Doç. Dr. Bülent Özçelik

Skafoid kırıkları
El Cerrahi, Mikrocerrahi ve
Reha bilita syo n Grubu
www.elcerrahi.com
• Skafoid kırığı karpal kemik kırıklarının %60-­
70
• El bileği bölgesinde distal radiustan 2. sıklıkta oluşur
• Skafoidin el bileği mekanizmasında öneminden dolayı özellikle genç erişkin erkeklerde önemli fizik ve ekonomik etkilere yol açar
• Çocuklarda açık olan distal radius fiz daha önce etkileneceğinden çok nadirdir.
2
Mekanizma
• El bileği ekstansiyondayken düşmelerde oluşur.
– Extansiyon 35 dereceye kadar olan olgularda distal radius etkilenirken daha yüksek ekstansiyon derecelerinde karpal kemiklerde kırık riski artar.Hiperekstansiyon
da risk maksimumdur.
Scafoid etrafını %80 artikuler kartilaj ile çevrilidir.
Skafoid proksimal ve distal sıra arasında bağlantı mekanizmasının ve yeterli gerginliğin korunmasında ana unsurudur.
Tanı •
•
•
•
•
Muayene
Direkt grafi BT MRI
Sintigrafi MUAYENE
• Enfiye çukurunda, skafoid
tuberositas üzerinde, lister
tüberkülü distalinde basmakla
hassasiyet
• Başparmağın aksiyel
kompresyonu, dirence karşı
supinasyon ve zorlanmalı el
bilek hareketlerinde ağrı
• Aşırı olmamakla beraber el
bilek hareketlerinde kısıtlanma
bulunur.
Direkt grafi • 2% -­ 25%
arası yanlış negatif sonuç Adey L, Souer JS, Lozano-­Calderon S, et al. Computed tomography
of suspected scaphoid fractures. J Hand Surg Am 2007
•Adey ve ark. [8] nondeplase skafoid kırıklarının tanısında BT taramasının değerini arastırmıslar
•Sekiz gözlemci ya nondeplase bir skafoid bel kırığı olan ya da hiç kırığı bulunmayan 30 hastaya ait BT taramalarını yeniden değerlendirmisler
•Arastırmacılar gözlemci içi güvenirliğin mükemmel ve gözlemciler arası güvenirliğin ise büyük olduğunu, bunun yanı sıra hassasiyetinin %89, özgünlüğün %91 ve doğruluğun %90 olduğunu bulmuslar
•BT taramalarının süpheli skafoid kırıklarının ayırıcı tanısının yapılabilmesi için kullanılabilecek mükemmel bir araç olduğu sonucuna varmıslar
•Ancak yanlıs pozitif sonuçların sayısının önemli derecede yüksek olması nedeniyle arastırmacılar BT taramasının bir kırığı isaret ettiği hastalarda ileri görüntüleme tekniklerinin kullanılmasını önermiş
MRI
Scafoid proksimal pol avasküler nekroz
Kırık lokalizasyonu
•Orta 1/3 (%65)
•Proksimal 1/3 (%25)
•Distal 1/3 (%10)
•Tuberositas
•Distal artikuler
yüzey
•Proksimal pol ve bel bölgesi kırıklarında retrograd beslenme bozulur. Nonunion ve avasküler nekroz riski oluşur.
Tip A -­ Stabil akut kırıklar:
A1-­Tüberkül kırığı
A2-­Bel bölgesinin incomplet kırığı
Tip B -­ Anstabil akut kırıklar:
B1-­Distal oblik kırık
B2-­Komplet bel bölgesi kırığı
B3-­Proksimal pol kırığı
B4-­Scaphoid kırığı+perilunat çıkık
Tip C -­ Gecikmiş kaynama
Tip D -­ Non.union:
D1-­Fibröz kaynama D2-­Pseudoartroz
Russe sınıflaması
• Scaphoid uzun aksı ile kırık hattı arasındaki açıyı baz alır.
– Andeplase kırıklar:Horizontal oblik ve transverse kırıklara stabil der.Vertikal oblik kırıklara anstabil der.
