Tuzak Nöropatiler - Romatoloji Bilim Dalı

|77
Tuzak Nöropatiler
| Aysun GENÇ - Birkan SONEL TUR
Tuzak nöropatileri, duysal, motor ve otonom sinir liflerini içeren periferik sinirlerin anatomik gidiş yolları boyunca
bir fibröz veya fibro-osseöz tünel içinde sıkışması veya mekanik distorsiyonu ile oluşan fokal kompresyon
nöropatileridir. Her periferik sinirin anatomik olarak tuzaklanmaya daha elverişli kısımları olmasına karşın tuzaklanma,
sinir boyunca herhangi bir noktada da olabilir.
Tuzak nöropatilerin klinik seyrinde görülen ortak bazı özellikler vardır. Bunlar; sinirin duyusal dağılım alanında
yayılan rahatsız edici iğnelenme benzeri hisler, özellikle istirahat ve geceleri artan yakınmalar, yanma, karıncalanma,
bazen kaşıntı duyusu ve sinirin innerve ettiği kasları da içine alan ağrılar, sinirin sıkışma bölgesinin palpasyonunda
sinirin duyusal dağılımı boyunca ağrı ve hoş olmayan his (Tinel bulgusu), ileri derecede ve kalıcı basılarda tutulan
ekstremitede fonksiyonel bozukluk, atrofi ve kas güçsüzlüğüdür.
Etyolojide sinirin sıkışmasına neden olabilecek; anatomik daralma, deformite, travma, yer kaplayan oluşumlar
(büyümüş lenf bezleri, kallus dokusu), sistemik hastalıklarda görülen inflamasyon, amiloid, mukopolisakkarid
birikimi (romatoid artrit, amiloidoz, miksödem), ödem (gebelik), sinir metabolizmasını olumsuz yönde etkileyen
diabetes mellitus gibi hastalıklar olmak üzere pek çok faktör sorumlu tutulmaktadır.
Tanıda ayrıntılı fizik ve nörolojik muayene (duyu, motor), provokatif testler ve sinir ileti çalışmaları ile elektronöromyografi
(ENMG) gereklidir. Bazı durumlarda X-Ray, bilgisayarlı tomografi, magnetik rezonans görüntüleme gibi radyolojik
incelemeler gerekebilir.
Tedavide splintleme, kortikosteroid enjeksiyonları, ultrason, parafin ve iyontoforez başta olmak üzere fizik tedavi
modaliteleri ve genellikle tuzaklanan sinirin cerrahi operasyon ile dekompresyonu yer almaktadır.
I. Üst Ekstremite Tuzak Nöropatileri
Torasik Outlet Sendromu
Bir veya daha fazla nörovasküler yapının üst torasik çıkıştan geçerken basıya uğraması sonucu ortaya çıkan
klinik tablodur. Olguların çoğunda semptomlardan nörojenik tuzaklanma sorumlu iken nadir olarak da vasküler
yapıların tuzaklanması sorumludur.
Torasik çıkışta tuzaklanmanın olabileceği 3 potansiyel bölge vardır. Bunlar; skalenus anterior ile skalenus medius
kasları ile 1. kotun arasında kalan üçgen bölge, önde klavikula, posteromedialde 1. kot ve posterolateralde
skapula üst sınırının oluşturduğu kostoklavikular aralık ve skapulanın korokoid proçesinin altında ve pektoralis
minör tendonunun yapışma yerinin arkasında bulunan geçiş bölgeleridir.
Torasik outlet sendromunun (TOS) etyolojisinde rol oynayan konjenital etkenler; servikal kot varlığı, 1. kotun
bifid olması veya ek bir çıkıntısının olması, klavikula anomalileri, C7 transvers çıkıntısının normalden uzun olması,
skalen kasların 1. kota yapışma yerlerindeki farklılıklardır. Travmatik etkenler arasında klavikula kırıkları, humerus
çıkıkları, toraks travmaları yer alırken, postüral etkenler arasında aşırı zorlanma gerektiren meslekler ve postür
bozuklukları yer almaktadır. Ayrıca akciğer üst lob tümörleri, 1. kotun servikotorasik skolyoza bağlı yer değiştirmesi
de olası nedenler arasındadır.
