Tamamlayıcı Özel Sağlık Sigortası Dünya Uygulamalarından

Transkript

Tamamlayıcı Özel Sağlık Sigortası
Dünya Uygulamalarından Örneklerin
İncelenmesi ve Türkiye için Öneriler
Raporu
Haziran, 2015
Deloitte; bir veya birden fazla, ayrı ve bağımsız birer yasal varlık olan, İngiltere mevzuatına
gore kurulmuş olan Deloitte Touche Tohmatsu Limited ve üye firma ağına atfedilmektedir.
Deloitte Touche Tohmatsu Limited ve üye firmalarının yasal yapısının detaylı açıklaması için
lütfen www.deloitte.com/about adresine bakınız.
Deloitte, faaliyet alanı birçok endüstriyi kapsayan özel ve kamu sektörü müşterilerine
denetim, vergi, danışmanlık ve kurumsal finansman hizmetleri sunmaktadır. Küresel
bağlantılı 150’den fazla ülkedeki üye firması ile Deloitte, nerede faaliyet gösterirse göstersin,
başarılarına katkıda bulunmak için müşterilerine birinci sınıf kapasitesini ve derin yerel
deneyimini sunar. Deloitte’un yaklaşık 210.000 uzmanı, mükemmelliğin standardı olmaya
kendini adamıştır.
Bu yayın ile içeriğindeki bilgiler, belirli bir konunun çok geniş kapsamlı bir şekilde ele
alınmasından ziyade genel çerçevede bilgi vermek amacını taşımaktadır ve aralarında
Deloitte Türkiye’nin de bulunduğu hiçbir Deloitte Touche Tohmatsu Limited üye firması,
bunlarla ilgili sarih veya zımni bir beyan ve garantide bulunmamaktadır. Yukarıdakileri
sınırlamaksızın, hiçbir Deloitte üye firması, söz konusu materyaller ve içeriğindeki bilgilerin
hata içermediğine dair bir güvence vermemektedir. Deloitte Türkiye ve diğer Deloitte üye
firmaları, söz konusu materyallerin kullanımından dolayı, (ihmalkarlık kaynaklı olanlar da
dahil olmak üzere) sözleşmeyle ilgili bir dava, kanunlar veya haksız fiilden doğan her türlü
özel, dolaylı veya arızi zararlardan ve cezai tazminattan dolayı sorumlu tutulamaz.
©2015 Deloitte Turkey. Member of Deloitte Touche Tohmatsu Limited
İçindekiler
Giriş........................................................................................................................................1
İngiltere ..................................................................................................................................5
İngiltere Sağlık Sigortası Sistemi.........................................................................................5
İngiltere’de Tamamlayıcı Sağlık Sigortası ...........................................................................9
Değerlendirme ..................................................................................................................11
Fransa ..................................................................................................................................13
Fransa Sağlık Sigortası Sistemi ........................................................................................13
Fransa’da Tamamlayıcı Sağlık Sigortası ...........................................................................21
Değerlendirme ..................................................................................................................25
Belçika .................................................................................................................................27
Belçika Sağlık Sigortası Sistemi ........................................................................................27
Belçika’da Tamamlayıcı Sağlık Sigortası ..........................................................................33
Değerlendirme ..................................................................................................................37
Almanya ...............................................................................................................................38
Almanya Sağlık Sigortası Sistemi .....................................................................................38
Almanya’da Tamamlayıcı Sağlık Sigortası ........................................................................47
Değerlendirme ..................................................................................................................51
Hollanda ...............................................................................................................................52
Hollanda Sağlık Sigortası Sistemi .....................................................................................52
Hollanda’da Tamamlayıcı Sağlık Sigortası ........................................................................60
Değerlendirme ..................................................................................................................67
Türkiye .................................................................................................................................68
Türkiye Sağlık Sigortası Sistemi........................................................................................68
Türkiye’de Tamamlayıcı Sağlık Sigortası ..........................................................................76
Öneriler ve Sonuç.................................................................................................................80
EK1: Ülke İncelemeleri: Sağlık Sistemleri Verilerinin Karşılaştırmalı Tablosu .......................90
EK 2: Türkiye Sağlık Altyapısına İlişkin Veriler......................................................................92
Kısaltmalar
Kısaltmalar
Açılımı
AB
Avrupa Birliği
ABWZ
Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten/Uzun Süreli Bakım Sigortası (Hollanda)
ACS
Aide pour une Complémentaire Santé/ ACS Programı (Fransa)
AR-GE
Araştırma Geliştirme
ASPA
Allocation de solidarité aux personnes âgées/Yaşlılar İçin İzin (Fransa)
BaFin
Bundesansalt für Finanzdienstleistungdaufsicht/Mali Hizmetler Federal Teftiş Ofisi (Almanya)
Bağ-Kur
Esnaf ve Sanatkârlar ve Diğer Bağımsız Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kurumu
BFIC
Banking, Finance and Insurance Commission/Bankacılık, Finans ve Sigorta Komisyonu (Belçika)
BMG
Bundesministerium für Gesundheit/Almanya Sağlık Bakanlığı
CEM
Ekonomik Komite (Fransa)
CMU
Couverture Maladie Universelle/Genel Sağlık Sigortası Kanunu (Fransa)
CMU-C
Couverture Maladie Universelle - Complémentaire/Tamamlayıcı Genel Sağlık Sigortası (Fransa)
DRG
Diagnosis Related Group/Tanıya Dayalı Grup
EHIC
European Health Insurance Card/Avrupa Sağlık Sigortası Kartı
ESPS
Enquête Santé et Protection Sociale/Sağlık ve Sağlık Sigortası Anketi (Fransa)
EUROPOP
Population Projections on National Level/Ülke Düzeyinde Nüfus Tahminleri
FSV
Fonds de Solidarité Vieillesse/Yaşlılar İçin Özel Fon (Fransa)
G-BA
Gemeinsamer Bundesausschuss/Almanya Federal Ortak Komitesi
GKV
Gesetzliche Krankenversicherung/Sosyal Güvenlik Kapsamında Sunulan Sağlık Sigortası (Almanya)
GMD-DMG
Global Medical File/Global Tıbbi Dosya (Belçika)
GP
General Practitioner/Pratisyen Hekim (İngiltere)
GSYH
Gayrisafi Yurt İçi Hasıla
HCAAM
Le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie/Özel Sağlık Sigortasının Geleceği için Yüksek Kurul (Fransa)
IRDES
Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé/ Sağlık Ekonomisi için Araştırma ve Bilgi Kurumu (Fransa)
KDV
Katma değer Vergisi
KOAH
Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı
MaF
Maximumfactuur/Maksimum fatura Değeri (Belçika)
MCO
Médecine - Chirurgie - Obstétrique/Tıp - Cerrahi - Kadın Hasalıkarı (Fransa)
NHS
National Health System/Devlet Sağlık Hizmetleri (İngiltere)
NIC
National Insurance Contribution/Ulusal Sigorta Yardımı (İngiltere)
NICE
National Institute for Health and Care Excellence/Sağlık ve Bakım için Ulusal Kurum (İngiltere)
NIHDI
National Institute for Health and Disability Insurance/Ulusal Sağlık ve Engelli Sigortası Kurumu (Belçika)
OECD
The Organisation for Economic Co-operation and Development/(Ekonomik Kalkınma ve İşbirliği Örgütü)
OTC
Over the Counter/Tezgah Üstü Satılan (İngiltere)
PD
Preferred Doctor/Tercih Edilen Doktor
PMR
İlaç Bileşimleri (Fransa)
PMSI
Programme de médicalisation des systèmes d'information/ Bilgi Sistemlerinin Tıbbileştirilmesi Programı (Fransa)
PRA
Prudential Regulation Authority/İhtiyati Düzenleme Kurumu (İngiltere)
RAND
Research and Development/Araştırma ve Geliştirme
SGB V
Sozialgesetzbuch V/Sosyal Kanunname V (Almanya)
SGKSS
Sosyal Güvenlik Mevzuatı Kapsamında Sunulan Sağlık Sigortası
SSK
Sosyal Sigorta Kurumu
SUT
Sağlık Uygulama Tebliği
TC
Türkiye Cumhuriyeti
TDC
Homeopatik İlaçlar ve Bileşimler (Fransa)
UK
United Kingdom/Birleşik Krallık
Giriş
Özel sağlık sigortaları gönüllük esasına dayalı olarak sahip olunan, bireyler veya bireyler adına
işverenlerce özel olarak ödenen sigortalar olarak tanımlanmaktadır 1 Bu bağlamda özel sağlık
sigortaları, tamamlayıcı, destekleyici ve ikame edici olarak 3 gruba ayrılmaktadır. OECD
taksonomisine göre tamamlayıcı sağlık sigortası, kamu sigortaları veya ikame edici
sigortalar tarafından karşılanmayan ya da bir kısmı karşılanan sağlık hizmetlerini içermektedir.
Sosyal sigortanın karşıladığı teşhis ve tedavi giderlerine ek olarak ortaya çıkan giderler
(örneğin ulaşım giderleri, evde bakım giderleri vb.) ve sağlık sigortası katılım payları
tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamında karşılanabilmektedir. Destekleyici sağlık sigortası
ise, kamu sigortası tarafından karşılanmayan, otelcilik gibi kişinin konforunu arttıracak ek
hizmetleri içermektedir. Ülkeden ülkeye değişmekle birlikte; lüks hizmete erişim (tek kişilik
odada kalma, kamu hastanesinde özel odada kalma gibi), hastane veya doktor seçme şansı,
ilaç desteği gibi hizmetleri kapsamaktadır. Özel sağlık sigortası konusunda akademik yayın ve
ilgili ülke raporları incelendiğinde, OECD taksonomisine göre yapılan standart tanımlamanın
dışına çıkıldığı ve terimlerin farklı ülkelerde birbiri yerine kullanıldığı gözlemlenmektedir. Bu
rapor kapsamında özel sağlık sigortası olarak tamamlayıcı ve destekleyici sağlık sigortaları
üzerinde durulacak, ağırlıklı olarak tamamlayıcı sağlık sigortasının rolü açıklanacaktır. Ancak
Türkiye’de mevzuat açısından tamamlayıcı ve destekleyici isteğe bağlı özel sağlık sigortaları
birlikte anıldığı için incelenen ülkede ön plana çıkan yönleriyle destekleyici sağlık sigortalarına
da yer verilecektir. Bu bağlamda, OECD tanımı esas alınarak incelenen ülkelerdeki resmi
tanımlamalar kullanılacaktır.
2013’de AB nüfusunun %18,2’sini oluşturan 65 yaş ve üzeri nüfusu 2050 yılına kadar %54,4,
2080’e kadar ise 2013 ile kıyasla %57,7 artması beklenmektedir. Ayrıca çalışma çağındaki
nüfusun %66,2’den 10 puan düşüş göstererek %56,2’ye gerilemesi beklenmektedir. Nüfusun
yaşlanması sağlık harcamalarının artış eğilimine katkıda bulunmaktadır. Çalışma çağındaki
nüfus oranı azalırken bağımlı nüfusun artması sosyal sigorta finansmanı üzerindeki baskıyı
arttırmaktadır. Ayrıca teknolojik gelişmeler, ortalama yaşam beklentisinin artması gibi etmenler
sağlık hizmetlerinde finansal sürdürülebilirliğin sağlanması için tamamlayıcı özel sağlık
sigortası ihtiyacını desteklemektedir.
1
Mossialos E., Thomson S. (2002) Voluntary health insurance in The European Union: A Critical Assessment, (Avrupa’da Gönüllü
Sağlık Sigortası: Kritik Bir Değerlendirme)
1
Yaş Gruplarına Göre Nüfus Yapısı,
(AB28) %
Şekil 1:Avrupa Birliği (28 Ülke) Yaş Gruplarına Göre Nüfus Projeksiyonu (2013-2080)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
5.1
13.1
5.8
7.1
9
10.9
11.8
12.2
12.3
14.6
16.8
17.9
17.2
16.6
15.9
16.4
66.2
64.1
61.2
58.5
56.9
56.6
56.9
56.2
15,6
15.6
14.9
14.6
15
15
15
15.1
2013
2020
2030
2040
2050
2060
2070
2080
0-14 yaş
15-64 yaş
65-79 yaş
80+ yaş
Kaynak: Eurostat, EUROPOP, 2013
Tamamlayıcı ve destekleyici sağlık sigortalarının kapsamı sosyal güvenlik mevzuatı ve
kuralları ile doğrudan ilişkilidir. Hiçbir ülkede özel sağlık sigortası sağlık finansmanında tek
başına ana kaynak değildir. Aksine rapor kapsamında incelenen ülkelerde görüleceği gibi
gelişmiş ülkelerin büyük kısmında devlet tarafından sunulan kapsayıcı genel sağlık sigortası
bulunmaktadır. Dolayısıyla özel sağlık sigortası pazarı sosyal güvenlik mevzuatı ve kuralları
çerçevesinde şekillenmektedir. Bu sebeple ülke uygulamalarında tamamlayıcı özel sağlık
sigortası, sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası ile karşılaştırılarak
incelenmiştir.
Bu rapor kapsamında Türkiye Sigorta Birliği’nin talebi üzerine Avrupa uygulamalarının
incelenmesi hedeflenmiştir. Bu doğrultuda raporda tamamlayıcı özel sağlık sigortaları
uygulamalarında Almanya, Belçika, Fransa, Hollanda ve İngiltere örnekleri üzerinde
durulmuştur. Raporda, söz konusu ülkelerdeki uygulamalarına dair incelemelerinin ardından
Türkiye’deki mevcut durum açıklanarak tamamlayıcı sağlık sigortasının geliştirilmesine yönelik
önerilere yer verilmiştir.
Rapor kapsamındaki ülkelerde kişi başına düşen sağlık harcamalarının yıllara göre gelişimi
incelendiğinde tüm ülkelerde kişi başına düşen sağlık harcamasının artış gösterdiği
görülmektedir. Sağlık harcamalarında 6.145$ ile Hollanda ilk sırada yer alırken Türkiye’de bu
rakam 608$ civarındadır.
2
Kişi Başına Düşen Sağlık Harcaması
($)
Şekil 2: Kişi Başına Düşen Sağlık Harcaması
7000
6,145
6000
5,093
5,006
4,864
5000
3,598
4000
3000
2000
608
1000
0
Almanya
Belçika
Fransa
2000
Hollanda
2006
İngiltere
Türkiye
2013
Kaynak: Dünya Bankası, 2014
Özel sağlık sigortalarına ilişkin pazarın büyüklüğü çeşitli değişkenlere bağlı olabilmektedir.
Örneğin, kişi başına düşen milli gelir ile sağlık harcamaları arasında pozitif ilişki bulunmaktadır.
Bu açıdan incelenen ülkelerde kişi başına düşen sağlık harcamaları incelendiğinde diğer
ülkelere kıyasla Türkiye’de bu rakamın yaklaşık 4 kat düşük olduğu görülmektedir. Toplam
sağlık harcamalarının finansman açısından kırılımına bakıldığında ise esas payın kamu
harcamalarına ait olduğu görülmektedir. İncelenen ülkelerde sağlık harcamalarında kamunun
payı %76 (Belçika) ve %84 (İngiltere) arasında değişmektedir. Dolayısıyla özel sigortaların
toplam sağlık harcamaları içindeki payı kamu harcamalarına kıyasla oldukça düşüktür. Özel
sağlık sigortasının pazar büyüklüğü toplam sağlık harcamalarındaki oranına göre
değerlendirildiğinde ilk sırayı Fransa almaktadır. Fransa’yı sırasıyla Almanya, Hollanda,
Belçika, İngiltere ve Türkiye takip etmektedir.
Toplam Sağlık Harcamasındaki
Pay %
Şekil 3: İncelenen Ülkelerde Sağlık Harcamalarının Finansman Kırılımı
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
%13
%20
%9
%7
%13
%5
%5
%9
%3
16.8
%2.4
%4
77
76
78
80
84
78.5
Almanya
Belçika
Fransa
Hollanda
İngiltere
Türkiye
Kamu Harcamaları
Özel Sigorta
Cepten Ödemeler
Diğer
Kaynak: Dünya Sağlık Örgütü, 2012
3
İncelenen ülkelerde, özel sağlık sigortası ile kapsanan nüfus büyük oranda değişmektedir.
Özel sağlık sigortası sahibi nüfus, tamamlayıcı özel sağlık sigortası pazarını ölçmenin bir diğer
yolu olarak değerlendirilmektedir. Şekil 3’te rapor kapsamında incelenen ülkelerde özel sağlık
sigortası ile kapsanan nüfusun toplam nüfusa oranının yıllara göre gelişimi gösterilmiştir. Özel
sağlık sigortasına sahip nüfus Fransa’da %95’e ulaşırken İngiltere’de %11 civarında
seyretmektedir. İngiltere özelinde OECD verilerine göre düşüş görülmezken resmi kaynaklar
ekonomik krizin olumsuz etkileri nedeniyle 2012 yılında kaydedilen %10,9 seviyesinin son
yıllarda %8’e gerilediğini belirtmektedir. Hollanda ve İngiltere harici tüm ülkelerde tamamlayıcı
veya destekleyici özel sağlık sigortası kapsamındaki nüfus oranın korunduğu veya artış
gösterdiği anlaşılmaktadır.
Özel Sağlık Sigortası Kullanma
Oranları, Popülasyon %
Şekil 4:İncelenen Ülkelerde Özel Sağlık Sigortası Kapsamındaki Nüfusun Yıllara Göre Gelişimi
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2000
Belçika
2001
2002
Fransa
2003
2004
Almanya
2005
2006
İngiltere
2007
2008
2009
Hollanda
2010
2011
2012
Türkiye
Kaynak: OECD
4
İngiltere
İngiltere

Nüfus: 64 Milyon


Kişi Başına Düşen GSYH*: 41.781 $
Toplam Sağlık Harcamalarının GSYH
İçindeki Payı: %9,3

Ortalama Yaşam Süresi: 80,3 Yıl
Kaynak: Economist Intelligence Unit 2014,
*Dünya Bankası 2013
İngiltere Sağlık Sigortası Sistemi
Şekil 5: İngiltere'de Sağlık Harcamalarının GSYH İçindeki Payı, 65 Yaş ve Üzeri ile Çalışma
20
68
18
66
16
64
14
62
12
60
10
58
8
56
6
54
4
52
2
50
0
48
Sağlık Harcamalarının GSYH İçindeki Payı
65 Yaş Üzerindeki Popülasyon Oranı
15-64 Yaş Arasındaki Popülasyon Oranı, %
Sağlık Harcamalarının GSYH İçindeki Payı, 65
Yaş üzerindeki Popülasyon Oranı, %
Çağındaki Nüfusun Toplam Nüfusa Oranı
15-64 Yaş Arasındaki Popülasyon Oranı
Kaynak: Dünya Sağlık Örgütü, Economist Intelligence Unit; (t: tahmin)
5
İngiltere’de sağlık harcamalarının Gayrisafi Yurtiçi Hasıla içindeki payı %9 civarındadır. 20002013 arasında bu oran %2,04 yıllık bileşik büyüme oranı ile artmıştır. 2018’de bu oranın
%9,7’ye çıkması beklenmektedir. 65 yaş ve üzeri nüfusun toplam nüfusa oranı 2000 yılından
2012 yılına kadar 2,5 puan artış göstererek %17,5’ye ulaşmıştır. Çalışan nüfusun toplam
nüfusa oranı ise %65’dir. 2018 yılında bu oranın %63,6’ya gerilemesi beklenmektedir.
İngiltere’de kamu ve özel sağlık harcamalarının toplam sağlık harcamaları içindeki payı Dünya
Sağlık Örgütü’nün 2013 yılı verilerine göre sırasıyla %84 ve %16’dır. Toplam sağlık
harcamalarının %3’ü özel sağlık sigortası tarafından karşılanmaktadır. Diğer ülkeler ile
karşılaştırıldığında özel sağlık sigortasının payı İngiltere’de daha düşüktür. Cepten harcamalar
ise toplam sağlık harcamalarının %9’unu oluşturmaktadır.
Şekil 6: İngiltere'de Kamu ve Özel Sektör Harcamalarının Sağlık Harcamaları İçindeki Payı
Özel Sağlık Diğer %4
Sigortası %3
Cepten
Ödemeler %9
Kamu
Harcamaları
%84
Kaynak: Dünya Sağlık Örgütü, Global Sağlık Harcamaları Veri Tabanı
Sağlık Sigortası Sistemine Özet Bakış
İngiltere’de sağlık hizmetlerinin büyük bir kısmı devlet tarafından ücretsiz olarak
karşılanmaktadır. İngiltere vatandaşı olan herkes NHS (Devlet Sağlık Hizmetleri) tarafından
sağlanan sağlık sigortası kapsamına girmektedir. NHS, istihdam ile sigorta katkı payını ödeyip
ödememesinden bağımsız olarak herkesin sağlığa ücretsiz erişimini sağlamak amacıyla
kurulmuştur. Katkı payı, belirli bir seviyenin üzerinde geliri olanlar için zorunludur ancak bu
durum hiç çalışmamış kişilerin NHS’den yararlanmasına engel teşkil etmemektedir. Sağlık
harcamaları finansmanının %76’sı genel vergilerden (gelir vergisi, KDV, özel tüketim vergileri
vb.) %18’lik bölümü ise çalışanlardan alınan ulusal sigorta katkı payından oluşmaktadır. 2 16
yaşından büyük ve aylık geliri 620£’dan fazla olan çalışanlar ya da yıllık geliri 5.965£’dan fazla
olan serbest meslek sahipleri ulusal sigorta katkı payını ödemek zorundadır.3
Başka ülke vatandaşları, EHIC (European Health Insurance Card) kartına sahip oldukları
durumda ücretsiz sağlık hizmetlerinden yararlanabilmektedir. Avrupa dışından gelen
2
Boyle S (2011) Health Systems in Transition; United Kingdom (England): Health System Review, (Geçiş Dönemindeki Sağlık
Sistemi, İngiltere: Sağlık Sistemi Değerlendirmesi), Erişim Adresi:
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/135148/e94836.pdf, Son Erişim Tarihi: 17.04.2014
3
UK Government. National Insurance (Ulusal Sigorta), Erişim Adresi: https://www.gov.uk/national-insurance/overview, Son
Erişim Tarihi: 17.04.2014
6
ziyaretçiler ya da yasadışı göçmenler için sadece acil servis veya bulaşıcı hastalık tedavileri
ücretsiz olarak karşılanmaktadır.
Düşük gelirli ya da belirli yaş grubu içerisinde bulunan bazı gruplar NHS tarafından ek olarak
desteklenmektedir. Düşük Gelir Mekanizması kapsamında reçeteli ilaç maliyetleri, göz ve diş
tedavileri, hastane ulaşım masrafları ile peruk gibi destekleyici unsurlar için farklı oranlarda
destekler söz konusudur 4. Bu destekten yararlanabilmek için birikimler ile birlikte toplam gelir
üst sınırı sürekli olarak bakım evinde kalan kişiler için 23.250£, diğer kişiler içinse 16.000£
olarak belirlenmiştir.
NHS tarafından sağlanan sigortanın yanı sıra İngiltere’de gönüllülük esaslı özel sağlık sigortası
olanakları da bulunmaktadır. Nüfusun %8’ini kapsayan bu sigorta tamamlayıcı ve destekleyici
yapıya sahiptir.
Sağlık Sigortasına İlişkin Yasal Düzenleme ve İlgili Kurumlar
İngiltere’de sağlık ile ilgili yasama yetkisi Parlamento ve Sağlık Bakanlığı’na aittir. NHS
tarafından kamu sağlık hizmetleri yürütülmektedir. 2012’de yürürlüğe giren Kamu Sağlığı ve
Sosyal Hizmetler Yasasına göre NHS’in işletilmesi görevi Sağlık Bakanlığı’ndan alınarak NHS
İşletme Kurulu’na verilmiştir. Kurulun adı sonradan NHS England olarak değiştirilmiştir. NHS
England, NHS bütçesinin yönetilmesi ve Sağlık Bakanlığı tarafından belirlenen sağlık ve
verimlilik hedeflerine ulaşılmasından sorumludur. Kamu Sağlığı ve Sosyal Hizmetler yasası
aynı zamanda yerel yönetimlerin daha etkin ve koordineli çalışmasını hedeflemektedir. Bu
yasayla bölgesel farkların azaltılması ve sağlık ihtiyaçlarının daha iyi karşılanabilmesi amacıyla
yerel yönetimler bünyesinde Sağlık Kurulları’nın kurulması öngörülmektedir. Kalitenin
arttırılması için Sağlık Bakanlığı tarafından kurulan ancak bağımsız yapıdaki NICE (National
Institute for Health and Care Excellence) sağlık profesyonellerine, ilacın belirlenen tedavi için
etkili bir kullanımı olup olamayacağı gibi konularda rehberlik etmektedir. Bu danışma zorunlu
olmasına rağmen, NICE bazı yeni ilaçları, maliyet etkisinin fazla olacağı endişesi ile
değerlendirme kapsamına almayı reddetmektedir.
Öte yandan, özel sigorta şirketlerinin mali açıdan denetlenmesi İngiltere Merkez Bankası’na
bağlı olarak çalışan İhtiyati Düzenleme Kurumu (PRA)5 tarafından yapılmaktadır. PRA aynı
zamanda bankaların, kredi kooperatiflerinin ve belirlenmiş yatırım firmalarının
denetlenmesinden de sorumludur.6
Sağlık Hizmetlerinin Sunumu
İngiltere'de sağlık hizmetleri esas olarak hükümet tarafından, genel vergilendirme ve Ulusal
Sigorta Yardımı (NIC) ile finanse edilmektedir ve büyük ölçüde ücretsiz hizmet sunmaktadır.
1948'de kurulan Ulusal Sağlık Hizmeti (NHS) İngiltere'de ikamet edenlere koruyucu hekimlik,
birinci basamak sağlık hizmetleri ve hastane hizmetlerini sağlamaktadır. 1997 ile 2006 yılları
arasında NHS sistemi kapsamında 100'ün üzerinde hastane coğrafik olarak yeniden
konumlandırılarak birleştirilmiştir. NHS hastanelerinin finansmanı DRG (Diagnosis Related
Group) sistemi (hastane gelirlerinin %60'ı) ve yerel olarak yapılan hacim bazlı sözleşmeler
doğrultusunda karşılanmaktadır. 2012 yılı verilerine göre İngiltere’de toplam 247 NHS
hastanesi ve 147 vakıf hastanesi bulunmaktadır. Bu hastanelerdeki toplam yatak sayısı
4
Destekleme kriterleri sağlanan hizmetin maliyetine göre değişiklik göstermekte ve ihtiyaç durumuna göre farklı bantlarda
yardım sunulmaktadır. Detaylı bilgiye erişim için: http://www.nhs.uk/NHSEngland/Healthcosts/Pages/nhs-low-incomescheme.aspx
5
Prudential Regulation Authority (İhtiyati Düzenleme Kurulu)
6
Bank of England Prudential Regulation Authority (2013) The Prudential Regulation Authority’s Approach to Insurance
Supervision (İhtiyati Düzenleme Kurulu’nun Sigorta Denetimine Yaklaşımı), Erişim Adresi:
http://www.bankofengland.co.uk/publications/Documents/praapproach/insuranceappr1304.pdf, Son Erişim Tarihi: 20.04.2014
7
138.178 adet olup kullanım oranları %88 civarındadır. Hastanelerdeki ortalama yatış süresinin
ise 5,2 gün olduğu belirtilmektedir. 7
NHS dışında İngiltere’de çok büyük bir pazar payına sahip olmayan özel sektör sağlık
oyuncuları da mevcuttur. Özel sektör sağlık sunucuları fonlamalarını özel sigortalar ya da
hastadan alınan direk ücret aracılığıyla sağlamaktadırlar. İngiltere’de özel sağlık sektörü
verilerini derleyen bir kuruluş olmaması sebebi ile özel sektöre yönelik veriye erişim oldukça
güçtür. Mevcut durumda sağlanan en güncel verilere göre, İngiltere’de özel hastane yatak
sayısı 2008 yılı için 11.200 olarak belirtilmiştir. 8
İngiltere’de sevk zinciri uygulaması yapılmaktadır. Bireyler sağlık hizmetine ulaşabilmek için
ilk olarak pratisyen hekimlerle (aile hekimleri) görüşmek zorundadır. Bu aşamada, pratisyen
hekimler gerekli tedaviyi gerçekleştirmekte ya da uzmanlık gerektiren bir tedavi olması
durumunda kişiyi ikinci basamak sağlık hizmetleri verilen kurumlara sevk etmektedir. İkinci
basamak sağlık hizmetleri ise genelde hastanelerde uzman doktorlar tarafından verilmektedir. 9
İngiltere’deki birinci basamak sağlık hizmetleri esasen hastane ortamı dışı için geçerli olan bir
sağlık sistemidir. Sistemin İki temel özelliği vardır:

