Ocak 2015, Cilt 7, Sayı 1 - Kanuni Sultan Süleyman EAH

Transkript

ISSN 2148 - 273X
.
Istanbul
Kanuni Sultan Süleyman
Tıp Dergisi
(JOPP dergisinin devamıdır)
Ocak 2015
Cilt: 7
Sayı: 1
SAHİBİ
Doç. Dr. Ali GEDİKBAŞI (Hastane Yöneticisi)
EDİTÖRLER
Sultan KAVUNCUOĞLU, Yavuz DEMİRARAN, Teoman AKÇAY
EDİTÖR YARDIMCISI
Kamuran ZİYARETLİ ŞANLI
YAYIN KURULU
Hasan ÖNAL
Nuray AKTAY AYAZ
Gonca YILDIRIM
Müge GÖKÇE
Merih ÇETİNKAYA
Melike KORKMAZ TOKER
İstanbul Kanuni Sultan Süleyman Tıp Dergisi Türkiye Atıf Dizini (Türkiye Citation Index) ve
TÜBİTAK / ULAKBİM veri tabanlarında yer almaktadır.
Murat Çelik’e katkılarından dolayı teşekkürler.
www.kanunieah.gov.tr
Sahibi:
Ali Gedikbaşı
Yayın Türü: Yerel Süreli
Yazı İşleri Müdürü:
Kamuran Ziyaretli Şanlı
Yayın Evi ve Baskı Yeri: LOGOS YAYINCILIK TİC. A.Ş.
Yönetim Yeri / Yayıncı:
S. B. Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Turgut Özal Cad. No. 1 Halkalı/Küçükçekmece/İSTANBUL
Tel: 0212 404 15 00
Yıldız Posta Cad. Sinan Apt. No. 36 D. 66/67 34349 Gayrettepe-İstanbul
Tel: (0212) 288 05 41 - (0212) 288 50 22 Faks: (0212) 211 61 85
E-mail: [email protected] www.logos.com.tr
S. B. Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi Süreli Yayınıdır.
Ocak, Mayıs ve Eylül aylarında olmak üzere yılda 3 sayı olarak yayınlanır.
Bu dergi Acid Free (Alkali) kağıda basılmaktadır. / This journal is printed on Acid-Free paper
Önsöz
Değerli Meslektaşlarım,
İstanbul Kanuni Sultan Süleyman Tıp (İKSST) Dergisi’nin 2015 yılı 1. sayısını,
siz yayınları ile katkıda bulunan ve okuyarak bilgisini geliştirmek isteyen tüm hocalar ve
arkadaşlarla paylaşmaktan dolayı mutluyum. Bu sayımız ile birlikte, dergi olarak 7. yılımıza ve İKSST olarak da 2. yılımıza girmiş bulunmaktayız. Kanuni Sultan Süleyman EAH’si, Bakırköy Yenimahalle Doğumevi’nden kaynaklanan ekol bir kuruluşun devamı olarak, multidisipliner bir kuruma geçişin sancılarını
çekmekle birlikte, gelişimini devam ettirmektedir. Bundan dolayı herkese teşekkür ederim.
Ülkemiz sağlık hizmetlerindeki yoğunluktan ve çalışma şartlarından kaynaklanan
güçlüklere rağmen, kişisel ve kurumsal gayretlerle bilimsel veriler oluşturulmaktadır.
Bunun keyifli değerlendirmelerini her Ocak, Mayıs ve Eylül ayında yaşarken, bu süreçte İKSST Dergisi’nin de bilimsel bir harç olarak hastanemizdeki tüm kliniklere etkisini
görmekteyiz. Dergimizi “Tübitak Veri Tabanında” tutmak ve geliştirmek için elimizden
gelen gayreti göstermeliyiz. Bundan sonraki aşamamız uluslar arası bilimsel veri tabanlarında yer almak olacaktır. Biz hastane yöneticiliği olarak girişimlerimizi başlatmış
bulunmaktayız. Şimdiden katkılarınız için teşekkür ederim.
Diğer bilimsel çalışmalarımızdan olan Pediatri Kliniğinin “Kanuni Sultan Süleyman
Çocuk Sağlığı Günleri” kapsamında “Teorikten Pratiğe Güncel Yaklaşımlar” isimli kongremizin, 20-21 Şubat 2015 tarihlerinde gerçekleştirileceği duyurusunu tekrarlayarak,
bilimsel çalışmaların diğer kliniklere de örnek olmasını dilerim.
Ben de yazar ve hakem olarak dergimize emek verdim. Her kişisel çalışma sonrası yayınlanan dergide, ne zaman adımı okusam, daima bunun gurur ve mutluluğunu
yaşamışımdır. Bu bilimsel ortam ve avantajı, hastanemizde kariyer planları yapan tüm
doktor arkadaşlar tarafından kullanılmasını dilerim.
Doç. Dr. Ali Gedikbaşı
Hastane Yöneticisi
Editör’den
2015 yılının ilk sayısını çıkarmanın sevinci içindeyiz. Dergimizin her sayıda bilimsel
açıdan biraz daha güçlü olduğunu görmek çalışma azmimizi artırmaktadır. Hastanemizin
jinekoloji, pediatri ve çocuk cerrahisi ağırlıklı bir formattan genel hastane konseptine
geçmesi ve birçok branşta da eğitim kliniğine sahip olmasına paralele olarak, dergimize
gelen makalelerin içeriği ve kapsamında da değişikliklerin olduğunu görmekteyiz.
Bu sayı ile birlikte dergimizinin kapağında da büyük bir değişikliğe gidildi ve Prof. Dr.
Nurettin Heybeli ve Prof. Dr. Yavuz Demiraran tarafından dizaynı yapılan İstanbul’umuzun
güzel bir silüetini yerleştirmeyi uygun bulduk ve beğeninize sunduk. Ulusal indekslerce
taranan dergimizin SCI tarafından da indekslenmesini sağlamak amacıyla çalışmalarımız
sürecektir. Bu sayının ve ileride çıkacak sayıların Türk Tıbbı’na faydalı olması dilerimle
sağlıklı ve başarılı bir yıl geçirmenizi dilerim.
Ocak 2015
Doç. Dr. Teoman Akçay
DANIŞMA KURULU
• ACİL TIP
Arif Duman (Bolu)
Mansur Kürşad Elkuran (Bolu)
• ÇOCUK GASTROENTEROLOJİSİ
VE METABOLİZMA
Figen Çokuğraş (İstanbul)
Tarık Ocak (İstanbul)
Selim Gökçe (İstanbul)
• AİLE HEKİMLİĞİ
Tufan Kutlu (İstanbul)
Dilek Toprak (İstanbul)
• ANESTEZİ VE REANİMASYON
ALGOLOJİ
Mustafa Tayfun Aldemir (İstanbul)
Pervin Bozkurt (İstanbul)
Mesut Erbaş (Çanakkale)
Ali Fuat Erdem (Sakarya)
Volkan Hancı (İzmir)
Tülay Erkan (İstanbul)
Nafiye Urgancı (İstanbul)
• ÇOCUK GÖĞÜS HASTALIKLARI
Zeynep Seda Uyan (Kocaeli)
• ÇOCUK HASTALIKLARI
Murat Elevli (İstanbul)
• ÇOCUK HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ
Leyla Saitoğlu (İstanbul)
Arzu Akçay (İstanbul)
Onur Özlü (Düzce)
Gönül Aydoğan (İstanbul)
Ziya Salihoğlu (İstanbul)
• BEYİN CERRAHİSİ
Sema Anak (İstanbul)
Gülyüz Öztürk (İstanbul)
Zafer Şalcıoğlu (İstanbul)
Ali Osman Akdemir (İstanbul)
Bahattin Tunç (Ankara)
Akın Gökçedağ (İstanbul)
Emine Türkkan (İstanbul)
Erhan Emel (İstanbul)
Feyza Karagöz Güzey (İstanbul)
Bekir Tuğcu (İstanbul)
Adem Yılmaz (İstanbul)
Deniz Tuğcu (İstanbul)
Şule Ünal (Ankara)
• ÇOCUK İNFEKSİYON
HASTALIKLARI
• ÇOCUK ALLERJİ VE
İMMÜNOLOJİ HASTALIKLARI
Arzu Babayiğit Hocaoğlu (İstanbul)
Haluk Çokuğraş (İstanbul)
Ayça Vitrinel (İstanbul)
• ÇOCUK CERRAHİSİ
Emin Sami Arısoy (Kocaeli)
Melike Keser Emiroğlu (Konya)
Nevin Hatipoğlu (İstanbul)
Selim Öncel (Kocaeli)
Rengin Şiraneci (İstanbul)
• ÇOCUK KARDİYOLOJİ
Mehmet Eliçevik (İstanbul)
Ayşe Güler Eroğlu (İstanbul)
Gökhan Gündoğdu (İstanbul)
Ender Ödemiş (İstanbul)
Haluk Emir (İstanbul)
Serdar Sander (İstanbul)
Gülay Aydın Tireli (İstanbul)
Abdullah Yıldız (İstanbul)
Alper Güzeltaş (İstanbul)
Funda Öztunç (İstanbul)
Gül Sağın (İstanbul)
• ÇOCUK KARDİYOVASKÜLER • ÇOCUK ENDOKRİNOLOJİ,
BÜYÜME-GELİŞME
Erdal Adal (İstanbul)
Rüveyda Bundak (İstanbul)
Feyza Darendeliler (İstanbul)
CERRAHİ
Sertaç Aydın (İstanbul)
• ÇOCUK NEFROLOJİSİ
İpek Akil (İstanbul)
Ayşe Balat (Gaziantep)
Neşe Bıyıklı (İstanbul)
Salim Çalışkan (İstanbul)
Alev Yılmaz (İstanbul)
• ÇOCUK NÖROLOJİSİ
Mine Çalışkan (İstanbul)
Kürşat Bora Çarman (Eskişehir)
Burak Tatlı (İstanbul)
Coşkun Yarar (Eskişehir)
• ÇOCUK ROMATOLOJİ
Nuray Aktay Ayaz (İstanbul)
Müferret Ergüven (Kocaeli)
Özgür Kasapçopur (İstanbul)
Betül Sözeri (İzmir)
• ÇOCUK RUH SAĞLIĞI VE
HASTALIKLARI
Ebru Çengel Kültür (Ankara)
• ÇOCUK VE ERGEN
RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI
Fuat Kırcelli (İstanbul)
• ÇOCUK YOĞUN BAKIM
Demet Demirkol (İstanbul)
Metin Karaböcüoğlu (İstanbul)
• NEONATOLOJİ
Mete Akisu (İzmir)
Saadet Arsan (Ankara)
Melih Çetinkaya (İstanbul)
Uğur Dilmen (Ankara)
Ayla Günlemez (Kocaeli)
Ayşe Engin Arısoy (Kocaeli)
Nilgün Kültürsay (İstanbul)
Yıldız Perk (İstanbul)
Fahri Ovalı (İstanbul)
Sibel Özbek (İstanbul)
Münevver Türkmen (Aydın)
Mehmet Vural (İstanbul)
Mehmet Yalaz (İzmir)
• ENDOKRİNOLOJİ
Taner Bayraktaroğlu (Zonguldak)
• FİZİKSEL TIP VE
REHABİLİTASYON
• KADIN HASTALIKLARI VE
DOĞUM
Selami Akkuş (Ankara)
Aysu Akça (İstanbul)
Nurdan Paker (İstanbul)
Oğuz Arslan (İstanbul)
Fatma Nur Kesiktaş (İstanbul)
Murat Api (Adana)
Figen Yılmaz (İstanbul)
Osman Aşçıoğlu (İstanbul)
• GENEL CERRAHİ
Gürhan Baş (İstanbul)
Bülent Kaya (İstanbul)
Hamdi Bülent Uçan (İstanbul)
Suat Can Ulukent (İstanbul)
Abdussamet Yalçın (Ankara)
Mehmet Yaşar (İstanbul)
• GÖĞÜS CERRAHİSİ
Murat Kara (İstanbul)
• GÖZ HASTALIKLARI
Ahmet Demirok (İstanbul)
• HEMATOLOJİ
İmdat Dilek (Ankara)
Ali Kutlucan (Konya)
• İÇ HASTALIKLARI
Mehmet Ali Çıkrıkçıoğlu (İstanbul)
Mehmet Hurşitoğlu (İstanbul)
Ömür Tabak (İstanbul)
Tufan Tükek (İstanbul)
• İNFEKSİYON HASTALIKLARI
VE MİKROBİYOLOJİ
İsmail Yaşar Avcı (Ankara)
Ayşe İnce (İstanbul)
Melahat Dönmez (İstanbul)
Haluk Erdal Malatyalıoğlu (Samsun)
Şefik Eser Özyürek (Bursa)
Mesut Abdulkerim Ünsal (Trabzon)
Doğukan Yıldırım (İstanbul)
• İNFERTİLİTE, ENDOKRİNOLOJİ
Murat Berkanoğlu (Antalya)
İsmail Çepni (İstanbul)
Cem Demirel (İstanbul)
Fatih Durmuşoğlu (İstanbul)
• KARDİYOLOJİ
Atilla Rasih Yener (İstanbul)
• MİKROBİYOLOJİ VE KLİNİK
MİKROBİYOLOJİ
Tuncay Özekinci (Diyarbakır)
• NEFROLOJİ
Taner Baştürk (İstanbul)
Rümeysa Kazancıoğlu (İstanbul)
• NÖROLOJİ
Orhan Deniz (İstanbul)
• ORTOPEDİ VE
TRAVMATOLOJİ
Cem Fıçıcıoğlu (İstanbul)
Tolga Atay (Isparta)
Özay Oral (İstanbul)
Kerem Birsel (İstanbul)
Erdal Kaya (İstanbul)
Cihat Ünlü (İstanbul)
Gonca Yıldırım (İstanbul)
• JİNEKOLOJİK ONKOLOJİ
Ahmet Gülkılık (İstanbul)
Kemal Güngördük (Mardin)
Kadir Güzin (İstanbul)
Sezai Şahmay (İstanbul)
• PERİNATOLOJİ
Alev Atış (İstanbul)
Vedat Dayıcıoğlu (İstanbul)
Halil İbrahim Balcı (İstanbul)
Mehmet Erdil (İstanbul)
Ali Erşen (İstanbul)
Nuh Mehmet Elmadağ (İstanbul)
Hasan Hilmi Muratlı (Edirne)
Gazi Zorer (İstanbul)
• PATOLOJİ
Selver Özekinci (İstanbul)
Fetin Rüştü Yıldız (İstanbul)
• RADYOLOJİ
Ali Gedikbaş (İstanbul)
A.Tan Cimilli (İstanbul)
İbrahim Polat (İstanbul)
Mustafa Fatih İnecikli (İstanbul)
Ahmet Gül (İstanbul
Gökhan Yıldırım (İstanbul)
Kadriye Kart (İstanbul)
• ÜROJİNEKOLOJİ
Fehmi Tabak (İstanbul)
Cemal Ark (İstanbul)
Emel Yılmaz (İstanbul)
Ağahan Han (İstanbul)
Alper Şener (Çanakkale)
Alpaslan Akyol (Elazığ)
Mehmet Akın Taşyaran (Ankara)
İbrahim Çelebi (İstanbul)
Ali Er (İstanbul)
• TIBBİ GENETİK
Ahmet Aydın (İzmir)
Zehra Ocak (İstanbul)
Beyhan Tüysüz (İstanbul)
Adnan Yüksel (İstanbul)
.
Istanbul
Kanuni Sultan Süleyman
Tıp Dergisi
ISSN 2148 - 273X
Ocak 2015
Cilt: 7
Sayı: 1
İçindekiler
Klinik Araştırmalar / Clinical Investigations
• Kontrollü Ovulasyon İndüksiyonu ve İntrauterin İnseminasyon Tedavisi Alan İnfertil
Hastalarda Gebelik Oranlarını Etkileyen Faktörler
Prognostic Factors on Pregnancy Rates in Infertile Patients Undergoing Controlled Ovarian
Stimulation and Intrauterine Insemination
S. Erdoğan, E. Çöğendez, M. Eken, B. Keyif, B. Erdoğan, E. Kaya .....................................
1-7
• Genetik Amniyosentezde Saptanan Koyu Amniyon Sıvısının Perinatal Sonuçlarla
İlişkisinin Değerlendirilmesi
Evaluation of the Association Between the Dark Amniotik Fluid Detected in Genetic
Amniocentesis and Related Perinatal Outcome
İ. Polat, A. Ekiz, B. Kaya, D. K. Açar, M. Bestel, S. Sezer, S. Dikmen, G. Yıldırım ...............
8-12
• Kronik Ürtikerli Olgularda Hepatit B ve Hepatit C Sıklığının Değerlendirilmesi
Evaluation of Hepatitis B and Hepatitis C Frequency in Patients with Chronic Urticaria
A. İnci, A. Günaydın ...............................................................................................................
13-16
• Gebeliğin Erken Döneminde Ultrasonografi Bulgularının Gebelik Prognozunu
Öngörmedeki Yeri ve Değeri
The Effects of Early Gestational Transvaginal Ultrasonography Signs on the Prediction of
Prognosis of Pregnancy
M. Bayrak, C. Karadağ, S. Demircan, B. Yılmaz ...................................................................
17-21
• İstanbul’da Bir Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ne Başvuran Hastalarda HBsAg, AntiHBs, Anti-HCV Seroprevalansı
HBsAg, Anti-HBs and Anti-HCV Seroprevalence of the Patients Who Admitted To a Training
and Research Hospital in Istanbul
A. İnci, E. Çavuş, G. Altay, F. Dardeh, C. Kazezoğlu, K. Şanlı, Ö. Yanılmaz .........................
22-25
İçindekiler (devam)
• Robot Yardımlı Radikal Prostatektomi Alanındaki Bilimsel Üretkenliğin
Değerlendirilmesi
Evaluation of Scientific Productivity in Robot Assisted Radical Prostatectomy
F. E. Su, E. Özdemir ...............................................................................................................
Olgu Sunumları / Case Reports
26-30
• Çocuklarda Göğüs Ağrısının Nadir Bir Nedeni Spontan Pnömomediastinum
Spontaneous Pneumomediastinum As a Rare Etiology of Chest Pain in Children
G. Keskindemirci, N. Aktay Ayaz, A. Zopçuk, H. Bornaun, A. Er, G. Aydoğan,
K. Öztarhan ............................................................................................................................
31-33
• Astımlı Bir Hastada Geç Dönemde Ortaya Çıkan, Anca İlişkili Nekrotizan Vaskülitin
Neden Olduğu Kresentik Glomerülonefritin Başarılı Tedavisi
Successful Treatment of Rapidly Progressive Glomerulonephritis Associated with Anca
Related Necrotizing Vasculitis Developed in a Patient With Asthma at Later Course
M. Yalçın, C. Akgöl, T. Baştürk, M. Sevinç, Y. Koç, E. Ahbap, T. Sakacı, T. Şahutoğlu,
M. Y. Gürler, A. Ünsal .............................................................................................................
34-37
• Hiperhomosisteinemi Nedeniyle Gelişen Pulmoner Emboli: Olgu Sunumu
Pulmoner Embolism Developed Due To Hyperhomocysteinemia: Case Report
E. Çavdar, R. Coşkun, A. Fadıloğlu, Ö. Tabak, M. Hurşitoğlu, Z. S. Bes ...............................
38-40
• İleo-Çekal Valv Komşuluğuna Yapılan İleo-İleal Anastomozların Güvenilirliği:
Bir Olgu Sunumu ve Literatür Taraması
The Safety of Ileo-Ileal Anastomosis Performed Near Ileo-Cecal Valve: A Case Report and
Review of the Literature
B. Kaya, O. Bat, H. K. Çelik, A. Tunca, A. İ. Tekirdağ, A. Şener ............................................
41-43
• Kell Alloimmunizasyonundan Etkilenmiş Gebeliğin Yönetimi: Olgu Sunumu
Management of Pregnancy Affected by Kell Alloimmunization: Case Report
A. Ekiz, D. K. Açar, H. Aslan, A. Gül, G. Yıldırım, M. Bestel ..................................................
44-46
Araştırma
İKSST Derg 7(1):1-7, 2015
doi:10.5222/iksst.2015.001
Kontrollü Ovulasyon İndüksiyonu ve İntrauterin
İnseminasyon Tedavisi Alan İnfertil Hastalarda
Gebelik Oranlarını Etkileyen Faktörler
Prognostic Factors on Pregnancy Rates in Infertile Patients
Undergoing Controlled Ovarian Stimulation and Intrauterine
Insemination
Sinan Erdoğan*, Ebru Çöğendez**, Meryem Eken**, Betül Keyif***, Burcu Erdoğan*,
Erdal Kaya****
* Muş Devlet Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği
** Zeynep Kamil Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği
*** İstanbul Universitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
**** Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği
ÖZET
SUMMARY
Amaç: Çalışmamızda kontrollü ovaryen stimülasyon (KOH)intrauterin inseminasyon (IUI) uygulanan hastalarda başarıyı
etkileyen faktörlerin belirlenmesi ve böylece KOH-IUI için
uygun hasta seçim kriterlerinin belirlenmesi amaçlandı.
Objective: The aim of this study is to determine the factors
affecting pregnancy rates in patients undergoing controlled
ovarian hyperstimulation (COH)- intrauterine insemination
(IUI) and criteria of patient selection for COH/IUI.
Gereç ve Yöntem: Ocak 2011-Kasım 2011 tarihleri arasında
Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma
Hastanesi İnfertilite Polikliniği’ne başvuran; çalışmaya dâhil
edilme kriterlerini karşılayan toplam 328 çifte uygulanan 596
siklus retrospektif olarak değerlendirildi. Klinik gebelik tanısı
IUI sonrası 14. gün β hCG’si pozitif olan hastalarda transvajinal ultrasonografide gestasyonel kese izlendiğinde konuldu.
Bulgular klinik gebelik (+) ve klinik gebelik (-) olan grupların
verileri değerlendirilerek karşılaştırıldı
Material and Method: 328 couples who underwent 596 IUI
cycles and admitted to Zeynep Kamil Training and Research
Hospital infertility clinic between January 2011 - November 2011
zwho had complied with inclusion criteria were evaluated retrospectively. Pregnancy diagnosis was made clinically on 14th day
of IUI for patients with positive Β -HcG after observing gestational sac in the ultrasound scans. The results of clinical pregnancy
(+) and clinical pregnancy (-) groups were compared.
Bulgular: Tedavi sonrası toplam 65 gebelik elde edildi.
Gebelik oranı siklus başına %10,9 çift başına ise %19,8 olarak
izlendi. Kontrollü ovaryen stimülasyon ve intrauterin inseminasyon sikluslarında en yüksek gebelik oranları; 30 yaş altında, hCG günü endometriyal kalınlık >8 mm, infertilite süresi
≤3 yıl, antral folikül sayısı >4, 16 mm üzerinde preovulatuar
folikül sayısı ≥2 total motil sperm sayısı >20 milyon/ml olan
çiftlerde elde edildi
Sonuç: KOH-IUI uygulanan hastalarda; infertilite süresi,
antral folikül sayısı, 16 mm üzeri preovulatuar folikül sayısı,
total motil sperm sayısı gebelik oranını etkileyen en önemli
faktörlerdir.
Anahtar kelimeler: kontrollü ovulasyon indüksiyonu, intrauterin inseminasyon, infertilite
Results: After treatment sixty-five patients became pregnant.
The pregnancy rates were 10.9% per cycle and 19.8% per
couple. Compared with non-pregnant cycles, pregnant women
were younger (<30 years). In patient with thicker endometrium (> 8 mm) on HCG day, infertility period of ≤3 years, antral
follicule count of >4, preovulatory follicule count of ≥2 and
number of follicles greater than 16 mm in diameter and male
partners with total motile sperm count of >20 million/ml had
significantly higher pregnancy rates. Duration of infertility
was significantly shorter for pregnant cycles. The sperm concentration and number of motile spermatozoa were also significantly increased in pregnant cycles. Data were compared
between pregnant, and nonpregnant groups
Conclusion: Duration of infertility and number of follicles
greater than 16 mm in diameter, total motile sperm count had
the maximum power to predict pregnancy following ovarian
stimulation and intrauterine insemination
Key words: controlled ovarian stimulation, intrauterine insemination, infertility
Alındığı tarih: 24.07.2014
Kabul tarihi: 11.11.2014
Yazışma adresi: Uzm. Dr. Meryem Eken, Zeynep Kamil Eğitim ve Araştırma Hastanesi Op. Dr. Burhanettin Üstünel Cad. No: 10 Üsküdar
İstanbul
e-posta: [email protected]
1
İKSST Derg 7(1):1-7, 2015
GİRİŞ
İnfertilite, düzenli cinsel ilişki (haftada ≥2) varlığına
ve herhangi bir gebeliği koruyucu yöntem uygulanmamasına rağmen, 12 ay içinde gebelik elde edilememesi olarak tanımlanır (1).
Üreme çağındaki çiftlerin yaklaşık %10-15’i infertilite sorunu yaşamaktadırlar. İnfertilite etiyolojisinde %30-40 erkek faktör, %40-50 kadın faktör,
%20-25’inde her iki faktör birden rol oynamaktadır (2).
Mevcut standart tanı metotları uygulanmasına rağmen, olguların %10-15’inde infertilite nedeni bulunamamaktadır ve açıklanamayan infertilite olarak
kabul edilmektedir (2). Yardımcı üreme tekniklerinin
(YÜT) gelişmesiyle beraber, infertilite tedavisinde
başarı oranları artmaya başlamıştır. Tedavi yöntemleri arasında ovulasyon indüksiyonu ve intrauterin
inseminasyon (IUI) infertilite tedavisinin temelini
oluşturmaktır. IUI diğer yardımcı üreme tekniklerine
göre ucuz, kolay uygulanabilir ve daha az invazif
olması nedeniyle en sık kullanılan tedavi yöntemlerinden biri olarak kabul edilmektedir. IUI başarısının
arttırılması için tedavi öncesi çiftlerin detaylı bir
şekilde değerlendirilmesi gerekmektedir. IUI başarısını etkileyen faktörler önceden bilinmeli ve tedavi
planlamasında bu faktörler göz önünde bulundurulmalıdır. Çalışmamızın amacı; kontrollü ovulasyon
indüksiyonu ve intrauterin inseminasyon uygulanan
hastalarda gebelik oranlarını etkileyen faktörleri
değerlendirmek ve bu değerlendirme sonucuna göre
uygun hasta seçim kriterlerini düzenlemektir.
GEREÇ ve YÖNTEM
Ocak 2011 - Kasım 2011 tarihleri arasında Zeynep
Kamil Eğitim ve Araştırma Hastanesi İnfertilite
Polikliniğine başvuran çalışmaya dâhil edilme kriterlerini karşılayan toplam 328 çifte uygulanan 596 IUI
siklusunun sonuçları retrospektif olarak analiz edildi.
Çalışmamız hastanemiz Yerel Etik Kurulu tarafından
onaylandı. İnfertilite polikliniğine başvuran her hastanın değerlendirilmesinde; ayrıntılı anamnez; yaş,
infertilite süresi, ilave medikal faktörler, koitus alışkanlıkları, geçirilmiş hastalıklar ve operasyonlar,
alkol sigara gibi alışkanlıklar sorgulandı. Tüm hastalardan servikal smear ve servikal kültür alındı, ayrıntılı fizik muayene ve jinekolojik muayene, bazal
transvajinal ultrasonografi (TVUSG), histerosalpin2
gografi (HSG) yapıldı. En az 1 yıllık düzenli cinsel
ilişkiye rağmen, gebe kalamayan ve çocuk istemi
olan, HSG’de en az bir tuba vizualize edilen, nedeni
açıklanamayan infertil, hafif-orta erkek faktörü
(hafif-orta derece oligoastenoteratozoospermi) olan,
sekonder infertil, ovulatuar disfonksiyon, bazal FSH
< 15 ve E2 değeri ≤80 pg/ml ve vücut kitle indeksi
< 30 olan hastalar çalışmaya dâhil edilirken, infertilite süresi <1 yıl HSG de bilateral tubal okluzyon,
bazal FSH>15, E2 değeri > 80 pg/ml, ek endokrin
hastalık (Cushing, diyabet, troid disfonksiyonu,
hiperprolaktinemi, androjen sentezleyen tümör,
21-hidroksilaz enzim defekti gibi) şiddetli erkek faktörü, TVUSG’de ovaryan kitlesi olan hastalar (solidkistik), ek sistemik hastalık vücut kitle indeksi ≥ 30
olan hastalar çalışma dışı bırakıldı.
Tüm erkekler üroloji muayenesinden geçirildi ve
farklı zamanlarda en az 2 kez spermiogram bakıldı.
IUI uygulanacak tüm hastalara menstruel siklusun 3.
günü TVUSG yapılarak Klomifen sitrat (Clomen®;
Koçak Farma / Türkiye, Serophene®; Merck Serono/
İtalya) veya rekombinant FSH (GonalF®; Merck
Serono / İtalya, Puregon®; Merck-Sharp&Dohme/
Australia) ile ovulasyon indüksiyonu başlandı.
Klomifen sitrat tedavisi başarısız olan veya başarısızlık öyküsü olan hastalara ve WHO Grup 1 hastalara
gonadotropinler ile ovulasyon indüksiyonu başlandı.
Tedavi dozları daha önce tedavi alan hastalarda önceki tedaviye yanıta göre başlandı. Bunun dışında klomifen sitrat 50 mg/gün, gonadotropinler 75 IU
dozunda tedaviye başlandı. Yanıt yetersiz görüldüğünde gonadotropin dozları yine düzenlendi.
Hastanın overleri ve endometriumu TVUSG ile
değerlendirildi (Folikülometri). On sekiz mm üstü
folikül oluştuğunda ovarian hiperstimulasyon ve
çoğul gebelik riski yok ise 10.000 IU HCG (Pregnyl®;
Organon/Hollanda) intramusküler veya 250μg
rekombinant hCG (Ovitrelle®; Merck-Serono/İtalya)
subkütan enjeksiyon yapıldı. HCG dozundan 36 saat
sonra IUI işlemi gerçekleştirildi.
IUI işleminde vulva vajen serum fizyolojik ile yıkandıktan sonra hazırlanmış sperm (ortalama 0,5 ml
olacak şekilde) yumuşak inseminasyon kateteri
(AINSEBLUE-R RI. MOS. ITALYA) kullanılarak
yavaşça intrauterin kaviteye enjekte edildi. IUI sonrası hastalar 15 dk. sırtüstü pozisyonda dinlendirildi
ve bütün hastalara luteal faz desteği olarak vajinal
S. Erdoğan ve ark., Kontrollü Ovulasyon İndüksiyonu ve İntrauterin İnseminasyon Tedavisi Alan İnfertil Hastalarda Gebelik Oranlarını
Etkileyen Faktörler
progesteron (Crinone vag jel; Merck-Serono/ İtalya)
verildi.
IUI sonrası başarı kriteri klinik gebelik olarak alınmıştır. Klinik gebelik tanısı IUI sonrası 14. gün
βhCG’si pozitif olan hastalarda intrauterin gestasyonel kesenin görülmesiyle konmuştur. Bulgular klinik
gebelik elde edilen ve klinik gebelik elde edilemeyen
grupların verileri değerlendirilerek karşılaştırılmıştır.
İstatistiksel Yöntem: Verilerin tanımlayıcı istatistiklerinde ortalama, standart sapma, frekans, oran değerleri kullanıldı. Verilerin dağılımı KolmogorovSmirnov ile test edildi. Değişkenlerin analizinde
Mann-Whitney U test kullanılmıştır. Oransal verilerin analizinde ki-kare test, ki-kare koşulları sağlanmadığında Fischer test kullanıldı. Etki düzeylerinin
araştırılmasında lojistik regresyon analizi kullanıldı.
Analizlerde SPSS 20,0 programı kullanılmıştır.
BULGULAR
Olguların yaşları 19-47 arasında değişmekte yaş orta-
laması 28.7±5.3’tür. Çift başına siklus 1 ile 5 arasında
değişmekte olup, ortalama siklus sayısı 1.6±0.8’dir.
Hasta başına başarı oranı %19,8 siklus başına başarı
oranı %10,9 bulunmuştur.
Hasta gruplarının demografik özellikleri Tablo 1’de
özetlendi.
İnfertilite süresi ≤3 yıl hastalarda gebelik oluşma
oranı infertilite süresi 3 yıldan büyük hastalara göre
anlamlı (p<0.05) olarak daha yüksekti.
Grup A (gebelik olan) ve Grup B’de (gebelik olmayan) bazal FSH ortalamaları anlamlı (p > 0.05) olarak
farklı değildi. ≤ 10 IU/L FSH değeri olan hastalarda
gebelik oluşma oranı bazal FSH değeri >10 IU/L olan
hastalara göre anlamlı (p<0.05) olarak daha yüksekti
(Tablo 2).
Ovulasyon indüksiyonu için kullanılan ajanlar açısından iki grup arasında anlamlı (p>0.05) farklılık yoktur (Tablo 2).
Tablo 1. Hastaların demografik özellikleri.
Gebelik(+)
(Grup A)
Ort. ± StDs / %(n)
Gebelik(-)
(Grup B)
Ort. ± StDs / %(n)
P değeri**
26.4±4.33
28.55±5.16
0.002
%14.2 (n=51)
%5.9 (n=14)
%85.7 (n=307)
%94.1 (n=224)
0.001
31.00±6.58
31.77±5.40
0.293
Menstruasyon
Düzensiz
Düzenli
%11.9 (n=26)
%10.3 (n=39)
%88.1 (n=221)
%89.7 (n=339)
0.544
Sigara kullanımı
Yok
Var
%10.8 (n=52)
%11.3 (n=13)
%89.2 (n=429)
%88.7 (n=102)
0.879
Siklus sayısı
1. siklus
2. siklus
3. siklus
4. siklus
5. siklus
%11.6 (n=38)
%10.0 (n=19)
%10.6 (n=7)
%9.1 (n=1)
%0.0 (n=0)
%88.4 (n=290)
%90.0 (n=171)
%89.4 (n=59)
%90.9 (n=10)
%100.0 (n=1)
0.839
FSH
≤10
>10
%11.7 (n=64)
%2.0 (n=1)
%88,3 (n=482)
%98.0 (n=49)
0.004
6.65±1.59
7.12±3.56
0.385
Yaş (Ortalama)
Yaş
≤30
>30
Erkek yaşı (Ortalama)
FSH (Ortalama)
ki-kare test- Mann –Whitney U Test
**p<0.05
3
İKSST Derg 7(1):1-7, 2015
Tablo 2. Klinik gebelik durumuna göre değerlendirmeler.
Gebelik (+)
Ort.±Sts-%(n)
Gebelik (-)
Ort.±Sts-%(n)
Tablo 3. Sperm parametrelerine göre gebelik oranları.
P değeri++
HCG günü end.
kalınlık (mm)
≤8
>8
%3,7 (n=10)
%16,7 (n=55)
%96,3 (n=257)
%83,3 (n=274)
0.000
Antral follikül sayısı
0-4
4-6
6-10
>10
%4,3 (n=11)
%14,7 (n=21)
%17,6 (n=9)
%16,6 (n=24)
%95,7 (n=246)
%85,3 (n=122)
%82,4 (n=42)
%83,4 (n=121)
0.000
>16 mm follikül
1
2
3
%3,6 (n=13)
%22,3 (n=44)
%23,5 (n=8)
%96,4 (n=352)
%77,7 (n=153)
%76,5 (n=26)
0.000
Kullanılan ajan
Klomifen sitrat %13,7 (n=31)
r- FSH
%9,2 (n=34)
%86,3 (n=196)
%90,8 (n=335)
0.091
Gebelik (+)
Ort..± Sts-%(n)
Gebelik (-)
Ort.± Sts/-%(n)
P*
TMSS (ortalama)
63.80±48.22
43.23±38.10
0.000
TMSS
(milyon/ml)
≤10
10-20
>20
%4,6 (n=3)
%4,0 (n=6)
%14,7 (n=56)
%95,4 (n=62)
%96 (n=143)
%85,3 (n=326)
0.000
Sperm morfoloji
≤4
5-13
≥14
%0,0 (n=0)
%8,1 (n=3)
%11,1 (n=62)
%100 (n=1)
%91,9 (n=34)
%88,9 (n=496)
0.801
69.58±41.63
56.92±41.95
0.007
Sperm
konsantrasyonu
(milyon/ml)
ki-kare test, Mann-Whitney U Test, *p<0.05,
TMSS: Total Motil Sperm Sayısı
ki-kare test, Mann-Whitney U Test ++p<0.05
Endometriyal kalınlık değeri ≤8 olan hastalarda
gebelik oluşma oranı endometriyal kalınlığı > 8 mm
olan hastalara göre anlamlı (p<0.05) olarak daha
düşüktü (Tablo 2).
Antral folikül sayısı 6-10 ve üstü olanların gebelik
oranı antral folikül sayısı 0-4 olanlarda daha yüksekti (p<0.05). Gebelik oluşup oluşmamasına göre 16
mm üzeri folikül sayı dağılımları anlamlı (p<0.05)
olarak farklıydı. On altı mm üzeri folikül sayısı 2 ve
üstü olanların gebelik oranı 16 mm üzeri folikül sayısı 1 olanlarda daha yüksekti (Tablo 2).
Total motil sperm sayısı (TMSS) >20 milyon olan
hastalarda gebelik oluşma oranı TMSS 20 milyon ve
daha az olan hastalara göre anlamlı (p<0.05) olarak
daha yüksekti (Tablo 3).
Grup A ve Grup B’nin sperm morfoloji (Kruger
strict) değerleri ve dağılımları (≤ 4/5-13 / 14 ≤)
anlamlı (p >0.05) olarak farklı değildi (Tablo 3).
Çok değişkenli lojistik regresyon analizinde; Hcg
günü endometriyal kalınlığı ≥8 olanlarda gebelik
oranının 3.4 kat arttığı izlendi. İnfertilite süresi ≤3 yıl
olan hastaların gebe kalma olasılığı infertilite süresi 3
yıldan fazla olan hastalara göre 3.1 kat daha fazlaydı.
Antral folikül sayısı ≥ 4 olan hastaların gebe kalma
olasılığı antral folikül sayısı <4 olan hastalara göre
2,4 kat daha fazlaydı. 16 mm üzeri folikül sayısı ≥2
4
olan hastaların gebe kalma olasılığı 16 mm üzeri
folikül sayısı = 1 olan hastalara göre 5,2 kat daha
fazlaydı. TMSS > 20 milyon olan hastaların gebe
kalma olasılığı TMSS ≤ 20 milyon hastalara göre 1,4
