özet kitabı - Buhasder 2015

Transkript

6. TEPECİK ENFEKSİYON GÜNLERİ
ENFEKSİYONLARA MULTİDİSİPLİNER
YAKLAŞIM
04-08 KASIM 2015
HİLTON DALAMAN RESORT SPA - DALAMAN, MUĞLA
BUHASDER 6. Tepecik Enfeksiyon Günleri Sempozyumu
04-08 Kasım 2015, Muğla
BUHASDER (BULAŞICI HASTALIKLARI ÖNLEME DERNEĞİ)
Sahilevleri Mahallesi, Gürler Caddesi
Orkide Sokak No: 9
Narlıdere / İzmir
0232 469 69 69 (4115) dahili
0507 020 08 62
[email protected]
www.buhasder.org.tr
4
İÇİNDEKİLER
Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım
5
6
ÖNSÖZ
27
28
Çagrı Yazısı
Kurullar
KURS PROGRAMI
33
Kurs Programı
BİLİMSEL PROGRAM
37
Bilimsel Program
KONUŞMACI ÖZETLERİ
47
HIV TANISINDA YENİLİKLER
Kenan MİDİLLİ
48
ANTİRETROVİRAL TEDAVİ
Dilara İNAN
53
HIV İNFEKSİYONLU OLGULARDA ANTİRETROVİRAL TEDAVİ BAŞLANDIKTAN SONRA TAKİP
Bahadır CEYLAN
59
TEMEL HIV/AIDS KURSU HIV/AIDS ARTIŞININ İNSANİ VE TOPLUMSAL ETKİLERİ
Aliye MANDIRACIOĞLU
60
HIV OLGULARINDA DERMATOLOJİK MANİFESTASYONLAR
Didem BALCI
61
HIV POZİTİF OLGULARDA RADYOLOJİK GÖRÜNTÜLEME AIDS İLE İLİŞKİLİ SANTRAL SİNİR SİSTEMİ TUTULUMUNA AİT RADYOLOJİK BULGULAR
Ali BALCI
63
HASTANE ENFEKSİYONLARINDA EĞİTİM NASIL OLMALIDIR?
Onur URAL
65
KATETERE BAĞLI KAN DOLAŞIMI ENFEKSİYONLARI NEDİR? TANIMLAR
Serhan SAKARYA
69
DAMAR İÇİ KATETER ENFEKSİYONLARINDA ETKENLER
Mustafa NAMIDURU
71
SANTRAL KATETER UYGULAMALARI İLE İLGİLİ ENFEKSİYON DIŞI KOMPLİKASYONLAR
Nimet ŞENOĞLU
75
GELİŞMEKTE OLAN ÜLKELERDE KATETERE BAĞLI KAN DOLAŞIMI ENFEKSİYONLARINI ÖNLEMEYE
YÖNELİK ÖNLEM-BAKIM PAKETİ(CARE BUNDLE)
İlker DEVRİM
7
77
PERİFERİK VENÖZ KATETER KOMPLİKASYONLARI VE İNDİKATÖRLER
Gül Ruhsar YILMAZ
80
AKADEMİK MİKROÇEVRE VE MENTOR’UN ÖNEMİ
Emin KANSU
81
ANTİMİKROBİK KULLANIMI - DİRENÇ İLİŞKİSİ VE ANTİBİYOTİK YÖNETİMİ
Halis AKALIN
87
NEDEN MÜLTİDİSİPLİNER YAKLAŞIM?
Osman Şadi YENEN
88
FETAL VE NEONATAL DÖNEMDEKİ ENFEKSİYONLARIN UZUN DÖNEMDEKİ SONUÇLARI:
HAYATIN BAŞLANGICINDAKİ MİKROORGANİZMALAR YAŞAMI NASIL ETKİLER?
Esra Arun ÖZER
90
PARAZİTER HASTALIKLARIN AYIRICI TANISINDA EOZİNOFİLİNİN YERİ
Metin KORKMAZ
92
LABORATUVAR HAYVAN ARAŞTIRMALARINDA STANDARDİZASYON
Osman YILMAZ
94
ANTİBİYOTİKLERİN FARMAKODİNAMİK VE FARMAKOKİNETİK ÖZELLİKLERİ
Fazilet AKSU
98
HEPATİT B YÖNETİMİ
Ulus Salih AKARCA
102
PNÖMOKOK AŞILARI
Firdevs AKTAŞ
105
HPV AŞILARI
Serap GENÇER
108
ZOSTER AŞILARI
Yusuf ÖNLEN
112
VİRAL AŞILARDA TLR LİGANDLARININ AŞI ADJUVANTI OLARAK KULLANIMI
İhsan GÜRSEL
113
SOLİD ORGAN TRANSPLANT HASTALARINDA VİRAL HEPATİTLERİN YÖNETİMİ
Abdurrahman KADAYIFÇI
116
ÖZEL GRUPLARDA VİRAL HEPATİT YÖNETİMİ KEMİK İLİĞİ TRANSPLANT HASTALARINDA VİRAL HEPATİT
YÖNETİMİ
Mustafa ERTEK
119
İMMÜNSÜPRESE HASTALARDA VİRAL HEPATİT YÖNETİMİ
İftihar KÖKSAL
123
SAĞLIK HİZMETİ İLİŞKİLİ ENFEKSİYONLARDA MULTİDİSİPLİNER TAKIM YAKLAŞIMI
MİKROBİOLOJİST- KLİNİSYEN MİKROBİYOLOJİST-YÖNETİM, MİKROBİYOLOJİST- ECZANE/ECZACI
Gülşen HASÇELİK
126
İKINCI BASAMAK HASTANELERDE MULTIDISIPLINER TAKIM YAKLAŞIMINDAKI ZORLUKLAR
Teoman KAYNAR
127
VİRAL HEPATİT : SESSİZ TAŞIYICI
Alper ŞENER
8
130
HBsAg POZİTİF HASTALARDA KARACİĞER HASTALIĞININ NEDENİ HEPATİT B VİRÜSÜ MÜ?
Kadir DEMİR
131
İNAKTİF HEPATİT-B TAŞIYICILIĞI VE HEPATOSTEATOZ BİRLİKTELİĞİ ; OLGU SUNUMU
Esma YÜKSEL
133
İNTRA ABDOMİNAL ENFEKSİYONLARA GENEL YAKLAŞIM
Necla TÜLEK
139
KOMPLİKE İNTRAABDOMİNAL APSELER
Sadık KILIÇTURGAY
149
EBOLA VİRÜS HASTALIĞI VE YENİ ENFEKSİYONLAR; TÜRKİYE DENEYİMİ
Gönül ŞENGÖZ
151
TOPLUM KÖKENLİ MENENJİTLERİN AKILCI YÖNETİMİ
Hakan ERDEM
152
ENSEFALİTLER
Oğuz Osman ERDİNÇ
156
ŞANT ENFEKSİYONLARI
Levent GÖRENEK
158
FEBRİL NÖTROPENİK HASTALARDA ÇOKLU DİRENÇLİ BAKTERİYEL İNFEKSİYONLARIN EPİDEMİYOLOJİSİ
VE EMPİRİK TEDAVİ YAKLAŞIMLARI
Murat AKOVA
159
ENDOKARDİT
Öznur AK
164
İNFEKTİF ENDOKARDİT: OLGU SUNUMU
Faruk KARAKEÇİLİ
167
KATETER İLE İLİŞKİLİ PSEUDOMONAS AEROGİNOSA BAKTERİYEMİSİ VE MENİNJİTİ OLGUSU
Nesrin TÜRKER
169
İNTERAKTİF TARTIŞMALI OTURUM-3: FEBRİL NÖTROPENİ-OLGU
Cengiz CEYLAN
170
NÖTROPENİK HASTADA GELİŞEN TİFLİT TABLOSU: OLGU SUNUMU
Çiğdem Ataman HATİPOĞLU
172
FEBRİL NÖTROPENİ, OLGU SUNUMU
Pınar ÖNGÜRÜ
173
SEPSİS PATOGENEZİ
Oğuz KARABAY
178
SEPSİSE KLİNİK YAKLAŞIM
Zeliha KOÇAK TUFAN
179
SEPSİSTE İMMUNOLOJİK BELİRTEÇLER
Gülderen YANIKKAYA DEMİREL
181
SEPSİS: ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ
Halis AKALIN
9
184
KONAK AÇISINDAN MİKROORGANİZMA-KONAK İLİŞKİSİ
Selim BADUR
188
SOLİD ORGAN TRANSPLANTASYONU ÖNCESİ ALICI ve VERİCİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Yaşar BAYINDIR
192
SOLİD ORGAN ALICILARINDA GÖRÜLEN ENFEKSİYONLAR
Hande ARSLAN
195
TRANSPLANT ENFEKSİYONLARINDA YENİ MOLEKÜLER TANI YÖNTEMLERİ
A. Arzu SAYINER
197
YAŞLILARDA ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARI
Meltem Işıkgöz TAŞBAKAN
199
YAŞLILARDA PNÖMONİ
Abdullah SAYINER
200
TRANSPLANT ENFEKSİYONLARI
Gülsün ÇAVDAR
201
OLGULARLA TRANSPLANT ENFEKSİYONLARI
Erhan TATAR
202
BÖBREK TRANSPLANTASYONU SONRASI GELİŞEN AKUT HBV ENFEKSİYONU
Şebnem ŞENOL
204
100 NUMARA: BIYOLOJIK GEREKSINIMIN SOSYAL YANILSAMASI
Tevfik Tanju YILMAZER
205
KLİNİK ÖNEM – İSTATİSTİKSEL ÖNEM
Timur KÖSE, Mehmet N. ORMAN
206
DİRENÇLİ OLGULARIN YÖNETİMİ
Rabin SABA
208
YANIK ÜNİTESİNDE GELİŞEN ENFEKSİYONLARA GENEL YAKLAŞIM
Oral ÖNCÜL
212
YANIK İNFEKSİYONLARINDA CERRAHİ TEDAVİNİN İLKELERİ
Ahmet Deniz UÇAR
214
HIV / AIDS: OLGU SUNUMU
Sabri ATALAY
215
TANINIZ NEDİR?
Fatma SARGIN
216
Yıldız ULU
217
TEKRARLAYAN DİYABETİK AYAK İNFEKSİYONU
Berivan TUNCA
218
DEKÜBİT ENFEKSİYONU: OLGU SUNUMU
Selmin DİRGEN ÇAYLAK
219
ENFEKSİYON HASTALIKLARININ AKIM SİTOMETRİK TESTLERLE TANI VE TAKİBİ
Vedat BULUT
10
221
ENFEKSİYON HASTALIKLARINDA TİP I İNTERFERONLAR
Dicle GÜÇ
222
KEMİK VE EKLEM ENFEKSİYONLARI: KRONİK OSTEOMİYELİT
Gülden ERSÖZ
225
NADİR GÖRÜLEN BİR ETKENİN NEDEN OLDUĞU OSTEOMİYELİT OLGUSU
Güle AYDIN
226
KEMİK ve EKLEM ENFEKSİYONLARINDA REHABİLİTASYON
Nihal ÖZARAS
227
AFET YÖNETİM DENEYİMLERİ
Turhan SOFUOĞLU
228
KİST HİDATİK’TE PATOGENEZ - KLİNİK - TANI
Ülgen Zeki OK
229
KİST HİDATİKLERDE CERRAHİ YAKLAŞIM
Olgun Kadir ARIBAŞ
231
COMMON VARIABLE IMMUNODEFICIENCY SYNDROME WITH RIGHT AORTIC ARCH: A CASE REPORT
Arzu Didem Yalcin, Nese Aydemir, Huseyin Turgut, Riza Hakan Erbay and Ata Nevzat Yalcin
236
TUBERKÜLOZ
Bengü TATAR
237
TÜBERKÜLOZ ARTRİT: BİR OLGU
Bahar ÖRMEN
SÖZEL BİLDİRİ ÖZETLERİ
242
S-01
Diyabetik Ayak Enfeksiyonlu Hastalarda Multidisipliner Ekip Yaklaşımı Etkilerinin İncelenmesi
Ömer COŞKUN, Günalp UZUN, Ahmet KARAKAŞ, Gamze CEBİ, Yavuz ÇEKLİ, Şenol YILDIZ, Bülent Ahmet
BEŞİRBELLİOĞLU
243
S-02
Radyonüklid İşaretlenmiş Antibiyotiklerin Stafilokokların Ürettükleri Biyofilim ve Biyofilim Altındaki
Mikroorganizma Üzerine Etkinlikleri
Hasan DEMİROĞLU, Uğur AVCIBAŞI, Serhan SAKARYA, Perihan ÜNAK
244
S-03
İlginç Bir Delta Hepatiti Olgusu
Kamuran TÜRKER, İlker ŞEN
POSTER BİLDİRİ ÖZETLERİ
248
P-01
Merzifon Karamustafa Paşa Devlet Hastanesi Sağlık Çalışanlarında Son 3 Yılda Meydana Gelen Kesici
Delici Alet Yaralanmalarının Değerlendirilmesi
Işıl Deniz ALIRAVCI, Züleyha ÜNLÜ
249
P-02
Endoskopik Paranazal Sinüs Cerrahisi Sonrası Gelişen Pürülan Menejit Olgusu
Şenay ÖZTÜRK DURMAZ
11
250
P-03
Hac Dönüşü Alt Solunum Yolu Enfeksiyonu Şikayetleriyle Başvuran Hastaların Değerlendirilmesi
Özgür GÜNAL, Mehmet Derya DEMİRAĞ, Banu RAMAZOĞLU, Sırrı KILIÇ
251
P-04
Personeldeki Nazal Staphylococcus Aureus (s. Aureus) Taşıyıcılığı Sonrası Yenidoğan Yoğun Bakımda
Gelişen s. Aureus Bakteriyemisi
Rezan HARMAN, Abdulkadir DALDAL, Ceylan ÖZYILMAZ, Elif ÖZDEMİR
252
P-05
IL4-VNTR P1 Alleli, IL4-VNTR P2P2 Genotipi ve IL4-VNTR_IL6-174CG P2P1-GG Genotipinin Varlığı ve
Brusella Enfeksiyonu Riskinde Artış
Özgür GÜNAL, Serbülent YİGİT, Arzu Didem YALÇIN, Betül ÇELİK, Şener BARUT
253
P-06
Hemodiyaliz Hastalarında Kronik Hepatit C Tedavisi Olguları
Neşe DEMİRTÜRK, Zerrin AŞCI
255
P-07
Biyolojik Ajanlarla Tedavi Edilen Romatoid Artiritli Hastalarda Toxoplazmazis Gondii Seroprevelansı
Ebru OGAN UYANIK, Ali İNAL, Hanife KABA
256
P-08
Merkezi Sterilizasyon Ünitesini Kullandığımız Kadar Tanıyor muyuz?
Zerrin AŞCI, Güle AYDIN, Pervin OLGUNDAN
257
P-09
Epidural Brucella Absesi: Bir Olgu Sunumu
Serap PAMUKÇUOĞLU, Zübeyde ÖZKAYA, Ummihan TOPAL
259
P-10
Yoğun Bakım Ünitesindeki Çoklu İlaca Dirençli Klebsiella pneumonia Suşlarının Değerlendirilmesi
Türkan TÜZÜN, Duru Mıstanoğlu ÖZATAĞ, Gülten ÜNLÜ, Cemal POLAT, Yurdagül YEŞİLYURT
260
P-11
Akut Batın Tablosu ile Gelen Bir Hastada Tüberküloz Peritonit Olgu Sunumu
Bahar ENGİN, Rıfat SOMAY, Andaç KOMAÇ, Sabri ATALAY, Teoman ÇAKIR, Ebru ÇAKIR, Şükran KÖSE,
Harun AKAR
261
P-12
Port Kateter İlişkili Kan Dolaşımı Enfeksiyon Hızının Düşürülmesinde Bundle (Önlem Paketi)’nin Etkisi
İlker DEVRİM, Yeliz ORUÇ, Nevbahar DEMİRAY, Selma USLU, Bengü DEMİRAĞ, Yeşim OYMAK,
Tuğba ALTIPINAR, Yılmaz AY, Canan VERGİN
262
P-13
İleri Yaş Viral Perikardit Etiyolojisinde Nadir Bir Etken: EBV
Bahar ENGİN, Muhammed Ali KAYPAK, Hasan Çağrı YILDIRIM, Andaç KOMAÇ, Ahmet PEKER,
Burak KARAKAŞ, Harun AKAR
264
P-14
Brucella Perikarditi Olgu Sunumu
Deniz Yüce YILDIRIM, Mustafa YILDIRIM, Utku Erdem SOYALTIN, Hasan Çağrı YILDIRIM, Ahmet PEKER
265
P-15
Neonatal Sepsis Tanısında Serum Calprotectin Düzeyinin Etkinliğinin Araştırılması
Esra ARUN ÖZER, Senem ALKAN ÖZDEMİR , Mehmet ARUN, Göksel GÖKÇE, Sümer SÜTÇÜOĞLU,
Özkan İLHAN
12
266
P-16
Erişkin Yaş Grubunda Kızamık Salgını: 28 Olgunun Değerlendirilmesi
Faruk KARAKEÇİLİ, Hicran AKIN, Aytekin ÇIKMAN, Fatih ÖZÇİÇEK, Ahmet KALKAN
267
P-17
Intravenöz Kolistin Kullanımıyla İlişkili Olarak Gelişen Nefrotoksisite
İftihar KÖKSAL, Selçuk KAYA, Eda GENÇALİOĞLU, Gürdal YILMAZ
268
P-18
Kırım Kongo Kanamalı Ateşinde Traneksamik Asidle Yapılan Destek Tedavisinin Önemi
Selçuk KAYA, Firdevs AKSOY, Nurten Nur KENÇ, Ahmet EROĞLU, İftihar KÖKSAL
271
P-19
Yoğun Bakım Ünitesinde Sırs, Sepsis ve Septik Şok Tanısıyla İzlenen Hastalarda Mortalite Oranları
Tuna DEMİRDAL, Pınar ŞEN, Salih Atakan NEMLİ, Mehmet KIZILKAYA
273
P-20
Yoğun Bakım Ünitesinde Enfeksiyon Bulgusu Olan Hastalarda Prognozu Belirlemede ve Bakteriyemiyi
Öngörmede Skorlama Sistemlerinin Tanısal Değeri
Tuna DEMİRDAL, Pınar ŞEN, Salih Atakan NEMLİ, Mehmet KIZILKAYA
275
P-21
Yoğun Bakımlarda İnvaziv Alet İlişkili Enfeksiyonlarının 2 Yıllık Değerlendirilmesi
Salih Atakan NEMLİ, Tuna DEMİRDAL
277
P-22
Kronik Hepatit B Tanısıyla İzlenen Bir Gebede Gelişen Kızamık İnfeksiyonu
Elif SARGIN ALTUNOK, Aynur AYNIOĞLU, Sıla AKHAN, Murat SAYAN, Canan ÖZCAN
279
P-23
Hastane Enfeksiyon ve Çalışan Sağlığı Risk Yönetimi Uygulaması: Multidisipliner Yaklaşım
Erol SEVİM, Fikri ÖNAL, Tuba ŞAHBAZLAR
281
P-24
Lumber Herni Operasyonu Sonrası Yüksek Ateş ile Ortaya Çıkan Bruselloz Olgusu
Müdür TANIŞ
282
P-25
Latent Tüberküloz Tanısında Interferon-Gamma Salınım Testi Ile Tüberkülin Deri Testinin Karşılaştırılması
Yeşim ALAHDAB, Alla Eldeen KEDRAH, Feyza GÜNDÜZ, Oya YÖNAL, Yusuf YILMAZ, Hişam ALAHDAB,
Hülya HAMZAOĞLU
283
P-26
Epidermal Büyüme Faktörü İle Tedavi Edilen Bir Diyabetik Ayak: Olgusu Sunumu
Erol SEVİM, Cenk MELİKOĞLU, Ali SAKLAMAZ, Arslan MAYDA
284
P-27
Etkili Antiretroviral Tedaviye Rağmen Beyin Atrofisi ile Seyreden HIV (+) Olgu
Fatma SARGIN, Saadet YAZICI, Nail ÖZGÜNEŞ
285
P-28
Olgu Sunumu: Hepatit C’ye Bağlı Karaciğer Sirozu ve Ağır Pansitopenisi Olan Hastada Üçlü Tedavi
Deneyimi
Coşkun YILDIZ, Ömer Burçak BİNİCİER, Zehra Betül PAKÖZ, Süleyman GÜNAY, İhsan Sedat ERTEM
286
P-29
Sepsis Tanılı Hastalarda Serum sCD40 Ligand Düzeyinin Tanı ve Mortalite ile İlişkisi
Şükran KÖSE, Pelin ADAR, Gürsel ERSAN, Süheyla SERİN SENGER
13
287
P-30
Nöbet ile Prezente Olan Merkezi Sinir Sistemi(MSS) Tüberkülozu Olguları
Gönül AKDAĞ, Demet İLHAN ALGIN, Oğuz Osman ERDİNÇ
288
P-31
Hastanemizde Son Bir Yılda Yakip Edilen Santral Sinir Sistemi İnfeksiyonlarının Değerlendirilmesi
Havva TÜNAY, Nagihan BÜLBÜL, Neşe DEMİRTÜRK
290
P-32
Anestezi Yoğun Bakım Ünitesinde Araç İlişkili Enfeksiyon Surveyansı: 2. Basamak Hastanesinden 1 Yıllık
Sonuçlar
Fatma Nur ÖZDOĞAN, Jale ALTINTAŞ, Halime GAZİOĞLU, Fatma ÇALBAY
291
P-33
Anestezi Yoğun Bakım Ünitesinde Araç İlişkili Enfeksiyon Surveyansı: 3. Basamak Hastanesinden 1 Yıllık
Sonuçlar
Nurbanu SEZAK, Nesrin TÜRKER, Bahar ÖRMEN, İlknur VARDAR, Serap URAL, Tuna DEMİRDAL
293
P-34
Olgu sunumu: Enfekte Bası Yarası Olan Hastanın Negatif Basınç Uygulanarak Tedavisi
Işıl Deniz ALIRAVCI, Tolga GÜÇOĞLU, Züleyha ÜNLÜ, Fatma Rüya AKBULUT
295
P-35
Samsun Gazi Devlet Hastanesi İnfeksiyon Polikliniğine Başvuran Geriatrik Yaş Grubunun Tanılarının
Dağılımı
Teoman KAYNAR
296
P-36
Kriptokok Menejiti: Üç Olgu
Serap URAL, Figen KAPTAN, Sibel EL, Nesrin TÜRKER, Bahar ÖRMEN, Nurbanu SEZAK, İlknur VARDAR, Suna
ÖĞÜCÜ DURĞUN, Tuna DEMİRDAL
297
P-37
Olgularla Mukormikozis
Serap URAL, Nurbanu SEZAK, Figen KAPTAN, Nesrin TÜRKER, Bahar ÖRMEN, Sibel EL,
Fulya ÇAKALAĞAOĞLU, Nezahat ERDOĞAN, Tuna DEMİRDAL
298
P-38
İlginç Bir Pulmoner Nokardiyazis Olgusu
Betül ÖZDEL ÖZTÜRK1, Nur YAPAR2 , Müjde SOYTÜRK3, Aylin ÖZGEN ALPAYDIN1,
Kemal Can TERTEMİZ1, Atila AKKOÇLU1
299
P-39
Radyolojik Olarak Akciğer Tümörünü Taklit Eden Klebsiella Pnömonisi Olgusu
Merve ATİK1, Pınar BALCI2, Atila AKKOÇLU1
300
P-40
Bir Özel Hastanede Üreme Saptanan Üriner Sistem Enfeksiyonlarındaki Etkenlerinin Dağılımı
Ayhan GÖZAYDIN, Rukiye DEVECİ, Abdulkadir DALDAL, Duygu DÜŞMEZ, Sevgi DELİOĞLU
301
P-41
Sitokeratin 18 ve Kantitatif HBsAg Düzeyinin Hepatit B’li Hastalarda Araştırılması
KÖSE Ş, ULU Y, SENGER SS, TATAR B, ADAR P
302
P-42
Hastanemizde Sağlık Hizmeti Kaynaklı Yoğun Bakım İnfeksiyonlarda Son Dört Yıllık Dağılım
Güneş ŞENOL, Yücel AKSU, Fatma ŞAHAN, Sultan KAFTAN, Cenk KIRAKLI, Fevziye TUKSAVUL, Enver YALNIZ
14
304
P-43
Yeniden Gündeme Gelen Eski Hastalık Olan Sifiliz Olgularının Değerlendirilmesi
Fatma SIRMATEL, Şule AYDIN TÜRKOĞLU, Hayrettin AKDENİZ, Serpil YILDIZ
305
P-44
Stajyer Sağlık Çalışanlarının Mesleki Yaralanmalarının Azaltılması (Prospektif Çalışma)
Selma TOSUN, Selda SAYIN, Serap ARICAN, Didem DEMİRCAN, Neslihan GENÇ, Gülhan ÇAPANOĞLU,
Sabiha ATMACA
307
P-45
Arcanobacterium Haemolyticum’a Bağlı Gelişen Diyabetik Ayak Enfeksiyonu
Pınar KORKMAZ, Polat BİÇİCİ, Özlem GENÇ, Cemile UYAR, Ahmet ÖZMEN
308
P-46
İshal Sonrası Gelişen Trombotik Trombositopenik Purpura: Olgu Sunumu
Pınar KORKMAZ, Sertaç ERARSLAN, Sadrettin Özge EREZ, Mehmet ÖZEN, Cemile UYAR, Ahmet ÖZMEN
309
P-47
HIV/AIDS Olgularının İzlemi: Ülkemizdeki Rehberle Güney Afrika Cumhuriyeti Rehberi Önerilerinin
Karşılaştırılması
Gül Ruhsar YILMAZ, Tümer GÜVEN, Bircan KAYAASLAN, Zeliha KOÇAK TUFAN, Rahmet GÜNER
Mehmet A. TAŞYARAN2
310
P-48
Sağlık Hizmeti ile İlişkili Enfeksiyonların Takibinde Nokta Prevalans Çalışmaları Sonuçları
Güneş ŞENOL, Yücel AKSU, Sultan KAFTAN, Fatma ŞAHAN, Enver YALNIZ
311
P-49
Kolesistektomi Yapılan Hastalardan Alınan Safra Örneklerinin Bakteriyolojik İncelenmesi
Cumhur ÖZCAN, Ayhan GÖZAYDIN, Abdulkadir DALDAL, Sinan AYGÜN, Duygu DÜŞMEZ, Sevgi DELİOĞLU
312
P-50
Sağlık Hizmeti ile İlişkili Enfeksiyonların Önlenmesinde El Hijyeni Uygulamalarının Takibi
Güneş ŞENOL, Fatma ŞAHAN, Yücel AKSU, Sultan KAFTAN, Enver YALNIZ
313
P-51
Yoğun Bakım Ünitesi’nde Yatan Olgularda Metisiline Dirençli Staphylococcus Aureus Kolonizasyonu
Şükran KÖSE, Gürsel ERSAN, Ufuk SÖNMEZ, Didem ÇELİK, Hazal ALBAYRAK
314
P-52
Kan Transfüzyonu ve Seyahat İlişkili İki Sıtma Olgusu
Fatma CİVELEK ESER, Ayşe KAYA KALEM, Zeliha KOÇAK TUFAN, Gül Ruhsar YILMAZ,
Mehmet Akın TAŞYARAN
316
P-53
Kadın Doğum Onkoloji Servisinde Cerrahi Alan Enfeksiyonu Etkenleri ve Antibiyotik Duyarlılıkları
Şükran KÖSE, Mete CÜCE, Sabri ATALAY, Rıfat SOMAY, Mehmet CEYLAN
318
P-54
Kadın Doğum Jinekoloji Servisinde Total Abdominal Histerektomi-Bilateral Ooferekromi Operasyonu
Geçirenlerde Cerrahi Enfeksiyonu Etkenleri ve Antibiyotik Duyarlılıkları
319
P-55
Kadın Doğum Jinekoloji Servisinde Sezeryan Operasyonu Geçirenlerde Cerrahi Alan Enfeksiyonu
Etkenleri ve Antibiyotik Duyarlılıkları
15
321
P-56
Peritonit Tanılı Hastalarda Etkenlerin Dağılımı ve Antimikrobiyal Duyarlılık Paterninin Belirlenmesi
Şükran KÖSE, Melda TÜRKEN, İlker ÖDEMİŞ, Didem ÇELİK, Coşkun YILDIZ2
323
P-57
15-18 Yaş Aralığındaki Sağlık Çalışanlarında Hepatit A Seroprevelansı
Şükran KÖSE, Melda TÜRKEN, İlker ÖDEMİŞ, Hazal ALBAYRAK, İlkay AKBULUT
324
P-58
HIV/AIDS Olgularında Vitamin D Düzeyleri ve Osteoporoz
Şükran KÖSE, Sabri ATALAY, Gürsel ERSAN, Ufuk SÖNMEZ, Başak GÖL SERİN
325
P-59
Kronik HBV Enfeksiyonlu Olguda Gelişen Akut Retroviral Sendrom
Şükran KÖSE, Sabri ATALAY, Hazal ALBAYRAK, Ayşe ÖZKAN, Ufuk SÖNMEZ, Didem ÇELİK
327
P-60
Püyürik-Asemptomatik Tip 2 Diyabetiklerde İdrar Kültürü Sonucunu Etkileyen Faktörlerin
Değerlendirilmesi
Bilgen BORULU, Abdulkadir KÜÇÜKBAYRAK, Hüseyin HATİPOĞLU, Aytekin ALÇELİK, Fatma SIRMATEL,
Hayrettin AKDENİZ
328
P-61
Brusellozisli Hastalarda Nötrofil/Lenfosit ve Trombosit/Lenfosit Oranlarına Tedavinin Etkisi
Hüseyin HATİPOĞLU, Abdulkadir KÜÇÜKBAYRAK, Bilgen BORULU, Tekin TAŞ, Fatma SIRMATEL,
Hayrettin AKDENİZ1
330
P-62
Kliniğimizde Yatarak Tedavi Gören Hastaların Tanısal Dağılımı
Pınar ARIKAN ÇAKMAK, Çiğdem MOROĞLU, İsmail TÜRKÖZ, Funda ŞİMŞEK, Elvin DİNÇ, Taner YILDIRMAK
331
P-63
Hastanemizde MERS-COV Hastalığı Şüphesi ile Başvuran Hastaların Değerlendirilmesi
Suna ÖĞÜCÜ DURGUN, Bahar ÖRMEN, Nesrin TÜRKER, Pınar ŞEN ÖZDEMİR, Nurbanu SEZAK,
Sibel DEMİRLİ EL, Figen KAPTAN, Tuna DEMİRDAL
332
P-64
Bir Özel Hastanede Yoğunbakım Hastalarından Alınan Endotrakeal Aspirasyon Kültürlerinin İrdelenmesi
Ayhan GÖZAYDIN, Rukiye DEVECİ, Rıfat KILIÇ, Abdulkadir DALDAL, Duygu DÜŞMEZ, Sevgi DELİOĞLU
333
P-65
İdrar Örneklerinden İzole Edilen Gram Negatif Bakterilerin Karbapenem Direncinin Araştırılması
Nurten BARAN, Rahim ÖZDEMİR, Serdar GÜNGÖR, Selin ONUR, Hüseyin Hakan ER
334
P-66
HIV Enfeksiyonlu Hastada Antiretroviral Tedavi Altında Gelişen Hıv Antikor Seronegatifliği
Ayşe WİLLKE, Salih ÇAKIROĞLU, Turgut DURMUŞ
336
P-67
Mikropları Tanıyalım Sağlığımızı Koruyalım Projesi
Ş. KÖSE, G. ERSAN, B. GİRENİZ TATAR, A. ÖZKAN, H. ALBAYRAK
337
P-68
Erişkin Hastalarda Gram Negatif Bakteriyemi Etkenleri ve Antibiyotik Duyarlılığının Değerlendirilmesi
Ferdi GÜNEŞ, Öznur AK, Demet HACISEYİTOĞLU, Fatma BOZKURT, Serdar ÖZER
16
338
P-69
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniğinde 2007-2015 Yılları Arasında Gastroenteritli
Olguların Değerlendirmesi
Ş. KÖSE, G. AKKOÇLU, A. ÖZKAN, D. ÇELİK
339
P-70
Yoğun Bakım Ünitesinde Hastaların İdrar Örneklerinden İzole Edilen Mikroorganizmalar ve Antibiyotik
Duyarlılıkları
Sıla AKHAN, Turgut DURMUŞ, Salih ÇAKIROĞLU
341
P-71
Asiklovir Tedavisi Altında Herpes Zoster Ensafaliti Gelişen Herpes Zoster Olgusu
Emine KARKAÇ, Göknur YORULMAZ, Esra ÇARMAN, Hatice HAMARAT
342
P-72
Acil Serviste İdrar Yolu Enfeksiyonları: Hangi Antibiyotik En Uygun?
İbrahim TOKER, Şükran KÖSE, Turgay Yılmaz KILIÇ, Orkun ÜNEK, Murat YEŞİLARAS, Bengü GİRENİZ TATAR,
Ayşin KILINÇ TOKER, Serkan HACAR
345
P-73
Akut HBV Nedeniyle Karaciğer Nakli Yapılması Gereken Bir Olgu Nedeniyle Hepatit B Aşılamasının
Öneminin Gözden Geçirilmesi
Selma TOSUN, Alpay ARI, Ogün AKBAŞ
346
P-74
Pegile İnterferon Alfa Kullanan Hastada Epileptik Nöbet: Olgu Sunumu
Fatma Dilek YILDIRIM, Emine KARKAÇ
347
P-75
Soma Devlet Hastanesi Çalışanlarında HBsAg, Anti-HCV ve Anti-HIV Seropozitifliği
Hakan ORHON
348
P-76
Hastanede Yatan Toplum Kökenli Pnömoni Olgularının İrdelenmesi
Meliha Çağla SÖNMEZER, Necla TÜLEK, Metin ÖZSOY, Günay ERTEM, F. Şebnem ERDİNÇ
349
P-77
Moksifloksasin Tedavisi Sırasında Gelişen Stevens-Johnson Sendromu: Olgu Sunumu
Eda KÖKSAL, Necla TÜLEK, Seyhan BEYHAN
350
P-78
Olgu: Multipl Myelom Tanılı Hastada Lısterıa Monocytogenes Menenjiti
Vural ÇETİN, Şebnem ŞENOL, Ç. Banu ÇETİN, Özlem TÜNGER, Melis DEMİRCİ
352
P-79
Kalp Yetmezliğinde Kinolon Kullanımında Çok Dikkatli Olunmalıdır
Havva TÜNAY, Önder AKCİ, Neşe DEMİRTÜRK, Ersel ONRAT
353
P-80
Nadir Bir Yan Etki: Kirpik Uzaması : Olgu Sunumu
Nazan BAŞIBÜYÜK AKSARAY
354
P-81
Bir Yoğun Bakım Ünitesi’nde Sağlık Hizmeti ile İlişkili Enfeksiyonlar, Etkenler
Tuba ŞAHBAZLAR, Erol SEVİM
17
356
P-82
HIV ile İlişkili Nefropati (HIVAN): İki Olgu Sunumu
M. TOYGAR, S. EROL, D. ENGİN, İ. İÇEL, S. Ç. ÖZYÜREK, S. ŞENBAYRAK, A. İNAN, Ö. CAN , S. APAYDIN
357
P-83
Metronidazol Kullanımı ile İlişkili Ciddi Serebellar Ataksi ve Periferal Nöropati
Abdulkadir KÜÇÜKBAYRAK, Şule AYDIN, Sıdıka HALICIOĞLU, Fatma SIRMATEL
358
P-84
Bir HIV Pozitif Hastada Gelişen Yaygın Mac Enfeksiyonu Olgusu
Ş. DAMLACA, D. ENGİN, S. EROL, S. Ç. ÖZYÜREK, S. SENBAYRAK, A. İNAN, S. AKSARAY, Ö. YANILMAZ
359
P-85
Bir Devlet Hastanesindeki Sağlık Çalışanlarında Hepatit A İnfeksiyonu Seroprevalansı
Leman KARAAĞAÇ, Ahmet Cem YARDIMCI
360
P-86
Diş Hastanesi Çalışanlarının Hepatit A Ve B Aşılarına Yaklaşımının Değerlendirilmesi
Özlem ÖNLÜ, Ümit CANDAN, Selma TOSUN
362
P-87
Hemodiyaliz Hastalarının Hepatit Göstergeleri Ve Hepatit B Aşılaması Açısından Değerlendirilmesi
Yasemin TORAMAN, Selma TOSUN, Erhan TATAR
363
P-88
Solid Organ Tümörü Olan Hastalarda İnaktif HBsAg Taşıyıcılığı
Şükran KÖSE, Bengü GİRENİZ TATAR, Didem ÇELİK, İlker ÖDEMİŞ, Ufuk SÖNMEZ
364
P-89
İnaktif HBsAg Taşıyıcılarının Takibinde Gelişen Hepatik Alevlenmelerde Alfa Fetoprotein Düzeyi
Şükran KÖSE, Bengü GİRENİZ TATAR, Didem ÇELİK, Ayşe ÖZKAN, Hazal ALBAYRAK
365
P-90
Bir Olgu Nedeniyle Evlilik Öncesi Hepatit B Tetkikinin ve Erişkin HBV Aşılamasının Önemi
Seher Ayten COŞKUNER, Ebru DİK, Selma TOSUN
366
P-91
Bir Eğitim ve Araştırma Hastanesinde CDC 2014 Sağlık Hizmeti ile İlişkili Enfeksiyon Tanı Kriterleri ile
2010 yılı Türkiye Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Rehberindeki Tanı Kriterlerinin Karşılaştırılması
Yeliz ORUÇ, Nevbahar DEMİRAY, Ahu KARA, Mine DÜZGÖL, Süleyman Nuri BAYRAM, Şebnem ÇALKAVUR,
Ayhan YÜCE, Gamze GÜLFİDAN, İlker DEVRİM
368
P-92
Hastanemizde Cerrahi Alan Enfeksiyonu Hızları Ve Antibiyotik Proflaksisi Uygunluk Oranları
Güneş ŞENOL, Sultan KAFTAN, Yücel AKSU, Fatma ŞAHAN, Şeyda Kaya ÖRS, Soner GÜRSOY, Enver YALNIZ
370
P-93
Staphylococcus Aureus’un Etken Olduğu Psoas Absesi: Olgu Sunumu
Seher Ayten COŞKUNER, Meltem AVCI, Meltem ZENCİR, Özlem Yüksel ERGİN, Şükran KÖSE
371
P-94
Hastanede Yatan Hastaların Viral Hepatitlerle İlgili Bilgi Düzeylerinin ve Aşılanma Durumlarının
Değerlendirilmesi
Göktuğ Yaşar KOŞAR, Emine GÜNER, Berker ŞEKER, Songül ÖKSÜZOĞLU, Ömer ÇELİK, Aslı BAYINDIR,
Selma TOSUN
18
372
P-95
Erişkin Yaş Grubunda Tetanoz Aşısı Hakkındaki Farkındalığın Değerlendirilmesi
Aslı BAYINDIR, Songül ÖKSÜZOĞLU, Göktuğ Yaşar KOŞAR, Sinan DURMUŞ, Muhteşem GEDİZLİOĞLU,
Selma TOSUN
373
P-96
Kronik Hepatit B Tedavisinde Pegile-interferonla HBsAg Kaybında Hızlı Virolojik Yanıt Gösterge mi? Olgu
Sunumu
Necla TÜLEK, Metin ÖZSOY, Meliha Çağla SÖNMEZER, Günay Tuncer ERTEM, Fatma Şebnem ERDİNÇ
374
P-97
Purpura Fulminans ile Seyreden Yenidoğan Menengokoksemi Olgusu
Ö. Gamze GÜLFİDAN, Kıymet ÇELİK, Ezgi YANGIN ERGON, Ebru TOPALAKÇI, Şebnem ÇALKAVUR,
İlker DEVRİM, F. YÜCE AYHAN
375
P-98
Hastanede Yatan Hastaların İnfluenza ve Pnömokok Aşıları İle İlgili Bilgi Düzeylerinin ve Farkındalıklarının
Değerlendirilmesi
Ömer ÇELİK, Sinan DURMUŞ, Berker ŞEKER, Emine GÜNER, Aslı BAYINDIR, Arif YÜKSEL, Selma TOSUN
377
P-99
Seftriakson Tedavisine Bağlı Otoimmün Hemolitik Anemi: Bir Olgu
Üner KAYABAŞ, Funda YETKİN, Özlem YILMAZ, Ayşegül KUŞÇU-KAÇMAZ, Yaşar BAYINDIR, Yasemin ERSOY
378
P-100
HPV Aşısı Toplumda Biliniyor Mu?
Ebru DİK, Seher Ayten COŞKUNER, Selma TOSUN, Selda SAYIN, Emine KOCABAŞOĞLU, Serap ARICAN
380
P-101
Gebe Hastaların İdrar Kültürlerinden İzole Edilen Esherichia Coli Suşlarının Fosfomisin ve Nitrofurantoin
Duyarlılığının Belirlenmesi
Güle AYDIN
381
P-102
Bir Branş Hastanesi Personelinde Nazal Metisilin Dirençli Staphylococcus Aureus Taşıyıcılığının
Araştırılması
Güle AYDIN
382
P-103
Kronik Hepatit B Virüs İnfeksiyonu Olan Gebelerin Gebelik Sonuçlarının Değerlendirilmesi
Güle AYDIN
383
P-104
Nedeni Bilinmeyen Ateş: 31 Olgu Değerlendirilmesi
Mehmet ÇELİK, Ali İrfan BARAN, M. Kasım KARAHOCAGİL, Mahmut SÜNNETCİOĞLU
384
P-105
Genişlemiş Spektrumlu Beta-Laktamaz Pozitif Escherichia Coli ile Oluşan Bir Mastit Olgusu
Güle AYDIN
385
P-106
HBsAg Pozitifliği Saptanmış Gebelerin Eşlerinin HBV İle Karşılaşma Durumları
Güle AYDIN
386
P-107
Diyabetik Ayak Hastaların Değerlendilmesi
Esra HAZAN, M. Kasım KARAHOCAGİL, Murat ATMACA, Ali irfan BARAN, Mehmet ÇELİK, Ümit YAKAN
19
387
P-108
Memede Kitlenin Ayırıcı Tanısında “Tüberküloz Mastit” Hatırlanmalı- 9 Olgunun Değerlendirilmesi
Ayşe BATIREL, Sabahat ÇAĞAN AKTAŞ, Gülay DALKILINÇ, İsmihan Nezihe KUZU, Mustafa YILMAZ,
Pınar AKSOY, Melin OZGUN GECER, Serdar ÖZER
389
P-109
Pandoranın Kutusu Açılınca: Bir Çok Komplikasyonla İlk Defa Başvuran Bir Aids Olgusu
Yaşar BAYINDIR, Mehmet Ozan BİNGÖL, Gazi GÜLBAŞ, Barış OTLU, Özlem YILMAZ, Adem KÖSE,
Üner KAYABAŞ
390
P-110
Derin Trombositopeni ve Burun Kanaması İle Başvuran Bir Hastada HIV Enfeksiyonu
Yaşar BAYINDIR, Ahmet DOĞAN, Adem KÖSE, Ayşegül KUŞÇU KAÇMAZ, Barış OTLU, Funda YETKİN
391
P-111
Üç Karaciğer Transplant Alıcısında Çok İlaca Dirençli Tekrarlayan Sepsis ve Vena Cava Inferior’da
Trombüs
Adem KÖSE, Yaşar BAYINDIR, Volkan İNCE, Cemalettin KOÇ, Fatih ÖZDEMİR, Ramazan KUTLU, Sezai YILMAZ
392
P-112
Cerrahi Kliniklerine Başvuran Hastalarda Hıv Prevalansı Ve Cerrahi Tedavi Uygulanma Oranının
İncelenmesi
Erol SEVİM, Zahide DOĞRUÖZ
393
P-113
Toplumdaki Bireylerin Hepatit B Virüsünün Bulaşma Yolları Hakkındaki Farkındalıklarının ve Bilgi
Düzeylerinin Değerlendirilmesi
Gülsüm ALTIN, Aslı KELEŞ, Bengisu AY, Ebru DİK, Meltem ZENCİR, Halil ERKAN, Selma TOSUN
395
P-114
Bakteri Kökenli Nano-Keseciklerin İmmünomodülator Etkileri
Mayda GÜRSEL
396
P-115
Aynı Şehirde Farklı İki Hastanenin Erişkin Yoğun Bakım Ünitelerinde Gelişen Hastane Enfeksiyon
Etkenlerinin Karşılaştırılması
Nevin VURAL Zeynep KAYA, Funda YİĞİTCAN, Sevim KARAÇORLU, Gülden ERSÖZ
397
P-116
Derin Hipopotasemi, İshal ile Başvuran Hastada Yeni Tanı Çölyak Hastalığı : Olgu Sunumu
Ferzan GÖNCÜ, Şinasi ŞAHİN
398
P-117
İş Başvurularında Hepatit B Tetkiki Yapılması Anlamlı mı ?
Selma TOSUN
400
P-118
Sağlık Çalışanlarının 2014 Yılı Kesici-Delici Alet İle Yaralanmalarının Değerlendirilmesi
Erol SEVİM, Nazlı BAYKUŞ, Zahide DOĞRUÖZ
402
P-119
Bir Özel Hastanede Yoğunbakım Hastalarından Alınan Endotrakeal Aspirasyon Kültürlerinin İrdelenmesi
Ayhan GÖZAYDIN, Rukiye DEVECİ, Rıfat KILIÇ, Abdulkadir DALDAL, Duygu DÜŞMEZ, Sevgi DELİOĞLU6
403
P-120
İleus ile Prezente Olan Salmonella İnfeksiyonu
Ahmet Cem YARDIMCI, Metin YALÇIN, Leman KARAAĞAÇ
20
404
P-121
Van Erciş Devlet Hastanesi’ne Başvuran Bruselloz Tanılı Olguların Değerlendirilmesi
Muharrem GÜLER, İrfan BİNİCİ, Meltem AVCI, Seher Ayten COŞKUNER, Ogün AKBAŞ
405
P-122
Çocukluk Çağı Beyin Abselerinin Ayırıcı Tanısı ve Olgu Sunumu
Çağlar TÜRK, Dilek ARSLAN, Mahmut ÇAMLAR, Serkan BİLAL, Füsun ÖZER, Bengü TATAR, Şükran KÖSE
407
P-123
Sağlık Hizmetlerinin Birleştirilmesinin Hasta ve Hekim Üzerindeki Etkisinin Değerlendirilmesi
Ş. SARIAVCI, Ş. KÖSE, B. TATAR
408
P-124
Anestezi Yoğun Bakım Ünitesinde Enterokok Suşlarının Neden Olduğu Enfeksiyonların 5 Yıllık İrdelenmesi
Gürsel ERSAN, Çiler ZİNCİRCİOĞLU, Gülgün AKKOÇLU, Ülkü Şeyda SOLMAZ, Nimet ŞENOĞLU, Şükran KÖSE
409
P-125
Anestezi Yoğun Bakım Ünitesi’nde Enfeksiyon Etkeni Olan Kandida Suşları ve Antifungal Duyarlılıkları
Gürsel ERSAN, Şükran KÖSE, Işıl KÖSE, Gülgün AKKOÇLU, Ülkü Şeyda SOLMAZ, Nimet ŞENOĞLU
410
P-126
Anestezi Yoğun Bakım Ünitesinde En Sık Görülen Nozokomiyal Enfeksiyonlar ve Etkenlerinin 5 Yıllık
İrdelenmesi
Gürsel ERSAN, Çiler ZİNCİRCİOĞLU, Işıl KÖSE, Ülkü Şeyda SOLMAZ, Nimet ŞENOĞLU, Şükran KÖSE
412
P-127
Anestezi Yoğun Bakım Ünitesi’nde Dirençli Gram-Negatif Bakterilerin Antibiyotik Dirençlerinin 5 Yıllık
Değerlendirilmesi
Gürsel ERSAN, Işıl KÖSE, Çiler ZİNCİRCİOĞLU, Ülkü Şeyda SOLMAZ, Nimet ŞENOĞLU, Şükran KÖSE
414
P-128
Eritrosit Exchange Uygulanan Serebral Malarya Olgusu
Gürsel ERSAN, Işıl KÖSE, Fatma LİV, Bengü GİRENİZ TATAR, Şükran KÖSE
415
P-129
Kırım Kongo Kanamalı Ateşini Taklit Eden Bruselloz Olgusu
Gürsel ERSAN, Işıl KÖSE, Çiler ZİNCİRCİOĞLU, Melda ULUSOY TÜRKEN, Şükran KÖSE
416
P-130
B Rh Pozitif Yaşlı Hastaya A Rh Pozitif Eritrosit Süspansiyonu Transfüzyonu
Gürsel ERSAN, Fatma LİV, Şükran KÖSE
417
P-131
Transfüzyon Uygulamasına Yönelik Bilgi ve Farkındalık Anket Çalışması
Gürsel ERSAN, Fatma LİV, Timur KÖSE, Şükran KÖSE
419
P-132
Kurban Bayramı ile İlişkili Enfeksiyonlar
İmran HASANOĞLU, Fatma CİVELEK ESER, Rüveyda BİLMEZ, Dilek ASİLTÜRK, Zeliha KOÇAK TUFAN, Turan
BUZGAN, Mehmet A. TAŞYARAN
421
P-133
Kikuchi-Fujimoto Hastalığı: Olgu Sunumu
Emsal AYDIN, Meltem AVCI, Seher AYTEN COŞKUNER, Sergülen AYDIN, Hürrem BODUR, Onur ÖZGENÇ
21
422
P-134
ABY’li Hastada Enterokok’a Bağlı Gelişen Septik Artrit: Olgu Sunumu
Nesrin ATA, Çiğdem ATAMAN HATİPOĞLU, Tuba İLGAR, Cemal BULUT, Esra KAYA KILIÇ, Sami KINIKLI,
Pekcan DEMİRÖZ
423
P-135
Hiv Pozitif Hastalarda Intrakraniyal Lezyonlarin Ayirici Tanisi ve Olgu Sunumu
Mahmut ÇAMLAR, Çağlar TÜRK, Bengü TATAR, Şükran KÖSE, Füsun ÖZER
425
P-136
İnek Sütü Alerjisinde FoxP3 Gen Ekspresyonun Önemi
Cumhur GÜNDÜZ, Esen DEMİR, Nurşen CİĞERCİ GÜNAYDIN, Figen GÜLEN, Sunde YILMAZ SÜSLÜER,
Remziye TANAÇ
426
P-137
Sucuk Kaynaklı Ailesel Trichinella Enfeksiyonu
Metin KORKMAZ, Temel ÜLKER, Aylin BABAOĞLU, Fatma İRVASA, Derya DİRİM ERDOĞAN, Sait ŞEN
427
P-138
Tepecik Eğitim Araştırma Hastanesinde Cerrahi Kliniklerinde Çalışan Hekimlerin Cerrahi Antibiyotik
Profilaksi Uygulamaları Hakkında Bilgi Düzeylerinin Degerlendirilmesi
Şükran KÖSE, Süheyla SERİN SENGER, İlkay AKBULUT, İlker ÖDEMİŞ, Sevgi TAPER
428
P-139
Common Variable İmmun Yetmezlikli Yedi Olgu Sunumu
Şükran KÖSE, İlkay AKBULUT, Bengü TATAR, Hazal ALBAYRAK
430
P-140
İnterferon Bazlı Kronik Hepatit C’de Tedavi ve Karaciğer Fibrozisiyle Serum A Vitamin Düzeyleri
Arasındaki İlişkinin Araştırılması
Nazan TUNA, Şükran KÖSE, Atakan YEŞİL, Mustafa K. ÇELEN
431
P-141
Yoğun Bakım Ünitelerinde Çalışan Doktor ve Hemşirelerin İzolasyon Önlemlerine Uyumunun
Değerlendirilmesi
Halide TOKGÖZ, Gül BÜLBÜL MARAŞ, Tunay HAYALIOĞLU, Süheyla SERİN SENGER, Gülgün AKKOÇLU,
Şükran KÖSE, Tuncay PAYAT
433
P-142
2014-Sağlık Bakanlığı Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Prematüre-Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi
Hastane Enfeksiyonları Sürveyansı
Tunay HAYALIOĞLU, Halide TOKGÖZ, Sevgi PEKTAŞ, Süheyla SERİN SENGER, Dilek YILMAZ ÇİFTDOĞAN,
Şükran KÖSE
435
P-143
CDC’nin 2014 Yılı Yeni Tanı Kriterlerine Göre Ventilatör İlişkili Olay Sürveyans Sonuçları
Halide TOKGÖZ, Gül BÜLBÜL MARAŞ, Ülkü Şeyda SOLMAZ, Süheyla SERİN SENGER, Şükran KÖSE
436
P-144
Sağlık Bakanlığı Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dahiliye Yoğun Bakım Ünitesinde invaziv Araç
İlişkili Kan Dolaşımı Enfeksiyonlarının Beş Yıllık Analizi
Halide TOKGÖZ, Gül BÜLBÜL MARAŞ, Şakir GÜLER, Süheyla SERİN SENGER, Şükran KÖSE
22
438
P-145
Herpetik Santral Sinir Sistemi Enfeksiyonlarının Yönetimi
Hakan ERDEM, Yasemin CAG, Stephen LEİB, Sylviane DEFRES, Selcuk KAYA, Lykke LARSEN,
Mario POLJAK, Derya OZTURK-ENGİN, Bruno BARSİC, Xavier ARGEMİ, Signe MAJ SØRENSEN,
Anne Lisbeth BOHR, Pierre TATTEVİN, Jesper Damsgaard GUNST, Lenka BAŠTÁKOVÁ, Matjaž JEREB,
Isik SOMUNCU JOHANSEN, Oguz KARABAY, Abdullah Umut PEKOK, Oguz Resat SİPAHİ, Mahtab CHEHRİ,
Guillaume BERAUD, Ghaydaa SHEHATA, Rosa FONTANA, Mauro MARESCA, Hasan KARSEN,
Gonul SENGOZ, Mustafa SUNBUL, Gulden YİLMAZ, Hava YİLMAZ, Ahmad Sharif-YAKAN, Souha KANJ,
Emine PARLAK, Filiz PEHLİVANOGLU, Fatime KORKMAZ, Suheyla KOMUR, Sukran KOSE, Mehmet ULUG,
Sibel BOLUKCU, Seher Ayten COSKUNER, Jean Paul STAHL, Nevin INCE, Yasemin AKKOYUNLU,
Gulistan HALAC, Elif SAHİN-HORASAN, Hulya TİRELİ, Gamze KİLİCOGLU, Akram Al- MAHDAWİ,
Salih Atakan NEMLİ, Asuman INAN, Seniha SENBAYRAK, Nazif ELALDİ, Haluk VAHABOGLU
442
P-146
Kadavra Vericili Böbrek Naklinde Donör Kaynaklı Pseudomonas Enfeksiyonu
Cem TUĞMEN1, İsmail SERT1, İlkay AKBULUT2, Eyüp KEBAPÇI1, Şükran KÖSE2,
KARACA1
Cezmi
443
P-147
Farklı Seyir Gösteren İki Herpes Ansefaliti Olgusu
Figen TOKUÇOĞLU, Ufuk ŞENER, Murat ÖZÇELİK, Yıldız ARSLAN, Ali ÇAYIR
445
P-148
Nörolojik Yakınma ile Başvuran Olguda Etiyolojik Değerlendirme
Figen TOKUÇOĞLU, Yıldız ARSLAN, Onural TÜMER, Yaşar ZORLU
446
P-149
Ortopedi 1 Kliniğinde 2012-2014 Yıllarında Görülen Hastane İnfeksiyonu Etkenleri Ve İnfeksiyon Türlerinin
İncelenmesi
Özlem OKATAN1, Gül BÜLBÜL MARAŞ1, Halide TOKGÖZ1, Ahmet KAYA2,
Şükran KÖSE3
448
P-151
Orofarengeal Tularemi Olgusu
Taliha KARAKÖK, Çiğdem ATAMAN HATİPOĞLU, Salih CESUR, Cemal BULUT, Nesrin ATA, Esra KAYA KILIÇ,
Sami KINIKLI, Ali Pekcan DEMİRÖZ
450
P-152
Hepatocellular Kanser Tanısında, Hepatit B, C Viral Yük ve Alfa Fetoprotein (Afp) Düzeyi Belirlenmesinde
Nanoplasmonic Electrical Field-Enhanced Resonamng Device (Ne2rd) Teknolojisi
Selçuk KILINÇ, Emre MEMO, Buket BAKAN, Şükran KÖSE
453
P-153
Mardin İli 2 Yıllık Western Blot Doğrulama Sonuçları
Berivan TUNCA, Kenan TAŞDEMİR, Saffet YAVUZ, İlkem Acar KAYA, Gülistan TUNÇ
454
P-154
Kızıltepe Devlet Hastanesine 2014 Yılında Başvuran Hayvan Isırığı Vakalarının İrdelenmesi
Berivan TUNCA, İlkem Acar KAYA, Murat ÇİFTÇİ, Gülistan TUNÇ, Gülcan ÇİFTÇİOĞLU
455
P-155
Perikardiyal Effüzyon ve Bisitopeni İle Başvuran Leıshmania Olgu Sunumu
Cihangir TÜREMİŞ, Semih GÜLLE, Andaç KOMAÇ, Hasan Çağrı YILDIRIM, Elif GRAM, Ufuk SÖNMEZ,
Didem ÇELİK, Harun AKAR
456
P-156
Olgu Sunumu: Weil Hastalığı
Şükran KÖSE, Bengü GİRENİZ TATAR, Cihangir TÜREMİŞ, Semih GÜLLE, Didem ÇELİK, Ufuk SÖNMEZ,
Hasan Çağrı YILDIRIM
23
458
P-157
Ca 19-9 Yüksekliği ile Seyreden Geç Başlangıçlı Romatoid Artrit Olgu Sunumu
Filiz Meryem SERTPOYRAZ, Eylem KIRBIYIK, Aylin DEMİRHAN, Rezzan GÜNAYDIN
459
P-158
Erkek Olguda Meme Kanserini Taklit Eden Benign İnflamatuar Lezyon: Rüptüre Epidermoid Kist
Mehmet YILDIRIM, A. Deniz UÇAR, Savaş YAKAN, Atakan SAÇLI, Nazif ERKAN
460
P-159
Akut Kolesistit Olgularımızda Tokyo Guideline 2013’ E Göre Tanı Kriterlerimiz
Mehmet YILDIRIM, A. Deniz UÇAR, Nazif ERKAN, Savaş YAKAN, Nurettin KAHRAMANSOY,
A. Mücteba ÖZTÜRK, Ozan B. NAMDAROĞLU
461
P-160
Mikroakışkan Hücre Ayıklayıcı Çip Sistemi Fertıle® Ve Fertıle Plus®
Selçuk KILINÇ, Emre MEMO, Buket BAKAN, Şükran KÖSE
464
P-161
Hastamız Elit Kontrolör mü?
Fatma SARGIN, Nail ÖZGÜNEŞ
465
P-162
Virolojik Baskılanmanın Sağlanamadığı Bir Olgu
Fatma SARGIN, Özlem AYDIN, Pınar ERGEN, Saadet YAZICI
İNDEKS
463
24
İndeks
ÖNSÖZ
25
26
DAVET YAZISI
Bulaşıcı Hastalıkları Önleme Derneği (BUHASDER) tarafından düzenlenen
“6. Tepecik Enfeksiyon Günleri: Enfeksiyonlara Multidisipliner Yaklaşım
Sempozyumu” 4-8 Kasım 2015 tarihleri arasında Dalaman Hilton Resort Otel’de
gerçekleştirilecektir.
Bu sempozyumda enfeksiyon hastalıklarına farklı disiplinlerin bakış açıları, tanı ve
tedavide karşılaşılan sorunlar ve çözüm önerilerinin ele alınması planlanmaktadır.
Enfeksiyon hastalıklarına ait önemli konular, paneller, konferanslar ve gerçek
yaşamdan tartışmalı örnek olguların da yer aldığı oturumlarda ele alınacaktır.
Sağlık Bakanlığı, Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu İzmir İli Kuzey Kamu Hastaneleri
Birliği Genel Sekreterliği, Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Başhekimliği
düzenlenecek olan bilimsel toplantıyı desteklemektedir.
Geçmiş yıllarda olduğu gibi bu sene de “Tepecik Enfeksiyon Günleri”ne katkı
ve desteğinizin devam etmesini diliyor, yararlı bir toplantı olması temennisiyle
Dalaman’da görüşmek üzere saygılarımı sunuyorum.
Ayrıntılı bilgiye www.buhasder2015.org adresinden ulaşabilirsiniz.
BUHASDER Başkanı
Doç. Dr. Şükran KÖSE
27
DÜZENLEME KURULU
Sempozyum Başkanı
Şükran KÖSE
Sempozyum Sekreterleri
Gürsel ERSAN
Süheyla SERİN-SENGER
Sempozyum Düzenleme Kurulu
Gökhan AKBULUT
Sabri ATALAY
Nevres Hürriyet AYDOĞAN
Esma ÇELİK
Ahmet Emin ERBAYCU
Mehmet ÖZKAN
Bengü GİRENİZ TATAR
Melda TÜRKEN
Mevlüt ÜLGEN
Yusuf YILMAZ
Tanju YILMAZER
28
BİLİMSEL KURUL
Halis AKALIN
Harun AKAR
F. Zeynep AKÇAM
Murat AKOVA
Firdevs AKTAŞ
Vildan AVKAN-OĞUZ
Cengiz AYDIN
Faruk AYDIN
Alpay AZAP
Mehmet BAKIR
Duygu BAŞKIRT
Vedat BULUT
Nurgül CERAN
Ç. Banu ÇETİN
İbrahim ÇUKUROVA
Kutbeddin DEMİRDAĞ
Murat DİZBAY
Mehmet DOĞANAY
Başak DOKUZOĞUZ
Birsen DURMAZ-ÇETİN
Nazif ELALDI
Haluk ERAKSOY
Cevdet ERDÖL
Önder ERGÖNÜL
M. Faruk GEYİK
Cumhur GÜNDÜZ
Deniz GÜR
Yunus GÜRBÜZ
Hasan IRMAK
Ayhan İZZETTİNOĞLU
Ayten KADANALI
Önder KALENDERER
Ahmet KAYA
Selçuk KAYA
Gökhan KOÇ
Ömer Faruk KÖKOĞLU
İftihar KÖKSAL
Timur KÖSE
Gökhan KÖYLÜOĞLU
Hakan LEBLEBİCİOĞLU
Birsen MUTLU
Ayşin NOYAN
Ali Metin OTGUN
Reşat ÖZARAS
Öner ÖZDOĞAN
Özgür ÖZTEKİN
Recep ÖZTÜRK
Seyfi ÖZYÜREK
İbrahim PADIR
Mehmet PARLAK
Hüsnü PULLUKÇU
Murat SAYAN
Mustafa SÜNBÜL
Pervin SUTAŞ-BOZKURT
İrfan ŞENCAN
Ali ŞENGÜL
Fehmi TABAK
Cüneyt Eftal TANER
Yeşim TAŞOVA
Vedat TURHAN
Bediha TÜRKYILMAZ
Ata Nevzat YALÇIN
Tansu YAMAZHAN
Hakkı YEŞİLYURT
Taner YILDIRMAK
Dilek YILMAZ-ÇİFTDOĞAN
Yaşar ZORLU
29
30
KURS PROGRAMI
31
32
KURS PROGRAMI
Temel HIV/AIDS Kursu Programı
Kurs Yöneticisi
Kurs Sekreteryası
: Şükran Köse - Sabri Atalay
: Bengü Gireniz Tatar
03 Kasım 2015, Salı
13.00 - 14.00
İnteraktif Olgu Sunumları
Dilara İnan - Ateş Kara
Grup 1
Grup 2
Oturum Başkanı: Taner Yıldırmak
14.00 - 14.30
HIV Tanısında Yenilikler
Kenan Midilli
14.30 - 15.00
Antiretroviral Tedavi (ART)
Dilara İnan
15.00 - 15.30
Çay - Kahve arası
15.30 - 16.00
Oturum Başkanı: Selçuk Kaya
Tedavi Başlanan Hastanın Yönetimi
Bahadır Ceylan
16.00 - 16.30
Tedavi Uyumunu Artırma Stratejileri
Ayşin Noyan
04 Kasım 2015, Çarşamba
Oturum Başkanı: Ali Şengül
09.00 - 09.30
HIV/AIDS Artışının İnsani ve Toplumsal Etkileri
Aliye Mandıracıoğlu
Oturum Başkanı: Mehmet Bakır
09.30 - 10.00
HIV Olgularında Dermatolojik Manifestasyonlar
Didem Balcı
10.00 - 10.30
Çay - Kahve arası
10.30 - 11.00
HIV Pozitif Olgularda Radyolojik Görüntüleme Bulguları
Ali Balcı
33
KURS PROGRAMI
FİBROSCAN Kurs Programı
Kurs Yöneticisi
Kurs Sekreteryası
: Şükran Köse - Yusuf Yılmaz
: Süheyla Serin Senger
03 Kasım 2015, Salı
Salon A
13.30 - 13.45
KURS AÇILIŞI
Açılış Konuşması
13. 45 - 14.30
TEORİK BİLGİ
Oturum Başkanları: Yusuf YILMAZ / Mustafa Kemal Çelen
Transient Elastografi (Fibroscan®): Karaciğer Fibrozisinin Değerlendirilmesinde Yeni
Ufuk
Yeşim Özen Alahdab
PRATİK UYGULAMA
14.30 - 17.30
34
Fibroscan Uygulamaları
Yusuf Yılmaz
KURS PROGRAMI
"Damar içi Uygulamalar ile İlgili Komplikasyonlar ve Enfeksiyonlar”
Kurs Yöneticisi
Kurs Sekreteryası
: Şükran Köse - Pervin Sutaş Bozkurt
: Işıl Köse - Gürsel Ersan
05 Kasım 2015, Perşembe
09.00 - 09.30
Hastane Enfeksiyonlarında Eğitim Nasıl Olmalıdır?
Onur Ural
Oturum Başkanı: Engin Seber
09.30 - 10.00
Katetere Bağlı Kan Dolaşımı Enfeksiyonları Nedir? Tanımlar
Serhan Sakarya
Oturum Başkanı: Fatma Ulutan
10.00 - 10.30
Kateter Enfeksiyon Etkenleri
Mustafa Namıduru
10.30 - 11.00
Çay - Kahve arası
Oturum Başkanı: Ali Kaya
11.00 - 11.30
Biyofilmler ve Kateter Enfeksiyonları
Ateş Kara
Oturum Başkanı: Hakan Erbay / Ziya Salihoğlu
11.30 - 12.00
Kateter Enfeksiyonlarında Tedavi Yaklaşımları - Kateter Ne Zaman Çekilmeli?
Neşe Demirtürk
12.00 - 13.30
Öğle Yemeği
Oturum Başkanı: Mustafa Gönüllü
13.30 - 14.00
Santral Kateter Uygulamaları İle İlgili Enfeksiyon Dışı Komplikasyonlar
Nimet Şenoğlu
Oturum Başkanı: Hüseyin Turgut
14.00 - 14.30
Gelişmekte olan Ülkelerde Katetere Bağlı Kan Dolaşımı Enfeksiyonlarını Önlemeye
Yönelik Bundle Yaklaşımı
İlker Devrim
14.30 - 15.00
Çay - Kahve Arası
Oturum Başkanı: Birsen Durmaz
15.00 - 15.30
Periferik Kateter Komplikasyonları ve İndikatör Takibi
Gül Ruhsar Yılmaz
35
KURS PROGRAMI
"Damar içi Uygulamalar ile ilgili Komplikasyonlar ve Enfeksiyonlar”
Kurs Yöneticisi
Kurs Sekreteryası
: Şükran Köse - Pervin Sutaş Bozkurt
: Işıl Köse - Gürsel Ersan
06 Kasım 2015, Cuma
Pratik Uygulama
09.30 - 12.00
36
Periferik Venöz Kateter
Uygulamaları ve Bakımı
Gül Bülbül Maraş
Özlem Okatan
Santral Venöz Kateter
Uygulamaları ve Bakımı
Nevbahar Demiray
Sırma Gül Koçsoy
BİLİMSEL PROGRAM
1. Gün
04 Kasım 2015, Çarşamba
SALON A
14.00 - 14.30
14.30 - 15.15
SALON B
SEMPOZYUM AÇILIŞI
Açılış Konuşmaları
AÇILIŞ KONFERANSI
Oturum Başkanları: Ahmet Önal / Aytaç
Kardüz/ Aslan Savaşan
Kültür ve Siyaset: Yılmaz Karakoyunlu
15.15 - 16.00
KONFERANS - 1
Oturum Başkanları: Mansur Harmandar /
Haluk Eraksoy / İrfan Şencan
Akademik Mikroçevre: Emin Kansu
16.00 - 17.00
PANEL - 1 : ANTİBİYOTİK KULLANIMININ
YÖNETİMİ
Oturum Başkanları: Ata Nevzat Yalçın /
Zafer Çukurova / Mehmet Refik Mas
Antimikrobik Kullanımı ve Direnç İlişkisi:
Halis Akalın
Çay - Kahve arası
17.00 - 17.30
17.30 - 18.15
KONFERANS - 2
Oturum Başkanları: Abdullah Taşyurt /
Nurettin Demir / Mehmet Özkan
Neden Multidisipliner Yaklaşım?:
O. Şadi Yenen
18.15 - 19.00
21.00
22.00
KONFERANS - 3
Oturum Başkanları: Yılmaz Karakoyunlu /
Suat Çağlayan/ Cemil Şeboy
Devlet Yönetiminde Parlamenter Sistemin
Önemi: Yasama - Yürütme - Yargı:
Sabih Kanadoğlu
SOSYAL PROGRAM
VEFA GECESİ
MÜZİK DİNLETİSİ
Gizem Memişoğlu (Panduri)
Talha Soysal (Gitar)
37
BİLİMSEL PROGRAM
2. Gün
05 Kasım 2015, Perşembe
SALON A
08.00 - 08.30
08.30 - 09.00
09.00 - 10.30
SALON B
KONFERANS - 4
Oturum Başkanları: Onur Özgenç /
Fatma Sırmatel
KONFERANS - 5
Oturum Başkanları: Halil Kurt /
Turan Aslan
Fetal ve Neonatal Dönemdeki
Enfeksiyonların Uzun Dönemdeki
Sonuçları: Hayatın Başlangıcındaki
Mikroorganizmalar Yaşamı Nasıl Etkiler?:
Esra Arun Özer
Paraziter Hastalıkların Ayırıcı Tanısında
Eozinofilinin Yeri:
Metin Korkmaz
KONFERANS - 6
Oturum Başkanları: Serpil Erol /
Şükran Köse
KONFERANS - 7
Oturum Başkanları: Raci Kabakçı /
Nail Özgüneş
Hayvan Deneyleri: Osman Yılmaz
Antibakteriyel İlaçların Farmakokinetik ve
Farmakodinamiği: Fazilet Aksu
PANEL - 2 : GÜNCEL TEDAVİLERLE VİRAL
HEPATİTLERİN YÖNETİMİ
Oturum Başkanları: Erol Avşar / İlkay
Şimşek / Canan Ağalar
PANEL - 3 : AŞILAR
Oturum Başkanları: Celal Ayaz/
Ergin Ayaşlıoğlu
Hepatit B Yönetimi: Ulus Salih Akarca
HPV Aşıları: Serap Gencer
Hepatit C Yönetimi: Galip Ersöz
Ko-enfeksiyonların Yönetimi: Reşat Özaras
Zoster Aşıları: Yusuf Önlen
Viral Aşılarda TLR Ligandlarının Aşı
Adjuvantı Olarak Kullanımı:
İhsan Gürsel
Çay - Kahve arası
10.30 - 11.00
11.00 - 12.00
Pnömokok Aşıları: Firdevs Aktaş
Uydu Sempozyumu
HCV TEDAVİSİNDE KARMAŞIK SORULAR
BASİT CEVAPLAR
Moderatör: Galip Ersöz
Her Hasta Kür Adayı mı? : Tansu Yamazhan
Kılavuzlar Işığında HCV Tedavisi:
Ulus Salih Akarca
12.00 - 13.30
38
Öğle Yemeği
PANEL - 4 : ÖZEL GRUPLARDA VİRAL
HEPATİT YÖNETİMİ
Oturum Başkanları: Bilgehan Aygen /
Yusuf Yılmaz / Rüçhan Uslu
Diyaliz Hastalarında: Çetin Karaca
13.30 - 15.00
Solid Organ Transplant Hastalarında:
Abdurrahman Kadayıfçı
Kemik İliği Transplant Hastalarında :
Mustafa Ertek
İmmünsüprese Hastalarda: İftihar Köksal
PANEL - 5 : SAĞLIK HİZMETİ İLİŞKİLİ
ENFEKSİYONLARDA MULTİDİSİPLİNER
TAKIM YAKLAŞIMI
Oturum Başkanları: Erdal Akalın / Serhan
Sakarya
Klinisyen-Klinisyen, Klinisyen-Hemşire ve
Klinisyen-Mikrobiyolojist: Yeşim Çetinkaya
Şardan
Mikrobiyolojist-Klinisyen, MikrobiyolojistYönetim, Mikrobiyolojist-Eczane/Eczacı:
Gülşen Hasçelik
İkinci Basamak Hastanelerde
Multidisipliner Takım Yaklaşımındaki
Zorluklar: Teoman Kaynar
Çay - Kahve arası
15.00 - 15.30
15.30 - 17.00
İNTERAKTİF TARTIŞMALI OTURUM -1 : VİRAL
HEPATİT
Oturum Başkanları: Fehmi Tabak / Ayhan
Akbulut / Abdullah Sonsuz
PANEL - 6 : İNTRAABDOMİNAL
ENFEKSİYONLAR
Oturum Başkanları: İskender Sayek /
Gökhan Akbulut / Tuna Demirdal
HBsAg Pozitif Hastada Karaciğer
Hastalığının Tek Nedeni Hepatit B Virüsü
Müdür?:
Kadir Demir
İntraabdominal Enfeksiyonlara Genel
Yaklaşım:
Necla Eren Tülek
Olgu: Alper Şener
Olgu: Esma Yüksel
Tartışmacılar:
Reşit Mıstık
Selim Gürel
Ayşe Gülden Diniz Ünlü
Komplike İntrabdominal Enfeksiyonlar:
Sadık Kılıçturgay
PANEL - 7 : EBOLA VE YENİ ENFEKSİYONLAR
Oturum Başkanları: Sıla Akhan / Üner
Kayabaş
PANEL - 8 : SANTRAL SİNİR SİTEMİ
ENFEKSİYONLARI
Oturum Başkanları: Emel Türk / Hürrem
Bodur
Türkiye Deneyimi: Gönül Şengöz
17.00 - 18.30
Komplike Olmayan İntrabdominal
Enfeksiyonlar:
Ömer Özütemiz
Afrika/Mali Deneyimi: Sounkalo Dao
Yeni Enfeksiyonlar: Önder Ergönül
Ebola Yönetiminde Yeni Teknolojiler:
Zeynep Sofuoğlu
21.00
SOSYAL PROGRAM
VEREM VE EDEBİYAT: Eren Akçiçek
22.00
İLLÜZYON GÖSTERİSİ : Özgür Güzel
22.30
ÖZGÜRCE EĞLENCE: Özgür Güzel
Menenjitler: Hakan Erdem
Ensefalitler: Oğuz Osman Erdinç
Şant Enfeksiyonları: Levent Görenek
39
BİLİMSEL PROGRAM
3. Gün
06 Kasım 2015, Cuma
SALON A
08.00 - 09.00
SALON B
KONFERANS - 8
Oturum Başkanları: Ramazan Uluhan /
O. Şadi Yenen
Viral Enfeksiyonların Kontrolünde Hücresel
Adaptif İmmünoterapi:
Ercüment Ovalı
PANEL - 9 : FEBRİL NÖTROPENİ
Oturum Başkanları: Murat Akova /
Emel Tümbay / Kemalettin Özden
İNTERAKTİF TARTIŞMALI OTURUM - 2 :
KAN DOLAŞIMI ENFEKSİYONLARI
Oturum Başkanları: Can Polat Eyigün /
Neyyir Tuncay Eren
Sevtap Arıkan
Murat Akova
Mehmet Ali Özcan
Endokardit: Öznur Ak
Kateter Enfeksiyonları: Soner Duman
09.00 - 10.30
Olgu: Endokardit: Faruk Karakeçili
Olgu: Kateter Enfeksiyonu: Nesrin Türker
Tartışmacılar:
Soner Duman
Nurhayat Bayazıt
Neyyir Tuncay Eren
10.30 - 11.00
Çay - Kahve arası
Uydu Sempozyumu:
Kronik Hepatit C Tedavisinin Yeni Yüzü
11.00 - 12.00
12.00 - 13.30
40
Oturum Başkanı: Prof Dr. Fulya Günşar
Konuşmacılar: Prof Dr. Bilgehan Aygen,
Prof Dr. Hüsnü Pullukçu
Öğle Yemeği
13.30 - 15.00
İNTERAKTİF TARTIŞMALI OTURUM -3 :
FEBRİL NÖTROPENİ
Oturum Başkanları: Esin Şenol / Gaye
Usluer / A.Nevzat Yalçın/ S.Sırrı Kılıç
PANEL - 10 : SEPSİS
Oturum Başkanları: Necmettin Ünal/ Ali
Mert / Mehmet Taşyaran
Olgu: Cengiz Ceylan
Sepsis Alliance: Necmettin Ünal
Olgu: Çiğdem Ataman Hatipoğlu
Sepsiste Klinik Yaklaşım:
Zeliha Koçak Tufan
Olgu: Pınar Öngörü
Sepsis İmmunopatogenezi: Oğuz Karabay
Sepsis Tanısında İmmünolojik
Göstergelerin Önemi: Gülderen Yanıkkaya
Atahan Çağatay
Recep Savaş
Gökhan Aygün
Mahmut Bayık
Tedavi: Halis Akalın
Çay - Kahve arası
15.00 - 15.30
KONFERANS - 9
Oturum Başkanları: Özgür Günal /
Neşe Zeren Nohutçu
PANEL - 11 : TRANSPLANT ENFEKSİYONLARI
Oturum Başkanları: Ünal Aydın /
Alp Gürkan / Mustafa Cüneyt Hoşcoşkun
Klinik Önem - İstatistiksel Önem:
Mehmet Orman - Timur Köse
Nakil Öncesi Alıcı ve Vericinin
Değerlendirilmesi:Yaşar Bayındır
Transplant Alıcısında Ateşin Yönetimi:
Hande Arslan
15.30 - 17.00
Ateşli Transplant Hastasında
İmmünsüpresyonun Yönetimi:
Filiz Günseren
Transplant Enfeksiyonlarında Yeni
Moleküler Tanı Yöntemleri: Arzu Sayıner
17.00 - 18.00
PANEL - 12 : OLGULARLA ENFEKSİYON
ACİLLERİNE MULTİDİSİPLİNER YAKLAŞIM
Oturum Başkanları: A. Çağrı Büke /
Selahattin Kıyan
PANEL - 13 : YAŞLILARDA ENFEKSİYONLAR
Oturum Başkanları: Ahmet Emin Erbaycu
/ Zülal Özkurt
Olgu: Septik Şok: Reşat Özaras
Üriner Sistem Enfeksiyonları:
Meltem Taşbakan
Olgu: Ebola Şüpheli Olgu: Ali Mert
Pnömoni: Abdullah Sayıner
SÖZLÜ BİLDİRİLER
Oturum Başkanları: Hüseyin Şener Barut /
Ziya Kuruüzüm
PANEL - 14 : OLGULARLA TRANSPLANT
ENFEKSİYONLARI
Oturum Başkanları: Meral Sönmezoğlu /
Mustafa Cirit / Cezmi Karaca
18.00 - 19.00
Olgu: Gülsün Çavdar
Olgu: Erhan Tatar
Olgu: Şebnem Şenol
21.00
SOSYAL PROGRAM
100 NUMARA : Biyolojik Gereksinimin Sosyal Yanılsaması : Tevfik Tanju Yılmazer
21.30
KADINA ŞİDDET : Esra Kılıç
22.30
MÜZİKLİ ŞİİR DİNLETİSİ : Meftun Yetiş, Bahar Sarıboğa (Flüt), Çağrı Büke
41
BİLİMSEL PROGRAM
4. Gün
07 Kasım 2015, Cumartesi
SALON A
SALON B
PANEL - 15 : MİKROBİYOTA
08.30 - 10.00
Oturum Başkanları: Arif Akşit / Filiz Akşit
Etken Açısından Mikroorganizma /
Konak İlişkisi: Hakan Abacıoğlu
Konak Açısından Mikroorganizma /
Konak İlişkisi: Selim Badur
Çay - Kahve arası
10.00 - 10.30
10.30 - 12.00
PANEL 16: SİVİL TOPLUM KURULUŞLARI VE
ENFEKSİYONLAR
Hep Yaşam Derneği: Hilal Ünalmış Duda
Uçan Balon Çocuk ve Gençlik Derneği:
Fazilet Aksu
Buhasder: Şükran Köse, İbrahim Padır
Tepecik Kültür Sanat Eğitim Derneği:
Hamdi Akatay
PANEL - 17 : HIV/AIDS
Oturum Başkanları: Deniz Gökengin /
Hasan Salih Zeki Aksu
PANEL - 18 : YANIK ENFEKSİYONLARI
Oturum Başkanları: Mehmet Yıldırım /
İsmail Yaşar Avcı
HIV Enfeksiyonu Patogenezi: Ayşe Willke
Yanık Ünitesinde Gelişen Enfeksiyonalara
Genel Yaklaşım: Oral Öncül
Tedaviye Ne Zaman Başlanmalı?:
Birgül Mete
Tedavi: Ahmet Deniz Uçar
Dirençli Olguların Yönetimi: Rabin Saba
Öğle Yemeği
12.00 - 13.30
13.30 - 15.00
İNTERAKTİF TARTIŞMALI OTURUM - 4 : HIV/
AIDS
Oturum Başkanları: Aygen Tümer /
Muzaffer Fincancı
YUMUŞAK DOKU ENFEKSİYONLARI
Oturum Başkanları: Neşe Saltoğlu /
İlyas Dökmetaş
Olgu sunumları:
Sabri Atalay
Fatma Sargın
Yıldız Ulu
Olgu: Diyabetik Ayak
Berivan Tunca
Tartışmacılar:
Enver Atalar
Bilgül Mete
Tuğrul Dereli
15.00 - 15.30
42
Olgu: Dekübit Enfeksiyonu
Selmin Dirgen Çaylak
Tartışmacılar:
Esin Şenol
Osman Gürün
Hakan Ay
Ahmet Kaya
Çay - Kahve arası
PANEL - 19 : ENFEKSİYON HASTALIKLARININ
TANI - TEDAVİ VE TAKİBİNDE İMMÜNOLOJİK
YAKLAŞIMLAR
Oturum Başkanları: Ali İnal /
Tomris Kabakçı / Fulya İlhan
Enfeksiyon Hastalıklarının Akım Sitometrik
Testlerle Tanı ve Takibi: Vedat Bulut
15.30 - 17.00
Kronisiteye Gidişi Gösterebilecek
İmmünolojik Belirteçler: Barbaros Oral
Enfeksiyon Hastalıklarında Doğal
Öldürücü Hücre Sayı ve Fonksiyonlarındaki
Değişmeler: Günnur Deniz
Bakteri Kökenli Keseciklerin
İmmünmodülatör Etkileri: Mayda Gürsel
KEMİK VE EKLEM ENFEKSİYONLARI
Oturum Başkanları: Nevres Hürriyet Aydoğan
/ Cemil Yıldırım Türk / İbrahim Baydar
Protez Enfeksiyonları: Halit Özsüt
Kronik Osteomiyelit: Gülden Ersöz
Olgu: Güle Aydın
Olgu: Aykut Türken
Tartışmacılar:
Halit Özsüt
Gülden Ersöz
Mustafa Özkan
Nihal Özaras
Enfeksiyon Hastalıklarında Tip-1
İnterferonların Yeri: Dicle Güç
17.00 - 18.00
PANEL - 20: AFETLERDE MULTİDİSİPLİNER
YAKLAŞIM
Oturum Başkanları: Turan Buzgan /
Gökhan Köylüoğlu
Deprem veya Doğal Afet Sonucu Travmaya
Uğrayan Hastalarda Acil Multidisipliner
Yaklaşım: Özcan Keskin
Afet Yönetim Deneyimleri : Turhan Sofuoğlu
PANEL - 21: KİST HİDATİK
Oturum Başkanları: Ahmet Kalkan / Seray
Töz / Yavuz Selim İlhan
Patogenez - Klinik - Tanı: Ülgen Zeki Ok
Tedavide Örmeci Yöntemi ve Medikal
Yaklaşım: Necati Örmeci
Cerrahi Yaklaşım: Olgun Kadir Arıbaş
Afetlerde Organizasyon ve Takım Çalışması:
Nasuh Mahruki / Mine Mahruki
18.00 - 19.00
OLGU SUNUMLARI: İMMÜN YETMEZLİK
Oturum Başkanları: Ekin Ertem /
Selma Tosun
KONFERANS - 10
Oturum Başkanları: Ayşe Yüce/
Atila Akkoçlu
Olgu: Arzu Didem Yalçın
Tüberküloz İmmünopatogenezinde Yeni
Gelişmeler: Ferah Budak
Olgu: Lütfiye Kuzucu
Olgu: Ayhan Gözaydın
19.00 - 19.30
21.00
Olgu: Bengü GirenizTatar
Olgu: Bahar Örmen
GENEL DEĞERLENDİRME
POSTER ÖDÜLLERİ VE KAPANIŞ TÖRENİ
SOSYAL PROGRAM
TEPECİK FİLARMONİ ORKESTRASI
Şef : Hamdi Akatay
5. Gün
08 Kasım 2015, Pazar
08.30 - 16.00
SOSYAL PROGRAM
43
KONUŞMACI ÖZETLERİ
45
46
HIV TANISINDA YENİLİKLER
Kenan MİDİLLİ
Son yıllarda HIV infeksiyonlarının önlenmesinde HIV infeksiyonlarının tanısı ve infekte kişilerin
antiretroviral tedaviye alınarak virusun baskılanmasının önemi daha iyi anlaşılmış ve UNAIDS 2020
için “90-90-90” şeklinde özetlediği hedefleri belirlemiştir. Bu hedefleri ile UNAIDS 2020 yılında HIV ile
infekte kişilerin %90’ına tanı konmasını, tanı konanların %90’ının antiretroviral tedavi altına alınmasını
ve antiretroviral tedavi alanların da %90’ında virusun baskılanmasının sağlanmasını öngörmektedir.
Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) 2013 yılı verilerine göre tüm çabalara rağmen HIV ile infekte kişilerin
hala %55’inin durumlarından habersiz olduğunu göstermektedir. HIV infeksiyonların önlenmesinde
“Tanı koy-Tedavi Et” stratejisini benimseyen DSÖ test ve tarama stratejilerinde de bu doğrultuda
değişiklikler yapmaktadır. DSÖ gönüllülük esasının korunarak 15-65 yaş arasındaki tüm kişilere HIV
testinin önerilmesinin yanı sıra özellikle toplumdaki kilit topluluklar olarak tanımlanan yüksek ve sürekli
risk altında olan ve HIV infeksiyonlarının yayılımında etkili olan toplulukların belirlenerek bu topluluklara
ulaşılmasının öneminin altını çizmektedir. Bu bağlamda DSÖ HIV infeksiyonlarının tanısı, önlenmesi ve
tedavisine yönelik hizmetlerde “desantralizasyon” başlığı altında topladığı strateji değişikliklerini hem
yüksek hem de düşük epidemi düzeylerine sahip ülkeler için önermektedir.
Teknolojideki ilerlemelerle paralel olarak HIV tanı ve tarama testlerindeki gelişmeler de devam
etmektedir. Yeni testlerle HIV infeksiyonlarının daha erken dönemde tanısı ve doğrulanması olanaklı
hale gelmiş ve son yıllarda yayımlanan HIV tanı algoritmaları da bu gelişmelere uygun şekilde
değiştirilmiştir. Günümüzde yaygın olarak kullanılmakta olan p24 antijeni ile birlikte anti-HIV-1/2 IgG ve
IgM antikorlarının saptanmasına olanak veren 4. kuşak testler HIV infeksiyonlarının yaklaşık 2. haftadan
itibaren saptanmasına olanak vermektedir. Buna karşılık nükleik asit tabanlı testlerle infeksiyonun 10.
gününden itibaren HIV-RNA saptanabilmektedir. Yakın zamana kadar antijen-antikora dayalı tarama
testleri ile alınan pozitif sonuçların doğrulanmasında westen blot (WB) yöntemine dayalı testler
önerilmekteydi. Ancak WB doğrulama testleri testleri en erken 5. haftadan sonra pozitifleşmekte
olduklarından erken dönemdeki primer HIV infeksiyonlarının doğrulanmasında başarısız kalabilmekte ya
da belirsiz sonuç vermektedir. Ayrıca HIV-2 infeksiyonlarının da yanlışlıkla HIV-1 olarak tanımlanmasına
da yol açabilmektedirler. Bu nedenle yeni algoritmalarda doğrulama testi olarak WB’a dayalı testlerin
yerine HIV-1/HIV-2 ayrımına olanak veren 4. kuşak testler önerilmektedir. Ayrıca özellikle akut
infeksiyon şüphesi olan durumlarda doğrulama için en erken pozitifleşen parametre olarak HIV-RNA’nın
nükleik asit tabanlı testlerle saptanması da kılavuzlara dahil edilmektedir. Türkiye Ulusal HIV tanı ve
tedavi rehberi 2013 yılında yayımlanmıştır ve rehberde WB dayalı testlere ek olarak doğrulamada HIV1/HIV-2 ayırımına olanak veren doğrulama testleri ve akut infeksiyon durumunda HIV-1 RNA testleri
önerilmiştir. Yeni doğrulama testi ile birlikte dördüncü kuşak hızlı tarama testlerinin özellikle belli
durumlarda test sonuçlarının hızlı alınmasını sağlayarak test edilen kişinin tıbbi takip altına girmesini
kolaylaştırması HIV tarama ve tanı girişimlerinin başarısı açısından bu tarz stratejilerin belli durumlarda
özellikle uygulanmasını cazip kılmaktadır.
HIV testlerinde gelişmeler devam etmektedir. Yeni geliştirilen testler arasında HIV ile birlikte sifilis,
hepatit B gibi diğer cinsel yolla bulaşan hastalıkların da test edilmesine olanak veren mutiparametrik
test formatları ve sahada uygulamaya yönelik semikantitatif hızlı HIV-RNA test formatları dikkatleri
çekmektedir.
47
ANTİRETROVİRAL TEDAVİ
Dilara İNAN
Akdeniz ÜTF, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD, Antalya
İnsan immun yetmezlik virüsü (Human Immunodeficiency Virus-HIV) Tip 1’in tedavisinde çok
hızlı bir ilerleme elde edilmiştir. İnsan immun yetmezlik virusü identifiye edildikten sonraki dört yıl
içinde zidovudin (ZDV, AZT) HIV infeksiyonu tedavisinde onay almıştır. Bunu takiben nükleozid revers
transkriptaz inhibitörü (NRTI), non-nükleozid revers transkriptaz inhibitörü (NNRTI), proteaz inhibitörü
(PI), füzyon inhibitörü, integraz inhibitörü (İNİ) ve reseptör antagonistleri gibi farklı gruplardan pek
çok yeni antiretroviral ajan geliştirilmiştir. Aynı zamanda HIV-1 replikasyon dinamiklerinin ve ilaç direnç
mekanizmalarının daha iyi anlaşılması ile tekli tedaviden kombine tedavilere geçiş olmuştur.
Antiretroviral tedavi (ART) ile HIV’e bağlı morbidite ve mortalite azalmış, HIV/AIDS hastalarının yaşam
kaliteleri artmıştır. Bununla beraber ART; yan etki profili, tedaviye uyum problemleri, ilaç etkileşimleri
ve direnç sorunu ile oldukça karmaşıktır.
Antiretroviral tedavinin hedefleri nelerdir?
Günümüzde ART rejimleri ile HIV infeksiyonu eradike edilemez. Antiretroviral tedavi hedefleri;
• Klinik başarı:
– Yaşam süresinin uzatılması
– Yaşam kalitesinin artırılması
• Virolojik başarı:
• İmmünolojik başarı:
– Viral yükün 50 kopya/ml altına düşürülmesi
– CD4 T hücre düzeyinin normale çıkarılması
• Terapötik başarı:
– Hasta uyumunun sağlanması
– Yan etki ve ilaç toksisitesinin minimuma indirilmesi
• Epidemiyolojik hedefler
– HIV bulaş hızının azaltılması olmalıdır.
İlaçların Etki Mekanizmaları
Antiretroviral tedavide kullanılan ilaçların gruplarına göre etki mekanizmaları farklılık göstermektedir:
1. Nükleozid Revers Transkriptaz İnhibitörleri (NRTİ)
NRTİ’ler, HIV’de bulunan revers transkriptaz enziminin katalitik bölgesi ile etkileşen ilaçlardır. DNA zinciri
oluşumunu bloke ederek viral replikasyonu inhibe ederler. İntraselüler olarak fosforile edilmelidirler.
Nükleozidler fosfat grupları içermez.
2. Non-Nükleozid Revers Transkriptaz İnhibitörleri (NNRTİ)
Revers transkriptaz (RT) enzimine bağlanırlar. RT’nin yapısını etkiler, nükleotid eklenme hızını
yavaşlatırlar.
3. Proteaz İnhibitörleri (Pİ)
Proteaz, HIV yaşam döngüsünün son evresinde büyük öncü proteinleri kıran HIV enzimidir. Kırılma
olmazsa, virion diğer hücreleri infekte edemez. PI’lar, proteazın etkisini bloke ederler ve bu sayede
48
prekürsör viral proteinlerin olgun viral proteinlere proteolitik süreci engellenir.
4. Ko-reseptör İnhibitörleri (CRİ)
Seçici olarak insan kemokin reseptörü CCR5’e bağlanır, CCR5-tropik HIV-1’in hücrelere girmesini önler.
Şu anda klinik olarak kullanılan tek CRİ ilaç CCR5 antagonisti olan maraviroktur.
5. Füzyon İnhibitörleri (Fİ)
HIV, membran zarfındaki gp41 sayesinde normal hücre ile füzyon (kaynaşma) oluşturarak viral RNA’sını
ve viral enzimlerini normal hücreye aktarır. Son yıllarda bu füzyonu engellemek için geliştirilen bir
füzyon inhibitörü (Fİ), enfuvirtit gp41 ile etkileşime girer. Birleşme prosesini ve HIV’in konak hücreye
girişini önler
6. İntegraz İnhibitörleri (İNİ)
HIV integraz enzimini inhibe ederler, böylece HIV DNA’sının konak hücre DNA’sına yerleşmesini önlerler.
ART: Ne zaman başlanmalı?
Çok merkezli, 35 ülke ve 215 bölgeden toplam 4685 hastanın dahil edildiği START çalışması ile HIV
infeksiyonu olan hastalarda CD4 sayısına bakılmaksızın ART’nin hemen başlanmasının belirgin faydaları
olduğu gösterilmiştir. Bu çalışma ile CD4 sayısı >500/mm3 olan HIV-pozitif hastalarda ART’yi hemen
başlamak, CD4 sayısı 350/mm3’e düşene dek ART’yi ertelemeye göre daha üstün bulunmuştur. Hemen
ART verilen grupta ciddi AIDS ilişkili durumlarda (özellikle tüberküloz, Kaposi sarkomu ve lenfoma) %72
oransal azalma gösterilmiş, bu nedenle çalışma erken sonlandırılmıştır.
Bu çalışmanın sonuçları ART’nin, virüsün bulaşma riskini azalttığı için toplum sağlığına olan faydasıyla
birlikte hastaların kendisine sağlayacağı faydaları sıralamaktadır. Sonuç olarak CD4 sayısına bakılmaksızın
tüm HIV-pozitif hastalara ART önerilmektedir.
Benzer şekilde Afrika’da Fildişi Sahili’nde yürütülen TEMPRANO çalışmasında da, ART’ye CD4 sayısı
>500/mm3 üzerinde başlandığında HIV’e ait morbiditeye (ölüm, AIDS ve AIDS dışı kanserler ve bakteriyel
infeksiyonlar) CD4 sayısı 500/mm3 ve altında başlandığına kıyasla daha az rastlandığı bildirilmiştir.
START ve TEMPRANO çalışmalarının sonuçlarını dikkate alarak, hem DHHS rehberinde Temmuz
2015 tarihinde yapılan güncellemede, hem de Dünya Sağlık Örgütü’nün (WHO) yine aynı çalışmaları
dikkate alarak Eylül 2015 tarihinde yayınladığı rehberde, CD4 sayısına bakılmaksızın HIV ile infekte tüm
bireylerde ART’nin başlanması önerilmektedir. Bu öneri klinik durumuna ve CD4 sayısına bakılmaksızın
tüm yetişkin hastaları, gebeleri, emziren kadınları, adolesanları, 10 yaşından küçük çocukları özetle tüm
HIV ile infekte bireyleri kapsamaktadır.
ART: Hangi rejim?
Tedaviye başlarken seçilecek ilaç rejiminde başlangıç ilaç kategorileri 3’e ayrılmaktadır:
• Tercih edilen ilaçlar
– Randomize kontrollü çalışmalarda optimal etki ve süre gösterilmiş,
– Uygun tolerabilite ve toksisite profili gösteren ilaçlar.
• Alternatif ilaçlar
– Etkili fakat potansiyel dezavantajlara sahip olan ilaçlardır,
– Bazı hastalarda tercih edilen tedavi şeması olabilirler.
• Diğer ilaçlar
– Bazı hastalarda seçilebilir fakat tercih edilen veya alternatif şemalara göre daha az tatmin
edici sonuçlar alınabilir.
49
Bu yazıda seçilecek ilaç rejimleri olarak DHHS 2015 rehberi ve EACS 2015 rehberi önerileri esas alınmıştır.
Buna göre her iki rehberin önerilerinin yer aldığı tablo rehberlerin farklılıkları vurgulanarak aşağıda
sunulmuştur.
Tablo. DHHS 2015 ve EACS 2015 rehberlerine göre tercih edilen, alternatif ve diğer ilaçları içeren
antiretroviral tedavi önerileri.
50
51
Kaynaklar
1. Insight Start study group: Lundgren JD, Babiker AG, Gordin F, et al. Initiation of antiretroviral therapy in early
asymptomatic HIV infection. N Engl J Med. 2015 Aug 27; 373(9):795-807.
2. TEMPRANO ANRS 12136 Study Group, Danel C, Moh R, Gabillard D,et al. A Trial of Early Antiretrovirals and
Isoniazid Preventive Therapy in Africa. N Engl J Med. 2015 Aug 27;373(9):808-22. doi: 10.1056/NEJMoa1507198.
Epub 2015 Jul 20.
3. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. Guideline on when to start antiretroviral therapy and on preexposure prophylaxis for HIV. World Health Organization, September 2015.
4. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in
HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. Available at http://aidsinfo.
nih.gov/contentfiles/lvguidelines/AdultandAdolescentGL.pdf.
5. European AIDS Clinical Society (EACS). Lundgren JD, Gatell JM, Rockstroh JK, et al. European Guidelines for
treatment of HIV-infected adults in Europe. Version 8.0 - October 2015. Available at http://www.eacsociety.org/
files/guidelines_8_0-english_web.pdf.
52
HIV İNFEKSİYONLU OLGULARDA ANTİRETROVİRAL TEDAVİ
BAŞLANDIKTAN SONRA TAKİP
Bahadır CEYLAN
Medipol Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı,
İstanbul
ART (Antiretroviral tedavi) kullanımı, tedaviye uyumun değerlendirilmesi,
tedaviye yanıtın
değerlendirilmesi ve ilaç toksisitesinin erken farkedilmesi açısından hastanın yakın takibini gerektirir.
Her hasta vizitinde hastayı yargılamadan uygun bir dille ilaç uyumunun sorgulanması gerekir (‘’ART’ yi
almak kolay değil. Benim takip ettiğim hastaların çoğu her dozu tam alamıyorlar. Siz ayda kaç doz ilaç
atlıyorsunuzdur?’’ gibi bir soru hastadan daha doğru bir bilgi alınmasını sağlayabilir). İlaç uyumunun
sağlanması hem virolojik yanıtın alınması ve hemde yanıtın sürdürülmesi için çok önemlidir. ART başlanan
hastalarda başlangıç vizitlerinde ilaç uyumu iyi olsa bile ilaç bağımlılığı ve depresyon gibi nedenlerle bu
uyumun bozulabileceği de akılda tutulmalıdır. Hastaya ilaç uyumu ile ilaca direnç gelişmesi arasındaki
yakın ilişki iyi anlatılmalıdır. İlacın alınmasının diş fırçalama gibi günlük rutin hareketlere bağlanmasının
önerilmesi işe yarayabilir. Aşağıdaki durumlar ilaç uyumunu etkileyebilir:
-İlaç doz sayısı
-Hapın büyüklüğü
-İlaçla ilişkili gıda kısıtlamaları
-İlaç yan etkisi
-Cerrahi girişimler
-Araya giren uzun hastalıklar
Antiretroviral tedavi alan olgularda ilaç uyumunu değerlendirmek kolay değildir. Bir çalışmada ilaç
uyumunun % 41 olguda yanlış değerlendirildiği görülmüştür. ART’ nin direk gözlem altında verilmesi,
ilaç düzey ölçümü ve hap sayımı gibi yöntemlerin ilaç uyumunu tesbit etmede etkisinin sınırlı olduğu
anlaşılmıştır. Proteaz inhibitörü gibi etki gücü fazla, genetik direnç bariyeri yüksek ve uzun yarı ömürlü
bazı antiretrovirallerin ilaç uyumundaki sorunlardan daha az etkilendiği bilinmektedir.
İlk defa ART başlanan hastalar 1-2 hafta sonra polikliniğe çağırılmalı ve ilaçlarını doğru alıp almadığı, yan
etki olup olmadığı ve ilaç uyumu açısından değerlendirilmelidir.
ART başlanan HIV-pozitif olgularda genel laboratuvar monitörizasyon
Kan sayımı, kreatinin ve karaciğer fonksiyon testleri: 3-6 ayda bir
Kan lipidleri: Tedavi öncesi, tedavinin 3. ve 6. ayı ve sonra yılda bir
Glikoz ve HBA1c: Tedavi öncesi, tedavinin 3. ve 6. ayı ve sonra 6 ayda bir
Tenofovir alanlarda 6 ayda bir tam idrar tetkiki
Nevirapin alanlarda 2., 4., 8. ve 12. haftalarda ve testler normalse 3 ayda bir karaciğer fonksiyon testleri
Zidovudin alanlarda kan sayımı
ART alan HIV-pozitif olgularda viral cevap
ART ile amaç viral yükü tesbit edilebilen sınırın altına düşürmektir (HIV RNA < 20-70 kopya/ml). İlaç
direnci ve ilaç uyumundaki sorunlar bu hedefe ulaşmamızdaki en büyük engellerdir. İlk defa tedavi alan
hastalarda, CD4-pozitif T lenfosit sayısı yüksek olanlarda ve HIV RNA düzeyi düşük olanlarda virolojik
yanıta ulaşmak daha kolaydır. ART ile tedavi başlanan olgularda beklenen virolojik yanıt paterni şudur:
- Tedavinin 2. haftasında viral yükte 1log10 kopya düşüş
-Tedavinin 4. haftasında viral yükte 2log10 kopya düşüş
53
-Tedavinin 6. ayı sonunda HIV RNA’ nın <20 kopya/ml olması
ART alan olgularda aşı ve akut hastalıklar viral yükü artırabilir. Bu durumlarda viral yükün 3 kattan daha
fazla artması anlamlı kabul edilir.
ART alan olgularda virolojik başarısızlığın tanımı şudur:
-ART başlanan olgularda tedavinin 6. ayı sonunda HIV RNA > 200 kopya/ml
-ART alan olguda viral yanıt alındıktan sonra HIV RNA’ nın > 200 kopya/ml olması
ART alan bir olguda virolojik başarısızlık varsa şu durumlar gözönüne alınmalıdır:
-İlaç direnci
-Subterapötik ilaç seviyeleri
-Malabsorbsiyon
-İlaç etkileşimi
-İlaç uyumu sorunları
Viral blips:
ART alan olguda HIV RNA düzeylerinin 50-200 kopya/ml düzeylerinde seyretmesine viral blips denir. Bu
durum ya ilaç uyum eksikliğine yada hatalı laboratuvar ölçüme bağlıdır. Bu nedenle 1 ay sonra ölçüm
tekrarlanmalı ve ilaç uyumu artırılmalıdır. Bir çalışmada HIV RNA düzeyi 50-1000 kopya/ml arasında
seyreden olgularda virolojik başarısızlığın arttığı gösterilmiştir.
ART başlanan olgularda CD4-pozitif T lenfosit sayısı
ART başlanan hastalarda CD4-pozitif T lenfosit sayısı 4-8 haftada 50 hücre/mm3 artar ve sonra yılda 50100 hücre/mm3 artışla bu durum devam eder. Yaşlı ve ciddi immunsuprese (CD4-pozitif T lenfosit sayısı
çok düşük) hastalarda bu artış hızı daha yavaş olur. Başlangıç CD4-pozitif T lenfosit sayısı >350 hücre/
mm3 olanlarda yıllar sonra CD4-pozitif T lenfosit sayısı neredeyse normal düzeye kadar gelir.
ART verilenlerde HIV RNA tam baskılanmasa bile CD4-pozitif T lenfosit sayısı % 20 olguda 3 yıla kadar
artabilir. Ancak bu olgularda da tam viral supresyon sağlanamazsa bu süreden sonra CD4-pozitif T
lenfosit sayısı düşmeye başlar.
Efavirenz bazlı tedavilerde lopinavir/ritonavir, raltegravir ve maraviroc bazlı tedavilere göre CD4-pozitif
T lenfosit sayısının istatistiksel olarak daha az yükseldiği görülmüştür. Ancak bu farklılık klinik bazda
önemli değildir.
Laboratuvar farklılıkları, akut hastalık durumları ve kemik iliği supresyonu yapan ilaçların kullanımı gibi
durumlara bağlı olarak CD4-pozitif T lenfosit sayıları değişebilir. Bu durumda ölçümün tekrarlanması
önerilir.
ART alan hastanın takibinde CD4-pozitif T lenfosit mutlak sayısı >%30 veya CD4-pozitif T lenfosit yüzdesi
>%3 değişirse CD4-pozitif T lenfosit sayısı değişmiş kabul edilir.
ART alan HIV-pozitif olgularda viral ve immünolojik monitörizasyon
ART alan HIV-pozitif olgularda HIV RNA ve CD4-pozitif T lenfosit sayısılarının ne kadar sürede bir
ölçülmesi gerektiği tam bilinmemektedir. Verilen ART rejiminin gücü, ilaç direnci ve başlangıç viral yük
gibi faktörler virolojik yanıtı değiştirebilir. ART başlanan olgularda HIV RNA ve CD4-pozitif T lenfosit
sayısının önce sık takip edilmesi ve yanıt alınınca takip sıklığının uzatılması gerektiği düşünülmektedir.
1-Virolojik yanıtın monitörizasyonu:
ART başlandıktan sonra HIV RNA düzeyleri 2., 4. ve 8.haftalarda ölçülmeli ve sonra 1-2 ayda bir
ölçümlere devam edilmelidir. Tedavinin 6. ayından sonra HIV RNA düzeyi < 20-70 kopya/ml olanlarda
HIV RNA ölçümlerine 3 ayda bir devam edilmelidir. CD4-pozitif T lenfosit sayısı >300 hücre/mm3 olup 2
yıldır HIV RNA’ sı tesbit edilebilir düzeylerin altında olanlarda HIV RNA ölçümleri 6 ayda bir yapılabilir.
ART rejimi değiştirilen hastalarda 2-8 hafta sonra HIV RNA ölçümü yapılmalıdır.
54
2- CD4-pozitif T lenfosit sayısı monitörizasyonu
ART başlanan olgularda ilk CD4-pozitif T lenfosit sayısı ölçümü 3 ay sonra yapılır ve sonra 3-6 ayda bir
ölçümlere devam edilir. İki yıldır ART alan ve HIV RNA negatif olup CD4-pozitif T lenfosit sayısı 300-500/
mm3 olan olgularda CD4-pozitif T lenfosit sayısı ölçümleri yılda bir defa yapılabilir. İki yıldır ART alan ve
HIV RNA negatif olup CD4-pozitif T lenfosit sayısı >500/mm3 olan olgularda CD4-pozitif T lenfosit sayısı
ölçümlerine devam etmek opsiyoneldir. Fırsatçı infeksiyon gelişen, immunsupresif tedavi başlanan ve
HIV RNA düzeyi >200 kopya/ml olan olgularda CD4-pozitif T lenfosit sayısına 3-6 ayda bir bakılmalıdır.
ART alan olgularda ilaç genotipik ilaç direnç testi
HIV RNA > 1000 kopya/ml olan olgularda eski ilaç rejimini değiştirmeden ilaç direnç testi yapılmalıdır.
HIV-pozitif olgularda böbrek fonksiyonlarının takibi
HIV-pozitif olgularda yılda bir defa kronik böbrek yetmezliği (KBY) risk faktörlerine bakılmalıdır:
-Hipertansiyon
-Diyabet
-Kardiyovasküler hastalık
-Sigara kullanımı
-Nefrotoksik ilaç kullanımı
-İleri yaş
-Aile öyküsü
-Düşük CD4-pozitif T lenfosit sayısı
-Viral hepatit
HIV-pozitif olgularda 3-12 ayda bir GFR ölçülmelidir. Eğer nefrotoksik antiretroviral ilaç kullanımı veya
KBY risk faktörleri varsa GFR izlem sıklığı artırılabilir. HIV-pozitif olgularda 6 ayda bir idrar tahlili yapılır.
Tenofovir kullanan olgularda proksimal renal tubulopati gelişebilir. Aşağıdakilerden biri varsa proksimal
renal tubulusların etkilendiği düşünülerek buna yönelik testlerin yapılması gerekir:
-İdrar tahlilinde stick ile ≥1 (+) proteinüri (albüminüri) veya idrar proteini/idrar kreatinini > 30mg/
mmol
-İlerleyici GFR azalması ile birlikte GFR <90ml/dk
-İdrarda fosfor kaybına bağlı hipofosfatemi
-GFR<60ml/dk
-Tubuler proteinüri (Retinol bağlayıcı protein, alfa-1 mikroglobulinüri, beta-2 mikroglobulinüri, sistatin
C ve aminoasidüri tubuler proteinüri sayılır)
Yukardaki bulgulardan biri varsa proksimal tubuler disfonksiyon düşünülerek aşağıdaki testler yapılır.
Bu testlerden bir yada daha fazlası bozuksa tenofovire bağlı renal proksimal tubulopati tanısı konulur
ve tedavi kesilir:
-Kan glikozu normalken glikozüri
-Sabah ilk idrarda ölçülen fraksiyone fosfor atılımının artmış olması (>0,2)
-Sabah ilk idrarda ölçülen fraksiyone ürat atılımının artmış olması (>0,1)
-Serum bikarbonatı <21mmol/l iken idrar PH’ ının >5,5 olması
-İdrar potasyumunun artması ve kan potasyumunun azalması
Proteaz inhibitörleri, kobisistat, dolutegravir ve rilpivirin kullanan olgularda kreatininin tubuler
taşıyıcılarının inhibe olmasına bağlı kreatinin artışı olabileceği unutulmamalıdır.
İndinavir ve atanazavir böbrek taşı veya interstisyel nefrite yolaçabilir. Bu durumlarda bu ilaçlar
kesilmelidir. GFR’ de ilerleyici azalma, tubuler proteinüri/hematüri ve eosinofilüri gelişimi intersitisyel
nefrit bulgularıdır.
55
ART alan olgularda hiperlaktatemi ve laktik asidoz
HIV-pozitif olgularda laktik asidoz ve hiperlaktatemi için risk faktörleri şunlardır:
-Didanozin>stavudin>zidovudin
-HBV veya HCV koinfeksiyonu
-Karaciğer hastalığı
-Ribavirin
-Düşük CD4-pozitif T lenfosit sayısı
-Kadın cinsiyet
-Gebelik
-Obezite
Yüksek laktik asidoz riski nedeniyle didanozin ve stavudin birlikte verilmemelidir. ART alan HIV-pozitif
olgularda serum laktat düzeyini izlemek önerilmez.
Laktik asidoz ve hiperlaktatemi için ≥2 risk faktörü varsa hastalar belirtiler açısından yakından
izlenmelidir.
Hiperlaktatemi belirtileri:
-Karın ağrısı
-Bulantı
-Hepatomegali
-ALT ve AST artışı
-Kilo kaybı
Laktik asidoz belirtileri:
-Asteni
-Dispne
-Aritmi
-Guillain Barre benzeri sendrom
Hiperlaktatemi/laktik asidoz belirtileri olan olgularda serum laktat düzeyi, bikarbonat düzeyi ve PH
ölçülmelidir (Tablo 1).
Tablo 1: ART alan olgularda serum laktat düzeyleri ve klinik bulgulara göre izlenmesi gereken yollar
56
ART alan olgularda nörokognitif bozukluğun takibi
HIV-pozitif olgularda nörokognitif bozukluğu araştırmak için aşağıdaki 3 soru tüm olgulara sorulmalıdır:
-Unutkanlık var mı?
-Mantıksal çıkarımda bulunma ve problem çözümünde bozukluk var mı?
-Dikkat eksikliği var mı?
Bu üç soruya olumsuz yanıt veren olgularda her iki yılda bir bu sorular tekrar sorulmalıdır. Bu üç sorudan
en az birine evet yanıtı veren olgularda ise depresyon olup olmadığı incelenmelidir. Depresyon tesbit
edilmeyen olgularda nörofizyolojik inceleme yapılmalıdır. Nörofizyolojik incelemesi patolojik olan
olgularda nörolojik muayene, BOS incelemesi ve kranyal NMR incelemesi yapılmalıdır. Bu incelemeler
normal bulunursa HIV’ e bağlı nörokognitif bozukluk tanısı konur (Şekil 1).
Şekil 1: HIV’ e bağlı nörokognitif bozukluk tanısı için algoritma
ART alırken nörokognitif bozukluk gelişen olgularda serum ve BOS’ ta HIV RNA düzeyine bakılmalıdır.
BOS’ ta HIV RNA <50 kopya/ml ve serumda HIV RNA > 50 kopya/ml ise veya BOS ve serum HIV RNA
> 50 kopya/ml olup BOS’ taki HIV RNA serumdaki HIV RNA’ dan 1log10 kopya/ml yüksek ise hem BOS
ve hemde serumdan HIV ilaç direncine bakılmalı ve merkezi sinir sistemine geçişi iyi olan ilaçlara
geçilmelidir (Tablo 2). Bu ART değişiminden 1 ay sonra BOS ve serumdaki incelemeler tekrarlanmalıdır.
57
Tablo 2: Antiretroviral ilaçların MSS penetrasyon gücüne göre sınıflanması (4: en güçlü MSS penetrasyonu,
1: en düşük MSS penetrasyonu).
58
TEMEL HIV/AIDS KURSU HIV/AIDS ARTIŞININ İNSANİ VE TOPLUMSAL
ETKİLERİ
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı, İzmir
AIDS, “çağımızın vebası” olarak tanımlanırken insanlığın geçmişteki korkusu vebaya benzetilmektedir.
AIDS, sadece bir hastalık değil, ekonomik ve politik sonuçları olan insanlık sorunudur. HIV/AIDS ve
yoksulluk ilişkilidir, yoksulluk HIV/AIDS artışında etkilidir, diğer taraftan HIV/AIDS de yoksulluğa neden
olmaktadır. HIV/AIDS, yoksul toplumların kırılganlıklarını artıran, ek bir yük getiren önemli bir toplumsal
problemdir. Bu ülkelerde, HIV ile savaşta gerekli bilgilendirme, danışmanlık, hastaların tedavisi gibi
temel hizmetlere erişim, yoksulluk, çatışmalar, mültecilik gibi sorunlarla engellenmektedir. HIV/AIDS,
bir sağlık sorunu olmasına rağmen tedaviye erişimle ilgili pek çok ekonomik politik engeller nedeniyle
de toplumu etkileyen bir sorundur. İlaç patent korumasının insan sağlığından daha öncelikli olarak
savunulduğu ticari yaklaşımlar da HIV/AIDS’n toplumsal bir sorun olmasına katkıda bulunmaktadır.
Cinsiyet eşitsizliğini getiren sosyal, kültürel, ekonomik, politik ve yasal engeller, kadının HIV/AIDS
açısından da kırılganlığına neden olmaktadır. HIV/AIDS’in en kötü sonuçlarından biri de bu yüzden
ana-babasını yitiren ve savunmasız kalan çocuk sayısının artmasıdır. HIV/AIDS, insan hakları ihlalleri,
ayrımcılık, damgalanma sonuçları açısından da insanlık için bir sorundur. Tüm bunların yanı sıra HIV/
AIDS, hasta bireyi günlük yaşamdan, çalışma yaşamına kadar pek çok alanda diğer hastalıklardan farklı
bir mücadele ile karşı karşıya bırakmaktadır. HIV/AIDS, bireysel, toplumsal ve küresel boyutta insanlığı
derinden etkilemeye devam etmektedir.
59
HIV OLGULARINDA DERMATOLOJİK MANİFESTASYONLAR
Dr. Didem BALCI
İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dermatoloji Bölümü, İzmir
HIV virüsü lentivirus gurubuna ait bir retrovirüstür. Homoseksüel erkeklerde, uyuşturucu kullananlarda
, fahişelerde sık saptanır. Heteroseksüel guruptada izlenmektedir. İnfekte bireylerden cinsel temas,
kan veya kan ürünleri aracılığıyla yada infekte iğnelerin ortak kullanımıyla bulaşır. Plesanta yoluyla ya
da perinatal olarak edinilebilir. HIV’in CD4 + T hücrelerine afinitesi vardır. Antijen sunan hücreleri de
infekte eder, fonksiyonlarını bozar ve diğer immün sistem hücreleriyle etkileşimi de bozar. HIV, tüm
vücut sıvılarında (kan, semen, anne sütü vb ) saptanır.
İmmün fonksiyonun sürekli olarak bozulması AIDS’e neden olur. AIDS; akut retroviral sendrom,
seropozitif latent evre, lenfadenopati sendromu, AIDS ilişkili kompleks ve semptomatik hastalık gibi
evrelere sahiptir. HIV testi yapılması gereken mukokütanöz hastalıklar; şunlardır: 1. HIV infeksiyon riski
yüksek olanlar (akut HIV infeksiyon ekzantemleri, proksimal subungual onikomikoz, kronik herpetik
ülser, oral kıllı lökoplaki, Kaposi sarkomu, eozinofilik follikülit, yetişkinlerde yüzde çok sayıda molluskum
kontagiosum), 2. HIV infeksiyon riski orta düzeyde olanlar (herhangi bir cinsel yolla bulaşan hastalık,
herpes zoster, uyuşturucu infeksiyon alan bulguları, orafarengeal ya da tekrarlayan vulvovajinal
kandidiyazis), 3. HIV infeksiyon riski düşük olanlar (yaygın lenfadenopati, tedaviye dirençli yaygın
seboreik dermatit, tedaviye dirençli tekrarlayıcı aftöz ülserler).
AIDS’li hastalarda görülen bakteriyel infeksiyöz hastalıklar; stafilokoksik folikülitler, perianal abseler,
şankriform piyoderma, basiller anjiyomatozis , metastatik tüberküloz abseleri, miliyer tüberküloz,
orifisiyel tüberküloz, çok sayıda ağrılı sifiliz şankrı, rupoid ve malign sifiliz adlı sekonder sifilizde izlenen
nekrotik ağrılı ülsere lezyonlardır. Viral enfeksiyonlar ise; multisegmental, hemorrajik, rekürran zoster
ya da dirençli, hiperkeratozik kurutlu zoster tipi, dirençli genital ve oral ülsere lezyonlarla seyreden
herpes enfeksiyonu, ağız, boyun, penil ve anal bölgede yaygın siğillere neden olan HPV enfeksiyonu, yüz
ve genital bölgede pox virüsle oluşan molluskum kontagiosumlar, EBV ile oluşan oral kıllı lökoplakidir.
Mikotik enfeksiyonlar arasında; ağız ve özefagusu tutan kandida enfeksiyonu sık olup kandidal intertrigo,
genital infeksiyon, paronişi de izlenir. Siyah kıllı dil, pityrosporum foliküliti, dermatofitlerin neden
olduğu tinea korporis ve proksimal subungual onikomikoz da izlenmektedir. Derin fungal enfeksiyonlar,
(Kriptokokozis, Histoplazmozis, Koksidiomikoz, Sporotrikoz, Aspergillus funnigatus ve Penisilyum
marnefei )derinin de içinde olduğu çoklu organ tutulumu yapar. Parazitik enfeksiyonlardan; krutlu uyuz,
leishmania, Pnömosistis karini deride bulgularla seyreder.
Non enfeksiyöz inflamatuar hastalıklara gelince; seboreik dermatit, psoriazis, Reiter sendromu ve
pityriazis rubra pilaris şiddetli seyredebilir. Kaşıntılı kuru deri, edinsel iktiyoz, palmoplantar keratoderma,
prurigo nodülaris izlenebilir. Eozinofilik folikülitler,hormonal folikülitler, stafilokoksik, pityrosiporum ve
demodex folikülitleri, böcek ısırığına ya da uyuza bağlı hiper sensitivite reaksiyonları, papüler müsinöz
ve geçici akantolitik dermatoz; kaşıntılı papüler döküntülere (AIDS’in papüler döküntüsü)neden olur.
İlaçlara bağlı fotosensitivite (aktinik prurigo, kronik aktinik dermatit, porfiria kutanea tarda), granüloma
anülare, telogen efflivium, androgenik alopesi, kaşlarda trikomegali, çok sayıda telangiektazi, küçük
damar vasküliti, akut nekrotizan ülseratif gingivit, Sicca sendromu, oral aft diğer görülen deri ve mukoza
hastalıklarıdır.
Malignitelerden; klasik Kaposi sarkomundan farklı yüz ve oral tutulumun tipik olduğu HIV ilişkili
Kaposi sarkomu sıktır. Lenfadenopati ve orafarenkse yerleşim gösteren B hücreli lenfoma, kutanöz T
hücreli lenfoma (ülsere tümör, lenfadenopati ve eritrodermiyle giden), agresif bazal ve skuamöz hücreli
karsinomlar izlenebilir.
60
HIV POZİTİF OLGULARDA RADYOLOJİK GÖRÜNTÜLEME
AIDS İLE İLİŞKİLİ SANTRAL SİNİR SİSTEMİ TUTULUMUNA AİT
RADYOLOJİK BULGULAR
Ali BALCI
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı, İzmir
Direkt virüs ile ilişkili tutulumlar
- HIV ilişkili demans (AIDS demans kompleksi): Kitke etkisi veya kontrastlanma beklenmez.
Lenfoma ve abselerin ayırıcı tanısında önem arz eder.
- HIV vakuolar myelopati
Fırsatçı enfeksiyonlar
olur.
- Toksoplazmozis: Lezyonlar kanamalı olabilir. Lenfoma ayrımında önemli. Eski lezyonlar kalsifiye
- CMV: Radyolojik olarak normal izlenebilir. Beyaz cevherde meningoensefalit, ayrıca ventrikülit
ve ependimit şeklinde tutulum görülebilir.
- Fungal
izlenebilir.
o Kriptokok: Özellikle bazal gannglionlarda perivasküler alanda psödokistler şeklinde
o Kandida
o Aspergillus: Beyin parankiminde iyi sınırlı hemorajik lezyonlar şeklinde izlenebilir.
- Tüberküloz: Bazal sisternleri tutan menenjit, parankimde özellikle supratentorial abseler ve
multipl tüberkülomalar izlenebilir. Obstrüksiyon sonucu hidrosefali gelişebilir.
- Sifiliz: Serebral atrofi, beyaz cevher lezyonları, arteritis sonucu multipl kortikal ve subkortikal
enfarktlar, parankimde gumma formasyonu görülebilir.
- PML: Periventriküler ve subkortikal beyaz cevher alanları tutulur.
- Bakteriyel enfeksiyonlar
İmmun yetmezlik ile ilişkili gelişen maligniteler
- Primer SSS lenfoması: Kontrast tutan multisentrik nonhemorajik ve nekroz içermeyen
hipersellüler lezyonlar. Özellikle periventriküler alanda bilgisayarlı tomografide yüksek dansiteli orta
hattı geçen kitleler şeklinde izlenebilir.
Tedaviyle ilişkili tutulumlar
- immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS)
AIDS ile ilişkili pulmoner tutulumuna ait radyolojik bulgular
Fırsatçı enfeksiyonlar
- CD4 200/mm³ üzerinde: bakteriyel enfeksiyonlar: pulmoner konsolidasyon şeklinde izlenir.
- CD4 100-200/mm³: PCJ, Atipik mikobakteri. PCJ pnömonisinde YRBT de santral alanları ve üst
lobları tutan, akciğerin periferik alanlarının korunduğu buzlu cam opasiteleri şeklinde izlenir.
- CD4 100/mm³ altında: CMV, yaygın mantar enfeksiyonu. CMV de yaygın buzlu cam opasiteleri
61
şeklinde izlenir.
Maligniteler
- Lenfoma, Akciğer kanseri: Pulmoner konsolidasyon şeklinde izlenir.
- Kaposi sarkomu: Peribronkovasküler ve intertisyel dağılım gösteren opasiteler
AIDS ile ilişkili kardiyovasküler tutulumuna ait radyolojik bulgular
Perikardiyal efüzyon, miyokardit, tromboemboli, vaskülit ve ilişkili anevrizmalar, kardiomyopati,
endokardit, pulmoner hipertansiyon, koroner arter hastalığı ve maligniteler görülebilir.
AIDS ile ilişkili abdominal tutulumuna ait radyolojik bulgular
Gastrointestinal sistemi tutan viral, bakteriyel, fungal enfeksiyonlar ve maligniteler (lenfoma ve Kaposi
sarkomu)
Abdomende ayrıca hepatik abseler, yağlanma, sklerozan kolanjit, pankreatit görülebilir.
Böbreği tutan fırsatçı enfeksiyonlar ve maligniteler (lenfoma ve Kaposi sarkomu)
AIDS ile ilişkili kas-iskelet sistemi tutulumuna ait radyolojik bulgular
SSS ve pulmoner tutuluma göre daha nadirdir.
Kemik ve yumuşak dokuları tutabilen enfeksiyonlar, artrit.
Maligniteler (lenfoma ve Kaposi sarkomu)
Osteoporoz ve osteonekroz
Kaynaklar
1. AJR Am J Roentgenol. 2012;198(6):555-61.
2. AJR Am J Roentgenol. 2012;198(6):1295-304.
3. RadioGraphics 2014; 34:895–911.
4. RadioGraphics 2008; 28:2033–2058.
5. RadioGraphics 2006; 26:213–231.
6. RadioGraphics 2008; 28:1339–1354.
7. RadioGraphics 2004; 24:1029–1049.
8. www.radiopaedia.com
62
HASTANE ENFEKSİYONLARINDA EĞİTİM NASIL OLMALIDIR?
Onur URAL
Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD, Konya
Hastane enfeksiyonlarında eğitim verilmesinin çok bileşenli bir denklem olduğunu unutmamak gerekir.
Son 40 yıl içinde hastanelerde uygulanan işlemlerin sıklığı ve çeşitliliği, yoğun bakım üniteleri, diyaliz
bölümlerinde takip edilen hasta sayısının artması, teknolojideki gelişmelerle daha komplike ameliyatların
yapılması, organ nakilleri nedeniyle immun süpresif tedavi alan hastaların fazlalaşması, yaşam süresinin
uzaması hastanede kalış süresini ve sağlık bakımı ile ilişkili infeksiyonların gelişme riskini arttırmaktadır.
Hastane infeksiyonların %40 oranında önlenebilir olması ise sevindirici bir haberdir. Ancak önlemeye
yönelik yapılması gerekenler yoğun emek istemektedir. Bazen infeksiyon kontrol uygulamalarına yönelik
eğitim çabaları “su üzerine yazı yazılıyormuş hissi verir”. Bu durum sağlık çalışanlarına infeksiyon kontrol
eğitiminin verilmesinin ne kadar güç ve yorucu olduğunu göstermektedir.
İnfeksiyon kontrol önlemlerinin doğru, güncel, ülke şartlarına uygun ve pratikte uygulanabilir olması
önemlidir. Bu nedenle infeksiyon kontrol eğitiminde;
1. Bilimsel yenilikler izlenmeli,
2. Teknolojik gelişmeler öğrenilmeli ve uygulanmalı (Bilgisayarla veri girişi, moleküler tetkiklerin
yapılması vb),
3. Serbest denetleyici kuruluşların denetim ve eğitimleri (Dış Kontrol) yapılmalıdır.
İnfeksiyon kontrol eğitiminde temel hedef davranış değişikliği oluşturmaktır. Davranış değişikliğinin
bileşenlerini iyi belirlemek ve eğitimi ona göre kurgulamak gerekir. Bu bileşenler;
1. Bilimsel bileşen (Yayınlar, kılavuzlar, meta-analizler vb)
2. Siyasi otorite bileşeni (Kanun, yönetmelik vb)
3. Hukuki bileşen (Makpraktis )
4. Eğitim bileşen
a) Eğitim modeli (Çoklu eğitim uygulamaları)
b) Eğitimin sürekliliği (Rutin ve ihtiyaca göre )
c) Kimler eğitim almalı sorusuna yanıt arama çabası
a. İnfeksiyon kontrol ekibinin eğitimi
b. Sağlık personelinin eğitimi
c. Hasta ve ziyaretçilerin eğitimi
d.Diğer
5. Davranışta değişiklik oluşturma bileşeni (Davranış bilimlerinden yardım)dir.
Sonuç olarak ideali yakalamış bir infeksiyon kontrol eğitimi bulunmamaktadır. Amacımız uluslararasıulusal rehberleri, hastanemizin şartlarını göz önüne alarak, güncellenebilen, katılımcı, farkındalık
yaratan, davranış değişikliği yapmayı hedefleyen bir eğitim programı hazırlanmalıdır.
63
Kaynaklar:
1. Hughes C, Tunney M, Bradley MC. Infection control strategies for preventing the transmission of meticillinresistant Staphylococcus aureus (MRSA) in nursing homes for older people. Cochrane Database Syst Rev.
2013;11:CD006354.
2.Cole M. Storytelling: its place in infection control education. Journal of Infcetion Prevention 2009;10:154-8.
3. Edwards R, Charani E, Sevdalis N, et all. Optimisation of infection prevention and control in acute health care by
use of behaviour change: a systematic review.
Lancet Infect Dis 2012;12:318-29.
4. Farrington M. Infection control education: how to make an impact--tools for the job.
J Hosp Infect. 2007;65 Suppl 2:128-32.
5. Mah MW, Meyers G. Toward a socioethical approach to behavior change.
Am J Infect Control. 2006;34:73-9.
6.Pittet D. The Lowbury lecture: behaviour in infection control. J Hosp Infect 2004;58:1-13
64
KATETERE BAĞLI KAN DOLAŞIMI ENFEKSİYONLARI NEDİR?
TANIMLAR
Serhan SAKARYA
Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
Anabilim Dalı, Aydın
Damar içi kateter, sıvı replasmanı, parenteral beslenme, kan ve kan ürünlerinin transfüzyonu, ilaç
uygulamaları ve hemodinamik izlem amacı ile santral veya periferik damarlara yerleştirilen kateterlerdir.
İntravenöz tedaviler günümüzde sık kullandığımız fakat beraberinde; enfeksiyon, ekstavazasyon,
tromboflebit, projenik reaksiyon, pulmoner ödem ve emboli gibi birçok komplikasyonları beraberinde
barındıran bir uygulamadır.
Katatere bağlı enfeksiyonlar komplikasyonlar içinde en sık görülenidir. Tüm hastane enfeksiyonları
arasında dördüncü sıklıktadır ve hastaneden kazanılmış primer kan dolaşımı enfeksiyonlarının %85’inin
nedenidir. Mortalitenin %10-20 civarında olması, hasta yatış süresini ortalama 7 gün arttırması ve
maliyetlerdeki artış nedeniyle hastane enfeksiyonları açısından önemli bir yer tutmaktadır.
Venöz ve arteryel dolaşıma erişim için kullanılan kataterler;
- Periferik venöz kateterler (PVK)
- Periferik arteriyel kateterler
- Orta-hat kateterleri
- Tünelsiz santral venöz kateterler (SVK)
- Tünelli SVK
- Periferik Yolla Takılan SVK (PICC)
- Pulmoner arter kateterleri
- Tamamen implante edilen kateterler (port)
- Umbilikal kateterlerdir.
Kateter enfeksiyonları için risk faktörleri;
- Konakla ilgili (yaş, DM, KBY, malinite. vs)
- Kateterle ilgili
o Kateter yeri
• Santral venöz kateter > periferik venöz kateter
• Alt ekstremite kateteri > üst ekstremite kateteri
• Femoral > juguler > subklavyen
o Kateter tipi, şekli
• Polivinil, polietilen kateterler > teflon, poliüretan kateterler
• Çok lümenli, çok amaçlı kateter > enfeksiyon riski
- Ekiple ilgili (tecrübesiz personel, el hijyeni vs)
Katater enfeksiyonların oluş mekanizmaları irdelendiğinde canlı bir organizma ile abiyotik yüzey
arasındaki bağlanma çok zor gibi görünmesine karşın bu aderans kataterlerde olduğu gibi tüm yabancı
cisimlerde sıklıkla karşılaşılmaktadır ve önemli bir tıbbi sorundur. Mikroorganizmalar da aderans
mekanizmaları etkili faktörler incelendiğinde;
65
- Nonspesifik aderans: Geçici bir aderans olup, nonspesifik çekim güçleri ile olmaktadır. Bu
aderansta yer alan muhtemel çekim:
• Hidrofobik ilişki
• Elektrostatik çekim
• Atomik ve moleküler vibrasyon sonucu gelişen farklı kutupsal çekim
• Bakteriyel glikokaliks (slime) aracılığı ile tutunma.
- Spesifik aderans: Her iki yüzeydeki spesifik bağlar ile oluşan kalıcı aderanstır. Basitçe bu
aderansın olması için hücre yüzeyinde reseptör ve bakteride adesin olarak adlandırılan iki faktör
gereklidir.
Yabancı cisim enfeksiyonlarında 3 önemli faktörün birbirleri ile ilişkisi ve özellikleri önemli rol
oynamaktadır.
- Yabancı cisim
- Konak
- Mikroorganizma
Yabancı cisim: Yabancı cisim varlığı bakteri aderansını arttırabilir veya azaltabilir. Bu ilişkideki başlıca
prensipler;
- Değişik bakteriler aynı materyale farklı mekanizmalar ile adhere olurlar.
- Aynı bakteri değişik materyallere farklı mekanizmalarla adhere olabilirler
- Aynı bakterinin aynı materyale aderansını etkileyen farklı koşullar olabilir;
• Materyalin içinde bulunduğu yaşam ortamı (medium) → (hidrofobik, hidrofilik)
• Akım hızı (dinamik, durağan)
• Isı
- In vivo ve In vitro farklılığı
- Yüzey yapı modifikasyonları ve tipleri
• Polyvinyl chloride >Teflon
• Polyethylene > polyurethane
• Latex > silikon > polytetrafluoroethylene
• Paslanmaz çelik > titanium
• İpek sütür kullanımı infeksiyon için gerekli bakteri sayısını 104 kez azaltmaktadır.
- Materyalin Kaynağı
- Materyalin Şekli
• Polimerik tüp > tel yama
- Materyalin yüzeyi
• Sentetik > Biyomateryal
• Düzensiz > Düzgün
Yüzey alanında artış
Düzensizlik eşiği 0.2 µm
• Hidrofobik > Hidrofilik
• Yüzey serbest enerji miktarı
Yüzey serbest enerji miktarı ve hidrofobik yapı;
• Protein absorbsiyonunu arttırarak koşullara uyum filimi (conditioning film)
• Bakteri yüzey proteinleri aracılığı ile çekim
66
• İmalat sırasında yüzeyde;
Kimyasal kalıntı ve kırıntı inflamatuar cevap oluşturarak enfeksiyon
oluşumunu arttırır.
Sık otoklav veya etilen oksit uygulaması bakteri kolonizasyonunu arttırır.
Konak
- Bakterinin yabancı cisme aderansını etkileyen faktörler
• Fibronektin
• Fibrinojen
• Kollajen
• Albumin
• Vitronektin
- Yabancı cisime adere olmuş bakterinin kalıcılığını veya eliminasyonunu etkileyen fakörler
• Komplemanın oluşturduğu opsonik aktivitede ↓ →Nötrofil fagositozundan kaçış→ Kalıcılığın sağlanması
• INF- g→Fagositik hücrelerde MHCII indüksyonu→Mononükleer fagositlerin
aktivasyonu→Eliminasyonun sağlanması
Mikroorganizmaya ait faktörler
• S. epidermidis
• Nonspesifik faktörler (yüzey gerilimi, hidrofobisite ve elektrostati güçler)
• Spesifik adesinler
 Başlangıç fazı
Protenimsi otolizin (atlE geni tarafından kodlanır)
Kapsüler polysakkarit intersellular adesin [PIA] (muhtamelen ica operonu
tarafından kodlanır).
 Birikim fazı
Biyofilim oluşumu
• S.aureus
 S. epidermidis’ den tamamen farklı davranmaktadır. Bakteri yüzeyindeki spesifik
adesinleri ile spesifik ligandlara bağlanırlar.
Microbial surface components recognizing adhesive matrix molecules
(MSCRAMMs) → Fibronektin
Clumping factor → Fibrinojen
Collagen adhesin → Kollajen
 Birikim fazı
Biyofilim oluşumu
• P. stuartii
 Tip 3 fimbria ekspresyonu
• E.coli
Tip 1 fimbria ekspresyonu
Tüm bu mekanizmaların yer aldığı bir dizi olay sonrasında mikroorganizmala önce yabancı cisimlerde
kolonize, sonrada enfeksiyon oluşturmaktadırlar. Kataterin oluşturduğu enfeksiyonlar oluş şekillerine
ve klinik görünümlerine göre farklı tanımlanabilirler.
67
Kolonize kateter: Klinik bir semptom olmaksızın subkutan kateter segmenti veya birleşme yerinin (hub)
semikantitatif kültüründe 15 veya kantitatif kültüründe 1000 koloniden fazla bakteri üremesi
Kateter giriş/çıkış yeri veya Tünel enfeksiyonu: Kateter giriş/çıkış yerinden itibaren, kateter boyunca >2
cm.lik alanda hassasiyet, eritem ve endurasyonun olması
Cep enfeksiyonu: Total implante (kalıcı) bir kateterin subkutan cebinde üzerindeki ciltte eritem ve
nekroz olsun veya olmasın- pürülan eksudatın olması
Kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu (KiKDE): Kateteri olan bir hastada en az 1 periferik kan
kültürü ile saptanmış bakteremi/fungemi ve klinik enfeksiyon bulgularının (ateş, titreme, hipotansiyon)
olması ve kateter dışı bir odağın bulunmaması.
İnfusyon sıvılarına bağlı bakteriyemi: Başka bir enfeksiyon kaynağı bulunmaksızın infüzyon sıvısı
ve perkütan alınan kan kültürlerinde aynı mikroorganizmanın üremesi olarak tanımlanmaktadır.
Katater enfeksiyonlarında giriş ve çıkış yeri dışında oluşan semptomların nonspesifik olması ve
kataterin, gerekliliği, takılışındaki zorluk ve sınırlı damar yollarının kullanılabilmesi nedeniyle katater
enfeksiyonlarını kuvvetli muhtemel tanı olması gerekmektedir. Bunun için katater enfeksiyonlarında
tanı yöntemlerinin iyi bilinmesi gerekmektedir.
Klinik tanı yetersizdir. Ateş-titremenin özgüllüğü, İnflamasyon ve püy görülmesinin duyarlığı düşüktür.
Kateteri olan hastanın başka bir enfeksiyon odağı yokluğunda ateş ve/veya damar içi enfeksiyon
bulguları (üşüme, titreme, hipotansiyon, hiperventilasyon), bakteriyemi semptomlarının infüzyon
tedavisi ile başlaması, klinik bulguların kateterin çekilmesi ve infüzyonun sonlanması ile durması,
sistemik bulgular olmaksızın kateter giriş yerinde enflamasyon bulgularının ve pürülan akıntının olması
ve kateter bakımının kötü olması klinik olarak bize katater enfeksiyonunu düşündürmekle birlikte tanı
koydurucu değildir. Bu nedenle klinik ve laboratuar işbirliği önemlidir. Bu nedenle katater çıkartılmadan
önce ilk yapılması gereken katater ve periferden eş zamanlı kan kültürü alınmalıdır. Bu kültürlerde;
1. Her iki kan kültüründe aynı mikroorganizmanın üremesi,
2. Kataterden alınan kan kültürünün periferik kültürden 2 veya daha öncesinde üreme olması,
3. Kataterden alınan kan kültürünün periferik kültürden 5 katından fazla mikroorganizma
olması katater çıkartılmadan önce klinik bulgularla birlikte değerlendirildiğinde katater enfeksiyonunun
varlığını güçlendirir.
Katater çıkarıldıktan sonra;
1. Katater gram boyama ile mikroorganizmanun görülmesi
2. Semikantitatif ekimde 15 CFU
3. Kantitatif ekimde ise 1000 CFU saptanması ise tanı koydurucudur.
Günümüzde sıklıkla karşılaştığımız ve en önemli nedeni hast kataterine yaklaşımdaki standartların iyi
uygulanmaması olan katater enfeksiyonlarının önlenmesinde en önemli husus hastene personelinin
katater takım ve bakımında göstereceği duyarlılıktır.
68
DAMAR İÇİ KATETER ENFEKSİYONLARINDA ETKENLER
Mustafa NAMIDURU
Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
Damar içi kateterler, tanı, tedavi ve hastaların takibinde uygulanan, tıptaki gelişmelerle birlikte her
geçen gün uygulamaları artan tıbbi girişimlerdir. Damar içi kateter uygulamalarının istenmeyen en
önemli komplikasyonları kateterle ilişkili enfeksiyonlardır. Kataterle ilişkili enfeksiyonlar, kateter giriş
yeri enfeksiyonları, septik tromboflebitler, endokarditler, bakteriyemiler ve metastatik enfeksiyonlardır.
Kateterle ilişkili bakteriyemi 1000 kateter gününde 2,8-10 arasında değişmektedir. Sağlık Bakanlığı Ulusal
Hastane Enfeksiyonları Sürveyansı Ağı’nın 2014 yılı verilerinde üniversite hastaneleri dahiliye yoğun
bakım ünitelerinde santral venöz katetere bağlı bakteriyemi sıklığı ortalama 1000 kateter gününde
6,5 dir(1). Kateterle ilişkili bakteriyemilerde mortalite ise % 3-25 arasında değişmektedir. Yoğun bakım
ünitelerinde gelişen bakteriyemilerin önemli bir kısmı kataterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonlarıdır(2).
1980’lere kadar nozokomiyal kan dolaşımı enfeksiyonlarının en sık sebebi Gram negatif aerop
mikroorganizmalar iken, daha sonralarda ise Gram pozitif aerop mikroorganizmalar (koagulaz negatif
stafilokoklar, S. aureus ve enterokoklar) en önemli nozokomiyal bakteriyemi etkeni olarak tespit
edilmektedir. Kandidalar da her geçen gün sıklığı artan bir şekilde kan dolaşımı enfeksiyonu etkeni
olmaya devam etmektedir(3,4).
Amerika Birleşik Devletleri’nde, 1995-2002 yılları arasında, 49 hastanenin katıldığı, nozokomiya
bakteriyemelerin araştırıldığı prospektif (SCOPE) çalışmada etkenler ve sıklıkları şu şekildedir; Koagulaz
negatif stafilokoklar %31, S. aureus %20, enterokoklar %9, Candida spp. %9, E.coli %6, Klebsiella spp.
%5, Pseudomonas spp. %4, Enterobacter spp. %4, Serratia spp. %2, Acinetobacter baumannii %1 dir(3).
Amerika Birleşik Devletleri ve Avrupa’da daha sonra yapılan sürveyans çalışmalarında da kateterle ilişkili
kan dolaşımı enfeksiyonu etkenlerinin en sık karşılaşılanları koagulaz negatif stafilokoklar, S.aureus,
enterokoklar ve Candida spp. olarak saptanmıştır (5,6).
Gram negatif basiller santral venöz kateter ilişkili bakteriyemilerin %20’sini oluşturmaktadır(3).
Stenotrophomonas maltophilia bakteriyemisi ise daha çok maliğnensili hastalarda sık rastlanılmaktadır
(7)
. Gram negatif basil bakteriyemilerinde ve kandidemilerde infüzyon sıvısının kontaminasyonu da
düşünülmelidir.
Sağlık Bakanlığı Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyansı Ağı’nın 2014 yılı verilerinde, ülke
genelinde nozokomiyal enfeksiyon etkeni olan S.aureus’larda metisilin direncinin %49, koagulaz
negatif stafilokoklarda metisilin direncinin %88, enterokoklarda vankomisin direncinin %21 olduğu
bildirilmektedir. E.coli ve Klebsiella pneumoniae’larda genişlemiş spektrumlu beta laktamaz pozitifliği
oranı ortalama sırasıyla %59, %63 olarak bildirilmektedir. Karbapenem direnci ise Acinetobacter
baumannii ve Pseudomonas aeruginosa’da sırası ile %92, %43 olarak bildirilmektedir. Acinetobacter
baumannii’de kolistin direnci ortalama yaklaşık %6 olarak bildirilmektedir (1). Nozokomiyal enfeksiyonların
mortalite ve morbiditesi en yüksek olan formunun kan dolaşımı enfeksiyonları olduğu ve bu kan dolaşımı
enfeksiyonlarının önemli bir kısmının kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu olduğu ve etkenlerin
her geçen gün antibiyotik dirençlerinin artıyor olması nedeniyle bu etkenlerle oluşan enfeksiyonların
tedavileri her geçen gün daha da zorlaşmaktadır. Bu yüzden enfeksiyon kontrol önlemlerinin önemi
daha da anlamlı hale gelmektedir.
69
Kaynaklar
1. http://www.shgm.saglik.gov.tr/dosya/1-88693/h/uhesa-analiz-2014.pdf
2. Brun-Buisson C. New Technologies and Infection Control Practices to Prevent Intravascular Catheter-Related
Infections. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:1557-8.
3. Wisplinghoff H, Bischoff T, Tallent SM, Seifert H, Wenzel RP, Edmond MB.
Nosocomial Bloodstream Infections in US Hospitals: analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide
surveillance study. Clin Infect Dis. 2004;39(3):309.
4. Banerjee SN, Emori TG, Culver DH, Gaynes RP, Jarvis WR, Horan T, Edwards JR, Tolson J, Henderson T, Martone
WJ. Secular Trends in Nosocomial Primary Bloodstream Infections in the United States, 1980-1989. National
Nosocomial Infections Surveillance System. Am J Med. 1991;91(3B):86S.
5. Hidron AI, Edwards JR, Patel J, Horan TC, Sievert DM, Pollock DA, Fridkin SK, National Healthcare Safety Network
Team, Participating National Healthcare Safety Network Facilities NHSN annual update: antimicrobial-resistant
pathogens associated with healthcare-associated infections: annual summary of data reported to the National
Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention, 2006-2007. Infect Control Hosp
Epidemiol. 2008;29(11):996.
6. ECDC surveillance report: Surveillance of healthcare-associated infections in Europe,2007.http://www.ecdc.
europa.eu/en/publications/Publications/120215_SUR_HAI_2007.pdf (Accessed on November 28, 2012).
7. Boktour M, Hanna H, Ansari S, Bahna B, Hachem R, Tarrand J, Rolston K, Safdar A, Raad I. Central venous
catheter and Stenotrophomonas maltophilia bacteremia in cancer patients. Cancer. 2006;106(9):1967.
70
SANTRAL KATETER UYGULAMALARI İLE İLGİLİ ENFEKSİYON DIŞI
KOMPLİKASYONLAR
Nimet ŞENOĞLU
İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi
İnsanda ilk Santral venöz kateter (SVK) 1929’da Werner Forssman tarafından sefalik ven yoluyla ve direk
kendisi üzerinde uygulanmıştır. Günümüzdeki uygulama şekli olan lümen içinden kateter yerleştime
tekniği 1953’de Sven-Ivar Seldinger tarafından tanımlanmıştır. Bu girişim yoğun bakımlarda oldukça
sıklıkla uygulanmaktadır. Çok lümenli kateterler ise özellikle çoklu infüzyon alan hastalarda uygulanan
yaygın bir kateter şeklidir.
Santral kateter ilişkili komlikasyonların önemli bir kısmı enfeksiyöz olmakla birlikte bu yazıda daha
çok mekanik komlikasyonlar gözden geçirilecektir. Bu şekilde oluşan komplikasyonlar arasında en sık
olanları tablo 1’de verilmiştir. Bu komplikasyonlar bir kısmında santral venöz giriş için uygulanan tüm
kateterizasyonlar için bir risk olmakla birlikte bir kısmı ise girişimin venöz yol ve bölgesine göre değişen
sıklıkdadır.
Santral venöz kateter komplikasyonları
Erken dönemde
• Kanama
• Arteryel puncture
• Aritmi
• Hava embolisi
• Torasik duktus yaralanmaı (sol subclavian ya da sol internal juguler girişimde))
• Kateterin yanlış yerleştirilmesi
• Pnömotoraks ve hemotoraks
Gecikmiş
• Enfeksiyon
• Venöz tromboz, pulmoner emboli
• Katater migrasyonu
• Katater embolisi
• Myokardiyak perforasyon
• Sinir hasarı
Kateter ilişkili bu mekanik kompliakasyonların oluşmasının en sık sebepleri şu şekilde sıralanabilir:
• Yüksek ya da düşük vücut kitlesi
• Daha önce aynı vene girişim yapılmış olması
• Kateter girim bölgesinde ameliyat geçirilmiş olması
• Kateterizasyon girim bölgesine radyoterapi uygulanmış olması
• Girişim sayısının fazla olması
• Acil uygulamalar
•Ajitasyonu olan ya da uyumsuz hasta
71
Girişim bölgesine özel komplikasyonlar olabilir ve aynı komplikasyon oranı her girişim yeri için farklı
olabilir. Subklaviyan ven (SKV) kateterizasyonunda pnömotoraks ve hemotoraks, İnternal jugüler ven
(İJV) kateterizasyonunda ise arter ponksiyonu oranları daha yüksektir. Hasta ve uygun yol seçiminde
bu faktörler göz önünde bulundurulmalıdır.SKV girişimi görüntüleme eşliğinde yapılsa bile girim
yerleri arasında en yüksek pnömotoraks oranına sahiptir. Solunum rezervleri azalmış bir hastada
komplikasyon olasılığı düşünülerek SKV girişimi yapılmamalıdır. Ayrıca kostoklaviküler ligaman ve
subklavian kas arasında sıkışarak kateter disfonksiyonu, kırılma ve kateter ucu embolisi en sık bu
yolla olur. Femoral ven girişimiyle enfeksiyon, arter girimine bağlı hematom, kateter disfonksiyonu
ve derin ven trombozu oranları oldukça yüksektir. Santral kateter yerleştirilmesine bağlı gelişen
mortalite oranı bilinmemektedir, ancak ölümcül olabilecek mekanik komplikasyonlar ventriküler
aritmi, hava embolisi, kalp tamponadı, pnömotoraks, hemotoraks ve koroner sinüs trombozudur. Bu
komplikasyonlar girişim sırasında veya erken dönemde ortaya çıkabilen ve fark edilmez ise mortalite
ve morbidite nedeni olabilen komplikasyonlardır. Solunum rezervleri azalmış bir hastada komplikasyon
olasılığı düşünülerek SKV girimi yapılmamalıdır. Kostoklaviküler ligaman ve subklavius kasları arasında
kataterin sıkışmasına bağlı kateter disfonksiyonu, kırılma ve kateter ucu embolisi en sık SKV yoluyla olur.
Femoral ven girişimlerinde enfeksiyon sıklığında artişın yanı sıra hematom, katater disfonksiyonu, derin
ven trombozu digger girişim bölgelerine gore daha sık gözlenir. Ventriküler aritmi, hava embolisi, kalp
tamponadı, pnömotoraks, hemotoraks ve koroner sinüs trombozu ölümcül olabilen ve hızla mortalite
sebepi olabilen komplikasyonlardır. Enfeksiyöz ve trombotik komplikasyonlar genellikle geç dönemde
beklenir.
Kateterizasyonun başarısı ve komplikasyon sıklının artışında en önemli etken uygulayıcının deneyimidir.
Elliden fazla kateter deneyimi olan uygulayıcıda olmayanlara gore mekanik komplikasyonların yarı yarıya
azaldığı gösterilmiştir. Sznajder JI, Zvebil FR, Bitterman H, Weiner P, Bursztein S. Central vein catheterization:
failure and complication rates by three percutaneous approaches. Arch Intern Med 1986;146:259-261. Üç denemeden sonra halen başarısız olunursa daha deneyimli ellerden yardım alınmalıdır. Son
yıllarda zor girişim ve buna bağlı komplikasyonları azaltmak için ultrasonografi (US) eşliğinde santral
kateterizasyon yaygınlaşmıştır. Ancak US’nin SKV kateterizasyonunda kullanılması muhtemelen bu venin
anatomisi ve yerleşimine bağlı olarak farklı sonuçlar vermektedir. US eşliğinde girim başarısız kateter
yerleştirme oranını artırabilir ancak girim süresini uzatabilir. Eğer kateter yerleştirilen merkezde US
eşliğinde girim konusunda deneyimli hekimler varsa ve İJV girimi hasta için uygunsa, rutin uygulamada
US eşliğinde İJV girimi ilk önerilen yöntemdir.
Aritmiler: SVK sırasında ventriküler aritmiler ve dal blokları iyi tanımlanmış komplikasyonlardır. Prosedür
sırasında karşılaşılan aritmiler genellikle kılavuz telden ve ya kateterin kalp içine ilerletilmesinden
kaynaklanmaktadır. Kılavuz telin 16 cm’den daha fazla ilerletilmemesi bunu azaltabilir. Kateterler zaman
içinde ve hasta hareketi ile 3 cm’e kadar içeri doğru yer değiştirebilmektedir ve gecikmiş aritmilerde
olası neden olabilir.
Vasküler hasar: Santral venöz kateterizasyon sırasında % 3-15 oranında arteryel ponksiyon
rapor edilmiştir. Arteryel ponksiyonun hemen farkedilerek gerekli önlemlerin alınması ilerleyen
komplikasyonların yaşanmasını önleyebilir. Girişim sırasında arteryel ponksiyon olduğu farkedilir
farkedilmez hematom oluşumunu engellemek için enjektör çekilerek 15 dakika süresince enjeksiyon
bölgesine non-oklüziv basınç uygulanmalıdır. Arteryel ponksiyon farkedilemez ve dilatasyon ve/veya
kanülasyon uygulanırsa mortal olabilen hemorajik ve nörolojik komplikasyon riski ciddi derecede artar.
Hatta bu vakalarda cerrahi onarım gerekebilir. Arteryel girişimden şüphe edildiği durumlarda basınç
transdüseri ile arteryel dalgaların araştırılması olası yanlış yerleşimi ve komplikasyonları azaltabilir.
Pulmoner komplikasyonlar: En sık subklavian yolla yapılan girişimlerde ortaya çıkabilir. Pleural boşluğa
girilmesi durumunda sıklıkla serbest hava aspire edilir ancak çoğunlukla net bir serbest hava akımı
saptanamaz. Bu durumdan şüphe edildiğinde iğne çekilmeli ve pnömotoraksa bağlı kardiyopulmoner
distres bulguları izlenmelidir. Pleural ponksiyon özellikle de pozitif basınçlı ventilasyon uygulanan
hastalarda hızla tansiyon pnömotoraks ile hemodinamik kollapsa gidebilir. Olası bilateral komplikasyon
72
nedeniyle eş zamanlı karşı taraftan da girişim yapılmamalıdır. Pnömotoraks yanında özellikle kanama
diyatezi olan hastalarda olası damar yaralanmaları sonucunda hemotoraks, soldan yapılan girişimlerde
torasik duktus yaralanması ile şilotoraksda diğer olası komplikasyonlardır.
Venöz hava embolisi: Kateterizasyon sırasında ortaya çıkabilen bir komplikasyondur. Kateter
yerleştirilirken lümenin atmosferik havaya açılması ile özellikle de santral venöz basıncı düşük
hastalarda ve derin inspiryumda ortaya çıkabilen nadir bir komplikasyondur. Venöz sisteme giren
havanın 200 ml kadar olmasının bile letal olabileceği rapor edilmiştir. İnsanlardaki letal doz 3-5 ml/
kg olarak kabul edilmektedir. Baş yukarda pozisyon, hipovolemi, işlem sırasında spontan solunum,
kateterizasyon sırasında uygulayıcının deneyimsizliği olası riski arttıran faktörlerdir. Etkilenen hastalarda
taşiaritmiler, göğüs ağrısı, kardiyovasküler kollaps, dispne, öksürük, hipoksemi, solunum yetmezliği gibi
kardiyovasküler ve pulmoner komplikasyonlar izlenebilir. Bu durumdan şüphelenildiğinde hastaların
sol lateral dekübit ve trendelenburg poziyonuna alınması havayı ventrikül apeksinde tutarak sisteme
geçmesini engellemek amaçlı önerilmektedir.
Kanama: Santral venöz kateterizasyon sırasında ciddi kanama nadir bir durumdur. Juguler venöz
girişimlerde karotis yaralanması ile boyunda hematom gelişmesi hayati tehlike yaratan havayolu
obstrüksiyonuna neden olabilir. Acil olmayan durumlarda girişim öncesi koagülasyon bozukluklarının
ne zaman düzeltileceği ise net değildir.
Büyük damar ya da kalp perforasyonu: Dilatasyon amaçlı uygulanan işlem sırasında ortaya çıkabilir.
Özellikle kılavuz telin kısa kaldığı ya da kırık olduğu durumlarda dilatatörün sert ucunun damara
direk zarar vermesi ile oluşabilir. Kateter yırtık bölgesine yerleştiğinde geçici süre tamponlayabilir.
Radyografide kateter ucunun atipik yerleşimi, mediastende genişleme ya da pleural efüzyon bulguları
ile şüphelenilmelidir.
Kateter çevresinde fibrin kılıfı oluşumu: Enfeksiyon oluşumuna eğilim yaratan ve kateterin tıkanması ile
disfonksiyonuna yol açabilen önemli bir klinik sorundur. Kateteri cilt girişinden ucuna kadar çevreleyen,
inflamatuar hücre, kollajen ve düz kaslardan oluşan bir protein kılıfdır. Kılıf üzerinde tek yönlü bir valv
gibi davranan trombus olabilir ve bu durumda kateterden sıvı verilebilirken kan aspirasyonu güçtür.