Çoğu durumda tavsiye arayan, tedavisi için bilgi isteyen veya bir sağlık endişesi taşıyan
kişi için ilk temas noktası sağlar,
 Yaralanmalar ve genel şartlar için genel tıbbi bakım için sürekli erişim sağlar.
Pratisyen hekimler (GP) İngiltere’deki tüm birinci basamak sağlık hizmetleri için odak noktası
olarak görülmektedir. Birçok hizmet alanı olan GP’ler hastalıklara karşı koruyucu, teşhis ve
tedavi edici hizmetleri sunmaktadır. Sağlık konusunda ilk kontak noktası olan GP’ler gerekmesi
halinde bireyleri ikinci basamak sağlık hizmetlerine yönlendirmektedir. Birinci basamak sağlık
hizmetleri genel olarak pratisyen hekimler, uzman doktorlar (geriatri uzmanları, genel dahiliye
uzmanları, pediatri uzmanları), hemşireler, fizyoterapistler, danışmanlar, ve konuşma
terapistlerinden oluşmaktadır.
İlaç Fiyatlarının Belirlenmesi
İngiltere ilaç sektöründe patentli ilaçlar için serbest fiyatlandırma uygulanmaktadır. 10 Serbest
fiyatlandırma kapsamında patentli ilaçlar için fiyatlar üreticiler tarafından serbestçe
belirlenmekte ancak bu durum hiçbir kontrol olmadığı anlamına gelmemektedir. İngiltere’de
geri ödeme yapılmayacak ilaçlar listelenmekte ve üreticilerin karlılık oranları yıl sonunda devlet
tarafından denetlenmektedir. Bu sistem sayesinde ilaç fiyatlarından ziyade üreticilerin kar
seviyeleri kontrol altında tutulmaktadır. Patentsiz ilaçlar içinse doğrudan fiyat kontrollerinden
yararlanılmaktadır. Doğrudan fiyat kontrolleri ile ilaç fiyatları için makul ve karşılanabilir bir üst
limit belirlenmeye çalışılmaktadır. 11
7
RAND (2014) The Changing Hospital Landscape (Değişen Hastane Manzarası), Erişim Adresi:
http://www.rand.org/pubs/research_reports/RR728.html, Son Erişim Tarihi: 25.05.2015
8
Private Health Advice Figures and Facts About UK Private Healthcare (İngiltere Özel Sağlık Sigortası Sistemi ile İlgili Şekil ve
Bulgular), Erişim Adresi: http://www.privatehealthadvice.co.uk/figures-facts-about-uk-private-healthcare.html, Son Erişim Tarihi:
31.05.2015
9
Boyle S. (2011) Health Systems in Transition; United Kingdom (England): Health System Review, (Geçiş Dönemindeki Sağlık
10
Mossialos E., Mrazek M., Walley T. (2004) Regulating Pharmaceuticals in Europe: Striving For Efficiency, Equity and Quality
(Verimlilik,
Eşitlik
ve
Kalite
Prensipleri
Işığında
Avrupa’da
İlaç
Düzenlemeleri),
Erişim
Adresi:
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/98432/E83015.pdf?ua=1, Son Erişim Tarihi: 02.05.2015
11
Balçık P., Karsavuran S. (2012) Dünyada ve Türkiye’de İlaç Fiyatlandırılması, Erişim Adresi:
http://www.saglikidaresidergisi.hacettepe.edu.tr/Makale/15.2.3.pdf, Son Erişim Tarihi: 02.05.2015
8
İngiltere’de Tamamlayıcı Sağlık Sigortası
Tamamlayıcı veya destekleyici terimleri İngiltere sisteminde kullanılmamaktadır. Söz konusu
nitelikteki poliçeler ‘özel sağlık sigortası’ olarak sunulmaktadır. Ancak poliçe özellikleri
incelendiğinde tamamlayıcı hizmetleri içeren ancak destekleyici unsurların belirleyici etken
olduğu poliçelerin hazırlandığı görülmektedir. Commonwealth Fund yayınına göre 2012
itibariyle nüfusun %10,9’u tamamlayıcı ve destekleyici özel sağlık sigortasından
yararlanmaktadır.12 Bir önceki bölümde de belirtildiği üzere resmi açıklamalara göre bu oran
ekonomik krizin etkisiyle son yıllarda düşüş göstererek %8 civarına gerilemiştir.
İngiltere’de özel sağlık sigortaları yıllık olarak yenilenmektedir. Kişiler isteğe bağlı olarak
sigorta şirketini veya bağlı bulundukları sigorta kapsamını değiştirebilmektedir. Kontrat
yenileme tarihleri haricinde yapılan değişiklikler ek ödemeye tabi olabilmektedir. Sigorta
şirketinin gelen tüm başvuruları kabul etme zorunluluğu olmadığı gibi sigorta primleri kişinin
sağlık riskleri göz önünde bulundurularak sigorta şirketi ve müşteri tarafından belirlenmektedir.
Sigorta şirketinin anlaşmalı olduğu özel hastanelere yapılan ödemeler kurum ücreti ve doktor
ücreti olmak üzere iki kısımdan oluşmaktadır. Doktorun işlem için gösterdiği performans doktor
ücreti altında ele alınırken, gerekli tedavi işlemleri sırasında kullanılan oda vb. hastaneye ait
varlıkların kullanım ücreti ise kurum ücreti olarak değerlendirilmektedir. Kurum ücreti direkt
olarak sigorta tarafından karşılanırken doktor ücreti öncelikle hasta tarafından ödenmekte;
devamında ise sigorta şirketinden hastalara geri ödeme yapılmaktadır. 13
Genel Sağlık Sigortası ve Tamamlayıcı Özel Sağlık Sigortasının Kapsamı
Sağlık hizmetlerinin bir kısmı NHS tarafından karşılanmazken bir kısmı ücrete tabi
tutulmaktadır. NHS kapsamında; pratisyen hekim tedavisi, yatarak veya ayakta tedaviler ve
ilaçları, diş hizmetleri, öğrenme bozukluğu tedavisi ve rehabilitasyon gibi hizmetler mevcuttur. 14
Ancak NHS kapsamındaki hizmetlere ilişkin detaylı geri ödeme listeleri yayınlanmamaktadır.
NHS hizmetlerinin kesin kapsamı yasa veya yönetmelik ile tanımlanmadığından bu bölümde
NHS tarafından sağlanan sigortaların geri ödeme oranlarına ilişkin detaylı bir tablo
verilememektedir.
İlaçlar alınan katılım paylarında Birleşik Krallık içinde bölgesel farklılıklar bulunmaktadır.
Örneğin İngiltere bölgesinde reçete katılım payı alınmakta ancak İskoçya ve Galler
bölgelerinde söz konusu katılım payları alınmamaktadır. OTC (tezgâh üstü satılan) ilaçlar NHS
tarafından karşılanmamakla birlikte bu ödemeler cepten ödemelerin %41’ini oluşturmaktadır.
Bazı ilaçlar için ise reçete başına 12$’ı geçmeyecek şekilde NHS-hasta ortak ödeme sistemleri
oluşturulmuştur. Diş tedavilerinde ortak ödeme 315$’a kadar çıkabilmektedir. 15
Kapsamının genişliği ile bilinen NHS diş bakım hizmetlerini de kapsamaktadır fakat kozmetik
amaçlı herhangi bir işlem için özel sektöre başvurulması gerekmektedir. Son yapılan
araştırmalara göre nüfusun yaklaşık yarısı NHS kapsamındaki diş hizmetlerinden
yararlanmıştır.16 Diş hekimleri özel sektörde veya NHS bünyesinde çalışabilmektedir. Benzer
bir şekilde göz tedavisinde katarakt ameliyatı gibi hizmetler NHS tarafından karşılanmaktadır.
Ancak ameliyat kararı alındıktan sonra bu hizmetler için çok uzun bekleme sürelerinin olduğu
12
The Commonwealth Fund (2014) International Profiles Of Health Care Systems (Sağlık Sistemlerinin Uluslararası Profilleri)
14
The Commonwealth Fund (2010) International Profiles Of Health Care Systems. (Sağlık Sistemlerinin Uluslararası Profilleri)
15
The Commonwealth Fund (2014) International Profiles Of Health Care Systems. (Sağlık Sistemlerinin Uluslararası Profilleri)
16
Health and Social Care Information Centre (2013-2014) NHS Denta Statistics for England (İngiltere için Dişçilik İstatistikleri),
Erişim Adresi: http://www.hscic.gov.uk/catalogue/PUB14738, Son Erişim Tarihi: 21.04.2015
13
9
bilinmektedir. Lazer göz ameliyatı ise NHS kapsamında bulunmamaktadır. Bu hizmet
tamamlayıcı özel sağlık sigortası ile alınabilmektedir. Diş ve göz bakımının yanı sıra özel sağlık
sigortaları NHS kapsamındaki boşluklara yönelik farklı kapsamlarda poliçeler geliştirmiştir.
Özel sigortalar akut, ani beliren veya tedaviye hızlı cevap alınabilen hastalıkların tedavisine
yönelik çeşitli paketler hazırlamaktadır. 17. Paketlerin büyük çoğunluğu ameliyatları, yatarak
tedavi ya da hemşire bakımı gerektiren hastalıkları kapsamına alırken fizik tedavi gibi ayakta
tedavi gerektiren hastalıkları kapsamamakta veya bu hizmetler için yüksek fiyat talep
edilmektedir.18 Özel sağlık sigortaları kişilerin ihtiyaçlarına göre tasarlanmaktadır. Örneğin dar
kapsamlı ekonomik seçenek sadece yatarak tedavi, sınırlı sayıda hastane ağında (örneğin
bekleme sürelerinin belirlenen hafta sayısından uzun olması halinde NHS hastanelerindeki
özel odalarda) cepten ödemelerin kısıtlı miktarını karşılarken; daha kapsamlı bir poliçe, itibarlı
Londra hastanelerinde ayakta ve yatarak tedavileri, fizik tedavi, psikoterapi veya diş bakım
hizmetleri gibi tedavilerde cepten ödemelerin büyük bir kısmını karşılayabilmektedir. 19
Uzun dönemli bakım, acil sağlık hizmetleri, pratisyen hekim muayeneleri ve kronik hastalık
tedavileri sunulan özel sağlık sigortası poliçelerinin kapsamı dışında bırakılmaktadır. Uzun
dönemli bakım hizmetleri uzun dönemli bakım poliçesi kapsamında yer almaktadır. Diğer
yandan özel sektörde hizmet veren pratisyen hekimlerin varlığına rağmen bu muayeneler
cepten ödemeler yolu ile yapılmaktadır. Acil servis hizmetlerinin özel sağlık sigortası
kapsamında bulunmamasının nedeni ise özel hastanelerde acil servis biriminin
bulunmamasından kaynaklanmaktadır. Özel sağlık sigortası olan kişi NHS hastanesinin acil
bakımına kabul edilip sonrasında özel odaya nakledilebilmektedir. Özel sağlık sigortası
poliçelerinin kapsamı dışında olan kronik hastalık tanımı, kısmen tedavi edilebilen ama
iyileşmenin mümkün olmadığı sağlık sorunları için kullanılmaktadır. Ayrıca, devam eden
hastalıklar genellikle kapsam dışı bırakılırken; poliçeye, sigorta şirketine ve duruma bağlı
olarak poliçe kapsamına alınabilmektedir.
Tamamlayıcı ve Destekleyici Özel Sağlık Sigortasının Seçilme Nedeni
Giriş bölümünde bahsedildiği gibi İngiltere’de
tamamlayıcı ve destekleyici sigorta terimlerinin
Tamamlayıcı ve Destekleyici
kullanılmamasından ötürü isteğe bağlı özel sağlık
Özel Sağlık Sigortasının Tercih
sigortasının seçilme nedenindeki temel etken tedavinin
Edilme Nedeni
hastane ağı ile tamamlanması ve özel odada hizmet
 Kamu sağlık hizmetlerinde
alma gibi destekleyici unsurlardan oluşmaktadır. NHS
yaşanan uzun bekleme
hizmetlerine olan talebin hizmet kapasitesinden fazla
sürelerinin önüne geçilmesi
olması ve NHS finansmanının kapsamdaki geniş hizmet
 Özel oda ve otelcilik hizmetleri
yelpazesine kıyasla yetersiz olması gibi sebeplerden
 Hizmet kalitesi
ötürü uzun bekleme süreleri söz konusu olmaktadır. Bu
nedenle özel sağlık sigortasına sahip olmak için ana gerekçe bekleme sürelerinin önüne
geçilmesi ve tedavi üzerinde daha çok söz sahibi olma (tedavinin gerçekleşeceği zamanın ve
uygulayıcı hekimin seçilebilmesi) isteğidir. Ayrıca NHS hizmetleri özel oda taleplerini ancak
kritik seviyede hasta kişiler için kabul ettiğinden yatarak bakım için özel oda talepleri veya lüks
hizmetlerin alınabilmesi açısından özel sağlık sigortası ön plana çıkmaktadır. Öte yandan,
toplum genelinde özel sektör tarafından sağlanan diş bakım hizmetlerinin daha kaliteli
olduğuna yönelik bir algı bulunmaktadır. Dolayısıyla tamamlayıcı özel sağlık sigortasının rolü
kalite açısından önemli olmakla birlikte özellikle diş tedavilerinde maliyeti tamamlaması
açısından tercih sebebidir.20
17
Association of British Insurance (İngiltere Sigorta Birliği), Health Insurance (Sağlık Sigortası), Erişim Adresi:
https://www.abi.org.uk/Insurance-and-savings/Topics-and-issues/Health-insurance, Son Erişim Tarihi:21.04.2014
18
Sistemi,
İngiltere:
Sağlık
Sistemi
Değerlendirmesi),
Erişim
Adresi:
19
Deloitte Tarafından Hazırlanan Anket Cevabı, İngiltere Deloitte Ofisi
20
10
Değerlendirme
İngiltere’de özel sağlık sigortası son verilere göre 2014 itibariyle nüfusun yaklaşık %8’ini
kapsamaktadır. 1,4 milyon kişi bireysel sigorta sahibi olup, 3,8 milyon kişi grup sigortası
dâhilindedir. Aşağıdaki grafik incelendiğinde son yıllarda özel sağlık sigortasına sahip nüfus
oranındaki düşüş göze çarpmaktadır.21 Bu durumun en önemli sebebi olarak yaşanan
ekonomik durgunluk gösterilmektedir. Bir diğer önemli husus ise genelde sağlık harcaması
yüksek olan yaşlı veya yüksek risk grubundaki kişilerin bireysel sigorta sahibi olmasından
dolayı pazarın ancak %20’sini oluşturan bireysel sigorta poliçelerinin sigorta şirketlerinin
gerçekleştirdiği ödemelerin %40’ını oluşturmasıdır. 22 Diğer yandan bireysel sigorta primlerinin
grup sigortasına göre çok daha yüksek olduğu belirtilmelidir.
6
14
5
12
10
4
8
3
6
2
4
1
2
Popülasyon Kapsama Oranı (%)
Sigortalı Kişi (Milyon)
Şekil 7: Özel sigortaların bireysel-grup kırılımı ve nüfusu kapsama oranı
0
0
2006
2007
Şirket
2008
2009
Bireysel
2010
2011
2012
Kapsama Oranı
Kaynak: Nuttfield Trust, 2013
İngiltere’de ikamet hakkı olan herkesin NHS tarafından sağlanan geniş kapsamlı ücretsiz
sağlık hizmetinden yararlanabilmesi sağlık hizmetlerine olan talebi de arttırmaktadır. NHS’nin
sorumlu olduğu tüm hizmetleri istenen sürede verebilmesi açısından finansmanı yetersiz
durumdadır. Birçok ajansın bütçe açığının olması bu durumu kanıtlamaktadır. Sonuç olarak,
pratisyen hekim tedavisi bekleyen ya da pratisyen hekim tarafından uzman doktor randevusu
verilen hastaların bekleme süreleri uzamaktadır. Resmi istatistiklere göre bekleme süreleri son
7 yılda yükselerek Şubat 2015’de en yüksek orana ulaşmıştır. Belirtilen dönemde tedavi için
kaydı yapılan 40,000 hasta, tedaviye başlamak için kabul edilebilir sınır olan 18 haftadan fazla
beklemiştir. Bu kişilerden 13,000’inin 26 haftadan fazla beklediği bilinmektedir. 23 Uzun bekleme
sürelerinin önüne geçilmesi için tamamlayıcı özel sağlık sigortalarının rolü İngiltere’de hasta
sağlığı açısından kritik önem taşımaktadır. Bekleme sıralarının önüne geçilmesi özel sağlık
sigortası kararı alınmasında temel unsur olurken daha iyi bir ortamda ve daha kaliteli olduğu
21
Nuttfield Trust (2013) Public Payment and Private Provision: The Changing Landscape of Health Care in The 2000s (Kamu
Ödemesi ve Özel Hüküm: 2000’ler Sonrası Değişen Sağlık Hizmetleri Görünümü), Erişim Adresi:
http://www.nuffieldtrust.org.uk/sites/files/nuffield/publication/130522_public-payment-and-private-provision.pdf
22
King’s Fund (2014) The UK Private Health Market (İngiltere Özel Sağlık Piyasası), Erişim Adresi:
http://www.kingsfund.org.uk/sites/files/kf/media/commission-appendix-uk-private-health-market.pdf
23
NHS England İstatistikleri, Consultant-led Referral to Treatment Waiting Times Data 2014-15 (Tedavi için Sevk Edilen
Hastalar için 2014-2015 Bekleme Süreleri), Erişim Adresi: http://www.england.nhs.uk/statistics/statistical-work-areas/rtt-waitingtimes/rtt-data-2014-15/, Son Erişim Tarihi:27.05.2015
11
düşünülen sağlık hizmetine erişim özel sağlık sigortası sahibi olmayı etkileyen diğer faktörler
arasında sayılmaktadır.
NHS’nin içinde bulunduğu finansal darboğazların giderilmesi ve sistemin mali
sürdürülebilirliğinin sağlanması açısından İngiltere’de tamamlayıcı sağlık sigortasının
bilinirliğinin ve kullanımının yaygınlaştırılması önerileri tartışılmaktadır. Ancak NHS hizmetlerini
kısıtlayabilecek veya özel sağlık sigortasının kullanımını teşvik edecek siyasi reformlar büyük
tepki ile karşılanmakta ve değişime karşı direnç bulunmaktadır. Özel sağlık sigortası bulunan
kişinin aynı zamanda vergi yolu ile NHS’ye katkıda bulunduğunun halkın geneli tarafından
bilinmediği ifade edilmektedir. Muhtemel tepkilerin, finansal sürdürülebilirlik açısından
yapılması planlanan reformların temelinin ve özel sağlık sigortasının bu açıdan öneminin doğru
iletişim ile aktarılması ile birlikte azaltılması beklenmektedir.24
Sigorta şirketleri perspektifinden değerlendirildiğinde risk unsuru oluşturabilecek bir başka alan
ise sigorta şirketlerinin özel sağlık hizmet sunucuları ile hizmet masrafları konusunda anlaşma
yapmaları gerekliliğidir. Sermaye gelirini sağlamakla birlikte olası poliçe sahiplerine daha
rekabetçi prim tarifesi sunabilmek için sigorta şirketlerinin özel hastaneler ile yaptıkları
anlaşmaların avantajlı fiyat seçenekleri sunması gerekmektedir. Özel sağlık hizmet sunucuları
ile yapılan anlaşmalar neticesinde az sayıda oyuncunun sağlık sigortası pazarına hakim
olduğu bilinmektedir.
İncelenen ülkeler arasında özel sağlık sigortasının nüfusu kapsama oranının Türkiye’ye en
yakın olduğu ülke olan İngiltere’de genel sağlık sigortası kapsamının geniş olması, kullanıcı
katılım paylarının birçok hizmet için düşük olması ve özel sağlık sigortası konusunda bilinirliğin
görece düşük olması gibi Türkiye ile benzeşen unsurlar bulunmaktadır. Sağlık hizmetlerinin
finansmanında zorluklar yaşandığı bilinen ve neticesinde uzun bekleme sürelerinin olduğu
İngiltere için tamamlayıcı özel sağlık sigortalarının rolü genişletilmeye çalışılmaktadır.
24
12
Fransa
Fransa

Nüfus: 64,64 Milyon


Kişi başına düşen GSYH*: 42.560 $
içindeki Payı: %11,7

Fransa Sağlık Sigortası Sistemi
Şekil 8: Sağlık Harcamalarının GSYH İçindeki Payı, 65 Yaş ve Üzeri ile Çalışma Çağındaki
24
66
22
64
20
62
18
60
16
58
14
56
12
54
10
52
8
50
6
48
4
46
2
44
0
42
Sağlık Harcamalarının GSYH İçindeki Payı, 65
Yaş üzerindeki Popülasyon Oranı, %
Nüfusun Toplam Nüfusa Oranı
13
Fransa’da sağlık harcamalarının Gayrisafi Yurtiçi Hasıla içindeki payı 2013 itibari ile %11,6
civarındadır. 2000 yılından itibaren bu pay %1,12 yıllık bileşik büyüme oranı ile artmıştır. 2018
yılında bu oranın %11,5 seviyesine gerilemesi beklenmektedir. Demografik istatistikler
incelendiğinde ise 2013 yılında çalışma çağındaki nüfusun toplam nüfusa oranının %63,9
olduğu ancak 2018 yılında bu oranın %62,3’e gerilemesinin beklendiği görülmektedir. Bu
duruma paralel olarak 2013 yılında 65 yaş üzeri nüfusun toplam nüfusa oranı yaklaşık %18
iken 2018’de bu oranın %20 civarına çıkması beklenmektedir.
Kamu ve özel sağlık harcamalarının toplam sağlık harcamaları içindeki payı Dünya Sağlık
Örgütü’nün 2013 yılı verilerine göre sırasıyla %78 ve %22’dir. Sağlık harcamalarının %13’ü
özel sağlık sigortası tarafından karşılanırken, %7’sini cepten harcamalar oluşturmaktadır.
Şekil 9: Fransa'da Kamu ve Özel Sektör Harcamalarının Sağlık Harcamaları İçindeki Payı
Özel Sağlık
Sigortası
%13
Diğer
%2
Cepten
Ödemeler
%7
Kamu
Harcamaları
%78
Fransa’da halkın tamamı devletin sunduğu kapsayıcı sağlık sigortası ile genel sağlık
sigortasından yararlanabilmektedir. Bütün vatandaşlar için rekabet dışı sosyal güvenlik
kapsamında sunulan sağlık sigortası temini sağlanmaktadır. Dolayısıyla sosyal güvenlik
kapsamında sunulan sağlık sigortası nüfusun hemen hemen tamamını kapsamaktadır 25.
Fransa’da ulusal sağlık stratejisini belirleyen kurum Sağlık Bakanlığı’dır. Temeli 1945 yılında
atılmış olup Bismark prensiplerine dayalı sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası
2000 yılında yürürlüğe giren Genel Sağlık Sigortası Kanunu 26 (CMU) ile istihdam bazlı bir
sistem olmaktan çıkıp, istihdam durumundan bağımsız olarak vatandaşlık temelinde
kurgulanmıştır. Böylelikle daha önce sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortasından
yararlanamayan düşük gelirli vatandaşlar da istihdam durumu gözetilmeden genel sağlık
sigortası kapsamına alınmıştır. Genel sağlık sigortasının finansmanının büyük bir bölümünü
sosyal katılım payları oluştururken; sosyal katılım paylarına 1991 yılında Fransa sosyal sağlık
sistemini geliştirme amaçlı gelir vergisi eklenmiştir. Vergi tutarları gelirlerin yaklaşık %20’sine
tekabül etmektedir.
25
26
2012 yılı verisine göre nüfusun %99,9’u bu kapsamdadır.
Couverture maladie universelle
14
Sosyal güvenlik kapsamında sunulan sosyal güvenlik sisteminin haricinde detayları bir sonraki
bölümde verilen CMU-C, ACS programı ile tamamlayıcı özel sağlık sigortası uygulamaları
bulunmaktadır. CMU-C Programı ile gelir testine göre az gelirli bireyler devlet tarafından
sunulan tamamlayıcı genel sağlık sigortasını kullanmaya hak kazanmaktadır. CMU-C
programı yararlanıcıları nüfusun %5’ini oluşturmaktadır. Öte yandan geliri CMU-C üst sınırının
üzerinde (sınırın %35 üzerine kadar) olan bireyler ACS sisteminden yararlanmaktadır.
Pratisyen hekim görüşmelerinde bu kişilerden ilave ücret alınmamaktadır. Son olarak
tamamlayıcı özel sağlık sigortası, maliyeti tamamlaması açısından Fransa sağlık sisteminde
önemli bir konumdadır. Yaygın bir şekilde kullanılan tamamlayıcı özel sağlık sigortası 2012
itibariyle nüfusun % 95’ini kapsamaktadır.
Sosyal Sağlık Sigortasına İlişkin Yapılan Reformlar
Maddi sebeplerle özel sağlık sigortası sahibi olamayan düşük gelirli kişiler için 2000 yılından
itibaren Tamamlayıcı Genel Sağlık Sigortası (CMU-C)27 adı altında kamu hizmeti verilmeye
başlanmıştır. Gönüllülük esasına dayalı, ücretsiz olan (prim ödemesinin olmadığı) bu sigorta
türü ile Fransa hükümeti sağlığa erişimi yaygınlaştırmayı amaçlamıştır. CMU-C sigortasından
yararlanabilme koşulu yıllık gelirin belirlenen seviyeden az olmasıdır. 01.07.2014 tarihi
itibariyle CMU-C’den yararlanabilmek için 1 kişi için belirlenen yıllık gelir tavanı
8.644,52€’dur.28 2012 yılı verilerine göre nüfusun %5’i bu sigortadan yararlanmaktadır.
Tablo 1:CMU-C Sağlık Sigortasından Yararlanabilmek için Yıllık Tavan Gelir Miktarı
2004 yılında ise sosyal dayanışma prensiplerine uygun olarak geliri Tamamlayıcı Genel Sağlık
Sigortası için belirlenen üst limitten fazla olmakla beraber düşük gelirli bireyler için ACS
Programı29 uygulanmaya başlamıştır. Bu program, gelir testi ile belirlenen yararlanıcıların
tamamlayıcı özel sağlık sigortası sahibi olmasına yönelik devlet tarafından verilen finansal
yardımı içermektedir. Yaralanıcılara tasdik belgesi verilerek yıllık özel sağlık sigortalarından
yardım tutarında indirim yapılması sağlanmaktadır. İndirim miktarları bir yıl için kişi başı
100€’dan 550€’ya kadar değişebilmektedir. Örneğin aşağıda yaş özellikleri verilen 4 kişilik bir
aile için indirim tutarları toplamda yıllık 850€ olmaktadır.30
 45 yaşındaki anne için 200€
 52 yaşındaki baba için 350€

20 yaşındaki çocuk için 200€
27
Couverture Maladie Universelle - Complémentaire
Le site officiel de l’administration française, Couverture maladie universelle complémentaire: bénéficiaires et prestations
(Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Kapsamı: Yararlananlar ve Faydaları), Erişim Adresi: http://vosdroits.servicepublic.fr/particuliers/F10027.xhtml, Son Erişim Tarihi: 20.04.2015
29
Aide pour une Complémentaire Santé
30
ACS Programı, Aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Yardımı), Erişim Adresi:
http://www.ameli.fr/assures/soins-et-remboursements/cmu-et-complementaires-sante/aide-a-l-acquisition-d-unecomplementaire-sante/objectif-et-avantages-de-l-acs.php, Son Erişim Tarihi: 28.05.2015
28
15


10 yaşındaki diğer çocuk için 100€
Toplam İndirim Tutarı: 850€
Tablo 2:ACS Programı Kapsamında Verilen İndirim Tutarları
Yararlanıcının Yaşı
İndirim Tutarı
16 Yaş Altı
100€
16-49 Yaş Arası
200€
50-59 Yaş Arası
350€
60 ve Üzeri
550€
Kaynak: Ameli, 2015
ACS kapsamında sunulan prim indiriminin yanı sıra ilave ücret uygulamasını kısıtlayıcı kapsam
düzenlemeleri de bulunmaktadır. 2014 yılında uygulamaya konulan bir düzenleme ile sevk
zincirinin takip edilmesi halinde ACS faydalanıcılarına ilave ücret bedeli yansıtılamamaktadır.
Bu uygulama hastanın doktoru mesai saatleri içerisinde ziyaret etmediği veya doktorun hastayı
evde muayene ettiği koşullar ile diş ve ortodontik tedavi sırasında yansıtılan ilave ücret
bedelleri için geçerli değildir.
Nüfusun hemen hemen tamamını kapsaması açısından öne çıkan bu sistemde sağlık ürünleri
ve hizmetlerinin tamamı karşılanmamaktadır. Genel sağlık sigortası kamu ve özel hastanelere
erişime olanak sağlamaktadır.
Fransa sağlık sisteminde hastaneler 3 temel sınıfa ayrılmaktadır, bunlar; kamu hastaneleri, kar
amacı olmayan hastaneler ve özel hastanelerdir. Kamu hastaneleri genel hastaneler ve eğitim
hastaneleri olarak kendi içinde ikiye ayrılmaktadır. Bu hastaneler kanunlarla belirlenen kurallar
ve yapılar doğrultusunda yönetilmektedir. Kamu hastaneleri akut tıbbi bakım hizmet
kapasitesinin %75' ini sağlamaktadır. Kamu hastanelerinde hasta seçimi yapılması mümkün
olmamakta, belirlenmiş tarife fiyatlarının üzerinde ücret talep edilememektedir. Kar amacı
olmayan hastaneler kamu yararına hizmet sunmaktadırlar. Bu hastaneler genellikle özel
kurumlara veya dini kuruluşlara aittir. Kar amacı olmayan hastaneler arasında kanser tedavi
merkezleri (22 adet) bulunmaktadır. 2010 yılı verilerine göre Fransa'da tedavi gören kanser
hastalarının %10'u bu hastanelerden tedavi hizmeti almaktadır. Kar amacı olan hastaneler ve
özel klinikler ise ticari amaçla işletilmektedir. Kar amacı olan hastanelerin eğitim ve araştırma
hizmeti sunma görevi bulunmamaktadır. Kamu hastaneleri ile karşılaştırıldığında daha
özelleşmiş alanlarda sağlık hizmeti sundukları görülmektedir.
2012 yılı verilerine göre Fransa'da toplam 2.657 adet hastane bulunmaktadır. Bunların 928
tanesi kamu, 1041 tanesi kar amaçlı ve 688 tanesi kar amacı olmayan hastanelerden
oluşmaktadır. Genel olarak kamu hastaneleri kapasite açısından özel hastanelerden daha
büyüktür. Kamu hastanelerinde toplam 258.158 adet, kar amacı olmayan özel hastanelerde
toplam 56.550 adet, kar amaçlı özel hastanelerde ise toplam 99.964 adet yatak bulunmaktadır.
Devlet hastanelerinde ortalama 278 yatak bulunurken, bu rakamın kar amacı olmayan özel
hastaneler için 82, kar amacı olan özel hastaneler içinse 96 olduğu gözlenmektedir. 31 2011
verilerine göre, hastane yataklarının kullanım oranları kamu hastaneleri için %79, kar amacı
31
OECD (2012) OECD Sağlık İstatistikleri Veri Tabanı, Erişim Adresi:
http://stats.oecd.org/viewhtml.aspx?datasetcode=HEALTH_REAC&lang=en#, Son Erişim Tarihi: 05.05.2015
16
olmayan özel hastaneler için %72, kar amacı olan özel hastaneler için ise %64 olarak
belirtilmektedir. Hastanelerdeki ortalama yatış süresi ise 5,1 gündür. 32
Tablo 3:Hastanelerin Kapasiteleri ve Kullanım Oranları
Hastane
Türleri
Fransa
Toplam
Kamu
Kar Amacı
Olmayan
Kar Amaçlı
Hastane
Hastane
Hastanelerde
Toplam
Hastanelerdeki
Yataklarının
Başına Düşen
Ortalama
Hastane Sayısı Toplam Yatak
Ortalama
Ortalama
Yatış Süresi
(Akut Bakım)
Sayısı
Kullanım Oranları
Yatak Sayısı
(2011)
(2011)
2.657
414.672
156
%74,8
5,1 Gün
928
258.158
278
%79,2
688
1.041
56.550
99.964
82
96
%72,4
%63,9
-
Kaynak: RAND Europe, OECD 2012
Şekil 10: Toplam Hastane Sayısı ve 1 Milyon Kişi Başına Düşen Hastane Sayılarının Hastane
Türlerine Göre Kırılımı
Kaynak: OECD, 2012
32
RAND (2014) The Changing Hospital Landscape (Değişen Hastane Manzarası), Erişim Adresi:
http://www.rand.org/pubs/research_reports/RR728.html, Son Erişim Tarihi: 25.05.2015
17
Şekil 11: Toplam Yatak Sayısı ve 1 Milyon Kişi Başına Düşen Yatak Sayılarının Hastane
Kaynak: OECD, 2012
Hastanelerdeki yatak sayılarının gelişimi incelendiğinde özel hastanelerdeki yatak sayılarının
artmakta olduğu ancak kamu ve kar amacı olmayan hastanelerdeki yatak sayılarının giderek
azaldığı görülmektedir.
Şekil 12: Yatarak Tedavi İçin Kullanılan Yatak Sayılarının Gelişimi (Ortalama Yıllık Büyüme
Oranları)
Kaynak: RAND Europe, 2014
18
Hizmet kırılımlarına göre hastanelerin kullanımları incelendiğinde genel tedaviler ve obstetrik
hizmetler için kamu hastanelerinin, cerrahi operasyonlar için ise kar amacı olmayan özel
hastanelerin kullanım oranlarının daha yüksek olduğu görülmektedir.
Tablo 4: Hizmet Kırılımında Hastanede Kalış Sayılarının Yıllara Göre Değişimi
Kaynak: PMSI MCO
2004 yılından bu yana, hastanelerde sunulan hizmetler DRG sistemine dayanan aktivite bazlı
tarifeler ile finanse edilmektedir. DRG sistemine dayalı finansal modelde kamu hastaneleri, kar
amacı olmayan özel hastaneler ve kar amaçlı özel hastaneler yer almaktadır.
Fransa’da sevk zinciri uygulaması zorunlu olmamakla birlikte devlet tarafından
desteklenmektedir. Ağustos 2004’de hayata geçirilen ‘Tercih Edilen Doktor’ 33 uygulaması ile
1990’larda beri kurulmaya çalışılan sevk zinciri uygulamasında aşama kaydedilmiştir. Bu
sisteme göre 16 yaşından büyük hastalar, pratisyen hekimler arasından tercih edecekleri
hekim ile yapacakları tercih edilen doktor kontratı kapsamında ikinci ve üçüncü basamak
tedaviye yönlendirilebilmektedir. Hastalar hizmet başına ücret sistemi ile muayene ücretini
öderken sosyal sigorta ve tamamlayıcı özel sağlık sigortası tarafından geri ödemelerini
alabilmektedir. Geri ödeme oranları sevk zinciri sistemine uyuma göre değişebilmektedir.
Örneğin sevk zincirine uymayan hastalar için (kendi seçtikleri doktor yerine farklı bir pratisyen
hekime başvuran hastalar) sosyal sağlık sigortasından alacakları pratisyen hekim tedavi
hizmeti geri ödemesi %70 oranından %30’a düşmektedir.34 Pratisyen hekimler henüz kendisi
için bir doktor seçimi yapmamış hastalardan ve acil haller dışında kendi listelerinde olmayan
kişilerden ilave hizmet bedeli alabilmektedir.Fransa uygulamasını diğer birçok ülkeden ayıran
nokta sevk zinciri sistemini, sevki yapan hekimin değil sevk edilen uzman hekimin
değerlendirmesidir. Yani uzman hekim kendisine başvuran hastaların sevk zinciri yolu ile
kendisine gelip gelmediğine karar verme pozisyonundadır.
Sağlık Hizmetlerinde Ödeme Yapısı
Sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası kapsamında geri ödemeden
faydalanabilmek için ilaçların veya tıbbi cihazların sağlık hizmetleri uzmanı (doktor, ebe veya
dişçi) tarafından reçetelenmesi gerekmektedir. Hastanelere tanıya dayalı gruplar (DRG)
bazında sağlık sigortası fonu aracılığı ile direkt ödeme yapılmaktadır. Fransa sisteminde tedavi
masrafları 3 ana birimden oluşmaktadır; sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası
tarafından karşılanan pay (zorunlu ödeme), hastanın kendisi veya tamamlayıcı sağlık sigortası
33
Preferred Doctor (PD), Medecin Traitant
Dourgnon P., Naiditch M. (2010), The Preferred Doctor Scheme: A Political Reading of a French Experiment of Gate Keeping
(Tercih Edilen Doktor Mekanizması: Sevk Zinciri Uygulamasında Fransa Deneyiminin İncelenmesi), Health Policy 94
34
19
tarafından karşılanan destekleyici pay ve cepten ödeme harcı. Örneğin, toplam tedavi
masrafının 23€ olduğu bir durumda: 15,10€ sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık
sigortası tarafından, 6,90€ tamamlayıcı özel sigorta tarafından, 1€ ise kişi tarafından cepten
ödeme harcı (hasta katılım payı) olarak ödenmektedir.35 Cepten ödeme harcı tamamlayıcı
sağlık sigortası teminat paketi içerisinde yer almamaktadır.
Bu durum tamamlayıcı sağlık sigortasının rolünü ve sosyal güvenlik kapsamında sunulan
sağlık sigortasının kapsayıcılığına rağmen neden nüfusun çok büyük bir kesiminin tamamlayıcı
sağlık sigortasını tercih ettiğini ortaya koymaktadır. Tamamlayıcı payın özel sağlık sigortası ile
karşılanması halinde cepten ödemeler zorunlu miktar hariç oldukça azalmaktadır. 36
Şekil 13: Örnek Tedavi Masrafının Ödeme Kırılımı
Sosyal Sağlık Sigortası
Tarafından Ödenen Pay
Tamamlayıcı
Pay
15,10
€
6,90
€
Cepten
Ödeme
Harcı
1€
Fransa’da ilaç sektörü incelendiğinde ise, patentsiz ilaç fiyatlarının kararlaştırılmasında
referans fiyat uygulamasından yararlanıldığı görülmektedir. 37 Referans fiyat uygulaması
kapsamında benzer etkilere sahip ilaçlar gruplandırılmakta ve bu ilaç grupları için oluşturulan
referans fiyat bu grup içindeki ilaçlar için yapılacak maksimum geri ödeme miktarı olarak
belirlenmektedir. Bir grup içerisindeki referans fiyatın belirlenmesinde o grup içerisindeki en
düşük ilaç fiyatı, grup içindeki ilaçların fiyat ortalaması ya da grup içindeki ilaçların ağırlıklı fiyat
ortalaması gibi yöntemler kullanılabilmektedir.38
Patentli ilaçlar içinse fiyat tespiti doğrudan fiyat kontrolleri ile yapılmakta ve ilaçlar için makul
ve karşılanabilir bir fiyat seviyesi belirlenmeye çalışılmaktadır. Bu kapsamda, firmalar ile
karşılıklı görüşmeler yapılmakta; AR-GE harcamaları, üretim maliyetleri ve terapötik etkinlik
gibi etkenler dikkate alınarak fiyat oluşturulmaya çalışılmaktadır. Ayrıca uluslararası fiyat
kıyaslamalarından yararlanılarak diğer ülkelerdeki benzer ürünlerin fiyatları incelenmektedir.
Doğrudan fiyat kontrolleri kapsamında yararlanılan diğer bir uygulama ise yıl içinde satılan
miktarın fiyat belirlenmesi için esas alınmasıdır. Fiyat/miktar anlaşması olarak da bilinen bu
yöntem doğrultusunda yıl içerisinde gerçekleşen satış miktarının fiyat otoritesi tarafından
belirlenen rakamı geçmesi durumunda söz konusu ilacın fiyatı bir sonraki dönem içerisinde
düşürülmekte veya üreticinin fiyat otoritesine ödeme yapması gerekmektedir. Geri ödeme
kapsamındaki ilaç fiyatlarının Ekonomik Komite (CEM) ve üretici firma arasında gerçekleşen
görüşmeler sonucu belirlenemediği koşullarda fiyatlar hükümet kararı ile belirlenmektedir. 39
35
CMU websitesi, Erişim Adresi: www.cmu.fr, Son Erişim Tarihi: 20.04.2015
Şekilde verilen oranlar tedavinin cinsine göre değişebilmektedir. Örnek temsil etmesi açısından resmi kaynaklarda belirtilen
şemaya yer verilmiştir.
37
Çalışkan Z. (2008) Referans Fiyat ve İlaç Piyasası. Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, 11-1, Erişim Adresi:
http://www.saglikidaresidergisi.hacettepe.edu.tr/Makale/111/2.pdf, Son Erişim Tarihi: 02.05.2015
38
Bayraç B. (2011) Türkiye’de İlaç Pazarının Gelişimi ve Karaman İli Örneği, Erişim Adresi:
http://sbe.kmu.edu.tr/userfiles/file/tezler/isletme/bahadirbayrac.pdf, Son Erişim Tarihi: 02.05.2015
39
Balçık P., Karsavuran S. (2012) Dünyada ve Türkiye’de İlaç Fiyatlandırılması. Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, 15-2, Erişim
Adresi: http://www.saglikidaresidergisi.hacettepe.edu.tr/Makale/15.2.3.pdf, Son Erişim Tarihi: 02.05.2015
36
20
Fransa’da Tamamlayıcı Sağlık Sigortası
Fransa’da tamamlayıcı özel sağlık sigortası yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. Son yapılan
sağlık ve sağlık sigortası anketine göre 2012 yılı itibariyle şehir nüfusunun %89’u özel sağlık
sigortası sahibidir.40 Devletin sunduğu tamamlayıcı sağlık sigortasından (CMU-C)
faydalananlar ise ayrıca %5’lik bir kesimi oluşturmaktadır. OECD 2012 verilerine göre toplam
nüfusun %95’i özel sağlık sigortası sahibidir.
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Sunucuları
Fransa sağlık sisteminde tamamlayıcı sağlık sigortası sunucuları genel olarak üç grupta
incelenmektedir. Bu grubun ilkini mutual olarak adlandırılan kar amacı gütmeyen sigorta
şirketleri oluşturmaktadır. Sosyal sorumluluk ve sosyal eşitlik ilkeleri ile hareket eden mutualler
2013 verilerine göre tamamlayıcı sağlık sigortası cirosunun %54’üne sahiptir. Cironun %27’si
grup poliçelerine aitken kalanını bireysel poliçeler oluşturmaktadır. Mutualler özel sağlık
sigortalıların 2/3’ünü kapsamaktadır. (38 milyon kişi). 41
Emeklilik poliçelerini yönetme amacı ile kurulan tasarruf sandıkları ise 1980’lerden beri sağlık
sigortası sunmaya başlamıştır. Özel sağlık sigortalıların %11 tasarruf sandıkları tarafından
sigortalanırken bu sandıklar cironun %18’ine sahiptir. Poliçe yapıları incelendiğinde tasarruf
sandıklarında ağırlıklı olarak grup poliçelerinin düzenlendiği görülmektedir. 2010 verilerine
göre poliçelerin %84’ü grup kontratlarıdır. 42
Son olarak özel sigorta şirketleri de bireysel ve grup özel sağlık sigortası poliçeleri
sunmaktadır. 2013’de cironun %23’üne sahip olan özel sağlık sigortası şirketlerinin ürünleri
arasında sağlığın payı %7-13 arasında değişmektedir. 2010 verilerine göre işveren destekli
grup kontratları poliçelerin %42’sini oluşturmaktadır. 43
Genel Sağlık Sigortası ve Tamamlayıcı Özel Sağlık Sigortasının Kapsamı
Sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası vatandaşların hastanede bakımının,
reçete ile alınmış ilaçlarının, teşhis süreçlerinin, geri ödeme için onaylanmış protez
harcamalarının, diş ve göz muayenesinin, uzun dönem ve zihinsel tedavi masraflarının ve
ayakta tedavi masraflarının belirli bir bölümünü değişen oranlarda karşılamaktadır. Koruyucu
hizmetlerin genellikle bir bölümü karşılansa da, bağışıklık kazandırma, mamografi ve korolektal
kanser taramaları gibi önceden belirlenmiş bazı servislerin tamamı için geri ödeme
yapılmaktadır. Bunların dışında kalan koruyucu sağlık hizmetleri ise cepten ödeme veya özel
sağlık sigortası ile karşılanmaktadır. Sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortasının
geri ödeme oranları bölgesel konuma veya hastanın sağlık durumuna göre değişebilmektedir.
Geri ödemeler ayakta tedavi ve hastanede tedavi için ayrı ayrı belirlenmektedir. Ayakta tedavi
için geri ödeme oranları ulusal düzeyde hazırlanan 3 pozitif liste aracılığı ile belirlenmekte ve
yerel yetkililer tarafından uygulanmaktadır. Yatılı bakım hizmetleri ise tanıya dayalı grup (DRG)
tarifesine göre ayrıca ödenmektedir. İlaç ve tıbbi cihaz kapsamı ise Sağlık Bakanlığı tarafından
belirlenmektedir.
40
IRDES (2014) L’enquete Sante et Protection Sociale ESPS (Sağlık ve Sağlık Sigortası Anketi)
Franc C., Pierre A. (2015) Compulsory Private Health Insurance Offered By Employers in France: Implications and Current
Debate (Fransa’da İşverenler Tarafından Sunulan Zorunlu Özel Sağlık Sigortası: Uygulamalar ve Mevcut Görüşler), Health
Policy 119
42
Debate (Fransa’da İşverenler Tarafından Sunulan Zorunlu Özel Sağlık Sigortası: Uygulamalar ve Mevcut Görüşler), Health
Policy 119
43
Debate (Fransa’da İşverenler Tarafından Sunulan Zorunlu Özel Sağlık Sigortası: Uygulamalar ve Mevcut Görüşler), Health Policy
119
41
21
Tamamlayıcı sağlık sigortasının kapsamının daha net anlaşılması için aşağıdaki tabloda
sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortasının geri ödeme oranları verilmiştir.
(1)
(2)
(3)
Bu oranlar Alsace-Moselle bölgesi sakinlerine uygulanmaktadır.
Geri ödeme oranları FSV (Yaşlılar için özel fon) veya ASPA (yaşlılar için izin) ek tahsislerinden yararlananlara uygulanır.
Bu geri ödeme oranlarının uygulandığı bakım hizmetleri: pratisyen hekimlerin veya doktor asistanların ofisinde olan
tedaviler, hastanın evinde olan tedaviler, klinik, sağlık merkezi veya ayakta tedavi edilen hastalar
Kaynak: Assurance maladie44
44
Tedavi Bakım Masrafları için Sağlık Sigortasının Karşıladığı Geri Ödeme Oranları, Sosyal Sağlık Sigortası Üzerine Fransa
Resmi Websitesi, Erişim Adresi: http://www.ameli.fr/assures/soins-et-remboursements/combien-serez-vous-rembourse/releve-ettaux-de-remboursement/les-taux-de-remboursement.php, Son Erişim Tarihi: 12.04.2015
22
Diğer ülkelerden farklı olarak Fransa’da tamamlayıcı sağlık sigortası kullanımının genel amacı
uzun bekleme kuyruklarının önüne geçme veya doktor seçim avantajı değildir. Temel neden
genel sağlık sigortası kapsamındaki düşük geri ödeme oranlarının tamamlayıcı sağlık sigortası
ile karşılanması ve genel sigorta kapsamı ile yeterince karşılanmayan sağlık ürün ve hizmetleri
için daha iyi bir kapsama oranına sahip olunmasıdır. 45
Bu durum özellikle sosyal güvenlik kapsamında
sunulan sağlık sigortasının karşıladığı tutardan daha
fazla faturalamanın yaygın olduğu diş ve göz
Edilme Nedeni
tedavileri ile ayakta tedavi masrafları için geçerlidir.
 Genel Sağlık Sigortası dışında
Dolayısıyla tamamlayıcı sağlık sigortasının Fransa’da
kalan maliyetin tamamlanması
ön plana çıkan özelliği maliyeti tamamlamasıdır.
 Yardımcı tıbbi cihazlar ve
hizmetlerde sosyal sigorta
Tamamlayıcı sağlık sigortası sayesinde poliçe
kapsamının dar olması
sahipleri tedavi ve servisler için yüksek ek ödemelere
maruz kalmamaktadır.
Öte yandan, Fransa’da tamamlayıcı sağlık sigortası yaptırmanın popüler olmasının bir diğer
nedeni ilaç teminindeki avantajıdır. Sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası
sahipleri, reçeteli ilacın sigorta kapsamında yer almaması halinde ilaç masrafının tamamını
ilacı temin ettikleri an ödemek zorundadır. Fakat tamamlayıcı sağlık sigortası sahipleri, genel
sağlık sigortasının kapsamadığı ilaçlar için ek ücret ödemek zorunda kalmamaktadır. Ayrıca
sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası sahiplerinin hastane masraflarının
tamamı karşılanmazken, tamamlayıcı sağlık sigortası sahipleri hastane masraflarının
karşılanması konusunda da daha avantajlıdır 46 .
Yapılan akademik çalışmalar ayrıca yardımcı tıbbi malzeme veya hizmet (diş tedavisi,
protezler, gözlük, kontakt lens, işitme cihazları, vb.) ihtiyacının Fransa’da tamamlayıcı sağlık
sigortasına sahip olmada önemli rolü olduğunu ortaya koymaktadır. Sosyal güvenlik sistemi
tarafından oldukça düşük oranda kapsanması nedeniyle yardımcı tıbbi malzeme veya hizmet
ihtiyacı olan kişilerin bu tarz ihtiyaçları olmayan bireylere göre tamamlayıcı sağlık sigortası
alma olasılığının %135 fazla olduğu belirtilmektedir.47 Tek kişilik odada kalmanın sosyal
güvenlik mevzuatı kapsamında sunulan sağlık sigortası tarafından lüks hizmet sayılması
nedeniyle de bu hizmetten faydalanmak isteyen kişiler özel sağlık sigortası kullanmaktadır.
Tamamlayıcı Özel Sağlık Sigortasının Gelişimi Uygulanan Teşvik Mekanizmaları
Özel sağlık sigortası kullanımının teşviki ve kamu
finansmanının sürdürülebilirliğinin sağlanması
Özel Sigortaların Gelişimine
amacıyla 1 Ocak 2016 itibari ile tüm özel sektör
Yönelik Teşvik Uygulamaları
çalışanlarının, işverenleri aracılığı ile özel
 İşverenlerin çalışanlarına
tamamlayıcı sağlık sigortasına sahip olması şartı
tamamlayıcı özel sağlık sigortası
getirilmiştir. 2013 yılında düzenlenen uygulama ile
yaptırması zorunluluğu
1 Ocak 2016’ya kadar geçiş dönemi belirlenmiştir.
 Vergi sisteminin harmonizasyonu
Belirlenen temel teminat paketinin en azından tıbbi
 Sorumlu kontratlar ile sevk zincirinin
konsültasyon, ilaç ve hastane bakımı için sosyal
güçlendirilmesi
sigorta mevzuatı kapsamında sunulan sağlık
sigortasının karşılamadığı ortak ödeme paylarının
(tamamlayıcı pay) tamamını kapsaması gerekmektedir. Grup kontratlarına ilişkin teşvik
45
Chevreul K., Perronin M., Thomson S., Mossialos E. (2009) Private Health Insurance in the European Union (Avrupa Birliğinde
Özel Sağlık Sigortası), LSE
46
Partenaire Production (2006) Livret De Sante Bilingue (İki Dilli Sağlık Hizmetleri Kitapçığı), Erişim Adresi:
http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/934.pdf
47
Saliba B., Ventelou B. (2007) Complementary Health Insurance in France Who Pays? Why? Who Will Suffer from Public
Disengagement? (Fransa’da Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Ödemeyi Kim Yapar? Kamunun Devreden Çıkmasından Kim Zarar
Görür?), Health Policy 81
23
incelendiğinde yasal zorunluluk olmamakla birlikte grup kontratlarının 1985 yılından beri
Fransa’da desteklendiği görülmektedir. 2009 yılına kadar grup poliçelerinde işverenler katkı
verecekleri primlerde sosyal sigorta katılım payından muaf tutulurken bireyler toplam özel
sağlık sigortası tutarı üzerinden gelir vergisinden muaf tutulmuştur. Ancak 2009’da gelir ve
sosyal katılım paylarından muafiyet işverenlerin işçiler için sağlayacağı zorunlu poliçelerle
sınırlı tutulmuştur. 2009 koşulları incelendiğinde çalışanların %76’sı grup kontratlarından
yararlanırken; grup poliçeleri çoğunlukla büyük firmalar tarafından sunulmuştur. Bireysel
poliçeler ile kıyaslandığında grup poliçe teminatlarının kullanıcı açısından daha avantajlı
olduğu ifade edilmektedir.48
Aşağıdaki tabloda 2013 yılı için tamamlayıcı sağlık sigortaları için devlet tarafından verilen
destek miktarları belirtilmiştir. Devlet tarafından sunulan CMU-C ve ACS uygulamaları ile
birlikte 2013 yılı için toplam 5044 Milyon € ayrılmıştır.49 Zorunlu grup kontratları için sunulan
destek miktarı ise bu tutarın %59’unu oluşturmaktadır. Kontrat başına 226€ teşvik
uygulanmıştır.
Tablo 5:Tamamlayıcı Özel Sağlık Sigortası için Sunulan Devlet Yardımları (2013)
Zorunlu
Grup
Kontratları
Serbest
Meslek
Kontratları
Memurlar
CMU-C
ACS
Toplam
Devlet Destekleri (Milyon €)
2990
215
50
1632
157
5044
Tamamlayıcı ÖSS Kontratı
Başına Yapılan Devlet
Yardımı (€)
226
260
15
Kişi Başı Devlet Yardımı (€)
450
370
270
Kaynak: Franc C., Pierre A., Özel Sağlık Sigortasının Geleceği için Yüksek Kurul (HCAAM)
Ayrıca kademeli olarak farklı sigorta sunucularına sağlanan vergi teşviklerinin düzenlenerek
harmonize edilmesi ile mutuallerin avantajlı konumu ortadan kaldırılmıştır. AB Direktiflerine
uyum çerçevesinde 1973 yılında sigorta şirketlerine uygulanılan düzenleme 1994 yılında
tasarruf sandıklarına, 2001 yılında da mutuallere uygulanmaya başlamıştır. Böylelikle
2012’den itibaren mutualler ve tasarruf sandıklarının vergiden muaf tutuldukları durumlar
düzenlenerek sigorta sunucuları için eşit rekabet imkânı sağlanmıştır. 2001 yılında vergi
muafiyetleri yeniden düzenlenmiş; sorumlu kontrat sahibi sigorta sunucuları vergi indiriminden
yararlanmaya hak kazanmıştır. Sorumlu sigorta kontratı ile sunucular %50 vergi indiriminden
yararlanmaktadır. Sigorta ürünlerinden alınan %14 vergi sorumlu sigorta kontratı kapsamında
%7 seviyesine indirilmiştir. Bu tür kontratlar sevk zinciri uygulamasına uyumu gerekli
görmektedir. Ayrıca sevk zinciri uygulamasının ‘tercih edilen hekim’ sistemi içerisinde
yaygınlaşması ve kronik hastalıkların önüne geçilmesi için hekimlere tercih edilen hekim
kontratı kapsamında kronik hastalığı olan kişilere tedavi protokolünü takip etmeleri halinde
kontrol hizmetleri için hasta başına yıllık 40€ devlet tarafından ödeme yapılmaktadır.
48
119
49
Vergi indirimleri hesaplama kapsamının dışında tutulmuştur.
24
Değerlendirme
Ulusal Sağlık Sigortası Fonu ve kamu fonları tarafından finanse edilen ancak bağımsız bir
araştırma enstitüsü olan İRDES tarafından uygulanan sağlık ve sağlık sigortası anketine göre
tamamlayıcı sağlık sigortası sahibi kişilerin çoğunluğu (~%70) tamamlayıcı sağlık sigortası ile
hastane muayenelerinde alınan geri ödemelerden memnun veya çok memnun olduğunu
iletirken; görüşler sahip olunan kontrat çeşidine bağlı olarak diğer sağlık hizmetlerinde
değişmektedir. Bu sonuçlardan, tamamlayıcı sağlık sigortalarında göz, diş ve uzman doktorlar
için verilen ilave hizmet ödemelerinde farklı hizmet paketleri oluşturulduğu ve kullanıcı
değerlendirmelerinin kullanılan paket çeşidine göre değişiklik gösterdiği sonucu
çıkarılmaktadır. Sahip olunan kontrat çeşidine göre katılımcı yanıtları değerlendirildiğinde grup
sigortasından yararlanan özel sektör çalışanlarının bireysel sigorta faydalanıcılarına göre daha
olumlu görüş verdikleri bilinmektedir. Örneğin, grup sigortası sahibi özel sektör çalışanlarının
%69’u gözlük geri ödemelerinden memnun veya çok memnun olduğunu belirtirken, bu oran
bireysel kontrat sahibi özel sektör çalışanlarında ve işsiz kişilerde %45 olmuştur. 50
Şekil 14: Tamamlayıcı Özel Sağlık Sigortasından Faydalanan Kişilerde Geri Ödeme Oranlarına
İlişkin Memnuniyet Durumu
100
%
%69.4
50
%52.3
%48,5
%46.4
%39
%36.9
%36.6
%13.3
%11.6
%9.8
Gözlük
Ek uzman
ödemeleri
Diş protezi
%43.3
%26.1
0
Hastane ortak
ödemeleri
Geri ödemeden çok memnunum
Geri ödemeden memnunum
Kaynak: IRDES, ESPS 2012
Fransa sisteminde tamamlayıcı sağlık sigortasına ilişkin olumlu memnuniyet
değerlendirmesinin yanı sıra tamamlayıcı sağlık sigortasının sağlığa erişimde eşitsizliklerin
giderilmesi ve sağlık hizmetlerine erişimin yaygınlaştırılması konusunda büyük katkısı olduğu
gözlemlenmektedir. Ücretsiz olarak devlet tarafından sunulan tamamlayıcı sağlık sigortasının
varlığına rağmen tamamlayıcı sağlık sigortası sahibi olmayan kişilerin sağlık sigortasına
başvurmama kararı finansal yetersizlik ile açıklanmaktadır. Maddi nedenlerden dolayı
karşılanamayan diş tedavileri, tamamlayıcı sağlık sigortası olmayanlar için %41 düzeyindedir.
Sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası tarafından daha düşük oranda karşılanan
göz ve diş tedavilerinde bu fark belirgin bir şekilde gözlenmektedir. Bu nedenle sağlık
hizmetlerinde kullanıcılar tarafından yapılan ödemelerin azaltılmasının amaçlandığı
tamamlayıcı sağlık sigortası hizmetleri ile sağlık hizmetlerine erişimin yaygınlaştığı
düşünülmektedir. Tüm özel sektör çalışanlarının, işverenleri aracılığı ile özel tamamlayıcı
sağlık sigortasına sahip olması şartının bu açıdan sağlık hizmetlerine erişimi ve kullanıcı
memnuniyet oranlarını arttırması beklenmektedir.
50
IRDES (2014) L’enquete Sante et Protection Sociale ESPS (Sağlık ve Sağlık Sigortası Anketi)
25
Şekil 15: Maddi Nedenlerden Dolayı Karşılanmayan Sağlık Hizmetleri, 2012
45
%41,4
40
35
30
%
25
20
%23,8
%21,6
%16,2
%15,1
%15
%14,9
15
%8,8
10
%7,8
%4,8
5
%4
%5,8
0
Diş bakımı
Gözlük-lens
masrafları
Hekim görüşmeleri
Diğer
Özel Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Faydalanıcıları
CMU-C Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Faydalanıcıları
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Olmayanlar
Kaynak: IRDES, ESPS 2012
Tamamlayıcı sağlık sigortasının rolü dışında özel sağlık sigortasının gelişimi için verilen
destekler incelendiğinde Fransa’da diğer ülkelere kıyasla uygulamalarının daha çeşitli olduğu
görülmektedir. Yasal zorunluluk olarak getirilen tamamlayıcı grup poliçeleri ölçekten bağımsız
tüm işverenleri kapsaması nedeniyle eşitlikçi bir yaklaşım sunmaktadır. Bu uygulama bireysel
özel sağlık sigortası poliçesi olan veya olmayan 4,4 Milyon çalışanın tamamlayıcı özel sağlık
sigortası poliçesine erişimini sağlayacaktır. Ancak poliçe fiyatlarının belirlenmesinde büyük
ölçekli şirketlere göre daha az rekabet gücü bulunan küçük ve orta ölçekli işletmeler tarafından
uygulama eleştirilmektedir. Ayrıca tamamlayıcı sağlık sigortası bulunmayan çalışanların
sayısının 400,000 civarında olduğu bilinmektedir. Dolayısıyla bu uygulamanın birebir etkisi
400,000 çalışanın özel sağlık sigortası sahibi olmasıdır. Ancak tamamlayıcı sağlık sigortasının
nüfusun %95’ini kapsadığı düşünüldüğünde uygulamanın en büyük etkisinin bireysel
poliçelerden grup poliçelerine geçişte yaşanacağı tahmin edilmektedir. Bu durumda, sigorta
şirketlerinden ziyade bireysel poliçelerin cironun büyük bir kısmını oluşturduğu mutuallerin
zarar göreceği düşünülmektedir.51
51
119
26
Belçika
Belçika