Olguların %95’i nörojenik TOS’dur. Kadınlarda, genç ve erişkin yaşlarda daha sık görülür. Hastaların ilk başvuru
yakınması duyusal bozukluklardır. Özellikle ulnar sinir dağılım alanı boyunca kol ve önkolun medialinde ve
parmaklarda paresteziler yaygındır. Ağır yük taşımak, omuzun uzun süre abdüksiyonda kalması veya kolların
baş üzerinde ağır işlerde kullanımı yakınmaları arttırır. Tenar, hipotenar bölgelerde ve intrensek el kaslarında atrofi
gelişebilir. Vasküler tip TOS vakalarında ekstremitede soğukluk, yaygın ağrı, erken yorulma ve Raynaud fenomeni
gibi yakınmalar görülür.
78|
Torasik outlet sendrom tanısında kullanılan Adson, hiperabdüksiyon ve kostoklavikular test gibi pek çok özel
test vardır. Bu testler sağlıklı kişilerde de pozitif olabilir ve kesin tanıda yeterli değildir. Servikotorasik direkt grafi
ile servikal kot ve C7 uzun transvers çıkıntısı değerlendirilebilir. Sinir iletim çalışmaları ENMG özellikle bu tablo
ile karışabilen servikal radikülopati, kubital tünel sendromu ve karpal tünel sendromu (KTS) gibi durumların ayırıcı
tanısında yararlıdır. Arteriyel veya venöz dolaşım bozukluğu düşünüldüğünde arteryografi veya venografi istenebilir.
Torasik outlet sendromunun tedavisi çoğunlukla konservatiftir. Konservatif tedaviye yanıt alınamadığında cerrahi
tedavi gerekir.
Skalenus Antikus Sendromu
Subklavian arter ve brakial pleksus 1. kotun üzerinden ve ön ve orta skalen kasların arasından geçer. Bu üçgen
zaten dar bir alandır ve kasların kasılmasıyla daha da daralır. Postür bozukluğu, emosyonel stresler, mesleki
yanlış kullanım veya servikal spondiloza bağlı skalen kaslarda aşırı spazm gelişebilir. Tanıda Adson testi gibi
semptomları provake edecek manevralar yararlıdır.
Servikal Kot
Servikal 7. vertebranın normalden uzun bir transvers çıkıntısı veya C7 transvers çıkıntıdan 1. kota uzanan bir
fibröz bant TOS ‘a neden olabilir. Servikal kot popülasyonda %0,5-1 oranında görülürken bunların sadece
%10-35 ‘inde TOS bulguları görülür. Tanıda Adson testi ile yakınmalar provake edilebilir.
Kostoklaviküler Sendrom
Nörovasküler yapıların 1. kot ile klavikula arasında sıkışması sonucu gelişir. Klavikular manevrada hasta oturtulur,
omuzları arkaya ve aşağı doğru çekildiğinde bu aralık daralır. Bu durumda yakınmaların artması veya radial
nabzın hafiflemesi veya supraklavikular bölgede üfürüm duyulması tanıyı koydurur.
Pektoralis Minor Sendromu
Brakial pleksus, aksiler arter ve venin, kosta kafesi ile pektoralis minör kası arasında sıkışması ile oluşur. Genellikle
kollarını başının üzerine kaldırarak uyuma alışkanlığı olanlar ve uzun süre kolları abdüksiyonda çalışanlarda
görülür.
