Sanofi Pasteur Aflı Tic. A.fi.

Transkript

ÖNSÖZ
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Afl› ile önlenebilir hastal›klardan ölümleri azaltmay› misyon edinmifl sanofi pasteur,
“Afl›lar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz” isimli kitab›n 1. bask›s›n›n k›sa zamanda tükenmesi,
say›n hekimlerimizden ve sa¤l›k çal›flanlar›ndan gelen yo¤un istek üzerine, 2009 y›l› güncel
bilgilerini içeren bu 2. bask›y› gerçeklefltirerek, koruyucu hekimli¤e gönül vermifl siz de¤erli
hekimlerimize ve sa¤l›k çal›flanlar›m›za ulaflt›rmay› bir görev bilmifltir.
Ülkemizde çocukluk ça¤› afl›lama flemalar›ndaki de¤iflim h›zla devam etmekte ve birçok
Avrupa ülkesinden daha iyi hale gelmifltir. Geliflmeye de devam edecektir.
Ancak son dönemde ülkemizde yap›lan çal›flmalar, eriflkin dönem afl›lamas›nda uygulama aç›s›ndan yeterli düzeyde olmad›¤›m›z› göstermektedir. Çocuklar›m›z›n afl›lar›n›
yaparken ailelerin veya kronik hastal›¤› olan kiflilerin hangi afl›lar›n›n yap›l›p yap›lmad›¤›n›
sorgulamam›z, eriflkinlerdeki afl›lanma oranlar›n› art›rmak için en pratik yaklafl›m olacakt›r.
Afl› ile korunulabilir hastal›klardan hiç kimsenin ölmedi¤i bir dünya diliyoruz...
Sayg›lar›m›zla,
Sa
no
fi
Dr. Tamer PEHL‹VAN
Medikal Direktör
Sanofi Pasteur Afl› Tic. A.fi.
Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
K›saltmalar
AAP Amerikan Pediatri Akademisi
IgM ‹mmünglobulin M
ABD Amerika Birleflik Devletleri
IM ‹ntramusküler
ACHA Amerikan Kolej Sa¤l›k Birli¤i
IV ‹ntravenöz
ACIP Ba¤›fl›klama Uygulamalar› Dan›flma Komitesi
JE Japon Ensefaliti
AIDS Kazan›lm›fl ‹mmün Yetmezlik Hastal›¤›
K‹T Kemik ‹li¤i Transplantasyonu
BCG Bacille Calmette Guerin
KKH K›rm›z› Kan Hücreleri
C1 - 9 Kompleman 1 - 9
KKK K›zam›k K›zam›kç›k Kabakulak
CDC Amerika Hastal›klar› Önleme Merkezi
MCV4 Meningokokal Konjugat Afl›s›, Grup
CMV - IVIG Sitomegalovius-‹ntravenöz ‹mmünglobulini
A,C,Y,W-135
DEET N, N Dietilmetatoluamid
MPSV4 Meningococcal Polisakkarit Afl›s›, Grup A,
DNA Deoksiribonükleikasit
C, Y, W-135
DSÖ Dünya Sa¤l›k Örgütü
OPV-IPV Oral Polio Afl›s›-‹naktive Polio Afl›s›
DT Difteri-Tetanoz
PCV7 Konjuge Pnömokok Afl›s› 7
PPD Pürifiye Protein Derivat
Tetanoz-tam hücre Bo¤maca
PPV Polisakkarit Pnömokok Afl›s›
DTB Difteri-Tetanoz-tam hücre Bo¤maca
PPV23 23 Valanl› Polisakkarit Pnömokok Afl›s›
FDA Amerikan G›da ve ‹laç Dairesi
PRP-OMP Polyribosylribitol Fosfat-Meningokokal
G6PD Glikoz 6 Fosfat Hidrojenaz
D›fl Membran Protein Konjugat
GVHD Greft Versus Host Hastal›¤›
PRP-T Polyribosylribitol Fosfat-Tetanus Toxoid
Sa
no
fi
DTaP / DTwP Difteri-Tetanoz-asellüler Bo¤maca/Difteri-
HAV Hepatit A Virüsü
Konjugat
HBIG Hepatit B ‹mmünglobulini
PV Pnömokok Afl›s›
HBV Hepatit B Virüsü
RNA Ribonükleikasit
HCV Hepatit C Virüsü
RSV Respiratuvar Sinsityal Virüs
HepA Hepatit A
RSV-IVIG Respiratuvar Sinsityal Virüs ‹ntravenöz
HIB Hemophilus Influenza Tip B
‹mmünglobulini
HIV ‹nsan Ba¤›fl›kl›k Yetmezlik Virüsü
RSVmAb Respiratuvar Sinsityal Virüs Monoklonal
HPV ‹nsan Papilloma Virüs
Antikoru
ID Intradermal
SK Subkutan
IG ‹mmünglobulin G
SP Sulfodoksin Primetamin
IgA ‹mmünglobulin A
UVA Ultraviyole A
IgE ‹mmünglobulin E
VZIG Varicella zoster ‹mmünglobulini
IgG ‹mmünglobulin G
VICPS Vi Kapsüler Polisakkarit Afl›
IVIG ‹ntravenöz ‹mmünglobulin
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
‹çindekiler
6 Ba¤›fl›klama ve afl›lar
142 Kuduz
7 Ba¤›fl›klaman›n tarihçesi
146 Verem (Tüberküloz-BCG)
10 Ba¤›fl›klama nedir?
150 Human Papillomavirüs
13 Neden afl›lan›r›z?
154 Rotavirüs
14 Afl›lar nas›l olmal›d›r?
157 Özel klinik durumlarda ba¤›fl›klama
15 Afl› tipleri nelerdir?
158 Prematüre bebekler
19 Afl›lar nas›l üretilir?
161 Gebelik
20 Afl›lar›n etki mekanizmas› nas›ld›r?
164 Ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i olan çocuklar
179 Hastal›kla temastan sonra aktif ba¤›fl›klama
24 Genel ba¤›fl›klama prensipleri
36 Afl›lar için kontrendikasyonlar ve uyar›lar
186 Seyahat afl›lar›
42 Kas içine (IM) uygulanmas› gereken afl›lar
188 Kolera
44 Cilt alt›na (SK) uygulanmas› gereken afl›lar
189 Japon ensefaliti
196 S›tma
55 Eski afl› flemalar› (2007)
212 Tick-Borne ensefaliti (Kene ensefaliti)
213 Tifo
217 Sar› humma
72 Hastal›klar ve afl›lar
230 So¤uk zincir
Sa
no
fi
64 2009 afl› flemalar›
73 Difteri
231 So¤uk zincirin yönetimi
77 Bo¤maca
236 Afl›lar›n ›s›ya duyarl›l›¤›
84 Tetanoz
237 So¤uk zincirin k›r›lmas›
90 Haemophilus Influenzae Tip B (HIB)
238 So¤uk zincirin 13 alt›n kural›
93 Poliomiyelit (Çocuk felci)
97 K›zam›k
102 Kabakulak
106 K›zam›kç›k
110 Su çiçe¤i
114 Hepatit B
121 Hepatit A
126 ‹nfluenza (Grip)
134 Pnömokokal hastal›klar
140 Meningokokal hastal›klar
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Sa
no
fi
Ba¤›fl›klama ve afl›lar
BA⁄IfiIKLAMANIN TAR‹HÇES‹
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
‹nsanlar› hastal›klara karfl› korumak amac›yla uygulanan afl›laman›n tarihi eskilere
dayanmas›na ra¤men, büyük topluluklar›n rutin olarak afl›lanmas› özellikle 20. yüzy›l
içinde uygulamaya girmifltir. Son 200 y›l içinde, Edward Jenner’in zaman›ndan bu yana,
afl›lar›n yayg›n olarak kullan›m› ile 10 önemli hastal›k en az›ndan dünyan›n belli
bölgelerinde kontrol alt›na al›nm›flt›r. Bu hastal›klar çiçek, difteri, tetanoz, sar› humma,
bo¤maca, Haemophilus influenzae tip b’nin neden oldu¤u hastal›klar, çocuk felci,
k›zam›k, kabakulak ve k›zam›kç›kt›r.
Sa
no
fi
Afl›lama çal›flmalar› Edward Jenner’den daha eskilere dayan›r. 7. yüzy›lda baz› Hintli
Budistler y›lan zehiri içerek onun etkilerine karfl› ba¤›fl›kl›k gelifltirmeye çal›flm›fllard›r.
Bu yöntemle toksoid benzeri bir immünite oluflturmufl olabilirler. 10. yüzy›lda Çin’de
inokülasyon ve variolizasyon uyguland›¤›na dair baz› yaz›lar vard›r ancak yöntemler aç›k
bir flekilde aç›klanmamaktad›r. 1742’de bas›lan bir Çin t›p kitab›nda (The Golden Mirror
of Medicine) 1695’ten itibaren çiçek hastal›¤›na karfl› dört tip inokülasyon tekni¤inden
bahsetmektedir. Bu dört yöntem flunlard›r: 1) Çiçek geçiren hastan›n toz haline getirilmifl yara kabuklar›n›n buruna tampon fleklinde uygulanmas› 2) Çiçek geçiren hastan›n
toz haline getirilmifl yara kabuklar›n›n burnuna çekilmesi 3) Çiçek geçiren bir hastan›n iç
çamafl›rlar›n›n sa¤l›kl› çocu¤a giydirilmesi 4) Çiçek geçiren hastan›n döküntülerinin içerdi¤i
s›v›n›n s›vand›¤› bir pamu¤un buruna tamponlanmas›. Edward Jenner’in çal›flmas›ndan
bir as›r önce, yine Çin t›bb›na ait di¤er bir yay›nda çiçek hastal›¤›na karfl› korunmak için
beyaz inek pirelerinin kullan›m›ndan bahsedilmektedir.
Variolizasyon, yani kurumufl çiçek döküntüsü cerahatinin, di¤er bir kiflinin cildine tatbik
edilmesi yöntemi 16. yüzy›lda Hindistan’da uygulanmaktayd›. ‹nek çiçe¤i hastal›¤› virüsü
ile çiçek hastal›¤›na karfl› afl›lama Jenner’in keflfine kadar Hindistan’da da uygulanmaktayd›.
Variolizasyon ‹ngiltere’ye 1721’de Lady Marry Wortley Montague taraf›ndan tan›t›lm›flt›r.
‹stanbul’da kald›¤› süre içinde müslümanlar›n variolizasyon tekni¤ini gözlemleyen Lady
Montague, bu tekni¤i ‹ngiltere’ye tafl›m›flt›r. Bu yöntem genel anlamda etkin olmakla
birlikte, variolizasyon uygulanan kiflilerin %2-3’ü bu yöntemle ald›¤› çiçek hastal›¤›
nedeniyle hayat›n› kaybedebiliyordu. Variolizasyon tekni¤inin tam olarak nereden
kaynakland›¤› net olarak bilinmemekle birlikte Orta Asya’da bafllay›p bat›ya, Türkiye
ve Avrupa’ya, yay›ld›¤› tahmin edilmektedir.
7
Edward Jenner’in inek çiçe¤i afl›s› çal›flmas›, bir enfeksiyon hastal›¤›n›n kontrol alt›na
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
al›nmas› aç›s›ndan yap›lan ilk bilimsel çal›flmad›r. ‹nek çiçe¤ine yakalananlar›n daha sonra
çiçek hastal›¤› geçirmedi¤i çok bilinmiyordu. ‹ki yüz y›ldan daha uzun bir süre önce
‹ngiltere’de çal›flan bir hekim olan Edward Jenner, bebeklere bak›m veren süt annelerinin,
hastal›¤a yakalanan kiflilerin %40’›na yak›n›n›n ölümüne neden olan çiçek hastal›¤›na
nadiren yakaland›klar›n› fark etti. Süt anneleri genellikle çiçek hastal›¤›na benzeyen ancak
çiçek hastal›¤›ndan çok daha az tehlikeli olan, ineklerde görülen çiçek hastal›¤›n› geçiriyordu ve inek çiçe¤i geçiren kifliler çiçek hastal›¤›na yakalanm›yordu. Jenner bir deneyde
inek çiçe¤i geçiren bir kad›n›n döküntülerinden ald›¤› birkaç damla s›v›y› daha önce inek
çiçe¤i veya çiçek hastal›¤›n› geçirmemifl sa¤l›kl› bir genç çocu¤un koluna enjekte etmifltir.
Alt› hafta sonra Jenner bu genç çocu¤a çiçek döküntülerinden ald›¤› s›v›y› enjekte etmifl
ancak çocuk ölümcül çiçek hastal›¤›na yakalanmam›flt›r. Bu sayede Jenner ba¤›fl›klaman›n
temel özelliklerinden birisini keflfetmifl ve daha az tehlikeli bir mikroorganizma kullanarak
ba¤›fl›kl›k sistemini uyar›p o kifliyi as›l tehlikeli olan hastal›ktan koruma yolunu bulmufltur.
O y›llarda sadece Avrupa’da her y›l çiçek hastal›¤› nedeniyle ço¤unlu¤u çocuklardan
oluflan milyonlarca insan hayat›n› kaybetmekte, sa¤ kalanlarda ise korkunç s›k›nt›lara yol
açan körlük ve derin yara izleri kalmaktayd›.
Sa
no
fi
Jenner’in bilimsel incelemesi ile Louis Pasteur’un kuduza karfl› ilk insan afl›lamas›na kadar
geçen 87 y›ll›k süre içinde, atenüasyon (virüsün zay›flat›lmas›) ve virülans (virüsün hastal›k
yapma yetene¤i) kavramlar› gelifltirilmifl ve tekrar doz afl›lama gereklili¤i tart›fl›lm›flt›r.
Pasteur’un tavuk kolera bakterisinin atenüasyonu üzerindeki çal›flmalar›, Jenner’in Variola
afl›s›ndan sonraki ilk büyük ilerlemedir. Pasteur 40 y›l› aflk›n bir süre içinde, atenüasyon
(zay›flatma), pasajlar yoluyla modifikasyon, yenilenmifl virülans ve en önemlisi insandan
insana afl›lama yerine daha güvenli, daha tutarl› ve di¤er hastal›klar›n bulaflmas›na neden
olmayacak bir yöntemin gelifltirilmesi gibi konseptler üzerinde çal›flm›flt›r. Pasteur’un
tavuk koleras› ile ilgili çal›flmalar› sonucunda Jenner’in düflündü¤ü gibi daha zay›f bir
mikroorganizma ile ba¤›fl›kl›k oluflturma fikrini benimsemifl ancak Jenner’in çal›flmas›ndan
farkl› olarak hastal›k etkeninden baflka bir mikroorganizma de¤il, hastal›¤a neden olan
mikroorganizman›n kendisinin zay›flat›larak kullan›lmas› üzerinde yo¤unlaflm›flt›r.
Pasteur’un tavuk koleras›n› önlemek üzere hastal›k etkeninin zay›flat›larak uygulanmas›
çal›flmas› ile hastal›¤a neden olan mikroorganizman›n kendisinin zay›flat›larak laboratuvarda afl› gelifltirilmesi fleklindeki modern afl›lama konsepti, Pasteur’ün Joseph
Meister’› ilk kez kuduza karfl› afl›lamas›ndan 5 y›l önce tavuk kolera afl›s› ile ortaya
konmufltur. Pasteur’un tavuk koleras› afl›s› çal›flmalar› ile ilgili sonuçlar 1880 y›l›nda
Academy of Sciences’ta yay›mlanm›fl ve çok dikkat çekmifltir.
1876’da Robert Koch flarbon basilini tarifledikten sonra, Pasteur 1877’de flarbon üzerinde
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
çal›flmaya bafllam›flt›r. Hayvanlarda ilk kontrollü flarbon afl›lamas› 1881’de Pasteur
taraf›ndan bafllat›lm›flt›r. Pasteur’un tavuk koleras› ve flarbon afl›lar› üzerindeki çal›flmalar›
dünyada yeni ve bilimsel bir afl›lama devrinin bafllad›¤›n›n duyurusudur.
‹nsanlarda ilk kuduz afl›lamas›n›n uyguland›¤› 1885 y›l›nda bilimsel çevreler ve halk “yeni
afl›lama” kavram›ndan haberdard› fakat bunun sadece hayvanlara uyguland›¤›n› biliyorlard›. Ancak Joseph Meister ve Jean Baptiste Jupille kuduza karfl› afl›land›¤›nda
inan›lmaz bir yaygara koptu: Ölümcül bir mikroorganizman›n bilinçli bir flekilde insanlara uygulanmas› korkunç ve ahlak d›fl› bir durumdu. Mikroorganizman›n zay›flat›lmas›
(atenüasyon) kavram›, halktan ve bilimsel çevrelerden yükselen bu reaksiyonlar›
yat›flt›rmad›. Afl›l› kiflilerde görülen kuduz vakalar› afl›ya ba¤land› ve t›bbi bir katillik olarak
de¤erlendirildi. Hatta Pasteur’un sad›k dostu olan ve kuduz deneylerinde ona yard›mc›
olan Emile Roux dahi Joseph Meister’in afl›lanmas› konusunda çok büyük korkuya kap›ld›.
Pasteur’un kimyasal olarak zay›flat›lm›fl kuduz virüsünü insanlara uygulamas›ndan sonra
Amerika’da afl› gelifltirilmesinde önemli bir ad›m daha at›lm›flt›r: ölü afl›lar.
Sa
no
fi
20. yüzy›l›n bafllar›nda 2 insan afl›s› mevcuttu: Jenner’in orijinal Variola afl›s› ve Pasteur’un
kuduz afl›s›. Her iki afl› da canl› afl› idi. Yine insanlar için 3 adet ölü afl› mevcuttu: kolera,
tifo ve veba. 19. yüzy›lda koldan kola afl›lama kavram› sona ermifl, vaksinolojinin (afl› biliminin) temel kavramlar› 19. yüzy›l›n sonlar›nda bulunmufltur. 20. yüzy›l›n bafllar›nda
ise bu teorik kavramlar üzerinde ince detaylar oluflturulmufl, kuduz afl›s›, difteri, tifo ve
flarbon afl›lar› kullan›lmaya bafllanm›flt›r. Afl›lama hemen kabullenilmemifl ve insanlara
zarar verebilme potansiyeli olan mikroorganizmalar›n uygulanmas› flüphe ile karfl›lanm›fl
ve reddedilmifltir. ‹nsanlar›, afl›laman›n çok nadir riskleri yan›nda çok önemli faydalar›
konusunda ikna etmek zaman alm›flt›r. Günümüzdeki afl›lar ise çok daha etkin ve çok
daha güvenilirdir. Bilim ilerledikçe tehlikeli hastal›klardan korunabilmek için daha da iyi
afl›lar gelifltirilmektedir.
Ba¤›fl›klama, enfeksiyon hastal›klar›n› önlemede ve onlar› ortadan kald›rmada kritik bir
silaht›r. Temiz bir içme suyunun sunulmas› d›fl›nda, antibiyotikler de dahil olmak üzere
hiçbir müdahale enfeksiyon hastal›klar›na yakalanmay› ve bu hastal›klara ba¤l› ölümleri
afl›lar kadar azaltamaz. Amerika Birleflik Devletleri Hastal›klar› Kontrol Merkezi’nin (CDC)
20. yüzy›l›n en önemli “sa¤l›k zaferi” olarak tan›mlad›¤› afl›lama sayesinde her y›l 3 milyon
çocu¤un hayat› kurtulmaktad›r.
Afl›lama, bireyleri hastal›ktan ve onun sebep olabilece¤i komplikasyonlardan korurken
ayn› zamanda hastal›¤a neden olan mikroorganizman›n bir kifliden di¤erine yay›l›m›n› da
önleyerek afl›lanmam›fl bireyleri ve dolay›s›yla tüm toplumu korur.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Yo¤un afl›lama sayesinde, difteri ve tetanoz gibi hastal›klar›n geliflmifl ülkelerde görülme
oran› azalmakla kalmam›fl, çiçek gibi tehlikeli bir hastal›¤›n dünya üzerinden, çocuk
felcinin ise tüm Amerika ve Avrupa k›talar› ile Güneydo¤u Pasifik bölgesinden yok
edilmesi sa¤lanm›flt›r.
Bu büyük baflar› ile, bu hastal›klara ba¤l› tedavi ve rehabilitasyon masraflar› önlendi¤i
için, bugün dünya çap›nda her y›l yaklafl›k 1.1 milyar USD kazanç sa¤lanmaktad›r.
Ba¤›fl›klama, hastal›¤›n sonucunda oluflabilecek maddi ve manevi tüm kay›plar› önleyerek büyük tasarruf sa¤layan tek sa¤l›k yat›r›m›d›r.
Afl› biyoteknolojisi ve ba¤›fl›klama politikalar› çok süratli bir flekilde ilerleme kaydetmektedir. Her gün daha yeni ve ilerleme kaydetmifl afl›lar gelifltirilmekte, kullan›ma sunulmakta ve bu afl›lar›n daha iyi ve etkin kullan›mlar› için çal›fl›lmaktad›r.
BA⁄IfiIKLAMA NED‹R?
Sa
no
fi
Ba¤›fl›klama, kiflileri ba¤›fl›k hale getirerek hastal›klardan korumakt›r. Ba¤›fl›kl›k sisteminin uyar›lmas› amac›yla ço¤unlukla afl›lama yoluyla yani Aktif Ba¤›fl›kl›k fleklinde, antijenler vücuda verilmektedir. Ba¤›fl›klama ayn› zamanda antikorlar›n vücuda verilmesi
ile de elde edilmektedir ve buna da Pasif Ba¤›fl›kl›k ad› verilmektedir.
Aktif ba¤›fl›klama
Afl›lar arac›l›¤› ile ba¤›fl›kl›k sistemi uyar›larak, koruyucu antikorlar ve haf›za cevab›n›n
oluflturulmas›d›r. Canl› afl›lar vücuda verildiklerinde ço¤al›rlar ve hafif veya tespit edilemeyen bir flekilde hastal›¤› taklit ederek ba¤›fl›kl›k cevab› olufltururlar. Canl› viral afl›lar
genellikle insan veya hayvan hücre kültürlerinde seri pasajlar yoluyla zay›flat›lm›flt›r (attenüasyon). Atenüasyon ayr›ca do¤al inokülasyon yolunu de¤ifltirerek de yap›labilmektedir. Canl› afl›lar genetik mühendislik yoluyla da elde edilebilmektedir.
‹naktive afl›lar, mikroorganizman›n tümünü veya fiziksel, kimyasal veya moleküler yollarla
ayr›flt›r›lan baz› spesifik komponentlerini içerebilir. Komponent içeren afl›larda amaç
mikroorganizman›n immünojenitesini korurken, patojenitesini azaltmakt›r; örne¤in
toksoid afl›larda oldu¤u gibi. Polisakkarid afl›larda mikroorganizman›n kapsülü
kullan›lmaktad›r. Ancak sadece kapsülün kullan›lmas› infantlarda uzun süreli immün
cevab›n olufl-turulmas›nda yetersiz kalmaktad›r. Bu gibi durumlarda, komponentlerin
immünojenitesini artt›rmak veya immün cevab›n karakterini de¤ifltirmek amac›yla ek
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
yöntemler kullan›labilir. Örne¤in konjugasyon, immün cevab›n T hücre ba¤›ms›z flekilden,
T hücre ba¤›ml› flekle de¤iflmesini sa¤lamak amac›yla kapsüler polisakkaridin kimyasal
ba¤larla protein tafl›y›c›ya ba¤lanmas›d›r. Bu sayede infantlarda ba¤›fl›kl›k cevab› artacak
ve haf›za cevab› elde edilecektir.
Komponent afl›lar› rekombinant DNA tekni¤i ile de elde edilebilmektedir. Örne¤in hepatit
B afl›lar›nda, hepatit B virüsünün DNA’s›n›n yüzey antijenini kodlayan bölümü maya
hücrelerine veya Chinese Hamster over hücrelerine yerlefltirilerek çok miktarda hepatit
B yüzey antijeni elde edilmektedir.
Afl›lanm›fl bir kifli o hastal›¤›n etkeni ile karfl›laflt›¤›nda ba¤›fl›kl›k sistemi hastal›¤› önlemek
üzere h›zl› ve etkin bir flekilde harekete geçer. Ba¤›fl›klama, afl›lar içerisinde vücuda
mikroorganizmalar›n ya da baz› komponentlerinin, genellikle enjeksiyon yoluyla, verilmesi
ile çal›fl›r. Afl›lar çok az miktarda zay›flat›lm›fl mikroorganizma ya da bu mikroorganizmalara ait antijenler içerir ve ba¤›fl›kl›k sistemini uyararak, afl›n›n içerisinde verilen antijene karfl› antikor üretilmesini ve afl›yla verilen virüs veya bakteriye spesifik haf›za hücreleri
oluflturulmas›n› sa¤lar.
Sa
no
fi
Ba¤›fl›kl›k sisteminin en önemli özelli¤i “haf›za” oluflturmas›d›r. Afl›lar ile ba¤›fl›kl›k
sa¤lam›fl bir kifli y›llar sonra bile o bakteri veya virüsle karfl›lafl›rsa ba¤›fl›kl›k sistemi nas›l
cevap verece¤ini hat›rlar. Haf›za hücreleri karfl›laflt›¤› bakteri veya virüsü tan›r ve ona
spesifik, çok miktarda antikorun h›zl› bir flekilde üretilmesini sa¤lar. Bu h›zl› cevap sonucu
bakteri veya virüs hastal›k yapabilecek kadar ço¤alamadan yok edilir.
Pasif ba¤›fl›klama
Ba¤›fl›k olmayan kifliye, korunulmas› istenilen hastal›¤›n etkenine karfl›, bir baflka organizmada oluflmufl antikorlar›n verilmesi yoluyla elde edilen h›zl› ancak k›sa süreli
korunmad›r. Bu proses hamileli¤in son iki ay› içinde de do¤al olarak meydana gelmektedir. Bu dönem içinde annenin sahip oldu¤u IgG’ler plasenta yoluyla büyük oranda
anneden bebe¤e geçmektedir. Bu sayede bebekler hayatlar›n›n ilk aylar›nda annenin
geçirmifl oldu¤u veya afl›lanm›fl oldu¤u hastal›klara karfl›, geçici bir süreyle de olsa korunmaktad›rlar. Pasif ba¤›fl›kl›k özellikle kendi antikorlar›n› oluflturmada sorunu olan kifliler
için (örne¤in agammaglobulinemi) ve h›zl› korunma gereken durumlarda da (örne¤in
kuduz ve tetanoz) önemlidir.
Pasif ba¤›fl›klama ayr›ca baz› enfeksiyonlara karfl› artm›fl risk tafl›yan kiflilerde faydal›
olabilmektedir. Örne¤in hepatit B tafl›y›c›s› olan anneden do¤an bebekler veya akut
enfeksiyon geçiren kiflilerle temas edenler gibi.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Tablo 1
PAS‹F ‹MMÜN‹ZASYON
Hiperimmünglobulin
Sentetik antikorlar
Antitoksinler
Kayna¤›
‹nsanlar
Yüksek antikor titresine
sahip insan
Laboratuvar
Hayvanlar
Spektrumu
Genifl
Genifl*
Dar
Dar
Uygulama yolu
IM veya IV
IM, IV veya SK
IM
IM
Uygulama
zaman›
Karfl›laflma öncesi,
karfl›laflma sonras›
Karfl›laflma öncesi,
karfl›laflma sonras›
Karfl›laflma öncesi
Karfl›laflma sonras›
Canl› afl›lar› inaktive
etme özelli¤i
Evet
Evet
Hay›r
Hay›r
Örnekleri
IGIM
IGIV
CMV-IVIG
HBIG
BIG (insan)
RIG
RSV-IVIG
TIG
VIG
VZIG
RSV-mAb
Botulismus
antitoksini
Difteri
antitoksini
Sa
no
fi
‹mmünglobulin
*Hiperimmünglobulinlerin hedeflerindeki potojen d›fl›nda birçok potojene karfl› antikor içerdikleri anlafl›lmal›d›r. Çünkü deri ve edildikleri yap›lar hem saçilmifl spesifik potojene karfl› yüksek antikorlar hemde di¤er potojenlere karfl› antikorlar içerebilmektedir.
NEDEN AfiILANIRIZ?
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Afl›lar›n yararlar› nelerdir?
Afl›lar›n sa¤lad›¤› en büyük yarar toplum sa¤l›¤›n›n devam ettirilmesidir. Afl›lar hastal›klar›
önler ve hastal›klar›n önlenmesi de toplum sa¤l›¤› için anahtard›r. Afl›lar öncelikle uyguland›klar› kiflileri hastal›ktan korur ancak hastal›ktan korunan kifliler mikroorganizmalar›
di¤er kiflilere tafl›yamayaca¤› için afl›lanmam›fl kiflilere de hastal›¤›n geçifli engellenir ve
onlar da korunabilir. Bu toplumsal ba¤›fl›kl›k olarak adland›r›l›r.
Enfeksiyon hastal›klar›n›n yaratt›¤› bireysel hasar ve maliyetin yan›nda k›sa sürede büyük
kitlelere ulaflmas› sonucu oluflturdu¤u zararlar çok daha büyük olmaktad›r. Bireyler, sa¤l›k
hizmeti verenler, insan ve finansal kaynaklar› korumaya çal›flanlar için hastal›¤›n
oluflmas›n› önlemek her zaman tedavi etmekten çok daha kolay ve anlaml›d›r.
Sa
no
fi
50 y›l önce yaflam›n ola¤an bir parças› olan ve birçok ölüme yol açan hastal›klar flimdi
önlenebilmektedir. Eskiden k›zam›k, k›zam›kç›k, kabakulak, bo¤maca ve su çiçe¤i
geçirmek kaç›n›lmazd›. ‹nsanlar›n ço¤unun ailesinden veya arkadafl çevresinden birisi
tehlikeli bir enfeksiyon hastal›¤› geçirmeden ya da bu nedenle birini kaybetmeden eriflkin
yafla ulaflam›yordu. Ço¤unlukla çocuklar hastal›¤a yakalan›yor ve do¤al ba¤›fl›kl›k elde
ediyor, bir miktar okul günü kaybedip ekstra çal›flmak zorunda kal›yor veya ciltlerinde
ufak tefek izlerle hayatlar›na devam ediyorlard›. Ancak bununla birlikte, baz› vakalarda
çocuklar hayatlar›n› kaybediyor veya ciddi bir enfeksiyon hastal›¤›n›n sonucu olarak körlük
veya iflitme kayb› gibi kal›c› sakatl›klarla ömür boyu mücadele etmek zorunda kal›yordu.
Günümüzde afl›lar sayesinde bu hastal›klar önlenebilmekte ve hatta tamamen yok
edilebilmektedir. Bir enfeksiyon hastal›¤›n›n dünya üzerinden tamamen kald›r›lmas›na
“hastal›¤›n eradikasyonu” denir ve afl›laman›n nihai hedefidir. Eradikasyon baflar›ld›¤›nda
virüs veya bakteri tamamen ortadan yok olur ve do¤al olarak afl› olmaya devam etme
ihtiyac›n› da kendisi ile birlikte ortadan kald›r›r. Ancak bir hastal›¤›n ortadan kald›r›labilmesi
kompleks bir olayd›r ve özel koflullar›n varl›¤›n› gerektirir. Bu koflullardan birisi etkenin
sadece insanlarda bar›nabilmesidir, di¤erleri ise kullan›lan afl›n›n etkinli¤inin ve afl›lama
oranlar›n›n yüksek olmas›d›r. fiu ana kadar ba¤›fl›klama ile sadece çiçek hastal›¤› baflar›
ile eradike edilmifltir. Poliomiyelit (çocuk felci) eradikasyon yolunda büyük ilerleme kaydeden ikinci hastal›kt›r ve yine k›zam›k eradikasyon için di¤er bir iyi adayd›r.
Pek çok ba¤›fl›klama program› için “hastal›¤›n kontrolü” daha gerçekçi bir hedeftir. Bu
demektir ki afl›lama ile vaka say›s›n› dramatik bir flekilde afl›lama öncesi de¤erlerin yüzde
birine kadar azaltabilir, salg›nlar› önleyebilir veya h›zla kontrol alt›na alabiliriz. Hastal›¤›
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
kontrol alt›na almak çok yüksek oranda afl›lama gerektirir çünkü virüs veya bakteri
eskisinden çok daha az say›da da olsa hala dolaflmaktad›r. E¤er biz dikkatimizi bir an bile
gevfletirsek hastal›k tam güç ile geri dönebilir.
Baz› afl›lar sadece “bireysel korumay›” amaçlar. Örne¤in Tetanoz bakterisi toprakta ve
baz› hayvanlar›n gastrointestinal sisteminde de yaflar ve bu bakteri ile karfl›laflma riskini
azaltamay›z. Tetanoz afl›s› bireyleri tetanoz bakterisi taraf›ndan üretilen toksinin etkisine
karfl› korur.
AfiILAR NASIL OLMALIDIR?
Bireyler ve ba¤›fl›kl›k sistemleri aras›nda çok çeflitli ve çok ince farkl›l›klar vard›r ve afl›lar›n
etkinlikleri bireylere ya da afl›lar›n cinsine göre de¤ifliklik gösterebilmektedir. Genel olarak
afl›lar baz› özelliklere sahip olmal›d›r:
Sa
no
fi
• Afl› güvenilir olmal›d›r. Afl›n›n uyguland›¤› kiflilerin çok büyük bir ço¤unlu¤unda sadece
minimal yan etkilerle (afl› yerinde a¤r› ve k›zar›kl›k gibi) koruyucu ba¤›fl›kl›k oluflturmas›
gerekmektedir. Yan etkilerin daha az olmas› tercih edilebilir ancak hastal›¤›n ciddiyeti
yan›nda yan etkiler kabul edilebilirdir. Örne¤in bebeklerde çok ciddi komplikasyonlar›
olan ve hatta ölüme neden olabilen bo¤macaya karfl› koruma sa¤layan bo¤maca
afl›s›n›n, 24-48 saat içinde yüksek atefl, huzursuzluk, afl› yerinde a¤r› gibi yan etkileri
kabul edilebilir yan etkilerdir. Ancak bilimsel çal›flmalar ve afl› üretim teknolojisindeki
geliflmeler, bu yan etkilerin dahi, daha az oranda ve daha hafif görülmesini sa¤layan
asellüler bo¤maca afl›lar›n›n kullan›ma girmesini sa¤lam›flt›r.
• Afl› immünojenik olmal›d›r. Güçlü ve ölçülebilir bir immünojenik cevap oluflturmal›d›r.
Afl›lar, ba¤›fl›kl›k sistemini stimüle edip, potansiyel hastal›k etkenine karfl› cevap
vermesini sa¤layacak olan, hastal›¤a neden olan mikroorganizmaya ait antijenleri ya
da bazen mikroorganizman›n kendisini içerir. Afl›, uyguland›¤› kiflinin ba¤›fl›kl›k sistemini
uyar›r ve hastal›¤a neden olan mikroorganizmay› tan›mas›n› sa¤layarak, hastal›k
oluflmadan o mikroorganizmaya karfl› cevap oluflturur.
• Afl› raf ömrü süresince stabil olmal›d›r. Yani potensi, immün cevap oluflturabilecek
düzeyde kalmal›d›r. ‹naktive afl›lar›n ço¤u kolay saklanabilen, liyofilize formda bulunan
afl›lard›r ve so¤uk zincirde stabilitelerini korurlar. Canl› afl›lar ise stabilite ve potens
kayb› aç›s›ndan daha hassast›rlar ve ayn› flekilde stabilite ve potenslerini korumalar›
için so¤uk zincir yan›nda baz› özel koflullarda saklanmal›d›rlar. Örne¤in k›zam›k afl›s›
›fl›ktan korunmal›d›r.
AfiI T‹PLER‹ NELERD‹R?
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Afl›laman›n amac›, kiflinin ba¤›fl›kl›k sistemini uyararak T ve B hücrelerinin uyum içinde
çal›flmas› ile aktif immünite oluflturmakt›r. Aktif immünitenin bir parças› olan haf›za
cevab›n›n geliflmesi ile de, afl›larla ba¤›fl›kl›k sistemi uyar›lm›fl olan kiflinin daha sonra
hastal›k etkeni ile karfl›laflmas› durumunda h›zl› bir flekilde bu etkene karfl› cevap
oluflturmas› ve hastal›¤› engellemesi sa¤lanmaktad›r.
Hastal›¤a neden olan mikroorganizman›n biyolojik ve kimyasal karakteristi¤ine ve ne tip
bir immünite elde edilmek istendi¤ine göre afl›lar flu flekilde gelifltirilmektedir:
‹naktive afl›lar
‹naktive afl›lar hastal›¤a neden olan mikroorganizman›n kimyasal yolla veya ›s› ile
tamamen inaktive edilmesi yoluyla üretilirler. Bu afl›lar stabil ve güvenilirdir, hastal›¤a
neden olabilecek bir forma dönüflemezler. ‹stenen düzeyde ba¤›fl›kl›k cevab› elde
edebilmek için inaktive afl›lar›n genellikle birden fazla doz fleklinde uygulanmalar› gerekmektedir. Örne¤in grip, hepatit A ve B afl›lar› inaktive afl›lard›r.
Sa
no
fi
Canl› atenüe afl›lar
Canl› atenüe afl› üretmek için hastal›¤a neden olan mikroorganizma, virülans›n› veya
hastal›¤a neden olan özelliklerini kaybetmesi için özel laboratuvar koflullar›nda üretilir.
Canl› atenüe afl›lar ›s› de¤iflimlerine çok hassas olduklar› için saklama koflullar›na çok
dikkat edilmesi gerekmektedir. Canl› atenüe afl›lar hem humoral, hem de hücresel immün
cevap oluflturduklar› için genellikle tek doz olarak uygulan›rlar ve genellikle rapel doz
gerektirmezler. Canl› atenüe afl›lar genellikle enjeksiyon yoluyla uygulan›rlar ancak polio
afl›s›nda oldu¤u gibi oral yolla veya canl› grip afl›s›nda oldu¤u gibi intranazal olarak da
uygulanabilirler.
Canl› afl›lar›n avantajlar›n›n yan›nda dikkat edilmesi gereken bir nokta vard›r, bu da
yaflayan organizmalar›n mutasyon geçirebilmesi ve de¤iflebilmesidir. Canl› atenüe afl›lar
içerisindeki organizmalar için de ayn› kural geçerlidir. Çok nadir ve uzak bir olas›l›k da
olsa, afl› içindeki canl› organizman›n hastal›¤a neden olan virülan bir forma dönme olas›l›¤›
vard›r. Örne¤in, oral poliomyelit afl›s›.
Ba¤›fl›kl›k sistemi zay›f olan kiflilere (örne¤in, ba¤›fl›kl›k sistemini bask›lay›c› ilaç kullananlar,
kanser hastalar› gibi) canl› afl› uygulanmamal›d›r. Örne¤in, k›zam›k, k›zam›kç›k, kabakulak,
su çiçe¤i afl›lar› canl› afl›lard›r.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Toksoid afl›lar
Toksoid afl›lar mikroorganizmalar taraf›ndan üretilen ve zararl› olan toksinin inaktive
edilmesiyle oluflturulan afl›lard›r. ‹nsanlar› enfekte eden mikroorganizmalar›n baz›lar›nda
mikroorganizman›n kendisi zararl› de¤ildir, ürettikleri güçlü toksinler hastal›¤a neden
olmaktad›r. Örne¤in, tetanoza neden olan bakteri do¤ada her yerde bulunmaktad›r ve
do¤ada bolca oksijen bulundu¤u için zarars›zd›r. Ancak bu bakteri oksijensiz bir ortama
girdi¤inde tetanoz toksini üretmeye bafllar. Tetanoz toksini iyi bilinen bir zehir olan
Sodyum Siyanid’den daha güçlüdür.
Bu kadar güçlü bir toksini inaktive etmek için, formaldehid ve steril sudan oluflan
Formalin’i kullanmaktad›rlar. Oluflan inaktive toksin toksoid olarak adland›r›l›r. Toksoidler
insanlar› tetanoz ve difteri gibi hastal›klara karfl› korurlar.
Yeni ve ikinci jenerasyon afl›lar
Bilim adamlar› klasik afl›lar› gelifltirmek için yeni teknolojiler gelifltirmektedirler. Bu yeni
jenerasyon afl›lar, rekombinant genetik mühendisli¤i gibi güçlü teknolojiler kullan›larak
(rekombinant DNA teknolojisi olarak da adland›r›l›rlar) üretilmektedirler.
Sa
no
fi
Konjuge afl›lar
Baz› bakteriler özel bir k›l›fa (kapsül) sahiptir ve bu özel k›l›f bakterinin antijenlerini gizler
ve bu nedenle infantlar ve küçük çocuklar›n tam geliflmemifl ba¤›fl›kl›k sistemleri bu
zararl› bakteriyi tan›yamaz. Konjuge afl›da, ba¤›fl›kl›k sisteminin tan›yabilece¤i baflka bir
organizman›n protein veya toksini, bu bakterilerin k›l›f›na ba¤lan›r ve bu sayede infant
ve küçük çocuklar›n ba¤›fl›kl›k sistemi bu bakteriyi tan›yarak hastal›¤a karfl› savunma
gelifltirir.
Konjuge afl›lar, infantlarda Haemophilus influenzae tip b (Hib) taraf›ndan meydana getirilen bakteriyel menenjite karfl› koruma amac›yla gelifltirilmifltir. Menenjit fatal olabilir,
ciddi seyreder ve sa¤›rl›k veya zeka gerili¤i gibi hayat boyu kal›c› sakatl›klara neden
olabilmektedir. Ayr›ca pnömokok ve meningokok konjuge afl›lar› da mevcuttur.
Subunit afl›lar
Afl›lar bazen ba¤›fl›kl›k sistemini uyarabilen antijenik fragmanlar kullan›larak gelifltirilmektedir. Bu afl›lar, mikroorganizman›n tamam›n›n kullan›larak haz›rland›¤› afl›lardan daha
az yan etkiye sahiptir. Subunit afl›lar mikroorganizman›n antijenik parçalar›n›n ayr›flt›r›lmas›
veya bu parçalar›n genetik mühendislik tekniklerinin kullan›larak laboratuvarda üretilmesi
ile oluflturulmaktad›r. Bu afl›lar inaktive afl›lard›r.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Günümüzde kullan›lan subunit afl›lar›na örnek olarak, grip ve aselüler bo¤maca afl›lar›
verilebilir.
Yine hepatit B’ye karfl› da rekombinant subunit afl›lar gelifltirilmifltir. Rekombinant hepatit
B afl›s›, hepatit B virüsünün genetik materyalinin çok küçük bir parças›n›n ekmek mayas›
veya Chinese Hamster over hücresinde ço¤alt›lmas› ve daha sonra saflaflt›r›lmas› ile elde
edilmektedir. Bu saflaflt›r›lm›fl antijen, adjuvan eklendikten sonra ba¤›fl›kl›k sistemini
uyararak güvenli ve çok etkin bir afl› haline gelmektedir.
Tablo 2
AfiILARIN SINIFLANDIRILMASI
‹naktive
Canl› atenüe
Komponent
Viral
Tüm hücre
Toksoid
Bacille
CalmetteGuérin
(BCG)
Adenovirüs*
K›zam›k
Kabakulak
Polio (OPV)
K›zam›kç›k
*Çiçek
Su çiçe¤i
*Sar› humma
fiarbon*
Difteri
Kolera (USP)
Tetanoz
(parenteral)*
Kolera WC/rBS
(oral)*
Hepatit A
Hepatit B (plazma polisakkarid
derive)
‹nfluenza (tüm virüs)
Japon Ensefaliti
Bo¤maca (tüm hücre)
Veba
Polio (IPV)
Kuduz
Tifo (parenteral)
Sa
no
fi
Bakteriyel
Pürifiye Subunit
Mühendislik Subunit
Rekombinant
Bo¤maca (asellüler)
Hib polisakkarid*
Kolera WC/rBS
(oral)*
‹nfluenza (split virüs)
Meningokokal
Hib konjuge
Pnömokokal
konjuge
Meningokokal
konjuge
Hepatit B
(yüzey
antijeni)
Lyme hast.
(OspA)*
Pnömokokal
polisakkarid
Tifo Vipolisakkarid
*Bu afl›lar ülkemizde bulunmamaktad›r
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Rekombinant ve ktör afl›lar
Afl› vektörü veya tafl›y›c›s›, içine baflka bir hastal›¤a neden olan organizman›n zarars›z
genetik materyalinin eklendi¤i zay›flat›lm›fl virüs veya bakteridir.
Vaccinia, ineklerde görülen çiçek hastal›¤›na neden olan bir virüstür ve flu anda rekombinant vektör afl›lar›nda kullan›lmaktad›r. Vaccinia virüsü baflka bir genetik fragman› içine
alabilecek kadar büyük bir yap›ya sahip bir virüstür. HIV virüsünün pek çok genetik
yap›s›n› içeren vaccinia virüsü ile haz›rlanan afl›lar flu anda test aflamas›ndad›r. Vaccinia
virüsüne yap› olarak çok yak›n olan bir virüs olan Canarypox virüsü de yine HIV afl›s›n›n
genetik parçalar›n› tafl›yan afl›lar›n haz›rlanmas›nda kullan›lmaktad›r.
Benzer flekilde bilim adamlar› hepatit B gibi baz› mikroorganizmalar›n parçalar›n›
tafl›yabilecek zay›flat›lm›fl bakterileri, örne¤in Salmonella’y› denemektedir. Günümüzde
henüz bir rekombinant vektör afl›s› ruhsat almam›flt›r.
Gelecekteki afl›lar
Bilim adamlar› yeni afl› gelifltirme stratejileri ve yeni afl› uygulama yollar› bulmak üzere
araflt›rmalar yapmaya devam etmektedirler. Hastal›klarla daha etkin ve daha güvenilir
bir flekilde savaflmak amac›yla gelifltirilen bu yeni fikirlerin bir k›sm› flöyledir:
Sa
no
fi
Afl›lar›n mukozal membranlar yoluyla uygulanmas›, ba¤›fl›kl›k cevab› oluflturulurken hem
hedefe daha spesifik, hem de daha az stresli bir uygulama yoludur. Mukozal membranlar
vücudun pek çok yerinde bulunmaktad›r ancak akci¤erler, burun, a¤›z, solunum yolu,
gastrointestinal sistem, rektum ve vajina en kolay ulafl›labilecek bölgelerdir. 1950’lerden
beri kullan›lan oral poliomyelit afl›s› bu stratejinin etkinli¤inin bir örne¤idir.
Di¤er muhtemel mukozal yol burundur ve grip afl›lar› k›sa bir zaman önce nazal sprey
olarak kullan›ma girmifltir. Araflt›rmac›lar, hastal›¤a neden olan organizman›n vücuda
do¤al girifl yolunun, afl›lar için de uygulanabilecek etkin bir yol oldu¤unu göstermifllerdir.
Afl› gelifltirme çal›flmalar›ndaki ilerlemelerin pek ço¤u daha iyi adjuvanlar dizayn etmek
üzerinde yo¤unlaflmaktad›r.
Bilim adamlar› afl›n›n immün sisteme sunulmas› için yeni yollar araflt›rmaya devam
etmektedir. Afl›lar›n ‹ntradermal (ID) olarak uygulanmas› hem daha a¤r›s›z bir uygulama
sa¤larken hem de daha yüksek immün cevap oluflmas›na katk›da bulunabilecektir. Yine
patch’ler fleklinde uygulanan minik miktarlarda antijenik materyal içeren mikrokürecikler
vücutta kademeli olarak çözünürken uzun süre içinde küçük miktarlarda afl›y› vücuda
verebilirler. Bu sayede afl›lanan kifli sadece bir kez afl› uygulamas› ile 2 ya da 3 dozu birden
alma imkan›na sahip olacakt›r.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Belki de en etkileyici yeni afl› tekni¤i, saf genetik materyalin direkt olarak vücuda verilmesidir. Bu genetik materyal “ç›plak DNA” olarak adland›r›l›r ve hastal›¤a neden olan organizman›n baz› proteinlerini kodlar. Vücuda verilen DNA, vücudun kendi DNA’s› ile etkileflir
ve bu ifllem sonras›nda proteinler yeni DNA taraf›ndan kodlan›r. Bu proteinler yabanc›
olarak kabul edilir ve ba¤›fl›kl›k sistemini uyar›rlar. Vücuda verilen DNA bu flekilde canl›,
atenüe afl›lara benzer etki yapar. Etki mekanizmas› olarak DNA y›llarca antijen üretmeye
devam edecektir ve güçlü ve uzun süren bir ba¤›fl›kl›k cevab› oluflturacakt›r. Ayn› zamanda, hastal›¤a neden olan organizman›n canl›l›¤› için kritik olan genlerin uzaklaflt›r›lm›fl
olmas› da afl›n›n güvenilir olmas›n›n ve hastal›k yapmamas›n›n garantisidir.
Araflt›rmac›lar yenilebilir afl›lar üretmek için de çal›flmaya devam etmektedir. Genetik
mühendislik yöntemi ile üretilen ve sentetik antijenler içeren ve yendi¤inde koruyucu
ba¤›fl›kl›k sa¤layabilecek muz ve patates gelifltirilebilmifltir. Aç›k bir flekilde bu tarz bir
ba¤›fl›klama tekni¤i, pek çok insan için ba¤›fl›klamay› daha basit hale getirecektir.
Afl›lar hastal›klar›n önlenmesi için elimizde olan en güçlü araç olmaya devam etmektedir.
Biyoteknolojideki yeni geliflmeler, halk sa¤l›¤›n›n iyilefltirilmesine daha fazla katk›da bulunacak afl›lar›n gelifltirilmesinde öncülük yapmaktad›r.
Sa
no
fi
AfiILAR NASIL ÜRET‹L‹R?
Afl›lar virüs ve bakterilerin atenüe edilmesi ya da inaktive edilmesi yoluyla üretilir. Böylece
bakteri ve virüsler vücuda zarar vermeyecek flekle getirilirler. Afl› ile vücuda ba¤›fl›kl›k
sistemini uyaracak ancak hastal›¤a neden olmayacak flekilde ve miktarda virüs veya
bakteri verilmektedir. mikroorganizmalar afl›larda kullan›lmak üzere 4 yolla zay›flat›l›rlar:
1. Virüsün ço¤alma yetene¤ini zay›flatacak flekilde virüsün genlerini de¤ifltirerek: Bu yolla
k›zam›k, kabakulak, k›zam›kç›k, su çiçe¤i veya oral çocuk felci afl›s› (a¤›zdan damla fleklinde
verilen afl›) haz›rlanmaktad›r. Virüs geni “hücre kültürü adaptasyon” yöntemi ad› verilen
teknik ile de¤ifltirilir. Bu yöntemle virüsler hala bir miktar kendi kopyalar›n› yapma yeteneklerini koruduklar› için s›kl›kla canl›, zay›flat›lm›fl (canl› atenüe) virüsler ad›n› al›rlar.
2. Virüsün genlerine zarar vererek ço¤alma yetene¤inin yok edilmesi ile: Bu yolla “inaktive” çocuk felci afl›s› üretilmektedir. Afl› virüsü, çocuk felci (poliomyelit) virüsünün
kimyasal formaldehid ile muamelesi edilmesi ile elde edilir. Bu ifllem poliomyelit
virüsünün genlerine kal›c› flekilde zarar verir; böylece virüs ço¤alamaz.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
3. Virüsün veya bakterinin sadece bir k›sm› kullan›larak: Bu yolla Hib, hepatit ve aselüler
bo¤maca afl›lar› yap›lmaktad›r. Viral veya bakteriyel genler afl›da bulunmad›¤›ndan
virüs veya bakteriler ço¤alamazlar.
4. Bakterilerden salg›lanan toksini al›p saflaflt›rarak ve öldürerek: Baz› bakteriler ço¤alarak
de¤il de toksin salg›layarak hastal›k olufltururlar. Örne¤in, difteri ve tetanoz gibi bakteriler toksin oluflturarak hastal›k yaparlar. Bu bakterilere karfl› afl› yapmak için toksinler
saflaflt›r›l›r ve kimyasal maddelerle (formaldehid gibi) inaktive edilirler. Bakteriyel genler
afl›n›n içerisinde bulunmad›¤›ndan, bakteriler ço¤alamazlar.
AfiILARIN ETK‹ MEKAN‹ZMASI NASILDIR?
Ba¤›fl›kl›k sistemi vücuda yabanc› olan antijenleri tan›ma ve onlara karfl› savunma cevab›
oluflturma yetene¤ine sahip bir sistemdir.
Sa
no
fi
‹nsan›n ba¤›fl›kl›k sisteminin karfl›laflt›¤› yabanc› maddelerin ço¤u mikroskopik boyutlardad›r. Mantarlar, parazitler, bakteriler ve virüsler dünyada di¤er tüm yaflayan organizmalardan daha fazla say›da bulunmaktad›r. Bunlardan baz›lar› faydal›d›r ve baz› bakteriler gastrointestinal ve genital sistemde sorun yaratmadan ve hatta faydal› olabilecek
flekilde bulunurlar ve zararl› mikroorganizmalar›n oluflturabilece¤i enfeksiyonlar› önlerler.
Faydal› veya zararl› tüm yabanc› mikroorganizmalar üzerlerinde özel antijenik bölgeler
veya epitop ad› verilen özel antijenik bölgeler bulundururlar. Bu antijenler veya özel
determinantlar›, mikroorganizmalar›n ba¤›fl›kl›k sistemi taraf›ndan tan›nan bölümleridir.
Ba¤›fl›kl›k sistemi
Ba¤›fl›kl›k sistemi, vücuttan enfeksiyonu temizlemek üzere tamam› uyum içinde çal›flan
bir komplekstir. ‹mmün sistemin organlar› lenfoid organlar olarak adland›r›l›r. Yunanca’da
“lenf” saf, temiz ak›m anlam›na gelmektedir ve görüntüsünü ve ba¤›fl›kl›k sisteminin
amac›n› aç›klay›c› bir terimdir.
Lenfatik damarlar ve lenf nodlar›, içlerinde “lenf”i yani içinde özellikle lenfositler olmak
üzere beyaz kan hücrelerinin bulundu¤u bir s›v›y› tafl›yan özel bir dolafl›m sistemidir. Lenf
s›v›s› vücuttaki tüm dokular› y›kar ve lenfatik damarlar arac›l›¤› ile sonunda kana dökülür.
Lenf nodlar› lenfatik damar a¤›ndaki noktalard›r ve ba¤›fl›kl›k sistemi hücreleri ile vücuda
giren yabanc› organizmalar için buluflma yerlerini oluflturmaktad›r. Dalak, kar›n bofllu¤unun sol üst k›sm›nda bulunur ve yine ba¤›fl›kl›k sistemi hücreleri ile yabanc› organizmalar›n
karfl›laflmas› için bir durak yeri olarak görev yapmaktad›r. Kemik ili¤i ve timus da lenfoid
dokular olarak görev yapmaktad›r. Yine tonsiller, adenoidler, Peyer plaklar› ve apandisit
de lenfoid dokulard›r.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Hem ba¤›fl›kl›k sistemi hücreleri hem de yabanc› moleküller lenf nodlar›na, kan damarlar›
veya lenfatik damarlar yoluyla girerler. Tüm immün hücreler lenfatik sistemden ç›kabilir
ve sonuçta kan ak›m›na geri dönebilirler. Lenfositler kan ak›m›na girdikten sonra vücuttaki dokulara transporte olurlar ve yabanc› antijenleri bulmak üzere nöbetçi olarak görev
yaparlar.
‹mmün sistem nas›l çal›fl›r?
‹mmün sistem için dolaflacak olan pek çok de¤iflik tip ba¤›fl›kl›k sistemi hücresi, kemik
ili¤inde üretilir. Afl›larla ilgili olan hücreler özellikle lenfositlerdir ve bir trilyona yak›n bir
say›da bulunmaktad›r. ‹ki majör lenfosit grubu, kemik ili¤inde olgunlaflan B hücreler ve
timusta olgunlaflan T hücrelerdir. B hücreler iki önemli görev üstlenir:
1. Di¤er ba¤›fl›kl›k sistemi hücreleri taraf›ndan yok edilmesi için iflaretlemek üzere yabanc›
antijenlere tutunur.
2. Kan ve lenf ak›m›nda dolaflan antikorlar› üretir.
B hücreler “antikor arac›l›” veya “humoral immünite” ad› verilen immün cevab›n bir
parças›d›r.
Sa
no
fi
Kanda ve lenfte dolaflan baz› T hücreleri antijenleri iflaretleme görevlerinin yan›nda,
ba¤›fl›kl›k sistemi taraf›ndan yabanc› kabul edilen hasta hücrelere sald›r›p onlar› yok eder.
T lenfositler “hücre arac›l› immünite”den sorumludur. Hücre arac›l› immünite, dolay›s›yla
T lenfositler immün sistemin en önemli özelli¤i olan “haf›za” oluflumundan da sorumludur.
T hücreler ayn› zamanda immün cevab› düzenler, organize ve koordine eder. T hücreler
antijen fragmanlar›n› tan›yabilmek için Majör Histokompatibilite Kompleksine (MHC)
ba¤›ml›d›r.
Antikorlar
B hücreleri taraf›ndan üretilen antikorlar, özel bir antijene karfl› üretilmifl son derece
spesifik bölgeler içeren protein yap›daki maddelerdir. Antikorun ba¤›fl›kl›k sistemi
hücrelerine uygun sabit parças›n›n yan›nda, her bir antijene özel olarak üretilen ve farkl›
yap›lara sahip de¤iflken k›sm› vard›r. Farkl› amaçlar için farkl› antikorlar üretilir. Antikorlar
yabanc› antijenleri çevreleyip fagositler taraf›ndan yok edilmesine yard›mc› olur. Yine
antikorlar antijene ba¤land›¤›nda kanda normalde inaktive formda bulunan, kompleman
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
ad› verilen ve dokuz proteinden oluflan bir sistemi aktive ederler. Kompleman sistemi
antikorlarla birlikte hareket eder, antijenle reaksiyon verdiklerinde yabanc› antijenlerin
yok edilmesine yard›mc› olur ve onlar› vücuttan uzaklaflt›r›r. Antikorlar›n di¤er bir görevi
virüslerin hücre içine girmesini engellemektir.
T hücreler
T hücrelerin immün cevapta iki majör rolü vard›r. Düzenleyici T hücreler farkl› tiplerdeki
ba¤›fl›kl›k sistemi hücrelerinin cevab›n› düzenlemek için önemlidir. Örne¤in Helper T
hücreleri (CD4+ T hücreler), B hücrelerini antikor üretmek üzere aktive eder. Yine di¤er
T hücreleri, makrofajlar› aktive eder ve hangi tip antikor üretilece¤ini etkiler. Baz› T
hücreleri, CD8+ T hücreleri, killer hücreler ad› verilen ve enfekte hücrelere sald›r›p onlar›
yok eden hücrelere dönüflürler. Killer T hücreleri, sitotoksik T hücreler veya CTL olarak
da isimlendirilirler. Memory T hücreleri ise uzun süreli haf›zadan sorumludur.
Do¤al immünite
2500 y›l öncesinde Yunanistan’da bulafl›c› hastal›k terimi ve flarbon geçiren bir kiflinin bir
daha ayn› hastal›¤a yakalanmayaca¤› biliniyordu. Daha sonra pek çok hastal›¤a karfl› ba¤›fl›kl›k
kazan›ld›¤› anlafl›ld›. Do¤al immünite geliflmesi için hastal›¤›n geçirilmesi gerekmektedir.
Sa
no
fi
Hastal›klara karfl› kazan›lan ba¤›fl›kl›k, ba¤›fl›kl›k sisteminin özel bir grup hücresi taraf›ndan
oluflturulmaktayd›. T ve B hücreler aktive olduklar›nda, bir k›s›m T ve B hücre haf›za
hücrelerine dönüflür. Enfeksiyon ajan›n›n yok edilmesini sa¤layan antikorlar vücutta uzun
süre kalmazken, haf›za hücreleri kal›r ve vücuda giren yabanc› organizmay› tan›yarak ve
h›zl› bir flekilde savunma gelifltirerek vücuda giren mikroorganizman›n hastal›k yapmas›na
f›rsat vermeden onu yok eder. Bu tip ba¤›fl›kl›k do¤al yolla edinilmifl ba¤›fl›kl›kt›r. Afl›larla
oluflturulan ba¤›fl›kl›k cevab›nda da, aynen do¤al ba¤›fl›kl›k cevab›nda oldu¤u gibi T ve
B hücrelerinde haf›za cevab› oluflturulmaktad›r.
Edinilmifl immünite
Edinilmifl immünite aktif veya pasif olabilir. Pasif yolla edinilmifl immünite di¤er bir insan
veya hayvan taraf›ndan üretilen antikorlar›n, hastal›ktan korumak amac›yla bir baflka
kifliye verilmesidir. Örne¤in tetanoz veya kuduz immünglobulinlerinin hastal›ktan
korumak amac›yla kullan›lmas› pasif immüniteye bir örnektir. Bu tarz immünite çok h›zl›
koruman›n bafllamas› aç›s›ndan de¤erlidir ancak k›sa süreli oldu¤u için sadece ciddi
hastal›k etkeni ile karfl›laflma durumunda kullan›lmaktad›r.
Edinilmifl aktif immünite ise afl›larla oluflturulan immünitedir. Edinilmifl aktif immünite
günümüzde güvenilir ve etkin afl›lar sayesinde elde edilmektedir.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Tablo 3
AfiILARIN GENEL KARAKTER‹ST‹KLER‹
Canl› afl›
‹naktive afl›
‹mmün cevap
Humoral ve hücresel
Ço¤unlukla humorala
Dozu
Genellikle tek doz yeterlib
Multiple doz gerekli
Adjuvanc
Gerekli de¤il
Genellikle gereklid
Uygulama yolu
Subkutan, oral veya intranazal
Subkutan veya intramusküler
‹mmünite süresi
Potansiyel olarak hayat boyue
Genellikle rapel doz gerektirir
‹nsandan insana geçifl
Mümkünf
Mümkün de¤il
Dolafl›mdaki pasif yolla edinilmifl
antikorlardan etkilenmeg
Olabilir
Olmazh
Ba¤›fl›kl›k sisteminde yetmezlik olan
kiflilerde kullan›m
Hastal›¤a neden olabilir
Hastal›¤a neden olmaz
Hamilelikte kullan›m
Teorik olarak fetal hasar mümkün
Teorik olarak fetal hasar mümkün de¤il
Saklama koflullar›
Canl›l›¤› koruma için gereklidir
Kimyasal ve fiziksel stabilite için gereklidir
Farkl› bölgelerden efl zamanl› uygulama
Mümkündür
Mümkündür
Ayn› afl›n›n tekrar dozlar› aras›ndaki süre
Minimum interval uygulan›r
Sa
no
fi
Karakteristi¤i
Farkl› afl›lar aras›nda b›rak›lmas›
gereken süre
Aç›klamalar
a. Baz› inaktive afl›lar k›s›tl› humoral cevap olufltururlar. Örne¤in polisakkaridler k›sa süreli IgM cevab›n› tetikler ve immünolojik
haf›za oluflturmazlar. Geliflmifl üretim teknikleri polisakkaridleri protein tafl›y›c›ya konjuge ederek, bu k›s›tlaman›n üstesinden
gelmifltir. Protein yap›s›ndaki afl›lar T hücre ba¤›ml› haf›za cevab› olufltururlar.
b. Adolesan ve eriflkinlerde iki doz uygulanmas› gereken su çiçe¤i afl›s› ve oral polio afl›s› istisnad›r.
c. Adjuvanlar antijen sal›n›m›n› yavafllatarak, antijen sunan hücrelerin antijeni alma kapasitesini art›rarak veya lenfositleri
nonspesifik olarak uyararak immün cevab› art›ran maddelerdir. Afl›larda en s›k kullan›lan adjuvan aluminyumdur (aluminyum
tuzlar› fleklinde).
d. Hib konjuge afl›lar› aluminyum içermez.
e. KKK afl›lar› için ikinci doz önerilir, bunun nedeni immünitenin zamanla azalmas› de¤il çocuklar›n bir k›sm›n›n ilk doza cevap
vermemesidir.
f. Bu fenomen en s›k oral polio afl›s› ile ilgilidir. Oral polionun yay›l›m› toplumsal ba¤›fl›kl›¤a katk›da bulunmaktad›r ancak ayn›
zamanda ba¤›fl›kl›k sistemi zay›f kiflilerde hastal›¤a neden olabilmektedir. Su çiçe¤i afl›s›n›n insandan insana geçifli ise son
derece nadirdir, KKK afl›s›n›n insandan insana geçifli yoktur.
g. Pasif antikorlar Tifo Ty21a gibi oral yolla al›nan canl› afl›lar› etkilemez.
h. Antijen antikor etkilefliminden kaç›nmak için, antikor içeren ürünler inaktive afl›larla ayn› bölgeden uygulanmamal›d›r.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Sa
no
fi
Genel ba¤›fl›klama
prensipleri
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Hiçbir afl›n›n di¤er afl›larla birlikte efl zamanl› olarak uygulanamayaca¤›na dair bir
kontrendikasyon yoktur!
Uygulama yafl› uygun olan bir çocu¤a tüm afl›lar›n efl zamanl› uygulanmas›n›n önerilmesinin iki ana nedeni vard›r:
1. Elde edilmek istenen optimal korunman›n geciktirilmemesi
2. Önerilen tüm afl› serilerinin tamamlanabilme ihtimalini artt›rmak
Hem reaktojenite, hem de immünojenite göz önünde bulunduruldu¤unda, çiçek afl›s› ve
su çiçe¤i afl›lar› d›fl›nda efl zamanl› olarak uygulanamayacak hiçbir afl› yoktur (Çiçek afl›s›,
çiçek hastal›¤›n›n eradike edildi¤i 1980 y›l›ndan beri kullan›lm›yor). Efl zamanl› olarak uygulanacak olan afl›lar farkl› bölgelerden uygulanmal› ve ürünün prospektüsünde yaz›lm›yorsa
hiçbir flekilde ayn› enjektörde kar›flt›r›lmamal›d›r. Yeni kombine afl›lar›n ruhsat almalar›
ile birlikte ayn› vizitte bir çocu¤a uygulanmas› gereken enjeksiyon say›s› azalmaktad›r.
Çocukluk ça¤›nda uygulanmas› gereken tüm afl›lar›n efl zamanl› uygulanmas› söz
konusudur. Farkl› afl›lar›n efl zamanl› olarak uygulanmas› özellikle afl›lanacak kiflinin daha
sonraki afl›lar için gelip gelmeyece¤i belli de¤ilse ve bu kiflinin yak›n zamanda afl› ile korunabilecek hastal›klara yakalanma olas›l›¤› yüksekse ve k›sa zaman içinde uluslararas›
yolculuk yapacaksa, özellikle önemlidir.
Sa
no
fi
Özellikle ayn› enjektörde uygulanmak üzere üretilmedi¤i sürece ayn› anda uygulanmas›
gereken farkl› afl›lar, ayr› ayr› ve farkl› anatomik bölgelere uygulanmal›d›r. E¤er efl zamanl›
afl› uygulamas› için hem üst hem de alt ekstremite kullan›lacaksa intramusküler enjeksiyon için uylu¤un anterolaterali ve subkutan enjeksiyon için deltoid bölge seçilmelidir.
Küçük bir çocukta tek bir ekstremiteye birden fazla enjeksiyon uygulanmas› gerekirse,
kas kitlesi daha fazla oldu¤u için uyluk tercih edilmelidir. Bu durumda lokal reaksiyonlar›n
üst üste binmemesi için ayn› ekstremiteye uygulanan iki afl› aras›nda yeterli aral›k
b›rak›lmal›d›r (örne¤in 2.5-5 cm).
Genel olarak canl› afl›lar da dahil olmak üzere farkl› afl›lar birbirlerinin güvenilirlik ve etkinliklerini bozmadan efl zamanl› olarak uygulanabilirler. ‹nfantlar›n kortizol konsantrasyonu
ve davran›flsal cevaplar›n›n de¤erlendirildi¤i çal›flmalarda, bir vizitte tek enjeksiyon yap›lan
infant ile iki enjeksiyon yap›lan infant aras›ndaki cevaplar ikinci enjeksiyonun stresi
artt›rmad›¤›n› göstermifltir.
25
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
S›k lokal ve sistemik reaksiyon veren afl›lar›n efl zamanl› olarak uygulanmas› bu reaksiyonlar›n belirginleflmesine neden olmakla birlikte reaksiyonlar›n s›kl›¤› ve ciddiyetinde
art›fl görülmemifltir.
Efl zamanl› olarak uygulanmayan canl› parenteral afl›lar›n aras›nda en az 4 hafta
b›rak›lmal›d›r!
Genel olarak farkl› canl› afl›lar ayn› vizitte efl zamanl› olarak uygulanabilirler. Bununla
birlikte e¤er canl› parenteral afl›lar ayn› vizitte uygulanm›yorlarsa aralar›nda en az 4 hafta
ara b›rak›lmal›d›r. Bunun nedeni ilk vizitte uygulanan canl› afl›n›n replikasyonunun ikinci
vizitte uygulanan canl› afl›n›n replikasyonu ile etkileflmesini engellemektir (bu fenomen
peflpefle ve 30 günden daha k›sa bir aral›kla uygulanan k›zam›k ve su çiçe¤i afl›s›ndan
sonra gösterilmifltir).
Ayn› canl› afl›n›n iki dozunun veya iki farkl› canl› afl›n›n çok yak›n aral›kla uygulanmas›n›n,
ikinci uygulanan afl›n›n immünolojik cevab›n› bozdu¤u hem hayvan hem insan
çal›flmalar›nda gösterilmifltir. Amerika’da yap›lan iki çal›flmada ortaya konmufltur ki KKK
afl›s›ndan sonra 30 günden daha k›sa bir süre içinde su çiçe¤i afl›s› yap›lan kiflilerde afl›
baflar›s›zl›¤› görülme riski 2,5 kat daha fazlad›r.
Sa
no
fi
Canl› oral afl›lar›n, canl› oral veya parenteral uygulanan afl›larla etkileflti¤ine dair bir kan›t
yoktur. Oral ve parenteral uygulanan canl› virüs afl›lar› ayn› anda veya istenen herhangi
aral›kta uygulanabilir (örne¤in, OPV ile k›zam›k afl›s›).
Parenteral olarak uygulanan iki canl› afl›n›n etkileflimini minimuma indirmek için ayn› gün
uygulanmayan iki canl› afl› aras›nda minimum 4 hafta süre b›rak›lmal›d›r. E¤er iki canl›
afl› arada 4 haftal›k süre b›rak›lmadan uygulan›rsa, ikinci uygulanan afl›n›n tekrarlanmas›
düflünülmelidir. Sar› humma afl›s› tek k›zam›k afl›s›ndan sonra herhangi bir zamanda uygulanabilir.
Canl› parenteral ve inaktive afl› veya canl› oral ve di¤er tüm afl›lar aras›nda ise herhangi
bir süre b›rakma zorunlulu¤u yoktur. ‹stenen zaman aral›klar›nda uygulanabilirler.
26 Ba¤›fl›klama prensipleri
Farkl› inaktive afl›lar aras›nda b›rak›lmas› gereken minimum süre yoktur!
Efl zamanl› uygulama veya daha da iyisi kombine afl› uygulanmas› ailenin ve çocu¤un afl›
flemas›na uyumunu art›rmas› aç›s›ndan tercih edilmelidir. Bununla birlikte, gerekti¤inde
inaktive afl›lar›n istenen aral›klarla uygulanmas›nda iki afl›n›n birbiri ile etkileflti¤ine ve
immünojenite ve reaktojenitelerinin de¤iflti¤ine dair herhangi bir kan›t yoktur. ‹naktive
afl›lar di¤er inaktive afl›lar›n veya canl› afl›lar›n oluflturdu¤u immün cevap ile etkileflmez.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
‹naktive afl›lar di¤er inaktive veya canl› afl›larla ayn› zamanda veya öncesinde ve
sonras›nda herhangi bir zamanda uygulanabilir.
Tetanoz toksoid afl›s› gibi baz› inaktive afl›lar›n çok s›k aral›klarla uygulanmas› afl› sonras›
reaksiyon görülme oran›n›n artmas›na neden olabilmektedir. Bu reaksiyonlar muhtemelen
sirküle eden antijen-antikor kompleksi oluflumuna ba¤l›d›r.
Antijen
> 2 inaktive afl›
‹naktive ve canl› afl›
> 2 canl› afl›
Dozlar aras›nda b›rak›lmas› gereken minimum süre
Yok. Ayn› anda veya istenen aral›klarla uygulanabilir
Yok. Ayn› anda veya istenen aral›klarla uygulanabilir
Ayn› gün uygulanmazlar ise 4 hafta (Oral polio afl›s›
KKK afl›s› ile ayn› anda veya önce veya sonra istenen
aral›klarla uygulanabilir)
Hemen hemen tüm afl›lar için önerilen bir minimum uygulama yafl› vard›r!
Canl› parenteral afl›lar için minimum yafl belirlenmesindeki en önemli nokta anneden
bebe¤e geçen maternal antikorlar›n afl› ile verilen afl› virüsünü inaktive etmesidir. Anneden
geçen maternal antikorlar yaklafl›k 1 yafla kadar bebekte varl›¤›n› sürdürmektedir.
Sa
no
fi
Konjuge Hib afl›s› gibi di¤er afl›lar için, hayat›n ilk 6 haftas›n›n sonunda uygulanmas›
yeterli immün cevab› oluflturmaktad›r. Hepatit B ve BCG afl›lar› ise do¤umda uygulanabilmektedir.
Ayn› afl›n›n farkl› dozlar› aras›nda b›rak›lmas› gereken bir minimum süre vard›r!
Baz› afl›lar›n tek doz uygulanmalar› koruyucu antikor cevab› olufltururken, afl›lar›n
ço¤unun ba¤›fl›kl›k cevab› oluflturmas› için primer seride birden fazla dozda uygulanmas›
gerekmektedir. Primer seride tek doz uygulanmalar› yeterli olan afl›lara örnek olarak
k›zam›kç›k, sar› humma ve hepatit A afl›lar›, primer seride birden fazla dozda uygulanmas›
gereken afl›lara örnek olarak ise polio, hepatit B ve bo¤maca afl›lar› verilebilir. Primer
seride birden fazla doz uygulanmas›na ek olarak, baz› afl›larda ba¤›fl›kl›¤›n devam›n›
sa¤layabilmek için periyodik olarak rapel dozlar›n uygulanmas› gerekmektedir. Buna
örnek olarak ise bo¤maca, tetanoz ve difteri toksoid afl›lar› verilebilir.
‹mmünolojik haf›za nedeniyle dozlar aras›nda rutin olarak önerilen aral›klardan daha
uzun süre aral›k b›rak›larak di¤er dozun uygulanmas›nda, oluflturaca¤› ba¤›fl›k cevap
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
bozulmayacakt›r. Bu kural, primer ba¤›fl›klama serisinde birden fazla doz uygulanmas›
gereken hem canl› hem de inaktive afl›lar için geçerlidir. Benzer flekilde rapel dozlar›n
önerilen süreden daha uzun bir süre sonra uygulanmas› da oluflacak olan immün cevab›
negatif etkilemeyecektir.
Optimal immün cevab›n al›nabilmesi için ayn› afl› serisinin dozlar›n›n aras›nda b›rak›lmas›
gereken uygun bir zaman aral›¤› vard›r. Bu nedenle ayn› afl›n›n tekrarlayan dozlar› uygulan›rken önerilen süreden daha k›sa bir süre ile afl›y› uygulamamaya dikkat edilmelidir.
ACIP bir afl›n›n dozlar› aras›nda önerilen süreden 4 gün daha k›sas›na kadar süreyi kabul
edilebilir aral›k olarak vermektedir. Bu kural KUDUZ AfiISI için GEÇERL‹ DE⁄‹LD‹R! Ancak
baz› otörler taraf›ndan bu aral›k da geçerli olarak kabul edilmemektedir. Daha erken
yap›lan dozlar geçerli olarak kabul edilmemeli ve tekrarlanmal›d›r.
Önerilen doz say›s›nda primer serinin uygulanmas›nda kesintiler ya da eksiklikler olmas›
veya rapel dozlar aras›ndaki önerilen sürenin daha uzun olmas› durumunda tüm afl›lama
serisine yeniden bafllamak gerekmez, afl›ya kal›nd›¤› dozdan devam edilir.
Afl›lama önerilerinde mümkün oldu¤unca afl›lama flemalar›na s›k› bir flekilde uyulmas›
önerilmektedir. Klinik çal›flmalarda, önerilen yafllarda ve önerilen aral›klarla uygulanmas›n›n optimal korumay› sa¤lad›¤› veya en iyi etkinli¤in kan›t› oldu¤u gösterilmifltir.
Sa
no
fi
Baz› özel durumlarda afl›lar›n önerilen aral›klardan daha k›sa aral›klarda uygulanmas›
gerekebilmektedir. Buna örnek olarak, normal afl›lama flemas›n›n gerisinde kalan kiflilerde
afl› flemas›n› mümkün olan en k›sa sürede tamamlamak gereklili¤i veya yak›n bir tarihte
uluslararas› yolculuk yap›lacak olmas› verilebilir. Bu durumlarda rutin afl›lama flemas›nda
önerilen doz aral›klar›ndan daha k›sa aral›klarla, h›zland›r›lm›fl flemada afl› uygulanabilmektedir. Tüm afl›lar için h›zland›r›lm›fl afl› flemas›n›n klinik araflt›rmalarda etkinli¤i gösterilmemesine ra¤men, yeterli koruma sa¤lanacakt›r. Bununla birlikte, bu gibi durumlarda
bile hekim önerilen minimum aral›¤a uymal›d›r.
Afl› dozlar› önerilen minimum aral›klardan daha k›sa aral›klarla veya önerilen minimum
yafltan daha erken dönemde uygulanmamal›d›r. Önerilen minimum yafltan daha erken
veya önerilen minimum doz aral›klar›ndan daha k›sa aral›klarla afl› dozlar›n›n uygulanmas›
azalm›fl ba¤›fl›kl›k cevab›na, dolay›s›yla afl› etkinli¤inin azalmas›na neden olmaktad›r ve
bundan kaç›nmak gerekmektedir.
Baz› canl› afl›larda ayn› virüsün farkl› tiplerine karfl› immün cevab› tetiklemek (örne¤in
Tablo 1
AfiILARIN UYGULAMA ARALIKLARI
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
polio virüs tip 1, 2, 3) ya da afl›n›n ilk dozunda cevap vermeyen grubu yakalamak için
(örne¤in k›zam›k) birden fazla doz uygulanmaktad›r. Bu tekrar dozlar primer afl›lama
serisini oluflturmaktad›r ve rapel doz de¤ildir.
Doz için
tavsiye edilen yafl
Doz için
minimum yafl
Bir sonraki doz ile
arada b›rak›lmas›
önerilen süre
Bir sonraki doz için
minimum aral›k
Hepatit B
Hep B1
Hep B2
Hep B31
Do¤umda-2 ayl›k
1-4 ay
6-18 ay
Do¤umda
4 hafta
6 ay
1-4 ay
2-17 ay
–
4 hafta
8 hafta
–
Difteri, Tetanoz ve Asellüler Bo¤maca
(DTaB)
DTaB1
2 ay
DTaB2
4 ay
DTaB3
6 ay
DTaB4
15-18 ay
DTaB5
4-6 yafl
6 hafta
10 hafta
14 hafta
12 ay
4 yafl
2 ay
2 ay
6-12 ay
3 yafl
–
4 hafta
4 hafta
6 ay
6 ay
–
Heamophilus influenzae type b (Hib)
Hib1
2 ay
Hib2
4 ay
Hib32
6 ay
Hib4
12-15 ay
6 hafta
10 hafta
14 hafta
12 ay
2 ay
2 ay
6-9 ay
–
4 hafta
4 hafta
8 hafta
–
Çocuk felci afl›s› (PV) oral (canl›) veya enjeksiyon (inaktive)*
PV1
2 ay
6 hafta
PV2
4 ay
10 hafta
PV3
6-18 ay
14 hafta
PV4
4-6 yafl
18 hafta
2 ay
2-14 ay
3,5 yafl
–
4 hafta
4 hafta
4 hafta
–
K›zam›k, K›zam›kç›k ve Kabakulak (KKK)
KKK1
12-15 ay3
KKK2
4-6 yafl
12 ay
13 ay
3-5 yafl
–
4 hafta
–
Su çiçe¤i4
12-18 ay
12 ay
4 hafta4
4 hafta
Hepatit A
Hep A1
Hep A2
12 ay
18 ay
12 ay
18 ay
6-18 ay
–
6 ay
–
Sa
no
fi
Afl› ve
dozu say›s›
* OPV: Gerekti¤inde do¤umda uygulanabilir (minimum yafl)
Doz için
tavsiye edilen yafl
Doz için
minimum yafl
Grip5
–
Pnomokokal polisakkarit (PPV)
PPV1
–
PPV2
–
Bir sonraki doz ile
arada b›rak›lmas›
önerilen süre
Bir sonraki doz için
minimum aral›k
6 ay
1 ay
4 hafta
2 yafl
7 yafl6
5 y›l6
–
5 y›l
–
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Afl› ve
dozu say›s›
Sa
no
fi
Aç›klamalar
1. Hepatit B afl›s›n›n üçüncü dozu, ikinci dozdan 8 hafta veya daha uzun bir süre sonra; birinci dozdan ise 16
hafta sonra uygulanmal› ve bebeklerde en erken 6 ayl›kken yap›lmal›d›r.