içindeki Payı: %11,3

Belçika Sağlık Sigortası Sistemi
Şekil 16: Belçika’da Sağlık Harcamalarının GSYH İçindeki Payı, 65 Yaş ve Üzeri ile Çalışma
20
68
18
66
16
64
14
62
12
60
10
58
8
56
6
54
4
52
2
50
0
48
Sağlık Harcamalarının GSYH İçindeki Payı,
65 Yaş üzerindeki Popülasyon Oranı, %
27
Belçika’da toplam sağlık harcamalarının Gayrisafi Yurtiçi Hasıla içindeki payı %2,49 yıllık
bileşik büyüme oranı ile artış göstererek, 2013 yılında %11’e ulaşmıştır. Tahminlere göre 2018
yılında %11,4’e ulaşması beklenmektedir. Harcamaların %76’sı sosyal güvenlik kapsamında
sunulan sağlık sigortası tarafından yapılırken kalan %24’ü özel harcamalar kapsamında yer
almaktadır. Sağlık hizmetlerinin tamamının devlet tarafından karşılanmaması sebebi ile cepten
yapılan harcamalar, sağlık harcamalarının %20’lik bir bölümünü oluşturmaktadır. Tamamlayıcı
sağlık sigortalarının özel sağlık harcamalarındaki payı %17’dir. Demografik verilere göre 2010
yılından beri düşüş gösteren çalışma çağındaki nüfus, toplam nüfusun %65’ini oluşturmaktadır.
2018’de bu oranın %63,3’e düşmesi beklenmektedir. 65 yaş ve üzeri grubun nüfusa oranı ise
%18’dir.
Şekil 17: Belçika'da Kamu ve Özel Sektör Harcamalarının Sağlık Harcamaları İçindeki Payı
Cepten
Ödemeler
%20
Özel Sağlık
Sigortası %4
Kamu
Harcamaları
%76
Belçika’da sağlık sisteminin temelini sosyal sigorta fonları ile desteklenen sosyal güvenlik
kapsamında sunulan sağlık sigortası oluşturmaktadır. Toplumun %99’undan fazlası bu sigorta
tarafından kapsanmaktadır. Belçika’da sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası,
mutual olarak adlandırılan ve kar amacı olmayan kuruluşlar tarafından sunulmaktadır.
Mutualler kamu adına işveren ve işçi paylarını toplamakta ve yönetmektedir. Hükümetten
bağımsız olan bu kuruluşlar siyasi partilere bağlıdır. Kişiler, siyasi görüşlerine göre istediği
mutuali seçmekte özgür olmakla birlikte bulunduğu fonu ve kontratı 3 aylık dönemlerle
değiştirme hakkına sahiptir. Ancak yıllık sigortasını değiştirenlerin sayısı %1 civarındadır.52
Öte yandan, kar amacı olmayan mutualler tarafından sunulan tamamlayıcı sağlık sigortası
hizmetleri, sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası kapsamında yer almayan
hizmetleri, üyelerden toplanan sabit fiyatlı katkı payları aracılığı ile limitli olarak
karşılamaktadır. Bu tür sigortalar 1990 tarihli Sağlık Yatırım Fonları (Mutual) yasası
kapsamında düzenlenmektedir. Kişinin yaş veya sağlık durumundan bağımsız olarak var olan
sağlık sorunları kapsanacak şekilde ömür boyu olarak düzenlenmektedir. Tamamlayıcı sağlık
servisleri ile ilgili finansal risklerin karşılanması amacıyla mutualler kapsamında 3 çeşit rezerv
52
Gerkens S., Merkur S. (2010) Belgium Health System Review. Health Systems in Transition. (Belçika Sağlık Sistemi
Değerlendirmesi), Erişim Adresi: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0014/120425/E94245.PDF, Son Erişim Tarihi:
03.05.2015
28
fonu tutulmaktadır: mevcut riskleri karşılayacak teknik provizyonlar, henüz kayıt altına
alınmamış ancak gerçekleşen riskleri karşılayacak provizyonlar, finansal dengeleri
etkileyebilecek istisnai durumlar için ayrılan yükümlülük karşılama yeterliği. 53 Mutualler
aracılığı ile sunulan özel sağlık sigortalarının kapsamı özel sigorta şirketleri ile kıyaslandığında
daha dardır. Diğer özel sağlık sigortalarına kıyasla mutuallerin daha fazla hizmet için geri
ödeme tavanları belirlediği bilinmektedir. Yasa gereği mutualler sadece sağlık sigortası ürünü
verebilmektedir. Ayrıca mutuallerin sağlık ürünü bile olsa grup poliçesi düzenleme hakkı
bulunmamaktadır. 54
Sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortasına ek olarak, isteyenler özel sağlık
sigortası yaptırabilmektedir. Özel sağlık sigortaları hem hastalık fonları hem de özel sigorta
şirketleri tarafından sağlanmaktadır. Özel sağlık sigortaları tamamlayıcı ve destekleyici
yapıdadır. Tamamlayıcı sağlık sigortaları, sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık
sigortasının kapsamı dışında kalan; akupunktur, ortodonti (diş), homeopati, osteopati (kas ve
iskelet sistemi), ambulansla taşıma, evde bakım, gözlük masrafları, doğum kontrol ilaçları gibi
unsurları kapsamaktadır.55 Özel sağlık sigortalarının kapsamı poliçe türüne göre dar veya
geniş olabilmektedir. Sigorta primleri poliçenin kapsayıcılığı ile doğru orantılı olarak
belirlenmektedir. Kar amacı güden özel sigortalar 1992 Yasası ile Ticaret Kanunu kapsamında
düzenlenmektedir. Denetimi Bankacılık, Finans ve Sigorta Komisyonu (BFIC) tarafından
yapılmaktadır.
Sağlık Sigortasının Finansmanı
Belçika’da çalışan herkesin gelirinin belli bir miktarı sosyal güvenlik fonuna aktarılmaktadır. Bu
oran işverenler için maaşlarının %3,8’i, işçiler için %3,55’i olarak belirlenmiştir. Serbest meslek
sahipleri için yapılan kesinti de aşağıdaki tabloda belirtilmektedir.56
Tablo 6: Serbest Meslek Sahiplerinin Zorunlu Sigorta Fonuna Yaptıkları Ödemeler
Gelir
Ödeme
12.830€’dan az
3 aylık 705€
12.830€ ile 55.405€ arasında
Gelirin %22’si
55.405€ ile 81.649€ arasında
Gelirin %14,16’sı
81.649€’dan fazla
0
Belçika sağlık sisteminde servis başına ücret politikası izlenmektedir. Geri ödeme iki farklı
şekilde yapılmaktadır. Hastalar tedavi sonrasında, toplam ücretin hepsini doktora ya da tedavi
gördüğü sağlık kuruluşuna ödeyip; sonrasında ödemenin ve hizmetin yapıldığını gösteren
belgeyi sigorta fonuna götürüp ödenen miktarın bir kısmını geri alabilmektedir. Ayakta
tedavilerin çoğunda hastalar ödemeyi direkt olarak sağlık hizmet sunucusuna yapmaktadır.
Diğer bir seçenekte ise sağlık hizmet sunucuları hastanın ödeyeceği katılım payı haricindeki
geri ödeme oranı tutarını direkt olarak sigorta fonlarına faturalamaktadır. Bu tür ödeme şekli
genellikle yatarak tedavi ve ilaçlarda uygulanmaktadır.
53
Thomson S., Mossialos E. (2009) Private Health Insurance in the European Union (Avrupa Birliğinde Özel Sağlık Sigortası),
London School of Economics and Political Science
54
55
03.05.2015
56
Service Publice Federal (2013) La sécurité sociale (Sosyal Sigorta), Erişim Adresi:
http://socialsecurity.fgov.be/docs/fr/publicaties/alwa/alwa2013_jan_fr.pdf
29
Ciddi ya da uzun dönemli hastalıklarda kişinin ödemesi gereken katılım payı toplamı yüksek
rakamlara ulaşabilmektedir. Bunun önüne geçilmek için; 2001 yılından itibaren, kişinin gelir
düzeyi ile paralel olarak maksimum fatura değeri (Maximumfactuur, MaF) belirlenmiştir. Bu
bağlamda, kişinin ilgili yıl içerisinde ödeyeceği katılım payları toplamı kendisi için belirlenen
MaF değerini aşamamaktadır.57
Tablo 7: Sigortalıların Sağlık Harcamaları için Ödeyeceği Maksimum Katılım Payı Miktarları
Gelir
Maksimum Ödeme
İşsizlik Durumunda
350€
16,106€ ile 24,760€ arasında
650€
24,760€ ile 33,414€ arasında
1000€
33,414€ ile 41,707€ arasında
1400€
41,707€
1800€
Sosyal Güvenlik Sisteminde Yasal Düzenleme ve İlgili Kurumlar
Federal yapıdan dolayı Belçika’da sağlık ve sigorta hizmetleri federal ve bölgesel (şehirbelediye) düzeyde düzenlenmektedir. Sağlık sisteminde genel yasal düzenleme, zorunlu
sağlık sigortasının mevzuatının ve finansmanının düzenlenmesi, akreditasyon kriterlerinin
belirlenmesi, hastane bütçelerinin belirlenmesi ve ilaçların fiyat kontrolü federal hükümet
seviyesinde uygulanmaktadır. Öte yandan belediye ve şehir düzeyinde İl Tıp Komisyonları
sağlık personelinin diplomalarını kontrol etmekte, yoğunluğa göre hekimlerin gece ve hafta
sonu çalışma saatlerini düzenlemektedir. Belediyeler ise düşük gelirli bireyler için toplanan
sosyal yardımları yönetmektedir. Sağlık sisteminde ana sorumlu kurumlar ve görevleri şu
şekildedir:
 Sağlık, Besin Zinciri ve Çevre Kurumu: Sosyal İşler ve Halk Sağlığı Bakanı’na bağlı
olan bu kurum sağlık hizmet sunumunun kalitesini değerlendirmekte, sağlık
çalışanlarının ve sağlık hizmet sunucularının akreditasyonunu belirlemektedir.
 Sosyal Güvenlik Kurumu: Yasal düzenleme ile tüm vatandaşların sosyal güvenlik
hakkına erişimini sağlamaktadır.


Ulusal Sağlık ve Engelli Sigortası Kurumu (NIHDI): Sosyal güvenlik kapsamında
sunulan sağlık sigortaları ile ilgili kapsam ve yönetmelik Ulusal Sağlık ve Engelli
Sigortası Kurumu tarafından düzenlenmektedir. NIHDI bünyesindeki Medikal
Değerlendirme ve Denetim Komitesi sağlık hizmet sunucularının mevzuata
uygunluğunu denetlemektedir.
Mutualler: NIHDI tarafından düzenlenen sosyal sağlık sigortası kar amacı gütmeyen
özel kuruluş olan Mutualler tarafından uygulanmaktadır. Yönetim giderleri açısından
mutualler NIHDI tarafından desteklenmektedir. Mutualler sosyal sağlık sigortası
kapsamında yasal sağlık hizmet sunucularından hizmet alan sigortalıların taleplerini
belirlenen fiyat tarifesi üzerinden ödemekle yükümlüdür. Mutualler toplu sözleşmelere
paydaş olarak katılmaktadır. Sağlık hizmet sunucuları ile mutualler arasında yıllık veya
iki yıllık ücret tarifesi anlaşmaları imzalanmaktadır.
57
Segaert C. (2013) The Health Care System in Belgium: The Compulsory Health Care Insurance. (Belçika Sağlık Sitemi:
Zorunlu Sağlık Sigortası), Erişim Adresi:
http://www.euhwforce.eu/web_documents/JAHWF_130521_WP6_workshop/JAHWF_130521_WP6_Compulsory_health_care_i
nsurance.pdf
30
2013 yılı verilerine göre Belçika’da toplam 191 hastane bulunmakta ve 1 milyon kişi başına
yaklaşık 17 adet hastane düşmektedir. Bu oran birçok Avrupa ülkesine göre oldukça yüksektir.
Bunun yanı sıra Belçika’daki hastanelerdeki toplam yatak sayısının 2013 yılında 69.940 adet
olduğu belirtilmektedir.
50
300
250
40
200
30
150
20
100
10
22
22
21
21
21
21
20
20
20
19
18
18
17
17
50
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
0
2000
0
Toplam Hastane Sayısı
1 Milyon Kişi Başına Düşen Hastane Sayısı
Şekil 18: Toplam Hastane Sayısı ve 1 Milyon Kişi Başına Düşen Hastane Sayılarının Değişimi
Toplam Hastane Sayısı (Sağ Eksen)
Kaynak: OECD, 2012
80000
70000
60000
7.8
7.7
7.6
7.5
7.5
7.4
6.7
6.6
6.6
6.5
6.4
6.4
6.3
6.3
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
50000
2001
6
4
2
0
90000
Toplam Yatak Sayısı
20
18
16
14
12
10
8
2000
1 Milyon Kişi Başına Düşen Yatak Sayısı
Şekil 19: Toplam Yatak Sayısı ve 1 Milyon Kişi Başına Düşen Yatak Sayılarının Değişimi
1 Milyon Kişi Başına Düşen Toplam Yatak Sayısı
Toplam Yatak Sayısı (Sağ Eksen)
Kaynak: OECD, 2012
31
Belçika’da pratisyen hekimlerin çoğu özel muayenehanede çalışırken uzman doktorlar
hastanede veya özel muayenehanede çalışabilmektedir. Zorunlu sevk sistemi uygulamasının
olmaması nedeniyle hastalar sağlık sorunları ile ilgili ilk görüşmeler için direk olarak konu ile
ilgili uzman doktorlara başvurabilmekte ve tedavilerini muayenehane veya hastanelerde
gerçekleştirebilmektedir. Bireyler istekleri doğrultusunda sağlık hizmetleri için pratisyen
hekimlere de başvurabilmektedir ancak pratisyen hekiminin ya da tıbbi ekipmanın yetersiz
kaldığı durumlarda kişi pratisyen hekim tarafından uzman doktora ya da hastaneye sevk
edilmektedir. Pratisyen hekim görüşmelerinin sadece %10’u uzman doktora yönlendirme ile
sonuçlanmaktadır. Bu oranın düşük olmasının bir nedeni ise hastalığı ciddi olan bireylerin
pratisyen hekimlerdense, direkt olarak uzman doktor ya da hastaneler ile irtibata
geçmeleridir.58
Birinci basamak sağlık hizmetlerinin pratisyen hekimlerce verilmesi ve sevk zincirinin teşvik
edilmesi amacıyla 1999 yılında ‘Global Tıbbi Dosya’ (GMD-DMG) uygulaması başlatılmıştır.
Bu uygulama ile hastanın tıbbi kayıtları seçeceği pratisyen hekim tarafından tutulmakta ve
yönetilmektedir. GMD-DMG sistemine kaydolan hastalar uzman hekime pratisyen hekim
tarafından sevk edilmektedir. Bu sistemdeki hastalar için pratisyen hekim muayenesinde
ödenen katılım payı %30 daha düşüktür. İkinci basamak tedaviye pratisyen hekim tarafından
yönlendirilen hastalar için ödenecek katılım payında indirim yapılmaktadır. Uygulama
tasarlandığında sistem 60 yaş ve üzeri hastalar için düzenlenmiş olup, 2002 yılında halkın
genelinin bu sistemden yararlanabilmesinin önü açılmıştır.59
Ayrıca, birinci basamak tedavilerin geliştirilmesi ve sevk zinciri uygulamasının
yaygınlaştırılabilmesi için 2003 yılında ‘Pratisyen Hekim Bölgeleri’ belirlenmiştir. Bu bölgelerde
pratisyen hekimlerin yerel olarak birbirine destek olması ve acil durum tedavilerinin
iyileştirilmesi hedeflenmiştir. Bölge uygulaması mesai sisteminin düzenlenmesinde, pratisyen
hekimin az olduğu bölgelerde görev almak isteyen pratisyen hekimlerin teşvik edilmesinde
kullanılmaktadır.
Öte yandan ikinci ve üçüncü basamak tedavileri için kamu ve özel hastaneler hizmet
vermektedir. Hastaneler akut, psikiyatrik, geriatrik ve özelleşmiş hastaneler olarak
sınıflandırılmaktadır. Tedavilerde uzun bekleme süresinin olmadığı bilinmektedir. Bekleme
süreleri organ nakli gibi dış faktörlerin etkili olduğu durumlarda yaşanmaktadır. 60
Belçika’da ilaç sektörü incelendiğinde ise, ilaç fiyatlarının kararlaştırılmasında 2001 yılından
bu yana referans fiyat uygulamasından yararlanıldığı görülmektedir.61 Referans fiyat
uygulaması kapsamında benzer etkilere sahip ilaçlar gruplandırılmakta ve bu ilaç grupları için
oluşturulan referans fiyat bu grup içindeki ilaçlar için yapılacak maksimum geri ödeme miktarı
olarak belirlenmektedir. Bir grup içerisindeki referans fiyatın belirlenmesinde o grup içerisindeki
en düşük ilaç fiyatı, grup içindeki ilaçların fiyat ortalaması ya da grup içindeki ilaçların ağırlıklı
fiyat ortalaması gibi yöntemler kullanılabilmektedir.
58
03.05.2015
59
Reibling N., Wendt C. (2012) Gatekeeping and Provider Choice in OECD Heathcare Systems (OECD Sağlık Sistemlerinde
Sevk Zinciri ve Sunucu Seçimi), Current Sociology
60
Gerkens S., Merkur S. (2010) Belgium Health system review. Health Systems in Transition (Belçika Sağlık Sistemi
Değerlendirmesi), Erişim Adresi:http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0014/120425/E94245.PDF, Son Erişim Tarihi:
03.05.2015
61
Çalışkan Z. (2008) Referans Fiyat ve İlaç Piyasası, Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, 11-1, Erişim Adresi:
http://www.saglikidaresidergisi.hacettepe.edu.tr/Makale/111/2.pdf, Son Erişim Tarihi: 02.05.2015
32
Belçika’da referans fiyat uygulaması sadece patentsiz ilaçlar için uygulanmaktadır. 62 Patentli
ilaçlar içinse fiyat tespiti doğrudan fiyat kontrolleri ile yapılmaktadır. Doğrudan fiyat kontrolleri
ilaç fiyatları için makul ve karşılanabilir bir üst limitin belirlenmesinde kullanılmaktadır, bu
maksimum fiyatın belirlenmesi ise bütçe limitleri, reçetelenme miktarları, ilaç endüstrisinin
ekonomideki yeri gibi birçok farklı etkene bağlı olarak değişmektedir. Belçika’da, doğrudan fiyat
kontrolleri kapsamında yapılan uluslararası fiyat karşılaştırmaları için Fransa, Almanya,
Lüksemburg ve Hollanda’daki fabrika çıkış fiyatları incelenmektedir.
Belçika’da Tamamlayıcı Sağlık Sigortası
Belçika’da tamamlayıcı özel sağlık sigortası 2011 yılı OECD verilerine göre nüfusun yaklaşık
%80’ini kapsamaktadır. Raporda incelenen diğer ülkelerden farklı olarak Belçika’da isteğe
bağlı özel sağlık sigortaları uzun dönemli olarak sunulmaktadır. Yaşlılık döneminde
sigortalıların karşılaştığı poliçe fiyatlarının ani yükselişi sorununu önlemek adına primler
sigortalının sisteme giriş yaşına göre belirlenmekte ve yaşlılık rezervi tutulmaktadır. Bu
sistemde kişiler gençlikte normalde ödemesi gerekenden daha yüksek prim ödeyip yaşlılık
dönemlerini karşılamak üzere rezerv bulundurmaktadır. 2007 reformu uygulamaya konulan bu
sistemin detayları yasal düzenlemeler bölümünde anlatılmaktadır.
Genel ve Tamamlayıcı Özel Sağlık Sigortasının Kapsamı
Sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortasının, hangi hizmetlerin ne kadarını
karşıladığı ulusal düzeyde belirlenen ve “nomenclature” adı verilen fiyat listesinde 8.000’den
fazla durum için tanımlanmıştır.63 Listede yer almayan hizmetler için sosyal güvenlik
kapsamında sunulan sağlık sigortası tarafından geri ödeme yapılmamaktadır. Karşılanan
hizmetler oldukça kapsamlı olup; pratisyen hekim ve uzman görüşmeleri, evde doktor
hizmetleri, diş hizmetleri, podoloji (ayak tedavi), fizik tedavi ve beslenme ile ilgili görüşmeler
gibi birçok farklı sağlık hizmetini içermektedir. Ancak, her tedavi için yapılan karşılama ve geri
ödeme miktarı farklılık göstermektedir. Örneğin, pratisyen hekim görüşmelerinde masrafların
%75’i karşılanırken, hekimin eve tedaviye gelmesi durumunda %65’i, uzman doktor
görüşmelerinde ise masrafların %60’ı karşılanmaktadır. Belirtilen masraf karşılama oranları;
emekli, dul, yetim, engelli gibi incinebilir gruplar ve düşük gelirli bireyler için daha yüksektir.64
62
(Verimlilik,
Eşitlik
ve
Kalite
Prensipleri
Işığında
Avrupa’da
İlaç
Düzenlemeleri),
Erişim
Adresi:
63
Federal Public Service (2011) Social Security (Sosyal Sigorta), Erişim Adresi:
http://www.socialsecurity.fgov.be/docs/en/alwa2011_en.pdf, Son Erişim Tarihi: 29.04.2015
64
Gerkens S., Merkur S. (2010) Belgium Health system review. Health Systems in Transition (Belçika Sağlık Sistemi
Değerlendirmesi), Erişim Adresi:http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0014/120425/E94245.PDF, Son Erişim Tarihi:
03.05.2015
33
Tablo 8: Zorunlu Sağlık Sigortası Kapsamında Yapılan Cepten Ödeme Oranları
Kapsam Dışı Ödeme Oranı
Sağlık Hizmeti
İndirim Kartı Sahibi İndirim Kartı
Olmayan Bireyler
Sahipleri (Düşük
Gelirli Bireyler)
Pratisyen Hekim Hizmetleri
%25
%10
Evde Verilen Pratisyen Hekim Hizmetleri
%35
%10
Uzman Hekim Hizmetleri
%40
%15
Fizyoterapi
%40
%20
Konuşma Terapisi
%40
%20
Podoloji
%40
%20
Diyetetik
%40
%20
Kaynak: Sağlık Sistemi ve Politikaları Avrupa Gözlemevi
Belçika’da özel sağlık sigortaları sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortasının
karşılamadığı veya kısmen karşıladığı hizmetleri sunması açısından tamamlayıcı sigorta
rolündedir. Örneğin plastik cerrahi, gözlük masrafları ve ortodonti tedavilerinin geri ödemeleri
sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortaları kapsamında bazı şartlar ile
sınırlandırılırken tamamlayıcı özel sağlık sigortası kapsamında bu tedavilerin geri ödemesi
yapılabilmektedir. Özel sağlık sigortaları poliçeleri genel olarak ilave ücretlerin çok yüksek
olduğu yatarak tedavi masraflarını içermektedir.65 Ayrıca ilave ücretler bölgesel farklılık
göstermektedir. Brüksel bölgesinde anlaşmalı özel hizmet sunucularında ilave ücretler
belirlenen fiyatların 3 katına çıkabilmektedir. Bu sebeple maliyet yönünden fark tamamlayıcı
özel sağlık sigortası ile kapatılmaktadır.
Tamamlayıcı özel sağlık sigortası için primler genellikle sigortaya giriş yaşına göre
hesaplanmaktadır. 2004 AB Cinsiyet Eşitliği Direktifi’ne uyum nedeniyle 2008 yılından itibaren
cinsiyete göre primlerin değişiklik göstermesine izin verilmemektedir. Özel sağlık sigortası
kapsamı, poliçe oluşturulurken uygulanan medikal anket yanıtlarında yer alan mevcut
hastalıkları genellikle karşılamamaktadır. Ayrıca özel sağlık sigortasına dâhil olmak için üst
yaş 65 olarak kabul edilmektedir.
Özel Sağlık Sigortasını Etkileyen Yasal Düzenlemeler
Artan özel sağlık harcamaları neticesinde sigorta primlerindeki ani artışın önlenmesi amacıyla
2007 yılında düzenlenen ve özel sağlık sigortalarını etkileyen yeni Sigorta Yasası göre:
 Bireysel özel sağlık sigortalarının yıllık yapılması engellenerek ömür boyu kapsayıcılık
şartı getirilmiştir.
 Primlerin düzenli ödenmemesi gibi hususlar dışında sigorta şirketleri tek taraflı olarak
poliçeleri sonlandıramamaktadır.
 Sigorta kapsamının ve şartlarının sigorta şirketleri tarafından tek taraflı olarak
değiştirilmesi engellenmiştir.
65
34






