Tdap Aşıları - femical.com.tr

Tdap Aşıları (Difteri, Toksoid ve Cansız Boğmaca)
Erişkin ve büyük çocuklarla kıyaslandığında, 12 ay altındaki infantlar gerçek
anlamda yüksek boğmaca oranlarına ve boğmaca ile ilişkili ölümlerin geniş bir
yükümlülüğe sahiptirler. 2004 yılından itibaren her yıl ulusal bildirimi zorunlu
hastalıkları izleme sistemi ( CDC, yayınlanmamış veri, 2011) vasıtasıyla
ortalama 3055 boğmacalı infant ve 19 dan fazla ölüm rapor edilmiştir. Boğmaca
vakalarının coğunluğu; hastaneye yatırılanlar, 2 ay ve altı infantlarda
gerçekleşen ölümler ve aşı uygulanması için oldukça genç olanlar
oluşturmaktadır. Bu nedenle bu yaş grubunda boğmacadan korunmak için
diğer stratejiler gerekmektedir. 2005 yılından beri aşılama üzerine tavsiye
komitesi (ACIP) yenidoğan infantları boğmacadan korumak için azaltılmış
difteri toksoid ve cansız boğmaca (Tdap) booster aşısının aşılanmamış
pospartum dönemdeki annelere ve yenidoğan infantın diğer aile üyelerine
yapılmasını önermektedir, bu koruyucu olarak anılan bir stratejidir. Geçen
5 yıldan sonra, koruyucu programlar uygulama genişliğinin zor olduğunu
kanıtlanmıştır. Koruyucu programlar postpartum anneler arasında makul
aşılama kapsamı elde edebilmişken, babalarda ve diğer aile üyelerinde
aşılamada sınırlı başarıya sahip olmuşturlar. 22 Haziran 2011 ACIP
aşılanmamış gebe bayanlarda Tdap kullanılmasını önermiş ve özel
durumlar ve koruyuculuk üzerine önerilerini güncellemiştir. Bu rapor ACIP
tarafından göz önünde bulundurulan verileri ve sonuçları özetlemektedir ve
önerilerinin uygulanmasında bir yol sağlamaktadır.
ACIP yaşları 11 - 18 arasında olan ve çocukluk döneminde önerilen difteritetanoz toksoid-boğmaca ve/veya difteri-tetanoz toksoid ve cansız boğmaca
(DTP/DTaP) aşılama serilerini tamamlamış olanlara ve 19 - 64 yaşlar
arasındaki daha önceden Tdap almayan erişkinlere tek doz Tdap
önermektedir. ACIP ayrıca daha önceden Tdap almamış ve 12 ay altındaki
infantla yakın teması olan veya olma ihtimali tahmin edilen 65 yaş ve
üzerindeki erişkinlerinde tek doz Tdap almasını önermektedir. Birleşik
Devlette 2 farklı Tdap aşısı bulunmaktadır. Adacel (Sanofi Pasteur) yaşları 11
- 64 yaşları arasında olan kişilerde kullanılması için lisanslıdır. Boostrix (
GlaxoSmithKline ) 10 yaş ve üzeri kişilerde kullanılması için lisanslıdır.
ACIP Boğmaca Aşısı Çalışma Grubu gebe bayanlarda Tdap kullanılması
üzerine yayınlanmış çalışmaları, Aşı ters etki durum raporlayan sistemi
(VAERS) ve gebelik kayıtlarından elde edilen yayınlanmamış Tdap güvenli
verileri gözden geçirmiştir. Çalışma grubu ayrıca infantlardaki boğmaca
epidemiolojisini, tedarikçileri ve program geri bildirimlerini ayrıca göz önünde
bulundurmus ve sonrasında ACIP'in göz önünde bulundurması için prensip
seçeneklerini sunmuştur. Gebe bayanlarda Tdap kullanılması üzerine
güncelleştirilmiş öneriler infantlardaki boğmaca sorumluluğunun
azaltılması amacıyla ilişkilidir.