2. PRP-OMP içeren Hib afl›lar›nda 6. aydaki üçüncü doz önerilmemektedir.
3. K›zam›k salg›n› s›ras›nda, e¤er 12 ayl›ktan küçük çocuklarda da k›zam›k vakalar› görülüyorsa, salg›n› önlemek
amac›yla k›zam›k afl›s› 6 ayl›k ve daha büyük çocuklara uygulanabilir ancak bu doz normal afl›lama serisinin
ilk dozu olarak kabul edilmemelidir.
4. Su çiçe¤i afl›s› 12 ay–13 yafl aras› çocuklara tek doz olarak uygulanmal›d›r. 13 yafl›ndan büyük kiflilere su
çiçe¤i afl›s› 4 hafta veya daha uzun bir ara ile iki doz olarak uygulanmal›d›r.
5. ‹lk kez grip afl›s› uygulanacak olan 6 ay–9 yafl aras› çocuklara 1 ay ara ile iki doz grip afl›s› önerilmektedir.
9 yafl›ndan büyük çocuk ve eriflkinler ile, daha önce afl›lanm›fl 6 ay–9 yafl aras› çocuklara grip afl›s› tek
doz olarak önerilmektedir.
6. ‹kinci doz PPV afl›s› pnömokokal enfeksiyon için en yüksek risk alt›ndaki kiflilere ve pnömokokal antikor
düzeyinin h›zl› düflme ihtimali yüksek olan kiflilere önerilmektedir. Yeniden afl›lama uygulanmas› düflünülen
zamanda 10 yafl›ndan küçük olan ve pnömokokal hastal›klar için yüksek risk alt›nda olan çocuklara, yeniden
afl›lama ilk afl›dan 3 y›l sonra düflünülebilir.
Afl›lar hiçbir flekilde yar›m veya bölünmüfl dozlarda uygulanmamal›d›r!
Geçmiflte baz› hekimler difteri, tetanoz ve tüm hücre bo¤maca afl›lar›n› yan etkilerini
azaltmak amac›yla bölünmüfl dozlarda uygulayabilmekteydi. Prematüre bebekler de dahil
olmak üzere bu uygulamay› destekleyen herhangi bir çal›flma bulunmamaktad›r. Normal
dozdan daha az dozda uygulanan afl› geçerli kabul edilmemeli ve tekrarlanmal›d›r.
Birden fazla doz fleklinde uygulanmas› gereken afl›lar için, e¤er normalde önerilen
zaman aral›¤›ndan daha uzun bir süre geçtiyse afl›lama serisine yeniden bafllamak
gerekmez!
E¤er bir afl› serisinin birbirini takip eden dozlar›ndan herhangi birinin uygulanma süresi
geçtiyse, afl› serisine ayn› dozdan devam edilmelidir. Bu gecikme nedeniyle takip eden
dozlar aras›ndaki minimum süre göz ard› edilmemeli ve takip eden dozlar mutlaka
aralar›nda b›rak›lmas› önerilen minimum süreler b›rak›larak uygulanmal›d›r. Bu kural için
tek istisna Ty21a tifo afl›s›d›r.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Farkl› üreticiler taraf›ndan üretilen afl›lar genellikle birbirinin yerine kullan›labilirler!
Farkl› üreticiler taraf›ndan üretilen afl›lar bileflimleri, formülasyonlar› ve içerikleri aç›s›ndan
farkl›d›r. Bununla birlikte difteri, tetanoz, hepatit A, hepatit B, IPV, Hib afl›lar›n›n serilerinin farkl› afl›larla tamamlanabilece¤ine dair yeterli veri bulunmaktad›r.
Bir hastal›¤› geçirmifl ya da o hastal›¤a karfl› afl›lanm›fl bir kiflinin afl›lanmas›nda bir
sak›nca yoktur!
Baz› hastal›klarda kifli hastal›¤› geçirmifl olsa bile o hastal›¤a karfl› afl›lanmas› gerekmektedir. Örne¤in 2 yafl›n alt›nda olan ve invazif Hib hastal›¤› geçirmifl olan infantlar›n Hib
afl›s› ile afl›lanmas› gerekmektedir çünkü invazif Hib hastal›¤› geçirmifl olmak yeterli
ba¤›fl›kl›k cevab› sa¤lamamaktad›r. Pnömokoklar için, pnömokok afl›s› pek çok tipe karfl›
korumaktad›r ve pnömokoklarla enfeksiyon geçirmifl olmak afl›lanma gereksinimini
ortadan kald›rmaz. Kifli daha önce grip geçirmifl olsun veya olmas›n her y›l grip afl›s›
olmal›d›r. Baz› uzmanlar bo¤maca geçirdi¤i kesin olan çocuklarda yeniden bo¤maca afl›s›
önermektedir çünkü do¤al ba¤›fl›kl›¤›n süresi bilinmemektedir. Daha önce su çiçe¤i
geçirdi¤i kesin olarak bilinmeyen çocuklara su çiçe¤i afl›s› uygulanmal›d›r. Afl›lar için net
kural “e¤er flüphe varsa, afl›la!”d›r. Di¤er hastal›klarda oldu¤u gibi, su çiçe¤i geçirmifl
veya daha önce su çiçe¤i afl›s› uygulanm›fl bir çocu¤a yeniden su çiçe¤i afl›s›
uygulanmas›n›n hiçbir zarar› yoktur. Bu kuralda dikkatle uygulanmas› gereken 2 afl› vard›r:
pnömokokal polisakkarid afl› ve DTB afl›lar›. Bu afl›larda artan dozlarda yan etkiler daha
s›k görülmektedir.
Sa
no
fi
Afl›lama öncesi ve sonras›nda ba¤›fl›kl›k düzeyini test etmek için endikasyonlar k›s›tl›d›r!
Afl›lama öncesinde ba¤›fl›kl›k olup olmad›¤›n› test etmenin tek nedeni afl›laman›n maliyetetkin olmas›n› sa¤lamakt›r. Örne¤in, eriflkinlerin büyük ço¤unlu¤unun su çiçe¤i geçirmifl
olmas› ihtimalinin yüksek olmas› nedeniyle bir eriflkine su çiçe¤i afl›s› yapmadan önce
su çiçe¤i geçirip geçirmedi¤ini test etmek maliyet-etkin olabilir. Bununla beraber pek çok
durumda afl›lar ba¤›fl›kl›k olup olmad›¤›na dair test yap›lmadan uygulanmaktad›r.
Örne¤in, k›talararas› geçifl yaparak baflka bir ülkeye tafl›nacak bir çocu¤un hangi
hastal›klara karfl› ba¤›fl›kl›¤› olup olmad›¤›na bakmaktansa direkt afl›lar›n› yapmak daha
kolay olacakt›r.
Uygun bir flekilde afl›lanm›fl bir kiflide ba¤›fl›kl›k geliflti¤i düflünülür. Afl› sonras›nda
serokonversiyon geliflip geliflmedi¤ine nadir durumlarda bak›l›r. Buna örnek olarak, hepatit
B afl›s› yap›lan ve hastal›¤›n bulaflma ihtimalinin yüksek oldu¤u diyaliz hastalar›, sa¤l›k
personeli veya kuduz virüsüyle u¤raflan laboratuvar personeline karfl›laflma öncesi uygulanan kuduz afl›s›n›n serokonversiyonunun kontrolü verilebilir.
Afl›
Uygulama flemas›
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Tablo 2
ÇOCUKLUK ÇA⁄I AfiILAMASINDA KURALLAR
Gecikmifl flema
Uygulanmamas› gereken
durumlar
DTaP (Difteri,tetanoz,
• 2., 3., 4. veya 2., 4., 6. aylarda
aselüler bo¤maca)
(ilk üç doz), 15-18 ay aras›
Kas içine uygulan›r (IM)
(dördüncü doz),
4-6 yafl aras› (beflinci doz)
• ‹lk doz en erken 6. haftada
yap›labilir.
• Dördüncü doz, en erken üçüncü
dozdan 6 ay geçtikten
sonra yap›labilir (12. ayda).
• 7 yafl›ndan büyük çocuklara
bo¤maca afl›s› uygulanmaz, difteri,
tetanoz olarak uygulan›r.
• Di¤er çocukluk ça¤› afl›lar› ile
efl zamanl› uygulanabilir.
• Tüm dozlar›n mümkünse ayn› afl›
ile yap›lmas› tercih edilir ancak
flart de¤ildir.
• Üç doz afl› 4 hafta
aral›klarla uygulan›r.
• Dördüncü doz, üçüncü
dozdan 6 ay sonra uygulan›r.
• Dördüncü doz e¤er dört
yafl›ndan önce uygulan›rsa,
en az 6 ay sonra beflinci
doz uygulanabilir.
(4-6 yafl aras›nda)
• Dördüncü doz e¤er dört
yafl›ndan sonra uygulan›rsa
beflinci doza gerek yoktur.
• Uygulanan bir dozdan sonra
normalde b›rak›lmas› gereken
süreden daha uzun bir süre
geçerse afl› serisine hiçbir
zaman bafltan bafllanmaz,
kald›¤› dozdan devam edilir.
• Afl›dan sonra yedi gün
içinde ensefalit geliflmesi
• Afl›dan sonra 48 saat
içinde geliflen 40.5°C atefl
içinde geliflen 3 saatten
fazla süren sürekli a¤lama
• Afl›dan sonraki 3 gün
içinde ortaya ç›kan nöbet
içinde ortaya ç›kan
solukluk veya yürümede
aksama ata¤› veya
bay›lma
• ‹lerleyici nörolojik
problem
K›zam›k, k›zam›kç›k,
kabakulak (KKK)
Cilt alt› uygulan›r
Subkutan (SK)
• 18 yafl›ndan küçük herkesin
2 doz KKK afl›s› olmas›
önerilmektedir.
• Çocu¤un afl›s›n›n eksik oldu¤u
tespit edildi¤inde ilk doz
afl› uygulan›r ve ikinci doz
ilk dozdan en az dört
hafta geçtikten sonra
uygulan›r.
Uyar›lar:
Bu uyar›lar afl›n›n kesin
uygulanmamas› gereken
durumlar de¤ildir.
Bu durumlar görüldü¤ünde,
çocu¤a hastal›¤›n bulaflma
riski dikkatle
de¤erlendirilmelidir.
E¤er bo¤maca salg›n› varl›¤›
gibi, hastal›¤›n bulaflma riski
afl›n›n uygulanmas› ile
oluflabilecek riskten daha
fazla ise afl›laman›n devam›
düflünülebilir.
Sa
no
fi
• ‹lk dozu 12-15. ayda uygulan›r.
‹kinci dozu 4-6 yafl aras›nda
uygulan›r.
• 4-6 yafl›n üzerindeki çocuklar›n
mutlaka 2 doz KKK afl›s›
oldu¤undan emin olunmal›d›r.
• 12 ayl›ktan küçük uygulanm›fl
olan KKK afl›s› uygulanm›fl olarak
kabul edilmez. Bu nedenle
Uygulama flemas›
Gecikmifl flema
durumlar
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Afl›
• ‹lk dozdan sonra ne kadar uzun
süre geçerse geçsin, afl›lamaya
bafltan bafllanmaz ve ikinci doz
uygulan›r.
• Hamilelik veya 4 hafta içinde
hamile kalmay› planlayanlar
• Son 11 ay içinde kan,
plazma ve/veya
immünglobülin alanlar
• HIV ba¤›fl›kl›k sistemini çok
ciddi bask›lamam›flsa
engel de¤ildir.
Not:
Yak›n zamanda PPD testi
yap›lmas› KKK afl›s› yap›lmas›
için engel oluflturmaz. E¤er
KKK afl›s› ile PPD testi ayn›
gün yap›lmad›ysa, PPD
testini KKK afl›s›ndan 4-6
hafta sonra uygulay›n›z.
Su çiçe¤i
Cilt alt› uygulan›r
Subkutan (SK)
• Rutin olarak 12. aydan sonra
uygulan›r.
• 12 ayl›k tüm çocuklara ve ergen
ça¤daki çocuklara uygulanmas›
önerilmektedir.
• Su çiçe¤i geçiren bir kifli ile
karfl›laflmadan sonraki 3-5 gün
içinde uygulanabilir.
birlikte uygulanabilir.
• E¤er KKK afl›s› ile ayn› gün
içinde uygulanmazsa aralar›nda
en az 28 gün boflluk b›rak›lmal›d›r.
• Hamile kad›nlar›n çocuklar›nda da
uygulanabilir.
• 12 ayl›ktan küçük çocuklara
uygulanmaz.
• 13 yafl›na kadar olan çocuklara
tek doz olarak uygulan›r.
• 13 yafl›n üzerindeki kiflilere
4-8 hafta ara ile iki doz
olarak uygulan›r.
• ‹ki doz uygulanacak kiflilere
ilk dozdan sonra ne kadar
uzun süre geçerse geçsin
ikinci doz olarak uygulan›r.
‹lk dozu tekrarlamaya
gerek yoktur.
• Hamilelik veya 4 hafta
içinde hamile kalmay›
planlayanlar
• Son 11 ay içinde kan,
plazma ve/veya
immünglobülin
(IG veya VZIG) alanlar
• Yüksek doz immünglobülin,
kanser, lösemi, lenfoma veya
immün yetmezli¤e ba¤l›
ba¤›fl›kl›k sistemi zay›flam›fl
kifliler
• Aspirin kullanmakta
olan kifliler
Grip (influenza)
6-23 ayl›k tüm çocuklar ve 6 ayl›ktan
büyük ve grip için risk alt›nda olan
çocuklara uygulanmas› önerilmektedir.
Meningokok afl›s›
2 yafl›ndan büyük ve risk alt›ndaki
çocuklara önerilmektedir.
Sa
no
fi
KKK afl›s› 12-15. aydan sonra
uygulanmal› ve ikinci dozla
aras›nda en az 4 hafta olmal›d›r.
• Di¤er tüm çocukluk ça¤› afl›lar›
ile efl zamanl› olarak uygulanabilir.
• Su çiçe¤i afl›s› ile KKK afl›s› ayn›
günde uygulanm›yorsa aralar›nda
en az dört hafta bulunmal›d›r.
Uygulama flemas›
Gecikmifl flema
durumlar
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Afl›
Çocuk felci afl›s›
• 2., 3., 4. veya 2., 4., 6-18 ay ve
(IPV) Kombine difteri,
4-6 yaflta uygulan›r.
tetanoz, bo¤maca
• ‹lk doz en erken bebek
afl›lar›n›n içerisinde
6 haftal›kken uygulanabilir.
bulunur
• 18 yafl›n üzerindekilere
Kas içine (IM) uygulan›r
rutin olarak önerilmemektedir
(yolculuk yapanlar hariç).
efl zamanl› uygulanabilir.
Sa
no
fi
Hib
• PRP-T içeren afl›lar›n 2., 3., 4. veya
2., 4. ve 6. aylarda üç doz ve
12-15. aylarda tekrar dozu olmak
üzere uygulanmas› önerilir.
• PRP-OMP içeren afl›n›n 2., 4.,
ve 12-15. aylarda uygulanmas›
önerilir.
• ‹lk doz Hib afl›s› en erken bebek
6 haftal›k oldu¤unda uygulanabilir
• Afl›n›n son dozu 12. aydan önce
uygulanmamal›d›r ve bir önceki
dozdan en az 8 hafta sonra
uygulanmal›d›r.
efl zamanl› olarak uygulanabilir
• Farkl› Hib afl›lar› birbirinin yerine
uygulanabilir ancak e¤er farkl›
afl›lar kullan›l›rsa ilk seri üç dozdan
oluflmal›d›r.
• Rapel doz (güçlendirme dozu)
için Hib afl›lar›ndan herhangi biri
uygulanabilir.
• 5 yafl›ndan büyük kiflilere rutin
olarak Hib afl›s› önerilmemektedir.
• Dozlar aras›nda en az 4’er
hafta bulunmal›d›r.
• E¤er çocuk tüm dozlar›n› IPV
veya OPV olarak al›yorsa ve
üçüncü doz 4 yafl›ndan sonra
uygulanm›flsa, dördüncü dozun
uygulanmas›na gerek yoktur.
• E¤er afl›lar IPV-OPV kar›fl›k
olarak uygulan›yorsa dört doz
tamamlanmal›d›r.
• Son dozdan sonra ne kadar
fazla süre geçmifl olursa olsun
afl› serisine bafltan bafllamaya
gerek yoktur. Hangi dozda
kal›nd›ysa ondan devam edilir.
Afl›n›n uygulanmamas›n›
gerektiren en önemli
durum afl›n›n daha önce
uygulanm›fl herhangi bir
dozundan sonra anafilaksi
(floka neden olacak kadar
ciddi alerjik reaksiyon)
geliflmesidir.
Tüm Hib afl›lar› için kural:
• 12 ay - 5 yafl aras› ilk kez
afl›lanacak çocuklara Hib afl›s›
tek doz olarak uygulan›r
• ‹ki doz aras›ndaki süre ne
kadar uzarsa uzas›n afl›lama
serisine yeniden bafllanmaz,
kald›¤› yerden devam edilir.
PRP-T afl›lar› için:
• 2. ve 3. doz aras›nda
4 hafta b›rak›lmal›d›r.
• ‹lk doz Hib afl›s› 7-11 ay
aras›nda uyguland›ysa ilk
dozdan 4 haftasonra ikinci
doz ve 12-15. ay
aras›nda ise üçüncü doz
uygulan›r.
PRP-OMP için;
• ‹kinci doz ilk dozdan 4 hafta
sonra uygulanmal›d›r.
Afl›n›n uygulanmamas›n›
gerektiren en önemli durum
afl›n›n daha önce uygulanm›fl
herhangi bir dozundan
sonra anafilaksi (floka neden
olacak kadar ciddi alerjik
reaksiyon) geliflmesidir.
Hepatit B
• Tüm yeni do¤an bebekler
hastaneden taburcu edilmeden
Hafif hastal›k geçirme afl›n›n
uygulanmas› için bir engel
oluflturmamaktad›r. Orta
ve ciddi hastal›k geçiriliyor
ise, hastal›k düzelene kadar
afl›lama geciktirilmelidir.
Hafif hastal›k geçirme afl›n›n
uygulanmas› için bir engel
oluflturmamaktad›r. Orta
ve ciddi hastal›k geçiriliyor
ise, hastal›k düzelene kadar
afl›lama geciktirilmelidir.
•
•
•
•
•
•
•
Gecikmifl flema
durumlar
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Uygulama flemas›
ilk doz hepatit B afl›s›n›
• Bir önceki dozdan sonra
olmal›d›r. ‹kinci dozun ilk dozdan
ne kadar süre geçerse
sonra 1-4. aylar aras›nda, üçüncü
geçsin, afl›lama serisine
dozun 6-18. aylar aras›nda
yeniden bafllanmaz.
uygulanmas› önerilir. Hepatit B
• Üç doz afl›lama serisine her
afl›s›n›n ilk dozu e¤er bebe¤in
yaflta bafllanabilir.
annesinin hepatit B tafl›y›c›s›
• Çocuklar ve adolesanlar için
olmad›¤› kesin ise en geç ikinci aya
önerilen minimum doz aral›klar›:
kadar ertelenebilir.
1. ve 2. dozlar aras›nda en az
Tüm çocuklar 18 yafl›na kadar
4 hafta süre b›rak›lmal›d›r.
afl›lanmal›d›r.
2. ve 3. dozlar aras›nda ise
Daha büyük çocuklar ve ergenler
en az 8 hafta süre b›rak›lmal›d›r.
için afl›lama flemas›; 0, 1 ve
• Üçüncü doz hepatit B afl›s›
6. aylardad›r.
bebekler 6 ayl›k olmadan
Hepatit B’nin yüksek endemisitede
önce uygulanmamal›d›r.
görüldü¤ü ülkelerde do¤an
Hepatit B afl›lar›n›n dozlar›:
çocuklar veya di¤er risk faktörleri
Farkl› firmalara ait Hepatit B
bulunan kifliler en k›sa zamanda
afl›lar› birbirinin yerine uygulanabilir.
E¤er anne HbsAg pozitif ise:
Do¤umdan sonraki ilk 12 saat
içinde HBIG (hepatit B
immünglobulini) ve hepatit B
afl›s›n›n ilk dozu uygulanmal›d›r.
Hepatit B afl›s›n›n ikinci dozu bebek
1-2. ayl›k oldu¤unda, üçüncü
dozu ise 6 ayl›kken uygulan›r.
E¤er annenin HBS durumu
bilinmiyorsa:
‹lk doz hepatit B afl›s› do¤umdan sonraki
ilk 12 saat içinde uygulanmal›d›r. ‹kinci doz
1-2. aylarda, 3. doz 6. ayda uygulan›r.
E¤er daha sonra anne HbsAg pozitif
olarak bulunursa bebe¤e do¤umdan sonraki
ilk yedi gün içinde HBIG (hepatit B
immünglobulini) uygulan›r.
Hepatit B afl›s› di¤er tüm afl›larla birlikte
uygulanabilmektedir.
Prematüre bebekler için hepatit B afl›lamas›
farkl›l›k göstermektedir. Detayl› bilgi için
“özel durumlarda afl›lama” bölümünün
alt›nda bulunan “prematüre bebeklerde
afl›lamaya” bak›n›z.
Sa
no
fi
Afl›
Uygulama flemas›
Gecikmifl flema
durumlar
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Afl›
Hepatit A
• Hepatit A afl›s› bir yafl›ndan itibaren • Bir önceki dozdan sonra ne
Kas içine uygulan›r (IM)
uygulan›r.
kadar süre geçerse geçsin,
• Hepatit A afl›s› en az alt› ay ara
afl›lama serisine yeniden bafllanmaz.
ile 2 doz olarak uygulan›r.
• Farkl› firmalar›n afl›lar› birbirinin
• Hepatit A afl›s› di¤er tüm
yerine uygulanabilir.
afl›larla birlikte uygulanabilir.
Pnömokok Polisakkarid
afl›s›
Kas içine (IM) veya cilt
alt›na (SK) uygulan›r
Pnömokok polisakkarid afl›s› 2 yafl
ve üzerindeki risk grubundaki
çocuklara önerilmektedir.
Önemli notlar:
• Tüm afl›lar için afl›n›n uygulanmamas›n› gerektiren en önemli durum, afl›n›n daha önce uygulanm›fl herhangi
bir dozundan sonra anafilaksi (floka neden olacak kadar ciddi alerjik reaksiyon) geçirilmesidir.
• Hafif hastal›k geçirme afl›n›n uygulanmas› için bir engel oluflturmamaktad›r. Orta ve ciddi hastal›k geçiriliyor
ise, hastal›k düzelene kadar afl›lama geciktirilmelidir.
• Ülkemizde dörtlü (difteri, tetanoz, bo¤maca, çocuk felci (DTB/IPV) veya difteri, tetanoz, bo¤maca, Hib
((DTB/Hib) afl›lar›) ve beflli (difteri, tetanoz, bo¤maca, çocuk felci, Hib (DTB/IPV/Hib)) kombine afl›lar› da
bulunmaktad›r. Bu afl›lara ait kontrendikasyonlar için, içerikte bulunan her bir komponente ait uyar›lar› dikkate
al›n›z.
Sa
no
fi
AfiILAR ‹Ç‹N KONTREND‹KASYONLAR VE UYARILAR
Ciddi yan etki görülme ihtimalinin artmas›na neden olan durum kontrendikasyon olarak
tan›mlan›r. Kontrendike durumlarda afl› uygulanmamal›d›r. Tüm afl›lar için tek, gerçek,
kal›c› kontrendikasyon, kesin bir riski tan›mlamas› nedeniyle, afl›ya veya afl›n›n içerisindeki herhangi bir bileflene karfl› ciddi alerji veya anafilaksi olmas›d›r. Bu ba¤lamda, afl›lar›n
büyük ço¤unlu¤unun tampon ve afl› d›fl›nda, afl›n›n üretimi s›ras›nda ya da son ürüne
eklenen prezervatif vb. maddeler içerdi¤i ak›lda bulundurulmal›d›r.
Afl›lar› uygulamadan önce prospektüsleri mutlaka gözden geçirilmelidir.
Difteri, tetanoz ve bo¤maca afl›lar›n›n (DTB) takip eden dozlar›n›n uygulanmas›n›n kal›c›
kontrendikasyonu afl›dan sonraki 7 gün içinde geliflen akut ensefalopatidir. Buradaki
teorik risk ensefalopatinin alevlenmesi veya tekrarlamas› riskidir.
Hamilelik canl› afl›lar›n uygulanmas› için kontrendikasyondur. Buradaki teorik risk, fetusta
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
do¤al olarak oluflabilecek bir do¤umsal defektin afl›ya ba¤l› oldu¤unun düflünülebilece¤idir. Bununla birlikte herhangi bir afl›ya ba¤l› olarak tan›mlanm›fl fetal bir hasar
oldu¤una dair bir kan›t yoktur. Ek olarak, baz› durumlarda afl›dan sa¤lanacak fayda, sahip
oldu¤u teorik riskin çok üzerinde olabilir. Buna örnek olarak, sar› humman›n bulaflmas›
aç›s›ndan yüksek risk tafl›yan bir bölgeye gidecek olan bir hamilenin canl› zay›flat›lm›fl
(atenüe) sar› humma afl›s› olmas› düflünülebilir.
Yine canl› afl›lar için, ba¤›fl›kl›k sisteminde yetmezli¤i olan kifliler kontrendike grubu
oluflturmaktad›r. Ancak bu grupta da afl›n›n riskinden ziyade faydas›n›n olabilece¤i baz›
durumlar vard›r. Örne¤in Di George sendromu olan ve hücresel ba¤›fl›kl›¤› hafifçe
bozulmufl bir kifli için do¤al su çiçe¤i enfeksiyonu geçirmek zay›flat›lm›fl canl› su çiçe¤i
afl›s› olmaktan daha büyük risk tafl›maktad›r.
Tablo 3
Afl›
Sa
no
fi
Uyar›, ciddi yan etki ihtimalini art›rabilecek, afl›n›n oluflturabilece¤i ba¤›fl›kl›k cevab› ile
etkileflebilecek veya afl› yan etkisi ile kar›flabilecek bir reaksiyon oluflmas›na neden olan
durumlard›r. Uyar› durumu var oldu¤unda, afl›dan elde edilecek fayda riskin üzerinde ise
afl› uygulanabilmektedir. Bu durumda afl› uygulamaya karar verilirken mevcut epidemiyolojik koflullar ve hastan›n durumu göz önünde bulundurularak karar verilmelidir.
Örne¤in, e¤er toplumda belirgin oranda bo¤maca vakas› görülüyorsa, hekim ilk doz
bo¤maca afl›s›ndan sonra yüksek atefl görülen bir bebe¤e bo¤macan›n devam dozlar›n›
yapmaya karar verebilir. Benzer flekilde, e¤er çocu¤un afl› yap›lacak olan vizitte orta derecede atefli varsa, iyilefltikten sonra bu afl› dozu için yeniden gelmeyece¤ini düflünüyorsak
ve ortamda hastal›k görülüyorsa bu çocuk da afl›lanabilir.
Gerçek kontrendikasyon
ve uyar›lar
Gerçek olmayan kontrendikasyonlar
(afl›lar uygulanabilir)
TÜM AfiILAR ‹Ç‹N
Afl›ya karfl› anafilaktik reaksiyon
geliflmifl olmas›
Afl›ya karfl› hafif veya orta derecede lokal
reaksiyon (k›zar›kl›k, flifllik, a¤r› gibi) geliflmifl olmas›
(DTB, DTaB, OPV,
IPV, KKK, Hib,
HBV, Su çiçe¤i)
Afl›n›n içerisindeki herhangi bir
maddeye karfl› bilinen anafilaktik
reaksiyon
Bir önceki afl›da düflük veya orta derecede atefl
Ateflli veya ateflsiz, orta veya ciddi hastal›k
Düflük derecede atefl olan veya olmayan hafif akut
hastal›k
Antimikrobiyal tedavi al›yor olmak
Bir hastal›¤›n iyileflme döneminde olmak
ve uyar›lar
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Afl›
Prematürite (Normal, zaman›nda do¤an bebeklerle
ayn› endikasyonlarda ve ayn› dozlarda afl› uygulan›r)
TÜM AfiILAR ‹Ç‹N (devam)
Yak›n zamanda bir enfeksiyon hastal›¤›na maruz kalma
(DTB, DTaB, OPV,
IPV, KKK, Hib,
HBV, Su çiçe¤i)
Nonspesifik alerji hikayesi ve penisilin alerjisi hikayesi
Annenin veya ayn› evde yaflayan di¤er bir kiflinin
hamile olmas›
Ayn› evde yaflayan afl›s›z bir kifli olmas›
DTB, DTaB
DTB veya DTaB afl›s› uyguland›ktan
sonraki 7 gün içinde ensefalopati geliflmesi
DTB veya DTaB uyguland›ktan sonra < 40.5°C
atefl geliflmesi
Uyar›lar1
Ailede konvülziyon hikayesi olmas›
DTB veya DTaB uyguland›ktan sonraki ilk
48 saat içinde tespit edilebilen baflka bir
nedene ba¤lanamayan 40.5°C atefl
geliflmesi
Ailede ani bebek ölümü hikayesi olmas›
DTB veya DTaB afl›s› sonras›nda yan etki görülme
hikayesi olmas›
Sa
no
fi
48 saat içinde kollaps veya flok benzeri tablo
(hipotonik hiporesponsive epizod) geliflmesi
DTB veya DTaB uyguland›ktan sonraki
ilk 3 gün içinde nöbet geliflmesi
48 saat içinde, 3 saatten uzun süreyle, sürekli
susturulamayan a¤lama
DTB veya DTaB afl›s›ndan sonraki 6 hafta içinde
Guillain Barre sendromu (GBS) geliflmesi2
OPV
HIV enfeksiyonuna sahip olmak veya
ailede bir kiflide HIV enfeksiyonu olmas›
Emzirme
Bilinen immün yetmezlik (hematolojik ya da
solid tümörler, konjenital immün yetmezlik,
uzun süreli immünsupresif tedavi)
Antimikrobiyal tedavi al›yor olmak
ve uyar›lar
OPV (devam)
Ayn› evde immün yetmezli¤i olan
bir kifli bulunmas›
Uyar›lar
Hamilelik1
IPV
Hafif ishal
Neomisin, streptomisin veya polimiksin B’ye
karfl› anafilaktik reaksiyon
Uyar›lar
Hamilelik 1
KKK (k›zam›k, k›zam›kç›k,
kabakulak)
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Afl›
Neomisin veya jelatine karfl›
anafilaktik reaksiyon
Tüberküloz veya pozitif PPD
Simültane tüberkülin cilt testi3
Hamilelik
Emzirme
Sa
no
fi
uzun süreli immünsupresif tedavi, ciddi
immün yetmezlik bulgular›na sahip
HIV enfeksiyonu)
Annenin veya afl›lanan kiflinin temas
etti¤i bir kiflinin hamile olmas›
Ailede ya da ayn› evde yaflayan bir
kiflide immün yetmezlik olmas›
Uyar›lar
Yak›n zamanda kan ürünü veya
immünglobulin uygulanmas›
(doza ve ürüne ba¤l› olarak
3-11 ay içinde)
Ciddi immün supresyon bulgular›
göstermeyen HIV enfeksiyonu
Yumurtaya karfl› alerjik reaksiyon5
Neomisine karfl› anafilaktik olmayan reaksiyon
Trombositopeni4
Trombositopenik purpura hikayesi4
Hib
Yok
Hepatit B (HBV)
Ekmek mayas›na karfl› anafilaktik reaksiyon
Hamilelik
Su çiçe¤i 6
Neomisin veya jelatine karfl› anafilaktik
reaksiyon
Ayn› evde yaflayan kiflilerde immün yetmezlik
ve uyar›lar
Su çiçe¤i (devam)
Hamilelik
uzun süreli immünsupresif tedavi)
Uyar›lar
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Afl›
Ayn› evde yaflayan kiflilerde HIV enfeksiyonu
Annede veya afl›lanan kiflinin temas
etti¤i di¤er kiflilerde hamilelik
Yak›n zamanda (5 ay içinde)
immünglobulin uygulanmas›7
Ailede immün yetmezlik hikayesi8
Sa
no
fi
Aç›klamalar
1. Uyar›larda listenen olaylar ve durumlar, kontrendikasyon olmamas›na ra¤men dikkatle de¤erlendirilmesi
gereken durumlard›r. Bu durumlarda kiflinin afl›dan sa¤layaca¤› yarar ve risk de¤erlendirilmelidir. Riskin,
afl›n›n sa¤layaca¤› yarardan daha fazla oldu¤u düflünüldü¤ünde afl› uygulanmamal›d›r, ancak afl›n›n
sa¤layaca¤› yarar riskten fazlaysa (örne¤in bir salg›n veya yolculuk durumunda) afl› uygulanmal›d›r.
Kan›tlanm›fl ya da flüphelenilen bir nörolojik hastal›¤›n bulunmas› durumunda DTB veya DTaB afl›s›n›n
uygulan›p uygulanmamas›na kifliye özel olarak karar verilmesi gerekmektedir. Teorik olarak baz› afl›lar›n
hamile kad›nlara uygulanmas›ndan kaç›nmak gerekmektedir. Poliomyelit için acil koruma gerekirse OPV
veya IPV kullan›labilir.
2. GBS rekürrensi riski var ise, tekrar doz afl›lama karar› afl›dan sa¤lanacak yarar göz önünde bulundurularak
verilmelidir.
3. K›zam›k afl›s› geçici bir süreyle tüberkülin reaktivitesini bozabilir. KKK afl›s› tüberkülin testiyle ayn› gün veya
sonras›nda verilebilir. E¤er yak›n zamanda KKK afl›s› olunduysa, tüberkülin testi afl›dan sonra 4-6 hafta
süreyle ertelenmelidir.
4. KKK afl›lama karar›, k›zam›k, k›zam›kç›k ve kabakulak’a karfl› elde edilen immünitenin sa¤layaca¤› fayda ile
afl›lama sonras›nda trombositopeni rekürrensi veya alevlenmesinin; veya do¤al olarak k›zam›k veya
k›zam›kç›k enfeksiyonu geçirme sonras›nda trombositopeni oluflma veya alevlenme riskleri göz önünde
bulundurularak verilmelidir. Pek çok durumda KKK afl›lamas›n›n faydas› potansiyel risklerden daha fazlad›r,
çünkü k›zam›k veya k›zam›kç›k enfeksiyonunu takiben trombositopeni geliflme riski daha büyüktür.
5. Son çal›flmalarda, k›zam›k ve kabakulak afl›s›na ba¤l› geliflen alerjik reaksiyonlar›n ço¤unun yumurtaya de¤il,
afl›n›n içerisindeki baflka bir maddeye karfl› geliflti¤i görülmüfltür. Yumurta alerjisi olan kiflilerde k›zam›k ve
kabakula¤a ba¤l› anafilaktik reaksiyon riskinin son derece düflük oldu¤u ve afl› öncesinde cilt testi yapmak
ile alerjik reaksiyonun anlafl›lamayaca¤› göz önünde bulundurularak, yumurta alerjisi olan kiflilere KKK afl›s›
uygulanmadan önce cilt testi yapmak ve desensitizasyon önerilmemektedir.
6. Su çiçe¤i afl›s›n›n çocuklara rutin olarak KKK afl›s› ile ayn› zamanda uygulanmas› tercih edilmektedir. Su
çiçe¤i afl›s› 12 ayl›k ve daha büyük olan bebeklere KKK afl›s› ile ayn› zamanda (farkl› bölgelerden ve farkl›
enjektörlerle) uyguland›¤›nda güvenilir ve etkindir. E¤er su çiçe¤i afl›s› ve KKK afl›s› ayn› gün uygulanmayacaksa aralar›nda en az 30 gün b›rak›lmas› gerekmektedir.
7. Kan (y›kanm›fl eritrosit hariç), plazma, immünglobulin veya su çiçe¤i immünglobulini alan kiflilere en az 5
ay süreyle su çiçe¤i afl›s› uygulanmamal›d›r. ‹mmüngloblin veya su çiçe¤i immünglobulini, (uygulanma-
Tablo 4
AfiILARIN UYGULAMA fiEK‹LLER‹
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
lar› ile elde edilecek fayda, afl›laman›n faydas›ndan daha fazla de¤ilse) afl›dan sonraki ilk üç hafta içinde
uygulanmamal›d›r. Bu süre içinde immünglobulin uygulanan durumlarda, afl›lanan kifliye ya 5 ay sonra
yeniden afl› uygulanmal› ya da 6 ay sonra ba¤›fl›kl›k cevab› test edilerek, e¤er yeterli cevap elde edilememiflse
afl› yeniden uygulanmal›d›r.
8. Su çiçe¤i afl›s› ailesinde ba¤›fl›kl›k yetmezli¤i hikayesi olan kiflilere, uygulanacak olan kiflinin ba¤›fl›kl›k sistemi
kontrol edilmeden uygulanmamal›d›r. Çünkü ailesinde immün yetmezli¤i olan kiflilerde de immün yetmezlik görülme olas›l›¤› daha yüksektir.
Ülkemizde kullan›lmakta olan afl›lar, tipleri ve önerilen uygulama yollar›
Canl› bakteri afl›s›
‹ntradermal (ID)
Difteri, Tetanoz, Bo¤maca (DTB)
Toksoid, inaktive tüm bakteri
‹ntramusküler (IM)
Difteri, Tetanoz, Aselüler
Bo¤maca (DTaB)
Toksoid, inaktive bakteri komponentleri
Difteri, tetanoz, bo¤maca,
çocuk felci, (DTB/IPV)
Toksoid, inaktive tüm bakteri, inaktive virüs
Hib (DTB/Hib)
Toksoid, inaktive tüm bakteri,
proteine ba¤l› bakteriyel polisakkarid
çocuk felci, Hib (DTB/IPV/Hib)
Toksoid, inaktive tüm bakteri, proteine
ba¤l› bakteriyel polisakkarid, inaktive virüs
Difteri, tetanoz, aselüler bo¤maca,
çocuk felci, Hib (DTaB/IPV/Hib)
Toksoid, inaktive bakteri komponentleri,
proteine ba¤l› bakteriyel polisakkarid, inaktive virüs
Hepatit A
Sa
no
fi
Verem-Tüberküloz (BCG)
‹naktive virüs
Rekombinant viral antijen
‹naktive virüs, rekombinant viral antijen
Haemophilus influenzae tip b
(Hib)
Proteine konjüge bakteriyel polisakkarid
Grip (influenza)
‹naktive viral komponentler
K›zam›k
Canl› virüs
Subkutan (SK)
K›zam›k, k›zam›kç›k, kabakulak (KKK)
Canl› virüs
Subkutan (SK)
Su çiçe¤i
Canl› virüs
Subkutan (SK)
Pnömokok - polisakkarid (PPV23)
Bakteriyel polisakkarid (23 serotip)
‹ntramusküler (IM), SK
Pnömokok konjuge (PCV7)
Proteine ba¤l› bakteriyel polisakkarid
Meningokok
Bakteriyel polisakkarid (A/C)
Subkutan (SK)
Hepatit B
Hepatit A/Hepatit B
Canl› virüs
Oral
Kuduz
‹naktive virüs
Tetanoz (TT)
Toksoid (inaktive toksin)
Difteri, tetanoz (dT)
Toksoid (inaktive toksin)
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Çocuk felci (OPV)
KAS ‹Ç‹NE (IM) UYGULANMASI GEREKEN AfiILAR:
DTB (difteri, tetanoz, tüm hücre bo¤maca afl›s›)
DTaB (difteri, tetanoz, aselüler bo¤maca afl›s›)
DT (difteri, tetanoz)
Td (eriflkin tip difteri, tetanoz)
Hepatit A
Hepatit B
Grip (influenza)
Pnömokok polisakkarid afl›s› (hem kas içine (IM), hem de cilt alt›na (SK) uygulanabilir)
Pnömokok konjuge afl›s›
Afl›n›n uygulanaca¤› bölge
Uygulama
‹nfantlar (küçük bebekler);
do¤umdan 12. aya kadar
olan bebekler
Uylu¤un ön d›fl k›sm›nda bulunan
Vastus lateralis kas›
Enjektörün i¤nesi cilde 80-90°
aç› yapacak bir flekilde girilecek.
Bebekler (12-36 ayl›k
bebekler)
Sa
no
fi
Hastan›n yafl›
Büyük çocuklar (36 ayl›ktan
büyük çocuklar) ve eriflkinler
Bebe¤in Deltoid kas› yeterince
geliflinceye kadar uyluktaki
Vastus lateralis kas› tercih edilmelidir.
Deltoid kas›n en kal›n bölgesi
(Kolun armpit bölgesinin üzeri
ile omuz bölgesinin alt
k›sm›nda kalan bölge)
Kas içine kadar ulaflabilmek için
yeterli uzunlukta i¤ne
kullan›lmal›d›r.
‹¤neyi cilde girdikten sonra geri
çekmek gerekti¤ine dair özel bir
veri yoktur.
Ayn› ekstremiteye (kol veya
baca¤a) birden fazla afl›
uygulanmas› gerekirse iki
enjeksiyon yeri aras›nda
minimum 2.5 cm olmal›d›r.
‹ntramusküler (IM) afl› uygulama tekni¤i
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
‹ntramusküler
Akromiyon
Deltoid kas
Koltuk alt›
Sa
no
fi
Enjeksiyon
bölgesi
Vastus
lateralis
Dirsek
Enjeksiyon
bölgesi
Bebekler ve küçük çocuklar için
kas içi (IM) afl› uygulama bölgesi
uylu¤un anterolateralidir.
Büyük çocuklar ve eriflkinler için
kas içi (IM) afl› uygulama bölgesi
deltoid kast›r.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
C‹LT ALTINA (SK) UYGULANMASI GEREKEN AfiILAR:
KKK afl›s›
Su çiçe¤i afl›s›
Meningokok afl›s›
Pnömokok polisakkarid afl›s› (hem kas içine (IM), hem de cilt alt›na (SK) uygulanabilir)
Hastan›n yafl›
Afl›n›n uygulanaca¤› bölge
Uygulama
‹nfantlar (küçük bebekler);
do¤umdan 12. aya kadar
olan bebekler
Uylu¤un ya¤l› k›sm›
Enjeksiyonu kas içine yapmamak
için cildi iki parmak aras›nda
s›k›flt›rarak cildi kald›r›n›z.
Bebekler (12-36 ayl›k
kolun d›fl bölgesi
Uylu¤un ya¤l› k›sm› veya
Enjektörün i¤nesi cilde 45° aç› bebekler)
üst yapacak bir flekilde girilecek.
(çizime bak›n›z)
Üst kolun d›fl k›sm›
Sa
no
fi
Büyük çocuklar (36 ayl›ktan
büyük çocuklar) ve eriflkinler
‹¤neyi cilde girdikten sonra geri
çekmek gerekti¤ine dair özel bir
veri yoktur.
Ayn› ekstremiteye (kol veya
baca¤a) birden fazla afl›
uygulanmas› gerekirse iki
enjeksiyon yeri aras›nda
minimum 2.5 cm olmal›d›r.
Cilt alt›na (SK) afl› uygulama tekni¤i
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Cilt alt›
45°
Deri
SK tabaka
Kas
Büyük çocuklar ve eriflkinler için cilt
alt› (SK) afl› uygulama bölgesi üst
kolun d›fl bölgesidir.
Sa
no
fi
Akromiyon
Enjeksiyon
bölgesi
Dirsek
Enjeksiyon
bölgesi
Bebekler ve küçük çocuklar için
cilt alt› (SK) afl› uygulama bölgesi
uylu¤un anterolateralidir.
Büyük çocuklar ve eriflkinler için cilt
alt› (SK) afl› uygulama bölgesi üst
kolun d›fl bölgesidir.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
‹mmünglobulinlerle etkileflim
‹mmünglobulinlerle pasif olarak al›nan antikorlar hem canl›, hem inaktive, hem de toksoid
afl›lar›n oluflturaca¤› immün cevapla etkileflebilmektedir. Buradaki etkileflim, ba¤›fl›kl›k
cevab›n›n tamamen bloke olmas›ndan, cevab›n azalmas›na neden olmak fleklindedir.
Ancak pasif olarak al›nan antikorlar tüm afl›lar›n oluflturaca¤› cevab› etkilemez.
Canl› virüs afl›lar› ile etkileflim
Canl› afl›lar yeterli immün cevab› oluflturabilmek için vücuda verildiklerinde ço¤almalar›
gerekmektedir. Pasif olarak al›nan antikorlar›n muhtemel etki mekanizmas› canl› afl›larla
vücuda verilen afl› virüsünü nötralize etmek ve viral replikasyonu engelleyerek, ba¤›fl›kl›k
sistemini uyarmak için yetersiz kalacak antijenik kütle oluflumuna neden olmakt›r.
Örne¤in, plasenta arac›l›¤› ile anneden al›nan maternal antikorlar bebeklerde 12. aya
kadar k›zam›k afl›s›n›n cevab›n› inhibe etmektedir. K›zam›kç›k afl›s› transplasental al›nan
maternal antikorlara karfl› daha az hassast›r.
‹ntramusküler veya intravenöz olarak uygulanan immünglobulin içeren preparatlardan
önce (serum immünglobulin, hiperimmün globulin, IV immünglobulin ve kan) veya efl
zamanl› olarak uyguland›¤›nda, canl› afl›lar›n oluflturdu¤u cevap etkilenmektedir.
Sa
no
fi
Pasif yolla al›nan antikorlar k›zam›kç›k afl›s›n›n immün cevab›n› etkilemesine ra¤men, do¤um
sonras›nda kad›nlara uygulanan düflük doz antiRh (D) globulininin RA27/3 suflu içeren
k›zam›kç›k afl›s›n›n ba¤›fl›kl›k cevab›n› inhibe etti¤i gösterilmemifltir. Parenteral uygulanan
immünglobulin preparatlar› sar› humma afl›s›n›n oluflturdu¤u immün cevab› etkilemez.
Yüksek konsantrasyonda pasif olarak al›nan antikorlar, canl› polio virüs afl›s›n›n oluflturdu¤u antikor cevab›n› düflürebilmekle birlikte afl› virüsünün ço¤almas› ve gastrointestinal
sistemde oluflturaca¤› ba¤›fl›kl›k üzerindeki etkisi çok az olmaktad›r.
‹naktive ve komponent afl›lar ile etkileflim
‹mmünglobulinlerle inaktive ve komponent afl›lar›n›n etkileflimi, canl› afl›larla olan
etkileflime k›yasla çok daha azd›r ve fazla dozda pasif yolla antikor al›nmas›n› gerektirir.
Pasif yolla al›nan antikorlar›n inaktive ya da toksoid afl›lar›n oluflturdu¤u immünolojik
cevaba nas›l etki edebildi¤i henüz aç›k de¤ildir. Orta miktarlarda parenteral olarak uygulanan immünglobulinler DTB, tetanoz toksoid afl›s›, hepatit B, konjuge Hib afl›s› ve kuduz
afl›s›n›n oluflturaca¤› koruyucu immün cevab› inhibe etmez. ‹naktive hepatit A afl›s› ile efl
zamanl› olarak immün globulin uygulanmas›, afl›n›n tek bafl›na uygulanmas›na k›yasla
daha düflük serum antikor düzeyine neden olsa da, serokonversiyon oranlar› de¤iflmemektedir. Baflka bir çal›flmada yüksek konsantrasyonda pasif olarak anneden al›nan
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
maternal antikorlar›n varl›¤›nda uygulanan hepatit A afl›s›na karfl› daha düflük serum
antikor düzeyleri elde edilmekle birlikte, serokonversiyon oranlar› maternal antikorlara
sahip olmayan infantlarda oluflana benzerdir.
Afl›lar ve immünglobulinler aras›nda b›rak›lmas› gereken süre ile ilgili öneriler
Afl›lar›n oluflturaca¤› immün cevap ile immünglobulinlerin etkileflimi doz ba¤›ml›d›r ve
dolay›s›yla yüksek doz immünglobulin al›nmas› durumunda geliflmesi ve daha uzun süreli
devam etme ihtimali daha yüksektir.
‹mmünglobulin ile afl›lar aras›nda b›rak›lmas› gereken süre baz› kurallara ba¤l›d›r:
1. Afl› ile immünglobulin aras›nda etkileflim oldu¤una dair kan›t olmas›
2. Uygulanan immünglobulinin dozu
3. ‹mmünglobulin G’nin beklenen yar› ömrü
‹naktive ve komponent afl›lar (subunit) immünglobulinlerle efl zamanl› olarak veya
öncesinde veya sonras›nda herhangi bir zamanda uygulanabilir. Afl› ve immünglobulin
farkl› bölgelerden uygulanmal› ve afl› normal, standart dozunda uygulanmal›d›r. Ek doz
afl› gerekmemektedir.
Sa
no
fi
‹mmünglobulin veya kan ürünü kullan›ld›ktan sonra k›zam›k afl›s› ertelenmelidir. Kan
ürünü veya immünglobulin ayn› zamanda k›zam›kç›k, kabakulak ve su çiçe¤ine karfl›
da antikor içerir. Pasif yolla edinilen antikorlar, yüksek dozda al›nd›¤›nda canl› k›zam›kç›k
afl›s›n›n ba¤›fl›kl›k cevab›n› 3 ay süreyle inhibe edebilir. ‹mmünglobulin preparatlar›n›n
canl› kabakulak ve su çiçe¤i afl›lar› üzerindeki etkileri henüz tan›mlanamam›flt›r. Ancak
etkileflim ihtimalini azaltmak için, k›zam›kç›k, kabakulak ve su çiçe¤i afl›lar›n›n ne kadar
ertelenmesi gerekti¤i Tablo 6’da verilmifltir.
KKK ve su çiçe¤i afl›lar› sonras›nda çok k›sa bir zaman sonra uygulanan immünglobulin
preparatlar›, afl›lar›n oluflturdu¤u ba¤›fl›kl›k cevab› ile etkileflebilir. Bu nedenle KKK veya
su çiçe¤i afl›lar›ndan sonra 2 haftadan daha k›sa bir süre içinde immünglobulin uygulan›rsa, serolojik testlerle koruma olufltu¤u gösterilmedi¤i durumlarda, Tablo 5 ve 6’da
belirtilen intervalden sonra afl›n›n yeniden uygulanmas› dikkate al›nmal›d›r. Örne¤in,
su çiçe¤i afl›s›ndan 14 günden daha az bir süre sonra tam kan transfüzyonu yap›l›rsa,
transfüzyondan en az 6 ay sonra yap›lan serolojik test ile ilk doz su çiçe¤i afl›s›n›n koruma
sa¤lamad›¤› tespit edilirse, tekrar doz su çiçe¤i afl›s› uygulanmal›d›r.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
OPV ve sar› humma afl›lar›n›n oluflturdu¤u ba¤›fl›kl›k cevab›n›n immünglobulinlerle negatif
etkileflimi oldu¤u gösterilmedi¤i için, bu afl›lar immünglobulinlerin uygulanma zaman›ndan ba¤›ms›z olarak istenen herhangi bir zamanda uygulanabilirler. Yine canl› oral tifo
afl›s› da (Ty21a), immünglobulinlerin uygulanma zaman›ndan ba¤›ms›z olarak istenen
herhangi bir zamanda uygulanabilir.
Tablo 5
ANT‹KOR ‹ÇEREN ÜRÜN VE AfiILARIN UYGULANMA REHBER‹
Efl zamanl› uygulama
‹mmünobiyolojik
kombinasyon
Dozlar aras›nda b›rak›lmas› önerilen minimum süre
Antikor içeren ürün*
YOK. Farkl› bölgelerden efl zamanl› uygulanabilir
ve inaktive antijen
veya dozlar istenen aral›klarla uygulanabilir
Antikor içeren ürün
Genellikle efl zamanl› olarak uygulanmamal›d›r**
ve canl› antijen
E¤er k›zam›k veya KKK (k›zam›k, k›zam›kç›k, kabakulak) afl›s›n›n mutlaka uygulanmas› gerekiyorsa,
farkl› bölgeden uygulanmal› veya test yap›larak afl›n›n yeterince koruma sa¤lay›p sa¤lamad›¤› kontrol
edilmeli ya da afl› daha sonra yeniden tekrarlanmal›d›r
‹lk uygulanan
‹naktive antijen
Sa
no
fi
Efl zamanl› olmayan uygulama
Uygulanan immünobiyolojik ajan
Antikor içeren ürün ve afl› antijeni uygulan›rken
arada b›rak›lmas› gereken minimum süre
‹kinci uygulanan
‹naktive antijen
Yok
Yok
Canl› antijen
Doza ba¤l›***
Canl› antijen
2 hafta
Aç›klamalar
* ‹ntravenöz veya intramusküler uygulanan immünglobulin de dahil olmak üzere belli miktarda
immünglobulin içeren kan ürünü, hiperimmünglobulin (örne¤in, hepatit B immünglobulini, tetanoz
immünglobulini, varisella zoster immünglobulini ve kuduz immünglobulini gibi), tam kan, eritrosit
süspansiyonu, plazma ve trombosit ürünleri.
** Sar› humma, oral polio virüs afl›s› (OPV) ve oral tifo afl›s› bu önerilerin d›fl›ndad›r. Bu atenüe
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
(zay›flat›lm›fl) canl› afl›lar antikor içeren ürünlerle efl zamanl› veya öncesinde veya sonras›nda herhangi
bir zaman içinde, oluflturacaklar› antikor cevab› etkilenmeden uygulanabilirler.
*** Antikor içeren ürün ile k›zam›k afl›s›n›n ba¤›fl›kl›k cevab›n›n etkilenme süresi doza ba¤›ml›d›r.
Yüksek doz uygulanan pasif antikor, canl› k›zam›kç›k afl›s›n›n oluflturaca¤› ba¤›fl›kl›k cevab›n› 3 aya
kadar bir süre ile inhibe edebilir. Pasif uygulanan antikor içeren ürünlerin canl› kabakulak ve su çiçe¤i
afl›lar›n›n cevab› üzerindeki etkisi henüz tam olarak belirlenememifltir.
‹naktive ve komponent afl›lar (subunit) immünglobulin preparat› ile efl zamanl› olarak
veya immünglobulin kullan›m›ndan önce veya sonra istenen aral›kta uygulanabilir.
‹mmunglobulin ve afl› farkl› bölgelerden uygulanmal› ve afl›n›n önerilen standart dozu
uygulanmal›d›r. Ek doza gerek yoktur.
Canl› virüs afl›lar›n›n uygulanmas›nda ise yukar›da bahsedilen noktalara dikkat edilmelidir. ‹mmünglobulin veya kan al›nd›ktan sonra, k›zam›k afl›s› afla¤›daki tabloda belirtilen
süre ile ertelenmelidir. Kan ve immünglobulin preparatlar› ayn› zamanda k›zam›kç›k,
kabakulak ve su çiçe¤i antikorlar› da içermektedir. Pasif yolla al›nan yüksek doz antikorlar 3 aya kadar k›zam›kç›k afl›s›n›n oluflturaca¤› ba¤›fl›kl›k cevab›n› etkileyebilir. ‹mmünglobulin preparatlar›n›n canl› kabakulak ve su çiçe¤i afl›lar› üzerine etkisi kesin olarak
belirlenmemifltir. Etkileflme ihtimalini azaltmak için immünglobulinlerle k›zam›kç›k,
kabakulak ve su çiçe¤i afl›lar› aras›nda b›rak›lmas› önerilen süreler afla¤›daki tabloda
verilmifltir.
Sa
no
fi
KKK ve su çiçe¤i afl›lar›ndan çok k›sa bir süre sonra uygulanan immünglobulin, oluflacak
immün cevab› etkileyebilir.
Tablo 6
AfiILAR VE ‹MMÜNGLOBUL‹NLER ARASINDA BIRAKILMASI GEREKEN SÜRE
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Ürün/Endikasyon
Doz (mg IgG/kg vücut a¤›rl›¤›)
Respiratuvar sinsityal virüs immünglobulin (IG) monoklonal antikor
Tetanoz IG
Hepatit A IG
Temas sonras› profilaksi
Uluslararas› seyahatte
Hepatit B IG
Kuduz IG
Su çiçe¤i IG
K›zam›k afl›lamas›ndan
önce b›rak›lmas›
önerilen aral›k (ay)
15 mg/kg kas içi (IM)
Yok
250 ünite (10 mg IgG/kg) IM
3
0,02 mL/kg (3,3 mg IgG/kg) IM
3
0,06 mL/kg (10 mg IgG/kg) IM
3
3
20 IU/kg (22 mg IgG/kg) IM
4
125 ünite/10 kg (20-40 mg IgG/kg)
5
IM maksimum 625 ünite
K›zam›k IG
Standart (ba¤›fl›kl›k sistemi normal kifliler)
Kan transfüzyonunda
5
6
Sa
no
fi
Ba¤›fl›kl›k sistemi bask›lanm›fl kiflilerin temas›
K›rm›z› kan hücreleri (KKH), y›kanm›fl
10 mL/kg (ihmal edilebilir IgG/kg) intravenöz (IV)
Yok
Adenin-salin eklenmifl KKH
10 mL/kg (10 mg IgG/kg) IV
3
Paketlenmifl KKH (hematokrit %65)
6
Tam kan (hematokrit %35-%50)
10 mL/kg (80-100 mg IgG/kg) IV
6
Plazma/trombosit ürünleri
7
150 mg/kg maksimum
6
750 mg/kg
9
300-400 mg/kg IV
8
‹mmün trombositopenik purpura
400 mg/kg IV
8
‹mmün trombositopenik purpura
1000 mg/kg IV
10
Kawasaki hastal›¤›
2g/kg IV
11
Sitomegalo virüs intravenöz
immünglobulin (IVIG)
Respiratuvar sinsityal virüs IVIG
IVIG
‹mmün yetmezli¤i olanlar için
yerine koyma tedavisi
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Emzirme ve afl›lama
‹naktive veya canl› afl›lar›n hiçbirinin emzirmekte olan anne veya bebe¤i üzerinde
herhangi bir olumsuz etkisi yoktur. ‹naktive ve komponent afl›lar vücuda
uyguland›klar›nda ço¤almad›klar› için emzirmekte olan anne ve bebe¤i için bir risk
tafl›mazlar. Emzirmekte olan anneler ayn› zamanda KKK, OPV, su çiçe¤i ve k›zam›kç›k
gibi canl› afl›lar› da güvenle alabilirler. Canl› afl›lar uyguland›ktan sonra vücutta
ço¤almalar›na ra¤men, canl› afl›lar›n ço¤unun anne sütüne geçmedi¤i bilinmektedir.
K›zam›kç›k afl›s› bu genellemenin d›fl›nda kalmakta ve anne sütüne geçmekte ve
k›zam›kç›k afl›s› ile afl›lanm›fl baz› annelerin bebeklerinin nazofarinks ve bo¤azlar›ndan
tespit edilmifltir. Bir çal›flmada infantlar›n %25’inde klinik hastal›k bulgusu olmadan geçici
serokonversiyon tespit edilmifltir.
Sa
no
fi
Emzirme bebeklerin afl›lara karfl› koruyucu ba¤›fl›kl›k cevab›n› etkilememekte ve hiçbir afl›
için kontrendikasyon oluflturmamaktad›r. DTB ve konjuge Hib afl›lar›na karfl› geliflecek
olan ba¤›fl›kl›k cevab› emzirme ile inhibe olmamaktad›r. Anne sütü alan bebeklerin
afl›lanmas› ile koruyucu ba¤›fl›kl›k cevab› al›nmaktad›r ancak bu bebeklere hayatlar›n›n
ilk 3 günü içinde uygulanan OPV afl›s›, daha büyük bebeklere uygulanan veya anne sütü
almayanlara k›yasla daha düflüktür. Anne sütü ile k›zam›kç›k virüsü veya k›zam›kç›k
antikoru alan infantlar, 15-18. aylarda uygulanan k›zam›kç›k afl›s›na karfl› normal ba¤›fl›kl›k
cevab› olufltururlar. Özel mamalarla beslenen bebeklere k›yasla, anne sütü ile beslenen
bebekler konjuge Hib afl›s›, OPV ve DT gibi baz› oral ve parenteral afl›lara daha iyi
ba¤›fl›kl›k cevab› olufltururlar. Ancak bu etkinin önemi aç›k de¤ildir.
Emzirmenin afl›lar›n immün cevab›n› etkilemesinin bir istisnas› olarak oral rhesus rotavirüs
afl›s› verilebilir. Çeflitli rhesus rotavirüs afl›lar›n›n tek doz olarak uyguland›¤› çal›flmalar›n
meta analizinde, bu afl›ya karfl› cevab›n anne sütü alan bebeklerde azald›¤› sonucuna
var›lm›flt›r. Bununla birlikte bu inhibitör etki, afl›n›n üç doz olarak uygulanmas› ile büyük
oranda ortadan kalkmakta ve anne sütü alan bebeklerde, anne sütü almayanlara k›yasla
rhesus rotavirüs afl›s›na karfl› koruyucu etkinlikte belirgin azalma görülmemektedir.
Afl›lamaya ba¤l› a¤r› ve rahats›zl›¤›n azalt›lmas›
Afl›lama çocuklarda belirgin bir stres ve huzursuzlu¤a neden olmaktad›r. Özellikle büyük
çocuklarda doktor viziti öncesinde ailenin çocukla konuflmas› ve aç›k bir dille afl› uygulanaca¤›n› anlatmas› sakinlefltirici olabilmektedir. Enjeksiyon s›ras›nda a¤r›y› ve rahats›zl›¤›
azaltmak için, hipnoz, oral sukroz verilmesi, so¤utucu topikal anestezik kullan›m›, enjeksiyon öncesinde uygulama yerine bas›nç uygulanmas› gibi pek çok metod bildirilmifl ancak
bu metodlar yayg›n olarak araflt›r›lmam›flt›r. Afl›lama öncesinde topikal lidokain-prilokain
kremi veya bant› (patch) yüzeysel anestezi oluflturarak infantlarda DTB afl›lamas›na ba¤l›
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
a¤r›y› azaltabilmektedir. Bu ürünün KKK afl›s›n›n etkinli¤ini azaltmad›¤›n› gösteren
çal›flmalar mevcuttur. Bu ürün 1 ayl›ktan küçük bebeklerde veya methemoglobini
indükleyen ajanlarla tedavi gören 12 ayl›ktan küçük bebeklerde, güvenilirli¤i henüz
gösterilmemifl oldu¤u için, kullan›lmamal›d›r.
Çocuklarda afl› sonras› rahats›zl›k hissini ve atefli azaltmak amac›yla genellikle asetaminofen (parasetamol) verilmektedir. Bununla birlikte asetaminofen methemoglobin
oluflumuna neden olabilmekte ve lidokain-prilokain kremi ile birlikte kullan›ld›¤›nda
etkileflebilmektedir. E¤er gerekiyorsa ibuprofen veya di¤er nonsteroid analjezikler
kullan›labilir.
Topikal dondurucu sprey, enjeksiyonlara ba¤l› k›sa süreli a¤r›y› azaltabilmektedir ve
lidokain-prilokain kremi kadar baflar›l› olmaktad›r.
Çocu¤a afl›dan önce tatl› bir s›v›n›n verilmesi, baz› çocuklarda sakinleflme ve analjezik
etkiye neden olabilmektedir. Enjeksiyonun çekme (Z-track) yöntemi ile uygulanmas›, kas
içi uygulanan afl›lardaki enjeksiyon a¤r›s›n› azaltabilmektedir. Cilt ve cilt alt› dokular›n
çekilerek enjektörün bat›r›lmas› ve enjeksiyondan sonra b›rak›lmas› fleklinde uygulanmaktad›r.
Sa
no
fi
Küçük çocuklar için en makul yaklafl›m, ebeveynin çocu¤u rahatlatmas› ve hikaye
anlatmak, müzik dinletmek ve hayali bir mumu üfletmek gibi dikkati baflka tarafa çekme
teknikleri ile çocu¤un dikkatini baflka yöne çekerek çocuklarda afl›ya ba¤l› rahats›zl›¤›
azaltabilmektedir.
Afl› sonras› geliflebilecek acil durumlarda müdahale
Haz›rl›k
Afl› uygulanmas›ndan sonra acil bir durum geliflmesi ihtimali çok azd›r. Ancak ACIP
taraf›ndan böyle bir öneri olmamakla birlikte, Amerikan Pediatri Hekimleri taraf›ndan afl›
uyguland›ktan sonra hastan›n 15-20 dakika kadar klinikte bekletilmesi önerilmektedir.
Gerçekte, anafilaksi gibi hayat› tehdit edici acil bir durum genellikle dakikalar içinde ortaya
ç›kmaktad›r.
Senkop
Vazovagal reaksiyon, adolesanlar ve genç eriflkinlerde ve özellikle bayanlarda en s›k
olarak görülme ihtimali olan reaksiyondur. Vazovagal reaksiyonun yaklafl›k %60’›
afl›lamadan sonraki 5 dakika içinde, %90’› ise 15 dakika içinde ortaya ç›kar. Afl› uygulayan kifliler i¤ne fobisi veya enjeksiyon öncesinde bafl dönmesi, sersemleme gibi bay›lma
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
öncesi ön belirtiler konusunda uyan›k olmal›d›r. Böyle bir risk oldu¤u düflünülen bireylerin oturmas› veya uzanmas› sa¤lanmal›d›r.
E¤er senkop oluflursa, hastan›n düflerek herhangi bir yerini incitmesi engellenmeye
çal›fl›lmal›d›r ve hasta yat›r›larak belirtileri düzelene kadar ayaklar› yukar›ya kald›r›lmal›d›r.
Anafilaksi
Anafilaksi h›zl› bir flekilde ortaya ç›kan ve t›bbi bir aciliyeti olan bir tablodur. Belirti ve
bulgular›:
• K›zar›kl›k, s›cakl›k, döküntü, eritem, yumuflak doku ödemi, kafl›nt›
• A¤›zda kuruma, dudaklarda, dilde ve bo¤azda fliflme, hapfl›rma, burun ak›nt›s›,
konjesyon
• Ses k›s›kl›¤›, stridor (soluk al›p verirken ç›kan ›sl›k sesi), öksürük, dispne (nefes darl›¤›),
gö¤üs s›k›flmas›, morarma
• Taflikardi, hipotansiyon, zay›f nab›z, bafl dönmesi, flok, kalp dolafl›m sistemi kollaps›
• Kramplarla seyreden kar›n a¤r›s›, bulant›, kusma, ishal
Anafilaksi tablosu ile karfl›laflma durumunda ilk yaklafl›m 1:1000 (aköz)’lik epinefrin’in
0.01 ml/kg subkutan olarak uygulanmas›d›r. Bu doz her 10-20 dakikada bir tekrarlanabilir ve afl›n›n emiliminin yavafllat›lmas› amac›yla, afl›n›n uyguland›¤› bölgeye enjekte
edilebilir.
Sa
no
fi
Ek olarak, her 4-6 saatte bir oral, intramusküler veya intravenöz olarak Diphenhidramine
gibi bir antihistaminik 1-2 mg/kg (her dozda maksimum 100 mg’› aflmayacak flekilde)
uygulanabilir. Hasta uzun bir süre takip edilmeli ve durumu bir miktar düzeldi¤inde ya
da stabil hale geldi¤inde uzun etkili epinefrin enjeksiyonu yap›l›p, takip eden 24 saat
içinde oral antihistaminik almas› önerilerek eve gönderilebilir.
Daha ciddi vakalarda acil medikal müdahale yap›lmal›d›r. Hastaya solunum yolunun
aç›lmas›, oksijen deste¤i sa¤lanmas›, damardan (IV) izotonik s›v› takviyesi ile tansiyon
kontrolünün sa¤lanmas› gibi yo¤un t›bbi acil müdahale yap›lmas› gerekebilir. 1:10.000
dilüsyonda epinefrin (1:1000 (aköz) epinefrini fizyolojik salinle 10 kat suland›rarak
haz›rlan›r) 0.1 ml/kg dozunda intravenöz olarak uygulanabilir. Tekrarlayan dozlar
gerekti¤inde, epinefrin sürekli infüzyon tercih edilebilir. ‹nfüzyon solüsyonunu haz›rlamak
için 250 ml %5 dekstroz solüsyonuna 1 ml 1:1000 (aköz) epinefrin eklenir (elde edilen
konsantrasyon 4 mg/ml’dir). Haz›rlanan bu solüsyon bafllang›çta 0.1 mg/kg veya 0.025
ml/kg/dk uygulan›r ve doz 1.5 mg/kg veya 0.375 ml/kg/dk’ya yükseltilebilir. ‹notroplar, steroidler ve H1 ve H2 reseptör blokürleri ile de ek tedavi gerekebilir.
Ekipman
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Tablo 7
AfiILAMAYA BA⁄LI OLASI AC‹L DURUMLAR ‹Ç‹N GEREKL‹ MALZEMELER
‹laçlar
Oksijen
Epinefrin 1:1000 (aköz) subkutan enjeksiyon için
Tek yönlü valvi ve ambu cihaz› olan solunum maskesi
Laringoskop
Kortikosteroidler (metilprednizolon, prednizon, hidrokortizon)
H1 antihistaminler (difenhidramin, hidroksizin)
Yüz maskesi ve nazal kanül
H2 antihistaminler (simetidin, ranitidin)
Pediatrik ve eriflkin hava yolu
Beta 2 agonistler (albuterol)
Cricothyroidotomy için bistüri ve 11 gauge i¤ne
Steteskop
Uygun cuff ile birlikte sfingomanometre
Dil basaca¤›
Turnike
Ifl›k kayna¤›
5/8” i¤nesi olan tüberkülin fl›r›ngas›
IV s›v›lar, tüpler
Sa
no
fi
1” i¤nesi olan 3 cc’lik fl›r›ngalar
Ref: Pediatr Ann 1990; 19:659-667, Pediatr Ann 1998;27:727-734
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Sa
no
fi
Eski Afl› fiemalar› (2007)
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Sa
no
fi
Tablo 1
Do¤umda
1. ay›n
2. ay›n
sonunda sonunda
BCG
I
DTB
I
Hib
I
OPA
I
KKK
Hepatit B
1
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
2007 SA⁄LIK BAKANLI⁄I AfiI TAKV‹M‹
3. ay›n
sonunda
4. ay›n
6. ay›n 12. ay
sonunda sonunda
II
III
R
II
III
R
II
III
R
I
I
II
Td
K›zam›kç›k
16-24
ay
III
‹lkö¤retim
1. s›n›f
‹lkö¤retim
8. s›n›f
R
R
I-II-III*
*
1. Sa¤l›k Bakanl›¤› 30.11.2006 Genelgesi
*Eksik afl›l› ara kohort tamamlanana kadar
Sa
no
fi
DTB: Difteri, tetanoz, bo¤maca afl›s›
OPA: Oral Polio afl›s›
Hep B: Hepatit B afl›s›
Hib: Hemofilus influenza tip b afl›s›
KKK: K›zam›k, k›zam›kç›k, kabakulak
Td: Eriflkin tipi difteri - tetanoz afl›s›
TCT: Tüberkülin cilt testi
R: Hat›rlatma dozu
BGG: Tüberküloz afl›s›
57
Tablo 2
Do¤um
Hepatit B
HepB
1
1.
ay
2.
ay
HepB
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
ACIP 2007 ÇOCUK AfiI fiEMASI
4.
ay
6.
ay
12.
ay
15.
ay
HepB
Rotavirüs
Rota
Rota
Rota
Difteri, tetanoz,
bo¤maca
DTaB
DTaB
DTaB
Haemophilus influanzae tip b
Hib
Hib
Hib
Hib
Pnömokok
PCV
PCV
PCV
PCV
Çocuk felci
IPV
IPV
K›zam›k,
k›zam›kç›k,
kabakulak
DTaB
Hib
PCV
PCV
IPV
IPV
Hepatit A afl›s› (2 doz)
Meningokok
KKK
Suçiçe¤i
Hepatit A serisi
MPSV4
Sa
no
fi
Yüksek risk gruplar›
4-6
yafl
DTaB
Suçiçe¤i
Hepatit A
Gecikmifl ba¤›fl›klama
2-3
yafl
HepB Serisi
KKK
Suçiçe¤i
Önerilen yafl aral›¤›
19-23
ay
Grip afl›s› (y›ll›k)
Grip
Aç›klama:
18.
ay
1. MMWR January 5, 2007/Vol55/Nos.51&52
58 Eski Afl› fiemalar› (2007)
Tablo 3
1
7-10
yafl
Difteri, tetanoz, bo¤maca
Human papillomavirüs
Meningokok
MPSV4
Hepatit B
HPV (3 doz)
HPV serisi
MCV4
MCV4
MCV4
IPV serisi
kabakulak (KKK)
KKK serisi
Suçiçe¤i serisi
Sa
no
fi
Su çiçe¤i
Yüksek risk gruplar›
Tdab
Hepatit B serisi
‹naktive polio virüs
15
yafl
Tdab
Hepatit A serisi
Hepatit A
Gecikmifl ba¤›fl›klama
13-14
yafl
‹nfluenza afl›s› (y›ll›k)
‹nfluenza
Önerilen yafl aral›¤›
11-12 yafl
PPV
Pnömokok
Aç›klama:
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
ACIP 2007 ADOLESAN AfiI fiEMASI
16-18
yafl
Tablo 4
1. doz için
minimum yafl
1
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
ACIP 2007 GEC‹KM‹fi AfiI fiEMASI 4 ay-6 yafl
1. doz ile 2. doz
Hepatit B
Do¤umda
4 hafta
Rotavirüs
6 hafta
4 hafta
Difteri, tetanoz,
bo¤maca
6 hafta
4 hafta
Haemophilus
influanzae tip b
6 hafta
Pnömokok
6 hafta
6 hafta
kabakulak
12 ay
Suçiçe¤i
12 ay
3 ay
Hepatit A
12 ay
6 ay
‹ki doz aras›ndaki minimum aral›k
2. doz ile 3. doz
3. doz ile 4. doz
8 hafta (ilk dozdan 16 hafta
sonra)
4 hafta
4 hafta
6 ay
‹lk doz 12 ayl›ktan küçük yaflta
uyguland›ysa 4 hafta ara/ ilk
doz 12-14 ay aras›nda uyguland›ysa 8 hafta ara (son doz
olarak)/ ilk doz 15 ay veya
daha büyük yaflta uyguland›ysa
baflka doza gerek yok
‹lk doz 12 ayl›ktan küçük yaflta
uyguland›ysa 4 hafta ara/
çocuk 12 ayl›k veya daha büyük
ise ve 2. dozunu 15. aydan
önce yapt›rm›fl ise 8 hafta
ara(son doz olarak)/ bir önceki
doz 15. ay veya daha büyük
yaflta uygulanm›flsa baflka doz
önerilmemektedir
8 hafta (son doz olarak)
Bu doz yaln›zca 12.
aydan önce 3 doz Hib
afl›s› uygulanm›fl olan
12 ay-5 yafl aras› çocuklara önerilmektedir
‹lk doz 12. aydan önce uyguland›ysa ve çocuk flu anda 24
ayl›ktan küçükse 4 hafta ara/ ‹lk
doz 12. ay veya daha sonra
uyguland›ysa ve çocuk flu anda
24 -59 ay aras›nda ise 8 hafta
ara/ ‹lk doz 24 ay veya daha
büyük yaflta uygulanan sa¤l›kl›
çocuklar için baflka doz gerekmemektedir
Çocuk 12 ayl›ktan küçükse 4
hafta ara/ Çocuk 12 ayl›k veya
daha büyükse 8 hafta ara (son
doz olarak)/ bir önceki doz 24
ay veya daha büyük yaflta
uyguland›ysa baflka doz gerekmemektedir
8 hafta (son doz olarak)
Bu doz sadece 12 aydan
önce 3 doz uygulanm›fl
12 ay-5 yafl aras›
çocuklar için gereklidir
Sa
no
fi
4. doz ile 5. doz
4 hafta
4 hafta
4 hafta
4 hafta
6 ay
Tablo 5
1
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
ACIP 2007 GEC‹KM‹fi AfiI fiEMASI 7-18 yafl
1. doz ile 2. doz
Difteri, tetanoz/
Difteri, tetanoz,
bo¤maca
7 yafl
4 hafta
Human
papillomavirüs
9 yafl
4 hafta
Hepatit A
12 ay
6 ay
Hepatit B
Do¤umda
4 hafta
6 hafta
4 hafta
kabakulak
12 ay
4 hafta
Suçiçe¤i
12 ay
4 hafta (ilk doz 13 yafl ve
sonras›nda uygulanm›flsa)
3 ay (ilk doz 13 yafl›ndan
önce uygulanm›flsa)
‹ki doz aras›ndaki minimum aral›k
2. doz ile 3. doz
3. doz ile 4. doz
8 hafta (ilk dozu 12 aydan
küçük yaflta uygulanm›flsa)
6 ay (ilk dozu 12 aydan büyük
yaflta uygulanm›flsa)
6 ay (ilk dozu
12 aydan küçük yaflta
uygulanm›flsa)
12 hafta
8 hafta (ve ilk dozdan
16 hafta sonra)
Sa
no
fi
1. doz için
minimum yafl
4 hafta
4 hafta
4. doz ile 5. doz
Tablo 6
1
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
ACIP 2007 ER‹fiK‹N AfiI fiEMASI
19-49 yafl
Difteri, tetanoz,
bo¤maca (Td/Tdap)
≥ 65 yafl
50-64 yafl
1 doz Td (her 10 y›lda bir tek doz)
Bir doz Td yerine bir doz Tdap uygulay›n›z
Human
papillomavirüs
kabakulak (KKK)
3 doz (bayanlar için)
1 veya 2 doz
Suçiçe¤i
2 doz (4-8 hafta ara ile)
‹nfluenza
Y›lda 1 doz
Pnömokok
(Polisakkarid)
Y›lda 1 doz
1-2 doz
1 doz
2 doz (6-12 ay veya 6-18 ay ara ile)
Hepatit A
3 doz (0, 1-2, 4-6. aylarda)
Sa
no
fi
Hepatit B
Meningokok
1 doz
Yafl gereksinimlerini karfl›layan ve ba¤›fl›k olmayan
bu kategorideki tüm kifliler için önerilmektedir.
Baflka risk faktörleri bulunanlar için (t›bbi, mesleki,
yaflam tarz› vb.)
1 veya daha fazla doz
Tablo 7
Hamilelik
Do¤umsal ba¤›fl›kl›k
yetmezli¤i, Lösemi, Lenfoma,
Yayg›n malignite, BOS
kaça¤›, Alkilleyici ajanlarla
tedavi, Antimetabolitler,
Radyasyon veya yüksek doz
uzun süreli kortiko-steroid
Tetanoz,
difteri,
bo¤maca
(Td/Tdab)
1
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
ACIP 2007 ÖZEL DURUMLARDA AfiILAMA
Diabet, Kalp
hastal›¤›, Kronik
akci¤er hastal›¤›,
Kronik alkolizm
Aspleni
(elektif
splenektomi
ve terminal
kompleman
komponent
eksiklikleri
dahil)
Böbrek
yetmezli¤i, Son
dönem böbrek
hastal›¤›,
Hemodiyaliz
hastalar›
Kronik
karaci¤er
hastal›¤›,
P›ht›laflma
faktörü
al›c›lar›
HIV
enfeksiyonu
Sa¤l›k
çal›flanlar›
Her 10 y›lda bir tek doz
1 doz Td yerine 1 doz Tdap uygulay›n›z
Human
papillomavirüs
(HPV)
26 yafl›na kadar olan bayanlar için 3 doz (0, 2, 6. aylarda)
K›zam›k,
k›zam›kç›k,
kabakulak
(KKK)
Grip
Sa
no
fi
Su çiçe¤i
1 veya 2 doz
Y›lda 1 doz
Pnömokok
(Polisakkarid) 1-2 doz
Hepatit A
Hepatit B
Meningokok
Y›lda 1 doz
1-2 doz
2 doz
3 doz (0, 1-2, 4-6. aylarda)
Yafl gereksinimlerini karfl›layan ve ba¤›fl›k olmayan
bu kategorideki tüm kifliler için önerilmektedir.