Kateterizasyondan sonra 24 saat içinde oluşmaya başladığı ve yaklaşık 5-7 gün içinde kateteri tamamen
çevrelediği belirtilmektedir Fibrin doku kateterin vene temas ettiği noktada başlar ve ilerleyerek
ven duvarını sarar. Hatta bu fibrin yapının vene yapışık olması nedeniyle kateterin çekimi sırasında
ayrılamayacağı ve embolik olaylara neden olabileceği bildirilmiştir. Önleyebilmek mümkün değildir
ancak oluştuğu durumlarda kateter içi trombolitik tedavi ya da kateterin çıkarılması önerilir.
Tromboz: SVK sonrası tromboz oldukça sık görülen bir komplikasyondur. Trombositopenisi olanlarda
tromboz riski düşüktür. Klinik olarak genellikle sessizdir. Tromboz sıklığı kateterin yerleştirildiği vene
göre değişir ve en yüksek oranda femoral vende bildirilmiştir. Trombotik olaylar ve emboli riski açısından
önem taşır. Semptomatik venöz tromboz vakalarında venöz dönüşdeki bozukluğa bağlı ilgili bölgede
ödem görülebilir. Semptomatik olgular tedavi edilmelidir. Elevasyon ve antikoagülasyon standart tedavi
yöntemidir. Endovasküler tedavi son yıllarda daha yaygın ve komplikasyonları azaltan bir çözümdür.
Komplikasyonların Önlenmesi
Santral venöz kanülasyon hastalara uygun pozisyon verildikten sonra, steril şartlarda ve topikal anestezi
ile sağlanmalıdır. Deneyimli hekim, ultrason kullanımı ve hemşire eşliği komplikasyon riskini azaltabilir.
Mekanik problemler:
Kanama, damar yaralanması, kanülasyonda başarısızlık gibi mekanik poblemler uygulayıcının deneyimi,
girişim sayısı ve US kılavuzluğu ile ilişkilidir.
Uygulayıcının deneyimi: Uygulayıcının deneyimi için senede kaç kateter takması gerektiği belirsizdir.
Prospektif kontrollü bir klinik çalışmada daha öncesinde 50 kateterden fazla takmış uygulayıcının
girişimde daha başarılı olacağı gösterilmiştir.
73
Girişim sayısının kısıtlanması: Girişim sayısı arttıkça mekanik komplikasyon riski de artar. Üç
teşebbüsden fazla girişimlerde mekanik komplikasyonaların 6 kat arttığı gösterilmiştir. Bu nedenle üç
uygulamada başarısız olunduğu durularda daha deneyimli birinden destek alınmalıdır.
Ultrason Kılavuzluğu: Eş zamanlı US kılavuzluğu başarı şansını kör anatomik landmark kılavuzluğu
yöntemine göre daha fazla arttırır. İnternal ve subkalvian venlere girişim yapıldığı durumlarda US
kılavuzluğu hematom, arteryel ponksiyon ve hematom riskini azaltır. Femoral girişimlerde ise femoral
ven kanülasyon başarısı artarken hematom ve arteryel ponksiyon riskini azaltmadığı saptanmıştır.
Kateter pozisyonunun doğrulanması: Kateterin distal ucunun superior vena cava distalinde ya da
superior vena cava (VKS) sağ atriyum bileşkesine yerleştirilmesi istenir. Kateteterin ucu bunun yerine İJV
içinde, SKV de ya da azigos vende olabilir. Seyrek olarak da perikardiyofrenik ven, internal mamariyan
ven ya da sol süperior aksesuar vene yerleşebilir. Kateter çok uzunsa SVK ya da sağ atrium içinde kıvrılıp
düğümlenebilir. Floroskopi eşliğinde uygulama doğru yerleştirmede başaıyı arttırır. Ancak fluroskopi
eşliği olmadığı durumlarda yeni yerleştirilmiş kateter SVK toraks radyografisi ile yeri teyid edilmeden
kullanılmamalıdır. Sağ atriyal elektrokardiyografi eşliğinde uygulama da doğru yerin teyid edilmesinde
etkin bir yöntemdir.
Hava Embolisinin Engellenmesi: Kateter yerleştirilirken veya çekilirken hastalara trendelenburg
pozisyonunda ve valsalva manevrası uygulayarak, iğne ve kateterin hızla tıkanması, intravenöz
bağlantıların iyi yapılması önem taşır. Santral kateter çekilmesi sırasında hasta supin pozisyonda
olmalıdır. İntratorasik basıncın atmosferik basınçdan yüksek olduğu durumlarda santral katater
ekspiryumda çekilmelidir. Katater çekildikten sonra da en az bir dakika bası uygulamalıdır.
Özetle; Santral kataterler yoğun bakım hastalarında tedavinin önemli unsurlarındandır. İnternal jugular
ven, eksternal jugular ven, subklaviyan ven ya da brakiyal venler aracılığıyla uygulanabilir. Girişim
bölgesine karar vermede uygulayıcının deneyimi, hastanın anatomisi ve klinik durumlar en önemli
faktörlerdir. İşlem sırasında erken dönemde ve daha sonra gelişebilecek komplikasyonların önüne
geçilebilmesi için klinik protokollerin uygulanması, yeterli hazırlık ve uygulayıcı deneyimi önem taşır. US
kılavuzluğunda kataterizasyon mekanik komplikasyonları azaltır.
74
GELİŞMEKTE OLAN ÜLKELERDE KATETERE BAĞLI KAN DOLAŞIMI
ENFEKSİYONLARINI ÖNLEMEYE YÖNELİK ÖNLEM-BAKIM
PAKETİ(CARE BUNDLE)
İlker DEVRİM
Damar içi kateterler , özellikle yoğun bakım hastalarının bakımında ve tedavisinin olmazsa olmaz
araçlarından biridir. İntravasküler kateterler özellikle sıvı replasmanı, parenteral beslenme, kan
ve kan ürünleri transfüzyonu, ilaç uygulamaları ve hemodinamik izlem amacıyla başta yoğun bakım
üniteleri olmak üzere yaygın kullanım alanı bulmaktadır. Bununla birlikte kateter kullanımı infeksiyöz
ve infeksiyöz olmayan komplikasyonlara neden olur. İntravasküler kateter infeksiyonları önemli
morbidite ve mortalite nedeni olmalarının yanında, hastanede yatış süresini ve hastane masraflarını
artırması açısından oldukça önem kazanmıştır. Koagülaz-negatif stafilokoklar, Staphylococcus aureus,
enterokoklar, aerobik gram-negatif basiller ve Candida albicans kateter infeksiyonuna en sık neden olan
mikroorganizmalardır.
Santral venöz kateter ilişkili infeksiyon (SVKİ-KDE) oranı gelişmiş ülkelerde, ve gelişmekte olan ülkelerde
farklı oranlarda bildirilmiştir, ayrıca ülkelerdeki merkezler arasında faklı oranlar bildirilmiştir. Amerika
Birleşik Devletleri ulusal sürveyans sistemi (NHSN) raporlarında ise SVKİ-KDE hızının 1.3-5.5 arasında
değiştiği bildirilmiştir. Rosenthal ve arkadaşlarının yetişkin ve çocuk yoğun bakım ünitelerine yaptığı bir
çalışmada SVKİ-KDE oranı 1,6 ila 44.6 / 1000 santral kateter günü olarak bildirilmiştir. Ulusal hastane
infeksiyonları sürveyans verilerimize bakıldığında (hastane enfeksiyonları sürveyans sistemi-infline
2014) SVKİ-KDE hızının 1.8 ile 13.6 arasında değiştiği görülmektedir.
SVKİ-KDE’na bağlı mortalite oranları ise %4 ila %75.1 oranında bildirilmiştir, ayrıca SVKİ-KDE gelişiminin
mortaliteyi 2.8 ila 9.5 kat artırdığı bildirilmiştir. hastane(sağlık hizmeti )ilişkili enfeksiyonların uzamış
hastanede kalış sürelerini ve dolayısı ile hastane masraflarını artırdığı gösterilmiştir. Yetişkin yoğun
bakım hastalarını içeren bir çalışmada, SVKİ-KDE’nu olan hastaların kontrol grubuna gore 11,9 gün
fazla yattığı, 22.6 gün daha fazla antibiyotik tedavisi aldığı ve ortalama ekstra antibiyotik masrafının
1913 Amerikan doları ve hastane masrafının 4 888.42 Amerikan Doları olduğu gösterilmiştir.
Hem hasta açısından, hem hastane ve sağlık hizmetlerini karşılayan kuruluşlar açısından açısından
ABD’de sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesi enstitüsü(Institute for healthcare Improvement) 100
000 yaşam kampanyası çalışmalarına Santral venöz kateter ilişkili infeksiyonlarının önlenmesini de
kapsayacak şekilde genişletmiştir. Bu amaçla Santral venöz kateter ilişkili infeksiyonlarının önlenmesine
yönelik “care bundle”( önlem ve bakım paketi) tanımlanmıştır.
“Önlem ve bakım paket”i , tek tek uygulanmaları halinde hastanın iyileşme sürecine ve sonuçlarına
olumlu yönde katkı sağladığı bilimsel olarak kanıtlanmış bazı girişim ve müdahalelerin, daha iyi sonuçlar
elde etmek için bir paket halinde, eş zamanlı ve eksiksiz uygulanmasıdır. Bu yaklaşımda önemli olan,
“ya hep ya hiç” ilkesidir, önlem ve bakım paketindeki basamakların herhangi birinde olan eksiklik, tüm
bakım paketinin aksamasına neden olur.
75
Önlem ve bakım paketi uygulanan merkezlere göre, uygulama uyumunu artırmak amacı ile bazı
basamaklar değişebilmekle beraber, genellikle evrenseldir. Bu basamaklar;
- Eğitim, öğretim görevlendirme
- El hijyeni
- Girişim sırasında maksimum bariyer önlemlerinin alınması
- Klorheksidinli cilt antisepsisi
- Optimal kateter yeri seçimi (femoral venden kaçınma)
- Transparan örtü kullanılması
- Kateter gereksiniminin günlük olarak değerlendirilmesi, gereksiz kateterlerin çıkarılması
- Kateter yerinin günlük incelenmesi(lokal duyarlılık, kızarıklık vs. )
- Kateterin mümkün olan en az sayıda kullanılması ve manüple edilmesi
- İğnesiz İV kateter girişim aparatı olarak split septum kapak kullanımı
- Tek kullanımlık yıkama sistemlerin kullanılması
SVKİ-KDE önlemek amaçlı olan “Önlem ve bakım paketi” uygulanmasının, daha önce yapılan
çalışmalarda, hem SVKİ-KDE hızını azaltığı, hem de maliyet-etkin olduğu hem model uygulamalarında,
hem klinik uygulamalarda gösterilmiştir. Kursun bu bölümünde kendi kliniğimizde SVKİ önlemek için
uygulanan “Önlem ve bakım paketi” ve pratik yaklaşımlar anlatılacaktır.
.
76
PERİFERİK VENÖZ KATETER KOMPLİKASYONLARI VE İNDİKATÖRLER
Gül Ruhsar YILMAZ
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
Kliniği
Periferik venöz kateterler (PVK) günümüzde tedavi amacıyla ayaktan ya da yatan hastalarda en sık
kullanılan araçlardır. Bu durum da birtakım komplikasyonları beraberinde getirmektedir.
PVK uygulanması sürecinde etkili olan faktörler aşağıdaki şekilde sıralanabilir:
a. Tedavide dikkate alınması gerekenler; ozmolarite, pH, tedavi süresi
b. Hasta ile ilgili dikkate alınması gerekenler; dominant el, mobilite, günlük aktiviteler,
c. Bölgenin belirlenmesi ve değerlendirilmesi; cildin durumu, kontaminasyon riski, cihazın sabitlenmesi
d. Cihaz seçimi; Kateterizasyon süresi, izlem
e. Klinisyenin dikkate alması gerekenler; diğer klinik durumlar, takma için gereken beceri,
infüzyonun nerede yapılacağı
f. Bölgenin hazırlanması, aseptik teknik
g. Cihazın takılması
h. Bölgenin bakımı; bölgenin ve IV giriş yolunun izlemi, kapama veya diğer ek cihazların değişimi,
komplikasyonların yönetimi
Bu sürecin sonucunda alınacak sonuçlar ise aşağıdaki şekilde sıralanabilir:
1. İnfüzyon tedavisinin başarılı şekilde tamamlanması
2. Kateter ilişkili komplikasyonların azaltılması
3. Hasta başına girişim yapılan periferik venöz kateter sayısının azaltılması
4. Maliyetin azaltılması
5. Hasta memnuniyeti
6. İğne batması yaralanmalarının azaltılması
Periferik venöz kateter komplikasyonları; Hasta ile ilgili komplikasyonlar ve sağlık çalışanı ile ilgili
komplikasyon olmak üzere ikiye ayrılır.
Hasta ile ilgili komplikasyonlar: Flebit, kan dolaşımı infeksiyonu, giriş yeri infeksiyonu, transfiksasyon,
ekstravazasyon, hematom ve emboli olarak sıralanabilir.
Sağlık çalışanı ile ilgili komplikasyon: İğne batması yaralanmalarıdır.
Flebit en sık rastlanan komplikasyon olup venöz damar duvarında inflamasyon olarak tanımlanır.
Belirti ve bulguları eritem, ağrı, venöz kordun palpabl hale gelmesi, hassasiyet, pü ya da eksuda ve
endurasyondan bir ya da daha fazlasıdır. Kimyasal, mekanik ve bakteriyel flebit olmak üzere üç ana
başlık altında incelenir. Literatürde %0 ile %90 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir. Oranlar hasta
başına, kateter başına, kateter gününe göre farklı formüller kullanılarak rapor edilmiştir. Flebit riskini
etkileyen faktörler; kateter malzemesi, kateter büyüklüğü, kateter kalış süresi, kapama tipi, kateterin
yeri (ön üst kol), cilt antisepsisinin uygun olmaması, kateter takan personelin becerisi, kadın cinsiyet ve
uygulanan ilaç veya infüzyon sıvısıdır.
Literatürde 71 flebit skalası mevcuttur. Bunlardan en sık kullanılanları Görsel İnfüzyon Flebit Skoru,
İnfüzyon Hemşireleri Derneği Flebit Skoru ve Maddox Periferal Flebit Skalasıdır.
Kan dolaşımı infeksiyonu PVK’larla ilişkili diğer bir komplikasyondur. Oldukça nadir görülür. Amerika
“National Health Safety Network” tanımlarında yer almamaktadır. Literatürde 0.1-0.2/100 kateter ve
77
0.2-0.9/1000 kateter günü oranlarında bildirilmiştir.
Giriş yeri infeksiyonu ven ponksiyon bölgesinin infeksiyonudur. Giriş yeri infeksiyonu için risk faktörleri;
kateter kalış süresinin uzun olması, kateter materyalinin kötü olması, damara giriş tekniğinin kötü olması,
aseptik tekniklere uyulmaması, gevşek ya da kontamine kateter pansumanı ve uygun izlem yapılmaması
olarak sıralanabilir. Aseptik teknik uygulanması, giriş yerinin bakımı, el yıkama, tek kullanımlık malzeme
ve kaliteli kateter materyali kullanımı giriş yeri infeksiyonunu önlemede önemlidir.
Transfiksasyon kanül iğne ucunun damar arka duvarını kesmesi ile oluşur. Küçük lümenli damarlara giriş
sırasında klinisyenin iğne ucunun nerede olduğunu anlayamadığı durumlarda olur. Trim mesafesi (iğne
ucunun kanüle olan mesafesi) uzunsa daha sık görülür. Kateterle iğne arasındaki trim mesafesi 0.05
mm – 0.8 mm olmalıdır.
Ekstravazasyon vezikan ilacın ya da solüsyonun yanlışlıkla çevre dokuya infiltre olmasıdır. Ekstravazasyon
nedenleri kateter ven oranının kötü olması, uygun olmayan ven seçimi, damar yapısının bozuk
olması, damar giriş tekniğinin kötü olması, hatalı stabilizasyon, kateterin sık manipülasyonu, kateter
malzemesinin uygun olmaması ve vezikan ilaç kullanımı şeklindedir.
İnfiltrasyon vezikan olmayan ilaç ya da solüsyonun hedeflenen damar yoluna değil de yanlışlıkla çevre
dokuya infiltre olmasıdır. Semptomlar; soğukluk hissi, ağrı, soluklaşma ve infüzyon hızında yavaşlama
olarak görülür. Bakım ve idamenin kötü olması, infüzyon sisteminin birden çok kez manipüle edilmesi,
IV kateterin boyutu ve uzunluğu, IV kateter tipi, sabitleme, hastanın yaşı ve durumu, klinisyenin damar
yolu açma becerileri infiltrasyon riskini etkileyen faktörlerdir. İnfiltrasyonu önlemek için uygun araç ve
damar seçimi (damar-kateter büyüklüğü uyumu), kateter manipülasyonundan kaçınmak ve kateterin
damarda olup olmadığının tedavi öncesi kontrolü önerilmektedir.
Hematom damara giriş yerinde genellikle infiltre kanla dolu, ağrılı bir şişlik oluşturan kontrolsüz
kanamadır. Giriş sırasında damarın kesilmesi, transfiksasyon, bir önceki denemenin üzerine turnike
bağlanması, damar dokusu bütünlüğünün bozuk olması ve işlemden sonra ven üzerine yetersiz baskı
uygulanması hematom nedenleri olarak sıralanabilir. Damara giriş yerini değerlendirmede yeterlilik,
kateter-ven oranı belirlenerek uygun kateter kullanımı ve optimal parmak basısı hematom oluşumunu
önlemede önemli parametrelerdir.
Kateter embolisinde kateter ucu kopar ve emboli olur. Kateter embolisi nedenleri %40.9 oranında
intravasküler kateterin katlanması, %17.7 kateterin çıkarılması sırasında zarar görmesi, %10.7 kateterin
kopması, %11.6 kateterin yırtılması olarak bildirilmiştir. Mortalitesi %1.8’dir. Kateter embolisini önlemek
için çıkan iğne ucu tekrar katetere takılmamalı ve bükülme direnci en fazla olan poliüretan kateterler
tercih edilmelidir.
Tromboemboli kateter üzerindeki ya da ven duvarındaki pıhtının koparak venöz akıma ve
kardiyopulmoner dolaşıma geçerek obstruksiyon oluşturmasıdır. Önlemede gereksiz manipülasyondan
kaçınma, kan reflüsünü önleyecek şekilde uygulanan IV yıkama protokollerinin geliştirilerek aktif
uygulanması, infüzyon pıhtı nedeniyle durduysa kanülün ve yerinin değiştirilmesi, kanülün yıkanmaması
önerilmektedir.
78
Kaynaklar
1. Infusion Nurses Society. Infusion nursing standards of practice. J Infus Nurs. 2011;34:1–110.
2. Ray-Barruel G, Polit DF, Murfield JE, Rickard CM. Infusion phlebitis assessment measures: a systematic review
Journal of Evaluation in Clinical Practice 2014;20:191-202
3. Zingg W, Pittet D. Peripheral venous catheters: an under-evaluated problem Int J Antimicrob Agents. 2009;34
Suppl 4:S38-42. doi: 10.1016/S0924-8579(09)70565-5.
4. Ahlqvist M, Bogren A, Hagman S, Nazar I, Nilsson K, Nordin K. Handling of peripheral intravenous cannulae:
effects of evidence-based clinical guidelines. Journal of Clinical Nursing 3006;15:1354-61
5. Maki DG, Ringer M. Risk factors for infusion-related phlebitis with small peripheral venous catheters. A
randomized controlled trial. Ann Intern Med. 1991 May 15;114(10):845-54.
6. Pasalioglu KB, Kaya H. Catheter indwell time and phlebitis development during peripheral intravenous catheter
administration. Pak J Med Sci. 2014 Jul;30(4):725-30.
7. Abolfotouh MA(1), Salam M(2), Bani-Mustafa A(2), White D(3), Balkhy HH(4).
Prospective study of incidence and predictors of peripheral intravenous catheter-induced complications. Ther Clin
Risk Manag. 2014 Dec 8;10:993-1001. doi: 10.2147/TCRM.S74685.
8. McKee JM, Shell JA, Warren TA, Campbell VP. Complications of intravenous therapy: a randomized prospective
study--Vialon vs. Teflon. J Intraven Nurs. 1989 Sep-Oct;12(5):288-95.
9. Karadağ A, Görgülü S. Effect of two different short peripheral catheter materials on phlebitis development. J
Intraven Nurs. 2000 May-Jun;23(3):158-66.
10. Maddox RR, Rush DR, Rapp RP, Foster TS, Mazella V, McKean HE. Double-blind study to investigate methods
to prevent cephalothin-induced
phlebitis. Am J Hosp Pharm. 1977 Jan;34(1):29-34.
11. Maki DG, Kluger DM, Crnich CJ. The risk of bloodstream infection in adults with different intravascular devices:
a systematic review of 200 published prospective studies. Mayo Clin Proc. 2006 Sep;81(9):1159-71.
12. Abolfotouh MA, Salam M, Bani-Mustafa A, White D, Balkhy HH. Prospective study of incidence and predictors
of peripheral intravenous catheter-induced complications. Ther Clin Risk Manag. 2014 Dec 8;10:993-1001. doi:
10.2147/TCRM.S74685.
13. O’Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger EP, Garland J, Heard SO. Guidelines for the Prevention of
Intravascular Catheter-Related Infections, 2011. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, CDC,
2011.
14. Maki DG, Ringer M. Evaluation of dressing regimens for prevention of infection with peripheral intravenous
catheters. Gauze, a transparent polyurethane dressing, and an iodophor-transparent dressing. JAMA. 1987 Nov
6;258(17):2396-403.
15. Intravenous Therapy in Nursing Practice, 2nd Edition. Dougherty L , Lamb J. (Eds) February 2008, WileyBlackwell
16. Surov A, Wienke A, Carter JM, et al. Intravascular embolization of venous catheter–causes, clinical signs, and
management: a systematic review. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009;33:677–85.
17. Korkmaz P, Çevik F, Aykın N. 2008-2013 yılları arasında sağlık çalışanlarımızda meydana gelen perkütan
yaralanmaların değerlendirilmesi. Flora 2014;19:32-7.
18. Yılmaz GR, Güven T, Bekgöz AG. Üçüncü basamak bir hastanede sağlık personelinde kesici-delici alet
yaralanmaları ve kan/vücut sıvıları ile temas. Flora 2014;19:85-90
79
AKADEMİK MİKROÇEVRE VE MENTOR’UN ÖNEMİ
Emin KANSU
Hacettepe Üniversitesi Emekli Öğretim Üyesi
Üniversite bilgi ileten ve bilgi üretenen, her zaman objektif olmayı prensip edinen, eğitim, araştırma
ve toplamdaki bireylere hizmet etme görevlerinin tamamını imkanları ölçüsünde yerine getirmeyi
ilke edinen en önemli bir kurumdur. Üniversite meslek gruplarını en iyi şekilde yetiştirerek bir ülkenin
gelişimine katkıda bulunmaları için mezun ederek ülke kalkınmasına çok büyük katkılarda bulunmaktadır.
Akademik kurumlar aynı zamanda eğitimde ve liderlikte rol alırlar. Yeni bilgilerin oluşturulması, yeni
keşiflerin yapılması ve vizyonların sağlanmasında akademik kurumlar en önemli misyonlara sahip
olmalıdırlar.
İyi bir akademik eğitimin olabilmesi için; iyi bir akademik kurum, iyi bir müfredat, iyi bir mentor ve
iyi bir akademik çevrenin bir arada olması gereklidir. Akademik çevre ise “Akademik Makroçevre” ve
“Akademik Mikroçevre” olmak üzere iki başlıkta incelenebilir.
“Akademik Makroçevre” mentorların ve mentee’lerinin ( öğrenci, asistan, uzman, genç öğretim
görevlileri ve elemanları gibi) günlük çalışmalarını yaptıkları fiziksel ortamların tamamını içerir. Bunlar
arasında kampüs, binalar, kütüphane, dershaneler, spor salonları ve diğer üniversitede günlük yaşamın
geçtiği ortamları sayabiliriz.
“Akademik Mikroçevre” ise öğretim üyeleri ile elemanlarının yarattıkları en önemli ortamdır. Akademik
Mikroçevre’yi akademik ortamda çalışmaktan heyecan duyan,motivasyonu yüksek bireylerin
meslektaşları, asistanları, öğrencileri ve çevresi ile sürekli iletişim kurarak bilimsel ve interaktif bir ortamı
oluşturması, yeni bilgi üretiminin sağlandığı, yeni soruların sorulduğu ve kişilerin yaratıcı düşüncelerle
yetişmesini sağlayan bir ortam olarak tanımlayabiliriz. Bu ortama örnek olarak akademisyenleri,
akademisyen – öğrenci ilişkilerini, dersleri, küçük grup tartışmalarını, hasta-başı eğitimlerini, seminerleri,
toplantıları, mecmua kulüplerini, mentor ve mentee ilişkilerini örnek olarak verebiliriz. İyi bir mentor,
mentee ile sıklıkla bir araya gelerek ortak araştırmalarını tartışmalı, plan yapmalı, projeler yaratmalı ve
biten çalışmaların nasıl ve ne zaman yazılacağını görüşmeleri gerekir.
İyi bir mentor, mentee‘yi iyi dinlemeli, objektif ve sabırlı olmalı, hatalara müsaade etmeli, zayıf yönlerini
güçlendirecek önerilerde bulunmalı, her zaman kapısı öğrenci ve asistanlarına açık iyi bir eğitici ve yol
gösterici özelliklerine sahip olmalıdır. Mentor kendine güveni yüksek ve deneyimli öğretim üyeleri
arasından gönüllü olarak belirlenmelidir. Mentor’luk zorla, istemeden ve gönülsüz yapılacak bir
akademik görev değildir. Mentor mentee eğitimine istekli ve motivasyonu yüksek bir öğretim üyesi
olmalıdır. Akademik kadrolar yönünden bakıldığında mentor’ların çoğunlukla profesör ve doçentler
arasından daha az oranda da yardımcı doçentlerden olduğu görülmektedir.
Sonuç olarak, Akademik Mikroçevre’yi oluşturan Mentor ile Mentee arasındaki iletişim Mentee’nin
akademik, kişisel ve mesleki gelişimine çok önemli katkılarda bulunması yanında kendisinin yaşamboyu geçerli etik değerleri kazanmasında ve Mentor’unu örnek almasında (Role Model) büyük bir
öneme sahiptir.
80
ANTİMİKROBİK KULLANIMI - DİRENÇ İLİŞKİSİ VE ANTİBİYOTİK
YÖNETİMİ
Halis AKALIN
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı,
Bursa
Penisilinin Sir Alexander Fleming tarafından 1928 yılında keşfi ile başlayan çağdaş infeksiyon tedavisini,
1940 yılında penisilinin tedavide kullanılmaya başlanması ve 1944 yılında Staphylococcus aureus’da
penisilinaz yapımı izlemiştir. Böylece antibiyotik kullanımı ve antibiyotiklere direnç gelişmesi hikayesi
başlamıştır.
1940-1962 yılları arasındaki dönem yeni antibiyotiklerin bulunması açısından “altın çağ” olarak
tanımlanmaktadır. 1962 yılı ile 2000’li yılların başına kadar olan dönemde ise yeni buluşlar azalmış ve
kimya endüstrisinin ürettiği antimikrobikler devreye girmiştir.
Yapılan çalışmalarda, antibiyotiklerin büyük oranda uygun kullanılmadığı gösterilmiştir(1-4).
Genel olarak son 20 yıla bakıldığında ise; yoğun ve uygun olmayan kullanım sonucu antibiyotiklere karşı
direnç artmış, yeni antibiyotiklerin bulunması ve kullanıma girmesi ise her geçen gün yavaşlamıştır.
Antibiyotiklere direnç gelişmesinden sadece insanlardaki antibiyotik kullanımı sorumlu değildir. Tarım
ve hayvancılıkta kullanılan antibiyotikler de direnç gelişiminde büyük rol oynamaktadır.
Antibiyotik tedavisinin ekolojik etkileri “kollateral hasar” olarak tanımlanmıştır. Kollateral hasar;
antibiyotik tedavisine bağlı olarak antibiyotiklere dirençli bakterilerin veya Clostridium difficile’nin
seçilmesi ve sonrasında kolonize olması veya infeksiyona neden olmasıdır. Üçüncü kuşak sefalosporinlerin
ve kinolonların kollateral hasara neden oldukları birçok çalışmada gösterilmiştir. Antibiyotik direnci
ciddi morbidite ve mortaliteyi de birlikte getirmektedir. Antibiyotik direncinin her geçen gün artışı,
hasta güvenliği ve maliyet sorunu, antibiyotik kullanımının yönetimine olan gereksinimi gündeme
getirmektedir(5,6).
Antibiyotik direncinin gelişiminde ve ortaya çıkmasında rol oynayan faktörler; antibiyotik kullanımı,
infeksiyon kontrolü yetersizliği ve çevre olarak özetlenebilir.
Antibiyotik kullanımı ile direnç gelişimi arasındaki ilişkiyi destekleyen gözlemlere aşağıdaki durumlar
örnek verilebilir:
a.Antimikrobik kullanımındaki değişiklik direnç prevelansındaki değişiklikle paraleldir.
b.Önceden antibiyotik kullanımı dirençli bakterilerle infeksiyona neden olur.
c.Hastanelerde direncin en yüksek olduğu alanlar antibiyotik kullanımının en yoğun olduğu alanlardır.
d.Hastanın antibiyotik kullanım süresi arttıkça dirençli bakterilerle kolonizasyon insidansı artmaktadır.
e.Hastane infeksiyonlarında direnç toplum kökenli infeksiyonlara göre daha yüksektir(7).
İnfeksiyon gelişmeden önce yakın zamanda antibiyotik kullanan hastalarda gelişen infeksiyonlarda daha
dirençli bakterilerle karşılaşma riskinin olduğu birçok çalışmada gösterilmiştir(8,9).
Avrupa’da 32 ülkeyi kapsayan bir çalışmada poliklinikteki antibiyotik kullanım oranları ile toplum kökenli
infeksiyonlarda etken olarak saptanan bakterilerdeki antibiyotik direnç oranları arasında anlamlı bir
ilişki saptanmıştır(10).
Bununla birlikte antibiyotik kullanımı ile direnç arasındaki ilişki günümüzde en çok tartışılan konulardan
biridir ve kullanım ile direnç gelişimi arasında doğrudan bir ilişki olmadığını savunanlar mevcuttur(11).
Antibiyotik direncininin ortaya çıkmasını ve yayılmasını önleyici stratejileri antibiyotik kullanımındaki
stratejiler ve infeksiyon kontrolü stratejileri olmak üzere 2 grupta incelemek mümkündür(Tablo-1)(7,12,13).
Tablo 1. Antibiyotik direncinin ortaya çıkması ve yayılmasını önleyici stratejiler
81
I. Antibiyotik kullanımındaki stratejiler(Antibiyotik kullanımının yönetimi)
1.Antibiyotik kullanımının kısıtlanması
2.Antibiyotik kullanımı ve direnç profiline dayanarak hastane formülerinde sınırlama veya kısıtlama
3.Antibiyotik kullanımının klavuz ve protokoller kullanılarak yapılması(optimal hale getirilmesi)
4.Gereksiz antibiyotik kullanımından kaçınmak(endikasyon varlığında antibiyotik kullanımı)
5.Uygun tanı yöntemlerinin kullanılması
6.Uygun ampirik antibiyotik kullanımı(lokal epidemiyolojik bulgulara dayanarak uygun antibiyotik
seçimi)
7.Antibiyotik tedavisinde de-eskalasyon
8.Antibiyotik tedavi sürelerinin kısaltılması
9.Farmakokinetik/farmakodinamik parametrelerin dikkate alınması
10.Rotasyon şeklinde antibiyotik kullanımı ve programlı antibiyotik değişimi(heterojen antibiyotik
kullanım politikaları)
II.İnfeksiyon kontrolü stratejileri
I.Antibiyotik kullanımındaki stratejiler(Antibiyotik kullanımının yönetimi)
Antibiyotik kullanımındaki stratejilerin hedefi antibiyotik kullanımının iyileştirilmesi, antibiyotik
direncinin azaltılması, hastanın prognozunun iyileştirilmesi ve antibiyotik harcamalarının azaltılması
olmalıdır(14).
Antibiyotik kullanımının yönetimi; multidisipliner, programlı ve ileriye dönük müdaheleleri içeren bir
yapıda olmalıdır. Gerçekte antibiyotik kullanımı yönetimi 2 temel uygulamadan biri üzerine kurulur.
Bunlar;
a.Kısıtlı kullanım ve kullanım öncesi onay alınması,
b.Reçetenin gözden geçirilmesi ve reçeteyi yazan hekime geri bildirimdir(15).
Antibiyotik kullanımının kısıtlanması ve geniş spektrumlu antibiyotiklerin infeksiyon hastalıkları
konsültanının onayı ile kullanılması, hem antibiyotik harcamalarında hem de direnç oranlarında
azalmaya neden olmaktadır. Yunanistan’da Giamarellou ve ark.(16) bir hastanede geniş spektrumlu
antibiyotiklerin kullanımını kısıtlamışlar ve kullanım için infeksiyon hastalıkları onayını istemişlerdir.
Bu protokol sonunda antibiyotik kullanımında ve direnç oranlarında belirgin azalma saptamışlardır.
Bu tür kısıtlamaların direnç ve maliyet üzerine olumlu etkileri başka bir çalışmada da açık olarak
gösterilmiştir(17).
Ülkemizde yapılan çalışmalar da kısıtlama politikası sonrası kullanılan antibiyotik miktarlarındaki
azalmayı ve direnç oranlarındaki düşmeyi açık olarak desteklemektedir(18-21).
Kısıtlama olmaksızın antibiyotik kullanımı yönetiminin başarılı olmadığı yapılan bir çalışmada
gösterilmiştir(22).
Sadece tek bir antibiyotiğin kısıtlanmasının ise gerek epidemilerde, gerekse endemik ortamda
kısıtlanan antibiyotiğin direnç problemini çözdüğü görülmektedir. Bir antibiyotiğin kısıtlanarak bir diğer
antibiyotiğin aşırı kullanımı ise yeni bir direnç problemi yaratabilmektedir(23).
Antibiyotik kullanımı için yazılı klavuz ve protokollerin hazırlanması ve antibiyotiklerin kesilmesi için
kuralların belirlenmesinin antibiyotiklerin kullanımının iyileştirilmesi ve direncin önlenmesi konusunda
oldukça yararlı olduğu gösterilmiştir(24-26).
Antibiyotik kullanım stratejileri içerisinde diğerlerine göre yararı konusunda tartışmaların günümüzde
de devam ettiği bir yaklaşım olan rotasyonel antibiyotik kullanımı(siklik antibiyotik kullanımı)
ampirik tedavide seçilecek antibiyotiğin rotasyon şeklinde periyodik olarak değiştirilmesi temeline
dayanmaktadır. Bu uygulamada belirli bir antibiyotik sınıfı ya da bir antibiyotik belirli bir süre için ampirik
82
tedavide kullanılmamakta ve daha sonra tekrar kullanılmakta ve böylece seçici baskının kaldırılması
hedeflenmektedir(12).
Bu konuya öncülük eden ilk çalışma Gerding ve ark.(27) tarafından yapılmıştır. Bu çalışmada 10 yıllık bir
süre içinde hastanede aminoglikozid kullanımı ile aminoglikozid direnci arasındaki ilişki analiz edilmiş,
gentamisin yerine amikasin kullanımı ile gentamisin direncinde anlamlı azalma saptanmış, gentamisinin
tekrar kullanıma girmesi ile direnç artışı olduğu bildirilmiştir. Rotasyonun devam etmesi sonucu tekrar
amikasin kullanılmış ve daha sonra gentamisinin ikinci kez kullanıma girmesi ile direncin artmadığı
saptanmıştır.
Kollef ve ark.(28) ise bir kardiyak cerrahi ünitesinde yaptıkları çalışmada gram negatif çomaklara bağlı
infeksiyon şüphesi olan hastaların ampirik tedavisinde 6 aylık sürelerle önce seftazidim, daha sonra
siprofloksasin kullanmışlar ve antibiyotik rotasyonuna bağlı olarak gram negatif çomakların neden
olduğu ventilatörle ilişkili pnömoni insidansında anlamlı azalma olduğunu saptamışlardır.
Gruson ve ark.’nın (29) yaptıkları çalışmada ise, antibiyotik rotasyonu ve kısıtlaması ile ventilatörle ilişkili
pnömoni insidansında belirgin azalma ve antibiyotik duyarlılık oranlarında iyileşme olduğu rapor
edilmiştir.
Hastanemiz Reanimasyon ve YBÜ’nde yaptığımız bir çalışmada, hastaların sürekli olarak infeksiyon
hastalıkları konsültanı tarafından izlenmesi ve sefoperazon/sulbaktam ile imipenemin ampirik tedavide
hastadan hastaya sürekli değiştirilmesi ve siprofloksasinin ampirik tedavi şemasından çıkarılması sonucu
mortalitede belirgin değişiklik olmaksızın antibiyotik direnç oranlarında anlamlı azalma saptadık(30).
Antibiyotiklerin rotasyon yapılarak kullanılması konusundaki çalışmalara genel olarak bakıldığında
alınan olumlu sonuçları aşağıdaki gibi sınıflamak mümkündür:
1.Antibiyotik direncinde azalma,
2.Yoğun bakım infeksiyonlarının insidansında azalma(özellikle ventilatörle ilişkili pnömoni),
3.İnfeksiyonların ampirik tedavisinde uygun antibiyotik kullanım oranlarında artış,
4.Dirençli gram negatif çomak ve gram pozitif kok infeksiyonlarında azalma,
5.Mortalitede ve infeksiyonla ilişkili mortalitede azalma,
6.Tedavi maliyetlerinde azalma,
7.Dirençli gram negatif çomaklarla kolonizasyonda azalmadır(12,30-33).
Bununla birlikte bu stratejinin dirençli gram negatif çomaklar ile kolonizasyonu ve infeksiyonu
azaltmadığını, YBÜ’nde vankomisin dirençli enterokok kolonizasyonunu etkilemediğini gösteren
çalışmalar da mevcuttur(34,35).
Nötropenik hastalarda yapılan bir çalışmada ise direnç üzerine belirgin etki gözlenmemekle birlikte,
enterokok infeksiyonlarında artış bildirilmiştir(36).
Genetik olarak bakıldığında antibiyotik rotasyon programlarının başarısı veya başarısızlığı üzerine
bakterilerin antibiyotiklere direncinde önemli rol oynayan integronların etkilerinin mevcut olabileceği
düşünülmektedir. İntegronlar çevredeki baskıya(antibiyotik vd.) yanıt olarak ortamdaki direnç genlerini
yakalama ve harekete geçirme kapasitesine sahiptirler. Gen kaseti olarak integrona giren direnç genleri
bakteride yeni direnç problemlerine neden olabilmektedir. Antibiyotik rotasyon politikaları ile bu gen
kasetlerinin integrondan kaybının mümkün olabileceği düşünülmektedir(37).
Tüm bu çalışmalara karşın rotasyon uygulamasında hangi antibiyotikler kullanılabilir, rotasyon süreleri
ne kadar olmalıdır, gram pozitif kok infeksiyonlarında uygulanabilirlik, maliyet gibi sorular henüz
yanıtlanmamıştır(23,38).
Bazı yazarlar direnç gelişimi açısından yüksek potansiyele sahip antibiyotiklerin infeksiyon hastalıkları
konsültasyonuna bırakılması halinde böyle bir rotasyon uygulamasının gerekli olmadığını, rotasyon
politikalarının dirençte sadece dalgalanmalara yol açacağını, direnç oranlarını düşürmeyeceğini öne
sürmekte ve ayrıca yüksek direnç potansiyeline sahip antibiyotiklerin YBÜ’lerinde rotasyonunun yeni
83
direnç problemleri yaratabileceğini düşünmektedir(11,39).
Matematik modeller de bir program şeklinde planlanmamış karışık antibiyotik kullanımının, rotasyon
uygulamasına göre antibiyotik direncinin ortaya çıkışının azaltılmasında daha üstün olacağını
desteklemektedir(40).
Yapılan bir çalışmada hastaya özgül antibiyotik verilmesi ya da heterojen kullanımın daha az seçici baskı
yaptığı gösterilmiştir(41).
Antibiyotik direncinin önlenmesi veya yavaşlatılmasında uygun antibiyotik kullanımı kadar, antibiyotik
tedavi sürelerinin de büyük önem taşıdığı unutulmamalıdır. Tedavi sürelerinin ayarlanmasında klasik
olarak klinik ve laboratuvar bulguları yardımcı olmaktadır. Son yıllarda yapılan çalışmalar; prokalsitonine
dayalı olarak antibiyotik tedavi sürelerinin ayarlanmasının tedavi sürelerinin kısaltılmasında çok yararlı
olacağını desteklemektedir(42).
Amerikan İnfeksiyon Hastalıkları Derneği (IDSA), kanıta dayalı tıp bakışıyla hastanelerde antibiyotik
kullanımının yönetiminin geliştirilmesi için bu konuda yapılan çalışmaları sınıflandırmış ve bir klavuz
yayınlamıştır. Bu klavuzda antibiyotik yönetiminin amaçlarının da altı çizilmiştir. Antibiyotik kullanımının
yönetimi birincil olarak klinikte optimal sonuçları almayı hedeflerken, diğer taraftan antibiyotik
kullanımının istenmeyen sonuçları olan toksisite, patojen mikroorganizmaların seçilmesi ve direncin
ortaya çıkmasınını önlemeyi amaçlamaktadır. İkinci hedefi ise bakım kalitesinden ödün vermeden sağlık
bakımı harcamalarını azaltmaktır(43).
Klavuzda yer alan öneriler ve kanıt düzeyleri aşağıda belirtilmiştir:
1.Sürekli denetim ve geri bildirim (A-I)
2.Kısıtlama ve onay alınması (A-II)
3.Eğitim (A-III)
4.Klavuzlar hazırlanması (A-I)
5.Antibiyotik rotasyonu (C-II)
6.Antibiyotik order formları (B-II)
7.Antibiyotik kombinasyonu (C-II)
8.De-eskalasyon (A-II)
9.Dozun optimal verilmesi (A-II)
10.Ardışık tedavi (A-I).
II.İnfeksiyon kontrolü stratejileri:
Antimikrobiyallere direncin önlenmesi veya azaltılmasında antibiyotik politikaları kadar önemli
bir diğer durum da infeksiyon kontrolüdür. El hijyeni, standart önlemler, izolasyon, sterilizasyon ve
dezenfeksiyon, hastane temizliği ve invazif girişimlerin uygulanmasında steril teknik kullanımı ödün
verilmeden uygulanması gereken infeksiyon kontrolü stratejilerine örnek olarak verilebilir.
Sonuç olarak antibiyotik kullanımı ile direnç gelişimi arasında bir ilişki mevcuttur. Antibiyotiklerin
kullanımındaki stratejiler antibiyotik direncinin önlenmesinde oldukça önemli olmakla birlikte, bu
stratejiler tek başına antibiyotik direncini önlemede çözüm olarak kabul edilmemeli, bu stratejilerle
birlikte infeksiyon kontrol önlemleri ödün verilmeksizin uygulanmalıdır. Toplumdaki direnç sorunu da
birlikte ele alınmalıdır(44).
84
Kaynaklar
1. Yılmaz G, Öztürk EM, Ayhan M, Coşkun B, Azap A. Bir üniversite hastanesindeki antibiyotik kullanımının
araştırılması. Klimik Dergisi 2014;27(3):109-113.
2. Ceyhan M, Yildirim I, Ecevit C, et al. Inappropriate antimicrobial use in Turkish pediatric hospitals: a multicenter
point prevalence survey. Int J Infect Dis 2010;14(1):e55-61.
3. Usluer G, Ozgunes I, Leblebicioglu H; Turkish Antibiotic Utilization Study Group.
A multicenter point-prevalence study: antimicrobial prescription frequencies in hospitalized patients in Turkey.
Ann Clin Microbiol Antimicrob 2005; 3;4:16.
4. Tünger O, Dinç G, Ozbakkaloglu B, Atman UC, Algün U. Evaluation of rational antibiotic use. Int J Antimicrob
Agents 2000;15(2):131-135.
5. Akalın H. Yoğun bakım ünitesinde antibiyotik direncini azaltma ve önleme. ANKEM Derg 2009;23(Ek 2):157-161.
6. Paterson DL. “Collateral Damage” from cephalosporin or quinolone antibiotic therapy. Clin Infect Dis
2004;38(Suppl 4):S341-345.
7. Schlaes DM, Gerding DN, John JF, et al. Society for healthcare epidemiology of America and Infectious Diseases
Society of America Joint Committe on the prevention of Antimicrobial Resistance: Guidelines for the prevention of
antimicrobial resistance in hospitals . Clin Infect Dis 1997;25(3):584-599.
8. Trouillet JL, Chastre J, Vuagnat A,et al. Ventilator associated pneumonia caused by potentially drug resistant
bacteria. Am J Respir Crit Care Med 1998;157(2):531-539.
9. El Amari EB, Chamot E, Auckenthaler R, Pechere JC, Van Delden C. Influence of previous exposure to
antibiotic therapy on the susceptibility pattern of Pseudomonas aeruginosa bacteremic isolates. Clin Infect Dis
2001;33(11):1859-1864.
10. Goossens H, Ferech M, Stichele RV, Elseviers M, ESAC Project Group. Outpatient antibiotic use in Europe and
association with resistance: a cross-national database study. Lancet 2005;365(9459):579-587.
11. Cunha BA. Effective antibiotic-resistance control strategies. Lancet 2001;357(9625):1307-1308.
12. Kollef MH. Is there a role for antibiotic cycling in the intensive care unit. Crit Care Med 2001;29(Suppl 4):135142.
13. Kollef MH, Micek ST. Strategies to prevent antimicrobial resistance in the intensive care unit. Crit Care Med
2005;33(8):1845-1853.
14. Yates RR. New intervention strategies for reducing antibiotic resistance. Chest 1999;115(Suppl 3):24-27.
15.Owens RC, Rice L. Hospital-based strategies for combating resistance. Clin Infect Dis 2006;42(Suppl 4):173-181.
16. Giamarellou H, Antoniadou A. The effect of monitoring of antibiotic use on decreasing antibiotic resistance
in the hospital. In: Symposium on antibiotic resistance: Origins, evolution, selection and spread. Ciba Foundation
Symp 207:76-86, London, 1997.
17. White AC, Atmar RL, Wilson J, Cate TR, Stager CE, Greenberg SB. Effects of requiring prior authorization for
selected antimicrobials: expenditures, susceptibilities, and clinical outcomes. Clin Infect Dis 1997;25(2):230-239.
18. Arda B, Sipahi OR, Yamazhan T, et al. Short-term effect of antibiotic control policy on the usage patterns and
cost of antimicrobials, mortality, nosocomial infection rates and antibacterial resistance. J Infect 2007;55(1):4148.
19. Azap A, Topçuoğlu A, Yeşilkaya A, et al. The effect of a nationwide antibiotic restriction policy on antibiotic
usage in a stem cell transplantation unit. Turk J Haematol 2005;22(2):87-90.
20. Hoşoğlu S, Esen S, Öztürk R, et al. The effect of a restriction policy on the antimicrobial consumption in Turkey:
a country-wide study. Eur J Clin Pharmacol 2005;61(10):727-731.
21. Özkurt Z, Erol S, Kadanalı A, Ertek M, Özden K, Taşyaran MA. Changes in antibiotic use, cost and consumption
after an antibiotic restriction policy applied by infectious diseases specialists. Jpn J Infect Dis 2005;58(6):338-343.
22. Masia M, Matoses C, Padilla S, et al. Limited efficacy of a nonrestricted intervention on antimicrobial
prescription of commonly used antibiotics in the hospital setting: results of a randomized controlled trial. Eur J
Clin Microbiol Infect Dis 2008;27(7):597-605.
23. Akalın H. Yoğun bakımlarda direnç gelişmesini önleme yöntemleri. ANKEM Derg 2001;15(3):425-436.
24. Geissler A, Gerbeaux P, Granier I, Blanc P, Facon K, Durand-Gasselin J. Rational use of antibiotics in the
intensive care unit: impact on microbial resistance and costs. Intensive Care Med 2003;29(1):49-54.
25. Ibrahim EH, Ward S, Sherman G, Schaiff R, Fraser VJ, Kollef MH. Experience with a clinical guideli¬ne for the
treatment of ventilator-associated pneu¬monia. Crit Care Med 2001;29(6):1109-1115.
26. Micek ST, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH. A randomized controlled trial of an antibiotic discontinuation policy for
clinically suspected ventilator-associated pneumonia. Chest 2004;125(5):1791-1799.
27. Gerding DN, Larson TA, Hughes RA, et al. Aminoglycoside resistance and aminoglycoside usage: 10 years of
experience in one hospital. Antimicrob Agents Chemother 1991;35(7):1284-1290.
28. Kollef MH, Vlasnik J, Sharpless L, Pasque C, Murphy D, Fraser V. Scheduled change of antibiotic classes. A
strategy to decrease the incidence of ventilator-associated pneumoniae. Am J Respir Crit Care Med 1997;156(4
85
Pt 1):1040-1048.
29. Gruson D, Hilbert G, Vardas F, et al. Rotation and restricted use of antibiotics in a medical intensive care
unit. Impact on the incidence of ventilator-associated pneumonia caused by antibiotic-resistant gram negative
bacteria. Am J Respir Crit Care Med 2000;162(3):837-843.
30. Akalın H, Kahveci F, Özakın C, et al. Influences of alternate therapy protocol and continuous infectious disease
consultation on antibiotic susceptibility in ICU. Intensive Care Med 1999;25(9):1010-1012.
31. Kollef MH, Ward S, Sherman G,et al. Inadequate treatment of nosocomial infections is associated with certain
empiric antibiotic choices. Crit Care Med 2000;28(10):3456-3464.
32. Moss WJ, Beers MC, Johnson E, et al. Pilot study of antibiotic cycling in a pediatric intensive care unit. Crit
Care Med 2002;30(8):1877-1882.
33. Raymond DP, Pelletier SJ, Sawyer RG. Antibiotic utilization strategies to limit antimicrobial resistance. Semin
Respir Crit Care Med 2002;23(5):497-501.
34. Puzniak LA, Mayfield J, Leet T, Kollef M, Mundy LM. Acquisition of vancomycin-resistant enterococci during
scheduled antimicrobial rotation in an intensive care unit. Clin Infect Dis 2001;33(2):151-157.
35. Toltzis P, Dul MJ, Hoyen C, et al. The effect of antibiotic rotation on colonization with antibiotic resistant bacilli
in a neonatal intensive care unit. Pediatrics 2002;110(4):707-711.
36. Dominguez EA, Smith TL, Reed E, Sanders CC, Sanders WE. A pilot study of antibiotic cycling in a hematologyoncology unit. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21(Suppl 1):4-8.
37. John JF, Rice LB. The microbial genetics of antibiotic cycling. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21(Suppl
1):22-31.
38. Ibrahim KH. Intensive care unit antimicrobial resistance and the role of the pharmacist. Crit Care Med
2001;29(Suppl 4):108-113.
39. Cunha BA. Antibiotic resistance. Control strategies. Crit Care Clin 1998;14(2):309-327.
40. Bergstrom CT, Lo M, Lipsitch M. Ecological theory suggests that antimicrobial cycling will not reduce
antimicrobial resistance in hospitals. Proc Natl Acad Sci U S A 2004;101(36):13285-13290.
41. Sandiumenge A, Diaz A, Rodriguez A, et al. Impact of diversity of antibiotic use on the development of
antimicrobial resistance. J Antimicrob Chemother 2006;57(6):1197-1204.
42. Schuetz P, Christ-Chrain M, Müler B. Procalcitonin and other biomarkers to improve assessment and antibiotic
stewardship in infections-hope for hype. Swiss Med Wkly 2009;139(23-24):318-326.
43. Dellit TH, Owens RC, McGowan JE, et al. Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare
Epidemiology of America Guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship.
Clin Infect Dis 2007;44(2):159-177.
44.Sipahi OR. Economics of antibiotic resistance. Expert Rev Anti Infect Ther 2008;6(4):523-539.
86
NEDEN MÜLTİDİSİPLİNER YAKLAŞIM?
Osman Şadi YENEN
“Mültidisipliner yaklaşım” ifadesi genelde disiplinler arası (her türden) ortak çalışmayı ima ediyor olsa
da tanımı üzerinde tartışmalar her iki bağlamda da sürüp gitmektedir. Klinik açıdan, alışkın olunan ima
gerçekte bir konsültasyon ve sonunda hasta sorumluluğunu üstlenmenin konumlandırılmasıdır. Bu
nedenle hasta ve hastalık merkezli bir yaklaşım olarak algılanmaktadır. Burada sorun bilimsel nesnel
gerçekliğin tüm pratik sonuçlarıyla birlikte kavramsal olarak kavranmasından daha çok pratikte yol
almanın etik/yasal sorumluluğun paylaşılmasının temel çerçeve olarak ele alınmasıdır. Bu bağlamda,
baş-boyun-yüz enfeksiyonları, protez enfeksiyonları, diyabetik ayak, HIV/AIDS gibi çok sayıda örnek
mültidisipliner yaklaşım çerçevesinde ele alınabilir. Bu toplantıda da benzer örnekler tartışılacaktır.
Öte yandan, mikrobiyoloji ve dolayısıyla enfeksiyon hastalıkları temel bir bilimsel disiplin olan biyolojinin
alt disiplinleridir. Genel olarak mikrobiyolojide ve onun insan sağlığıyla ilgili uygulama alanı olan
enfeksiyon hastalıklarındaki ilerlemeler gerçekte bir yanda biyolojinin alt disiplinleriyle (immünoloji,
moleküler biyoloji, topluluk genetiği vb.) bir yandan da diğer bilimsel disiplinlerle (fizik, kimya, bilişim,
ekoloji, sosyoloji vb.) ilişki içerisinde, bir başka deyişle disiplinler arası ya da mültidisipliner işbirliğiyle
sağlanmaktadır.
Bu sunumda biyolojide ve alt disiplini mikrobiyolojideki dolayısıyla enfeksiyon hastalıklarındaki
ilerlemeleri sağlayan disiplinler arası işbirliğinin kimi örnekleri ele alınacak, bu bağlamda mikrobiyomoloji,
sindemi ve tek sağlık konuları üzerinde durulacaktır.
87
FETAL VE NEONATAL DÖNEMDEKİ ENFEKSİYONLARIN UZUN
DÖNEMDEKİ SONUÇLARI: HAYATIN BAŞLANGICINDAKİ
MİKROORGANİZMALAR YAŞAMI NASIL ETKİLER?
Esra ARUN ÖZER
Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Muğla
İntrauterin çevrenin fizyoloji ve metabolizmayı değiştirerek yaşam boyu devam eden değişikliklere
neden olması “fetal programlanma” olarak adlandırılmaktadır (1). Fetal programlanmanın etkisi
olduğu düşünülen başlıca hastalıklar obezite, tip 2 diyabet, kardiyovasküler hastalıklar, hipertansiyon,
inme, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, astım, alerjik hastalıklar, şizofreni gibi psikiyatrik hastalıklar,
osteoporoz, meme kanseri ve polikistik over sendromudur (2).
İnsan yaşamının hiçbir döneminde mikroorganizmalar ve konak arasındaki ilişki daha sonraki yaşamı
programlamada kritik bir pencere dönemi olan fetal yaşam, yenidoğan ve erken bebeklik dönemi kadar
önemli olmamaktadır. Bu programlanma sadece yaklaşık 23000 genden oluşan insan genomuna bağlı
olmayıp, “ikinci genomumuz” olarak adlandırılan, inan gametlerinden gelen genlerden daha fazla sayıda
hücreyi ve geni kapsayan mikrobiyatamızdan kaynaklanmaktadır. Hızla çoğalan mikroorganizmaların
oluşturduğu bu canlılar dünyası, çevresel faktörlerden büyük ölçüde etkilenmektedir. Üstelik günümüzde
bu mikropların konakçı üzerine çok önemli immünolojik ve metabolik etkilerinin olduğu gösterilmiştir (3).
İntrauterin dönemde çevresel değişikliklere maruz kalmak, kuşaklararası aktarıma yol açan epigenetik
olaylara da yol açmaktadır.
Fetusun steril bir çevrede geliştiği, yenidoğan bebeğin doğum sonrasında mikroplara maruz kaldığına
dair inanışın geçerli olmadığı gösterilmiştir (4). Yaklaşık 30 yıldır, amniyon zarlarında yırtılma olmaksızın da
amniyotik sıvının anlamlı düzeyde bakteri içerdiği bulunmuştur (5). İntrauterin enfeksiyon ve buna bağlı
fetal inflamatuvar yanıtın prematüriteyle, preterm doğum sonrası beyin, akciğer ve göz hastalıklarıyla
ilişkisi bilinmektedir. Son yıllarda kültür dışı teknikler kullanılarak yapılan çalışmalarda, plasenta,
amniyon sıvısı ve mekonyumda önemli ölçüde mikroorganizmanın var olduğu saptanmıştır (6-8). Üstelik
bu mikroorganizmalar gebelik süresince fetal maturasyonun evresine göre farklılaşmaktadır. Annenin
gastrointestinal, genitoüriner sistemi ve ağız florasındaki mikrobiyal metabolitlerin ve immünolojik
yanıtların fetüs üzerinde önemli etkisi vardır. Kısa zincirli yağ asitleri gibi çeşitli metabolitler, yüksek
düzeyde epigenetik aktiviteye sahiptir ve bu nedenle fetusun daha sonraki yaşlardki fenotipinin
belirlenmesinde ana rol oynar (3).
Epidemiyolojik çalışmalarda otoimmun hastalıklar, çölyak hastalığı, obezite ve alerjik hastalıklar gibi
diğer hastalıkların sezaryen ile doğan bebeklerde daha fazla görüldüğünü göstermiştir (9). Bu durum,
sezaryen ile doğumların yüksek olduğu ülkelerde daha da önem arz etmektedir.
Annenin gebelik sırasında geçirdiği enfeksiyonlar ve bu sırada ortaya çıkan sitokinlerin, gelişmekte olan
fetusun beyni üzerine olumsuz etki yaptığı, bu gebelerden doğan bebeklerin ileri dönemde şizofreni,
dikkat eksikliği, otizm gibi mental hastalıklar geliştirme yönüyle riskli olduğunu gösteren çalışmalar son
yıllarda artmaktadır (10).
Fetal dönemin yanı sıra yenidoğan dönemindeki enfeksiyonlara maruziyetin de uzun dönem sonuçları
üzerine araştırmalar sürmektedir. Yenidoğan döneminde antibiyotik kullanılan bebeklerde, uzun
dönemde atopi ve astım sıklığının istatistiksel olarak artmış olduğu epidemiyolojik çalışmalarla
gösterilmiştir (11). Yazarlar, bu durumun hijyen teorisi ile açıklanabileceğini öne sürmüşlerdir.
Sonuç olarak, günümüzde erişkin dönemdeki başlıca kronik hastalıkların kökeninin anne karnında
başladığına inanılmaktadır. Fetal ve neonatal dönemde geçirilen enfeksiyonlar ve mikrobiyal çevredeki
bozulmalar, ileri dönemde nörolojik, psikiyatrik, immünolojik ve alerjik hastalıklar başta olmak üzere
88
yaşam kalitesini etkileyen kronik yönüyle doğrudan ilişkilidir. Sağlıklı yaşamın anne karnında başladığı
ve yenidoğan dönemi başta olmak üzere çocukluk çağında mikrobiyal çevrenin korunmasının sağlıklı
erişkinler ve sağlıklı toplum için elzem olduğu akılda tutulmalıdır.
KAYNAKLAR
1. Galjaard S, Devlieger R, Van Assche FA. Fetal growth and developmental programming. J Perinat Med 2013;
41: 101-105.
2. Ross MG, Beall MH. Adult sequelae of intrauterine growth restriction. Semin Perinatol 2008; 32: 213-218.
3. Neu J. Developmental aspects of maternal-fetal and infant gut microbiata and implications for long-term
health. Maternal Health, Neonatology and Perinatology 2015; 1:6.
4. Funkhouser LJ, Bordenstein SR. Mom knows best: the universality of maternal microbial transmission. PLoS Biol
2013; 11:e1001631
5. Bobitt JR, Ledger WJ. Unrecognized amnionitis and prematurity: a preliminary report. J Reprod Med 1977; 19:
8-12.
6. Aagaard K, Ma J, Antony KM, Ganu R, Petrosino J, Versalovic J. The placenta harbors a unique microbiome.
Science Translational Medicine 2014; 6:237ra65.
7. DiGiulio DB. Diversity of microbes in amniotic fluid. Semin Fetal Neonatal Med 2012; 17: 2-11.
8. Ardissone AN, de la Cruz DM, Davis-Richardson AG, Rechcigl KT, Li N, Drew JC, et al. Meconium microbiome
analysis identifies, bacteria correlated with premature birth. PLoS One 2014; 9:e90784.
9. Cho C, Norman M. Cesarean section and development of the immune system in the offspring. Am J Obstet
Gynecol 2013; 208: 249-54.
10. Ratnayake U, Quinn T, Walker DW, Dickinson H. Cytokines and teh neurodevelopmental basis of mental illness.
Frontiers in Neuroscience 2013;7:1-9.
11. Sobko T, Schiott J, Ehlin A, Lundberg J, Montgomery S, Norman M. Neonatal sepsis, antibiotic therapy and later
risk of asthma and allergy. Pediatric and Perinatal Epidemiology 2010; 24: 88-92.
89
PARAZİTER HASTALIKLARIN AYIRICI TANISINDA EOZİNOFİLİNİN YERİ
Metin KORKMAZ
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Parazitoloji AD., İzmir
Eozinofiller ilk kez, alyuvarların bazı özel popülasyonlarının negatif yüklü bir bileşik olan eozin ile
boyandıklarını fark eden ve bu nedenle adlarını “eozinofil” olarak koyan Paul Ehrlich (1879) tarafından
tanımlanmıştır. Eozinofiller genelde “istenmeyen” bir bağışıklık yanıtı olarak değerlendirilmekle birlikte,
elde edilen veriler bağışıklık yanıtının düzenlenmesinde önemli rolleri olduğu göstermektedir. Çok
sayıda memeli ve memeli olmayan canlı türünde tanımlanan bu aktif hareket eden hücreler, kemik
iliğinden köken alır ve tamamen başkalaşım geçirir. Eozinofiller temel olarak dokularda bulunur ve
dokulardaki sayıları kandakine göre yüzlerce kat daha fazladır. Periferik yaymada eozinofilerin sayısı
genellikle % olarak tanımlanır ve normalde % 0-3 arasında değişir. Ancak eozinofil sayısının belirli bir
kan biriminde (ör. mikrolitrede) değerlendirilmesinin daha doğru olacağı kabul edilmektedir. Bu şekilde
değerlendirildiğinde referans değerleri 40-500 eozinofil/mm3 arasında değişir. Eozinofili düzeyi hafif
(500-1500 eozinofil/mm3), orta (1500-5000 eozinofil/mm3), ve şiddetli (>5000 eozinofil/mm3) şeklinde
de sınıflandırılabilir. Periferik kandaki eozinofil düzeyleri diurnal varyasyonlar gösterir ve fiziyolojik
olarak, endojen steroidlerin en az olduğu zaman olan sabahları daha yüksektir.
Kemik iliğinde ortalama yaklaşık 2-6 günde oluşan bu hücrelerin, diğer granülositler gibi polimorf
çekirdekleri bulunmakla birlikte çekirdekleri sadece iki lobludur ve nükleolus içermez. Eozinofiller
kendileri için otokrin gelişim sağlayan, akut ve kronik enflamatuvar yanıtta rollerini potansiyelize eden
çeşitli sitokinlerin salgılar. Gelişimlerini ve farklılaşmalarını temel olarak IL-3, Granulosit-makrofaj
koloni stimüle eden faktör (GM-CSF) ve IL-5 gibi bazı sitoknler kontrol eder. En belirgin özellikleri
sitoplazmalarının 1/5’ini dolduran çok sayıdaki yuvarlak veya oval granüllerinin varlığıdır. Granüller
salgılanmaya hazır toksik proteinler içerir. Eozinofillerde sekonder, küçük, primer granüller ve lipid
cisimcikler olmak üzere dört farklı granül topluluğu tanımlanmıştır. Sitoplazmalarındaki granüller eozin
ile kırmızıya, çekirdek ise hematoksilen ile maviye boyanır.
Eozinofil artışı neoplastik, enfeksiyöz, allerjik, ilaç kullanımı, adrenal yetmezliği ve romatolojik
hastalıklara bağlı olabilir. Nötrofillerdeki lizozomal enzimler öncelikle fagolizozomların içine alınan
maddelere etki etmesine karşılık eozinofillerdeki granüllerin içeriği temel olarak parazit ve enflamatuvar
mediatörler gibi hücre dışındaki hedeflere yöneliktir. Eozinofillerin fagositoz yeteneği olmakla birlikte
bu nötrofillerdeki gibi partikül antijene yönelik değildir. Sınırlı fagositoz, sıvısal bağışık sistem tarafından
oluşturulmuş ve presipite olmuş antijen-antikor kompleksinin alınması ve uzaklaştırılmasını sağlar.
Başta helmintler olmak üzere çok sayıda enfektif ajan eozinofiliye neden olmakla birlikte çok azı belirgin
eozinofiliye yol açar. Eozinofiller genelde evrimsel olarak parazitlere karşı oluşturulmuş hareketli
savunma hücreleri olarak değerlendirilir. Paraziter hastalıklarının sık karşılaşıldığı ülkelerde eozinofili
öncelikle parazitleri düşündürmelidir. Helmintler gibi büyük parazitler profesyonel fagositler için
büyük gelir. Bu durumda izlenen savunma stratejisinde ana rol parazitlere karşı savunmada özelleşmiş
eozinofillere verilmiştir. Salgıladıkları toksinler ve bol miktarda ürettikleri aktif oksijen metabolitleri
parazitlerin membranını zedeler. Eozinofiller kompleman proteinlerinden C3b’ye karşı reseptörlere
sahiptir. Helmintlerin çoğu alternatif kompleman yolunu aktiflese de, C9 saldırısına dirençlidir. Ancak
yüzeylerinin C3b ile kaplanması, eozinofillerin C3b reseptörleriyle tutunabilmelerini sağlar. Eozinofiller
aktiflendiklerinde granüllerini boşaltarak toksinleriyle ortalığı kimyasal yangın alanına çevirirler.
Paraziter enfeksiyonlarda gelişen eozinofilinin şekli ve düzeyi, konağın bağışıklık yanıtının yanısıra
parazitin gelişimi, göçü ve konaktaki dağılımına bağlı değişiklikler gösterir. Genelde parazitlerin, özellikle
göçleri sırasında olmak üzere, kendilerinin veya ürünlerinin bağışıklık yanıtın dokulardaki effektör
hücreleriyle etkileşimi belirgin eozinofiliye neden olur. Parazitler dokulardan ayrıldığında veya konakla
aralarında bir engel oluştuğunda, eozinofiliye yol açan uyarılar da kaybolur.Bu nedenlerle parazitler
90
içinde, dokularda gelişim gösteren veya göç eden Toxocara türleri, Fasciola hepatica, Strongyloides
stercoralis, kancalı kurtlar, Ascaris lumbricoides, Schistosoma türleri, Trichinella veya filaryal parazitler
gibi helminter daha belirgin eozinofil artışına neden olurlar. Diğer yandan intraluminal yerleşim gösteren
Enterobius vermicularis veya Taenia saginata gibi helmintlerde veya bütünlüğü bozulmadığı sürece,
kistik bir yapıyla kendini konağından ayıran kistik ekinokokkoz gibi helmintik hastalıklarda eozinofili
genelde beklenmez.
Protozoonlara bağlı eozinofiliye ise oldukça nadiren rastlanılır. Koksidiyan parazitlerden Isospora
belli’nin eozinofiliyle ilişkili olabileceği veya nadiren olmakla birikte eozinofilik miyozite neden olabilien
Sarcocystis hominis enfeksiyonlarında eozinofili gelişebilir. Ektoparaziter hastalıklarda özellikle uyuzda
olmak üzere eozinofiliye rastlanılabilir.
Endüstrileşmiş ülkelerde ise eozinofilide öncelikle ilaç, yiyecek veya temasa dayalı allerjik tepkimeler
düşünülür. Ardından sık karşılaşılmayan ve T lenfositlerin aktiflenmesine neden olan sistemik hastalıklar
değerlendirilir. Kronik myeloid lösemi gibi T lenfositlerin klonal lenfoproliferatif hastalıkları araştırılır.
Herhangi bir neden saptanamadığında idiopatik hipereozinofilik sendrom tanısı konularak, vaskülit ve
mezenşimal hasarı önlemeye yönelik antieozinofilik tedaviye başlanır. Astım gibi allerjik reaksiyonların
parazitlere karşı savaşa yönelik özelleşmiş sistemin bozuk çalışmasına bağlı geliştiği düşünülür.
Granüllerdeki toksinler parazitlerin öldürülmesinde önemli olmakla birlikte astımda uygun olmayan bir
biçimde salınmaları hava yollarındaki epitel dokuyu zedeler. Bu nedenle astım tedavisinde eozinofillerin
akciğerde birikmesini önlerek hasar engellenmeye çalışılır.
91
LABORATUVAR HAYVAN ARAŞTIRMALARINDA STANDARDİZASYON
Osman YILMAZ
DEÜ. SBE. Laboratuvar Hayvanları Bilimi AD
Deneysel çalışma, tabiatta olmuş ya da olması muhtemel olayların laboratuvar şartlarında kontrollü
olarak ortaya konulmasına denir. Normal biyolojik olaylara benzerlik gösteren düzenlemelere deneysel
model denir. Kullanılan hayvan türü ya da tipine hayvan modeli denir. Bir hayvan model, kurulan bir
hipotezin açıklanması, bir olayın oluşum mekanizmasını açıklamak ve anlamak için kurulan ya da
oluşturulan düzenlemelere denir. Hayvan modelleri temsil ettikleri gerçek olaylara, belli yönlerden
benzerlik göstermesi gerekir. Bir deneysel hayvan modeli karmaşık bir biyolojik sistem olarak kabul
edilirse, denek seçim sürecinde modelin kendi özellikleri ile denemeden beklentiler karşılaştırmalı,
gereksinimleri ile eşleştirilmeli ve tüm çalışma süresince takip edilebilen bileşenleri içerdiğinden emin
olunmalıdır. Bu amaçlar doğrultusunda en fazla kullanılan hayvan türleri fare, sıçan, kobay, tavşan,
hamster, gerbil, tavuk, balık, domuz ve maymun’dur. Laboratuvar hayvanı, standart laboratuvar
şartlarında ( standart kafes, yem, su, ısı, ışık, nem vb) doğan, büyütülen, barındırılan ve aynı şartlarda
üzerinde çalışma yapılan hayvanlara denir.
Deneysel hayvan çalışmalarının en önemli özelliği kontrollü ve tekrar edilebilen çalışmalardır. Yani
çalışmalar aynı şartlarda tekrarlanırsa aynı ya da benzer sonuçların üretilebilmesi gerekir. Bu durum
araştırma sonuçlarına tekrar edilebilir ve güvenilirliğini arttırmaktadır. Deneysel araştırmaların en
önemli konularından biri de standardizasyondur. Standardizasyon, deneyde kullanılacak hayvanların,
çevrenin ve deneysel koşullarının sabit olarak tutulması veya kontrol altına alınması anlamına gelir.
Standardizasyonun amacı, bir deneyde elde edilen verilerin güvenirliği ve deney tekrarlandığında aynı
veya yakın sonuçlar üretilebilmesini amaçlar. Deneysel hayvan çalışmalarında güvenirlik, aynı veya farklı
laboratuvarlarda yapıldığında elde edilen veriler arasında yakınlığın artması, araştırma sonuçlarına
duyulan güvenin artmasını sağlar. Deney sonuçları üzerine etkili olabilecek hayvan, hayvanın mikro ve
makro çevresine ait bazı özellikler gösterilmektedir
Deney sonuçları üzerinde etkili olabilecek parametreleri kısaca aşağıdaki gibi özetlenebilir:
- Laboratuvar Hayvan Araştırma Tesisleri: Tesislerin bulunduğu yer, tesislerin çevresi, tesis mimari
ve teknik planları, hayvanların tesis içindeki mikro ve makro çevresi, havalandırması, ısısı, nemi,
ışıklandırması, kullanılan kafes ve altlık standardizasyonu:
- Tesislerde çalışan Standardizasyonu: Teknisyen, tekniker, araştırmacı vb. hayvanlarla ilgilenen tüm
personel
- Bu alanda yapılan eğitiminin Standardizasyonu: Yapılan tüm eğitim ve uygulamalar
- Deney prosedürleri ve Hayvan Standardizasyonu
Hayvanların genetik ve mikrobiyal standardizasyonunu,
Üretim, barındırma, besleme ve refah için optimum şartları,
Deney Hayvanı Projelerinde Deney içi Standartların Mutlaka Belirlenmelisi:
Deney hayvanına verilen rahatsızlığın sınıflandırılması
İnsani son nokta belirlenmesi, Deney dışı bırakma kriterlerinin belirlenmesi
Deney sonlandırma zamanı
Laboratuvar hayvan tesislerinde, hayvanlara bizler tarafından en iyi şartlar sunulduğu kabul edilse de bu
hayvanların seçme hakkı yoktur. İnsanların kendilerine sundukları ile yetinmek zorundadırlar. Her türün
kendine özgü, her bireyin kendine has davranışı olduğu göz önüne alınırsa en uygun optimal şartların
oluşturulması hayvanlar için olduğu kadar yapılacak bilimsel çalışmaların sonuçlarını da etkilemektedir.
Etik olarak diğer türlere saygı göstermeli ve onlara karşı sorumluluğumuz unutmamalı ve canlıların
efendisi olmadığımızın farkında olmalıyız.
92
Anahtar Kelimeleri: Laboratuvar Hayvanları, Deney, Standardizasyon
Standardization of Laboratory Animals Used in Researches
Experimental study means, putting events that take or probable to take place in the nature, in laboratory
conditions in a controlled way. Preperation that is similar to normally biologic event is named as an
experimental design. It is named as an animal model according to the type or the name of the animal
used in the experiment. Animal models should be similar with the real events they repersent. If an
experimental animal model accepted as an complex biological system, the caracteristic of the model
and the expectation from experiment should be compared, should be matched with the needs and
should be sure of all the processes ot the components while choosing the experimental subjects. The
animals mostly used for tehese experimental studies are mice, rat, guinea pig, rabbit, hamster, gerbil,
chichken, fish, pig and monkey. The laboratory animals are the ones that are born, raised and kept in
the same conditions (standart cage, grain, water, light and heat) and used for experimental studies.
The most important caracteristic of the experimental animal studies is that they are controlled and
repeatable ( can be repeated) studies. In other words if the studies done again in the same conditions,
same or similar results should be gathered. This situation shows that the study results can be repeatable
and reliable. One of the most important subject of the experimental study is standardization.
Standardization means; the animals used, environment and experimental conditions are definite and
be under control. The purpose of the standardization is, teh results can be reliable and getting the
same or similar results when the experiment is repeated. The reliabilty for experimental animal studies
is similarity of the results get when the studies done in the same or different laboratories the increase
to the reliabilty of the results. The animal, the micro and macro environment tahat can affect the
experiment results can be shown.
The parameters that can affect the experiment results can be summarized below:
- Laboratory animal research establisment: standardization of the palce, environment, architecture,
and technical plan, the micro and macro environment of the animals in the establishment, heat,
humidity, climate, light, cage, and bedding .
- Standardization of the working people: technicians, researchers, in other words everybody dealing
with the animals.
- Standardization of the education: all the education and the practice.
- Experimental procedures and animal standardization:
Standardization of animal, genetically and microbiologically.
Optimum conditions for production, sheltering, feeding and comfort
Determining the standarts of the experiments in experimental animal projects,
Clasification of inconvience to experimental animal.
Determinig the last point of humanity and determinig the criterias of putting the animal aside.
Time to stopping or ending the experiment.
Although it is assumed that optimal condition is provided for the animal in these establishments, the
animals have no choise. Animals should be contented with the things tahat human give them. Being
aware taht all the species have their own behaviour obtaining optimal conditions affect both the
comfort of the animals and the results ofthe experimental studies. Ethically we must respect to other
species and must not forget our responsibilities and be aware that we are not masters.
Key Words: Laboratory animal, Experimant, standardization
93
ANTİBIYOTİKLERİN FARMAKODİNAMİK VE FARMAKOKİNETIK
ÖZELLİKLERİ
Fazilet AKSU
Ç.Ü. Tıp Fakültesi Farmakoloji Anabilim Dalı
Antibiyotik tedavisinde amaç ve başarı
Antibiyotikler tedavi veya profilaksi amaçlı olarak kullanılırlar. Tedavi amaçlı kullanım, hastada var
olan veya var olduğundan kuşkulanılan bakteriyel enfeksiyonu tedavi etmek (klinik iyileşme, kür) ve/
veya enfeksiyon etkeni bakteriyi ortadan kaldırmak (bakteriyel eradikasyon) içindir. Profilaksi amaçlı
antibiyotik kullanımı enfeksiyon gelişmesinin önlenmesi içindir.
Uygun antibiyotik kullanımı, sağ kalım, komplikasyon ve kronikleşmenin önlenmesi, hastalık şiddet ve
süresinin kısaltılması açısından önemlidir. Antibiyotiklerin uygunsuz kullanımı ise tedavi başarısızlığına
yol açacağı gibi dirençli organizmaların çoğalmasına ve daha önce antimikrobik ilaçları kullanmamış
olanlar dahil insan sağlığının tehlikeye atılmasına neden olur.
İnfeksiyonların tedavisinde antibiyotiklerin etkinliği çoğu kez ulaşılan klinik iyileşme oranı ile
değerlendirilir. Klinik iyileşme, infeksiyonun geçtiğini bildirir, ancak infeksiyon yerinden mikrobiyolojik
eradikasyonun sağlanmış olduğu hakkında kesin bilgi vermez. Ayrıca infekte eden patojenin minimum
inhibitor konsantrasyonu (MİC) veya kullanılan antibiyotiğin dozlamı (doz rejimi, doz, doz intervali,
tedavi süresi, uygulama yolu ve koşulları) ile ilişkisi zayıftır. Kullanılan antibiyotiğin etkinliğinin daha titiz
bir yöntemle değerlendirilmesi gerekir ki bu da infeksiyon yerinden bakteriyel eradikasyonun sağlanıp
sağlanmadığının belirlenmesiyle gerçekleştirilebilir.
Kullanılan antibiyotiğin farmakokinetiğinin iyi bilinmesi ve farmakodinamiğinin optimizasyonu
bakteriyel eradikasyonu artırır ve iyi klinik sonuç alınmasını sağlar.
Farmakokinetik (FK), bir antibiyotiğin dozlamı ile serumdaki ve infeksiyon yerindeki konsantrasyonu
arasındaki ilişkiyi inceler. Ancak, serumdaki ve infeksiyon yerindeki konsantrasyonu ile etkililiğini
(efikasite, bakteriyel eradikasyonu) korele etmez.
Farmakodinamik (FD), antibiyotiğin serum veya infeksiyon yerindeki konsantrasyonu ile etkililiği
arasındaki ilişkiyi belirler (bakterisidal etki, bakteriyostatik etki, virulans).
Dozlam
Serum konsantrasyonu
İnfeksiyon yerindeki konsantrasyon
FARMAKOKİNETİK
Etkililik (Efikasite)
FARMAKODİNAMİK
Amaca uygun antibiyotik kullanımı içinFK/FD modelleme yaklaşımı önemlidir. Bu yaklaşımda amaç,
antibiyotiğin etkisini zaman ve dozlam boyutlarıyla öngörmek ve tanımlamaktır. Ayrıca bu yaklaşımla
bireylerarası farklılıklar ortaya konularak tedavinin bireyselleştirilmesi sağlanabilir.
Antibiyotiklerin diğer ilaçlardan en önemli farkı, hedeflenen etkisini konağa (verildiği organizma,
hasta) değil, konuğa (patojen mikroorganizma) göstermesidir. Hasta-ilaç-patojen üçgeninde her biri
diğerlerinden etkilenir.
Optimal tedavi için uygun antibiyotik seçiminden sonra etkin plazma seviyesini sağlayacak en uygun
günlük dozlam seçimi önemlidir. Bunun için antibiyotik molekülünün farmakokinetik özellikleri
(absorpsiyon, dağılım, biyotransformasyon ve itrahı), ve farmakodinamik açıdan zaman veya
konsantrasyon bağımlı antibakteriyel aktivite ve aktivite spektrumunun belirlenmesi önemlidir. Ayrıca,
94
infeksiyon bölgesinde etkin konsantrasyonun oluşması molekülün fizik-kimyasal özellikleri ve ortamda
anatomik bariyer olup olmaması da önemlidir.
Farmakokinetik, ilaçların emilim (Absorbsiyon), dağılım (Distribüsyon), metabolizma
(Biyotransformasyon) ve atılımını (Eliminasyon) zaman boyutları içinde inceleyen bilim dalıdır. Kısaca
vücudun ilaca ne yaptığını inceler. Bu olayların kompleks bir fonksiyonu olan ilaç kan (plazma, serum)
düzeyini gösteren serum konsantrasyonu-zaman eğrisi ilacın farmakokinetik profilini ortaya koyar.
Tedavide farmakokinetik ilkelerin kullanılması klinik farmakokinetik kavramını ortaya çıkarmıştır. Klinik
farmakokinetik ilacın hangi miktarda, hangi sıklıkta ve ne kadar süre kullanılması gerektiği üstünde
yoğunlaşır. İlaçların farmakokinetiğinin incelenmesinde kullanılan parametreler aşağıdaki gibidir.
Dağılım Hacmı (Vd): İlacın vücutta eşit olarak dağılımı sonucu elde edilen plazma konsantrasyonunu
veren sıvı hacmı. İdame ve yükleme dozunun hesaplanmasında kullanılır.
Vd=A/Cp,
A=Vücuttaki ilaç miktarı (mg),
Cp=Plazma ilaç konsantrasyonu (mg/L),
Yarı ömür (t1/2): İlacın eliminasyon yarılanma ömrü, ilaç miktarının % 50’sinin atılması için gereken
süre, idame dozun hesaplanmasında kullanılır
Plato prensibi: İlacın belirli bir süre düzenli aralıklarla verilmesi sonucunda plazma ilaç konsantrasyonu
kararlı (steady state) veya plato olarak isimlendirilen bir düzeye ulaşır (Css). Platoya ulaşma hızı, ilaç
eliminasyon yarılanma ömrünün bir fonksiyonudur.
Bir yarılanma ömründe (t1/2) C=0.5 Css, iki yarılanma ömründe (2X t1/2) C= 0.75 Css, üç yarılanma
ömründe (3X t1/2) C= 0.875 Css, dört yarılanma ömründe (4X t1/2) C= 0.970 Css dir. Pratik olarak 5
yarıömürde platoya ulaştığı kabul edilir.
Yükleme dozu: Kararlı duruma ulaşmak için gerekli süre çok uzunsa yükleme dozu verilerek istenen
plazma ilaç düzeyine kısa sürede ulaşılır. t1/2 3 saatten fazla olan ilaçlarda yükleme dozu verilir.
Yükleme dozu= Css X Vd
Toksisite nedeniyle yükleme dozu birden fazla seferde verilebilir.
Yükleme dozu X her doz aralığında elimine edilen ilaç yüzdesi= 100 X idame dozu
Klerens (Kl) ve eliminasyon sabiti (k):
Klerens bir dakikada değişmemiş ilaçtan temizlenen plazma hacmıdır (ml/dk).
Eliminasyon sabiti, k= Kl/Vd Eliminasyon hız sabitinin bilinmesi ilaç yarı ömür tayininde kullanılır.
t1/2 = 0.693/k
Kl X t1/2 = 0.693 X Vd
Klerens biliniyorsa istenen kararlı durum plazma düzeyini oluşturacak infüzyon dozu veya idame dozu
hesaplanabilir.
İnfüzyon hızı= Css X KlF (F, oral yoldan alınan ilacın sistemik dolaşıma geçiş oranı, biyoyararlanım
göstergesi)
İlacın biyoyararlanımı oral kullanımda azalıyorsa formül,
F x oral doz = Cort X Kl X doz aralığı
Farmakodinamik, ilacın etki yerindeki konsantrasyonu ile etkililiği arasındaki ilişkileri inceleyen bilim
dalıdır. İlacın vücuda (antimikrobiyal terapide hedef patojene) ne yaptığını doz-etki-zaman ilişkileri
bağlamında inceler.
95
ANTİMİKROBİK ETKİLİLİĞİ
PARAMETRELER
BELİRLEYEN
FARMAKODİNAMİK,
FARMAKOKİNETİK
ve
KLİNİK
Antimikrobik ilaçların in vitro ortamdaki etkinliği esas olarak farmakodinamik etkileriyle ilişkilidir.
Hedef yapı, hastanın doku ve organları değil, -mümkünse sadece- vücutta yerleşmiş patojen
mikroorganizmalardır. Kemoterapide farmakodinamik etki, mikroorganizma üzerindeki öldürücü veya
baskılayıcı etki bağlamında değerlendirilir.
Farmakodinamik parametreler
MİK: Antimikrobik ilacın bakteriyostatik etki gücünün kantitatif göstergesidir, bakteri türüne özgüldür,
MİK ne kadar küçükse, ilacın bakteriyostatik etki gücü o kadar fazladır. MİK90 (Antimikrobik ilacın bir
mikroorganizma türünün çok sayıda duyarlı suşlarının % 90’ını inhibe eden ilaç konsantrasyonu) olarak
değerlendirilir.
MBK: Antimikrobik ilacın bakterisid etki gücünün kantitatif göstergesidir. Sıvı kültür ortamında standart
koşullarda bakterilerin % 99.9 dan fazlasını öldüren minimum ilaç konsantrasyonu olarak değerlendirilir.
İlaçların klinikte kullanılan dozları ile plazmada oluşan konsantrasyonları bakteriyostatik ilaçlar için
MİK’in ve bakterisid ilaçlar için MBK’nın üstünde olmalıdır.
Farmakokinetik parametreler
Cssmax: Kararlı durumdaki maksimum plazma ilaç konsantrasyonu. Dozun büyüklüğüne, doz aralığına
ve veriliş yoluna bağlı. Mikrobun ilaca maruz kalmasının şiddetini gösterir, maruz kalma süresi ile ilişkili
değildir.
t>Cp: Yirmidört saat boyunca plazma ilaç konsantrasyonunun belirli bir sınırın (Cp) üstünde kaldığı
süre. Mikrobun ilaca maruz kalma süresiyle ilgilidir. İlacın eliminasyon yarılanma ömrü ve doruk plazma
konsantrasyonu ile doğru orantılı.
EAA: İlacın plazma konsantrasyonu-zaman eğrisi altında kalan alan. İlaca maruz kalmayı ve ve klinik
etkililiği doruk plazma konsantrasyonu (şiddet) ve süre (eliminasyon yarılanma ömrü) boyutları ile tam
olarak yansıtır.
Doku paylaşım (partisyon) katsayısı: İlacın dolaşımdan dokuya (dolayısıyla infeksiyon yerine)
geçme derecesinin ölçüsü. Kararlı durumda ilacın dokudaki konsantrasyonunun aynı andaki plazma
konsantrasyonuna bölünmesiyle elde edilir. İlacın dokuda birikmesini ve infeksiyonun yerleştiği organ
ve dokulardaki etkililiğini yansıtır.
Klinik etkililik (efikasite) göstergeleri
Klinik etkililik hem farmakokinetik hem de farmakodinamik özelliklerle ilgili parametrelere bağlı olduğu
için karma değişkenli etkililik parametreleri tanımlanarak formüle edilmiştir. Bunların başlıcaları
şunlardır:
İnhibitör oran: Cssmax / MİK Öldürücü hızı konsantrasyona bağımlı ilaçlar için bu oran ne kadar yüksekse
klinik sonuç o kadar başarılı, direnç gelişme olasılığı düşük
Terapötik süre: (Cssmax / MİK) X (t1/2 / 0.693) Bu değer plazma ilaç konsantrasyonunun ilacın MİK
değerinin 4 katından fazla olduğu süreyi yaklaşık olarak yansıtır. Konsantrasyon 4XMİK ten azsa süre
sıfır olur. t>MİK (plazma konsantrasyonunun MİK üstünde kaldığı süre bu değere nitel yönden benzer.
İlacın kararlı durumdaki plazma konsantrasyonu-zaman eğrisinin MİK üstünde kalan kısmının alanı:
EAAkd (AUCss): Bakterinin kararlı durumda ilaca maruz kalma derecesini şiddet ve süre boyutlarıyla
yansıtır. EAAkd ya 24 saat boyunca konsantrasyonun MİK üzerinde kaldığı alanın toplam değeri olarak
veya total EAA’nın yüzdesi olarak belirtilir.
Şiddet indeksi: EAAkd ye benzeyen bir göstergedir. (Cssmax / MİK) X t>MİK
96
Klinik etkililiğin zamana veya konsantrasyona bağımlı oluşu:
Konsantrasyona bağımlı antibiyotikler
Konsantrasyona bağımlı etki gösteren ilaçların verilişinden sonra vücut sıvılarında oluşan doruk
konsantrasyon ne kadar yüksekse ilacın klinik etkililiği o kadar fazla olur. Bu ilaçların postantibiyotik etki
süresi uzundur.
Aminoglikozidler, fluorokinolonlar, ketolidler, daptomisin… Günde tek doz verilerek anlık yüksek
konsantrasyon oluşturacak şekilde kullanılması tedavide etkinliği artırır ve toksisiteyi azaltır. Klinik
etkililiğin değerlendirilmesinde C maks/MİK veya 24 saatlik EAA/MİK parametrelerinin kullanılması
önerilmekte.
Zamana bağımlı antibiyotikler
Zamana bağımlı ilaçların etkililiği ilacın vücutta belirli bir eşik konsantrasyonun üstünde sürekli olarak
bulunmasına bağlı. Etkili konsantrasyonun belirli bir tavan değerin üstünde artması klinik etkililikte
belirgin bir artma yapmaz.
β-laktam antibiyotikler, vankomisin, eritromisin, azitromisin, klindamisin, linezolid ve tetrasiklinler
Bu tür ilaçların postantibiyotik etkisi genellikle belirgin değildir. Ancak klindamisin azitromisin,
vankomisin ve tetrasiklinler zamana bağımlı etkililik göstermelerine karşın orta derecede veya uzamış
postantibiyotik etkileri bulunur. Fluorokinolonlar bakteri türüne göre iki tip kinetik gösterebilirler.
Zamana bağımlı etki gösteren antibiyotiklerin günde tek doz kullanılması yerine i.v. infüzyon şeklinde
uzun süre kullanılması veya sık aralarla kullanılması tedavi etkinliğini artırır ve toksisiteyi azaltır.
Etkililiğin değerlendirilmesinde T > MİK parametresi kullanılmalı
Klindamisin azitromisin, vankomisin gibi zamana bağlı etki göstermelerine karşın postantibiyotik etkisi
bulunanlar için 24 saatlik EAA/MİK kullanılmalı
Kaynaklar
1. Zhanel GC. Influence of pharmacokinetic and pharmacodynamics principles on antibiotic selection. Curr Infect
Dis Report, 2001. 3(1): 29-34.
2. Schentag JJ, Gilliland KK, Paladino JA, What Have We Learned from Pharmacokinetic and Pharmacodynamic
Theories? Clin Infect Dis. (2001) 32 (Supplement 1): 39-46.
3. Niels Frimodt-Møller, How predictive is PK/PD for antibacterial agents?, International Journal of Antimicrobial
Agents. 19: (2002) 333-339.
4. Toutain PL, Del Castillo JRE, Bousquet-Melou A. The pharmacokinetic–pharmacodynamic approach to a rational
dosage regimen for antibiotics, Research in Veterinary Science 2002, 73, 105–114
5. Kayaalp O. Akılcı tedavi yönünden Tıbbi Farmakoloji
97
HEPATİT B YÖNETİMİ
Ulus Salih AKARCA
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı, İzmir
Ülkemizde erişkin nüfusun %4’ü hepatit B virusu (HBV) ile aktif olarak infektedir (1). Yaklaşık 3 kişiden biri
HBV ile karşılaşmıştır. Bu kişilerin de gerçekte virusu karaciğerlerinde bulundurdukları düşünüldüğünde
HBV infeksiyonunun ülkemiz için önemli bir sağlık sorunu olduğu ortaya çıkmaktadır. HBV ile infekte
hastaların yaklaşık %15-40’ı karaciğere bağlı komplikasyonlarla hayatını kaybetmektedir (2). Bu nedenle
hastalığın önlenmesi kadar mevcut infekte kişilerin tedavisi büyük önem taşımaktadır.
HBV, mevcut tedavi olanakları ile eradike edilemediği için HBV yönetiminde en önemli amaç karaciğeri
iyi durumda tutmaktır. ALT yüksekliği karaciğer hücre harabiyeti anlamına geldiği için uzun süre bu
yüksekliğe müsaade edilmemelidir. Uzun vadede karaciğer komplikasyonları ile HBV replikasyonu
(HBV DNA düzeyi) arasında ilişki olduğu için HBV replikasyonu da baskılanmalıdır (3,4). Bu durumda HBV
yönetiminde 3 önemli parametrenin bilinmesi ve tedavinin ona göre yürütülmesi gerekmektedir. Bu
üç parametre: 1) Karaciğerin histolopatolojik durumu, 2) ALT düzeyi, 3) HBV DNA düzeyidir. Karaciğer
histopatolojisi hakkında fikir sahibi olmak için mutlaka karaciğer biyopsisi yapılması gerekmez. Hastada
ileri karaciğer hastalığını telkin eden bir bozukluk olup olmadığı dolaylı olarak da anlaşılabilir.
HBsAg pozitif, HDV negatif olan bir hastada tedavi yönetimi için karar vermek üzere aşağıdaki gibi
davranılmalıdır:
• Hasta ileri bir karaciğer hastalığı olup olmadığı yönünden değerlendirilmelidir. Bunun için:
• Klinik değerlendirme: Siroz bulgularının, splenomegalisinin olup olmadığının değerlendirilmesi. Aile
hikayesinin, ailede siroz ve karaciğer kanseri olup olmadığının soruşturulması.
• Rutin kan tetkiklerinde AST/ALT oranı, trombosit sayısı ve APRI skoru değerlendirilmesi (APRI= (AST/
AST üst sınırı)/Trombosit sayısı (x109/mm3 olarak) x 100). APRI >1.5 ise ileri karaciğer fibrozisinden
şüphelenilmelidir.
• Karaciğer ultrasonunda kronik parankim hastalığı belirtilerinin (ekoda kabalaşma, kenar düzensizliği,
açılarda küntleşme), splenomegalinin, portal hipertansiyonun varlığının değerlendirilmesi.
• Yukarıdaki değerlendirmelerde kesin kanaate varılamıyor ve ileri karaciğer hastalığı kuşkusu sürüyor
ise Fibroscan ile değerlendirme yapılabilir.
• Bunlara rağmen kuşku sürerse karaciğer biyopsisi yapılabilir.
Hastaların öncelikle ileri karaciğer hastalığı yönünden değerlendirilmesi çok çok önemlidir. Sadece
AST, ALT değerleri ve HBV DNA düzeyine takılıp hastanın genel değerlendirmesi gözden uzak
tutulmamalıdır. Bu yanlış yüzünden ileri karaciğer hastası birçok hasta inaktif taşıyıcı diye yıllarca
takip edilebilmektedir.
• Viral replikasyon yönünden değerlendirme. Her HBsAg pozitif kişide HBV DNA düzeyi bakılmalıdır.
• HBV DNA <2000 IU/ml olan ve ileri karaciğer hastalığı belirtisi olmayan kişiler bir senelik 3 ayda bir
yapılan tetkiklerinde bu özelliklerini koruyorsa inaktif taşıyıcı olarak kabul edilirler. Bu hastalarda ALT
yüksekliği varsa başka karaciğer hastalıklarının araştırılması gerekmektedir.
• HBV DNA 2000 – 20 000 IU/ml olan kişiler sürekli normal ALT’ye sahip oldukları takdirde inaktif taşıyıcı
olarak kabul edilmelidirler.
• HBV DNA >20 000 IU/ml ise ALT sürekli yüksekse doğrudan tedavi başlanabilir. Eğer ALT normalse
HBeAg negatif hastalarda karaciğerin durumunun net olarak ortaya konması gerekir. Bunun için biyopsi
de dahil her türlü tetkik yapılmalıdır. Eğer HBeAg pozitif ise >30-35 yaşında olan hastalarda gene biyopsi
yapılmalıdır. Yaş <30 olanlar immün toleran olarak değerlendirilebilir. Ve yakından takiplerine devam
edilmelidir.
98
• Transaminaz değerleri. Her hastada tayin edilmelidir. Yukarıda AST ve ALT’nin önemi ve tedavi
kararındaki yerinden bahsedilmiştir. İlk karşılaşılan hastada HBV DNA çok düşük bile olsa ilk sene 3
ayda bir bakılmalıdır. AST7ALT oranı da dikkat edilmesi gereken bir durumdur. HBV DNA >20 000 IU/ml
olup ALT değeri 3-6 aydan uzun süre normalin üst sınırının 2 katından daha yüksek seyrederse tedavi
başlanmalıdır.
Böylece tedavi endikasyonları sıralanmıştır. Özet olarak:
1. İleri karaciğer hastalığı olan hastalar HBV DNA pozitif olduklarında her durumda tedavi edilmelidir.
2. HBV DNA >2000 IU/ml + 6 aydan uzun süre ALT normalin üst sınırının 2 katından fazla olması
3. HBV DNA >2000 IU/ml ve orta-ileri karaciğer bozukluğu olması
NEYLE TEDAVİ?
İnterferon tedavisi için kontrendikasyon olmayan, HBV DNA <108 IU/ml olan ve transaminazları yüksek
olan hastalar öncelikle hasta ile ilacın yan etkileri tartışılarak interferon ile tedavi edilmelidir (5). Tedavi
ile HBsAg kaybı ancak interferon tedavilerinden sonra olmaktadır. Peginterferon alfa 2a haftada bir 180
μg 48 hafta, peginterferon alfa 2b kiloya 1.5 μg haftada bir 48 hafta ile tedavi edilir. Tedavi sırasında en
geç 4 haftada bir hemogram ve transminaz kontrolü yapılmalıdır. Hastaların %15’inde tedavinin 6-10
haftaları arasında ciddi transaminaz yüksekliği olabileceği unutulmamalıdır. 10 katı geçen yükseklik
olursa tedaviye ara verilebilir.
İnterferon kullanımı için başlıca kontrendikasyonlar: Dekompanse karaciğer hastalığı, otoimmün
bozukluklar, sitopeniler, psikiyatrik bozukluklar ve ağır sistemik hastalıkların varlığıdır.
Bir yıllık peginterferon uygulamalarında ortalama %20-40 civarında kalıcı yanıt alınmaktadır. Yani hasta
tedavi kesildikten sonraki yıllarda ALT normal, HBV DNA düşük düzeyde seyretmektedir. Bu başarı
sağlanan hastaların yarısında uzun vadede HBsAg de negatif olmaktadır. Ancak tedavinin önemli yan
etkileri olmaktadır. Hastaların hemen hemen hepsinde özellikle tedavinin ilk aylarında ciddi grip benzeri
semptomlar ortaya çıkmaktadır. Ayrıca, saç dökülmesi ve deri bozuklukları, ciddi depresyon, ağız
kuruması ve yaraları, tiroid bozuklukları görülebilmektedir. Yan etkileri nedeniyle tedaviyi kullanamama
oranı %5 civarındadır. Özellikle HBeAg negatif hastalarda etki oranının %10’lar düzeyinde olması ve bu
yan etkilerinden dolayı bazı merkezler interferondan uzak durmaktadırlar. Endojen immün sistemin
harekete geçirilmesi ile etki ettikleri için endojen immün yanıtın aktif olduğu kişilerde daha etkilidirler.
Yani ALT yüksek, histolojik aktivitesi fazla olanlarda etkileri yüksektir. Düşük antiviral etkilerinden dolayı
HBV DNA ne kadar düşükse etkileri o kadar fazladır.
İnterferona cevapsız hastalar veya interferon kontrendikasyonu olan hastalar, transaminazları yüksek
olmayan veya HBV DNA çok yüksek olan hastalar oral antivirallerle tedavi edilebilir. İki oral antiviral
tercihan başlanır (5). Entekavir 0.5-1.0 mg/gün veya tenofovir disoproksil fumarat 300 mg/gün verilir.
Bu ilaçlar virusu sadece baskıladıkları ve kesildiklerinde replikasyon geri geldiği için sürekli olarak
kullanılmaları gerekir. HBeAg pozitif hastalarda HBeAg serokonversiyonundan 1 yıl sonrasına kadar
kullanılıp kesilebilirler. Pratikte bu ilaçlara karşı direnç görünmemektedir. Ancak bazen yetersiz cevapla
karşılaşılabilir. Tedavinin birinci yılından sonra HBV DNA’nın hala negatifleşmemesi ve 3 ay arayla 1
logdan fazla düşme göstermemesi durumunda diğer ilaç eklenebilir veya değiştirilebilir. Oral antiviral
tedavi altında HBV DNA negatifleşene kadar 3 ayda bir, HBV DNA negatifleştikten sonra 6 ayda bir
hastalar kontrol edilmelidir. İleri karaciğer hastalığı olanlarda mutlaka ultrason da takiplere eklenmelidir.
Tenofovir kullanan hastalarda üre, kreatinin, idrar tetkiki, fosfor düzeyi izlenmelidir. 2 senede bir kemik
densitometrisi de yapılmalıdır.
Özel hasta gruplarının tedavisi
İmmün suprese hastalar: HIV infeksiyonu, kanser kemoterapisi alınması veya immün supresyon yapılması
durumunda hastalarda tedavi endikasyonu konmamış bile olsa oral antivirallerle tedavi yapılmalıdır.
Günde 7.5 mg’dan fazla prednizolon kullanıldığında, azathioprine, methotrexate kullanımında HBV
99
infeksiyonu gözden kaçırılmamalı ve tedavi başlanacak her hasta taranmalıdır. HBV DNA çok düşük olan
hastalar lamivudin ile de tedavi edilebilirler. İmmün supresyon kesildikten sonra 6-12 ay daha HBV
tedavisi devam edilmelidir.
Rituximab kullanılacaksa veya kemik iliği-kök hücre transplantasyonu yapılacaksa HBsAg negatif,antiHBc pozitif hastalara da tedavi verilmelidir.
Gebeler: Hastada ileri karaciğer hastalığı yoksa tedavi gebelikten sonrasına ertelenmelidir. İnterferon
verilebilecek hastalar hastanın planlı gebeliğinden önce interferon ile tedavi edilebilirler.
Tedavi endikasyonu olmadığı halde gebeliğin son trimesterine girerken HBV DNA düzeyi 200 000 – 1
000 000 IU/ml üzerinde olan hastalarda bebeğe bulaşmayı engellemek yönünde tenofovir ile tedavi
yapılması uygun olur. Bebekler doğduklarında HBV aşısı ve HBIG ile profilaksi yapılmalıdırlar.
Emzirirken tenofovir kullanılmasında sakınca görünmemekle beraber hakkında çalışma da yoktur.
Alevlenmeden endişe edilirse veya tedavi endikasyonu varsa tenofovir kullanılırken emzirmeye
müsaade edilir.
Oral antiviral kullanırken plansız bir gebelik meydana gelirse tenofir, telbivudin veya lamivudin
kullanılıyorsa tedaviye devam edilmesi daha uygundur. Entekavir kullananlarda ilacın değiştirilmesi
önerilir. Hasta kesinlikle ilaç kullanmayı reddederse hepatitik alevlenme yönünden yakından takip
edilmelidir.
Akut B hepatiti: Erişkin dönemde alınan HBV infeksiyonunda kronikleşme oranı %1-2’dir. Verilecek
antiviral tedavi bu oranı değiştirmez. 1/1000-10 000 oranında fulminan seyir görülebilir. Agresif
seyir gösteren hastalarda (INR>1.5, T bil>10 mg/dl) olan hastalarda oral antiviral başlanması tavsiye
edilmektedir.
Hepatosellüler kanser yönünden takip (6):
HSK yönünden takip edilecek vakalar
a) HBV’ye bağlı karaciğer sirozları
b) Kronik B hepatitli yaşı 40 üzerindeki hastalar
c) Kronik B+delta ve kronik B+C hepatitleri her yaşta
d) Ailesinde HSK öyküsü bulunan 40 yaş üzeri inaktif HBV infeksiyonu olanlar
Taramada rastlanan bulgulara göre izlenecek yol aşağıda belirtilmiştir.
HSK taramasında elde edilen bulgulara göre izlenecek yol
a) US’de nodül < 1 cm → 3 aylık US takibi → 18-24 ay boyunca stabilse 6-12 aylık standart takibe
geçilebilir. Eğer lezyon büyürse büyüklüğüne uygun takibe geçilir.
b) US’de nodül 1-2 cm → Spiral BT ve kontrastlı dinamik MR → 2 yöntem de HSK’u destekliyorsa HSK
tedavisi. 2 yöntemden en az biri HSK’u desteklemiyorsa biyopsi yapılır. Biyopsi diagnostik değilse biyopsi
tekrar edilebilir veya takibe devam edilir.
c) US’de nodül > 2 cm → Bir görüntüleme yöntemi tipik HSK gösteriyorsa HSK kabul edilir ve uygun
tedaviye geçilir. Atipik görüntü varsa biyopsi yapılır.
SONUÇ:
• HBsAg pozitif her hasta delta infeksiyonu varlığı yönünden taranmalıdır.
• Delta negatif hastalar karaciğer hastalığının derecesi yönünden değerlendirilmelidir.
• Öncelikle ileri karaciğer hastalığı olanlar dahil büyün HBsAg pozitif hastalar hepatosellüler kanser
geişimi yönünden izlenmelidir.
• HBV DNA >2 000 IU/ml ve orta-ileri karaciğer hastalığı olan hastalar tedavi edilmelidir.
• Bütün hastalıklar gibi hepatit B hastalarının yönetimi de hastaya göre kişiselleştirilmeli ve konunun
uzmanlarınca yapılmalıdır.
100
KAYNAKLAR
1. Tozun N, Ozdogan O, Cakaloglu Y, Idilman R, Karasu Z, Akarca U, Kaymakoglu S, Ergonul O. Seroprevalence of
hepatitis B and C virus infections and risk factors in Turkey: a fieldwork TURHEP study. Clin Microbiol Infect. 2015
Jul 8. pii: S1198-743X(15)00690-4. doi: 10.1016/j.cmi.2015.06.028.
2. Beasley RP, Hwang LY, Lin CC, Chien CS. Hepatocellular carcinoma and hepatitis B virus. A prospective study of
22 707 men in Taiwan. Lancet 1981; 2: 1129–33.
3. Chen CJ, Yang HI, Su J, Jen CL, You SL, Lu SN, Huang GT, Iloeje UH; REVEAL-HBV Study Group. Risk of hepatocellular
carcinoma across a biological gradient of serum hepatitis B virus DNA level. JAMA 2006;295:65-73.
4. Iloeje UH, Yang HI, Su J, Jen CL, You SL, Chen CJ; Risk Evaluation of Viral Load Elevation and Associated Liver
Disease/Cancer-In HBV (the REVEAL-HBV) Study Group. Predicting cirrhosis risk based on the level of circulating
hepatitis B viral load. Gastroenterology 2006;130:678-86.
5. European Association For The Study Of The Liver. EASL clinical practice guidelines: Management of chronic
hepatitis B virus infection. J Hepatol 2012;57:167-85.
6. European Association For The Study Of The Liver; European Organisation For Research And Treatment Of Cancer.
EASL-EORTC clinical practice guidelines: management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol 2012;56:908-43.
101
PNÖMOKOK AŞILARI
Firdevs AKTAŞ
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı,
Ankara
Streptococcus pneumoniae toplum kökenli pnömoni ve otitis media vakalarının yaklaşık yarısından
sorumlu çok önemli bir insan patojenidir. Menenjit ve bakteriyeminin önde gelen nedenleri arasındadır.
Pnömokok menenjit ve bakteriyemisi invaziv pnömokokal hastalık başlığı altında irdelenmektedir.
Polisakkarid yapısındaki kapsülü virülans faktörlerinin en önemlisidir. Epidemiyolojik çalışmalar kapsül
polisakkarid tipleri ve hastalık ilişkisini göstermektedir. Serogrup 6,14,18 ve 19 çocuklarda ,serotip 3
ise yaşlı erişkinlerde invaziv hastalıktan sorumludur. Erişkinlerde mortalite oranı yüksek hastalıktan
sorumlu serotip 11 A çocuklarda yaygın kolonizasyona rağmen nadiren invaziv hastalık oluşturmaktadır.
Serotip3,6 B,9N,11A,16F,19F ve 19 A mortalitesi yüksek pnömokok serotipleridir (1).
Pnömokok enfeksiyonlarının yaygın görülmesi, ciddi ve öldürücü hastalık oluşturma potansiyeli,
bakterinin penisilin başta olmak üzere antibiyotiklere direnç geliştirmesi hastalıktan korunma ile
ilgili yaklaşımları öne çıkarmaktadır. Pnömokok aşılarının geliştirilmesine paralel olarak aşılamanın
hastalık epidemiyolojisi üzerine etkileri,farklı uygulama şemalarının geliştirilmesi yönünde araştırmalar
yoğunlaşmıştır.
Pnömokok aşıları
Polisakkarid pnömokok aşısı ve konjuge pnömokok aşısı olmak üzere iki tür pnömokok aşısı vardır(2).Bu
aşıların bazı önemli özellikleri tablo 1 de sunulmuştur.
Polisakkarid Pnömokok Aşısı (PPA)
Polisakkarid pnömokok aşısı T lenfositlerden bağımsız olarak B lenfositleri uyararak antikor yapımını
sağlayan bir aşıdır.İki yaş altı çocuklarda yeterli antikor yanıtı oluşturamadığı için önerilmemektedir(3). İlk
polisakkarid aşısı olan 14 pnömokok kapsül polisakkaridi içeren PPA14 ülkemizde hiç kullanılmamıştır.
Halen kullanımda olan ve ülkemizde de ruhsatlı PPA23, 1983 yılından beri ≥65 yaş erişkinlere önerilen
bir aşıdır. ≥65 yaş bireylere 65 yaş altında aşılanmış olsalar bile en az 5 yıl ara vermek koşulu ile PPA23
yapılmalıdır. PPA23 ün erişkin toplum kökenli pnömonilerinde hastanede yatış süresini , komplikasyonları
ve ölüm oranını azalttığı gösterilmiştir(4). Yaşlı hastalarda ve immünyetmezliği olan hastalarda
immünite ve etkinliği düşüktür.PPA23 ün tekrarlanan dozlarında yanıtsızlık ve enjeksiyon bölgesinde
ciddi reaksiyon görülebilmektedir.İki aşı arasında 5 yıl ara verildiğinde bu durum görülmemektedir.
PPA 23 , 65 yaş altı bireylere bazı kronik hastalıklar ve immünsüpresyon durumunda önerilmektedir.
Bu hastalıklar; kronik kalp ve akciğer hastalığı, astım, DM, BOS kaçağı, kohlear implant, orak hücreli
anemi ve diğer hemoglobinopatiler, fonksiyonel ya da anatomik aspleni, HIV enfeksiyonu, kronik renal
yetmezlik, nefrotik sendrom,radyasyon ya da immunsüpresif tedavi verilen hastalıklar, Hodgkin hastalığı
ve kanserler, lenfoma, lösemi, yaygın malignensi, solid organ transplantasyonu, konjenital ya da edinsel
immün yetmezlikler, multiple miyelom. alkolizm, kronik karaciğer hastalığı olarak sıralanabilir. Sigara ve
alkol kulananlar da aşı önerilen durumlar arasındadır.
Konjuge Pnömokok Aşısı (KPA)
Konjuge pnömokok aşısı pnömokokların saflaştırılmış kapsül polisakkaridlerinin protein (non toksik
bir difteri toksini varyantı olan CRM197) konjugasyonu ile elde edilen bir aşıdır. Bu antijen kompleksi
yardımcı T hücreleri stimüle ederek hem T hücre bağımlı daha güçlü antikor yanıtı, hem de antijenle
yeniden karşılaşıldığında kuvvetli bir “booster” etki oluşturmaktadır(3). İlk aşı yedi pnömokok kapsül
102
polisakkaridi içeren KPA7 dir. Daha sonra geliştirilen KPA10 ülkemizde hiç kullanılmamıştır. KPA7 2008
yılında ülkemizde çocukluk çağı aşılama şemasına girmiştir. On üç pnömokok kapsül polisakkaridi içeren
KPA13 2011 yılında kullanılmaya başlanmıştır.
Pnömokok aşılarının kapsadığı polisakkaridler invaziv pnömokok hastalığında en sık görülen serotipler
olarak seçilmiştir.Hastalardan izole edilen serotiplerin bilinmesi, aşı kapsayıcılığı hakkında fikir vermesi
bakımından çok önemlidir. Ülkemizde ve dünyada bu konuda çok sayıda araştırma yapılmıştır.
Ülkemizde yapılan çocuk ve erişkinlerde izole edilen pnömokok serotiplerini araştıran çalışma sonuçları
özel bir önem taşımaktadır. Ceyhan ve arkadaşları çocuklarda parapnömonik ampiyem örneklerinden
izole edilen pnömokok serotiplerinin % 60 ının KPA 13 içeriğinde olduğunu belirtmektedirler. Bu çalışmada
en yaygın bulunan serotipler 1 ve 5 olarak bulunmuştur (5).≤18 yaş çocukların steril örneklerinden izole
edilen toplam 202 pnömokok ile yapılan serotiplendirme çalışmasında ise en sık saptanan serotipler
sırasıyla 19F, 6B, 4, 14, 19A, 3, 23F, ve 1 dir. Bu çalışmada KPA13 ün kapsama oranı ≤2 yaş grubunda
%85.3, >2 ve ≤5 yaş grubunda % 62.7 ve >5 ve ≤18 yaş grubunda % 37.5 olarak saptanmıştır (6). ≥18 yaş
erişkin hastaların steril sıvı örneklerinden elde edilen 176 Streptococcus pneumonia ile yapılan başka
bir çalışmada ise serotip 3,19 A,19 F ve 6 B en sık saptanan serotipler olarak bulunmuştur, KPA13 ün %
49.4 oranında izole edilen serotipleri içerdiği belirtilmiştir (7).
KPA7 daha sonra KP10 ve KP13 aşısının yaygın kullanımı ile bebeklerde pnömokok enfeksiyonlarında
dramatik bir azalma görülmüştür.Bu azalma aşılanmış çocukların yanı sıra aşılanmamış çocuklarda ve
erişkinlerde aşı içeriğinde bulunan pnömokok serotiplerinin nazal kolonizasyonun ortadan kalkması
ile ilişkilidir (8). Çocuklarda ve erişkinlerde pnömoni nedeniyle hastaneye yatışların da azalması, KPA 7
ve ardından KP13 aşılarının ulusal çocuk bağışıklamasında yaygın kullanımının sağladığı bir toplumsal
bağışıklama ile açıklanmıştır.Çocuk aşılamasıyla elde edilen bu toplumsal bağışıklama nedeniyle KPA nın
erişkinde kullanımının gerekliliği tartışmaya yol açmakla birlikte Amerika Birleşik Devletleri Bağışıklama
Danışma Komitesi (ACIP) yaşlılarda kullanımını önermiştir(9).Hollanda’da ≥65 yaş üstünde 85000
erişkinde yapılan randomize kontrollü bir çalışmada (CAPiTA) KP13 le aşılananlarda pnömoni ve invaziv
hastalıklarda azalma saptanmıştır.Tüm bu olumlu sonuçlara karşın aşı içeriğinde bulunmayan pnömokok
tipleri ile kolonizasyon ve invaziv enfeksiyon gelişme olasılığı vardır ve bu durumun gelecekteki aşı
stratejilerini belirleyeceği öngörülmektedir(10).
Tablo 1 .Pnömokok aşılarının özellikleri
PPA ve KPA birlikte kullanımı
PPA aşısının daha fazla invaziv hastalık serotipi içermesi ve KPAnın daha güçlü bağışıklama oluşturması
gerekçesiyle iki aşının birlikte kullanımı önerilmektedir . ≥65 yaş PPA ve KPA uygulama şeması tablo 2
de sunulmuştur.Bağışıklık yetmezliği olan hastalarda aşılama önerilerini içeren 2014 tarihli rehberde de
immün süpresyon ve pnömokok enfeksiyonları için risk taşıyan hastalıklarda önce KPA ve daha sonra
PPA uygulaması şeklinde ikili aşı önerilmektedir(11).
103
Tablo 2 . ≥65 yaş PPA ve KPA uygulama şeması
Mevcut pnömokok aşıları tüm pnömokok serotiplerini içermemektedir.Yeni geliştirilecek aşıların
pnömokok kapsülü dışında virulans faktörlerini hedeflemesi düşünülmektedir. pnömokokların
değişkenliği daha az olan proteinlerini (pnömolizin, A ve C yüzey proteinleri, histidin triad protein D gibi)
içeren aşılar planlanmaktadır.
KAYNAKLAR
1. Geno KA G, Gilbert GL, Song JY, Skovsted IC, Klugman KP, Jones C, Konradsen HB, Nahma MH. Pneumococcal
capsules and their types: Past, present, and future. Clin Microbiol Rev 2015 ;28(3) :871-899.
2. Poland AG, Schaffner W, Hopkins RH.Immunization guidelines in the United States: New vaccines and new
recommendations for children, adolescent, and adults.Vaccine, 2013;31; 4689– 4693.
3. Pilishvili T, Bennett NM.Pneumococcal disease prevention among adults:Strategies for the use of pneumococcal
vaccines.Vaccine 2015;http://dx.doi.org/10.1016/j.vaccine.2015.05.102
4. Fisman DN, Abrutyn E,Kimberly A. Spaude AK, Kim A, Kirchner C,Daley J Prior pneumococcal vaccination is
associated with reduced death, complications, and length of stay among hospitalized adults with communityacquired pneumonia. Clin Infect Dis 2006;42: 1093-1101.
5. Ceyhan M, Ozsurekci Y, Gürler N,Ozkan S, Sensoy G, Belet N, Hacimustafaoglu M, Celebi S,Keser M, Dinleyici EC,
Alhan E, Baki A, Oner AF, Uzun H Kurugol Z, Aycan AE Gurbuz V, Karadag Oncel E, Celik M, Ozkaya Parlakaya A.
Distribution of Streptococcus pneumoniae Serotypes that cause parapneumonic empyema in Turkey. Clin Vaccine
Immunol 2013;20(7):972–976 .
6. Ceyhan M , Gurler N, Yaman A, Ozturk C, Oksuz L, Ozkan S, KeserM, Salman N, Alhan E, Esel D, Gultekin M,
Camcioglu Y, Gul M, Sorguc Y, Aydemir S, Gunaydin M, Yakupogullari Y, Kizirgil A Serotypes of Streptococcus
pneumoniae isolates from children with invasive pneumococcal disease in Turkey: baseline evaluation of the
introduction of the pneumococcal conjugate vaccine .Clin Vaccine Immunol 2011;18(6):1028–1030 .
7. Hascelik AG, Gürler N, Ceyhan M, Öksüz L, Özakın C3, Bayramoglu G, Gülay Z, Yaman A, Söyletir G, Percin D
.Serotype prevalence and antibiotic resistance among adult invasive Streptococcus pneumoniae isolates in Turkey,
2005-2011 16th ICID Abstracts / International Journal of Infectious Diseases 21S (2014) 1–460,p88.
8. van Hoek AJ,Sheppard CL, Andrews N,Wight PA, Slack MPE, Harrison TG, Ladhani SN, MillerE..Pneumococcal
carriage in children and adults two years after introduce of the thirteen valent pneumococcal conjugate vaccine
in England.Vaccine 2014;32:4349–4355
9. Recommended Adult Immunization Schedule—United States – 2015,http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/
hcp/imz/adult.html
10. Bonten M, Bolkenbaas M, Huijts S, et al. Community acquired pneumonia immunization trial in adults
(CAPiTA). Abstract no. 0541. Pneumonia 2014; 3:95. https://pneumonia.org.au/public/journals/22/PublicFolder/
ABSTRACTBOOKMASTER
11. Rubin RL, Levin JM, Jungman PL,Davies GE, Avery R, Tomblyn M,Bousvaros A,Dhanireddy S, Sung L,Keyserling
H, Kang I. 2013 IDSA Clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host.Clin Infect Dis
2014;58(3):e44–100
104
HPV AŞILARI
Serap GENÇER
Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
Kliniği, İstanbul
Dünya genelinde 15-44 yaş arası kadınlarda görülen kanserler arasında ikinci sırada, ülkemiz verilerine
göre de beşinci sırada serviks kanseri yer almaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 2014 raporuna göre;
her yıl dünya genelinde 527.624 yeni vaka ve 265.653 ölüme yol açtığı, ülkemiz için bu rakamların
1686 yeni vaka ve 663 ölüm olduğu tahmin edilmektedir. Günümüzde serviks kanserinin başta gelen
sebebinin human papilloma virus (HPV) olduğu çok net olarak anlaşılmış durumdadır.
Papilloma viruslar çift sarmallı, sirküler DNA genomundan oluşan zarfsız viruslardır. İki yüzden fazla
papilloma virus tipi tanımlanmıştır. Bunların yaklaşık 100’ü insanları enfekte eder ve bu yüzden HPV
(Human Papilloma Virus) olarak sınıflanır. HPV, cinsel aktivite sırasında cilt teması ile kolaylıkla yayılabilen
ve sık görülen bir virusdur. HPV genomu iki nukleokapsid proteini (L1 ve L2) ve en az altı “early protein”
(E1, E2 ve E4-E7) kodlar. L1 nükleokapsid proteininin DNA sekansındaki genetik benzerliklere göre
genotipler sınıflandırılır. HPV’nin yaklaşık 40-60 genotipi özellikle genital bölgeyi enfekte eder ve bunlar
klinik sekellerine göre iki gruba ayrılır:
a) Yüksek-risk (onkojenik) tipleri: Onkojenik en az 15 genotipi bulunmaktadır. En önemli onkojenik tipler
16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 ve 58’dir. Başta serviks kanseri olmak üzere anüs, penis ve vulva gibi birçok
anogenital kanserin oluşumundan sorumludur. Serviks kanserinin %70’inden tip 16 ve 18; %19’undan
tip 31, 33, 45, 52 ve 58 sorumludur. Ayrıca, anal kanserlerin %70-85’inden tip 16 ve 18 sorumludur.
b) Düşük-risk (non-onkojenik) tipleri: En sık genotip 6 ve 11’dir. Bunlar genital siğillerin %90’ından ve
nadiren çocuklardaki solunum yolu siğillerinin oluşumundan sorumludur.
HPV virus-benzeri partiküllerin geliştirilmesiyle ilk jenerasyon profilaktik aşılar üretilmiştir. Bu aşılarda
rekombinant teknikle üretilen HPV L1 proteini antijen olarak kullanılmaktadır. HPV 16 ve 18 genotiplerini
içeren iki-valanlı (Cervarix, GlaxoSmithKline); HPV 6, 11, 16 ve 18 genotiplerini içeren 4-valanlı (Gardasil,
Merck) ve 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 ve 58 genotiplerini içeren 9-valanlı (Gardasil 9, Merck) olmak
üzere üç aşı halen piyasada mevcuttur. Bu aşıların HPV-16 ve HPV-18’in sebep olduğu serviks kanserini
önlemesinin yanında 4-valanlı ve 9-valanlı aşıların ayrıca vulvar ve vajinal kanserleri de önlediği ve
genital siğil sıklığını azalttığı gösterilmiştir. Dört-valanlı aşı, HPV-6 ve HPV-11’in yol açtığı genital siğiller
yanında boğazda siğil oluşturan nadir reküran respiratuvar papillomatozu ve HPV tip 6, 11, 16 veya
18’in yol açtığı lezyonları (servikal intraepitelyal neoplazi evre 1, 2 ve 3; servikal adenokarsinoma in
situ; vulvar veya vajinal intraepiteliyal neoplazi evre 2 ve 3) önleyebilir. Ayrıca, 16-26 yaş arası HPV-naif
erkeklerde 4-valanlı ve 9-valanlı aşılar genital lezyonların gelişimini ve HPV enfeksiyon persistansını
önlemektedir. Baş-boyun, penis ve anüs kanserlerini de önlemesi mümkündür.
HPV, epitelde lokalize olduğu için konak immun sistemi ile minimal teması vardır ve genelde immun
cevap düşük düzeyde ve geçicidir. Oysa, doğal enfeksiyona kıyasla aşılama hem hümoral hem de
hücresel immun cevapları aktive ederek oldukça immunojeniktir. L1’e karşı yüksek konsantrasyonlarda
nötralizan antikorlar oluşur. Her üç aşıyla da serokonversiyon oranları %98’in üzerindedir. Korunma için
gerekli antikor seviyesi bilinmemektedir. İki-valanlı aşı ile tip 16 ve 18’e karşı elde edilen serum nötralizan
antikor tireleri daha yüksektir. Bu yüksekliğin koruma derecesi ve süresi üzerine etkisi bilinmemektedir.
Ancak, aşı sonrası persistan antikor seviyeleri ve HPV enfeksiyonuna karşı korunmanın 10 yıla kadar
sürdüğü gösterilmiştir.
Her üç aşı da Avrupa Birliği ve FDA tarafından onaylı olup birçok ülkede kullanılmaktadır. ACIP (The
United States Advisory Committee on Immunization Practices, Amerika Birleşik Devletleri Aşılama Öneri
Komitesi) her üç aşıyı da 11-12 yaş kız çocukları için ve daha önce hiç aşı olmamış veya eksik aşılı 1326 yaş arası bayanlar için önermektedir. Bu aşılar 9 yaşın üzerindeki tüm kız çocuklarına uygulanabilir.
105
DSÖ de HPV aşıları için 9-13 yaş arası kız çocuklarını hedef grup olarak belirlemiş ve daha yukarı yaşlara
uygulamayı lokal otoritelerin programlarına bırakmıştır.
HPV aşıları genital siğiller, anal kanser ve penis kanserine karşı koruma sağlamasının yanında HPV
enfeksiyon bulaşını azaltması ve oral kanserleri de önlemesi açısından 9-26 yaş arası erkeklere
uygulanabilmektedir. ACIP kuadrivalan veya 9-valanlı HPV aşılarını 11-12 yaş erkek çocukları için ve
daha önce hiç aşı olmamış veya eksik aşılı 13-21 yaş arası erkekler için önermektedir. Belirli risk grupları
(MSM, HIV enfeksiyonu,..) için 26 yaşa kadar aşılama önerilirken risk grubunda olmayan 22-26 yaş arası
erkeklerde HPV aşıları isteğe bağlı önerilmektedir. Dokuz-valanlı aşı 4-valanlı aşıya tercih edilmektedir.
Erkeklere aşı önerileri aşının genital siğiller ve persistan HPV enfeksiyonu ve MSM’lerde anal
intraepitelyal neoplaziyi önlemedeki etkinlik verilerine ve aşının güvenilirlik verilerine dayanmaktadır.
HPV aşısı daha önce HPV ile karşılaşmamış (HPV-naif) kişilerde daha etkili olduğu için ideal aşılanma
zamanı kişinin cinsel yaşamı başlamadan öncedir. Ne var ki, ACIP cinsel aktif kişilere de yaşına uygun
önerilere göre aşılanmalarını önermekte ve genital siğiller, HPV enfeksiyonu, bayanlarda anormal
Papanicolaou testi, erkeklerde anal intraepitelyal neoplazi bir kontraendikasyon olarak görülmemektedir.
Her üç aşı da 0.5 mL.lik 3 doz şeklinde, deltoid bölgeye intramuskuler injeksiyonla uygulanır. İlk 2 dozun
arasında en az 4 hafta, ikinci ve üçüncü dozlar arasında en az 12 hafta olmalıdır. Dört-valanlı ve 9-valanlı
aşı 0, 2 ve 6. ayda, iki-valanlı aşı 0, 1 ve 6. ayda uygulanmaktadır. Yeterli korunma sağlanması için 3 dozun
uygulanması önemlidir. Eğer önerilenden daha kısa aralıkla uygulanırsa bir doz daha uygulanmalıdır. Ara
verilirse, baştan başlanmasına gerek olmayıp eksik doz tamamlanır. Mümkün olduğunca tüm dozların
aynı formülasyon olması önerilir. Diğer aşılarla aynı zamanda yapılabilir. Aşılar, koruyucu içermezler.
Dört-valanlı aşıda alüminyum bazlı adjuvan, iki-valanlı aşıda da detoksifiye bakteriyel hücre duvar
komponenti bazlı ASO4 adjuvan bulunmaktadır.
Gebelikte kullanımı ile ilgili yeterli veri olmadığı için gebelikte uygulanması önerilmez. Herhangi bir aşı
içeriğine veya mayaya karşı hipersensitivite öyküsü olanlara, önceki dozlarda ciddi alerjik reaksiyon
gelişmiş olanlara ve orta veya ciddi akut hastalığı olanlara aşı yapılmamalıdır. Emzirme döneminde,
ateşli veya ateşsiz hafif üst solunum yolu enfeksiyonları veya diare gibi hafif akut hastalığı olanlarda ve
immunkompromize hastalarda uygulanmasında bir sakınca yoktur. Aşı öncesinde serolojik test veya
HPV-DNA testi önerilmemektedir.
Ruhsatlandırma öncesi HPV aşısı birçok ülkede 9 – 26 yaş arası binlerce bayan üzerinde denenmiş
ve güvenilir bulunmuştur. Birçok ülkede son 10 yıl içinde kullanım sırasında da güvenli olduğu ortaya
çıkmıştır. Aşı güvenliği ve istenmeyen etkiler FDA ve CDC tarafından izlenmektedir. Yaşamı tehdit eden
alerjik reaksiyonlar çok nadirdir. Bildirilen etkilerin %92’si ciddi olmayan etkilerdir. En sık görülen yan
etkisi enjeksiyon yerinde ağrı olup hafifdir. Ayrıca, enjeksiyon yerinde kızarıklık ve şişme oluşabilir. Ciddi
olaylar arasında başağrısı, başdönmesi, bulantı-kusma, senkop, güçsüzlük en sıktır. Bildirilen olayların
%6’sı Guillain-Barré sendromu, venöz tromboembolizm ve ölüm gibi ciddi etkilerdir. Ancak, CDC ve FDA
bu olayların aşıyla ilgisi olmadığı sonucuna varmıştır.
Klinik çalışmalar aşı içeriğindeki HPV tiplerinin yol açtığı servikal, vulvar ve vajinal kanserlerde ve genital
siğillerde aşının %100 etkili olduğunu göstermekteyse de HPV-16 ve HPV-18’in serviks kanserlerinin
sadece %70’inden, HPV-6 ve HPV-11’in genital siğillerin sadece %90’ından sorumlu olması aşı etkinliğinin
kullanılan formülasyona göre sınırlı olabileceğini düşündürmektedir. Mevcut aşıların HPV enfeksiyonu
veya hastalığına karşı terapötik etkisi olmadığı için aşılama öncesi HPV-16 veya HPV-18 ile enfekte olan
kadınlarda aşılama koruyucu olmayacaktır. Üstelik, piyasadaki mevcut profilaktik aşıların pahalı olması
gibi de dezavantajları bulunmaktadır.
106
KAYNAKLAR:
1. Garland SM, Hernandez-Avila M, Wheeler CM, et al. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to
prevent anogenital diseases. N Engl J Med 2007; 356:1928–43.
2. Gee J, Naleway A, Shui I, et al. Monitoring the safety of quadrivalent human papillomavirus vaccine: Findings
from the Vaccine Safety Datalink. Vaccine 2011; 29:8279–8284.
3. Giuliano AR, Palefsky JM, Goldstone S, et al. Efficacy of quadrivalent HPV vaccine against HPV Infection and
disease in males. N Engl J Med 2011; 364:401–11.
4. Group TFIS. Quadrivalent Vaccine against Human Papillomavirus to Prevent High-Grade Cervical Lesions. N Engl
J Med 2007; 356:1915–1927.
5. Joura E a, Giuliano AR, Iversen O-E, et al. A 9-Valent HPV Vaccine against Infection and Intraepithelial Neoplasia
in Women. N Engl J Med 2015; 372:711–723.
6. Markowitz LE, Dunne EF, Saraiya M, et al. Human Papillomavirus Vaccination: Recommendations of the Advisory
Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2014; 63:1–29.
7. Paavonen J, Naud P, Salmerón J, et al. Efficacy of human papillomavirus (HPV)-16/18 AS04-adjuvanted vaccine
against cervical infection and precancer caused by oncogenic HPV types (PATRICIA): final analysis of a doubleblind, randomised study in young women. Lancet 2009; 374:301–314.
8. Palefsky JM, Giuliano AR, Goldstone S, et al. HPV vaccine against anal HPV infection and anal intraepithelial
neoplasia. N Engl J Med 2011; 365:1576–85.
9. Petrosky E, Bocchini JA, Hariri S, et al. Use of 9-valent human papillomavirus (HPV) vaccine: updated HPV
vaccination recommendations of the advisory committee on immunization practices. MMWR 2015; 64:300–4.
107
ZOSTER AŞILARI
Yusuf ÖNLEN
Mustafa Kemal Üniversitesi Tayfur Ata Sökmen Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Hatay
Giriş
Geçtiğimiz yüzyılda enfeksiyon hastalıklarını eradike etmede aşılar en güçlü araçlardan biri olarak
karşımıza çıkmıştır. Çiçek ortadan kaldırılmış, bazı enfeksiyon hastalıklarıda dünyanın birçok ülkesinde
oldukça düşük düzeylere çekilmiştir. Buna rağmen enfeksiyon hastalıkları halen dünyada ölüm
nedenlerinin başında gelmektedir ve halen bazı enfeksiyon hastalıklarına karşı aşı geliştirilememiştir.
Suçiçeği (varisella) de diğer enfeksiyon hastalıkları gibi dünyada yaygın görülen enfeksiyon
hastalıklarından biridir.
Varisella zoster virüsü(VZV) Herpes viridea ailesinden olan bir DNA virüsüdir. Bu virüs tüm dünyada
yaygın olup iki önemli hastalığın etkenidir. Birincisi daha çok çocukluk çağında görülen varisella veya
diğer bir adı ile suçiçeğidir. İkincisi ise daha çok ileri yaşlarda reaktivasyonla, özellikle immün baskılanma
durumlarında karsımıza çıkan Herpes Zosterdir (zona). Varisella çocukluk çağının genellikle kendi
kendini sınırlayan bir hastalığı olmasına karşın erişkinlerde, immünkompromize kişilerde, hamilelerde
ve yeni doğanlarda daha ağır ve komplikasyonlarla seyredebilmektedir. Bu ağır vakalarda A grubu beta
hemolitik streptokoklara bağlı sekonder bakteriyel deri enfeksiyonları, meningoensefalit, serebellar
ataksi, viral veya bakteriyel pnömoniler, hepatit, hemorajik komplikasyonlar, tromsitopeni, nefrit,
Guillain Barre sendromu ve konjenital rubella sendromu gibi komplikasyonlar görülebilmektedir. Bu
komplikasyonların çoğu hafif seyretmesine rağmen nadiren ağır seyirli hatta fatal olabilmektedir.
Zona ise primer varisella enfeksiyonundan yıllar sonra özellikle immün baskılanma durumlarında duyu
ganglionları, sinirler ve deriyi tutan, ağrılı veziküllerle karakterize bir hastalıktır. Zona varisella kadar
yaygın görülmese de yaşamları boyunca her üç kişiden biri bu hastalığa yakalanmaktadır. Lezyonlar
genellikle tek taraflı, orta hattı geçmeyen, bir veya iki dermatoma lokalize ve sıklıkla torasik, servikal ve
oftalmik tutulum söz konusudur. Hastalık immünkompromize hastalarda daha ağır seyretmektedir ve
bazı hastalarda post herpetik nevralji, bakteriyel deri enfeksiyonları, üveit, keratit, ve motor nöropati
gibi komplikasyonlara yol açabilmektedir.
Varisella aşısı
Varisella hastalığında uygulanan tedaviler ve kullanılan antiviraller hastalığın seyrini fazla
etkilemediğinden varisella ile mücadelede aşı ve immün globülin ön plana çıkmaktadır. ABD’de aşının
kullanıma girmesiyle varisellanın ve komplikasyonların görülme sıklığında ve hastaneye yatışlarda
azalma olduğu bildirilmiştir. Nitekim ABD’de 1995 yılında aşının kullanıma girmesinden önceki 20 yılda
bu hastalıktan dolayı ölenlerin sayısı 90 civarında iken son zamanlardaki çalışmalarda bu sayının sekize
düştüğü bildirilmiştir. Yine varisellada görülen komplikasyonların sıklığının yapılan bazı çalışmalara göre
%2-8 arasında olduğu bildirilmiştir.
Varisella aşısı canlı attenue bir virüs aşısı olup; ilk kez 1974 yılında Japonya’da suçiçeği geçiren bir
çocuktan elde edilen Oka suşundan üretilmiştir. Aşı 1988 yılında Japonya ve Kore’de, 1995’te ABD’de
lisans almıştır. Bu aşı daha sonraları ABD, Uruguay, Almanya, İtalya, Katar, İsrail, Tayvan, Avusturya,
Kanada ve Güney Kore’de çocukluk çağı aşılarına dâhil edilmiştir. Bu aşı bazı ülkelerde rutin çocukluk
çağı aşıları içerisinde bir çok ülkede de risk gruplarında hem çocuk hem de erişkinlerde yaygın olarak
kullanılmaktadır.
Varisella aşısı diğer canlı virüs aşılarına göre daha dayanıksız olup liyofilize formu -15 °C’de saklanmalıdır.
Dilüe edilmiş olan formu ise oda ısısı veya 2-8 °C de buzdolabında saklanmalıdır. Otuz dk. İçinde
108
kullanılmayan aşı atılmalı, aşı çözündükten sonra tekrar dondurulmamalıdır. Varisella aşısı deltoid
bölgeye 0.5 ml, subkutan olarak yapılır. Liyofilize formunun 5 ml sinde minmum 1.350 plak forming unit
(pfu) oka suşu içermektedir. Her bir doz aşı hidrolize jelatin, neomisin, fetal bovin serumu, sukroz ve
insan diploid hücre kültür artıklarını bulundurmaktadır.
Çeşitli ülkelerde mevcut ticari varisella aşılar: Varivax (Merck NJ, ABD), Varilrix (GlaxoSmith Kline,
Rixensart, Belçika) ve Okavax (Biken, Osaka Japonya) ve canlı attenue kızamık, kızamıkçık, kabakulak ve
varisella Oka suşlarını içeren (MMRV) dörtlü bir aşısı (Proquad, ABD) aşılarıdır.
Varisella aşısı 12 aylıktan küçüklere uygulanmamaktadır. 12 ay-12 yaş arasındaki çocuklara tek
doz, 13 yaş ve üzerindekilere 4-8 hafta ara ile iki doz varisella aşısı yapılması önerilmiştir. Ancak 12
yaşına kadar olan çocuklarda tek doz aşının korumada yeterli olmadığı ve aşılanan çocuklarda aşıya
rağmen salgınlar görüldüğü bildirilmiştir. Ayrıca varisella aşısından 42 gün sonraki dönem içerisinde
görüldüğünde brektrough (alevlenme) varisella olarak tanımlanan olguların daha hafif seyretmekle
birlikte bu olguların bulaşıcı oldukları kanıtlanmıştır. Bu nedenle 2006 yılında varisella aşısının çocuk ve
erişkinde kullanımı yeniden revize edilmiştir. Buna göre; 1. Hem aşı sonrası brektrough olgularını hem
de salgınları önlemek için çocuklarda tek doz aşı yerine, iki doz aşı yapılması önerilmiştir. İlk doz aşının
12-15. aylarda, ikincisinin 4-6 yaşlarında yapılması; ancak ilk aşının üzerinden üç ay geçtikten sonra
herhangi bir zamanda yapılabileceği bildirilmiştir. 2. Daha önce bir doz almış olan çocuk, adölesan ve
erişkinlerde bir aşı daha yapılması, 3. İmmün durumlarına bakılmaksızın 13 yaşından büyük tüm sağlıklı
kişilerin rutin aşılanması, 4. Annenin prenatal değerlendirilmesi ve doğum sonrası aşılanması, 5. HIV ile
enfekte çocuklarda varisella aşsının kullanımının genişletilmesi.
Genel olarak aşının koruyuculuğu; tüm varisella olgularında ortalama %81, orta ve şiddetli olguların
önlenmesinde %96, ciddi varisella olgularının önlenmesinde ise %99 bulunmuştur.
Ev içi temas sonrası yapılan aşının koruyuculuğunun ise %70-90 arasında olduğu bildirilmiştir. Aşının
koruyuculuğunun uzun süreli olduğu ancak kaç yıl sürdüğü konusunda yeterli bir veri bulunmamaktadır.
Yapılan bir çalışmada aşı yapıldıktan sonraki birinci yılda koruyuculuk oranının %97 olduğu, aşıdan
sonraki 2-8. Yıllar arasında ise %84’e düştüğü gösterilmiştir.
Varisella aşısının yan etkileri çok azdır. Ciddi olmayan ve kendi kendini sınırlayan yan etkileri arasında;
döküntü, ateş, baş ağrısı, halsizlik, miyalji, titreme, enjeksiyon bölgesine lokalize deri reaksiyonları ve
olası aşı başarısızlığı bulunmaktadır. Ayrıca vücudun başka bir bölgesinde istenmeyen inokülasyon,
jeneralize döküntülü hastalık, ekzema vaksinatum gibi yan etkiler bildirilmiştir. Aşı virüsü nadiren
sağlıklı aşılılardan aşılı olmayan sağlıklı kişilere bulaşabilmektedir. Yine aşı virüsüne bağlı olarak herpes
zoster (zona) gelişebilmekte, ancak bu durum hem sağlıklı hem de immün kompromize hastalarda
hastalığı doğal olarak geçirenlere göre daha az sıklıkta görülmektedir. Varisella aşısına bağlı ensefalit,
pnömoni, hepatitit, trombositopeni, ataksi, artrit ve vaskülit gibi ciddi ama oldukça nadir bazı yan
etkiler olabileceği bildirilmiştir. Yapılan bir çalışmada aşı ile ilgili ciddi yan etkiler 100.000’de 2.8 olarak
bulunmuştur. Aşı virüsüne dayandırılan hiçbir ölüm vakası bildirilmemiştir.
Varisella aşısı nadir de olsa hipersensiviteye yol açtığından aşılanacak kişinin herhangi bir allerji
öyküsünün olup olmadığı sorgulanmalıdır. Aşının içeriğindeki herhangi bir komponentine anaflaktik
reaksiyon öyküsü olan birine aşı yapılmamalıdır. MMRV’deki kızamık ve kabakulak tavuk embriyo
kültüründen elde edildiğinden yumurta proteinlerine karşı alerji öyküsü olanlar için düşük de olsa
anaflaktik reaksiyon riski mevcuttur. Her iki aşı neomisin içermektedir ve neomisin allerjisi öyküsü
olanlarda dikkatle uygulanmalıdır. Ağır veya orta şiddette akut ateşli hastalığı olan kişilere hastanın
durumu düzelinceye kadar aşı yapılmamalıdır. Hafif ateşli hastalığı olanlarda aşının yapılmasının bir
kontrendikasyonu yoktur. Varisella ve MMRV aşıları kan, kemik iliği ve lenfatik sistem malignensisi
olanlarda kontrendikedir. Ancak yukarıdaki malignensilere yakalanmış ve kemoterapi ile en azından
üç aydır remisyonda olanlara canlı virüs aşıları verilebilir. MMRV aşısı AIDS veya HIV’in klinik
manifestasyonlarının hiçbirinde ve ayrıca hücresel immünyetmezlik, hipogamaglobülonemi ve
disgamaglobülonemi gibi primer ve sekonder immün yetmezliklerde kullanılmamalıdır. Bununla
birlikte varicella aşısının HIV ile enfekte ancak asemptomatik veya hafif semptomları olan ve CD4+ T
109
lenfositleri %15’in üzerinde olan çocuklarda yapılması düşünülebilir. Tedavi edilmemiş aktif tüberkülozu
olanlarda varisella aşısının yapılması önerilmemektedir. Ailesinde immünkompromize hasta olan
sağlıklı kişilere varisella aşsının yapılabileceği bildirilmiştir. Varisella aşıları konjenital ve herediter
immünyetmezliği olanların birinci dereceden akrabalarına bu kişilerin immün sistemlerinin sağlam
oldukları kanıtlanmadıkça kontrendikedir. Aşı, iki haftadan uzun süredir 2 mg/kg/gün prednizolon gibi
oral kortikosteroid alanlarda kontrendikedir. Hamilelerde ve aşıdan sonraki 28 gün içerisinde hamile
kalma olasılığı olanlarda varisella aşısı yapılmamalıdır. Ancak hamile kadın immün değilse ve ev içi
temasla varisellaya maruz kalmış ise bu durumda aşı yapılabilir. Varisella aşısının trombositopenik
hastalara yapılmasının bir sakıncasının olmamasına karşın MMRV aşısının yapılabilirliği ile yeterli veri
yoktur. Varisella aşısı sonrası altı haftaya kadar salisilat verilmemelidir. İmmünglobülin, VZİG, tam
kan veya eritrosit süspansiyonu gibi antikor içeren kan ürünlerinin verilmesinin aşı üzerindeki etkileri
açık olmadığından antikor içeren ürünlerin verilmesinden 3-11 ay sonrasına kadar varisella aşısı
yapılmamalıdır. Buna karşılık aşı yapıldıktan iki hafta sonra immünglobülin yapılabilir.
Varisella Zoster İmmün Globülüni (VZİG)
Variselladan korunmada aşı dışında bazı risk gruplarında kullanılmak üzere varisella zoster immün
globülüni (VZİG) geliştirilmiştir. 1960’lı yıllarda yapılan çalışmalarda suçiçeği hastalığını geçirmiş ve
iyileşmiş olan kişilerden elde edilmiş olan VZİG’ninin duyarlı kişilere yapıldığında varisella kliniğini
önlediği gösterilmiştir. İlk olarak 1981 yılında lisanslandırılmış olup oldukça pahalı bir üründür. Temastan
sonraki ilk 96 saatte uygulanmakla birlikte mümkün olan en kısa zamanda verilmesi önerilmektedir.
VZİG; suçiçeği geçirmekte olan hastayla temas etmiş ve bu hastalığa duyarlı olan bağışıklığı baskılanmış
kişiler, prematüreler, hamile kadınlar ile anneleri doğumdan beş gün önce ve iki gün sonra varisellaya
yakalanmış olan yeni doğanlar gibi aşının kontrendike olduğu durumlarda kullanılmaktadır. Yapılan bazı
çalışmalarda immün kompromize hastalarda varisella ile temas sonrası proflakside VZİG’inin asiklovir ile
birlikte kullanıldığı ve yararlı sonuçlar alındığı bildirilmiştir. VZİG intra müsküler formda uygulanmaktadır
maksimum doz 625 ünitedir.
Herpes Zoster Aşısı
Herpes zoster (zona) varisella zoster virüsünün dorsal kök ganglionlarında latent kalması sonucu yaşlı
hastalarda yüksek morbidite ile seyreden nörokutanöz bir hastalıktır. Erişkin insanlar hayatın erken
dönemlerinde geçirilen bir varisella enfeksiyonunun geç bir komplikasyonu olarak zonaya yakalanma
riskiyle karşı karşıya kalmaktadırlar. Özellikle erişkinlerde görülen bu zona salgınlarını önlemek amacıyla
herpes zoster aşısı geliştirilmiş ve piyasaya sürülmüştür. Altmış yaşın üzerinde olan ve aşının yapılmasına
engel herhangi bir kontrendikasyonu olmayan tüm kişilere bu aşının yapılması önerilmektedir. Aşı
primer ve sekonder immün yetmezliklerde, aktif tedavi edilmemiş tüberküloz, lösemi, lenfoma,
yaygın malignensi, kemoterapi, radyoterapi ve yüksek doz kortikosteroid alan immünkompromize
erişkinlerde kontrendikedir. Aşının içinde bulunan jelatin, neomisin gibi herhangi bir maddeye karşı
anaflaktik reaksiyon öyküsü olan hiçbir hastaya verilmemelidir. Aşı 60 yaşın altındakilerde kullanılmak
için ruhsatlandırılmamıştır ve rutinde uygulanmamaktadır. Liyofilize zoster aşısı 0.65 ml’sinde 19.400
pfu canlı attenue oka/merck suşu içermekte ve deltoid bölgeye subkutan yapılmaktadır. -15 °C’de
saklanmalı ve sıcaklık -5 °C’nin üzerine çıkmış ise kullanılmamalıdır. Çözüldükten sonra aşı yarım saat
içerisinde kullanılmalıdır. Yapılan bir çalışmada 60 yaşın üzerindekilere uygulandığında zona insidansını
%51.3 ve post herpetik nevralji insidansını %66.5 azalttığı ve aşılı olanlarda görülen zona olgularının
daha hafif seyrettiği bildirilmiştir. Aşı herpes zoster virüse spesifik hücresel immüniteyi restöre etmek
suretiyle koruma sağlamaktadır. Zona aşısının etkinliğinin 60-69 yaş grubunda en yüksek bulunduğu ve
bu etkinliğin artan yaşla birlikte azaldığı bildirilmiştir.
Aşı genellikle iyi tolere edilmiş ve enjeksiyon bölgesinde lokalize deri reaksiyonları, baş ağrısı, ateş,
grip benzeri tablo gibi hafif yan etkiler rapor edilmiştir. Nadiren enjeksiyon bölgesinde zonaya benzer
döküntüler ve kardiyak belirtiler bildirilmiştir. Zona aşısı canlı trivalan influenza aşısı, Td, Tdap ve
110
polisakkarid pnömokok aşısı ile eş zamanlı verilebilir. Ancak farklı anatomik bölgeye, farklı enjektörle
yapılmalıdır. Eş zamanlı vermek mümkün değil ise zona aşısı, inaktive aşılardan önce veya sonra her
hangi bir zamanda ve canlı aşılardan dört hafta önce veya sonrasında verilebilir. Varisella zoster virüsüne
karşı etkili antiviraller kullanılıyor ise, bu ilaçlar kesildikten 24 saat sonra zona aşısı yapılabilir, buna
karşın zona aşısı yapılmış ise bu antiviraller en erken aşıdan 14 gün sonra verilebilir. Bu aşı kan ve kan
ürünlerinden hemen önce ve sonra verilebilir. Ciddi akut hastalığı olanlarda hasta iyileşinceye kadar aşı
ertelenmeli, ancak hafif ateşli hastalıklarda aşının yapılmasının bir sakıncasının olmadığı bildirilmiştir.
Sonuç olarak, dünyada bazı ülkelerde çocukluk çağı rutin aşı takvimine girmiş olmasına karşın birçok
ülkede belli risk gruplarına uygulanmaktadır. Varisella aşısının yaygınlaşması ve toplumda aşılı kitlenin
belli bir oranın üzerine çıkmasının sağlanması hem suçiçeğinin hem de zonanın görülme sıklığını
azaltıyor görünmektedir. Tüm yaş gruplarında iki doz aşının yapılması etkin görünmektedir. Gelişmekte
olan ülkelerde en azından risk grupları gibi hedef kitlelerinin aşılanmalarının programa alınması bu
gruplardaki morbidite ve mortaliteyi azaltacaktır. Ayrıca 60 yaş ve üzerindekilere uygulanabilecek
bir aşının geliştirilmiş olması zonayı önleme veya komplikasyonlarıyla birlikte hafifletme şansını
doğurmuştur.
Kaynaklar
1. Bader MS. Immunization for the Elderly. Am J Med Sci 2007;334:481-6.
2. Cono J, Casey CG, Bell DM; Centers for Disease Control and Prevention. Small pox vaccination and ad- verse
reactions. Guidance for clinicians. MMWR Recomm Rep 2003;52(RR-4):1-28.
3. Curtis KK, Connolly MK, Northfelt DW. Live, attenuated varicella zoster vaccination of an immunocompromised
patient. J Gen Intern Med 2008;23:648-9.
4. Geyik MF (çeviri) İmmünizasyon. Tabak MF. (çeviri editörü), Reese and betts’ infeksiyon hastalıkları- na pratik
yaklaşımlar. 1. baskı. İstanbul: İstanbul Medikal Yayıncılık Ltd. Şti.; 2005. p.852-80.
5. Harpaz R, Ortega-Sanchez IR, Seward JF, Prevention of Herpes Zoster. Recommenda tions of the Advi- sory
Committee on Immunization Practices (ACIP) 2008;57:1-30.
6. Heininger U, Seward JF. Varicella. Lancet 2006;368:1365-76.
7. Hornberger J, Robertus K. Cost-Effec tiveness of a Vaccine to Prevent Herpes Zoster and Post herpetic Neuralgia
in Older Adults. Ann In tern Med 2006;145:317-25.
8. Kockler DR, McCarthy MW. Zoster vaccine live. Pharmacotherapy 2007;27:1013-9.
9. Koplan JP. Harpaz R. Shingles Vaccine: Effective and Costly or Cost-Effective? Ann Intern Med 2005;145:386-7.
10. Kempf W, Meylan P, Gerber S, Aebi C, Agosti R, Büchner S, et al. Swiss recommendations for the management
of varicella zoster virus infections. Swiss Med Wkly 2007;137:239-51.
11. Lec lerc C. New approaches in vaccine development. Comp Immunol Microbi ol Infect Dis 2003;26:329-41.
12. Lopez AS, Guris D, Zimmerman L, Gladden L, Moore T, Haselow DT, et al. One Dose of Varicella Vacci- ne Does
not Prevent School Out breaks: Is it Time for a Second Dose? Pediatrics 2006;117:e1070-7.
13. Marin M, Güris D, Chaves SS, Schmid S, Seward JF. Prevention of Varicella Recommendations of the Advisory
Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2007;56(RR-4):1-40.
14. Pinot de Moira A, Nardone A; ESEN2 group. Varicella zoster virus vaccination polcies and
surveillance strategies in Europe. Euro Surveill 2005;10:43-5.
15. Taşova Y. Suçiçeği ve zona. In: Willke Topcu A, Soyletir G, Doğanay M, eds. Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyolojisi. 3. Baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 2008: 1233-51.
111
VİRAL AŞILARDA TLR LİGANDLARININ AŞI ADJUVANTI OLARAK
KULLANIMI
İhsan GÜRSEL
THORLAB, Moleküler Biyoloji ve Genetik Bölümü, Bilkent Üniversitesi, Bilkent, Ankara
Etkin bir adjuvan bir kaç önemli özelliği barındırmalıdır. Doğal bir enfeksiyon esnasında, bir antijene
özgü yeterli düzeyde immün yanıtın gelişmesi için dört kritik safhanın gerçekleşmesi gerekmektedir.
Bu dört kritik safha şöyle özetlenebilir: 1) antijenin antijen sunum hücrelerince tanınması ve bu
hücrelerin antijeni hücre içine alıp etkinleşmesi, 2) etkinleşen antijen sunum hücrelerinin ko-stimülatör
moleküllerini hücre yüzeyinde artırarak ifade eder duruma gelmesi ve sitokin salgılatmaya başlaması,
3) işlenmiş antijenin MHC molekülleri üzerine yüklenerek yardımcı T lenfositlere sunulması ve 4) Sitokin
profilinin T-hücreleri Th-1, ya da Th-2 polarizasyonunu yönlendirmesi. Etkin bir adjuvan sadece antijeni
depo olarak sunması yerine yukarıda bahsedilen aşamalara katkı sağlaması ve antijene karşı gelişecek
bağışıklık tepkisini arttırıcı desteğinin olması gereklidir. Bu nedenle adjuvanlar immün uyarıcı ajanlar
olarak bu kritik safhalara ne kadar katkı sağlarlarlarsa aşının başarısı ve koruma düzeyi de buna paralel
olarak o kadar güçlü ve kalıcı olacaktır. Bu ögeleri yerine getirecek adjuvanlar da ancak biyolojik kökenli
adjuvanların belirlenmesiyle mümkündür.
Yeni nesil biyolojik kökenli adjuvanlardan beklenen faydaları özetlemek gerekirse şu ögeler öne
çıkmaktadır. Daha güçlü bağışıklık tetikleyici özellikleri olmalıdır, aşılanan nüfüsün normalde aşıya tepki
vermeyen ya da daha az tepki veren kesimlerinin de aşıya tepkisini arttırmalıdır, daha az antijenle aynı
bağışıklama etkisinin oluşmasına sebep olmalıdır, kullanımı güvenli ve beklenmeyen ciddi yan etkilere
yol açmamalıdır.
Artık çağımızdaki ihtiyaçlar göz önüne alındığında modern adjuvanlar klasik adjuvanlara göre çok daha
geniş avantajlar sunmak için tasarlanmalı ve geliştirilmelidirler. Bu avantajlar arasında: i) patojenlere
karşı daha hızlı cevap oluşturabilmek, ii) doz azaltımını sağlamak, iii) aşılama sayısının azaltımını
sağlamak, iv) yaşlılar ve çocuklar için daha güvenli aşılarda kullanılmasını sağlamak, v) aşı cevabının
kapsadığı etkinin spektrumunu genişletmek, vi) terapötik aşıların geliştirilmesine katkı sağlamak, ve vii)
yeni T-hücresi aşıları geliştirilmesine katkı sağlamak gibi önemli ögeler yer almaktadır.
TLR’lar (Toll benzeri almaçlar) doğal bağışıklık sistemi hücrelerinin etkinleşmesini ve ortaya çıkan
doğal ve edinilmiş bağışıklığın şiddetini düzenleyen almaçlardırlar. İlgili ulakla karşılaşan TLR, bağışıklık
hücresini hızla etkinleştirerek proenflamatuvar ve antiviral yanıtları yönlendirebilmekte, antijen sunum
hücrelerinin (APC) kostimülan yüzey molekül ifade düzeylerini arttırabilmekte, değişik kemokinlerle
sitokinlerin salımını başlatarak diğer bağışıklık hücrelerinin enflamasyon bölgesine toplanmasını
yönlendirebilmekte ve T hücrelerinin, dendritik hücrelerin (DC) eşliğinde çapraz sunumuna (crosspriming) dahi sebep olabilmektedirler.
Bu nedenlerle konuşmamda iki değişik viral patojene (grip ve şap) karşı TLR ulaklarının birlikte veya
değişik formulasyonlara katılarak etkin aşılar geliştirilmesine yönelik uygulamalarını tartışacağım.
112
SOLİD ORGAN TRANSPLANT HASTALARINDA VİRAL HEPATİTLERİN
YÖNETİMİ
Abdurrahman KADAYIFÇI
Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dalı, Gaziantep
Solid organ transplant (SOT) hastalarında hepatit B ve C enfeksiyonları, özellikle endemik bölgelerde, sık
olarak görülebilmektedir. Yine son yıllarda batı ülkelerinde hepatit E virüsü (HEV) transplant hastalarında
artan sıklıkta görülmeye başlanmıştır. Transplant adaylarında veya alıcılarda hepatitlerin yönetimi ve
tedavisi transplant yapılacak organa, vericide ve alıcıda enfeksiyonun aktivite veya immünite durumuna
göre önemli değişiklikler gösterebilmektedir. Bu yazıda karaciğer ve karaciğer dışı SOT hastalarında viral
hepatitlerin yönetimi hepatotropik etkene göre kısaca gözden geçirilecektir.