kat daha fazlaydı. Tek değişkenli lojistik regresyon
analizinde yaş ≤ 30 olan hasta grubu > 30 olan grupa
göre gebelik oranını arttırdığı izlenmesine rağmen,
çok değişkenli regresyon analizine giremedi (Tablo
4). Çok değişkenli analizde modele βhCG günü
endometriyal kalınlık, infertilite süresi, antral folikül
sayısı, 16 mm üzeri folikül sayısı, total sperm sayısı
ile anlamlı model kurulmuştur. Model ile tedavi sonrası gebe olma olasılığı %99,4 oranında gebe olmama
oranı %21,5 oranında doğru tahmin edilmektedir.
Tüm olguların %90,9’u doğru tahmin edilmiştir.
Tablo 4. Gebelik oranlarını etkileyen faktörlerin lojistik regresyon analizi.
Çok değişkenli regresyon
analizi
OR En Düşük En Yüksek
HCG günü end. kalınlık
İnfertilite süresi (yıl)
Antral follikül sayısı
16 mm üzeri follikül sayısı
TMSS
Sabit
3,452
3,144
2,490
5,252
1,437
Logistik Regresyon Analizi
*p<0.05
1,637
1,705
1,197
2,676
1,107
7,278
5,799
5,178
10,308
1,866
P*
0.001
0.000
0.015
0.000
0.006
0.000
TARTIŞMA
Bu çalışmada KOH- İUİ uygulanan hastalarda gebe-
lik oranlarını etkileyen faktörleri değerlendirmek ve
bu değerlendirme sonucuna göre uygun hasta seçimi
kriterlerini düzenlemek amaçlanmıştır. Çalışmada
328 çift üzerine 596 siklus uygulanmış ve çift başına
%19,8 siklus başına %10,9 başarı elde edilmiştir.
Çalışmamızda hasta başına ortalama 1.6±0.8 siklus
düşmüştür. Yalnızca 1 hastaya 5. siklus uygulanmış
hastaların büyük kısmı 1. ve 2. siklustan sonra tedaviye devam etmemiş, ara vermiş veya IVF tedavisine
yönlendirilmiştir. KOH-IUI tedavisinin kaç siklus ile
sınırlandırılması ile ilgili yapılan çalışmalar incelendiğinde elde edilen sonuçlar ve genel kabul gören
görüş 3-4 siklus sonrası hastaların IVF’e yönlendirilmesi lehinedir. Nuojua-Huttunen ve ark. (3) 811 sikluslu çalışmasında en yüksek gebelik oranı hastaların
ilk sikluslarında %18 oranında ve tüm gebeliklerin %97’si de ilk dört siklusta elde edilmiştir.
Aboulghar ve ark. (4) açıklanamayan infertilite nedeni
ile IUI uygulanan 1112 siklusta, kümültatif gebelik
oranını ilk üç siklus sonunda %39,2, altı siklus sonunda %48,5 olarak bulmuşlardır. Üçüncü IUI siklusu
sonrasında siklus başına gebelik oranını %9,3 bulup,
buna karşın IVF tercih edilirse bu oranın %36,6 olacağını, dolayısıyla maliyet ve etkinlik açısından IUI
tedavisinin üç siklusla sınırlandırılmasının uygun olacağını belirtmişlerdir. Çalışmamızda sikluslar arasında
gebelik başarı oranı açısından istatistiksel olarak
anlamlı bir fark yoktur. Elde edilen gebeliklerin %58,4
gibi büyük bir kısmı ilk siklusta elde edilmiştir.
Kadınlarda yaş ilerledikçe folikül sayısı azalmakta, oosit kalitesi düşmekte ve bu durum ovulasyon
indüksiyonlarına zayıf yanıt verilmesine neden
olmaktadır. Çalışmamızda gebelik oluşan hastaların yaşları gebelik oluşmayan hastalara göre anlamlı olarak düşük bulundu. ≤ 30 yaş hastalarda gebelik oluşma oranı 30 yaş üstü hastalara göre anlamlı olarak daha yüksekti, 30 yaş altı gebelik oranı
%14,2 iken, 30 yaş üstü %5,9 bulunmuştur.
Litaratüre baktığımızda Ghosh ve ark. (5) benzer
çalışmalarında, kadın yaşı ve IUI başarısını vurgulamışlardır. Bunlara karşın literatürde yapılan
çalışmalarda kadın yaşıyla gebelik oranları arasında anlamlı bir ilişki saptayamamışlardır (6-8). Birçok
klinisyen; hastaların yaşı arttıkça hastalarını başarı
şansının IUI’dan daha yüksek olduğunu düşündükleri IVF’e yönlendirmekte, ancak bunun için elde
edilmiş kesin veriler yoktur.
Çalışmamızda gebelik oluşan hastaların infertilite
süresi gebelik olmayan hastalara göre anlamlı olarak
daha düşüktü. İnfertilite süresi ≤ 3 yıl hastalarda
gebelik oluşma oranı infertilite süresi 3 yıldan fazla
olan hastalara göre anlamlı olarak daha yüksekti.
İnfertilite süresi ≤ 3 yıl olan hastaların gebe kalma
olasılığı bu süre > 3 yıl olan hastalara göre 3,6 kat
daha fazlaydı. Merviel ve ark. (9) yaptıkları çalışmalarda infertilite süreleri ve IUI sikluslarında başarı
oranı arasında bir ilişki saptamamışlardır. Literatüre
bakıldığında genel kanı infertilite süresi ne kadar
uzun ise hastalarda IUI başarı şansının azaldığı ve
hastaların IVF’e yönlendirilmesi gerekliliğidir. Ancak
bu süre ile ilgili bir uzlaşma yoktur.
Literatüre baktığımızda endometriyal kalınlık ve IUI
başarısı karşılaştıran birçok çalışma farklı sonuçlar
ortaya koymaktadır. Esmailzadeh ve ark. (10) yaptığı
çalışmada, gebelik elde edilenlerin hCG günü ölçülen
ortalama endometriyal kalınlığı 10.1 mm bulunurken, gebelik elde edilemeyen olgularda ortalama
endometriyal kalınlık 7.7 mm bulunmuştur. Benzer
çalışmalarda, endometriyal kalınlık ile IUI başarısı
arasında anlamlı bir ilişki olduğunu ve endometriyal
kalınlık arttıkça gebelik oranlarının arttığını bildirmişlerdir (11,12). Buna karşılık hCG günü endometriyal
kalınlık ile gebelik başarısı arasında bir korelasyon
olmadığını savunan çalışmalar mevcuttur (13,14).
Çalışmamızda gebelik oluşan hastaların hCG günü
endometriyal kalınlık değerleri gebelik olmayan hastalara göre anlamlı olarak daha yüksek olduğu saptandı. HCG günü endometriyal kalınlığı ≤8 mm olan
hastalarda gebelik oluşma oranı anlamlı olarak daha
düşüktü.
Bir kadının fertilite potansiyelini değerlendirmede,
overlerdeki mevcut folikül sayısının bilinmesi çok
önemlidir. TVUSG ile izlenebilen antral foliküllerin
sayısı ile histolojik kesitlerde izlenen foliküllerin
sayısı arasında önemli korelasyon mevcuttur (15).
Brancsi ve ark. (16) çalışmalarında antral folikül sayısının düşük over yanıtını öngörmede en iyi tek ölçüm
olduğunu bildirmişlerdir. Aynı çalışmada antral folikül sayısı tek başına düşük yanıt verecek hastaları
belirlemede en iyi parametre olarak bulunmuştur.
Bundan sonra gelen en iyi parametre ise FSH olup,
iki değer arasındaki fark istatistiksel olarak anlamsız
bulunmuştur. Frattarelli ve ark. (17) 278 infertil hasta5
İKSST Derg 7(1):1-7, 2015
nın verilerini retrospektif olarak olarak incelemiş ve
≤ 10 antral folikül sayısının artmış siklus iptal oranları ile birlikte olduğunu görmüşlerdir. Çalışmamızda
antral folikül sayısına göre (0-4, 4-6, 6-10 ve 10
üzeri) hastaları gruplandırdık. Gebelik oluşup oluşmamasına göre antral folikül sayı dağılımları anlamlı
olarak farklıydı. Antral folikül sayısı 6-10 ve üstü
olanların gebelik oranı antral folikül sayısı 0-4 olanlara göre daha yüksekti.
Birçok araştırmacı IUI sonrası gebelik oranları ile
preovulatuar folikül sayısı arasında lineer bir ilişki
olduğunu defalarca göstermiştir. Stone ve ark. (18)
9963 siklusta yaptıkları çalışmada, bir folikül için
%7,6 iki folikül için %10,1 üç folikül için %8,6, dört
folikül için %14 gebelik başarısı bulmuşlar ve sonuçların istatistiksel olarak anlamlı olduğunu bildirmişlerdir. Aynı araştırmada çoğul gebelik ile preovulatuar folikül sayısı arasında da lineer bir ilişki olduğunu
göstermişlerdir. Belaisch-Allart ve ark. (19) 880 siklus
ile yaptıkları çalışmada, her siklus için klinik gebelik
oranlarını hesaplamışlar, bir veya iki folikül ile
%13,8, en az üç folikül ile %19,6 olarak bulmuşlardır. Çalışmamızda da, folikül sayısı arttıkça gebelik
oranlarının arttığı görülmektedir. On altı mm üzeri
folikül sayısı iki ve üstü olanların gebelik oranı 16
mm üzeri folikül sayısı bir olanlara göre 5,2 kat yüksekti. Folikül sayısı bir olanlarda gebelik başarısı
%3,6 folikül sayısı iki olanlarda %22,3 ve folikül
sayısı üç ve üzeri olanlarda %23,5 bulunmuştur.
Ancak, folikül sayısı üç ve üzerinde olan hastalarda
ovaryan hiperstimülasyon sendromu riskine dikkat
etmek gerekmektedir.
Çalışmamızda over rezervleri menstruel siklusun 3.
günü bakılan TVUSG, FSH ve E2 değerleri ile değerlendirilmiştir. Çalışmamızda, FSH değeri 10 IU/L,
E2 değeri 80 pg/ml sınır değer olarak alınmıştır.
Gebelik oluşan ve oluşmayan hastalarda bazal FSH
ortalamaları anlamlı olarak farklı değildi. FSH değeri
≤ 10 IU/L olan hastalarda gebelik oluşma oranı FSH
değeri >10 IU/L olan hastalara göre anlamlı olarak
daha yüksekti. Gebelik oluşan hastaların bazal E2
ortalaması gebelik olmayan hastalara göre anlamlı
olarak daha yüksekti. Gebelik oluşan ve oluşmayan
hastalarda E2 değerinin 80 pg/dl’den büyük veya
küçük olması anlamlı olarak farklı değildi. Literatüre
baktığımızda Mullin ve ark. (20) FSH ve E2 için sırasıyla 15 IU/L ve 80 pg/ml’yi eşik değer olarak alıp
6
yaptıkları çalışmada, FSH eşik değer üzerindeki
olgularda %15,4 FSH eşik değer altındaki olgularda
ise %23 gebelik elde etmişlerdir. Yine aynı çalışmada
E2 eşik değerinin üstündeki olgularda %14,6 ve eşik
değer altındaki olgularda %21,7 gebelik elde etmişlerdir ancak istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptayamamışlardır.
Çalışmamızda, KOH tedavisinde kullanılan klomifen
sitrat ile rekombinant FSH (r-FSH)’da karşılaştırılmıştır. Klomifen sitrat kullanılan hastalar ile r-FSH kullanan hastaların analizinde klinik gebelik elde etme
başarısı açısından farklılık tespit edilmedi. Burada
dikkati çeken bir diğer noktaysa toplam 596 siklusun
227’sinde klomifen sitrat, 379’unda r-FSH kullanılmıştır. Biz bu oranları hastanemizin tersiyer merkez
olması ve hastaların büyük bir kısmının hastanemize
dışarıdan başarısız klomifen sitrat siklusları sonrası
refere edilmesine bağlı olduğunu düşünmekteyiz.
Çalışmamızda gebelik oluşan hastaların total motil
sperm sayısı gebelik olmayan hastalara göre anlamlı
olarak daha yüksekti. Gebelik oluşan ve oluşmayan
sperm morfoloji değerleri (Kruger strict) ve dağılımları ≤ %4 - %5-13 - %14 ≤ olarak sınıflandırıldığında
anlamlı olarak farklılık saptanmadı. Gebelik oluşan
hastaların sperm konsantrasyonu gebelik oluşmayan
hastalara göre anlamlı olarak daha yüksekti. Literatüre
baktığımızda Sakhel ve ark. (21) 1662 IUI siklusunu
içeren çalışmalarında insemine edilen motil spermatozoanın gebelik başarısını etkileyen en önemli parametre olduğunu bildirmişlerdir. Wainer ve ark. (22) analiz
ettiği 5664 IUI siklusunda inseminasyon için 5 milyondan fazla motil sperm olduğu sürece, gebelik
oranlarının teratospermi tarafından önemli derecede
etkilenmeyeceğini bildirmişlerdir. Sperm parametreleri ile ilgili yapılan çalışmalarda klinisyenler arasında hala intrauterin inseminasyonda optimal gebelik
oranlarının elde edilebileceği sperm parametrelerinin
ne olduğu konusunda tam bir görüş birliği yoktur.
SONUÇ
İnfertilite tedavisinde KOH-IUI uygulanan hastalarda; infertilite süresi, antral folikül sayısı, 16 mm üzeri
preovulatuar folikül sayısı, total motil sperm sayısı
gebelik oranını etkileyen en önemli faktörlerdir. Yine
hastanın yaşı, hCG günü endometriyal kalınlık, sperm
konsantrasyonu, gebelik oranlarını yüksek derecede
değiştirmektedir. Elde ettiğimiz bu bilgiler ile KOHIUI uygulayacağımız hastaları daha iyi seçebilir
tedavi başarısını öngörebilir ve tedavi rejimlerimizi
ayarlayabiliriz. Yine gereksiz tedavilerden kaçınıp
KOH-IUI siklusunda başarı şansının yüksek olabileceği hastaları önceden görüp daha yüksek maliyet ve
morbiditeye neden olabilen IVF-ICSI rejimlerine
yönlendirmeden tedavi edebiliriz.
KAYNAKLAR
1. Moghissi KS, Wallach EE. Unexplained infertility.
Fertil Steril 1983;39(1):5-21.
2. Guzick DS, Grefenstette I, Baffone K, Berga SL,
Krasnow JS, et al. Infertility evaluation in fertile
women: a model for assessing the efficacy of infertility
testing. Hum Reprod 1994;9(12):2306-10
3.Nuojua-Huttunen S, Tomas C, Bloigu R, Tuomivaara
L, Martikainen H. Intrauterine insemination treatment
in subfertility: an analysis of factors affecting outcome.
Hum Reprod 1999;14(3):698-703.
http://dx.doi.org/10.1093/humrep/14.3.698
4. Aboulgar M, Mansour R, Serour G, Abdrazek A,
Amin Y, Rhodes C. Controlled ovarian hyperstimulation and intrauterine insemination for treatment of
unexplained infertility should be limited to a maximum
of three trials. Fertil Steril 2001;75(1):88-891.
http://dx.doi.org/10.1016/S0015-0282(00)01641-1
5. Ghosh C, Buck G, Priore R, Wacktawski-Wende J,
Severino M. Follicular response and pregnancy among
infertile women undergoing ovulation induction and intrauterine insemination. Fertil Steril 2003;80(2):328-35.
http://dx.doi.org/10.1016/S0015-0282(03)00601-0
6. Ibérico G, Vioque J, Ariza N, Lozano JM, Roca M,
et al. Analysis of factors influencing pregnancy rates in
homologous intrauterine insemination. Fertil Steril
2004;81(5):1308-13.
http://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2003.09.062
7. Van Voorhis BJ, Barnett M, Sparks AE, Syrop CH,
Rosenthal G, et al. Effect of the total motile sperm
count on the efficacy and cost-effectiveness of intrauterine insemination and in vitro fertilization. Fertil Steril
2001;75(4):661-8.
http://dx.doi.org/10.1016/S0015-0282(00)01783-0
8. Haebe J, Martin J, Tekepety F, Tummon I, Shepherd
K. Success of intrauterine insemination in women aged
40-42 years. Fertil Steril 2002 ;78(1):29-33.
http://dx.doi.org/10.1016/S0015-0282(02)03168-0
9. Merviel P, Heraud MH, Grenier N, Lourdel E,
Sanguinet P, et al. Predictive factors for pregnancy
after intrauterine insemination (IUI): an analysis of
1038 cycles and a review of the literature. Fertil Steril
2010;93(1):79-88.
10.Esmailzadeh S, Faramarzi M. Endometriyal thickness and pregnancy outcome after intrauterine insemination. Fertil Steril 2007;88(2):432-7.
11.Noyes N, Liu HC, Sultan K, Schattman G, Rosenwaks
Z. Endometriyal thickness appears to be a significant
factor in embryo implantation in in-vitro fertilization.
Hum Reprod 1995;10(4):919-22.
12.Weissman A, Gotlieb L, Casper RF. The detrimental
effect of increased endometriyal thickness on implantation and pregnancy rates and outcome in an in vitro
fertilization program. Fertil Steril 1999;71(1):147-9.
http://dx.doi.org/10.1016/S0015-0282(98)00413-0
13.De Geyter C, Schmitter M, De Geyter M, Nieschlag
E, Holzgreve W, et al. Prospective evaluation of the
ultrasound appearance of the endometrium in a cohort of
1,186 infertile women. Fertil Steril 2000;73(1):106-13.
http://dx.doi.org/10.1016/S0015-0282(99)00484-7
14.Kolibianakis EM, Zikopoulos KA, Fatemi HM,
Osmanagaoglu K, Evenpoel J, et al. Endometriyal
thickness cannot predict ongoing pregnancy achievement in cycles stimulated with clomiphene citrate for
intrauterine insemination. Reprod Biomed Online
2004;8(1):115-8.
http://dx.doi.org/10.1016/S1472-6483(10)60505-6
15.Pellicer A, Ardiles G, Neuspiller F, Remohi J, Simon
C, Bonilla-Musoles F. Evaluation of the ovarian reserve in young low responders with normal basal levels of
follicle-stimulating hormone using three-dimensional
ultrasonography. Fertil Steril 1998;70:671-5.
http://dx.doi.org/10.1016/S0015-0282(98)00268-4
16.Bancsi LF, Broekmans FJ, Eijkemans MJ, de Jong
FH, Habbema JD, et al. Predictors of poor ovarian
response in in vitro fertilization: aprospective study
comparing basal markers of ovarian reserve. Fertil
Steril 2002;77:328-36.
http://dx.doi.org/10.1016/S0015-0282(01)02983-1
17.Frattarelli JL, Lauria-Costab DF, Miller BT, Bergh
PA, Scott RT. Basal antral follicle number and mean
ovarian diameter predict cycle cancellation and ovarian
responsiveness in assisted reproductive technology
cycles. Fertil Steril 2000;74(3):512-7.
http://dx.doi.org/10.1016/S0015-0282(00)00708-1
18.Stone BA, Vargyas JM, Ringler GE, Stein AL,
Marrs RP. Determinants of the outcome of intrauterine
insemination: analysis of outcomes of 9963 consecutive cycles. Am J Obstet Gynecol 1999;180(6 Pt 1):152234.
http://dx.doi.org/10.1016/S0002-9378(99)70048-7
19.Belaisch-Allart J, Mayenga JM, Plachot M. Intrauterine insemination. Contracept Fertil Sex 1999;
27(9):614-9.
20.Mullin CM, Trivax B, Baxter M, Virji N, Saketos M,
et al. Day 3 folicles stimulating hormone (FSH) and
estradiol (E2): Could these values be used as markers
to predict pregnancy outcomes in women undergoing
ovulation indiction (Oİ) therapy with intrauterin insemination (Oİ) Cycles? Fertility Sterility 2005;84:162.
21.Sakhel K, Schwark S, El-Mokadem, Baig S, Ashraf
M, Abuzeid M. Pregnancy outcome after intrauterine
insemination in patients with ovulatory disorder.
Fertility and Sterility 2005;84(1):S67.
22.Wainer R, Albert M, Dorion A, Bailly M, Bergere
M, et al. Influence of the number of motil spermatozoa
inseminated and of their morphology on the succe of
intrauterine insemination. Hum Reprod 2004;19(9):
2060-5.
http://dx.doi.org/10.1093/humrep/deh390
7
Olgu Sunumu
İKSST Derg 7(1):8-12, 2015
doi:10.5222/iksst.2015.008
Genetik Amniyosentezde Saptanan Koyu Amniyon
Sıvısının Perinatal Sonuçlarla İlişkisinin
Değerlendirilmesi
Evaluation of the Association Between the Dark Amniotik Fluid
Detected in Genetic Amniocentesis and Related Perinatal Outcome
İbrahim Polat*, Ali Ekiz*, Başak Kaya*, Deniz Kanber Açar*, Melih Bestel**, Salim Sezer*,
Selin Dikmen**, Gökhan Yıldırım*
* Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Perinatoloji Bilim Dalı
** Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
ÖZET
SUMMARY
Amaç: Bu retrospektif çalışmada, genetik amniyosentezde
saptanan koyu amniyotik sıvının karyotip sonuçlarıyla ve
perinatal sonuçlarla ilişkisini değerlendirmeyi amaçladık.
Objective: In this retrospective study, we aimed to evaluate
the association between dark amniotic fluid detected in the
genetic amniocenthesis and perinatal outcome and karyotype results.
Gereç ve Yöntem: Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve
Araştırma Hastanesi Perinatoloji Kliniğinde Temmuz
2012-Nisan 2014 tarihleri arasında yapılan genetik amniyosentezlerin verileri hastane kayıtlarından elde edildi.
Toplamda 25 olgunun karyotip sonuçları ve perinatal
sonuçları değerlendirildi.
Bulgular: Kliniğimizde 22 aylık dönemde 838 genetik
amniyosentez girişimi yapıldı. Toplam 25 (%2,98) olguda
koyu amniyotik sıvı saptandı. Bu hastaların 15’inde amniyosentez nedeni anöploidi taramasında risk artışı iken
10’unda ise ultrasonografide tespit edilen majör anomaliydi. Ultrasonografide majör anomali tespit edilen hastalardan 6’sında tıbbi terminasyon uygulandı, yalnızca bir hastada gebelik canlı doğum ile sonuçlandı. Tarama testinde
risk artışı olan hastalardan birinde amniyosentez sonrası
spontan abortus gerçekleşti ve birinde ise 30. gebelik haftasında preterm membran rüptürü gerçekleşti. Diğer hastalarda gebelik komplikasyonlarına rastlanmadı.
Sonuç: Genetik amniyosentez esnasında saptanan koyu
amniyon sıvısı etiyolojisinde ön planda gebeliğin erken
dönemlerindeki kanama suçlanmaktadır, ancak gerçek etiyoloji hâlâ açıklığa kavuşturulamamıştır. Bu duruma gebelik sonuçları ve karyotip sonuçları üzerine negatif etkisi de
tartışmalıdır.
Anahtar kelimeler: amniyosentez, koyu amniyotik sıvı,
perinatal sonuç
Material and Method: Data about genetic amniocentesis
performed in Kanuni Sultan Suleyman Education and
Research Hospital, Department of Maternal Fetal Medicine,
between July 2012 and April 2014 were obtained from
hospital medical records. Twenty-five cases were evaluated
in terms of karyotype test results and perinatal outcomes.
Results: 838 genetic amniocentesis procedures were performed during this 22 month period. In our clinic dark
amniotic fluid was detected in 25 (2.98%) cases. The indication of amniocentesis for 15 patients was increased risk
in the prenatal screening for aneuploidy whereas 10 of
them had major fetal anomalies as detected in ultrasound
evaluation. Medical termination of pregnancy was performed in 6 patients in whom major anomalies were detected
during ultrasonographic examination and only one of them
pregnancy was ended up with a birth of a live baby. One of
the patients whose screening tests detected a risky pregnancy had an abortion following amniocentesis, and another patient had preterm membrane rupture at 30th week of
gestation. None of the other patients had any other
pregnancy-related complications.
Conclusion: Bleeding at the early phase of pregnancy is
thought to be the reason of dark amniotic fluid during
amniocentesis but the actual etiology is still unknown and
controversies exist about negative association on pregnancy outcomes and karyotype test results.
Key words: amniocentesis, dark amniotic fluid, perinatal
outcome
Yazışma adresi: Uzm. Dr. Ali Ekiz, Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Turgut Özal Cad. No. 1 Küçükçekmece 34100
İstanbul
8
İ. Polat ve ark., Genetik Amniyosentezde Saptanan Koyu Amniyon Sıvısının Perinatal Sonuçlarla İlişkisinin Değerlendirilmesi
GİRİŞ
Amniyosentez ilk kez 1950’lerde fetal cinsiyet tayini
amaçlı kullanıma girmiştir. 1966 yılında fetal karyotipleme amaçlı klinik kullanımının başlaması ile birlikte, günümüzde en sık kullanılan invaziv prenatal
tanı testi haline gelmiştir (1). Amniyosentezin en sık
endikasyonlarını prenatal genetik amaçlı çalışmalar
ve fetal akciğer matüritesinin değerlendirilmesi oluşturmaktadır. Fetal karyotiplemenin yanı sıra enzimatik analiz ve konjenital enfeksiyon tanısı amaçlarıyla
da kullanılmaktadır. Amniyosentez fetal anöploidi,
tek gen hastalıkları ve yapısal anomaliler açısından
risk altında olan grupta standart tanı testi hâline gelmiştir (2). İşleme bağlı komplikasyonlar arasında amniyotik sıvı kaçağı, gebelik kaybı, enfeksiyon, örnekleme
başarısızlığı ve fetal travma sıralanabilir (3,4). Ultrason
eşliğinde yapılan işlemlerde girişim sayısının azaldığı, örnekleme başarısının arttığı, kanlı amniyon elde
etme insidansının azaldığı ve işlem güvenliğinin arttığı belirtilmiştir (3,5).
Biz bu retrospektif çalışmada, 22 aylık dönemde kliniğimizde yapılan genetik amniyosentezlerde koyu
amniyotik sıvı saptanan olgularının karyotip sonuçları ve perinatal sonuçlarını değerlendirmeyi amaçladık.
Gereç ve yöntem
Kliniğimizde Temmuz 2012-Nisan 2014 tarihleri
arasında genetik analiz amaçlı yapılan toplam 838
amniyosentez girişimi içinde amniyon sıvısı koyu
olarak saptanan olgular ve bu olguların gebelik
sonuçları incelendi. Toplam 838 olgunun amniyon
materyallerinin, işlemi takiben görsel incelemesi
sonucunda 25 olgunun amnion materyali koyu olarak
değerlendirildi. Görsel inceleme sırasında santrifüje
edilmemiş 10 ml amniyon materyalinin arkasında yer
alan yazının okunamayacak kadar opak olması materyalin koyu olarak değerlendirilmesinde kriter olarak
kullanıldı. Travmatik ya da yineleyen girişimler
nedenli kanlı örnekler çalışmaya dâhil edilmedi.
Girişimler son adet tarihine göre 16-20. gebelik haftaları arasında uygulandı ve işlemden önce gebelik
yaşı ultrason ile doğrulandı. Girişim öncesi tüm hastalardan aydınlatılmış onam alındı.
Girişim ultrason ile fetus sayısının belirlenmesi, fetal
kardiyak aktivite kontrolünü takiben, plasental yerleşim yeri ve kord insersiyon bölgesi değerlendirilerek
girişim için fetal yapı ve kord içermeyen uygun
amniyotik cep belirlendi. Povidon-iyodin ile cilt
temizliğini takiben 20-Gauge(G), 90 mm spinal iğne
ile ultrason eşliğinde hedeflenen amniyotik cebe giriş
sağlanarak amniyotik sıvı aspire edildi. Maternal
kontaminasyonu önlemek amacıyla ilk 2 cc amniyotik sıvı inceleme haricinde tutuldu ve 20 cc amniyotik
sıvı aspire edildi. Karyotip analizi sonuçları ve perinatal sonuçlar hastane kayıtlarından elde edildi.
Bulgular
Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma
Hastanesi, Perinatoloji Kliniğinde yaklaşık 2 yıl içerisinde yapılan toplam 838 genetik amniyosentez girişiminde 25 (%2,98) olguda koyu amniyotik sıvı saptanmıştır. Bu olguların demografik özelliklerinin incelenmesinde ortalama yaş 32,2 ve yaş aralığı 22-41 olarak
saptandı. Olguların ortalama gebelik sayısının 2,7 (1-8
min-max) olduğu, ortalama doğum sayısının 1,1 (0-3
min-max) olduğu belirlendi. Tüm işlemler 16-20.
gebelik haftaları arasında yapıldı ve işlem sırasındaki
ortalama gebelik haftası 17,5 idi (Tablo 1).
Tablo 1. Hastaların demografik özellikler.
Parametre
Yaş
Gravide
Parite
Gebelik haftası
Ortalama ve Standart Sapma
32.2±5.1
2.7±1.7
1.1±0.8
17.5±1.4
Tüm olgular işlem öncesinde plasental yerleşim bölgesi açısından değerlendirildi; 8 olguda uterus ön
duvar yerleşimli, 12 olguda uterus arka duvar yerleşimli ve 5 olguda uterus yan duvar yerleşimli plasenta izlendi. Yirmi iki girişim transamniyotik, 3 girişim
ise transplasental yapıldı. Amniyosentez endikasyonları incelendiğinde 15 (%60) girişimin tarama testindeki risk artışı nedeniyle yapıldığı görüldü. İki olguda akrania, 1 olguda kranioraşişizis, 3 olguda kistik
higroma, 1 olguda nukal fold artışı, 2 olguda erken
başlangıçlı intrauterin gelişme geriliği (IUGG) ve 1
olguda letal iskelet displazisine işaret eden tüm uzun
kemiklerde kısalık ve belirgin dar toraks izlenmesi
üzerine toplam 10 (%40) girişimin anormal ultrason
bulgusu endikasyonu ile yapıldığı saptandı.
9
İKSST Derg 7(1):8-12, 2015
Ultrasonografik incelemede kranioraşişizis saptanan
1 olguda kültürde üreme olmaz iken, nukal fold artışı
ve kistik higroma izlenmesi üzerine yapılan 2 (%8)
girişimin kültür sonucunda Trizomi 21 saptandı.
Akrania saptanması üzerine genetik amaçlı yapılan 2
girişimin sonucunda normal karyotip saptandı. Kistik
higroma saptanan diğer 2 olgunun kültür sonuçlarında sayısal ve yapısal kromozomal anomali tespit
edilmedi ve her iki gebelik sırasıyla 20 ve 22. gebelik
haftalarında intrauterin ölümle sonuçlandı. Amniyosentez endikasyonları ve sonuçları Tablo 2’de
gösterilmiştir. Erken başlangıçlı intrauterin gelişme
geriliği saptanan 2 fetusun amniyosentez kültür
sonuçları normal karyotip olarak gelirken, bu gebeliklerden biri 28. gebelik haftasında intrauterin ölümle sonuçlandı, diğeri ise 29. haftada fetal distres
endikasyonu ile sezaryen ile sonlandırıldı. Tarama
testinde risk artışı nedeniyle girişim yapılan 1 (%4)
hastada işlem sonrası erken membran rüptürü ve
gebelik kaybı izlendi. Tarama testinde risk artışı
nedeniyle girişim yapılan 1 olguda ise 30. haftada
erken membran rüptürü nedenli preterm doğum gerçekleşti.
Tablo 2. Amniyosentez endikasyonları ve sonuçları.
Endikasyonlar
Tarama testi pozitifliği
Patolojik sonografik bulgu
Sonuçlar
Trizomi 21
Kültürde üreme yok
Normal karyotip
%
15/25 (%60)
10/25 (%40)
%
2/25 (%8)
1/25 (%4)
22/25 (%88)
yapılan genetik amniyosentez yapılan 15 olgunun
yalnızca ikisinde (%13,3) kötü perinatal sonuçla karşılaşıldı. Geriye kalan 13 hastada (%86,6) karyotip
anomalisi saptanmadı ve miadında komplikasyonsuz
doğum izlendi.
Tartışma
Genetik inceleme amaçlı yapılan amniyosentezde
saptanan koyu amniyotik sıvının etiyolojisi ve gebelik sonuçları üzerine olan etkisi tartışmalıdır. İkinci
trimesterde genetik amaçlı yapılan amniyosentezlerde koyu amniyotik sıvı saptanma insidansının %0,46,8 arasında olduğu bildirilmiştir (6-10). Çoğu çalışmada amniyotik sıvının opasitesinin kantitatif olarak
belirlenmemiş olması ve bazı çalışmalarda ise işlem
öncesi fetal kardiyak aktivitenin ultrason ile doğrulanmamış olması koyu amniyotik sıvı saptanma insidansındaki çalışmalar arası görülen farklılıkların
nedenleri arasında sayılabilir.
Kliniğimizin 838 olguluk deneyiminde koyu amniyotik sıvı saptanan 25 olgunun insidansı %2,97 olup,
literatürle uyumlu gözükmektedir (6-10). İşlemin ultrason eşliğinde yapılıyor olması, işlemin tekniğindeki
ilerlemeler, her girişimde uterusa olabiliyorsa tek
giriş yapılması eski çalışmalara göre insidansımızdaki düşüklüğü açıklayabilir. Hankins ve ark. (8) 1227
ikinci trimester amniyosentezinde 83 yeşil veya kahverengi amniyotik sıvı saptayarak %6,76 ile literatürdeki en yüksek insidansa ulaşmışlardır.
Tüm olgular incelendiğinde 13 (%52) gebeliğin miad
doğum ile sonlandığı, fetal anomali ve anöploidi
endikasyonları ile 6 (%24) gebeliğin termine edildiği,
3 (%12) intrauterin fetal ölüm olgusunun olduğu, 2
(%8) gebeliğin preterm doğum ile sonlandığı ve 1
(%4) gebeliğin işlem sonrası kayıp ile sonlandığı
görüldü. İşlem sonrası gebelik kaybı izlenen olguda
işlem öncesi vajinal kanama öyküsü yoktu. On iki
(%48) olgunun anamnezinde amniyosentez öncesi
vajinal kanama öyküsü mevcuttu.
Kahverengi ve yeşil amniyotik sıvının her ikisinin de