Y›lda 1 doz
1-2 doz
2 doz (6-12 veya 6-18 ay ara ile)
1 doz
2 doz
2 doz (6-12 veya 6-18 ay ara ile)
3 doz (0, 1-2, 4-6. aylarda)
1 doz
E¤er baz› baflka risk faktörleri varsa (t›bbi,
mesleki, yaflam tarz› vb.) önerilmektedir.
1 doz
Kontrendike
Sa
no
fi
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
2009 Afl› fiemalar›
65
66 2009 Afl› flemalar›
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Sa
no
fi
Hastal›klar ve afl›lar
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Difteri
HASTALIK
Difterinin etkeni nedir?
Difteri Corynebacterium diphtheriae ad› verilen bir bakteri taraf›ndan meydana getirilir.
Gerçek hastal›k bakteri toksinini veya zehirini vücuda salg›lad›¤› zaman ortaya ç›kar.
Difteri nas›l yay›l›r?
Difteriye neden olan bakteri mikrobu alan kiflinin a¤›z, bo¤az ve burnunda yaflar ve di¤er
insanlara öksürme veya hapfl›rma yoluyla yani solunum yoluyla bulafl›r. Nadiren ciltteki
yaralardan direkt temasla veya difterili kiflinin yaralar›ndan s›v›n›n bulaflt›¤› nesnelere
dokunma yoluyla da bulaflabilir.
Difteri mikrobunu ald›ktan ne kadar süre sonra hastal›¤›n belirtileri bafllar?
Difterinin kuluçka süresi k›sad›r, 2-5 gündür. Bu süre en az 1 gün ile en fazla 10 gün
aras›nda de¤iflir.
Sa
no
fi
Difterinin belirtileri nelerdir?
Difterinin bafllang›ç belirtileri bo¤az a¤r›s›, hafif atefl ve titreme ile so¤uk alg›nl›¤›na
benzer. Hastal›k genellikle bo¤az›n arka duvar›nda, nefes almay› ve yutmay› güçlefltiren
kal›n bir zar tabakas›na neden olur. Bo¤az d›fl›nda, burun, ses telleri (larinks), göz, vajina
ve cilt gibi vücudun di¤er bölgeleri de etkilenir.
Difteri ciddi bir hastal›k m›d›r?
Difteri ciddi bir hastal›kt›r ve hastal›¤a yakalanan kiflilerin %5-10’u hayat›n› kaybeder.
Difteriye ba¤l› ölümlerin %20’ye yak›n› yani ölen her befl kifliden biri 40 yafl›n üzeri veya
5 yafl›n alt›ndad›r.
73
Difterinin komplikasyonlar› nelerdir?
Difterinin komplikasyonlar›n›n büyük k›sm› difteri bakterisi taraf›ndan salg›lanan toksin
veya zehire ba¤l›d›r. En s›k görülen komplikasyonlar›; anormal kalp at›mlar›na neden olan
ve kalp ritmini bozan kalp tutulumu ve baz› kaslarda geçici felce neden olan sinir tutulumudur. E¤er felç diyafram› etkilerse (solunum için gerekli olan ana kas) hasta kiflide
zatürre veya solunum yetmezli¤i geliflebilir. Bo¤azda görülen difteride bo¤az›n arka
duvar›nda oluflan kal›n zar tabakas› ciddi solunum problemlerine ve hatta bo¤ulmaya
neden olabilir.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Difterinin tedavisi var m›d›r?
Difteri hem antibiyotiklerle hem de difteri antitoksini ile tedavi edilir. Difteri antitoksini
atlarda üretilir ve ilk defa 1891’de Amerika’da kullan›lm›flt›r. Antitoksin vücutta dokulara ba¤lanm›fl olan toksini etkisiz hale getiremez, sadece serbest, dolafl›mda bulunan
toksini etkisiz hale getirir ve hastal›¤›n kötüleflmesini, ilerlemesini engeller. Antitoksin
kullan›lmadan önce hastan›n antitoksine karfl› alerjik bir hassasiyeti olup olmad›¤› kontrol
edilmelidir.
Difteri geçirmekte olan bir kifli ne kadar süreyle hastal›¤› bulaflt›rabilir?
Difteri, antibiyotik kullanmaya bafllad›ktan 48 saat sonras›ndan itibaren bulaflt›r›c›l›¤›n›
kaybeder. Bununla birlikte baz› kifliler antibiyotik tedavisine ra¤men bakteriyi tafl›maya
devam ederler ve hastada 3 kez pefl pefle yap›lan kültürlerin üçünde de negatif sonuç
al›nmadan tedavi kesilmemelidir.
Difteri geçirmekte olan bir kifliye bak›m veren kiflilerde standart temas profilaksisi (önleme
yönelik tedavi) önlemleri al›nmal› ve bu kiflilerin difteriye karfl› tam olarak afl›l› olduklar›ndan emin olunmal›d›r.
Sa
no
fi
Bir kereden fazla difteri geçirmek mümkün müdür?
Evet. Difteri geçiren kifliler, hastal›klar› düzelir düzelmez mutlaka difteriye karfl› afl›lanmal›d›r.
D‹FTER‹ AfiISI
Ne çeflit bir afl›d›r?
Difteri afl›s› toksoid afl› olarak adland›r›lan inaktive (ölü) toksin afl›s›d›r. Difteriye neden
olan bakteri s›v› besiyerinde ço¤alt›l›r, saflaflt›r›l›r ve toksini inaktive edilir.
Afl› nas›l uygulan›r?
Difteri afl›s› kas içine uygulan›r.
Kimler difteri afl›s› olmal›d›r?
Tüm bebek ve çocuklar rutin afl›lama flemalar›na uygun olarak befl doz difteri, tetanoz,
bo¤maca (DTB) afl›s› olmal›d›r.
74 Difteri
Difteri, tetanoz, bo¤maca afl›s› (DTB) kaç doz uygulanmal›d›r?
Bebeklere DTB afl›s› 2., 4., 6. ve 18. aylarda olmak üzere dört dozluk seri fleklinde
uygulan›r. 5. doz afl›, rapel doz (güçlendirme dozu), dördüncü doz geç yap›lmad›¤› sürece
(dört yafl›ndan önce yap›lmas› durumunda) 4-6 yafl aras›nda önerilmektedir.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Difteri afl›s›yla elde edilen ba¤›fl›kl›k düzeyi zamanla azald›¤› için, on y›lda bir tekrar doz
eriflkin tip difteri, tetanoz afl›s› (Td) yap›lmal›d›r.
Difteri afl›s›,
• Difteri, tetanoz, bo¤maca afl›s› fleklinde (DTB veya DTaB) üçlü afl›;
• Difteri, tetanoz, bo¤maca, çocuk felci (DTB/IPV) veya difteri, bo¤maca, tetanoz ve
Hib menenjit afl›s› (DTB/Hib) olarak dörtlü afl›;
• Difteri, tetanoz, bo¤maca, çocuk felci ve Hib menenjiti (DTB/IPV/Hib) olmak üzere
beflli afl› fleklinde bulunmaktad›r.
Çocuklara 2., 4. ve 6. aylarda veya 2., 3. ve 4. aylarda 3 doz ve 18. ayda tekrar doz
olmak üzere toplam dört doz olarak önerilir. Bu afl›n›n güçlendirme dozunun okul öncesi
dönemde 4-6 yafllarda uygulanmas› gerekmektedir.
Difteri geçiren bir kifli ile ayn› evde bulunan yak›n temastaki kiflilere yafla ba¤l› olarak
seçilecek olan afl› ile tek doz difteri afl›s› uygulanabilir.
Yedi yafl›ndan büyüklere difteri afl›s› eriflkin tip difteri afl›s› fleklinde uygulanmal›d›r.
Sa
no
fi
D‹FTER‹, TETANOZ, BO⁄MACA AfiISI ‹LE AfiILAMA fiEMASI
Doz
Yafl
Minimum aral›k
1. doz
2 ay
2. doz
4 ay
4 hafta
3. doz
6 ay
4 hafta
4. doz
15-18 ay aras›
6 ay
Güçlendirme
4-6 yafl
Çocuklu¤unda difteri afl›s› ile afl›lanmam›fl olan kifliler eriflkin yaflta afl›lanmal› m›d›r?
Evet. Çocuklu¤unda tetanoz ve difteri afl›s› olup olmad›¤› bilinmeyen eriflkinler veya yedi
yafl›ndan büyük çocuklar 3 doz olarak primer seri difteri-tetanoz afl›lar›n› olmal›d›rlar.
‹lk iki dozun aras›nda 4-8 hafta kalmal›d›r ve 3. doz ise ikinci dozdan 6-12 ay sonra uygulanmal›d›r. Eriflkin tip difteri tetanoz afl›s› (Td) hem difteriden hem de tetanozdan korumaktad›r.
75 Difteri
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Difteri, tetanoz, bo¤maca afl›s› ne kadar güvenilirdir?
Pek çok kifli bu kombine afl›lara karfl› ciddi reaksiyon gelifltirmez. En s›k görülen reaksiyonlar enjeksiyon bölgesinde a¤r›, k›zar›kl›k ve flifllik gibi lokal reaksiyonlard›r. Di¤er
muhtemel reaksiyonlar hafif atefl, ifltahs›zl›k, yorgunluk ve kusmad›r. Tüm hücre difteri,
tetanoz, bo¤maca afl›s› yerine, daha saflaflt›r›lm›fl ve yan etkisi azalt›lm›fl (aselüler) difteri,
tetanoz, bo¤maca afl›lar›n›n kullan›lmas› bu hafif reaksiyonlar›n daha da azalmas›n› sa¤lar.
Difteri, tetanoz, bo¤maca afl›s›na ba¤l› hangi yan etkiler görülmektedir?
Yan etkisi azalt›lm›fl (aselüler) difteri, tetanoz, bo¤maca afl›lar›na ba¤l› orta ve ciddi reaksiyon nadirdir. Bu reaksiyonlar afl› sonras› 3 saat veya daha fazla a¤lama (1000 çocukta 1
oran›nda görülür) ve yüksek atefltir (16.000’de 1 çocukta). Nöbet geçirme gibi daha ciddi
reaksiyonlar daha da nadirdir.
Bu afl› ne kadar etkilidir?
Uygun aral›klarla yap›lan (çocukta dört doz, eriflkinde üç doz) primer afl› serisinden sonra
afl›lanan kiflilerin %95’inin kan›nda koruyucu düzeyde antitoksin oluflur.
Kimler difteri afl›s› olmamal›d›r?
‹lk doz difteri, tetanoz, bo¤maca (DTB) afl›s› sonras› alerjik reaksiyon gelimesi durumunda
takip eden dozlar uygulanmamal›d›r. Orta veya ciddi derecede hastal›k geçiren kifliler
tamamen iyileflene kadar afl›lar›n› ertelemifltir.
Sa
no
fi
Difteri, tetanoz, bo¤maca (DTB) afl›s›na ba¤l› difteri geliflebilir mi?
Hay›r.
Çocuklara uygulanan difteri, tetanoz, bo¤maca afl›s› (DTB) eriflkinlere uygulanabilir
mi? Eriflkinlere uygulanan difteri, tetanoz (dT) afl›s›n›n fark› nedir?
Çocuklara uygulanan difteri, tetanoz, bo¤maca afl›s› (DTB) yedi yafl›ndan büyük kiflilere
uygulanmaz. Çocuklara uygulanan afl› ile eriflkinlere uygulanan afl› aras›ndaki en büyük
fark eriflkin afl›s›n›n bo¤maca içermemesi ve içerdi¤i difteri toksoidinin miktar›n›n farkl›
olmas›d›r. Çocuklara uygulanan difteri afl›s› (büyük “D” ile gösterilir), eriflkin tip difteri
afl›s›ndan (küçük “d” ile gösterilir) 3-5 kat daha fazla difteri toksoidi içerir. Bo¤maca afl›s›
uygulanamayan çocuklara difteri, tetanoz afl›s› (DT) uygulanabilir ve eriflkin tip difteri,
tetanoz afl›s› (Td) eriflkinler ve yedi yafl›n üzerindeki kiflilerde ve rapel dozlarda
kullan›labilir.
76 Difteri
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Bo¤maca
HASTALIK
Bo¤macaya ne sebep olur?
Bo¤maca Bordatella pertussis ad›nda bir bakteri taraf›ndan meydana getirilen bir
hastal›kt›r.
Bo¤maca nas›l yay›l›r?
Bo¤maca hava yoluyla yay›l›r ve çok bulafl›c› bir hastal›kt›r.
Bo¤maca mikrobunu ald›ktan sonra belirtiler ne zaman ortaya ç›kar?
Bo¤maca’n›n kuluçka dönemi s›kl›kla 5-10 gün aras›nda de¤iflir. Belirtilerin ortaya ç›kmas›
için maksimum süre 21 gündür.
Bo¤macan›n belirtileri nelerdir?
Bo¤maca hastal›¤› üç döneme ayr›l›r:
Kataral dönem: Bu dönem 1-2 hafta sürer. Burun ak›nt›s›, hapfl›rma, düflük dereceli atefl
ve hafif öksürük (so¤uk alg›nl›¤› belirtilerine benzer belirtiler).
Sa
no
fi
Paroksismal dönem: Genellikle 1-6 hafta sürer ancak 10 haftaya kadar devam edebilir.
Karakteristik bulgular› patlar tarzda, yo¤un ve h›zl› öksürük nöbetleridir. Nöbetlerin
sonunda hastalar oksijensiz kald›klar› için tipik tiz bir ses ç›kmas›na neden olan derin bir
nefes al›rlar. Bebekler ve küçük çocuklar çok hasta ve s›k›nt›l› gözükürler ve nöbetler
s›ras›nda morarabilir veya kusabilirler.
‹yileflme dönemi: Aylarca sürebilir. Öksürük genellikle 2-3 haftada kaybolmas›na ra¤men
hastalar bir solunum yolu enfeksiyonu geçirirlerse nöbetler tekrarlayabilir.
Bo¤maca adolesan ve eriflkinlerde genellikle daha hafiftir ve di¤er solunum yolu enfeksiyonlar›nda görülen öksürü¤e benzer dirençli öksürük vard›r. Bununla birlikte bu bireyler
hastal›¤› afl›lanmam›fl veya eksik afl›lanm›fl di¤er insanlara bulaflt›rabilirler.
77
Bo¤maca ne kadar ciddi bir hastal›kt›r?
Bo¤maca özellikle küçük bebekler için çok ciddi bir hastal›k olabilir. 1997-2000 y›llar›
aras›nda bo¤maca geçiren her befl çocuktan birisi hastaneye yat›yordu ve bu oran
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
6 ayl›ktan küçük tüm çocuklar›n yar›s›ndan fazlas› (%63) demekti. Yine ayn›
dönemde bo¤macaya ba¤l› 62 bebek ölümü gerçekleflmiflti ve ölümlerin çok büyük
k›sm› (%90) çok küçük bebekler aras›ndayd›. Bo¤macaya ba¤l› oluflan solunum
güçlü¤ü hem hasta hem de ailesi için oldukça s›k›nt›l› ve korku verici bir tablo
oluflturur.
Bo¤macaya ba¤l› oluflmas› muhtemel olan komplikasyonlar nelerdir?
Küçük yafltaki çocuklar, daha büyük yafltaki çocuklara ve eriflkinlere k›yasla daha fazla
istenmeyen sonuçlara maruz kalmaktad›r. Bo¤macaya ba¤l› en s›k görülen ve en s›k
ölüme neden olan komplikasyon, hastal›¤›n seyri s›ras›nda görülen ikinci bir enfeksiyon
geliflmesidir. Her 20 bo¤maca hastas›ndan birisinde zatürre geliflir.
Küçük bebekler, muhtemelen beyine oksijen temininin azalmas›na ba¤l› olarak ortaya
ç›kan, nöbet ve beyin enfeksiyonuna (ensefalit) daha fazla yakalanma riski tafl›rlar. 19972000 y›llar› aras›nda görülen tüm bo¤maca vakalar›n›n 1000’de 8’i ve 6 ayl›ktan küçük
bo¤maca geçiren çocuklar›n 1000’de 14’ü nöbet geçirmifltir.
Bo¤maca sonras›nda daha az s›kl›kla görülen komplikasyonlar kulak enfeksiyonu,
ifltahs›zl›k ve s›v› kayb›d›r.
Sa
no
fi
Bo¤macan›n tedavisi var m›d›r?
Antibiyotikler bo¤maca tedavisine yard›mc› olmaktad›r. Hastal›¤›n tedavisi hekime
dan›fl›lmal›d›r. Kullan›lan antibiyotik ayn› zamanda ayn› evde yaflayan kiflilere ve hasta
ile yak›n temasta olan kiflilere de, afl›l› olup olmad›klar›na bak›lmaks›z›n, hastal›¤›n
bulaflmas› ihtimalini azaltmak amac›yla uygulanmal›d›r.
Bo¤maca geçiren kifli ile temasta bulunan 7 yafl›n alt›ndaki çocuklar e¤er hala difteri,
tetanoz, bo¤maca afl› serilerini tamamlamad›ysa, hemen tamamlamas› önerilir. E¤er
difteri, tetanoz, bo¤maca afl›lar› tamam ise, ancak son doz afl›dan sonra 3 y›l veya daha
uzun bir süre geçtiyse, bir tekrar doz (güçlendirme dozu-rapel doz) difteri, tetanoz,
bo¤maca afl›s› uygulanmas› önerilir.
Bo¤maca hastalar›n›n ayr›ca yatak istirahati, s›v› deste¤i ve atefli varsa ateflinin kontrol
alt›na al›nmas› önerilir.
78 Bo¤maca
Bo¤maca geçiren kifli ne kadar süreyle hastal›¤› bulaflt›r›r?
Bo¤maca geçiren kifliler kataral dönemde ve öksürük bafllad›ktan sonraki ilk iki hafta
içinde (yaklafl›k 21 gün süreyle) en yo¤un flekilde hastal›¤› bulaflt›r›rlar.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Bo¤maca bir kereden fazla geçirilebilir mi?
Bo¤maca geçirmifl bir kiflinin yeniden bo¤maca geçirmesi s›k görülmeyen bir durumdur
ama oluflabilir. Yeniden geçirilen bo¤maca, tipik bo¤maca tablosu yerine, sürekli devam
eden dirençli bir öksürük tablosu fleklinde kendini gösterir.
Bo¤maca geçirdi¤i laboratuvar testleri ile kesin olarak kan›tlanan bir çocu¤un difteri,
tetanoz, bo¤maca afl›lar› tamamlanmam›flsa, tamamlamas› gerekmeyebilir ancak
bo¤maca hastal›¤›n›n tan›s› sadece oluflturdu¤u klinik tabloya dayanarak kondu ise
afl›lar›n› tamamlamas›nda fayda vard›r.
BO⁄MACA AfiISI
Bo¤maca afl›s› ne tip bir afl›d›r?
Bo¤maca afl›s› “inaktive” (ölü) bir afl›d›r. ‹naktive afl›lar canl› de¤ildir ve afl›n›n içerisinde
verilen mikroorganizma vücutta ço¤almaz. Bu nedenle inaktive afl›lar›n yeterli düzeyde
koruma sa¤layabilmesi için birden fazla dozda uygulanmas› ve belli aral›klarla tekrar
dozlar›n›n uygulanmas› gerekmektedir.
Yan etkisi azalt›lm›fl difteri, tetanoz, bo¤maca afl›lar›n›n (aselüler bo¤maca afl›lar›)
içerisinde bulunan bo¤maca etkeninin antijenik yap›lar›, bakterinin uygun besi yerlerinde
ço¤alt›ld›ktan sonra komponentlerine ayr›lmas›, inaktive edilmesi ve saflaflt›r›lmas› yoluyla
elde edilir.
Sa
no
fi
Bo¤maca afl›s› nas›l uygulan›r?
Difteri, tetanoz, bo¤maca afl›s› (DTB veya aselüler DTB) kas içine uygulan›r.
Kimler bo¤maca afl›s› olmal›d›r?
Tüm küçük bebekler, e¤er afl›lanmalar›n› engelleyen herhangi bir t›bbi durumlar› yok ise,
rutin afl›lama flemalar› dahilinde difteri, tetanoz, bo¤maca afl›s› olmal›d›r.
Aselüler bo¤maca afl›s› nedir?
Difteri, tetanoz, bo¤maca afl›s›n›n (DTB) içerisinde bulunan bo¤maca içeri¤i bu afl›ya karfl›
görülen reaksiyonlar›n büyük k›sm›ndan sorumludur. Afl› sonras›nda, afl› yerinde k›zar›kl›k,
flifllik ve a¤r› ve yüksek atefl, huzursuzluk ve a¤lama gibi yan etkilere neden olabilmektedir.
79 Bo¤maca
Aselüler bo¤maca içeren difteri, tetanoz, aselüler bo¤maca (DTaB) afl›lar›nda ise afl›n›n
içerisinde bo¤maca mikroorganizmas›n›n tamam› de¤il baz› antijenik yap›lar›
kullan›lmaktad›r ve yan etkiye neden olan bölümleri büyük oranda uzaklaflt›r›lm›flt›r.
Bu nedenle difteri, tetanoz ve aselüler bo¤maca afl›lar›, bo¤maca mikrobunun tamam›n›n
kullan›ld›¤› DTB afl›lar›na k›yasla yar› yar›ya daha az yan etkiye neden olmaktad›r.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Bo¤maca afl›s› kaç doz olarak yap›lmal›d›r?
Bo¤maca afl›s›n›n genel uygulama flemas›, küçük çocuklara 2., 4., 6. aylarda (veya 2. 3.,
4. aylarda) üç doz ve 18. ayda tekrar doz olmak üzere toplam dört dozluk bir seri
fleklindedir. Beflinci doz afl›n›n (güçlendirme dozu, rapel doz), dördüncü doz difteri,
tetanoz, bo¤maca afl›s›n›n geç kalmad›¤› (4 yafl›n üzerinde uygulanmad›¤›) durumlarda,
4-6 yafllar aras›nda uygulanmas› önerilmektedir.
Yan etkileri azaltmak için afl›n›n yar›m doz olarak uygulanmas› ifle yarar m›?
Yar›m doz difteri, tetanoz, bo¤maca afl›s› hiçbir koflulda önerilmemektedir. Yar›m doz
uygulanan afl› yeterli derecede ba¤›fl›kl›k düzeyi sa¤lamas› aç›s›ndan bir soru iflaretine
sebep olurken bu doz eksik kabul edilece¤i için çocu¤un yeniden tam dozlarla afl›lanmas›
gerekebilecektir. Yan etkilerin azalt›ld›¤› asellüler afl›lar›n kullan›lmas› en do¤ru yaklafl›md›r.
Sa
no
fi
Çocuklu¤unda bo¤maca afl›lar›n› tam olarak yapt›rm›fl bir eriflkin belirli aral›klarla tekrar
doz bo¤maca afl›s› yapt›rmal› m›d›r?
DTaB ya da DTB afl›s› 7 yafl›n üzerinde önerilmedi¤i için bu afl›lar›n adolesan ve
eriflkinlerde kullan›m› yoktur. Ancak bu afl›larla çocukluk ça¤›ndaki afl›lanma oranlar›
yükseldikçe, afl› ve do¤al hastal›¤›n oluflturdu¤u ba¤›fl›kl›k zamanla da azald›¤› için
bo¤maca hastal›¤› adolesan ve eriflkin döneme kaymakta, buna karfl›n bo¤macaya ba¤l›
ölümlerin % 90'› 4 aydan küçük bebeklerde y›llar içerisinde artan oranlarda görülmektedir. Bo¤macaya karfl› çocukluk ça¤›nda yap›lan afl›lamalar zamanla koruyuculuk etkisini
kaybetti¤i için bo¤maca vakalar› art›k adolesan ve eriflkinlerde daha s›k görülmeye
bafllanm›flt›r. Ülkemizde Sa¤l›k Bakanl›¤›n›n yapt›¤› bir araflt›rmaya göre eriflkin vakalar›n
tüm vakalara olan oran›n›n 2005 y›l›ndan sonra 2,5 kat artt›¤› saptanm›flt›r. Hastal›¤›n
bebeklere bulaflmas› % 75 oran›nda bebe¤in çevresindeki anne-baba-kardefl veya di¤er
kiflilerden olmaktad›r.
DTaB ya da DTB afl›s›n›n ilk 3 dozu tamamland›ktan sonra bo¤macaya karfl› tam koruyuculuk bafllar. Bu nedenle, bebekler yaflamlar›n›n ilk aylar›nda bo¤macaya karfl› korumas›z
kalabilmektedir. ‹lk aylar›nda bebe¤in bo¤macaya yakalanmamas› için anne, baba, kardefl
ve bebeklerle temas› olan di¤er kiflilerin (örn. bak›c›, sa¤l›k personeli vb.) bo¤macaya
karfl› ba¤›fl›kl›klar›n›n tam olmas› gerekir.
2001 y›l›ndan itibaren kullan›ma sunulmufl olan azalt›lm›fl difteri, azalt›lm›fl aselüler
bo¤maca, tetanoz ve/veya inaktive polio içerikli adsorbe afl›lar (Tdap/Tdap-IPV) 3 yafltan
80 Bo¤maca
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
itibaren üst yafl s›n›r› olmaks›z›n hat›rlatma dozu olarak adolesan ve eriflkinlerde önerilmektedir. Adolesanlarda 1 doz ve eriflkin dönemde de 10 y›lda bir yap›lan Td
dozlar›ndan birisinin yerine bo¤maca içerikli bu yeni jenerasyon Tdap/ Tdap-IPV afl›lar›
önerilmektedir. Ayr›ca Küresel Bo¤maca Giriflimi (GPI) taraf›ndan 2001 y›l›ndan itibaren
ve Birleflik Devletler'de ACIP taraf›ndan 2004 y›l›ndan itibaren, postpartum dönemde
annelere ve infantla temas› olan kiflilere (baba-kardefl-bak›c›-sa¤l›k personeli dahil)
bo¤maca rapeli yap›lmas› önerilmektedir
Adolesan ve eriflkin dönemde uygulanacak bo¤maca hat›rlatma dozu hem genel olarak
hafif seyretti¤ini bildi¤imiz ancak bo¤maca komplikasyonlar›n›n yine de görülebildi¤i
(baz› çal›flmalara göre %26 oran›nda) bu yafl grubu kiflilerde hastal›k oluflumunu
engelleyecek hem de bo¤macan›n toplumdaki dolafl›m›n› azaltarak 4 aydan küçük bebeklerde ölümcül sonuçlanabilen bo¤macan›n bebeklere bulafl›n› engelleyecektir.
Bo¤maca afl›s› ne kadar güvenilirdir?
Çocuklar›n ço¤unlu¤u difteri, tetanoz, bo¤maca afl›s›na karfl› ciddi reaksiyon gelifltirmemektedir. Afl›dan sonra en s›k görülen reaksiyonlar, afl›n›n yap›ld›¤› yerde k›zar›kl›k, flifllik
ve a¤r› gibi lokal reaksiyonlard›r. Bu reaksiyonlar özellikle afl›n›n dördüncü, beflinci
dozlar›ndan sonra görülmektedir. Di¤er muhtemel reaksiyonlar hafif atefl, ifltahs›zl›k,
yorgunluk ve kusmad›r. Yan etkisi azalt›lm›fl (aselüler) difteri, tetanoz, bo¤maca afl›lar›n›n
kullan›lmas›, görülen bu hafif reaksiyonlar›n daha da az görülmesini sa¤lamaktad›r.
Sa
no
fi
Bo¤maca afl›s›na ba¤l› ne gibi yan etkiler bildirilmifltir?
Aselüler difteri, tetanoz, bo¤maca afl›s›na ba¤l› 3 saat veya daha uzun süren a¤lama
(yaklafl›k 1000 çocukta 1 oran›nda) ve yüksek atefl (16.000 çocukta 1 oran›nda) gibi ciddi
reaksiyon nadirdir. Bu yan etkilerin büyük k›sm›n›n afl›n›n içeri¤indeki bo¤maca etkenine
ba¤l› oldu¤una inan›lmaktad›r. Bu nedenle bu yan etkilerin görüldü¤ü çocuklar difteri,
tetanoz afl›s› ile afl›lanabilirler. Nöbet gibi çok ciddi reaksiyonlar çok nadir görülmekte ve
afl›ya ba¤l› olup olmad›¤› kesin olarak söylenememektedir.
Difteri, tetanoz, bo¤maca afl›s› ne kadar etkin bir afl›d›r?
Genelde inaktive (ölü) afl›lar ba¤›fl›klama sa¤lamada canl› afl›lar kadar etkin de¤ildir.
Aselüler difteri, tetanoz, bo¤maca afl›lar› ile yap›lan çal›flmalarda, 3 veya 4 doz afl›lanan
çocuklar bo¤macaya karfl› %80-85 korunmaktad›r. Elde edilen ba¤›fl›kl›k ise 5-10 y›l
sürmektedir.
81 Bo¤maca
Kimler bo¤maca afl›s› olmamal›d›r?
Difteri, tetanoz, bo¤maca afl›s›na karfl› ciddi alerjik reaksiyon ortaya ç›kmas› veya afl›dan
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
sonra ensefalopati geliflmiflse ve ensafalopati baflka herhangi bir sebebe ba¤lanamam›flsa,
afl›n›n di¤er dozu uygulanmamal›d›r.
Bo¤maca afl›s›ndan sonra nadiren ortaya ç›kan baz› reaksiyonlar, afl›n›n takip eden
dozlar›n›n uygulanmas› konusunda dikkatli olmay› gerektirir. Bu reaksiyonlar 40.5ºC’nin
üzerinde atefl ve flok durumu, 3 saat veya daha uzun süreyle sürekli a¤lama veya afl›dan
sonraki 3 gün içinde ortaya ç›kan konvülziyondur (nöbet). Bu yan etkilerden birisinin
varl›¤›nda bile, yayg›n bo¤maca salg›n›n›n varl›¤› gibi, hastal›¤›n riskinin afl›n›n riskinden
çok daha fazla oldu¤u durumlar vard›r.
Muhtemel veya potansiyel nörolojik hastal›¤› olan bebek veya çocuklar›n durumlar›
tamamen de¤erlendirilip tedavi edilene veya kontrol alt›na al›nana kadar difteri, tetanoz,
bo¤maca afl›s› ertelenmelidir. Difteri, tetanoz, bo¤maca afl›s› nörolojik bozuklu¤a yol
açmamas›na ra¤men, afl›n›n uygulanmas› halihaz›rda var olan nörolojik tablonun ortaya
ç›kmas›na neden olup yanl›fl de¤erlendirilebilmektedir.
Orta ve ciddi derecede hastal›¤› olanlar›n tamamen düzelene kadar afl›lar›n› ertelemeleri
önerilmektedir.
Bo¤maca afl›s› bo¤macaya neden olabilir mi?
Hay›r.
Sa
no
fi
Eriflkinlerdeki güncel Bo¤maca afl›s› önerileri nelerdir?
Afl›lama oranlar› yükseldikçe, bo¤maca hastal›¤› adolesan ve eriflkin döneme kaymakta
buna karfl›n bo¤macaya ba¤l› ölümlerin % 90'› 4 aydan küçük bebeklerde y›llar içerisinde
artan oranlarda görülmektedir. Hastal›¤›n bebeklere bulaflmas› % 75 oran›nda bebe¤in
çevresindeki anne-baba-kardefl veya di¤er kiflilerden olmaktad›r.
Dünya Sa¤l›k Örgütü verilerine göre tüm dünyada her y›l 50 Milyon bo¤maca vakas›
görülmektedir ve toplam 300.000 kifli bo¤maca nedeniyle hayat›n› kaybetmektedir.
Bo¤maca özellikle küçük bebekler için çok ciddi sonuçlanabilen ölümcül bir hastal›kt›r.
Küçük bebekler, muhtemelen beyinlerine oksijen sa¤lanmas›n›n azalmas›na ba¤l› olarak
ortaya ç›kan, nöbet ve ensefalite daha fazla oranda yakalanma riski tafl›rlar. Her y›l ülkemizde ve dünyada bo¤macaya yakalanan her 100 bebekten 4'ü hayat›n› kaybetmektedir.
Antibiyotikler, bo¤macan›n öksürük gibi belirtilerini azaltmada çok etkili de¤ildir. Hastal›k
gelifltikten sonra bo¤maca hastalar› yatak istirahatine al›nmal›, s›v› deste¤i verilmeli ve
atefli varsa kontrol alt›na al›nmal›d›r. Hastal›k yaklafl›k olarak 12-14 hafta sürmekte ve
bu dönemde iflgücü kayb› ve afl›r› tedavi giderlerine neden olmaktad›r.
Bo¤macaya karfl› anne-babalar, bebeklerini veya çocuklar›n› afl› ile koruyabilirler.
82 Bo¤maca
Sa
no
fi
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Bebeklere 2 ayl›kken yap›lmaya bafllanan ve 4, 6 ve 18 ayl›k olduklar›nda tekrarlanan
karma afl› DTaB (difteri, tetanoz, asellüler bo¤maca), bebe¤i bo¤macaya karfl› korumak
için uygulan›r. Ancak, karma afl›n›n ilk 3 dozu tamamland›ktan sonra bo¤macaya karfl›
tam koruyuculuk bafllar. Bu nedenle, bebekler yaflamlar›n›n ilk aylar›nda bo¤macaya karfl›
korumas›z kalabilmektedir. ‹lk aylar›nda bebe¤in bo¤macaya yakalanmamas› için anne,
baba, kardefl ve bebeklerle temas› olan di¤er kiflilerin (örn. bak›c›, sa¤l›k personeli vb.)
bo¤macaya karfl› ba¤›fl›kl›klar›n›n tam olmas› gerekir.
Amerikan Ba¤›fl›klama Dan›flma Komitesi ACIP, 2004 y›l›ndan itibaren postpartum
dönemde annelere ve infantla temas› olan kiflilere (sa¤l›k personeli dahil) bo¤maca rapeli
yap›lmas›n› önermektedir. Koza stratejisi olarak adland›r›lan bu yaklafl›m, 17 ülkeden 37
uzman›n oluflturdu¤u Global Pertusis Griflimi (GPI) taraf›ndan, 1 yafl alt› bebeklerle temas›
olan tüm kifliler için de (anne-baba-kardefller vb gibi) önerilmektedir. ACIP, e¤er son Td
dozundan 10 y›ldan uzun bir süre geçmifl ise gebelikte 2.-3. trimesterda Td yerine Tdap
(azalt›lm›fl difteri ve azalt›lm›fl asellüler bo¤maca içeren kombine afl›) önermektedir.
‹nfantla temas› olabilecek kiflilere (anne-baba-kardefl-bak›c›-sa¤l›k personeli vb) yap›lacak
bir doz Tdap veya Tdap-IPV, infantlar› ba¤›fl›kl›¤› geliflene kadar bo¤macaya karfl› koruyacakt›r. Ayr›ca, yaflamlar›n›n ilk y›llar›nda uygulanan DTaB afl›s›n›n koruyuculu¤unun
devam etmesi için 4-6 yafltaki çocuklar›n karma afl›lar› da Tdap-IPV olarak tekrar edilmelidir. Bu okul öncesi dönemde karma afl› ile kombine çocuk felci afl›s›n›n da tekrar edilmesi,
her dört hastal›¤a karfl› (difteri, tetanoz, bo¤maca, çocuk felci) koruyuculu¤un devam›
aç›s›ndan önemlidir.
4-6 yafl çocuklara yap›lacak 1 doz Tdap veya Tdap-IPV hem onlar› hem de çevrelerindeki
küçük bebekleri bo¤macaya karfl› koruyacakt›r. Ayr›ca primer karma afl›lar› tamamlanm›fl
her anne-baba veya küçük bebeklerle temas› olan kifliler (örn. bak›c›, sa¤l›k personeli
vb.) yaflamlar› boyunca en az bir kez Tdap veya Tdap-IPV afl›s› olabilirler. Böylece hem
kendilerini hem de bebeklerini bo¤macaya karfl› koruyabileceklerdir. Tdap veya TdapIPV afl›s› 10 y›lda bir uygulanan Td afl›s› dozlar›ndan birinin yerine de kullan›labilmektedir. Tetanoz hat›rlatma dozu olarak uyguland›¤›nda tetanoza karfl› yeterli düzeyde
ba¤›fl›kl›k oluflturur.
83 Bo¤maca
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Tetanoz
HASTALIK
Tetanozun etkeni nedir?
Tetanoza bir bakteri olan Clostridium tetani’nin toksini (zehiri) neden olmaktad›r. Bu
bakteri oksijen varl›¤›nda yaflayamaz. Bakterinin bir özelli¤i de öldürmesi çok zor olan
bir form oluflturmas›d›r (spor). Bakterinin oluflturdu¤u sporlar ›s›ya ve kimyasal ajanlara
çok dayan›kl›d›r ve öldürmesi çok zordur.
Tetanoz nas›l yay›l›r?
C. tetani sporlar› toprakta ve hayvanlar›n barsaklar› ve d›flk›lar›nda bulunur. Tetanoz
bakterisi insan vücuduna genellikle delici yaralanmalar yoluyla girer. Çünkü bakterinin
yaflamas› ve ço¤almas› için oksijensiz ortama ihtiyac› vard›r. Tetanoz insandan insana
bulaflmaz.
Sa
no
fi
Tetanoz bakterisi vücuda girdikten ne kadar süre sonra belirtiler ortaya ç›kar?
Tetanozun kuluçka dönemi 3-21 gün aras›nda de¤iflir, ortalama süre 8 gündür. Yaralanma bölgesinin, merkezi sinir sistemine uzakl›¤› ile orant›l› olarak kuluçka dönemi de¤iflir.
Yara beyine ne kadar yak›nsa kuluçka dönemi o kadar k›sad›r ve ölüm oran› o kadar
yüksektir.
Tetanozun belirtileri nelerdir?
Tetanozun belirtileri, tetanoz bakterisinin toksininin (zehirinin) merkezi sinir sistemi
üzerindeki etkisi ile ortaya ç›kar. Tetanozun en s›k görülen fleklinde ilk belirti çene kitlenmesidir. Daha sonra ense sertli¤i, yutma güçlü¤ü ve kar›n kaslar›nda sertleflme, kas›lma
görülür.
Di¤er bulgular atefl, terleme, kan bas›nc› art›fl› ve kalp h›z›nda art›flt›r. S›kl›kla kas
kas›lmalar› ve spazmlar oluflur ve dakikalarca devam eder, haftalarca sürer. E¤er kifli
iyileflirse bu aylar alabilir.
Tetanoz ne kadar ciddidir?
Tetanoz yüksek ölüm oran›na sahip bir hastal›kt›r. Vakalar›n yaklafl›k %30’u hayat›n›
kaybeder. Tetanozun baflar›l› bir tedavisi yoktur, tedaviye ra¤men vaka ölüm oran›
de¤iflmemektedir.
84
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Tetanozun muhtemel komplikasyonlar› (istenmeyen sonuçlar›) nelerdir?
Ses tellerinin spazm› (laringospazm) solunumu zorlaflt›rabilir. Kas kas›lmalar› s›ras›nda
omurlarda ve uzun kemiklerde k›r›lmalar olabilir. Ayr›ca hipertansiyon (tansiyonun
yükselmesi), anormal kalp ritmi ve hastanede uzun süreli yatmak zorunda kal›nmas›
nedeniyle ortaya ç›kan baflka bakteri veya virüslerle oluflan ikincil enfeksiyonlar da tetanoz
nedeniyle ortaya ç›kan istenmeyen sonuçlard›r.
Tabii ki yüksek oranda ölüme sebebiyet vermesi de di¤er önemli istenmeyen sonuçtur.
Tetanoz bakterisi ne tarz yaralarla vücuda girer?
Tetanoz bakterisi toprakta yaflar. Bu nedenle en tehlikeli yaralanmalar hayvan d›flk›s›
ve gübre ile kirli yaralanmalard›r.
Genelde derin delici yaralanmalardan endiflelenmemize ra¤men gerçekte pek çok yaralanmada tetanoz bakterisi vücuda girer. Son y›llarda en çok görülen vakalar büyük yaralar
yerine küçük yaralar nedeniyle oluflmufltur. Bunun bir nedeni büyük yaralara tetanoz
riski ile uygun bir flekilde müdahale ediliyor, küçük yaralar›n pek önemsenmiyor olmas›
olabilir.
Sa
no
fi
Tetanoz ameliyatlar, yan›klar, yaralanmalar, s›yr›klar, çarpma tarz›nda yaralanmalar, kulak
enfeksiyonlar›, difl enfeksiyonlar›, hayvan ›s›r›klar›, düflükler, hamilelik, piercing ve dövme
sonras›nda ortaya ç›kabilir. Tetanoz ayn› zamanda k›ym›k batmas›ndan sonra da oluflabilir.
Tetanoz riski tafl›yan bir yaralanma durumunda ne yap›lmal›d›r?
Tetanoz bulaflma riski tafl›yan her türlü yaraya en k›sa zamanda müdahale edilmelidir.
Uygulanacak tedavi yaralanan kiflinin tetanoz afl›lar›n›n tam olup olmad›¤›na ve yaran›n
durumuna göre belirlenir. Tüm yaralanmalarda öncelikle yara temizlenmelidir. Yaralanma
durumunda zaman geçirmeden bir sa¤l›k merkezine baflvurulmal› ve gerekli görülürse
tedavi ve afl›lama durumuna göre afl› uygulanmal›d›r.
Tetanoz bakterisi ile kirlenme ihtimali bulunan yaralanmalarda e¤er yaralanan kifli tetanoz
afl›lar›n›n yap›l›p yap›lmad›¤›n› ya da tam olarak yap›ld›¤›n› hat›rlam›yorsa, en k›sa zaman
içinde tetanoz afl›s› ve tetanoz immünglobulini olmal›d›r.
85 Tetanoz
Üç doz tetanoz afl›s› olmufl ve son 10 y›l içinde rapel doz (güçlendirme dozu) yapt›rm›fl
olan bir kifli korunuyordur. Bununla birlikte yeterli derecede korunmada sa¤lamak için,
yaralanma son afl›dan befl y›l veya daha fazla bir süre sonra olmuflsa ve yara küçük
ve/veya temiz de¤ilse dahi bir tekrar doz afl› yap›labilir.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Tetanozun tedavisi var m›d›r?
Tetanozun bulgular› ortaya ç›kt›ktan sonra tetanozun tedavisi yoktur. Sadece destekleyici tedavi ve mümkünse ortaya ç›kan istenmeyen sonuçlar›n (komplikasyonlar›n)
tedavisi yap›l›r. En iyi tedavi afl›lama yoluyla korunmad›r.
Neonatal tetanoz nedir?
Neonatal tetanoz, yeni do¤an bebeklerde görülen tetanozdur ve s›kl›kla do¤um s›ras›nda
göbek kordonunun temiz olmayan koflullarda kesilmesi nedeniyle ortaya ç›kar. Bu bebeklerin genellikle annelerinin tetanoz afl›lar› tamam de¤ildir ve bu nedenle bebeklerine
koruyucu antikorlar› verememifllerdir.
Neonatal tetanoz geliflmekte olan ülkelerde hala s›k görülmektedir ve her y›l tüm dünyada
270.000’den fazla ölüme neden olmaktad›r.
Tetanoz birden fazla kez geçirilebilir mi?
Evet! Tetanoz geçirmek ömür boyu kal›c› ba¤›fl›kl›k sa¤lamaz çünkü çok az miktarda
toksin bile hastal›¤a neden olabilmektedir. Tetanoz geçiren kifliler iyileflir iyileflmez afl›lama
serisine bafllamal›d›rlar.
Sa
no
fi
TETANOZ AfiISI
Tetanoz toksoidi ne tür bir afl›d›r?
Tetanoz afl›s› toksoid ad› verilen inaktive (ölü) toksindir (zehir). Tetanoz bakterisi besi
yerinde ço¤alt›l›r, saflaflt›r›l›r ve inaktive edilir. Tetanoz afl›s› canl› afl› olmad›¤› için
oluflturdu¤u ba¤›fl›kl›k zamanla azal›r. Bu nedenle tekrar doz uygulanmas› gerekir.
Tetanoz afl›s› olman›n tek yolu difteri, tetanoz, bo¤maca fleklinde veya difteri, tetanoz
afl›s› fleklinde afl›lanmak m›d›r?
Hay›r. Difteri, tetanoz, bo¤maca afl›lar› ile kombine tetanoz afl›s›n›n yan›nda tek tetanoz
toksoid afl›s› da bulunmaktad›r. Ancak eriflkin yaflta hem difteri, hem de tetanoza karfl›
korunabilmek için eriflkin tip difteri, tetanoz (Td) afl›s› yapt›rmak tercih edilebilir. Yine
yedi yafl›ndan küçük çocuklarda difteri, tetanoz, bo¤maca üçlü afl›s› ile beraber veya
difteri, tetanoz afl›s› fleklinde ya da tek tetanoz afl›s› fleklinde uygulanabilir.
Bu afl› nas›l uygulan›r?
Difteri, tetanoz, bo¤maca afl›s› (DTaP), difteri, tetanoz afl›s› ( DT, Td) ve tek tetanoz afl›s›
(TT) kas içine uygulan›r.
86 Tetanoz
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Kimler tetanoz afl›s› olmal›d›r?
Tüm bebekler rutin afl›lama flemas›na göre difteri, tetanoz, bo¤maca afl›s› olmal›d›r.
Eriflkinlere her 10 y›lda bir difteri, tetanoz afl›s› uygulanmal›d›r. Daha önce üç doz tetanoz,
difteri afl›s› olup olmad›¤›ndan emin olmayan kifliler, üç dozluk seriyi uygun aral›klarla
tamamlamal›d›r.
Tetanoz rapelleri tüm dünyada art›k Tetanoz Difteri (Td) ya da Bo¤maca afl›s› da
eklenerek (Tdap/Tdap-IPV) fleklinde yap›lmaktad›r. ACIP eriflkinlerde 10 y›lda bir yap›lan
Td dozlar›ndan birisinin yerine bo¤maca içerikli Tdap afl›s› yap›lmas›n› önermektedir. ACIP
adolesan dönemde ise 11-13 yafl'ta rutin Td yerine Tdap afl›lamas› yap›lmas›n› önermektedir.
Kaç doz difteri, tetanoz, bo¤maca afl›s› uygulanmal›d›r?
Bebekler için rutin afl› flemas› 2., 4., 6. aylarda veya 2., 3. ve 4. aylarda üç doz ve 15-18.
aylar aras›nda dördüncü doz olmak üzere toplam dört doz olarak uygulan›r. Beflinci dozun
yani tekrar dozun (rapel) normal koflullarda 4-6 yafl aras›nda uygulanmas› önerilmektedir.
Sa
no
fi
Eriflkin tip Td afl›s› ne zaman uygulanmal›d›r?
Ba¤›fl›klama konusunda uzman otoriteler ilk tekrar doz Td afl›s›n›n 11-12 yafl aras›nda
uygulanmas›n› önermektedir. Bu vizit, okula bafllayacak çocuklar›n uygulanmas› önerilen tüm afl›lar›n›n uygulanm›fl oldu¤unu kontrol etmek için yap›lmaktad›r. Adolesan vizit
s›ras›nda çocuk e¤er son DTaP dozundan sonra en az›ndan befl y›l geçmifl ise Td afl›s›n›n
ilk tekrar dozunu almal›d›r (çocuklar›n ço¤u afl› flemalar›n› 4-6 yafl civar›nda tamamlarlar).
Eriflkinler her on y›lda bir difteri ve tetanoz tekrar dozlar›n› yapt›rmal›d›rlar. E¤er derin ve
delik tarz›nda veya kirli yaralanma olursa ve son dozdan sonra befl y›ldan daha uzun
bir süre geçtiyse ek bir doz tetanoz afl›s› uygulanmal›d›r. Tüm afl›lamalar›n kay›tlar›n›n
tam olarak tutulmas› fazla doz afl›lar›n uygulanmas›n› önleyecektir. Tetanoza karfl› yeterli
düzeyde korunuyor olman›n hayati önem tafl›mas›na ra¤men, önerilenden daha fazla
doz tetanoz afl›s› olmak, afl› yap›lan kolda a¤r›l› flifllik oluflmas› gibi afl›ya ba¤l› lokal reaksiyonlar›n (afl›n›n uyguland›¤› yerde görülen reaksiyonlar›n) artmas›na neden olmaktad›r.
87 Tetanoz
Tetanoz rapelleri tüm dünyada art›k Tetanoz Difteri (Td) ya da Bo¤maca afl›s› da
eklenerek (Tdap/Tdap-IPV) fleklinde yap›lmaktad›r. Primer serileri tamamlanm›fl kiflilerde
tetanoz hat›rlatma dozu olarak Tdap/Tdap-IPV uyguland›¤›nda, tetanoza karfl› yeterli
düzeyde ba¤›fl›kl›k oluflturur. ‹mmün yan›t aç›s›ndan Tdap/Tdap-IPV ile Td aras›nda hiçbir
fark yoktur. Tdap/Tdap-IPV ile afl›lanan kifliler % 100 tetanoz antitoksini gelifltirmifllerdir.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Tetanoza karfl› geliflen bu antitoksin seviyeleri 5 y›l süre ile % 100 korunmufltur.
Tdap/Tdap-IPV 10 y›lda bir uygulanan TT ya da Td afl›s› dozlar›ndan birinin yerine de
kullan›labilmektedir. Amerika Brileflik Devlerinde e¤er son Td dozundan 10 y›ldan uzun
bir süre geçmifl ise gebelikte 2.-3. trimesterda Td yerine uygulanabilmektedir.
Tetanoz afl›s› ne kadar güvenlidir?
Çocuklar›n büyük k›sm› kombine difteri, tetanoz, aselüler bo¤maca (DTaB) afl›s›na karfl›
ciddi reaksiyon göstermezler. En s›k görülen reaksiyonlar özellikle afl›n›n beflinci dozunda
olmak üzere, afl›n›n uyguland›¤› yerde görülen k›zar›kl›k, flifllik ve a¤r›d›r. Di¤er görülmesi
muhtemel reaksiyonlar atefl, ifltahs›zl›k, yorgunluk ve kusmad›r. Difteri, tetanoz, tüm
hücre bo¤maca (DTB) yerine daha saflaflt›r›lm›fl olan difteri, tetanoz, aselüler bo¤maca
(DTaB) afl›s›n›n kullan›lmas› bu reaksiyonlar›n görülme ihtimalini azaltmaktad›r.
Eriflkinler için azalt›lm›fl dozda difteri içeren difteri, tetanoz (Td) afl›s›n›n uygulanmas›
s›ras›nda afl› yerinde k›zar›kl›k, flifllik gibi lokalize reaksiyonlar s›kt›r ancak genellikle
herhangi bir tedavi gerektirmeden kendili¤inden düzelmektedir.
Sa
no
fi
Tetanoz afl›s›na ba¤l› hangi yan etkiler bildirilmektedir?
Difteri, tetanoz aselüler bo¤maca afl›s›na (DTaB) ba¤l› üç saat veya daha fazla a¤lama
ve yüksek atefl gibi orta ve ciddi reaksiyonlar nadirdir. Bu yan etkilerin ço¤unun afl›n›n
içerisindeki bo¤macaya ba¤l› oldu¤una inan›lmaktad›r. Difteri, tetanoz aselüler bo¤maca
afl›s›na (DTaB) afl›s›na ba¤l› bu tarz bir reaksiyon geçiren çocuklara bo¤maca içermeyen
difteri, tetanoz (DT) afl›s› uygulanmal›d›r. Nöbet geçirme gibi ciddi reaksiyonlar çok daha
nadirdir ve bu reaksiyonlar›n afl›ya ba¤l› oldu¤unu söylemek güçtür.
Yukar›da belirtildi¤i gibi önerilen dozdan fazla say›da difteri, tetanoz afl›s› yap›lan
eriflkinlerde afl› yap›lan kolda a¤r›l› flifllik oluflmas› gibi lokal reaksiyonlar›n görülme ihtimali artmaktad›r. Bu reaksiyonlar›n nedeni kanda oluflmufl olan yüksek miktardaki tetanoz
antikorudur.
Difteri, tetanoz toksoid afl›s› (Td) ne kadar etkindir?
Td afl›s› çocukken veya eriflkin yaflta primer afl› serisi tam olarak tamamlanm›flsa ve her
10 y›lda bir tekrar doz uygulan›yorsa %100 etkindir.
Kimler tetanoz toksoid afl›s›n› yapt›rmamal›d›r?
Tetanoz toksoid afl›s›n›n herhangi bir dozunda ciddi alerjik reaksiyon geliflen kiflilere tekrar
tetanoz afl›s› uygulanmamal›d›r.
88 Tetanoz
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Orta veya ciddi hastal›¤› olan kifliler iyileflene kadar afl›lar›n› ertelemelidirler. Difteri,
tetanoz, tüm hücre bo¤maca veya difteri, tetanoz, aselüler bo¤maca afl›lar›na ba¤l›
yan etkilerin ço¤u afl›n›n içerisindeki bo¤maca içeri¤ine ba¤l›d›r. Bu afl›lar ile ilgili daha
detayl› bilgi için “bo¤maca” sayfas›na bak›n›z.
Sa
no
fi
Afl› tetanoza sebep olabilir mi?
Hay›r.
89 Tetanoz
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Haemophilus Influenzae Tip B
(HIB)
HASTALIK
Hib hastal›¤›n›n etkeni nedir?
Hib hastal›¤› Haemophilus influenzae ad›ndaki bir bakteri ile meydana gelir. Bu bakterinin
“a” harfinden “f” harfine kadar s›n›fland›r›lan 6 farkl› tipi vard›r. Bu tiplerin içinden tip
b, bu bakterinin sebep oldu¤u ciddi hastal›klar›n %95’inin etkenidir ve Hib afl›s› da tip
b’ye karfl› korumaktad›r.
Hib hastal›¤› nas›l bulafl›r?
Hib hastal›¤› kifliden kifliye direkt temas veya solunum yoluyla yay›l›r. Hib bakterisi burun
ve bo¤azda hastal›k yapmadan bar›n›r (tafl›y›c› olarak) ancak zaman zaman akci¤ere veya
kana ulaflarak ciddi hastal›¤a neden olur.
Sa
no
fi
Hib bakterisi bulaflt›ktan ne kadar süre sonra hastal›¤›n belirtileri görülür?
Hib hastal›¤›n›n kuluçka dönemi bilinmemektedir ancak birkaç gün kadar k›sa olabilmektedir.
Hib hastal›¤›n›n belirtileri nelerdir?
Ciddi Hib hastal›¤› geçiren kiflilerde belirtiler Hib bakterisinin hastal›k yapt›¤› bölgeye
göre de¤iflmektedir (afla¤›daki soruya bak›n›z).
Hib hastal›¤› ne kadar ciddidir?
Hib hastal›¤› çok ciddi olabilir. Ciddi Hib hastal›¤›n›n en s›k görülen tipi beyni saran zar›n
iltihab› yani menenjittir. Ciddi Hib hastal›¤› vakalar›n›n yar›s›ndan fazlas›n› menenjitler
oluflturmaktad›r (vakalar›n %50-65’i). Hib menenjitinin belirtileri atefl, fluur bulan›kl›¤›
ve ense sertli¤idir. Menenjite ba¤l› ölüm oran› 100 çocukta 2-5 aras›ndad›r (%2-5). Ek
olarak menenjit geçiren çocuklar›n %15-30’unda körlük, sa¤›rl›k ve zeka gerili¤i gibi
kal›c› nörolojik hasarlar geliflmektedir.
90
Hib hastal›klar›n›n di¤er %17’sini epiglottit oluflturur. Epiglottit bo¤azda solunum yolunu
t›kay›p solunumu engelleyebilecek ve hayati tehlike yaratacak derecede fliflli¤e neden
olan bir enfeksiyondur.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Di¤er ciddi Hib enfeksiyonlar›; eklem enfeksiyonu (%8), cilt enfeksiyonu (%6), zatürre
(%15) ve kemik enfeksiyonudur (%2).
Hib hastal›¤›n›n tedavisi var m›d›r?
Hib hastal›¤› 10-14 gün süreyle antibiyotiklerle tedavi edilmektedir. Vakalar›n büyük
k›sm›n›n hastaneye yatmas› gerekmektedir.
Antibiyotik tedavisine ra¤men Hib menenjiti geçiren çocuklar›n yaklafl›k %5’i hastal›k
nedeniyle hayat›n› kaybetmektedir.
Hib hastal›¤› birden fazla kez geçirilebilir mi?
Evet. Hib hastal›¤›n› geçiren çocuk yeterli düzeyde koruyucu antikor gelifltiremeyebilir.
Ciddi Hib hastal›¤› geçiren ve iyileflen 24 ayl›ktan küçük çocuklar hastal›¤a karfl› ba¤›fl›k
ve korunuyor olarak kabul edilmemeli ve en k›sa zamanda Hib afl›s› olmal›d›r.
HIB AfiISI
Hib afl›s› ne tür bir afl›d›r?
Hib konjuge afl›s›, inaktive (ölü) bir afl›d›r ve Hib bakterisinin polisakkarid kapsülünün bir
proteine kimyasal olarak ba¤lanmas› ile oluflturulmaktad›r.
Sa
no
fi
Hib afl›s› nas›l uygulanmaktad›r?
Hib afl›s› kas içine enjeksiyon fleklinde uygulanmaktad›r.
Piyasada bulunan tüm Hib afl›lar› birbirinin yerine kullan›labilir mi?
Tüm konjuge Hib afl›lar› gerekli olan durumlarda (ilk uygulanan afl› bulunam›yor veya
ad› bilinmiyorsa) birbirinin yerine uygulanabilir.
Kimler Hib afl›s› olmamal›d›r?
Tüm bebekler (e¤er afl›lanmamalar›n› gerektirecek özel bir rahats›zl›klar› yoksa) rutin
afl›lama flemas›n›n bir parças› olarak Hib afl›s› olmal›d›r. Hib hastal›¤› 5 yafl›ndan büyük
çocuklarda nadir olarak görüldü¤ü için Hib afl›s›n›n 5 yafl›ndan büyük çocuklara rutin
olarak uygulanmas› önerilmemektedir.
91 Haemophilus influenzae
Hib afl›s›n›n 5 yafl veya daha büyük olan kiflilere uygulanmas› öneriliyor mu?
Ciddi Hib hastal›¤› için risk tafl›yan grupta bulunan büyük çocuklar ve eriflkinler Hib afl›s›
ile afl›lanabilirler. Dala¤› olmayan veya ifllev görmeyen kifliler (örne¤in, orak hücreli
anemisi olan veya dala¤› al›nm›fl olan kifliler), ba¤›fl›kl›k sistemi yetmezli¤i olanlar, HIV
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
enfeksiyonu ve kanser kemoterapisi nedeniyle ba¤›fl›kl›k sistemi bask›lanm›fl kifliler, Hib
hastal›¤› için risk tafl›yan grupta olan kiflilerdir. Hib hastal›¤› için yüksek risk grubunda
olan kifliler daha önce hiç Hib afl›s› olmam›fllarsa en az bir doz Hib afl›s› ile afl›lanmal›d›rlar.
Çocukluk ça¤›ndaki Hib afl›lamas› için kaç doz Hib afl›s› uygulanmas› gerekmektedir?
Hib afl›s›n›n uygulanma yafl›na göre üç veya dört doz olarak uygulanmas› gerekmektedir.
Hib afl›lar›na bebek ikinci ay›n› tamamlad›¤›nda bafllanmal› ve bir veya iki ay arayla üç
doz olarak ilk seri uygulanmal› 2., 3., 4. veya 2., 4., 6. aylarda ve 12-15. ayda tekrar
(güçlendirme) dozu uygulanmal›d›r.
Hib afl›s› 6 haftal›ktan küçük çocuklara uygulanmamal›d›r.
18 ayl›k bebe¤ime hiç Hib afl›s› yapt›rmad›m. Hala üç ya da dört doz Hib afl›s› olmas›na
gerek var m›?
Bir yafl›ndan büyük çocuklara (1-5 yafl aras›ndaki) Hib afl›s› tek doz olarak uygulanmal›d›r.
Hib afl›s› yapt›rd›¤›m zaman çocu¤um bir daha hiç menenjite yakalanmayacak diye
düflünebilir miyim?
Hay›r. Çünkü menenjite sadece Hib bakterisi de¤il baflka bakteri ve virüsler de neden
olmaktad›r. Hib afl›s› sadece Hib bakterisinin neden oldu¤u menenjitten koruyacakt›r.
Sa
no
fi
Hib afl›s› ne kadar güvenilir bir afl›d›r?
Hib konjuge afl›s›n› takiben yan etki görülme ihtimali nadirdir. En s›k görülen yan etkiler
afl› yerinde k›zar›kl›k, flifllik ve s›cakl›k art›fl› gibi lokal yan etkilerdir. Afl›lanan 20 çocuktan
birisinde 38.5ºC’ye kadar atefl görülebilir.
Hib afl›s› ne kadar etkin bir afl›d›r?
Ciddi Hib hastal›¤›na karfl› koruyucu ba¤›fl›kl›k gelifltirmede tüm Hib afl›lar› baflar›l›d›r. ‹ki
veya üç doz Hib afl›s› sonras›, afl›lanan çocuklar›n %95’inden fazlas› korunmaktad›r.
Kimler Hib afl›s› olmamal›d›r?
Hib afl›s›na karfl› daha önce ciddi derecede alerjik reaksiyon gösteren kiflilere uygulanmamal›d›r. 6 haftal›ktan küçük çocuklara uygulanmamal›d›r. Orta veya ciddi derecede
hastal›¤› olan kiflilerin hastal›klar› düzelene kadar afl›lamay› ertelemeleri önerilmektedir.
Hib afl›s› Hib hastal›¤›na neden olur mu?
Hay›r.
92 Haemophilus influenzae
Poliomiyelit (Çocuk felci)
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
HASTALIK
Çocuk felcine (Polio) hangi mikroorganizma neden olur?
Çocuk felcine poliovirüs Tip 1, 2, 3 neden olur.
Çocuk felci nas›l yay›l›r?
Çocuk felci genellikle hasta kiflilerin d›flk›s› ile yayd›¤› polio virüsünün bulaflt›¤› yiyecek
ve içecekler yoluyla bulaflmaktad›r. ‹yi y›kanmam›fl eller bulaflta rol oynamaktad›r.
Çocuk felci virüsünü ald›ktan ne kadar süre sonra belirtiler görülür?
Çocuk felcinin kuluçka dönemi ortalama 6-20 gündür (3 günden 35 güne kadar de¤iflen
aral›kta olabilir).
Çocuk felcinin belirtileri nelerdir?
‹lginç bir flekilde çocuk felci virüsünü alan ve hastalanan kiflilerin %95’inde belirti
görülmez.
Sa
no
fi
Çocuk felci virüsünü alan di¤er %4-8’lik gruptaki kiflilerde bo¤az a¤r›s›, atefl, bulant›,
kusma gibi pek çok hastal›kta görülebilecek, hafif, çok spesifik olmayan belirtiler görülür.
Yaklafl›k %1-2’lik grupta ise paralitik olmayan (felç görülmeyen) aseptik menenjit geliflir
ve ense, s›rt ve bacak kaslar›nda k›sa süreli sertlik meydana gelir.
Tüm çocuk felci enfeksiyonlar›n›n (polio virüsünün bulaflt›¤› grubun) %2’sinden az›nda
bacaklarda, kollarda veya her ikisinde birden kal›c› zay›fl›k ve felcin ortaya ç›kt›¤› klasik
“gevflek felç” tablosu görülür.
Çocuk felci ne kadar ciddi bir hastal›kt›r?
Çocuk felci vakalar›n›n çok büyük bir k›sm› hafif olmas›na ra¤men %2 vakada geliflen
felç ve kal›c› sakatl›k bu hastal›¤›n korkulan bir hastal›k olmas›na yol açmaktad›r.
Felç geliflen çocuk felci vakalar›n›n çocuk yaflta ise %2-5’i, eriflkinlerin ise %15-30’u
hayat›n› kaybetmektedir.
93
Çocuk felci virüsünü alan çocuk ne kadar süreyle virüsü bulaflt›r›r?
Çocuk felci virüsü ile enfekte olan hastalar, hastal›k bafllamadan 7-10 gün öncesinden
itibaren virüsü yaymaya bafllarlar. Daha sonra ise 3-6 hafta süreyle virüsü yaymaya
devam ederler.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Çocuk felcinin tedavisi var m›d›r?
Çocuk felcinin tedavisi yoktur. Çocuk felci ile enfekte olan kiflilere yatak istirahati ve s›v›
takviyesi gibi destekleyici tedavi verilir. Hasta kiflilerin d›flk›s› ile virüsün yay›l›m›n›
engellemek için standart önlemler al›nmal›d›r.
Çocuk felci hastal›¤› dünyada ne kadar yayg›nd›r?
Dünya Sa¤l›k Örgütü 1988’de dünya üzerinden çocuk felcini yok etme karar› alm›flt›r.
2000 y›l›nda hastal›¤› dünya üzerinden yok etme hedefine ulafl›lamamakla birlikte çok
büyük bir ilerleme kaydedildi. 1988’de tüm dünyada 350.000 çocuk felci vakas› bildirilirken, 2001 y›l›nda sadece 10 ülkeden 480 vaka bildirilmifltir. 2006 y›l›nda ise Nijerya,
Hindistan, Afganistan ve Pakistan olmak üzere 4 ülkede polio endemik olarak görülmektedir. Ancak polio görülmeyen baz› ülkelere de yay›lm›flt›r.
ÇOCUK FELC‹ AfiISI (POLIO)
Çocuk felci afl›s› ilk olarak ne zaman kullan›lmaya bafllanm›flt›r?
‹lk kullan›lmaya bafllanan çocuk felci afl›s›, Jonas Salk taraf›ndan gelifltirilen ve 1955 y›l›nda
ruhsat alan inaktive (ölü) çocuk felci afl›s›d›r (IPV).
Sa
no
fi
1961’de, Dr. Albert Sabin taraf›ndan canl› atenüe (zay›flat›lm›fl) çocuk felci afl›s› (OPV)
gelifltirilmifltir. Bu afl› enjeksiyon yerine a¤›zdan kullan›lan bir afl›d›r. 1963’te a¤›zdan
kullan›lan canl› zay›flat›lm›fl çocuk felci afl›s› her üç tip çocuk felci virüsünü de içermek
üzere gelifltirilmifl ve ruhsat alm›flt›r. 1988 y›l›nda gücü geniflletilmifl IPV formülasyonu
kullan›ma girmifltir.
Bu afl› nas›l uygulanmaktad›r?
OPV a¤›zdan damla fleklinde uygulanmaktad›r. IPV ise bacaktan veya koldan enjeksiyon
fleklinde uygulanmaktad›r.
94 Polio
Çocuk felci afl›s› önerisi neden OPV’den IPV’ye de¤iflmektedir?
Polio’dan ar›nd›r›lm›fl ülkelerde art›k vahfli polio virüsüne ba¤l› vaka görülmemekte ancak
OPV afl›s›n›n içerisinde bulunan afl› virüsüne ba¤l› az say›da polio vakas› görülmektedir.
IPV’ye dönüfl, OPV nedeniyle ortaya ç›kan az say›da vaka görülme ihtimalini (2.4 milyon
dozda bir) ortadan kald›r›rken afl›lanan kiflileri çocuk felcinden korur. OPV polio virüsünün
di¤er insanlara bulafl›n›n önlenmesinde daha iyidir ancak kuzey yar›mkürede ve Avrupa
bölgesinde (ülkemiz de dahil) vahfli polio virüsü dolaflmamaktad›r ve bu nedenle bu ülkelerde bu avantaja çok ihtiyaç olmamaktad›r. Bununla birlikte vahfli polio virüsünün
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
hastal›¤a neden olmaya devam etti¤i ülkelerde OPV kullan›lmaya devam edilmektedir.
Yine ayn› flekilde di¤er ülkelerden polio yay›lma riski tafl›yan ülkeler bu vakalar›n yay›l›m›n›
engellemek için OPV kullanmaya devam edebilirler.
Kimler çocuk felci afl›s› olmal›d›r?
Tüm bebekler afl›lanmas›na engel bir hastal›¤› yoksa çocuk felci afl›s› olmal›d›r. Primer
seri afl›lama bir veya iki ay ara ile üç doz 2., 3., 4. veya 2., 4., 6. aylarda ve 16-18 ay
aras›nda dördüncü doz olmak üzere toplam dört dozdan oluflur. Tekrar doz 4-6 yafl
aras›nda (okul öncesinde) uygulan›r (e¤er üçüncü doz çocuk felci afl›s› 4 yafl veya daha
geç bir dönemde uygulanacak kadar afl›lama flemas› gecikmediyse).
OPV ve IPV afl›lar› birbirini takip eden flekilde uygulanabilir mi?
Evet. OPV ve IPV afl›lar› birbirini takip eden flekilde uygulanabilirler. Afl› serisine IPV ile
bafllamak (özellikle ilk 2 dozda IPV uygulanarak) tercih edilmelidir.
Çocuk felci Türkiye’de görülüyor mu?
Ülkemizde son çocuk felci vakas› 1998 y›l›nda A¤r›’da görülmüfltür. Ülkemiz 2002 y›l›
Haziran ay›nda Avrupa bölgesi ile birlikte çocuk felcinden ar›nd›r›lm›fl ülkeler aras›na
girmifltir.
Sa
no
fi
Ülkemizde çocuk felci görülmedi¤ine göre neden çocu¤uma hala çocuk felci afl›s›
yapt›rmam gerekiyor?
Çocuk felci dünya üzerinde hala baz› ülkelerde görülüyor ve hatta salg›nlara neden
olabiliyor. Çocuk felci virüsü bu ülkelerden rahatl›kla bulaflabilme riski tafl›yor. Çocuk felci
afl›s› kullan›m› ancak polio virüsü tüm dünyadan tamamen yok edildikten sonra durdurulabilir. fiu anda dünya henüz çocuk felci afl›s›n›n durdurulabilece¤i bir aflamada bulunmamaktad›r.
Eriflkinler çocuk felcine karfl› afl›lanmal› m›d›r?
18 yafl ve üzerindeki kiflilerin, çocuk felci virüsü ile karfl›laflma riski daha az oldu¤u ve
ço¤unlukla çocuk felcine karfl› ba¤›fl›kl›k kazanm›fl olduklar› için, rutin olarak çocuk felci
afl›s› yapt›rmalar› gerekmemektedir.
95 Polio
Ancak baz› eriflkinler çocuk felci virüsünün bulaflmas› aç›s›ndan risk alt›ndad›r (örne¤in,
çocuk felcinin s›k görüldü¤ü ülkelere seyahat edenler, laboratuvarda çocuk felci virüsü
ile çal›flanlar ve çocuk felci virüsü ile karfl›laflma ihtimali yüksek olan sa¤l›k çal›flanlar› gibi).
E¤er çocuk felci virüsünün bulaflmas› aç›s›ndan risk alt›nda olan bir eriflkin daha önce hiç
çocuk felci afl›s› olmad›ysa toplam üç doz çocuk felci afl›s› yapt›rmal›d›r. ‹lk iki doz çocuk
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
felci afl›s› bir ya da iki ay ara ile uygulanmal›d›r. Üçüncü doz ise ikinci dozdan 6-12 ay
sonra yap›lmal›d›r. E¤er daha k›sa süre içinde h›zl› bir korunma sa¤lanmas› gerekiyorsa
üç doz afl› her biri birer ay aral›klarla olmak üzere uygulanabilir.
E¤er risk alt›ndaki eriflkin daha önce sadece bir veya iki doz çocuk felci afl›s› olduysa (OPV
veya IPV), son dozun ne kadar süre önce yap›ld›¤›na bak›lmaks›z›n, kalan afl› dozlar›
tamamlanmal›d›r.
E¤er risk alt›ndaki eriflkinin çocuk felci afl›lar› daha önce tam olarak uyguland›ysa (üç veya
daha fazla dozda OPV veya IPV) korunmay› güçlendirmek için tek doz tekrar çocuk felci
afl›s› yap›labilir.
Çocuk felci afl›s› ne kadar güvenilirdir?
IPV afl›s› çok güvenilir bir afl›d›r; flu ana kadar hiç ciddi yan etki bildirilmemifltir. OPV ise
özellikle ilk dozlarda olmak üzere 720.000 dozda 1 çocukta afl›ya ba¤l› felce neden
olabilmektedir. OPV afl›s› toplumsal ba¤›fl›kl›¤›n sa¤lanmas›nda önemli bir rol oynad›¤›
için kullan›lmas› gerekmektedir. Afl›ya ba¤l› riski önlemek için özellikle ilk iki dozda IPV
daha sonraki dozlarda OPV kullan›lmas› önerilmektedir.
Sa
no
fi
Çocuk felci afl›s› ne kadar etkindir?
Hem OPV hem de IPV çocuk felcinden korunmada etkindir, ancak önerilen tüm doz
afl›lar›n›n uygulanmas› kofluluyla. Üç doz afl› sonras›nda IPV ile afl›lananlar›n %99’u
ba¤›fl›kl›k cevab› gelifltirmektedir ancak OPV’nin her üç çocuk felci virüsüne karfl› ayn›
koruma düzeyini sa¤lamas› için daha fazla doza ihtiyaç vard›r.
Dünya Sa¤l›k Örgütü verilerine göre her 3 tip polio virüsüne karfl› ba¤›fl›kl›k
kazan›labilmesi için gereken OPV dozu 11-13 dozdur.
‹naktive çocuk felci afl›s› (IPV), çocuk felcine neden olabilir mi?
‹naktive çocuk felci afl›s› öldürülmüfl çocuk felci virüslerini içerdi¤i için felce yol açmaz.
Oral çocuk felci afl›s› (OPV), çocuk felcine neden olabilir mi?
Olas›l›¤› düflük olmakla birlikte evet. Çünkü OPV canl› zay›flat›lm›fl çocuk felci virüslerini
içermektedir.
96 Polio
Kimler OPV veya IPV afl›s› olmamal›d›r?
Ba¤›fl›kl›k sistemi yetmezli¤i olan kifliler OPV afl›s› olmamal›d›r. Bu kifliler IPV ile
K›zam›k
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
HASTALIK
K›zam›¤›n etkeni nedir?
K›zam›¤›n etkeni bir virüstür.
K›zam›k nas›l yay›l›r?
K›zam›k hasta çocuklar›n öksürüp hapfl›rmas› ve hatta konuflmas› yoluyla havaya da¤›lan
k›zam›k virüsünün solunum yoluyla al›nmas› ile yay›l›r ve yüksek derecede bulafl›c› bir
hastal›kt›r.
K›zam›k virüsünü ald›ktan ne kadar süre sonra belirtiler ortaya ç›kar?
Genellikle ilk belirti olan atefl, k›zam›k virüsünün al›nmas›ndan ortalama 10-12 gün sonra
ortaya ç›kar. K›zam›k döküntüsü genellikle virüsü ald›ktan sonra 14. güne kadar yani atefl
bafllad›ktan 2-3 gün sonras›na kadar ortaya ç›kmaz.
K›zam›¤›n belirtileri nelerdir?
K›zam›¤›n belirtileri atefl, burun ak›nt›s›, öksürük, ifltahs›zl›k, gözlerde k›zar›kl›k ve döküntüdür. Döküntü genellikle 5-6 gün sürer ve saç s›n›r›ndan bafllar, yüze ilerler ve daha
sonra afla¤›ya, boyun ve vücudun di¤er bölgelerine yay›l›r.
Sa
no
fi
K›zam›k ne kadar ciddi bir hastal›kt›r?
K›zam›k, hastal›¤› geçiren her 10 çocu¤un üçünde, bir veya daha fazla komplikasyon
geliflmesine neden olan ciddi bir hastal›kt›r. K›zam›¤a ba¤l› ölüm her 1000 k›zam›k
vakas›nda yaklafl›k 1-2’dir (Amerika verilerine göre). K›zam›¤a ba¤l› komplikasyonlar
küçük çocuklarda (5 yafl›n alt›ndaki çocuklarda) ve eriflkinlerde (20 yafl›n üstündeki
kiflilerde) daha s›k görülmektedir.
K›zam›k sonras›nda ortaya ç›kmas› muhtemel komplikasyonlar nelerdir?
K›zam›¤›n özellikle küçük çocuklarda görülen en s›k komplikasyonu ishaldir. Vakalar›n
%7’sinde kulak enfeksiyonlar› görülmektedir. Vakalar›n %6’s›nda zatürre geliflmektedir
ve k›zam›¤a ba¤l› meydana gelen ölümlerin %60’›ndan sorumludur. K›zam›k geçiren
yaklafl›k her 1000 çocuktan 1’inde beyin tutulumu (akut ensefalit) görülebilir ve bunun
sonucunda çocukta kal›c› beyin harabiyeti geliflebilir.
97
Hamilelik s›ras›nda geçirilen k›zam›k bebekte do¤umsal hasara neden olmamakla birlikte
prematüre do¤um, düflük ve düflük do¤um a¤›rl›kl› bebek do¤umuna neden olabilmektedir.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
K›zam›k ba¤›fl›kl›k sistemleri zay›f olan kiflilerde özellikle ciddi seyretmektedir.
K›zam›¤›n tedavisi var m›d›r?
K›zam›¤›n spesifik bir tedavisi yoktur. K›zam›k geçiren kiflilere bol s›v› almas›, yatak istirahati ve atefl kontrolü önerilmektedir. Komplikasyon geliflen kiflilerde komplikasyonlar›n
tedavisine yönelik tedavi uygulanabilir.
K›zam›k virüsünü alan bir kifli ne kadar süreyle hastal›¤› bulaflt›rabilir?
K›zam›k yüksek derecede bulafl›c› bir hastal›kt›r. Döküntülerin bafllamas›ndan dört gün
öncesinden bulafl›c›l›k bafllamakta ve döküntüler bafllad›ktan sonra da dört gün boyunca
devam etmektedir.
Çocu¤uma k›zam›k virüsünün bulaflt›¤›n› tahmin ediyorum, ne yapmal›y›m?
Çocu¤unuza k›zam›k bulaflt›¤›n› düflünüyorsan›z hemen doktorunuzla temasa
geçmelisiniz. E¤er çocu¤unuz k›zam›¤a karfl› afl›l› de¤ilse, k›zam›k virüsü ile karfl›laflt›ktan
sonraki ilk 72 saat içinde (ilk 3 gün) k›zam›k afl›s› yap›lmas› durumunda k›zam›ktan korunabilir. Yine k›zam›k virüsü ile karfl›laflt›ktan sonra ilk alt› gün içinde immünglobulin
(k›zam›k virüsüne karfl› koruyucu antikorlar içeren kan ürünü) uygulanmas› hastal›¤›n
ciddiyetini azaltabilir.
Sa
no
fi
K›zam›k birden fazla kez geçirilebilir mi?
Hay›r.
KIZAMIK AfiISI
K›zam›k afl›s› nas›l bir afl›d›r?
K›zam›k afl›s› canl› zay›flat›lm›fl bir afl›d›r. Tek k›zam›k afl›s› veya k›zam›k, k›zam›kç›k,
kabakulak üçlü afl›s› (KKK) fleklinde bulunmaktad›r.
K›zam›k afl›s› nas›l uygulan›r?
K›zam›k afl›s› subkutan (cilt alt›na) enjeksiyon fleklinde uygulan›r.
Kimler k›zam›k afl›s› olmal›d›r?
Tüm çocuklar ve hastal›¤› geçirmemifl ya da afl›lanmam›fl eriflkinler için iki doz k›zam›k
afl›s› (tek k›zam›k veya KKK fleklinde) önerilmektedir.
98 K›zam›k
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
‹lk KKK afl›s› en erken kaç yafl›nda uygulanmal›d›r?
‹lk doz KKK afl›s› en erken bir yafl›nda uygulanabilir. ‹lk dozun 12-15. ay aras›nda uygulanmas› önerilmektedir. 12. aydan önce uygulanan KKK afl›s› uygulanmam›fl olarak kabul
edilip afl›n›n tekrarlanmas› düflünülmelidir.
Çocuklara ikinci KKK afl›s› ne zaman uygulanmal›d›r?
Çocuklara ikinci doz KKK afl›s› genellikle 4-6 yafl aras›nda veya çocuk okula veya krefle
bafllamadan önce uygulan›r. ‹kinci doz KKK afl›s› ilk dozdan sonra en az dört hafta
geçtikten sonra herhangi bir zamanda uygulanabilir.
KKK afl›s› ne kadar etkindir?
