dosyayı indir - türk yoğun bakım hemşireleri derneği

Transkript

ISSN: 1302-0498
Yoğun Bakım Hemşireliği
Dergisi
TÜRK YOĞUN BAKIM HEMŞİRELİĞİ DERNEĞİ YAYIN ORGANI
(JOURNAL OF THE TURKISH SOCIETY OF CRITICAL CARE NURSE)
Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi Index Copernicus’da ve Türkiye Atıf Dizini'nde indekslenmektedir /
Indexed in Index Copernicus and Turkiye Citation Index
YIL (YEAR) 17
CİLT (VOLUME) 17
SAYI (NUMBER) 1
HAZİRAN (JUNE) 2013
YOĞUN BAKIM HEMŞİRELİĞİ DERGİSİ
TÜRK YOĞUN BAKIM HEMŞİRELERİ DERNEĞİ YAYIN ORGANI
JOURNAL OF THE CRITICAL CARE NURSES SOCIETY
ALTI AYDA BİR YAYINLANIR / ISSUED TWO TIMES A YEAR
Cilt 17, Sayı 1, Haziran 2013
ISSN 1302-0498
Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi
Türk Yoğun Bakım Hemşireleri
Derneği Adına
Sahibi
(Owner on behalf of the
Critical Care Nurses Society)
Yasemin Akbal Ergün
Yazı İşleri Müdürü
(Publishing Manager)
Berin İnal Tunalı
Web
www.tybhd.org.tr
Yönetim Yeri Adresi
(Corresponding Address)
İnönü Cad. Işık Apt. No.53 Kat.4
Gümüşsuyu/İstanbul
Tel: 0212 292 92 70
e-posta: [email protected]
web: www.tybhd.org.tr
Yayın Türü: Süreli Yayın
Yayına Hazırlandığı Yer
(Subediting Service)
Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim
İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş.
Yönetim Yeri: Türkocağı Cad. No:30 06520
Balgat/Ankara/Türkiye
Tel : 0 312 286 56 56
Faks : 0 312 220 04 70
e-posta : [email protected]
web : www.turkiyeklinikleri.com
Online Yayın Tarihi: 12.12.2014
Editör (Editor)
Gülçin Bozkurt, Doç. Dr.
İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, İstanbul
Yardımcı Editörler (Associate Editors)
Neriman Zengin, Doç. Dr.
Besey Ören, Yrd. Doç. Dr.
Bilimsel Danışma Kurulu (Scientific Review Board)
Asiye Durmaz Akyol, Prof. Dr.
Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi, İzmir
Neriman Akyolcu, Prof. Dr.
İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul
Fatma Eti Aslan, Prof. Dr.
Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, İstanbul
Aysel Badır, Doç. Dr.
Koç Üniversitesi Sağlık Yüksek Okulu, İstanbul
Gülçin Bozkurt, Doç. Dr.
Sevim Çelik, Doç. Dr.
Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Zonguldak Sağlık Yüksek Okulu, Zonguldak
Fatma Demir, Doç. Dr.
Aklime Dicle, Yrd. Doç. Dr.
İstanbul Sabahaddin Zaim Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, İstanbul
Zehra Durna, Prof. Dr.
Bahçeşehir Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, İstanbul
Yasemin Akbal Ergün, Yrd. Doç. Dr.
Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, İstanbul
Nuray Enç, Prof. Dr.
Feray Gökdoğan, Prof. Dr.
Emekli öğretim üyesi, İstanbul
Emine İyigün, Doç. Dr.
GATA Hemşirelik Yüksek Okulu, Ankara
Ayfer Karadakovan, Prof. Dr.
Gülbahar Keskin, Yrd. Doç. Dr.
Meral Madenoğlu Kıvanç, Yrd. Doç. Dr.
Sakine Memiş, Doç. Dr.
Adnan Menderes Üniversitesi Aydın Sağlık Yüksek Okulu, Aydın
Mukadder Mollaoğlu, Prof. Dr.
Cumhuriyet Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Sivas
Nermin Olgun, Prof. Dr.
Besey Ören, Yrd. Doç. Dr.
Nadiye Özer, Doç. Dr.
Atatürk Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Erzurum
Hatice Tel, Prof. Dr.
Cumhuriyet Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Sivas
Emine Türkmen, Yrd. Doç.Dr.
