Adnan Şimşir

Tekrarlayan Üriner Sistem
Enfeksiyonlarına Yaklaşım
Dr.Adnan ŞİMŞİR
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Üroloji AD
ÜSE
•  Tüm yaş grubu hastalarda en çok
rastlanılan bakteriyel enfeksiyonlar
•  İnsidans
–  1.000 kadının 70’inde
–  1.000 erkeğin 10’unda
ÜSE Tanım
•  İdrarın mililitresinde 105 koloni forming
ünite ve üzerinde (CFU/mL) mikroorganizma
mevcut ise
•  ve
•  Hasta semptomatik ise, tablo “üriner sistem
enfeksiyonu” olarak tanımlanmaktadır
Tekrarlayan ÜSE
•  12 ay süresince 3 veya daha fazla idrar
kültür pozitifliğine neden olan ÜSE
tablosu olarak tanımlanabilir
•  Tekrarlayan ÜSE daha sıklıkla kadın
popülâsyonda görülse de erkeklerde de
önemli bir problem olarak karşımıza
çıkmaktadır
Risk Faktörleri
•  Üriner sistem obstrusiyonu
•  BPH
•  Prostat kanseri
•  Taş
•  Striktürler
•  Epitelial tümörler
–  Mekanizma: Staza bağlı gelişen mukozal
koruyucu mekanizmaların hasarlanması ve
kolonizasyonda artış
Risk Faktörleri
•  Kateterizasyon
–  Asendan yolla bakterinin üriner sisteme
ulaşmasını kolaylaştırır
–  Kateter üzerinde kolonizasyon gerçekleşir
•  Üriner sistem fistülleri
•  VUR
Risk Faktörleri
•  Sistemik hastalıklar
–  Diabetes Mellitus
–  Nötropeni
–  Organ TX
–  Makro ve mikroanjiopati
–  Kronik servisit
Kadınlarda spesifik nedenler
•  Kontraseptif kullanımı
–  Permisid
–  Diafram
•  Genetik yatkınlık
•  Üretra-anüs arası mesafe kısalığı
•  Cinsel ilişki
–  Tüm çalışmalarda en sık neden olarak izleniyor
Çocuklarda spesifik nedenler
•  Üriner staz,
•  Obstrüksiyon,
•  Vezikoüretral reflü
•  Üriner malformasyonlar sonucu
Erkeklerde spesifik nedenler
•  Yaş
–  En önemli risk faktörü
•  Mesaneye ait girişimler
•  Daha önce üriner sistem enfeksiyonu
geçirmiş olmak
•  Prostat patolojileri
Komplike olmayan TÜSE da etkenler
•  E. coli
• 
• 
• 
• 
–  % 80
Obstrüktif üropati
Konjenital anomaliler
Nörojenik mesane
Yapısal anomali varlığında
– 
– 
– 
– 
– 
– 
Proteus
Pseudomonas spp
Klebsiella spp
Enterobacter spp
Enterokoklar
Stafilokok
Komplike TÜSE da etkenler
•  E. coli’
–  En sık
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Enterococcus spp
Pseudomonas spp
Anaerob bakteriler
Laktobasiller
Difteroid basiller
Enterokok dışı streptokoklar
S.epidermidis
–  perine ve distal üretranın florasında bulunur nadiren
ÜSE nedeni olur.
Tedavi
•  Genel yaklaşımlar ve yaşam tarzı
değişiklikleri
•  Antibiyoterapi Stratejileri
•  Antibiyotik Dışı Diğer Tedavi
Yöntemleri
Genel Yaklaşımlar ve Yaşam Tarzı
Değişiklikleri
•  Tedavide ilk basamak: Altta yatan
nedeni bulmak
–  Vezikoüreteral reflü
–  Üreterovezikal bileşke darlığı
–  Prostatik obstrüksiyon
–  Fimozis
–  Parafimozis
gibi cerrahi ile düzeltilebilecek bir
predispozan faktör varsa bu durum öncelikli
olarak düzeltilmelidir
•  Bunun yanında anatomik yapıya bağlı olmayan
predispozan faktörlerde göz önünde
bulundurulmalı
•  Alınacak tedbirlerle enfeksiyon oluşması
engellenmeye çalışılmalıdır
•  Örneğin
–  TÜSE’lere rastlanılan kadınlarda diyafram kullanımı
veya spermisid içeren kontrasepsiyon yöntemleri
yerine alternatif kontraseptif yöntemler
önerilmelidir
–  Yaşlı hastalarda bölgesel hijyene önem verilmelidir.
Antibiyoterapi Stratejileri
•  Başlangıç tedavisinde antibiyotik
proflaksisi uygulanabilir
–  Cinsel olarak aktif TÜSE’ye uygulanan
antibiyotik proflaksisi gelişimi azaltmaktadır
–  Trimethoprim/sülfametoksazol 40/200 mg/gün
proflaktik dozda 6 ay kullanımı en çok tercih
edilen seçenektir.
–  TMP-SMX’e karşı direnç geliştiren E.coli oranı
%60 gibi yüksek bir oranda saptanmıştır
•  TÜSE’lerin tedavisindeki sorun:
•  Sadece florokinolon, trimetoprimsülfametoksazol veya diğer yaygın kullanılan
antibiyotiklere direnç gelişimi ile değil, son
yıllarda ortaya çıkıp hızla yayılan genişlemiş
spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) salan
etkenlerin artışı ile de giderek daha fazla
problem yaşanan bir tablo halini almaktadır.
