derlenme ve taburculuk

Konu Akışı
GÜNÜBİRLİK ANESTEZİDE
YENİ YAKLAŞIMLAR
DERLENME VE TABURCULUK
Derlenme
Fast-tracking
Skorlama sistemleri
Taburculuk
Rejyonel anestezi sonrası taburculuk
Taburculuğu geciktiren faktörler
Doç. Dr. Işık Alper
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Hastaneye plansız yatış
Hızlı ve kısa etki
süreli anestezik
ilaçlar
Minimal
invaziv
cerrahi
Günübirlik cerrahi başarısı
Anestezi
teknikleri
Uygun fiziksel şartlar
Doğru hasta seçimi
Uygun anestezi ve cerrahi yönetim
Hızlı postoperatif derlenme ve güvenli taburculuk
GÜNÜBİRLİK
ANESTEZİ
Derlenme
İntraoperatif bakımın sonlanmasından hastanın
preoperatif fizyolojik durumuna dönünceye
kadar olan devam eden bir süreç
Derlenme aşamaları
Erken Derlenme (Faz I)
Koruyucu refleks ve motor tonusun kazanılması
Ara Derlenme (Faz II)
Klinik derlenme, eve gitmeye hazır olma
Geç Derlenme (Faz III)
Tam derlenme, fizyolojik derlenme
Fast-tracking
Hastanın operasyon salonundan doğrudan günübirlik
PADSS
cerrahi ünitesine geçirilmesi (PABÜ bypass)
Fast-track
Kriterleri
Modifiye
Aldrete
Skoru
Etkili faktörler
ü  Kısa etkili anestezik ajan kullanımı
ü  Monitorizasyon teknikleri (BIS vb)
ü  Uygun hasta seçimi
ü 
Erken postoperatif komplikasyonları önleyici
strateji
Fast-track
Skorlama Sistemi
ü Bilinç seviyesi
ü  Fizik aktivite
ü  Hemodinamik durum
Prospektif, 5 merkez, ~ 5000 hasta
ü  Solunumsal fonksiyonlar
ü  Kısa etkili, hızlı derlenme sağlayan ilaçlarla hastaların
ü  Oksijen saturasyonu
derlenmesi
ü  Postoperatif ağrı
ü  Kılavuz ve eğitim
ü  POBK
ü Olumsuz olaylar
hastaların PABÜ bypass oranları
ü  Maliyet
PABÜ bypass edilenlerde daha az olumsuz olay gözlenmiş
Uykuya eğilim
PABÜ bypass
(%)
PABÜ (+)
(%)
1.9
4.0*
İdrar yapamama
0.49
1.7*
Bulantı
1.89
6.6*
Fast-track olan hastaların derlenme zamanı daha kısa
Kusma
0.9
3.5*
Kısa etkili, hızlı derlenme sağlayan ilaçların verildiği hastalar,
Yetersiz ağrı kontrolü
3.1
9.8*
Plansız hastaneye yatış
0.17
1.7*
PABÜ bypass oranı % 16
jinekolojik, oftalmolojik girişim
KBB, laparoskopik cerrahi
% 58
PABÜ bypass daha ↑
PABÜ bypass daha ↓
Günübirlik cerrahi hastaları kısa etkili anestezik
ajanlar kullanıldığında, operasyon sonunda uyanık, ağrı,
bulantı ve kanamaları yoksa güvenle PABÜ bypass
edilerek GCÜ’ne geçebilir
207 hasta
Laparoskopi, histeroskopi, artroskopi /GA
Operasyon sonunda iki grup (Fast-track ve PABÜ grubu)
Fast-track grubunda kriterlere uygun hastalar direkt
GCÜ’ne transport edilmiş
ü  Taburculuk zamanı
ü  İş yükü
ü  Maliyet
Skorlama Sistemleri
ü  Modifiye Aldrete Skoru
ü  Anestezi Sonrası Taburculuk Skorlama Sistemi
Fast-track grubunda op. sonunda %89 hasta F-T kriterlerine uygun
ü  Sonuç Tabanlı Taburculuk Kriterleri
Taburculuk zamanı genel olarak fast-track grupta daha erken
Laparoskopik vakalarda iki grup arasında fark yok
İş yükü ve maliyet açısından iki grup arasında fark yok
Anestezi Sonrası Taburculuk Skorlama Sistemi
Modifiye Aldrete Skoru
BİLİNÇ DURUMU
Tamamen uyanık ve oryante
Sesli uyarana yanıt mevcut
Yanıt yok
AKTİVİTE
Bilinç durumu