Karpal Tünel Sendromu
Karpal Tünel Sendromu, median sinirin el bileğinde basıya maruz kalması sonucu gelişir. KTS en sık görülen
tuzak nöropatisidir. Karpal tünelin içinde median sinirle beraber sekiz adet derin ve yüzeyel parmak fleksör
kaslarının tendonları bulunur. Transvers karpal ligament tünelin çatısını oluşturur. Sıklıkla bu bölgedeki tenosinovit
median sinir üzerine bası yapar. Kadınlarda daha sık görülür ve olguların yarısında bilateraldir. Olguların çoğu
idiopatiktir. Bu sendromun semptom ve bulguları nokturnal parestezi, sinir trasesinde duyusal bulgular, şiddetli
durumlarda tenar güçsüzlük ve atrofidir. Zamanla ağrı ön kola yayılabilir, nadiren de omuza kadar yayılır. Tanı
için Phalen belirtisi, Tinel belirtisi ve median sinir kompresyonu gibi provakatif testler kullanılabilir. Elektrodiagnostik
çalışmalar da tanıda önemlidir.
Hafif duyusal semptomlu hastalarda nötral pozisyon splintleri, nonstreroid antiinflamatuar ilaçlar ve lokal
kortikosteroidler faydalıdır. Kortikostreoid enjeksiyonu özellikle 1 yıldan kısa süreli, orta şiddette yakınması olan
hastalarda daha faydalıdır. Karpal tünel sendromu tedavisinde fizik tedavi ajanları yaygın olarak kullanılmaktadır.
Şiddetli duyusal kayıp ve tenar atrofi durumunda dekompresyon cerrahisi gerekir.
Anterior İnterosseöz Sinir Sendromu
Anterior interosseöz sinir, median sinirin saf motor bir dalıdır. Pronator kuadratus, fleksör pollisis longus, 2. ve
3. parmağın fleksör digitorum profundus kaslarını innerve eder. Tuzaklanma aberran veya aksesuar bir kas
basısından, pronotor teres altındaki fibröz bantlardan veya genişlemiş bisipital bursa basısından kaynaklanabilir.
|79
Motor kuvvetsizlik yakınmaları ön plandadır. Anterior interosseöz sinir sendromunda baş ve işaret parmağının
distal fleksiyon kaybına bağlı olarak ortaya çıkan “düzleşmiş çimdik bulgusu” tipik bir bulgudur. Hastaların
çoğunda 6 hafta-12 ay arasında iyileşme gerçekleşir ve çoğunlukla konservatif tedavi edilir.
Pronator Teres Sendromu
Median sinirin ön kolda tuzaklanabileceği bölgeler; lacertus fibrosus (biseps tendonundan ön kol fleksörlerine
uzanan kalınlaşmış aponevroz), fleksör digitorum süperfisiyalisin proksimal ucu ve pronator teres kasının kendisi
veya bu kasın üst başındaki fibröz banttır. En sık tuzaklanma pronotor teres kası ve bu kasla ilgili fibröz bantlar
tarafından olur. Tuzaklanma nedenleri konjenital anomaliler, tekrarlayan bazı hareketler, travma veya kitleler
olabilir. En belirgin semptom ön kolda ağrıdır. Ağrı dirseği içine alan pronasyon ve kavrama hareketleri ile artar.
Paresteziler yaygındır ve elde median sinir dağılımına uyar, bu nedenle KTS ile karışabilir. Fizik muayenede
pronator teres üzerinde hassasiyet saptanabilir. Ön kol pronasyonu ve el bileğinin dirence karşı fleksiyonunda
ağrı oluşur. Belirgin kas kuvvetsizliği nadirdir.
Kubital Tünel Sendromu
Ulnar sinirin, dirsek, el bileği ve palmar bölgelerde hasarlanması sonucu gelişir. En sık dirsekte, retrokondiler
olukta direkt bası veya sinirin kubital tünelden geçerken basıya uğraması sonucu gelişir. İkinci sıklıkta görülen
tuzak nöropatidir. Genel anestezi sırasındaki direkt bası, tekrarlayıcı kronik travma ve bilek ekleminde artrit ulnar
sinir lezyonuna yol açabilecek olası sebeplerdendir. Ulnar nöropati bulguları 4. ve 5. parmakta ve el dorsumunun
ulnar dermatomunda parestezidir. Ulnar bilek ve parmak fleksörlerinde, elin ulnar intrensek kaslarında kuvvetsizlik
ve atrofi (ızgara el), Fromen belirtisi, pençe el gibi bulgular daha sonra oluşur. Ayrıca dirsekte Tinel işareti
muayenede saptanabilir.