Hepatit A Virüsü (HAV)
HAV’a karşı immünitesi olmayan karaciğer trans alıcılarında ve kronik hepatiti olan karaciğer dışı
SOT alıcılarında akut HAV enfeksiyonu sorun yaratabilir. Bu nedenle bu gruplarda HAV-IgG bakılarak,
negatiflere aşı önerilmelidir. Aşı mümkünse nakil öncesi yapılmalıdır, ancak sonra da uygulanabilir.
Hepatit B Virüsü (HBV)
Kronik HBV: HBV’ye bağlı kronik karaciğer hastalığı nedeniyle karaciğer nakline gidecek hastalarda
trans öncesi yüksek direnç bariyeri olan entekavir veya tenefovir ile HBV’nin tesbit edilemeyecek
düzeylere düşürülmesi gerekir. Bu hastalarda trans sonrası reenfeksiyon riski yüksektir ve profilaksi
şartdır. Bu amaçla önceleri hepatit B immünglobulin (HBIG)+lamivudin kombinasyonu başarıyla
uygulanırken günümüzde tek başına tenefovir veya entekavirin trans sonrası nüksleri önlemede yeterli
olduğu bildirilmektedir. Ancak ağırlıklı görüş HBIG’nin tenefovir veya entekavir ile kısa süreyle kombine
edilmesidir. Antiviral ilaç ile profilaksi süresi belli değildir. Bununla beraber profilaktik tedavi altında
ilk 1 yıl 3 ay, daha sonra 6 ay arayla HBsAg ve HBV DNA’nın takibi önerilir. Rekürren enfeksiyonun en
önemli nedeni tedavi uyumsuzluğu veya antiviral direncidir. Yeni antiviral ilaçlarla henüz direnç riski çok
düşük veya yoktur. Lamivudin veya adefovir alırken direnç gelişen hastalarda yüksek direnç bariyerli
ilaçlara geçilmelidir. HBIG uygulanan karaciğer trans alıcılarında anti-HBs titreleri 100IU/L’nin üzerinde
tutulmalıdır. Rekürren enfeksiyon gelişirse HBIG kesilmelidir. Bu hastalarda HBV aşısı önerilmez.
Anti-HBc pozitif verici ve alıcı: Anti-Hbc pozitif bir bireyden karaciğer nakli yapılan ve HBsag/AntiHBs negatif olan alıcılarda %34-86 nakil sonrası HBV enfeksiyon riski vardır. Bunların süresiz antiviral
profilaksi almaları gerekir. Bu amaçla lamivudin en yaygın kullanılmıştır ve maliyet-etkindir. Yeni antiviral
ilaçlar ile deneyim sınırlıdır, ancak son yıllarda birçok merkez bu ilaçları tercih etmektedir. Doğal HBV
immünitesi olan alıcılarda risk yok veya çok düşüktür, profilaksi gerekmez. Aşı ile kazanılmış immünite
veya tek başına anti-HBc pozitif alıcılara ise profilaksi yapılmalıdır. Vericinin HBV için negatif, alıcının
sadece anti-HBC pozitif olduğu durumlarda rutin profilaksi gerekmez, ancak bu vakalarda ciddi immün
süpresyon durumlarında, reaktivasyonu önlemek için profilaksi düşünülebilir.
HBV enfeksiyon kontrolü: HBV ile daha önce enfekte olmamış ve immünite kazanmamış siroz
hastalarının herhangi bir şekilde HBV ile enfekte olmaları dekompanse karaciğer yetmezliğine yol
açabilir. Bu nedenle bu tip hastaların aşılanması gerekir. Yine HBV enfeksiyonu olan alıcılar ile aynı
ortamda yaşayanların ve eşlerinin aşılanması gerekir.
Karaciğer dışı solid organ transplantasyonları: Antiviral profilaksi yapılmayan HBsAg pozitif böbrek
alıcılarında HBV reaktivasyon riski çok yüksektir. Bu hastalar trans öncesi, tıpkı trans dışı popülasyon gibi
değerlendirilmeli ve tedavi edilmelidir. İnterferon yan etkisi, kemik iliği toksitesi ve düşük cevap oranı;
113
lamivüdin yüksek direnç riski nedeniyle önerilmez. Entekavir veya tenefovir seçilecek tedavidir. Entekavir
bilinen nefrotoksitesi olmadığından öncelikli tercih olabilir. Bu hastalar transplantasyon sonrası immün
süpresif kalacaklarından tedavi kesildiğinde reaktivasyon riski devam eder. Bu nedenle transplantasyon
öncesi başlanan tedavi, transplantasyona kadar ve trans sonrası da hasta immünsüprese olduğu sürece
devam edilmelidir. Bu hastalarda trans dışı diğer HBV hastalarında olduğu gibi hepatosellüler kanser
(HCC) tarama programına devam edilmelidir.
HBV’ye karşı immünitesi olmayan karaciğer dışı SOT’ları tercihen trans öncesi aşılanmalıdır. Çift doz
aşıya rağmen bu hastalarda bağışıklık oranı, sağlıklı bireylere göre düşüktür.
HBsAg negatif, ancak HBV ye geçmiş maruziyeti olan karaciğer dışı SOT’da (anti-HBc ±anti-HBs pozitifliği)
düşük de olsa (yaklaşık %5) HBV reaktivasyon riski vardır ancak bu hastalarda tedavi yaklaşımı için
yeterli veri yoktur. Bu nedenle rutin antiviral profilaksi önerilmez, ancak tek başına anti-HBc pozitif olan
veya yoğun immünsüpresyon yapılan hastalarda verilebilir. Alternatif olarak bu hastalarda HBV DNA ve
HBsAg izlenerek bunlar pozitif olursa antiviral tedavi başlanabilir.
Zorunlu olarak HBsAg pozitif bir vericiden, HBV’ye maruziyeti olmayan bir alıcıya SOT yapılması
durumunda yüksek HBV geçiş riski vardır ve alıcıya HBIG+antiviral verilmelidir. Antiviral ömür boyu
devam edilir, HBsAg ve HBV DNA negatif kalırsa HBIG 6-12 ay sonra kesilebilir.
Anti-Hbc pozitif vericiden karaciğer dışı organ nakillerinde geçiş riski karaciğer nakline göre çok düşüktür
ve alıcı immün ise geçiş riski ihmal edilebilir. Alıcı immün değilse vericinin HBV DNA’sına bakılır. Negatif
ise profilaksi gerekmez, pozitif ise 6-12 ay HBIG veya antiviral önerilir.
Hepatit C Virüsü (HCV)
Karaciğer nakli: HCV’ye bağlı karaciğer nakillerinde gerekli önlem alınmaz ise nüks kaçınılmazdır ve
histolojik olarak hasar daha belirgindir. Akut rejeksiyon için verilen yüksek doz immünsüpresyon,
birlikte CMV veya HIV, yaşlı verici ve alıcılar, yüksek HCV viral yük ve yağlı karaciğer nüks için önemli risk
faktörleridir. Nakil yapılacak hastalarda bu risk faktörleri göz önünde bulundurulmalıdır. Kalıcı viral yanıt
(KVY) altındaki HCV alıcısına, HCV pozitif dönerden nakil yapılmamalıdır.
Trans öncesi hastada KVY sağlanması öncelikli hedefdir. Bu yaklaşım hem transı geciktirerek zaman
kazandırabilir, hem de trans sonrası nüks riskini düşürür. Ancak bu yaklaşımın katkısı hastanın
karaciğer rezervine ve genotipe bağlı olarak değişkendir. HCC nedeniyle trans bekleyen Child A siroz
grubunda sofosbuvir+ribavarin kombinasyonu genotipden bağımsız olarak trans sonrası HCV nüksünü
etkili bir şekilde önlemiştir. Trans bekleyen kompanse sirozlu hastalarda güncel yaklaşım imkan
varsa interferonsuz (INF) rejimlerdir. INF’siz rejimlerin mümkün olmadığı hastalarda 12 hafta süreyle
PegINF+ribavarin+sofosbuvir önerilir. Ancak sofosbuvirin de kullanılamadığı Child skoru 7 ve altında,
MELD skoru 20’nin altında ve genotip 2-3 hastalarda pegile-interferon ve ribavarin KVY sağlayabilir.
Bunun dışındaki gruplarda INF’nin hem tolerabilitesi hem etkinliği belirgin düşüktür ve dekompanse
hastalarda kullanılmaz.
Trans bekleyen dekompanse sirozlarda yeni proteaz inhibitörleri ve interferonsuz rejimler ümit vericidir
ancak henüz çalışmalar sınırlıdır. Seçilmiş hastalarda ve belli merkezlerde uygulanabilir. Trans sonrası
histolojik olarak rekürrens saptanan hastalar tedavi edilmelidir. Bu hastalarda da öncelikli yaklaşım
INF’siz rejimler olmalıdır. Bu tedavilerin mümkün olmadığı durumlarda başarı şansı düşük olsa da tolere
edebilen hastalara pegile-interferon ve ribavarin önerilir.
Karaciğer dışı solid organ transplantasyonları: HCV pozitifliği böbrek alıcılarında greft ömrünü ve
ortalama yaşam süresini kısaltmaktadır. Bu hastalarda trans sonrası diyabet ve enfeksiyon sıklığı da
artmaktadır. Trans sırasında alıcının karaciğerindeki fibrozisin derecesi, trans sonrası ileri dönem
karaciğer hastalığı gelişmesinde ve komplikasyonlarda önemli bir belirleyicidir. Bu nedenle tüm böbrek
trans adaylarında HCV taranmalı, konfirmasyon için HCV RNA kullanılmalıdır. Kronik HCV enfeksiyonu
belirlenen alıcılara uzun dönem hasta yönetimi için karaciğer biyopsisi yapılmalıdır. Böbrek alıcısında
HCV tedavi endikasyonu varsa, tedavi nakil öncesi yapılmalıdır. İmkan varsa INF’siz rejimler, glomerül
114
filtrasyon hızı (GFH) 50ml/dk’nın altında ise ribavarinsiz rejimler kullanılmalıdır. Direkt etkili antiviral
rejimlerin etkinlik ve güvenlik verileri sınırlı olduğundan dikkatli kullanılmalıdır. Sofosbuvir GFH 30 ml/
dk altında veya son dönem böbrek hastalığında kullanılmamalıdır.
Böbrek transı sonrası pegile-interferon ve ribavarin tedavisi ile akut allograft rejeksiyon riski yüksektir
ve tedavi genellikle kontrendikedir.
HCV’nin karaciğer ve böbrek dışı SOT’daki etkisi ile ilgili veriler sınırlıdır, ancak önemli bir etki
bildirilmemiştir. Bu hastalardan kronik HCV enfeksiyonu olanlar tıpkı böbrek nakli gibi trans öncesi
tedavi edilmelidir. Kalp nakli adaylarında INF ile HCV tedavisi kontrendikedir. HCV enfeksiyonu akciğer
nakli için kontrendikasyon oluşturmaktadır.
HCV negatif bir alıcıya, HCV pozitif bir dönörden her türlü organ nakli kontrendikedir. HCV pozitif bir
donörün organı, HCV pozitif bir alıcıya belli şartlar altında kullanılabilir.
Hepatit E Virüsü (HEV)
Son yıllarda HEV için endemik olmayan bölgelerde immünsüpressiflerde ve SOT alıcılarında enfekte
hayvan eti ile bulaşan, HEV genotip 3’e bağlı kronik karaciğer hastalığı bildirilmektedir. Bu virüs ile enfekte
olan SOT alıcılarının yarısında kronik hepatit geliştiği ve yaklaşık %15’inin siroza ilerlediği bildirilmiştir.
HEV IgG kan vericilerinin ve böbrek alıcılarının yaklaşık %16’sında pozitif bulunmuştur ancak bu kronik
enfeksiyon ile önceki maruziyeti ayıramamaktadır. Henüz kesin enfeksiyonu gösteren bir markır yoktur
ve bu nedenle HEV tanısı zorluk göstermektedir. Genellikle diğer nedenler ekarte edildikten sonra tanı
konmaktadır. Ribavarin bazı hastalarda etkili bulunmuştur, ancak henüz standart bir tedavisi yoktur.
SOT alıcılarının pişirilmemiş et, kontamine su ve HEV ile enfekte bireylerden uzak durması önerilmelidir.
Sonuç
SOT alıcılarında viral hepatitlerin yönetimi önemli deneyim ve ekip çalışması gerektirmektedir. Her vaka
kendi özelliklerine göre değerlendirilmelidir. HBV’de yeni antiviraller profilaksi ve tedavi gerektiren
hastalarda önemli bir aşama kaydedilmesini sağlamıştır. HCV’nin SOT alıcılarında INF ve ribavarin’li
rejimlerle tedavisinde ciddi sorunlar bulunmaktadır. Son yıllarda kullanıma giren ve INF içermeyen
yeni direkt etkili anitiviral ilaçlar ile SOT hastalarının tedavisinde de önemli bir aşama kaydedilecek gibi
görünmektedir.
Kaynaklar
1. Levitsky J, Doucette K. Viral hepatitis in solid organ transplantation. Am J Transplant 2013; 13 Suppl 4: 147-168.
2. Aqel BA, Vargas HE. Hepatitis C virus infection in nonliver solid organ transplant candidates and recipients. Curr
Opin Organ Transplant 2015; 20: 259-266.
3. Horan JL, Stout JE, Alexander BD. Hepatitis B core antibody-positive donors in cardiac transplantation: a singlecenter experience. Transpl Infect Dis 2014; 16: 859-863.
4. Huprikar S, Danziger-Isakov L, Ahn J et al. Solid organ transplantation from hepatitis B virus-positive donors:
consensus guidelines for recipient management. Am J Transplant 2015; 15: 1162-1172.
5.Kamar N, Lhomme S, Abravanel F et al. An Early Viral Response Predicts the Virological Response to Ribavirin in
Hepatitis E Virus Organ Transplant Patients. Transplantation 2015.
6. Moal V, Gerolami R, Ferretti A et al. Hepatitis E virus of subtype 3i in chronically infected kidney transplant
recipients in southeastern France. J Clin Microbiol 2014; 52: 3967-3972.
7. Wang Y, Metselaar HJ, Peppelenbosch MP, Pan Q. Chronic hepatitis E in solid-organ transplantation: the key
implications of immunosuppressants. Curr Opin Infect Dis 2014; 27: 303-308.
8. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2015. J Hepatol 2015; 63: 199-236.
115
ÖZEL GRUPLARDA VİRAL HEPATİT YÖNETİMİ
KEMİK İLİĞİ TRANSPLANT HASTALARINDA VİRAL HEPATİT YÖNETİMİ
Mustafa ERTEK
Son on yıl içinde kemik iliği nakli yapılan hasta sayısında önemli artışlar olmuştur. Lösemi, lenfoma,
myeloproliferatif hastalıklar, myelodisplastik sendrom, kemik iliği yetmezliği sendromu, konjenital
immunyetmezlik, enzim eksikliği ve hemoglobinopatilerin tedavisinde allojenik ilik nakli yapılmaktadır.
Kemik iliği nakli yapılmasındaki artış yeni antimikrobiyal ajanların kullanımı, immun rekonstriksiyonda
bilgi birikimi ve immunsupresyonda yeni protokollerin devreye girmesi ile sağlanmıştır. İlik naklindeki
bu gelişmeler yanında kemik iliği nakli yapılan hastalarda infeksiyonlara bağlı mortalite otolog HCT
yapılan hastalarda %8, allojenik HCT yapılan hastalarda ise %17-20 arasındadır. Bu hasta gruplarında
immunsupressif tedavi süresince kronik hepatitlerde alevlenme ve akut hepatirlerde ciddi seyir önemli
olmakta ve klinik uygulamalarda bu problemlerle sık sık karşılaşmaktayız.
Viral hepatitlerin görülme sıklığı ülkelerin sosyoekonomik, kültürel ve coğrafi durumlarına göre farklılıklar
arzetmekle birlikte tüm Dünyada yaygın olarak görülür. Ülkemizde de yapılan çalışmalarda; erişkin yaş
gruplarında antiHAV seropozitifliği %90, HBsAg pozitifliği % 4, anti-HBc total pozitifliği % 30.6, anti-HBs
pozitifliği ise % 32 civarında saptanmıştır. Anti HCV pozitifliği ise özel gruplarda daha yüksek oranlarda
görülmekle birlikte toplum genelinde yaklaşık %07 olarak bulunmuştur. Dolayısıyla HCT yapılmadan
önce başta HBV enfeksiyonu olmak üzere viral hepatitler yönünden hastaların taranması ve gerekli
önlemlerin alınması zorunluluğu vardır.
HAV enfeksiyonu yönünden akut viral hepatit klinik ve laboratuvar bulguları olmayan donör ve
alıcılarda rutin tarama önerilmez, ancak gerek donör gerekse alıcıda akut enfeksiyon bulguları varsa
nakil ertelenmelidir. Nakil sonrası HAV aşısı önerisi ülkedeki HAV prevalansına göre değişir, yüksek
endemisite bölgelerinde yapılması tavsiye edilir.
HBV enfeksiyonu transplant alıcılarında önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir. Ancak gerek siroz
gelişimi gerekse hepatosellüler kanser gelişimi açısından kemik iliği nakli yapılanlarla yapılmayanlar
arasında fark bulunmamıştır. Kemik iliği nakli yapılmadan önce donörün ve alıcının HBV yönünden
taranması gerekir. Taramada HBsAg, AntiHBsAg, Anti HBcIgG bakılmalı HBsAg pozif olan durumlarda
HBV DNA araştırılmalıdır. Tek başına Anti HBcIgG antijen pozitifliği durumunda bir doz aşı yapılarak
takip edilebilir veya aşı yapılamıyorsa HBV DNA araştırılır pozitif olan durumlarda HBsAg pozitif gibi
proflaksiye alınır.
Kemik iliği nakli yapılan hastalarda HBV enfeksiyonu şu durumlarda görülür
1. HBV negatif HCT alıcılara HBV pozitif donörden nakil yapılması, infekte kan ürünlerinin nakli, seksüel
bulaş.
2. Kronik HBV enfeksiyonlu HCT alıcılarının uzun süre ciddi immunsupressif tedavi alması.
3. HBV enfeksiyonu geçirmiş ve doğal bağışık görünen HCT alıcılarının uzun süreli immunsupresyon
tedavisini takiben revers serokonversiyon olması.
4. HBV enfeksiyonunun endemik olduğu ülkelerde latent occult hepatitli hastalarda HBV aktivasyonu.
Hepatit B virüs enfeksiyonundan sonra HBsAg’nin kaybolması ve antiHBsAg’nin oluşması viral klerensi
göstermez. HBV DNA’sı hepatositlerde ve periferal mononükleer kan hücrelerinde latent olarak cccDNA
şeklinde stabil kalır. Bu dönemde serumda HBV DNA tespit edilebilecek düzeyde bulunmaz fakat
enfeksiyon immünolojik kontrol altındadır.
Ciddi HBV enfeksiyonu gelişmesi açısından risk faktörleri
Yüksek HBV DNA seviyesi (> 105 copies/ml)
116
HBsAg ve HBeAg pozitifliği
Yüksek aktivitede immunsuppressif kemoterapi rejimi uygulanması (glucorticoids veya rituximab)
Erkek cinsiyet
Genç erişkin
Pre-core veya core promoter HBV mutasyonu (daha önce lamivudin tedavisi almış olma)
Kemik iliği nakli yapılan hastalarda HBV enfeksiyonu farklı klinik tablolara yol açabilir. Asemptomatik
olarak sadece HBV DNA pozitifliği veya viral yükte artış ve karaciğer enzimlerinde yükselme, fulminant
hepatit ve mortaliteyle sonlanacak tablolara yol açmaya kadar değişebilir. Transplant sonrası ilk altı ay ;
ayda bir sonraki dönemde üç ayda bir tetkikler yenilenmelidir. Genellikle ilk saptanan HBV DNA pozitifliği
daha sonra karaciğer enzimlerinde ve kan bilirubin seviyelerinde artıştır. İmmunsupressif tedavinin
başlangıcından yaklaşık 3-6 ay sonra ortaya çıkabileceği gibi özellikle GVHR gibi immunsupresyonun
daha uzun süre verildiği durumlarda daha geçte görülebilir.
Kemik iliği nakli öncesi aktif hepatit bulguları olan hastalara (karaciğer enzimleri yüksek, HBsAg pozitif,
HBV DNA 20 000cop/ml<, HBeAg pozitif veya 2 000 cop/ml< HBeAg negatif) antiviral tedavi sonrası nakil
yapılmalıdır. HBsAg pozitif, HBV DNA 20 000cop/ml>, HBeAg pozitif veya 2 000 cop/ml> HBeAg negatif
hastalara risk durumuna göre Lamivudin 100 mg/gün kemoterapiden bir hafta önce ve kematerapiden
sonra bir yıl devam edilecek şekilde antiviral proflaksiye başlanır (üç ayda bir HBV DNA bakılır ve bir log
artması durumunda direnç testi yapılır). Yüksek riskli hasta grubunda Lamivudin +Adefovir kombine
veya entecavirle en az 1 yıl proflaksi uygulanır. Bu tedaviye direnç gelişmesi durumunda Tenofovir
veya Tenofovir+Emtricitabine verilir. Karaciğer enzimleri normal, HBV DNA negatif, AntiHBcAg pozitif,
AntiHBsAg pozitif veya negatif hastalar bir aylık periyodlarla takip edilir. HBV DNA nın pozitifleşmesi
veya AntiHBsAg revers serokonversiyon durumunda antiviral proflaksi verilir
Sağlık Uygulama Tebliğine göre; İmmünsupresif ilaç tedavisi veya sitotoksik kemoterapi veya monoklonal
antikor tedavisi uygulanmakta olan HBsAg (+) hastalarda, ALT yüksekliği, HBV DNA pozitifliği ve karaciğer
biyopsisi koşulu aranmaksızın uygulanmakta olan diğer tedavisi süresince ve bu tedavisinden sonraki en
fazla 12 ay boyunca lamivudin günde 100 mg veya 600 mg telbivudin veya 245 mg tenofovir veya 0,5 mg
entekavir kullanılabilir. İmmünsupresif ilaç tedavisi veya sitotoksik kemoterapi veya monoklonal antikor
tedavisi uygulanmakta olan kronik hepatit B hastalarında ise tedavi süreleri ve ilaç seçimi kronik hepatit
tedavi prensiplerinde belirlendiği şekildedir. HBsAg negatif olduğu durumlarda HBV DNA pozitifliği ve/
veya Anti HBc pozitifliği durumlarında immünsupresif ilaç tedavisi veya sitotoksik kemoterapi veya
monoklonal antikor tedavisi uygulanmakta olan hastalara ALT yüksekliği ve karaciğer biyopsisi koşulu
aranmaksızın lamivudin veya telbivudin veya tenofovir veya entekavir kullanılabilir.
HCT yapıldıktan sonra akut hepatit gelişmesi durumunda kemoterapiye ara verilir, kemoterapi rejimi
değiştirilir veya dozu azaltılır.
Kronik HCV enfeksiyonu olan HCT hastalarda aktif karaciğer hastalığı özellikle ciddi hepatik fibrozis veya
siroz hastalarında cylofosfamid ve total vücut ışınlaması durumunda fatal sinusoidal obsürüksiyon
sendromu riski artar. Bu hastalarda HCT yapılmadan önce karaciğer biyopsisi yapılmalıdır. HCV
enfeksiyonu varlığında karaciğere daha az toksik rejimler uygulanmalıdır. HCV enfeksiyonu alevlenmesi
transplanttan yaklaşık üç ay sonra ortaya çıkar, ALT-AST de 5-10 kat artış görülür GVHD den ayırımı için
karaciğer biyopsisi gerekebilir. İnterferonlar GVHD riskini artıracağından bu dönemde kontrendikedir.
117
KAYNAKLAR
1. Florin Alexandru Căruntu, Valeriu Gheorghiţă. HBV Chronic Hepatitis during Chemotherapy an Immune
Controlled Disease. J Gastrointestin Liver Dis December 2008 Vol.17 No 4, 445-449
2. Seth P, Alrajhi AA, Kagevi I, Chaudhary MA, Colcol E, Sahovic E, Aljurf M, Gyger M. Hepatitis B virus reactivation
with clinical flare in allogeneic stem cell transplants with chronic graft-versus-host disease. Bone Marrow
Transplantation (2002) 30, 189–194
3. P Seth, A A Alrajhi, I Kagevi, M A Chaudhary, at all. Reactivation of Hepatitis B Virus in
Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients in Japan: Efficacy of Nucleos(t)ide Analogues for Prevention and
Treatment Int. J. Mol. Sci. 2014, 15, 21455-21467
4. A. Knöll; S. Boehm; J. Hahn; E. Holler; W. Jilg Journal of Viral Hepatitis Long-term Surveillance of Haematopoietic
Stem Cell Recipients With Resolved Hepatitis B: High Risk of Viral Reactivation Even in a Recipient With a Vaccinated
Donor. J Viral Hepat. 2007;14(7):478-483
5. Selma TOSUN; Viral Hepatitlerin Ülkemizdeki Değişen Epidemiyolojisi. ANKEM Derg 2013;27(Ek 2):128-134
6. Tabak F, Tosun S, Balık İ, Saltoğlu N, Örmeci N, Şencan İ, Güner R, Öztoprak N, Gürbüz Y. Ülkemizde HBV ve HCV
Seroprevalansı Değişiyor mu? XI. Ulusal Viral Hepatit Kongresi, s.69, P01-29, Antalya (2012
7. Tosun S, Ayhan MS, İsbir B. Hepatit B Virus infeksiyonu ile savaşımda ülke kaynaklarının ekonomik kullanımı,
Viral Hepatit Derg 2007;12(3):137-41.
118
İMMÜNSÜPRESE HASTALARDA VİRAL HEPATİT YÖNETİMİ
İftihar KÖKSAL
Karadeniz Teknik Ünv. Tıp Fak. Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı,
Trabzon
Hepatit B
Hepatit B virüsü (HBV) enfeksiyonun doğal seyri, viral replikasyon ve konağın immün yanıtı arasındaki
etkileşim ile belirlenir. HBV enfeksiyonu, enfeksiyonlu tüm hastalarda serolojik iyileşme olsa bile
vücutta kalıcıdır. Bu nedenle, immünsupresif tedavi alan HBV enfeksiyonu öyküsü olan bireyler HBV
reaktivasyonu ve HBV hastalığı alevlenme riski altındadır. Bu durum artmış serum aminotransferaz
düzeyleri, fulminan karaciğer yetmezliği, ve / veya ölüm ile sonuçlanabilir (1). Buna ek olarak, HBV
reaktivasyonu immünsüpresif tedavinin (örn kemoterapi) kesintiye uğramasına ve altta yatan hastalığın
tedavisini gecikmesine yol açabilir.
HBV reaktivasyonu
İmmunsupresif tedaviye başlamadan önce, hepatit B virüs (HBV) enfeksiyonu için test yapılmalıdır; en
az dört hafta süreyle ≥20mg / gün prednizon alan hastalarada bile HBV için test yapılmalıdır. Serolojik
testler HBV çekirdek antikoru (anti-HBc) ve HBV yüzey antijeni (HBsAg) değerlendirilmesini içermelidir.
● HBV enfeksiyonu için serolojik delili olan (HBsAg veya anti-HBc pozitif) tüm hastalarda bazal HBV DNA
seviyeleri ölçülmelidir. Bazı otörler HBV reaktivasyonu riskinin belirlenmesine yardımcı olmak üzere
anti-HBs titreleri ölçmeyi önerir; Bununla birlikte, anti-HBs varlığı koruyucu antiviral tedavi ihtiyacını
etkilemez.
● Hastanın HBsAg’i pozitif ise, HBV DNA’ya ilave olarak, hepatit B e antijeni (HBeAg) ve hepatit B e
antikoru (anti-HBe) bakılmalıdır. Ayrıca, hepatit D virüsü, hepatit C virüsü ve HIV gibi diğer eş zamanlı
enfeksiyonlar için de testler yapılmalıdır.
● HBV infeksiyonu saptanamayan hastalar mümkünse immünsüpressif tedaviden önce aşılanmalıdır.
HBV enfeksiyonunu serolojik olarak kanıtlanmış olan bireyler, HBV reaktivasyonu riski için koruyucu
tedavi verilip verilmeyeceğini belirlemek için değerlendirilmelidir. HBV replikasyonunda belirgin artış
olduğunda HBV reaktivasyonu tanısı konulur.
HBV reaktivasyonu gelişen bazı bireyler asemptomatiktir ve karaciğer fonksiyon testleri normaldir. Bazı
bireylerde ise artmış transaminaz düzeyleri ile karaciğer hastalığına ait belirti ve bulgular vardır. Nadir
de olsa bazı vakalarda HBV alevlenmesi ölümcül olabilir. HBV reaktivasyonu olan bireyler entekavir
veya tenofovirle tedavi edilmelidir. Tedavi süresi kullanılan immünsüpressif tedavinin süresine, HBV
DNA seviyelerine ve altta yatan karaciğer hastalığının derecesine bağlıdır.
Kimler HBV reaktivasyonu için risk altındadır?
HBV enfeksiyonunun serolojik kanıtı olan hastalar (HBsAg veya anti-HBc pozitif) eğer immunsupresif
tedavi alacaklarsa HBV reaktivasyon riskine sahiptir. Örneğin, otoimmün bozukluk veya malignensi
tedavisi alacak hastalar, hematopoietik kök hücre transplantosyonu yapılacak hastalar.
● Kemoterapi alan hastalar: Standart kemoterapi alan HBsAg pozitif bireylerde HBV reaktivasyonu
oranı % 40-50 olarak bildirilmiştir(2,3).
● Otoimmün hastalıklar için tedavi edilen hastalar: İmmünsüpressif ajanlarla tedavi edilen hastalarda
HBV reaktivasyonu meydana gelebilir. Anti-TNF tedavisi, metotreksat ve benzeri ilaçlar HBV
reaktivasyonuna yol açabilen ilaçlardır (4).
119
● Transplantasyon hastaları: Solid organ veya hematopoetik kök hücre transplantasyonu uygulanan
hastalarda HBV reaktivasyonu oluşabilir. Reaktivasyon HBsAg pozitif ya da HBsAg negatif olan hastalarda
meydana gelmiştir. Bazı HBsAg negatif allojenik naklil hastalarda revers serokonversiyon (HBs Ag pozitif
olmuştur) meydana gelmiştir (5).
Erkekler kadınlardan daha fazla HBV reaktivasyonu riskine sahiptir (6). Ancak, risk düzeyi çoğunlukla
hastanın HBsAg durumu ve immünosupresif ajanın (ların) tipine bağlıdır.
Risk değerlendirmesi nasıl yapılır?
• HBV serolojisi:
durumuna bağlıdır.
HBV reaktivasyon riski immünosupresif tedavi gören hastaların HBsAg
• HBsAg pozitif - HBsAg pozitif olan kişiler HBsAg negatif olanlar ile karşılaştırıldığında HBV
reaktivasyonu için daha büyük risk altındadır. Hepatit B e antijeni (HBeAg) pozitif ve yüksek bazal HBV
DNA’sı olan HBsAg pozitif hastalarda risk yüksek olabilir (7). HBV reaktivasyonuna bağlı hepatit, HBs Ag
negatif bireylerle karşılaştırıldığında HBs Ag pozitif bireylerde daha sıktır. Reaktivasyon için en önemli
risk faktörü HBV DNA > 10 5 kopya / ml (10 4 IU / ml) olmasıdır.
• HBsAg-negatif - HBsAg-negatif, anti-HBc pozitif olan geçirilmiş infeksiyona sahip hastalar da
immün süpressif tedavi ile reaktivasyon riski altındadır. HBsAg-negatif bireylerde reaktivasyon daha
çok rituksimab alan hastalarda görülür (8).
Anti-HBs-pozitif kişilerde de reaktivasyon meydana gelebilir. Ancak, saptanabilir anti-HBs olan hastalar
da HBV reaktivasyonu riski düşüktür (9).
İmmünsüppressif tedavinin tipi - HBV reaktivasyon riski kullanılan immünsüpressif ajanın tipine de
bağlıdır.
HBV reaktivasyonu ile ilişkili ilaçların sayısı sürekli genişlemektedir. Bu ilaçlar, geleneksel kemoterapötik
ajanlar ve glukokortikoidlerin yanı sıra biyolojik ajanlar (, anti-CD 20 ajanlar, anti-TNF ajanlar),
tirosin kinaz inhibitörleri ve rapamisin mekanistik hedef (mTOR) inhibitörleri gibi yeni ilaç sınıflarını
içermektedir (10).
Risk seviyesi - Beklenen reaktivasyon riski, hastanın serolojik durumu (HBsAg-pozitif ya da HBsAgnegatif) ve immünsüpressif tedavinin türünün kombinasyonuna göre değerlendirilir. Amerikan
Gastroenteroloji Derneği (AGA) ve Amerika Karaciğer Hastalıkları Araştırmaları Derneği (AASLD) belirli
immunsupresif ajanlar alan bireyler arasında HBV reaktivasyonu için risk düzeyini kategorize etmiştir
(11)
.
Erken teşhis ve tedavidense koruyucu tedavi önde olmalıdır. Tedavi kriterlerini karşılayan kronik
hepatit B hastalarına, aldıkları immünosupresif tedavi ne olursa olsun antiviral tedavi başlanmalıdır. Bu
hastalarda anti-viral tedaviye, immünsüpressif tedavi sonlanıncaya kadar devam edilmelidir.
AGA ve AASLD, bazı hastalarda risk seviyesini farklılaştırmış ve beş grup halinde ele almıştır (12).
1-Çok yüksek riskli hastalar - HBsAg pozitif ve anti-CD20 tedavisi ( rituksimab, ofatumumab,
obinutuzumab) alan veya kök hücre transplantasyonu hastaları çok yüksek riskli hastalardır (reaktivasyon
riski>%20).
2-Yüksek riskli hastalar - HBsAg pozitif reaktivasyon riski %11 ila 20 oranında olan hastalar yüksek riskli
kabul edilir. Bu hastalar yüksek doz glukokortikoid (örneğin, ≥20 mg / gün, en az dört hafta süreyle) ya
da alemtuzumab alan hastalardır.
3-Orta riskli hastalar - HBsAg pozitif reaktivasyon riski %1 ila 10 oranında olan hastalar orta riskli
hastalardır. Glukokortikoidsiz sitotoksik kemoterapi, anti-TNF tedavi veya solid organ transplantı
nedeni ile anti-rejeksiyon tedavisi alan hastaları kapsar.
HBsAg-negatif ve anti-HBc pozitif olan hastalar eğer anti-CD20 tedavisi allacaksa veya hematopoetik
hücre transplantasyonu yapılacaksa reaktivasyon için orta risk altındadır.
120
4-Düşük riskli hastalar - HBsAg pozitif bireyler reaktivasyonu için düşük riskli (<yüzde 1) hastalar,
metotreksat veya azitiopirin alan hastalardır. HBsAg-negatif ve anti-HBc pozitif bireyler eğer yüksek doz
glukokortikoid (örneğin, ≥20 mg / gün) ya da anti-CD52 ajan alemtuzumab alacaksa düşük riske sahiptir.
5-Çok düşük riskli hastalar - HBsAg-negatif ve anti-HBc pozitif hastalarda HBV reaktivasyonu
glukokortikoid olmadan sitotoksik kemoterapi, anti-TNF tedavi, solid organ transplantasyonunda antirejeksiyon tedavisi, metotreksat; veya azatioprin kullanıldığında nadiren meydana gelir.
Reaktivasyonu klinik belirtileri - HBV reaktivasyonu olan hastaların çoğu asemptomatiktir ve tek
belirtisi HBV DNA düzeyinde bir artış olmasıdır.
HBV alevlenmesi olan bazı hastalarda bulantı, kusma olmadan transaminaz düzeylerinde artış olabilir.
Ciddi alevlenmelerde sarılık, karaciğer dekompansasyonu ve ölüm meydana gelebilir. Kötü sprognoz
genellikle sirozu olan hastalarda gelişir.
Reaktivasyonun tanısı - HBV reaktivasyonu HBV DNA’da artış ile teşhis edilir. HBV DNA immunsupresif
tedavi alan kişilerde rutin tarama testlerinin bir parçası olmalıdır.
HBV reaktivasyonunda tedavi - HBV reaktivasyonu gelişen tüm hastalarda antiviral tedavi önerilir.
Asemptomatik hastalarda amaç alevlenmeleri önlemektir. Şiddetli hepatit ve / veya karaciğer yetmezliği
HBV reaktivasyonlu hastaların %25 ila 50 ‘sinde gelişebilir 62]. Entekavir ve tenofovir önerilen ilaçlardır.
İlaç direnci gelişme riski nedeni ile lamivudin önerilmemektedir. Önceden lamivudin kullanmış olan
hastalarda tenefovir tercih edilmelidir.
Antiviral tedavi başlanmayan hastalar yakın takip edilmelidir.
HBV reaktivasyonu önlemek için tedavi - İmmunosüpressif tedavi öncesinde veya eş zamanlı başlanan
antiviral tedavi HBV reaktivasyonu riskini azaltabilir.
● Orta risk- Çok yüksek riski olan hastalar – Bu risk gruplarında antiviral tedavi tercihen
immünosüpressif tedaviden önce veya eş zamanlı olarak önerilir. Tedavi öncesinde antiviral tedavinin
ne zaman başlanacağına dair veri yoktur. Birçok hastada immünsüpressif tedaviden hemen önce veya
eş zamanlı başladığı görülmektedir. Eğer başlangıç HBV DNA düzeyi yüksekse HBV DNA düzeyleri düşene
kadar immünsüpressif tedavi ertelenebilir (13,14).
● Düşük riskli ya da çok düşük riskli hastalar – Bu grup hastada hastalar tedavi başlamadan
yakın izleme alınmalıdır. Eğer HBV reaktivasyonu gelişirse tedavi başlanabilir.
Hangi ilaçları kullanmalı? - Koruyucu tedavide tenofovir veya entekavir önerilmektedir. Lamivudin bu
ilaçlar yoksa tercih edilebilir.
Tedavi süresi - Tedavi süresi ve önleme amacı ile verilen antiviral süresi aynı olup immünosüpressif
tedaviye, bazal HBV DNA seviyesi ve altta yatan karaciğer hastalığının derecesine göre süre belirlenir.
Genel olarak, anti-CD20 tedavisi dışındaki ilaçlarda immünosüpressif ajanın kullanımının sonlanmasından
sonra 6 ay daha anti viral tedavinin devamı önerilir. Anti-CD20 ilaçlarda ise bu süre ilacın kesilmesinden
sonra 12 aydır.
Eğer hasta uzun süreli immünosüpressif tedavi alacaksa antiviral tedavinin süresi buna paralel olmalıdır.
Hepatit C
Hepatit C tedavisi immünsüpressif tedavi alan hastalarda ilaçların yan etkisi nedeni ile oldukça zordur.
Hepatit C’li hastalar tercihen immünosüpressif tedavi öncesinde tedavi edilmelidir. İmmünosüpressif
tedavi sırasında meydana gelen reaktivasyonların tedavisi mevcut interferon ve ribavirin ile zor olup,
primer ilaçların kesilmesine neden olabilir. Direk etkili antiviral ajanlar bu hastaların tedavisinde ümit
vaat edici olabilir
121
Kaynaklar
1.Gupta S, Govindarajan S, Fong TL, Redeker AG. Spontaneous reactivation in chronic hepatitis B: patterns and
natural history. J Clin Gastroenterol 1990; 12:562.
2.Perrillo RP, Gish R, Falck-Ytter YT. American Gastroenterological Association Institute technical review
on prevention and treatment of hepatitis B virus reactivation during immunosuppressive drug therapy.
Gastroenterology 2015; 148:221.
3.Perrillo RP, Martin P, Lok AS. Preventing hepatitis B reactivation due to immunosuppressive drug treatments.
JAMA 2015; 313:1617.
4.Navarro R, Vilarrasa E, Herranz P, et al. Safety and effectiveness of ustekinumab and antitumour necrosis factor
therapy in patients with psoriasis and chronic viral hepatitis B or C: a retrospective, multicentre study in a clinical
setting. Br J Dermatol 2013; 168:609.
5.Hammond SP, Borchelt AM, Ukomadu C, et al. Hepatitis B virus reactivation following allogeneic hematopoietic
stem cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplant 2009; 15:1049.
6.Lok AS, Liang RH, Chiu EK, et al. Reactivation of hepatitis B virus replication in patients receiving cytotoxic
therapy. Report of a prospective study. Gastroenterology 1991; 100:182.
7.Lau GK, Leung YH, Fong DY, et al. High hepatitis B virus (HBV) DNA viral load as the most important risk factor
for HBV reactivation in patients positive for HBV surface antigen undergoing autologous hematopoietic cell
transplantation. Blood 2002; 99:2324.
8.Seto WK, Chan TS, Hwang YY, et al. Hepatitis B reactivation in patients with previous hepatitis B virus exposure
undergoing rituximab-containing chemotherapy for lymphoma: a prospective study. J Clin Oncol 2014; 32:3736.
9.Germanidis G, Hytiroglou P, Zakalka M, Settas L. Reactivation of occult hepatitis B virus infection, following
treatment of refractory rheumatoid arthritis with abatacept. J Hepatol 2012; 56:1420.
10.Dong HJ, Ni LN, Sheng GF, et al. Risk of hepatitis B virus (HBV) reactivation in non-Hodgkin lymphoma patients
receiving rituximab-chemotherapy: a meta-analysis. J Clin Virol 2013; 57:209.
11.Reddy KR, Beavers KL, Hammond SP, et al. American Gastroenterological Association Institute guideline
on the prevention and treatment of hepatitis B virus reactivation during immunosuppressive drug therapy.
Gastroenterology 2015; 148:215.
12.Di Bisceglie AM, Lok AS, Martin P, et al. Recent US Food and Drug Administration warnings on hepatitis B
reactivation with immune-suppressing and anticancer drugs: just the tip of the iceberg? Hepatology 2015; 61:703.
13.Li YH, He YF, Jiang WQ, et al. Lamivudine prophylaxis reduces the incidence and severity of hepatitis in hepatitis
B virus carriers who receive chemotherapy for lymphoma. Cancer 2006; 106:1320.
14.Loomba R, Rowley A, Wesley R, et al. Systematic review: the effect of preventive lamivudine on hepatitis B
reactivation during chemotherapy. Ann Intern Med 2008; 148:519.
15. Zignego et al. Hepatitis C virus infection in the immunocompromised host: a complex scenario with variable
clinical impact. J Translational Med 2012; 10:158.
122
SAĞLIK HİZMETİ İLİŞKİLİ ENFEKSİYONLARDA MULTİDİSİPLİNER
TAKIM YAKLAŞIMI
MİKROBİOLOJİST- KLİNİSYEN MİKROBİYOLOJİST-YÖNETİM,
MİKROBİYOLOJİST- ECZANE/ECZACI
Gülşen HASÇELİK
Son yıllara kadar klinik mikrobiyoloji laboratuvar sorumlusunun temel görevi, laboratuvara gelen klinik
örnekleri mikrobiyolojik olarak değerlendirmek, izole edilen mikroorganizmalara gerektiği durumlarda
antibiyogram yapmak, bu sonuçları en kısa zamanda klinisyenlere iletmek ve enfeksiyon kontrol
komitesinde aktif rol almaktı. Son yıllarda tıpta, enfeksiyon hastalıklarında ve teknolojideki gelişmeler
klinik mikrobiyoloji laboratuvar yöneticisinin görev ve sorumluluklarını tamamen değiştirmiştir.
Moleküler ve yeni teknolojik tekniklerin kullanıma girmesi ile sonuçlar daha kısa zamanda verilmeye
başlamış, bu tekniklerle yeni mikroorganizmalar tanımlanmış, tanımlanan bu mikroorganizmalar
karşı yeni tedavi rejimleri denenmeye başlamış, bu etkenlere karşı yeni korunma önlemleri alınmaya
başlamıştır. Ayrıca laboratuvarların son yıllarda konsolidasyona gitmesi ile laboratuvar yönetim şeklinde
ve sorumluluklarında bazı değişiklikler gündeme gelmiştir.
Klinik mikrobiyoloji laboratuvar yöneticisinin temel görevlerini şu başlıklar altında toplayabiliriz.
1. İdarecilik görevi, 2. Bilimsel ve akademik sorumluluğu, 3. Klinik sorumluluğu, 4.Eğitim sorumluluğu,
5. Profesyonel veya gönüllü aldığı sorumluluklar.
1. İdarecilik görevi:
a) Laboratuvar yöneticisi olarak laboratuvar içi sorumlulukları (uzman, asistan ve diğer personelin iş
gücü, iş akışı, personel yönetimi (personel seçimi, iş tanımları, iş gereksinimleri, oryantasyon, personel
gereksinimleri, takım çalışmaları, çalışanın motivasyonu, iletişim sağlanması), iş yeri güvenliği, kalite
kontrolü (preanalitik, analitik ve postanalitik dönem), hastane enfeksiyon kontrol ekibindeki görevi,
laboratuvar bilgi sisteminin kontrolü ve yenilenmesi gibi görevleri bulunmaktadır.
b) Yönetim ile olan ilişkilerini ise laboratuvar gereksinimlerini belirleme, satın alma, geri ödemelerin
takibi, geleceğe dönük planlama gibi sıralayabiliriz.
2. Bilimsel ve akademik sorumluluğu: Klinik mikrobiyoloji laboratuvar sorumlusu birçok araştırmada
görev almaktadır. Bu görev onun hem akademik ilerlemesi(üniversitede ise) için gerekli olmakta, hem
de laboratuvarda kurulacak yeni testler için yol gösterici olmaktadır.
3. Klinik sorumluluğu: Klinik mikrobiyoloji laboratuvar sorumlusunun en önemli görevleri arasında;
klinik örneklerin toplanması ve laboratuvara gönderilmesi ile ilgili gerekli bilgilerin klinisyene aktarımı,
boyalı preparatların değerlendirilmesi, hastalıkların ön tanı ve kesin tanı sonuçlarının raporlanması,
salgınların takibi, ampirik antibiyotik tedavisine yol göstermek amacıyla anytibiyogramlarda kullanılacak
antibiyotiklerin seçimi, hasta bilgileri ile laboratuvar verilerini karşılaştırarak yorumlamalarının
yapılması sayılmaktadır. Hastalıkların patogenezi, izole edilen mikroorganizmanın mikrobiyolojik
özellikleri, antimikrobiyal ve direnç mekanizmaları ve bunların enfeksiyon hastalıkları ile ilişkisi en
iyi mikrobiyoloji laboratuvar sorumlusu tarafından bilinmektedir. Bu bilgiler klinisyen ile paylaşılarak
hasta birlikte değerlendirilerek hasta tedavisine katkı sağlanmaktadır. Hasta sağlığı ve bakımına en
iyi katkı laboratuvar sorumlusunun klinisyenle birlikte ortak çalışılarak multidisipliner bir yaklaşımla
gerçekleşmektedir.
4. Eğitim sorumluluğu: Özellikle üniversite klinik mikrobiyoloji sorumlusunun en önemli görevleri
123
arasında öğrencilerin, tüm sağlık(hemşire ve diğerleri), laboratuvar personelinin ve klinisyenlerin
eğitimi gelmektedir. Eğitim, laboratuvar sorumlusunun en fazla zamanını alan bir süreçtir. Eğitimler
resmi veya resmi olmayan bir şekilde, belirli dönemlerde, ders, toplantı veya olgu tartışmaları şeklinde
olabilmektedir. Toplantılarda teknolojideki yeni gelişmeler, yeni mikroorganizmalar ve tanı için yeni
testler anlatılarak, klinisyen ve diğer sağlık personeli ile birlikte bu bilgiler paylaşılmakta, hasta bakımı
ile ilgili konular ve problemler tartışılmaktadır. Tüm bu yenilik ve problemler hastane yönetimi ile
paylaşılarak, hangilerinin uygulanabileceğine yönetim ile karar verilmektedir. Ayrıca araştırma projeleri
planlanarak bilime katkı ve projeye katılan kişilere motivasyon sağlanabilmektedir. Eğitimin tüm sağlık
ekibini kapsaması ve belirli dönemlerde yapılması bilgilerin yenilenmesini sağlamakta, ekibe birlikte
çalışmayı aşılamakta ve motivasyonu hızlandırmaktadır.
5. Profesyonel veya gönüllü aldığı sorumluluklar: Laboratuvar sorumluları yukarıdaki görevlerinin
yanında çeşitli derneklerde görev almakta, çeşitli ilaç ve diyagnostik firmalarla projeler yapmakta,
bakanlıkta yönetmelik ve prosedürlerin hazırlanmasında çeşitli görevler almaktadır.
Klinik mikrobiyoloji sorumlusu bütün bu görev ve sorumluluklarını başarılı bir şekilde yapabilmesi ancak
bir takım çalışması içinde ve multidisiplener bir yaklaşımla olabilmektedir. Laboratuvar sorumlusu
takım çalışmasına laboratuvar içindeki personel ile başlamakta, herbir görev için farklı takımlar kurarak
daha iyiye gidebilmek ve hataları minimum düzeye getirmek için çalışmalar başlatmaktadır. Günlük
veya haftalık yapılan toplantılar ile takımların çalışmaları gözden geçirilmekte ve laboratuvarın daha iyi
çalışması ve daha iyi sonuç verebilmesi için sonuca ulaşılmaya çalışılmaktadır.
Laboratuvarın çok iyi çalışması, zamanında ve doğru sonuç vermesi ve tüm bu sonuçların hasta
tedavilerine etkisini görmek, ancak klinisyen, yönetim ve eczane ile multidisipliner bir çalışma ile
gerçekleşebilmektedir. Laboratuvar sorumlusunun klinisyen ile en önemli çalışması klinik örneklerin
toplanması, laboratuvara gönderilmesi ve kabulü aşamasında başlamaktadır. Tüm aşamaların başarılı
olabilmesi klinisyenlere verilecek eğitim ve bunların denetimi ile gerçekleşmektedir. Klinisyen
laboratuvarda yapılan testleri, bu testlerin sınır değerlerini, kısıtlılıklarını, testlerin duyarlılık, özgüllük,
pozitif ve negatif prediktif gibi değerlerin farkında olmalı, özel testlerin kantitatif ve kalitatif önemini
bilmelidir. Belirli dönemlerde yapılacak toplantılarda laboratuvar sorumlusu tarafından yeniliklerin
tanıtılması ve bu konuda klinisyenlerin bilgilendirilmesi hasta tanı ve tedavisinde yardımcı olmaktadır.
Mikrobiyoloji laboratuvar sorumlusunun yönetim ile ilgili çalışmaları laboratuvar personelinin
yönetimi, satın alma, geri ödeme takibi, kalite yönetimi, akreditasyon çalışmaları ve laboratuvar ile ilgili
bilgilendirme şeklinde gerçekleşmektedir.
Antibiyotik direnci hastane enfeksiyonlarında en önemli problemlerinden birisidir. Bu direncin
yönetimi laboaratuvar, klinisyen ve eczacı arasında çözümlenmeli, yönetim de buna destek vermelidir.
Yıllık hastanenin çeşitli mikroorganizmalara direnç oranları belirlenerek, hastanede bu konuda hangi
stratejilerin belirlenmesi gerektiği, hangi antibiyotiklerin kullanılması ve eczaneye alınması gerektiği
multidisipliner bir yaklaşım ile çözümlenmelidir. Mikrobiyoloji laboratuvar sorumlusu ayrıca eczacıların
mikrobiyoloji eğitimine de katkıda bulunmaktadır.
Klinik mirobiyoloji laboratuvar sorumlusu, klinisyen, eczacı ve yönetimin başarılı iletişimi ve birlikte
çalışmaları hasta sağlığı ve bakımına büyük yararlar sağlamaktadır. Multidisipliner yaklaşım iyi bir
iletişim ile gerçekleşmektedir. Bu iletişim sözel, yazılı, telefon veya elektronik ortamda yapılabilmektedir.
En iyi iletişim şeklinin sözel, karşılıklı olması gerekliliği bilinmesine rağmen, bu her zaman
gerçekleşememektedir. Laboratuvarda kullanılan diğer iletisim şekli telefon olup bu özellikle belirlenen
kritik değerlerin bildirilmesinde önem kazanmıştır. Telefonla bildirilen bu değerlerin kayıt altında
tutulması önerilmektedir. Son yıllardaki teknolojinin gelişmesi, tüm verilerin depolanmasının gerekliliği,
laboratuvarların konsolidasyonu ile tek merkez laboratuvarlarının kurulması ile birlikte iletişimin
elektronik ortamda yapılması ön plana geçmiştir. Tüm hasta verilerinin depolanması, sonuçlara en kısa
zamanda ulaşma, epidemiyolojik verilerin değerlendirilmesi, kısa zamanda güncel çalışma verilerine
ulaşabilme, standardizasyon, satın alma işlemlerinin doğru ve kısa zamanda yapılabilmesi gibi birçok
işlem bugün elektronik ortamda sağlanmaktadır. Yapılan bir çalışmada, elektronik ortamda iletişimin
124
birçok yararı olmasına rağmen, rapor sonuçlarının ve epidemiyolojik verilerin değerlendirilmesinde
hiçbir iletişim sisteminin klinisyenin ve multidisipliner yaklaşımın yerini alamayacağı gösterilmiştir.
Son yıllarda ekonomik kazanç sağlanması amacıyla laboratuvarların konsolidasyonu ve tek merkezde
toplanması, ön görülen multidisipliner çalışmaya, laboratuvar sorumlularına ve çalışanlarına negatif
bir etki yapmıştır. Konsolidasyonla birlikte laboratuvarlara pahalı ve yeni teknoloji hızlı sistemeler
kurulmuş, hastalara daha hızlı sonuç verilmiş ve hastaların daha çabuk taburcu olmaları sağlanmıştır.
Ancak örneklerin alınması ve laboratuvara gönderilmesinde, bunun yanında iletişimde bazı problemlerle
karşılaşıldığı bildirilmektedir. İletişimin iyi olmadığı ve multidisipliner bir çalışmanın olmadığı bir sağlık
kurumunda hasta sağlığı ve bakımında başarılı olma olasılığı düşüktür.
KAYNAKLAR:
1. Peterson LR, Hamilton JD, et al. Role of clinical microbiology laboratories in the management and control of
infectious diseases and the delivery of health care. Clin Infect Dis 2001;32:605-610.
2. Koethe SM, Kroft SH. Hospital laboratory leadership and the Dyad model of management. Lab Medicine
2013;44:168-171.
3. Thompson RB, Wilson ML, Weinstein MP. The clinical microbiology laboratory director in the United States
hospital setting. J Clin Microb 2010;48:3465-3469.
4. Cockerill FR, Smith TF. Response of the clinical microbiology laboratory to emerging(new) and reemerging
infectious diseases. J Clin Microbiol. 2004;42:2359-2365.
5. MacKenzie FM, Gould IM, et al. The role of microbiology and pharmacy departments in the stewardship of
antibiotic prescribing in European hospitals. J Hospital Infect 2007;56:73-81.
6. Eldere JV. Changing needs, opportunities and constraints for the 21st century microbiology laboratory. J Clin
Microbiol 2005;11(Suppl 1):15-18.
7. Thompson RB, Doern GV. What will the role of clinical microbiology laboratory director be in 2015? J Clin
Microbiol 2011;49(Suppl 9):S68-S71.
8. Dunne WM. Clinical microbiology in the year 2015. J Clin Microbiol 2011;49(Suppl 9):S61.
9. Wurtz R, Cameron BJ. Electronic laboratory reporting for the infectious diseases physician and clinical
microbiologist. Clin Infect Dis 2005;40:1638-1643.
10. Leung AK, Procop GW. The microbiology laboratory and the internist. 2010. clevelandclinicmeded.com
11. Liu H. Communication between clinical and the hospital-based microbiology laboratory: Strategies for 2015
and beyond. Ann Clin Med Microbio 2015; 1:1002-1005.
125
İKINCI BASAMAK HASTANELERDE MULTIDISIPLINER TAKIM
YAKLAŞIMINDAKI ZORLUKLAR
Teoman KAYNAR
Samsun Gazi Devlet Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Samsun
İnsan toplumsal bir varlık olduğuna göre kendisinden başka birine veya birilerine mutlaka ihtiyaç
duymaktadır. Dolayısıyla birçok hedefe ulaşmada birlikte hareket etmek zorunda kalmaktadır. Bu
birlikte hareket etme, bir hedef doğrultusunda bilgi ve becerileri olanların bu özelliklerini paylaşıp, fikir
birliği ve mesleki müdahale gibi kavramları da içerirse iste o zaman ekip çalışması kavramı ortaya çıkmış
olmaktadır. Özellikle bilimsel alanlarda bilgi birikimi o kadar çok artmıştır ki, artık ilerlemeler sadece bir
kişinin veya bir disiplinin kontrolünde olmaktan çıkmıştır.
Diğer taraftan modern yaşamdaki insan sorunlarının da daha karmaşık, çeşitli ve çok yönlü olması
bunların tek bir kişi ya da meslekçe ele alınabilmesini ve çözümlenebilmesini zorlaştırdığı bir gerçektir.
Sonuç, hemen her meslekte olduğu gibi 2. Basamak Hastanelerde (2.BH) kendi bölümleri arasında bir
bilgi alış verişine yönelme ve diğer mesleklerle de görüşme, danışma, birlikte hareket etme zorunda
kalmıştır.
Literatürler incelenirse bu işbirliği anlayışı “team work”, “takım çalışması”, “multdisipliner çalışma” ve
“ekip çalışması” gibi isimlerle tanımlanmaktadır…
2.BH Ekip çalışmasının birçok avantajı olmasına rağmen ekibin bir araya getirilmesinde ve yürütülmesinde
bazı güçlüklerle karşılaşılmaktadır.
Özetle bunlar
• Ekip üyelerinin tümünü aynı zamanda ve aynı yerde bir araya getirememe,
• Amaca yönelik olarak ortak hedefi yakalayamama ve güçlü ekip anlayışını sürdürememe.
• Ekip oluşumunda bilgi ve becerilerin uygunluğuna gerekli önemin verilmemesi
• Takım üyelerinin görevlerinin açık ve kesin olarak belirlenmemesi.
• Yetkilerin açık ve net olarak belirlenmemesi.
• İletişim eksikliği
• Ödüllendirme ve motivasyonun uygun yapılamaması
• Çatışmaları etkili olarak çözümlenememesi
• Ben odaklı davranışlarla baş edilememesi,
• Ekip üyeleri arasındaki karşılıklı kabul ve saygı noksanlığı.
• Sağlık çalışanlarının statüsünü etkileyen değişimler
• Sağlık çalışanlarına uygulanan mobbing ve şiddet,
• Malpraktis yasaları
• Özellikle son üç maddeye bağlı sağlık çalışanlarında görülen “Bıkkınlık”, “tükenme” ve “meslekten
soğuma” gibi duygu değişimleridir.
Her bir meslek elemanı ekipte tıpkı insan vücudunun organları gibi çalışmalıdırlar. Hepsi önemli hepsi
gereklidir. Nasıl ki insanın bir eli diğerine rekabet etmiyor veya bir gözü diğer gözünü reddetmiyor;
aksine her biri ayrı ayrı işlevleri yerine getirerek birbirine yardımcı oluyorsa ekip içerisinde de her
bir üye kendi rolünü yerine getirerek ekibin sağlıklı bir şekilde sürdürülmesini ve amacına ulaşmasını
sağlamalıdır.
126
VİRAL HEPATİT : SESSİZ TAŞIYICI
Alper ŞENER
Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim
Dalı, Çanakkale
Hastamız 48 yaşında erkek hasta, bilinen 14 yıldır KHB enfeksiyonu mevcut ve iki yıldır hiçbir hastanede
kontrole gitmemiş. Hastalık süresince hiç biyopsi yapılmamış ve tedavi almamış. Yaklaşık 14 yıldır da
İnaktif HbsAg taşıyıcı olduğu söylenmiş. Son iki yıl önce gittiği hastanede de tetkiklerinin normal olduğu
söylenmiş. Elindeki en son laboratuvar tetkikleri 2012 yılında; AST 24, ALT 30, HBV DNA 2000 (104
kopya/mL), anti HBe pozitif. Hastanın bu tetkiklerine göre klinik evresi hakkında ne diyebilirsiniz?
a) Yorum yapılamaz
b) İnaktif HBsAg taşıyıcı
c) Aktif KHB enfeksiyonu
d) İmmun toleran KHB
VHSD, TKD ve HEBİPA tarafından 2015 yılında çıkarılan rehberine göre;
Hastada bu tabloya göre inaktif HBsAg taşıyıcılığı nedeniyle rutin kontrol için tetkikleri istendi. Ocak
2015 tarihli tetkiklerine göre; AST: 240 IU/mL, ALT: 320 IU/mL, PTZ: 14sn,HBV DNA: 2000 IU/mL (104
kopya/mL), Anti HCV: negatif(-), Batın USG: granüler paternde hafif artış.
Hastaya bu laboratuvar tetkiklerine göre ne yapmayı planlarsınız?
a) 3 ay sonra yeni tetkiklerle izlem,
b) Koenfeksiyonları araştırmak,
c) Fulminansa gidiş açısından yakın takip,
d) Acil KC biyopsisi,
e) Elastografi gibi non invasiv testler,
f) HBV DNA yeniden değerlendirmek,
g) Komorbid durumları araştırmak (alkolizm, hepatosteatoz)
Biz bu hastaya yatarak izlem planladık ve istenen tetkiklerin sayısını arttırdık;
• Tam kan sayımı (Hb:14, Hct:42, BK: 11,200 /ml, Tromb: 155,000/mm3)
• Biyokimyasal testler( AST: 230 IU/mL, ALT: 310 IU/mL , T.bil: 1.4mg/dL, D.Bil: 0.9mg/dL, LDH:
560 U/L, GGT: 60 U/L, ALP: 200 U/L, BUN: 40IU/L, Kreatinin:0.9)
• Serolojik testler (Anti HCV: Negatif (-),HCV RNA: Negatif (-), Anti Delta: Negatif (-), HDV RNA:
Negatif (-),Anti HAV IgM: Negatif (-), Anti HAV IgG: Pozitif (+),Anti HIV: Negatif (-),HBV DNA:1600 IU/mL,
127
Hbe Ag: Negatif (-), Anti Hbe: Pozitif (+))
• Oto immün testler (ANA: Negatif (-)antiSMA: Negatif (-))
Elimizde yapılan bu tetkiklerde; hepatosellüler ve kolestatik hasarı açıklayacak yeterli veriye ulaşamadık.
Bundan sonraki aşamada ne yapmak gerekir?
a) Karaciğer MRG
b) Karaciğer USG
c) Bx
d) Öyküyü tekrar gözden geçirme
Biz öyküyü yeniden gözden geçirip bir yol haritası çizmeyi uygun gördük. Öyküyü özellikle yeni ilaç
kullanımı konusunda derinleştirince; Ganoderma Lucidum (Resihi Mantarı) ekstraktını 3 aydır 2x1 tab
şeklinde kullandığını söyledi.
Böylelikle ön tanımızı DILI(Drug Induced Lıver Injury) veya HILI( Herbal Induced Lıver Injury) şeklinde
düşündük.
Tanısal anlamda kesinleşmiş bir algoritm bulunmayan bu hastalarda; literatür ve rehber araştırması
yaptık. 2014 Nisanda Am J Gastroenterology ilaçlara bağlı idiyosenkratik karaciğer hasarı ile ilgili tanı
rehberine göre; hastamızda mikst tipte bir karaciğer hasarı mevcuttu.
Burada elde edilen R değerine göre tanısal yaklaşıma göre algoritminde; serolojik olarak hepatit
belirteçleri yanında, otoimmün hepatite yönelik testlerde yapılmalıdır.
128
Hastanın takibinde; 28.haftaya kadar çözülme süreci devam etti.
Biz hastaya hiçbir müdahalede bulunmadan; ALT,ALP ve PTZ takibi ile fulminan hepatit açısından ilk 4
hafta yatarak daha sonra ayaktan takibini yaptık. İlgili rehberlerde de öneriler bu doğrultudadır.
129
HBsAg POZİTİF HASTALARDA KARACİĞER HASTALIĞININ NEDENİ
HEPATİT B VİRÜSÜ MÜ?
Kadir DEMİR
İstanbul Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları ABD, Gastroenterohepatoloji BD
Hepatit B virusunun (HBV) tüm dünyada önemli bir viral hepatit nedenidir. HBsAg pozitifliği 6 aydan
daha uzun sürerse, kronik B infeksiyonundan bahsedilir. Kronik B infeksiyonu, hepatit B virüsüne
bağlı infeksiyon hastalığını (kronik B hepatiti) her zaman göstermemektedir. Hepatit B virüsünün
replikasyonunun gösterilmediği (HBVDNA< 2000 IU/mL) durumlarda, aminotransferaz yüksekliğinin
nedeni acaba HBV dışında bir nedene bağlı olabilir mi? sorusu daima akla gelmeli ve irdelenmelidir.
Günümüzde, HBVDNA< 2000 IU/mL, karaciğer biyopsisinde inflamatuvar aktivite <4 ise inaktif taşıyıcılık
olarak kabul edilmekte ve aminotransferazların normal olması beklenmektedir. Ancak, çoğu kez HBsAg
pozitif hastalarda, hekim aminotransferaz yüksekliklerini hemen daima öncelikle HBV’na bağlı olarak
düşünmekte ve tanıda bunu zorlamakta, diğer nedenleri gözden kaçırılabilmektedir. Burada 24 Ağustos
1998 tarihinde HBsAg pozitifliği ile polikliniğimize sevk edilen, başlangıç tetkikleri sonrasında düşünülen
tanıların, 1 yıllık izlem sonrasında değiştiği ve yaklaşık 16 yıldır takip edilen bir olgu sunulmuştur.
130
İNAKTİF HEPATİT-B TAŞIYICILIĞI VE HEPATOSTEATOZ BİRLİKTELİĞİ ;
OLGU SUNUMU
Esma YÜKSEL
Karşıyaka Devlet Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İzmir
GİRİŞ:
Batı toplumlarında kronik karaciğer hastalıklarının en önemli nedeni alkol dışı nedenlere bağlı karaciğer
yağlanmasıdır. Özellikle beslenme alışkanlıklarındaki değişiklikler, metabolik hastalıklar ve obezite,
hastalığın prevelansının giderek artmasına yol açmaktadır(1). Karaciğer yağlanması; basit karaciğer
yağlanmasından (steatozis), yağlı hepatite (non-alkolik steatohepatitis,NASH) ve karaciğer sirozuna
kadar değişebilen bir spektrum içerisinde görülebilir ve genel olarak görülen tüm klinik tablolar “Alkol
Dışı Yağlı Karaciğer Hastalığı (Non-alcoholicFattyLiverDiseases, NAFLD) olarak tanımlanır. NAFLD tüm
alkol dışı yağlı karaciğer hastalıklarını içine alan bir terminolojidir (2,3). Karaciğerde yağ miktarının
özellikle de trigliseridlerin, karaciğer ağırlığının %5’inden fazla olması veya histopatolojik incelemede
hepatositlerin %5’ten fazlasının yağ vakuolleri ile dolu olması hepatosteatoz olarak tanımlanır(4).
Toplumda hepatosteatoz görülme sıklığı yaklaşık %30’dur(5,6). Bugün karaciğer fonksiyon bozukluğunun
toplumdaki en sık nedeni NAFLD’dir(1). Viral hepatitler hepatosteatozun sık nedenleri arasında olmasa
da toplumumuzda ve dünyada nüfusun %5’ini etkilemesi bakımından önemlidir(7).
OLGU:
51 yaşındaki erkek hasta kendi isteği ile yaptırdığı kontrol tetkiklerinde HBsAg pozitifliği saptanması
üzerine Nisan-2014 tarihinde hastanemiz Viral Hepatit Polikliniği’ne başvurdu. Başvuru sonrası
yapılan fizik muayenesi normal olarak değerlendirildi. Serolojik, biyokimyasal, hormonal tetkikleri
istendi. Serolojik tetkiklerinde; HBsAg(+),anti-HBs(-),anti-HBc total IgG(+),HBeAg(-),anti-HBe(+),anti
HDV (-),anti-HCV(-),anti HAVIgG(+),VDRL(-)HBV-DNA:9.95E+1IU/ml ve otoantikorlar(ANA,ASMA,A
MA,LKM):Negatif olarak tespit edildi. Biyokimyasal tetkiklerinde ALT:53 IU/L(10-40),AST:33IU/L(1042),GGT:28IU/L(7-50),ALP:65IU/L,LDH:155IU/L,T.Bilirubin:1.07mg/dL(0-1.2),T.Protein:7.0g/dL(6.58.1),AKŞ:98mg/dL,Üre:27mg/dL,Kreatinin:1.3ng/dL(0.6-1.3)Totalkolesterol:123mg/dl(130-200),
HDL:65mg/dL(33-60),LDL:56mg/dL(70-130),Trigliserid:10mg/dL(40-160),HbA1C:5.5%(4.8-6),İnsüli
n(açlık):16.29mU/L(2.4-23.3), HOMA-IR (İnsülin Direnci):3.70(<2.5),Fe:77ug/dL(45-182),TDBK:315,
AFP:6.63ng/ml(0-7),Seruloplazmin:200.3mg/dL(200-600) olarak tespit edildi. Hemogram ve tiroid
fonksiyon testleri normal değerlerde idi. Hastanın yapılan batın ultrasonografi tetkikinde; karaciğer
boyutu ve konturu normal, karaciğer parankim ekojenitesi grade 2-3 diffüz artmış ( hepatosteatoz?,
kr.enfeksiyon?) ve diğer batın içi organlar normal olarak değerlendirildi.
Kronik İnaktif Hepatit-B tanısı olan hasta ALT değeri açısından izleme alındı, izlemde sırasıyla değerleri;
62-57-57-80 olmak üzere yüksek seyretti.Hastada ALT yüksekliğine neden olabilecek koenfeksiyon
testleri (HCV,HDV,HIV), otoimmun hepatit açısından istenen otoantikor testleri(ANA,AMA,ASMA,LKM)
negatif ve Wilson Hastalığı açısından istenen seruloplazmin değeri normal sınırlarda olup,hepatotoksik
ilaç anamnezi de olmadığından;ALT yüksekliğinin ultrasonografik olarak tespit edilen hepatosteatoza
bağlı olabileceği düşünülerek gastroenteroloji görüşü alınmak konsültasyon istendi. Gastroenteroloji
uzmanı ile yapılan değerlendirme sonrası hastadan Fibroscan istendi ve ursodeoksikolik asit başlanması
önerildi. FİBROSCAN testinde fibroz skoru F0-F1 olarak değerlendirildi. Kolesterol ve trigliserid değerleri
düşük ancak, kilolu (kilo:83kg boy:173cm Vücut Kitle İndeksi(VKİ):27.7kg/metrekare ) olan ve insülin
direnci saptanan hastadan endokrinoloji konsültasyonu da istendi. Hastaya yürüyüş ve diyet programı
verilerek kilo vermesi önerildi.Yaklaşık yedi aylık takipde hastanın ALT değerleri sırasıyla; 68-49-44 olarak
düşme izlendi ve hasta beş kilo verdi. Hastanın yapılan kontrol ultrasonunda karaciğer parankimindeki
hepatosteatoz aynı oranda değerlendirildi. Hasta şu anda halen ilaç tedavisine devam etmekte ve
131
gastroenteroloji ile ortak takip edilmektedir.
SONUÇ:
Kronik viral hepatitler(Hepatit B-C) hepatosteatozun sık nedenleri arasında yer almasa da yapılan
birçok çalışmada çeşitli oranlarda birlikteliği gösterilmiştir. Vere ve ark. yaptığı çalışmada steatozun
kronik hepatit C’li hastalarda B’li hastalara göre daha sık olduğu tespit edilmiştir (8).Çalışmalarda
kronik hepatit C ile hepatosteatoz birlikteliği sıkça gösterilmiş olup, hepatosteatozun virüsün etkisi ile
oluştuğu düşünülmektedir. Altıparmak ve arkadaşlarının kronik hepatit B hastalarında yaptığı çalışmada,
ortalama yaş, vücut kitle indeksi (VKİ), kolesterol ve trigliserid düzeyleri steatozu olan grupta daha
yüksek saptanmış; AST, ALT, ALP, GGT ve viral yük bakımından steatozu olan ve olmayan grup arasında
anlamlı fark bulunmamış, steatozun virusun etkisinden çok obezite ve hiperlipidemi ile ilişkili olduğu
düşünülmüştür (9).
Hepatik steatozun değerlendirilmesi sıklıkla non-invaziv tetkiklerden ultrason ile yapılmaktadır.
Sensitivitesi ve spesifitesi biyopsiye göre düşük olsa da ultrasonografik olarak saptanan steatozun
histopatolojik olarak fibrozisle ilişkili olduğu gösterilmiştir(8).
Sonuç olarak; Kronik İnaktif Hepatit B taşıyıcılarının izleminde batın ultrasonografisi hepatoselüler
karsinom yanısıra steatoz ve diğer yapısal bulguları da göstermesi açısından, biyokimyasal ve serolojik
tetkiklerin yanında mutlaka istenmelidir.
KAYNAKLAR:
1. McCullough AJ.The epidemiologyand risk factors of NASH.InFattyLiverDiseaes NASH Releated Disorders.
Blackwell,2005;23-27
2. Ludwig J, ViggianoTR , McGill DB, Oh BJ: Nonalcoholicsteatohepatitis: Mayo Clinicexperienceswith a hitherto
unnameddisease. Mayo ClinProc 1980; 55(7): 434-8.
3. Sonsuz A: Karaciğer yağlanması, Yazıcı H, Hamuryudan V, Sonsuz A (ed) Cerrahpaşa İç Hastalıkları, İstanbul
Medikal yayıncılık, 2005. s: 920-927.
4. Satman İ. ,Kocabay G. Diabetesmellitus and fattyliver : review. Turkiye Klinikleri J MedSci 2000, 126:176-88.
5. Kirovski G, Schacherer D, Wobser H, et al. Prevalence of ultrasound-diagnosednon-alcoholicfattyliverdisease
in a hospital cohortandits association with anthropometric, biochemical and sonographic characteristics. Int J
ClinExpMed 2010; 3: 202-10.
6. Younossi ZM. Reviewarticle: current managementofnon-alcoholicfattyliverdisease and nonalcoholicsteatohepatitis. AlimentPharmacolTher 2008; 28: 2
7. Ökten A, Demir K, Çakaloğlu Y ve ark. Kronik asemptomatik HBsAg taşıyıcılığı (372 Vakanın Değerlendirilmesi).T
KlinGastroenterohepatoloji 1996; 7: 178-83.
8. Vere CC, Neagoe D, Streba CT, et al. Steatosisand serum lipidpatterns in patients with chronic viral hepatitis:
differencesrelatedtoviraletiology.
Rom J MorpholEmbryol 2010, 51: 509-14.
9. Altıparmak E, Koklu S, Yalinkilic M, Yuksel O, CicekB, Kayacetin E, Sahin T. Viralandhostcauses of fattyliver in
chronichepatitis B. World J Gastroenterol 2005; 11: 3056-9.
132
İNTRA ABDOMİNAL ENFEKSİYONLARA GENEL YAKLAŞIM
Necla TÜLEK
Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği,
Ankara
İntra-abdominal enfeksiyonlar, batın içindeki sınırlı tek organ enfeksiyonlarından peritonitlere ve intraabdominal apselere dek uzanan çok geniş yelpazede birçok patolojik durumu kapsar. Batın organlarının
ve yapılarının perforasyonu veya obstrüksiyonu ile ortaya çıkarlar. Tanı ve tedavide gelişmelere
rağmen halen klinik pratikte halen sorun olan hastalıkların ilk sıralarında yer alırlar ve multidisipliner
yaklaşım gerektirirler. İntra-abdominal enfeksiyonların bir kısmında antimikrobiyal tedavi yeterli olur
iken, çoğunda cerrahi girişim ve antimikrobiyal tedavinin birlikte yapılması gerekir. İntra-abdominal
enfeksiyonlar cerrahi sonrası mortaliteyi arttıran ve yoğun bakıma alınmayı gerektiren en önemli
nedenler arasındadır. Morbidite ve mortalitenin yanı sıra ekonomik kayıplara da yol açmaktadırlar.
Tanımlar
İntra- abdominal enfeksiyonlar peritonit gelişip gelişmemesine göre; komplike ve komplike olmayan
intra-abdominal enfeksiyonlar olarak sınıflandırılır. Ayrıca toplum kökenli ya da sağlık hizmeti ilişkili
intra- abdominal enfeksiyonlar olarak da sınıflandırılabilir.
Komplike olmayan intra- abdominal enfeksiyonlar: Tek bir organda gelişen ve peritonun tutulmadığı
enfeksiyonları kapsar; kolesistit, apandisit, divertikülit, kolanjit, salfinjit gibi. Bu enfeksiyonlar çoğu
kez antibiyotikler ile ya da sadece cerrahi olarak tedavi edilebilirler. Örneğin; akut divertikülit, akut
kolesistitin bazı formları cerrahi girişime gerek kalmadan tedavi edilebilir (1). Cerrahi rezeksiyon
gerektiren koşullarda perioperatif antibiyotik profilaksisi çoğu kez yeterli olur. Komplike olmayan intraabdominal enfeksiyonlar, uygun tedavi edilmezse komplike hale dönüşebilir.
Komplike intra-abdominal infeksiyonlar: Organ boşluğunda sınırlı kalmayan, peritona yayılan, apse ya
da peritonit oluşturan enfeksiyonları tanımlamak için kullanılır (1). Lokal ya da diffüz peritonite neden
olurlar. Hastalığın şiddeti sıklıkla inflamasyonun yaygınlığı ile ilgilidir. Bu durum da hem cerrahi hem de
antibiyotik tedavisinin birlikte uygulanması gerekir. Komplike intra-abdominal enfeksiyonlar önemli bir
morbidite nedenidir ve zamanında uygun müdahale yapılamazsa kötü prognoz ile birliktedir. Peritonitli
hastalarda anatomik orijin, hastalığın şiddeti ve altta yatan sağlık koşullarına bağlı olarak mortalite
%25-35’e ulaşabilir (2,3). Peritonitler primer, sekonder ve tersiyer peritonit olarak sınıflandırılır.
Primer peritonit: Gastrointestinal sistemde bütünlük bozulmadan gelişen diffüz bakteriyel infeksiyondur.
Genellikle bakteriyel translokasyon, hematojen ya da lenfojen yayılımla ortaya çıkar. Daha az sıklıkta
görülür. Küçük çocuklarda ve sirotik hastalarda gelişebilir. Enfeksiyon sıklıkla monomikrobiyaldir,
çoğunlukla etkenler gram negatif enterik bakteriler veya streptokoklardır (4) . Primer peritonitler cerrahi
girişim gerekmeden antibiyotikler ile tedavi edilir.
Sekonder peritonit: İnfekte visseradan yayılan (örneğin gangrenöz apandisit) veya gastrointestinal
sistemde bütünlük bozulması sonucu gelişen (örneğin perfore ülser) akut periton infeksiyonudur. En
sık görülen peritonit formudur. Sepsis ve septik şoka neden olabilir, bu durumda mortalitesi yüksek
seyreder. Polimikrobiyal bir enfeksiyondur; aerobik ve anaerobik enterik bakteriler birlikte etkendir.
Etkenler genellikle endojen flora orijinlidir. Nadiren eksojen mikroorganizmalar; örneğin S. aureus, N.
133
gonorrhoeae veya M. tuberculosis, intra-abdominal enfeksiyona veya bitişik visserada enfeksiyona
neden olur ve peritona yayılarak sekonder peritonitlere neden olabilirler (4).
Tersiyer peritonit: Periton boşluğunun tekrarlayan enfeksiyonlarıdır. Primer ya da sekonder peritonitler
sonucu sıklıkla da iyi tedavi edilememiş sekonder peritonitler sonucu gelişir. En sık immün sistemi
baskılanmış kişilerde görülür. Mortalitesi yüksek bir enfeksiyondur. Etken ve hastalığın şiddetine bağlı
olarak mortalite %30-54’lere ulaşabilir (5).
Sekonder ve tersiyer peritonitlerde antimikrobiyal tedavi tek başına yeterli değildir. Kaynak kontrolu
için girişimler gerekir.
İntraabdominal enfeksiyonlar toplum kökenli ya da sağlık bakımı ilişkili olarak da sınıflandırılır. Toplum
kökenli intra-abdominal enfeksiyonlara örnek olarak apandisit, kolesistit, divertikülit verilebilir. Sağlık
bakımı ilişkili enfeksiyonlar hastaneye yatırılan hastalarda veya bakımevlerinde kalanlarda gelişir.
Çoğunlukla da elektif ya da acil batın operasyonları sonucu gelişir. Altta yatan koşullar ve dirençli
mikroorganizmalar ile gelişen mikroorganizmalar nedeni ile mortalitesi yüksektir (6).
Etken mikroorganizmalar
İntra-abdominal enfeksiyonlar çoğunlukla polimikrobiyaldir ve hastanın endojen florasından kaynak alır.
Toplum kökenli intra-abdominal enfeksiyonlarda sık görülen etkenler, fakültatif ve aerobik gram negatif
bakteriler; Enterobacteriaceae ( en sık Escherichia coli, Klebsiella spp. Proteus spp., Enterobacter spp.
), anaeroblar (Bacteroides fragilis, Bacteroides spp., Clostridium spp, Prevotella spp. Fusobacterium
spp. Eubacterium spp, streptococcaceae) dır. Daha önceden antibiyotik kullanmış ya da sağlık bakımı
ilişkili enfeksiyonlarda flora değişmiş olabilir ve Enterobacteriaceae yanında, Pseudomonas, mayalar ve
dirençli mikroorganizmalar etken olabilir ( genişlemiş spektrumlu beta laktamaz üreten E. coli, Klebsiella
spp, çoğul dirençli gram negatif bakteriler, Acinetobacter türleri vankomisin dirençli enterokok, metisilin
dirençli stafilokoklar gibi).
Üst gastrointestinal sistemde (mideden ileumun üstüne kadar) daha az sayıda mikroorganizma bulunur;
103- 10 5/mL. Buradan gelişen enfeksiyonlara da sıklıkla gram pozitif mikroorganizmalar (streptokoklar,
enterokoklar, stafilokoklar ve gram negatif aerobik ve fakültatif anaerob mikroorganizmalar neden
olur. Distal ileum ve çekumda bakteri sayısı 106-108/mL civarındadır. Stafilokoklar, enterokoklar,
Enterobacteriaceae, Bacteroides, Clostridium türleri yer alır. Burada gelişen enfeksiyonlar gram-negatif
fakültatif ve anaerobik mikroorganizma ağırlıklıdır. Kolonda bakteri yoğunluğu ve çeşitliliği artar ve
1011-13 bakteri/mL.ye ulaşır. Zorunlu anaeroblar baskındır ve anaerobik bakteriler aeroblardan 1000
kat fazladır. Buradan gelişen enfeksiyonlarda da fakültatif Enterobacteriaceae ve zorunlu anaerob
mikroorganizmalar, diğer gram negatif bakteriler ve enterokoklar etkendir. Hastaneye yatırılmış kişiler,
bakımevlerinde kalanlar ve uzun süre antibiyotik kullananlarda flora değişime uğrar (4).
İntra-abdominal enfeksiyonlu hastalara yaklaşım
Tanısal yaklaşım iyi bir öykü alınması ve fizik inceleme ile başlar. Tüm hastaların başlangıçta çok iyi
değerlendirilmesi, iyi bir öykü alınması (semptomlar, süresi, altta yatan koşullar, kullandığı ilaçlar), iyi
bir fizik muayene yapılması, rutin laboratuar tetkikleri ve görüntüleme yöntemlerinden yararlanmak
gerekir. Özellikle sistemik inflamatuar yanıt varlığı çok iyi değerlendirilmelidir. Bulantı-kusma, ağrı,
iştahsızlık ile birlikte sistemik inflamatuar yanıt varlığı komplike intraabdominal enfeksiyonların varlığını
düşündürür. Yapılacak tetkikler de buna göre planlanır. Hemodinamik ve fizyolojik olarak stabil,
komplike olmayan hastalarda tam kan sayımı gibi testler yeterli olur iken, diğer hastalarda tam kan
134
sayımından elektrolit paneli, laktat, arteriyel veya venöz kan gazları ve kan kültürlerine kadar geniş
bir değerlendirme gerekmektedir. Kontrastlı bilgisayarlı tomografi intra-abdominal enfeksiyonları
değerlendirmede altın standarttır. İntra-abdominal enfeksiyonlarda kötü prognoza yol açan faktörler;
hastalığın şiddeti, kaynak kontrolünün yeterli olmaması, yetersiz antimikrobiyal tedavi ve sağlık
bakımı ilişkili enfeksiyonlardır. Komplike intra-abdominal enfeksiyonlarda öncelikle prognostik bir
değerlendirme yapılmalı ve hastanın daha agresif tanı ve tedavi yaklaşımı gerektirecek yüksek riskli bir
hasta olup olmadığı değerlendirilmelidir.
İntra-abdominal enfeksiyonların kontrolünde risk faktörleri şunlardır(7,8):
Cerrahide gecikme, geç başvuru (>24 saat)
Kaynak kontrolünün iyi olmaması
Hastalığın şiddeti (APACHE II skor >15)
İleri yaş
Ko-morbid koşullar ve organ disfonksiyonunun derecesi
Malignansi
Albümin seviyesinde düşüklük
Nutrisyonel durumun kötü olması
Periton tutulumunun derecesi veya diffüz peritonit
Yeterli debridman ve drenajın yapılamamış olması
Hastalığın şiddeti
İmmunosupresyon
Organ yetmezlikleri, septik şok varlığı
Tedavi öncesi uzun süre hastanede kalış
Nozokomiyal patojenler
Tedavinin köşe taşları kaynak kontrolü ve antibiyotik tedavisidir. Öncelikle hastaların sıvı-elektrolit
dengesi sağlanmalı, acil cerrahi yaklaşım- girişim gerekip gerekmediğine karar verilmelidir. Çoğu
hastada kaynağın kontrolü, anatomik bozukluğun düzeltilmesi, periton kontaminasyonunun önlenmesi
gerekmektedir. Fizyolojiyi bozmayan, çok iyi sınırlanmış enfeksiyonlarda sadece antibiyotik tedavisi
yakın takip edilerek uygulanır.
Antimikrobiyal tedavi
Antimikrobiyal tedavi yaklaşımı, enfeksiyonun anatomik bölgesi, enflamasyonun derecesi, hastanın altta
yatan koşulları, klinik durum, sepsis varlığına göre planlanır. Antimikrobiyal tedavi sepsis ya da septik
şok varsa hemen, değilse acilde başlanmalı, cerrahi yaklaşım öncesi de yeterli kan ve doku seviyesine
ulaştığından emin olunmalıdır. Tüm intra-abdominal enfeksiyonlarda antibiyotik tedavisi ampirik olarak
başlanır, etkene göre modifiye edilir.
Mikrobiyolojik incelemeler de hastanın genel durumuna, hastalığın şiddeti, yeri, sık görülen etkenler
ve toplumdaki direnç durumuna göre değişir. Hafif-orta toplum kökenli, düşük riskli intra-abdominal
enfeksiyonlarda kan kültürü, gram boyama yardımcı değildir. Rutin aerobik-anaerobik kültürler
opsiyoneldir, antibiyotik tedavisi başlangıçta yönlendirici değildir ama toplumdaki direnç durumu göz
önüne alınarak, epidemiyolojik amaçlı ve oral tedavileri planlamak amacı ile yapılabilir. Tedavi olası
anaerobik etkenleri kapsıyorsa da rutin anaerobik kültürler önerilmemektedir. Ağır enfeksiyonları olan
ya da yüksek riskli kişilerde, sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyonlarda mikrobiyolojik inceleme yapılmalıdır.
Alınan örneklerin enfeksiyonun kaynağını temsil etmesine dikkat edilmelidir.
135
Başlangıçta antimikrobiyal rejiminin iyi planlanması gerekir. Yetersiz ya da uygun olmayan antimikrobiyal
tedavi klinik başarısızlığa, mortalitede artışa, yatış süresinde uzama, maliyet artışına ve dirence yol
açmaktadır (9-11). Antimikrobiyal tedavi olası tanı, enfeksiyonun yerleşim yeri ve olası etkenlere, toplum
ya da hastane kökenli olup olmamasına, peritonitin tipi, hastalığın şiddeti, altta yatan hastalığa, konağın
özelliklerine, daha önce antibiyotik kullanımına, toplumda ve sağlık kurumunda mikroorganizmalardaki
direnç durumu, antibiyotiğin farmakodinamik ve farmakokinetik özelliklerine göre belirlenir. Antibiyotik
kullanımı monoterapi, kombinasyon tedavileri olarak birçok rehberde standardize edilmiştir. Uzun süreli
antibiyotik kullanmış, immün sistemi baskılanmış hastalar gibi özel gruplarda daha geniş başlanıp deeskalasyon tedavisine gidilebilir.
Toplum kökenli intra-abdominal enfeksiyonlarda antimikrobiyal kullanımı:
Daha önce hastaneye yatışı olmayan, iki günden uzun süreli antibiyotik kullanmamış. hafif-orta şiddette
ve APACHE skoru<15 olan kişilerde ampirik antimikrobiyal tedavi gram negatif aerobik ve fakültatif
anaerobik basillere, enterik gram pozitif streptokoklara etkin olmalıdır. Zorunlu anaerob bakterilere
karşı etkinlik ince barsak distali, apandisit ve kolondan köken alan enfeksiyonlarda ve obstrüksiyon ya
da paralitik ileus varlığında ya da daha proksimaldeki gastrointestinal perforasyonlarda düşünülmelidir.
Yüksek riskli hastalarda daha geniş spektrumlu antimikrobiyal ajanlar tercih edilir, kültür ve duyarlılık
sonuçlarına göre tekrar düzenleme yapılır ( 12-16).
Toplum kökenli E. coli’lerdeki yüksek direnç nedeni ile ampisilin-sulbaktam önerilmemektedir.
Bacteroides fragilis grubu bakterilerde artan direnç nedeni ile sefotetan ve klindamisin de önerilmez.
Toksik etkileri nedeni ile aminoglikozidlerden kaçınmak gerekir. Ağır klinik tablosu olan veya riskli
kişilerde enfeksiyonlarda enterokoklara da yönelik tedavi başlanır. Elde kanıt yoksa başlangıç tedavilerde
metisiline dirençli stafilokok (MRSA) veya mayalara yönelik tedavi başlanmaz. Escherichia coli ‘lerde
florokinolon direnci nedeni ile lokal popülasyon verileri dikkate alınmalı ve duyarlılık testleri yapılmalıdır.
Ülkemizde de toplum kökenli E. coli enfeksiyonlarındaki direnç nedeni ile ampirik kullanımda dikkatli
olunması gerekmektedir (17, 18).
Primer spontan bakteriyel peritonitlerde sefotaksim, seftriakson veya siprofloksasinin duyarlılık
durumu göz önüne alınarak verilmesi yeterlidir. Safra yolları dışındaki toplum kökenli intra-abdominal
enfeksiyonlarda erişkinlerde önerilen antimikrobiyal tedavi seçenekleri Tablo.1.de özetlenmiştir.
Tablo.1.Toplum kökenli intra-abdominal enfeksiyonlarda ampirik antimikrobiyal tedavi önerileri (12-16)
Sağlık bakımı ilişkili intra-abdominal enfeksiyonlarda ampirik antimikrobiyal kullanımı:
Tedavi başlanır iken lokal mikrobiyolojik veriler, direnç verileri göz önüne alınmalıdır.
Ampirik tedavi gram negatif aerobik ve fakültafif basilleri ve anaerobları kapsayacak geniş spektrumda
136
olmalıdır. Aminoglikozidler ve kolistin gerekebilir. Kültür sonucuna göre modifikasyon yapılır. Ampirik
olarak enterokoklara yönelik tedavi özellikle postoperatif enfeksiyonlar, daha önce sefalosporin
kullanmış olanlarda, immunokompromize hastalarda, protez materyali bulunanlar ve kapak hastalığı
olanlarda eklenmelidir. Candida ‘ya yönelik tedaviler Candida izole edilince düşünülmelidir (12-16). Sağlık
bakımı ile ilişkili komplike intra-abdominal enfeksiyonlarda ampirik antimikrobiyal tedavi önerileri
Tablo.2.de özetlenmiştir.
Tablo.2. Sağlık bakımı ile ilişkili komplike intra-abdominal enfeksiyonlarda ampirik tedavi yaklaşımı (14)
Kolesistit ve kolanjitlerde antimikrobiyal tedavi:
Safra yolu- enterik anastomoz olmadıkça, altta yatan risk faktörleri olmadıkça anaerobik tedavi gerekli
değildir. Ampirik antimikrobiyal tedavi önerileri Tablo.3.de özetlenmiştir.
Tablo.3.Safra yolları enfeksiyonlarında antibiyotik önerileri (12-16).
137
Antimikrobiyal tedavi süresi
Antibiyotik tedavi süresi 4-7 gündür. Uygun kaynak kontrolü sağlanamayan kişilerde daha uzun olabilir.
Mide, proksimal jejenum perforasyonlarında; 24 saat içinde kaynak kontrolü sağlanmış, altta malignansi
yoksa asit azaltıcı ilaç kullanılmıyorsa 24 saatlik aerobik gram pozitiflere yönelik tedavi yeterlidir.
Penetran veya iatrojenik travma ile gelişmiş barsak zedelenmelerinde 12 saat içinde onarılmış ve
operasyon alanında kontaminasyon olmamışsa 24 saatten az antibiyotik tedavisi yeterlidir. Perforasyon,
apse, lokal peritonit olmayan akut apandisite profilaktik olarak aerobik, fakültatif ve zorunlu anaeroblara
yönelik dar spektrumlu antibiyotik kullanımı yeterlidir. Tedavi 24 saat içinde sonlandırılmalıdır. İyileşen
ve oral alımı tolere edebilen hastalarda antimikrobiyal tedavi eğer duyarlılık paterni uygun ise oral
moksifloksasin, siprofloksasin+ metronidazol, ofloksasin +metronidazol veya amoksisilin-klavulanik
asitle devam edebilir.
Kaynaklar
1-Menichetti F, Sganga G. Definition and classification of intra-abdominal infections. J Chemother 2009, 21(Suppl
1):3-4.
2-Weiss G, Meyer F, Lippert H. Infectiological diagnostic problems in tertiary peritonitis. Langenbecks Arch Surg
2006; 391: 473–82.
3- Barie PS, Hydo LJ, Eachempati SR. Longitudinal outcomes of intra-abdominal infection complicated by critical
illness. Surgical infections 2004; 5(4): 365–73.
4-Levison ME, Bush LM. Intra-abdominal Infections. In: John Eugene Bennett, ‎Raphael Dolin, ‎Martin J. Blaser
(eds). Principles and Practice of Infectious Diseases, Eight Ed. Elsevier Saunders 2014; 735-959.
5- Mulier S, Penninckx F, Verwaest C, et al. Factors affecting mortalityin generalized postoperative peritonitis:
Multivariate analysis in 96 patients. World J Surg 2003; 27:379-84.
6- Morales CH, Villegas MI, Villavicencio R, et al. Intra-abdominal infection in patients with abdominal trauma.
Arch Surg 2004; 139:1278-85.
7-Wacha H, Hau T, Dittmer R, Ohmann C. Risk factors associated with intraabdominal infections: a prospective
multicenter study. Peritonitis Study Group. Langenbecks Arch Surg. 1999; 384(1):24-32.
8-Lo CH, Chen JH, Wu CW, Lo SS, Hsieh MC, Lui WY. Risk factors and management of intra-abdominal infection
after extended radical gastrectomy. Am J Surg 2008; 196(5):741-5.
9- Sturkenboom MC, Goettsch WG, Picelli G, et al. Inappropriate initial treatment of secondary intra-abdominal
infections leads to increased risk of clinical failure and costs. Br J Clin Pharmacol 2005; 60: 438-43.
10- Krobot K, Yin D, Zhang Q, et al. Effect of inappropriate initial empiric antibiotic therapy on outcome of patients
with community-acquired intra-abdominal infections requiring surgery. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004; 23:
682-7.
11-Chong YP, Bae I-G, Lee S-R, et al. Clinical and economic consequences of failure of initial antibiotic therapy for
patients with community-onset complicated intra-abdominal infections. PLoS ONE. 2015;10(4):e0119956.
12- Chow AW, Evans GA, Nathens AB, et al. Canadian practice guidelines for surgical intra-abdominal infections.
Can J Infect Dis & Med Microbiol 2010;21(1):11-37.
13- Fox AD, Livingston DH. The management of intra-abdominal infections.In: Cameron JL, Cameron AM (eds).
Current Surgical Therapy, eleventh ed. Saunders, an imprint of Elsevier Inc., 2014; 1177-81.
14-Joseph S. Solomkin JS, Mazuski JE, et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection
in adults and children: Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America.
Clin Infect Dis 2010; 50 (2): 133-64.
15-Sartelli M, Viale P, Catena F, et al. 2013 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections. World
J Emerg Surgery 2013, 8:3.
16- Sartelli M, Catena F, Coccolini F, Pinna AD. Antimicrobial man¬agement of intra-abdominal infections:
Literature’s guidelines. World J Gastroenterol 2012; 18(9): 865-71.
17- Bastopcu A, Yazgi H, Uyanik MH, Ayyildiz A. Evaluation of quinolone resistance in gram negative bacilli isolated
from community- and hospital-acquired infections. Eurasian J Med 2008; 40(2): 58–61.
18- Azap OK, Arslan H, Serefhanoğlu K, et al. Risk factors for extended-spectrum beta-lactamase positivity in
uropathogenic Escherichia coli isolated from community-acquired urinary tract infections. Clin Microbiol Infect
2010; 16(2):147-51.
138
KOMPLİKE İNTRAABDOMİNAL APSELER
Sadık KILIÇTURGAY
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD HPB Cerrahi Birimi
Günümüzün en ciddi ve ölümcül klinik tablolardan biri olan sepsis, yıllardır önemini kaybetmemekte
ve hala kardiak yoğun bakım üniteleri dışındaki yoğun bakım ünitelerindeki en sık ölüm nedeni olmaya
devam etmektedir. Tüm ölüm nedenleri içinde de 10. sırada bulunmaktadır.. Sepsise yol açan önemli
patolojilerden birisi de intraabdominal enfeksiyonlardır (İAE). İAE günümüzde yoğun bakımlarda
mortaliteye neden olan enfeksiyonlar içinde ikinci en sık karşılaşılan patoloji olup, intraabdominal
abselerden jeneralize peritonite kadar farklı klinik tablolarda görülebilir(1).
İAE’ın tedavisinde medikal ve nonmedikal tedaviler mutlak bir arada kullanılmalıdır (Tablo-1). Medikal
tedavi ile sistemik antibiyotik tedavisi, hemodinamik-pulmoner ve renal yönden hastanın desteklendiği
bir yoğun bakım tedavisi, nutrisyonel ve metabolik yönden hastanın gereksinimlerinin tamamlanması
ve inflamatuar cevabın modülasyonu gerçekleştirilmeye çalışılmaktadır. Tüm peritonitlerin ve
intraabdominal abselerin tedavisi öncelikle volüm resüsitasyonu, olası elektrolit ve koagülasyon
anormalliklerinin düzeltilmesi ve geniş spektrumlu bir antibiyotik tedavisi ile başlamaktadır. Bununla
birlikte intraabdominal enfeksiyonların tedavisindeki en önemli aşama kaynak kontrolü ve ortam
temizliğidir ki, bu durum radyolojik ya da cerrahi tedavilerin önemini ortaya koymaktadır. Eğer kaynak
kontrolü başarısız olur ya da yetersiz kalırsa diğer tüm nonoperatif tedaviler çoğunlukla başarısız
olacaktır(2). İntraabdominal abselerin oluşum patofizyolojisi
Abseler primer ve özellikle sekonder peritonitin bir alt grubu olup lokalize karın içi enfeksiyonudur.
Prognozu diffüz peritonite göre çok daha iyidir. Temelde başarılı bir vücut savunması sonucu oluşur.
Peritoneal defans mekanizmaları patojen ajanları sınırlandırarak sistemik enfeksiyonu ve sepsisi önler.
Bununla birlikte bu abselerin perfore olarak jeneralize peritonite yol açabileceği de unutulmamalıdır.
Peritoneal enfeksiyonun erken inflamatuar döneminde yaralanmış damarlardan ya da endotel
arası boşluklardan plazma ve fibrin eksudasyonu olur. Peritoneal makrofajlar periton yüzeyindeki
prokoalgülan aktiviteyi, hücre agregasyonu ve peritona yapışmalarını arttırrarak fibrin toplanmasını
sağlarlar. Olay ilerledikçe fibrin toplanması hızla gerçekleşerek, bakteriyel toksinlerin parçalanması ile
birlikte bir pyojenik membran oluşması sağlanır. Trombositler lenfatik valvleri tıkıyarak diyafragmatik
lenfatik temizlenmeyi önlerler ve subfrenik abselerin oluşumuna neden olurlar. Abse gelişimi devam
ederken bakteri üremesi, toksin ve enzimlerin oluşumu da devam eder. Bu arada ölen fagositlerden
ortama çıkan proteolitik enzimler abse içeriğinin sıvı hale gelmesine ve osmotik basıncın artmasına
neden olur. Yüksek osmolarite abse içindeki sıvı miktarının ve abse kapsülündeki basıncın daha da
artmasına yol açarak, oksijen ve besin maddelerinin abse kapsülüne daha zor ulaşmasına ve anaerobik
glikolizin oluşmasına neden olur. Yüksek basınç, düşük pH, düşük oksijen ve yüksek karbondioksit ile
karakterize bu anaerobik ortam anaerobik baktreilerin gelişimi için idealdir (Şekil-1). Bu sinerjizm sonuç
olarak intaraabdominal abselerin polimikrobiyal olmasına yol açar (Tablo-2). Abse oluşumundaki etkin
faktörlerin konakçı savunması üzerindeki etkileri Tablo-3’te özetlenmektedir(3,4).
İntraabdominal abse klinik bulguları ve tanısı
Pik yaparak yükselen ve sebat eden ateş, karında künt bir ağrı, iştahsızlık ve kilo kaybı genel klinik
bulguları oluşturur. Hastada genel bir huzursuzluk hali vardır. Lokositoz olur, CRP yükselir ve abse ile
ilişkili organ fonksiyon bozuklukları görülebilir. Ödem veya plevral effüzyon (özellikle subdiyafragmatik
139
abselerde) sıklıkla vardır. Karın bulguları jeneralize peritoniti olan sepsisteki bir hasta kadar belirgin
değildir. Genel olarak absenin yerine göre bir hassasiyet olabilir. Barsak sesleri genellikle normoaktiftir,
gaz gaita çıkartmakta çoğunlukla bir sorun yoktur.
İntraabdominal abselerde prognoz enfeksiyon sınırlandığı için jeneralize peritonite göre çok daha iyidir.
Ancak drene edilmeyen abselerde daha sonra oluşacak perforasyon diffuz bakteriyel peritonite yol açar
ve burada klinik durum çok daha ağır bir tabloda seyreder. Çünkü bir süredir antibiyotik kullanımına
bağlı drenç kazanan bakterilerin oluşturacağı bir jeneralize peritonit söz konusud olacaktır(3,4).
İntraabdominal abseler karın boşluğunun anatomik özelliğine göre farklı lokalizasyonlarda oluşabilir
(Tablo-4). Sol subfrenik abseler splenktomi ya da pankretit sonra oluşabilirse de anatomik olarak bu
bölge genel olarak karın diğer alanları ile devamlılık göstereceği için nadir görülür. Bölgesel hassasiyet,
sol plevral effüzyon ve bazen omuz ağrısı (Kerh bulgusu) vardır. Sağ subfrenik abseler ise çok daha
sık karşılaşılan bir durumdur. Çünkü bu bölge diyafragma ile karaciğer arasında alt-arka tarafta
triangüler ve koroner ligamanlar üst-önde ise kosta kenarı ile sınırlanmış potansiyel bir boşluktur.
Sıklıkla karaciğer, daha nadir olarak mide ve duedonum operasyonları sonrası oluşabilir. Karaciğer abse
rüptürleri en sık nedeni oluşturur. Klinik bulgular sinsidir. Sağ üst kadran ağrısı (bazen sırta ve sağ omuza
yayılan), plevral effüzyon ve atelektazi ile diafragma elevasyonu saptanabilir. Sağ subhepatik abseler
karaciğer altında karın yan duvarı, heptik fleksura-transevrs mezokolon, duedonum-hepatoduedonal
ligaman arasındaki boşlukta oluşur. En derin yeri ‘‘Morison poşu’’ olarak isimlendirilir. Sıklıkla mide,
sağ kolon ve biliyer sistem ameliyatları sonrası görülürse de perfore apandisitlerde de görülebileceği
unutulmamalıdır. Bölgesel hassasiyet ve karın ağrısı daha belirgin olarak kendini gösterir. Omentum
minus abseleri anatomik ilişki nedeniyle sol subfrenif bölge ile sol subhepatik alanı da içeren abselerdir.
Pankreatik abseler, enfekte pankretik psödokistler ve maling ya da bening mide ülser perforasyonları en
sık patolojileri oluşturur. Tanı karaciğerin maskelemesi nedeniyle daha zor konur. Tedavide elde edilen
başarının diger lokalizasyonlara göre daha düşük olmasının nedeni çoğunlukla batındaki diğer alanlarla
ilşkili olmasından kaynaklanır. İnterloop abseler ise barsaklar, omentum, mezenter ve karın duvarı
arasında oluşan ve çoğunlukla multp abselerdir. Pelvik abselerle birlikte olması sıktır. Karın cerrahisi
geçirmiş bir kişide tanı koymak kolay değildir. Abdominal tomografi bu açıdan en değerli tetkiktir.
Multp olma olasılıklarının çok yüksek olduğu ve tüm abse poşlarına gişirim yapılmadıkça iyileşmenin
sağlanamayacğı unutulmamalıdır. Bu nedenle perkütan drenaj yerine cerrahi grişimler daha ön
planda tutulmalıdır. Pelvik abseler, özellikle kolon divertikül perforasyonları, perfore apandist, pelvik
inflamatura hastalık ve pelvik bölgeden drene edilen peritonitler sonrası görülmektedir. Eğer batın
duvarına ulaşmamışsa karın muayene bulguları çok siliktir. Bezen diyare ve tenezm ya da üriner sistem
irritasyon bulguları oluşabilir. Abse rektal ya da vajinal muayene sırasında palpe edilebilir. Direk olarak
rektum ya da vajinaya cerrahi olarak drenaj en etkin tedavi yöntemi olacaktır. Pankretik abseler sıklıkla
akut nekrotizan pankretit sonrası görülürse de enfekte psödokist ya da pankretik travma sonrası da
oluşabilir. Karın ağrısı, ateş (>39 0C), bulantı, kusma, barsak sesi azalması ve distansiyonun görüldüğü
oldukça ciddi bir tablodur. Çoğu kez polimikrobiyaldir. Perkütan drenajın yetersiz olabileceği ve cerrahi
grişimlerin gerekebileceği unutulmamalıdır(3,5). Retroperitoneal bölge abseleri nadirdir. Ancak tüm
retroperitoneal organ enfeksiyonları veya yaralanmaları sonrası olaşabilir ve bulgular çoğu kez sinsidir.
Abdominal tomografi en etkili tanı yöntemidir. Çoğu kez ekstraperitoneal yaklaşımla cerrahi girişim
gerektirir. Tanı zor konduğu için prognoz da kötüdür. Çeşitli nedenler karaciğer ya da dalak gibi solid
organların parankim içi abselerine de neden olabilir Bunlar içinde özellikle hepatik abseler biliyer sistem
tıkanıklıklaırna bağlı olarak oluşacak kolanjitlere sekonder olarak ortaya çıkacağı ve biliyer patoloji
düzeltilmeden tedavi edilemeyeceği unutulmamalıdır(3,4).
Tanıda en önemli ayrıntı öncelikle intraabdominal abse olabileceğinden şüphelenmektir. Görüntüleme
tanıyı kesinleştirecektir. Bu amaçla abdominal ultrasongrafi (US) ve abdominal kontraslı bilgisayarlı
tomografi (BT) kullanılabilirse de abdominal BT (hem oral hem IV kontraslı) en doğru tanı aracıdır. Her
iki görüntüleme yöntemi tedavi sırasında perkütan drenaj kateteri yerleştirmek için de kullanılabilir.
Nadir olgularda Magnetik rezonans (MR) da çekilebilir(5,6,7).
140
İntraabdominal abse tedavisi
Tüm intrabdominal enfeksiyonlarda ilk başlangıç tedavisi resusitasyon sonrası en erken dönem
antibiyotik tedavisine başlanmasıdır. Özellikle ana patolojinin durumu dikkate alınarak seçilmiş
antibiyotik tedavisi çok önemlidir. Nazokomial ya da toplum kökenli bir patoloji olup olmadığı seçilecek
antibiyotiği belirleyecek bir faktördür. Nazokomial enfekisyonlarda bakteri spekturumunun değişeceği,
çok daha dirençli ve polimikrobial patojenlerin olabileceği dikkate alınmalıdır. Kültür sonuçlarının
elde edilmesi de en az 3-5 günü bulacağı için olası mikroorganizmaları kapsayacak geniş spektrumlu
antibiyotikler darhal başlanmalı ve kültür sonucuna göre gerekli değişimler zaman geçirmeksizin
yapılmalıdır(8). Antibiyotik tedavisine en erken dönemde ve girişimler öncesi başlanmış olması çok
önemlidir. Yapılan çalışmalar antibiyotiğin başlama zamanının gecikmesi ile mortalitenin arttığını
göstermiştir(9). Antibiyotik tedavisi hastanın klinik ve laboratuvar parametreleri düzelinceye kadar
devam etmesi gerekirse de uzun dönemli antibiyotik kullanımının faydası olmadığı, 7-10 günden daha
fazla devam etmesinin gerekmediği bildirilmektedir(10,11).
En kısa zamanda ve etkin antibiyotik tedavisi ilk başlangıç tedavisi olmakla birlikte dernaj yapılmadığı
sürece başarısız olacaktır. Sadece inflamasyonun başlangış aşamasında daha abse kavitesi tam
olgunlaşmamış, püy formasyonu oluşmamış çok erken sınırlı vakalarda antibiyotik tedavisi yeterli
olabilirse de çoğu kez yeterli olmayacaktır. Çünkü antibiyotikler abse kavitesine yeterince penetre
olamazlar, abse içindeki enzimler bozulmalarına neden olur, abse kavitesi içindeki düşük redoks
potansiyeli antibiyotiklerin bakteri içine girmesi ve uygun etkiyi göstermesi için gerekli oksidatif
metabolik işlemleri engeller. Bu nedenle püy oluşmuş bir absenin mutlak drene edilmesi gerekmektedir.
Drenaj gecikir ve abse perfore olursa ortaya çıkacak jeneralize peritonit çok daha ciddi seyredecektir.
Bazen ampiyem, bronkoplevral fistül, barsak fistülü veya kanamalara da neden olabilir (3,7).
Bu hastaların girişimsel radyolog ve cerrahın bir arada olduğu multidisipliner bir ekip tarafından tedavi
edilmesi çok önemlidir. Drenaj için çoğu kez ilk seçenek perkütan radyolojik drenaj olmalıdır. US, BT ya
da floroskopi eşliğinde yapılan bu girişim için kullanılan yollar Şekil-2’de göstreilmektedir. MR nadir olsa
da lezyonu saptamak için kullanılan bir diğer yöntemdir. Endoskopik US’de gerek gastrik gerekse kolonik
yol üzerinden drenaj yapılamsına olanak sağlaması avantajı nedeniyle kullanılabilir(12,13,14). Kullanılan
görüntüleme yöntemlerinin avantaj ve dezavantajları Tablo-5’te özetlenmiştir. Bu bilgilerin ışığında
gerek tanı gerekse işlem sırasında kullanılacak yöntem belirlenebilir. Olguların önemli bir bölümünde
perkütan drenaj tedavi için yeterli olmaktadır. Gerekirse tekrarlıyan girişimler yapılabilir. Özellikle 3
cm’den büyük lezyonlarda katerer yerleştirilirken (Resim-1 ve Resim-2)., daha küçük lezyonlarda perkütan
aspirasyon yapılabilir. Abse poşundan alınan örnekten drek gram boyama, aerob ve anaerob kültürlerin
ve antibiyogram testinin yapılması özellikle nazokomial enfeksiyonlarda çok önemlidir. Perkütan drenaj
kararı için patolojinin etiolojisi, lokalizasyonu ve apsenin morfolojik özellikleri (uniloküler oluşu) dikkate
alınmalıdır. Özellikle enterik kaçak yada fistülizasyon olup olmadığı mutlaka dikkate alınmalıdır. Doğru
bir endikasyon ile başarı sansı % 80’ler düzeyinde, işleme bağlı komplikasyon % 10’dan az (% 5-27) ve
mortalite de % 1’den daha düşüktür. (15,16)
Yerleştirilen drenlerin sürekli olarak irrige edilmesi ve yeterince etkin çalıştığından emin olunması çok
önemlidir. Drenaj azalıp (≈10 cc/gün) gelen mayi berraklaştıktan sonra drenden çekilecek kontraslı filim
ile kavitenin oblitere olduğundan emin olunduktan sonra dren çekilebilir. Bu süre genellikle 1-2 haftadır.
Zamanından önce çekilen drenler sonrası nüks abselerin gelişeceği unutulmamalıdır(5,7). Klinik olarak
yeterli sonuç elde edilemeyen ya da durumu tekrar kötüleşen olgularda farklı veya yeni abse kavitelerinin
olabileceği dikkate alınmalı ve tekrarlayan BT kontroleri ya da cerrahi eksplorasyon yapılmalıdır
(Resim-3). Yapılan bir çalışmada abse kavitesinin 5cm’den küçük oluşu ve uygun olmayan antibiyotik
kullanımı dışında hiç bir faktör perkütan drenaj başarısızlığında etkin bir faktör olarak bulunmamıştır(17).
Yapılan bir çok çalışma çok farklı lokalizasyonlardaki intraabdominal abselerin US ya da BT rehberliğinde
perkütan drenaj ile tedavi edilebildiğini göstermiştir(18,19,20,21). Perkülan grişimlerin morbiditesi % 10
cıvarındadır. Cerrahi girişimlere göre çok daha düşük düzeyde yaşanan bu komplikasyonlar Tablo-6’da
özetlenmektedir. Primer perkütan drenaj uygulamalarındaki başarısızlıkların en sık nedenleri; devam
141
eden enterik fistülizasyon (anastomoz sorunları), pankreatik içerik, yaygın enfekte pıhtı, çok sayıda yada
multiloküle apselerin bulunuşudur(7). Perkütan yada cerrahi drenajlar birbirlerine alternatif yöntemler
olmayıp birbirlerini tamamlayan tedavi modaliteleri olduğu unutulmalıdır. Bazen perfore akut apandist,
divertikülit, komplike kron olgularında olduğu gibi ileride yapılacak definitif cerrahi girişimin çok daha
emiyetle yapılabilmesine olanak veren bir işlem olarak ta kullanılabilir. Bu tür hastalara önce perkütan
kateter uygulanarak tedavi edilerek akut sorun çözülür, bir süre beklenir ve daha sonra elektif cerrahi
girişim uygulanır(5,21).
Cerrahi girişim endikasyonları Tablo-7’de özetlenmektedir. Mümkün olan olgularda ekstraperitoneal
girişimler tercih edilmelidir. Cerrahi sırasında hastanın Fowler pozisyonunda olması önemlidir. Bu sayede
işlem sırasında ortaya çıkan toksik ve enfekte materyalin transdiafragmatik yolla torasik lenf sistemine
geçip sistemik toksisite oluşturması olasılığı azaltılmış olur. Abse kavitesi tamamen boşaltıldıktan
ve serum fizyolojik ile irrige edildikten sonra kavite içeriğinin parmakla muayene edilmesi ve tüm
membranlar temizlenerek poşun tek bir kavite haline gelmesi sağlanmalıdır. Daha sonra içine yeterli
miktarda aktif dren yerleştirilir. Abse duvarının çıkartılmaya çalışılması yandaş organ yaralanmalarına
ve hemorajiye neden olabilir, bu nedenle zorlanmamalıdır. Peritonun lokal antiseptikler ile irrige
edilmesi toksik etkiye neden olarak lokal defans mekanizmalarını bozabilir. Lokal antibiyotikler de etkin
değildir, kullanılmamalıdır(22). Cerrahi girişimler uygulanırken günümüzde minimal invaziv tekniklerin
kullanılabileceği de dikkate alınmalıdır. Abse poşuna laparoskopik ya da endokkopik yöntemlerle de
ulaşılabilir. CO2 insüflizasyonunun bakteriyel üreme için bir risk oluşturmadığını ve peritonun sepsisteki
immunolojik cevabının laparoskopik girişimlerde daha iyi korunduğunu ortaya konmuştur(23). Bu sayede
hem abse kavitesindeki lokülasyonun engellenmesi ve işlem sırasında tüm debrisin geniş katetrelerle
aspire edilebilmesi hem de açık cerrahiye göre inflamatuar yanıtın daha az uyarması nedeniyle tercih
edilebilir(24,25).
İntraabdominal abseler bazen daha ağır tabloda ve beraberindeki peritonit bulguları ile birlikte
seyredebilir. Bu tür hastaların izlemi sırasında “Abdominal Kompartman Sendromu”(AKS) gelişebilir.
Periton ve submezotelyal hücrelerin fonksiyon görememesi inflamatuar ödemin geri emilmesini
güçleştirmektedir. Ayrıca olaya eklenen ileus intraabdominal basıncın ileri düzeyde artmasına,
kardiovasküler, pıulmoner, renal ve hepatik fonksiyonların bozulmasına, venöz yolla kalbe geri dönen
kan akımı ile splanknik ve abdominal duvar kan akımlarının dolayısıyla da oksijenasyonunun azalmasına
yol açar(26). Bu nedenle artmış intraabdominal basıncın azaltılmasının çok büyük önemi olacaktır. Bu
amaçla abdominal fasiyanın kapatılmadığı farklı cerrahi teknikler uygulanabilir. Normal inraabdominal
basınç 5-7 mmHg’dır. 12 mmHg düzeyini aştığı andan itibaren intraabdominal hipertansiyondan
bahsedilir. 20 mmHg’nın üzerindeki basınçlar AKS olarak yorumlanmalı ve dekompresyon zaman
geçirmeden yapılmalıdır(27). AKS’nun erken farkedilebilmesi için aralıklarla mesane basıncının ölçülmesi
önemlidir. Mesane basıncının yükselmesi AKS gelişim riskini düşündürmelidir (Tablo-8). Eğer abdominal
distansiyonu olan bir hastada refrakter hipotansiyon, akut renal veya respiratuar yetmezlik söz konusu
ve intravezikal basınç da 25 mmHg’dan daha yüksek ise bu hastanın mutlaka dekomprese edilmesi
gerekmektedir(26,27). Son zamanlarda Abdominal Perfüzyon Basıncı (APB) kavramı gündeme gelmiştir.
Ortalama arter basıncından intraabdominal basıncın çıkartılması ile elde edilen bu değer, hastanın
sürveyini gösteren çok önemli bir belirteçtir. Çalışmalar APB’nın, arteryel pH, arteryel laktat, baz defisiti,
saatlik idrar miktarı gibi diğer resüsitasyon belirtecinden çok daha hassas bir gösterge olduğunu ortaya
koymuştur(28).
Özet olarak intraabdominal abselerin tedavisinde en erken ve doğru antibiyotiğin başlanması, en kısa
zamanda en az invaziv yöntemle etkili bir absenin drenajının uygulanması en doğru yaklaşımdır.
142
Kaynaklar
1. Abad CL, Kumar A, Safdar N. Antimicrobial therapy of sepsis and septic shock when are two drugs better than
one? Crit Care Clin, 2011, 27:e1-27
2. McClean KL, Sheehan GJ, Hardıng GKM. Intraabdominal infection - a review, Clinical Infectious Diseases 1994,
19:100-116
3. Wittmann DH, Walker AP, Condon RE: Peritonitis and intraabdominal infections. In Principles of Surgery.
(Schwartz SI,Shires GT,Spencer FC, Husser WC eds), 6thed. McGraw-Hill Companies,1994, s:1449-1483
4. Brook I. Microbiology and Management of Abdominal Infections Dig Dis Sci 2008, 53:2585–2591
5. Men S, Akhan O, Köroğlu M. Percutaneous drainage of abdominal abcess European Journal of Radiology 2002,
43:204–218
6. Park J,Charles HW. Intra-Abdominal Abscess Drainage: Interval to Surgery Semin Intervent Radiol 2012, 29:311–
313
7. Robert B, Yzet T Regimbeau , JM. Radiologic drainage of post-operative collections andabscesses Journal of
visceral surgery, 2013, 150S:S11-S18
8. Roehrborn A, Thomas L, Potreck O, Ebener C, Ohmann C, Goretzki PE, Röher HD. The microbiology of
postoperative peritonitis. Clin Infect Dis. 2001, 33:1513-1519
9. Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, Sharma S, Suppes R, Feinstein D, Zanotti S, Taiberg L, Gurka
D, Kumar A, Cheang M. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical
determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006, 34:1589-1596
10. Havey TC1, Fowler RA, Daneman N. Duration of antibiotic therapy for bacteremia: a systematic review and
meta-analysis. Crit Care. 2011, 15:R267.p;1-11
11. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, Reinhart K, Angus DC, Brun-Buisson C,
Beale R, Calandra T, Dhainaut JF, Gerlach H, Harvey M, Marini JJ, Marshall J, Ranieri M, Ramsay G, Sevransky
J, Thompson BT, Townsend S, Vender JS, Zimmerman JL, Vincent JL. Surviving Sepsis Campaign: international
guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008, 36:296-327
12. Fernandez-Urien I,Vila JJ, Jimenez FJ. Endoscopic ultrasound-guided drainage of pelvic collections and abscesses
World J Gastrointest Endosc 2010, 2:223-227
13. Seewald S, Ang TL, Kim Teng KCY, Soehendra N. EUS-guided drainage of pancreatic pseudocysts, abscesses and
infected necrosis Digestive Endoscopy 2009, 21(Suppl.1):S61–S65
14. Jayapal Ramesh J, Bang JY, Trevino J, Varadarajulu S. Comparison of outcomes between endoscopic ultrasoundguided transcolonic and transrectal drainage of abdominopelvic abscesses Journal of Gastroenterology and
Hepatology 2013, 28:620–625
15. Voros D, Gouliamos A, Kotoulas G. Kouloheri D, Saloum G, Kalovidouris A. Percutaneous drainage of intraabdominal abscesses using large lumen tubes under computed tomographic control. Eur J Surg 1996, 162:895-898
16. Rothlin MA, Schob O, Klotz H, Candinas D, Largiader F. Percutaneous drainage of abdominal abscesses: are
large-bore catheters necessary? Eur J Surg 1998, 164:419-424
17. Benoist S, Panis Y, Pannegeon V, Soyer P, Watrin T, Boudiaf M, Valleur P. Can failure of percutaneous drainage
of postoperative abdominal abscesses be predicted? The American Journal of Surgery 2002, 184:148–153
18. Lorentzen T, Nolsøe C, Skjoldbye B. Ultrasound-guided drainage of deep pelvic abscesses: experience with 33
cases. Ultrasound Med Biol. 2011, 37:723-728
19. Mehendiratta V, McCarty BC, Gomez L, Graviss EA, Musher DM. Computerized tomography (CT)-guided
aspiration of abscesses: Outcome of therapy at a tertiary care hospitalJournal of Infection 2007, 54:122-128
20. Robert B, Chivot C, Fuks D, Gondry-Jouet C, Regimbeau JM, Yzet T. Percutaneous, computed tomographyguided drainage of deep pelvic abscesses via a transgluteal approach: a report on 30 cases and a review of the
literature Abdom Imaging, 2013, 38:285–289
21. Xie Y, Zhu W, Li N, Li J. The outcome of initial percutaneous drainage versus surgical drainage for intraabdominal abscesses in Crohn’s disease Int J Colorectal Dis, 2012, 27:199–206
22. Schein M, Marshall J . Source control for surgical infections. World J Surg 2004, 28:638-645
23. Balague C. Targarona EM. Pujol M Filella X, Espert JJ, Trias M. Perıtoneal response to a septıc challenge.
Comparison between open laparotomy, pneumoperitoneum laparascopy and wall lift laparoscopy. Surg Endosc.
1999, 13:792-796
24. Romano G, Agrusa A, Frazzetta G, De vita G, Chianetta D, Di buono G, Amato G, Gulotta G. Laparoscopic
drainage of liver abscess: case report and literature review G Chir Vol. 2013, 34:180-182
25. Navaneethan U, Vege SS, Chari ST, Baron TH. Minimally invasive techniques in pancreatic necrosis Pancreas
2009, 38:867-875
26. Wittmann DH, Iskander GA. :The Compartment Syndrome of the abdominal cavity; A State of the art Review.
J Intensive Care Medicine 2000, 15:201-220
26. Bailey J, Shapiro MJ: Abdominal compartment syndrome. Crit Care 2000, 4:23-29
143
27. Kreis BE, de Mol van Otterloo AJ, Kreis RW. Open abdomen management: a review of its history and a proposed
management algorithm. Med Sci Monit. 2013, 3;19:524-533
28. Cheatham ML, White MW, Sagraves SG, Johnson JL, Block EF. Abdominal perfusion pressure: A superior
parameter in the assessment of intra-abdominal hypertension. J Trauma 2000, 49:621-627
Şekil-1: Abse oluşumundaki patofizyolojik olaylar; Peritonda vasküler genişleme ve hiperemi–ödem ile
abdominal boşluğa intertisiyel bölümden sıvı kayması. Bu transüdasyon ile PNL diapedezi, proteinden
ve fibrinden zengin bir ekzudasyon. Bu ekzudanın pıhtılaşması ile tüm barsak ansları arasında sıkı
köprüler kurularak inflamasyon sınırlanmaya çalışılır.
144
Şekil-2 ; Radyolojik perkütan girişim yolları: 1:transhepatik;
2:transgastrik; 3:inter gastro-splenik; 4:Sol anterior pararenal;
5: Sağ anteriorpararenal; 6: paravertebral.
Tablo-1 ; İntraabdominal enfeksiyonların tedavisindeki temel noktalar
Tablo-2 : İntraabdominal enfeksiyonlara neden olan aerobik ve anaerobik bakteriler
Tablo-4 ; İntraabdominal abseler
145
Tablo-3 ; Abse oluşumundaki etkin faktörlerin konakçı savunması üzerindeki etkileri
Tablo-5 ; Girişim sırasında kullanılabilecek faklı görüntüleme yöntemlerinin avantaj ve dezavantajları
146
Tablo-6 ; Perkütan radyolojik drenajın komplikasyonları
Tablo-7 ; Cerrahi girişim endikasyonları
Tablo-8 : Abdominal Kompartman Sendromu derecelendirmesi (mesane içi basınca göre)
Resim-1 ; ‘‘Pelvik abse’’ perkütan drenaj yapılmış
147
Resim-2 ; ‘‘Pankreatik abse’’ perkütan drenaj yapılmış
Resim-3 ; ‘‘Pankreatik abse’’ İlk takılan perkütan drenaj kateterinin drene etmediği
ikinci bir abse kavitesi görülüyor.
148
EBOLA VİRÜS HASTALIĞI VE YENİ ENFEKSİYONLAR;
TÜRKİYE DENEYİMİ
Gönül ŞENGÖZ
Haseki EAH, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İstanbul
Ebola virüs hastalığı: 1976 yılından bu yana Orta Afrika’da tanımlanmış olan Ebola hemorajik ateşi,
2014 yılından önce kayıtlı 17 salgına neden olmuştur. Ancak 2014 yılına kadar dünya gündemini hiç
meşgul etmemiş, sadece CDC tarafından tanımlanan hastalık sınıflamalarında yer almıştır. 2014 yılı
salgını; hem etkilediği coğrafi bölge, hem diğer kıtalara yayılım, hem etkilenen insan topluluklarında
yarattığı yıkım, hem de fatalitesi ile tüm dünyada gündemin ilk sıralarına yerleşmiştir. Salgının aktif
olarak yaşandığı ülkeler gelişmişlik indeksinde en alt sıralarda yer alan ülkelerdir ve sağlık sistemleri bu
salgından etkilenmiştir.
Etyoloji: Ebola virüsü Filoviridae ailesi içinde, tek iplikli, zarflı RNA virüsüdür ve 5 farklı alt türü
saptanmıştır: Zaire, Sudan, Bundibugyo, Tai Forest ve Reston. Hastalık ilk tanımlandığında şiddetli
kanamalarla seyrettiği için hemorajik ateş olarak adlandırılmıştır ve Ebola adı hastalığın ilk tanımlandığı
bölgede yer alan Ebola nehrinden kaynaklanmaktadır.
Epidemiyoloji ve bulaşma: Memeli hayvanlar arasında sıklıkla dolaşabilen bu virüs sadece yarasalarda
hastalık semptomu vermeden bulunur ve memeli olmayan canlılar için de hastalandırıcı değildir.
Primer hayvan rezervuarının Ebola virüs için üç farklı yarasa türü olduğu öngörülmektedir. Hastalığın
bulaşmasının, asıl kaynakla (meyve yarasaları) direk veya indirek olarak temas halinde olan primatlar
(goril, şempanze gibi), kemi¬riciler ve antiloplar ile insanlar arasında meydana geldiği düşünülmektedir.
Hastalığın bulaşması temas ve damlacık yolu ile olmaktadır. Özellikle enfekte hayvan ve insanların kan ve
vücut sıvıları ile temas edenlerde ya da ölen insanların vücut sıvılarıyla direk temasta bulunan kişilerde
hastalığın görüldü¬ğü tespit edilmiştir. Ayrıca, enfekte hayvanlarla temas halinde olan araştırmacılar ve
hasta insanlarla temas halinde olan sağlık personelleri de risk grupları içinde yer almaktadırlar.
Klinik: Hastalığın inkübasyon süresi 2-21 gün olarak saptanmıştır. Belirtisi olmayan kişiler bulaştırıcı
değildir ve bulaşıcılık ateş ve diğer belirtiler ortaya çıkınca başlamaktadır. Virus, replike olduğu monosit,
makrofaj, dendritik hücreler, hepatositler, adre¬nal kortikal hücreler ve fibroblastlar aracılığıyla diğer
organlara ulaşır. Enfekte olan hücrelerden proinflamatuar sitokin salınması¬na yol açar. Bu hastalık ani
başlayan yüksek ateş, halsizlik, baş ağrısı, eklem ve kas ağrıları, diyare ve kusma ile kanamalara yol açar.
Diğer bulgular; döküntü, faranjit, konjuktivit, hıçkırık, öksürük, göğüs ağrısı ve dispnedir.
Laboratuvar bulguları: Lökopeni, lenfopeni, trombositopeni, AST, ALT yüksekliği, PT, aPTT’de uzama,
fibrin yıkım ürünlerinde artış olarak saptanmıştır.
Ayırıcı tanı: Özellikle seyahat ilişkili başvuran ve epidemiyolojik risk faktörü olan hastalarda ayırıcı tanıda
aynı coğrafyada yer aldığı için sıtma mutlaka değerlendirilmelidir. Diğer ayırıcı tanıda düşünülmesi
gereken hastalıklar; Kırım Kongo Kanamalı Ateşi, tifo, riketsiyoz, menenjit, sepsis, bruselloz, leptospiroz,
akut hepatitler, şigelloz ve Çikungunya ateşi olarak sıralanmaktadır.
Tanı: Biyogüvenlik düzeyi yüksek laboratuvarlarda çalışılmalıdır. ELISA testi, RT-PCR ya da virüs kültürü
(biyogüvenlik düzeyi 4) yapılabilir.
Tedavi: Hastalarda destek tedavi olarak hemodinamik izlem yapılmalı ve sıvı-elektrolit eksiği yerine
konmalıdır. Oksijen ve kan basıncı kontrolü, kan ve kan ürünleri transfüzyonu, ko-morbid koşulların
tedavisi ve varsa bakteriyel infeksiyonların tedavisi yapılmalıdır.
Monoklonal antikorlar ve nükleozid analogları ve başka deneme ajanları tedavide kullanılmıştır. Hastalığa
yönelik spesifik tedaviler henüz deneme aşamasındadır ve aşı geliştirme çalışmaları sürmektedir.
149
Mortaliteyi azaltmak amacıyla destek tedavileri önceliklidir.
Korunma: Hastalıktan korunma için vakaların erken tanısı ve izolasyonun sağlanması kadar uygun
koruyucu ekipman kullanımı ve temaslıların belirlenmesi ve izlemi önemlidir. Sağlık çalışanları için
özellikle kişisel koruyucu ekipman kullanımı ve el hijyeninin sağlanması birinci önceliklidir (2).
2014 yılı salgını: Salgın incelendiğinde hastalığın esas olarak üç Batı Afrika ülkesini etkilediği (Gine,
Liberya ve Sierra Leone), bu ülkelerde toplam vaka sayısının 28 binin üzerinde, ölümle sonlanan olgu
sayısının 11 binin üzerinde olduğu (vaka fatalite hızı %39) ve bu ülkelerde bine yakın sağlık çalışanının
hastalıktan etkilendiği ve yarısının hayatını kaybettiği DSÖ belgelerinden anlaşılmaktadır. Vaka fatalite
hızları bu üç ülkede farklıdır, sırasıyla %67, %45 ve %29’dur. Vaka sayıları azalsa da henüz iki ülkede
(Gine ve Sierra Leone) salgın sonlanmamıştır. Afrika’da üç ülkede daha toplam 29 vaka görülmüş (Mali,
Nijerya ve Senegal), 42 günlük yeni vaka saptama süresi sonucunda (hastalığın maksimum inkübasyon
süresinin iki katı) bu ülkelerde salgının sona erdiği bildirilmiştir. Kıta dışında 4 ülkede vakalar görülmüş
(ABD, İspanya, İtalya ve İngiltere) ve bu ülkelerde de salgın sona ermiştir (3).
Türkiye deneyimi: Ülkemizde ağustos 2014’te ilk şüpheli vaka görülmüştür. Karantina koşullarında
hastalar izlenmiştir.
• 17 olgu izlendi. Hastaların 4’ü kadındı. Yaş dağılımı 4-62 idi.
• 11 vaka falsiparum sıtması tanısı aldı.
• 6 vakada epidemiyolojik risk faktörü saptandı.
• 6 olguda EBOV araştırılması için referans laboratuvara kan örneği gönderildi, tüm sonuçlar
negatif olarak bulundu.
• Hastalar havaalanı ya da başka hastanelerden 112 aracılığı ile izolasyon koşullarında önceden
haber verilerek getirildi. Kendisi başvuran hastalar da kliniğimizde izlendi.
Hastalara ait özellikler tabloda görülmektedir.
Daha sonra SB tarafından vaka yönetim rehberi hazırlanmış ve hastalar bu rehbere göre değerlendirilmiştir.
Referans hastaneler seçilmiş ve bu hastanelerle ilgili çalışmalar devam etmektedir.
Kaynaklar:
1. Al-Tawfiq JA, Memish ZA. Middle East respiratory syndrome coronavirus: epidemiology and disease control
measures. Infection and Drug Resistance 2014:7 281–287
2. Nina J. Ebolavirosis: a 2014 Review for Clinicians. Acta Med Port 2014 Sep-Oct;27(5):625-633
3. World Health Organization. Ebola virüs disease fact sheet
150
TOPLUM KÖKENLİ MENENJİTLERİN AKILCI YÖNETİMİ
Hakan ERDEM
GATA Enf. Hast. ve Kl. Mik. A.D.
Toplum kökenli menenjitlerin akılcı yönetimi ölümcül süreçlerin önüne geçilebilmesi için büyük önem
taşımaktadır[1, 2]. ID-IRI (Infectious Diseases International Research Initiative) çalışma grubu tarafından
21 ülkede yürütülen ve toplum kökenli SSS enfeksiyonlarını irdeleyen çalışma sonuçları analiz
edildiğinde, vakaların %49’u menenjit, %34’ü meningoensefalit, %8’i ise ensefalit olarak yatırıldıkları
hastanelerde tanı almıştır. Hem dünyada, hem de ülkemizde Streptococcus pneumoniae birinci sırada
etken olarak karşımıza çıkan SSS enfeksiyonları patojenidir. En çok çekinilen ensefalit etkeni olan
HSV ise toplamda %3 civarında etken olarak karşımıza çıkmaktadır. Ne yazık ki, tüm SSS enfeksiyonu
vakalarının üçte ikisinde mikrobiyolojik tanı konamamaktadır. Burada en büyük sorun viral yelpazede
yerini bulan, semptomatik tedavi ile çoğunlukla iyileşen, dolayısıyla da tanısal gereksinimlerin hekimi
çok zorlamadığı etkenlerin sıklığıdır. Ülkemizde mikrobiyolojik tanı konan, dolayısıyla da sık karşılaşılan
etkenler sırasıyla pnömokoklar, Enterovirüsler, Mycobacterium tuberculosis, HSV, Brucellae türleridir.
Buradan hareketle, Türkiye’de pnömokoksik menenjit[3], nörotüberküloz [4-6], nörobruselloz [7, 8] ve HSV
meningoensefalitlerini [9] önceleyen tanı ve tedavi yaklaşımları ön plana çıkarılmalıdır. SSS enfeksiyonları
açısından bölgesel tanı ve tedavi yaklaşımlarında lokal veriler dikkatle analiz edilmelidir [10, 11].
KAYNAKLAR
1. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, Kaufman BA, Roos KL, Scheld WM, Whitley RJ: Practice guidelines for the
management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis 2004, 39(9):1267-1284.
2. Tunkel AR, Glaser CA, Bloch KC, Sejvar JJ, Marra CM, Roos KL, Hartman BJ, Kaplan SL, Scheld WM, Whitley RJ:
The management of encephalitis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin
Infect Dis 2008, 47(3):303-327.
3. Erdem H, Elaldi N, Oztoprak N, Sengoz G, Ak O, Kaya S, Inan A, Nayman-Alpat S, Ulu-Kilic A, Pekok AU et al:
Mortality indicators in pneumococcal meningitis: therapeutic implications. Int J Infect Dis 2014, 19:13-19.
4. Erdem H, Senbayrak S, Gencer S, Hasbun R, Karahocagil MK, Sengoz G, Karsen H, Kaya S, Civljak R, Inal AS et al:
Tuberculous and brucellosis meningitis differential diagnosis. Travel Med Infect Dis 2015, 13(2):185-191.
5. Erdem H, Ozturk-Engin D, Tireli H, Kilicoglu G, Defres S, Gulsun S, Sengoz G, Crisan A, Johansen IS, Inan A et al:
Hamsi scoring in the prediction of unfavorable outcomes from tuberculous meningitis: results of Haydarpasa-II
study. J Neurol 2015, 262(4):890-898.
6. Erdem H, Ozturk-Engin D, Elaldi N, Gulsun S, Sengoz G, Crisan A, Johansen IS, Inan A, Nechifor M, Al-Mahdawi A
et al: The microbiological diagnosis of tuberculous meningitis: results of Haydarpasa-1 study. Clin Microbiol Infect
2014, 20(10):O600-608.
7. Erdem H, Kilic S, Sener B, Acikel C, Alp E, Karahocagil M, Yetkin F, Inan A, Kecik-Bosnak V, Gul HC et al: Diagnosis
of chronic brucellar meningitis and meningoencephalitis: the results of the Istanbul-2 study. Clin Microbiol Infect
2013, 19(2):E80-86.
8. Erdem H, Ulu-Kilic A, Kilic S, Karahocagil M, Shehata G, Eren-Tulek N, Yetkin F, Celen MK, Ceran N, Gul HC et al:
Efficacy and tolerability of antibiotic combinations in neurobrucellosis: results of the Istanbul study. Antimicrob
Agents Chemother 2012, 56(3):1523-1528.
9. Erdem H, Cag Y, Ozturk-Engin D, Defres S, Kaya S, Larsen L, Poljak M, Barsic B, Argemi X, Sorensen SM et al:
Results of a multinational study suggest the need for rapid diagnosis and early antiviral treatment at the onset of
herpetic meningoencephalitis. Antimicrob Agents Chemother 2015, 59(6):3084-3089.
10. Arda B, Sipahi OR, Atalay S, Ulusoy S: Pooled analysis of 2,408 cases of acute adult purulent meningitis from
Turkey. Med Princ Pract 2008, 17(1):76-79.
11. Erdem H, Kilic S, Coskun O, Ersoy Y, Cagatay A, Onguru P, Alp S: Community-acquired acute bacterial meningitis
in the elderly in Turkey. Clin Microbiol Infect 2010, 16(8):1223-1229.
151
ENSEFALİTLER
Oğuz Osman ERDİNÇ
Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, Klinik Nörofizyoloji Bilim
Dalı, Eskişehir
Ensefalit beyin dokusunun inflamasyonu demektir. Nedenlerine göre farklı klinik bulgularla seyredebilir.
Ensefalit erişkin hastalarda ani başlayan ateş, başağrısı, konfüzyon ve bazen nöbetlerle birlikte izlenir.
Çocuklar ve bebeklerde irritabilite, iştahsızlık ve ateş oluşur. Nörolojik muayenede çocuklar halsiz ve
konfüzedir. Meninks irritasyon bulguları varsa menenjit veya emeningoensafalitin varlığı anlamına gelir.
1. Viral Ensefalitler
Akut enfeksiyonun direk etkisi veya latent enfeksiyonun sekeli olarak meydana gelebilir. Viral ensefalitler
içinde en sık nedenlerden biri kuduzdur. HPV, poliovirus, kızamık virüsü diğer sık nedenler arasındadır.
Arbovirüs (St. Louis ensefaliti, Batı Nil ensefalit virüsü, bunyavirüs (La Crosse strain), arenavirus
(Lenfositik koriyomenenjit virüsü) ve reovirüs (Colarado kene virüsü) sayılabilir.
2. Bakteriyel Ensefalitler
Bakteriyel menenjit gibi bir bakteriyel enfeksiyon neden olabilir. Sifiliz gibi var olan bir enfeksiyonun
komplikasyonu olarak da meydana gelebilir.
Toksoplasmozis, malarya veya primer amibik meningoensefalit veya primer amip meningoensefaliti gibi
parazit veya protozoal tutulumlar immün sistem yetmezliği olan hastalarda ensefalite neden olabilir.
Lyme hastalığı ve/veya Bartonella henselae de ensefalite neden olabilir. Mikoplazma veya riketzial
hastalık nedenleri ve diğer bakteriyel patojenler meninkslerde inflamasyon ve buna bağlı olarak
ensefalit geliştirebilir. Enfeksiyöz olmayan demeyelinizan dissemine ensefalit de bir ensefalit nedenidir.
3. Otoimmün Ensefalitler
3. 1. Paraneoplazilere Bağlı Olmayan Otoimmün Ensefalopatiler
Diğer otoimmün sendromlarda olduğu gibi kadınlarda daha fazla gözlenir. Patojenik antikorların (Ab)
çoğu genç erişkin dönemde oluşur, nonspesifik formlar orta veya ileri yaşlarda ortaya çıkar.
Kognisyonun tüm alanları bozuLur. Bellek kaybı tüm hastalarda olur, nöropsikiyatrik semptomlar
sadece olguların yarısında gözlenir. Frontotemporal demans benzeri sendrom gibi nadir fokal bulgular
da tanımlanmıştır. Sık bulgular arasında halüsinasyonlar, baş ağrısı, hipersomnolans, lisan bozuklukları
ve strok benzeri ataklar sayılabilir. Paraneoplazik limbik ensefalitte nöbetler daha sıktır, bazen status
epileptikus olabilir. Öz veya soygeçmişinde otoimmünite bulunan grubun yaklaşık %50’sinde otoimmün
ensefalopati şüphesi bulunur.
Tremor ve myoklonus sık rastlanan bulgulardır. Kognisyon, mental durum, detaylı nöropsikolojik
inceleme mutlaka yapılmalıdır. İmmünoterapi bu değerlendirmelere göre uygulanır.
Laboratuvar Bulgular:
Enfeksiyöz, toksik/metabolik. Nutrisyonel, vasküler, yapısal ve otoimmün olguların diğer olası nedenler
ekarte edilmelidir. Tam kan sayımı, ESR, C-RP, renal belirteçler, karaciğer enzimleri, tiroid fonksiyon
testleri, vitamin B12 ve amonya düzeyleri, enfeksiyöz, otoimmün ve paraneoplastik serolojiler
incelenmelidir. Özellikle demans gibi ensefalopatiyi izleyen olgularda idrar ve akciğer grafileri
istenmelidir. Alkolizm veya gastrik baypas uygulanmış postoperasyon hastalarına etken bulunana kadar
ampirik thiamin replasmanı verilebilir. ANA, ANCA, ENA panel Ab’ları değerlendirilmeli, SLE, Wegener
granülomatoizs veya Sjögren hastalıkları değerlendirilmeli, Tiroid peroksidaz Ab’ları araştırılmalıdır.
152
BOS analizi yapılmalıdır. Enfeksiyöz ve neoplazik nedenler bu şekilde ekarte edilebilirken intratekal
inflamatuar proses de tanımlanır . Nonenfeksiyöz nedenler söz konusuysa hafif pleositoz, ve hafif
artmış protein konsantrasyonu, oligoklonal bantlar, IgG indeks ve sentezi incelenmelidir.
Spesifik olmayarak nöron spesifik enolaz düzeyi artabilir, 14-3-3 Creutzfeldt-Jakob hastalığını (CJH)
gösterir.
Nörogörüntüleme ve EEG:
MRI vasküler, yapısal veya tümörleri ekarte ederken yararlıdır. Otoimmün ensefalitlerde MRI normal
de olabilir. Anomaliler varsa sıklıkla mesial temporal bölgelerdedir. Parlak kortikal kurdele veya bazal
ganglya görüntüleri gibi subkortikal beyaz cevher anomalileri ve difüzyon ağırlıklı lezyonlar CJH’nı akla
getirir.
Gadolinium uygulama sonrası meningeal belirginleşme yaklaşık %7 hastada izlenebilir.
PET ile fonksiyonel nörogörüntüleme veya SPECT’de maddenin geri alımı fokal veya global olarak
azalmıştır.
Nonkonvülsif status epileptikus (SE) veya subklinik nöbetleri dışlanması için EEG çekilmelidir. Ancak
otoimmün ensefalitlerde SE olguları bildirilmiştir.
EEG’de difüz yavaşlamalar veya temporal bölgelerde epileptiform anomaliler en sık rastlahılan
bozukluklardır. MRI, fonksiyonel görüntüleme ve EEG anomaliler immunterapi ile kliniğin düzelmesiyle
azalır veya düzelir.
Nöral Spesifik Ab Testi
Nöral Spesifik Ab incelemesi ile tanı kesinleşirken, imunoterapiye yanıt hakkında ön fikir edinilir ve
paraneoplastik olgularda kanserin araştırılmasında yol gösterir.
Ancak pek çok hastada bu test sonuçları negatiftir. Bu Ab’lar serum ve/veya BOS’ta incelenmelidir.
NMDA reseptör Ab’ları gibi bazı Ab’lar malignensilerle kuvvetle ilişkilidir ve paraneoplastik limbik
ensefaliti işaret eder. Voltaj kapılı potasyum kanal kompleksine karşı oluşan Ab’lar ise %11 hastada
neoplaziyi gösterir.
Bazı nöral otoantikorlar (voltaj kapılı potasyum kanal kompleks Ab’ları) hemen hemen tüm hastalarda
ensefalite (veya ensefalopati) neden olurken gangliyonik asetilkolin reseptor Ab’leri nadiren ensalit
nedenidir.
Daha nadiren belirsiz patojenik önemi olan jeneralize nöral otoimün durumlarda multiple serolojik
otoantikorlara rastlanabilir.
Katyon kanal otoantikorları tedaviye yanıt hakkında bilgiler verebilir.
Kanserin araştırılması
Otoimmün ensefalitlerde altta yatabilen kanser (Ca) araştırılmalıdır. Nöral Spesifik Ab varlığı Ca
ihtimalini kuvvetlendirir. Otoimmün ensefalopatili bazı hastalarda Nöral Spesifik Ab’a rastlanmayabilir.
Otoimmün ensefalopatili %25 hasta malignensiyle ilişkilendirilmiştir. Meme ve küçük hücreli akciğer Ca
en sık ilişkilendirilendir.
CJD and Demans benzeri otoimmün ensefalitler
Bu durumda demans hızlı ve progresiftir. Miyoklonus eşlik ediyorsa CJD ile karıştırılabilir. EEG ve MRI bile
CJD’yi taklit edebilir. Bu nedenle hızlı ilerleyici tüm demans olgularında nöral otoantikor incelenmelidir.
Ampirik olarak 5 gün İV metilprednizolon yararlı olabilir.
Nadiren kronik progresif kognitif yıkımı Alzheimer veya FTD ile karışabilir.
Hızlı progrese olan, belirgin fluktuasyon gösteren, tremor/miyoklonus varlığı, öz veya soygeçmişte
otoimmünite varlığı, genç yaş, halüsinasyon ve tipik kognitif profil varlığı otoimmün ensefalopatiyi akla
getirmelidir. Halüsinasyon ve fluktuasyonların Lewy cisimcik demansında görülebildiği unutulmamalıdır.
153
3.2. Paraneoplazik Otoimmün Ensefalopati
Son 5 yıldır paraneoplastik limbik ensefalit hakkında önemli gelişmeler olmaktadır. NMDA, AMPA ve
Caspr2 Ab’ları gibi çeşitli nöral Ab’lar tanımlanmıştır.
Paraneoplastik ensefalopatilerin prognozu kötüdür. Önce agresif immünoterapi prognozu iyileştirir,
yine de tümörün çıkartılması gereklidir. NMDA reseptör Ab’larıyla ilişkili over teratomları tamamen
rezeke edilebildikleri için nispeten daha iyi prognoza sahiptir. GABA-B otoAb’lu küçük hücreli akciğer
karsinomasının prognozu tam rezeksiyon imkanı olmadığı için daha kötüdür.
3.3. Serebral Vaskülitlerle birlikte olan ensefalopatiler
Primer Santral Sinir Sistemi Vasküliti (PSSSV)
Primer SSS vasküliti beyinde küçük ve orta çaplı damarların immun aracılı atağıdır. Multiple cerebral
infarktlarla birlikte olur veya olmaz. İnfarktlat genellikle MRI’da görülür ancakküşük ve orta çaplı arterler
için düşük rezolüsyonludur.
BOS incelemesinde genellikle inflamasyon varlığını gösteren lenfosittik pleositoz ve artmış protein
konsantrasyonu izlenir.
Serebral anjiyografide küçük arterlerinsegmental ektazi ve stenozuna bağlı teşbih görüntüsü gözlenir.
Küçük damar tutulumları nedeniyle duyarlılık düşüktür fakat beyin biyopsisi tanıyı kesinleştirir. Tesbih
tanesi görüntüsü başka hastalıklarda da görülebilir, tanıda altın standart histopatolojidir.
Beyin biyopsisi özellikle tutulan bölgede leptomeninksler ve parankimi kapsamalıdır. Patolojik bulgular
belirgin olarak leptomeninks veya kortikal arterlerin granülomatöz segmental vaskülitini ve Langerhans
veya yabancı dev hücrelerin varlığını gösterir. Nekrotizan veya lenfosittik vaskülit de görülebilir.
PSSSV’nin tedavisi kortikosteroid veya siklofosfamidden oluşur. Erken tanı ve tedavi iyi prognoza neden
olabilir.
Sekonder SSS Vasküliti
Sistemik vaskülit veta konnektif doku hastalığına sekonder olarak SSS vasküliti oluşabilir.
Enfeksiyonlar sekonder SSS vaskülitine neden olabileceği için öncelikleserum ve BOS incelemeleriyle
ekarte edilmelidir (örneğin varicella zoster vasküliti). Tedavi otoimmün ensafiltlerdeki gibidir ama altta
yatan durum da tedavi edilmelidir.
Büyük Damar Vasküliti
Büyük damar vaskülitinin en önemli iki nedeni 60 yaş sonrası izlenen dev hücreli (temporal) arterit ve
çocuk ve gençlerde, bayanlarda ve Japonya’da daha sık görülen Takayasu arteritidir.
Dev hücreli arteritte orta veya ileri yaşlarda yeni başlayan baş ağrısı ve artmış sedimentasyon hızı izlenir.
Tanıda bilateral temporal arter biyopsileri gereklidir. Akut ensefalopati dev hücreli arteritin nadir bir
komplikasyonudur ve genellikle strok ile sonuçlanan ekstrakranyal vaskülit ile bağlantılıdır. İntrakranyal
tutulum da bildirilmiştir. Hastalarda vasküler demans benzeri tablo görülebilir. Prognoz genellikle
kötüdür. Takayasu arteriti aortik arkın ve karotisleri de etkileyen proksimal dallarının granülomatöz
hastalığıdır. Üst ekstremitelerde kladikasyon ve her iki kolda farklı kan basıncı değerleri genellikle
bulunur. Stroka sekonder olarak ensefalopati gelişebilir. 40 yaşın altındaki hastalarda klinik bulgular
varlığında anjiyografide proksimal aort bulguları izlenir. Tedavide prednizolon uygulanır.
3.4.
Diğer Otoimmünite İlişkili Ensefalopatiler
Sistemik Otoimmün Hastalıklar
Sistemik Otoimmün Hastalıklar inflamatuvar meningoensefalit nedeniyle inflamatuvar
meningoensefalitlere neden olabilir. Sjögren hastalığı, sistemik lupus eritematozis, hipereozinofilik
sendrom ve Behçet hastalığı gibi çeşitli otoimmün hastalıklarda görülür. Vaskülitlerle ilişkili de olsa
bu durumlardaparaneoplastik olmayan otoimmün ensefalopatideki gibi perivasküler nonvaskülitik
inflamasyon izlenir.
154
Sjögren hastalığı otoimmün ensefalopatiye ilave olarak MS benzeri tablo oluştursa da genellikle
inflamatuvar BOS’a ve subkortikal/periventriküler bölgelerde T2 ağırlıklı MRI’da değişiklikler gözlenir.
SSS lupusu serebral embolizasyon ile ilişkili non-bakteriyel trombotik endokardit ve dissemine
intravasküler koagülasyon nedeniyle ensefalopatiye neden olabilir.
Behçet hastalığında beyin sapının tutulduğu ensefalopati veya meningoensefalit oluşabilir. BOS’ta
protein artışı, pleositoz (lenfosittik veya nötrofilijk) sıktır, MRI’da beyin sapında lezyonlar izlenir, serebral
venöz tromboz da oluşabilir. Hastalık genellikle monofaziktir. Tedavide yüksek doz kortikosteroidler,
dirençli olgularda siklofosfamid uygulanır. Azatiopirin, mikofenolat özel hastalarda relaps riskine karşı
kullanılabilir.
Antifosfolipid Ab’larla ilişkili olarak oluşan trombozlara karşıantikoagülasyon uygulanabilir.
Diğer İmmünoterapiye Duyarlı Belirsiz Etyolojili Ensefalopatiler
Belirsiz etyolojili bazı inflamatuvar nörolojik hastalıklar immünoterapiye yanıtlı ensefalopatilere
neden olabilir. MS’de kognitif yıkım sık olmakla birlikte hafiftir. Bilgi işleme ve dikkat ciddi derecede
etkilenebilir. MS’teki tumeaktif MS gibi büyük akut lezyonlar ensefalopatiye neden olabilir ve yüksek
doz steroide yanıt verir. Gri maddenin primer demyelinasyonu MS’in nadir bir varyantı olup progresif
demansa neden olabilir.
Nörosarkoidoz ensefalopatiye neden olabilen bir başka inflamatuar hastalıktır. Beynin tabanında
tutuluma eğilim vardır. Lupus pernio, eritema nodosum, hiler adenopati veya üveit gibi diğer bulgular
anlamlı olabilir. Leptomeningeal tutulum sıktır. Patolojik olarak kazeifiye olmayan granülomlar tipiktir.
SSS dışı biyopsiler tercih edilebilir. Dirençli olgularda infliksimab gibi tümör nekroz faktör inhibitörleri
kullanılabilir.
Hipereozinofilik sendromlar etyolojisi belirsiz multisistem bozukluklardır, bazen ensefalopatiye neden
olabilir. Egzema gibi deri bulguları, pulmoner eozinofili ile birikte likenifikasyon (öksürük veya astım),
gastrointestinal ve kardiyak tutulum sıktır. Periferik eozinofili (> 1500/μL) iki bulguyla birlikte tanı için
yeterlidir. Serebral dolaşımda mikroemboliler oluşabilir. Tirozin kinaz ile ilişkili mutasyonlar tedaviye
yönlendirir. Genetik mutasyonlu olgular imatinib ile, olmayanlar steroidlerle tedavi edilir.
Otoimmün Hastalıklarda Diğer Ensefalopati Nedenleri
Eğer altta bir enfeksiyöz neden varsa ve klinik olarak kognitif yıkım otoimmün sanılarak immünsupresyon
yapılırsa komplikasyonlar hatta ölüm kaçınılmaz olur.
İmmünsupresiflerin kronik kullanımında enfeksiyon ensefalopati nedeni olmadığı testlerle
kanıtlanmalıdır. Otoimmün hastalıkların tedavisinde kullanılan diğer ajanların da ensefalopatiye neden
olabildiği unutulmamalıdır. Steroide bağlı psikozlar, hiperglisemi, veya Azatiopirin, IVIg, Mikofenolata
bağlı karaciğer veya böbrek yetmezliği ve sonucunda gelişebilen metabolik ensefalopati akılda
tutulmalıdır.
Sistemik otoimmün hastalıklarda immün sistemim kronik aktivasyonuyla lenfoma veya mikofenolat,
azatiopirin veya rituximab gibi immünsüpresanların kronik kullanımına bağlı ensefalopatiler gelişebilir.
Tacrolimus ve siklofosfamidinde aralarında bulunduğu immünosupresanları kullanan posterior
reversible ensefalopatili hastalarda da ensefalopati gelişebilir. Wegener, SLE, sistemik skleroz veya
poliarteritis nodoza hastalarında da gelişebilir.
155
ŞANT ENFEKSİYONLARI
Levent GÖRENEK
Santral Sinir Sisteminde (SSS) kullanılan şantlar genellikle hidrosefali tedavisinde kullanılmaktadır.
Hidrosefali konjenital olabildiği gibi, sonradan travmaya, tümöre veya bir enfeksiyonu takibende
görülebilmektedir. Özellikle tüberküloz menenjitlerde gördüğümüz hidrosefali tablosu enfeksiyonlar
sonrasında oluşan hidrosefaliye iyi bir örnektir. Ventriküllerde oluşan Beyin Omurilik Sıvısının
(BOS) fazla salgılanması veya tıkanıklıklara bağlı olarak BOS sirkülasyonda meydana gelebilecek
bozukluklardan sonra hidrosefali oluşmaktadır. Hidrosefalinin en temel tedavisi bir şant vasıtasıyla
BOS’un emilebileceği bir vücut boşluğuna iletilmesi ile basıncın azaltılması şeklindedir. 1950’li yıllardan
başlayarak uygulanmaya başlanan ventrikülo-peritoneal şantlar sayesinde hidrosefalinin tedavisinde
önemli başarılar elde edilmeye başlanmıştır. Şantlarda meydana gelebilecek enfeksiyonlar ve şantların
mekanik olarak tıkanması bu tedavinin göz önüne alınması gereken komplikasyonlarıdır.