Koç Üniversitesi Sağlık Yüksek Okulu, İstanbul
Serap Balcı, Yrd. Doç. Dr.
Özgür Alparslan, Doç. Dr.
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tokat Sağlık Yüksekokulu, Tokat
Hicran Yıldız, Doç. Dr.
Uludağ Üniversitesi Sağlık Yüksek Okulu, Bursa
Birsen Yürügen, Prof. Dr.
Okan Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu, İstanbul
Hayat Yalın, Yrd. Doç. Dr.
Neriman Zengin, Doç. Dr.
Özgül Erol, Doç. Dr.
Trakya Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Edirne
Rukiye Pınar, Prof. Dr.
Emekli öğretim üyesi, İstanbul
İÇİNDEKİLER
Editörden ..........................................................................................................................................iv
Yazarlara Bilgi...................................................................................................................................v
ARAŞTIRMA
Uyku Hijyeni Eğitiminin Koroner Yoğun Bakım Sonrası Hastaların Uyku Kalitesine Etkisi
The Affect of Sleep Hygiene Education of Patients’ Sleep Quality After
Coronary Intensive Care
Fatma TOK YILDIZ, Hatice TEL AYDIN..................................................................................1
OLGU SUNUMU
Çoklu Organ Yetmezliğinde Hemşirelik Bakımı: Bir Olgu Sunumu
Nursing Care in Multiple Organ Failure: A Case Report
Nesiba KAÇMAZ, Banu TERZİ ..................................................................................................8
DERLEME
Enjektörün Hatalı Kullanımı ve Güvenli Enjektörler
Misuse of Syringe and Safety Syringes
Emine GÜREL, Sevim ULUPINAR.........................................................................................13
Çocuklarda Sepsis ve Hemşirelik Bakımı
Sepsis in Child and Nursing Care
Duygu SÖNMEZ DÜZKAYA, Gülçin BOZKURT ....................................................................21
Çocuk Yoğun Bakım Ünitelerinde Kanıta Dayalı Uygulamalar
Evidence-Based Practice on Children Intensive Care
Gülzade UYSAL, Duygu SÖNMEZ DÜZKAYA .......................................................................29
Kültürlerarası Hemşirelik Kavramının Yoğun Bakıma Yansımaları
Reflections of the Concept of Transcultural Nursing on Intensive Care
Eylem TOPBAŞ, Hakan BAY, Buğra Burak TURAN,
Ahmet Hüdai EMİR, Umut ÇITLAK .......................................................................................37
Değerli meslektaşlarım,
Bu sayı ile eksik sayılarımızı tamamlamaya üç adım kaldı. Yılda iki kez yayınladığımız dergimizin
2015 yılı ilk sayısını çıkarabilmemiz için, basılmamış halen eksik 3 sayımız bulunmaktadır. Yazı-
larınız ile bizi desteklerseniz, geriden gecikerek gelen bu süreci toparlarız. Bu süreci hızlandırmak
adına her gelen yazıyı hızla okuyup, yazı sahiplerine geribildirim yapıyoruz.
Yoğun bakıma emek veren bütün meslektaşlarımın sorumluluklarından biri de yoğun bakım hem-
şireliğine yönelik bilgi tabanını geliştirmektir. Bunun için de yoğun bakıma gönül veren tüm mes-
lektaşlarımızın, araştırmalar yaparak ve yazarak üretmiş oldukları çalışmalarında öncelikle yayın
organı olarak dergimizi seçmesi, dergimize ve yoğun bakım hemşireliği bilgi tabanına önemli katkı
olacaktır.
Bir önceki sayımızda heyecanla paylaştığımız ve duyurusunu yaptığımız, 11. Dünya Yoğun Bakım
Hemşireleri Kongresi ve 6. Ulusal Yoğun Bakım Hemşireleri Kongremizi, 12-15 Kasım 2014’de An-
talya’da başarı ile gerçekleştirdik. Kongremize dünyanın birçok ülkesinden ve ülkemizin birçok şeh-
rinden meslektaşlarımız katıldı. Kongre öncesi Dünya Yoğun Bakım Hemşireleri Federasyonu
(WFCCN)’ toplantısı birçok ülke temsilcisinin katılımı ile ilk kez Derneğimiz ev sahipliğinde yapıldı.