Prim ve tenzili muafiyet miktarları tüketici fiyat endeksine bağlanabilmektedir. Sektörde
fiyat dalgalanması olması halinde BFIC, tıbbi endeks gibi objektif parametrelere göre
yeniden fiyat uyarlamasına izin verebilmektedir.
Ayrıca, BFIC tarafından onaylanması şartı ile primler ve sigorta kapsamı hizmet
maliyetinde meydana gelebilecek ciddi değişikliklere göre revize edilebilmektedir.
Sigortalının ödeme gücü üzerinde ciddi etkisi bulunabilecek iş değişimi veya
sigortalının sosyal güvence statüsündeki değişiklik orantısal olarak primlere
yansıtılabilmektedir.
Var olan sağlık rahatsızlıkları ancak sigorta kontratı oluşturulurken bilinmesi halinde
sigorta şirketlerince kapsam dışı bırakılabilmektedir. Sözleşmenin yapılmasının
ardından iki yıl içinde herhangi bir teşhis konmaması halinde hastalığın önceden var
olma durumu sigorta şirketleri tarafından gündeme getirilememektedir.
65 yaş altında kronik hastalığı olan veya engelli bireylere ait başvuruların özel sağlık
sigortası tarafından reddedilmesine izin verilmemektedir ancak sigorta şirketi engel
durumuna veya kronik hastalığa bağlı olarak tedavi masrafları için üst limit
belirleyebilmekte veya bu hastalıkların tedavisini kapsam dışında tutabilmektedir..
Grup kontratı biten kişilere, son iki yıl süresince grup teminatı olması halinde bireysel
sigortaya devam etme hakkı getirilmiştir. Devamlılığın bekleme dönemleri veya medikal
prosedürler ile bölünmesine izin verilmemektedir. Bireysel poliçenin benzer teminatı
kapsaması gerekmektedir. Devamlılık için primler yaşa göre düzenlenmektedir. İşveren
grup poliçesi süresince ek prim yatırarak bireysel poliçeyi önceden finanse
edebilmektedir. Bu durumda bireysel poliçe primi kişimin tamamlayıcı prim sistemine
giriş yaşına göre belirlenmektedir. İşveren çalışanlarına bu ihtimali grup poliçesi
bitiminden en geç 30 gün sonraya kadar bildirmekle yükümlüdür. Çalışanın, poliçe
devamlılığı için dilekçe vermek üzere 30 gün ek hakkı bulunmaktadır. 30 günlük karar
sürecinden sonra dilekçe ile başvurulması halinde sigorta şirketi 15 gün içerisinde teklif
göndermek ile yükümlüdür.
Revize edilen mutual yasası ile özel sigorta şirketlerine kıyasla mutuallerin yükümlülükleri şu
şekildedir:
 Mutualler bireylerin yaşına veya sağlık durumuna bakmaksızın her bireyi sigortalamak
zorundadır. Engelli, kronik hasta veya 65 yaşın üzerinde olup daha önce benzer
fonlardan yararlanmakta olan her birey isteği durumunda mutualler tarafından
sigortalanmak zorundadır. (2007 reformu öncesinde başvuru kabulü için 65 yaş sınırı
bulunurken, 2007 düzenlemesi ile yaş sınırı kaldırılmıştır)
 Mutualler tarafından sigortalanmış bir birey bu hakkını sonlandırmadıkça ya da bireyin
aldığı hizmet Genel Kurul tarafından sona erdirilmedikçe yapılan sigorta ömür boyu
devam etmektedir.
 Mutualler tarafından yapılan sigortalarda katkı payları ancak garanti edilen hizmet
alanlarındaki maliyetler ciddi oranda arttığında değiştirilebilmektedir. Sigorta
kapsamında yapılacak ciddi değişiklikler için Kontrol Ofisi’nin onayı gerekmektedir.
Kontrol Ofisi 1990 yılında Sosyal İşler Bakanlığı’na bağlı olarak kurulmuştur. Bu kuruluş
bir başkan ve altı üyeden oluşan bir konsey tarafından yönetilmektedir. Konsey
üyelerinin ikisi Hasta ve Engelli Sigortaları Ulusal Enstitüsü’ne bağlı memurlar
arasından seçilmekte, bir üyesi Bankacılık ve Finans Komisyonu tarafından
belirlenmekte ve kalan 3 üye hukuki, sosyal, finansal veya aktüeryal yetkinlikleri
doğrultusunda belirlenmektedir. Konsey Mutual Fonları Tüzüğü doğrultusunda
değerlendirmeler yaparak onay sürecini yerine getirmektedir.
 Mutualler tarafından yapılan sigortalarda tıbbi değerlendirmede belirtilen veya sigorta
sonrasındaki ilk iki yıl içerisinde ortaya çıkan hastalıklar sigorta kapsamı dışında
tutulamamakta ancak bu hastalıklar için ödenecek masraflar belli bir limitle
35
sınırlandırılmaktadır. Bu limit için koyulabilecek minimum seviye ise yasal olarak
belirlenmektedir.
Belçika’da tamamlayıcı özel sağlık sigortalarının
tercih edilmesinin temel nedeni maliyetin ve kapsamın
Özel
Sağlık Sigortasının Tercih
tamamlanmasıdır. Maliyetin tamamlanması özellikle
Edilme Nedeni
yatarak tedavilerde ön plana çıkarken kapsamın
 Sosyal Sağlık Sigortası dışında
tamamlanması özel sağlık sigortalarının mutualler ile
kalan maliyetin tamamlanması
rekabetinden dolayı sigortalılar için sunduğu ürün

Göz ve diş tedavileri ile kapsamın
çeşitliliği nedeniyle gelişmiştir. Mutual sigorta
tamamlanması
sunucuları ile rekabet edebilmek için özel sigorta

Grup poliçelerine verilen önem
şirketleri, Belçika’da sosyal sağlık sigortasının
kapsamında olmayan veya daha dar kapsamlı olan
plastik cerrahi, gözlük masrafları ve ortodonti tedavilerini içeren ürünler geliştirmiştir. Bu açıdan
mutualler tarafından sunulan tamamlayıcı sağlık sigortası ürünlerinde kapsam özel sigorta
şirketlerine kıyasla daha dardır. Ayrıca Belçika’da grup kontratları yaygın olarak
kullanılmaktadır. Bu konuda işverenin bilinçli olması ve özel sağlık sigortasının işveren ve
çalışanlar tarafından önemli bir yan hak olarak görülmesi kullanımı arttırmaktadır.
Uygulanan Teşvik Mekanizmaları
Finansal Sürdürülebilirliğe

Sevk zinciri uygulamasının
desteklenmesi amacı ile
sevkli hastaların katılım
paylarının düşürülmesi
Belçika’da özel sağlık sigortalarına yönelik finansal
teşvik uygulamaları bulunmamaktadır. Ancak
finansal sürdürülebilirliğin sağlanması amacıyla
katılım paylarının sevk zinciri ile ikinci basamak
tedaviye yönlendirilen hastalar için düşürülmesi ile
sevk zincirinin geliştirilmesi ve artan maliyetlerin
kontrol edilmesi hedeflenmektedir. Sevk zinciri
sistemini uygulayan hastalardan katılım payında
%30 indirim sağlanmaktadır.
36
Değerlendirme
İsteğe bağlı özel sağlık sigortasının uzun dönemli (yaşam boyu) yapılması ve tamamlayıcı
sağlık sigortası poliçelerinde özel sigorta şirketlerinin mutualler ile rekabet içinde olması yönleri
ile Belçika incelenen diğer ülkelerden ayrışmaktadır. Tamamlayıcı sağlık sigortası maliyet ve
kapsam tamamlayıcılığı ile ön plana çıkmaktadır. İlave ücretlerin %100 ve %300 arasında
değiştiği Belçika’da özellikle Brüksel bölgesinde maliyeti tamamlama yönü ile tercih edilen
tamamlayıcı sağlık sigortaları, kapsam tamamlama açısından da ürün çeşitliliği sunmaktadır.
Mutualler ile rekabet sonucu kapsamda genişleme ve çeşitliğe gidilmesi sebebi ile özel sağlık
sigortası ürünleri genelde bütçe açığı vermektedir.66
Öte yandan 2007 reformu ile birlikte sigorta şirketlerinin 65 yaş altı kişileri geçmiş hastalıkları
nedeniyle tamamlayıcı özel sağlık sigortasına kabul etmemesi durumu yasalarla
engellenmiştir. Mutualler mevcut hastalıklar için geri ödeme kapsamını daraltabilirken özel
sigorta şirketleri belirtilen mevcut hastalıklar için geri ödeme üst limiti koyabilmekte veya bu
hastalıkları poliçe kapsamının dışında tutabilmektedir. 2008’de yapılan düzenleme ile cinsiyete
göre farklı prim ödemeleri engellenmiştir. Yasal düzenleme aracılığı ile yaşlılık rezervlerinin
oluşturulmasına olanak sağlanmıştır. Bu uygulama ile ilerleyen yaşla birlikte primlerdeki ciddi
artışın önüne geçilmeye çalışılsa da akademik çalışmalar sistemdeki mevcut yasal boşluklar
sebebi ile prim artışlarının devam ettiğini dolayısıyla bu ürünler için özel sigorta şirketlerine
karşı artan güvensizlik ortamının kişilerin seçim kararını olumsuz etkileyebileceğini
göstermektedir.
66
Palm W., Thomson S., Mossialos E. (2009) Private Health Insurance in the European Union (Avrupa Birliğinde Özel Sağlık
Sigortası), LSE
37
Almanya
Almanya



içindeki payı: %11,3

Almanya Sağlık Sigortası Sistemi
Şekil 20: Almanya’da Sağlık Harcamalarının GSYH İçindeki Payı, 65 Yaş ve Üzeri ile Çalışma
24
70
22
68
20
66
18
64
16
62
14
60
12
58
10
56
8
54
6
52
4
50
2
48
0
46
38
Almanya’da sağlık harcamalarının Gayrisafi Yurtiçi Hasıla içindeki payı %11 civarındadır. 2000
yılından itibaren bu oran %0,64 yıllık bileşik büyüme oranı ile artmıştır. Diğer ülkeler ile
kıyaslandığında artış hızının daha düşük olduğu görülmektedir. 2013 yılında nüfusun %65’ini
oluşturan çalışma çağındaki nüfusun (15-64 yaş arası nüfus) 2018 yılına kadar 1 puan
gerilemesi beklenmektedir. Bu duruma paralel olarak nüfusun %21’ini oluşturan 65 yaş ve
üzeri grubun 2018 yılında toplam nüfusun %22’si oluşturması beklenmektedir.
Sağlık harcamalarının büyük bir kısmı kamu tarafından yapılmaktadır. Özel harcamaların payı
%23’tür. Özel harcama kırılımı incelendiğinde cepten harcamaların sağlık harcamalarının
%13’ünü oluşturduğu görülmektedir. Özel sağlık sigortasının payı ise sağlık harcamaları içinde
%9 olarak belirtilmiştir.67
Şekil 21: Kamu ve Özel Sektör Harcamalarının Sağlık Harcamaları İçindeki Payı
Cepten
Ödemeler
%13
Özel Sağlık Diğer
%1
Sigortası
%9
Kamu
Harcamaları
%77
Almanya’da sağlık hizmetleri temel olarak iki şekilde finanse edilmektedir:


Sosyal Güvenlik Kapsamında Sunulan Sağlık Sigortası (GKV68): Resmi 2013 verisine
göre nüfusun %88,9’u bu sigorta kapsamındadır. Yine bu kapsamdaki nüfusun büyük
bir bölümü için bu uygulama zorunludur. Gelir durumuna göre kişinin şartları sağlaması
halinde ikame edici özel sağlık sigortasına geçebilme şansı mevcuttur.
Gönüllülük Esasına Dayalı Özel Sağlık Sigortası: Nüfusun yaklaşık %33’ü özel sağlık
sigortası kapsamındadır. Nüfusun %22’si tamamlayıcı sağlık sigortası sahibiyken;
%11’i ikame edici özel sağlık sigortasına sahiptir.
2009 yılından bu yana, sağlık sigortası tüm Almanya vatandaşları ve kalıcı oturma iznine sahip
kişiler için zorunludur. Bu sebeple daha önceki dönemlerde sağlık sigortası olmadığı bilinen
kişiler yasal zorunluluk sonrası sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası veya özel
sağlık sigortası kapsamına katılmıştır. Almanya vatandaşları ve kalıcı oturma iznine sahip
67
Dünya Sağlık Örgütü, Global Health Expenditure Database (Küresel Sağlık Harcamaları Veritabanı), Erişim Adresi:
http://apps.who.int/nha/database, Son Erişim Tarihi: 05.04.2015
68
Gesetzliche Krankenversicherung
39
kişilerden farklı olarak ziyaretçiler sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası
kapsamında değerlendirilmemektedir.
İlerleyen yaşlarla beraber artan sigorta primlerini kontrol altına alabilmek adına özel
sigortaların çeşitli ürünler oluşturmaları yasalarla zorunlu hale getirilmiştir. Uzun vadeli
hazırlanan özel sağlık sigortası ikame edici sağlık sigortası kapsamında sunulmaktadır. Bu
kapsamda, kişiler genç yaşta iken ileri yaşlarda maruz kalacakları yüksek primlere karşı
kendilerini koruma altına alabilmektedirler. Daha önceden kişilerin bu birikimleri sigortalarını
iptal ettirmeleri veya sigorta şirketlerini değiştirmeleri durumunda sigorta şirketlerinde kalırken
2009 yılından itibaren bu haklar transfer edilebilmektedir.69Dolayısıyla ikame edici sigorta
çeşitleri için sigorta piyasasının rekabetçi yapısı güçlendirilmiştir. Rezervlerin taşınabilmesiyle
sigortalılar daha geniş seçim hakkına sahip olurken sigorta şirketleri de sadece yeni girişler
için değil piyasadaki mevcut sigorta müşterileri için de rekabet etmeye başlamıştır. Ayrıca,
kişiler uzun dönemli bakım sigortası edinmek ile yükümlüdür
Sağlık Sigortasının Yasal Düzenlemesi
Sağlık sigortaları ile ilgili temel tanımlar ve düzenleyici çerçeve Sosyal Kanunname V (SGB V)
içerisinde tanımlanmıştır. Diğer AB ülkeleri ile karşılaştırıldığında Almanya sağlık sigortası
sisteminin bu mevzuat çerçevesinde kapsamlı olarak düzenlendiği görülmektedir. Bu
düzenleme, uygunluk kriterleri ve sigortadan ayrılma koşulları gibi sosyal güvenlik kapsamında
sunulan sağlık sigortasının bütün açılarını kapsamaktadır. Bu sebeple dolaylı olarak özel
sağlık sigortası sistemini de etkilemektedir. Ayrıca özel sağlık sigortalarının prim hesaplama
veya genel sigortacılık işlemleri özel yasa ve kararlar ile düzenlenmektedir.
Sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortasının geniş içeriği yasal olarak ulusal
düzeyde hesaplanmış olsa da detaylar Federal Ortak Komite tarafından kararlaştırılmaktadır.
Dolayısıyla bölgesel farklılıklar bulunabilmektedir. Uzun süreli bakım hizmetleri ise uzun süreli
bakım sigortası kapsamında ayrı olarak değerlendirilmektedir.
Aylık geliri 4.462,5€’nun veya yıllık geliri 53.550€’nun altında olan tüm vatandaşlar ve onların
bakmakla yükümlü oldukları gelir sahibi olmayan yakınları zorunlu olarak sosyal güvenlik
kapsamında sunulan sağlık sigortası kapsamında değerlendirilmektedir70. Brüt maaşı,
belirlenen alt limiti aşan çalışanlar, memurlar ve serbest meslek sahibi olan kişiler isteklerine
bağlı olarak sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası kapsamında yer almaya
devam etmeyi veya özel sağlık sigortalarından yararlanmayı seçebilmektedirler. Bu kapsamda
yer alan kişilerin %75’lik bir bölümü mevcut sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık
sigortaları ile devam etmeyi seçerken, özel sağlık sigortasını tercih edenlerin büyük bir
bölümünü gelir seviyesi yüksek genç kişiler oluşturmaktadır. Bu kişilerin özel sağlık sigortasına
geçiş yapmayı tercih etme nedenleri genel olarak özel sağlık sigortalarının sunduğu geniş
hizmet seçenekleri ve gençler için sunulan avantajlı sigorta primleridir71.
Sosyal Sağlık Sigortası Sunucuları
Sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortaları “hastalık fonları/sickness funds” olarak
adlandırılan kar amacı olmayan sivil toplum kuruluşu fonları aracılığıyla karşılanmaktadır.
Poliçe sahiplerinden primler hastalık fonları aracılığı ile toplanmakta, yapılan anlaşma
hükümlerine göre sağlık hizmet sunucularına hizmet sunum ücretleri ödenmektedir. Hükümetin
sağlık hizmetlerinin finansmanı veya sağlık hizmetlerinin verilmesi konusunda önemli bir rolü
69
Mossialos E., Wenzl M. (2015) 2014 International Profiles of Health Care Systems (2014 Sağlık Sistemleri Uluslararası
Profilleri), London School of Economics and Political Science
70
2015 itibariyle yıllık gelir sınırı 54.900€
71
40
bulunmamaktadır, tüm bu yetkiler özerk hastalık fonu dernekleri ve sağlayıcı dernekler
tarafından yürütülmektedir.
Sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası kapsamındaki sigortalılar
yararlanacakları hastalık fonlarını kendi isteklerine göre seçebilmektedirler. AOK, TK, BEK,
DAK gibi birçok fon bulunsa da bu fonlar arasında kapsam yönünden ciddi farklılıklar
bulunmamakta, tüm fonlar hükümet tarafından belirlenmiş olan minimum hizmet içeriğini
sunmaktadır.72 Sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası kapsamında bireylerin
ödemesi gereken primler bireylerin gelirlerinin belli bir oranla çarpılmasıyla hesaplanmaktadır
ve şu an için bu oran %15,5 olarak belirlenmiştir.73
Sosyal Sağlık Sigortasının Finansmanı
Hastalık fonları çeşitli muafiyetler ve hasarsızlık indirimleri doğrultusunda sigorta yaptıracak
bireylere çeşitli oranlar sunmaktadır. Sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası ile
anlaşmalı hekimler sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası kapsamındaki
hizmetler için ücret tarifesi üzerinde talepte bulunamamaktadır. Fakat sosyal güvenlik
kapsamında sunulan sağlık sigortası kapsamı dışında kalan bireysel sağlık hizmetleri için
sigortalının ödeme yapması gerekebilmektedir. Sigortalılar tarafından karşılanan bu gibi
masraflar 2013 yılındaki toplam sağlık harcamalarının %13’ünü oluşturmaktadır. Sigortalılar
tarafından yapılan harcamaların büyük bölümünü bakım evi harcamaları, ilaç ve tıbbi yardımlar
oluşturmaktadır.
Masraf paylaşımları kapsamında, yetişkinler için hane gelirinin %2’sine eşit olacak şekilde yıllık
ödeme tavanı uygulanmaktadır; hane geliri hesaplanırken gelirin bir kısmı diğer aile fertleri
düşünülerek bu hesaplamaya dâhil edilmemektedir. Sosyal güvenlik kapsamında sunulan
sağlık sigortasını kullanan yaklaşık yarım milyon sigortalı 2012 yılı içerisinde %2’lik sınırı
aşarak masraf paylaşımından muaf tutulmuştur.74 18 yaş altındaki çocuklar masraf
paylaşımından muaf tutulurken, masraf paylaşımı için belirlenen %2’lik yıllık ödeme tavanı
kronik hasta kişiler için %1 olarak uygulanmaktadır ancak bunun için bu kişilerin hasta olmadan
önce önerilen danışma ve tarama prosedürlerine katıldıklarını göstermeleri gerekmektedir. 18
yaş altındakilerin sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortasından ücretsiz
yararlanabilmesi kullanıcılar tarafından avantaj olarak görülmekte ve bu açıdan tercih
edilmektedir.
Sosyal Sağlık Sigortası Konusunda Yapılan Reformlar
Toplumun %40’ının en az bir kronik hastalıktan muzdarip olduğunun tahmin edildiği
Almanya’da kronik hastalıkların azaltılması amacıyla sosyal sağlık sigortası kapsamında
önleyici sağlık hizmetlerinden yararlanma 2004 ve 2007 sağlık reformu ile teşvik edilmiştir. 75
Dönemin Avrupa Birliği Sağlık Stratejisi’ne paralel olarak Sağlık Bakanlığı’nın önerisi ile
hastalık fonları, temel önleyici hizmetlere katılan bireyler için 2004 yılında ‘Önleyici Bonus
Programı’ adı verilen finansal teşvik uygulamasını başlatmıştır. Sözü edilen bonuslar nakit,
ayni veya düşük prim/katılım payı şeklinde verilebilmektedir. Tarama ve aşılama gibi önleyici
programlara katılımın arttırılması amacıyla 2007’de finansal teşvik uygulamaları
çeşitlendirilmiştir. Yeni uygulama ile önleyici sağlık programlarına katılım ile yıllık 600€’ya
kadar yapılan harcamalar için geri ödeme talebi yapılabilmekte veya bireyin önceki 12 ay
içerisinde önleyici tedavi harici ayakta tedavi talebi olmaması durumunda sigorta primleri için
72
(2015) Health Insurance Options in Germany (Almanya’da Sağlık Sigortası Seçenekleri), Erişim Adresi:
http://www.howtogermany.com/pages/healthinsurance.html, Son Erişim Tarihi: 05.04.2015
73
(2015) Health Insurance Options in Germany (Almanya’da Sağlık Sigortası Seçenekleri), Erişim Adresi:
http://www.howtogermany.com/pages/healthinsurance.html, Son Erişim Tarihi: 05.04.2015
74
Federal İstatistik Ofisi (2014), Erişim Adresi: https://www.destatis.de/EN/Homepage.html, Son Erişim Tarihi: 05.04.2015
75
Stock S. (2010) Financial Incentives in the German Statutory Health Insurance: New Findings, New Questions (Alman Zorunlu
Sağlık Sigortasında Finansal Teşvikler: Yeni Bulgular, Yeni Sorular), Health Policy 96
41
ödenen paydan yıllık 1/12 oranında tasarruf edebilmesi imkanı sunulmaktadır. Yaşlanan nüfus
ile birlikte kronik hastalıkların da artması beklenirken kronik hastalıkları önlemeye yönelik
programların geliştirilmesi sosyal sigortanın finansal sürdürülebilirliğine katkı sağlayan önemli
bir unsur olarak değerlendirilmektedir.
2004 Reformu76 ile bireylere uzun süreli bakım sigortası sahibi olma zorunluluğu
getirilmiştir. Sosyal sağlık sigortası kapsamında sunulan uzun süreli bakım sigortasının yanı
sıra bireyler özel sigorta şirketleri tarafından sunulan bakım sigortalarından da
faydalanabilmektedir. Sosyal sağlık sigortası sisteminden çıkarak ikame edici özel sağlık
sigortasını seçen bireyler özel bakım sigortası almakla yükümlüdür. Bireyler ayrıca
tamamlayıcı özel sağlık sigortası poliçelerine uzun dönemli bakım teminatı alarak sosyal sağlık
sigortası tarafından karşılanmayan maliyetleri isteğe bağlı özel sigorta aracılığı ile
tamamlayabilmektedir.
Almanya’da sağlık sigortasına ilişkin en önemli reformlardan biri 2009’da Merkezi Sağlık
Fonu’nun yürürlüğe girmesi ile yapılmıştır. 1 Ocak 2009’da uygulamaya geçilen GKVWettbewerbsstarkungsgesets kapsamındaki düzenlemeler 2011 yılında revize edilmiştir. Bu
bağlamda yapılan değişiklikler şu şekildedir:77



Hastalık Fonları için Ortak Katılım Payı: Hastalık Fonlarının katılım oranı bu
düzenleme ile sabitlenmiştir. 2011’de yapılan düzenleme ile katılım payı %15,5 olarak
sabitlenirken işveren payı %8,2; işçi payı %7,3 olarak belirlenmiştir.
Genel Bütçe Desteği: Düzenleme öncesinde genel bütçeden sosyal sağlık sigortası
herhangi bir pay almazken sigorta bağımlılarının ücretsiz tedavi edilebilmesi amacıyla
2009’da 4 Milyar € federal destek verilmiştir. Verilen bu teşvikin 2016 yılında 14 Milyar
€’ya ulaşması, bu süre zarfında ise yıllık 1,5 Milyar € artması öngörülmüştür.
Merkezi Sağlık Fonu: Hastalık fonları topladıkları sigortalı katkılarını direkt olarak yeni
oluşturulan bu fona aktarmakla yükümlü kılınmıştır. Merkezi Sağlık Fonu hastalık
fonlarından toplanan primler ile genel bütçe desteğini tek bir havuzda birleştirerek
hastalık fonlarına ödeme yapmaktadır. Hastalık fonları merkezi sağlık fonundan 4 çeşit
ödeme alabilmektedir:
o Standart teminat paketi için yapılan ödemeler: tüm ödemelerin %92’sini
oluştururken risk eşitleme mekanizması ile düzenlenmektedir.
o Yönetim maliyetleri için yapılan ödemeler: tüm ödemelerin %5,2’sini
oluşturmaktadır. Ödemelerin yarısı kişi başı yapılırken yarısında risk eşitleme
mekanizması uygulanmaktadır.
o İsteğe bağlı teminat paketi için yapılan ödemeler: kişi başı yapılan sabit ödemeleri
içermektedir.
o Hastalık Yönetim Programı ödemeleri: program katılımcılarına yapılan teşvik
ödemesinden oluşmaktadır. 2013’de söz konusu ödemenin katılımcı başına 152€
olduğu bilinmektedir.
Ayrıca, sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası üzerinde finansal dengesizlik
yaratabilecek risk segmentasyonu problemine çözüm bulma amacıyla Almanya hükümeti son
yıllarda birçok tedbir almıştır. Alınan önlemler arasında, sosyal güvenlik kapsamında sunulan
sağlık sigortasının bırakılmasını zorlaştırma amacıyla özel sağlık sigortasına geçiş yapabilmek
76
Gesundheitsmodernisierungsgesetz, Sağlık Sistemlerinin Modernizasyonu Yasası
Göpffarth D., Henke K. D. (2013), The German Central Health Fund- Recent Developments in Healthcare Financing in Germany
(Alman Merkezi Sağlık Fonu- Almanya’da Sağlık Finansmanında Güncel Gelişmeler), Health Policy 109
77
42
için gerekli gelir eşiği yükseltilmiş ve özel sigortaya geçişten önceki ardıl 3 yıl için bu eşikten
fazla gelir sahibi olma koşulu getirilmiştir.78
Almanya’da Sağlık Hizmetlerinin Sunumu
Sağlık hizmetlerinin sunumu sağlık profesyonelleri ve hastaneler tarafından sağlanmaktadır.
Hastaneler statülerine göre (kamu kanununa veya özel kanuna bağlı) , ait oldukları yapıya göre
(kamu, kar amacı olmayan veya kar amaçlı), sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık
sigortası kontratı olup olmamasına göre, yatak sayısına göre veya klinik departman sayısına
göre sınıflandırılmaktadır.
Akut bakım hizmeti sunan kamu hastaneleri kamu ve özel hukuk altında çalışan hastaneler
olarak ikiye ayrılmaktadır.

Kamu hukuku ile işletilen hastaneler kendi arasında hukuki, yönetimsel ve ekonomik
açıdan bağımsız hastaneler (kamu işletmeleri) ve bağımlı hastaneler (belediyeler
tarafından işletilen hastaneler vb) olarak ikiye ayrılmaktadır.