Santral Sinir Sistemi şant enfeksiyonları yaklaşık olarak %5-15 oranında görülmektedir. Şant
enfeksiyonlarında en önemli risk faktörleri arasında subaraknoid kanamalar ve BOS kaçağı ile birlikte
seyreden kranial kırıklar, prematüre doğum, şant operasyonunda sürenin uzaması, şant revizyonları,
ve önceki şant enfeksiyonları yer almaktadır. Şant enfeksiyonları daha çok şantın takıldığı ilk birkaç ay
içinde meydana gelmektedir. Şant kateterlerin bir ucu ventrikül içinde yer alırken diğer ucu ise bir vücut
bölgesinde yer alır. Buna en iyi örnek ventrikülo-peritoneal şantlardır. Bazen ventrükülo-atrial şant
şeklinde de olabilmektedir. Hatta hidrosefali tedavisinde bu iki şantın takılmasının kontendike olduğu
durumlarda ventrikülo ile safra kesesi arasında şant kullanılabildiğine dair yayınlar da vardır. Bunlar
internal şantlardır. Bazen kateterin bir ucu ventrikül içinde iken diğer ucu ise vücut bölgesinin dışında
olabilir. Bu external kateterler daha çok geçici şantlarda veya acil olarak ventrikül basıncının düşürülmesi
ve izlenmesi gereken durumlarda kullanılır. Ventrikulotomi kateterleri ve external ventriküler drenajlar
(EVD) buna örnektir. EVD’ler daha çok akut hidrosefalinin tedavisinde veya ventriküle ilaç vermek
amacıyla kullanılmaktadır.
Şant enfeksiyonları genellikle bakterilerin şant kateterlerinde biofilm tabakası oluşturması sonucunda
meydana gelmektedir. Enfeksiyon etkenleri daha çok normal deri florası elemanlarıdır. Koagulaz
negatif stafilakoklar, S.aureus ve difteroitler en önemlileridir. Şant enfeksiyonları şantın distal ucunun
kontaminasyonu veya hematojen yolla bulaş sonrasında da oluşabilmektedir. Bu tür enfeksiyonlarda
gram negatif bakteriler, anaeroblar, mikobakteriler ve mantarlar etken olarak karşımıza çıkmaktadır.
Şant enfeksiyonlarında sistemik enfeksiyon bulguları genellikle yoktur veya çok siliktir. Menenjial
irritasyon bulguları görülmez. Bulgular daha çok şantın çalışmaması sonucunda gelişen kafa içi basın
artmasına bağlıdır. Hastalarda kafa içi basıncının artmasına bağlı olarak bulantı, kusma, letarji, şuur
değişiklikleri görülmektedir. Şant enfeksiyonlarının tanısı oldukça zordur. Tanıda mutlaka BOS incelemesi,
Gram boyama ve kültür mutlaka yapılmalıdır. Kan kültürü ve görüntüleme yöntemleri tanıda oldukça
yardımcıdır.
Şant enfeksiyonunun tedavisinde şant kateterinin çıkarılması, uygun parenteral antibiyotik kullanımı
tedavinin temelini oluşturmaktadır. Enfekte olmuş şant kateterleri çıkarılması ve uygun parenteral
antibiyotik kullanımı sonunda BOS steril hale gelip infeksiyon bulguları tamamen ortadan kalkarsa
tekrar replasman yapılabilmektedir. Tedavi sırasında BOS basıncını kontrol etmek ve tedaviyi izlemek
amacıyla external direnaj takılmaktadır. Tedavide ampirik olarak koagülaz negatif stafilakokları ve
nozokomiyal gram negatif patojenleri kapsıyan bir kombinasyon önerilmektedir. Kültür sonuçlarıan göre
tedavi yeniden düzenlenmektedir. Vankomisin ile seftazidim, sefepim veya meropenem kombinasyonu
spekturumu kapatabilmektedir. Tedavide intaraventiküler antibiyotik uygulaması genellikle önerilmez.
Paranteral tedaviden iyi sonuç alınmadığı zamanlarda veya çoklu direnç nedeniyle BOS geçişi iyi olmayan
antibiyotikler ile tedavi yapmak zorunda olduğumuzda intaraventiküler tedavi önerilebilmektedir.
156
Penisilinler ve sefalosporinlerin intraventriküler kullanımı nörotoksik etkileri dolayısıyla uygun
değildir. Vankomisin, gentamisin, tobramisin, amikasin, kolistin, amfoterisin B intraventriküler olarak
kullanabilenlerdendir. Kolistinin intratekal uygulaması çoğul dirençli Acinetobacter türleri ile oluşan
şant enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılmaktadır. Şant enfeksiyonlarında antimikrobiyal tedavinin ne
kadar sürdürüleceğine dair tam bir bilgi yoktur. Tedavi süresi aslında izole edilen mikroorganizmanın
cinsine, enfeksiyonun şiddetine ve şantın çıkarılmasından sonraki kültür sonuçları ile tedavi sonundaki
BOS bulgularına bağlı olarak uzayabilir. Yeniden şant takılabilmesi için en az 10 günlük süre sonunda
BOS da üremenin tamamen kaybolduğunun ve BOS bulgularının normale döndüğünün gösterilmesi
önerilmektedir.
Şant enfeksiyonlarından korunma tedaviden önce gelmektedir. Tedaviden çok korunmayı ön planda
tutmamız gerekmektedir. Korunma; iyi cerrahi teknik uygulama, cerrahinin süresini uzatmama, steril
cerrahi porsedürlere uyum, yeterli dozda ve zamanda uygun antibiyotik profilaksisi verilmesi ile
sağlanabilmektedir. Sefazolin temiz nörosurjikal işlemlerde, şant cerrahisinde önerilmektedir. Alerji
varlığında ve metisilin direnci belirlenen hastanelerde vankomisin kullanılmalıdır. Antibiyotik emdirilmiş
şant kateterleri bazı merkezlerce başarılı bir şekilde kullanılmaktadır. Şant değiştirmelerinin enfeksiyonu
önlemede etkili olmadığı da belirtilmektedir.
Kaynaklar
1. Tunkel AR, Drake JM. Cerebrospinal Fluid Shunt Infections. In: Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th
edition, Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (Eds), Elsevier Inc, Philadelphia 2010. p.1231-1236.
2. Larry M Baddour, Patricia M Flynn,Thomas Fekete, Infections of central nervous system shunts and other
devices. http://www.uptodate.com.
3. Hasslacher-Arellano JF, Arellano-Aguilar G, Funes-Rodríguez JF, López-Forcén S, Torres-Zapiain F, DomínguezCarrillo LG. Ventriculo-gallbladder shunt: An alternative for the treatment of hydrocephalus. Cir Cir. 2015 Aug 7.
pii: S0009-7411(15)00153-X. doi: 10.1016/j.circir.2015.01.002.
4. Klimo P Jr, Thompson CJ, Baird LC, Flannery AM; Pediatric Hydrocephalus Systematic Review and Evidence-Based
Guidelines Task Force. .Antibiotic-impregnated shunt systems versus conventional shunts in children: a systematic
review and meta-analysis. J Neurosurg Pediatr. 2014 Nov;14 Suppl 1:53-9. doi: 10.3171/2014.7.PEDS14327.
5. Ratilal B, Costa J, Sampaio CSO, . Antibiotic prophylaxis for surgical introduction of intracranial ventricular
shunts Cochrane Database Syst Rev. 2006.
157
FEBRİL NÖTROPENİK HASTALARDA ÇOKLU DİRENÇLİ BAKTERİYEL
İNFEKSİYONLARIN EPİDEMİYOLOJİSİ VE EMPİRİK TEDAVİ
YAKLAŞIMLARI
Murat AKOVA
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara
Kanserli hastalarda nötropeni (mutlak nötrofil sayısının <500/mm3 olması) infeksiyon gelişimi için en
önemli risk faktörüdür. Bu risk nötrofil sayısının <100/mm3 ve nötropeninin uzun süreli olduğunda
(>10 gün) en yüksektir. Nötropeni ateş atağı olarak değerlendirilen ve 38.3∘C ve üzerinde vücut ısısı
ve nötropeni ile karakterize klinik tablo en kısa sürede empirik geniş spektrumlu antibiyotiklerle tedavi
edilemediği takdirde ciddi sıklıkta mortalite ile sonuçlanabilir. Ek olarak mukozit, pnömoni gibi ilave
komorbiditelerin varlığı da hastalardaki mortalite oranının artmasına neden olabilir. Bu nedenle 40 yılı
aşkın bir süredir nötropenik hastaların, ateş atağının başında süratle empirik antibiyotiklerle tedavisi
vazgeçilmez bir kural haline gelmiştir. Bu grup hastalarda yapılan süreveyans çalışmaları gerek etken
mikrorganizmaların türleri, gerekse bunların antimikrobiyal duyarlılık seviyelerinde önemli değişiklikler
olduğunu göstermiştir. Her ne kadar, bu veriler bir merkezden diğerine farklılık gösterse de günümüzde
febril nötropeni tedavisi başta ESKAPE patojenler adı verilen bir dizi dirençli mikroroganizmayı da içerecek
biçimde yeniden düzenlenmek zorundadır. Bu konuşmada günümüzde febril nötropenik hastalardaki
bakteriyel infeksiyonların değişen epidemiyolojisi ve yeni kılavuzların önerileri doğrultusunda bu
hastalardaki empirik tedavi yaklaşımları gözden geçirilecektir.
158
ENDOKARDİT
Öznur AK
Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji Kliniği/İstanbul
Tanım: İnfektif endokardit (İE) kalbin endokardiyal yüzeyinin veya kan akımına direkt maruz kalan kalp
içi yabancı cisimleri (protez kapak, kalp pili veya implante edilebilen kardiyovasküler cihazlar) içeren
kardiovasküler yapıların enfeksiyonudur. Karakteristik lezyonu mikroorganizmalar, iltihap hücreleri,
fibrin, eritrosit ve trombositleri de içeren değişik büyüklükteki vejetasyondur (1) .
İE nadir görülen bir enfeksiyondur. İnsidansı yıllık 100000 kişide 3-7 arasındadır. Nadir görülen
bir enfeksiyon olmasına rağmen sepsis, pnömoni, intraabdominal apse gibi yaşamı tehdit eden
enfeksiyonlardan sonra 4. sırada yer alır (2). Gelişmekte olan ülkelerde romatizmal kalp hastalığı, gelişmiş
ülkelerde ise protez kapak zemininde daha fazla gelişir(3).
İE’de akut, subakut, kronik olarak yapılan eski sınıflamanın aksine yeni sınıflama hastalığın lokalizasyonu,
aktivitesi ve kazanılma yoluna göre yapılmaktadır. Buna göre;(1, 4).
1. Lokalizasyon ve intrakardiyak materyal varlığına göre
a) Sol kalp doğal kapak endokarditi
b) Sol kalp protez kapak endokarditi: Erken: Cerrahiden ≤ 1 yıl
Geç: Cerrahiden > 1 yıl
c) Sağ kalp endokarditi
d) Protez kapak veya cihaz varlığında gelişen endokardit
2. Kazanılma yerine göre:
a) Toplum kökenli
b) Sağlık bakımı ilişkili (nozokomiyal ve nozokomiyal olmayan)
c) İV ilaç bağımlılarında gelişen endokardit
3. Aktif endokardit veya rekürrens (relaps ve reinfeksiyon )
Etiyoloji: Etken mikroorganizma kapak özelliklerine (protez/doğal), eşlik eden kardiyak patolojilere,
endokardit gelişim yerine (toplum kökenli/sağlık bakımı ilişkili) hastanın ek hastalıkları gibi özelliklerine
göre değişmekle beraber viridans grubu streptokoklar başta olmak üzere streptokoklar ve stafilokoklar
en sık etkendir. Ayrıca enterokoklar, HACEK grubu ve mantarlar da etken olabilir, bir kısım olguda ise
etken saptanamaz ve kültür negatif endokardit olarak tanımlanır.
İE kardiyak hastalık ve farklı organ tutulumları ile başlayabilir. Ekokardiografi başta olmak üzere bazı
görüntüleme yöntemleri tanıda çok değerlidir. Ayrıca hastaların bir kısmında cerrahi girişim ihtiyacı
olabilir. Bu sebeplerle İE tanı, tedavi ve izlemi kılavuzlarda da belirtildiği gibi kardiyoloji, kardiyovasküler
cerrahi, infeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji uzmanları, radyoloji, nöroloji gibi uzmanlık
alanlarını içeren bir endokardit takımı ile multidisipliner olarak yapılmalıdır (1,2,5).
Klinik etken mikroorganizmaya, öncesinde kalp hastalığı, protez kapak ya da intrakardiak cihaz varlığına
göre değişmektedir. Akut hızlı ilerleyen bir tablo ya da subfebril ateş, halsizlik, yorgunluk, istahsızlık
gibi nonspesifik semptomlarla başlayabilir. Hastaların %90’ında ateş, %85’inde üfürüm bulunur. %25
olguda embolik komplikasyonlar vardır ve en sık beyin, akciğer ve dalakta oluşur. Laboratuar bulgusu
olarak lökositoz, band formu, sedimantasyon artışı, CRP ve prokalsitonin pozitifliği, anemi, mikroskobik
hematüri ve organ tutulum bulguları saptanabilir (2,5,6).
159
Mikrobiyolojik olarak kan kültürü pozitifliği tanıda çok önemlidir. 30 dakika ara ile en az 3 set alınmalı,
aerobik ve anaerobik olarak inkübe edilmelidir.
Görüntüleme yöntemleri:
Ekokardiografi (EKO): Tanıda ve endokarditin izleminde önemlidir. İE şüphesi varsa ilk olarak transtorasik
EKO (TTE) yapılmalı, bir bulgu saptanmaz ve klinik şüphe yüksek ise sonra transözofajial EKO (TÖE)
yapılmalıdır. Ayrıca TTE’da endokardit lehine bulgu varsa, protez kapak yada intrakardiak cihaz varlığında
ve TTE ile tanı konulamadığı durumlarda da TÖE yapılmalıdır. TTE ve TÖE’da herhangi bir bulgu yoksa
ve klinik olarak İE kuvvetle düşünülüyorsa 5-7 gün sonra TTE ve/veya TÖE tekrarı yapılmalıdır (2,3) EKO
bulguları İE tanısında majör kriterdir. TTE doğal kapakta %70, protez kapakta %50 sensitif iken, TÖE’nun
sırası ile %96 ve %92 dir. Her ikisinin de spesivitesi %90 civarındadır (2, 5).
Tanıda EKO dışında real-time üç boyutlu TÖE, multislice tomografi, (MSCT), beyin tomografisi, MSCT
anjiografi, PET CT gibi görüntüleme yöntemleri de kullanılmaktadır (5).
Tanı kriterleri:
İE tanısında 1994’de Durack ve ark. Duke kriterleri olarak tanımlanan kriterleri, 2000 yılında ise Li ve
ark. modifiye Duke kriterlerini tanımlamıştır (4). Bu kriterler klinik, EKO ve laboratuar bulgularını içerir.
(2,3,5,6,7)
.
Kesin İE
Patolojik kriterler:
1. Vejetasyonda, embolik vejetasyonda, apse örneğinin kültür veya histolojik incelemesinde
mikroorganizmanın gösterilmesi veya
2. Vejetasyon veya intrakardiyak apsenin histolojik incelemesinde aktif endokardit bulgusu saptanması
Klinik kriterler: 2 majör veya 1 majör ve 3 minör veya 5 minör kriter
Olası İE: 1 majör ve 1 minör veya 3 minör kriter
Red kriterleri:
Alternatif tanı konması
≤4 günden kısa süreli antibiyotik tedavisi ile semptomların düzelmesi
≤4 günden kısa süreli antibiyotik tedavisi sonrası patolojik bulgu olmaması
Modifiye Duke kriterlerine 2015 Avrupa kardiyoloji kılavuzunda majör kriterlere 2, minör kriterlere 1
ilave bulgu eklenmiştir.
Majör kriterler
1. Kan kültüründe pozitiflik
a) Tipik mikroorganizmanın (viridans streptokoklar, Streptococcus bovis
(Streptococcus gallolyticus), Staphyloccus aureus, HACEK grubu) 2 ayrı kan kültüründen izolasyonu veya
primer odak olmaksızın toplum kökenli enterokokların izolasyonu
b) İE etkeni olabilecek mikroorganizmalarla devamlı kan kültürü pozitifliği: 12 saatten daha
uzun aralıkla alınan ≥ 2 kan kültürü pozitifliği veya ilk ve son örnek arasında 1 saatten fazla olan ≥ 4 kan
kültürünün tümü veya 3’ünde pozitiflik
c) Tek kan kültütünde Coxiella burnettii izolasyonu veya faz 1 IgG >1/800 olması
2. Görüntüleme yöntemlerinde pozitiflik
a) EKO’da vejetasyon, apse, intrakardiyak fistül, pseudoanevrizma, protez kapakta yeni kısmi
ayrılma olması, yeni oluşan kapak yetmezliği
160
b) 3 aydan daha önce yerleştirilen protez kapakta 18F-FDG PET/CT veya lökosit işaretli SPECT/
CT de anormal aktivite bölgesi saptanması (yeni kriter)
c) Kardiak CT de paravalvüler lezyon görülmesi (yeni kriter)
Minör kriterler
1. Predispozan kalp hastalığı veya İV ilaç bağımlılığı
2. Ateş >38 ⁰C
3. Vasküler fenomen: Majör arteriyel emboli, septik pulmoner infarkt, mikotik anevrizma,
intrakraniyal hemoraji, Janeway lezyonu, konjonktival hemoraji
4. İmmünolojik fenomen: Osler nodülü, glomerülonefrit, Roth lekeleri, ve RF pozitifliği
5. Majör kriterlere uymayan kan kültür pozitifliği veya serolojik bugular
(HACEK, Haemophilus spp., Aggregatibacter spp., Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and
Kingella spp
TEDAVİ
Antimikrobiyal ilaçlar ile mikrobiyal eradikasyonun sağlanması İE’de tedavinin esasını oluşturur ve
bakterisidal etkili olan antibiyotikler tercih edilir. Bazı olgularda enfekte materyalin çıkarılması, apse
direnajı gibi cerrahi girişim de gerekli olabilir. Empirik antibiyotik tedavisinde hastanın özellikleri, doğal
kapak, protez kapak varlığı ve en sık etkenler gibi faktörler göz önüne alınmalıdır. Kliniği iyi ve stabil olan
hastada antimikrobiyal tedavi kültür sonucu çıkana kadar ertelenebilir. Hastanın kliniği ağır, sepsis gibi
ciddi hastalık tablosunda ise olası etkenler ve hasta özellikleri göz önüne alınarak tedavi başlanmalıdır.
Etken izole edildi ise antibiyotik duyarlılığına göre tedavi kararı verilmeli ve viridans grup streptokoklar,
S. bovis, S. pneumoniae’da penisilin, seftriakson, enterokok spp etken ise penisilin, vankomisin
MİK ve yüksek düzey aminoglikozid direnci test edilmelidir. Tedavide aminoglikozid ve vankomisin
kullanıldığında serum düzey takibi ve böbrek yetmezliği olan olgularda kreatin klirensine göre doz ayarı
yapılması önerilmektedir (2,3,5). En sık görülen etkenler ve antibiyotik duyarlılıklarına göre tedavi önerisi
tablo 1’de görülmektedir.
161
Tablo 1. ESC, AHA kılavuzuna göre etkene ve duyarlılığa göre tedavi (2,5)
ESC: European Society of Cardiology, AHA: American Heart Association, *AHA kılavuzu 6 hafta
162
Cerrahi endikasyonları:
1. Kalp yetmezliği
a)Aort yada mitral doğal kapakta veya protez kapakta ciddi akut yetmezlik, darlık veya
kardiyojenik şok ve pulmoner ödeme yol açan fistül
b) Kalp yetmezliği ve hemodinamik ciddi bozukluğa yol açan aort yada mitral doğal
kapakta veya protez kapakta ciddi akut yetmezlik veya darlık.
2. Kontrol edilemeyen enfeksiyon
a) Apse, fistül, büyük vejetasyon
b) Mantar ya da dirençli mikroorganizmalar
c) Uygun antibiyotik tedavisine rağmen devam eden kan kültürü pozitifliği veya
metastatik septik odak
d) Stafilokok veya HACEK grubu dışındaki Gram negatif bakterilerle ile oluşan protez
kapak endokarditi
3. Embolik komplikasyonların önlenmesi
Prognoz: İE’li hastalarda mortalite %15-30 arasında değişir. İleri yaş, protez kapak varlığı, hastanın
eşlik eden hastalıkları varsa (DM, KBY, immünsupresyon gibi), kalp yetmezliği gibi endokardit
komplikasyonları geliştiğinde, S. aures, mantar, HACEK grubu dışında gram negatif basiller etken ise,
uygun olmayan antibiyotik tedavisi, antibiyotik tedavisine rağmen devam eden kan kültür pozitifliği gibi
faktörler varlığında prognoz daha kötüdür. Hastanede yatan hastaların yaklaşık %40-50’sinde cerrahi
girişim gerekmekte ve acil cerrahi yapılan hastalarda da mortalite artmaktadır.(2,5).
Kaynaklar
1. Habib G, Hoen B, Tornos P, et al. Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis.
Eur Heart J 2009;19: 2369-413.
2. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS et al. Infectıve Endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy,
and management of complications. A Scientific Statement for Healthcare Professionals from the American Heart
Association. Circulation 2015; 132: 1-53.
3. Gould FK, Denning DW, Elliott TS, et al. Guidelines for the diagnosis and antibiotic treatment of endocarditis
in adults: a report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob
Chemother 2012;67: 269-89
4. Tornos P, Gonzales- Alujas T, Thuny F, Habib G. Infective Endocarditis: The European Viewpoint. Curr Probl
Cardiol 2011;36;175-222.
5. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. The
Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). European
Heart Journal 2015. doi:10.1093/eurheartj/ehv319
6. Li JS, Sexton DJ, Mick N et al. Proposed Modifications to the Duke Criteria for the Diagnosis of Infective
Endocarditis. Clin Infect Dis 2000;30:633–8.
7. Fowler VG, Scheld WM, Boyer AS. Endocarditis and intravascular infections .Mandell Douglass and Bennets.
Principles and Practice of Infectious Diseases, 2015; eight edition, 990-1028.
163
İNFEKTİF ENDOKARDİT: OLGU SUNUMU
Faruk KARAKEÇİLİ
Erzincan Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı,
Erzincan
Giriş ve Amaç
İnfektif endokardit (İE), çoğunlukla bakterilerin sebep olduğu, kalp kapaklarının, konjenital
kardiyovasküler lezyonların, prostetik kapak veya diğer prostetik materyalin tutulumuyla seyreden bir
enfeksiyon hastalığıdır. Tanı ve tedavi alanında yaşanan önemli gelişmelere rağmen prognozunun kötü,
mortalitesinin yüksek olması nedeniyle güncelliğini halen korumaktadır. Embolik olaylar, İE’li olgularda
yaygın ve yaşamı tehdit eden komplikasyonlardır(1). Bu yazıda, kültür negatif, ağır seyirli bir İE olgusu
sunulmuştur.
Olgu
Otuz yaşında erkek hasta, 3 aydır halsizlik, grip benzeri şikayetler ve ara ara olan ateş yüksekliği mevcuttu.
Hastanın öyküsünde: 3-4 kez doktora başvurduğu, önce üst solunum yolu enfeksiyonu, daha sonra
pnömoni ve gribal enfeksiyon tanılarıyla antibiyotik verildiği, şikayetlerinin devam etmesi nedeniyle en
son Psikiyatri polikliniğine yönlendirildiği öğrenildi. Ayrıca hastanın avcılık hobisi nedeniyle sık sık kırsal
bölgelere ve dağlık alanlara gittiği öğrenildi.
Fizik muayenesinde; genel durumu iyi, şuur açık, oryante-koopere idi. Ateş: 38 °C, TA: 110/70 mmHg,
NDS: 104 idi. Sistem muayenesinde kardiyak oskültasyonda üfürüm mevcuttu. Batın rahat, karaciğer
palpabl, traube kapalı ve dalak kot altında palpabl olarak saptandı. Diğer sistem muayeneleri normal idi.
Hastanın tetkiklerinde: lökosit: 13800/mm3, hemoglobin: 11 mg/dl, trombosit: 246000/mm3,
ALT:46 U/L, AST: 25 U/L, sedimantasyon: 97 mm/saat, C-reaktif protein (CRP): 14.1 mg/dL bulundu.
Yapılan transtorasik ekokardiyografi (TTE) ve transözafageal ekokardiyografi’de (TEE) aort kapağında
vejetasyonla uyumlu görüntü, aort kapak yetmezliği ve perikardiyal effüzyon (posterior duvarda 3.3
mm) tespit edildi (resim-1,2). Tüm abdomen ultrasonografi incelemesinde: karaciğer boyutu 175 mm
(hepatomegali), dalak boyutu 155 mm (splenomegali) tespit edildi. Anti-HIV, viral hepatit markırları,
VDRL, Salmonella ve Brucella tüp aglütinasyon testleri negatif saptandı.
Hastaya infektif endokardit tanısı ile ampirik ampisilin/sulbaktam + gentamisin tedavisi başlandı.
Tedavinin 1. haftası dolduğunda hastanın klinik ve laboratuvar değerlerinde hiçbir düzelme olmayınca
seftiakson+ gentamisin şeklinde tedaviye devam edildi. Tedavinin 2. Haftasında da hastanın ateşi
devam etti, lökosit, sedimantasyon ve CRP değeri gerilemedi. Ayrıca hastanın takipleri sırasında alınan
idrar ve çoklu kan kültürlerinde (toplam 6 adet kan kültürü) anlamlı bir bakteri üremesi olmayınca
tedavi seftiakson+ doksisiklin şeklinde revize edilerek Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Laboratuvarı’na
Q ateşi açısından serum örneği gönderildi: Coxiella Burnetii IFA IgM (faz II): negatif, IFA IgG (faz II):
1/128 titrede pozitif tespit edildi. Doksisiklin tedavisi altında ateş yanıtı alındı. Toplam tedavinin 5. ve
doksisiklin tedavisinin 3. haftasında lökosit (6900/mm3), CRP (2.4 mg/dL) ve sedimantason (50 mm/
saat) değerleri geriledi. Yapılan kontrol TTE’de perikadiyal effüzyonun gerilediği, TEE’de ise vejetasyon
görünümünün küçülerek devam ettiği, ancak ileri derecede aort yetmezliği ve kapak disfonksiyonu
geliştiği görüldü. İlgili bölümlerle yapılan multidisipliner değerlendirme sonucunda, gelişebilecek
komplikasyonlar nedeniyle Kalp Damar Cerrahisi tarafından hastaya aort kapak replasmanı önerildi.
Hasta farklı bir merkezde ameliyat olmak istediği için doksisiklin 2x100 mg/gün oral tedavisine devam
edildi ve aort kapak replasmanı açısından değerlendirilmek üzere ileri merkeze gönderildi.
164
Tartışma ve Sonuç
Q ateşi: zorunlu hücre içi Gram negatif bir bakteri olan Coxiella Burnetii‘nin neden olduğu zoonotik
bir enfeksiyon hastalığıdır(2). Çoğunlukla akut hastalık şeklinde görülürken kronik formları nadirdir.
Hayvanlarla temas içinde olan risk gruplarında daha sık görülmektedir(3). Kişide önceden var olan kalp
kapağı lezyonları ve vasküler anomali gibi durumlar kronik hastalığa zemin hazırlar. Endokardit, kronik
Q ateşinin en sık görülen şekli olup tüm olguların %60-70’ini, tüm endokarditli olguların ise %3-5’ini
oluşturmaktadır. Akut atak sırasında ise olguların %0,76’inde endokardit gelişmektedir. Günümüzde Q
ateşi endokarditinin tedavisinde en sık doksisiklin ve klorokin kullanılmaktadır. Sıklıkla antibiyoterapiye
ek olarak kapak değişimi önerilmektedir(4-7). Olgumuzda da şikayetlerin uzun süredir olması, kan
kültürlerinde üreme olmaması, klasik bakteriyel endokardit tedavisine yanıt alınmaması Q ateşine bağlı
endokardit olabileceğini düşündürdü. Coxiella Burnetii serolojisi ise kronik enfeksiyonu desteklemekte
idi ve doksisiklin tedavisi ile hem klinik hem de laboratuvar yanıtı alındı. Ancak ileri derecede aort kapak
disfonksiyonu mevcuttu ve kapak replasmanı önerildi. Kronik Q ateşi endokarditi tedavi edilmezse ölüm
oranı yüksektir. Uygun tedaviye rağmen ölüm oranı %10 civarındadır. Bu nedenle erken tanı ve zaman
kaybetmeden antibiyotik tedavisinin başlanması önemlidir (8). Olgumuzda endokardit tanısının geç
konmasının nedeni; daha önceden bilinen kardiyak patoloji veya cerrahi öyküsünün olmaması olarak
düşünüldü.
Sonuç olarak: klasik bakteriyel endokardit tedavisine yanıt vermeyen, kültür negatif endokarditlerin
büyük bir bölümünden Coxiella Burnetii’nin sorumlu olduğu akılda tutulmalıdır.
KAYNAKLAR
1. Ulu-Kılıç A, Tütüncü E, Sarı S, Merve et al. İnfektif Endokarditin Embolik Komplikasyonları: İki Olgu Sunumu ve
Ulusal Literatürün İrdelenmesi. Klimik Dergisi 2011; 24(3): 179-83.
2. Hartzell JD, Wood-Morris RN, Martinez LJ, Trotta RF. Q fever: epidemiology, diagnosis, and treatment. Mayo
Clin Proc 2008; 83(5): 574-9.
3. Parker NR, Barralet JH, Bell AM. Q fever. Lancet 2006; 367(9511): 679-88.
4. Kampschreur LM, Dekker S, Hagenaars J, et al. Identification of Risk Factors for Chronic Q Fever, the Netherlands.
Emerg Infect Dis. 2012; 18(4): 563–70.
5. Ceylan Ö, Özgür S, Örün UA, et al. Coxiella Burnetii endocarditis in a child with operated congenital heart
disease who presented with fever of unknown origin. Turk Arch Ped 2013; 48(4): 339-41.
6. Fournier PE, Thuny F, Richet H, et al. Comprehensive diagnostic strategy for blood culture-negative endocarditis:
a prospective study of 819 new cases. Clin Infect Dis 2010; 51: 131-40.
7. Mamıkoğlu L. Q ateşi. Topçu Willke A, Söyletir G, Doğanay M (Editörler). İnfeksiyon Hastalıkları. İstanbul, Nobel
Tıp Kitabevleri; 2008: 995-1000
8. Houpikian P, Habib G, Mesana T, Raoult D. Changing clinical presentation of Q fever endocarditis. Clin Infect Dis
2002; 34: 28-31.
165
Resim-1: Olgunun transözafageal ekokardiyografi’sinde (TEE) aort kapağında vejetasyonla uyumlu
görünüm.
Resim-2: Olgunun renkli dopler transözafageal ekokardiyografi’sinde (TEE) aort kapak yetmezliği
166
KATETER İLE İLİŞKİLİ PSEUDOMONAS AEROGİNOSA BAKTERİYEMİSİ
VE MENİNJİTİ OLGUSU
Nesrin TÜRKER
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve
Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İzmir
GİRİŞ:
Son yıllarda Pseudomonas infeksiyonlarının nozokomiyal infeksiyonlar arasında gittikçe arttığı
gözlenmektedir. Pseudomonas aeroginosa bağışıklığı baskılanmış hastalarda primer olarak
bakteriyemiye neden olur. Bu duruma hazırlayıcı faktörler arasında hematolojik maligniteler,
immunglobulin bozuklukları, nötropeni, diyabet, organ transplantasyonları, ciddi yanıklar, steroit
kullanımı, uzun süreli geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı, intravasküler kateter uygulanması, üriner
sistem kateterizasyonu sayılabilir. Pseudomonas aeroginosa bakteriyemisi klinik olarak diğer diğer
Gram-negatif bakteriyemilerden ayırt edilemez. Deri lezyonu olarak ektima gangrenosumun görünmesi
Pseudomonas bakteriyemisinin tipik bir bulgusudur. Bu infeksiyonun klinik önemi mortalite oranının
yüksek olmasından ileri gelir. Olguların 1/3-2/3’ü ölümle sonlandığı bildirilmektedir.
Pseudomonas aeroginosa meninjit ve beyin apselerine de neden olur. Santral sinir sistemi pseudomonas
infeksiyonları; komşu organlardan doğrudan yayılım ile (kulak, mastoit, paranazal sinüs), subaraknoidal
doğrudan inokülasyonla (travma, ameliyat, invazif tanısal girişimler), bakteriyemi yoluyla (üriner
sistem, akciğer, endokart, kateter, vb.) olabilir. Kanser hastalarında Listeria monocytogenes’den sonra
ikinci sıklıkta meninjit etkeni ve Escherichae coli’den sonra ikinci sıklıkta beyin apsesi etkeni olarak
bulunmuştur. Klinik ve beyinomurilik sıvısı (BOS) bulguları pürülan meninjit ile uyumludur. Beyin
omurilik sıvısının bekletilmekle mavi yeşil renk alması P. aeroginosa infeksiyonu için tipiktir.
Pseudomonas aeroginosa bakteriyemi ve meninjitinin tedavisinde antipseudomonal penisilin/
sefalosporin veya karbapenemler ile aminoglikozit veya kinolon grubu bir antibiyotiğin birlikte verilmesi
kabul görmektedir. Meninjitte tedavi süresi BOS bulgularına göre 2-6 hafta arasında değişebilir. Beyin
apseleri mümkünse cerrahi olarak boşaltılmalı, ancak apseler çok sayıda, 2cm’den küçük ve zayıf
organize olmuşsa öncelikle medikal tedavi denenmelidir. Intratekal ve intraventriküler aminoglikozit
uygulamaları pseudomonas meninjiti veya ventrikülitlerinde denenebilir. Bu yazıda kateter ile ilişkili bir
Pseudomonas aeroginosa bakteriyemisi ve meninjiti olgusu sunulmuştur.
OLGU:
İki gündür yüksek ateş, bulantı, kusma, bilinç bulanıklığı olan olgu, bir ilçe devlet hastanesinden ileri
inceleme ve tedavi amacıyla hastanemize gönderilmiştir. Özgeçmişinde iki buçuk yıldır kronik böbrek
yetmezliği (KBY) nedeniyle haftada üç kez ilçe devlet hastanesinin hemodiyaliz ünitesinde hemodiyaliz
uygulanan hastanın kalıcı jugulervenöz kateteri bulunuyordu. İki ay önce gelmekte olduğu ilçe devlet
hastanesinde akciğer infeksiyonu tanısı ile yatarak tedavi görmüştü.
Hastanın yapılan fizik bakısında genel durum kötü ve bilinç konfü idi. Ko-operasyon kurulamıyor ve
oryantasyonu yoktu. Aksiller ateş 39° C olarak saptandı. Ense sertliği vardı. Diğer sistemik muayene
bulguları normaldi.
Yatışında yapılan lomber ponksiyonunda (LP) BOS’nda görünüm: bulanık, basınç: normal, Pandy: (+++),
protein:150 mg/dL, glukoz: 17 mg/dL idi. Milimetreküpte 1500 lökosit bulunup, %70’i polimorfonükleer
karakterde idi. Laboratuvar bulgularında; lökosit sayısı:19500/mm3, hemoglobin:9.4 g/dL, eritrosit
sedimentasyon hızı: 126 mm/saat idi. Diğer kan değerleri normaldi. Beyin tomografisinde patolojik
bulgu saptanmadı.
167
Yukarıdaki bulgularla akut pürülan meninjit tanısı ile İnfeksiyon Hastalıkları Kliniği’ne yatırılan olguya
kan, idrar ve BOS kültürleri alındıktan sonra, intravenöz (IV) seftriakson (2x1g) tedavisi başlandı. Ertesi
gün yapılan nefroloji konsültasyonu sonucu infeksiyon odağı olabileceği düşünülerek jugulervenöz
kateteri çıkarıldı ve kültüre gönderildi. Tedavisinin 3. gününde BOS nonspesifik kültüründe P. aeroginosa
üredi. Bakteri (İBL+) idi; İBL varlığı disk indüksiyon testi ile gösterildi. Antibiyotik duyarlılık testi sonuçları
şöyleydi: Amikasin, meropenem ve siprofloksasine duyarlı;piperasilin/ tazobaktam, seftazidime, sefepim,
sefaperazon, seftriakson ve trimetoprim/ sulfametoksazole dirençli olarak bulundu. Bu sonuçlara göre
antibiyotik tedavisi; böbrek fonksiyon testlerine göre doz ayarlaması yapılarak meropenem (3x1g IV) ve
amikasin (100mg 1x1 IV) olarak değiştirildi. İnfeksiyon odağını araştırmak için yatışının üçüncü gününde
yapılan ekokardiyografisinde endokardit lehine bulgu saptanmadı. Yine aynı gün çekilen paranazal
sinus ve akciğer grafileri de normal bulundu. Yatışının beşinci gününde kateter ve kan kültürlerinde
de P. aeroginosa (İBL+) üredi. Bu kültürlerden izole edilen suşlar ile BOS kültüründen izole edilen P.
aeroginosa suşunun antibiyotik duyarlılık sonucunun tamamen aynı olması, üç mikroorganizmanın da
İBL üretiyor olması ve yakın zamanlı kültürlerden izole edilmeleri nedeniyle saptanan P. aeroginosa
kökenlerinin aynı olduğu düşünüldü.
Yatışının altıncı gününde alınan BOS’nda 270 lökosit/mm3, Pandy:(++), protein:72 mg/dL ve glukoz:
48 mg/dL olarak saptandı. Beyin omurilik sıvısı kültüründe üreme olmadı. Tedavinin yedinci gününde
çekilen beyin manyetik rezonanas görüntülemesinde (MRG) meninjit ve sağ frontal lopta lokal serebrit
lehine bulgular vardı. Yatışının dokuzuncu gününde bilinci açılan, genel durum ve labratuvar bulgularında
düzelme gözlenen hastada, klinikte yattığı dönem boyunca ek bir patoloji gelişmedi.
Yatışının yirminci gününde çekilen kontrol beyin MRG’si normal olarak değerlendirildi. Yatışının
yirmisekizinci gününde alınan BOS’ da 20 lökosit /mm3 vardı, Pandy: negatif, protein: 49 mg/dL ve
glukoz:46 mg/dL idi. Olgunun antibiyoterapisi otuz güne tamamlanarak şifa ile taburcu edildi. Olgunun
üç aylık izleminde nüks saptanmadı.
SONUÇ:
Gram negatif bakterilerin neden olduğu nozokomiyal infeksiyonlar son yıllarda çoklu antibiyotik
direncinin neden olduğu tedavi güçlüğü ve mortalitesinin yüksek seyretmesi nedeni ile ciddi bir sorun
oluşturmaktadır. Bu infeksiyonların tedavisinde uygun antibiyoterapinin acil olarak başlanması ve kültür
sonuçlarına göre gerekli değişikliklerinin yapılması önem taşımaktadır. Bu infeksiyonların önlenmesinde
tıbbi aygıt ve ekipmanların uygun şekilde sterilize ve dezenfekte edilmesi, el kontaminasyonu ile
hastadan hastaya bulaşı önlemek için standart infeksiyon kontrol uygulamalarına dikkat edilmesi,
antiseptik ve dezenfektanların uygun konsantrasyonlarda hazırlanması, kontaminasyon olasılığı yüksek,
multidoz ilaç preperatlarının mümkünse tercih edilmemesi ve hemodiyaliz sistemlerinde dezenfekte
edilen aletlerin durulanması için steril olmayan musluk suyu kullanılmamasına özen gösterilmelidir.
Kronik böbrek yetmezliği gibi zeminde kronik bir hastalığı olan ve uzun süreli kateter takılı olan hastalar,
fırsatçı infeksiyonlar açısından yakınadan izlenmelidir.
KAYNAKLAR:
1. Agata E D. Pseudomonas aeruginosa and other Pseudomonas species.In Bennett JE, Dolin R,Blaser MJ eds.
Principles and Practice of Infectious Diseases. Vol 2 8th ed. New York: Churchill Livingstone, 2015: 2518-31.
2. Çağatay A A. Intravaskuler kateter enfeksiyonları. Wilke topçu A, Söyletir G, Doğanay M (editörler) Enfeksiyon
hastalıkları ve mikrobiyoloji. İstanbul, Nobel Tıp kitabevi 2008:1027-1038.
3. IDSA Guidelines for Intravascular Catheter-Related Infection .CID 2009:49 (1 July):1-45.
4. Prevention and management of catheter-related infection in hemodialysis patients. International Society of
Nephrology(2011) 79, 587–598.
5. Damar içi kateter infeksiyonlarının önlenmesi kılavuzu, Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2013;17(2):233-79.
6.Pseudomonas aeruginosa Bloodstream Infection: Importance of Appropriate Initial Antimicrobial Treatment.
Antimicrobial agents and chemotherapy, Apr. 2005, p. 1306–1311.
168
İNTERAKTİF TARTIŞMALI OTURUM-3
FEBRİL NÖTROPENİ-OLGU
Cengiz CEYLAN
Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hematoloji Bölümü, İzmir
Hematolojik malign hastalıklar veya kök hücre nakli nedeni ile yüksek doz kemoterapi uygulanacak
hastalar febril nötropenide yüksek riskli grupta olup hastane ortamında yatırılarak tedavi edilmelidirler.
Günümüzde febril nötropeniden sorumlu olan başlıca etkenler gram pozitif olarak koagulaz-negatif
stereptokok, S. Aureus ve enterokok; gram negatif olarak ise E. Coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp
ve P. Aeruginosa’dır. Kandida ve aspergillus gibi fungal enfeksiyonlar nötropeninin uzadığı daha ileri
dönemlerde gözlenir. Febril nötropenik hastanın tam değerlendirmesi sonrası, kan kültürü, diğer gerekli
kültürler (endikasyon halinde idrar kültürü, balgam/BAL kültürü, dışkıda C. difficile toksin, MRSA,
VRE gibi gerekli dirençli bakteri tarama kültürleri, CMV, HSV gibi viral araştırmalar, galaktomannan,
prokalsitonin) ve tetkikler (Paranasal sinüs BT, PA Akciğer grafisi, toraks BT, karın USG/BT; biyokimya
–hematoloji laboratuar testleri) planlanıp yapılır. Febril nötropenik hastada bir saat içinde uygun
antimikrobik tedavi başlanmalıdır. Hastanın anamnezi, alerji durumu, septom ve bulguları, yeni
antibiyotik kullanım öyküsü, mikrobiyolojik inceleme sonuçları, kurumdaki nazokomiyal enfeksiyonların
etken ve direnç profili dikkate alınarak antimikrobik tercihi yapılır. Antipsödomonal, bakterisidal
etkili antibiyotik başlanır. Ek bir enfeksiyon varlığında gerekli diğer antibiyotikler eklenir. Bu amaçla
glikopeptit endikasyonları (deri, yumuşak doku enfeksiyonları, damar içi kateter enfeksiyon kuşkusu,
hemokültürde gram pozitif üreme, daha önce MRSA veya penisiline dirençli pnömokok ile geçirilen
enfeksiyon veya kolonize olma durumu, pnömoni, ciddi mukozit, şuur bozukluğu, hipotansiyon varlığı)
varlığında glikopeptitler; C. difificile ile ilişkili ishal/kolit varlığında metronidazol, pnömoni varlığında
azitromisin/klaritromisin/ levofloksasin, herpes enfeksiyon kuşkusunda (oral ulserasyon) asiklovir
tedaviye eklenebilir. Hastada hipoksi varlığında ve akciğerde infiltrasyonlar doğrultusunda pnömosistis
jirovecii açısından tedaviye TMP/SMX eklenebilir. Hastanın takiplerinde KAB, klinik sonuçlara göre ateşi
devam eden hastalarda antibiyotik ve anti-fungal tedaviler gündeme gelmelidir. Hasta asemptomatik,
mutlak nötrofil ≥0.5x109/L ve 48.saatte afebril, kan kültürleri negatif ise antibakteriyel tedavi kesilebilir.
Eğer mutlak nötrofil sayısı ve hastanın herhangi bir yakınması yok ve hasta 5-7 gündür afebril ise yüksek
riskli akut lösemili hastalar hariç tedavi kesilebilir. Yüksek doz kemoterapi alan yüksek riskli lösemili
hastalar antibakteriyel tedaviye genellikle 10 günden fazla veya mutlak nötrofil ≥0.5x109/L olana kadar
devam edilir.
KAYNAKLAR:
1. Gabay M, Tanzi M. Guidelines for the management of febrile neutropenia. Clinical Oncology 2010;1:115-122. 6.
Klastersky J, Awada A, Paesmans M, Aoun M.
2. NCCN guideline 2015.
3. Marti MF, Cullen MH, Rolia F. Management of febrile neutropenia: ESMO Clinical Recommendations. Annals of
Oncology 2009;20 (Suppl 4): 166–169.
169
NÖTROPENİK HASTADA GELİŞEN TİFLİT TABLOSU: OLGU SUNUMU
Çiğdem ATAMAN HATİPOĞLU
Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği,
Ankara
54 yaşında kadın hasta üç gündür süren ateş, karın ağrısı, idrarda yanma, bulantı ve kusma yakınmaları
ile acil servise başvurdu. İki ay önce over kanseri nedeniyle opere olduğu ve üç kür kemoterapi aldığı
öğrenildi. Son kemoterapisi 10 gün önce verilmişti. Fizik muayenede ateş 38.1° C idi; batında tüm
kadranlarda hassasiyet mevcuttu, defans ve rebaund saptanmadı. Diğer sistem muayeneleri normaldi.
Laboratuvar incelemelerinde Hb: 12,2 mg/dl, Htc: %36,8, trombosit: 184000/mm3, beyaz küre: 1100/
mm3 (mutlak nötrofil sayısı 400/mm3), CRP: 30,4 mg/dl, ESH: 78 mm/saat, ALT: 55 U/L (N: 0-35), AST:
56 U/L (N: 0-35), GGT: 135 U/L (N: 0-38) ve ALP: 346 U/L (N: 30-120) olarak saptandı. Akciğer grafisi
normaldi.
Acil serviste yapılan batın ultrasonografisinde intestinal anslar arasında yaygın serbest mayii izlenmesi
üzerine batın tomografisi yapıldı. Özellikle terminal ileum, çekum, çıkan, transvers ve inen kolon
seyrinde belirginleşen hemen hemen tüm GİS boyunca ödematöz duvar kalınlık artışı ve çevre mezenter
dokuda heterojenite dikkati çektiği, hastanın bilinen malign hastalığı ve klinik olarak nötropenik oluşu
nedeniyle tifilitisi akla getirdiği rapor edildi. (Figür 1). Ayrıca batın içinde subhepatik lokalizasyonda 5.5
cm’ye ulaşan, Douglas’ta sıvama tarzında serbest mayii mevcut olduğu da belirtildi.
Ateş, karın ağrısı ve nötropenisi olan ve batın tomografisi bulguları ile beraber tiflit tanısı konulan hasta
kliniğimize yatırıldı. Meropenem 3x1 gr ve metronidazol 4x500 mg başlandı. Oral beslenme kesilerek
damardan beslenme sıvıları verildi. Hematoloji uzmanı tarafından değerlendirilen hastaya neupogen
1x30 MIU başlandı.
Tedavinin ikinci gününde ateşi düştü, beyaz küre sayısı 2800/ mm3 (mutlak nötrofil sayısı 1800/
mm3) hücreye yükseldi. Ancak karında ağrı, gerginlik ve bulantı yakınmaları devam etti. Hastanın gaz
ve gaita çıkışı mevcuttu. Ayakta direkt batın grafisinde patoloji saptanmadı. Genel cerrahi tarafından
değerlendirilen hastada cerrahi endikasyon düşünülmedi. Hastanın yatışında alınan kan ve idrar
kültürlerinde üreme olmadı. Üçüncü gün beyaz küre sayısının 4600/mm3 ve mutlak nötrofil sayısının
3200/ mm3 saptanması üzerine neupogen kesildi. Karaciğer fonksiyon testlerinin tamamen normale
döndüğü gözlendi. Dördüncü gün hastanın karında ağrı ve gerginlik yakınmalarının ve fizik muayenede
hassasiyetin artması üzerine batın USG tekrarlandı. Batın içerisinde tüm reseslerde en derin yerinde
pelvik bölgede sıvı-sıvı seviyelenmesi içeren 8 cm’ye varan serbest mayii izlendiği, intestinal anslarda
yoğun gaz distansiyonu dikkati çektiği rapor edildi. Genel cerrahi tarafından hasta devralındı ve
izlenmeye devam edildi. Genel cerrahide izlenen dört gün boyunca hastanın yakınmalarında gerileme
olması üzerine operasyona gerek görülmedi ve tekrar kliniğimize devralındı. Hastanın ara ara karında
distansiyonu devam etmekle beraber batında hassasiyeti azaldı. Bulantısı azaldı, oral alımı arttı.
Tedavinin 10. gününde abdominal tomografi tekrarlandı. Barsaklardaki inflamasyonun ve duvar
kalınlığının gerilediği görüldü. Ateşi ve karın ağrısı tamamen düzelen hasta 14 gün antibiyotik tedavisi
tamamlanarak taburcu edildi.
Tiflit (Nötropenik enterokolit)
Nötropenik enterokolit, nekrotizan enterokolit, nötropenik enteropati veya ileoçekal sendrom adları ile
de bilinen tiflit tablosu daha çok yoğun kemoterapi verilen akut lösemi hastalarında ortaya çıkan, ince
ve kalın barsakların transmural inflamasyonu ile karakterize, intestinal nekroz, kanama ve perforasyona
kadar ilerleyebilen bir sendromdur. Tedavi edilmemiş hematolojik maligniteli hastalarda, diğer nedenlere
bağlı nötropenisi olan hastalarda, kök hücre nakli yapılmış olan hastalarda veya immünsüpresif tedavi
170
alan solid organ tümörlü hastalarda da görülebilmektedir. Sıklığı çeşitli çalışmalarda %0.8 ila %25
arasında, mortalitesi ise %50 veya daha yüksek oranlarda bildirilmektedir.
Patogenezi çok kesin aydınlatılamamakla beraber, immün disfonksiyonun ve kullanılan kemoterapötik
ilaçların barsak mukozasında hasara yol açtığı, böylece florada bulunan mikroorganizmaların barsak
duvarına invazyonunun kolaylaştığı ve sonuçta barsak duvarında nekroz, hemoraji ve perforasyon
gelişebildiği düşünülmektedir. Etyolojiden sorumlu ajanlar barsak ve özellikle kolon florasında bulunan
gram negatif çomaklar ve anaerop bakterilerdir. Daha seyrek olarak gram pozitif koklar ve antibiyotik
ve steroid gibi florayı değiştiren tedaviler alanlarda mantarlar da etken olabilir.
Nekrotizan enterokolit tablosu genellikle kemoterapiden iki hafta kadar sonra ortaya çıkar. Ateşi ve karın
ağrısı olan hastada tiflit mutlaka akla gelmelidir. Karın ağrısı genellikle sağ alt kadrandadır, rebaund ve
hassasiyet eşlik edebilir. Hastalarda bulantı, kusma, karında distansiyon ve ishal de görülebilir. Tanıda
klinik bulgular yanında USG ve özellikle tomografi bulguları yardımcı olur. Ateş ve karın ağrısı olan
nötropenik hastada USG veya tomografide barsak duvar kalınlığının 4 mm’den fazla olması nekrotizan
enterokolit lehine yorumlanır. Barsak duvar kalınlığı 10 mm’den fazla olan hastalarda mortalite oranı
%60’lara kadar çıkmaktadır.
Tiflit tanısı alan hastalarda oral beslenme kesilerek damar içinden beslenme tedavisi başlanmalıdır.
Ampirik antibiyotik tedavisi olası tüm mikroorganizmaları kapsayacak şekilde düzenlenmelidir. Geniş
spektrumlu betalaktam-betalaktamaz kombinasyonu, karbapenemler veya metronidazol ile birlikte 3.
veya 4. kuşak sefalosporinler tercih edilebilir. Profilaksi amacıyla kinolon kullanımı olan ağır mukozitli
hastalarda başlanan tedavinin gram pozitif etkinliğinin olmasına dikkat edilmelidir. Yedi günden uzun
süre nötropenisi olan hastalara ve önceden geniş spektrumlu antibiyotik kullanım öyküsü olanlara
antifungal verilmesi de düşünülmelidir. Akut perforasyon, toksik megakolon veya kanama gelişen
hastalarda cerrahi girişim endikasyonu vardır.
Sonuç olarak nötropenik enterokolit, ateşi ve karın ağrısı olan nötropenik hastalarda mutlaka akla
gelmelidir. Mortalitesi yüksek olan bu hastalara erken tanı konulması ve uygun antibiyotiklerin hızla
başlanması önemlidir.
171
FEBRİL NÖTROPENİ, OLGU SUNUMU
Pınar ÖNGÜRÜ
ABD’de nozokomiyal kan dolaşımı enfeksiyonları (KDE), yılda yaklaşık 250.000 olup bunların 80.000’i
santral venöz kateter (SVK) ilişkilidir. SVK’lerin hastane dışında da kullanımının artması nedeni ile
kateter ilişkili (Kİ)-KDE’larının %90’nın nedeni, SVK ilişkili durumlardır.
Kİ-KDE’larının oluşumunda konak ve kateter ile ilişkili faktörler birlikte rol oynamaktadır. 1980 öncesi
Gram negatif bakteriler daha çok etken iken, bu tarihten sonra Gram pozitif ve candida türlerine bağlı
Kİ-KDE’larının görülme sıklığı artmıştır. En sık etken %31 ile koagulaz negatif stafilokoklar olup bunu
%20 ile Staphylococcus aureus takip etmektedir. Yanık hastalarında Pseudomonas aeruginosa en sık
etken olan Gram negatif patojen olup solid organ maligniteli hastalarda da benzer şekilde Gram negatif
bakteriler daha sıklıkla enfeksiyon etkeni olarak karşımıza çıkmaktadır.
Kİ-KDE’larında sistemik antibiyotik tedavisinin yanında kateteri çıkarmak ya da değiştirmek gerekebilir.
S. aureus, P. aeruginosa, funguslar ve mikobakteri dışı etkenlerin neden olduğu uzun süreli Kİ- KDE’larda
kateteri kurtarmak için yerinde bırakmak (kateter kurtarma tedavisi) denenebilir. Kurtarma tedavisinde
uygulanan sistemik antimikrobiyal tedavinin 72. saatinde alınan kan kültüründe üreme olur ise kateterin
çekilmesi gerekmektedir.
Kİ-KDE’ların tedavisinde antimikrobiyal tedavi süresi, klinik duruma göre değişmektedir. Komplike
olmayan Kİ-KDE’da, kateter çıktıktan/değiştikten sonra alınan kan kültürü negatif ise, 10-14 günlük
tedavi yeterli iken prostetik kapak onarımı yapılan hastalarda, infektif endokardit ekarte edilse bile
4-6 hafta tedavi verilmelidir. Kateter çıktıktan 72 saat sonra alınan kan kültüründe üreme varsa, tedavi
süresi 4-6 haftaya uzatılmalıdır. Bakteriyemi ilişkili komplikasyon durumunda ise (süpüratif tromboflebit,
endokardit, osteomyelit, metastatik enfeksiyon) tedavi süresi kişiye göre düzenlenmelidir.
Kateterin çıkarılamayacağı durumlarda, intraluminal enfeksiyonlarda sistemik antibiyotiklerle birlikte
antibiyotik kilit tedavisi kullanılmalıdır. Özellikle koagulaz negatif stafilokok ve Gram negatif bakterilerde
uygulanan bu yöntem ile hasta, relaps ve metastatik enfeksiyon belirtileri açısından yakın takip edilmeli;
tekrar eden kan kültürlerinde üreme ya da uygun tedaviye rağmen semptomların devam etmesi
durumunda öncelikle kateterin çekilmesi düşünülmelidir.
172
SEPSİS PATOGENEZİ
Oğuz KARABAY
Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD, Sakarya
“Sepsis”, bir enfeksiyon etkeni yada onun ürünleriyle gelişen, tüm vücutta meydana gelen bir
enflamasyondur. Yoğun bakım hastalarının ölüm sebepleri arasında sepsis 1. sırada olup, tüm ölüm
nedenleri arasında 10. sıradadır. Dünyada her gün yaklaşık 1400 kişi sepsis nedeniyle ölmektedir.
Sepsis Patogenezi
Normalde immun sistemiz bir patojenle karşılaşınca cevap vermeye başlar. Bu cevabın oluşmasında
immun sistem hücrelerinin (makrofajlar-dendiritik hücreler) patojeni tanıması önemlidir. Patoejni (ya
da onun ürününü) tanıma işlemi farklı reseptörlerle yapılır.
Tanımayı sağlayan Kalıp tanıma reseptörleri:
Bir kalıp tanıma reseptörü tarafından tanınan etkene özgül moleküller vardır ki bunlara , “patojen ilişkili
moleküle kalıplar” (PAMPlar) denir. Bunlar arasında bakteri karbonhidratları (örn. lipopolisakkaritler
veya LPS), mannoz, nükleik asitler , peptidoglikanlar ve lipopotekoik asitler, N-formilmetiyonin,
lipoproteinler ve fungal glukanlar bu molekülleri sayılabilir. Mikroorganizmalara ait bu kalıpları
tanımlamada organizmada başlıca üç adet reseptör önemlidir.
1. Toll bezeri proteinler ( TLR)
2. Nucleotide-oligomerization domain (NOD)
3. Retinoic-acid-inducible genler- I (RIG-I)
Bunlardan en bilineni ve en çok çalışılanı TLR’lerdir. TLR reseptörleri mikroorganizmaları tanımlamaya
hedefli reseptörlerdir. Gram-pozitif bakterinin peptidoglikanı TLR-2’ye bağlanırken, gram negatif
bakterilerin lipopolisakkariti (LPS) ’i makrofaj üzerindeki TLR-4 ve CD14 kompleksine bağlanmaktadır.
Bu bağlanmadan sonra makrofaj çekirdeğine bir uyarı gider ki bu uyarının isimi (Nükleer faktör kappa-B)
NFK-B’dir. NFK-B uyarısından sonra makrofajlardan proinflamatuvar sitokinler salınmaya başlar. Başlıca
salınan sitokinler: Tumor necrosis factor alpha [TNFa], İnterlökin-1 [IL-1]), IL-6, IL8, IL12, IL18, IFNgama’dır. Ayrıca kemokinler (intercellular adhesion molecule-1 [ICAM-1], damar hücresi adhezyon
molekülü -1 [VCAM-1]), ve nitrik oksit salınır.
Bundan sonra bu sitokinlerin ve kemokinlerin etkilediği her alanda poli morfo nükleer lökositler (PMNs)
aktivite olur ve enflamasyon şekillenir. Damar endoteline yaklaşma ve yapışma başlar. Önce rolling
adhezyon, sonra diapedez ve en son kemotaksis oluşur. Bu işlemden sonra enflamasyonun kardinal
semptomları (dolor-rubor- tumor- eritem ) başlar. Damar endotelinden proteinden zengin bir ödem
hücre dışına çıkar. Bu olaylar sırasında bir yandan da anti inflamatuvar sitokinler (IL-4, IL 10 , IL 13) salınır.
Bunlar ise TNFa ve IL-1 etkilerini durduran sitokinlerdir. Bu sitokinlerin bir kısmı da antiinflamatuvar
sitokinleri arttırır. Örneğin IL-10 ve IL-6 B hücre fonkisyonlarını ve antikor gelişimin hızlandırmaktadır.
Eğer ki pro inflamatuvar ve anti inflamatuvar sitokinler arasında bir denge varsa düzgün bir yara
iyileşmesi ve enfeksiyon sağaltımı oluşmaktadır. Tumor nekroz faktor-alfa (TNFa) ve interleukin-1 (IL1), başlıca proinflamasyon sürecini yöneten sitokinlerdir. TNF salındığında Il-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10,
173
trombosit aktive edici faktör ve interferon o bölgede artar ve daha fazla PMN hücresi ve makrofaj gelir.
Büyük miiktatrda proinflamatuvar mediatörlerin salınması ve bunların da kan akımına dahil olmasıyla
sepsis patogenezine eşlik etmektedir. Özellikle de TNFa ve IL-1 seviyesi erken dönemde en üst seviyeye
çıkar iken sonraları saptanmaz hale düşer. Her iki sitokin de ateş hipotansiyon ve lökositoza neden olur.
Anti-inflammatuvar mediatörlere gelince; Bunlar da TNF-a ve IL-1 salınımını durduran sitokinlerdir.
Ancak bunların etkinlikleri yaygın değildir. Örn: , IL-10 ve IL-6 B hücre l fonksiyonlarını arttırırve sitotoksik
T cevabını arttırır. Proinfl. ve antiinfl cevap arasında bir denge vardır. Bu denge inflamasyonu kemotaksis
ve fagositozu yönetmek için gereklidir. Bu balans sayesinde doku hasarı bölgesinde hemostaz da yönetilir.
Bu balans sayesinde doku iyileşmesi olur. 1,2 Ancak bu dengenin bozulması da sepsis patogenezinde
önemlidir.
Enflamatuvar sürecten sepsise dönüşüm
Sepsis , kontrolsüz proinflamatuvar yanıtın sonucunda oluşur. Bu olay sadece enfeksiyon sonucu mu olur
? Hayır. Benzer süreç diğer enflamatuvar süreçlerde de (örn; pankreatit, travma), oluşur. İşte normalde
patojenleri sınırlamayı hedefleyen lokal sürecin genellenmesi ile sepsis tablosuna girilmektedir.
Bugün sepsis yeni bir ifade ile kavramsallaştırılmaktadır. Sepsis malign intravasküler enflamasyon olarak
kavramsallaştırılabilir.3 Çünkü sepsis yanıtı kontrolsüzdür ve düzenlenmemiştir. Sepsis, intravaskülerdir
çünkü; kan içinde hücre-hücre etkileşimlerine sınırlı mediatörlerle yayılır. Üstelik sepsiste normal
inflamatuar yanıtta belirgin bir abartı vardır. Enflamasyon çoğu zaman lokal kalırken neden bazen
generalize cevap oluştuğu halen açık değilse de bu olan multifaktöryeldir. Bazen etkenin kendisine
bazen de ürünlerine bağlı olarak oluşmaktadır.
Mikroroganzimaların etkisi
Bakteri hücre duvarı parçaları (endotoksin, peptidoglikan, muramyl dipeptide, ve lipoteikoik asit)
ve de bakterinin kendi ürettiği ürünleri (stafilokok enterotoksin B, TSST-1, Pseudomonas egzotoksin
A’sı ve Streptekok M proteini) lokal olan enfeksiyonun sepsisi tetiklemesine neden olabilir. Bazen
de bakterinin kendisi değil de ürettiği egzo toksin ya da bakterinin parçalanması sonucu ortaya çıkan
endotoksin bu süreci başlatabilir. Kandaki bakteri ürünü miktarı hastaların prognozu, şok sıklığını ve
organ yetmezliği görülme sıklığını etkilemektedir. Konağa, bakteri olmaksızın endotoksin verilse bile,
kompleman, kaogülayon, fibrinolitik sistem etkilenmektedir. 4 Kandaki endotoksin seviyesi prognozu
olumsuz yönde etkilemektedir. (tablo 1)
174
Tablo 1. Septik şoklu hastalarda plazma endotoksin seviyesi
Sepsisde Kompleman Sistemi
Kompleman sistemi proteinleri komplex yapılıdır ve serumda yabancı bir protein varsa aktiflenmektedir.
Kompleman sisteminin inhibe olması ile sepsiste inflamasyon azalmaktadır. Özellikle C5-A inhibüsyonu
ile sepsisteki inflamasyon ve vasküler permabilite azalması gösterilmiştir. Bir çok hayvan sepsis
modelinde kompleman inhibütörü (C1- inhibitör) verilince enflamasyon ve vasküler geçirgenlik
azaldığı gösterilmiştir. 5
Sepsisin doku düzeyinde ve sistemik etkileri :
Nasıl olur da doku ve hücre hasarı olur ? Sepside immun cevap genelleşir ise geniş hücresel hasar
olur. Sepsise bağlı doku iskemisi, kanlanmama, artmış doku oksijen gereksinimi sepsis etkilerine
neden olmaktadır. Sepsis sırasında mikroselüler ve endotel lezyonu oluşur. Mikrosirküler lezyonlar
koagulasyon ve fibrinolitik sistemdeki dengesizlikten oluşur. Endoteldeki aktive olmuş PMNs hücreleri
içlerindeki ürünlerini bırakırlar bunlar da endotelde hasralanmaya yol acar. Özellikle de nötrofil kaynaklı
oksidasyon ürünleri önemlidir. Yine endotelin, PDGF, NO, endotelde hasarında önemlidir. LPS’in degdiği
endotelde hasar oluşur. Bu hasar sonucu Faktör 12 başta olmak üzere ekstrensek ve enternsek sistem
çalısır. Bir yandan pıhtılaşma ürünleri hazırlanırken bir yandan da bunları yıkacak ürünler salınır.
Nötrofillerin endotele daha fazla yapışmasını sağlayan resöptörlerin artması ile lökositler bir çok
endotel hasralayıcı substansı endotel üzerine bırakır (NO, EPDGF), ve PAF). Benzer şekilde LPS de NFκB yoluyla mikrovasküler hasar ve endotel hasarına yol açar. Ayrıca sepsisde erirositler rijitleşir bu da
mikrosirkülasyonu bozar. Yapısı bozulan eritrositlerin dolaşımda taşınması daha zordur.
175
Sepside hücresel hasar;
Pro inflamatuvar sitokinler ciddi mitokondri hasarına neden olur. Hücre kültürü örneklerine IL1,6,8,12,
TNF-a ve nitrik oksit salındıktan sonra mitokondrilerinde ciddi zarar hasar olduğu mitekondrilerin
fonksiyon yapamadığı gözlenmiştir. Bir çok çalışmada mitekondri seviyesinde oksijen satürasyonunun
bozulduğu gösterilmiştir. Toplam 28 kritik hastanın alındığı bir çalışmada sepsis tanısı alanlara kas
biyopsisi yapılmış ve sepsis’den ölen hastalarda mitokondriyel oksijen satürasyonu oldukça düşük
bulunmuştur. Ölenlerde nitrik osid seviyesi yüksek ve antioksidan kapasite düşük bulunmuş. Bu da
hücre hasarını arttırmıştır.
Apoptoz, programlanmış hucre olumu diye bilinen ve yaslanan hücre olduruldüğü normal
mekanizmalardır. Sepsis’de apoptoz bozulur. Ama sepside lenfosıtler ve endotel hucrelerınde cok daha
ciddi apoptoz oluşur.
Sepsisin ilerleyen döneminde immun sistem baskılanır. Dalağı alınmış hastaların sepside daha az
proinfamatuvar sitokin salgıladığı( TNF, interferon gamma, IL-6, ve IL- 10) ve daha az anti-CD3/antiCD28 düzeyinde olduğu gözlenmiştir.Sepsis sırasında salınan proinflamatuvar sitokinler bu organ
yetmezliğinin daha uzun sürmesine neden olabilir.
Hücrelerde meydana gelen hasar organlarda da fonksiyon bozukluğuna neden olur. Hiç bir organ kendini
bu hasarlanmadan saklayamaz. Bu zamanda yaygın organ hasarı olur.
Dolaşımın bozulması
Sepside hiptansiyon beklenir. Çünkü vasadilatasyon yapacak birçok sitokin salınmaktadır. Örnek verecek
olursak; Prostosiklin ve NO ile damar düz kaslarında ciddi gevşeme ve hipotansiyon olur. NO dolaşıma
bir kez ulaştığında damar otoregülasyonu bozulur. SSS’de oto regülasyon mekanizmaları bozulur.
Sepside endokrin bozukluklar olur. Sepsite anti-diüretik hormon salınımı (vazopressin) azalmıştır. Bir
çalışmada septik şoklu hipotansif hastalarda ortalama vazopressin düzeyinin 3.1 pg/ml bulunurken aynı
oranın kardiyojenik şoklu hastalarda 22.7 pg/mL olduğu gösterilmiştir. Endotel permabilitesi arttığı
için sıvı kaybı fazla böylece sıvı kaybı olur. Arter damar tonusu azalır ve basınç azalır. Akciğerlerde
sepsisten etkilenir Sepsite oluşan endotel hasarı mikrovasküler yatakta göllenmeye neden olur. Bu
durum da interstital ve alveolar ödemle kendini gösterir.Hipoksi ve ventilasyonda azalma olur. Sonuçta
ARDS tablosu oluşur. Gastrointestinal sistemde barsakta bakteri translokasyonu artar. Karaciğer RES’in
önemli bir organıdır ve bu organdaki yetersizlik ek sıkıntıya neden olmaktadır. Böbrek hipoperüzyon ve
hipoksinin sonucu sıklıkla Akut Böbrek Yetmezliği gelişir. SSS’de bilinç değişiklikleri ve ensefelopati sıktır.
Sepsisde genetik farklılıklar :
Kişilerin septik yanıtları farklılıklar gösterebilmektedir. Tek nuukleotid polymorfizmi (SNP) is en sık
genetik varyasyonu kişiden kişiye sepsideki cevabın farklı olmasına neden olmaktadır.
176
Kaynaklar
1. Bone, Roger C. “Immunologic Dissonance: A Continuing Evolution In Our Understanding of the Systemic
Inflammatory Response Syndrome (SIRS) and the Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS).” Annals Of
Internal Medicine Ann Intern Med 125, no. 8 (1996): 680. doi:10.7326/0003-4819-125-8-199610150-00009.
2. Brealey, David, Michael Brand, Iain Hargreaves, Simon Heales, John Land, Ryszard Smolenski, Nathan A Davies,
Chris E Cooper, and Mervyn Singer. “Association Between Mitochondrial Dysfunction and Severity and Outcome of
Septic Shock.” The Lancet 360, no. 9328 (2002): 219–23. doi:10.1016/s0140-6736(02)09459-x.
3. “Cumulative Contents.” Pathophysiology 9, no. 4 (2003): 257–58. doi:10.1016/s0928-4680(03)00037-3.
4. Liu, D., X. Gu, J. Scafidi, and A. E. Davis. “N-Linked Glycosylation Is Required For C1 Inhibitor-Mediated Protection
from Endotoxin Shock in Mice.” Infection And Immunity 72, no. 4 (2004): 1946–55. doi:10.1128/iai.72.4.19461955.2004.
5. Mcgown, Caroline C., Nicola J. Brown, Paul G. Hellewell, and Zoë L.s. Brookes. “ROCK Induced Inflammation of
the Microcirculation during Endotoxemia Mediated by Nitric Oxide Synthase.” Microvascular Research 81, no. 3
(2011): 281–88. doi:10.1016/j.mvr.2011.02.003.
6. Mcgown, Caroline C., Nicola J. Brown, Paul G. Hellewell, and Zoë L.s. Brookes. “ROCK Induced Inflammation of
the Microcirculation during Endotoxemia Mediated by Nitric Oxide Synthase.” Microvascular Research 81, no. 3
(2011): 281–88. doi:10.1016/j.mvr.2011.02.003.
7. Papasian, Christopher, and David C. Morrison. “The Pathogenesis Of Gram-Negative Sepsis.” The Sepsis Text,
2002, 97–115. doi:10.1007/0-306-47664-9_7.
8. Piagnerelli, M., K. Zouaoui Boudjeltia, M. Vanhaeverbeek, and J.-L. Vincent. “Red Blood Cell Rheology in Sepsis.”
Intensive Care Medicine 29, no. 7 (January 2003): 1052–61. doi:10.1007/s00134-003-1783-2.
9. “PubMed.” Home. Accessed July 25, 2015. http://www.pubmed.com/.
10. Szabo, Gyongyi, Karen Kodys, and Carol L. Miller-Graziano. “Elevated Monocyte Interleukin-6 (IL-6) Production
in Immunosuppressed Trauma Patients. I. Role of Fc?RI Cross-Linking Stimulation.” Journal Of Clinical Immunology
J Clin Immunol 11, no. 6 (1991): 326–35. doi:10.1007/bf00918798.
177
SEPSİSE KLİNİK YAKLAŞIM
Zeliha KOÇAK TUFAN
Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği
Sepsis, kısaca “enfeksiyona sekonder sistemik inflamatuar yanıt sendromu” olarak tanımlanabilir.
Yeterli sıvı desteğine rağmen hipotansiyon bulunduğunda ‘septik şok’, organ yetmezliği eşlik ettiğinde
ise ‘ağır sepsis’ veya ‘sepsis sendromu’ olarak tanımlanır. Sepsiste organ yetmezliğinde, dokuların
hipoperfüzyonu vardır ve laktik asidoz, oligüri ve mental durum değişikliği görülür. Koagülasyon
bozukluğu ve trombositopeni tabloya eşlik eder. Saatler içerisinde ölümcül seyredebildiği için hızlı tanı
ve tedavi hayati önem taşır.
Sepsis yönetiminde sıvı desteği, erken antibiyotik başlanması, vital bulguların stabilizasyonu, gerekirse
elektif entübasyon ile oksijenizasyonun ve perfüzyonun sağlanması anahtar rol oynar. Bu tedaviler
yönlendirilirken altta yatan ve sepsise neden olan kliniğin araştırılması gerekir. Üriner sistem enfeksiyonu,
solunum yolu enfeksiyonları, yumuşak doku enfeksiyonları, santral sinir sistemi enfeksiyonları, hatta
kemik-eklem enfeksiyonları, kısacası her türlü enfeksiyon sepsise yol açabilir. Burada kişinin immün
durumu, genetik yatkınlık, etkenin patojenitesi ve virülans faktörleri, enfeksiyonun lokalizasyonu sepsis
kliniğinin prognozunu belirler. Sepsiste altta yatan her ne olursa olsun bozulmuş hemostazın tekrar
sağlanması, doku perfüzyonunun korunması ve vital bulguların stabilizasyonu önceliklidir, eş zamanlı
kaynak kontrolü de sağlanmalıdır.
Sepsiste farkındalığı arttırmak üzere ‘Surviving Sepsis Campaign’ başlatılmıştı. Beş yılda sepsise bağlı
mortalitenin %25 azaltılması, tanı ve uygun tedaviyi arttırma ve kılavuzların geliştirilmesi hedefler
arasındaydı. Daha önce belirtilen acil tedavi, ilk 3 saat ve 6 saatte ulaşılması gereken hedef ve yaklaşımı
içeren ‘sepsis bundle’ları olarak yeniden tanımlandı. Buna göre laktat düzeyinin ölçülmesi ve takibi,
kültürlerin alınarak antibiyotik başlanması, sıvı ve oksijen desteği önerilmektedir. Ortalama arteryel
basıncın 65mmHg üzerinde tutulması hedeflenir. Sıvı desteğine cevap, idrar çıkışı, bilinç durumu,
kardiyopulmoner değerlendirme, cilt bulguları, kapiller dolum, santral venöz basınç ve oksijen
saturasyonu kontrol edilir. Uygun tedaviye rağmen hasta sepsis veya komplikasyonlarına bağlı olarak
kaybedilebilir.
Kaynaklar
1. Updated Bundles in Response to New Evidence. Surviving sepsis campaign. http://www.survivingsepsis.org/
SiteCollectionDocuments/SSC_Bundle.pdf
2. International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. http://www.sccm.org/
Documents/SSC-Guidelines.pdf
3. Surviving sepsis campaign guidelines. http://www.survivingsepsis.org/Guidelines/Pages/default.aspx
178
SEPSİSTE İMMUNOLOJİK BELİRTEÇLER
Gülderen YANIKKAYA DEMİREL
Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İmmünoloji Anabilim Dalı, İstanbul
Sepsis tüm dünyada önemli bir sağlık sorunudur. Kalp krizleri ve kanserden daha çok ölüme yol
açmasına rağmen. farklı klinik bulgularla ortaya çıkması ve süreci önceden belirleme konusunda genel
kabul görmüş testler olmaması nedeni ile özellikle ülkemiz gibi gelişmekte olan ülkelerde yüksek oranda
ölüme yol açmaktadır.
İmmün sistemin doku ve organlarda hasara yol açmasına neden olan infeksiyonlar, yarattıkları yaygın
inflamasyon, geçirgenliği artan damarlar ve anormal kan pıhtılaşması süreçleri sonrasında organ
hasarına neden olmaktadırlar. Sepsis aşılar, antibiyotikler ve akut bakımdaki bir çok gelişmeye rağmen
ölümlere yol açmaktadır.
Sepsis tanısı için kullanılan testler; sitokinler, hücre belirteçleri, reseptör belirteçleri, koagülasyon,
vasküler endotelyal hasar, vazodilatasyon, organ yetmezliği ile ilgili belirteçlerle birlikte akut faz
protein belirteçlerinden oluşmaktadır. Sedimentasyon hızı ve C-reaktif protein (CRP) rutin tanıda en sık
kullanılan testlerdir. Sepsiste bireyde gelişen immün yanıtta hem tanı hem de hastalığın gidişi ile ilgili
biyobelirteç olarak kullanılma olasılığı olan çok sayıda belirteçten bahsedilebilir. Dünyada bu konuda
bir çok çalışma yürütülmektedir. Günümüzde sepsis tanısı için en çok önerilen test procalcitonin (PCT)
olmakla birlikte özgüllük ve duyarlılık konularında çok farklı yayınlar olması nedeni ile daha iyi belirteçler
arama araştırmaları süregelmektedir.
Yakın zamanda yayınlanan bir makalede, 180 farklı belirteç taranarak yapılan çalışmalar sonrasında
IL-6, IL-8, laktat, myeloid hücrelerde ifade edilen çözünebilir tetikleyici reseptör-1 (sTREM-1 = soluble
triggering receptor expressed on myeloid cells-1) ve procalcitonin öne çıkan belirteçler olarak
bildirilmektedir. Yapılan çalışmalar, sTREM-1’in bakteri ya da mantar infeksiyonlarında arttığını, ancak
infeksiyöz olmayan inflamasyon koşullarında normal düzeyde kalabildiğini göstermektedir. Bu nedenle
tedaviye yönelik bir belirteç olarak da kullanılabileceği öne sürülmektedir. Jiyong J ve ark. tarafından
yayınlanan meta analizde; sTREM-1’in bakteriyel infeksiyonlarda tanı duyarlılığını %82, özgüllüğünü ise
%86 olarak bildirmektedirler, bu oldukça yüksek bir orandır, ancak henüz bu test rutin uygulamada
görülmemektedir.
Wong ve ark. tarafından yapılan araştırmalarda ise, IL-27 düzeylerinin en yüksek prediktif değere sahip
olduğu öne sürülmektedir. Bir diğer çalışmada ise, özellikle çocuklarda bakteriyel infeksiyonlarda,
IL-27’nin %92 duyarlılığı ve %91 pozitif prediktif değeri (PPV = Positive Predictive Value) olduğu
bildirilmektedir. Bu gerçekten üst düzeyde bir duyarlılıktır, ancak henüz IL-27 gibi sitokinlerin hızlı ve
yüksek duyarlılıkta her laboratuvarda çalışılmasını sağlayıcı yöntemler geliştirilememiştir.
Monositler üzerinde MHC Class II antijen sunum bölgesi olan HLA-DR reseptörü bağlanma bölgesinin
infeksiyonla başvuran hastalarda ölçümü ile yapılmış çok sayıda çalışmada ise, akan hücre ölçer
sistemi ile yapılan çalışmalarda kantitatif ölçümlerde standardizasyonun sağlanması konusunda
zorluklar yaşanmaktadır. Bizim laboratuvarımızda da bu konuda yürütülmüş çalışmalar bulunmaktadır,
ancak referans olarak kullanılan boncukların reseptör bağlama bölgelerinin her üretimde değişkenlik
göstermesi nedeni ile sonuçların karşılaştırılabilir olmaması nedeni ile bu test rutin kullanıma alınabilmiş
değildir.
179
Yukarıda bahsedilen testler dışında nitrik oksit, granüllerle ilişkili nötrofil elastaz ve myeloperoksidaz
(MPO), CD26 gibi enzimler, IL-10 ve IL-13 gibi anti-inflamatuvar, TNFalfa, IL-1beta, IL-6 gibi proinflamatuvar sitokinler, monosit kemotaktik protein (MCP-1 = Monocyte chemotactic protein-1) gibi
kemokinler de tanı ve tedaviyi takip için kullanılabilecek testler olarak önerilmektedir, ancak bu testlerle
ilgili çok sayıda çalışma olmasına rağmen rutin laboratuvara yansımış olan testler bulunmamaktadır.
Sepsiste sadece tanı için değil, ölümle sonuçlanabilecek ardıl etkilerin önceden belirlenlenebilmesi
için de yeni testlerin geliştirilmesine gereksinim vardır. Biyokimyasal belirteçlerle birlikte immünolojik
belirteçleri bir panel içinde saptayabilen hızlı, duyarlılığı, özgüllüğü yüksek olan testler geliştirilmesi
hedeflenmelidir. Kısıtlı çalışmalardan yapılan meta analizler bir fikir verseler de, immünologlar ile
infeksiyon hastalıkları uzmanları ve yoğun bakım uzmanlarının birlikte gerçekleştirecekleri uzun süreçli,
iyi planlanmış çalışmalar bu konuda en verimli kullanılabilecek testlerin oluşturulmasını sağlayıcı
olacaktır.
Kaynaklar
1. C. Pierrakos and J. L. Vincent, Sepsis biomarkers: a review, Critical Care, 14(1): R15, 2010.
2. J. Jiyong, H. Tiancha, C. Wei, and S. Huahao, “Diagnostic value of the soluble triggering receptor expressed on
myeloid cells-1 in bacterial infection: a meta-analysis,” Intensive Care Medicine, vol. 35, no. 4, pp. 587–595, 2009.
3. G. Nelson, V. Mave, A. Gupta. Biomarkers for Sepsis: A Review with Special Attention to India. BioMed Research
International Article ID 264351, 2014.
4. P. Schuetz, M. Christ-Crain, B. Muller. Biomarkers to improve diagnostic and prognostic accuracy in systemic
infections. Curr Opin Crit Care 13:578-585, 2007.
5. McCulloh, J. Biomarkers in Sepsis and Severe Infection: Where Immunology Meets Diagnostics Immunodefic
Disor. 1:1 2012.
180
SEPSİS: ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ
Halis AKALIN
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
Görükle Yerleşkesi, Bursa
Sepsis, zamanında tanı konulup erken müdahele edilmediğinde çoklu organ yetmezliğine kadar giden
ve mortalitesi bu durumda %40-50’leri bulabilen bir klinik tablodur.
Sepsisde ampirik antibiyotik tedavisinin erken ve uygun başlanmasının mortalitenin azaltılmasında
büyük rol oynadığı gösterilmiştir. Ampirik antibiyotik tedavisinin ağır sepsis veya septik şok tanısından
sonraki ilk 1 saat içinde başlanması hedef olmalıdır. Ağır sepsis veya septik şokta önceliğin damar yolu
açılması ve sıvı resüsitasyonu olduğu da unutulmamalıdır(1-4).
Ampirik tedavinin uygun olmaması(ampirik olarak seçilen antibiyotiğin, kan veya diğer olası enfeksiyon
odağı kültürlerinden izole edilen mikroorganizmalara duyarlı olmaması), mortaliteyi önemli ölçüde
artırmaktadır(2,3).
Ampirik antibiyotik tedavisinin kombinasyon şeklinde olmasının, uygun ampirik tedavi oranlarını
artırması ve mortaliteyi azaltması en önemli avantajıdır ve başlangıç ampirik antibiyotik tedavisinin
kombine olması önemli oranda kabul görmektedir(5).
Ampirik antibiyotik tedavisi seçilirken hastaya ait faktörler, hastanın yaşadığı bölgedeki epidemiyoloji ve
antibiyotik direnci, bulunduğu sağlık kurumundaki epidemiyoloji ve antibiyotik direnci verileri mutlaka
dikkate alınmalıdır.
Hastanede yatış süresinin uzaması kan dolaşımı enfeksiyonlarında GSBL(+) E.coli veya K.pneumoniae
riskini, mekanik ventilasyon süresinin 7 günden fazla olması ise ventilatörle ilişkili pnömonilerde dirençli
bakterilerle karşılaşma riskini anlamlı olarak artırmaktadır(6,7).
Amerikan Toraks Cemiyetinin 2005 yılında yayımladığı Hastane Kökenli Pnömoni Rehberinde,
pnömonilerde dirençli bakterilerle karşılaşma riskinin aşağıdaki durumların varlığında yüksek olasılıkta
olduğu belirtilmiştir(8).
Bu durumlar;
Son 90 gün içinde antibiyotik tedavisi,
Hastanede kalış süresinin ≥5 gün olması,
Toplumda veya ünitede yüksek direnç oranları,
Sağlık Bakımı ile İlişkili Pnömoni(SBİP) için risk faktörlerinin olmasıdır.
- Son 90 gün içinde ≥2 gün hastanede yatış
- Bakımevinde veya uzun süreli bakım ünitesinde kalma
- Evde infüzyon tedavisi(antibiyotikleri kapsayan)
- 30 gün içinde kronik diyaliz
- Evde yara bakımı
- Aile içinde dirençli bakteri
- İmmünsüpresif hastalık ve/veya tedavi
Bununla birlikte SBİP kriterlerinin dirençli bakterileri tahmin etmedeki rolü tartışmalıdır(9,10).
Toplum kökenli/başlangıçlı üriner sistem enfeksiyonlarında; yakın zamanda üriner sisteme cerrahi
girişim yapılması veya son 3 ay içinde kinolon veya sefalosporin kullanımı genişlemiş spektrumlu betalaktamaz yapan E. coli veya K. pneumoniae’nın etken olması için bağımsız risk faktörleridir. Son 1 yıl
181
içinde siprofloksasin kullanımı da E. coli’de siprofloksasin direnci ile ilişkili bulunmuştur(11,12).
Ventilatörle ilişkili pnömoni ve neden olduğu sepsisin ampirik antibiyotik tedavisinde rutin endotrakeal
aspirat sürveyans kültürleri yol gösterici olabilir(13-15).
Solunum yolu sekresyonlarının Gram boyama ile incelenmesinin gram pozitif kokların neden olduğu
nozokomiyal pnömonilerin dışlanması açısından negatif prediktif değeri oldukça yüksektir(16,17).
Polimeraz zincir reaksiyonu ile kandan etkenin kısa sürede gösterilmesini sağlayan moleküler
testler de, başlangıç ampirik antibiyotik tedavisinin çok kısa sürede gözden geçirilmesine olanak
verebilmektedir(18,19).
Sepsise neden olan etken ve antibiyotik duyarlık sonucu elimize ulaştıktan sonra, ampirik antibiyotik
tedavisi mutlaka gözden geçirilmeli ve mümkünse hedefe yönelik olarak spektrum daraltılmalıdır(deeskalasyon). Antibiyotik tedavisinin süresi için klavuzlarda önerilen sürelere uyulmalıdır. Serum
prokalsitonin ölçümüne dayalı olarak antibiyotik tedavi sürelerinin ayarlanması konusunda birçok
çalışma yapılmış ve sonuçlar umut vericidir. İnfeksiyon odağının mümkün olan en kısa sürede ortadan
kaldırılmasının prognozun iyileştirilmesi açısından büyük önem taşıdığı unutulmamalıdır.
Kaynaklar
1.Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of
severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013;41:580-637.
2.Garnacho-Montero J, Garcia-Garmendia JL, Barrero-Almodovar A, Jimenez-Jimenez FJ, Perez-Paredes C, OrtizLeyba C. Impact of adequate empirical antibiotic therapy on the outcome of patients admitted to the intensive
care unit with sepsis. Crit Care Med 2003;31:2742-51.
3.Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH. The influence of inadequate antimicrobial treatment of
bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting.
Chest 2000;118:146-55.
4.Kumar A, Roberts D, Wood KE et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy
is the critical determinant of survival in human septic shock.
Crit Care Med 2006;34:1589-96.
5.Vazquez-Grande G, Kumar A. Optimizing antimicrobial therapy of sepsis and septic shock. Semin Respir Crit Care
Med 2015;36:154-66.
6.Şerefhanoğlu K, Turan H, Timurkaynak FE, Arslan H. Bloodstream infections caused by ESBL-producing E.coli and
K.pneumoniae: risk factors for multidrug resistance. Braz J Infect Dis 2009;13:403-7.
7.Trouillet JL, Chastre J, Vuagnat A et al. Ventilator-associated pneumonia caused by potentially drug-resistant
bacteria. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-9.
8.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcareassociated pneumonia. American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care
Med 2005;171:388-416.
9.Chalmers JD, Rother C, Salih W, Ewig S. Healthcare-associated pneumonia does not accurately identify potentially
resistant pathogens: a systematic review and meta-analysis.
Clin Infect Dis 2014;58:330-9.
10.Nseir S, Grailles G, Soury-Lavergne A, Minacori F, Alves I, Durocher A.
Accuracy of American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America criteria in predicting infection or
colonization with multidrug-resistant bacteria at intensive-care unit admission. Clin Microbiol Infect 2010;16:9028.
11.Yılmaz E, Akalın H, Ozbey S et al. Risk factors in community-acquired/onset urinary tract infections due
to extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae. J Chemother
2008;20:581-5.
12.Arslan H, Azap OK, Ergönül O, Timurkaynak F; Urinary Tract Infection Study Group. Risk factors for ciprofloxacin
resistance among Escherichia coli strains isolated from community-acquired urinary tract infections in Turkey. J
Antimicrob Chemother 2005;56:914-8.
13.Luna CM, Bledel I, Raimondi A. The role of surveillance cultures in guiding ventilator-associated pneumonia
therapy. Curr Opin Infect Dis 2014;27:184-93.
14. Lopez-Ferraz C, Ramírez P, Gordon M et al. Impact of microbial ecology on accuracy of surveillance cultures
to predict multidrug resistant microorganisms causing ventilator-associated pneumonia. J Infect 2014;69:333-40.
182
15.Depuydt P, Benoit D, Vogelaers D et al. Systematic surveillance cultures as a tool to predict involvement of
multidrug antibiotic resistant bacteria in ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med 2008;34:675-82.
16.O’Horo JC, Thompson D, Safdar N. Is the gram stain useful in the microbiologic diagnosis of VAP? A metaanalysis. Clin Infect Dis 2012;55:551-61.
17.Gottesman T, Yossepowitch O, Lerner E et al. The accuracy of Gram stain of respiratory specimens in excluding
Staphylococcus aureus in ventilator-associated pneumonia. J Crit Care 2014;29:739-42.
18.Cambau E, Bauer M. Multi-pathogen real-time PCR system adds benefit for my patients: Yes. Intensive Care
Med 2015;41:528-30.
19.Murray PR, Masur H. Current approaches to the diagnosis of bacterial and fungal bloodstream infections in the
intensive care unit. Crit Care Med 2012;40:3277-82.
183
KONAK AÇISINDAN MİKROORGANİZMA-KONAK İLİŞKİSİ
Selim BADUR
Yaklaşık 15 yıl kadar önce insan vücudunda yerleşik olarak bulunan mikroorganizma sayısının, konağın
kendi hücrelerinden çok daha fazla olduğu; ortalama 100 trilyon (1014) bakteri hücresinin yanı sıra,
katrilyon düzeyinde ifade edilen virüsün vücudumuzun çeşitli boşluklarında ve yüzeyinde yer aldığı
saptanmıştır (1, 2). Bu tarihten başlayarak sürdürülen çalışmalar, konunun o güne dek öngörülmeyen
önemini ortaya koymuş; genel anlamda sahip olduğumuz bu geniş mikroorganizma kolonisi mikrobiyota
olarak isimlendirilmiş; onları kodlayan genlerin bütününe mikrobiyom adı uygun görülmüş ve nihayet
insan sağlığı ve fizyolojisi üzerine etkileri ortaya konmuştur (2). Yıllar önce ancak küçük bir bölümü kültürde
üretilerek incelenebilen mikrobiota üyelerinin, geliştirilen moleküler biyoloji ve sekanslama teknikleri
ile çok daha geniş bir yelpaze kapsamında irdelenmesi, konak-mikrobiyota ilişkisinin kapsamlı olarak
incelenmesine olanak sağlamıştır (3). Nitekim 1970’li yıllarda sadece kültürde üretilerek araştırması
yapılabilen sindirim sistemi bakterilerinin sayısı yüzlerle ifade edilirken; moleküler yöntemlerle bakteri
çeşitliliğinin çok daha fazla olduğu anlaşılmış; saptanan mikroorganizma sekanslarının >%75’inin yeni
olduğu belirlenmiştir. O yıllarda kullanılan moleküler yöntemlerin duyarlıkları zaman içinde çok daha
geliştirilmiş ve 109 bakteri/gr dışkı oranındaki saptama sınırı, < 103 bakteri/gr dışkıya kadar çekilebilmiştir.
Bu sayede elde edilen bulgular insan sağlığı ve bir dizi hastalığın ortaya çıkmasında mikrobiyotanın
ne denli önemli olduğunu ortaya koymuş; O’Hara ve Shanahan isimli araştırıcılar ise 2006 yılında
kaleme aldıkları makalelerinde mikrobiyotayı “unutulan organ” olarak tanımlamışlardır (4). Bu özette
mikrobiyotanın immün yanıt üzerine etkisi ve bağışıklık konusunda yeni bulgular özetlenmiştir.
Mikrobiyota-immünite ilişkisi
Memeliler, milyonlarca yıldan beri mikrobiyotaları ile birlikte evrilmektedir. Bu nedenle, genel anlamda
immün sistemin mikrobiyota ile yakın ilişki içinde olması şaşırtıcı değildir. Nitekim bir dizi deneysel
çalışma, hem doğal hem de edinsel bağışıklığın şekillenmesinde vücut boşluklarındaki flora üyeleri
ile ilişkilerinin önemli olduğunu göstermiştir. Bu karşılıklı etkileşim durumu, mikroorganizmalardan
arınmış (germ-free) farelerde, immün yanıtın erken yapılanma aşamasında, barsak ile ilintili lenfoid
dokuların (gut-associated lymphoid tissues; GALT) ortaya çıkmasındaki aksaklıklar ya da uygun olmayan
lenfoid popülasyon profillerinin gösterilmesi ile belirlenmiştir. GALT bölgesinin bağırsaklara patojenlerin
yerleşmesini engelleyici bir ortam oluşturduğunu bilmekteyiz. Özellikle Peyer plakları, lenf nodülleri,
izole lenfoid foliküller, lamina propriaya yerleşen immünokompetan hücreler ve intraepitelyal lenfositler
(IEL) bağırsak patojenlerine karşı önemli bir mücadele ortamını oluştururlar. Bu alanlara yerleşmiş olan
dendritik hücreler (DH), makrofajlar, B ve T lenfositleri ile bu hücreler arasındaki etkileşim, edinsel
yanıtın yapılanmasında rol oynar. Bu nedenle, immünokompetan bölgelerin yeterince gelişmediği
ve işlevlerini yerine getiremediği durumda, hücreler arası diyaloğun ve sonuçta savunma sürecinin
aksaması kaçınılmazdır. Nitekim germ-free farelerin sindirim sisteminde salgısal IgA’ların (sIgA) azalmış
olduğu; GALT’ın yanı sıra, Peyer plaklarının ve mezenterik lenf nodüllerinin gelişiminin zayıflamış
olduğu gösterilmiştir (5). Ancak kolonizasyonun başlamasıyla eş zamanlı olarak mukozanın kalınlaştığı,
kıvrımların derinleştiği, villüslerin uzayıp genişlediği ve sonuçta bağırsak kütlesinde büyüme olduğu;
ayrıca bağırsak epitel hücrelerin gelişimini ve mukus biyosentezini düzenleyen genlerde aktivasyon,
Paneth hücrelerinden ise antimikrobiyal ürün sentezinde artış olduğu belirlenmiştir (6).
Öte yandan, bir dizi PAMP molekülü taşıyan floradaki mikroorganizmalar, immün sistemin hücrelerini,
özellikle bağırsak epitel hücrelerini (BEH) uyarabilme yetisine sahiptirler. Hücreler yüzeyinde yer alan
TLR gibi PRR’ler aracılığı ile bu hücrelerin uyarılması, NF-kB aktivasyonuna ve inflamasyon yanında
çeşitli savunma mekanizmalarını uyaran genlerin indüklenmesine yol açar. Bu aşamada mikrobiyotanın,
184
çeşitli antimikrobiyal proteinlerin (AMP) ekspresyonunda da etkili olduğunu belirtmek gerekir. Deri ve
sindirim sisteminde, başlıcaları defensinler, katelisidinler, C-tipi lektinler, ribonükleazlar, kalprotektin
gibi S100 proteinleri ve psoriasin olan bu gruptaki maddelerin farklı hücrelerden üretilerek savunmada
önemli işlevler üstlendikleri bilinmektedir (7). Bağırsaktaki AMP’lerin bir bölümü mikrobiyotadan
bağımsız olarak üretilirken, germ-free hayvan modellerinde gösterildiği şekliyle, bir bölümü mikrobiyota
tarafından gerçekleştirilecek uyarı sonucu eksprese olmaktadır. BEH’ ler uyarı sonrası üretecekleri
sitokinler ile B lenfositlerinden sentezlenecek antikorların izotip değişimini de sağlarlar ve böylece IgA
ağırlıklı üretim gerçekleşir (7). Ve nihayet kommensal bakterilerin dolaylı yollardan da konağın bağışık
yanıtını etkiledikleri; örneğin Bacteroides thetaiotaomicron’un, barsak patojenlerine etkili bakterisidal
aktiviteye sahip peptidler üreterek, doğal bağışık yanıta katkı sağladığı gösterilmiştir (8).
Edinsel bağışıklığın programlanmasında da mikrobiyotanın rolü bulunmaktadır; nitekim kommensal
bakterilerin T hücre farklılaşmasında etkili oldukları deneysel olarak gösterilmiştir (9-12). Özellikle Peyer
plaklarında
bulunanlar başta olmak üzere, sindirim sisteminde yer alan DH’ler, örneğin dalakda yer alan DH’lerden
farklı sitokin paternleri üretirler. Mikrobiota etkisi ile DH’lerin Th1 ya da Th17 farklılaşmasını uyardıkları
ve B hücrelerini IgA sentezine yönelttikleri bilinmektedir (7, 10). Mikrobiyota üyelerinin edinsel yanıt
üzerine etkilerini sadece IgA ağırlıklı hümoral yanıtı kamçılamak şeklinde özetlemek eksik bir yaklaşımdır.
Bu aşamada mikrobiyota-T hücre etkileşimine ve bu bağlamda sindirim sisteminde söz konusu olan
homeostaza, inflamatuvar ve regülatör sinyal dengesine değinmek uygun olacaktır.
Günümüzde mukozal bölgelere yerleşmiş flora üyelerinin ağırlıklı olarak IL-17, IL-22, IFN-γ ve IL-10
ürettikleri bilinmektedir. Flora eksikliğinde, ağırlıklı olarak Th1 ve Th17 fenotipleri başta olmak üzere
CD4+ T hücrelerinin sayısında bir azalma gözlenir. Buna karşın kolonizasyon söz konusu olduğunda Th ve
özellikle Treg oranında belirgin bir artış saptanmaktadır (13). Örneğin Bacteroides fragilis polisakkaridinin
Treg uyarısı yaptığı ve bu etkisini TLR2 ve sitokinler üzerinden gerçekleştirdiği saptanmıştır (14). Th17
hücrelerinin indüksiyonu ise kommensal bakterilerden üretilen adenozin trifosfat (ATP) aracılığı ile
olmakta; ve bu gelişmede ağırlıklı olarak Clostridium cinsi bakteriler rol oynamaktadır (15). Öte yandan
germ-free deney hayvanlarında Th17 sayısının belirgin biçime azalmış olduğu gözlenmiştir (10). Bu bulgular
mikrobiyotanın, sadece lenfoid organ veya dokuların gelişimini ya da doğal bağışıklığı yönlendirmekle
kalmadığı, edinsel yanıt regülasyonunda önemli bir rol üstlendiğinin kanıtıdır (11).
Son yıllarda doğal lenfoid hücrelerin (innate lymphoid cells; ILC) farklı alt grupları ve işlevsel özellikleri
belirlenmiş; özellikle 3. Grup ILC’ lerin, kommensal bakterilerin uyarısı sonucu IL-22 ve lenfotoksin (LT)
sentezi yaptığı; bu gelişmenin epitel bölgesinde fukozilasyona neden olduğunu ve sonuçta bölgesel
savunmasını gerçekleştiği; buna karşın herhangi bir nedene bağlı olarak bu dengenin bozulmasının
savunmayı aksattığı gösterilmiştir (16, 17).
Çeşitli patolojilerde mikrobiyotanın rolü üzerinde yapılan incelemeler “tek mikrop, tek hastalık”
yaklaşımının geçersizliğini de kanıtlamaktadır. Yukarıda verdiğimiz örneklerde görüldüğü gibi,
mikrobiyotayı oluşturan mikroorganizmalar genel anlamda çeşitli patojenlerin vücut boşluklarına
yerleşip hastalık oluşturmalarını engelleyecek biçimde etkili oldukları gibi, bazı durumlarda immün
yanıtı baskılayarak, farklı patojenlerin önünü açmaktadırlar. Mikroorganizmalar arası bu tip bir ilişkiden
hareketle, hastalıkların karmaşık yapısı üzerine örnek olarak latent Herpes virus enfeksiyonlarını
verebiliriz. Bu tip enfeksiyonların fareleri Listeria monocytogenes ve Yersinia pestis gibi patojenlerden
koruduğu ve bu gelişmeyi Herpes virüslerin IFN-γ ve TNF üretimini arttırarak gerçekleştirdiği saptanmıştır
(18)
. Bu tip simbiyotik gelişime bir diğer örnek Helicobacter pylori modelinde de gösterilmiştir; bu bakteriye
karşı seropozitif olguların tüberküloza karşı kısmi direnç gösterdikleri ve bu gelişmenin H. pylori’nin
sağladığı yüksek IFN-γ üretimi ve güçlü Th-1 tipi yanıt nedeniyle gerçekleştiği belirlenmiştir (19). Sonuç
olarak son yıllarda üzerinde önemle durulan mikrobiyota-konak ilişkisinin, özellikle konağın immün
sisteminin gelişim ve işleyişine doğrudan etki ederek insan sağlığını biçimlendirdiğini; mikrobiyotanın
çeşitli enfeksiyon etkenlerine karşı konağın duyarlığını değiştirebildiğini; alerji ve inflamatuvar bağırsak
hastalıklarına zemin hazırlayabildiğini; ve nihayet karmaşık ve dinamik özelliğe sahip bu karşılıklı
185
etkileşimin yeni tedavi seçeneklerinin hedefi olduğunu söylemek olasıdır.
Konak savunmasında yeni kavramlar
İmmünoloji konusunun çok dinamik bir alan olduğu; yeni ve duyarlı tekniklerin kullanıma girmesi ile
bugüne dek “doğru” kabul edilen bazı kavramların zaman içinde değişebildiği; özellikle mikroçevre
koşullarına bağlı olarak immünolojide “mutlak” yaklaşımların bulunmadığı görülmektedir. Bu bağlamda
doğal-edinsel immün yanıt kavramları da sorgulanmalı; herhangi bir imünokompetan hücrenin
çevre koşullarının değişimi ile kendisinden beklenmeyen etkinliğinin ortaya çıkma olasılığı göz ardı
edilmemelidir. Örneğin klasik olarak doğal bağışıklığın bir yapıtaşı olarak kabul edilen NK hücrelerinin,
belirli koşullarda bellek özelliği taşıyabildikleri ya da antijene özgüllük gösterdikleri saptanmış; böylece
bu hücrelerin “mutlak” doğal bağışıklık üyesi olup olmadıkları sorgulanmıştır (20, 21).
Doğal-edinsel yanıt arasındaki ilişki konusunda bazı klasik örneklere (antikorların opsonizasyonda rol
alarak doğal bağışıklığın önemli mekanizmalarından fagositoza katkı sunmaları gibi) son yıllarda bir dizi
yeni işbirliği örnekleri eklenmiştir (22). Yeni tanımlanan bu işbirliklerine örnek olarak: interferonların T
hücre yanıtının düzenlenmesinde önemli görevler üstlendiklerini (23); iNKT hücrelerinin B lenfositlerinin
etki biçimini şekillendirmelerini (24); doğal lenfoid hücrelerin (ILCs) immün yanıtı yönlendirmede önemli
rolleri üstlenmelerini (25); ve nihayet B hücrelerinin ürettikleri sitokinler aracılığı ile Th hücrelerinin
etkinliğini değiştirebileceklerini sayabiliriz (26)
Tüm bu örneklerden de anlaşılacağı gibi, immün yanıtta rol oynayan yapıtaşlarının ortamın değişimi
sonucu kendilerinden beklenenden farklı bazı özellikler sergileyebilecekleri; bu nedenle bağışıklık
konusunda her gün yeni sürprizlerle karşılaşabilineceği unutulmamalıdır.
Kaynaklar
1- Whitman WB, Coleman DC, Wiebe WJ. Prokaryotes: the unseen majority. Proc Natl Acad Sci USA 1998;95: 6578.
2- Clemente JC, Ursell LK, Parfrey LW, Knight R. The impact of the gut microbiota on human health: an integrative
view. Cell 2012;148: 1258.
3- Fraher MH, O’Toole PW, Quigley EMM. Techniques uesd to characterize the gut microbiota: a guide fort he
clinician. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2012;9: 312.
4- O’Hara AM, Shanahan F. The gut flora as a forgotten organ. EMBO Rep 2006;7: 688.
5- Round JL, Mazmanian SK. The gut microbiota shapes intestinal immune response during health and diseases.
Nat Rev Immunol 2009;9: 313.
6- Adlerberth I, Wold AE. Establishment of the gut microbiota in Western infants. Acta Paediatr 2009;98: 229.
7- Kevin Lei YM, Nair L, Alegre M-L. The interplay between the intestinal microbiota and the immune system. Clin
Res Hepatol Gastroenterol 2015;39: 9.
8- Hooper LV, Stappenbeck TS, Hong CV, Gordon JI. Angiogenins: a new class of microbicidal proteins involved in
innate immunity. Nat Immunol 2003;4: 269.
9- Elinav E, Strowing T, Kau AL et al. NLRP6 inflammasome regulates colonic microbial ecology and risk for colitis.
Cell 2011;145: 745.
10- Ubeda C, Pamer EG. Antibiotics, microbiota, and immune defense. Trends Immunol 2012;33: 459.
11- Pang IK, Iwasaki A. Control of antiviral immunity by pattern recognition and the microbiome. Immunol Rev
2011;245: 209.
12- Lee YK, Mazmanian SK. Has the microbiota played a critical role in the evolution of the adaptive immune
system? Science 2010;330: 1768.
13- Molloy MJ, Bouladoux N, Belkaid Y. Intestinal microbiota: shaping local and systemic immune responses. Sem
Immunol 2012;24: 58.
14- Round JL, Mazmanian SK. Inducible Foxp3+ regulatory T-cell development by a commensal bacterium of the
intestinal microbiota. Proc Natl Acad Sci USA 2010;107: 12204.
15- Atarashi K, Nishimura J, Shima T et al. ATP drives lamina propria Th17 differentiation. Nature 2008;455: 808.
16- Cortez VS, Robinette ML, Colonna M. Innate lymphoid cells: new insights into function and development. Curr
Opin Immunol 2015;32: 71.
17- Goto Y, Obata T, Kunisawa J et al. Innate lymphoid cells regulate intestinal epithelial cell glycosylation. Science
2014;345: 1310.
186
18- Barton ES, White DW, Cathelyn JS et al. Herpesvirus latency confers symbiotic protection from bacterial
infection. Nature 2007;447: 326.
19- Perry S, de Jong BC, Solnick JV et al. Infection with Helicobacter pylori is associated with protection against
tuberculosis. PLoS One 2010;5: e8804.
20- Paust S, von Adrian U. Natural killer cell memory. Nat Immunol 2011;12: 500.
21- Vivier E, Raulet DH, Moretta A et al. Innate or adaptive immunity: the exemple of natural killer cells. Science
2011;331: 44.
22- Iwasaki A, Medzhitov R. Control of adaptive immunity by the innate immune system. Nat Immunol 2016;16:
343.
23- Crouse J, Kalinke U, Oxenius A. Regulation of antiviral T cell responses by type I interferons. Nat Rev Immunol
2015;15: 231.
24- Vomhof-DeKrey EE, Yates J, Leadbetter EA. Invariant NKT cells provide innate and adaptive help for B cells. Curr
Opinion Immunol 2014;28: 12.
25- Eberl G, Colonna M, Di Santo JP, McKenzie ANJ. Innate lymphoid cells: a new paradigm in immunology. Science
2015;348: 879.
26- Shen P, Fillatreau S. Antibody-independent functions of B cells: a focus on cytokines. Nat Rev Immunol 2015;15:
441.
187
SOLİD ORGAN TRANSPLANTASYONU ÖNCESİ ALICI ve VERİCİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Yaşar BAYINDIR
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı,
Malatya
Solid organ trasplantasyonu sonrasında görülen enfeksiyonlar, birçok gelişmeye rağmen hala en
önemli morbidite ve mortalite nedeni olmaya devam etmektedir. Enfeksiyonların büyük bir kısmında
etken, verici kaynaklı olanlar da dahil olmak üzere ekzojen kaynaklıdır. Bazen de latent veya kronik
bir enfeksiyon transplantasyondan sonra alıcıda reaktive olabilmektedir. Transplantasyondan sonra
sonuçları optimize etmenin en temel yollarından biri alıcı ve vericinin latent ve aktif enfeksiyonlar
açısından değerlendirilmesidir. Bu sayede uygun olmayan organların dikkatsizce kullanılması
engellenebilmekte, hedefe yönelik antienfektif profilaksi veya preemptif tedavi planı yapılabilmekte
ve transplantasyon sonrası enfeksiyon sürveyansı başarılı bir şekilde uygulanabilmektedir. Ancak,
transplantasyon sonrasında enfeksiyonları tamamen önlemek mümkün olmadığı gibi, bazı durumlarda
kesin bir öneri de bulunmamaktadır. Bu konuda öneriler genellikle olgu sunumları ve olgu serileri ile
kohort çalışmalarına dayanmaktadır. Bir enfeksiyonun bulaş riski hakkında karar vermeden önce ulusal
veya uluslararası kılavuzlara ek olarak lokal epidemiyolojik veriler değerlendirilmelidir. Verici kaynaklı
enfeksiyonlar da dahil, enfeksiyon oranlarını azaltmak için solid organ transplantasyonu öncesi alıcı
ve vericinin değerlendirilmesi ile ilgili olarak uluslararası kılavuzlardan en çok kullanılan ve güncel
olan iki kılavuz bulunmaktadır. Bunlardan biri Amerikan Transplantasyon Cemiyeti [“The American
Society of Transplantation (AST)”] ve Amerikan Transplant Cerrahları Cemiyeti [“The American Society
of Transplant Surgeons” (ASTS)] 2013 yılında yayınlanmıştır. Diğeri ise Avrupa Enfeksiyon Hastalıkları
ve Klinik Mikrobiyoloji Derneği [European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases”
(ESCMID)] tarafından hazırlanmış ve 2014 yılında yayınlanmıştır. Enfeksiyon hastalıklarının tamamı için
tarama iyi bir medikal ve sosyal anamnez alınması ile başlamaktadır. Rutin olarak fizik muayene ve
testler dışında serolojik ve mikrobiyolojik testler yapılmaktadır. Taraması yapılan majör enfeksiyonlar
için büyük ölçüde görüş birliği olmasına rağmen, kullanılan rutin tarama testleri ve elde edilen sonuçlara
göre yapılan uygulamalar merkezler ve ülkeler arasında farklılıklar gösterebilmektedir. Ayrıca, solid
organ transplantasyonundan önce, canlı ya da kadaverik verici adaylarının durumu ile alıcının durumu
birlikte değerlendirilerek marjinal kararlar da verilebilmektedir. Nedeni ise ülkemiz dahil birçok ülkede
kadaverik verici havuzunun sınırlı olmasıdır. Bağış sırasında enfeksiyon varlığı, yüksek riskli serolojik
profil veya HIV, HBV ve HCV gibi etkenlerle enfeksiyonlar için riskli davranış öyküsü söz konusu olabilir.
Enfekte olma potansiyeli yüksek bir verici organı kullanılma kararı beklerken, ölmek üzere olan bir
hasta veya ona kullanılamazsa nakil listesindeki diğer hastaların durumu hakkında karar vermek günlük
pratikte çözülmesi zor olan konular olarak durmaktadır. İster canlı ister kadaverik transplantasyon
sırasında vericiye aktarıldığı bildirilen başlıca enfeksiyon etkenleri Tablo 1’de gösterilmiştir.
188
Tablo 1. Solid organ transplantasyonu ile alıcıya bulaşabilen başlıca patojenler.
Transplantasyon öncesi alıcı ve vericinin değerlendirilmesi bu konuda tecrübeli Enfeksiyon Hastalıkları
Uzmanının da olduğu Organ Nakli Ekibi tarafından yapılmalıdır. Enfeksiyonlar için tarama test sonuçlarına
göre yukarıda bahsedilen iki önemli kılavuzun önerileri Tablo 2’de özetlenmiştir.
189
Tablo 2. Solid organ transplantasyonu öncesi alıcı ve verici tarama test sonuçlarına göre öneriler.
190
Özellikle kadaverik organ vericilerinde yoğun bakımda kalış, çeşitli medikal ve cerrahi müdahalelere bağlı
olarak sıklıkla bakteriyel ve fungal kolonizasyon saptanabilmektedir. Bu patojenler alıcıya bulaşabilmekte
ve bakteriyemi, miyokardit ve mikotik anevrizma gibi transplantasyon sonrası mortal seyredebilen erken
dönem enfeksiyöz komplikasyonlara neden olabilmektedir. Sistemik yayılımı olmayan enfeksiyonlar
genellikle transplantasyon için kontrendikasyon oluşturmamaktadır. Eğer verici 48 saat veya daha fazla
süredir etkili tedavi alıyor ve enfeksiyon kontrol altında ise, bakteriyel menenjit ve endokardit dahil
bakteriyemi veya fokal enfeksiyonlarda organ bağışı mutlak kontrendike değildir. Ancak, verici adayı
Cryptococcus neoformans veya Mycobacterium tuberculosis meningoensefalitine bağlı kaybedilmişse
organları nakledilmemelidir. Subklinik enfeksiyonları tespit için eğer verici 48-72 saatten daha fazla
süredir hastanede ise organ temini sırasında kan kültürleri alınmalıdır. Genel olarak bakteriyemik veya
fungemik kadaverik vericilerden organ alınmışsa, alıcıya etkene yönelik antimikrobiyal tedavi 7-14 gün
uygulanmalıdır.
Meningoensefalitik veya miyelitik semptomları olan veya tanı konulmamış viral enfeksiyonları taklit eden
durumlara bağlı kaybedilenlerden de organ alınmamalıdır. Bu verici adaylarında tanı konulmamış kuduz,
lenfosittik koryomenenjit virüs veya arenavirüs enfeksiyonu olabilir. Priyonlara bağlı enfeksiyonları olan
verici adaylarından da organ alımında mutlak kontrendikasyon bulunmaktadır.
Alıcıda ise aktif bakteriyel, fungal, viral veya parazitik enfeksiyonların olmadığından emin olunmalıdır.
Tedavi edilebilen enfeksiyonlar tedavi edilmeli ve iyileştikten en az 2 hafta sonra transplantasyon
planlanmalıdır. Ancak, özel durumlarda hastaya göre karar verilebilir.
Sonuç olarak, alıcı ve verici adaylarının transplantasyon öncesi anamnez, fizik muayene, rutin
laboratuvar testleri yanında mikrobiyolojik ve serolojik testleri titizlikle uygulanmalıdır. Hangi testlerin
yapılacağı, test sonuçlarına göre nasıl karar verileceği, organın kabulü, profilaksi ve koruyucu önlemlerin
nasıl uygulanacağı konusunda her merkezin kendi protokolü olmalıdır. Bütün kararlar organ nakli ekibi
içinde bulunan bütün branşlarla multidisipliner çalışılarak alınmalıdır.
KAYNAKLAR
1. Avery RK, Ljungman P. Prophylactic measures in the solid-organ recipient before transplantation. Clin Infect Dis
2001;33 Suppl 1:S15-21.
2. Avery RK. Recipient screening prior to solid-organ transplantation. Clin Infect Dis 2002;35:1513-19.
3. Bayındır Y. Solid Organ Transplant Hastalarında İnfeksiyon Hastalıkları Yönetimi: Solid Organ Transplant
Hastalarının İnfeksiyon Hastalıkları Açısından Preoperatif Değerlendirilmesi. Hastane İnfeksiyonları Dergisi
2013;17:36-43.
4. Delmonico FL, Snydman DR. Organ donor screening for infectious diseases: review of practice and implications
for transplantation. Transplantation 1998;65:603-10.
5. Fischer SA, Avery RK; AST Infectious Disease Community of Practice. Screening of donor and recipient prior to
solid organ transplantation. Am J Transplant 2009;9 Suppl 4:S7-18.
6. Fischer SA, Lu K; AST Infectious Diseases Community of Practice. Screening of donor and recipient in solid organ
transplantation. Am J Transplant. 2013;13 Suppl 4:9-21.
7. Fishman JA; AST Infectious Diseases Community of Practice. Introduction: infection in solid organ transplant
recipients. Am J Transplant 2009;9 Suppl 4:S3-6.
8. Gottesdiener KM. Transplanted infections: donor-to-host transmission with the allograft. Ann Intern Med
1989;110:1001-16.
9. Len O, Garzoni C, Lumbreras C, Molina I, Meije Y, Pahissa A, Grossi P; ESCMID Study Group of Infection in
Compromised Hosts. Recommendations for screening of donor and recipient prior to solid organ transplantation
and to minimize transmission of donor-derived infections. Clin Microbiol Infect. 2014;20 Suppl 7:10-8.
10. Schaffner A. Pretransplant evaluation for infections in donors and recipients of solid organs. Clin Infect Dis
2001;33 Suppl 1:S9-14.
191
SOLİD ORGAN ALICILARINDA GÖRÜLEN ENFEKSİYONLAR
Hande ARSLAN
Solid organ transplantasyonu (SOT) son yıllarda terminal dönem organ yetmezlikli hastaların tedavisinde
sık kullanılan bir yöntem halini almıştır. Bu tedavi yönteminin başarısında kuşkusuz cerrahi tekniklerdeki
gelişmeler kadar immünsüpresif tedavilerde sağlanan gelişmeler de önemlidir. Ancak halihazırda SOT
alıcılarında immünsüpresif tedavinin hayat boyu kullanılması; bu tedaviler immünsistem üzerinde
seçici bir baskı oluşturamadığından, alıcıda fırsatçı mikroorganizmalarla gelişenler başta olmak üzere
enfeksiyon gelişme riskini arttırmaktadır.
Organ transplantasyonu uygulanan hasta grubunda enfeksiyon gelişme riskini belirleyen faktörler:
1.Operasyon sırasında gelişen teknik ve anatomik komplikasyonlar
2.Hastanın bulunduğu ortamda maruz kaldığı mikroorganizmanın yoğunluğu (epidemiyolojik temas)
3. İmmünsüpresyonun net durumu olarak özetlenebilir.
1. Teknik ve anatomik komplikasyonlar;
Transplantasyon sonrası ilk ayda ortaya çıkan enfeksiyonlar genellikle teknik ve anatomik
komplikasyonlara bağlı olarak gelişirler. Etkenler hastaların hastanede yatarken kolonize oldukları ya
da operasyon sırasında veya sonrasında çevreden bulaşan mikroorganizmalardır.
2. Epidemiyolojik temas
Gerek hastanede gerekse hastane dışında karşılaşılan mikroorganizmalar, enfeksiyon gelişiminde
önemli rol oynarlar.
3. İmmünsupresyonun yoğunluğu:
Mikroorganizma ile temas kadar hastanın immünsupresyon derecesi de önemlidir. Çünkü immün
yetmezlik derecesi arttıkça daha az sayıda mikroorganizma enfeksiyon gelişmesi için yeterli olmakta ya
da latent enfeksiyonlar aktive olmaktadır.
İmmünsupresyon birçok faktörden etkilenen kompleks bir durumdur. Her ne kadar uygulanan
immünsupresif tedavi asıl belirleyiciyse de, protein kalori malnutrisyonu, nötropeni, diğer metabolik
değişiklikler (üremi, diyabet, alkolizm, siroz), immünmodülatör viruslar (CMV, EBV, HBV, HCV vb)
immünsüpresyon üzerine doğrudan etkilidir.
Organ transplantasyonu yapılan hastalarda enfeksiyon gelişiminin transplantasyondan sonra geçen
süre ile ilişkisi:
Hemen her tip solid organ transplantasyonunda benzer immünsüpresif rejimler kullanılmaktadır. Bu
nedenle transplantasyon sonrası immünyetmezlik genel olarak aynı mekanizmalarla ortaya çıkmakta,
gelişen enfeksiyonlar tüm transplant alıcılarında benzerlik göstermektedir. Bunu değiştiren iki durum
cerrahi alan ilişkili enfeksiyonlar ve yoğun epidemiyolojik temaslardır.
Organ alıcılarında, transplantasyon sonrası geçen zaman ile gelişen enfeksiyonların tipleri arasında
kesin bir ilişki bulunmaktadır. Transplantasyon sonrası dönem enfeksiyonlar açısından 3 temel zaman
dilimine bölünebilir;
192
1. Transplantasyon sonrası ilk bir ayda gelişen enfeksiyonlar;
a. Allograftla taşınan enfeksiyonlar
b. Alıcıda transplantasyon öncesi var olup transplantasyon sonrası devam eden enfeksiyonlar
c. Teknik güçlüklere ve anatomik nedenlere bağlı olarak gelişen enfeksiyonlar.
a. Allograftla taşınan enfeksiyonlar;
Nadir olarak gelişse de transplantasyon sırasında donör organ veya dokuda var olan enfeksiyonlar,
transplantasyon sonrası dönemde alıcı için belirgin bir risktir. Donör adaylarının bir çoğu beyin ölümü
bildirilmeden önce yoğun bakım ünitelerinde oldukça agresif tedaviler alarak takip edilmektedirler. Bu
nedenle adaylarda başta kan-dolaşım enfeksiyonları olmak üzere bakteriyel ve fungal enfeksiyonlar sık
görülür. Bu enfeksiyonların transplantasyon sonrası alıcıda ağır enfeksiyonlara yol açabildiği, en azından
cerrahi dikişlere zarar verdiği ve mikotik anevrizmalara neden olduğu gösterilmiştir . Yayınlarda HIV,
HBV, Batı Nil Virusu ve diğer sistemik viral enfeksiyonların da allograft tarafından taşındığı bildirilmiştir.
b. Alıcı adaylarının enfeksiyonları:
Alıcıda transplantasyon öncesi var olan enfeksiyonlar transplantasyon sonrası ciddi komplikasyonlara
yol açabilmektedir. Alıcı adayını transplantasyona hazırlarken ilk kural transplantasyon öncesi tedavisi
mümkün olan tüm enfeksiyonların tedavi edilmesidir.
c. Teknik güçlüklere ve anatomik nedenlere bağlı olarak gelişen enfeksiyonlar:
Daha önce belirtildiği gibi transplantasyon sonrası ilk ay gelişen enfeksiyonların %95’i benzer cerrahi
uygulanan hastalarda görülebilecek olan enfeksiyonlardır. Bu enfeksiyonların insidansını belirleyen
temel faktör operasyonun tipi, cerrahi teknik başarı, postoperatif bakımdır. Bu tür enfeksiyonlar, teknik
olarak diğerlerine oranla daha zor olan karaciğer ve kalp/akciğer transplantasyonlarında daha fazla,
böbrek ve kalp transplantasyonlarında ise daha az sıklıkta görülür .
2. Transplantasyon sonrası 1-6. aylar arasında gelişen enfeksiyonlar:
Solid organ transplantasyonu sonrasında immünsüpresyonun en yoğun yaşandığı dönemdir. Bu
dönemde CMV başta olmak üzere, Herpes grubu virüsler ve HBV, HCV enfeksiyonları sık olarak
görülür. Ayrıca hem kalıcı immünsüpresif tedavi hem de immünmodülatör viral enfeksiyonların
etkisi ile P.jiroveci, C.neoformans, Aspergillus türleri ile gelişen fırsatçı mantar ve Nocardia türleri, L.
monocytogenes ile gelişen fırsatçı bakteriyel enfeksiyonlar da bu dönemde sık görülmektedir.
3. Transplantasyondan 6 ay sonra görülen enfeksiyonlar:
Bu dönemde nakil edilen organı çalışan alıcılar enfeksiyon yönünden üç gruba ayrılırlar:
1. Alıcıların %80’inde allograft fonksiyonları iyidir. Bu grupta en çok saptanan enfeksiyonlar, toplum
kökenli enfeksiyonlardır.
2. Olguların %15’inde hepatit virusları, papilloma virus, HHV8 veya HIV’in neden olduğı kronik ve/veya
progresif viral enfeksiyonlar mevcuttur.
3. Az sayıda hasta rekürrent veya kronik rejeksiyon nedeniyle bu dönemde de ciddi immünosüpresyona
maruz kalabilir. Bu hastalarda 1-6 ay arasında görülen enfeksiyonlar yeniden önem kazanır.
Transplantasyon hastalarında enfeksiyonun önlenmesi tedavi edilmesinden daha fazla önem taşır
çünkü;
-Enfeksiyonlar bu hastalarda morbidite ve mortalite üzerine doğrudan etkilidir.
193
-Enfeksiyonların dolaylı etkilerine bağlı olarak, allograft hasarlanması maalesef sık görülen bir
komplikasyondur.
Tüm bu bilgiler ışığında, görüldüğü gibi enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji uzmanları
transplantasyon ekibinin vazgeçilmez bir üyesidir ve alıcı ve vericinin hazırlanması aşamasından
başlamak üzere transplantasyon alıcılarını ömürboyu takip ve tedavi etmek durumundadır. Bu aşamada
enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji uzmanından beklenenler;
1. Transplantasyon öncesinde; alıcıda var olan veya donör organdan bulaşabilecek enfeksiyonları
değerlendirmesi, aday organın uygunluğunu belirlemesi, alıcı adayında transplantasyon sonrası
gelişmesi önlenebilecek enfeksiyonlara karşı bağışıklama önerilerinde bulunması
2. Transplantasyon sırasında; uygulanacak proflaksiler için önerilerinde bulunması
3. Transplantasyon sonrasında; enfeksiyon gelişiminin önlenmesi (epidemiyolojik temastan kaçınma,
kemoproflaksi gb.) için gerekli önerilerde bulunması, gelişebilecek enfeksiyonların tanı yöntemlerini
ve tedavi seçeneklerini belirlemesidir.
194
TRANSPLANT ENFEKSİYONLARINDA YENİ MOLEKÜLER TANI
YÖNTEMLERİ
A. Arzu SAYINER
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD, İzmir
Tıbbi mikrobiyoloji laboratuvarlarının işleyişinde teknolojik ilerlemelere bağlı olarak önemli değişiklikler
olmaktadır. Bunlardan en önemlileri, mikroorganizma idantifikasyonunda devrim yaratan MALDI-TOF
MS ile patojenlerin saptanması, kantitasyonu ve direnç mutasyonlarını belirlemede kullanılan nükleik
asit esaslı testlerdir.
Nükleik asit testlerinin (NAT) geliştirilmesi, özellikle viral enfeksiyonların yönetiminde önemli gelişmeler
sağlamıştır. Bu alanda en sık kullanılan ve laboratuvarların vazgeçilmez teknikleri arasına giren kantitatif,
real-time polimeraz zincir reaksiyonu (kPCR) esaslı testlerdir. Kantitatif PCR ile transplant alıcıları gibi
immunsüprese hastalarda sorun oluşturan virusların (CMV, EBV, BKV, HSV, VZV, adenovirus, HIV,
vb) yüksek duyarlılık ve özgüllük ile saptanması ve geniş bir aralıkta (7-8 log) kantitasyonu mümkün
olmaktadır. Kantitatif PCR’da klasik PCR yöntemine floresan boyalar ile işaretli problar eklenmekte ve
amplifikasyonda numune içindeki hedef nükleik asit miktarına bağlı olarak sinyal artışı gözlenmektedir
(1)
. PCR cihazlarına özel optik ve sinyal saptama/değerlendirme ünitelerinin eklenmesi ile çoğaltma
(amplifikasyon) ve sinyal toplama/yorumlama işlemleri eş zamanlı yapılmakta, reaksiyon bitiminde
sonuç da elde edilmiş olmaktadır. Klasik PCR yöntemine göre daha hızlıdır, kontaminasyon riski daha
azdır ve geniş bir aralıkta kantitasyon yapılabilmektedir. Geliştirilen bazı otomatik sistemler, nükleik
asit ekstraksiyonunu da bu sisteme dahil etmekte ve insan hatasına bağlı riskleri en aza indirmektedir.
Yöntemin doğası gereği, aynı numunenin aynı sistemle çalışılması sırasında bile sonuçlar arasında 0,5
log10 düzeyine varan farklar olabilmektedir. Bu fark, değişik ticari sistemlerde elde edilen sonuçlar
arasında ≥1 log10 düzeyine çıkabilmektedir. Standardizasyonun sağlanabilmesi için Dünya Sağlık
Örgütü giderek artan sayıda mikroorganizma için, uluslararası standart geliştirmekte ve testler bu
ortak standarta göre optimize edilmektedir. Bu sayede yaşanan sıkıntıların bir kısmı giderilmiş ve
sonuçlar arası farklar azalmıştır. Ancak şimdilik geliştirilen standartların belli genotipler için olması
bir eksiklik olarak karşımıza çıkmaktadır. Testlerin standardizasyonundaki sıkıntılar, klinik anlamı
olan ortak kullanılabilecek eşik değerlerin belirlenmesini de güçleştirmekte, bazı viruslar, özellikle de
latent enfeksiyon oluşturabilenler için her merkezin kendi koşullarına ve kullandığı testlere göre kendi
değerlerini belirlemesi önerilmektedir. kPCR yönteminde kantitasyon, standartlarının kullanılmasına
dayalı olduğu için, standartların özelliklerine ve kalibrasyonuna bağlıdır. Yeni bir yöntem olan digital
PCR (dPCR) ise kantitasyonu standartlar kullanmadan yapmakta ve kPCR’da sorun olabilen çalışma-içi,
çalışmalar-arası farklılıkları (varyasyon katsayısını) en aza indirebilmektedir. Digital PCR, kPCR ile aynı
primer - probları kullanmakta fakat reaksiyon dilüe edilerek, her birinde sadece bir kopya DNA olan veya
hiç DNA olmayan binlerce (milyonlarca) pikolitrelik reaksiyona bölünmektedir (2). Bu reaksiyonlardan
elde edilen pozitif sonuçların negatif sonuçlara oranı kullanılarak Poisson kurallarına göre orjinal
örnekteki DNA miktarı hesaplanmaktadır. Bu yöntemin üstünlüğü, hedef nükleik asit dışında herhangi
bir standart nükleik asit kullanmaya gerek kalmadan tekrarlanabilirliği yüksek, hassas bir şekilde DNA
kantitasyonu yapabilmesidir. Halen araştırma amaçlı kullanılan ticari dPCR platformların geliştirilmesi
ile rutin kullanıma girme potansiyeli olan bir yöntemdir.
Nükleik asit testlerinin diğer bir kullanım alanı, çoklu etkenin eş zamanlı (multipleks) aranabilmesidir.
Multipleks testler genellikle amplifikasyon sonrası dizi spesifik problar ve/veya erime ısısı analizi
yardımıyla tiplendirme yapan testlerdir. Bu sayede hastalara sendromik yaklaşım söz konusu
195
olabilmektedir. Rutin kullanıma girmiş olan testler arasında solunum yolu enfeksiyonları, gastrointestinal
enfeksiyonlar ve santral sinir sistemi enfeksiyonlarına yönelik testler bulunmaktadır (3,4). Böylece kısa
sürede aynı tabloya yol açabilecek çok sayıda etken tek bir örnekte araştırılabilmektedir.
Nükleik asit testlerinin diğer bir kullanım alanı genotipik (ilaç direnci, vb) analizlerdir. Klinik anlamı
belirlenmiş mutasyonların saptanması için, mutasyona özgü problar kullanılabilr. Ya da klasik Sanger
sekanslama yöntemi ile hedef bölgenin nükleotid dizisi elde edilip, varyasyonlar/mutasyonlar yönünden
değerlendirilebilir. Bu sayede yeni veya farklı mutasyonlar belirlenebilir veya dizi hakkında daha ayrıntılı
değerlendirmeler yapılabilir. Klasik sekanslama yöntemi ile, incelenen popülasyonda %40-50 oranında
bulunan diziler elde edilebilmektedir. Popülasyondaki türümsülerin incelenmesi ve/veya daha az oranda
bulunan minör dizilerin saptanması isteniyorsa daha hassas yöntemlerin kullanılması gerekmektedir. Bu
alandaki en önemli gelişme, ortamda ≤ %1 olan dizileri saptayabilen yeni nesil sekanslama (YNS veya NGS)
yöntemleridir (5). NGS ile ortamdaki tüm mikroorganizmaların saptanabilmesi, yeni mikroorganizmaların
keşfi, aynı virusun farklı türümsüleri ve/veya farklı mikroorganizmalar arasındaki dinamiklerin
incelenebilmesi mümkün olabilmektedir. Böylece steril sanılan ortamlarda mikroorganizmaların varlığı
gösterilmekte, tek etkenli sanılan enfeksiyonların çok etkenli olduğu, rekürrens sanılan enfeksiyonların
var olan düşük düzey etkenin yeniden artmasına dayalı olduğu belirlenmekte ve mikrobiyoma ilişkin
özellikler keşfedilebilmektedir (6,7).
Her yeni yöntemin, mevcut tekniklere üstünlüğünün yanısıra standardizasyon - optimizasyon - deneyim
eksikliği, yüksek fiyat, üretilen verinin büyüklüğüne bağlı olarak verinin saklanması ve değerlendirilmesi
gibi sorunları da bulunmaktadır. Laboratuvarlar, bu testleri kullanım kararı alırken, fiyat, hasta hizmetine
katkı, personel sayısı ve niteliği, iş akışı, sonuç verme süresi, raporlama değişiklikleri, klinisyenlerin
eğitimi vb kriterleri göz önüne almak zorundadır.
Kaynaklar
1. Mackay IM, Arden KE, Nitsche A. Real-time PCR in virology. Nucleic Acids Res 2002;30:1292-1305.
2. Sedlak RH, Jerome KR. Viral diagnostics in the era of digital PCR. Diagn Microbiol Infect Dis 2013;75:1-4
3. Gray J, Coupland LJ. The increasing application of multiplex nucleic acid detection tests to the diagnosis of
syndromic infections. Epidemiol Infect 2014;142:1-11
4. Caliendo AM. Multiplex PCR and emerging technologies for the detection of respiratory pathogens. Clin Infect
Dis 2011;52 Suppl 4:S326-30
5. Kirkup BC, Mahlen S, Kallstrom G. Future-generation sequencing and clinical microbiology. Clin Lab Med
2013;33:685-704.
6. Beck JM, Young VB, Huffnagle GB. The microbiome of the lung. Transl Res 2012;160:258-66.
7. Xu Y, Moser C, Al-Soud WA, et al. Culture-dependent and -independent investigations of microbiol diversity on
urinary catheters. J Clin Microbiol 2012;50:3901-3908.
196
YAŞLILARDA ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARI
Meltem Işıkgöz TAŞBAKAN
Ege ÜTF Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD, Bornova, İzmir
Yaşlılarda gelişen üriner sistem enfeksiyonları sık rastlanması, çoğunlukla semptoma dayalı tanı
konulması ve ciddi komplikasyonlara yol açması nedeniyle bir sağlık problemidir. Hastanede yatan
ve bakım evlerinde kalan yaşlı hastalarda en sık görülen enfeksiyon olan üriner sistem enfeksiyonları
bazı özellikleri açısından farklılık arz eder. Yaşlılarda genel olarak enfeksiyonlara yatkınlığın artması
dışında prostat hipertrofisi, sistosel veya genitoüriner sistem maliniteleri gibi obstrüksiyona neden olan
durumlar, kateter kullanımının artması, nörolojik hastalıklar sonucu mesane boşalımında yetersizlik
üriner sistem enfeksiyonları için risk oluşturmaktadır.
Üriner sistem enfeksiyonları kadınlarda erkeklere göre daha sık görülmekle birlikte yaş ilerledikçe erkek
kadın oranı birbirine yaklaşır. 60 yaş üzeri kadınlarda %6-8 oranında görülürken erkeklerde bu oran
%1-3 dür. 80 yaş ve üzerinde ise kadınlarda %20 erkeklerde ise %10 oranında görülmektedir. Yapılan
çalışmalarda bakımevlerinde kalan yaşlılarda bu oranlar daha yüksek saptanmıştır.
Üriner sistem enfeksiyonlarını alt üriner sistem (sistit, üretrit)-üst üriner sistem (piyelonefrit, renal
abseler) veya komplike-komplike olmayan olarak sınıflandırmak mümkündür. Bu sınıflandırmalar tanı ve
tedavide yol göstermesi açısından oldukça faydalıdır. Hastalarda en sok görülen komplike edici durumlar
taş, tümör, diyabet, bağışıklığın baskılandığı durumlar, erkek cinsiyet, üriner sistemin fonksiyonel yada
anatomik bozuklukları, sonda varlığı, ürolojik girişimler sayılabilir.
Komplike olmayan üriner sistem enfeksiyonlarında idrar yaparken yanma, sık idrar yapma isteği, kanlı
idrar yapma, supra pubik ağrı en sık görülen semptomlardır. Yaşlılarda ise bu semptomlara ilave olarak
idrar kaçırma, idrar tutamama olabilir. Komplike olan veya enfeksiyonun sistemik hale geldiği kişilerde
yüksek ateş, yan ağrısı, kolik benzeri ağrı, bulantı-kusma şikayeti tabloya eklenebilir. Özellikle yaşlı
hastalarda ürosepsis tablosu ile daha sık karşılaşılabilir. Yaşlı hastalarda gastrointestinal veya respiratuar
semptomlar spesifik olmayan klinik semptomlar. ile başvurular olabilir.
Üriner sistem enfeksiyonu tanısı genellikle basit laboratuvar tetkikleri ile konulabilir. Sistemik bulguları
olmayan hastalarda idrarda santifürüj edilmeden lökosit sayılması yardımcıdır. Milimetreküpte
10’un üzerinde lökosit bulunması piyüri olarak tanımlanmaktadır. Sistemik bulguları olan hastalarda
hemogram, sedimantasyon ve CRP değerleri de araştırılmalıdır. Hemogramda lökositoz varlığı,
sedimantasyon yüksekliği ve CRP artışı daha çok piyelonefrit olgularında görülmektedir. Piyelonefrit
ve tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonu olan hastalarda idrar kültürü mutlaka yapılmalıdır. Yaşlılarda
bakteremi oranı gençlere göre daha yüksektir. Bu nedenle kan kültürleri de alınmalıdır.
Tedaviye başlarken antibiyotik seçimi üriner sistem enfeksiyonlarına en sık yol açan etkenler ve duyarlılık
paternleri doğrultusunda yapılmalıdır. Üriner sistem enfeksiyonlarında başta Escherichia coli olmak üzere
Klebsiella spp, Proteus mirabilis, Pseudomonas spp, diğer Gram olumsuz bakteriler, Staphylococcus
saphrophyticus ve enterokoklar etken olarak görülmektedir. Yaşlı hastalarda da etkenlerin dağılımı
benzerdir. Özellikle kateteri olan, önceden antibiyotik tedavisi alan ve diyabeti olan yaşlı hastalarda
mayalarda sık etken olarak karşımıza çıkmaktadır. Antibiyotik seçerken direnç oranları mutlaka dikkate
alınmalıdır. Yaşlılarda tedavi süresi farklılık göstermektedir. Özellikle tekrarlayan enfeksiyonlarda
tedavi süresi daha uzun olmalıdır. Üst üriner sistem enfeksiyonu tanısı alan yaşlı hastalar bakteremi
riski açısından yakın takip edilmelidir. Hastaneye yatırılan hastalara parenteral antibiyotik tedavisinin
yanı sıra hidrasyon da uygulanmalıdır. Tedavide dikkat edilmesi gereken önemli bir noktada hastaların
kullandıkları ilaçlar ile seçilecek olan antibiyotiğin etkileşmesini önlemektir. Yan etki takibi yapılmalı ve
yaşlılar için yan etki olasılığı yüksek olan ilaçlar tercih edilmemelidir.
197
Sonuç olarak yaşlı hastalarda klinik ve laboratuvar parametreleri iyi değerlendirilerek enfeksiyonun
kategorisi saptanmalı ve ampirik tedavide yan etki olasılığı düşük antibiyotikler direnç oranlarını da göz
önüne alınarak seçilmelidir.
KAYNAKLAR
1. Pullukcu H, Tasbakan MI, Aydemir Ş, Sipahi OR, Turhan A, Özinel MA et al. The Bacteria Isolated from Urine
Cultures and Their in- vitro Antibiotic Susceptibility. ANKEM Derg 2006; 20: 26-30.
2. Pullukcu, H, Aydemir S, Tasbakan MI, Çilli F, Tunger A, Ulusoy S. Susceptibility of extended-spectrum betalactamase producing Esherichia coli urine isolates to fosfomycin, ciprofloxacin, amikacin and trimethoprim
sulfamethoxazole. Turk J Med Sci 2008; 38: 175 –180.
3. Taşbakan MI, Pullukçu H, Yamazhan T, Arda B, Ulusoy S. Comparison of in-vitro activity of fosfomycin and other
antibacterials in Escherichia coli strains isolated from community acquired urinary tract infections. ANKEM Derg
2004; 18: 216-219.
4. Pullukçu H, Aydemir Ş,Taşbakan MI, Sipahi OR, Çilli F, Ulusoy S. In vitro efficacy of nitrofurantoin Escherichia coli
strains isolated from urine cultures. Turk J Infect 2007; 21:197-200.
5. Koçoğlu E, Karabay O, İnce NK, Özkardeş F, Yıldırım R. The frequency of extended spectrum beta-lactamase
production and antibiotic susceptibility of Escherichia coli strains isolated from community-acquired urinary tract
infections. ANKEM Derg 2007; 21: 5 –9.
6. Tasbakan M, Pullukcu H, Sipahi O, Yamazhan T, Ulusoy S. Nitrofurantoin In the treatment of Extended-Spectrum
Beta-Lactamase (ESBL) Producing E. coli related lower urinary tract infection (luti). 48th Interscience Conference
on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 46th Infectious Diseases Society of America Annual Meeting.
Washington, poster L494
7. Pullukcu H, Tasbakan M, Sipahi OR, Yamazhan T, Aydemir Ş, Ulusoy S. Fosfomycin in the Treatment of Extended
Spectrum Beta- Lactamase-Producing Escherichia coli-Related Lower Urinary Tract Infections. Int J Antimicrob
Agents 2007; 29: 62-65.
8. Özkaya H, Ünalan P.C. Yaşlılarda üriner sistem enfeksiyonları. Turkiye Klinikleri J Geriatr-Special Topics
2015;1(1):100-5
9. Kurtaran B, Saltoğlu N, Gökel Y, Köseoğlu Z, Zeydaoğlu G. Acil polikliniğine başvuran yaşlı hastalarda bir
infeksiyon prevalans belirleme çalışması. İnfek Derg 2004; 18:277-281.
10. Ersan S,Pullukçu H,Yaşlılarda üriner system infeksiyonları. Yaşlılarda enfeksiyon(ed.Köse Ş, Yalçın AN,Erbay
RH.) Bulaşıcı Hastalıkları Önleme Derneği Yayınları-2
11. Grigoryan L, Trautner BW, Gupta K. Diagnosis and management of urinary tract infections in the outpatient
setting: a review. JAMA. 2014;312(16):1677-84
12. Mody L, Juthani-Mehta M. Urinary tract infections in older women: a clinical review. JAMA. 2014;311(8):84454
198
YAŞLILARDA PNÖMONİ
Abdullah SAYINER
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları A.D., İzmir
Pnömoni, yaşlılarda çok farklı klinik özelliklerle seyretmekte, daha sık komplikasyonlara neden
olmaktadır.
Yaşlılarda pnömoni tanısı güç olabilir, çünkü başvuruda sıklıkla daha genç yaşlardakine göre farklı
semptom ve bulgular vardır. Yaşlılarda ateş yüksekliği, lökositoz ve solunumsal semptomlar daha ender
görülür. Buna karşılık, pnömoni fonksiyonel durumda hızlı bozulma, halsizlik, iştahsızlık, konfüzyon gibi
nonspesifik bir klinik tabloya neden olabilir.
Yaşlılarda sıklıkla ilaca dirençli patojenler için risk faktörleri vardır. Bu nedenle ulusal ya da uluslararası
rehberlerin önerdiği antibiyotik tedavileri etkili olmayabilir. Risk faktörlerine göre tedavi planlaması
daha doğru bir yaklaşımdır. Ayrıca, yaşlılıkla birlikte yutma mekanizmalarında ve bağışıklık sisteminde
yetersizlikler ortaya çıkmaktadır. Yaşlılıkta, kemik iliği ve timusta B ve T lenfosit üretiminde ve olgun
lenfositlerin fonksiyonunda azalma olur. Son olarak, yaşlılarda daha sık bulunan diabetes, kronik
böbrek ve karaciğer hastalıkları, konjestif kalp yetmezliği, maligniteler, immünosüpresif tedaviler ve
malnütrisyon bağışıklık sistemini olumsuz etkilemektedir. KOAH ve bronşektazi gibi kronik akciğer
hastalıklarında da mukosiliyer klirenste bozulma olmaktadır. Bu zeminde, pnömoni daha sık gelişmekte
ve daha yüksek mortaliteyle seyretmektedir.
Yaşlılarda gelişen pnömonilerin yönetiminde karşılaşılan bir başka sorun, ateş ve lökositozun
sıklıkla bulunmaması; bu nedenle tedaviye yanıtın değerlendirmesinin güç olmasıdır. Klinik yanıtın
değerlendirmesinde, başvurudaki sorunların – bilinç bozukluğu, delirium, halsizlik – izlenmesi
gerekebilir. Ayrıca, klinik stabiliteye genellikle 3-7 günde ulaşılması beklenirken, yaşlılarda bu süre daha
uzun olmaktadır.
Tedavide, dirençli mikroorganizmaları hesaba katan bir antimikrobiyal rejimin yanısıra, immobilite,
dehidratasyon ve malnütrisyon gibi ek medikal sorunların dikkate alınması gereklidir.
Pnömonide ortaya çıkan ventilasyon-perfüzyon dengesizliği hipoksemiye neden olur. Ayrıca, gelişen
sistemik yangısal süreç kardiyovasküler sorunlara neden olabilir. Hastanede yatış süresi içinde konjestif
kalp yetmezliği, aritmiler ve miyokard infarktüsü sıklıkla gelişebilmektedir.
Pnömoni nedeniyle hastaneye yatırılan hastalarda eksterne edildikten sonraki 30 gün içinde yeniden
yatış oranı %20ye yakındır. Bunun yaklaşık 1/4ü pnömoni nüksüne, gerisi diğer nedenlere bağlıdır.
Tüm bu bulgularla ilişkili olarak, yaşlılarda gelişen pnömoni, diğer erişkinlerden farklı ele alınmalıdır.
199
TRANSPLANT ENFEKSİYONLARI
Gülsün ÇAVDAR
Günümüzde solid organ transplantasyonu gittikçe önem kazanmaktadır. Solid organ transplantasyonunda
kullanılan immünsüpresyonun kolaylaştırdığı enfeksiyonlar, post-transplant morbiditede önemli bir neden
olmaktadır.Transplantasyon sonrası ilk bir ayda görülen enfek¬siyonlar sıklıkla yara yeri enfeksiyonları,
pnö¬moni, üriner sistem enfeksiyonları ve kateterle ilişkili enfeksiyonlardır. Sitomegalovirüs (CMV),
Pneumocytis jirovecii, Aspergillus türleri, Nocardia türleri, Toxoplasma gondii ve Listeria monocytogenes
gibi fırsatçı etkenlerle oluşan enfeksiyonlarla daha çok 2-6. ay arasında karşı¬laşılır. Altıncı aydan
sonra, hastaların çoğunda allogreftin fonksiyonu yeteri kadar stabilleşince immünosüpresyon azaltılır.
Bu dönemde top¬lumda yaşayan diğer kişilerle benzer enfeksi¬yonlar görülür. Tüm solid organ nakli
alıcıların¬da en sık görülen viral etken CMV’dir. Tüm böbrek nakli alıcılarının %35’inde belirgin CMV
enfeksiyonu oluştuğu ve ölümlerin %2’sinden CMV’nin sorumlu olduğu bildirilmektedir. Böbrek nakli
sonrası CMV enfeksiyonu için risk faktörleri; CMV’ye karşı hücresel ve humoral bağışıklığın yokluğu,
alıcının aldığı immünosüpresif ilaçlar, indüksiyon veya rejeksiyon tedavisi için antilenfosit antikorların
kullanımı, yaş, eşlik eden hastalıklar ve nötropeni varlığıdır. CMV’nin önlenmesi profilaksi veya preemptif
terapi ile başarılabilir. CMV tanısında altın standart hâlen hücre kültürü tekniğidir. Ancak bu yöntemin
6 haftadan daha uzun bir süre gerektirmesi önemli bir dezavantajdır. CMV’nin saptanması, PCR ile çok
hızlı yapılabilir. PCR ile viremi klinik hastalık başlamadan birkaç gün önce saptanabilir ve preemptif
tedavi başlanabilir.
CMV enfeksiyonu böbrek nakli alıcılarında önemli bir medikal komplikasyondur. Bu nedenle uygun
profilaksi ya da preemptif tedavi ile CMV enfeksiyonunun gelişimi önlenerek, rejeksiyon insidansının
azaltılması ve allogreft sağkalımının artırılması son derece önemlidir.
200
OLGULARLA TRANSPLANT ENFEKSİYONLARI
Erhan TATAR
Enfeksiyöz komplikasyonlar böbrek nakli hastalarında önemli bir morbitide ve mortalite nedenidir.
Kemik ve eklem enfeksiyonları böbrek nakli hastalarında genel popülasyona göre daha sık görülmekle
olup, genel popülasyondan farklı olarak gram negatif ve/veya atipik ajanlar enfeksiyondan sorumlu
olabilir.
Genel popülasyonda antibiyotik ve cerrahi tedavisindeki gelişmelere rağmen, septik artrit ve/veya
osteomiyelite bağlı morbidite ve mortalitede son 20 yılda önemli bir değişiklik olmamakla birlikte,
bu konuda organ nakli hastalarında yeterli veri yoktur. Böbrek nakli hastalarında enfeksiyonun tipi ve
lokalizasyonuna göre değişmekle birlikte, enfeksiyon gelişiminde genetik faktörler, immünosüpresif ilaçlar,
diyabet, böbrek disfonsiyonu varlığı (hücresel ve hümoral immünitede fonksiyon bozukluğu),üremik
durum ve kadaverik nakliller önemli risk faktörleridir. Bu sunumda farklı lokalizasyonlarda kemik ve
eklem enfeksiyonu gelişen olgular sunulacaktır.
201
BÖBREK TRANSPLANTASYONU SONRASI GELİŞEN AKUT HBV
ENFEKSİYONU
Şebnem ŞENOL
Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik mikrobiyoloji AD,
Uncubozköy-Manisa
Böbrek transplantasyonu alıcılarında akut hepatit B virüs (HBV) enfeksiyonu
genellikle
kötü
seyirlidir. Nadir görülmekle birlikte alıcının veya verici organın enfeksiyonun immünsüpresif tedavi
sonrası reaktivasyonu şeklinde görülür. Transplantasyon sonrası özellikle erken dönemde akut enfeksiyon,
kronikleşerek siroz ve ilerleyici karaciğer yetersizliğine neden olabilir. Olgumuz transplantasyon öncesi
dönemde HBV açısından seronegatif olan ve aşılanan bir olguda böbrek transplantasyonu sonrası
uygulanan kan transfüzyonu sonucu gelişen akut HBV enfeksiyonu sunulmuştur.
Bir yıl önce böbrek transplantasyonu yapılan 40 yaşında kadın hastada poliklinik kontrolleri sırasında
karaciğer fonksiyon testlerinde yükselme (AST: 152 U/L, ALT: 297 U/L, ALP: 149 U/L, GGT: 109 U/L,
total bilirubin: 0.41 mg/dL, direkt bilirubin: 0.09 mg/dL) saptandı. Hepatit serolojisi HBsAg, HBeAg,
AntiHBe, AntiHBc IgM ve AntiHBc IgG pozitif, AntiHBs negatif olarak bulundu. Hastanın geçmiş dosyası
tarandığında transplantasyon adayı olduğunda HBsAg, antiHBc IgG, antiHBs olumsuz olduğu ve
transplantasyon öncesinde 0, 1 ve 6. aylarda üç doz aşılandığı ve aşılama sonrasında antiHBs titresinin
125 IU/mL olarak bulunduğu saptandı. Ancak nakil öncesi antiHBs titresinin 16 IU/mL ‘ye gerilediği
ve transplantasyon sonrasında yani aşılamanın son dozundan 5 ay sonra antiHBs titresinin negatif
olduğu gözlenmiştir. Hasta sorgulamasında transplantasyon sonrası 2. ayda anemi nedeni ile 2 ünite
eritrosit süspansiyonu aldığı, bunun dışında HBV enfeksiyonu açısından riskli bir davranışının olmadığı
saptanmıştır. anti HAV IgM, anti CMV IgM, anti EBV VCA IgM, Anti HCV, anti HIV 1-2, salmonella ve
brusella aglütinasyon, toksoplasma serolojisi HSV, CMV, EBV DNA testleri negatif olarak bulundu. BK
virus DNA 1.15x105 kopya/mL idi. Otoimmün (ANA, AMA, and ASMA, anti LKM) hepatit göstergeleri
negatifti. Kan mikofenolik asit, everolimus ve prednizolon seviyeleri normal olarak bulundu. Hasta akut
hepatit olarak değerlendirildi ve immünsüpresif olduğundan 50 mg/gün lamivudin tedavisi başlandı.
Hastanın tedavinin birinci ayında karaciğer enzimi değerleri normal sınırlara geriledi. Başlangıç HBV
DNA değeri 1.1x107 IU/mL iken, dördüncü ayda 1.6x102 IU/mL ve altıncı ayda negatif olarak bulundu.
Altıncı ayın sonunda halen HBsAg pozitifliği devam ettiğinden karaciğer biyopsisi yapıldı. Biyopsi sonucu
Ishak skorlamasına göre hepatik aktivite indeksi 8 ve fibrozisi 2 olarak bulundu. Hastanın tedavisine
lamivudin ile devam edildi. Hasta lamivudin tedavisinin 3. yılında HBV DNA negatif, HBsAg ve Anti HBs
negatif ve karaciğer enzimleri normal sınırlarında takip edilmektedir.
Organ nakli hastalarının HBV enfeksiyonu açısından yakın takibi ve gereğinde tedavisi hasta ve nakledilen
organın sağ kalımı açısından önemlidir.
KAYNAKLAR
1. Tung J, Carlisle E, Smieja M, et al. A randomized clinical trial of immunization with combined hepatitis A
and B versus hepatitis B alone for hepatitis B seroprotection in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2010
Oct;56(4):713-9.
2. Tsouchnikas I, Dounousi E, Xanthopoulou K, et al. Loss of hepatitis B immunity in hemodialysis patients acquired
either naturally or after vaccination. Clin Nephrol 2007; 68: 228–234.
3. Santos L, Alves R, Macario F, et al. Impact of hepatitis B and C virus infections on kidney transplantation: a
single center experience. Transplant Proc 2009;41:880–882.
4. Hoofnagle JH, Doo E, Jake Liang T, et al. Management of Hepatitis B: Summary of a Clinical Research Workshop.
Hepatology 2007; 45:1056-75.
202
5. Andreone P, Caraceni P, Grazi GL, et al. Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation.
J Hepatol 1998 Dec;29(6):985-9.
6. Fabrizi F, Dulai G, Dixit V, et al. Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus-related liver disease after renal
transplantation: meta-analysis of clinical trials. Transplantation 2004; 77:859.
17. Fabrizi, F, Martin, P. Management of hepatitis B and C virus infection before and after renal transplantation.
Curr Opin Organ Transplant 2006; 11:583.
203
100 NUMARA: BIYOLOJIK GEREKSINIMIN SOSYAL YANILSAMASI
Tevfik Tanju YILMAZER
Dünyaca ünlü bir yazar Umberto Eco’nun başyapıtı ‘Gülün Adı’nda şöyle bir cümle geçiyor:
‘Videmus nunc per speculum et in aenigmate.’
(Şimdi bir aynadan ve bilmece gibi görüyoruz.)
İşte yaşamı biz de böyle görüyoruz.
Yaşamın hiç de göründüğü gibi olmayıp bizim gördüğümüzün altında başka anlam ve görüntüler
içerebildiğini belirtiyor Eco.
Yine bazı gerçekler de bizim ilk anda düşündüğümüzden farklı olabiliyor. Örneğin; coxsackie b başta
olmak üzere coxsacki ve echovirüsler tarafından oluşturulan, daha çok toraksın alt kısımlarında yerleşik,
tek taraflı nefes alma veya öksürme sırasında bıçak saplanır gibi keskin ağrı plevral ağrı ile karakterize
hastalık olan “Bornholm Hastalığı”, ilk kez duyulduğunda onu bulan kişinin ismi verilmiş sanılsa da, bir
kişinin ismi olmayıp. İlk olarak Danimarka’nın Bornhom adalarında görüldüğü için verilmiş bir isim.
Yaşantımızda buna benzer yanılsamalar sıkça karşımıza çıkıyor. Biz de bir nesne ya da kavrama bir anlam
yüklüyor ve bu anlamı tamamen gerçekmiş gibi değerlendiriyoruz.
Ya da Hakan Günday’ın blogunda belirttiği gibi;
“Bize, matematik dünyasının kurgusal ve sonsuz olduğu öğretildi… 1′den sonra 2 gelir dendi. Ama sonra,
1 ile 2 arasındaki sonsuzluğu düşündüm. Peki o nereye gitti? İrrasyonel sayılar varken, bir sayıdan sonra
diğer bir tam sayı nasıl gelebilir? Eğer 1′den sonra virgül konursa ve bunun da (sonuna) sonsuz sayı
konabiliyorsa 2 nasıl gelir? İşte! Soru bu! … Ve o zaman ortaya yaklaşık sayılar çıkar. Yani hiçbir sayı tam
değildir. Hepsi tama yaklaşır. Ama varamaz. … Ve dünya da aslında tam gibi görünürken, aslında bir
irrasyonellik harikası. İşte bunun için hayat yoktur. Olsa dahi o da irrasyoneldir! … Tabiî ki dünyanın bir
anlamı olması gerekmiyor. Belki de onu anlamlandıran üzerinde yaşayan akıl sahibi yaratıklardır.”
