Kuduzda Korunma ve İmmünoprofilaksi Uygulamaları Dr. Cemal

Kuduzda Korunma ve
İmmünoprofilaksi Uygulamaları
Dr. Cemal BULUT
SB Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi
II. İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği
PATOGENEZ
5. Beyin
infekte
4. Virusun dorsal
kök ganglionunda
çoğalması ve
beyine ulaşması
1. Isırık ve
virus girişi
6. Virüsün
beyinden göz,
tükrük bezleri ve
diğer dokulara
sinirler aracılığı
ile yayılması
3. Periferal sinir
infeksiyonu ve
retrograd taşınma
2. Isırık bölgesi
kaslarında çoğalma
8-22 mm /gün
Bulaş yolları
• Hayvandan insana
• Aerosol ile
• Oral
• İnsandan insana
Shayam C, et al. JIACM 2006; 7(1): 39-46
Bulaş yolları
Hayvandan
insana
• Isırık
• Tırmalama
• Bütünlüğü bozulmuş derinin
yalanması
• Mukozanın yalanması
Shayam C, et al. JIACM 2006; 7(1): 39-46
Bulaş yolları
Aerosol ile
• İnfekte yarasaların olduğu mağara
• İnfekte sinir dokusu ile çalışılan
laboratuvar
Bulaş yolları
Oral
• Teorik olarak
• İnfekte ineğin çiğ
• İnfekte hayvanın etini yemek
Bulaş yolları
İnsandan insana
• Kornea transplantı
• Solid organ transplantı
• Teorik olarak
• İnfekte insan tarafından ısırılma
• İnfekte insanla öpüşme
ÖNERİLER
• Dünya Sağlık Örgütü
• CDC - ACIP
• TC Sağlık Bakanlığı
Sağlık Bakanlığı
Sağlık Bakanlığı
PROFİLAKSİ UYGULAMALARI
• Temas öncesi
• Temas sonrası
Temas öncesi profilaksi
Kimlere?
• Veteriner hekimler
• Hayvan bakıcıları
• Kuduz laboratuarı çalışanları
• Kuduz olasılığı olan hayvanlarla sık temas
eden kişiler
• Köpek kuduzunun yüksek olup, uygun tıbbi
yaklaşımın verilemeyeceği bölgelere
seyahat edenler
Temas öncesi profilaksi
Nasıl?
AŞI
• Kas içi (Deltoid)
• 0., 7., ve 21. (ya da 28.) günlerde
toplam üç doz
• İntradermal uygulama
• Deltoid bölge üstüne 0., 7. ve
21.(ya da 28.) günlerde 0.1 ml
• Rapel doz
• Risk grubunda 2-3 yılda bir
Temas öncesi profilaksi
Nasıl?
• Kuduz antikorları ölçümü
• Kuduz virüs veya aşı üretiminde
çalışanlar gibi yüksek risk grubunda
olanlarda her altı ayda bir
• Diğer risk gruplarında iki yılda bir
• RFFIT ile tam nötralizasyon 1/5 serum
dilüsyon altında ise, bir doz rapel
Riskli Temas
• Temas öncesi profilaksi uygulanmışsa;
•
Kuduz immünglobulinine gerek yok
0. ve 3. günde olmak üzere
toplam iki doz aşı
Riskli Temas
•
Isırık
• Tüm vahşi ve evcil etobur hayvan ısırıkları, yeri
ne olursa olsun kuduz için riskli
•
Isırık dışı yaralar
• Açık yara
• Kesi
• Müköz membranların
tükrük, salya ve diğer nöral doku gibi potansiyel
infekte olabilecek materyalle teması ve
tırmalama da riskli
Profilaksiye gerek yok
Ne zaman?
•
İnsan ısırıklarında (kuduz olmadığı sürece)
•
Fare, sıçan, sincap, hamster, kobay, gerbil, tavşan,
yabani tavşan
•
Kuduz bir hayvanı beslemek, kan, idrar ve feçesle
temas, pişmiş et ve sütünü yemek
•
Kuduz hastasına rutin bakım yapan sağlık
personeline müköz membran veya bütünlüğü
bozulmuş deriye infeksiyöz materyal teması
olmadıkça
•
Rutin aşılanan kedi, köpek gibi hayvan ısırıklarında,
hayvanın gözlenmesi şartı ile profilaksi gerekmez.
Temas sonrası profilaksi
Nasıl?