Özel hukuk ile işletilen hastanelerde ise hastane hisselerinin bir bölümü özel şirketlere
aktarılmaktadır ancak bu hastanelerin sermayesinin veya oy haklarının %50'sinden
fazlası yine federal hükümet, eyalet hükümeti, yerel hükümetler veya sosyal sigorta
kurumlarına ait bulunmaktadır.
Kar amacı olmayan hastaneler dini kuruluşlar veya yardım kuruluşları tarafından kurulup
işletilen hastanelerden oluşmaktadır. Kar amacı olan hastaneler ise işletme olarak kabul edilir
ve bu hastaneler için sanayi kodu uygulaması altında bir lisans alınması gerekmektedir.
Almanya'da kar amaçlı özel hastaneler sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası
sistemi içerisinde değerlendirilmektedir.
Almanya’daki hastanelerin %26’sı kamu hastaneleri kapsamında yer almaktadır. Geriye kalan
%74’lük kısmı oluşturan özel hastaneler; kendi içerisinde kar amaçlı özel hastaneler (%57) ve
kar amacı olmayan özel hastaneler (%43) olarak ikiye ayrılmaktadır. Genel olarak kamu
hastaneleri kapasite olarak özel hastanelerden çok daha büyüktür. Yatak sayısı açısından
incelendiğinde ise kamu hastanelerinde ortalama 325 yatak bulunurken, bu rakamın özel
hastaneler için 167 olduğu gözlenmektedir.79 Kamu ve kar amacı olmayan hastaneler
genellikle 200 ile 500 yatak kapasiteliyken, kar amaçlı özel hastanelerin çoğu 100 adet yatak
kapasitesine sahiptir.
78
Thomson S., Mossialos E. (2009) Private Health Insurance in The European Union (Avrupa Birliğinde Özel Sağlık Sigortası),
79
43
Tablo 9:Hastanelerin Kapasiteleri ve Kullanım Oranları
Hastane
Türleri
Toplam
Kamu
Almanya Kar Amacı
Olmayan
Kar Amaçlı
Hastane
Hastane
Toplam
Hastanelerdeki
Hastanelerde
Başına Düşen
Yataklarının
Hastane Sayısı Toplam Yatak
Ortalama
Ortalama
Ortalama
(Akut Bakım)
Sayısı
Yatış Süresi
Yatak Sayısı Kullanım Oranları
3.229
670.443
208
%77,4
7,1 Gün
833
270.813
325
%77,5
1.040
1.356
198.412
201.218
191
148
%73,8
-
Kaynak: RAND Europe, OECD 2012
4000
70
60
3500
50
40
16
16
3000
16
16
30
20
10
16
13
16
16
16
16
16
17
17
17
17
15
15
14
14
14
14
13
13
13
13
13
13
13
13
12
12
12
11
11
11
11
10
10
10
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
2000
0
2500
80
Kamu Hastaneleri
Kar Amacı Olmayan Özel Hastaneler
Kaynak: OECD, 2012
44
Şekil 23: Toplam Yatak Sayısı ve 1 Milyon Kişi Başına Düşen Yatak Sayılarının Hastane
800000
18
16
700000
14
12
600000
10
8
6
2.1
2.1
2.2
2.2
2.3
2.4
2.4
2.4
2.5
2.5
2.5
2.8
2.7
2.6
2.6
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
2.4
2.5
3.7
3.5
3.4
3.4
3.4
3.4
3.3
3.4
4
2
4.0
3.9
3.8
400000
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
300000
2002
0
500000
Toplam Yatak Sayısı
1 Milyon Kişi Başına Düşen Yatak Sayısı
20
Kar Amacı Olan Özel Hastanelerdeki Yatak Sayısı
Kar Amacı Olmayan Özel Hastanelerdeki Yatak Sayısı
Kamu Hastanelerindeki Yatak Sayısı
Toplam Yatak Sayısı (Sağ Eksen)
Kaynak: OECD, 2012
2004 yılından bu yana tüm hastanelerin DRG sistemi aracılığıyla faaliyetlerini belgelemeleri
gerekmektedir. Finansal ödemeler neredeyse tamamen bu sistem üzerinden
gerçekleştirilmektedir. 16 federal hükümet tarafından yayınlanan hastane planı içerisinde yer
alan tüm hastaneler bu sistem üzerinden geri ödeme almaktadır. Bu hastaneler arasında kamu
hastaneleri, kar amacı olmayan özel hastaneler ve kar amaçlı özel hastaneler bulunmaktadır.
Bu plan içerisinde yer alan hastaneler kamu tarafından finanse edilen sermaye yatırım
yardımından faydalanabilmektedirler.
Özel sigorta şirketleri genellikle hastalık fonu birlikleri ve hastane birlikleri tarafından
oluşturulan hizmet sağlayıcı ödemesi konusundaki toplu sözleşmelere tabiidir. Bu bağlamda
sigorta şirketleri poliçe sahipleri ile yasal bir ilişki içindeyken doktorlar, hastaneler veya diğer
servis sağlayıcılar ile yasal ilişki kuramazlar. Bu açıdan özel sigorta şirketlerinin hizmet
sağlayıcılar karşısındaki manevra kabiliyeti sınırlıdır. Birçok hizmet sağlayıcı özel sigorta
kapsamındaki hastalara sağlanan hizmetlerin daha yüksek ücret ile fiyatlandırılması
konusunda serbest bırakılmıştır.
Sevk zinciri uygulaması Almanya’da zorunlu değildir. Dolayısıyla hastalar uzman doktor ile
doğrudan görüşebilmektedir. Ancak 2004 yılından itibaren pratisyen hekim tarafından sevk
uygulaması çeşitli mekanizmalar ile teşvik edilmektedir. 2004 yılındaki sağlık reformu ile doktor
muayenesi için 10€ hasta katılım payı ödeme uygulaması getirilmiştir. Bu açıdan hastalık
fonları uzman doktora sevk edilerek gelen hastalara yönelik bonus uygulaması yapmaktadır 80.
80
Biro A. (2013) Copayments, Gatekeeping, and The Utilization of Outpatient Public and Private Care at Age 50 and Above in
Europe (Avrupa’da 50 Yaş Üzeri için Katılım Payı, Sevk Zinciri, Özel ve Kamu Sağlık Hizmetlerinde Ayakta Te davi), Health Policy
11
45
Almanya ilaç sisteminde ise Sağlık Bakanlığı (Bundesministerium für Gesundheit, BMG)
düzenleyici kurum olarak görev almakta ve imalat, yetkilendirme, denetleme ve ilaç dağıtımı
konusundaki yasal düzenlemelerden sorumlu bulunmaktadır. Ayrıca Sağlık Bakanlığı ilaçların
geri ödeme oranları ile ilgili olarak Fedaral Ortak Komitesi (Gemeinsamer Bundesausschuss,
G-BA) ile işbirliği içerisinde çalışmaktadır. İlaçların özelliklerine göre gruplandırılması görevi
de Federal Ortak Komite sorumluluğunda bulunmaktadır. 81
Almanya’da ilaç fiyatları ile ilgili olarak yılın başındaki toplu ilaç tüketimi miktarındaki artışlar
takip edilmekte ve reçeteler kontrol edilmektedir. Gerçekleşen toplam tüketim miktarı ile kabul
edilen tüketim miktarı karşılaştırılarak ilaç fiyatlarındaki değişim ve doktorların ilaç yazımları ile
ilgili kontroller yapılmaktadır. İlaç fiyatlarının kararlaştırılmasında ise 1989 yılından bu yana
referans fiyat uygulamasından yararlanılmaktadır. Referans fiyat uygulaması kapsamında
benzer etkilere sahip ilaçlar gruplandırılmakta ve bu ilaç grupları için oluşturulan referans fiyat
bu grup içindeki ilaçlar için yapılacak maksimum geri ödeme miktarı olarak belirlenmektedir.
Almanya için referans fiyat “aynı etkin maddeyi içeren ve kıyaslanabilir yarara sahip olan ilaçlar
için istatiksel olarak türetilen medyan fiyat” olarak tanımlanmaktadır.82 Bir grup içerisindeki
referans fiyatın belirlenmesinde o grup içerisindeki en düşük ilaç fiyatı, grup içindeki ilaçların
fiyat ortalaması ya da grup içindeki ilaçların ağırlıklı fiyat ortalaması kullanılabilmektedir. 83
Referans fiyatların belirlenmesi Sağlık Sigortası Fonu Derneği Başkanlığı’nın
(Spitzenverbände der Krankenkassen) sorumluluğundadır. 84
Referans fiyat uygulaması sayesinde üreticiler ilaç fiyatlandırmaları konusunda serbest
bırakılmakta ancak üreticinin belirlediği fiyat ile o ürüne ait oluşturulmuş referans fiyat
arasındaki farkın tüketici tarafından cepten ödeme yoluyla karşılanması gerekmektedir.
Referans fiyat uygulaması sayesinde tüketiciler aradaki farkı ödeyerek istedikleri ilacı kullanma
hakkına erişirken, üreticiler için de rekabet ortamı oluşmaktadır. Böylece devlet ilaçlara erişim
konusunda koruyucu rolüne devam ederken, ilaç sektöründeki fiyat rekabeti ortamı da
korunabilmekte ve pazar fiyatı ile geri ödeme fiyatının birbirinden ayrıştırılması
sağlanabilmektedir. 85
Almanya’da referans fiyat uygulaması sadece patentsiz ilaçlar için uygulanmaktadır. 86 Patentli
ilaçların referans fiyat uygulamasında yer almamasına neden olarak düzenleyici otoritelerin
AR-GE çalışmalarının teşviki konusunda yürüttükleri politika gösterilmektedir. 87 Patentli ilaçlar
içinse serbest fiyatlandırma uygulanmaktadır. 88 Serbest fiyatlandırma kapsamında patentli
ilaçlar için fiyatlar üreticiler tarafından serbestçe belirlenmektedir. Geri ödeme seçenekleri ise
Almanya’da negatif liste yöntemi ile gerçekleştirilmektedir. Bu yöntem doğrultusunda, aksi
81
Avusturya Sağlık Bakanlığı (2006) Surveying, Assessing and Analysing The Pharmaceutical Sector in The 25 EU Member
States (25 AB Üyesi Ülkede İlaç Sektörüyle İlgili Yapılan Anketler, Değerlemeler ve Analizler), Erişim
Adresi: http://ec.europa.eu/competition/mergers/studies_reports/oebig.pdf, Son Erişim Tarihi: 03.05.2015
82
Balçık P., Karsavuran S. (2012) Dünyada ve Türkiye’de İlaç Fiyatlandırılması, Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, 15-2, Erişim
83
84
Avusturya Sağlık Bakanlığı (2006) Surveying, Assessing and Analysing The Pharmaceutical Sector in The 25 EU Member
States (25 AB Üyesi Ülkede İlaç Sektörüyle İlgili Yapılan Anketler, Değerlemeler ve Analizler), Erişim
Adresi: http://ec.europa.eu/competition/mergers/studies_reports/oebig.pdf, Son Erişim Tarihi: 03.05.2015
85
86
(Verimlilik, Eşitlik ve Kalite Prensipleri Işığında Avrupa’da İlaç Düzenlemeleri), Erişim Adresi:
87
88
(Verimlilik, Eşitlik ve Kalite Prensipleri Işığında Avrupa’da İlaç Düzenlemeleri), Erişim Adresi:
46
belirtilmediği sürece piyasaya kabul edilen her ilaç bedeli geri ödenecek ilaç listesi içine dahil
edilmektedir. 89
Bu sistemlere ek olarak birinci basamak sağlık hizmetinde kullanılan ilaçların fiyatları için ihale
yöntemi kullanılmakta ve ihale sonucu en düşük fiyatı teklif eden firmanın fiyatı ilaç fiyatı olarak
belirlenmektedir. 90
Almanya’da Tamamlayıcı Sağlık Sigortası
Almanya’daki özel sağlık sigortaları destekleyici, tamamlayıcı ve ikame edici role sahip
olabilmektedir. Tamamlayıcı sağlık sigortaları sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık
sigortaları kapsamında yer almayan diş tedavisi masrafları gibi çeşitli masrafları karşılamakla
beraber sigortalıya farklı hizmet alanları da sunmakta ve destekleyici sağlık sigortaları sigortalı
kişilere tek kişilik hastane odaları gibi fırsatlar sunarak hizmet kalitesinin artırılmasını
sağlamaktadır.
İkame edici sağlık sigortaları ise sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası
kapsamında değerlendirilemeyen kişiler (memurlar ve yıllık geliri belirlenen limitin üzerinde
olan çalışanlar) için sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası ile aynı hizmetlerin
sunulduğu sağlık sigortalarıdır. İkame edici özel sağlık sigortası kapsamında sosyal güvenlik
kapsamında sunulan sağlık sigortası kapsamı haricinde tutulan az miktarda ilave hizmet de
bulunabilmektedir. Bu duruma örnek olarak alternatif tedavi ve ilave tanı prosedürleri verilebilir.
Satın alınabilirliğinin garantilenmesi için temel paket içeriğine sahip özel sağlık sigortası katkı
payının sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası içerisindeki maksimum katkı
payını geçmemesi gerekmektedir, 2015 verilerine göre bu limit yaklaşık 639€’dur. 91 Bu
bölümde uzun dönemli ve ikame edici özel sağlık sigortalarından ziyade tamamlayıcı ve
destekleyici özel sağlık sigortaları üzerinde durulmaktadır.
Sosyal Sağlık Sigortası ve Tamamlayıcı Özel Sağlık Sigortasının Kapsamı
Sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası kapsamında, ayakta tedavi sonrası
yazılan reçete fiyatı belirlenen referans fiyatının en az %30 altında değilse (5.000 adedin
üzerinde ilaç bu limitin en az %30 altında kalmaktadır) sigortalının her reçete için 5 ile 10€
arasında değişen bir fiyat ödemesi gerekmektedir. Buna ek olarak yatarak tedavilerin veya
rehabilitasyon konaklamalarının her yıl ilk 28 günü için sigortalının günlük 10€ ve belirlenmiş
her bir tıbbi yardım için 5€ ile 10€ arasında ödeme yapması gerekmektedir. Ayrıca gözlük ve
lens sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası kapsamı içerisinde yer almadığından
bu masraflar sigortalı tarafından karşılanmaktadır.92
Öte yandan eşitsizliklerin önlenmesi ve sistemin evrenselliğinin sürdürülebilmesi için bazı
düzenlemeler bulunmaktadır. Bu kapsamda, özel sağlık sigortası şirketleri sigorta yaptırmak
isteyen bir kişiyi daha önceden sahip olduğu sağlık sorunları nedeniyle geri çevirememekle
beraber risk değerlendirmesine göre primlerini belirlemektedir. .93
89
90
Avrupa Parlamentosu (2010) Differences in Costs of and Access to Pharmaceutical Products in The EU (Avrupa Birliği
İçerisinde İlaçların Maliyeti ve Erişimi ile İlgili Farklılıklar), Erişim Adresi:
http://www.europarl.europa.eu/document/activities/cont/201201/20120130ATT36575/20120130ATT36575EN.pdf , Son Erişim
Tarihi: 02.05.2015
91
Almanya Federal Sağlık Bakanlığı, Erişim Adresi: http://www.bmg.bund.de/en.html, Son Erişim Tarihi: 02.05.2015
92
93
Elliot B., Clarke E., Green D., Irvine B. (2013) Healthcare Systems: Germany (Sağlık Sistemleri: Almanya), The Institute for
Study of Civil Society (Civitas)
47
Almanya’da tamamlayıcı sağlık sigortasının rolünün net anlaşılabilmesi için sosyal güvenlik
kapsamında sunulan sağlık sigortası içeriği detaylı olarak incelenmelidir. Sosyal güvenlik
kapsamında sunulan sağlık sigortası; önleyici hizmetler, yatarak ve ayakta hastane bakımı,
doktor hizmetleri, ruh sağlığı, diş bakımı, optometri, fizik tedavi, reçeteli ilaçlar, tıbbi yardımlar,
rehabilitasyon, bakımevi, palyatif bakım ve hastalık izni tazminatı gibi hizmetleri
kapsamaktadır. Sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası kapsamındaki önleyici
hizmetler ise düzenli diş hekimi muayenesini, sağlıklı çocuk takibi, temel aşıları, kronik
hastalıklar için kontrolleri ve belirli yaşlarda yapılan kanser taramalarını içermektedir. Yasalarla
açıkça hariç tutulmadığı veya inceleme sürecinde olmadığı takdirde yeni lisanslı olanlar dâhil
reçeteli tüm ilaçlar sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası kapsamında yer
almaktadır.
Sağlık sigortalarının temel paketleri akut bakımları, klinik laboratuvar testleri ve tanısal
görüntüleme hizmetlerinin tamamını karşılarken, ayakta tedavi alınan hekim muayeneleri, ilaç
ve diş bakımı hizmetlerinin %76 ile %99 arasında değişen kısmını, fizik tedavi hizmetlerinin
%1 ile %99 arasında değişen kısmını, gözlük/kontakt lens ve diş protezi hizmetlerinin ise %1
ile %50 arasında değişen kısmını karşılamaktadır.94
Tablo 10: Temel Sağlık Sigortası Paketindeki Sağlık Hizmetleri Kapsam Oranları
Hizmetler
Akut Bakım Hizmetleri
Ayakta Tedavi Alınan Hekim
Muayeneleri
Klinik Laboratuvar Testleri
Tanısal Görüntüleme Hizmetleri
Fizik Tedavi Hizmetleri
İlaç Bedelleri
Gözlük ve Kontakt Lens
Diş Tedavisi Hizmetleri
Diş Protezi Hizmetleri
Temel Sağlık Sigortası
Paketi Kapsama Oranı
100%
76-99%
100%
100%
1-99%
76-99%
1-50%
76-99%
1-50%
Sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası sahipleri için kapsamdaki hizmetleri
almaya başlama açısından bir bekleme dönemi söz konusu olmamaktadır, özel sağlık
sigortaları için ise bu süre 3 ile 8 ay arasında değişmektedir.95
Öte yandan bireyler zorunlu uzun dönemli bakım sigortalarını isteğe bağlı olarak tamamlayıcı
özel sağlık sigortaları ile tamamlayabilmektedir. Sağlık sigortasında yapılan reformların
anlatıldığı bölümde değinildiği gibi uzun dönemli bakım sigortası Almanya’da zorunludur. 2009
yılında nüfusun %3,5’inin tamamlayıcı sağlık sigortası ile desteklenen bakım sigortası teminatı
olduğu bilinmektedir. 96
94
Paris V., Devaux M., Wei L. (2010) Health Systems Institutional Characteristics (Sağlık Sistemlerinin Kurumsal Özellik leri),
OECD
95
Hochschule Fulda (2008), Competition in Health Insurance– Reflections from Germany (Sağlık Sigortalarında RekabetAlmanya’dan Yansımalar), Erişim Adresi: http://www.stefan-gress.eu/mediapool/40/403223/data/Gress_Brazil_June_3.pdf, Son
Erişim Tarihi: 06.04.2015
96
OECD (2011) Providing and Paying for Long Term Care: Private Long Term Care Insurance (Uzun Süreli Bakım Sigortasının
Sunumu ve Finansmanı: Özel Uzun Süreli Bakım Sigortası)
48
Almanya’daki tamamlayıcı özel sağlık sigortaları
sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası
kapsamında yer almayan çeşitli hizmetleri sunarken
Edilme Nedeni
sağlık hizmeti masraflarının sosyal güvenlik
 Sosyal güvenlik mevzuatı
kapsamında sunulan sağlık sigortalarına kıyasla
kapsamında sunulan sağlık
daha büyük bir bölümünü karşılayarak cepten
sigortasının kapsamının
ödemeler
konusunda
sigortalı
için
avantaj
tamamlanması
sağlamaktadır. Özel sağlık sigortası primleri, kişinin
 Maliyetlerin tamamlanması (uzun
yaşına, sağlık durumuna ve sigortanın kapsayacağı
dönemli bakım sigortası)
hizmetlere bağlı olarak değişiklik göstermektedir.
Tamamlayıcı özel sağlık sigortalarının sunduğu ek hizmetler arasında akupunktur veya bitkisel
tedavi gibi alternatif tedavi yöntemleri, gözlük ve lens harcamaları, sadece özel hastalara
hizmet veren doktor ve hastanelerden yararlanma fırsatları ve sigortalılara sunulan daha iyi
masraf paylaşım olanakları sıralanmaktadır.
Sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası kapsamında yer alan kişilerden farklı
olarak, tamamlayıcı özel sağlık sigortalarından yararlanan kişilerin sosyal güvenlik
kapsamında sunulan sağlık sigortalarının temel kapsamı içerisinde belirtilen hizmetler için
yapması gereken ek ödemeler çok daha düşüktür. Ancak, özel sağlık sigortaları aile fertlerini
kapsamamaktadır, her birey için ek prim ödenerek sigorta yaptırılması gerekmektedir. Bu
nedenle tamamlayıcı sağlık sigortası bekar veya çocuksuz kişiler tarafından daha çok tercih
edilmektedir. 97 Ayrıca zorunlu uzun dönemli bakım sigortasının tamamlayıcı özel sağlık
sigortası aracılığı ile tamamlanması uygulaması mevcuttur. Bu seçenek daha çok 40 yaş üzeri
kişilerde daha etkindir. Öte yandan Almanya’da bekleme sürelerinin kısa olması nedeniyle
bekleme sürelerinin önüne geçme isteği özel sağlık sigortası seçimi için neden
oluşturmamaktadır. Bekleme süreleri incelendiğinde Almanya raporda incelenen diğer ülkelere
kıyasla daha iyi bir konumdadır. Sosyal sigorta sahibi hastanın uzman hekimden randevu
almak için bekleme süresi ortalama 16 gün sürmektedir.98
Uygulanan Teşvik Mekanizmaları
Yapılan araştırma sonucu Almanya’da ikame edici
özel sağlık sigortalarının da bulunması sebebi ile
Finansal Sürdürülebilirliğe
tamamlayıcı özel sağlık sigortalarının gelişimine
veya yaygınlaştırılmasına yönelik olarak, özel
 Sevk zinciri uygulamasının
sağlık sigortası primleri için uygulanan tenzili
desteklenmesi amacı ile sevkli
muafiyet dışında herhangi bir finansal teşvik
hastaların katılım paylarının
uygulamasına rastlanmamıştır. Ancak sevk zinciri
düşürülmesi
sisteminin geliştirilmesi için uygulanan ve katılım
 Özel sağlık sigortası için
payının
düşürülmesine
yönelik
bonus
uygulanan tenzili muafiyet
programların özel sağlık sigortası sunucuları
tarafından da tercih edildiği bilinmektedir. Sigortalılar yılın her çeyreği için ilk pratisyen hekim
muayenesinde 10€ katılım payı ödemektedir. Sevksiz gidilen her muayene için dönem içinde
katılım paylarının ödenmesi zorunludur. Ancak sevk uygulaması ile katılım paylarında indirim
yapılabilmektedir.
Özel Sağlık Sigortasının Finansal Denetimi
Özel sağlık sigortası şirketlerinin finansal denetimi Maliye Bakanlığı’na bağlı Mali Hizmetler
Federal Teftiş Ofisi (Bundesansalt für Finanzdienstleistungdaufsicht, BaFin) tarafından
97
Gress S. (2007) Private Health Insurance in Germany: Consequences of a Dual System (Almanya’da Özel Sağlık Sigortası:
İkili Sistemin Sonuçları), Ulusal Sağlık Enstitüsü
98
Finkenstädt V., Niehaus F. (2015) Rationing and Differences in Care in Health Systems (Sağlık Sistemlerinde Rasyonel ve
Farklılıklar), World Medical Journal 17-21
49
yapılmaktadır. Sigorta Denetim Yasası (Versicherungsaufsichtsgesets) kapsamında
düzenlenen finansal sigorta denetiminde sorumluluk Almanya’nın federal yapısına uygun
olarak federal hükümet ve federal yönetimler arasında paylaştırılmıştır. 99 Özel sağlık sigortaları
tarafından verilen hizmetler Sağlık Bakanlığı tarafından da takip edilmektedir.
99
Federal Finansal Denetim Otoritesi, Erişim Adresi:
http://www.bafin.de/EN/BaFin/FunctionsHistory/InsuranceSupervision/insurancesupervision_artikel.html, Son Erişim Tarihi:
08.04.2015
50
Değerlendirme
Sağlık sigortası 2009 yılında zorunlu hale getirilmiştir. Bu tarihten sonra sigortasız kişilere bir
önceki sigorta durumuna göre tekrar sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigorta
sistemine dâhil olma şansı tanınmış veya özel sağlık sigortası aracılığıyla sigortalı olma koşulu
getirilmiştir. İncelenen diğer ülkelerden farklı olarak genel sağlık sigortasının yanı sıra ikame
edici özel sağlık sigortası ürünleri mevcuttur. Belirlenen şartları sağlayan kişiler isteğe bağlı
olarak genel sağlık sigortası kapsamından ayrılarak ikame edici ürünleri seçebilmektedir.
Ayrıca genel sağlık sigortasını maliyet ve kapsam açısından tamamlayan ve destekleyen
isteğe bağlı özel sağlık sigortası ürünleri de bulunmaktadır. Yasal mevzuat gereği ikame edici
ürünler uzun dönemli (ömür boyu) düzenlenmekte olup tamamlayıcı özel sağlık sigortaları için
yıllık poliçe hazırlanmaktadır. Özel sağlık sigortalarının nüfus kapsayıcılığı İngiltere hariç rapor
kapsamında incelenen diğer ülkelerden düşüktür. İkame edici özel sağlık sigortası nüfusun
yaklaşık %11’ini kapsarken, tamamlayıcı özel sağlık sigortası nüfusun yaklaşık %22’si
tarafından kullanılmaktadır.
Genel sağlık sigortası geniş kapsamı ile dikkat çekmektedir. Sosyal güvenlik kapsamında
sunulan sağlık sigortası; önleyici hizmetler, yatarak ve ayakta hastane bakımı, doktor
hizmetleri, ruh sağlığı, diş bakımı, optometri, fizik tedavi, reçeteli ilaçlar, tıbbi yardımlar,
rehabilitasyon, bakımevi, palyatif bakım ve hastalık izni tazminatı gibi hizmetleri
kapsamaktadır. Yaşlanan nüfus ile birlikte Almanya sağlığa erişimin ve sağlık finansmanının
sürdürülebilirliğinin korunması amacıyla çeşitli tedbirlere başvurmuştur. Bu uygulamalardan en
dikkat çekenleri sosyal güvenlik sisteminin uzun süreli bakım hizmetlerini içerecek şekilde
genişletilmesi, bireylere uzun süreli bakım sigortası olma zorunluluğu getirilmesi, katılım payı
uygulaması başlatılması ve zorunlu olmayan sevk zinciri sisteminin finansal teşvik
mekanizmaları ile kullanımının yaygınlaştırılmaya çalışılmasıdır.
Özel sağlık sigortalarının gelişimi incelendiğinde nüfusu kapsama oranının 2005 yılından
itibaren arttığı gözlemlenmektedir. Tamamlayıcı özel sağlık sigortaları aracılığı ile kapsamın
ve maliyetin tamamlanmasının yanı sıra sunulan poliçelerin uzun dönemli bakım hizmetini
içerecek şekilde genişletilmesi kullanıcılar tarafından isteğe bağlı özel sağlık sigortalarının
tercih edilme nedenleri olarak belirtilmektedir. Bekleme sürelerinin Almanya genelinde düşük
olması sebebi ile bekleme süreleri tamamlayıcı özel sağlık sigortasına alım kararını etkileyen
unsurlar arasında yer almamaktadır.
51
Hollanda
Hollanda



Toplam
Sağlık
Harcamalarının
GSYH İçindeki Payı: %11,4

Hollanda Sağlık Sigortası Sistemi
Şekil 24: Hollanda’da Sağlık Harcamalarının GSYH İçindeki Payı, 65 Yaş ve Üzeri ile Çalışma
22
70
20
68
18
66
16
64
14
62
12
60
10
58
8
56
6
54
4
52
2
50
0
48
52
Hollanda’da sağlık harcamalarının Gayrisafi Yurtiçi Hasıla içindeki payı 2013 itibari ile %12,8
civarındadır. 2000 yılından itibaren bu pay %3,78 yıllık bileşik büyüme oranı ile artmıştır. 2018
yılında bu oranın %11,6 seviyelerinde olması beklenmektedir. Demografik istatistikler
incelendiğinde ise 2013 yılında çalışma çağındaki nüfusun toplam nüfusa oranının %65,9
olduğu ancak 2018 yılında bu oranın %64,3’e gerilemesinin beklendiği görülmektedir. Bu
duruma paralel olarak 2013 yılında 65 yaş üzeri nüfusun toplam nüfusa oranı yaklaşık %17
olup; 2018’de bu oranın %19’un üzerine çıkması beklenmektedir.
OECD 2012 verilerine kamu harcamaları toplam sağlık harcamalarının %86’sını, özel sektör
harcamaları ise toplam sağlık harcamalarının %14’ünü oluşturmaktadır. Özel sağlık
sigortasının toplam sağlık harcamalarındaki payı %5 olurken, cepten harcamaların %6’lık payı
bulunmaktadır.100 Rapor kapsamındaki ülkeler ile kıyaslandığında Hollanda’da cepten ödeme
oranının daha düşük olduğu görülmektedir.
Şekil 25: Hollanda’da Kamu ve Özel Sektör Harcamalarının Toplam Sağlık Harcamalarındaki
Payı
Özel Sağlık
Sigortası %5
Diğer %3
Cepten
Ödemeler
%6
Kamu
Harcamaları
%86
Kaynak: OECD, 2012
Hollanda’da özel olarak düzenlenmiş bir sağlık sistemi bulunmaktadır, Hollanda sağlık sistemi
48 kriterin değerlendirildiği 2014 Avrupa Sağlık Tüketicileri Endeksine göre 37 ülke arasından
birinci olarak seçilmiştir. Hollanda sağlık sisteminin bu başarılı yapısına hükümet ve sivil
toplum örgütlerinin yaptıkları uzun tartışma ve uzlaşı politikaları sonucunda 2006 Ocak ayında
yapılmış olan reformlar sonrasında ulaşılmıştır. 2006 reformları öncesinde uzun dönemli bakım
sigortası, tamamlayıcı sağlık sigortası, sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası
ve özel sağlık sigortası gibi sigorta seçenekleri bulunurken reformlar sonrasında tamamlayıcı
ve uzun dönemli bakım sigortaları ile ilgili ciddi bir değişiklik yapılmamış ancak sosyal güvenlik
kapsamında sunulan sağlık sigortaları ve özel sağlık sigortaları tek bir çatı altında birleştirilerek
genel bir sigorta sistemi oluşturulmuştur. Bu doğrultuda, reformlar sonrası oluşan yeni
Hollanda sağlık sistemi içerisinde 3 farklı sigorta yapısı bulunmaktadır.
100
OECD, Erişim Adresi: http://www.oecd.org/about/, Son Erişim Tarihi: 12.04.2015
53



Özel Sosyal Sağlık Sigortası: Özel sosyal sağlık sigortası nüfusun tamamı için
zorunlu tutulmakta ve devlet tarafından belirlenen temel sağlık hizmetlerini
içermektedir. Bu sigorta kapsamında ödenmesi gereken primler kişinin yaşına veya
sağlık durumuna bağlı olarak değişmemektedir.
Uzun Süreli Bakım Sigortası: Bu sağlık sigortası istisnai sağlık harcamaları için
kullanılmaktadır. İleri yaşlarda olup bakıma ihtiyaç duyan bireyleri veya kronik hastalığa
sahip kişileri kapsamaktadır. 101 1968 yılında uygulamaya geçirilmesi ile Hollanda uzun
süreli bakım sigortasını (ABWZ) halkın geneli için zorunlu tutan ilk ülke olmuştur.
Uygulama başlatıldığında kapsam bakımevi hizmetleri, zihinsel engellilere yönelik
tedaviler ve bir yılı aşan yatarak tedaviler ile sınırlıyken sonrasında evde bakım, akıl
sağlığı için ayakta tedaviler, yaşlılar için evde bakım hizmetleri ile genişletilmiştir. Uzun
Süreli Bakım Sigortası vergilenebilir gelir üzerinden düzenlenen katılım payları ve
devlet desteği ile finanse edilmektedir.
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası: Tamamlayıcı sağlık sigortaları özel sosyal sağlık
sigortası kapsamında yer almayan diş tedavileri, fizik tedavi ve estetik operasyonları
gibi sağlık hizmetlerini kapsamaktadır. Tamamlayıcı sağlık sigortaları bekleme
sürelerinin azaltılması veya doktor ve hastane seçim olanaklarının artırılması gibi ek
imkânlar sunmamaktadır. Bireylerin tamamlayıcı sağlık sigortalarını tercih etme
nedenleri temel paket içerisinde bulunmayan sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek ve
özel sosyal sigorta kapsamında doğrudan ödeme gerektiren hizmetler için sigorta
desteği alabilmektir. Nüfusun %85’lik bir bölümü özel sosyal sağlık sigortasına ek
olarak tamamlayıcı sağlık sigortalarından yararlanmaktadır. 102
Hollanda sağlık sistemi kapsamında Hollanda’da ikamet eden veya ikamet etmese de
Hollanda gelir vergisine tabi olan herkesin özel sosyal sağlık sigortası poliçesi satın alması
zorunludur. Ancak sigortalanmak konusunda vicdani ret hakkını kullananlar ile ordu
mensupları bu zorunluluğun dışında tutulmaktadır. Ordu mensuplarının sağlık hizmetleri
Savunma Bakanlığı tarafından karşılanmaktadır. Hollanda’ya ziyaretçi olarak gelen bireylerin
ise ülkede kaldıkları süreyi kapsayacak şekilde sağlık sigortası satın almaları ya da kendi
ülkeleri kapsamında sağlık sigortasına sahip olmaları gerekmektedir. Sigorta sahipleri
istedikleri takdirde her yıl sigorta değiştirme hakkına sahiptirler. Poliçeler yıllık olarak
düzenlenmekte olup düzenli olarak yenilenebilmektedir. Poliçe dönemi sonunda (1 yıl
sonunda) sigortalının beyanı üzerine poliçe sonlandırılabilmektedir.103 Sigorta sahipleri prim
miktarına, sigorta şirketinin performansına ve hizmetlere ulaşım düzeyine göre istediği sigorta
şirketini seçebilmektedir. Yasalar gereği, sigorta şirketleri kendilerine yapılan sigorta
başvurularını geri çevirememektedir.
Sağlık Sigortasına İlişkin Yasal Düzenleme ve İlgili Kurumlar
Sağlık sigortası piyasası ‘Sağlık Sigortası Kanunu’ (Zorgverzekeringswet) kapsamında
düzenlenmektedir. Bu kanun kapsamında tüm bireylerin en az belirlenen düzeyde bir sağlık
sigortasına sahip olması garanti altına alınırken; sağlık sigortasının sağlanacağı şirketin seçimi
konusunda sağlık sigortası alıcılarına serbestlik sağlanmaktadır. Oluşturulan bu sağlık sistemi
içerisinde sağlık hizmetleri alıcıları ve sağlayıcıları doğrudan hükümet kontrolü altında
bulunmamaktadır. Buna rağmen sağlık sistemi kamu sektörünün görevi olarak görünmektedir.
2006 Sağlık Reformu sonrasında oluşturulmuş yeni sistemin en önemli amaçları arasında
şeffaflığın sağlanması, performansa dayalı ödeme anlayışının oluşturulması ve rekabetin
artırılması gelmektedir. Sağlık sigortası şirketleri ve sağlık hizmetleri sunucuları arasında fiyat,
101
Elliot B., Clarke E., Daley C., Gubb J. (2013) Healthcare Systems: The Netherlands (Sağlık Sistemleri: Hollanda), The Institute
for Study of Civil Society (Civitas)
102
103
Hollanda Sağlık, Refah ve Spor Bakanlığı (2011) Health Insurance in the Netherlands (Hollanda’da Sağlık Sigortası), Erişim
adresi: www.rijksoverheid.nl/zorgverzekering , Son Erişim Tarihi: 01.06.2015
54
miktar ve sunulacak hizmet kalitesi konusunda anlaşmalar yapılması sağlanmakta böylece
yaratılan bu rekabet ortamı sayesinde daha düşük fiyatlarla daha iyi hizmet alınması
amaçlanmaktadır. Hizmet kalitesinin kontrolü ile ilgili olarak pek çok çalışma yapılmakta ve
sağlık hizmeti sağlayıcılarının performansları gibi değerlendirme sonuçları halka açık olarak
yayınlanmaktadır.
Olası aksaklıkları önleyebilmek adına devlet toplum yararı için koruyucu ve kontrol edici
sorumluluklarını devam ettirmektedir. Bu doğrultuda, hükümet sağlık hizmetlerine erişilebilirlik,
sağlık hizmetlerinin kalitesi ve sağlık hizmetlerinin maliyetleri konusunda koruyucu ve kontrol
edici role sahiptir. Ayrıca özel sosyal sağlık sigortaları tarafından kapsanmak zorunda olan
temel paket içeriklerinin belirlenmesi görevi de hükümet tarafından gerçekleştirilmektedir.
Hükümet temel sağlık sigortası paketi içeriğini Ulusal Sağlık Enstitüsü’nden gelen tavsiyeleri
dikkate alarak belirlemekte ve gerekli mevzuatı düzenlemektedir. Sağlık hizmetlerinin
sunulması ve yürütülmesi Sağlık Bakanlığı sorumluluğunda gerçekleştirilmektedir.
Hollanda sağlık hizmetlerinde düzenlenmiş rekabetin getirilmesi, tüm sözleşme taraflarının
rekabet hukukuna tabi olmaları anlamına gelmektedir. Sağlık sektöründeki pazar hareketleri
Hollanda Rekabet Kurumu (Netherlands Competition Authority) ve Ulusal Sağlık Kurumu
(National Health Authority) tarafından izlenmektedir. Reformlar kapsamında oluşmuş baskın
pozisyonların piyasa oyuncuları tarafından kötüye kullanımının önlenmesi amacıyla, sektöre
özel performans ve fiyat regülasyonu Ulusal Sağlık Kurumu tarafından denetlenmektedir.
Hollanda’daki hastanelerin hepsi özel hastane olarak değerlendirmektedir. 2012 verilerine
göre, Hollanda’da toplam 259 adet hastane bulunmaktadır. Bu hastaneleri %69’u kar amacı
olmayan özel hastaneler kapsamında yer alırken kalan kısmı kar amaçlı özel hastaneler olarak
belirtilmektedir. 2009 yılı verilerine göre, Hollanda’da toplam 76.980 adet yatak bulunmaktadır,
bu rakama göre 2009 yılında Hollanda’da 1 milyon kişi başına düşen yatak sayısı 4,7 adet
olarak gözlemlenmektedir.104
104
55
500
40
400
30
300
20
200
6
5
5
10
50
100
11
11
11
Kar Amacı Olan Özel Hastaneler
Toplam Hastane Sayısı (Sağ Eksen)
2012
0
2011
0
2010
Kar Amacı Olmayan Özel Hastaneler
Kaynak: OECD, 2012
Hollanda sağlık sisteminde birincil, ikincil ve üçüncül sağlık hizmetleri ayrı yapılar halinde
bulunmaktadır. Sisteme giriş noktası olarak tasarlanmış olan birincil sağlık hizmetleri pratisyen
hekimler, uzman hekimler, uygulama hemşireleri, evde bakım sunucular, ebeler,
fizyoterapistler, dişçiler ve eczacılar tarafından sunulmaktadır ve oldukça gelişmiş bir yapıya
sahiptir. Her bireyin bir aile hekimine bağlı olması gerekmektedir. Hastalar bir uzman hekime
gidebilmek ya da hastaneye gidebilmek için pratisyen hekimin (aile hekimi) sevkine ihtiyaç
duymaktadır. Dolayısıyla Hollanda’da sevk zinciri uygulaması zorunludur. Aile hekimleri her
türlü temel bakım hizmetini sağlayarak hastanelerdeki uzmanlara gidecek hastalar için seçici
rol oynamaktadır. Birincil sağlık hizmet yapısının fonksiyonel olarak çalışması hastalıkların
akut dönemde teşhis edilmesini sağlamakta böylece birçok hastanın yatarak tedavi
gerekmeden iyileştirilmesini mümkün kılarak daha etkili ve daha az maliyetli sağlık hizmeti
sunulmasını sağlamaktadır. Akademik literatürde tıbbi şikayetlerin büyük bir kısmının pratisyen
hekim tarafından giderildiği, bu durumun da sistemin verimli işleyişini kanıtı olduğu
belirtilmektedir.105 İkincil ve üçüncül bakım hizmetleri ise özel veya kar amacı olmayan
kurumlar tarafından sağlanmaktadır.
Sağlık sigortası şirketleri hastane sağlık hizmetleri ile ilgili anlaşmalar yaparak sağlık
hizmetlerinin sağlanmasından sorumlu bulunmaktadır. Sağlık sigortası şirketlerinin herhangi
bir hastane ile kontrat yaptıkları takdirde bu anlaşmayı beyan etmeleri gerekmektedir. Bu
anlaşmaların yapılması sürecinde hükümet müdahalelerinin en alt seviyede tutulması sağlık
sigortası şirketlerine seçim özgürlüğü getirerek sigorta şirketleri için önemli olan konuların
belirlenip anlaşmalar içerisinde yer almasına olanak sağlamaktadır.
2006 Sağlık Reformunun Sağlık Sistemi Üzerindeki Etkileri
Yapılan reformlar sayesinde Hollanda’da yeni sağlık sisteminin geldiği nokta birçok ülkeye
örnek oluşturmuştur. Yapılan sağlık reformları sayesinde sürdürülebilir, düşük maliyetli ve
yüksek nitelikli bir sağlık sisteminin oluşturulması hedeflenmektedir. Oluşan rekabetçi piyasa
105
Biro A. (2013) Copayments, Gatekeeping, and The Utilization of Outpatient Public and Private Care at Age 50 and Above in
Europe (Avrupa’da 50 Yaş Üzeri için Katılım Payı, Sevk Zinciri, Özel ve Kamu Sağlık Hizmetlerinde Ayakta Tedavi), Health Policy
11
56
sayesinde gelecekte ortaya çıkabilecek zorlukların düzenlenmesi ve böylece sürdürülebilirliğin
sağlanması amaçlanmaktadır.
Reformla gelen yenilikler incelendiğinde,