Yaşamı aslında ortaya çıkaran ihtiyaçlardır. Ekonomi bilimi bile yeryüzündeki kaynakların sınırlı, insan
ihtiyaçlarının sınırsız olması yüzünden kurulmadı mı?
Sınırsız daha doğrusu sınır konulamaz ihtiyaçlar biyolojik ihtiyaçlar da olabilir.
Toplumumuzda ise bazı temel ihtiyaçlardan söz etmek uygunsuz bir davranış olarak değerlendirilmektedir.
Sanki bu ihtiyaçlar hiç kimsenin yaşantılarının zorunlu bir parçası değilmiş anlayışı yüzyıllardır
sürmektedir.
İşte biz de konuşmamız sırasında bu ihtiyaçlardan birisinden spesifik olarak söz edeceğiz. Hem de
kültürümüzü etkilediği gibi, kültürümüzden de etkilenen ve sonuçta sosyal, biyolojik ve aynı zamanda
da hijyenik bir sorun haline gelebilen bir ihtiyaç.
Hem gerçek hem de bakışımızdaki yanılsama ile birlikte..
Biz varsak, yaşıyorsak, o da var. Bundan kaçış yok….
204
KLİNİK ÖNEM – İSTATİSTİKSEL ÖNEM
Timur KÖSE*, Mehmet N. ORMAN*
*Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik ve Tıbbi Bilişim AD., İzmir
Sağlık alanında gerçekleştirilen çalışmalarda, hasta ve kontrol grupları arasında bir kan değişkenin
yada bir etkenin varlığının/yokluğunun karşılaştırılmasında, bir riske maruz kalıp/kalmamanın hastalık
oluşumunda etkisinin incelenmesinde, gerçekleştirilen istatistiksel hipotez testi sonucunda elde edilen
p değerine odaklanılmaktadır. Hatta literatürde p değerine göre sonuçların önemli bulunduğu (p<0,05)
çalışmaların yayınlanmasının daha kolay olduğuda bilinen bir gerçektir.
p değeri sıfıra yaklaştılça değişkenler arası ilişkinin, gruplar arası farklılığın, yada riskin daha önemli
olduğu düşünülmektedir. Aslında p değeri fark yoktur veya ilişki yoktur sıfır hipotezi doğru olduğunda,
çalışmada elde edilen kadar veya daha uç bir sonucun ortaya çıkma olasılığıdır. Diğer bir ifadeyle elde
edilen sonucun sadece şansa bağlı olarak ortaya çıkma olasılığıdır. Ancak p değeri tek başına, elde edilen
sonuçların klinik yada prtatik bir öneme sahip olduğunu garanti edemez. Özellikle örnek boyutunun
büyük olduğu çalışmalarda, küçük farklılıkların yada ilişkilerin, düşük risklerin istatistiksel olarak anlamlı
bulunma şansı artarken, örnek boyut azaldığında ise tam tersi bir durum ortaya çıkmaktadır. Sonuç
olarak p değeri örnek boyundan etkilenen bir ölçüttür. Son dönemlerde yayınlarda istatistiksel önemin
yanında, klinik önemin bir ölçütü olarak etki büyüklüğünün kullanıldığı dikkat çekmektedir.
Bu çalışmada, iki ortalama arasındaki fark için Cohen d, iki değişken arası doğrusal ilişki için r, vakakontrol çalışma düzeni için odds oranı, kohort çalışma düzeninde rölatif risk, atfedilen risk ve tedavi için
gerekli sayı istatistikleri üzerinden etki büyüklüğü ele alınmaktadır.
205
DİRENÇLİ OLGULARIN YÖNETİMİ
Rabin SABA
Medstar Antalya Hastanesi, Memorial Sağlık Grubu Antalya
Antiretroviral tedavi (ART) başarısızlığını değerlendirmek ve yönetmek kompleks bir olaydır. Uzman
görüşü almak ve ona göre davranmak esastır. Virolojik yanıt tanımları aşağıda belirtilmiştir.
Virolojik baskılanma (yanıt): HIV RNA düzeyinin testin saptayabilme sınırının altında olması.
Virolojik başarısızlık: Viral replikasyon ölçütü olarak HIV RNA düzeyinin <200 kopya/ml düzeyine
indirilememesi veya bu düzeyin altında devam ettirilememesi.
Tam olmayan virolojik yanıt: Antiretroviral tedaviye başladıktan 24 hafta sonra HIV RNA düzeylerinin >
200 kopya/ml olması.
Virolojik geri tepme: Virolojik baskılanma sağlandıktan sonra HIV RNA düzeyinin >200 kopya/ml
düzeyine çıkması ve bunun sürekli olması.
Virolojik sıçrama: Virolojik baskılanma sonrası HIV RNA düzeyinin tek bir sefer tekrar saptanabilir
düzeylerde olması ve sonrasında tekrar virolojik baskılanmanın görülmesi.
ART başlanan hastaların %72’sinde virolojik baskılanma sağlanmaktadır. Virolojik başarısızlığın nedenleri
hastaya ait veya tedavi ile ilişkili olabilir. Hastaya ait nedenler; ilaç tedavisine uyumsuzluk, başlangıç HIV
RNA düzeyinin çok yüksek olması, dirençli virüs ile enfekte olması ve eşlik eden hastalıkların bulunması
olarak sayılabilir. Tedavi ile ilişkili nedenler arasında uygunsuz tedavi, ilaç-ilaç ve ilaç-gıda etkileşimi
bulunmaktadır.
Virolojik başarısızlık nedenlerinin araştırılması için hasta uyumu, hastanın daha önceki tedavi rejimleri,
HIV RNA ve CD4 T hücre değerlerinin zaman içindeki değişimi, ilaç-ilaç ve ilaç-gıda etkileşimleri gözden
geçirilmelidir. Direnç testi mutlaka istenmeli ve tercihen hasta başarısız rejimi kullanmaya devam
ederken ya da tedavi kesildikten 4 hafta içinde yapılmalıdır.
Uyum sorunu varlığında bu soruna neden olabilecek sebepler sorgulanmalı ve düzeltilebilecek sorunlar
konusunda danışmanlık yapılması gerekmektedir. İlaç intoleransı veya yan etkilerine yönelik sorgulama
mutlaka yapılmalıdır.
Viral başarısızlık durumunda tedavi değişikliği gerekiyorsa burada da amaç HIV RNA düzeylerinin
saptanabilir seviyelerin altında olmasını sağlamaktır. Direnç testi sonuçlarını yorumlayarak düzenlenen
tedavi rejiminde en az 2 tercihen 3 etkili ajan olması önerilmektedir. Genel olarak tedavi rejimine
tek etkili ilacı eklemek direnç gelişimini sağlayabileceğinden önerilmemektedir. Bazı çok sayıda rejim
kullanmış ve tedavi dirençli olgularda maksimal viral baskılanma sağlamak mümkün olmayabilir. Bu
grup hastalarda tedavi rejimi minimum toksisite, CD4 T hücre sayısını koruyacak ve klinik kötüleşmeyi
geciktirecek şekilde ayarlanmalıdır. Eğer bu da mümkün değil ise klinisyen hastayı devam eden klinik
çalışmalara sokmak için gayret göstermelidir. Tedaviyi sonlandırmak veya ara vermek HIV RNA da hızlı
artışa ve CD4 T lenfozitlerde hızlı düşüşe neden olabileceği için önerilmemektedir.
Dirençli olguların yönetiminde direnç testlerinin yorumlanması ve yeni tedavi rejiminin belirlenmesi
deneyim gerektirdiğinden ve hastanın ilerideki tedavi seçeneklerini etkileyebileceğinden bu konuda
deneyimli uzmanlara danışılması şiddetle önerilmektedir.
206
KAYNAKLAR
1.Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in
HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. Available http://www.aidsinfo.
nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf. 13 Ekim 2015 tarihinde ulaşılmıştır.
2. TC Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu HIV/AIDS tanı tedavi rehberi. Tedavi başarısızlığının ölçütleri ve
tedavi değişikliği Ankara 2013 ;55-65.
207
YANIK ÜNİTESİNDE GELİŞEN ENFEKSİYONLARA GENEL YAKLAŞIM
Oral ÖNCÜL
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
Anabilim Dalı, İstanbul
Giriş
Yanık sonucu gelişen travmalar, önemli mortalite ve morbidite nedenleri arasında ilk sıralarda yer
almaktadır. Travma sonucu gelişen enfeksiyonlar, uygun tedaviye karşın konak savunma sisteminin
önemli bileşeni olan deri bütünlüğünün kaybına bağlı olarak olumsuz seyredebilmektedir. Yanık tüm
dünyada trafik kazaları, düşme ve insanların birbirlerine kasıtlı oluşturdukları travmalardan sonra en sık
karşılaşılan dördüncü travma türüdür (1). Yaklaşık yanık travmalarının %90’ı düşük ya da orta ekonomik
gelir seviyesine sahip ülkelerde meydana gelmektedir. Bunun en önemli nedeni yeterli önlemlerin
alınamamasından kaynaklanmaktadır (2).
Epidemiyoloji
İnsidens- Yanık nedeniyle gelişen travma insidansı tüm dünyada 2004 yılında tahminen 100.000
populasyonda 1.1 olarak ölçülmüşdür. En düşük oranlar Amerika’da saptanmış olmasına karşın en yüksek
oranlar Güneydoğu Asya ülkelerine aittir (3, 4). Travma ciddiyeti açısından hastalar değerlendirildiğinde
Uzak Doğu ve Pasifik bölgelerinde yanık travmasına maruz kalan hastaların daha ağır klinik tablo içinde
bulundukları ve Amerika’ya oranla hastaneye yatırılma zorunlulukları yaklaşık 20 kat daha fazla olduğu
bildirilmiştir (3). Düşük sosyoekonomik gelire sahip ülkelerde yanık travması çok daha yaygın ve küçük
yaş gruplarını hedef alacak şekildedir. Afrika kaynaklı infantlarda görülen yanık travma insidansı dünya
genelinden yaklaşık üç kat daha fazla saptanmıştır (5).
Prevalans- Yanık travmaları az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerin ciddi bir sorunu olarak karşımıza
çıkmaktadır (3). Yanık travmaları tüm dünyada toplum kaynaklı hastalıklar kategorisinde ilk 15 içinde
yer almaktadır (6). Bunlar arasında Batı Pasifik bölge, Ortadoğu Bölgesi ve Güneydoğu Asya ülkeleri
bulunmaktadır. Bu bölgede kadınlarda yanık travmasının görülme prevalansı (0.09 / 100.000), erkeklere
oranla daha yüksektir (0.06 / 100.000) (3).
Sınıflama
Yanıklar The Amercan Burn Association (ABA) tarafından genişlik ve derinliklerine göre küçük, orta
ve major yanıklar olarak üç grupta sınıflandırılmıştır. Major yanıklar ciddi klinik tablo ile mortalite ve
morbiditesi daha yüksek olan grubu oluşturur. Major yanıklı hastalar daha uzun süre hastane ortamında
yatmak zorunda kalırlar. İnvaziv girişim sayıları ve enfeksiyon sorunu bu hasta grubunda daha fazladır.
Yanıklar cerrahi girişimlerin gerekliliği nedeniyle son dönemlerde yerini başka bir sınıflama yöntemine
bırıakmıştır. Bugün daha fazla kullanılan sınıflama modelinde yanıklar yüzeyel, parsiyel yüzeyel,
derin tutulumlu ve tam kat yanık olarak dört kısımda sınıflandırılmaktadır (2). Dördüncü derece yanık
terminolojisi günümüzde çok ciddi olan yanıklı hastalar için halen kullanılmaktadır. Klinik ciddiyetin
azalmasına parelel olarak sınıflama derecesi giderek azalır. Yüzeyel yanıkta yalnızca epidermis tabakası
tutulmuştur. Yanık alanı son derece hassas, ağrılı ve zemini ıslak olacak şekilde hiperemiktir. Islak yanık
dokusu yüzeyinde genellikle bül gelişir. Oluşan büller mikroorgnazima girişine karşı doğal koruyucudur.
Çoğu kez ilk bir hafta içinde herhangi bir skar dokusu bırakmaksızın kendiliğinden iyileşirler. Parsiyel
yüzeyel yanıklarda hem epidermis hem de dermisin yüzey tabakası tutulmuştur. Bu yanıklarda doku
genellikle daha hassas ve ağrılıdır. Hiperemi ve ıslaklık daha fazla olup daha geniş ve frajil büller gelişir.
Çoğunlukla iyileşme süreci 3 haftadan daha uzundur. Hastaların yanık alanında skar dokusu gelişebilir.
Tam kat yanıklarda tutulum dermisin tüm tabakalarını etkileyecek derinliktedir. Tam kat yanıklı
208
hastalarda görülen en ciddi bulgulardan biri yara dokusunun ağrısız olmasıdır. Deri görünümü soluk
beyaz renk ve gri renkten siyah renge kadar değişiklik gösterebilir. Deri kuru ve elastik özelliğini
kaybetmiş durumdadır. Basınç ile doku yüzeyinde beyazlama görülmez. Ciddi kontraktür geliştirecek
ölçüde skar dokusu gelişebilir. Kendiliğinden iyileşme genellikle mümkün değildir. Dördüncü derece
yanıklar da daha çok hayatı tehdit edecek ölçüde dermis altındaki fasiya ve kas tabakasını tutabilen
yanıklardır. Çoğu kez elektrik yanıkları ile ortaya çıkar.
Yanık travması sonrasında yanık alanının merkezinde nekrotik bir alan gelişir. Bu nekroz zonu olup,
geriye dönüşüm söz konusu değildir. Hemen çevresinde staz zonu ve en dışta hiperemi zonu bulunur
(7)
. Tedavide asıl amaç staz zonunun korunması ve bu alanda iyileşmenin sağlanabilmesidir. Araya
giren enfeksiyonlar staz zonunun nekroz ve doku kaybı gelişmesini kolaylaştırır. Bunun dışında kontrol
edilemeyen apopitoz, yetersiz kan dolaşımı ve aşırı inflamatuar aktivite bunlara neden olabilir.
Travmanın ilk günlerinde bu bölgelerin belirlenmesi mümkün olmayabilir. En sağlıklı değerlendirme
yanıktan iki hafta sonra yapılabilir (2).
Yanık Hastaları sağlık kurumuna başvurduktan sonra acil hasta statüsünde değerlendirilir. İlk müdahalenin
ardından yaşam parametreleri normale çevrilen hastalarda yanık türü, yanık yüzdesi, yanık oluş şekli,
zamanı, temas süresi, hastaneye ulaşım süresi, daha önce almış olduğu tedaviler, tedavi kurumları, altta
yatan başka hastalıklar, yanık ile ilgili bilinen risk faktörleri ile ayrıntılı laboratuar tetkikleri planlanır.
İnhalasyon yanıklı bir hastada gelişebilecek akciğer infeksiyonları takip edilmelidir.
Yanık hastaları klinik değişimleri ve hemodinamik bulguların değerlendirilmesi amacıyla günlük yakın
takiple izlenmelidir. Bu değişiklikler özellikle olumsuz seyir gösterdiğinde hemodinamik ve metabolik
fonksiyonları bozar. Takip esnasında yaranın iyileşme süreci ve tedaviye verdiği yanıt da önemli bir
göstergedir. Granülasyon gelişimi ve epitelizasyon olumlu bir gelişmedir. Epitelizasyonun bozulması
öncelikli olarak renk değişikliği ile başlar. Aynı durum greft ve flep aktarımları sonucunda da görülür.
Renk canlılığının kaybı, soluk gri görünüm çoğu kez yaklaşan bir infeksiyonun habercisi olabilir. Yanık
hastalarında tek başına ateş varlığı antibiyotik başlamayı gerektiren bir bulgu değildir. Mümkün
olduğunca antibiyotik tedavisi için geçerli nedenleri ortaya koymak gerekmektedir.
Yanıklı hastalar yanık derecesi ve şiddetine göre immün sistemi baskılanmış hasta grubunda
değerlendirilmelidir. Hastalarda erken dönemde gelişen enfeksiyonların önde gelen nedenleri koruyucu
deri bütünlüğünün kaybı ve immün sistemin belirli ölçülerde baskılanmış olmasıdır. Geniş yanıklı hastalar,
değişen nötrofil aktiviteleri, T lenfosit fonksiyon bozuklukları ve sitokin üretiminin bozulması nedeniyle
immünosupressif durumda bulunurlar (8,9). Yanık alanı üzerinde bakteri kolonizasyonu beklenen bir
durumdur. Yanık ayrıca doku invazyonu açısından bakterilerin dermis ve fibröz septa aracılığıyla vasküler
alana ve lenfatiklere geçişi açısından önemli bariyerleri de tahrip eder. İnvazyon geliştiği durumda,
mikroorganizmalar özellikle nekrotik dokularda prolifere olabilir ve sekonder bakteremi oluşturarak
dolaşım sistemine geçerler. Özellikle inhalasyon yanıklı hastalarda infeksiyonlar açısından organizma
tam olarak savunmasız bir durumda kalır. Bu nedenle infeksiyonlara yönelik kemoproflaksi immün
sistemi düşük yaş grubu hastalar (<5 yaş ve >65 yaş) ve inhalasyon yanıklı hastalarda kullanılabilir.
Bunların dışında proflaktik antibiyotik kullanım endikasyonu yanık hastalarında bulunmamaktadır.
Antibiyotik tedavisine erken başlanması yanık hastalarında kazanç sağlamayacağı gibi erken dönemde
antibiyotiklere dirençli bakteri seçimine neden olabileceğinden sorun teşkil edebilir. Yanık hastalarında
infeksiyon tanısı konmadan antibiyotik tedavisi düşünülmemelidir. Objektif infeksiyon tanısı için uygun
kriterler mutlaka değerlendirilmelidir. Yanıklı hastalarda süregiden inflamatuar süreç bazen yanılgılara
neden olabilir. Hastalarda ateş yüksekliğinden ziyade günlük ateş seyri daha önemlidir. Ateşin birkaç
diziyem ya da bir iki derece yüksek olması fazla anlam ifade etmeyebilir. Ancak ateş seyrinde görülen
değişim daha önemlidir. Ateş özellikle pansuman sonrasında artış gösterebilir. Ateşin transfüzyonla da
ilişkisi olabilir. Bunların dışında solunum fonksiyonları, nabız ve tansiyon özellikleri iyi takip edilmelidir.
Haftada iki kez pansuman esnasında rutin yara yüzeyi ve derin dokudan kültür örnekleri alınmalıdır. Bu
kültürler tarama amaçlı yapılır.
209
Tedavide topikal antiseptik ajanlar ve sistemik antibiyotikler kullanılmaktadır. Genellikle topikal ajan
seçiminde direnç gelişimini önlemek amacıyla monoterapiden kaçınmak gereklidir. Bu amaçla birden
fazla ajan tek başına da olsa dönüşümlü kullanılır. Klasik olarak gümüş sülfadiyazin (GSD) infeksiyonun
önlenmesi açısından tercih edilir. Bu preparat sülfanamid aşırı duyarlılığı nedeniyle ağız ve göz ile
temasından uzak tutulmalıdır. Ayrıca gebe kadın, yeni doğanlar ve süt anneler için de risklidir (10). Basitrasin
bu hastalar için iyi bir alternatif topikal antibiyotiktir. Polimiksin B, Neomisin gibi üçlü antibiyotikler de
ayrıca kullanılabilmektedir. Düşük maliyetinden dolayı, kısmi yüzeyel yanıkların tedavisinde basitrasin
GSD’e oranla daha fazla tercih edilmektedir (11).
Yanık hastalarında topikal antibiyotiklerin erken dönemde başlatılması önemli bir avantaj oluşturur. Çoğu
kez topikal antibiyotikler sistemik antibiyotiklerin kullanım gerekçelerini ortadan kaldırır. Hastalarda
epitelizasyonu artırır ve infeksiyon gelişimini önler. Bazı durumlarda kolonize olan bakteriler topikal
antibiyotiklere karşı dirençli olabilirler. Bu nedenle topikal antibiyotiklerin dönüşümlü kullanılması
ve geniş spektrum içerenlerin tercih edilmesi önerilmektedir. Bunlar içinde gümüş preparat içerenler
etkinlik olarak diğer ajanlara oranla daha üstün olarak bilinir.
Yanık hastalarında topikal ajan kullanımı öncesinde yara yüzey temizliğinin etkin şekilde yapılması doku
nekrozu ve kirli deri parçalarının tamamen uzaklaştırılması ya da temizlenmesiyle mümkün olur. Toprak
ve kirli materyaller öncelikle temizlenmeli, nekrotik dokular uzaklaştırılmalıdır. Polimiksin B basitrasin
çinko karışımı (Polysporin) yurt dışında bu amaçla kullanılan preparatlardandır. Yanık dokusunda oluşan
büllerin bir kısmı rüptüre olur ve bakteri kolonizasyonuna zemin oluşturur. Bu amaçla rüptüre olan
büller kaldırılmalıdır. Ancak temiz ve bütünlüğü bozulmamış olan büllerin kaldırılmasına gerek yoktur.
Büllere iğne aspirasyonundan infeksiyon gelişimine katkıda bulunacağından mümkün olduğunca
kaçınılmalıdır (12,13).
Yanık yüzeyinde saatler içinde başlayan bakteri kolonizasyonu günler geçtikçe devam eder ve çeşitlilik
gösterir. Yanık dokusunda ilk kolonize olan bakteriler çoğunlukla cilt florasında bulunan gram pozitif
bakterilerdir. Bunlardan koagulaz negatif stafilokoklar ve S.aureus ile daha fazla karşılaşılır. İlerleyen
günlerde hastane ve sağlık kurumunda bulunan gram negatif bakteriler bu bakterilerin yerini alır. Bunlar
çoğu kez antibiyotiklere daha dirençli olan mikroorganizmalar olabilir. Bazen de bu bakteriler hastanın
kendi barsak florasından translokasyonla yanık alanına geçerler. İnvazyon özellikleri yüksek olan ve
kolay antibiyotik direnci geliştirebilen gram negatif nonfermentatif bakterilerden Pseudomonaslar ve
Acinetobacter türleri ciddi infeksiyonlara neden olabilirler. Bazen de ilerleyen dönemde bu hastalarda
mantar kolonizasyonu sık görülür (14). Bu nedenle uygulanacak topikal antibakteriyel ajanların bu
etkenleri uygulama dönemleri de göz önüne alınarak etki spektrumu uygun olmalıdır. Yanık hastalarının
sistemik tedavisine başlanmadan önce uygun doku kültür örnekleri ve kan kültürleri alınmalı, inhalasyon
yanıklı hastalarda beraberinde endotrakeal aspirat örnekleri de tercih edilmelidir. Bu örneklerin alımı
sonrasında karşılaşılan etkenlere yönelik uygun antibiyotikler tedavide tercih edilmelidir.
Sonuç olarak yanık hastalara birçok branşın içinde olduğu multidisipliner yaklaşım gereklidir. Bu hastalar
acil servisten taburcu olana kadar yakın takip edilmesi gereken hastalar olup, acil hasta statüsünde
değerlendirilmeli ve enfeksiyon kontrol önlemleri kesintisiz uygulanmalıdır.
Kaynaklar
1. World Health Organization. The Global Burden of Disease: 2004 Update. World Health Organization, Geneva
2008. Available online at: www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GBD_report_2004update_full.pdf
(Erişim 02.04.2010).
2. Murray, CJL, Lopez, AD. eds. The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and
disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. World Health Organization,
Geneva, Switzerland. 2006.
3. Brigham, PA, McLoughlin, E. Burn incidence and medical care use in the United States: estimates, trends, and
data sources. J Burn Care Rehabil 1996; 17:95-101.
4. WHO. Global Burden of Disease 2004 Summary Tables. Geneva, World Health Organization, 2008. www.who.
210
int/healthinfo/global_burden_disease/estimates_regional/en/index.html.
5. Hyder, AA, Kashyap, KS, Fishman, S, Wali, SA. Review on childhood burn injuries in Sub-Saharan Africa: A
forgotten public health challenge. African Safety Promotion 2004; 2:43-8.
6. Tamrat A. (1981) Accidents and poisoning in children. Ethiop Med J 1981; 24:39-45.
7. WHO. Fact Sheet: The top ten causes of death. 2004; Available online at: www.who.int/mediacentre/factsheets/
fs310/en/ (Erişim 08.07.2010).
8. Baxter, CR. Management of burn wounds. Dermatol Clin 1993; 11:709-15.
9.Heimbach, D, Mann, R, Engrav, L. Evaluation of the burn wound. Management decisions. In: Total Burn Care,
Herndon, D (Ed), WB Saunders, Philadelphia 1996. p.81.
10. Monafo, WW. Initial management of burns. N Engl J Med 1996; 335:1581-7.
11. Perry, RJ, Moore, CA, Morgan, BD, Plummer, DL. Determining the approximate area of a burn: an inconsistency
investigated and re-evaluated. BMJ 1996; 312:1338-44.
12. Miller, K, Chang, A. Acute inhalation injury. Emerg Med Clin North Am 2003; 21:533-9.
13. Holm, C, Tegeler, J, Mayr, M, et al. Effect of crystalloid resuscitation and inhalation injury on extravascular lung
water: clinical implications. Chest 2002; 121:1956-61.
14. Ipaktchi, K, Arbabi, S. Advances in burn critical care. Crit Care Med 2006; 34:239-44.
211
YANIK İNFEKSİYONLARINDA CERRAHİ TEDAVİNİN İLKELERİ
Ahmet Deniz UÇAR
İzmir Bozyaka Eğitim Araştırma Hastanesi Yanık Tedavi Merkezi, İzmir
Yanık hastalarında enfeksiyon ve buna bağlı gelişen durumlar yanığa bağlı ölümlerin ana nedenidir. Yanık
enfeksiyonlarında tedavinin ana bileşeni cerrahidir. Tam kat deri yanıklarında üzerinde görüş birliğine
varılmış tedavi hasta hemodinamik açıdan stabil hale gelir gelmez eksizyon ve greftlemedir. Hastada
yeteri kadar greft alınacak sağlam deri alanı olmaması halinde homolog ya da heterolog greftlemeler
ile zaten bağışıklık sistemi baskılanmış olan hastanın sıvı, ısı kaybının da önüne geçebilecek geçici
kapamalar yapılabilir. Kazanılan zamanda hastadan alınan keratinosit hücre kültürü ile üretilecek deri
hastanın genel durumunda düzelmeye bağlı olarak, konulan akraba veya domuz greftlerinin atılması
sürecinde implante edilerek kesin tedavi zamana yayılabilir.
Kısmi kalınlıktaki yanıklarda ise tedavi planları çok daha karmaşık ve değişkendir. Bu tip durumlarda tedavi
yanığın kısmi kalınlıkta olduğuna emin olunması ile başlar. Zira bu ayrımı yapmak her zaman mümkün
olmayabilir. Kısmi kalınlıktaki yanıklarda asıl olan eksizyonun mümkün mertebe geciktirilmesidir. Bu
sürede bazen yanık tam kata dönebilir ya da hızlı ve şiddetli bir şekilde ağır enfeksiyon gelişimi ile kesin
tedaviye geçilemeyebilir.
Yanık hastasında yanık yüzeyine ilişkin tedavi ve enfeksiyon ile mücadele her zaman aynı algoritma
ile yapılamayabilir. Bazen aynı yaralanma olayından gelen hastalarda farklı süreçler olabileceği gibi bir
hastanın yanık alanlarında bile değişik stratejiler uygulanabilir. Örneğin yanık servisinde o esnada yatan
hastaların kültürlerinde üreyen mikroorganizmaların özelliklerine bakarak antibioterapide daha agresif
davranılabilir. Bir hastanın üst ekstremiteleri ile alt ekstremitelerinde farklı yaklaşımlar geliştirilebilir.
Yukarıda da belirtildiği üzere tam kat yanıklarda ve yüzeysel dermal yanıklarda enfeksiyon ile
mücadeleyi de içeren tedavi yöntemleri bellidir fakat derin dermal yanık olarak da adlandırılan ikinci
derece derin yanıklarda etkin debridman ve uygun yara bakımı ve antibioterapi, yanık yarasının
epitelizasyon yeteneğini yitirip tam kat yanığa dönüşmesinin önlenmesi açısından önemlidir ve aslında
yanık hekiminin becerisi de asıl burada önemlidir. Kısmi kalınlıktaki yanık yaralarında gereğinden fazla
debridman tam kat deri kaybı ile sonuçlanabilir. Yanık alanının yakın takibi, uygun tıbbi malzeme ile yara
bakımı, gereken cerrahi müdahalelerin tam ve zamanında tatbiki hayati önem arz etmektedir.
Cerrahi alan enfeksiyonu olarak değerlendirilmeyen yanık enfeksiyonu tanısı Centers for Disease Control
and Prevention (CDC)’ye göre yanık yarasının görünümünde aşağıdaki değişimler olmalıdır;
• Eskar ayrılmasında kolaylaşma
• Eskarın koyu kahve siyah ve yeşil renk değişiminin olması
• Ayrıca başka tanımlanmış enfeksiyon olmadan kan kültüründe üreme olması
American Burn Association (ABA)’ya göre ise yanık enfeksiyonu tanısı için aşağıdaki kriterler önemlidir;
Objektif kriterler:
• Kantitatif biyopsi; Doğrulamak için kullanılabilir ama güvenilir değil, etkeni tanımlayabilir
• Swab kantitasyonu: zayıf test, etkeni tanımlamak için kullanılabilir.
• Doku biyopsisi
Subjektif kriterler:
212
• Ağrı, eritem ve renk değişimi
• Görünümde ya da yara derinliğinde beklenmeyen değişiklik
• Sistemik değişiklikler
• Yanık eskarının erken ayrılması ya da kolay ayrılması ya da yumuşaması
Yanık enfeksiyonu tanısı her zaman için klinik bir tanı olmalı, laboratuvar bulguları tanıyı destekleyici
ya da yönlendirici bulgular olarak kalmalıdır. Merkezimizde pozitif kültür sonuçlarının sadece
%30’unda sonuca göre antibioterapi başlanmakta, kalan vakalarda ise bulgular kolonizasyon olarak
değerlendirilip etkin yara bakımında ısrar edilmektedir. Bu durumda yanık enfeksiyonunda bir sınıflama
ve mertebelendirme gereklidir.
Buna göre:
1. Bakteriyel kolonizasyon: Gram doku başına <105 bakteri. Yara iyileşme kusuru yok. Klinik
enfeksiyon bulgusu yok. Hatta düşük miktarda bakteri varlığı enflamatuar yanıtı arttırır, makrofajları
aktive eder, büyüme faktörü ve sitokin üretimini uyarır, normal flora üyesi olmayan mikroorganizmalarının
yerleşmesini önler ki tüm bunlar yara iyileşmesine yardımcı olur.
2. Noninvaziv bakteriyel enfeksiyon: Gram doku ya da eskarda >105 bakteri. Her ne kadar invaziv
bir enfeksiyon olmasa da bakteri yükü otogreft alımı gibi cerrahi planları bozar, sistemik ya da invaziv
enfeksiyon için risk arz eder. Kantitatif kültür ve histolojik görüntüleme tanı doğrulama için önemlidir.
3. Yanık sahası enfeksiyonu: Debridmana rağmen yanık sahasında veya donör sahada gram
başına > 105 bakteri ve bariz enfeksiyon bulgusu.
4. Selülit: Sağlıklı dokuya taşmış enfeksiyon.
5. Yanık sahasında impetigo: Daha önce epitelize olmuş sahada yetersiz eksizyon, mekanik
ayrılma, hematom vb sebepler olmaksızın enfeksiyon ve epitelizasyon kaybı.
6. Invaziv enfeksiyon — Derin dokulara ulaşmış (kısmi kalınlıkta yanık olmasına rağmen ya da
tam kat olan fakat daha önce tamamen eksize edilip sağlam, kanlanan canlı dokuya ulaşıldıktan sonra
ortaya çıkan) enfeksiyon (>105 bakteri/gram doku)
Kliniğimizde birinci ve ikinci maddelerde belirtilen durumlarda antibioterapi başlamamaktayız fakat
diğer durumlarda kültür sonuçlarına göre antibioterapi başlamaktayız. Yanık hastalarında hasta yatar
yatmaz profilaktik antibiotiğin yeri yoktur fakat bir başka sağlık kuruluşunda bir müddet yattıktan sonra
devir alınmış ateşi olan veya yanık yaralarında son dört kategoriye giren enfeksiyon bulguları olan ya
da yanık olayı nedeni ile yaraları çok kirli olan vakalarda uygun kültür alındıktan sonra günde 4 kez 1,5
gram profilaktik sulbaktam ampisilin vermekteyiz. Genel durumu kötü, septik tabloda kabul ettiğimiz
hastalarda ise günde 3 kez 4,5 gr piperasilin tazobaktam başlamaktayız.
Yanık yara bakımında kullanılan ve her biri değişik avantajlar sunan topikal antibiotiklerin etkin
yara debridmanı yapılmadan kullanılması kısıtlılıklar yaratmaktadır. Örneğin eskar varlığında,
penetrasyonunun çok iyi olduğu bilinen mafenid asetat kullanımı önerilmektedir fakat bu durumda
gerekli olan eskarın geciktirilmeden çıkartılmasıdır. Nemli, vücut ısısında tutulan, yabancı cisim ve
ölü dokulardan uzaklaştırılmış bir yanık yarasında enfeksiyon bulgusu yok ise antibiotikli kremlerin
kullanımına gerek yoktur. Kliniğimizde bu tür durumlarda vazelin ile nemlendirilmiş steril tül gazlı
bezlerle yara bakımı yapılmaktadır. Bu durumlarda önemli olan yaraya yapışmayan, irritasyon veya
reaksiyona yol açmayan yara kapama malzemesi kullanımıdır.
Yanık hastalarında organ bazlı (akciğer, abdomen, kemik vs.) veya kateter kaynaklı enfeksiyon varlığında
tedavide standart yöntemler uygulanmakla birlikte bu hastaların bağışıklık sisteminin baskılanmış
olduğu, doku düzeyinde şiddetli ödem nedeni ile enfeksiyona sistemik ya da hücresel yanıtın
beklenenden farklı olabileceği unutulmamalıdır.
213
Sabri ATALAY
Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği,
İzmir
Elli beş yaşında eşcinsel erkek, halsizlik-yorgunluk, boğaz ağrısı, diyare, boyunda şişlik, genital akıntı
yakınmalarıyla hekime başvuruyor. Yapılan fizik bakı ve tetkikler sonucunda gonore enfeksiyonu
saptanıyor ve bakılan anti HIV testi pozitif bulunuyor. Bunun üzerine Enfeksiyon Hast. ve Kl. Mikr.
polikliniğine sevk ediliyor. Olgunun anamnezinde 4 yıldır aynı partnerle birlikte olduğu, ara ara tanımadığı
kişilerle korunmasız cinsel teması olduğu, devamlı partneri HIV negatif olduğu ve son birkaç haftadır
korunmasız cinsel ilişkisinin olduğu öğreniliyor. Hastanın 3 ay önce bakılan anti HIV testi negatif olarak
saptanmış. Havayolu şirketinde pilot olarak çalışıyor ve sık seyahat ediyor. Özgeçmişinde dislipidemi
nedeniyle atorvastatin ve GÖR nedeniyle omeprazol kullandığını belirtiyor. Hastanın fizik bakısında
boyunda 1x1 cm hareketli, yumuşak, ağrılı LAP saptanıyor, karaciğer 1 cm ele gelirken, dalak büyüklüğü
saptanmıyor. Diğer sistem bulgularında da özellik saptanmıyor. Hastaya gonore için 1 gr azitromisin
tedavisi başlanıyor, klinik ve laboratuvar bulgularıyla akut retroviral sendrom tanısı konan hastaya HIV
direnç testi başlandıktan sonra tenofovir/emtrisitabin ve lopinavir/ritonavir tedavisi başlanıyor. Dört
hafta alınan kontrolde HIV RNA düzeyinde düşme CD4 sayısında yükselme saptanıyor, direnç testinde ise
NRTİ ve Pİ’lere direnç saptanmaz iken, NNRTİ’lerden EFV ve ETV için düşük düzey direnç ve RPV ve NVP
için orta düzey direnç saptandı. Olgunun tedavisine devam edildi. HIV tedavisini düzenli olarak alan olgu
zaman zaman diyareden şikayetçi, bu nedenle ve aldığı fazla tablet sayısından dolayı hayat kalitesinin
düştüğünü belirtiyor. Hastanın yaşı, mesleği, KAH riski, kullandığı ek tedaviler göz önüne alınarak tedavi
tenofovir/emtrisitabin + darunavir/ritonavir şeklinde değiştiriliyor. Ancak hasta 10 gün sonra gelişen
makülopapüler döküntü, oral ve genital bölgede ağrılı ülser yakınması ile başvuruyor. Tekrarlanan sifiliz
testi negatif bulunan olguda Stevens-Johnsons sendromu düşünülüyor ve antihistaminik ile steroid
başlandıktan sonra tedavisi EVG/COBI/TDF/FTC (150mg/150mg/245mg/200mg) olarak değiştiriliyor.
Hastanın döküntüleri 5 gün sonra geriliyor. Bu tedavi ile tedavi uyumu tam ve herhangi bir yakınma
veya yan etki bildirmeyen olgunun takip ve tedavisi devam ediyor.
214
TANINIZ NEDİR?
Fatma SARGIN
İstanbul Medeniyet Üniversitesi, Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları
ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İstanbul
53 yaşındaki erkek hasta, dört gün önce başlayan kramp tarzında karın ağrısı, başvurusundan bir gün
önce gelişen bulantı, kusma ve ishal şikayeti ile geldi. Yaklaşık bir buçuk yıldır halsizliği olduğunu, bir
buçuk ay önce de sağ kolunda ve bacağında bir gün süren his kaybı, bir hafta süren uyuşukluk hissi
geliştiğini, sağ ayak tabanındaki his kaybının hala devam ettiğini ifade etti.
Özgeçmişinde: Diyabetes mellitus, hipertansiyon.
Soygeçmişinde: Annede osteoproz mevcuttu. Babası miyokart enfarktüsü sebebiyle kaybedilmişti.
Alışkanlıkları: Alkol kullanmıyordu. 75 paket/yıl sigara kullanımı mevcuttu.
Kullandığı ilaçlar: Perindopril arjinin 5 mg tablet, metformin HCL 1000 mg tablet, asetil salisilik asit 100
mg tablet,
Fizik muayenesinde: Sağ ayak tabanındaki duyusal his azalmasının dışında özellik yoktu.
Laboratuvar bulguları:
Lökosit: 3,2 K/uL, Hgb: 10,6 g/dL, Trombosit: 37 K/uL,
Sedimentasyon: 78 mm/saat,
Protrombin zamanı: 13,5 sn, APTT: 27 sn, INR: 1.02,
HBs Ag: Negatif, Anti HBc total: Negatif, Anti HCV: Negatif,
AKŞ: 147 mg/dL, Üre: 58 mg/dL, Kreatinin: 1,1 mg/dL,
Total kolesterol: 175 mg/dL, Trigliserid: 119 mg/dl,
HDL:31 mg/dL, LDL:120 mg/dL,
ALT: 25 IU/L, AST: 41 IU/L, GGT: 32 IU/L, Alkalen fosfataz: 65 U/L,
Total bilirubin: 2.16mg/dL, Direkt bilirubin: 0,51 mg/dL, İndirekt bilirubin: 1,65 mg/dL,
Folat:4,9 ng/mL, Vitamin B 12: 382 pg/mL, Fibrinojen: 515,
Albumin: 4,2 g/dL, Total. protein: 8,3 g/dL,
Demir: 126 ug/dL, TDBK: 291 ug/dL, Ferritin: 713 ng/mL,
TSH: 0,7 uIU/mL, Amilaz: 77 IU/L, Lipaz:28 IU/L,
Kalsiyum: 9,2 mg/dL, Fosfor: 3,5 mg/dL, , CK:109 IU/L, , LDH:830 IU/L, ,
D-dimer: 3,83 mg/L, CRP: 0,3 mg/dL, Haptoglobin: 22 mg/dL.
Tam İdrar Tahlilinde; protein (+++), hemoglobin (+++), lökosit esteraz: Eser.
Bu bulgularla pansitopeni tetkik olarak hastanemiz dahiliye servisine yatırılan hastaya rabeprazole,
folbiol, atorvastatin, ramipril 2,5 mg, vitamin D3 başlanması planlandı.
215
Yıldız ULU
Akut Retroviral Sendrom (ARS), insan immün yetmezlik virüsünün (HIV) vücuda girişini takiben
yaklaşık olarak 2-4 hafta sonra ortaya çıkan, olguların %40-90’ında ateş (%96), yaygın lenfadenopati
(%74), genellikle yüz ve gövdede, daha nadiren avuç içlerinde ve ayak tabanlarında makülopapüler
döküntü (%70), ağızda, özafagusta, genital organlarda mukokutanöz ülserastonlar (%70) , farenjit
(%70), iştahsızlık, myalji ve artralji (%54), ishal (%32), bulantı ve kusma (%27) , baş ağrısı(%32) gibi
belirtilerle seyreden bir tablodur. Hastaların bir çoğu akut dönemde grip benzeri şikayetlerle doktora
başvurur. Laboratuvar tetkiklerinde lenfopeni (3-4. Haftasından sonar lenfositoz), trombositopeni,
keratin fosfokinaz düzeylerinde artış görülebilmektedir. Nonspesifik klinik ve laboratuvar bulgularıyla
seyretmesi nedeniyle enfeksiyöz mononükleoz, influenza, toksoplazmoz, viral hepatit, herpes virüs
enfeksiyonları ve sekonder sifiliz gibi pek çok hastalıkla karışabilir, bazen de rabdomiyoliz gibi tablolar
görülebilir. Bu yüzden hastalığın tanısını koymak zordur. Bu sunumda epidemiyolojik, klinik ve
laboratuvar özellikleriyle Kırım Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA) ile karışan bir ARS olgusu sunulacaktır.
216
TEKRARLAYAN DİYABETİK AYAK İNFEKSİYONU
Berivan TUNCA
Kızıltepe Devlet Hastanesi, Mardin
Diyabetik ayak infeksiyonları diyabetes mellitusun en önemli komplikasyonlarından biridir, morbidite ve
mortalitenin önemli nedenidir. Diyabetik ayak ülserlerinde infeksiyon hızla ilerlediği ve alt ekstremite
kaybına neden olduğu için infeksiyonun varlığının belirlenmesi önemlidir. İnfeksiyonlar şiddetine
göre hafif, orta şiddetli ve şiddetli olarak tasnif edilebilir. Diyabetik ayak infeksiyonlarının tedavileri
komplekstir, multidisipliner yaklaşım gerektirir. Diyabetik ayak tedavisi debridman, infekte alanın
temizlenmesi, uygun antibiyotik tedavi, metabolik kontrol, ülser tedavisi, yükten kurtarma (off-loading)
ve gerekirse revaskülarizasyonu kapsamalıdır.
OLGU
A.A. 55 Y erkek hasta. Kasap olarak çalışıyor. Sigara ve alkol kullanımı yok. 25 yaşında iken Tip 2 diyabet
tanısı almış, oral antidiyabetik başlanmış. 7 kardeşler, ailede diyabet hastası yok. Hastanın 2002
yılında İstanbul’da yaşarken sağ ayağında şişlik gelişmiş. Diyabetik ayak nedeniyle 2 ay İstanbul Eğitim
Araştırma Hastanesinde yatmış, diz altı amputasyon gerektiği söylenmiş ancak hasta kabul etmeyerek
taburcu olmuş. Ardından Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nde infeksiyon hastalıkları, ortopedi ve kalp-damar
cerrahisi tarafından takip edilmiş, 9 ay yatırılmış. Arteriyel bypass uygulanarak sağ bacağın kesilmesi
engellenmiş, 1. ve 2. parmaklar ampute edilmiş, özel ayakkabı ile hayatına devam etmesi sağlanmış.
Bu arada hastaya 4’lü insülin tedavisi başlanmış, OAD nefropati nedeniyle stoplanmış. Hasta 2011’de
Mİ geçirmesi sonrası açık kalp ameliyatına alınmış, bypass uygulanmış, daha sonra 2013’te anjio
yapılarak stent takılmış, 2014’te tekrar 2 damarda tıkanıklık görülmüş ancak damarlar ince olduğu ve
patlama riski olduğu için açılamamış, medikal tedavi ile takip edilmesi planlanmış. 2014’te sol ayak 1.
parmakta diyabetik ayak lezyonu gelişen hasta Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi infeksiyon hastalıkları
kliniği tarafından takibe alınmış ve ampirik olarak teikoplanin 400 1*1 iv, bactrim fort 2*1 po tedavisi 45
gün uygulanarak düzelme sağlanmış. Bu arada saptanan retinopatisi için değerlendirildiğinde bilateral
proliferatif diyabetik retinopati, makula ödemi saptanarak 1 seans lazer uygulaması gerçekleştirilmiş.
Retinopati, nefropati, vaskülopati komplikasyonları bulunan hasta 22.09.2015 tarihinde sol ayak altında
akıntı, nefes darlığı, halsizlik, ateş şikayetleri ile acil servise başvuruyor. Dahiliye tarafından interne
edilen hasta tarafımızca diyabetik ayak ön tanısıyla nakil alındı. Hasta Coversyl tb 1*1, Plavix tb 1*1,
Dilatrend 12.5mg tb 2*1, Cholvast 20mg tb 1*1, Vastarel tb 2*1, Monoket Long tb 1*1, Lantus 1*24Ü
sc kullanmakta idi. Hastanın sağ ayak tabanındaki açıklıktan derin sürüntü örneği alınarak ampirik
olarak Piperasilin Tazobaktam 4*2.25 gr iv tedavisi başlandı. Hasta dahiliye, kardiyoloji, göz hastalıkları,
ortopedi, radyoloji ile görüşüldü. Ayak arteriyel doppler USG, MR ve sintigrafi tetkikleri uygulandı.
Tedavi öncesi alınan kültüründe psödomonas spp üremesi oldu, uygulanan antibiyoterapiye hassas
olduğu görüldü. Hastanın tetkik sonuçları beklenmekte olup tedavi süresi açısından mevcut rehberler
ışığında değerlendirilmesi planlandı.
BUHASDER 2015, multidisipliner yaklaşımların tartışıldığı bir kongre olma özelliği ile diğer bilimsel
toplantılardan ayrılmaktadır. Bu olgumuzun da diyabetin tüm komplikasyonlarını barındıran ve
multidisipliner yaklaşım gerektiren bir olgu olması nedeniyle, konuya bütünsel bakış açımızı tartışmaya
açması açısından önemli bir olgu olacağı kanaatindeyiz.
217
DEKÜBİT ENFEKSİYONU: OLGU SUNUMU
Selmin DİRGEN ÇAYLAK
Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
Anabilim Dalı
Dekübit ülseri, bası yarası, yatak yarası doku ülserasyonu için kullanılan eş anlamlı terimlerdir ve tek
başına, basınç ya da yırtılma ile basıncın bir arada sebep olduğu, genellikle kemik çıkıntılar üzerinde
ortaya çıkan lokalize deri ve/veya derialtı doku hasarı olarak tanımlanmıştır.
Olgu: AL. 60 yaşında erkek hasta, evli, emekli çalışmıyor. Öyküsünde son iki-üç gündür halsizlik,
iştahsızlık, üşüme-titreme, ateş yakınmaları ve yaklaşık 4 aydır sakral bölgede kötü kokulu akıntılı yarası
bulunan hasta genel durum bozukluğu nedeniyle acil servise getiriliyor. Hasta ileri tetkik ve tedavi
amaçlı tarafımızdan interne edildi.
Özgeçmiş: 2014 yılında araç içi trafik kazası sonucu birinci lomber vertebrada gelişen burst fraktürü
nedeni ile opere edilmiş ve L1 laminektomi ile posterior stabilizasyon uygulanmış. Hasta o dönemden
beri paraplejik. Hastanın ayrıca on yıldır diyabet tanısı ve trafik kazası sonrası üriner inkontinansı var.
Sigara ve alkol kullanımı yok. Kullandığı ilaçlar: Hummuline R (3x8 Ü), Lantus 1x20 Ü, Neurontin 3x600
mg tb
Soygeçmiş: Annede diyabet, Babada hipertansiyon
Olgunun fizik muayenesinde bilinci açık, oryante- koopere ve kaşektik görünümde. Ateş: 39 °C, Nabız:
103/dk Tansiyon arteriyel: 100/60mm/Hg, Solunum sayısı: 20/dk. Sakral bölgede enfekte kötü kokulu,
dekübit yarası var. Dekübit yarası için sadece lokal pansuman yapmış. Antibiyotik kullanmamış. Aynı
zamanda ayaklarında, kolunda, bacaklarında dekübit yaraları var. Lokomotor sistem muayenesinde
sağ ve sol bacakta (++) pretibial ödem, alt ekstremitede hipoestezi saptandı. Diğer sistem muayenesi
olağan olarak değerlendirildi.
Laboratuvar bulgularında: Lökosit: 16.000/mm3 (%90 PNL), Hgb: 10,4mg/dl, PLT: 255.000/mm3, CRP:
330 mg/L, ESH: 54 mm/sa, PCT: 5,16 ng/ml. Glukoz: 253mg/dl Üre: 71mg/dl, Kreatinin: 1.27 mg/dl,
AST: 12U/L, ALT: 20U/L, Albümin: 2.2 mg/dl, Total Protein: 5.6 mg/dl, Na: 133mEq/L, K: 4.1 mEq/L,
HbA1c: 6.9, TİT: prot:+, 7-8 lökosit saptandı. PA akciğer grafisi normal olarak değerlendirildi.
Hastanın kan kültürü, idrar ve pü kültürü alındı. Ampirik olarak piperasilin-tazobaktam 3x4.5 gr IV inf
tedavisi başlandı. Anestezi altında plastik cerrahi tarafından sakral bölgedeki yara debride edildi ve
debritman kültürü gönderildi.
Endokrinoloji, ortopedi, nöroloji, göz, fizik tedavi konsultasyonları istendi. Endokrinoloji tarafından
hastanın diyeti ve insülin tedavisi düzenlendi. MR ve sintigrafi çekildi. Osteomyelit ile uyumlu görünüm
saptanmadı. Debritman kültür sonucunda Echerichia coli ve MSSA üremesi oldu. Eş zamanlı kan
kültüründe Echerichia coli üredi, idrar kültüründe üreme olmadı. Mevcut tedaviye devam edildi.
Hastanın ateş yükseklikleri tedavinin üçüncü gününde geriledi. Plastik cerrahi tarafından günlük yara
bakımı yapıldı. 21 günlük tedavi sonrası klinik ve laboratuar bulguları düzelen hasta, poliklinik kontrolü
önerilerek taburcu edildi. Hasta ve çevresine taburculuk öncesinde dekübit yarasının oluşumunun
önlenmesi ve diyabet konusunda eğitim verildi.
Dekübit enfeksiyonu bulunan hastaların bakımları multidisipliner bir yaklaşımı gerektirir. Medikal tedavisi
basının engellenmesi, enfeksiyonun kontrolü, inkontinansın önlenmesi, beslenmenin düzeltilmesi ve iyi
yara bakımını içerir. Dekübit yaralarının en başarılı tedavisi oluşumunu önlemektir.
218
ENFEKSİYON HASTALIKLARININ AKIM SİTOMETRİK TESTLERLE TANI
VE TAKİBİ
Vedat BULUT
Gazi Üniversitesi, Tıp Fakültesi, İmmünoloji AD. Beşevler, Ankara
Akım sitometrisinin immünoassay olarak kullanılmasının düşünsel altyapısı 1970’lere gidecek kadar
eskidir. 1950’lerde elektrik direnci ölçümleri temelinde şekillenen akım sitometri tekniği floresan
etiketli monoklonal antikorların kullanımıyla hastalıkların klinik tanılarında önem kazandı. Günümüzde
ise immünofeno tiplendirmede bu teknik altın standart konumuna yükselmiştir. Bunun temel nedenleri
hibridoma tekniklerinde iyileşme, biyoinformatik alanında devasa gelişmeler ve elektronik donanımlarda
yenilikçi anlayışlardır. Az hacimde alınabilen hasta örneklerinde analitik duyarlılığı ve özgüllüğü yüksek
olan sonuçlar alınabilmektedir. Akım sitometrisi hızlı, klinik açıdan güvenilir doğru sonuçlar üretmesinin
yanı sıra uygun maliyetli bir tanı ve takip yöntemi olarak enfeksiyon hastalıklarının klinik çalışmalarında
kullanılmaktadır. İmmünofeno tiplendirmede immün sistem hücresel unsurlarının sayım ve aktivasyon
süreçleri izlenebilmektedir. B hücreler, T hücre ve altgrupları (Th, Tc, Treg), monositler, NK hücreler bu
teknikle hem sayıları hem aktivasyonları bakımından ölçümlenmektedir. Böylece Primer ve Sekonder
İmmün Yetmezlikler (PİY ve SİY) belirlenerek enfeksiyona meyil durumu tanınabilmekte ve diğer
taraftan yüzey belirteçlerinin aktivasyon süreçlerinde değişimleri gözlenerek hücre işlev bozuklukları
tespit edilebilmektedir. Fagositer işlev bozukluklarının tanısında da akım sitometrisi altın standart
durumundadır. Bulaşıcı hastalıkların tanı ve klinik takibinde değer taşıyan bu konvensiyonel yöntem
hastalıkların patojenezlerinin araştırılmasında da önemlidir. Özellikle Th (CD4+) hücre plastisitesinin
araştırılması, hücre içi sitokin boyamaları ile hücrelerin sitokin profillerinin belirlenmesi pekçok hastalığın
patojenezini aydınlatmıştır. Th0 hücreler İL-12’nin tetikleyici etkisi ile Th1 hücrelere polarize olmakta ve
İFN-γ, TNF-α, İL-2 gibi sitokinlerin salınımıyla hücre içi enfeksiyon etkenlerine karşı Tc (CD8+) hücreleri
ve makrofajları aktifleştirmektedir. Diğer taraftan İL-4’ün tetiklemesi aynı hücreleri Th2 yönüne polarize
etmekte ve İL-4, İL-5, İL-13 sitokinlerin salınımıyla sıvısal immün yanıtı baskın hale getirmektedir. Th1
yanıtı mikobakteri, brusella…vd. hücre içi patojenlere karşı savunmada önem taşırken, Th2 yanıtı alerjik
olgularda patojenezi açıklamaktadır.
Konvensiyonel akım sitometrisi tekniklerinde immün sistem hücrelerinin ölçümlerine ek olarak son
dönemde eklenen immün sistemin çözünür elemanlarının da ölçüm tekniklerine eklenmesi hibrid
sitometri tekniğini bizlere kazandırdı. Burada ELISA tekniğinde kullanılan solid fazın yerini antijen veya
antikor kaplı mikro kürecikler almıştır. Antijen veya antikor sıvalı floresan etiketli küreciklerle serolojik
ölçümlerde diğer immün ölçüm yöntemlerine kıyasla daha yüksek analitik duyarlılık ve özgüllük
sunmaktadır. Son zamanlarda akım sitometri tabanlı çoklu ölçümler (multiplex) paneller kullanılarak
aynı anda birçok bulaş hastalığı test etmede yaygın kullanım alanı kazanmıştır. Birçok araştırmacı bu
testlerle 6-15 parametreyi aynı anda test etmenin ELISA’ya göre daha ucuz olduğunu ve kullanıcıya
kolaylık sağladığını bildirmişlerdir. Bu hibrid FC tekniğin tek bir dilüsyonla çalıştırılması diğer bir
avantajı oluşturur. ELİSA testlerde karşılaklı etkileşim (interference) ve yüksek OD elde edildiğinde ek
dilüsyonlara gerek varken, FC de tek bir dilüsyonla sonuç alınabilmektedir. Analitik duyarlılıksa 100 kat
daha iyileştirilmiştir. Bu tekniğin dezavantajıysa halen mikrokürecikler bir miktar daha pahalıdır.
219
Her iki akım sitometrisi tekniğinin kullanım alanlarına örnekler aşağıdaki tabloda verilmiştir:
İmmünofeno tiplendirme:
Primer ve Sekonder İmmün Yetmezliklerin tanısı
Bulaşıcı Hastalıkların klinik tanı ve izlenmesi
Bulaşıcı Hastalıkların patojenez araştırmaları
İmmünoassay:
Tek bir örnekte aynı anda HİV-1 ve HİV-2 antikorlarının tespiti
HİV bulaşı ile birlikte seyreden diğer fırsatçı bulaş hastalıkların aynı anda tanısı
Aşı AR&GE çalışmalarında doğal ve yapay bağışıklığın antikorlar yönünden karşılaştırılması
Çocukluk dönemi deri döküntüleri ile birlikte seyreden bulaş hastalıkların tanısı
Cinsel yolla bulaşıcı hastalıkların tanısı
Kan bankacılığında gönüllü bağışçıların testleri
Kaynaklar:
1. Akbulut HH, Kilic SS, Bulut V, Ozden M. Determination of intracellular cytokines produced by Th1 ve Th2 cells
using flow cytometry in patients with brucellosis. FEMS Immunol Med Microbiol. 2005;45:253-258.
2. Carson RT, Vignali DA. Simultaneous quantitation of 15 cytokines using a multiplexed flow cytometric assay. J
Immunol Methods 1999; 227: 41–52.
3. McHugh TM, Viele MK, Chase ES, Recktenwald DJ. The sensitive detection and quantitation of antibody to HCV
by using a microsphere-based immunoassay and flow cytometry. Cytometry 1997; 29: 106–112.
4. McHugh TM, Wang YJ, Chong HO, Blackwood LL, Stites DP. Development of a microsphere-based fluorescent
immunoassay and its comparison to an enzyme immunoassay for the detection of antibodies to three antigen
preparations from Candida albicans. J Immunol Methods 1989; 116: 213–219.
5. McHugh TM, Miner RC, Logan LH, Stites DP. Simultaneous detection of antibodies to cytomegalovirus
and herpes simplex virus by using flow cytometry and a microsphere-based fluorescence immunoassay. J Clin
Microbiol 1988; 26: 1957–1961.
6. Park MK, Briles DE, Nahm MH. A latex bead-based flow cytometric immunoassay capable of simultaneous
typing of multiple pneumococcal serotypes (Multibead assay). Clin Diagn Lab Immunol 2000; 7: 486–489.
7. Scillian JJ, McHugh TM, Busch MP, Tam M, Fulwyler MJ, Chien DY, Vyas GN. Early detection of antibodies against
rDNA-produced HIV proteins with a flow cytometric assay. Blood 1989; 73: 2041–2048.
220
ENFEKSİYON HASTALIKLARINDA TİP I İNTERFERONLAR
Dicle GÜÇ
Hacettepe Üniversitesi, Kanser Enstitüsü, Temel Onkoloji Anabilim Dalı
İnterferonlar, doğrudan anti-viral etkisi olan bir grup sitokin ailesidir. Ayrıca, interferonlar hücrenin
çoğalması, sağ kalımı ve farklılaşması üzerine etki ederek hücre fizyolojisinde de rol alırlar. Günümüzde
bilinen üç adet interferon ailesi tanımlanmıştır. Tip I, Tip II ve Tip III interferonlar.
Tip I İnterferon ailesinde, 13 tane interferon α geni ve tek bir tane IFNβ geni tanımlanmıştır. Bunların
yanı sıra bu ailede daha az tanımlanabilmiş, IFN ε, IFNκ, IFNω, ve IFNδ gibi farklı alt gruplar vardır.
Tip II İnterferon ailesinde IFNγ, Tip III İnterferon ailesinde ise IFNλ1, IFNλ2, ve IFNλ3 mevcuttur.
Gerek viral gerek se bakteriyel enfeksiyonlar Tip I interferon cevabına neden olur. Uyarının tipine
bağlı olarak interferon cevabı çok yaygın bir hücre grubunda görülebilir. Özellikle IFNβ cevabı virusla
enfekte olan her hücrede izlenirken, interferon α üretimi özellikle antijen sunan hücrelerde gerçekleşir.
Plazmositoid dendritik hücreler tip I interferonların temel üretim kaynağıdır.
Interferonlar gerek in vitro gerekse in vivo olarak viral replikasyonu sınırlarlar. Bu nedenle viral
enfeksiyonlarda koruyucu etkileri vardır. IFN α/β ve T hücreler, miyeloid hücreler, doğal öldürücü
hücreleri (NK) etkileyerek hem immün cevabı arttırır hem de hafıza gelişimine katkıda bulunarak aynı
virusla olabilecek sonraki enfeksiyonlara karşı hızlı bir immün cevap oluşmasını sağlar. IFN α/β’nın, T
hücrelerin çoğalması, sitokin üretimleri, sitotoksik fonksiyonları üzerine hem baskılayıcı hem de uyarıcı
etkileri olabilir.
Kronik viral enfeksiyonlarda IFN α/β immün baskılayıcı etkiler göstererek veya inflamasyonu tetikleyip
doku hasarına neden olarak zararlı sonuçlara neden olabilir.
Bakteriyel enfeksiyonlarda da IFN α/β konak için hem koruyucu hem de zarar verici etkiler ortaya
çıkartabilir. Hücre içi bakterilere karşı oluşan TH1 cevabının ortaya çıkmasında görevli birçok sitokin
ve kemokinin yanı sıra IDO, iNOS gibi anti-bakteriyel moleküllerin arttırılmasında görev alır. Ancak
koşulların değişmesiyle IFN α/βbahsedilen anti-bakteriyel aracıların baskılanmasına da neden olabilir.
Bu nedenle IFN α/β’nın enfeksiyonlar sırasında ortaya koyduğu net etki patojenin tipi dozu ve bireyin
genetik alt yapısı ve muhtemelen mikrobiata ile ilişkilidir. Bu nedenle, bu net etki belirlenerek hastalıklara
yaklaşım ile daha iyi sonuçlar almak mümkün olabilir.
Kaynaklar
1. McNab F., Mayer-Barber K, Sher A, Wack A, O’Garra A. (2015) Type I interferons in infectious disease. Nature
Reviews Immunology: vol 15, 87-103.
2. Crouse J, Kalinke U, Oxenius A. (2015) regulation of antiviral T cell responses by type I interferons. Nature
Reviews Immunology: vol 15, 231-242.
221
KEMİK VE EKLEM ENFEKSİYONLARI: KRONİK OSTEOMİYELİT
Gülden ERSÖZ
Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD, Mersin
Kronik osteomiyelit, piyojenik bakteriler, mikobakteriler veya mantarların neden olduğu, kemik nekrozu
ve sekesturum oluşumu ile karakterize kemik ve kemik iliğinin uzun süreli ve ilerlemiş enfeksiyonudur.
Süre açısından tıp literatüründe tam bir tanımlama yoktur (20 gün-6 ay). Nekrotik enfeksiyon kronik
tanısını koymak için daha belirleyicidir. Diğer taraftan osteomiyelitler patogenezi ve anatomik özelliğine
göre farklı şekilde sınıflandırılmaktadır.
Patogenezine göre, ekzojen ve hematojen olarak ayrılır. Eksojen olarak travma (post-travmatik
osteomiyelit), kırıkların internal tespiti veya cerrahi sırasında bakteri direkt inokülasyonu (post-operatif
osteomiyelit) ile ya da komşu enfeksiyon odaklarından (periferal vasküler hastalıklar, dekübit ülseri gibi)
yayılması sonucunda gelişebilir. Hemotojen kaynaklı olanlarda ise daha çok çocukluk çağında uzak bir
odaktan kemiğe mikroorganizmanın ulaşması ile enfeksiyon oluşur.
Anatomik olarak ise medüller (genelde hemotejen olarak mikroorganizma buraya ulaşmıştır), yüzeysel
(sadece kortikal kemik tutulur), lokalize (kortikal ve medüller kemik tutulmasına karşın tüm kemik
katmanları tutulmaz) ve yaygın (kemiğin tüm kalınlığını içerir) olarak ayrılır. Bu sınıflandırma lokal ve
sistemik olarak altta yatan hastalıkların varlığı ve şiddetine göre A, B, C olarak alt sınıflara ayrılır.
Kronik osteomiyelit etyolojisi herhangi bir nedenle ve anatomik sınıflamaların herhangi bir döneminde
olabilir. Erişkinlerde genelde travma veya cerrahi sonrası gelişen sekonder enfeksiyonlar kronik tabloya
neden olurken, beraberinde dolaşım patolojileri, diyabet gibi problemlerin olduğu yaşlı hastalarda daha
sık gözlenir. Kliniğin uzamasının diğer bir nedeni ise tanı ve tedavi aşamalarında problem yaşanması
olabilir. Yıllarca süren, tedaviye rağmen tekrarlayan kronik osteomiyelit sadece lokalize enfeksiyonla
kalmayıp hastanın yaşam standardını da etkileyen bir klinik tablodur.
Kronik osteomiyelit patolojik özellikleri; nekrotik kemik, çok sayıda polimorfonükleer lökositlerin
eksüdasyonu, lenfositler, histiositler ve plazma hücreleri enfeksiyon bölgesinde yer almasıdır.
Etken çoğunlukla S.aureus olmasının yanı sıra cerrahi, hastane kaynaklı veya uzun süreli antibiyotik
kullanımına bağlı olarak P.aeruginosa ve diğer Gram negatif basiller, polimikrobiyal ve dirençli etkenler
de klinikten sorumlu olabilir. Ölü boşluklar, nekrotik dokular ve cerrahi tedavide kullanılan yabancı
cisimler üzerinde biyofilm oluşumu mikroorganizmaların üremesi için rezervuar oluşturur. Biyofilm
mikroorganizmaların immün sistem ve antibiyotiklerin etkisinden korunduğu, fibrinojen tabaka ile kaplı
bir matriks oluşumdur. Dış yüzeyinde metabolik olarak aktif mikroorganizmalar bulunurken matriks
içinde yaşam döngüsü yavaşlamış, antibiyotiklere duyarlılıkları azalmış mikroorganizmalar bulunur.
Kronik osteomiyelit tanısında hastanın hikayesi, laboratuvar bulguları ve farklı görüntüleme teknikleri
yol gösterici olacaktır.
Klinik olarak semptomlar genellikle belirsizdir. Akut enfeksiyondaki gürültülü tablonun yerine düşük
dereceli ateş yüksekliği ve kronik ağrı gözlenir. Fizik muayenede lokal ödem, kızarıklık, ısı artışı ve cilde
fistülize drenaj odağı saptanır. Fistülden örnek alındığında üreyen mikroorganizmalar gerçek etken
olmayabilir. Bu nedenle kemik biyopsisi veya cerrahi sırasında örnek alınması etkenin tanımlanması için
çok önemlidir. Biyofilm tabakası içindeki bakterilerin izole edilebilmesini kolaylaştırmak için kemik veya
vida gibi yabancı cisimler nötral sıvı ortam içinde 40 kHz dalga boyu ultrasonik dalgalara (sonikasyon)
maruz bırakılır. Biyofilm tabakasının parçalanmasını sağlayan bu dalgalar bakterilerin ölmesine
neden olmaz. İşlem sonrası sıvıdan besi yerine ekim yapılması üreme şansını arttırır. Kültür sonucu
antimikrobiyal ilaç seçiminde yol gösterici olacaktır.
Laboratuvar testlerinde lökosit sayısı normal olmasına karşın yüksek eritrosit sedimantasyon hızı (ESH)
222
ve C-reaktif protein (CRP) düzeyleri saptanır. Enfeksiyon tespit etmek için kullanılan görüntüleme
yöntemleri olarak direk grafi, bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG)
kullanılır. Fakat özellikle travmatik durumlarda ve cerrahi sonrası ek görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç
duyulabilir. Technetium-99m işaretli lökosit görüntülenmesi enfeksiyonun ayrıştırılamadığı durumlarda
yardımcı bir yöntemdir.
Kronik osteomiyelitlerde tedavi uzun bir süreçtir. Medikal ve cerrahi tedavinin beraber uygulandığı
multidisipliner bir yaklaşım gerekir. Standart olarak debritman sonrası cilt defektinin kapatılabilmesi,
vaskülarizasyonu arttırmak için cilt, kas ve kemik greftleri kullanılması gerekebilir.
Bu nedenle tedavi ve hasta yönetimi kronik osteomiyelitlerde zordur, bir ekip olarak yaklaşmak tedavinin
başarısını arttır. Çoğu zaman sadece enfeksiyon tedavisi yeterli olmayabilir. Diyabetik hastalarda
(osteomiyelitin de eklendiği diyabetik ayak enfeksiyonları) kan şekeri regülasyonu, uzun süreli hareket
kısıtlılığına bağlı gelişecek kontraktürlerin fizyoterapisi tedavinin planlanması da yer almalıdır. Yatağa
bağımlı hastalarda dekübit ülseri sonrası pelvik kemik dokunun da tutulduğu enfeksiyonlarda hasta
bakımı, hasta yakınlarının eğitimi ön plana çıkmaktadır. Özellikle genç hastalarda ise psikolojik destek
ve depresyon tedavisi gerekebilir.
Debritman: kaliteli ve yeterli bir debritman tedavide başarının anahtarıdır. Sağlıklı olarak görülen
dokuya kadar etkin, agresif bir debritman nekrotik ve dolaşımı bozulmuş dokuların ortadan kalkmasını
sağlarken, enfekte bölgedeki bakteri sayısını önemli derecede azaltır. Fakat kemik dokunun lizisi ve
cerrahi sonucunda ölü boşluklar oluşabilir.
Tüm sekester, enfekte kemik ve yumuşak dokuların ortadan kaldırılması için yapılan bu uygulamada
debridman sınırını belirlemek çok önemlidir. Yetersiz debridman %30 rekürrense neden olurken
gereğinden fazla uygulanması da fonksiyon kaybı ve ölü boşluk oluşma potansiyelini arttıracaktır.
Cerrahi öncesi direk grafi, BT ve MRG ve kemik taraması cerrahinin planlanmasında yardımcı olacaktır.
Debritman sırasında ise sınırı belirlemede paprika bulgusu (kırmızı biber gibi canlı dokunun başladığı
alan), toplu iğne başı kanama alanlarının gözlenmesi kanlanmanın iyi olduğunu bölgeye ulaşıldığını
gösterir.
Cerrahi sırasında etkin olabilecek bir antibiyotiğin emdirildiği çimento, boncuklar ve diğer materyallerin
bu bölgeye yerleştirilmesi lokal antibiyotik konsantrasyonunu minimum inhibitör konsantrasyonun
(MİK) çok üstüne çıkmasını sağlarken sistemik yan etkilerinden korumaktadır. Antibiyotikli çimento
geçici olarak stabilizasyonu da sağlayacaktır.
Sistemik antibiyotik tedavisi: Tedavi süresi standart değildir. Hayvan modellerinde tedavinin ikinci
haftasında alınan örneklerde bile mikroorganizma üremesi saptanmıştır. Çocuklarda yapılan
çalışmalardan revaskülarizasyonun ise 3-4 hafta sürdüğü bilinmektedir. Cerrahi sonrası en az altı haftalık
parenteral antibiyoterapi önerilmesine karşın kronik osteomiyelitlerde üç ay veya daha uzun süre
devam edilmesi söz konusu olabilir. Eğer etken metisilin dirençli bir stafilokok ise teikoplanin ile ayaktan
parenteral tedavi (APAT) tercih edilebilir. Seftriakson, sefaperazon/sulbaktam APAT için kullanılabilir.
Uzun soluklu bir tedavi olası nedeniyle oral tedavi parenteral tedaviyi takiben verilebilir, ama önemli olan
kemik dokuda yeterli konsantrasyona sahip ardışık tedaviyi sağlayacak bir antimikrobiyalin seçilmesidir.
Eğer etken duyarlı ise oral sefalosporinler ve kinolonlar, MRSA’nın etken olduğu durumlarda ise yeni
tedavi seçeneklerinden biri olan linezolid oral formu tercih edilebilir. Biyofilm varlığında geleneksel
yöntemlerle duyarlı saptanmasına rağmen mikroorganizmalar tedaviye dirençli olabilir. Bundan dolayı
biyofilm yapan bakterilere etkin rifampisin gibi antibiyotikler tedaviye eklenebilir.
Kronik osteomiyelitler, kemik yapının doğası gereği ve enfeksiyonun oluşturduğu yıkım nedeniyle
tedavi edilmesi zor, hastanın hayat standardını negatif yönde etkileyen enfeksiyonlardır. Tedavisi
multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. Etkin bir cerrahi tedavi süresinin kısalmasını sağlarken ve
rekkürrensleri engelleyecektir. Laboratuvar destek tedavide kullanılacak antimikrobiyali belirlemekte
önemli olmasına karşın her zaman etkenin üremesi mümkün olmayabilir veya üretilebilse bile biyofilm
içindeki mikroorganizmaların duyarlılığını gösteremeyebilir. Bu nedenle hastaların uzun bir süre yakın
takibi gerekecektir.
223
Kaynaklar
1. Conterno LO, Turchi MD. Antibiotics for treating chronic osteomyelitis in adults. Cochrane Database Syst Rev.
2013;9:CD004439
2. Walter G, Kemmerer M, Kappler C, Hoffmann R. Treatment algorithms for chronic osteomyelitis. Dtsch Arztebl
Int. 2012 Apr;109(14):257-64 Lazzarini L, Lipsky BA, Mader JT. Antibiotic treatment of osteomyelitis: what have
we learned from 30 years of clinical trials? Int J Infect Dis. 2005;9(3):127-38
3. Tseng CH, Huang WS, Muo CH, Chang YJ, Kao CH. Increased depression risk among patients with chronic
osteomyelitis. J Psychosom Res. 2014;77(6):535-40
4. Bodavula P, Liang SY, Wu J, VanTassell P, Marschall J. Pressure Ulcer-Related Pelvic Osteomyelitis: A Neglected
Disease? Open Forum Infect Dis. 2015;2(3):ofv112
5. Bernard L, Dinh A, Ghout I, et al; Duration of Treatment for Spondylodiscitis (DTS) study group. Antibiotic
treatment for 6 weeks versus 12 weeks in patients with pyogenic vertebral osteomyelitis: an open-label, noninferiority, randomised, controlled trial. Lancet. 2015;385(9971):875-82
224
NADİR GÖRÜLEN BİR ETKENİN NEDEN OLDUĞU OSTEOMİYELİT
OLGUSU
Güle AYDIN
GİRİŞ:
Osteomiyelit bir mikroorganizmanın infeksiyöz ve inflamatuar süreçler ile kemik dokuda hasar yaratması
sonucu ortaya çıkan süpüratif kemik infeksiyonu olarak tanımlanmakla birlikte tanı, tedavi ve takip
aşamalarında bir çok sorunun eşlik ettiği infeksiyon hastalıklarından biridir.
Sınıflamalar hastalık süresi, oluşum mekanizması ve konak cevabına göre farklı şekillerde
yapılabilmektedir. Bir osteomiyelitin kronik ya da akut olmasını belirleyen şey infeksiyonun süresinden
çok ölü kemik dokusunun varlığıdır. Kronik osteomiyelit infeksiyonla birlikte osteonekrozun da
bulunması olarak tanımlanmaktadır. Ölü kemik dokuların varlığı bu hastalığı cerrahi bir hastalık haline
getirmektedir.
Tanı klinik şüphe ile başlar. Klinik bulguların son derece belirsiz olması ve spesifik olmaması tanıyı
güçleştirir. Tanıda altın standart biyopsidir. Biyopsi tanı yanında etkenin ve antimikrobiyal duyarlılığın
saptanması açısından da faydalı olmaktadır. Bu nedenle cerrahi ya da iğne biyopsisi şeklinde alınacak
kemik ve yumuşak doku örneklerinin histopatolojik değerlendirme yanı sıra aerobik ve anaerobik kültür
yöntemleriyle de incelenmesi son derece önemlidir.
Osteomiyelitde S.aureus, koagülaz negatif stafilokoklar, enterokoklar, streptokoklar, aerobik gram
negatif bakteriler ve anareob bakteriler sıklıkla saptanan etkenlerdir.
Mümkünse debridman yapılıp, kültür için örnekler alındıktan sonra en kısa süre içinde antibiyotik tedavisi
başlanmalıdır. Beta-laktam antibiyotikler, vankomisin ve teikoplanin en sık kullanılan antibiyotiklerdir.
İdeal antibiyotik tedavisi süresi tam olarak bilinmemektedir. Cerrahi tedavi sonrasında 4-6 haftalık
tedavi uygun olarak kabul edilmektedir.
OLGU:
Polikistik böbrek hastalığı nedeniyle son dönem böbrek yetmezliği gelişen ve hemodiyalize giren 70
yaşında erkek hasta kalça ağrısı şikayetiyle başvurmuş. Yapılan tetkiklerinde C-reaktif protein düzeyi
yüksek saptanan ve ateş şikayeti de olduğu belirlenen hasta infeksiyon hastalıkları klniğimiz ile konsülte
edildi. Yapılan ileri tetkik ve muayene sonucunda hastada iliopsoas absesi ve femur başı osteomiyeliti
olduğu saptandı. Alınan abse örneği kültürü ve femurdan alınan kemik doku kültüründe ampisiline
dirençli Enterococcus avium üremesi saptandı. Ancak iki cerrahi drenaj prosedüründen ve altı ay süren
antibiyotik tedavisinden sonra infeksiyonun tam rezolüsyonu sağlandı.
SONUÇ:
Osteomiyelit tedavisinde amaç infeksiyonu tedavi etmek ve kemik fonksiyonlarının normale dönmesini
sağlamaktır. Bu nedenle osteomiyelit tedavisinde multidisipliner bir yaklaşım gereklidir. Antibiyotik
tedavisinin yanında cerrahi müdahaleler ve altta yatan konak faktörlerinin düzenlenmesi de oldukça
önemlidir.
225
KEMİK ve EKLEM ENFEKSİYONLARINDA REHABİLİTASYON
Nihal ÖZARAS
Bezmialem Vakıf Üniversitesi, Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı
Vertebral osteomiyelit sıklıkla lomber (%69), torakal (%21), servikal (%5) ve diğer bölgeleri etkiler (1).
Tutulum yeri ve şiddetine göre hastalarda spinal ağrı, radiküler ağrı, hareket kısıtlılığı, paravertebral kas
spazmı, kifoz, ekstremitelerde güçsüzlük ve hatta kauda ekuina sendromu görülebilir (2,3). Akut dönemde
immobilizasyon (yatak istirahati/ korseleme), ağrıya yönelik tedavi, bası yarası ve kontraktür gibi
komplikasyonların önlenmesi için uygun pozisyonlama, mevcut kas gücünün korunması için izometrik
egzersizler, solunum egzersizleri ve varsa nörojen mesane tedavisi temel rehabilitasyon hedeflerini
oluşturur. Subakut ve kronik dönemde ise nörolojik duruma göre zayıf kasları kuvvetlendirme, denge,
ayakta durma ve yürümeye yönelik egzersiz programı düzenlenerek hastanın mümkün olan en erken
dönemde mobilize olması ve topluma/ işine dönmesi hedeflenir (4).
Septik artrit ve eklem protez enfeksiyonları da yaşam kalitesinde azalmaya neden olur
klinik durumuna göre kişiye özel düzenlenmiş egzersiz reçetesi faydalı olacaktır.
(5)
. Hastanın
Kas iskelet sistemi enfeksiyonlarında erken rehabilitasyon fonksiyonel prognozu iyileştirir ve
komplikasyonların en aza indirilmesini sağlar.
Kaynaklar
1. Mete B, Kurt C, Yilmaz MH, et al. Vertebral osteomyelitis: eight years’ experience of 100 cases. Rheumatol Int.
2012;32(11):3591-7.
2. Batirel A, Erdem H, Sengoz G, et al. The course of spinal tuberculosis (Pott disease): results of the multinational,
multicentre Backbone-2 study. Clin Microbiol Infect. 2015 pii: S1198-743X(15)00730-2.
3. Gupta A, Kowalski TJ, Osmon DR, et al. Long-term outcome of pyogenic vertebral osteomyelitis: a cohort study
of 260 patients. Open Forum Infect Dis. 2014;1(3):ofu107.
4. Nas K, Karakoç M, Aydın A, et al. Rehabilitation in spinal infection diseases. World J Orthop. 2015;6(1):1-7.
5. Helwig P, Morlock J, Oberst M, et al. Periprosthetic joint infection--effect on quality of life.
Int Orthop. 2014;38(5):1077-81.
226
AFET YÖNETİM DENEYİMLERİ
Turhan SOFUOĞLU
Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Başhekim Yardımcısı, Acil Ambulans Hekimleri Derneği
Başkanı
Gelişen dünyanın her geçen yıl artan önemli bir halk sağlığı sorunu olan afetlerin tanımı ile konuya
başlamak istiyorum. Dünya Sağlık Örgütü ( WHO ) afeti; Beklenmeyen, önceden bilinmeyen, kurumun
veya ülkenin olanaklarını ve kapasitesini aşan, normal yaşayış ve fonksiyonu bozan, dışarıdan yardım
gerektiren ani ekolojik olgu olarak tanımlamıştır. Yine afetlere yönelik önemli çalışmalar yürüten Dünya
Afet Tıbbı Derneği ( WADEM )’de afetleri; İnsan yaşamını, sağlığını, sahip olduğu malları ciddi olarak
tehdit eden ve toplumun elindeki olanaklarla baş edilemeyen acil durum olarak tanımlamıştır. Her
iki tanımında ortak özellikleri bir olaya afet denilebilmesi için eldeki olanaklarla baş edilememesi ve
insanlara, çevreye büyük zarar vermesidir.
Afetleri, kısaca doğal ve insan kaynaklı olarak ikiye ayırabiliriz. Doğal afetler olarak görülen depremler,
heyelanlar, tayfun ve kasırgalar, tsunami ve seller, volkanik patlamalar, büyük orman yangınları hızlı
seyir gösterirken yine doğal afetler tanımına giren kuraklık ve açlık daha yavaş bir seyir gösterir. İnsan
kaynaklı afetlere en belirgin örnekler olarak, teknolojik kazaları ( nükleer reaktör veya kimyasal fabrika
kazası), ulaşım kazalarını ( uçak düşmesi, deniz kazaları, otoyol kazaları ), terör ve savaşları sayabiliriz.
Ülkemiz afet sıklığı ve çeşitliliği açısından dünya ölçeğinde önemli bir yer tutmaktadır. Deprem
kuşağında olmamız nedeniyle son 15 yıl içerisinde Marmara ve Van depremlerini yaşamıştır. Özellikle
1999 Marmara Depremi Türkiye için bir milat olmuş ve afet hazırlıkları, afete yönelik organizasyonlar
açısından önemli değişiklikler yapılmıştır. Ülkemizin özellikle batı ve güney kesimlerinde yaşanan büyük
orman yangınları, kuzeydoğu bölgelerindeki şiddetli yağışlar sonrası seller ve toprak kaymaları her yıl
yaşanan afetlerdir. Karayolu trafiğinin yoğunluğu nedeniyle otoyollarda neredeyse her gün çok sayıda
ölümlü kaza meydana gelmektedir. Demiryolu, deniz yolu ve hava yolu kazaları da azımsanmayacak bir
yer tutmaktadır. Soma maden kazası, 301 madencinin hayatını kaybettiği spesifik bir kaza olarak ülke
afet tarihine geçmiştir. Bu kazanın oluş şekli ve sonuçları ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir. Biyolojik
afetlere yol açabilecek Ebola, MERS-CoV ve H1N1 olguları ve bunların sağlık açısından yönetimi son
derece önem taşımaktadır. Bu çerçevede hastanelerin afete hazırlıkları büyük önem taşımakta, yapılacak
tatbikatlarda farklı senaryolar kurgulanarak gerçekçi olaylar üzerinden eğitimler planlanmalıdır.
Ülkemizin afete müdahale eden tüm kurumlarında kriz yönetimi yanında risk yönetiminin de büyük
önem taşıdığı vurgulanmalıdır. Doğal veya İnsan Kaynaklı tüm afetlerde Stratejik, Taktik ve Operasyonel
düzeyde yönetim uygulanmalıdır.
Bütün bunların yanında son yıllarda gittikçe ivme kazanan terör olayları ( canlı bombalar ve suikastler
) ve ülkemizin güney sınırlarında yaşanan savaşın olumsuz etkileri toplumun her kesimini etkisi altına
almaya, büyük kitlelerin afetin en kötü senaryosunu yaşamasına yol açmıştır. Suriyeli göçmenlerin
barındığı kamplar, büyük kitlelerin Avrupa’ya gitmek için binlerce kilometrelik tehlikelerle dolu bir
yolculuğa çıkması, birinci ve ikinci dünya savaşlarından sonraki en büyük göç dalgalarından birinin
daha yaşatmaktadır. Bütün bu olayları yakından takip eden, afetlere en kısa sürede müdahale etmek
zorunda kalan sağlık personellerinin yaşadıkları olaylar ve deneyimler dünya afet tarihine de ışık tutacak
sonuçlara ulaşmaya başlamıştır. Afetlere müdahale sırasında yaşanan deneyimler ve bunların bilimsel
ortamda tartışılıp değerlendirilmesi, benzer olaylarla karşılaştırılması neticesinde oluşturulacak rehber
kitapçıklar, gelecekte yaşanabilecek büyük felaket ve afetlere de hazırlıklı olmamızı sağlayacaktır.
227
KİST HİDATİK’TE PATOGENEZ - KLİNİK - TANI
Ülgen Zeki OK
Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Parazitoloji AD, Manisa
Tüm dünyada görülen Kist Hidatik (KH) enfeksiyonunun Türkiye’deki prevalansına ilişkin verilerin
çoğu, hastane kayıtlarına veya bildirilen olgulara dayanmakta, gerçeği yansıtmamaktadır. 2008-2012
yıllarında Türkiye’de bildirilen olgu sayısı 1802 iken; Sosyal Güvenlik Kurumu verilerine göre aynı yıllarda
KH tanısıyla 32.261 hasta tedavi görmüş, 12.556 hastaya cerrahi uygulanmıştır. Manisa ilinde örneklem
yapılarak seçilen 6093 ilköğretim öğrencisinde karın ultrasonu ile KH prevalansını 1/675 (% 0,15); 4275
üniversite öğrencisinde ise 1/475 (%0,21) olarak bulduk. Elazığ’da 2500 ilköğretim öğrencisiyle benzer
çalışmada prevalans 1/415 (%0,24) bulunmuş; KH prevalansının yaşla artması ve ultrasonun batın dışı
kistleri saptayamaması göz önüne alınarak, Türkiye’de yaklaşık her 200 kişiden birinde KH enfeksiyonu
bulunduğu tahmin edilmiştir. Buna göre KH, Türkiye’de en önemli sağlık sorunlarından biridir.
Patogenez
İnsana bulaş son konak köpeğin dışkısı ile atılan gebe halkalardaki embriyonlu yumurtaların enfekte
gıdalar (çiğ sebze, meyve), sular veya kirli eller aracılığı ile ağız yolundan alınmasıyla gerçekleşir.
İnce bağırsakta, yumurtadaki larvalar serbestleşir, bağırsağı delip karaciğere gelerek, yerleşirler.
Tutunamayanlar akciğerlere ve az bir kısmı da kan yoluyla diğer organlara giderek tutunurlar. Embriyon
bir torba halinde yavaş büyür, 5 gün içinde hidatik form oluşur, etrafında fibroz doku ve bunun etrafında
kollajen tabaka gelişir; kistler organa göre 10-15 cm çapa ulaşabilir. En sık karaciğere (%50-70), ardından
akciğerlere (%20-30); nadiren (<%10) karın boşluğu, kas, böbrek, dalak, kemik, beyin gibi organlara
yerleşir.
Klinik
Enfeksiyon yıllarca belirti vermeyebilir. Karaciğere yerleştiğinde, karaciğer bölgesinde ağrı, dolgunluk
hissi, bulantı, kusma; akciğerlere yerleştiğinde ise öksürük, göğüs ağrısı, kanlı balgam, dispne görülebilir;
bazen kist sıvısı ve zarlar öksürükle atılır. Diğer yerleşimlerde yerleşmiş olduğu organa göre belirtiler
ortaya çıkar. Bazen, kaşıntı ve kızarıklık gibi alerjik belirtiler izlenir.
Tanı
Tanıda radyolojik yöntemler ön plandadır. ELISA, indirekt hemaglütinasyon ve western blot gibi serolojik
yöntemler tanıyı doğrulamada ve tedaviyi izlemede yararlıdır. Erken tanıda en avantajlı yöntem,
enfeksiyon en sık karaciğerde yerleştiğinden ultrasonografidir. Elde taşınılabilir, kolay uygulanabilir, hızlı
ve ucuz olmasının yanında tamamen zararsızdır ve kist hakkında ayrıntılı bilgi sağlar. Akciğer kistlerinde
ise en avantajlı yöntem akciğer grafisidir. Diğer hastalıklardan ayırıcı tanıda bilgisayarlı tomografi,
manyetik rezonans gibi ileri radyolojik yöntemler de yararlıdır. Kesin tanıda ise operasyon veya biyopsi
ile elde edilen materyalin patolojik değerlendirmesi değer taşır.
Enfeksiyonla mücadele için hazırladığımız İngilizce altyazılı video http://www.youtube.com/
watch?v=foAaFti_13U adresinde izlenebilir. Mücadelede yasal düzenlemelerde değişikliklere gereksinim
vardır. Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti Parazitoloji Çalışma Grubu olarak hazırladığımız, sorunları büyük
ölçüde çözebilecek Hayvanları Koruma Kanunu değişiklik tasarısı, ilgili bakanlıklara sunulmuştur.
228
KİST HİDATİKLERDE CERRAHİ YAKLAŞIM
Olgun Kadir ARIBAŞ
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Gaziantep
YERLEŞİM YERİ
* İzole Akciğer Parankimi
* Birlikte Akciğer + Karaciğer Parankimleri
* İzole Karaciğer (Subdiyafragmatik)
* Göğüs duvarı ve Plevral Aralık
* Pulmoner Arter
* Perikard-Kalp
CERRAHİ YAKLAŞIM
* Torakotomi
* Torakofrenotomi
* Median sternotomi
* Torakoabdominal insizyon
* VATS
CERRAHİ PRENSİPLER
* Mümkün olduğunca parankim dokusunu korumak
* Kistin etrafa yayılmasını önleyici tedbirleri almak
* Skolosidal ajan kullanımı(?)
* Kist boşluğunun kapatılması(?)
* Subdiafragmatik kistlere transdiafragmatik yaklaşım
* Bilateral kistlerde
o Median sternotomi
o Ardışık bilateral torakotomi
* İki taraflı kistlerde öncelik
o Komplike olmamış taraf
o Büyük kistin olduğu taraf
CERRAHİ İŞLEM
* Kisti bul!
* Akciğeri ve toraks içini korumaya al!
* Kisti aspire et veya enükle et!
* Kalan boşlukta hava kaçaklarını kontrol et!
* Kist boşluğunu onar!
229
KİSTİN ÇIKARTILMASI
I. Aşama
o Enükleasyon veya Aspirasyon
II. Aşama
o Germinatif membranın çıkartılması
III. Aşama (Gerekli olmayabilir. Duruma bağlı)
o Kist boşluğunun onarılması (Kapitonaj) ve/veya
o Kist yara dudaklarının kapatılması
SONUÇLAR
Postoperatif komplikasyon: İntakt kist: % 0.8–4, Rüptüre kist: % 4-6
o Uzamış hava kaçağı, ampiyem ve pnömoni
o Kistin boyutu komplikasyon oranını artırabilir
Mortalite: İntakt kist: %1’in altında, Komplike kistler: %2
o Mortalite farkedilmeyen MSS veya pulmoner arter kistlerine bağlı
Nüks oranı: % 1-6
o Ameliyat esnasında kistin yayılmasını önlemek ve seçilmiş olgularda albendazol
kullanmak nüksü azaltabilir
Akciğer rezeksiyonları: % 10’dan daha az olguda gereklidir.
230
COMMON VARIABLE IMMUNODEFICIENCY SYNDROME WITH RIGHT
AORTIC ARCH: A CASE REPORT
Arzu Didem YALÇIN*1, Neşe AYDEMİR2, Hüseyin TURGUT3, Rıza Hakan ERBAY4
and Ata Nevzat YALÇIN5
Department of Internal Medicine, Pamukkale University, Medicine Faculty, Denizli, Turkey,
Department of Pulmonary Diseases, Pamukkale University, Medicine Faculty, Denizli, Turkey,
3
Department of Infectious Diseases, Pamukkale University, Medicine Faculty, Denizli, Turkey,
4
Department of Anaesthesiology and Reanimation, Pamukkale University, Medicine Faculty,
Denizli, Turkey and 5Department of Infectious Diseases, Akdeniz University, Medicine Faculty,
Antalya, Turkey
* Corresponding author
1
2
Abstract
Background: Common variable immunodificiency syndrome predominantly affects adults. It is
characterized by low production of all the major classes of immunoglobulins. We report a case of
common variable immunodeficiency syndrome with right aortic arch. An association of right-sided arch
and common variable immunodificiency syndrome has not been previously reported.
Case presentation: A 41-year-old female patient presented with a history of recurrent pneumonia,
sinusitis, otitis media, diarrhoea, cystitis since childhood. Biochemical and immunocytochemical
analysis revealed common variable immunodeficiency syndrome and radiological evaluation confirmed
right aortic arch and aberrant left subclavian artery.
Conclusion: Common variable immunodeficiency syndrome syndrome is a clinical entity that should
be kept in mind in patients with recurrent infections of different sites.
Background
Common variable immunodeficiency (CVID) is the most prevalent primary immunodeficiency, and
predominantly affects adults. The primary defect remains unknown, but it seems peripheral
blood T lymphocyte dysfunctions in a substantial proportion of CVID patients, which may impair T-B
cell collaboration. CVID involves low levels of most or all of the immunoglobulin (Ig) classes, a lack
of B lymphocytes or plasma cells that are capable of producing antibodies, and recurrent bacterial
infections [1].
Case presentation
A 41-year-old woman admitted to infectious diseases clin-ics with productive cough, fatigue and
postnasal drip for three days. She reported repetitive attacks of sinusitis, otitis media, diarrhoea
(giardiasis and amebiasis were detected many times), cystitis and pneumonia since childhood.
She had a history of symptomatic therapy (non-specific antibiotics). She had tonsillectomy (15 years
ago), appen-dectomy (8 years ago), adenoidectomy and paranasal sinus operation (5 years ago).
She has no history of smoking.
231
Figure 1. Right displacement of aortic arcus imaging with plain chest radiography
Figure 2. Right displacement of aortic arcus with computerized tomography
On admission, she was oriented and well cooperated, body temperature was 38°C, pulse rate was
106 beats/ min, blood pressure was 120/80 mmHg, respiratory rate was 22 breaths/min, and she had
wheezing. On chest examination, early inspiratory crackles were auscultated on both lower lobes of
the lungs. There was a postnasal mucopurulent secretion.
Laboratory examination revealed haemoglobin: 8.8 g/dL, haematocrit: 27%, RBC: 2.8 M/uL WBC:
30000/mL with
94.2% of neutrophils and platelet: 207.000/mL. Bone- marrow aspiration was normal. Her biochemical
results were within normal limits with a decreased globulin level of 1.2 g/dL, erythrocyte sedimentation
rate was 43 mm/h. In urine, leukocytes (especially neutrophils) were detected. Non-homogenous
infiltrations were present on the paracardiac areas of both lungs on admission chest radiography.
C-Reactive protein level was 42 mg/L (normal range: 0–6 mg/L). Anti-Streptolizin-O titres
232
increased. The levels of IgA, IgE, IgM and IgG were 30 mg/ dL, 3.2 IU/mL, 25 mg/dL and 100 mg/
dL respectively by serum assay. IgG subgroups were IgG-1: 92 mg/dL, IgG-2: 22 mg/dL, IgG-3: 13
mg/dL and IgG-4: 2 mg/dL. Serum albumin 52.1%, alpha-1 globulin 7.1%, alpha-2 globulin 19.6%
beta globulin 13.6% and gamma globulin 7.7% levels were detected with protein electrophoresis.
Immunocytochemical analysis revealed these levels CD3:
76.45%, CD19: 7.7%, CD4: 11.9%, CD8: 51.4%, CD4/ CD8: 0.23, CD5: 70.5% and CD45: 86.3%.
The diagnosis of common variable immunodeficiency (CVID) syndrome was established with
immunocytochemical tests. She had no autoantibodies.
The patient was seronegative for HbsAg, HCV, HIV-1, and HIV-2. Sputum culture revealed Pseudomonas
aeruginosa. Throat culture and stool examination was normal. The right displacement of aortic
arcus was noticed on plain chest radiography (Figure 1) and high-resolution computerized tomography
(CT) scanning of the thorax revealed right aortic arch, aberrant left subclavian artery (Figure 2), and
bronchiectasis on both lower lobes of lungs (Figure 3). With magnetic resonance (MR) angiography,
right aortic arch and aberrant left subclavian artery was confirmed. In CT scanning of the face,
bilateral chronic maxillary sinusitis was detected.
Pulmonary function tests revealed, FVC: 2180 mL (65.1%), FEV1: 1610 mL (55.7%), FEV1/FVC: 86%,
PEF:
3250 mL (48%) with negative reversibility. These findings did not resolve completely after antibiotic
treatment. Fiberoptic bronchoscopy was scheduled but could not be achieved because of
bronchospasm.
The patient had received salbutamol inhaler form, intravenous immunoglobulin (IVIG) 400 mg/kg/
day for 5 days and imipenem/cilastatin 2 g/day intravenously in the intensive care unit. Intravenous
immunoglobulin prophylaxis 400 mg/kg/day for one day and bronchodila- tator therapies were
recommended once a month after discharge from the hospital.
Figure 3. Bronchiectasis on both lower lobes of lungs with computer-ized tomography
233
Discussion
Common variable immunodeficiency (CVID) is a diagnostic category, which includes a heterogeneous
group of males and females, mostly adults, who have in common the clinical manifestations
of deficient production of all types of major immunoglobulin classes [1]. In our case, diagnosis was
confirmed also by the deficiency of all types of immunoglobulin classes. The majority of these panhypogammaglobulinemic patients have normal numbers of B-lymphocytes that are clonally diverse
but phenotypi- cally immature. B-lymphocytes are able to recognize antigens and can proliferate in
response to these antigens but fail to differentiate to become plasma cells [1].
The development of the abnormal branching patterns of the aortic arch, arteries is traditionally
explained by trans- formation of the primitive embryonic pharyngeal arch arterial system due to
obliteration of some of its vascular segments. Based on this concept, the isolation of an aortic arch
artery can be explained by obliteration of vascular segments proximal and distal to this artery,
whereas its connection to a pulmonary artery can be explained only by the deficiency obliteration
(persistence) of the distal portion of the right or left sixth pharyngeal arch artery. The segments of
the bilateral aortic arch system that normally regresses include the distal portion of the sixth arch and
the right-sided dorsal aorta [2].
In differential diagnosis, all primary immunodeficiencies including combined immunodeficiencies,
predominantly antibody deficiencies, other well-defined immunodeficiency syndromes (WiskottAldrich syndrome, Ataxia tel- angiectasia, DiGeorge anomaly, etc) and acquired ones should be kept
in mind [1].
In adults who present with chronic pulmonary infections with unexplained bronchiectasis it is
important to con- sider the diagnosis of CVID [3,4]. Our patient had also a history of recurrent lower
respiratory tract infection attacks since her childhood and was diagnosed bronchiectasis on lower
lobes of both lungs with HRCT. Intes- tinal diseases, including chronic giardiasis and amebiasis, intestinal
malabsorbtion, and atrophic gastritis with per- nicious anaemia are common in these patients as seen
in our case. Oral disseminated mycoplasma infections have also been reported [1,5]. In medical history
of our patient there were recurrent giardiasis and amebiasis infestations. These patients also may
present with signs and symptoms of highly suggestive lymphoid malignancy including fever, weight
loss, splenomegaly, generalized lympaden- opathy and lyhmpocytosis. Routine histological examination of lymphoid tissues usually reveals germinal centre hyperplasia, which may be difficult to
distinguish from nodular lymphoma [6].
The monthly administration of intravenous immunoglobulin in adequate doses is an essential part
of the prevention and treatment of all these complications [7]. The patient was given prophylactic IVIG
monthly.
For the diagnosis of vascular anomalies, MR angiography is the best choice [8]. We noticed the right
displacement of aortic arcus on plain chest radiography and we confirmed this and the aberrant left
subclavian artery with MR angiography. This vascular abnormality could cause pro- gressive dysphasia
and dyspnoea [2,9], but our patient had none of these symptoms. Right aortic arch could be seen
with some congenital anomalies such as Ullrich- Turner syndrome [10]. CVID syndrome with right
aortic arch and aberrant subclavian artery is a very rare finding; because in computer searched base
investigation it is seen that CVID with vascular abnormalities has not been previously described.
Various cardiovascular abnormalities have been reported in T cell deficiencies, but such anomalies
are very rare in B cell deficiencies including CVID as in our case [11].
234
Conclusion
In the current report, a CVID case that has cardiovascular anomalies was presented, but we couldn’t
say that there is a specific relationship between them in the current literature. We think that the issue
needs to be clarified with fur- ther studies. CVID syndrome is a clinical entity, which should be kept
in mind in patients with recurrent infections of different sites.
Acknowledgement
Written consent was obtained from the patient for publication of this case report.
References
1. Cooper MD, Lawton AR III: Primary immune deficiency diseases. In Harrison’s Principles of internal medicine
14th edition. Edited by: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD. New York: McGraw Hill; 1998:1783-1791.
2. Lunde R, Sanders E, Hoskam JA: Right aortic arch symptomatic in adulthood. Neth J Med 2002, 60:212-215.
3. Sansom ME, Ferry BL, Sherrell ZP, Chapel HM: A preliminary assessment of alpha-1 antitrypsin S and Z deficiency
allele frequencies in common variable immunodeficiency patients with and without bronchiectasis. Clin Exp
Immunol 2002, 130:489-494.
4. Thickett KM, Kumararatne DS, Banerjee AK, Dudley R, Stableforth DE: Common variable immune deficiency:
respiratory mani-festations, pulmonary function and high-resolution CT scan findings. QJM 2002, 95:655-662.
5. Paessler M, Levinson A, Patel JB, Schuster M, Minda M, Nachamkin : Disseminated Mycoplasma orale infection
in a patient with common variable immunodeficiency syndrome. Diagn Microbiol Infect Dis 2002, 44:201-204.
6. Matucci A, Rossi O, Cecchi L, Vultaggio A, Checcacci S, Parronchi P,Emmi L, Maggi E, Romagnani S:“Sarcoidosis
like” granulomatous disease in patients with common variable hypogammaglobulinemia. Ann Ital Med
Int 2002, 17:108-116.
7. Kratka Z, Bartova J, Krystufkova O, Benetkova K, Mrklas L, Fucikova T: Effect of intravenous immunoglobulins on
in vitro immunoglobulin formation in patients with antibody immunodeficiency. MIS 2002, 110:205-213.
8. Harms J, Vogel T, Ennker J, Felix R, Hetzer R: Diagnostic evaluation and surgical management of the aberrant
right subclavian artery. Bildgebung 1994, 61:299-303.
9. Holoman M, Simkovic I: Anomalies of aortic arch arteries as a cause of dyspnoea and dysphasia in adults.
Bratisl Lek Listy 1997,98:269-273.
10. Heine U, Borner H: Ullrich-Turner syndrome with arcus aortae dexter, ophthalmologic and other malformations
combined with osteopetrosis. Acta Opthalmol 1972, 50:641-650.
11. Agematsu K, Futatani T, Hokibara S, Kobayashi N, Takamoto M, Tsukada S, Suzuki H, Koyasu S, Miyawaki T,
Sugane K, Komiyama A, Ochs HD: Absence of memory B cells in patients with common variable immunodeficiency.
Clin Immunol 2002, 103:34-42.
235
TUBERKÜLOZ
Bengü TATAR
Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği,
İzmir
Tüberküloz sıklıkla akciğer ve plevrayı tutmakla birlikte direkt yayılım, lenfojen ve hematojen yolla her
doku ve organa yerleşerek hastalık oluşturabilir.
Ekstrapulmoner tüberküloz olgularının %10’undan da miliyer tüberküloz sorumludur ve çoğunlukla tanı
koymak güç olmaktadır. Ateş, gece terlemeleri, iştahsızlık, kilo kaybı tarifleyen birinde veya tuberkulozun
endemik olduğu ülkelerde, her nedeni bilinmeyen ateşde miliyer tüberküloz ayırıcı tanıda ilk sıralarda
yer almalı ve mortalitenin yüksek olması nedeniyle tanı yöntemleri hızla tamamlanarak anti tüberküloz
tedaviye en kısa sürede başlanmalıdır.
Servisimizde miliyer tuberkuloz tanısı ile izlediğimiz ve karaciğer fonksiyon testi bozukluğu gelişmesi
nedeniyle tedavi etmekte zorlandığımız bir olgu sunulması planlandı.
236
TÜBERKÜLOZ ARTRİT: BİR OLGU
Bahar ÖRMEN
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim Ve Araştırma Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları
Ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İzmir
GİRİŞ:
Tüberküloz, halen gelişmekte olan ülkelerde önemli bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. Yapılan
çalışmalarda, tüm tüberküloz olgularının % 1-3’ünü, ekstrapulmoner tüberküloz olgularının ise % 6.69.6’sını tüberküloz artritin oluşturduğu görülmüştür.
Gelişmekte olan ülkelerin endemik bölgelerinde çocuk ve erişkinlerin, diğer ülkelerde ise erişkinlerin
hastalığıdır ve çoğunlukla immün yetmezlikli hastalardır.
Tüberküloz artrit sinsi seyirli bir monoartrittir ve her iki cinste eşit oranda görülmektedir. Sıklıkla diz, kalça
ve ayak bileği gibi yük binen eklemlerde görülür. Olguların çoğunda primer infeksiyon sırasında basilin
ilk odaktan etkilenen dokuya yerleşiminde lenfohematojen yayılım sorumludur. Akciğer tüberkülozu,
olguların 1/3’ünde olaya eşlik etmektedir. Böbrek ve iskelet sistemi tutlumu bir arada olma eğilimindedir.
Hastalarda en sık uzun süren kemik-eklem ağrısı yakınması bulunur. Etkilenen eklemde şişlik, hareket
kısıtlanması olabilir. Sistemik semptomlar sık değildir. Sessiz klinik nedeniyle hastalık tanı konduğunda
ilerlemiş olabilir. Kemik-eklem tüberkülozunda radyografik bulgular tüberküloz için spesifik değildir.
Piyojenik ya da fungal, kronik osteomyelitler, tüberküloz dışı mikobakteri enfeksiyonları, sarkoidoz ve
neoplastik hastalıklar benzer radyografik bulgulara neden olabilir.
Tanı eklem sıvısı, periartiküler apse aspirasyonu, kemik ya da sinoviyum biopsisi ile elde edilen
materyalde asido rezistans bakteri (ARB) pozitifliği ve/veya kültür pozitifliği ya da granülomatöz
iltihabın saptanması ile konur. Eklem sıvısının direkt incelemesinde yayma pozitiflik oranı %20-25’tir.
Mycobacterium tuberculosis %60-80 oranında izole edilebilir.
Pulmoner ve ekstrapulmoner tüberküloz olguları aynı tedavi rejimleri ile tedavi edilir. Tedavi yanıtını
değerlendirmedeki zorluklar nedeniyle kemik eklem tüberkülozunun toplam 9 ay tedavi edilmesi
önerilir. T.C. Sağlık Bakanlığı 2011 Tüberküloz Tanı ve Tedavi Rehberi’nde yer alan yetişkin tüberküloz
olguları için önerilen tedavi şeması tablo 1’de, birinci seçenek antitüberküloz ilaç dozları tablo 2’de
görülmektedir. Eklem tüberkülozunda cerrahi, eklemde ve çevreleyen dokuda yaygın destrüksiyon
olduğunda gerekebilir.
Bu yazıda ülkemizde monoartritlerin ayırıcı tanısında tüberkülozun düşünülmesi gerektiğini vurgulamak
amacıyla bir tüberküloz artrit olgusu sunuldu.
237
Tablo 1: Yetişkin tüberküloz olguları için önerilen tedavi şeması
Tablo 2: Birinci seçenek tüberküloz ilaç dozları
OLGU:
19 yaşında erkek olgu infeksiyon hastalıkları polikliniğine başvurusunda sağ dizinde şişlik, ağrı ve
hareket kısıtlılığı ve gece terlemesi şikayetleri vardı. Şikayetleri 10 ay öncesine dayanmaktaydı. Olgunun
öyküsü ayrıntılı olarak değerlendirildiğinde; bu şikayetlerle ilk olarak ortopedi polikliniğine başvuran
olguya septik artrit tanısı ise antibiyotik ve lokal antiinflamatuvar tedavi verildiği ancak bu tedaviden
yarar görmeyen olgunun ikinci olarak iç hastalıkları polikliniğine başvurduğu ve artrit tanısı ile yatış
verildiği öğrenildi. Epikriz notlarından şu bilgilere ulaşıldı: İç hastalıkları kliniğinde izlendiği dönemde
olgunun eritrosit sedimantasyon hızı (ESH): 82mm/saat, C- rektif protein(CRP) düzeyi: 48mg/dL olup,
çekilen sağ diz kontrastlı bilgisayarlı tomografide (BT) eklem aralığında effüzyon, sinovyal kalınlaşma,
semimembranöz bursada yaygın effüzyon ve bursal yüzlerde belirgin kalınlaşma olup, radyolojik olarak
bu bulguların tüberküloz artrit için tipik olmadığı belirtilmişti.
Eklem sıvısının mikroskopik incelemesinde: 1500 lökosit/mm3 (%80 lenfosit ) tespit edilmişti. Eklem
sıvısının nonspesifik kültüründe üreme saptanmamıştı. Eklem sıvısında ARB negatif olan olgunun
tüberküloz açısından kültürü yapılmış ve polimeraz zincir reaksiyonu (PZR) testi için örnek gönderilmişti.
Sinovyal mayinin patolojik incelemesinde materyalin tamamının fibrinden oluştuğu belirtilmişti. Olgu
tetkik sonuçları beklenirken, antiinflamutuvar ve salazoprin tedavisi ile taburcu edilmişti.
Olgu taburculuğundan yaklaşık bir buçuk iki ay sonra mevcut tedavi ile şikayetlerinin düzelmemesi
ve sinovyal sıvıda M. tuberculosis üremesi üzerine infeksiyon hastalıkları polikliniğine başvurdu ve
tüberküloz artrit tanısı ile yatış verildi. Fizik bakıda; sağ dizde ağrı, şişlik, ısı artışı ve hareket kısıtlılığı vardı.
238
Diğer sistem bakısı normaldi. Özgeçmişinde ve soygeçmişinde tüberküloz öyküsü yoktu. Ek hastalık ve
alkol, ilaç kullanımı yoktu. Olgunun akciğer grafisinde plevral kalınlaşma, sağda7-8, solda 4-5 interkostal
aralık düzeyinde 1cm lik nodüler görünüm vardı. Bunun üzerine çekilen toraks BT’de sağ akciğer alt
lobda fokal infiltrasyon alanları ve paratrakeal alanda lenfadenopatiler aktif akciğer tüberkülozu olarak
yorumlandı. Olgunun hemogramı normal sınırlarda olup tam idrar tahlilinde özellik saptanmadı. ESH:
42mm/saat, serumda brusella aglütinasyon testi negatif saptandı. Tüberkülin deri testi: 20 mm olarak
ölçülen olgunun balgam ve idrar ARB baskı negatif idi. Sinoyval sıvıdan alınan örnekte tüberküloz
PZR testi negatif, bununla birlikte kültüründe M. tuberculosis üremesi saptanması ve aktif akciğer
tüberkülozu bulgularının da eşlik etmesi üzerine olguya izoniazid (INH) 300 mg / gün oral + rifampisin
(RİF) 600 mg / gün oral + morfozinamid 2500 mg / gün oral + streptomisinden 1 gr / gün IM oluşan
dörtlü antitüberküloz tedavi başlandı. Tedavinin dördüncü gününden itibaren dizdeki şişlik, kızarıklık,
hareket kısıtlılığı ve ağrı şikayetinde gerileme başladı. Tedavinin ikinci haftası tamamlandığında klinik
bulgularda düzelmenin devam etmesi ve tedaviye ait herhangi bir yan etki saptanmaması üzerine
kontrole gelmek üzere taburcu edildi.
Olgu iki ay dörtlü antitüberküloz tedavi ve takip eden yedi ay INH ve RİF olmak üzere toplam dokuz
ay antitüberküloz tedavi aldı. Yaklaşık bir yıl süresince takip edilen hastanın poliklinik kontrollerinde
balgam kültüründe mikobakteri üremesi saptanmadı. Radyolojik olarak akciğer bulgularında düzelme
saptandı. Artrit bulgularında da tam düzelme sağlandı.
SONUÇ:
Eklemle ilgili yakınmaları olan bir çok olgu sıklıkla enfeksiyon hastalıkları dışında farklı kliniklere
başvurmaktadır. Monoartrit tespit edilen olgularda nadir de olsa tbc artrit etyolojide yer almaktadır.
Standart antibiyotik tedavisine yanıt alınamayan monoartritli olgularda tüberküloz mutlaka ayırıcı
tanıda yer almalıdır.
KAYNAKLAR:
1- Fitzgerald DW, Sterling TR, Haas DW. Mycobacterium tuberculosis. In Principles and Practice of Infectious
Diseases, Eighth Edition. Eds: Bennett JE, Dolin R Blaser MJ. 2015: 2787-2818.
2-Treatment of Tuberculosis, American Thoracic Society, CDC, and Infectious Diseases Society of America. MMWR
June 20, 2003,Vol.52, No. RR-11
3-T.C. Sağlık Bakanlığı Tüberküloz Tanı ve Tedavi Rehberi, Ankara 2011, Sağlık BakanlığıYayın No: 862, ISBN: 978975-590-411-5
4-T. Törün. Akciğer Dışı Sistemlerin Tüberkülozu. Tüberküloz. Türk Toraks Derneği, Toraks Kitapları, sayı:11, Ekim
2010: 329-350.
5- A.Yüce, A.Şener. Akciğer tüberkülozu. İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji. Editörler: A. Wilke Topçu, G.
Söyletiler, M. Doğanay. Üçüncü baskı. 2008: 832-849.
239
240
SÖZEL BİLDİRİ ÖZETLERİ
241
242
S-01
Diyabetik Ayak Enfeksiyonlu Hastalarda Multidisipliner Ekip Yaklaşımı
Etkilerinin İncelenmesi
Ömer COŞKUN, Günalp UZUN, Ahmet KARAKAŞ, Gamze CEBİ, Yavuz ÇEKLİ,
Şenol YILDIZ, Bülent Ahmet BEŞİRBELLİOĞLU
Giriş
Diyabetik ayak enfeksiyonları (DAE) yaşlı ve diyabetik hastalarda önemli bir mortalite ve morbidite
nedenidir. Multidisipliner ekip yaklaşımları (MEY)’in DAE’de ampütasyon oranlarını azalttığı
gösterilmiştir. Enfeksiyon hastalıkları uzmanları bu ekibin önemli ve doğal bir üyesidir. Diyabetik ayak
tedavi yaklaşımı olarak MEY uygulamalarının etkileri enfeksiyon hastalıkları kliniklerine yansımaları
hastalar üzerine etkileri hakkında veriler oldukça kısıtlıdır. Hastanemizde bu amaçla 08/Ocak/2013
tarifinde çeşitli cerrahi ve dâhili bölümlerden oluşan bir kronik yara konseyi (KYK) kurulmuştur. Bu
çalışma ile hastanemizde KYK öncesi ve sonrasında MEY’in DAE hastaları üzerine yatış oranları, yatış
süreleri, ampütasyon oranları, tedaviye yanıt gibi etkilerini değerlendirmek amaçlanmıştır.
Yöntem
Geriye dönük olarak Ocak 2005 ile Ekim 2014 tarihleri arasında hastanemizin Enfeksiyon hastalıkları
kliniğine yatan DAE hastalar değerlendirildi. Hastalar, KYK’nın kurulduğu tarihten önce (08/Ekim/2013)
yatan hastalar 1. Grup, sonra yatan hastalar ise 2. Grup olarak ikiye ayrıldı. İkinci gruptaki bütün
hastalar KYK’nın seçilmiş sabit belirli aralıklarla toplanan ve topluca karar verilen bir yaklaşımı içinde
değerlendirildi. İki grubun hastaları hastalıklarının dereceleri, laboratuar göstergeleri, klinik bulguları,
hastanede yatış süreleri ve tedavi yanıtlarına göre birbirleri ile kıyaslandı. İstatistiksel değerlendirme
için Chi-square test veya student t test kullanıldı.
Sonuçlar
Birinci grup 53 (39 erkek, 14 kadın), 2.grup 39 (28 erkek, 11 kadın) hastadan oluşmaktaydı. Hasta yatış
oranının KYK’dan sonra belirgin olarak arttığı (1. grup 0,5 hasta/ay, 2. grup 3,25 hasta/ay) tespit edildi.
Gruplar, hastaların yaşı, cinsiyeti, tedavi öncesi laboratuar değerleri (hemoglobin, hemoglobinA1c,
lökosit sayıları, eritrosit sedimantasyon hızı, C-reaktif protein, üre ve kreatinin) açısından birbirine
benzerdi. Diyabetik ömür 2. grupta belirgin olarak daha yüksek olarak tespit edildi (15,4±8,7 vs.21.7±9,8;
p=0,003). KYK kurulduktan sonra yatışı yapılan hastaların yaraları daha ileri evrelere sahipti (Wagner
evre 4-5) (25% vs. 55%; p=0.006). Bununla birlikte hastanede yatış süreleri açısından KYK öncesi ve
sonrasında anlamlı bir farklılık tespit edilemedi (22,9±10,5 vs. 21,0±14,4; p=0,413). Ayak ülserlerinin
1. grupta 13 (%24)’ü 2. grupta 11 (%28)’i cerrahi bir müdahaleye gerek kalmaksızın iyileşti (p=0,691).
Minör ve major amputasyon oranları 1. grupta %30 ve %9,4, 2. grupta %31,7 ve %7,9 olarak tespit edildi
(p=0.910). Her iki grupta da iki hasta öldü.
Tartışma:
Daha önce yetim hasta grubunda görülen ve sahibi belli olmayan bu hasta grubunun hasta yatış
oranlarında KYK kurulmasından sonra belirgin artış olması hastaların sahiplenildiğinin bir göstergesi
olarak değerlendirildi. Daha ciddi ve ileri evre hastaların yatırılmış olmasına rağmen ampütasyon ve
yatış sürelerinde farklılık olmaması karar verme mekanizmalarının daha düzenli, hızlı ve doğru çalıştığını
göstermektedir.
243
S-02
Radyonüklid İşaretlenmiş Antibiyotiklerin Stafilokokların Ürettükleri
Biyofilim ve Biyofilim Altındaki Mikroorganizma Üzerine Etkinlikleri
Hasan DEMİROĞLU1, Uğur AVCIBAŞI1, Serhan SAKARYA2, Perihan ÜNAK3
Celal Bayar Üniversitesi, Fen Fakültesi, Kimya bölümü Muradiye, Manisa
Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Enf. Hst A.D. Aydın,
3
Ege Üniversitesi, Nükleer bilimler Enstitüsü Bornova, Izmir
1
2
Linezolid (LNZ) ve Mofloksasin (MFX) farklı mekanizmalar ile Gram (+) pozitif bakteriler üzerine
etkili antibiyotikler olmasına karşın biyofilim oluşturmuş bakterilere karşı etkinlikleri sınırlıdır. Bu
sınırlılık biyofilimin oluşturduğu bariyer ve bakterinin yaşamsal döngüsü üzerine etkinliğinden
kaynaklanmaktadır. Günümüzde halen biyofilim üzerine etkin tedavi stratejileri geliştirilmeye çalışılsada
halen klinik anlamda kullanılabilecek tedavi stratejileri geliştirilememiştir. Bu çalışmada I131 (β-ışın) ve
I127 (İnaktif) işaretlenmiş LNZ ve MFX in biyofilim oluşmadan once ve sonra biyofilm ve bakteri üzerine
etkinlikleri araştırılmıştır..
LNZ ve MFX 131I ve 127I işaretlendikden sonar TLC ve HPLC ile kalite kontrolleri yapıldıktan sonar
methicillin duyarlı Staphylococcus aureus ATCC 35556 (MSSA) standart suşu ile MİC ve MBC değerleri
belirlendi. Mikro plaklarda %0,25 glukozlu TSB içinde üretilerek biyofilm oluşturmuş S. aureus suşunun
biyofilim yapısı ve biyofilm altındaki mikroorganizmaya antibiotik ve I1277131 işaretli formlarının
etkinliği belirlendi.
LNZ ve MFX in kendisi ve I1277131 işaretli formlarının MİC ve MBC üzerine etkinliklerinde bir farklılık
saptanmadı. Biyofilm ve biyofilm altındaki bakteri üzerine etinlikleri incelendiğinde; amtibiyotiklerin
ve I127 işaretli formlarını biyofilm ve biyofilm altındaki bakteriye doza bağlı etkinlikleri benzerlik
gösterirken I131 işaretli antibiyotiklerin biyofilm ve biyofilm altındaki bakteri eredikasyonunda anlamlı
bir farklılık olduğu ve bu farklılığı I131 dozuna bağımlı olarak arttığı görülmüştür.
Bu çalışma ile bakteri biyofil yapılarının (β ışınlama) nükleer yöntemler ile eredike edilebileceğini ve
biyofil altındaki mikroorganizmaya antibiyotiklerin etkinliğinin sağlanabileceğini gösteren literatürdeki
ilk çalışmadır.
244
S-03
İlginç Bir Delta Hepatiti Olgusu
Kamuran TÜRKER1, İlker ŞEN2
1
2
Bağcılar Eğitim Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Bölümü, İstanbul
Şişli Etfal Eğitim Araştırma Hastanesi Gastroenteroloji Bölümü, İstanbul
Tüm dünyada 10 milyondan fazla insanın infekte olduğu bilinen delta hepatitinin prevelansı bölgeden
bölgeye farklılık göstermektedir. Ülkemizde güneydoğu Anadolu ve doğu Anadolu bölgesine gidildikçe
prevelansı yükselir. Delta hepatiti daima hepatit B infeksiyonu ile birlikte olur. Delta virus defektif bir
virüs olduğundan replikasyonu için HBsAg gereksinim duyar. Burada kronik hepatit B taşıyıcısı olduğu
bilinen ve daha önce AntiHbs gelişmiş bir olguda tesbit edilen delta hepatitini sunuyoruz.
Olgu
67 yaşında kadın hastada 1982 yılında sezaryen operasyonu sonrasında HBsAg pozitifliği tesbit edilmiş.
Nisan 2015’te bölümümüze başvuruşunda izole IgG formu görülünce hasta delta hepatiti yönünden
tetkik edildi. Anti HDV ve HDV RNA pozitifliği(3518 kopya/ml) AST 17 U/L, ALT 17 U/L belirlenen hastanın
hastanemizde başka bölümlerce yapılan önceki yıllara ait tetkikleri gözden geçirilince 2009 yılında Anti
Hbs(102 mIU/mL) oluşmuş ve HbsAg’nin negatifleşmiş olduğu görüldü. Karaciğer biyopsisinde HAİ:6/18,
Evre:1/6 saptandı. Bölümümüze başvurmasından bir ay önce safra kesesi operasyonu olup 3 ünite kan
transfüzyonu yapıldığı ve 1980’den bu yana çok sayıda operasyon geçirdiği öğrenildi.
Sonuç
Halen delta hepatiti dünyamız ve ülkemiz için aşılması gereken bir sorundur. Ezber bozan bu hasta ile
delta hepatitini n halen bir çok yönünü bilmediğimiz ortaya çıkmaktadır.
Bu hasta okkült HBV üzerine gelişen delta süper enfeksiyonu olabilir mi ?
Hepatit B infeksiyonun nihayet etmesi anlamına gelen AntiHBs oluşumuna her zaman güvenmemeli
miyiz? Bağışıklama sonrası gelişen antikor kaybının benzeri durum, doğal bağışıklama sonrası da
gelişebilmekte midir? Hangi hastalarda doğal bağışıklık sonrası takip farklı olmalıdır? Bu ve benzeri
sorular ileri araştırma gerektirmektedir.
245
246
POSTER BİLDİRİ ÖZETLERİ
247
248
P-01
Merzifon Karamustafa Paşa Devlet Hastanesi Sağlık Çalışanlarında
Son 3 Yılda Meydana Gelen Kesici Delici Alet Yaralanmalarının
Değerlendirilmesi
Işıl Deniz ALIRAVCI, Züleyha ÜNLÜ
Merzifon Karamustafa Paşa Devlet Hastanesi, İnfeksiyon Kontrol Komitesi, Merzifon Amasya
Amaç
Sağlık çalışanları mesleki sorumluluklarını yerine getirirken, kan ve vücut sıvılarına maruz kalmayı
takiben HIV, hepatit-B, hepatit-C virüsleriyle enfekte olma riskiyle karşı karşıya bulunmaktadırlar.
Günümüzde en az 20 farklı patojen ajanın kesici delici aletlerle yaralanma ile geçişi bildirilmiştir. Bu
çalışmanın amacı; hastanemiz sağlık çalışanlarında kesici-delici alet yaralanmalarının sıklığını belirlemek
ve kazaya neden olan sebepleri ortaya koymaktır.
Gereç ve Yöntem
Merzifon Karamustafa Paşa Devlet Hastanesi 180 yatak kapasiteli bir hastanedir. Bu çalışmada,
hastanemizde Ocak 2012- Aralık 2014 yılları arasında kontamine kesici delici aletlerle yaralanarak
İnfeksiyon Kontrol Komitesine başvuran toplam 39 personelin tutulan kayıtları retrospektif olarak
incelendi.
Bulgular
Son 3 yılda mesleki yaralanmaya maruz kalan 39 sağlık çalışanı tespit edildi. Meslek grupları göz önüne
alınarak irdelendiğinde 25 ‘inin (% 64.1) öğrenci hemşire, 10 ‘unun (%25,6) hemşire, 3’ünün (%7.7)
temizlik personeli, 1’inin (%2.6) doktor olduğu görüldü. Yaralanmaya maruz kalan personelin hepsinin
daha önce hepatit B’ye karşı aşılandığı, immün olduğu ve temas sonrası hiçbirine kemoproflaksi
uygulanmadığı tespit edildi. Bu üç yıllık süre içinde yaralanmaların 20’sinin yatan hasta katlarında,
12’sinin laboratuvarda, 4’ünün acil servis ve 3’ünün yoğun bakımda meydana geldiği görüldü.
Yaralanmaların sebebi incelendiğinde 17’sinin invaziv girişim esnasında, 10’unun kan alırken, 5’inin
atıkları toplarken, 5’inin kanı kan tüpüne boşaltırken, 2’sinin de temizlik yaparken geliştiği tespit edildi.
Araştırmamızda kesici-delici alet yaralanmalarının %85’inin iğne batması sonucu gerçekleştiği ve
yaralanan sağlık personelinin %70’inin yaralanma esnasında koruyucu ekipman kullandığı, %30’unun
ise hiçbir koruyucu ekipman kullanmadığı görüldü.
Sonuç
Çalışmamızda son üç yıl içinde sağlık çalışanlarında gerçekleşen kesici delici yaralanmaları incelenmiş
ve meydana gelen yaralanmaların en fazla öğrenci hemşirelerde olduğu, en fazla görülen yaralanma
şeklinin invaziv girişim esnasında gerçekleştiği ve %85’inin iğne batması sonucu olduğu görülmüştür.
Yaralanan personelde aşılanma oranları %100 olarak tespit edilmiştir.
Yaralanmaların çoğunlukla öğrenci hemşirelerde gerçekleşmiş olması bilgi ve tecrübe eksikliğinin
yaralanmada en büyük etken olduğunu göstermiştir. Diğer literatürlerle karşılaştırıldığında hastanemizde
gerçekleşen kesici-delici alet yaralanma sayısının son üç yılda daha az sayıda bulunmuş olması, hastane
personelinin yaralanma sonrasında enfeksiyon kontrol komitesine başvurusuyla ilgili soru işareti
uyandırmıştır. Başvuru farkındalığının öğrenci hemşirelerde daha yüksek olabileceğini düşünülerek
konuyla ilgili yeni eğitim verilmesi planlanmıştır.
Anahtar Kelimeler: Alet, atık, kesici-delici, sürveyans, yaralanma, sağlık personeli.
249
P-02
Endoskopik Paranazal Sinüs Cerrahisi Sonrası Gelişen Pürülan Menejit
Olgusu
Şenay ÖZTÜRK DURMAZ
Antalya Atatürk Devlet Hastanesi,İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD, Antalya
Giriş-Amaç
Menenjit beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın inflamasyonudur. Kolonizasyonu
takiben bölgesel müköz membranın invazyonu ile oluşan geçici bakteriyemi ve sonrasında santral sinir
sistemi enfeksiyonu gelişir.Hastaların çok azında travma ya da cerrahi girişim gibi mukoza bütünlüğünün
bozulduğu durumlarda bakteriler direkt olarak menenjit yapabilir.Bu yazıda endoskopik sinüs cerrahisi
uygulanan ve düşmeyen ateş nedeniyle danışılan bir olgu sunulmuştur.
Olgu
40 yaşında erkek hasta ,5 gün önce nazal polipozis nedeniyle endoskopik sinüs cerrahisi uygulanmıştı.
Rinore ve ateş nedeniyle kulak burun boğaz servisinde yatmakta iken tarafımızdan değerlendirildi.
Operasyona kadar 10 gün steroid tedavisi almıştı .İşlemden yaklaşık iki gün sonra başlayan ateş, üşüme
–titreme ve bol miktarda seröz burun akıntısı şikayeti ile başvurmuştu. 4 gündür 4x2 gr/gün ampisilinsulbaktam almakta idi.Fizik muayenede;genel durum orta,vital bulgular stabildi.Antibiyoterapi
altında 5.günde ateş:38 C0 bilinç açık,kooperasyon ve oryantasyon tamdı.Ense sertliği ve meninks
irritasyon kanıtları negatif,rinore yoktu.Akciğer dinlemekle sağ alt zonda sekretuar raller mevcuttu.
Labaratuvar:BK:12900/MM3 Hb:13.1 g/dl CRP:44,6 mg/L ESH:98 mm/s idrar ve kan kültüründe üreme
olmadı.Kranial MRG ve Beyin tomografisi paranazal sinüslerde mukozal kalınlaşma(sinüzit)olarak rapor
edildi. Tarafımızca değerlendirilen ve enfeksiyöz parametreleri ilerleyen olguda postoperatif menenjit
düşünülerek LP yapıldı.Yapılan incelemede BOS basıncı artmış, görünüm berrak, 600/mm3 hücre %80
parçalı lökosit,protein ve glukoz normal sınırlarda bulundu.Hastaya meropenem 3x2 gr/g ve vankomisin
2x1 gr/g başlandı. BOS kültüründe üreme olmadı.Tedavinin 2. gününde ateşi düştü ve genel durumu
düzeldi.13. günde kontrol LP yapıldı.30/mm³ hücre görüldü.BOS basıncı , glukoz ve proteini normaldi.
Kontrol BOS kültüründe üreme olmadı.Medikal tedavi 14 güne tamamlandı.Poliklinik kontrolüyle
taburcu edildi.
Sonuç
Menenjit endoskopik sinüs cerrahisi sonrası nadirde olsa gelişebilen bir komplikasyondur.Nazal
polipli hastalar operasyon öncesi genellikle yüksek doz kortikosteroid tedavisi almakta ve bu durum
enfeksiyona yatkınlık yaratmaktadır.Menenjit kliniği tam oluşmasa dahi, baş bölgesine uygulanan invaziv
girişimlerden sonra akla getirilmelidir.Erken tanı ve tedavi hastayı ciddi mortalite ve morbiditeden korur.
250
P-03
Hac Dönüşü Alt Solunum Yolu Enfeksiyonu Şikayetleriyle Başvuran
Hastaların Değerlendirilmesi
Özgür GÜNAL1, Mehmet Derya DEMİRAĞ2, Banu RAMAZOĞLU1, Sırrı KILIÇ1
Samsun Eğitim Araştırma Hastanesi. Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği.
Samsun
2
Samsun Eğitim Araştırma Hastanesi. Romatoloji Kliniği. Samsun
1
Amaç
Ortadoğu Solunum Sendromu Virüsü (Mers Co-V)ilkkez 2012 yılında Suudi Arabistanda pnömoni+Akut
böbrek yetmezliği tanılarıyla tedavi edilen bir hastada tanımlanan insan betakorona virüsüdür. Dünya
Sağlık Örgütü özellikle Arap yarım adasına seyahat (HAC, Umre vb.) sonrası solunum yolu enfeksiyonu
şikayetleri olan hastaların şüpheli tanı olarak değerlendirilmesini önermektedir. Günümüze kadar olan
vakalar değerlendirildiğinde hastaların yaş ortalaması 48, %64’ü erkek, en sık şikayetler; öksürük, ateş,
nefes darlığı, halsizlik ve miyalji olarak saptanmıştır. Bizde bu çalışmamızda kliniğimize Mers Co-V
enfeksiyonu ön tanısıyla takip edilen hastaları değerlendirdik.
Gereç ve Yöntem
Çalışmamızda 15 Nisan 2015 - 15 Mayıs 2015 tarihleri arasında kliniğimizde takip edilen 5’i erkek, 8’i
kadın toplam 13 hastanın verileri değerlendirildi.
Bulgular
Hastaların yaş ortalaması 56 (min:24, max:78) idi. Hastalarda en sık gözlenen şikayetler; öksürük,
balgam, baş ağrısı ve ateş olarak saptandı (Tablo 1). Hastaların laboratuar bulguları; Lökosit; 8500
(2500-15000) 103 uL, Hb; 12.2 (10-16.5) g/dl, Platelet; 242 (160-485) /mm3, CRP; 1.6 (0.1-8.4) mg/
dl, AST; 21 (9-42) U/L, ALT; 24 (15-40) U/L, LDH; 203 (8-485) U/L, Kreatinin; 0.6 (0.5-1.4) mg/dl olarak
saptanmıştır.
Hastalardan ikisinde PA Akciğer grafisinde infiltrasyon saptandı. Hastalardan alınan solunum yolu
örneklerinin kültüründe üreme olmazken yapılan viral PCR tetkikleri sonucu; 2 hastada İnfluenza A
virüs, 2 hastada Adenovirüs ve bir hastada H1N1+İnfluenza A virüs izole edildi. Hastaların hiç birisinde
Mers Co-V izole edilmedi. Bu suçlarla 10 hastaya Trakeobronşit, 2 hastaya Toplum kaynaklı pnömoni,, 1
hastaya da KOAH atak tanısı konuldu ve hastaların hepsi ortalama 4 günlük yatış sonrası şifa ile tabucu
edildi.
Tablo 1: Hastalarda en sık gözlenen şikayetler;
Sonuç
Son yıllarda seyahat olanaklarının artmasıyla birlikte seyahat ilişkili enfeksiyonlar daha sık görülmeye
başlamıştır. Enfeksiyon hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji uzmanlarının görev ve sorumlulukları artarak
devam etmektedir.
251
P-04
Personeldeki Nazal Staphylococcus Aureus (s. Aureus) Taşıyıcılığı
Sonrası Yenidoğan Yoğun Bakımda Gelişen s. Aureus Bakteriyemisi
Rezan HARMAN¹, Abdulkadir DALDAL², Ceylan ÖZYILMAZ³, Elif ÖZDEMİR³
¹ Özel Sanko Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji, Gaziantep
² 25 Aralık Devlet Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji, Gaziantep
³ Özel Sanko Hastanesi Enfeksiyon Kontrol Komitesi Hemşiresi
Yenidoğan yoğun bakımda yaklaşık 20 gündür takip edilen iki bebeğin uygun tedaviye ve yapılan
tetkıkler sonucunda S.Aureus için kaynak olabilecek odak bulunamaması nedeni ile Enfeksiyon
hastalıkları konsültasyonu istenmesi sonucu hasta değerlendirildi. Yapılan tüm değerlendirmede kaynak
bulunamaması üzerine bebeklere verilen TPN (Total parenteral nütrisyon) solüsyonlarından alınan
kültürde S.Aureus saptanması üzerine TPN hazırlanan bölümde kaynak olabilecek çeşitli yerlerden
ve personelden burun kültürü alındı. Sadece personelin burun kültüründe S. Aureus üremesi üzerine
kaynağın personel olduğu düşünülerek, personele önerilen tedavi verildi ve personelin yeri değiştirildi.
Sonrasında alınan TPN’lerde ve hastaların kontrol kan kültürlerinde üreme olmadı.
Parenteral beslenmeye bağlı komplikasyonlar mekanik, septik ve metabolik komplikasyonlar
olmak üzere 3 ana başlıkta özetlenebilir. Septik komplikasyonlar parenteral beslenmenin en ciddi
komplikasyonlarından biridir. Mortalite, morbidite ve hastane masraflarını ciddi bir şekilde artırır.
Aseptik koşullara uyulması ve ciddi önlemler ile infeksiyon riskleri azalmasına rağmen halen önemli
sorun olmaya devam etmektedir.
Hastanelerde S.aureus enfeksiyonları için esas kaynak, kolonize veya enfekte olan hasta veya sağlık
çalışanlarıdır. Bu nedenle vucudun herhangi bir yerinde stafilokoksik lezyonu olan sağlık çalışanları,
hasta bakımından ve gıda işlerinden uzaklaştırılmalıdır. Sağlıklı taşıyıcıların saptanması için rutin
sürveyans kültürlerine gerek yoktur. Ancak hastane içi bir salgın söz konusu ise, ilgili personelden kültür
yapılmalıdır. Nazokomiyal salgın ile ilişkili olduğu gösterilen personele iş kısıtlamsı ve gereğinde tedavi
uygulanmalıdır.
TPN’de kontaminasyon riski, hemşire tarafından ünite içinde dolum yapılması halinde %10.9, eczanede
eczacı tarafından açık ortamda dolum yapılması halinde %5.2, otomatik dolum aletlerinde dolum
yapılması halinde ise %0.095’ten küçüktür. Steril dolum için tüm eczacılara 20 saat, teknisyenlere 40 saat
kurs verilmeli, pratik yetkinlikleri gözlenmeli ve yetkinlik almamış hiçbir kimse karıştırma yapmamalıdır.
Temiz odada çalışacak personelin temizliği büyük önem taşımaktadır
Bu olgu sağlık personelinde nazal S.aureus taşıyıcılarının belirlenmesinin hasta mortalitesi üzerine etkili
olabileceğini bu nedenle özellikle yüksek riskli birimler öncelikli olmak üzere tüm sağlık personelinde
S.aureus taşıyıcılarının belirlenmesi tedavi edilmesi ve herhangi bir S.aureus salgını durumunda hastane
personelinin de kaynak olabileceği düşünülerek gerekli taramaların yapılması için sunulmuştur.
252
P-05
IL4-VNTR P1 Alleli, IL4-VNTR P2P2 Genotipi ve IL4-VNTR_IL6-174CG
P2P1-GG Genotipinin Varlığı ve Brusella Enfeksiyonu Riskinde Artış
Özgür GÜNAL1, Serbülent YİGİT2, Arzu Didem YALÇIN3, Betül ÇELİK4, Şener
BARUT5
Samsun Eğitim Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği,
Samsun
2
Gaziosmanpaşa Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Tıbbi Genetik AD, Tokat
3
Antalya Eğitim Araştırma Hastanesi, İç Hastalıkları Kliniği, Allerji ve Klinik İmmünoloji Ünitesi,
Antalya
4
Antalya Eğitim Araştırma Hastanesi, Patoloji Ünitesi, Antalya
5
Gaziosmanpaşa Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD,
Tokat
1
Amaç
Th1 aracılı immünite, pek çok pro ve anti-inflamatuvar sinyal ürünlerinin üretiminde görev alırken,
Bruselloz enfeksiyonuna karşı oluşan immün yanıtın düzenlenmesinde de kritik rol oynamaktadır. Bu
çalışmamızda IL4 ve IL6 gen polimorfizmlerinin Bruselloz enfeksiyonu üzerine etkisini araştırdık.
Materyal-Metod
Çalışmaya akut Brusellozis enfeksiyonu tanısı konulan, 18 yaş üzeri 120 hasta ile (n=120, Grup I) yaş ve
cinsiyet olarak uyumlu ve ek hastalığı olmayan 120 sağlıklı gönüllü (n=120, Grup II, kontrol grubu) dahil
edildi. Kontrol ve hasta grubunun ek otoimmün veya kronik hastalığı yoktu.
Bulgular
Brusellozis varlığı ile IL-4 genotip frekansları incelendiğinde, P2P2 genotipi arasında istatistiksel olarak
anlamlı bir ilişki olduğu saptandı (p=0.001; Cl: 0.36 (0.21-0.62)). Çalışmamızda ayrıca hasta grubunda
IL4-VNTR_IL6-174CG genotipinin control grubuna göre önemli derecede yüksek sıklıkta olduğu
saptanmıştır (11.7% vs. 4.2%, p<0.027, Cl:3.04, (1.06-8.68)). Hasta grubunda VNTR polimorfizmi P1P1,
P2P1, ve P2P2 genotiplerinin sıklığı 1.7%, 20.8%, ve 77.5% iken, control grubunda 0.8%, 11.7%, ve
87.5%, olarak saptanmıştır. Çalışmamızda ayrıca hasta grubunda IL-4 P1 alleli varlığı control grubuna
göre daha yüksek saptanmıştır ((p<0.030; Cl: 1.92 (1.02-3.64)).
Sonuç
Genetik polimorfizmler toplumlara spesifik özellikler gösterir. IL4-VNTR P1 alleli, P2P2 genotipi ve IL4VNTR_IL6-174CG P2P1-GG genotipi Orta Karadeniz bölgesinde Brusellozis için bir biyobelirteç olarak
kullanılabilir.
Anahtar Sözcükler: Brusellozis, IL-4, IL-6, VNTR
253
P-06
Hemodiyaliz Hastalarında Kronik Hepatit C Tedavisi Olguları
Neşe DEMİRTÜRK1, Zerrin AŞCI2
Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji ABD,
Afyonkarahisar
2
Zübeyde Hanım Kadın Doğum ve Çocuk Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji,
Afyonkarahisar
1
Amaç
Türk Nefroloji Derneği’nin 37.955 kronik hemodiyaliz hastasını değerlendirdiği raporda, ülkemizde KBY
hastalarında HCV seroprevalansı %9.8 olarak bildirilmiştir.
HCV sıklığını; diyaliz süresi, tipi, ünitedeki HCV prevalansı, kan transfüzyonu sıklığı ve infeksiyon kontrol
önlemleri etkilemektedir. Hemodiyaliz hastalarında HCV infeksiyonunun yol açtığı en önemli sorun
renal transplantasyona engel olmasıdır. Bu çalışmada renal transplantasyon için, KHC tedavisi verilen
hastaların sonuçları değerlendirilmiştir.
Olgular
Olgu 1: Yedi yıldır KBY (Kronik Böbrek Yetmezliği) nedeniyle hemodiyaliz tedavisi alan 36 yaşında erkek,
5 yıldır KHC tanısıyla izlenmekteydi. Halsizlik dışında yakınması yoktu. Bir yıl IFNα2a ve Ribavirin tedavisi
almıştı. Fizik muayenede sol kolda arveriyo-venöz fistülü mevcuttu. Polikliniğimize başvurduğunda,
3 ay önce başlanan, PEG-IFNα2a tedavisini (180 mikrogram/ hafta) kullanmakta idi. Doz azaltılmadı.
Başlangıçta 3x106 k/ml saptanan HCV-RNA, 12. haftada 1,5x103 k/ml’ye geriledi. Tedavisi 48 haftaya
tamamlanan hastada tedavi sonunda kırılma saptandı.
Olgu 2: On beş yıldır hemodiyaliz hastası olan 43 yaşındaki erkek, 10 yıldır KHC tanısı ile izlenmekteydi.
Aktif yakınması yoktu. Fizik muayenede arteriyovenöz fistülü vardı.HCV-RNA 5,2x105 k/ml ve genotip1
saptandı. Böbrek transplantasyon adayı olan hastaya PEG-IFNα2a 135 mcg/h başlandı. Trombostopeni
geliştiği için tedavi haftada 45 mikrogram verilebildi.12. haftada viral yük azalmadı, tedaviye cevapsız
kabul edilerek tedavi kesildi.
Olgu 3: Üç yıldır KHC tanısı ile izlenen 39 yaşındaki erkek hasta, 2 yıl önce, 6 ay süre ile,timusin alfa ve
IFN a2a, (3 MÜx 3/hf ) kullanmıştı, 5 aydır hemodiyaliz tedavisi almaktaydı. HCV-RNA 500.000 ıu/ml,
karaciğer biyopsi sonucu HAI 4, evre 3 idi. PEG-IFNα2a 135 mcg/h başlandı. Kaşıntı ve döküntü dışında
yakınması olmadı. 12. hafta da HCV-RNA 1563 k/ml saptandı. Lökopeni ve trombostopeni geliştiği için
tedavi dozu 10. ayda yarıya düşürüldü. Tedavinin 24 ve 48. haftalarında HCV-RNA değeri negatifti fakat
tedavi sonrası 3. ayda relaps gelişti.
Olgu 4: On yıldır hemodiyaliz hastası olan 54 yaşında kadın, 1 yıldır KHC tanısı ile izlenmekteydi. PEGIFNα2a 135 mcg/h başlandı. Takiplerde iştahsızlık ve yorgunluk dışında şikayeti olmadı. Doz azaltılmadı.
Tedavinin 12. haftasında HCV-RNA değerinde sadece 3 katlık bir azalma tespit edildi, 14. haftada
tedaviye cevapsız kabul edildi.
Olguların laboratuvar verileri tabloda özetlenmiştir.
Sonuç
KBY hastalarında interferon tedavisi ile istenilen düzeyde yanıt elde edilememektedir. Ribavirin anemi
yan etkisi nedeni ile bu grup hastalarda kullanılamamakta, bu nedenle yanıt oranları çok düşük
olmaktadır.
KHC tedavisinde yeni kullanıma giren ve renal yetmezlikte doz ayarlaması gerektirmeyen proteaz
inhibitörleri ile yapılan çalışmalarda, sonuçlar umut verici görünmektedir. Simeprevir, daclatasvir ve
ritonavir / paritaprevir, ombitasvir ve dasabuvir kombinasyonu hepatik metabolizmayla temizlenir ve
254
böbrek yetmezliği olan hastalarda da kullanılabilmektedir. Ülkemizde de renal transplantasyon adayı
olan KHC infeksiyonlu KBY hastalarında deneyim elde etmek için bu grup ilaçlara acil ihtiyaç olduğu
düşünülmektedir.
Tablo: Olguların tedavi takiplerindeki laboratuvar verileri.
255
P-07
Biyolojik Ajanlarla Tedavi Edilen Romatoid Artiritli Hastalarda
Toxoplazmazis Gondii Seroprevelansı
Ebru OGAN UYANIK, Ali İNAL, Hanife KABA
Başkent Üniversitesi İstanbul Hastahanesi İmmunoloji AD., Ankara
Amaç
Romatoid Artiritli (RA) hastaların Tümor Nekrozis Faktör-alfa (TNF-Alfa) antogonisti gibi immunsperssif
ilaçlarla tedavi edildiğinde başta granülamatöz enfeksiyonlar(Tüberküloz, Toxoplazmozis, Histoplazmosiz
vb.) olmak üzere her türlü enfeksiyona karşı yatkınlık oluşturduğu bilinmektedir. Bizde bu çalışmamızda
biyolojik ajanla tedavi edilen RA’li hastalarımızda Toxoplazma Gondii seroprevalansını değerlendirmeyi
amaçladık.
Hastalar ve Yöntem
Bu çalışmada biyolojik ajanla tedavi edilen 38 RA’li, modifiye edici ajanla tedavi edilen 31RA’li,
immunspressif ilaç kombinasyonları ile tedavi edilen 22 Sistemik Lupus Eritematozuslu (SLE) hasta ve
24 sağlıklı kontrolde ELİSA Yöntemi ile Toxoplazma Gondii Seroprevalansı incelenmiştir.
Bulgular
Toxoplazma IgM düzeyleri tüm gruplarda seronegatif olarak tespit edildi. Buna karşılık biyolojik ajanla
tedavi edilen 35 RA’li hastada (%86,1) , modifiye edici ajanla tedavi edilen 23 RA’li hastada (%74,2) ve
immunspressif ilaç kombinasyonları ile tedavi edilen 17 SLE’lu hastada (%81,1) ve kontrol grubunda yer
alan 5 kişide (%20,8) Toxoplazma Gondii IgG ELİSA testiyle seropozitif olarak bulundu.
Sonuç
İmmünpressif tedavi yöntemleri ile tedavi edilen romatolojik hastalarda Toxoplazma Gondii enfeksiyon
riski göz önünde bulundurulmalıdır.
256
P-08
Merkezi Sterilizasyon Ünitesini Kullandığımız Kadar Tanıyor muyuz?
Zerrin AŞÇI1, Güle AYDIN1, Pervin OLGUNDAN2
Afyon Zübeyde Hanım Kadın Doğum ve Çocuk Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları Servisi
Afyon Zübeyde Hanım Kadın Doğum ve Çocuk Hastanesi, Merkezi Sterilizasyon Ünitesi
1
2
Amaç
Bu çalışmada, Afyon Zübeyde Hanım Doğum ve Çocuk Hastanesinde sağlıkçalışanlarının sterilizasyon ve
dezenfeksiyon ile ilgili bilgi düzeyinin ölçmesi,sterilizasyon ve dezenfeksiyon uygulamalarını standardize
etmek, güncel bilgilerigözden geçirmek, kalite standartlarımızı artırmak, sağlık çalışanlarında
farkındalığınartırılması ve eksikliklerin belirlenmesi planlanmıştır.
Gereç ve Yöntem
Ameliyathane, doğum salonu, doğumcerrahi, septik servisi ve yoğun bakım ünitesinde çalışan toplam
59hastane çalışanına anket uygulanmıştır. Bubirimlerin seçilme nedeni;Merkezi Sterilizasyon Ünitesi
(MSÜ) ile en sık çalışan birimler olmalarıdır.
Hazırlanan anket sorularının birinci bölümü yaş,cinsiyet, meslek grubu, çalışma yılı gibi demografik
bilgileri içermektedir.
Anketin ikinci bölümünde katılımcılara konu ile ilgili eğitim alıp almadıkları,sterilizasyon, dezenfeksiyon,
temizlik kavramları, sterilizasyon yöntemleri veaşamaları, izolasyon yöntemleri hakkında
sorularsorulmuştur.
Bulgular
Ankete katılanların 50’si kadın, 9’u erkektir. Yedi katılımcı doktor, 52’si yardımcı sağlık personelidir.
Katılımcıların %81,3’ü 10 yıldan uzun süredir sağlık sektöründe çalışmaktadır, % 64,4’ü son iki yıl içinde
sterilizasyon ve dezenfeksiyon konusunda eğitim almıştır.
Çoktan seçmeli sorular değerlendirildiğinde; katılımcıların %13,5’inin temizliğin tanımını, % 55,9’unun
sterilizasyonun tanımını, %16,9’unun izolasyonu, %59,3’ünün sterilizasyon yöntemlerini bilmedikleri
saptanmıştır.
Biri doktor 4 katılımcı, işleme girmiş ve girmemiş ürünleri birbirinden ayırt etmek için maruziyet bantları
kullanıldığını, bu ayrımın nasıl yapıldığını bilememişlerdir.
Ankete katılanların %11,8’inin çalıştıkları hastanede hangi sterilizasyon yönteminin kullanıldığını
bilmedikleri tespit edilmiştir.
Katılımcıların %98,3’ü, yakınlarının hastalıkları için hastane araştırırken, temizlik, dezenfeksiyon ve
sterilizasyon koşullarının, hastane tercihlerini etkilediğini belirtmiştir.
Sonuç
Sterilizasyon,dezenfeksiyon, temizlik aşamalarının her birinde tanımlanmış kurallara uyulması,
denetlenmesi ve düzenli kayıtlarının tutulması sterilizasyonun vazgeçilmezleridir.Çalışanların hastaları
vekendilerini korumak için sterilizasyon,dezenfeksiyon ve temizlikkurallarını çok iyi bilip uygulamaları
ve kayıtlarını tutmaları gereklidir.
Hastanemizde tecrübeli bir sağlık personeli ekibiyle çalışılmakta ve konu ile ilgili düzenli aralıklarla eğitim
verilmektedir. Fakat bu ankette, bilindiğini düşündüğümüz en basit başlıklarda dahi hala bilgieksiklikleri
olduğu tespit edilmiştir. Konunun önemi yapılan eğitimlerle tekrartekrar vurgulanmalı ve eğitimlere
katılım sağlanmalıdır.
257
P-09
Epidural Brucella Absesi: Bir Olgu Sunumu
Serap PAMUKÇUOĞLU1, Zübeyde ÖZKAYA2, Ummihan TOPAL3
Afyon Devlet Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
Afyon Devlet Hastanesi, Nöroşirürji
3
Afyon Devlet Hastanesi, Radyoloji
1
2
Özet
Spinal epidural abseler tedavi edilmezse kalıcı nörolojik defisitlere, hatta ölüme de neden olabilen
nadir durumlardandır. En sık Stafilokokkus aureus nedeniyle oluşan spinal abselere, neden olabilen
etkenlerden biri de Brusella türleridir. Burada biz cerrahi ve medikal tedavi verdiğimiz bir epidural
brusella absesi bildirmekteyiz.
Anahtar sözcükler: Bruselloz, spinal epidural abse
Giriş
Bruselloz dünyada en sık görülen bakteriyel zoonotik hastalıklardan biridir. Ülkemizde orta, doğu
ve güneydoğu Anadolu’da yaygındır. Sağlık Bakanlığı verilerine göre bruselloz insidansı 25.67/100
000’dir (1,2). Bruselloz gastrointestinal, hepatobiliyer, iskelet, kardiovasküler ve solunum sistemini
etkileyebilir. İskelet sistemini ilgilendiren durumlarda periferikartrit ve spondilit hastalığın en yaygın
komplikasyonlarındandır. Spinal brusellada en sık lumber bölge tutulur. Epidural abseli spondilodiskit
çok nadir görülür ve hastalığın ciddi bir komplikasyonudur (3-5). Epidural abseye bağlı nörolojik defisit
gelişebilir. Bu sebeple, medikal tedaviye ek olarak cerrahi yaklaşım gerekebilir (6).
Olgu
Bilinen bir hastalığı yada ilaç kullanımı olmayan 23 yaşında kadın hasta; yaklaşık on gündür varolan bel
ağrısı, ateş, halsizlik, terleme şikayetleri ile beyin cerrahi polkliniğine başvurmuş. Orada bakılan kan
testlerinde brusella aglütinasyon testi pozitif çıkınca enfeksiyon hastalıkları polkliniğine yönlendirilmiş.
Özgeçmişinde büyük baş hayvancılıkla uğraşma ve ailesinde bruselloz geçirme öyküsü vardı. Fizik
muayenesinde ateş: 38.2 0C, nabız: 108/dk ve ritmik, kan basıncı 90/60 mmHg idi. Diğer sistemik bakıları
olağandı. Lökosit 4290/mm3, hemoglobin 9.5 gr/dl, hemotokrit %30.2, trombosit 319 000/mm3 idi.
Kan şekeri 97, üre 8.9, creatinin 0.6, AST 27, ALT 21, C-reaktif protein 1.24, sedimentasyon 24mm/saat,
brusella agglutinasyon testi 1/320 idi. Hastaya doksisiklin tablet,2x100 mg ve rifampisin300 mg tablet
1x2 başlandı. Yaklaşık on gün kadar ilaçlarını kullanan hasta bel ağrısı artıp hareketleri kısıtlanınca tekrar
polkliniğe başvurdu. Beyin cerrahi polkliniğine yönlendirildi. Hastaya operasyon öncesi yapılan lomber
magnetik rezonans (MR) incelemesinde L5-S1 intervertebral disk düzeyinde difüz disk bombeleşmesi
izlenmiş , nöral foramenler daralmış saptandı. Yine bu düzeyde epidural mesafede tekal keseyi de
basılayan anterior posterior doğrultuda 9 mm, kranio kaudal doğrultuda 24 mm ölçülen T2 ağırlıklı
incelemede BOS a göre hipointens, diske göre hiperintens, T1 ağırlıklı incelemede hipointens izlenen ve
septasyon da içerdiği düşünülen abse lehine değerlendirilen görünüm izlenmiştir (şekil 1). Hastaya sağ
L5-S1 Hemiparsiyel laminektomi + apse drenajı yapıldı. Kan kültürü ve abse materyelinden gönderilen
kültürde üreme olmadı. Hastaya başlanmış olan brucella tedavisine devam edildi. Postoperatif hastanın
şikayetlerinde belirgin düzelme oldu. Hastanın medikal tedavisinin 3 aya tamamlanması planlandı.
Şikayetleri olmayan hasta polklinik kontrolüne devam etmektedir.
İrdeleme
Brusellozis, hala ciddi bir enfeksiyon hastalığı olup, insan ve hayvanlarda önemli bir morbitite nedeni
olmayı sürdürmektedir. Başta Akdeniz ülkeleri olmak üzere dünyanın hemen her yerinde ve her yaşta
258
görülebilir. İlk önce Bruce adlı araştırmacı tarafından Malta’da saptandığı için Malta humması adı
verilmiştir (7,8,9). Etken, gram negatif, sporsuz, hareketsiz, küçük kokobasil yapısında bakterilerdir.
Islak ve nemli ortamlarda kolay ürerler, bu yüzden çiğ süt ve süt ürünlerinde uzun süre kalabilirler.
Kaynatmakla ve pastörizasyon ile inaktive olurlar (10,11). Brusellozis primer olarak hayvanlarda bulunup
insanlara pastorize edilmemiş süt ve süt ürünlerinin ağız yoluyla alınması ile bulaşır. Ayrıca yara, sıyrık
ve mukozalardan geçer. Nadir olarak solunum yolu ile ve cinsel ilişki ile de bulaştığı bildirilmiştir (12,13).
Brusella bakterisi vücuda ilk alındığnda polimorfonükleer ve mononükleer lökositler tarafından fagosite
edilir. İntrasellüler ortamda yaşamını sürdürür ve ilk üremesini bölgesel lenf bezlerinde yaptıktan sonra
hematojen yayılımla retikulo-endotelyal sistem elemanlarının bol bulunduğu doku ve organlara yerleşir.
İnkübasyon süresi ortalama 2-8 hafta olarak kabul edilmektedir. Brusella mikroorganizmaları, büyük
eklem ve vertebralarda da yerleşerek buralarda bir dizi patolojik değişiklikliklere neden olurlar. Brusella
bakteriyemisi sırasında etken meninkslere ve endokarda yerleşebilir. Overlerin ve endometriyumun
tutulumu daha nadirken, genç erişkin erkek hastalarda akut orşit, epididimit gelişimi daha sıktır (14).