Dernek yönetim kurulumuz görevi devraldığı bu üç yıl içinde; 2 ulusal, 1 uluslararası kongre, 1 sem-
pozyum, 5 farklı konuda kurs yapmış, derginin gecikmiş 4 sayısını çıkarmış, birçok kongre, sem-
pozyum, hemşirelik haftası ve kurumların kendi içinde düzenlediği toplantılara derneği temsilen
konuşmacı desteği vermiştir. Üç yıl önce görevi devir aldığımızda Dernek olarak üye olduğumuz,
Dünya Yoğun Bakım Hemşireleri Federasyonu (WFCCN) ve Türk Hemşireler Derneği ile ilişkileri-
miz karşılıklı paylaşım ve destek ile sürmektedir.
Son olarak, 13. olağan genel kurul toplantısının 13 Aralık 2014 tarihinde yapılacağını, birinci top-
lantıda çoğunluk sağlanamadığı takdirde, ikinci toplantının 20 Aralık 2014 tarihinde dernek mer-
kezinde gerçekleştirileceğini duyurmak ve yönetim kurulu adına bir çağrıda bulunmak istiyorum.
Sağlıklı bir seçim için üyelerimizin genel kurula katılımı çok önemlidir. Dernek yönetimine ve komisyonlara girerek aktif katkı vermenin mesleki ve sosyal sorumluluğumuz olduğunu düşünüyoruz
ve tüm üyelerimizi aktif görev almaya davet ediyoruz.
Olağan genel kurulumuzda birlikte olmak dileğiyle sevgi ve saygılarımı sunarım.
Doç.Dr. Gülçin BOZKURT
YAZARLARA BİLGİ
KONU VE YAZILARIN DEĞERLENDİRİLMESİ
Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi, Türk Yoğun Bakım
Hemşireleri Derneği’nin yayın organıdır. Yılda iki sayı yayınlanır. Yazı dili Türkçe’dir. Ülke dışından gönderilen İngilizce yazılar yayınlanabilir.
Dergi, klinik ve deneysel araştırma makalelerini, olgu sunumlarını, kişisel klinik ve teknik deneyimleri içeren katkıları, çalışma önsonuçlarını içeren kısa bildirileri, yayın
tanıtımlarını, yerli ve yabancı makale özetlerini (izinli), çevirileri (izinli), uzmanlık tezlerinin özet ve sonuç bölümlerini, konferans, kongre ve toplantılarda sunulmuş, ancak
tamamı yayınlanmamış bildirileri, editöre mektupları ve bilimsel toplantı duyurularını yayınlar.
Herhangi bir yazının yayınlanması, dergi ve Türk Yoğun Bakım Hemşireleri Derneği’nin bu yazının görüşlerine katıldığı anlamına gelmez. Benzer şekilde, her tür ticari ürün veya
hizmet tanıtım ve reklamın dergide yayınlanması, bu ürün
veya hizmetlerin desteklendiğini göstermez.
Yazıların bilimsel sorumluluğu yazar(lar)a aittir.
COPYRIGHT VE YAZILARIN TESLİMİ
Bir yazının dergide yayınlanabilmesi için daha önce başka
bir yerde yayınlanmamış olması gerekir. Gönderilen yazı daha önce sözlü olarak sunulmuş ise, bu durum, sunulduğu yer
ve tarihiyle birlikte yazının başlık sayfasında belirtilmelidir.
Dergiyazım kurallarına uygun olarak hazırlanmış makaleler, tüm yazarlar tarafından imzalanmış, aşağıda örneği verilen üst yazı ile birlikte derginin yazışma adresine
ulaştırılmalıdır. Üst yazıörneği aşağıda verilmiştir:
“Aşağıda imzası olan yazar/yazarlar ............. başlıklı makalenin ve ilgili şekillerin tüm telif haklarını makalenin dergiye gönderilmesinden itibaren Yoğun Bakım Hemşireliği
Dergisi’ne devreder/devrederler. Makalenin orjinal olduğunu, başvuru anında başka bir dergitarafından değerlendirilme durumunda olmadığını ve daha önce yayınlanmadığını,
Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi’nde yayınlandığı andan
itibaren Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi’nden izin almaksızın çalışmayı başka bir dilde ya da yerde yayınlamayacaklarını garanti eder/ederler. Makalenin son şekli yazar/tüm
yazarlar tarafından okunmuş ve onaylanmıştır.