Sağlık hizmetleri alıcıları ve sağlık sigortası şirketleri arasında standart bir paketin
varlığı,
Sigorta şirketlerinin tüm başvuruları kabul etme zorunluluğu,
Sağlık durumu ya da yaş gibi kriterlere bağlı olmaksızın belirlenen primler
oluşturulması,
Sağlık sigortası şirketleri ve sağlık hizmeti sunucuları arasında performansa dayalı
ödeme sisteminin oluşturulması,
Sağlık hizmetleri maliyetleri ve sunulan hizmet kalitesi ile ilgili anlaşmalar
gerçekleştirilmesi ve sağlık sigorta şirketlerinin tüm sağlık hizmeti sunucuları ile kontrat
sahibi olma zorunluluğunun kaldırılması,
Sağlık hizmeti sağlayıcıları ve sağlık hizmeti alıcıları arasında sunulan hizmet kalitesi
konusunda şeffaflığın arttırılması,
 Alıcıların serbest seçme hakkına sahip olması
sağlık reformunun sağladığı önemli gelişmeler arasında sıralanmaktadır.
Reformun sağlık hizmeti sağlayıcıları üzerindeki etkisi incelendiğinde yapılan değişiklikler ve
oluşan rekabetçi piyasa sayesinde sağlık hizmetleri sağlayıcılarının daha yaratıcı ve daha
kaliteli sağlık hizmetleri sunmaya yönlendirildikleri görülmektedir.
Hükümet hane halkının değişen sağlık sisteminden finansal açıdan mümkün olduğunca az
etkilenmesi için çeşitli tedbirler almaktadır. Bu tedbirler arasında belli bir gelir seviyesinin
altındaki bireyler için sağlanan prim destekleri, yaşlılar için emekli maaşının artırılması ve 18
yaş altı bireylerin sigorta masraflarının devlet tarafından karşılanması gibi önlemler
sıralanmaktadır. Merkez Planlama Ofisi (Centraal Planbureau) hükümetin aldığı bu önlemlerin
genel olarak başarıya ulaşmış olduğunu belirtmektedir. Merkez Planlama Ofisi verilerine göre
2006 yılında hane halkının alım gücü %1,5 oranında artış göstermiştir. Bu verilere göre reform
sonrasında hane halklarının %80’inin alım gücü artarken %20’sinin alım gücünde düşüş
görüldüğü belirtilmektedir.106
Reformların finansal olarak etkilediği bir diğer kesimi ise işverenler oluşturmaktadır. Yapılan
reformlar doğrultusunda çalışanlara ait gelire bağlı primlerin işverenler tarafından verilmesi
gerekmektedir. Bu durum işverenler üzerindeki ekonomik baskıyı artıran bir etken olmaktadır.
Bu konuda işverenler üzerinde oluşan ekonomik baskıyı azaltmak için hükümet gelire bağlı
primler ve kurumsal vergi miktarlarında azalmaya giderek oluşan ekonomik yükün
dengelenmesini amaçlamaktadır.
Reform sonrasında ele alınması gereken bir diğer önemli konu ise oluşan yeni rekabetçi
yapıyla beraber gelişen hareketlilik olmaktadır. Genel bir sağlık sigortası sisteminin
oluşmasının ardından bireylerin bir bölümünün sigorta poliçelerini aldıkları şirketleri
değiştirirken bir bölümünün aynı sigorta şirketlerinden farklı poliçeler satın aldıkları
belirtilmektedir. Bu değişiklerin büyük kısmını grup indirimleri kapsamında oluşan değişimler
oluşturmaktadır. Bu doğrultuda özellikle grup kontratları ve çalışan kontratlarının sigorta
şirketleri arasındaki fiyat yarışı ve yer değişikliği konusunda önemli bir etkiye sahip olduğu
görülmektedir. Oluşan rekabet ortamı sayesinde reformun ardından ortalama toplumsal
106
Gress S., Manouguian M., Wasem J. (2007) Health Insurance Reform in The Netherlands (Hollanda’da Sağlık Sigortası
Reformu)
57
derecelendirme primi beklenenden %7 oranında düşük olarak gerçekleşmiştir. 107 Sağlık
sistemi fiyat odaklı işlemekte ve sağlık sigortası şirketlerinin seçimi konusunda bireylerin servis
kalitesinden çok fiyata göre karar verdiği bilinmektedir. Grup kontraları kapsamında sigorta
primlerinin %10’una kadar indirim yapılabilmektedir. 108
Şekil 27: Grup Kontratı Kullanımının Nüfusa Oranı 109
100%
80%
60%
53%
57%
59%
60%
2007
2008
2009
64%
40%
20%
0%
2006
2010
Kaynak: İktisat Çalışmaları Merkezi, 2010
Hollanda’da Özel Sosyal Sağlık Sigortası’nın Finansmanı
Özel sosyal sağlık sigortasının finansmanı iki aşamalı olarak sağlanmaktadır. Sigorta
şirketlerinin harcamalarının %50’si toplumsal derecelendirme (community rate) primleri
tarafından karşılanırken kalan %50’lik kısım gelire bağlı belirlenen primlerden finanse
edilmektedir. Gelire bağlı belirlenen primler Sağlık Bakanlığının kararı ile bireylerin
vergilenebilir gelirleri üzerinden %7,75 oranında pay alınmasıyla oluşmaktadır. Bu değer yıllık
maksimum 62.224$ ile sınırlandırılmıştır. Serbest meslek sahipleri için ise bu oran %5,54
olarak belirtilmektedir.110 Gelire bağlı olarak alınan primler merkezi bir sistemde toplanmakta
ve kişi başına düşen risk hesaplama formülü doğrultusunda Risk Eşitleme Fonu aracılığı ile
sigortacılar arasında dağıtılmaktadır. Bu formül yaş, cinsiyet, işi gücü durumu, bölge ve sağlık
durumu gibi değişkenleri göz önünde bulundurmaktadır. Dolayısıyla sistem tersine seçimi
engellememektedir.
Toplumsal derecelendirme primleri ise bireyin yaşına, sağlık durumuna veya geliri gibi
etkenlere bağlı olmaksızın sigorta şirketleri tarafından sigorta şirketine üye olan tüm sigortalılar
için eşit olarak belirlenmektedir. Sigorta şirketlerinin talep ettiği toplumsal derecelendirme
primleri değişiklik gösterebilse de aynı sigorta şirketinin aynı türde poliçe sahibi tüm
müşterilerinden eşit miktarda prim alması gerekmektedir. Ancak, sağlık sigortası şirketlerinin
grup sözleşmeleri için en fazla %10 indirim yapma hakkı bulunmaktadır. 2014 yılında ülke
107
Kraanen F., Meerkerk C. (2006) Taking Care of Tomorrow (Geleceğin Sorumluluğunu Üstlenme)
Nadeem E. (2014) Health Care Lessons from the Netherlands (Hollanda’dan Sağlık Hizmeti Dersleri), Fraser Institute
109
La Puerta del CEE, Health Insurance in The Netherlands (Hollanda’da Sağlık Sigortası), Erişim Adresi:
https://puertacee.wordpress.com/2010/08/04/health-insurance-in-the-netherlands-part-ii-the-new-health-insurance-act-inpractice/, Son Erişim Tarihi: 25.04.2014
110
108
58
genelindeki ortalama toplumsal derecelendirme primi yıllık 1.331$ olarak gerçekleşmiştir.
Düşük gelirli bireylere (yıllık geliri 34.405$ altında olan bekar bireyler ve yıllık geliri 44.956$
altında olan hane halkları) bu primleri ödemeleri için finansal destek verilmektedir. Verilecek
destek miktarı kişilerin ihtiyaçları doğrultusunda belirlenirken genel vergilerden finanse
edilmektedir. Mevcut durumda bu destekten yararlananların sayısının yaklaşık 5 milyon kişi
olduğu belirtilmektedir. Verilen finansal desteğin miktarı kişilerin gelirlerine göre aylık 2,5$ ile
87$ arasında değişiklik göstermektedir. 18 yaş altındaki bireylerin primleri ise devlet tarafından
ödenmektedir.111 Sağlık sigortası alıcısı masrafların geri ödenmesi esasına dayanan bir poliçe
seçerse belirtilen masraflar sigorta şirketi tarafından geri ödenmektedir. Sigorta sahibi kişinin
hizmet almaması durumunda primlerinin bir bölümünü geri alma hakkı olacaktır ancak geri
ödeme miktarı yıllık 500€ ile sınırlandırılmaktadır.112
Özel sosyal sağlık sigortasında zorunlu ve isteğe bağlı tenzili muafiyet uygulanmaktadır.
Zorunlu tenzili muafiyet kapsamında 2015 için belirlenen tenzili muafiyet miktarı 375€’dur. Bu
bağlamda sigortalılar yıl içerisinde yapacakları tıbbi harcamaların ilk 375€ tutarını kendilerinin
ödemesi gerekmektedir. Pratisyen hekim muayenesi, gebelikle ilgili tedaviler ve doğum
hizmetleri bu kapsamda değerlendirilmemektedir. Zorunlu tenzili muafiyet miktarı üzerine
bireylere isteğe bağlı 500€ tutarına kadar tenzili muafiyet hakkı verilmiştir. İsteğe bağlı tenzili
muafiyet uygulamasını seçen sigortalıların primlerinde indirim yapılmaktadır. Örnek vermek
gerekirse tedavi masraflarının 800€ ve isteğe bağlı tenzili muafiyetin 200€ olduğu durumda kişi
575€ (375€+200€) ödemekte, sigortadan 225€ talep edebilmektedir. 2014 itibariyle özel sağlık
sigortası kapsamındaki nüfusun ancak %11’i isteğe bağlı tenzili muafiyet uygulamasını
seçmiştir. Yapılan bir çalışma isteğe bağlı tenzili muafiyet uygulamasının cepten harcamaların
prim indirim tutarını geçmediği hallerde sigortalı için finansal olarak karlı olduğunu, seçilen
tenzili muafiyet miktarı yükseldikçe karlılığın arttığını göstermektedir. 113 Aynı çalışma tenzili
muafiyet uygulamasının toplumun %48’i için karlı olacağını ortaya koyarken uygulamanın az
tercih edilmesinin sebebinin uygulama hakkındaki düşük bilinirlik oranı olduğu belirtilmiştir. 114
Hollanda’da İlaç Fiyatlarının Belirlenmesi
Hollanda ilaç sektörü incelendiğinde, Hollanda’da patentli ve patentsiz ilaç fiyatlarının
kararlaştırılmasında referans fiyat uygulamasından, doğrudan fiyat kontrollerinden ve ihale
yönteminden yararlanıldığı görülmektedir. 115 Referans fiyat uygulaması kapsamında benzer
etkilere sahip ilaçlar gruplandırılmakta ve bu ilaç grupları için oluşturulan referans fiyat bu grup
içindeki ilaçlar için yapılacak maksimum geri ödeme miktarı olarak belirlenmektedir. Hollanda
için referans fiyat tanımı “benzeri ilaç tedavi etkilerine sahip ilaçların ortalama fiyatı” olarak
yapılmaktadır. 116 Ayrıca, doğrudan fiyat kontrolleri ile ilaç fiyatları için makul ve karşılanabilir
bir üst limit belirlenmeye çalışılmaktadır. Bu kapsamda, uluslararası fiyat kıyaslamalarından
yararlanılarak diğer ülkelerdeki benzer ürünlerin fiyatları incelenmektedir. Uluslararası fiyat
kıyaslamaları kapsamında Hollanda komşu ülkeleri olan Belçika, Fransa, Almanya ve Birleşik
Krallık’ın ortalama fabrika çıkış fiyatlarını incelemektedir. Bu sistemlere ek olarak birincil sağlık
111
112
Gress S., Manouguian M., Wasem J. (2007) Health Insurance Reform in The Netherlands (Hollanda’da Sağlık Sigortası
Reformu)
113
Van Winssen K.P.M., Van Kleef R.C., Van de Ven W.P.M.M. (2015) How Profitable is Voluntary Deductible in Health Insurance
for the Customer? (İsteğe Bağlı Tenzili Muafiyet Kullanıcı için Ne Kadar Karlıdır?), Health Policy 119
114
Van Winssen K.P.M., Van Kleef R.C., Van de Ven W.P.M.M. (2015) How Profitable is Voluntary Deductible in Health Insurance
for the Customer? (İsteğe Bağlı Tenzili Muafiyet Kullanıcı için Ne Kadar Karlıdır?), Health Policy 119
115
İçerisinde İlaçların Maliyeti ve Erişimi ile İlgili Farklılıklar) Erişim Adresi:
Tarihi: 02.05.2015
116
59
hizmetinde kullanılan ilaçların fiyatları için ihale yöntemi kullanılmakta ve ihale sonucu en
düşük fiyatı teklif eden firmanın fiyatı ilaç fiyatı olarak belirlenmektedir. 117
Hollanda’da Tamamlayıcı Sağlık Sigortası
Özel sosyal sağlık sigortasının aksine isteğe bağlı özel sağlık sigortasında sigorta şirketleri
risk değerlendirmesi yapabilmektedir. Aynı şekilde, sigorta sahibi olmak için başvuran
bireylerin kabul zorunluluğu tamamlayıcı özel sağlık sigortaları için geçerli değildir. Sistemin
risk değerlendirmeye açık olması ile birlikte bir önceki bölümde özel sosyal sağlık sigortasını
desteklemek üzere devlet tarafından sunulan teşvik uygulamaları (düşük gelirli bireyler için
finansal destek, tenzili muafiyet, vergi kredisi vb.) isteğe bağlı özel sağlık sigortaları için geçerli
değildir. 2013 verilerine göre nüfusun yaklaşık %85’i tamamlayıcı özel sağlık sigortasına
sahiptir. 118
Hollanda’da Özel Sosyal Sağlık Sigortası’nın Kapsamı
Sağlık sigorta şirketleri değişik kapsamda poliçeler önerebilseler de sağlık sigortalarının
sunduğu poliçelerin temel sağlık sigortası paketini kapsaması gerekmektedir. Tüm özel sosyal
sağlık sigortası şirketlerinin sunmak zorunda olduğu temel sağlık sigortası paketi:
 Tıbbi bakım,
 Pratisyen hekimler, hastaneler, uzmanlar ve ebeler tarafından sağlanan hizmetler,
 18 yaşına kadar olan diş tedavileri




Tıbbi cihazlar,
Reçeteli ilaçlar,
Loğusa bakımı,
Ambulans ve hasta nakil hizmetleri,

Fizik tedavi hizmetleri (18 yaş altı çocuklar veya bazı kronik hastalıklar için 21 yaşına
kadar sınırsız sunulmaktadır, idrar tutamama problemi yaşayan bireyler için 9 seans ile
sınırlandırılmıştır)
Paramedikal bakım (konuşma terapisi, mesleki terapi, diyetisyen hizmetleri ile
sınırlandırılmıştır),
Dislektik çocukların tedavisi (şiddetli seyreden durumlarda)




Orta seviyedeki ruh sağlığı hizmetleri (ayakta tedaviler)
Karmaşık ve şiddetli ruhsal problemler için uzmanlar tarafından verilen ayakta ve
yatarak sağlık hizmetleri,
 İlk üç tüp bebek denemesi
hizmetlerini kapsamaktadır. Ayrıca, sigara bırakma gibi sağlıklı yaşama yardımcı hizmetler de
temel sağlık paketi kapsamı içerisinde yer almaktadır. Kilo kontrolü için verilen hizmetler yılda
3 saat ile sınırlandırılmıştır. Hollanda’da özel sosyal sağlık sigortası zorunludur. Özel sosyal
sağlık sigortası kapsamında temel sağlık sigortası olmayan bireyler poliçe priminin %130’u
tutarında cezai yaptırımla karşılaşmaktadır.
Hollanda temel sağlık sigortası paketi oldukça geniş bir içeriğe sahip olsa da yine de bazı
sağlık hizmetleri ya kısmen karşılanmakta ya da kapsam dışında yer almaktadır. Bu tip sağlık
117
İçerisinde İlaçların Maliyeti ve Erişimi ile İlgili Farklılıklar), Erişim Adresi:
Tarihi: 02.05.2015
118
60
hizmetlerine sigorta kapsamında erişmek isteyen bireylerin tamamlayıcı sağlık sigortalarından
yararlanması gerekmektedir.
Hollanda’daki temel teminat paketinin gelişimi incelendiğinde ise durum şu şekildedir;
Başlangıçta belli bir gelir seviyesinin altındaki bireyler için hastalık fonları tarafından sunulan
sigorta içerikleri temel teminat paket içeriği olarak temel alınmıştır. Ancak ülkedeki demografik
yapının değişimi ve tedavi masraflarının yükselişi ile temel teminat paketi kapsamının uygun
şekilde belirlenmesinin önemi artmıştır. Hangi tedavilerin veya hangi ilaçların temel sağlık
sigortası temel teminatı içerisinde yer alması gerektiğinin belirlenmesi için değerlendirmelerin
yapılması ve belirli kriterler doğrultusunda ilerlenmesi gerekmektedir.
Temel teminat paketi içerikleri birçok dış faktörden etkilenebilmektedir bunlara örnek olarak
ülkelerde yaşanan ekonomik krizler gösterilebilir. Ekonomik kriz durumunda yeni bir tedavinin
ya da yeni bir ilacın temel teminat paketi kapsamına eklenip eklenmeyeceği sağlık
harcamalarında yaratacağı etki değerlendirilerek belirlenmektedir.
Hollanda sağlık sistemi doğrultusunda temel teminat paketi kapsamı hakkındaki görüşler
Hollanda Sağlık Enstitüsü tarafından Sağlık Bakanlığı’na sunulmakta ve ardından Parlamento
tarafından onaylanmaktadır. Hollanda Sağlık Enstitüsü temel teminat paketi içeriğinin
belirlenmesinde 1991 yılında oluşturulan algoritmaya dayanan 4 temel kriterden
yararlanmaktadır. İlk kriter doğrultusunda pakete dahil edilmesi planlanan hizmetin yaşam
kalitesinin sağlanabilmesi ya da yaşamın devamlılığı için olan gerekliliği değerlendirilmekte,
ikinci kriter doğrultusunda eklenmesi planlanan hizmetin tedavi için kanıtlanmış bir etkisinin
olup olmadığı, üçüncü kriter doğrultusunda pakete dahil edilmesi planlanan hizmetin
maliyetinin sağlayacağı katma değere oranı değerlendirilmektedir hizmetin sağlayacağı katma
değer hastalığın bireye getirdiği yüke, görülme sıklığına ve diğer bireylere bulaşma riskine
bağlı olarak değişiklik göstermektedir. Son olarak dördüncü kriter doğrultusunda ise tartışılan
hizmetin fizibilitesi değerlendirilmekte hem mevcut durumda hem de gelecek dönemlerde
temel teminat paketi içerisinde sürdürülebilirliğinin sağlanıp sağlanamayacağı
değerlendirilmektedir. Bu kapsamda bireyler tarafından kolaylıkla karşılanabileceği öngörülen
hizmetler temel teminat paketi içeriğine dahil edilmemektedir. Dördüncü kriter kapsamında ilgili
hizmetin sağlık harcamalarına olan etkisi de değerlendirilmekte ancak gelecek dönemlerde
sağlık harcamalarında oluşabilecek değişimlerin mevcut temel teminat paketine nasıl
yansıtılması gerektiği konusundaki tartışmalar devam etmektedir.
Temel teminat paketi içeriği ile ilgili gündem Hollanda Sağlık Enstitüsü’nün sağlık sigortası
şirketleri, sağlık hizmeti sağlayıcıları ve bilimsel kuruluşlar ile yaptıkları görüşmeler ile
oluşturulmaktadır.
Ülkelerin temel teminat paketlerinin karşılaştırıldığı akademik yayınlarda Belçika, Fransa,
Hollanda, İskoçya, İsveç ve İsviçre’deki temel teminat paketi içeriklerinin birbirine benzer
olduğu görülmektedir. Bu ülkelerde temel teminat paketi içeriğindeki temel farklılık diş ve fizik
tedavi hizmetleri konusunda ortaya çıkmaktadır. Örneğin Hollanda ve İsviçre’de yetişkinler için
diş tedavisine yönelik hizmetler temel teminat paketi kapsamında yer alırken, diğer ülkelerde
kapsam içerisinde bulunmaktadır. Benzer şekilde, temel teminat paketi içerisindeki fizik tedavi
hizmetleri Hollanda’da kronik hastalarla sınırlandırılmışken diğer ülkelerde böyle bir kısıtlama
bulunmamaktadır. Temel paket içeriğinin belirlenmesinde paket kapsamındaki hizmetlerin
belirlendiği pozitif liste yöntemi veya paket kapsamı dışında tutulan hizmetlerin belirlendiği
negatif liste yöntemi kullanılabilmektedir. Pozitif liste yöntemi kullanan ülkelere Belçika ve
61
Fransa örnek gösterilebilirken, negatif liste kullanan ülkeler arasında Hollanda, İskoçya, İsveç
ve İsviçre sayılabilir.119
Hollanda’da temel teminat paketi kapsamında sıklıkla değişiklik yapılarak hizmetlerin paket
kapsamı içerisine alınması veya kapsam içerisinden çıkarılması mümkün olmaktadır, yapılan
bu değişiklikler detaylı olarak Sağlık Bakanlığı internet sitesi üzerinden halka duyurulmaktadır.
Hollanda sağlık sisteminde temel teminat paketi kapsam değişikliklerine örnek olarak
benzodiyazepinler, yürümeye yardımcı araçlar, kontraseptifler, sigara bırakmaya yardımcı
terapiler ve diyetisyen hizmetleri ile ilgili yapılmış değişiklikler incelenebilir.




Benzodiyazepinler; kronik hastalıkların tedavisinde kısa süreli olarak kullanılan bu ilaç
türünün yarım milyondan fazla birey tarafından uzun süreli olarak kullanımı nedeniyle
bu ilaçların temel teminat paketi kapsamından çıkarılması değerlendirilmiş ve epilepsi,
anksiyete gibi bazı hastalıklar dışında temel teminat paketi dışında yer alması
kararlaştırılmıştır.
Yürümeye yardımcı temel araçlar; Hollanda Sağlık Enstitüsü tarafından koltuk
değnekleri ve yürüteç gibi temel yürümeye yardımcı araçların hem bireyler tarafından
karşılanabilir fiyatlarla sunuldukları (bir yürütecin maliyeti yaklaşık 100€, kullanım ömrü
7 yıl) hem de akut bir ihtiyaç olmadıkları vurgulanmış ve temel teminat paketi
kapsamından çıkarılmaları talep edilmiştir. Bu sayede sağlık harcamalarında yıllık 21
Milyon Euro kazanç sağlanabileceği hesaplanmıştır. Ancak bu öneri 2007 yılında
parlamentoya iletilmesine rağmen politik kaygılar nedeniyle 2013 yılına kadar
bekletilmiş ve 2013 yılında kabul edilmiştir.
Kontraseptifler; İlk olarak 2004 yılında hastalık fonları paketi kapsamından çıkarılan
kontraseptifler için Parlamento 2007 yılında tekrar kapsam içerisine dahil edilmesi
önerisinde bulunmuştur. Ancak Hollada Sağlık Enstitüsü bu hizmetin olmazsa olmaz
bir hizmet olmadığı ve bireylerin kendileri tarafından finanse edilebilecek fiyatlarla
sunulduğu gerekçeleriyle bu öneriye karşı çıkmıştır. Ayrıca kontraseptiflerin temel
teminat paketi içerisinde yer almadığı 2004-2007 yılları arasında gerçekleştirilen kürtaj
sayılarında buna bağlı bir artış görülmediği de Hollanda Sağlık Enstitüsü tarafından
belirtilmiştir. Ancak 2010 yılında politik kararlar doğrultusunda bir değişikliğe gidilerek
kadınlar için 22 yaşına kadar bu hizmetin temel teminat paketi kapsamında
sunulmasına karar verilmiştir.
Sigara bırakmaya yardımcı terapiler; Sigarayı bırakmaya yardımcı terapi almak isteyen
bireylerin aile hekimlerine başvurmaları sonucu bu hizmetler ile ilgili geri ödeme
almaları 2008 yılında yapılan düzenlemeler ile sağlanmıştır. Bu hizmet kapsamında
bireyler sigarayı bırakmak konusunda tavsiyelerin verildiği ve alışkanlığın
değiştirilmeye çalışıldığı kısa terapiler alabilmekte ve gerekmesi durumunda
antidepresif ilaç tedavisi kapsam dahilinde uygulanabilmektedir. Ancak nikotin sakızı,
nikotin bandı gibi ürünler temel teminat paketi kapsamı içerisinde yer almamaktadır.
2009 yılında Hollanda Sağlık Enstitüsü sigara kullanımının hem kullanıcılar hem de
sigara kullanmayan diğer bireylerin sağlığını tehdit eden ve tüm toplum için hastalık
riskini artıran bir eylem olduğunu belirtmiş bu nedenle kapsamlı terapilerin ve her türlü
ilaç tedavisinin temel teminat paketi kapsamı içerisinde yer alması gerektiğini
belirtmiştir. Bu hizmetlerin temel teminat paketi içerisine dahil edilmesinin sağlık
harcamalarını yıllık 22 ile 33 Milyon Euro arasında artıracağı hesaplanmıştır ve 2011
yılında temel teminat paketi kapsamı Hollanda Sağlık Enstitüsünün önerileri
doğrultusunda değiştirilmiştir. Ancak 2012 yılında sigara bırakmaya yardımcı terapi ve
ilaç tedavileri tekrar kapsam dışı bırakılmış Sağlık Bakanlığı tarafından buna gerekçe
olarak sigara kullanan bireylerin sigara kullanımı için ayırdıkları paralar ile rahatlıkla
119
Kroneman M., Judith D. (2014) The basic benefit package: Composition and exceptions to the rules. A case
study (Temel Teminat Paketi: Kompozisyon ve Kural İstisnalar, Vaka Çalışması), Health Policy 119
62
kendi tedavi masraflarını karşılayabilecek durumda olmaları gösterilmiştir. 2013 yılında
ise sigara karşıtı toplulukların çabaları ile iktidar partileri ile bu konuda bir anlaşma
yapılmış, bu anlaşma sonucu sigara bırakmaya yardımcı terapi ve ilaç tedavileri tekrar
temel teminat paketi kapsamına dahil edilmiştir.

Diyetisyen hizmetleri; 2012 yılında diyetisyen hizmetleri aşırı kiloların kardiyovasküler
hastalık riskini artırması nedeniyle sadece diyabet, KOAH/ astım gibi kronik hastalar
için temel teminat paketi kapsamında sunulmuştur. Bu doğrultuda hastaların aile
hekimlerinden sevk almaları durumunda 4 saate kadar seans ücretleri temel teminat
paketi kapsamında karşılanmaktadır. Ancak Hollanda Diyetisyenler Birliği’nin yaptığı
araştırmalar sonucu diyetisyen hizmeti alan bireylerin ikinci basamak tedavi sürelerinde
%17’lik bir azalma olduğunun tespit edilmesi ile 2013 yılında temel teminat paketi
içerisinde sunulan kapsam genişletilmiştir. Bu sayede, ikinci basamak tedavi hizmet
maliyetlerinde azalma sağlanması hedeflenmiştir.
63
Tablo 11:2007-2014 Yılları Arasında Temel Teminat Paketindeki Başlıca Değişiklikler120
120
64
Bu örneklerde de görüldüğü gibi temel teminat paketi içeriği genel olarak Hollanda Sağlık
Enstitüsünün uyguladığı kriterler doğrultusunda belirlenmekte ancak hizmetlerin bütçeye olan
etkisi değerlendirilerek bazı kapsamlar parlamentonun önerisi ile daraltılabilmekte veya politik
nedenler ve ilgili grupların baskıları ile değişiklik gösterebilmektedir. Sigara bırakmaya
yardımcı terapilerin kapsam içerisinde yer alması, ilgili toplumsal kuruluşların çabaları ile
yapılan değişikliklere örnek oluştururken; yürümeye yardımcı temel araçların kapsam dışına
çıkarılması ise politik kaygılar nedeniyle uzun yıllar ertelenmiştir.121
Temel teminat içeriğinin çok sayıda değişikliğe uğramasının hem sağlık hizmeti sunucuları
hem sağlık sigortası şirketleri hem de bireyler için olumsuz etkileri olmaktadır. Sağlık sigortası
şirketleri her değişiklik ile beraber finansal sistemlerini kontrol etmek zorunda kalmakta ve
değişiklikler doğrultusunda sağlık hizmet sunucuları ile yaptıkları anlaşmaları da gözden
geçirmek durumunda kalmaktadırlar. Bireyler ise hangi hizmetlerin temel teminat paketi
içerisinde yer alıp hangi hizmetlerin kapsam içerisinde olmadığı konusunda karışıklık
yaşamakta bu nedenle de sağlık sistemine olan güvenin sarsılması söz konusu olabilmektedir.
Diğer bir taraftan ise bu değişikliklerin olması dinamik bir sistemin oluşturulmasında ve gerekli
değişikliklerin kapsama yansıtılabilmesi konusunda fayda sağlamaktadır. Bu gibi kapsam
değişiklikleri sadece Hollanda’da yaşanmamakta diğer ülkelerde de benzer değişimler
görülmektedir. Örneğin, İsviçre’de çocuklara ait gözlük masrafları 2011 yılında kapsam dışına
çıkarılmış ancak 2012 yılında yeniden temel teminat paketi kapsamı içerisine dahil edilmiştir.
Bu aşamada dikkat edilmesi gereken tüm paydaşlar ile gerekli müzakerelerin yapılarak
değişikliklerin bu görüşmeler neticesinde uygulamaya geçirilmesidir. Böylece bir hizmetin
kapsam içerisindeki yerinin sık sık değişmesinin önüne geçilebilmektedir.
Tamamlayıcı Sağlık Sigortasının Rolü:
Diş tedavileri, alternatif tıp yöntemleri, fizyoterapi, gözlük ve lens hizmetleri, kontraseptifler ve
muadil ilaçlar için ödenmesi gereken ek ücretler gibi hizmetleri kapsayan tamamlayıcı özel
sağlık sigortaları ise sigorta alıcılarının tamamlayıcı özel sağlık sigortaları için ödedikleri
primler ile finanse edilmektedir. Tamamlayıcı özel sağlık sigortası primi oranları riske göre
ayarlanmaktadır. Bu sağlık sigortasına ait prim oranları yaşa ve sağlık durumuna göre
değişmektedir.
Yapılan reformların ardından prim sisteminin değişmesi kamu ve özel sigorta şirketlerini
etkilediği gibi bireyleri de etkilemiştir. Yeni prim sistemi nedeniyle önceki dönemde sosyal
güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortasından yararlanmakta olan bireyler mevcut
durumda daha yüksek community rate primleri öderken, gelire bağlı belirlenen prim miktarında
düşüş görülmektedir. Daha önce özel sağlık sigortalarından yararlanan bireylerin ödeyecekleri
primler önceden yaşa ve sağlık durumlarına bağlı olarak belirlenirken yeni sistemde bu
primlerin sabitlenmesi ile genç ve sağlıklı olan bireyler eskisine göre daha yüksek, yaşlı veya
sağlık durumu kötü olan bireyler ise eskiye oranla daha az prim ödemekle yükümlü olmaktadır.
Bu durumun yanı sıra, reform sigorta sahipleri için sağlık hizmetleri konusunda şeffaflık
sağlamaktadır. Reformun sigorta şirketleri üzerindeki etkisi incelendiğinde ise rekabetin bu
derece yoğun olduğu bir piyasa yapısında sigorta şirketlerinin mümkün olduğunca düşük
toplumsal derecelendirme primleri sunmaya çalıştıkları görülmektedir.
121
65
Bilinirliğin yüksek olmasının ve tamamlayıcı sağlık
sigortasının kapsam ile maliyet açısından özel sosyal
sağlık sigortasını tamamlaması diğer ülkelerde
Edilme Nedeni
olduğu gibi Hollanda’da da tamamlayıcı sağlık
 Kapsamın özellikle göz ve diş
sigortasının seçilme nedenleri arasında yer
tedavileri ile tamamlanması
almaktadır. Yapılan anketlere göre diş tedavisi
 Maliyetlerin tamamlanması
masraflarının tamamlayıcı sağlık sigortası ile
 Bekleme sürelerinin önüne geçilmesi
tamamlanması bu poliçelerin alınmasındaki temel
 İhtiyaca yönelik ürün çeşitliliği
sebepler arasında gösterilmektedir.122 Bu durumun
yanı sıra özel sağlık sigortası şirketlerinin sunduğu
avantajlı paketler tamamlayıcı sağlık sigortasının nüfus kapsayıcılığının geniş olmasının
nedenleri arasında yer almaktadır.
Tamamlayıcı Özel Sağlık Sigortasının Gelişimi Uygulanan Teşvik Mekanizmaları
Hollanda’da toplumsal derecelendirme sistemini
destekleme amacıyla özel sosyal ağlık sigortası
Özel Sigortaların Gelişimine
için verilen finansal teşvik uygulamaları isteğe
bağlı özel sağlık sigortası için geçerli değildir. Bu
 Özel sigorta şirketleri tarafından
yönden sigorta sunucuları isteğe bağlı özel sağlık
sunulan bağlılığı arttırıcı hizmetler
sigortası ve zorunlu sağlık sigortasını birleştiren ve
 Sigorta ürünlerinin incelenebileceği
kullanıcı için avantajlı paket imkânı sağlayan
özel sitelerin devlet tarafından
ürünler geliştirmiştir.
desteklenmesi ve kontrolü
2013 itibariyle nüfusun %85’i tamamlayıcı sağlık sigortası sahibi olup kişilerin tamamına yakını
(%99) tamamlayıcı sağlık sigortasını özel genel sağlık sigortasını satın aldığı şirketten
yaptırmıştır. 123 İki farklı sigorta için avantajlı paketlerin yapılması, temel poliçe kapsamında
rekabeti arttırıcı ve tamamlayıcı sağlık sigortasına ilişkin ürünlerin kişilerin sigorta şirketi ile
devamlılığını arttırdığı bilinmektedir. Hollanda’da bir sigorta şirketinin uyguladığı ‘özel tasarruf
programı’ bu duruma örnek olarak gösterilebilir. Program katılımcılarına sağlanan bonus
puanlar katılımcılar tarafından tamamlayıcı sağlık sigortası primlerinde indirim olarak veya ayni
şekilde kullanılabilmektedir.
Tamamlayıcı sağlık sigortalarına ilişkin veriye erişimi ve bilinirliği arttırmak için 2003’den bu
devlet sigorta ürünlerinin karşılaştırıldığı bir web sitesini finansal olarak desteklemekte ve yıllık
kontrolünü gerçekleştirmektedir. Kullanıcıların doğru bilgilendirilmesini sağlamak için Ulusal
Sağlık Enstitüsü sağlık sigortası ürünlerine ilişkin kamu ve özel sitelerde yer alan bilgileri
denetlemektedir.
122
Maarse, H. (2009) Healthcare Reform (Sağlık Reformu), Erişim Adresi: http://hpm.org/en/Surveys/BEOZ_Maastricht__Netherlands/13/Health_care_reform_-_more_evaluation_results.html, Son Erişim Tarihi: 20.05.2015
123
Duijmelinck D. (2015) Switching Benefits and Costs in Competitive Health Insurance Markets: A Conceptual Framework and
Emprical Evidence from the Netherlands (Rekabetçi Sağlık Sigortası Pazarında Değiştirmenin Faydaları ve Maliyetleri: Kavramsa l
Çerçeve ve Hollanda’dan Ampirik Veriler), Health Policy 119
66
Değerlendirme
Raporda yer alan diğer ülkeler ile kıyaslandığında Hollanda’da görülen rekabetçi yapı ve sağlık
sigortası sunumu özel sektörün artan rolü sebebi ile farklılık göstermektedir. 2006 Sağlık
Reformu ile birlikte yapılan düzenlemeler neticesinde karar verme gücünün hükümetten
piyasaya kaydırılması, sağlık sigortası ve tarifeler konusundaki devlet müdahalelerinin
azaltılması, sigorta şirketleri ve sigorta sağlayıcıları arasındaki rekabetin artırılması ve hizmet
alıcıların etkisinin artırılması hedeflenmektedir. Bu gelişmeler sadece tamamlayıcı sağlık
sigortasını değil sigortacılık anlayışının bütününü etkilemiştir.
Hollanda tamamlayıcı sağlık sigortası nüfusun %85’ini kapsaması açısından önem
taşımaktadır. Genel sağlık sigortasındaki temel paketin özel sigorta şirketlerince sağlanması
nedeniyle Hollanda incelenen diğer ülkelerden farklıdır. Tamamlayıcı özel sağlık sigortasına
ilişkin bilincin yüksek olması tamamlayıcı sağlık sigortasının yaygın kullanımına yönelik
etkenlerden biridir. Hollanda’da sevk zinciri uygulamasının zorunlu olması nedeniyle bekleme
sürelerinin ve tedavilerde yaşanabilecek gecikmelerin önüne geçme amacıyla kişiler isteğe
bağlı özel sağlık sigortasına yönelmektedir. Ayrıca sigortalıların tamamlayıcı sağlık sigortasını
temel paket ile birlikte genellikle aynı sigorta şirketinden satın aldığı bilinmektedir. Genel sağlık
sigortası tarafından karşılanmayan hizmetlerin tamamlayıcı sağlık sigortaları poliçeleri ile
sunulması ve farklı poliçeler ile birlikte tamamlayıcı sağlık sigorta poliçelerinin yapılandırılması
tamamlayıcı sağlık sigortası pazarını geliştiren unsurlar arasında yer almaktadır.
67
Türkiye
Türkiye