Brusellozise bağlı gelişen spinal epidural abse (SEA) gelişimi çok nadir olup en sık lomber bölgede
görülmektedir (15). Özellikle bu bölgedeki abseler bel fıtığını taklit edebilir (16-19). Brusellozise bağlı SEA
tedavisi tartışmalıdır. Belirgin omurilik ya da radiküler bası bulguları olmayan olgularda öncelikli olarak
tıbbi tedavi uygulanmalı, yanıt alınamayan durumlarda ise cerrahi (peruktan drenaj, lamitektomi)
uygulanması önerilmektedir (20-24). Bizim olgumuzda ilk başvuruda görüntüleme yöntemlerine
başvurulmadı, komplikasyonsuz brusella olarak düşünülüp medikal tedavisi başlandı. Fakat şikayetleri
artıp da bel hareketlerinde belirgin kısıtlanma olunca magnetik rezonans görüntüleme istendi. Medikal
tedaviye rağmen mevcut abse varlığı ve klinik bulgular sebebi ile opere edildi. Tıbbi tedavi olaral
streptomisin ve doksisiklin kombinasyonu en etkili tedavi yöntemi olarak bildirilmiştir (25). Biz vakamızda
başladığımız tetrasiklin ve rifampisin tedavisini değiştirmeyip,üç aya tamamlamaya karar verdik.
Bruselloz birçok sistemi tutabilen bir infeksiyon hastalığıdır. Semptomlardaki farklılıklar nedeniyle
ilk tanı genellikle zordur. Bu sebeple brusellanın endemik olduğu bölgelerde ayırıcı tanıda mutlaka
bruselloz da düşünülmelidir.
259
P-10
Yoğun Bakım Ünitesindeki Çoklu İlaca Dirençli Klebsiella pneumonia
Suşlarının Değerlendirilmesi
Türkan TÜZÜN1, Duru Mıstanoğlu ÖZATAĞ1, Gülten ÜNLÜ1, Cemal POLAT2,
Yurdagül YEŞİLYURT3
Evliya Çelebi Eğitim Araştırma Hastanesi,İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
A.D,Kütahya
2
Kütahya Halk Sağlığı Laboratuvarı, BiyokimyaBölümü, Kütahya
3
Evliya Çelebi Eğitim Araştırma Hastanesi,İnfeksiyon Kontrol Hemşiresi,Kütahya
1
Amaç
Çoklu ilaca dirençli Klebsiella pneumoniae suşlarının antibiyotik duyarlılıklarının değerlendirilmesi ve
karbapeneme dirençli K.pneumoniae suşlarıyla oluşan infeksiyonlardaki risk faktörlerinin belirlenmesi
amaçlandı.
Materyal- metod
Çalışmamızın verileri Kasım 2014 ve 31 Ağustos 2015 tarihleri arasında hastanemizin Nöroloji ve
Göğüs Hastalıkları yoğun bakım ünitesinde tedavi edilen hastalardan retrospektif olarak elde edildi.
Çalışmamıza çoklu ilaca dirençli K.pneumoniae üremesi olan 81 hasta dahil edildi.Hastaların demografik
verileri, altta yatan hastalıkları, yatış tanısı, kültür sonuçları, kültürde üreme olmadan önce kullanmakta
olduğu antibiyotiği, yoğun bakımda yatış süresi, invaziv mekanik ventilatör ve santral katater varlığı
değerlendirildi.
Bulgular
Yoğun bakımda takip edilen 81 hastanın 39’u kadın (%48,1), 42’si (%51,9) erkekti. Hastaların yaş
ortalaması 73.40±12 idi. Hastaların 49’u (% 60,5) nöroloji, 32’si (%39,5) göğüs hastalıkları yoğun
bakım ünitesinde yatmakta idi. En sık hastaneye yatış tanısı SVH(%48,1), pnömoni (% 29,6) KOAH atağı
(%14,8) olarak görüldü. Yoğun bakımda ortalama yatış günü 25.27±18.19 idi. Çalışmaya aldığımız 81
izolatın, 34’ü (%42) trakeal aspirat, 30’u (% 37) idrar, 15’i (% 18,5) kan, 2’si (% 2,5) yara kültüründen
izole edildi. K.pneumoniae suşu üreyene kadar hastaların en fazla kullandığı antibiyotikler piperasilintazobaktam (%32,1) ve meropenem (%28,4) olarak belirlendi. Çoklu ilaca dirençli K.pneumoniae
suşlarının antibiyogramları değerlendirildiğinde;en yüksek direnç sefepim 77 (%98,8), siprofloksasin
80 (%98,8) ve aztreonam 80 (%98,8), ertapenem 78 (%96.3), imipenem 67(%82.7), meropenem 53
(%65.4), örnekte, en az ise gentamisin 35 (%43) ve tigesiklin 39 (%48,1) örnekte direnç görüldü.
Sonuç
Çoklu ilaca dirençli bakteri infeksiyonlarının hiç gelişmemesi en iyi tedavi çözümü olarak görülerek,
direnç gelişimini azaltacak ve bulaşı engelleyecek yöntemlerin uygulanması gereklidir.
Anahtar Kelimeler: Klebsiella pneumoniae, Karbapenem direnci, Çoklu ilaç direnci
260
P-11
Akut Batın Tablosu ile Gelen Bir Hastada Tüberküloz Peritonit Olgu
Sunumu
Bahar ENGİN1, Rıfat SOMAY2, Andaç KOMAÇ1, Sabri ATALAY2, Teoman ÇAKIR1,
Ebru ÇAKIR3, Şükran KÖSE2, Harun AKAR1
İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İç Hastalıkları Kliniği
İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
Kliniği
3
İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Patoloji Kliniği
1
2
Giriş
Tüberküloz, M. tuberculosis kompleks olarak tanımlanan bir grup mikobakteri tarafından oluşturulan,
kronik, nekrozitan bir infeksiyondur. Hastalığın oluşumundan %97-99 oranında M. tuberculosis
sorumludur.
Basiller, çoğunlukla akciğerlerde hastalık oluşturmalarına rağmen kemikler, eklemler, beyin, böbrekler,
sindirim sistemi, omurga gibi organ ve sistemleri de etkileyebilmekte ve bir çok dahili hastalığı klinik
olarak taklit edebilmektedir. Tüberküloz (TB) hastalığı önlenebilen, tedavi edilip iyileştirilebilen, toplum
sağlığı açısından önemli bir hastalık olup ayırıcı tanılarımızda akla getirilmelidir.
Olgu
Bilinen kronik hastalık veya ilaç kullanım öyküsü olmayan 31 yaşında kadın hasta, dış merkez acil
servise karın ağrısı, ateş yüksekliği yakınmaları ile başvurmuş. Cerrahi tarafından akut batın ön tanısı
ile eksploratif laparotomi uygulanmış. Batında yaygın asit, omentumda kalınlaşmalar görülmüş. Periton
biyopsisinde granülomlar görülen hasta malignite? Tüberküloz, sarkoidoz ön tanıları ile kliniğimize sevk
edilmiş. Kendisinde veya ailede tüberküloz veya ailesel geçişli malignite öyküsü olmayan hasta ileri tetkik
ve tedavi amaçlı yatırıldı. Fizik muayenede ateş: 38,6; vitalleri stabil, solunum sesleri olağan idi. Batın
distandü ve yaygın hassasiyet ve asit mevcut idi. Ele gelen kitle saptanmadı. Laboratuarda hemogram:
formül lökosit normal, hemoglobin: 10,6 mg/dl MCV: 82 platelet 492000/mm3. AST, ALT, ALP, GGT,
bilirubinler normal, LDH: 349 saptandı. Akut faz reaktanlarından (AFR) sedim: 89 mm/h CRP: 8,24 mg/
dl; prokalsitonin (PCT): 0,29 mg/L, tümör belirteçlerinden CA-125: 255 IU/ml saptandı. brucella, hepatit
ve HİV serolojisi negatif saptandı. D vitamini 6 IU/ml saptandı. PPD: 20 mm ölçüldü. PAAC’de sağda
plevral effüzyon lehine görünüm izlendi. Assit örneklemi alınan hastada serum assit albumin gradienti
0,8 glukoz: 107 mg/dl, ADA: 48 mg/dl saptandı. Ateşli dönemde alınan kan kültürlerinde üreme olmadı.
Dış merkezde alınan parietal periton ve omentum biyopsisi preparatları getirilerek incelendi. Biyopsi
sonucu yer yer kazeifiye alanlar içeren nekrotizan granülomatöz reaksiyon olarak raporlanan hastada
tüberküloz peritonit ön tanısı ile 4lü anti tüberküloz tedavi (izoniazid 1X300 mg+ rifampisin 1x600 mg
+ethambutol 1x1500 mg+ pirazinamid 1X1500) kısa süreli antienflamatuar amaçlı metilprednizolon 20
mg başlandı. Enfeksiyon hastalıkları servisine nakil verilen hastanın takiplerinde ateş ve karın ağrısı
olmadı.
Tartışma
Ülkemiz gibi tüberkülozun endemik olduğu toplumlarda ateş, zayıflama, karın ağrısı, asit ile başvuran
hastalarda tüberkülöz peritonit ayırıcı tanıda akla getirilmelidir. Tüberkülöz peritonitin tanısı genellikle
bakteriyolojik inceleme ve periton biyopsisi ile konulmaktadır. Klinik olarak şüphe edilen her olguda
aksi ispatlanana dek anti tüberküloz tedavinin başlanması önerilmektedir.
Kaynaklar
1 . h t t p : / / t u b e r k u l o z . t h s k . s a g l i k . g o v. t r / t u b e r k u l o z / 7 8 6 - t % C 3 % B C b e r k % C 3 % B C l o z - v e r e m hastal%C4%B1%C4%9F%C4%B1.html
2. http://guncel.tgv.org.tr/journal/33/pdf/352.pdf
261
P-12
Port Kateter İlişkili Kan Dolaşımı Enfeksiyon Hızının Düşürülmesinde
Bundle (Önlem Paketi)’nin Etkisi
İlker DEVRİM1, Yeliz ORUÇ2, Nevbahar DEMİRAY2, Selma USLU3, Bengü
DEMİRAĞ3, Yeşim OYMAK3, Tuğba ALTIPINAR3, Yılmaz AY3, Canan VERGİN3
Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İzmir
1
Çocuk Enfeksiyon Kliniği
2
Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği
3
Hematoloji-Onkoloji Kliniği
Amaç
Bu çalışma Bundle(önlem paketi)’nin Port kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyon hızının düşürülmesine
olan etkisinin araştırılması amacıyla yapılmıştır.
Gereç ve Yöntem
Bu çalışma, Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi HematolojiOnkoloji Kliniğinde yürütülmüştür. Port kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyon tanıları, “Hastalıkları
Önleme ve Kontrol (CDC) Merkezinin” Ocak 2014/Kan dolaşımı enfeksiyonu tanı kriterlerine göre
konulmuştur. 01.08.2014-30.05.2015 tarihleri arasında hastanemiz Hematoloji-Onkoloji Kliniğinde,
Kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonlarının önlenmesine yönelik kanıta dayalı 4 parametreden oluşan
Bundle(önlem paketi) uygulandı. . Bundle öncesi dönemde (01.10.2013-31.07.2014 tarihleri arası)
ünitede port kateterli tüm hastalarda port iğnesi takılırken ve kateter yeri pansuman uygulamalarında
antiseptik solüsyon olarak %10 povidon iyot, split septum yerine ise üçlü musluk kullanılmaktaydı.
Bundle içeriğinde; port iğnesi takılırken %2 Klorheksidin antiseptik solüsyon ile cilt hazırlığı ve %2
Klorheksidin solüsyonu ile kateter yeri pansuman uygulamaları, split septum (iğnesiz girişim aparatı)
kullanımı, kateterin düzenli yıkanması ve eğitimden oluştu. Çalışmaya başlamadan önce port kateter
ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu önlem paketi parametreleri içeren kontrol listesi oluşturuldu. Kontrol
listeleri her gün düzenli olarak kontrol edilerek dolduruldu. Çalışanlara çalışmadan önce ve çalışma
süresince düzenli eğitimler verildi. Eğitimlerde klinik çalışanlarına bundle parametlerine uyum, kateter
ilişkili enfeksiyon hızları ve enfeksiyon etkenleri konusunda geri bildirimde bulunuldu.
Bulgular
Bundle (önlem paketi)’nin uygulanmadığı 1.Dönem (01.10.2013-31.07.2014 tarihleri arası) kliniğimizde
1103 port kateter günü ve 3931 hasta günü mevcut olup, port kateter kullanım oranı ise 0.28’dir.
Bu dönemde 16 hastada port kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu tespit edilmiştir. Port kateter
ilişkili kan dolaşımı enfeksiyon hızı 1000 kateter gününde 14.5 saptanmıştır. Bundle(önlem paketi)’nin
uygulandığı 2.Dönem (01.08.2014-30.05.2015 tarihleri arası) ise kliniğimizde 2235 port kateter günü ve
6052 port kateter günü mevcut olup, Port kateter kullanım oranı ise 0.36’dır. Bu dönemde 12 hastada
port kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu tespit edilmiştir. Port kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyon
hızı 1000 kateter gününde 5.4 saptanmıştır.
Sonuç
Çalışmamız özellikle yüksek riskli hasta grubu olan pediatrik hematoloji/ onkoloji hastalarında bundle
(önlem paketi) uygulamalarının enfeksiyon oranlarını azaltığı göstermiştir. Ayrıca kateter ilişkili kan
dolaşımı enfeksiyonlarının önlenmesi, enfeksiyon ilişkili mortalite ve morbiditeyi azaltmada dolayısıyla
sağlık hizmetleri ilişkili masrafları azaltama da önemli bir strateji olarak göze çarpmaktadır.
262
P-13
İleri Yaş Viral Perikardit Etiyolojisinde Nadir Bir Etken: EBV
Bahar ENGİN1, Muhammed Ali KAYPAK1, Hasan Çağrı YILDIRIM1, Andaç KOMAÇ1,
Ahmet PEKER1, Burak KARAKAŞ1, Harun AKAR1
İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İç Hastalıkları Kliniği
1
Giriş
Viral perikardit, yakın zamanda viral enfeksiyon öyküsü olan genç hastalarda pozisyon ile değişen
plöretik tarzda göğüs ağrısı ile karakterizedir. Etiyolojide sıklıkla enterovirusler rol almakla birlikte bizim
olgumuzda klinik durumu, görüntüleme ve laboratuar tetkikleri sonucunda etiyolojide nadir görülen
Epstein- Barr Virus (EBV)’e bağlı viral perikardit saptanmıştır.
Olgu
Bilinen diyabetes mellitus, hipertansiyon tanıları olan 66 yaşında erkek hasta 1,5 aydır devam eden ateş,
halsizlik, göğüs ağrısı yakınmaları ile kardiyoloji ve göğüs hastalıkları polikliniklerine başvurmuş. Bilinen
koroner arter hastalık öyküsü olmayan hastada akut faz reaktanları (AFR) ve ateş yüksekliği saptanması
üzerine perikardit, tüberküloz, malignite ön tanılarıyla ileri tetkik ve tedavi amacıyla yatırıldı. Fizik
muayenede ateş: 38 C, tansiyon: 110/70 mm/Hg nabız: 80 atım/dk kalp sesleri derinden işitiliyordu.
Diğer sistem bakıları olağan saptandı. EKG’de tüm derivasyonlarda voltaj kaybı mevcut idi (şekil 1).
Laboratuarda sedimentasyon: 113 mm/sa CRP: 11,3 mg/dl, kardiak enzimler normal, ANA- ANCA RF
negatif; C3, C4 ve immun globulinler normal saptandı. Toraks ve batın bilgisayarlı tomografide (BT)
plevral effüzyon ve non spesifik nodül dışında patoloji saptanmadı. Hastanın plevral örneklemi transüda
vasfında idi. PPD: 8 mm (bcg aşısı mevcut) saptandı. Plevral mayiide tüberküloz yönünden direkt bakı,
kültür ve PCR sonuçları negatif saptandı.Batın ultrasonografi normaldi. Anemi ve sedimentasyon
yüksekliği olan hastanın periferik yayma degerlendirilmesinde lenfoplazmositer seride ılımlı artış
saptandı. Bunun üzerine hastaya kemik iliği aspirasyon ve biyopsisi yapıldı. Kemik iliği aspirasyon ve
biyopsi materyali normosellüler olup plazma hücre düzeyi % 4-5 diğer seriler normal saptandı. Anemi
nedeni ile gastroenteroloji tarafından yapılan gastrointestinal tarama olağan görüldü. Ekoda perikardial
effüzyon ile uyumlu görünüm mevcut idi. Ejeksiyon Fraksiyonu: %65, posteriorda 11mm, lateral duvar
çevresinde 13mm, sağ atrium çevresinde 13mm, sol ventrikül çevresinde minimal perikardiyal effüzyon
saptandı. Viral etiyolojiler araştırılan hastada EBV VCA IgM pozitif (0,47) EBV VCA IgG pozitif (3,54)
EBV EBNA grayzone pozitif saptandı. Enfeksiyon hastalıkları ile konsülte edilen hastada mevcut klinik
ve serolojik bulguları ile ön planda EBV’ye bağlı subakut perikardit düşünüldü. Hastaya indometazin
25 mg 2x1 ve kolşisin 0,5 mg 2x1 başlandı. Takiplerinde ateş yüksekliği olmayan, yakınmaları, AFR
gerileyen, EKG bulgularında düzelme saptanan (şekil 2), kontrol Ekoda perikardial effüzyonu azalan
hasta önerilerle taburcu edildi.
Tartışma
EBV sıklıkla genç hastalarda üst solunum yolu enfesiyonu kliniği ile, nadiren enfeksiyöz mononükleoz
tablosu ile seyreder. EBV’ye bağlı perikardit ise nadir ve genellikle kendini sınırlayan karakterdedir.
Perikardit; sıklıkla genç, viral enfeksiyon öyküsü bulunan hastalarda görülmekle birlikte ileri yaşta
perikardial tamponad sıklığı artmaktadır. Olgumuzda klinik tablo ateş, sedimentasyon yüksekliği ve
plöretik tipte göğüs ağrısı ile karakterizedir. Kendi kendini sınırlar niteliktedir. İleri yaşta olması sebebi ile
malignite, bağ doku hastalığı, üremi gibi ileri yaş hastalarda sık görülen sebepler dışlanmıştır. Perikardial
mayii örnek alınamayacak kadar az miktarda olmasına karşın klinik tablo, seropozitiflik, semptomatik
tedavi ile klinik iyileşme gösteren olgumuzda benign seyirli EBV perikardit tanısı konmuştur.
Kaynaklar
1. Lentini S, Klingel K, Skowasch D, Kandolf R, Bauriedel G. Epstein-Barr virus-associated pericarditis. Dtsch
Med Wochenschr 2001;126:1043-6. [Abstract] Cohen JI. Epstein-Barr virus infections, including infectious
mononucleosis. In: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, et al. editors.
263
2. Harrison’s principles of internal medicine. 17th ed. New York: McGraw-Hill; 2008. p. 1106-08.
3. Braunwald kalp hastalıkları cilt : 2 1757- 1759
Anahtar Kelimeler: Epstein Barr Virus, Perikardit,
Şekil 1 18/6/2015 ilk ekg
Şekil 2 1/7/2015 kontrol
264
P-14
Brucella Perikarditi Olgu Sunumu
Deniz Yüce YILDIRIM, Mustafa YILDIRIM, Utku Erdem SOYALTIN, Hasan Çağrı
YILDIRIM, Ahmet PEKER
Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İç Hastalıkları Kliniği
Giriş
Bruselloz, dünyada yaygın görülen bir zoonotik infeksiyon olup bölgemizde endemik olarak görülmektedir.
En sık osteoartiküler tutulum görülmekle beraber daha nadiren nörolojik, genitoüriner, kardiyolojik, ga
strointestinal,hematopoetik,pulmoner ve deri tutulumu gözlenir. Kardiyovasküler sistem tutulumu en
sık endokardit seklinde olmaktadır. Biz bu olgumuzda perikarditin nadir bir nedeni olan akut brusellozlu
olgumuzu paylaşmak istedik.
Olgu
Kırk sekiz yasında erkek hasta , on gündür süren ateş, terleme, göğüs ağrısı, nefes darlığı, halsizlik
şikayetleri nedeniyle polikliniğimize basvurdu.. Ayrıntılı sorgulamasında ateş ile beraber özellikle
geceleri bol terlemelerinin olduğunu, göğüs ağrısının batma tarzında oldugunu tarifledi. Hastanın
mesleğinin hayvancılık oldugu ögrenildi.Özgeçmiş ve soygeçmişinde herhangi bir özellik yoktu. Fizik
muayenede ateş 36oC, nabız 102/dakika, solunum sayısı 18/dakika, cilt soluk ve nemli idi. Kardiyolojik
muayenesinde mitral odakta 2/6 sistolik üfürüm saptandı. Traube alanı kapalı olarak tespit edildi.
Laboratuvar incelemesinde tam idrar tetkiki ve rutin kan biyokimyası normal olarak saptandı. Tam kan
sayımında; hemoglobin 11.5 gr/dl, hematokrit % 35.3, lökosit 5 900/mm3 , trombosit 365 000/mm3,
eritrosit sedimantasyon hızı (ESR) 65 mm/saat ve C-reaktif protein (CRP) 11.3 mg/lt (normal de¤eri 0-5
mg/lt) idi. Tiroid fonksiyon testleri normaldi. Elektrokardiyografi (EKG)’de sinüs takikardisi saptandı.
Bat›n USG’de splenomegali (150 mm) ve ekokardiyografide sol ventrikül konsantrik hipertrofi, bası
bulgusu yaratmayan perikardiyal efüzyon (perikardiyal ön yüzde 14 mm, arka yüzde 7 mm) saptandı.
Standard tüp aglütinasyon testi (STA) 1/320, 2-merkaptoetanol (2-ME) 1/320 olarak saptandı.Rose
Bengal testi pozitif saptandı.Hastaya akut bruselloza bağlı perikardit düşünülerek rifampisin 1x600 mg/
gün, doksisiklin 2x100 mg/gün başlandı. Kırk beş günlük tedavi sonrası hastanın şikayetleri tamamen
geriledi. Yapılan kontrol ekokardiyografide perikardda sıvının tamamen kayboldugu saptandı.
Sonuç
Bruselloz sistemik bir infeksiyon hastalığı olup, birçok organ ve dokuyu etkileyebilmektedi.En sık
görülen semptomlar ateş, terleme, baş ağrısı, kas ağrısı, halsizlik, yorgunluk, ve eklem ağrısıdır.
Hastalığın en sık komplikasyonları osteoartiküler sistem komplikasyonlarıdır.Brucella cinsi bakterilerin
seröz membranları tutması ile menenjit, plörezi, peritonit ve perikardit gelişebilmektedir. Kardiyak
komplikasyonlar brusellozda nadir görülmekte olup en s›k endokardit şeklindedir. Brucelloza baglı
perikardit oldukca nadir görülmektedir. Perikarditte batar tarzda göğüs ağrısı, nefes darlığı, ateş en
sık görülen semptomlardır.Olgumuzda perikardit kliniği ile beraber ekokardiyografi bulguları mevcuttu.
Brucella serolojisi pozitifdi.Brucella’ya bağlı perikardit olgularında çoğunlukla akut brusellozda olduğu
gibi en az 45 günlük süre ile kombine tedavi önerilmektedir.Olgumuzda da rifampisin-doksisiklinin 45
gün süre ile verilmesi sonucu semptomlar›n gerilediği ve ekokardiyografide perikardiyal sıvının azalarak
kayboldugu gözlenmiştir. Sonuç olarak, brusellozun endemik olarak görüldüğü ülkemizde kardiyak
semptomlarla başvuran ve perikardiyal efüzyon saptanan olgularda akut bruselloz akla gelmelidir.
265
P-15
Neonatal Sepsis Tanısında Serum Calprotectin Düzeyinin Etkinliğinin
Araştırılması
Esra ARUN ÖZER1, Senem ALKAN ÖZDEMİR2 , Mehmet ARUN3, Göksel GÖKÇE3
Sümer SÜTÇÜOĞLU2, Özkan İLHAN2
Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı,
Muğla
2
Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Neonatoloji Kliniği, İzmir
3
Ege Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Farmakoloji Anabilim Dalı, İzmir
1
Giriş
Neonatal sepsis tanısında çok sayıda inflamatuvar belirtecin etkinliği araştırılmıştır. Bununla birlikte,
bu belirteçlerin çoğu yenidoğan döneminde büyük ölçüde immatür olan edinsel immun yanıt ile
ilişkilidir. Doğal immunite yaşamın ilk haftasında tam olarak gelişmiştir, fakat doğal immunitenin
bileşenlerinin neonatal sepsis tanısındaki potansiyel rolü yeterince araştırılmamıştır. Calprotectin,
doğal immun hücrelerin major ürünlerinden biri olup, hücreyi invaziv mikroorganizmalara karşı koruyan
ve inflamatuvar süreç sırasında endotel ve ekstrasellüler matrikse lökositlerin adezyonunu düzenleyen
bir antimikrobiyal peptiddir. Calprotectin doğal immun hücrelerden, konakçı-patojen ilişkisinden
hemen sonra salınır ve vücut sıvılarında basit ELISA yöntemi ile saptanabilir. Calprotectinin çok sayıda
inflamatuvar hastalığın tanısında kullanılabileceği öne sürülmekle beraber neonatal sepsis tanısındaki
yerini araştıran klinik çalışma sayısı yetersizdir. Bu çalışmada amaç, geç neonatal sepsis tanısında serum
calprotectin düzeyinin etkinliği araştırılmasıdır.
Hastalar ve yöntem
Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde geç neonatal sepsis ön tanısı ile izlenen 57 bebek çalışma grubunu
oluşturdu. Hastaların tümünden geç neonatal sepsis tanısına yönelik kan, idrar ve BOS kültürü
alınarak, tam kan sayımı, CRP, serum biyokimyasal tetkikleri yapıldı. Kan alımı sırasında tüm olgulardan
serum calprotectin düzeyi ölçümü için EDTA’lı tüpe 2 cc venöz kan ayrılarak serumda ELISA yöntemi
ile calprotectin düzeyi çalışıldı. Kan kültüründe üreme saptanan hastalar “sepsis grubu”, üreme
saptanmayan ve sepsis dışlanan hastalar ise “kontrol grubu” olarak gruplandırıldı. Her iki grup arasında
serum calprotectin düzeyleri yönüyle istatistiksel karşılaştırma yapıldı.
Bulgular
Çalışmamızda sepsis ve kontrol gruplarındaki hastaların ortalama gebelik yaşı, doğum ağırlığı, cinsiyet,
doğum şekli bakımından anlamlı farklılık yoktu. Serum calprotectin düzeyi sepsis grubunda, kontrol
grubu olgularına göre istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulundu (p=0.009).
Tartışma
Bu çalışmada geç neonatal sepsis tanısında doğal immunitenin bir bileşeni olan calprotectin, serumda
araştırılmıştır. Serum calprotectin düzeyinin kültür pozitif sepsis ve kuşkulu sepsisin ayırıcı tanısında
hızlı ve pratik yöntem olarak kullanılabileceği kanısına varılmıştır.
266
P-16
Erişkin Yaş Grubunda Kızamık Salgını: 28 Olgunun Değerlendirilmesi
Faruk KARAKEÇİLİ1, Hicran AKIN1, Aytekin ÇIKMAN2, Fatih ÖZÇİÇEK3, Ahmet
KALKAN1
Erzincan Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı,
Erzincan
2
Erzincan Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Erzincan
3
Erzincan Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Erzincan
1
Giriş
Kızamığa duyarlı olan yaş grubu günümüzde genişlemiş, hastalık adolesan ve genç erişkinlerde daha
sık görülmeye başlamıştır. Ülkemizde özellikle 2010-2011 yılından itibaren kızamık vaka bildirimleri
artmış ve 2012-2013 yıllarında çeşitli bölgelerde kızamık salgını meydana gelmiştir. Çalışmamızda
kızamık salgınından etkilenen ve kliniğimizde izlenen 28 erişkin kızamık olgusunun demografik
bulguları, epidemiyolojik özellikleri, klinik/laboratuvar verileri ve komplikasyonları literatür eşliğinde
sunulmaktadır.
Gereç ve Yöntem
Bu çalışmada Ocak-Haziran 2013 tarihleri arasında kliniğimizde yatırılarak takip edilen 28 erişkin
kızamık olgusu değerlendirildi. İndeks olgunun serum örneğinde ELISA ile kızamık IgM ve PCR çalışılıp
epidemiyolojik ilişki durumunun tespiti için genotipleme yapıldı. Diğer tüm olguların serum örneklerinde
ELISA ile kızamık IgM ve IgG testleri çalışıldı.
Bulgular
Çalışmamızda kızamık tanısı ile takip edilen 28 genç erişkin olgunun %89.3’ü (25/28) erkek, %10.7’si
(3/28) kadın olup yaş ortancası 24 (19-39) idi. Başvuru sırasında en sık yüksek ateş, halsizlik, baş ağrısı,
boğaz ağrısı ve öksürük yakınmaları vardı. Fizik muayenelerinde döküntü, lenfadenopati ve konjonktivit
ön planda idi. Laboratuvar bulguları incelendiğinde 11 olguda lökopeni, 5 olguda trombositopeni, 12
olguda AST ve ALT düzeylerinde artış saptandı. İndeks olgunun serum örneğinde kızamık PCR ve IgM
testleri pozitif iken genotipleme sonucu: D8 suşu olarak tespit edildi. Diğer tüm olgularda kızamık IgM
antikor pozitifliği saptandı. Olguların %29’unda bir ya da daha fazla komplikasyon saptandı. En sık
komplikasyon sekonder bakteriyel pnömoni olup %18 olguda tespit edildi. Olguların hastanede yatış
süresi 3-7 (ortanca 5 gün) iken, tümü şifa ile taburcu edildi.
Sonuçlar
İndeks olgumuz 3 gün önce Amasya ilindeki bir askeri birlikten gelmişti ve kızamık şüpheli hastalarla
temas öyküsü vardı. Yapılan genotip analiz sonucu tespit edilen D8 suşu da, Amasya ilinde salgın
yapan suş ile epidemiyolojik ilişkili saptandı. Salgın döneminde sağlık personeline bağışıklık durumuna
bakılmaksızın hastalığın yayılımını önlemek için erken aşılama önerilmektedir. Hastanemizde de riskli
birimler başta olmak üzere tüm sağlık çalışanlarının aşılanması tavsiye edilmiş, yüksek oranda personel
aşılanması sağlanmış, ancak aşı olmayan 2 olguda nazokomiyal bulaş meydana gelmiştir. Kızamıkta
komplikasyon oranı erişkinlerde %40’a ulaşabilir. Olgularımızda komplikasyon oranı %29 iken en sık
sekonder bakteriyel pnömoni saptandı. Sonuç olarak kızamık, özellikle erişkin yaş grubunda yol açtığı
komplikasyonlar ve iş gücü kaybı nedeniyle önemli bir sağlık sorunudur. Salgın yönetiminde, indeks
olguyu takiben sağlık personelinin farkındalığının artırılması, yatırılan hastalarda uygun izolasyon
önlemlerinin alınması, rutin bildirimlerin zamanında ve doğru olarak yapılması gerekmektedir.
267
P-17
Intravenöz Kolistin Kullanımıyla İlişkili Olarak Gelişen Nefrotoksisite
İftihar KÖKSAL, Selçuk KAYA, Eda GENÇALİOĞLU, Gürdal YILMAZ
Karadeniz Teknik Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
Anabilim Dalı, Trabzon
Amaç
Kolistin, çoklu ilaç direnci olan Gram negatif bakteri enfeksiyonlarının sıklığındaki artış nedeniyle,
yeniden klinik kullanıma girmiş olan eski bir antibiyotiktir. Klinik pratikte nöro ve nefrotoksik etkileri
kullanımını sınırlandırmaktadır. Bu çalışmada intravenöz (i.v) kolistin kullanımına bağlı olarak gelişen
nefrotoksisitenin sıklığının araştırılması amaçlanmıştır
Gereç ve Yöntem
Bu gözlemsel çalışma, Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi klinik ve yoğun bakımlarında 01
Ocak 2009-01 Ocak 2013 tarihleri arasında retrospektif olarak gerçekleştirilmiştir. Çalışmaya katılan
hastaların tamamı Asinetobakterlere bağlı olarak gelişen nozokomiyal enfeksiyonu olan hastalar olup,
bu hastalara kolistin i.v şekilde ve 2.5-5 mg/kg/gün dozunda verilmiştir. Bazal kreatinin değerleri
tamamen normal sınırlarda olan bu hastalarda kolistin tedavisi altında görülen nefrotoksisite RIFLE
kriterlerine göre tanımlanmıştır.
Bulgular
Tedavi verilen 133 hastanın ortalama yaşı 54.3±19.1 (18-91) olup 93 (%70)’ü kadın, 40 (%30)’ı erkek
hastaydı. Ortalama tedavi süresi 13.5±3.6 olup nefrotoksisitenin hastaların 38 (%28.6)’inde ve tedavinin
ortalama 5.0±2.8’inci gününde geliştiği görüldü. RIFLE kriterlerine göre hastaların 15 (%39.5)’i sınıf 1,
17 (%44.7)’si 2, 6 (%15.8)’sı 3 olarak kabul edilirken, hiçbir hasta sınıf 4’e dahil edilemedi. Hemodiyaliz
ihtiyacı nefrotoksisite gelişen hastaların sadece 2 (%5.2)’sinde görülürken, hiçbir hastada bu nedenle
kolistin tedavisi yarıda kesilmedi. Nefrotoksisite gelişimi; ileri yaş, tedavi öncesi yüksek serum kreatin
değeri, diyabetes mellitus ve kronik obstruktif akciğer hastalığının varlığıyla ilişkili bulundu (Tablo).
Sonuçlar
Normal renal fonksiyonlara sahip olan hastalarda kolistin rölatif olarak güvenle kullanılabilecek bir
tedavi seçeneğidir. Bu hastalarda yakın takibin yanında, nefrotoksisite tanımını daha standardize hale
getirecek skorlama sistemlerine de ihtiyaç vardır.
268
Tablo: Nefrotoksisite gelişen ve gelişmeyen hastaların demografik, klinik özellikleri ve tedavi öncesi
serum kreatin düzeyleri.
269
P-18
Kırım Kongo Kanamalı Ateşinde Traneksamik Asidle Yapılan Destek
Tedavisinin Önemi
Selçuk KAYA1, Firdevs AKSOY1, Nurten Nur KENÇ1, Ahmet EROĞLU2, İftihar
KÖKSAL1
Karadeniz Teknik Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
Anabilim Dalı, Trabzon.
2
Karadeniz Teknik Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji Anabilim Dalı, Trabzon.
1
Giriş
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA); Bunyaviridae ailesinin Nairovirüs genusuna ait olan KKKA virüsünün
neden olduğu, ateş ve kanamalarla seyreden vektör kaynaklı zoonotik bir hastalıktır. Spesifik bir tedavisi
olmayıp destek tedavisi uygulanan hastalıkta %5-80 arasında değişen mortalite bildirilmiştir.
Olgumuz, uygun destek tedavisinin kötü prognostik faktörlere sahip olan KKKA’li hastalarda dahi yüz
güldürücü olduğunu göstermesi bakımından önemlidir. Viral kanamalı ateşlerde kullanımı konusunda
henüz bir deneyimin olmadığı traneksamikasid, ilk defa ciddi seyirli bir KKKA olgusunun tedavisinde
başarıyla kullanılmıştır.
Vaka Sunumu
46 yaşında Gümüşhane merkez belediyesinde su tamircisi olarak çalışan bir erkek hasta gelmeden
6 gün önce başlayan ateş, halsizlik ve karın ağrısı yakınmalarıyla dış merkezde hospitalize edilmişti.
Takibinde kan değerlerinde düşüklük ve burun kanamaları olması üzerine hastanemize yönlendirilmişti.
Hastanın öz geçmiş ve soy geçmişinde önemli bir özellik olmayıp non-steroidal antiinflamatuvar ilaç
kullanımı mevcuttu. Hastanın muayenesinde genel durumu orta, bilinci açık olup, oryante-koopere idi.
Vücut ısısı:38ºC, tansiyon arteriyel: 110/70 mmHg, solunum sayısı:22/dk, nabız:100/dk idi. Epistaksis,
özellikle üst ekstremiteler ve gövdede yaygın peteşiyal döküntüleri mevcuttu. Hastanın kabulünde;
beyaz küre:22.4x102/µL, hemoglobin:12.6 g/dL, trombosit:31x103/µL, protrombin zamanı:13.9, aktive
parsiyel protrombin zamanı:92.3 sn, INR:1.1, D-dimer:3.94 µg/mL idi. Biyokimyasında; glukoz:164 mg/
dL, kan üre azotu:26 mg/dL, kreatinin:1.33 mg/dL, aspartat aminotransferaz:3080 U/L (0-35), alanin
aminotransferaz:913 U/L, gama-glutamil transferaz:495 U/L, alkalen fosfataz:303 U/L, bilirubin:1.1 mg/
dL, kreatin fosfokinaz:1085 U/L, laktat dehidrojenaz: 3824 U/L, amilaz:103 U/L, sodyum:131 mEq/L,
potasyum:5 mEq/L, serum C-reaktif protein:3.25 mg/dL, prokalsitonin:1.19 µg/L idi. Yatışının 2.günü
serumda KKKA’ya yönelik Ulusal Viroloji Referans Merkez Laboratuvarı’nda bakılan polimeraz zincir
reaksiyonu testinin pozitifliği üzerine hastaya “KKKA” teşhisi konuldu. Batın ultrasonografinde subhepatik
minimal mai tespit edilmişti. Yatışının ilk 3 günü içinde hastaya 3 ünite (Ü) trombosit, 5 Ü eritrosit 7
Ü taze donmuş plazma verildi. Ardışık yapılan trombosit replasmanlarına yanıt alınamayınca refrakter
trombositopeni düşünüldü. Bu nedenle yatışının 2.gününden itibaren intravenöz immunglobulin (İVİG)
(0.5 mg/kg/gün pentaglobulin) ve traneksamikasid 3x250 mg iv yavaş infüzyonla başlandı. Yaygın
gastrointestinal, üriner ve pulmoner sistem kanamaları olan hastanın serum trombosit düzeyinin 50
bin üzerine çıkması üzerine İVİG 3.gün, traneksamikasid tedavisi 4.günün sonunda kesildi. Hastanın
trombosit değerlerinde yükselme olmasına rağmen yatışının 4.günü giderek artan solunum sıkıntısı,
kan gazlarında bozulma nedeniyle hasta entübe edilerek mekanik ventilatöre bağlandı. Solunumunda
kötüleşme, sekresyonlarında artış ve pürülans, santral kateter kültüründe Gram pozitif kok üremesi
nedeniyle, piperasilin tazobaktam ve teikoplanin tedavisine eklendi. Beş gün serviste ventilatör
desteğiyle takip edilen hasta anestezi yoğun bakım ünitesi (AYBÜ)’ne KKKA+pnömoni+akut respiratuvar
distres sendromu (ARDS) tanılarıyla devir edildi. Bir haftalık takibinin sonunda ekstübe edilerek tekrar
servisimize devir alınan hasta genel durumunda ve laboratuvar değerlerindeki iyilik dikkate alınarak
hastanede yatışının 17.gününde şifayla taburcu edildi.
270
Sonuç
Uygun destek tedavisinin KKKA’li hastalar için hayat kurtarıcı olabildiği unutulmamalıdır. Günümüzde
menoraji, doğum, cerrahi sonrası kanamalar, DİK gibi birçok kanama durumunda etkin olarak kullanılan
traneksamik asidin; tubulogenez ve migrasyon gibi vasküler endotel fonksiyonlarında iyileştirici
etkilerinin yanında, kan transfüzyon ihtiyacını azaltma ve antiinflamatuvar etkisi nedeniyle KKKA’nde
iyileşme sürecine katkı yapabileceği düşünülmektedir. Bununla birlikte viral kanamalı ateşlerde
kullanımı kontrollü çalışmalarla desteklenmelidir.
271
P-19
Yoğun Bakım Ünitesinde Sırs, Sepsis ve Septik Şok Tanısıyla İzlenen
Hastalarda Mortalite Oranları
Tuna DEMİRDAL1, Pınar ŞEN1, Salih Atakan NEMLİ1, Mehmet KIZILKAYA2
İzmir Kâtip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim Araştırma Hastanesi
1
Enfeksiyon Hastalıkları
2
Anestezi ve Reanimasyon Kliniği, İzmir
Amaç
Sepsis, enfeksiyon varlığında gelişip, sistemik bulgular veren, septik şoka kadar ilerleyebilen bir klinik
tablodur. Ağır sepsis ve septik şok, her yıl dünya çapında milyonlarca insanı etkileyip, yaklaşık dörtte
birinin ölümüne neden olan ve insidansı gittikçe artan ciddi bir sağlık problemidir. Ülkemizde sepsis
insidansıyla ilgili yeterli veri yoktur. Çalışmamızda hastanemiz Anestezi Yoğun Bakım Ünitesi’nde SIRS,
sepsis ve septik şok tanısıyla takip edilen hastalarının mortalite oranlarını incelemeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntem
İzmir Kâtip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anestezi Yoğun Bakım Ünitesi’nde
Aralık 2014 ile Temmuz 2015 tarihleri arasında takip edilen SIRS, sepsis ve septik şok tanısı alan toplam
156 hasta prospektif olarak incelendi. Çalışmaya 18 yaş üstü kişiler dâhil edildi. Tanımlamalar ‘’surviving
sepsis Campaing, International Guideline, 2012’’ye göre yapıldı.
Bulgular
Çalışmaya 57 (% 36,5) kadın, 99 (% 63,5) erkek olmak üzere 156 hasta dâhil edildi. SIRS, sepsis, septik
şok tanısıyla izlenen hasta sayıları sırayla 17 (% 10,9), 69 (% 44,2) ve 70 (% 44,9) idi. Çalışmaya alınmış
olan hastaların toplamda 94 (% 60,3)’ ü kaybedildi. Bu hastaların 79 (% 50,6)’u takip süresinin ilk 28
günü içinde kaybedildi. Ölümle sonuçlanan olgular tanısal farklarına göre incelendiğinde; 7 (% 4,5)’si
SIRS, 29 (% 18,6)’u sepsis, 58 (% 37,2)’i de septik şok şeklindeydi. Mortal sonuçlanan hastaların yaşları,
sağ kalan hastaların yaşlarından istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulundu (p=0,001). İlk 28 günde
mortalite açısından hastaların yaşları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0,262).
Elde edilen veriler Tablo 1’de gösterilmiştir.
Sonuçlar
Sepsisin tedavisindeki ilerlemelere rağmen, bildirilen mortalite oranları halen yüksektir. Çalışmamıza
alınan SIRS, sepsis ve septik şok tanılı hastaların %60,3 ‘ünün kaybedildiği saptandı. Elde edilen veriler
literatür ile uyumlu olmakla birlikte, mortal sonuçlanan olguların azaltılması için multidisipliner
çalışmanın önemli olduğu düşünüldü.
272
Tablo 1. Hastaların SIRS, Sepsis ve septik şok tanısına göre mortalite oranları
273
P-20
Yoğun Bakım Ünitesinde Enfeksiyon Bulgusu Olan Hastalarda Prognozu
Belirlemede ve Bakteriyemiyi Öngörmede Skorlama Sistemlerinin
Tanısal Değeri
Tuna DEMİRDAL1, Pınar ŞEN1, Salih Atakan NEMLİ1, Mehmet KIZILKAYA2
İzmir Kâtip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim Araştırma Hastanesi
1
2
Anestezi ve Reanimasyon Kliniği, İzmir
Amaç
Sepsis koroner dışı yoğun bakımlarda ölümün en sık nedenidir. Yoğun bakım ünitesindeki hastalar
farklı tanılarla izlendiğinden, bunların morbidite ve mortalite yönünden karşılaştırılmaları, sonuçların
değerlendirilmesi ve prognozun belirlenmesi zordur. Bu nedenle çeşitli skorlama sistemleri geliştirilmiştir.
Çalışmamızda yoğun bakım ünitesinde sepsis ve SIRS tanısıyla izlenen hastalarda prognozu belirleme
ve bakteriyemiyi öngörmede skorlama sistemlerinin tanısal değerinin araştırılması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem
İzmir Kâtip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anestezi Yoğun Bakım Ünitesi’
nde Aralık 2014 ile Temmuz 2015 tarihleri arasında takip edilen SIRS, sepsis ve septik şok tanısı olan
toplam 156 hasta prospektif olarak incelendi. Bu hastalardan bakteriyemik olan 64 (% 28,3) hasta
çalışma grubuna; yaş, cinsiyet, komorbid hastalıklar açısından benzer özellikte olan, ancak bakteriyemik
olmayan 92 (% 40,7) hasta ise kontrol grubuna dâhil edilmek üzere çalışmaya alındı.
Bulgular
Çalışmamızda toplam 156 hasta incelenmiştir. Bunların 57 (% 36,5)’ si kadın, 99 (% 63,5)’ u erkekti.
Hastaların yoğun bakıma kabul edildikleri gün APACHE II skoru ortalaması; bakteriyemi ve kontrol
grubunda sırayla 24,47±8,91 ve 24,52±8,87; SOFA skoru 9,38±4,06 ve 9,14±4,26; Charlson indeksi
5,44±3,51 ve 5,4±3,56 olarak hesaplandı (Tablo 1). Charlson indeksi, APACHE II, SOFA, ortalamaları
bakteriyemiyi öngörme açısından değerlendirildiğinde çalışma ve kontrol grubu arasında istatistiksel
olarak anlamlı fark bulunmadı (sırayla p=0,830, p=0,891, p=0,804). Mortalite ile sonuçlanan ve sağ
kalan hastaların skorlama sistemleri ile elde edilen sonuçları değerlendirildiğinde, ölen hastaların
Charlson indeksi, APACHE-II skoru ve Sofa skoru değerleri, diğer gruba göre istatistiksel olarak anlamlı
derecede yüksek bulundu (sırayla p=0,006, p=0,000 ve p=0,000) (Tablo 1).
Sonuçlar
Yoğun bakımda izlenen hastalarda morbidite ve mortaliteyi öngörme açısından sık kullanılan skorlama
sistemleri, SIRS, sepsis ve septik şok tanısıyla izlenen hastalarda da mortalite öngörme açısından
istatistiksel olarak anlamlıdır. Ancak bu çalışma sonucunda bakteriyemiyi tahmin etmede bu üç indeks
istatistiksel olarak tanısal anlamda değerli bulunmadı.
274
Tablo 1. Hastaların bakteriyemi ve mortalite durumlarına göre skorlama sistemlerinin değerlendirilmesi
275
P-21
Yoğun Bakımlarda İnvaziv Alet İlişkili Enfeksiyonlarının 2 Yıllık
Değerlendirilmesi
Salih Atakan NEMLİ1, Tuna DEMİRDAL1
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi Atatürk Eğitim Araştırma Hastanesi Enfeksiyon
Hastalıkları Kliniği
1
Amaç
Çalışmamızda hastanemiz yoğun bakımlarında 2013 ve 2014 yıllarında invaziv alet ilişkili sağlık hizmeti
ilişkili enfeksiyonlarının (İAİ-SHİE) değerlendirilmesi, enfeksiyon hızlarının ve alet kullanım oranlarının
ilgili yıllarda elde edilen ülkemiz verileriyle karşılaştırılması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1100 yataklı bir eğitim araştırma
hastanesidir. Çalışmamızda 01.01.2013 - 31.12.2013 ve 01.01.2014 – 31.12.2014 tarihleri arasında
hastanemiz yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) en az 48 saat süreyle yatarak izlenen hastalar çalışmaya
dahil edildi. Hastalar prospektif olarak aktif sürveyans takibine alındı. SHİE tanıları CDC tanı kriterlerine
göre konuldu. İAİ-SHİE hızı ve invaziv alet kullanım oranları (İAKO) NNISS önerilerine göre hesaplandı.
Elde edilen sonuçlar Sağlık Bakanlığı UHESA 2013 ve 2014 yıllarına ait verilerle karşılaştırılarak
değerlendirildi.
Bulgular
Çalışma periyodu boyunca yoğun bakımlarda 2013 yılında 2956 hasta 21375 hasta günü, 482 enfeksiyon
atağıyla takip edilirken, enfeksiyon hızı 16.31, enfeksiyon dansitesi 22.55 olarak saptandı. 2014 yılında
ise 2625 hasta, 25020 hasta günü, 357 enfeksiyon atağıyla takip edildi. Enfeksiyon hızı ve dansitesi 2014
yılında sırasıyla 13.6 ve 14.27 olarak saptandı. Çalışmamızda 2013 ve 2014 yıllarında saptanan İAİEO ve
İAKO’ları ve persentil değerleri Tablo 1’de sunulmuştur
Çalışma periyodu boyunca hastanemiz YBÜ’lerinde gelişen İAİE’ler değerlendirildiğinde ise 2013 ve
2014 yıllarında sırasıyla %46.4 ve %33.3’ünün ventilatör ilişkili pnömoni (VİP); %37.6 ve %42.5’inin
üriner kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonu (ÜKİ-ÜSE); %16 ve %24.2’sinin santral venöz kateter
ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu (SVK-KDE) olarak gerçekleştiği izlenmiştir.
Hastanemizde her iki yılda en yüksek VİP hızı beyin cerrahi YBÜ (BCYBÜ)’de izlendi. Ülkemiz YBÜ
verileriyle karşılaştırıldığında 2013’de VİP hızları genellikle 75-90p arası, ve 2014’de 50-75p arası
seyrederken anestezi YBÜ (AYBÜ)’de 25-50p arasında seyrettiği izlenmiştir.
KİÜSE hızı 2013’de en yüksek dahiliye YBÜ (DYBÜ)’de, 2014’te ise BCYBÜ’de saptanmıştır. Ülke verileriyle
karşılaştırıldığında enfeksiyon hızlarının 75-90p arasında seyrettiği gözlendi. 2014 yılında ise yüksek
persentil oranları devam etti.
KİKDE hızı 2013’de en yüksek kalp damar cerrahisi YBÜ (KDCYBÜ)’de, 2014 yılında ise nöroloji YBÜ
(NYBÜ)’de izlendi. Ülke verileriyle karşılaştırıldığında enfeksiyon hızlarının genellikle 50-75p aralığında
seyrettiği saptandı. Bir sonraki yılda ise DYBÜ, KDCYBÜ ve NYBÜ’de enfeksiyon hızlarının 75-90p aralığına
yükseldiği gözlendi.
Sonuç
Çalışmamızda İAİE hızlarında ve İAKO’larında 2014 yılında bir önceki yıla göre düşüşler sağlanmasına
rağmen, hala bu oranların Türkiye ortalamalarının üzerinde olduğu saptanmıştır. Başta invaziv alet
kullanım endikasyonları olmak üzere diğer kontrol önlemlerinin bir bütün olarak gözden geçirilmesinin
faydalı olabileceği düşünüldü.
276
*Sorumlu Araştırmacı: Prof Dr. Tuna DEMİRDAL
277
P-22
Kronik Hepatit B Tanısıyla İzlenen Bir Gebede Gelişen Kızamık
İnfeksiyonu
Elif SARGIN ALTUNOK1, Aynur AYNIOĞLU2, Sıla AKHAN3, Murat SAYAN4,5, Canan
ÖZCAN6
Bitlis Devlet Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları Ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Bitlis
Zonguldak Atatürk Devlet Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları Ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği,
Zonguldak
3
Kocaeli Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları Ve Klinik
Mikrobiyoloji AD, Kocaeli
4
Kocaeli Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi, Merkez Laboratuvarı, PCR Ünitesi,
Kocaeli
5
Yakın Doğu Üniversitesi, Deneysel Sağlık Bilimleri Araştırma Merkezi, Lefkoşa, KKTC.
6
Bitlis Devlet Hastanesi, Kadın Hastalıkları Ve Doğum Kliniği, Bitlis
1
2
Giriş
Gebelik sırasında kızamık infeksiyonu ciddi morbidite ve mortaliteye neden olmaktadır. En önemli
maternal komplikasyonları pnömoni, hepatit, erken doğum, spontan abortus ve ölüm olarak sayılabilir
(1-3). Burada kronik hepatit B (KHB) tanısıyla takip edilen bir gebede gelişen kızamık infeksiyonu olgusu
sunulmuştur.
Olgu
On dokuz yaşında ilk gebeliğinin 24. haftasında iken HBsAg pozitifliği saptanması nedeniyle
polikliniğimize yönlendirilen hastanın bilinen bir yıldır KHB mevcut. Hastanın öyküsünden daha önce
hepatit B nedeniyle tedavi almadığı, aile de kardeşlerinden birinde daha KHB olduğu öğrenildi. Hastanın
yapılan tetkiklerinde karaciğer fonksiyon testleri normal sınırlarda, HBsAg, HBeAg, anti delta pozitif,
anti HBs, anti HBe, anti HCV, anti HIV negatif, tiroit fonksiyon testleri normal sınırlarda, hepatobiliyer
ultrasonografisi normal bulundu. HBV DNA 3.81+E8 IU/mL ve HDV RNA negatif saptanan hastaya
gebelik nedeniyle karaciğer biyopsisi yapılamadı. Gebeliğinin 28. haftasında tenofovir 245 mg/gün
dozunda başlandı. Tedavinin birinci ayında HBV DNA 1.34+E6 IU/mL ve karaciğer fonksiyon testleri
normal sınırlarda bulundu (Tablo 1). Tedavinin yedinci haftasında üç gündür devam eden tüm vücutta
döküntü, baş ağrısı ve öksürük şikayetleriyle acil servisimize başvurdu. Mevcut şikayetleri 4 gündür
olan hastanın yapılan fizik muayenesinde genel durumu iyi, bilinci açık, koopere ve oryante, vücut ısısı
37.7 °C, arteryal kan basıncı 90/70 mmHg, nabız 94/dakika, solunum sayısı 26/dakika idi. Yüz, gövde ve
ekstremitelerde basmakla solan makülopapüler döküntüleri ve bilateral akciğerlerde yaygın ronküsleri
mevcuttu. Yapılan laboratuvar incelemelerinde total bilirubin 1.2 mg/dL, direkt bilirubin 0.3 mg/dL, AST
83 U/L, ALT 57 U/L, CRP 44 mg/L, tam idrar tetkikinde yaygın lökosit olduğu saptandı. Yakın çevresinde
ateşli döküntülü hasta olmayan hasta temas öyküsü tariflemiyordu. Hastanın kızamık vaka inceleme
formu doldurularak halk sağlığı laboratuvarına gönderilen serumunda kızamık Ig M pozitifliği saptandı.
Kızamık tanısıyla izlenen hastanın takiplerinde total bilirubin 1.3 mg/dL, direkt bilirubin 0.4 mg/dL,
AST 276 U/L, ALT 206 U/L seviyelerine çıktı. Ayaktan izlemi yapılan ve komplikasyon gelişmeyen hasta
döküntüleri geriledikten bir hafta sonra normal vajinal yolla doğum yaptı. Doğum kilosu 2900 gr olan ve
sağlıklı dünyaya gelen bebekte yenidoğan döneminde kızamık gelişmedi.
Sonuç
Kronik hepatit B infeksiyonunun immuntoleran döneminde olduğunu düşündüğümüz bu olguda
bebeğe geçirme olasılığını azaltmak için gebeliğin 28. haftasında tenofovir tedavisi başladık (4). Akut
278
viral hepatitlerde görülen 10 kat karaciğer enzim yüksekliğinin bu olguda olmaması ve KHB için
tedavi altinda olmasi nedeniyle kızamık infeksiyonuna bağlı olarak karaciğer enzimlerinin yükseldiğini
düşündük. Gebelik sırasında geçirilen kızamık infeksiyonunun teratojen etkisi olmamakla beraber erken
doğum gibi komplikasyonlar literatürde belirtilmiştir. Bizim hastanın erken doğum yapmasını geçirdiği
kızamık infeksiyonuna bağlayabileceğimiz kanısındayız.
Kaynaklar
1. Atmar RL, Englund JA, Hammill H. Complications of Measles during Pregnancy. Clin Infect Dis. (1992) 14 (1):217226.
2.Ali ME, Albar HM. Measles in pregnancy: maternal morbidity and perinatal outcome. Int J Gynaecol Obstet
1997; 59: 109–113.
3.Dao B, Koalaga AP, Ki Zerbo G, Bambara M, Bazie AJ. Measles and pregnancy. Apropos of 16 cases in Burkina
Faso [French]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1997; 26: 606–609.
4.Akhan S, Aynıoğlu A, Çağatay A, Gönen İ, Günal Ö, Kaynar T ve ark. Kronik Hepatit B Virusu İnfeksiyonunun
Yönetimi: Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği Viral Hepatit Çalışma Grubu Uzlaşı Raporu.
Klimik Dergisi 2014; 27: 2-18.
Tablo 1: Hastanın laboratuvar bulguları.
279
P-23
Hastane Enfeksiyon ve Çalışan Sağlığı Risk Yönetimi Uygulaması:
Multidisipliner Yaklaşım
Erol SEVİM1, Fikri ÖNAL2, Tuba ŞAHBAZLAR3
Şifa Üniversitesi Enfeksiyon Hastalıkları ABD
2
Şifa Üniversitesi Biyomedikal Sorumlu Yüksek Mühendisi
3
Şifa Üniversitesi Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi
1
Amaç
Hastane enfeksiyonları (HE) tüm dünyada hasta ve çalışan sağlığını tehdit eden önemli bir sağlık sorunu
olmaya devam etmektedir ve ancak multidisipliner yaklaşımla önlemek mümkündür. Bu çalışma risk
analiz yöntemlerinden L Tipi 5x5 Matris (LT55M) yöntemi’nin HE ve çalışan sağlığı riskleri tespitinin
pratiğe uygulanarak alınabilecek önlemleri göstermek amaçlanmıştır.
Yöntem
Çalışmamız HE’lerin risk skorlarının belirlenebilmesi için risk analiz yöntemlerinden LT55M yöntemi
uygulanarak Şifa Üniversitesi Bornova Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi’nde Yoğun Bakım ve
diyaliz Ünitesinde retrospektif olarak yapılmıştır. Veriler İş Sağlığı Güvenliği (ISG) ve Kalite kayıtları,
Enfeksiyon Kontrol Komite’si Sürveyans kayıtlarından alınmıştır.
Risk değerlendirmesi, istenmeyen/beklenmeyen olay türleri belirlenerek yol açabileceği sonuçlar (Şiddet)
ile gerçekleşme ihtimali (Olasılık) 1-5 arasında puanlanmış ve LT55M’e göre riskler sınıflandırılarak
yapılmıştır (Tablo-1).
Bulgular
Yoğun Bakım Ünitesinde riskler; Ventilatör ilişkili pnömoni (20), üriner kateter ilişkili enfeksiyon (16), kan
ve vücut sıvılarıyla temas (16) sonucu oluşabilecek enfeksiyonlar daha öncelikli riskler arasında tespit
edilmiştir. Kesici delici aletle yaralanma (12), Kateterle ilişkili Kan dolaşımı enfeksiyonu (9), Nozokomiyal
Pnömoni (9), Kızamık/Suçiçeği bulaşı (9), El hijyeni uyumsuzluğu (9) da öncelikli risk faktörleri arasında
bulunmuştur.
Diyaliz Ünitesinde riskler; daha çok kan ve vücut sıvılarıyla temas kaynaklı enfeksiyonlar en önceliklidir
(16). El hijyeni uyumsuzluğu (12) Kateterle ilişkili Kan dolaşımı enfeksiyonu (9), Nozokomiyal Pnömoni
(9), Kesici delici aletle yaralanma (9) öncelikli risk faktörleridir.
Sonuçlar
Yoğun Bakım ve diyaliz Ünitesinde’ki riskleri azaltmak için dezenfeksiyon ve el hijyeni kurallarına, kişisel
koruyucu malzeme kullanımı çok önemlidir.
Enfeksiyonla mücadele multidisipliner yaklaşım gerektirmektedir. Bu çalışmada hastane enfeksiyon
risk oranlarının belirlenmesinde İSG disiplinlerinden istifade edilmiştir. Çalışma sonunda görülmüştür
ki enfeksiyon kontrol önlemleriyle birlikte İSG kurallarına uyum; risklerle mücadele hasta, çalışan ve
nihayetinde toplum sağlığına katkıda bulunmaktadır.
280
281
P-24
Lumber Herni Operasyonu Sonrası Yüksek Ateş ile Ortaya Çıkan
Bruselloz Olgusu
Müdür TANIŞ
Giriş Amaç
Bu yazının amacı brusella infeksiyonu için endemik olan bölgelerde disk hernisi operasyonlarından
sonra gelişen ateşlerin ayırıcı tanısına brusellozunda girebileceğini göstermektir
Olgu
Altmış yaşında bayan hasta bel ve her iki bacakta ağrı şikayeti nedeni ile beyin cerrahi polikliniğine
başvuruyor.Kontrastsız lumber manyetik rezonans incelemesinde L2-3, L3-4, L4-5 dar kanal ve santral
disk basısı mevcut olması üzerine hasta operasyon amacıyla yatırılıyor. Bu sıradaki fizik muayene
belde palpasyonla oluşan ağrı dışında normal bulunuyor. Periferik kan sayımında lökosit sayısı 4.89/
mmᶾ(lenfosit % 38,nötrofil %57), trombosit sayısı 367000/mmᶾ, serum C-reaktif protein düzeyi
CRP:15mg/L(normal: 0-5). Biyokimyasal incelemede patoloji tesbit edilmiyor. Hastaya lumberdiskektomi
operasyonu yapılıyor. Operasyondan 2 gün sonragünde 2 defa 39C’yi bulan ateş şikayetleri başlayan
hastanın ateş yüksekliği dışında patolojik muayene bulgusu bulunmuyor ve yara yerinin normal olduğu
görülüyor. Periferik kan sayımında lökosit sayısı 6260/mmᶾ (lenfosit % 23nötrofil %70), trombosit
sayısı 222000/mmᶾ, serum C-reaktif protein düzeyi CRP:113 mg/L bulunuyor. Biyokimyasal incelemede
patoloji tesbit edilmiyor. Empirik olarak günde 8 gram ampisilinsulbaktam tedavisi intravenöz yoldan
başlanıyor ancak 3 günlük tedavi ile vücut ısısında düşme görülmüyor. Olgunun operasyon öncesi bel
ağrısının olması ve bölgenin bruselloz için endemik olması nedeniyle yapılan brusella tüp aglütinasyon
testi 1/640 titrede pozitif bulunuyor. Bunun üzerine olguya gentamisin 1 hafta süreyle günde 240 mg
dozunda intravenöz, rifcap 1x600mg ve doksisiklin 2x100 mg dozunda oral yoldan bruselloz tedavisi
başlanıldı. Hastanın ateşi 2 gün içinde normale döndü.
Sonuç
Bu olgumuzda lumber disk hernisi operasyonundan hemen sonra yüksek ateş olması ve operasyon
öncesi çekilen MR’ında spondilodiskit tespit edilmemiş olması, olgumuzda lumber disk etrafında
etrafında mikrogranülomların olabileceğini ve cerrahi işlem esnasında bu granülomlarda bulunan
kokobasillerin direk serbestleşmiş olabileceğini, bu şekilde septisemi ve bunun sonucunda akut brusella
enfeksiyonuna neden olabileceğini düşündürtmüştür.
282
P-25
Latent Tüberküloz Tanısında Interferon-Gamma Salınım Testi Ile
Tüberkülin Deri Testinin Karşılaştırılması
Yeşim ALAHDAB1, Alla Eldeen KEDRAH2, Feyza GÜNDÜZ1, Oya YÖNAL3
Yusuf YILMAZ1, Hişam ALAHDAB4, Hülya HAMZAOĞLU5
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı , İSTANBUL
Maltepe Tıp Merkezi Gastroenteroloji Bölümü, İSTANBUL
3
Memorial Şişli Hastanesi Gastroenteroloji Bölümü, İSTANBUL
4
Anadolu Salık Merkezi Hastanesi Göğüs Hastalıkları Bölümü, İZMİT
5
Acıbadem Üniversitesi TıpFakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı, İSTANBUL
1
2
Giriş
İmmunosupresifler veya biyolojik ajanlarla tedavi öncesinde latent tüberkülozun tespit edilmesi
önemlidir. Düşük endemik bölgelerde dahi tarama yapılması önerilmektedir. Ancak altın standart bir
tarama yöntemi yoktur. Tüberkülin deri testi (TDT) ve interferon-gamma salınım testi (IGRA) gibi testler
için çelişkili öneriler mevcuttur.
Amaç
Çalışmanın amacılatent tüberküloz tanısında IGRA testini TDT ile kıyaslayarak değerlendirmektir.
Gereç Yöntem
Çalışmaya inflamatuar barsak hastalığı olan 105 hasta (52’si Crohn hastalığı, 51’i ülseratif kolit ve 2’si
indetermine kolit) ve 54 kontrol dahil edildi. Hastaların %27’si immunosupresif tedavi almaktaydı. Tüm
hastalara hem TDT hem de IGRA (QuantiFERON®-TB Gold In-Tube; QFT) uygulandı.
Bulgular
Her iki grup arasında yaş, cinsiyet ve BCG aşılanması açısından istatistik fark saptanmadı. İmmunosupresif
tedavi almayan hastalarda anerjik TDT oranı kontrole gore daha fazlaydı. (%30.7 vs %9.3 p=0.013) IGRA
pozitifliği açısında iki grup arasında istatistiksel olarak analmlı fark yoktu (%37.3 vs %27.8, p> 0.05).
Hasta grubunda IGRA pozitif olanların %66.6’sında TDT pozitif bulundu. Diğer yandan control grubunda
bu oran %92.8’di (p=0.036) (Fig 1).
Tartışma
Tüberkülozun göreceli olarak sık olduğu ülkemizde, immunosupresif tedavi öncesi latent tüberküloz
tespiti oldukça önemlidir. Çalışmamızda sağlıklı kontrollerle kıyaslandığında hasta grubunda yüksek
oranda anerji tespit edilmiştir. Diğer yandan IGRA testi pozitifliği gruplar arasında fark göstermemektedir.
Latent tüberküloz tanısında TDT yerine IGRA testinin kullanılması latent tüberkülozun daha doğru
tanınmasını sağlayabilir.
283
P-26
Epidermal Büyüme Faktörü İle Tedavi Edilen Bir Diyabetik Ayak:
Olgusu Sunumu
Erol SEVİM1, Cenk MELİKOĞLU2, Ali SAKLAMAZ3, Arslan MAYDA4
Şifa Üniversitesi Enfeksiyon Hastalıkları ABD
2
Şifa Üniversitesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi ABD
3
Şifa Üniversitesi Endokrin ve Metabolizma Hastalıkları BD
4
Şifa Üniversitesi Ortopedi Ve Travmatoloji ABD
1
Diyabetes mellitus (DM) tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de önemli bir halk sağlığı sorunudur
ve görülme sıklığı tüm dünyada artmaktadır. Diyabetik ayak (DA) ülseri yüksek oranda alt ekstremite
amputasyonuna yol açmaktadır. Biz bu olgumuzda daha önceden amputasyon önerilen hastanın
Epidermal Büyüme Faktörü ile multidisipliner tedavisini sunduk.
Olgu: Hasta 80 yaşında ve 40 yıldır Tip 2 DM hastası. Hasta sağ ayak tabanında yaklaşık üç aydır
iyileşmeyen açık yara nedeniyle kliniğimize basvurdu. Yaklaşık 20 gün başka bir hastanenin ortopedi
kliniğinde yatarak tedavi görmüş. Parenteral klindamisin tedavisi uygulanmış. Yara bölgesine transdermal
sürekli oksijen tedavisi uygulanmış. Ancak tedavi başarılı olamamış. Hastaya ampirik olarak ampisilinsulbaktam 3x1 gr IV + gentamisin 80 mg. IV. + Metronidazol 500 mg 3x1 IV başlandı.
Fizik muayenesinde sağ ayak ödemli, 1. metakarpofalengeal eklem lateralinde 2x3 cm çapında ve 1
cm derinliğinde enfekte, eksudalı, nekrotik, kötü kokulu çevresi hiperemik açık diyabetik ayak yarası
tespit edildi (Şekil-1). Hastanın sağ alt extremite pedal nabızları alınamadı. 10 g’lık Semmes-Weinstein
monofilaman testi ile her iki ayakta duyusal nöropati tespit edildi.
DA enfeksiyonu tanısı ile yaklaşık 60 gün hospitalize edilen hastaya Plastik Cerrahi kliniğince yatışının
2.gününde opere edilerek sağ ayaktaki enfekte ve nekroze dokular debrite edildi. 2. metatars
osteotomize edildi. Ancak yara dolaşımı çok zayıf olduğu için açık bırakılıp takip edildi.
Çekilen Manyetik Rezonans Anjiografisinde sağ yüzeyel femoral arter ve sağ popliteal arter distalinde
konsantrik %80-90’na varan darlık saptandı. Anterior ve posterior tibial arterler tıkalıydı.
Girişimsel Radyoloji ile sağ yüzeyel femoral ve popliteal arter perkütan translüminal anjiyoplasti
yapılarak perfüzyonu sağlandı.
Hastaya transdermal sürekli oksijen tedavisi 3 hafta uygulandı. Takiben enfeksiyonu olmayan hastaya
açık DA ülserinin daha hızlı iyileşmesi amacıyla DA Konseyi tarafından Epidermal Büyüme Faktörü
225mcg/hafta; 4 hafta boyunca kullanılmasına karar verildi. Tedavinin 5. ayında yara tamamen iyileşerek
hasta sağlığına kavuştu (Şekil-2)
Hastanın yatışında alınan derin doku kültüründe Streptococcus thoraltens üremesi saptandı, antibiyotik
kombinasyonuna duyarlı olması üzerine mevcut tedaviye devam edildi.21 gün sonra IV antibiyotikler
stoplandı ve oral ampisilin-sulbaktam 750mg 2x1 P.O ve Metronidazol 500mg 3x1 P.O olarak iki hafta
daha devam edildi.
Şekil 1 Hastanın ilk başvurusunda yaranın görünümü.
Şekil 2 Yaranın tedavi bitimindeki görünümü.
284
P-27
Etkili Antiretroviral Tedaviye Rağmen Beyin Atrofisi ile Seyreden HIV
(+) Olgu
Fatma SARGIN, Saadet YAZICI, Nail ÖZGÜNEŞ
İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul
Giriş
HIV ile İlişkili Nörokognitif Bozukluklar (NB); Asemptomatik NB, Orta derecede NB ve HIV ile İlişkili
Demans olarak sınıflandırılmaktadır. Burada HIV ile İlişkili Demans olarak tanımladığımız, günlük
aktivitede belirgin yetersizlik ile seyreden bir olgu sunulmuştur.
Olgu
38 yaşındaki erkek hasta, ilkokul mezunu ve işsiz. Alkol ve damar içi uyuşturucu kullanımı yok. 10 paket/
yıl sigara kullanımı mevcut. Baş dönmesi, yürüme ve konuşmada güçlük sebebiyle tetkik edilirken istenen
anti HIV testi 2009 yılında pozitif bulunmuş. Doğrulama testi ile tanısı kesinleşmiş. Hastaya o dönemde
takip edildiği merkez tarafından Tenofovir-emtrisitabin ve lopinavir-ritonavir tedavisi başlanmış. Ancak
hasta ilaçları kısa bir süre kullanıp sonrasında bırakmış. 2012 yılında mevcut bulgularının daha da
kötüleşmesi sebebiyle merkezimize başvuran hastanın HIV RNA:4987 ıu/ml, CD4 sayısı: 421 hücre/
mm³olarak saptandı. Diğer testlerinde belirgin bir patoloji yoktu. Direnç testi yapılamadı. Tenofoviremtrisitabin ve lopinavir-ritonavir tedavisine devam edildi. Tedavinin 6. Ayında HIV RNA: Negatif, CD4
sayısı: 821 hücre/ mm³idi. Hastanın denge ve konuşma problemi daha da artmıştı. HBsAg, anti HCV,
VDRL ve brusella tüp aglütinasyon testleri negatifti. Anemi saptanmadı. Üre, kreatinin, ALT değerleri
ve tiroid hormonları normaldi. Lomber ponksiyon yapıldı. BOS berrak, basınç normal, pandy negatifti.
3 lökosit, 96 eritrosit/ mm³ saptandı. BOS biyokimyası normaldi. BOS kültürü steril sonuçlandı. BOS’ta
HIV RNA: negatif, JC ve BK virüs: Negatifti. Konrastlı kranyal MR’da beyinde yaygın atrofi izlendi.
Sonuç
Antiretroviral kullanımı ile ciddi nörokognitif bozukluk görülme sıklığı azalmaktadır. Bu vakada etkili
bir tedavi uygulanmış olmasına, HCV pozitifliğinin eşlik etmemesine rağmen HIV ile İlişkili Demans
tablosunun ilerlemiş olması dikkat çekicidir.
285
P-28
Olgu Sunumu: Hepatit C’ye Bağlı Karaciğer Sirozu ve Ağır Pansitopenisi
Olan Hastada Üçlü Tedavi Deneyimi
Coşkun YILDIZ*, Ömer Burçak BİNİCİER*, Zehra Betül PAKÖZ*, Süleyman
GÜNAY* İhsan Sedat ERTEM*
* Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Gastroenteroloji Kliniği, İzmir
Giriş
Kronik hepatit C’ye bağlı trombositopeni kemik iliği baskılanması, karaciğerden trombopoietin
üretiminin azalması, otoimmün mekanizmalara bağlı olabildiği gibi hastalığın ileri döneminde gelişen
portal hipertansiyona bağlı splenomegali nedeniyle de olabilmektedir. Özellikle ağır trombositopenik
vakalarda interferon + ribavirin tedavi protokolleri kontrendike olarak görülmektedir. Burada kronik
hepatit C’ye bağlı karaciğer sirozu ve ağır pansitopenisi olan bir vakada steroid ya da Eltrombopag
tedavisi kullanılmadan verilen 3’lü tedavi ile yanıt alınması ve hastada komplikasyon gelişmemesi
nedeniyle ilginç olduğunu düşündük ve sunmayı uygun gördük.
Olgu
60 yaşında bayan hasta, 2004 yılında hepaitit C’ye bağlı kompanse karaciğer sirozu tanısı alıp Pegile
interferon alfa 2b ve ribavirin tedavisi almış fakat tedaviye yanıtsızlık nedeniyle erken dönemde tedavisi
sonlandırılmıştır. üçlü tedavi protokolünün ülkemizde kullanıma girmesi sonrası bu tedavi protokülünü
almak isteyen ve interferonsuz tedavi seçeneklerini beklemek istemeyen hastaya tüm riskler anlatılarak
pegile intereron alfa 2a 180 mikrogram/hafta + ribavirin 1000 mg/gün + telaprevir 2250 mg/gün tedavisi
başlanmıştır.
Tedavi öncesi Hb; 10.9 gr/dl, beyaz küresi; 1700 uL, nötrofil; 900 uL, plt; 19000 /uL, albümin; 2.8 g/dL,
ALT; 40 U/L, HCV RNA;106000 IU/ml idi. Tedavi öncesi batın usg’sinde karaciğer atrofik görünümde,
splenomegalisi mevcut, özofagusta 2. dereceden varisleri bulunmaktaydı.
Hastanın üçlü tedavisinin 1. ayında HCV RNA’sı negatif oldu. Hastaya toplam 12 hafta tedavi verildi.
Tedavi izleminde telaprevir dışında pegileinterferon ve ribavirin dozları ihtiyaca göre düzenlendi.
Tedavi sonu ve 6. ayında HCV RNA’sı negatif olarak izlenen hastanın transaminazları normale döndü.
Pansitopeni tablosu süregelen hasta halen merkezimizde takip edilmekte olup, 3’lü tedavi aldığı
dönemde ve sonrasında herhangi bir komplikasyon gelişmemiştir.
Tartışma
Kronik hepatit C’li hastalarda trombositopeni prevelansı ve şiddeti, hastalığın yaygınlığı, fibrozis ve
sirozun şiddeti ile uyumludur. Hepatit C’li hastalarda trombositopeninin mekanizmasına baktığımızda;
portal hipertansiyona ikinicil hipersplenizm, HCV’ye bağlı ya da interferon tedavisine bağlı kemik
iliği baskılanması, anti-trombosit antikor ve/veya trombositlere bağlanan immün komplexler,
kriyoglobulinemi, karaciğer fonksiyon bozukluğuna bağlı trombopoietin eksikliği sayılabilir. Hastalık
şiddeti ve fibrozisin HCV RNA’nın negatifleşmesi ile korele olduğu bilinmektedir. Bu yüzden tedaviye
istekli hastalara tüm riskler anlaltıldıktan ve onam alındıktan sonra, yakın takip ile hasta bazlı
düşünülerek bu hastalara bir şans verilemesinin uygun olacağını düşünmekteyiz. Hastamızda HCV RNA
negatifleştiğinden tedaviye olan yanıtı zamanla göreceğiz.
286
P-29
Sepsis Tanılı Hastalarda Serum sCD40 Ligand Düzeyinin Tanı ve
Mortalite ile İlişkisi
Şükran KÖSE1, Pelin ADAR2, Gürsel ERSAN1, Süheyla SERİN SENGER1
İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi
2
Gümüşhane Kelkit Devlet Hastanesi
1
Amaç
Sepsis, enfeksiyona verilen sistemik inflamatuar yanıt olup önemli morbidite ve mortalite nedenidir.
Günümüzde tıp alanındaki ilerlemelere rağmen sepsisin tanı ve tedavisinde zorluk yaşandığından,
erken tanıyı sağlayacak laboratuvar testlere ve biyolojik göstergelere gereksinim duyulmaktadır. Bu
göstergelerden biri de sCD40 liganddır. Bu çalışmada sepsis tanılı yoğun bakım hastalarında serum sCD40
ligand düzeyinin tanısal değeri, inflamasyon ve mortalite ile ilişkisinin değerlendirilmesi amaçlandı.
Gereç ve Yöntem
Ağustos 2014-Ocak 2015 tarihleri arasında Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anestezi Yoğun Bakım
Ünitesi’nde izlenen, klinik olarak sepsis tanımına uyan 18 yaş ve üzeri 52 hasta ile sağlıklı 26 kontrol
olgusu prospektif olarak değerlendirildi. Her iki grubun serum sCD40 ligand düzeyleri ELISA yöntemiyle
ölçüldü.
Bulgular
Hasta grubunda ortalama serum sCD40L düzeyleri kontrol grubuna göre yüksek bulunmasına karşın
gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p>0.05). Yine mortal seyreden grupta,
sağ olan gruba göre serum sCD40L ortalaması yüksek bulunmasına rağmen aradaki fark istatistiksel
olarak anlamlı değildi (p>0.05). Diğer biyolojik göstergelerle (C reaktif protein ve prokalsitonin) yapılan
korelasyon analizlerinde ise serum C reaktif protein ile sCD40L düzeyleri arasında ve serum prokalsitonin
ile sCD40L düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmadı (p>0.05).
Sonuç
Sepsiste prognoz ve mortalite açısından, tanı anındaki sCD40L düzeylerinin etkili bir biyolojik gösterge
olmadığı sonucuna varılmıştır. Sepsiste sCD40 ligandın rolü, daha fazla sayıda hastayı kapsayan, çok
merkezli, multidisipliner, vaka kontrollü araştırmalar ile aydınlatılabilir.
287
P-30
Nöbet ile Prezente Olan Merkezi Sinir Sistemi(MSS) Tüberkülozu
Olguları
Gönül AKDAĞ, Demet İLHAN ALGIN, Oğuz Osman ERDİNÇ
Eskişehir Osmangazi üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji AD, Klinik Nörofizyoloj BD
Giriş
MSS tüberkülozu karşımıza menenjit veya parenkim lezyonları şeklinde çıkabilir. Olguların yaklaşık
%10’unda menenjitle beraber bulunabilir. Tek büyük bir apse görünümünde olabileceği gibi multipl
küçük lezyonlar şeklinde de görülebilir. Klinik tablo başağrısı ve/veya epileptik nöbetlerle kendini
gösterebilir. Papilla ödemi saptanabilir. BOS bulguları genellikle non-spesifiktir. Tanıya genellikle
nöroradyolojik yöntemlerle varılır. BT ve MR’da kortiko-medüller bileşkede veya periventriküler bölgede
yerleşmiş, ya bütünüyle ya da çevresel kontrast tutulumu gösteren nodüler lezyon(lar) görülür.
Olgu 1
53 yaşında kadın hasta gün içinde bir çok kez boş bakma, cevapsızlık şeklinde şikayetler olması
nedeniyle başvurdu. Hastaya bu nedenlerle daha önce önce levetirasetam1500 mg/gün başlandığı ama
fayda görmediği öğrenildi. Nörolojik muayenesinde göz kırpma ile başlayan boş bakma, sorulanlara
yanıt vermeme halinin saatte 10-20 kez olduğu 30-40 sn sürdüğü gözlendi. İki nöbet arasında bilinç
açılıyordu, belirgin motor defisit yoktu. Özgeçmişinde 1 yıl önce baş dönmesi, bulantı-kusma nedeniyle
yapılan beyin MR’da kontrast tutan multiple lezyonlar(metastaz?) saptandı. Hastanın paraneoplazi ve
vaskülitik süreçler açısından istenen belirteçleri normal sınırlarda idi. Primeri belli olmayan metastatik
kitle nedeniyle toraks-abdomen BT istendi. Abdomen BT’de KC’de kitlesel ekspansiyona yol açmayan
12x13 mm boyutunda hipodens lezyon saptandı. Etyolojiye yönelik yapılan PET incelemesi normaldi.
KC’de saptanan hipodens lezyondan alınan biyopsi ile tüberküloz tanısı konularak hastaya antitbc tedavi
başlandı. Hasta antitbc tedavi altında iken mevcut şikayetler gelişmesi üzerine tarafımıza başvurdu.
Kullandığı ilaçlar; Levetirasetam 750 2x1, INH 300 1x1, Etambutol 3x1, Rifampisin 1x2, Morfazid
4x1, klopidogrel 75 1x1. Hastanın rutin kan tetkiklerinde Hgb:10,1 sedimentasyon:80, CRP:26 ( diğer
biyokimyasal tetkikleri, tiroid fonksiyon testleri, antikorları, tümör belirteçleri normal) dışında özellik
yoktu. Beyin MR’ında her iki oksipital bölgede ve sağ frontal bölgede kontrast tutan lezyon saptandı.
Hasta antiepileptik tedavi altında nöbetsiz olarak izleniyor.
Olgu 2
73 yaşında erkek hasta nöbet geçirme nedeniyle tarafımıza başvurdu. Özgeçmişinde 1 yıl önce
tüberküloz tedavisi altında iken nöbet geçirme nedeniyle yapılan kranial görüntülemede; solda frontal
lob parasagital alanda ve sol lateral ventrikül anterior hornu komşuluğunda yaklaşık 1,5x1,5 cm ve 8x7
mm boyutlarında geniş vazojenik ödemin eşlik ettiği T1’de izointens, T2’de hafif izointens, diffüz kontrast
tutan 2 adet nodüler lezyon saptandığı, beyin apsesi tanısı konularak antitbc tedavisine devam edildiği,
antiepileptik tedavi başlanıldığı öğrenildi. Hastanın sonraki takiplerinde status epileptikus nedeniyle
yoğun bakım ünitesinde izlenirken almakta olduğu levetirasetam tedavisine valproik asit eklendi.
Hastanın tbc tedavisi 1 yıla tamamlanarak kesildi. Hasta 1 yıldır nöbetsiz olarak takip edilmektedir.
Sonuç
Tüberküloz seyri sırasında veya tedavi altındayken MSS tutulumu olabilir. Nörolojik tutulumu olan
olgularımızı paylaşmayı uygun bulduk.
288
P-31
Hastanemizde Son Bir Yılda Yakip Edilen Santral Sinir Sistemi
İnfeksiyonlarının Değerlendirilmesi
Havva TÜNAY*, Nagihan BÜLBÜL*, Neşe DEMİRTÜRK*
* Afyon Kocatepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD,
Afyonkarahisar
Amaç
Santral sinir sistemi infeksiyonları (SSS), hayatı tehdit eden ve sıklıkla ciddi komplikasyon ve sekellerle
seyreden hastalıklardır. Bu çalışmada,Kasım 2014 – Ekim 2015 tarihleri arasında hastanemizde takip
edilen SSS infeksiyonlu olguların retrospektif olarak değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Yöntem
Kasım 2014 – Ekim 2015 tarihleri arasında Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi’nde
SSS infeksiyonu tanısı ile yatırılarak takip edilen olgular; demografik özellikleri, başvuru şikayetleri, fizik
muayene ve laboratuvar bulguları, etken mikroorganizmalar, verilen tedavi ve prognozları açısından
değerlendirildi.
Bulgular
Çalışmaya 6’sı(%50) kadın,6’sı (%50) erkek olmak üzere toplam 12 hasta alındı. Olguların6’sı (%50)
bakteriyel menenjit, 3’ü (%25) aseptik menenjit, 2’si intraserebral apse (%16.7) ve 1’i(%8.3)ensefalit
olarak değerlendirildi. En sık başvuru yakınmaları ateş (%75), başağrısı (%66.7), bulantı-kusma (%50) ve
şuur bulanıklığı (%66.7) olarak belirlendi. Yakınmaların süresi ortalama 4 gün idi.
Fizik muayenede en sık saptanan bulgular ateş (%75), şuur bulanıklığı (%66.7) ense sertliği (%58.3)
idi. Laboratuvar tetkiklerinde hastaların %58.3’ünde lökositoz, %66.7’sinde sedimentasyon yüksekliği,
%66.7’sinde CRP yüksekliği saptandı. BOS’ta hücre sayısı 10-1180/mm3 arasında ortalama 204/
mm3 idi. BOS proteini tüm hastalarda yüksek olup ortalama 503.6mg/dL (N: 15-45 mg/dL) idi. BOS
glukozuortalama 53.2 mg/dL bulundu.
Hastaların üçünde (%25) S.pneumoniae, birinde (%8.3)metisillin dirençli S.aureus, birinde (%8.3)
metisillin dirençli S.haemolyticus, birinde (%8.3)L.monocytogenes üretildi; bir olguda da BOS’ta PZR
ile Adenovirüs (%8.3) izole edildi. Geri kalan dört hastada hiçbir etken gösterilemezken bu hastaların
birinde EEG ve kranial MR bulguları ile etiyolojide H simplex olabileceği düşünüldü.
Hastalara verilen tedaviler ve prognozları tablo 1’de gösterilmiştir.
Sonuç
Çalışmamızda son bir yılda izlenen SSS infeksiyonlarının çoğunun bakteriyel menenjit şeklinde olduğu
saptanmıştır.Bu nedenle özellikle ateş yüksekliği ve lökositoz ile gelen ve SSS infeksiyonu düşünülen
hastalarda ampirik tedavide antibakteriyal ilaçlar mutlaka yer almalıdır. Ayrıca 50 yaş üzerinde
akut bakteriyel menenjit düşünülen hastalarda etiyolojide L. monositogenes olabileceği akıldan
çıkarılmamalıdır.
289
Tablo 1:Hastalara verilen tedaviler ve prognozları
290
P-32
Anestezi Yoğun Bakım Ünitesinde Araç İlişkili Enfeksiyon Surveyansı:
2. Basamak Hastanesinden 1 Yıllık Sonuçlar
Fatma Nur ÖZDOĞAN, Jale ALTINTAŞ, Halime GAZİOĞLU, Fatma ÇALBAY
Bingöl Devlet Hastanesi, Bingöl
Giriş
İnvaziv araç kullanımı, özellikle anestezi yoğun bakım ünitesinde (AYBÜ) izlenen hastalar için enfeksiyon
gelişimi açısından en önemli risk faktörlerinden biridir. Bu sebeple, AYB biriminde izlenen hastalar araçilişkili enfeksiyon (AİE) gelişimi açısından takip altında olmalıdır. Bu çalışmanın amacı, 2014 yılı içinde
AYBÜ biriminde izlenen hastaların araç kullanım oranı (AKO) ve AİE gelişim oranlarının saptanmasıdır.
Materyal-Metod
Hastanemiz 10 yataklı AYBÜ biriminde, 01.01.2014-31.12.2014 tarihleri arasında izlenen hastalar aktif
sürveyans yöntemiyle takip edildi. AİE tanısı, CDC tanı kriterlerine uygun olarak konuldu. AKO, AİE
gelişim oranı ve etken mikroorganizmaların dağılımı incelendi.
Sonuçlar
Toplam 459 hasta çalışmaya dahil edildi. Toplam 9 AİE tanısı kondu. Ventilatör-ilişkili pnömoni (VİP),
kateter-ilişkili kan-dolaşımı enfeksiyonu (Kİ-KDİ), ve üriner kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonu
(ÜKİ-ÜSE) oranları, araç kullanım oranları ve sonuçları Tablo 1’de görülmektedir. Etken dağılım oranı
Tablo 2’de görülmektedir.
Tartışma
Bu sonuçlar, VİP oranlarının azaltılabilmesi için steril aspirasyon tekniği uygulamasının ve el hijyeni
uyumunun önemini ortaya koymaktadır. ÜKİ-ÜSE oranının düşürülmesinde kapalı drenaj sisteminin
korunmasının önemi tartışılmazdır. Sonuç olarak, AYB ünitesinde AİE oranlarının düşürülmesinde
eğitimin sürekliliğinin sağlanması gereklidir.
Tablo 1. AKO ve AİE oranları
Tablo 2. Mikroorganizmaların dağılımı
291
P-33
Anestezi Yoğun Bakım Ünitesinde Araç İlişkili Enfeksiyon Surveyansı:
3. Basamak Hastanesinden 1 Yıllık Sonuçlar
Nurbanu SEZAK, Nesrin TÜRKER, Bahar ÖRMEN, İlknur VARDAR, Serap URAL,
Tuna DEMİRDAL
Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği,
İzmir
Giriş
İnvaziv araç kullanımı, özellikle anestezi yoğun bakım ünitesinde (AYB) izlenen hastalar için enfeksiyon
gelişimi açısından en önemli risk faktörlerinden biridir. Bu sebeple, AYB biriminde izlenen hastalar araçilişkili enfeksiyon (AİE) gelişimi açısından takip altında olmalıdır. Bu çalışmanın amacı, 2014 yılı içinde
AYB biriminde izlenen hastaların araç kullanım oranı (AKO) ve AİE gelişim oranlarının saptanmasıdır.
Gereç-Yöntem
Hastanemiz 32 yataklı AYB biriminde 1.01.2014-01.01.2015 tarihleri arasında izlenen hastalar aktif
sürveyans yöntemiyle takip dahil edildi. AİE tanısı, CDC tanı kriterlerine uygun olarak kondu. AKO,
AİE gelişim oranı ve etken mikroorganizmaların dağılımı incelendi. Sonuçlar, 2014 yılı Ulusal Hastane
Enfeksiyonları Sürveyans Ağı (UHESA) Özet Raporu verileri ile karşılaştırılarak yorumlandı.
Sonuçlar
Toplam 654 hasta çalışmaya dahil edildi. Toplam 89 AİE tanısı kondu. Ventilatör-ilişkili pnömoni (VİP),
kateter-ilişkili kan-dolaşımı enfeksiyonu (Kİ-KDİ) ve üriner kateter ilişkili idrar yolu enfeksiyonu (ÜKİ-İYE)
oranları, araç kullanım oranları ve UHESA-2014 sonuçları Tablo 1’de görülmektedir. Etken dağılım oranı
Tablo 2’de görülmektedir.
Tartışma
Veriler UHESA rapor sonuçlarıyla karşılaştırıldığında, tüm AİE türlerinde hastanemiz enfeksiyon
oranlarının düşük olduğu görülmektedir. Bu sonuçlar, VİP oranlarının azaltılabilmesi için steril
aspirasyon tekniği uygulamasının ve el hijyeni uyumunun önemini ortaya koymaktadır. ÜKİ-İYE oranının
düşürülmesinde kapalı drenaj sisteminin korunmasının önemi tartışılmazdır. Sonuç olarak, AYB
ünitesinde AİE oranlarının düşürülmesinde eğitimin sürekliliğinin sağlanması gereklidir.
Tablo 1. AKO ve AİE oranları
292
Tablo 2. Mikroorganizmaların dağılımı
293
P-34
Olgu sunumu: Enfekte Bası Yarası Olan Hastanın Negatif Basınç
Uygulanarak Tedavisi
Işıl Deniz ALIRAVCI, Tolga GÜÇOĞLU, Züleyha ÜNLÜ, Fatma Rüya AKBULUT
Merzifon Karamustafapaşa Devlet Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
Merzifon Karamustafapaşa Devlet Hastanesi Genel Cerrahi, Merzifon, Amasya
Giriş
Bası yarası, vücudun bir bölgesine, devamlı ve uzun süreli bası sonucu meydana gelen iskemi, hücre
ölümü ve doku nekrozu olarak tanımlanır. Genellikle kemik çıkıntılar üzerinde ortaya çıkan bu yaralar
yatış süresini uzatır, yaşam biçimini bozar, hastane için ekstra mali yük getirir. ABD’de her yıl bir
milyondan fazla kişide basınç ülserleri geliştiği belirtilmektedir. 1990’ lı yıllarda Morykwas ve Argenta
tarafından tanımlanmış olan Topikal Negatif Basınç Terapisi (TNBT) ya da diğer adıyla vakum yardımlı
kapama yöntemi (Vacum Assisted Closure) Evre III/IV basınç yaralarının tedavisinde kullanılan modern
tedavi yöntemlerinden biridir. Bu çalışmada negatif basınç terapisi uygulanarak tam iyileşme sağlanan,
enfekte bası yarası olan hastanın tedavi süreci ve maliyeti incelenmiştir.
Anahtar Kelimeler: Dekübit ülseri, Bası yarası, Negatif Basınçlı Yara Terapisi OLGU
37 kilo, 91 yaşında kadın hasta polikliniğimize sakrumda 10x10cm ebadında anaerob kokulu, pürülan
akıntılı, kavitasyonun eşlik ettiği Evre 3 dekübit ülserli yara ile başvurdu.
Özgeçmişinde hipertansiyon dışında ek hastalığı olmayan hastanın dış merkezde 2 ay önce femur kırığı
nedeniyle opere olduktan sonra yoğun bakım ve serviste uzun süreli yatış öyküsü mevcuttu. Sakrumdaki
bası yarası dış merkez yatışı esnasında gelişmişti.
07.03.2014’de hastanemiz enfeksiyon servisine yatırılan ve tedavisi başlanan hastaya bu süreçte toplam
8 defa yatış verildi. Bu yatışlardan üçü on günü geçen uzun süreli yatışlar olup, kalan beşi pansuman
amaçlı yapılan günübirlik yatışlardı. Yatışı esnasında cerrahi ve mekanik debritman yapıldıktan sonra
alınan ilk derin doku kültüründe 10^5 cfu/ml Pseudomonas Aerugınosa üremesi oldu. Toplam tedavi
süresi boyunca farklı zamanlarda olmak üzere alınan derin doku ve sürüntü kültürlerinde Acınetobacter
baumannıı, Pseudomonas Aerugınosa ve Metisilin Dirençli S. aureus üremeleri tespit edildi. Hastanın
tüm yatışları geriye dönük incelendiğinde farklı zaman dilimlerinde, ampisilin-sulbaktam,piperasilintazobaktam,sefoperazon-sulbaktam ve siprofloksasin flakon tedavileri uygulandığı görüldü. Toplam
antibiyotik maliyeti 891 Türk lirası tuttu. Ayrıca hastaya -150 mmHg basınç ile negatif basınçlı yara
tedavisi ve biyoaktif cerrahi yara ve doku örtüsü uygulandı. Bu tedavide 13 adet vakum yardımlı kapama
seti ve 7 adet vakum yardımlı toplama seti ve 5 adet biyoaktif cerrahi yara ve doku örtüsü kullanıldı.
Bu tedavilerin toplam maliyeti 4549 Türk lirası idi. Vakum yardımlı kapama seti uygulama öncesinde
yara bölgesinin cerrahi ve mekanik debritmanı yapıldı ve sonrasında yara yeri % 10’luk borik asit serum
fizyolojik su ile yıkandı. Albumin değeri 2.3 olan hasta albumin replasmanı yapıldı. Hastanın diyeti
protein ağırlıklı olacak şekilde düzenlendi. Hemoglobin değerini 10‘un üzerinde tutmak amacıyla eritrosit
replasmanı yapıldı. Toplam tedavi süresi dört ay süren hasta tam kür ile taburcu edildi. Poliklinikten
takibine devam edilen hastanın son bir yıl içinde yenileyen dekübit yarası olmadı.
294
Sonuç
Bası yarası tedavisi diyabetik ayak tedavisi gibi multidisipliner yaklaşımla ele alınması gereken tıbbi
bir konudur. Tedavi süresinin uzunluğu ve tedavi maliyeti göz önüne alındığında negatif basınçlı yara
tedavisi ve biyoaktif cerrahi yara ve doku örtüsü uygulanacak hastalar dikkatle seçilmelidir. Çalışmamızda
kilosu çok düşük olmasına rağmen, normal yaşamında yatağa bağımlı olmayan, oral beslenmesi olan,
bilinci açık, çevreyle iletişimi tam olan hastanın dört ay gibi bir sürede bası yarasının tam iyileşmeyle
sonuçlandırıldığı gösterilmiştir. Bu iyileşmenin ilçe devlet hastanesi koşullarında gerçekleştirilmiş olması
dikkat çekici olup tüm tedavi süresince hastanın hiçbir dış merkeze sevki yapılmamıştır.
Resim-1 Tedavi öncesi 07.03.2014
Resim-2 Tedavi süreci 06.05.2014
Resim-5 Tedavi bitimi 11.07.2014
295
P-35
Samsun Gazi Devlet Hastanesi İnfeksiyon Polikliniğine Başvuran
Geriatrik Yaş Grubunun Tanılarının Dağılımı
Teoman KAYNAR
Samsun Gazi Devlet Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği, Samsun
Giriş
Ülkemiz de yaşam süresinin artmasıyla birlikte yaşlı nüfus 5.6 milyona ulaşarak Türkiye Nüfusunun
%7.5’unu oluşturmaktadır. Son yıllarda ise hastanemize başvuran ve yatırılan hasta yelpazesinde
geriatrik yaş gurubun arttığını gözlemliyoruz.
Gereç Yöntem
Samsun gazi devlet hastanesi infeksiyon hastalıkları polikliniğine Mayıs 2014 ile Mayıs 2015 dönemleri
arasındaki bir yıllık süreçte başvuran 10.052 hastadan geriatrik yaş grubunda olan 1.415 (%14,1)
hastanın tanıları retrospektif olarak incelendi.
Bulgular
Yaptığımız tarama sonucu hastaların %44,2’i erkek, %55,8 ‘i kadın, yaş ortalaması 73,6 idi. Hastalarımızın
tanılarının dağılımı gastroenterit 344 (%24), üriner sistem infeksiyonu 281 (%20), selülit ve yumuşak
doku bozuklukları 169 (%12) ve diğerleri 621 (%44) olguydu.
Tartışma
Türkiye genelinde yapılan çok merkezli çalışmalarda yaşlılarda sıklıkla görülen kronik hastalıkların
sırasıyla; hipertansiyon, osteoartrit, kronik kalp yetersizliği, diyabetes mellitus olduğu saptanmıştır.
Kronik hastalıklar, yetersiz beslenme ve uzun süreli ilaç kullanımı yüzünden organizmanın savunma
bozukluğunun daha sık ortaya çıktığı yaşlılarda hastalıkların önlenmesi ve tedavisinde pek çok ilerlemeler
olmasına rağmen, enfeksiyon hastalıkları önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Konak savunma
sistemlerinde değişiklikler, deri ve muköz membranlar gibi mekanik bariyerlerde sekresyonlarda
azalma gibi artan yaşla birlikte değişikliklerin gözlenmesi; travma riskinin artması deri ve yumuşak doku
enfeksiyonlarına duyarlılığı arttırır.
Hastaneye yatışa neden olan infeksiyon hastalıkları içinde akut gastroenterit, akut bakteriyel menenjit,
idrar yolu infeksiyonu, alt solunum yolu infeksiyonları, nedeni bilinmeyen ateş, sepsis, selülit ve ilk
sıralarda yer almaktadır.
Yaşlıların hipoklorhidri veya aklorhidri, azalmış intestinal immünite, enteral patojenler, antibiyotik gibi
ilaçların kullanımı nedeniyle diyareye eğilimleri fazladır. Akut diyareler genellikle enfeksiyöz kaynaklı
olup yaşlılarda ciddi seyredebilir. Ayrıca fiziksel aktivitelerdeki azalma ve hijyen kurallarına uyum
ile sağlıklı temiz suya ulaşımındaki zorluklar olabilir. Muhtemelen hijyenik kurallara uyum ve yaşam
alanlarında temiz su problemlerinin çözümlenmesi bu verilerin değişmesini sağlayacaktır.
296
P-36
Kriptokok Menejiti: Üç Olgu
Serap URAL, Figen KAPTAN, Sibel DEMİRLİ EL, Nesrin TÜRKER, Bahar ÖRMEN,
Nurbanu SEZAK, İlknur VARDAR, Suna ÖĞÜCÜ DURGUN, Tuna DEMİRDAL
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve
Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İzmir
Giriş
Kriptokok menejiti genellikle immün sistemi baskılanmış kişilerde görülmekle birlikte nadiren immün
sistemi normal kişilerde de bildirilmektedir. Bu çalışmada ikisi insan immün yetmezlik virüsu (HIV) ile
enfekte olan ve biri diabetes mellitüs (DM) tanısı olan toplam üç kriptokok menenjiti olgusu sunulmuştur.
Olgular
Olgu 1: Otuziki yaşındaki kadın olgu üç hafta önce başlayan baş ağrısı, denge bozukluğu ve unutkanlık
yakınmaları ile nöroloji kliniğine yatırılmış. Yapılan tetkiklerinde HIV enfeksiyonu saptanması üzerine
Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği’ne nakil alındı. Plazma HIV-RNA: 75.000k/mL, CD4 T lenfosit: 86 hücre/
mm3 idi. Kontrastlı kraniyal MR incelemesinde vaskülitik veya iskemik lezyonla uyumlu non-spesifik
değişiklikler saptandı. Beyin omurilik sıvısında (BOS) hücre 10 lökosit/ mm3 , protein 180 mg/dL, glukoz
10mg/dL idi. BOS mikolojik kültüründe Cryptococcus spp. üredi. Antiretroviral tedaviye (ART) ek olarak
olguya lipozomal amfoterisin-B (L-Amp-B) 5mg/kg/gün başlandı. İki ay sonra flukonazol 400mg/gün
tedavisine geçilen olguda BOS bulguları düzelince flukonazol profilaksisi ile takibe alındı. Olgu 2: Kırkbeş
yaşında erkek olgu beş yıldır bilinen HIV enfeksiyonu nedeniyle ART almakta iken baş ağrısı, ateş, kusma
yakınmalarıyla Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği’ne yatırıldı. Son bir yıldır sağlık güvencesindeki problem
nedeniyle tedavi alamadığı öğrenildi. HIV-RNA: 12,500 k/mL, CD4 T lenfosit sayısı 35hücre/mm3
bulundu. Ense sertliği olmadığı halde baş ağrısı yakınması ön planda olan olguya lomber ponksiyon (LP)
yapıldı. BOS’nda 130 lökosit/mm3 saptandı. BOS protein 129 mg/dL, glukoz 39 mg/dL bulundu. BOS’nın
çini mürekkebi ile yapılan incelemesinde kapsüllü maya hücreleri saptandı, kültürde Cryptococcus spp.
üredi. ART ve L-Amp-B tedavisi başlandı ve takiben flukonazol tedavisi ile tedaviye devam edildi. Hastanın
izlemi halen devam etmektedir. Olgu 3: Otuzdört yaşında erkek olgu dahiliye polikliniği tarafından DM
tanısı ile takip edilmekte iken ateş, baş ağrısı, bulantı ve kusma yakınmaları olması üzerine Enfeksiyon
Hastalıkları Kliniği’ne yatırıldı. Şüpheli ense sertliği nedeniyle yapılan LP sonucu hücre 70 lökosit/
mm3, protein 71 mg/dL, glukoz 75 mg/dL (eş zamanlı açlık kan şekeri 241 mg/dL) saptanması üzerine
seftriakson 4g/gün başlandı ve insülin tedavisi de yeniden düzenlendi. Non-spesifik kültür, ARB, brusella
testleri negatif olan olgunun BOS kültüründe Cryptococcus spp. üremesi üzerine L-Amp-B 5mg/kg/gün
tedavisine geçildi. Olgu BOS bulguları düzelinceye kadar takip edilerek salah ile taburcu edildi.
Sonuç
İmmün sistemi baskılanmış olsun veya olmasın subakut seyirli menejit olgularında mantar menenjitleri,
özellikle kriptokok menejiti mutlaka akla getirilmeli ve gerekli tetkikler yapılmalıdır. Erken tanı hayat
kurtarıcıdır.
297
P-37
Olgularla Mukormikozis
Serap URAL1, Nurbanu SEZAK1, Figen KAPTAN1, Nesrin TÜRKER1, Bahar ÖRMEN1
Sibel DEMİRLİ EL1, Fulya ÇAKALAĞAOĞLU2, Nezahat ERDOĞAN3, Tuna DEMİRDAL1
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları
ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İzmir.
2
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Patoloji Laboratuvarı
3
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Kliniği
1
Giriş
Mukormikozis, Mukorales familyasından mantarların oluşturduğu nadir ancak son derece invaziv bir
enfeksiyondur. Bu oportunistik enfeksiyon başta diabetes mellitüs (DM) olmak üzere immun sistemi
baskılanmış hastalarda çeşitli klinik tablolarla ortaya çıkar.
Olgular
Bu çalışmada enfeksiyon hastalıkları kliniğinde yatarak tedavi gören ve mukormikoz tanısı alan 4176 yaş arası (ort. 58.5) 3’ü erkek, 3’ü kadın toplam 6 olgu incelendi. Olguların üçü uzun yıllar tip-2
DM , birisi tip-1 DM tanısı ile insülin kullanmakta idiler. Kalan ikisine ise mukormikoz tanısı ile birlikte
DM tanısı ayni anda kondu. Olguların hepsinde diyabet regülasyonunun yeterli olmadığını gösteren
glikolize hemoglobin A1-c düzeyi yüksek bulunurken , beyaz kan hücresi, prokalsitonin ve CRP yüksekliği
sinüslerde süperenfeksiyon görülen üç olguda tespit edildi. Eritrosit sedimentasyon hızı tüm olgularda
yüksekti. Sinüs ve sert damaktaki lezyonlardan yapılan debritman materyelinin histopatolojikpatolojik
incelemesinde tüm olgularda mukor ile uyumlu görünüm saptandı. Materyellerin non-spesifik
kültüründe üç olguda üreme oldu, iki olgunun mikotik kültüründe Rhizopus spp. üredi. Rino-orbital
mukormikoz tanısı alan dört olguda paranazal sinüs BT, beyin ve yüz MR’larında sinüsleri dolduran, sinüs
duvarlarında destrüksiyona yol açan, orbitaya doğru yayılım gösteren yumuşak doku kitlesi saptandı.
İki olguda orbita alt duvarında tutulum mevcut iken iki olguda orbitanın içine de yayılım gösterdiği
tespit edildi. İki olguda dura tutulumu da tespit edildiği için rino-orbito-serebral mukormikoz tanısı
kondu. Histopatolojik tanı çıkar çıkmaz derhal tüm olgulara lipozomal amfoterisin-B (L-amp-B) tedavisi
başlandı, diyabet regülasyonu sağlandı. Süperenfeksiyon saptanan üç olguya antibiyotik tedavisi de
verildi. Dört olguda cerrahi debritman uygulandı, bunların ikisinde orbita tutulumu nedeniyle göz
eksenterasyonu da yapıldı. Bir olgu anestezi onayı için yapılan tetkikler tamamlanamadan eksitus oldu.
Sonuç
Agresif antifungal tedaviye rağmen ölüm oranı %40-70 olan mukormikozisde erken tanı hayat
kurtarıcıdır. Cerrahi debritmanla birlikte uygun antifungal tedavi ve immun baskılanmaya neden olan
hastalığın tedavisi ayni anda planlanmalıdır.
298
P-38
İlginç Bir Pulmoner Nokardiyazis Olgusu
Betül ÖZDEL ÖZTÜRK1, Nur YAPAR2 , Müjde SOYTÜRK3, Aylin ÖZGEN ALPAYDIN1,
Kemal Can TERTEMİZ1, Atila AKKOÇLU1
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları,
2
3
İç Hastalıkları ABD Gastroenteroloji Bilim Dalı İzmir
1
83 yaşında kadın hasta. Öksürük ve balgam çıkarma ile kliniğimize başvurdu. 1 yıl önce sağ yan ağrısı
nedeniyle başvurduğu merkezde çekilen Toraks BT’ de mediastinal ve hiler LAP saptanarak malignite ön
tanısı ile tetkik edilmiş ve EUS ile alınan örneklerde “granülomatöz enflamasyon” olarak değerlendirilmiş
ve sarkoidoz tanısı ile metil prednizolon 20 mg kullanmış. Özgeçmişinde HT dışında bir özellik yok,
sigara kullanmamış.
Fizik bakısında ateşi 38 C , kan basıncı 85-60 mmHg , bilinci açık, ancak uykuya eğilimli, solunum sistemi
değerlendirilmesinde sol bazalde inspiratuar ralleri ve solunum seslerinde azalma mevcut. PA akciğer
grafisinde kardiyomegali ve sol alt zonda hemidiyafragma sınırlarını silen homojen dansite artışı, orta
zonlarda konsolidasyon alanları izlendi.
Bağışıklığı baskılanmış hastada gelişen pnömoni ? tüberküloz? fungal pnömoni? Sarkoidoz akciğer
tutulumu? Plörezi , Solunum ve Kalp Yetmezliği ön tanılarıyla hasta yatırıldı. Sol plevral effüzyondan
yapılan torasentez ile eksüda özelliğinde sıvı alındı. Plevral sıvı ADA’ı normaldi. Hastadan aerop balgam
kültürü ve mikotik balgam kültürü istendi. Periferik kandan gönderilen aspergillus galaktomannan
tetkiki ve balgam ARB direkt bakı negatifti. CRP=293 , Prokalsitonin=0,55, sedim:81. Hastanın uzun ekim
balgam kültüründe ” nokardiya” üremesi saptanınca tedavisine trimetoprim sulfometaksazol eklendi.
Pulmoner nokardiyozis altta yatan akciğer hastalığının alevlenmesi şeklinde ortaya çıkabilir. Bu durum
daha çok KOAH ve pulmoner sarkoidoz’da tanımlanmıştır. Altta yatan hastalıklar aynı zamanda nokardiyal
infeksiyonun tanısını geciktirebileceği gibi, steroid tedavisi uygulananlarda nokardiyal infeksiyonlara
predispozisyon artar ve hastalık ağırlaşır. Sarkoidoz tanısı ile bir yıldır steroid tedavisi gören nokardiyozis
infeksiyonlu yaşlı bir hastayı bu nedenle sunmak istedik.
299
P-39
Radyolojik Olarak Akciğer Tümörünü Taklit Eden Klebsiella Pnömonisi
Olgusu
Merve ATİK1, Pınar BALCI2, Atila AKKOÇLU1
Dokuz Eylül Üniversitesi , Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı , İzmir
2
Dokuz Eylül Üniversitesi, Radyoloji Anabilim Dalı , İzmir
1
Klebsiella pneumoniae toplum kökenli lober pnömoninin önemli bir nedenidir. Oluşturduğu pnömoni
akut başlar ve ciddi destrüktif akciğer infeksiyonuna dönüşür. İnfiltrasyona uğramış olan lobda adeta
bir ‘şişme’ klasik radyolojik görüntü olarak, fissürde bir çanaklaşma ya da yer değiştirmeye neden olur.
Yaşlı bakımevlerinde Klebsiella önemli bir etyolojik etkendir ve alkolizm, kronik akciğer hastalığı ve
diabetes mellitus en önemli predispozan durumlardır.
Olgu
67 yaşında erkek hasta, yüksek ateş, prodüktif öksürük, halsizlik, üşüme titreme yakınması ile acil
servise başvurdu. Özgeçmişinde KOAH ve tip 2 diabetes mellitus tanısı mevcuttu. 13 yıldır insülin
kullanmaktaydı. Fizik muayenesinde oskültasyonda sağ akciğer üst zonda solunum sesleri azalmıştı.
Laboratuvar tetkiklerinde 15.000 beyaz küre, %90 nötrofil, Hg: 11.8 g /dl, Hct: 35, BUN 39 mg/
dl, kreatin 1.79 mg/dl, prokalsitonin 26.60 ng/ml (sepsis ile uyumlu) bulundu. PA Akciğer grafisinde
sağ akciğer üst-orta zonda düzgün sınırlı opasite artımı, minör fissürde aşağı doğru itilme mevcuttu.
Kitle görünümü nedeni ile ayırıcı tanıda akciğer tümörü başta olmak üzere Nekrotizan pnömoni ?
Postobstrüktif pnömoni ? Sepsis düşünülerek sulbaktam ampisilin - klaritromisin tedavisi başlandı ve
yoğun bakıma alındı. İdrar çıkışında azalma ve metabolik asidoz gelişmesi üzerine hemodiyaliz uygulandı.
Balgam kültüründe klebsiella pneumoniae üredi. Kültür antibiyogramında amikasin orta duyarlı, diğer
antibiyotiklere dirençli bulundu. Amikasin + piperasilin-tazobaktam şeklinde tedavisi düzenlendi. Olası
malignite açısından fiberoptik bronkoskopi’de endobronşial lezyon izlenmedi. Pürülan sekresyon aspire
edildi. Alınan bronş lavajı sitolojik incelemesi nötrofilden zengindi, maliğn hücre saptanmadı. 30 günlük
hospitalizasyon sonrası hasta izlem önerilerek oral antibiyoterapi ile taburcu edildi.
Olgu radyolojik görünümü ile klasik lober pnömoniden farklı olarak ayırıcı tanıda maligniteyi de
düşündürmüş olması, klebsiella pneumoniae enfeksiyonun karakteristik klinik ve radyolojik özelliklerini
taşıması ve uygun antibiyoterapi sonrası dramatik yanıt alınması nedeni ile sunulmuştur.
300
P-40
Bir Özel Hastanede Üreme Saptanan Üriner Sistem
Enfeksiyonlarındaki Etkenlerinin Dağılımı
Ayhan GÖZAYDIN1, Rukiye DEVECİ2, Abdulkadir DALDAL3, Duygu DÜŞMEZ4
Sevgi DELİOĞLU5
Ayhan Gözaydın; Enfeksiyon Hastralıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Uzm. , Özel Medicalpark
Tarsus Hastanesi; Mersin
2
Rukiye Deveci; Biyokimya ve Klinik Biyokimya Uzm. , Özel Primer Hospital Hastanesi; Gaziantep
3
Abdulkadir Daldal; Enfeksiyon Hastralıkları Uzm. , 25 Aralık Devlet Hastanesi: Gaziantep
4
Duygu Düşmez; Biyolog, Özel Primer Hospital Hastanesi; Gaziantep
5
Sevgi Delioğlu; Biyolog, Özel Primer Hospital Hastanesi; Gaziantep
1
Amaç
Gaziantep ilinde hizmet veren Özel Primer Hastanesi mikrobiyoloji laboratuarına kabul edilen ve üreme
saptanan idrar yolu enfeksiyonlarındaki etken mikroorganizmaların dağılımlarını saptamayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem
Özel Primer Hastanesi mikrobiyoloji laboratuarına 01.11.2011 ile 12.09.2015 tarihleri arasında servis ve
polikliniklerden gelen uygun şekilde alınmış idrar örnekleri çalışılmış ve üreme saptanan hastalardaki
etken mikroorganizmalar değerlendirilmiştir.
Bulgular
Yaklaşık 4 yıllık sürede toplam 1908 idrar örneğinde üreme saptanmıştır. Üreyen etken
mikroorganizmaların başında E. coli (%64,8),sonra sırasıyla Klebsiella spp., Candida(albicans ve nonalbicans) ve Enterococus spp. gelmektedir.
Sonuç
Birçok çalışmada olduğu gibi bizim çalışmamızda da üriner sistem enfeksiyon etkenlerinden E. coli ilk
sıradaki yerini korumaktadır. Enterococus spp ve Candida(albicans ve non-albicans)’ da yüksek oranlarda
izole edilmişlerdir.
301
P-41
Sitokeratin 18 ve Kantitatif HBsAg Düzeyinin Hepatit B’li Hastalarda
Araştırılması
Ş. KÖSE 1, Y. ULU2, S.S. SENGER1, B. TATAR1, P. ADAR1
Amaç
İnaktif HBsAg taşıyıcılığı; HBeAg negatifliği, normal aminotransferaz düzeyi, düşük ya da saptanamayan
HBV DNA ile karakterize olup uzun dönemde prognozu iyidir. HBeAg negatifliği, değişken aminotransferaz
düzeyleri, düşük ancak dalgalı seyredebilen viral yük ile tanımlanan HBeAg negatif kronik hepatit
B’ de ise siroz ve hepatoselüler kanser riski artmıştır. Bu yüzden inaktif taşıyıcılardan ayrımı önem
arzetmektedir. Kronik karaciğer hastalığının seyrinde hepatik apoptozis önemli rol oynamaktadır.
Hepatik apoptozis sırasında kan dolaşımına kaspazlar tarafından kırılan sitokeratin 18 (CK18) salınımı
olmaktadır. Son yıllarda serum HBsAg kantitasyonunun (qHBsAg), hepatit B virüsü (HBV) enfeksiyonunun
viral monitörizasyonunda ve farklı evrelerini değerlendirmede kullabılabileceğine dair veriler artmaya
başlamıştır.
Çalışmamızda, inaktif HBV taşıyıcıları ile HBeAg negatif kronik HBV hastalarında serum CK 18 ve qHBsAg
düzeyinin araştırılması, tanı koymada etkinliğinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem
Sağlıklı kontrollerde (n=25), inaktif HBsAg taşıyıcılarında (n=30) ve HBeAg negatif kronik HBV hastalarında
(n=30) serum CK18 düzeyleri ölçüldü. Ayrıca hasta grubunda (n=60) serum qHBsAg ölçüldü.
BULGULAR
Her üç grup arasında serum CK 18 düzeyi açısından anlamlı farklılık saptanmadı. qHBsAg (p=0.011)
inaktif taşıyıcı grubunda HBeAg negatif kronik HBV hastalarına göre anlamlı olarak düşük saptandı.
Sonuç
Sonuç olarak qHBsAg’ nin, inaktif HBsAg taşıyıcılarını HBeAg negatif kronik HBV hastalarından ayırmada
önemli bir test olabileceğini düşünmekteyiz. CK 18 bu açıdan ve hepatit B hastalarını sağlıklılardan
ayırmada yetersiz saptanmış olup, bunu genellemek için daha geniş olgu serili çalışmalara ihtiyaç
olduğu kanısındayız.
Anahtar Kelimeler: Hepatit B virüsü, Sitokeratin 18, Kantitatif HBs
302
P-42
Hastanemizde Sağlık Hizmeti Kaynaklı Yoğun Bakım İnfeksiyonlarda
Son Dört Yıllık Dağılım
Güneş ŞENOL, Yücel AKSU, Fatma ŞAHAN, Sultan KAFTAN, Cenk KIRAKLI, Fevziye
TUKSAVUL, Enver YALNIZ
İzmir Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi EAH, İzmir
Amaç
Hastanemizin yoğun bakım ünitesindeki son üç yıllık ve değişen tanı kriterleri sonrası 2015 ilk altı
aylık hastane infeksiyonu (Hİ) hızlarını, etkenlerini ve etkenlerin antibiyotik dirençlerinin sunulması
amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem
Hİ Kontrol Komitesi Sürveyans ekibinin 2012-2014 yılları ve 2015 yılı ilk altı ayı sürveyans verileri
incelenmiştir. Olgu tanımları ve olgu hızları CDC, UHESA ve İnfline ölçütlerine göre tanımlanmıştır. Etken
mikroorganizmalar ve etkenlerin antibiyotik dirençleri de hastanemizin mikrobiyoloji laboratuvarında
CLSI/EUCAST ölçütlerine göre belirlenmiştir.
Bulgular
2012 yılından sonra VİP ve SVKİ-KDE hızlarında azalma, Kİ-ÜSE hızında artış meydana gelmiş ancak 2015
yılında değişen tanı kriterleri nedeniyle daha önceki yıllarla karşılaştırma yapmak mümkün olmamıştır.
Olgu türlerine göre hızlar tabloda verilmiştir.
Tablo 1. Olgu türlerine göre hastane infeksiyonu hızları.
* YENİ TANI KRİTERLERİNE GÖRE
303
Hİ etkeni olarak en sık izole edilen etken sayıları yıllara göre sırası ile Acinetobacter baumanii (n=
133, 119, 89 ve 7), Pseudomonas aeruginosa (n= 46, 42, 27 ve 6 ) bulunmuştur. Karbapenem direnci
Acinetobacter kökenlerinde %78-100, Pseudomonas kökenlerinde ise %28-44 arasında saptanmıştır.
Escherichia coli ve Klebsiella pneumoniae kökenlerinde ise GSBL üretim oranı sırasıyla %27-45 olarak
izlenmiştir.
2012, 2013 ve 2015 yıllarında kolistin direnci saptanmamıştır. 2014 yılında iki Acinetobacter izolatında
kolistin direnci bildirilmiştir (%2.25). Yine 2014 yılında iki (%18), 2015 yılında iki (%100) Klebsiella
izolatında karbapenemlere direnç görülmüştür. VRE bağlı infeksiyon saptanmamıştır.
SONUÇ: Standart ölçütlere göre surveyans yapılması izleme ve karşılaştırma yapmak iyileştirme
çalışmalarına rehberlik etmesi açısından önemlidir. İnfeksiyon kontrol önlemlerinin uygulanması ve
infeksiyon kontrol eğitiminin periyodik olarak verilmesi sağlık hizmeti ilişkili infeksiyonların kontrolünde
temeldir.
304
P-43
Yeniden Gündeme Gelen Eski Hastalık Olan
Değerlendirilmesi
Sifiliz Olgularının
Fatma SIRMATEL, Şule AYDIN TÜRKOĞLU, Hayrettin AKDENİZ, Serpil YILDIZ
Abant Izzet Baysal University, Faculty of Medicine Department of Infectious Diseases, Bolu
Amaç
Yıllarca toplumu tehdit eden sifiliz olguları penisillin bulunması ile unutulmaya başlanmıştır. Son yıllarda
artan cinsel yolla bulaşan hastalıklarda halen önemini koruyan sifiliz dünyada her yıl 12 milyon insanı
enfekte etmektedir. Evlilik öncesi, gebelik ve kan vericilerinin rutin tarama testinde yapılan nospesifik
VDRL testi ile çoğu zaman gözden kaçırılan birçok klinik tabloyu taklit etmektedir. Primer, sekonder
ve tersiyer dönemde saptandığında tedavisi mümkün olan ancak reenfeksiyonda tekrar aktifleşen bir
hastalık olan sifiliz, özellikle açıklanamayan nöro-psikiyatrik bulgularda dikkatli değerlendirilmelidir.
Kliniğimizde nöro-psikiyatrik yakınmalarla gelen, serolojik, klinik ve radyolojik olarak tanımlanan 22
sifiliz olgusu sunuldu.
Olguların Sunumu
Son beş yıl içersinde sifiliz olarak izlenen toplam 22 olgunun 12 si erkek, 10 u kadın idi. Hastaların yaşı
21-81 (ortalama 49,1), iki olgu dışında diğerlerinin bulaş yolu cinsel ilişki sonucu olmuştu. Olguların biri
erken latent, 12’si geç latent ve 9’u nörosifiliz olarak değerlendirildi. Olgularda cilt (alopesia, siğiller),
nöro-psikiyatrik (radikulopati, nöropati, baş dönmesi, ataksik yürüyüş, bayılma, delirium, bunama,
kişilik değişiklikleri, unutkanlık), tekrarlayan genito üriner şikayetleri (üretrik, vajinit) ve hepsinde
kronik yorgunluk sendromu vardı. Tüm olgular penisillin tedavisi aldılar. Hastaların klinik ve serolojik
düzelmeleri gözlendi.
Sonuç
Özellikle primer dönemi gözden kaçan sekonder dönemde değişik klinik bulgularla (nörolojik,
kardiyolojik, psikolojik ve dermatolojik) gelen hastalarda nospesifik ve spesifik sifiliz testlerini yaparak
hastaların dikkatli olarak değerlendirilmesi gerekir. Günümüzde başka antibiyotiklerin kullanılmas, alerji
nedeni ile penisillinin unutulması, belkide eski bir hastalık olan sifiliz olgularının gözden kaçmasına
neden olmaktadır. Bu sunum ile özellikle polikliniklerde şüphelenilen olgulardan rutin olarak tarama
testi olan VDRL istenmesi gerekir. Özellikle hastaların geç sifiliz döneminde değişik nöro-psikiyatrik
semptomları dikkate alınarak tedavileri yapılmalıdır.
305
P-44
Stajyer Sağlık Çalışanlarının Mesleki Yaralanmalarının Azaltılması
(Prospektif Çalışma)
Selma TOSUN1, Selda SAYIN2, Serap ARICAN2, Didem DEMİRCAN3, Neslihan
GENÇ3, Gülhan ÇAPANOĞLU3, Sabiha ATMACA3
İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
Kliniği
2
İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hizmet İçi Eğitim Birimi- Eğitim hemşiresi
3
İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi
1
Amaç
Mesleki yaralanma riski, gerek sağlık çalışanları gerekse stajyer öğrenciler açısından her zaman
yaşanabilecek durumlar arasında yer almaktadır. Bu nedenle sağlık çalışanlarının mesleki
yaralanmalardan korunmak için meslek yaşamlarının başlangıcında eğitilmesi ve oluşan yaralanmaların
izlenerek kayıt altına alınarak iyileştirme çalışmalarının (azaltma/önleme) yapılması gerekmektedir. Bu
çalışmanın amacı stajyer sağlık çalışanlarının mesleki yaralanma maruziyetlerinin azaltılmasıdır.
Yöntem
İzmir Bozyaka EAH Enfeksiyon Kontrol Komitesi tarafından izlenmekte olan mesleki yaralanma kayıtları
aylık, üç aylık ve yıllık olarak değerlendirilmektedir. Bu değerlendirmeler sırasında son iki yılda (2013 ve
2014 yılları) kayıt altına alınan mesleki yaralanmalarda önemli oranda stajyer öğrencilerin maruziyetinin
olduğu gözlenmiş ve bu durumun iyileştirilebilmesi için prospektif bir çalışma gerçekleştirilmiştir.
Mesleki yaralanma verileri değerlendirildiğinde 2013 yılında kaydedilen toplam 67 kesici delici alet
yaralanmasında maruziyet yaşayan stajyer sayısı 12 (%18)olarak saptanırken; 2014 yılında toplam 54
maruziyetin 15’inin (%28) stajyer öğrencilere ait olduğu belirlenmiştir.
Çalışma kapsamında 2014-2015 Eğitim-Öğretim yılında hastanemize staj için gelen Sağlık Meslek Lisesi
öğrencileri hastaneye geldikleri ilk iki gün içinde (henüz kliniklere staja gitmeden önce) bir eğitime
alınmıştır. Bu eğitimde hem hastane ve kliniklerle ilgili oryantasyon eğitimi verilmiş hem de mesleki
yaralanmalar, kesici delici alet yaralanmaları, kan ve vücut sıvılarıyla bulaşan enfeksiyon etkenlerine
ilişkin eğitim verilerek dikkat etmeleri gereken konular net olarak vurgulanmıştır. Eğitimler üç ayda bir
tekrarlanmıştır.
Bulgular
Çalışmaya yaşları 15-17 arasında değişen, 22’si erkek, 57’si kız olmak üzere toplam 79 stajyer Sağlık
Meslek Lisesi öğrencisi katılmıştır. Katılımcı öğrencilerin meslek gruplarına göre dağılımı 45 hemşire, 15
anestezi teknisyeni, 8 ATT, 8 Radyoloji teknisyeni ve 3 tıbbi laboratuar teknisyeni olmak üzere toplam
79 kişidir.
Son iki yılda stajyer öğrenciler arasında yüksek olan mesleki yaralanma sayıları 2014-2015 Eğitim
Öğretim yılı içinde belirgin şekilde azalmış ve bu süre içinde eğitim gören öğrenciler arasında sadece
iki tane mesleki yaralanma olduğu belirlenmiştir. Bununla birlikte Mayıs ayı içinde hastanemizde staja
yeni başlayan ve bu eğitime dahil olmayan hemşirelik yüksek okulu öğrencileri arasında ise o staja
başladıkları ay içinde toplam beş stajyer yaralanması gözlenmiştir (Tablo 1).
306
Tablo 1. Staj öncesi verilen eğitim ve farkındalık yaratılması sonucu stajyerlerin mesleki yaralanma
sayısındaki değişim
*Bu 5 stajyer öğrenci, çalışma grubumuzda yer almamakta olup Mayıs ayında staj için yeni başlayan ve
tarafımızdan eğitim almamış üniversite öğrencileridir
Tartışma
Mesleki yaralanmalar sağlık çalışanlarına birçok enfeksiyon etkeninin bulaşması açısından oldukça
önemlidir. Stajyer öğrenciler henüz mesleğin başlangıcında oldukları ve yeterince deneyim sahibi
olmadıkları için staja ilk başladıkları dönemlerde yaralanma olasılıkları daha yüksek olmaktadır.
Bu çalışmada henüz staja başlamadan verilen eğitimin ve farkındalık yaratılmasının ve daha sonra
tekrarlayan eğitimlerle hatırlatma yapılmasının stajyer öğrencilerin mesleki yaralanmalardan korunması
açısından oldukça yararlı olduğu saptanmıştır ve bundan böyle tüm stajyerlerimiz için bu uygulamanın
sürdürülmesine karar verilmiştir.
307
P-45
Arcanobacterium Haemolyticum’a Bağlı Gelişen Diyabetik Ayak
Enfeksiyonu
Pınar KORKMAZ1, Polat BİÇİCİ2, Özlem GENÇ3, Cemile UYAR4, Ahmet ÖZMEN4
Dumlupınar Üniversitesi Evliya Çelebi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları
Anabilim Dalı
2
Dumlupınar Üniversitesi Evliya Çelebi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Plastik ve Rekonstrüktif
Cerrahi Kliniği
3
Dumlupınar Üniversitesi Evliya Çelebi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Mikrobiyoloji Anabilim
Dalı
4
Dumlupınar Üniversitesi Evliya Çelebi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Kliniği
1
Arcanobacterium haemolyticum (A.haemolyticum), Gram pozitif, beta hemolitik, spor oluşturmayan,
hareketsiz, fakültatif anaerop bir bakteridir. Yapılan çeşitli çalışmalarda A.haemolyticum sıklığı %0.53 olarak bildirilmiştir. A.haemolyticum tarafından oluşturulan infeksiyonlar, farenks ve farenks
dışı infeksiyonları olarak iki grupta incelenebilir. A.haemolyticum tarafından oluşturulan farenks
dışı infeksiyonlar yumuşak doku ve kemik infeksiyonları, sepsis ve endokardit, santral sinir sistemi
infeksiyonu ile nadiren görülen infeksiyonlar olarak gruplandırılabilir. Biz burada diyabetik bir hastada
A.haemolyticum’a bağlı gelişen diyabetik ayak enfeksiyonunu sunmayı amaçladık.
Olgu
44 yaşında kadın hasta son 1 aydır devam eden sağ ayakta akıntı şikayeti ile acile başvurdu. Hastanın
özgeçmişi incelendiğinde Diabetes mellitus ve hipertansiyon (HT) mevcuttu ve insülin ile birlikte
antihipertansif ilaç kullanmaktaydı. Hastanın 2 ay öncesinde aynı ayakta gelişen diyabetik ayak
enfeksiyonu nedeniyle operasyon öyküsü mevcuttu. Fizik muayenede medial plantar bölgede 15x10 cm
boyutlarında fluktuasyon veren içi koyu hemorajik görünümde abse ve eşlik eden sağ topukta 2 adet, sağ
topuk arka yüzde 1 adet doku defekti mevcuttu. Tüm ayak ve kruriste yaygın hiperemi, ödem mevcuttu.
Debridmanda kötü kokulu, koyu gri renkte, kıvamlı kolleksiyon drene edildi ve ayak tabanında yer yer
debrislerin olduğu 5x5 cm boyutlarında doku defekti tespit edildi. Hasta plastik cerrahi tarafından
yatırıldı, enfeksiyon hastalıkları konsültasyonu istenen hasta değerlendirildi. Ampirik olarak piperasilintazobaktam 3x4.5 gr ve teikoplanin 2x400 mg IV tedavisi başlandı ve debridman sırasında intaroperatif
kültür alınması önerildi. Hastanın operasyon sırasında alınan kültürü % 5 koyun kanlı agar ve EMB
(eosin metilen blue) agara ekildi. 48 saatlik inkübasyondan sonra % 5 koyun kanlı agarda baskın şekilde,
etrafında dar bir beta-hemoliz halkası bulunan ve opak, S tipinde, minik koloniler ürediği gözlendi.
Katalaz reaksiyonu negatif olan kolonilerden yapılan Gram boyamada polimorfik yapıda Gram pozitif
difteroid çomaklar görüldü. BD Phoenix system (BD Diagnostics, Sparks, MD) otomatik identifikasyon
cihazı ile bakteri A.haemolyticum olarak tiplendirildi. Mevcut tedavide teikoplanin kesilerek piperasilintazobaktam tedavisine devam edildi. Tedavinin 14. gününde debridman sırasında alınan yara kültüründe
üreme olmadı. Mevcut tedaviye ek olarak ardışık debridman ve Vakum Yardımı İle Yara Kapama (VAC)
tedavileri uygulandı, yatışının 19. gününde hastada tam bir klinik iyileşme olması üzerine tedavi kesildi
ve greft planlanan hasta taburcu edildi.
Sonuç
A.haemoylticum’ a bağlı yumuşak doku infeksiyonları nadir görülmektedir. A.haemoylticum’un izole
edildiği deri yumuşak doku infeksiyonları kronik seyirli olup, hastamızda olduğu gibi genellikle dolaşımı
bozan bir hastalıkla birliktelik gösterir. Kültürler çoğunlukla 24-48 saatte değerlendirildiğinden,
kolonilerin küçüklüğü ve hemolitik aktivitelerinin az olması nedeniyle kolayca gözden kaçabilmektedirler.
Bu bakteriden şüphelenildiğinde özel besiyeri kullanılması ya da geç üreme nedeniyle kültürlerin 72
saate kadar değerlendirilmesi önerilmektedir.
308
P-46
İshal Sonrası Gelişen Trombotik Trombositopenik Purpura: Olgu
Sunumu
Pınar KORKMAZ1, Sertaç ERARSLAN2, Sadrettin Özge EREZ2, Mehmet ÖZEN3,
Cemile UYAR4, Ahmet ÖZMEN4
Dumlupınar Üniversitesi Evliya Çelebi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları
Anabilim Dalı
2
Dumlupınar Üniversitesi Evliya Çelebi Eğitim ve Araştırma Hastanesi İç Hastalıkları Kliniği
3
Dumlupınar Üniversitesi Evliya Çelebi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hematoloji Kliniği
4
Dumlupınar Üniversitesi Evliya Çelebi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Kliniği
1
Giriş
Trombotik trombositopenik purpura (TTP) mikroanjiyopatik hemolitik anemi (MAHA), trombositopeni,
böbrek fonksiyon bozukluğu, ateş ve nörolojik bulgular ile seyreden birden çok sistemi etkileyen, akut
gelişen bir klinik tablodur. Klasik TTP’de nörolojik semptomlar ön plandadır, MAHA ve trombositopeni
%90 oranında görülür. Etyolojisinde bazı ilaçlar (siklosporin, mitomisin-c vb), bazı enfeksiyonlar (
Shigella, E. coli enf vb), pre-eklampsi/eklampsi yer alabilir, çoğunlukla idyopatiktir. Erişkinlerde TTP’li
tedavisiz olgular %90’ı aşan yüksek mortalite oranlarına sahiptir. Biz burada ishal sonrası gelişen TTP’li
bir olgunun sunumunu amaçladık.
Olgu
Yirmi iki yaşındaki erkek hasta, 5 gündür olan ateş ve ishal nedeniyle Dumlupınar Üniversitesi Evliya
Çelebi Eğitim Araştırma Hastanesi Acil Servisi’ne başvurdu. Hasta Enfeksiyon Hastalıkları tarafından
değerlendirildi. Özgeçmişinde 8 ay önce kraniofaringioma nedeniyle operasyon geçirmiş olduğu,
panhipopituitarizm, DM, HT, hiperlipidemi ve derin ven trombozu tanıları olduğu ve tedavi aldığı
öğrenildi. Yaklaşık 2 hafta öncesinde üst solunum yolu infeksiyonu nedeniyle antibiyotik tedavisi aldığı,
son 5 gündür karın ağrısı bulantı kusma ve günde 5-6 kez olan sulu dışkılama şikayetlerinin olduğu
ancak son 4 saattir dışkılamanın devam etmediği öğrenildi. Fizik muayenesinde ateş 38.9°C, nabız
128/dakika ve tansiyon 100/60 mmHg tespit edildi. Bilinç uykuya meyilli, koopere ve oryante idi, tüm
sistemlerin muayenesi normaldi, nörolojik muayenede ense sertliği yoktu, kernig ve brudzinski negatifti.
Tetkiklerinde lökosit: 9200/mm3, hemoglobin: 13 mg/dl, trombosit: 26000/mm3, CRP: 3.1 mg/L, kan
üre azotu (BUN): 114 mg/dl, kreatinin: 4.1 mg/dl, AST: 103 IU/lt, ALT: 43 IU/lt, LDH: 2203 IU/lt, total
bilirübin: 0.82 mg/dl, indirekt bilirübin: 0.6mg/dl, protrombin zamanı: 14.4 saniye, INR: 1.25, D-dimer:
4347ng/ml olarak bulundu. PA Ac’de infiltrasyonu yoktu, TİT’de piüri saptanmadı. Trombositopeni,
anemi, akut böbrek yetmezliği nedeniyle dahiliye tarafından değerlendirilmesi önerildi, dahiliye
tarafından değerlendirilen hasta TTP ön tanısı ile Dahiliye Yoğun Bakım Ünitesi’ne yatırıldı. Yapılan
periferik yaymasında fragmente eritrositler görüldü, direkt Coombs testi negatif saptandı. Hastada
yatışı takiben ishal şikayeti olmadı, gaita mikroskobisinde 8-10 lökosit görüldü. Gaita kültüründe
Salmonella ve Shigella üremedi. Hemolitik anemi + trombositopeni + akut böbrek yetmezliği+ ateş +
nörolojik bulgular tespit edilmesi ve öyküde ishal olması üzerine ishale bağlı TTP tanısı konuldu. IV
hidrasyon başlandı, 1 mg/kg/gün prednizolon başlandı, plazmaferez uygulandı, taze donmuş plazma
verildi. Plazmaferez sonrası takiplerde böbrek fonksiyonları, LDH ve trombosit değerleri düzeldi. Takipte
tekrar trombositopeni gelişen hastada refrakter TTP düşünüldü, tekrar plazmaferez uygulandı, IVIG
verildi, fakat trombositopeni düzelmedi, tedaviye rağmen düzelmeyen hasta hematoloji kliniği olan üst
bir merkeze sevk edildi.
Sonuç
Olgumuzda olduğu gibi ateş, anemi, trombositopeni ve akut böbrek yetmezliği, eşlik eden nörolojik
bulgular, son 3 hafta içinde akut veya kanlı ishali olan olgularda TTP mutlaka düşünülmelidir.
309
P-47
HIV/AIDS Olgularının İzlemi: Ülkemizdeki Rehberle Güney Afrika
Cumhuriyeti Rehberi Önerilerinin Karşılaştırılması
Gül Ruhsar YILMAZ1, Tümer GÜVEN2, Bircan KAYAASLAN2, Zeliha KOÇAK TUFAN2,
Rahmet GÜNER2, Mehmet A. TAŞYARAN2
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
Kliniği
2
Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği
1
Giriş
HIV/AIDS ülkemizde dünyanın diğer yerleriyle kıyaslandığında oldukça sınırılı sayıdadır. Ancak son
yıllarda insidansın giderek arttığı dikkati çekmektedir. Bu durum da HIV/AIDS olgularının gündemimizde
öncelikli hale geleceğine işaret etmektedir. Bu çalışmada HIV/AIDS prevalansı ülkemizle kıyaslandığında
çok yüksek ancak HIV insidansındaki artış trendi durdurulmuş olan Güney Afrika Cumhuriyetinin ulusal
rehberi ile ülkemizde 2013 yılında yayımlanmış olan HIV/AIDS Tanı Tedavi Rehberi arasındaki farkların
incelenmesi amaçlanmıştır.
Materyal ve Metod
Ülkemizde TC Sağlık Bakanlığı, Türkiye Halk Sağlığı Kurum tarafından yayımlanmış olan HIV/AIDS Tanı
Tedavi Rehberi ile, Güney Afrika Cumhuriyeti Sağlık Departmanı Antiretroviral Tedavi Rehberi tedavi
endikasyonu ve tüberküloz profilaksisi açısından karşılaştırılmıştır.
Bulgular
Tedaviye başlama sınırı olarak CD4 sayısı açısından karşılaştırma yapıldığında Güney Afrika
Cumhuriyeti’nde CD4 sayısı 500’ün altında olan hastalara antiretroviral tedavi başlanması önerilmektedir.
CD4 sayısı 500’ün üzerinde olanlara tedavi önerilmemektedir. Ülkemizde yayımlanan rehberdeki
öneriler ise “CD4 sayısı 350-500 olanlarda tedavi başlanması yararlıdır ve 500’ün üzerinde olanlarda
ise tedavi başlanabilir” şeklindedir. Diğer önemli fark ise HIV pozitif olgulara INH profilaksisi başlanması
ile ilgilidir. Güney Afrika’da kullanılan rehbere göre aktif tüberküloz belirti ve bulguları olmadığı sürece
tüm HIV pozitif olgulara INH profilaksisi başlanması önerilmektedir. Ülkemizde kullanılan rehbere göre
ise latent tüberküloz (LTB) testleri pozitif (TDT≥5mm veya IGRA pozitif), LTB negatif fakat aktif pulmoner
tüberkülozlu hasta ile teması varsa ve tedavi edilmemiş ve etkin tedavi edilmemiş tüberküloz hastalığı
belirtileri mevcut ise önerilmektedir.
Yorum
Tam insidansı bilinmemekle birlikte ülkemizde toplam HIV vaka sayısı yaklaşık 8000’dir. Güney Afrika
Cumhuriyeti’nde ise bölgeye göre değişmekle birlikte HIV prevalansı %18-40 arasındadır. Ülkemizde
tüberküloz insidansı 29/100000 iken Güney Afrika Cumhuriyeti’ndeki oran 860/100000 şeklindedir. İki
ülkenin gayri safi milli hasılası birbirine yakın değerlerde olsa da öneriler arasındaki farkların nedeni HIV
ve tüberküloz infeksiyonlarının insidans ve prevalansındaki farklılıklara bağlıdır.
310
P-48
Sağlık Hizmeti ile İlişkili Enfeksiyonların Takibinde Nokta Prevalans
Çalışmaları Sonuçları
Güneş ŞENOL, Yücel AKSU, Sultan KAFTAN, Fatma ŞAHAN, Enver YALNIZ
İzmir Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi EAH
Amaç
Nokta prevalans, hastane enfeksiyonları sürveyasında kullanılan metodlardan biridir. Bu çalışmada
hastanemizdeki nokta prevalans sonuçarının sunulması planlanmıştır.
Gereç ve Yöntem
Hastanemizde, sürveyans kapsamında, aktif sürveyans alanları dışında yatan hastalardan invaziv aletle
ilişkili enfeksiyonla kapsamında üriner kataterizasyonu olan hastalardan yılda iki kez nokta prevalans
çalışması yapılmaktadır. Bu amaçla senede Yoğun Bakım ve Cerrahi Klinikleri dışında kalan yataklı
birimlerde yatan ve 48 saatten uzun üriner kataterizasyonu olan hastalardan alınan idrar örnekleri
mikrobiyolojik olarak çalışılmıştır. Üriner enfeksiyon tanısı, CDC ve UHESA/infline kriterlerine göre
konmuştur.
Bulgular
Sonuçlar tabloda verilmiştir. En fazla Escherichia coli izole edilmiştir.
Sonuç
Nokta prevalans sonuçları, yoğun bakım dışında yatan hastalarda üriner enfeksiyonlarının gözden
kaçabileceği, foley sonda bakımlarının talimatlara göre gerçekleştirilmesinin ve düzenli eğitimlerin
önemi ortaya çıkmaktadır.
311
P-49
Kolesistektomi Yapılan Hastalardan Alınan Safra Örneklerinin
Bakteriyolojik İncelenmesi
Cumhur ÖZCAN1, Ayhan GÖZAYDIN2, Abdulkadir DALDAL3, Sinan AYGÜN4, Duygu
DÜŞMEZ5, Sevgi DELİOĞLU6
Özel Mersin Academi Hastanesi; Mersin
Özel Medicalpark Tarsus Hastanesi; Mersin
3
25 Aralık Devlet Hastanesi: Gaziantep
4
5
Özel Primer Hospital Hastanesi; Gaziantep
6
1
2
Amaç
Gaziantep ilinde hizmet veren Özel Primer Hastanesi’nde kolesistektomi yapılan hastalar ve alınan safra
örneklerindeki üreme sonuçlarını irdelemeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntem
Özel Primer Hastanesi’ nde 01.01.2013 ile 31.12.2013 tarihleri arasında kolesistektomi yapılan hastalar
çalışmaya alınmıştır. Hastalardan uygun yöntemle safra sıvıları alınarak üreme durumları değerlendirildi.
Bulgular
Toplamda 118 kolesistektomi hastası çalışmaya dahil edildi. Bunların 45’i(%38,1) kronik taşlı
kolesistit hastasıydı. Hastalardan alınan safra örneklerinin 35’ inde(%29,7) ürem saptandı. Üreyen
mikroorganizmaların başında E. coli (%25,7), sonra sırasıyla Enterococus spp. ve Klebsiella spp.,
Candida(albicans ve non-albicans) ve gelmektedir.
Sonuç
Literatür bilgileri ile uyumlu olarak bizim çalışmamızda da kolesistit hastalarından alınan safra
örneklerinde üreyen etkenlerden en sık saptananı E. coli dir.
312
P-50
Sağlık Hizmeti ile İlişkili Enfeksiyonların Önlenmesinde El Hijyeni
Uygulamalarının Takibi
Güneş ŞENOL, Fatma ŞAHAN, Yücel AKSU, Sultan KAFTAN, Enver YALNIZ
Amaç
El hijyeni, standart enfeksiyon kontrol önlemlerinin en önemli unsurudur. El hijyeni eğitimleri ve
uyumun takibi de enfeksiyon kontrol uygulayıcılarının başlıca çalışma alanlarından biridir. Bu çalışmada
hastanemizdeki el hijyeni uygulamalarının son üç yıllık analizi verilmiştir.
Gereç ve Yöntem
El hijyeni gözlemleri enfeksiyon kontrol hemşireleri tarafından yapılmaktadır. Veriler enfeksiyon kontrol
ekibinin gözlem takip formlarından alınmıştır. Analiz, meslek gruplarına, endikasyonlara, cinsiyet ve
vardiya saatlerine göre yapılmıştır.
Bulgular
Yıllara göre sırasıyla 7280, 1174 ve 317 gözlem yapılmıştır. Doktor grubu el hijyenine en az uyum (% 76)
sağlayan meslek grubu, hasta öncesi el hijyeni ise en az uyulan endikasyon (%68) olmuştur. Grafikte
yıllara göre meslek gruplarının el hijyeni uyum oranları verilmiştir. Cinsiyet ve vardiya saatlerine anlamlı
bir fark bulunmamıştır.
Grafik 1. Yıllara göre meslek gruplarının el hijyeni uyum oranları
Sonuçlar
Hekim grubunun el hijyeni uyum oranları en düşük olmasına rağmen yıllar içinde artış izlenmektedir.
Eğitim ve farkındalık çalışmalarının devamlı olarak yapılması gereklidir.
313
P-51
Yoğun Bakım Ünitesi’nde Yatan Olgularda Metisiline Dirençli
Staphylococcus Aureus Kolonizasyonu
Şükran KÖSE, Gürsel ERSAN, Ufuk SÖNMEZ, Didem ÇELİK, Hazal ALBAYRAK
Giriş
İnsanlarda deri ve mukozalar başta olmak üzere, birçok vücut bölgesinde normal flora üyesi olarak
bulunabilen S. aureus, günümüzde hastane ve toplum kaynaklı enfeksiyonlarda karşımıza çıkan en
sık etkenlerden biridir. Ayrıca metisiline dirençli S. aureus (MRSA) ile kolonizasyon olası bir stafilokok
enfeksiyonu için risk faktörü oluşturmaktadır. Yapılan çalışmalarda, özellikle yoğun bakım ünitelerinde
yatan ve S. aureus burun taşıyıcılığı olan hastalarda S. aureus ile enfeksiyon oranının anlamlı olarak
arttığı saptanmıştır. Bu çalışmada İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, AnesteziYoğun Bakım
Ünitesi’nde(YBÜ) yatan olgulardaki nazal MRSA kolonizasyonu sıklığının saptanması amaçlanmıştır.
Materyal-Metot
Anestezi YBÜ’de en az bir gün süreyle yatarak izlenen olgular çalışmaya alınmıştır. Bu olgularda nazal
MRSA kolonizasyonu hastaların üniteye yattığı, 4. gün, 7. gün ve daha sonraki dönemde de haftalık
olarak araştırılmıştır. Bu amaçla ucu pamuklu steril eküvyon çubuğu hastaların her iki burun deliğine
sokulup beşer kez çevrilerek nazal sürüntü kültürü alınmış ve Stuart taşıma besiyeri ile mikrobiyoloji
laboratuvarına gönderilmiştir. Bakteriyolojik işlemler konvansiyonel yollarla gerçekleştirilmiştir.
Ayrıca hastaların demografik özellikleri ve MRSA için risk faktörleri sorgulanarak, çalışma formlarına
kaydedilmiştir.
Bulgular
Çalışmaya yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) izlenen toplam 115 hasta alındı. Hastaların yaş ortalaması 57
(15-87) yıl idi ve 51 (%44)’i kadındı. YBÜ’de ortalama yatış süresi süresi 6.8 (1-22) gün olarak bulunurken,
hastaların %26.1’inin başka bir YBÜ’de, %15.7’sinin de başka bir serviste en az bir gün süreyle yatışı
mevcuttu. Ayrıca hastaların 24 (%20.9)’ünün başka bir hastaneden nakil alındığı tespit edildi. Altta
yatan hastalıklar değerlendirildiğinde 44(%38.3)’ünde en az bir hastalık olduğu saptandı. Olguların 72
(%62.6)’si enteral yolla beslenirken, 47 (%40.1)’si antibiyotik, 7(%6.1)’si de steroid tedavisi almaktaydı.
Hastalara uygulanan invaziv işlemler Tablo’da gösterilmiştir. Yatışları süresince MRSA kolonizasyonu
açısından incelenen olgulardan alınan örneklerin hiçbirinde etken mikroorganizma saptanmamıştır.
314
Sonuç
Bu çalışmadaki olgularda MRSA kolonizasyonu saptanmaması, çapraz kontaminasyonu önlemek amacıyla
bariyer önlemlerine maksimum özen gösterilmesine ve bir başka çalışmada saptamış olduğumuz sağlık
personelindeki nazal taşıyıcılık oranının az olmasına bağlı olabilir.
315
P-52
Kan Transfüzyonu ve Seyahat İlişkili İki Sıtma Olgusu
Fatma CİVELEK ESER, Ayşe KAYA KALEM, Zeliha KOÇAK TUFAN, Gül Ruhsar
YILMAZ, Mehmet Akın TAŞYARAN
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Ankara
Giriş
Son yıllarda ülkemizde endemik sıtma vakalarından ziyade seyahat ile ilişkili vakalar tanı almaktadır.Bu
posterde kliniğimizde takip edilen iki sıtma olgusu sunulmuştur.
Olgu 1
On dokuz yaşında yabancı uyruklu bayan hasta Eylül 2015’de bir haftadır devam eden üşüme, titreme,
ateş yüksekliği nedeni ile hastanemize başvurdu.Bir ay önce Pakistan’a seyahat ve orada anemi
nedeniyle kan transfüzyonu öyküsü olduğu öğrenildi.Genel durum iyi,vücut ısısı:39.3 C,nabız:96/dk, kan
basıncı:110/70 mmHg idi.Fizik muayenede batın alt kadranlarda hassasiyet, traube kapalı, karaciğer kot
altında palpabl olarak değerlendirildi.Laboratuvar tetkiklerinde Hb:9.9 g/dL, BK:4100 /uL, plt:59000 /
uL, üre:13 mg/dl, kreatinin:0.6 mg/dL AST:61 U/L, ALT:21 U/L, LDH:425 U/L, CRP:59 mg/L idi. Abdomen
ultrasonografisinde karaciğer ve dalak boyutları artmış idi.Üşüme titreme döneminde yapılan periferik
yaymasında plasmodium trofozoitleri görüldü.Pakistan’da Plasmodium vivax da görüldüğü dikkate
alınarak hastaya 3 gün süre ile artemeter-lumafantrine ve 14 gün süre ile primakin tedavisi verildi.
Tedavinin 1.günü itibari ile kontrol periferik yaymasında trofozoit görülmedi,ateş yüksekliği tekrar
etmedi.Tedavinin 5.gününde trombosit değeri normal sınırlara yükseldi,CRP değerleri normal sınırlara
geriledi.Tedavisinin 3. gününde taburcu edildi.
Olgu 2
Otuz yedi yaşında erkek hasta Eylül 2015’de dört gündür olan üşüme, titreme, ateş yüksekliği, dizüri,
bulantı-kusma ve ishal şikayeti ile hastanemize başvurdu.Öyküsünde Afganistan’da yaşadığı, yedi ay önce
Türkiye’ye geldiği ve en son bir yıl önce sıtma tedavisi aldığı öğrenildi.Kabulünde genel durum iyi,vücut
ısısı:38.6 C,nabız:84/dk, kan basıncı:120/70 mmHg idi.Fizik muayenede patolojik bulgu tespit edilmedi.
Laboratuvar tetkiklerinde Hb:12.2 g/dL, Bk:7000 /uL, plt:122000 /uL, üre:40 mg/dl, kreatinin:1.0 mg/
dL AST:104 U/L, ALT:92 U/L, LDH:476 U/L, CRP:197 mg/L;idrar incelemesinde lökosit: 23 HPF, eritrosit:9
HPF, lökosit esteraz:+3,nitrit pozitif, hemoglobin:+4, bilirubin negatif olarak bulundu. Abdomen
ultrasonografisi patoloji rapor edilmedi.Üşüme titreme döneminde yapılan periferik yaymasında
plasmodium trofozoitleri görüldü.Afganistan’da Plasmodium vivax da görüldüğü dikkate alınarak kinin
ve primakin tedavileri başlanması planlandı ancak hastanın işitme testinde işitme kaybı olması nedeni
ile kinin tedavisi uygun görülmedi.Tedavi atovaquane-plaquanil ve primakin olarak düzenlendi.Yatışının
1. günü ateşli dönemde alınan iki kan kültüründe Escherichia coli üremesi oldu, tedavisine seftriakson
eklendi.Tedavilerinin 2. günü ateş yüksekliği geriledi, trombosit sayımı normal sınırlara yükseldi,CRP
değeri geriledi.Hasta takibinin 7. gününde primakin, seftriakson tedavileri ayaktan tamamlanmak üzere
taburcu edildi.
Sonuç
Seyahat öyküsü olan hastalarda başka sistem enfeksiyonları gözlense de sıtma açısından dikkatli
olunmalıdır.Sıtma hastalarında Gram negatif enfeksiyonlara yatkınlık varlığı akılda bulundurulmalı ve
kan kültürü ihmal edilmemelidir.Endemik bölgelerde hasta kırsal alana gitmese ve sivrisinek maruziyeti
olmasa da ilk olgumuzdaki gibi kan transfüzyonu ilişkili sıtma olabilir.
316
P-53
Kadın Doğum Onkoloji Servisinde Cerrahi Alan Enfeksiyonu Etkenleri
ve Antibiyotik Duyarlılıkları
Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği,
İzmir
Giriş
Cerrahi alan enfeksiyonları önemli mortalite , morbidite nedeni olan ,hastane yatış süresini uzatan
ve ampirik antibiyotik kullanımının yoğun bir şekilde yapıldığı durumlardır.Bu çalışmanın cerrahi alan
enfeksiyonı tanısı alan olgularda ampirik tedavide uygun antibiyotik seçiminde yararlı olması amaçlandı.
Yöntem
Ocak 2015 –Eylül 2015 tarihleri arasında Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Doğum Onkoloji
servisinde total abdominal histerektomi ve bilateral ooferektomi operasyonu geçiren ve cerrahi alan
enfeksiyonu tanısı alan olgulardan yara yeri kültür sonucunda üremesi olanlar çalışmaya dahil edildi.
Dış merkezde operasyon geçirip hastanemize başvuran olgular çalışmaya dahil edilmedi.Materyaller
hasta dosyalarından retrospektıf olarak taranarak elde edildi.
Bulgular
9 aylık çalışmada 22 hastaya cerrahi alan enfeksiyonu tanısı konuldu.En sık rastlanan etkenler ve
antibiyotik duyarlılıkları tabloda verildi.2 hastanın yara yeri kültüründe birden fazla etken üremesi oldu..
Tabloya klınık kullanımı fazla olan antibiyotikler alındı. Tablo dışı bırakılan Psödomonas Aeruginosa bir
hastada etken olarak görüldü Karbapenemler,antipsödomonal penisilinler , aminoglikozidlere(gentami
sin,amikasin) ve kinolonlara duyarlı ancak seftazidim dirençli olduğu görüldü.
Cerrahi alan enfeksiyonlarında en sık görülen etkenler ve duyarlılık oranları
317
Sonuç
Bu çalışmada değerlendirilen yara yeri kültür sonucunda etken olarak gram negatif bakteriler
çoğunlukta görüldü.Gram negatif üreyen etkenlere karbapenemlerin çok etkili olduğu görüldü.Gram
pozitif üreyen etkenlerin kinolon ve glikopeptid antibiyotıklere % 100 duyarlı olduğu görüldü.Cerrahi
alan enfeksiyonlarında üreyen etkenlerin ve antibiyotik duyarlılıklarının önceden tahmin edilebilmesi,
kültür sonucu çıkıncaya kadar ampirik tedavide doğru antibiyotik seçiminde faydalı olacaktır.
318
P-54
Kadın Doğum Jinekoloji Servisinde Total Abdominal HisterektomiBilateral Ooferekromi Operasyonu Geçirenlerde Cerrahi Enfeksiyonu
Etkenleri ve Antibiyotik Duyarlılıkları
İzmir
Giriş
ve ampirik antibiyotik kullanımının yoğun bir şekilde yapıldığı durumlardır.Bu çalışmanın cerrahi alan
enfeksiyonı tanısı alan olgularda ampirik tedavide uygun antibiyotik seçiminde yararlı olması amaçlandı.