– Deplase ve parçalı kırıklar
Kırık zamanlaması
• Akut kırık 3 haftadan az süre
• Geçikmiş kaynama -­ 4 -­ 6 ay arası kaynamama
• Nonunion 6 aydan fazla sürede kaynama sağlanamaması Anstabilite kriterleri(Dorsal perkutan/açık fiksasyon
•
•
•
•
•
•
•
•
Kırık zamanı
Kırık yeri (proksimal yerleşim)
Deplasman (1 mm üzeri)
Angulasyon(15 derece üzeri) interscafoid açı >30, skafolunat açı >60
kırık parçalı görünümü veya kemik kaybı Beraberindeki yaralanmalar özellikle karpal kırıklı çıkıklar ve radius distal uç kırıkları
DISI deformitesi Hasta faktörleri özellikle sigara
Tedavi konservatif
–Pediatrik hastalar –Sedenter veya az ihtiyaç hisseden hastalar –Nonoperatif tedaviyi tercih edenler –perkütan kompresyon vidası veya açık cerrahi
–Aktif, genç, ağır el işçileri
–Atlet, yüksek el kullanım ihtiyacı olan işlerde çalışanlar –Erken kullanım ve hareket isteyen hastalar
Tedavi – Orta 1/3 Kırıklar
•
•
•
•
Nondeplase akut kırıklar
Bu hastalar alçı tedavisi için uygundur
Alçılama şekli ve süresi konusunda tartışmalar var
Başparmak oppozisyonda olmalıdır.Bu özellikle APL /APB in olumsuz etkilerini elimine eder.
Böhler, Herbert, Hambidge başparmağın serbest kalmasının nonunion riskini arttırmadığını ileri sürmüşler. Deneysel çalışmada elbileği ve başparmak tespit edilmişse dirsek boşta kalsa da interkarpal hareket olmamaktadır
Alçılama nasıl olmalı?
Terkelsen yaptığı çalışmada 92 gövde nondeplase kırığının 10 tanesinde alçı tedavisi sonrası 1. yılda nonunion saptamıştır. Nondeplase kırıklardan ne kadarının anstabil olduğunu bilemiyoruz . Eğer konservatif tedaviyi seçecek isek mutlaka tekrarlayan grafi veya BT ile deplasman ve kaynama geçikmesi kontrolü yapmak gerekir. Perkutan vida konulması distal 1/3 ve gövde akut kırık ve nondeplase fibroz nonunionlarda belirgin ve hızlı şekilde kaynama sağlanımı için kullanılımı uygundur. Proksimal pol kırık ve nonunionlarında perkutanoz metodların kullanımı daha güçtür. Mutlaka akılda tutulması gereken şey açılacak minidorsal bir insiyonunun kırık iyileşme sonucunu etkilemeyeceğidir.perkutan guide teli konduktan sonra artroskopik olarak telin yerinin kontrolü yanlış yapma oranını azaltır aynı zamanda gelişen ek patolojilerin tespitine yardımcı olur..
Percutaneous and Arthroscopic-­Assisted Scaphoid Fixation
David J. Slutsky MD, FRCS (C)
Principles and Practice of Wrist Surgery, CHAPTER 20, 239-­248
Tedavi – Orta 1/3 Kırıklar
Arora R, Gschwentner M, Krappinger D, et al. Fixation of
nondisplaced scaphoid fractures: making treatment cost effective.
Arch Orthop Trauma Surg 2007
•
•
•
•
•
Arora ve ark. Çalışması nondeplase akut kırıklarda perkutan vida ile alçı tedavisini karşılaştırmış
Gruplar arasında çoklu değiskenlerin karsılastırılmasından sonra, sonuçlar nihayi el bileği hareket açıklığında, el kavrama gücünde ya da ağrıda hiçbir farklılık olmadığını göstermis
Ancak, operatif olarak tedavi edilen hastalarda kaynama istatistiksel olarak daha hızlı (ortalama43 vs 74 gün), ise dönme daha erkenmiş (ortalama8vs 55 gün) ve kol, omuz kısıtlılığı azalmıs
Maliyet analizi cerrahibakım maliyetine rağmen, cerrahi tedavinin nihayi olarak daha ucuz olduğunu daha göstermiş
Davis ve ark. Benzer bir çalışmasında benzer sonuçlar bulunmuş
Tedavi – Orta 1/3 Kırıklar
• Deplase akut kırıklarda yada potensiyal unstabil kırıklarda (vertikal oblik) yada karpal instabilite durumlarında primer internal fiksasyon gerekliliği genel kabul görmekte
• Burada Kirschner telleri veya vidalar (AO, Acutrak, Herbert) kullanılabilir Tedavi – Proksimal 1/3 Kırıklar
• Kırığın yaşı, proksimal fragmanın büyüklüğü ve vaskülaritesi önemli
• Taze kırıklar genelde daha uzun süre alçılama gerektirse de konservatif tedavi edilebilirler
• Fakat proksimal kutup kırıklarında gecikmiş kaynama, kaynamama gibi komplikasyonların görülme riskini azaltmak için sıklıkla cerrahi olarak tedavi edilirler
Tedavi – Distal 1/3 Kırıklar
• Bu bölgenin kırıkları daha nadirdir
• Russe ‘ye göre bu bölgenin kırıkları genellikle transverstir, stabildir, hızlı kaynar ve 4-­ 8 haftalık alçılama ile tedavi edilebilirler.