Toplam
Sağlık
Harcamalarının
GSYH İçindeki Payı: %5,6

Kaynak: Economist Intelligence Unit 2014, *Dünya
Bankası 2013
Türkiye Sağlık Sigortası Sistemi
Şekil 28: Türkiye’de Sağlık Harcamalarının GSYH İçindeki Payı, 65 Yaş ve Üzeri ile Çalışma
10
68
9
67
8
66
7
65
6
64
5
63
4
62
3
61
2
60
1
59
0
58
68
Türkiye’de sağlık harcamalarının Gayrisafi Yurtiçi Hasıla içindeki payı %5,6 civarındadır.
Economist Intelligence Unit tahminlerinde ise 2015-2018 dönemi için sağlık harcamalarının
GSYH içindeki payı %5,4’de sabitlenmiştir. Bu durumun olası açıklaması kullanılan veri
kaynaklarındaki tutarsızlıklar ve veri akışında yaşanan problemlerden dolayı sabit bir oran
belirlenmesi olabilir. Diğer yandan 65 yaş ve üzeri nüfusun toplam nüfusa oranı (%7,4) diğer
ülkeler ile kıyaslandığında oldukça düşüktür. Çalışan nüfusun toplam nüfusa oranı ise %67
olup 2018 tahminlerine göre artış eğilimindedir. Bu oranın 2018’de %67,7’ye ulaşması
beklenmektedir.
Türkiye’de sağlık harcamalarının GSYH içindeki payı rapor kapsamında incelenen ülkelere
göre düşük olsa da büyüme oranları açısından OECD ortalamalarının üzerinde seyretmektedir.
Aşağıdaki grafikten görülebileceği üzere, 2006 yılında Türkiye’de sağlık harcamalarındaki
büyüme oranı OECD ortalamasına kıyasla 3 kat fazladır. Ekonomik krizin etkilerinin
görülebileceği 2008’de OECD ülkelerinde sağlık harcamaları büyüme oranları düşerken
büyüme oranları Türkiye’de de negatife dönmüştür (-%4,6). 2010’dan sonraki dönemde
büyüme olarak Türkiye OECD ortalamasının yaklaşık 3 puan önündedir.
Sağlık Harcamaları Büyüme Oranları %
Şekil 29: Sağlık Harcamaları Büyüme Oranları
15
10
5
0
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
-5
-10
OECD Ortalaması
Türkiye Ortalaması
Kaynak: OECD Sağlık İstatistikleri 2014
Kamu ve özel sektör harcamalarının toplam sağlık harcamaları içerisindeki payı
değerlendirildiğinde harcamaların %79’unun sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık
sigortası kapsamında kamu kaynakları ile yapıldığı görülmektedir. Öte yandan özel sağlık
sigortasının toplam sağlık harcamaları içindeki payı %2 olup, incelenen diğer ülkelerden
oldukça düşüktür.
69
Şekil 30: Türkiye’de Kamu ve Özel Sektör Harcamalarının Toplam Sağlık Harcamalarındaki Payı
Özel Sağlık Sigortası
%2
Diğer %2
Cepten Ödemeler
%17
Kamu Harcamaları
%79
Kaynak: Dünya Sağlık Örgütü, 2013
Türkiye’de sağlık sigortası temel olarak iki şekilde finanse edilmektedir:
 Sosyal Güvenlik Mevzuatı Kapsamında Sunulan Sağlık Sigortası (SGKSS): 2012
itibariyle zorunlu hale getirilen genel sağlık sigortası Sosyal Güvenlik Kurumu verilerine
göre 2013 itibariyle nüfusun %99’unu kapsamaktadır. Geniş kapsamı ile dikkat çeken
genel sigorta genel sağlık sigortası primleri ile finanse edilmektedir.
 İsteğe Bağlı Özel Sağlık Sigortası: Sosyal güvenlik mevzuatı kapsamında sunulan
genel sigortaya ek olarak kişiler isteğe bağlı olarak özel sağlık sigortası
yaptırabilmektedir. Özel sağlık sigortalarının Türkiye’de gelişimi 1950’lere dayansa da
gerekli mevzuat düzenlemelerinin yapılarak uygulamada standartların belirlenmesi ile
tamamlayıcı ve destekleyici özel sağlık sigortaları poliçeleri önem kazanmaktadır.
Türkiye’de ikame edici özel sağlık sigortası ürünleri bulunmamaktadır. Özel sağlık
sigortalıları nüfusun yaklaşık %4’üne tekabül etmektedir.
Türkiye’de Sosyal Sağlık Sigortası Konusunda Yapılan Reformlar
Türkiye’de sosyal güvenlik sistemi kademeli olarak gelişmiştir. Devlet memurlarının emeklilik
ve emeklilik sonrası sağlık haklarını kurumak için oluşturulan emekli sandıklarının kuruluşu
1934 yılına dayanmaktadır. Bu dönemde kurulan çeşitli emekli sandıkları 1950 yılında Emekli
Sandığı adı altında birleştirilmiş, çalışanlardan ve işverenlerden prim alınması ilkesine dayalı
sosyal güvenlik yapısı kurulmuştur. 1945 yılında kurulan İşçi Sigortaları Kurumu 1964 yılında
yapılan değişiklikle Sosyal Sigorta Kurumu (SSK) adını almıştır. Bu iki kurumun yanı sıra 1972
yılında kurulan Esnaf ve Sanatkârlar ve Diğer Bağımsız Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kurumu
(Bağ-Kur) 01.01.1986 tarihinden itibaren Bağ-Kur’a bağlı sigortalılara sağlık sigortası
yardımları vermeye başlamıştır.
Norm birliğinin sağlanması ve sürdürülebilir bir sosyal güvenlik sistemi oluşturulması amacıyla
2006’da yapılan sosyal güvenlik reformu ile Sosyal Sigortalar Kurumu Başkanlığı, T.C. Emekli
Sandığı Genel Müdürlüğü ve Bağ-Kur Genel Müdürlüğünü aynı çatı altında toplanarak Sosyal
Güvenlik Kurumu Başkanlığı (SGK) kurulmuştur. Reform ile aynı zamanda nüfusun tamamına
eşit, kolay ulaşılabilir ve kaliteli sağlık hizmeti sunumunu amaçlayan genel sağlık sigortası
70
sisteminin oluşturulması hedeflenmiştir.124 Bu amaçla 31.05.2006 tarihinde 5510 sayılı Sosyal
Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu kabul edilmiştir. Kanun 01.10.2008 tarihinde
yürürlüğe girmiştir. Sağlıkta Dönüşüm Programı ve Sosyal Güvenlik Reformu ile SSK
hastaneleri ve diğer kamuya ait sağlık kuruluşları Sağlık Bakanlığı bünyesinde toplanmış, yeşil
kart uygulamasının kapsamı genişletilerek ayakta tedavi ve ilaçlar kapsama alınmıştır. Ayrıca,
reçeteli ilaçlarda KDV %8’e indirilmiş, sağlık çalışanlarına yönelik performansa dayalı ödeme
sistemi getirilmiş, aile hekimliği sistemi uygulanmaya başlamış ve katkı payı, sevk zinciri özel
hastane farkları yeniden düzenlenmiştir.
5510 Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’na istinaden 2012’den bu yana
zorunlu olarak uygulanan Genel Sağlık Sigortası 2013 yılında nüfusun %99'unu kapsar
duruma gelmiştir. Sosyal Güvenlik Kurumu kapsamındaki nüfusun artışı ile beraber, sağlık
tesisleri ve hizmetlerinin kullanımında ve sağlık harcamalarında artış yaşanmıştır.
Şekil 31: Genel Sağlık Sigortası Nüfus Kapsama Oranı
100
80
%100
%80
%70 %71
60
%60
40
%40
20
%20
0
%0
Kapsam
Kapsam Dışı
Kapsam Oranı
Kaynak: Sosyal Güvenlik Kurumu
Genel Sağlık Sigortasının Temel Özellikleri
Genel sağlık sigortası 5510 Sayılı Kanun ile düzenlenmektedir. Genel sağlık sigortası
kapsamında sunulan sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek için genel sağılık sigortalı olma
veya genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişilerden olma şartı aranmaktadır.
Kullanım şartları arasında bekleme dönemleri, primlerin ödenmesi, kimlik gösterimi, katılım
payı ödenmesi gibi şartlar bulunmaktadır. Sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan genel
sağlık sigortalısı ile bakmakla yükümlü olduğu kişiler yararlandırılmaktadır. Bu açıdan kişiden
kişiye göre ödenen genel sağlık sigortası prim tutarına göre kişinin aldığı hizmet
değişmemektedir.
SGK tarafından finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ile ödenecek gündelik, yol, yatak ve
yemek giderlerinin SGK tarafından ödenecek bedelleri Sağlık Fiyatlandırma Komisyonu
tarafından belirlenmektedir. Komisyon Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığını, Maliye
124
Sosyal Güvenlik Kurumu, Kurumsal Tarihçe, Erişim Adresi: www.sgk.gov.tr, Son Erişim Tarihi: 13.05.2015
71
Kapsam Oranları
Nüfus Miktarı (Milyon Kişi)
%84 %86
%98 %99 %99
%94 %96
%93
%93
%90
Bakanlığını, Sağlık Bakanlığını, Devlet Planlama Teşkilâtı Müsteşarlığını, Hazine
Müsteşarlığını temsilen birer üye ve Kurumu temsilen iki üye olmak üzere toplam yedi üyeden
oluşmaktadır. SGK tarafından finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerine ait ücretler ve tedavi
yardımlarının verilmesine usul ve esaslar yıllık olarak yayınlanan Sosyal Güvenlik Kurumu
Sağlık Uygulama Tebliği’nde (SUT) belirtilmektedir.
Sağlık hizmetlerinin gereksiz kullanımının önüne geçmek ve hastaların bilinçlenmesi amacı ile
hasta katılım payı uygulaması bulunmaktadır. Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama
Tebliği’ne göre katılım payı sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek için genel sağlık sigortalısı
veya bakmakla yükümlü olduğu kişiler tarafından ödenecek tutarı ifade etmektedir. Sağlık
Bakanlığı tarafından sözleşme imzalanmış, görevlendirilmiş veya yetkilendirilmiş aile hekimleri
hariç olmakla birlikte ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi, ayakta tedavide
sağlanan ilaçlar, vücut dışı protez ve ortezler, yardımcı üreme yöntemi tedavileri için katılım
payı uygulanmaktadır. Fikir vermesi açısından hasta katılım paylarının bir kısmı aşağıdaki
tabloda verilmiştir.
Tablo 12: Hasta Katılım Payı Miktarları
Ayakta Tedavide Hekim ve Diş Hekim Muayenesi Katılım Payı
5 TL a
12 TLb
Ayakta Tedavide Sağlanan İlaçlar için Katılım Payı (%)
%10c
%20d
Yardımcı Üreme Tedavileri
%30e
%25f
%20g
(a) İkinci ve üçüncü basamak resmi sağlık hizmeti sunucularında geçerlidir.
(b) Özel sağlık hizmeti sunucularında geçerlidir.
(c) SGK tarafından bedeli karşılanan ilaçlar için SGK’dan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü
oldukları kişilerden tahsil edilen orandır.
(d) Diğer kişilerden tahsil edilen oranı ifade eder.
(e) Birinci denemede tedavi bedeli üzerinden alınan katılım payını ifade etmektedir.
(f) İkinci denemede tedavi bedeli üzerinden alınan katılım payını ifade etmektedir.
(g) Üçüncü denemede tedavi bedeli üzerinden alınan katılım payını ifade etmektedir.
Kaynak: Sağlık Uygulama Tebliği, Nisan 2015
Katılım payının yanı sıra sağlık hizmet sunucuları 125 tarafından SUT ve eklerinde yer alan
sağlık hizmetleri işlem bedellerinin tamamı üzerinden SGK’ya fatura edilebilen tutarlar esas
alınarak kişilerden ilave ücret alınabilmektedir. İlave ücretler için üst limit %200 olurken, Sağlık
Uygulama Tebliğinde sağlık hizmet sunucularınca SGK tarafınca finansmanı sağlanmayan
sağlık hizmetleri için talep edilen ücretlerin ilave ücret olarak değerlendirilmediği ibaresi
bulunmaktadır. Ayrıca, sözleşmeli/protokollü sağlık kurum ve kuruluşları, Sağlık Hizmetleri
Fiyatlandırma Komisyonu tarafından belirlenen ve SUT eki “İstisnai Sağlık Hizmetleri Listesi”
nde (EK-1/C) yer alan istisnai sağlık hizmetleri için genel sağlık sigortalısı ve bakmakla
yükümlü olduğu kişilerden SUT eki listelerde yer alan işlem bedellerinin 3 katını geçmemek
üzere ilave ücret alabilmektedir. Genel Sağlık Sigortasının kapsamı tamamlayıcı sağlık
sigortasının içeriğinin anlatıldığı bölümde detaylı olarak ele alınmaktadır.
Türkiye’de sağlık hizmet sunucuları 5510 Sayılı Kanun çerçevesinde Sağlık Bakanlığı
tarafından aşağıdaki şekilde basamaklandırılmıştır:
 Sağlık Kuruluşları:
125
SGK le sözleşmeli vakıf üniversiteleri ile özel sağlık kurum ve kuruluşları tarafından verilen sağlık hizmetleri ile Yükseköğretim
kurumlarına ait sağlık hizmeti sunucularında (vakıf üniversiteleri hariç) öğretim üyeleri tarafından mesai saatleri dışında bizzat
verilen sağlık hizmetleri
72
Birinci basamak resmi sağlık kuruluşu: Sağlık Bakanlığına bağlı birinci
basamak sağlık kuruluşları, kamu idareleri bünyesindeki kurum hekimlikleri, 112
acil sağlık hizmeti birimi, üniversitelerin medikososyal birimleri, Türk Silahlı
Kuvvetlerinin birinci basamak sağlık üniteleri, belediyelere ait polikliniklerdir.
o Birinci basamak özel sağlık kuruluşu: İş yeri hekimlikleri, “Ayakta Teşhis ve
Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik” kapsamında açılan
özel poliklinikler, “Ağız ve Diş Sağlığı Hizmeti Sunulan Özel Sağlık Kuruluşları
Hakkında Yönetmelik” kapsamında açılan ağız ve diş sağlığı hizmeti veren özel
sağlık kuruluşları birinci basamak özel sağlık kuruluşu olarak ifade edilmektedir.
o Serbest eczaneler: 6197 sayılı Eczacılar ve Eczaneler Hakkında Kanun
kapsamında serbest faaliyet gösteren ve birinci basamak sağlık kuruluşu olan
eczaneler bu kategoriye girmektedir.
Sağlık Kurumları:
o İkinci basamak resmi sağlık kurumu: Eğitim ve araştırma hastanesi olmayan
devlet hastaneleri ve dal hastaneleri ile bu hastanelere bağlı semt poliklinikleri,
entegre ilçe devlet hastaneleri, Sağlık Bakanlığına bağlı ağız ve diş sağlığı
merkezleri, Türk Silahlı Kuvvetlerinin eğitim ve araştırma hastanesi olmayan
hastaneleri, belediyelere ait hastaneler ile kamu kurumlarına ait tıp merkezleri ve
dal merkezleri, İstanbul Valiliği Darülaceze Müessesesi Müdürlüğü Hastanesi
ikinci basamak resmi sağlık kurumu olarak sınıflandırılmıştır.
o İkinci basamak özel sağlık kurumu: “Özel Hastaneler Yönetmeliği”ne göre
ruhsat almış hastaneler, “Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık
Kuruluşları Hakkında Yönetmelik” kapsamında açılan tıp merkezleri ile “Ayakta
Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik” in geçici
ikinci maddesine göre faaliyetlerine devam eden tıp merkezleri ve dal merkezleri
bu kategoriye girmektedir.
o Üçüncü basamak resmi sağlık kurumu: Sağlık Bakanlığı’na bağlı eğitim ve
araştırma hastaneleri ve özel dal eğitim ve araştırma hastaneleri ile bu
hastanelere bağlı semt poliklinikleri, üniversite hastaneleri ile bu hastanelere
bağlı sağlık uygulama ve araştırma merkezleri, enstitüler ve semt poliklinikleri,
üniversitelerin diş hekimliği fakülteleri, Türk Silahlı Kuvvetlerine bağlı tıp fakültesi
hastanesi ile eğitim ve araştırma hastaneleri üçüncü basamak resmi sağlık
kurumu olarak sınıflandırılmıştır.
o

Ayrıca, Diyaliz merkezleri ve Sağlık Bakanlığından ruhsatlı diğer özelleşmiş tedavi merkezleri,
Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Merkez Laboratuvarları (Refik Saydam Hıfzıssıhha
Laboratuvarları), Tanı, tetkik ve görüntüleme merkezleri ile laboratuvarlar sağlık hizmet
sunumu tarafından basamaklandırılamayan sağlık kurumları/kuruluşları arasında yer
almaktadır. Türkiye’de optisyenlik müesseseleri, tıbbi cihaz ve malzeme tedarikçileri ve
kaplıcalar basamaklandırılamayan diğer sağlık hizmeti sunucuları arasındadır.
Türkiye’de yıllara ve kurum türlerine göre toplam hekime müracaat sayılarının gelişimi
incelendiğinde 2003-2013 döneminde birinci basamak müracaat sayıları 2003-2011
döneminde artarken, 2012’den itibaren düşüş eğilimi göstermiştir. Öte yandan ikinci ve üçüncü
basamak müracaatları incelenen her yıl için birinci basamaktan fazladır. Düşen birinci
basamak müracaat sayılarının tersine 2012 ve 2013’de ikinci ve üçüncü basamak müracaatları
artış göstermiştir. 2013’de birinci basamak sağlık hizmet sunucularına 220,2 milyon müracaat
olurken ikinci ve üçüncü basamak hizmet sunucularına 630,3 milyon müracaat gerçekleşmiştir.
73
Hekime Müracaat Sayısı
(Milyon)
Şekil 32: Yıllara ve Kurum Türlerine Göre Toplam Hekime Müracaat Sayısı, Tüm Sektörler
700
600
500
400
300
200
100
0
İkinci ve Üçüncü Basamak
Birinci Basamak
Toplam
Kaynak: Sağlık Bakanlığı, Sağlık İstatistiği Yıllığı 2013
Yıllara ve hizmet kapsamına göre kişi başı hekime müracaat sayıları incelendiğinde ise 2013
yılında birinci basamak sağlık hizmetlerinde hekime müracaat sayısı kişi başı 2,9 iken ikinci ve
üçüncü basamak sağlık hizmetlerinde bu sayı 5,9’a yükselmektedir. Kişi başı hekime
müracaatlarda ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerinin payı aşağıdaki grafikte dikkat
çekicidir. İkinci ve üçüncü basamak sağlık kurum ve kuruluşlarına müracaat sayılarının yüksek
olmasının
ana
sebebinin
Türkiye’de
sevk zinciri sistemindeki zorunluluğun
uygulanmamasından kaynaklandığı düşünülmektedir.
Kişi Başı Müracaat Sayısı
Şekil 33: Yıllara ve Hizmet Kapsamına Göre Kişi Başı Hekime Müracaat Sayısı
10
8
6
4
3
2
0
2.1
2.4
1.3
1.3
1.7
3.4
1.9
Birinci Basamak
3.9
2.2
4.2
2.5
4.5
4.6
2.8
2.7
4.9
5.1
5.3
3.3
3.1
2.9
İkinci ve Üçüncü Basamak
Türkiye’de hastane sayılarının gelişimi incelendiğinde 2013 itibari ile 854 Sağlık Bakanlığı
Hastanesi, 550 özel hastane ve 44 üniversite hastanesi bulunmaktadır. 2003-2013 döneminde
özel hastane sayısındaki artış dikkat çekicidir. Toplam hastane sayısının yıllık bileşik büyüme
oranı %2,5 olurken özel hastanelerin aynı dönemdeki yıllık bileşik büyüme oranı %7,2
olmuştur. Özel hastanelerin yatak kapasitesi ise 2003-2013 döneminde %11,4 YBBO ile
büyüyerek 2013’de 37.983’e ulaşmıştır. 126
126
Sağlık Bakanlığı, Sağlık İstatistikleri 2013
74
Şekil 34:Yıllara ve Sektörlere Göre Hastane Sayısı
1,600
YBBO: %2,5
Hastane Sayısı
1,400
1,200
1,000
800
61
58
274
45
45
45
44
450
489
503
541
550
57
59
62
65
65
69
48
46
46
365
400
56
57
49
278
293
331
50
52
53
56
789
829
793
767
848
847
834
843
840
832
854
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
600
400
200
0
Sağlık Bakanlığı
Üniversite
Özel
Diğer
Sağlık İstatistiklerine göre özel hastanelerin coğrafi dağılımı incelendiğinde ise en fazla özel
hastanenin İstanbul, Ankara, Antalya ve İzmir’de bulunduğu görülmektedir. Nüfus ile doğru
orantılı olarak özel hastane sayısı artarken İstanbul’da 162 özel hastane bulunmaktadır.
Şekil 35: Özel Hastanelerin Coğrafi Dağılımı
Kaynak: TÜİK, Sağlık İstatistikleri
75
Türkiye’de Tamamlayıcı Sağlık Sigortası
Tamamlayıcı sağlık sigortasına yönelik ilk çalışmalar 2000 yılında konunun ilgili kurum ve
kuruluşlar ile incelenmesi ile başlatılmış olup 28 Haziran 2012 tarihli 2012/25 sayılı
‘Tamamlayıcı ve Destekleyici Sağlık Sigortası Uygulamaları’ başlıklı genelge ile tamamlayıcı
ve destekleyici sağlık sigortasının tanımı yapılmıştır. 2012/25 sayılı Genelgede aşağıdaki
ifadeye yer verilmektedir127:
 Özel sağlık sigortasının bir türü olan “Tamamlayıcı veya Destekleyici Sağlık Sigortası”,
genel sağlık sigortasının temel teminat paketi içerisinde yer almayan, temel teminat
paketinde yer alıp kısmen karşılanan, yani cepten ödeme yapılan ya da bireylerin daha
yüksek standartlarda sağlık hizmeti talep ettiği durumlarda devreye giren özel sağlık
sigortası türüdür. Başka bir deyişle tamamlayıcı veya destekleyici sağlık sigortası,
Kurum tarafından kapsama alınmayan ya da kapsama alındığı halde genel sağlık
sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler tarafından ilave ücret ödemesi
gerektiren sağlık hizmetlerini, özel sigorta aracılığı ile sigorta kapsamına almaktadır.
Ayrıca 2012-2014 dönemini kapsayan Orta Vadeli Programda sosyal güvenlik sisteminin
nüfusun tümünü kapsayan, toplumun değişen ihtiyaçlarını karşılayabilen, mali
sürdürülebilirliğe ve etkin denetim mekanizmasına sahip, kaliteli hizmet sunan bir yapıya
kavuşturulması temel amacına yönelik olarak tamamlayıcı emeklilik ve sağlık sigortası
modellerinin geliştirileceği belirtilmektedir. Tamamlayıcı özel sağlık sigortaları 2014-2018
yıllarını içeren 10. Kalkınma Planında da desteklenmiştir. 10. Kalkınma Planında tıbbi ve
ekonomik değerlendirme çalışmalarını dikkate alan bir geri ödeme sisteminin oluşturulacağı,
geri ödeme kapsamında olmayan sağlık hizmetlerinin sağlanması için tamamlayıcı sağlık
sigortacılığının teşvik edileceği ifade edilmektedir.
2012/25 sayılı SGK Genelgeye göre tamamlayıcı veya destekleyici sağlık sigortasına sahip
genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere aynı tedavi döneminde sunulan
sağlık hizmet bedellerinden;
 5510 sayılı Kanunun 63. maddesi kapsamında sunulan sağlık hizmetlerine ait olanlar,
SGK’ya,
 Tamamlayıcı veya destekleyici sağlık sigortası poliçesi kapsamında tanımlı olanlar,
ilgili özel sağlık sigortası şirketine,
 Sigorta poliçesi kapsamında yer almayan ilave ücret, otelcilik hizmeti, kapsam dışı
sağlık hizmeti gibi hasta tarafından karşılanması gereken tutarlar ise hastaya
fatura edilirken hasta katılım payları, özel sigorta şirketleri tarafından teminat konusu
yapılamayacağından hastalar tarafından ödenecek şekilde bir yapı kurgulanmıştır.
Tamamlayıcı ve destekleyici özel sağlık sigortası ürünleri 23 Ekim 2013 tarihinde Hazine
Müsteşarlığı tarafından yayınlanan Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği’nin 18. maddesine göre
düzenlenmektedir.
Genel Sağlık Sigortası ve Tamamlayıcı Sağlık Sigortasının Kapsamı
Tamamlayıcı ve destekleyici özel sağlık sigortası genel sağlık sigortalısının 5510 Sayılı Kanun
kapsamında SGK tarafından karşılanan Türkiye’deki giderlerine ilave masrafları ve genel
sağlık sigortalısının SGK tarafından karşılanmayan Türkiye’deki giderlerini karşılamaktadır. Bu
doğrultuda tamamlayıcı sağlık sigortasının kapsamının anlaşılabilmesi için genel sağlık
sigortasının kapsamı özetlenmelidir.
127
2012/25 sayılı SGK Genelgesi, Erişim Adresi: http://www.sgk.gov.tr/wps/wcm/connect/42513bda-6eaa-4a3f-a257239149e51e7a/28.06.2012_2012_25.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=42513bda-6eaa-4a3f-a257-239149e51e7a, Son Erişim
Tarihi:07.05.2015
76
Genel Sağlık Sigortasının kapsamı oldukça geniştir. Ana başlık olarak genel sağlık sigortası
kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetlerini, İnsan sağlığına zararlı madde bağımlılığını
önlemeye yönelik sağlık hizmetlerini, hastalığın teşhis ve tedavisi için hekim tarafından gerekli
görülen sağlık hizmetlerini, analık haline ilişkin sağlık hizmetlerini, ağız ve diş sağlığına ilişkin
sağlık hizmetlerini, acil sağlık hizmetlerini, tüp bebek tedavilerini (ilk 3 deneme), bu sağlık
hizmetleri için kullanılacak ilaç, tıbbi malzeme, kan ve kan ürünleri, kemik iliği ve aşıları ve
trafik kazalarına ilişkin sağlık hizmetlerini karşılamaktadır.
Vücut bütünlüğünü sağlamak amacıyla yapılan ve iş kazası ile meslek hastalığına, kazaya,
hastalıklara veya konjenital nedenlere bağlı olarak yapılanlar hariç estetik amaçlı yapılan
sağlık hizmetleri SGK’ya faturalandırılamamakta, estetik amaçlı yapıldığı tespit edilen sağlık
hizmetlerine ilişkin giderler genel sağlık sigortası kapsamında karşılanmamaktadır.
Ortodontik tedavi gereksinimi olan hastalar; Sağlık Bakanlığına bağlı ağız ve diş sağlığı
merkezleri (ADSM), ağız ve diş sağlığı hastaneleri, ağız ve diş sağlığı eğitim ve araştırma
hastaneleri veya üniversitelerin diş hekimliği fakültelerince üç diş hekimi tarafından sağlık
kurulu raporu düzenlenmesi halinde, özel sağlık hizmeti sunucuları ile SGK sözleşmesi
olmayan resmi sağlık hizmeti sunucularındaki diş ünitelerine başvurabilmektedir. Sağlık kurulu
raporunda yapılan tedavinin estetik amaçlı olmadığı ve maloklüzyon tipi açıkça belirtilmelidir.
Sağlık kurulu raporunun düzenlendiği tarihten itibaren 6 ay içinde tedaviye başlanılması
gerekmektedir.
SUT eki EK-2/B ve EK-2/C listelerinde yer alan işlemlerin laparoskopik, perkütan, endoskopik,
endosonografik, mikrocerrahi, robotik cerrahi gibi yöntemlerle yapılması halinde yapılan işlem,
SUT’ta yer alan işlem puanı esas alınarak SGK tarafından karşılanmaktadır. Ancak ayrı kodu
bulunan laparoskopik, perkütan, endoskopik, endosonografik, mikrocerrahi, robotik cerrahi gibi
yöntemlerle yapılan işlemler kendi puanı esas alınarak karşılanmaktadır.
İstisnai sağlık hizmetleri listesi aşağıdaki tabloda gösterilmiştir:
Tablo 13: İstisnai Sağlık Hizmetleri Listesi
Kodu
404.395
701.281
701.282
P600740
P600830
P602220
P602290
P602880
P609781
P609871
P609872
P610532
P612710
P612740
İşlem Adı
Zirkonyum kron (her bir üye)
Kapsül endoskopi
Balonlu enteroskopi
Vasküler lezyon, lazer (Alt ekstremite yüzeyel variköz ven ve cherry
anjiyom endikasyonlarında uygulandığında)
Pigmentli lezyon, eksizyonel olmayan lazer
Endoskopik koanal atrezi açılması
Endoskopik septoplasti
Lazer asiste uvulektomi
Fundoplikasyon, laparoskopik
Obezite, by-pass
Obezite, sleeve
Hemoroidopeksi
Artroskopik mozaikplasti
Artroskopik artrodez
77
Kodu
İşlem Adı
Kataraktta fakoemilsifikasyon ve intraoküler lens implantasyonu
(Multifokal, astigmatik veya torik, multifokal ve torik)
P617342
Femtosaniye lazer ile katarakt cerrahisi
P619925
Suda vajinal doğum
P621020
Mikrocerrahi ile miyomektomi, her biri
P621180
Çok parçalı penil protez implantasyonu
P621210
Penis rekonstrüksiyonu, mikrocerrahi gerektiren bir teknik ile
Prostata Lazer Tedavisi (Kanama diyatezi ve kalp yetmezliği olan
P621360
hastalar hariç)
Prostatektomi, bipolar TUR (Kanama diyatezi ve kalp yetmezliği olan
P621391
hastalar hariç)
P621620
Mikrocerrahi epididimal sperm aspirasyonu
P621630
Perkütan epididimal sperm aspirasyonu
Robotik cerrahi yöntemi ile yapılan işlemler
P617341
Diş protez işlemleri (Sadece 404.201,404.360, 404.400, 404.410, 404.420 kodlu
işlemler)
Kaynak, Sağlık Uygulama Tebliği, 21.04.2015
Ayrıca, Türkiye’de katılım paylarının tamamlayıcı özel sağlık sigortası tarafından karşılanması
yasalar ile engellenmiştir. 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun
98 inci maddesinin ikinci fıkrasında; “Bu Kanun gereğince sağlık hizmetlerinden
yararlananların ödemekle yükümlü oldukları katılım payları, özel sigorta şirketleri tarafından
teminat veya ödeme konusu yapılamaz.” hükmü yer almaktadır. Bu sebeple katılım payı
tamamlayıcı sağlık sigortalarının kapsamına dahil değildir.
Özel Sağlık Sigortasının Gelişimine Yönelik Vergi Teşvikleri
Sağlık sigortalarına ilişkin gelir vergisi matrahını etkileyen hususlar Gelir Vergi Kanununun 63.
ve 89. Maddeleri ile düzenlenmektedir. Bu maddelerde yer alan hükümler uyarınca şahıs
sigortalarına ödenen katkı payı ve primlerinin, belirli şartlar dahilinde, gelir verisi matrahının
tespitinde indirim yapılabilmektedir. Söz konusu indirim ücret gelirleri üzerinden hesaplanan
vergi matrahından indirim ve yıllık gelir vergisi üzerinden hesaplanan vergi matrahından indirim
olarak iki şekilde uygulanmaktadır.
09 Ağustos 2005 tarihli, 256 Sayılı Gelir Vergisi Genel Tebliği ise bireysel emeklilik sistemi ve
şahıs sigortaları için ödenen katkı payı ve primlerin gelir vergisi matrahının hesaplanmasında
indirimi ve bu indirime ilişkin olarak katkı payı ve primlerin belgelendirilmesi konularında açıklık
sağlamıştır. 256 Sayılı Gelir Vergisi Genel Tebliği’nde açıklandığı üzere indirimin
uygulanmasında dikkate alınacak kriterler şu şekildedir:
 Sigorta Şirketinin Türkiye’de Kurulu ve Merkezinin Türkiye’de olması,
 Sigorta Poliçesinin bu şirketle yapılmış olması,
 Sigorta Priminin ödenmiş olması ve sigorta şirketince veya anlaşmalı bankaca
verilecek makbuz, dekont vb. belge ile belgelendirilmesi gereklidir.
Ücretliler tarafından ödenen sigorta primlerinin vergi matrahından indirimi hususunda
07.01.2001 tarihinden itibaren düzenlenmiş şahıs sigorta poliçelerine ilişkin ödenen primler ve
indirim konusu yapılabilecek prim toplamının üst sınırı, ödendiği aydaki brüt ücretin % 15’i
aşamamaktadır. Ayrıca bu sınıra ilaveten ikinci indirim sınırı da asgari ücretin yıllık tutarını da
78
aşmaması hükme bağlanmıştır. Asgari ücrette yıl içerinde meydana gelebilecek değişiklikler
indirim yapılacak tutarların hesabında dikkate alınmaktadır.
Sigorta primlerinin işverenlerce ödenmesi halinde ise de brüt ücretin %15’i, ve asgari ücret
sınırı dikkate alınmaktadır. İndirim konusu yapılacak prim tutarının tespitinde esas alınacak
ücret, işveren tarafından çalışana hizmeti karşılığında ödenen aylık (maaş), prim, ikramiye,
sosyal yardımlar ve zamlar gibi sürekli ödemelerin brüt tutarı toplamından ibarettir.
79
Öneriler ve Sonuç
Tamamlayıcı ve destekleyici sağlık sigortaları maliyetleri, kapsamı ve hastane ağını
tamamlayarak kişilerin sağlığa erişimini kolaylaştırmakta, seçim şanslarını arttırmakta ve daha
konforlu şekilde hizmet alma fırsatı sunmaktadır. Yaşlanan nüfus ile birlikte artan sağlık
ihtiyaçları ve sağlık giderleri, teknoloji gelişimine paralel olarak ortalama yaşam süresinin ve
hasta beklentilerinin artması sağlık harcamalarının finansmanına yönelik baskıyı
arttırmaktadır. Gelişmiş ülkelerin çoğunda nüfus ve içerik olarak kapsamın genişliği ile dikkat
çeken sosyal mevzuat kapsamında sunulan sağlık sigortaları, finansmana yönelik artan baskı
ile çeşitli şekillerde mücadele etmektedir. Katılım payı uygulamaları geliştirilerek sağlık
hizmetlerinin gereksiz kullanımının önüne geçilmeye çalışılmış, sevk zinciri uygulaması
desteklenerek birinci basamak tedavi oranı ve başarısı yükseltilmeye çalışılmıştır. Rapor
kapsamında incelenen uluslararası örneklerde de bu trend görülmektedir. Katılım payı ve sevk
zinciri uygulamalarının yanı sıra finansmanın ve risklerin devlet ile özel sektör arasında
paylaşılmasına olanak sağlayan tamamlayıcı ve destekleyici özel sağlık sigortaları rapor
kapsamında incelenen ülkelerde ön plana çıkmaktadır. İsteğe başlı özel sağlık sigortasının
nüfusu kapsama oranları ülkeler arasında farklılık gösterirken Fransa’da bu oran 2012 itibari
ile %95’e ulaşmıştır. Mali risklerin paylaşımının yanı sıra cepten ödemelerin azaltılması ve
yapılan ödemelerin kayıt altına alınması ile tamamlayıcı sağlık sigortaları sağlık finansmanına
katkıda bulunmaktadır.
Artan talebe ve teknolojik gelişime bağlı olarak sağlık maliyetinin yükselmesi nedeniyle genel
sigorta kapsamında sunulan hizmet fiyatlarının artışına yönelik baskı isteğe bağlı özel sağlık
sigortacılığı aracılığı ile azaltılabilmektedir. Artan maliyetlerin cepten ödeme yolu ile hastaya
yansıtılmasının sağlık hizmetlerine erişimini kısıtlaması ve önleyici sağlık hizmetlerinin
etkinliğini azaltması sebepleri ile kişinin sağlık durumunda gerilemeye yol açacağı
unutulmamalıdır. Bu durum amaçlanan mali kontrolün ötesinde ters etki yaratarak kronik
hastalıkların gelişimini hızlandıracak, uzun vadede maliyet artışına sebep olacaktır. Sigortalıyı
ani fiyat artışlarına karşı koruyan tamamlayıcı özel sağlık sigortaları bu açıdan kritik önem
taşımaktadır. Ayrıca, finansman kurumu ile anlaşmalı sağlık hizmet sunucularının hizmet
bedelleri faturaları tamamlama amaçlı sigorta şirketi tarafından inceleneceği için tamamlayıcı
özel sağlık sigortası sistemde ikili denetim fırsatı sunmaktadır. Böylelikle usulsüzlüklerin
önlenerek sağlık sisteminin güçlendirilmesi açılarından tamamlayıcı özel sigorta sistemi önemli
bir rol oynamaktadır.
Tamamlayıcı ve Destekleyici Özel Sağlık Sigortalarının Avantajları








Mali risklerin kamu ve özel sektör arasında paylaşılması
Sağlık hizmetlerine erişimin kolaylaştırılarak sağlık hizmet seçeneklerinin arttırılması
Bireylerin cepten yaptıkları harcamaların azaltılması ve kayıt altına alınması
Sağlık hizmetlerinin kalitesinde artış sağlaması
Geniş kapsamlı ve düşük maliyetli kurumsal poliçeler ile çalışan memnuniyetinin ve bağlılığının
arttırılması
Sosyal güvenlik mevzuatı kapsamında sunulan sağlık sigortasına yönelik fiyat artışı baskısının
hafifletilmesi
Kapasite kullanımının arttırılması
İkili denetim mekanizmasının sistemdeki usulsüzlüklerin engellenmesine destek olması
80
Ülke örneklerinde tamamlayıcı sağlık sigortası sahip olma kararını etkileyen ana faktörler
çeşitlilik göstermektedir. Örneğin İngiltere’de kamu sağlık sisteminde yaşanan bütçe
açıklarının ve sağlık hizmetlerinde artan talebin yansıması ile uzun bekleme süreleri
bulunmaktadır. Uzun bekleme sürelerinin önüne geçme isteği bireyleri tamamlayıcı sağlık
sigortasına yönlendiren temel unsur olarak ifade edilmektedir. Ayrıca İngiltere’de özellikle diş
tedavilerinde özel sağlık hizmetlerinin daha kaliteli olduğu algısı ve diş tedavilerindeki
maliyetlerin tamamlanması isteği kişileri teminat kapsamında diş tedavisi olan özel sağlık
sigortası poliçelerine yönlendirmektedir. İngiltere örneğinde tespit edilen bir diğer bulgu ise
çalışanların grup poliçelerine verdiği yüksek önem nedeniyle işverenlerin sundukları yan haklar
arasında özel sağlık sigortası poliçelerinin öne çıkması olmuştur. Benzer bir şekilde Fransa’da
da tamamlayıcı özel sağlık sigortasında grup poliçelerinin rolü büyüktür. 1 Ocak 2016
tarihinden itibaren Fransa’da işverenlere işyeri ölçeğinden bağımsız olarak tamamlayıcı özel
sağlık sigortası sunma zorunluluğu getirilmiştir. Fransa’da tamamlayıcı özel sağlık sigortaları
maliyeti tamamlaması açısından ön plana çıkmaktadır. Ayrıca akademik çalışmalar yardımcı
tıbbi malzeme veya hizmet (diş tedavisi, protezler, gözlük, kontakt lens, işitme cihazları, vb.)
ihtiyacının Fransa’da tamamlayıcı sağlık sigortasına sahip olma kararını etkilediğini ortaya
koymaktadır. Yardımcı tıbbi malzeme veya sağlık hizmeti ihtiyacı bulunan kişilerin diğer kişilere
nazaran tamamlayıcı sağlık sigortası sahibi olma oranının yüksek olduğu ifade edilmektedir.
Tamamlayıcı ve Destekleyici Özel Sağlık Sigortasının Tercih Edilme Nedenleri





