0-EJFM 4(3) - Eurasian Journal of Family Medicine

Transkript

2
Euras J Fam Med
EURASIAN JOURNAL OF FAMILY MEDICINE
Avrasya Aile Hekimliği Dergisi
VOLUME 4 • YEAR 2015 • DECEMBER • NUMBER 3
ISSN: 2147-3161
PUBLISHED THREE TIMES A YEAR
3
4
Euras J Fam Med
Avrasya Aile Hekimliği Dergisi
VOLUME 4 • YEAR 2015 • DECEMBER • NUMBER 3
ISSN: 2147-3161
PUBLISHED THREE TIMES A YEAR
Editor-in-Chief
H. Nezih Dağdeviren
Editors
Zekeriya Aktürk
Mehmet Ungan
Serdar Öztora
Ayşe Çaylan
Erdem Birgül (Language Editor)
Necdet Süt (Biostatistics Editor)
International Editorial Board
Amanda Barnard (Australia)
Amanda Howe (UK)
Ayfer Gemalmaz (Türkiye)
Bruce LW. Sparks (South Africa)
Chris van Weel (Netherlands)
Christos Lionis (Greece)
Daniel M. Thuraiappah (Malaysia)
Davorina Petek (Slovenia)
Denis Puchain (France)
Dilek Toprak (Türkiye)
Eliezer Alkalay (Israel)
Ersin Akpınar (Türkiye)
Esra Saatçi (Türkiye)
Faisal A. Latif Alnasir (Kingdom of Bahrain)
Ferdinando Petrazuoci (Italy)
Füsun Ersoy (Türkiye)
Garth Manning (Thailand)
Howard Tandeter (Israel)
Igor Svab (Slovenia)
Iona Heath (UK)
İlhami Ünlüoğlu (Türkiye)
İsmail Hamdi Kara (Türkiye)
Joao Sequiera Carlos (Portugal)
Johan Wens (Belgium)
John Murtagh (Australia)
José Miguel Bueno Ortiz (Spain)
Luc Martinez (France)
Luis Pisco (Portugal)
Kamile Marakoğlu (Türkiye)
Karen M. Flegg (Australia)
Kurtuluş Öngel (Türkiye)
Marius Marginean (Romania)
Mehmet Uğurlu (Türkiye)
Michael Kidd (Australia)
Murat Ünalacak (Türkiye)
Mümtaz Mazıcıoğlu (Türkiye)
Nabil Alkurashi (Saudi Arabia)
Önder Sezer (Türkiye)
Paul Van Royen (Belgium)
Peter Kotanyi (Hungary)
Pinar Topsever (Türkiye)
Richard Hobs (UK)
Richard Roberts (USA)
Sarah Larkins (Australia)
Süleyman Görpelioğlu (Türkiye)
Teresa Pawlikowska (UK)
Tuncay Müge Alvur (Türkiye)
Turan Set (Türkiye)
Valentina Madjova (Bulgaria)
Wesley Fabb (Australia)
Young-Sik Kim (Korea)
Zorayda E. Leopando (Philippines)
Owner: H. Nezih Dağdeviren (On Behalf of ESFAM)
Responsible Managing Editor: Serdar Öztora
Editorial Office:
Trakya University Medical Faculty, Department of Family Medicine (Aile Hekimligi),
Balkan Campus, 22030, Edirne, Türkiye
Printed on acid-free paper in:
Trakya University Press, Edirne, Turkey
Indexed in:
Index Copernicus International, Turkiye Citation Index, J-Gate, Scientific Indexing Services,
Turk Medline, Global Impact Factor, Google Scholar
5
ABOUT THE JOURNAL
Eurasian Journal of Family Medicine (EJFM) is a
peer-reviewed journal which publishes research
articles, reviews and case reports in all areas of
family medicine/general practice. Official languages
of the journal are English and Turkish.
The main objective of EJFM is to provide
high-quality continuing professional development for
family physicians/general practitioners and exchange
ideas, information and experience in family
medicine/primary care and support learning
community of primary health care. The journal will
be essential reading for scientists and researchers who
wish to keep abreast of the latest developments in the
field.
Eurasian Journal of Family Medicine is published
every four months by Eurasian Society of Family
Medicine (ESFAM).
Prof. Nezih Dagdeviren, MD
Editor in Chief
6
Euras J Fam Med 2015;4(3):97-144
I ND E X / İÇİN D E K İL E R
Title / Başlık
Authors / Yazarlar
97. Obesity Prevention In Adults: Preventive Strategies and Physical
Activity
Erişkinlerde Obezitenin Önlenmesi: Koruyucu Stratejiler ve Fiziksel
Aktivite
Burcu Ersöz Hüseyinsinoğlu, Gamze
Kuş, Ela Tarakcı
105. The Investigation of Family Physicians’ Affinity to VdGM and
Triteness of VdGM in Turkey
Türkiye’de Aile Hekimlerinin VdGM Olan İlgisi ve VdGM’nin
Bilinirliliğinin Araştırılması
Özgür Erdem, Hüseyin Can, Zelal
Akbayın, Murat Altuntaş, Hayriye
Külbay
111. Rahim İçi Araç Kullanan ve Kullanmayan Kadınların Servikal
Kültür Sonuçlarının Değerlendirilmesi
The Evaluation of Cervical Culture Results of Women Using and Not
Using Intra Uterine Device
Eyyüb Yılmaz, Burkay Yakar,
Yasemin Korkut, Yusuf Haydar
Ertekin
117. Hastanede Yatan Yaşlı Hastalarda Uygunsuz İlaç Kullanımı
Inappropriate Drug Use in Hospitalized Elderly Patients
Ömer Ertem, İsmail Kasım, Adem
Özkara, Esra Meltem Koç, Rabia
Kahveci, İrfan Şencan
126. Dejeneratif Osteoartrit Tanılı Hastalarda Tamamlayıcı ve
Alternatif Tıp Kullanımı
The Use of Complementary and Alternative Medicine in Patients With
Degenerative Osteoarthritis
Aylin Dikici, Alper Murat Ulaşlı,
Halime Çevik, Selma Eroğlu, Özlem
Solak, Ümit Dündar
131. Herediter Pankreatit: Olgu Sunumu ve Literatür Güncellemesi
Hereditary Pancreatitis: Case report and literature Update
Eyyüb Çavdar, Abdullah Sakin,
Murat Arcagök, Ayşe Fadıloğlu,
Mehmet Hurşitoğlu
135. Addressing Non-Communicable Diseases in the United Arab
Emirates: A Possible Solution
Birleşik Arap Emirlikleri’nde Kronik Hastalıkların İrdelenmesi: Bir
Çözüm Önerisi
Muhammad Talha Khan, Abdul Sattar
Khan, Ferrukh Zehravi
142. Too Many Types of Prevention?
Korunma Tipleri Çok Mu Fazla?
Maria Margarida Alves Moreira
7
1
REVIEW / DERLEME
2015
Obesity Prevention In Adults: Preventive Strategies and Physical Activity
Erişkinlerde Obezitenin Önlenmesi: Koruyucu Stratejiler ve Fiziksel Aktivite
AUTHORS/
YAZARLAR
Burcu Ersöz
Hüseyinsinoğlu
Department of
Physiotherapy and
Rehabilitation, Istanbul
University Faculty of
Health Sciences,
Istanbul, Turkey
Gamze Kuş
Department of
Physiotherapy and
University Institute of
Health Sciences,
Istanbul, Turkey
Ela Tarakçı
Department of
Physiotherapy and
University Faculty of
Health Sciences,
Istanbul, Turkey
ABSTRACT
Obesity develops because of excessive accumulation of body fat when energy intake exceeds energy
expenditure over time. The prevalence of obesity is rapidly increasing worldwide, reaching epidemic
proportion. Obesity imposes large burdens on public health systems and economy. Also it has negative
effects in social life. Healthy nutrition and physical activity are important factors to deal with obesity.
The purpose of this review is to emphasize preventive rehabilitation approaches to prevent and cope with
obesity.
Keywords: obesity, preventive therapy, exercise therapy, public health
ÖZET
Enerji alımı, enerji harcamayı zamanla aştığında vücutta aşırı yağ birikimi nedeniyle obezite gelişir.
Epidemik bir orana ulaşan obezitenin prevelansı dünya çapında hızla artmaktadır. Obezite halk sağlığı
sistemleri ve ekonomi üzerinde büyük yük getirmekte ve bu nedenle toplum hayatını da olumsuz
etkilemektedir. Sağlıklı beslenme ve fiziksel aktivite obezite ile başa çıkmak için önemli faktörlerdir. Bu
derlemenin amacı obeziteyi önlemek ve obezite ile başa çıkmak için önleyici rehabilitasyon
yaklaşımlarını vurgulamaktır.
Anahtar kelimeler: obezite, önleyici tedavi, egzersiz tedavisi, halk sağlığı
Introduction
Obesity develops because of excessive accumulation of body fat when energy
intake exceeds energy expenditure over time (1). The prevalence of obesity is rapidly
increasing worldwide, reaching epidemic proportion (2). The Body Mass Index (BMI)
determines body fat based on height and weight. BMI is calculated as body weight in
kilograms (kg) divided by height squared (m2). While BMI ≥25 kg/m2 indicates
overweight, ≥30 kg/m2 indicates obesity in adults (3).
Obesity-related mortality is ranked 5th after high blood pressure, tobacco use, high
blood glucose and physical inactivity in the world. About 1.6 billion people worldwide
are overweight and 400 million have been suffering from obesity. These numbers are
predicted to reach at least double until 2030. While obesity prevalence is higher in
women, the particular prevalence of overweight and obese people differs in every
region. Middle East, Central and Eastern Europe and North America have higher rates
(3,4).
Some factors play important role in the assessment and management of obesity.
Those factors can be examined in two groups; endogenous (genetic) and exogenous
factors (diet and physical activity) (5). Obesity rate have continued to increase
depending on the nutrition and activity habits which have changed in course of
modernization and economic downturn. As people have preferred to consume high
energy foods which are enriched with carbohydrates and fats in this process, it has led
Corresponding Author / İletişim için
Assist. Prof. Burcu Ersöz Hüseyinsinoğlu
Istanbul University, Faculty of Health Sciences, Division of Physiotherapy and Rehabilitation, Istanbul, Turkey
E-mail: [email protected]
Date of submission: 19.06.2015 / Date of acceptance: 14.10.2015
97
Ersöz Hüseyinsinoğlu B et al. Obesity Prevention In Adults: Preventive Strategies And Physical Activity
to genetic susceptibility in time (6).
Obesity imposes large burdens on public health
systems most relatively such as cardiovascular
diseases, diabetes and cancers. When economy is
accounted alone in 2008, medical costs related to
obesity is estimated $147 billion annually in the
United States (US). Also it has negative effects on
social life causing the disability and decreasing
quality-of-life (7,8). Thus, it is very important to
build and apply effective key strategies for
controlling epidemic process of obesity. While the
process of avoiding overweight or obesity is called as
primary prevention, interventions for weight loss and
maintaining the weight at the same level can be
considered as a secondary prevention. Surgery is a
tertiary prevention while other options cannot be
effective to lose weight (8).
The purpose of this review is to emphasize
preventive rehabilitation approaches to prevent and
cope with obesity in adults.
I. Primer Preventive Rehabilitation Approaches In
Obesity
Obesity which is appeared during early life is
inextricably linked to the later stages of development
(9,10). Malnutrition diet and lack of physical activity
are given in the first place among the cause of obesity
(11). 70% of obese adolescents are candidate to
become obese adults (11,12). Thus children should be
considered as prior focus groups for intervention
strategies. Also if obesity is prevented, comorbidities
such as glucose intolerance, hypertension and
metabolic syndrome can be avoided (13). Multiple
sectors such as government, health care providers,
schools and workplaces should have collective efforts
to prevent obesity (14). Primary prevention of obesity
development requires the following factors.
Dietary
Pregnant women should be careful to nutrition
for both their children and themselves to reduce the
risk about developing of obesity. Greater gestational
weight gain plays a critical role in occurring adiposity
of the offspring (15,16). The other maternal factor is
over feeding the infant who was born with
low-weight to be able to catch up the growth and if
continued, also contributes to obesity later (17).
98 Because of this reason giving breastfeeding
information to pregnant women and connect them to
the supporting programs can help them to raise their
awareness about breastfeeding. Breastfeeding for first
nutrition should maintain for 12 months (18).
Parents should pay attention to choose nonfat or
low-fat dietary for their children and provide a wide
variety of foods with sufficient portion sizes. Also
having regular family mealtimes is important to
prevent children from having a snack (18). Also
school cafeterias should sell healthy food and healthy
eating education should be given to all students.
In adults, diet plans should include lowcarbohydrate food items, high dietary fiber food
items, and restriction of excessive fat foods.
Physical activity
Sedentary life promotes increasing screen time
like television viewing, internet, and computer games
especially in developed countries. Also other leisure
time activities in sitting are also associated with
weight gain. It is recommended to do exercise for
150–250 minute per week (moderate-intensity
activity) to prevent weight gain or aid in weight loss
(19).
Unsafe neighborhoods for walking and other
outdoor activities are important reasons for increasing
indoor leisure activities and entertainment. Also open
spaces and playgrounds are not enough in schools.
Furthermore because of parents’ pressure academic
success play more important role than physical
activity in the process of children’s growth (17).
Inactivity is an important risk factor for obesity. Low
energy expenditure makes both children and adults to
be inclined to obesity. As this is a social problem,
local governments, states and schools should take
precautions as well as parents (20). Also this risk can
be changed easily.
•Prevention of obesity in school includes;
teaching regular physical activity and its positive
effect on health with a school curriculum, providing
comprehensive community sport and recreation
programs, and adding daily physical education
classes in all schools (20).
•Designing parks and community recreational
facilities should have priority in state and local
government’s planning. Also there should be public
Euras J Fam Med 2015;4(3):97-104
Table 1. Components of physical activity
• The most efficient physical activity is done by spreading the days of the week
Activity frequency
• Activity should be carried out with constant period
Type of activity
Activity intensity
Duration of activity
Activity content
Aerobic activity;
- Starting with moderate intensity
- Walking, jogging, cycling…
• Mild intensity: 3.5 kcal / min (<3 METs)
• Moderate intensity: 3.5 to 7 kcal / min (3-6 METs)
• Severe intensity: at least 7 kcal / min (> 6 METs)
The MET (Metabolic Equivalent of Task) is a physiological measure expressing the energy cost of
physical activities. 1 MET was considered as the Resting Metabolic Rate (RMR) obtained during
quiet sitting.
• 3 times a day, 10 minutes of moderate intensity activity.
150 minutes per week of moderate intensity activity
• Sport (swimming, basketball, football, aerobic dance)
• Transportation (made to walk from place to place activities).
• Leisure time (playing in the park instead of watching television or playing computer
games
• Doing outdoor activities at break time in school.
•
spotlights about proper nutrition and physical activity.
•Physical activity and exercise is essential
regarding individuals’ wellness.
- Frequency, intensity, duration and content of
activity should be considered while prescribing
physical activity (Table 1) (21).
- School-age youth should participate daily
moderate to vigorous physical activity which is
developmentally appropriate and enjoyable. It
should also involve a variety of activities for 60
minutes or more (supervised 30 to 45 minutes)
(22).
- For adults guidelines suggest either 10,000 steps
or at least 30 minutes of moderate-intensity
activity per day to improve health related
outcomes (23).
II. Secondary Preventive Rehabilitation
Approaches In Obesity
The weight reduction programs should include
the following components; assessment, diet, exercise,
behavioral therapy and maintenance plan.
Assessment
Assessment is the first step to manage with the
obesity. It is used to set programed goals, determine
objectives of therapy and evaluate the effect of
interventions with outcome measures. The goal
should be realistic and individual program should be
applied such as measuring BMI, determining family
history, habits of dietary, lifestyle, physical activity
and risk factors. Also assessment of the
anthropometric characteristics, aerobic capacity,
endurance, circulation, gait, locomotion, balance,
muscle performance, pain, range of motion, and
posture are key factors to prescribe exercise program
(24,25).
Dietary
Aims of all diet programs are to achieve of
reducing intake relative to energy expenditure. There
is not one diet program which is superior to the other
for weight loss. In recent years diet interventions
which are generally accepted are ad-libitum diets,
very low calorie diets, low glycemic index diets, high
protein diets and meal replacement diets. Low calorie
diet (LCD) (800 to 15.000 kcal per day) is moderate
in calorie intake to achieve a slow but progressive
weight loss (3). It is allowed to loss about 0.5 kg/
week by energy deficit (26).
Physical activity
In recent years it is determined that physical
activity alone is limited for weight loss but it appears
to be critical for long-term weight management
(27-29). Also it is encouraged for health, bodyweight
control and wellness. Improving and maintaining
physical fitness include; cardiorespiratory fitness,
muscle strength, body composition and flexibility
(30). American College of Sports Medicine Position
Stand announced that sedentary individuals would
99
need to perform 80 minutes of moderate-intensity
physical activity or 35 minutes of vigorous physical
activity to prevent weight regain. Weekly caloric
expenditure should reach 2000 to 2800 kcal for all
obese people with prescribed exercise program (27,
31).
Exercise program should predominantly include
aerobic mode as it provides more caloric expenditure
when compared to resistance training. Also regular
aerobic activity reduce blood pressure and lipids,
glucose intolerance and insulin sensivity and
glycemic control (32). On the other hand it improves
depressive symptoms and maximum oxygen
consumption (33). Physical fitness, increased with
physical activity, may decrease obesity-related
mortality (34). Aerobic exercise can be prescribed as
either weight bearing (walking, jogging, treadmill
training) or non-weight bearing (stationary cycling,
upper body ergometer and water activities). Exercise
program should be prepared so that the person can
endure up to 1 hour of activity each day. People
without significant comorbid conditions can perform
aerobic training in the range of 50–75% of (heart rate
reserve) the highest heart rate for enhanced fat
burning (35). Initial intensity may be near 40% heart
rate reserve especially for individuals who have no
exercise history but progression should be provided
up to %60-80 heart rate reserve by adding 5 minutes
every 1 or 2 week until the person can perform at
least 1 hour of exercise. For deconditioned persons
exercise time can be completed with two or three
sessions with short durations (5 to 15 minutes).
By implementing a moderate intensity activity,
respiration rate, heart pulse and body temperature are
increased. Walking, cycling, swimming (with
moderate effort), stair climbing (with moderate
effort) and gardening are good examples of moderate
intensity activities. Also health-related outcomes are
improved by moderate intensity physical activity
which is performed at least 150 min/week (36).
It is defined that glucose tolerance and
glycosylated hemoglobin are improved by resistance
exercises (RE), as well as muscle strength, endurance
and lean body mass (37). Also resistance exercises
provides higher resting metabolic rate and protects
lean mass loss in obese people. Resistance exercises
100 are planned to perform in the range of 60% to 80% of
a one-repetition maximum (1RM). Program should
include 6 to 10 exercises which are performed in a
20-30 minute-session and 8 to 15 repetitions is
completed for each exercise. Exercises are performed
2 or 3 days in a week and should target to train major
muscle groups (31). However there are controversial
reports in the literature about RE positive effect on
weight of loss. Modern Pilates mat and ball exercises
were positive effect on body composition (38).
Dennis et al. (39) suggested combined therapy
consisted of aerobic exercises, resistance training,
and exercises to improve flexibility and balance and
lasted 90 minute.
Group treatment is more effective than
individual care to lose weight because of that provide
empathy, competition social support (35). Also
weight loss (about 2 kg) is larger than individual care,
as shown by a randomized trial (40).
Lifestyle behavioral changes
The lifestyle modification interventions and
behavioral treatment programs help to maintain for
reduce fat mass in obese people. Keeping a diary in
which is noted daily calorie intake, weekly minutes of
physical activity, and number of days is a way of
behavioral treatment. So behavior therapy is essential
to continue weight control and provide selfmonitoring about food intake, physical activity, and
body weight. Also internal and external stimulus like
eating, activity behavior and environment must be
change and become a new lifestyle (41). World
Health Organisation’s (WHO) recommendations on
physical activity are as the following (42):
• Physical activity should become a habit, not an
option (21 day rule).
• You can start with small goals. For example, to
reach 150 minutes physical activity target exercise
program may be planned as short and frequent
trainings in initial sessions (10 minutes/ 3 times a
day).
• Simple-base changes in life-style such as parking
car 10 minutes away from workplace, going to eat
at lunch with 5 minutes’ walk.
• Weekends offer opportunity to move not to sleep.
• Change intensity of exercises and do exercises with
a friend not alone.
Euras J Fam Med 2015;4(3):97-104
Maintenance plan
Weight loss maintenance should be supported by
social programs, high motivation, home-based
exercises and making low-calorie meal plan. While
some researches recommend that PA with moderate
intensity should be practiced for 150 minute in a
week to maintain weight loss, some of the researchers
recommend it 200–300 min in a week (29). Working
with moderate to high intensity with large muscles
groups maintains weight loss during long term. If
exercise is maintained for 12 months, it has a
significant impact on body weight. In long-term
bodyweight manage it seems that exercise has
important role as well as dietary restriction and
lifestyle modification. Endurance exercises in the
long-term provide higher resting metabolic rate
(RMR) and prevent the retrieval of lost weight for
obese individuals (43).
III. Tertiary Treatment
Surgery
The amount of losing weight is dependent to
presence any other systematic problems like type 2
diabetes or related to obesity grade. Extreme obesity
or having any chronic disease make difficult to lose
weight. Surgical intervention should be considered
for extremely obese patients such as a BMI of ≥40
kg/m2 and had unsuccessful efforts about all
conservative treatment methods (43).
Conclusion
Especially malnutrition and lack of physical
activity in childhood is related to the majority of adult
obesity and also this may lead up to many chronic
diseases. Based on the evidences, preventive
approaches seem to become prominent for treatment
of obesity which is being an epidemic problem in the
world. Thus healthy lifestyle routines to avoid obesity
and its comorbidities should begin from early
childhood. Taking precautions by families is not
enough to prevent obesity. It is needed to implement
multidisciplinary approaches. The following
recommendations should be considered to cope with
obesity for the future; [1] parents should be a good
examples to their children by making proper nutrition
and regular physical activity as a lifestyle [2]
seminars about gestational weight and breastfeeding
should be supported and organized by municipalities
[3] school curriculum should include education class
to provide awareness for students about physical
activity and nutrition [4] overweight children should
be identified by scanning and referred to experts. [5]
Governments should develop policies about topics
such as safe playgrounds parks for physical activity
to decrease sedentary life [6] healthy nutrition and
physical activity should be indispensable part of
individuals’ life to prevent and cope with obesity.
References
1. Mraz M, Haluzik M.
The role of adipose
tissue immune cells
in obesity and low-grade
inflammation. J Endocrinol
2014;222(3):113-27.
2. Ng M, Fleming T, Robinson
M, Thomson B, Graetz
N, Margono C, et al. Global,
regional, and national
prevalence of overweight
and obesity in children and
adults during 1980-2013: a
systematic analysis for the
Global Burden of Disease
Study 2013. Lancet
2014;384(9945):766-81.
3. Flegal KM, Carroll
MD, Ogden CL, Johnson CL.
Prevalence and trends in
obesity among US adults,
1999-2000. JAMA
2002;288(14):1723-7.
4. World Health Organization
[Internet]. Global health
risks: mortality and burden of
disease attributable to