Tümü 
ekstremitelerini
istemli olarak ve emirlere uygun hareket ettiriyor
Sadece iki ekstremiteyi hareket ettiriyor
ü Ayok
ktivite
Hareket
SOLUNUM
ü soluyabiliyor
Solunumve öksürebiliyor
Derin
Dispne, kısıtlı solunum veya takipne
ü 
Apne Dolaşım
DOLAŞIM
Oksijen
satürasyonu
Kan ü 
basıncı
preanestezik
ölçümün ± % 20 seviyesinde olanlar
Kan basıncı preanestezik ölçümün ± % 20-50 seviyesinde olanlar
Kan basıncı preanestezik ölçümün ± % 50 seviyesinde olanlar
OKSİJEN SATURASYONU
Oda havasında SpO2 > % 92
SpO2 > %90 düzeyinde tutmak için O2 desteğine ihtiyaç duyanlar
O2 desteğine rağmen SpO2< %90 olması
Modifiye Aldrete Skoru
(MAS)
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
Aldrete JA. J Clin Anesth 1995
VİTAL BULGULAR
KB ve nabız preop temel değerlerinin %20’ sinin içinde
KB ve nabız preop temel değerlerinin %20-40’ ının içinde
KB ve nabız preop temel değerlerinin > %40’ ının içinde
AKTİVİTE SEVİYESİ
Rahat yürüyüş, baş dönmesinin olmaması
Yardıma ihtiyaç duyması
ü Vital bulgular
Gezemeyecek durumda olması
BULANTI VE KUSMA
ü Aktivite
Hafif: PO medikasyonla başarılı tedavi
Orta:
İM
medikasyonla
başarılı tedavi
ü B
ulantı
ve Kusma
Şiddetli: Tekrarlayan tedaviye rağmen devam etmesi
AĞRI
ü Ağrı
VAS=0-3 taburculuk öncesi minimal ağrı veya ağrı yok
VAS=4-6
orta derecede
ağrı
ü Cerrahi
kanama
VAS=7-10 şiddetli ağrı
CERRAHİ KANAMA
Hafif: pansuman değişikliği gerektirmez
Orta: en fazla iki pansuman değişikliği
Şiddetli: üç pansumandan daha fazla değişiklik gerektirmesi
2
1
Anestezi Sonrası Taburculuk Skorlama
0
Sistemi (PADSS)
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
Marshall S, Chung F. Curr Opin Anaesth 1997
Sonuç Tabanlı Taburculuk Kriterleri
WAKE Skorlaması
Wake Skorlaması için
‘Zero Tolerance Criteria’
ü  Yer ve zaman kavramının olması
ü Ağrı
ü  Vital bulgularının stabil kalması
ü POBK
ü  Oral analjeziklerle ağrı kontrolü sağlanabilmesi
ü Titreme, kaşıntı
ü  Bulantı- kusma olmaması
ü Ortostatik değişiklikler
ü  Baş dönmesi olmadan yürüyebilmesi
ü  Operasyon bölgesinde kanama olmaması
ü  Cerrah ve anestezist tarafından uyulması gereken koşulların
açıklanması, gerekli ise reçete verilmesi
ü  Hastanın gitmeyi kabul etmesi
The WAKE(C) Score: Pa3ent-­‐Centered Ambulatory Anesthesia and Fast-­‐Tracking Outcomes Criteria. Williams, Brian; MD, MBA; Kentor, Michael Interna7onal Anesthesiology Clinics. 49(3):33-­‐43, Summer 2011. DOI: 10.1097/AIA.0b013e3182183d05 ü  Sorumlu bir refakatçinin bulunması
Award IT, Chung F. Can J Anaesth 2006
Taburculuk Öncesi Oral Sıvı Alımı
Taburculuk Öncesi Oral Sıvı Alımı
Taburculuk Öncesi İdrar Yapma
Su içirilmesi zorunluluğu taburculuk kriterleri arasında
yer almamaktadır
Erken oral alımın POBK’yı arttıracağını belirten çalışmalar
Klinik gözlemler ve yapılan çalışmalar, belirli hastalar
olduğu gibi, etkisinin olmadığını gösteren çalışmalar da
dışında taburculuk öncesi oral sıvı alımını ve ürinasyonu
vardır
beklemenin taburculuk sonrası problem riskini azaltmadan
taburculuk zamanını uzattığını saptamışlar
Schreiner MS, et al. Anesthesiolgy 1992