• Yara bakımı
• Aşı uygulanması
• Kuduz immünglobulini uygulanması
Temas sonrası profilaksi
Yara Bakımı
En önemli adım
•
Tüm ısırık ve tırmık yaraları
• Bol akarsu ve sabunla hemen yıkanmalı
• Etanol, iyot solüsyonları
• Sutür atılmamalı
• Gerekiyorsa mutlaka yara çevresine Ig
yapıldıktan sonra
Temas sonrası profilaksi
Yara Bakımı
Su & Sabun
15 dakika
Temas sonrası profilaksi
Aşı
Uygulaması
• 0.,3., 7., 14. ve 28. günlerde toplam beş
doz
• Temas sonrası olabildiğince erken
• Temas sonrası geçen süreye bakılmaz
• Kas içine
• Erişkinlerde deltoid bölgeye
• Küçük çocuklarda uyluk anterolateral
bölgeye
• Gluteal bölgeye yapılmamalı
Temas sonrası profilaksi
Ig
Uygulaması
• Tek dozda, bir kez
• İlk aşı dozu ile birlikte aynı gün veya bir
hafta sonrasına kadar
• İyileşmeye başlamış bir yara bile olsa
mutlaka yaranın etrafına uygulanmalı
• İlk aşı dozundan bir hafta sonra önerilmez
Temas sonrası profilaksi
Ig
Uygulaması
•
Dozu
• İnsan kaynaklı için 20 IU/kg
• Heterolog için 40IU/kg
• Uygulama, anatomik olarak uygunsa yara
çevresi ve içine yapılmalı
• Geri kalan miktar aşının yapıldığı ekstremiteden
farklı bir ekstremiteye ve kas içine
• Eğer önerilen doz miktarı tüm yaraya
uygulamak için yetersiz kalıyor ise steril serum
fizyolojik ile 2-3 kat sulandırılarak miktarı
arttırılabilir
Temas sonrası profilaksi
Ig
Uygulaması
• Deri testi
• Heterolog serum proteinlerine karşı hipersensitivite
• 1/10 oranında seyreltilmiş 0.1 mL antiserum bilekdirsek arası bölgeye intradermal olarak
• Fizyolojik tuzlu su ile kontrol intradermal enjeksiyon
• 15 dakika sonra antiserum uygulanan alanda çapın
6mm daha büyük olması, lokal ödem veya sistemik
reaksiyon pozitif olarak kabul edilir.
• Negatif deri testi hipersensitivite reaksiyonu
olmayacağı garantisi vermez
• Gelişebilecek anafilaktik reaksiyona müdahele
edebilmek için adrenalin hazır bulundurulmalı
Temas sonrası profilaksi
Ig
•
Deri
testi
Uygulaması
• DSÖ önermiyor
Temas sonrası profilaksi
Ig
• Yan Etki
Uygulaması
• Heterolog Ig ile total yan etki görülme
oranı %1–6.1
• Lokal ağrı ve hafif ateş
• Anafilaksi
• Anjiyonörotik ödem
• Nefrotik sendrom
• Jeneralize ürtiker
• Eritematöz döküntüler
• Eklem ağrısı
Profilakside başarısızlık nedenleri
Eğitim
• Toplumun tüm kesimlerinin özellikle
çocukların kuduz şüpheli temas
durumunda yara bakımı konusunda
eğitilmesi
• Bir sağlık kurumuna başvurması
gerektiğini bilmesi
Profilakside başarısızlık nedenleri
Ig
• Temin edilememesi
• Yara bölgesine yeterince uygulanmaması
• Sutür çevresine uygulanmaması
Kuduz Aşıları
Sinir dokusu
Sinir Dokusu Dışı
Hücre Kültürü
1. Kuşak:
2. Kuşak:
Semple
BPL
Yenidoğan fare beyni
Ördek Embriyo
HDCV
PCECV
PVRV
RVA
PHKV
Hücre Kültürü Aşıları
1. Kuşak:
2. Kuşak:
HDCV
PCECV
PVCV
RVA
PHKV
Dünya Sağlık Örgütü
Dünya Sağlık Örgütü
Kategori I:
Sağlam derinin yalanması, dokunma ve hayvan besleme
Öykü güvenilirse profilaksi gerekmez
Kategori II:
Kanamaya yol açmayan hafif tırmalama veya deride
soyulma, çıplak deriyi dişleme
Yalnızca Aşı
Kategori III:
Tek veya çok sayıda deriyi geçen ısırık veya tırmalama,
bütünlüğü bozulmuş derinin yalanması, mukozanın
tükürükle teması ve şüpheli yarasa teması
Aşı ve Ig
DSÖ
İntramusküler aşı
2-1-1
İki farklı uygulama
0.,7.,21. günde
3 başvuru
1-1-1-1-1
5 başvuru
0.,3.,7.,14. ve 28. günde
DSÖ
İntradermal aşı
Aşı maliyetini % 60-80
azaltmakta
DSÖ
İntradermal
aşı
2-2-2-0-2
İki bölgeye 0.1 mL ID uygulama
PVRV (Verorab)
PCECV (Rabipur)
0.,3.,7., ve 28.
günde
DSÖ
CDC
HDCV
1 mL IM uygulama
PCECV
1-1-1-1
0.,3.,7., ve 14. günde
Ülkemizden…
1992-2007 yılları arasında
Sağlık Bakanlığı’na
39 kuduz olgusu (31 erkek, 8 kadın) bildirilmiş
22’sine profilaksi uygulanmamış
Profilaksi uygulanan
17 olgu
5
Aşılama >15 gün sonra
12
Aşılama uygun zamanda
12 uygun aşılama
7
Sadece aşı
Ülkemizde
durum…
Özetle,
•
Kuduz endemik bölgede ısırılan kişi bilgi sahibi olmalı
•
Yara bakımı önemli
•
Aşı mutlaka tam doz
•
Ig öncelikle yara içine ve çevresine yapılmalı
•
Kuduz olduğu bilinen bir canlı ile temas durumunda
profilaksi için kontra endikasyon yok
Teşekkür ederim