selected major risks [cited
2015 May 12]. Available
from:
http://www.who.int/healthinf
o/global_burden_disease/Glo
balHealthRisks_report_full.p
df
5. Barness LA, Opitz JM,
Gilbert-Barness E. Obesity:
genetic, molecular, and
environmental aspects. Am J
Med Genet A
2007;143A(24):3016-34.
6. Scott RA, Bailey MES,
Moran CN, Wilson RH, Fuku
N, Tanaka M, et al. FTO
genotype and adiposity in
children: physical activity
101
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
levels influence the effect of
the risk genotype in
adolescent males. Eur J Hum
Genet 2010;18(12):1339-43.
Wang YC, McPherson K,
Marsh T, Gortmaker SL,
Brown M. Health and
economic burden of the
projected obesity trends in
the USA and the UK. Lancet
2011;378(9793):815-25.
Hammond RA, Levine R.
The economic impact of
obesity in the United States.
Diabetes Metab Syndr Obes
2010;3(1):285-95.
Bammann K, Peplies J, De
Henauw S, Hunsberger M,
Molnar D, Moreno LA, et al.
Early life course risk factors
for childhood obesity: the
IDEFICS case-control Study.
PLoS One 2014;9(2):e86914.
Sachdev HS, Fall CH,
Osmond C, Lakshmy R, Dey
Biswas SK, Leary SD, et al.
Anthropometric indicators of
body composition in young
adults: relation to size at birth
and serial measurements of
body mass index in childhood
in the New Delhi birth
cohort. Am J Clin Nutr
2005;82(2):456–66.
Hill JO, Wyatt HR, Peters JC.
Energy balance and obesity.
Circulation
2012;126(1):126-32.
Nicklas TA, Baranowski T,
Cullen KW, Berenson G.
Eating patterns, dietary
quality and obesity. J Am
Coll Nutr 2001;20(6):599–
608.
Wahlqvist ML, Krawetz
102 14.
15.
16.
17.
18.
SA, Rizzo NS,
Dominguez-Bello MG,
Szymanski LM, Barkin S, et
al. Early-life influences on
obesity: from preconception
to adolescence. Ann N Y
Acad Sci 2015;1347(1):1-28.
Gómez EJ. Understanding the
United States and Brazil's
response to obesity:
institutional conversion,
policy reform, and the
lessons learned. Global
Health 2015;11(1):24.
Reynolds RM, Osmond C,
Phillips DI, Godfrey KM.
Maternal BMI, parity, and
pregnancy weight gain:
influences on offspring
adiposity in young adulthood.
J Clin Endocrinol Metab
2010;95(12):5365–9.
Higgins L, Mills TA,
Greenwood SL, Cowley EJ,
Sibley CP, Jones RL.
Maternal obesity and its
effect on placental cell
turnover. J Matern Fetal
Neonatal Med
2013;26(8):783-8.
Kar SS, Dube R, Kar SS.
Childhood obesity-an insight
into preventive strategies.
Avicenna J Med
2014;4(4):88-93.
Lichtenstein AH, Appel LJ,
Brands M, Carnethon M,
Daniels S, Franch HA, et al.
Diet and lifestyle
recommendations revision: a
scientific statement from the
American Heart Association
Nutrition Committee.
Circulation 2006;114(1):82–
96.
19. Hruby A, Hu FB. The
epidemiology of obesity: a
big picture.
PharmacoEconomics
2015;33(7):673-89. doi:
10.1007/s40273-014-0243-x
20. Council on Sports Medicine
and Fitness, Council on
School Health. Active healthy
living: prevention of
childhood obesity through
increased physical activity.
Pediatrics
2006;117(5):1834-42.
21. Bulut S. A social
determinants of health,
physical activity [in Turkish].
Türk Hijyen ve Deneysel
Biyoloji Dergisi
2013;70(4):205-14.
22. Strong WB, Malina
RM, Blimkie CJ, Daniels
SR, Dishman RK, Gutin B, et
al. Evidence based physical
activity for school-age youth.
J Pediatr 2005;146(6):732-7.
23. Office of Disease Prevention
and Health Promotion
[Internet]. Physical activity
guidelines for Americans
[cited 2014 Apr 21].
Available from:
http://www.health.gov/paguid
elines/guidelines/
24. Racette SB, Deusinger SS,
Deusinger RH. Obesity:
overview of prevalence,
etiology, and treatment.
Physical Therapy
2003;83(3):276-88.
25. Deusinger SS., Deusinger
RH, Racette SB. The obesity
epidemic: health
consequences and
implications for physical
Euras J Fam Med 2015;4(3):97-104
26.
27.
28.
29.
30.
therapy. Magazine of
Physical Therapy
2004;12(6):82.
Witham MD, Avenell A.
Interventions to achieve
long-term weight loss in
obese older people: a
systematic review and
meta-analysis. Age Ageing
2010; 39(2):176–84.
Donnelly JE, Blair SN,
Jakicic JM, Manore MM,
Rankin JW, Smith BK, et al.
American College of Sports
Medicine Position Stand.
Appropriate physical activity
intervention strategies for
weight loss and prevention of
weight regain for adults. Med
Sci Sports Exerc
2009;41(2):459-71.
Cantenacci VA, Wyatt HR.
The role of physical activity
in producing and maintaining
weight loss. Nat Clin Pract
Endocrinol Metab
2007;3(7):518–29.
Tate DF, Jeffery RW,
Sherwood NE, Wing RR.
Long-term weight losses
associated with prescription
of higher physical activity
goals. are higher levels of
physical activity protective
against weight regain?. Am J
Clin Nutr 2007;85(4):954-9.
Thompson PD, Buchner
D, Pina IL, Balady
GJ, Williams MA, Marcus
BH, et al.
Exercise and physical
activity in the prevention and
treatment of atherosclerotic
cardiovascular disease: a
statement from the Council
on Clinical Cardiology
31.
32.
33.
34.
35.
(Subcommittee on Exercise,
Rehabilitation, and
Prevention) and the Council
on Nutrition, Physical
Activity, and Metabolism
(Subcommittee on Physical
Activity). Circulation
2003;107(24):3109-16.
Trachta P, Drápalová J,
Kaválková P, Toušková V,
Cinkajzlová A, Lacinová Z,
et. al. Three months of
regular aerobic exercise in
patients with obesity improve
systemic subclinical
inflammation without major
influence on blood pressure
and endocrine production of
subcutaneous fat. Physiol Res
2014;63(Suppl 2):S299-308.
de Mendonça RM, de Araújo
Júnior AT, de Sousa Mdo S,
Fernandes HM. The effects of
different exercise
programmes on female body
composition. J Hum Kinet
2014;43(1):67-78. doi:
10.2478/hukin-2014-0091.
Sarsan A, Ardiç F, Ozgen
M, Topuz O, Sermez Y. The
effects of aerobic and
resistance exercises in obese
women. Clin Rehabil
2006;20(9):773-82.
Lee CD, Blair SN, Jackson
AS. Cardiorespiratory fitness,
body composition, and
all-cause and cardiovascular
disease mortality in men. Am
J Clin Nutr 1999;69(3):373–
80.
Laddu D, Dow C, Hingle M,
Thomson C, Going S. A
review of evidence-based
strategies to treat obesity in
adults. Nutr Clin Pract
2011;26(5):512-25.
36. Kahlmeier S, Wijnhoven TM,
Alpiger P, Schweizer C,
Breda J, Martin BW. National
physical activity
recommendations: systematic
overview and analysis of the
situation in European
countries. BMC Public
Health 2015;15:133. doi:
10.1186/s12889-015-1412-3.
37. Sigal RJ, Kenny GP, Boule
NG, Wells GA, Prud’homme
D, Fortier M, et al. Effects of
aerobic training, resistance
training, or both on glycemic
control in type 2 diabetes: a
randomized trial. Ann Intern
Med 2007;147(6):357–69.
38. Cakmakçi O. The effect of 8
week pilates exercise on body
composition in obese women.
Coll Antropol
2011;35(4):1045-50.
39. Villareal DT, Chode S,
Parimi N, Sinacore DR,
Hilton T,
Armamento-Villareal R, et al.
Weight loss, exercise, or both
and physical function in
obese older adults. N Engl J
Med 2011;364(13):1218-29.
40. Renjilian DA, Perri MG,
Nezu AM, McKelvey WF,
Shermer RL, Anton SD.
Individual versus group
therapy for obesity: effects of
matching participants to their
treatment preferences. J
Consult Clin Psychol
2001;69(4):717-21.
41. Looney SM, Raynor HA.
Behavioral lifestyle
intervention in the treatment
of obesity. Health Serv
Insights 2013;6(1):15-31.
103
doi: 10.4137/HSI.S10474.
[Internet]. Global
recommendations on physical
activity for health. 2010 [cite
2015 May 10]. Available
from:
http://www.who.int/dietphysi
calactivity/publications/9789
241599979/en/
43. Wirth A, Wabitsch M, Hauner
H. The prevention and
treatment of obesity. Dtsch
Arztebl Int
2014;111(42):705-13.
104 ORIGINAL RESEARCH / ORİJİNAL ARAŞTIRMA
2015
The Investigation of Family Physicians’ Affinity to VdGM and Triteness of
VdGM in Turkey
Türkiye’de Aile Hekimlerinin VdGM Olan İlgisi ve VdGM’nin Bilinirliliğinin
Araştırılması
AUTHORS /
YAZARLAR
Özgür Erdem
Kayapınar Family Health
Center Number 9,
Diyarbakır, Turkey
Hüseyin Can
Department of Family
Medicine, Kâtip Çelebi
University Medical
Faculty, Izmir, Turkey
Zelal Akbayın
Hürriyet Family Health
Center, Bağcılar,
Istanbul, Turkey
Murat Altuntaş
Sütçüler Family Health
Center Number 4,
Sütçüler, Isparta, Turkey
Hayriye Külbay
Zümrütevler Family
Health Center Number 1,
Maltepe, Istanbul,
Turkey
ABSTRACT
Aim: The Vasco da Gama movement (VdGM) is the WONCA Europe working group for new and
future General Practitioners. The purpose of this observational paper is to investigate the affinity of
family physicians’ to VdGM and the triteness of VdGM in Turkey.
Methods: In May 2012, in the 11th National Family Medicine (FM) Conference and in September
2012, in the 6th FM Fall School, a study titled “VdGM, FM Experience in Europe and Turkey
Comparison” was presented. In these presentations, a global look at VdGM was provided through the
comparisons of FM Practices in Turkey and other European Countries. In this cross-sectional study the
survey form included 10 Likert Scale items, and three open ended items.
Results: In total, the sample size was 106. However, only 78 participants (73.6%) filled out the
survey form. Out of the two presentations, the participants reported positive affinity towards VdGM at a
rate of 67% and 98%.
Conclusion: Although the GPs did not know very well about the VdGM, their interests in VdGM
were at positive and required levels. Since GPs and trainees forms the future FM community, more
efforts to introduce and increase the activities of VdGM are necessary.
Keywords: Vasco da Gama Movement, Family Medicine, General Practitioners, Turkey
ÖZET
Amaç: Vasco da Gama movement (VdGM) WONCA Avrupa çatısı altında faaliyet gösteren yeni ve
gelecek genç aile hekimlerinin bir çalışma grubudur. Bu gözlemsel çalışmada Türkiye’de Aile
Hekimlerinin VdGM olan ilgisi ve VdGM’nin bilinirliliğinin araştırılması amaçlandı.
Yöntemler: Mayıs 2012’de 11. Ulusal Aile Hekimliği Kongresi ve Eylül 2012’de 6. Aile Hekimliği
Güz Okulunda “VdGM hareketi, Avrupa Aile Hekimliği Deneyimleri ve Türkiye Karşılaştırması” başlıklı
sunumlar yapıldı. Bu sunumlarda VdGM aracılığı ile Avrupa’nın değişik ülkelerinde gözlemlenen Aile
Hekimliği Uygulamalarının Türkiye ile karşılaştırılarak dinleyicilere Aile Hekimliği ve VdGM ile ilgili
global bir bakış açısı sunuldu. Bu kesitsel çalışmada anket formu 10 soru ve 3 tane açık uçlu sorudan
oluşmaktaydı.
Bulgular: Her iki oturuma toplam 106 kişi katıldı. Bunların %73.6’sı (n=78) uygulanan anket
formunu doldurdu. Anket sonuçlarına göre katılımcılar, VdGM çatısı altında yapılan sunum ve
organizasyona %67 ile %98 oranları arasında pozitif puan verdi.
Sonuç: Katılımcı Aile Hekimlerinin çoğu VdGM’ye yabancı olmakla beraber VdGM’ye olan ilgileri
pozitif ve üst düzeydeydi. Aile Hekimlerinin ülkemizdeki Aile Hekimliği disiplininin potansiyel yarınları
olduğu varsayılırsa bu hareketin tanıtılması ve Aile Hekimlerinin organize edilmesi ve/veya organize
olması için daha fazla faaliyete ihtiyaç vardır.
Anahtar kelimeler: Vasco da Gama Movement, Aile Hekimliği, Türkiye, Aile Hekimleri
Dr. Özgür Erdem
Kayapınar Family Health Center Number 9, Diyarbakır, Turkey
E-posta: [email protected]
105
Erdem O et al. The Investigation of Family Physicians’ Affinity to VdGM and Triteness of VdGM in Turkey
Introduction
The Vasco da Gama movement (VdGM) is the
WONCA Europe working group for new and future
General Practitioners (GP). The movement is the
continuation of the work that was started during the
first preconference meeting for junior doctors during
the WONCA Europe conference in Amsterdam in
2004. The ideals were set down in a meeting in
January 2005 in Lisbon, the home port of Vasco da
Gama, from where he set out on a similar voyage of
discovery, and for this reason his name has been
applied to the movement. It was formally launched at
the Kos WONCA Europe Conference in September
2005. Successful Pre-conferences have been held in
Florence 2006, Paris 2007, Istanbul 2008, Basel
2009, Malaga 2010, Warsaw 2011, Vienna 2012 and
Prague in 2013. This is a new and exciting
movement, setting out on a journey of discovery,
developing ideas for the discipline of GP in the
future. The movement defines new and future doctors
as those in training for GP and in the first five years
after qualification as a GP (1).
Turkey is among the first founding 11 countries
in Amsterdam and has been involved in the
movement since its foundation. Turkey was
represented by Nil Tekin, Fatma Gökşin Cihan and
Erhan Burgut in 2004 in Amsterdam, in 2005 in Kos
and in 2006 in Florence (2,3).
Turkey was represented in pre-conferences
respectively by Nil Tekin in 2007, Paris; Zelal
Akbayın in 2008, Istanbul; Özgür Erdem in 2009,
Basel; Hayriye Külbay in 2010, Malaga; Murat
Altuntaş in 2011, Warsaw; Cemil Işık Sönmez in
2012, Vienna and Arzu Ayraler in 2013, Prague (4-6).
After those developments in Europe, Turkey has
tried to institutionalize and found its own VdGM. In
2009 Zelal Akbayın took the duty of representing
Turkey which was firstly represented by Nil Tekin. In
2010, VdGM Turkey Exchange group and VdGM
Turkey Research group were established on the first
hand. In 2011, VdGM Turkey Education & Training
Image Group and VdGM Beyond Europe Group were
established. With the foundation of these four groups
the institutionalization of VdGM Turkey was
completed (7).
Turkish GPs participating in that movement since
106 the very beginning, on one hand tried to
institutionalize as parallel with Europe; on the other
hand, continued to deliver lectures to inform the other
family physicians and trainees in Turkey. In this
respect, a number of sessions concerning VdGM
were held in some national congresses.
The purpose of this observational paper is to
investigate the affinity of family physicians’ to
VdGM and the triteness of VdGM in Turkey. The
results from this study will certainly provide feedback
about VdGM Turkey and will be instrumental in
evaluation of its activities. Finally, we will get a
better knowledge about the extent to which GPs of
Turkey are aware of VdGM and their attitudes
towards it.
Methods
This is a descriptive, cross-sectional study. In
May 2012, in the 11th National FM Conference and
in September 2012, in the 6th FM Fall School, a
study titled “VdGM, FM Experience in Europe and
Turkey Comparison” was presented. In these
presentations, a global look at VdGM was provided
through the comparisons of FM Practices in Turkey
and other European Countries. The presenters of
these two sessions were the members of VdGM
Turkey who previously participated in WONCA
Europe Pre-conferences or VdGM Exchange Program
in previous years.
A survey form investigating the opinions of GPs
and trainees about VdGM was distributed before
these two meetings (Table 1). At the beginning of the
study secured ethical approval from Turkish
Association of Family Physicians and the survey was
applied upon consent of the participants. There were
in total 106 people attending both presentations.
From the national conference, 37 participants filled
out the survey form, while 41 participants did so from
the Fall School. Some participants left the survey
forms blank. In this cross-sectional study the survey
form included 10 Likert Scale items, and three open
ended items. The five-point Likert scale responses
ranged from “strongly agree” to “strongly disagree”.
Measurement Scale: 5. Strongly agree, 4. Agree,
3. Undecided, 2. Disagree, 1. Strongly disagree.
Participants responding with “strongly agree” or
Euras J Fam Med 2015;4(3):105-10
“agree” were considered as displaying positive
affinity. In the statistical analyses of the data, we used
SPSS 15.0 for Windows. The results are presented
using mean, standard deviation, count and
percentages.
Results
In total, the sample size was 106. However, only
78 participants (73.6%) filled out the survey form.
Out of the two presentations, the participants reported
positive affinity towards VdGM at a rate of 67% and
98% (Table 1).
Table 1. The survey form investigating presentation about
VdGM
5*
4*
3*
2* 1*
%
%
%
% %
1 Presenters clearly stated the
purpose of the presentation 56.4 34.6 5.1 1.3 2.6
2 Presenters had effective
communication skills
69.2 25.6 2.6
3 The information presented
was new to me
35.9 37.2 17.9 6.4 2.6
0 2.6
4 Several audio-visual
presentation tools were used 48.7 28.2 16.7 3.8 2.6
5 Presenters were motivated
and passionate about the
content of the presentation
74.4 23.1 1.3
6 The content of the
presentation was theoretical
8.9
7 The presentation was
well-organized
58.9 35.9 2.6
0 1.3
37.
10.3 14.1 29.5 2
0 2.6
8 Presenters were open to
questions from the audience 50.0 37.2 8.9 1.3 2.6
9 The content of the
presentation was related to
my work
62.8 29.5 5.1
10 This presentation will be
helpful when I go back to
my practice
46.2 26.9 20.5 2.6 3.8
0 2.6
*5.Strongly Agree, 4.Agree, 3.Undecided, 2.Disagreee, 1.Strongly
Disagree
As for the open ended question of “What was the
most impressing part of this presentation?”; the most
commonly provided responses were “original”,
“impressive”, and “interactive presentation” (Table
2).
Table 2. “The most impressive parts of the presentation for
me”*
• Presenters’ motivation and willingness to share their
experience,
• Impressive introduction, interactive presentation style,
content, and technique,
• I liked that the presentation was conversational.
• I liked the points highlighted by the presenters.
• Presenters’ confidence and friendliness,
• Everything was beautiful. Thanks for everything.
• Presenters’ team spirit,
• Well-organized presentation,
• Comparisons between five countries FM practices.
• Presenters’ positive attitude and friendliness,
• For presenting such a topic,
• For highlighting the differences in FM practices carried
out in different countries and increasing the awareness
related to these differences,
• The notion that FM practices will improve in Turkey,
• The information that in England the number of patients
per an GP is on average 900-1000,
• A young, dynamic, and hardworking team. Wish you
best success on your future endeavors.
* Responses were displayed based on their frequency from high to
low
For the question of “What did you learn from this
presentation”; the most common response was “I
learned detailed information about the FM practices
in Europe” (Table 3).
Table 3. “What did you learn from this presentation?”*
• I learned detailed information about the FM practices
in Europe. Thank you!
• FM practices require team work.
• Following the activities of VdGM well will be helpful
for my career.
• I have been an GP for a year now and I should hurry
before my 2nd year is over.
• I was able to evaluate FM practices from different
countries together.
• I didn’t know about VdGM Movement. I learned
about its activities for the first time during this
presentation.
• Very Encouraging.
• In England, 20 years ago, per one GP on average there
were 4000 patients. Now this number is down to 1000
patients.
• Problems are all the same.
• We still have a long way to go.
• Consultation via phone and e-mail are viable
practices.
• Practices in other countries are not as well evolved as
I have thought.
• I should be an GP in Europe.
• I noticed that it is necessary to know about FM
practices in other countries and advances about FM.
• Made me feel as if I traveled, observed, and came
back.
• Reading is not enough; it is necessary to enroll in
exchange programs in order to observe and learn from
others.
low
107
Finally, as for the question of “What are your
recommendations for the VdGM”; the most
commonly reported responses included “more
advertisement of VdGM and its activities” and
“efforts for the involvement of more GPs across
Turkey” (Table 4).
Table 4. “What are your recommendations for the
VdGM?” *
• More advertisement of VdGM and its activities and
more efforts for the involvement of more GPs across
Turkey,
• More reach-out to young FM doctors and trainees.
Every trainee should have a mentor.
• The capacity of the Exchange program should be
increased so that more trainees can have the chance to
benefit from the Exchange program.
• More FM doctors from other countries should be
invited to Turkey under the Exchange program.
• More frequent VdGM meetings/ conferences are
necessary for advertising its activities.
• This presentation can be distributed via Turkish
Association of Family Physicians (TAHUD) across all
trainees in video/audio/text format.
• With the VdGM perspective, GP’s rights should be
re-evaluated.
• Positive FM Practices in Europe should be reported to
National Health Ministry
• In a longer meeting I’d like to listen to presenters’
experience with more detailed information.
• VdGM members who had the chance to observe
practices in other countries should share their
experience and knowledge with the Turkish National
Health Ministry
• I have been practicing GP for the last 3 years and I just
now learned about VdGM movement. Shame on me
and my mentors.
• They are always the same people who are doing the
presentations. We should also hear from other people.
• I haven’t been practicing GP for a long time. I have
been involved in another profession (tourism). I only
came to gain some insight about the topic. I liked it.
low
Discussion
VdGM is open to all trainees and junior GPs who
are interested in topics such as Recruitment,
Exchange, Education, Training and Research in
108 primary care in an international setting. European
juniors interested in these topics can register as a
member of the various theme groups, which can be
found on the VdGM website. The exchange offers the
opportunity to learn about another primary healthcare
system, live in a different culture and savor a real
taste of what life is really like for a family doctor
outside one's own country. It enables junior family
doctors to reflect on their own practice, allows the
sharing of knowledge and experiences at an
international level, as well as improves language
skills, and creates new professional and personal
relationships. It is a unique experience, that we hope
in the future will become an integral part of GP
training as it inspires junior doctors to take an active
part in the development of FM. Furthermore, it
enhances collaboration between the national
organizations of GP (8-10).
The participants have the unique opportunity to
feel the vibe of what is going on in the European GP
scene first-hand, express their own viewpoints and
values and extend their horizons learning from other
countries, cultures and contexts. To help in achieving
these ambitions each WONCA Europe organization is
asked to develop a robust process of identifying and
sponsoring new and future GP to the movement
(1,11,12).
The VdGM has been hosting pre-conferences
prior to the WONCA Europe conferences since 2005
in Kos. These pre-conferences are an occasion to
bring together future and young GP from all over
Europe, to discuss about Research, Education and
Training, Image and the possibilities to exchange
experiences in GP. These pre-conferences are also a
great opportunity to get familiar with WONCA
Europe and its different working parties, since the
different working groups are facilitated by
EURACT-members. These pre-conferences are
progressively popular. In 2009, VdGM welcomed 65
preconference participants in Basel and received
messages from previous participants willing to join
the preconference a second time (13,14).
As a result of the literature search, we did not
notice any significant research papers published on
VdGM neither in Turkey nor in Europe. This
preliminary study found that GPs and trainees
Euras J Fam Med 2015;4(3):105-10
reported positive affinity towards VdGM at a rate of
67% and 98%. Participants’ responses to the question
of “What was the most impressing part of this
presentation?” included “original”, “impressive”,
“interactive presentation” and “good team spirit by
the presenters” indicated that VdGM has a positive
impression on GPs in Turkey.
The responses such as; “I learned detailed
information about the FM practices in Europe”, “It
was so motivating”, and “I learned about the VdGM
movement for the first time at this meeting” to the
question of “What did you learn from this
presentation?” were encouraging for VdGM Turkey
to continue its activities.