Guyon Kanalı Sendromu
Ulnar sinirin el bileğinde Guyon kanalı içinde tuzaklanması sonucu oluşur ve dirsekteki tuzaklanmaya göre daha
nadir görülür. Karpal tünel sendromunun ortaya çıkmasına neden olan faktörler Guyon kanalı sendromuna da
neden olur ve bazen bu iki patoloji beraber görülür. Guyon kanalında sinir en çok ganglion nedeniyle basıya
uğrar. Klinik olarak kubital tünel sendromuna benzer ancak fizik muayenede fleksör karpi ulnaris ve 4.-5.
parmakların fleksör digitorum profunduslarının motor fonksiyonları normal olarak bulunur. Duyu kusuru elin
palmar yüzünde saptanır çünkü dorsal kutanöz dal bileğin proksimalinden ayrılır.
Radial Sinirin Tuzak Nöropatileri:
Aksiller Tuzaklanma
Bası, koltuk değneği kullanımından veya kişinin omuzuna uzun süre bası sonucu oluşur. Ön kol, bilek ve el
parmaklarının ekstansiyonu ile ön kol supinasyonunda kuvvet kaybı görülür, brakioradial ve triseps refleksleri
kaybolur ve kolun radial bölgelerinde duyu bozulur.
Üst Kol Bölgesinde Tuzaklanma
Spiral oluk düzeyinde humerusun posterior yüzeyine yaslanan radial sinir, masa, sandalye, koltuk kenarı veya
başka sert bir yüzeyle humerus arasında sıkışır. Supinasyon yapamama yanında bilek ve parmakların
ekstansiyonunda kuvvetsizlik vardır. Brakioradial refleks kaybolur. Genellikle 6-8 hafta içinde düzelme gözlenir.
Posterior İnterosseöz Sinir Sendromu
Radial sinirin derin dalı olan posterior interosseöz sinir, supinator kasının derin ve yüzeyel başları arasına girmeden
(Frohse kemeri) ve supinator kasının içinde basıya uğrayabilir. Klinik tablo lateral epikondilite benzer. Lateral
epikondilde hassasiyet, bilek ve parmakların dirençli ekstansiyonunda ağrı saptanır. Düşük parmak bulgusu
ön plandadır. Lateral epikondilite bağlı tenisçi dirseğinin geleneksel tedavisine rağmen ağrı devamlı ise posterior
interosseöz sinir tuzaklanması akla gelmelidir.
80|
Wartenberg sendromu
Önkolda süperfisyal radial sinirin tuzaklanması sonucu oluşur. Bu sendrom güç kaybı olmaksızın başparmakta
dorsal hipoestezi ve proksimal ön kolda ağrı ile karakterizedir. Elin dorsoradial tarafında ağrı ve duyu bozuklukları
eşlik edebilir. Ayırıcı tanıda De Quervain tenosinovitisi düşünülmelidir.
II. Alt Ekstremite Tuzak Nöropatileri
Siyatik Sinir Tuzaklanması
Siyatik sinir, pelvisi terkederken büyük siyatik çentikten geçtiği düzeyde nadiren sıkışabilir. Travma, intramuskular
enjeksiyonlar, kalça replasman operasyonları bu sinire daha sık hasar verir. Tam bir siyatik sinir lezyonunda,
diz fleksörleri ve diz altındaki tüm kaslar etkilenir. Medial malleolus yakını hariç tüm ayakta duyu kaybı görülür.