• Tüberositas kırıkları da gene bu bölgededir ekstraartikülerdir, stabildir ve hızlı kaynar
• Bu bölgede nonunion oranı çok düşüktür
Volar yaklaşım
• Endikasyonlar
• Redükte edilemeyen , deplase skafoid 2/3 distal kırıklar ve psödoartrozlar • Çok parçalı kırıklar
• Humpback deformite tedavisinde volar kemik grefti tatbiki
Landmarkların belirlenmesi
FCR disseksiyonu
Radial arter disseksiyonu
Kapsülün 2 yana devrilip skafoid eksplorasyonu
Scafoid plağı uygulaması Dorsal yaklaşım • Özellikle proksimal pol kırıklarında
• Dorsal kısımdan damarlı kemik nakillerinde kullanılır Skafoid psödoartrozları
• Skafoid psödoartrozları ağrı ve fonksiyon kaybı yaratan, tedavisi her zaman iyi sonuç vermeyen durumlardır.
• Dobyns ve Linscheid’in kriterleri :
-­ Kırık fragmanları arasındaki mesafenin diğer karpal kemikler arasındaki mesafe kadar olması
-­ Kırık uçlarında diğer karpal kemiklerdeki subkondral sklerozdan daha fazla skleroz olması
-­ Dejeneratif değişiklikler olması
-­ Stress grafilerinde iki fragman arasındaki mesafede değişiklik olması
Tedavi 1.
2.
3.
4.
Kemik greftlemesi
Vaskülarize kemik greftlemesi
Radial stiloidektomi
Prox parçanın, distal parçanın nadiren tüm skafoidin eksizyonu 5. Prox sıra karpektomi: sınırlı ihtiyaçları olan ve el bileğinde minimal kalıcı ağrı kalma riskini kabul eden hastalar için
6. El bileğinin parsiyel yada total artrodezi
Matti-­Russe Tekniği
Pronotor quadratus flebi •
•
•
•
Diğer skafoid kırık komplikasyonları Geçikmiş kaynama veya Nonunion
Malunion (Humpback deformitesi)
SNAC el bileği
Osteonekroz
52
Humpback deformitesi • Tedavisiz bırakılmış gövde kırıkları kompleks kuvvetlerin (eğilme ,makaslama ve translasyonal kuvvetler ) etkisindedir. Bu etkiler dolayısıyla volar kemik kısım resorbe olabilir ve scafoid fleksiyon deformitesi “humpback” oluşabilir. beraberinde (DISI) deformitesi SNACK ( scaphoid nonunion advanced collapse)
• Tedavi edilmemiş skafoid kırıklarından sonra 5 yıla kadar %97 hastada artritik değişiklikler görülür. Genellikle dejenaratif değişiklikler radius styloid kısımdan başlar sonra midkarapal eklem artrozu gelişir.
Kurtarma ameliyatları • Radial Styloidektomi
• Proksimal Row karpektomi Ø (RSC ligaman postoperatif ulnar translation önlenmesi için korunmalıdır)
• Interkarpal Fuzyon Ø (Four-­bone (kapitat-­lunat-­hamat-­triquetrum) fuzyon ve skafoid eksizyonu
• El bileği artrodezi İST-­EL El Cerrahi, Mikrocerrahi ve Rehabilitasyon Grubu
www.elcerrahi.com