Finally, most commonly reported responses to the
question of “What are your recommendations for the
VdGM” were as follow: “more advertisement of
VdGM and its activities” and “efforts for the
involvement of more GPs across Turkey” should be
implemented. All these findings indicated that the
interest towards VdGM is positive and it provided
VdGM Turkey with motivation and encouragement to
continue its efforts.
Conclusion
Although the GPs did not know very well about
the VdGM before the presentations, their interest in
VdGM were at positive and required levels. Since
these GPs and trainees forms the future FM
community of Turkey, more efforts to introduce and
increase the activities of VdGM Turkey are necessary.
In order to do these, more members from the VdGM
should contribute to its efforts and practices.
Acknowledgements
On behalf of my colleagues, I would like to thank
to Turkish Association of Family Physicians
(TAHUD) and Turkish Foundation of Family
Medicine (TAHEV) for their support in the
presentations. We appreciate all family physicians
who participated in the study for their valued
contributions.
References
1. The Vasco Da Gama
Movement [Internet]. About
VdGM; history, structure and
aim [cited 2014 Feb 2].
Available from:
www.vdgm.woncaeurope.org
/about.
2. Cihan FG. The Vasco da
Gama movement: the
WONCA Europe working
group for new and future
general practitioners [in
Turkish]. Turkish Journal of
Family Practice
2006;10(4):183-4.
3. Tekin N. The Hippocrates
Program: the experience of
Europe field’s applications
[in Turkish]. Turkish Journal
of Family Practice
2007;114:170-1.
4. Türkiye Aile Hekimleri
Uzmanlık Derneği [Internet].
Vasco da Gama Movement
Turkey [cited 2014 Feb 2].
Available from:
www.tahud.org.tr/guncel/vasc
o-da-gama/vasco-da-gama-ha
reketi-turkiye/454.
5. Külbay H. 16. WONCA
Europe Conference and
Vasco da Gama Movement
pre-conference, 2010,
Malaga, Spain [in Turkish].
Turkish Journal of Family
Practice 2012;16(1):50-1.
6. Akbayın Z. Vasco da Gama
Movement and Hippocrates
exchange program: the
Europe experiences [in
Turkish]. Turkish Journal of
Family Practice
7.
8.
9.
10.
2009;13(2):109.
Akbayın Z, Can H, Erdem O,
Külbay H, Altuntaş M.
Vasco da Gama young family
physician’s movement.
Konuralp Tıp Dergisi
2012;4(3):I.
Poppelier AL, Pettigrew L.
Junior family doctors
exploring primary care in
europe. European Journal of
General Practice
2010;16(1):56.
Lygidakis C, Irving G.
VdGM: Vasco Da Gama
Movement launching new
projects. European Journal of
General Practice
2013;11(1):65-6.
Erdem O. A dream of family
medicine; RCGP. Turkish
109
Journal of Family Practice
2011;15(1):39-41.
11. Lygidakis C. The Vasco Da
Gama Movement at Wonca
Europe 2011 WARSAW:
preconference and activities
during the main conference.
European Journal of General
Practice 2011;17(4):249-50.
110 12. Can H, Altuntaş A, Akbayın
Z. Impressions of LOVAH
2012 exchange program.
Smyrna Tıp Dergisi
2012;(1):69-70.
13. Poppelier AL. Uniting the
world’s future of general
practice:
junior-preconference in
Cancun 2010. European
Journal of General Practice
2010;16(3):193.
14. Erdem O. The impression of
WONCA Europe 2009 in
Switzerland. Turkish Journal
of Family Practice
2010;14(1):50-1.
ORIGINAL RESEARCH / ORİJİNAL ARAŞTIRMA
2015
Rahim İçi Araç Kullanan ve Kullanmayan Kadınların Servikal Kültür
Sonuçlarının Değerlendirilmesi
The Evaluation of Cervical Culture Results of Women Using and Not Using Intra
Uterine Device
AUTHORS /
YAZARLAR
Eyyüb Yılmaz
Aile Hekimliği Uzmanı,
Nizip Devlet Hastanesi,
Gaziantep
Burkay Yakar
Aile Hekimliği Uzmanı,
Çorum Gülabibey Aile
Sağlığı Merkezi, Çorum
Yasemin Korkut
Aile Hekimliği Anabilim
Dalı, Kütahya
Dumlupınar Üniversitesi
Tıp Fakültesi, Kütahya
Yusuf Haydar
Ertekin
Dalı, Çanakkale Onsekiz
Mart Üniversitesi Tıp
Fakültesi, Kütahya
ÖZET
Amaç: Çalışmamızda, rahim içi araç kullanımı sonrası gelişen pelvik enfeksiyon sıklığı ve kandaki
lökosit ve CRP yüksekliği ile demir eksikliği anemisi arasındaki ilişkisi araştırıldı.
Yöntemler: Çalışmamıza 2005-2007 tarihleri arasında polikliniğimize vajinal akıntı şikayeti ile
başvuran 18-49 yaş arasındaki 181 hasta alındı. Hastalardan servikal kültür, kan tetkikleri istendi. Rahim
içi araç kullanımının pelvik enfeksiyon sıklığında artışa sebep olup olmadığı, pelvik kültür sonuçlarının
lökosit ve CRP yüksekliği ile ilişkisi araştırıldı. Demir eksikliği anemisinin rahim içi araç kullanımı ve
enfeksiyon ile ilişkisi saptanmaya çalışıldı.
Bulgular: Rahim içi araç kullanan 70 hastanın kültür sonuçları incelendiğinde 44 (%62,9) hastada
normal flora saptanırken 18 hastada (%25,7) patolojik üreme saptandı. Kontrol grubunda ise 78 (%70,3)
kişide normal flora, 21 (%18,9) hastada patolojik üreme saptandı. İki grup arasında istatistiksel olarak
anlamlı bir fark bulunmadı (p=0,643). Lökosit ve CRP yüksekliği saptanan hastalarda patolojik üreme
oranı, lökositoz olmayanlara göre anlamlı oranda yüksek idi. İki grup birbiri arasında karşılaştırıldığında
ise anlamlı bir farklılık görülmedi. Rahim içi araç kullanan hastalardan anemisi olanlarda kültür pozitif
saptanma oranı %42,5 olarak anlamlı düzeyde yüksek tespit edildi.
Sonuç: Rahim içi araç kullanımının vajinal ve servikal flora üzerinde yaptığı değişiklikler
enfeksiyon sebebi olarak değerlendirilemez. Lökosit ve CRP yüksekliği ile servikal kültür pozitifliği
arasında anlamlı ilişki bulunmamıştır. Bu ilişkinin klinik pratikte kullanımı ve standardizasyonu için daha
geniş ve kapsamlı çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
Anahtar kelimeler: anemi, intrauterin cihazlar, kültür
ABSTRACT
Aim: In our study, developing of pelvic infection frequency after the use of intra uterin device and
the relationship between leukocytes and CRP rise with iron deficiency was investigated.
Methods: One hundred-eighty one patients between 18-49 years who applied to the our clinic with
the complaint of vaginal discharge between 2005-2007 were included our study. Cervical cultures, blood
tests are examinated among patients. Whether intra uterine device causes an increase in the pelvic
infection frequency or not and the relationship between pelvic culture results and high level of
leucocytosis and CRP is examined. It is aimed to detect the relation between anemia and intra uterine
device and infection.
Results: When culture results of 70 patients using intra uterine device are examined, while normal
flora is detected in 44 patients (%62.9), pathological reproduction is detected in 18 patients (%25.7). In
the control group, normal flora is detected in 78 patients (%70.3), pathological reproduction is detected in
21 patients (%18.9). There is no statistically signifancant difference between two groups, (p=0.643). In
patients, having leucocytosis and high level of CRP, pathological reproduction level is detected
signficantly high compared with not having leucocytosis. When two groups are compared, there is no
statistically signifancant difference between them. Patients using intra uterine device having anemia with
culture positive ratio is detected %42.5, which is statistically significant.
Conclusions: The changes in vaginal and cervical flora with the use of intra uterin device cannot be
considered as a cause of infection. There is no significant relationship between leucocytosis and high
levels of CRP, and cervical culture positivity. More extensive and comprehensive studies are needed for
the clinical practical use and standardization of this relationship.
Keywords: anemia, intrauterine devices, culture
Yrd. Doç. Dr. Yasemin Korkut
Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Kütahya Dumlupınar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kütahya
111
Yılmaz E ve ark. Rahim İçi Araç Kullanan ve Kullanmayan Kadınların Servikal Kültür Sonuçlarının Değerlendirilmesi
Giriş
Aile planlaması dünyanın birçok yöresinde ve
ülkemizde önemli bir sorun olma özelliğini
korumaktadır. İnsanlar çağlar boyunca istenmeyen
gebelikleri ve doğumları önlemek için çeşitli
yöntemlere başvurmuşlardır. Rahim içi araç (RİA),
oral kontraseptif ve geri çekme yönteminden sonra en
sık kullanılan yöntemler arasındadır (1). Kondom ve
diyafram gibi yöntemlerde olduğu gibi koitus öncesi
bir işlem gerektirmemesi, sistemik yan etkilerinin
olmaması, uygulama kolaylığı ve tek bir uygulama
sonucu yıllar sürebilen koruma sağlaması RİA'nın
tercih sebebleri arasındayken yine uzun etkisinin
yanısıra, etkinliği, güvenli oluşu, cinsel ilişkiden
bağımsız olması, emzirmeye engel olmayışı, yöntem
bırakıldıktan sonra doğurganlığın hızla geri dönüşü
gibi özellikleri bu yöntemin milyonlarca kadın
tarafından tercih edilmesini sağlamaktadır (2). İlk
kullanıma giren inert RİA'lar yerini günümüzde en
yaygın olarak kullanılan bakırlı rahim içi araçlara
bırakmıştır. Bakırlı RİA'ların etkinliği çok yüksek,
kullanım süreleri ise uzundur. Olumsuz yönleri ise
menstrüyel kanamada artmaya yol açmaları (özellikle
uygulama sonrası ilk 3-6 ayda), daha az sıklıkla da
atılma ve perforasyon oluşmasıdır. Uygulamayı
izleyen ilk 3 haftada pelvik enflamatuvar enfeksiyon
riskinde geçici bir artış olur (3). Gelecekteki
araştırmaların çoğu kanama nedeni ile RİA
kullanımının sonlandırılması üzerine olacaktır. Pelvik
enfeksiyon ile RİA arasında ki bağlantı da
araştırılması gereken önemli bir konudur. Yapılan
birçok araştırmaya göre bulaşıcı hastalıkların
yaygınlık nedeni RİA değil çok eşlilikten kaynaklanmaktadır (4-6). Bu alanda yapılan araştırmaların çoğu
çoğul partner ile cinsel ilişkinin yaygın olduğu batı
ülkelerinde yapılmaktadır. Cinsel özgürlüğün sınırlı,
tek eşliliğin yaygın olduğu toplumlarda da bu
çalışmaların yapılması RİA ile pelvik enfeksiyon
ilişkisinin anlaşılmasını kolaylaştırabilir.
Bizim çalışmamızda, polikliniğimize başvuran
hastalarda Copper T 380 A tipi rahim içi araç
kullanan kadınlar ve rahim içi araç kullanmayan
kadınlar arasındaki servikal kültür sonuçlarının
değerlendirilmesi, RİA uygulamasının pelvik
enfeksiyon yönünden sakıncalı olup olmadığının
değerlendirmesi ve RİA ve enfeksiyon arasındaki
112 bağlantı ile birlikte oluşan vajinitin serum reaktif
protein (CRP) ve lökosit ile ilişkisinin araştırılması
amaçlanmıştır. Ayrıca demir eksikliği anemisi varlığı
ile RİA’lı ve RİA’sız hastalardaki servikal kültür
sonuçları da karşılaştırıldı.
Yöntemler
Çalışma, İstanbul Okmeydanı Eğitim Araştırma
Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum polikliniğine
vajinal akıntı şikayeti ile başvuran ve vajinit tanısı
konmuş olan 18-49 yaş arasındaki 181 hasta üzerinde
gerçekleştirildi. Bu hastaların 70’i Copper T 380 A
tipi RİA kullanıyorken, 111 hastada son 1 yıl içinde
RİA kullanım hikayesi yoktu. Hastalar son 1 ay
içinde sistemik ya da lokal antibiyotik, lokal vajinal
tedavi uygulamamış, son 1 ay içinde PID geçirmemiş
tek eşli olan, aynı sosyoekonomik- kültürel çevreden,
diabetes mellitus hikayesi olmayan kadınlardı.
Serviko-vajinal örnekler menstruel dönem dışında, en
erken menstruasyon bitiminden 3-4 gün sonra, son 3
gün içinde koitus ve vajinal duş yapmayan
hastalardan steril koşullarda alındı ve aynı
laboratuvarda, aynı ekip tarafından değerlendirildi.
Kontaminasyonu önlemek için pelvik muayene
materyal alımından sonraya bırakıldı. Vajinaya kuru,
steril disposable spekulum yerleştirildi. Örnekler
steril kuru eküvyonun servikal kanal içerisinde 15-20
saniye döndürülerek ve vajinaya değmeden alındı.
Mikrobiyolojik tetkik için alınan örnekler 10-15
dakika içinde laboratuvara ulaştırıldı. Kültür için sıvı
besi yeri olarak buyyon agar, aerob besi yeri olarak
kanlı agar kullanıldı. Ekim yapılan aerob besiyeri
37˚C de en az 48 saat bekletildikten sonra sonuç
değerlendirildi. Hastaların servikal kültür sonuçlarıyla eş zamanlı olarak CRP ve hemogram
tetkiklerine de bakıldı. CRP referans aralığı (0-5
mg/dl) üzerindeki değerler pozitif kabul edildi. RİA’lı
ve RİA’sız hastalar arasındaki servikal kültür, tam kan
sayımı ve C-reaktif protein (CRP) düzeyleri
değerlendirildi.
Verilerin değerlenmesinde istatistiksel analiz
olarak SPSS for Windows 10.0 istatistik paket
programı kullanıldı. Karşılaştırmalarda Student's t,
Mann Whitney u, Paired t test, Wilcoxon rank testleri
ve Pearson korelasyon analizi kullanıldı. p<0,05
anlamlı kabul edildi.
Euras J Fam Med 2015;4(3):111-6
Bulgular
Çalışmamıza katılan RİA'lı hastaların yaş aralığı
18-49, yaş ortalaması 30±8,7 bulundu. RİA'sız
hastaların ise yaş aralığı 18-45 ve yaş ortalaması ise
29,5±6,8 idi. Her iki grubun yaş ortalaması arasında
anlamlı bir fark bulunmadı (p>0,05).
Çalışmamıza katılan 70 RİA'lı ve 111 RİA'sız
hastanın servikal kültür sonuçları incelendi (Tablo 1).
Tablo 1. Rahim içi araç kullanan ve kullanmayanlarda
servikal kültür sonuçlarının dağılımı
Servikal kültür
RİA (+)
RİA (-)
sonucu
n
%
n
%
Doğal flora üreyen
44
62,9
78
70,3
Üreme olmayan
8
11,4
12
10,8
Escherichia coli
12
17,1
12
10,8
Streptokok
2
2,9
3
2,7
Stafilokok
3
4,3
4
3,6
Candida
1
1,4
1
0,9
Klebsiella
0
0
1
0,9
111
100
Toplam
70
100
RİA'lı hastaların %25,7'sinde patolojik üreme
saptandı. En yüksek üreyen patojen %17,1 oranla
Escherichia coli (E.coli) idi. RİA'sız hastalarda ise
%18,8 oranında patolojik üreme oldu. %10,8 üreme
sıklığı ile ilk sırayı yine E.coli aldı. RİA'lı hastalarda
patolojik üreme oranı RİA'sız hastalardan yüksekti
ama aradaki fark anlamlı düzeyde değildi (p=0,643).
Stafilokok ve Streptokok üremesi RİA'lı hastalarda
daha fazla olmasına karşın aradaki fark anlamlı
düzeyde değildi (p>0,05).
Hastalarda lökosit ve CRP yüksekliğinin kültür
sonuçları ile ilişkisi araştırıldığında, RİA'lı ve RİA'sız
grupta lökositoz saptanan hastalarda patolojik bakteri
üreme oranı lökositoz olmayanlara göre anlamlı
olarak yüksek saptandı (p<0,05) (Şekil 1).
Şekil 1. Lökositoz görülen tüm hastalardaki servikal kültür
pozitifliği
CRP pozitifliği oranı her iki grupta birbirine
yakın düzeyde idi. Kültür negatif hastalara oranla
kültür pozitif saptanan hastalarda bu oran yüksek
saptandı (p<0,05) (Şekil 2).
Şekil 2. Servikal kültür (+) olan tüm hastalarda CRP
pozitifliği
CRP düzeyi yüksek saptanan hastalarda CRP
düzeyi yüksek olmayanlara göre anlamlı düzeyde
kültür pozitiflik oranı saptandı (p<0,05) (Şekil 3).
Şekil 3. CRP (+) ile birlikte görülen kültür pozitifliği
Demir eksikliği anemisi açısından da hastalar
incelendiğinde; RİA'lı ve demir eksikliği anemisi
olanlarda servikal kültür pozitifliği saptanma oranı
%42,5 olarak belirlenirken anemisi olmayanlar ile
karşılaştırıldığında arasındaki fark anlamlıydı
(p<0,05). Aynı şekilde RİA kullanmayan ve demir
eksikliği anemisi olan hastalarda da servikal kültür
pozitifliği daha yüksek oranda ve anlamlı saptandı
(p<0,05).
Tartışma
Kontraseptif metodlardan RİA’nın kullanımının
artmasından sonra bu konuda yapılan çalışmaların
çoğu bu yöntemin servikal enfeksiyon pozitifliğini
arttırdığı ile ilgilidir (7). Genç ve seksüel yönden
aktif olan kadınlarda RİA ile pelvik enfeksiyon
arasındaki ilişkinin incelendiği bazı çalışmalarda RİA
kullananlarda kullanmayanlara oranla pelvik
enfeksiyon riskinin 3 ila 9 kat arttığına dair yayınlar
mevcuttur (5,6). Bizim çalışmamızda RİA'lı ve
RİA’sız grup karşılaştırıldığında pelvik enfeksiyon
sıklığı açısından anlamlı bir fark saptanmadı ama
bizim çalışmamızda genç yaşta olma ve seksüel
113
olarak daha aktif olma gibi veriler değerlendirilmedi;
dolayısıyla yaş ve seksüel aktivitenin RİA kullanıcılarında pelvik enfeksiyon sıklığında artışa sebep
olup olmadığı çalışmamızda değerlendirilememiştir.
Çalışmamızda RİA kullanımının hastalarda
pelvik enfeksiyon sıklığında bir miktar artışa sebep
olduğu ama bu durumun istatistiksel olarak anlamlı
olmadığı yönünde sonuçlar elde ettik. Seksüel
aktivitenin ve yaş faktörünün göz önünde bulundurularak yapılacak çalışmaların konunun aydınlatılmasına daha fazla katkı sağlayabileceğini düşünmekteyiz.
Değerlendirilmesi gereken bir diğer konu ise
RİA'nın ilk uygulamasından sonraki 1 aylık periyotta
pelvik enfeksiyon riskini arttırdığı
ancak RİA
uygulamasından sonra geçen zamanla ters orantılı
olarak pelvik enfeksiyon riskinin zamanla azaldığı
yönündeki çalışmalardır (8,9). Mishell ve Moyer'in
yaptıkları çalışmada RİA uygulaması esnasında
bakterilerin endometrial kaviteye iletilmelerine
rağmen savunma mekanizmaları tarafından 24 saatte
elimine edildikleri ve 30 gün sonra yapılan
endometriyal kültürlerin daima steril olduğunu
göstermişlerdir (10-12). Maalesef bizim araştırmamızda RİA kullanım süresi ile yeni ve eski kullanıcı
ayırt edilmemiştir. RİA uygulanan hastalara
sistematik profilaktik antibiyotik verilmesinin
değerlendirildiği 1813 vakayla yapılan bir çalışmada
kadınlara RİA uygulamasından 1 saat önce 200 mg
doksisiklin verilmiş ve bunlar plasebo ile karşılaştırılmış. Doksisiklin alanlarda pelvik enfeksiyon
%1,3 iken, plasebo alanlarda ise bu oran %1,9 olarak
saptanmış ve istatistiki açıdan anlamlı bir fark
bulunmamıştır (13). Bu çalışma, RİA'nın ilk
uygulama esnasında pelvik enfeksiyon riskini
arttırdığına dair olan çalışmalarla ters düşmektedir ve
Mishell ve Moyer'in çalışmalarındaki vücut savunmasının 24 saat içerisinde endometrial kaviteye
iletilen bakterileri elimine ettiği ve yapılan
endometrial kültürlerin steril bulunduğu çalışmaları
desteklediğini göstermektedir (10-12). Buna rağmen
yapılan diğer bir çalışmada; RİA uygulamasından
sonraki 30 gün içinde pelvik enfeksiyon riskinin
önemli ölçüde arttığı bunun dışında RİA kullanım
süresinin önemli bir risk faktörü olmadığını savunan
yayınların olması profilaksi ve steril uygulama
114 konusunda yeni çalışmalar yapılması gerektiğini
düşündürmektedir (8).
Yaptığımız çalışmada kültür sonuçlarımızı
incelediğimizde RİA'lı hastalarda %25,7 oranında
patolojik üreme tespit ettik ve bunun da en büyük
kısmını %17,1 ile E.coli oluşturmaktaydı. Öte yandan
RİA kullanmayan grupta ise patolojik üreme oranı
%18,8 olarak saptandı ve yine en sık olarak saptanan
etken ise %10,8 ile yine E. coli idi. Gruplar arasındaki fark anlamlı olmadığı için RİA'nın servikal
kültür pozitifliğinde bir artışa sebep olmadığı
sonucuna varıldı.
Mishell ve Moyer'in yaptığı çalışmada RİA
uygulanan hastalarda 30 gün sonra yapılan
endometrial kültürlerin daima steril olduğu ve 1 ay ve
daha sonra ortaya çıkan pelvik enfeksiyonun
genellikle cinsel temasla bulaşan bir etkene bağlı
olduğunu göstermeleri bizim çalışmamızı desteklemekteydi (9-11).
Fugere ve ark. intrauterin kontrasepsiyonda 5
yıllık deneyimleri sonucunda multipar stabil ilişkili
kadınlarda RİA ile pelvik enfeksiyon riskinin diğer
kontraseptif yöntemlere göre daha yüksek olmadığını
iddia etmişlerdir (14). Scott, RİA kullanan ve
kullanmayanlarda unilateral ve bilateral abse oranını
eşit bulmuş (15). Edelmen ve ark. çalışmasında RİA
kullanımının unilateral tuba-ovaryel abse oluşumuna
daha sık neden olabileceği düşüncesi doğrulanmamıştır (16). Ramize Buyru ve ark. yaptıkları çalışmada ise hiçbir olguda tuba-ovaryel abse gelişmediği
saptanmıştır. Women's health study'nin çalışmasında
evli ve tek partnerli RİA'lı kadınlarda pelvik
enfeksiyon riskini 1,2 olarak bulmuş ve cinsel olarak
aktif ve kontraseptif kullanmayanlara göre istatistiksel olarak anlamlı bir artış olmadığını saptamıştır
(17). Bunlar da bizim çalışmamız sonucu ortaya
çıkan RİA'lı ve kontrol grubu arasında ki kültür
sonuçları bakımından istatistiksel olarak fark
olmamasını ve RİA'nın pelvik enfeksiyonu
arttırmadığını destekleyen bulgularımızla uyumlu
bulunmuştur.
Vaginal florayı incelediğimizde jinekolojik
hastalığı olmayan kadınlarda anaerobik bakteriler
normal servikal floranın önemli bir komponentini
oluşturmaktadır. Bizim çalışmamızda RİA'lı grup ile
RİA kullanmayan kontrol grup arasında kültürde
Euras J Fam Med 2015;4(3):111-6
üreyen mikroorganizmalar açısından istatistiksel
olarak anlamlı bir farklılığa saptanmamıştır. Her iki
grupta da yaptığımız çalışmada en sık etken olarak
E.coli ile karşılaştık. Ramize Buyru ve ark. yaptığı
çalışmada RİA uygulamasından önce ve sonra alınan
kültürlerde üreyen mikroorganizma türleri açısından
anlamlı bir fark saptanmamış, bu çalışmaya göre
poligam kadınlarda pelvik enfeksiyon etkeni sıklıkla
cinsel yolla bulaşan bir patojen iken monogam
kadınlarda ise genellikle endojen floradan kaynaklandığı belirlenmiştir (4). Yapılan bir diğer çalışmada
ise RİA kullananların kültürlerinde bariyer yöntemi
kullananlara göre önemli ölçüde fazla anaerob bakteri
izole edildiği bildirilmiştir. Bu çalışmada seksüel
aktif kadınların servikal bakteriyel floralarının anaeroblardan zengin olduğu ve bununda oral kontraseptif
ve RİA kullanan kadınlarda normal kabul edilebileceği gösterilmiştir (18). Hormonal kontrasepsiyon
yöntemi olan oral kontraseptiflerin pelvik enfeksiyon
riskini azalttıkları bilinmektedir (19).
Bu alanda araştırılması gereken bir diğer
konunun ise bakırlı RİA ile pahalı olduğu için
kullanımının kısıtlı olduğu Levonorgestrel salınımı
yapan RİA'nın karşılaştırılması gerektiğidir. Hormon
salınımı yapan rahim içi araçlarında pelvik
enfeksiyondan koruyucu etkilerinden bahsedilmektedir (20). L-RİA'nın nova T ile karşılaştırılması
sonucu yapılan bir araştırmada L-RİA'da istatistiki
olarak anlamlı derecede düşük pelvik enfeksiyon
gözlenmiştir. Bu farklılık özellikle 25 yaş altındaki
RİA kullanan kadınlarda daha ön plana çıkması ile
önemlidir (4,21). Servikal mukusun kalınlaşması,
endometriyumun baskılanması veya kanamanın
azalması gibi mekanizmalar L-RİA'nın pelvik
enfeksiyondan koruyucu etkisi ile ilgili olabilir. Eğer
bakırlı RİA'larla karşılaştırıldığında gözlenen pelvik
enfeksiyondan koruyucu etki yeterli düzeyde
aydınlatılırsa RİA'lar intrauterin kontrasepsiyonda
yeni ufuklar açabilir bu konuda çalışmaların daha da
arttırılmasının faydalı olacaktır, bizim çalışmamızda
RİA kullanıcılarının tamamı devlet tarafından ücretsiz
sağlanan bakırlı RİA kullandığında bu konuyla ilgili
tespit yapma imkanımız olmamıştır.
Çalışmamızda ki diğer veriler incelendiğinde
hem RİA kullanan grupta hem de kontrol grubunda
patolojik bakteri üreme oranı lökositoz olmayanlara
göre anlamlı oranda yüksek idi. RİA'lı ve kontrol
grubunda servikal kültür pozitifliği ile CRP
yüksekliği birlikteliği sık olarak belirlenirken, yüksek
CRP saptananlarda RİA'lı ve kontrol grubu
olmaksızın CRP pozitif olmayanlara göre kültür
pozitiflik oranı yüksek bulundu. Sonuç olarak her iki
grupta da lökositoz ve yüksek CRP saptanan kişilerde
pelvik kültürlerde pozitiflik oranı yüksek saptanmıştır. Demir eksikliği anemisi yönünden incelenen
hastalarda her iki grupta da kültür pozitif saptanan
hastalarda kültür negatif hastalara oranla anemi
görülme sıklığı yüksek bulundu. RİA'lı hastalardan
anemisi olanlarda kültür pozitif saptanma oranı
%42,5 iken bu oran anemisi olmayanlara göre
belirgin olarak daha yüksek tespit edildi. Aynı ilişki
kontrol grubunda anemisi olan ve olamayanlar
arasında da mevcuttu.
Sonuç
Çalışmamızda, RİA kullanımının enfeksiyon
açısından risk oluşturmadığı, vajinal ve servikal flora
üzerinde yaptığı değişikliklerin enfeksiyon sebebi
olarak değerlendirilemeyeceği ve güvenilebilir bir
kontraseptif yöntemi olabileceği yönünde sonuçlar
elde edilmiştir. Lökosit ve CRP yüksekliği ile vajinit
ve kültür pozitifliği arasında ilişki saptanmasına
rağmen bunun klinik pratikte kullanımı ve standardizasyonu için daha geniş ve uzun süreli
çalışmalara ihtiyaç vardır.
115
Kaynaklar
1. Koyuncuer A.
Kontrasepsiyon ve
Türkiye'deki durum. Sted
2004;13(12):455-61.
2. Grimes DA, Lopez LM,
Manion C, Schulz KF.
Cochrane systematic reviews
of IUD trials: lessons learned.
Contraception 2007;75(6
Suppl):S55-9.
3. Dilbaz B. Intrauterine device.
Turkiye Klinikleri J Surg
Med Sci 2006;2(22):51-9.
4. Lee NC, Rubin GL, Borucki
R. The intrauterin device and
pelvic inflammatory disease
revisited: new results from
the Women's Health Study.
Obstet Gynecol
1988;72(1):1-6.
5. Targum SD, Wright NH.
Association of the
intrauterine device and pelvic
inflammatory disease: a
retrospective pilot study. Am
J Epidemiol
1974;100(4):262-71.
6. Weström L, Bengtsson LP,
Mardh PA. The risk of pelvic
inflammatory disease in
women using intrauterine
contraceptive devices as
compared to non-users.
Lancet 1976;2(7979):221-4.
7. Avşar F, Seçkin N,
Gamberzade S, Ersan F.
RİA’lı ve RİA’sız kadınlarda
serviko-vajinal kültür
sonuçları. Turkiye Klinikleri
J Gynecol Obst
1997;7(1):41-3.
8. Burkman RT. Association
between intrauterine device
and pelvic inflamatory