Ortak Peroneal Sinir Lezyonları
Alt ekstremitede en sık ortak peroneal sinirin tuzak nöropatisi görülür. Fibula üst boynu yanından yüzeyel olarak
geçerken veya peroneus longus kasının orijinindeki tünel şeklindeki açıklıktan geçerken zedelenir. Uzun süre
çömelerek iş yapma, uzun süre bacak bacak üstüne atma (bu iki durum özellikle ani kilo kaybeden kişilerde),
operasyon masasının hatalı duruşu, tekrarlayıcı ayak bileği burkulmaları nedenler arasındadır. Ayak bileği ve
ayak başparmağı ekstansiyonunda, ayak eversiyonunda kuvvet azlığı görülür. Düşük ayak oluşur. Hasta stepaj
yürüyüşü yapar. Diz altı bacak laterali ve ayağın dorsumunda duyusal semptom ve bulgular görülür.
Derin peroneal sinir, ekstansör inferior retinakulum altından geçerken zedelenebilir. Fraktür ve dislokasyonlarla,
bilek burkulmaları ve giyilen botun bilek ön kısmına basınç yapması etken olabilmektedir. Ayak başparmak
ekstansiyonunda kuvvet azlığı ve ayak dorsumunda ilk iki parmak arasında hipoestezi saptanır.
Posterior Tibial Sinir Lezyonları:
Tarsal Tünel Sendromu
Posterior tibial sinir, medial malleolusun posterior ve medialindeki tünelde sıkışır. Posttravmatik fraktür fibrozisi,
abduktor hallusis hipertrofisi veya doğumsal fazlalığı, tenosinovit veya posterior tibial ven varisi bu sendromun
oluşumundan sorumlu tutulmaktadır. Ayak tabanındaki duyusal semptomlar ayakta durunca, yürüyünce ve
gece yatarken artar. Yakınmalar, ayağa yapılan masaj veya ayağı yükseğe kaldırmakla azalır. İlerlemiş vakalarda
başparmak plantar fleksiyonu ve ayağın küçük kaslarında atrofi oluşur. Tinel belirtisi pozitiftir. Ayağı inversiyon
veya medial rotasyonda tutmak semptomları artırır. Hafif vakalarda lokal kortikosteroidler, ağır vakalarda
dekompresyon ameliyatı yapılır.
Meralgia Parestetika
Genellikle lateral femoral kutanöz sinirin inguinal ligaman altında veya nadiren karın içinde basıya uğraması
sonucu gelişir. Şişmanlık, fazla egzersiz sonucu kuadriseps kaslarında hipertrofi, intraabdominal basıncı
artıran hamilelik ve asit gibi durumlarla beraber sıkça görülür. Sıkı iç çamaşırlar da sebep olabilir. Uyluk lateralinde
hipoestezi veya parestezilerle seyreder. Fizik muayenede küçük bir alanda duyusal bozukluk çoğunlukla saptanır.
Ayırıcı tanıda L2-L3 köklerindeki radikülopati veya kanal stenozu ekarte edilmelidir. Sinir ileti hızlarının ölçülmesi
tanının doğrulanmasında yararlıdır.
Tedavide kilo verme, dinlenme, aneljezikler ve lokal kortikosteroidler önerilir. Cevap alınamazsa cerrahi
dekompresyon uygulanır.
Femoral Sinir Lezyonları
Tuzak nöropatisi nadir görülür. Daha çok direkt travma ile zedelenir. İnguinal ligament tuzak nöropati bölgesidir.
|81
İnguinal bölge ve uyluk üst yarısında ağrı görülür. Nöropati ilerledikçe diz eklemi ekstansiyonunda kuvvetsizlik,
merdiven çıkmada güçlük, patella refleksinde azalma veya kayıp ve son olarak kuadriseps kasında atrofi belirir.
Uyluk ön ve mediali ile diz ekleminden topuğa kadar bacak medial yarısında duyu bozukluğu vardır.
Morton Nöroması
İnterdijital plantar sinirlerin tuzak nöropatisi çoğunlukla 3. ve 4. ayak parmakları arasındaki boşlukta görülür.