işlem öncesi meydana gelen fetal veya maternal kaynaklı kanama sonucu oluşabileceğinin belirtildiği
çalışmada, amniyotik sıvının renginin işlem öncesinde amniyotik sıvıya karışan, hemolize uğrayan ve
işlem sırasında geriye kalan serbest hemoglobin miktarına bağlı olabileceği belirtilmiştir (8). Daha eski
çalışmalarda koyu amniyotik sıvı varlığı mekonyum
pasajı ile ilişkilendirilirken (11,12), sonraki çalışmalarda Hankins ve ark. (8) benzer şekilde çözünebilir kan
pigmentleri koyu amniyotik sıvı varlığından sorumlu
tutulmuştur.
Major ultrason anomalisi nedeniyle yapılan genetik
amniyosentezde koyu amniyon sıvısı saptanan olgulardan yalnızca biri canlı doğum ile sonuçlandı.
Antenatal anöploidi tarama testi pozitifliği nedeniyle
İlk trimesterde meydana gelen vajinal kanamanın ve
başarısız girişim öyküsünün koyu amniyotik sıvı etiyolojisinde yer alabileceği belirtilmiştir (7,13,14). Çeşitli
çalışmalarda koyu amniyotik sıvı saptanan olgularda
10
İ. Polat ve ark., Genetik Amniyosentezde Saptanan Koyu Amniyon Sıvısının Perinatal Sonuçlarla İlişkisinin Değerlendirilmesi
erken gebelikte vajinal kanama oranları %38-75 arasında değişmektedir (6-8,11). Olgularımızda da işlem
öncesinde erken gebelikte bildirilen vajinal kanama
oranı %48 olarak saptandı.
Koyu amniyotik sıvı varlığının gebelik sonuçları
üzerine olan etkisi de tartışmalıdır. Koyu amniyotik
sıvı saptanan olgularda %30 kadar yüksek fetal kayıp
oranları bildirilirken (12,13), fetal kayıp oranlarında
küçük bir artış olduğunu ya da değişiklik olmadığını
belirten çalışmalar da mevcuttur (6-8,11). Hankins ve
ark. (8) çalışma ve kontrol grupları arasında gebelik
kaybı açısından anlamlı fark saptamazken, iki grup
arasındaki anlamlı olarak saptanan tek farkın işlem
öncesi vajinal kanama oranları olduğunu belirtmişlerdir. Gebeliğin ikinci trimesterinde koyu amniyotik
sıvı saptanan olgularda amniyotik sıvı alfafetoprotein
(AFP) seviyelerinin yüksek saptanması durumunda
bunun kötü gebelik sonuçları ile ilişkili olabildiği
ancak tek başına koyu amniyotik sıvı varlığının kötü
gebelik sonuçlarını gösteren prognostik bir faktör olmadığı sonucuna varmışlardır. Benzer dönemde yapılan
diğer çalışmalarda ise işlem öncesi vajinal kanama ve
gebelik kayıp oranlarının her ikisinin de çalışma grubunda anlamlı şekilde artmış olduğu saptanmıştır (6,7).
Kötü gebelik sonuçları açısından en riskli grubun da
işlem öncesi vajinal kanama tarifleyen koyu amniyotik sıvı saptanan olgular olduğu belirtilmiştir (7).
Koyu amnion tanısının görsel olarak konulması ve
bunun da değerlendiren kişiye bağlı olarak değişiklik göstermesi nedeniyle literatürde çok farklı koyu
amniyotik sıvı insidansı mevcuttur. Mevcut literatürde intrauterin fetal ölüm, fetal anomali, fetal
anöploidi, preterm doğum, IUGG gibi diğer kötü
gebelik sonuçları açısından anlamlı bir artış izlenmemiştir (6-8). Koyu amniyotik sıvı saptanan olgularda kültür başarısızlığı oranları %0 (6,13) ile %20 (12)
arasında değişmektedir. Kültür başarısızlığı açısından da koyu amniyotik sıvılı olgularda anlamlı fark
tespit edilmemiştir (6). Çalışmamızda koyu amniyotik sıvı tespit ettiğimiz amniyosentezlerde kütür
başarısızlığı saptamadık. Serimizde kötü perinatal
sonuçlarla daha çok ultrason anomalisi tespit edilen
grupta karşılaşıldı. Ultrasonografik bulgu tespit
edilmeyip yalnızca tarama testindeki risk artışına
bağlı amniyosentez yapılan olgularda ise bir preterm membran rüptürü ve bir amniyosentez sonrası
abortus saptandı.
İşleme bağlı gebelik kaybı oranı eski çalışmalarda
yaklaşık %1 olarak belirtilirken (15), daha güncel
çalışmalarda kayıp oranının %0,6 olduğu bildirilmiştir (9). İkinci trimester amniyosentezinde işleme bağlı
kayıp oranlarının irdelendiği çalışmalarda, işleme
bağlı kayıp riskinin ileri maternal yaş, işlem öncesi
vajinal kanama varlığı, birinci ve ikinci trimester
yineleyen gebelik kaybı öyküsü ile arttığı, bu durumların dışında özellikle 35 yaş altı grupta gerçek risk
artışının minimal olduğu belirtilmiştir (9,16).
Sonuç olarak, genetik amniyosentez esnasında saptanan koyu amnion sıvısında etiyolojisinde ön planda
gebeliğin erken dönemlerindeki kanama suçlanmaktadır. Literatürde koyu amniyotik sıvı ile spontan
abortus arasında artmış ilişki bildiren çalışmalar olsa
da bu durumun gebelik sonuçları ve karyotip sonuçları üzerine negatif etkisi tartışmalıdır.
Kaynaklar
1. Steele MW, Breg WR. Chromosome analysis of human
amniotic fluid cells. Lancet 1966;1(7434):383-5.
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(66)91387-0
2. Seeds JW. Diagnostic midtrimester amniocentesis:
How safe? AJOG 2004;191:608-16.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2004.05.078
3. Romero R, Jeanty P, Reece EA, Grannum P, Bracken
M, et al. Sonographically monitored amniocentesis to
decrease intraoperative complications. Obstet Gynecol
1985;65(3):426-30.
4. Center for Disease Control and Prevention. Chorionic
villus sampling and amniocentesis: recommendations
for prenatal counseling. MMWR Recomm Rep 1995;
44(9):1-12.
5. Williamson RA, Varner MW, Grant SS. Reduction in
amniocentesis risks using a real-time needle guide procedure. Obstet Gynecol 1985;65(5):751-5.
6. Hess LW, Anderson RL, Golbus MS. Significance of
opaque discolored amniotic fluid at second-trimester
amniocentesis. Obstet Gynecol 1986;67(1):44-6.
7.Zorn EM, Hanson FW, Greve LC, Phelps-Sandall
B, Tennant FR. Analysis of the significance of discolored amniotic fluid detected at midtrimester amniocentesis. Am J Obstet Gynecol 1986;154(6):1234-40.
http://dx.doi.org/10.1016/0002-9378(86)90705-2
8. Hankins GD, Rowe J, Quirk JG Jr, Trubey R,
Strickland DM. Significance of brown and/or green
amniotic fluid at the time of second trimester genetic
amniocentesis. Obstet Gynecol 1984;64(3):353-8.
9. Antsaklis A, Papantoniou N, Xygakis A, Msogitis S,
Tzortzis E, et al. Genetic amniocentesis in women
20-34 years old: associated risks. Prenat Diagn 2000;
20(3):247-50.
http://dx.doi.org/10.1002/(SICI)1097-0223(200003)
20:3<247::AID-PD794>3.0.CO;2-O
10.Kong CW, Leung TN, Leung TY, Chan LW, Sahota
DS, et al. Risk factors for procedure-related fetal losses
11
İKSST Derg 7(1):8-12, 2015
after mid-trimester genetic amniocentesis. Prenat
Diagn 2006;26(10):925-30.
11.Karp LE, Schiller HS. Meconium staining of amniotic
fluid at mid-trimester amniocentesis. Obstet Gynecol
1977;50(1 Suppl):47-9.
12.King CR, Prescott G, Pernoll M. Significance of
meconium in mid-trimester diagnostic amniocentesis.
Am J Obstet Gynecol 1978;132(6):667-9.
13. Golbus MS, Loughman WD, Epstein CJ, Halbasch G,
Stephens JD, et al. Prenatal genetic diagnosis in 3000
amniocenteses. N Engl J Med 1979;300(4):157-63.
http://dx.doi.org/10.1056/NEJM197901253000402
14.Cruikshank DP, Varner MW, Cruikshank JE, Grant
12
SS, Donnelly E. Midtrimester amniocentesis. An
analysis of 923 cases with neonatal follow-up. Am J
Obstet Gynecol 1983;146(2):204-11.
15.Tabor A, Philip J, Madsen M, Bang J, Obel EB, et
al. Randomised controlled trial of genetic amniocentesis in 4606 low-risk women. Lancet 1986;1(8493):128793.
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(86)91218-3
16.Papantoniou NE, Daskalakis GJ, Tziotis JG,
Kitmirides SJ, Mesogitis SA, et al. Risk factors predisposing to fetal loss following a second trimester
amniocentesis. BJOG 2001;108(10):1053-6.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-0528.2001.00246.x
Araştırma
İKSST Derg 7(1):13-16, 2015
doi:10.5222/iksst.2015.013
Kronik Ürtikerli Olgularda Hepatit B ve Hepatit C
Sıklığının Değerlendirilmesi
Evaluation of Hepatitis B and Hepatitis C Frequency in Patients
with Chronic Urticaria
Ayşe İnci*, Aslı Günaydın**
* Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği
** Artvin Devlet Hastanesi, Deri ve Zührevi Hastalıklar Kliniği
ÖZET
SUMMARY
Amaç: Kronik ürtiker ve hepatit arasındaki ilişki uzun yıllardır bilinmektedir. Bu çalışmada amacımız hastanemize
başvuran kronik ürtikerli hastalarda hepatit B ve hepatit C
sıklığının değerlendirilmesidir.
Objective: The relationship between chronic urticaria and
hepatitis is known for many years. In this study our aim is
to evaluate the prevalence of hepatitis B, and hepatitis C
in patients admitted to our hospital with chronic urticaria.
Gereç ve Yöntem: Bu çalışmaya Mayıs 2012-Mayıs 2013
tarihleri arasında dermatoloji polikliniğine başvuran 56
kronik ürtikerli hasta alındı. Hastaların HBsAg, anti-HBs,
anti-HCV sonuçları retrospektif olarak değerlendirildi.
Material and Method: Fifty-six patients who were admitted to our dermatology polyclinic with chronic urticaria
between May 2012 - May 2013 were enrolled in study. The
outcomes of HBsAg, anti-HBs, and anti-HCV tests were
evaluated retrospectively.
Bulgular: Hastaların 34’ü kadın (%60,7), 22’si (%39,3)
erkekti. Yaş ortalaması 39.62±15.12 idi. İki hastada (%3,6)
HBsAg pozitifliği, 21 hastada (%37,5) Anti-HBs pozitifliği
saptandı. Hastaların hiçbirinde Anti-HCV pozitifliği saptanmadı.
Sonuç: Çalışmamızda kronik ürtikerli hastalarda hepatit B
ve hepatit C sıklığı normal popülasyondaki oranlarla benzer bulunmuştur.
Results: Thirty-four (60.7%) patients were women, twenty
two (39.3 %) were men. The mean age of the patients was
39.62±15.12 years. Two patients (3.6%) were positive for
HBsAg, and 21 patients (37,5%) for Anti-HBs. None of the
patients were positive for Anti-HCV.
Conclusion: In conclusion, in our study incidence of hepatitis B and hepatitis C with chronic urticaria were similar
compared to normal population.
Anahtar kelimeler: hepatit B, hepatit C, kronik ürtiker
Key words: hepatitis B, hepatitis C, chronic urticaria
Giriş
otoimmun hastalıklar (otoimmun tiroidit, vitiligo),
enfeksiyonlar (streptokoksik enfeksiyonlar, Helikobakter pilori, Hepatit B, Hepatit C gibi viral, bakteriyel etkenler vb.) sayılabilir. Olguların %40’ında ise
etiyoloji saptanamakta ve bu grup kronik idiyopatik
ürtiker olarak adlandırılmaktadır (1,2).
Ürtiker, yaşam boyunca toplumun yaklaşık
%20’sinde görülen, eritemli ödemli plaklarla seyreden, kutanöz vasküler bir reaksiyondur. Bu tablonun
altı haftadan uzun sürmesi durumu kronik ürtiker
olarak tanımlanmaktadır. Etiyolojide rol oynayan
etmenler arasında ilaçlar (non steroid anti-inflamatuar
ajanlar, penisilin grubu antibiyotikler, ACE inhibitörü
antihipertansifler, radyoopak maddeler vb.), gıdalar
(kabuklu deniz ürünleri, çilek, yumurta, fındık vb.),
Hepatit ve kronik ürtiker arasındaki bağlantı uzun
yıllardır bilinmekle birlikte patogenez hâlen net olarak aydınlatılamamıştır. Dolaşımdaki viral antijenlerin mast hücre degranülasyonuna yol açması veya
Yazışma adresi: Uzm. Dr. Ayşe İnci, Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
Kliniği, İstanbul
13
İKSST Derg 7(1):13-16, 2015
immun kompleks oluşturarak kompleman aktivasyonuna
yol açaması üzerinde durulan temel hipotezlerdir (3,4).
Tüm dünyada ve ülkemizde viral hepatitler toplum
sağlığı açısından önemini korumaktadır (5).
Hepatit B virüsü (HBV) ve hepatit C virüsü (HCV)
ilerleyici karaciğer hastalığı ve hepatoselüler kansere
yol açmaktadır (6).
Ülkemiz önceden hepatit B açısından Dünya Sağlık
Örgütü (DSÖ) tarafından orta endemik, hepatit C
açısından düşük endemik bölge olarak sınıflandırılmaktayken, yeni düzenlemelerde HBV için düşükorta endemik bölge olarak sınıflandırılmaktadır (7,8).
Yakın zamanda hastanemizine başvuran hastalarla
yapılmış olan çalışmada HBsAg, anti-HBs ve antiHCV pozitifliğinin değerlendirildiği bir çalışmada,
HBsAg pozitiflik oranı %3,96, anti-HBs pozitifk
oranı %35,06, anti-HCV pozitiflik oranı %0,85 olarak belirlenmiştir (9).
Kronik ürtiker etiyolojisinde birçok faktörün rol
oynayabileceği ve etiyolojinin belirlenmesinin, hastalığın tedavisi ve prognozu açısından oldukça önemli olduğu bilinmektedir.
Bu çalışmada amacımız hastanemize başvuran kronik ürtikerli hastalarda hepatit B, hepatit C sıklığının
değerlendirilmesi ve bu sonuçların hastanemize başvuran hastalarla yapılmış olan çalışma sonuçlarındaki oranlarla karşılaştırılmasıdır.
Gereç ve yöntem
Bu çalışmaya Mayıs 2012-Mayıs 2013 tarihleri arasında dermatoloji polikliniğine başvuran ve yaş aralığı 18-74 olan 56 kronik ürtikerli hasta alındı.
Hastalara cilt biyopsisi yapılamamıştır, ürtiker tanısı
klinik bulgularla koyuldu. Ürtiker süresi 6 haftadan
uzun olan hastalar kronik ürtiker olarak kabul edildi.
Hastaların HBsAg, anti-HBs, anti-HCV sonuçları
hasta kayıtları incelenerek retrospektif olarak değerlendirildi. HBsAg, anti-HBs ve anti-HCV serum
örnekleri Abbot Architect İ 1000 cihazı (Abbott laboratories, İllinois, USA) ile kemilüminesan yöntemiyle araştırıldı.
14
Bulgular
Çalışmaya alınan toplam 56 hastanın 34’ü kadın
(%60,7), 22’si erkek (%39,3) ve yaş ortalaması
39.62±15.12 olarak saptanmıştır. HBsAg pozitifliği 2
hastada (%3,6), anti-HBs pozitifliği 21 hastada
(%37,5) bulunmuştur.
Çalışmamız retrospektif olduğundan Anti HBs pozitifliği saptanan hastaların geçirilmiş enfeksiyon ya da
aşıya bağlı pozitiflik olduğu ayrımı yapılamamıştır.
Çalışmaya alınan hastalarda Anti HCV seropozitifliği
ise saptanmamıştır.
TARTIŞMA
Kronik ürtiker etiyolojisinde pek çok faktör rol oynamakta ve etkenin saptanması tedavi başarısı açısından önem arz etmektedir. Hepatit B ve Hepatit C’de
etiyolojide suçlanan enfeksiyonlardır, ancak ürtikere
hangi mekanizma ile yol açtıkları netlik kazanmamıştır. Ancak, günümüzde en çok kabul gören 3
mekanizma mevcuttur: immun kompleks oluşumu
yoluyla kompleman aktivasyonu, HBV’nin direkt
yolla mast hücre degranülasyonuna yol açması,
enfekte hepatositlerden antijen salınımı (1,4).
Kronik ürtiker genellikle erişkin yaş grubunda ve
kadınlarda daha sık görülmektedir (10).
Kronik ürtiker ile ilgili bazı çalışmalara bakıldığında
yaş ortalamalarının sırasıyla 34±4, 39.1±11.4, 35,09,
37.09±8.68, 34±12.5, 35,85, 41,6 olduğu, cinsiyet
dağılımına bakıldığında ise kadın oranın sırasıyla
%65, %74, %57, %70, %52, %56,2, %68 olduğu
bildirilmiştir (11-17).
Viral hepatitler uzun süredir bilinmesine karşın hâlen
dünyada ve ülkemizde önemli halk sağlığı sorunu
olmaya devam etmektedir. HBV kronik hepatit, siroz
ve hepatoselüler kanserin en önemli nedenidir ve
perkütan, cinsel temas, perinatal ve horizontal yol
olmak üzere dört ana bulaşma yolu vardır (18).
Özellikle kan yolu ile bulaşan ve kronikleşebilen bir
diğer viral hepatit etkeni ise hepatit C virüsudur (19).
Literatürde hepatit ve kronik ürtiker ilişkisini araştıran çalışmalar bulunmaktadır. Bu virüslerin neden
A. İnci ve A. Günaydın, Kronik Ürtikerli Olgularda Hepatit B ve Hepatit C Sıklığının Değerlendirilmesi
Tablo. Konuyla ilgili yapılmış bazı çalışmalardaki kronik ürtikerli hastalarda HBsAg anti-HBs ve anti-HCV oranları (%).
Çalışma
Tak H (3)
Gül ve ark. (4)
Köse ve ark. (16)
Erel ve ark. (17)
Köse ve ark. (21)
Kulthanan ve ark. (22)
Malik ve ark. (23)
Cribier ve ark. (24)
Mevcut çalışma
Yıl
Merkez
HBsAg (+)
Anti HBs (+)
Anti HCV (+)
2013
1998
2010
2000
2010
2007
2008
1999
2013
Kütahya
Ankara
İzmir
Ankara
İzmir
Tayland
Pakistan
Fransa
Artvin
6
5,7
0
4,3
8,5
4,1
3,6
10
28,9
30
37,5
5
0
1,65
0
1,4
4,3
11
0,9
0
olduğu enfeksiyonlar sırasında çeşitli dermatolojik
bulguların görülebildiği, HBV ve HCV’nin başlıca
immünolojik mekanizma ve tam olarak aydınlatılamamış olan başka yollarla bu belirtilerden sorumlu
olduğu bildirilmektedir (20).
Konuyla ilgili yapılmış bazı çalışmalardaki sonuçlar
Tablo’da görülmektedir.
Gül ve ark.’nın (4) çalışmasında HBs Ag ve anti-HBs
pozitifliğinin, hasta ile kontrol grubu arasında istatistiksel değerlendirmede farklı olmadığı görülürken,
olguların hiçbirinde anti-HCV pozitif bulunmamıştır.
Köse ve ark.’nın (15) yapmış olduğu çalışmada, ürtiker
ve alerjik rinitli hastalarda hepatit B ve hepatit C
seroprevalansı normal popülasyonla uyumlu bulunmuştur.
Erel ve ark.’nın (16) toplam 50 hasta ile yapmış olduğu
çalışmada da, kronik ürtikerli hastalarda HBV ve
HCV görülme sıklığının normal populasyondan farklı olmadığı ve hiçbirinde hepatit C açısından pozitif
seroloji saptanmadığı bildirilmiştir.
Hastanemiz; il merkezindeki tek hastanedir. Hastanemizde tek bir dermatoloji uzmanı çalışmaktır.
Çalışmaya alınmış olan hastalar tek bir hekim tarafından değerlendirilmiştir.
Yakın zamanlı ilimizden yapılmış olan hastanemize
başvuran hastaların HBsAg, anti-HBs ve anti-HCV
pozitifliğinin değerlendirildiği çalışmada HBsAg
pozitiflik oranı %3,96, anti-HBs pozitifk oranı
%35,06, anti-HCV pozitiflik oranı %0,85 olarak
belirlenmiştir (8).
Kronik ürtikerli hastalarda hepatit serolojilerini
değerlendirdiğimiz bu çalışmadaki sonuçların hastanemizden yapılmış olan çalışma sonuçlarımızla benzer olduğu görülmüştür.
Sonuç olarak, çalışmamızda kronik ürtikerli hastalarda hepatit B ve hepatit C sıklığı normal popülasyondan oluşmuş grubun sonuçlarıyla karşılaştırıldığında
iki grup arasında bir farklılık olmadığı saptanmıştır.
Konuyla ilgili daha fazla sayıda hasta ile yapılacak
çok merkezli çalışmalara gereksinim olduğunu
düşünmekteyiz.
KAYNAKLAR
1.Önder M, Taşkapan O. Ürtiker ve serum hastalığı.
Dermatoloji. Ed. Tüzün Y, Gürer MA, Serdaroğlu S,
Oğuz O, Aksungur VL. Üçüncü baskı, İstanbul, Nobel
Tıp Kitabevleri, 2008;255-63.
2. Grattan CEH, Black AK. Urticaria and angioedema.
Dermatology. Ed. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP.
Second edition, Spain, Mosby Elsevier, 2008;261-72.
3. Tak H. Kronik ürtiker ve hepatit C virüs infeksiyonu
ilişkisi. S.D.Ü. Sağlık Bilimleri Dergisi 2013;4(1):23-5.
4. Gül Ü, Çevik MA. Kronik ürtikerde hepatit A, B, C
virus seroprevalansı. İç Hastalıkları Dergisi 1998;5(6):
385-7.
5.Tosun S. Türkiye’de viral hepatit B epidemiyolojisi
yayıların meta analizi. Ed. Tabak F, Tosun S. Viral
Hepatit 2013. Birinci Baskı, İstanbul, Viral Hepatitle
Savaşım Derneği 2013;27-80.
6. Arslan F. Kronik viral hepatitlerin karaciğer dışı belirti ve bulguları. Ed. Tabak F, Tosun S. Viral Hepatit
2013, Birinci Baskı, İstanbul, Viral Hepatitle Savaşım
Derneği 2013;471-9.
7.Yurtsever SG, Güngör S, Afşar İ, Şener AG,
Kurultay N, et al. Preoperetaif dönemdeki anti HBsAg,
anti-HCV, anti-HIV pozitiflik oranları. Nobel Med
2009;5(1):33-5.
8. Ott JJ, Stevens GA, Groeger J, Wiersma ST. Global
epidemiology of hepatitis B virus infection: New estimates of age-specific HBsAg seroprevalence and endemicity. Vaccine 2012;30(12):2212-9.
doi: 10.1016.
9.İnci A, Güven D, Okay M. Artvin Devlet Hastanesi’ne
başvuran hastalarda HBsAg, anti-HBs, anti-HCV ve
15
İKSST Derg 7(1):13-16, 2015
anti-HIV seroprevalansı. Viral Hepatit Dergisi 2013;
19(1):41-4.
10. Greaves M. Chronic urticaria. N England J Medicine
1995;332(26):1767-71.
http://dx.doi.org/10.1056/NEJM199506293322608
11. Engin B, Özdemir M, Mevlitoğlu İ. Kronik idiyopatik
ürtikerli olgularda tüberkülin deri testi yanıtı ve
T-lenfosit alt gruplar. Türkderm 2007;41(2):54-6.
12.Hapa A, Özdemir O, Ersoy Ewans S, Atakan N, et
al. Kronik ürtikerli hastalarda fibromiyalji sendromu
sıklığının değerlendirilmesi. Türkderm 2012;
46(4):202-5.
13. Çam Ö, Kıvanç Altunay İ, Köşlü A. Kronik ürtikerli
hastalarda fiziksel ürtiker sıklığı. Türkderm 2002;
36(1):30-3.
14.Aydoğan K, Bülbül Başkan E, Tunalı Ş. Kronik
İdiyopatik ürtikerli hastalarda sınıf I ve sınıf II HLA
antijenlerinin incelenmesi. Türkderm 2002;36(1):34-9.
15.Canpolat F, Çevirgen Cemil B, Eskioğlu F. Kronik
İdiyopatik ürtiker patogenezinde dehidroepiandrosteron sülfatın rolü. Türkderm 2009;3:5-8.
16.Köse Ş, Çavdar G, Türken M, Yavaş S. Alerji hastalarında hepatit B ve hepatit C prevalansı. Viral Hepatit
Dergisi 2010;16(3)102-5.
17.Erel A, Oruk Ş, Şenol E, Gürer MA. Kronik ürtikerde
hepatit B ve hepatit C seroprevelansı. Türkiye Klin J
Dermatol 2000;10(1):13-5.
18.Akçam Z, Akçam M, Coşkun M, Sünbül M. Hastane
16
personelinin viral hepatitler ve Hepatit B aşısı ile ilgili
bilgi düzeyinin değerlendirilmesi. Viral Hepatit Derg
2003;8:32-5.
19. Keçik Boşnak V, Karaoğlan İ, Namuduru M, Şahin
A. Gaziantep Üniversitesi Şahinbey Araştırma ve
Uygulama Hastanesi sağlık çalışanlarında hepatit B,
hepatit C ve HIV seroprevalansı. Viral Hepatit Dergisi
2013;19(1):11-4.
20.Erbağcı Z, Sırmatel F. HCV ve HBV enfeksiyonlu
olgularda dermatolojik bulgular. T Klin J Gastroenterohepatol 2003;14:23-31.
21. Köse Ş, Serin Senger S, Çavdar G. Sık görülen bir
deri hastalığı olan ürtikere eşlik eden fokal infeksiyonlar. Klimik Dergisi 2011;24(2):98-100.
22.Kulthanan K, Jiamton S, Thumpımukvatana N,
Pinkaew S. Chronic idiopatic urticaria :prevalence and
clinical course. J Dermatol 2007;34:294-301.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1346-8138.2007.00276.x
23.Malik LM, Mufti S, Saeed S, Ahmed S, Hussaın I.
Hepatitis C seropositivity in patients with acute and
chronic urticaria. J Pak Med Assoc 2008;18:144-8.
24.Cribier BJ, Santinelli F, Schmitt C, Stoll-Keller F,
Grosshans E. Chronic urticaria is not significantly
associated with hepatitis C or hepatitis G infection: a
case-control study. Arch Dermatol 1999;135(11):
1335-9.
http://dx.doi.org/10.1001/archderm.135.11.1335
Araştırma
İKSST Derg 7(1):17-21, 2015
doi:10.5222/iksst.2015.017
Gebeliğin Erken Döneminde Ultrasonografi
Bulgularının Gebelik Prognozunu Öngörmedeki
Yeri ve Değeri
The Effects of Early Gestational Transvaginal Ultrasonography
Signs on the Prediction of Prognosis of Pregnancy
Mehmet Bayrak, Cihan Karadağ, Sinem Demircan, Burcu Yılmaz
Sağlık Bakanlığı İstanbul Medeniyet Üniversitesi, Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği
ÖZET
SUMMARY
Amaç: Erken gebelik döneminde transvajinal ultrasonografi ile gebelik ölçüm değerlerinin, gebelik prognozuna
etkilerini saptamak için bu çalışma düzenlenmiştir.
Objective: This study is conducted to assess the effects of
early gestational transvaginal ultrasonography signs on
prognosis of pregnancy.
Gereç ve Yöntem: Tekil, kronik hastalığı olmayan, tekrarlayan abortus öyküsü olmayan, ultrasonografide gebelik
kesesi normal olan 174 gebe prospektif çalışmaya alındı.
Olgular, 5.-6. haftalar ile 7.-8. haftalarda değerlendirildiler. Transvaginal ultrasonografi ile gestasyonel kese çapı,
yolk kesesi çapı ve morfolojisi ile kalsifikasyon varlığı
araştırıldı, CRL en uzun eksende ölçüldü, fetal kalp hızı
atım/dk. biriminden hesaplandı.
Material and Method: This prospective study is planned
with 174 patients who had not chronic disease, or history
of habitual abortus and a sonographically normal gestational singleton sac. Patients were evaluated in the 5th-6th
and 7th-8th weeks. The diameters of gestational sac, and
yolc sac (mm), morphology and calcifications were scanned. CRL was measured by its longest axis. Fetal heart rate
was also assessed.
Bulgular: 5.-6. haftalarda ortalama gestasyonel kese çapı
yaşayan olgularda 12.1±3.9 mm, abortus yapanlarda 14±5
mm olarak bulundu (p=0.827). Yedi-sekizinci haftalarda
ise abortus yapmayan olgularda ortalama gestasyonel kese
çapı 17.8±5.7, abortus yapanlarda 18±5.4 olarak bulundu
(p=0.847). Birinci dönem abortus yapmayan olgularda
yolk kesesi çapı 3.1±0.9 mm, abortus yapanlarda 4.1±1.0
mm ölçüldü (p=0.003). İkinci dönem abortus yapmayan
olguların yolk kesesi çapı 4.3±1.0 mm, abortus yapan olguların çapı 4.6±1.3 mm olarak bulundu (p=0.763). Dört
olguda yolk kesesi kalsifikasyonu mevcut idi. Bu olguların
3’ü abortusla sonuçlandı. İkinci dönem abortus yapmayan
olgularda ortalama kalp atım hızı 114±22 atım/dk., abortus
yapan olgularda 95±19 atım/dk. olarak bulundu (p=0.03).
İkinci dönem abortus yapan iki olguda GK-CRL ≤5 mm
olarak bulundu (p=0.02).
Results: The mean gestational sac diameter in the 5th-6th
weeks was found to be 12.1±3.9 mm in live fetuses and
14±5 mm in aborted cases (p=0.827). When it came to 7th8th weeks the mean diameter was 17.8±5.7 in non abortion
cases and 18±5.4 in abortion cases (p=0.847). Mean yolc
sac diameters of the first group of non-abortion, and abortion cases were 3.1±0.9 mm and 4.1±1.0 mm, respectively
(p=0.003). The second group’s non abortion, and abortion
cases had mean yolc sac diameters of 4.3±1.0 mm and
4.6±1.3 mm, respectively (p=0.763). Four cases had yolc
sac calcifications. Three of these cases resulted in abortion.
Mean fetal heart rates, abortion, and non abortion cases in
the second group were 114±22 bpm and 95±19 bpm, respectively (p=0.03). Two cases in the second group had a
GS-CRL of ≤5 mm (p=0.02).
Sonuç: Gebeliğin 5.-6. haftalarında yolk kesesi çapı ve
görünümü gebelik prognozu hakkında bilgi verebilirken,
gestasyonel kese çapı prognozu belirlemede etkin bulunmamıştır. Gebeliğin 7.-8. haftalarında ise yalnızca kalp atım
hızının (≤80) prognozu belirlemede etkili olabileceği, GK
-CRL farkının da 5 mm’den az olmasının kötü prognozu
öngörebileceği saptanmıştır.
Anahtar kelimeler: gebelik, ultrasonografi, gestasyonel kese,
yolk kesesi
Conclusion: In our study yolc sac diameter and morphology gave an idea about the pregnancy prognosis in 5th-6th
weeks while the gestational sac diameter did not have any
impact on the prognosis of pregnancy Only fetal heart rate
(<80) was found to affect the prognosis on the 7th-8th gestational weeks. GSD-CRL difference smaller than 5 mm is
a predictor in poorly diagnosed gestations.
Key words: pregnancy, ultrasonography, gestational sac,
yolc sac
Yazışma adresi: Uzm. Dr. Mehmet Bayrak, Bayar Cad. No:69 A Blok D:8, Kozyatağı, Kadıköy / İstanbul
17
İKSST Derg 7(1):17-21, 2015
GİRİŞ
Gebeliğin normal limitlerini belirlemede tanısal
amaçlı ultrasonografi önemli bir değer taşımaktadır.
Örnek olarak, gebelik kesesinin ölçülmesi gebelik
yaşını belirlemede ya da gebeliğin kötü prognozunu
öngörmede önemlidir. Erken gebelikte TVUSG
(Transvaginal ultrasonografi) ile ayrıca yolk kesesi,
kardiyak aktivite, baş-popo mesafesi gibi oluşumlar
da değerlendirilebilir. Gebelik süresi boyunca kanama yakınması ile hekime başvuran hasta oranı yüksektir. Ancak her kanamalı gebenin düşük yapacağı
anlamına gelmemektedir, çünkü bu gebeliklerin çoğu
doğumla sonuçlanmaktadır. Kanamalı gebenin abortus açısından değerlendirilmesi ve bu olasılığının
dışlanması önemlidir. Abortus yapan ya da abortus
tehdidi altında olan anne adayları, erken gebelik
döneminde gebelik kaybı açısından kaygılıdır ve
bilgi almak için hekimlerin aydınlatıcı bilgilerinden
yararlanmak isterler. Günümüz bilimsel bulguları
ışığında erken gebelik dönemi bulguları ve abortusu
öngörme açısından, ortak ve üzerinde konsensüs sağlanmış yeterli bilgi bulunmamaktadır. Erken gebelik
dönemi bulguları ile gebeliğin nasıl sonuçlanacağını
kestirmek, ultrasonografik cihazların kendini yenileyen teknik gelişimi ile koşut olarak bilim çevrelerinin
sürekli üzerine yoğunlaştığı bir konudur.
Bu çalışmanın amacı; gestasyonel kese, yolk kesesi
çapı, embriyo kalp atım hızı, ve CRL’nin (CrownRump-Length) TVUSG ile gebeliğin 5.-6. ve 7.-8.
haftaları arasında değerlendirilmesi ile erken gebelikte abortus riski fazla olan olguları saptamaktır.
GEREÇ ve YÖNTEM
İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve
Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum
Kliniğine Ağustos 2013-Ocak 2014 tarihleri arasında, âdet gecikmesi ve gebelik şüphesi olan, gebeliğin
sonlanmasını istemeyen, daha önce yineleyen düşükleri olmayan olgular çalışmaya alındı. Diabetes mellitus, hipotiroidi, hipertansiyon, otoimmün patoloji
gibi kronik hastalıklar ile çoğul gebelik gibi durumları olan hastalar çalışmaya dâhil edilmedi.
Subkoryonik hematom, vajinal kanama, düzensiz
gebelik kesesi olan olgular çalışmaya alınmadı.
Üniversite Etik Kurulundan çalışma için onay alındı
ayrıca çalışmaya katılmaya gönüllü olan bütün olgu18
lardan aydınlatılmış rıza belgesi ile onay alındı.
Çalışma kriterlerini karşılayan 16-40 yaş arası,
TVUSG ile yapılan incelemede gestasyonel kesesi
düzgün olan olgular onayları alınarak izlendi. Gebeler