disease. Obstet Gynecol
116 9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
1981;57(3):269-76.
Grimes DA. Intrauterine
device and pelvic
inflammatory disease: recent
developments. Contraception
1987;36(1):97-109.
Mishell DR, Bell JH, Godd
RG, Moyer DL. The
intrauterine device: a
bacteriologic study of the
endometrial cavity. Am J
Obstet Gynecol
1966;96(1):119-26.
Mishell DR, Moyer DL.
Association of pelvic
inflammatory disease with
the intrauterine device. Clin
Obstet Gynecol
1969;12(1):179-97.
Moyer DL, Mishell DR.
Reactions of human
endometrium to the
intrauterine foreign body. II.
Long trerm effects on the
endometrial histology and
cytology. Am J Obstet
Gynecol 1971;111(1):66-80.
Mishell DR. Contraception.
N Engl J Med
1989;320:777-87. doi:
10.1056/NEJM19890323320
1206
Fugere P. Five years
experience of intrauterine
contraception with the
Nova-T. Contraception
1990;41(1):1-7.
Scott WC. Pelvic abscess in
association with intrauterine
contraceptive device. Am J
Obstet Gynecol
1978;131(2):149-56.
Cole LP. Postpartum insertion
of modified intrauterine
devices. J Reprod Med
17.
18.
19.
20.
21.
1984;29(9):677-82.” Cole L.
Family health international.
Research Triangle park,
North Carolina,1984”
Keith L, Berger GS, Brown
ER. Female pelvic infection
and contraception. Ed by.G
ztuchni,MJ Doly,JJ
Sciarra.Harper and Row
Publishers Phidelpia.
1985.Vol.6 Chap. 33
Haukkamaa M, Stranden P,
Jousimies-Somer H, Siitonen
A. Bacterial flora of the
cervix in woman using
different methods of
contraception. Am J Obstet
Gynecol 1986;154(3):520-4.
Segal SJ, Alvarez-Sanchez F,
Adejuwon CA, Brache de
Mejia V, ,Leon P, Faundes A.
Absence of chorionic
gonadotropin in sera of
women who use intrauterine
devices. Fertil Steril
1985;44(2):214-8.
Toivonen J, Luukkainen T,
Allonen H. Protective effect
of intrauterine release of
levonorgestrel on pelvic
infection: three years'
comparative experience of
levonorgestrel- and
copper-releasing intrauterine
devices. Obstet Gynecol
1991;77(2):261-4.
Luukkaien T, Nielsen NC,
Nygren KG, Pyorala T.
Nulliparous women, IUD and
pelvic infection. Ann Clin
Res 1979;11(4):121-4.
2015
Hastanede Yatan Yaşlı Hastalarda Uygunsuz İlaç Kullanımı
AUTHORS /
YAZARLAR
Ömer Ertem
Merkez 88 Nolu Aile
Sağlığı Merkezi, Trabzon
İsmail Kasım
Aile Hekimliği Kliniği,
Ankara Numune Eğitim
ve Araştırma Hastanesi,
Ankara
ÖZET
Amaç: Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesinde belli bir dönemde yatan yaşlı hastaların
uygunsuz ilaç kullanım oranlarını saptamak ve bunların Türkiye’de en sık karşılaşılan kronik hastalıklarla
ilişkisi incelemektedir.
Metod: Çalışmada, Ocak-Mart 2011 döneminde Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesinde, acil,
yoğun bakım ve yanık servisleri dışındaki tüm servislerde yatan 512 hastanın verileri kullanıldı. Çalışmada
hastaların yaş, cinsiyet, yatış-çıkış tarihleri, tanıları ve yatış sırasında kullandıkları ilaçları geriye dönük
incelendi ve 2003 Beers Kriterlerine göre uygunsuz ilaç kullanımlarına bakıldı.
Bulgular: 512 hastannın Beers kriterlerine göre toplam 164’ünde (%32), 219 çeşit uygunsuz ilaç
kullanılmıştır. Dağılımına bakıldığında; bir uygunsuz ilaç kullananlar %23.8 (n=122), iki uygunsuz ilaç
kullananlar %6.4 (n=33), üç ve daha fazla uygunsuz ilaç kullananlar %1.8 (n=9) olarak bulundu. En fazla
uygunsuz kullanılan ilaçlar, non-steroid antiinflamatuar ilaçlar (n=71, %13,87), uzun etkili benzodiazepinler
Adem Özkara
(n=47, %9,18) ve barbitüratlar (n=22, %4,3) olarak bulunmuştur. Kronik hastalık sayıları ile uygunsuz ilaç
Dalı, Hitit Üniversitesi
Tıp Fakültesi, Ankara
kat, kalp yetmezliğinde 13 kat, koroner arter hastalığında ise 3.2 kat artmıştır.
kullanımı arasında anlamlı ilişki saptanamamıştır. Digoksinin uygunsuz kullanımı hipertansiyon varlığında 2.7
Sonuç: Elde edilen sonuçlar literatürdeki Beers kriterleri kullanılarak yapılan diğer çalışmalar ile
karşılaştırılmıştır. Uygunsuz ilaç kullanım oranı literatür ile benzer olarak bulunmuştur. Non-steroid
Esra Meltem Koç
antiinflamatuar ilaçlar en fazla kullanılan uygunsuz ilaçlar olarak bulunmuştur. Kronik hastalıklarda bazı
Mamak Toplum Sağlığı
Merkezi, Ankara
ilaçların uygunsuz kullanımında artış izlenmiş ancak kullanılan ilaç sayısı veya kronik hastalık sayısı ile
arasında bir ilişki saptanmamıştır.
Anahtar kelimeler: geriyatrik değerlendirme, ilaç kullanımını değerlendirme, yaşlı, kronik hastalık
Rabia Kahveci
Ankara
ABSTRACT
Aim: To detect rate of inappropriate drug use in elderly hospitalized patients in Ankara Numune Training
and Research Hospital and their relationship with most common chronic diseases of Turkey.
Methods: In this study, we use the data of 512 hospitalized patients in Ankara Numune Training and
Research Hospital excluding emergency, intensive care unit and burn services in January-March 2011. We
İrfan Şencan
studied age, gender, admission and exit dates, diagnoses and medications used during hospitalization of patients
Ankara
and evaluated according to 2003 Beers Criteria retrospectively.
Results: According to the Beers' criteria there is 164 of 512 patients used 219 inappropriate drugs. When
we look at distribution 23.8% of patients (n=122) used one inappropriate drug, 6.4% of patients (n=33) used
two inappropriate drugs, 1.8% of patients (n=9) used 3 or more inappropriate drugs. Most inappropriate used
drugs were non-steroidal antiinflammatory drugs with 71 patients (13.87%). It is followed by long-acting
benzodiazepines with 47 patients (9.18%) and barbiturates with 22 patients (4.3%). When we analyze
relationship between inappropriate drug use with the number of chronic disease we couldn't find a significant
relationship. The inappropriate use of digoxin increases 2.7 times with hypertension, 13 times with heart failure
and 3.2 times with coronary disease.
Conclusion: The obtained results were compared with the other studies in the literature in which Beers
criteria were used. The inappropriate drug use was found to be similar with the literature. Non-steroid
antiinflammatory drugs were found to be the most commonly used inappropriate drugs. The inappropriate use
of certain drugs increased in chronic diseases but there was no relation with the number of the used drugs or the
number of the chronic dieseases.
Keywords: geriatric assessment, drug utilization review, elderly, chronic disease
Uzm. Dr. Ömer Ertem
Trabzon Merkez 88 Nolu Aile Sağlığı Merkezi, Trabzon, Türkiye
117
Ertem Ö ve ark. Hastanede Yatan Yaşlı Hastalarda Uygunsuz İlaç Kullanımı
Giriş
Yöntemler
Yaşlılık, fizyolojik bir olay olarak ele alınıp,
fiziksel ve ruhsal güçlerin bir daha yerine
gelemeyecek şekilde kaybedilmesi, organizmanın iç
ve dış etmenler arasında denge kurma potansiyelinin
azalması, kişinin fiziksel ve ruhsal yönden gerilemesi
olarak tanımlanmaktadır (1).
Dünya’da ve Türkiye’de yaşlı nüfusun genel
nüfus içindeki payı giderek artmaktadır. Önümüzdeki
yirmi yıl içinde bu payın ikiye katlanacağı, 2050
yılında ise Avrupa’nın en fazla yaşlı nüfusa sahip
ülkesinin Türkiye olacağı tahmin edilmektedir (2).
Doğurganlık ve yaşam beklentisindeki artış dışında
yaşlı oranındaki artışın nedenleri arasında sosyal
şartların düzelmesi, tıbbi bakım, beslenme, eğitim
olanaklarının artması ve barınma koşullarının
iyileşmesi de sayılabilir.
Gelişmekte olan ülkemizde Dünya Sağlık Örgütü
(DSÖ) 2012 verilerine göre doğumda beklenen
yaşam süresi ortalama 75, erkekler için 72, kadınlar
için 78 yıldır (3), yaşlı nüfusun sayısı ve genel nüfusa
oranı giderek artmaktadır. Yaşlı nüfusun yıllara göre
oranları 1945’de %3,3, 1965’de %4, 1980’de %4,7,
2000'de %5,7 iken Türkiye İstatistik Kurumu’nun 31
Aralık 2013 tarihli verilerine göre Türkiye nüfusu
76.667.864 kişi olup yaşlı nüfusumuzun genel nüfus
içindeki payı %7,7’e çıkmıştır (4).
Yaşlanan insanlarla birlikte gerek yaşlılığın
fizyolojisi gerekse artan kronik hastalıklar nedeniyle,
kullanılan ilaçların sayısı ve buna bağlı olarak
istenmeyen ilaç etkileri ve etkileşimleri de
artmaktadır (5). Piyasaya sürülen ilaçların genellikle
yetişkin insanlarda denenmiş oluşu, çocuklar,
hamileler ve yaşlıların çalışma dışında bırakılması
(6), kullanılan bu ilaçların yaşlı hastalar için ne kadar
uygun olduğu, dozlarının ne olması gerektiği ve ne
kadar süreyle kullanılması gerektiği, farklı olarak ne
gibi yan etkiler ortaya çıkardığı gibi soruları akla
getirmektedir (7). Literatüre bakıldığında yaşlı
hastalarda uygunsuz ilaç kullanımı ile ilgili sınırlı
sayıda çalışmaya rastlanmaktadır.
Bu çalışmanın amacı; hastanemizde belli bir
dönemde yatan, yaşlı hastalarda, Beers Kriterlerini
kullanarak, uygunsuz olabilecek ilaçların varlığı,
oranı ve Türkiye’de sık rastlanılan hastalıklarla
ilişkisini araştırmaktır.
Çalışma Grubunun Seçimi
Çalışma grubu, üç aylık bir dönemde Ankara
Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde
(ANEAH) acil tıp, acil dahiliye, acil cerrahi, yoğun
bakımlar ve yanık servisleri dışında kalan tüm
servislerdeki, günübirlik olmayan 65 yaş ve üzeri
yatan hastaların kayıtları geriye dönük incelenerek
seçildi. Kriterlere uyan 3072 hastadan, sistematik
randomizasyon yöntemi ile seçilen 512 hasta
çalışmaya dahil edildi.
Çalışma için ANEAH 23/11/2011 tarihli
274-2011 karar nolu etik kurul onayı ile çalışmaya
başlanmıştır. Çalışmamızın retrospektif tanımlayıcı
bir çalışma olması nedeniyle hastalardan ayrıca
bilgilendirme oluru alınmadı.
Verilerin Toplanması
Verilere, araştırmacı tarafından ANEAH
otomasyon bilgi sistemi kullanılarak ulaşıldı. İlk
aşamada Ocak 2011-Mart 2011 tarihleri arasında
hastanede yatan 65 yaş ve üzeri hasta listesine
ulaşıldı. Bu listeden acil tıp, acil dahiliye, acil cerrahi,
yoğun bakımlar ve yanık servislerinde yatan hastalar
ayıklanıp hastaların her biri numaralandırıldı.
Sistematik örneklem yapılarak oluşturulan 512 kişilik
örneklem dahilindeki hastaların elektronik
epikrizlerine ve ilaç orderlarına ulaşıldı. Çalışmada
hastaların yaş, cinsiyet, yatış-çıkış tarihleri, tanıları ve
yatış sırasında kullandıkları ilaçlar incelendi.
Verilerin Değerlendirilmesi
Elde edilen veriler Beers Kriterleri kullanılarak
değerlendirildi. Beers Kriterleri ilaçları yüksek ya da
düşük riskli olarak sınıflandırmaktadır ve iki
bölümden oluşur. Bu iki bölümde üç tip uygunsuz
ilaç kullanımı tanımlanmaktadır:
1) Yaş nedeniyle kullanılması riskli olan ilaçlar
2) Doz ya da süre aşımı nedeniyle kullanılması riskli
olan ilaçlar
3) Hastalığa özel kullanımlarının riskli olduğu ilaçlar
Birinci bölüm ilk iki grup uygunsuzluğu
içermekte olup 47 adet ilaç ya da ilaç grubu
içermektedir. Bunlardan 4 grup ilaç; kısa etkili
benzodiazepinlerin (lorazepam>3 mg, oksazepam
>60 mg, triazolam >0,25 mg, alprazolam >2 mg,
temazepam >15 mg) belirtilen dozlardan fazla
kullanımı yüksek; digoksin (>0,125 mg/gün),
118 Euras J Fam Med 2015;4(3):117-25
rezerpin (>0,25 mg) ve demir sülfat (>325 mg/gün)
kullanılması düşük riskli olarak tanımlanmaktadır.
Geriye kalan 43 adet ilaç ya da ilaç grubu
içerisindeki mebrobamat, propoksifen ve kombinasyonları, pentazosin, orphenadrin, guanetidin,
guanadrel, cyclandelate, isoxupirin, madeni yağ,
simetidin, etakrinik asit ve tiroid ekstresi gibi 12 adet
ilaç Türkiye’de bulunmamaktadır.
Otuz bir ilaç ya da ilaç grubunun 26 tanesi
yüksek, 5 tanesi düşük riskli olarak tanımlanmaktadır.
Yüksek riskli grubun içerisinde uzun etkili
benzodiazepinler (diazepam, quazepam, halazepam,
klorazepat, flurazepam), barbitüratlar, amitriptilin ve
kombinasyonları, metildopa, indometazin, klorpropamid, difenhidramin, antikolinerjik ve
antihistaminikler, disopiramid, kas gevşeticiler, antispasmodikler, gastrointestinal sistem antispasmodikleri, trimetobenzamid, meperidin, ticlopidin,
ketorolak, amfetamin ve anoreksik ajanlar, siklooksijenaz (COX) selektif olmayan steroid olmayan
ilaçlar (NSAİİ) (naproksen, oksaprozin, piroksikam),
günlük fluksetin, bisakodil, amiadaron, nitrofurantoin, metiltestesteron, tiyoridazin, mezoridazin, kısa
etkili nifedipin ve amfetaminler yer alırken düşük
riskli grupta ergot mesiloidler, dipiridamol, doksazosin, klonidin ve oral östrojenler yer almaktadır.
Bazı hastalıkların varlığında, kullanımlarının
riskli olduğu ilaçları içeren ikinci grupta ise 18
hastalık grubu tanımlanmakta olup bunların 15 tanesi
yüksek, 3 tanesi düşük riskli olarak tanımlanmıştır.
Bunlardan uygunsuz ADH sendromu/hiponatremi,
obezite ve kronik kabızlıkta tanımlanan ilaçların
kullanımları düşük riskli iken diğerleri yüksek
risklidir.
Çalışmamızda Beers Kriterlerinden farklı olarak
eşlik eden hastalıklar da incelenmiştir. Komorbid
hastalık varlığı ve sayısı ile uygunsuz ilaç kullanımı
arasındaki ilişki araştırılmıştır. Bunun için T.C. Sağlık
Bakanlığı’nın Birinci basamak sağlık hizmetlerinde
çalışan hekimler için yayınladığı, Yaşlı Sağlığı Tanı
ve Tedavi Rehberi 2010’da yer alan ve yaşlılarda en
sık görülen 6 hastalık (hipertansiyon, osteoartrit, kalp
yetmezliği, diabetes mellitus, koroner arter hastalığı,
osteoporoz) ile çalışmamızın içerdiği iki hastalık
(kronik obstruktif akciğer hastalığı ve gastrik
duodenal ülser) araştırmaya dahil edilmiştir. Hasta-
lıkların varlığı ve karşılaştırmaları incelenirken ICD
10 kodlama sisteminden yararlanılmıştır.
İstatistiksel Analiz
Bu çalışmada elde edilen veriler bilgisayar
ortamında SPSS for Win. Ver. 15.0 (SPSS Inc.
Chicago, IL., USA) ve Microsoft Excel Starter 2010
paket programları kullanılarak işlendi. Sürekli
değişkenlerin (yaş, toplam kullanılan ilaç adedi,
toplam kronik hastalık sayısı, vb) normal dağılıma
uygunlukları grafiksel olarak ve Shapiro-Wilk testi ile
incelendi. Tanımlayıcı istatistikler sürekli değişkenler
için normal dağılıma bağlı olarak ortalama standart
sapma ya da ortanca (ÇAG–Çeyreklikler Arası
Genişlik, IQR–Interquartile Range) ile gösterildi.
Kategorik ve sınıflanmış değişkenlerin gösteriminde
sayı ve yüzde ile birlikte çapraz tablolar kullanıldı.
Değişkenler arasında bağımlılık incelenirken Ki Kare
Analizi kullanılmış olup anlamlılık seviyesi olarak
0,05 kullanılmıştır.
Bulgular
Demografik Özellikler
Çalışmada 512 hastanın verileri kullanılmıştır.
Hastaların %52’si (n=265) erkek, %48’i (n=247)
kadındı. Araştırılan hastaların 65-93 yaş aralığında
olup yaş ortancası 73 (ÇAG=10) idi.
Hastalar ilaç kullanım sayılarına göre incelendiğinde 44 (%8,5) hastaya yatışları sırasında herhangi
bir ilaç order edilmezken, 49 (%9,5) hastaya 1-3 ilaç,
110 (%21,4) hastaya 4-7 ilaç, 120 (%23,4) hastaya
8-12 ilaç ve 189 (%36,9) hastaya 12’den fazla ilaç
order edilmiştir. Bir hastaya yatış süresi içerisinde en
fazla 54 ilaç order edilmiştir. Tüm kullanılan ilaçların
ortanca değeri 9 (ÇAG=11), en az bir ilaç kullananlarda ilaçların ortanca değeri 10 (ÇAG=11) olarak
hesaplanmıştır.
Araştırılan 512 hastanın 93 tanesinde (%18,16)
eşlik eden hipertansiyon tanısı varken ülkemizde sık
görülmesine rağmen hiçbir hastada osteoartrit ve
osteoporoz tanısı yoktu. Diğer sık görülen komorbid
hastalıklar sırası ile diyabetes mellitus (%9,38),
koroner arter hastalığı (%7,03), kalp yetmezliği
(%4,69), kronik obstruktif akciğer hastalığı (%2,93)
ve gastrik/duedonal ülser (%0,59) olarak bulunmuştur.
Cinsiyete göre komorbid hastalık varlığı
119
incelendiğinde, hipertansiyon ve diyabetes mellitusun
kadınlarda anlamlı olarak daha fazla olduğu
görülmüştür (sırasıyla p=0,011, p<0,001). Kadınların
%22,67’sinde (n=56) ve erkeklerin %13,96’sında
(n=37) hipertansiyon; kadınların %14,17’sinde
(n=35) ve erkeklerin %4,91’inde (n=13) diyabet
mellitusa saptanmıştır. Diğer hastalıklarla cinsiyet
arasında ilişki saptanmamıştır.
Yaş gruplarına göre komorbid hastalıklar
incelendiğinde, diyabetes mellitusun yaşlara göre
dağılımında istatistiksel fark saptanmazken,
hipertansiyon, kalp yetmezliği ve koroner arter
hastalıklarında anlamlı bağımlılık saptandı (sırasıyla
p=0,01, p<0,001, p=0,013). Buna göre 80-84 yaş
aralığındaki bireylerde, hipertansiyon, kalp yetmezliği ve koroner arter hastalığı görülme sıklığı diğer
yaş gruplarına göre anlamlı derecede yüksektir
(sırasıyla %28 (n=21); %13 (n=10); %16 (n=12)) .
Beers Kriterlerine göre toplam 164 (%32) hastada
219 çeşit uygunsuz ilaç kullanılmıştır. Bir uygunsuz
ilaç kullananlar %23,8 (n=122), iki uygunsuz ilaç
kullananlar %6,4 (n=33), üç ve daha fazla uygunsuz
ilaç kullananlar ise %1,8 (n=9) şeklinde dağılmışlardır. Beers Kriterlerinin ilk kısmındaki ilaçlardan
152 hastaya 183 çeşit uygunsuz ilaç verilmişken,
ikinci kısım ilaçlardan 33 hastada 36 çeşit ilaç
kullanılmıştır. Toplam 21 hastada ise hem birinci hem
de ikinci gruptan uygunsuz ilaçlar kullanılmıştır.
Beers kriterlerinin birinci kısmındaki sadece
yaştan kaynaklanan uygunsuz ilaç kullanım
oranlarına bakıldığında, düşük riskli ilaçların (ergot
mesyloid, dipiridamol, doksazosin, klonidin ve oral
östrojenler) hiçbirinde uygunsuz kullanıma
rastlanmadı. Yüksek riskli ilaçlardan ise NSAİİ’ların
71 hastada (%13,87) uygunsuz kullanıldığı, bunu 47
hasta (%9,18) ile uzun etkili benzodiazepinlerin
izlediği görüldü (Tablo 1).
Beers Kriterlerinin birinci kısmında yer alan,
ilacın uzun süreli kullanımı veya yüksek dozda
kullanımından kaynaklanan uygunsuz kullanıma en
fazla 22 hasta (%4,3) ile digoksinde rastlanmış olup,
2 hastada ise (%0,39) kısa etkili BDZ kullanımında
saptanmıştır.
Beers kriterlerinin ikinci kısmında, bazı
hastalıklar verilmiş ve bu hastalıklarda bazı ilaçların
kullanılmasının riskli olduğu belirtilmiştir. Yaptığımız
120 araştırmada en fazla 21 hastayla (%4,1) hipertansiyonda psödoefedrin, diyet hapları ve amfetaminlerin
uygunsuz kullanıldığını saptadık (Tablo 2).
Tablo 1. Yaşlı hastada kullanılması yüksek riskli olan
ilaçların kullanım oranları
Hasta sayısı Yüzde
(n)
(%)
NSAİİ
71
13,87
Uzun etkili BDZ
47
9,18
Barbitüratlar
22
4,3
Kisa etkili nifedipin
5
0,98
GİS antispasmotikleri
4
0,78
Antikolinerjik, antihistaminik
3
0,59
Trimetobenzamid
2
0,39
Amiadaron
2
0,39
Amitriptilin, klordiazepoksit,
doksepin
1
0,2
İndometazin
1
0,2
Fluoksetin
1
0,2
Metildopa
0
0
Klorpropamid
0
0
Difenhidramin
0
0
Disopiramid
0
0
Kas gevşeticiler, antispazmotikler
0
0
Meperidin
0
0
Tiklopidin
0
0
Ketorolak
0
0
Amfetamin
0
0
Uyarıcı laksatif
0
0
Nitrofurantoin
0
0
Metil testosteron
0
0
Tioridazin
0
0
Mezoridazin
0
0
Beers kriterlerine göre saptadığımız uygunsuz
ilaç kullanımının ülkemizde en fazla görülen kronik
hastalıklarla ilişkisi incelendiğinde; digoksinin
hipertansiyon ve kalp yetmeliği ile, amiadaronun
hipertansiyon ve koroner arter hastalığı ile anlamlı
olarak ilişkili olduğu gözlenmiştir. Diğer ilaç hastalık
ilişkileri Tablo 3’te gösterilmiştir.
Cinsiyetlere göre uygunsuz ilaç kullanımları
incelendiğinde erkeklerle kadınlar arasında herhangi
bir ilaçta uygunsuz kullanımın ağır basmadığı, denge-
Euras J Fam Med 2015;4(3):117-25
Tablo 2. Hastalığa özel durumlarda uygunsuz ilaç kullanım oranları
Hastalık
Hastalık varlığında kullanımı uygunsuz ilaç
Kalp Yetmezliği
Disopiramid ve yüksek sodyum içeren ilaçlar (sodyum ve sodyum
tuzları [aljinat bikarbonat, bifosfonat, sitrat, fosfat, salisilat ve sülfat]
Risk
Yüksek
n
3
%
0,59
21
4,1
Mide/Duedonum Ülseri
Fenilpropanolamin HCl (2001’de piyasadan kaldırıldı). Psödoefedrin, Yüksek
diyet hapları ve amfetaminler
NSAİİ (COX-2 inhibitörleri hariç) ve aspirin >325 mg/gün
Yüksek
2
0,39
Nöbet
Klozapin, klorpromazin, tiyoridazin ve thiothiexene, Bupropion
Yüksek
0
0
Yüksek
2
0,39
Mesane Çıkış
Obstruksiyonu
Antikolinerjikler, antihistaminikler, gastrointestinal antispazmodikler, Yüksek
kas gevşeticiler, oksibutinin, flavoksat, antidepresanlar,
dekonjestanlar, tolterodin
1
0,2
Stress İnkontinans
Alfa- blokerlar (Doksazosinin, Prazsoin ve Terazosin), trisiklik
antidepresanlar (imipramin, dosepin ve amitriptilin) ve uzun etkili
benzoidazepinler
Yüksek
0
0
Aritmiler
Trisiklik antidepresanlar (imipramin, doksepin ve amitriptilin)
Yüksek
0
0
Uykusuzluk
Dekonjestanlar, teofilin, metilfenidat, MAO inhibitörleri ve
amfetamin
Metoklopramid, konvansiyonel anstipsikotikler ve takrin
Yüksek
0
0
Yüksek
0
0
Bilişsel Bozulma
Barbitüratlar antikolinerjikler, antispazmodikler ve kas gevşeticiler.
MSS uyarıcılar: dekstroamfetamin, metilfenidat, metamfetamin,
pemolin ve fluoksetin
Yüksek
0
0
Depresyon
Uzun süreli benzodiazepin kullanımı. Sempatolitik ajanlar:
metildopa, rezerpin, guanetidin
MSS uyarıcılar: dekstroamfetamin, metilfenidat, metamfetamin,
pemolin ve fluoksetin
Kısa-orta etkili benzodiazepinler ve triskilik antidepresanlar
(imipramin, doksepin ve amitriptilin)
SSRI fluoksetin, sitalopram, fluvoksamin, paroksetin ve sertalin
Yüksek
0
0
Yüksek
0
0
Yüksek
4
0,78
Düşük
0
0
Olanzapin
Düşük
Uzun etkili benzodiazepinler: Chlordiazepoxide (tek başına veya
Yüksek
kombine olarak), dizaepam, Quazepam, Halazepam ve Chlorazepate,
Beta-blokerlar: propranolol
0
2
0
0,39
Kalsiyum kanal blokerleri, antikolinerjikler, trisiklik antidepresanlar
(imipramin, doksepin ve amitriptilin)
1
0,2
Hipertansiyon
Koagulasyon Bozuklukları Aspirin, NSAİİ, Dipiridamol, tiklopidin ve klopidogrel
Parkinson
Anoreksi / Malnutrisyon
Senkop/Düşmeler
Uygunsuz
ADH/Hiponatremi
Obezite
KOAH
Kronik Kabızlık
li dağıldığı gözlenmiştir.
Kronik hastalık sayıları ile uygunsuz ilaç
kullanımı arasındaki ilişki incelenmiş, kronik hastalık
sayısının artışı ile uygunsuz ilaç kullanımı arasında
anlamlı ilişki saptanmamıştır (Likelihood Ratio=
3,626, p=0,459).
Kullanılan ilaç sayısı ile uygunsuz ilaç kullanımı
arasında ilişki araştırılmış, aralarında anlamlı ilişki
saptanmamıştır. Beşten daha fazla ilaç kullanan
hastalarda uygunsuz ilaç kullanımı ile beş ve daha az
ilaç kullananlar arasında istatistiksel olarak fark
yoktur. Beş ve daha az ilaç kullanan 133 kişinin
herhangi bir uygunsuz ilaç kullanımı 39 (%29,3) kişi
iken, beşten fazla ilaç kullanan 379 kişinin 125’inde
Düşük
(%33,0) uygunsuz ilaç kullanımı vardır (χ2=0,605,
p=0,437). Ortanca değer kullanılarak yapılan
istatistiki analizde de benzer şekilde uygunsuz ilaç
kullanımı arasında fark saptanmamıştır (χ2=0.236,
p=0,627).
Tartışma
Yaşlılarda uygunsuz ilaç kullanımı önemli bir
halk sağlığı sorunudur (8-10). Yaşlı insanların
çoğunda bir ve daha fazla kronik hastalığın olması
nedeniyle giderek daha ciddi ve karmaşık rejimli
ilaçlar kullanılmaktadır (10,11). Uygunsuz ilaç
kullanımı, ilaçlara bağlı istenmeyen etkilerin riskinde
de artışa neden olur (8,10).
121
Tablo 3. Uygunsuz ilaç kullanımının kronik hastalıklarla ilişkisi
Hastalık yok
Hastalık var
n
%
n
%
Digoksin (kullanım Risk yok
süresi-doz göz önüne Düşük risk
alındı)
Toplam
405
96,66
85
91,4
14
3,34
8
8,6
419
100
93
100
Amiadaron
419
100
91
97,85
Hastalık riski
HT
Risk yok
Yüksek risk
0
0
2
2,15
419
100
93
100
417
99,52
90
96,77
2
0,48
3
3,23
419
100
93
100
473
96,93
17
70,83
15
3,07
7
29,17
Toplam
488
100
24
100
Risk yok
405
85,08
36
100
Yüksek risk
71
14,92
0
0
Toplam
476
100
36
100
Risk yok
476
100
34
94,44
Toplam
Kısa etkili nifedipin Risk yok
Yüksek risk
Toplam
KY
KAH
Digoksin (kullanım Risk yok
süresi-doz göz önüne
alındı)
Düşük risk
NSAII
Amiadaron
Yüksek risk
KOAH Barbitüratlar
0
0
2
5,56
Toplam
476
100
36
100
Risk yok
478
96,18
12
80
Yüksek risk
19
3,82
3
20
Toplam
497
100
15
100
Amerika’da yapılan araştırmalar, 65 yaş ve üzeri
yaşlıların toplumun %15’inden azını oluşturmasına
rağmen, reçeteli ilaçların yaklaşık üçte birini
kullandığını ortaya koymuştur (11).
Yaşlı hastaların, hastaneye kabullerinin %30’undan, ilaca bağlı yan etkiler veya toksik etkileri
sorumluyken (12,13) hospitalize hastalar arasındaki
ölüm nedenlerinin %50’sinden de uygunsuz ilaç
kullanımları sorumludur (8,14). Bu nedenle uygunsuz
ilaç kullanımı, hastaneye yatış sayıları ve bakım
harcamalarının büyük bir sebebi sayılmaktadır.
Yaşlılar uygunsuz ilaç kullanımı açısından çoklu ilaç
rejimleri, komorbid hastalıklar ve eşlik eden
fizyolojik değişiklikler nedeniyle daha korumasızdırlar (15).
Yaşlılarda uygunsuz ilaç kullanımı morbidite, yan
etki, hospitalizasyon ve mortalite artışına neden
olduğundan (15), ilk kez Beers ve ark tarafından 1991
yılında tanımlanmış ve 2003 yılında ve son olarak
122 İstatistiksel Analiz
Ki kare
p
Fisher's Exact
0,042
Fisher's Exact
0,033
Fisher's Exact
0,044
37,873
<0,001
Fisher's Exact
0,005
Fisher's Exact
0,005
Fisher's Exact
0,022
2012 yılında Amerikan Geriatri Derneği tarafından
güncellenmiştir. (8,11,13,16-21).
Ülkemizde yapılan çalışmalarda, yaşlılar üzerinde akılcı ilaç kullanımı hakkında öneriler yer alırken,
uygunsuz ilaç kullanımı hakkında sınırlı çalışmaya