Genel Sağlık Sigortası dışında kalan maliyetin tamamlanması
Yardımcı tıbbi cihazlar ve hizmet ihtiyacı olan kişilerce maliyetlerin ve kapsamın
tamamlanması
Tedavinin özel sağlık hizmet sunucularına yönlendirilmesi ile tedavinin istenilen zamanda
yapılması, bekleme sürelerinin önüne geçilmesi
İşverenler tarafından sunulan özel sağlık sigortasının değerli bir yan hak olarak görülmesi
Kişiye özel ihtiyaçlar ile ürün çeşitliliğinin sağlanması ve sosyal güvenlik mevzuatı
kapsamında sunulan sağlık sigortasının kapsamının tamamlanması
Belçika’da ise tamamlayıcı sağlık sigortaları yatarak tedavilerde maliyeti tamamlaması
yönüyle; ayakta tedavilerde ise sosyal sağlık sigortasının kapsamında olmayan veya daha dar
kapsamlı olan plastik cerrahi, gözlük masrafları ve ortodonti tedavilerini içeren ürünler sunması
nedeniyle tercih sebebidir. Almanya’da bekleme sürelerinin düşük olması nedeniyle hastane
ağının tamamlanması karar almada önemli bir rol oynamazken zorunlu olan uzun süreli bakım
sigortasında kapsam ve maliyet tamamlayıcı özel sağlık sigortaları dikkat çekmektedir. Öte
yanda, genel sağlık sigortasındaki temel paketin özel sigorta şirketlerince sağlanması
nedeniyle Hollanda incelenen diğer ülkelerden farklılık göstermektedir. Tamamlayıcı özel
sağlık sigortasına ilişkin bilincin yüksek olması tamamlayıcı sağlık sigortasının yaygın
kullanımına yönelik etkenlerden biridir. Genel sağlık sigortası tarafından karşılanmayan
hizmetlerin tamamlayıcı sağlık sigortaları poliçeleri ile sunulması ve farklı poliçeler ile birlikte
tamamlayıcı sağlık sigorta poliçelerinin yapılandırılması tamamlayıcı özel sağlık sigortası
kullanımını arttırmaktadır. Bekleme sürelerinin önüne geçme arzusu İngiltere’de olduğu gibi
Hollanda’da da kişileri özel sağlık sigortasına yönlendiren etkili bir unsurdur.
Dünya örneklerinde sağlık sisteminde mali sürdürülebilirliğin sağlanması ve isteğe bağlı özel
sağlık sigortacılığının gelişimi açısından çeşitli teşvik mekanizmaları bulunmaktadır. Özel
sektör ile risk paylaşımının arttırılması hedefi ile özel sağlık sigortacılığı sektörü çeşitli finansal
araçlar ile desteklenmiştir. Vergi teşvikleri yaygın olarak kullanılırken özel sağlık sigortasının
zorunlu hale getirildiği örnekler de bulunmaktadır. Fransa’da tamamlayıcı özel sağlık sigortası
grup poliçelerinin işverenler için zorunlu hale getirilmesi bu duruma örnek gösterilebilir. Fransa
bölümünde ele alındığı üzere bu uygulama özel sağlık sigortası bulunmayan kişilerin kapsam
81
dahiline alınması açısından olumlu karşılansa da özellikle küçük ve orta ölçekli işyerleri için
uygulama zorluğuna yol açabileceği, finansal yük oluşturacağı kaygıları ile eleştirilmektedir.
Toplam girişimlerin %99,8’inin küçük ve orta ölçekli işyerinden (KOBİ) oluştuğu, KOBİ’lerin
toplam istihdamın %75,8’ini barındırdığı ülkemizde128 bu uygulamanın mevcut durumda
uygulama zorluğuna yol açmasının yanı sıra teşvik ile desteklenmemesi halinde yükselen
işgücü maliyetleri sebebi ile işverenleri kayıt dışı çalıştırmaya itebileceği veya kalite unsuru
gözetilmeden en düşük teminatı sunan poliçelerin yaygınlık kazanabileceği düşünülmektedir.
Uygulamanın büyük ölçekli işyerleri için zorunlu tutularak revize edilmesi önerisi ise eşitlik
ilkesine ters düşmektedir. Söz konusu riskler sebebi ile Türkiye modelinde başarıya
ulaşabilecek farklı uygulamalar önerilmektedir. Önerilerin kapsamı, riskleri ve avantajları Tablo
14’de özetlenmiştir.
Tamamlayıcı özel sağlık sigortası grup poliçelerinin mevcut
teşvik sistemlerine dahil edilerek isteğe bağlı olarak
Öneri
desteklenmesi: Fransa örneğinden yola çıkılarak yapılan ilk öneri isteğe bağlı
1
özel sağlık sigortası grup poliçelerinin finansal araçlar ile özendirilmesi ve
yaygınlığının arttırılması yönündedir. Herhangi bir zorunluluk yaptırımı
getirilmeden grup poliçelerinin mevcut teşvik sistemlerinin içerisine dahil edilmesi hem
uygulamada karşılaşılabilecek zorlukları aşma hem de sistemin güçlendirilmesi fırsatları
yaratacaktır. Kayıt dışı işçi çalıştırmayı özendirmemesi ve işverene ek maliyet getirmemesi
açısından isteğe bağlı özel sağlık sigortalarının gelişiminin prim indirimi vasıtası ile
sağlanabileceği düşünülmektedir. Ülkemizde yaygın olarak uygulanan 5510 sayılı Kanun
kapsamında düzenlenen 5 Puanlık Prim İndirimi teşviki, işgücü maliyetlerini düşürmesi
dolayısıyla istihdam artışını hedeflemektedir. Ayrıca kullanım şartları arasında kayıtdışı işçi
çalıştırmama ve primlerin düzenli ödenmesi gereklilikleri olduğundan isteğe bağlı özel sağlık
sigortalarının bu teşvikin yeniden düzenlenmesi ile geliştirilmesi kaçınılmak istenen riskleri
önleyecektir. Bu önerinin başarısı gerekli aktüeryal hesapların yapılarak etki analizinin teşvik
tasarımından önce yapılmasına bağlıdır. Sunulan avantajlar arasında tamamlayıcı özel sağlık
sigortasının sunduğu fırsatların yanı sıra çalışan memnuniyetinin ve işyeri bağlılığının
arttırılması, yan hakların geliştirilmesi yönünden özel sağlık sigortasında kurumsal bilinirliğin
sağlanması ve işgücü kayıplarının azaltılması yer almaktadır.
Devletin sunduğu finansal teşvik araçları ile özel sağlık
sigortasının geliştirilmesi: Devletin sunduğu finansal teşvik araları ile
Öneri
özel sağlık sigortalarının geliştirilmesinin hedeflendiği ülke örnekleri
2
bulunmaktadır. Örneğin gelir düzeyi yüksek kişiler için isteğe bağlı özel sağlık
sigortası yaptırma zorunluluğu bulunan Avustralya’da bu kişilerin özel sağlık
sigortasına sahip olmaması halinde ek vergi yaptırımı uygulanmaktadır. 129 Ayrıca düşük ve
orta gelirli bireyler sisteme katılım açısından devlet tarafından desteklenerek sigorta
primlerinde indirim yapılmaktadır. Finansal araçlar ile devlet desteğinin sağlanması ve
hedeflenen uygulamanın yaygınlığının arttırılması açısından bireysel emeklilik sigortası (BES)
örneği Türkiye’de uygulanan başarılı örnekler arasındadır. Bu bağlamda BES benzeri bir
sistem ile tamamlayıcı özel sağlık sigortalarının gelişimi önerilmektedir. BES’in finansal olarak
ülkemize en büyük katkılarından biri, ülke genelinde tasarrufların arttırılmasıdır. Dolayısıyla
bireylerin özel sağlık sigortası sistemine erken yaşta girerek sistemde kaldığı süre boyunca
yaşlılıkta artan giderlerine yönelik tasarrufta bulunabileceği uygulama örneklerinin uzun
vadede artan maliyetlerin kontrolü açısından daha faydalı olacağı düşünülmektedir. Böyle bir
sistem kişilerin gelirlerinin yüksek olduğu çalışma yaşı süresince birikim yapmasına ve uzun
vadede risklerini özel sigorta aracılığı ile yönetmesine olanak sağlayacaktır. Ancak bu sistemin
hayata geçirilmesi için uzun süreli sigorta poliçelerinin hazırlanabilmesi açısından mevzuat
değişikliğine ihtiyaç duyulmaktadır. Tamamlayıcı özel sağlık sigortası poliçelerinin uzun
128
TÜİK (2014) Küçük ve Orta Büyüklükteki Girişim İstatistikleri
Avustralya bu rapor kapsamında incelen ülkelerden biri olmamasına rağmen teşvik tasarımlarındaki çeşitlilik göz önünde
bulundurularak Türkiye için özel bir tasarımda örnek olarak ele alınmıştır.
129
82
dönemli olarak tasarlandığı Belçika, bu açıdan uygulama örneği oluşturmaktadır. Sistemin
başarısı için bir önceki öneride olduğu gibi aktüeryal hesaplamaların yapılması, devlete ve
sigorta şirketlerine düşen yüklerin uzun dönemli olarak hesaplanması gerekmektedir. Bu
açıdan bireysel emeklilik sigortası tecrübesinin sağlık sigortası uzmanları ile paylaşılması ve
uygulama tasarısının paydaşların katılımı ile ortak olarak hazırlanması önerilmektedir. Ayrıca,
vergi teşviklerinin arttırılması da tamamlayıcı özel sağlık sigortası kullanımını destekleyecektir.
Bu bağlamda, 193 Sayılı Gelir Vergisi Kanunu’nun 63 ve 89’uncu maddelerinde yer alan
oranların aktüeryal hesaplarının yapılarak yükseltilmesi önerilmektedir. Bu açıdan, Bakanlar
Kurulu madde metninde geçen oranları ve asgari ücret tutarını 2 katını aşmayacak şekilde
yeniden belirlemeye yetkilidir.
Bilinirlik arttırıcı faaliyetlerin yaygınlaştırılması ve ilgili
taraflarca desteklenmesi: Türkiye’de özel sağlık sigortalarının
Öneri
gelişiminin sağlanması ve yaygınlığın arttırılması için bilinirliğin arttırılması önem
3
taşımaktadır. Bu açıdan sigorta şirketlerinin yanı sıra devletin konuyu
sahiplenerek bilinirlik artışına destek olması beklenmektedir. 10. Kalkınma
Planında ve Orta Vadeli Programda gelişimine yer verilen tamamlayıcı özel sağlık sigortası
konusunda hedeflenen noktaya gelebilmek adına bilinirlik arttırıcı faaliyetlerin
yaygınlaştırılması önerilmektedir. Bu açıdan kamu spotları aracılığı ile farkındalığın arttırılması
önerisi ilgili kurum ve kuruluşlar tarafından değerlendirilmelidir.
Sigorta ürünlerinin fiyat ve kapsam karşılaştırılmasını sağlayan
portallerin oluşturulması ve kamu kurumlarınca denetlenmesi: Öte
Öneri
yandan bilinirliğin arttırılması faaliyetlerini şeffaflığın sağlanması hedefi ile
4
örtüştürecek bir uygulama örneği Hollanda’da bulunmaktadır. Özel sağlık
sigortasının teminat içeriklerinin ve fiyatlarının internet ortamında
karşılaştırılabildiği bir portal devlet tarafından finansal olarak desteklenmekte ve içerik olarak
kontrol edilmektedir. Böylelikle kullanıcıların bilgiye erişimi kolaylaştırılırken sunulan bilgilerin
doğruluğu devlet tarafından denetlenmektedir. Bu uygulama bilinirliğin gelişimine katkıda
bulunurken kullanıcılara zaman kazandırmaktadır. Sigorta ürünlerinin karşılaştırılabildiği ve
içeriğin resmi kurumlar/uzmanlar tarafından denetlendiği bir portal uygulamasının Türkiye için
faydalı olacağı düşünülmektedir. Hizmet kalitesine yönelik vurguların yapılması ile kişilerin
sadece maliyete göre karar vermesinin önüne geçilebileceği düşünülmektedir. Bu yönde
oluşan riskin önüne geçilmesi için bireylerin ayrıca hizmet kalitesi hakkında bilinçlendirilmesi
gerekmektedir.
Teminat paketlerinin özelleştirilmesi ve ihtiyaca yönelik ürün
çeşitliliğinin arttırılması: Dünya uygulamalarında karşılaşılan bir
Öneri
diğer dikkat çekici unsur tamamlayıcı sağlık sigortası poliçelerindeki çeşitlilik
5
olmuştur. İncelenen tüm ülkelerde kişilerin ihtiyaçlarına yönelik geniş veya dar
kapsamlı tamamlayıcı özel sağlık sigortası ürünleri bulunmaktadır. Diş tedavileri
veya gözlük masrafları gibi mal ve hizmetlerin teminat kapsamında yer alabildiği ve kişilerin
tercihlerinde belirleyici rol üstlendiği görülmektedir. Bu açıdan kişiye özel ihtiyaçlara cevap
verecek şekilde poliçelerin çeşitlendirilmesi ve geliştirilmesi önerilmektedir. Ayrıca Türkiye’de
geniş kapsamı ile hizmet vermekte olan genel sağlık sigortasının istisnai hizmetlerini içerecek
şekilde tamamlanabileceği düşünülmektedir.
Sevk zinciri uygulamasının desteklenmesi ve geliştirilmesi:
Finansal destekler ve bilinirlik arttırıcı faaliyetlerin yanı sıra ülke
Öneri
incelemelerinde sevk zinciri uygulamasının gelişimine yönelik uygulamalar
6
dikkat çekmektedir. İngiltere ve Hollanda’da zorunlu sevk sistemi uygulanırken
rapor kapsamındaki diğer ülkelerde sevk zincirinin yaygınlaştırılması çeşitli
uygulamalar ile teşvik edilmektedir. Örneğin Fransa’daki tercih edilen hekim uygulaması ile
83
hastalara aile hekimlerini seçme şansı verilmiş, sevk zinciri yolu ile ikinci ve üçüncü basamak
tedavi merkezlerine yönlendirilen hastalarda ilave ücretlerde indirim ve vergi teşviki
sağlanmıştır. Bu açıdan katılım paylarının düşürüldüğü ülke uygulamaları da mevcuttur
(Almanya). Bu açıdan Türkiye’deki mevcut kısıtlar göz önünde bulundurulduğunda sevk zinciri
uygulamasının etkin kullanımına yönelik tedbir alınması ve yol haritasının belirlenmesi
gerekmektedir. İncelenen ülke örneklerinde olduğu gibi finansal teşvik aracılığı ile sistemin
desteklenmesi önerilmektedir. Bu çerçevede, 5510 Sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık
Sigortası Kanunu’nun 70’nci maddesinde değişiklik yapılması ve Kanun’un taslak halinde yer
alan ve sevk zincirine uyulmadan yapılan başvurularda hasta katkı payı oranlarının
farklılaştırılması önerilmektedir.
Aile
hekimliği
sisteminin
geliştirilmesi:
Sevk
zinciri
uygulamasının ancak aile hekimliği sisteminin güçlendirilmesi ile etkin
Öneri
bir şekilde uygulanabileceği bilinmektedir. Birinci basamak tedavilerin
7
güçlendirilmesi ile yüksek maliyetli ikinci ve üçüncü basamak sağlık
hizmetlerinin kullanımının azaltılması sağlık maliyetlerinin kontrol altına alınması
açısından önemlidir. Ülke örneklerinde hastaların aile doktorunu seçebildiği veya coğrafi
yakınlığa göre hastanın atandığı sistemler mevcuttur. Aile hekimliğinde olası aksaklıkların
önlenmesi ve hizmetlerin mesai saatleri dışında da devam edebilmesi açısından aile
hekimlerinin bölgesel olarak yapılandırıldığı Fransa uygulaması Türkiye’de sistemin gelişimi
açısından örnek teşkil edebilmektedir. Bu açıdan aile hekimliği sisteminin gelişimine yönelik
tedbirlerin alınarak hayata geçirilmesi önerilmektedir.
Koruyucu sağlık programlarının güçlendirilmesi ve tamamlayıcı
sağlık sigortası ile entegre bir şekilde teşvik edilmesi: Aile
Öneri
hekimliğinin yanı sıra koruyucu programların yaygınlaştırılması ile toplum
8
sağlığının geliştirilmesi, kronik hastalıkların kontrol edilmesi birçok ülkede
hedeflenmektedir. Almanya uygulamasında tarama ve aşılama gibi önleyici
programlara katılımın arttırılması amacıyla devlet prim indirimi teşviki uygulamaktadır.
Türkiye’de Sağlık Bakanlığı’nın 2013-2017 Stratejik Planı incelendiğinde, koruyucu ve temel
sağlık hizmetlerinin etkili kullanımı bu bağlamda ön plana çıkan stratejik hedefler arasındadır.
Bu çerçevede:
 Sağlığın teşviki ve sağlıklı hayat programlarının (örneğin kalp ve damar hastalıklarını
önleme ve kontrol programı, diyabet önleme ve kontrol programı vb.) kullanımının
yaygınlaştırılması,
 Birinci basamak sağlık hizmetlerine erişimin arttırılması,
 Koruyucu diş sağlığı hizmetlerinin kullanılmasının arttırılması,
 Koruyucu ruh sağlığı hizmetlerinin iyileştirilmesi,
 Kanser tarama programlarının iyileştirilmesi
stratejileri yer almaktadır. Koruyucu programların kullanımının arttırılması hedeflenirken,
dünya uygulamalarında olduğu gibi Türkiye’de de finansal teşvik mekanizmaları ile önleyici
programların arttırılması ve kullanımının tamamlayıcı özel sağlık sigortası ile birlikte
yaygınlaştırılması önerilmektedir.
Sağlık hizmetlerinin fiyatlandırılmasına yönelik gelişim
önerileri: Ülkemizde hizmet alımlarında SUT fiyatlarının, maliyet bazlı
Öneri
hesaplama yapılarak belirlenmemesi nedeniyle sağlık kuruluşları bazı
9
hizmetlerde maliyetlerinin altında çalışmak durumunda kalmaktadır. Öte yandan
SUT fiyatlarının yıllara göre sabit kalması prim hesaplamasında belirsizliğe yol
açmaktadır. Yıllar bazında SUT fiyatlarının ne şekilde ve hangi parametreye bağlı olarak
artacağı belirlenerek; TEFE, TÜFE vb. bir endekse bağlanması gerektiği düşünülmektedir.
Ancak bu şekilde destekleyici sağlık sigortaları için ödenecek fark ücretlerinin primlere olan
84
etkisi hesaplanabilecektir. Bu bağlamda, 5510 Sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık
Sigortası Kanunu’nda değişiklik yapılması gerekmektedir. Ayrıca, tanı ve tedavi protokollerinin
gelişmiş ülke standartlarına yükseltilmesi hem sağlık hizmetlerinin hem de sağlık
finansmanının etkinliğini arttıracaktır. Morbidite ve mortalite verilerinin gerçeği yansıtır şekilde
tutulabilmesi ve sağlık hizmetlerinin kompleks işlemler için doğru fiyatlandırılabilmesi için tanı
ve tedavi prosedürlerinin geliştirilerek ilgili taraflarca etkin bir şekilde kullanımının sağlanması
gerekmektedir.
Kamu sağlık sunucularında tamamlayıcı ve destekleyici özel
sağlık sigortası kullanımına yönelik fiyatlandırma stratejisinin
Öneri
geliştirilmesi: Kamu sağlık hizmeti sunucularına yönelik altyapı ve
10
ücretlendirme stratejisinin tamamlayıcı ve destekleyici özel sağlık sigortalarının
kullanımına izin verecek şekilde düzenlenmesi önerilmektedir. Düzenleme
kapsamında kamu hastanesine aktarılan ödemenin hastanenin gelişimi için kullanılacağı temin
edilmelidir. Bu uygulama hem kamu hastanelerinin finansman sorununa çözüm olabilecek hem
de hizmet kalitesinin artırılmasını sağlayarak tüm vatandaşlara avantaj sağlayabilecektir. 5510
Sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 73’üncü maddesinde yer alan
hüküm çerçevesinde kamu idaresi sağlık hizmeti sunucuları otelcilik hizmeti ile dördüncü
fıkrada belirtilen istisnai sağlık hizmetleri dışında, sağladıkları sağlık hizmetleri için genel sağlık
sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden ilave ücret talep edememektedir. Bu
bağlamda, kamu sağlık hizmeti sunucuları ile de tamamlayıcı ve destekleyici sağlık sigortası
anlaşması yapılabilmesi için 5510 sayılı Kanun’un 73’üncü maddesinin gözden geçirilmesi
gerektiği düşünülmektedir.
Tüm sağlık kurumlarına geri ödeme yapılabilmesi için farklı
anlaşma ve ödeme modellerinin geliştirilmesi: Poliçe sahiplerinden
Öneri
gelen talebe yönelik olarak tamamlayıcı sağlık sigortasının gelişimi için SGK’nın
11
doğrudan ödeme yapmadığı kurumlara ve anlaşmalı kurumlardaki anlaşmasız
hekimlere de SGK’nın belirli koşullarda ödeme yapmasını sağlayan bir model
geliştirilmesi gündeme gelebilmektedir. Bu uygulamanın hayata geçebilmesi için SGK
anlaşmasının hekim bazında yapılabilmesinin sağlanması gerekmektedir. Medula sisteminin
hekim bazında anlaşma yapılabilecek şekilde geliştirilerek yapılandırılması önerilmektedir.
Ayrıca, 5510 Sayılı Kanun’un ilk taslağında sözleşmeli ve sözleşmesiz tüm sağlık kurumlarına
ödemenin yapılabildiği bir model yer almıştır. 5510 Sayılı Kanun’un 73’üncü maddesinde
yapılacak değişiklikle sistemin tüm sağlık kurumlarında çalışır hale getirilmesi mümkündür. 73.
Maddenin ilk taslağı şu şekildedir: “Bu Kanuna göre sağlık hizmetleri, Kurum ile yurt içindeki
veya yurt dışındaki sağlık hizmeti sunucuları arasında yapılan sözleşmeler yoluyla ve/veya bu
Kanun hükümlerine uygun olarak genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin
sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından satın aldıkları sağlık hizmeti giderlerinin ödenmesi
suretiyle sağlanır.
Anlaşmasız sağlık kurumları ile tamamlayıcı sağlık sigortasının yapılabilmesine izin verecek
bir sistem tamamlayıcı sağlık sigortacılığını geliştirme fırsatı sunmakta, bireylere doktor seçimi
konusunda daha geniş yelpazede hizmet seçeneği sağlamaktadır. Ancak böylesi bir
uygulamanın başarı ile hayata geçirilebilmesi için gerekli mevzuat düzenlemesinin ilgili
tarafların mutabakatı ile yapılması gerekmektedir. Mevcut sistemin revize edilmesini
gerektireceğinden farklı ödeme ve anlaşma modelleri dikkatli bir şekilde titizlikle
tasarlanmalıdır.
85
MEDULA sitemine erişim ve veri paylaşımı: Medula sistemine
erişim, tamamlayıcı ve destekleyici özel sağlık sigortalarının işleyici
Öneri
açısından kritik önem taşımaktadır. Özellikle fark ücretini teminat altına alan
12
poliçelerde, SGK ile paralel provizyon alınabilmesi için sigorta sunucusunun
Medula sistemine erişimi gerekmektedir. Bu yapı provizyon konusunda ikili
denetim mekanizması oluşturarak sistemdeki olası usulsüzlüklerin engellenmesine destek
olmaktadır. Sağlık hizmet sunucuları, SGK ve sigorta şirketlerinin tamamlayıcı ve destekleyici
özel sağlık sigortası poliçesi kapsamında faturalandırma işleminin sağlıklı yürütebilmesi için
Medula sistemine erişimdeki sorunların önüne geçilmelidir. Aynı zamanda veri paylaşımı, tüm
sağlık poliçelerinde riziko analizi yapılabilmesi için önem taşımaktadır. Bu kapsamda, sağlık
hizmet sunucusu, sigorta şirketi ve SGK arasındaki kritik veri paylaşımına ilişkin esasların
revize edilerek paylaşımına ilişkin talepler konusunda, ilgili tüm tarafların görüşü alınarak
karşılıklı rıza ve kişisel veri gizliliği esasları ile veri paylaşımı konusunda mutabakata
varılmalıdır.
Yukarıda sunulan önerilere ilaveten, denetim mekanizmalarının iyileştirilmesi; ödeme
sistemlerine ve paylaşılan bilgi teknolojisi platformlarına ilişkin iyileştirmelerin yapılması gibi
önlemler ile kamu kurumu veya bağımsız kuruluşlar aracılığı ile kullanıcı memnuniyet
anketlerinin yapılarak senelik olarak yayımlanması gibi tamamlayıcı özel sağlık sigortasının
gelişimine katkıda bulunacak uygulamaların hayata geçirilmesi önerilmektedir.
86
Tablo 14: İsteğe Bağlı Özel Sağlık Sigortalarının Gelişimine Yönelik Öneriler
Türkiye için Özelleştirilmiş Öneriler
Öneriler
Riskler
Avantajlar
Grup Poliçelerinin Mevcut 
Teşvik Sistemlerine Dahil
Edilerek İsteğe Bağlı Olarak
Desteklenmesi
(Fransa)
Etki analizinin yapılarak
aktüeryal hesaplamaların
etkin ve doğru
planlanması uygulamanın
başarısı açısından kritik
önem taşımaktadır.


Etki analizinin yapılarak
aktüeryal hesaplamaların
etkin ve doğru
planlanması uygulamanın
başarısı açısından kritik
önem taşımaktadır.
Risk değerlendirme
sistemlerinin revize
edilmesi gerekmektedir.
Kapsamlı mevzuat
düzenlemesi ve
değişikliği (risk
değerlendirme sisteminin
ve teminat paketlerinin
düzenlenmesi amacıyla)
gerekmektedir.

Bireysel Emeklilik Sigortası
Sisteminde Olduğu Gibi
Devletin Primlerin Bir
Kısmını Ödemesi
(Tamamlayıcı Sağlık
Sigortasının Uzun Dönemli
Hesaplanması)
(Belçika)





İşveren
için
çalışan
bağlılığının arttırılması,
işgücü
kayıplarının
önüne geçilmesi,
Kurumsal farkındalığın
arttırılması
Bilinirliğin ve bireysel
farkındalığın arttırılması
Yaşlılık ile artan sağlık
harcamalarına karşı
bireylerin gelir düzeyinin
yüksek olduğu dönemde
önlem alabilme fırsatının
kuvvetlendirilmesi
İsteğe bağlı özel sağlık
sigortalarının
yaygınlaştırılması ile
risklerin kamu ve özel
sektör arasında
paylaştırılması
Bilinirliğin Arttırılmasına Yönelik Öneriler
Öneriler
Sigorta Ürünlerinin Fiyat ve
Kapsam Karşılaştırılmasını
Sağlayan Portallerin
Oluşturulması/ Kamu
Kurumlarınca Denetlenmesi
(Hollanda)
Bilinirlik Arttırıcı Faaliyetlerin
Yaygınlaştırılması ve İlgili
Taraflarca Desteklenmesi
(Almanya, Fransa, Hollanda)
Riskler


Avantajlar
Maliyetlerin ön plana
çıkarak hizmet kalitesinin
göz ardı edilmesi
önlenmelidir.
Kişiye yönelik ihtiyaca
yönelik geliştirilen
kapsamın portalde
yeterince detaylı
yansıtılamaması durumu
ile karşılaşılabilmektedir.
-




Bilinirliği ve şeffaflığı
arttırması
Kişilerin doğru bilgiye
erişiminin sağlanması
Özel sağlık sigortası
yaptırmak isteyen
kişilere zaman
kazandırması
Özel sağlık sigortasının
nüfus kapsayıcılığının
arttırılması
87
Özel Sağlık Sigortasının Gelişimine Yönelik Ek Öneriler
Öneriler
Riskler
Avantajlar
Teminat Paketlerinin
Özelleştirilmesi ve İhtiyaca
Yönelik Ürün Çeşitliliğinin
Arttırılması
(Almanya, Belçika, Fransa,
Hollanda, İngiltere)
-
Koruyucu Hekimliğin ve
Programların
Güçlendirilmesi
(Almanya )
-




Sevk Zincirinin Finansal
Olarak Desteklenmesi
(Almanya, Belçika, Fransa)


Uygulamanın başarısı
etki analizinin yapılarak
aktüeryal
hesaplamaların etkin ve
doğru planlanmasına
dayanmaktadır.
Aile hekimi sisteminde
Türkiye’de mevcut
sorunlar sevk zinciri
sisteminin etkin
uygulanmasını
engelleyebilmektedir.
-
Aile Hekimliğinin
Geliştirilmesine Yönelik
Tedbirlerin Alınması
(İngiltere, Hollanda, Fransa)
Finansal
sürdürülebilirliğin
desteklenmesi,
maliyetlerin azaltılması

Uygulamanın
yaygınlaştırılması,
Sevk zinciri sisteminin
uygulanabilmesi
Birinci basamak
hizmetlerin
güçlendirilmesi

-
Kamu Sağlık Sunucularında
Farklı Fiyatlandırma
Modellerinin Geliştirilmesi

Bireylerin eşitlik algısının
iyi yönetilmesi
gerekmektedir. Bu
yönde iletişim stratejisi
hazırlanmalıdır.
Kronik hastalıkların
azaltılması nedeniyle
sağlık finansmanın
desteklenmesi
Halk sağlığının
arttırılması


SUT Sisteminin Maliyet
Hesaplanması, Tanı ve
Tedavi Prosedürleri
Yönünden Revize Edilmesi
Kişilerin ihtiyacına göre
hizmetlerin tasarlanması
ile maliyet avantajı
sunması
Tercih edilirliğin
arttırılması, kullanımın
yaygınlaştırılması

Tanı ve tedavi
prosedürlerinin
geliştirilerek sağlık
sistemine entegre
edilmesi

Fark ücretlerinin primlere
olan etkisinin
hesaplanabilmesi

Kamu hastanelerinin
finansmanına katkıda
bulunması
Hizmet kalitesinin
arttırılması

88
Özel Sağlık Sigortasının Gelişimine Yönelik Ek Öneriler
Öneriler
Tüm sağlık kurumlarına geri
ödeme yapılabilmesi için
farklı anlaşma ve ödeme
modellerinin geliştirilmesi:
Riskler


Medula Sistemine Erişim ve
Veri Paylaşımının
Desteklenmesi, Mevcut
Sorunların Tartışılarak
Mutabakata Varılması
Mevzuat düzenlemesi
gerektireceğinden yeni
tasarımın paydaş
katılımı ile titizlikle
tasarlanması
gerekmektedir.
SGK ile anlaşmasız
kurumlarda uygulamanın
önü açılacağından olası
usulsüzlüklerin
engellenmesi amacıyla
güçlü denetim sistemine
ihtiyaç duyulmaktadır.

Politika yapım sürecinde
paydaşların ortak
paydada buluşması
gerekmektedir.

Bu süreçte kişisel veri
gizliliği ilkelerine dikkat
edilmelidir.
Avantajlar





Tamamlayıcı sağlık
sigortasında hizmet
sunucu ağının
genişlemesi
Bireylere sunulan doktor
yelpazesinin genişlemesi
Bireylerin istekleri
doğrultusunda kaliteli
sağlık hizmetlerine
erişiminin
kolaylaştırılması
Provizyon konusunda
ikili denetim
mekanizması
oluşturarak sistemdeki
olası usulsüzlüklerin
engellenmesine destek
olunması
Sağlık poliçelerinde
riziko analizlerinin
desteklenmesi
89
EK1: Ülke İncelemeleri: Sağlık Sistemleri
Verilerinin Karşılaştırmalı Tablosu
Tablo 15: Sağlık Sistemi Özellikleri Özet Tablosu
Almanya
Belçika
Fransa
Hollanda
İngiltere
Nüfus
81,04 Milyon
11,15 Milyon
64,64 Milyon
16,82 Milyon
64 Milyon
Ortalama Yaşam
Süresi
80,5 Yıl
80,3 Yıl
81,5 Yıl
80,8 Yıl
80,3 Yıl
Kişi Başı Sağlık
Harcamaları
4811,82 $
4526,08 $
4333,58 $
5601,11 $
3310,70 $
Kişi Başına Düşen
GSYH
47.690 $
47.960 $
44.060 $
51.630 $
46.020 $
Sağlık Harcamalarının
GSYH'deki Payı
%11,3
%11,3
%11,7
%11,4
%9,3
Özel Sağlık
Sigortalarının Sağlık
Harcamalarındaki
Payı
%8,58
%4,08
%12,98
%5,32
%2,72
Özel Sağlık
Sigortasının Nüfus
Kapsama Oranı
%32,4
%79,6*
95%
%89*
%10,9
Sosyal Güvenlik
Kapsamında Sunulan
Sağlık Sigortasının
Nüfus Kapsama Oranı
%88,9
99%
~%100
~%100
~%100
Her tedavi için yapılan
karşılama ve geri
ödeme miktarı farklı
olmakla birlikte;
pratisyen hekim ve
uzman görüşmeleri,
evde doktor hizmetleri,
diş tedavisi hizmetleri,
podoloji (ayak tedavi),
fizik tedavi ve beslenme
ile ilgili görüşmeler gibi
sağlık hizmetleri
Hastane bakımı,
reçete ile alınmış
ilaçlar, teşhis
süreçleri, geri ödeme
için onaylanmış protez
harcamaları, diş ve
göz muayenesi,
ayakta tedavi, uzun
dönem ve zihinsel
tedavinin belirli bir
bölümü, koruyucu
hizmetlerin bir bölümü,
bağışıklık kazandırma,
mamografi ve
korolektal kanser
taramaları gibi
önceden belirlenmiş
bazı servislerin
tamamı
Pratisyen hekimler,
hastaneler, uzmanlar ve
ebeler tarafından sağlanan
hizmetler, 18 yaşına kadar
olan diş tedavileri (18
yaşından sonra kapsam
uzman diş tedavilerini ve
protezleri içermemektedir),
tıbbi yardımlar ve cihazlar,
reçeteli ilaçlar, loğusa bakımı,
ambulans ve hasta nakil
hizmetleri, paramedikal bakım
(fiziksel/iyileştirici tedaviler,
konuşma terapisi, mesleki
terapi, diyetisyen hizmetleri ile
sınırlandırılmıştır), orta
seviyedeki ruh sağlığını
hafifletici temel ayakta ruh
sağlığı hizmetleri (birincil
sağlık hizmetleri veren
psikologlarla yapılan en fazla
5 seansı kapsamaktadır),
karmaşık ve şiddetli ruhsal
problemler için uzmanlar
tarafından verilen ayakta ve
yatarak sağlık hizmetleri ve ilk
üç tüp bebek denemesi, sigara
bırakma ve kilo kontrolü (yılda
3 saat ile sınırlandırılmıştır)
gibi sağlıklı yaşama yardımcı
hizmetler
Pratisyen hekim
tedavisi, yataklı veya
ayakta tedaviler ve
ilaçları, diş hizmetleri,
öğrenme bozukluğu
tedavisi, rehabilitasyon,
göz tedavisi (katarakt
ameliyatı), piyasadaki
ilaçların %89'unun
ücretsiz olarak
karşılanması
Akut bakımları, klinik
laboratuvar testleri
ve tanısal
görüntüleme
hizmetlerinin
tamamı; ayakta
tedavi hizmeti alınan
hekim muayeneleri,
ilaç ve diş bakımı
hizmetlerinin %76 ile
%99 arasında
değişen kısmı; fizik
tedavi hizmetlerinin
%1 ile %99 arasında
değişen kısmı;
Sosyal Güvenlik
gözlük/kontakt lens
Kapsamında Sunulan
ve diş protezi
Sağlık Sigortasının
hizmetlerinin %1 ile
Temel Paket Kapsamı
%50 arasında
değişen kısmı
90
Almanya
Belçika
Fransa
Hollanda
İngiltere
Sağlık Sigortası
Zorunluluğu
Var
Var
Var
Var
Var
Sevk Zinciri
Uygulaması
Kısmi**
Yok
Kısmi**
Var
Var
Özel sağlık
sigortalarının kişinin yaş
veya sağlık
durumundan bağımsız
olarak var olan sağlık
sorunlarını kapsanacak
şekilde ömür boyu
olarak düzenlenmesi
şartı, tamamlayıcı
sağlık servisleri ile ilgili
finansal risklerin
karşılanması amacıyla
sağlık yatırım fonlarının
kullanımı
Düşük gelirli
vatandaşlara yapılan
devlet destekleri, 1
Ocak 2016 itibari ile
tüm özel sektör
çalışanlarının
işverenleri aracılığı ile
özel tamamlayıcı
sağlık sigortasına
sahip olması şartının
getirilmesi
Özel Sağlık Sigortası
Teşvikleri
Uzun vadeli özel
sağlık sigortaları ile
kişilerin genç yaşta
ileri yaşlarda maruz
kalacakları yüksek
primlere karşı
kendilerini koruma
altına alabilmelerinin
sağlanması, bu
kapsamda yatan
primlerin sigorta
şirketi değişimi
sırasında transfer
edilebilmesi, satın
alınabilirliğinin
garantilenmesi için
temel paket içeriğine
sahip özel sağlık
sigortası katkı
payının sosyal
güvenlik
kapsamında sunulan
sağlık sigortası
içerisindeki
maksimum katkı
payını geçmemesi
şartının getirilmesi,
sigorta yaptırmak
isteyen bir kişinin
sigorta şirketi
tarafından sağlık
sorunları nedeniyle
geri çevrilmesinin
engellenmesi
Serbest
Fiyatlandırma
Yöntemi, Referans
Fiyatlandırma
Yöntemi ve İhale
Yöntemi
Doğrudan Fiyat
Doğrudan Fiyat
Kontrolü, Uluslararası
Kontrolü ve Uluslararası Fiyat Kıyaslamaları ve
Fiyat Kıyaslamaları
Referans
Fiyatlandırma Yöntemi
İlaç Fiyatlarının
Belirlenmesi
Belli bir gelir seviyesinin
altındaki bireyler için sağlanan
prim destekleri, yaşlılar için
emekli maaşının artırılması,
18 yaş altı bireylerin sigorta
masraflarının devlet tarafından
karşılanması ve çalışan
sigortalarının yarattığı
ekonomik baskıyı azaltmak
için işverenlerin ödediği gelire
bağlı primler ve kurumsal vergi
miktarlarında azalmaya
gidilmesi
Doğrudan Fiyat Kontrolü,
Uluslararası Fiyat
Kıyaslamaları, Referans
Fiyatlandırma Yöntemi ve
İhale Yöntemi
Serbest Fiyatlandırma
Yöntemi, Doğrudan
Fiyat Kontrolü ve Kar
Kontrolleri
* 2011 yılı verileri
** Bireyler aile hekimlerinden sevk almadan hastane ve uzman doktor hizmetlerine ulaşabilmekte ancak bu durumda
aldıkları sağlık hizmetleri için ek ödemeler yapmak zorunda kalmaktadırlar.
91
Yıllara ve Sektörlere Göre Hastanelere Müracaat Sayısı
EK 2: Türkiye Sağlık Altyapısına İlişkin Veriler
Yıllara ve Sektörlere Göre Toplam
Hastane Yatağı Sayısı,
250,000
100,000
90,000
80,000
70,000
60,000
50,000
40,000
30,000
20,000
10,000
0
YBBO: %1,9
200,000
150,000
100,000
50,000
0
Üniversite
Yıllara ve Sektörlere Göre Nitelikli Yatak
Sayısı
Özel
YBBO:%15,5
Diğer
Üniversite
Özel
Yıllara ve Sektörlere Göre Hastanelere
Müracaat Sayısı
Yıllara ve Sektörlere Göre Yoğum Bakım
Yatağı Sayısı
400
30,000
YBBO:%10,6
25,000
20,000
300
YBBO:%25
15,000
200
10,000
100
5,000
0
0
Üniversite
Özel
Üniversite
Özel
Yıllara ve Sektörlere Göre Yatan Hasta Sayısı
14
Milyon
12
YBBO:%7,6
10
8
6
4
2
0
Kaynak: Sağlık Bakanlığı, Sağlık İstatistikleri
92

Tamamlayıcı Özel Sağlık Sigortası Dünya Uygulamalarından

Transkript

Benzer belgeler

Sigorta - İstanbul - İPOP, İstanbul Park Oto Pazarı

Yapılması Zorunlu Sigortalar ve Bu Sigortalara İlişkin Uygulamalar

https://uyg.sgk.gov.tr/SigortaliTescil/jsp/istenAyrilisDuyuru.jsp

Haziran 2012

aktüer ekonomi ve temel sig

Hasta Sevk İzinleri

sağlık giderlerinizi geri alabilirsiniz

HDI Sigorta`da yeni isim

Yurtdışından Gelip Yerleşenler İçin Yararlı Bilgiler

yabancılar için genel sağlık sigortası