•  Genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz
(GSBL) enzimi esas olarak E.coli ve
Klebsiella pneumoniae tarafından olmak
üzere K.oxytoca, Proteus spp.,
Acinetobacter spp. tarafından da üretilir.
•  GSBL
–  Penisilin,
–  Sefalosporin
–  Aztreonama dirençten sorumludur
•  Tüm TÜSE etkenleri için söz konusu olan
direnç ve GSBL probleminin çözümünde
ülkemiz için de genel olarak ilk seçenek
olarak karbapenemler tercih
edilmektedir.
•  Karbapenem tedavisinde meropenem ve
imipenem gibi antipsödomonal etkisi
ağrırlıkta olanlardan ziyade ertapenem
seçimi tercih edilmelidir.
Antibiyotik Dışı Tedavi Stratejileri
•  Günümüzde popülaritesi her geçen gün
artan bir diğer tedavi yaklaşımı ise
bitkisel kaynaklı ajanlarınn tedavide ve
profilakside kullanılmasıdır.
•  Bu başlıktaki en önemli ve eski ajan olan
cranberry TÜSE’leri önleme ve tedavi
etmede yaygın olarak kullanılmaktadır.
Cranberry
Cranberry
•  %88 oranında
–  su,
–  malik asit,
–  sitrik asit,
–  kuinik asit gibi organik maddeler,
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Fruktoz,
Yüksek C vitamini (200 mg/kg),
Flavonoid,
Antosiyanidin,
Kateşin,
Triterpinoid
Cranberry
•  Savunma mekanizmasının antosiyanidin ve
proantosiyanidinlerden kaynaklandığı
•  Mesane duvarı boyunca uzanan üroepitelyal
hücrelere E.coli’nin tutunmasını engellediği
•  Cranberry ürünleri ile antibiyotik proflaksisini
karşılaştıran iki çalışmada, tekrarlayan ÜSE’si
olan kadınlarda cranberry kullanımının
antibiyotik proflaksisi ile eşit oranda etkili
olduğu tespit edilmiştir
Aşılar
•  Tekrarlayan ÜSE’lere yaklaşımda
kullanılmak üzere enjektabl, oral veya
vajinal uygulanabilen aşılar üzerinde çeşitli
çalışmalar yapılmıştır
Aşılar
•  Aşılar üzerindeki çalışmaların birçoğu,
monosit kaynaklı dentritik hücre
aktivasyonuna yol açan bir immün stimülan
olan OM 89 üzerine yoğunlaşmaktadır.
•  Uro-Vaxom son 12 ay içerisinde klinik olarak ya da laboratuvar
tespitleri ile dökümante edilmiş olan, en az 3 alt idrar yolu
enfeksiyonu geçirmiş kişilerin tedavisi için kullanılmaktadır.
•  Uro-Vaxom 6 mg 30 Kapsül, ilaç fiyatı: Türkiye Cumhuriyeti
Sağlık Bakanlığı'na bağlı İEGM (TİTCK) tarafından 13 Ekim
2015 tarihi itibariyle açıklanan KDV dahil satış fiyatı 46.95
TL dir. Assos İlaç firması tarafından satışa sunulan
8699708151576 barkod numaralı bu ilaç Orijinal/Jenerik
sınıflandırmasında Orijinal ilaç sınıfındadır.
•  Önleyici tedavi ve/veya destekleyici tedavi: 3 ay süreyle
her gün bir kapsül alınır. URO-VAXOM için önerilen doz ve
tedavi süresi aşılmamalıdır.
Postmenapozal östrojen kullanımı
•  Premenopozal dönem
–  Östrojen normal vajen florası için gerekli olan
laktobasillerin kolonize olmasını sağlar.
–  Laktobasiller vajen ortamını asidik hale getirerek
çoğu üropatojen mikroorganizmanın gelişimini
inhibe eder.
•  Postmenapozal dönem
–  Laktobasiller floradan uzaklaşır
–  E.coli floraya hakim olur
–  Bunun sonucunda postmenapozal kadınlarda sıklıkla
TÜSE’ye rastlanır.
Postmenapozal östrojen kullanımı
•  2008 yılında yapılan Cochrane derlemesinde
–  Oral östrojen kullanımının plaseboya
üstünlüğünün olmadığı
–  Vajinal östrojenlerin tekrarlayan ÜSE sıklığını
azalttığı bildirilmiştir
Probiyotikler
•  Lactobacillus
–  Gram pozitif fakültatif anaerop
–  ya da mikroaerofilik bir bakteridir.
–  Laktoz ve diğer şekerleri laktik asite
dönüştürürler.
Probiyotikler
•  Böylece vajende patojen bakterilerin
kolonize olmasını önlerler
•  Probiyotik olarak kullanılan Lactobacillus’un
intravajinal olarak kullanımı
üropatojenlerin asendan olarak mesaneye
yerleşimini durdurmaktadır.
•  Probiyotikler bu özelliği nedeniyle
tekrarlayan ÜSE’leri önlemede tercih
edilebilir.
Diğer
Diğer