rastlanmıştır. Literatürlerde yaşlılarda uygunsuz ilaç
kullanımı ve ilaç tüketimi ile ilgili veriler ülkeden
ülkeye farklılıklar göstermektedir (22).
Çalışmamızda ilaç ortancası 9, en az bir ilaç için
uygunsuz ilaç kullanım oranı %32, bir uygunsuz ilaç
kullanımı %23,8, iki uygunsuz ilaç kullanımı %6,4,
üç ve daha fazla uygunsuz ilaç kullanımı %1,8 olarak
bulunmuştur. Benzer şekilde Gallagher ve ark (23)
kullanılan ilaç ortancası 5, en az bir ilaç için
uygunsuz ilaç kullanım oranı %32, bir uygunsuz ilaç
kullanımı %24, iki uygunsuz ilaç kullanımı %6 ve üç
uygunsuz ilaç kullanımı %2; Maio ve ark (24) en az
bir uygunsuz ilaç kullanımı %24, iki ve daha fazla
uygunsuz ilaç kullanımı %17; Fick ve ark (25) en az
Euras J Fam Med 2015;4(3):117-25
bir uygunsuz ilaç kullanımı %40, iki ve daha fazla
uygunsuz ilaç kullanımı ise %13 olarak bulmuşlardır.
Çalışmamızda en sık kullanılan uygunsuz ilaçlar
NSAİİ %13,8 (n=71), uzun etkili BDZ %9,18 (n=47),
barbitüratlar %4,3 (n=22) ve digoksin %4,3 (n=22)
olarak bulunmuştur. Maio ve ark (24) çalışmasında da
bizim çalışmamıza benzer olarak en fazla psikotrop
ve NSAİİ’lerin uygunsuz kullanımına rastlanmıştır.
Literatürde uygunsuz kullanımına sıkça rastlanılan propoksifenin kardiyotoksik etkilerinden dolayı
ABD’de 19/11/2010 tarihinden itibaren kullanımı
yasaklanmıştır (26-28). Ülkemizde ise propoksifen
içeren müstahzar bulunmamaktadır. Bu ilaçtan sonra
en fazla uygunsuz kullanılan ilaç ise %3,8 (n=34) ile
NSAİİ’ler olmuştur. Çalışmamızda bulunan NSAİİ
kullanımındaki oranın literatüre göre yüksek
oluşunda cerrahi öncesi ve sonrası ağrı-palyasyon
tedavisinin de dahil edilmesinin etken olduğu
unutulmamalıdır.
Çalışmamızda uygunsuz ilaç kullanımıyla ilişkili
olabilecek çoklu ilaç kullanımı, hipertansiyon,
osteoartrit ve bizim çalışmamızda yer almayan major
depresyon hikayesi ile sırt ağrıları gibi komorbid
durum ya da hastalıklar da incelenmiştir. Kullanılan
ilaç sayısı ile uygunsuz ilaç kullanımı arasında ise
istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmamıştır
(χ2=0,605, p=0,437). Hipertansiyonun, genel anlamda
uygunsuz ilaç kullanımını arttırmadığı ancak başta
digoksin (2.7 kat, OR=2,723, %95 CI:1,107-6,694)
olmak üzere amiodaron ve kısa etkili nifedipinin de
uygunsuz kullanımında risk artışına neden olduğu
görülmüştür. Ayrıca benzer şekilde kalp yetmezliği
(KY) ve koroner arter hastalığı (KAH) da digoksinin
uygunsuz kullanımı ile yüksek derecede ilişkili olarak
bulunmuştur. (KY için χ2=37,873, p<0,001; KAH için
χ2=4,372, p=0,037). KY’de digoksinin uygunsuz kullanım riski yaklaşık 13 kat artarken, KAH ‘da 3,2 kat
artmaktadır (KY için OR:12.984, %95 CI: 4.68535.983, KAH için OR:3.181, %95 CI: 1.016-9.956).
Türkiye’de sık görülen hastalıkların birlikteliğine
bakıldığında ise; hipertansiyona KY veya KAH eşlik
ettiğinde, HT de uygunsuz ilaçların kullanım riskinde
istatistiksel olarak anlamlı artış saptanmıştır (KY için
χ2=40.220, p<0.001, KAH için χ2=23.175, p<0.001).
Kalp yetmezliği, HT da uygunsuz ilaç kullanımını
yaklaşık 14 kat arttırırken (OR:13,941, %95CI:
4,986-38,981), KAH yaklaşık olarak 8 kat
arttırmaktadır (OR:7,966, %95CI:2,984-21,262).
Literatürlerde yaşlı hastalarda karmaşık ilaç
rejimlerinden bahsedilmekle birlikte eşlik eden
kronik hastalıklarda uygunsuz ilaç kullanımı ve
ilaç-ilaç etkileşimleriyle alakalı benzer bir çalışmaya
rastlanmamıştır.
Çalışmamızda uygunsuz ilaç kullanımı açısından
cinsiyetler arası farklılık saptanmamıştır. Bierman ve
ark (29) yaptıkları çalışmada, kadınların erkeklere
göre daha fazla uygunsuz ilaç kullandıkları,
kadınlarda psikiyatrik tanıların erkeklere göre daha
çok olduğu ancak psikiyatrik komorbidetinin
kadınların aksine erkeklerde uygunsuz ilaç kullanımı
açısından belirleyici olduğu tespit edlmiştir. Goulding
ve ark (30), Raji ve ark (31) ve Tu ve ark (32)
çalışmalarında kadınlarda uygunsuz reçetelemenin
erkeklere göre daha fazla olduğu tespit edilmiştir.
Çalışmalar arasındaki bu farklılıkların daha iyi
anlaşılması için hasta seçimlerinin ve çalışmanın
yapıldığı ülkenin sağlık politikalarının daha iyi
incelenmesi gerekmektedir. Örneğin, kadınların
erkeklere göre ağrı ve depresyon semptomlarıyla
doktora daha çok başvurmaları, bu nedenle
semptomların düzeltilmesi için daha çok ilaç reçetelenmesi, Beers kriterlerine göre neden kadınlarda
erkeklerden daha çok analjezik ve psikotropik
ilaçların uygunsuz kullanıldığını açıklayabilir.
Düşme ve senkopun yaşlı hastalar için kafa
travması ve kemik kırıkları yanında ölümle dahi
sonuçlanabilecek ciddi sonuçları vardır ve düşmelerin
çoğunluğu önlenebilir nedenlerden oluşmaktadır (33).
Beers kriterlerinde, düşme ve senkop riski taşıyan
hastalarda kısa ve orta etkili BDZ ya da trisiklik
antidepresan kullanımı, ataksi ve psikomotor
fonksiyon bozukluğuna neden olarak düşme riskinde
artışa neden olmaktadır (13). Fiss ve ark (34)
yaptıkları bir araştırmada uygunsuz ilaç kullanımının
düşmelerle düşük derecede ilişkili olduğunu
göstermişlerdir. Aynı çalışmada, alınan ilaç sayısı ile
düşme riskinin arttığı da gösterilmiştir (OR:1,176,
%95CI: 1,121-1,234). Bizim çalışmamızda hastanemize yatırılan 512 hastanın 12’sinin senkop veya
düşme sonucu yatırıldığı görülmüş, bunların 3’ünün
(%25) Beers kriterlerine göre uygunsuz ilaç
kullandığı saptanmıştır (Fisher’s Exact Test p<0,001).
123
Ancak çalışmamızda acil hastalar çalışma dışı
bırakıldığından bu sayıların hem yeterli olmadığı,
hem de gerçek oranları yansıtmadığı düşünülmektedir. Bu nedenle ilerde, daha fazla kişinin dahil
edildiği ve düşme öncesi kullanılan ilaçların
değerlendirildiği bir çalışmada, daha kesin sonuçlar
elde edilebilecektir.
Sonuç
Hastanede yatan hastalarda çoklu ilaç kullanımı
ve ilaç uygunsuzluğu önemli bir mevzudur.
Çalışmamızda da tespit edilen yüksek uygunsuzluk
oranları literatürle uyumludur. Hekimlerin bu konuda
yaşadıkları güçlükleri, mevcut durumun kapsamlı
tespiti ve alınabilecek tedbirler ile ilgili daha
kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır.
Kaynaklar
1. Özşaker E, Korkmaz FD,
Dölek M. Acil servise
başvuran hastaların bireysel
özelliklerinin ve başvuru
nedenlerinin incelenmesi.
Turkish Journal of Geriatrics
2011;14(2):128-34.
2. Çilingiroğlu N, Demirel S.
Yaşlılık ve yaşlı ayrımcılığı.
Turkish Journal of Geriatrics
2004;7(4):225-30.
[Internet]. Global health
observatory data repository
[cited 2014 Jul 19]. Available
from:
http://apps.who.int/ghodata/?
vid=61710.
4. Türkiye İstatistik Kurumu
[Internet]. Demografik
göstergeler, 2000-2023 [cited
2014 Jul 19]. Available from:
http://www.tuik.gov.tr/PreIsta
tistikTablo.do?istab_id=1636.
5. Sağlık Bakanlığı (TR). Birici
basamak sağlık hizmetlerinde
çalışan hekimler için yaşlı
sağlığı tanı tedavi rehberi.
Ankara: Koza Matbaası;
2010:52-4.
6. Schneider JK, Mion LC,
Frengley JD. Adverse drug
reactions in an elderly
outpatient population. Am J
124 7.
8.
9.
10.
11.
Hosp Pharm
1992;49(1):90-6.
Ankara Tabip Odası (TR).
Hekimler için temel geriatri.
Ankara: Ankamat
Matbaacılık; 2011:139-42.
Fialová D, Topinková E,
Gambassi G, Finne H,
Jónsson PV, Carpenter I, et
al. Potentially inappropriate
medication use among
elderly home care patients in
Europe JAMA
2005;293(11):1348-58.
Spinewine A, Schmader KE,
Barber N, Hughes C, Lapane
KL, Swine C, et al.
Appropriate prescribing in
elderly people: how well can
it be measured and
optimised?. Lancet
2007;370(9582):173-84.
Hanlon JT, Schmader KE,
Ruby CM, Weinberger M.
Suboptimal prescribing in
older inpatients and
outpatients. J Am Geriatr Soc
2001;49(2):200-9.
Curtis LH, Østbye T,
Sendersky V, Hutchison S,
Dans PE, Wright A, et al.
Inappropriate prescribing for
elderly americans in a large
outpatient population. Arch
12.
13.
14.
15.
16.
Intern Med
2004;164(15):1621-5.
Hanlon JT, Schmader KE,
Kornkowski MJ, Weinberger
M, Landsman PB, Samsa GP,
et al. Adverse drug events in
high risk older outpatients. J
Am Geriatr Soc
1997;45(8):945-8.
Fick DM, Cooper JW, Wade
WE, Waller JL, Maclean JR,
Beers MH. Updating the
Beers criteria for potentially
inappropriate medication use
in older adults: results of a
US consensus panel of
experts. Arch Intern Med
2003;163(22):2716-24.
Cohen JS. Avoiding adverse
reactions: effective
lower-dose drug therapies for
older patients. Geriatrics
2000;55(2):54-64.
Cahir C, Fahey T, Teeling M,
Teljeur C, Feely J, Bennett K.
Potentially inappropriate
prescribing and cost
outcomes for older people: a
national population study. Br
J Clin Pharmacol
2010;69(5):543-52.
Beers MH, Ouslander JG,
Rollingher I, Reuben DB,
Brooks J, Beck JC. Explicit
Euras J Fam Med 2015;4(3):117-25
17.
18.
19.
20.
21.
22.
criteria for determining
in nursing homes residents.
Arch Intern Med
1991;151(9):1825-32.
Beers MH. Explicit criteria
for determining potentially
by the elderly. Arch Intern
Med 1997;157(14(:1531-6.
Pugh MJ, Hanlon JT, Zeber
JE, Bierman A, Cornell J,
Berlowitz DR. Assessing
potentially inappropriate
prescribing in the elderly
Veterans Affairs population
using the HEDIS 2006
quality measure. J Manag
Care Pharm
2006;12(7):537-45.
American Geriatrics Society
2012 Beers Criteria Update
Expert Panel. American
Geriatrics Society updated
Beers Criteria for potentially
in older adults. J Am Geriatr
Soc 2012;60(4):616-31.
Ay P, Akici A, Harmanc H.
Drug utilization and
potentially inappropriate drug
use in elderly residents of a
community in Istanbul,
Turkey. Int J Clin Pharmacol
Ther 2005;43(4):195-202.
Gallagher PF, Barry PJ, Ryan
C, Hartigan I, O’Mahony D.
Inappropriate prescribing in
an acutely ill population of
elderly patients as determined
by Beers' Criteria. Age
Ageing 2008;37(1):96-101.
Maio V, Hartmann CW,
Poston S, Liu-Chen X,
Diamond J, Arenson C.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
prescribing for elderly
patients in 2 outpatient
settings. Am J Med Qual
2006;21(3):162-8.
Fick DM, Mion LC, Beers
MH, L Waller J. Health
outcomes associated with
medication use in older
adults. Res Nurs Health
2008;31(1):42-51.
Starner CI, Norman SA,
Reynolds RG, Gleason PP.
Effect of a retrospective drug
utilization review on
prescribing in the elderly. Am
J Geriatr Pharmacother
2009;7(1):11-9.
Hustey FM, Wallis N, Miller
J. Inappropriate prescribing
in an older ED population.
Am J Emerg Med 2007
Sep;25(7):804-7.
Food and Drug
Admministration (US).
Propoxyphene: withdrawal –
risk of cardiac toxicity [cited
2012 Jan 1]. Available from:
http://www.fda.gov/Safety/M
edWatch/SafetyInformation/S
afetyAlertsforHumanMedical
Products/ucm234389.htm
Bierman AS, Pugh MJ,
Dhalla I, Amuan M, Fincke
BG, Rosen A,et al. Sex
differences in inappropriate
prescribing among elderly
veterans. Am J Geriatr
Pharmacother
2007;5(2):147-61.
Goulding MR. Inappropriate
medication prescribing for
elderly ambulatory care
patients. Arch Intern Med
2004;164(3):305-12.
29. Raji MA, Ostir GV, Markides
KS, Espino DV, Goodwin JS.
medication use by elderly
Mexican Americans. Ann
Pharmacother
2003;37(9):1197-202.
30. Tu K, Mamdani MM, Hux
JE, Tu JB. Progressive trends
in the prevalence of
benzodiazepine prescribhlg in
older people in Ontario,
Canada. J Am Geriatr Soc
2001;49(10):1341-5.
31. Şencan İ, Canbal M, Tekin O,
Işık B. Halk sağlığı sorunu
olarak yaşlılık dönemi
düşmeleri. Yeni Tıp Dergisi
2011;28(2):79-82.
32. Fiss T, Dreier A, Meinke C,
Berg N, Ritter CA, Hoffmann
W. Frequency of
inappropriate drugs in
primary care: analysis of a
sample of immobile patients
who received periodic home
visits. Age Ageing
2011;40(1):66-73.
125
2015
Dejeneratif Osteoartrit Tanılı Hastalarda Tamamlayıcı ve Alternatif Tıp
Kullanımı
The Use of Complementary and Alternative Medicine in Patients With Degenerative
Osteoarthritis
AUTHORS /
YAZARLAR
ÖZET
Afyonkarahisar Devlet
Hastanesi, Fiziksel Tıp
ve Rehabilitasyon
Kliniği, Afyonkarahisar
Amaç: Bu çalışmadaki amaç fiziksel tıp ve rehabilitasyon polikliniğine başvuran dejeneratif
osteoartrit tanılı hastaların, tamamlayıcı ve alternatif tıp yöntemlerinden hangilerini kullandıklarını,
sıklıkla kullanılan yöntemlerin neler olduğunu, tamamlayıcı ve alternatif tıbba başvuran hastaların
sosyodemografik özelliklerini saptamaktır.
Yöntemler: Fiziksel tıp ve rehabilitasyon polikliniğine başvuran toplam 219 hasta çalışmaya alındı.
Hastaların demografik özellikleri kaydedildi. Hastalar ‘Dejeneratif osteoartrit tanılı hastalarda
tamamlayıcı ve alternatif tıp kullanımı’ adlı anketi doldurdular.
Bulgular: 78 hasta (%35,6) daha önce en az bir tamamlayıcı ve alternatif tıp yöntemini tecrübe
etmişti. En fazla tamamlayıcı ve alternatif tıp yönteminin kullanıldığı hastalık diz osteoartriti idi. En fazla
kullanılan yöntemler ise bitkisel tedaviler ve oral takviyeler (özellikle glukozamin ve kondroitin) idi.
Hastaların çoğu yakın çevreleri tarafından cesaretlendirilmişti, diğer yandan % 21,8 hasta doktorunun
tavsiyesi üzerine tamamlayıcı ve alternatif tıp kullanmıştı. Hastaların % 43,6’sı yarar gördüğünü ifade
ederken, % 3,8’i yan etki geliştiğini bildirdi.
Sonuç: Dejeneratif osteoartrit tanılı hastalarda tamamlayıcı ve alternatif tıp sıklıkla kullanılmaktadır.
Bu yüzden, hekimler hastalarını yönlendirebilmek açısından tamamlayıcı ve alternatif tıp yöntemleri
hakkında yeterli bilgi düzeyine ve deneyime sahip olmalıdır. Böylelikle olası beklenmeyen yan etkilerin
önüne geçilebilir.
Anahtar kelimeler: alternatif tıp, tamamlayıcı tıp, osteoartrit
Selma Eroğlu
ABSTRACT
Kocatepe Üniversitesi,
Fiziksel Tıp ve
Rehabilitasyon Anabilim
Dalı, Afyonkarahisar
Aim: The aim of this study was to determine what are complementary and alternative medicine used
for degenerative osteoarthritis in patients referred to physical rehabilitation outpatient clinics; what are
the methods frequently used; and sociodemographic characteristics of patients using complementary and
alternative medicine.
Methods: A total of 219 patients attending the physical rehabilitation outpatient clinics for any
diagnosis of degenerative osteoarthritis were included. Demographic data of the patients were enrolled.
The patients were requested to the ‘The use of complementary and alternative medicine in patients with
degenerative osteoarthritis’ questionnaire.
Results: Seventy-eight patients (35,6 %) experienced at least one method of complementary and
alternative medicine previously. The most common disease that complementary and alternative medicine
was used for was knee osteoarthritis. The most frequently used methods of complementary and
alternative medicine were herbal therapies and oral supplements (mainly glucosamine and chondroitin).
Most of the patients using complementary and alternative medicine were encouraged by their entourage
and on the other hand 21,8 % used complementary and alternative medicine with the recommendation of
their physician. Of the patients using complementary and alternative medicine, 43,6 % reported benefit,
while 3,8 % reported adverse effects.
Conclusions: Complementary and alternative medicine are commonly used in patients with
degenerative osteoarthritis. Accordingly, physicians should have sufficient knowledge and experience
about complementary and alternative medicine to guide their patients. Thus, possible unexpected side
effects that may occur can be prevent.
Keywords: alternative medicine, complementary medicine, osteoarthritis
Aylin Dikici
Afyonkarahisar Devlet
Hastanesi, Fiziksel Tıp
ve Rehabilitasyon
Kliniği, Afyonkarahisar
Alper Murat Ulaşlı
Fiziksel Tıp ve
Halime Çevik
Özlem Solak
Fiziksel Tıp ve
Ümit Dündar
Fiziksel Tıp ve
Uzm. Dr. Aylin Dikici
Afyonkarahisar Orhangazi Mah. Nedim Helvacıoğlu Bulvarı No:73, Afyonkarahisar
126 Euras J Fam Med 2015;4(3):126-30
Giriş
Osteoartrit (OA), eklem kartilajının ilerleyici ve
geri dönüşümsüz şekilde kaybının yol açtığı, eklem
ağrısı ve disfonksiyonu ile karakterize dejeneratif
eklem hastalığıdır. Kronik kas iskelet sistemi
ağrısının en önemli sebebidir (1). En sık görüldüğü
eklemler kalça ve diz gibi yük taşıyan eklemlerdir.
Dünya Sağlık Örgütü’nün tahminlerine göre 65 yaş
üstü erişkinlerin kabaca %25’inde bu hastalığa bağlı
ağrı ve fonksiyon kaybı vardır. OA, prevalansı
erkeklerde 50, kadınlarda 40 yaşın üzerinde dramatik
olarak artar. Ülkemizde hastalık yükü çalışmalarında
OA 7. sırada olup, ön sıralarda yer almaktadır (2).
Osteoartritin en önemli belirtileri ağrı ve
fonksiyon kaybıdır. Buna bağlı olarak yaşam
kalitesinde azalma, morbiditede artma meydana gelir.
Günümüzdeki tedavi yaklaşımları ile ağrıyı azaltmak,
fonksiyonu arttırmak, özürlülüğü azaltmak, hastalığın
progresyonunu önlemek veya yavaşlatmak hedeflenmektedir. OA tedavisi için yayınlanan tüm kılavuzlarda farmakolojik ve nonfarmakolojik (eğitim,
egzersiz, kilo kontrolü, fizik tedavi modaliteleri,
ortezleme) tedavi yaklaşımlarının kombinasyonu
önerilmektedir. OA’de geleneksel medikal tedaviye
yanıtsızlık, etkili ve güvenli yeni preparat arayışlarına
neden olmakta, hastaların da giderek tamamlayıcı
alternatif tıp (TAT) uygulamalarına yönlenmelerine
yol açmaktadır (3,4).
Tamamlayıcı alternatif tıp, Amerika Birleşik
Devletleri Ulusal Sağlık Enstitüsü Tamamlayıcı ve
Alternatif Tıp Merkezi (NCCAM) tarafından ‘henüz
konvansiyonel tıbbın bir parçası sayılmayan ancak
tıbbın çeşitli alanlarında ve sağlık bakım sisteminde
yer alan sağlık bakım sistemleri, ürünleri ve
uygulamaları’ olarak tanımlanmaktadır (5). TAT
uygulamaları tüm dünyada giderek artmaktadır.
Ülkemizde ve diğer ülkelerde yapılan araştırmalar,
özellikle kronik hastalığı olan hastaların, tanı
konulduktan önce veya sonra, ya da her iki dönemde
modern tedavi yöntemleriyle birlikte veya tek başına
TAT yöntemlerine başvurduğu gerçeğini ortaya
çıkarmıştır. Yine bu araştırmalarda; hastaların TAT
kullanımına ilişkin doğru bilgi vermemesi, kullandığını gizlemesi durumu dikkate alındığında TAT
yöntemlerine başvurunun daha da yüksek olabileceği
düşünülmektedir. Kullanılan yöntemler ülkenin
coğrafi lokalizasyonu, etnik kökeni, eğitim ve sosyoekonomik faktörler ve dini inanışlara, yaşam şekilleri
ve kültürlerine göre farklılıklar göstermektedir (6).
Bu çalışmadaki amacımız fiziksel tıp ve rehabilitasyon polikliniğine başvuran dejeneratif OA tanısı alan
hastaların TAT’a başvurma sıklığı, bu hastalarda
geleneksel uygulamalarının neler olduğu, hastaların
TAT yöntemlerinden fayda görüp görmediği ve TAT
kullananların sosyo-demografik özelliklerini
saptamaktır.
Yöntemler
Çalışmaya ilimizdeki fiziksel tıp ve rehabilitasyon polikliniklerine başvuran, vücudunun çeşitli
bölgelerinde dejeneratif osteoartrit tanısı almış,
çalışmaya katılmayı kabul eden tüm hastalar dahil
edildi. Hastaların muayeneleri yapıldı ve hastalık
bölgeleri tespit edildi. Hastalarda cinsiyet farkı ve yaş
sınırı gözetilmedi. Hastaların ad, soyad, yaş, cinsiyet,
eğitim durumu, ek hastalık öyküsü kaydedildi.
Hastalardan görüşme yapmak üzere bilgilendirilmiş
yazılı onam alındıktan sonra ‘Dejeneratif Osteoartrit
Tanılı Hastalarda TAT Yöntemlerine Başvurma
Sıklığı ve Nedenleri’ başlıklı anket formu doldurmaları istendi. Bu anket formu hastaların TAT
yöntemlerine başvurup başvurmadığı, başvurdu ise
hangi yönteme başvurduğu (bitkisel yöntemler,
kurşun döktürme, türbe ziyareti, muska, okutma,
balık, sülük, ip bağlama, yün sarma, çeşitli cihaz
kullanma, masaj, yoga, meditasyon, akapunktur, büyü
yaptırma, kırıkçı çıkıkçıya gitme, şifalı sulara gitme,
hacamat ve diğer), kullanma kararını nasıl verdiği
(kendisi, aile, arkadaş, medya, internet, diğer), fayda
görüp görmediği, fayda gördü ise ne düzeyde
faydalandığı (çok fayda görme, fayda görme, biraz
fayda görme, hiç fayda görmeme, zarar görme), kaç
defa TAT yöntemine başvurduğu, ailede TAT
kullanımı ve TAT ile birlikte ilaç kulllanım öyküsü
maddelerini içermekteydi. Doldurulan bu anket
formu tarafımızca Amerika Birleşik Devletleri Ulusal
Sağlık Enstitüsü Tamamlayıcı ve Alternatif Tıp
Merkezi’nin resmi internet sitesinde yer alan tanımlara göre düzenlenmiştir. Çalışmaya Afyonkarahisar
Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından
29.01.2015 tarih ve 2015/02-71 sayılı karar ile onay
alınmıştır.
127
Dikici A ve ark. Dejeneratif Osteoartrit Tanılı Hastalarda Tamamlayıcı ve Alternatif Tıp Kullanımı
Hastalardan elde edilen veriler SPSS 15.0 (IL,
USA) istatistik programı kullanılarak analiz edildi.
Değişkenler arası ilişki incelenirken Spearmann
korelasyon testi kullanıldı. P değerinin <0,05 olması
istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Bulgular
Çalışmaya 159 kadın (%72,6) ve 60 erkek
(%27,4) olmak üzere toplam 219 hasta dahil edildi.
Bu 219 hastanın 78’i (%35,6) dejeneratif eklem
hastalıkları için hayatlarının bir döneminde en az 1
TAT yöntemi kullanmışken, 141 (%64,4) hasta
kullanmamıştı. TAT kullanan ve kullanmayan
hastaların sosyo-demografik özellikleri Tablo 1’de
gösterilmiştir.
Tablo 1. Hastalara ait sosyo-demografik özellikler
Hasta sayısı
Cinsiyet (K/E)
Yaş
Eğitim
Okuryazar değil
İlkokul
Ortaokul
Lise
Üniversite
TAT yöntemi
kullanan
hastalar
TAT yöntemi
kullanmayan
hastalar
78 (% 35,6)
141 (% 64,4)
60/18
99/42
59,4±12,0
58,4±8,6
10 (% 12,8)
56 (% 71,8)
6 (% 7,7)
5 (% 6,4)
1 (% 1,3)
18 (% 12,8)
88 (% 62,4)
12 (% 8,5)
15 (% 10,6)
8 (% 5,7)
Tamamlayıcı alternatif tıp yöntemleri kullanan 78
hastada alternatif tedavi yöntemleriyle ilişkili anket
soruları incelendiğinde en çok tercih edilen
yöntemlerin bitkisel yöntemler, kırık çıkıkçı,
intraartikuler hiyaluran ve şifalı sular olduğu tespit
edildi (Şekil 1).
Şekil 1. Tercih edilen tamamlayıcı ve alternatif tıp
yöntemlerine göre hasta sayıları
128 Tamamlayıcı alternatif tıp yöntemine başvuru
oranı en yüksek diz osteoartritli hastalarda tespit
edilirken, hastalık bölgesi omuz olan bireyler ise
hiçbir TAT yöntemine başvurmamıştı (Tablo 2).
Tablo 2. Hastalık bölgesine göre TAT kullanan hasta
sayıları
TAT yöntemi kullanan
Toplam hasta
hasta sayısı (%)
Diz
38 (48,7)
97
Bel
26 (33,3)
67
Boyun
12 (15,4)
30
El
2 (2,6)
7
Omuz
0 (0)
15
Diğer
0 (0)
3
Tamamlayıcı alternatif tıp kullananların 34’ü
(%43,6) biraz fayda gördüğünü, 30’u (%38,5) fayda
görmediğini belirtirken, TAT kullanan hastaların 3’ü
(%3,8) TAT’ın yan etki yaptığını belirtti (Tablo 3).
Hastaların yarısı TAT ile medikal tedaviyi birlikte
kullanırken, yarısı ise medikal tedaviyi kesmişti.
Tablo 3. Hastaların TAT’tan fayda görme düzeyleri
Hasta sayısı (%)
Çok fayda gördüm
3 (3,8)
Fayda gördüm
8 (10,3)
Biraz fayda gördüm
34 (43,6)
Hiç fayda görmedim
30 (38,5)
Zarar gördüm
3 (3,8)
Yaş, cinsiyet, eğitim düzeyleri ve hastalık bölgesi
ile TAT başvuru arasında istatistiksel olarak anlamlı
ilişki saptanmadı (sırasıyla, p=0,868, p=0,287,
p=0,187, p=0,628).
Tartışma
Osteoartrit tedavisinde alternatif tedavilere
başvuru oranı yapılan çalışmalarda %33 ile %66
arasında değişmektedir (7). Bu oran Avustralya’da
yapılan bir çalışmada %40, Amerika’da yapılan başka
bir çalışmada ise %66.7 bulunmuştur (8,9). Ülkemizde Karadağ ve ark. (10) tarafından yapılan çalışmada,
OA’li vakaların %48’inin TAT yöntemine başvurduğunu tespit etmişlerdir. Ulusoy ve ark.‘nın (11)
inflamatuvar ve non-inflamatuvar romatizmal
hastalığı bulunan 318 hasta ile yaptıkları diğer bir
çalışmada ise hastaların %46’sının hayatlarının
herhangi bir döneminde TAT yöntemine başvurdukları tespit edilmiştir. Ayrıca non-inflamatuvar
romatizmal hastalığı bulunan kişilerin başvuru sıklığı
Euras J Fam Med 2015;4(3):126-30
istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek
bulunmuştur (11). Bu çalışmada ise TAT başvuru
oranı %35,6 saptanmıştır. Bu oranlar arasındaki
farklılık çalışmaların farklı coğrafi bölgelerde
yapılmasından kaynaklanabilir.
Kullanılan TAT yöntemleri kültürel ve etnik
farklılıklara göre değişim gösterebilmektedir. Batı
ülkelerinde en sık kullanılan TAT yöntemleri,
multivitaminler, meditasyon, hipnoterapi, homeopati,
akapunktur, gevşeme egzersizleri ve aromaterapi iken
doğu da daha çok bitkisel terapiler ön planda
görünmektedir (12,13). Ülkemizde yapılan çalışmalarda en sık kullanılan TAT yöntemlerinin bitkisel
kaynaklı ve beslenme değişiklikleri olduğu, diğer
yöntemlerin ise vücut temelli uygulamalar, dua, dini
uygulamalar, masaj, vitaminler ve özel diyetler
olduğu saptanmıştır (10). Bu çalışmada ise en sık
kullanılan TAT yöntemleri bitkisel ürünler (%30,8)
iken, bunu kırık-çıkıkçıya başvurma (%20,5) ve intraartikuler hyaluran (%19,2) kullanımı takip etmekteydi. Homeopati, akupunktur gibi batı ülkelerinde
sıklıkla kullanılan metotların çalışmamızda saptanmamasının sebebinin, bu metotların ülkemizde