‹lk doz KKK afl›s›ndan sonra afl›lanan çocuklar›n %95-98’i k›zam›¤a karfl› koruyucu
ba¤›fl›kl›k oluflturur. ‹kinci doz afl› uygulanmas›n›n amac›, ilk dozdan sonra ba¤›fl›kl›k
cevab› oluflturmam›fl çocuklar›n korunmas›d›r. ‹ki doz KKK afl›s›ndan sonra çocuklar›n
%99’u hastal›¤a karfl› ba¤›fl›kl›k kazanmaktad›r.
Ergenler ve eriflkinler KKK afl›s› olmal› m›d›r?
Genel olarak k›zam›k geçirmemifl ve afl›lanmam›fl tüm çocuk ve eriflkinlerin afl›lanmas›
önerilmektedir. Özellikle okul veya krefle bafllamadan önce çocuklar›n afl›lanmas› ve
do¤urgan yafla gelmifl ve özellikle k›zam›kç›k geçirmemifl genç kad›nlar›n hamilelikten
önce KKK afl›s› ile afl›lanmalar› önem tafl›maktad›r.
Sa
no
fi
Sa¤l›k personeli neden k›zam›kç›¤a karfl› ba¤›fl›kl›k kazanmal›d›r?
Sa¤l›k personelinin k›zam›¤a yakalanma ve bulaflt›rma riski çok daha yüksektir. Bu nedenle
sa¤l›k personelinin hem kendilerinin hem de temas ettikleri hastalar›n›n korunmas›
amac›yla afl›lanmalar› gerekmektedir.
KKK afl›s› ne kadar güvenilirdir?
Tüm dünyada y›llardan beri milyarlarca doz k›zam›k afl›s› uygulanm›flt›r ve güvenilirlik
sonuçlar› mükemmeldir. K›zam›k afl›s› canl› zay›flat›lm›fl bir afl› oldu¤u için afl› sonras› yan
etkiler çok hafif bir k›zam›¤a benzer bir tablo oluflturabilir. Afl›lanan çocuklar›n %80’inden
fazlas›nda yan etki görülmez.
99 K›zam›k
K›zam›k afl›s›na ba¤l› hangi yan etkiler görülmektedir?
Atefl en s›k görülen yan etkidir ve afl›lanan çocuklar›n %5-15’inde görülmektedir.
Afl›lanan çocuklar›n yaklafl›k %5’inde döküntü görülebilir ve e¤er görülürse afl›dan 7-10
gün sonra ortaya ç›kar. KKK afl›s› olan kad›nlar›n yaklafl›k %25’inde geçici olarak eklem
a¤r›s› görülmektedir. Bu yan etki afl›n›n içerisinde bulunan k›zam›kç›k komponentine
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
ba¤l›d›r. Eklem a¤r›s› afl›land›¤› s›rada k›zam›kç›¤a karfl› ba¤›fl›kl›¤› olmayan kad›nlarda
görülmektedir.
Alerjik reaksiyonlar gibi daha ciddi reaksiyonlar nadirdir. Muhtemelen afl›n›n içerisinde
bulunan k›zam›k afl› virüsüne ba¤l› olmak üzere milyonda bir çocukta beyinde inflamasyon görülebilmektedir.
KKK afl›s›ndan sonra çocu¤umda döküntü görülürse di¤er kiflilere bulaflt›r›r m›?
K›zam›k afl› virüsü, afl›dan sonra döküntü görülen çocuklar da dahil olmak üzere di¤er
kiflilere bulaflmaz. Afl›dan sonra okula ya da ifle gitmemek gibi özel önlemler al›nmas›na
gerek yoktur.
Kimler k›zam›k afl›s› olmamal›d›r?
‹lk doz KKK afl›s›ndan sonra yayg›n ürtiker, dudaklarda, dilde veya bo¤azda fliflme ve
nefes almada güçlük gibi ciddi alerjik reaksiyon geliflirse ikinci doz KKK afl›s› uygulanmamal›d›r.
Tüm canl› virüs afl›lar›nda oldu¤u gibi, hamile kad›nlara KKK afl›s› uygulanmamal›d›r.
Ayr›ca KKK afl›s› uyguland›ktan sonra en az dört hafta süreyle hamile kal›nmamal›d›r.
Bununla birlikte emziren kad›nlar KKK afl›s› olabilirler. Evde hamile bir kad›n›n bulunmas›
evdeki çocuklar›n ve di¤er ba¤›fl›k olmayan kiflilerin afl›lanmas› için bir engel teflkil etmez.
Sa
no
fi
Do¤umsal ba¤›fl›kl›k yetmezli¤i, AIDS, lösemi, lenfoma, yayg›n kanser (malignite) ve
ilaçlar, radyasyon ve yüksek doz steroidlerle kanser tedavisi alanlar gibi ciddi ba¤›fl›kl›k
sistemi yetersizli¤i olan kifliler KKK afl›s› olmamal›d›r. Ba¤›fl›kl›k sistemi yetmezli¤i olan
kiflilerle ayn› evde yaflayan kifliler ve çocuklar KKK afl›s› yapt›rabilirler.
Ciddi ba¤›fl›kl›k yetmezli¤i belirtilerine sahip AIDS veya HIV enfeksiyonu olan kiflilerin
KKK afl›s› olmamas› gerekmesine ra¤men belirti göstermeyen HIV enfeksiyonu olan kifliler
KKK afl›s› olabilirler ve olmal›d›rlar.
Yumurta alerjisi olan kiflilere KKK afl›s› yap›labilir mi?
KKK afl›s›n›n k›zam›k içeri¤i tavuk yumurta embriyosunda ço¤alt›ld›¤› için daha önceleri
yumurta alerjisi olan kiflilerin KKK afl›s›na karfl› alerjik reaksiyon gelifltirme riski tafl›yabileceklerine inan›lmakta idi. Bununla birlikte yeni çal›flmalar bu inan›fl›n do¤ru olmad›¤›n›
göstermifltir. Bu nedenle KKK afl›s› yumurta alerjisi olan kiflilere test yap›lmadan ya da
özel bir önlem almadan uygulanabilir.
100 K›zam›k
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
KKK afl›s› otizme neden olur mu?
Son bilimsel kan›tlar KKK afl›s›n›n otizme neden oldu¤u hipotezini desteklememektedir.
KKK afl›s›n›n otizme yol aç›p açmad›¤› sorusu Amerika’da ba¤›ms›z uzman gruplar›
taraf›ndan yo¤un bir flekilde incelenmifltir. Bu yo¤un incelemeler sonucunda epidemiyolojik kan›tlar›n KKK ve otizm aras›ndaki sebep sonuç iliflkisisini desteklemedi¤i sonucuna var›lm›flt›r.
KKK-otizm teorisi ‹ngiliz bir araflt›r›c› olan Andrew Wakefield ve ekibi taraf›ndan ortaya
at›lm›flt›r. Bu ekip sürekli devam eden bir virüs enfeksiyonuna ba¤l› bir barsak enfeksiyonu (inflamatuvar barsak sendromu) tan›mlam›flt›r. 1993’te barsak enfeksiyonu olan
hastalar›n barsak dokular›ndan k›zam›k virüsünü izole ettiklerini bildirmifllerdir. Daha
sonra di¤er araflt›r›c›lar taraf›ndan yeniden tespit edilemeyen bu bulgular›n geçerlili¤i
sorgulanm›flt›r.
KKK afl›s› ile otizm aras›nda sebep-sonuç iliflkisi olup olmad›¤›n› araflt›ran çal›flmalar
medyada da çok ilgi görmüfltür. Bununla birlikte bu ba¤lant›y› göstermeye çal›flan
çal›flmalar›n belirgin zay›f yanlar› oldu¤u anlafl›lm›fl ve pek çok büyük toplum çal›flmas›
ile KKK afl›s› ile otizm aras›nda sebep-sonuç ba¤lant›s› bulunamad›¤› gösterilmifltir.
Sa
no
fi
Bu konu ile ilgili özetleri afla¤›daki adreste “Afl›lar ve otizm“ bafll›¤› ile (ingilizce doküman)
(“Vaccines and Autism” by Paul A. Offit, MD, Director, Vaccine Education Center,
Children’s Hospital of Philadelphia) okuyabilirsiniz.
www.immunize.org/catg.d/p2065.htm
Bu konu ile ilgili daha fazla bilgi ve makale için IAC’nin “Autism” sayfas›na bakabilirsiniz
(ingilizce): www.immunize.org/safety/autism.htm
KKK afl›s› k›zam›¤a neden olur mu?
Yukar›da bahsedildi¤i gibi k›zam›k afl›s› “canl›” bir afl› olmas› nedeniyle baz› kiflilerde
k›zam›¤a benzer hafif belirtilere neden olabilmektedir. Ancak afl› k›zam›¤a neden olmaz.
101 K›zam›k
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Kabakulak
HASTALIK
Kabakula¤›n etkeni nedir?
Kabakulak, kabakulak virüsünün (Mumps) neden oldu¤u bir hastal›kt›r.
Kabakulak virüsü nas›l yay›l›r?
Kabakulak virüsü kifliden kifliye hava (solunum) yoluyla yay›l›r. K›zam›k veya su çiçe¤inden
daha az bulafl›c›d›r.
Kabakulak virüsü bulaflt›ktan ne kadar süre sonra hastal›¤›n belirtileri ortaya ç›kar?
Kabakula¤›n kuluçka dönemi ortalama 14-18 gün aras›ndad›r. Ancak 14-25 gün aras›nda
de¤iflir.
Kabakula¤›n belirtileri nelerdir?
Kabakulak virüsünü alan kiflilerde ilk belirtiler genellikle bafl a¤r›s›, ifltahs›zl›k ve düflük
düzeyde atefl gibi spesifik olmayan belirtilerdir.
Sa
no
fi
Kabakula¤›n en çok bilinen belirtisi kulaklar›n hemen alt›ndaki tükrük bezlerinin (parotid
bezlerin) fliflmesidir. Bu flifllik kabakulak virüsünü alan çocuklar›n %30-40’›nda görülür.
Kabakulak virüsünü alan kiflilerin %20’ye yak›n› hiçbir hastal›k belirtisi göstermezler ve
di¤er bir %40-50’lik k›sm› sadece spesifik olmayan veya solunum yolu belirtileri ile
hastal›¤› geçirirler.
Kabakulak ne kadar ciddi bir hastal›kt›r?
Kabakulak çocuklarda genellikle hafif seyreden bir hastal›kt›r. Eriflkinlerde hastal›k daha
ciddi seyredebilir ve daha fazla komplikasyon geliflebilir.
Kabakula¤a ba¤l› olarak geliflmesi muhtemel komplikasyonlar nelerdir?
Kabakula¤a ba¤l› olarak merkezi sinir sisteminin tutulumu (menenjit) s›k görülen bir
komplikasyondur ancak ço¤unlukla ciddi de¤ildir. Kabakulak geçiren kiflilerin yaklafl›k
%15’inde görülen menenjit, bafl a¤r›s› ve ense sertli¤i ile seyreder ve ço¤unlukla kal›c›
bir hasar b›rakmadan düzelir.
102
Eriflkin erkeklerin %50’ye yak›n› kabakula¤a ba¤l› bir komplikasyon olarak testis tutu-
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
lumu (orflit) yaflar. Testis tutulumuna ba¤l› a¤r›, flifllik, bulant›, kusma, atefl ve haftalarca
devam eden bir hassasiyet görülür. Testis tutulumuna ba¤l› k›s›rl›k nadir görülen bir
durumdur.
Hamileli¤inin ilk üç ay›nda kabakulak geçiren kad›nlarda düflük görülme ihtimali
artmaktad›r. Ancak kabakula¤a ba¤l› do¤umsal sakatl›klar geliflti¤ine dair bir kan›t yoktur.
Bir veya iki kulakta sa¤›rl›k yaklafl›k her 20.000 kabakulak vakas›ndan birinde oluflabilmektedir.
Kabakula¤›n tedavisi var m›d›r?
Kabakula¤›n tedavisi yoktur. Sadece yatak istirahati, s›v› takviyesi ve atefl düflürme gibi
destekleyici tedavi uygulan›r.
Kabakulak geçiren bir kifli ne kadar süreyle hastal›¤› bulaflt›rabilir?
Kabakula¤›n bulaflt›r›c› oldu¤u dönem yaklafl›k 7 gündür. Bulafl›c›l›¤›n hastal›¤›n belirtileri bafllamadan üç gün öncesinden bafllay›p, belirtiler bafllad›ktan sonraki dört gün
boyunca devam etti¤i kabul edilmektedir.
Sa
no
fi
Çocu¤umun kabakulak virüsü ile karfl›laflt›¤›n› düflünüyorum. Ne yapabilirim?
E¤er çocu¤unuz KKK afl›s› olmam›fl ve kabakula¤a karfl› ba¤›fl›kl›k kazanmam›fl ise
karfl›laflma sonras›nda e¤er çocu¤unuz hali haz›rda enfekte olduysa çocu¤unuzun
afl›lanmas› hastal›¤› geçirmesini önlemeyecektir. Bununla birlikte e¤er çocu¤unuz virüsle
karfl›laflt›ktan sonra enfekte olmad›ysa afl› onu ileride karfl›laflabilece¤i kabakulak enfeksiyonuna karfl› koruyacakt›r.
Kabakulak bir kereden fazla kez geçirilebilir mi?
Hay›r.
KABAKULAK AfiISI
Kabakulak afl›s› ne tip bir afl›d›r?
Kabakulak afl›s› canl› zay›flat›lm›fl virüs afl›s›d›r. Kabakulak afl›s› KKK afl›s›n›n (k›zam›k,
k›zam›kç›k, kabakulak) içinde kombine olarak uygulanmaktad›r.
Kabakulak afl›s› nas›l uygulanmal›d›r?
KKK afl›s› subkutan (cilt alt›na) uygulanmal›d›r.
103 Kabakulak
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Kimler kabakulak afl›s› olmal›d›r?
Kabakulak afl›s›n›n tüm çocuklar ve hastal›¤› geçirmemifl veya afl›lanmam›fl eriflkinlere
uygulanmas› önerilmektedir.
Çocu¤um ilk kabakulak afl›s›n› ne zaman olmal›d›r?
‹lk doz KKK afl›s› bebe¤iniz ilk yafl›n› doldurdu¤unda (12 ayl›k) uygulanabilmektedir. ‹lk
doz için önerilen uygulama yafl› 12-15 ayd›r. 12. aydan önce uygulanan KKK afl›s› geçerli
kabul edilmemektedir. K›zam›¤›n salg›n halinde görüldü¤ü ülkemizde bebekleri erken
dönemde korumaya alabilmek için k›zam›k afl›s›n›n bebeklere 9 ayl›kken uygulanmas›
önerilmektedir. Bu durumda ilk doz KKK afl›s›n›n bebeklere 15. aylar›n› tamamlad›klar›nda
uygulanmas› önerilmektedir.
Çocu¤um ikinci doz KKK afl›s›n› ne zaman olmal›d›r?
‹kinci doz KKK afl›s›n›n çocuklara genellikle 4-6 yafl aras›nda, okul veya krefle bafllama
öncesinde uygulanmas› önerilmektedir. Bununla birlikte ikinci doz ilk doz KKK afl›s›ndan
dört hafta geçtikten sonra herhangi bir zamanda uygulanabilmektedir.
KKK afl›s› ne kadar güvenilir bir afl›d›r?
Kabakulak afl›s› çok güvenilir bir afl›d›r. Afl›dan sonra görülen atefl, döküntü gibi yan etkilerin ço¤u hafiftir ve genellikle afl›n›n içerisinde bulunan k›zam›k ve k›zam›kç›k içeriklerine
ba¤l›d›r.
Sa
no
fi
KKK afl›s›ndan sonra görülen yan etkiler nelerdir?
Atefl en s›k görülen reaksiyondur ve afl›lananlar›n %5-15’inde görülebilir. Yine afl›lananlar›n %5’inde hafif döküntü görülebilir. KKK afl›s› ile afl›lanan eriflkin kad›nlarda ise %25
oran›nda a¤r›, k›zar›kl›k veya flifllik gibi geçici eklem bulgular› görülebilmektedir.
Alerjik reaksiyonlar gibi daha ciddi reaksiyonlar nadirdir.
KKK afl›s› ne kadar etkindir?
‹lk doz KKK afl›s›ndan sonra afl›lananlar›n yaklafl›k %95’i kabakula¤a karfl› ba¤›fl›k hale
gelir ve korunur. ‹kinci doz KKK afl›s›n›n uygulanmas›n›n amac› ilk dozda ba¤›fl›kl›k
geliflmemifl olan %5’lik grubun ba¤›fl›kl›k gelifltirmesini sa¤lamaktad›r. ‹kinci doz kiflilerin
ayr›ca k›zam›k ve k›zam›kç›¤a karfl› ba¤›fl›klamas›nda da ikinci bir flans vermektedir.
104 Kabakulak
Kimler kabakulak afl›s› olmamal›d›r?
‹lk doz KKK afl›s›ndan sonra ciddi alerjik reaksiyon geliflen kurdeflen, a¤›z ve bo¤azda
fliflme, nefes almada güçlük gibi) kifliler ikinci doz KKK afl›s› olmamal›d›r.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Hamile kad›nlar KKK afl›s› olmamal›d›r. KKK afl›s› ile afl›lanan do¤urgan yafltaki kad›nlar
afl›dan sonra en az dört hafta süreyle hamile kalmamal›d›r.
Ciddi ba¤›fl›kl›k sistemi yetmezli¤i olan kifliler (örne¤in do¤umsal ba¤›fl›kl›k sistemi yetersizli¤i olanlar, AIDS, lösemi, lenfoma, yayg›n malignitesi olanlar (kanser) veya ba¤›fl›kl›k
sistemini zay›flatan tedavi alan kifliler gibi) KKK afl›s› olmamal›d›r.
Sa
no
fi
Afl› kabakula¤a neden olur mu?
Hay›r.
105 Kabakulak
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
K›zam›kç›k
HASTALIK
K›zam›kç›¤›n etkeni nedir?
K›zam›kç›¤a bir virüs (Rubella) neden olmaktad›r.
K›zam›kç›k nas›l yay›l›r?
K›zam›kç›k kifliden kifliye hava (solunum) yoluyla yay›l›r ve orta derecede bulafl›c›d›r.
K›zam›kç›k virüsü ile karfl›laflt›ktan ne kadar süre sonra hastal›¤›n belirtileri ortaya ç›kar?
K›zam›kç›¤›n kuluçka dönemi 12-23 gün aras›nda de¤iflir. Hastal›¤›n belirtileri genellikle
hafiftir ve %30-50 oran›nda yoktur veya çok belirsizdir.
Sa
no
fi
K›zam›kç›¤›n belirtileri nelerdir?
K›zam›kç›k geçiren çocuklarda ilk belirti genellikle yüzde bafllay›p afla¤›ya vücuda yay›lan
döküntüdür. Büyük çocuklar ve eriflkinlerde döküntü öncesinde genellikle ilk belirti olarak
düflük düzeyde atefl, boyundaki veya kulak arkas›ndaki lenf bezlerinde fliflme (swollen
glands) ve üst solunum yolu enfeksiyonu bulgular› görülür. Eriflkin kad›nlarda bir aya
kadar parmaklarda, dirseklerde ve dizlerde a¤r› ve sertlik geliflebilir. ‹nsanlar›n yar›s›na
yak›n›nda k›zam›kç›k virüsü hiçbir bulgu vermez.
K›zam›kç›k ne kadar ciddidir?
K›zam›kç›k çocuklarda genellikle hafif bir hastal›kt›r. K›zam›kç›k eriflkinlerde daha fazla
komplikasyona yol açar. K›zam›kç›k ile ilgili esas endifle hamile kad›nlarda k›zam›kç›k
enfeksiyonunun etkileridir. Hamileli¤in ilk üç ay› içinde geçirilen k›zam›kç›k bebe¤in
ölümüne, erken do¤umuna ve pek çok ciddi do¤umsal sakatl›¤a neden olur.
K›zam›kç›¤›n komplikasyonlar› nelerdir?
Genellikle eriflkinlerde olmak üzere 5.000 vakada bir ensefalit (beyin enfeksiyonu)
oluflabilmektedir. Trombosit say›s›nda düflüfl ve kanama gibi nadiren geçici kan problemleri oluflabilir. K›zam›kç›k geçiren kad›nlar›n eklemlerinde s›kl›kla a¤r› ve/veya flifllik
görülebilmektedir ancak bu belirtiler de geçicidir.
106
K›zam›kç›¤a ba¤l› en ciddi komplikasyon do¤umsal k›zam›kç›k sendromudur. Bu sendrom,
anne karn›nda geliflmekte olan bebek üzerinde k›zam›kç›k virüsünün yaratt›¤› etki ile
meydana gelmektedir. Hamileli¤in ilk üç ay› içerisinde k›zam›kç›k virüsü ile enfekte olan
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
bebeklerin %95’i sa¤›rl›k, göz defektleri, kalp defektleri, zeka gerili¤i gibi do¤umsal bir
sakatl›kla do¤maktad›r. Hamileli¤in erken dönemi (ilk 12 hafta içinde) enfeksiyonun
en tehlikeli oldu¤u dönemdir. K›zam›kç›k enfeksiyonuna ba¤l› sakatl›k görülme ihtimali
enfeksiyon hamileli¤in geç dönemlerinde geçirilirse azalmaktad›r (20 haftal›k hamilelikten sonra).
K›zam›kç›¤›n tedavisi var m›d›r?
K›zam›kç›¤›n tedavisi yoktur. Sadece yatak istirahati, s›v› takviyesi ve atefl düflürme gibi
destekleyici tedavi uygulan›r.
K›zam›kç›k geçiren bir kifli ne kadar süreyle hastal›¤› bulaflt›rabilir?
K›zam›kç›k döküntüler bafllad›ktan sonra en bulafl›c›d›r ancak k›zam›kç›k virüsü döküntüler bafllamadan 7 gün öncesinden 5-7 gün sonras›na kadar bulaflt›r›labilir.
Çocu¤umun k›zam›kç›k virüsü ile karfl›laflt›¤›n› düflünüyorum. Ne yapmal›y›m?
E¤er çocu¤unuz k›zam›kç›k afl›s› olmad› ve k›zam›kç›¤a karfl› ba¤›fl›k de¤ilse, virüs ile
karfl›laflt›ktan sonra enfekte olduysa afl›lanmas› hastal›¤›n geliflmesini önlemeyecektir.
Ancak çocu¤unuz virüs ile karfl›laflt›ktan sonra enfekte olmad›ysa k›zam›kç›k afl›s› ile
afl›lanmas› onu ileride geliflebilecek enfeksiyondan koruyacakt›r.
Sa
no
fi
K›zam›kç›k bir kereden fazla geçirilebilir mi?
K›zam›kç›¤›n ikinci kez geçirilmesinin çok nadir bir olas›l›k oldu¤una inan›lmaktad›r.
KIZAMIKÇIK AfiISI
K›zam›kç›k afl›s› nas›l bir afl›d›r?
K›zam›kç›k afl›s› canl› zay›flat›lm›fl virüs afl›s›d›r. K›zam›kç›k afl›s› KKK (k›zam›k, k›zam›kç›k,
kabakulak) üçlü afl›s› fleklinde bulunmaktad›r.
K›zam›kç›k afl›s› nas›l uygulanmal›d›r?
KKK afl›s› subkutan (cilt alt›na) enjeksiyon fleklinde uygulanmaktad›r (kol veya bacaktaki
ya¤l› doku).
Kimler k›zam›kç›k afl›s› olmal›d›r?
K›zam›kç›k afl›s› k›zam›kç›k geçirmemifl ve afl›lanmam›fl tüm çocuklar, adolesanlar (ergen)
ve eriflkinlere önerilmektedir. Do¤urgan yafltaki tüm kad›nlar›n hamile kalmadan önce
k›zam›kç›¤a karfl› ba¤›fl›klanm›fl olduklar›ndan emin olmak özellikle önemlidir.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
‹lk k›zam›kç›k afl›s› ne zaman yap›lmal›d›r?
‹lk doz KKK afl›s› bebeklere 12. aylar›n› tamamlad›klar›nda veya daha sonra uygulanabilir.
‹lk doz için önerilen aral›k 12-15. aylar aras›d›r. 12. aydan önce uygulanan doz geçerli
kabul edilmemelidir ve tekrarlanmal›d›r.
‹kinci doz KKK afl›s› ne zaman uygulanmal›d›r?
‹kinci doz KKK afl›s›n›n çocuklara genellikle krefl veya okula bafllamadan önceki dönemde,
4-6 yafllar aras›nda uygulanmas› önerilmektedir. Ancak ilk dozdan sonra en az dört hafta
geçmifl olmas› kofluluyla herhangi bir dönemde uygulanabilmektedir.
K›zam›kç›k afl›s› ne kadar güvenilirdir?
K›zam›kç›k afl›s› çok güvenilir bir afl›d›r. KKK afl›s›ndan sonra görülen yan etkilerin büyük
ço¤unlu¤u hafiftir (atefl, döküntü) ve afl›n›n içerisindeki k›zam›kç›k içeri¤ine ba¤l›d›r.
K›zam›kç›k afl›s›na ba¤l› olarak hangi yan etkiler bildirilmektedir?
Atefl en s›k görülen reaksiyondur ve afl›lananlar›n %5-15’inde görülmektedir. Afl›lanan
kiflilerin %5’inde hafif döküntü görülebilmektedir. KKK afl›s› ile afl›lanan eriflkin kad›nlar›n
eklemlerinde a¤r›, flifllik ve k›zar›kl›k gibi geçici belirtiler görülebilmektedir.
Alerjik reaksiyonlar gibi daha ciddi reaksiyonlar nadirdir.
Sa
no
fi
K›zam›kç›k afl›s› ne kadar etkindir?
‹lk doz KKK afl›s›ndan sonra afl›lanan kiflilerin yaklafl›k %95’i k›zam›kç›¤a karfl› ba¤›fl›kl›k
gelifltirmektedir. ‹kinci doz KKK afl›s›n›n uygulanmas›n›n nedeni ilk doz KKK afl›s›ndan
sonra ba¤›fl›kl›k cevab› geliflmeyen %5’lik kesimin de ba¤›fl›kl›k cevab› gelifltirmesini
sa¤lamakt›r.
Kimler k›zam›kç›k afl›s› olmamal›d›r?
‹lk doz KKK afl›s›ndan sonra ciddi alerjik reaksiyon (ürtiker, a¤›z ve bo¤azda fliflme, nefes
alma güçlü¤ü) geliflen kifliler ikinci doz KKK afl›s›n› olmamal›d›r.
KKK afl›s› canl› zay›flat›lm›fl virüsler içerdi¤i için hamile kad›nlar KKK afl›s› olmamal›d›r.
Do¤urgan yafltaki kad›nlar KKK afl›s› olduktan sonra en az dört hafta süreyle hamile
kalmamal›d›r.
Ciddi derecede ba¤›fl›kl›k sistemi yetersizli¤i olan kifliler KKK afl›s› olmamal›d›r. Bu kifliler
do¤umsal ba¤›fl›kl›k sistemi yetersizli¤i olanlar, AIDS, lösemi, lenfoma,yayg›n malignite
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
(kanser) veya yüksek doz steroid ve ba¤›fl›kl›k sistemini zay›flatan tedavi alanlard›r.
Belirtisiz HIV enfeksiyonu olan kiflilerin k›zam›kç›k afl›s› olmalar› dikkate al›nmal›d›r.
Hamile oldu¤umu bilmeden k›zam›kç›k afl›s› ile afl›land›ysam ne olur?
K›zam›kç›k afl›s›n›n canl› zay›flat›lm›fl virüs içermesi ve hamilelikte kullan›lmas› s›ras›nda
teorik olarak hastal›¤a neden olma ve bebe¤i etkileme riski göz önünde bulundurularak
hamile kad›nlar›n k›zam›kç›k afl›s› olmamalar› önerilmektedir.
fiu ana kadar hamilelikleri s›ras›nda yanl›fll›kla bu afl›y› olan çok say›da kad›n›n do¤umlar›
s›ras›nda bebekleri ile ilgili araflt›rma yap›lm›flt›r. 1971 y›l›ndan 1989 y›l›na kadar olan
dönemde hamilelikleri s›ras›nda k›zam›kç›k afl›s› olan 321 anneden do¤an 324 bebekte
do¤umsal k›zam›kç›k sendromuna ait herhangi bir bulgu bulunamam›flt›r.
K›zam›kç›k afl›s›na ba¤l› olarak anne karn›ndaki bebe¤in etkilenmesi ihtimali son derece
düflük, hatta s›f›r oldu¤u için, hamile oldu¤unu bilmeden k›zam›kç›k afl›s› ile afl›lanan
hamilelerin hemen gebeli¤ini sonland›rmaktansa hamileli¤in yak›ndan izlenmesi ve kiflisel
de¤erlendirme yap›lmas› önerilmektedir.
Sa
no
fi
K›zam›kç›k afl›s› k›zam›kç›¤a neden olur mu?
Hay›r.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Su çiçe¤i
HASTALIK
Su çiçe¤inin etkeni nedir?
Su çiçe¤ine Varisella zoster ad› verilen bir virüs neden olmaktad›r.
Su çiçe¤i nas›l yay›l›r?
Su çiçe¤i kifliden kifliye direkt temas veya öksürme veya hapfl›rma ile havaya da¤›lan
virüsün solunum yoluyla al›nmas› ile bulafl›r. Su çiçe¤i çok bulafl›c›d›r. Su çiçe¤i geçiren
kiflilerin döküntüleri veya zona döküntüleri ile direkt temas yoluyla da bulafl›r.
Su çiçe¤i virüsünü ald›ktan sonra hastal›¤›n belirtileri ne kadar süre sonra ortaya ç›kar?
Su çiçe¤inin kuluçka dönemi 10-21 gündür (genellikle ortalama 14-16 gündür).
Su çiçe¤inin belirtileri nelerdir?
Su çiçe¤inin en s›k görülen belirtileri döküntü, atefl, öksürük, bafl a¤r›s› ve
ifltahs›zl›kt›r. Döküntü bafllang›çta kafa derisi ve vücutta bafllar ve yüze, kollara
ve bacaklara yay›l›r. Döküntü genellikle 200-500 döküntü aras›ndad›r ve kafl›nt›l›d›r.
Hastal›k yaklafl›k 5-10 gün sürer.
Sa
no
fi
Su çiçe¤i ne kadar ciddi bir hastal›kt›r?
Su çiçe¤i vakalar›n›n ço¤u hafiftir ancak bu hastal›¤a ba¤l› ölüm oluflabilir. Su çiçe¤i afl›s›
gelifltirilmeden önce Amerika’da her y›l yaklafl›k 100 kifli hayat›n› kaybetmekteydi. Bu
kiflilerin ço¤u daha önce herhangi bir hastal›¤› olmayan kiflilerdi. Su çiçe¤i ayn› zamanda
her y›l yaklafl›k 11.000 hastaneye yat›fla da neden olmaktad›r.
Su çiçe¤ini hafif geçiren çocuklar bile huzursuzdur ve en az›ndan bir hafta veya daha
uzun bir süre okula veya krefle gidemezler.
110
Su çiçe¤inin muhtemel komplikasyonlar› nelerdir?
Su çiçe¤ine ba¤l› olarak en s›k görülen komplikasyon cilt veya kemikler, akci¤erler,
eklemler ve kan gibi di¤er bölgelerde görülen ikincil enfeksiyonlard›r (su çiçe¤i virüsü
d›fl›nda bir etken, genellikle bir bakteri ile geliflen enfeksiyon). Su çiçe¤i virüsü zatürre
veya beyin enfeksiyonuna neden olabilmektedir. Bu komplikasyonlar nadir ancak ciddidir.
Komplikasyonlar küçük bebekler, eriflkinler ve ba¤›fl›kl›k sistemi yetersizli¤i olan kiflilerde
daha s›kt›r.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Su çiçe¤i geçiren bir kifli ne kadar süreyle hastal›¤› bulaflt›rabilir?
Su çiçe¤i geçiren kifliler döküntüler bafllamadan bir-iki gün öncesinden bafllayarak, tüm
döküntüler kuruyup kabuklan›ncaya kadar hastal›¤› bulaflt›rabilirler (genellikle 6-8 gün).
Su çiçe¤inin tedavisi var m›d›r?
Daha önce herhangi bir hastal›¤› olmayan ve su çiçe¤i geçiren çocuklar›n büyük k›sm›
yatak istirahati, s›v› takviyesi ve atefl kontrolü ile tedavi edilirler. Su çiçe¤i geçiren çocuklara kesinlikle aspirin verilmemelidir (Reye sendromu riski nedeniyle)! Çocu¤unuza atefl
düflürücü olarak hangi ilac›n kullan›lmas› gerekti¤i doktora sorulmal›d›r.
Ciddi su çiçe¤i vakalar›nda hastan›n yafl›, sa¤l›k durumu, hastal›¤›n ciddiyeti ve tedavinin
zamanlamas›na ba¤l› olarak antiviral ilaçlar kullan›labilir.
Su çiçe¤i birden fazla kez geçirilebilir mi?
Su çiçe¤i geçiren insanlar›n ço¤u hastal›¤a karfl› ba¤›fl›kl›k kazan›r. Bununla birlikte ikinci
kez su çiçe¤i geçirilebilir. Ancak bu çok s›k görülen bir tablo de¤ildir.
Sa
no
fi
Su çiçe¤i virüsü ile karfl›lafl›ld›¤› düflünülüyorsa, ne yap›lmal›d›r?
E¤er çocuk daha önce su çiçe¤i geçirdiyse veya afl›land›ysa herhangi bir fley yapmaya
gerek yoktur. Ancak çocuk hastal›¤› geçirmediyse ve afl›s›zsa virüsle karfl›laflmadan sonra
en k›sa sürede su çiçe¤i afl›s› ile afl›lanmas› önerilmektedir (Su çiçe¤i virüsü ile karfl›laflma
sonras›ndaki ilk 3 gün, ya da en fazla 5 gün içinde). E¤er virüsle karfl›laflma sonras› belirtilen süreler içinde su çiçe¤i afl›s› uygulan›rsa hastal›¤› önleyebilir ya da hafif geçirilmesini
sa¤layabilirsiniz. Çocuk virüsü o anda almam›fl bile olsa daha sonraki karfl›laflmalar›nda
çocu¤u koruyacakt›r.
Su çiçe¤i ile zonan›n iliflkisi nedir?
Hem su çiçe¤i hem de zona ayn› virüs ile meydana getirilen hastal›klard›r. Bir kifli su çiçe¤i
geçirdikten ve iyilefltikten sonra su çiçe¤i virüsü vücutta uykuda kal›r. Su çiçe¤i geçiren
kiflilerin yaklafl›k %10-20’sinde daha sonra zona (herpes zoster) olarak yeniden ortaya
ç›kar. Zonan›n belirtileri belli bir bölgede a¤r›l› ve kafl›nt›l› döküntüler ve o bölgede duyu
kayb› fleklindedir. Zona vakalar›n›n büyük k›sm› 50 yafl›n üzerindeki kiflilerde görülür ve
zona geliflme riski artan yaflla birlikte artar.
111 Su çiçe¤i
SU Ç‹ÇE⁄‹ AfiISI
Su çiçe¤i afl›s› ne zamandan beri kullan›lmaktad›r?
Su çiçe¤i afl›s› Japonya ve Kore’de 1988, Amerika’da 1995 y›l›ndan bu yana kullan›lmaktad›r.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Su çiçe¤i afl›s› nas›l bir afl›d›r?
Su çiçe¤i afl›s› canl› zay›flat›lm›fl virüs afl›s›d›r. Yani canl›, hastal›¤a neden olan virüsün
laboratuvarda de¤ifltirilmifl veya zay›flat›lm›fl ve vücutta ço¤al›p ba¤›fl›kl›k sa¤layabilecek
ancak hastal›¤a neden olmayacak hale getirilmifl fleklidir.
Su çiçe¤i afl›s› nas›l uygulanmal›d›r?
Su çiçe¤i afl›s› subkutan (cilt alt›na) enjeksiyon fleklinde uygulanmal›d›r.
Kimler su çiçe¤i afl›s› olmal›d›r?
Su çiçe¤i afl›s› afla¤›daki gruplara önerilmektedir:
• 12-18 ay aras› tüm bebeklere,
• Daha önce su çiçe¤i geçirmemifl ve afl›lanmam›fl daha büyük çocuklara (13 yafl›na
kadar tek doz, 13 yafl›n üzerinde 4-8 hafta ara ile iki doz),
• Daha önce su çiçe¤i geçirmemifl ve su çiçe¤i bulaflma riski yüksek adolesan (ergen
dönemdeki çocuklar) ve eriflkinler (örne¤in, ö¤retmenler, krefl çal›flanlar›, küçük
çocuklar› olan ebeveynler, üniversite ö¤rencileri gibi).
• Sa¤l›k çal›flanlar› ve ba¤›fl›kl›k sisteminde yetersizlik olan kiflilerle temas eden kifliler
gibi su çiçe¤inin komplikasyonlar› aç›s›ndan risk alt›nda olan kiflilerle çal›flanlar veya
onlarla birlikte yaflayanlar.
Sa
no
fi
Eriflkinler afl›lanmadan önce daha önce su çiçe¤i geçirip geçirmediklerini anlamak için
test yapt›rmal› m›d›r?
Eriflkinler çocukluk ça¤›nda büyük ihtimalle su çiçe¤i geçirmifl olduklar› için yaklafl›k %90
oran›nda su çiçe¤ine karfl› ba¤›fl›kt›rlar. E¤er daha önce su çiçe¤i geçirdi¤inizi biliyorsan›z
tekrar test yapt›rman›za gerek yoktur. Ancak daha önce su çiçe¤i geçirip geçirmedi¤inizi
bilmiyorsan›z kan testi ile ba¤›fl›kl›¤›n›z olup olmad›¤›n› ö¤renebilirsiniz.
Su çiçe¤i afl›s› ne kadar güvenilir bir afl›d›r?
fiu ana kadar pek çok ülkede milyonlarca doz su çiçe¤i afl›s› güvenle uygulanm›flt›r ve
afl›n›n güvenilirli¤ini gösteren pek çok çal›flma bulunmaktad›r.
Su çiçe¤i afl›s›na ba¤l› hangi yan etkiler görülebilmektedir?
Su çiçe¤i afl›s›na ba¤l› muhtemel yan etkiler genellikle hafiftir ve afl› yerinde k›zar›kl›k,
sertlik ve a¤r› gibi lokal yan etkilerdir. Lokal yan etkiler afl›lanan çocuklar›n %20’sinde
görülebilmektedir. Afl›lanan kiflilerin küçük bir grubunda ise genellikle afl› uygulanan
bölgenin etraf›nda olmak üzere hafif döküntü görülebilmektedir.
112 Su çiçe¤i
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Su çiçe¤i afl›s› ne kadar etkindir?
Su çiçe¤i afl›s› çok etkin bir afl›d›r. 12 ay-12 yafl aras› çocuklar›n %95’inden fazlas› tek
doz su çiçe¤i afl›s› sonras› ba¤›fl›kl›k cevab› olufltururlar. Daha büyük çocuklar ve eriflkinler
ilk doz su çiçe¤i afl›s› sonras›nda %78-82 oran›nda ba¤›fl›kl›k cevab› olufltururlar ve ikinci
doz sonras›nda bu oran %99’a yükselir.
Afl›lanan baz› çocuklar su çiçe¤i geçirebilirse de bu az say›da döküntü, düflük derecede
atefl ve daha h›zl› iyileflme periyodu ile seyreden genellikle çok hafif bir hastal›k fleklinde
olur.
Su çiçe¤i virüsü ile karfl›laflt›ktan sonra afl›lanmak hastal›ktan korur mu?
Evet. E¤er su çiçe¤i virüsü ile karfl›laflma sonras›ndaki ilk 5 gün içinde su çiçe¤i afl›s›
yap›l›rsa, orta ve a¤›r su çiçe¤i hastal›¤›na karfl› % 100 korunma sa¤lanacakt›r.
Kimler su çiçe¤i afl›s› olmamal›d›r?
Ba¤›fl›kl›k sistemi zay›f olan ve hayat› tehdit edecek kadar ciddi jelatin veya neomisin alerjisine sahip çocuklar su çiçe¤i afl›s› olmamal›d›r.
Sa
no
fi
Su çiçe¤i afl›s› canl› zay›flat›lm›fl bir afl› oldu¤u ve bebe¤in geliflimi üzerine etkisi olup
olmad›¤› bilinmedi¤i için hamile kad›nlar su çiçe¤i afl›s› olmamal›d›r. Bununla birlikte
do¤urgan yafltaki hamile olmayan ve su çiçe¤i geçirmemifl kad›nlar, hamilelikte su çiçe¤i
geçirme riskini önlemek amac›yla hamile kalmadan önce su çiçe¤i afl›s› olmal›d›r. Su çiçe¤i
afl›s› olan kad›nlar en az 4 hafta süreyle hamile kalmamal›d›r.
Su çiçe¤i afl›s› su çiçe¤ine neden olur mu?
Su çiçe¤i afl›s› canl›, zay›flat›lm›fl virüs içerdi¤i için afl›lananlar›n %1’inde az say›da döküntü
(5-6 adet) ile hastal›¤› hafif bir flekilde taklit edebilir. Genellikle atefl olmaz. Bu kifliler daha
ciddi olan do¤al su çiçe¤i virüsü ile meydana getirilen hastal›ktan korunurlar.
Su çiçe¤i afl›s› zonaya neden olur mu?
Do¤al su çiçe¤i virüsüne ba¤l› zona geçirme ihtimali afl› virüsü ile olandan 4-5 kat daha
fazlad›r. fiu ana kadar su çiçe¤i afl›s›na ba¤l› olarak bildirilen zona say›s› 50’den azd›r. Bu
vakalar›n da tamam› hafif ve komplikasyonsuz vakalard›r.
113 Su çiçe¤i
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Hepatit B
HASTALIK
Hepatit B’nin etkeni nedir?
Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal›kt›r.
HBV nas›l yay›l›r?
Hepatit B, hepatit B’li kiflilerin kan veya vücut s›v›lar› yoluyla bulafl›r. HBV en yo¤un olarak
kanda ve yaralardaki s›v›larda bulunur. Yine vajinal s›v›da ve spermde de HBV virüsü orta
yo¤unlukta bulunur. HBV hava yolu, yiyecek veya su ile bulaflmaz.
HBV’nin esas bulaflma yollar› aras›nda cinsel iliflki ile, do¤umda hepatit B’li anneden
bebe¤ine ve ilaç ba¤›ml›lar› aras›nda bulaflma bulunmaktad›r.
Do¤um s›ras›nda hepatit B tafl›yan annenin kan ve vücut s›v›lar› ile temas eden bebe¤e
hastal›k bulaflmaktad›r. HBV emzirme ile bulaflmamaktad›r.
Sa
no
fi
Çocuklukta hepatit B’nin bulaflmas› mümkündür. Erken çocukluk dönemindeki hepatit
B evde kronik tafl›y›c› bulunmas› durumunda bulaflabilmektedir. Krefl ve okullarda da
bulafl olmaktad›r. Erken çocukluk dönemindeki bulaflma hepatit B’li kiflilerin kan ve vücut
s›v›lar› yoluyla (örne¤i herhangi bir yaralanma durumunda veya ciltte bir yara olmas›
durumunda) temas ile oluflur. HBV yiyeceklerin a¤›zda çi¤nenerek bebeklere verilmesiyle ve hepatit B virüsünü tafl›yan kiflilerin özel eflyalar›n›n ortak kullan›lmas›yla (jilet, difl
f›rças› gibi) bulafl›r. Hepatit B virüsü vücut d›fl›nda en az 7 gün boyunca canl›l›¤›n› devam
ettirir ve görüntüde kan olmasa bile virüs bulaflt›¤› nesnelerin üzerinde canl›l›¤›n› sürdürür.
Hepatit B’nin bulaflma riski, HIV virüsünün bulaflma riskinden 50-100 kat daha fazlad›r.
Hepatit B bulaflan kiflilerin yaklafl›k yar›s›na yak›n›nda yukar›da say›lan bulaflma yollar›ndan
birisi bulunmamaktad›r ve hepatit B’nin nas›l bulaflt›¤› tespit edilememektedir.
Hepatit B virüsü bulaflt›ktan ne kadar süre sonra belirtileri ortaya ç›kar?
Hepatit B’nin kuluçka dönemi 6 hafta ile 6 ay aras›nda de¤iflmektedir.
114
Hepatit B’nin belirtileri nelerdir?
Hepatit B geçiren eriflkinlerin en az %50’sinde belirti görülmez. Hepatit B geçiren 5 yafl›n
alt›ndaki çocuklar nadiren belirti gösterirler. Hepatit geçirmekte olan kiflilerde bulant›,
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
ifltahs›zl›k, yorgunluk, kas, eklem veya mide a¤r›s›, atefl, ishal veya kusma, bafl a¤r›s›,
koyu renk idrar, aç›k renkli d›flk› ve ciltte ve gözlerin beyaz k›sm›nda sar›ms› renk
görülebilir.
Hepatit B ne kadar ciddi bir hastal›kt›r?
Hepatit B çok ciddi bir hastal›kt›r. Akut hepatit bulgular› olan bir kifli genellikle oldukça
hasta hisseder ve hastaneye yat›r›lmas› gerekebilir. Eriflkinlerin %90-95’i hastal›ktan sonra
iyileflirler ancak yorgunluk ve genel durumun zay›fl›¤› aylarca devam edebilir. Ek olarak
hepatit B ile enfekte olan küçük bebeklerin %90’›, çocuklar›n %30-60’› ve eriflkinlerin
%5’i hepatit B enfeksiyonunu yenemez ve virüsü vücutlar›ndan uzaklaflt›ramazlar. Bu
kiflilerde hepatit B enfeksiyonu kronik olarak devam eder ve tafl›y›c› olarak adland›r›l›rlar.
Kronik hepatit B enfeksiyonuna sahip olmak ne demektir?
Kronik hepatit B tafl›y›c›s› olan kifliler hastal›¤› baflkalar›na bulaflt›rabilirler. Bu kiflilerin
büyük k›sm› kendilerini hasta hissetmedikleri için hepatit B virüsünü ald›klar›ndan ve
tafl›d›klar›ndan haberleri olmaz. Bu kifliler ileride siroz, karaci¤er yetmezli¤i ve karaci¤er
kanseri gibi hastal›klar›n geliflmesi aç›s›ndan da risk alt›ndad›rlar.
Sa
no
fi
Kronik hepatit B enfeksiyonunun komplikasyonlar› nelerdir?
Kronik hepatit B enfeksiyonu geçirenlerin yaklafl›k %15-25’inde sonuçta ciddi karaci¤er
hastal›¤› geliflir. Kronik hepatit B hastal›¤› hepatit B’ye ba¤l› kronik hastal›k, siroz, karaci¤er
yetmezli¤i ve karaci¤er kanseri gibi hastal›klardan ve ölümlerden sorumludur. Kifliler genç
yaflta hepatit B’ye yakalan›rlarsa bu tarz bir karaci¤er hastal›¤› genellikle orta yafla kadar
ortaya ç›kmaz.
Kronik hepatit B enfeksiyonu dünyada ne kadar ciddi bir problemdir?
Kronik hepatit B enfeksiyonu sonucunda oluflan hastal›klar tüm dünyada büyük bir problemdir. Tüm dünyada yaklafl›k 350 milyon kifli kronik hepatit B hastas›d›r ve her y›l bu
kiflilerin 500.000-750.000’i karaci¤er yetmezli¤i veya karaci¤er kanseri nedeniyle hayat›n›
kaybetmektedir.
115 Hepatit B
Hepatit B enfeksiyonunuz olup olmad›¤›n› nas›l anlars›n›z?
Hepatit B tan›s› kesin olarak sadece kan testi ile konabilir. Kan testi kiflinin hepatit B enfeksiyonunun yeni mi yoksa eski mi oldu¤unu da gösterir. Test e¤er kiflinin geçmiflte enfekte
oldu¤unu (eski bir enfeksiyon) gösteriyorsa, ayn› zamanda bu hastal›¤a karfl› koruyucu
antikorlar gelifltirip gelifltirmedi¤ini (hastal›¤› yenip ba¤›fl›kl›k cevab› oluflturup
oluflturmad›¤›n›) veya vücutlar›nda virüsü hala tafl›y›p tafl›mad›klar›n› ve kronik enfeksiyonlar› olup olmad›¤›n› gösterir.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Hepatit B’nin tedavisi var m›d›r?
Akut hepatit B hastal›¤›n›n tedavisi yoktur. Kronik hepatit B enfeksiyonunda kullan›labilen
ve faydal› olabilen üç tedavi yöntemi (interferon, lamivudine ve adefovir) vard›r. Ancak
bu tedavi yöntemleri herkese uygulanamamaktad›r.
Hepatit B geçiren bir kifli ne kadar süreyle hastal›¤› bulaflt›rabilir?
Akut veya kronik hepatit B geçirmekte olan bir kifli kan›nda hepatit B virüsü bulundu¤u
sürece hastal›¤› bulaflt›rabilir. Bir kiflinin kan›nda virüs bulunup bulunmad›¤› ise sadece
kan testi ile anlafl›labilir.
Hepatit B virüsünü tafl›d›klar›n› bilen kifliler virüsü baflkalar›na bulaflt›rmamak için çok dikkatli
olmal›d›rlar. Bu kiflilerin aileleri, ayn› evde yaflayan kifliler ve cinsel partnerleri mutlaka hepatit
B’ye karfl› afl›lanmal›d›rlar. Hepatit B virüsünü tafl›yan kifliler kan vermemeli, difl f›rças›, jilet ve
di¤er kiflisel bak›m ürünlerini baflkalar› ile paylaflmamal›d›rlar. Hepatit B virüsünü vücutlar›nda
tafl›yan anneler ve di¤er kifliler bebeklere a¤›zlar›nda çi¤nedikleri yiyecekleri vermemelidirler.
Hepatit B hapfl›rma, sar›lma, öksürme, yiyecek ve su, çatal, b›çak, tabak veya bardak vs.
paylafl›m› ile bulaflmaz. Kronik hepatit B enfeksiyonu olan kifliler iflten, okuldan, kreflten
uzak kalmak zorunda de¤ildirler.
Sa
no
fi
Hepatit B virüsü ile bulafl flüphesi oldu¤unda ne yapmal›s›n›z?
Hemen doktorunuza ulafl›n›z. E¤er hepatit B afl›s› yapt›rmam›fl bir kifli hepatit B virüsünü
tafl›yan bir kiflinin kan veya di¤er vücut s›v›lar› ile temas ederse, en k›sa zamanda hepatit
B afl›s›n›n ilk dozunu ve hepatit B immünglobulini (hepatit B virüsüne karfl› koruyucu
antikorlar içeren kan ürünü) almal›d›r. Bu ilk uygulamay› takiben di¤er hepatit B afl›s›
dozlar›n› da tamamlamal›d›r.
Hepatit B birden fazla kez geçirilebilir mi?
Hay›r. E¤er akut hepatit B enfeksiyonu geçirdiyseniz ve kan›n›zda hepatit B virüsüne karfl›
koruyucu antikorlar olufltuysa bu sizin hastal›¤a karfl› ba¤›fl›kl›k kazanm›fl oldu¤unuzu
gösterir ve tekrar hepatit B enfeksiyonu geçirmenizi engeller.
116 Hepatit B
Hepatit B’nin hepatit A ve C’den fark› nedir?
Hepatit A, B ve C hastal›klar›n›n üçü de karaci¤ere sald›ran ve hasar veren virüsler
taraf›ndan meydana gelmektedir. Hepatit A hastal›¤› geçiren kiflilerin d›flk›s› ile yayd›¤›
hepatit A virüsünün bulaflt›¤› yiyecek ve içeceklerin a¤›z yoluyla al›nmas› ile bulafl›r. Daha
az s›kl›kla olmak üzere hasta olan kifli ile yak›n temas (cinsel iliflki, ayn› evde yaflamak)
ile de bulaflabilmektedir.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Hepatit C, hepatit B’nin bulaflma flekline benzer yollarla (kan ve vücut s›v›lar› yoluyla)
yay›l›r. Hepatit A kronikleflmezken, hepatit C hayat boyu sürebilecek karaci¤er problemine yol açar.
Hepatit A ve B için afl› olmas›na ra¤men hepatit C için yoktur. Bu hastal›klardan birisini
geçirmifl olmak di¤er ikisine karfl› korunma sa¤lamaz.
HEPAT‹T B AfiISI
Hepatit B afl›s› ne tip bir afl›d›r?
Hepatit B afl›s› inaktive (ölü) bir afl›d›r.
Hepatit B afl›s› nas›l uygulanmal›d›r?
Hepatit B afl›s› eriflkinlerde deltoid kas›na (kolun omuz k›sm›na), çocuklarda ise baca¤›n
uyluk k›sm›na kas içine uygulan›r.
Kimler hepatit B afl›s› olmal›d›r?
Hepatit B afl›s›n›n ilk dozuna bebek do¤du¤unda bafllamak üzere toplam üç doz olarak
uygulanmas› önerilmektedir. Hepatit B afl›s› olmam›fl daha büyük tüm çocuklar en k›sa
zaman içinde üç doz hepatit B afl›lar›n› tamamlamal›d›rlar. Eriflkinler için gereken hepatit
B afl› dozu çocuklardaki gibi üç dozdur.
Sa
no
fi
Hepatit B enfeksiyonu bulaflma riski tafl›yan eriflkinler kimlerdir?
• Sa¤l›k personeli ve kan ve kan ürünleri ile sürekli temas eden kifliler
• Birden fazla say›da cinsel partneri olanlar
• Son zamanlarda cinsel yolla bulaflan bir hastal›¤› olan kifliler
• ‹laç ba¤›ml›lar›
• Uzun süreli bak›m ünitelerinde kalanlar
• Hemodiyaliz hastalar› ve erken dönem böbrek yetmezli¤i olan kifliler
• Kan ürünü almas› gereken kifliler (örne¤in hemofili)
• Kronik hepatit B hastalar›n›n eflleri ve bu kiflilerle ayn› evi paylaflanlar
• Hepatit B’nin orta veya yüksek düzeyde görüldü¤ü ülkelere yolculuk yapan kifliler
Hepatit B afl›s› ne kadar güvenilirdir?
Hepatit B afl›s› çok güvenilir bir afl›d›r. Tüm dünyada bir milyardan fazla doz hepatit B
afl›s› uygulanm›flt›r. Hepatit B afl›s› olan çocuklar›n çok büyük bir k›sm›nda hiçbir yan etki
görülmez. Ciddi reaksiyonlar nadirdir.
117 Hepatit B
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Hepatit B afl›s›na ba¤l› olarak bildirilen yan etkiler nelerdir?
Hepatit B afl›s›na karfl› yan etki geliflen çocuklar›n ço¤unlu¤unda afl› yerinde a¤r› gibi
(%3-9) veya düflük derecede atefl gibi hafif yan etkiler geliflmifltir. Eriflkinlerde bu tarz
hafif reaksiyonlar›n görülme ihtimali hafifçe daha fazlad›r. Hepatit B enfeksiyonuna karfl›
ciddi alerjik reaksiyon geliflmesi nadirdir.
Hepatit B afl›s› ne kadar etkindir?
Uygun bir flekilde uygulanm›fl hepatit B afl›s›ndan sonra sa¤l›kl› eriflkinlerin en az
%90’›nda ve bebekler, çocuklar ve gençlerin %95’inden fazlas›nda koruyucu antikorlar
geliflir ve hepatit B enfeksiyonuna karfl› ba¤›fl›kl›k kazan›rlar.
Hepatit B afl›s›n›n belki de y›llar boyunca hepatit B ile karfl›laflmayacak olan bebeklere
uygulanmas› neden önerilmektedir?
Hepatit B afl›s›n›n tüm bebeklere uygulanmas›n›n önerilmesinin üç ana temeli vard›r.
Birincisi, bebekler ve küçük çocuklar e¤er hepatit B virüsü ile karfl›lafl›rlarsa hepatit B
enfeksiyonunun kronikleflme (uzun süreli devam etmesi) ihtimali çok yüksektir. Hepatit
B enfeksiyonuna ba¤l› ciddi sonuçlar›n ço¤u (örne¤in, karaci¤er kanseri ve siroz gibi)
kronik hepatit B enfeksiyonu geçiren kiflilerde ortaya ç›kmaktad›r ve bu kiflilerin hepatit
B’yi di¤er insanlara bulaflt›rma ihtimali daha fazlad›r.
Sa
no
fi
‹kincisi, erken dönemde enfeksiyon görülebilmesidir. Hepatit B afl›s› bebeklerde rutin
olarak uygulanmaya bafllamadan önce her y›l Amerika’da 10 yafl›n alt›nda yaklafl›k
16.000 çocuk hepatit B enfeksiyonuna yakalanmaktayd›. Bu enfeksiyonlar›n ço¤unlu¤u
annelerinde hepatit B enfeksiyonu olmayan bebeklerdir.
Erken çocukluk döneminde hepatit B enfeksiyonu genellikle ayn› evde hepatit B enfeksiyonunu tafl›y›c› olarak bulunduran bir bireyin varl›¤›nda gerçekleflir ancak krefller ve
okullarda da bulafl oldu¤u tespit edilmifltir. Çocuklar aras›nda hepatit B enfeksiyonu bulafl›
için en muhtemel yollar, hepatit B enfeksiyonuna sahip bir çocu¤un ›s›rmas› ile oldu¤u
gibi cilt bütünlü¤ünün bozulmas›, yine bu çocu¤un vücut s›v›lar›n›n, sa¤lam çocuklar›n
mukozalar› ile (örne¤in göz, a¤›z gibi) veya s›yr›k, kesik gibi cilt bütünlü¤ünün bozulmufl
oldu¤u bölgelerle temas› ile olabilmektedir. Hepatit B virüsü vücut d›fl›nda en az bir hafta
süreyle canl› kalabilmektedir ve difl f›rças› gibi canl› olmayan nesnelerin ortak kullan›lmas›
arac›l›¤› ile de bulaflabilmektedir.
Üçüncüsü, bebeklerin afl›lanmas› ile elde edilen koruma onlarca y›l sürmektedir ve sonuç
olarak her yafl grubunda oluflabilecek enfeksiyona karfl› koruyucu olmaktad›r.
118 Hepatit B
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Bebe¤iniz hiçbir zaman ilaç ba¤›ml›s› veya cinsel olarak risk alt›nda olmayacaksa neden
hepatit B’ye karfl› afl›lanmal›?
Hepatit B enfeksiyonu cinsel temas ve ilaç kullan›m› d›fl›nda pek çok baflka yolla da
yay›lmaktad›r. Hepatit B’nin bulaflmas› aç›s›ndan risk tafl›yan koflullardan uzak durmak
ile bulaflma ihtimali azalt›labilir ancak hiçbir zaman s›f›ra indirilemez.
Çocu¤unuzun hayat›n›n ileri dönemlerinde tekrar doz hepatit B afl›s›na ihtiyac› olacak m›?
fiu anda ba¤›fl›kl›k sistemi normal olan kiflilere rutin tekrar doz önerilmemektedir. Afl›lanan
kiflilerin kan›nda bulunan koruyucu antikorlar›n düzeyi zamanla azalmakla birlikte,
ba¤›fl›kl›k sisteminin oluflturmufl oldu¤u “haf›za cevab›” kald›¤› için, e¤er kifli hepatit B
virüsü ile karfl›lafl›rsa, ba¤›fl›kl›k sistemi virüsü hat›rlar ve gerekli korumay› sa¤lar.
Daha önce hepatit B enfeksiyonu geçirip geçirmedi¤imi ve ba¤›fl›k olup olmad›¤›m›
anlamak için hepatit B afl›lamas› öncesinde test yapt›rmal› m›y›m?
Bebekler ve çocuklar›n afl›lanmas›ndan önce kan testi yap›lmas› önerilmemektedir.
Birden fazla cinsel partneri olanlar, ilaç ba¤›ml›lar›, kronik hepatit B enfeksiyonu olan
kiflilerle ayn› evde yaflayanlar ve hepatit B’nin yo¤un görüldü¤ü ülkelerde yaflayan kifliler
gibi hepatit B hastal›¤›n›n bulaflmas› aç›s›ndan yüksek risk alt›nda olan kifliler için hepatit
B afl›s› uygulanmadan önce test uygulanmas› dikkate al›nmal›d›r.
Sa
no
fi
E¤er kifli hepatit B virüsü ile enfekte olmuflsa veya hepatit B’ye karfl› ba¤›fl›kl›k kazanm›flsa
hepatit B afl›s› olmak ne yarar sa¤lar, ne de zarar verir. Yüksek risk alt›ndaki kiflilerin test
yapt›rmas›n›n esas nedeni bu kiflilerin hepatit B enfeksiyonunu al›p almad›¤›n› anlamakt›r.
E¤er bu kifliler hepatit B enfeksiyonunu ald›larsa, kronik hepatit B enfeksiyonunun t›bbi
aç›dan takibi için konunun uzman› bir hekime dan›flmalar› gerekmektedir.
Hepatit B afl›s›n›n tüm dozlar›n› yapt›rd›ktan sonra ba¤›fl›kl›k geliflip geliflmedi¤i test
edilmeli midir?
Bebekler, çocuklar, gençler ve eriflkinlerin ço¤unun hepatit B afl›lar›n›n sonras›nda rutin
test yapt›r›p kontrol etmeleri gerekmemektedir.
Hepatit B afl›lar›ndan sonra test yapt›r›p kontrol etmesi gereken baz› gruplar vard›r:
Hepatit B tafl›y›c› annelerden do¤an bebekler, dializ hastalar› ve ba¤›fl›kl›k sistemi zay›f
olan kifliler, kanla sürekli temas eden sa¤l›k çal›flanlar› ve kronik hepatit B enfeksiyonu
olan kiflilerin eflleri.
119 Hepatit B
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
E¤er bir kifli hepatit B afl›lar›n›n ilk iki dozunu yapt›r›p üçüncü dozunu unuttuysa ne
yapmal›d›r? Hepatit B afl›s› dozlar›na yeniden mi bafllamak gerekir?
Hay›r. Afl›lar›n önerilen sürelerden daha uzun zaman geçmesi durumunda afl›lama serisine bafltan bafllamaya gerek yoktur.
Kimler hepatit B afl›s› olmamal›d›r?
‹lk doz hepatit B afl›s›na karfl› ciddi alerjik reaksiyon gelifltiren kifliler di¤er doz afl›lar›
olmamal›d›r. Orta veya a¤›r ciddiyette hastal›k geçirmekte olan kifliler ise hastal›klar› düzelene kadar afl›lar›n› ertelemelidirler.
Sa
no
fi
Hamileyken hepatit B afl›s› olabilir miyim?
Evet. Hamileli¤in ilk 3 ay›nda genellikle hiçbir afl› veya ilaç uygulanmas› önerilmemektedir. Hamilelikte Hepatit B afl›s›n›n uygulanmas›na hekim karar vermelidir.
120 Hepatit B
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Hepatit A
HASTALIK
Hepatit A’n›n etkeni nedir?
Hepatit A’n›n etkeni hepatit A virüsüdür (HAV).
Hepatit A nas›l yay›l›r?
Hepatit A virüsü, hepatit A geçirmekte olan kiflilerin d›flk›s› ile yay›lmaktad›r. Hasta kiflinin
d›flk›s› ile at›lan virüsün sa¤lam kifliler taraf›ndan a¤›z yoluyla al›nmas› gerekmektedir. Bu
birkaç yolla olabilir, örne¤in hepatit A virüsü ile enfekte olan kifli yiyecek haz›rl›yorsa
ve tuvaleti kulland›ktan sonra ellerini yeterli derecede y›kamad›ysa ve yiyeceklere dokunduysa hepatit A virüsü kolayl›kla bulafl›r. Hepatit A virüsü yiyeceklerle oldu¤u kadar içme
suyu ile de bulaflabilmektedir. Hepatit A enfeksiyonu, hasta olan kiflilerle yak›n temas
yolu ile veya daha nadir olmak üzere cinsel temas ile de bulaflabilmektedir.
Hepatit A geçiren bir kifli ile yak›n temas sonras›nda hastal›¤›n bulgular› ne kadar süre
sonra ortaya ç›kar?
Hepatit A’n›n kuluçka dönemi 15-50 gün aras›nda de¤iflir. Ortalama 28 gündür.
Sa
no
fi
Hepatit A’n›n belirtileri nelerdir?
Hepatit A hastal›¤›n› belirti vererek geçiren kifliler kendilerini oldukça hasta hissederler.
Belirtiler atefl, ifltahs›zl›k, bulant›, mide a¤r›s›, koyu renkli idrar ve ciltte ve gözlerin beyaz
k›s›mlar›nda sar› renk geliflmesidir. Hastal›k genellikle ani bafllar ve belirtiler iki aya kadar
devam edebilir. Ancak baz› kiflilerde (yaklafl›k %15) hastal›¤›n belirtileri 12 aya kadar
uzayabilmektedir. Hastal›¤› belirtili geçiren eriflkinlerin %11-22’sinin hastaneye yat›r›lmas›
gerekmektedir ve ortalama 27 gün iflten uzak kal›rlar.
Hepatit A’n›n belirti göstererek geçirilmesi kiflinin yafl› ile ilgilidir. Ço¤u zaman 6 yafl›ndan
küçük çocuklar genelde hastal›¤› belirtisiz geçirirken, eriflkinlerin ço¤unlu¤u (yaklafl›k
%70) hepatit A enfeksiyonunu belirti vererek geçirirler.
Hepatit A ne kadar ciddidir?
Hepatit A oldukça ciddi olabilir. Ani geliflen karaci¤er yetmezli¤i ile (akut fulminan hepatit)
ölüme neden olabilmektedir.
121
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Hepatit A kronikleflebilir mi (uzun süre devam eden enfeksiyon)?
Hay›r. Hepatit A k›sa süreli bir hastal›¤a (akut hastal›k) neden olur, uzun süreli devam
etmez (kronik hastal›k). Hepatit B ve hepatit C kronik enfeksiyona neden olur.
Hepatit A dünyada ne s›kl›kta görülen bir hastal›kt›r?
Hepatit A tüm dünyada yayg›n olarak görülen hastal›klardan birisidir. Özellikle Latin
Amerika, Afrika, Orta Do¤u, Asya ve Bat› Pasifik ülkelerinde s›k görülmektedir. Bu tablo
göstermektedir ki dünyada pek çok ülkeye yap›lan yolculuklarda hepatit A enfeksiyonuna
yakalanma ihtimali yüksektir. Amerika Bulafl›c› Hastal›klar› Kontrol Merkezi’nin yolculuk
yapacak kifliler için hepatit A afl›s› olmalar›n› önermedi¤i sadece birkaç ülke vard›r: Kanada,
Bat› Avrupa, Avustralya, Yeni Zelanda ve Japonya.
Bir kifli hepatit A enfeksiyonu geçirip geçirmedi¤ini nas›l anlar?
Bunu sadece kan testi kesin olarak gösterebilir. Hepatit A hastal›¤›n›n belirtileri virüslerin
neden oldu¤u di¤er hepatitlerle benzerdir. Kan testi ayn› zamanda kiflinin daha önce bir
hepatit A enfeksiyonu geçirip geçirmedi¤ini de gösterir.
Hepatit A’n›n tedavisi var m›d›r?
Hepatit A’y› tedavi edecek bir ilaç yoktur, yani hepatit A’n›n tedavisi yoktur. Yatak istirahati, s›v› takviyesi ve atefl düflürücü ilaçlar kullan›lmaktad›r.
Sa
no
fi
Hepatit A enfeksiyonu geçirmekte olan bir kifli hastal›¤› ne kadar süreyle çevresine
bulaflt›rabilir?
Hepatit A enfeksiyonunun hasta kifli taraf›ndan çevreye en muhtemel olarak bulaflt›r›ld›¤›
dönem hastal›¤›n belirtilerinin ortaya ç›kmas›ndan iki hafta önce bafllar. Aç›k bir flekilde,
e¤er kifli hepatit A hastas› oldu¤unun fark›nda de¤ilse di¤er insanlara hastal›¤›n bulaflmas›n› engellemek zordur. Hastal›¤›n bulaflt›r›c›l›¤› zaman içinde azal›r ve belirtiler
bafllad›ktan sonraki (ciltte ve gözlerdeki sar›l›k) bir hafta veya daha uzun bir süre devam
eder.
122 Hepatit A
E¤er bir kifli hepatit A’ya karfl› afl›l› de¤ilse ve hepatit A geçiren bir kifli ile yak›n temasta
bulunursa ne yapmal›d›r?
Afl›l› olmayan bir kifli hepatit A virüsü ile temas etti¤ini düflünüyorsa hemen doktora
baflvurmal›d›r. Gerçekten hepatit A virüsü ile karfl›laflm›fl olma ihtimali varsa kifliye immünglobulin (insanlardan al›nan ve hepatit A’ya karfl› koruyucu antikorlar› da içeren konsantre
antikorlar) verilebilir. Bu koruyucu antikorlar hepatit A hastal›¤›n›n geliflmesini engelleyebilir. Hepatit A immünglobulininin, virüsle karfl›laflmadan sonraki iki hafta içinde uygulanmas› gerekmektedir. ‹mmünglobulin karfl›laflma sonras› ne kadar k›sa süre içinde
uygulan›rsa hastal›ktan korunma ihtimali o kadar yüksek olur.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Hepatit A enfeksiyonu birden fazla kez geçirilebilir mi?
Hay›r. Kifli bir kez hepatit A geçirdi¤inde hastal›¤a karfl› ba¤›fl›kl›k kazan›r ve tekrar
hastal›¤a yakalanmaz.
Hepatit A virüsünün hepatit B ve hepatit C virüslerinden fark› nedir?
Hepatit A, B ve C virüslerinin hepsi karaci¤ere sald›ran ve birbirlerine benzer belirtilere
neden olan virüslerdir. ‹nsanlar hepatit A virüsünü hastal›¤› geçiren kifliyle yak›n temas
sonucunda al›r. Hepatit B ve C virüsleri ise hasta kiflinin kan› veya vücut s›v›lar›n›n hasta
olmayan bir kiflinin kan ak›m›na ulaflmas› yoluyla bulafl›r. Hepatit B ve C virüsleri hayat
boyunca devam eden karaci¤er problemlerine neden olabilirken hepatit A hayat boyu
süren bir enfeksiyona neden olmaz. Hepatit A ve B’nin afl›s› vard›r ancak flu an için
insanlar› hepatit C’den koruyabilecek bir afl› yoktur. E¤er bir kifli daha önce bu hepatitlerden herhangi birisini geçirmiflse, bu di¤erlerini geçirmesini engellemez. Di¤er hepatitleri de geçirebilir.
HEPAT‹T A AfiISI
Hepatit A afl›s› ne tip bir afl›d›r?
Hepatit A afl›s› ölü (inaktive) virüs afl›s›d›r. Afl›da canl› hiçbir parça yoktur.
Sa
no
fi
Hepatit A afl›s› nas›l uygulan›r?
Hepatit A afl›s› kolun üst k›sm›na (deltoid kasa) kas içine (intramusküler) uygulan›r.
Kimler hepatit A afl›s› olmal›d›r?
Hepatit A enfeksiyonu ile karfl›laflma riski yüksek olan kifliler afl›lanmal›d›r. Amerika
Hastal›klar› Önleme Merkezi’nin (CDC) önerilerine göre afl›lanmas› gereken gruplar:
• ‹ki yafl ve üzerinde olan ve Amerika, Kanada, Bat› Avrupa, Japonya, Yeni Zelanda ve
Avustralya d›fl›ndaki ülkelere seyahat eden veya bu ülkelerde çal›flan kifliler
• Eflcinsel iliflkide bulunan kifliler
• ‹laç ba¤›ml›lar›
• Kan p›ht›laflmas› ile ilgili hastal›¤› olan kifliler
• Hepatit A tafl›yan maymun türleri ile çal›flan kifliler
• Kronik karaci¤er hastal›¤› olan kifliler (Bu kiflilere hepatit A bulaflma riski daha fazla
de¤ildir ancak bu kiflilerde hepatit A geçirilirse ciddi komplikasyon geliflme riski daha
fazlad›r)
123 Hepatit A
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Hepatit A afl›lamas›, hepatit A’n›n yüksek oranda görüldü¤ü bölgelerde yaflayan, 1 yafl
ve üzerindeki tüm çocuklara önerilmektedir.
Tam bir korunma sa¤lanmas› için hepatit A’n›n kaç doz olarak uygulanmas› gerekmektedir?
Hepatit A afl›s› iki doz olarak önerilir. ‹kinci doz ilk dozdan en az alt› ay sonra uygulanmal›d›r.
Hepatit A afl›s› güvenilir midir?
Hepatit A afl›s› çok güvenilir bir afl›d›r. Hepatit A afl›s›n›n ciddi yan etkiye neden olma
ihtimali son derece düflüktür.
Hepatit A afl›s›na ba¤l› hangi yan etkiler bildirilmifltir?
Hepatit A afl›s›na ba¤l› en s›k görülen yan etki afl› yap›lan kolda a¤r›d›r ve bu yan etki afl›
uygulanan her iki eriflkinden biri ve her befl çocuktan birinde ortaya ç›kar. Daha az olmak
üzere bafl a¤r›s›, ifltahs›zl›k, düflük düzeyde atefl veya halsizlik görülebilmektedir. Bu problemler genellikle afl›dan 3-5 gün sonra ortaya ç›kar ve genellikle bir-iki gün sürer.
Sa
no
fi
Hepatit A afl›s› ne kadar etkindir?
Hepatit A afl›s› çok etkin bir afl›d›r. ‹ki doz hepatit A afl›s›ndan sonra eriflkinlerin, adolesanlar›n ve çocuklar›n %100’ü hepatit A enfeksiyonuna karfl› ba¤›fl›kl›k kazan›rlar. ‹lk doz
hepatit A afl›s›ndan sonra afl›lanan kiflilerin %94’ü k›sa süreli ba¤›fl›kl›k kazan›rlar ve bu
h›zl› kazan›lan ba¤›fl›kl›k hepatit A’n›n yüksek oranda görüldü¤ü ülkelere seyahat edecek
kifliler için de¤er tafl›maktad›r.
Kimler hepatit A afl›s› olmamal›d›r?
Hepatit A afl›s›na karfl› ciddi alerjik reaksiyon geliflen kifliler veya hepatit A afl›s›n›n içerisindeki herhangi bir maddeye karfl› alerjisi oldu¤u bilinen kiflilerin hepatit A afl›s› olmamalar›
gerekmektedir. Orta veya ciddi hastal›k geçirmekte olan kifliler iyileflene kadar hepatit A
afl›lar›n› ertelemelidirler.
Hamileyken hepatit A afl›s› olabilir miyim?
Hepatit A afl›s›n›n hamilelikteki güvenilirli¤i henüz kesin olarak bilinmemektedir; bununla
birlikte hepatit A afl›s› inaktive (ölü) hepatit A virüsünden üretildi¤i için, afl›n›n anne
karn›ndaki bebek üzerindeki teorik etkisinin düflük olmas› beklenir. Hepatit A afl›s›n›n
uygulanmas› için hamile kad›n›n hepatit A geçirmesi ile oluflabilecek risk, hepatit A ile
afl›lanmas› ile oluflabilecek riskten fazla olmal›d›r.
124 Hepatit A
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Hepatit A afl›s› hepatit A enfeksiyonuna neden olur mu?
Hay›r.
Sa
no
fi
Kimlere immünglobulin önerilmektedir?
‹mmünglobulin tedavisi gerektiren kifliler:
• Hepatit A geçiren kiflilerle ayn› evde yaflayan kifliler veya cinsel partnerleri
• Hepatit A enfeksiyonu tespit edilen krefllerde çal›flan kifliler ve çocuklar
• Yiyecek sektöründe çal›flan kifliler aras›nda hepatit A tespit edildi¤inde ayn› yerde
çal›flan di¤er kifliler
125 Hepatit A
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
‹nfluenza (Grip)
HASTALIK
‹nfluenza’n›n (gribin) etkeni nedir?
‹nfluenza’ya influenza virüsü neden olur. Üç ana tipi vard›r: A, B ve C. Bu virüsler genetik
yap›lar› ile birbirinden ayr›l›r. Bu üç tipten A ve B insanlardaki gribin ana sorumlular›d›r.
C ise çok hafif bir tablo oluflturur. Bu nedenle grip afl›lar›n›n içerisinde bulunmaz.
‹nfluenza A tüm yafl gruplar›nda orta ve ciddi hastal›¤a neden olur ve insanlarda ve
hayvanlarda enfeksiyona neden olur. Influenza B daha hafif hastal›¤a neden olur ve
sadece insanlar› ve özellikle çocuklar› etkiler.
‹nfluenza A’n›n alt tipleri virüsün yüzeyindeki iki antijenle (ba¤›fl›kl›k sisteminde reaksiyona neden olan proteinler) ayr›l›r. Bu antijenler zaman içinde de¤iflebilir veya mutasyona (genetik de¤iflim) u¤rayabilir. Virüsün yüzeyinde bulunan bu antijenlerde büyük
de¤ifliklik (shift) veya küçük de¤ifliklik (drift) oldu¤unda yeni bir virüs oluflur ve bu
virüslere karfl› korumas›z olan kiflilerde salg›n yapabilir.
Sa
no
fi
‹nfluenza nas›l yay›l›r?
‹nfluenza, grip geçirmekte olan bir kiflinin öksürüp hapfl›rmas› ve hatta konuflmas› yoluyla
havaya da¤›lan virüsün sa¤lam kifliler taraf›ndan solunum yoluyla al›nmas› ile bulafl›r.
Grip ayr›ca hasta kiflilerin solunum yoluyla yayd›klar› damlac›klarla direkt temas yoluyla
da bulafl›r.
Grip virüsü ile karfl›laflt›ktan ne kadar süre sonra hastal›¤›n belirtileri ortaya ç›kar?
Gribin kuluçka dönemi genellikle 2 gündür (1-5 gün aras›nda de¤iflir).
Gribin bulgular› nelerdir?
Tipik grip hastal›¤› ani bafllayan atefl, kas a¤r›lar›, bo¤az a¤r›s› ve kuru öksürük için karakterizedir. Ek olarak burun ak›nt›s›, bafl a¤r›s›, gö¤üste yanma hissi, göz a¤r›s› ve ›fl›¤a karfl›
hassasiyet de görülebilir. Grip virüsünü alan herkeste tipik grip bulgular› ortaya ç›kmaz.
Daha önce benzer bir grip virüsü ile karfl›laflm›fl bir kiflinin (do¤al olarak grip geçirmifl
ya da afl›lanm›fl) ciddi grip hastal›¤› geçirme ihtimali daha düflüktür.
126
Grip ne kadar ciddidir?
Pek çok insan›n gribin bir çeflit so¤uk alg›nl›¤› oldu¤unu düflünmesine ra¤men grip
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
gerçekten çok spesifik ve ciddi bir hastal›kt›r. Gribe ba¤l› komplikasyonlar (istenmeyen
sonuçlar) ve ölüm küçük çocuklar, yafll›lar ve herhangi bir kronik hastal›¤› olan (kalp
hastal›¤›, akci¤er hastal›¤›, diabet vs.) kiflilerde daha s›kt›r. Gribe ba¤l› ölümlerin %90’›ndan fazlas› 65 yafl ve üzerindeki kiflilerde görülmektedir.
Bak›m evlerinde kalan kiflilerin yaklafl›k %60’› gribe yakalan›r ve hastalanan kiflilerde ölüm
oran› %30’dur. 2 yafl ve alt›ndaki çocuklarda hastaneye yat›fl oran›, 65 yafl ve üzerindeki
kiflilerden sonra ikinci en yüksek orand›r.
Zaman zaman uluslararas› düzeyde büyük grip salg›nlar› oluflmaktad›r. Kay›tlara geçmifl
olan ilk büyük salg›n 1580 y›l›nda görülmüfltür ve 19. ve 20. yüzy›llarda en az yedi uluslararas› salg›n ortaya ç›km›flt›r. 1918-1919 y›l›nda görülen “‹spanyol Gribi” salg›n› dünya
çap›nda 21 milyon kiflinin ölümüne neden olmufltur.
Sa
no
fi
Gribe ba¤l› muhtemel komplikasyonlar (istenmeyen sonuçlar) nelerdir?
Gribe ba¤l› en s›k görülen komplikasyon, gribin devam›nda geliflen bakteriyel zatürredir.
Grip virüsüne ba¤l› zatürre görülme ihtimali daha düflüktür ancak çok a¤›rd›r ve ölüm
oran› çok yüksektir. Reye sendromu, hemen her zaman çocuklarda görülen bir komplikasyondur ve uzun süreli aspirin kullanan çocuklarda grip (ve su çiçe¤i) gibi hastal›klar›n
geçirilmesi durumunda ortaya ç›kar. Reye sendromu geliflen çocuklarda ciddi kusma ve
beyinde s›v› toplanmas›na ba¤l› komaya ilerleyen sersemlik ve dalg›nl›k hali (konfüzyon)
görülür. Bebekler, çocuklar ve adolesanlarda Reye sendromu geliflme ihtimalini azaltmak
için a¤r› kesici veya atefl düflürücü olarak aspirin kullan›lmamas› gerekmektedir. Ancak
özel bir durumu (herhangi bir hastal›¤›n tedavisi için) gere¤i aspirin kullanmas› gereken
çocuklarda bu hastal›klara karfl› afl›lama (grip ve su çiçe¤i) faydal› olmaktad›r.