ilk başvurduklarında son âdet tarihleri sorgulandı ve
çalışma kriterlerine uygun olup olmadıkları belirlendi. Olguların yaş, gravida ve parite gibi bilgileri not
edildi. Son âdet tarihine göre gebelerin bir grubu
gebeliğin 5.-6. haftalarında, başka bir grubu da gebeliğin 7-8. haftaları arasında incelenmek üzere çalışma
planlandı. Değerlendirme, muayene ve izleme her
defasında aynı hekim tarafından Sono Scape ultrasonografi cihazı ile yapıldı. Beşinci-6. haftalarda yolk
sak, 7.-8. haftalarda CRL ve FKA (Fetal kalp atımı)
bakıldı. Gebelik kesesinin boyutunu belirleyebilmek
için, sagital planda anterior-posterior ve longitudinal
çapların ölçümleri alındı. Koronal planda da gebelik
kesesinin transvers çapı ölçüldü. Bu üç değerin ortalaması alınarak kaydedildi. Yolk kesesi morfolojisi
dikkatlice incelendi, düzenli olup olmadığı, kalsifikasyon olup olmadığına bakıldı. Yolk kesesi sagital
planda en iyi görüntü alındığında transvers çapı dış
kenardan dış kenara ölçüldü ve boyutu milimetre
cinsinden not edildi. Baş popo mesafesi (CRL) en
uzun boyu alınacak şekilde milimetre biriminden
ölçüldü ve not edildi. Kardiyak aktivite var olan
olgularda 15 saniye süresince sayıldı ve dk.’da kaç
atım olduğu not edildi. Çalışmada elde edilen veriler
Excel 2010 programında (Microsoft Corp, Redmond,
IL, USA) toplandı, bu şekilde düzenlenen verileri
istatistiksel analiz SPSS (SPSS Inc., Chicago, IL,
USA) programı, Mann-Whitney U, Student t ve ki
kare testi kullanılarak yapıldı. İstatistiksel anlamlılık
değeri olarak p<0.05 kabul edildi.
BULGULAR
Çalışma ölçütlerine uyan 174 hasta değerlendirildi.
Birinci dönem (5-6 hafta) 114 olgu, ikinci dönem
(7-8 hafta) 60 olgu başvurdu, toplamda 38 olgu
abort yaptı. Olguların özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir.
Tablo 1. Yaşayan ve düşük yapan olguların özellikleri.
Olgular
Yaşayan (n:136)
Abortus (n:38)
Yaş (yıl)
Gravida
Parite
Abortus
27.4±5
2,1±1.1
1.2±1.2
0.21±0.53
33.2±6.1
2.87±1.6
1.36±1.16
0.21±0.53
M. Bayrak ve ark., Gebeliğin Erken Döneminde Ultrasonografi Bulgularının Gebelik Prognozunu Öngörmedeki Yeri ve Değeri
Ortalama GK (Gestasyonel kese) çapı değerlendirildiğinde, erken dönemde (5-6 haftalar arası) başvuran
114 olgunun ölçümlerinde, abortus yapmayan 78
olgunun ortalama GK çapı 12.1±3.9 mm olarak
hesaplandı. Erken dönemde abortus ile sonuçlanan
36 olguda ortalama GK çapı 14±5 mm idi. Bu iki
grup Student t testi ile karşılaştırıldığında aralarında
istatistiksel olarak anlamlı fark izlenmedi (p=0.827).
Gebeliğin 7.-8. haftalarında TVUSG ile yapılan GK
karşılaştırmasında abortus yapmayan 136 olgunun
ortalama GK çapı 17.8±5.7 mm olarak hesaplandı.
Düşük yapan 38 olguda ortalama GK çapı 18.0±5.41
mm olarak bulundu, istatistiksel olarak anlamlı fark
bulunmadı (p=0.847). Beşinci-altıncı haftalar arası
ile 7.-8. haftalar arası abortus yapan ve yapmayan
olgularda ortalama GK çapı açısından istatistiksel
olarak anlamlı fark görülmemiştir.
Birinci dönemde ölçülen ortalama yolk kesesi çapı
abortus yapmayan gebelerde 3.1 m±0.9 mm, abortus
yapan olgularda ise 4.1 m±1.0 mm ölçülmüş olup,
aralarında istatistiksel anlamlı fark bulundu
(p=0.003). İkinci dönem (7.-8. hafta) yolk kesesi
ölçümünde, abortus yapmayan olgularda ortalama
yolk kesesi çapı 4.3±1.0 mm, abortus yapan olgularda ise 4.6±1.3 mm olarak bulundu. Aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p=0.763).
Morfolojisi net olarak değerlendirilebilen 174 olgunun dördünde yolk kesesi kalsifikasyonu vardı.
Yaşayan 136 olgunun birinde kalsifikasyon mevcutken, abortus yapan 38 olgunun 3’ünde yolk kesesinde
kalsifikasyon saptandı (p=0.001).
Kalp atım hızı ikinci dönemde 98 olguda değerlendirildi. Yaşayan 68 olguda ortalama 114.9±22 atım/dk.
olarak bulunmuştur. İkinci dönemde düşük yapan 28
olguda ortalama kalp atım hızı 95.4±19.0 atım/dk.
bulundu, kalp atım hızı 80 atım/dk. altında olan tüm
olgular abortusla sonuçlandı. Bu sonuç istatistiksel
olarak anlamlıydı (p=0.03).
Baş popo mesafesi en uzun eksende ölçüldü. Buna
göre ikinci dönemde değerlendirilen toplam 124
olgunun 96’sında gebelik devam ederken, 28’i abortusla sonuçlandı. Yaşayan olgularda ortalama CRL
değeri 4.8±2.5 mm olarak bulundu. Abortus yapan
olgularda ise ortalama CRL değeri 5.9±2.3 olarak
belirlendi, istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı
(p=0.187).
Gestasyonel kese ortalama çapından CRL değerini
çıkarttığımızda, abortus yapmayan bütün olgularda
bu değer hep 5 mm üzerinde iken, abortus yapan
olguların ikisinde bu oran 5 mm altında idi. Ki-kare
istatistiksel analizi ile abortus yapan ile yapmayan
olguların karşılaştırması sonucu istatistiksel olarak
anlamlı fark bulundu (p=0.002). Her iki dönemde
TVUSG bulguları Tablo 2’de gösterildi.
Tablo 2. Olguların TVUSG bulguları.
5.-6. hafta bulguları
Gestasyonel Kese (mm)
Yolk Sak (mm)
Yaşayan
(Ort.±SD)
Abortus
(Ort.±SD)
p
12,1±3.9
3,1±0,9
14,0±5,0
4,1±1,0
0.827
0,003
17.8±5.7
4.3±1.0
4.8±2,5
114.9±22
0
18±5.4
4.6±1.3
5.9±2.3
95.4±19
2
0.847
0.763
0.178
0.03
0.02
7.-8. hafta bulguları
Gestasyonel Kese (mm)
Yolk Sak (mm)
Baş-popo mesafesi (mm)
Kalp atımı (atım/dk.)
GK-CRL ≤5 mm
TARTIŞMA
Gebeliğin 5.-6. haftalar ile 7.-8. haftaları arasında
gestasyonel kese çapını ölçerek elde ettiğimiz verileri değerlendirdiğimizde, gestasyonel kese çapını
ölçerek, gebeliğin ilerleyen haftalarında abortus olasılığının öngörülemediğini saptadık. Literatürde ise
tartışmalı sonuçlar mevcuttur. Acharya ve ark. (1) tarafından yapılan bir çalışmada 86 gebe izlenmiş, ultrasonografik olarak 4. haftada TVUSG ile üç boyutlu
ölçüm yapılmış, bunlardan 46’sı abortus yapmış,
abortus yapanlar ile yapmayanlar arası GK hacmi
arasında fark bulunmamıştır. Buna benzer, gebelik
kesesini ölçerek gebelik prognozunun öngörülemeyeceği sonucuna varan başka çalışmalar da mevcuttur (2,3). Oh ve ark. (4) yaptığı bir çalışmada ise, 67
gebenin son âdet tarihinin 28.-35. ve 36.-42. günlerde
TVUSG ile ortalama GK çapları ölçülmüş, sonuçta
32 gebe doğum yapmış ve 35 gebe ise abortus ile
sonuçlanmıştır. Yirmi sekizinci-35. günler arası abortus yapan ile abortus yapmayan olguların kese çapları arasında fark bulunmamıştır. Ancak 36.-42. günler
arasındaki GK çapları arası fark saptanmıştır. Abortus
yapan olguların GK çapları yapmayanlara göre daha
küçük ölçülmüştür. Yine çalışmamızın aksine abortus
yapan olgularda GK çaplarını küçük bildiren yayınlar
da mevcuttur (5,6). Literatürdeki farklı sonuçların,
çalışma hastası seçimi ve çalışılan ölçüm haftaların19
İKSST Derg 7(1):17-21, 2015
daki farklılıklardan kaynaklandığını düşünmekteyiz.
Yolk kesesi ölçümlerinde birinci dönemde (5.-6. haftalar) düşük yapan olguların, düşük yapmayanlara
göre ortalama yolk kesesi çapı daha büyük saptandı
ve fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu. İkinci
dönemde (7.-8. haftalar) ise yolk sak çapları arasında
istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu.
Çalışmamızda 4 olguda yolk kesesi kalsifikasyonu
belirlendi, bu olguların üçü abortusla sonuçlandı.
Literatürde Gersak ve ark. (7) yaptığı bir çalışmada,
yolk kesesi büyümüş 42 olgu değerlendirilmiş, hastaların % 76’sında kromozomal anomali saptanmıştır.
Yine 111 normal gebelik, 25 anembriyonik gebelik
ve 18 missed abort olgusunun değerlendirildiği benzer bir çalışmada, 111 normal gebeliğin hepsinde
yolk kesesi boyutları ve morfolojisi doğal izlenmişken, 18 missed abort olgusunun TVUSG bulgularında 11 olguda normalden büyük yolk kesesi izlenmiştir (8). Çalışmamız sonucunda, literatürle uyumlu
olarak (9,10), gebeliğin 5.-6. haftasında yolk sak ölçümünün büyük olmasının ve yolk sac kalsifikasyonunun gözlenmesinin düşük yapmayı öngörmede yararlı olabileceği bulunmuştur.
Çalışmamızda birinci dönemdeki olguların tamamında CRL ölçülemedi. İkinci dönem (7.-8. haftalar)
CRL ölçümünde, abortus yapan olgular ile yapmayan
olgular karşılaştırıldı ve ortalama CRL ölçümleri
arasında fark bulunmadı. Ayrıca tüm olgularda yaptığımız ölçümlerde ortalama gestasyonel kese çapından CRL değerini çıkardık (GK-CRL). Sonuçta,
yaşayan tüm olgularda bu değer 5 mm ve üzerindeydi, ancak abortus yapan olguların ikisinde ise bu fark
5 mm altındaydı. İstatiksel olarak anlamlı olan bu
fark nedeniyle erken gebelikte “ortalama GK çapıCRL” değerinin hesaplanmasının gebelik prognozunu öngörmede yararlı olabileceğini saptadık.
Çalışmamızla benzer olgular elde eden Bromley ve
ark. (11) yaptığı bir çalışmada, 52 gebe 6. haftada
TVUSG ile değerlendirilmiş ve bu olguların 16’sı
abortusla sonuçlanmıştır. Abortusla sonuçlanan 16
olgunun kardiyak atımları normal olmasına rağmen,
ortalama GK-CRL değerleri 5 mm ve altında bildirilmiştir.
Çalışmamızda TVUSG ile yaptığımız kalp atımı
sayımı değerlendirmesinde, ortalama değer ikinci
dönemde abortus yapan olgularda, yapmayan olgulara göre daha azdı ve 95 atım/dk. olarak bulundu
20
(p=0.03). Kalp atım hızı 80 atım/dk. olan tüm olgular
abortusla sonuçlandı. İstatistiksel olarak anlamlı olan
bu bulgu ışığında 7.-8. haftalarda kardiyak atımın
sayılmasını önermekteyiz. Çalışmamızla benzer
sonuçlar elde eden yayınlar mevcuttur (12-14). Stefos ve
ark. (14) yaptığı çalışmada, 2164 gebe, 6.-8. haftalarda
TVUSG ile değerlendirilmiş ve abort yapmayan
olgularda ortalama kalp atım hızı 125±15 atım/dk.
iken, abortus yapan olgularda ortalama kalp atımı 85
atım/dk olarak bulunmuştur (14).
Sonuç olarak, çalışmamızda, gebeliğin 5.-6. haftalarında yolk kesesi çapı ve görünümü gebelik prognozu
hakkında bilgi verebilirken, kese çapı prognozu belirlemede etkin bulunmamıştır. Gebeliğin 7.-8. haftalarında ise yalnızca kalp atım hızını (≤80) prognozu
öngörmede etkili olabileceği ve GK-CRL farkının da
5 mm’den az olmasının kötü prognoza katkıda bulunduğu saptanmıştır.
KAYNAKLAR
1.Acharya G, Morgan H. Does gestational sac volume
predict the outcome of missed miscarriage managed
expectantly. Journal of Clinical Ultrasound 2002;30:
526-31.
2. Hains CH, Chung T, Leung DYL. Transvaginal sonography and the conservative management of spontaneous
abortion. Gynecol Obstet Invest 1994;37:14-7.
http://dx.doi.org/10.1159/000292512
3. Cooperberg PL, Bernard KG. Sonographic differentiaion between blighted ovum and early viable pregnancy. AJR 1985;144(3):597-602.
4. Oh J, Wright G, Coulam C. Gestational sac diameter
in very early pregnancy as apredictor of fetal outcome.
Obstet Gynecol Ultrasound 2002;20:267-9.
http://dx.doi.org/10.1046/j.1469-0705.2002.00774.x
5. Cunningham DS, Bledsoe LD, Tichenor JR, Opshal
MS. Ultrasonographic charactaristics of first trimester
gestation in recurrent spontaneous aborters. J Reprod
Med 1995;40:565.
6.Angıolucci M, Murru R, Melis G, Carcassi C, Mais
V. Asociation between different morphological types
and abnormal karyotypes in early pregnancy loss.
Ultrasound Obstet Gynecol 2011;37:219-25.
http://dx.doi.org/10.1002/uog.7681
7. Gersak K, Veble A, Mulla ZD, Plavsic SK. Association
between increased yolc sac diameter and abnormal
karyotypes. J Perinat Med 2012;40:251-4.
http://dx.doi.org/10.1515/jpm.2011.140
8. Cho FN, Chen SN, Tai MH, Yang TL. The quality
and size of yolc sac in early pregnancy loss. Aust N Z J
Obstet Gynaecol 2006;46:413-8.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1479-828X.2006.00627.x
9. Stampone C, Nicotra M, Muttinelli C, Cosmi V.
Transvaginal sonography of yolk sac in normal and
abnormal pregnancy. J Clin Ultrasound 1996;24:3-9.
M. Bayrak ve ark., Gebeliğin Erken Döneminde Ultrasonografi Bulgularının Gebelik Prognozunu Öngörmedeki Yeri ve Değeri
24:1<3::AID-JCU1>3.0.CO;2-N
10.Salamanca A, Fernández-Salmerón P, Beltrán E,
Mendoza N, Florido J, et al. Early embriyonic morphologysonographycally assesed and its correlation with
yolc sac in missed abortion. Arch Gynecol Obstet
2013;287:139-42.
http://dx.doi.org/10.1007/s00404-012-2499-8
11. Bromley B, Harlow BL, Laboda LA, Benacerraf
BR. Small sac size in the first trimester: a predictor of
poor fetal outcome. Radyology 1992;184:578.
12.Doubilet PM, Benson CB. Embryonic heart rate in the
early first trimester: What rate is normal? Ultrasound
Med 1995;14:431-4.
13.Schats R, Jansen JA, Wladimiroff JW. Embryonic
heart activity; appearance and development in early
human pregnancy. Br J Obstetrics Gynaecology
1990;97:989-94.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-0528.1990.tb02469.x
14.Stefos TI, Lolis DE, Sotiriadis AJ, Ziakas GV.
Embryonic heart rate in early pregnancy. Journal Clin
Ultrasound 1998;26:33-6.
26:1<33::AID-JCU7>3.0.CO;2-K
21
Araştırma
İKSST Derg 7(1):22-25, 2015
doi:10.5222/iksst.2015.022
İstanbul’da Bir Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ne
Başvuran Hastalarda HBsAg, Anti-HBs, Anti-HCV
Seroprevalansı
HBsAg, Anti-HBs and Anti-HCV Seroprevalence of the Patients
Who Admitted To a Training and Research Hospital in Istanbul
Ayşe İnci*, Erdinç Çavuş*, Gülüstan ALTAY*, Feridun Dardeh**, Cemal Kazezoğlu***,
Kamuran Şanlı**, Özgür Yanılmaz**
* Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği
** Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarı
*** Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Tıbbi Biyokimya Kliniği
ÖZET
SUMMARY
Amaç: Hepatit B ve C virus enfeksiyonları, siroz ve hepatoselluler karsinomanın en önemli nedenlerinden biridir ve
tüm dünyada önemli bir sağlık sorunudur. Bu çalışmada
Eylül 2013 - Eylül 2014 tarihleri arasında Kanuni Sultan
Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesine başvuran hastalarda HBsAg, Anti-HBs ve Anti-HCV seropozitifliğinin
araştırılması amaçlanmıştır.
Objective: Hepatitis B (HBV) and hepatitis C virus (HCV)
infections are global health problems which may result in
cirrhosis and hepatocellular carcinoma. The aim of this
study was to investigate seropositivity of HBsAg, anti-HBs
and anti-HCV in patients who were admitted to Kanuni
Sultan Suleyman Education and Research Hospital between
September 2013 and September 2014.
Gereç ve Yöntem: Alınan örnekler mikro ELISA (Tecan)
cihazında çalışılmıştır.
Material and Method: Blood samples from the patients
were analysed using micro ELISA method (Tecan).
Bulgular: Toplam 22351 hastaya HBsAg, 21054 hastaya
anti-HBs, 19070 hastaya ve anti-HCV ve bakılmıştır.
Çalışmamızda HBsAg, anti-HBs ve anti-HCV testlerinde
sırasıyla %4,05, %38,42 ve %0,66 seropozitiflik saptanmıştır.
Results: Serologically 22351 patients were tested for
HBsAg, 21054 patients for anti-HBs, and 19070 patients
for anti-HCV. In our study 4.05%, 38.42%, and 0.66% of
the patients were found to be seropositive for HBsAg, antiHBs and anti-HCV respectively.
Sonuç: Hastanemizde saptanan seropozitiflik sonuçları
Türkiye’nin diğer bölgelerinde bulunan sonuçlarla benzerlik göstermektedir.
Conclusion: The results detected for seropositivity in our
hospital are similar to those found in other regions of
Turkey.
Anahtar kelimeler: HBsAg, anti-HBs, anti-HCV, seroprevalans
Key words: HBsAg, anti-HBs, anti-HCV, seroprevalance
GİRİŞ ve AMAÇ
Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de Hepatit B
virus (HBV) ve Hepatit C virus (HCV) enfeksiyonları önemli bir sağlık sorunudur. Dünyada yaklaşık iki
milyar kişinin HBV ile enfekte olduğu bildirilmektedir. Her yıl yaklaşık 600.000 kişi HBV’ye bağlı akut
ya da kronik olaylar sonucunda hayatını kaybetmektedir. Konuyla ilgili yapılmış çalışmalar HBV’nin siroz
olgularının %30’undan, hepatoselüler kanser (HCC)
Günümüzde viral hepatitler halen önemli bir halk
sağlığı sorunudur. Viral hepatite neden olan birçok
etkenin tanımlanması ile birlikte, bu hastalıklara
güvenilir bir şekilde tanı koyulabilmekte ve izlemeleri yapılabilmektedir. Ayrıca bu hastalıkların tedavisi
ile ilgili büyük ilerlemeler sağlanmıştır (1).
Yazışma adresi: Uzm. Dr. Ayşe İnci, Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
Kliniği, İstanbul
22
A. İnci ve ark., İstanbul’da Bir Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ne Başvuran Hastalarda HBsAg, Anti-HBs, Anti-HCV Seroprevalansı
olgularının %53’ünden sorumlu olduğunu göstermektedir. HCV açısından bu oranlar ise bakıldığında ise
sırasıyla %27 ve %25 olarak bildirilmektedir (2,3).
HBV tüm dünyada yaygın olarak görülmektedir ve
siroz, hepatosellüler karsinom gibi komplikasyonlara
neden olmaktadır (4).
Ülkemiz hepatit B enfeksiyonu açısından orta endemik bölgede bulunmaktadır ve HBV seroprevalansı
bölgeden bölgeye değişmektedir. Bununla birlikte,
HBsAg pozitifliğinin %3,9-12,5, anti-HBs pozitifliğinin ise %20,6-52,3 arasında olduğu bildirilmiştir (5,6).
HCV enfeksiyonu ile dünyada her yıl yaklaşık dört
milyon kişi enfekte olmakta ve sonucunda HCV ile
ilişkili olan karaciğer hastalıklarından dolayı yaşamını kaybetmektedir (7).
Bu çalışmada amacımız Kanuni Sultan Süleyman
Eğitim ve Araştırma Hastanesine çeşitli nedenlerle
başvuran hastaların hepatit B yüzey antijeni (HBsAg),
hepatit B yüzey antikoru (anti-HBs) ve hepatit C
antikoru (anti-HCV) sonuçlarını inceleyerek hastanemize ait seroprevalansı araştırmak ve bu oranları ülke
verileriyle karşılaştırmaktır.
Gereç ve yöntem
Bu çalışmada, Eylül 2013 ve Eylül 2014 tarihleri
arasında hastanemize başvuran hastalarda; HBsAg,
anti-HCV ve anti-HBs test sonuçları retrospektif olarak bilgisayar kayıtları incelenerek araştırılmıştır.
Tüm serolojik çalışmalar tam otomatik mikroELISA
(Tecan) DiaSorin Murex (İsviçre) marka ticari kitlerle ile çalışılmıştır.
Bulgular
Bu çalışmada, hastanemize başvuran 22351 hastada
HBsAg, 21054 hastada anti-HBs, 19070 hastada
anti-HCV testi çalışılmıştır. Çalışmamızda HBsAg
Tablo 1. Olguların HBsAg, anti-HBs, anti-HCV seropozitiflik
oranları.
Toplam (n) Seropozitif (n) Pozitiflik yüzdesi (%)
HBsAg
Anti-HBs
Anti-HCV
22351
21054
19070
907
8090
126
4,05
38,42
0,66
%4,05, anti-HBs %38,42, anti-HCV %0,66, oranında
pozitif olarak bulunmuştur. Test edilen örnek sayısı
ve saptanan pozitifliklerin oranları Tablo 1’de gösterilmiştir.
Tartışma
Viral hepatitler uzun süreden beri bilinmesine rağmen, yüksek morbidite ve mortaliteye neden olması
ve ciddi ekonomik kayıplara neden olmasından dolayı, dünyada ve ülkemizde önemli halk sağlığı sorunlarından biridir. Aşılama programlarının yaygınlaşması, toplumsal bilincin ve farkındalığın artmasına
rağmen, hepatit enfeksiyonları hâlen önemini korumaktadır.
Ülkemiz hepatit B enfeksiyonu açısından orta
endemik bölgede bulunmaktadır. Hepatit B taşıyıcılık oranları dünyada değişik oranlarda bildirilmekte ve bu enfeksiyonun yaygınlığını belirlemek için son dönemlerde bölgesel olarak ayrım
yapılmaktadır. Hepatit B aşıların 1982 yılından
beri kullanılmasına rağmen, hepatit B enfeksiyonu yaygın görülmekte olup, hâlen tüm dünyada
önemli sağlık sorunlarından biri olmaya devam
etmektedir (1,8).
HCV enfeksiyonun %60-80’e varan oranlarda kronikleşmesi, siroza yol açması hepatoselüler karsinomanın önemli bir nedeni olması ve sağlık çalışanlarının risk grubunda olması, etkin bir aşının henüz
bulunamaması nedeni ile dünyada ve Türkiye’de
giderek daha büyük bir toplum sağlığı sorunu hâline
gelmektedir (9).
Viral hepatitlerin laboratuvar tanısı karaciğerde meydana gelen hasarın düzeyini belirlemeye yönelik
özgül olmayan laboratuvar testleri ve etkeni belirlemeye yönelik serolojik ve moleküler testlerden oluşmaktadır (10).
Hastanemize başvuran hastalarda hepatit B ve
hepatit C sıklığını araştırdığımız çalışmamızda
HBsAg %4,1, anti-HBs %38,4, anti-HCV %0,7,
oranında pozitif olarak tespit edilmiştir. Çalışmamız
sonuçları ülkemizden yapılmış diğer çalışmalarla
benzerlik göstermektedir. Konuyla ilgili yapılmış
bazı çalışmaların sonuçları Tablo 2’de görülmektedir.
23
İKSST Derg 7(1):22-25, 2015
Tablo 2. Ülkemizden konuyla ilgili yapılmış bazı çalışmaların sonuçları.
Çalışma
Merkez
Çoban ve ark. (11)
Iraz ve ark. (12)
Uzun ve ark. (13)
Asan ve ark. (14)
Tunç ve ark. (15)
Demirpençe ve ark. (16)
Kaygusuz ve ark. (17)
Kurt ve ark. (18)
Tekay ve ark. (19)
Gürkan ve ark. (20)
İnci ve ark. (21)
Yeşilyurt ve ark. (22)
Çetinkol ve ark. (23)
Duman ve ark. (24)
Mevcut çalışma
Ankara
İstanbul
İzmir
Tunceli
Siirt
Batman
Kırıkkale
Ankara
Hakkari
Ankara
Artvin
Yozgat
Kars
Malatya
İstanbul
HBsAg pozitif (%)
2,54
5,5
6,5
4,22
10
12,6
5,1
5,5
2,7
5,58
3,96
5,56
4,6
14
4,05
Sonuç olarak, yaptığımız bu çalışmadaki tespit
ettiğimiz hepatit seroprevalans verileri ülke oranlarıyla uyumlu olduğu görülmüştür. Hepatit enfeksiyonlarından korunmada toplumun eğitimi ve
HBV’ye karşı aşılama programlarının uygulanması ile bu enfeksiyonların görülme oranlarını azaltabileceğini ve hepatite bağlı komplikasyonların,
toplumu ne düzeyde etkileyeceğinin belirlenebilmesi açısından hastalığının görülme sıklığındaki
değişimlerin bilinmesi ve izlenmesinin önemli
olduğunu düşünmekteyiz.
Kaynaklar
1. Tosun S. Türkiye’de Viral Hepatit B Epidemiyolojisi
Yayınların Metaanalizi: Tabak F, Tosun S,(ed). Viral
Hepatit 2013. 1. baskı. İstanbul. Viral Hepatitle Savaşım
Derneği 2013:25-81.
2. Kantarçeken B. Kronik Hepatit B-Doğal Seyir. Tabak
F, Balık İ (eds). Viral Hepatit 2009. 1. Baskı, İstanbul:
Viral Hepatitle Savaşım Derneği 2009:3-22.3
3. Hepatitis B. World Health Organization. http://www.
who.int/mediacentre/factsheets(erişim tarihi 04.07.2014.
4. Biçeroğlu SU, Yazan Sertöz R, Zeytinoğlu A, Altuğlu
İ. Hepatit B virus kantitasyonunda iki farklı gerçek
zamanlı PCR testinin karşılaştırılması: COBAS
AmpliPrep/COBAS TaqMan ve ARTHUS QS-RGQ
KİT. Ege Tıp Dergisi 2012;51(4):233-7.
5. Taşyaran MA. HBV infeksiyonu epidemiyolojisi.
Kılıçturgay K, Badur S. Viral Hepatit 2001, 1. baskı
Kitabı, 121-8. Viral Hepatitle Savaşım Derneği,
İstanbul.
6. Özsoy MF, Emekdaş G, Pasha A ve ark. Sağlık çalışanlarında hepatit B ve hepatit C se roprevalansı. Viral
Hepatit Dergisi 2000;2:71-4.
7. Köse Ş, Ece G, Şamlıoğlu P, Topaloğlu S. Tepecik
Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde düşük düzeyde
anti-hepatit C pozitifliği saptanan örneklerin HCV
RNA düzeylerinin değerlendirilmesi. Turk Hij Den
24
Anti-HBs pozitif (%)
43,9
42,5
48
48,06
28,6
20,7
32
42,64
35,06
8,56
47
38,42
Anti-HCV pozitif (%)
0,55
1,3
1,3
0,95
0,62
1,9
0,9
0,5
1
1,5
0,85
0,28
1,5
0,66
Biyol Derg 2011;68:191-6.
8. Tosun S. Ulusal hepatit B aşılaması. Viral Hepatit
Dergisi 2006;11(3):117-25.
9. Doldur Ç, Çöl C, Dağlı Z. Hepatit C virüsüne yenilmeyelim. Sted Derg 2000;9(1)
10.Altındiş M, Yoldaş Ö. Viral Hepatitlerin tanısında
serolojik ve moleküler testler . Tabak F, Tosun S,(ed).
Viral Hepatit 2013. 1. baskı. İstanbul, Viral Hepatitle
Savaşım Derneği 2013:161-80.
11. Çoban M, Sertoğlu E. Beytepe Asker Hastanesine
başvuran hastalarda HBs Ag, anti-HBs anti-HBc- total
ve anti-HCV seroprevalansı. Viral Hepatit Dergisi
2013;19(3):152-5.
http://dx.doi.org/10.4274/Vhd.36844
12.Iraz M, Gültepe B, Doymaz MZ. Bezmialem Vakıf
Üniversitesi Tıp Fakültesi’ne Başvuran Hastalarda
HBsAg, anti-HBs ve anti-HCV Seroprevelansı, Viral
Hepatit Dergisi 2013;19(3):106-9.
13.Uzun Karaayak B, Güngör S, Er H, Pektaş B,
Demirci M. Atatürk Eğitim Araştırma Hastanesine
Başvuran Poliklinik hastalarında HBsAg, anti-HCV,
19(3):123-5.
14.Asan A, Akbulut A, Saçar S, Turgut H. Tunceli
Devlet Hastanesine Başvuran kişilerde HBsAg ve antiHCV seroprevalansının değerlendirilmesi. Viral Hepatit
Dergisi 2011;17:52-6.
15. Tunç N, Eraydın H, Çetinkaya E, Oduncu MK, Toy
Ş. Siirt Devlet Hastanesi’ne başvuran hastalarda
HBsAg, anti-HBs, anti-HCV ve anti-HIV seroprevalansı. Viral Hepatit Dergisi 2011;17:7-11.
16.Demirpençe Ö, Tezcan SI, Değirmen E, Mert D,
Gümüş A, et al. Batman Devlet Hastanesine başvuran
kişilerde hepatit ve HIV serolojisinin sonuçları. Viral
Hepatit Dergisi 2012;18 6-10.
http://dx.doi.org/10.4274/Vhd.18.02
17.Kaygusuz S, Kılıç D, Ayaşlıoğlu E, Özlük Ö, Cerit
L, et al. Kırıkkale’de yaşa ve cinsiyete göre HAV, HBV
ve HCV seropozitiflik sonuçları. Viral Hepatit Dergisi
2003;8:160-5.
18.Kurt H, Battal İ, Memikoğlu O, Yeşilkaya A, Tekeli
A. İnci ve ark., İstanbul’da Bir Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ne Başvuran Hastalarda HBsAg, Anti-HBs, Anti-HCV Seroprevalansı
E. Ankara bölgesinde sağlıklı bireylerde HAV, HBV,
HCV seropozitifliğinin yaş ve cinsiyete göre dağılımı.
Viral Hepatit Dergisi 2003;8:88-96.
19. Tekay F. Hakkari ilinde HBV, HCV ve HIV seroprevalansı. Dicle Tıp Dergisi 2006;33:170-3.
20. Gürkan Y, Toyran A, Aksoy A, Coşkun Alaca F,
Sezer A. Ankara Numune Eğitim ve Araştırma
Hastanesi’ne başvuran hastaların ve kan donörlerinin
Hepatit ve HIV seroprevalansının belirlenmesi ve antiHCV Pozitif hastaların HCV RNA seviyelerinin değerlendirilmesi. Viral Hepatit Dergisi 2013;19(3):131-5.
21.İnci A, Okay M, Güven D. Artvin Devlet Hastanesi’ne
başvuran hastalarda HBsAg, anti-HBs, anti-HCV ve
19(1):41-4.
22.Yeşilyurt M, Öztürk B, Gül S, Kayhan CB, Çelik M,
et al. Yozgat’ın Sorgun ve Yerköy ilçelerinde HBsAg,
anti-HBs ve anti-HCV Prevalansı. Viral Hepatit Dergisi
2010;15(1):31-4.
23.Çetinkol Y. Kars Devlet Hastanesi’ne başvuran hastalarda HBsAg, anti-HCV ve anti-HIV seroprevalansı
Viral Hepatit Dergisi 2012;18(2):76-80.
24. Duman Y, Tekerekoğlu MS, Ay S. İnönü Üniversitesi
Tıp Fakültesi Hastanesinde, 2012 yılında, HBsAg, antiHBs, anti-HDV ve HDVAg seroprevalansı. MedScience 2014;3(1):982-90.
25
Araştırma
İKSST Derg 7(1):26-30, 2015
doi:10.5222/iksst.2015.026
Robot Yardımlı Radikal Prostatektomi Alanındaki
Bilimsel Üretkenliğin Değerlendirilmesi
Evaluation of Scientific Productivity in Robot Assisted Radical
Prostatectomy
Fuat Ernis Su, Enver Özdemir
Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği
ÖZET
SUMMARY
Amaç: Bibliyometrik araştırmalar, ülkelerin uluslararası
literatüre olan bilimsel katkılarının takip edilmesi amacıyla kullanılabilir. Bu çalışmadaki amacımız robot yardımlı
prostektomi alanındaki bilimsel çalışmaları bibliyometrik
analiz yöntemini kullanarak değerlendirmek ve ülkemizin
bu alandaki yerini tartışmaktır. Çalışmamız yapıldığı tarih
itibariyle, bu konuda yapılmış olan ilk bibliyometrik çalışma olma özelliği taşımaktadır.
Objective: Bibliometric studies can be used for the scientific contribution of researchers of countries to the international literature. The aim of our present study is to evaluate
scientific studies in the field of robot-assisted prostatectomy by using the bibliometric analysis method, and to
discuss the place of our country in this area. Our study is
the first bibliometric study carried out in this field up to
now.
Gereç ve Yöntem: Çalışmanın analizleri Temmuz 2014’te
WoS Core Collection® yazılımı kullanılarak yapıldı.
Yazılımın anahtar kelimeler ile arama fonksiyonu kullanılarak ‘‘robot assisted prostatectomy’’, ‘‘robot assisted
radical prostatectomy’’, ‘‘robotic prostatectomy’’, ‘‘robotic
radical prostatectomy’’, ‘‘robotically assisted radical prostatectomy’’ alanlarında 2000 ve 2014 yılları arasında
SCI-E TM tarafınca indekslenmiş dergilerde İngilizce
yayınlanmış tüm yayınlar bulundu ve makale dışındaki
diğer yayınlar çalışma dışında bırakıldı. Elde edilen makaleler üretildikleri ülkeler, yıllara göre sayıları, yazar ve
yayınlandıkları dergilere göre yeniden analiz edildi.
Material and Methods: The analysis of the present study
was performed by using WoS Core Collection® software in
July 2014. All papers published included in SCI-E TM in
English literature between 2000 and 2014 were searched
by using key words of ‘‘robot assisted prostatectomy’’,
‘‘robot assisted radical prostatectomy’’, ‘‘robotic prostatectomy’’, ‘‘robotic radical prostatectomy’’, ‘‘robotically
assisted radical prostatectomy’’. All other papers out of
research articles were excluded from the study. Furthermore
these results were analyzed in terms of countries, numbers
of publications in years, authors and journals.
Bulgular: Araştırma kriterlerine uyan toplam makale sayısı 567 olarak bulundu. Amerika Birleşik Devletleri 408