Yöntem
Ocak 2015 –Eylül 2015 tarihleri arasında Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Doğum Jinekoloji
servisinde TAH+BSO operasyonu geçiren olgulardan takibinde cerrahi alan enfeksiyonu tanısı alan ve
yara yeri kültür sonucunda üremesi olanlar çalışmaya dahil edildi.Dış merkezde operasyon geçirip
hastanemize başvuran olgular çalışmaya dahil edilmedi.Materyaller hasta dosyalarından retrospektıf
olarak taranarak elde edildi.
Bulgular
9 aylık çalışmada 9 hastaya cerrahi alan enfeksiyonu tanısı konuldu.En sık rastlanan etkenler ve
antibiyotik duyarlılıkları tabloda verildi. Tabloya klınık kullanımı fazla olan antibiyotikler alındı.Etken
olarak daha çok gram negatif üremesi olduğu görüldü.
Sonuç
Bu çalışmada değerlendirilen yara yeri kültür sonucunda etken olarak gram negatif bakteriler çoğunlukta
görüldü.Gram negatif üreyen etkenlere karbapenemlerin ve tigesiklinin çok etkili olduğu görüldü.Gram
pozitif üreyen etkenlerin kinolon ve glikopeptid antibiyotıklere duyarlı olduğu görüldü.Cerrahi alan
enfeksiyonlarında üreyen etkenlerin ve antibiyotik duyarlılıklarının önceden tahmin edilebilmesi, kültür
sonucu çıkıncaya kadar ampirik tedavide doğru antibiyotik seçiminde faydalı olacaktır.
319
P-55
Kadın Doğum Jinekoloji Servisinde Sezeryan Operasyonu Geçirenlerde
Cerrahi Alan Enfeksiyonu Etkenleri ve Antibiyotik Duyarlılıkları
İzmir
Giriş
ve ampirik antibiyotik kullanımının yoğun bir şekilde yapıldığı durumlardır.Sezeryan gibi temiz
operasyonlarda yara yeri enfeksiyonu az görülmesine rağmen etken dağılımı ve antibiyotik duyarlılığı
önem arz etmektedir.Bu çalışmayla cerrahi alan enfeksiyonı tanısı alan olgularda ampirik tedavide
uygun antibiyotik seçiminde yararlı olması amaçlandı.
Yöntem
Ocak 2015 –Eylül 2015 tarihleri arasında Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Doğum Jinekoloji
Servisinde sezeryan sonrası takibinde cerrahi alan enfeksiyonu tanısı alan olgulardan yara yeri kültür
sonucunda üremesi olanlar çalışmaya dahil edildi.Dış merkezde operasyon geçirip hastanemize başvuran
olgular çalışmaya dahil edilmedi.Materyaller hasta dosyalarından retrospektıf olarak taranarak elde
edildi.
Bulgular
9 aylık çalışmada 8 hastaya cerrahi alan enfeksiyonu tanısı konuldu.En sık rastlanan etkenler ve antibiyotik
duyarlılıkları tabloda verildi.1 hastanın yara yeri kültüründe birden fazla etken üremesi oldu.. Tabloya
klınık kullanımı fazla olan antibiyotikler alındı. Tablo dışı bırakılan metisiline duyarlı Staf.aureus bir
hastada etken olarak görüldü. Penisilin,eritromisin ve klindamisin dirençli iken gentamisin,levofloksasin
ve TMP/SMX duyarlı geldi.
320
Sonuç
Bu çalışmada değerlendirilen yara yeri kültür sonucunda etken olarak gram negatif bakteriler çoğunlukta
görüldü.Temiz yara olarak görülen sezeryan operasyonlarından sonrada dirençli enfeksiyonlar görüldü.
Cerrahi alan enfeksiyonlarında üreyen etkenlerin ve antibiyotik duyarlılıklarının önceden tahmin
edilebilmesi, kültür sonucu çıkıncaya kadar ampirik tedavide doğru antibiyotik seçiminde faydalı
olacaktır.
321
P-56
Peritonit Tanılı Hastalarda Etkenlerin Dağılımı ve Antimikrobiyal
Duyarlılık Paterninin Belirlenmesi
Şükran KÖSE1, Melda ULUSOY TÜRKEN1, İlker ÖDEMİŞ1, Didem ÇELİK1, Coşkun
YILDIZ2
Yenişehir Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği,
İzmir
2
Yenişehir Eğitim ve Araştırma Hastanesi Gastroenteroloji Kliniği, İzmir
1
Giriş
Peritonitler; siroz ve periton diyalizine giren hastalarda sık görülür. Peritonite neden olan
mikroorganizmalar ve antibiyotik direnç profilinde görülen farklılıklar tedaviyi etkiler. Peritonit tanılı
hastalara yatarak tedavi verilmesi gerekir. Çalışmamızda Yenişehir Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde
farklı servislerde yatarak tedavi gören peritonit tanılı hastalardan alınan periton mayi kültürlerinde
üreyen mikroorganizmaların dağılımı ve antibiyotiklere direnç profilleri incelendi.
Gereç-Yöntem
İzmir Yenişehir Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dahiliye ve Enfeksiyon Hastalıkları servisine peritonit
tanısıyla yatan hastaların periton mayi kültür sonucları retrospektif olarak tarandı. İzolatların
identifikasyonu ve antibiyotik duyarlılıkları konvansiyonel yöntemler veya otomatize Vitek 2 (Biomerieux,
Fransa) ile çalışıldı.
Bulgular
Çalışmada yatarak tedavi gören 68 peritonit tanılı hastadan gönderilen kültür materyali incelenmiştir.
Hastaların 45’i (%68) erkek ve yaş ortalamaları 59.3 yıl saptandı. Hastaların 51’I (%75) spontan bakteriyel
peritonit (SBP) 17’si (%25) sekonder bakteriyel peritonit (SBEP) tanısıyla izlendi. Alınan 68 periton mayi
örneğinin 35’inde üreme saptandı. İki hastanın kültüründe 2 farklı etken üredi. Üreyen etkenler ve
dağılımı tablo 1’de belirtilmiştir.
Tablo-1
322
Üreyen etkenlerin sayıları ve yüzdeleri
Streptokok suşlarında kinolanlara, vankomisine, teikoplanine, daptomisine ve linezolide direnç
saptanmadı. Üç ( %60) etkende Trimethoprim-Sulfamethoxazole, 1 (%20) etkende klindamisine, 1
(%20) etkende penisiline, 1 (%20) etkende ampisiline direnç saptandı. Koagülaz negatif stafilakokların
tamamının metisilin dirençli olması dikkat çekti. Stafilakokların hiçbirisinde vankomisin, daptomisin
ve linezolid direnci saptanmadı. Etkenlerin 4’ü (%36) klindamisine, 3’ü (%27) kinolonlara, 1’isi (%9)
teikoplanine dirençli saptandı.Tüm gram negatif etkenler incelendiğinde karbapenem direncine
rastlanmadı. E.coli suşlarında ampisiline %77, sefazole %77, sefuroksime %55, seftazidime %55, ampisilinsulbaktama %22, sefoperazon-sulbaktama %11, piperasilin-tazobaktama %33 ve siprofloksasine %44
direnç saptandı. Amikasin direncine rastlanmadı. Pseudomonas Aeruginosa suşlarında seftazidime %25
direnç saptandı diğer anti-pseudomonal antibiyotiklere direnç saptanmadı.
Sonuçlar
Peritonitlerde direncli mikroorganizmaların görülme sıklığının artması ampirik tedavi seciminde
zorluklara neden olmaktadır. Her hastanede antibiyotik kullanım politikalarının belirlenmesi ve ampirik
tedavide antibiyotik secimine yardımcı olması icin izole edilen mikroorganizmalar ve antibiyotik
duyarlılıkları tespit edilmelidir.
Çalışmamızda peritonit etkeni olarak başta E.coli olmak üzere en sık gram negatif mikroorganizmalar
saptanmıştır. Hastalarımızın çoğunun spontan bakteriyel peritonit tanılı olması göz önüne alındığında
yapılan diğer çalışmalarla uyumludur.
Anahtar Kelimeler: Peritonit, Etkenler, Antibiyotik direnç profili, periton mayi kültürü.
323
P-57
15-18 Yaş Aralığındaki Sağlık Çalışanlarında Hepatit A Seroprevelansı
Şükran KÖSE, Melda ULUSOY TÜRKEN, İlker ÖDEMİŞ, Hazal ALBAYRAK, İlkay
AKBULUT
İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
Kliniği, İzmir
Giriş
Sağlık çalışanları enfekte hastaların kan, idrar ve gaitalarıyla sık temas etmeleri nedeniyle bulaşıcı
hastalıklara karşı risk altındadırlar. Hepatit A virüsü ülkemizde ve tüm dünyada akut viral hepatitlerin
önemli bir nedenidir. Çocuk ve adölesan yaş grubunda genellikle asemptomatik seyretmektedir. Yetişkin
yaş grubunda viral hepatit semptomları ve komplikasyonları daha sık görülür. Bu çalışmada Tepecik
Eğitim ve Araştırma Hastanesinde eğitim ve görev almakta olan 15-18 yaş arasındaki stajyer hemşire ve
teknisyen öğrencilerin Hepatit A seroprevelansının belirlenmesi amaçlanmıştır.
Gereç-Yöntem
İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji polikliniğine
2015 yılı Ağustos ve Kasım ayları arasında başvuran gönüllü 328 öğrenciden alınan serum örneklerinden
ELİSA yöntemi(Diasorin, Liasion, Germany) ile anti-HAV IgG çalışılmıştır.
Bulgular
Çalışmaya alınan 328 öğrencinin 81’i (%24) erkek olup, yaş ortalaması 16,4yıl saptanmıştır.
Öğrencilerin %73’ü stajyer hemşire, %27’si acil tıp teknisyenliği öğrencisi olarak eğitim almaktadır.
Acil tıp teknisyenlerinin tamamı acil serviste, stajyer hemşirelerin %37’si dahilibirimlerde,%32’si
cerrahi birimlerde, %20’si kan alma ünitesi ve %11’i diyaliz ünitesinde görev almaktadır. Öğrencilerin
%24.7’sinde anti-HAV IgG pozitif saptanmıştır. Öğrencilerin cinsiyet farklılığı ile anti-HAV IgG pozitifliği
arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. (p<0,05)
Sonuçlar
Ülkemizde Hepatit A virüsü endemik seyretmektedir. Sosyoekonomik düzeyi yüksek, altyapı hizmetleri
gelişmiş olan bölgelerde virüsle karşılaşma yaşı yükselmektedir. Enfekte hastalarla karşılaşacak
öğrencilerin %75’i anti-HAV IgG negatif olması Hepatit A açısından genç yaştaki sağlık çalışanlarının
çoğunun risk altında olduğunu göstermektedir. Çalışmamız Hepatit A infeksiyonu için bu yaş aralığında
riskli gruptaki sağlık personellerinin aşı programlarına alınabilecekleri konusunda yol göstermektedir.
Anahtar Kelimeler: Hepatit A, Seroprevelans, Sağlık çalışanı.
324
P-58
HIV/AIDS Olgularında Vitamin D Düzeyleri ve Osteoporoz
Şükran KÖSE, Sabri ATALAY, Gürsel ERSAN, Ufuk SÖNMEZ, Başak GÖL SERİN
İzmir
Giriş
HIV/AIDS olgularında görülen kemik mineral yoğunluğunda azalma durumu, hastalığın kendisi ile ilişkili
olabileceği gibi hastalara başlanan antiretroviral ilaçlarla veya fiziksel inaktivite, immobilite, düşük
vücut kitle indeksi, yetersiz beslenme, lipoatrofi, yetersiz kalsiyum ve D vitamin alımı, sigara ve alkol
kullanıomı, düşük testosteron seviyeleri gibi konağa ait diğer bazı etkenlere bağlı da olabilmektedir. Bu
çalışmada HIV/AIDS olgularında D vitamini düzeyleri ve osteoporoz oranları araştırılmıştır.
Materyal-Metod
Enfeksiyon hastalıkları polikliniğine başvuran 59 HIV pozitif yetişkin olgudan rutin olarak D vitamini
düzeyleri bakılmış ve hepsine antiretroviral tedaviye başlamadan önce tüm vücut kemik mineral
dansitometri (DXA) tetkiki yapılmıştır. Yaş ve cinsiyet gibi demografik veriler dosyalarına kaydedilmiştir.
D vitamini 20 ng/mL’nin altında olan olgularda vitamin düzeyinin yetersiz olduğu kabul edilmiştir.
DXA tetkiki’nde T skoru -1’den büyük olgular normal, -1’den küçük fakat,-2,5 ve üzerinde olan olgular
osteopeni, -2,5’tan daha düşük olan olgular ise osteoporoz olarak kabul edilmiştir.
Bulgular
Toplamda 59 olgunun bazal D vitamini ve kemik mineral dansitometri tetkikleri yapıldı. Bu 59 olgunun
yaş ortalaması 44,2 (19-79) yıl idi ve %18,6 ‘sı kadındı. Olguların D vitamini ortalaması 18,4 (4,2-55,58)
ng/mL iken, tüm olgular içerisinde osteoporoz oranı %15,2, osteopeni oranı %50,8 idi. Hem osteopeni
hem osteoporozu olan olguların ortalaması ise %10,1 idi. D vitamini düzeyi 20 ng/mL’nin altında olan
toplam 37 (%62,7) olgu mevcuttu. Bu 37 olgunun %18,9’unda osteoporoz, %54’ünde ise osteopeni
mevcuttu. Veriler Tablo 1’de gösterilmiştir.
Tablo 1.
Sonuç
Sonuç olarak HIV/AIDS olgularında osteoporoz ve D vitamini eksikliği dikkate alınması gereken bir
konudur. Bu nedenle her olguda D vitamini düzeyi araştırılmalı, tedavi öncesinde bazal DXA tetkiki
yapılmalı ve gerekli görülen olgulara bu yönde tedavi başlanmalıdır.
325
P-59
Kronik HBV Enfeksiyonlu Olguda Gelişen Akut Retroviral Sendrom
Şükran KÖSE, Sabri ATALAY, Hazal ALBAYRAK, Ayşe ÖZKAN, Ufuk SÖNMEZ,
Didem ÇELİK
Kliniği, İzmir
Giriş
İnsan immün yetmezlik virüsü (HIV) ve hepatit B virüsü (HBV) tüm dünyada önemli oranda mortalite ve
morbiditeye neden olan enfeksiyon etkenleridir. Bulaşma yollarının ortak olması nedeniyle HIV ve HBV
enfeksiyonu birlikteliğine rastlanabilmektedir.
Ülkemiz HBV enfeksiyonu açısından orta endemik ülkeler arasında yer almaktadır. Bölgeden bölgeye
değişim gösterebilen HBV enfeksiyonunun, ülkemizdeki sıklığı ortalama %4-5tir(1). HIV/AIDS
seroprevalansı ise daha düşük olmakla beraber son yıllarda arttığı bildirilmektedir. Ülkemizde her iki
enfeksiyonun birlikteliğinin %6,1 olduğu saptanmıştır(2). HIV/ HBV birlikteliğinin, hem kronik hepatit
B, hem de HIV enfeksiyonunun seyrine olumsuz etkileri olmaktadır. Bu çalışmada kronik hepatit B
enfeksiyonu olan genç bir erkek hastada gelişen akut retroviral sendrom olgusu sunulmuştur.
Olgu
Kronik HBV enfeksiyonu olan 21 yasında erkek, ateş ve döküntü yakınmaları ile başvurdu. Yakınmalarının
1 haftadır olduğu, halsizlik, boğaz ağrısı ve ishalin eşlik ettiği; bakteriyel tonsillit düşünülerek diritromisin
reçete edildiği ancak yakınmalarının gerilemediği öğrenildi. Fizik bakısında tonsiller hiperemik
görünümde, bilateral submandibular, aksiller ve inguinal bölgede ikişer cm’lik hareketli lenf nodları,
sırtta ve gövdenin ön yüzünde yaygın, basmakla solan, makülopapüler vasıfta döküntüleri mevcuttu.
Laboratuvar bulgularında bisitopeni [Wbc: 1500/uL (%42PNL, %42lenfosit, %13mono), Plt: 90.000/
uL] karaciğer fonksiyon testlerinde yükseklik (AST:107 U/L ALT:70 U/L), CK:308 U/L, LDH: 343 U/L,
prokalsitonin 0.15ng/mL, CRP 1.00mg/dL ve sedim 9mm/saat olarak saptandı. Batın USG’de karaciğer
normal, dalak ise üst sınırda (125mm) olarak raporlandı. Hastadan viral döküntülü hastalıklar, hepatit,
salmonelloz, bruselloz, sifiliz, HIV, parvovirüs, toksoplazma serolojik testleri istendi. HBV-DNA (RT-PCR):
26.000kopya/mL olan olguda karaciğer sirozu düşünülmedi. Kırsal bölge ziyareti olmayan ve artropod
ile teması olmayan olguda viral kanamalı ateş enfeksiyonu düşünülmedi. Olgunun antiHIV testi pozitif,
diğer serolojik testleri akut enfeksiyon açısından negatif bulundu, alınan kültür örneklerinde üreme
saptanmadı. Western Blot doğrulama testi indeterminant, CD4 sayısı: 706 hücre/mm³ (%21.2), HIVRNA: 1.00E+7kopya/mL olarak bulundu. Hastanın anamnezi derinleştirildiğinde 3 ay önce askerden
geldiği, son birkaç hafta içinde korunmasız cinsel temaslarının olduğu öğrenildi. Klinik ve laboratuvar
sonuçları ile hastaya Akut Retroviral Sendrom tanısı konuldu. Hastanın izleminde 5. gününden itibaren
dökütüleri, 7. günden itibaren de ateşi geriledi ve bisitopeni tablosu düzeldi. Hastadan HIV direnç testi
istenerek tenofovir/emtrisitabin/kobisistat/elvitegravir tedavisi başlandı. Olgunun takip ve tedavisi
devam etmekte.
Sonuç
Ateş ve döküntü yakınması ile başvuran bir hastanın ayırıcı tanısında pek çok enfeksiyon ve enfesiyon
dışı hastalık yer almaktadır. İyi bir anamnez ve fizik muayene ile bu hastalıklar hakkında ipuçları elde
edilebilir. Ancak bazı durumlarda kişiler özellikle cinsel temas gibi riskli davranışlarını gizlemektedirler.
Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar(CYBE) benzer bulaşma yollarından dolayı birlikte görülebilmektedir.
Bu nedenle biri saptandığında diğerleri de araştırılmalıdır. Ayrıca bu kişiler riskli davranışlar ve CYBE
korunma önlemleri konusunda eğitilmelidir.
326
Kaynaklar
1. Mistik R: The epidemiology of viral hepatitis in Turkey: analysis of published data. In Viral Hepatit. Volume 1. 1st
edition. Edited by: Tabak F. Istanbul:Viral Hepatit Savasim Dernegi; 2007:10-50
2. Low Prevalence of Hepatitis C Virus Infection Among HIV-Positive Patients: Data From a Large-Scale Cohort
Study in Istanbul, Turkey
327
P-60
Püyürik-Asemptomatik Tip 2 Diyabetiklerde İdrar Kültürü Sonucunu
Etkileyen Faktörlerin Değerlendirilmesi
Bilgen BORULU1, Abdulkadir KÜÇÜKBAYRAK1, Hüseyin HATİPOĞLU1, Aytekin
ALÇELİK2, Fatma SIRMATEL1, Hayrettin AKDENİZ1
Abant İzzet Baysal Üniversitesi, İzzet Baysal Eğitim ve Araştırma Hastanesi
1
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
2
İç Hastalıkları AD
Amaç
Bu çalışmada hastanemiz polikliniklerine başvuran, diyabetik nefropatisi bulunmayan püyürikasemptomatik tip 2 diyabetik hastalarda idrar kültürü sonuçları ve etkileyen faktörlerin irdelenmesi
amaçlanmıştır.
Gereç-Yöntem
Bu çalışma, herhangi bir üriner sistem şikayeti bulunmayan (idrar yaparken yanma-sızı, karın ağrısı, yan
ağrısı, idrar kaçırma, ani sıkışma hissi), diyabetik nefropatisi bulunmayan, son bir ayda üriner katater
öyküsü olmayan, tam idrar tetkikinde püyürisi bulunan ve ayaktan başvuran 98 poliklinik hastasının
retrospektif olarak değerlendirilmesi ile yapılmıştır. Hastanemiz dahiliye ünitesinde diyabetik tüm
hastalar için tam idrar tetkiki incelenmekte ve püyürisi bulunan tüm diyabetik hastalar için idrar kültürü
istenmektedir. Hastaların cinsiyet, yaş, hemoglobin A1c düzeyleri, son bir ayda antibiyotik kullanım
öyküleri, kadınlarda tekrarlayan vajinit varlığı, hipertansiyon varlığı, son 6 ayda operasyon öyküsü ve
idrar kültürü sonuçları kayıt edilmiştir.
Bulgular: Hastaların 55’i kadın, 43’ü erkekti. Kadınların yaş ortalaması 53.69+10.27, hemoglobin A1c
düzeyleri 7.42 (4.90-13.90) ve diyabet süreleri 5 (0-30) iken erkeklerin yaş ortalamaları 56.10+9.13
ve hemoglobin A1c düzeyleri 8.07 (4.70-13.90) ve diyabet süreleri 4 (0-28) idi. Her iki cins arasında;
yaş, HgA1c düzeyleri ve diyabet süreleri arasında anlamlı fark saptanmadı (Sırasıyla; p: 0.34, p: 0.78,
p: 0.33). İdrar kültüründe üreme olanların biri hariç tüm hastalar kadındı ve tekrarlayan vajinit atağı
geçiren hiçbir kadında üreme olmadı. Üreme olan hastalarda diyabet süresi (3, 0-6), üreme olmayanlara
(5, 0-30) göre sınırda anlamlı olarak düşüktü (p:0.05). Çalışılan diğer parametrelerde üreme olanlar
ve olmayanlar arasında anlamlı bir fark yoktu. Üreme olan hastalar için yukarıdaki parametrelerden
sadece kadın cinsiyet bağımsız bir risk faktörü olarak değerlendirildi (Tablo.1).
Sonuç
Çalışmamızda kadın olmak bağımsız bir risk faktörü olarak bulunmuştur.
Tablo.1
*RR: odds oranı ile gösterilen tahmini relatif risk ve %95 güven aralığı
**p<0.05 anlamlık düzeyi
328
P-61
Brusellozisli Hastalarda Nötrofil/Lenfosit ve Trombosit/Lenfosit
Oranlarına Tedavinin Etkisi
Hüseyin HATİPOĞLU1, Abdulkadir KÜÇÜKBAYRAK1, Bilgen BORULU1, Tekin TAŞ2,
Fatma SIRMATEL1, Hayrettin AKDENİZ1
Abant İzzet Baysal Üniversitesi, İzzet Baysal Eğitim ve Araştırma Hastanesi
1 Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
2 Tıbbi Mikrobiyoloji AD
Giriş ve Amaç
Yapılan çeşitli çalışmalarda enfeksiyon ve enfeksiyon dışı bazı hastalıklarda nötrofil/lenfosit (N/L)
ve trombosit/lenfosit (T/L) oranlarının birer enflamatuvar belirteç olarak değerlendirilebileceği
vurgulanmıştır. Bu çalışmada hastanemiz enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji kliniğine
başvuran ve brusella tanısı konulan hastalarda nötrofil/lenfosit (N/L) ve trombosit/lenfosit (T/L)
oranlarına tedavinin etkisinin araştırılması amaçlanmıştır
Gereç-Yöntem
Hastanemiz kliniğinde subakut veya kronik brusella tanısı ile takip edilen 15-83 yaş arası 66 hasta
verileri retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Çalışmaya sadece brusellozis kliniği bulunan ve
serolojik olarak brusellozis tanısı konulan hastalar dahil edilmiştir. Kan kültüründe Brusella bakterisi
üreyen, eş zamanlı başka bir akut enfeksiyon hastalığı bulunan hastalar dahil edilmemiştir. Çalışma
self-kontrol şeklinde yapıldığı için N/L ve T/L oranlarını etkileyebilecek diğer kronik hastalıklara sahip
olan hastalarda çalışmaya dahil edilmiştir (Örn: Koroner arter hastalığı, hipertansiyon, diyabet gibi).
Hastaların brusellozis tedavisi öncesi ve sonrası; beyaz küre, nötrofil, lenfosit, eozinofil, bazofil, monosit,
trombosit, eritrosit sayıları ve hemoglobin, retikülosit dağılım aralığı, trombosit dağılım aralığı, N/L ve
T/L oranlarının değerleri ölçülmüştür. Hastaların bu değerleri tam kan sayımı ölçümü yöntemi ile elde
edilmiştir. Hastaların çalışmada kullanılan kan sayımı değerleri alınırken; tedaviden hemen önceki ve
tedavi bitiminden sonraki birinci ay değerleri olmasına dikkat edilmiştir.
Bulgular
Çalışmaya dahil olan hastaların 32’si kadın 34’ü erkek, yaş ortalamaları 44.73+16.52 idi. Kadınların yaş
ortalaması 42.50+15.72 iken erkeklerinki 46.76+17.20 idi. Hastaların tedavi öncesi ve sonrası N/L ve
T/L oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark gözlenmedi (Sırasıyla p:0.23 ve p: 0.41). Bununla
birlikte tedavi sonrasında beyaz küre sayısında anlamlı bir düşme (p 0.03) , hemoglobin düzeylerinde
anlamlı bir yükselme saptandı (p: 0.001). Beyaz küre, nötrofil, lenfosit, bazofil, monosit, trombosit ve
eritrosit sayıları ile eritrosit dağılım aralığı, trombosit dağılım aralığı ve ortalama trombosit hacimleri
arasında anlamlı bir fark yoktu (Tablo.1).
Sonuç
Subakut veya kronik brusellozis olgularında N/L ve T/L oranlarının tedavi ile değişmemesi nedeniyle
enflamatuvar bir belirteç olarak kullanılmak istenmesinin bir yararı bulunmamaktadır.
329
Tablo.1
** p< 0.005 anlamlık düzeyi
EDA: Eritrosit Dağılım Aralığı, ERT: Eritrosit Sayısı, KTO: Kan Trombosit Oranı N/L: Nötrofil Lenfosit Oranı,
T/L: Tormbosit Lenfosit Oranı, OTH:Ortalama Trombosit Hacmi, TDA:Trombosit Dağılım Aralığı,
330
P-62
Kliniğimizde Yatarak Tedavi Gören Hastaların Tanısal Dağılımı
Pınar ARIKAN ÇAKMAK, Çiğdem MOROĞLU, İsmail TÜRKÖZ, Funda ŞİMŞEK,
Elvin DİNÇ, Taner YILDIRMAK
Amaç
Çalışmamızda Okmeydanı Eğitim Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
kliniğinde 3 yıllık süreçte yatarak tedavi gören hastaların demografik özellikleri ve tanısal dağılımlarını
incelemeyi amaçladık.
Materyal-Metod
Ocak 2012- Aralık 2014 tarihleri arasında kliniğimize yatışı yapılan hastaların bilgileri hasta kayıt dosyaları
ve epikriz notları incelenerek rektospektif olarak değerlendirildi. Hastaların yaş, cinsiyet, kesin tanısı,
yattığı gün sayısı ve çıkış şekillerine dair verileri SPSS programı kullanılarak analiz edildi. Günübirlik
yatışlar çalışmadan hariç tutuldu.
Bulgular
Araştırmamızda değerlendirilen toplam 864 hastanın 441’ i erkek (%51), 423’ü kadındı (%49).
Hastaların yaş ortalamaları 46,1 (± 18,9) yıl, ortalama yatış süreleri 8,3 gündü. Kliniğimizde yatışa
neden olan enfeksiyon hastalıkları sıklık sırasına göre deri ve yumuşak doku enfeksiyonları (%19,8),
akut gastroenterit (%16), üriner sistem enfeksiyonları (%11,3), viral hepatitler (%9,8), solunum yolu
enfeksiyonları (%8,2), kızamık ve suçiçeği (%5,4), tüberküloz (%4,4), HIV-AIDS (%3,8), santral sinir
sistemi enfeksiyonları (%3,1), kemik-eklem enfeksiyonları (%2,7), diğer tanılar (% 8,6) olarak saptandı.
Enfeksiyon dışı nedenler tespit edilen %6,7 hastanın çoğunluğunu ateş etyolojisi araştırılmak üzere
yatırılan hastalar oluşturmaktaydı. 773 hasta (%89,5) şifa ile taburcu olurken 90 hasta (%10,4) diğer
kliniklere transfer edildi, bir hasta (%0,1) ise exitus oldu.
Sonuç
Çalışmamızda kliniğimizde yatarak tedavi gören hastaların çoğunluğunu toplumda sık görülen
enfeksiyon hastalıklarından deri ve yumuşak doku enfeksiyonları, akut gastroenteritler ve üriner sistem
enfeksiyonlarının oluşturduğunu gözlemledik. Mortalite oranının ise çok düşük olduğu sonucuna ulaştık.
331
P-63
Hastanemizde MERS-COV Hastalığı Şüphesi ile Başvuran Hastaların
Değerlendirilmesi
Suna ÖĞÜCÜ DURGUN, Bahar ÖRMEN, Nesrin TÜRKER, Pınar ŞEN ÖZDEMİR,
Nurbanu SEZAK, Sibel DEMİRLİ EL, Figen KAPTAN, Tuna DEMİRDAL
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim Araştırma Hastanesi, İzmir
Amaç
Orta Doğu Solunum Sendromu Coronavirusu (Middle East Respiratory Syndrome-CoV, MERS-CoV)
beta - coronavirus ailesi içinde yer alan, ilk olarak eylül 2012 de Suudi Arabistan’lı bir hastada
tanımlanan ve tanıdan 11 gün sonra solunum ve böbrek yetmezliği nedeni ile hastanın kaybedilmesine
neden olan yeni bir solunum yolu virusudur. İlk tanımlanmasından bu yana MERS-CoV mortalitesinin
yaklaşık %50 olduğu bildirilmiştir. Bu çalışmanın amacı; hac ve umre sonrası MERS-CoV hastalığı şüphesi
ile hastanemize başvuran olguların klinik ve laboratuvar bulgularının değerlendirilmesi ve hastalığın
yayılmasının önlenmesinde enfeksiyon kontrol önlemlerinin önemine dikkat çekmektir.
Gereç ve Yöntem
Ekim 2014 ile Nisan 2015 döneminde hastanemiz Acil servis ve Enfeksiyon hastalıkları polikliniğine MERSCoV hastalığı şüphesi ile başvuran, son 14 gün içerisinde Suudi Arabistan yarımadasına seyahat öyküsü
bulunan ve seyahat dönüşünden sonraki 14 gün içerisinde influenza benzeri hastalık semptomları
olan, 18 yaşından büyük hastalar çalışmaya alındı. Çalışmada hastaların retrospektif olarak tam kan,
biyokimya, akciğer grafileri, kan gazı sonuçları ile Sağlık Bakanlığınca MERS-CoV hastalığı tanısı için
referans laboratuvarlar olarak belirlenen merkezlerce çalışılan test sonuçları incelendi. İnfluenza benzeri
hastalık semptomları öksürük, boğaz ağrısı ve subjektif ateş olarak tanımlandı. Hastaların nasofarengeal
sürüntü örnekleri viral transport besiyerine alındı. Örneklerin izolasyon ve soğuk zincir kurallarına uygun
olarak referans laboratuarlarına ulaştırılması sağlandı. Hastaların nasofarengeal sürüntü örnekleri
gerçek zamanlı polimeraz zincir reaksiyonu yöntemi ile MERS-CoV açısından araştırıldı.
Bulgular
Bu çalışmaya 26’sı kadın (% 65.5), 11’i erkek (%34.4) olan toplam 37 hasta dahil edildi. Hastaların yaş
ortalamaları 62.7 (36-82 yaş) idi. Bir hasta dışında diğer hastalar hac-umre ziyareti için Suudi Arabistan’a
gitmişlerdi. Hastaların 21 (% 56,7)’inde semptomlar Arap yarımadasında ortaya çıkmış, bu hastaların
7’si (% 18.9) hastaneye yatırılarak, geriye kalan 30 hasta (% 81) ise ayaktan poliklinik kontrolü ile takip
edildi. Hastaların klinik tanıları 15 hastada toplum kökenli pnömoni (TKP), 19 hastada üst solunum yolu
enfeksiyonu (ÜSYE), iki hastada gastroenrerit ve (ÜSYE), bir hastada ise kronik obsruktif akciğer hastalığı
akut alevlenme olarak kabul edildi. TKP’si olan hastalar Beta laktam grubu antibiyotik ve makrolid
kombinasyonu yada solunum yolu kinolonları ile tedavi edildi. Hastaneye yatırılan hastaların hiçbirinde
yoğun bakım ihtiyacı olmadı. Hastaneye yatırılarak tedavi edilen hastaların tümü şifa ile taburcu edildi.
Hastaların hiçbirinde nazofarengeal sürüntü örneklerinde MERS-CoV saptanmadı.
Sonuç
MERS-CoV hastalığı şüphesiyle başvuran hastalarda standart enfeksiyon kontrol önlemleri yanısıra
temas ve damlacık izolasyon önlemlerinin alınması uygundur. Benzer semptom ve bulguların diğer viral
ve bakteriyel solunum yolu patojenleri ile de ortaya çıkabileceği unutulmamalıdır. Hastaların ve sağlık
çalışanlarının bilgilendirilmesi ile gereksiz endişe ve panik durumunun oluşması engellenmelidir.
332
P-64
Bir Özel Hastanede Yoğunbakım Hastalarından Alınan Endotrakeal
Aspirasyon Kültürlerinin İrdelenmesi
Ayhan GÖZAYDIN1, Rukiye DEVECİ2, Rıfat KILIÇ3, Abdulkadir DALDAL4, Duygu
DÜŞMEZ5, Sevgi DELİOĞLU6
3
4
5
6
1
2
Amaç
Ventilatör ilişkili pnömoni (VIP) yoğun bakımlarda görülen enfeksiyonların başında gelmektedir. Etken
olan mikroorganizmayı saptamada en sık kullanılan yöntem ise endotrakeal aspirasyon kültürleridir.
Bu çalışmada hastanemiz yoğun bakımlarında yatan hastalardan alınan endotrakeal aspirasyon kültür
sonuçlarını sunmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem
Bir Kasım 2011 ile 31 Ağustos 2015 tarihleri arasında yoğun bakımlarda yatan ventilatör ilişkli pnömoni
düşünülen hastalardan alınan endotrakel aspirtlar(ETA) çalışmaya dâhil edildi. Hastalarından uygun
yöntem ile alınan pirulan özellikte olduğu saptanan endotrakeal aspirat kantitatif kültür sonuçları
değerlendirildi. Üreyen bakterilerin identifikasyonu ve antibiyotik duyarlılıkları VITEK-2 otomatize
sistem ile bakıldı.
Bulgular
Toplamda 277 ETA’ da üreme saptandı. İzole edilen mikroorganizmların başında Acinetobacter spp.
(%34.3) gelmekteydi sonra sırasıyla Klebsiella spp. (%19.5), Pseudomonas spp. (%10.8) izole edildi.
Çalışmamızda 2011 ve 2012 yıllarında sıklıkla izole edilen S. aureus sonraki yıllarda çok daha az
saptanmıştır.
Sonuç
VIP ‘de etken mikroorganizmaları saptayarak antibiyotik duyarlılık durumlarının belirlenmesi; amprik
antibiyotik başlanılması gereken durumlarda doğru antibiyotik seçilmesinde yol gösterici olacaktır.
333
P-65
İdrar
Örneklerinden İzole Edilen Gram Negatif Bakterilerin
Karbapenem Direncinin Araştırılması
Nurten BARAN1, Rahim ÖZDEMİR1, Serdar GÜNGÖR2, Selin ONUR3, Hüseyin
Hakan ER1
Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Mikrobiyoloji
Bölümü Başasistanı, İzmir
2
Bölümü Uzmanı, İzmir
3
Bölümü Asistanı, İzmir
1
Karbapenemazlar, tüm beta-laktamlara dirence yol açmaları nedeniyle önemli bir sorun oluşturmaktadır,
çünkü karbapenemaz üreten suşlar genellikle diğer direnç mekanizmalarını da taşıdıkları için çoklu
dirençlidirler ve karbapenemaz üreten Enterobacteriaceae enfeksiyonları yüksek mortalite hızları ile
yakından ilişkilidir.
Çalışmamızda İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi mikrobiyoloji
laboratuarına son bir yılda gelen 19993 idrar örneğinden üreyen 4258 gram negatif bakterinin
karbapenem direncinin retrospektif olarak değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Laboratuarımızda izole edilen bakterilerin identi¬fikasyonu Phoenix™-100 otomatize sistemle (Becton
Dickinson, Diagnostic Instrument System, Sparks, USA) yapılmış olup, antibiyotik duyarlılıkları 01-072014 ile 01-02-2015 tarihleri arasında Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI); 01-02-2015
ile 30-06-2015 tarihler arasında European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)
önerileri doğrultusunda belirlenmiştir.
Laboratuarımza gelen 19993 idrar örneğinden 4895’inde (%24.48) üreme saptanmış, bunların 4258’i
(%87) gram negatif olarak tespit edilmiş, bunların 152’sinde (%3.56) karbapenamaz direnci saptanmıştır.
Bu bakteriler sırasıyla; Acinetobacter species 45 (%29.60), Klebsiella pneumoniae 44 (%28.94),
Escherichia coli 23 (%15.13), Pseudomonas aeruginosa 14 (%9.21), Enterobacter species 11 (%7.23),
diğerleri 16 (% 9.89) olarak saptanmıştır. Karbapenem dirençli bakterilerde hem meropenem hem
imipenem direnci olanlar 97 (%63.8), sadece meropenem direnci olanlar 16 (%10.6), sadece imipenem
direnci olanlar 14 (% 9.2) olarak tespit edilmiş olup, hem meropenem hem de imipenem direncini
birlikte bakılması karbapenemaz direncinin saptanma olasılığını artırabilir. Karbapenem direnci erkek
hastalarda %60.5, kadın hastalarda %39.5 oranında bulunmuş, kadın hastalara göre erkeklerde
anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. GSBL üreten bakterilerin prevalansındaki artış karbapenemlerin
kullanımının artışına yol açmıştır. ve bu yüzden son yıllarda karbapenamaz üreten mikroorganizmalar
sporadik ve/veya epidemik enfeksiyonlara neden olmaktadırlar. Bu mikroorganizmaların tespiti uygun
enfeksiyon kontrol önlemlerinin alınmasına ve hastaların morbidite ve mortalite oranlarının azalmasına
yardımcı olacaktır.
Anahtar sözcükler: Gram negatif, karbapenem direnci
334
P-66
HIV Enfeksiyonlu Hastada Antiretroviral Tedavi Altında Gelişen Hıv
Antikor Seronegatifliği
Ayşe WİLLKE1, Salih ÇAKIROĞLU1, Turgut DURMUŞ1
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Kl. Mikrobiyoloji AD
1
Giriş
HIV enfeksiyon tanısı; ülkemizde virüse özgü atikorları gösteren ELISA yöntemi kullanılarak yapılmaktadır.
Bu antikorlar HIV ile enfekte kişilerin %100’ ünde bulunmaktadır. HIV ile enfekte oldukları halde tayin
edilebilir spesifik antikor taşımayan kişiler son derece nadirdir. Biz burada 2009 yılından beri HIV
enfeksiyonu tanısı ile antiretroviral tedavi alan, 2012 yılından itibaren dört kez HIV antikor seronegatifliği
tespit edilen bir hastadan bahsettik.
Olgu Sunumu
71 yaşında erkek hasta, Kasım 2008’ de sağ ayak lateralindeki lezyon için ortopedi tarafından operasyon
düşünülen hastanın yapılan kan tetkiklerinde anti HIV pozitif çıkması üzerine polikliniğimize başvurdu.
Daha önce şüpheli cinsel temasının olmadığını söyleyen hastanın anamnezinde kan transfüzyonu ve
ameliyat öyküsü yoktu. Daha önce dört kez trafik kazası geçirmiş. Sekiz ay önce prostat biyopsi yapılmış.
Yapılan fizik muayenesinde herhangi bir patoloji saptanmayan hastanın tetkiklerinde HIV RNA virüs
yükü 182 000 000 IU/ml ve CD 4 hücre sayısı 901/mmᶟ olarak sonuçlandı. Hastaya tenofovir disoproksil/
emtrisitabin ve efavirenz tedavisi başlandı. Tedavinin birinci ayında yapılan kan tetkiklerinde HIV RNA
viral yükü 315 IU/ml olarak sonuçlandı. Tedavinin dördüncü ayında yapılan tetkiklerde HIV RNA viral
yükü negatif gelen hastanın sonraki poliklinik takiplerinde HIV RNA PCR pozitifliği olmadı. Kasım 2012
tarihine kadar takiplerinde HIV antikor düzeyi istenmeyen hastanın bu tarihten itibaren dört kez antikor
düzeyi bakılmış ve HIV antikor seronegatifliği görülmüştür. Bu süre içinde herhangi bir ek hastalık
açısından tanı almayan hasta immüsüpresif bir tedavi de almamıştır. Poliklinik kontrollerinde tedavisini
düzenli olarak kullanan ve herhangi bir şikayeti olmayan hastanın anti HIV negatif, HIV RNA viral yük
negatif, CD4 sayısı 1046/mmᶟ olarak takibi devam etmektedir.
Tartışma
HIV seropozitf hastalarda spontan antikor kaybı yani seroreversiyon son derece nadir. HIV antikorlarının
kaybolması bazen iyatrojenik bir müdahale sonucu olabilir. Örneğin; hayli aktif anti retroviral tedavi,
oral interferon, kan havuzlarından elde edilmiş terapötik aşılar. Tayland’ da 60 000 HIV seropozitif hasta
üzerinde yapılan bir oral terapötik alloimmün AIDS aşısı çalışmasında 23 kişide HIV antikor seronegatifliği
görülmüştür. Bazı çalışmalarda yüksek viral yük HIV-1 ile enfekte kişilerde kalıcı seronegatifliğe neden
olabileceği düşünülen IgA HIV-1 spesifik antikorların olduğu düşünülmüştür.
HIV-1 ile enfekte seronegatif dokuz hastanın kan örnekleri üzerinde yapılmış immünolojik bir çalışmada
antikor oluşumuna engel olan bir immün disfonksiyon olabileceği sonucuna varılmış; bunun nedeninin
Th1 ve Th2 hücreleri arasında dengesizlikler, selektif hafıza hücre kaybı, antijen sunan hücrelerde defekt
veya immünregülatör özellikleri olan sitokinlerin ilişkili olup olmadığı tam olarak bilinmemektedir.
Litaratürde HIV ile enfekte olup antikor seronegatifliği olan az sayıda hasta tanımlanmış olup, bu durum
çeşitli nedenler ileri sürülse de tam olarak açıklanamamıştır. Bizim hastamızda da HIV enfeksiyon tanısı
Western Blot ve PCR yöntemleri ile konulmuş olup antiretroviral tedavi sonrası viral yük kısa süre içinde
negatifleşmiş ve sonraki takiplerinde HIV antikor seronegatifliği görülmüştür. Bu çok ender durumu
açıklamak için daha fazla araştırmaya ihtiyaç olduğu sonucuna varılmıştır.
335
Kaynaklar
1. Enfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi. Ayşe Willke Topçu
2. Mazzoli S, Trabattoni D, Lo Caputo S, et al. HIV-specific mucosal and cellular immunity in HIV-seronegative
partners of HIV-seropositive individuals. Nat Med 1997
3. Serodeconversion of HIV antibody-positive AIDS patients followingtreatment with V-1 Immunitor. J. Biomed
Biotechnol 2009;2009:934579. doi: 10.1155/2009/934579. Epub 2008 Oct 28.
4. Persistently negative HIV-1 antibody enzyme immunoassay screening results for patients with HIV-1 infection
and AIDS: serologic, clinical, and virologic results. Seronegative AIDS Clinical Study Group. AIDS.1999 Jan
14;13(1):89-96.
5. Viral and immunologic examination of human immunodeficiency virus type 1-infected, persistently seronegative
persons. J. İnfect. Dis.1999 Oct;180(4):1033-42.
336
P-67
Mikropları Tanıyalım Sağlığımızı Koruyalım Projesi
Ş. KÖSE, G. ERSAN, B. GİRENİZ TATAR, A. ÖZKAN, H. ALBAYRAK
Tepecik Eğitim Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İzmir
Giriş
Mikroorganizmalar doğada yaygın olarak bulunmaktadır. Bakteri, virüs, mantar ve parazit olarak
adlandırılan mikroorganizmaların büyük kısmı zararsızdır. Hatta bazılarından endüstriyel alanlarda
faydalanılmaktadır. Mikroorganizmaların ilköğretim sınıflarında tanınması, gelecek nesillerin
mikroorganizmalar hakkında doğru bilgilerle yetişmesi önemlidir.
Amaç
Bu projede kişisel hijyenin öneminin kavranması, hijyen eğitiminin alınması ve mikroorganizma–hastalık
ilişkilerinin öğrenilmesi amaçlanmıştır.
Yöntem
Temmuz 2011 ve haziran 2012 tarihleri arasında öncelikle İzmir’de toplam 5 yatılı İlköğretim Bölge
Okullarında (YİBÖ) birinci kademe 4. ve 5. sınıflar ve ikinci kademe 6.7.8. sınıflarda eğitim gören 1521
öğrencinin yaşam alanına gidilerek kişisel hijyenlerinin önemi anlatılmıştır.
Mikroorganizmaların vücudumuza giriş yolları anlatılarak hastalıklara karşı alınacak önlemler içinde
en ucuz ve kolay yöntem olan el yıkama konusuna değinilmiştir. Öte yandan hastalıkların kaçınılmaz
olduğu, vücudumuzun bazı mikroorganizmalarla tanışması gerektiği, hastalıkların çoğunun doğal
yollarla geçirilebildiği ve hatta bu sayede bağışıklık sistemimizin güçlendirildiği gereksiz yere ilaç
kullanılmaması ve antibiyotik tüketilmemesi hususlarına değinilmiştir. Konuların resimli kartlar ve kısa
filmlerle pekiştirilmesi sağlanmıştır.
Sonuç
Mikroorganizma – hastalık ilişkisinin iyi bilinmesi akılcı ilaç kullanımı ile birlikte antibiyotiklere bağlı
gereksiz yan etki ve direnç gelişimini de engellenmiş olacaktır.Projenin sonunda hedef kitle olarak
seçilen ilköğretim öğrencilerinin her zaman bilimsel gerçeklere güvenmeleri gerektiği vurgulanmıştır.
Öğrendiklerini mikroskop ile bilimsel olarak ifade etmeleri ve Bulaşıcı Hastalıkları Önleme Derneği
(BUHASDER-www.buhasder.org) ekibinin hazırladığı dramaya aktif katılımları sağlanarak yaratıcı
düşünce becerilerini ortaya çıkarmaları sağlanmıştır.
337
P-68
Erişkin Hastalarda Gram Negatif Bakteriyemi Etkenleri ve Antibiyotik
Duyarlılığının Değerlendirilmesi
Ferdi GÜNEŞ1, Öznur AK1, Demet HACISEYİTOĞLU2, Fatma BOZKURT2, Serdar
ÖZER1
Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji Kliniği,
2
Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Mikrobiyoloji Labaratuvarı, İstanbul
1
Amaç
Bakteriyemilerde etken dağılımı ve antibiyotik duyarlılıkları hastaların ve ünitenin özelliklerine göre
değişmektedir. Çalışmamızda Gram negatif bakteriyemi gelişen erişkin hastalarda etkenler ve antibiyotik
duyarlılıklarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Yöntem
1 Ocak 2012- 31 Aralık 2013 tarihleri arasında 214 erişkin hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Gram negatif
bakterilerin tanımlanması ve antibiyotik duyarlılığı VITEK-2 (Bio Merieux) sisteminde çalışılmış, hastaların
klinik, laboratuvar verileri, dosya kayıtları bilgi işlem sisteminden retrospektif olarak taranmıştır.
Bulgular
İkiyüz on dört hastanın 124’ü (%57.9) erkek, 90’ı (%42.1) kadın, yaş aralığı 17-89 olarak bulunmuştur.
Etken dağılımı tüm olgularda A. baumannii (%29.4), E.coli (%23.3), K. pneumoniae (%16.3), yoğun
bakım ünitesinde (YBÜ) A. baumannii (%47.1), P.aeruginosa (%17.0), K.pneumoniae (%11.3),
YBÜ’si dışı kliniklerde ise E.coli (%47.2), K. pneumoniae (%23.0) ve P.aeruginosa (%13.1) olarak
bulunmuştur. A. baumannii suşlarında kolistin direnci saptanmazken, karbapenem direnci %95’ in
üzerinde, E. coli suşlarında en duyarlı antibiyotik grubu karbapenemler iken, ampisilin-sulbaktama
%74, siprofloksasine %64, seftriaksona %66 oranında direnç saptanmıştır. K. pneumoniae’ de da en
etkili antibiyotik karbapenemler olmakla birlikte, %5.7 oranında karbapenem direnci saptanmıştır.
P. aeruginosa suşlarında en düşük direnç amikasin ve gentamisine (%9) saptanırken, siprofloksasine
%33.3, meropeneme %24.2, imipeneme %21.2 oranında direnç bulunmuştur. Genişlemiş spektrumlu
beta laktamaz (GSBL) pozitifliği E. coli’ de %68, K. pneumoniae’ de %74.2 olarak saptanmıştır.
Sonuç
Çalışmamızda özellikle YBÜ’sinde A.baumannii bakteriyemisinin artmakta olduğu, başta A.baumannii
olmak üzere üzere P. aeruginosa ve K.pneumoniae suşlarında karbapenem direncinin arttığı, E.coli
ve klebsiella suşlarında da GSBL sıklığının yüksek oranlara ulaştığı görülmektedir. Empirik tedavilerin
planlanması açısından her merkezin etken dağılımını ve antibiyotik duyarlılıklarını izlemesi önemlidir.
338
P-69
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniğinde 2007-2015
Yılları Arasında Gastroenteritli Olguların Değerlendirmesi
Ş. KÖSE, G. AKKOÇLU, A. ÖZKAN, D. ÇELİK
Tepecik Eğitim Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İzmir
Amaç
Diyare; enfeksiyöz veya non-enfeksiyöz pek çok durumda görülebilen bir klinik tablodur. Çoğunlukla
kendini sınırlayıcı özellikte iken özellikle çocuklar, yaşlılar ve immün yetmezliği olan kişilerde ağır
seyredebilmekte ve hastaneye yatmayı gerektirebilmektedir. Bu çalışma ile İzmir Tepecik Eğitim ve
Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniğinde 2007-2015 yılları arasında
gastroenterit tanısıyla izlenen olguların değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Yöntem
Çalışmaya alınan hastalar demografik özellikler, dışkının doğrudan mikroskobik incelemesi,
bakteriyolojik, parazit, virüs incelemeleri ve kolonoskopik biyopsi sonuçları değerlendirilmiştir. Dışkı
örneklerinin bakteriyolojik incelemesi konvansiyonel kültür yöntemleri ile yapılmıştır. Viral incelemede
rotavirus antijenlerinin varlığı kalitatif immunokromatografik test (Toyo Diagnostics Rota-Adeno Combo
Test, Gesan Production, Italy) ile araştırıldı. Paraziter incelemeler doğrudan mikroskobi ile yapıldı.
Bulgular
Çalışmaya 198 olgu dahil edildi. Olguların yaş ortalaması 55.2 olup, 119 (%60)’u kadın idi. Çalışmaya
dahil edilen hastaların %39.8’inde dışkı makroskobisinde kan ve mukus saptandı. Direkt mikroskobik
incelemede 99 hastada lökosit, 61 hastada eritrosit tespit edildi.
Bakteriyolojik incelemede beş hastanın kültüründe Salmonella spp. üremesi oldu. Kültüründe Salmonella
spp. üreyen hastaların üçünün mikroskobisinde bol lökosit ve eritrosit görüldü. Bu hastalardan üçünün
kan kültüründe de Salmonella spp. üremesi saptandı.
Virüs paneli incelemesinde iki hastada Rotavirüs saptandı. Parazit incelemesinde 24 (%16.5) hastada
Entamoeba spp. görülürken, iki hastada Blastocystis hominis ve bir hastada Giardia intestinalis görüldü.
Kolonoskopik biyopsi yapılan 14 olgunun patoloji sonuçları değerlendirildiğinde dört hastada kronik
aktif kolit, beş hastada ülseratif kolit, iki hastada amip koliti, bir hastada radyasyon koliti, iki hastada
Crohn hastalığı, bir hastada ise CMV rektiti tespit edildi.
Enfeksiyöz olmayan nedenler arasında yakın zamanda antibiyotik kullanımı, radyoterapi veya kemoterapi
öyküsü, inflamatuar barsak hastalığı mevcuttu.
Sonuç
Hastaneye yatmayı gerektiren olgular klasik bilgiler ile uyumlu olarak genelde orta ve ileri yaştaki
kişilerdir. Çoğunlukla enflamatuvar diyare nedeniyle izlenen bu kişilerde enfeksiyon etkenleri yanında
non-enfeksiyöz nedenler de araştırılmalıdır.
339
P-70
Yoğun Bakım Ünitesinde Hastaların İdrar Örneklerinden İzole Edilen
Mikroorganizmalar ve Antibiyotik Duyarlılıkları
Sıla AKHAN¹, Turgut DURMUŞ¹, Salih ÇAKIROĞLU¹
¹ Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Kl.Mikrobiyoloji AD
Amaç
Hastane enfeksiyonları hastanede yatan hastaların en önemli mortalite ve morbidite nedenlerinden
biridir. Yoğun bakım ünitelerinde tedavi edilen hasta grubu, invazif girişimlerin sıklıkla uygulandığı,
genel durum bozukluğu nedeni ile hastanede kalış süreleri daha uzun olan ve sıklıkla geniş spektrumlu
antibiyotik uygulanan hastalardır. Antibiyotiklere karşı giderek artan direnç, özellikle yoğun bakım
ünitesinde yatan hastalarda ampirik tedavi seçiminde çok önemli bir sorundur. Antibiyotiklere dirençli
etkenlerin neden olduğu enfeksiyonlar; hastanede kalış süresinin uzamasına sebep olmakta ve önemli
ölçüde mali yükü de beraberinde getirmektedir. Bu nedenle yoğun bakım ünitelerinde yatan hastalarda
etken mikroorganizmalar ve bunların antibiyotik duyarlılıklarının saptanması, ampirik tedaviye ışık
tutması açısından önemlidir. Bu çalışmada hastanemiz yoğun bakım ünitesinde yatan hastalardan
uygun olarak alınan idrar örneklerinden izole edilen patojen mikroorganizmaların retrospektif olarak
değerlendirilmesi ve antibiyotik duyarlılıklarının belirlenmesi amaçlanmıştır.
Yöntem
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları laboratuarında,
01.01.2011-01.09.2015 tarihleri arasında, yoğun bakım ünitesinde yatan hastaların idrar kültürlerinden
elde edilen etkenler ve duyarlılık verileri retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Mikroorganizmaların
tanımlanması ve antibiyogramı için VITEK®2 (bioMẻrieux, Fransa) otomatik sistemi ve gerektiğinde
konvansiyonel yöntemler kullanılmıştır. Duyarlılık test sonuçları Clinical Laboratory Standards Institute
(CLSI) kriterlerine göre değerlendirilmiştir.
Bulgular
Toplam 127 hastadan alınan 173 idrar örneğinde üreme saptanmıştır. Bu etkenlerin 32’si (%18,5) Candida
spp ,111’i (%64) gram negatif bakteriler, 30’u (%17,5) gram pozitif bakteriler olarak bulunmuştur.
Mantarlardan en sık C. albicans (%53) , gram negatif bakterilerden en sık Escherichia coli ( %33, n: 30) ve
Klebsiella spp (%23, n:26) saptanmıştır. E.coli suşlarının %27’sinde, Klebsiella spp. suşlarının %23’ünde
GSBL pozitifliği saptanmıştır. Klebsiella spp. türlerinde %23 (n=6) karbapenem direnci saptanmıştır.
Gram pozitif bakterilerden en sık Enterococcus spp. (% 12, n: 21) saptanmıştır. Enterokok türlerinde
ampisilin direnci %76 (n:16), vankomisin direnci %5 (n=1) olmuştur. Enterokok türlerinde linezolid
direnci saptanmamıştır.
Sonuç
2011-2015 yıllları YBÜ idrar örnekleri incelendiğinde etken mikroorganizmaların büyük çoğunluğunu
gram negatif bakteriler oluşturduğu görülmektedir. Gram negatif etkenlerden özellikle Escherichia coli
ve Klebsiella spp. türlerinde direnç oranlarının yüksek olduğu saptanmıştır. Çalışmamızda hastanemiz
yoğun bakım ünitesinde idrar örneklerinden izole edilen etkenlerde; direnç oranlarının yüksek olduğu
, çoğul direncin görüldüğü ve Klebsiella spp. Türlerinde artan karbapenem direnci dikkat çekmektedir.
Bu nedenle özellikle yoğun bakım ünitesindeki hastalarda dirençli idrar yolu enfeksiyonları göz önünde
bulundurulması, izolasyon önlemlerinin ve antibiyotik kullanım politikalarının gözden geçirilmesi uygun
olacaktır.
340
Kaynaklar
1. Ergin F. Yoğun Bakım Ünitesinde Yatan Hastalarda Candida Kolonizasyonunun Değerlendirilmesi ve
Kolonizasyon İndeksinin Kullanılması ,Mikrobiyol Bul 2013; 47(2): 305-17.
2. Ak O, Batırel A. Nosocomial nfections and risk factors in the intensive care unit of a teaching and research
hospital: A prospective cohort study, Med Sci Monit 2011;17(5):29-34.
3. Randrianirina F, Vaillant L, Ramarokoto CE, Rakotoarijaona A, Andriamanarivo ML, Razafimahandry HC, et
al. Antimicrobial resistance in pathogens causing nosocomial infections in surgery and intensive care wards in
Antananarivo, Madagascar. J Infect Dev Ctries 2010;4(2):74-82
341
P-71
Asiklovir Tedavisi Altında Herpes Zoster Ensafaliti Gelişen Herpes
Zoster Olgusu
Emine KARKAÇ1, Göknur YORULMAZ2, Esra ÇARMAN3, Hatice HAMARAT4
Eskişehir Devlet Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Bölümü
2
Eskişehir Devlet Hastanesi, Endokrinoloji Bölümü
3
Eskişehir Devlet Hastanesi, Dermatoloji Bölümü
4
Eskişehir Devlet Hastanesi, İç Hastalıkları Bölümü
1
Giriş
Ensefalit, akut ateşli bir hastalık ile birlikte menengeal tutulum, serebral etkilenme ve Beyin Omurilik
Sıvısı (BOS) bulgularında değişiklik ile seyreden klinik bir tablodur. Herpes zoster enfeksiyonu özellikle
60 yaş üstü ve immun yetmezliği olan hastalarda oluşabilmekte, nadiren ensefalit tablosuna yol
açabilmektedir. Dermatoloji kliniğinde oftalmik zona enfeksiyonu tedavisi alırken deliryum tablosuna
giren ve bu nedenle yapılan değerlendirmesinde herpes ensefaliti saptanan hasta sunulmuştur.
Olgu
Yetmiş beş yaşında erkek hasta sağ göz çevresinde ve saçlı deride 4 gündür devam eden veziküllü
döküntüler nedeni ile Dermatoloji kliniğine oftalmik zona düşünülerek yatırıldı. Hastaya intravenöz
asiklovir tedavisi başlandı. Tedavinin 5. Gününde hastanın anlamsız konuşmaları ve ajitasyonları başladı.
Hastanın yapılan fizik incelemesinde hastanın bilinci açıktı yer zaman ve kişi oryantasyonu bozulmustu.
Göz çevresi ve şaçlı deride kurutlanmaya başlamış vezikülleri ve şüpheli ense sertliği mevcuttu. Yapılan
laboratuar değerlendirilmesinde yatışı sırasında normal olan BUN ve kreatinin değerleri artmış olarak
saptandı. Hastanın çekilen serebral MR da kronik iskemik değişiklikler dışında bir patoloji saptanmadı.
Lomber ponksiyon sonucu alınan BOS’ta basıncı normal, görünümü berraktı. Milimetreküpte 130 lökosit
görüldü. %90 lenfositti. BOS proteini 61mg/dL, glukoz 48 mg/dL , eş zamanlı kan şekeri 94mg/dl idi.
BOS’dan gönderilen varisella Ig G pozitif ve Ig M negatif olarak saptandı. Hastanın asiklovir tedavisine
renal doz ayarı yapılarak ve iyi hidrasyon sağlanarak devam edildi. İki gün sonra ajitasyonları azalan
hastanın 4 gün sonra oryantasyon ve kooperasyonu normale döndü.
Tartışma
Herpes tedavisi nde asiklovir kullanırken dikkatli olunmalıdır. Hastaların hidrasyonu sağlanmalı
ve asiklovir yavaş infüze edilmelidir. İntravenöz asiklovir tedavisi iyi hidrasyon olmadığı ve hızlı
uygulandığında renal toksisiteye neden olabilir. Bu grup hastalarda özellikle renal yetmezlik zemininde
asiklovire bağlı nörotoksisite gelişebilmektedir. Ajitasyon, tremor, deliryum, halüsinasyon ve myoklonus
tablosu olabileceği belirtilmektedir. İlaca bağlı ensefalopati varlığında ilacın kesilmesi önerilmektedir
fakat ensefalit tablosunda ilacın devamı hayati öneme sahiptir. Bu konuda dikkatli olunmalıdır.
Bizim hastamızda da tedavi sırasında nefrotoksisite ve nörotoksisite gelişmiştir. Hastanın yapılan
değerlendirilmesinde deliryum nedeni olarak herpes ensafaliti düşünülmüş ve asiklovirin de bunu
ağırlaştırdığı sonucuna varılmıştır. Tedaviye devam edilmiş ve hasta sekelsiz iyileşmiştir.
Sonuç
Herpes zoster enfeksiyonu olan hastalarda deliryum varlığında hem ensefalit, hem ilaç toksisitesi
mutlaka düşünülmelidir.
Anahtar Kelimeler: Asiklovir, Herpes zoster, ensefalit
342
P-72
Acil Serviste İdrar Yolu Enfeksiyonları: Hangi Antibiyotik En Uygun?
İbrahim TOKER1, Şükran KÖSE2, Turgay Yılmaz KILIÇ1, Orkun ÜNEK1, Murat
YEŞİLARAS1, Bengü GİRENİZ TATAR2, Ayşin KILINÇ TOKER2, Serkan HACAR1
İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği
2
Kliniği
1
Giriş
İdrar yolu enfeksiyonları hem sık görülmeleri hem de tanıların her zaman kolay olmaması nedeniyle
zorlayıcı klinik durumlardır. İdrar yolu patojenlerinin antimikrobiyal direnç oranları dünya genelinde
artmaktadır. Bu nedenle bölgesel bazda bakteriyel direnç durumunun ve değişikliğinin gösterilmesi
önemlidir. Çalışmamızın amacı acil servise başvurusunda idrar kültürü alınmış hastalardan izole edilen
mikroorganizmaları ve antibiyotik dirençlerini belirlemektir.
Bulgular
Hastaların 51.9%’u kadın ve tüm hastaların yaş ortalaması 66 (IQR=32, min:18, maks:114) idi. İdrar
kültürü istenen hastalardan 2585 (58.6%)’inde üreme olduğu tespit edildi. Bu hastalardan 11.3%’ünde
(n=497) üreme kontaminasyon olarak değerlendirilmişti. Kontaminasyon kadınlarda (13.1%) erkeklerden
(9.2%) daha sıktı (p <0.001). İdrar kültüründe üreyen mikroorganizmaların 91.8%’i gram olumsuz basil,
7.5%’i gram olumlu kok ve 0.7%’si maya idi. Üreyen etken mikroorganizmalar tablo 1’de verildi. İdrar
kültürlerinde üreyen mikroorganizmaların antimikrobiyal ajanlar için genel direnç oranları tablo 2’de
gösterildi.
Metod
Çalışma İzmir ilinde 3. basamak hastane olarak hizmet veren Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil
Tıp Kliniği’nde 1 Ocak 2010 ile 31 Aralık 2014 tarihleri arasında geriye dönük yapıldı.
Tartışma
Çalışmamızda izole edilen üropatojenlerin büyük çoğunluğunu gram negatif basiller (91.8%)
oluşturmaktaydı. Literatürle uyumlu olarak çalışmamızda izole edilen en sık etken Escherichia coli
(%66.7) idi, bunu sırasyıla Klebsiella pneumoniae (%7.2), Koagülaz negatif staphylococcus (%6.4),
Pseudomonas aeruginosa (%4), Proteus mirabilis (%3.4), Enterococcus faecalis (%3.2) izledi.
Bekeris ve arkadaşlarının Amerika ve Kanada’da 127 laboratuvarda 14739 idrar kültür örneği ile
yaptıkları araştırmada idrar kültüründe ortalama kontaminasyon oranı 15.0% olarak tespit edilmiş ve
toplanma sonrası işlemlerden özellikle numunelerin soğutulmasının kontaminasyon üzerine önemli bir
etkisi olduğu gösterilmiştir. Bizim çalışmamızda hastaların 11.3%’ünde kontaminasyon tespit edildi ve
kadınlarda kontaminasyon oranı daha fazla idi1.
Nitrofurantoine direnci değişik araştırmalar 2.2% ila 28.7% arasında bildirilmiştir. Çalışmamızda
nitrofurantoin direnç oranını 13.3% olarak tespit ettik. Düşük direnç oranı nedeniyle unkomplike
sistit tedavisinde nitrofrontain kullanımı bölgemiz için de ilk seçilecek ilaçlardan biri olabileceğini
desteklemektedir2-5.
2009 yılında ülkemizde Guneysel ve arkadaşları tarafınca acil servisinde unkomplike üriner sistem
enfeksiyonu tanısı almış 274 hasta ile yapılan retrospektif bir çalışmada Trimetoprim-sulfametoksazol
direnç oranı 34.4% olarak bulunmuştu6. 2013 yılında E.coli suşlarının antimikrobiyal dirençleri
ile ilgili yapılan ülkemizdeki üriner sistem enfeksiyonlarını inceleyen bir meta analizde 2008-2012
343
yılları arasındaki direncin oralama 47.83% olarak bildirilmiştir7. Çalışmamızda 44.8% Trimetoprimsulfametoksazol direnç oranı olarak bulundu.
Karlowsky ve arkadaşlarınca yapılan çalışmada siprofloksasin direnç oranı 2.5% olarak saptanmıştır8.
Diğer bir çalışmada Sanchez ve arkadaşları 2000 ila 2010 yılları arasında E.coli izolatlarında siprofloksasin
direnç oranının 3%’den 17.1’e yükseldiğini göstermişlerdir9. Arslan ve arkdaşlarının ülkemiz genelinde
yaptıkları çalışmada E.coli izolatlarında siprofloksasin direnç oranını unkomplike idrar yolu enfeksiyonu
olan hastalarda 17%, komplike hastalarda ise 38% olarak bulmuşlardır10. Çalışmamızda tüm etkenlerde
siprofloksasin direnci 36.8% olarak bulundu.
Fosfomisin düşük direnç oranına sahip olması nedeniyle unkomplike sistit tedavisinde en uygun
ajanlardandır. Kadın hastalarda yapılan bir çalışmada tek doz 3 g fosfomisin tedavisinin 5 gün günde
iki kez 500 mg siprofloksasin tedavisi kadar etkin olduğu gösterilmiştir11. Çalışmamızda fosfomisin
direncinin 7.5% saptadık. Literatür ile uyumlu olarak elde ettiğimiz bu sonuç kullanım kolaylığı da göz
önüne alındığında akut sistit tedavisinde uygun bir ajan olarak ön plana çıkmaktadır.
Kaynaklar
1.Bekeris LC, Jones BA, Walsh MK, Wagar E a. Urine culture contamination : A College Of American Pathologists
Q-Probes study of 127 laboratories. Arch Pathol Lab Med. 2008;132(6):913-917.
2. Dash M, Padhi S, Mohanty I, Panda P, Parida B. Antimicrobial resistance in pathogens causing urinary tract
infections in a rural community of Odisha, India. J Family Community Med. 2013;20(1):20-26.
3. Abejew A, Denboba AA, Mekonnen A. Prevalence and antibiotic resistance pattern of urinary tract bacterial
infections in Dessie area, North-East Ethiopia. BMC Res Notes. 2014;7(1):687.
4. Khawcharoenporn T, Vasoo S, Ward E, Singh K. High rates of quinolone resistance among urinary tract infections
in the ED. Am J Emerg Med. 2012;30(1):68-74.
5. Schmiemann G, Gágyor I, Hummers-Pradier E, Bleidorn J. Resistance profiles of urinary tract infections in
general practice--an observational study. BMC Urol. 2012;12:33.
6. Guneysel O, Onur O, Erdede M, Denizbasi A. Trimethoprim/Sulfamethoxazole Resistance in Urinary Tract
Infections. J Emerg Med. 2009;36(4):338-341.
7. Aykan SB, Ciftci IH. [Antibiotic resistance patterns of Escherichia coli strains isolated from urine cultures in
Turkey: a meta-analysis]. Mikrobiyol Bul. 2013;47(4):603-618.
8. Karlowsky J a, Jones ME, Thornsberry C, Critchley I, Kelly LJ, Sahm DF. Prevalence of antimicrobial resistance
among urinary tract pathogens isolated from female outpatients across the US in 1999. Int J Antimicrob Agents.
2001;18(2):121-127.
9. Sanchez G V., Master RN, Karlowsky J a., Bordon JM. In vitro antimicrobial resistance of urinary Escherichia coli
isolates among U.S. outpatients from 2000 to 2010. Antimicrob Agents Chemother. 2012;56(4):2181-2183.
10. Arslan H, Azap OK, Ergönül O, Timurkaynak F. Risk factors for ciprofloxacin resistance among Escherichia
coli strains isolated from community-acquired urinary tract infections in Turkey. J Antimicrob Chemother.
2005;56(5):914-918.
11. Ceran N, Mert D, Kocdogan FY, et al. A randomized comparative study of single-dose fosfomycin and
5-day ciprofloxacin in female patients with uncomplicated lower urinary tract infections. J Infect Chemother.
2010;16(6):424-430.
344
345
P-73
Akut HBV Nedeniyle Karaciğer Nakli Yapılması Gereken Bir Olgu
Nedeniyle Hepatit B Aşılamasının Öneminin Gözden Geçirilmesi
Selma TOSUN, Alpay ARI, Ogün AKBAŞ
Kliniği
Amaç
Akut hepatit B virüs enfeksiyonu (HBV) geçiren olgularda bazen fulminan seyir görülebilmekte ve
karaciğer nakli gerekebilmektedir. Bu sunumda kliniğimize akut HBV enfeksiyonu tablosu ile yatırılan ve
durumu kötüleşerek karaciğer nakli yapılması gereken bir olgu nedeniyle konuya tekrar dikkat çekilmesi
amaçlanmıştır.
Olgu
Yirmidört yaşında erkek olgunun 2015 yılının Eylül ayında halsizlik bitkinlik yakınmalarıyla son 10 gün
içinde başvurduğu birkaç dış merkezde soğuk algınlığı tanısı alarak semptomatik tedavi verilmesi ancak
yakınmalarının düzelmemesi üzerine kliniğimize yatışı yapılmıştır. Yakınmaları iştahsızlık, halsizlik,
yemek yiyememe, ağzına acı su gelmesi, bulantı kusma şeklinde olup muayenesinde bilinç açık, ileri
derecede halsiz görünümde ve skleralar hafif ikterik bulunmuştur. Kan tetkiklerinde HBsAg, antiHBcIgM,
antiHBcIGg, HBeAg pozitif ; AntiHAV IgM ve anti HAV IgG negatif, ALT:7738, AST: 7693, Total bilirubin:
6.33, Protrombin zamanı (PTZ):24.4, Protrombin zamanı (INR): 2.17 olarak saptanmıştır. Hastanın
genel durumunun iyi olmaması üzerine aynı gün içinde karaciğer nakil merkezine sevkedilen hastaya
genel durum bozukluğunun artması ve tetkiklerinin düzelmemesi ancak canlı donör bulunamaması
nedeniyle kadavradan karaciğer nakli yapılmıştır. Karaciğer nakli sonrası 20. günde olan hastanın
genel durumu iyi olup karaciğer enzimleri ve diğer patolojik tetkik sonuçları normalleşmiştir. Halen
hepatit B hiperimmünglobulin, immünsüpresif tedavi ve kortikosteroid tedavisi sürmektedir.
Sonuç
HBV enfeksiyonunun bulaş yolları arasında enfekte kişilerin kan ve vücut sıvılarıyla temas, cinsel ilişki
ve anneden bebeğe geçiş yer almaktadır. Ülkemizde 1998 yılından beri sürdürülmekte olan universal
HBV aşılaması sayesinde bebek ve çocuklar büyük oranda HBV enfeksiyonundan korunmaktadır. Ancak
erişkin yaş grubu aşılamaları henüz yaygın olarak yapılmamaktadır. Bu nedenle de halen erişkin yaş
grubunda akut HBV olguları görülmeye devam etmektedir.
Ülkemizde hepatit B aşısı Sağlık Bakanlığı tarafından son derece düşük bir ücretle temin edilmekte ve
toplam üç aşının maliyeti yaklaşık olarak 1.5-2 TL olmaktadır. Bu kadar ucuz bir şekilde korunulabilecek
bir enfeksiyon hastalığının çok ağır bir şekilde geçirilerek bedelinin asla ödenemeyeceği ölüm riski
ile karşı karşıya kalınması; bunu takiben endişeli bir bekleyişin ardından karaciğer nakli yapılabilmesi,
karaciğer nakli ameliyatının çok yüksek bir maliyetinin olması (yaklaşık 150 bin TL) ve hastanın çok
uzun bir süre immünsüpresif tedavi görecek olup hayatı boyunca dikkatli davranması gereği gibi çok
sayıda olumsuz durumun yaşanması, üzerinde dikkatle düşünülmesi gereken bir konudur.
Aslında mevcut GBP genelgesinde risk grubundaki kişilerin yanı sıra hekimin uygun gördüğü herkese
hepatit B aşısı yapılabileceği belirtilmekle birlikte ne yazık ki ülkemizde bu konuya gereken önem
verilmemektedir.
346
P-74
Pegile İnterferon Alfa Kullanan Hastada Epileptik Nöbet: Olgu Sunumu
Fatma Dilek YILDIRIM, Emine KARKAÇ
Eskişehir Devlet Hastanesi,Enfeksiyon Hastalıkları Bölümü
Giriş
Kronik hepatit-C, günümüzde önemli bir sağlık sorunu olarak karşımıza çıkmaktadır. Dünyada 170 milyon
kadar insanın HCV ile infekte olduğu bildirilmektedir. Son yılarda kronik hepatit C tedavisi oldukça hızlı
bir ivme kazanmakla birlikte interferon tedavisi uzun süre temel ilaç olma özelliğini korumuştur.
İnterferon,antiviral,antiproliferatif ve immünomodülatör özellikleri olan ve kronik hepatit tedavisinde
yaygın olarak kullanılan bir ilaçtır. Kullanım sırasında sistemik, otoimmün,nörolojik, psikiyatrik ,
hematolojik, immünolojik yan etkileri mevcuttur.
Burada tedavi sırasında tonik klonik kasılması olan bir olgu sunumu yapılacaktır.
Olgu
42 yaşında erkek hasta. Polikliniğimize Haziran 2014 yılında başvuran hastanın yaklaşık altı yıldır HCV
pozitifliğinin bilindiği öğrenildi. İzlemde tüm incelemeleri tamamlanan hastanın Eylül 2014‘de pegile
interferon alfa 2b 100 mikrogram /hafta ve ribavirin 1000 mg / gün başlandı.
Tedavi sırasında ortaya çıkan grip benzeri şikayetleri parasetamol desteği ile aşıldı. Tedavinin dördüncü
haftasında ortaya çıkan kilo kaybı nedeni ile interferon ve ribavirin dozu azaltıldı. Takipte 12. haftada
HCV-RNA negatifleşti. Tedavinin 16. haftasında bilinç kaybı ve inkontinans ile sonuçlanan tonik,
klonik 2-3 dakika süren kasılma nedeni ile hasta değerlendirildi. Sorgulamada daha önceye ait nöbet
öyküsü yoktu. Mevcut tedaviden başka bir ilaç kullanımı tariflenmedi. Nöroloji bölümünce konsülte
edilen hastanın serebral MR,EEG incelemeleri normal bulundu. Hastada tek bir nöbet olmakla birlikte,
interferon ilaç prospektüsünde nöbet yan etkisinin olması, tedavinin de devam ettirilmesi gereği
ile hastaya antiepileptik tedavi (levetirasetam) başlandı. Hastanın bir daha nöbeti olmadı. Tedavisi
sorunsuz tamamlanan ve tedavi sonu HCV-RNA negatif olan hastanın takipleri polikliniğimiz ve nöroloji
bölümünce devam etmektedir.
347
P-75
Soma Devlet Hastanesi Çalışanlarında HBsAg, Anti-HCV ve Anti-HIV
Seropozitifliği
Hakan ORHON
Soma Devlet Hastanesi ,Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği,Manisa ,Türkiye
Bu çalışmada Soma Devlet Hastanesinin tüm ünitelerinde çalışanlarda HBsAg, Anti-HCV ve Anti-HIV
Seropozitifliği oranlarının belirlenmesi, HBV bağışıklığı olmayan çalışanların tespit edilerek aşılanması
amaçlanmıştır. Çalışmamızda 2012-2015 yılları arasında hastanemizde çalışan 574 personele ait kayıtlar retrospektif
olarak incelendi.Tarama amacıyla alınan kan örneklerinde HBsAg, Anti- HBs, Anti-HCV ve Anti-HIV
kemilüminesans esasına dayanan Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA) yöntemi ile çalışıldı.
Ç alışanların 230 (%40.0) u erkek, 344 (%60.0) ü kadındı. Çalışmaya katılanların 53(%9.2)ü doktor,
116(%20.2) sı hemşire, 47(%8.18) si ebe, 90(%15.6) ı vhki, 65(%11.3)i temizlik personeli, 12(%2.0)si
sağlık memuru, 9(%1.5) u laboratuvar teknikeri, 62(%10.6) si idari personel, 10(%1,7)u şöför, 3(%0.5)
ü terzi, 23(%4.0)ü mutfak personeli, 18(%3.1) i güvenlik , 11(%1.9)i atölye çalışanı, 17(%2.9) si röntgen
teknikeri, 14(%2.4) ü anestezi teknikeri, 6(%1.0)sı ATT,3(%0.5)ü eczacı, 2(%0.3)si biyolog, 1(%0.1)i
psikolog, 1(%0.1)i fizyoterapist, 1(%0.1)i sosyal hizmet uzmanı, 3(%0.5)ü odyometri teknikeri, 2(%0.3)
si ortopedi teknikeri,1(%0.1) i evde bakım teknikeri, 1(%0.1)i diyaliz teknikeri, 3(%0.5)ü diş teknikeri
olarak çalışmaktaydı. Tüm çalışanların 7 sinde(%1.2) HBsAg pozitifliği tespit edilirken 468(%81.5) inde
Anti HBs pozitifliği tespit edildi. 1 kişide (%0.1) Anti-HCV pozitif saptanırken, çalışanların hiçbirinde
Anti-HIV pozitifliği saptanmadı.
Kan yolu ile bulaşan HBV, HCV, HIV ..gibi hastalıklar açısından sağlık işletmesinde çalışan tüm personel
yüksek risk altındadır. Sağlık işletmelerinde çalışan personelin bu viruslar açısından taranması, bağışık
olmayanların Hepatit B ye karşı aşılanarak korunması sağlanmalıdır. Diğer etkenler açısından da standart
enfeksiyon kontrol önlemlerine uyulması, uygun eğitimler verilerek çalışanların sağlığının korunması
amaçlanmalıdır.
Anahtar Sözcükler: Hepatit B, Hepatit C, HIV, Seroprevalans, sağlık işletmesi personeli
348
P-76
Hastanede Yatan Toplum Kökenli Pnömoni Olgularının İrdelenmesi
Meliha Çağla SÖNMEZER, Necla TÜLEK, Metin ÖZSOY, Günay ERTEM, F. Şebnem
ERDİNÇ
Ankara Eğitim veAraştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği
Giriş-Amaç
Toplum kökenli pnömoni infeksiyon hastalıkları nedeni ile hastaneye en sık başvuru nedenleri arasında
yer alır. Prognozda erken tanı ve tedavi yaklaşımı önem kazanır. Bu çalışmada kliniğimizce TKP tanısı ile
yatırılarak takip-tedavi edilen olguların değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem
Çalışmada, Ocak 2014 – Ocak 2015 tarihleri arasında S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji kliniğinde yatarak izlenen, toplum kökenli pnömoni tanısı
ile takip ve tedavi edilen hastalar retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların demografik özellikleri,
altta yatan hastalıkları, uygulanan invaziv girişimler, eşlik eden ek enfeksiyonlar, hastaneye başvurudan
önceki antibiyotik kullanımları, uygulanan tedavi seçenekleri, tedavi değişiklikleri, hastanede yatış
süreleri ve sağkalım durumları SPSS 15.0 programına kaydedildi.
Bulgular
Çalışmaya alınan 83 hastanın 49 (%59)’u erkek, 34 (%41)’ü kadın olup, ortalama yaş 71.2 (yaş aralığı:
19-95) yıldır. Hastaların kliniğimizde izlendiği dönemlerin mevsimsel dağılımı Tablo 1. de özetlenmiştir.
Buna göre Hastalar Amerikan Toraks Derneği’nin önerdiği skorlama sistemi KÜSK-65 ( Konfüzyon,
Üre > 7 mmol/L, Solunum hızı ≥ 30/dakika, düşük Kan basıncı ve ≥ 65 yaş) ‘ e göre; KÜSK-65 skoru
0 olan 21 (%25.3) hasta, 1 olan 32 (%38.6) hasta, 2 olan 22 (%26.5) hasta ve ≥ 3 olan 8 (%9.6) hasta
değerlendirilmiştir. Yedi (%8.4) hastada mekanik ventilatör desteğine ihtiyaç duyulmuş ve yoğun bakım
ünitesine devredilmiştir. Hastaların 47’si seftriakson ± klaritromisin, 26’si farklı beta-laktam/betalaktamaz inhibitörü kombinasyonları, 6’sı karbapenemler, 2’si sulbaktam-ampisilin ± siprofloksasin, 2’si
moksifloksasin ve 1’i levofloksasin ile tedavi edilmiş ve de hastaların 45 (%54.2)’inde ateşin ortalama
2.3 gün içinde düştüğü izlenmiştir. Olguların hastanede yatış süresi ortalama 6.19 (1-20) gün olarak
hesaplanmıştır. Hastalardan 71 (%85.5) ‘i şifa ile taburcu olurken; 7 (%8.4) ‘si mekanik ventilatör
gereksinimi ve genel durumda bozulma nedeniyle yoğun bakım ünitelerine devredilmiş ve de 2 (%8.4)
hasta da kaybedilmiştir.
Sonuçlar
Toplum kökenli pnömoni olgularında risk faktörlerinin iyi tanımlanması ve ulusal veya uluslararası
rehberler doğrultusunda ampirik antibiyotik tedavisinin başlanması ile hastanede yatış süresinin,
mortalitenin ve tedavi maliyetinin azaltılması sağlanabilir.
349
P-77
Moksifloksasin Tedavisi Sırasında Gelişen Stevens-Johnson Sendromu:
Olgu Sunumu
Eda KÖKSAL¹, Necla TÜLEK², Seyhan BEYHAN³
¹ Kırıkkale Yüksek İhtisas Devlet Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
² Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği
³ Kırıkkale Yüksek İhtisas Devlet Hastanesi, Dermatoloji Kliniği
Giriş-Amaç
Moksifloksasin pnömoni tedavisinde sıklıkla tercih edilen 4. kuşak bir florokinolondur. Günde tek
doz kullanımı ve etki spektrumu nedeni ile günlük pratikte sık kullanılan antimikrobiyaller arasındadır.
Bulantı, kusma, huzursuzluk gibi sık görülen yan etkiler dışında beklenmeyen yan etkiler de olabilir.
Stevens-Johnson Sendromu akut başlayan, vezikülobüllöz deri lezyonlarının yanı sıra mukozal
tutulumun da olduğu bir hastalıktır. Minör bulgularla ortaya çıkabileceği gibi, ağır semptomlara ve
hatta ölüme yol açabilir. Etyolojisinden çoğunlukla ilaçlar, infeksiyonlar, altta yatan koşullar ve genetik
faktörler sorumlu tutulmaktadır. Antibiyotiklerin kullanımı sırasında da ortaya çıkabilir. Burada alt
solunum yolu enfeksiyonu nedeniyle moksifloksasin kullanımını takiben gelişen Stevens-Johnson
Sendromlu olgu sunulmuştur.
Olgu
Otuz yedi yaşındaki erkek hasta, ateş, yüzünde döküntü, dudak ve ağız içinde yara,yutmada güçlük,
gözlerinde kızarıklık şikâyetleri ile başvurdu. İlk fizik muayenesinde konjuktivalarında hiperemi,
yanak mukozası, damak, tonsiller üzerinde veziküler ve aftöz lezyonları, dilde psödomembranlı
stomatiti, yanaklarda papüler lezyonları mevcuttu. Laboratuarında, beyaz küre 16.000 /mm3, CRP:
17 mg/dL., eritrosit sedimantasyon hızı ;35mm/saat olarak saptandı, diğer kan sayımı ve biyokimyasal
değerleri normaldı. Daha önceden herhangi bir klinik şikayeti olmayan hastaya, beş gün önce pnömoni
tanısı ile oral moksifloksasin tedavisi başlandığı öğrenildi. Moksifloksasin tedavisi stoplandı. Oral
alımı iyi olmayan hastaya mayi desteği verildi. Bikarbonatlı ağız bakımı ve oral kandidiyaz öntanısı ile
antifungal ağız bakımı yapıldı. Boğaz kültürü alındı, normal flora bakterileri üredi. Ateş yüksekliği, beyaz
küre ve CRP yüksekliği nedeni ile Ampisilin -sulbaktam tedavisine başlandı. Hasta dermatoloji kliniğine
danışıldı. Stevens-Johson sendromu düşünülerek hastaya intravenöz steroid tedavisi başlandı,
tedavinin ikinci gününde hastanın ağız içi lezyonlarında gerileme başladı. Hasta yedi günlük steroid
tedavisinin ardından taburcu edildi.
Sonuç
Steven –Johnson Sendromunda hasta yönetiminde öncelikle olası ilaç varsa, kullanımı durdurulmalıdır.
Destekleyici yaklaşım önemli olup, steroid ve IVIG kullanımı ile ilgili tartışmalar devam etmektedir. Bu
olguda da önce moksifloksasin tedavisi kesilmiş, lezyonların hızla ilerlemesi üzerine steroid kullanılmış
ve destek tedavi ile birlikte olumlu sonuç alınmıştır. Moksifloksasin tedavisi alan hastalarda da StevenJohnson Sendromunun gelişebileceği ve hastalara uyarıda bulunulması gerektiği düşünülmüştür.
350
P-78
Olgu: Multipl Myelom Tanılı Hastada Lısterıa Monocytogenes
Menenjiti
Vural ÇETİN, Şebnem ŞENOL, Ç. Banu ÇETİN, Özlem TÜNGER, Melis DEMİRCİ
Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
Anabilimdalı, Manisa
Özet
Listeria monocytogenes toplumumuzda çok sık görülmeyen bir infeksiyon hastalığı etkenidir. Bazı özel
hasta gruplarında hayatı tehdit eden infeksiyonlara neden olabilmektedir. Özellikle immünsuprese
hastalarda ve ileri yaşta menenjit etkeni olarak saptanabilmektedir. Ateş yüksekliği, baş ağrısı
yakınmaları olan 42 yaşında Multipl miyelom tanılı kemoterapi görmekte olan erkek olgu hastaneye
yatırıldı. Olgunun beyin omurilik sıvısı (BOS) incelemesinde; görünüm bulanık, basınç artmış, pandy 2+,
600 lökosit/mm3 , glukoz 40 mg/dL (eş zamanlı kan şekeri 136 mg/dL), protein 309 mg/dL ,klor 120
mg/dLolarak saptandı. BOS örneğinin Gram boyası ile incelemesinde Gram pozitif çomaklar görüldü ve
BOS kültüründe L.monocytogenes izole edildi. Olgu, 21 boyunca meropenem ile tedavi edilerek şifa ile
taburcu edildi.
Anahtar sözcükler: Listeria monocytogenes, menenjit
Giriş
Listeria monocytogenes toplumumuzda sık görülmeyen bir infeksiyon hastalığı etkenidir. Bununla
birlikte bazı özel hasta gruplarında hayatı tehdit eden infeksiyonlara neden olabilmektedir. Yenidoğanlar,
gebe kadınlar, yaşlılar, immünsüprese hastalar, doku transplantasyonu yapılanlarda hayatı tehdit eden
bakteriyemi ve meningoensefalit gibi infeksiyonlara neden olur. Yenidoğan menenjitleri etyolojisinde
yer alan en sık üç sebepten biridir. Elli yaş üstü erişkinlerde pnömokoklardan sonra ikinci sırada menenjit
etkenidir. Ayrıca hematolojik maligniteler, organ nakli, kortikosteroid kullanımı gibi immünsuprese
durumlarda en sık rastlanan menenjit etkenlerinden biri olarak bildirilmektedir. Bu çalışmada özellikle
immünsuprese olgularda ciddi mortalite riski nedeniyle önem taşıyan L.monocytogenes menenjiti
olgusu irdelenmiştir.
Olgu
Kırk iki yaşında erkek olgu, Multipl miyelom nedeni ile dış merkezde takipli olan ve 3.kür kemoterapisini
alan hasta ateş yüksekliği ve baş ağrısı nedeni ile hastanemize başvurdu. Yatışından bir gün önce 3.
kür kemoterapisini alan hasta acil serviste nöroloji tarafından değerlendirilmiş. Beyin BT’si çekilerek
olağan saptanmış olan hastaya ense sertliğinin olması üzerine lomber ponksiyon yapıldı. Öz geçmişinde
iki aydır multipl miyelom öyküsü, 2011 yılında geçirilmiş trafik kazası öyküsü bulunan olgunun yapılan
fizik bakısında genel durumu orta, bilinç bulanık, kooperasyonu sınırlıydı. Ense sertliği mevcuttu. Ateş:
38.5ºC, kardiyak nabız: 82/dk ritmik, TA: 100/70 mmHg bulunmuştur. Laboratuvar incelemelerinde;
hemogramda lökosit 20,400/ mm3 ve parçalı (PNL) hakimiyeti %91,7 saptanırken, hemoglobin: % 7,4
g, hematokrit: % 22,7, CRP 217 mg/dL, eritrosit sedimentasyon hızı: 119 mm/saat olarak saptanmıştır.
Biyokimyasal incelemelerinde kreatinin 2,2mg/dl, AST ve ALT normal saptanmıştır. Olgunun beyin
omurilik sıvısı (BOS) incelemesinde; görünüm bulanık, pandy 2+, basınç artmış, 600 lökosit/mm3
, glukoz 40 mg/dL (eş zamanlı kan şekeri 136 mg/dL), protein 309 mg/dL ,klor 120 mg/dL olarak
saptandı. Ampirik olarak 2x2 g İV seftriakson ile birlikte ampisilin 12 gr İV başlanmıştır. İki gün sonra
bu tedavilere rağmen ateş yanıtı olmaması nedeni tedavisi kesilerek meropenem 2*1gr İV tedavisine
geçildi. BOS örneğinin Gram boyası ile incelemesinde Gram pozitif çomaklar görüldü ve BOS kültüründe
L.monocytogenes izole edildi. Üç hafta meropenem tedavisi tamamlanan hasta CRP değerinin de
normal seviyelere düşmesi üzerine olgu şifa ile taburcu edilmiştir.
351
Sonuç
Listeria infeksiyonuna bağlı mortalite çok değişkenolduğundan erken tanı ve tedavi çok önemlidir. SSS
enfeksiyonu olan hastalarda tedavi edilmeyenlerde mortalite %100’lere ulaşabilir ve immünsuprese
hastalar da yüksek mortalite gösterirler.
Sonuç olarak menenjit varlığında başlanan ampirik antibiyotik tedavisine yanıtsız olgularda, özellikle
immünsupresif ve yaşlı hastalarda, L.monocytogenes menenjiti akla getirilmeli; erken tanı ve tedavi ile
mortalite azaltılmalıdır.
352
P-79
Kalp Yetmezliğinde Kinolon Kullanımında Çok Dikkatli Olunmalıdır
Havva TÜNAY 1, Önder AKCİ 2, Neşe DEMİRTÜRK 1, Ersel ONRAT 2
Afyon Kocatepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD,
Afyonkarahisar.
2
Afyon Kocatepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Kardiyoloji AD, Afyonkarahisar.
1
Giriş
Uzun QT Sendromu (UQTS), EKG’de uzamış QT mesafesi, ventriküler aritmiler, torsade de pointes ve
ventriküler fibrilasyona eğilim sebebiyle oluşan, senkop ve ani ölümle karakterize, klinik ve genetik
olarak heterojen bir sendromdur. Günümüze kadar bir çok ilaçın QT’yi uzatmış olduğu bilinmektedir.
Bu yazıda, florokinolon grubu bir antibiyotik olan levofloksasin kullanmaktayken edinsel uzun QT
sendromu bir olgu sunulmuştur.
Olgu
Altmış beş yaşında bayan hasta çarpıntı ve nefes darlığı şikayetleri nedeni ile hastanemiz acil servisine
başvurdu. Hastadan alınan öyküden, hipertansiyon, koroner arter hastalığı (KAH), kalp yetersizliği
ve atriyal fibrilasyon tanıları ile izlendiği ve bu hastalıkları için warfarin Na, trandalopril, klopidogrel,
asetil salisilik asit, metoprolol ve spironolakton kullanmakta olduğu öğrenildi. Hastanın acil serviste
yapılan fizik muayenesinde tansiyon 220/110 mmHg, nabız 124/dk, solunum sayısı 29/dk ve ateş 37.9
C olarak ölçüldü. Solunum sistemi muayenesinde bilateral bazallerde raller saptandı. Kardiyovasküler
sistem muayenesinde kalp sesleri normal ve disritmikti. Ek ses ve üfürüm saptanmadı. Batın
muayenesinde hassasiyet, rebound, defans yoktu, barsak sesleri normoaktifdi. Organomegali ve kitle
saptanmadı. Hasta Hızlı ventrikül yanıtlı AF, Dekompanse konjestif kalp yetmezliği ön tanıları ile yatırıldı.
Biyokimyasal tetkiklerinde kan şekeri 140 mg/dl, üre 46 mg/dl, BUN 21 mg/dl, kreatinin 0,87 mg/dl,
sodyum 134 mEq/l, potasyum 4,2 mEq/l olarak ölçüldü. Tam kan sayımında lökosit 11.600/μL, hb:
11,6 gr/dL, hct: %37.3, trombosit: 283.000/ μL saptandı. Hastanın mevcut hızlı ventrikül yanıtlı atriyal
fibrilasyon ve dekompansasyon nedeni enfeksiyon olarak düşünüldü. Yapılan tetkikler sonucunda
idrar yolu enfeksiyonu tespit edilen hastaya levofloksasin başlandı. Hastanın takiplerinde ventriküler
fibrilasyon gelişti ve defibrilasyon ile tekrar sinüs ritmi sağlandı. Hastanın rutin EKG leri incelendiğinde
QT mesafesinin 445 msn den 510 msn ye uzadığı tespit edildi.
Tartışma
UQTS’nin herediter formu potasyum kanallarının oluşumundan sorumlu genlerdeki mutasyon ile
ilişkilidir. Edinsel form ise daha sıklıkla görülmektedir ve daha çok ilaçlara ve elektrolit dengesizliğine
bağlıdır. QT uzatıcı ilaçlar, elektrolit bozuklukları ya da bradikardi gibi bazı tetikleyici faktörlere
maruz kalındığında, QT mesafesinde belirgin uzama ortaya çıkmaktadır. Hastamızın kullanmış olduğu
antibiyotik (levofloksasin) QT mesafesini uzatan antibiyotiklerin arasında sayılmaktadır. Kalp yetersizliği
hastalarında ventriküler taşikardi/fibrilasyon gelişme riski yüksek olması nedeniyle QT mesafesini
uzatan ilaçlar başlanırken çok iyi tıbbi öykü alınmalıdir (senkop öyküsü, diüretik kullanımı, eşlik eden
hastalıklar, ilaç öyküsü). Kardiyak aritmi açısından risk altındaki hastalar belirlenmeli ve QT mesafesini
uzatabilecek ilaçların kullanımından kaçınılmalıdır.
353
P-80
Nadir Bir Yan Etki: Kirpik Uzaması : Olgu Sunumu
Nazan BAŞIBÜYÜK AKSARAY
Eskişehir Devlet Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları Kliniği
Giriş
Kronik hepatit C tedavisi son yıllarda oldukça hızlı bir ivme kazanmakla birlikte; interferon ve ribavirin
uzun süreyle temel ilaç olma özelliklerini korumuşlardır.
İnterferon tedavisinin sistemik, psikiyatrik, hematolojik, immünolojik, hormonal, nörolojik, pulmoner,
kardiyak ve oküler çok sayıda yan etkisi bildirilmiştir. Ribavirin tedavisinin ise interferon tedavisine göre
bilinen yan etkisi daha az olmakla birlikte; sistemik, hematolojik ve kardiyak yan etkileri bildirilmiştir.
Burada pegileinterferon ve ribavirin tedavisi alırken kirpik uzaması yan etkisi gelişen bir olgu sunulacaktır.
Olgu
ALT düzeyi normalin üst sınırından hafif yüksek seyreden, 54 yaşında kadın hastanın aHCV (+), HCV-RNA:
1178954 IU/ml idi. Özgeçmişinde, sistemik muayenesinde ve rutin tetkiklerinde bir özellik olmayan
hastaya pegileinterferon alfa-2b ve ribavirin tedavisi başlanıldı. Tedavi ile tedrici olarak anemi, lökopeni
ve trombositopeni gelişen hastada bu nedenle doz modifikasyonu gerekmedi. Tedavinin başlangıcında
TSH düzeyi normal olan hastanın halsizlik yakınması da olması nedeniyle düzenli olarak her ay TSH
kontrolü yapıldı ve tedavinin 8. ayında TSH düzeyi 17.91 mIU/ml (0.35-4.94) olması üzerine iç hastalıkları
uzmanınca hipotiroidi tedavisi başlanıldı. Takibinde TSH düzeyleri normal olarak seyretti.
Hastanın tedavi ile birlikte başlayan aralıklı ateş, halsizlik, iştahsızlık, uykusuzluk, başağrısı, bulantı,
kaşıntı, saç dökülmesi ve kirpik uzaması yakınmaları oldu. Bu yan etkiler için aralıklı ve kısa süreli
parasetamol, flurbiprofen, mianserin hidroklorür, famotidin, kalsiyum karbonat+magnezyum karbonat,
setirizin ve klemastin tedavileri önerildi. Saç dökülmesi tedavi önerilecek düzeyde değildi. Hastayı
rahatsız eden önemli yakınmalarından biri kirpiklerinin uzamasıydı. Bu nedenle hem görme rahatsızlığı
hissediyor hem de sosyal olarak açıklamak da zorlandığı için kirpiklerini kesiyordu. Tedavinin 4. ayında
başlayan bu yan etki, tedavi süresince devam etti. Bu yan etkinin başladığı dönemde hastanın tiroid
fonksiyonları normaldi. Yukarıda sayılan tüm semptomatik ilaçları aralıklı ve kısa süreli kullanıyordu.
Ayrıca bu ilaçların hiçbirinin bilinen kirpik uzaması yan etkisi yoktu. Hasta herhangi bir kozmetik veya
alternatif tedavi de uygulamıyordu. Kirpik uzaması, glokom tedavisi amacıyla kullanılan prostoglandin
analoglarının bir yan etkisi olarak iyi bilinmekte ve bu amaçla üretilmiş preparatlar da bulunmaktadır.
Olgumuzda böyle bir tedavi de söz konusu olmamıştır.
Hastanın kronik hepatit C tedavisi 48 haftada tamamlanıp kesilmiş; tedavinin kesilmesi ile bu ender
görülen yan etki de kaybolmuştur.
354
P-81
Bir Yoğun Bakım Ünitesi’nde Sağlık Hizmeti ile İlişkili Enfeksiyonlar,
Etkenler
Tuba ŞAHBAZLAR1, Erol SEVİM2
Şifa Üniversitesi Bornova Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi, Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi,
İzmir
2
Şifa Üniversitesi Bornova Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi, Enfeksiyon Hastalıkları
ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İzmir
1
Amaç
Sağlık hizmeti ile ilişkili enfeksiyonlar (SHİE) en sık yoğun bakım ünitelerinde gözlenen, morbitide ve
mortalite artışına neden olan etken olarak da gram- negatif bakterilerin sorumlu tutulduğu önemli bir
sağlık sorunudur. Çalışmamızda hastanemiz anestezi ve reanimasyon yoğun bakım ünitesinde görülen
SHİE ve izole edilen etkenlerin dağılımının incelenmesi amaçlanmıştır.
Gereç-Yöntem
Hastanemiz anestezi ve reanimasyon yoğun bakım ünitesinde SHİE sürveyansı aktif, prospektif ve
laboratuvara dayalı olarak yürütülmekte ve enfeksiyon tanıları ‘Centers for Disease Control and
Prevention (CDC)’ tanı kriterlerine göre konulmaktadır. 2014 yılı içerisinde gelişen tüm SHİE, invaziv
alet kullanım oranları ve 1000 alet gününe düşen enfeksiyon hızları ve etken dağılımları incelenmiştir.
Bulgular
2014 yılı verilerine göre hastanemiz anestezi ve reanimasyon yoğun bakım ünitesinde 480 hasta yatmış
1838 hasta gününde izlenmiştir. Bu dönemde yoğun bakımda sağlık hizmeti ile ilişkili 39 enfeksiyon
tanımlanmış, enfeksiyon hızı % 8, insidans dansitesi ‰ 21 olarak hesaplanmıştır. Yoğun bakımda
görülen enfeksiyon türleri, invaziv alet ilişkili enfeksiyon hızları ve invaziv alet kullanım oranları Şekil1’de gösterilmiştir. Hastanemiz anestezi ve reanimasyon yoğun bakım ünitesinde toplam 78 etken izole
edilmiş ve en çok izole edilen üç etken sırasıyla Acinetobacter baumanni 17 (%27,7), Pseudomonas
aeruginosa 7 (%8,9), Klebsiella pneumoniae 3 (%3,8) olarak tespit edilmiştir.
Sonuç
Hastanemiz anestezi ve reanimasyon yoğun bakım ünitesinde en sık görülen SHİE katater ilişkili üriner
sistem enfeksiyonu ve ventilatör ilişkili pnömonilerdir. İzole edilen etkenlerin de gram-negatif patojenler
olduğu görülmüştür. İnvaziv alet kullanımının sağlık hizmeti ile ilişkili enfeksiyon riskini artırdığı ve bir
çok hastanede sorun etken olan nonfermentatif gram-negatif mikroorganizmaların bizim hastanemizde
de önemli bir sorun olduğu görülmektedir. Enfeksiyon kontrol önlemlerine titizlikle uyulması halinde bu
enfeksiyon oranlarının düşeceği bir kez daha irdelenmiştir.
Anahtar Kelimeler: Yoğun bakım, etken, enfeksiyon
355
356
P-82
HIV ile İlişkili Nefropati (HIVAN): İki Olgu Sunumu
M. TOYGAR¹, S. EROL¹, D. ENGİN¹, İ. İÇEL¹, S. Ç. ÖZYÜREK¹, S. ŞENBAYRAK¹, A.
İNAN¹, Ö. CAN² , S. APAYDIN²
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji Kliniği
2
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nefroloji Klinigi
1
Giriş
HIV ile enfekte hastalarda böbrek yetmezliğinin en sık sebeplerinden biri HIV ile ilişkili nefropati
(HIVAN)’dir. Bu hastaların % 90’dan fazlası siyah ırktan olup bunların da % 50’si intravenöz ilaç
kullanıcısıdır. Kliniği proteinüri, hematüri, ödem, hipertansiyon ve son dönem böbrek yetmezliğine
hızlı gidiş ile seyreder. Burada, nefroloji kliniği tarafından böbrek yetmezliği etyolojisi araştırılırken, HIV
pozitif olarak saptanan ve renal biyopsisi HIVAN ile uyumlu gelen iki olgu sunulmaktadır.
Olgu 1
49 yaşında astım dışında bilinen hastalığı olmayan erkek hasta; hematüri ve kreatinin yüksekliği
nedeni ile tetkik edilirken, anti-HIV testinin pozitif saptanması üzerine servisimize yatırıldı. Western
blot doğrulama testi pozitif geldi. HIV-RNA:1487636 IU/ml, CD4 T-lenfosit sayısı: 227/mm³ idi. Fizik
muayenesinde; her iki akciğer bazalinde ralleri pretibial ödem:+/+ mevcuttu. Laboratuvar tetkiklerinde;
BUN: 22 mg/dl, kreatinin: 4.5 mg/dl, kreatinin klerensi:14, sedimentasyon: 56 mm/h, CRP: 0.7 mg/
dl, ürogramda +2 proteinüri, eritrosit:103/HPF lökosit:1/HPF idi. İdrar kültüründe üreme yoktu. Diğer
laboratuvar parametreleri normaldi. Üriner ultrasonografide patoloji saptanmadı.
Nefroloji kliniği tarafından düzenli diyaliz programına alınan hastanın, kreatinin yüksekliği renal
sebeplere bağlanarak renal biyopsisi yapıldı. Patolojik inceleme sonucu HIVAN ile uyumlu idi. HLA-B5701
incelemesi negatif bulundu. Hastaya, doz ayarlaması yapılarak abakavir, lamivudin ve lopinavir+ritonavir
başlandı. Nefropati açısından nefroloji kliniğinin önerisiyle ramipril 5mg/gün, prednol 1 mg/kg/gün
başlandı. Takipte, tedavinin 2.ayında HIV-RNA 5177 IU/ml ye geriledi. CD4 T-lenfosit sayısı 395/mm³’e
yükseldi. Kreatinin düzeyi 1.16mg/dl’ye geriledi ve diyaliz ihtiyacı ortadan kalktı.
Olgu 2
40 yaşında erkek hasta, böbrek yetersizliği nedeniyle yapılan araştırmada anti-HIV testi pozitif bulunarak
kliniğimize yönlendirildi. Böbrek biyopsi sonucu HIVAN ile uyumlu idi. Hastanın myokard sintigrafisinde
iskemi ile uyumlu bulgularının olması dışında, bilinen başka bir hastalığı yoktu. Fizik muayene bulguları
doğaldı. Yapılan testlerde HIV-RNA: 50.886IU/ml CD4 T-lenfosit sayısı: 343 hücre /mm³, WBC: 9100/
mm³ (lenfosit sayısı 2530/mm³), Hgb:11,9 g/dl, BUN: 34 mg/dl, kreatinin: 2.4 mg/dl, kreatinin klerensi:
24.92 ürogramda eritrosit: 32/HPF idi. Nefroloji tarafından ramipril 5 mg/gün, kardiyoloji tarafından
asetil salisilik asit 100 mg/gün başlanmıştı. Antiretroviral tedavisi darunavir/ritonavir ve raltegravir
şeklinde düzenlendi. Hasta, tedavinin birinci ayında olup nefroloji, kardiyoloji ve kliniğimiz tarafından
takip edilmektedir.
Tartışma
2012 ABD verilerine göre, HIV ile enfekte hastalar arasında HIVAN prevelansı %6.9 iken, siyah ırkta
%12’dir. Hastalık genelde HIV enfeksiyonunun ileri evresinde ortaya çıkar. Siyah ırk, konak faktörleri ve
genetik faktörler HIVAN gelişimi için risk faktörleri arasındadır. Her iki olgumuza da böbrek yetmezliği
etiyolojisi araştırılırken tanı konulmuştur. Günümüzde HIV pozitif olgu sayısının arttığı dikkate alındığında,
böbrek yetmezlik nedenleri arasında HIV enfeksiyonun hatırlanması önemlidir.
357
P-83
Metronidazol Kullanımı ile İlişkili Ciddi Serebellar Ataksi ve Periferal
Nöropati
Abdulkadir KÜÇÜKBAYRAK1, Şule AYDIN2, Sıdıka HALICIOĞLU3, Fatma SIRMATEL1
Abant İzzet Baysal Üniversitesi, İzzet Baysal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Bolu
1
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD,
2
Nöroloji AD
3
Radyoloji AD
Giriş
Bu yazıda kronik venöz bacak ülseri nedeniyle metronidazol tedavisi sırasında ciddi serebellar ataksi ve
periferal nöropati gelişen bir hasta sunulmuştur.
Vaka
Altmışbeş yaşında erkek hasta sağ ayak baldır alt ucunda ve topuğunda kronik venöz ülser nedeniyle
polikliniğimize başvurdu. Hastanın öyküsünde daha önce ayağındaki yara nedeniyle birkaç kez başka bir
merkezde yatarak tetkik ve tedavi edildiği öğrenildi. Hasta tetkik ve tedavi amaçlı servisimize yatırıldı.
Hastaya meropenem, metronidazol ve vankomisin tedavileri başlanıldı. Yara yerinin aerob kültüründe
Morganella morganii üredi. Anaerob kültür yapılamadı. Tedavi meropenem ve metronidazol olarak
düzenlendi. Tedavinin 14. gününden sonra hastada halsizlik ve güçsüzlük şikayetleri başladı. Tedavinin
birinci ayına doğru dengesizlik şikayetleri başlayan hastanın bu sırada ateşi yoktu, vitalleri stabildi,
meninks irritasyon bulgusu yoktu, periferal nöropati ve ataksi dışında fizik muayenesi normaldi. EMG
incelemede; sağ alt ekstremite incelenen periferik tibial sinir motor ileti ve yanıtları elde edilememiş,
peroneal sinir yanıtları ile duyusal sural sinir yanıtları normalin alt sınırında elde edilebilmiştir. Tibial
sinir f yanıtları güvenilir elde edilememiştir. Sol alt ekstremite EMG incelemesi yara lezyonu nedeniyle
yapılamamıştır. Beyin MRG tetkikinde aksiyel FLAIR ve T2A görüntülerde sırasıyla her iki serebellar
hemisfer , dentat nukleus, korpus kallozum genu ve spleniumunda metronidazol toksisitesinde
izlenebilen T2A hiperintens sinyal değişikliği saptanmamıştır. Hastaya lomber ponksiyon yapıldı. Beyin
omurilik sıvısında protein 55.2 mg/dL (15-45 mg/dL), glukoz normal, mm3’te 10 lenfosit tespit edildi.
BOS’ta gram ve asidorezistan boyamada bakteri görülmedi. Bakteri, mantar ve tüberküloz kültürlerinde
üreme olmadı. Hastanın kliniği ile değerlendirildiğinde mevcut durumun metronidazole bağlı olduğu
düşünüldü. Hastaya gabapentin başlandı ve takibe devam edildi. Hastada mertonidazol tedavisinin
kesilmesinin 2. haftasında ataksi tablosu düzeldi. Hastanın periferal nöropatisi ise 6. aya kadar devam
etti.
Sonuç
Metronidazol kullanımı sırasında gelişebilecek kas güçsüzlükleri ve ataksi konusunda dikkatli olunmalıdır.
Nöropatinin metronidazolün kesilmesinden aylar sonra dahi devam edebileceği fakat geri dönüşümlü
oldu göz önünde bulundurulmalıdır.
358
P-84
Bir HIV Pozitif Hastada Gelişen Yaygın Mac Enfeksiyonu Olgusu
Ş. DAMLACA¹, D. ENGİN¹, S. EROL¹ , S. Ç. ÖZYÜREK¹, S. ŞENBAYRAK¹, A. İNAN¹, S.
AKSARAY2, Ö. YANILMAZ2
Haydarpaşa Numune Eğitim Ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Ve Klinik
2
Haydarpaşa Numune Eğitim Ve Araştırma Hastanesi Klinik Mikrobiyoloji
1
Giriş
Mycobacterium avium-intracellulare (MAC) toprak ve suda yaygın olarak bulunan aerobik, sporsuz,
hareketsiz bir mikroorganizmadır. Hastalığın yaygın veya lenfadenit şeklinde formları bulunmaktadır.
Yaygın MAC infeksiyonu 1980’den önce nadiren görülmekle birlikte, daha sonra HIV’deki artışla birlikte
hastalıkta artış saptanmıştır. Son yıllarda ise MAC için verilen antibiyotik profilaksisi ve etkili antiretroviral tedaviler hastalığın görülme sıklığını azaltmıştır. Bu olguda yeni tanı almış HIV pozitif, CD4 T
hücre sayısı düşük bir hastada gelişen yaygın MAC infeksiyonunun sunulması amaçlanmıştır.
Olgu
36 yaşında erkek hasta, 2 aydır devam eden ateş yüksekliği, ağız içi beyaz renkli plaklar, öksürük, balgam
ve nefes darlığı şikayetleri ile kliniğimize başvurdu. Bu şikayetler nedeniyle bir ay önce gittiği özel bir
merkezde anti-HIV testi pozitif olarak saptanmış. Ancak hastanın tetkik ve tedavisi yapılmamış. Fizik
muayenesinde genel durum iyi, şuur açık, oryante koopere, ateş: 38.5° C, nabız:110/ dk, TA:110/60
mmHg idi. Dil üzerinde yaygın beyaz plakları vardı. Bilateral servikal bölgede en büyüğü 1.5 cm, aksiller
bölgede 2 cm ve inguinal bölgede 1.5 cm lenfadenopatiler saptandı. Hepatosplenomegalisi vardı.
Laboratuar tetkiklerinde WBC: 4950/mm³ (lenfosit sayısı 230/mm³), Hgb:7.81 g/dl, sedimentasyon: 95
mm/saat, CRP: 4.1 mg/dl (<0.8 mg/dl) olarak saptandı. Toraks BT’de, mediastende milimetrik lenf
nodları, bilateral üst loblarda ve sağ akciğer orta lobda retiküler dansite artımları ve minimal buzlu
cam görünümü belirlendi. Batın BT’de ise hepatosplenomegali, retroperitoneal alanda paraaortik ve
parakaval zincirde ve çöliak trunkusta en büyüğü 2.5x1.5 cm boyutlarında multipl lenfadenopatiler vardı.
Seftriakson, klaritromisin, trimetoprim-sulfometaksazol ve flukonazol başlandı. Yatışının 7. gününde
nefes darlığı ve dil üzeri beyaz plakları kaybolan hastanın ateşi devam etti. Şikayetlerine ishal eklendi.
HIV-RNA 28.390.954 IU/mL, CD4 sayısı: 5 hücre/mm3saptandı. Kan kültürlerinde üreme olmadı. PPD
anerjikti. Aksiller lenf nodundan eksizyonel biyopsi yapıldı. Biyopsi materyalinde ARB pozitif saptandı.
Hastaya antitüberküloz tedavi başlandı. Olası MAC infeksiyonu için klaritromisin eklendi. Anti-tüberküloz
tedavinin 15. gününde tenofovir-emtrisitabin ve lopinavir-ritonavir başlandı. Balgam, idrar ve lenf nodu
eksizyonel biyopsi materyalinden gönderilen mikobakteri kültürlerinde MAC üredi. Hastanın tedavisi
etambutol, rifabutin ve klaritromisin olarak düzenlendi. MAC tedavisinin 32. gününden sonra ateşi
olmadı. Antiretroviral tedavinin 28.gününde HIV-RNA 342.433 IU/ml, CD4 T lenfosit sayısı 16.8 hücre/
mm3 idi. Hastanın MAC için aldığı tedavi halen devam etmekte olup, tedavinin 92. günündedir.
Sonuç
MAC infeksiyonu nadiren görülmekle birlikte özellikle ART almayan ve CD4 sayısı düşük olan HIV pozitif
hastalarda ayırıcı tanıda yer almalıdır.
359
P-85
Bir Devlet Hastanesindeki Sağlık Çalışanlarında Hepatit A İnfeksiyonu
Seroprevalansı
Leman KARAAĞAÇ, Ahmet Cem YARDIMCI
Şanlıurfa Mehmet Akif İnan Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyioloji Kliniği
Giriş
Hepatit A infeksiyonu genellikle çocukluk çağında görülmesine karşın sosyoekonomik düzeye bağlı
olarak saptanma yaşı erişkin yaşlara kaymaktadır. Enterik yolla bulaşan bu virüs açısında sağlık
çalışanlarının da risk altında olduğu bilinmektedir.
Amaç
Bu çalışmada, hastanemizdeki sağlık çalışanlarında Hepatit A seroprevelansınınn araştırılması amaçlandı.
Yöntem
2014 Ocak-2015 Eylül döneminde hastanemizde işe başlayan sağlık çalışanlarına ait kayıtlar retrospektif
olarak incelendi. Tarama amacıyla alınan kan örnekleri anti-HAV “enzyme-linked immunosorbent assay”
(ELISA) yöntemiyle çalışıldı.
Bulgular
Çalışmaya alınanların toplam 121 kişinin 71 (%58.7)’si erkek, yaş ortalaması 27.78±8.76 idi. Kan
örneklerinin 12’ sinde (%9.9)’ inde anti HAV Ig G negatif olarak bulundu ve bunların 10 (%83.3)’ u batı
illerinden görevlendirilerek gelmişti.
Ülkemiz hepatit A virüsü erişkin yaş grubunda %80’ ler civarında seropozitivite ile orta endemik
bölgededir. Doğu ve güneydoğu Anadolu bölgelerinde ise daha yüksek seropozitiflik oranları mevcuttur
ve buralar yüksek endemik bölgelerdir. Özellikle bu bölgeye görevlendirmeyle batı illerinden gelen
sağlık çalışanları daha çok risk altındadır.HAV infeksiyonu yönünden risk altında bulunan tüm sağlık
çalışanlarının bu virus açısından taranarak hepatit A’ya karşı bağışık olmayanların aşılanmasının
sağlanması gerekmektedir.
360
P-86
Diş Hastanesi Çalışanlarının Hepatit A Ve B Aşılarına Yaklaşımının
Değerlendirilmesi
Özlem ÖNLÜ1, Ümit CANDAN1, Selma TOSUN2
İzmir Eğitim Diş Hastanesi
2
Kliniği
1
Amaç
Bu çalışmanın amacı Diş Hastanesi’nde görev yapan sağlık çalışanlarının viral hepatit A ve B ile aşıları
hakkındaki farkındalıklarının ve aşılanma durumlarının belirlenmesidir.
Yöntem
İzmir Eğitim Diş Hastanesi’nde görev yapmakta olan sağlık çalışanlarına yıllık olarak yaptırdıkları
kan tetkiki kontrolleri nedeniyle öncelikle yüzyüze bir anket uygulanarak hepatit A ve B tetkiklerini
yaptırma ve aşılanma durumları sorulmuştur. Daha sonra yapılan eğitimlerle güncel bilgiler kendilerine
aktarılmıştır.
Bulgular
Çalışmaya yaşları 20-63, meslek yılları 1 yıl-42 yıl arası olan; 63’ü erkek 159’u kadın olmak üzere toplam
182 sağlık çalışanı (Diş hekimi, diş teknisyeni, hemşire, sağlık memuru, büro çalışanı, temizlik görevlisi
ve güvenlik görevlisi) katılmıştır. Katılımcıların %13’ü şimdiye kadar hiç hepatit A tetkiki yaptırmadığını
belirtmiştir. Ayrıca 44 kişi(%24) hepatit A aşısını hiç duymadığını, 16 kişi (%9) hepatit A aşısını gerekli
bulmadığını belirtmiştir. Hepatit B açısından aşı yaptırdığını belirten sağlık çalışanı sayısı 143 (%79)
olup 20 kişi (%11) hiç aşılanmadığını belirtmiş, 19 kişi de aşı yaptırma durumunu hatırlayamamıştır.
HBV aşılarını katılımcıların %60’ı düzenli olarak yaptırdığını belirtirken aşı şemasını sadece 59 kişi (%32)
hatırlayabilmiştir. Yine katılımcıların %76’sı HBV aşısının hangi enjektörle yapıldığını hatırlayamamıştır.
Aşı sonrası antiHBs yanıtını tetkik ettirme açısından katılımcıların %20’si hiç kontrol yaptırmadığını
belirtirken %25’i aşıları bittikten sonra, %40’ı da her yıl antiHBs kontrolü yaptırdığını belirtmiştir. Rapel
yaptırma açısından değerlendirildiğinde sağlık çalışanlarının %20’sinin hiç rapel yaptırmadığı, %14’ünün
mesleki yaralanma veya aşı yanıtsızlığı nedeniyle rapel yaptırdığı, %12’sin de her 5 veya 10 yılda HBV
aşısı rapeli yaptırmaya devam ettiği öğrenilmiştir.
Ülkemiz koşullarında viral hepatitler halen toplumda yaşayan her birey için sorun oluşturmaya devam
etmektedir. Sağlık çalışanları için ise ayrıca mesleki olarak artmış bir risk söz konusudur. Diş hastanesi
çalışanları ve özellikle de diş hekimleri ile diş teknisyenleri, hemşireleri çalışma alanları gereği kan ve vücut
sıvılarıyla temasın fazla olması nedeniyle hepatit B ve C bulaşması açısından daha risklidir. Bu nedenle
HBV açısından tetkik edilmeleri ve seronegatif olanların aşılanması önerilmektedir. Çalışmamızda Diş
hastanesi çalışanlarının HBV aşılaması hakkında farkındalıklarının oldukça yüksek olduğu ve aşılanma
oranlarının da yüksek olduğu saptanmıştır. Ancak yine de %11 oranında hiç aşılanmamış ve tetkik
yaptırmamış sağlık çalışanı vardır.
Çalışmamızda HAV aşılaması açısından farkındalığın daha düşük olduğu ve HAV aşısının fazla bilinmediği
gözlenmiştir. Hepatit A enfeksiyonu epidemiyolojisi son yıllarda değişmekte olup ülkemiz halen orta
derecede endemik olduğundan en az toplumdaki bireyler kadar sağlık çalışanlarının da HAV enfeksiyonu
riski bulunmaktadır. Bu nedenle özellikle genç yaştaki sağlık çalışanlarının HAV açısından da tetkiki ve
seronegatif olanların aşılanması uygun olacaktır.
361
Yapılan eğitim toplantılarıyla hepatitlerle ilgili gerekli bilgi güncellemeleri yapılmıştır.
Sonuç olarak Diş hastanesi çalışanlarına HBV ve HAV aşıları açısından bilgi güncellemelerinin yapılması
ve farkındalıklarının arttırılması yararlı olacaktır.
362
P-87
Hemodiyaliz Hastalarının Hepatit Göstergeleri Ve Hepatit B Aşılaması
Açısından Değerlendirilmesi
Yasemin TORAMAN, Selma TOSUN, Erhan TATAR
Kliniği
Amaç
Bu çalışmanın amacı hemodiyaliz hastalarının hepatit B ve C göstergeleri ile hepatit B aşılaması
açısından yapılan izlem algoritminin değerlendirilmesidir.
Yöntem
İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi Diyaliz merkezinde hemodiyaliz uygulanmakta olan
hastaların son yedi yıllık hepatit tetkikleri ve aşılanmaları ile ilgili veriler kayıtlardan çıkartılarak
değerlendirilmiştir.
Bulgular
Çalışmaya dahil edilen hasta sayısı 27 kişi olup (16 erkek, 11 kadın) yaşları 26-85 arasındadır. Tüm
olgulara yönetmelik gereği üç ayda bir “HBsAg, HBsAb, Anti-HCV tetkikleri“ yapılmıştır. Çalışmadaki
hastaların hiçbirinde HBsAg ve anti HCV pozitifliği saptanmamıştır.
Hemodiyaliz başlangıcında antiHBs pozitifliği olan olgu sayısı oldukça azdır. Aşı programına alınan
hastaların da birinde antiHBs başlangıçta yüksekken sonradan negatifleşmiş, birinde geç aHBs oluşmuş
sonra kaybolmuş, üçünde ise aşıya rağmen yeterli antiHBs oluşmamıştır. Hemodiyalize alınmadan
önceki antiHBs pozitifliği açısından değerlendirildiklerinde ise antiHBs titreleri 14 hastada hemodiyaliz
başlangıcında <10 IU/mL, dört hastada 11-49 IU/mL, sekiz hastada ise >100 IU/mL olarak saptanmıştır.
Tartışma
HBV aşısı oldukça etkili ve güvenilir bir aşı olmakla birlikte hemodiyaliz hastalarında antikor yanıtının
yetersiz olabileceği ve sıklıkla oluşmuş olan antikorların da kaybolduğu bilinmektedir. Bu açıdan antiHBs
tetkikinin yakından takibi önemlidir. Çalışmamızda hemodiyaliz başlangıcında antiHBs pozitifliği olan
kişi sayısı oldukça azdır. Toplam 27 hastanın 14’ünde antiHBs başlangıçta negatif olup dört kişide de
düşük pozitif bulunmuştur.
Hemodiyalize alındıktan sonra başlanan hepatit B aşılamasında antikor yanıtı oldukça düşük olup
yanıtsızlık sık görüldüğü bilinmektedir. Bu nedenle böbrek sorunu açısından izlenen ve özellikle
hemodiyalize alınma olasılığı olan hastaların erken dönemde henüz diyalize başlamadan önce HBV
için aşılanmasının ve diyaliz gerektiğinde de yüksek antikor titreleriyle diyalize başlanmasının yararlı
olacağını düşünmekteyiz.
363
P-88
Solid Organ Tümörü Olan Hastalarda İnaktif HBsAg Taşıyıcılığı
Şükran KÖSE, Bengü GİRENİZ TATAR, Didem ÇELİK, İlker ÖDEMİŞ, Ufuk SÖNMEZ
Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği,
İzmir
Amaç
Solid organ tümörü olup kemoterapi alan immünsüprese hastalarda Hepatit B reaktivasyonu ciddi
bir problemdir. Özellikle kemoterapinin kesildiği dönemde HBsAg pozitif olgularda reaktivasyon riski
yüksektir. Hepatit B reaktivasyonu karaciğeri hasara uğratmakla birlikte primer hastalığın tedavisini
ve kemoterapi sürecini başarısızlığa uğratabilir. Bu yüzden rehberlerde immünsüpresyon tedavisi
başlanması planlanan hastaların inaktif HBsAg taşıyıcılığı açısından taranması ve profilaktik antiviral
tedavinin başlanması önerilir.
Çalışmamızda amaç solid organ tümörü olup henüz tedavisi başlanmamış hastalarda inaktif HBsAg
taşıyıcılık oranını saptamak ve taşıyıcılık saptanan hastalarda Hepatit B tedavisinin erken dönemde
başlanmasının önemini vurgulamaktır.
Yöntem ve Gereçler
Bu çalışmada 2008-2015 yılları arasında İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi kliniklerinde
nazofarenks, parotis bezi, mide, safra kesesi, pankreas, kolon, rektum, meme, over, serviks uteri, tiroid,
prostat, mesane, bronş ve akciğer malign neoplazmı saptanmış immünsüpresif tedavi başlanmış 6000
hasta tarandı. Çalışmaya Hepatit B taşıyıcılığı açısından taranmış 728 hasta dahil edildi. Hepatit B ile
hepatosellüler karaciğer kanseri arasında ilişki olduğu bilindiği için hepatosellüler karaciğer kanseri
tanısı almış olan olgular çalışma dışı bırakıldı.
İnaktif HBsAg taşıyıcılığı; 6 aydan uzun süreli HBsAg pozitifliği, HBeAg negatifliği, anti-HBe pozitifliği,
ALT-AST düzeylerinin normal oluşu, HBV DNA’nın <2000 IU/ml oluşu, biyopside nekroinflamatuvar skor
<4 oluşu olarak tanımlandı. Hastaların HBsAg, Anti HBs, HBeAg, AntiHBe, AST-ALT seviyeleri , HBV DNA
düzeyleri değerlendirildi. Olguların bilgileri retrospektif olarak dosya incelemesi ile elde edildi. Elde
edilen veriler SPSS 18 programına kaydedildi, sayı ve yüzdelik hesaplama kullanılarak değerlendirildi.
Bulgular
Solid organ tümörü olup inaktif HBsAg taşıyıcılığı açısından taranmış 728 hasta değerlendirildi. Olguların
%58.8’i kadındı. Hastaların %67.6’sı genitoüriner, %18.2’si gastrointestinal, %6’sı tiroid, %4.3’si bronşakciğer, %0.3’ü nazofarenks, %3.6’sı parotis malign neoplazmı tanısı almıştı. Olgular arasında Hepatit B
taşıyıcılık oranı %6.8 (46) olarak bulundu. İmmünsüpresif tedavi başlanan olguların %87.9’unun Hepatit
B açısından taranmamış olduğu görüldü.
Sonuç
Bu çalışmada sonuç olarak immünsüpresif tedavi öncesi solid organ tümörü olan hastaların büyük
çoğunluğunun Hepatit B açısından taranmadığı görüldü. Taranmış olan grupta Hepatit B taşıyıcılığı
%6.8’inde olarak saptandı.
İmmünsüpresif tedavi öncesinde Hepatit B taşıyıcılığı saptanan veya tedavi verilirken Hepatit B’ye
bağlı hepatit alevlenmesi düşünülen olgularda profilaktik antiviral tedavi önerilmektedir bu nedenle
immünsüpresif tedavi öncesi tüm olgular Hepatit B açısından taranmalıdır.
364
P-89
İnaktif HBsAg Taşıyıcılarının Takibinde Gelişen Hepatik Alevlenmelerde
Alfa Fetoprotein Düzeyi
Şükran KÖSE, Bengü GİRENİZ TATAR, Didem ÇELİK, Ayşe ÖZKAN, Hazal ALBAYRAK
İzmir
Amaç
Alfa-fetoprotein (AFP) karaciğerde hepatosit rejenerasyonu sırasında üretilen bir proteindir. AFP düzeyi
kronik karaciğer hastalığı, karaciğer tümörleri izleminde ve tedavi/nüks takibinde kullanabilen bir
belirteçtir.
Kronik Hepatit B hastalarında süperenfeksiyon (Hepatit A, C, D, E), koenfeksiyon (HIV), immünsüpresyon,
kemoterapi, otoimmünite, hepatotoksik ilaç kullanımı, HBeAg reversiyonu, HBeAg serokonversiyonu gibi
durumlarda gelişen hepatik alevlenmeler sırasında AFP düzeyinde yükselme gözlenebilir. Reaktivasyon
sonrası Anti-HBs yanıtı gelişebildiği gibi hepatosellüler karsinom, hepatik dekompanzasyon, ölüm de
gelişebilir bu nedenle hastaların takiplerinin iyi yapılması gerekmektedir.
Bu çalışmada inaktif HBsAg taşıyıcılarının takibi sırasında gelişen hepatik alevlenmelerde AFP düzeylerini
değerlendirmesi amaçlanmıştır.
Yöntem-Gereç
Çalışmamızda İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
Hepatit polikliğinde takip edilen inaktif HBsAg taşıyıcısı hastalar değerlendirildi. Takiplerine düzenli
gelmeyen hastalar çalışma dışı bırakıldı. 550 hasta basit rastgele yöntemine göre seçildi. İnaktif
HBsAg taşıyıcılığı; 6 aydan uzun süreli HBsAg pozitifliği, HBeAg negatifliği, anti-HBe pozitifliği, ALT-AST
düzeylerinin normal oluşu, HBV DNA’nın <2000 IU/ml oluşu, biyopside nekroinflamatuvar skor <4 oluşu
olarak tanımlandı. Hepatik B reaktivasyonu; kronik Hepatit B tanısı olup öncesinde klinik ve laboratuvar
değerleri normal olan hastalarda HBV DNA’da hızlı yükselme, HBsAg-HBeAg titresinde artış, ALT artışı,
sarılık, karaciğer yetmezliği gibi bulguların saptanması olarak tanımlandı. AFP’nin normal kan düzeyi 0-7
ng/ml olarak değerlendirildi.
Hastaların 2014-2015 yılları takipleri, klinik bulguları ve laboratuvar verileri incelendi. Bilgiler
retrospektif olarak dosya taramasından elde edildi. Elde edilen veriler SPSS 18 programına kaydedildi,
sayı ve yüzdelik hesaplama kullanılarak değerlendirildi.
Bulgular
İnaktif HBsAg taşıyıcısı 550 hastanın takipleri değerlendirildi. Hastaların %59.8 (329) erkekti. Yaş
ortalamaları 43.2 yıl olarak bulundu. İnaktif HBsAg taşıyıcılarında AFP düzeyinin ortalama 3.207 ng/ml
(minimum 0.93 ng/ml, maksimum 7.1 ng/ml) olduğu görüldü. Hastaların takibi sırasında 24 hastada
(%4.4) reaktivasyon gözlendi, 6 hastada (%1.1) HBeAg reversiyonu, 8 hastada (%1.45) AntiHBs yanıtı
oluşumu. Siroza gidiş 2 hastada (%0.36) gözlendi ve AFP düzeyleri sırasıyla 14.2 ng/ml ve 27.3 ng/
ml olarak ölçüldü. Reaktivasyon gözlenen hastalarda ortalama AFP düzeyi 10.17 ng/ml olarak inaktif
taşıyıcılardan yüksek bulundu (minimum 4.01, maksimum 27.3 ng/ml). Hiçbir hastada hepatosellüler
kanser bulgusu saptanmadı.
Sonuç
İnaktif HBsAg taşıyıcılarının takibi sırasında çeşitli nedenlere bağlı veya spontan olarak hepatik
alevlenmeler yaşanabilir, bu alevlenmeler sırasında karaciğer hasarı, siroz, karaciğer tümörünü
öngörebilmek için takipte karaciğer fonksiyon testleri ile birlikte AFP düzeyinde de dalgalanmalar
olabildiği gözlendi.
365
P-90
Bir Olgu Nedeniyle Evlilik Öncesi Hepatit B Tetkikinin ve Erişkin HBV
Aşılamasının Önemi
Seher Ayten COŞKUNER, Ebru DİK, Selma TOSUN
İZMİR
Amaç
Ülkemizde universal HBV aşılaması sayesinde çocukluk döneminde akut HBV olguları çok azalmıştır.
Bununla birlikte erişkin HBV aşılamaları son derece yetersizdir ve bu nedenle erişkinlerde akut HBV
olguları halen görülmeye devam etmektedir. Bu sunumda imam nikahı ile bir süredir evli olup resmi
nikah sırasında eşinde HBsAg pozitifliği saptanan ve aşılanmadığı için akut HBV enfeksiyonu geçiren bir
olgunun paylaşılması ve HBV’nin cinsel yolla bulaşmasının yanı sıra erişkin HBV aşılamasının öneminin
tekrar vurgulanması amaçlanmıştır.
Olgu
Evlilik öncesi yapılan testler sonucunda HBsAg pozitifliği saptanan ve polikliniğimize yönlendirilen 22
yaşındaki erkek olgu Temmuz ayı içinde Viral Hepatit polikliniğimize başvurdu ve kendisiyle ilgili gerekli
tetkikleri istendi. Hastanın aile bireyleri ile ilgili HBV durumu sorgulamasında eşiyle bir süredir imam
nikahlı olarak birlikte yaşadıkları, resmi nikah başvurusunda da erkekte HBsAg pozitifliği saptandığı;
evlilik öncesi testlerde eşinde HBsAg’nin negatif olduğu ancak aşılanmamış olduğu öğrenildi. Bunun
üzerine aşılama öncesi gerekli olan tetkiklerin istenmesi ve aşılanması için eşinin de polikliniğimize
başvurması önerildi. Olgunun eşi tetkik için tarafımıza başvurduğunda yapılan tetkiklerinde kendisinde
de HBsAg pozitifliği, aynı zamanda antiHBcIgM ve HBeAg pozitifliği de saptandı; karaciğer enzimleri
normal sınırlarda idi. Kişinin genel durumu oldukça iyi olup hiçbir yakınması ve ikteri yoktu; serum
bilirubin düzeyleri de normal sınırlarda saptandı. Olgu yakından izleme alındı, izlemler sırasındaki
kontrollerde de enzimleri normal sınırlarda seyretti, hiçbir yakınması olmadı. Olgunun izleyen
kontrollerinde yine hiç bir şikayeti olmadı, karaciğer enzimleri yine normal sınırdaydı; bunun yanı sıra
EIA tetikleri açısından HBsAg ve HBeAg’nin negatifleştiği, Anti HBe’nin pozitifleştiği saptandı. En son
kontrolü 06.10. 2015 tarihinde yapıldığında ise anti HBs’sin de pozitifleştiği gözlendi.
Tartışma
HBV bulaşmasında erişkin yaş grubunda en sık görülen geçiş yolu cinsel ilişkidir. HBV enfeksiyonundan
korunmada HBV aşılamasının önemi büyüktür. Ancak ülkemizde erişkin aşılamaları yaygın olmadığı için
genç erişkin ve erişkin kişilerin HBV aşılamaları da çok yetersizdir. Oysa Sağlık Bakanlığı’na yapılan akut
HBV bildiriminlerinde en fazla olgunun genç erişkin ve erişkin yaş grubunda görüldüğü bilinmektedir.
Akut HBV enfeksiyonu bazen tümüyle asemptomatik olarak geçirilebilmektedir. Sunulan olguda evlilik
öncesi tetkikler sırasında HBV negatif olduğu halde cinsel ilişki sonrası anikterik ve asemptomatik
şekilde akut HBV enfeksiyonu geçiren ve kendiliğinden iyileşen bir olgu söz konusudur. Bu olgu oldukça
şanslı olup bilindiği gibi bazen akut HBV olguları fulminan seyredip ölümle bile sonlanabilmektedir. Bu
nedenle erişkin yaş grubundaki kişilerin de HBV aşılamasına büyük önem verilmeli ve özellikle evlenen
çiftler tetkik için başvurduklarında seronegatif çıkarlarsa bu durum bir fırsat olarak değerlendirilip
aşılanmaları ihmal edilmemelidir.
366
P-91
Bir Eğitim ve Araştırma Hastanesinde CDC 2014 Sağlık Hizmeti ile İlişkili
Enfeksiyon Tanı Kriterleri ile 2010 yılı Türkiye Hastane Enfeksiyonları
Sürveyans Rehberindeki Tanı Kriterlerinin Karşılaştırılması
Yeliz ORUÇ1, Nevbahar DEMİRAY1, Ahu KARA2, Mine DÜZGÖL2, Süleyman Nuri
BAYRAM2, Şebnem ÇALKAVUR3, F. YÜCE AYHAN4, Gamze GÜLFİDAN4 , İlker
DEVRİM2
Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İzmir
1
Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği
2
Çocuk Enfeksiyon Kliniği
3
Prematüre Kliniği
4
Mikrobiyoloji Laboratuarı
Amaç
Bu çalışmanın amacı İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Prematüre Kliniğinde CDC 2014 Sağlık Hizmeti ile İlişkili Enfeksiyon Tanı Kriterlerinin hastane enfeksiyon
hızı değerlerine etkisini belirlemek amacıyla yapılmıştır.
Gereç ve Yöntem
Bu çalışma, Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Prematüre
Kliniğinde yürütülmüştür.
Sağlık Hizmeti ile ilişkili enfeksiyon tanıları, “Hastalıkları Önleme ve Kontrol Merkezinin (CDC)” Ocak
2014 tanı kriterlerine(yeni) ve 2010 yılı Türkiye Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Rehberine (eski) göre
konmuştur.
Bulgular
01.01.2014-31.12.2014 tarihleri arasında hastanemizin Prematüre Kliniğinde yürütülen çalışmada,
sağlık hizmeti ile ilişki enfeksiyon tanıları “Hastalıkları Önleme ve Kontrol (CDC) Merkezinin” Ocak
2014 tanı kriterlerine (yeni) ve 2010 yılı Türkiye Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Rehberinde yer
alan kriterlere (eski) göre tespit edilmiş olup eski ve yeni tanı kriterlerinin enfeksiyon hızı değerleri
karşılatırılmıştır.
Tablo 1. CDC’nin Ocak 2014 tanı kriterlerine göre tespit edilen sağlık hizmeti ile ilişkili enfeksiyonların
dağılımı
367
Tablo 2. 2010 yılı Türkiye Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Rehberine göre tespit edilen sağlık hizmeti
ile ilişkili enfeksiyonların dağılımı
Prematüre Kliniğimizde eski tanı kriterlerine göre 2014 yılı sağlık hizmeti ile ilişkili enfeksiyon hızımız
% 21.1 iken yeni tanı kriterlerine göre %11.54 olarak tespit edilmiş olup yeni tanı kriterleri enfeksiyon
hızı değerlerinde %9.6’lık bir azalma sağlamıştır. Kliniğimizde eski tanı kriterlerine göre sağlık hizmeti
ile ilişkili enfeksiyon dansitemiz 1000 hasta gününde 18.3 iken, yeni tanı kriterlerine göre 1000 hasta
gününde 10.01 olarak tespit edilmiş olup dansite hızı değerlerinde yeni tanı kriterleri 1000 hasta
gününde 8.31 azalma sağlamıştır. Eski tanı kriterlerine göre SVKİKDE hızımız 1000 kateter gününde
9.97 iken, yeni tanı kriterlerine göre 1000 kateter gününde 12.46 ya yükseldiği gözlenmiştir. Eski tanı
kriterlerine göre UMKİKDE enfeksiyonu saptanmamış olmasına rağmen yeni tanı kriterlerine göre 1000
kateter gününde 4.29 olarak saptanmıştır.
Sonuç:“Hastalıkları Önleme ve Kontrol (CDC) Merkezinin” Ocak 2014 tanı kriterleri kullanılarak yapılan
hesaplamalarda, eski tanı kriterlerine (2010) göre sağlık hizmeti ile ilişkili enfeksiyon hızında 1000
hasta gününde 9.6 azalma dikkat çekerken, santral venöz kateter ve umblikal kateter ilişkili kan
dolaşımı enfeksiyon hızında yükselme olduğu görülmektedir. Bu nedenle merkezlerin özellikle geçiş
dönemlerindeki değerlendirmelerde bu fark göz önünde tutulmalıdır.
368
P-92
Hastanemizde Cerrahi Alan Enfeksiyonu Hızları Ve Antibiyotik
Proflaksisi Uygunluk Oranları
Güneş ŞENOL, Sultan KAFTAN, Yücel AKSU, Fatma ŞAHAN, Şeyda Kaya ÖRS,
Soner GÜRSOY, Enver YALNIZ
Amaç
Sağlık hizmeti ile ilişkili cerrahi alan infeksiyonları (SHİ-CAİ) önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir.
SHİ-CAİ riski, preoperatif, operatif ve postoperatif faktörlerden etkilenir. SHİ-CAİ’nın sağlık kurumu
içinde düzenli takibi, risk faktörlerinin analizi ve ulusal ve uluslar arası kılavuzlarına uyum, SHİ-CAİ hızını
kontrol altına almak için önemlidir. Bu çalışmada, merkezimizdeki Göğüs Cerrahisi kliniklerinde, 20132015 yıllarında hastane infeksiyonu (Hİ) hızları, etkenleri ve antibiyotik profilaksisine uyum oranları
araştırılmıştır.
Gereç ve Yöntem
Göğüs Cerrahisi Klinikleri, İnfeksiyon Kontrol Ekibinin (İKE) aktif, prospektif sürveyans alanlarından
biridir. Veriler, İKE surveyans formlarının retrospektif olarak taranması ile toplanmıştır. Olgu tanımları
ve olgu hızları CDC ve UHESA/infline hastane infeksiyonları ölçütlerine göre tanımlanmıştır. Etken
mikroorganizmalar ve hastanemizin mikrobiyoloji laboratuvarında CLSI/EUCAST ölçütlerine göre
belirlenmiştir.
Bulgular
Yıllar arasında hasta sayısı, ameliyat sayısı, CAE hızları açısından belirgin fark saptanmamıştır. En
sık izole edilen etken Pseudomonas aeruginosa olarak bulunmuştur. Cerrahi profilaktik antibiyotik
uygulamasında, uygunsuz kullanımda süre uygunsuzluğu ön plandadır. Uygun profilaktik antibiyotik
kullanımında 2015 yılında anlamlı bir iyileşme görülmektedir.
SHİ-CAİ olgu sayı ve hızları, antibiyotik profilaksi uygunlukları tabloda verilmiştir. Postop infeksiyon hızı,
(postop infeksiyon sayısı/operasyon sayısı x 100) torasik cerrahi kategorisinde Türkiye ortalamasının
altındadır.
Sonuç
Uluslararası ölçütlere göre surveyans yapılması izleme ve karşılaştırma yapmak iyileştirme çalışmalarına
rehberlik etmesi açısından önemlidir. İnfeksiyon kontrol önlemlerinin uygulanması, infeksiyon kontrol
eğitiminin periyodik olarak verilmesi ve sürveyans sonuçlarının geri bildirimi sağlık hizmeti ilişkili
infeksiyonların kontrolünde önemlidir.
369
Tablo. SHİ-CAİ olgu sayı ve hızları, antibiyotik profilaksi uygunlukları
370
P-93
Staphylococcus Aureus’un Etken Olduğu Psoas Absesi: Olgu Sunumu
Seher Ayten COŞKUNER¹, Meltem AVCI1, Meltem ZENCİR1, Özlem Yüksel ERGİN2,
Şükran KÖSE3
¹İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
Kliniği, İzmir
2
İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Mikrobiyoloji Kliniği, İzmir
3
İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
Kliniği, İzmir
Amaç
Psoas absesi ender görülen, tanısı zor olabilen ve tedavisi geciktiğinde morbiditesi ve mortalitesi yüksek
olan bir hastalıktır. Bu çalışmada kalça ağrısı şikayeti ile başvuran ve psoas absesi tanısı konulan ve
tedavi edilen bir olgu sunuldu.
Olgu
Yirmidokuz yaşında erkek hasta, yaklaşık bir haftadır süren ateş yüksekliği, sol kalçada ağrı, gece terlemesi
ve iştahsızlık şikayetleri ile kliniğimize başvurdu. Özgeçmişinde, hastanın uluslararası gemilerde çalıştığı
ve uzun süren seyahat öyküsü olduğu öğrenildi. Soygeçmişinde annede romatizmal hastalık öyküsü
bulunmaktaydı. Fizik muayenesinde; ateşi 37.5oC, tansiyonu 110/70 mm Hg, nabzı 70/dk, solunum
sayısı 18/dk, palpasyonla sol kalça ve gluteal bölgede ağrı, sol fabere/fadır ağrılı, hareket kısıtlılığı ve ısı
artışı mevcuttu. Batın muayenesinde hepatosplenomegali saptandı. Diğer sistem muayeneleri doğal
bulundu. Laboratuar bulgularında patolojik olarak AST: 64 U/L, ALT 69 U/L, GGT: 134 U/L, alkalen
fosfotaz 169 U/L, demir 22 ug/dL, direkt bilirubin 1,01 mg/dL, LDH: 267 U/L, albümin 2.91 g/dL, Hb:
12.3 g/dL, Hct: %38.3, WBC: 14080 /mm3, CRP: 22.9 mg/dL, sedimentasyon: 84 mm/h idi. Periferik
yaymada: %83 parçalı, %9 lenfosit, %8 monosit mevcuttu. HBsAg, Anti HIV, anti HCV , Gruber-Widal,
Rose- Bengal, Wright, Coombs’lu Wright ve VDRL testleri negatif bulundu. Batın ultrasonografisinde
hepatomagali ve splenomegali saptandı. Abdominal bilgisayarlı tomografi(BT) solda iliakus ve psoas
kasının posteriorundan başlayarak sol SİE yi tutarak devamlılık gösteren ve solda paravertebral aralığa
dek uzanıp ve posteriorda gluteus kasları içerisinde ve piriformis kası ve gluteus maksimusuda infiltre
ederek devamlılık arzeden, içerisinde havaya ait dansitelerin izlendiği ve görünümün apse ile uyumlu
olarak raporlandı. Hastaneye başvurunda kan kültürü ve daha sonra da perkutan drenaj uygulanarak
abse örneği alındı. Ampirik antibiyotik olarak ampisilin-sulbaktam flk 4x2 gr başlandı. Kan kültüründe
metisiline duyarlı Staphylococcus aureus (MSSA) üredi. Operasyon materyalinin Gram boyamasında bol
lökosit ve bol Gram pozitif kok kümeleri görüldü. Kültürde de MSSA üredi. Metastatik odak araştırması
açısında EKO yapıldı, vejetasyon saptanmadı. Tedavinin 12. gününde klinik ve laboratuvar olarak
düzelme görülmedi, antibiyotik tedavisi daptomisin flk 1x 350 mg olarak değiştirildi. Bu tedaviyle yanıt
elde edildi. Bir ay sonra yapılan radyolojik görüntülemelerde düzelme saptanması üzerine hasta şifa ile
taburcu edildi.
Sonuç
Psoas absesi tanısının konulduğu durumlarda, hızlı ve efektif tedavi önerilmektedir. Önerilen tedavi
uygun antibiyoterapi ve abse boşaltılmasının birlikte uygulanmasıdır. Tanının yanlış ya da geç konulduğu
ve abse drenajının yapılmadığı olgularda mortalite %100’lere ulaşmaktadır. Bu hastalıkta etken olarak
en sık saptanan mikro-organizma S. aureus’tur. Ayrıca daha az oranda Gram-negatif bakteriler ve
nadiren de Mycobacterium tuberculosis ve Brucella türlerinin de etken olduğu bildirilmektedir. Bütün
bu nedenlerden dolayı uygun tedavi için ilgili klinisyenlerin ve Mikrobiyoloji Laboratuvarının hızlı bir
şekilde işbirliği yapması gerekir.
371
P-94
Hastanede Yatan Hastaların Viral Hepatitlerle İlgili Bilgi Düzeylerinin
ve Aşılanma Durumlarının Değerlendirilmesi
Göktuğ Yaşar KOŞAR1, Emine GÜNER1, Berker ŞEKER1, Songül ÖKSÜZOĞLU1,
Ömer ÇELİK1, Aslı BAYINDIR1, Selma TOSUN2
İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi Palyatif Bakım Birimi
Kliniği
1
2
Amaç
Bu çalışmanın amacı, yatan hastaların viral hepatitler konusundaki bilgi düzeylerinin ve farkındalıklarının
değerlendirilmesidir.
Yöntem
İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesinin çeşitli kliniklerinde yatmakta olan hastalara yüzyüze bir
anket uygulanarak viral hepatitlerle ilgili bilgi düzeyleri, tetkik ve aşı yaptırma durumları öğrenilmiştir.
Daha sonra viral hepatitlerle ilgili bilgilendirmeleri içeren broşürler verilerek konu hakkında
bilgilendirilmişlerdir.
Bulgular
Çalışmaya yaşları 17-88 arasında, 35’i erkek, 62’si kadın toplam 97 kişi katılmıştır. Katılımcıların 80’i
(%82) hepatit hastalığını duyduğunu belirtirken B tipi sarılık hastalığının katılımcıların 77’si tarafından
bilindiği saptanmıştır. Bununla birlikte bugüne kadar hepatit B için tetkik yaptırmış ve HBV aşısı
uygulanmış kişi sayısı düşük bulunmuştur. Katılımcılardan dokuzunun ailesinde ailesinde hepatit hastası
olduğu ve az sayıdaki aşılanan kişinin de ailelerinde olgu saptanması nedeniyle tetkik ve aşı yaptırmış
olduğu öğrenilmiştir.
Sonuç
Viral hepatitler ülkemiz için halen önemini sürdürmekte olan enfeksiyon hastalıkları arasında yer
almaktadır. Özellikle HBV enfeksiyonundan korunmada bulaş yollarının iyi bilinmesi ve seronegatif
kişilerin aşılanarak korunması oldukça etkili bir yöntemdir.
Bu çalışmada hastaneye yatmış kişilerin bu fırsattan yararlanılarak viral hepatitler hakkındaki
farkındalıklarının ölçülmesi ve konu hakkında bilgilendirilmesi amaçlanmıştır. Katılımcıların hepatitler
hakkındaki bilgi düzeylerinin ve tetkik ya da aşı yaptırma oranlarının düşük olduğu ve ancak ailelerinde/
yakınlarında olgu saptandığında konuya duyarlılık gösterdikleri belirlenmiştir.
Her ne kadar ilgi az olsa da hepatitlerle ilgili toplum geneline yönelik eğitimlerin ve bilgilendirmelerin
sürdürülmesinin yararlı olacağı düşünülmüştür.
372
P-95
Erişkin Yaş Grubunda Tetanoz Aşısı Hakkındaki Farkındalığın
Değerlendirilmesi
Aslı BAYINDIR1, Songül ÖKSÜZOĞLU1, Göktuğ Yaşar KOŞAR1, Sinan DURMUŞ1,
Muhteşem GEDİZLİOĞLU2, Selma TOSUN3
İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji Kliniği
3
Kliniği
1
2
Amaç
Bu çalışmada erişkin yaş grubundaki kişilerde tetanoz hastalığı ve aşısı hakkındaki bilgi düzeyinin
ve farkındalığın değerlendirilmesi ve kişilerin tetanoz aşısı yaptırma durumlarının belirlenmesi
amaçlanmıştır.
Yöntem
İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesinin çeşitli polikliniklerine muayene için başvuran kişilerden
sözlü onam alınarak tetanoz aşılaması hakkındaki farkındalıkları, kendilerine son tetanoz aşısı yapılma
zamanı ve aşı yapılma nedenleri sorulmuştur.
Bulgular
Çalışmaya yaşları 18-72 arasında, 34’ü erkek, 66’sı kadın olmak üzere toplam 100 kişi katılmıştır.
Katılımcıların 54’ü 40 yaş üzeri kişilerdir. Toplam 93 kişi tetanoz aşısının varlığını duymuştur. Kendilerine
tetanoz aşısı yapılıp yapılmadığı sorulduğunda 20 kişi (%20) hiç tetanoz aşısı yaptırmadığını belirtirken
44 kişi (%44) 1 ile 10 yıl içindeki bir süre içinde aşılandıklarını belirtmişlerdir. Ancak 36 kişi (%36)
kendilerine tetanoz aşısı yapılıp yapılmadığını bilmemekte/hatırlamamaktadır.
Tetanoz aşısı yapıldığını belirten kişilerin aşılanma nedenleri sorulduğunda kişilerin dörtte birinin
aşılanma nedeni herhangi bir nedenle oluşmuş yaralanmalardır. Bunun dışında aşılanma nedenleri
arasında başlıca gebelik , askerlik, okulda yapılan aşılamalar yer almaktadır.
Sonuç
Tetanoz, aşı ile korunulabilen bir enfeksiyon hastalığı olmakla birlikte aşıyla oluşan antikor düzeyi yıllar
içinde azaldığı için her 10 yılda bir rapel (hatırlatma) aşı yapılması gerekmektedir. Bununla birlikte
bu öneriye genellikle uyulmamaktadır. Özellikle 50 yaş ve üzerindeki kişilerde tetanoz aşısına bağlı
koruyucu antitoksin düzeyinin çok azalması hatta tümüyle negatifleşmesi söz konusu olabilmektedir.
Çalışma grubundaki katılımcıların yarıdan fazlası 40 yaş üzerinde olmasına rağmen önerildiği gibi 10
yılda bir tetanoz rapeli yaptırmadıkları belirlenmiştir. Kişilerin %36’sı kendilerine tetanoz aşısı yapılıp
yapılmadığını bile hatırlamamaktadır. Aşılı olanların da yaralanma, gebelik, askerlik gibi zorunlu
nedenlerle aşılandıkları öğrenilmiştir.
Günümüzde özellikle yaşlı kişilerde tetanoz olguları halen görünmekte olduğundan ve bu olguların
hemen tümünde yetersiz aşılama ya da antikor düzeyinin koruyucu düzeyin altında olması söz konusu
olduğundan toplumdaki özellikle orta yaş üzerindeki bireylerin tetanoz aşısı rapeli konusunda
bilgilendirilmesi yararlı olacaktır.
373
P-96
Kronik Hepatit B Tedavisinde Pegile-interferonla HBsAg Kaybında Hızlı
Virolojik Yanıt Gösterge mi? Olgu Sunumu
Necla TÜLEK, Metin ÖZSOY, Meliha Çağla SÖNMEZER, Günay Tuncer ERTEM,
Fatma Şebnem ERDİNÇ
Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği
Kronik hepatit B infeksiyonlarında tedavide amaçlar; karaciğerde inflamasyonu azaltmak, karaciğer
yetmezliği ve siroz gelişimini önlemek ve hepatoselüler kanser riskini azaltmaktır. Alanin aminotransferaz
(ALT) normalizasyonu, HBeAg kaybı, HBV DNA replikasyonunun baskılanması ve karaciğer histolojisinde
iyileşme tedavi etkinliğini gösteren parametrelerdir. Günümüzde mevcut tedavilerle HBsAg kaybı
yeterince sağlanamamaktadır. Burada pegileinterferon tedavisine hızla yanıt veren ve tedavinin 9.
ayında HBsAg negatifliği saptanan bir olgu sunulmuştur.
Olgu
Otuz yaşındaki erkek hasta, kronik hepatit B infeksiyonu nedeni ile başvurdu. Hepatit B infeksiyonu 13
yıldır bilinmekteymiş. Çocukluğunda geçirdiği bir hastalığa bağlı olarak sol elde deformitesi mevcuttu.
Altta yatan başka bir hastalık, ilaç ve alkol kullanım öyküsü bulunmamakta idi. HbsAg ve anti HbeAg,
anti HBc total antikor pozitifliği saptanan hastanın HBV DNA düzeyi 28516 IU/ml, ALT değeri 61 U/L
olup, delta antikor saptanmadı ,Batın ultrasonografik incelemesi, protrombin zamanı, serum albümin,
total protein düzeyleri normal idi. Hastanın bilgilendirilmiş onamı alınarak karaciğer biyopsisi yapıldı
ve fibroz skoru 2 olarak tespit edildi. Bilgilendirilme yapılarak PEG-IFN alfa 2a, 180mcg /haftada tek
doz subkutan olarak uygulandı. İlk bir ay haftada bir, daha sonra ayda bir kontrola alınarak tedavisi
48 haftaya tamamlandı. Tedavi süresince peg-IFN doz azaltılmasına gerek görülmedi. Tedavinin birinci
ayında HBV DNA negatifleşti. Karaciğer enzimleri ilk dokuz ay normalin üstünde seyretti. 9. ayda yapılan
tetkiklerinde HBsAg negatifleşti, ALT düzeyi düşmeye başladı (Tablo.1)
Tablo.1. Hastanın Pegileinterferon Tedavisi Başlangıcında ve Tedavi Süresince Laboratuar Sonuçları
Tartışma
Kronik hepatit B tedavisinde uygun hastalarda pegile interferon alfa halen iyi bir seçenek olarak
görünmektedir. Hızlı virolojik yanıt, HBsAg kaybının bir göstergesi olabilir.