Gribe ba¤l› di¤er komplikasyonlar kalpte inflamasyon ve bronflit gibi akci¤er hastal›klar›n›n
alevlenmesidir.
Grip geçirmekte olan bir kifli hastal›¤› ne kadar süreyle bulaflt›r›r?
Grip virüsü, hastal›¤›n belirtileri bafllamadan 1-2 gün öncesinden bafllayarak, hastal›¤›n
belirtileri bafllad›ktan sonraki 4-5 gün boyunca bulaflt›r›labilmektedir.
127 ‹nfluenza
K›zam›k ve çocuk felci (polio) gibi di¤er baz› hastal›klarda oldu¤u gibi gribi neden
dünya üzerinden kald›ram›yoruz?
Gribi tamamen yok etmemizi engelleyen baz› sebepler vard›r:
• Grip virüsleri s›k s›k yap›lar›n› de¤ifltirmektedir ve bu de¤iflim nedeniyle tek bir kez grip
afl›lamas› ile hastal›¤a karfl› ömür boyu korunmam›z mümkün olmamaktad›r.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
• Her y›l üretilen grip afl›lar›, o sezon içinde hastal›k yapma ihtimali en yüksek olan 3 tip
grip virüsü içermektedir. Bu tahminler 84 ülkede, Dünya Sa¤l›k Örgütü taraf›ndan
tüm y›l boyunca yürütülen grip virüsü taramas› sonuçlar›na dayanarak yap›lmaktad›r
ve genellikle tahminler do¤ru bir flekilde tutmaktad›r. Nadiren afl›lar›n içeri¤inde
bulunan virüslerden farkl› bir virüs dolaflabilmektedir. Bu durumda afl›n›n etkinli¤i azalmakla birlikte, yine de a¤›r hastal›ktan koruyabilmektedir.
• Grip afl›s› özellikle yafll›larda, grip hastal›¤›n›n oluflmas›n› tam olarak engelleyemeyebilmekle birlikte ciddi komplikasyon ve ölümlerden korumaktad›r.
• Grip afl›s› özellikle 50 yafl üzerindeki kifliler, sa¤l›k çal›flanlar›, altta yatan kronik bir
hastal›¤› olan kifliler gibi gruplar için önerilmektedir. Yak›n zamanda 6-23 ay aras›
bebekler de grip afl›s›n›n özellikle önerildi¤i gruplara eklenmifltir.
Grip birden fazla kez geçirilebilir mi?
Evet. Grip virüsleri s›kl›kla de¤iflirler ve bir grip virüsü ile hastal›k geçirmek di¤er bütün
grip virüslerine karfl› korumamaktad›r.
Sa
no
fi
GR‹P AfiISI
Grip afl›s› ne tip bir afl›d›r?
‹ki tip grip afl›s› vard›r. En yayg›n olarak kullan›lan ve ülkemizde de bulunan grip afl›s›
inaktive (ölü) grip afl›s›d›r. 2003 y›l›nda canl› zay›flat›lm›fl grip virüsü içeren grip afl›s› ruhsat
alm›flt›r ancak bu afl›n›n uygulanabilece¤i gruplar oldukça k›s›tl›d›r.
Grip afl›lar› nas›l üretilir?
Her y›l araflt›rmac›lar ve üreticiler, bir sonraki grip sezonunda hastal›k yapmas› muhtemel
grip virüslerine karfl› afl› gelifltirmektedirler.
Grip afl›s› 3 tip grip virüsü içerir; 2 adet A tipi ve 1 adet B tipi. Grip afl›lar›nda kullan›lacak
olan grip virüsleri yumurtada ço¤alt›l›rlar. Yumurtada ço¤alt›ld›ktan sonra toplanan
virüsler inaktive edilir, saflaflt›r›l›r ve kullan›ma haz›r enjektörler içine dolum yap›l›r.
Grip afl›s› nas›l uygulan›r?
‹naktive (ölü) grip afl›s› kolun omuz k›sm›na (deltoid kasa), kas içine uygulan›r. Canl›,
zay›flat›lm›fl grip afl›s› buruna sprey fleklinde uygulan›r.
128 ‹nfluenza
Kimler grip afl›s› olmal›d›r?
Gripten korunmak isteyen herkes grip afl›s›ndan faydalanabilmektedir. Ancak her y›l grip
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
afl›s›n›n özellikle önerildi¤i gruplar vard›r:
• 50 yafl ve üzerindeki kifliler
• 6-23 ay aras› çocuklar (influenzaya ba¤l› hastaneye yatma riski yüksek oldu¤u için)
• Kronik (uzun süreli) bir hastal›¤› olan ve uzun süreli bak›m ünitelerinde kalan kifliler
• 6 ayl›k veya daha büyük olan ve kalp hastal›¤›, akci¤er hastal›¤›, ast›m, böbrek hastal›¤›, diabet gibi metabolik hastal›k, anemi (kans›zl›k) ve di¤er kan hastal›klar› gibi uzun
süreli ciddi sa¤l›k problemleri yaflayan kifliler
• 6-18 ay aras› ve uzun süreli aspirin tedavisi almas› gereken kifliler (grip geçirmeleri
durumunda Reye sendromu riski tafl›rlar)
• Grip sezonunda hamileliklerinin 4. ay ve daha sonras›nda olan hamileler
• Gribin komplikasyonlar› aç›s›ndan yüksek risk tafl›yan kiflilerle (6 ayl›ktan küçük çocuklarla ayn› evde yaflayan kifliler de dahil olmak üzere) temas eden aile bireyleri, sa¤l›k
çal›flanlar›
Grip afl›s› olmay› dikkate almas› gereken di¤er gruplar:
• Acil servis çal›flanlar›, itfaiyeciler ve polisler
• Nisan ve Eylül aylar› aras›nda güney yar›mküreye veya y›l›n herhangi bir döneminde
tropik bölgelere yolculuk yapacak kifliler
• Okul ve üniversitelerde okuyan ö¤renciler ve çal›flan kifliler
• Gribe yakalanmak istemeyen herkes
Sa
no
fi
Burundan sprey fleklinde kullan›lan canl› grip afl›s› sadece 5-49 yafl aras› sa¤l›kl› kiflilere
önerilmektedir. 5 yafl›ndan küçük çocuklar, 50 yafl ve üzerindeki kifliler, yukar›da say›lan
altta yatan hastal›¤› olan kifliler canl› grip afl›s› de¤il, ölü (inaktive) grip afl›s› olmal›d›r.
Çocuklara grip afl›s› uygulan›rken eriflkinlerden farkl› olan özel uygulamalar var m›d›r?
9 yafl›ndan küçük ve ilk kez grip afl›s› olacak çocuklar en az dört hafta arayla iki kez
grip afl›s› olmal›d›r. 6 ayl›ktan 3 yafl›na kadar olan çocuklara grip afl›s› yar›m doz (0.25
ml) uygulanmal›d›r.
Grip afl›s› ne s›kl›kta uygulanmal›d›r?
Grip afl›s› her y›l bir kez uygulanmal›d›r çünkü oluflturdu¤u ba¤›fl›kl›k bir y›l içinde azal›r
ve her y›l grip afl›s›n›n içeri¤i de¤iflir ve o y›l içinde hastal›k yapmas› muhtemel grip virüslerini içerir.
129 ‹nfluenza
Grip afl›s› olmak için en uygun zaman Eylül, Ekim ve Kas›m aylar›d›r. Bu aylar içinde
afl›lanmak genellikle grip salg›n›n›n en yo¤un oldu¤u aylar olan Aral›k sonundan Mart
bafl›na kadar olan dönemde korunmay› sa¤layacakt›r. Bununla birlikte bu dönemde grip
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
afl›lamas›n› gerçeklefltiremeyen kifliler gecikmifl olmakla birlikte fiubat-Mart aylar›nda bile
grip afl›s› olabilir ve fayda görebilirler.
Yolculuk yapan kifliler tropik bölgelerde y›l boyunca, güney yar›mkürede ise Nisan-Eylül
aylar› aras›nda grip sezonu oldu¤unu unutmamal›d›rlar.
Bak›m evlerinde grip salg›nlar›n› önlemek için öneriler var m›d›r?
Salg›nlar› önlemede en önemli faktör bak›mevlerinde kalan kiflilerin ve çal›flanlar›n ve grip
aç›s›ndan yüksek risk grubunda olan kiflilerin her y›l grip afl›s› ile afl›lanmas›d›r. Grip
aç›s›ndan yüksek risk tafl›yan grupla temas eden doktorlar, hemflireler ve hastane, uzun
süreli bak›mevi, poliklinik gibi sa¤l›k hizmeti veren tüm kurulufllarda çal›flan personel
hedef gruptur. Bu kiflilere canl› grip afl›s› uygulanmamal›d›r. Bu gruplara sadece inaktive
(ölü) grip afl›lar› uygulanmal›d›r.
Kronik, altta yatan hastal›¤› olan kifliler afl›land› ise, bu kiflilerle temasta olan, ayn›
evde yaflayan kifliler yine de grip afl›s› olmal› m›d›r?
Evet. Yüksek risk grubunda bulunan kifliler (altta yatan hastal›¤› olanlar gibi), 65 yafl ve
üzerindeki kifliler, 6 ayl›ktan küçük bebeklerle ayn› evde yaflayan kifliler her y›l grip afl›s›
olmal›d›r.
Sa
no
fi
2 yafl alt›ndaki sa¤l›kl› çocuklar›n ayn› evde yaflayan kardeflleri afl›lanmal› m›d›r?
Evet. Do¤umdan iki yafla kadar olan tüm çocuklarla ayn› evde yaflayan kifliler, küçük
çocuklar hastal›¤› çok a¤›r geçirdikleri için onlar› hastal›ktan korumak amac›yla her y›l
grip afl›s› olmal›d›r.
Hamile kad›nlar›n grip afl›s› olmas› güvenilir midir?
Evet. Hatta grip sezonu içinde 14 haftal›ktan büyük sa¤l›kl› hamile kad›nlar›n grip afl›s›
ile afl›lanmas› önerilmektedir. Hamile kad›nlar gribe ba¤l› ciddi komplikasyonlar (istenmeyen sonuçlar) aç›s›ndan daha fazla risk alt›ndad›r. Yak›n zamanda yap›lan bir klinik
çal›flmada gribe ba¤l› hastaneye yatma riski 14 haftal›k veya daha büyük sa¤l›kl› hamile
kad›nlarda, hamile olmayanlara k›yasla dört kat daha fazlad›r.
T›bbi aç›dan yüksek risk tafl›yan grupta bulunan hamile kad›nlar (örne¤in, ast›m, kalp
hastal›¤› gibi herhangi bir hastal›¤› olan hamile kad›nlar) hamileliklerinin dönemine
bak›lmadan grip sezonundan önce afl›lanmal›d›rlar.
130 ‹nfluenza
Grip afl›s› ne kadar güvenilirdir?
Grip afl›s› çok güvenilir bir afl›d›r. Grip afl›s›n›n (inaktive, ölü grip afl›s›n›n) en s›k görülen
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
yan etkileri afl›n›n uyguland›¤› bölgede görülen a¤r›, k›zar›kl›k veya fliflliktir. Bu reaksiyonlar geçicidir ve afl›lanan kiflilerin %15-20’sinde görülmektedir. Grip afl›s› ile afl›lanan
kiflilerin %1’inden az›nda atefl, titreme ve kas a¤r›lar› geliflebilir. Bu reaksiyonlar›n görülme
ihtimali daha önce hiç grip virüsü veya afl›s› ile karfl›laflmam›fl kiflilerde daha fazlad›r. Grip
afl›s›ndan sonra bu tarz yan etkilerin görülmesi gribe yakalan›ld›¤› anlam›na gelmez. Bu
yan etkiler sadece 1-2 gün devam eder ve kendili¤inden düzelir.
Grip afl›s›na ba¤l› ciddi yan etki çok nadirdir. Bu reaksiyonlar afl›n›n içeri¤indeki herhangi
bir maddeye karfl› alerji (örne¤in, floka sokacak kadar ciddi alerjisi olan kiflilerde) sonucunda geliflebilir.
Grip afl›lar› ne kadar etkindir?
Grip afl›lar›n›n gripten korumas› o sezonda salg›n yapan grip afl›lar›n›n, afl›n›n içerisinde
bulunan virüslerle uyuflmas›na, afl›lanan kiflinin yafl›na ve sa¤l›k durumuna göre de¤iflmektedir. 65 yafl›ndan büyük kifliler ve herhangi bir hastal›¤› olan kiflilerde ba¤›fl›kl›k
sisteminin zay›flamas›na ba¤l› olarak grip afl›s›n›n etkinli¤i de bir miktar azalabilmekle ve
grip hastal›¤›n›n oluflmas›n› tam olarak önleyememekle birlikte grip afl›s›n›n komplikasyon
ve ölümleri önlemede etkin oldu¤unu bilmek önemlidir.
Sa
no
fi
Grip afl›s› gribe neden olabilir mi?
Hay›r. Bu yayg›n yanl›fl anlama pek çok kiflinin grip afl›s› olmamas›na neden olmaktad›r.
Enjeksiyon fleklinde uygulanan inaktive (ölü) grip afl›s› sadece ölü grip virüsü parçalar›
içermektedir ve gribe neden olamaz. Afl›lanan kiflilerin %1’inden daha az›nda hafif atefl,
kas a¤r›s› gibi grip benzeri bulgular geliflebilir ancak bu yan etkiler grip hastal›¤› de¤ildir
ve grip hastal›¤›ndaki gibi de¤ildir.
Grip afl›lamas› için en uygun aylar Eylül, Ekim, Kas›m aylar›d›r. Grip afl›s› olduktan sonra
koruyucu ba¤›fl›kl›k 1-2 hafta içinde ortaya ç›kar. E¤er Aral›k ay› ve daha sonras›nda hala
grip afl›s› olunmam›flsa geç kal›nd›¤› düflünülmeden afl› uygulanabilir. Ancak grip
salg›nlar›n›n ülkemizde genellikle Aral›k ay› ortalar›nda bafllad›¤› ve afl›n›n koruyuculu¤u
bafllayamadan önce gribe yakalanma ihtimali olabilece¤i unutulmamal›d›r.
Grip pek çok insan için atefl ve so¤uk alg›nl›¤› bulgular› içeren tüm hastal›klar› içermektedir. Bu kifliler herhangi bir virüs hastal›¤›na yakalan›rlarsa hemen grip afl›s›n› suçlamakta
ve grip afl›s›na ba¤l› olarak grip olduklar›n› ya da grip afl›s› korumad›¤› için grip olduklar›n›
düflünmektedirler. Grip afl›s› sadece grip virüslerinin oluflturdu¤u “grip hastal›¤›n›” önlemektedir. Di¤er virüslerin neden oldu¤u “tüm so¤uk alg›nl›klar›n›” önlemez.
131 ‹nfluenza
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Kimler grip afl›s› olmamal›d›r?
Genel olarak, inaktive (enjeksiyon fleklinde uygulanan) grip afl›s› daha önce yapt›rd›¤›
grip afl›s›na karfl› veya yumurtaya karfl› ciddi derecede alerjisi olan (yiyeceklerin içerisindeki az miktarda yumurta ile dahi floka sokacak kadar a¤›r) kiflilere uygulanmamal›d›r.
Di¤er yandan canl›, zay›flat›lm›fl ve burundan uygulanan grip afl›s› sadece 5-49 yafl aras›,
herhangi bir hastal›¤› olmayan ve hamile olmayan kiflilere uygulanabilir.
Yumurtaya karfl› çok ciddi alerjisi olan (hayati tehlike yaratacak kadar) veya grip afl›s›n›n
uygulanmas›ndan sonra ciddi bir alerjik reaksiyon geliflen kifliler grip afl›s› olmamal›d›r.
Grip ve komplikasyonlar› (istenmeyen sonuçlar›) aç›s›ndan risk alt›nda olan ve alerjisi olan
kifliler, grip afl›s›na karfl› alerjik reaksiyon ihtimali olup olmad›¤› veya alerjik hassasiyetlerinin azalt›lmas› konusunda hekimlerine dan›flmal›d›rlar.
Orta veya ciddi hastal›k geçirmekte olan kifliler, grip afl›s›n› hastal›klar› düzelene kadar
ertelemelidirler.
SA⁄LIK BAKANLI⁄I GR‹P AfiISI ÖNER‹LER‹
Sa¤l›k Bakanl›¤› afla¤›daki gruplara giren kiflilerin her y›l grip afl›s› ile afl›lanmas›n›
“mutlaka” önermektedir.
Sa
no
fi
Gribin yaflamsal risk oluflturdu¤u ve t›bbi aç›dan mutlaka afl›lanmas› önerilenler:
• 65 yafl›ndan büyük kifliler
• fieker hastalar› (diyabet)
• Ast›m hastalar›
• Kronik akci¤er hastalar› (bronflit vb.)
• Kronik kalp ve damar sistemi hastalar› (koroner arter hastalar›)
• Ba¤›fl›kl›k sistemi bask›lanm›fl kifliler (kronik kan hastal›¤› –hemoglobinopati– olanlar,
kanser hastalar›, immünsupresif kullananlar)
• Huzurevi, bak›mevi vb. ortamlarda yaflayanlar
• Renal disfonksiyonu olanlar
• 6-18 yafl aras›nda olan ve uzun süreli aspirin tedavisi olan çocuk ve adölesanlar
132 ‹nfluenza
Grip afl›s› olmamas› gereken kifliler:
• 6 ayl›ktan küçük bebekler
• Yumurtaya karfl› anafilaktik tarzda alerjisi olanlar (yumurta yedi¤inde alerjik floka
girenler)
• Hamileli¤in ilk 3 ay› içinde olan bayanlar (ancak doktor taraf›ndan gerekli oldu¤u tespit
edilirse grip afl›s› olabilirler)
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
TORAKS DERNE⁄‹ GR‹P AfiISI ÖNER‹LER‹
Grip afl›s› yap›lmas› önerilen kifliler:
• 65 yafl ve üzeri
• Kronik pulmoner hastal›k (KOAH, bronflektazi, bronfl astmas›)
• Kronik kardiyovasküler hastal›k
• Diabetes mellitus, böbrek fonksiyon bozuklu¤u, çeflitli hemoglobinopatileri olan ve
ba¤›fl›kl›k sistemi bask›lanm›fl kifliler
• Yüksek riskli hastalarla karfl›laflma olas›l›¤› olan hekim, hemflire ve yard›mc› sa¤l›k
personeli
• Grip yönünden riskli flah›slarla birlikte yaflayanlar
• Güvenlik görevlileri, itfaiyeciler gibi toplum hizmeti veren kifliler
• Grip geçirdi¤inde ciddi komplikasyon geliflme olas›l›¤› bulunan ve t›bbi sorunlar› olan
gebeler
• 2.-3. trimestrde grip geçirme riski olan gebeler
Sa
no
fi
Grip çocuklarda, yafll›larda ve efllik eden kronik hastal›¤› olanlarda pnömoniyle komplike
olabilir. 65 yafl›n üzerindekilerde gripten ölümler sekonder bakteriyel pnömoniler ve kalp
yetmezli¤ine ba¤l›d›r. Afl› Eylül, Ekim ve en geç Kas›m aylar›nda yap›lmal›d›r. Böylece
antikor titreleri epidemi bafllad›¤›nda tepe düzeye ulaflm›fl olur. A ve B tipini içeren trivalan
afl› deltoid kas içine (intramusküler) her y›l uygulanmal›d›r.
133 ‹nfluenza
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Pnömokokal hastal›klar
HASTALIK
Pnömokokal hastal›klar›n etkeni nedir?
Pnömokokal hastal›klara Streptococcus pneumoniae ad› verilen bir bakteri neden olur.
Bu bakterinin 80’den fazla tipi vard›r. Bunlar›n ço¤u hastal›¤a neden olur ancak az bir
k›sm› ciddi pnömokokal hastal›klar›n büyük k›sm›na neden olur; tüm dünyada meydana
gelen ciddi pnömokokal hastal›klar›n %62’sine en s›k görülen 10 tip bakteri neden olur.
Pnömokokal hastal›klar nas›l yay›l›r?
Pnömokokal hastal›klar kifliden kifliye solunum yoluyla (hava yolu) yay›l›r. Pnömokoklara
insanlarda solunum yolunda yo¤un olarak rastlan›r. Normal, sa¤l›kl› eriflkinlerin %570’inin burun-bo¤azlar›nda tespit edilebilir.
Pnömokok al›nd›ktan ne kadar süre sonra belirti vermeye bafllar?
Yukar›da da bahsedildi¤i gibi pek çok kifli pnömokoklar› hastalanmadan burun ve
bo¤azlar›nda tafl›rlar. Pnömokoklar›n neden oldu¤u baz› ciddi hastal›klar›n ortaya ç›kmas›
için geçen süre (kuluçka dönemi) afla¤›da belirtilmektedir.
Sa
no
fi
Pnömokokal hastal›klar›n bulgular› nelerdir?
Ciddi (invaziv) pnömokokal hastal›klar üç flekilde kendini gösterir: Zatürre (pnömoni),
bakteremi (bakterinin kana geçmesi) ve menenjit. Bütün bu hastal›k tablolar› ayn› bakteri
(pnömokoklar) taraf›ndan meydana getirilir ancak farkl› bulgularla ortaya ç›karlar.
Pnömokokal zatürre (akci¤erin hastal›¤›) pnömokoklar›n en s›k meydana getirdi¤i hastal›k
tablosudur. Sadece Amerika’da her y›l 150.000-570.000 vakan›n meydana geldi¤i tahmin
edilmektedir. Pnömokoklar›n meydana getirdi¤i zatürre’nin kuluçka dönemi k›sad›r
(1-3 gün). Hastal›¤›n belirtileri ise ani bafllayan atefl, üflüme, titreme, gö¤üs a¤r›s›,
öksürük, nefes darl›¤›, h›zl› nefes al›p verme, kalp h›z›n›n artmas› ve güçsüzlüktür.
Pnömokoklar›n meydana getirdi¤i zatürreye ba¤l› ölüm oran› %5-7’dir ve bu oran
yafll›larda daha yüksektir.
134
Pnömokoklar kana geçip enfeksiyona neden olabilirler ve bu pnömokokal bakteremi olarak
adland›r›l›r. Pnömokoklara ba¤l› zatürre geçiren her 3-4 kifliden birisinde ayn› zamanda
pnömokokal bakteremi de bulunur. Bakteremi özellikle 2 yafl alt›ndaki çocuklarda en s›k
görülen klinik tablodur ve bu gruptaki ciddi (invazif) hastal›klar›n %70’ini oluflturur.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Pnömokoklar bakteriler taraf›ndan meydana getirilen menenjitlerin %13-19’unu
olufltururlar. Menenjit bulgular› bafl a¤r›s›, yorgunluk, kusma, huzursuzluk, atefl, nöbet
ve komad›r. Pnömokoklar›n oluflturdu¤u menenjitlere ba¤l› ölüm oran› yüksektir (%30)
ve bu oran yafll›larda %80’e kadar ç›kar. Pnömokoklar orta kulak iltihab›n›n da s›k görülen
etkenlerinden birisidir. Kulak enfeksiyonlar›n›n %30-%50’si S. pneumoniae ile meydana
getirilir. Çocuklarda en s›k doktora gitme nedeni orta kulak iltihab›d›r.
Pnömokokal hastal›klar ne kadar ciddidir?
Pnömokoklar Amerika’da her y›l 6.000 civar›nda ölüme neden olmaktad›r. Bu ölümlerin
yaklafl›k yar›s›n›n afl› ile önlenmesi mümkündür. Küçük çocuklar ve yafll›larda (5 yafl alt›
ve 65 yafl üzeri) ciddi hastal›k görülme oran› en fazlad›r.
Vaka ölüm oranlar› menenjit ve bakteremide en fazlad›r. En s›k ölüm ise yafll›lar ve altta
yatan bir hastal›¤› olan kiflilerde en yüksektir. Uygun antibiyotiklerle tedavi ve yo¤un
t›bbi bak›ma ra¤men pnömokoklar›n meydana getirdi¤i baktereminin (bakterinin kana
kar›flmas›) vaka ölüm oran› eriflkinlerde yaklafl›k %20’dir. Yafll›larda ise bu oran %60 gibi
yüksek bir orana ulaflmaktad›r.
Sa
no
fi
Pnömokokal hastal›klar›n tedavisi var m›d›r?
Pnömokoklar›n tedavisi için tercih edilen ilaç Penisilin’dir. Bununla birlikte Penisilin ve
di¤er antibiyotiklere karfl› geliflen direnç giderek artmaktad›r. Antibiyotiklere karfl› direnç
gelifltirmifl mikroorganizmalarla enfeksiyona yakalanmak hem baflka antibiyotiklerle çok
pahal› bir tedavi uygulanmas› gereklili¤ine hem de uzun süreli hastane yat›fl›na neden
olacakt›r.
Bu ciddi bakteriyel enfeksiyonu tedavi etmede her geçen gün artan güçlük bu mikroba
karfl› afl›lanman›n öneminin giderek daha da artmas›na neden olmaktad›r.
Pnömokokal hastal›k geçiren bir kifli hastal›¤› ne kadar süreyle bulaflt›r›r?
Hastal›¤›n hangi dönemde bulaflt›r›ld›¤› kesin olarak bilinmemektedir. mikroorganizma
al›nd›ktan sonra solunum yolunda bulunmaya bafllad›¤›ndan itibaren ve burada kald›¤›
sürece hastal›k bulaflt›r›labilmektedir.
Pnömokokal hastal›k birden fazla kez geçirilebilir mi?
Evet. Pnömokoklar›n bilinen 80’den fazla tipi vard›r ve pnömokok afl›lar›n›n içinde bu
tiplerin 23’ü bulunmaktad›r. Bu tiplerden birisiyle hastal›k geçirmifl olmak di¤er tiplerin
oluflturabilece¤i hastal›ktan korumaz. Bir kifli bir veya birkaç kez ciddi (invazif) pnömokokal hastal›k geçirmiflse bile yine de afl›lanmas› gerekmektedir.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
PNÖMOKOKAL AfiILAR
Pnömokokal afl›lar ne zamandan beri kullan›lmaktad›r?
‹ki ana tip pnömokokal afl› bulunmaktad›r: pnömokokal polisakkarid afl› ve pnömokokal
konjuge afl›.
‹lk pnömokokal afl› 1977 y›l›nda ruhsat alm›flt›r (14 tip pnömokokal bakteri proteini içermektedir). 1983’te gelifltirilmifl pnömokokal afl› kullan›ma girmifltir ve 23 tip saflaflt›r›lm›fl
pnömokokal bakteri proteini içermektedir. Bu pnömokokal polisakkarid afl›s› PPV veya
PPV23 olarak adland›r›lmaktad›r. PPV afl›s› 2 yafl ve üzerinde olan ve pnömokokal
hastal›klar için risk alt›nda olan kiflilerde kullan›lmak üzere ruhsatland›r›lm›flt›r.
Pnömokokal konjuge afl› 2000’li y›llar›n bafllar›nda ruhsat alm›flt›r. Bebekler ve küçük
çocuklarda (6 ay-5 yafl aras›) kullan›lmak üzere ruhsat alm›flt›r. Bu afl› PCV7 veya PCV
olarak adland›r›lmaktad›r (7 tip pnömokokal bakteri proteini içermektedir).
Bu afl›lar ne tip afl›lard›r?
Her iki tip pnömokokal afl› da inaktive (ölü) bakteri afl›s›d›r.
Pnömokokal polisakkarid afl›s› (PPV) bakterinin kapsülünü oluflturan polisakkarid (fleker)
ad› verilen yap›y› içermektedir. PPV23 afl›s›n›n içerisinde bulunan 23 tip pnömokok, ciddi
(invazif) pnömokok hastal›klar›n›n %88’ine neden olmaktad›r.
Sa
no
fi
Pnömokokal konjuge afl›s› (PCV) 7 tip bakterinin kapsülünü oluflturan polisakkarid yap›y›
difteri toksinine (protein yap›dad›r) ba¤lanm›fl (konjuge edilmifl) flekilde içermektedir. Bu
yedi tip bakteri, Amerika’da 6 yafl alt›ndaki çocuklarda, bakteremilerin (bakterinin kana
kar›flmas›n›n) %86’s›n›n, menenjitlerin %83’ünün ve orta kulak iltihaplar›n›n %65’inin
nedenidir.
Bu afl›lar nas›l uygulanmaktad›r?
Pnömokok polisakkarid afl›s› (PPV) bacak veya koldan kas içine veya ya¤l› dokuya enjeksiyon fleklinde uygulanmaktad›r. Konjuge pnömokok afl›s› (PCV) kas içine enjeksiyon
fleklinde uygulanmaktad›r.
Kimler pnömokok polisakkarid afl›s› olmal›d›r (PPV)?
• 65 yafl ve üzerindeki kifliler
• 2 yafl›n üzerinde olan ve kalp hastal›¤›, orak hücreli anemi, alkolizm, akci¤er hastal›¤›,
diabet, siroz veya beyin omurilik s›v› kaça¤› olan kifliler
• 2 yafl›n üzerinde olan ve enfeksiyonlara karfl› vücudun ba¤›fl›kl›k sisteminin direncini
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
zay›flatan bir hastal›¤› ve özel bir durumu olan kifliler (Hodgkin hastal›¤›, böbrek
yetmezli¤i, nefrotik sendrom, lenfoma, lösemi, multiple myelom, HIV enfeksiyonu
veya AIDS olan, dala¤› olmayan veya ifllev görmeyenler veya organ nakli yap›lan kifliler
gibi)
• 2 yafl›n üzerinde olan ve vücudun enfeksiyon hastal›klar›na karfl› direncini azaltan
bir ilaç kullanan veya tedavi almakta olan kifliler (örne¤in, uzun süreli steroid tedavisi,
baz› kanser ilaçlar› ve radyasyon tedavisi gibi)
Ekim 2008 tarihinde itibaren Amerikan Ba¤›fl›klama Dan›flma Komitesi (ACIP) ast›m›
olan ya da sigara içen kiflilerin polisakkarit pnömokok afl›s› ile afl›lamalar›n› önermektedir.
Kimler pnömokokal konjuge afl›s› olmal›d›r (PCV)?
• 2 yafl›n alt›ndaki tüm çocuklar
• 2-5 yafl aras›nda olan ve orak hücreli anemisi olan, dala¤› olmayan veya ifllev
görmeyenler, HIV/AIDS veya ba¤›fl›kl›k sistemini zay›flatan baflka bir hastal›¤› olanlar
(örne¤in, diabet (fleker hastal›¤›) veya kanser gibi), ba¤›fl›kl›k sistemini zay›flatan ilaç
kullananlar (kemoterapi alanlar veya steroid kullananlar)
Sa
no
fi
PCV afl›s› çocuklarda hangi flemada uygulanmaktad›r?
Tüm sa¤l›kl› bebekler ve küçük çocuklar 2, 4, 6. aylarda üç doz ve 12-15. aylar aras›nda
tekrar doz fleklinde toplam 4 doz PCV afl›s› olmal›d›r.
3 yafl›ndaki çocuk henüz hiç PCV afl›s› olmad› ise ne yap›lmal›d›r?
Çocu¤a uygulanacak olan afl› doz say›s› çocu¤un yafl›na göre de¤iflmektedir. Daha büyük
çocuklara daha az say›da afl› uygulanmal›d›r. Örne¤in 24-59 ay aras› (2-5 yafl) çocuklara tek doz PCV afl›s› uygulanmal›d›r. PCV afl›s›n›n 59 ayl›ktan büyük kiflilere rutin olarak
uygulanmas› önerilmemektedir.
Ayn› çocu¤a hem PCV, hem PPV uygulanabilir mi?
Evet. Ciddi (invazif) hastal›k için risk alt›ndaki çocuklar hem PCV ile afl›lanmal›, hem de
2 yafl›ndan sonra PPV23 olmal›d›r. PPV sa¤l›kl› çocuklara rutin olarak uygulanmamaktad›r.
Pnömokok afl›s› tekrarlanmal› m›d›r?
Pnömokok afl›s›n›n tekrarlanmas› rutin olarak önerilmemektedir ancak ciddi enfeksiyon
geçirmek aç›s›ndan yüksek risk alt›ndaki kiflilere tek bir kez olmak üzere bir tekrar doz
önerilmektedir.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Örne¤in ilk doz PPV afl›s›n› 65 yafl›ndan önce olan kifliler, 65 yafl›ndan sonra, bir önceki
dozdan sonra befl y›l geçtiyse ikinci doz PPV afl›s› olmal›d›rlar. Benzer flekilde 2 yafl›ndan
büyük olan ve kalp hastal›¤›, diabet, HIV enfeksiyonu gibi uzun süreli sa¤l›k problemleri
olan kifliler, ilk dozdan sonra befl y›l ve daha uzun bir süre geçtiyse ikinci doz PPV afl›s›
olmal›d›rlar.
Yüksek risk alt›ndaki çocuklar (orak hücreli anemisi olanlar, HIV/AIDS, diabeti olanlar
gibi), bebekliklerinde tam seri PCV afl›lar›n› olmufl olsalar bile, iki yafl ve üzerinde (son
PCV dozundan sonra en az iki ay geçmifl olmas› kofluluyla) bir doz PPV afl›s› olmal›d›rlar.
PPV ile tekrar afl›lama ile ilgili daha detayl› bilgi için afla¤›daki adresi ziyaret edebilirsiniz:
http://www.immunize.org/catg.d/2015pne.pdf
Huzurevlerinde kalan 65 yafl ve üzerindeki herkes PPV afl›s› ile afl›lanmal› m›d›r?
Evet. Huzurevlerine kay›t yap›l›rken bu kiflilerin PPV afl›s› ile afl›lanm›fl olmalar›n›n kontrol
edilmesi prosedürü kolaylaflt›racakt›r. Kiflilerin daha önce afl›lanmam›fl olmalar› ya da
afl›lan›p afl›lanmad›klar›n› hat›rlam›yor olmalar› durumunda bu kifliler afl›lanmal›d›r.
Hamile kad›nlar PPV afl›s› olabilir mi?
PPV afl›s›n›n hamile kad›nlardaki güvenilirli¤i araflt›r›lmam›flt›r. Bu nedenle PPV afl›s›n›n
sa¤l›kl› hamile kad›nlara uygulanmas› önerilmemektedir.
Sa
no
fi
Pnömokok afl›s› ne kadar güvenilirdir?
PPV de PCV de çok güvenilir afl›lard›r.
Pnömokok polisakkarid afl›s› için (PPV23), afl›lanan kiflilerin %30-50’sinde afl› yerinde
k›zar›kl›k ve a¤r› gibi çok hafif yan etki görülür. Yine afl›lanan kiflilerin %1’inden az›nda
atefl, kas a¤r›lar› veya daha a¤›r lokal yan etki (afl› yerinde k›zar›kl›k, a¤r›, flifllik gibi)
görülebilir.
Pnömokok konjuge afl›s› için (PCV7), afl›lanan çocuklar›n yaklafl›k %10-20’sinde afl›
yerinde k›zar›kl›k, hassasiyet veya flifllik görülür. Yine afl›lanan çocuklar›n %10’unda hafif
atefl geliflebilir.
Pnömokok afl›lar› ne kadar etkindir?
Pnömokokal polisakkarid afl›s› (PPV23)
Genel olarak, PPV ciddi (invazif) hastal›klar› önlemede %60-70 etkindir. Yafll›lar ve altta
yatan hastal›¤› olan kiflilerde ba¤›fl›kl›k sisteminin zay›flamas› nedeniyle afl›ya karfl› geliflen
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
cevap da bir miktar daha azalmaktad›r. Ancak bu kiflilerin afl›lanmalar› önerilmektedir
çünkü bu kiflilerde ciddi (invazif) pnömokok enfeksiyonu geçirme ihtimali de daha
yüksektir.
Pnömokokal konjuge afl›s› (PCV7)
Büyük bir çal›flmada, PCV7 afl›s›n›n afl›n›n içerisinde bulunan tipteki bakterilerin
oluflturdu¤u ciddi pnömokokal hastal›¤› önlemede %97 etkin oldu¤u gösterilmifltir. Tüm
tiplerin oluflturdu¤u hastal›¤a karfl› korumada ise %89 etkinlik göstermifltir. HIV hastal›¤›
ve orak hücreli anemisi olan çocuklarda afl›ya karfl› cevap iyidir.
Sa¤l›k Bakanl›¤› Pnömokok Afl›s› Önerileri
• 65 yafl ve üzeri kifliler
• Kronik Akci¤er Hastalar› (KOAH)
• Diyabet Hastalar›
• Kronik Kalp Hastalar›
• Kronik Böbrek Hastalar›
• ‹mmun Yetmezli¤i olanlar
• Dala¤› al›nm›fl olanlar
• Karaci¤er Hastalar›
• Kanser Hastalar›
Sa
no
fi
Kimler pnömokok afl›s› olmamal›d›r?
Hem PPV hem de PCV7 için, bir doz afl› uyguland›¤›nda alerjik reaksiyon geliflen kifliler
di¤er doz afl›y› olmamal›d›r.
Orta veya a¤›r hastal›k geçirmekte olan kifliler pnömokok afl›s› ile afl›lanmalar›n› hastal›klar›
düzelene kadar ertelemelidirler.
Hamilelere uygulanmamal›d›r.
Pnömokok afl›s› pnömokok hastal›klar›na neden olur mu?
Hay›r.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Meningokokal hastal›klar
HASTALIK
Menenjit nedir?
Menenjit, omurilik ve beyini saran zarlar›n ve içerisindeki s›v›n›n enfeksiyonudur. Menenjit
etkeni virüs veya bakteriler olabilir. Menenjite bir bakterinin mi ya da virüsün mü neden
oldu¤unu bilmek önemlidir çünkü hastal›¤›n a¤›rl›¤› ve tedavisi ona göre de¤iflecektir.
Viral menenjitler genelde daha az ciddidir ve özel bir tedavi gerektirmeden iyileflebilirler.
Bakterilerin neden oldu¤u menenjitler ise oldukça ciddidir, beyin hasar›na, iflitme kayb›na
veya ö¤renme güçlüklerine neden olabilir. Bakteriyel menenjitler için menenjite hangi
tip bakterinin neden oldu¤unu bilmek önemlidir çünkü antibiyotiklerle bu kiflinin bulafl›
ve hastal›¤›n di¤er insanlara yay›lmas› önlenebilir. 1990’lardan önce Haemophilus
influenzae tip b (Hib) bakteriyel menejitlerin en baflta gelen etkeni idi. Ancak Hib
afl›lar›n›n kullan›ma girmesinden ve tüm çocuklara rutin ba¤›fl›klama flemas›nda uygulanmaya bafllad›ktan sonra Hib’e ba¤l› invazif hastal›klar azalm›flt›r. Günümüzde
Streptococus pneumoniae ve Neisseria meningitidis bakteriyel menenjitlerin baflta gelen
etkenleri aras›na girmifltir.
Sa
no
fi
Menenjitin belirti ve bulgular› nelerdir?
Yüksek atefl, bafl a¤r›s› ve ense sertli¤i 2 yafl›n üzerindeki kiflilerde menenjitin en s›k
görülen belirtileridir. Bu belirtiler saatler içinde geliflebilir veya 1-2 gün içinde ortaya
ç›kabilir. Bulant›, kusma, parlak ›fl›¤a bakarken rahats›z olma, konfüzyon ve uyuklama
hali gibi belirtiler de görülebilir. Yeni do¤an ve küçük bebeklerde, menenjitin klasik
bulgular› olan atefl, bafl a¤r›s›, ense sertli¤i olmayabilir veya tespit etmek zor olabilir.
‹nfant yavafl veya inaktif veya huzursuz olabilir, kusabilir veya az besleniyor olabilir.
Hastal›k ilerledi¤inde tüm yafllardaki hastalarda nöbetler görülebilir.
Menenjit teflhisi nas›l konur?
Menenjitin erken teflhis ve tedavisi önemlidir. E¤er belirtiler ortaya ç›kt›ysa hastan›n
mutlaka doktora gitmesi gerekmektedir. Teflhis genellikle omurilik s›v›s›ndan al›nan
örnekte bakterinin üretilmesi ile konur. Menenjite sebep olan bakterinin tespiti, uygun
antibiyotik seçiminin yap›labilmesi aç›s›ndan önemlidir.
140
Bakteriyel menenjitler tedavi edilebilir mi?
Bakteriyel menenjitler antibiyotiklerle tedavi edilebilmektedir. Ancak tedaviye hastal›¤›n
bafllang›ç döneminde bafllanmas› önem tafl›maktad›r. En s›k görülen bakteriyel menenjit
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
etkenlerine karfl› uygulanacak antibiyotik tedavisi menenjite ba¤l› ölüm riskini %15’in
alt›na düflürecektir (bu risk yafll›larda daha yüksektir).
Menenjit bulafl›c› m›d›r?
Evet. Menenjitin baz› formlar› bulafl›c›d›r. Menenjite neden olan bakteri solunum yoluyla
(öksürmek, öpüflmek gibi) yay›l›r. Ancak burada bir flans›m›z, menenjite neden olan
bakterilerin nezle veya grip virüsleri kadar bulafl›c› olmamas› ve günlük temas veya
menenjitli bir kiflinin bulundu¤u ortama girme yoluyla bulaflmamas›d›r.
Bununla birlikte, menenjite neden olan bakteri, Neisseria meningitidis’in (meningokokal
menenjit) veya Hib’in neden oldu¤u menenjiti olan kifliler ile yak›n veya uzun süreli temas
sonucunda bulaflabilmektedir. Bu bakterilerin sebep oldu¤u menenjiti geçirmekte olan
kiflilerle ayn› evde yaflayan veya ayn› krefle giden veya bu kiflilerin a¤›z, bo¤az s›v›lar›
ile yak›n temasta olan kiflilere (örne¤in erkek veya k›z arkadafllar› gibi) enfeksiyon
bulaflabilmektedir.
Neisseria meningitidis’in (meningokok) neden oldu¤u menenjit geçiren hastalarla yak›n
temasta olan kiflilere hastal›¤›n bulaflmamas› için antibiyotik tedavisi bafllanmal›d›r. Hib’in
neden oldu¤u menenjitte ise, e¤er menenjit geçiren hasta ile temas eden kifli 4 yafl›ndan
büyükse ve Hib afl›lar› tam olarak uyguland› ise antibiyotik tedavisi önerilmemektedir.
Sa
no
fi
Menenjitin afl›s› var m›d›r?
Evet. Hem Hib’e karfl›, hem Neisseria meningitidis’in baz› tiplerine (meningokoka) karfl›
ve hem de Streptococcus pneumoniae’nin pek çok tipine karfl› gelifltirilmifl afl›lar vard›r.
Hib afl›s› çok güvenilir ve yüksek derecede etkin bir afl›d›r.
Meningokok afl›lar› 2 (A ve C tipleri) veya 4 (A, C, Y ve W-135) serotipe karfl› gelifltirilmifl
afl›lard›r. Bu afl›lar özellikle meningokok menenjiti aç›s›ndan risk alt›nda olan kifliler, yafll›lar,
dala¤› olmayanlar, ba¤›fl›kl›k sistemi yetersizli¤i olanlar, menenjitin yo¤un görüldü¤ü
bölgelere yolculuk yapanlara (örne¤in Hac gibi) önerilmektedir.
Streptococcus pneumoniae’nin neden oldu¤u menenjitleri (pnömokokal menenjit) ve
bu bakterinin neden oldu¤u di¤er hastal›klar› önleyen afl›lar da bulunmaktad›r. Pnömokok
polisakkarid afl›s› 65 yafl üzerindeki kiflilere ve 2 yafl›ndan büyük olmak koflulu ile herhangi
bir kronik hastal›¤› olan kiflilere önerilmektedir. 2 yafl›n alt›ndaki çocuklar için ise
pnömokok konjuge afl›lar çocuklar› pnömokok enfeksiyonlar›ndan korumaktad›r.
141 Meningokokal hastal›klar
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Kuduz
HASTALIK
Kuduz insanlara nas›l bulafl›r?
‹nsanlar kuduz virüsü genellikle kuduz olan hayvan›n ›s›rmas› yoluyla al›rlar. Çok nadir
olmakla birlikte kuduz mikrobu insanlara, hasta hayvan›n tükürü¤ünün insanlar›n gözüne,
burun veya a¤z›na veya yaraya bulaflmas› yoluyla da geçebilir.
Kuduz mikrobu hasta hayvan taraf›ndan ›s›r›lma d›fl›nda bir yolla da al›nabilir mi?
Is›r›klar d›fl›nda bir yolla kuduz bulaflmas› çok nadir görülen bir durumdur. T›rmalama,
deride tahrifl, s›yr›k, aç›k yaralar veya mukozalar›n kuduz hayvan›n tükürü¤ü veya
mikrobu tafl›yan di¤er materyallerinin (örne¤in beyin dokusu) temas› ile oluflabilir. Bu
durumda profilaksi uygulanmal›d›r.
Is›r›klar d›fl›nda bulafl yollar›ndan birisi de solunum yoluyla kuduz virüsünün al›nmas›d›r.
Ancak laboratuvar çal›flanlar› d›fl›nda normal insanlar›n solunum yoluyla kuduz virüsünü
alma ihtimali pek olas› de¤ildir.
Sa
no
fi
Kuduz bir hayvanla oynama, kan›, idrar› veya d›flk›s› ile temas bir bulaflma kabul
edilmemektedir ve profilaksi gerektirmez.
Kuduz mikrobunu ald›ktan sonra ne kadar süre içinde t›bbi müdahale için baflvurulmal›d›r?
Kuduz mikrobu ile karfl›laflma sonras›nda mümkün olan en k›sa süre içinde t›bbi müdahale yap›lmal›d›r. fiu ana kadar kuduz virüsü ile karfl›laflma sonras›nda hemen bafllanan
ve uygun flemada uygulanan afl›lar sonras›nda afl› baflar›s›zl›¤›na ba¤l› kuduz vakas›
görülmemifltir.
142
Kuduz virüsü ile karfl›laflt›ktan sonra ne tür bir t›bbi müdahale yap›lmal›d›r?
Kuduz enfeksiyonunun oluflmas›n› önlemenin en etkin yollar›ndan birisi yaran›n bol su
ve sabunla y›kanmas›d›r. Yaralanma sonras›nda bir doz immünglobulin (bulunabiliyorsa)
ve 28 gün içinde uygun flemada olmak üzere toplam befl doz olmak üzere kuduz afl›s›
uygulanmal›d›r. ‹lk doz kuduz afl›s› yaralanma sonras›nda mümkün olan en k›sa zaman
içinde uygulanmal›d›r. Afl›n›n ilk dozunun uyguland›¤› gün 0. gün olarak kabul edilir.Takip
eden dozlar 3., 7., 14. ve 28. günlerde uygulanmal›d›r. Kuduz afl›lar› koldan, kas içine
uygulan›r.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Kuduz afl›s› sonras› yan etkiler nelerdir?
Kuduz afl›s›na ba¤l› yan etkiler s›k de¤ildir. Günümüzde kullan›lmakta olan yeni afl›lar,
geçmiflte kullan›lanlara k›yasla daha az yan etkiye neden olmaktad›r. A¤r›, k›zar›kl›k, flifllik,
veya enjeksiyon yerinde kafl›nma gibi hafif, lokal reaksiyonlar görülebilmektedir. Nadiren
bafl a¤r›s›, bulant›, kusma, kar›n a¤r›s›, kas a¤r›s› ve bafl dönmesi bildirilmifltir. Kuduz
immünglobulini enjeksiyonu sonras› bölgesel a¤r› ve düflük derecede atefl görülebilir.
Kuduz afl›s›n›n uygulanmas› gereken gün afl› yapt›r›lamazsa ne olur?
Böyle bir durumda afl› flemas›na nas›l devam edece¤iniz ile ilgili hekiminize dan›fl›n›z.
Kuduza karfl› korunma ciddi bir durumdur ve afl› flemas›nda de¤ifliklik yap›lmamal›d›r.
Kuduz bir insandan di¤erine bulafl›r m›?
fiu ana kadar dökümante edilmifl, 15 adet insandan insana bulafl vakas› bulunmaktad›r.
Bunlar›n 8’inde kornea transplantasyonu, 7’sinde solid organ transplantasyonu ile bulafl
gerçekleflmifltir. Kornea ve organ transplantasyonu ile bulafl yan›nda ›s›rma yoluyla da
insandan insana bulaflman›n gerçekleflmesi “teorik olarak” mümkündür ancak flimdiye
kadar böyle bir vaka bildirilmemifltir. Kuduz enfeksiyonu olan bir kifliye dokunmak, bu
kiflinin idrar›, kan› ve d›flk›s› gibi enfektif olmayan s›v›lar› ile temas kuduz virüsü ile
karfl›laflma olarak kabul edilmez ve kuduza karfl› profilaktik tedavi gerektirmez. Ek olarak,
kuduz afl›s› uygulanan bir kifli ile temas etmek kuduz virüsü ile karfl›laflma olarak kabul
edilmez ve karfl›laflma sonras› profilaksi gerektirmez.
Sa
no
fi
Hangi hayvanlar kuduz virüsünü tafl›yabilir?
Memeli hayvanlar›n hepsi kuduz virüsünü tafl›yabilir. En s›k görülenler rakun, kokarca,
yarasa, tilki ve kurttur. Evcil hayvanlar da kuduz olabilirler. Kediler, s›¤›r ve köpekler en
s›k kuduz bildirilen evcil hayvanlard›r.
Sincap, fare, s›çan ve di¤er kemirgenlerden kuduz bulaflmas› riski nedir?
Sincap, fare, s›çan, hamster, kobay ve tavflanlar›n hemen hemen hiç kuduz ile enfekte
oldu¤u görülmemifltir ve insanlarda kuduza neden olmam›flt›r. E¤er bölgede kuduz yayg›n
olarak görülmüyorsa, ›s›ran hayvan hasta de¤ilse veya ola¤an d›fl› davran›fllarda bulunmuyorsa bu hayvanlar›n ›s›r›klar› genellikle kuduz aç›s›ndan riskli görülmez. Ancak
Amerika’da 1985-1994 y›llar› aras›nda görülen kuduz vakalar›n›n %86’s›na da¤ faresinin
sebep oldu¤u bilinmektedir.
143 Kuduz
Yarasalardan kuduz bulafl›r m›?
Evet. Yarasalar memelidir, kuduz virüsünü alabilir, bulaflt›rabilir ancak hastalanmazlar.
Yani yarasaya bakarak kuduz olup olmad›¤›n› anlayamazs›n›z. Bir yarasan›n kuduz
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
virüsünü tafl›y›p tafl›mad›¤› ancak laboratuvar testleri ile anlafl›labilir. Kuduz riskini
almamak için, yarasalara dokunmamak gerekmektedir.
Bir yarasa ile temas edersem ne yapmal›y›m?
E¤er bir yarasa taraf›ndan ›s›r›l›rsan›z veya tükürü¤ü gözünüz, burnunuz, a¤z›n›z veya
cildinizde yara olan bir yer ile temas ederse, bu bölgeyi veya ›s›r›¤› sabunlu suyla iyice
y›kay›p hemen doktora baflvurulmal›d›r. Mümkünse yarasay› test için laboratuvara
gönderin.
‹nsanlar genellikle yarasa taraf›ndan ne zaman ›s›r›ld›klar›n› bilirler ancak yarasalar›n diflleri
küçük oldu¤u için kolayca görülen bir yara izi b›rakmaz. E¤er gece uyudu¤unuz odada
sabah bir yarasa bulursan›z, kuduza karfl› profilaksi bafllanmal› ve mümkünse yarasa laboratuvara gönderilmelidir.
Tavan aras›, ma¤ara gibi yerlerde yarasalarla karfl›laflmakla kuduz bulaflmaz. Ayr›ca
yarasan›n d›flk›s›, kan›, idrar› veya yarasan›n tüylerine dokunmakla kuduz bulaflmaz.
Ancak yine de yarasalara dokunulmamal›d›r.
Sa
no
fi
Di¤er ülkelere yolculuk yap›lmadan önce kuduz afl›s› yapt›rmak gerekir mi?
• Baz› geliflmekte olan Afrika, Asya ve Latin Amerika ülkelerinde köpeklerde kuduz
yo¤un olarak görülebilmekte ve bu ülkelerde kuduz profilaksisi için tedavi almak zor
olabilmektedir. Kuduzun endemik olarak görüldü¤ü bir bölgeye yolculuk yapacaksan›z
ve bu yolculukta vahfli veya evcil hayvanlarla temasta bulunacaksan›z (örne¤in biyolog,
veteriner veya hayvanlarla ilgilenen tar›m uzman›)
• T›bbi bak›m alman›z›n zor olaca¤› bölgelere gidecekseniz (örne¤in hayvanlarla temas
edebilece¤iniz uzak köylere gezinti)
• Köpeklerde kuduzun yo¤un olarak görüldü¤ü bir yerde 1 aydan daha uzun bir süre
kalacaksan›z (uzun süreli yolculuk, daha fazla kuduz olma ihtimali tafl›yan hayvanla
karfl›laflma riski demektir) kuduz afl›s› yapt›rmal›s›n›z.
144 Kuduz
Yolculuk öncesi kuduz afl›s› olduktan sonra, yolculuk s›ras›nda ›s›r›lma söz konusu
oldu¤unda kuduza karfl› korunuyor olunacak m›?
Hay›r. Karfl›laflma öncesi afl›laman›n gerekçeleri vard›r. Birincisi, maruziyet öncesi kuduz
afl›lamas›, maruziyet sonras› porfilaksi gereklili¤ini tamamen önlemese de kuduz
immünglo-bulini uygulama gereksinimini ortadan kald›r›r ve maruziyet sonras› afl›lama
flemas›nda uygulanmas› gereken kuduz afl›s› dozunu azalt›r. ‹kincisi, maruziyet sonras›
tedavisi gecikebilecek kiflileri koruyabilir. Son olarak da kuduz virüsü ile belirgin olmayan
bir karfl›laflma durumunda k›smen koruma sa¤lar.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Tablo 1
T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤› Temel Sa¤l›k Hizmetleri Genel Müdürlü¤ü
Kuduz Koruma ve Kontrol Yönergesi - 2001
Kuduz riskli temasta proflaksi yaklafl›m›
Vahfli hayvan
Evcil hayvan
Yara bak›m› + Tetanoz proflaksisi
Kuduz Ig
Afl› (0, 3, 7, 14 ve 28. gün)
(10 gün içinde kuduz olmad›¤›
kan›tlan›rsa afl› kesilir)
Afl›l›
Afl›s›z
Sa
no
fi
Kedi ve köpe¤in gözlemi
(10 günlük gözlem içinde ölürse)
Kuduz Ig
Afl› (0, 3, 7, 14 ve 28. gün)
(Kuduz olmad›¤› kan›tlan›rsa
afl› kesilir)
Kaçm›fl veya öldürülmüfl
Kuduz flüpheli
Kuduz Ig
Afl› (0, 3, 7, 14 ve 28. gün)
(10 gün içinde kuduz olmad›¤›
kan›tlan›rsa afl› kesilir)
Provakasyon sonucu ›s›rm›fl,
sa¤lam, gözlem alt›nda,
bölgede kuduz yoksa
Hayvan›n gözlemi
(10 günlük gözlem içinde ölürse)
Kuduz Ig
Afl› (0, 3, 7, 14 ve 28. gün)
(Kuduz olmad›¤› kan›tlan›rsa
afl› kesilir)
Yara bak›m› +
Tetanoz proflaksisi
Kuduz Ig
Afl› (0, 3, 7, 14 ve
28. gün)
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Verem (Tüberküloz-BCG)
HASTALIK
Tüberküloz nas›l bir hastal›kt›r?
As›l olarak akci¤erlerde yerleflen fakat tüm vücuda da¤›labilen Mycobacterium tuberculosis’in neden oldu¤u, bulafl›c›, süre¤en bir hastal›kt›r.
Tüberküloz hala korkulacak bir hastal›k m›d›r?
Bilinen en eski hastal›klardan birisi olmas›na, sebebinin kesin olarak bilinmesine, 50 y›ld›r
tedavisinin mümkün olmas›na ve üstelik korunulabilir bir hastal›k olmas›na karfl›n halen
dünyada en yayg›n ve ölümcül bulafl›c› hastal›klardan biri olmaya devam etmekte ve
y›lda üç milyonu aflk›n kifli tüberküloz nedeniyle kaybedilmektedir.
Nas›l bulafl›r?
Hastal›¤a sebep olan mikroorganizma veremli hastadan sa¤lam kifliye geçerek yay›l›r.
Çok daha nadir olarak hasta s›¤›rlar›n sütü ve bu sütlerden yap›lan süt ürünleri ile de
bulaflabilir.
Sa
no
fi
Hastadan sa¤lam kifliye nas›l geçer?
Verem mikrobu hava yoluyla bulafl›r. Hasta kiflinin öksürmesi, aks›rmas›, konuflmas› ve
nefes al›p vermesi s›ras›nda havaya saç›lan mikroplar havada günlerce as›l› halde canl›
kalmaktad›r. Hasta kifliyle temas› olan yani kapal› bir ortamda uzun süre ayn› havay›
soluyan sa¤lam kifliler nefes ald›klar›nda havadaki bu mikroplar onlar›n akci¤erlerine ulafl›r
ve orada yerleflerek hastal›¤› bafllat›r. Hastal›¤›n yay›lmas›ndan sorumlu as›l bulaflma flekli
budur. Bunun d›fl›nda cilt ve mukozalardan, do¤um kanal›ndan, anne sütünden de çok
nadiren bulaflabilirse de pratikte bu tür bulaflmalar önemsizdir.
Her tüberküloz hastas› mikroorganizmay› bulaflt›r›r m›?
Hay›r. Balgam›nda mikroorganizma bulunan, hastal›¤› yayg›n olup öksüren hastalar daha
çok bulaflmadan sorumludur. Akci¤er d›fl› organ tüberkülozu olanlar, 15 gündür tedavi
almakta olanlar pratik olarak bulaflt›r›c› de¤ildir.
Hastayla temas› olan her sa¤lam kiflide hastal›k ortaya ç›kar m›?
Hay›r. Tüberküloz hastas›yla temas› olup mikroorganizma ile karfl›laflan, hatta mikroorganizmay› soluyan kiflilerin çok flükür ki az bir k›sm›nda hastal›k geliflir.
146
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Neden verem basilini alan kiflilerin bir k›sm›nda hastal›k ortaya ç›karken di¤erlerinde
geliflmiyor?
Bu, solunan mikroorganizma say›s›na, hastal›k yapma gücüne (baz› mikroorganizmalar
ölü veya zay›f olup hastal›k yapamaz) ve sa¤lam kiflinin direncine, savunma sisteminin
kuvvetine ba¤l› olarak kifliden kifliye farkl›l›k gösterir. Sigara içen, alkolik, beslenmesi
bozuk ve kötü yaflam koflullar›na sahip kiflilerde ve baflka akci¤er hastal›¤›, fleker hastal›¤›,
baz› kan hastal›klar›, AIDS ve böbrek hastal›klar› gibi süre¤en hastal›¤› olanlarda verem
oluflma olas›l›¤› daha yüksektir.
Basilin bulaflmas›ndan itibaren ne kadar süre sonunda hastal›k ortaya ç›kar?
Bu süre çok farkl›d›r. Basili alan kiflide bazen 1-2 ay bazen bir kaç y›l bazen de onlarca
y›l sonra hastal›k geliflebilir veya hiç geliflmeyebilir.
Tüberküloz mikrobu di¤er organ ve dokulara nas›l ulafl›yor?
Basilin vücuda girifl yolu hastalar›n tamam›na yak›n bir ço¤unlu¤unda akci¤erlerdir. Ancak
buradan lenf ak›m› ve kan yoluyla vücudumuzdaki tüm doku ve organlara yay›labilir.
Tüberküloz akci¤er d›fl›nda en s›k hangi organ ve dokular› hastaland›r›r?
Kemik ve eklemler, böbrek ve üreme sistemi, beyin zar›, gö¤üs ve kar›n bofllu¤unu
çevreleyen zarlar, cilt ve lenf bezelerinde s›k yerleflir.
Sa
no
fi
Tüberkülozun belirtileri nelerdir?
Hastal›k ani ve gürültülü olarak ortaya ç›kmaz. Sinsi ve yavafl ilerler. Hastalar genellikle
aylard›r devam edegelen halsizlik, ifltahs›zl›k, kilo kayb›, hafif atefl, geceleri terleme gibi
yak›nmalarla hekime baflvururlar. Zamanla bunlara öksürük ve balgam ç›karma da eklenir.
Balgamda kan da gelebilir. A¤r›ya pek rastlanmaz. Akci¤er d›fl› organ tüberkülozlar›nda
tutulan organla iliflkili yak›nmalar bulunabilir. Örne¤in idrarla ilgili flikayetler (k›rm›z› idrar
yapma, idrar yaparken yanma vb.), boyunda lenf bezelerinin büyümesi gibi.
Bu belirtiler görülünce tüberküloz teflhisi kesin midir?
Hay›r. Bu say›lan yak›nmalar›n hiçbirisi tüberküloza özgü olmay›p di¤er bir çok hastal›kta
da rastlanabilen flikayetlerdir. Bu nedenle bu tür flikayetleri olan hastalar›n mutlaka
konunun uzman› bir hekim taraf›ndan de¤erlendirilip gö¤üs röntgeninin çekilip
araflt›r›lmas› gerekir.
147 Verem
Tüberküloz teflhisi nas›l konmaktad›r?
Kiflinin tüberküloz oldu¤u ancak vücut örneklerinde (balgam, idrar, mide açl›k s›v›s›, beyin
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
omurilik s›v›s›, plevra-periton s›v›s›, lenf bezi aspirasyonu vb.) tüberküloz mikrobunun
görülmesi ve üretilmesiyle söylenebilir. Bazen al›nan doku biyopsilerinde tüberküloza
özgü de¤iflikliklerin izlenmesiyle de tan› konabilir.
Tüberkülozun tedavisi mümkün müdür?
Evet. Elimizdeki tedavi imkanlar›yla uygun flekilde tedavi edilmek kofluluyla art›k
tüberküloz %100’e yak›n tedavi edilebilir bir hastal›k haline gelmifltir. Ancak bu, pratikte
tüberküloz tedavisinde sorun olmad›¤› anlam›na gelmemektedir. Günlük uygulamalarda
maalesef bir çok hastan›n tedavisi yetersiz kalmakta ve hastal›k müzminleflmektedir.
Bunun nedeni yanl›fl veya eksik tedavilerdir.
Sa
no
fi
Do¤ru tüberküloz tedavisi nas›l olmal›d›r?
Öncelikle hastadan basil üretilerek teflhis kesinlefltirilmeli ve mikrobun hangi ilaçlara
duyarl› hangilerine dirençli oldu¤unu gösteren ilaç direnç testleri mümkünse yap›lmal›d›r.
Çünkü ülkemizde tüberküloz ilaçlar›na karfl› primer direnç oranlar› çok yüksektir. En az
dört ayr› ilac› ayn› anda birlikte kullanacak flekilde bir tedaviye bafllanmal›d›r. Daha az
say›da ilaçla bafllanan tedavi ülkemiz için yanl›flt›r. Birlikte kullan›lacak olan ilaçlar hastan›n
yafl›na, t›bbi durumuna göre seçilmelidir. Tedavi süresince ilaçlar mutlaka uygun doz
ve sürelerde, tedaviye ara vermeden, aksatmadan kullan›lmal›d›r. Günümüzde en k›sa
süreli tüberküloz tedavisi 6 ay devam etmek zorundad›r; 6 aydan k›sa tüberküloz tedavisi
olmaz. Hastan›n durumuna göre bu süre 9 ay, 12 ay veya 24 aya kadar hekim taraf›ndan
uzat›labilir. Bundan daha uzun süre tedavi alman›n mant›¤› yoktur.
Tüberkülozdan nas›l korunabiliriz?
Öncelikle hasta kiflilerin teflhis edilip tedavi edilmesi gerekir çünkü kaynak onlard›r. Bir
hasta y›lda ortalama 10 sa¤lam kifliye hastal›¤› bulaflt›rmaktad›r. ‹kinci olarak, hasta
kifliden sa¤lam kifliye geçiflin önlenmesi gerekir. Bunun için hastan›n yaflad›¤› mekan›n
havaland›r›lmas›, negatif aspiratörlerle havan›n temizlenmesi, ultraviyole ›fl›nlama
yap›lmas›, hastan›n maske kullanarak basil saç›lmas›n›n önlenmesi faydal› olabilir.
Balgam›nda basil bulunan hastan›n izolasyonuna art›k pek baflvurulmamaktad›r. Üçüncü
olarak, sa¤lam kiflilerin direncinin art›r›lmas› için afl›lama yap›lmal›d›r. E¤er evde bir kifli
tüberküloza yakaland› ise o hane halk› taranmal› ve gereken kiflilere koruyucu tedavi
uygulanmal›d›r.
148 Verem
Afl› kimlere yap›lmal›d›r?
Do¤umu takiben ikinci ay sonunda ve ilkokula bafllayan her çocu¤a BCG afl›s› denen
tüberküloz afl›s› yap›lmal›d›r. Afl› konusunda baz› çevrelerin ak›l kar›flt›r›c› yaklafl›mlar›
varsa da ülkemizin durumu göz önüne al›nd›¤›nda bu afl› mutlaka yap›lmal›d›r. Afl›
hastal›¤› %100 önlemese de s›kl›¤›n› azalt›r ve a¤›r türlerinin ortaya ç›kmas›n› önler.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Koruyucu ilaç tedavisi kimlere uygulanmal›d›r?
Balgam›nda basil saçan tüberküloz hastas›yla yak›n temas› olan her kifli koruyucu ilaç
tedavisi aç›s›ndan uzman hekim taraf›ndan de¤erlendirilmelidir. Bundan baflka, önceden
tüberküloz basilini alm›fl, aktif olarak hastal›k geçirmemifl fakat tüberkülozun yeniden
aktive olmas› için uygun koflullar tafl›yan yani vücut direncini düflüren baflka bir hastal›¤›
olan (AIDS, lenfoma vb.) veya direnç düflürücü bir baflka tedavi alan (kortizon kullanan)
hastalarda koruyucu ilaç tedavisi gerekebilir.
Koruyucu ilaç tedavisi nas›l uygulan›r?
Bu durumda kifli hasta de¤ildir sadece mikrobu alm›flt›r. Tedavi hastal›¤› iyilefltirmek için
de¤il hastal›¤› önlemek içindir. Bu nedenle genellikle tek ilaçla alt› ay müddetle uygulan›r.
Fakat kiflinin durumuna ve temas olunan hastan›n mikrop özelliklerine göre daha farkl›
rejimler de gerekebilir.
Sa
no
fi
Okulda çocu¤umun koluna tüberküloz testi yapm›fllar, pozitif ç›km›fl, tedavi gerekiyor
mu?
PPD veya tüberkülin deri testi dedi¤imiz uygulama tüberküloz mikrobuyla karfl›lafl›p
karfl›laflmama durumunu ortaya koymak için yap›l›r, hastal›¤›n olup olmad›¤›n› göstermez.
Testin pozitif olmas› kiflinin daha önce tüberküloz mikrobunu bir hastadan ald›¤›n› ve
vücudunda tüberküloza karfl› bir reaksiyon olufltu¤unu gösterir ancak söz konusu kifli
tüberküloz hastas› olabilir de olmayabilir de. Bu nedenle pozitiflik tek bafl›na tedavi gerektirmez.
BCG afl›s› tüberküloz yapar m›?
Hay›r.
149 Verem
Human Papillomavirüs (HPV)
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
HPV afl›s› kimlere önerilir?
Human Papilloma virus (HPV) afl›s› 11 – 12 yafllar›ndaki k›z çocuklar›na önerilir ve 9
yafl›ndan itibaren uygulanabilir. Ayr›ca 13 ila 26 yafl aral›¤›ndaki afl›lanmam›fl veya afl›
serisini tamamlamam›fl kad›nlara uygulanmas› da önerilir.
HPV Afl›s› Neden Genç Yafltaki K›zlara Önerilmektedir?
‹deal olan›, bayanlar›n aktif cinsel yaflama bafllamadan afl›lanmalar›d›r. Bunun sebebi;
afl›n›n, afl›yla korunabilen dört HPV tipinden hiçbirini tafl›mayan bayanlarda çok daha
etkili olmas›d›r. Bu dört HPV tipinden hiçbirinden enfekte olmam›fl bayanlar, afl›n›n
sa¤layaca¤› tüm korumadan faydalan›rlar.
Aktif Cinsel Hayat› Olan Bayanlar Afl›dan Faydalanabilirler mi?
Aktif cinsel hayat› olan bayanlar da bu afl›dan faydalanabilirler. Ancak afl›yla korunabilen
bir veya birden fazla HPV tip/tipleriyle enfekte olmalar› ihtimalinden dolay› afl› istenen
etkiyi göstermeyebilir. Çok az say›da bayan HPV ‘nin dört tipini ayn› anda tafl›maktad›r.
Bu sebeple bayanlar enfekte olmad›klar› di¤er tiplere karfl› hala afl›lanabilirler. Günümüzde
halen bir bayan›n HPV tiplerini tafl›y›p tafl›mad›klar›n› gösteren testler mevcut de¤ildir.
Sa
no
fi
Neden HPV Afl›s› Sadece 9 ila 26 Yafl Bayanlar›na Önerilmektedir?
Afl› yüksek oranda 9 ila 26 yafl aral›¤›ndaki bayanlarda test edildi. Ancak afl› güvenilirli¤i
ve yeterlili¤i ile ilgili araflt›rmalara 26 yafl üzeri bayanlarda yeni bafllanm›flt›r. FDA; ancak
araflt›rmalar bu bayanlar için de afl›n›n güvenilir ve etkili oldu¤unu ortaya koydu¤unda
lisans çal›flmalar›na bafllayacakt›r.
Hamile Kad›nlar da Afl›lanabilir mi?
Bu afl› hamile kad›nlara tavsiye edilmez. Afl›n›n, hamile kad›nlar ve do¤mam›fl bebekleri
üzerindeki güvenilirli¤ine iliflkin s›n›rl› say›da araflt›rma yap›lm›flt›r. fiimdiye kadar yap›lm›fl
olan araflt›rmalar, afl›n›n hamilelik boyunca kad›nda veya çocukta herhangi bir sa¤l›k
sorununa yol açmad›¤›n› iflaret etse de daha fazla arflt›rmaya gereksinim duyulmaktad›r.
fiimdilik afl›lama için kad›nlar›n hamilelik dönemini tamamlamas› beklenmelidir. E¤er
bir kad›n afl›lama serisine bafllad›ktan sonra hamile oldu¤unu ö¤renirse, üç dozluk seriyi
tamamlamadan önce hamileli¤in bitimini beklemelidir.
150 HPV afl›s›
HPV Afl›s›n›n Etkinli¤i
Çal›flmalar afl›n›n; vulva, vajina ve serviksin prekanseröz lezyonlar› ve genital si¤iller dahil,
afl› içerisinde bulunan HPV tiplerinin sebep oldu¤u hastal›klarda %100’lere varan koruma
sa¤lad›¤›n› ortaya koymufltur. Afl› çal›flmalar› özellikle, afl› içeri¤indeki HPV tipleri ile
enfekte olmam›fl bayanlar üzerinde yap›lm›flt›r.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Afl›, afl›n›n korudu¤u HPV tiplerinden biri veya hepsinden etkilenmifl olan kad›nlar
üzerinde daha az etkili olmufltur.
Afl›n›n mevcut HPV enfeksiyonlar›, genital si¤iller, kanser ve kanser öncesi süreçte, tedavi
özelli¤i yoktur.
Afl› Ne Kadar Süre Etkilidir? Rapel Doz Gerekir mi?
Afl›n›n koruyuculuk (ba¤›fl›kl›k) süresi, afl› ilk uygulanmaya baflland›¤›nda genellikle
bilinmez. fiu ana kadar çal›flmalarda befl y›ld›r takip edilen kad›nlar halen korunmaktad›r.
Koruman›n devam etti¤i süre ve sonraki y›llarda rapel doz gerekip gerekmedi¤i ile ilgili
çal›flmalar devam etmektedir.
Afl› Neye Karfl› Koruyucu De¤ildir?
Afl› tüm HPV türlerini içermedi¤inden, tüm rahim a¤z› kanseri ve genital si¤illere karfl›
korumaz. Rahim a¤z› kanserinin ortalama %30 afl› taraf›ndan korunmayacakt›r, bu
sebeple kad›nlar›n rutin pap testiyle, rahim a¤z› taramalar›na devam etmeleri önem
tafl›maktad›r. Ayr›ca afl› %10 oran›ndaki genital si¤illere ve di¤er cinsel yolla bulaflan
hastal›klara karfl› koruma sa¤lamaz. Bu sebeple aktif cinsel hayat› olan bireylerin HPV ve
di¤er cinsel yolla bulaflan hastal›klardan korunmalar› önemlidir.
Sa
no
fi
Üç Dozluk Seriyi Tamamlamam›fl Olsalar da, Bayanlar HPV ve Buna Ba¤l›
Hastal›klardan Korunur mu?
Tek dozla veya iki dozla afl›lanan bayanlarda ne derece koruma sa¤lad›¤› bilinmemektedir. Bu sebeple üç dozun tamamlanmas› esast›r.
HPV Afl›s›n›n Güvenilirli¤i
FDA; HPV afl›s›n›n güvenilir ve etkili oldu¤unu lisanslam›flt›r. Bu afl› 9 ila 26 yafl aral›¤›ndaki
11.000 bayan üzerinde denenmifltir. Bu çal›flmalarda ciddi yan etkilere rastlanmam›flt›r.
En s›k rastlanan yan etki k›rg›nl›kt›r.CDC, FDA ile birlikte afl› genel kullan›ma geçtikten
sonra da afl›n›n güvenilirli¤ini takip etmeye devam edecektir.
Bu Afl› Timerosal veya Civa ‹çeriyor mu?
Hay›r. HPV afl›s›n›n içeri¤inde Timerosal veya civa yoktur. HPV virüsünün d›fl zar›ndan
al›nan proteinleri içerir. Bu afl›n›n içeri¤inde infeksiyona yol açacak bir unsur yoktur.
151 HPV afl›s›
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Afl›lanan Bayanlar Baflka Neleri Bilmelidirler?
HPV afl›s› 6 ayl›k zaman zarf›nda 3 dozluk bir seri ile uygulan›r. ‹kinci ve üçüncü dozlar
s›ras›yla birinci dozdan sonraki 2. ve 6. aylarda uygulanmal›d›r.
Afl›lanan Bayanlar›n Yinede Rahim A¤z› Kanseri Taramas› Yapt›rmalar›
Gerekir mi?
Evet. Kad›nlar üç sebeple rahim a¤z› kanseri taramas› yapt›rmal›d›r. Birincisi; afl›, rahim
a¤z› kanserine sebep olan tüm HPV tiplerine karfl› korumaz, dolay›s›ylaafl›lanm›fl bayanlarhala baz› kanserler aç›s›ndan risk alt›ndad›r. ‹kincisi; baz› kad›nlar dozlar› tamamlamam›fl
veya zaman›nda yapt›rmam›fl olabilirler, bu sebeple afl›dan istenen koruma sa¤lanmaz.
Üçüncüsü; e¤er önceden afl› içeri¤indeki HPV türünden birinden enfekte olunmuflsa
afl›dan istenen düzeyde korunma sa¤lanmaz.
Bayanlara Afl›lanmadan Önce Test Yap›lmal› m›d›r?
Hay›r. Bayanlar›n afl›lanmalar› gerekip gerekmedi¤ini anlamak için test yapt›rmalar›
gerekmez. Bir HPV veya Pap testi bayan›n HPV ‘si olup olmad›¤›n› söylese de, spesifik
olarak hangi HPV’nin sebep oldu¤unu söyleyemez. Bir HPV tipi tafl›y›c›s› bayanlar bile,
tafl›y›c› olmad›klar› di¤er HPV tiplerine karfl› afl›lanabilirler.
Sa
no
fi
Genital HPV ve Rahim A¤z› Kanseri ile ‹lgili Temel Bilgiler
Genital HPV, genital temasla , ço¤unlukla vajinal ve anal seks yoluyla bulaflan, yayg›n
bir virüstür.Yaklafl›k 40 tip HPV kad›n ve erkeklerin genital bölgelerine bulaflabilir. Ço¤u
HPV tipleri herhangi bir semptom göstermeksizin kendili¤inden iyileflirken, baz› tipler
kad›nlarda rahim a¤z› kanserine sebep olmaktad›r. Bu tipler ayn› zamanda anüs kanseri,
vajina kanseri ve vulva (vajinan›n aç›ld›¤› yerdeki alan›n etraf›) kanseri de dahil olmak
üzere daha seyrek görülen genital kanserlere de sebep olur. Di¤er tip HPV ‘ler Genital
si¤il ad› verilen ve erkeklerin ve kad›nlar›n genital bölgelerinde oluflan si¤illere yol açarlar.
HPV, Serviks Kanserine Nas›l Sebep Olur?
Baz› HPV tipleri kad›nlar›n rahim servikslerine bulaflarak hücrelerin de¤iflmesine sebep
olur. Ço¤u zaman HPV kendili¤inden yok olur ve yok oldu¤unda hücre eski haline geri
döner. Ancak bazen HPV yok olmaz. Bunun yerine yerleflir ve kad›n›n serviksinde bulunan
hücreleri de¤ifltirmeye devam eder. Bu hücre de¤iflimleri (veya lezyonlar) tedavi edilmezler ise kansere dönüflebilir.
152 HPV afl›s›
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
HPV Ne Kadar Yayg›nd›r?
Aktif cinsel yaflant›s› olan insanlar›n en az %50 ‘si hayatlar›n›n bir döneminde HPV tafl›rlar.
ABD ‘de her y›l yaklafl›k 6.2 milyon insana HPV bulaflmaktad›r. HPV en çok ergenlik
ça¤›n›n sonuna do¤ru ve yirmili yafllar›n bafl›nda görülür.
Baflka bir insanla genital temas halinde olan herkese HPV bulaflabilir. Hem erkekler hem
de kad›nlar bu virüsü kap›p baflkalar›na fark›nda bile olmadan bulaflt›rabilir.
Genital Si¤iller Ne Kadar Yayg›n?
ABD ‘de aktif cinsel hayat› olan bireylerin %1 ‘inde (yaklafl›k 1 milyon kifli) gözle
görülebilen genital si¤iller oluflur.
HPV ve Sebep Oldu¤u Hastal›klar Tedavi Edilebilir mi?
HPV ‘nin tedavisi yoktur. Ancak genital si¤iller, servikal hücre de¤iflimleriyada serviks,
vulva, vajina ve anus kanserleri gibi HPV ‘nin neden oldu¤u sa¤l›k sorunlar›na yönelik
tedaviler mevcuttur.
Sa
no
fi
Servikal Kanseri Önlemenin Baflka Yollar› da Var m›?
Düzenli olarak pap testinin yap›lmas› ve takip edilmesi hepsini olmasa da ço¤u servikal
kanser vakalar›n› önlemektedir. Pap testi, serviksteki hücre de¤iflimlerini, kansere
dönüflmeden önce tespit edebilir. Pap testi ayr›ca hepsini olmasa da pek çok servikal
canseri ilk safhalar›nda henüz tedavi edilebilecekken tespit edebilir. ABD ‘deki servikal
kanserli kad›nlar›n ço¤u ya hiç pap testi olmam›fl yada son 5 y›lda pap testi yapt›rmam›fl
olanlard›r.
Servikal Kanserin bir bölümünde pap testiyle birlikte uygulanabilecek bir HPV DNA testi
de mevcuttur. Bu test 30 yafl üstü kad›nlarda ve pap test sonucu kritik ç›kan kad›nlarda
uygulan›r. Bu test servikste HPV olup olmad›¤›n› söyleyebildi¤i gibi, hangi tip HPV
oldu¤unu da belirler.
153 HPV afl›s›
Rotavirüs
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Rotavirüs Nedir?
Rotavirüs, genellikle çocuklarda ve bebeklerde görülen , ço¤unlukla kusma, atefl ve su
kayb›yla birlikte fliddetli ishale yol açan bir virüstür. ABD ve tüm dünyada bebek ve küçük
çocuklarda görülen ishalin bafll›ca nedeni bu virüstür. ABD ‘deki tüm çocuklarda, 5.
do¤um günlerinden önce rotavirüsle enfekte olmas› kuvvetle muhtemeldir.