Gebe Bayanlarda Tdap' ın Güvenilirliği
Lisans öncesi değerlendirmelerde, gebe bayanlara tek doz Tdap uygulanmasının
güvenilirliği çalışılmamıştır. Çünkü gebe bayanlarda Tdap kullanılması üzerine
bilgi eksikti ve her iki Tdap üreticisi Tdap ile aşılanmış gebe bayanların gebelik
sonuçlarını ve bilgileri elde etmek amacıyla gebelik veritabanını oluşturmuşdu.
Şu an gebe bayanlarda Tdap uygulanmasının güvenilirliği üzerine veriler
mevcuttur. ACIP VAERS, Sanofi Pasteur ( Adacel ) ve GlaxoSmithKleine (
Boostrix ) gebelik veritabanları ve küçük çalışmalardan elde edilen yayınlanmış
ve yayınlanmamış verileri gözden geçirmiştir. ACIP bu çalışmalardan elde
edilmiş dataların Tdap alan gebe bayanlarda ters etkilere ait herhangi bir
yüksekmiş sıklık veya olağandışı bir patern öne sürmediği sonucuna
varmıştır. Tetanoz toksoid ve Tetanoz - Difteri toksoid aşıları dünya genelinde
neonatal tetanozu önlemek amacıyla yaygın bir biçimde kullanılmaktadır.
Tetanoz ve difteri toksoid içeren aşıların gebelik döneminde uygulanmasının
teratojenik olduğu gösterilmemiştir. Güvenilir bir açıdan bakıldığında, ACIP
herhangi bir yanlış/sahte birlikteliğin neden olarak görülmesi olasılığını ve
herhangi bir düşük sıklıktaki ters olay riskini en aza indirmek amacıyla
Tdap uygulamasının 20.nci gebelik haftasından sonra tercih edilmesi
sonucuna varmıştır.
Plasentadan geçen Maternal Antikorlar
İnfantlarda, transplasental geçen maternal antikorlar hayatın erken dönemlerinde
ve primer DTaP aşı serileri başlamadan önce boğmacaya karşı koruma
sağlayabilir. Birçok çalışma boğmaca antikorlarının transplasental geçişinin
etkinliğinin varlığını destekleyen kanıtlar sağlamaktadır. Aşılanmamış annelerin
yenidoğan infantlarının kord kanları ile karşılaştırıldığında gebelik öncesinde
ve/veya gebelik sırasında Tdap alan annelerin yenidoğan infantlarının kord
kanlarında boğmaca antikorları daha yüksek konsantrasyonlardadır. Anneden
geçen boğmaca antikorlarının yarılanma ömrü yaklaşık olarak 6 haftadır.
İnfantları boğmacadan korumada annenin anti-boğmaca antikorlarının
etkinliği henüz bilinmemektedir, fakat boğmacaya özel antikorlar benzer
koruma
sunmaktadırlar
ve
boğmaca
hastalığının
şiddetini
hafifletmektedirler. Ek olarak gebelik sırasında Tdap ile aşılanan bir bayan
benzer şekilde doğum sırasında korunmuş olacak ve bu nedenle infanta boğmaca
geçişi daha az olası olacaktır. Tdap alındıktan sonra, arttırılmış boğmaca-özel
antikor seviyesinde haftalar sonra pik ve aylar sonrada düşüş görülür. Anneden
fetüse geçen antikorların seviyesini en uygun hale getirmek için, ACIP
aşılanmamış gebe bayanların tercihen geç ikinci trimester ( 20.nci hafta
sonrasında ) veya 3.ncü trimesterda Tdap alması sonucuna varmıştır.