makale ile ilk sırada yer alırken, Türkiye 6 makale ile sıralamada on altıncı sırada yer aldı.
Sonuç: Bu çalışma sonucunda, son yıllarda ülkemizdeki
robotik cerrahi merkezi sayısındaki hızlı artışın bilimsel
üretkenliğe yansımadığı görülmüştür. Bu konuyla ilgilenen
araştırmacıların uluslararası literatüre daha fazla katkıda
bulunmaları gerektiği düşüncesindeyiz.
Result: A total of 567 articles were found matching the
search criteria. While The United States ranked first with
408 articles, Turkey ranked sixteenth with 6 articles.
Conclusion: Our results demonstrates that despite the
rapidly increasing number of robotic surgery center in our
country in recent years, the scientific productivity has not
been increased. We believe that the researchers interested
in this field in our country should have done more contribution to the international literature.
Anahtar kelimeler: bibliyometrik analiz, robot yardımlı
cerrahi, radikal prostatektomi, prostat kanseri
Key words: bibliometric analysis, robot assisted surgery,
radical prostatectomy, prostate cancer
GİRİŞ
Bibliyometrik analizler yayınların, dergilerin, yazarların, yayın gönderen kurumların araştırılmasında ve
ülkelerin bilimsel etkinliğinin ortaya konmasında
önem taşır (1). Bilgisayar teknolojisinin gelişmesi ve
Bibliyometri, matematik ve istatiksel yöntemler kullanılarak bilimsel materyallerin değerlendirilmesidir.
Yazışma adresi: Uzm. Dr. Fuat Ernis Su, Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği, Atakent Mah., Turgut Özal
Cad. No: 1, 34303 Küçükçekmece / İstanbul
26
F. E. Su ve E. Özdemir, Robot Yardımlı Radikal Prostatektemi Alanındaki Bilimsel Üretkenliğin Değerlendirilmesi
internet kullanımının yaygınlaşması sonucu son
yıllarda Web of Science® (WoS) veri tabanı kullanılarak oluşturulan bilimsel üretkenliklerin değerlendirdiği çalışmalar yayınlanmıştır (2,3) . Bununla birlikte, literatür tarandığında üroloji alanında yapılan
bibliyometrik araştırmaların sınırlı sayıda olduğu
görülmektedir (4-6). Bu çalışmalar incelendiğinde,
ürolojinin güncel konularından biri olan prostat
kanserinin robotik cerrahi ile tedavisi üzerine bibliyometrik bir çalışmaya rastlanmamıştır. Bu çalışmada, Da Vincy® robotik sisteminin yaygınlığı ve
robot yardımlı radikal prostatektomi konusunda
ülkelerin literatüre olan katkılarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
GEREÇ ve YÖNTEM
Thomson-Reuters - Science Citation Index Expanded
TM (SCI-E) listesinde yer alan dergiler çalışma
grubu olarak belirlendi ve analizlerinde WoS Core
Collection® veri tabanı kullanıldı. Temmuz 2014’te
2000 ile 2014 yılları arasında üroloji-nefroloji kategorisi altında bu sisteme kaydedilen İngilizce yayınlar makale başlığı sekmesine “robot assisted prostatectomy’’, “robot assisted radical prostatectomy’’,
‘‘robotic prostatectomy’’, “robotic radical prostatectomy’’, “robotically assisted radical prostatectomy’’
anahtar kelimeleri girilerek tarandı ve analiz edildi.
Makale olmayan yayınlar arama kriterlerinin dışında
bırakıldı. Bu konuda en fazla makalesi olan ilk 20
ülke, yayınların ve atıflarının yıllara göre dağılımı,
makalelere en çok yer veren ilk on dergi, bu konuda
en çok makalesi olan yazarlar, en fazla atıf alan yazılar ve yazarları belirlendi.
Bulgular
Metodolojiye uygun olarak yapılan aramada toplam
10583 atıf alan 567 makaleye ulaşıldı (Tablo 1, Şekil
1, 2).
Ülkeler incelendiğinde bu konuda en fazla yayını
olan ülke 408 makale (%71,95) ile Amerika Birleşik
Devletleri (ABD) oldu. Onu sırasıyla 47 makale
(%8,28) ile İtalya, 37 makale (%6,52) ile Güney
Kore, 26 makale (%4,58) ile Fransa, 24 makale (%4,23)
ile Almanya takip etti. Türkiye, sıralamada 6 makale
ile Venezuela ile birlikte 16. sırada yer aldı (Tablo 2,
Şekil 3).
Makalelerin en fazla yer bulduğu dergiler incelendiğinde ilk sırayı %24,5 ile “Journal of Endourology’’
nin (n:139) aldığı görüldü. Onu sırası ile ‘‘Urology’’
(n:100), “BJU International’’ (n:93), “European
Urology’’ (n:51) ve “Journal of Urology’’ (n:48) takip
etti (Tablo 3).
Tablo 1. Yıllara göre makale ve atıf sayılarının dağılımı.
Yıllar
Makale Sayısı
Yıllık Atıf Sayısı
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014*
2
3
7
10
17
30
34
53
56
80
83
79
82
31
2
19
53
167
184
401
499
775
1071
1483
1633
1875
1754
667
*: Temmuz 2014 ayına kadar olan veriler.
Tablo 2. Makale sayılarının, toplamdaki yüzdelerinin ve robotik merkezlerin ülkelere göre dağılımı.
Ülke
ABD
İtalya
Güney Kore
Fransa
Almanya
İngiltere
Kanada
Brezilya
Japonya
Belçika
İsveç
İsviçre
Avusturalya
Hollanda
Avusturya
Venezüella
Türkiye
Tayvan
İspanya
Yunanistan
Makale
Sayısı (n)
Toplamdaki
Yüzdesi (%)
Robotik Merkez
Sayısı*
408
47
37
26
24
20
20
20
15
13
12
11
11
9
8
6
6
6
5
4
71,95
8,28
6,52
4,58
4,23
3,52
3,52
3,52
2,64
2,29
2,11
1,94
1,94
1,58
1,41
1,05
1,05
1,05
0,88
0,70
2116
70
44
75
64
40
22
12
178
32
23
25
**35
19
5
4
22
20
29
10
*: ©2014 Intuitive Surgical, Inc. verilerine göre robotik merkez sayısı.
**: Avusturalya / Yeni Zellanda’daki toplam sayı verilmiştir.
Yazarları incelediğimizde, konu ile ilgili en çok
makalesi olan yazarın 46 makale ile Tewari (ABD)
olduğu görüldü. Onu 36 makale ile Menon (ABD),
32 makale ile Zorn (Kanada), 30 makale ile Shalhav
(ABD) ve 29 makale ile Zagaja (ABD) izledi (Tablo
4).
27
İKSST Derg 7(1):26-30, 2015
100
2013
2011
2012
2010
2009
2008
2007
2006
Yıllar
Şekil 1. Makale sayısının yıllara göre dağılımı.
* 2014 Temmuz ayına kadar olan veriler.
2014*
Yıllar
2005
2014*
2013
2011
2012
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
0
2001
20
2004
40
2003
60
1800
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
2002
ATIF SAYISI
MAKALE SAYISI
80
2001
2000
Şekil 2. Yıllara göre atıf dağılımı.
*:2014 Temmuz ayına kadar olan veriler
ABD
İtalya
2004
Tayvan
İspanya
Yunanistan
1
10
100
1000
2013
Türkiye
2012
Avusturya
Venezuela
2011
Makale
Sayısı
Hollanda
2010
Avusturalya
2009
Robotik
Merkez
Sayısı
İsveç
İsviçre
2008
Belçika
2007
Japonya
2006
Kanada
Brezilya
Türkiye’deki Robotik Merkez Sayısı
İngiltere
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
2005
Fransa
Almanya
Yıllar
10000
2014*
Güney Kore
Şekil 4. Türkiye’deki robotik merkezlerin yıllara göre dağılımı.
* 2014 Temmuz ayına kadar olan veriler.
Şekil 3. Ülkelerin robotik merkez ve makale sayılarının logaritmik grafiği.
Tablo 3. Makale sayısına göre ilk on dergi, toplamdaki oranları ve beş yıllık etki faktörleri.
Dergi
Makale Sayısı (n)
Toplamdaki Oranı (%)
Beş Yıllık Etki Faktörü*
139
100
93
51
48
25
23
13
12
11
24,51
17,63
16,40
8,99
8,46
4,40
4,05
2,29
2,11
1,94
1,893
2,391
2,907
8,083
3,914
2,827
-**
3,082
1,410
1,019
Journal of Endourology
Urology
BJU International
European Urology
Journal of Urology
World Journal of Urology
Canadian Journal of Urology
Urologic Oncology Seminars and Orginal Investigations
Internal Journal of Urology
Urologia Internationalis
* Journal Citation Reports, 2012’ye göre.
** Etki faktörü 0.740
En fazla atıf alan makaleler incelediğinde de ilk
sırada yer alan makalenin; 316 toplam ve 26.3 yıllık ortalama atıf sayısı ile Ahlering ve ark.’nın (13)
yazdığı “Successful transfer of open surgical skills
28
to a laparoscopic environment using a robotic
interface: Initial experience with laparoscopic radical prostatectomy” isimli makale olduğu görüldü
(Tablo 5).
F. E. Su ve E. Özdemir, Robot Yardımlı Radikal Prostatektemi Alanındaki Bilimsel Üretkenliğin Değerlendirilmesi
Tablo 4. En fazla makalesi olan ilk on yazar, makale sayıları ve
toplamdaki oranları.
Yazarlar
*Tewari
Menon M
Zorn KC
Shalhav AL
Zagaja GP
Ahlering TE
Patel VR
Hu JC
Peabody JO
Makale Sayısı
Yıllık Atıf Sayısı
46
36
32
30
29
28
26
18
17
8,11
6,34
5,64
5,29
5,11
4,93
4,58
3,17
2,99
* Tewari A, Tewari AK
Tartışma
DaVinci® (Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale,
Kaliforniya, ABD) 3 boyutlu görüntü olanağı, enstrüman hareketlerinde yüksek derece özgürlük, tremorun azaltılması, el-göz-hedef aksının korunması, cerraha ergonomik rahatlık sağlaması gibi avantajları ile
açık ve laparoskopik teknikleri ileri bilgisayar teknolojisi ile birleştiren robotik bir sistemdir (7,8). İlk robot
yardımlı radikal prostatektomi (RYRP) Mayıs
2000’de Binder ve Kramer (9) tarafından Frankfurt’ta
yapılmıştır. Kan kaybı, transfüzyon gereksinimi,
kateterizasyon ve hastanede kalış süresi dikkate alındığında RYRP’nin açık cerrahiye üstün bulunması,
yüz güldürücü onkolojik sonuçlar, kontinans ve erektil fonksiyonların büyük ölçüde korunması, öğrenme
eğrisinin laparoskopik radikal prostatektomiye göre
üstün olması sonucunda sistem lokalize prostat kanserinin cerrahi tedavisinde güncel bir alternatif
olmuştur (10-15).
Sistemi beklenildiği üzere en yaygın olarak kullanan,
bu teknolojinin üretildiği ABD olup, onu Avrupa
ülkeleri ve diğer gelişmiş ülkeler takip etmektedir.
Özellikle son on yıldaki yayınlar ve atıf sayıları incelendiğinde, RYRP olan ilginin tüm dünyada üroloji
camiasında artarak devam ettiği izlenmektedir.
Ülkelerdeki robotik merkez sayılarının yanında
konuyla ilgili makale ve atıf sayıları incelendiğinde
ABD lider durumdadır. Onu İtalya, Güney Kore,
Fransa, Almanya, İngiltere gibi sanayileşmiş diğer
ülkeler takip etmektedir. Dikkat çekici olarak,
Japonya ABD’den sonra en fazla robot sayısına sahip
ülke olmasına rağmen, bu konuda dünya ingilizce
litaratürüne olan bilimsel katkısının diğer ülkelere
oranla düşük seviyede olduğu izlenmiştir.
Araştırmamız ürolojide robot kullanımı alanında
uluslararası literatürde ilk olma özelliğindedir.
Bununla birlikte kullanılan WoS Core Collection®
yazılımının bazı sınırlamaları vardır. Yazılım kullanılırken aranacak anahtar kelimelerin çalışmanın amacına uygun olarak seçilmesi önemlidir. Sonuçların
değerlendirmesi yapılırken birden çok isimli yazarların kullandıkları isim kısaltmaları ve çok merkezli
Tablo 5. En fazla atıf alan ilk beş makale, toplam ve yıllık atıf sayıları.
Makalenin Adı
Toplam Atıf Sayısı
Yıllık Ortalama Atıf Sayısı
1) Successful transfer of open surgical skills to a laparoscopic environment using a
robotic interface: Initial experience with laparoscopic radical prostatectomy
Ahlering, TE; Skarecky, D; Lee, D; ve ark.
JOURNAL OF UROLOGY Sayı: 170 cilt: 5 sayfa: 1738-1741
316
26,33
2) A prospective comparison of radical retropubic and robot-assisted prostatectomy:
experience in one institution
Tewari, A; Srivasatava, A; Menon, M
BJU INTERNATIONAL Sayı: 92 cilt: 3 sayfa: 205-210
254
21,17
3) Laparoscopic and robot assisted radical prostatectomy: Establishment of a structured
program and preliminary analysis of outcomes
Menon, M; Shrivastava, A; Tewari, A; ve ark.
JOURNAL OF UROLOGY Sayı: 168 cilt: 3 sayfa: 945-949
250
19,23
4) Robotically-assisted laparoscopic radical prostatectomy
Binder, J; Kramer, W
BJU INTERNATIONAL Sayı: 87 cilt: 4 sayfa: 408-410
218
15,57
5) Prospective comparison of radical retropubic prostatectomy and robot-assisted
anatomic prostatectomy: The Vattikuti Urology Institute experience
Menon, M; Tewari, A; Baize, B; ve ark.
UROLOGY Sayı: 60 cilt: 5 sayfa: 864-868
181
13,92
29
İKSST Derg 7(1):26-30, 2015
çalışmaların yayınlandığı ülkeler gibi konulara dikkat edildiği taktirde araştırmacılar bu yöntemle,
konularıyla ilgili güncel ve güvenilir bilgilere hızlı
bir şekilde ulaşabilirler.
Çalışma tarihi itibarıyla literatüre katkı yönünden
RYRP konusunda on altıncı sırada olan ülkemizde ilk
robotik sistem 2004 yılında kurulmuş olup, 2008 yılından itibaren bu merkezlerin sayısında hızlı bir artış
olmuştur (Şekil 4). Uygulamadaki bu artışa paralel
olarak uluslararası literatüre olan bilimsel katkımızın
da arttırılması gerektiğini düşünmekteyiz.
Makalemiz bibliyometrik bir araştırma olduğundan,
Etik Kurul onayına başvurulmamıştır. (No ethical
committee approval is obtained for this article since
it is bibliometric resarch.). Çalışmamızda hiçbir
firma ya da kuruluştan maddi yardım alınmamıştır.
Kaynaklar
1. Petrak J. Bibliometric indicators in evaluation of research activity. 1. Publishing and evaluation of research.
Lijec Vjesn 2001;123:77-81.
2. Bas K, Dayangac M, Yaprak O, Yuzer Y, Tokat Y.
International collaboration of Turkey in liver transplantation research: a bibliometric analysis. Transplantation
Proceedings 2011;43(10):3796-801.
http://dx.doi.org/10.1016/j.transproceed.2011.09.081
3. Bas KK, Gunay LM, Besim H. Turkey’s evaluation in
kidney transplantation research. Exp Clin Transplant
2011;9:319-22.
4. Dannaway J, Ng H, Deshpande AV. Adherence to
ICCS nomenclature guidelines in subsequent literature:
a bibliometric study. Neurourol Urodyn 2013;32:95256.
http://dx.doi.org/10.1002/nau.22341
5. Weiss DA, Kovshilovskaya B, Breyer BN. Gender
trends of urology manuscript authors in the United
States: a 35-year progression. J Urol 2012;187:253-8.
http://dx.doi.org/10.1016/j.juro.2011.09.029
6. Oelrich B, Peters R, Jung K. Eur Urol. A bibliometric evaluation of publications in urological journals
30
among European Union countries between 2000-2005.
Eu Urol 2007;52:1238-48.
http://dx.doi.org/10.1016/j.eururo.2007.06.050
7. Binder J, Jones J, Bentas W, Wolfram M, Bräutigam
R, et al. Robot-assisted laparoscopy in urology. Radical
prostatectomy and reconstructive retroperitoneal interventions. Urologe A 2002;41:144-49.
http://dx.doi.org/10.1007/s00120-002-0178-2
8. Kural AR, Atuğ F. The applications of robotic surgery
in urology. Türk Üroloji Dergisi 2010;36:248-57.
http://dx.doi.org/10.5152/tud.2010.025
9. Binder J, Kramer W. Robotically assisted laparoscopic radical prostatectomy. BJU Int 2001;87:408-10.
http://dx.doi.org/10.1046/j.1464-410x.2001.00115.x
10.Menon M, Tewari A, Baize B, Guillonneau B,
Vallancien G. Prospective comparison of radical retropubic prostatectomy and robot-assisted anatomic prostatectomy: the Vattikuti Urology Institute experience. J
Urol 2002;60:864-68.
http://dx.doi.org/10.1016/S0090-4295(02)01881-2
11.Miller J, Smith A, Kouba E, Wallen E, Pruthi RS.
Prospective evaluation of short-term impact and recovery of health related quality of life in men undergoing
robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy
versus open radical prostatectomy. J Urol 2007;178:
854-8.
http://dx.doi.org/10.1016/j.juro.2007.05.051
12.Rassweiler J, Stolzenburg J, Sulser T, Deger S,
Zumbé J, Hofmockel G et al. Laparoscopic radical
prostatectomy – the experience of the german laparoscopic working group. Eur Urol 2006;49:113-9.
13.Ahlering TE, Skarecky A, Lee D, Clayman RV.
Successful transfer of open surgical skills to a laparoscopic environment using a robotic interface: initial
experience with laparoscopic radical prostatectomy. J
Urol 2003;170:1738-41.
http://dx.doi.org/10.1097/01.ju.0000092881.24608.5e
14.Patel VR, Tully AS, Holmes R, Lindsay J. Robotic
radical prostatectomy in the community setting - the
learning curve and beyond: initial 200 cases. J Urol
2005;174:269-72.
http://dx.doi.org/10.1097/01.ju.0000162082.12962.40
15.Menon M, Shrivastava A, Kaul S, Badani KK,
Fumo M, Bhandari M, et al. Vattikuti Institute prostatectomy: contemporary technique and analysis of
results. Eur Urol 2007;51:648-58.
Olgu Sunumu
İKSST Derg 7(1):31-33, 2015
doi:10.5222/iksst.2015.031
Çocuklarda Göğüs Ağrısının Nadir Bir Nedeni
Spontan Pnömomediastinum
Spontaneous Pneumomediastinum As a Rare Etiology of Chest
Pain in Children
Gonca Keskindemirci*, Nuray Aktay Ayaz*, Ayşe Zopçuk*, Helen Bornaun**,
Ali Er***, Gönül Aydoğan*, Kazım Öztarhan**
* Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği
** Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Kardiyolojisi Kliniği
*** Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Kliniği
ÖZET
SUMMARY
Spontan pnömomediyastinum (SPM) daha çok genç erkeklerde görülen ve genellikle kendi kendine iyileşme eğilimi
gösteren mediyasten içinde hava bulunması durumudur. En
sık rastlanan belirti (%80-90) göğüs ağrıdır ve substernal
bölgeye lokalize olur. SPM genellikle 24-36 saat sürüp en
geç 48 saat içinde kendiliğinden gerilemektedir. Yinelenmesi çok nadirdir. Acil servisimize şiddetli öksürük sonrası
ani başlayan göğüs ağrısı nedeniyle getirilen 15 yaşında
erkek hastada akciğer grafisi ve bilgisayarlı toraks tomografisi ile pnömomediyastinum tespit edilen olgu sunulmuştur. Olgumuz, göğüs ağrısının ayırıcı tanısında SPM dikkat
çekmek amacıyla sunulması amaçlanmıştır.
Spontaneous pneumomediastinum (SPM) is defined as the
presence of air within the mediastinum that is more common in young men, and mostly it is self limiting. The most
common symptom (80-90 %) is chest pain, and it is localized in the substernal region. SPM usually resolves spontaneously within 24-36 hours and persists at least 48 hours.
Recurrences are very rare. We presented the case of SPM
diagnosed with radiologic evaluation. This case was reported to point out that SPM is important in the differential
diagnosis of severe chest pain encountered in the emergency unit.
Anahtar kelimeler: göğüs ağrısı, spontan pnömomediyastinum, radyolojik değerlendirme
Key words: chest pain, spontaneous pneumomediastinum,
radiologic evaluation
GİRİŞ
Olgu
Spontan pnömomediyastinum (SPM) daha çok
genç erkeklerde görülen ve genellikle kendi kendine iyileşme eğilimi gösteren mediyasten içinde
hava bulunması durumudur (1). Özgül olmayan
yakınmalardan, hayatı tehdit eden solunum yetmezliğine kadar ilerleyebilen klinik semptomlarla
tanınabilir. En sık rastlanan yakınma (%80-90)
göğüs ağrıdır ve substernal bölgeye lokalize olur
(2)
. Acil servise göğüs ağrısı ile başvurup, değerlendirme sonrası SPM saptanan olgumuzu, göğüs
ağrısının ayırıcı tanısında SPM dikkat çekmek
amacıyla sunmayı amaçladık.
On beş yaşında erkek hasta, 1 hafta önce başlayan
boğaz ağrısı ve 2 gün önce çok şiddetli öksürük sonrası başlayan göğüs ağrısı yakınmalarıyla acil servisimize başvurdu. Özgeçmiş ve soygeçmişinde herhangi bir özellik olmayan hastanın yapılan fizik muayenesinde kan basıncı: 110/70 mmHg, nabız: 100/dk.,
solunum: 20/dk., ateş: 37°C idi. Hastada siyanoz, cilt
altı amfizem saptanmadı, ancak sol akciğer kalp
komşuluğunda ve kalp üzerinde krepitasyon alındı.
Laboratuvar incelemesinde: lökosit: 16900/uL dışında patolojik değer saptanmadı. Çekilen ön-arka akciğer grafisinde, mediyastende pnömomediyastinum
Yazışma adresi: Uzm. Dr. Gonca Keskindemirci, Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Kliniği, Turgut Özal Cad. No: 1 Küçükçekmece, İstanbul
31
İKSST Derg 7(1):31-33, 2015
Resim 1.
Resim 2.
imajı saptandı (Resim 1). Kan gazı normaldi. Şiddetli
göğüs ağrısında kardiyak patolojiyi dışlamak amacıyla kardiyoloji konsultasyonu yapıldı. Renkli ekokardiyografi (rEKO)’de kardiyak bulgular normal
olmakla beraber, kalbin etrafında havalanma artışı
izlendi. Kreatinin kinaz MB (CK-MB), Troponin I
değerleri normal sınırlarda bulundu. Kontrastlı toraks
BT’de mediyastende tüm kadranlarda, servikal bölgeye bilateral karotid zincire doğru uzanan yaygın
hava imajı (pnömomediyastinum) izlendi (Resim 2).
Solunum fonksiyon testi normal olarak değerlendirildi. Pnömomediyastinum için predispozan faktör
öyküsü olmayan hastaya SPM tanısı koyuldu.
Hastada, sol akciğer kalp komşuluğunda ve kalp üzerinde duyulan krepitasyonun pnömomediyastinumda
görülebilen Hamman bulgusu olduğu düşünüldü.
Çocuk göğüs hastalıkları önerisi ile hasta yatırılarak
klinik izleme alındı, beslenmesi kesildi ve parenteral
destek tedavisi verildi. Hastanın izlenmesi sırasında
solunum sıkıntısı gelişmedi ve herhangi bir komplikasyon görülmedi. İzleminde göğüs ağrısı yakınması
de gerileyen hastanın, hastaneye başvurusundan üç
gün sonra kontrol akciğer grafisi çekildi, pnömomediyastinumun tamamen gerilediği görüldü. Parenteral
destek tedavisi kesilerek tam ağızdan beslenmeye
geçildi. Spontan düzelme saptanan hastanın ayaktan
yapılan takiplerinde ek yakınması olmadı ve benzer
tabloya rastlanmadı.
Tartışma
Çocuklarda göğüs ağrısının çeşitli nedenleri bulunmaktadır. Okutan ve ark.’nın (3), çocuk yaş grubunda
yaptıkları prospektif bir çalışmada, göğüs ağrısı ile
32
başvuran hastaların %64,9’unda organik bir neden
bulunmayıp, bunların da %46,4’ünün idiyopatik, %18.5’inin psikojenik nedenli olduğu vurgulanmıştır. Organik nedenli göğüs ağrısında ise etiyolojide %12 kas-iskelet sistemi, %10.2 solunum
sistemi, %5,6 kardiyak, %4,6 kostokondritik nedenler, %1,8 göğüs travması ve %0,9 sindirim sistemi ile
ilgili nedenler olduğu saptanmıştır.
Göğüs ağrısının nedenleri arasında olan pnömomediyastinum (PM) travmatik ve spontan olarak iki şekilde meydana gelebilir. Travmatik PM sıklıkla künt
göğüs travması, kafa travması, trakeostomi,
endoskopi-bronkoskopi sonrası ve mekanik ventilasyon sonucu ortaya çıkmaktadır. Spontan pnömomediastinum ise tanı konulmasının ardından semptomların
kendiliğinden düzeldiği nadir bir klinik durumdur. İlk
defa 1939 yılında Hamman tarafından tanımlanan
SPM’li hastalarda etiyolojik bir travma anamnezi
yoktur ve yinelemesi çok nadirdir (4). Predispozan
faktörler arasında başta astım olmak üzere akciğer
hastalıkları, inhaler ilaç kullanımı, aşırı öksürük,
ıkınma, yoğun egzersiz, valsalva manevrası, özofagusun aşırı zorlanması sayılabilir (5-7).
SPM‘li hastalarda klinik bulgular, ani başlayan göğüs
ağrısı, nefes darlığı, yutma güçlüğü, ses kısıklığı,
boyun ve sırt ağrısı, ciltaltı amfizemi, ateş ve hipotansiyondur (8). Pnömomediyastinumda özgül bulgu olan
Hamman belirtisi göğüs ön yüzünde kalp tepe atımı
ile eşzamanlı duyulan çıtırtı sesidir ve olguların
%10’unda görülür (4). PM tanısında ön-arka ve yan
akciğer grafileri yararlıdır. En sık radyolojik bulgu
özellikle arkus aorta ve kalbin sol kenarı boyunca
G. Keskindemirci ve ark., Çocuklarda Göğüs Ağrısının Nadir Bir Nedeni Spontan Pnömomediastinum
uzanan radyoopak çizgidir. En duyarlı tanı yöntemi ise
toraks BT’dir (9). Mediastende genişleme ile beraber,
serbest hava görülmesi tanıyı kesinleştirir.
SPM, genellikle selim seyirlidir ve çoğu olguda konservatif yaklaşım gösterilir. Hastaneye başvuran hastalara genellikle istirahat ile birlikte oksijen tedavisi,
analjezik, bronkodilatör ve bazen de antibiyotik ile
tedavi edilir. Nadir fakat ciddi komplikasyonları
nedeniyle hızla tanısı koyulmalıdır. Kalp ve büyük
damarlara baskı, pnömoperikardiyum, retrofarengeal
ve retroperitoneal alana hava kaçışı, pnömoraşi, pnömotoraks nadir ancak ciddi komplikasyonlardır ve
acilen cerrahi müdahale gerekebilir (10,11).
Takip süresi en az 24-36 saat olmalıdır (8). Genellikle
48 saat içinde kendiliğinden gerilemektedir.
Acil servisimize özgeçmiş ve soygeçmişinde özellik
olmayan, şiddetli öksürük sonrası ani başlayan göğüs
ağrısı yakınması ile başvuran hastaya, radyolojik
değerlendirilme sonrasında spontan pnömomedyastinum tanısını koyuldu. Hastanın özgeçmiş ve soygeçmişinde gastrointestinal sisteme ait yakınma olmadığından gastrointestinal sistem patolojisi dışlandı.
Kardiyolojik muayene ve değerlendirmede sonucunda patoloji görülmemesi üzerine göğüs ağrısının
nedenleri arasında olabilen kardiyak patolojileri dışlandı. Klinik izlemeye alınan hastanın takibinde herhangi bir komplikasyon ile karşılaşılmadı. Hastaneye
yatışından kısa süre sonra hem klinik hem de radyolojik olarak tam düzelme olan olgumuzu, acil servise
göğüs ağrısı yakınması ile gelen hastalarda SPM’un
ayırıcı tanıda düşünülmesi gerektiğini vurgulamak
amacıyla sunmaya değer bulundu.
Kaynaklar
1. Cevik Y, Akman C, Şahin H, Altınbilek E, Balkan E.
Spontan pnömomediastinum: İki olgu. Akademik Acil
Tıp Derg 2009;8(1):60-2.
http://dx.doi.org/10.4170/jaem.2009.01.0012
2. Akdemir HU, Türköz B, Katı C, Duran L, Kayhan
S, et al. Spontam pnömomediastinum: Nefes darlığı ve
ses kısıklılığı birlikteliği. J Clin Anal Med 2012;5:1-3.
3.Okutan V, Lenk MK, Akın R, Yozgat Y, Özcan O.
Çocuklarda göğüs ağrısının nedenleri ve klinik özellikleri: Prospektif bir çalışma. Türkiye Klinikleri J Pediatr
1997;6:13-7.
4. Hamman L. Spontaneous mediastinal emphysema.
Bull Johns Hopkins Hosp 1939;64:1-21.
5.Yellin A, Gapany-Gapanavicius M, Lieberman Y.
Spontaneous pneumomediastinum: is it a rare cause of
chest pain? Torax 1983;38:383-5.
6. Caceres M, Ali SZ, Braud R, Weirnan D, Edward H,
et al. Spontaneous pneumomediastinum; A comparative study and review of the literature. Ann Thorac Surg
2008;86:962-6.
http://dx.doi.org/10.1016/j.athoracsur.2008.04.067
7. Sahni S, Verma S, Grullon J, Esquire A, Patel P, et
al. Spontaneous pneumomediastinum: Time for consessus. N Am J Med Sci 2013;5(8):460-4.
http://dx.doi.org/10.4103/1947-2714.117296
8. Ralph-Edward AC, Pearson FG. Atypical presentation of spontaneous pneumomediastinum. Ann Thorac
Surg 1994;58(6):1758-60.
http://dx.doi.org/10.1016/0003-4975(94)91683-7
9.Okada M, Adachi H, Shibuya Y, Ishikawa S,
Hamabe Y. Diagnosis and treatment of patients with
spontaneous pneumomediastinum. Respir Investig
2014;52(1):36-40.
http://dx.doi.org/10.1016/j.resinv.2013.06.001
10.Al-Mufarrej F, Gharagozloo F, Tempesta B, Margolis
M. Spontaneous cervicothoracolumbar pneumorrhachis, pneumomediyastinum and pneumoperitoneum.
Clin Respir J 2009;3:239-43.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1752-699X.2008.00116.x
11. Şahin S, Masoom MA, Eroğlu A, Taştan Y. Kendiliğinden gelişen pnömomediyastinum olgusu. Türk Ped
Arş 2013;336-38.
33
Olgu Sunumu
İKSST Derg 7(1):34-37, 2015
doi:10.5222/iksst.2015.034
Astımlı Bir Hastada Geç Dönemde Ortaya Çıkan,
Anca İlişkili Nekrotizan Vaskülitin Neden Olduğu
Kresentik Glomerülonefritin Başarılı Tedavisi
Successful Treatment of Rapidly Progressive Glomerulonephritis
Associated with Anca Related Necrotizing Vasculitis Developed in
a Patient With Asthma at Later Course
Melek Yalçın*, Cüneyt Akgöl**, Taner Baştürk**, Mustafa Sevinç**, Yener Koç**,
Elbis Ahbap**, Tamer Sakacı**, Tuncay Şahutoğlu**, Mehmet Yavuz Gürler*,
Abdulkadir Ünsal**
* Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İç Hastalıkları Kliniği
** Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nefroloji Kliniği
ÖZET
SUMMARY
Churg-Strauss sendromu ANCA ilişkili vaskülitler arasında
en seyrek görülen, sistemik, nekrotizan bir vaskülit türüdür.
Churg-Strauss syndrome is a systemic, necrotizing vasculitis and it is the least common one among ANCA associated
vasculitis.
Amerikan Romatoloji Cemiyetinin sınıflandırma kriterlerine göre astım, eozinofili (>%10), pulmoner infiltratlar,
mono-polinöropati, paranazal sinüs anormallikleri, biyopside ekstravasküler eozinofiller görülmesi kriterlerden en
az dördünü karşılayan hastalara Churg-Strauss sendromu
tanısı konmaktadır.
The American Collage of Rheumatology classification criteria, patients having at least four of the following criteria
including asthma, eosinophilia (>10%), pulmonary infiltrates, mono-polyneuropathy, paranasal sinus abnormalities,
extravascular eosinophils in biopsy specimens can be diagnosed as Churg-Strauss syndrome.
Akciğer tutulumunda klinik olarak astım, geçici pulmoner
infiltratlar gözlenir. Vaskülit lökotrien antagonistlerine
sekonder gelişebileceği için astım tanısı ile mevcut tedaviyi
kullanan hastaların tanısında güçlük yaşanabilir.
Asthma, and migrating pulmonary infiltrates are seen in
pulmonary involvement. Leukotriene receptor antagonists
may also induce secondary vasculitis. Therefore, diagnosis
of Churg-Strauss syndrome in patients with asthma who
are on treatment of such drugs is a challenge.
Böbrek tutulumunda nadiren kresentik glomerulonefrit
gelişir. Tedavisinde immunsupresif ajanlar kullanılır.
Olgumuzda, montelukast kullanmaktayken gelişen, hızlı
ilerleyen glomerulonefrit şeklinde ortaya çıkan ve başarılı
bir şekilde tedavi edilen Churg-Strauss sendromlu hastadan bahsedilmektedir.
Cresentic glomerulonephritis is seen rarely in cases with
renal involvement, and it is treated with immunosupressive
agents. In this case report, we presented a patient with