Rotavirüs, ABD ‘de 5 yafl›ndan küçük çocuklar aras›nda ortalama ishal vakalar›n›n % 5
– 10 ‘undan sorumludur. Ne var ki; Rotavirüs di¤er patojenlere k›yasla daha fliddetli ishale
sebep oldu¤undan, siddetli ishal vakalar›n›n daha büyük bir yüzdesini oluflturur.(örn.
‹shal kaynakl› hastaneye yat›fllar›n %40 – 50’si )
Geliflmekte olan ülkelerde Rotavirüs, her y›l 5 yafl alt› çocuklarda yar›m milyon ölüme yol
açan bafll›ca çocuk ölümü sebebidir.
Sa
no
fi
Rotavirüsün Semptomlar› Nelerdir?
Rotavirüs genellikle atefl, kar›n a¤r›s› ve kusmay› takiben ishalle bafllar. Genellikle k›fl ve
ilkbaharda ortaya ç›kar. Çocuklar Rotavirüse daha çok Kas›m ila May›s aras›nda
yakalan›rlar.Rotavirüs, hastal›¤› tafl›yan çocuklardan di¤er çocuklara ve yetiflkinlere
kolayca s›çrayabilen, oldukça bulafl›c› bir hastal›kt›r. Çocuk rotavirüse yakaland›¤›nda,
semptomlar›n ortaya ç›k›fl› yaklafl›k iki gündür. Rotavirüs hastal›¤› çocuklarda, 3 ila sekiz
gün sürebilecek kusma ve sulu ishale sebep olur. ‹fltahs›zl›k ve s›v› almama iste¤i, vücudun
s›v› kayb›n› kompanse edememesine yol açar. Bir çocuk rotavirüsünü birden fazla kere
geçirebilir, çünkü pekçok de¤iflik tür Rotavirüs vard›r, ancak ikinci enfeksiyon orijinal
enfeksiyona nazaran daha az siddette geçer.
Rotavirüs Nas›l Bulafl›r?
Rotavirüs kolayl›kla bulafl›r. Yüksek miktarda Rotavirüs, enfekte olmufl kiflinin d›flk›s›nda
bulunur ve kirli eller ve eflyalar yoluyla kolayl›kla bulafl›r. Çocuklar Rotavirüs’ü hem ishal
olmadan önce, hem de olduktan sonra bulaflt›rabilir. Bazen di¤er aile fertlerine ve yak›n
temasta olan kiflilere bulaflt›rabilirler. ABD ‘de Rotavirüs enfeksiyonlar› yaflça daha büyük
olan çocuk bakan kiflilerde ve seyahat eden kiflilerde ishale sebep olur, ancak bu durum
çocuklarda oldu¤undan daha seyrek görülür.
154 Rotavirüs
Rotavirüs Nas›l Tedavi Edilir?
Çocuklar genellikle vücudun kaybetti¤i s›v›y›, flekerli ve mineralli su içeren içeceklerle geri
kazand›rarak tedavi edilir. Acile gitmeyi veya hastaneye yat›fl› gerektirecek fliddetli
vakalarda, kaybedilen s›v› direkt olarak damar yoluyla verilir.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Rotavirüs Hastal›¤› Nas›l Önlenebilir?
Çocu¤unuzun ellerini y›kaman›z›n yan› s›ra hijyen ve dezenfekte etmeniz, rotavirüs
hastal›¤›n› azaltmaz. Yeni ve son zamanlarda ruhsatlanm›fl olan afl› çocu¤unuzu rotavirüs
hastal›¤›na karfl› koruman›n en iyi yolu.
Rotavirüs afl›s›, baflka virüsün sebebiyet verdi¤i ishali veya kusmay› engellemez, ama
Rotavirüs Hastal›¤›na karfl› oldukça etkilidir. Çal›flmalar afl›n›n, tüm Rotavirüs vakalar›n›n
%74 ‘ünü, fliddetli vakalar›n %98 ‘ini ve Rotavirüsten kaynaklanan hastaneye yat›fllar›n
%96 ‘s›n› önledi¤ini ortaya koymufltur.
Afl› Nas›l Uygulan›r?
Rotavirüs afl›s› enjeksiyon yerine likit olarak oral yoldan verilir. ‹yi koruma sa¤lamas› için
üç doz afl›n›n uygulanmas› gerekir.
Çocuklar Hangi Yafllarda Afl›lanmal›d›r?
Rotavirüs afl›s›n›n ilk dozu 6 ila 12 haftal›k aral›¤›nda uygulanmal› ve ilave iki doz, 4 – 10
haftal›k aral›klarla yap›lmal›d›r. Çocuklar›n Rotavirüs afl›lar›n›n tüm üç dozu, 32 haftal›k
olmadan tamamlanmal›d›r. Rotavirüs afl›s›n›n bu yafl aral›¤› haricindeki bebeklere uygulanmas›ndaki güvenilirli¤i ve etkisi hakk›ndaki bilgiler yetersizdir.
Sa
no
fi
Afl›, Di¤er Afl›larla Birlikte Uygulanabilir mi?
Çal›flmalarda, Rotavirus afl›lar› Difteri ve Tetanoz Toksoidleri, Aselüler Bo¤maca (DTaP),
inactive Polio (IPV), Haemophilus influanzae Konjuge afl›s›, Hepatit B afl›s› ve
Pnömokokal Konjuge afl›s›yla birlikte uygulanm›flt›r. Rotavirüs afl›lar›, bu afl›lar›n ba¤›fl›kl›k
cevab›na herhangi bir etkide bulunmam›flt›r. Ne var ki, ayn› anda verildi¤i takdirde
Bo¤macay› önleyen çocukluk afl›s› ile etkileflime girip girmadi¤i konusunda elimizde yeterli
veri bulunmamaktad›r. Bu duruma yönelik çal›flmalar devam edecektir.
Afl›, Civa veya Timerosal ‹çerir mi?
Hay›r. Afl› Timerosal veya baflka herhangi bir koruyucu içermemektedir.
155 Rotavirüs
Rota virus afl›s› hangi çocuklarda yap›lmamal› ya da ertelenmelidir?
Bir doz Rotavirüs afl›s›na, hayat›n› tehdit edecek fliddette allerjik reaksiyon veren bir
çocu¤a, ikinci doz uygulanmaz. Afl› içeri¤indeki elementlerin fliddetli alerjik reaksiyona
sebep olaca¤› çocuklar afl›lanmamal›d›r.
Belirlenen afl› döneminde çocuk hafif fliddette veya fliddetli bir hastal›¤› varsa, afl›lama
için bu durumun geçmesi beklenmelidir. ‹shal ve kusma da bu duruma dahildir. Hafif bir
hastal›k geçiren çocuklara genellikle uygulan›r.
Çocuklarda süregelen bir sindirim problemi olup olmad›¤›n› kontrol edin.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Ayr›ca, afla¤›da belirtilen sebeplerden ötürü çocuklar›n ba¤›fl›kl›k sisteminde
zay›fl›k olup olmad›¤› control edilmelidir:
• HIV AIDS veya ba¤›fl›kl›¤› etkileyecek herhangi bir hastal›k
• Sürekli kullan›lan steroidler gibi ilaç tedavi tedavileri
• Kanser veya terapi ve a¤›r ilaç kullan›m›n› gerektiren kanser tedavileri
Çocu¤a kan ve kan ürünleri (imün- globulin gibi) nakli yap›l›p yap›lmad›¤› sorgulanmal›d›r.
1990’lar›n sonlar›na do¤ru baflka bir rotavirus afl›s› kullan›ld›. Bu afl› intusepsiyon (ba¤›rsak
dü¤ümlenmesiyle ) iliflkilendirilerek piyasadan çekildi.
Yeni Rotavirüs afl›s› 70.000 ‘in üzerinde çocukta denenmifl ve bu tür bir yan etkiye
rastlanmam›flt›r.
Sa
no
fi
Ne var ki, bir kez ba¤›rsak dü¤ümlenmesi olan birinde, yeniden olma riski yüksektir. Bu
sebeple tedbir olarak önceden ba¤›rsak dü¤ümlenmesi olmufl bir çocuk Rotavirüs afl›s›
olmamal›d›r.
156 Rotavirüs
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Sa
no
fi
Özel klinik durumlarda
ba¤›fl›klama
PREMATÜRE BEBEKLER
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
37 haftal›ktan küçük prematüreler ve düflük do¤um a¤›rl›kl› bebekler (<2500 gram) baz›
özel durumlar d›fl›nda tüm çocukluk ça¤› afl›lar›n› zaman›nda do¤an bebeklerle ayn›
kronolojik yafllar›nda olmal›d›rlar. Klinik olarak stabil bir prematüre bebe¤i afl›lamaya karar
verirken, gebelik yafl› ve do¤um a¤›rl›¤› k›s›tlay›c› faktörler de¤ildir. Baz› çal›flmalar›n çokdüflük-do¤um-a¤›rl›kl› ( 1500 g), daha da düflük a¤›rl›kl› (<1000 g) ve çok küçük do¤um
yafl›na sahip bebeklerde (<29 hafta) baz› afl›lara karfl› immün yan›t›n azalabilece¤ini göstermesine ra¤men prematüre bebeklerin ço¤u bu hastal›klardan korunmak için yeterli
ba¤›fl›kl›k oluflturmaktad›r. Prematürelere ve düflük do¤um a¤›rl›kl› bebeklere uygulanacak
afl› dozu normal bebeklere uygulanan afl› dozundan daha az veya bölünmüfl olmamal›d›r.
Prematüre ve düflük do¤um a¤›rl›kl› infantlar pek çok çocukluk ça¤› afl›s›n› zaman›nda
do¤an bebekler kadar iyi tolere ederler. 31 haftal›ktan daha küçük, çok düflük do¤um
a¤›rl›kl› bebeklerde difteri, tetanoz ve tüm hücre bo¤maca afl›s›ndan sonra (DTwB)
geliflti¤i bildirilen apne, difteri, tetanoz, asellüler bo¤maca afl›s›n›n (DTaB) az say›da uyguland›¤› düflük do¤um a¤›rl›kl› bebeklerden bildirilmemifltir. Bununla birlikte heptavalan
konjüge pnömokok afl›s›n›n, tüm hücreli DTB afl›s› ve Hib afl›s› ile efl zamanl› olarak uygulanmas›ndan sonra prematüre bebeklerde, zaman›nda do¤mufl bebeklere oranla daha
fazla benign febril konvülziyon görüldü¤ü bildirilmifltir.
Sa
no
fi
Bir bebek 2 ayl›k oldu¤unda hala hastanede ve medikal olarak stabil ise, difteri ve tetanoz
toksoidleri ve aselüler bo¤maca (DTaP), Haemophilus influenzae Tip B (Hib) konjügat› ve
inaktif poliovirüs afl›s› (IPV) dahil bu yafl için rutin olarak planlanm›fl afl›lar uygulanmal›d›r.
Medikal olarak stabil infant, metabolik hastal›klar veya renal, kardiyovasküler ve respiratuvar sorunu nedeniyle tedavi gerektirmeyen ve düzenli bir flekilde iyileflme yolunda
ilerleyen ve büyüme ve geliflme belirtileri gösteren çocuklar tan›mlanmaktad›r.
Prematüre bebeklerin afl›lanmas›nda IM enjeksiyon için seçilecek olan enjektör uzunlu¤u
prematürenin kas kütlesine göre de¤erlendirilmelidir ve zaman›nda do¤an bebekler
için önerilenden daha k›sa olabilir.
158 Özel klinik durumlar
2000 gramdan daha fazla do¤um a¤›rl›¤›na sahip düflük do¤um a¤›rl›kl› bebekler ile
prematürelerin hepatit B afl›s› ile oluflturdu¤u ba¤›fl›kl›k cevab›, zaman›nda do¤an bebeklerin oluflturduklar› ba¤›fl›kl›k cevab›yla benzerdir. Do¤um a¤›rl›klar› 2000 gramdan daha
fazla ve annelerinde hepatit B yüzey antijeni negatif (HBsAg (-)) olan prematüre çocuklarda hepatit B afl›lar›na do¤umda veya k›sa bir süre sonra bafllanabilir. Medikal durumlar›
stabil olmayan, do¤um a¤›rl›klar› 2000 gramdan daha fazla ve annelerinde hepatit B
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
yüzey antijeni negatif (HBsAg)- olan prematüre çocuklarda hepatit B afl›lar› medikal
durumlar› stabil olana kadar ertelenebilir. Baz› çal›flmalarda, afl›laman›n do¤umdan hemen
sonra baflland›¤› düflük do¤um a¤›rl›kl› çocuklarda, serokonversiyon oranlar›n›n daha
sonraki yafllarda afl›lanan prematüre bebeklere ya da do¤umdan hemen sonra afl›lanan
zaman›nda do¤an bebeklere göre daha az oldu¤u bildirilmifltir.
Yine de hepatit B afl›s› HbsAg pozitif anneden do¤an bebekleri, do¤um a¤›rl›klar›na ba¤l›
olmaks›z›n, hepatit B enfeksiyonu ile perinatal dönemde karfl›laflan bebeklerde geliflecek
komplikasyonlardan koruyacakt›r.
Pek çok çal›flma medikal olarak stabil prematüre infantlarda, hepatit B afl›s›n›n baflar›l›
bir serokonversiyon oluflturmas› için öngörü olarak, do¤um a¤›rl›¤› veya do¤um yafl›n›n
de¤il (bebe¤in kaç haftal›k do¤du¤u de¤il) afl›n›n ilk dozunun uyguland›¤› andaki
kronolojik yafl›n›n önemli oldu¤unu göstermifltir.
Prematürenin ilk doz hepatit B afl›s›n› almadan önceki dönemde düzenli kilo al›fl› da,
ba¤›fl›kl›k cevab›n›n baflar›s› aç›s›ndan bir öngörü sa¤lamaktad›r.
Medikal olarak stabil, <2000 gram infantlar, yaflamlar›n›n 30. gününde hepatit B afl›s› ile
afl›land›¤›nda, kal›c› ve yeterli hepatit B antikor cevab› oluflturmaktad›r.
Sa
no
fi
Do¤um a¤›rl›¤› 2000 gramdan daha az olan ve hastaneden yaflamlar›n›n 30. gününden
önce ç›kabilecek kadar sa¤l›kl› prematüreler, hastaneden ç›karken hepatit B afl›s› olabilirler.
Prematüre bebe¤in kilosundan ba¤›ms›z olarak hepatit B afl› flemas›na 1 ayl›kken
bafllamak, bebe¤in normal afl› flemas›nda uygulama kolayl›klar› sa¤layacak, daha sonra
2. ayda uygulanmas› gereken efl zamanl› afl› say›s›n› azaltacak ve belki kan transfüzyonu
almas› gerekecek veya cerrahi operasyon geçirecek olan prematürelerin erken dönemde
hepatit B’ye karfl› korunmas›n› sa¤layacakt›r. Bu flema ile prematüre bebe¤e aile bireyleri, hastane ziyaretçileri ve di¤er bak›m veren kifliler içinde gizli hepatit B tafl›y›c›s› olan
bir kifliden horizontal yolla hepatit B bulaflma riskini önleyecektir. Çal›flmalar ayn› zamanda, hepatit B afl›s›n›n do¤uma ne kadar yak›n dönemde yap›l›rsa, o çocu¤un çocukluk
ça¤› afl›lar›n›n zaman›nda tamamlanma ihtimalinin daha fazla oldu¤unu göstermifltir.
Do¤um a¤›rl›klar› 2000 gramdan daha az ve anneleri HBsAg pozitif olan tüm prematüre
bebeklere do¤umdan sonraki 12 saat içinde Hepatit B ‹mmünglobulin (HBIG) ve farkl›
bölgeden efl zamanl› hepatit B afl›s› verilmelidir. Annenin HBsAg durumu bilinmiyorsa,
afl›lama HBsAg pozitif annenin bebe¤i için önerilenlere uygun olarak gerçeklefltirilir.
Tablo 1
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Annesinin HBsAg negatif, HBsAg pozitif ve HBsAg durumu bilinmeyen, prematüreler ve düflük do¤um a¤›rl›kl›
bebekler için uygulanmas› gereken hepatit B immünoprofilaksi flemas› afla¤›daki gibi olmal›d›r.
PREMATÜRELER VE DÜfiÜK DO⁄UM A⁄IRLIKLI BEBEKLER ‹Ç‹N
HEPAT‹T B ‹MMÜNPROF‹LAKS‹ fiEMASI1
>2000 gram infant
HBsAg pozitif
Hepatit B afl›s› +HBIG
(do¤umdan sonraki ilk 12 saatte)
Hepatit B afl›s› +HBIG
(do¤umdan sonraki ilk 12 saatte)
0., 1. ve 6. aylarda 3 doz afl›la
0., 1., 2.-3. ve 6.-7. aylarda 4 doz afl›la
9-15. ayda anti-HBs ve HBsAg
kontrolü yap2
9-15. ayda anti-HBs ve HBsAg
kontrolü yap
E¤er infant HBsAg ve anti-HBs
negatifse, ikifler ay ara ile 3 doz
afl›la ve yeniden kontrol yap
E¤er infant HBsAg ve anti-HBs
negatifse, ikifler ay ara ile 3 doz
afl›la ve yeniden kontrol yap
‹lk 12 saatte hepatit B afl›s› +
HBIG (e¤er anne HBsAg
pozitifse ilk 7 gün içinde)
Hepatit B afl›s› + HBIG (ilk 12 saatte)
HBsAg durumu
bilinmiyor
HBsAg negatif
Sa
no
fi
Annenin durumu
<2000 gram infant
Anneye hemen HBsAg testi yap
Anneye 12 saat içinde HBsAg testi yap,
yapam›yorsan bebe¤e HBIG ver
Tercihen do¤umda hepatit B
afl›s› uygula
‹nfant medikal olarak stabilse 30. günde
hepatit B ilk dozu uygula, veya 30.
günden önce hastaneden ç›k›yorsa,
hastaneden ç›karken ilk dozu uygula
0-2, 1-4 ve 6-18. aylarda 3 doz
hepatit B afl›s› uygula
1-2, 2-4 ve 6-18. aylarda 3 doz
hepatit B afl›s› uygula
6-8 ayl›k oldu¤unda hepatit B
içeren kombine afl› yap›labilir
6-8 ayl›k oldu¤unda hepatit B
içeren kombine afl› yap›labilir
HBsAg, antiHBs testi gerekmez
HBsAg, antiHBs testi gerekmez
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Aç›klamalar
1. Gestasyonel yafl›n çok küçük olmas› ve do¤um a¤›rl›¤› HBV afl› dozlar›n›n ayarlanmas›nda dikkate al›nmaz.
2. Baz› uzmanlar primer afl›lama serisini tamamlad›ktan 1-3 ay sonra serolojik test yapmay› tercih etmektedir.
Tüm prematüre infantlar grip hastal›¤›n›n komplikasyonlar› aç›s›ndan artm›fl risk alt›nda
olduklar› için, grip sezonu bafllamadan önce, 6 ayl›ktan büyük infantlara 1 ay ara ile iki
doz grip afl›s› uygulanmal›d›r. 6 ayl›ktan küçük olan ve prematürite nedeniyle kronik
komplikasyonlar› olan herhangi bir aydaki prematüre bebek grip hastal›¤›na karfl› son
derece hassast›r. Bu nedenle bu bebeklerle ayn› evde yaflayan kiflilerin, bebe¤e bak›m
verenlerin ve hastanede prematüre bebeklere bak›m veren hemflirelerin her y›l grip afl›s›
olmalar› gerekmektedir.
32 haftal›k do¤um yafl›ndan küçük tüm prematüreler ve kronik akci¤er ve kardiyovasküler
hastal›¤› olan tüm infantlar, 2 yafl›na kadar RSV salg›n› olan sezonda ayl›k Palivizumab
(RSV monoklonal antikoru) tedavisinden fayda görmektedir.
GEBEL‹K
Sa
no
fi
Gebelik s›ras›nda afl› uygulanmas› geliflmekte olan fetus için teorik risk tafl›maktad›r.
Kullan›mdaki afl›lar›n fetus üzerinde olumsuz etkileri bulundu¤una iliflkin herhangi bir
kan›t olmamas›na karfl›n, gebe bir kad›n sadece afl›n›n zarar vermesinin pek olas› olmad›¤›
durumlarda, hastal›¤a maruz kalma riski yüksek oldu¤unda ve enfeksiyonun anne ve
fetus için önemli risk oluflturaca¤› durumlarda afl›lanmal›d›r. Gebelik s›ras›nda afl› yap›lacaksa, bunun mümkünse ikinci veya üçüncü trimestre kadar ertelenmesi olas› teratojenite konusundaki endifleyi en aza indirebilecek ak›lc› bir önlemdir.
Baflka türlü (primer afl›lanma veya rapel dozu olarak) endike olmalar›n›n d›fl›nda, ABD’de
gebelikte rutin olarak uygulanmas› önerilen afl›lar yaln›zca tetanoz, difteri ve grip afl›lar›d›r.
Son 10 y›l içinde bir difteri ve tetanoz toksoidi (dT) rapeli yap›lmam›fl olan gebe kad›nlara
bir rapel dozu verilmelidir ve afl›lanmam›fl ya da k›smen afl›lanm›fl olanlar›n primer serileri tamamlanmal›d›r. Yenido¤an tetanozu insidans›n›n çok yüksek oldu¤u geliflmekte
olan ülkelerde, kullan›lmas›n›n advers olaylara neden oldu¤una iliflkin bir kan›t bulunmayan ve yenido¤an tetanozunun ortaya ç›kmas›nda çarp›c› azalmalar sa¤layan dT
gebelik s›ras›nda rutin olarak uygulanmaktad›r.
Çal›flmalarda, gebeli¤in ikinci ve üçüncü trimestrinde ve erken lo¤usal›k döneminde altta
yatan risk faktörleri olmasa bile hamilelerin grip hastal›¤› komplikasyonlar› ve bu nedenle
hastaneye yat›fl bak›m›ndan artan risk alt›nda olduklar› gösterilmifltir. Bu nedenle, Hastal›k
Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC) Afl›lama Uygulamalar› Dan›flma Komitesi (ACIP)
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
grip mevsiminde gebeli¤i 14 haftadan büyük olan tüm hamilelere grip afl›s› uygulanmas›n›
önermektedir.
Pnömokok afl›s› bu enfeksiyonlardan dolay› ciddi veya komplikasyonlu hastal›k geçirme
bak›m›ndan yüksek risk alt›nda olan gebe bir kad›na uygulanabilir. Endike oldu¤u durumlarda hepatit A veya B afl›lar› da gebe kad›nlara uygulanmal›d›r. Geliflmekte olan fetusta
bu afl›lar›n güvenli olduklar›na iliflkin veriler olmamas›na karfl›n bu afl›lar ya formalinle
inaktive edilmifl virüs (hepatit A) ya da enfeksiyöz olmayan yüzey antijeni (hepatit B)
içerdikleri için herhangi bir risk beklentisi yoktur. Bunun aksine, her iki ajanla meydana
gelebilecek bir enfeksiyon annede a¤›r hastal›¤a ve hepatit B söz konusu oldu¤unda yeni
do¤anda kronik enfeksiyona yol açabilir. Tiyomersal içermeyen hepatit B afl›lar› önerilmektedir.
Sa
no
fi
Bütün canl› virüs afl›lar›n›n uygulanmas›nda gebelik bir kontrendikasyondur, ancak enfeksiyona yakalanma ve enfeksiyon ile temas çok yüksek bir olas›l›k ise ve önlenmesi gerekli
hastal›k anne ya da fetus için afl›dan daha büyük bir tehdit oluflturuyor ise bu afl›lar da
uygulanabilir. Canl› virüs afl›s›n›n fetusa zarar verebilece¤i konusunda yaln›zca teorik bir
risk olmas›na karfl›n, komplike olmayan gebeliklerdeki anomalilerin görülmesi, defektin
afl›lama ile ilgisi olmasa da, afl›lanmaya ba¤lanmas›na neden olabilir. Bu nedenle, gebelik
s›ras›nda canl› afl›lar›n uygulanmas›ndan kaç›n›lmal›d›r. Ancak, baz› uluslararas› yolculuk
koflullar›nda oldu¤u gibi sar› humma enfeksiyonu ile temas etme riski kaç›n›lmaz olan
gebe kad›nlara sar› humma afl›s› uygulanabilir. Daha önce poliovirüse karfl› tam veya
k›smi olarak afl›lanm›fl olan gebe kad›nlara da IPV verilebilir. Afl› olmam›fl kad›nlar için
IPV afl›s›n›n tüm dozlar› önerilmektedir.
K›zam›k, kabakulak, k›zam›kç›k ve su çiçe¤i afl›lar› gebelikte kontrendike oldu¤u için bu
hastal›klara yakalanmaya aç›k olan kad›nlar› gebe kalmadan önce afl›lamak için elden
gelen her çaba gösterilmelidir. Teorik bir endifle var olmas›na karfl›n k›zam›kç›k afl›s›
sonucu ortaya ç›kan hiçbir embriyopati olgusu bildirilmemifltir. Hastal›¤a yakalanmaya
aç›k gebe kad›nlara kaç›n›lmaz olarak uygulanan k›zam›kç›k afl›s›na iliflkin elde biriken
kan›tlar, afl› konjenital kusurlara neden olsa bile bunun çok ender oldu¤unu göstermektedir. Su çiçe¤i afl›s›n›n fetus üzerinde etkisi varsa bile bilinmemektedir. Bir aile içinde
annenin ya da ev halk›ndan bir baflkas›n›n gebe olmas› bir çocu¤a su çiçe¤i afl›s› yap›lmas›
bak›m›ndan bir kontrendikasyon de¤ildir. Afl› virüsünün afl› uygulanan ba¤›fl›kl›¤› yeterli
bir kifliden enfeksiyona aç›k bir baflka kifliye bulaflmas› çok enderdir ve ancak döküntü
varl›¤›nda söz konusudur.
Afl›
Tipi
Canl› virüs
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Tablo 2
GEBEL‹KTE AfiILAMA
Gebelikteki endikasyonu
K›zam›k, K›zam›kç›k,
Kabakulak (KKK)
Canl›, atenüe virüs
Kontrendike
KKK afl›s› yap›lan kad›nlar en az 28 gün süreyle
hamile kalmamal›d›r
Oral Çocuk Felci
(OPV)
Trivalan, canl› atenüe virüs
(OPV)
Polio ile karfl›laflma riski yüksek olan kifliler
Su çiçe¤i
Canl› atenüe virüs
Kontrendike
Su çiçe¤i afl›s› yap›lan kad›nlar en az 28 gün süreyle
hamile kalmamal›d›r
Canl› bakteri
Verem (BCG)
Canl› atenüe bakteri
‹naktive virüs
Hepatit B
Grip (‹nfluenza)
Çocuk felci (IPV)
Kuduz
Japon ensefaliti
‹naktive virüs
Sa
no
fi
Hepatit A
Kontrendike
Hamilelikteki güvenilirli¤ine dair veri yoktur; afl›lama
ile oluflabilecek teorik risk ihtimali, hastal›¤›n hamile
likte geçirilmesi durumunda oluflacak riskten düflük
olmal›d›r
Rekombinant teknoloji
ile üretilen, saflaflt›r›lm›fl
hepatit B yüzey antijeni
Hamilelik kontrendikasyon de¤ildir
‹naktive tip A ve tip B
virüs komponentleri
Hem hamileliklerinin ikinci ve üçüncü trimestrindeki
kad›nlar için, hem de altta yatan hastal›¤› olan kifliler
için önerilmektedir
‹naktive çocuk felci virüsü
‹naktive virüs
‹naktive virüs
Polio ile karfl›laflma riski yüksek olan kifliler
Kuduz virüsü ile karfl›laflma riski
Hastal›¤›n riskleri ve afl›n›n yararlar›
göz önünde bulundurularak karar verilmelidir
Tipi
‹naktive bakteri
Konjüge Haemophilus
influenzae tip b (Hib)
Polisakkarid protein
Meningokokal
Polisakkarid
Pnömokokal
Polisakkarid
Toksoid
Tetanoz-Difteri
Hamilelikteki endikasyonu
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Afl›
Sadece yüksek risk grubundaki kifliler
Sadece ola¤an olmayan salg›n koflullar›nda
Sadece yüksek risk grubundaki kifliler için
Kombine tetanoz, difteri
Primer seri afl›lama yap›lmam›flsa veya son 10 y›l içinde
toksoidleri, eriflkin tip (Td)
tekrar (rapel) dozu yap›lmam›flsa (bu süre temiz
olmayan yaralanma olmas› durumunda 5 y›ld›r)
Di¤er
‹mmünglobulin,
‹mmünglobulin ya da spesifik
K›zam›k, hepatit A, hepatit B, kuduz, tetanoz virüsleri
hiperimmün serumlar
immünglobulin preparatlar›
ile karfl›laflma durumunda
BA⁄IfiIKLIK YETERS‹ZL‹⁄‹ OLAN ÇOCUKLAR
Sa
no
fi
Primer ve sekonder ba¤›fl›kl›k yetersizlikleri
Ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i olan kiflilerde afl›lar›n güvenli¤i ve etkinli¤i immünosüpresyonun
do¤as› ve fliddeti taraf›ndan belirlenir. Ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i olan kiflilerde immünosüpresyonun ve enfeksiyonlara aç›k olma durumunun fliddeti de¤iflkendir. Bu çocuklar
afl›lanma bak›m›ndan heterojen bir popülasyon olufltururlar. Ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i
hastal›klar› primer ve sekonder (edinsel) hastal›klar olarak iki s›n›fa ayr›l›r. Ba¤›fl›kl›k sisteminin primer hastal›klar› genellikle kal›tsald›r ve B-lenfosit (humoral) ba¤›fl›kl›¤›, T-lenfositin (hücresel) arac›l›k etti¤i ba¤›fl›kl›k, kompleman ve fagosit fonksiyonu ile ilgili
hastal›klardan oluflur. Sekonder ba¤›fl›kl›k sistemi hastal›klar› ise edinseldir ve insan
ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i virüsü (HIV) enfeksiyonu bulunan kiflilerde veya edinsel ba¤›fl›kl›k
yetersizli¤i sendromu, malign neoplazmlar bulunan veya transplantasyon geçiren ve
immünosupresif tedavi veya radyoterapi alan kimselerde ortaya ç›kar. ‹mmün yetersizli¤i
olan çocuklara afl› uygulanmas›na iliflkin deneyimler k›s›tl›d›r. Pek çok durumda, belli
hastal›klar› bulunan hastalar›n ço¤unda belli afl›lara iliflkin deneyim olmad›¤› için afl› uygulamas›nda k›lavuzluk edebilecek olan yaln›zca teorik varsay›mlard›r. Ancak, HIV ile enfekte
bebeklere iliflkin kayda de¤er miktardaki veri bu hastalarda afl›lanmadan sonra advers
olay riskinin düflük oldu¤unu güvence alt›na alm›flt›r.
Canl› afl›lar
Genel olarak, afl›r› derecede ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i olan veya ba¤›fl›kl›k durumlar› bilinmeyen
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
kimselere, viral ya da bakteriyel canl› afl› yap›lmamal›d›r, çünkü afl› sufllar› hastal›¤a yol
açma riski tafl›maktad›rlar. Ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i olan kiflilerde afl›lara iliflkin önlemler,
kontrendikasyonlar ve suboptimal etkinlik vurgulanmakla birlikte, baz› ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i
olan çocuklar rutin olarak uygulanan afl›lardan ve özel kullan›ml› afl›lardan yarar görebilirler.
‹naktif afl›lar ve pasif immünizasyon
Ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i bulunan kiflilerde inaktif afl›lardan ve immünglobulin preperatlar›ndan
kaynaklanan komplikasyon riski bulunmad›¤› için bu preparatlar gereken durumlarda
kullan›labilirler. Ancak, ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i bulunan çocuklar›n inaktif afl›lara (örn., DTaP,
hepatit B, inaktive poliovirüs, Hib, pnömokok ve grip) karfl› ba¤›fl›kl›k yan›t› de¤iflken ve
yetersiz olabilir. Bu nedenle, bu çocuklarda afl›n›n immünojenisitesi oldukça fazla azalabilir. Sekonder ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i olan çocuklarda yeterli ba¤›fl›kl›k yan›t› gelifltirme
yetene¤i immünosüpresyonun ne zaman ortaya ç›kt›¤›na ba¤l›d›r. ‹mmünosupresif
tedavinin kesildi¤i çocuklarda, tedavi b›rak›ld›ktan sonraki 3 ay-1 y›l aras›nda yeterli yan›t
ortaya ç›kar. Her grip mevsiminden önce immünosüprese çocuklara grip afl›s› yap›lmal›d›r.
Malign neoplazmas› bulunan çocuklara grip afl›s› kemoterapi kesildikten 3-4 hafta
sonras›na kadar ve periferik granülosit ve lenfosit say›lar› 1000 hücre/mikrolitre
(1.0X109/L) düzeyine eriflene kadar yap›lmamal›d›r.
Sa
no
fi
Primer ba¤›fl›kl›k yetersizlikleri
IgA eksikli¤i d›fl›ndaki B-lenfosit kusurlar› olan hastalar›n büyük ço¤unlu¤unda ve
T-lenfositinin arac›l›k etti¤i immün fonksiyon hastal›klar›n›n tümünde canl› afl›lar kontrendikedir. B lenfosit hastal›klar› olan çocuklarda k›zam›k ve su çiçe¤i afl›lar› uygulanabilir;
ancak, altta yatan hastal›k ve hastalar›n periyodik olarak immünglobulin intravenöz (IVIG)
al›yor olmalar› nedeniyle ba¤›fl›kl›k yan›t› ortaya ç›kmayabilir. T-hücresi fonksiyonu
hastal›klar› bulunan çocuklarda canl› virüs afl›s› uygulamalar›ndan sonra ölümcül poliomyelit ve k›zam›k afl› virüsü enfeksiyonlar› gözlenmifltir. Oral poliovirüs afl›s› art›k ABD’de
rutin kullan›m için önerilmemektedir.* Belli bir hastal›k için, e¤er varsa inaktif afl› uygulanmal›d›r. Antikor sentezleme kapasitesinde eksiklik olan çocuklar afl›lara karfl› antikor
yan›t› gelifltiremezler ve pek çok enfeksiyon hastal›klar›na karfl› korunmak için düzenli
immün globulin dozlar› (genellikle IVIG) almak zorundad›rlar. Baz› enfeksiyonlarda temas
sonras› profilaksi için spesifik immun globulinler bulunmaktad›r (örn., Varisella Zoster
‹mmünglobulini [VZIG]). Daha hafif B-lenfosit ve antikor yetersizli¤i olan çocuklar›n
afl›lara yan›t verme durumu ise orta derecededir ve afl›lar›n immünojenisitelerini teyit için
afl›lamadan sonra antikor titrelerinin izlenmesi gereklidir.
* Amerikan Pediatri Akademisi Enfeksiyöz Hastal›klar Komitesi Poliomyelitin Önlenmesi: Rutin afl›lama için
yaln›zca inaktif poliovirüs afl›s›n›n kullan›lmas› önerilmektedir. Pediatrics 1999; 1404-140
S›n›f
Spesifik ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i
Afl›lama kontrendikasyonlar›
Etkinlik ve yorumlar
X’e ba¤l› ve s›kl›kla de¤iflken
agammaglobulinemi
OPV† ve canl› bakteriyel;
k›zam›k ve su çiçe¤i
düflünülebilir
Humoral yan›ta ba¤›ml›
olan tüm afl›lar›n
etkinli¤i flüphelidir; IGIV
k›zam›k ve muhtemelen
su çiçe¤i yan›t›na engel
olabilir
OPV †; di¤er canl› afl›lar
güvenli görülmekle birlikte
dikkatli olunmas›
önerilmektedir
Muhtemelen tüm
afl›lar etkindir
Afl› yan›tlar›
atenüe olabilir
Tüm canl› afl›lar‡§
Humoral veya hücresel
yan›ta ba¤›ml› olan
tüm afl›lar›n etkinli¤i
flüphelidir
Primer
B-lenfosit
(humoral)
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Tablo 3
PR‹MER VE SEKONDER BA⁄IfiIKLIK YETERS‹ZL‹⁄‹ OLAN ÇOCUKLARDA
VE ERGENLERDE AfiILAMA*
Selektif IgA eksikli¤i ve
selektif IgG alt s›n›f
eksiklikleri
fiiddetli kombine
Kompleman
Erken bileflenlerin eksikli¤i
(C1, C4, C2, C3)
Yok
Muhtemelen tüm rutin
afl›lar etkindir. Pnömokok
ve meningokok
afl›lar›n›n uygulanmas›
önerilmektedir
Geç bileflenlerin (C5, C9)
properdin, faktör B eksikli¤i
Yok
afl›lar etkindir.
Meningokok
afl›s›n›n uygulanmas›
Sa
no
fi
T-lenfosit
(hücresel ve
humoral)
önerilmektedir
Spesifik ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i
Primer
Fagositik
fonksiyon
Kronik granülomatoz
hastal›k Lökosit adhezyon
kusuru Myeloperoksidaz
eksikli¤i
Sekonder
HIV/AIDS
Malign neoplazma,
transplantasyon,
immunosupresif ya da
radyasyon tedavisi
Afl›lama kontrendikasyonlar›
Etkinlik ve yorumlar
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
S›n›f
Canl› bakteriyel afl›lar§
afl›lar etkindir. Sekonder
enfeksiyonlar› azaltmak
için grip afl›s› uygulanmas›
düflünülmelidir
OPV†, BCG, afl›r› derecede
ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i olan
çocuklara KKK ve su çiçe¤i
afl›s› yap›lmamal›
KKK, su çiçe¤i ve grip
dahil tüm inaktif afl›lar
etkin olabilir•
Ba¤›fl›kl›k durumuna ba¤l›
olarak canl› viral ve
bakteriyel afl›lar ‡§
Herhangi bir afl›n›n
etkinli¤i immünosüpresyonun
etkinli¤ine ba¤l›d›r
Sa
no
fi
Aç›klamalar
* OPV oral poliovirüsü göstermektedir; IGIV, immünglobülin intravenöz; Ig, immünglobülin; HIV,
insan ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i virüsü; AIDS, edinilmifl ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i sendromu; BCG, Bacille
Calmette Guerin; ve KKK, k›zam›k, kabakulak, k›zam›kç›k.
† OPV afl›s› art›k ABD’de rutin kullan›mda önerilmemektedir.
‡ Canl› viral afl›lar: KKK, OPV, su çiçe¤i
§ Canl› bakteriyel afl›lar: BCG ve Ty21a Salmonella Typhi afl›s›
• HIV ile enfekte olan çocuklar k›zam›k ile temas ettikten sonra kendilerine Ig uygulanmal›d›r ve
yine bu olgulara e¤er CD4 say›s› %25 ise su çiçe¤i afl›s› uygulanabilir.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Erken ya da geç kompleman yetersizli¤i olan çocuklar›n tümüne, canl› afl›lar dahil her
türlü afl› uygulanabilir. Kronik granülamatoz hastal›k ve lökosit adhezyon kusuru gibi
fagosit fonksiyon bozukluklar› olan çocuklara da canl› bakteriyel afl›lar (Bacille Calmette
Guerin [BCG] ve Ty21a Salmonella Typhi) d›fl›nda tüm afl›lar yap›labilir. Pek çok uzman
kompleman yetersizli¤i ve fagosit hastal›klar› bulunan çocuklara canl› viral afl›lar›n uygulanmas›n›n güvenli oldu¤unu düflünmektedir.
Sekonder (edinsel) ba¤›fl›kl›k yetersizlikleri
Sekonder ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i bulunan çocuklar›n afl›lanmas›nda pek çok faktör dikkate
al›nmal›d›r: altta yatan hastal›k, spesifik immünosüpresif rejim (doz ve uygulama plan›)
ve hastan›n enfeksiyöz hastal›klara ve afl›lara iliflkin geçmifl öyküsü. Ciddi advers olay
riski artm›fl oldu¤undan canl› afl›lar genellikle kontrendikedir. Afl›r› derecede ba¤›fl›kl›k
yetersizli¤i olmayan ve kendilerine k›zam›k, kabakulak, k›zam›kç›k (KKK) afl›s› önerilen
HIV enfeksiyonlu ve CD4 de¤erleri %25 ya da daha fazla ise su çiçe¤i afl›s› uygulanmas›
düflünülecek olan çocuklar buna istisnad›r. Remisyondaki akut lenfositik lösemili çocuklarda su çiçe¤i afl›s› uygulanmas› düflünülmelidir, çünkü do¤al su çiçe¤i hastal›¤› riski
atenüe virüsten kaynaklanan riskten daha fazlad›r.
Sa
no
fi
‹mmünosüpresif kanser tedavisi kesildikten sonra canl› virüs afl›lar› uygulanmadan önce
en az 3 ay beklenir. Kortikosteroid tedavisi bunun d›fl›ndad›r. Bu zaman aral›¤› immün
yan›t›n 3 ay içinde tamir olaca¤› ve immünosupresif tedavinin verilme nedeni olan
hastal›¤›n bu süre s›ras›nda kontrol alt›nda veya remisyonda olaca¤› varsay›m›na dayanmaktad›r. Ancak, immünosupresif tedavinin, radyasyon tedavisinin, altta yatan hastal›¤›n
ve di¤er faktörlerin türü ve yo¤unlu¤una ba¤l› olarak bu zaman aral›¤› de¤iflkenlik
gösterebilir. Bu nedenle, immünosupresif tedavi kesildikten sonra canl› virüs afl›lar›n›n
güvenli ve etkin biçimde uygulanabilece¤i kesin bir zaman süresinin önerilmesi s›kl›kla
olas› de¤ildir. Her bir hastada in vitro ba¤›fl›kl›k fonksiyon testleri yap›lmas› afl›lama için
güvenli zamanlama konusunda k›lavuzluk edebilir.
Di¤er konular
Konjenital ya da edinsel ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i olan hastalar bir ba¤›fl›klay›c› ajana karfl›
yeterli yan›t veremeyebilece¤i için kendilerine uygun afl›lama yap›lm›fl olmas›na karfl›n
hastal›¤a duyarl› kalabilirler. Ba¤›fl›kl›k yan›t›n›n de¤erlendirilmesi ve gelecekteki temaslar
ve daha ileri afl›lamalar için kullan›lacak yaklafl›ma k›lavuzluk için spesifik serum antikor
titresi saptanmal›d›r.
Belli ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i bulunan hastalar, özellikle duyarl› olduklar› enfeksiyonlar›n
organizmalar›na karfl› koruyucu amaçla yöneltilmifl spesifik afl›lamalardan yarar göre-
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
bilirler. Buna örnek olarak dalak disfonksiyonu olan, asplenik ve kapsüllü bakteri ile enfeksiyon riski artm›fl olan kompleman yetersizli¤i bulunan kiflilere pnömokok ve meningokok
afl›s› uygulanmas› gösterilebilir. Yine, grip hastal›¤›n› önlemek ve ortaya ç›kabilecek
sekonder bakteriyel enfeksiyonlar› azaltmak için dalak disfonksiyonu olan, asplenik ve
fagosit yetersizli¤i bulunan çocuklarda grip afl›s› endikedir. Pek çok uzman rutin olarak
önerilen inaktif ve alt-ünite afl›lar›n›n uygulanmas›n› tercih etmektedir.
Ev halk› ile temas
Ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i bulunan bir kiflinin ba¤›fl›kl›¤› yeterli olan kardeflleri ya da temasta
oldu¤u di¤er hane halk› oral polio virüs afl›s› almamal›d›r, çünkü afl› virüsü ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i olan kifliye bulaflabilir. Ancak, kardefller ya da temasta olunan ev halk›na, endike
oldu¤unda, canl› KKK ve grip afl›lar› uygulanabilir, çünkü bu afl›larda afl› virüsü ile bulaflma
söz konusu de¤ildir. Ba¤›fl›kl›k sistemi yetmezli¤i bulunan bir kifli ile ayn› evde yaflayan
ve 6 ayl›ktan büyük olan kifliler, enfeksiyonu geçirmemek ve immünosüprese kifliye
bulaflt›rmamak için her y›l grip afl›s› olmal›d›r.
Sa
no
fi
Sa¤l›kl› kiflilerden su çiçe¤i bulaflmas› nadirdir ve gerçekleflti¤inde hastal›k hafif seyirli
oldu¤u için ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i olan çocuklar›n temasta oldu¤u hastal›¤a aç›k kiflilerde
su çiçe¤i afl›s› önerilmektedir. Afl› uygulanan kiflide bir döküntü, özellikle de veziküler bir
döküntü geliflmedikçe herhangi bir önlem almaya gerek yoktur. Bu gibi durumlarda,
döküntü var oldu¤u sürece afl› olmufl kifli ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i olan hastal›¤a duyarl›
konak kifli ile do¤rudan temastan kaç›nmal›d›r. Temas kaç›n›lmaz olarak gerçekleflirse,
virüs atenüe özelliklerini devam ettirir. Pek çok keresinde, antiviral tedavi gerekli de¤ildir,
fakat hastal›k ortaya ç›karsa verilebilir.
Kortikosteroidler
Kortikosteroid tedavisi alan çocuklarda ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i geliflebilir. Normalde sa¤l›kl›
olan çocuklarda ba¤›fl›kl›k yetersizli¤ine neden olan en az sistemik kortikosteroid dozu
ve bu dozun ne kadar süre uygulanmas› gerekti¤i kesin belirlenmemifltir. Ba¤›fl›kl›k yetersizli¤ini etkileyen di¤er faktörler ise kortikosteroidlerin uygulanma yeri ve s›kl›¤›, altta
yatan hastal›k ve birlikte al›nan di¤er tedavilerdir. Bu belirsizliklere ra¤men, ba¤›fl›kl›k
yetersizli¤ine neden olmayan hastal›klardan dolay› kortikosteroid tedavisi alan ve bunun
d›fl›nda sa¤l›kl› olan çocuklara canl› virüs afl›s› uygulanmas›nda k›lavuzluk yapmaya
yetecek kadar ampirik deneyim vard›r. Pek çok klinisyen 2 mg/kg/gün ya da daha fazla
prednizon ve buna efl doz veya 10 kg’dan a¤›r çocuklar için toplam günde 20 mg’dan
daha fazla prednizon ve buna efl doz kortikosteroid, özellikle 14 günden fazla uygulanm›fl ise bu durumun canl› virüs afl›lar›n›n immün yan›t oluflturmas› konusunda yetersizlikler olabilir. Buna göre kortikosteroid kullananlarda canl› virüs afl›s› uygulan›rken
dikkat edilecek konular flunlard›r:
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
• Topikal tedavi ya da kortikosteroidlerin lokal enjeksiyonu: Deriye ya da solunum
yollar›na (aerosol olarak) veya gözlere, eklem içine, bursa ve tendonlara kortikosteroid
enjeksiyonu genellikle canl› virüs afl›s› uygulanmas›n› kontrendike hale getirecek bir
immunosupresyona neden olmaz. Ancak, çok uzun süreli uygulamadan dolay› sistemik
immunosupresyon olufltu¤una dair klinik veya laboratuvar kan›t varsa kortikosteroid
tedavisi kesildikten en az 1 ay sonras›na kadar canl› virüs afl›lar› uygulanmamal›d›r.
• Kortikosteroidlerin fizyolojik idame dozlar›: Yaln›zca fizyolojik kortikosteroid idame
dozlar› alan çocuklara kortikosteroid tedavisi s›ras›nda canl› virüs afl›lar› uygulanabilir.
• Her gün ya da gün afl›r› düflük-orta dozda verilen sistemik kortikosteroid: 2 mg/
kg/gün prednizon veya efl de¤erinden daha az veya 10 kg’›n üzerinde olup günde
toplam 20 mg’dan daha az prednizon veya efl de¤erini alan çocuklara kortikosteroid
tedavisi s›ras›nda canl› virüs afl›s› uygulanabilir.
Sa
no
fi
• Her gün ya da gün afl›r› 14 günden daha az bir süre ile verilen yüksek dozda sistemik
kortikosteroidler: 2 mg/kg/gün’den daha fazla prednizon veya efl de¤eri veya 10
kg’›n üzerinde olup günde toplam 20 mg’dan daha fazla prednizon veya efl de¤erini
alan çocuklara canl› virüs afl›s› kortikosteroid tedavisi kesildikten hemen sonra uygulanabilir. Ancak, baz› uzmanlar e¤er mümkünse (yani hastan›n durumu geçici durdurmaya olanak tan›yorsa) afl›laman›n kortikosteroid kesildikten sonraki 2 haftay› izleyen
bir tarihte yap›lmas›n› önermektedirler.
• Her gün ya da gün afl›r› 14 günden daha fazla bir süre ile verilen yüksek dozda
sistemik kortikosteroidler: 2 mg/kg/gün’den daha fazla prednizon veya efl de¤eri
veya 10 kg’›n üzerinde olup günde toplam 20 mg’dan daha fazla prednizon veya efl
de¤erini alan çocuklara canl› virüs afl›s› kortikosteroid tedavisi en az 1 ay süreyle
kesildikten sonra uygulanmal›d›r.
• Kendisi ba¤›fl›kl›k yan›t›n› bask›lay›c› kabul edilen bir hastal›¤› bulunan ve birlikte
sistemik ya da lokal uygulanan kortikosteroid tedavisi alan çocuklar: Bu çocuklara
özel koflullar d›fl›nda canl› virüs afl›s› yap›lmamal›d›r.
Bu k›lavuz yüksek doz steroid alanlara iliflkin afl› güvenli¤i ile ilgili endifleler temelinde
haz›rlanm›flt›r. Ayr›ca, canl› virüs afl›lar› uygulamaya karar verirken her bir hasta için ve
belli özel koflullardaki potansiyel yararlar ve zararlar tart›lmal›d›r. Örne¤in, baz› uzmanlar,
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
kortikosteroid tedavisine karfl›n hastada immünosüpresyona iliflkin klinik kan›t yoksa afl›
ile önlenebilir bir hastal›k (ya da komplikasyonlar›) bak›m›ndan yüksek risk alt›nda bulunan
bir hastaya afl› yap›lmas›n› önermektedirler.
Bu k›lavuz ayr›ca canl› virüs afl›lar› ile ilgili güvenlik sorunlar›n› da temel alm›flt›r ve optimal
afl› immunojenisitesi ile mutlaka ba¤›nt›l› de¤ildir. Örne¤in, birkaç hafta ya da daha fazla
1.5 mg/kg/gün prednizon gibi orta doz tedavi alan baz› çocuklar›n baz› afl› antijenlerine
karfl› serum antikor yan›tlar› optimalden daha düflüktür. Zaten, afl›lanma için kaç›r›lm›fl
bir f›rsat söz konusu olmayacaksa afl›lama kortikosteroidler kesilene kadar geçici bir süre
için ertelenebilir, ancak, hastal›k ile temas söz konusu ise hastal›ktan korunma olas›l›¤›n›
art›rmak için çocuk hemen afl›lanmal›d›r. Bunun aksine, görece yüksek doz (30 mg/gün
prednizon) alan baz› çocuklar afl›lamaya yeterli ba¤›fl›kl›k yan›t› verebilirler.
Sa
no
fi
Hodgkin hastal›¤›
Hodgkin hastal›¤› bulunan hastalar yafla-özgün önerilere uygun olarak pnömokok afl›s›
(PCV ve/veya PPV) ile afl›lanmal›d›rlar; ayr›ca bu hastalar yafla-özgün önerilere uygun
olarak Hib afl›s› da olmal›d›rlar. Bu hastalar invazif pnömokok enfeksiyonlar› bak›m›ndan
yüksek risk alt›ndad›rlar; pek çok uzman invazif Hib enfeksiyonu bak›m›ndan da yüksek
risk alt›nda olduklar›n› düflünmektedir. Antikor yan›tlar›n›n en iyi düzeyde olmas› için
hastalar Hodgkin hastal›¤›n›n tedavisi bafllamadan en az 10-14 gün önce afl›lanmal›d›rlar.
Aktif kemoterapi s›ras›nda ve bundan hemen sonra, pnömokok afl›s›na karfl› immün yan›t
bozulur. Ancak, bu hastalar›n immün yan›t yetene¤i h›zla geri gelir ve kemoterapi
kesildikten 3 ay gibi k›sa bir süre sonra afl› uygulanabilir. Kemoterapi ya da radyoterapi
s›ras›nda afl› uygulanan kifliler tedavi sona erdikten 3 ay sonra yeniden afl›lanmal›d›rlar.
Kemik ili¤i transplant al›c›lar›
Baflar›l› bir kemik ili¤i transplantasyonundan (K‹T) sonra iyileflen bir çocukta afl› ile
önlenebilir hastal›klara karfl› ba¤›fl›kl›¤› etkileyen pek çok faktör vard›r: donörün ba¤›fl›kl›k
durumu, transplantasyonun türü (yani, otolog veya allojenik, kan veya hematopoetik
hücre, veya solid organ), transplantasyondan sonra geçen zaman, immünosupresif
ilaçlar›n al›nmas› ve graft-versus host (grefte karfl› konak) hastal›¤› (GVHD). Transplant
al›c›s› olan çocuklar›n pek ço¤u donörün immünitesini edinirse de, baz›lar›nda ba¤›fl›kl›k
lehine olan serolojik kan›tlar kaybolmaktad›r. Transplantasyondan hemen sonra antijenik
uyar› hat›rlat›ld›¤›nda donör ba¤›fl›kl›k haf›zas›n›n korunmas› kolaylafl›r. K‹T al›c›lar› ile
yap›lan klinik araflt›rmalarda difteri ve tetanoz toksoidlerinin transplantasyon öncesinde
kemik ili¤i vericisine ve transplantasyondan hemen sonra al›c›ya uygulanmas›n›n bu antijenlere karfl› al›c›da yan›t geliflmesini kolaylaflt›rd›¤› gösterilmifltir. Bu çal›flmalarda, al›c›n›n
afl›lanmas› transplantasyondan sonraki 5 haftan›n ötesinde geciktirildi¤inde serum antikor
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
titrelerinin artmad›¤› da gösterilmifltir. Teorik olarak bo¤maca, Hib, hepatit B, IPV ve
pnömokok afl›lar› gibi di¤er inaktif virüs antijenleri ile de bu sonuçlar beklenebilir.
Kemik ili¤i transplantasyonundan sonraki 1 y›l içinde difteri ya da tetanoz hastal›¤›na
yakalanma riski çok düflüktür. Baz› uzmanlar serolojik de¤erlendirme yapmadan tüm
çocuklar› yeniden afl›lamay› seçerlerken, baz›lar› difteri ve tetanoz için yeniden afl›lama
karar›n› transplantasyondan 1 y›l sonra al›nan serolojik titrelerin yeterlilik durumuna göre
almaktad›r. 7 yafl ya da üzerindeki çocuklarda transplantasyondan 12, 14 ve 24 ay sonra
uygulanan 3 doz difteri ve tetanoz toksoidi (dT) ile yeterli ba¤›fl›kl›k yan›t› elde edilebilir.
7 yafltan küçük kiflilerde ise DTaP veya DT kullan›labilir. K‹T al›c›lar› için bo¤maca afl›s›n›n
güvenli¤i ve immünojenisitesi ile iliflkili veri yoktur. Transplantasyondan sonraki ilk y›l
içinde tetanoza-duyarl› yara meydana gelmifl olan kiflilere, tetanoz afl› durumlar› ne olursa
olsun Tetanoz ‹mmün Globülini (TIG) verilmelidir.
Sa
no
fi
Hib veya Streptococcus pneumoniae’ye karfl› yeniden afl›lama önerilerinin dayand›r›laca¤›
veriler k›s›tl›d›r. Her yafltan al›c›ya K‹T’ten 12, 14 ve 24 ay sonra verilen Hib konjüge
afl› dozlar›n›n biraz koruma sa¤lad›¤› görülmüfltür. Bir çal›flmada, pnömokok polisakkarid
afl›s›na karfl› ba¤›fl›kl›k yan›t›n› belirleyici en önemli faktörün transplantasyondan sonra
geçen zaman oldu¤u ortaya ç›kar›lm›flt›r; buna göre en büyük yan›t transplantasyondan
2 y›l veya daha sonra afl› uyguland›¤›nda elde edilmifltir. Baz› uzmanlar hastan›n yafl›na
ba¤l› olarak transplantasyondan 12-24 ay sonra çok dozlu bir pnömokok afl›s› takvimi
önermektedirler. ‹kinci doz pnömokok afl›s› rapel de¤ildir, fakat ilk doza yan›t vermeyen
kiflilerin pnömokok ba¤›fl›kl›¤›n›n sa¤lanmas› için ikinci bir f›rsatt›r. Otolog K‹T geçirecek
olan hastalarda Hib-konjüge afl›s› ile preharvest afl›lanman›n transplantasyondan 2 y›l
sonra harvest’tan önce afl›lanmam›fl hastalara göre daha yüksek anti-Hib antikor
konsantrasyonlar› sa¤lad›¤› gösterilmifltir. Allojenik kemik ili¤i donörleri harvest’tan önce
afl›land›¤›nda da transplant al›c›lar›nda benzer bir yarar gözlenmifltir.
Al›c›n›n ba¤›fl›kl›¤›n›n yeterli oldu¤u düflünülüyorsa K‹T’ten iki y›l sonra KKK verilebilir;
bu zamanda sa¤l›kl› olarak sa¤ kalanlar›n bu canl› afl›lar› herhangi bir istenmeyen etki ile
karfl›laflmadan alabilece¤ini gösteren veriler vard›r. ‹lk dozdan sonra k›zam›¤a karfl›
serolojik yan›t geliflmemiflse ilk dozdan 1 ay (4 hafta) ya da daha sonra ikinci KKK dozu
verilebilir. Bu popülasyonda ikinci dozun yarar› de¤erlendirilmemifltir. Kronik GVHD
bulunan hastalara latent virüs enfeksiyonu ve sekellerinin ortaya ç›kabilece¤i endiflesinden
dolay› KKK afl›s› verilmemelidir. K›zam›¤a temas etmifl hastal›¤a duyarl› kiflilere pasif
immünoprofilaksi yap›lmal›d›r. 24 aydan daha az bir süre önce K‹T yap›lm›fl K‹T al›c›lar›nda
su çiçe¤i afl›s›n›n kullan›lmas› kontrendikedir. K‹T’ten 24 ay ya da daha fazla bir süre
sonra immün yeterli kabul edilen K‹T al›c›lar›nda su çiçe¤i afl›s› kullan›m› da yaln›zca
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
araflt›rma protokolleri ile s›n›rl›d›r. Su çiçe¤i ile temas etti¤i bilinen hastal›¤a duyarl› kiflilere
VZIG ile pasif ba¤›fl›klama yap›lmas› önerilmifltir.
Transplant al›c›lar›na ve hane halk›ndan temasta olduklar›na yaln›zca IPV afl›s› verilmelidir. Kemik ili¤i transplant› al›c›lar› K‹T’ten 12, 14 ve 24 ay sonra IPV afl›s› ile afl›lanmal›d›r.
Ek doz vermenin etkinli¤inin ne oldu¤u bilinmemektedir; IPV afl›lanmas›na iliflkin alternatif yöntemler ve zamanlar için daha fazla veri gereklidir. Transplant al›c›lar›na ba¤›fl›kl›k
yönünden test yap›labilir, fakat poliovirüs antikor titreleri için varolan serolojik testler
henüz ticari olarak ya da eyalet laboratuvarlar›nda bulunmamaktad›r.
Grip afl›s› K‹T’ten sonraki ilk 6 ay içinde verildi¤inde etkin de¤ildir, fakat afl›lama K‹T’ten
1 y›l sonra yap›ld›¤›nda koruma sa¤lamaktad›r. Hastal›k riski yüksek oldu¤u için
6 aydan daha önceki bir sürede K‹T yap›lm›fl olan hastalara henüz 1 y›ll›k süre dolmam›fl
olsa bile güz bafl›nda grip afl›s› uygulanmal›d›r ve bu her y›l tekrarlanmal›d›r.
Sa
no
fi
K‹T al›c›lar›nda hepatit B afl›s›n›n immünojenisitesi yeterince de¤erlendirilememifltir. Bu
hastalar›n di¤er protein antijenlerine olan yan›tlar› temelinde, transplantasyondan sonraki
12, 14 ve 24. aylarda 3 dozluk bir seri bafllat›lmas› ve bunu hepatit B yüzey antijenine
karfl› antikor gelifliminin araflt›r›ld›¤› afl›lama sonras› serolojik testlerin izlemesi ak›lc›
olacakt›r. Afl›ya yan›t vermeyenlere ek dozlar (maksimum 3) uygulanabilir. Hepatit A
afl›s›n›n rutin olarak uygulanmas› önerilmemektedir, fakat kronik karaci¤er hastal›¤› veya
kronik GVHD’si bulunanlara, hepatit A’n›n endemik oldu¤u bölgelerden olan veya salg›n
yaflanan bölgelerde bulunan kiflilere K‹T’ten 12 ay veya daha fazla bir süre sonra afl›lama
düflünülebilir. Hepatit A afl›s› 6-12 ay ara ile verilen 2 dozdan oluflmaktad›r.
Solid organ transplantasyonu
Solid organ transplantasyonu yap›lmas› planlanan çocuk ve adolesanlar›n transplantasyon öncesinde yafl gruplar› için önerilen afl›lar› alm›fl olmalar›na dikkat edilmelidir. Genel
olarak afl›lar transplantasyondan önce daha immünojeniktir ve immünosüpresif tedavi
devam ederken canl› afl›lar kontrendikedir. Solid organ transplantasyonu yap›ld›ktan
sonra canl› afl› uygulanmas› ile ilgili bilgiler k›s›tl›d›r.
Solid organ transplantasyonu geçirecek ve 12 aydan daha büyük olan çocuklarda, daha
önce afl›lanm›fl iseler k›zam›k, kabakulak, k›zam›kç›k ve su çiçe¤i için serolojik antikor
titreleri yap›lmal›d›r. Hastal›¤a duyarl› kiflilere KKK afl›s›, su çiçe¤i afl›s› veya her ikisi birlikte
transplantasyondan önce verilmelidir. Bu afl›lar›n verilmesi için tercih edilen zaman transplantasyondan en az 1 ay öncesidir. Transplantasyondan 1 veya daha fazla y›l sonra tüm
hastalarda k›zam›kç›k, kabakulak, k›zam›k ve su çiçe¤i serum antikor titreleri ölçülme-
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
lidir. Solid organ transplantasyonundan sonra hastalarda canl› virüs afl›lar› kullan›m› ile
iliflkili bilgiler k›s›tl›d›r. Transplant al›c›lar› ve onlarla ayn› evde yaflayanlar için oral poliovirüs
afl›lar› kontrendikedir. Polio için korunma gerekiyorsa IPV kullan›labilir.
Ölü ve subunit afl›lar solid organ transplantasyonu yap›lan kifliler için risk tafl›mamaktad›r.
Transplantasyon sonras›, gerekiyorsa, DTaB, Hib, hepatit B, hepatit A, grip ve pnömokok
afl›lar› uygulanabilir. Bu afl›lar›n çocuklarda transplantasyon sonras›nda güvenilirlik ve
immünojenite verileri k›s›tl›d›r. Uzmanlar›n ço¤u, afl›lama flemas›na devam etmek için
immünosüpresyonun daha az yo¤un oldu¤u döneme kadar, transplantasyondan sonra
en az 6 ay beklemektedir. Bununla birlikte farkl› transplantasyon merkezlerinde uygulanan afl› flemalar› farkl›l›k göstermektedir.
Karaci¤er transplantasyonu yap›lacak kiflilere Hepatit A afl›s› uygulanmal›d›r çünkü kronik
karaci¤er hastal›¤› olan kiflilerde geçirilen hepatit A enfeksiyonu yüksek mortaliteye sahiptir.
Kardiyak transplantasyon ve splenektomi yap›lacak olan solid organ transplant al›c›lar›
S. pneumoniae ile enfeksiyona karfl› yüksek risk alt›ndad›rlar. Bütün transplant al›c›lar›na
konjüge veya polisakkarid Pnömokok afl›s› uygulanmal›d›r.
Sa
no
fi
Bu kiflilere immün globulin preparatlar› ile pasif immünizasyon uygulama karar›,
hassasiyetin serolojik olarak gösterilmesi ve hastal›kla karfl›laflma durumu göz önünde
bulundurularak verilmelidir. Solid organ transplantasyonu yap›lan hastalarla ayn› evde
yaflayan kifliler ve bu kiflilerle temas eden sa¤l›k çal›flanlar› poliovirüs, k›zam›k, k›zam›kç›k, kabakulak, su çiçe¤i, grip ve hepatit A ba¤›fl›k olmal› ya da afl›lanmal›d›r.
HIV enfeksiyonu
Mevcut canl› virüs afl›lar›n›n HIV ile enfekte çocuklarda kullan›m›na iliflkin veriler k›s›tl›d›r,
fakat BCG ve k›zam›k afl›lar›ndan sonra komplikasyonlar ortaya ç›kt›¤› bildirilmifltir. Afl›r›
derecede ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i olan bir çocukta k›zam›k afl›s›ndan bir y›l sonra afl› ile iliflkili
k›zam›k pnömonisi olgusu bildirilmifltir. HIV ile enfekte semptomatik çocuklarda %40’a
varan ölümler dahil a¤›r k›zam›k bildirimleri oldu¤u için asemptomatik fakat a¤›r ba¤›fl›kl›k
yetersizli¤i olmayan ve asemptomatik olan çocuklar da dahil HIV ile enfekte çocuklara
ço¤u durumda (KKK olarak) k›zam›k afl›s› yap›lmas› önerilmektedir. Uygun ba¤›fl›kl›k
yan›t› alabilme olas›l›¤›n› art›rmak için afl› 12 ayl›k ve üzerindeki çocuklara uygulanmal›d›r.
Bir k›zam›k salg›n› durumunda, afl› 6-9 ay gibi daha küçük yafllarda da verilebilir ancak
bunu 12. aydaki rutin olarak önerilen doz (veya ilk dozdan 1 ay [28 gün] sonraki bir doz)
izlemelidir. 12. aydaki afl›lamadan sonra serokonversiyonu mümkün oldu¤unca çabuk
indüklemek için ikinci doz 1 ay [28 gün] gibi erken bir süre sonra uygulanabilir. Ancak,
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
düflük CD4+ T lenfosit say›s› ya da toplam dolafl›mdaki lenfosit say›s›n›n azl›¤› olarak
tan›mlanan afl›r› derecede ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i bulunan HIV enfeksiyonlu hastalarda
k›zam›k afl›s› yap›lmamal›d›r.
Potansiyel riskler ve yararlar tart›ld›ktan sonra, asemptomatik ya da hafif semptomlu HIV
ile enfekte ve yafla spesifik CD4+ T lenfositi %25 ya da daha üzerinde olan çocuklara su
çiçe¤i afl›s› uygulanmas› düflünülebilir.* Asemptomatik ya da semptomatik HIV enfeksiyonu bulunan çocuklara DTaP, IPV, hepatit B ve Hib konjüge afl›lar› gibi di¤er rutin
olarak önerilen çocukluk afl›lar› da, önerilen afl› takvimine uygun olarak yap›lmal›d›r. HIV
ile enfekte kiflilere her y›l grip afl›s› yap›lmas› önerilmektedir. Yafla ve afl›ya spesifik önerilere dikkat edilmesi kayd›yla pnömokok afl›s› da endikedir. Rutin afl›lamalar›n, çocuklar›n
HIV RNA viral yükü üzerindeki etkisine iliflkin veriler k›s›tl›d›r. Eriflkinlerdeki baz› çal›flmalar
grip ve pnömokok afl›lar›ndan sonra HIV RNA düzeylerinde geçici art›fl oldu¤unu
gösterirken, baz›lar›nda ise böyle bir art›fl gözlenmemifltir. Bu geçici art›fl›n hastal›¤›n ilerlemesini art›rd›¤›na iliflkin hiçbir kan›t yoktur. Çocuklarda yap›lan bir çal›flmada grip ya
da DTB (difteri ve tetanoz toksoidleri ve bo¤maca) afl›lar›ndan sonra HIV RNA düzeylerinde herhangi bir art›fl gözlenmemifltir, öte yandan bir di¤er çal›flmada grip afl›s› verilen
16 çocu¤un 5’inin viral yükünde geçici bir art›fl gözlenmifltir. Tüm rutin afl›lar›n verildi¤i
bebeklerde ve çocuklarda bu konu ile ilgili ek çal›flmalar yap›lmas› gerekmektedir.
Sa
no
fi
Amerika Birleflik Devletleri’nde, HIV ile enfekte hastalarda BCG kontrendikedir. Tüberküloz
insidans›n›n yüksek oldu¤u dünyan›n di¤er bölgelerinde, Dünya Sa¤l›k Örgütü (DSÖ)
asemptomatik olan HIV ile enfekte çocuklara BCG verilmesini önermektedir.
Rutin afl›lamadan önce HIV ile enfekte asemptomatik çocuklar›n saptanmas› için rutin
ya da genifl taramalar yap›lmas› önerilmemektedir. HIV enfeksiyonunun klinik belirtilerini
göstermeyen ya da HIV enfeksiyonu bak›m›ndan bilinen risk faktörlerini tafl›mayan
çocuklar rutin çocukluk afl› takvimi önerilerine uygun olarak afl›lanmal›d›r.
HIV ile enfekte olan çocuklar›n afl› antijenlerine yan›t verme olas›l›¤› afl›lama zaman›ndaki
immünosupresyonun derecesi ile iliflkili oldu¤undan ve yetersiz olabilece¤inden, bu
çocuklar uygun afl›lamadan sonra bile, yak›n bir süre önce yap›lan serolojik bir test yeterli
antikor konsantrasyonu varl›¤›n› göstermedi¤i sürece, bu çocuklar afl› ile önlenebilir
hastal›klara duyarl› kabul edilmelidirler. Bu nedenle, bu hastal›klarla temas sonras›nda,
önerilen afl›lar çocu¤a daha önce yap›lm›fl olsa bile, pasif immonoprofilaksi ya da kemoprofilaksi uygulanmas› düflünülmelidir.
Afl›-tipi Varisella zoster virüsü sa¤l›kl› kiflilerden çok ender olarak bulafl›r. Bu nedenle,
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
HIV ile enfekte kiflilerin hane halk› üyeleri canl› virüs su çiçe¤i afl›s› ile afl›lanabilir. Döküntü
geliflmemifl olan sa¤l›kl› çocuklarda afl›lamadan sonra herhangi bir önlem al›nmas› gerekli
de¤ildir.
Afl› uyguland›ktan sonra döküntü geliflmifl olan kifliler döküntü süresince ba¤›fl›kl›¤›
yetersiz olan hastal›¤a duyarl› kifli ile do¤rudan temastan kaç›nmal›d›r. Ba¤›fl›kl›¤› yetersiz
kiflide temastan sonra su çiçe¤i geliflirse bile hafif olacakt›r ve bulaflman›n önlenmesi için
ZVIG kullan›lmas›na gerek yoktur.
Sa
no
fi
Asplenik çocuk
Aspleni flu nedenlere ba¤l›d›r: (1) dala¤›n cerrahi olarak ç›kar›lmas›, (2) orak hücre anemisi
gibi belli hastal›klar (fonksiyonel aspleni) veya (3) konjenital aspleni. Bütün asplenik
bebekler, çocuklar, ergenler ve eriflkinlerde aspleninin nedeninden ba¤›ms›z olarak
fulminan bakteriyemi riski artm›flt›r ve bu da yüksek mortalite oran› ile iliflkilidir. Fulminan
bakteriyemiye duyarl› olma durumu büyük oranda altta yatan hastal›k taraf›ndan belirlenir. Splenektomi geçirmemifl sa¤l›kl› çocuklar ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda travmadan sonra
splenektomi geçirmifl çocuklar›n septisemiden ölüm olas›l›¤› 50 kat, orak hücreli çocuklar›n
ölüm olas›l›¤› ise 350 kat artm›flt›r ve talasemi nedeni ile splenektomi geçirmifl olan hastalarda olas›l›k daha da yüksek olabilir. Yafl› daha küçük olan çocuklarda da bakteriyemi
riski daha yüksektir ve splenektomiden hemen sonraki y›llarda risk özellikle yüksektir.
Ancak, splenektomiden 25 y›l sonra bile eriflkinlerde fulminan bakteriyemi olgular›
bildirilmifltir.
Asplenik çocuklarda en önemli patojen streptococcus pneumoniae’dir. Daha nadir
bakteriyemi nedenleri aras›nda ise Hib, Neisseria meningitidis, di¤er streptokoklar,
Escherichia coli, Staphhylococcus aureus ve Salmonella türleri, Klebsiella türleri ve
Pseudomonas aeruginosa gibi gram negatif basiller say›labilir. Fonksiyonel ya da anatomik
olarak asplenik olan kifliler ölümcül s›tma ve babesiosis bak›m›ndan da risk alt›ndad›rlar.
Tüm asplenik çocuklara uygun yaflta konjüge veya polisakkarid pnömokok afl›s› endikedir.
Konjüge veya polisakkarid afl› ile afl›lanan çocuklara 2 yafl›nda veya daha sonra tekrar
doz afl› uygulanmal›d›r. Hib enfeksiyonlar›na karfl› afl›lama, di¤er sa¤l›kl› çocuklarda ve
daha önce afl›lanmam›fl asplenik çocuklarda önerildi¤i gibi, 2 ayl›kken bafllamal›d›r ve
daha ince Hib afl›s› uygulanmam›fl tüm asplenili çocuklara uygulanmal›d›r. 2 yafl ve daha
üzeri asplenik çocuklara kuadrivalan meningokok polisakkarid afl›s› da uygulanmal›d›r.
Asplenik çocuklarda meningokok afl›lar›n›n etkinli¤i kesin de¤ildir, ancak bu afl›n›n da
pnömokok afl›s› kadar etkin olmas› olas›d›r. Bu afl›lar› ayr› fl›r›ngalarda ve farkl› yerlere
ayn› zamanda vermenin bilinen hiçbir kontrendikasyonu yoktur. Ülkemizde halen ruhsatl›
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
olan meningokok afl›lar› konjüge olmayan polisakkarid afl›lar olduklar›ndan 5 yafl›n
alt›ndaki çocuklar için daha büyük olanlar kadar koruyucu olmayabilirler. Ancak baz›
ülkelerde konjüge meningokok afl›lar› ruhsat alm›flt›r.
Afl›lanma durumlar›ndan ba¤›ms›z olarak, pek çok asplenik çocuk için pnömokok enfeksiyonlar›na karfl› günlük antimikrobiyal profilaksi uygulanmas› önerilmektedir. Orak hücreli
anemisi olan bebeklere invazif pnömokok hastal›¤›na karfl› oral penisilin profilaksisi anemi
tan›s› konar konmaz ve tercihen 2 ayl›ktan itibaren bafllanmal›d›r.
Antimikrobiyal profilaksinin etkinli¤i yaln›zca orak hücreli anemisi olan hastalarda
kan›tlanm›fl olmas›na karfl›n, özellikle malign neoplazmas› veya talasemisi bulunanlar gibi
yüksek risk alt›nda bulunan di¤er asplenik çocuklar da günlük kemoprofilaksi alabilir.
Travmadan sonra splenektomi geçirmifl hastalar konusunda daha az görüfl birli¤i vard›r.
Genelde, 5 yafl›n alt›nda olan çocuklara splenektomiden en az 1 y›l sonras›na kadar
antimikrobiyal profilaksi (afl›lamaya ek olarak) verilmesi düflünülmelidir.
Sa
no
fi
Kemoprofilaksinin b›rak›lmas› gereken yafla genelde ampirik olarak karar verilir. Çok
merkezli bir çal›flmaya dayanarak, düzenli t›bbi gözetim alt›nda olan ve a¤›r bir pnömokok
enfeksiyonu ya da cerrahi splenoktomi geçirmemifl olan yaklafl›k 5 yafl›ndaki çocuklarda
profilaktik penisilin uygulamas›na son verilebilir. Di¤er nedenlere ba¤l› asplenili çocuklardaki uygun profilaksi süresi ise bilinmemektedir. Baz› uzmanlar profilaksiye, özellikle
asplenili yüksek risk alt›ndaki hastalarda tüm çocukluk dönemi boyunca ve eriflkinlikte
de devam etmektedirler.
Antimikrobiyal profilaksi için genellikle oral penisilin V (5 yafltan küçük çocuklara 125 mg,
günde iki kez ve 5 yafltan büyük çocuklara 250 mg, günde iki kez) önerilmektedir. Baz›
uzmanlar amoksisilin (20 mg/kg/gün) önermektedirler. Son y›llarda, Amerika Birleflik
Devletleri’nin pek çok yöresinde penisiline karfl› orta ve yüksek düzeyde dirençli
pnömokok izolatlar›n›n oran› artm›flt›r. Önerilen kemoprofilaksi rejiminde de¤ifliklik
gerekip gerekmedi¤ini belirlemek için dirençli pnömokoklara iliflkin taramalar›n sürmesi
gerekmektedir.
Antimikrobiyal profilaksi kullan›l›rken anne-babalara ve hastalara bunun s›n›rl›l›klar› vurgulanmal›d›r. Fulminan sepsise yol açabilecek olan baz› bakterilerin profilaksi için verilen
antimikrobiyal ajanlara duyarl› olmayabilece¤ini bilmelidirler. Anne ve babalar bütün
ateflli hastal›klar›n asplenik çocukta potansiyel olarak tehlikeli oldu¤unun ve fulminan
bakteriyeminin ilk bulgular› ve semptomlar› sinsi olabilece¤inden hemen t›bbi yard›m
istemelerinin gerekli oldu¤unun bilincinde olmal›d›rlar. Bakteriyemi olas›l›¤› varl›¤›nda
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
doktor çocu¤u hastaneye yat›rmal›, kan ve di¤er kültürler için örnek almal› ve S. pneumoniae, H. influenzae ve N. meningitidis için etkili antimikrobiyal tedaviye bafllamal›d›r.
Baz› klinik durumlarda aminoglikozidler gibi di¤er antibiyotikler endike olabilir.
Asplenik bir çocuk t›bbi yard›ma eriflilemeyecek bir yere yolculu¤a ç›k›yor ya da böyle
bir yerde ikamet ediyorsa, uygun antibiyotik önceden haz›r bulundurulmal› ve çocu¤un
bak›m›ndan sorumlu olan kifliye uygun kullan›m ile ilgili talimatlar verilmelidir.
Mümkünse splenektominin alternatifleri gözden geçirilmelidir. Konjenital hemolitik
anemilerde splenektomiyi mümkün oldu¤u kadar uzun süre ertelemek, aksesuar dalaklar›
muhafaza etmek, dala¤›n selim tümörleri için parsiyel splenektomi yapmak, splenik travmada konservatif (ameliyat içermeyen) tedavi yaklafl›m›nda bulunmak veya mümkün
olan durumlarda dala¤› ç›karmak yerine onarmak ve ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i olan durumlarda (örn. Wiscott Aldrich Sendromu) mümkünse splenoktomiden kaç›nmak olas› tedavi
seçenekleri aras›ndad›r.
Sa
no
fi
Kendisinde veya ailesinde konvülziyon öyküsü bulunan çocuklar
Kendisinde veya ailesinde konvülziyon öyküsü bulunan bebeklere ve çocuklara DTB veya
k›zam›k afl›s› (genellikle KKK olarak) yap›ld›¤›nda konvülziyon geçirme riskleri artm›flt›r.
Ço¤u olguda nöbetler k›sa, kendili¤inden düzelen, jeneralize konvülziyonlar fleklindedir
ve genellikle ateflle birlikte ortaya ç›karlar. Bu özellikler bu tür afl› ile iliflkili konvülziyonlar›n
febril konvülziyonlar oldu¤unu düflündürmektedir. Bu konvülziyonlar›n kal›c› beyin hasar›
ya da epilepsiye yol açt›klar›na, nörolojik hastal›klar› agrave ettiklerine veya altta yatan
hastal›klar›n prognozunu etkiledi¤ine iliflkin hiçbir kan›t yoktur.
Süt çocuklu¤u dönemindeki bo¤maca afl›lamas› durumunda ise DTB uygulanmas› infantil
spazm veya epilepsi gibi konvülziyonla seyreden hastal›klar›n zaten kaç›n›lmaz olan aç›¤a
ç›kma zamanlar›na denk gelebilir veya bu aç›¤a ç›kma olay›n› h›zland›rabilir ve bu durum
bo¤maca afl›s›n›n bu hastal›klara iliflkin rolü konusunda kafa kar›fl›kl›¤›na neden olabilir.