Kearney R, et al. Pediatr Anaesth 1998
Jin FL, et al. Anesth Analg 1998
Taburculuk Öncesi İdrar Yapma (2)
Taburculuk Öncesi İdrar Yapma
Düşük riskli hastalar idrar yapmadan taburcu edilebilir
Üriner retansiyon risk faktörleri
Taburculuk sonrası 6 - 8 saat içinde idrar yapamazlarsa
ü  Cerrahi tipi (üroloji, ürojinekoloji, perianal, inguinal)
hastaneye başvurmaları konusunda yazılı olarak
ü  İleri yaş (˃70)
bilgilendirilmeli
ü  Erkek cinsiyet
ü  Spinal / epidural anestezi (uzun etkili LA)
Yüksek riskli hastalar eve gönderilmeden önce idrar
ü  Operasyon süresi > 60 dk
yapmalı ve US ile rezidüel volüm <150 ml olmalıdır. Eğer
ü  İntraoperatif sıvı > 750 ml
mesane volümü >400 ml ise eve gönderilmeden önce
sonda takılmalı
Award IT, Chung F. Can J Anesth 2006
Miller’s Anesthesia 2015
Rejyonel Anestezi Sonrası Taburcu Olma (1)
Spinal anestezi sonrası ambulasyon öncesi motor, duyusal ve
sempatik bloğun gerilediğinden emin olmak önemli
ü Perianal duyunun normal olması (S4-5)
Rejyonel Anestezi Sonrası Taburcu Olma (2)
Periferik blok sonrası motor ve duyusal blok tam
gerilemeden hastaları taburcu etmek güvenli
ü Ayağın plantar fleksiyonu
ü Başparmağın propriyosepsiyonu
Hastalar taburcu olmadan önce,
ü Bacaklar hissisken araba kullanılmamalı
Uzun etkili LA kullanımı ⇒ gecikmiş derlenme, yavaş ambulasyon ve
üriner retansiyon. Taburcu olmadan önce idrar yapmalı
Kısa etkili LA (epinefrinsiz) ⇒ idrar yapmadan taburcu edilebilir.
Ancak 4-6 saat içinde idrar çıkışı olmazsa başvurması konusunda
yazılı olarak bilgilendirilmeli
ü Uyuşuk ekstremiteye sıcak uygulanmamalı
ü İlk 24 saat ekstremite mümkün olduğunca yukarıda tutulmalı
ü Ayaklar uyuşukken destekle yürümeli
ü Uyuşukluk kaybolmaya başladığında mümkün olan en kısa sürede
analjezik alması yönünde yazılı olarak bilgilendirilmeli
Günübirlik cerrahide RA avantajları;
Daha iyi ağrı kontrolü
Daha az bulantı-kusma
Daha hızlı derlenme
Anesth Analg 2005
22 RKÇ (1362 hasta)
15 çalışma santral blok (1003 hasta)
7 çalışma PSB
PABÜ’de kalış süresi benzer
PSB, daha iyi ağrı kontrolü, daha az bulantı-kusma
SB, PABÜ’de daha iyi ağrı kontrolü, postop. analjezik gereksinimi daha az
PABÜ’de kalış süresi daha kısa, ancak GCÜ’nde kalış süresi
SB, GCÜ’nde kalış süresi daha uzun (35 dk)
benzer
Propofol vs İzofluran
Erken derlenme, faz 1’den faz 2 ye geçiş zamanı
açısından fark yok
Anesth Analg 2004
Propofol ile taburculuk zamanı daha erken (15 dk)
İzofluran, POBK-TSBK ↑
58 çalışma
Propofol, izofluran, sevofluran, desfluran
Derlenme zamanları
Postoperatif komplikasyonlar
Propofol vs Desfluran
Propofol vs Sevofluran
Erken derlenme, desfluran ile daha hızlı
Erken derlenme fark yok
Taburculuk zamanı benzer
Sevofluran ile taburculuk zamanı daha erken (10 dk)
Desfluran, POBK-TSBK ↑
Sevofluran, POBK-TSBK ↑
Taburculuğu Geciktiren Faktörler
Preoperatif
Kadın cinsiyet
Yaş
Konjestif kalp yetmezliği
İntraoperatif
Uzun cerrahi süresi
Genel anestezi
Spinal anestezi
Postoperatif
Ağrı
POBK
Eşlik edecek biri olmaması
Cerrahi
Ağrı
Aynı gün içinde taburculuk?