Primer DTaP Aşılamasının İnfant İmmün Yanıt ile Karışması
Birçok çalışma maternal boğmaca antikorlarının gebelik döneminde Tdap
ile aşılanmış annelerin infantlarının DTaP uygulanmasından sonra aktif
boğmaca-özel antikor üretimini azalttığını öne sürmektedir. Çünkü
korumanın bağlantısı tam olarak anlaşılmamıştır, infant immün yanıtın
azalmasının klinik önemi açık değildir. Kanıtlar herhnagi bir azalmanın
dolaşan maternal antikorların hızlıca düşmesinden dolayı kısa ömürlü
olabileceğini öne sürmektedir. Dolaşan maternal boğmaca antikorları
hayatın ilk birkaç ayında infant için boğmaca riskini azaltabilir fakat
primer DTaP dozu alındıktan sonra immün yanıtın azalmasından dolayı
boğmaca için risk hafifçe artabilir. Fayda 3 ay altındaki infantlarda ölüm
ve hastalık riskinin azaltılması olmalıdır fakat ödün/değiş-tokuş 3 ay üstü
infantlarda boğmacanın ortaya çıkmasını arttırmak olmalıdır; bu nedenle
bu grup deneyimleri hastanede yatış ve mortalite sorumluluğunu büyük
ölçüde azaltmıştır (ulusal bildirimi zorunlu hastalıkları izleme sistemi (
CDC, yayınlanmamış veri, 2011).
Güncel olarak, gebeliğin 3.ncü trimesterında Tdap alan annelerin 2-4 ve
6.aylarda DTaP alan infantlarındaki immün yanıtı ölçen iki çalışma devam
etmektedir. Bu çalışmalar ayrıca gebelik sırasında Tdap aşısının
güvenilirliğini ve immünojenitesini değerlendirmek için tasarlanmıştır,
fakat hastalığın uç noktalarını değerlendirmede yeterince güçlü değildirler.
Bir çalışmaki geçici dataların analizi boğmaca antijenine karşı infant
antikorlarını iki grup için körlemesine ölçmüştür: anneleri Tdap alan infantlar
ve anneleri Td alan infantlar olarak. Anneleri Tdap alan infantlar (1.grup)
grup 2 ile karşılaştırıldığında doğumda ve 1.doz öncesinde ( muhtemelen
pasif antikor geçişinin sonucu olarak ) yükselmiş anti-boğmaca
antikorlarının olduğu fakat 3.dozdan sonra azalmış anti-boğmaca
antikorlara sahip oldukları görülmüştür. Her iki grupta 2. ve 3.dozdan
önce anti-boğmaca antikorları karşılaştırılabilirdi. Üçüncü doz sonrasında
1.grup daha düşük anti- boğmaca antikorlarına sahip olmasına rağmen,
yeterli immün yanıtın kanıtı, ikinci grup ile karşılaştırıldığında DTaP
dozlarının güven verici olmasıydı. ACIP, önceden yayınlanmış literatürlerle
tutarlı olan geçici verilerin infant immün yanıtında kısa süreli bir azalma/
körelme olduğunu ve yenidoğan infantlarda maternal antikorlardan
korumadaki potansiyel faydasının geç infant dönemindeki değişen hastalık
sorumluluğun potensiyel riskine ağır basmakta olduğunu öne sürdüğü
sonucuna varmıştır.
Koruyuculuk
Koruyuculuk infantlara boğmaca geçiş riskini azaltmak için gebe
kadınların doğum sonrası hemen ve yakın temas olan 12 aydan küçük tüm
infantların Tdap ile aşılanması stratejisi olarak tanımlanmıştır. ACIP 2005
yılından beri koruyuculuğu önermektedir. Koruyucu programlar postpartum
anneler arasında makul aşılama kapsamı elde edebilmişken, babalarda ve diğer
aile üyelerinde aşılamada sınırlı başarıya sahip olmuştur ( CDC, yayınlanmamış
veri, 2011 ). İnfantları boğmacadan korumada postpartum dönemde annelerin
ve yakın temastakilerim aşılanmasının etkinliği henüz bilinmemektedir, fakat
infant doğumundan sonra Tdap ile aşılananlar arasındaki geçikmiş immün yanıt
infantın hayatın ilk haftalarında korunmasında yetersizlikle sonuçlanabilir.