Sinirin kronik irritasyonu nöroma gelişimine neden olabilir. Büyük olasılıkla gergin ligamanın kendisi tuzaklanmaya
neden olmaktadır. Ayrıca metatarslar arasındaki bursaların direkt olarak sinir basısına veya inflamasyon sonucu
metatarsaljiye neden olabileceği bildirilmiştir. Sıkı çorap ve yüksek topuklu ayakkabı semptomları şiddetlendirir.
Hastalar ayakta iken parmak arasından parmaklara yayılan sızı veya yanıcı ağrıdan yakınır. Muayenede metatarslar
arasındaki bölgeye direkt basınçla hassasiyet bulunur ve nadiren ağrılı bir nodül palpe edilir. Tedavide öncelik
metatarsal ped ve geniş ayakkabı kullanımı gibi konservatif yöntemlerdir. Lokal anastezik ve kortikosteroid
enjeksiyonları da oldukça etkilidir. Konservatif tedaviden fayda görmeyen olgularda cerrahi girişim ile nöromun
rezeksiyonu gereklidir.
Obtrator Sinir Tuzak Nöropatisi
Tuzaklanması nadirdir, ancak obturator herniler, intrapelvik tümörler ve güç doğum nedeniyle olabilir. Muayenede
adduktor kaslarda kuvvetsizlik, uyuşma ve egzersiz ile artan ve uyluk orta kısmına yayılan kasık ağrısı saptanır.
Genitofemoral Sinir Tuzak Nöropatisi
Tuzaklanması çok nadirdir. Appendisit veya inguinal herni operasyonu sonrasında gelişen skar dokusu nedeniyle
olabilir. Kasık bölgesinde ağrı ve parestezi olabileceği gibi bu semptomlar uyluk iç bölümünde, skrotumda veya
labium majusta da olabilir
İlioinguinal Sinir Tuzak Nöropatisi
Alt abdominal kasları geçtiği bölgede tuzaklanabilir. İnguinal ağrı ve parestezi olabilir.
Pudental Sinir Tuzak Nöropatisi
Kalça kırığı operasyonları sırasında, uzun süre bisiklete binme sinirin sıkışmasına neden olabilir. Semptomlar
erkeklerde daha belirgindir. Perine bölgesinde ağrı, uyuşma ve ereksiyon bozukluğu görülebilir.
Kaynaklar
1.
Peterson A, Kincaid J. Rehabilitation of patients with neuropathies. In:Randall L Braddom, eds. Phys Med Rehabil. China: Elseviers
Saunders; 2007.
2.
Stewart JD. Focal peripheral neuropathies. Philedelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2000.
3.
Dawson DM, Hallett M, Wilbourn AJ. Entrapment neuropathies. Philedelphia: Lippincott-Raven, 1999.
4.
Hansen PA, Micklesen P, Robinson LR. Clinical utility of the flick maneuver in diagnosing carpal tunnel syndrome. Am J Phys Med Rehabil
2004, 83: 363-7.
5.
Kaplan SJ, Gllickel SZ, EAton RG. Predictive factors in the non-surgical and electrophysiologic study of 116 lesions. Neurology
1988; 38:1723-8.
6.
Tüzün F, Ünalan H. Tuzak nöropatileri. Göksoy T. Romatizmal Hastalıkların Tanı ve Tedavisi. İstanbul, 2003.
7.
Ozel S, Oken O. Periferik Sinir Lezyonları. In:Oğuz H, Dursun E, Dursun N. Tıbbi Rehabilitasyon Nobel Tıp Kitabevleri, 2004.
8.
Mahn F, Hüllemann P, Gockel U, Brosz M, Freynhagen R, Tölle TR, Baron R. Sensory symptom profiles and co-morbidities in painful
radiculopathy. PLoS One. 2011;6:e18018.
9.
Leblanc KE, Cestia W. Carpal tunnel syndrome. Am Fam Physician.2011;83:952-8.