henüz yaygın olarak bilinmemesi ve uygulayacak
profesyonel kişilerin sayısının yetersiz olduğu
düşünülmektedir.
Yapılan bu çalışmada herhangi bir TAT
yöntemine başvuru oranının en yüksek diz
osteoartiriti olan hastalarda olduğu saptanırken,
hastalık bölgesi omuz olan hiçbir hasta TAT’a
başvurmamıştı. Literatür incelendiğinde en fazla
çalışma diz ve kalça osteoartriti üzerinedir (1,4,14).
Bu durumun nedeni, osteoartritin en sık diz, kalça
gibi eklemleri tutarken, daha az sıklıkla omuz
eklemini tutmasından kaynaklanabilir.
Kullanılan TAT metoduna ulaşma yollarına
bakıldığında çok çeşitlilik göstermektedir. Ulusoy ve
ark. (11) yaptıkları çalışmada, TAT kullananların
büyük bir kısmı yakınları veya kitle iletişim araçları
tarafından teşvik edilirken, %13.6’sı hekimlerin
önerisi doğrultusunda TAT kullandığını bildirmiştir.
Karadağ ve ark. (10) çalışmasında da benzer olarak
ilk sırada %52.5’lik oranla aile ve çevrenin önerisi
yer almıştır. Hastaların %2,8’i TAT’ı hekim önerisi
ile kullandığını bildirmiştir (10). Çalışmamızda da
hastaların yarısına yakını aile ve arkadaş etkisi ile
TAT yöntemine başvurmuşken, %24,4 oranında
hastanın ailesinde de TAT kullanım öyküsü mevcuttu.
Hastaların %21,8’i ise doktor tavsiyesi ile TAT
yöntemine başvurmuştu. Bu durum Afyonkarahisar
şehrinin şifalı sular açısından zengin olması
hastaların doktor tavsiyesi veya fizik tedavi modalitelerine ek olarak bu kaplıca tedavisinden faydalanmaları ve yine yüksek oranda saptanan intraartiküler
HA tedavisinin doktor tavsiyesi ile yapılmış olmasına
bağlı olabilir.
Önceki yapılan çalışmalarda kadın cinsiyetin ve
yüksek eğitim düzeyinin TAT’a başvuru sıklığındaki
artışla ilişkili olduğunu gösterilmiştir (9,11,15). Buna
karşın literatürde TAT yöntemlerine başvuru ile düşük
eğitim düzeyinin ilişkili olduğunu gösteren çalışmalar
da mevcuttur (16,17). Yapılan bu çalışmada yaş,
cinsiyet, eğitim düzeyleri ile TAT başvurusu arasında
istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmadı.
Çalışmadaki bulgularımıza benzer olarak Ediger ve
ark. (18) çalışmalarında TAT yöntemleri kullanan ve
kullanmayan hastalar arasında eğitim düzeyleri, gelir
seviyeleri ve cinsiyet yönünden anlamlı bir fark
olmadığı belirtilmiştir. Farklı popülasyonlar üzerinde
yapılan çalışmalarda TAT yöntemlerine başvuru ile
eğitim düzeyi arasında ilişkinin birbirine zıt saptanması ya da bazı çalışmalarda ilişkinin bulunamaması,
başvurulan TAT yöntemleri karşılaştırılmadan
açıklanamaz. Kullanılan TAT yönteminin çeşidi
eğitim düzeyine göre de değişim gösterebilir.
Sonuç
Osteoartrit tanısı olan hastalar yaygın bir şekilde
TAT yöntemleri kullanmaktadır. Ancak bu yöntemler
hakkında bilgiyi başvurdukları doktorlar yerine
sıklıkla aile ve yakın çevrelerinden öğrenmektedirler.
Bu nedenle TAT kullanımlarını hekimlerinden
saklayabilmektedirler. Hekimler çağımızda giderek
kullanımı artan TAT yöntemleri hakkında yeterli bilgi
düzeyi ve donanıma sahip olmalı ve bu konuda
hastalarını bilgilendirip yönlendirebilmelidir. Böylece
hastaların da TAT kullanımı konusunda bilinç düzeyi
artacak ve hekimlere danışma olası gelişebilecek
beklenmeyen durumların önüne geçilebilecektir.
Bu makale 25. Ulusal Fiziksel Tıp ve
Rehabilitasyon Kongresi’nde yazılı poster bildirisi
(poster no:113) olarak sunulmuştur.
129
Dikici A ve ark. Dejeneratif Osteoartrit Tanılı Hastalarda Tamamlayıcı ve Alternatif Tıp Kullanımı
Kaynaklar
1. Durmaz B. Osteoartritte
tamamlayıcı tıp
yaklaşımlarının yeri. Türk
Geriatri Dergisi Özel Sayı
2011;14(1):83-8.
2. Bodur H. Dünyada ve
Türkiye’de osteoartrite
güncel bakış; epidemiyoloji
ve sosyoekonomik boyut.
Türk Geriatri Dergisi Özel
Sayı 2011;14(1):7-14.
3. Zhag W, Nuki G, Moskowitz
RW, Abramson S, Altman
RD, Arden NK, et al. OARSI
recommendations for the
management of hip and knee
osteoarthritis. Part III:
changes in evidence
following systematic
cumulative update of
research published through
January 2009. Osteoarthritis
Cartilage 2010;18(4):476-99.
4. De Silva V, El-Metwally
A, Ernst E, Lewith
G, Macfarlane GJ. Evidence
for the efficacy of
complementary and
alternative medicines in the
management of osteoarthritis:
a systematic review.
Rheumatology
2011;50(5):911-20.
5. National Center for
Complementary and
Integrative Health [Internet].
Statistics on costs of
complementary health
approaches [cited 2014 Jan
01]. Available from:
http://nccam.nih.gov/news/ca
mstats/costs.
6. Jordan ML, Delunas LR.
Quality of life and patterns of
nontraditional therapy use by
130 7.
8.
9.
10.
11.
12.
patients with cancer. Oncol
Nurs Forum
2001;28(7):1107-13.
Herman CJ, Allen P, Hunt
WC, Prasad A, Brady TJ. Use
of complementary therapies
among primary care clinic
patients with arthritis. Prev
Chronic Dis 2004;1(4):A12.
Herman CJ, Dente JM, Allen
P, Hunt WC. Ethnic
differences in the use of
complementary and
alternative therapies among
adults with osteoarthritis.
Prev Chronic
Dis 2006;3(3):A80.
Zochling J, March L, Lapsley
H, Cross M, Tribe K, Brooks
P. Use of complementary
medicines for osteoarthritis-a
prospective study. Ann
Rheum
Dis 2004;63(5):549-54.
Karadağ A. Romatizmal
Hastalıklarda Alternatif Tıp
Ve Tamamlayıcı Tedavi
Yöntemleri (tez). Sivas:
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp
Fakültesi, 2012.
Ulusoy H, Güçer TK , Aksu
M, Arslan Ş, Habiboğlu A,
Akgöl G, et al. The use of
complementary and
alternative medicine in
Turkish patients with
rheumatic diseases. Turk J
Rheumatol 2012;27(1):31-7.
Sağkal T, Demiral S, Odabaş
H, Altunok E. Kırsal kesimde
yaşayan yaşlı bireylerin
tamamlayıcı ve alternatif
tedavi yöntemlerini kullanma
durumları. F.Ü.Sağ.Bil.Tıp
Derg 2013;27(1):19-26.
13. Sezer Ö. Türkiye'de yeni
parlayan bir integratif tıp
yöntemi: homeopati. Euras J
Fam Med 2015;4(1):1-6.
14. Long L, Soeken K, Ernst E.
Herbal medicines for the
treatment of osteoarthritis: a
systematic
review. Rheumatology 2001;
40(7):779-93.
15. Callahan LF, Wiley-Exley
EK, Mielenz TJ, Brady TJ,
Xiao C, Currey SS, et al. Use
of complementary and
alternative medicine among
patients with arthritis. Prev
Chronic Dis 2009;6(2):A44.
16. Ramos-Remus C,
Gutierrez-Ureña S, Davis P.
Epidemiology of
complementary and
alternative practices in
rheumatology. Rheum Dis
Clin North Am
1999;25(4):789-804.
17. Akyürek S, Önal C, Kurtman
C. Akciğer kanserli alternatif
tedavi kullanımı. Türk
Hematoloji-Onkoloji Dergisi
2005;15(2):73-7.
18. Ediger D, Burgazlıoğlu ÖB,
Ege E. Astım ve rinit
hastalarında tamamlayıcı ve
alternatif tedavi kullanımı.
Astım Alerji İmmünoloji
Dergisi 2008;6(2):61-5.
CASE REPORT / OLGU SUNUMU
2015
Herediter Pankreatit: Olgu Sunumu ve Literatür Güncellemesi
AUTHORS /
YAZARLAR
Eyyüp Çavdar
İç Hastalıkları Kliniği,
Kanuni Sultan Süleyman
Eğitim ve Araştırma
Hastanesi, İstanbul,
Türkiye
Abdullah Sakin
Türkiye
Murat Arcagök
Türkiye
ABSTRACT
In this study, a 24 years old patient’s condition admitted with pancreatitis were investigated in
Kanuni Sultan Suleyman Training and Research Hospital, Depertmand of Internal Medicine. In patient’s
medical history, she had recurrent abdominal pain for eight years. Also in the patient’s family history, her
father has pancreas cancer, her aunt and uncle have recurrent pancreatitis attack over the cause of
pancreatitis was started to be investigated. The result of investigation,we reached the diagnosis of
hereditary pancreatitis. The patient were given symptomatic treatment. As a result, patients diagnosed
with pancreatitis, if they have family history, hereditery pancreatitis should be kept in mind, altough it
has seen rarely.
Keywords: pancreatitis, recurrent abdominal pain
ÖZET
Bu çalışmada Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştıma Hastanesi’ne karın ağrısı şikayeti ile
gelen ve pankreatit tanısı ile yatırılarak izlenen 24 yaşında bir kadın olgu incelendi. Olgunun
özgeçmişinde sekiz yıldır tekrarlayan karın ağrısı vardı. Olgunun soy geçmişinde de babasında pankreas
kanseri, hala ve amcasında da tekrarlayan pankreatit öyküsü mevcuttu. Olgunun yapılan tetkikleri
sonucunda pankreatit tanısına ulaşıldı. Olguya semptomatik tedavi verildi. Olgunun tekrarlayan
pankreatit öyküsü olması ve ailesinde tekrarlayan pankreatit olması üzerine Herediter pankreatit
düşünüldü. Yapılan ileri tetkikleri sonucunda olguya Herediter Pankreatit tanısı kondu. Tekrarlayan
pankreatit tanısı konulan olgularda aile öyküsü de varsa mutlaka herediter pankreatit de akılda
bulundurulmalıdır.
Anahtar kelimeler: pankreatit, tekrarlayan karın ağrısı
Ayşe Fadıloğlu
Türkiye
Mehmet Hurşitoğlu
Türkiye
Giriş
Pankreatit, pankreas enzim tahribatı sonucu gelişen patolojik bir durum iken;
kronik pankreatit, pankreas endokrin ve egzokrin glandüler parankimde ilerleyici ve
geri dönüşümsüz fibrozis ile son bulan inflamatuar bir süreç olarak tanımlanır (1).
Erişkinlerde en sık kronik pankreatit sebebi alkolizmdir. Kronik pankreatitin % 25
kadarının sebebi bilinmeyip kronik idiyopatik pankreatit olarak tanımlansa da son
çalışmalar bu hasta grubunun da %15’inin herediter pankreatit olabileceğini
bildirmektedir (2). Herediter pankreatit herediter faktörlerin sebep olduğu daha çok
kronik pankreatite benzeyen nadiren karşılan bir hastalıktır. Klinik olarak atak
dönemlerinde akut pankreatitte olduğu gibi serum enzim düzeylerinde artış ve karın
ağrıları görülürken normal dönemlerde ağrısız ve genellikle semptomsuzdur. Herediter
pankreatit hafif etkilerden ölümcül olabilen komplikasyonlara kadar yaygın bir
çerçevede insan vücudunun etkileyebilen bir patolojik durumdur. En sık klinik
prezantasyonu ve komplikasyonları ise tekrarlayan karın ağrısı, diabetes mellitus,
pankreas enzim yetersizliği, hipoglisemi ve pankreas malignitesidir (3).
Dr. Eyyüp Çavdar
Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İç Hastalıkları Kliniği, İstanbul, Türkiye
131
Çavdar E ve ark. Herediter Pankreatit: Olgu Sunumu ve Literatür Güncellemesi
Bu yazıda karın ağrısı şikâyeti ile acile başvuran
ve herediter pankreatit tanısı alan olgu sunulmuştur.
Olgu
24 yaşında kadın olgu mide bulantısı, ishal ve
karın ağrısı şikâyeti ile başvurdu. Olgunun yaklaşık 8
yıldır devam eden ve aralıklarla gelen karın ağrısı
şikâyeti mevcuttu. Bu yakınmaları ile başvurduğu
merkezlerde akut pankreatit ve gastroenterit tanıları
konularak tedavi edilmiş kısa süreli rahatlama olsa da
şikâyetleri tekrar tekrar nüksetmiş. Olgunun
özgeçmişinde tekrarlayan pankreatit öyküsü mevcuttu
ve en son pankreatit atağını 6 ay önce geçirmişti. Soy
geçmişinde babası 50 yaşında pankreas kanserinden
exitus olmuş, amcasında ve halasında tekrarlayan
pankreatit atakları mevcuttu. Sigara, alkol ve
uyuşturucu madde kullanım öyküsü yoktu.
Fizik muayenesinde öne eğik ve bacaklarını
karnına çekmiş posturde idi. Kardiyak muayenesinde
2/6 sistolik üfürüm saptandı. Batın muayenesinde
traubesi açık, organomegali saptanmadı. Epigastrik
bölgede yaygın hassasiyet olmak üzere defans ve
rebound pozitifti. Rektal tuşe doğaldı. Olgunun
yapılan tetkiklerinde lökosit: 12.450 mm3 (400011000 mm3), hemoglobin: 11,69 gr/dL (12-15 gr/dL),
hematokrit: %38,3 (%34,8-45), trombosit: 310.000
mm3 (150.000-400.000), amilaz: 2920 U/L (25125U/L), lipaz: 1658,2 U/L (0-67 U/L), CRP: 14,2
mg/L (0-0.35mg/dl), aspartat aminotransferaz: 17
U/L (0-34 U/L), alanin aminotransferaz: 17 U/L (0-55
U/L), kalsiyum: 8,3 mg/dl (8.8- 10.6 mg/dl), glukoz:
112 mg/dl (60-100 mg/dl), gama-glutamil transferaz:
25 IU/L (0-55 IU/L). Olgunun akciğer grafisi normal
sınırlarda, elektrokardiyografisinde sinüs taşikardisi
mevcuttu. Batın ultrasonografisinde de safra kesesi
lümen içi, boyut ve duvar kalınlığı normal, pankreas
parankimi heterojen görünümde ve pankreatik kanal
dilate olarak saptandı. Diğer batın içi organlarda
patoloji saptanmadı. Olgu non-biliyer rekürrent akut
pankreatit olarak servise yatırılarak takip edildi. Oral
alımı kesildi. Olgu parenteral sıvı desteği ve
semptomatik analjezik ile takibe alındı. Gaita
mikroskopisi, gaita parazit incelemesi ve gaita
kültürü normal saptandı. Kan kültüründe üreme
olmadı. Tam idrar tetkiki normal olarak görüldü.
Olgunun yapılan otoimmün pankreatite yönelik IgG
132 alt grup incelemesi, ANA, CCP, SSA, SSB ve RF
normal düzeylerde geldi. Çekilen bilgisayarlı tomografisinde ödematöz pankreatit görüldü. Sonrasında
yapılan endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografisinde taş veya benzeri bir kitleye saptanmazken
safra yollarının düzensiz olduğu raporlandı. Olgunun
genetik incelemesi için PRSS1, SPINK VE CFTR
gen mutasyonlarına yönelik incelemesi yapıldı.
Olgunun takipleri sırasında klinik ve laboratuar
değerlerinin düzelmesi üzerine taburcu edilerek
poliklinik takibine alındı.
Tartışma
Kronik pankreatit tanısı anamnez, fizik muayene,
radyolojik bulgular ve biyokimyasal veriler ile
konulur (4). Pankreatit sebepleri arasında nadir
görülen herediter pankreatit aslında soy geçmiş iyi
sorgulanırsa kolaylıkla tanı seçenekleri arasına
girebilecek bir hastalıktır. Klinik olarak atak dönemlerinde akut pankreatiti anımsatır. Hastalık ilk olarak
çocukluk çağında kendini gösterir. İlk semptomlar
ortalama 10-18 yaş arasında belirir (5). PRSS1 gen
mutasyonuna sahip hastalarda semptom ve komplikasyonlar daha erken başlayabilir (3). Bizim
olgumuzda da semptomlar 16 yaşında başlamıştır.
Herediter pankreatitin bilinen üç genetik lokusu
vardır. Bunlardan en yaygın olanı PRSS1 gen
mutasyonudur. Otozomal dominant kalıtım şeklidir.
Mutasyon 7q35 kromozomunun birinci genindedir (6)
Otozomal resesif herediter pankreatit ise CFTR
mutasyonu ile ilişkilidir. Bir diğer herediter pankreatit
türü ise kompleks genetik mutasyon olan heterozigot
SPINK 1 mutasyonudur (7).
Howes ve ark (3) tarafından 14 Avrupa ülkesinde
112 aile üzerinde yapılan çalışmada, ortalama 29
yaşında hastaların %37’sinde egzokrin pankreas
yetersizliği ortaya çıkmış ve ortalama 38 yaşında
%48’inde diyabet görülmüştür. Rebours ve ark (8)
tarafından 200 hasta aile üzerinde yapılan çalışmada,
radyolojik incelemede pankreatik kalsifikasyon
saptanan hastaların %83’ünde klinik olarak daha çok
pankreatik ağrı görülürken, %63’ünde akut pankreatit
atakları, %23’ünde ise psödokist görülmüştür. Bu
olguların ortalama 29 yaşında %34’ünde egzokrin
pankreas yetersizliği gelişirken, ortalama 38 yaşında
%26’sında diyabet gelişmiştir (8).
Euras J Fam Med 2015;4(3):131-4
Tanı, herediter pankreatit hastalarına radyolojik
görüntüleme, genetik test, soy geçmiş ve klinik ile
konulur. Ayrıca biyokimya da ataklar sırasında
yardımcıdır (1). Bizim olgumuzda alkol kullanımı,
hiperkalsemi, lipit bozukluğu, kistik fibrozis,
otoimmün pankreatit, travma veya pankreas
anomalisi saptanmadı. Olgunun soy geçmişi de göz
önüne alınıp genetik yatkınlıkla bağlantılı olarak
PRSS1, SPINK VE CFTR gen mutasyonlarına
yönelik incelemesi yapıldı. Genetik incelemesi
tamamen normal gelse de genetik hastalıları ekarte
etmek adına testler yetersiz olduğundan klinik ve aile
öyküsü göz önünde bulundurularak olgu herediter
pankreatit olarak kabul edildi (8).
Hastalığın en korkulan sonu ise pankreas
kanseridir. Rebours ve ark (9) yaptıkları çalışmada
herediter pankreatitli olguların hayatlarının sonuna
kadar kanserle karşılaşma riskini %87 olarak
raporlamışlardır.
Tedavi için öncelikle temel önlemler önerilmeli,
cerrahi sonraki aşama olarak görülmelidir. Alkol ve
uyuşturucu madde kullanımı varsa bırakılmalıdır.
Standart bir tedavi olmamakla birlikte antioksidan ve
analjezikler de hastalık adına faydalı olabilir. Yalnız
bu tedaviler malignite gelişimini önlemekte yetersiz
kalmaktadır. Önerilen asıl tedavi ise pankreaktomi ve
adacık hücre ototransplantasyonudur (10). Sadece
ağrıları dindirmesi adına ise duktal dekompresyon
yapılabilir (2).
Erken tanı için genetik test rutin olarak
önerilmese de, çocukluk çağında açıklanamayan
pankreatik episod, idiyopatik kronik pankreatit, 25
yaşından küçük hastada aralıklı ataklardan oluşan,
aile öyküsü olan tekrarlayan pankreatit atakları,
ailede herediter pankreatitle ilişkili genetik
mutasyonu olan hastalar, sebebi bulunamayan
tekrarlayan pankreatit atakları olan olgularda testin
yapılması önerilmektedir (11).
Sonuç olarak, nadir de olsa rekürrent pankreatit
vakalarında herediter pankreatit mutlaka araştırılmalı
ve gelişebilecek komplikasyonlar açısından yakın
takip edilmelidir.
References
1. Öztaş E, Oğuz D, Parlak E.
Kronik pankreatit tanım ve
epidemiyoloji. Güncel
Gastroenteroloji Dergisi
2008;12(1):19-33.
2. Toskes PP, Greenberger NJ.
Pankreas hastalıkları (çeviri:
Durmaz P, Alper E).
Biberoglu K (Ed.). Harrison
İç Hastalıkları’nda. Istanbul:
Nobel Tıp Kitabevi;
2013:2001-18.
3. Howes N, Lerch MM,
Greenhalf W, Stocken DD,
Ellis I, Simon P, et al.
Clinical and genetic
characteristics of hereditary
pankreatitis in Europe. Clin
Gastroenterol Hepatol
2004;2(3):252-61.
4. Kılınçsoy N, Özütemiz Ö,
Akarca US, Tekeşin O, Batur
Y. Kronik idiyopatik
pankreatit: bir olgu sunumu.
Endoskopi Dergisi
1997;8(3):124-7.
5. Keim V, Bauer N, Teich N,
Simon P, Lerch MM,
Mössner J. Clinical
charectarization of patients
with hereditary pancreatitis
and mutations in the cationic
trypsinogen gene. Am J Med
2001;111(8):622-6.
6. Whitcomb DC, Preston RA,
Aston CE, Sossenheimer MJ,
Barua PS, Zhang Y, et al. A
gene for hereditary
pancreatitis maps to
chrosome 7q35.
Gastroentrology
1996;110(6):1975-80.
7. Rosendahl J, Landt O,
Bernadova J, Kovacs P, Teich
N, Bödeker H, et al. CFTR,
SPINK1, CTRC and PRSS1
variants in chronic
pancreatitis: is the role of
mutated CFTR
overestimated?. Gut
2013;62(4):582-92.
8. Rosendahl J, Bödeker H,
Mössner J, Teich N.
Hereditary chronic
pancreatitis. Orphanet J Rare
Dis 2007;2:1-10. doi:
10.1186/1750-1172-2-1.
9. Rebours V, Boutron-Rualt
MC, Schnee M, Ferec C, Le
Marechal C, Hentic O, et al.
The natural history of
hereditary pancreatitis: a
national series. Gut
2009;58(1):97-103.
10. Bellin MD, Carlson AM,
Kobayashi T, Gruessner AC,
133
Çavdar E ve ark. Herediter Pankreatit: Olgu Sunumu ve Literatür Güncellemesi
Hering BJ, Moran A, et al.
Outcome after
pancreatectomy and islet
autotransplantation in a
pediatric population. J
Pediatr Gastroenterol Nutr
2008;47(1):37-44.
11. Fink EN, Kant JA,
Whitcomb DC. Genetic
counseling for nonsyndromic
pancreatitis. Gastroenterol
Clin North Am
2007;36(2):325-33.
134 SPECIAL REPORT / ÖZEL RAPOR
2015
Addressing Non-Communicable Diseases in the United Arab Emirates: A
Possible Solution
Birleşik Arap Emirlikleri’nde Kronik Hastalıkların İrdelenmesi: Bir Çözüm Önerisi
AUTHORS /
YAZARLAR
Muhammad Talha
Khan
Department Of Family
And Community
Medicine, College Of
Medicine, King Faisal
University, Al Ahsa,
Saudi Arabia
Abdul Sattar Khan
Department Of Family
And Community
Medicine, College Of
Medicine, King Faisal
University, Al Ahsa,
Saudi Arabia
Ferrukh Zehravi
Abassi Shaheed
Hospital, Karachi,
Pakistan
ABSTRACT
According to the World Health Organization, approximately sixty five percent of total deaths in the United Arab
Emirates are due to non-communicable diseases. Currently, there is no policy and plan for prevention and control of
non-communicable diseases in the United Arab Emirates. The aim of this study is to suggest an action plan to curb
non-communicable diseases epidemic n the United Arab Emirates.
This study is based on the World Health Organization recommendation, scientific literature and a successful case
study. It focuses on the National Healthy Lifestyle Program run by the Singaporean government to alleviate the risk
factors of chronic non-communicable diseases and how it can be implemented and direct the United Arab Emirates
residents towards healthy lifestyle. This study illustrates how by providing information, skills training, and physical
and social environment encourages healthy living. It entails the use of multiple strategies, which can ideally be
implemented in any high-income country like the United Arab Emirate.
United Arab Emirates is in early stages of developing its strategy towards non-communicable disease and to
avoid waste of resources a similar program like the National healthy life style program can be adopted by the United
Arab Emirates.
Keywords: epidemics, cardiovascular diseases, hypertension, obesity, diabetes mellitus.
ÖZET
Dünya Sağlık Örgütüne göre, Birleşik Arap Emirliklerindeki ölümlerin ortalama yüzde altmışbeş kadarı kronik
hastalıklara bağlıdır. Günümüzde Birleşik Arap Emirlikleri’nde kronik hastalıkların önlenmesi ve kontrolü için bir
politika ve plan yoktur. Bu çalışmanın amacı Birleşik Arap Emirlikleri’nde kronik hastalık epidemisini önleyebilmek
için bir hareket planı önermektir.
Bu çalışma Dünya Sağlık Örgütü önerilerine, bilimsel literatüre ve başarılı bir olgu çalışmasına dayanmaktadır.
Singapur hükümetinin bulaşıcı olmayan kronik hastalıklar için risk faktörlerini ortadan kaldırmayı amaçlayan Ulusal
Sağlıklı Yaşam programına ve sağlıklı yaşam için Birleşik Arap Emirlikleri vatandaşlarına nasıl uygulanabileceğine
odaklanmaktadır. Bu çalışma bilgilendirme, beceri eğitimleri ve fiziksel ve sosyal çevre düzenlemesi ile sağlıklı
yaşamın nasıl sağlanabileceğini göstermektedir. İçerdiği çoklu strateji kullanımı ile Birleşik Arap Emirlikleri gibi
başka yüksek gelir düzeyindeki ülkelere de ideal olarak uygulanabilir.
Birleşik Arap Emirlikleri kronik hastalıklara karşı strateji geliştirmenin erken evrelerindedir. Kaynak israfından
kaçınmak için, Ulusal Sağlıklı Yaşam Programı gibi benzer bir program Birleşik Arap Emirlikleri tarafından
benimsenebilir.
Anahtar kelimeler: baş ağrısı, migren, hematolojik parametreler
Introduction
With every passing year 38 million people are killed by non-communicable
diseases (NCDs) globally. Among them 16 million deaths are under 70 years of age.
The foremost killers among NCDs are cardio vascular diseases (CVDs), cancer,
respiratory diseases, and diabetes. These four major NCDs account for about 82
percent of all NCDs deaths, in the world (1). The risk factors of NCDs envelopes all
age groups ranging from children to elderly; whether it is unhealthy diet, physical
inactivity, tobacco smoke, or harmful effects of alcohol consumption.
These diseases are augmented by: ageing population, speedy urbanization, and
globalization (1). Swift advancement in the economy of Gulf cooperation council
(GCC) countries have also accompanied by adoption of unhealthy lifestyle. As a
Dr. Muhammad Talha Khan
Department of Family and Community Medicine, College of Medicine, King Faisal University, Al Ahsa, Saudi Arabia
E-mail: [email protected].
135
Khan MT et al. Addressing Non-Communicable Diseases in the United Arab Emirates: A Possible Solution
consequence increased incidence of NCDs such as
CVDs, cancer, and respiratory diseases is seen.
Because of epidemic level prevalence of these
diseases they become leading cause of deaths in the
GCC (2).
NCDs have a considerable impact on the
economic development of a country. In the year 2011,
the first United Nation (UN) summit on NCDs
highlighted the emerging threat to public health. The
director general of the World health organization
(WHO), Dr. Margaret Chan entitled NCDs “the
diseases that break the bank” (3). A recent study by
the Harvard-World economic forum (WEF) estimates
that, the NCDs are responsible for economic loses
equivalent to 10 percent of total global output, in
2010 (4). NCDs not only slow the economic growth
by decreasing productivity of work force but also
deviates their earning away from investment and
savings (5).
As shown in Figure 1, the economic cost
encumbered by the NCDs is in two forms i.e. tangible
and non-tangible. Typically, cost associated with
treatment, medicines, consultation, and operations are
considered as direct costs. However, direct costs
represent only one side of the problem. Indirect costs
imposes further penalty by hampering productivity
and decreased life expectancy. Not only the patients
with NCDs suffers but immense burden is also
imposed on their families, resulting in decreased
contribution in economic activities. The quality and
quantity of labor force decline because of shorter life
span of patients with chronic illness. On the other
hand, productivity of workers diminishes as they
become less effective and there absenteeism increases
due to sick days (2).
Mortality due to NCDs in the UAE:
Figure 2 depicts that: In the UAE, one of the
members of GCC, approximately 65 percent of total