Bu nedenle, yak›n bir süre önce konvülziyon geçirmifl olan çocuklarda ilerleyici bir
nörolojik hastal›k olmad›¤› kesin olarak saptan›ncaya ya da önceki konvülziyonun kesin
nedeni belirleninceye kadar bo¤maca afl›s›n›n geciktirilmesi uygun olacakt›r. Bunun
aksine, k›zam›k afl›s› çocu¤un son zamanlarda geçirmifl oldu¤u konvülziyonun nedeni,
seyri ve çocu¤un nörolojik durumunun kesinleflme olas›l›¤›n›n çok yüksek oldu¤u bir
yaflta uygulanmaktad›r. Son zamanlarda konvülziyon geçirmifl bir çocukta k›zam›k afl›s›n›n
ertelenmesinin önerilmeyiflinin temelinde bu farkl›l›k yatmaktad›r.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Konvülzif hastal›klara iliflkin aile öyküsü bo¤maca veya k›zam›k afl›s› için bir kontrendikasyon de¤ildir ve afl›lanmay› geciktirmek için bir neden oluflturmaz. Bu çocuklardaki
afl›lanma sonras› konvülziyonlar genellikle febril kökenlidir, prognozlar› iyidir ve daha
önce tan›s› konmam›fl olan nörolojik hastal›klar ile kar›flt›r›lma olas›l›klar› düflüktür. Ayr›ca,
ailede konvülziyon öyküsü varl›¤› afl›lama için bir kontrendikasyon oluflturacak olsa
ailesinde konvülziyon öyküsü bulunan pek çok çocuk bo¤maca ve k›zam›k hastal›¤›na
duyarl› konumda kalacakt›r.
Kronik hastal›klar› bulunan çocuklar
Baz› kronik hastal›klar s›k rastlanan enfeksiyonlar›n belirtilerine ve komplikasyonlar›na
karfl› çocuklar› daha duyarl› k›lmaktad›r. Genelde, sa¤l›kl› çocuklara önerilen afl›lama
uygulamalar› kronik hastal›klar› bulunan çocuklara da önerilir. Ancak, ba¤›fl›kl›k sistemi
ile ilgili hastal›klar› bulunan çocuklarda canl› virüs afl›lar› genellikle kontrendikedir; a¤›r
derecede ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i bulunmayan HIV ile enfekte çocuklara uygulanan KKK
bunun d›fl›ndad›r. Belli, kronik hastal›klar› bulunan çocuklar (örn., kalp ve solunum, allerjik,
hematolojik, metabolik ve renal hastal›klar, kistik fibroz) grip ve pnömokok enfeksiyonlar›na yakalanma veya her ikisine birlikte ba¤l› komplikasyonlar gelifltirme bak›m›ndan
artan risk alt›ndad›rlar ve bu nedenle bu kiflilere grip ve/veya pnömokok afl›s› yap›lmal›d›r.
Kronik karaci¤er hastal›¤› bulunan kifliler hepatit A virüsü (HAV) akut enfeksiyonunun
klinik belirtilerinin çok a¤›r seyretmesi riski alt›ndad›rlar. Bu nedenle, bu çocuklar
2 yafl›ndan sonra mutlaka HAV afl›s› ile afl›lanmal›d›rlar.
Sa
no
fi
Nadir hastal›klardan birisine (örn., galaktozemi veya renal tübüler asidoz) yakalanm›fl
belli bir çocu¤a canl› virüs afl›s› yap›lmas›n›n uygun olup olmad›¤›, özellikle hastal›¤›n
afl›ya karfl› geliflen immün yan›t› bozdu¤u durumlarda, sorunlu bir konudur. Bu
hastal›klar›n baz›s›na iliflkin deneyim çok azd›r veya hiç yoktur ve doktor afl› uygulamadan
önce konunun uzman›na dan›flmal›d›r.
HASTALIKLA TEMASTAN SONRA AKT‹F BA⁄IfiIKLAMA
Hastal›klara duyarl› tüm hastalar hastal›klar›n etkeni ile temas etmeden önce afl›lanm›fl
olmad›¤›ndan belli bir hastal›k etkeni ile temas eden kiflinin aktif olarak ba¤›fl›klanmas›
düflünülebilir. Afla¤›daki durumlar en s›k rastlanan durumlard›r.
• K›zam›k: Temastan sonraki 72 saat içinde verilen canl› virüs afl›s› baz› olgularda
k›zam›¤a karfl› koruyucu olabilmektedir. Temas›n ne zaman oldu¤unun saptanmas›
güç olabilir, çünkü hastalar bir döküntü ç›kmadan 3-5 gün ve semptomlar belirmeden
1-2 gün önce k›zam›k virüsü yaym›fl olabilirler.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Temastan sonraki 6 gün içinde verilen 0.25 mg/kg (maksimum doz 15 ml) ‹ntramüsküler ‹mmünglobulini (IG) sa¤l›kl› ve duyarl› bir kiflide k›zam›¤› önleyebilir ya da hafifletebilir. 1 yafl›ndan küçük çocuklarda k›zam›k mortalitesi yüksek oldu¤undan k›zam›k
ile temas eden süt çocuklar›na, ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i bulunanlara ve gebelere
0.5 mg/kg (maksimum 15 mg) IG uygulanmal›d›r.
• Su çiçe¤i: Hastal›¤a duyarl›, ba¤›fl›kl›¤› yeterli çocuklara ve ev halk›ndan temasta
olduklar›na indeks olguda döküntü ç›kt›ktan sonraki 3 gün içinde su çiçe¤i afl›s›
yap›lmal›d›r. Duyarl› ve ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i bulunan çocuklara enfekte bir insanla
temastan sonra olabildi¤ince çabuk olarak VZIG ile pasif koruma uygulanmal›d›r.
• Hepatit B: Pasif antikor ile kombine edilen temas sonras› afl›lama oldukça etkilidir.
HBIG uygulanmas› hepatit B virüs (HBV) afl›s› ile aktif ba¤›fl›klanmay› inhibe etmez.
Annesi HBsAg tafl›y›c›s› olan bir yenido¤anda temas sonras› profilaksi için hepatit B
afl›s› uygulanmas› zorunludur. HBV’ye perkütan ya da mukozal olarak temas durumunda duyarl› kifliler için kombine aktif ve pasif ba¤›fl›klama önerilmektedir. Bir HBsAg
tafl›y›c›s› ile hane halk› olarak veya cinsel yoldan temasta bulunmaya devam eden
kifliler de afl›lanmal›d›r.
Sa
no
fi
• Hepatit A: HAV afl›s›n›n temas sonras› profilaksi için tek bafl›na önerilmesine yetecek
veri elde bulunmamaktad›r. HAV olgular› ile hane halk› olarak, cinsel yoldan ya da
di¤er flekillerde temasta bulunanlara mümkün olan en çabuk zamanda immünglobülin
uygulanmal›d›r. HAV’a temas›n devam etmesi olas› ise, IG ve HAV afl›s›n›n ilk dozu
farkl› bölgelerde ayn› zamanda uygulanabilirler.
• Tetanoz: Yara tedavisinde, yaran›n do¤as›na ve hastan›n afl›lanma anamnezine ba¤l›
olarak, afl›lanmam›fl ya da eksik afl›lanm›fl kimselere Tetanoz ‹mmünglobülini’ne ek
olarak hemen tetanoz toksoidi verilmelidir.
• Kuduz: Kuduz için immünoprofilaksinin zorunlu bir yönü temastan sonra aktif ve pasif
ba¤›fl›kl›k uygulanmas›d›r.
• Kabakulak ve K›zam›kç›k: Etkenle temas eden duyarl› kimselere canl› virüs afl›lar›n›n
temas sonras›nda uygulanmas› kesin olarak koruyucu de¤ildir. Ancak, kabakulak ya
da k›zam›kç›k ile temas eden kifliler için geçerli yayg›n bir uygulama, duyarl› oldu¤u
varsay›lan kiflilere afl› uygulamakt›r, böylece bu temastan sonra kabakulak ya da
k›zam›kç›k ortaya ç›kmazsa kal›c› ba¤›fl›kl›k sa¤lanm›fl olacakt›r.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Ergenler* ve üniversite gençli¤i
Ergenler ve genç eriflkinler bütün afl› ile önlenebilir hastal›klara karfl› korunamayabilirler.
Bu yafl grubu do¤al yoldan enfekte olmaktan kurtulmufl ve 1) tüm önerilen afl›lar›n
yap›lmad›¤›, 2) uygun afl›lar› olmufl ancak çok küçük yaflta olmufl (örn., 12 ayl›k olmadan
önce k›zam›k afl›s› uygulanmas›), 3) afl› takvimini tamamlamam›fl (örn., 1 veya 2 doz HBV
afl›s› olmufl) veya 4) uygun yafllarda yap›lan afl›lara yan›t verememifl kiflileri aras›nda
bar›nd›r›yor olabilir.
Yafla uygun afl›lanman›n sa¤lanmas› için tüm çocuklara afla¤›daki amaçlara yönelik olarak
11-12 yafllar›nda ergenlik öncesi randevusu verilmelidir: 1) daha önce 2 doz KKK afl›s›
olmam›fl kiflileri afl›lamak, 2) su çiçe¤i ve/veya hepatit B afl›lar›n› endike oldu¤u biçimde
uygulamak, 3) difteri ve tetanoz (dT) toksoidlerinin rapel dozlar›n› vermek ve 4) endike
olan di¤er di¤er afl›lar› ve koruyucu hizmetleri vermek. Bu ergenlik öncesi vizitte endike
olabilecek di¤er ek afl›lar grip, pnömokok ve hepatit A afl›lar›d›r. Bu afl›lar›n spesifik
endikasyonlar› Bölüm 3’teki hastal›¤a özgü k›s›mlarda verilmifltir.
Yukar›da söz edilen vizit s›ras›nda yap›lmas› gereken afl›lar ile ilgili randevular planlanmal›d›r. Daha sonraki tüm ergenlik ça¤› vizitlerinde hastan›n afl› durumu gözden geçirilmeli ve 3 doz HBV afl› serisinin tamamlanmas› dahil tüm eksiklikler giderilmelidir.
Sa
no
fi
Okul afl›lanma kurallar› daha geç yafltaki ergenler için “catch up” yakalama programlar›n›
teflvik etmelidir. Buna göre okul ve üniversite sa¤l›k hizmetleri tüm ö¤rencilerin afl› ile
önlenebilir hastal›klara karfl› korunmas›n› güvence alt›na alan bir sistem kurmal›d›r. Pek
çok üniversite k›zam›k, kabakulak, k›zam›kç›k, tetanoz, difteri, çocuk felci, su çiçe¤i ve
HBV’den korunmay› zorunlu k›lan Amerikan Kolej Sa¤l›k Birli¤i’nin (ACHA) kay›t öncesi
afl›lanma gerekliliklerini uygulamaktad›r. Ayr›ca, ACHA ve baz› üniversiteler taraf›ndan
Neisseria meningitidis afl›s› da önerilmektedir.
• K›zam›k: Geçen on y›lda pek çok üniversitede k›zam›k salg›nlar› ortaya ç›km›fl ve bu
hastal›¤›n Amerika Birleflik Devletleri’nde tamamen ortadan kald›r›lmas› çabalar›n›n
gecikmesine neden olmufltur. Üniversite kampüslerindeki genç eriflkinler aras›nda
yüksek düzeyde ba¤›fl›kl›k sa¤lamak ve k›zam›k salg›nlar›n› önlemek için ACHA üniversitelerin kay›ttan önce 2 doz k›zam›k afl›s› uygulanm›fl olmas›n› koflul olarak öne
sürmelerini önermifltir. ‹lk dozun birinci yafl gününde ve daha sonras›nda yap›lmas›
zorunludur ve ikincisi ile aras›nda en az 1 ay olmal›d›r. Ayr›ca, lise sonras› e¤itim
* Hastal›k Kontrol ve Önleme Merkezleri. Afl› ile önlenebilir hastal›klar: Çocuklarda, ergenlerde ve eriflkinlerde
afl›lanma oranlar›n›n iyilefltirilmesi. Toplumsal Koruyucu Hizmetler ile ‹lgili Çal›flma Grubu’nun önerilerine
iliflkin rapor. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1999; 48 (RR):1-15
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
ortamlar›nda da, Amerikan Pediatri Akademisi (APA), 1956’dan sonra do¤an kiflilere
KKK afl›s› fleklinde verilen iki doz k›zam›k afl›s› takvimi uygulanmas›n› önermektedir.
• K›zam›kç›k: Ba¤›fl›kl›k belgelenemiyorsa ergenler ve eriflkinler k›zam›kç›¤a karfl› duyarl›
kabul edilirler. Üniversitedeki ergenleri ve eriflkinleri afl›lamak salg›n olas›l›¤›n› azalt›r
ve konjenital k›zam›kç›k sendromunun önlenmesine yard›mc› olur.
• Su çiçe¤i: Ergenlerde ve eriflkinlerde, özellikle üniversitelerdeki eriflkinlerde ve çocuk
do¤urma ça¤›nda olan gebeli¤i bulunmayan kad›nlarda su çiçe¤i afl›s› yap›lmas› istenen
bir durumdur. Güvenilir bir su çiçe¤i öyküsü olan ergenler, eriflkinler ve çocuklar ba¤›fl›k
kabul edilebilir ve afl›lanmalar› gerekli de¤ildir. Güvenilir bir öyküsü bulunmayan 18
yafl ve üzeri popülasyonun yaklafl›k %70-90’› da ba¤›fl›k olaca¤› için, yaln›zca 13
yafl ve daha üzeri kiflilerde serolojik test yap›lmas› ve seronegatif olan kiflilere afl› uygulanmas› maliyet-etkin olacakt›r. Serolojik test yap›lm›flsa, seronegatif kifliler için bir
izleme sistemi gelifltirilmelidir ve duyarl› kiflilerin afl›lanmas› sa¤lanmal›d›r. Ancak, daha
önceki hastal›ktan ba¤›fl›k olan kiflilerde su çiçe¤i afl›s› iyi tolere edildi¤i için serolojik
test gerekli de¤ildir. Baz› durumlarda, genel bir afl›lama yap›lmas› serolojik test uygulanmas› ve izleme sistemi gelifltirilmesinden daha kolay uygulanabilir.
Sa
no
fi
• Hepatit B: Hepatit B virüs afl›s›n›n tüm ergenlere, özellikle HBV enfeksiyonu bak›m›ndan bir ya da daha fazla risk faktörü olanlara uygulanmas› önerilmektedir. Risk faktörleri flunlard›r: ço¤ul cinsel efllilik (daha önceki 6 ay içinde birden fazla cinsel efl varl›¤›
olarak tan›mlanm›flt›r), cinsel yolla bulaflan bir hastal›k varl›¤›, cinsel olarak aktif
homoseksüel ya da biseksüel davran›fl, enjeksiyonla uyuflturucu kullan›m› ve kan ve
vücut s›v›lar› ile u¤raflmay› gerektiren bir ifli olmak ya da bu konuda ö¤renim görüyor
olmak.
• Difteri, tetanoz ve bo¤maca: Eriflkin tipi difteri tetanoz toksoidi 11-12 yafl›nda verilmelidir ve en geç 16 yafl›na kadar uygulanmal› ve daha sonra uygulanmamal›d›r. Bundan
sonra her 10 y›lda bir dT rapel dozu verilmelidir. Ergenlerdeki ve eriflkinlerdeki
bo¤maca afl›s›na olan gereksinim konusuna e¤ilen çal›flmalar yap›lmaktad›r.
• Grip: Grip salg›n› her tür kapal› ortamda bulunan popülasyonu etkileyebilir. Okullarda
ve üniversitelerde sa¤l›k hizmetlerinden sorumlu doktorlar, özellikle yat›l› okuyan veya
spor tak›mlar›nda yer alan ö¤rencilere olmak üzere, tüm ö¤rencilere her y›l grip afl›s›
uygulayarak morbiditeyi azaltmay› ve salg›nlar s›ras›nda rutin aktivitelerin bölünmesini
en aza indirmeyi düflünmelidirler.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
• Neisseria meningitidis: ACHA taraf›ndan üniversite ö¤rencilerinin afl›lanmas› önerilmektedir. Çocuk sa¤l›¤› ve hastal›klar› uzmanlar› ö¤rencileri ve anne-babalar›n›
meningokok hastal›¤› riski ve istemeleri halinde veya e¤itim kurulufllar›n›n bu afl›n›n
olunmas›n› zorunlu k›ld›¤› durumlarda güvenli ve etkin bir afl›n›n varl›¤› konusunda
bilgilendirmelidirler.
• Di¤er öneriler: Yurt d›fl› gezilere ç›kacak ergenler ve genç eriflkinlerin afl› durumlar› ve
yolculuk planlar› yolculuk için ayr›lmadan 2 ay önce gözden geçirilmelidir. Böylece
gerekli afl›lar›n uygulanabilmesi için yeterli zaman kalm›fl olur.
Baz› doktorlar afl› ile önlenebilir hastal›klar›n ergenlere ve genç eriflkinlere yönelik risklerinin bilincinde olmad›klar›ndan afl›lamaya öncelik vermemektedirler. Çocuk sa¤l›¤›
ve hastal›klar› uzmanlar› kendi çevrelerinde ergenler ile ilgilenen doktorlara ba¤›fl›klama
ve afl› ile önlenebilir hastal›klar konusunda bilgi sa¤lama konusunda yard›mc› olmal›d›rlar
ve ergenleri ve genç eriflkinleri afl›laman›n önemi konusunda bilinç düzeyini art›rmaya
çaba göstermelidirler.
Bir okul ya da üniversitede k›zam›k, kabakulak, k›zam›kç›k, hepatit A ve B, bo¤maca,
grip ve N.meningitidis enfeksiyonlar› ortaya ç›kmas› durumunda yerel sa¤l›k görevlileri
mutlaka hemen haberdar edilmelidir.
Sa
no
fi
Sa¤l›k personeli*
Görevleri gere¤i bulafl›c› hastal›klar› olan hastalar ile temas eden eriflkinler afl› ile önlenebilir
hastal›klara yakalanma ve e¤er enfekte iseler bu hastal›klar› hastalar›na bulaflt›rma
bak›m›ndan yüksek risk alt›ndad›rlar. Huzurevi benzeri kurumlardaki ve sa¤l›k hizmeti
görevlerinde bulunan doktor, hemflire, ö¤renci ve yard›mc› personel gibi görevliler uygun
afl›lanma yoluyla kendilerini ve hastal›klara duyarl› hastalar› korumal›d›rlar. Bu politikalar›n
uygulanmas›nda doktorlar, hastaneler ve sa¤l›k okullar› en temel rolü oynamal›d›r.
Çocuklara sa¤l›k hizmetleri verilmesinden sorumlu kifliler için özel dikkat konusu olan afl›
ile önlenebilir hastal›klar flunlard›r:
• K›zam›kç›k: Sa¤l›k personeli aras›nda k›zam›kç›k salg›nlar› ortaya ç›kt›¤› bildirilmifltir.
Hastal›k eriflkinlerde hafif seyirli olmakla birlikte fetus için risk söz konusu olmas› her
iki cinsiyetten hastane personelinde k›zam›kç›¤a karfl› ba¤›fl›k olundu¤unun belgelenmesini gerektirmektedir. K›zam›kç›k enfeksiyonu riskinin artm›fl oldu¤u sa¤l›k personeli
flunlard›r: çocuk hastal›klar› klini¤indeki hastane personeli, pediatri ve (acil bölümü
dahil) kad›n do¤um polikliniklerinde çal›flan hemflire ve doktorlar ve gebe kad›nlar
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
ile karfl›lafl›lan bütün sa¤l›k hizmeti alanlar›nda çal›flan personel. Kifliler yaln›zca serolojik
testler temelinde ya da 12 ayl›k veya daha büyük iken k›zam›kç›k afl›s› olduklar›na
iliflkin belgeye dayal› kan›t oldu¤unda ba¤›fl›k kabul edilirler; k›zam›kç›k öyküsü güvenilir de¤ildir, ba¤›fl›kl›k durumunu saptamak için kullan›lamaz. Tüm duyarl› kifliler, gebe
kad›nlar ile ilk ve daha sonraki temaslar›ndan önce KKK ile afl›lanmal›d›rlar.
1957’den önce do¤mufl olmak k›zam›kç›¤a karfl› ba¤›fl›k olundu¤una dair kabul
edilebilir bir kan›t olmas›na karfl›n, sa¤l›k kurulufllar› 1957’den önce do¤an fakat
k›zam›kç›¤a karfl› ba¤›fl›k oldu¤una iliflkin laboratuvar kan›t bulunmayan afl›lanmam›fl
kad›n sa¤l›k personelden bir doz KKK afl›s› olmalar›n› istemektedir. 1957’den önce
do¤an ve hamile kalabilecek olan kad›n sa¤l›k personeli için k›zam›kç›k afl›s› olmak ya
da k›zam›kç›¤a karfl› ba¤›fl›k bulundu¤una iliflkin laboratuvar kan›t sa¤lamak özellikle
önemlidir.
• K›zam›k: Sa¤l›k personelinde k›zam›k hastal›¤› varl›¤› salg›nlar s›ras›nda bu hastal›¤›n
yay›lmas›na katk›da bulunmaktad›r, do¤rudan hasta ile temasta bulunacak olan sa¤l›k
personeli için k›zam›¤a karfl› ba¤›fl›k olundu¤unun kan›tlanmas› gereklidir. Doktor
taraf›ndan saptanm›fl hastal›k öyküsü, antikorun pozitif oldu¤u serolojik test ya da bir
yafl›ndan sonra iki doz canl› virüs k›zam›k afl›s› olundu¤unun belgelenmesi ile kan›t
sa¤lanm›fl olur.
Sa
no
fi
• Kabakulak: Sa¤l›k kurulufllar›nda kabakulak hastal›¤›n›n bulaflmas› iflleri aksat›c› ve
maliyetli olabilir. Kabakula¤a karfl› hassas oldu¤u saptanan kifliler bir doz KKK afl›s› ile
afl›lanmal›d›rlar.
• Hepatit B: Kan veya kan içeren vücut s›v›lar› ile temas edecek olan doktorlar dahil tüm
sa¤l›k personeli için afl› önerilmektedir.
• Grip: Kronik kardiyovasküler veya pulmoner hastal›klar› bulunanlar dahil belli hasta
gruplar› a¤›r ya da komplike grip enfeksiyonu bak›m›ndan yüksek risk alt›ndad›rlar.
Sa¤l›k personeli, hastal›¤› hastalara bulaflt›rabilece¤inden ve nozokomiyal salg›nlar
ortaya ç›kabilece¤inden, her sonbaharda hastane personeli ve di¤er sa¤l›k hizmetlileri
için grip afl›lama programlar› düzenlenmelidir. 6 aydan küçük çocuklar için afl›lama
önerilmedi¤inden krefl ve çocuk bak›m evlerinde çal›flan personel de afl›lanmal›d›r.
• Su çiçe¤i: Bütün duyarl› sa¤l›k personelinin su çiçe¤ine karfl› ba¤›fl›k olmas› sa¤lanmal›d›r. Sa¤l›k kurulufllar›nda, su çiçe¤i öyküsü bulunmayan ya da kuflkulu olan kiflilere
serolojik test uygulanmas› maliyet etkin bir uygulamad›r. Duyarl› kiflilere su çiçe¤i afl›s›
yap›lmas› ACIP ve CDC taraf›ndan önerilmektedir.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
• Bazen k›zam›k, kabakulak, k›zam›kç›k, su çiçe¤i veya HBV afl›s› olan bu hastal›klara
duyarl› sa¤l›k personelinde bu antijenlerden bir ya da daha fazlas›na karfl› serolojik
ba¤›fl›kl›k yan›t› ortaya ç›kmamaktad›r. Bu durumlarda, serolojik testten 4-6 hafta sonra
ek bir doz (veya 1-3 ek HBV afl› dozu) afl› daha verilebilir. Yine ba¤›fl›kl›k geliflmezse
daha fazla afl› yapman›n ba¤›fl›kl›¤› indüklemesi pek olas› de¤ildir.
Sa
no
fi
• Tüberküloz: Kapsaml› enfeksiyon kontrol önlemleri, düzenli tüberkülin deri testi ve
endike oldu¤unda antitüberküloz tedavi uygulanmas› sa¤l›k personeli aras›nda
tüberkülozun önlenmesi ve kontrolüne yönelik olarak önerilen stratejilerdir. Pek çok
durumda personelin BCG ile afl›lanmas› önerilmemektedir. Güncel CDC önerilerine
göre, BCG afl›lamas› dirençli organizmalar›n bulaflmas›n›n olas› oldu¤u durumlarda,
çoklu ilaca dirençli Mycobacterium tuberculosis enfeksiyonu prevalans›n›n yüksek
oldu¤u ortamlarda ve M. tuberculosis bulaflmas›na karfl› kapsaml› enfeksiyon kontrol
önlemlerinin uyguland›¤› ve baflar›s›z oldu¤u kurulufllarda tek tek bireysel temelde
düflünülmelidir.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Sa
no
fi
Seyahat afl›lar›
SEYAHAT AfiILARI
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Günümüz yaflam›nda turizm giderek önemli bir kitle hareketi özelli¤i kazanm›flt›r. Kültür
düzeyinin artmas›, ileri toplumlar›n ekonomik düzeylerinin yükselmesi yaflamdan beklentileri art›rmaktad›r. Erken emeklilik, sosyal güvencelerin olmas› özellikle iflsizlik sorununu
çözmüfl olan toplumlarda de¤iflik yafl gruplar›n›n ve özellikle yafll›lar›n turizm hareketlerine yüksek oranda kat›lmalar›n› sa¤lamaktad›r. Televizyon, radyo, sinema ve kitle
iletiflim araçlar›, gazeteler ve hatta okul ders kitaplar› baflka ülkeleri tan›ma arzusunu
artt›rmakta ayr›ca turizm stresten kurtulma aç›s›ndan büyük önem kazanmaktad›r. Özellikle ekonomik turlar›n düzenlenmesi, grup indirimleri, mevsim d›fl› indirimleri gibi
özendirici faktörler, ulafl›m olanaklar›n›n kolaylaflmas› ve h›zlanmas› turizmi ekonomik
bir sektör haline getirmifl, ve bunun sonucunda günümüzün büyük endüstri dallar›ndan
birisi haline gelmifltir. Turizm hareketlerine ifl nedeniyle seyahat edenleri de eklersek
dünyada sürekli seyahat eden bir grup ortaya ç›kmakta ve dünyada yurt d›fl›na seyahat
eden kifli say›s›n›n y›lda 500 milyondan fazla oldu¤u tahmin edilmektedir.
Sa
no
fi
Özellikle geliflmekte olan ülkelerin do¤a koflullar›n›n fazla etkilenmemifl olmas›, fiyatlar›n
geliflmifl ülke vatandafllar› için özendirici olmas›, bu bölgelerde tarihi önemi olan yerlerin
olmas› büyük say›da turist ak›m›na sahne olmalar›n› ve bu bölgelerin kitle turizm bölgeleri
olmalar›n› saplamaktad›r. Bu gibi turistik bölgelerdeki h›zl› ve mevsimsel nüfus art›fllar›,
alt yap› yetersizlikleri, k›sa sürede büyük bir kitlenin hijyenik ve beslenme gereksinimlerinin karfl›lanmas› ile ilgili zorluklar, denetim kurum ve kurulufllar›n›n say› ve nitelik
afl›s›ndan yetersizlikleri seyahat eden insanlar› baz› sa¤l›k sorunlar› ile karfl› karfl›ya
getirmektedir. Bu sa¤l›k sorunlar›n›n bafl›nda hava, su, yiyecekler ve cinsel iliflki yoluyla
bulaflan enfeksiyon hastal›klar› gelmektedir. Kalabal›k turistik kentlerdeki su kaynaklar›
ço¤u zaman ani mevsimsel art›fllardaki gereksinimi karfl›layamamakta ve bu durumda
sa¤l›kl› su sa¤lama güçleflmektedir. Sa¤l›kl› su sa¤lanmadaki zorluk su ile bulaflan enfeksiyon hastal›klar›na zemin haz›rlamaktad›r. Baz› ülkelerde g›dalar›n haz›rlanmas›,
sa¤lanmas›, sa¤lanan g›dalar›n niteli¤i, g›dalar›n korunmas›, g›da iflleyenlerin ve
haz›rlayanlar›n sa¤l›k düzeyleri, e¤itim düzeyleri ve kültürel de¤ifliklikler g›da sa¤l›¤› ile
ilgili sorunlarda etkili olabilirler ve hastal›k kayna¤› olabilirler. Tüm bu olumsuz koflullar
özellikle enfeksiyon hastal›klar›na yakalanma olas›l›¤›n› artt›r›r. Bu enfeksiyon hastal›klar›n›n bafll›calar› AIDS, Amebiyazis, Brusella, sitomegalovirüs enf., difteri, dizanteri,
giardia, helmintler; hepatit A, hepatit B, Japon ensefaliti, lejyoner hastal›¤›, Leishmaniazis,
Leptospirozis, malarya, menenjit, poliomyelit, kuduz, Salmonellozis, Schistosomiasis,
Shigellosis, Trypanosomiasis, tüberküloz, tifo, tetanoz ve veneral hastal›klard›r. Bu
hastal›klar›n bir k›sm› afl›yla korunabilir hastal›klard›r.
187
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Uluslararas› yolculuk yapan kiflilere verilecek sa¤l›k önerilerinin en önemlilerinden birisi
Ba¤›fl›klama Önerileri’dir.
Uluslararas› yolculuklarda uygulanacak olan afl›lar 3 grupta toplan›r:
• Kanunen zorunlu afl›lar: Halen bu grupta sadece Sar› humma afl›s› yer almaktad›r.
• Herkese önerilen afl›lar: Herkesin tetanoz, difteri, poliomyelite karfl› ba¤›fl›kl›¤›n›n
olmas› gereklidir.
• Risk halinde uygulanmas› gereken afl›lar: Tifo, kolera, hepatit A, hepatit B, meningokok, Japon ensefaliti
KOLERA
Tan›m
Kolera toksijenik Vibrio cholerae O-grup 1 veya O-grup 139’un neden oldu¤u akut
bir ince barsak hastal›¤›d›r. Enfeksiyon s›kl›kla hafiftir ve kendili¤inden geçer veya subklinik
seyirlidir. A¤›r vakalar basit s›v› ve elektrolit replasman tedavisine hemen yan›t verirler.
Enfeksiyon bafll›ca kontamine yiyecek veya su tüketilmesiyle edinilir; kifliden kifliye
bulaflma çok nadirdir.
Sa
no
fi
S›kl›k ve görüldü¤ü yerler
1961’den beri, V. cholerae Endonezya’dan Asya’n›n büyük ço¤unlu¤una ve oradan Do¤u
Avrupa ve Afrika’ya ve Kuzey Afrika’dan ‹ber Yar›madas›’na geçmifltir. 1991’de Peru’da
büyük bir salg›n bafllam›fl ve bat› yar›mkürede ona komflu ülkelere yay›lm›flt›r. 1999’da
Dünya Sa¤l›k Örgütü’ne 66 ülkeden yaklafl›k 225.000 vaka bildirilmifltir.
Dünya Sa¤l›k Örgütü’ne kolera bildirimi yapan ülkeler flunlard›r:
Afrika: Angola, Benin, Burkina Faso, Burundi, Kamerun, Cape Verde, Orta Afrika
Cumhuriyeti, Çad, Komor Adalar›, Kongo, Fildifli Sahili, Demokratik Kongo Cumhuriyeti,
Ganai Gine, Guinea-Bissau, Kenya, Liberya, Madagaskar, Malavi, Mali, Mozambik, Nijer,
Nijerya, Ruanda, Senegal, Sierra Lione, Somali, Güney Afrika, Swaziland, Tanzanya,
Togo, Uganda, Zambia, Zimbabve
Orta Amerika: El Salvador, Guatemala, Nikaragua
Güneydo¤u Asya: Do¤u Timor
Bat› Asya: Çin, Kore Cumhuriyeti
Hindistan Yar›madas›: Afganistan, Bhutan, Hindistan, Nepal
Ortado¤u: ‹ran, Irak
Güney Amerika: Brezilya, Ekvador, Peru, Venezuela
Güney Do¤u Asya: Kamboçya, Myanmar, Filipinler, Vietnam, Laos
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Yolcularda risk
Kolera vakas› bildiren ülkelerde iken ola¤an yol güzergahlar›n› izleyen ve g›da güvenli¤i
ile ilgili önerilere uyan kimseler için hemen hemen hiçbir risk yoktur. Endemik bölgelerde
ar›t›lmam›fl su içen veya iyi piflmemifl veya çi¤ deniz ürünleri yiyen kimseler için risk art›fl›
söz konusudur.
Koruyucu önlemler
Afl›
G›da güvenli¤ine uyan kifliler için kolera riski çok düflüktür ve bundan dolay› afl› olman›n
yarar›n›n olup olmad›¤› sorgulanabilir bir konudur. K›sa süreli ve eksik ba¤›fl›kl›k sa¤lad›¤›
için yolculuk yapacak kimselere önerilmemektedir.
K›sa bir süre önce gelifltirilmifl iki kolera afl›s› (Biotec AC’den Dukoral ve Berna’dan
Mutacol) halen mevcuttur. Her iki afl› da eski afl›ya göre bir miktar daha fazla ba¤›fl›kl›k
sa¤lamakta ve daha az yan etki göstermektedir. Halen hiçbir ülke topraklar›na girifl için
kolera afl›s› olma koflulunu öne sürmemektedir. Ancak, yerel otoritelerin kolera afl›s›
olundu¤unu belgelendirme flart›n› devam ettiriyor olmalar› olas›d›r. Bu gibi durumlarda
yerel koflullar› yerine getirmek için tek bir doz oral afl› olmak ya da t›bbi muafiyet belgesi
ibraz etmek yeterlidir.
Sa
no
fi
Di¤er
Koleradan etkilenen bölgeye yolculuk yapacak olanlara yüksek riskli yiyeceklerden, özellikle bal›k ve kabuklu deniz yiyeceklerinden kaç›nmalar› önerilmelidir. Piflmifl ve s›cak servis
yap›lan yiyecekler, yolcunun bizzat soydu¤u meyve ve sebzeler ve kaynat›lm›fl veya klorlu
sudan haz›rlanan içecekler ve buz ve karbonatl› içecekler genellikle güvenlidir.
JAPON ENSEFAL‹T‹
Tan›m
Japon ensefaliti (JE) Asya’da bulunan, s›k rastlanan, sivrisinekle bulaflan bir viral ensefalittir. Enfeksiyonlar›n ço¤unlu¤u asemptomatiktir; fakat klinik hastal›k geliflen kimseler
aras›nda ölüm oran› %30 gibi yüksek de¤erlere ulaflabilir. Sa¤ kalanlar aras›nda ise
nöropsikiyatrik sekel oran› %50 olarak bildirilmifltir. Endemik bölgelerde, çocuklar enfekte
olma aç›s›ndan büyük risk alt›ndad›rlar; fakat, meslek, enfeksiyon ile sosyal faaliyete ba¤l›
temas, cinsiyet (muhtemelen temas durumunu yans›tmaktad›r), daha önce afl› olunmas›
ve do¤al edinilmifl ba¤›fl›kl›k varl›¤› gibi pek çok faktör enfeksiyon ve hastal›k potansiyelinde de¤ifliklik meydana getirir. Yafll›larda daha yüksek vaka-ölüm oranlar›
bildirilmifltir, çok ufak hastalarda ise a¤›r sekeller daha s›kt›r; daha küçük hastalar›n sa¤
kal›m flanslar›n›n daha çok olmas› sekel oran›n›n fazlal›¤›n› aç›kl›yor olabilir.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
JE virüsü bafll›ca Culex vishnui kompleksindeki sivrisineklerin sokmas› ile bulafl›r; belli
co¤rafi bölgelerde vektör türleri de¤ifliklik gösterebilir. Çin’de ve Asya’daki pek çok
endemik bölgede, bafll›ca vektör Culex tritaeniorhyncus’tur. Bu tür, akflam›n alacakaranl›¤›ndan bafllayarak flafak vaktine kadar tüm gece boyunca aç›k havada beslenir; genifl bir
konak spektrumu vard›r: evcil hayvanlar, kufllar ve insanlar. Larvalar sulak pirinç
tarlalar›nda, batakl›klarda ve ekili araziler civar›ndaki ufak durgun su birikintilerinde
bulunur. Il›man bölgelerde Haziran’dan Eylül sonuna kadar vektörler bol miktarda bulunur
ve k›fl aylar›nda inaktiftirler. Domuzlar ve belli vahfli kufl türleri bulaflt›rma zinciri içinde
viremik amplifiye (yükseltici) edici konak olarak ifllev görürler.
JE virüsünün bulaflma zincirini destekleyen do¤al çevreler bafll›ca k›rsal ve tar›msal
yerleflimlerdir. Ancak, Asya’n›n pek çok bölgesinde virüs bulaflmas› için uygun ekolojik
koflullar genellikle kentsel bölgeler yak›n›nda veya içinde de mevcuttur. Bulaflma mevsimseldir ve Çin, Japonya, Kore ve Rusya’n›n do¤u bölgelerinin ›l›man yerlerinde yaz ve
sonbaharda ortaya ç›kar. Di¤er yerlerde hastal›¤›n mevsimsellik özelli¤i daha genifl bir
zaman dilimini kapsar ve ya¤mur mevsimi ve sulama uygulamalar›na göre de¤ifliklik
gösterir. JE riski mevsim ve co¤rafyaya göre de¤ifliklik gösterir (Tablo 1).
Sa
no
fi
Yolcularda risk
K›sa süreli ziyarette bulunanlarda ve ziyaretlerini kent merkezleri ile s›n›rl› tutanlarda risk
çok azd›r. JE’nin endemik veya epidemik oldu¤u ülkelerde yaflayan yabanc›lar ve uzun
süre k›rsal bölgelerde kalan yolcular büyük risk alt›ndad›rlar. Bisiklet turlar›, kamp veya
belli mesleki u¤rafllar esnas›nda olabilece¤i gibi akflam ve gece vakitlerinde korunmas›z
olarak aç›k havada kal›nan durumlarda yolculuk k›sa süreli olsa bile risk büyük olabilir.
Koruyucu önlemler
Afl›
JE afl›s› Japonya Osaka’daki Biken firmas› taraf›ndan üretilmekte ve Sanofi Pasteur
taraf›ndan da¤›t›m› yap›lmaktad›r. Asya’daki birkaç ülkede daha bu afl› üretilmektedir;
fakat bunlar ABD ve Avrupa’da ruhsatl› de¤ildir. Afl› yaln›zca JE’nin endemik veya
epidemik oldu¤u bölgelere yolculuk yapmay› planlayanlara veya aktiviteleri k›rsal veya
tar›msal alanlar› da içeren yolculara yap›lmal›d›r. K›sa dönemli (30 günden daha az) ve
özellikle ziyaretleri kentsel bölgeler ile k›s›tl› kimseler JE’ye yakalanma bak›m›ndan düflük
risk alt›ndad›rlar ve genellikle afl› olmalar› önerilmez. Her bir yolcunun risk de¤erlendirmesi
yolcunun yolculukla ilgili planlar›, aktiviteleri ve JE’nin o andaki ziyaret edilen ülke içi
hareketlilik düzeyi göz önünde bulundurularak yap›l›r (Tablo 1).
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Önerilen primer afl›lanma flekli 0, 7 ve 30. günde subkutan olarak uygulanan üç doz 1.0
mL afl›dan ibarettir. Zaman k›s›tl›l›klar› nedeni ile uzun süreli takvimin uygulanamad›¤›
durumlarda k›salt›lm›fl 0, 7 ve 14 günlük afl› takvimi uygulanabilir. Bir hafta ara ile uygulanan iki doz ola¤an d›fl› koflullarda kullan›labilir, fakat afl›lananlar›n sadece %80’inde
k›sa dönemli ba¤›fl›kl›k sa¤lar. Yeterli ba¤›fl›kl›k yan›t›n›n sa¤lanmas› ve gecikmifl advers
reaksiyon durumunda t›bbi hizmetlere ulaflabilmek için afl›n›n son dozu yolculu¤un
bafllamas›ndan en az 10 gün önce yap›lmal›d›r (Tablo 2).
Dozlar›n 0.5 mL olmas› d›fl›nda çocuklar için doz uygulama yollar› ve afl› takvimi eriflkinler
ile ayn›d›r. 1 yafltan küçük çocuklarda afl›n›n etkinli¤i ve güvenlik durumu hakk›nda
herhangi bir veri yoktur. Koruman›n tam olarak ne kadar sürdü¤ü bilinmemektedir;
ancak, ön bilgiler primer ba¤›fl›klamadan sonra nötralize edici antikorlar›n en az iki y›l
süreyle varl›¤›n› korudu¤unu göstermifltir. Primer ba¤›fl›klama serileri 0.5 mL’lik dozlar›
içeren çocuklarda primer seriden iki y›l sonra 1.0 mL’lik (3 yafl›ndan küçüklerde 0.5
mL) bir rapel dozu uygulanabilir.
Sa
no
fi
Advers reaksiyonlar
Afl›lar›n %20’sinde JE afl›lar› lokal reaksiyonlar ve hafif sistemik yan etkiler (atefl, bafl
a¤r›s›, kas a¤r›s›) ile iliflkili bulunmufltur. Afl›lanmadan sonra, dakikalardan bir haftaya
kadar de¤iflen bir süre geçtikten sonra jeneralize ürtiker, anjioödem, solunum s›k›nt›s› ve
anafilaksi gibi daha ciddi allerjik reaksiyonlar ortaya ç›kt›¤› gözlenmifltir. Bu tür afl›r›
duyarl›l›k reaksiyonlar› afl›lar›n yaklafl›k %0.6’s›nda gözlenir. Reaksiyonlar noradrenalin, antihistaminik veya kortikosteroidlere yan›t vermifllerdir. Afl›lamadan sonraki 30 dakika
boyunca afl›lanan kimseler gözlem alt›nda tutulmal›d›r ve gecikmifl allerjik reaksiyonlar
hakk›nda bilgilendirilmelidir. Tam afl› takvimi yolculuk için ayr›lmadan 10 gün öncesinde
tamamlanmal› ve afl›lananlara bu süre boyunca t›bbi hizmetlere eriflebilecekleri bölgelerde bulunmalar› önerilmelidir. Daha önce ürtiker anamnezi mevcut olan hastalar›n daha
ciddi alerjik reaksiyon gelifltirme riski daha fazla gibi görünmektedir ve afl›n›n yararlar› ve
riskleri tart›l›rken bu durum göz önünde bulundurulmal›d›r. JE afl›lar›na karfl› alerji anamnezi bulunanlarda bu afl›n›n tekrarlanmas› kontrendikedir.
Dikkate al›nmas› gerekenler ve kontrendikasyonlar
Afl›ya karfl› afl›r› duyarl›l›¤› oldu¤u bilinen kimseler afl›lanmamal›d›r. Ço¤ul allerjileri
bulunan kifliler, özellikle alerjik ürtiker veya anjioödem anamnezi olanlar JE afl›s›na karfl›
alerjik komplikasyonlar gelifltirmek bak›m›ndan yüksek risk alt›ndad›rlar.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Gebelik
JE’ye yakalanma riski afl›lanman›n teorik riskini aflmad›¤› sürece gebelik esnas›nda afl›lama
yap›lmamal›d›r.
Sa
no
fi
Di¤er
Yolculara sivrisinek sokmalar›na karfl› önlem olarak sineklik bulunan veya klimal› odalarda
kalmalar› ve e¤er böyle ortamlar bulam›yorlarsa cibinlikli yatak kullanmalar› ve sinek öldürücü
aerosoller ve ilaçlar kullanmalar› ve koruyucu giysiler giymeleri tavsiye edilmelidir.
Etkilenen bölgeler
Avustralya
Torres Bo¤az› Adalar›
Bangladefl
Çok az veri var, fakat
muhtemelen çok yayg›n
Butan
Veri yok
Brunei
Malezya’da oldu¤u gibi
sporadik-endemik oldu¤u
düflünülmektedir
Burma
Ülke çap›nda endemikhiperendemik oldu¤u
Kamboçya
Hindistan
Arunachal, Darda, Daman,
Diu, Gucarat, Mimachal,
Cemmu, Keflmir,
Lakshadweep, Meghalaya,
Nagar Haveli, Orissa,
Pencap, Racastan ve
Sikim eyaletleri d›fl›nda tüm
eyaletlerden vaka raporlar›
bildirilmifltir
Sa
no
fi
Ülke
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Tablo 1
ÜLKE, BÖLGE VE MEVS‹M ‹T‹BAR‹YLE JAPON ENSEFAL‹T‹ R‹SK‹
Bulaflma mevsimi
Yorumlar
Muhtemelen bütün y›l
boyunca bulaflma riski
1995’te Torres Bo¤az›’nda
lokalize salg›n ve 1998’de
Torres Bo¤az›’nda ve k›ta
Avustralya’s› Cape York
Yar›madas›’nda sporadik vakalar
Muhtemelen Kuzey
Hindistan’daki
gibi Temmuz-Aral›k aras›
Tangail Bölgesi Dakka
vilayetinde salg›n,
Rajflahi bölgesinde sporadik
vakalar bildirilmifltir
Veri yok
Yorum yok
Y›l boyu bulaflma riski
oldu¤u düflünülmektedir
Yorum yok
May›s-Ekim aras›
Shan Eyaleti Chaing Mai
vadisinde tekrar eden
salg›nlar bildirilmifltir
May›s-Ekim aras› oldu¤u
Tayland s›n›r›ndaki mülteci
kamplar›ndan vaka raporlar›
bildirilmifltir
Güney Hindistan: Goa’da
May›s-Ekim aras›;
Tamil Nadu’da Ekim-Ocak
aras› ve Karnataka’da
A¤ustos-Aral›k aras›
ikinci zirve ve Mandya
Bölgesi’nde Nisan-Haziran
aras›
Bat› Bengal, Bihar,
Karnataka, Tamil Nadu,
Andre Pradefl, Manipur
ve Goa’da salg›nlar.
Andra Pradefl: Eylül-Ekim aras›
Kuzey Hindistan: Temmuz-Aral›k
Kentsel vakalar da
bildirilmifltir
(örn., Luknow)
Etkilenen bölgeler
Bulaflma mevsimi
Yorumlar
Endonezya
Kalimantan, Bali, Nusa,
Tenggara, Sulawesi,
Mullucas ve Irian Jaya
(Papua) ve Lombok
Muhtemelen y›l boyu risk;
en yüksek risk ya¤mur
mevsimi, pirinç ekimi
ve domuz varl›¤› ile iliflkilidir
Bali, Java ve muhtemelen
Lombok’ta insan
vakalara rastlanm›flt›r
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Ülke
Zirve risk dönemleri:
Kas›m-Mart aras› ve
baz› y›llar Haziran ve Temmuz
Japonya*
Hokkaido hariç tüm
adalarda nadir sporadik
vakalar
Haziran-Eylül aras›,
Ryuku adalar›nda
(Okinawa) ise
Nisan-Aral›k aras›d›r
Tokyo ve di¤er büyük
flehirlere gidildi¤inde
afl› önerilmemektedir
Hokkaido’da insan vakalarda
bulaflma gözlenmeden
enzootik bulaflma gözlenmifltir
Kuzey Kore: Veri yok
Güney Kore: Sporadik-endemik,
ara s›ra salg›nlar
Temmuz-Ekim aras›
En son büyük salg›n
1982-1983’te olmufltur.
1994 ve 1998’te sporadik
vaka bildirimleri vard›r
Laos
Yorum yok
Malezya
Yar›madan›n tüm
eyaletlerinde Sarawak’ta ve
muhtemelen Sabah’ta
sporadik-endemik
Y›l boyu bulaflma
Vakalar›n ço¤unlu¤u Penang,
Perak, Salongor,
Johore ve Sarawak’tan
Nepal
Güney ovalar›nda (Terai)
hiperendemik
Temmuz’dan Aral›k
ay›na kadar
Yaln›zca yüksek rak›ml›
yerlere ziyaretlere bulunacak
yolculara afl› önerilmemektedir
Pakistan
Merkezi deltalarda bulaflabilir
Haziran-Ocak aras›
Karaçi yak›nlar›ndan vakalar
bildirilmifltir; endemik alanlar
Bat› Nil Virüsü’nün endemik
alanlar› ile örtüflmektedir
Alt ‹ndus Vadisi endemik bir
saha olabilir
Papua Yeni Gine
Normanby adalar› ve Bat› Eyaletleri
Muhtemelen y›l boyu
Lokalize sporadik vakalar
Sa
no
fi
Kore
Etkilenen bölgeler
Bulaflma mevsimi
Yorumlar
Çin Halk
Cumhuriyeti
Xizang (Tibet), Xinjiang,
Qinghai hariç tüm eyaletlerde
vakalar bildirilmifltir
Güney Çin’de endemiktir
Il›man bölgelerde endemikdönem dönem epidemik
Hong Kong: Yeni bölgelerde
nadir vakalar
Tayvan: Endemik, sporadik
vakalar; tüm adada*
Kuzey Çin: May›s-Eylül
aras›
Güney Çin: Nisan-Ekim
aras› (Guangxi, Yunan,
Guangdong ve Güney
Fujian, Sichuan, Guizhou,
Hunan ve Jiangxi
(eyaletleri))
Hong Kong: Nisan-Ekim aras›
Tayvan: Haziranda zirve
yapar, Nisan-Ekim aras›*
Yaln›zca kentsel bölgelere
ziyarette bulunacak olanlara
afl› önerilmemektedir
Filipinler
Tüm adalarda endemik
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Ülke
Belirsiz; spekülasyonlar
yerleflim ve tar›m
sistemlerine göre de¤iflmektedir
Tayvan: Taipei ve civar›nda
ve Kao-hsiung-Pingtung
akarsu havzalar›nda vakalar
bildirilmifltir*
Nuove Ecija, Luzon ve
Manila’da salg›nlar bildirilmifltir
Di¤er yerlerde: Y›l
boyunca, en büyük risk
Nisan-Ocak aras›
Uzak Do¤u denizcilik
bölgeleri Khabarousk’un
güneyi
Zirve dönem
Temmuz-Eylül aras›
30 y›ld›r ilk vakalar yak›n
bir süre önce bildirilmifltir
Singapur
Nadir vakalar
Y›l boyu bulaflma;
Nisan’da zirve
yapmaktad›r
Afl› rutin olarak
önerilmemektedir
Sri Lanka
Da¤l›k araziler hariç
tüm ülkede endemik
Kuzey ve merkez vilayetlerde
dönemsel olarak epidemik
Ekim-Ocak aras›; enzootik
bulaflman›n ikinci zirve
yapt›¤› zaman
Merkez’de (Anuradhapura)
ve kuzey bat› vilayetlerde
yak›n süre önce ortaya
ç›kan salg›nlar vard›r
Tayland
Kuzeyde hiperendemik,
güneyde sporadik
Chiang Mai Vadisinde y›ll›k
salg›nlar; Bangkok’un
varofllar›nda sporadik vakalar
Vietnam
Bütün vilayetlerde
endemik-hiperendemik
En yüksek oranlar Hanoi’da
ve yak›nlar›nda
Bat› Pasifik
Guam ve Saipan’da
1947’den beri iki salg›n
bildirilmifltir
Belirsiz; muhtemelen
Eylül-Ocak aras›
En zootik sikluslar süreklilik
göstermeyebilir; virüslerin
yeniden ortaya ç›kmas›n›
epidemiler takip edebilir
Sa
no
fi
Rusya
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
* Yerel popülasyonlarda afl›lanma oran› çok yüksek oldu¤u için yerel JE oranlar› ba¤›fl›k olmayan ziyaretçiler
için söz konusu olan riski tam olarak yans›tmayabilir. ‹nsanlar bulaflma zinciri içinde ara s›ra ortaya ç›karlar.
‹nsanlarda hastal›k olmad›¤› durumlarda yüksek oranl› viral bulaflma söz konusu olabilir.
NOT: De¤erlendirmeler yay›nlara, tarama raporlar›na ve kiflisel yaz›flma ve görüflmelere dayand›r›larak
yap›lm›flt›r. Ekstrapolasyonlar mevcut veriler kullan›larak gerçeklefltirilmifltir. Bulaflma paternleri de¤ifliklik gösterebilir.
Tablo 2
JAPON ENSEFAL‹T AfiISI
Dozlar
Primer seri
1, 2 ve 3
Rapel*
Subkutan yol
1-2 yafl aras›
3 yafl ve daha üzeri
0.5 mL
1.0 mL
0.5 mL
1.0 mL
Yorumlar
Gün 0, 7 ve 30
24 ay veya
sonra 1 doz
* Üç dozluk afl›lanma serilerini tamamlayanlarda tam koruma süresinin ne kadar oldu¤u bilinmemektedir;
bundan dolay› kesin önerilerde bulunulmas› mümkün de¤ildir.
Sa
no
fi
SITMA
Tan›m
S›tmaya insanlarda Plasmodium cinsinden dört protozoon türünden biri neden olur: P.
falciparum, P. vivax, P. ovale ve P. malaria. Bunlar›n tümü enfekte difli anofel sivrisine¤in
sokmas› ile bulafl›r. Ara s›ra kan nakli yoluyla veya konjenital yoldan anneden fetusa
bulaflma da görülebilir. Hastal›k atefl ve influenza benzeri semptomlar ile karakterizedir:
üflüme-titreme, bafl a¤r›s›, kas a¤r›s› ve k›r›kl›k. Bu semptomlar belli aral›klarda ortaya
ç›karlar. S›tmada anemi ve sar›l›k da görülebilir ve P. falciparum enfeksiyonlar› böbrek
yetmezli¤i, koma ve ölüme neden olabilir. Ancak, s›tmaya ba¤l› ölümler önlenebilir ölümlerdir.
S›tma önde gelen uluslararas› halk sa¤l›¤› sorunudur ve dünya çap›nda y›lda 300-500
milyon vakaya neden olmakta ve birkaç milyon ölümden sorumlu bulunmaktad›r. Belli
ülkelerdeki s›tmaya yakalanma riskine iliflkin bilgiler (Bölüm 2, “Ülkeler itibariyle, Sar›
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Humma Afl›lanma Gereklilikleri ve S›tma Riski ve Klorokine Direnç Hakk›nda Bilgi”, sayfa
23-54) Dünya Sa¤l›k Örgütü dahil çeflitli kaynaklardan derlenmifltir. Burada sunulan
bilgiler yay›n zaman› için do¤ru ve kesindir, ancak yerel hava koflullar›, sivrisinek vektör
yo¤unlu¤u ve enfeksiyon prevalans› gibi y›ldan y›la de¤ifliklik gösterebilen faktörler yerel
s›tma bulaflma flekilleri üzerinde çok etkili olabilirler.
Yolcularda risk
S›tma Orta ve Güney Amerika’n›n büyük k›sm›nda, Hispaniola’da (Haiti ve Dominik
Cumhuriyeti), sahra-alt› Afrika’da, Hindistan yar›-k›tas›nda, Güneydo¤u Asya’da,
Ortado¤u’da ve Okyanusya’da (Harita 1-2) görülmektedir. Yolcular›n s›tmaya yakalanma
riski bölgeden bölgeye büyük de¤ifliklikler göstermektedir. Bu de¤iflkenlik de¤iflik bölgeler
içindeki bulaflma yo¤unlu¤unun, yolculu¤un rotas›, zaman› ve türünün bir matematiksel
fonksiyonudur. 1985’den 1998’e kadar Hastal›k Kontrol ve Koruma Merkezi’ne (CDC)
ABD vatandafllar›na iliflkin 3.555 P. falciparum s›tma vakas› bildirilmifltir. Bunlardan
3.007’si (%84) sahra-alt› Afrika’da, 236’s› (%7) Asya’da; 206’s› (%6) Karayipler ve Orta
veya Güney Amerika’da ve 106’s› (%3) dünyan›n di¤er bölgelerinde edinilmifltir. Bu
dönem esnas›nda ABD vatandafllar› aras›nda s›tma nedeniyle 47 ölüm gerçekleflmifl ve
bunlar›n 46’s›na (%98), 36’s› (%78) sahra-alt› Afrika’da edinilmifl bulunan P. falciparum
neden olmufltur.
Sa
no
fi
Amerikal› yolcular›n en çok ithal etti¤i P. falciparum Afrika’da Sahra çölünün güneyinde
edinilmifltir; ancak buralara seyahat eden Amerikal› say›s› 1998’de yaln›zca 508.000’dir.
Bunun aksine (18 milyonu Meksika’ya olmak üzere) ABD’den s›tman›n yayg›n oldu¤u
ülkelere y›lda 25 milyon ABD vatandafl› yolculuk etmektedir. S›tmaya yakalanma riski
konusundaki bu orant›s›zl›k sahra-alt› Afrika’da bask›n türün P. falciparum oldu¤unu ve
s›tma bulaflma yo¤unlu¤unun Afrika’da dünyan›n di¤er bölgelerine nazaran genelde
daha yüksek oldu¤unu yans›tmaktad›r. Bunun aksine, s›tma bulaflma yo¤unlu¤u Asya
ve Güney Amerika’da daha düflüktür ve s›tmaya büyük oranda P. vivax neden olmaktad›r
ve kentsel bölgelerde s›tma bulaflmas› söz konusu de¤ildir.
Farkl› yolcu s›n›flar› için enfeksiyon riskinin tahmin edilmesi güçtür ve bir ülkede ayn›
genel bölgelere yolculuk eden veya buralarda geçici olarak kalan kifliler aras›nda bile
önemli farkl›l›klar görülebilir. Örne¤in, klimal› otellerde kalan yolcular s›rt çantal› turistler
veya macerac› gezginlerden daha az risk alt›nda olabilirler. Benzer olarak, klimal› evlerde
veya cibinlik ve koruyucu tel gibi olanaklar›n bulundu¤u yerlerde uzun süreli kalanlar›n,
Bar›fl Gönüllüleri gibi, bu tür olanaklar›n olmad›¤› yerlerde yaflayanlara göre hastal›k ile
temas olas›l›¤› daha azd›r.
Harita 1
SITMANIN ENDEM‹K OLDU⁄U ÜLKELER
S›tman›n endemik oldu¤u ülkeler
Klorokine dirençli
Klorokine duyarl›
S›tma görülmez
Harita 2
SITMANIN ENDEM‹K OLDU⁄U ÜLKELER
Afrika’da s›tman›n endemik oldu¤u ülkeler
(02.06.2003 tarihi itibariyle)
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Koruyucu önlemler
S›tman›n afl›s› bulunmamaktad›r. S›tman›n bulundu¤u bölgelere yolculuk yapacak olan
kiflilere s›tmadan korunmak için uygun bir ilaç rejimi ve kiflisel korunma önlemleri uygulamalar› önerilmeli; ancak, kullan›lan her türlü yönteme ra¤men yine de s›tmaya yakalanabilecekleri konusunda yolculu¤a ç›kacak kifliler bilgilendirilmelidir. S›tman›n endemik
oldu¤u bir bölgede hastal›k ile ilk kez temastan sonra 6 gün gibi k›sa bir süre sonra ya
da s›tmal› bölgeden ayr›ld›ktan birkaç ay kadar uzun bir süre geçtikten ve kemoprofilaksi
sona erdikten sonra s›tma semptomlar› geliflebilir. Yolculara s›tman›n hastal›¤›n erken
döneminde etkin biçimde tedavi edilebilece¤i fakat uygun tedavinin geciktirilmesinin
a¤›r ve hatta ölümcül sonuçlar› olabilece¤i söylenmelidir. S›tma semptomlar› olan yolculara kal›n damla ve ince yayma kan tahlilleri dahil her türlü t›bbi de¤erlendirmeyi hemen
yapt›rman›n yollar›n› aramalar› önerilmelidir.
Dominik Cumhuriyeti, Haiti, Orta Amerika’da eski Panama Kanal› Bölgesinin bat›s›, M›s›r
ve Ortado¤u’daki baz› ülkeler d›fl›nda P. falciparum s›tmas›n›n bulundu¤u bütün bölgelerde P. falciparum’un klorokine dirençli oldu¤u kan›tlanm›flt›r. Ayr›ca, Tayland, Burma
(Myanmar), Kamboçya, Güney Amerika’da Amazon nehri havzas› ve giderek artan
biçimde Do¤u Afrika’n›n baz› k›s›mlar›nda hem klorokine ve hem de Fansidar ®’a direnç
yayg›nd›r. Tayland’›n Burma (Myanmar) ve Kamboçya ile s›n›r oldu¤u yerlerde ve
Burma’n›n (Myanmar) do¤u vilayetlerinde meflokine direnç oldu¤u kan›tlanm›flt›r.
Sa
no
fi
Kiflisel korunma önlemleri
Anofel sivrisineklerinin beslenme al›flkanl›klar› noktürnald›r; bu nedenle s›tma bulaflmas›
genellikle akflam gün bat›m›ndan flafak sökene kadard›r. Yolculara s›tmadan korunmak
için özellikle bu saatlerde koruyucu önlemler uygulamalar› önerilmelidir. Cibinlik, sivrisineklerden koruyucu a¤lar, tel kullanmak ve vücudun bütün k›s›mlar›n› kapatan giysiler
giymek bu önlemler aras›nda say›labilir. Ayr›ca, yolculara parazit ile temasta bulunacak
deriye uygulamak üzere böcek kovucular sat›n almalar› da önerilmelidir. Piyasada bulunan
böcek kovucular›n ço¤unun içeri¤inde de bulunan en etkili böcek kovucu bileflik
N, N-dietilmetatoluamiddir (DEET). DEET’in konsantrasyonu ilaçtan ilaca de¤iflkenlik
göstermekte ve %95’e kadar ç›kabilmektedir. %30-35 DEET konsantrasyonu içeren
müstahzarlar yeterli koruma sa¤lar ve etkinlikleri yaklafl›k 4 saat sürmektedir. Günümüzde
piyasada uzun etkili DEET içeren ürünler de bulunmaktad›r. Nadiren DEET ile temas eden
çocuklarda toksik ensefalopati geliflebilmektedir. Yolculara afla¤›daki önlemleri al›r iseler
DEET’in advers reaksiyon olas›l›¤›n›n en aza inece¤i söylenmelidir:
• ‹laç az kullan›lmal› ve sadece parazit ile temas edebilecek olan vücut bölgelerine ve
giysilere sürülmelidir.
• Yüksek yo¤unluktaki ürünlerin vücuda sürülmesinden kaç›n›lmal›d›r.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
• Ürün solunmamal› veya a¤›z yoluyla al›nmamal›d›r veya göze sürülmemelidir.
• Çocuklarda ürün ellerin gözler veya a¤›z ile temas etme olas›l›¤› yüksek olan k›s›mlar›na
uygulanmamal›d›r.
• Yara veya s›yr›klarda asla kullan›lmamal›d›r.
• Kapal› ortamlara gelince ürünün uygulanm›fl oldu¤u deri bölgeleri y›kanmal›d›r. Bir
böcek kovucuya karfl› reaksiyon geliflece¤inden flüphe ediliyorsa cilt hemen y›kanmal›
ve sa¤l›k kurulufllar›na baflvurulmal›d›r.
‹yi korunakl› olmayan ve klimalar›n bulunmad›¤› odalarda kalacak olan yolculara akflam
ve gece saatlerinde oturacaklar› ve yatacaklar› yerlerde pretiroid içeren uçucu böcek
spreyi kullanmalar› önerilir. Ayr›ca, cibinlik alt›nda uyuma gibi ek önlemler almalar› da
önerilir. Sivrisineklere karfl› ek önlem almak için giysilere ve yatak üzerine Permetrin
(Permanone®) s›k›labilir. Permetrin veya deltametrin gibi böcek öldürücüler ile muamele
edilen cibinlikler daha etkilidir. Amerika Birleflik Devletleri’nde permetrin sprey veya s›v›lar›
veya bu ilaca bat›r›lm›fl cibinlikleri sat›n almak mümkündür. Permetrin sprey veya s›v›
deltametrin cibinliklere uygulamak üzere yurtd›fl›nda da sat›n al›nabilir.
Sa
no
fi
Kemoprofilaksi
Yolculuktan önce uygun bir kemoprofilaktik tedavi rejimi seçmek için yolcunun ve
doktorunun dikkate almas› gereken birkaç faktör vard›r. Yolculuk güzergah› ayr›nt›l›
olarak gözden geçirilmelidir ve yolcunun gerçekten s›tmaya yakalanma riskinin bulunup
bulunmad›¤›n›n belirlenmesi için belli bir ülke içindeki risk bölgelerine iliflkin bilgiler ile
karfl›laflt›r›lmal›d›r (Bölüm 2, “Ülkeler itibariyle Sar› Humma Afl›lanma Gereklilikleri ve
S›tma Riski ve Klorokin Direnci Hakk›nda Bilgi” sayfa 23-54). Yolcunun ilaca dirençli
P. falciparum s›tmas›na yakalanma riskinin olup olmad›¤› da belirlenmelidir. Ayr›ca,
yolcunun ilk seçenek antimalaryal ilaçlardan birine karfl› daha önce alerjik veya baflka bir
reaksiyon yaflay›p yaflamad›¤› ve yolculuk esnas›nda t›bbi hizmetlere kolayca eriflip
eriflemeyece¤i de belirlenmelidir.
Meflokin veya klorokin ile s›tma profilaksisine s›tmal› bölgelere yolculu¤a ç›kmadan 1-2
hafta önce bafllanmal›d›r (yolculuktan 1-2 gün önce bafllanabilecek olan doksisiklin veya
Malarone™ hariç). Bu uygulama antimalaryal ilaçlar›n temastan önce kanda bulunmalar›na
ve potansiyel herhangi bir yan etkinin yolculuk bafllamadan önce de¤erlendirilmesine ve
tedavi edilmesine olanak tan›r. Kemoprofilaksi s›tmal› bölgelere yolculuk esnas›nda ve
s›tmal› bölgelerden ayr›ld›ktan sonra da (klorokin, meflokin ve doksisiklin için yolculuktan
4 hafta sonras›na kadar ve Malarone™ için 7 gün sonras›na kadar) devam etmelidir. Daha
uzun yar›-ömürlü olan ilaçlar (haftada bir kez al›nanlar) yolcu ilac›n› almakta geç kal›rsa
k›sa yar› ömürlü olan (günlük olarak al›nan) ilaçlara göre daha fazla hata pay›na olanak
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
tan›ma avantaj› sa¤larlar. Örne¤in, bir yolcu haftada bir kez al›nan bir ilac› 1-2 gün geç
alsa profilaktik kan düzeyleri yeterli olmaya devam eder; günlük ilaç al›m›nda 1-2 gün
geç kal›nd›¤›nda ise koruyucu kan düzeylerinin idame ettirilmesi pek olas› de¤ildir.
Klorokine dirençli P. falciparum’un bulunmad›¤› bölgelere yolculuk
Klorokine dirençli P. falciparum’un varl›¤›n›n bildirilmedi¤i bölgelere yolculuk için tek
bafl›na klorokinin haftada bir kullan›m› önerilmelidir. Klorokin genellikle iyi tolere edilir.
Rahats›z edici yan etki yaflayan birkaç hasta ilaçlar› yemek aras›nda veya haftada iki doza
bölerek al›rsa daha iyi tolere edebilir. Bir alternatif olarak ona yak›n bir bileflik olan
hidroksi-klorokin kullan›m›na daha iyi tolere edilmesi olas›d›r. Klorokin profilaksisine
s›tmal› bölgelere gitmeden 1-2 hafta önce bafllanmal›d›r. Profilaksi yolculuk esnas›nda
ve yolcu bu bölgelerden ayr›ld›ktan sonraki 4 hafta sonuna kadar devam etmelidir (önerilen dozlar için bkz. Tablo 3).
SITMA BULUNAN BÖLGELERE YOLCULUK YAPACAK OLANLAR ‹Ç‹N HAZIRLIK L‹STES‹
Afla¤›da, yolculara önerilerde bulunurken göz önünde bulundurulmas› gereken temel konular›n bir listesi vard›r.
S›tma riski
Yolculara güzergahlar› boyundaki s›tma enfeksiyonu riski ve ilaca dirençli Plasmodium falciparum s›tmas›
hakk›nda bilgi verilmelidir.
Sa
no
fi
Kiflisel korunma önlemleri
Yolculara kendilerini sivrisinek sokmalar›ndan nas›l koruyacaklar› konusunda önerilerde bulunulmal›d›r.
Kemoprofilaksi
Yolculara,
kemoprofilaksiye yolculuktan önce bafllamalar› ve s›tman›n endemik oldu¤u bölgelerde bulunuldu¤u süre
içinde ve bu bölgelerden ayr›ld›ktan 4 hafta (klorokin, meflokin ve doksisiklin) veya 7 gün (Malarone™)
sonraya kadar profilaksiye devam etmeleri ö¤ütlenmelidir;
s›tmadan korunmak için kullan›lan ilaçlara alerjileri veya ilaçlar›n kullan›lmas› bak›m›ndan baflka kontrendikasyonlar olup olmad›¤› sorulmal›d›r;
kemoprofilaksi için hangi ilac›n kullan›laca¤› ve uygunsa varsay›ma dayal› kendi kendine tedavi için Fansidar®
veya Malarone™’un yolcunun yan›nda tafl›n›p tafl›nmamas› konusunda dan›flma hizmeti verilmelidir;
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
her türlü antimalaryal ilac›n yan etkilere neden olabilece¤i ve e¤er bu yan etkiler ciddi ise hemen t›bbi yard›m
istemeleri ve ilaçlar› b›rakmalar› konusunda bilgi verilmelidir;
s›tma kemoterapisi kullansalar bile s›tmaya yakalanabilecekleri konusunda uyar›da bulunulmal›d›r.
Hastal›k durumunda yolculara,
s›tma semptomlar›n›n hafif olabilece¤i ve atefl ve inatç› bafl a¤r›s›, kas a¤r›lar›, güçsüzlük, kusma veya
ishal gibi flikayetleri varsa s›tmadan flüphelenmeleri konusunda bilgi verilmelidir;
e¤er tedavi ertelenirse s›tman›n öldürücü olabilece¤i söylenmelidir. S›tmadan flüphe ediliyorsa derhal t›bbi
yard›m istenmelidir ve bir kez veya daha fazla kan örne¤i al›narak s›tma parazitleri yönünden incelenmelidir;
kendi kendine tedavinin ancak hemen t›bbi hizmet almak mümkün de¤ilse al›nmas› ve bu tedaviden sonra
da mümkün olan en k›sa zamanda t›bbi yard›ma baflvurulmas› gerekti¤i hat›rlat›lmal›d›r.
Özel kategoriler
Gebe kad›nlar ve çocuklara özel ilgi gösterilmesi gereklidir, çünkü s›tma hastal›¤›n›n potansiyel olumsuz
etkileri daha fazlad›r ve bu kifliler baz› ilaçlar› (örne¤in doksisiklin) kullanamazlar.
Sa
no
fi
Uluslararas› Yolculuk ve Sa¤l›k’tan uyarlanm›flt›r
Dünya Sa¤l›k Örgütü, Cenevre, 1995.
Klorokine dirençli P. falciparum’un bulundu¤u bölgelere yolculuk
Klorokine dirençli P. falciparum’un var oldu¤u risk bölgelerine yolculuk için profilaksi
seçenekleri afla¤›daki ilaçlardan oluflmaktad›r.
Meflokin (Lariam®): Meflokin genellikle iyi tolere edilir, fakat 188-189. sayfalardaki
“Advers Reaksiyonlar ve Kontrendikasyonlar”da tan›mlanan önlemler al›nmal›d›r.
Meflokin profilaksisine s›tmal› bölgelere yolculu¤a ç›kmadan 1-2 hafta önce bafllanmal›d›r.
Profilaksiye yolculuk esnas›nda ve yolcu bu bölgelerden ayr›ld›ktan 4 hafta sonras›na
kadar devam edilmelidir (Meflokin uzun dönemli profilaksi için kullan›labilir) (Bkz. önerilen dozlar için Tablo 3). Not: Baz› yabanc› ülkelerde piyasada Fansimef ad› alt›nda
meflokin ve Fansidar®’›n sabit bir kombinasyonu vard›r. Fansimef meflokin ile
kar›flt›r›lmamal›d›r ve Fansidar®’›n profilaktik kullan›m› ile iliflkili potansiyel a¤›r advers
reaksiyonlar nedeniyle s›tma profilaksisinde kullan›lmas› önerilmemektedir (bu durum
sayfa 188’deki “Advers Reaksiyonlar ve Kontrendikasyonlar”da ele al›nm›flt›r).
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Doksisiklin: S›tma bölgelerinin ço¤unlu¤una yolculuk esnas›nda doksisiklin meflokin
kadar etkilidir. Meflokine dirençli P. falciparum bulundu¤u bölgelere (Tayland’›n Burma
[Myanmar] ile ve Kamboçya ile s›n›r olan bölgeleri, bat› Kamboçya ve do¤u Burma)
yolculuk eden kiflilerde kullan›labilir. Doksisiklin kullan›lan yolcular olas› yan etkiler
konusunda uyar›lmal›d›rlar (bu konu bu k›s›mda sayfa 188’deki “Advers Reaksiyonlar ve
Kontrendikasyonlar”da ele al›nm›flt›r). Doksisiklin profilaksisine s›tmal› bölgelere gitmeden
bir iki gün önce bafllanmal›d›r. Profilaksi yolculuk boyunca ve s›tmal› bölgelerden ayr›ld›ktan 4 hafta sonras›na kadar devam edilmelidir (önerilen dozlar için bkz. Tablo 3).
Sa
no
fi
Malarone™: Malarone™ enfeksiyonun klorokine dirençli sufllardan edinildi¤i bölgelerde
bile P. falciparum s›tmas›na karfl› iyi bir profilaktik etki göstermifltir. Yar›-ba¤›fl›k insanlarda (yani s›tma bölgelerinde uzun süre kalan kifliler) iyi profilaktik etkisi bulunmas›na
ek olarak, son veriler, Malarone™’un antimalaryal ba¤›fl›kl›¤› olmayan (yani daha önce
s›tmal› ülkelerde yaflam›fl fakat flimdi s›tma bulunmayan ülkelerde yaflamakta olanlar
da dahil sakinlerinin özellikleri s›tma bulunmayan ülkelerden s›tmal› ülkelere yolculuk
yapan yolculara benzer olan popülasyonlardaki) insanlarda da etkin oldu¤unu göstermifltir. Malarone™ flu anda klorokine dirençli P. falciparum s›tmas›n›n bulundu¤u bölgelere
gidecek olanlar için s›tmadan korunmak bak›m›ndan var olan üç seçenekten (di¤erleri
meflokin veya doksisiklin) birisidir. Malarone™ ile ilgili profilakside eriflkin yolcular, yolculuktan bir iki gün önce bir adet eriflkin tableti almaya bafllarlar ve yolculuk boyunca ve
s›tmal› bölgelerden ayr›ld›ktan 7 gün sonras›na kadar her gün bir tablet almaya devam
ederler. CDC’nin klorokin/proguanili klorokine dirençli P. falciparum’un bulundu¤u
bölgelere yolculukta profilaksi için bir seçenek olmaktan ç›kard›¤› belirtilmelidir.
Çocuklar ve ergenlerde kemoprofilaksi
Her yafltan çocuklar ve ergenler s›tma ile temas edebilirler. Buna ba¤l› profilaksi gereksinimi eriflkinler için tan›mlanan ile ayn›d›r. Klorokine dirençli P. falciparum’un bulunmad›¤› bölgelere gidecek çocuklar için tercih edilen ilaç klorokindir. Büyük çocuklar›n (<15
kilogram [kg]) meflokini de iyi tolere ettikleri veriler taraf›ndan ortaya konmufltur.
Klorokine dirençli P. falciparum’un bulundu¤u bölgelere yolculuk kaç›n›lmaz ise meflokin
çocuklarda kullan›lacak bir seçenek olabilir. Doksisiklin 8 yafl ve daha küçük çocuklarda
kontrendikedir (bkz.önerilen dozlar için Tablo 3). Meflokin veya doksisiklini alamayan
çocuklara profilaksi için Malarone’ verilebilir. fiu anda, çal›flmalar sürmekle birlikte
<11 kg çocuklarda s›tmadan korunmak için Malarone’ kullan›m›n›n güvenlik ve etkinli¤ine
ait veri yoktur.
Meflokin ve klorokin fosfat Amerika Birleflik Devletleri’nde yaln›zca tablet formunda
üretilmektedir ve tad› çok ac›d›r. Pediatrik dozlar vücut a¤›rl›¤›na göre dikkatlice hesap-
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
lanmal›d›r. Eczac›lar hesaplanan pediatrik dozlara göre tabletleri pulverize ederek jelatin
kapsüller haz›rlayabilirler. Tozu yiyecek ve içeceklerle kar›flt›rmak antimalaryal ilaçlar›n
çocuklara verilmesini kolaylaflt›rabilir. Klorokin süspansiyonlar› yurt d›fl›nda çok yayg›n
biçimde bulunmaktad›r. Doktorlar uygulanacak dozu ve hacmi vücut a¤›rl›¤›na göre
hesaplamal›d›rlar, çünkü klorokin baz›n›n yo¤unlu¤u farkl› süspansiyonlarda de¤ifliklik
göstermektedir. Malarone™’un pediatrik tablet formu vard›r. Profilaksi için pediatrik doz
flemas› (profilaksiye çocuklarda da yolculuk bafllamadan bir iki gün önce bafllan›r ve profilaksi yolculuk esnas›nda ve s›tmal› bölgeden ayr›ld›ktan 7 gün sonras›na kadar devam
eder) Tablo 4’tedir ve vücut a¤›rl›¤› temel al›narak uygulan›r.
ANT‹MALARYAL ‹LAÇLARDA DOZ AfiIMI ÖLÜMCÜL OLAB‹L‹R.
‹LAÇLAR ÇOCUKLARIN AÇAMAYACA⁄I fi‹fiELERDE VE ÇOCUKLARIN
ER‹fiEMEYECE⁄‹ YERLERDE SAKLANMALIDIR.
Gebelik esnas›nda kemoprofilaksi
Gebe kad›nlarda s›tma enfeksiyonu gebe olmayan kad›nlara göre daha a¤›r seyredebilir.
S›tma advers gebelik sonuçlar› riskini, örne¤in erken do¤um, düflük ve ölü do¤um riskini
art›rabilir. Bu nedenlerden ve hiçbir kemoprofilaktik rejim tam olarak etkili olmad›¤›ndan
dolay› gebe kad›nlara veya gebe kalmay› planlayan kad›nlara mümkünse s›tma bulaflma
olas›l›¤› olan bölgelere yolculuk yapmamalar› önerilmelidir.
Sa
no
fi
Klorokin: ‹laca dirençli P. falciparum’un bildirilmedi¤i bölgelere yolculuk yapacak olan
kad›nlar klorokin proflaksisi alabilir. Klorokinin s›tma profilaksisi için kullan›lan dozlarda
fetus üzerinde herhangi bir zararl› etkisi bulunmam›flt›r; bundan dolay› klorokin ve
hidroklorokin ile s›tma profilaksisi için gebelik bir kontrendikasyon de¤ildir.
Meflokin: Gebelik esnas›nda yap›lan klinik çal›flmalar›n ve gebelik esnas›nda zorunlu
meflokin kullan›m›na iliflkin bildirimlerin gözden geçirilmesi bu ilac›n ikinci ve üçüncü
trimestrlerde kullan›lmas›n›n advers fetal ve gebelik sonuçlar› do¤urmad›¤›n› ortaya
koymaktad›r. Birinci trimestrde de güvenli oldu¤una dair s›n›rl› da olsa veri vard›r. Bunun
sonucu olarak, meflokinin, klorokine dirençli P. falciparum ile temas kaç›n›lmaz ise gebe
olan veya gebe olma olas›l›¤› bulunan kad›nlar›n profilaksisinde kullan›m› düflünülebilir.
Doksisiklin: Doksisiklin gebelik ve emzirme esnas›nda s›tma profilaksisinde kontrendikedir. Tetrasiklinlerin fetus üzerinde difllerde lekelenme ve displaziye yol açmak ve kemik
büyümesini inhibe etmek gibi advers etkileri vard›r. Tetrasiklinler yaln›zca çok ilaca dirençli
P. falciparum’un neden oldu¤u yaflam› tehdit edici enfeksiyonlar›n tedavisinde endikedir.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Primakin: Glukoz-6-fosfat dehidrejenaz (G6PD) eksikli¤i bulunan bir fetusa plasenta
yoluyla geçerek rahim içi hemolotik anemiye neden olabilece¤i için primakin gebelik
süresince kullan›lmamal›d›r. Gebelik esnas›nda primakin ile radikal tedavi veya terminal
profilaksi gerekiyorsa, klorokin rahatl›kla verilebilece¤i do¤um sonras›na kadar haftada
bir kez verilmelidir.