Taburculuk sonrası ağrı
% 40-45
Orta - şiddetli ağrı
% 25–35
Wu CL, et al. Anesthesiology 2002
Apfelbaum JL, et al. Anesth Analg 2003
Multimodal analjezi
Multimodal analjezi
ü  Opioidler
Altın standart
ü  Asetaminofen
ü  NSAİİ, selektif COX-2 inh
ü  Derlenme sürecini hızlandırır
ü Tramadol
ü  Taburculuktaki gecikmeyi azaltır
ü  Hastanın günlük aktivitelerine dönmesini kolaylaştırır
ü  NMDA antagonistleri
ü  Steroidler
ü  GABA agonistleri
ü  Lokal anestezikler
White PF, et al. Can J Anesth 2008
Elvir-Lazo OL, et al. Curr Opin Anesthesiol 2010
ASA Task Force on Acut Pain Management. Anesthesiology 2012
Asetaminofen ve NSAİİ/selektif COX-2 inh
ü Uzun etkili opioidlerden
kaçınmak ve akut şiddetli ağrı
kombine kullanımı tek başlarına kullanıma göre daha iyi
tedavisinde gerekli ise kısa
analjezi sağlar
Ong CK,et al. Anesth Analg 2010
Maund E, et al. Br J Anaesth 2011
etkili opioidlerin kullanılması
NSAİİ/selektif COX-2 inhibitörleri ile analjezik
ü Lokal anestezik uygulanması
tedavinin taburculuk sonrası da 3-5 gün devam etmesi,
ü Düzenli olarak oral
parasetamol + uzun etkili
ü  Kısa dönem ağrı kontrolünü sağlar
NSAİİ (kontrendikasyon
ü  Hastaların normal aktivitelerine dönüşünü hızlandırır
yoksa)
White PF, et al. Can J Anaesth 2007
Gan TJ, et al. Anesth Analg 2002
Quemby DJ, Stocker ME. Critical Care&Pain, 2014
Multimodal analjezik kullanımına düşük dozda ketamin
eklenmesi (75-150 µg/kg) ağrılı ortopedik işlemler
Deksametazonun 4-8 mg iv dozlarının ameliyat
öncesinde veya ameliyat sırasında uygulanması
postoperatif ağrıyı ve opioid gereksinimini azaltır
De Oliveira GS, et al. Anesthesiolgy 2011
Waldron NH, et al. Br J Anaesth 2013
sonrasında postoperatif analjeziyi ve fonksiyonel
iyileşmeyi geliştirmiştir
Günübirlik cerrahide düşük doz ketaminin
nonopioidlerle birlikte kullanımı tartışmalı
(optimal doz - verilme zamanı?)
Laskowski K, et al. Can J Anaesth 2011
Joshi GP, et al. IARS 2013
Perinöral kateterler ile HKRA
Yara yerine lokal anestezik infiltrasyonu
Anesth Analg 2014
Yara yeri infiltrasyonunda
Tek doz 72 saate kadar analjezi
International Journal of Surgery 2015
Erişkinlerde POBK risk faktörleri
Kadın cinsiyet
Sigara içmeme
POBK/taşıt tutma öyküsü
Yaş˂50
Cerrahi süresi > 60 dk
Cerrahi tipi
Opioidler
Volatil anestezikler
Nitröz oksit
Cerrahi
Erişkinlerde POBK için basitleştirilmiş risk skorlaması
Ağrı
yönetimi
Risk Faktörleri
Puan
Hasta
Kadın cinsiyet
1
Anestezi
Sigara içmeme
1
TSBK
POBK öyküsü
1
POBK
Postoperatif opioidler 1
Toplam
0…4
Bu bağımsız belirleyicilerden 0, 1, 2, 3 ve 4 'ünün varlığına göre
POBK riski yaklaşık olarak %10, %20, %40, %60 ve %80
0, 1 (düşük risk), 2 (orta risk), 3 veya daha fazla (yüksek risk)
Anesth Analg 2014
International Journal of Surgery 2015
Apfel CC, et al. Anesthesiology 1999
Taburculuk sonrası BK risk skorlaması
Risk Faktörleri
Puan
Kadın cinsiyet
1
POBK öyküsü
1
Taburculuk sonrası bulantı-kusma %37
Yaş˂50
1
Ciddi bulantı %13
PABÜ’de opioid (+)
1
Kusma %12
PABÜ’de bulantı (+)
1
Toplam
0…5
Ciddi kusma %5