ACIP koruyuculuğun yenidoğan infantları boğmacanın mortalite ve
morbiditesinden korumada tek başına yetersiz bir strateji olduğu sonucuna
varmıştır. Yinede ACIP koruyuculuğun infantlara indirek koruma
sağladığı sonucuna varmıştır ve infantla yakın teması öngörülen
aşılanmamış kişilerin Tdap ile aşılanmasını kesin olarak desteklemektedir.
Karar ve Maliyet Etkinliği Analizleri
Maternal Tdap aşılamasının gebelik döneminde yapılmasının pospartum
hemen yapılması ile karşılaştırıldığında etkisini ve maliyet etkinliğini
araştırmak için geliştirilmişlerdir. Bu model gebelik sırasında Tdap
aşılamasının postpartum doz ile karşılaştırıldığında iki sebepten dolayı
daha fazla infant olguları, hastanede yatışları ve ölümleri önlediğini
göstermiştir: 1) Gebelik sırasında aşılama ile annenin erken korunması
sağlanması anne ve bebek yararınadır, dolayısıyla doğumda indantıda
korumaktadır; ve 2) geç gebelik dönemindeki aşılama anneden bebeğe antikor
geçişinin en üst düzeye çıkarmaktadır, benzer şekilde infant için doğum sonrası
bir süre direk koruma sağlamaktadır. Model sonuçları körelme/azalma
sonucundaki hastalık riski ve maternal antikorların etkisine oldukça
hassastır; bununla birlikte körelme/azalma sonucunda en az 20% etkinliği olan
maternal antikorlara ve 60% artmış hastalık riskine sahip bir infantın olduğu bir
duyarlılık analizi gebelik sırasında maternal aşılamanın postpartum aşılamaya
göre infant olgularının ve ölümlerinin büyük kısmını engellediğini ve daha etkin
maliyetli olduğunu bulmuştur.
Kullanım Klavuzu
Maternal aşılama
ACIP sağlık personelinin daha önceden Tdap almamış gebe bayanlar için Tdap
aşılama programı uygulamasını önermektedir. Sağlık personeli gebelik sırasında
tercihen/öncelikli olarak üçüncü trimesterda veya geç ikinci trimesterda (
20.nci hafta sonrasında ) Tdap uygulamalıdır. Gebelik sırasında uygulanmamış
ise, Tdap postpartum hemen uygulanmalıdır.
Koruyuculuk
Adolesan ve yetişkinler ( aileler, kardeşler, büyük anne/babalar, çocuk bakımı
sağlayıcıları ve sağlık personeli ) 12 aydan küçük bir infantla yakın temas olan
ve/veya temas olasılığı ön görülenler eğer daha önceden Tdap almamışlarsa
boğmacaya karşı korumak amacıyla tek doz Tdap almalıdırlar. İdeal olarak, bu
adolesan ve yetişkinler infant temas başlangıcından en az 2 hafta önce Tdap
almalıdırlar.
Gebe bayanlarda tetanoz zamanlaması
Gebelik sırasında önceden Tdap almayan ( veya bir önceki Td dozundan
sonra 10 yıl geçmişse ) bir bayana tetanoz ve difteri booster aşısı endikeyse,
Tdap aşısı gebelik sırasında uygulanmalıdır, tercihen/ öncelikli olarak üçüncü
trimesterda veya geç ikinci trimesterda ( 20.nci hafta sonrasında ).
Bilinmeyen ve/veya eksik tetanoz aşılaması olan gebe kadınlar
Maternal ve neonatal tetanoza karşı korunmayı garanti etmek için, tetanoza karşı
daha önce hiç aşılanmamış bayanlar 3 kez tetanoz + azaltılmış difteri toksoid ile
aşılanmalıdır. Önerilen program 0, 4.hafta ve 6 -12 aylardır. Tdap tek doz olarak
TD yerine uygulanmalıdır ve tercihen/ öncelikli olarak üçüncü trimesterda veya
geç ikinci trimesterda ( 20.nci hafta sonrasında ).