deaths are due to NCDs. The commonest among them
are CVDs claim 30 percent of total deaths, cancers
accounts 13 percent of deaths, and chronic respiratory
diseases and diabetes accounts 3 percent of total
deaths. Whereas, 16 percent of deaths from NCDs are
remained uncategorized. Injuries also have a
significant proportion of 23 percent of total deaths.
The remaining 12 percent of total deaths are because
of communicable diseases, maternal, perinatal, and
nutritional conditions (6).
Local approaches to control NCDs in UAE:
According to the WHO country profile 2014, the
UAE ministry of health (MOH) has no functional
NCDs unit, branch, or its equivalent. There is no
multi-sectorial national policy and an action plan that
includes various NCDs and their common risk
factors. It also does not has any operational policy or
action plan to: decrease harmful use of alcohol,
decrease physical inactivity and promote physical
Figure 1. Vicious cycle as a consequence of non-communicable-diseases (2).
136 Euras J Fam Med 2015;4(3):135-41
activity, decrease tobacco use, decrease consumption
of unhealthy diet and promote healthy diet, and no
surveillance system to report nine global NCD
targets. As the UAE is focused mainly on treatment
of these diseases it does have evidence based national
guidelines, standards, and protocols to implement
through primary care approach for the management
of NCDs. However, fortunately UAE has its
population based cancer registry at national level (6).
NCDs epidemic (2).
Figure 2. Causes of death in the UAE in all age groups and
both sexes (6).
Economic burden due to NCDs in UAE:
So far, there has been no reliable current and
predicted estimated cost of NCDs for the GCC
countries including the UAE. These estimations are
of great value for the policy makers to appraise
impact of these diseases. Based on these appraisals
they prioritize their actions as well as plan the
funding for rising cost of treatment, required for
NCDs. The policy makers critically require these
estimates as it guide them to where preventative
measures and interventions are required. However,
Booz and Company in 2013 developed an
econometric model and generated precise estimates
of direct and indirect costs of NCDs, by adopting the
Harvard-WEF cost illness model and up to date
available and credible statistics (2).
As depicted in Figure 3, Booz and company
estimated that the UAE spend approximately about
2219 US dollars per capita during 2013, out of which
198 US dollars are exclusively on NCDs. This
national health care economic burden will only
increase if the government of UAE retains its focus
on treatment rather than preventive approach on this
Figure 3. Total health care costs per capita in US dollars in
the year 2013 (2).
Until now, UAE has not yet structured any
national policy or planned any action to prevent the
menace of NCDs, which if continued, will cause
greater death toll and economic burden in coming
future (2,6). The aim of this study is to propose a
model based on the 6 global objectives cited in action
plan for prevention and control of NCDs by the WHO
for the Eastern Mediterranean region (EMRO) and a
successful case study of the Singaporean national
healthy lifestyle program (NHLP), for addressing
NCDs epidemic in the UAE.
Proposed prevention and control of NCDs by the
WHO for EMRO:
The 53rd World health assembly (WHA) in 2000
endorsed the global prevention and control strategy of
NCDs in a resolution. The goal of the strategy was to
tackle the epidemic of NCDs and to analyze
behavioral, social, economic, and political
determinants of these diseases, thus reducing the
exposure of people to modifiable risk factors as well
as to reinforce health care for NCDs patients. The
137
action plan for the global strategy was endorsed by
member states in a resolution during the 61st WHA
for the prevention and control of NCDs. To address
the challenge of NCDs, the action plan provides
guidance and translation of strategy into concrete
action for member states, WHO, and other
international partners (7). The regional action plan for
EMRO was developed from the Global action plan
for prevention and control of NCDs. It represents
surplus call-to-action for the regional prevention of
NCDs and to reinforce efforts for the implementation
of prevention and control programs for NCDs (8).
NHLP in brief:
To alleviate the risk factors of NCDs and to direct
the Singaporeans towards healthy lifestyle, the
Singapore has adopted a disease control strategy at
national level, with an emphasis on health promotion.
Started in 1992, NHLP encouraged healthy living by
providing information, skills training, and physical
and social environment. It utilized multiple strategies,
such as, creative means of communication and media,
involvement of government and community organizations, schools and workplaces, as well as food
industry collaboration for the provision of healthy
choices of food. The baseline prevalence data for cardiovascular risk factors, together with, hypertension,
hypercholesterolemia, diabetes mellitus, physical
activity, obesity, and smoking was collected through
the first national health survey, in 1992. After every
six years, a cross-sectional study is conducted by the
MOH to evaluate the effectiveness of NHLP (9).
Proposed model:
Figure 4 represents the proposed model. This
model, solely address the core issues which hinders
any development in the UAE towards the prevention
and control of NCDs. It suggests from the start line
on how the UAE can control NCDs epidemic and
keep up the pace with its maintenance.
Discussion
The first line of action from where the UAE
should begin with is to create and develop policy for
the prevention and control of NCDs with its
integration to all departments within the government.
Therefore, the prevention and control of NCDs must
be clearly addressed and the effort for development
of policy and advocacy must adopt a multipronged
approach so that all departments of government and
stakeholders work together, which is regarded as the
key for significant success in prevention and control
of NCDs.
As there is a close link between NCDs and
socioeconomic development, which are not only
associated with poverty but also a contributing factor
Figure 4. Proposed model for the UAE based on the WHO action plan and NHLP.
138 Euras J Fam Med 2015;4(3):135-41
to it. Therefore the efforts to NCDs epidemic control
must not only focus on health policy but it must also
influence public policies in various sectors like food
production, agriculture, nutrition, pharmaceutical,
education, trade, urban development, and taxation. In
addition, it should strongly advocate and work to
accomplish equality in health care access at all levels
and protection from risk factors exposure. As well as,
environmental and social determinants of NCDs must
be responded through national actions (10).
To strengthen NCDs policy and plan it should be
integrated in national health policy and wider
developmental frame. In these policies, special
attention should be paid to disabled persons, gender,
socioeconomic discriminations, and ethnicity. It
should incorporate three components including:
Multi-sectorial national framework development for
NCDs prevention and control, integration of national
health development plans with NCDs prevention and
control, reorientation and strengthening of health
systems so that they can act more effectively to
NCDs patients on equitable basis (10).
The role of leadership is fundamental in respect
of establishment of NCDs policy and plan and raising
the priority of NCDs prevention and control in any
country. We proposed a model based on NHLP, which
was launched in 1992 by the Singaporean MOH.
Initially, the program focused on a month long annual
campaign which aimed to raise awareness of healthy
lifestyle in general public. To generate and nurture an
environment supportive for healthy behavior
practices the program adopted a multipronged
approach c. It included systematic participation of
government organizations, innovative communication
and media activities, community, schools,
workplaces, and food industry and thus formed a
civic committee for the prevention and control of
NCDs (9).
Furthermore, NHLP in 1999, introduced an
award called H.E.A.L.T.H. and a day program known
as A.C.T.I.V.E. (All Companies / Communities
Together In Various Exercises). The aim was to
improve staff productivity in terms of reducing
medical leave and enhancing performance by
managing stress. On A.C.T.I.V.E day staff learn ways
of healthy living and do exercise. This program
helped in promoting health at workplace by bringing
together various unions, private companies, and
government departments (11).
Second step, after developing and strengthen
NCDs policy and program, UAE should start
interventions focused in prevention and control of
these diseases. Ratification must be given to WHO
recommendation to implement the Framework
Convention for Tobacco Control (FCTC), Global
strategy on diet, physical activity, and health, as well
as regional strategies, plans, and policies relevant to
the UAE (10).
Similar intervention programs as NHLP can be
introduced in the UAE, which since its inception is
offering various events, activities, and rewards for its
promotion. The core of NHLP remains healthy diet
and regular exercise, it also encouraged the
Singaporeans to quit smoking, manage stress, and
focus on healthy behavior practices. The wide range
activities run by NHLP differ every year with some
additions of new features (11).
As a third step, UAE need to generate a health
management information system (HMIS). Monitoring
of NCDs and its determinants at national level
provides basis for policy development, advocacy, and
action. It is not just limited to track trends and
magnitude of NCDs but is also important to evaluate
impact, effectiveness, and progress of implemented
intervention (10).
In the UAE, monitoring system should be
developed which is particularly important for
collecting sustainable data on NCDs and its risk
factors, strengthening data collection capacity, data
analysis, and use of this data to develop informed
policy. Whenever possible, data on NCDs should be
incorporated to national health surveys. A mechanism
of networking and information sharing from diverse
partners should also be established, at national level
(10).
Together with HMIS, a similar approach like
NHLP can also be implemented in the UAE. NHLP
includes feedback and surveys to monitor the
progress of population. The survey is carried out after
every six year to evaluate the effect of program on
the Singapore residents (11). The UAE should start
monitoring of NCDs by first conducting a baseline
139
survey and continue conducting it with regular
intervals like NHLP.
In fourth step, it is also crucial for the UAE to
nurture partnerships at national and regional level as
the prevalence of NCDs and its risk factors are
increasing swiftly, a huge burden is expected in terms
of cost in coming future. Together with that,
contribution is also required in creating alliance at
international level for NCDs prevention and control
(10). As discussed above, an example of NHLP on
how it developed local partnership among its public
private sectors is considerable in this context.
To encompass this aspect the WHO recommendations must be considered, including: Analysis of
status and dynamics of collaboration among sectors
must be done by conducting studies, and framework
and mechanisms should be established so that
partnership between various sectors can be enhanced,
at national level. Secondly, for strengthening
partnership and optimal use of opportunities and
resources, collaborative networks should be
developed to structure the coordination of stakeholder
role and inputs. All stakeholders should be taken on
board including external support agencies. Finally,
active participation in sub-regional and regional
networks is required by the UAE (10).
As a last step, continuous process of quantitative
and qualitative research must be established for
in-depth solution of NCDs epidemic in short and long
term. As coordinated agenda of research on NCDs
and its risk factors is a necessary component in
effective NCDs prevention and control (10). A
preferable line of action as suggested by the WHO
must be implemented in the UAE.
According to the WHO recommendations:
documentation and review of currently available
research and its conversion into action must be done.
Secondly, finance epidemiological, health system,
and behavioral research on NCDs and its risk factors
should be conducted and integrated with national
programs for these diseases. Based on national
priorities, a shared research agenda should be
developed in collaboration with academic and other
research institutions.
As per third recommendation, an establishment
of national centers and network is required to conduct
140 research on: gender, cost effective intervention, and
socio economic determinants. In addition, research
should also be done on workforce development,
reorientation of health system, and private health
sector input and participation. Finally, the fourth
recommendation suffices an encouragement of
national medical associations to begin and get
involved in both operational and scientific research
(10).
Conclusion
This study illustrates how healthy lifestyle can be
encouraged in the UAE by providing physical and
social environment, training of skills, and
information. It entails the use of multiple strategies,
such as, creative means of communication and media,
participation of government and community
organizations, schools and workplaces, as well as
food industry collaboration for the provision of
healthy choices of food. To avoid waste of resources
a similar program like the NHLP can be adopted by
the UAE as a disease control strategy at national
level, with an emphasis on NCDs and its risk factors.
Euras J Fam Med 2015;4(3):135-41
References
[Internet]. Noncommunicable
diseases progress monitor
2015. [cited 2015 Feb 10].
Available from:
http://www.who.int/nmh/publ
ications/ncd-progress-monito
r-2015/en/.
2. Chahine G, Bitar J, Assouad
P, Abi Chaker S. The $68
billion challenge, quantifying
and tackling the burden of
chronic diseases in the GCC
[cited 2014 Mar 24]. Booz &
Co, 2013. Available from:
http://www.booz.com/me/ho
me/thought_leadership_strate
gy/reports_and_white_papers
_me/display/the-68-billion-do
llar-challenge?cm_mid=3108
890&cm_crmid={95462fe6-3
e45-475a-bb64-5f541513f17
6}&cm_medium=email.
[Internet].
Non-communicable diseases
damage health, including
economic health [cited 2015
Feb 10]. Available from:
http://www.who.int/dg/speec
hes/2011/un_ncds_09_19/en/.
4. World Economic Forum
[Internet]. The global
economic burden of
non-communicable diseases
[cited 2015 Feb 8]. Available
from:
http://www3.weforum.org/do
cs/WEF_Harvard_HE_Globa
lEconomicBurdenNonComm
unicableDiseases_2011.pdf
[Internet]. An estimation of
the economic impact of
chronic noncommunicable
6.
7.
8.
9.
10.
diseases in selected countries
[cited 2015 Feb 5]. Available
from:
http://www.who.int/chp/work
ing_paper_growth%20model
29may.pdf
World Health Organization
[Internet]. United Arab
Emirates [cited 2015 Feb 17].
Available from:
http://www.who.int/nmh/cou
ntries/are_en.pdf?ua=1.
[Internet]. 2008-2013 action
plan for the global strategy
for the prevention and control
of non-communicable
diseases [cited 2015 Feb 27].
Available from:
http://www.who.int/nmh/Acti
onplan-PC-NCD-2008.pdf
[Internet]. WHO report on
the global tobacco epidemic,
2008 [cited 2015 Feb 27].
Available from:
http://www.who.int/tobacco/
mpower/mpower_report_full
_2008.pdf
Bhalla V, Fong CW, Chew
SK, Satku K. Changes in the
levels of major
cardiovascular risk factors in
the multi-ethnic population in
Singapore after 12 years of a
national non- communicable
disease intervention
programme. Singapore Med J
2006;47(10):841-50.
[Internet]. Plan of action for
the prevention and control of
noncommunicable diseases in
the Eastern Mediterranean
Region [cited 2015 Feb 27].
Available from:
http://applications.emro.who.
int/dsaf/dsa1217.pdf?ua=1.
11. Thulaja NR. National healthy
lifestyle programme [cited
2015 Feb 25]. Available
from:
http://eresources.nlb.gov.sg/i
nfopedia/articles/SIP_339_20
05-01-06.html?utm_expid=8
5360850-6.qNOOYF40RhK
K6gXsQEaAJA.0.
141
SPECIAL COMMUNICATION / ÖZEL RAPOR
2015
Too Many Types of Prevention?
AUTHORS /
YAZARLAR
Maria Margarida
Alves Moreira
Department of Family
Medicine, USF das
Ondas, Póvoa de Varzim,
Portugal
ABSTRACT
Ever since we become Family Medicine residents, prevention becomes part of our everyday work.
Different types of prevention were created years ago, being quaternary prevention the most recent one.
This work aims to prevent excessive medical interventionism. In a personal perspective, this article
describes what motivated this concept, taking into account the medicalization of the society, the disease
mongering and the lack of health literacy. It also raises questions about the integration of academically
created concepts in our clinical thinking.
Keywords: health promotion, preventive medicine, health literacy
ÖZET
Aile Hekimliği asistanlığına başladığımızdan beri, korunma günlük işlerimizde önemli bir yer
tutmaktadır. Çeşitli korunma tipleri yıllar önce oluşturulmuş olup, en yenisi dördüncül korunmadır. Bu
aşırı medikal girişimcilikten korunmayı amaçlamaktadır. Bu makale kişisel bir bakış açısı ile, toplumun
medikalizasyonunun, hastalık tüccarlığını ve sağlık okuryazarlığının eksikliğini göz önünde bulundurarak
bu konsepte götüren motivasyonu tanımlamaktadır. Aynı zamanda akademik bakış açısı ile oluşturulmuş
konseptlerin klinik düşünme süreçlerimize entegrasyonu hakkında sorular sormaktadır.
Anahtar kelimeler: sağlığın geliştirilmesi, koruyucu hekimlik, sağlık okuryazarlığı
During medical education, future doctors are academically directed towards
organizing their scientific knowledge in brain “drawers” in order to facilitate their
capacity to memorize, achieve learning objectives and perform clinical thinking.
After entering Family Medicine specialization programme, included in its
definition and core competencies described by WONCA and WHO, there is an
important place for a comprehensive approach or integrated care involving health
promotion and disease prevention (1,2). In fact, the change of the curative paradigm
into a more preventing one really changed our speciality but, originally, the concept
was created to help people being more responsible for their own health. In this way,
Family Doctors could adapt their needs and adapt guidelines to their specific context as
they know their patients and their main difficulties.
Nowadays, health promotion and disease prevention are multidisciplinary and have
deserved more and more attention because of its financial viability and
cost-effectiveness - as Benjamin Franklin’s said ‘‘an ounce of prevention is worth a
pound of cure”. However it does not produce immediate results (3,4).
The role and gains of implementing preventive measures are undeniable (5), but
how ready and well informed about the effectiveness of these interventions are we?
Has one model been proved to be better than another? And how interested are the
patients in engaging with this and many times going against the paternalistic medical
culture that lasted for centuries? These are some of the questions that I put myself
Rua da Praia, n.º 186 - Fieiro – Aguçadoura, 4495-031 Póvoa de Varzim
142 Euras J Fam Med 2015;4(3):142-4
everyday.
Moreover, because they help us organize our
brain “closets”, we all know the created concepts of
the different types of prevention that emerged some
decades ago:
- Primordial – includes political promotion
programmes of positive health determinants like laws
prohibiting smoking in public areas, etc.
- Primary – represents activities to avoid ou
remove exposure of the individual to a risk factor
before disease is installed, this way reducing its
incidence. Imunization against infectious diseases is
an exemple.
- Secondary – consists in detecting and treating
disease as soon as possible (through screenings for
instance) to halt or slow its progress, encouraging
strategies to prevent recurrence, and implementing
programs to return people to their original health and
function in order to prevent long-term problems.
- Tertiary – has the objective of soften the impact
of an ongoing illness or injury that has lasting effects
at both individual and populational levels (the latter
by reducing the economical and social burden). It
includes early rehabilitation and reintegration to
enable patients to recover their function and improve
their quality of life and life expectancy.
- Quaternary – results from the need to prevent
the excess of medical intervencionism or, in other
words, the iatrogenic unbalance between harms and
benefits of exams or treatments (6).
- Some may even suggest a new type of
prevention, an informal “quinquenary prevention”
that would prevent damage in patient by taking action
concerning the doctor, preventing his burnout and
thus the probability of error (7).
And this must be a matter of reflection: why do
we need to have types of prevention? The concept of
prevention should mean all this: that we want to
maintain our patients health, prevent the emergency
of diseases and manage chronic disease in the best
way possible, free from overwhelming pressures at
our workplace.
However, it is because we feel the need to
intervene to prevent that we had to create the most
recent recognized one: quaternary prevention. But
preventive medicine is not consensual and has raised
other issues:
- We may be recommending vaccines with
questionable impact in locations where the incidence
of the disease they mean to prevent is low (as in the
case of the new meningoccal serogroup B vaccine)
and we may be using controversial measures, like the
use of acetilsaliclic acid to prevent primary
cardiovascular events, that probably have more risks
than benefits.
- We are surely enlarging the number of
screenable diagnoses creating a “risk epidemic”
because we are not just looking for diseases anymore,
we are one step ahead by looking for risk factors like
arterial hypertension and dyslipidemia and we treat
them (6).
- We may be acting too demandingly in achieving
goals in the management of chronic diseases where
many times “less is more”.
And these are only some examples. For these
reasons, some authors refer the medicalization of the
society as a consequence of preventive medicine (8).
The same happens with the “everyday” created
diseases and for that you just need to observe the
difference in the number of mental disorders
described in Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorder (DSM)-I and in DSM-V which
increased substancially, surely we all fit in on of the
descriptions, so are we mentally ill? We are
overdiagnosing, setting too many “drawers”, and
overdiagnosis can be troublesome: it does not
simplify decisions or protect the patient.
That’s why there was a need to introduce the
terms “quaternary prevention”. But didn’t we all
agree with the Hippocratic Oath and the “Primum
non nocere” principle when we entered our
profession? So this shouldn’t be needed. The problem
is that we face a new era of mediatization of diseases
and disease mongering by the pharmaceutical
companies. In developped countries we live the
paradox between living more time with more quality
and the increase of the sense of disease and
dependence on the health system (9). A lot of people
seek for the medical doctor just to be sure that they
don’t suffer from what’s popular (and proffitable for
some) at the moment or just to check if the newest
and best claimed treatment for a disorder is the one
143
Moreira MMA. Too Many Types of Prevention?
they are receiving.
This means that despite the great improvement in
education level, health literacy is far from what is
desirable. This parameter includes functional (ability
to read, understand and interpret a written text and
write), interactive (ability to speak, listen and
communicate about health-related information),