Malarone™: Gebelik esnas›nda Malarone™ kullan›m› ile ilgili veriler yetersizdir. Bu nedenle,
halen potansiyel yarar fetusta oluflabilecek potansiyel risklere a¤›r basmad›kça (örne¤in,
çok ilaca dirençli sufllar›n bulundu¤u bir bölgede P.falciparum s›tmas›na yakalanm›fl ve
di¤er tedavi seçeneklerine tolere edemeyen gebe kad›nlar) Malarone™ gebe kad›nlarda
önerilmemektedir.
Sa
no
fi
Emzirme esnas›nda profilaksi
Baz› antimalaryal ilaçlar›n emziren kad›nlar›n sütlerinde bulunan miktarlar›na iliflkin veriler
vard›r. Anne sütüne klorokin ve meflokin çok az miktarlarda geçmektedir. Anne sütüne
geçen miktarlar›n emen çocu¤a bir zarar› olaca¤› düflünülmemektedir. Anne sütüne geçen
antimalaryal ilaçlar›n miktar› s›tmaya karfl› koruma sa¤lamak için yeterli olmad›¤›ndan
kemoprofilaksi gereken çocuklar Tablo 3’te gösterilen antimalaryal ilaçlar› önerilen
dozlarda almal›d›rlar. Anne sütüne geçen primakin miktar› konusunda bir bilgi yoktur;
emziren bir kad›na primakin vermeden önce çocuk G6PD eksikli¤i bak›m›ndan testten
geçirilmelidir. Sulfonamidler anne sütüne geçmezler ve iki aydan küçük çocuklara
verilmemelidirler. Ancak, ço¤u vakada, s›tma tedavisi için Fansidar® kullan›ld›¤›nda kad›n›n
sa¤layaca¤› potansiyel yararlar bebe¤e gelecek teorik risklere a¤›r basacakt›r.
Atovakuon’un anne sütüne geçip geçmedi¤i bilinmemektedir. Proguanil anne sütüne az
miktarlarda geçer. Di¤er antimalaryal ilaçlar ile elde edilen deneyimlere dayanarak anne
sütüne geçen ilaç miktar›n›n çocuk için s›tmaya karfl› yeterli koruma sa¤lamad›¤›n›
söyleyebiliriz. 11 kg’dan hafif çocuklarda Malarone™’un güvenlik ve etkinli¤i ile ilgili veriler
henüz olmad›¤›ndan kad›n›n sa¤layaca¤› potansiyel yarar çocu¤a gelecek potansiyel zarar
riskine a¤›r basmad›kça (örne¤in, çok ilaca dirençli sufllar›n bulundu¤u bir bölgede
P. falciparum s›tmas›na yakalanm›fl ve di¤er tedavi seçeneklerine tolere edemeyen emziren kad›nlar) bu ilaç 11 kg’dan daha hafif çocuklar› emziren annelere verilmemelidir.
Kendi kendine tedavi
CDC s›tma bulunan bölgelere yolculuk için s›tma profilaksisi kullan›m›n› önermektedir.
Profilaksi almay› tercih etmeyen ve yaln›zca e¤er semptomlar belirirse kendilerini tedavi
etmeyi planlayan veya optimal etkinli¤i olmayan tedavi rejimlerini almak zorunda kalan
veya seçen (örne¤in klorokine dirençli P.falciparum’un bulundu¤u bölgelere yolculuk
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
için klorokin kullan›m›) kifliler, gerekti¤inde kendilerini tek bafllar›na varsay›ma dayal›
hastal›k için tedavi etmeleri için, önerilen antimalaryal ilaçlardan birisini, tedavi dozu
miktar› kadar temin etmeli ve yanlar›nda bulundurmal›d›rlar. T›bbi hizmete 24 saat içinde
eriflemeyecek olan ve s›tma oldu¤undan flüphelenilen bir hastal›¤› bulunan yolculara
varsay›ma dayal› tedavi önerilmektedir. Bu yolculara yolculuklar› esnas›nda ateflli bir
hastal›k geçirirlerse veya profesyonel t›p hizmetlerine 24 saat içinde ulaflamazlarsa
varsay›ma dayal› kendi kendine tedaviyi hemen almalar› söylenmelidir; ancak olas› s›tma
enfeksiyonuna karfl› uygulanan kendi kendine tedavinin sadece geçici bir önlem oldu¤u
ve derhal t›bbi de¤erlendirmeden geçmenin flart oldu¤u da hat›rlat›lmal›d›r.
Varsay›ma dayal› kendi kendine tedavi için önerilen ilaçlar
Fansidar ®: Bugüne kadar, sulfa ilaçlar›na allerjisi olmayan yolcularda varsay›ma dayal›
kendi kendine tedavi için CDC taraf›ndan önerilen ilaç sulfadoksin-primetamin (SP)
(Fansidar ®) olmufltur ve SP’ye direncin olmad›¤› bölgelere yolculuk edecek kiflilerin kendi
kendine tedavisi için halen önerilen ilaçt›r (bkz. Tablo 5).
Sa
no
fi
Malarone™: Malarone™, flimdi profilaksi için Malarone™ almam›fl yolcularda varsay›ma
dayal› kendi kendilerine tedavi için bir di¤er seçenek olmufltur. Malarone™, Güney
Amerika Amazon nehri havzas›, Güneydo¤u Asya ve do¤u ve Güney Afrika’daki baz›
ülkeler (tam olarak Kenya, Malawi, Mozambik, Güney Afrika, Tanzanya ve Uganda) gibi
SP’ye dirençli bölgelere yolculuk edecek kiflilerin varsay›ma dayal› kendi kendine
tedavisinde seçilecek olan ilaçt›r. Malarone™ profilaksisi alm›fl kiflilere, Fansidar® direncinin
olmad›¤› bir bölgeye gitmeleri durumunda varsay›ma dayal› kendi kendine tedavi için
Fansidar® almalar› önerilmelidir. Fansidar® direnci olan bölgelere yolculuk ediliyorsa yolculara yolculuktan önce bir sa¤l›k görevlisine dan›flmalar› önerilir.
Varsay›ma dayal› kendi kendine tedavi için önerilmeyen ilaçlar
Meflokin: Meflokin kendi kendine tedavi için kullan›lmamal›d›r, çünkü s›tma tedavisi için
kullan›lan yüksek dozda meflokin ile iliflkilendirilmifl s›k rastlanan ciddi yan etkiler (halüsinasyonlar ve havale) vard›r.
Halofantrine: Halofantrine (Halfan®) s›tman›n kendi kendine tedavisi için önerilmemektedir, çünkü tedavi dozlar›n› takiben potansiyel olarak ciddi elektrokardiyografik de¤ifliklikler oldu¤u kan›tlanm›flt›r. Bu bildirimlerin pek ço¤unda halofantrine baflka antimalaryal ilaçlar (örn., meflokin) ile birlikte uygulanm›flt›r. Meflokin profilaksisi alm›fl
yolcular›n kendi kendine tedavisinde halofantrine’in güvenli oldu¤u ortaya konamam›flt›r
ve halofantrine yurt d›fl›nda yayg›n olarak bulundu¤undan sa¤l›k görevlileri yolcular›
meflokin al›yor iseler halofantrine kullan›m›ndan kaç›nmalar› konusunda uyarmal›d›rlar.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
P. vivax ve P. ovale’nin nükslerinin önlenmesi
P. vivax ve P. ovale parazitleri karaci¤erde rutin kemoprofilaksinin bitiminden 4 y›l
sonras›na kadar kalabilir ve nükslere neden olabilir. S›tmal› bölgelere yolculuk yapacak
olan kifliler bu risk konusunda uyar›lmal›d›r ve yolculuk hikayelerini ve s›tma olas›l›¤›n›
doktorlar›na mümkün olan en k›sa zamanda bildirmeleri önerilmelidir. Primakin nüks
riskini P. vivax veya P. ovale’nin karaci¤er evrelerine karfl› etki ederek engeller. Primakin
yolcu s›tman›n endemik oldu¤u bölgeden ayr›ld›ktan sonra ve genellikle profilaksinin son
2 haftas› esnas›nda veya son 2 haftas›n› takiben uygulan›r.
Dünyan›n s›tmal› bölgelerinin ço¤unlu¤unda (Haiti ve Dominik Cumhuriyeti hariç) en az
bir tür nüks gösteren s›tma paraziti türü vard›r, bu bölgelere yolculuk eden kiflilerin ya
P. vivax veya P. ovale edinme riskleri söz konusudur, ancak her bir yolcunun ne kadar
risk alt›nda oldu¤unun belirlenmesi çok güçtür. Nüksleri önlemek için uygulanan
primakinin kullan›ld›¤› terminal profilaksi genellikle s›tman›n endemik oldu¤u bölgelerde
çok uzun süre kalm›fl kimselerde (örne¤in, misyonerler ve Bar›fl Gönüllüleri) endikedir.
‹nsanlar›n ço¤unlu¤u standart primakin profilaksi rejimine tolerans gösterirler; ancak,
G6PD eksikli¤i olan kifliler buna istisna teflki ederler. (bkz. advers reaksiyonlar ile ilgili
bilgiler için afla¤›daki k›s›m (“Advers Reaksiyonlar ve Kontrendikasyonlar”) ve önerilen
dozlar için Tablo 3.)
Sa
no
fi
Advers reaksiyonlar ve kontrendikasyonlar
Afla¤›da önerilen antimalaryal ilaçlar›n s›k ve ciddi yan etkilerine iliflkin bilgiler vard›r.
Ayr›ca, doktorlar standart ilaç baflvuru metinlerindeki reçeteleme bilgilerini ve üretici
prospektüslerini de gözden geçirmelidirler.
Klorokin ve hidroklorokin: Klorokin ve hidroklorokin s›tma için profilaktik dozda al›nd›klar›nda nadiren a¤›r advers reaksiyonlara neden olurlar. Ortaya ç›kabilecek olan hafif yan
etkiler gastrointestinal rahats›zl›k hissi, bafl a¤r›s›, bafl dönmesi, görme bulan›kl›¤› ve kafl›nt›d›r, fakat bu etkiler ilac›n b›rak›lmas›n› genellikle gerektirmemektedir. Romatoid artriti
tedavi için kullan›lan yüksek doz klorokin retinopati ile iliflkilendirilmifltir, fakat bu ciddi
yan etki rutin haftal›k s›tma profilaksisi ile iliflkili bulunmam›flt›r. Klorokin ve ona akraba
bilefliklerin sedef hastal›¤›n› alevlendirdi¤i bildirilmifltir. Afl› intradermal olarak uyguland›¤›nda, klorokin, insan diploid hücresi kuduz afl›s›na karfl› geliflen antikor yan›t›n›
engelleyebilir.
Meflokin: Kemoprofilaksi için uyguland›¤›nda meflokine karfl› tolerans genellikle iyidir.
Profilaktik dozlarda (örn., psikoz veya havale gibi) a¤›r advers reaksiyonlar ile nadiren
iliflkilendirilmifltir; bu reaksiyonlar tedavi için kullan›lan daha yüksek dozlarda daha s›k
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
görülür. Gastrointestinal rahats›zl›k, uykusuzluk, bafl dönmesi gibi gözlenen hafif yan
etkiler geçici ve kendili¤inden iyileflen türdendirler.
Meflokinin bu ilaca karfl› afl›r› duyarl›l›¤› bulunan yolcularda kullan›lmas› kontrendikedir
ve havale hikayesi veya ciddi psikiyatrik hastal›¤› bulunan yolcularda kullan›m› da önerilmez. Eldeki verilerin gözden geçirilmesi sonucunda, altta yatan aritmi rahats›zl›¤› bulunmayan kimselerde meflokinin beta-blokerler ile birlikte kullan›labilece¤i ortaya ç›km›flt›r.
Ancak, kardiyak iletim anomalileri olan hastalarda meflokin kullan›m› önerilmemektedir.
Doksisiklin: Doksisiklin genellikle günefl ›fl›¤›na karfl› afl›r› günefl yan›¤› fleklinde tepki
veren ›fl›¤a duyarl›l›k reaksiyonuna neden olur. Böyle bir reaksiyon riski günefl ›fl›nlar›
alt›nda kalmaktan ve ›fl›nlara do¤rudan maruz kalmaktan kaç›narak ve uzun dalga mor
ötesi (UVA) radyasyonlar› emen koruyucu kremler kullanarak azalt›labilir. Ayr›ca,
doksisiklin kullan›m› candida vajiniti s›kl›¤›n› da art›rmaktad›r. ‹lac›n yemek aras›nda al›nmas› gastrointestinal yan etkileri (bulant› veya kusma) en aza indirebilir. Özafajit riskini
azaltmak için yolculara doksisiklini yatmadan önce almamalar› söylenmelidir. Doksisiklin
gebelerde ve 8 yafl›n alt›ndaki çocuklarda kontrendikedir.
Malarone™: Profilaksi tedavisi için Malarone™ kullanan kiflilerde en s›k bildirilen yan
etki kar›n a¤r›s›, bulant›, kusma ve bafl a¤r›s›d›r.
Sa
no
fi
Fansidar ®: Sulfonamid alan kiflilerde bildirilen advers reaksiyonlar bulant›, kusma ve
bafl a¤r›s›d›r. A¤›r cilt advers reaksiyonlar›na neden olabilece¤i için yolculara profilaksi
için Fansidar ® kullanmamalar› söylenmelidir. Fansidar® sulfonamid entolerans› olanlarda
ve 2 aydan küçük çocuklarda kontrendikedir.
Primakin: Primakin G6PD eksikli¤i bulunanlarda a¤›r hemolitik anemi yapabilir. Primakin
kullan›lmadan önce uygun laboratuvar testleri ile G6PD eksikli¤inin ay›r›c› tan›s› yap›lmal›d›r.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Tablo 3
SITMA PROF‹LAKS‹S‹NDE KULLANILAN ‹LAÇLAR
Kullan›m
Eriflkin dozu
Pediatrik doz
Yorumlar
Meflokin
(Lariam®)
Klorokine dirençli
Plasmodium
Falciparum’un
oldu¤u bölgelerde
228 mg baz (250 mg tuz)
oral, haftada bir kez
15 kg veya daha az;
4.6 mg/kg baz
(% mg/kg tuz)
oral, haftada bir kez
15-19 kg: 1/4 tablet
haftada bir 20-30 kg:
1/2 tablet haftada bir
haftada bir 46 kg ve üzeri:
1 tablet haftada bir
Meflokine allerjik olan
kimselerde kontrendikedir.
Konvulsif hastal›¤›,
a¤›r psikiyatrik
bozukluklar› veya
kardiyak ileti
anormallikleri bulunan
kimselerde
önerilmemektedir.
Doksisiklin
Klorokine dirençli
P. Falciparum’un bulundu¤u
bölgelerde meflokine
alternatiftir.
100 mg oral, günde
tek doz
8 yafl ve üzerinde: eriflkin
dozu olan 100 mg’a
kadar kilo a¤›rl›¤›na
göre 2 mg/kg.
8 yafl›n alt›ndaki
çocuklarda,
gebe ve emziren
kad›nlarda kontrendikedir.
Klorokin fosfat
(Aralen®)
Klorokine duyarl›
P. Falciparum’un
bulundu¤u bölgeler
300 mg baz (500 mg tuz),
oral, haftada bir
5 mg/kg baz
(8.3 mg/kg tuz)
oral, haftada bir,
300 mg baz maksimum
eriflkin dozuna kadar.
Yok
Hidroksi klorokin
sülfat (Plaquenil®)
Klorokine duyarl›
P. Falciparum’un
bulundu¤u bölgelerde
klorokine alternatif
310 mg baz (400 mg tuz)
oral, haftada bir
5 mg/kg baz
(6.5 mg/kg tuz)
oral, haftada bir, 310 mg
baz maksimum eriflkin
dozuna kadar.
Yok
Atovakuon/
proguanil
(Malarone™)
Klorokine dirençli
P. Falciparum’un bulundu¤u
bölgelerde meflokin
ve doksisikline alternatiftir.
Eriflkin tabletleri 250 mg
Atavakuon ve 100 mg
proguanil hidroklorür
içerir. Günde bir eriflkin
tableti, oral
Pediatrik tabletler
62.5 mg atovakuon ve
25 mg proguanil
hidroklorür içerir.
11-20 kg: 1 tablet
21-30 kg: 2 tablet
31-40 kg: 3 tablet
40 kg ve üzeri: 1 eriflkin
tableti/gün
Malarone™ yiyecek veya
sütlü bir içecek ile
birlikte al›nmal›d›r.
<11 kg çocuklar ve
gebe kad›nlarda
kullan›lmaz
Sa
no
fi
‹laç
Kullan›m
Eriflkin dozu
Pediatrik doz
Yorumlar
Primakin
P. vivax ve P. ovale
nüks riskini azaltmak
için kullan›l›r
15 mg baz (26.3 mg tuz)
oral, s›tmal› bölgeden
ayr›ld›ktan sonraki
14 gün boyunca
günde bir kez.
0.3 mg/kg baz
(0.5 mg/kg tuz)
oral, s›tmal› bölgeden
ayr›ld›ktan sonraki
14 gün boyunca günde
bir kez.
P. vivax ve P. ovale
veya her ikisi ile uzun
süreli temasta bulunmufl
kimselerde endikedir.
G6PD* eksikli¤i bulunan
K›saltmalar: mg-miligram; kg-kilogram
* Glukoz-6-fosfat dehidrojenaz
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
‹laç
Tablo 4
MALARONE™’UN PED‹ATR‹K PROF‹LAKT‹K DOZU
Vücut a¤›rl›¤› (kilogram)*
Atovakuon/Proguanil (Malarone)
toplam günlük doz
Doz uygulamas›
11-20
62.5 miligram bafl›na 25 miligram
Günde 1 pediatrik tablet
21-30
125 miligram bafl›na 50 miligram
31-40
187.5 miligram bafl›na 75 miligram
40 veya üzeri
250 miligram bafl›na 100 miligram
Günde 1 eriflkin tableti
Sa
no
fi
* Bu zamana kadar, çal›flmalar sürmekte olmas›na ra¤men s›tmadan korumada Malarone™’un
11 kg’dan daha hafif çocuklardaki güvenlik ve etkinli¤ine ait hiçbir veri yoktur.
‹laç
Eriflkin dozu
Sulfadoksin-Primetamin (SP)
(Fansidar®). 24 saat içinde
profesyonel t›bbi hizmetlere
ulafl›lamayacak ise kullan›lan
kendi kendine tedavi ilac›d›r.
Tedaviden hemen sonra t›bbi
yard›m aranmal›d›r.
Atovakuon/proguanil
(Malarone™)
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Tablo 5
VARSAYIMA DAYALI SITMA TEDAV‹S‹
Pediatrik doz
Yorumlar
3 tablet (75 mg primetamin ve
1500 mg sulfadoksin), oral,
tek doz.
5-10 kg: 1/2 tablet
11-20 kg: 1 tablet.
31-45 kg: 2 tablet
46 ve üzeri kg: 3 tablet.
Sulfa allerjisi bulunan
Amazon nehri havzas›nda,
Güneydo¤u Asya’da ve
Do¤u Afrika’n›n baz›
bölgelerinde SP’ye
direnç geliflmifltir.
Bu bölgelerde Malarone™
tercih edilir.
4 tablet (her biri 1000 mg
atovakuon ve 400 mg
proguanil içermektedir)
oral tek doz, ard›fl›k
3 gün boyunca
Günlük doz eriflkin
gücündeki tabletler
kullan›larak 3 ard›fl›k
gün boyunca
al›nmal›d›r:
11-20 kg: 1 tablet
21-30 kg: 2 tablet
31-40 kg: 3 tablet
41 kg veya üzeri: 4 tablet
Malarone™ profilaksisinde
olan kimselerde kendi
kendine tedavi için
kullan›lmamal›d›r.
Sa
no
fi
K›saltmalar: mg-miligram; kg-kilogram.
T‹CK-BORNE ENSEFAL‹T‹ (KENE ENSEFAL‹T‹)
Tan›m
Bahar-yaz ensefaliti olarak da bilinen Tick-Borne Ensefaliti (TBE) belli kene
vektörlerinin ›s›rmas› ile bulaflan merkezi sinir sisteminin viral enfeksiyonudur.
‹nsanlarda enfeksiyon enfekte Ixodes ricinus kenelerinin ›s›rmas› ile ve genellikle ormanlarda, tarlalarda ya da k›rsal alanlarda ifl veya ziyaret için bulunanlarda ortaya ç›kar. Enfeksiyon enfekte ineklerin, keçilerin veya koyunlar›n
pastörize edilmemifl süt ürünlerini tüketerek de edinilebilir.
Hastal›k ‹skandinavya, Bat› ve Orta Avrupa ve eski Sovyetler Birli¤i ülkelerinde
ortaya ç›kar. Hastal›¤›n edinilmesi riskinin en yüksek oldu¤u dönem en önemli
vektör olan Ixodes ricinus’un en aktif oldu¤u Nisan-A¤ustos aylar› aras›d›r.
TBE’ye Avusturya, Estonya, Litvanya, Çek Cumhuriyeti, Slovakya, Almanya,
Macaristan, Polonya, ‹sviçre, Rusya, Ukrayna, Beyaz Rusya ve Kuzey Yugos-
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
lavya’da s›k rastlan›r. Bulgaristan, Romanya, Danimarka, Fransa, Aland tak›madalar›nda
ve komflu Finlandiya k›y› fleridinde ve Uppsala’dan Karlshamm’a güney ‹sveç k›y›
fleridinde daha az bir s›kl›kta görülür. TBE enfeksiyonuna ait serolojik kan›tlar ve sporadik
vakalar Arnavutluk, Yunanistan, Norveç ve Türkiye’den de bildirilmifltir. Ixpersultacus
keneleri ile bulaflan Rus bahar-yaz ensefalati Çin’de, Kore’de, Japonya’da ve Do¤u
Rusya’da ortaya ç›kar. Uzak Do¤u ve Rusya’n›n do¤u bölgelerindeki hastal›¤›n fliddeti,
sekel insidans› ve vaka-ölüm oran› Bat› ve Orta Avrupa’ya göre daha yüksektir.
Yolcularda risk
Ormanl›k alanlar› ziyaret etmeyen veya pastörize olmayan süt ürünlerini tüketmeyen
yolcularda risk çok düflüktür. Bisiklet turlar›, kamp veya belli mesleki u¤rafllar esnas›nda
olabilece¤i gibi akflam ve gece vakitlerinde yayg›n biçimde korunmas›z olarak aç›k havada
ve k›rsal bölgelerde kal›nan durumlarda yolculuk k›sa süreli olsa bile risk büyük olabilir.
Koruyucu önlemler
Afl›
Avrupa’da Baxter’den (Viyana, Avusturya ve Behring, Almanya) etkili afl›lar temin
edilebilir olmakla birlikte eldeki veriler bu afl›lar›n 3 haftadan daha k›sa süreli ziyarette
bulunacaklara önerilmesini desteklememektedir. 3 haftadan daha fazla bu bölgelerde
kalacak olan yolculara e¤er kenelerin aktif oldu¤u s›cak havalar›n söz konusu oldu¤u
aylarda enfekte bölgelere gezi planl›yorlarsa afl› olmalar› önerilmelidir.
Sa
no
fi
Di¤er
Yolculara kenelerin bol miktarda bulundu¤u bölgelerden uzak durmalar› ve uygun
biçimde giyinerek ya da böcek kovucu ilaçlar kullanarak kendilerini kene ›s›rmalar›na karfl›
uygun biçimde korumalar› önerilmelidir. N, N-dietil metatoluamid (DEET) içeren böcek
kovucular deriye do¤rudan uygulanabilir. Permetrin içeren bilefliklerin akar öldürücü
ve kovucu bir etkisi vard›r ve giysilerde ve kamp malzemelerinde kullan›lmal›d›r. Pastörize
olmam›fl süt ürünlerinin tüketilmesinden de sak›n›lmal›d›r.
T‹FO
Tan›m
Tifo Salmonella typhi bakterisinin neden oldu¤u akut, yaflam› tehdit edici bir hastal›kt›r.
Hastal›k atefl, bafl a¤r›s›, k›rg›nl›k, ifltahs›zl›k, dalak büyümesi ve görece bradikardi ile
karakterizedir. Pek çok hafif ve atipik seyirli enfeksiyon da ortaya ç›kabilir.
Dünya çap›nda 16 milyon tifo vakas› ve 600.000 tifo ile iliflkili ölüm ortaya ç›kmaktad›r.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Yolcularda risk
Uluslararas› yolculuklar için tifo afl›s› bir ön koflul de¤ildir, fakat S. typhi’ye temas etme
riskinin oldu¤u bilinen yerlere gidecek yolculara afl› önerilmektedir. Potansiyel olarak
kontamine yiyecek ve içecekler ile uzun süre temas etme olas›l›¤› bulunan Hint alt k›tas›
ve di¤er geliflmekte olan ülkelere (Asya, Afrika ve Orta ve Güney Amerika’daki baz›
ülkeler) yolculuk yapacak olanlar en büyük risk alt›ndad›rlar. Küçük flehirlere, köylere ve
k›rsal bölgelere yolculuk yapacak kiflilere afl› olmalar› özellikle önerilmektedir. Tifo afl›s›n›n
%100 etkin olmad›¤› ve yiyecek ve içecek seçimi konusunda çok dikkatli olunmas›n›n
yerini tutmayaca¤› konusunda yolcular uyar›lmal›d›r.
Koruyucu önlemler
Afl›
Dünyada halen kullan›lmakta olan iki tifo afl›s› vard›r: 1) Parenteral kullan›m için Vi
kapsüler polisakkarid afl› (VICPS) (Typhim Vi, Sanofi Pasteur taraf›ndan üretilmifltir). Her
iki afl›n›n da uyguland›klar› kiflilerin % 50-80’inde koruyucu olduklar› gösterilmifltir. 2)
Oral, canl›, atenüe afl› (S. typhi’nin Ty2 suflundan ‹sviçre Serum ve Afl› Enstitüsü
taraf›ndan üretilmifl olan Vivotif Berna afl›s›)
Parenteral ›s›-fenol ile inaktive afl› (Wyeth-Ayerst taraf›ndan üretilmifltir) terk edilmifltir.
Sa
no
fi
Tablo 6 afl› dozlar› ve uygulamalar›na iliflkin bilgileri içermektedir. ‹ki afl›n›n ilk uygulanma zamanlar› de¤ifliktir ve çocuklarda kullan›m bak›m›ndan farkl› alt-yafl limitleri vard›r.
Vi kapsüler polisakkarit afl› ile primer afl›lama intramusküler olarak uygulanan tek 0,5 ml
(25 mikrogram) doz afl›y› içerir. Üretici firma afl›n›n 2 yafl›ndan küçük çocuklarda uygulanmamas›n› önermektedir. Oral afl›ya göre uygulanma kolayl›¤› içermektedir.
Oral Ty21a afl›s› ile primer afl›lama toplam dört kapsül ile gerçekleflir ve kapsüller gün
afl›r› al›n›r. Kapsüller buzdolab›nda tutulmal›d›r (ancak dondurulmamal›d›r) ve maksimum
etkinlik için dört dozun tümü al›nmal›d›r. Her bir kapsül 37°C’den daha s›cak olmayan
bir s›v› ile ve yemeklerden yaklafl›k bir saat önce al›nmal›d›r. Afl› üreticileri Ty21a’n›n
6 yafl›n alt›ndaki çocuklarla verilmemesini önermektedirler. Yeniden afl›lama ile ilgili güncel
öneriler Tablo 6’dad›r.
Advers Reaksiyonlar
Advers reaksiyonlar ile ilgili bilgiler Tablo 7’de sunulmufltur. Gebelik esnas›nda kullan›ld›klar›nda güvenli olduklar›na iliflkin bilgi yoktur; teorik temelde gebe kad›nlar›
afl›lamaktan kaç›nmak ihtiyatl› bir davran›fl olur. ‹nsan ba¤›fl›kl›k eksikli¤i virüsü (HIV) ile
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
enfekte kifliler dahil immünitesi bozulmufl kiflilere canl› atenüe Ty21a afl›s› verilmemelidir. Parenteral afl› teorik olarak bu grup için daha güvenli alternatifler sunmaktad›r.
VICPS afl›s› için tek kontrendikasyon daha önceki bir dozdan sonra a¤›r lokal veya sistemik
reaksiyonlar görülmüfl olmal›d›r. Afl›lar›n ikisi de akut ateflli bir kifliye uygulanmamal›d›r.
Sa
no
fi
Dikkate al›nmas› gerekenler ve kontrendikasyonlar
Birlikte antibiyotik, immüglobulin, antimalaryal ilaçlar veya viral afl›lar al›nmas› veya uygulanmas› durumunda canl›, atenüe Ty21a afl›s›n›n ba¤›fl›kl›k sa¤lay›c› özelli¤inin azald›¤›
yönünde endifleler ifade edilmifltir. Çeflitli anti-bakteriyel ajanlar ve antimalaryal profilaktik bir ilaç olan meflokin ile in vitro olarak canl› Ty21a suflunun büyümesi inhibe
edilmifltir. Antimalaryal profilaktik ilaç preguanilin Ty21a afl›s› ile birlikte uygulanmas›
daha düflük kombine IgG veya IgA anti-S. typhi lipopolisakkarid antikor yan›t›na neden
olmufltur. Ty21a ile meflokin efl zamanl› uyguland›¤›nda ise anti-S. typhi lipopolisakkarid
antikor yan›t› anlaml› derecede azalmam›flt›r. Ty21a ile afl›lama preguanil profilaksisi ile
ayn› zamanda yap›lmamal› ve herhangi bir anti-bakteriyel ilaç veya meflokin al›nd›ktan
sonra afl› uygulamas› 24 saat ertelenmelidir. Klorokin Ty21a’n›n büyümesini ve antiS. typhi antikor yan›t›n›n geliflmesini anlaml› derecede inhibe etmez ve efl zamanl› olarak
uygulanabilir. Eldeki veriler, oral polio veya sar› humma afl›s›n›n efl zamanl› uygulanmas›n›n Ty21a’n›n ba¤›fl›kl›k kazand›r›c› özelli¤ini azaltt›¤›n› düflündürmemektedir. Tifo
afl›s›n›n uygulanmas› gerekiyorsa viral afl›lar uyguland›¤› için ertelenmemelidir. Ty21a’n›n
immünglobülin ile efl zamanl› uygulanmas› bir sorun oluflturmamaktad›r.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Tablo 6
T‹FO AfiISI ‹Ç‹N DOZ VE AfiI TAKV‹M‹
ORAL, CANLI, ATENÜE TY21A AfiISI
Afl›lama
Yafl
Doz/uygulama yolu
Doz say›s›
Doz aral›¤›
Rapel aral›¤›
Primer seri
6 yafl ve üzeri
1 kapsül*/oral
4
48 saat
Yok
Rapel
6 yafl ve üzeri
1 kapsül*/oral
4
48 saat
Her 5 y›lda bir
V1 KAPSÜLER POL‹SAKKAR‹T AfiI
Afl›lama
Yafl
Primer seri
2 yafl ve üzeri
Doz/uygulama yolu
Doz say›s›
Doz aral›¤›
Rapel aral›¤›
0.50 mL/
1
Yok
Yok
1
Yok
Her 2 y›lda bir
‹ntramüsküler
Rapel
2 yafl ve üzeri
0.50 mL/
‹ntramüsküler
Sa
no
fi
*37°C’den daha s›cak olmayan bir s›v› ile al›nmal›d›r.
Tablo 7
T‹FO AfiISINA KARfiI SIK GEL‹fiEN ADVERS REAKS‹YONLAR
AfiI
REAKS‹YONLAR
Atefl
Bafl a¤r›s›
Lokal reaksiyonlar
Ty21a*
%0-%5
%0-%5
Yok
Vi Kapsüler Polisakkarid
%0-%1
%1.5-%3
%7 eritem veya 1 cm endürasyon
* Ty21a’n›n yan etkileri nadirdir ve bafll›ca, kar›nda rahats›zl›k hissi, bulant›, kusma ve döküntü veya ürtikerden oluflur.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
SARI HUMMA
Tan›m
Sar› humma sivrisinekler ile bulaflan ve klini¤i üst solunum yolu infeksiyonu benzeri bir
tablodan a¤›r hepatit ve hemorajik atefle kadar de¤iflen bir tablodur.
Hastal›k art›k sadece sahra-alt› Afrika ve Güney Amerika’n›n tropikal bölgelerinde
görülmektedir. Afrika’da hastal›¤› yayan çeflitli vektörler vard›r ve vakalar›n büyük
ço¤unlu¤u Afrika’dan bildirilmektedir. Vaka ölüm oran› yaklafl›k olarak %23’tür ve en
büyük mortalite infant ve çocuklardad›r. Güney Amerika’da vakalar›n büyük ço¤unlu¤u
Bolivya, Brezilya, Kolombiya, Ekvador ve Peru’nun ormanl›k alanlar›nda çal›flan genç
erkeklerde görülmektedir. Güney Amerika’da vaka ölüm oran› yaklafl›k %65’tir.
Sa
no
fi
Yolcularda risk
Seyahat eden kiflilerde sar› humma enfeksiyonu nadir olarak görülmekle birlikte, endemik
zonda k›rsal alan› ziyaret eden afl›s›z kiflilerde fatal vakalar görülebilir. Endemik zon
afla¤›daki haritalarda gösterilmektedir.
Harita 3
AFR‹KA KITASINDA SARI HUMMANIN ENDEM‹K OLDU⁄U ÜLKELER
Afrika’da sar› humman›n endemik oldu¤u ülkeler
Harita 4
GÜNEY AMER‹KA’DA SARI HUMMANIN ENDEM‹K OLDU⁄U ÜLKELER
Güney Amerika’da sar› humman›n
endemik oldu¤u ülkeler
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Koruyucu önlemler
Afl›
Sar› humma güvenilir ve etkin afl›s› sayesinde afl› ile korunulabilir hastal›klardand›r.
Uluslararas› düzenlemeler baz› ülkelere ve baz› ülkelerden seyahat s›ras›nda afl›n›n
yap›ld›¤›na dair kan›t istemektedir. Afl›lanan kifliler için DSÖ taraf›ndan yetkilendirilmifl
merkezlerde afla¤›da örne¤i görülen bir “uluslararas› afl› sertifikas›” doldurulmal› ve tarihi
kaydedilerek mühürlenmelidir. Bu sertifika 10 y›l boyunca geçerlidir. Her 10 y›lda bir
yenilenmelidir. Ülkemizde Sa¤l›k Bakanl›¤› Hudut ve Sahiller Genel Müdürlü¤ü Sa¤l›k
Merkezleri bu konuda yetkilendirilmifllerdir. Afl› uygulamas› yap›lan sa¤l›k merkezleri
ile ilgili daha ayr›nt›l› bilgi genel müdürlü¤ün ‹stanbul Karaköy Sa¤l›k Merkezi’nin 0 212
293 36 74 ya da Ankara Esenbo¤a Havaliman› Sa¤l›k Merkezi’nin 0 312 398 05 59 no’lu
telefonundan al›nabilir.
Baz› ülkeler yolculardan enfekte ülkelere girerken, baz› ülkeler enfekte ülkelerden gelenlerden, baz› ülkeler ise transit yolculardan bile uluslararas› geçerli afl›lama sertifikas› istemektedirler. Uluslararas› afl›lama sertifikas› istenip istenmedi¤i ülkeler baz›nda ekteki
tablodan ö¤renilebilir.
Afl› tek doz da koruma sa¤lamaktad›r. Her 10 y›lda bir tekrar› gerekmektedir. Ülkemizde
ise ruhsatl› tek sar› humma afl›s› Yellow Stamaril’dir.
Sa
no
fi
Advers reaksiyonlar
Sar› humma afl›s›n›n yol açt›¤› reaksiyonlar genellikle hafiftir. Afl›lananlar›n %2 ile %5’inde
afl›lamadan 5-10 gün sonra hafif bafl a¤r›s›, miyalji, düflük atefl görülebilir. Afl›lananlar›n
sadece %0.2’sinde günlük aktivitelerini aksatacak yan etkiler oluflabilmektedir. Rash,
ürtiker, astma nöbeti gibi ani hipersensitivite reaksiyonu son derece nadirdir (1/1.000.000’
dan daha az) ve özellikle yumurtaya alerjisi olanlarda izlenir.
Dikkat edilmesi gerekenler ve kontrendikasyonlar
Yafl: Advers reaksiyonlar›n s›kl›¤› yaflla ba¤›ml› gibi görülmektedir. 4 ay alt›ndaki çocuklarda advers reaksiyonlar oldukça s›kt›r ve bu çocuklar afl›lanmamal›d›r. Afl›lama infantlar
en az 9 ayl›k olana kadar ertelenmelidir.
Gebelik: Baz› çal›flmalar gebelere verilen afl› virüsünün fetusu infekte etti¤ini göstermifllerdir ancak konjenital infeksiyonun potansiyel advers reaksiyon oluflturma riski bilinmemektedir. Bu nedenle gebe kad›n› afl›lamaktan kaç›nmal› ve mümkünse afl›lanmam›fl
gebe kad›nlar›n seyahati do¤um sonras›na ertelenmelidir. Gebe kad›n›n seyahati s›ras›nda
hiç maruziyet riski yoksa ve afl›lanmas› sadece yasal zorunluluk nedeniyle ise hekiminden
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
durumu aç›klayan bir yaz› alarak, afl›lanmadan seyahatini yapmal›d›r. Gebe kad›n virüs
transmisyonu olas›l›¤›n›n çok yüksek oldu¤u bölgelere seyahat etmek zorundaysa,
mutlaka afl›lanmal›d›r. Zira afl› ile fetusta oluflabilecek teorik risk, do¤al hastal›k geçirilmesi ile oluflacak riske göre çok çok düflüktür.
‹mmünosüpresyon: AIDS, lösemi, lenfoma, generalize malignensi veya kortikosteroid,
alkilleyici ajanlar, antimetabolitler ya da radyasyon ile tedavi gören kiflilerde canl› atenüe
bir afl› olan sar› humma afl›s› –bu konuda toplanan yeterli bilgi olmamakla birlikte– teorik
olarak kontrendikedir. Kiflinin sar› humman›n endemik oldu¤u zona gitmesi kaç›n›lmaz
ise, hastan›n immunsupresyon durumu ve virüse maruz kalma olas›l›¤› de¤erlendirilerek
afl›lay›p afl›lamamaya karar verilmelidir. Afl›lanamayan hastalara mutlaka kendilerini
sivrisineklerden korumas› ö¤ütlenmelidir. Asemptomatik HIV tafl›y›c›lar› afl›lanabilirler.
Ancak bu kiflilerin olas› advers etkiler aç›s›ndan gözlenmesi ve afl› etkinli¤inin yeterli
olmayabilece¤inin hat›rdan ç›kar›lmamas› gerekir. Mümkünse seyahatten önce antikor
titresine bakmak gerekir. ‹mmünosüpresyonlu kiflilerin yak›nlar› kendileri için bir kontrendikasyon yoksa afl›lanabilirler.
Sa
no
fi
Hipersensitivite: Sar› humma afl›s› embriyonlu yumurta hücre kültüründe üretildi¤i için
gerçek yumurta allerjisi olan kiflilerde kontrendikedir. Bir kifli yumurta yiyebiliyorsa sar›
humma afl›s› ile afl›lanabilir. Allerjik kiflinin afl›lanmas› sadece “uluslararas› kanunlar”
nedeniyle zorunluluk içeriyorsa kifliye durumunu belirtir bir doktor raporu düzenlenmelidir. Bu doktor raporunun antetli bir ka¤›da yaz›lm›fl ve kaflelenmifl olmas› gerekmektedir. Bu raporun uluslararas› sertifika vermeye yetkili birimler taraf›ndan da onaylanmas›
kabul edilirli¤ini artt›rmaktad›r.
Di¤er afl›lar ile birlikte kullan›m›
Sar› humma afl›s›n›n di¤er afl›lar ile ayn› anda ya da herhangi zaman aral›¤›nda kullan›lmas›
etkinli¤ini azaltmaz ve yan etki insidans›n› artt›rmaz. Ancak sar› humma afl›s› canl› atenüe
bir afl› oldu¤u için k›zam›k, k›zam›kç›k, kabakulak ve Varicella gibi di¤er canl› viral afl›lar ile
birlikte ayn› gün uygulanabilir. Ayn› gün uygulanmad›ysa 28 gün ara vermek gereklidir.
Sar› humma afl›lar› di¤er seyahat afl›lar› olan tifo, kuduz ve japon ensefaliti afl›lar› ile birlikte
de uygulanabilir.
In vitro olarak, klorokin sar› humma virüsünün üremesini engellemesine ra¤men, antimalaryal profilaksi olarak klorokin kullanan kiflilerin afl›lanmas›nda antikor yan›t›nda
azalma olmamaktad›r.
ASYA
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
Difteri Tifo
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
Meningokokal
A ve C
Kuduz
Tüberküloz
Sar›
Humma
Japon
Ensefaliti
Malarya
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Afganistan
Azerbaycan
Bahreyn
Bangladefl
Bhutan
Birleflik Arap Emirli¤i
Brunei
Burma
Endonezya
Irian Jana
Jakarta, Bali
Ermenistan
Filipinler
Georgia
Güney Çin
Hainan Yunnan
Güney Hindistan
Güney Kore
Hong Kong
Irak
‹ran
‹srail
Japonya
Kamboçya
Katar
Kazakistan
K›br›s
K›rg›zistan
Kuzey Çin
Kuzey Hindistan
Kuzey Kore
Kuveyt
Laos
Lübnan
Macao (Port.)
Maldivler
Malezya
Sabah
Sarawak
Mo¤olistan
Nepal
Özbekistan
Pakistan
Hepatit B
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
Sa
no
fi
Hepatit A
U
Q
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
U
U
U
R
R
R
R
R
X
U
X
R
U
R
R
R
R
Q
X
U
Q
U
R
R
R
R
R
R
R
X
R
R
R
U
R
X
R
R
U
X
U
R
R
U
R
R
U
R
Singapur
Sri Lanka
Suriye
Suudi Arabistan
Mekke (Hac)
Tacikistan
Tayland
Turistik bölgelerde
Tayvan
Türkiye
Turistik bölgelerde
Türkmenistan
Umman
Vietnam
Yemen
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
Hepatit B
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
Difteri Tifo
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
Meningokokal
A ve C
Kuduz
Tüberküloz
Sar›
Humma
Japon
Ensefaliti
Malarya
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Hepatit A
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
U
Q
U
R
Q
Z
Q
R
U
X
U
Sa
no
fi
R Tavsiye edilen
Q Klorokin
U Klorokin ve proguanil (Meflokin alternatif)
X Meflokin (Klorokin ve proguanil alternatif)
Z Doksisiklin (Meflokin alternatif)
Mekanik olarak sivrisineklerden korunulmas› önerilmektedir (Cilde sinek kovucu sprey uygulanmas›, vücudu kapatan k›yafet giyilmesi gibi)
ORTA VE GÜNEY AMER‹KA
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
Difteri Tifo
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
Meningokokal
A ve C
Kuduz
Tüberküloz
Sar›
Humma
Japon
Ensefaliti
Malarya
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Arjantin
Belize
Bolivya
Amazonlar
Brezilya
fiili
Kolombiya
Kosta Rika
Ekvator
Galapagos Adas›
El Salvador
Fransa Guyana
Guatemala
Guyana
Honduras
Meksika
Nikaragua
Panama
Paraguay
Peru
Surinam
Uruguay
Venezuella
Margarita Adas›
Hepatit B
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
Sa
no
fi
Hepatit A
R
R
R
R
R
Q
Q
Q
U
Q
Q
Q
Q
R
R
Q
U
Q
U
Q
Q
Q
Q
Q
Q
U
R
Q
R
R
R
R Tavsiye edilen
Q Klorokin
AVUSTRALYA VE PAS‹F‹K OKYANUSU
Difteri Tifo
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
Meningokokal
A ve C
Kuduz
Tüberküloz
Sar›
Humma
Japon
Ensefaliti
Malarya
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
X
X
X
Sa
no
fi
Avustralya
Caroline Adas›
Christmas Adas›
Kokos Adas›
Fiji
Frans›z Polinezyas›
Guam Adalar›
Bat› Samao
Kiribati
Kuzey Mariana Adas›
Mikronezyan
Federasyonu
Nauru Adas›
Niue Adas›
Norfolk Adas›
Papua Yeni Gine
Pitcairn Adas›
Solomon Adas›
Tokelau Adas›
Tonga
Tuvalu
Vanatu
Wake Adas›
Wallis/Futuna Adas›
Yeni Kaledonya
Yeni Zellanda
Hepatit B
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Hepatit A
• Tablodaki ülkelerin komflu ülkeleri için de afl›lama önerilmektedir. Kontrendikasyon yönünden tavsiye edilen afl›lar tart›fl›lmald›r.
• Felaket bölgelerine seyahatte geçerli sebep yoksa kolera afl›s› uygulanmal›. Hiçbir ülkede resmi olarak önerilmemektedir.
• ‹nfluenza ve Pnömokok afl›lamas›: 65 yafl üzeri eriflkinlere riskli bölgeler için önerilmektedir.
R Tavsiye edilen
Q Klorokin
AFR‹KA
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
Difteri Tifo
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
Sa
no
fi
Anderra (Angola)
Benin
Botswana
Burkina Faso
Burundi
Cape Verde Cumh.
Cezayir
Chagos Adas›
Cibuti
Comoro Adas›
Congo-Brazzaville
Çad
Equatorial Guinea
Eritre
Etopya
Fas
Fildifli Sahilleri
Gabon
Gambiya
Gana
Gine
Guinea-Bissau
Güney Afrika
Kamerun
Kenya**
Nairobi
Liberya
Libya
Madagaskar
Malawi
Mali
Mauritius
Mayotte Adas›
Merkez Afrika Cumh.
M›s›r
Moritanya
Mozambik
Namibya***
Nijer
Nijerya
Réuni
Ruanda
Hepatit B
Meningokokal
A ve C
Kuduz
Tüberküloz
Sar›
Humma
Japon
Ensefaliti
Malarya
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Hepatit A
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
X
X
U
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
U
X
X
X
X
X
X
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
X
X
Q
U
X
U
X
X
R
R
X
Sâo Tomé/Principe
Senegal
Seychelles
Sierra Leone
Somali
Sudan
Swaziland
Tanzanya**
Togo
Tunus
Uganda
Zaire
Zambiya
Zimbabve
Harare
Aç›klamalar
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
Hepatit B
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
Difteri Tifo
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
Meningokokal
A ve C
Kuduz
Tüberküloz
Sar›
Humma
Japon
Ensefaliti
Malarya
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Hepatit A
R
R
R
R
R
X
X
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
X
X
X
X
X
X
R
R
R
R
R
X
X
X
X
Sa
no
fi
* 6 ay veya daha fazla süreyle seyahat edenler.
** Kenya, Tanzanya ve Gambiya’ya 2 haftadan daha k›sa süreli paket tur ile seyahat edenler için klorokin ve proguanil yeterlidir. Gambiya’ya
k›sa süreli seyahatlerde gerekli.
*** Y›l boyunca Okovango nehri kenar›nda malarya görülebilir.
Referans: Ronne T. Suggested Vaccinations for Foreign Travel, Part 1, No:9a, 1998. EPI-NEWS, National Surveillance of Communicable
Diseases.
R Tavsiye edilen
Q Klorokin
KARAY‹PLER VE PAS‹F‹K OKYANUSU
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
Difteri Tifo
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
Meningokokal
A ve C
Kuduz
Tüberküloz
Sar›
Humma
Japon
Ensefaliti
Malarya
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Anguilla(UK)
Antigua/BarbudaAruba
Bahamalar
Barbados
Bermuda (UK)
Cayman (UK)
Küba
Dominik
Dominik Cumhuriyeti
Hollanda
G›rnada
Guadeloupe
Haiti
Jamaika
Martinik
Monstserrat
Porto Riko
St.Kitt’s-Nevis
St. Lucia
St. Vincent/Grenadines
Trinidad/Tobago
Turks/Caicos (UK)
Virgin Adalar›
Hepatit B
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
Sa
no
fi
Hepatit A
Q
Q
R Tavsiye edilen
Q Klorokin
DO⁄U AVRUPA
Arnavutluk
Balerus
Bosna/Herzegovina
Bulgaristan
Çek Cumhuriyeti
Estonya
H›rvatistan
Letonya
Litvanya
Macaristan
Makedonya
Moldovya
Polonya
Romanya
Rusya
S›rbistan/Karada¤
Slovakya
Slovenya
Ukrayna
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
Hepatit B
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
Difteri Tifo
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
Meningokokal
A ve C
Kuduz
Tüberküloz
Sar›
Humma
Japon
Ensefaliti
Malarya
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Hepatit A
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
Sa
no
fi
R Tavsiye edilen
Q Klorokin
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Sa
no
fi
So¤uk zincir
SO⁄UK Z‹NC‹R‹N YÖNET‹M‹
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
“So¤uk Zincir” istenilen miktarda etkin afl›n›n, ihtiyac› olan kiflilere do¤ru s›cakl›kta
ulaflmas›n› sa¤layan, insan ve malzemeden oluflan sisteme verilen add›r. Afl›lar çok s›cak
veya so¤uk ›s›lara maruz kald›klar›nda etkinliklerini kaybeden maddeler olduklar› için
so¤uk zincir sistemi gereklidir. Kullan›lan afl›lar etkin de¤ilse afl› uygulaman›n hiçbir anlam›
yoktur.
So¤uk zincir sisteminin iki temel bilefleni flunlard›r:
• Afl› depolamay› ve da¤›t›m›n› yönetecek insan
• Afl›lar›n depolanmas›nda ve da¤›t›lmas›nda kullan›lacak malzeme.
‹nsanlar so¤uk zincir sisteminin son derece önemli bir parças›d›r. En iyi ve en modern
araç-gereçler mevcut olsa bile, e¤er insanlar araç-gereçleri gerekti¤i gibi kullanam›yorlarsa so¤uk zincir etkili olmayacakt›r.
Sa
no
fi
Afla¤›daki flekilde so¤uk zincir sistemi flematik olarak gösterilmifltir. Afl›n›n üreticisi ile
afl›n›n uygulanaca¤› kifli aras›nda birçok ad›m vard›r. Afl› teslim al›n›rken, buzdolab›nda
veya so¤uk hava depolar›nda depolan›rken, bir yerden bir yere nakledilirken, yani so¤uk
zincir sisteminin bütün aflamalar›nda do¤ru s›cakl›kta tutulmal›d›r.
Ülkeleraras› ulafl›m
Üretim yeri
Merkez so¤uk hava deposu
231 So¤uk zincir
Ecza depolar›
Eczane, muayenehane,
özel hastane
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Bir afl›n›n etkinli¤ini üretiminden kifliye uygulan›ncaya kadar koruyan insan ve malzemeden oluflan sisteme “so¤uk zincir” sistemi denir.
Yukar›daki basamaklardan birisinde olan aksama ürünün etkinli¤ini kaybetmesine yol
açacak ve o basamaklardan sonra kurallara uyulsa bile afl›lara olan zarar geri dönüflümsüz
olacakt›r.
Afl›lama prati¤inde en önemli konu “afl›lanan kifliye uygulanan afl›n›n etkili oldu¤undan
emin olunmas›d›r. Afl›lar›n inaktive olmas›nda iki önemli faktör vard›r. Bu faktörler, zaman
ve s›cakl›kt›r.
Bütün biyolojik ürünler üretim tarihinden itibaren uygun ›s›da saklansalar bile geçen
zaman›n etkisiyle etkinli¤ini yavafl yavafl kaybederek son kullanma tarihinde etkinliklerini
kaybederler.
So¤uk zincirin yönetimi
So¤uk zincirin yönetiminde ilk etapta afla¤›daki konularda yetkin olunmas› gerekmektedir;
• So¤uk zincir malzemesinin gözden geçirilmesi
• So¤uk zincir ile ilgili malzemenin bak›m ve onar›m›
• So¤uk zincir acil durumlar› için plan yapma
Sa
no
fi
So¤uk zincir malzemesinin gözden geçirilmesi
So¤uk zincir malzemeleri afla¤›dakileri içerir:
• So¤uk odalar, buzdolaplar› ve derin dondurucular
• Afl›lar›n nakledilmesinde kullan›lan kaplar (özel yap›m afl› nakil kaplar› ya da koliler)
• Termometreler ve ›s› izlem-kay›t cihazlar›
• Nakliye araçlar›
So¤uk zincir malzemelerinin gözden geçirilmesi s›ras›nda “Yeteri kadar so¤uk zincir
malzemesinin olup olmad›¤›, varsa iyi durumda olup olmad›¤›” sorgulanmal›d›r.
So¤uk zincir malzemeleri hakk›nda afla¤›daki sorular›n yan›tlar›n› vermeliyiz.
1. So¤uk odalar, buzdolaplar› ve derin dondurucular
• Afl› depolamak için yeterli yer var m›?
• Derin dondurucu yeteri kadar buz aküsü dondurmakta m›d›r?
• S›cakl›k etkili ve düzenli bir flekilde kontrol edilmekte midir?
232 So¤uk zincir
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
2. Afl› nakil malzemeleri
• Yeterli say›da koli var m›?
• Yeteri kadar strofor ve buz aküsü var m›?
• Koliler iyi durumda m›?
3. Termometreler ve ›s› izlem-kay›t cihazlar›
• Yeterli say›da termometre ya da ›s› izlem-kay›t cihaz› var m›?
• Amaca uygun cihazlar kullan›l›yor mu?
• Termometreler ve ›s› izlem-kay›t cihazlar› iyi çal›fl›yor mu?
4. Nakliye
• Nakliye nas›l yap›l›yor?
• Di¤er nakliye seçenekleri nelerdir ve en etkili nakliye yolu hangisidir?
fiimdi bu sorular›n yan›tlanmas›nda dikkat edilmesi gereken noktalara göz atal›m.
Sa
no
fi
1. So¤uk odalar, buzdolaplar› ve derin dondurucular
• Afl› depolamak için yeterli yer var m›?
Bu sorunun yan›t›n› verebilmek için her fleyden önce ne kadar afl›n›n stoklanaca¤›n›
tahmin etmek gerekmektedir. Afl›lar›n maksimum sto¤u so¤uk odan›n ya da buzdolab›n›n hacminin yar›s›n› kaplamal›d›r. E¤er yar›s›ndan fazlas›n› kaplarsa afl›lar›n etraf›nda
onlar› do¤ru s›cakl›kta tutacak hava dolaflmayacakt›r.
Afl› depolama yerinin yeterlili¤ine karar verirken kampanyalar ya da belli dönemlerde
oluflabilecek dönemsel stok art›fllar›n› da hesaba katmak gerekir.
• Derin dondurucu yeteri kadar buz aküsü dondurmakta m›d›r?
Her afl› nakil kab› nakliye s›ras›nda afl›lar› en iyi koruyacak flekilde buz aküleri ile doldurulmal›d›r. E¤er yeteri kadar buz aküsü donduramazsan›z, yeterli so¤utma kapasitesi
elde edilemez.
Buz aküleri derin dondurucudan maksimum verim almak amac›yla yatay yüzeyleri
üzerine de¤il, kenar yüzeyleri üzerine istiflenmeli ve mümkünse aral›kl› olarak dizilmelidir. Böylece her buz aküsü dolaflan so¤uk hava ile daha iyi temas eder.
233 So¤uk zincir
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Buz akülerini derin dondurucuya istifleme flekli
• S›cakl›k etkili ve düzenli bir flekilde kontrol edilmekte midir?
So¤uk odalar ya da buzdolaplar› afl› depolama için +2°C ile +8°C aras›nda bir iç s›cakl›k
ayarlayabilirse uygundur. E¤er s›cakl›k, verilen aral›ktan yukar› ç›kar veya inerse
buzdolab›n›n normal çal›fl›p çal›flmad›¤›n›n ya da termostat›n›n iyi ayarlan›p ayarlanmad›¤›n›n kontrol edilmesi gerekir.
Sa
no
fi
S›cakl›¤›n etkili olarak kontrol edilmesinin en iyi yolu sürekli ›s› kaydedici cihazlar›n
bulundurulmas› ya da buzdolab› içinde bulunan bir termometrenin izlenmesidir.
Termometre ile ›s› izleminde bir asil bir de yedek sorumlu kifliler tespit edilmeli, sabah
ve akflam olmak üzere günde 2 kez ›s› kontrol edilerek dolap kapa¤›na as›lan bir “›s›
izlem çizelgesine” kaydedilmelidir.
2. Afl› nakil malzemeleri
• Yeterli say›da koli var m›?
Y›ll›k afl› sevkiyat miktar›n›n önceden tahmin edilerek yeterli say›da koli sipariflinin
verilmesi gerekir. Koli ihtiyac›n›n hesaplanmas›nda dönemsel sevkiyat art›fllar›n›n da
hesaba kat›lmas› gerekir.
• Yeteri kadar strafor ve buz aküsü var m›?
Özellikle uzun sürecek nakliyelerde veya s›cak iklimde yada s›cak bölgelere yap›lacak
nakliyelerde kutular›n bütün yüzeylerine strafor tabakalar› konmas› gerekmektedir.
Gerekli strafor miktar›n›n da hesaplanarak yeteri kadar stoklanmas› son derece önemlidir.
234 So¤uk zincir
• Koliler iyi durumda m›?
Afl› nakledilen kolilerin çok temiz ve hiçbir y›rt›k k›sm›n›n ve üzerinde aç›lm›fl-kapat›lm›fl
izlenimi verecek hiçbir izin bulunmamas› gerekmektedir. Kolilerin iç k›sm› ve kapaklar›
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
yal›tkan bir madde olan stroforla kapl› olmal›, ayr›ca koliler üzerinde içerisinde afl›
bulundu¤u, +2°C ile +8°C aras›nda tafl›nmas› gerekti¤i ve güneflte b›rak›lmamas›
gerekti¤ini belirten uyar›lar olmas› gerekmektedir.
Afla¤›da koli üzerine konulacak uyar›lar için bir örnek verilmifltir.
Sa
no
fi
3. Termometreler ve ›s› izlem-kay›t cihazlar›
• Yeterli say›da termometre ya da ›s› izlem-kay›t cihaz› var m›?
So¤uk zinciri yönetenlerin veya afl›lar› muhafaza edenlerin ellerindeki en önemli alet
termometredir. Termometreler afl›n›n korundu¤u ortam›n s›cakl›¤›n› herhangi bir
zaman ve yerde kontrol etmek için kullan›l›r. E¤er bir buzdolab›nda veya derin
dondurucuda termometre yoksa afl› tehlikede demektir.
Her buzdolab›n›n o andaki s›cakl›¤›n› rutin olarak ölçen en az bir termometre olmal›d›r.
Ayr›ca mutlaka yedek termometre de bulundurulmal›d›r.
• Amaca uygun cihazlar kullan›l›yor mu?
Termometreler ›s› ölçme yöntemlerine göre üçe ayr›l›rlar:
• Mevcut durumdaki ›s›y› gösteren termometreler
• Mevcut durumdaki ve s›f›rland›¤› andan itibaren ölçülen minimum ve maksimum
s›cakl›¤› gösteren termometreler
• Is›y› sürekli kaydeden ve mevcut durumdaki ›s›y› gösteren termometreler
235 So¤uk zincir
Özellikle sabit durumda bulunan so¤uk odalar ya da buzdolaplar› için, “mevcut
durumdaki ve s›f›rland›¤› andan itibaren ölçülen minimum ve maksimum s›cakl›¤›
gösteren” ve “›s›y› sürekli kaydeden ve mevcut durumdaki ›s›y› gösteren termometreler”in kullan›lmas› uygundur.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
• Termometreler ya da ›s› izlem cihazlar› iyi çal›fl›yor mu?
Termometreler ile ilgili bir sorun olup olmad›¤› sürekli araflt›r›lmal›d›r. Gerekirse zaman
zaman ikinci bir termometre ile sabit termometrenin do¤ru çal›fl›p çal›flmad›¤› denetlenmelidir.
4. Nakliye
• Nakliye nas›l yap›l›yor?
Nakliyenin nas›l yap›laca¤›na karar vererek yapt›¤›m›z iflin ve so¤uk zincirin önemi
nakliyeyi gerçeklefltirenlere anlat›larak uygun bir flekilde yap›l›p yap›lmad›¤› denetlenmelidir.
• Di¤er nakliye seçenekleri nelerdir ve en etkili nakliye yolu hangisidir?
Afl›n›n nakledildi¤i yere olan bütün nakliye seçenekleri de¤erlendirilip en h›zl› ve etkili
olan› tercih edilmelidir. Sadece nakliye arac›n›n h›zl› olmas› yeterli de¤ildir. Nakliyenin
etkili olabilmesi için var›fl noktas›nda uygun flartlarda saklanmas› ve bir an önce al›c›ya
teslim edilmesi de önemlidir. Örne¤in bir bölgeye en h›zl› ulafl›m do¤al olarak uçakla
olabilir. Ancak havaalan›nda afl›lar iyi muhafaza edilmiyorsa ve al›c›ya havaalan›na
gidip kolileri teslim almak zaman kaybettiriyorsa, kara yoluyla direkt olarak al›c›ya
teslim bir nakliye daha uygun olabilir.
Sa
no
fi
AfiILARIN ISIYA DUYARLILI⁄I
Bütün afl›lar›n ›s›ya duyarl›l›¤› ayn› de¤ildir. Özellikle canl› atenüe afl›lar ›s›ya daha duyarl›
iken inaktive afl›lar ›s›ya karfl› daha dirençlidir. Afla¤›daki tabloda ›s›ya en duyarl›dan
dirençliye do¤ru afl›lar›n s›ralamas›n› bulacaks›n›z.
Is›ya en duyarl›
• OPV, K›zam›k
• BCG, K›zam›k-K›zam›kç›k-Kabakulak
• DBT kombine afl›lar (DBT-Hib, DBT-IPV, DBT-IPV-Hib),
‹nfluenza (Grip)
• Pnömokok, Sar› Humma
Is›ya en dirençli
236 So¤uk zincir
SO⁄UK Z‹NC‹R‹N KIRILMASI
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Bir afl›n›n ömrü afla¤›daki 5 parametreye ba¤l›d›r:
• Maruz kald›¤› s›cakl›k
Maruz kald›¤› ›s› +2°C ila +8°C’nin d›fl›nda bir ›s› ise afl›ya zarar verir. Burada dikkat
edilmesi gereken fley sadece yüksek ›s› de¤ildir, düflük ›s›lar da afl›lara zarar verir.
• Maruziyetin süresi
Afl›n›n etkinli¤ine olan zarar düflük ya da yüksek ›s›ya maruz kalma süresi ile do¤ru
orant›l›d›r. Is›ya maruz kalma süresi ne kadar fazla ise zarar o derece fazlad›r.
• Afl›n›n cinsi
Canl› atenüe afl›lar yüksek ›s›ya maruz kald›klar›nda aktivitelerini çok çabuk kaybederler. ‹naktive afl›lar da yine yüksek ›s›da etkinliklerini kaybederken canl› afl›lardan daha
dirençlidirler. Ancak inaktive afl›lar düflük ›s›lara yani donmaya çok hassast›rlar.
Dondurulurlarsa etkinliklerini çok çabuk kaybederler.
• Önceki depolama flartlar›
Is›ya maruz kalan afl›lar›n maruz kald›¤› seanstan önceki depolama flartlar› da etkinli¤in
kaybedilmesinde etkilidir.
Sa
no
fi
• Son kullanma tarihinin yak›nl›¤›
So¤uk zinciri k›r›lan afl›lar›n son kullanma tarihi ne kadar yak›nsa etkinliklerini kaybetmeleri o kadar kolaylafl›r.
So¤uk zincirin k›r›ld›¤› durumlarda nas›l davran›lmal›d›r?
So¤uk zinciri k›r›ld›¤›ndan flüphe edilen afl›lar, so¤uk hava deposunda, bu afl›lar için
ayr›lm›fl özel yere konulmal› ve iflaretlenmelidir. Ayr›ca, so¤uk zinciri k›r›lan afl› hakk›nda,
maruz kal›nan ›s› derecesi, maruziyetin süresi, afl›n›n cinsi, önceki depolama flartlar› ve
son kullanma tarihi göz önüne al›narak bir rapor düzenlenmeli ve afl›n›n kullan›l›p
kullan›lamayaca¤›na karar verilmelidir.
Afl›n›n yukar›daki faktörlerin de¤erlendirilmesinden sonra kullan›labilece¤ine karar verilirse
ÖNCEL‹KL‹ ve AC‹L olarak kullan›lmal›d›r.
237 So¤uk zincir
SO⁄UK Z‹NC‹R‹N 13 ALTIN KURALI
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
1. Afl› ve serumlar› kesinlikle dondurmay›n›z.
Afl›lar›n büyük k›sm› özellikle inaktive afl›lar dondurulduklar› takdirde etkinliklerini kaybederler. Dondurulabilen afl›lar OPV, K›zam›k ve BCG’dir. OPV’nin dondurulmas› miad›n›
uzat›rken, di¤er afl›lar›n dondurularak saklanmas› miadlar›n› uzatmaz.
2. Buz aküsü ve buz kal›plar›n› daima sevkiyat için haz›r bulundurunuz.
Afl›lar›n nakliyesinde so¤uk zincir flartlar›n› sa¤layabilmek için kolilerin içerisine konulan
buz akülerinin daima sevkiyat için donmufl flekilde haz›r bulundurulmas› gerekmektedir.
Donmufl buz aküsü sto¤u s›k s›k kontrol edilmelidir.
3. Afl›lar› raflara aral›kl› diziniz, böylece so¤uk hava dolafl›m› engellenmeyecektir.
Afl›lar› raflara aral›kl› dizerek buzdolab› içinde dolaflan so¤uk havan›n afl›lar›n bütün
yüzlerine temas etmesini sa¤lamal›y›z. Ayr›ca OPV, k›zam›k, k›zam›k-k›zam›kç›k-kabakulak, su çiçe¤i gibi canl› afl›lar› üst rafa, BCG afl›lar›n› orta rafa, tetanoz, hepatit B, kuduz,
kombine afl›lar, grip, pnömokok afl›lar› gibi inaktive afl›lar› orta raflara koyunuz.
Sebzeliklere ise tuzlu su dolu flifleler koyunuz. Bu flifleler buzdolab›n›n içerisindeki ›s›y›
dengelemeye yarar ve elektrik kesintilerinde dolap içi ›s›s› daha iyi korunur.
Sa
no
fi
Afla¤›da uygun yerlefltirmeye örnek bir buzdolab› görülmektedir.
Buzluk
Buz Aküleri
Üst Raf
Oral Polio
K›zam›k
Orta Raf
BCG
PPD Solüsyonu
KAPAKTA
B‹R fiEY
BULUNDURMAYINIZ
Alt Raf
DBT, TT, TD
Hepatit B ve
Suland›r›c›lar›
Sebzelik
Su fiifleleri
4. Buzdolab›n›z› afl›r› doldurmay›n›z.
Buzdolab›n›z› afl›r› doldurmay›n›z. Etkili bir koruma için buzdolab› hacminin en fazla yar›s›
afl› ile doldurulmal›d›r.
238 So¤uk zincir
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
5. Buzdolab› kapa¤›na afl› koymay›n›z.
Buzdolab›n›n kapa¤› 12-15°C aras›nda s›cakl›k sa¤lad›¤› için afl›lar›n saklanmas› için uygun
de¤ildir. Bu nedenle buzdolab› kapa¤›na afl› konulmamal›d›r.
6. Buzdolab›n›n kap›s›n› s›k s›k açmay›n›z. Meflrubat ve yiyecek maddelerini
afl› dolab›na koymay›n›z.
Buzdolab›na afl› d›fl›nda yiyecek ve içecek koymay›n›z. Afl› d›fl›nda maddelerin dolaba
konulmas› dolab›n s›k s›k aç›lmas› ihtiyac›n› do¤urur ve ›s› kayb›na neden olur.
7. Buzdolab›nda termometre bulundurunuz.
Buzdolab›nda mutlaka bir termometre bulundurunuz ve sabah ve akflam olmak üzere
günde 2 kez kontrol ederek ›s›y› bir çizelgeye kaydediniz.
8. Buzdolab›n› direkt günefl ›fl›¤› almayan bir yere ve duvardan 20 cm uza¤a yerlefltiriniz.
Buzdolab›n› direkt günefl ›fl›¤› almayan bir yere yerlefltiriniz böylece daha iyi so¤utmas›n›
sa¤lars›n›z. Ayr›ca dolab›n arka yüzü ile duvar aras›nda en az 20 cm mesafe olmas›na
dikkat ediniz. Bu, buzdolab›n›n motorunun daha rahat so¤umas›n› ve performans›n›n
artmas›n› sa¤lar.
9. Buzluk k›sm›n›n karlanmamas›na dikkat ediniz.
Karlanma 0.5 cm’i geçti¤inde dolab›n so¤utma gücü yar› yar›ya azalmaktad›r.
Sa
no
fi
10. Buzdolab› ›s›s›n›n 0°C’nin alt›na düflüp düflmedi¤ini izleyiniz.
‹çi tümüyle su ile doldurulmufl a¤z› tam kapal› bir laboratuvar tüpü ile ›s›n›n 0°C’nin alt›na
düflüp düflmedi¤ini anlayabilirsiniz. E¤er tüpün içindeki su donar ve k›r›l›rsa ›s›n›n düfltü¤ü
ve afl›lar›n donmufl olabilece¤i anlafl›l›r.
11. Elektrik kesintilerinde dolap kapa¤›n› açmay›n›z.
Elektrik kesintilerinde buzdolab›n›n kapa¤› hiç aç›lmaz ise yaklafl›k 24 saat dolab›n iç ›s›s›
korunur.
239 So¤uk zincir
12. Sevkiyat için paketleme kurallar›na uyunuz.
Afl› sevkedilirken mesafenin uzunlu¤una, iklim ve ›s› özelliklerine ve sevkiyatta geçecek
süre göz önüne al›n›p yeterli buz aküsü konularak paketleme yap›lmal›d›r. Buz aküleri
afl›lar ile direkt olarak temas ederse afl›lar donabilir. Bu nedenle afl›lar ile buz aküleri aras›na
kal›n ka¤›tlar konmal›d›r. Afl›lar›n nakliye s›ras›nda en kolay kontrol yolu “So¤uk Zincir
‹zlem Kart›” ile izlemektir. Afla¤›da örne¤ini gördü¤ünüz kart›n pimi çekilerek aktif hale
getirildikten sonra koli içine konulmal›d›r. Ayr›ca tarih ve saat de kaydedilmelidir.
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Pimi çekilerek aktif hale getirilen kart›n A, B ve
C harfleri ile gösterilen pencereleri kart ›s›ya
maruz kalm›flsa flekilde görüldü¤ü gibi renk
de¤ifltirerek mavileflir.
Sa
no
fi
Kart›n arka yüzünde ise mavileflen
pencerelerin maruz kal›nan ›s› ve süresi
hakk›nda yorum yapmaya yarayan
bilgiler mevcuttur.
240 So¤uk zincir
Ayr›ca daha uzun süreli
nakliyelerde koli içi ›s›s›n›
izlemek için “elektronik ›s›
kaydedici” cihazlar mevcuttur.
Bu cihazlar özel bilgisayar
yaz›l›mlar› sayesinde
“›s›n›n takip edilece¤i süre”
ve “›s› kaydedilme aral›klar›”
aç›s›ndan ayarlan›p nakliye
s›ras›nda kullan›lmaktad›r.
Koliler afl›lar›n iletilece¤i yere
ulafl›nca bu cihazlar›n
kaydetti¤i ›s› derecelerinin
zamana göre da¤›l›m› bir tablo
ve grafik halinde
görülebilmektedir
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
13. Tüm biyolojik ürünler, özellikle liyofilize afl›lar suland›r›ld›ktan veya aç›ld›ktan
hemen sonra kullan›lmal›d›rlar.
Liyofilize (toz halinde bulunan) afl›lar da suland›r›ld›ktan sonra etkinliklerini çok çabuk
kaybederler. Yine so¤uk zincir koflullar› alt›nda korunmak flart›yla afl›lara göre kullan›m
limitlerini afla¤›daki tabloda bulabilirsiniz.
Multidoz (10, 20 ve 50 doz) halinde bulunan ürünler ise, tercihen 4 saat, en çok 8 saat
içinde tüketilmelidir.
Afla¤›daki tabloda, suland›r›ld›ktan sonra en ideal bekleme süreleri verilmifltir.
L‹YOF‹L‹ZE AfiILARIN ÇÖZÜNDÜRÜLDÜKTEN SONRA KULLANIM L‹M‹TLER‹
Ad›
Çözücü
2– 8°C’de korunmak
kofluluyla saklama zaman›
BCG I.D.
‹njeksiyonluk su
5-6 saat
Liyofilize Hib Afl›lar›
Sodium chloride %4
Uzun süre dayan›kl› olmas›na
ra¤men bir afl›lama seans›
boyunca (6-8 saat) kullan›lmal›d›r
‹njeksiyonluk su
Sa
no
fi
K›zam›k ve
6 saat
K›zam›k-K›zam›kç›k-Kabakulak
‹njeksiyonluk su
2 saat
‹njeksiyonluk su
2 saat
Sar› Humma
Sodium chloride %9
1 saat
Meningo A+C
Sodium chloride %9
Uzun süre dayan›kl› olmas›na
Mumps
KKK
ra¤men bir afl›lama seans›
boyunca (6-8 saat) kullan›lmal›d›r
Kuduz Afl›s› (Verorab)
Sodium chloride %4
Hemen
Kuduz Afl›s› (HDCV )
‹njeksiyonluk su
Hemen
AfiILAR VE SAKLAMA KOfiULLARI
Saklama derecesi
Normal görüntüsü
Difteri ve tetanoz toksoidi ve
aselüler bo¤maca afl›s› (DTaB)
2 – 8°C’de saklan›r.
Dondurmay›n›z!
Belirgin derecede bulan›k ve beyaz›ms›
bir solüsyon. E¤er partiküller iyice
çalkalamaya ra¤men solüsyonun içinde
da¤›lmazsa afl› kullan›lmamal›d›r.
Difteri ve tetanoz toksoidi ve
tüm hücre bo¤maca afl›s› (DTB)
Dondurmay›n›z!
Belirgin derecede bulan›k ve beyaz›ms›
bir solüsyon. E¤er partiküller iyice
çalkalamaya ra¤men solüsyonun içinde
da¤›lmazsa afl› kullan›lmamal›d›r.
Difteri, tetanoz toksoidi
Dondurmay›n›z!
Bulan›k, beyaz, hafifçe gri veya
pembemsi bir solüsyon
Haemophilus b konjüge afl›s›:
PRP-T (tetanoz toksoidine konjüge)
Liyofilize formda bulunur.
Liyofilize afl›y› ve suland›r›c›s›n›
dondurmay›n›z! Afl› suland›r›ld›ktan
sonra hemen uygulanmal›d›r.
Suland›rd›ktan sonra: Hafif opak, beyaz
solüsyon
Haemophilus b konjüge afl›s›:
PRP-OMP (meningokokal
proteine konjüge)
Liyofilize formda bulunur.
Liyofilize afl›y› ve suland›r›c›s›n›
dondurmay›n›z!
Suland›rd›ktan sonra: Hafif opak, beyaz
solüsyon
Sa
no
fi
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Afl›
Hepatit A virüs afl›s› (inaktive)
Dondurmay›n›z!
Donmufl afl›y› kullanmay›n›z!
Opak, beyaz solüsyon
Hepatit B virüs afl›s› (inaktive
rekombinant)
2 – 8°C’de saklan›r. Dondurmay›n›z!
Bu derecelerin d›fl›nda saklamak afl›n›n
etkinli¤inin azalmas›na neden olur.
Dondurmak ise afl›n›n etkinli¤ini belirgin
derecede azalt›r.
Afl›y› çalkalama sonras›nda hafif opak,
beyaz süspansiyon
Grip (influenza ) afl›s›
Dondurmay›n›z!
Dondurmak afl›n›n potensini bozar.
Saydam, renksiz s›v›
Saklama derecesi
Normal görüntüsü
K›zam›k, K›zam›kç›k, Kabakulak
(KKK) afl›s› (canl› afl›)
Liyofilize k›s›m: 2 – 8°C’de saklan›r.
Suland›r›ld›ktan sonra: Saydam, pembe-sar›
Dondurulabilir. Ifl›k afl›daki canl› virüsü
solüsyon
inaktive edebilece¤i için ›fl›ktan
korumak gerekir.
Suland›r›c›: Buzdolab› veya oda
s›cakl›¤›nda saklanabilir. Dondurulmamal›d›r.
Suland›r›ld›ktan sonra: 2 – 8°C’de
maksimum 8 saat saklan›r. Ifl›k afl›daki canl›
virüsü inaktive edebilece¤i için ›fl›ktan
korumak gerekir.
K›zam›k afl›s› (canl› afl›)
Liyofilize k›s›m: 2 – 8°C’de saklan›r.
Suland›r›ld›ktan sonra: Saydam, pembe-sar›
Dondurulabilir. Ifl›k afl›daki canl› virüsü
solüsyon
inaktive edebilece¤i için ›fl›ktan
korumak gerekir.
Suland›r›c›: Buzdolab› veya oda s›cakl›¤›nda
saklanabilir. Dondurulmamal›d›r.
Suland›r›ld›ktan sonra: 2 – 8°C’de maksimum
8 saat saklan›r. Ifl›k afl›daki canl› virüsü inaktive
edebilece¤i için ›fl›ktan korumak gerekir.
Pnömokok polisakkarid afl›s› (polivalan)
2 – 8°C’de saklan›r. Dondurma afl›n›n
potensini bozar.
Sa
no
fi
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Afl›
Saydam, renksiz, hafif opak s›v›
Poliovirüs afl›s› (OPV) (canl› afl›)
2 – 8°C’de saklan›r. 0°C’nin alt›nda da
saklanabilir. Afl› çözüldükten sonra tekrar
dondurulabilir (maksimum 10 kere olmak
kofluluyla). Afl›n›n maruz kald›¤› s›cakl›k
hiçbir zaman 8°C’yi geçmemelidir.
K›rm›z› veya pembe saydam solüsyon.
E¤er kuru buzla paketlenerek da¤›t›m›
yap›ld›ysa sar› görünebilir.
Solüsyon saydam kald›¤› sürece
saklama ve erime dönemlerindeki
renk de¤ifliklikleri önemli de¤ildir.
Difteri, Tetanoz toksoidleri (Td)
2 – 8°C’de saklan›r. Dondurmay›n›z!
Belirgin derecede bulan›k ve beyaz
süspansiyon. Solüsyon iyice
çalkalanmas›na ra¤men içerisinde
da¤›lmayan partikül varsa afl›
kullan›lmamal›d›r.
Su çiçe¤i afl›s› (canl› afl›)
Liyofilize form: 2 – 8°C’de saklan›r.
Dondurulabilir. Ifl›ktan korunmal›d›r.
Suland›r›c›s›: Buzdolab› veya oda
s›cakl›¤›nda saklanabilir.
Suland›r›ld›ktan sonra: Hemen
kullan›lmal›d›r. Saklanmaz!
Liyofilize formda: Beyaz pudra
görüntüsünde
Suland›r›ld›ktan sonra:
Saydam, renksiz veya aç›k sar› solüsyon
1. Vaccines 2008, Plotkin & Orenstein
2. CDC Q&A for diseases and vaccines
3. The vaccine hand book 2004, Lippincott
Williams & Wilkins
4. Red Book 26th edition 2003, American
Academy of Pediatrics
5. MMWR January 5, 2007/Vol 55/Nos.51&52
6. Sa¤l›k bakanl›¤› 30.11.2006 Genelgesi
7. MMWR October 13, 2006/Vol. 55/No.40
8. MMWR January 6, 2006/Vol. 54/Nos.51&52
9. 9th International Travel Health 2005, WHO
10. The case for childhood immunization,
Children's vaccine program at PATH,
Occasional paper #5, March 2002
Sa
no
fi
11. Understanding vaccines, National Institute of
Health, National Institute of Allergy and
Infectious Disease, January 1998
Pa
st
eu
rA
flı
Ti
c.
A.
fi.
Referanslar
12. Vaccinations: What parents needs to know
November 2001, prepared for the American
Council on Science and Health (ACSH) by
Kathleen Meister, M.S.
13. www.immunize.org
14. National Network for Immunization
Information, USA
15. CDC Pink Book January 2000, Epidemiology
and Prevention of Vaccine Preventable
Diseases

Sanofi Pasteur Aflı Tic. A.fi.

Transkript

Benzer belgeler

sayfa 11 - Spormeydani.org

Aydın S.,Toplumsal bir gereklilik: Aşı bilinci, SB, 2005(16) 16-18

sema erdogan.fh11