374
P-97
Purpura Fulminans ile Seyreden Yenidoğan Menengokoksemi Olgusu
Ö. Gamze GÜLFİDAN1, Kıymet ÇELİK2, Ezgi YANGIN ERGON2, Ebru TOPALAKÇI2,
Şebnem ÇALKAVUR2, İlker DEVRİM3, F. YÜCE AYHAN1
Dr Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Mikrobiyoloji
Laboratuvarı, İzmir
2
Dr Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Yenidoğan Kliniği,
İzmir
3
Dr Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Enfeksiyon
Kliniği, İzmir
1
Giriş
Neisseria meningitidis enfeksiyonları tüm yaşlarda görülmesine rağmen çocukluk yaş grubunda 6 ay ile
5 yaş arasında pik yapar. Yenidoğan dönemindeki insidansına ilişkin veriler yetersiz olup literatürde 34
olgu bildirilmiştir. Postnatal 4 günlük olan vakamızda enfeksiyon fulminant seyretmiştir.
Olgu
Sağlıklı annenin ilk gebeliğinden normal vaginal yolla doğan, antenatal ve natal döneme ait bir özellik
belirtilmeyen erkek hasta doğum sonrası 4. günde emmede azalma, ateş ve bacaklarda başlayan
döküntü nedeniyle yatırıldı. Ekstremitelerde daha belirgin olmak üzere tüm vücutta makülopapüler,
yer yer purpurik, en büyüğü 8-10 mm boyutlarında döküntüler mevcuttu. Şok tablosuna giren
hastanın kan kültürleri alınarak Vankomisin, Meropenem başlandı. Kan örnekleri pediatrik aerob
kan kültür şişelerine ekim yapılarak otomatize sistemde (BACTEC PedsPlus/F, BD, ABD) inkube edildi.
İnkubasyonun ikinci gününde üreme sinyali veren şişelerden yapılan preparatlarda gram negatif
diplokoklar izlendi. %10 karbondioksitli, 37C° de, 48 saatlik enkübasyon sonrası kanlı ve çikolata
agar besiyerlerinde üreyen parlak gri renkli katalaz ve oksidaz pozitif gram negatif koklar otomatize
identifikasyon sisteminde (Vitek2-Compact, BioMerieux, Fransa) Neisseria-Haemophilus tanımlama
kartı (Vitek-2 NH ID card, BioMerieux, Fransa) kullanılarak Neisseria meningitidis olarak tanımlandı.
Beyin omurilik sıvısında hücre görülmedi, kültüründe üreme olmadı. Yatışından itibaren hızla artan
birleşmeye meyilli döküntüler purpurik vasfa dönüştü. PT 18,8 sn, aPTT 54sn, INR 1,65 saptanması
üzerine purpura fulminans olarak değerlendirilen olgu izleminin 12. saatinde ex oldu. Suş Türkiye Halk
Sağlığı Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarı tarafından A,B,C,W-135 ve Y antiserumlarıyla reaksiyon
vermediğinden “serotiplendirilemeyen Neisseria meningitidis” olarak tanımlandı.
Sonuç
Neisseri meningitidis’de polisakkarit kapsül yapısına göre tanımlanan 13 serotipten en sık A,B,C,X,Y,W-135
suşları sistemik hastalıktan sorumludur. Dünyanın bazı bölgelerinde uygulanmaya başlanan konjuge
meningokok aşıları, meningokokkal enfeksiyon epidemiyolojisinde değişikliğe neden olmuştur. Avrupa
ve Amerika Birleşik Devletlerinde bebeklik döneminde görülen meningokoksik menenjit olgularının
%60’ında etken serotip B’dir. Ülkemizde çok merkezli surveyans çalışması halen sürdürülmektedir.
2007-2008 döneminde B (%35,1) 2009-2010 yıllarında W135 (%56,1) baskındır. İnvazif hastalığa eğilim
yaratan en önemli faktör nazofarengeal taşıyıcılıktır. İki yaşından küçük çocuklar, adolesanlar, genç
erişkinler, aspleni, kompleman ve immünglobülin eksikliği olanlarda risk yüksektir. Meningokoksemi
anneden geçen antikorlar nedeniyle yenidoğanda nadir görülmesine rağmen epidemiyolojik değişimler
olabileceğinden özellikle ateş ve döküntüyle başvuran yenidoğanlarda akılda tutulmalıdır.
375
P-98
Hastanede Yatan Hastaların İnfluenza ve Pnömokok Aşıları İle İlgili
Bilgi Düzeylerinin ve Farkındalıklarının Değerlendirilmesi
Ömer ÇELİK1, Sinan DURMUŞ1, Berker ŞEKER1, Emine GÜNER1, Aslı BAYINDIR1,
Arif YÜKSEL2, Selma TOSUN2
İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi İç Hastalıkları Kliniği
3
Kliniği
1
2
Amaç
Bu çalışmanın amacı, hastanede yatan hastaların grip ve pnömokok aşıları hakkındaki farkındalıklarının
ve aşılanma durumlarının değerlendirilmesidir.
Yöntem
İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesinin çeşitli kliniklerinde yatmakta olan hastalara yüzyüze
bir anket uygulanarak grip ve pnömokok aşıları ile ilgili bilgileri, farkındalıkları ve kendilerine bu aşıları
yaptırma alışkanlıkları sorulmuştur.
Ayrıca kendilerinde bu iki aşının yapılmasını gerektiren ve risk grubunda olmalarına yol açabilecek
diyabet, KOAH, kalp hastalığı, böbrek hastalığı, karaciğer hastalığı ve benzeri hastalıkların olup olmadığı
öğrenilmiştir. Daha sonra kişilere bu hastalıklar, korunma ve bulaşma yollarına ilişkin eğitici broşürler
verilip konu hakkında bilgilendirilmişlerdir.
Bulgular
Çalışmaya yaşları 17-92 arasında,34’ü erkek, 66’sı kadın toplam 100 kişi katılmıştır. Yaş gruplarına
göre dağılımları 17-30 yaş arası 29 kişi, 31-50 yaş arası 42 kişi ve 51 yaş üzeri 29 kişi şeklindedir.
Katılımcıların 46’sı (%46) kendisinde herhangi bir kronik hastalık olmadığını belirtmiştir. Kendisinde en
az bir veya daha fazla altta yatan hastalık olduğunu belirten kişilerin altta yatan hastalıkları Tablo 1’de
gösterilmiştir.
Tablo 1.Katılımcıların altta yatan hastalıklarının dağılımı *
*Birden fazla seçenek seçilmiştir
376
Katılımcılardan sadece dört kişinin her yıl, 25 kişinin arada sırada influenza için aşılandığı;71 kişinin ise
şimdiye kadar hiç influenza aşısı yaptırmadığı öğrenilmiştir.
Pnömokok aşılaması açısından da 95 kişinin hiç aşılanmamış olduğu saptanmıştır.
Katılımcılara şimdiye kadar yaptırdıkları değişik aşıları kimin önerisiyle yaptırdıkları sorulduğunda
ise %40’ı Aile hekiminin, %13’ü İç Hastalıkları uzmanının, %9’u Enfeksiyon Hastalıkları uzmanının aşı
yaptırmasını önerdiğini belirtmiştir. Kişilerin %10’u da komşulardan, arkadaşlarından veya TV’dan aşı
yapılması gerektiğini duyduğunu belirtmiştir.
Sonuç
İnfluenzadan korunmak için özellikle riskli bazı kişilerin aşılanması önerilmektedir. Yine pnömokok
aşısının da belli riskleri olan hastalara yapılması önerilmektedir. Çalışmamıza katılan kişilerin yaklaşık
yarısında gerek influenza gerekse pnömokok aşılarının yapılmasını gerektiren altta yatan hastalıklar
olduğu halde bu aşıların yapılmış olma oranları çok düşük bulunmuş, çoğu kişi şimdiye kadar hiç
influenza veya pnömokok aşısı yaptırmadığını belirtmiştir.
Kişilerin değişik aşılarla aşılanmasını öneren kişilerin başında Aile Hekimlerinin (%40) geldiği, bunu İç
Hastalıkları ve Enfeksiyon Hastalıkları uzmanlarının izlediği belirlenmiştir.
Sonuç olarak toplumdaki bireylerin altta yatan hastalıkları olmasına rağmen birçok erişkin
aşısında olduğu gibi grip ve pnömokok aşıları hakkında da farkındalıklarının çok yetersiz olduğu ve
aşılanmadıkları belirlenmiştir. Bu kişilerde solunum yolu enfeksiyonları /pnömoniler daha ağır (bazen
fatal) seyrettiğinden aşılanmaları önemlidir.
Kolayca izledikleri hastalara/kişilere ulaşabilmeleri ve önerilerinin izledikleri kişilerce daha kolay
benimsenmesi nedeniyle bu konuda Aile Hekimlerinin duyarlılıklarının arttırılmasının daha yararlı
olabileceği sonucuna varılmıştır.
377
P-99
Seftriakson Tedavisine Bağlı Otoimmün Hemolitik Anemi: Bir Olgu
Üner KAYABAŞ, Funda YETKİN, Özlem YILMAZ, Ayşegül KUŞÇU-KAÇMAZ,
Yaşar BAYINDIR, Yasemin ERSOY
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı,
Malatya
Giriş
Metildopa ve penisilin, ilaç ilişkili otoimmün hemolitik anemi (İİOHA)’nin sıklıkla nedeni iken, son
zamanlarda ikinci ve üçüncü kuşak sefalosporinler, bunların içerisinde de seftriakson giderek artan
oranda İİOHA nedeni olmaktadır. Bu olgu sunumunda seftriakson kullanımına bağlı İİOHA gelişen bir
olgu sunulmuştur.
Olgu
Başağrısı, kusma, yüksek ateş şikayetleri ile getirilen 36 yaşındaki kadın hasta, son 5 yıl içerisinde
kliniğimize dört kere akut bakteriyel menenjit tanısı ile yatırılmıştı. Atakların ilkinde penisilin duyarlı
Streptococcus pneumoniae üreyen hasta, seftriakson ile başarılı bir şekilde tedavi edilmişti. Hastaya
araknoid kist ve BOS kaçağı tanıları ile beyin cerrahisi kliniği tarafından operasyon önerilmesine karşın
hasta bu operasyonu yaptırmamıştı. Son yatışında fizik muayenesinde, ateş yüksekliği, meninks irritasyon
bulguları dışında bulgu yoktu. Kanda lökosit sayısı 19.000/mL, hemoglobin 12.7 mg/dL saptandı. Diğer
rutin laboratuvar bulguları normaldi. Alınan beyin omurilik sıvısı (BOS)’nın incelemesinde; basınç
artmış, görünüm bulanık, lökosit 9600/mL (tamamı nötrofil), protein 238 mg/dL, glukoz 13 mg/dL (eş
zamanlı kan glukozu 106 mg/dL) bulundu. Hastaya seftriakson tedavisi başlandı. Tedavi ile şikayetleri
gerileyen hastanın, tedavisinin 9. gününde baş dönmesi, solukluk başladı. Yapılan incelemede kanda
hemoglobin düzeyi 4.8 g/dL, direkt Coombs testi pozitif, AST 175 U/L, ALT 123 U/L, LDH 1369 U/L, total
bilirubin 4,75 mg/dL, direkt bilirubin 0,71 mg/dL saptandı. Hematoloji konsültasyonu sonucu hastada
seftriakson kullanımına bağlı İİOHA tanısı kondu. Hastanın seftriakson tedavisi kesildi, meropenem
tedavisine geçildi. Hemolitik anemi prednizolon 1 mg/kg ve eritrosit süspansiyonu transfüzyonu
ile tedavi edildi. Uygulanan tedavilerle menenjit ve İİOHA düzelen hastaya beyin cerrahisi kliniğinin
önerdiği operasyonları yaptırması ve pnömokok aşısı önerilerek taburcu edildi.
Sonuç
İlaca bağlı otoimmün hemolitik anemi nadir bir ilaç yan etkisi olmasına rağmen, bazı durumlarda
ölümcül olabilir. Ürtiker, döküntü seftriaksonun en sık yan etkileri olmasına rağmen, İİOHA’ya neden
olabileceğini hekimler akılda bulundurmalıdır.
378
P-100
HPV Aşısı Toplumda Biliniyor Mu?
Ebru DİK1, Seher Ayten COŞKUNER1, Selma TOSUN1, Selda SAYIN2,
Emine KOCABAŞOĞLU3, Serap ARICAN2
Kliniği
2
İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hizmet İçi Eğitim Birimi-Eğitim Hemşiresi
3
İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hasta ve Sağlık Otelciliği Müdürü
1
Amaç
HPV aşısı ülkemizde de birkaç yıldır mevcut olmakla birlikte henüz yaygın olarak tanınan ve kullanılan
bir aşı değildir. Bu çalışmada toplumun değişik kesimlerindeki kişiler ve sağlık çalışanları tarafından
HPV aşısının bilinirliği araştırılmıştır.
Yöntem
Hastanede çalışan sağlık çalışanları, stajyer öğrenciler ve toplumdan bireylere yapılan bir anket
çalışmasıyla HPV aşısını duyup duymadıkları sorulmuştur.
Bulgular
Çalışmaya Eğitim Araştırma Hastanesi’nde görevli 149 sağlık çalışanı, Sağlık Meslek Lisesi’nden 79
öğrenci, Kız Meslek Lisesi’nden 289 öğrenci, Hemşirelik yüksek okulundan 154 öğrenci ve sosyoekonomik
düzeyi orta derecede olan bir yerleşim bölgesindeki toplam 242 erişkin katılmıştır.
Katılımcılara HPV aşısını duyup duymadıkları sorulmuş ve verilen yanıtlar Tablo 1.de gösterilmiştir.
Tablo 1. Toplumun değişik kesimlerinde HPV aşısının bilinirliği
379
Sonuçlar değerlendirildiğinde tüm katılımcıların yarıdan fazlasının HPV aşısını duymadığı veya bu aşı
hakkında hiçbir fikrinin olmadığı belirlenmiştir.
Sonuç
Yeni uygulamaya giren aşıların toplumda bilinir hale gelmesi ve yaygınlaşması zaman alan bir süreçtir.
Bunun yanı sıra erişkin yaş grubuna yönelik aşıların toplumda benimsenmesi ve uygulanma alışkanlığı
kazanılması daha da geç ve güç olmaktadır. HPV aşısında da benzer durum saptanmış olup gerek sağlık
çalışanları gerekse toplumdaki bireyler arasında bilinirliğinin oldukça az olduğu saptanmıştır.
380
P-101
Gebe Hastaların İdrar Kültürlerinden İzole Edilen Esherichia Coli
Suşlarının Fosfomisin ve Nitrofurantoin Duyarlılığının Belirlenmesi
Güle AYDIN
Afyonkarahisar Devlet Hastanesi, Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları
Amaç
Üriner sistem infeksiyonları gebelikte en sık görülen infeksiyon türüdür. Asemptomatik bakteriüri,
akut sistit ve akut piyelonefrit şeklinde görülebilir. Her üç infeksiyon şeklinin de gebede tedavi
edilmesi gerekmektedir. Gebelerde bu infeksiyonlara neden olan önemli mikroorganizmalardan biri
Escherichia coli’dir. Gebelerdeki asemptomatik bakteriüri ve akut sistit tabloları ise en sık fosfomisin
ve nitrofurantoin ile tedavi edilmektedir. Bu çalışmada, E.coli suşlarında fosfomisin ve nitrofurantoin
duyarlılığının belirlenmesi amaçlanmıştır.
Gereç-Yöntem
Çalışmada, Afyonkarahisar Zübeyde Hanım Doğum ve Çocuk Hastanesi’nde idrar yolu infeksiyonu
nedeni ile yatan veya polikliniğe başvuran gebe hastaların idrar kültürleri alınmış ve üreme sonuçları ve
antibiyogramlar Vitek 2 otomatize sistemi ile değerlendirilmiştir.
Bulgular
Çalışmaya, Afyonkarahisar Zübeyde Hanım Doğum ve Çocuk Hastanesi’nde idrar yolu infeksiyonu
nedeni ile yatan veya polikliniğe başvuran hastaların kültüründe üreyen 54 E.coli suşu dahil edilmiştir.
54 suşun 14 tanesi servis, 40 tanesi poliklinik hastalarından izole edilmiştir. E.coli suşları arasında
fosfomisin % 63.3, nitrofurantoin % 87.3 oranında duyarlı saptanmıştır.
Sonuç
Sonuç olarak gebelerdeki E.coli suşlarına karşı yüksek etkinlik oranına sahip olan nitrofurantoinin, üriner
sistem infeksiyonlarının ilk basamak tedavisinde kullanılabilecek güvenilir, etkili ve ucuz bir antibiyotik
seçeneği olabilir.
Anahtar sözcükler: antimikrobiyal duyarlılık, Escherichia coli, gebe, üriner sistem infeksiyonu
381
P-102
Bir Branş Hastanesi Personelinde Nazal Metisilin
Staphylococcus Aureus Taşıyıcılığının Araştırılması
Dirençli
Güle AYDIN
Amaç
Hastane infeksiyonu etkenleri arasında en sık karşılaşılan etkenlerden biri olan Staphylococcus
aureus, metisiline ve diğer bazı antimikrobiyallere karşı duyarlılığının azalması nedeniyle önemli bir
sağlık sorunu haline gelmiştir. Metisiline dirençli Staphylococcus aureus’un (MRSA) hastanede en sık
yerleştiği yerlerden biri, taşıyıcı sağlık personelidir. Yapılan çalışmalar bu mikroorganizmayı hastalara ve
diğer personele bulaştırmada MRSA taşıyıcısı olan hastane personelinin önemli bir kaynak olduğunu
göstermiştir.
Bu çalışmada, kadın hastalıkları, doğum ve çocuk hastanemizde çalışan personelin (doktor, hemşire,
yardımcı sağlık personeli, mutfak çalışanları) burunda metisiline dirençli S. aureus taşıyıcılık oranlarının
araştırılması amaçlanmıştır.
Gereç-Yöntem
Hastanemizde çalışan 280 personelin (hemşire, doktor, yardımcı sağlık personeli, mutfak çalışanı)
150’sinin burun ön deliklerinden steril serum fizyolojik ile ıslatılmış eküvyon kullanılarak sürüntüler
alındı. Yüzde 5 koyun kanlı agar plaklarına ekim yapıldıktan sonra, örnekler 37oC’de 24 saat inkübe
edildi. Gram pozitif kok morfolojisi gösteren kolonilere katalaz ve koagülaz testleri uygulandı. Sonuçlar
Vitek 2 cihazıyla da doğrulandı. Tüm S.aureus izolatlarının oksasilin ve diğer bazı antimikrobiyallere
(eritromisin, teikoplanin, vankomisin, gentamisin, siprofloksasin, klindamisin ve mupirosin) duyarlılıkları
disk difüzyon yöntemi ile araştırıldı.
Bulgular
Burunda S. aureus taşıyıcılık oranı, hastanemizde %10.4 (doktorlarda %1.2, hemşirelerde 5.7, yardımcı
sağlık personelinde %2.9, mutfak çalışanlarında %2); MRSA oranı ise %2.6 olarak bulundu. MRSA
taşıyıcısı olan 4 sağlık personeli de hemşire idi ve yenidoğan yoğun bakım servisinde çalışmaktaydı.
Hemşirelerden ikisinden elde edilen suşlar mupirosin’e dirençliydi. MRSA’ların 4’ünde de eritromisin,
penisilin, gentamisin ve siprofloksasine direnç saptandı.
Sonuç
MRSA’lar hastaneler için tanı ve tedavi yönünden pek çok problemi beraberinde taşıyan etkenlerdendir.
Bu suşların nozokomiyal enfeksiyonlara yol açmasını önlemek amacıyla gerekli tedbirler alınmalı ve
uygulamaya geçirilmelidir.
S. aureus taşıyıcısı hastane personelinin, özellikle de yoğun bakım personelinin portör taramalarının
periyodik olarak araştırılması, izlenmesi, tedavi edilmesi ve personele gerekli eğitimin verilmesi hastane
infeksiyonlarının önlenmesinde önemli bir adım olabilir.
382
P-103
Kronik Hepatit B Virüs İnfeksiyonu Olan Gebelerin
Sonuçlarının Değerlendirilmesi
Gebelik
Güle AYDIN
Giriş
Kronik HBV infeksiyonunun gebelik üzerindeki etkileri çok iyi bilinmemektedir. Bu nedenle anne
adaylarının ilk başvuru anından itibaren yakından ve işbirliği içinde takip edilmesi anne ve bebek sağlığı
açısından faydalı olacaktır. Bu çalışmamızda HBV-negatif olan kadınlar ile kronik HBV infeksiyonu olan
kadınların gebelik sonuçlarını karşılaştırmak amaçlanmıştır.
Gereç-Yöntem
Tıbbi ya da cerrahi herhangi bir hastalığı olmayan, HBV-negatif olan kadınlar ile kronik HBV infeksiyonu
olan kadınların tekiz gebelik sonuçları retrospektif olarak değerlendirildi.
Bulgular
72 tane HBV-negatif olan gebe ile 35 tane kronik HBV infeksiyonu olan gebe kadının gebelik sonuçları
karşılaştırılmıştır. Preterm eylem oranı HBsAg pozitif olan gebelerde anlamlı olarak daha yüksek bulundu.
HBsAg pozitif olan gebelerde özellikle de HBeAg pozitif olanlarda gestasyonel diyabetes mellitus ve
düşük doğum ağırlığı oranı anlamlı derece daha yüksek saptandı.
Sonuç
Anne adaylarının doğum öncesi dönemden ve ilk trimesterden itibaren kadın hastalıkları ve doğum
uzmanları ve infeksiyon hastalıkları uzmanları ile birlikte olası tüm riskler ile ilgili bilgilendirilmeleri ve
yakından takip edilmeleri gerekmektedir. Böylece olası riskler göz önünde bulundurularak morbidite ve
mortalite oranları minimuma indirilmiş olacaktır.
383
P-104
Nedeni Bilinmeyen Ateş: 31 Olgu Değerlendirilmesi
Mehmet ÇELİK1, Ali İrfan
Mahmut SÜNNETCİOĞLU1
BARAN1,
M.
Kasım
KARAHOCAGİL1,
Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD.
1
Giriş ve Amaç
Eskiden klasik Nedeni Bilinmeyen Ateş (NBA) tanımı, birden fazla yapılan ölçümde 38,3 c’yi geçen, 3
haftadan daha fazla süredir devam eden ve bir haftalık hastane yatışı şartlarında tanı konamayan ateşi
olan olguları ifade eder. Daha sonra bu tanım hastaneye yatırılarak 3 günde ya da ikiden fazla poliklinik
vizitinde tanı konamaması olarak düzenlenmiştir.
NBA serilerinde etiyolojik dağılım coğrafi yapı, ülkelerin gelişmişliği ve inceleme olanaklarına göre
değişmektedir ve enfeksiyonlar hala en sık neden olmayı sürdürmektedir. Bizim çalışmamızda NBA
olgularımızın etiyolojik dağılımı ve etiyolojik nedenler arasında bölgesel farklıkların olup olmadığı
vurgulamak amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntemler
2010-2014 yılları arasında hastanemiz enfeksiyon hastalıkları servisine takip edilen NBA kriterlerine
uygun 31 olgu retrospektif olarak incelendi.
Bulgular
Hastalarımızın 13 (%42)’ü bayan 18 (%58)’i erkekti. Ortalama yaş 37 (18-89) idi. Ortalama ateş süresi
48 gün olup, 15 gün ile 1 yıl arasında değişmekteydi. 31 olgudan 25’inin tanı dağılımı; 12 (%39)
olguda kollajenozlar, 8 (%26) olguda enfeksiyon hastalıkları, 4 (%13) olguda neoplazmlar,1 (%3) olguda
ise vasküler patoloji saptandı. Olgularımızda en sık neden olarak 12 olgu ile kollajenozlar karşımıza
çıkmaktaydı. Kollajenozlardan en sık olarak 4 olgu ile erişkin still hastalığı görüldü. Ayrıca 2 olguda
sarkoidoz, 3 olguda SLE, bire olgu olarakta romatoid artrit, inkomplet behçet, FMF hastalıkları görüldü.
Enfeksiyon hastalıkları 2. sıklıktaydı ve bunlar arasında en sık neden olarak 5 olgu ile tifo görüldü.
İki olguda akciğer tbc, bir olguda ise enfeksiyoz mononükleoz görüldü. 3. sıklıkta ise neoplazmlar
görülmekteydi. Bunun yanısıra sinüs ven trombozu tanısı konan bir olgumuz mevcuttu. Tanı konamayan
6 hastanın bazılarının takiplerinde düzelme olmuş ,bazıları ise dış merkeze başvurmak amacıyla tanı ve
tedaviden vazgeçmişti.
Sonuç
NBA olgularında çoğu çalışmaların aksine çalışmamızda kollajenozların ön planda görülmüştür.
384
P-105
Genişlemiş Spektrumlu Beta-Laktamaz Pozitif Escherichia Coli ile
Oluşan Bir Mastit Olgusu
Güle AYDIN
Giriş
Mastit olguları emziren annelerin %1-8’inde görülür. En sık süt stazı ve üzerine eklenen infeksiyonlarla
beraber gözlenir. Etkilenen memede ağrı, ısı artışı, kızarıklık gelişir. Tedavide antibiyotik tedavisi ile
birlikte etkin süt akışı sağlanmalıdır. Sıcak kompres ve analjezikler uygulanabilir.
Olgu
Yirmi yedi yaşında kadın hasta 3 gündür sol memede şişlik, ağrı, kızarıklık, ısı artışı şikayetleriyle kadın
hastalıkları ve doğum polikliniğine başvurmuş. Tarafımıza konsülte edilen ve yaklaşık 9 hafta önce
doğum yapmış olan hastanın muayenesinde sağ memede eritem, ödem, ısı artışı ve meme başında
çatlaklar mevcuttu. Ateşi 38,5°C olarak ölçüldü. Yapılan tetkiklerinde lökosit sayısı 12 500, C-reatif
protein düzeyi yüksek olarak bulundu. Yapılan meme USG’de süt kanallarında dolgunluk ve yumuşak
dokuda ödem saptandı. Hastaya amoksisilin-klavulonik asit 3x1000 mg oral olarak başlandı. Tedavinin
ilk 3 gününde hastanın kliniği hafifledi, vücut ısısı subfebril seyretti. Ancak tedavinin 72 saati tam
dolmadan tekrar 38,5 dereceye varan ateşi oldu ve memede ağrı şikayeti ve çatlakların olduğu bölgeden
pürülan akıntısı başladı. Alınan akıntı örneğinin kültüründe GSBL (+) Escherichia coli üremesi tespit
edildi. Antibiyogramda amoksisilin-klavulonik asite duyarlı görünmekle birlikte antibiyogramda duyarlı
tespit edilen ertapenem 1x1 gr iv tedavisi başlandı. Tedavinin 3. gününde hastanın akıntısı tamamen
kesildi. 5. günde tekrar edilen meme USG’de süt kanallarındaki dolgunluğun ve yumuşak dokudaki
ödemin azaldığı belirlendi. Kliniği tamamen düzelen hastanın tedavinin 10. gününde gönderilen süt
örneği kültüründe herhangi bir üreme saptanmadı. Tedavi 14 güne tamamlanarak kesildi. Daha sonraki
takiplerinde yeni bir mastit atağına rastlanmadı.
Sonuç
Mastitte en sık etken olarak karşımıza Staphylococcus aureus çıkmakla beraber nadiren E.coli gibi
gram negatif mikroorganizmalar da etken olabilmektedir. Uygun tedaviye ve yeterli süt boşaltımına
rağmen tedaviye yanıt alınamayan hastalarda akıntı ya da sütten kültür yapmak tedaviyi yönlendirmesi
açısından önemlidir.
385
P-106
HBsAg Pozitifliği Saptanmış Gebelerin Eşlerinin HBV İle Karşılaşma
Durumları
Güle AYDIN
Amaç
Hepatit B virüs (HBV) infeksiyonunun bulaşma yollarından biri de cinsel ilişki olduğundan cinsel
partnerlerin tetkiki önemlidir. Bu çalışmada HBsAg pozitifliği bulunan gebelerin eşlerinin HBV ile
karşılaşma ve aşılanma durumlarının belirlenmesi amaçlanmıştır.
Gereç-Yöntem
Afyonkarahisar Zübeyde Hanım Kadın Doğum ve Çocuk Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları polikliniğine
başvuran HBsAg pozitif gebelerin eşlerinin hepatit tetkikleri yapılmış ve HBV durumu ile ilgili sorular
sorulmuştur.
Bulgular
HBsAg değeri pozitif saptanan 42 gebenin eşi çalışmaya dahil edilmiştir. Çalışmaya katılan çiftlerin
ortalama 6 (1-7) yıldır evli oldukları belirlenmiştir. 3 çiftin resmi nikahının bulunmadığı görülmüştür.
Gebelerin sadece 12 tanesi HBsAg pozitif olduğunu önceden biliyordu ve eşlerinin hepatit virüslerine
ilişkin tetkikleri yapılmıştı. 30 gebe HBsAg pozitif olduğunu, eşlerinin de bu açıdan taranması gerektiğini
ilk defa öğreniyordu. Gebelerden 17 tanesinin ilk gebeliği, 9 tanesinin ikinci, 4 tanesinin ise üçüncü
gebeliği idi. Gebelerin eşleri arasında HBsAg pozitifliği sadece 3 kişide mevcuttu. Eşlerden 12 kişide
antiHBs pozitifliği saptandı. Bunlardan 9 tanesinin ise hepatit B virüsüne karşı aşılandığı belirlendi.
Sonuç
Ülkemizde 2007 yılından itibaren evlilik öncesi bazı serolojik tetkiklerin yapılması uygulanmasına
geçilmiştir. Bu tetkikler kapsamında HBsAg tetkiki de istenmektedir ve böylece henüz cinsel yaşam
başlamadan önce seronegatif partnerin hem bilgilendirilmesi hem de aşılanarak korunması mümkün
olabilmektedir. Ancak bu uygulamanın zorunlu olmaması uygulamada yetersizliklere neden olmaktadır.
Genel anlamda kabul görmesi ve yaygınlaşması için tüm halkın eğitilerek bilinçlendirilmesi gerekmektedir.
386
P-107
Diyabetik Ayak Hastaların Değerlendilmesi
Esra HAZAN1, M. Kasım KARAHOCAGİL1, Murat ATMACA2, Ali İrfan BARAN2,
Mehmet ÇELİK1 , Ümit YAKAN1
Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD.
2
Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji BD
1
Giriş ve Amaç
Diyabetik ayak tüm ülkelerde önemli bir mortalite, morbidite sebeblerinden birisidir. Bu araştırma,
diyabetik ayak enfeksiyonu nedeniyle yatan hastaların demografik özellikleri, diyabet komplikasyonlarını
ve amputasyon oranlarını incelemek amacıyla yapıldı.
Gereç ve Yöntem
Araştırmaya 2014 ile 2015 yılları arasında hastanemize diyabetik ayak enfeksiyonu tanısıyla takip
edilmiş on hasta dahil edildi. Hastaların demografik verileri, diyabet komplikasyonları ve ampütasyon
yapılıp yapılmadığına göre hastalardan değerlendirildi.
Bulgular
Araştırmaya alınan hastaların yaş ortalması 62 olup, Diyabetus mellitus(DM) süresi 5-23 yıl arasında
değişmektedir ve hastaların % 50’si erkek %50’si kadın idi. Hastaların ortalama yatış süresinin 11
gün olduğu, tamamının TipII DM olduğu ve % 20’sine amputasyon uygulandığı saptandı. Hastaların
yara yeri kültürleri değerlendirildiğinde, %20 oranında üreme tespit edilmiş olup bu iki vakada da
S.aureus üremiş ve tedavi olarak ampisilin-sulbaktam verildi. HbA1C ortalamasının %9.3, beyaz küre
ortalamasının 13400 mm3 . Hastaların %33,3’ünde nefropati, %20’sinde retinopati, %50’sinda periferik
arter hastalığı varlığı tespit edilmiştir. Diyabetik ayak hastalarının yara yerleri incelenmiş ve %80’inin
travma kaynaklı olduğu saptanmıştır. Hastaların %20’sinin ileri evre olup ve amputasyon uygulanmıştır.
Diyabetik ayak enfeksiyonları Wagner sınıflamasına göre evrelendirildiğinde; hastaların %40’ı evre 1’di.
Hastaların, Wagner sınıflamasına göre yapılan amputasyon karşılaştırıldığında; Wagner evresi arttıkça
amputasyon oranının arttığı tespit edildi.
Sonuç
Diyabetik hastalarda ayak enfeksiyonları gelişmesi ve amputasyona neden olmasından dolayı bunları
önlemek açısından hasta eğitimine, ayak bakımı ve hijyenine daha fazla önem verilmesi gerektiği
düşünülmüştür.
387
P-108
Memede Kitlenin Ayırıcı Tanısında “Tüberküloz Mastit” Hatırlanmalı9 Olgunun Değerlendirilmesi
Ayşe BATIREL1, Sabahat ÇAĞAN AKTAŞ1, Gülay DALKILINÇ2, İsmihan Nezihe
KUZU1, Mustafa YILMAZ1, Pınar AKSOY1, Melin OZGUN GECER3, Serdar ÖZER1
Kartal Dr. Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji, İstanbul
2
Kartal Dr. Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, İstanbul
3
Kartal Dr. Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Patoloji Laboratuvarı, İstanbul
1
Amaç
Meme tüberkülozu (TB) endemik ülkelerde bile oldukça nadirdir (Prevalans: tüm meme kitlelerinin
%0.1’i, cerrahi tedavi edilen meme hastalıklarının % 3’ü), çünkü meme dokusu mikobakterilerin
yaşaması ve çoğalmasına oldukça dirençlidir. En sık klinik prezentasyon şekli olan memede sert kitle,
meme kanseri veya pyojenik abseyi taklit edebilir. Tanı için klinik şüphe çok önemlidir. Burada tüberküloz
mastitli (TM) dokuz olguyu irdeleyerek, Tüberkülozun endemik olduğu ülkemizde; meme hastalıklarının
ayırıcı tanısında yeralan bu akciğer-dışı tutulum konusunda meslektaşlarımızın farkındalığını arttırmayı
amaçladık.
Metod
Beş yıllık süreçte, Genel Cerrahi’nin meme hastalıkları polikliniğinde meme kanseri dışlandıktan sonra
İnfeksiyon Hastalıkları konsültasyonu istenen ve sonunda TB mastit tanısı alan hastalar irdelenmiştir.
Bulgular
Tümü kadın olan dokuz hastanın ortalama yaşı 37 (29-45) idi. Hastaların tümü birden fazla kez doğum
yapmış ve çocuklarını emzirmişti, ikisi (%22.2) halen laktasyona devam etmekteydi. Rutin hematolojik
ve biyokimyasal testleri, dördünde ESH yüksekliği, ikisinde CRP yüksekliği dışında normaldi. Altı (%66.7)
hastada PPD >15mm/sa idi. Ultrasonografik and mamografik bulgular spesifik değildi. Bakteriyolojik
incelemede ARB boyama, anti-HIV testi, nonspesifik kültürler ve tüberküloz kültürleri tüm hastalarda
negatifdi. Sinüs drenajı olanlarda sülfür granülleri saptanmadı ve mantar kültürleri steril kaldı. TB PCR
testi pozitif olan bir olgu dışında; TM tanısı, histopatolojik olarak doğrulandı. Altı vakada aksiller LAP
mevcuttu. Önceden TB geçirme öyküsü veya vücudun başka bölgesinde TB odağı olmadığından, bu
LAP’ların meme tüberkülozunda birincil mi yoksa ikincil mi geliştikleri belirlenemedi. Dört vakada
gerçekleştirilen ince-iğne aspirasyon sitolojisi tanı koymada başarısız oldu. Akciğer grafisi ve toraks BT’si,
akciğer tüberkülozu öyküsü olan bir olgu dışında, tüm vakalarda normaldi. Hepsi anti-TB tedavisine
çok iyi yanıt verdi (7 hasta: 6 ay, 2 hasta: 9 ay tedavi) ve lezyonlar geriledi. Dört vaka sadece medikal
tedavi edildi, ancak beş hastaya hem medikal hem de cerrahi tedavi uygulanması gerekti. (3: eksizyon,
2: aspirasyon). Kontrol görüntülemelerde nüks saptanmadı. Olgularımızın demografik özellikleri,
laboratuvar, görüntüleme bulguları ve tedavi sonuçları Tablo 1’de özetlenmiştir.
Sonuç
Tüberkülozun endemik olduğu ülkemizde meme tüberkülozu; meme kitleleri veya tedaviye dirençli
meme apselerinin ayırıcı tanısında dikkate alınmalıdır. Her ne kadar bakteriyolojik testler etiyolojik tanı
koymada yetersiz kalabilse de, kesin tanı için histopatolojik inceleme ve moleküler yöntemler önemlidir.
388
Tablo 1. Tüberküloz granülomatöz mastitli dokuz olgunun demografik özellikleri, laboratuvar,
görüntüleme bulguları ve tedavi sonuçları.
389
P-109
Pandoranın Kutusu Açılınca: Bir Çok Komplikasyonla İlk Defa Başvuran
Bir Aids Olgusu
Yaşar BAYINDIR1*, Mehmet Ozan BİNGÖL1, Gazi GÜLBAŞ2, Barış OTLU3,
Özlem YILMAZ1, Adem KÖSE1, Üner KAYABAŞ1
İnönü Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı,
Malatya.
2
İnönü Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Malatya
3
İnönü Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Malatya
1
HIV/AIDS olgularında gerek enfeksiyöz gerekse enfeksiyon dışı komplikasyonlar sıklıkla görülmektedir.
Daha önce antiretroviral tedavi almayan, yüksek ateş, nefes darlığı, kilo kaybı ve genel durum bozukluğu
ile başvuran bir hastada aynı anda saptanan birçok komplikasyonu sunmayı amaçladık.
Olgu
Yüksek ateş, öksürük, nefes darlığı, kilo kaybı ve genel durum bozukluğu ile başvuran 46 yaşında erkek
hasta, yapılan tetkiklerinde Anti-HIV pozitifliği saptanması üzerine kliniğimize sevk edildi. Western
Blot doğrulama testi de pozitifti. Fizik muayenede Ateş: 38C, nabız: 116/dakika, arteriyel tansiyon:
100/70mmHg, solunum sayısı. 26/dk idi. Dinlemekle her iki tarafta akciğer sesleri kaba ve yaygın
ralleri mevcuttu. Bilateral aksiller bölgede ağrısız en büyüğü 3x2 cm olan lenfadenopatiler saptandı.
Laboratuar tetkiklerinde hemoglobin:12,3 g/dL, beyaz küre: 8.700/mm3, trombosit: 332.000/mm3,
CD4 T-lenfosit sayısı: 50/mm3, HBsAg: negatif, Anti-HBs: 60mIU/mL, Anti-HAV IgG: pozitif, Anti-HCV:
negatif olarak saptandı. HIV-RNA 131.230 kopya/mL olması üzerine direnç test sonuçları da göz önüne
alınarak tenofovir disoproksil fumarat 245mg+emtristabin 200mg, efavirenz 600mg başlandı. Yapılan
radyolojik incelemede akciğer grafisi; sağ akciğer orta ve alt zonda daha belirgin olmak üzere bilateral
yaygın retikülonodüler infiltrasyon ve üst zonlarda havalanma artışı ile uyumlu idi. Hastaya piperasilintazobaktam ve linezolid ile Pneumocystis jirovecii pnömonisi dışlanamadığı için 15mg/kg trimethoprim
dozuyla trimethoprim-sulfametoksazol başlandı. Kan gazı tetkikinde pH: 7,403, pCO2:26mmHg,
PO2:57,8mmHg, SO2: %89 ve D-dimer: 1801ng/mL olarak saptanması üzerine dinamik toraks BT
istendi. Parankimal pencerede yapılan incelemede, her iki akciğer alt lob süperior segmentte büyüğü
yaklaşık 8.5x4.5 cm boyutta olmak üzere bül formasyonları dikkati çekmekteydi. Her iki akciğerde alt
loblarda belirgin olmak üzere yaygın rediküler infitratlar, buzlu cam dansite artışları ve her iki apeksde
amfizematöz alanlar dikkati çekmekteydi. Toraks BT anjiyografide sağ inen pulmoner arter ve sol
pulmoner arterin alt lob dalında hipodens görünüm pulmoner emboli ile uyumlu olarak değerlendirildi.
Hastaya yüksek molekül ağırlıklı heparin başlandı. Yatışının ikinci haftasında orolabial yaygın herpetik
lezyonları ve orofarenjial kandidiyazı saptandı. Yutma güçlüğü de olan hastada özofajiyal ve orolabial
kandidiyaz tanısı kondu. Flukonazol 1x400mg dozunda başlandı. Plazmada PZR ile hepes simpleks tip-1
DNA pozitifti ve sitomegalovirüs (CMV) DNA 10.403 kopya/mL olarak tespit edildi. Gansiklovir 2x5mg/
kg iki hafta ve sonrasında altı ay valgansiklovir 1x900mg tedavisi verildi. Hastanın tüm kültürlerinde
üreme olmadı. HSV tip-1 ve CMV DNA negatifleşti. Beş hafta yatarak takip ve tedavi edilen hastanın
genel durumu düzelmesi üzerine, antiretroviral tedavi, profilaktik antimikrobiyal ilaçlar (trimethoprimsulfametoksazol, azitromisin) ve düşük molekül ağırlıklı heparine devam etmek üzere taburcu edildi.
Tedavinin altıncı ayında HIV-RNA: negatif ve CD4 T-lenfosit sayısı: 75/mm3 olup ayaktan takip ve tedavisi
devam etmektedir.
Sonuç
Antiretroviral tedavi almayan, HIV-RNA’sı pozitif ve CD4 T-lenfosit sayısı düşük olan hastalarda viral,
bakteriyel, fungal ve paraziter etkenlere bağlı enfeksiyonlar aynı anda da görülebildiği gibi, pnömoni ve
pulmoner emboli dahil akciğer patolojileri sıklıkla görülebilmektedir.
390
P-110
Derin Trombositopeni ve Burun Kanaması İle Başvuran Bir Hastada
HIV Enfeksiyonu
Yaşar BAYINDIR1, Ahmet DOĞAN1, Adem KÖSE1, Ayşegül KUŞÇU KAÇMAZ1*,
Barış OTLU2, Funda YETKİN1
İnönü Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı,
Malatya.
2
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Malatya.
1
Kazanılmış İmmün Yetmezlik Sendromu (AIDS)’nun tanımlanmasından kısa süre sonra hastalığın
sitopenilerle seyrettiği fark edilmiştir. Bir çalışmada dört haftadan uzun süren açıklanamayan
trombositopeni veya lökopeni ile başvuran hastaların %3,2’sinde İnsan İmmünyetmezlik Virüs (HIV)
enfeksiyonu saptandığı bildirilmiştir. HIV enfeksiyonu hastaların yaklaşık %10’unda trombositopeni ilk
bulgu olabileceği bilinmektedir. Biz de ağır trombositopeni ile başvuran HIV enfeksiyonlu bir olguyu
sunmayı amaçladık.
Olgu
Trombositopeni ve burun kanaması ile başvuran 18 yaşında erkek hastanın yapılan fizik muayenesinde
burun kanaması dışında anormal bir bulguya rastlanmadı. Yapılan tetkiklerinde hemoglobin: 12,4 g/
dL, beyaz küre: 5.100/mm3, trombosit: 5.000 mm3, HBsAg: negatif, Anti-HBs:73,66 mIU/mL, AntiHCV: negatif, Ati-HAVIgG: pozitif ve Anti-HIV: pozitif olarak saptandı. CD4 T-lenfosit sayısı 220/mm3 idi.
Diğer laboratuar testleri normal sınırlarda idi. “Western Blot” yöntemi ile doğrulama testi için referans
laboratuarına kan örneği gönderildi, ancak merkezimizde HIV-RNA’nın 71.011.000 kopya/mL saptanması
üzerine sonuç beklenmeden ritonavir 100mg+Darunavir 800mg ve tenofovir 245mg+emtristabin 200mg
başlandı. Sonradan gelen direnç testi sonuçlarına göre direnç yoktu. Hastaya üç gün pentaglobulin
uygulandı. Tekrarlayan aferez trombosit desteği sağlandı. Takip ve tedavinin 17. gününde hemoglobin
13,6g/dL, trombosit 95.000/mm3 saptanan hastanın burun kanamalarının olmaması ve genel
durumunun iyi olması üzerine taburcu edildi. Tedavinin birinci ayında ise HIV-RNA:242.731 kopya/mL,
CD4 T lenfosit sayısı 380/mm3 idi. Hastanın halen tedavisi sorunsuz olarak devam etmektedir.
Sonuç
HIV enfeksiyonu olan hastalar trombositopeni ile başvurabilmektedir. Trombositopeni etiyolojisi
araştırılan hastalarda Anti-HIV testi bakılmalı HIV enfeksiyonu ekarte edilmelidir.
391
P-111
Üç Karaciğer Transplant Alıcısında Çok İlaca Dirençli Tekrarlayan Sepsis
ve Vena Cava Inferior’da Trombüs
Adem KÖSE1, Yaşar BAYINDIR1*, Volkan İNCE2, Cemalettin KOÇ2, Fatih ÖZDEMİR2,
Ramazan KUTLU3, Sezai YILMAZ2
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı,
Malatya.
2
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Karaciğer Nakli Enstitüsü, Malatya.
3
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı, Malatya.
1
Solid organ transplant alıcılarında; altta yatan son dönem organ yetmezliği, uygulanan majör cerrahi
işlemler, yoğun bakım uzun süre kalma, antibiyotik maruziyeti ve immünsüpressif tedavi alma
gerekliliğinden dolayı özellikle çoklu ilaca dirençli bakteri enfeksiyonları riski artmıştır. Canlıdan
karaciğer transplantasyonu yapılmış üç hastada çok ilaca dirençli bakterilerin neden olduğu tekrarlayan
sepsis ve altta yatan trombüs varlığında tedavi başarısızlığının vurgulanması amaçlanmıştır. Hastaların
demografik ve klinik özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir.
Olgular
Tablo 1. Hastaların demografik ve klinik özellikleri.
Üç olguya da kültür üreme sonuçlarına göre uygun antibiyotik tedavi modaliteleri uygun sürede verildiği
halde trombüs varlığında tekrarlayan sepsis atakları nedeniyle hastalar kaybedilmiştir.
Sonuç
Solid organ nakli alıcılarında; sık uygulanan invaziv girişimler, nakil sonrası yoğun immünsüpresyon,
düzeltilmesi zor olan cerrahi komplikasyonlar ve sık antibiyotik maruziyeti nedeniyle çoklu ilaç dirençli
bakterilerle gelişen enfeksiyonlar trombotik süreci kolaylaştırmakta veya var olan trombüs de tedavi
başarısını azaltmaktadır.
392
P-112
Cerrahi Kliniklerine Başvuran Hastalarda Hıv Prevalansı Ve Cerrahi
Tedavi Uygulanma Oranının İncelenmesi
Erol SEVİM1, Zahide DOĞRUÖZ2
Şifa Üniversitesi Hastanesi Enfeksiyon Hastalıları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği,
2
Şifa Üniversitesi Hastanesi, Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi, İZMİR, Türkiye
1
Giriş
İnsan yetmezlik virüsü (HIV); dünyada ilk kez 1981’de AIDS etkeni olarak tanımlanmış, ülkemizde ise ilk
vaka 1985 yılında bildirilmiştir.
2014 yılı itibarı ile ülkemizde 8105 HIV pozitif,1274 AIDS olmak üzere toplam 9379 vaka olduğu
bildirilmiştir.Bulaş yolları içinde nazokomiyal bulaş oranı %1.6 olarak görülmektedir.
Sağlık kurumlarında kan yolu ile bulaşan patojenlerle temas, sağlık çalışanları için ciddi bir mesleki risk
oluşturmakta ve insan yetmezlik virüsü (HIV) ve diğer patojenlerin bulaşmasına neden olmaktadır.Riskli
temaslar sağlık çalışanlarında büyük korku, anksiyete ve strese neden olmaktadır.
Özelikle HIV (+) hastanın cerrahi girişim geçirmesi , cerrahi ekip ve diğer hastalar için temas ve bulaş
riski açısından zor bir durum oluşturmaktadır. Bu nedenle ; HIV(+) hastalar bazı durumlarda sağlık
çalışanlarından gerekli sağlık hizmetini alamamaktadırlar.
Amaç
2013-2014 ve 2015 yıllarında kuruma cerrahi girişim için başvuran, hıv pozitifliği saptanan hasta oranını
ve bu hastaların cerrahi tedavi olabilme oranlarını hesaplamak amaçlanmıştır.
Gereç-Yöntem: Hastane bilgi yönetim sisteminden (Bizmed) retrospektif olarak 2013- 2014-2015
yıllarında cerrahi kliniklere başvuran hastalar ve yapılan tetkiklerde HIV pozitifliği saptanan hastalar
tespit edildi. Tespit edilen hasta kayıtları incelenerek cerrahi tedavi olma durumları saptandı.
Bulgular: 2013 yılında cerrahi tedavi için başvuran hastalardan 7 tanesinde (%0,89), 2014 yılında
1 hastada (%0,01), 2015 yılında ise 2 hastada (%0,04) hıv testinin pozitif çıktığı tespit edilmiştir. Bu
hastalardan 4 tanesinin (%40) planlanan cerrahi girişimi ileri tetkik ve tedavi için iptal edilirken 6 (%60)
hastaya cerrahi müdahale gerçekleştirilmiştir. Uygulanan cerrahi müdahaleler incelendiğinde genel
olarak acil girişimlerin (sezeryan, normal doğum, koroner arter bypass cerrahisi) gerçekleştirildiği,
elektif müdahalelerin yapılmadığı görülmektedir.
Sonuçlar
• HIV pozitif hastaların cerrahi tedavi, tıbbi tedavi ve bakım , temizilik vb.ihtiyaçlarını karşılayan
sağlık personellerinin profesyonel, ahlaki ve etik sorumluluklarının bilincinde olması ve bu hastalara
tüm hastalara olduğu gibi optimal sağlık ve bakım hizmetini vermesi gerekmektedir.
• Tüm sağlık çalışanlarının HIV ve bulaşma yolları -korunma konularında yeterli bilgiye sahip
olmaları ve hastalara yeterli eğitimin verilmesi gerekmektedir. tüm uygulamalarında uygun kişisel
koruyucu ekipmanları kullanması ve standart önlemleri uygulaması konusunda eğitim verilmelidir.
• Cerrahi girişimlerin tümünde ve hastanın diğer tedavi tetkik ve bakım sürecinde CDC’ nin
önerdiği standart önlemlerin uygulanması, bu çerçevede cerrahi sırasında çift kat eldiven yada lateks
eldiven giyilmesi,gözlük ve yüz koruyucuların kullanılması ve riskli temasların mutlaka bildirilmesi
önemlidir.
Anahtar Kelimeler: cerrahi tedavi, hasta,hıv
393
P-113
Toplumdaki Bireylerin Hepatit B Virüsünün
Bulaşma Yolları
Hakkındaki Farkındalıklarının ve Bilgi Düzeylerinin Değerlendirilmesi
Gülsüm ALTIN, Aslı KELEŞ, Bengisu AY, Ebru DİK, Meltem ZENCİR, Halil ERKAN,
Selma TOSUN
Kliniği, İzmir
Amaç
Bu çalışmanın amacı sosyoekonomik düzeyi düşük bir kesimdeki erişkin bireylerin viral hepatitler
hakkındaki bilgi düzeylerinin ve farkındalıklarının belirlenmesidir.
Yöntem
Etik kurul iznini takiben yürütülen bir proje kapsamında İzmir ilinin sosyoekonomik düzeyi düşük bir
kesimindeki bir lisedeki öğrencilerin aile bireylerine uygulanan bir anketle hepatit B virüsünün bulaşma
yolları hakkındaki bilgi düzeyleri değerlendirilmiştir.
Çalışma 2014 yılında gerçekleştirilmiştir.
Bulgular
Çalışmaya 105’i erkek, 129’u kadın olmak üzere toplam 234 kişi katılmıştır. Hepatit B virüsünün varlığını
bilen kişi sayısı 161 (%69) olup, 51 kişi (%21) hiç duymadığını, 22 kişi de (%10) bu konuda çok az şey
bildiğini söylemiştir.
Hepatit B virüsünün bulaşma yolları sorulduğunda verilen yanıtlar Tablo 1’de gösterilmiştir.
Ülkemiz koşullarında viral hepatitler halen toplumda yaşayan her birey için sorun oluşturmaya devam
etmektedir. Bu nedenle bulaşma ve korunma yollarının iyi bilinmesi gereklidir.
Çalışmamızda kronik HBV enfeksiyonunun görülme olasılığının yüksek olma olasılığı bulunan
sosyoekonomik düzeyi orta/düşük düzeyde olan bir yerleşim bölgesindeki erişkinlere HBV bulaşma
yolları sorulmuştur. Hepatit B virüsünün ve hastalığının varlığı hakkındaki bilinirlik düşük olmamakla
birlikte bulaşma yollarının yeterince iyi bilinmediği saptanmıştır. Katılımcıların üçte biri ayrı ayrı sorulan
bulaşma yollarını bilmediğini belirtmiştir, bildiğini düşünerek yanıt verenlerin de çoğunun bulaşma
yolunu tam ve doğru olarak bilmediği anlaşılmıştır. Üstelik katılımcıların 16’sı (%7)ailelerinde kronik
HBV hastası olduğunu, 54 kişi de (%23) olup olmadığını bilmediklerini belirtmiştir.
Sonuç olarak HBV enfeksiyonu halen sorun olmaya devam etmektedir, bununla birlikte toplumun bu
hastalık ve bulaşma yolları hakkında yeterince bilgi sahibi olmadıkları saptanmıştır.
394
Tablo 1. Hepatit B virüsünün bulaşma yollarının bilinirliği
395
P-114
Bakteri Kökenli Nano-Keseciklerin İmmünomodülator Etkileri
Mayda GÜRSEL
Orta Doğu Teknik Üniversitesi, Biyolojik Bilimler Bölümü, Ankara
Hücre-dışı membran veziküllerinin salgılanması arkea, bakteri ve ökaryotların ortak özelliğidir. Gram
negatif patojenik bakterilerin ürettiği membran veziküllerinin patogenez üzerindeki etkileri kapsamlı
bir şekilde çalışılmış olmasına rağmen kommensal bakterilerin bu vezikülleri salgılayıp salgılamadıkları
henüz bilinmemektedir. Bu çalışmada, mikrobiyotanın immün sistem üzerindeki düzenleyici etkisini
göz önünde bulundurarak kommensal kökenli bakterilerin ürettiği veziküllerin immünomodülatör
özelliklerini belirlemeyi amaçladık. Üç farklı insan kommensal laktobasil türünden izole edilen
vezikülleri E.coli’den izole edilen veziküllerle karşılaştırarak etkilerini değerlendirdik. Atomik kuvvet
mikroskobisi ve zeta potansiyel ölçümleri kommensal bakterilerden izole edilmiş veziküllerin yaklaşık
250 nm çapında ve negatif yüklü (-40 mV) olduklarını gösterdi.
Veziküllerin in vivo etkileri fare immünizasyon çalışmalarında incelendi. Bu amaçla, kommensal
veziküllerin OVA immünizasyon modelinde anti-OVA antikor cevabını baskıladığı ve bunun sonucunda
OVA ifade eden EG7 tümör hücresi verildiğinde tümör oluşumunu şiddetlendirdiği gözlemlendi. Bu
sonuçlar, kommensal kökenli membran veziküllerinin Th-1 tipi enflamatuvar yanıtı baskıladığını
düşündürmektedir. Buna karşılık membran veziküllerine cyclic-di-GMP enkapsüle edildiğinde cyclic-diGMP’nin uyarıcı etkisinin arttığı, veziküllerin immün baskılayıcı potansiyelinin kaybolduğu gözlemlendi.
Aynı şekilde, kommensal veziküllerin etkileri farklı bir model olan karaciğer fibroz modelinde incelendi.
Model dört hafta süren kalsiyum tetraklorür enjeksiyonları ile oluşturulduktan hemen sonra bir hafta
boyunca gün aşırı üçer enjeksiyon şeklinde membran vezikülleri verildi.
Deneyin sonucunda kontrol grubuyla kıyaslandığında membran veziküllerinin karaciğerdeki
fibrozu azalttığı gözlemlendi. Bu sonuçlar, kommensal bakteriden salgılanan veziküllerin güçlü
immünomodülatör etkilerinin olduğunu ve anti-enflamatuvar ajan olarak kullanılma potansiyelleri
olduğunu göstermektedir. Bu önbulguların ışığında yara iyileşme modelinde de membrane veziküllerin
pozitif etkileri olacağı düşünülmektedir.
Bu sunumumda, bakteri kökenli nano-veziküllerin değişik uygulamalardaki immün düzenleyici
özelliklerini ve bu düzenleme ortaya çıkarken sorumlu olabilecek olası mekanizmaları paylaşacağım.
396
P-115
Aynı Şehirde Farklı İki Hastanenin Erişkin Yoğun Bakım Ünitelerinde
Gelişen Hastane Enfeksiyon Etkenlerinin Karşılaştırılması
Nevin VURAL1, Zeynep KAYA2, Funda YİĞİTCAN1, Sevim KARAÇORLU2, Gülden
ERSÖZ2
1
2
Mersin Devlet Hastanesi, Mersin
Mersin Üniversitesi Uygulama ve Araştırma Hastanesi, Mersin
Giriş ve Amaç
Dirençli mikroorganizmaların neden olduğu enfeksiyonların kontrolü politikaları içinde bölgesel olarak
alınacak önlemler önemli bir yer tutar. Bu nedenle aynı şehir veya birbiri arasında hasta sevkleri
olan hastanelerin sürveyans verilerinin karşılaştırılması gerekir. Bu çalışmada aynı ildeki üçüncü
basamak yoğun bakımı hizmeti veren iki hastanenin hastane enfeksiyon etkenleri ve direnç oranları
karşılaştırılmıştır.
Yöntem ve Gereç
Çalışmaya alınan Mersin Üniversitesi Uygulama ve Araştırma Hastanesinin (MeÜ UAH) 650 erişkin
ve çocuk yatağı, 56 erişkin yoğun bakım yatağı vardır. Mersin Devlet Hastanesinin (MDH) 536 erişkin
hasta yatağı ve 58 yoğun bakım yatağı vardır. Her iki merkez de üçüncü basamak yoğun bakım hizmeti
vermektedir. Ulusal hastane enfeksiyon tanımlarına göre tanı konulmuş hastaların verileri hastane
enfeksiyon kontrol hemşireleri tarafından Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Ağına (İNFİLİNE)
girilmiştir. Ocak –Aralık 2014 zaman dilimindeki veriler analiz edilmiştir.
Bulgular
MeÜ UAH erişkin yoğun bakımlardan tek etken olarak izole edilen 127 etkenin %23.37’sini A.baumannii
oluşturmaktadır. Çoklu etken saptanan 29 enfeksiyonda (%15,76) ise A.baumannii yine en sık etkendir.
MDH’de en sık etken E.coli’dir. Beşinci en sık etken S.aureus’dur (%6,21), Candida cinsi mantarlar çok
daha alt sıralarda yer almaktadır. Tablo 1’de sık görülen etkenler verilmiştir. Direnç oranları tablo 2’de
verilmiştir. Kolistin direnci MeÜ UAH’de 1/95 etkende (% 1,05) saptanmıştır. MDH’de 63 etkende hiç
kolistin direnci saptanmamıştır.
Tablo 1: En sık saptanan etkenlerin oranları
Tablo 2: ESBL ve karbapenem direnç oranları
Sonuç
Her iki hastanede hastane enfeksiyon etkeni olarak izole mikroorganizmaların %50’sinden fazlasını
Gram negatif basiller oluşturmaktadır. MeÜ UAH yoğun bakımlarında non-fermentatif etkenler ve
karbapenem direnci ön planda iken MDH’de enterik bakteriler ve GSBL direnci daha sıktır. Hastaneler
arası transferlerde hastaların tedavileri ve izolasyonu bu veriler ışığında planlanmalıdır.
397
P-116
Derin Hipopotasemi, İshal ile Başvuran Hastada Yeni Tanı Çölyak
Hastalığı : Olgu Sunumu
Ferzan GÖNCÜ, Şinasi ŞAHİN
Denizli Devlet Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları Kliniği
Giriş
Gluten enteropatisi bağırsaklarda bulunan ve emilimi sağlayan villus denilen yapıların bozulmasına ve
dolayısıyla besin maddelerinin emiliminin engellenmesine sebep olan bir sindirim sistemi hastalığıdır.
Çölyak genetik bir hastalık olmasından ötürü ailede de hastalığın görülmesi mümkündür. Bazen de
ameliyat, hamilelik, doğum, viral enfeksiyon veya şiddetli duygusal stresle tetiklenip ilk seferde aktif
hale geçebilir.
Sık tekrarlayan karın ağrıları , kronik ishal, anemi , kemik ağrısı , davranış değişiklikleri, kaslarda kramp
ile seyredebilir. Çölyak teşhisi, hastalığın belirtilerinin diğer bazı hastalıklarla da (Crohn hastalığı,
ülseratif kolit, bağırsak enfeksiyonları, kronik yorgunluk sendromları ve depresyon) aynı olması
sebebiyle oldukça zordur. Glutene karşı ürettiği antikor seviyelerini ölçerek teşhis konulabilmektedir.
Bu antikorlar antigliadin, anti-endomisyum ve anti-retikülin’dir. Eğer test sonuçları ve belirtiler çölyak
hastalığının varlığını gösteriyorsa villuslardaki hasarın boyutunu ölçmek amacıyla hastanın bağırsağına
biyopsi uygulanmaktadır
Olgu
Hasta 21 Yaşında olup acil servise ishal, halsizlik, kas ağrıları, ateş nedeniyle başvurmuş yapılan ilk
tetkiklerde AST: 52 IU/L, ALT: 76 IU/L , K: 1.7mmol/L, Na: 134mmol/L, BK: 27000 K/uL idi. İshal,
ateş yakınması araştırmak ve tedavi amacıyla yatırılan hastanın kan kültürleri, gaita mikroskopisi
ve kültürü alındı. Akut gastroenetrit ön tanısı ile seftriakson 2x1gr iv, metronidazol 3x500 mg iv
başlandı. Gaita mikroskopisi 2-3 lökosit görülen hastanın gaita kültüründe üreme olmadı. Tedavinin 5.
gününde antibiyoterapiye cevap vermeyen klinik bulgular özellikle kas ağrıları geçmeyen ve potasyum
değerlerinde de iniş çıkışlar olması nedeniyle diğer enfeksiyöz dışı nedenler araştırıldı. Dahiliye
bölümünden konsültasyon istendi. Potasyum düşüklüğü ve ca düşüklüğü nedeniyle parathormon
değerlerine bakıldı. parathormon 150 (15-65pg/ml) tespit edildi. İnfiltamatuar bağırsak hastalığı ve
diğer nedenler düşünülerek gasroenteroloji bölümüyle de görüşüldü. Çölyak hastalığı düşünülerek
Anti-endomisyumantikor -IFAT bakıldı. (+++) geldi. Endoskopi yapılan hastada duedonum mukozasında
villuslarda şiddetli derecede atrofi , eozinofillerin eşlik ettiği karışık tipte yangısal hücre infiltrasyonu
izlenmiş olup bulgular Çölyak Hastalğı ile uyumlu olarak gelmiştir.
Hastaya tanı sonrası gluten içermeyen diet başlanmış olup semptomlar kısa sürede geçti.
İshal nedeniyle yatan hastalarda tedaviye cevap alınmadığında inflamatuar bağırsak hastalıkları ile
beraber diğer sistem bulguları da olması nedeniyle çölyak hastalığı akılda tutulmalıdır.
398
P-117
İş Başvurularında Hepatit B Tetkiki Yapılması Anlamlı mı ?
Selma TOSUN
Kliniği, İzmir
Amaç
Günümüzde birçok işyerine ilk başvuru sırasında bazı tetkiklerin yanı sıra hepatit B ve C tetkiklerinin
yapılması da istenmektedir. Bu çalışmanın amacı bu tetkiklerin yapılmasının anlamlı olup olmadığının
ve yol açabildiği sonuçların değerlendirilmesidir.
Yöntem
Çeşitli işyerlerinin işe alım sırasında istediği tetkikler ile hastaneye iş başvurusu için heyet raporu almak
amacıyla başvuran kişilerden istenen tetkikler ve mevcut güncel mevzuat incelenmiştir.
Bulgular
Birçok işyerinin işe giriş sırasında istediği tetkikler ve heyet raporu için hastanelere yönlendirdikleri
kişilerden istenen tetkikler arasında hepatit B ve hepatit C tetkiklerinin de yer aldığı belirlenmiştir.
Yürürlükteki mevzuatların hiçbirinde iş başvurusu sırasında hepatit ile ilgili tetkik yapılmasına ilişkin
bir zorunluluk yer almamaktadır. Bu hatalı uygulamanın kaynağının muhtemelen 1593 sayılı Umumi
Hıfzısıhha Kanunu’nun 126. Ve 127. maddeleri nedeniyle uzun yıllar yine hatalı olarak yapılagelmiş
olan “portör muayenesi” kavramının izlerinin halen silinememiş olması olabileceği düşünülmüştür.
Oysa bu iki madde 2013 yılında yürürlükten kaldırılmış ve gıda işinde çalışanlar için “HİJYEN EĞİTİMİ
YÖNETMELİĞİ” yayımlanmıştır (Resmi Gazete Tarihi: 05.07.2013 Resmi Gazete Sayısı: 28698).
Hepatit B virüsünün başlıca bulaşma yolları deri bütünlüğünün bozulduğu durumlarda kan ile temas,
cinsel ilişki ve gebeden bebeğe geçiş şeklindedir. Hepatit B virüsünden korunmak için son derece
etkili bir aşı 1982 yılından beri mevcuttur. Bulaşma yollarının bilinmesi ve bunlara dikkat edilmesinin
yanı sıra korunmak için aşı yapılması ile bu hastalıktan korunmak son derece kolaydır. Bununla birlikte
bunlar toplumda yeterince bilinmediği için hepatit B taşıyıcısı ya da hastası olan kişiler toplumda bazen
dışlanmaktadır. Bu durum özellikle iş yaşamında ortaya çıkmakta ve bazı işyerlerinde kişilere (herhangi
bir zorunluluk olmadığı halde) yaptırılan tetkiklerde hepatit B taşıyıcısı/hastası olduğu anlaşılan kişiler
ya işe alınmamakta ya da halen çalışmakta ise başka bir bahane bulunarak işten çıkartılmaktadır.
Oysa mevzuat incelendiğinde kişilerin işe alınmasında hepatit tetkiklerinin yapılmasının hiçbir yerde
geçmediği ve anlamlı da olmadığı gözlenmektedir.
Yürürlükteki 4857 sayılı İş Kanununun 25. maddesinde işverenin iş sözleşmesini sürenin bitiminden
önce veya bildirim süresini beklemeksizin feshedebilmesine ilişkin koşullar yer almakta olup bu
maddenin b bendinde sağlıkla ilişkili nedenler yer almaktadır ve “ İşçinin tutulduğu hastalığın tedavi
edilemeyecek nitelikte olduğu ve işyerinde çalışmasında sakınca bulunduğunun Sağlık Kurulunca
saptanması durumunda” haklı fesih yapılabileceğinden söz edilmektedir. Bununla birlikte hepatit B
açısından izlenen hastaların büyük çoğunluğu sessiz taşıyıcı durumunda olup tedavi gerektirmemekte,
işlerini yapmalarına engel halleri bulunmamakta ve normal yaşamlarını sürdürmektedirler. Durum
böyle iken iş sözleşmelerinin feshi için de hiçbir haklı gerekçe söz konusu değildir. Hepatit hastası olan
ve ilaç kullanan kişilerin de yine büyük çoğunluğu tedavi altındayken ve izlemleri sürerken işlerine ve
normal yaşamlarına devam etmektedirler. Ancak siroz öncesi evrede olan veya sirozu, karaciğer kanseri
olan hastalar işlerini sürdüremiyecek kadar hasta olabilirler. Bu durumda da olanak varsa çalışanın
399
daha hafif bir işe alınması veya malulen emekli edilmesi gibi yollarla yardımcı olunabilir.
Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri tarafından 07.04.04 / 05762 tarih ve Sayı : B100TSH0110005
ile yayımlanan Bağışıklama Danışma Kurulu’nun 19.03.2004 tarihli kararının 2. maddesinde de “ Tüm
iş kollarında çalışan hepatit B taşıyıcılarının, işlerini yapmaya engel bir durum söz konusu değildir. Bu
nedenle Hepatit B taşıyıcılarının işlerinde çalışması engellenmemelidir, ancak hastalık ve bulaşma
yolları konusunda bu kişilere bilgi verilmelidir” denilmektedir.
Hepatit tetkikinin hedefi kişilerin hepatit hastası olup olmadığını öğrenip onları ilgili uzmanların takibine
yönlendirmek veya hepatit B tetkikleri negatif çıkan kişileri aşılamak gibi amaçlar taşımış olsaydı çok
daha değerli olacakları ve yararlı bir hedefleri olacağı aşikardır. Oysa bu tetkikler zaman zaman kişileri
işe almamak veya halen çalışmakta olan kişinin periyodik muayeneleri sırasında saptandığında işten
çıkarma gibi olumsuz yönde kullanılabilmektedir. Halbuki bu kişilerin hem takipleri ve hem de gerekirse
tedavilerinin yapılabilmesi için bir işe ve bir sağlık güvencesine ihtiyaç duydukları tartışmasızdır.
Yürürlükten kaldırılmasının üzerinden iki yıldan fazla süre geçmesine rağmen bazı kurumlarda portör
taramasının bile halen sürdürüldüğü gözlenmektedir.
Dileğimiz hepatit B tetkiklerinin kişiye yardım etme ve/veya aşılama açısından fırsata dönüştürme
amacıyla yapılması ve hiçbir şekilde kişilerin işe girmesine /işine devamına engel oluşturmamasıdır.
400
P-118
Sağlık Çalışanlarının 2014 Yılı Kesici-Delici Alet İle Yaralanmalarının
Değerlendirilmesi
Erol SEVİM1, Nazlı BAYKUŞ2, Zahide DOĞRUÖZ3
Şifa Üniversitesi Hastanesi Enfeksiyon Hastalıları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği,
2
Şifa Üniversitesi Hastanesi Başhemşire Yardımcısı
3
Şifa Üniversitesi Hastanesi Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi, İZMİR, Türkiye
1
Giriş
Kesici- delici alet yaralanmaları; sağlık çalışanlarının maruz kaldıkları iş kazaları ve mesleki risklerin
başında yer almaktadır. Sağlık çalışanları kesici delici alet yaralanmaları sonucunda HBV, HIV, HCV dahil
kan ve vücut sıvıları ile bulaşan patojenlere maruz kalmaktadırlar.
Günümüzde tek kullanımlık tıbbi malzemelerin kullanılması (enjektör, bistüri, lanset vb) vakumlu tüple
kan alma, delici ve kesici aletlerin delinmez enfekte atık kutusuna atılması gibi yaklaşımlarla perkutan
yaralanmaların oranı önemli ölçüde azalmakla beraber ülkemizde hala % 50-% 70 gibi oldukça yüksek
oranda olup, önemini korumaktadır.
Kesici delici alet yaralanmaları sıklıkla iğne kapaklarının kapatılması ve kullanılmış iğnelerin ortamdan
uzaklaştırılması sırasında olmaktadır.
Amaç
Bu çalışmanın amacı, hastanemizde 2014 yılı içerisinde gerçekleşen kesici delici alet yaralanmaları ve
bununla ilişkili enfeksiyonları analiz etmektir.
Gereç-Yöntem
Kesici delici alet yaralanmalarının bir yıllık verileri Enfeksiyon Kontrol Komitesine ait formlardan
retrospektif olarak toplanarak analiz edilmiştir.
Bulgular
Kesici delici alet yaralanmaları en fazla ameliyathanede (% 39), en az acil servis (% 4) ve angio ünitesinde
(% 4) yaşanmıştır. Kesici delici alet yaralanmalarına en fazla maruz kalan sağlık çalışanları hemşireler (%
46,4) ve temizlik personelleri (% 46,4) olmuştur. Doktorlardan ve teknik servis çalışanlarından 2014
yılı içerisinde hiç bildirim yapılmamıştır. Kesici delici yaralanmalara neden olan aletler incelendiğinde;
iğne ucu ile olan yaralanmalar (%75) , bistüri ile olan yaralanmalar (% 14) olarak tespit edilmiştir. Kesici
–delici alet ile yaralanmaların % 17,8 i HBs Ag pozitif olan hastada kullanılan alet ile gerçekleşmiştir.
Yaralanmaların % 82’s inde kişisel koruyucu ekipman kullanılmıştır.
Sonuçlar
• Sağlık çalışanlarına tüm uygulamalarında uygun kişisel koruyucu ekipmanları kullanması ve
standart önlemleri uygulaması konusunda eğitim verilmelidir.
• Kesici delici alet yaralanmaların önüne geçmek için; görsel hatırlatıcılar hazırlanmalı ve
kliniklerde kullanılmalıdır.
• İğneler kapağı kapatılmadan direkt olarak atık kutularının içine atılmalı, etrafında kesici delici
alet biriktirilmemelidir.
401
• Sharpboxlardan doğan yaralanmaları engellemek için, ¾ ‘ü dolduktan sonra kullanılmamalı, personele
hem toplanması hem de kullanımı ile ilgili eğitim verilmelidir.
• Yaralanmaların bildirimi konusunda sağlık çalışanları teşvik edilmelidir.
Anahtar Kelimeler: Sağlık çalışanları, kesici delici alet, yaralanma
402
P-119
Bir Özel Hastanede Yoğunbakım Hastalarından Alınan Endotrakeal
Aspirasyon Kültürlerinin İrdelenmesi
Ayhan GÖZAYDIN1, Rukiye DEVECİ2, Rıfat KILIÇ3, Abdulkadir DALDAL4,
Duygu DÜŞMEZ5, Sevgi DELİOĞLU6
3
4
5
6
1
2
Amaç
Ventilatör ilişkili pnömoni (VIP) yoğun bakımlarda görülen enfeksiyonların başında gelmektedir. Etken
olan mikroorganizmayı saptamada en sık kullanılan yöntem ise endotrakeal aspirasyon kültürleridir.
Bu çalışmada hastanemiz yoğun bakımlarında yatan hastalardan alınan endotrakeal aspirasyon kültür
sonuçlarını sunmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem
Bir Kasım 2011 ile 31 Ağustos 2015 tarihleri arasında yoğun bakımlarda yatan ventilatör ilişkli pnömoni
düşünülen hastalardan alınan endotrakel aspirtlar(ETA) çalışmaya dâhil edildi. Hastalarından uygun
yöntem ile alınan pirulan özellikte olduğu saptanan endotrakeal aspirat kantitatif kültür sonuçları
değerlendirildi. Üreyen bakterilerin identifikasyonu ve antibiyotik duyarlılıkları VITEK-2 otomatize
sistem ile bakıldı.
Bulgular
Toplamda 277 ETA’ da üreme saptandı. İzole edilen mikroorganizmların başında Acinetobacter spp.
(%34.3) gelmekteydi sonra sırasıyla Klebsiella spp. (%19.5), Pseudomonas spp. (%10.8) izole edildi.
Çalışmamızda 2011 ve 2012 yıllarında sıklıkla izole edilen S. aureus sonraki yıllarda çok daha az
saptanmıştır.
Sonuç
VIP ‘de etken mikroorganizmaları saptayarak antibiyotik duyarlılık durumlarının belirlenmesi; amprik
antibiyotik başlanılması gereken durumlarda doğru antibiyotik seçilmesinde yol gösterici olacaktır.
403
P-120
İleus ile Prezente Olan Salmonella İnfeksiyonu
Ahmet Cem YARDIMCI¹, Metin YALÇIN², Leman KARAAĞAÇ¹
¹Şanlıurfa Mehmet Akif İnan Eğitim ve Araştrma Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
²Şanlıurfa Mehmet Akif İnan Eğitim ve Araştrma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği
Giriş
Salmonella spp. infeksiyonları ateş, karın ağrısı, sulu dışkılama ile karakterize olabileceği gibi akut
karın gibi acil klinik görünüm ile görülebilmektedir. Paralitik ileus Salmonella infeksiyonlarında sıklıkla
olabilmekte ve nadiren cerrah girişim gerektirebilmektedir. Bu çalışmada ileusa bağlı olarak gelişen
akut batın sonrası cerrahi girişim gerektiren Salmonella infeksiyonu olgusu sunulmuştur.
Olgu
80 yaşında erkek hasta, acil servise beş gündür olan sulu dışkılama yakınması ile başvurdu. Fizik
muayenesinde şuuru açık uykuya meyilli olan hastanın ateşi 39°C, kalp tepe atımı 76, tansiyon arteryel:
90/50 mm/Hg, barsak sesleri normoaktif, batında yaygın hassasiyet ve distansiyon mevcuttu. Diğer
sistem muayeneleri doğaldı. Özgeçmişinde astım ve tip 2 diabet hastalığı mevcuttu. Acil servise
alınan kan tetkiklerinde üre, kreatinin değerlerinde ciddi yükseklik olan hasta hemodiyalize alındıktan
sonra yoğun bakımda takip edilmek üzere yatırıldı. Kan ve idrar kültürleri alınan hastaya sıvı destek
tedavisi, seftriakson 2 gr/gün ve metronidazol 2 gr/gün IV başlandı. Batın distansiyonu olan hasta batın
tomografi çekildi, ileus ile uyumlu olması üzerine hastaya cerrahi girişim uygulandı. Operasyon sırasında
atonik barsak ansları olan hastada mekanik obstruksiyon saptanmadı. Müdahale sonrasında mevcut
antibiyotreapisine devam edildi ve nazogastrik dekompresyon uygulandı.. Kan kültürlerinde Salmonella
spp. üremesi olan hastanın tedavisinin 7. Gününde laboratuar bulgularında belirgin düzelme mevcuttu.
Mevcut tedavisi 21 güne tamamlanarak taburcu edildi. Hastaya ait laboratuar tetkikleri tablo-1 de
belirtildi.
Tablo-1: Hastanın takipleri sırasındaki laboratuar değerleri
Obstruktif olmayan ileus nedenleri arasında hipotiroidizm, elektrolit imbalansı, trravma, diabetik
ketoasidoz ve akut infeksiyonlar bulunmaktadır. Salmonella infeksiyonları genellikle gastroenterit
toblosu ile görülebilse de elektrolit imbalansı sonucunda ileus gibi ciddi klinik tablolara yol açabilmekte
ve spesifik antibiyotik, hidrasyon ve nazogastrik dekompresyon ile tedavi edilebilmektedir.
Sonuçta bu olgu bize Salmonella infeksiyonlarının günümüzde halen görülebildiğini ve gereksiz cerrahi
girişimlere neden olabildiğinden ayırıcı tanıda akılda tutulması gerektiğini göstermiştir.
404
P-121
Van Erciş Devlet Hastanesi’ne Başvuran Bruselloz Tanılı Olguların
Değerlendirilmesi
Muharrem GÜLER1, İrfan BİNİCİ1, Meltem AVCI2, Seher Ayten COŞKUNER2,
Ogün AKBAŞ2
Van Erciş Devlet Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Van, Türkiye
İzmir Bozyaka Eğitim Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
Kliniği, İzmir, Türkiye
1
2
Amaç
Bruselloz, ülkemizde endemik olarak görülen zoonotik bir hastalıktır. Hastalık en sık Güneydoğu Anadolu
Bölgesi, Doğu Anadolu Bölgesi ve İç Anadolu Bölgesinde görülmektedir. Bu çalışmada Doğu Anadolu
Bölgesi’nde bir Devlet Hastanesine başvuran brusellozlu hastaların epidemiyolojik, klinik ve laboratuvar
bulgularının ve tedavilerinin değerlendirilmesi amaçlandı.
Gereç ve Yöntem
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniğinde Ocak-Haziran 2015 tarihleri arasında izlenen 96
bruselloz olgusu geriye dönük olarak değerlendirildi. Bruselloz tanısı, klinik bulgularla beraber standard
tüp aglütinasyon testi (titre ≥1/160) ile konuldu.
Bulgular
Olguların 55 (%57)’i kadın, 41(43)’i erkek olup, yaş ortalamaları 53±33.9 (yaş aralığı 15-84) yıl idi.
Klinik form açısından değerlendirildiğinde olguların %78.5’u akut, %8’i subakut ve %13.5’u kronik idi.
En sık bulaşma yolu pastörize edilmemiş süt ve süt ürünlerinin tüketimi (%100) idi. Olguların %16’sı
hayvancılıkla uğraşmaktaydı. Anamnezde en sık saptanan yakınmalar; ateş, halsizlik, eklem-kas ağrısı
ve terleme, fizik muayenede en sık saptanan bulgular; ateş (%87), hepatomegali (%45) ve splenomegali
(%45) idi. Olguların 44 (%46)’sında C-reaktif protein,41 (%43)’ünde eritrosit sedimentasyon hızı, 66
(%69)’sında serum transaminaz yüksekliği, 13 (%14)’ünde anemi ve 4 (%4)’ünde lökositoz saptandı.
Olguların tümünde RoseBengal ve standart tüp aglütinasyon testleri pozitif bulundu. Standart tüp
aglütinasyon testi titreleri 17 (%18) olguda 1/160, 29 (%30) olguda 1/320, 20 olguda (%21)1/640 ve 30
(%31) olguda 1/1280 olarak saptandı.Hastane koşulları nedeniyle etken üretimi mümkün olamadı. İki
olguda tek dizde sinovit, iki olguda sakroileit ve bir olguda spondilodiskit saptandı. Kırkbeş(%47) olguda
doksisiklin + streptomisin, 38 (%39.6) olguda doksisiklin+rifampisin, dokuz (%9.3) olgudadoksisiklin +
rifampisin+streptomisin, üç (%3.1) olguda doksisiklin+siprofloksasin ve bir (%1) olguda doksisiklin+sipr
ofloksasin+streptomisin kombinasyonları olmak üzere toplam beş farklı tedavi rejimi uygulandı. Tedavi
sonuçları tarafımızca halen takip edilmektedir.
Sonuç
Enfeksiyon hastalıklarında erken tanı ve tedavinin yanısıra daha da önemli olan bir konu hastalıklara
göre korunma önlemlerinin alınmasıdır. Bu nedenle bruselloz gibi zoonotik hastalıklarda en önemli
korunma yolu aşılamadır. Ancak günümüzde hayvanlar için aşı mevcut iken, insanlar için henüz aşı
geliştirilememiştir. İnsanlar için önerilen korunma yöntemleri; uygun şekilde pastörize edilen veya iyi
kaynatılan süt ve süt ürünlerinin tüketilmesidir. Ayrıca enfekte hayvan, hayvan ürünleri veya laboratuvar
koşullarında enfekte materyalle temas durumunda , eldiven, gözlük, maske ve önlük kullanılmalıdır.
405
P-122
Çocukluk Çağı Beyin Abselerinin Ayırıcı Tanısı ve Olgu Sunumu
Çağlar TÜRK1, Dilek ARSLAN1, Mahmut ÇAMLAR1, Serkan BİLAL1, Füsun ÖZER1,
Bengü TATAR2 , Şükran KÖSE2
Nöroşirürji AD., İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi
2
Enfeksiyon Hst. Klin. Mik. AD., İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi
1
Giriş
Genel olarak üçüncü dünya ülkelerinde beyin abselerinin, intrakraniyal kitle lezyonların %8’ini
oluşturduğu rapor edilmekte olup, bu abselerin %25’i çocukluk yaş grubunda görülmektedir ve en
fazla 4 ila 7 yaş aralığında görülmektedir.Beyin abselerinin lokalizasyonları çocukların yaşlarına bağlı
olarak değişiklik gösterirken; serebellar abseler küçük çocuklarda, temporal lob abseleri ise daha büyük
yaştaki çocuklarda sık görülmektedir. İmmün-süprese hasta sayısındaki artışın yanısıra, dirençli bakteri
suşlarının ortaya çıkması ve yüksek teknoloji ile birlikte ileri görüntüleme tekniklerinin varlığı göz
önünde bulundurulduğunda,günümüzde beyin absesi tanısı konulan olguların sayısında da artış olduğu
söylenebilir.
Olgu Sunumu
4 gündür olan kusma, ateş yüksekliği nedeniyle acil servise başvuran 16 aylık olgu sepsis düşünülerek
seftriakson başlandı. Takibi sırasında 39,8 C ateş yüksekliği, başın sağa deviasyonu, gözlerde yukarı
bakış ve vücutta kasılma titreme şeklinde yaklaşık 3 dakika süren nöbeti olması üzerine yapılan kranial
MRG’de sol temporoparyetalde 2-3 cm çapında, etrafında yaygın ödem bulunan ve orta hat yapılarında
yaklaşık 6 mm’lik şift etkisi yaratan kitlesel lezyon saptandı. EEG’sinde ise sol frontosantral bölgede
hafif epileptik bozukluk saptandı. Laboratuar bulgularında lökositi 4300uL, nötrofil: 1100uL (25,7% ),
lenfosit:2700uL (62,3% ) , procalcitonin: 0,54ng/mL olarak saptandı. Izlemde genel durumu bozulan
olgu ( intrakranial apse, intrakranial kitle ön tanıları ile) acil operasyona alındı.
Açıklığı aşağı bakan temporoparietal at nalı insizyon tercih edildi. Kraniotomi ve duratomiyi takiben
ultrasonografik olarak lezyonun yeri teyid edildi. OPMİ kontrolünde kortikal insizyon ile klivaj veren
lezyona ulaşıldı. Etrafı dönülerek apse formasyonu kapsülü ile birlikte total olarak eksize edildi. Çıkan
lezyonun içindeki apse materyali patolojiye ,aerob, anaerob , tüberküloz direk bakı ve kültüre gönderildi.
Operasyon komplikasyonsuz olarak sonlandırıldı. Postop nörolojik defisit ve nöbet gelişmedi.
Sonuçlar ve Tartışma
Çocukluklarda da yaşlı ve immunsüpresif hastalarda olduğu gibi beyin absesinde laboratuar değerlerinin
normal sınırlarda olabileceği, bu yüzden kafa içi yer kaplayan lezyonların ayırıcı tanısında düşünülmelidir.
Bizim olgumuzda olduğu gibi operasyon öncesinde antibiyotik kullanımı nedeniyle mikrobiyolojik tanı
herzaman mümkün olamamaktadır. Bu da klinik bulgu sonrası ileri görüntüleme yöntemlerinin tanıyı
koymadaki ve cerrahi sırasında lezyon lokalizasyonunun bulunmasındaki yararını ve tanı konulduktan
sonra tedavide total rezeksiyonun önemi vurgulamaktadır. Diğer yandan ameliyat esnasında enfekte
materyale ulaşır ulaşmaz ameliyathane salonunda hazır bulundurulan besiyeri ortamına anında ekim
yapılması ile kültürde üreme başarısını arttığı aşikardır.
406
407
P-123
Sağlık Hizmetlerinin Birleştirilmesinin Hasta ve Hekim Üzerindeki
Etkisinin Değerlendirilmesi
Ş. SARIAVCI1, Ş. KÖSE2, B. TATAR2
İzmir İl Sağlık Müdürlüğü
2
İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
Kliniği, İzmir
1
Sağlıkta Dönüşüm Programı öncesi ve sonrasında sağlık hizmetlerindeki kalite değişikliklerinin tespit
edilmesi ile sağlık hizmet sunucularının performanslarının arttırılması için sağlık yöneticilerinin yapması
gerekenleri tespit edebilmek ve sağlık yöneticilerine hizmet kalitesinin ve çalışanların performanslarının
arttırılmasında kullanabilecekleri bilimsel bir veri kaynağı oluşturabilmek amaçlanmıştır. Sağlık
hizmeti alıcıları açısından, sağlık hizmetlerine ulaşmayı kolaylaştıran Sağlıkta Dönüşüm Programı,
sık sık değiştirilen uygulamalar ile sağlık hizmeti alıcılarına da ek yükler getirmekte ve giderek sağlık
hizmetlerini ulaşılabilirlikten uzaklaştırmaktadır. Sağlık sisteminin fonksiyonel yapısının işlemesi için
sağlık sisteminin örgütlenmesinin iyi bir şekilde yapılması, gerekli bütün üretim etkenleriyle donatılması
ve modern yöntemlerle yönetilmesi gerekmektedir.
Sağlık hizmeti kalite ölçümünde tıbbi bakım süreci değerlendirildiği kadar hasta memnuniyetini sağlayan
olgular da göz önünde bulundurulmaktadır. Bir sağlık hizmetinin kalite düzeyinin belirlenebilmesi
ve hasta memnuniyetinin ölçülmesi için çeşitli yöntemlere başvurulabilir. Mevcut kayıt ve raporların
incelenmesi, özel değerlendirme çalışmalarının yapılması, kişiye ve topluma yönelik araştırmalar
bunlardan bazılarıdır. Sağlık hizmetinin mevcut kalite düzeyinin tespit edilebilmesi için öncelikli olarak o
hizmetin amacının, standartlarının ve bu standartları izlemek için kullanılacak kriterlerin ortaya konması
gerekir.
Günümüzde, hizmet yarışının öne çıktığı işletmelerde, artan rekabet sonucu, sağlık işletmelerinde
de, kalitenin önemi daha da artmıştır. Sağlık hizmetinin, insana özgü bir hizmet olması, hata kabul
etmemesi, kaliteli hizmeti zorunlu kılmaktadır.
Bu araştırmada, sağlık hizmetlerinin birleştirilmesinin hasta ve hekim üzerindeki etkisinin
değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
408
P-124
Anestezi Yoğun Bakım Ünitesinde Enterokok Suşlarının Neden Olduğu
Enfeksiyonların 5 Yıllık İrdelenmesi
Gürsel ERSAN1, Çiler ZİNCİRCİOĞLU2, Gülgün AKKOÇLU1, Ülkü Şeyda SOLMAZ3,
Nimet ŞENOĞLU2, Şükran KÖSE1
İzmir
2
Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anestezi Yoğun Bakım Ünitesi, İzmir
3
Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Kontrol Komitesi, İzmir
1
Amaç
Enterokokların etken olduğu hastane enfeksiyonlarının büyük bir kısmı yoğun bakım ünitesinden (YBÜ)
kaynaklanmaktadır. Bu çalışmada son 5 yılda Anestezi YBÜ’nde enterokok suşlarının etken olduğu
enfeksiyonlar irdelenmiştir.
Yöntem : Hastanemizdeki Anestezi YBÜ’ne enfeksiyon hastalıkları konsültasyonu günlük ziyaretlerle
yapılmakta ve enfeksiyon kontrol komitesi tarafından aktif sürveyans uygulanmaktadır. Ulusal Hastane
Enfeksiyonları Sürveyans Ağı’ndan (UHESA) ve Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Programı’dan
(INFLINE) retrospektif olarak yapılan incelemede Anestezi YBÜ’den izole edilen Enterokok suşlarının
(Enterococcus faecalis ve Enterococcus faecium), neden olduğu enfeksiyonlar yıllara göre saptanmıştır.
Bulgular
Ocak 2010 – Haziran 2015 tarihleri arasında izole edilen toplam 44 E.faecalis suşu, 67 E.faecium
suşu hastalık etkeni olarak kabul edilmiştir. Bu suşların en sık yaptığı enfeksiyonlar sırası ile idrar yolu
enfeksiyonu (İYE), kan dolaşım enfeksiyonu (KDİ), cerrahi alan enfeksiyonu (CAE) ve yumuşak doku
enfeksiyonudur (YDE). Suşlara göre en sık karşılaşılan enfeksiyonlar Tablo 1 de gösterilmiştir.
Tablo 1 : Enterokok suşlarına göre en sık karşılaşılan enfeksiyonlar
Sonuç
İnsan ve hayvanların gastrointestinal sistem florasının bir üyesi olan enterokoklar, günümüzün önemli
hastane infeksiyonu etkenleri arasında yer almaktadır. Son yıllarda enterokok enfeksiyonlarının görülme
sıklığı hastanemizde enfeksiyon kontrol önlemlerinin iyi uygulanması sebebiyle azalmaktadır.
409
P-125
Anestezi Yoğun Bakım Ünitesi’nde Enfeksiyon Etkeni Olan Kandida
Suşları ve Antifungal Duyarlılıkları
Gürsel ERSAN1, Şükran KÖSE1, Işıl KÖSE2, Gülgün AKKOÇLU1, Ülkü Şeyda
SOLMAZ3, Nimet ŞENOĞLU2
İzmir
2
3
1
Giriş ve Amaç
Mortalite ve morbiditesi yüksek olan fungal infeksiyonlar yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) giderek
artan oranlarda saptanmaları nedeniyle önem kazanmaktadır. Bu çalışmada Anestezi Yoğun Bakım
Ünitesi’nde klinik örneklerden izole edilen ve etken olarak kabul edilen Candida suşları ve antifungal
duyarlılıkları irdelenmiştir.
Yöntem : Anestezi YBÜ’nde yatan hastalardan gönderilen klinik örneklerden izole edilen Candida suşları
ve antifungal duyarlılıkları retrospektif olarak incelendi. Kan kültüründe üreyen Candida suşları için
antifungal duyarlılık testi, idrar kültüründe üreyen Candidalar için suş tayini kayıt edildi.
Bulgular : 01.01.2014 – 08.05.2015 tarihleri arasında Anestezi YBÜ’nde değişik nedenlerle yatan
hastalardan gönderilen kan ve idrar örneklerden izole edilen ve etken kabul edilen 37 Candida suşu
ve bunlardan 14 ünün antifungal duyarlılıkları retrospektif olarak incelendi. Candida suşlarının 18’i
C.albicans, 11’i C.parapsilosis, 4’ü C.tropicalis, 3’ü C.glabrata, 1’i Candida spp. olarak saptandı. Kan
kültüründe üreyen 4 C.albicans suşunun tamamı flusitozin, amfoterisin B, flukonazol, ıtrakonazol ve
vorikonazole e duyarlı bulunurken, 9 C.parapsilosis suşunun ise sadece birinde flukonazole direnç
görüldü.1 C.tropicalis suşunun ise flukonazol, ıtrakonazol ve vorikonazole dirençli olduğu tespit edildi.
Kanda üreyen Candida suşlarının antifungal duyarlılıkları tablo I de gösterilmiştir.
Tablo I : Kanda üreyen Candida suşlarının antifungal duyarlılıkları
R: Dirençli suş sayısı R(%): Dirençli suş yüzdesi
Sonuç
Enfeksiyonlara predispozan hasta grubunu içeren YBÜ hastalarında Candidalar önemli infeksiyon
etkenleri arasında yer almaktadır.YBÜ de olası fungal etkenlerin ve antifungal duyarlılıklarının bilinmesi,
kültür sonuçları öğrenilinceye kadar ampirik tedaviye başlamada yol gösterici olacaktır.
410
P-126
Anestezi Yoğun Bakım Ünitesinde En Sık Görülen Nozokomiyal
Enfeksiyonlar ve Etkenlerinin 5 Yıllık İrdelenmesi
Gürsel ERSAN1, Çiler ZİNCİRCİOĞLU2, Işıl KÖSE2, Ülkü Şeyda SOLMAZ3,
İzmir
2
3
1
Amaç
Hastanelerde nozokomiyal enfeksiyonlar en fazla yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) görülmektedir. Bu
çalışmada, YBÜ de en sık gelişen nozokomiyal enfeksiyonlar ve etkenlerinin bilinmesinin ön tanı ve
ampirik tedavide yararlı olacağı vurgulanmak istenmiştir.
Yöntem
Hastanemizdeki Anestezi YBÜ’ne enfeksiyon hastalıkları konsültasyonu günlük ziyaretlerle yapılmakta
ve enfeksiyon kontrol komitesi tarafından aktif sürveyans uygulanmaktadır. Hastane enfeksiyonları
tanıları “Centers for Disease Control and Prevention (CDC) tanı kriterlerine” göre konulmuştur. Geriye
dönük yapılan Ocak 2010 – Haziran 2015 tarihleri arasındaki incelemede, yıllara göre en sık saptanan
enfeksiyonlar ve etkenleri Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Ağı’ndan (UHESA) ve Ulusal Hastane
Enfeksiyonları Sürveyans Programı’ndan (INFLINE) alınmıştır.
Bulgular
Anestezi YBÜ’nde en sık rastlanan nozokomiyal enfeksiyonlar sırası ile alt solunum yolu enfeksiyonları
(ASYE), idrar yolu enfeksiyonları (İYE), kan dolaşımı enfeksiyonları (KDE), cerrahi alan enfeksiyonları (CAE)
ve cilt ve yumuşak doku enfeksiyonlarıdır (CYDE). En sık rastlanan etkenler ise sırası ile Acinetobacter
baumanii, Pseudomonas aeruginosa, Candida spp, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus spp. dir.
Tablo 1 de yıllara göre en sık görülen enfeksiyonlar, Tablo 2 de yıllara göre en sık görülen etkenler yer
almaktadır.
Tablo 1 : Yıllara göre en sık görülen enfeksiyonlar
411
Tablo 2 : Yıllara göre en sık görülen etkenler
Sonuç
Her hastanede, YBÜ gibi ciddi nozokomiyal enfeksiyonların görüldüğü ünitelerde en sık rastlanan
enfeksiyonlar ve etkenlerinin bilinmesi, kültür sonuçları öğrenilinceye kadar ön tanıda ve ampirik
tedaviye başlamada yol gösterici olacaktır.
412
P-127
Anestezi Yoğun Bakım Ünitesi’nde Dirençli Gram-Negatif Bakterilerin
Antibiyotik Dirençlerinin 5 Yıllık Değerlendirilmesi
Gürsel ERSAN1, Işıl KÖSE2, Çiler ZİNCİRCİOĞLU2, Ülkü Şeyda SOLMAZ3,
İzmir
2
3
1
Amaç
Gram-negatif bakteriler özellikle yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) en sık saptanan bakteriler olarak
bildirilmektedir. Bu çalışmada Anestezi Yoğun Bakım Ünitesinde (YBÜ) çok ilaca dirençli bakterilerin
yıllara göre dağılımları irdelenmiştir.
Yöntem
Hastanemizde Anestezi YBÜ’nden gönderilen klinik örneklerde üreyen ve hastalık etkeni olarak kabul
edilen dirençli gram negatif bakterilerin antibiyotik dirençleri Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans
Ağı’ndan (UHESA) ve Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Programı’ndan (INFLINE) tarama yapılarak
incelenmiştir.
Bulgular
Geriye dönük yapılan Ocak 2010 – Haziran 2015 tarihleri arasındaki incelemede anestezi YBÜ’nde en
sık rastlanan Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae dirençli GramNegatif Bakterilerin antibiyotik dirençleri yıllara göre saptanmıştır. Acinetobacter baumanii için tablo
1 de, Pseudomonas aeruginosa için tablo 2 de, Klebsiella pneumoniae için Tablo 3 de direnç oranları
verilmiştir.
Tablo 1 : Acinetobacter baumanii yıllara göre direnç oranları (%)
413
Tablo 2 : Pseudomonas aeruginosa yıllara göre direnç oranları (%)
Tablo 3 : Klebsiella pneumoniae yıllara göre direnç oranları (%)
Sonuç
Son yıllarda Klebsiella pneumoniae suşlarında, Acinetobacter baumanii ve, Pseudomonas aeruginosa
suşlarına nazaran antimikrobiyal direnç oranlarında bir artış söz konusudur.Gram-Negatif bakteri
enfeksiyonlarındaki artan direnç ve tedavi seçeneklerinin sınırlı olması önemli bir sorundur.
414
P-128
Eritrosit Exchange Uygulanan Serebral Malarya Olgusu
Gürsel ERSAN1, Işıl KÖSE2, Fatma LİV3, Bengü GİRENİZ TATAR1, Şükran KÖSE1
İzmir
2
3
Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Transfüzyon Merkezi, İzmir
1
Giriş ve Amaç
Sıtma, Plasmodium cinsi protozoonların oluşturduğu tüm dünyada yaygın bir paraziter enfeksiyondur.
Hayatı tehdit eden bir hastalık olan sıtma yüzden fazla ülkede endemik olup, tropikal ve subtropikal
bölgelerde görülmektedir. Sıtma ülkemizde Güney ve Güneydoğu Anadolu bölgelerinde endemik, diğer
bölgelerde sporadik olarak görülmekle birlikte son yıllarda yerli yeni sıtma vakalarının olmadığı, yeni
vakaların yurt dışındaki endemik bölgelerden gelen vakalar olduğu Gireniz Tarabildirilmektedir. Serebral
malarya; Plasmodium enfeksiyonlarının nadir görülen, hızlı seyirli ölümcül komplikasyonlarından
biridir. Bu olgu sunumunda, serebral sıtma tanısı alan hastalarda spesifik tedavisinin yanı sıra tedavinin
eritrosit değişimi ile desteklenmesi gerektiği vurgulanmıştır.
Olgu
43 yaşındaki erkek hasta yüksek ateş,titreme, baş ağrısı ve bulantı-kusma yakınmaları ile hastanemiz
acil servisine başvurdu. 6 ay önce seyahat amaçlı Uganda’ya giden hastanın bir hafta önce de Türkiye’ye
döndüğü öğrenildi. Olgu sıtma ön tanısı ile Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniğine
ileri tetkik ve tedavi amaçlı yatırıldı. Hastanın seyahat öncesi kemoproflaksi almadığı öğrenildi. Fizik
muayenede genel durum kötü, bilinç uykuya eğilimli, ateş 40 °C, nabız 120/dk sistemik muayenede
hepatosplenomegali saptandı. Diğer sistem muayenelerinde bir patolojiye rastlanmadı. Yapılan
laboratuvar incelemesinde hemoglobin :11,55 g/dL ,hematokrit :%32,9, WBC:10.200 /mm3, trombosit:
18400 /mm3, glukoz :51 mg/dl, üre: 81 mg/dl, kreatinin :1,1 mg/dl, aspartat aminotransferaz (AST)
:105 U/L (0-50) ,alanin aminotransferaz (ALT):75 U/L (0-50) ,laktat dehidrogenaz (LDH): 493 U/L (0248), gamma glutamil transferaz (GGT): 64U/L (0-55), direkt biluribin: 3,4 mg/dl (0,0-0,20), total
biluribin:6,2 mg/dl (0,3-1,2) , C-reaktif protein (CRP):12,9 mg/dL(0,00-0,800) saptandı. Diğer
laboratuvar parametreleri normal bulundu. Hastadan alınan kan örneğinin Giemsa boyası ile hazırlanan
kalın damla ve ince yayma kan preparatlarında çok sayıda (>%5) P. falciparum ile uyumlu muz şeklinde
gametositler ve genç trofozoitler gözlendi. Olguya atovaquone/ proguanil kombinasyonu 1000 mg/400
mg günlük başlandı. Ertesi gün hızla koma hali ve çoklu organ yetmezliği gelişen olgu yoğun bakım
ünitesine nakledildi. Tedavinin ikinci gününde kombinasyon tedavisi kesilerek artesunate IV olarak 3
gün boyunca toplam 4 doz olmak üzere başlangıç dozundan itibaren, 12 – 24 ve 48 saat sonra 2.4
mg /kg uygulandı. Ayrıca doksisiklin 2x100 mg/g tedaviye eklendi. American Society for Apheresis
(ASFA) 2013 rehberinde ciddi malarya olgularında eritrosit exchange uygulaması, kanıt kalitesi II, öneri
gücü 2B olarak yer almaktadır. Olguya bu rehber eşliğinde yoğun bakım ünitesinde otomatik hücre
ayırıcı cihaz (Haemonetics MCS + 8150 Double RBC sistem) ile üç gün süreyle ikişer ünite eritrosit
süspansiyonu ile eritrosit exchange yapıldı. İşlemler sonrasında yapılan ince yayma preparatlarda
parazit yükünde belirgin azalmalar olduğu saptandı. Birinci işlem sonrasında olgunun bilincinde ve
organ yetmezliklerinde dramatik düzelme görüldü. Bir hafta yoğun bakımda spesifik ve destek tedavisi
gören olgu genel durumunun düzelmesi üzerine Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji kliniğine
nakledildi. Klinikte yapılan kontrol kalın damla örneklerinde gametositlerin tamamen yok olduğu tespit
edildi. Parazitolojik iyileşme yanı sıra klinik düzelmenin görülmesi üzerine olgu şifa ile taburcu edildi.
Sonuç
Hiperparazitemisi olan ciddi/ağır P.falciparum sıtma olgularında antimalaryal tedavi ile birlikte otomatik
hücre ayırıcı cihazların kullanımının (eritrosit exchange) olgularda hızlı düzelme sağlayabileceği akılda
tutulmalıdır.
415
P-129
Kırım Kongo Kanamalı Ateşini Taklit Eden Bruselloz Olgusu
Gürsel ERSAN1, Işıl KÖSE2, Çiler ZİNCİRCİOĞLU2, Melda ULUSOY TÜRKEN1, Şükran
KÖSE1
İzmir
2
1
Giriş ve Amaç
Bruselloz, ülkemizde görülen endemik bir zoonozdur. Kırsal bölgelerde yaşayanlar ve hayvancılıkla
uğraşanlarda görülme oranı daha yüksektir. Kırım-Kongo kanamalı ateşi (KKKA) ateş, baş ağrısı, halsizlik,
yaygın vücut ağrısı gibi bruselloza benzer bulgularla başlayabildiğinden bruselloz ile karışabilir. Bu olgu
KKKA ile karışan bir bruselloz olgusudur.
Olgu
47 yaşında bayan hasta, kırsal alandan bir üniversite hastanesine 3-4 gündür devam eden ateş, halsizlik,
karın ağrısı, cilt altı ve burun kanamaları yakınmalarıyla KKKA ön tanısı ile sevk edilmiştir. Olgu ciddi klinik
seyir göstermesi ve yoğun bakım şartları gerektirmesi sebebiyle, ayrıca referans hastane olması nedeniyle
üniversite hastanesinden hastanemize KKKA ön tanısıyla sevk edilmiştir. Hastanemize başvuru anında
yakınmaları devam eden olgunun fizik bakısında ateş 38.7°C, nabız 110 atım/dakika, kan basıncı 120/60
mmHg, solunum sayısı 15/dakika olup karın muayenesinde splenomegali saptandı. Kol ve bacaklarda
kateter girişimi yapılan alanlarda geniş ekimozlara rastlandı, diğer sistem muayeneleri normaldi.
Hastanın öz geçmişinde önceden bilinen herhangi bir hastalığı yoktu. Laboratuvar incelemesinde lökosit
1100/mm3, hemoglobin 8.3 g/dl, hematokrit %25, trombosit 41.000/mm3, protrombin zamanı (PTZ)
17.3 saniye, C-reaktif protein 44 mg/L, sedimentasyon hızı 53 mm/saat, alanin aminotransferaz (ALT)
103 U/L, aspartat aminotransferaz (AST) 314 U/L ve kreatin kinaz (CK) 214 U/L olarak saptandı. Karın
ultrasonografisinde splenomegali dışında herhangi bir bulgu yoktu. Başlangıçta sepsis düşünülerek
piperasilin tazobaktam 4x4,5 gr/g başlanan olgudan aynı zamanda hayvancılıkla uğraştığı ve taze peynir
tükettiği için brusella standart tüp aglütinasyon (STA) testi de istendi.Test sonucu 1/1280 titrede pozitif
olarak saptandı. Tedavi, doksisiklin (200 mg/gün) ve rifampisin (600 mg/gün) şeklinde değiştirildi.
Bruselloz tedavisinin yedinci gününde, KKKA’ya yönelik PCR testi sonucu negatif olarak geldi. Tedavinin
beşinci gününde hastanın ateşi düştü. Tedavinin ikinci haftasında genel durumu düzelen ve şikayetleri
kalmayan hasta tedavisi altı haftaya tamamlanacak şekilde planlama yapılarak taburcu edildi.
Sonuç
Ülkemizin hem bruselloz hem de KKKA açısından endemik bir bölge olduğu düşünüldüğünde, her iki
enfeksiyonun da ayırıcı tanısında bu durumun dikkate alınması, özellikle hemorajik diyetez ile giden
olgularda önem taşımaktadır.
416
P-130
B Rh Pozitif Yaşlı Hastaya A Rh Pozitif Eritrosit Süspansiyonu
Transfüzyonu
Gürsel ERSAN1, Fatma LİV2, Şükran KÖSE1
İzmir
2
1
Giriş ve Amaç
Transfüzyon tıbbında en korkulan transfüzyon reaksiyonlarından biri akut hemolitik transfüzyon
reaksiyonlarıdır. Akut hemolitik transfüzyon reaksiyonlarına yol açan en yaygın sebep ise kayıt
ve etiketleme hatalarıdır. Benzer bir hatanın yapıldığı fakat şans eseri akut hemolitik transfüzyon
reaksiyonu gelişmeyen olgumuzu sunarak, transfüzyon güvenliği için kan örneğinin hastanın kimliği
doğrulandıktan sonra alınması ve başka bir hastadan kan alınmadan önce etiketleme işinin yapılması
gerektiği vurgulanmak istenmiştir.
Olgu
Ulusal Kan ve Kan Ürünleri Rehberine uygun olarak, merkezimizde önceden çalışılmış kan grup kaydı
olmayan hastalarda farklı zamanlarda alınan iki kan örneğinden kan grup testi çalışıldıktan sonra
kan grubu belirlenmekte, diğer uygunluk testleri tamamlandıktan sonra kan çıkışı yapılmaktadır.
Hastanemizde yatan 88 yaşındaki bayan hastaya ameliyat hazırlığı endikasyonuyla eritrosit süspansiyonu
istenmiş, hastanın kan grubu kaydı olmaması sebebiyle farklı zamanlarda iki kan örneği istenmiş ve
yapılan kan gruplama testi sonucu A Rh pozitif bulunmuştur. A Rh pozitif eritrosit süspansiyonu çapraz
karşılaştırma testi uygunluğu sonrasında hastaya transfüze edilmiştir. Merkezimize iletilen transfüzyon
izlem formunda da transfüzyon sırasındaki vital bulguların stabil seyrettiği, transfüzyonun sorunsuz
tamamlandığı görülmüştür. Ancak iki gün sonra aynı hastaya bir ünite daha eritrosit süspansiyonu
istenmiş, istem formu ile eş zamanlı gelen kan örneğinde ise kan grubu B Rh pozitif olarak bulunmuştur.
Merkezimiz kayıtlarında hasta kan grubunun A Rh pozitif bulunarak hastaya A Rh pozitif eritrosit
süspansiyonu transfüze edildiğinin görülmesi üzerine, klinikten aralıklı olarak farklı zamanda alınmış iki
kan örneği daha istenmiş ve her ikisinde de kan grubu B Rh pozitif bulunmuştur. Bir ünite B Rh pozitif
eritrosit süspansiyonu çapraz karşılaştırma testi uygunluğu ile hasta adına rezerve edilmiştir. Bu arada
merkezimizde görevli hemşire ilgili kliniğe giderek hastadan kan örneği almış , kan grubu yine B Rh
pozitif bulunmuştur .
İlk istemin yapıldığı gün, muhtemelen hasta kimlik doğrulaması yapılmadan başka bir hastadan aynı
anda iki kan örneği alındığı, üzerine 88 yaşındaki hastanın barkodunun yapıştırıldığı , kan örneklerinden
birinin istem formu ile merkezimize gönderildiği ,hastanın merkezimizde önceden çalışılmış kan grup
kaydı olmaması nedeniyle ikinci kan örneğinin istenmesi üzerine muhtemelen birincisi ile aynı anda
alınmış olan ikinci kan örneğinin (sonradan alınmış gibi) merkezimize gönderildiği kanaatine varılmıştır.
B Rh pozitif hastaya A Rh pozitif eritrosit süspansiyonunun transfüzyonu ile ABO uygunsuz
transfüzyonlarda beklenen akut hemolitik transfüzyon reaksiyonunun görülmemesi yaşlılıkta doğal
antikor düzeylerinin düşmesi ile açıklanmıştır. Olay transfüzyon komitesi toplantısında tartışılmış ,
Ulusal Kan ve Kan Ürünleri Rehberine uygun olarak kan örneğini alan kişinin barkod üzerine adı ve
soyadının baş harflerini yazması kararı alınmıştır.
Sonuç
Mortalitesi yüksek olan akut hemolitik transfüzyon reaksiyonlarının en büyük nedeni basit etiketleme
ve kayıt hatalarıdır. Kimlik doğrulaması yapıldıktan sonra hastadan kan örneği alınması ve başka bir
hastadan kan alınmadan önce etiketleme işinin yapılması güvenli transfüzyonun ön koşuludur.
417
P-131
Transfüzyon Uygulamasına Yönelik Bilgi ve Farkındalık Anket Çalışması
Gürsel ERSAN1, Fatma LİV2, Timur KÖSE3, Şükran KÖSE1
İzmir
2
3
Ege Üniversitesi, Biyoistatistik ve Tıbbi Bilişim Anabilim Dalı, İzmir
1
Amaç
Hastanemizde transfüzyon uygulamasında yer alan hemşire ve teknisyenlerin transfüzyon süreçleri
hakkında bilgi ve farkındalık düzeylerinin belirlenerek transfüzyon güvenliğine katkı sağlamak.
Yöntem
İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi kan ve kan bileşenlerinin yoğun kullanımının (yılda
15.000 üniteden fazla eritrosit süspansiyonu) olduğu üçüncü basamak bir hastanedir. Hastanemiz
transfüzyon pratiğinde yer alan ve anketimize katılmak isteyen hemşire ve teknisyenlere 22 soruluk bir
anket çalışması 20.02.2015 - 16.03.2015 tarihleri arasında düzenlendi. Sorular kan bileşeni, uygunluk
testleri, transfüzyon pratiği ve transfüzyon reaksiyonları konu başlıklarından oluştu. Kliniklere aynı konu
başlıklarında yanıtları içeren bilgi notu iletildi.
Anket formlarında tanımlayıcı analizler yapıldı. Paket program olarak IBM SPSS versiyon 20.0 kullanıldı.
Bulgular
Ankete 357 hemşire/teknisyen (tüm hemşire/teknisyenlerin %70’i) katıldı. Transfüzyon merkezi
istatistiklerine göre katılımcıların 272’sinin (%76) hastanemizdeki transfüzyonların % 94’ünün yapıldığı
kliniklerde görevli olduğu görüldü.
Toplamda ortalama başarı puanı 70,8 bulundu. Konu başlıklarına göre ortalama puanlar sırası ile
transfüzyon reaksiyonları (77,9) , kan bileşeni bilgisi (75,9), transfüzyon pratiği (67,3), transfüzyon
öncesi uygunluk testleri (62,3) olarak bulundu.
Kliniklerin konu başlıklarına göre ve toplamda başarı ortalamaları Tablo 1 ve Grafik 1’de verilmiştir.
Tablo 1.Konu başlıklarına göre ve toplamda başarı ortalamaları
418
Grafik 1.Konu başlıklarına göre ve toplamda başarı ortalamaları
Sonuç
Hemşire/ teknisyen grubu yanında hekimler dahil diğer sağlık çalışanlarının da bu tür anket çalışmalarına
katılımı ile transfüzyon sürecindeki bilgi ve farkındalık artırılabilir. Bunun için hizmet içi eğitimler de
planlanabilir. Tüm bu çalışmalar transfüzyon güvenliğine olumlu katkılar sağlayacaktır.
419
P-132
Kurban Bayramı ile İlişkili Enfeksiyonlar
İmran HASANOĞLU, Fatma CİVELEK ESER, Rüveyda BİLMEZ, Dilek ASİLTÜRK,
Zeliha KOÇAK TUFAN, Turan BUZGAN, Mehmet A. TAŞYARAN
Giriş
Yaz aylarında daha sık görülen zoonotik hastalıklar son yıllarda azalmakla birlikte, mesleki ve seyahat
ilişkili olarak karşımıza çıkabilmekte. Kurban bayramının sıcak mevsimlere kayması nedeniyle, hayvan
hareketliliğinin sonucu olarak farklı bölgelerde zoonotik hastalıklar görülebilecektir. Burada Kurban
bayramı ilişkili şarbon ve Kırım Kongo kanamalı ateşi (KKKA)olguları sunuldu.
Olgu 1
Yirmi yedi yaşında bayan hasta, ateş, halsizlik ve iştahsızlık şikayetleri ile başvurdu. Ankara’nın Mamak
ilçesinde kurban kesimi sonrası sağ kasıkta fark ettiği keneyi kendi eli ile çıkardığı ve şikayetlerinin 3 gün
sonra başladığı öğrenildi. KKKA ön tanısı ile servise kabul edilen hastanın fizik muayenesinde ateşinin
38 °C olması dışında patolojik bulgu yoktu. Tetkikleri Hb:12,9 g/dL, platelet:75000 K/uL, AST:110 U/L,
ALT:57 U/L, CK:152 U/L, LDH:462 U/L idi. Takiplerinde ateş yüksekliği devam etti; gingiva kanaması,
üst ve alt extremite ile abdomende purpirik döküntüler gelişti. KKKA PCR pozitif saptandı. Platelet
değeri 19000 K/uL’ye kadar geriledi. Kan ürünü replasmanı gerekmeyen, klinik bulguları düzelen hasta
takibinin 5. gününde şifa ile taburcu edildi.
Olgu 2
Otuz beş yaşında erkek hasta travma sonrası sol elde yara ve şişlik şikayeti ile kliniğimize başvurdu.
Bir hafta önce kurban derilerini toplayıp tuzladığı ve sonrasında elindeki yaranın büyüdüğünü belirten
hastanın sol el dorsumunda 2x2 cm boyutunda etrafı hiperemik ve ödemli, ortası nekrotik lezyonu; sol
kolda da ödemi mevcuttu (Resim 1). Yapılan tetkiklerinde WBC: 14200 K/uL, CRP:5,92 mg/L saptanan
ve diğer laboratuvar parametreleri normal olan hastaya şarbon tanısı ile kristalize penisilin tedavisi
başlandı. Tedavisinin 3. gününden itibaren ödeminde belirgin gerileme olan hasta, tedavisinin 5.
gününde oral antibiyoterapi ile ayaktan takip edilmek üzere taburcu edildi.
Olgu 3
Otuz üç yaşında erkek hasta 3 gündür olan karında sivilce benzeri yara ve şişlik şikayeti ile kliniğimize
başvurdu. İki hafta önce kurban kestiği öğrenilen hastanın muayenesinde karın sağ üst kadranda 2x2 cm
boyutunda, sağ ön kolda ise 0,5 cm çapında iki adet etrafı hiperemik ve ödemli, ortasında nekrotik skarı
bulunan lezyonları mevcuttu (Resim 2 ve 3). Laboratuvar parametreleri normal olan hasta şarbon tanısı
ile kliniğe yatırılarak ampisilin sulbaktam tedavisi başlandı. Takibinde ödem ve hiperemisinde gerileme
olan hasta tedavisi 7 güne tamamlanarak taburcu edildi.
Sonuç
Burada kurban bayramı ilişkili KKKA ve karında ve kolda kutanöz şarbon olguları sunuldu. Hayvan
hareketliliği dolayısıyla endemik bölge dışında bundan sonra da kurban bayramları öncesi ve sonrasında
KKKA görülebilir. Seyahat öyküsü bulunmasa da klinik ve laboratuar bulguları uyumlu olan kişilerde bu
dönemde sorgulanmalıdır. Yine şarbon gibi zoonotik hastalıklar da kurban bayramı ilişkili görülebilir.
420
Resim 1
Resim 2
Resim 3
421
P-133
Kikuchi-Fujimoto Hastalığı: Olgu Sunumu
Emsal AYDIN1, Meltem AVCI2, Seher AYTEN COŞKUNER2, Sergülen AYDIN3,
Hürrem BODUR4, Onur ÖZGENÇ5
Kafkas Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı,
Kars
2
İzmir Bozyaka Eğitim Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
Kliniği, İzmir
3
Kafkas Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Kars
4
Ankara Numune eğitim ve araştırma hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
Kliniği, Ankara,Türkiye
5
Dokuz Eylül Üniversitesi Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği, Karşıyaka, İzmir
1
Giriş
Kikuchi-Fujimoto hastalığı (histiositik nekrotizan lenfadenit) nadir görülen, etiyolojisi bilinmeyen,
çoğunlukla 20-30 yaş grubundaki kadınlarda görülen ve kendi kendini sınırlayan lenfadenopatilerle
(LAP) seyreden benign bir hastalıktır. Bu çalışmada servikal lenfadenopati nedeniyle araştırılmak üzere
yatırılan ve Kikuchi-Fujimoto hastalığı tanısı konulan bir olgu sunulmuş ve literatür bilgilerinin gözden
geçirilmesi amaçlanmıştır.
Olgu
Yirmiüç yaşında kadın hasta, yaklaşık dört aydır olan ateş yüksekliği, boyunda şişlikler, boyun-eklem
bölgelerinde daha belirgin olmak üzere tüm vücutta ağrı, başağrısı, karın ağrısı, öksürük ve gece terlemesi
şikayetleriyle kliniğimize başvurdu. Öyküsü derinleştirildiğinde; dört ay önce KBB kliniğine başvurduğu,
adını bilmediği çeşitli antibiyotikler kullandığı, boynundaki şişliklerde ve ağrılarında artış olması üzerine
iki hafta önce lenf bezi biyopsisi yapıldığı öğrenildi. Özgeçmiş ve soygeçmişinde özellik yoktu. Fizik
muayenesinde; genel durumu iyi olan olgunun aksiller ateşi 38.5°C, arteryel tansiyonu 100/60 mmHg,
radiyel nabzı 90/dak idi. Her iki juguler bölgede, postservikal, occipital, preaurikuler ve postaurikuler
bölgede en büyüğü1,5x1 cm ebatlarinda ağrılı, hareketli multipl LAP, her iki aksiller bölgede en büyüğü
1x1 cm ebatlarinda, her iki inguinal bölgede ve sol popliteal bölgede multipl ağrılı mikro LAP’lar saptandı.
Diğer sistem muayeneleri normaldi. Laboratuvar incelemelerinde; Hb 11.3 g/dL, Htc %32.6, lökosit
2510/mm3 (60 PNL ve %40 lenfosit), trombosit 180.000/mm3, ESR 44 mm/saat, CRP 1.85 mg/dL, ALT
54 U/L, LDH 314 U/L, CPK 268 U/L, Na 132 mEq/L. olarak bulundu. Kan kültürü örneği alındı ve ampirik
olarak ampisilin-sulbaktam flk 4x2 gr başlandı. Rose Bengal, brusella ve Coombslu brusella testleri,
hepatit markırları, anti-HIV, Toxoplazma IgG ve IgM, RF ve otoimmun markırları negatifdi. Rubella IgM
(-) IgG (+); EBV IgM (-) IgG (+); CMV IgM (-) IgG (+). Tiroid fonksiyon testleri, protein elektroforezi ve
tümör belirleyicileri normal sınırlardaydı. Hastanın PA akciğer grafisi ve batın ultrasonunda patolojik
bulgu yoktu. Boyun bilgisayarlı tomografisinde; submental, submandibuler, üst, orta ve alt zincirde,
posterior üçgen, anterior kompartman ve süperior mediastinal zincirde lenf bezleri ve toraks BT’de
akciğer parankiminde bir adet nodül saptandı. Rutin kültürlerinde etken üremedi. İzleminde, dönem
dönem 38-39°C’yi bulan ateşi oldu, kontrol laboratuvar incelemelerinde; ALT, AST, ALP, GGT düzeylerinin
başlangıç değerlerine göre arttığı gözlendi. Yatışının 11. gününde servikal lenf biyopsi sonucu “Kikuchi
lenfadeniti” olarak yorumlandı. Mevcut antibiyotiği kesildi ve ağizdan prednol 40 mg 1x1 (ilk yedi gün )
tedavisi başlandi. Bu tedavinin yedinci gününde klinik ve laboratuvar değerlerinde düzelme gözlenmesi
üzerine hasta taburcu edildi. Prednol tedavisi azaltılarak dört hafta daha uygulandı.
Sonuç
Lenfadenopatilerin nadir nedenlerinden birisi Kikuchi-Fujimoto hastalığıdır. Hastalık özellikle tüberküloz
veya lenfoma ile karıştırılmaktadır. Tanının biyopsi ile konulduğu bu hastalıkta lenf biyopsi materyeli
gönderilirken, olası tanılar yönünden patolog uyarılmalıdır.
422
P-134
ABY’li Hastada Enterokok’a Bağlı Gelişen Septik Artrit: Olgu Sunumu
Nesrin ATA, Çiğdem ATAMAN HATİPOĞLU, Tuba İLGAR, Cemal BULUT, Esra KAYA
KILIÇ, Sami KINIKLI, Ali Pekcan DEMİRÖZ
Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği,
Ankara
Amaç
Septik artrit, altta yatan immun sistem hasarı, DM, ABY, romatoid artrit ve malignitesi olan hastalarda ve
eklem cerrahisi yapılmış olan hastalarda daha sık görülen bir eklem enfeksiyonudur. Prognoz açısından
erken tanı ve tedavi önemlidir. Septik artritlerin en sık etkeni S. aureus olup enterokoklar osteoartiküler
dokuya düşük affiniteleri nedeniyle çok nadir görülen etkenler içerisinde yer almaktadır. Bu yazıda
penisilin dirençli enterokokun etken olduğu hastane kaynaklı septik artrit olgusu sunulmuştur.
Olgu
Nefroloji servisinde yatmakta olan ve ABY nedeni ile diyaliz programına alınan 83 yaşında bayan
hasta idrar kültüründe E. coli üremesi nedeni ile kliniğimize danışılmış ve antibiyogram sonucuna
göre hastaya seftriakson tedavisi başlanmıştı. Tedavinin 72. saatinde alınan kontrol idrar kültüründe
üreme olmamıştı. Yirmi yıldan beri sol dizinde protezi bulunan hastanın seftriakson tedavisinin beşinci
gününde diz ekleminde şişlik, kızarıklık, ısı artışı gelişti. Ateşi 39°C, WBC 7800/mm³ (%78 nötrofil),
CRP 18,7 mg/dl, sedimentasyon hızı 44 mm/saat olarak saptanan hastanın sol diz eklemine ponksiyon
yapıldı. Septik artrit ön tanısı ile renal fonksiyon testlerine göre dozu ayarlanarak ampirik piperasilintazobaktam tedavisine geçildi. Ponksiyon sıvısı inceleme sonucunda eklem sıvısında silme lökosit
saptandı ve kültüründe penisilin dirençli E. faecium izole edildi. Kültür sonucuna göre tedavisine İV
teikoplanin eklendi. Piperasilin-tazobaktam tedavisi onuncu gününde kesildi. Kan kültürlerinde üreme
olmadı. Ortopedi tarafından iki kez eklem içi yıkama yapılan hastanın kontrol eklem sıvısı kültüründe
üremesi olmadı. Takipte renal fonksiyonları tamamen düzeldi. Kontrol CRP 2,6 mg/dl, sedimentasyon
hızı 25 mm/saat WBC 4800/mm³ olarak tespit edildi. Ateşi düşen, klinik ve laboratuvar bulguları
gerileyen hastanın parenteral tedavisi 14 güne tamamlandı. Oral fusidik asit ile tedavi süresinin dört
haftaya tamamlanması planlandı.
Sonuç
Enterokoka bağlı septik artrit gelişimi az sayıda bildirilmiştir. Sunduğumuz hasta, hastanede yatışı
sırasında penisilin dirençli enterokokun etken olduğu septik artrit gelişen bir hasta olduğu için dikkat
çekicidir. Hastamızın ileri yaşta olması, 20 yıldan beri eklem protezi bulunması ve ABY tablosunun risk
faktörleri olabileceği düşünülmüştür. Septik artritlerin nadir bir etkeni olan enterokokların hastane
enfeksiyonu etkeni olarak karşımıza çıkabileceği unutulmamalıdır.
423
P-135
Hiv Pozitif Hastalarda Intrakraniyal Lezyonlarin Ayirici Tanisi ve Olgu
Sunumu
Mahmut ÇAMLAR1, Çağlar TÜRK1, Bengü TATAR2, Şükran KÖSE2 , Füsun ÖZER1
1
2
Nöroşirürji AD., İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Enfeksiyon Hst. Klin. Mik. AD., İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Giriş
Santral sinir sistemi (SSS) infeksiyonları çok hızlı tanı ve tedavi yaklaşımı gerektirir. Çoğu zaman tedavi ile
tam düzelme sağlanabilirken, tedavinin gecikmesi veya tedavi edilmeme durumunda yüksek mortalite
veya kalıcı nörolojik hasar söz konusudur. Aslında SSS’ni zırh gibi saran dura ve SSS’nin immünolojik
yapısı koruyucu bir işlev gösterirler. Ancak bu koruyucu işlevin yetersiz kaldığı durumlarda infeksiyon
meydana gelir.
Beyin abseleri genellikle bazı predispozan özellikleri olan kişilerde görülmektedir: Komşu yapılarda
enfeksiyonu olan olgular, vücudun diğer bölgelerinde enfeksiyon olup hematojen yayılım olan olgular,
kafa travması, nöroşirürjikal girişimler ve immünsüpresyon bu listenin başında yer alırlar.
Patognomonik klinik bulgu yoktur. Oluşan semptomlar kitle etkisi ile oluşmaktadır: başağısı, bulantı,
kusma, ateş, bilinç değişiklikleri, epileptik nöbet ve motor kuvvetsizlik en sık görülen semptomlardandır.
Ateş sadece hastaların %30-50 sinde görülür ve 38.5’in üzerindedir.
Olgu Sunumu
31y kadın hasta bilinç bulanıklığı ile başvurdu. Hastanın yakınlarından alınan anamnezinde HBV(+),
HCV(+), HIV(+) olduğu ve TBC plörezi nedeniyle tedavi görmekte olduğu öğrenildi. Olgunun kranial
MRG’de; sol serebral hemisfer bazal ganglionlar düzeyinde şiddetli perifokal ödem oluşturmuş kitle
lezyonu, serebral orta hat yapılarında sağa belirgin yer değiştirme saptanması üzerine acil operasyona
alındı. Operasyon esnasında kraniotomi ve kortikal insizyon sonrası sert vaskülarizasyonu çok olmayan
düzgün sınırlı kitleye ulaşıldı ve parsiyel eksizyon yapıldı.
Postoperatif dönemde ateş yüksekliği, sekresyonu olan olguya pnömoni öntanısı ile meropenem
tedavisi başlandı.
Patoloji sonucu; yaygın süpüratif inflamasyon ve nekrobioz odakları gösteren ensefalit bulguları
içeren beyin parankimi, ,arada daha sağlam parankimal alanlarda histiosit toplulukları ve gliozis , Tbc
açısından iyi gelişmiş granulom görülmemiştir, neoplastik gelişim mevcut değildir olarak raporlandı.
İmmünhistokimyasal çalışmada CMV negatif,histokimyasal çalışmalarda EZN, GMS ve PAS ile spesifik
mikroorganizma görülemedi .İzlemde hastanın bilinci giderek açıldı.
Sonuçlar ve Tartışma
Serebral apse tanısında kontrastlı MR incelemesi BT’ye üstündür. Ancak bu tür halka şeklinde
kontrast tutan lezyonlar başka hastalıklarda da görülebilir; bazen tümörler, nadiren demiyelinizan
hastalıklar bu şekilde karşımıza çıkabilir. Bu durumda hastada infeksiyon kliniği bulunması ve akut faz
reaktanlarının artışı apseyi destekleyebilir. Serebrit aşamasında lomber ponksiyon yapılırsa, basınç
biraz artmış bulunabilir. Apse geliştikten sonra lomber ponksiyon yapılmasının serebral veya serebellar
herniasyon riski taşıdığı için kontrendike olduğu unutulmamalıdır. Günümüzde immünsuprese hasta
popülasyonunun giderek artıyor olması nedeniyle beyin apselerinde hastaların HIV(+) olabileceği akla
getirilmelidir. Özellikle bu tip vakalar acil olarak ve elisa testleri sonuçlanmadan operasyona alındıkları
için sağlık personelinin de kendini korumaya ekstra özen göstermesi gerekmektedir.
424
Şekil 1 Kontrastlı MRG aksiyel T1
Şekil 2 Kontrastlı MRG sagittal T1
425
P-136
İnek Sütü Alerjisinde FoxP3 Gen Ekspresyonun Önemi
Cumhur GÜNDÜZ1, Esen DEMİR2, Nurşen CİĞERCİ GÜNAYDIN2, Figen GÜLEN2,
Sunde YILMAZ SÜSLÜER1, Remziye TANAÇ2
Ege Üniversitesi, Tıp Fakültesi Tıbbi Biyoloji Anabilim Dalı
Ege Üniversitesi, Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Alerji ve
Solunum Bilim Dalı Bornova İzmir
1
2
Gıda alerjisi artan bir sağlık sorunudur. Gıda alerjisi, belirli bir gıdaya maruz kalınması ile ortaya çıkan,
tekrarlanabilir, belirli bir immun yanıttan kaynaklanmaktadır. İnek sütü proteini, infant ve 3 yaşından
küçük çocuklarda gıda alerjisinin önde gelen nedenidir. İnek sütü protein alerjisini (İSA) gastrointestinal
sistem bulguları ile tüm yaş gruplarında tanı konabilir. İSA’ nin gastrointestinal bulguları non-spesifiktir.
İnfantlarda İSA’ nin prevalansı %2-3 olarak bildirilmiştir. Bu prevalans 6 yaşın üstündeki çocuklarda % 1’ ın
altına düşer. Regulator T hücreleri, tolerans ve bağışıklık düzenlenmesinde önemli bir rol oynamaktadır.
FoxP3 geninin regulatör T hücreleri için güvenilir bir marker olduğu gösterilmiştir. Ayrıca CD4+, CD25+
ve Foxp3+ T hücreleri periferal toleransın sağlanmasında ve T lenfositleri çoğalmasının bastırılmasında
önemli mediyatörler olarak tanımlanmıştır. Bu çalışmada inek sütü protein alerjisi tedavisinde FoxP3
gen ekspreyonunun öneminin araştırılması amaçlanmıştır.
Çalışmaya Ege Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Alerji ve
Solunum Bilim Dalında inek sütü protein alerjisi immunoterapisi gören 46 çocuk ve 17 sağlıklı çocuk
kontrol grubu olarak alınmıştır. İmmunoterapi yanıtlarına göre; tolerans grubu 19, desentizasyon
grubu 14 ve eliminasyon grubu 13 çocuktan oluşmuştur. Desentizasyon ve eliminasyon gruplarının ilk
gelişlerinde ve 2. gelişlerinde olmak üzere iki kere çalışılmıştır. Tüm çalışma grubunda periferik kandan
total RNA izolasyonu yapılmıştır. FoxP3 ekspresyonu için primerler ve hidroliz probu tarafımızdan
tasarlanmış ve Taqman protokolüne göre ekspresyonu gerçekleştirilmiştir. FoxP3 gen ekspresyonu
β-aktin gen ekspresyonuna göre normalize edilmiş∆ ∆Ct yöntemine göre gruplar arasında karşılaştırma
yapılmıştır.
Kontrol grubunun FoxP3 gen ekspresyonunun normalize ortalaması 0,00157 olarak hesaplanmış ve
hasta gruplarında kat değişiminin hesaplanmasında bu değere bölünmüştür. Tolerans grubunun FoxP3
gen ekspresyon kat değişimleri kontrol grubuna göre karşılaştırıldığında 2,50 kat azalma saptanmıştır.
Ayrıca tolerans grubu FoxP3 ekspresyon kat değişimleri desentizasyon grubu, eliminasyon grubu ve
eliminasyon grubu 2. geliş ile karşılaştırıldığında da anlamlı farklılık göstermiştir (p<0,05). Desentizasyon
grubunun FoxP3 gen ekspresyon kat değişimleri kontrol grubuna göre karşılaştırıldığında ilk geliş 1,24
kat artış ve 2. geliş 1,08 kat azalma saptanmakla birlikte anlamlı fark bulunmamıştır (p>0,05). Sonuç
olarak, FoxP3 gen ekspresyon analizi, inek sütü protein alerjisi immunoterapisinde önemli bir marker
olabileceğini göstermektedir.
426
P-137
Sucuk Kaynaklı Ailesel Trichinella Enfeksiyonu
Metin KORKMAZ1, Temel ÜLKER2, Aylin BABAOĞLU1, Fatma İRVASA1,
Derya DİRİM ERDOĞAN1, Sait ŞEN3
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Parazitoloji AD
2
Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarı, İzmir
3
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Patoloji AD
1
Türkiye’de trişinelloz enfeksiyonlarına nadir rastlanılır. 2014 yılında Bursa’dan ateş, kas ağrısı, periorbital
ödem ve eozinofili yakınmalarıyla başvuran komşu iki ailede, toplam 5 olgunun ayırıcı tanıda Trichinella
enfeksiyonu düşünülmüştür. Bu hastalığın tanısına yönelik, serolojik testlerden Western yöntemi
çalışılmış ve olguların dördünde Trichinella spp. enfeksiyonu için spesifik olan 52-70 kD bant aralığında
3 bant saptanmıştır. Enfeksiyonun kaynağı olarak, ailenin kendi yaptığı yaban domuzu etinden yapılmış
sucuğun olabileceği düşünülmüş ve sucuğun histopatolojik incelenmesinde kas dokularında kist içinde
Trichinella larvaları görülmüştür.
427
P-138
Tepecik Eğitim Araştırma Hastanesinde Cerrahi Kliniklerinde Çalışan
Hekimlerin Cerrahi Antibiyotik Profilaksi Uygulamaları Hakkında Bilgi
Düzeylerinin Degerlendirilmesi
Şükran KÖSE, Süheyla SERİN SENGER, İlkay AKBULUT, İlker ÖDEMİŞ, Sevgi TAPER
İzmir
Giriş
Cerrahi sonrası infeksiyonun önlenmesi, ameliyat sonrası infeksiyöz morbitide ve mortalite oranını,
hastanede yatış süresini ve maliyetleri azaltmaktadır. Cerrahi antibiyotik profilaksisi (CAP) için verilen
antibiyotiğin amacı, ameliyat esnasında oluşabilecek kontaminasyon yükünü en aza indirmektir. CAP’ta
kullanılan antibiyotikler, toplam antibiyotik tüketiminin en az üçte birini oluşturmaktadır. CAP’ta
uygunsuz antibiyotik kullanımı sıktır. Bu uygunsuz kullanım önemli ekonomik yük getirmekte, antibiyotik
direncini tetiklemekte ve artan direnç toplum sağlığını tehdit etmektedir.Bu çalışma,Tepecik EAH cerrahi
kliniklerinde çalışan hekimlerin CAP uygulamalarıyla ilgili bilgi düzeyi belirlenmesi amaçlanmıştır.
Gereç Ve Yöntem
Çalışmaya 2014-2015 yılları arasında İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi cerrahi kliniklerde
çalışan asistan, uzman ve eğitim görevlileri dahil edilmiştir. Hekimlerin CAP bilgi düzeyleri hazırlanan
anketle değerlendirilmiştir. Anket sorularında bilgi düzeyi ve uygulama olmak üzere 2 ayrı durum
sorgulanmıştır. Cerrahi proflaksinin uygunluğunun değerlendirilmesinde “ Clinical Practice Guidelines
for Antimicrobial Surgery 2013 rehberi” baz alınmıştır.
Bulgular
Çalışmaya cerrahi birimlerde çalışan genel cerrahi (45)ortopedi (19), beyin cerrahisi (16), üroloji (14),
kadın hastalıkları ve doğum (55), kulak burun boğaz (17) , kalp ve damar cerrahisi (11) hekimlerinden
oluşan 177 hekim çalışmaya alındı. Çalışmaya 7 farklı branştan 11 cerrahi kliniği dahil edildi.
Cerrahi klinikleri arasında anket değerlendirmesinde en fazla yanlış bilinen konu başlığı proflaksi süresi
(%53,2) ve uygulama zamanı (% 28.6) olduğu saptandı. En iyi bilinen konu başlığı ise antibiyotik tercihi
(%92,4 ) olduğu saptandı. Cerrahi klinikleri arasında proflaksinin en doğru bilinerek uygulandığı klinikler
kulak burun boğaz (%87.4) ve üroloji (%84.3) hekimleri olduğu belirlendi. Buna karşın en az doğru yanıtı
veren branşın kalp damar cerrahisi hekimleri (%75.2)olduğu saptanmıştır.
Sonuçlar
Eğitim kurumlarında dahi antibiyotiklerin büyük oranda kılavuzlara uygunsuz kullanımının söz konusu
olduğu görülmekte olup, proflaksi süresindeki uyumsuzluk en önemli problemdir. Bu uygunsuzluğun
önlenmesinde; cerrahi hekimlerinin bilgi düzeyleri en önemli noktadır. Anketlerin değerlendirilmesinde
cerrahların bilgi düzeylerinin iyi olmasına rağmen, pratikte doğru uygulanmadığı görülmüştür. Bu
durumun iyileştirilmesinde en önemli noktanın ikna süreci olduğu, teorik bilgi arttırıldıkça ve olumlu
deneyimler arttıkça uyumun da artacağı düşünülmüştür. Bu bağlamda cerrahi ekiple işbirliği yaparak
her hastane, kılavuzlar ışığında kendi CAP talimatlarını oluşturmalı ve uygulamalıdır.
428
P-139
Common Variable İmmun Yetmezlikli Yedi Olgu Sunumu
Şükran KÖSE*, İlkay AKBULUT*, Bengü TATAR*, Hazal ALBAYRAK*
*İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
Kliniği/ Allerji ve İmmünoloji Birimi , İzmir
Giriş
Yaygın değişken immun yetmezlik (Common variable immunodeficiency disease, CVID) B lenfosit ve T
lenfositlerde disfonksiyon ve düşük serum immunglobulin düzeyleri ile karakterize olan nadir görülen
bir hastalıktır. Azalmış immunoglobulin seviyeleri ve bozulmuş antikor üretimine bağlı olarak tekrarlayıcı
infeksiyonlar gözlenir
Serum IgG, IgA düzeyleri düşük IgM değişkendir. Hipogamaglobulineminin tip ve derecesi değişkenlik
göstermektedir. Heterojen bir grup hastalık olup farklı defektlerle ortaya çıkmaktadır. Tekrarlayan
infeksiyonlar dışında gastrointestinal tutulum, lenfoid hipertrofi, otoimmün hastalıklar, malignansi
insidansında artış, granulomatoz lezyonların varlığı başlıca özelliklerini oluşturmaktadır
Materyal Metot
İzmir Tepecik Eğitim Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Kliniğinde 2005-2015 yılları arasında
Yaygın değişken immun yetmezlik (CVID) tanısıyla izlenen hastalar çalışmaya alındı. Her ay hastalardan
tedavi öncesi Immunglobulin düzeyleri istendi. Düzenli takiplerine gelmeyen ve ek hastalığı olan
hastalar çelışmadan dışlandı.
Bulgular
Hastaların 6’sı erkek, yaş ortalamaları ise 28 (yaş aralığı:16–72) idi. Hastaların üçü sık üst solunum yolu
(ÜSYE) enfeksiyonu ve bronşektazi, ikisi kronik ishal ve sık ÜSYE, biri sık ÜSYE ve birinde perikardit
nedenleri araştırılırken CVID tanısı konuldu. Hastaların izlemleri sırasında hiçbirinde malignensi
saptanmamıştır. Hastaların immunglobülin değerleri tabloda verilmiştir
429
Sonuç
Primer immün yetmezliklerde tanının konulmasındaki gecikme komplikasyonların gelişmesine neden
olabilmektedir. Özellikle tekrarlayan solunum yolu infeksiyonları, yaygın değişken immün yetmezlikli
hastalarda kronik akciğer hastalığı ve bronşektazi gelişimi için en önemli risk faktörüdür. Düzenli
IVIg replasmanının yanı sıra antibiyotik tedavisi, bronkodilatörler, lokal antiinflamatuvar ajanlar ve
fizyoterapinin akciğer hasarının ilerlemesini önlemede rol oynadığı bildirilmiştir. Ne kadar erken tanı
konulursa, bu komplikasyonları o kadar azaltmak mümkündür.
Gerek sık geçirilen infeksiyonlar, gerek artmış malignensi riski nedeniyle morbidite ve mortalite artmıştır.
Bu nedenle CVID hastalarının takipleri yakından yapılmalıdır
430
P-140
İnterferon Bazlı Kronik Hepatit C’de Tedavi ve Karaciğer Fibrozisiyle
Serum A Vitamin Düzeyleri Arasındaki İlişkinin Araştırılması
Nazan TUNA1, Şükran KÖSE2, Atakan YEŞİL3, Mustafa K. ÇELEN4
Sakarya Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hast. Ve Kli. Mikrobiyoloji
Kliniği, Sakarya
2
Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hast. Ve Kli. Mikrobiyoloji Kliniği, Izmir
3
Haydarpasa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Gastroenteroloji Kliniği, Istanbul
4
Dicle Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hast. Ve Kli. Mikrobiyoloji Kliniği,
Diyarbakır
1
Amaç
Kronik hepatit C tedavisine yanıt ve kronik hepatit C’ nin neden olduğu karaciğer fibrozisi ile serum A
vitamini düzeyleri arasındaki ilişki hakkında yeterince bilgiye sahip değiliz. Son zamanlarda A vitamini
depolayan karaciğer stellat hücrelerinde odaklanılmış olup bu konuda birçok çalışma yapılmaktadır.
Karaciğer stellat hücrelerinin karaciğer fibrozis sürecini başlattığı ve bu süreçte depoladıkları
Avitaminini kaybettikleri bilinmektedir. Çalışmamızda interferon bazlı kronik hepatit C tedavisi ve
karaciğer fibrozisiyle serum vitamin A düzeyleri arasındaki ilişkiyi araştırmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem
Çalışma verileri Türkiyede KHC hastalarının takip edildiği üçüncü basamak dört merkezden elde
edildi. Ardışık olarak interferon bazlı KHC tedavisi verilmiş 148 hasta retrospektif olarak incelendi.
Verileri yetersiz olan 15 vaka çalışmadan çıkarıldı.103 hastaya 48 hafta Peginterferon+Ribavirin tedavisi
verilmiş, 30 hastaya da 24 hafta üçlü tedavi verilmişti( Peginterferon+Ribavirin+Telaprevir). Kalıcı
virolojik yanıt(KVY) tedavi bitiminden altı ay sonra tespit edilemez düzeyde HCV-RNA saptanması
olarak tanımlandı.Hastaların serum örneklerinde tedavi başlangıcındaki serum Avitamini düzeyleri
ölçüldü. Hastaların çoğunluğu genotip 1 di. 44 sağlıklı gönüllü kontrol grubu olarak seçildi. SPSS 17.0
istatistik yöntemi olarak kullanıldı.
Bulgular
Çalışmada toplam 133 kronik hepatit C hasta verileri değerlendirildi. Başlangıç ortalama HAI 8.47
ve fibrozis 2.46 idi. Hastaların 71’inde kalıcı virolojik yanıt(KVY) elde edilmişti ve 62’ sinde KVY
negatifti. Kronik hepatit C hastalarının ortalama serum vitamin A düzeyi 87,72 ng/mL (1-240) iken
sağlıklı kontrol grubunda vitamin A düzeyi 155,64 ng/mL (15-240). Kronik hepatit C hastalarıyla
kontrol grubu kıyaslandığında KHC hastalarında Avitamini düzeyi istatistiksel olarak anlamlı düşük
tespit edildi(p=0.0001). Vitamin A düzeyleri KVY pozitif ve negatif hastalar kıyaslandığında anlamlı fark
bulunmadı(p>0.05). ortalama vit A düzeyi fibrozis derecesine göre sırasıyla F1;64.6ng/mL, F2;80.6ng/
mL, F3;91.3ng/mL, F4;68.4ng/mL F5;116.8ng/mL F6;138.4ng/mL. Ortalama serum A vitamin düzeyi
F1 ile F5-6 düzeyleri arasında kıyaslandığında F1’de daha düşüktü(p=0.008).
Sonuçlar
Serum vitamin A düzeyleri kronik hepatit C ile ve kronik hepatit C’nin neden olduğu karaciğer fibrozisi
ile ilişkilendirildi. Kronik hepatit C hastalarında serum vitamin A düzeyleri normalden daha düşüktü
bu hastalarda vitamin A yetersizliği vardı. KHC hastalarının karaciğer fibrozis düzeyi de Avitamini
düzeyiyle ilişkilendirildi. İleri fibrozis düzeyi olan hastalarda serum vitamin A düzeyi daha yüksekti.
Serum Avitamin düzeyi interferon bazlı kronik hepatit C tedavisiyle ilişkilendirilmedi.
431
P-141
Yoğun Bakım Ünitelerinde Çalışan Doktor ve Hemşirelerin İzolasyon
Önlemlerine Uyumunun Değerlendirilmesi
Halide TOKGÖZ¹, Gül BÜLBÜL MARAŞ¹, Tunay HAYALIOĞLU¹, Süheyla SERİN
SENGER¹, Gülgün AKKOÇLU¹, Şükran KÖSE¹, Tuncay PAYAT²
¹ Kamu Hastaneler Birliği Kuzey Sekreterliği Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon
Kontrol Komitesi-İzmir
² Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dahiliye Yoğun Bakım Ünitesi
Amaç
Bu araştırma; bir kamu hastanesinde yoğun bakım ünitelerinde çalışan doktorların ve hemşilerin
izolasyon önlemlerine uyum düzeyini belirlemek amacıyla yapılmıştır.
Gereç ve Yöntem
Bir kamu hastanesinin yoğun bakım ünitelerinde çalışan 18 doktor ve 57 hemşire araştırmanın örneklemini
oluşturmuştur. Araştırma soruları, araştırmacı tarafından oluşturulan 12 sorudan oluşmaktadır. Ankette
standart önlemler, el yıkama,eldiven giyme, kişisel korunma malzemeleri, kan ve kan yoluyla bulaş,
izolasyon önlemleri bilgilerini ölçmeye yönelik sorular hazırlanmıştır.Ayrıca çalışanların yaş, cinsiyet,
mezuniyet durumu, yoğun bakımda çalışma süreleri, çalıştığı yoğun bakım, hastane enfeksiyonları ile
ilgili eğitime katılma durumu, daha önce vücut sıvıları ile bulaşan bir hastalık geçirme durumu, yoğun
bakım sertifikasının olup olmadığı sorularına yer verilmiştir. Araştırma kapsamına; Anestezi Yoğun
Bakım, Dahili Yoğun Bakım, Koroner Yoğun Bakım, Nöroloji Yoğun Bakım, Cerrahi Yoğun Bakım, KalpDamar Cerrahi Yoğun Bakım ( KVC YB), Çocuk Yoğun Bakım, Yenidoğan Yoğun Bakım, Yenidoğan Cerrahi
Yoğun Bakım, Beyin Cerrahi Yoğun Bakım Üniteleri alınmıştır. Verilerin analizinde Access proğramı
analizi kullanılmıştır.
Bulgular
Doktorların, hemşirelerin sorulara verdikleri doğru cevapların yüzdesi; standart önlemler hastanın
tanısına ve enfeksiyonu olup olmadığına bakılarak hastalara uygulanan önlemlerdir % 32, temas
öncesi-sonrasında eldiven çıkarıldıktan sonra ellerimi mutlaka yıkarım %97, bütünlüğü bozulmuş
ciltle temas sırasında steril eldiven giyerim % 17 , vücut sıvı veya salgılarının çevreye sıçrama veya
yayılma ihtimali olan durumlarda eldivene ek olarak diğer kişisel korunma malzemelerini (önlük, maske,
gözlük) kullanırım %92 , maske takıldıktan sonra tükrük ve sekresyonla ıslandığı zaman işlem bitince
değiştiririm %16, eldiven ve önlüğü hasta odasını terk etmeden önce veya hasta başından ayrılırken
çıkarırım %92 , bütünlüğü bozulmuş ciltle temas sırasında sadece el antiseptiği kullanırım % 84, hasta
ile temas öncesi hemen eldiven kullanırım. Sonrasında el hijyenini uygulamam yeterli olur % 100,
mikroorganizmaların enfekte ya da kolonize hastalardan direk temas ya da indirekt temasla ( enfekte
objelerle temas ) bulaşmasını engellemek için temas izolasyonu uygularım %93, MRSA, Acinetobacter
, Pseudomonas aeruginosa, ESBL-pozitif Klebsiella, E. Coli vb. Solunum izolasyonu uygularım %51,
damlacık izolasyonunda hastanın izole edilmesine gerek yoktur %89, pulmoner tüberküloz tanısı veya
şüphesi olan hasta odasına girerken N95 solunum maskesi takarım %91 doğru olarak cevap vermişlerdir.
Yoğun Bakımlarda uzun süre çalışma ve enfeksiyon kontrol önlemleriyle ilgili bir eğitim almaları durumu
izolasyon kurallarına uyumu arttıracaktır.
432
Sonuç
Yoğun bakım ünitelerinde çalışan doktorların, hemşirelerin izolasyon önlemlerine uyum düzeyinin
standart önlemleri uygulamada , maske değiştirilmesi ve steril eldiven giyilmesi gereken durumlarda
orta olduğu ve doğru izolasyon önlemlerinin uygulanarak hastane enfeksiyonlarının kontrol olabileceği
sonucuna varılmıştır.
Tablo:1
Tablo:2
433
P-142
2014-Sağlık Bakanlığı Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Prematüre-Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi Hastane Enfeksiyonları
Sürveyansı
Tunay HAYALIOĞLU, Halide TOKGÖZ, Sevgi PEKTAŞ, Süheyla SERİN SENGER,
Dilek YILMAZ ÇİFTDOĞAN, Şükran KÖSE
Kamu Hastaneler Birliği Kuzey Sekreterliği Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon
Amaç
Bu çalışmanın amacı, Tepecik Eğitim Araştırma Hastanesi Prematüre-Yenidoğan Yoğun Bakım (YDYB)
Ünitesinin invaziv alet ilişkili enfeksiyon hızının, etkenlerinin, antibiyotik dirençlerinin belirlenmesi ve
bu bilgiler ışığında uygun enfeksiyon kontrol önlemlerinin alınmasıdır.
Gereç ve Yöntem
Hastanemiz YDYB Ünitesinde National Nosocomial İnfection Surveillance Sistem (NNIS) önerilerine göre
doğum ağırlığı ,hasta günü ve alet kullanım gününe göre sürveyans yapılmaktadır. Hastane enfeksiyon
insidans dansitesi (HE ins. Dans.) ; hastane enfeksiyon sayısı/hasta günü x 1000, invazif araç ilişkili
enfeksiyon hızı; hastane enfeksiyonu sayısı/alet günü x 1000, alet kullanım oranları ; alet günü /hastane
günü formülleri kullanılarak hesaplandı.
Bulgular
YDYB ünitesinde 2014 yılındaki invaziv alet ilişkili enfeksiyon oranları tablo 1’de gösterilmiştir.
YDYB Ünitesinde izole edilen mikroorganizmaların dağılımı ise tablo 2’de gösterilmiştir. En sıklıkla
Koagülaz-negatif stafilokok (s.epidermidis.S.haemolyticus, S.hyicus,,S. Lugdunensis, S.saprophyticus)
ve Klebsiella pneumoniae izole edilmiştir.
Sonuç
YDYB ünitelerinde 751-1000 gr bebeklerde SVK kullanımı, 1501-2500 gr bebeklerde umblikal kateter
kullanımı >2500 gr bebeklerde SVK kullanımı ulusal ortalamanın altında, enfeksiyon hızı ortalamanın
çok üzerindedir. Alet uygulaması ve kullanımı konusunda düzeltici ve önleyici faaliyetlere devam
edilmesi hastane enfeksiyonlarının belirlenmesi amacıyla yapılan sürveyans çalışmaları, bu ünitelerde
gelişebilecek enfeksiyonların ve etkenlerin önceden tahmin edilebilmesini ve bunlara yönelik enfeksiyon
kontrol önlemlerinin alınabilmesini sağlıyacaktır. Bu sebeble özellikle YDYB ünitelerine yönelik sürveyans
çalışmalarının kesintisiz şekilde sürdürülmesi gerektiği kanaatindeyiz.
434
Tablo: 1
Tablo: 2
435
P-143
CDC’nin 2014 Yılı Yeni Tanı Kriterlerine Göre Ventilatör İlişkili Olay
Sürveyans Sonuçları
Halide TOKGÖZ, Gül BÜLBÜL MARAŞ, Ülkü Şeyda SOLMAZ, Süheyla SERİN
SENGER, Şükran KÖSE
Kamu Hastaneler Birliği Kuzey Sekreterliği Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon
Amaç
Bu çalışmada amaç, Centers for Disease Control and Prevention (CDC-2014) tanı algoritması kullanılarak
yeni tanı kriterlerine göre sürveyans yaparak yoğun bakım ünitelerindeki ventilatör ilişkili olay hızlarını
belirlemektir. Mekanik ventilasyon (MV) uygulanan hastalarda sıklıkla ventilatör ilişkili pnömoni (VİP),
sepsis, pulmoner emboli, pulmoner ödem gibi durumlar sıklıkla görülebilmektedir.
Gereç ve Yöntem
2014 yılında yoğun bakımlardaki invaziv MV’ye bağlı izlenen hastaların günlük Pozitive and Expiratory
Pressure (PEEP) ve Firaksiyone oksijen (FİO2) değerleri ventilatör ilişkili olay (VİO) sürveyans tanımlarına
uygun olarak her bir ventilatör günü için izleme alınmıştır. İlk 2 gün stabilite veya düzelme dönemi
sonrasında ≥ 2 gün süreyle PEEP değerinde 3 cm H20 artış veya FİO2 değerinde ≥ 20 puan artış olan
hastalara CDC tanı algoritması kullanılarak olası ventilatör ilişkili olay tanısı konulmuştur. Hasta günü
ve ventilatör kullanım günü kullanılarak insidans hızı hesaplanmıştır. Yoğun bakımlar sürveyans takip
formuna kaydedilen tüm hastaların verileri bir gün öncesine göre değerlendirilmiş ve en az 4 gün süreyle
ventilatöre bağlı olarak izlenen hastaların PEEP, FİO2, ateş ve beyaz küre değerleri takip edilmiştir.
Bulgular
2014 yılı VİO Tablo 1’de gösterilmiştir.
Sonuç
CDC sürveyanas tanımları 2015yılında tekrar ravize edilmiştir.Bu yeni tanı kriterlerinde enfeksiyon
tarihi değişmiş ve Yüksek Olası VİP tanısı kaldırılmıştır. 2015 yılı sonunda yeni tanı kriterlerine göre
karşılaştırma yapılacaktır.
Tablo:1
2014-YILINDA VENTİLATÖR İLİŞKİLİ OLAY ENFEKSİYON HIZLARI
436
P-144
Sağlık Bakanlığı Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dahiliye Yoğun
Bakım Ünitesinde invaziv Araç İlişkili Kan Dolaşımı Enfeksiyonlarının
Beş Yıllık Analizi
Halide TOKGÖZ, Gül BÜLBÜL MARAŞ, Şakir GÜLER, Süheyla SERİN SENGER,
Şükran

özet kitabı - Buhasder 2015

Transkript

Benzer belgeler

Batı Menteşe Dağları

FAQs on Sepsis and Mifepristone Medical Abortion

29 Kasım 1864: "Kum Deresi" Katliamı`nda yüzlerce

Özgeçmiş Dosyası İndir

Enfeksiyon Kontrol Hekimliği-Üst Yazı

Özgeçmiş - İstanbul Arel Üniversitesi