Churg-Strauss syndrome developed concomitant to montelukast treatment for asthma, and presented as rapidly progressive glomerulonephritis which was treated successfully.
Anahtar kelimeler: anti-nötrofil sitoplazmik antikor-ilişkili
vaskülit, lökotrien antagonistleri, akut böbrek hasarı
Key words: anti-neutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis, leukotriene antagonists, acute kidney injury
GİRİŞ
karakterize sistemik bir hastalıktır (1). Eozinofilik
vaskülit, akciğer, kalp, cilt, gastrointestinal sistem ve
sinir sistemini de içeren birçok organı tutabilir (2).
Patolojik tanısının 3 temel histolojik özelliği ekstra-
Churg-Strauss sendromu (CSS), astım, geçici pulmoner infiltratlar, hipereozinofili ve sistemik vaskülitle
Yazışma adresi: Doç. Dr. Yener Koç, Devlet Yolu, Ankara Cad. 102-104 34752 İstanbul
34
M. Yalçın ve ark., Astımlı Bir Hastada Geç Dönemde Ortaya Çıkan Anca İlişkili Nekrotizan Vaskülitin Neden Olduğu Kresentik
Glomerülonefritin Başarılı Tedavisi
vasküler granülom, doku eozinofilisi ve nekrotizan
vaskülittir. Allerji ve anjitis hastalığın iki ana bileşenidir. American Romatoloji Cemiyeti 1990 yılında
CSS için sınıflandırma kriterleri tanımlamıştır. Astım,
eozinofili (>%10), pulmoner infiltratlar, monopolinöropati, paranazal sinüs anormallikleri, biyopside ekstravasküler eozinofiller kriterlerden en az dördünü karşılayan hastalara CSS tanısı konmaktadır (3).
Kriterlerin hassasiyeti %85, özgüllüğü %99 olarak
saptanmıştır (3).
Astım tedavisi ile ilişkili CSS ilk olarak 1998 yılında
zafirlukast kullanan bir hastada tanımlanmıştır (4).
Daha sonraki yıllarda panlukast ve montelukast hatta
çeşitli inhaler steroidler ile de ilişkili sendrom tanımlanmıştır (5-7). Biz burada montelukast kullanımı sırasında gelişmiş olan bir CSS olgu sunacağız.
OLGU
Altı yıldır göğüs hastalıkları polikliniğinde astım
nedeniyle takipli, 56 yaşındaki kadın hasta salbutamol, flutikazon inhaler tedavisi almakta iken, mevcut
tedavisine 2 yıl önce montelukast eklenmiş. Düzenli
takip altında olmayan, uzun süredir tetkik yaptırmadığını belirten hasta yeni başlayan genel durum
bozukluğu, idrar renginde koyulaşma yakınmai ile
acil servise başvurduğunda üre, kreatinin yüksekliği
saptanınca akut böbrek yetmezliği öntanısı ile hospitalize edildi. Fizik muayenede her iki hemitoraksta
yaygın wheezing ve ral dışında özellik saptanmadı.
Laboratuvar tetkiklerinde lökosit 17.8x109/L, eozinofil 8.6x109/L, periferik yaymada %44 eozinofil hakimiyeti, hemoglobin 8,9 g/dl, MCV 85 fl, sedimantasyon 103 mm/saat, üre 116 mg/dl, kreatinin 4.46 mg/dl,
idrar sedimentinde eritrosit +++, protein +++; 24
saatlik idrar proteini 1128 mg/gün, hepatit serolojisi
negatif saptandı. Fundoskopik incelemede vaskülitik
patoloji izlenmedi. Solunum fonkiyon testinde FEV1/
FVC %78 saptanınca ağır obstrüksiyon lehine değerlendirildi. İnhaler ipratropium bromür ve budesonid
tedavisi başlandı. Üriner ultrasonografide sağ böbrek
122x37 mm, sol böbrek 129x43 mm; parankim kalınlıkları tabii; parankim ekojenitesi evre 1 artmış idi.
ANA negatif (1/100), C3:145 mg/dL (85-200 mg/dL),
C4:16 mg/dL (15-50 mg/dL), PR3 ANCA: negatif,
MPO ANCA: pozitif saptanan, akut böbrek yetmezliği ve aktif idrar sedimenti bulunan hastaya ANCA
ilişkili vaskülite bağlı hızlı ilerleyen glomerülonefrit
düşünülerek renal biyopsi yapıldı. Nekrotizan ve
kresentik glomerulonefrit saptandı. İmmunfloresan
boyanmasında immün birikim saptanmadı. Ig G/A/M
/C1q/C3/ kappa/lambda negatifti.
CSS akciğer tutulumu açısından çekilen yüksek
çözünürlüklü bilgisayarlı tomografide her iki akciğer
bazalde minimal sekel fibrotik değişikliklere eşlik
eden, solda daha belirgin olmak üzere bilateral kistik
bronşiektazi alanları; paranasal sinüs tomografisinde
ise her iki ethmoid sinüste yaygın enflamatuvar opasifikasyonlar, frontal ve maksiller sinüslerde mukozal kalınlaşmalar izlendi. Sağ kolda uyuşma yakınmai olan hastanın servikal diskopati açısından servikal MR’ı çekildi. Osteofit formasyonları, C3-C4 ve
C4-C5 vertebra seviyesinde C6 köküne basıda bulunan protrüzyon alanları görüldü. Polinoropati açısından yapılan elektromyelografi distal asimetrik polinöropati ile uyumluydu. Hastaya ACR kriterlerine
göre astım, polinöropati, eozinofili ve paranasal sinüs
anormallikleri olması nedeniyle p-ANCA pozitif vaskülit tanısı kondu. Montelukast tedavisi kesildi. 1 gr
pulse steroid 3 gün ardından idame oral steroid ve
immunsupresif (siklofosfamid 500 mg/ay) tedavi
başlandı. Beşinci doz siklofosfamid sonrasında üre:
55 mg/dl, kreatinin:1.53 mg/dl, 24 saatlik idrarda
protein 453 mg/gün idi.
TARTIŞMA
Olgumuzda astım tedavisi ile izlenen hastada, montelukast kullanımı sırasında gelişen ANCA pozitif vaskülitten söz edilmektedir. Akut böbrek yetmezliği
saptandıktan sonra yapılan biyopside nekrotizan vaskülit saptanmış; immünsupresif tedavi ile yanıt alınmıştır. Hastamız CSS oldukça nadir görüldüğü, böbrek tutulumu olduğu, başarılı şekilde tedavi edildiği
için ve etiyopatogenezde lökotrien reseptör antagonistlerinin (LRA) rolünün tartışılabilmesi için sunulmaya değer bulunmuştur.
Churg-Strauss Sendromu sıklıkla akciğer, cilt ve
sinirleri tutan küçük ve orta boy damarların vaskülitidir. Sıklıkla ANCA pozitifliği (%40-60) bildirilmiştir (2). Üç ANCA ilişkili vaskülit içerisinde (Churg
Strauss sendromu, Wegener Granülomatozu, mikroskopik PAN) en az görülenidir. Genel populasyonda
sıklığının milyonda 2.4-6.8 olduğu tahmin edilmektedir (8). Ortalama tanı yaşı 40 iken, herhangi bir cin35
İKSST Derg 7(1):34-37, 2015
siyet üstünlüğü bildirilmemiştir.
CSS tanısı; hastalığın astım ve allerjik rinit ile birlikteliği nedeniyle sıklıkla zordur. Astımın kendisinin de
sinüzit; mukus tıkacı, atelektazi, intermittan enfeksiyonlar nedeni ile pulmoner infiltratlar yapabilmesi ve
steroid bağımlı olması nedeniyle abdominal iç organlar, kalp, sinir sistemi gibi respiratuar sistem dışı
bulgular ortaya çıkana kadar tanı konamayabilir (1).
Hastalığın başlangıcından aşı, desensitizasyon, makrolid, karbamazepin, kinin, LRA4-7, inhale korikosteroidler (9), omalizumab-monoklonal Ig E antikoru (10)
gibi ilaçlar sorumlu tutulmuştur.
CSS-LRA ilişkisi net olarak aydınlatılamamıştır.
Lökotrien reseptör antagonistlerinin CSS’na yol
açmasında başlıca dört mekanizma öne sürülmüştür
(11)
: steroid bağımlı astımı bulunan olgularda LRA
tedaviye eklendikten sonra sağlanan iyilik hâli nedeni ile steroidin tedricen azaltılması sonucu subklinik
formdaki CSS, açıkça olarak kendini gösterebilir.
Diğer bir mekanizma ise tanı konul(a)mamış CSS’lu
olgulara kötüleşen semptomlar nedeni ile tedaviye
LRA eklenmesi; LRA iyileşmeyi sağlamayamadığında da CSS’unun akla gelmesidir. Üçüncü mekanizma, LRA grubuna karşı gelişen allerjik reaksiyon
sonucu CSS gelişebileceğini öne sürmektedir. Son
mekanizma ise LRA’ların lökotrien C4, D4, E4’e
karşı etkili; eozinofiller ve nötrofiller için kemoatraktan olan lökotrien B4’e karşı etkisiz olması sonucunda CSS gelişebileceğini savunur. Ancak, bir lökotrien
B4 inhibitörü olan zileuton kullanımı sonrası da ortaya çıkan CSS bildirildiği için son teori fazla kabul
görmemektedir.
CSS ile ilgili yapılan çalışmalarda, renal tutulum
sıklığı %15-30 arasında saptanmıştır (12). Çoğu hastada izole proteinüri, mikroskopik hematüri olmasına
rağmen, nadiren hızlı ilerleyen glomerülonefrite bağlı
akut böbrek yetmezliği gelişebilir. Nefrotik sendrom
nadiren bildirilmiştir (13,14). Ağır olgularda renal
biyopsi nekrotizan glomerulonefriti göstermiştir.
Glomerulonefriti olan tüm hastalarda anti nötrofil
antikor pozitifliği mevcuttur (2,12). Sistemik hipertansiyon renal tutulumlu hastaların yaklaşık %10-30 unu
etkilemekle birlikte bu durum merkezi sinir sistemi
tutulumu ya da glukokortikoid tedavisinin bir komplikasyonu olabilir.
36
Olgumuz, CSS kriterlerini karşılamaktadır. Altı yıl
astım tanısı ile izlenen, son 2 yılda tedavisine LRA
eklenen hastamızın CSS ortaya çıkmadan önce inhaler steroid dozunda değişiklik yapılmamıştır. Bu
yüzden CSS etiyopatogenezinde rol oynayan faktörü
belirlemek güçtür. Yukarıda belirtilen olası nedenlerden montelukasta karşı allerjik reaksiyona bağlı CSS
gelişmiş olabilir, ancak uzun süredir LRA kullanıyor
olması ilaca bağlı allerjik reaksiyon ihtimalini azaltmaktadır. Literatürde ilaca bağlı geliştiği bilidirilen
olgularda montelukast veya diğer LRA grubu ilaçlar
tedaviye yakın zamanda eklenmiş; steroid dozu
değiştirilmemiş ya da azaltılmıştır (15,16). Ancak,
Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) yan etki bildirim sisteminde (AERS) aracılığı ile yapılan, LRA ile
CSS arasındaki nedenselliğin araştırıldığı çalışmada,
LRA kullanırken CSS gelişen hastaların %44’ünü
uzun süreli veya LRA başlanmadan 1 ay önce steroid
kullanım öyküsü bulunmayan veya hiç steroid kullanmamış olan stabil astım grubu oluşturmaktadır (17).
Aynı çalışmada LRA kullanımı sonrası CSS gelişim
süresi 3-1340 gün arasında değişmiştir. Tüm veriler
gözönünde bulundurulduğunda, olgumuzda CSS’nun
kesin olarak montelukasta bağlı geliştiğini söylemek
oldukça güçtür. Kanıtlanmamış olsa da, etiyolojik
ajan olma ihtimaligözönünde bulundurularak montelukast, CSS tanısından hemen sonra kesilmiştir.
Özetle, astım tanısı ile izlenen, böbrek fonksiyonlarında ani bozulma gelişen hastalarda CSS düşünülmelidir. Astıma yönelik, uzun süredir aynı tedaviyi
kullanmakta olan hastalarda CSS geliştiğinde etiyolojide ilaçların rolü net olmasa da surgulanmalıdır.
KAYNAKLAR
1. Gross WL. Churg-Strauss syndrome: update on recent
developments. Curr Opin Rheumatol 2002;14(1):11-4.
http://dx.doi.org/10.1097/00002281-200201000-00003
2. Sinico RA, Bottero P. Churg-Strauss angiitis. Best
Pract Res Clin Rheumatol 2009;23(3):355-66.
http://dx.doi.org/10.1016/j.berh.2009.02.004
3. Masi AT, Hunder GG, Lie JT, Michel BA, Bloch
DA, et al. The American college of rheumatology 1990
criteria for the classification of Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatosis and angiitis). Arthritis
Rheum 1990;33(8):1094-100.
http://dx.doi.org/10.1002/art.1780330806
4. Tuggey JM, Hosker HSR. Churg-Strauss syndrome
associated with montelukast therapy. Thorax 2000;
55(9):805-6.
http://dx.doi.org/10.1136/thorax.55.9.805
5. Wechsler ME, Finn D, Gunawardena D, Westlake
M. Yalçın ve ark., Astımlı Bir Hastada Geç Dönemde Ortaya Çıkan Anca İlişkili Nekrotizan Vaskülitin Neden Olduğu Kresentik
Glomerülonefritin Başarılı Tedavisi
R, Barker A, et al. Churg-Strauss syndrome in patients
receiving montelukast as treatment for asthma. Chest
2000;117(3):708-13.
http://dx.doi.org/10.1378/chest.117.3.708
6. Vilena V, Hidalgo R, Sotelo MT, Martin-Escribano
P. Montelukast and Churg-Strauss syndrome. Eur
Respir J 2000;15(3):626.
http://dx.doi.org/10.1034/j.1399-3003.2000.15.33.x
7. Honsinger RW. Zafirlukast and Churg-Strauss syndrome. J Am Med Assoc 1998;279(24):455-7.
8. Watts RA, Lane SE, Bentham G, Scott DG. Epidemiology of systemic vasculitis: a ten-year study in the
United Kingdom. Arthritis Rheum 2000;43(2):414-9.
http://dx.doi.org/10.1002/1529-0131(200002)43:2
<414::AID-ANR23>3.0.CO;2-0
9. Le Gall C, Pham S, Vignes S, Garcia G, Nunes H, et
al. Inhaled corticosteroids and Churg-Strauss syndrome:
a report of five cases. Eur Respir J 2000;15(5):978-81.
http://dx.doi.org/10.1034/j.1399-3003.2000.15e29.x
10.Wechsler ME, Wong DA, Miller MK, LawrenceMiyasaki L. Churg-strauss syndrome in patients treated with omalizumab. Chest 2009;136(2):507-18.
http://dx.doi.org/10.1378/chest.08-2990
11. Deanna L McDanel and Barbara A Muller. The linkage between Churg-Strauss syndrome and leukotriene
receptor antagonists: fact or fiction? Ther Clin Risk
Manag 2005;1(2):125-40.
http://dx.doi.org/10.2147/tcrm.1.2.125.62913
12.Sinico RA, Di Toma L, Maggiore U, Tosoni C,
Bottero P, et al. Renal involvement in Churg-Strauss
syndrome. American J of Kidney Dis 2006;47(5):
770-9.
http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2006.01.026
13.Guillevin L, Lhote F, Gayraud M, Cohen P, Jarrousse
B, et al. Prognostic factors in polyarteritis nodosa and
Churg-Strauss syndrome: A prospective study in 342
patients. Medicine (Baltimore) 1996; 75(1):17-28.
http://dx.doi.org/10.1097/00005792-199601000-00003
14.Park SY, Chang JH, Kim HW, Kim DK, Kim EY, et
al. A case of nephrotic syndrome in a patient with
Churg-Strauss syndrome. Rheumatology Int 2010;
30(10):1385-8.
http://dx.doi.org/10.1007/s00296-009-1081-6
15.Uyar M, Elbek O, Bakır K, Kibar Y, Bayram N, et
al. Churg-Strauss syndrome related to montelukast.
Tuberk Toraks 2012;60(1):56-8.
http://dx.doi.org/10.5578/tt.2173
16.Nathani N, Little MA, Kunst H, Wilson D, Thickett
DR. Churg-Strauss syndrome and leukotriene antagonist use: a respiratory perspective. Thorax 2008;63:
883-8.
http://dx.doi.org/10.1136/thx.2007.093955
17.Bibby S, Healy B, Steele R, Kumareswaran K, Nelson H, et al. Association between leukotriene receptor
antagonist therapy and Churg-Strauss syndrome: an
analysis of the FDA AERS database. Thorax 2010;
65(2):132-8.
http://dx.doi.org/10.1136/thx.2009.120972
37
Olgu Sunumu
İKSST Derg 7(1):38-40, 2015
doi:10.5222/iksst.2015.038
Hiperhomosisteinemi Nedeniyle Gelişen Pulmoner
Emboli: Olgu Sunumu
Pulmoner Embolism Developed Due To Hyperhomocysteinemia:
Case Report
Eyyüp Çavdar*, Raif Coşkun*, Ayşe Fadıloğlu*, Ömür Tabak*, Mehmet Hurşitoğlu*,
Zeliha Senem Bes**
* Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İç Hastalıkları Kliniği
** Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği
ÖZET
SUMMARY
Bu çalışmada Sağlık Bakanlığı Kanuni Sultan Süleyman
Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dahiliye Kliniğine pulmoner emboli tanısıyla yatırılarak izlenen 24 yaşında bir
erkek olgunun durumu incelendi. Üç gün önce başlayan
nefes darlığı ve yan ağrısı yakınması ile tarafımıza başvurdu. Tetkiklerinde D-dimer değerinin yüksek saptanması
üzerine çekilen toraks bilgisayarlı tomografi ile olgu pulmoner emboli tanısı konularak servisimize yatırıldı ve
enoksaparin tedavisine başlandı. Etiyolojiye yönelik yapılan araştırmada homosistein düzeyi yüksek saptandı.
Pulmoner emboli sık görülmesine karşın tanısında güçlükler yaşanabilen ve çok çeşitli klinik semptom ve bulgularla
karşımıza çıkabilen ve mortalitesi oldukça yüksek olabilen
bir durumdur. Pulmoner emboli çeşitli nedenlere bağlı
olarak karşımıza gelebilmektedir. Hiperhomosisteinemi
pulmoner emboli nedenleri arasında nadir olarak görülmekle birlikte neden olduğu tablonun önemi dikkate alındığında akılda bulundurulmalıdır.
In this study we presented a 24- year- old -male with pulmoner embolism who was hospitalized and followed in
Istanbul Kanuni Sultan Suleyman Training and Research
Hospital. He was complaining of shortness of breath and
chest pain that started 3 days ago. Because of high levels
of D-dimer, thoracic computed tomography performed and
pulmonary embolism was revealed. We hospitalized him
and treated him with enoxaparine. Higher homocysteine
levels were detected during etiologic researches. Although
pulmonary embolism is a frequent emergency with variety
of clinical symptomps and signs which can be quite mortal
sometimes, it is difficult to diagnose it. There are various
causes of pulmonary embolism. Hyperhomocysteinemia is
a rare cause of pulmonary embolism but it should be kept
in mind because of its clinical importance.
Anahtar kelimeler: hiperhomosisteinemi, pulmoner emboli
Key words: Pulmonary embolism, hyperhomocysteinemia
GİRİŞ
venöz tromboemboli sorumludur (1). Bu değer
Avrupa’da ise her yıl ortalama yarım milyon olarak
karşımıza çıkar. Yani rakamsal olarak meme kanseri,
prostat kanseri, AIDS ve trafik kazası toplamından
daha fazladır (2). Laboratuvar ve görüntüleme yöntemleri klinik semptom ve bulgular ile birlikte değerlendirildiğinde tanı koyma sürecini kolaylaştırmaktadır. Başvuru anında en sık görülen yakınmalar nefes
darlığı, plöretik göğüs ağrısı, öksürük ve hemoptizidir (3). Yol gösterici anamnez ile birlikte D-Dimer
değerinin 500 ng/mL’nin üzerinde olması ve destekleyen görüntüleme bulguları tanıya götürür.
Pulmoner emboli sık görülmesine karşın tanısında
güçlükler yaşanabilen ve çok çeşitli klinik semptom
ve bulgularla karşımıza çıkabilen ve mortalitesi
oldukça yüksek olan bir durumdur. Derin ven trombozu, travma, cerrahi girişimi takip eden immobilizasyon, gebelik, doğum, östrojen içeren ilaçlar ve
malignite önemli predispozan faktörlerdir.
Pulmoner emboli göğüs ağrısının sık görülen nedenlerinden biridir. Derin ven trombozu ile birlikteliği
sıktır. Amerika’da her yıl 300000 kadar ölümden
Yazışma adresi: Ass. Eyyüp Çavdar, Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Turgut Özal Cad. No:1, Küçükçekmece 34000 İstanbul
38
E. Çavdar ve ark., Hiperhomosisteinemi Nedeniyle Gelişen Pulmoner Emboli: Olgu Sunumu
Venöz tromboembilinin kalıtsal nedenleri arasında
aktive protein c rezistansı, hiperhomosistinemi, protrombin gen mutasyonu, antitrombin III eksikliği,
protein c ve protein s eksikliği yer alır. Bunlar arasında hiperhomosisteineminin görülme sıklığı yaklaşık
olarak %10-20’dir (4).
Hiperhomosisteinemi konjenital veya edinsel nedenlere bağlı olarak görülebilir. Hiperhomosisteinemi
varlığında hem venöz hem de arteryal tromboemboli
riskinin yüksek olması klinik önemini artırmaktadır.
Bu makalede göğüs ağrısı ve nefes darlığı yakınmaları ile İstanbul Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve
Araştıma Hastanesine başvuran ve hiperhomositeinemi nedeniyle pulmoner emboli gelişen bir olgu
sunulmuştur.
OLGU
Yirmi dört yaşında erkek üç gündür devam eden
nefes darlığı, göğüs ağrısı, hâlsizlik ve yan ağrısı
yakınmalarıyla hastanemiz acil birimine başvurdu.
Sorgulamasında yakın zamanda yapılmış bir yolculuk öyküsü yoktu. Daha önce cerrahi bir müdahale
geçirmemiş ve benzer yakınma olmamış. Soygeçmişinde özellik yoktu ve herhangi bir ilaç kullanmamaktaydı.
Solunum sistemi muayenesinde bilateral alt zonlarda
solunum sesleri azalmıştı. Solunum sayısı 20/dk. idi.
Kardiyovasküler sistem muayenesinde mezokardiyak
odakta 2/6 sistolik üfürüm saptandı. Nabız 110/dk. ve
kan basıncı 130/85 mmHg saptandı. Batın muayenesinde özellik saptanmadı. Ateşi 36.8ºC saptandı.
EKG’sinde sinüs taşikardisi mevcuttu. Posteroanterior
akciğer grafisinde sağ akciğer alt zonda non-homojen
opasite görüldü. Yapılan tetkiklerinde WBC: 12920/
mm3, Hb: 14.48 g/dL, HCT: %44,95 ng/mL ve PLT:
250000 mm3 saptandı. D-dimer: 1373 ng/mL, fibrinojen: 368 mg/dL, PT: 12,2 sn ve APTT: 33.2 sn bulundu. Arter kan gazında SaO2: %97, PCO2: %37,7 ve
PO2: %92,3 görüldü. Toraks bilgisayarlı tomografi
çekildi ve her iki alt lob subsegmenter dallarda emboli lehine fokal dolum defektleri izlendi. Emboliye
kaynak teşkil edebilecek bilateral alt ekstremite derin
venleri doppler ultrasonografi ile değerlendirildi,
ancak tromboz saptanmadı. Ekokardiyografisi normal olarak değerlendirildi. Pulmoner emboli tanısı
konularak enoksoparin tedavisi başlandı. Etiyolojik
incelemelerinde Protein C: %108, Protein S: %103,
ANA: Negatif, homosistein: 28,7 (N:0-15) umol/L
saptandı. Tiroid fonksiyon testleri normal saptandı.
Behçet hastalığına yönelik yapılan muayene ve tetkikler normal olarak görüldü. Göz muayenesinde
özellik saptanmadı. Olgunun genetik analizinde ise
protrombin gen mutasyonu ile faktör v leiden mutasyonu negatif iken, MTHFR C6771 mutasyonu heterozigot pozitif saptandı. Olgu warfarin tedavisi altında iken, antitrombin 3 düzeyi, lupus antikoagülan
taraması, beta 2 glikoprotein1 IgG ve IgM, antikardiyolipin IgG ve IgM düzeyi yine ölçüldü. Ölçülen
düzeyler normal ve negatif olarak görüldü.
Tüm bu bulgularla hiperhomosisteinemiye bağlı pulmoner emboli tanısı konulan hasta heparinize edilip,
oral antikoagülan tedavisi başlandı. Homosistein düzeyi yüksek saptanan olguya B12, B6 ve Folik asit tedavisi başlandı. Uygulanan tedavi ile yakınmaları kayboldu ve poliklinik takibine alınarak taburcu edildi.
TARTIŞMA
Herediter trombofili nedenleri pulmoner emboli predispozan faktörleri arasında azımsanamayacak derecede sık görülürler.
Genç yaş, atipik yerleşimli, yineleyen venöz tromboemboli varlığında veya aile öyküsü mevcut olduğunda pulmoner emboli geçiren hastalarda kazanılmış
bir risk faktörü bulunamamışsa genetik açıdan araştırılmalıdır (5).
Homosistein yüksekliği folat ve B vitaminleri eksikliği nedeniyle olabilse de diğer nedenler de kesinlikle
gözönünde bulundurulmalıdır. Bu nedenlerden en sık
görülenler böbrek yetersizliği, MTHFR gen mutasyonu ve hipotiroididir. Homosistein yüksekliği klinik
olarak koroner arter hastalığı, periferik arter hastalığı, inme, arteryel ve venöz trombozlar ile yakından
ilişkilidir (6).
MTHFR enzimi normal fonksiyonunu göstermek için
kofaktör olarak B12 ve B6 vitaminlerine gereksinim
duymaktadır. Bu enzim homosistein mekanizmasında
rol oynayan ana enzimlerdendir (7). Bu enzim üzerinde
C677T ve A1298C polimorfizmi homosistein düzeyini
değiştirerek venöz tromboemboliye neden olmaktadır.
39
İKSST Derg 7(1):38-40, 2015
Olgumuzda homosistein düzeyi hafif yüksekti. Açlık
homosistein düzeyi yanı sıra metiyonin ile yüklenme
sonrası da homosistein düzeyinin ölçülmesi gerektiğini savunanan görüşler de bulunmaktadır. Olgumuzda
olduğu gibi tromboemboli riski açısından iki değerin
farklı olması çok da anlamlı olmamakla birlikte,
diğer komplikasyonlar için riski değiştirmektedir.
Teknik yetersizlik nedeniyle yükleme homosistein
düzeyi görülemedi (8).
Homosistein düzeyinin hafif derecede yüksek olması
dahi yineleyen venöz tromboemboli nedeni olabilir
(9)
. Bu nedenle homosistein yüksekliği saptanan olgularda tedaviye vakit geçirilmeden başlanmalıdır.
Homosistein yüksekliği özellikle bizim olgumuzda
da olduğu gibi genç yaştaki hastalarda venöz tromboemboli için büyük risk oluşturmaktadır. Falcon ve
ark. (10) yapmış olduğu bir çalışmada, venöz tromboembolide kırk yaş altı hastaların risk altında olduğu
görülmüştür.
Homosistein yüksekliği ve MTHFR gen mutasyonu
ile kalıtsal trombofili arasında bir ilişki olmadığını
yayınlayan kaynaklar da vardır (11). Sonuç olarak,
Bezemer ve ark. (12) 4375 hasta ve 4856 kontrol grubu
barındıran çalışmasında homosistein yüksekliği ile
tromboemboli arasında bir ilişki bulunmadığını çalışmalarının sonunda belirtmişlerdir.
Ülkemizde bizim olgumuza benzer olgular daha önce
de bildirilmiştir. Tülek ve Süerdem’in (13) pulmoner
embolizm tanılı biri 31 yaşında erkek ve diğeri 57
yaşında kadın 2 olgusunda etiyolojiye yönelik araştırmada hafif yüksek homosistein ve heterozigot
MTHFR gen mutasyonu saptanmış ve embolizm
bununla ilişkilendirilmiştir.
Tedavisine folik asit, B12 ve B6 vitamin desteği ile
başlandı. Bu tedavi klasik bir tedavi olmasına rağmen, birçok olguda uygun ve yeterli görülmüştür
(14)
.
Sonuç olarak, her ne kadar risk faktörü olarak tartışmalı olsa da pulmoner emboli tanısı konulan hastalarda nadir de olsa ayırıcı tanıda hiperhomosisteinemi
akılda tutulmalı ve araştırılmalıdır. Genç yaşta, atipik
yerleşimli, aile öyküsü olan veya rekürren tromboemboli öyküsü mevcut bir olguda kesinlikle genetik
40
risk faktörleri araştırılmalıdır.
KAYNAKLAR
1.Kasper FB, Longo H, Loscalzo J. Çev: Biberoğlu K.
Harrison İç Hastalıkları. Nobel Tıp Kitabevi, 2013,
1651.
2. Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA, Arcelus JI,
Bergqvist D, et al. Venous thromboembolism (VTE) in
Europe. The number of VTE events and associated
morbidity and mortality. Thromb Haemoest 2007;
98(4):756-64.
3. Desai SP. Çev: Taşçıoğlu C. Klinisyenin İç Hastalıkları
Rehberi. İstanbul Medikal Yayıncılık, 2005, 25.
4.Altıparmak MR, Hamurdayan V, Sonsuz A, Yazıcı
H. Cerrahpaşa İç Hastalıkları (ikinci baskı, iki cilt),
İstanbul Tıp Kitapevi, 2012, 316.
5. Greaves M, Baglin T. Laboratory testing for heritable
thombophilia: Impact on clinical management of
thrombotic disease annotation. Br J Haematol 2000;
109:699-703.
http://dx.doi.org/10.1046/j.1365-2141.2000.02185.x
6.Vinar K, Abul KA, Nelson F, Richard NM. Çev:
Çevikbaş U. Robbins Temel Patoloji. Nobel Tıp Kitabevi, 2008, 345.
7.Alioğlu B, Özyürek E, Tarcan A, Atac FB, Gürakan
B, et al. Heterozygous methylenetetrahydrofolate
reductase 677C-T gene mutation with mild hyperhomocysteinemia associated with intrauterina iliofemoral
artery thrombosis. Blood Coagul Fibrinolysis 2006;17:
495-8.
http://dx.doi.org/10.1097/01.mbc.0000240925.03425.c0
8. Heijer M, Rosendaal FR, Blom HJ, Gerrits WBJ,
Boss GMJ. Hyperhomocysteinemia and venous thrombosis: a meta-analysis. Thrombosis and Haemostasis.
Clin Lab Haem 1998;80:874-7.
9. Eichinger S, Stümpflen A, Hirschl M, et al.
Hyperhomocysteinemia is a risk factor of recurrent
venous thromboembolism. Thromb Haemost 1998;80:
566.
10.Falcon CR, Cattanetto M, Panzeri D, Martinelli I.
High prevalence of hyperhomocysteinemia in patients
with juvenile venous thrombosis. Arterioscler Thromb
1994;14:1080-30.
http://dx.doi.org/10.1161/01.ATV.14.7.1080
11. Türk Hematoloji Derneği. Edinsel Kanama Bozuklukları
ve Kalıtsal Trombofili Tanı ve Tedavi Kılavuzu
2011;5:82.
12.Bezemer ID, Doggen CJ, Vos HL, et al. No association between the common MTHFR 677C T polymorphism and venous thrombosis: results from the MEGA
study. Arch Intern Med 2007;167:497-501.
http://dx.doi.org/10.1001/archinte.167.5.497
13.Tülek B, Süerdem M. Hafif Hiperhomosisteinemi ve
heterozigot metilentetrahidrofolat Redüktaz Mutasyonu
ile ilişkili Pulmoner Tromboemboli. Solunum Dergisi
2010;12(1):52-5.
14.Homocysteine Lowering Trialists’ Collaboration.
Loweringblood homocysteine with folic acid based
supplements: Meta-Analysis of randomized trials. Br
Med J 1998;316(7135):894-8.
http://dx.doi.org/10.1136/bmj.316.7135.894
Olgu Sunumu
İKSST Derg 7(1):41-43, 2015
doi:10.5222/iksst.2015.041
İleo-Çekal Valv Komşuluğuna Yapılan İleo-İleal
Anastomozların Güvenilirliği: Bir Olgu Sunumu ve
Literatür Taraması
The Safety of Ileo-Ileal Anastomosis Performed Near Ileo-Cecal
Valve: A Case Report and Review of the Literature
Bülent Kaya*, Orhan Bat***, Hamit Kafkas Çelik***, Aysun Tunca**, Ali İsmet Tekirdağ**,
Aziz Şener*
* Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği
** Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği
*** Bahçelievler Devlet Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği
ÖZET
SUMMARY
Terminal ileum rezeksiyonu gerektiren cerrahi patolojilerde kısmi ince bağırsak rezeksiyonu sonrası ileoçekal valve
yakın anastomoz yapmak riskli bir işlem olarak kabul edilmiştir. On sekiz yaşında kadın hastaya terminal ileumdan
kaynaklanan tümöral lezyon nedeni ile kısmi ince bağırsak
rezeksiyonu uygulandı. İleo-çekal valve yaklaşık 1-2 cm’ye
ileo-ileal anastomoz yapıldı. Operasyon sonrası sorun
yaşanmadı. Literatür incelemesinde nispeten az ilgilenildiğini tespit ettiğimiz bu konuyu tartışmayı amaçladık.
The ileo-ileal anastomosis near ileocecal valva after resection of ileum due to different surgical pathologies was
considered to be a risky procedure. A 18- year- old female
was operated due to a tumoral lesion originated from terminal ileum. Segmental small bowel resection and ileoileal anastomosis near 1-2 cm to ileocecal valve was performed. There was no problem after surgery. In this study
we aimed to present this subject which has not been discussed so much in literature.
Anahtar kelimeler: ileo-çekal valv, ileum rezeksiyonu, ileoileal anastomoz
Key words: ileocecal valve, ileum resection, ileo-ileal
anastomosis
GİRİŞ
rezeksiyon şekline karar vermek güç olabilir.
Çalışmamızda kısmi terminal ileum rezeksiyonu sonrası ileo-çekal valve 1-2 cm mesafede ileo-ileal anastomoz yaptığımız olguyu sunmayı amaçladık. Literatür
incelemesinde nispeten az ilgilenildiğini tespit ettiğimiz bu konuyu tartışmayı amaçladık.
İleo-çekal valv bağırsak motilitesi ve geçişinde önemli bir rol oynar. Terminal ileum rezeksiyonu gerektiren