critical (ability to make appropriate health decisions)
and numeracy (ability to use numeric information for
tasks such as interpreting doses) skills (10,11).
Reduced health literacy is recognized as one of the
strongest predictors of a persons’ health (12).
So, before implementing curative treatments or
preventive advices one must understand the patient
and his health literacy, otherwise we will never get
the opportunity to properly empower the patient and
make well informed shared-decisions with him.
That’s the safest way to deal well with uncertainty
and not be afraid of our joint decisions.
References
1. WONCA Europe [Internet].
The european definition of
General Practice / Family
Medicine [cited 2015 Jan 15].
Available from:
http://www.woncaeurope.org/
gp-definitions.
[Internet]. Framework for
professional and
administrative development
of General Practice / Family
Medicine in Europe [cited
2015 Jan18]. Available from:
http://apps.who.int/iris/bitstre
am/10665/108066/1/E58474.
pdf?ua=1.
3. Coe G, De Beyer J. The
imperative for health
promotion in universal health
coverage. Glob Health Sci
Pract 2014;2(1):10-22.
4. Benson BL, Storey E,
Huntington CG, Eberle UM,
Ferris AM. The economic
impact of prevention.
Farmington: University of
Connecticut Health Center;
c2008. June 2008. 38 p.
5. McWilliam CL. Health
promotion strategies for
family physicians. Can
Family Physician
144 6.
7.
8.
9.
10.
11.
1993;39(1):1079-85.
Almeida LM. Da prevenção
primordial à prevenção
quaternária. Rev Port Saúde
Pública 2005;23(1):91-6.
Portuguese.
Santos JA. Prevenção
quinquenária: prevenir o
dano para o paciente,
actuando no médico. Rev
Port Med Geral Fam
2014;30(1):152-4.
Portuguese.
Verweij M. Medicalization as
a moral problem for
preventive medicine.
Bioethics 1999;13(2):89-113.
Morell ME, Martinez C,
Quintana JL. Disease
mongering, the profitable
business of diseases
promotion. Rev Pediatr Aten
Primaria 2009;11(1):491-512.
Spanish.
Berkman N, Terry D,
McCormack L. Health
literacy: what is it?. J Health
Comm 2010;15(suppl
2):9-19.
Nutbeam D. The evolving
concept of health literacy.
Soc Sci Med
2008;67(12):2072-8.
12. Ad Hoc Committee on Health
Literacy for the Council on
Scientific Affairs, American
Medical Association. Health
literacy: report of the Council
on Scientific Affairs. JAMA
1999;281(6):552-7.
Euras J Fam Med
Euras J Fam Med
INSTRUCTIONS FOR AUTHORS
Eurasian Journal of Family Medicine (EJFM) is an
international journal which publishes clinical and
experimental trials, interesting case reports, invited
reviews, letters to the Editor, meeting, news and bulletin,
clinical news and abstracts of interesting researches
conducted in Family Medicine field. The language of the
journal is both Turkish and English. The journal is based
upon independent and unbiased double-blinded
peer-review principles. The Journal is the scientific
publication of the Eurasian Society of Family Medicine
(ESFAM), and is published three times per year.
The authors are responsible for the scientific content
of the material to be published.
Scientific Review and Acceptance
Manuscripts must only be submitted electronically
through the following website: www.ejfm.org.
Only the papers that have not previously been
published or under review in any scientific publication are
accepted for publication. Manuscripts that have been
presented orally or as a poster must be stated on the title
page with the date and the place of the congress. All
articles submitted for publication are peer-reviewed for
their suitability for the Journal. Papers do not comply with
the format of the Journal will be returned to the author
without further review. Therefore, to avoid time and work
loss, authors must carefully review the rules of the journal.
Manuscripts that comply with the main rules of the
journal are sent to at least two reviewers from Advisory
Board, and the reviewers are asked for opinion about the
suitability of the paper for publication. The reviewed
manuscripts are then re-reviewed by the Editorial Board
and the publisher and volume of the manuscripts are
arranged.
All submissions must be accompanied by a signed
statement of scientific contributions and responsibilities of
all authors and a statement declaring the absence of
conflict of interests.
Any institution, organization, pharmaceutical or
medical company providing any financial or material
support, in whole or in part, must be disclosed in a
footnote. Manuscript format must be in accordance with
the ICMJE-Uniform Requirements for Manuscripts
Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for
Biomedical Publication available at www.icmje.org
The Advisory Board, Editorial Board and the
Publisher have the authority to edit the manuscripts,
request changes in the format of the manuscripts, and make
reductions within the authors' knowledge in typographic
control. Until the required changes and edits have been
made, the papers will not be preceded for publication.
Manuscript Preparation
The manuscript file should include title page, abstracts
and keywords, text, references, tables (each table on a
separate page), figure legends (if any) in the mentioned
order.
Title page: Title page should include the title of the
manuscript, the name(s) and institution(s) of the author(s)
and telephone, postal address and e-mail address of the
corresponding author.
Abstracts: Abstract should follow the title. Turkish
and English abstracts must be included. For the
manuscripts submitted from outside of Turkish speaking
countries, editorial team will provide the translation into
Turkish upon request. For research articles, abstracts
should be structured as follows; Aim, Methods, Results,
Conclusion, and should not exceed 200 words. Abstracts of
case reports should mainly include information about the
case and should consist of a short and single paragraph.
Keywords: At least two keywords should be written
both in Turkish and English. Keywords must be selected
from “Medical Subject Headings” (MESH) available
through: www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html.
Main text file: The main text should be structured as
follows: Introduction, Methods, Results, Discussion,
Authors Contributions, Acknowledgements, Conflict of
Interest Disclosure and References. The sections do not
have to begin on separate pages. Case reports should also
be structured as Introduction, Case(s) and Discussion
following the titles and abstracts. Author names and their
institutional information, figures and illustrations should
not be present in the manuscript file.
References: Reference listing must be in accordance
with ICMJE standards and numbered consecutively at the
end of the manuscript in the order in which they are
mentioned in the text. Journal abbreviations should be in
Index Medicus style. If there are more than six authors, it
should be abbreviated with the use of "et al.". Authors
should only cite the articles that they have directly used.
Our journal does not approve the citations made from
references of any other articles. If a reference is considered
not to be directly cited, the reference(s) must be verified by
the authors against the original documents by sending the
Euras J Fam Med
INSTRUCTIONS FOR AUTHORS
photocopy of the first page(s). Any citation of unpublished
work, of which the page as numbers could not be provided,
such unpublished conference, symposium, and meeting
presentations, is permissible. For further information
authors should consult NLM’s Citing Medicine for
information on its recommended formats for a variety of
reference types.
Examples for writing references (please give attention
to punctuation):
Format for journal articles; initials of author’s names
and surnames, titles of article, journal name, date, volume,
number, and inclusive pages, must be indicated. Example:
Marakoglu K, Toprak D, Taner S, Ozdemir S, Erdem
D, Bodur S. Smoking and Depression Symptoms Among
Medical Students in Turkey. Euras J Fam Med
2012;1(2):42-54.
Format for books; initials of author’s names and
surnames, chapter title, editor’s name, book title, edition,
city, publisher, date and pages. Example:
Eyler AE, Biggs WS. Medical Human Sexuality in
Family Medicine Practice. In: Rakel RE, ed. Textbook of
Family Medicine. 7th ed. Philadelphia: WB Saunders;
2007. p.1335-55.
Format for books of which the editor and author are
the same person; initials of author(s)’ editor(s)’ names and
surnames chapter title, book title, edition, city, publisher,
date and pages. Example:
Solcia E, Capella C, Kloppel G. Tumors of the
exocrine pancreas. Tumors of the Pancreas. 2nd ed.
Washington: Armed Forces Institute of Pathology; 1997.
p.145-210.
Format for online-only publications; DOI is the
preferred on-line reference.
Format for websites; author(s)/organization, internet
in square brackets, title, page update, citation date and web
adress. Example:
AMA: helping doctors help patients (Internet).
Chicago: American Medical Association; c1995-2007
( c i t e d 2 0 0 7 F e b 2 2 ) . Av a i l a b l e f r o m :
http://www.ama-assn.org/.
Tables, Figures, Graphics and Photographs: Tables,
figures and graphics should not be embedded in the
manuscript. Each table must be on a separate sheet.
Figures, graphics and photographs must be submitted as a
separate file in jpeg format in high resolution. Table and
figure legends must be placed at the end of the main text.
Tables, figures and graphics must be cited in the text.
Ethics
An approval of research protocols by ethics committee
in accordance with international agreements is required for
experimental, and clinical and drug trial studies:
WMA Declaration of Helsinki - Ethical Principles for
Medical Research Involving Human Subjects, October
2013, Fortaleza, Brazil (available at: http://www.ub.edu/
recerca/Bioetica/doc/Declaracio_Helsinki_2013.pdf)
Guide for the care and use of laboratory animals 8th
edition (available at: http://grants.nih.gov/grants/olaw/
Guide-for-the-care-and-use-of-Laboratory-animals.pdf)
Euras J Fam Med
YAZARLARA BİLGİ
Avrasya Aile Hekimliği Dergisi (EJFM), Aile
Hekimliği alanında yapılan klinik çalışmaları, ilginç olgu
bildirimlerini, davet edilmiş derlemeleri, Editöre
mektupları, toplantı, haber ve duyuruları, klinik haberleri
ve ilginç araştırmaların özetlerini yayınlayan; yayın dili
Türkçe ve İngilizce olan, bağımsız ve önyargısız çift-kör
hakemlik (peer-review) ilkelerine dayanan uluslararası bir
dergidir. Dergi, Avrasya Aile Hekimliği Derneği’nin
(ESFAM) bilimsel içerikli yayın organı olup yılda 3 sayı
yayınlanır.
Yazıların bilimsel sorumluluğu yazarlara aittir.
Bilimsel Değerlendirme ve Yayına Kabul
Yazılar sadece http://www.ejfm.org adresinden online
olarak gönderilmelidir. Gönderilen yazıların dergide
yayınlanabilmesi için daha önce başka bir bilimsel yayın
organında yayınlanmış ya da değerlendirme sürecinde
olmaması gerekir. Daha önce sözlü ya da poster olarak
sunulmuş çalışmalar, yazının başlık sayfasında tarihi ve
yeri ile birlikte belirtilmelidir.
Dergiye gönderilen yazılar, ilk olarak dergi standartları
açısından incelenir. Derginin formatına uymayan yazılar,
daha ileri bir incelemeye gerek görülmeksizin yazarına
iade edilir. Bu nedenle, gereksiz yere zaman ve emek
kaybına yol açılmaması için, yazı sahipleri dergi
kurallarını dikkatli incelemek zorundadır.
Derginin temel kurallarına uygunluğuna karar verilen
yazılar Danışma Kurulundan en az iki üyeye gönderilir ve
bu üyelerden yayına uygun olup olmadığı konusunda
görüşleri alınır. Bu incelemeden geçen yazılar, Yayın
Kurulu tarafından tekrar değerlendirilir ve basılacağı yer
ve sayı kararlaştırılır.
Tüm yazarlar bilimsel katkılarını, sorumluluklarını ve
çıkar çatışması olmadığını bildiren toplu imza ile yayına
katılmalıdır.
Araştırmalara yapılan kısmi de olsa nakdi ya da ayni
yardımların hangi kurum, kuruluş, ilaç-gereç firmalarınca
yapıldığı dip not olarak bildirilmelidir.
Makalelerin formatı ICMJE-Uniform Requirements
for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing
and Editing for Biomedical Publication (www.icmje.org)
kurallarına göre düzenlenmelidir.
Danışma Kurulu, Yayın Kurulu ve Yayıncı dizgi ve
kontrol aşamasında, yazılarda düzeltme yapmak, biçiminde
değişiklikler istemek ve yazarları bilgilendirerek kısaltma
yapmak yetkisine sahiptir. Yazarlardan istenen değişiklik
ve düzeltmeler yapılana kadar, söz konusu yazılar yayın
programına alınmayacaktır.
Makalenin Hazırlanması
Yazının gönderildiği metin dosyasının içinde sırasıyla,
başlık sayfası, Türkçe ve İngilizce özetler ve anahtar
sözcükler, makalenin metinleri, kaynaklar, her sayfaya bir
tablo olmak üzere tablolar ve son sayfada şekillerin (varsa)
alt yazıları şeklinde olmalıdır.
Başlık sayfası: Başlık sayfası yazının başlığını,
yazar(lar)ın isim ve çalıştıkları kurumları ve sorumlu
yazarın telefon, adres ve elektronik posta bilgilerini
içermelidir.
Özetler: İkinci sayfada Türkçe ve İngilizce özetler
yazı başlığı ile birlikte verilmelidir. Araştırma
makalelerinde özetler; Amaç, Yöntemler, Bulgular, Sonuç
bölümlerine ayrılmalı ve toplamı 200 sözcüğü
geçmemelidir. Olgu sunumlarının özetleri ağırlıklı olarak
mutlaka olgu hakkında bilgileri içermeli, kısa ve tek
paragraf olmalıdır.
Anahtar kelimeler: En az iki adet anahtar kelime
Türkçe ve İngilizce olarak “Medical Subject Headings
(MESH)”e uygun verilmelidir. İngilizce anahtar kelimeler
için www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html ve Türkçe
anahtar kelimeler için www.bilimterimleri.com
adreslerinden yararlanılabilir.
Tam metin dosyası: Giriş, Yöntemler, Bulgular,
Tartışma, Çıkar Çatışması Beyanı, ve Kaynaklar şeklinde
oluşturulmalıdır. Metin dosyasında yazının hiçbir
bölümünün ayrı sayfalarda başlatılması zorunluluğu
yoktur. Olgu sunumları da, başlık ve özetlerden sonra
Giriş, Olgu(lar) ve Tartışma şeklinde düzenlenmelidir.
Metin dosyasının içinde, yazar isimleri ve kurumlara ait
bilgi, makalede kullanılan şekil ve resimler olmamalıdır.
Kaynaklar: Kaynak yazım stilleri ICMJE kurallarına
göre yapılmalı ve yazı içinde geçiş sırasına göre makale
sonunda listelenmelidir. Kullanılacak kısaltmalar Index
Medicus'a uygun olmalıdır. Yazar sayısı altıdan fazla ise
sonraki isimler Türkçe makalelerde "ve ark." İngilizce
makalelerde ise "et al." şeklinde kısaltılmalıdır. Yazarlar
yalnızca doğrudan yararlandıkları kaynakları yazılarında
gösterebilirler. Dergimiz, başka çalışmalarda bildirilen
kaynakların aktarma şeklinde kullanılmasını kesinlikle
benimsememektedir. Bir kaynağın aslından yararlanılmamış olduğu düşünüldüğünde, yazarından söz konusu
kaynak ya da kaynakların ilk sayfalarının fotokopilerini
Euras J Fam Med
YAZARLARA BİLGİ
göndermesi istenir. Yayınlanmamış ve sayfa numaralarıyla
verilemeyecek kaynak (yayınlanmamış kongre, sempozyum, toplantı, vb. belgeleri) kullanılamaz. Çeşitli kaynak
tiplerinin kullanımı hakkında daha fazla bilgi için yazarlar
“NLM’s Citing Medicine” kaynağına başvurabilirler.
Kaynakların yazımı için örnekler (Noktalama
işaretlerine lütfen dikkat ediniz):
Makale için; Yazar(lar)ın soyad(lar)ı ve isim(ler)inin
başharf(ler)i, makale ismi, dergi ismi, yıl, cilt, sayı, sayfa
no’su belirtilmelidir. Örnek:
Yabancı dilde yayınlanan makaleler için;
Marakoglu K, Toprak D, Taner S, Ozdemir S, Erdem
D, Bodur S. Smoking and Depression Symptoms Among
Medical Students in Turkey. Euras J Fam Med
2012;1(2):42-54.
Türkçe makaleler için;
Öztürk Ö, Seven H. (Comparison of Late Term
Treatment with “Steroid” and “Hyperbaric Oxygen Aided
Steroid” in Idiopathic Sudden Hearing Loss). Euras J Fam
Med 2012;1(2):63-8.
Kitap için; Yazar(lar)ın soyad(lar)ı ve isim(ler)inin
başharf(ler)i, bölüm başlığı, editörün(lerin) ismi, kitap
ismi, kaçıncı baskı olduğu, şehir, yayınevi, yıl ve sayfalar
belirtilmelidir. Örnek:
Yabancı dilde yayımlanan kitaplar için;
Eyler AE, Biggs WS. Medical Human Sexuality in
Family Medicine Practice. In: Rakel RE, ed. Textbook of
Family Medicine. 7th ed. Philadelphia: WB Saunders;
2007. p.1335-55.
Türkçe kitaplar için;
Tür A. (Emergency airway management and
endotracheal intubation). Şahinoğlu AH, editör. Yoğun
Bakım Sorunları ve Tedavileri. 2. Baskı. Ankara: Türkiye
Klinikleri; 2003. p.9-16.
Yazar ve editörün aynı olduğu kitaplar için;
Yazar(lar)ın/editörün soyad(lar)ı ve isim(ler)inin
başharf(ler)i, bölüm başlığı, kitap ismi, kaçıncı baskı
olduğu, şehir, yayınevi, yıl ve sayfalar belirtilmelidir.
Örnek:
Yabancı dilde yayımlanan kitaplar için;
Solcia E, Capella C, Kloppel G. Tumors of the
exocrine pancreas. Tumors of the Pancreas. 2nd ed.
Washington: Armed Forces Institute of Pathology; 1997.
p.145-210.
Türkçe kitaplar için;
Eken A. (Cosmeceutical ingredients: drugs to
cosmetics products). Kozmesötik Etken Maddeler. 1.
Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2006. p.1-7.
Sadece online yayınlar için; DOI tercih edilen on-line
referanstır.
Websiteleri için; Yazar(lar)/Organizasyon, (Internet),
başlık, sayfa güncelleme tarihi, erişim tarihi ve web adresi
belirtilmelidir. Örnek:
AMA: helping doctors help patients (Internet).
Chicago: American Medical Association;2007.
http://www.ama-assn.org/ adresinden 27.02.2007 tarihinde
erişilmiştir.
Tablo, Şekil, Grafik ve Fotoğraflar: Tablo, şekil ve
grafikler yazının içine yerleştirilmiş halde
gönderilmemelidir. Tablolar her sayfaya bir tablo olmak
üzere yazının gönderildiği dosya içinde olmalı ancak
yazıya ait şekil, grafik ve fotoğrafların her biri ayrı bir imaj
dosyası olarak yüksek çözünürlüklü jpeg formatında
gönderilmelidir. Tablo başlıkları ve şekil altyazıları eksik
bırakılmamalıdır. Şekillere ait açıklamalar yazının
gönderildiği dosyanın en sonuna yazılmalıdır. Tablo, şekil
ve grafiklerin yazıda nerede geçtiği belirtilmelidir.
Etik
Deneysel, klinik ve ilaç araştırmaları için ilgili
uluslararası anlaşmalara uygun etik komisyon raporu
gerekmektedir:
WMA Declaration of Helsinki - Ethical Principles for
Medical Research Involving Human Subjects, October
2013, Fortaleza, Brazil (available at: http://www.ub.edu/
recerca/Bioetica/doc/Declaracio_Helsinki_2013.pdf)
Guide for the care and use of laboratory animals 8th
edition (available at: http://grants.nih.gov/grants/olaw/
Guide-for-the-care-and-use-of-Laboratory-animals.pdf)
VOLUME INDEX / CİLT İNDEKSİ
Euras J Fam Med 2015;Vol 4:1-144
Title / Başlık
Authors / Yazarlar
1. Türkiye’de Yeni Parlayan Bir İntegratif Tıp Yöntemi: Homeopati
Önder Sezer
Homeopathy: A New Shining Integrative Medicine Method in Turkey
7. Mezuniyet Öncesi Aile Hekimliği Eğitimi: WONCA ve ÇEP Çerçevesinde Bir Program
Önerisi
Undergraduate Family Medicine Training: A Program Proposal in the WONCA and National
Turan Set, Zekeriya Aktürk, Elif
Ateş, Ümit Avşar, Kenan Taştan
Core Curriculum Framework
17. Learner Centered Teaching vs Constructivist Learning by Traditional Classroom
Teaching: An Experimental Study
Klasik Sınıf Öğreniminde Öğrenci Merkezli Öğrenimin Yapılandırıcı Öğrenim ile
Abdul Sattar Khan, Hamit
Acemoglu, Aamir Omair
Karşılaştırılması: Bir Deneysel Çalışma
Well Baby-Child Follow Up And Family Evaluation At Social Pediatrics Unit
Onur Öztürk, Başar Demir, Mahir
İğde, Banu Gülcan Öksüz, Ayşen
Koçyiğit, Şule Turan Akyol
29. Ebelik Bölümü Öğrencilerinde Sigara, Alkol, Madde Kullanımını Etkileyen Faktörler ve
Betül Battaloğlu İnanç
23. Sosyal Pediatri Polikliniğinde İzlenen Çocukların ve Ailelerinin Değerlendirilmesi
Aile Sosyal Desteği
Influencing Factors For Smoking, Alcohol and Substance Use In Midwifery Department
Students' And Family Social Support
36. Tomografide Kitle Görünümü Veren Tüberküloz Vakası
A Tuberculosis Case With A Mass Appearance in Tomography
39. Birinci Basamakta Ankilozan Spondilit Hastalarına Yaklaşım
Approach to Ankylosing Spondylitis Patients in Primary Care
47. Determination of Sleeping Disorder Prevelance and Its Relation With Different
Parameters in Patients Who Applied to Family Medicine Clinics
Aile Hekimliği Polikliniğine Başvuran Hastalarda Uyku Bozukluğu Sıklığı ve Farklı
Abdülkadir Kaya, Buğra Kerget,
Pınar Fakirullahoğlu, Ümit Avşar
Erkan Kıbrıslı, Hamza Aslanhan,
Necmi Arslan
Binnur Tagtekin Sezer, Onder Sezer,
Dilek Toprak
Parametrelerle İlişkisinin Değerlendirilmesi
53. Migren Hastalarında Baş Ağrısı Özellikleri İle Hematolojik Parametrelerin İlişkisi
The Relationship Between Headache Features And Haematological Parameters in Migraine
Patients
57. Assessment of Knowledge of Healthcare Professionals Before And After Breastfeeding
Counseling Training
Sağlık Çalışanlarının Anne Sütü ve Emzirme Danışmanlığı Eğitiminin Öncesi ve Sonrası
Funda Yıldırım Baş, Seden Demirci,
Bahriye Arslan
Engin Burak Selçuk, Aynur
Ralçıntaş, Burcu Kayhan Tetik,
Nazan Çetin
Durumlarının Değerlendirilmesi
63. Bir Eğitim Hastanesine Başvuranlarda Horlama, Habitüel Horlama, Tanıklı Apne ve
İlişkili Faktörlerin Değerlendirilmesi
Evaluation of Snoring, Habitual Snoring, Witnessed Apnea and Related Factors in Patients
Tamer Onar, Ümit Aydoğan, Yusuf
Çetin Doğaner, Timur Akçam,
Kenan Sağlam
Admitted to A Training Hospital
71. The Evaluation of Hospitalized Cases of Drug Intoxication
Hastanede Yatan İlaç İntoksikasyonu Olgularının Değerlendirilmesi
Ozgur Erdem, Ismail Hamdi Kara,
Orhan Ayyıldız
VOLUME INDEX / CİLT İNDEKSİ
Euras J Fam Med 2015;Vol 4:1-144
Title / Başlık
Authors / Yazarlar
78. Tıp Fakültesi Üçüncü Sınıf Öğrencilerinin Aktif Dinleme Grup Çalışmasının
Ümmü Zeynep Avşar, Zeliha
Cansever, Hamit Acemoğlu, Ümit
Avşar, Yasemin Çayır, Kenan Taştan
Değerlendirilmesi
Evaluation of Active Listening Group Work of Third Year Medical Students
83. Kadına Yönelik Şiddet Derecelendirme Ölçeği ve Mağdurların Cinsel Deneyimleri Ölçeği
Türkçe Versiyonunun Geçerlilik ve Güvenilirliği
Reliability and Validity of Turkish Version of The Severity of Violence Against Women Scale and
Canan Tuz, Mehmet Ergun Öksüz,
Ayşe Selda Tekiner
Sexual Experiences Survey-Victimization Version
90. A Case of Polymyalgia Rheumatica Mimicking Multiple Myeloma
Yusuf Savran
Multiple Myelomu Taklit Eden Bir Polimiyaljiya Romatika Olgusu
94. Mouth and Eye Dryness After Use of Sildenafil: A Case Report
Sildenafil Kullanımı Sonrasında Ağız ve Göz kuruluğu: Bir Olgu Sunumu
97. Obesity Prevention In Adults: Preventive Strategies and Physical Activity
Erişkinlerde Obezitenin Önlenmesi: Koruyucu Stratejiler ve Fiziksel Aktivite
105. The Investigation of Family Physicians’ Affinity to VdGM and Triteness of VdGM in
Turkey
Türkiye’de Aile Hekimlerinin VdGM Olan İlgisi ve VdGM’nin Bilinirliliğinin Araştırılması
111. Rahim İçi Araç Kullanan ve Kullanmayan Kadınların Servikal Kültür Sonuçlarının
Değerlendirilmesi
The Evaluation of Cervical Culture Results of Women Using and Not Using Intra Uterine
Yılmaz Sezgin, Muhammed Ali
Kılıç, Tolga Günvar, Vildan Mevsim
Burcu Ersöz Hüseyinsinoğlu, Gamze
Kuş, Ela Tarakcı
Özgür Erdem, Hüseyin Can, Zelal
Akbayın, Murat Altuntaş, Hayriye
Külbay
Eyyüb Yılmaz, Burkay Yakar,
Yasemin Korkut, Yusuf Haydar
Ertekin
Device
117. Hastanede Yatan Yaşlı Hastalarda Uygunsuz İlaç Kullanımı
126. Dejeneratif Osteoartrit Tanılı Hastalarda Tamamlayıcı ve Alternatif Tıp Kullanımı
The Use of Complementary and Alternative Medicine in Patients With Degenerative
Osteoarthritis
131. Herediter Pankreatit: Olgu Sunumu ve Literatür Güncellemesi
135. Addressing Non-Communicable Diseases in the United Arab Emirates: A Possible
Solution
Birleşik Arap Emirlikleri’nde Kronik Hastalıkların İrdelenmesi: Bir Çözüm Önerisi
142. Too Many Types of Prevention?
Ömer Ertem, İsmail Kasım, Adem
Özkara, Esra Meltem Koç, Rabia
Kahveci, İrfan Şencan
Aylin Dikici, Alper Murat Ulaşlı,
Halime Çevik, Selma Eroğlu, Özlem
Solak, Ümit Dündar
Eyyüb Çavdar, Abdullah Sakin,
Murat Arcagök, Ayşe Fadıloğlu,
Mehmet Hurşitoğlu
Muhammad Talha Khan, Abdul
Sattar Khan, Ferrukh Zehravi

0-EJFM 4(3) - Eurasian Journal of Family Medicine

Transkript

Benzer belgeler

İlgili yazı`nın devamını pdf dökümanı olarak görüntüleyebilirsiniz

Lexicomp Online

KISA ÜRÜN BİLGİSİ XALFU XL 10 mg uzatılmış salımlı

Konsantrasyon hapları okula girdi

Dünya İlaç Sektörü, jenerik ürünler ile büyüyor

parkinson hastalığı “hasta bilgilendirme” toplantısı -1

KULLANMA TALİMATI SEKROL® 30 mg/5 mL şurup

DÜNYADAN SEKTÖREL HABERLER Mart 2016

Mustafa Oylumlu.indd - Koşuyolu Heart Journal

Makaleyi Yazdır - Obstetrik ve Neonatoloji Tıp Dergisi