Bu bağımsız belirleyicilerden 0, 1, 2, 3, 4 ve 5 ‘inin varlığına göre
TSBK riski yaklaşık olarak %10, %20, %30, %50, %60 ve %80
Apfel CC, et al. Anesthesiology 2012
POBK profilaksisi
POBK için bazal riski azaltma stratejileri
Düşük risk rutin profilaksi yok
Orta- yüksek risk multimodal yaklaşım
Rejyonel anestezi uygulayarak genel anesteziden kaçınma
Anestezi indüksiyonunda ve idamesinde propofol kullanılması
Nitröz oksitten kaçınma
Volatil anesteziklerden kaçınma
İntraoperatif ve postoperatif opioid kullanımını azaltma
Yeterli hidrasyon sağlanması
Gan TJ, et al. Anesth Analg 2014
POBK tedavisi
Profilaksi (+)
Gan TJ, et al. Anesth Analg 2014
Planlanmayan hastaneye yatış
%1-2
Profilaksi için uygulanandan farklı bir
grup antiemetik kullanılmalı
Risk Faktörleri
Cerrahi
Profilaksi (-)
KBB, abdominal ve ürolojik cerrahi
5-HT3 ant (tedavi dozu profilaksi
dozundan daha düşük) (ondansetron 1 mg iv.)
Kanama, komplikasyonlar
Anestezi
Ağrı, POBK, uyku hali, komplikasyonlar
Sosyal
Eşlik edecek birinin olmaması
Medikal
DM, KAH ile ilişkili komplikasyonlar
Can J Anesth 2013
15.172 hasta, %1.4
KBB, üroloji hastalarında daha yüksek
Erkek cinsiyet, ASA II-III,
Uzun operasyon süresi, operasyon bitiş saati (15:00),
Postoperatif kanama, şiddetli ağrı, bulantı-kusma
15. 682 hasta, beklenmedik yatış oranı %2.7
Cerrahi süre ˃ 1 saat
ASA III - IV
Yaş >80
VKİ >30-35
Genel anestezi > MAB
Genel cerrahi > PRC, ortopedi
Tekrar Hastaneye Yatış
Günübirlik cerrahi sonrası, taburcu olduktan sonra
postoperatif 30 gün içinde hastaneye yatış - %1-3
Günübirlik Cerrahi Sonrası Taburculukla İlgili Öneriler
ü Vital bulgular stabil ve kabul edilebilir sınırlar içinde olmalı
ü Minimum kalış süresi zorunluluğu gerekli değil
ü Belli kriterler tamamlanınca taburcu edilebilir
En sık neden cerrahi komplikasyonlar
En fazla KBB ve ürolojik cerrahi
En az jinekolojik cerrahi
ü Skorlama sistemleri taburculuğa uygunluğu belirlemede yardımcı
ü Hasta anestezisini ve ameliyatını yapan kişiler tarafından taburcu
edilmeli
ü Evdeki postoperatif dönem için yazılı tavsiyeler verilmeli ve ihtiyaç
duyulduğunda başvurulabilecek yer ve kişiler belirtilmeli
Tekrar hastaneye yatış insidansını azaltmak için
postoperatif hasta takibi düzenli olmalı
ü Hasta yanında eve götürecek ve birlikte kalacak bir erişkin kişi
mutlaka olmalı
Kortilla K. Anaesthesia 1995
Practice guidelines for postanesthetic care. Anesthesiology 2013
Genel anestezi, sedasyon ve premedikasyon
sonrası hastayı eşlik edecek biri olmadan
göndermek potansiyel olarak tehlikelidir ve
önerilmemektedir
SONUÇ
Günübirlik cerrahi, günümüzde daha riskli hastalar ve daha kompleks
girişimlerle birlikte artmaya devam etmektedir
Postoperatif yönetimde taburcu olma kriterleri yanında, hastanın
genel sağlık durumu ve sosyal durumu da eve gönderilmeden önce
mutlaka gözden geçirilmelidir
PABÜ ve GCÜ bir bitiş çizgisi değildir, postoperatif patofizyolojik
değişikliklerin en aza indirilmesinde ve rehabilitasyon sürecinin
kolaylaştırılmasında perioperatif hekimler olarak rol almalıyız