cerrahi patolojilerde kısmi ince bağırsak rezeksiyonu
sonrası ileo-çekal valve yakın anastomoz yapmak riskli bir işlem olarak görülmüştür. İleum bölgesinin arteryal beslenmesi ileokolik arter, süperior mezenterik
arterden direkt ya da terminal dallar neticesinde
olmaktadır (1). Nispeten zayıf görünen bu arterial beslenme anastomoz güvenirliği açısından sorgulanmıştır.
İleo-çekal valve 10-15 cm mesafede ince bağırsak
anastomozu yapmak yerine sağ hemikolektomi gibi
daha agresif bir cerrahi tedavi biçimi önerilmiştir (2).
Terminal ileumu tutan birçok patolojide yapılacak
OLGU SUNUMU
On sekiz yaşında kadın hasta Kadın Hastalıkları ve
Doğum Kliniği tarafından pelvik kitle (uterus myomu)
öntanısı ile pfannenstiel insizyonu ile eksplore edilmişti. Hastanın preoperatif yapılan batın USG tetkikinde uterus kaynaklı olduğu düşünülen 10x10 cm
tümöral lezyon mevcuttu. İntraoperatif eksplorasyon-
Yazışma adresi: Uzm. Dr. Bülent Kaya, Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, Küçükçekmece /
İstanbul
41
İKSST Derg 7(1):41-43, 2015
da ileo-çekal valve yaklaşık 30-40 cm mesafede
ileum duvarından kaynaklanan yaklaşık 15x12x14
cm ebadlarında, hipervasküler, düzgün yüzeyli tümöral lezyon tespit edildi (Resim 1). Bu lezyondan alınan insizyonel biyopsi frozen için patoloji laboratuvarına gönderildi. Lezyon tipi tam olarak belirtilmemekle birlikte benign, bağırsak duvarı kaynaklı bir
tümör olarak raporlandı. Bu tümör ilgili ileum segmenti ile birlikte rezeke edildi. Rezeksiyon sonrası
ileo-ileal anastomoz, ileo-çekal valve yaklaşık 1-2
cm mesafeye 3/0 vikril dikişler ile çift kat üzerinden
yapıldı (Resim 2). Batına bir adet silikon dren konarak batın katları kapatıldı. Postoperatif 4. günde oral
gıda başlanıp 6. günde dreni alınan hastada sorun
yaşanmadı. Hasta postoperatif 7. günde şifa ile taburcu edilip, poliklinik kontrolüne çağrıldı.
Resim 1. Terminal ileumdan kaynaklanan tümöral lezyon.
Resim 2. İleum rezeksiyonu sonrası çekuma yaklaşık 1-2 cm
mesafede yapılan ileo-ileal anastomozun görünümü.
TARTIŞMA
İleo-çekal valv, ince bağırsak içerisinde hareket eden
içeriğin kolona geçişini yavaşlatarak özellikle B12
vitamini ve safra tuzlarının terminal ileumdan emilimini arttırır. Ayrıca kolonik içeriğin çekumdan terminal ileuma reflüsünü önler. İleo-çekal valv rezeksiyonları beraberinde bazı sorunları getirir. İleo-çekal
42
valv fonksiyonunun ortadan kalktığı rezeksiyonlar
sonrası kolonik içerik ile ince bağırsak mukozası çok
kolay karşılaşır. İnce bağırsak içeriği kolon mukozasında inflamasyona neden olurken, diare, malnütrüsyon, hipoalbuminemi gibi sorunlarla karşılaşılır (3).
Terminal ileum birçok hastalık tarafından etkilenebilir.
Özellikle çocuklarda invajinasyon, intestinal atrezi,
nekrotizan enterokolit sık görülen patolojilerdir.
Erişkin hastalarda mezenterik iskemi, crohn hastalığı,
ince bağırsağın tümöral lezyonları gibi durumlarda bu
bölgede rezeksiyon yapmak durumunda kalınabilir.
Jiang WW ve ark. (4) ileoileostomi yapılmış 48 ve ileotransversostomi yapılmış 34 çocuk hastayı karşılaştırmışlardır. Serum total bilirubin ve vitamin B12
konsantrasyonları operasyondan 1 hafta sonra ileotransversostomi yapılan grupta daha düşük bulunmuştur. Her iki grupta mortalite ve anastomoz kaçağı
görülmemiştir. Ancak postoperatif diare, sıvı elektrolit
bozukluğu ileotransversostomi yapılan grupta daha
fazla görülmüştür. Sonuç olarak, ileo-çekal valve çok
yakın, 2-5 cm’de yapılan anastomozların güvenilir
olduğu belirtilmiştir. Serova LS ve ark. (5) 39 hastalık
serilerinde çekuma yakın yapılan anastomozların
güvenilir olduğunu bildirmişlerdir. Sever N ve ark. (6)
8 pediatrik hastada yaptıkları çalışmada, patolojiler
ileo-çekal valve çok yakın ve çekumu içermesine karşın çekuma birincil tamir uygulamışlar veya valvi
koruyarak prevalvuler ileo-ileal anastomoz gerçekleştirmişlerdir. Anastomozun çekuma uzaklığı 1-3 cm
arasında değiştiğini bildirmişlerdir. Prevalvüler bölgede yapılan anastomozun güvenliğinin altta yatan birincil hastalığın ne olduğundan çok, olgunun preoperatif
olarak iyi hazırlanmasına, uygun operatif teknik ve
materyal kullanımına bağlı olduğunu belirtmişlerdir.
Bu olgu sunumunda ileum kaynaklı tümöral lezyon için
ileum rezeksiyonu uygulandı. İleo-çekal valve yaklaşık
1-2 cm mesafeye yapılan anastomoz sonrası sorun
yaşanmadı. Literatür taramasında ileo-çekal valv komşuluğuna yapılan anastomozların güvenilirliği ile ilgili
yeterli çalışma olmadığı tespit edildi. Bu konuda geniş
hasta sayılı çalışmaların yararlı olacağı belirtilebilir.
KAYNAKLAR
1. Fernando ED, Deen KI. Consideration of the blood
supply of the ileocecal segment in valve preserving
right hemicolectomy. Clin Anat 2009;22:712-5.
http://dx.doi.org/10.1002/ca.20838
B. Kaya ve ark., İleo-Çekal Valv Komşuluğuna Yapılan İleo-İleal Anastomozların Güvenilirliği: Bir Olgu Sunumu ve Literatür Taraması
2. Zhong SZ. Clinical anatomy. Beijing: People’s Medical
Publishing House, 1998: 366-7.
3. Quigley EM, Thompson JS. Effects of artificial ileocolonic sphincter on motility in intestinal remnant following subtotal small intestinal resection in the dog.
Dig Dis Sci 1994;39:1222-9.
http://dx.doi.org/10.1007/BF02093787
4. Jiang WW, Xu XQ, Geng QM, Zhang J, Chen H, et
al. Enteroenteroanastomosis near adjacent ileocecal
valve in infants. World J Gastroenterol 2012;18:
7314-8.
http://dx.doi.org/10.3748/wjg.v18.i48.7314
5. Serova LS. Possibilities of forming enteroenteroanastomosis near the cecum. Vestn Khir Im I I Grek 1988;
140:52-5.
6. Sever N, Cevizci MN, Karadağ ÇA, Dokucu Aİ.
Distal ileum patolojilerinde prevalvuler anastomoz
güvenli midir? Çocuk Cerrahisi Dergisi 2008;22:62-5.
43
Olgu Sunumu
İKSST Derg 7(1):44-46, 2015
doi:10.5222/iksst.2015.046
Kell Alloimmunizasyonundan Etkilenmiş Gebeliğin
Yönetimi: Olgu Sunumu
Management of Pregnancy Affected by Kell Alloimmunization:
Case Report
Ali Ekiz*, Deniz Kanber Açar*, Halil Aslan*, Ahmet Gül**, Gökhan Yıldırım*,
Melih Bestel***
* Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Perinatoloji Bilim Dalı
** İstanbul Prenatal Merkezi
*** Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
ÖZET
SUMMARY
Fetus ve yenidoğanın Hemolitik Hastalığı (FYHH), fetusun
veya yenidoğanın eritrositlerinin maternal antikorlar aracılığı ile yıkılmasından kaynaklanır. En sık neden Rh (D)
alloimmunizasyonudur. Kell alloimmunizasyonunun gebe
kadınlardaki insidansı %0,1-0,3 arasındadır. En sık görülen minör kan grubu antikorları Kell’e karşı oluşmaktadır.
Burada Kell alloimmunizasyonuna bağlı 3 kez hidrops
fetalis ile gebelik kaybı olan hastada iki kez intrauterin
transfüzyon sonrası 35. gebelik haftasında başarılı bir
doğum sunulmaktadır.
Hemolytic disease of the fetus and newborn (HDFN), is a
condition in which newborn’s or fetus’ erythrocytes are
destroyed by maternally derived antibodies. The most common type is the Rh (D) alloimmunization. The incidence of
Kell alloimmunization during pregnancy is between 0.1%0.3%. The mostly encountered minor blood type antibodies
are produced against Kell type. In this case report, a patient with a history of 3 pregnancy losses because of hydrops
fetalis is being presented. This patient had received 2 intrauterine transfusions which ended with successful livebirths at 35th gestational week.
Anahtar kelimeler: fetus ve yenidoğanın hemolitik hastalığı,
Kell alloimmunizasyonu, intrauterin transfüzyon
Key words: hemolytic disease of the fetus and newborn,
Kell alloimmunization, intrauterine transfusion
GİRİŞ
daha hafif hastalığa neden olduğu için intrauterin
hidropsa neden olması çok nadirdir. Ancak, ABO
hemolitik hastalığında Rh’ın aksine ilk gebelikte de
görülebilir. Eritrositlerin yüzeyinde 400’den fazla
antijen vardır ve bunlardan 50’den fazla antijen için
FYHH bildirilmiştir (3). En sık görülen minör kan
grubu antikorları Kell’e karşı oluşmaktadır. Burada
Kell alloimmunizasyonuna bağlı 3 kez hidrops fetalis
ile gebelik kaybı olan hastada başarılı bir Kell alloimmunizasyonu yönetimi sunulmaktadır.
Fetus ve Yenidoğanın Hemolitik Hastalığı (FYHH),
fetusun veya yenidoğanın eritrositlerinin maternal
IgG yapıdaki antikorları aracılığı ile yıkılmasından
kaynaklanır. Bu antikorlar fetal eritrosit yüzey antijenlerine karşı oluşan ve maternal dolaşımda bulunan
antikorlardır. Büyük bir prospektif çalışmada ilk trimesterde alloimmun antikorlar yaklaşık %1 sıklıkta
saptanmıştır (1). Alloimmunizasyondan majör grup
antijenleri (Rh, A, B, AB, O) ve minör grup antijenleri (Kell, Duffy, MNS ve P gibi) sorumludur. En sık
neden Rh (D) alloimmunizasyonudur (2). 1960’larda
Rh immun globulin proflaksisinin başlamasından
sonra sıklığı giderek azalmıştır. ABO uyuşmazlığı
OLGU SUNUMU
Otuz iki yaşında, gravida 5, parite 4, yaşayan çocuk
sayısı 1 olan hasta 30 haftalık gebe iken, perinatoloji
Yazışma adresi: Uzm. Dr. Ali Ekiz, Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Turgut Özal Cad. No:1, Küçükçekmece 34100
İstanbul
44
A. Ekiz ve ark., Kell Alloimmunizasyonundan Etkilenmiş Gebeliğin Yönetimi: Olgu Sunumu
kliniğimize başvurdu. Hasta 13 yıl önce normal spontan vajinal doğumla sağlıklı bir erkek çocuğu doğurmuş. İkinci gebeliğinde 32. gebelik haftasında hidrops fetalis nedeniyle doğum yapmış ve yenidoğan
iki gün sonra derin anemi nedeni ile tedavi alırken ex
olmuş. Hasta üçüncü gebeliğinde 28. gebelik haftasında hidrops fetalis nedeniyle doğum yapmış, yenidoğan bir gün sonra önceki bebekle aynı bulgularla
ex olmuş.
Üçüncü gebeliğinden sonra kliniğimize başvuran
hastada hidrops fetalis nedenleri araştırıldı. Ex olan
fetusların yenidoğan döneminde anemik olması nedeniyle öncelikle eritrosit majör ve minör grup uyuşmazlıkları araştırıldı. Anne ve baba arasında ABO
majör grup uyuşmazlığı Rh uyuşmazlığı tespit edilmedi. Yapılan eritrosit minör grup değerlendirmesinde anne Kell negatif, baba ve ilk çocuğunun ise Kell
pozitif olduğu tespit edildi. Aileye yine gebelik tespitinde perinatoloji polikliniğine başvurmak üzere bilgilendirildi.
Hasta dördüncü gebeliğinde yirmi dokuzuncu haftasında polikliniğimize başvurdu. Yapılan değerlendirmede ağır hidrops fetalis bulguları ile gelen hastanın
MCA (Middle Cerebral Artery) doppler bulguları
fetal anemi ile uyumlu saptanmış ve intrauterin transfüzyon yapılmıştır. İntrauterin transfüzyon sonrası
fetüs ex olmuştur.
Hasta beşinci gebeliğinde ilk kez 6. gebelik haftasında başvurdu. Yapılan rutin tetkiklerinde özellik izlenmedi. İndirekt coombs test yüksek titrede pozitif
saptandı. İlk trimester değerlendirmesinde NT. 1.7
mm ve kombine riski 1/6748 olarak saptandı. Rutin
antenatal izlemeye ek olarak hastamıza 18. gebelik
haftasından başlayarak MCA doppler ile fetal anemi
değerlendirmesi yapıldı. Antenatal takiplerinde 31.
gebelik haftasına kadar özellik izlenmedi. 31. gebelik
haftasında yapılan değerlendirmede, fetal biyometrik
ölçümler 30 hafta 1 gün ile uyumlu tahmini fetal kilo
1606 g (50. persantil), MCA dopplerinde PSV (peak
sistolik velosite) 75 cm/sn, 1.5 MoM üzerinde saptandı. Herhangi bir hidrops fetalis bulgusuna rastlanmadı. Bulguların fetal anemi ile uyumlu olması
nedeniyle hastaya antenatal steroid uygulaması yapıldı ve intrauterin transfüzyon hazırlıklarına başlandı.
Transfüzyon için, taze (son 5 gün içinde alınmış)
eritrosit süspansiyonundan, O grubu Rh negatif, Kell
negatif, CMV negatif, 25 Gy gamma radyasyonu ile
ışınlanmış son hematokrit %77 olan eritrosit hazırlandı. Transfüze edilecek eritrosit miktarı (ml) =
fetoplasental ünite hacmi (ml) X (hedef - başlangıç
hematokrit). Fetoplasental ünite hacmi = 1.046 +
tahmini fetal kilo (gr) X 0.14 formülüne göre hesaplandı (4).
İntrauterin transfüzyon işlemine, cilde lokal anestezi
uygulandıktan sonra 20 gauge spinal iğne ile transplasental olarak umbilikal kord insersiyonundan
umbilikal vene girilerek başlandı. Fetal kan grubu,
hematokriti ve retikülosit sayımı için kan örneği
alındı. Fetusun kan grubu AB Rh +, Hct (hematokrit) %18 ve retikülorit sayımı ise %1 olarak rapor
edildi. Yapılan hesaplamalar sonucunda 62 cc hazırlanmış eritrosit verildi. Kontrol hemogram alınarak
işleme son verildi. Hct %43 saptandı. Hasta işlemden
1 gün sonra yapılan değerlendirmesi sonrası taburcu
edildi. İlk transfüzyondan 14 gün sonra yapılan
değerlendirmede, fetal biyometrik ölçümler 32 gebelik haftası ile uyumlu tahmini fetal kilo 2111 g (60.
persantil) olarak saptandı. İkinci uygulamada Hct’i
%82 olan eritrosit süspansiyonundan 50 cc transfüzyon yapıldı. Başlangıç Hct %23, kontrol Hct %38,5
olarak rapor edildi. Hasta 34 hafta 3 günlükken gebeliği sezaryen ile sonlandırıldı ve 2740 g, 50 cm
boyunda, baş çevresi 34 cm olan kız bebek doğum
yaptı. Yenidoğan Hb değeri 10.1 g/dl, Hct değeri
%32 olarak saptandı. Bebeğe yenidoğan geçici takipnesi nedeniyle 8 gün yoğun bakım desteği verildi. Bu
sürede hiperbilirubinemi nedeniyle aralıklı fototerapi
tedavisi aldı. Postpartum 8. günde Hb 8.2 g/dl ve Hct
%25,5 ile taburcu edildi. Ek transfüzyon gereksinimi
olmadı. Bu olgu sunumunun hazırlanışı sırasında 8
aylık olan yenidoğanın nöromotor gelişimi normal
olarak değerlendirildi.
TARTIŞMA
Fetus ve Yenidoğanın Hemolitik Hastalığı (FYHH),
eritrosit yüzeyindeki antijenlere karşı oluşan antikorların plasentadan fetusa taşınması ile fetusta anemi,
hiperbilirubinemi ve son olarak da hidrops fetalis
gelişmesidir. Hastalığın şiddeti aneminin derinliğine
bağlıdır. Rh immunglobulininin antenatal ve postnatal kullanımının yaygın hâle gelmesinden sonra,
diğer eritrosit antijenleri ile oluşan maternal alloim45
İKSST Derg 7(1):44-46, 2015
munizasyon giderek artmaktadır. Kell alloimmunizasyonunun gebe kadınlardaki insidansı %0,1-0,3
arasındadır ve genellikle maternal transfüzyon sonrası ortaya çıkar.
FYHH’nın içinde Anti Kell antikorları ile oluşan
olguların sayısı tamamının yaklaşık %10’unu oluşturmaktadır (5). Kell antijen sistemi 23 farklı üyeden
oluşur. Bunlardan en sık görülenleri Kell (K veya
K1) ve Cellano (k veya K2)’dir. Popülasyonun yaklaşık %92’si Kell negatiftir. Kell pozitif olan bireylerinde çoğu heterozigottur. Kell alloimmunizasyonundaki aneminin nedeni; diğer antikorlarla oluşan aneminin aksine yalnızca hemoliz, değil aynı zamanda
fetal eritropoezinde baskılanmasıdır. Eritropoez baskılanmasına bağlı olarak periferik kandaki retikulosit
sayısı da azalır.
Kell alloimmunizasyonu yönetimi Rh alloimmunizasyonunkine çok benzerdir. Daha öncesinde etkilenmiş bir gebelik varlığında hastanın gebe kalmasını
takiben yakın izlemidir. Burada sunulan olguda da
olduğu gibi hidrops fetalis ile gebelik kaybı olan,
özelliklede yenidoğanda anemi tespit edilen durumlarda Kell alloimmunizasyonu ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Ebeveynlerin Kell antijenik durumu değerlendirildikten sonra tanıya gidilir. Rh alloimmunizasyonundaki İndirekt Coombs testi sınır değeri 1/32 ve
üzeri olarak kabul edilmesine rağmen, Kell’de bu
değer 1/8 olarak önerilmektedir (3). Annedeki antikor
titreleri ile fetal alloimmun hastalığın şiddeti uyumlu
değildir ve düşük titrelerde bile ağır hastalık meydana gelebilir. Sonraki gebeliğin izleminde 18. gebelik
haftasından itibaren MCA doppler ile iki haftalık
aralarla fetal aneminin izlemi yapılmalıdır. MCA
dopplerinin anemiyi öngören en iyi noninvaziv metod
olduğu birçok çalışmada gösterilmiştir (6). Geçmişte
anemiyi öngörmede amniotik sıvıda bilirubinin spektrofotometrik ölçümüne dayanan invaziv metod kullanılırdı. MCA ölçümünün daha duyarlı ve özgün olarak anemiyi tespit edebilmesi nedeniyle fetal aneminin tespitinde amniosentez artık rutin kullanımda
olan bir yöntem olmaktan çıkmıştır.
46
Anemi tanısı konduktan sonra intrauterin transfüzyon
ile tedavi edilir. İntrauterin transfüzyonun başarı
şansı merkezin deneyimi ve hidrops fetalis bulgularının varlığına göre değişmekle birlikte ortalama %89
civarındadır. Eritrosit alloimmunizasyonunun prenatal tedavisi perinatal morbidite ve mortalitede önemli
azalma sağlamıştır (7).
Kell alloimmunizasyonu kadın doğum günlük pratiğinde nadiren rastlanan bir durumdur. Hidrops fetalis
ile fetal kaybı olan veya öncesinde kan transfüzyonu
alan gebeler Kell immunizasyonu için riskli grupları
oluşturmaktadır. Bu hastalarda kesinlikle eritrosit
minör grup uyuşmazlıkları araştırılmalıdır.
KAYNAKLAR
1. Koelewijn JM, Vrijkotte TG, van der Schoot CE,
Bonsel GJ, de Haas M. Effect of screening for red cell
antibodies, other than anti-D, to detect hemolytic disease of the fetus and newborn: a population study in the
Netherlands. Transfusion 2008;48:941.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1537-2995.2007.01625.x
2. Geifman-Holtzman O, Wojtowycz M, Kosmas E,
Artal R. Female alloimmunization with antibodies
known to cause hemolytic disease. Obstet Gynecol
1997;89(2):272-5.
http://dx.doi.org/10.1016/S0029-7844(96)00434-6
3.Moise KJ. Fetal anemia due to to non-Rhesus-D redcell alloimmunization. Semin Fetal Neonatal Med
2008;13(4):207-14.
http://dx.doi.org/10.1016/j.siny.2008.02.007
4. Mandelbrot L, Daffos F, Forestier F, MacAleese J,
Descombey D. Assessment of fetal blood volume for
computer-assisted management of in utero transfusion.
Fetal Ther 1988;3(1-2):60-6.
http://dx.doi.org/10.1159/000263335
5. Vaughan JI, Warwick R, Letsky E, Nicolini U,
Rodeck CH et al. Erythropoietic supression in fetal
anemia because of Kell alloimmunization. Am J Obstet
Gnecol 1994;171:247.
http://dx.doi.org/10.1016/0002-9378(94)90477-4
6. Schumacher B. Moise KJ Jr. Fetal transfusion for red
blood cell alloimmunization in pregnancy. Obstet
Gynecol 1996;88(1):137.
http://dx.doi.org/10.1016/0029-7844(96)00113-5
7.Moise KJ Jr, Argoti PS. Management and prevention
of red cell alloimmunization in pregnancy: a systematic
review. Obstet Gynecol 2012;120(5):1132-9.
YAZARLARA BİLGİ
İKSST Dergi Kuralları:
“İstanbul Kanuni Sultan Süleyman Tıp Dergisi
(İKSSTD)” Sağlık Bakanlığı Kanuni Sultan Süleyman
Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nin yılda 3 sayı yayınlanan
süreli yayın organıdır. Dergide jinekoloji, obstetrik, pediatri,
pediatrik cerrahi ve temel tıp bilimlerini içeren orijinal araştırma makaleleri, olgu sunumları, derlemeler ile panel ve
kongre gibi etkinliklerin duyuruları da yayınlanır.
Dergiye gönderilen yazıların başka bir dergide yayınlanmamış ve kabul edilmemiş olması gerekir. Daha önce kongre
ve bilimsel toplantılarda bildirilmiş ve özet halinde yayımlanmış çalışmalar belirtilmesi kaydıyla kabul edilebilir.
Gönderilen yazıların biçimsel uygunluğu sağlananlar,
editör tarafından 2 hakemin değerlendirmesine gönderilir,
gerek görüldüğü takdirde istenen değişiklikler yazarlarca
yapıldıktan sonra yayınlanmak üzere sıraya alınır, yayınlanır.
Yazarlar editöre hitaben yazdıkları kapak mektubunda
tüm yazarların makaleye akademik-bilimsel olarak katkıda
bulunduklarını, makalenin bilimsel ve etik sorumluluğunu
paylaştıklarını belirtmelidirler. Sadece on-line olarak gönderilen yazılar değerlendirmeye alınır. www.journalagent.
com/iksst sitesine kayıt olunarak yazı gönderilmesi ve
takibi yapılabilir. Yayınlanmak üzere dergiye gönderildikten sonra yazarlardan hiçbiri, tüm yazarların yazılı izni olmadan yazar listesinden silinemez, ayrıca hiçbir yeni isim, yazar olarak
eklenemez ve yazar sırası değiştirilemez.
Bilimsel sorumluluk
Makalede adı geçen tüm yazarların yazıya doğrudan
katkısı olmalıdır. Bu yazarlar makaledeki çalışmayı planlamalı, yapmalı, makaleyi yazmalı, revize etmeli, istatistiksel
değerlendirmesini yapmalı veya son halini kabul edip gönderilmesine onay vermelidir.
Araştırma makalelerinde hipotezlerin incelenmesi, verilerin istatistiksel değerlendirmesi ile olur. İstatistiksel
Değerlendirmede yapılabilirse, bulguların miktarı belirtilmeli ve ölçüm hataları veya güven aralıkları uygun değerlerle gösterilmelidir. İstatistik kavramlar, kısaltmalar ve semboller tanımlanmalıdır. Makalelerin bilimsel kurallara
uygunluğu yazarların sorumluluğundadır.
Etik sorumluluk
Yayınlamadan önce yazarlar www.logosyayincilik.com
adresinde bulunan dergimize ait “Olur Belgesi”ni doldurup
imzalayarak 0212 571 47 90’a faks yoluyla göndermelidir.
Kurumların etik veya denetim kurulu onay ve desteği alındığını veya 1975’de kabul edilen Helsinki Anlaşmasında
(http://www.wma.net/e/policy/b3.htm) belirlenen insan
deneylerine ait ilkelere uyulduğunu ya da uyulmadığını,
çalışmanın yapıldığı insanlardan bilgilendirildikten sonra
rıza alındığı makalenin GEREÇ VE YÖNTEMLER bölümünde belirtilmelidir.
Eğer çalışmada hayvanlar kullanılmış ise yazarlar aynı
bölümde çalışmalarında hayvan haklarını koruduklarını ve
kurumlarının etik kurullarından onay aldıklarını belirtmek
zorundadırlar.
Eğer makalede dolaylı veya dolaysız ticari bağlantı veya
çalışma için maddi destek veren kurum/firma bulunuyorsa
yazarlar; ön sayfada kullanılan ticari ürün, ilaç, firma ile
ticari nasıl bir ilişkisinin olduğunu (konsültan, diğer anlaşmalar) bildirmek zorundadır.
Makalelerin etik kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır.
Yazım Dili Yönünden Değerlendirme
Derginin yayın dili Türkçedir. Gönderilecek yazılarda
Türk Dil Kurumu’nun Türkçe sözlüğü ile tıbbi terimler sözlükleri esas alınmalıdır.
Yazılan metin yayın için kabul edildikten sonra dergiye
ait kabul edilir ve telif hakkı yayımcı üzerine geçer.
Editör, yayımcı tarafından kişilere veya mala gelebilecek herhangi bir hasar ya da yaralanmanın sorumluluğu
kabul etmez.
Yazının Hazırlanması
Yazılar “Times New Roman” fontu ile 12 punto ile çift
satır aralıklı, en az 25 mm kenar boşluğu bırakılacak şekilde
yazılmalıdır.
Gönderilen yazılarda şu sıraya uyulmalı ve her biri ayrı
sayfaya yazılmalıdır:
Sayfa 1, Başlık, Tam başlığı, onaylanmış finansal destek
(ödenek)
Sayfa 2, Özet ve Anahtar Kelimeler: Özet çalışmanın
amacını, planlanışını, kurulumunu, hastaları, sonuçları ve
tartışmayı içeren Amaç (Objective) Yöntem (Method)
Bulgular (Results) Yorum (Conclusions) ana başlıklar altında ve 250 sözcüğü geçmeyecek şekilde yazılmalıdır. Özetin
altına 3-10 anahtar kelime tanımlanmalıdır. Bilimsel makalelerdeki anahtar kelimeler, Türkiye Bilim Terimleri arasından seçilmeli bu kurala titizlikle uyulmalıdır. Bu amaçla
http://www.bilimterimleri.com adresi kullanılmalıdır.
Sayfa 3, İngilizce başlık özet ve anahtar kelimeler hazırlanacaktır. Bu sayfa 3. sayfanın özelliklerini içerecektir. Bu
sayfa yabancı indeksler tarafından kullanılacaktır.
Sayfa 4, Özetin sonrasında aşağıdaki kısımlar makaleye
her biri ayrı sayfada olacak şekilde dahil edilmelidir.
· Giriş
· Gereç ve Yöntemler
· Sonuçlar
· Tartışma
· Teşekkür
Kaynakça: Kaynaklar metinde belirtildiği sırada numaralandırılmalıdır. Tablo ve figürlerde ilk kez belirtilen referanslar
tablonun veya figürün açıklandığı metin içinde mutlaka belirtilmelidir. Kaynaklar parantez içinde arabik harflerle yazılmalıdır.
Sunu, yayımlanmamış gözlemler, kişisel değerlendirmeler kaynak olarak kullanılmamalıdır. Sözlü olmayan yazılı
referanslar (parantez içinde) yazılabilir. Kaynak olarak
kabul edilmiş ancak yayımlanmamış makaleler için dergi
belirtilmeli ve “yayımlanmakta” ifadesi eklenmelidir.
Kaynaklar yazarların orijinal dokümanlarından doğrulanmalıdır. Dergilerin başlıkları Index Medicus’da belirtilen kısaltmalara göre yapılmalıdır. Makaledeki tüm yazarlar yazılmalı fakat sayı beşi geçerse altıncı olarak “et al” yazılmalıdır.
Tablolar ve açıklamaları
a) Tablolar: Ayrı sayfalara çift boşluklu yazılmalı ve
rakamlara konuda geçen sırasına göre başlık verilmeli ve
numaralandırma yapılmalı. Tablolar fotoğraf gibi sunulmamalı. Her sütuna kısa başlık verilmeli. Açıklayıcı bilgileri
başlıkta değil dipnotlarda verilmeli. Dipnotlar için şu sırada
belirtilmiş sembolleri kullanılmalı; a, b, c, d, e, f.
b) Resimler: Şekiller özenle profesyonelce çizilmiş ve
fotoğraflanmış olmalı, elle çizim veya kitap harfiyle basım
kabul edilemez. Harfler veya belirleyici işaretler anlaşılır ve
yazı boyutu her figür için sabit olmalıdır. Bir figürdeki
tanımlamalar için büyük harfler kullanılmalı. Semboller,
yazılar ve numaralar basım için küçültüldüğü takdirde dahi
okunabilir olabilmeleri için belirgin biçimde anlaşılır olmalıdırlar. Başlıklar ve detaylandırılmış açıklamalar çizimin
kendisinde değil resme ait yazıda olmalıdır. Resimler sisteme word dokümandan ayrı bir dosya olarak (.jpg formatında) yüklenmelidir.
c) Kısaltmalar: Metin içinde kelimenin ilk geçtiği yerde
parantez içinde verilir ve tüm metin boyunca o kısaltma
kullanılır. Cümle ve paragraf başları kısaltma ve rakamla
başlamaz.
d) Açıklayıcı bilgiler: Ayrı bir sayfaya ardışık düzende
çift aralıklı yazılır.
e) İzinler: Diğer kaynaklardan temin edilmiş materyaller, dergiye izin veren telif hakkı sahibi tarafından yazılı bir
ifade ile desteklenmiş olmalıdır.
Teşekkür. Çalışmaya entelektüel olarak katılmış fakat
yazarlık açısından katılım göstermemiş kişiler ve fonksiyonları buraya yazılabilir. Örnek, “bilimsel danışman”, “bioistatistik uzmanı”, “veri toplayıcısı” veya “klinisyen”. Bu kişilerden isimleri yazılması için izin alınmalıdır. Yazılı izinlerin alınmasından yazarlar sorumludur.
Kaynak Örnekleri
1. Takihara H, Sakatoku J, Cockett ATK. The pathophysiology of varicocele in male infertility. Fertil Steril
1991;55:861-8.
Kitaplar
2. Colson JH, Armour WJ. Sports injuries and their treatment. 2nd rev. ed. London: S. Paul, 1986.
3. Diener HC, Wilkinson M, eds. Drug-induced headache. New York: Springer-Verlag, 1988.
4. Weinstein L, Swartz MN. Pathologic properties of
invading microorganisms. In: Sodeman WA Jr, Sodeman
WA, eds. Pathologic physiology: mechanisms of disease.
Vol. 1. Philadelphia: WB Saunders, 1974:457-72.
Abstract
5. O’Hanley P, Sukri N, Intan N. Morbidity and mortality trends of typhoid fever due to Salmonella typhi at the
Infectious Disease Hospital (IDH) in North Jakarta from
1984 to 1991 [abstract no. 945]. In: Program and abstracts
of the 32nd Interscience Conference on Antimicrobial
Agents and Chemotherapy. Washington, DC: American
Society for Microbiology, 1992:268.
Mektup
6. Kremer J. Yardsticks for successful donor insemination [mektup]. Fertil Steril 1991;55:1023-4. Yayımlanmakta
7. Lillywhite HB, Donald JA. Pulmonary blood flow
regulation in an aquatic snake. Science. Baskıda.
Orijinal makaleler
10 A4 sayfasını aşmayacak şekilde (özet, tablo, şekiller,
kaynaklar dahil) hazırlanmalıdır.
Olgu sunumları
Olgu sunumları kısa ve öz, bilgilendirici nitelikli 5 sayfayı aşmayacak şekilde, bir tablo veya figürden oluşmalı;
giriş, olgu sunumu, tartışma ve kaynaklar bölümlerini içermelidir.
Derlemeler
Derginin içeriğine ait konularda güncel, en son yenilikleri kapsayacak şekilde, 10 A4 sayfasını aşmayacak şekilde
editörlerin uygun gördüğü kişiler tarafından ve en fazla 50
kaynak kullanarak yazılmalıdır.
Editöre mektup
Bu kısım dergide son zamanlarda yayınlanan makaleye
yönelik eleştirileri içerir. Mektup kısa, özet (400 kelimeyi
aşmamalı), çift boşluklu ve en fazla 5 kaynaktan oluşmalı.
Mektup ve yanıtlar dergi formatına uygun olmalıdır. Yazışma
ile birlikte detaylı adres, telefon ve faks numarası ve e-mail
adresi bildirilmelidir.
Editör, mektupları kısaltma ve dergi formatına uyumlu
olması için diğer değişiklikleri yapma hakkına sahiptir.
Düzeltmeler
Düzeltmeler başka bir açıklama yapılmadığı takdirde
sorumlu olan yazara yollanacaktır. Danışmanlar tarafından gerekli görülen düzeltmeler yapıldıktan sonra yazar
yeniden düzenlenmiş yazısını, önerilen düzeltmeleri
nerelerde yaptığını, eğer düzenleme yapmadıysa da
gerekçesini içeren maddeler halinde “editöre cevap”
mektubuyla birlikte en kısa sürede yeniden dergiye gönderilecektir. Yayın için kesin kabul edilen makaleler için
sorumlu yazara bir mektup yollanacaktır. Düzeltme sırasında yapılan değişiklikler, yazım hataları dışında, yazarların sorumluluğundadır.

Ocak 2015, Cilt 7, Sayı 1 - Kanuni Sultan Süleyman EAH

Transkript

Benzer belgeler

Ercefuryl®_KAPSÜL (nifuroksazid) Prospektüs Bilgisi

Tuncay Nas

İntrauterin İnseminasyon Sikluslarında, Rekombinant FSH ve Üriner

ulaşım aracı Camiye koştular

Gebelikte Romatizmal Hastalıklar ve Tedavisi

Blast 4. Sayı indirmek için tıklayınız

Tdap Aşıları - femical.com.tr

sağlık bilgisi 2 - Açık Öğretim Kurumları

Sevgili Tüp Bebek Adayları, Tüp bebek ve ICSI

adolesan kızlarda pelvik ağrı pelvıc paın ın female adolescents

hepatit b - IFI Medizin

Yaş ve cinsiyete göre düzeltilmiş

Foliküler aktivasyonu etkileyen transkripsiyon faktörleri

Marmara Medical Journal

Kalp Cerrahisinde Sıvı Elektrolit Tedavisi

Türkçe Çeviri

Kitabı indirmek için tıklayınız. - Üreme Tıbbı ve Cerrahisi Derneği

Tam Metin - Marmara Medical Journal

BRUSELLOZ

11–13+6 hafta ultrasonu - The Fetal Medicine Centre

y - TIPFAK.com

PDF ( 10 )