Yayınlanan yazı ve resimler derginin malı olur. Dergiden
alıntı yapmak ya da dergide yayınlanmış herhangi bir malzemeyi kullanmak isteyen tıbbi dergilerin ve kitapların yazılı izin alması ve dergiyi kaynak olarak belirtmesi gerekir.
YAZILARIN DEĞERLENDİRİLME SÜRECİ
Gönderilen yazı dergiye ulaştıktan sonra, makale hazırlanış
şekli açısından bir ön incelemeye alınır. Yazı teslim koşullarının yetersiz bulunması halinde, yazının Danışma Kurulu incelemesine sunulmadan önce yazar(lar) dan bazı
düzeltmelerin yapılması istenir. Şekil açısından uygun bulunan makaleler hakem değerlendirmesine sunulur. Hakemlerin değerlendirme sonucu yazara gönderilir. Kabul edilen
yazıların dizgi aşamasında, yazılar editöryel düzeltmeye tabi tutulur. Editörler yazı biçiminde değişiklikler yapmak, yazarından izin alarak kısaltma yapmak yetkisine sahiptir.
Yazılar, yayınlanmadan önce dergide görünür haliyle yazara ya da sorumlu yazara gönderilir ve onayı alınır.
YAZILARIN HAZIRLANMASI
Yazıların Türk Dil Kurumu’nun yazım kılavuzuna uygun
olarak hazırlanması, dilimize yerleşmiş yabancı terimlerin
Türkçe yazım kurallarına göre kullanılması gerekir.
Yazılar standart A4 beyaz kağıda iki satır aralıklı olarak yazılmış şekilde iki örnek halinde ve bilgisayar disketiyle (PCWindows ya da MAC) birlikte teslim edilmelidir. Grafik,
fotoğraf ve şekiller de iki örnek olmalıdır. Sayfa kenarlarında 2.5 cm boşluk bırakılmalı ve her bir sayfa başlık sayfasınd an itibaren numaralandırılmalıdır. Başlık sayfası dışında,
metnin basılı olduğu sayfalarda yazar adı kullanılmamalıdır.
Araştırma, çalışma ve derlemeler 15 (kaynaklar, şekil ve tablo sayfaları dahil) sayfayı aşmamalıdır.
YAZININ ORGANİZASYONU
Yazılar her biri ayrı sayfada başlayacak şekilde başlık sayfası, özet, metin, teşekkür, kaynaklar, tablolar ve şekiller bölümlerini içerir.
Başlık sayfası: Başlık sayfasında sırasıyla yazının başlığı,
yazarların açık ad ve soyadları, ünvanları, çalıştığı ya da araştırmanın yapıldığı kurumlar, yazışma yapılacak yazarın adresi, telefon, faksı, varsa e-posta adresi, varsa çalışmanın daha
önce sunulmuş olduğu kongre bulunur. Birçok indeksleme
sistemleri başlık ifadelerine dayandığından başlık dikkatle
seçilmelive makaleiçeriğini en iyi şekilde yansıtmalıdır.
Özet: Amacı okuyuculara ve özet içeren tarama sistemlerine kolaylık sağlamaktır. Bu nedenle özet metni Türkçe ve
İngilizce olarak ve özenle hazırlanmalıdır. İngilizce özetin
başına makalenin İngilizce başlığının eklenmesi unutulmamalıdır. Her iki dildeki özet de 250 sözcük sınırını aşmamalıdır. Her türlü çalışma özetleri aşağıdaki dört
başlıklandırma kullanılarak hazırlanmalıdır: Amaç (Objectives), Çalışma planı (Study Design), Bulgular (Results) ve
Sonuç (Conclusion). Olgu ve derleme özetleri başlıklandırma olmaksızın tek bir paragraf halinde hazırlanmalıdır.
Metin: Giriş, Gereç ve Yöntem, Bulgular ve Tartışma bölümlerinden oluşur. İnceleme yazılarında bu başlıklandırma
zorunlu değildir.
Giriş bölümü konuyu birkaç cümleyle tanımlamalı ve okuyucuya konu üzerinde yapılan en yeni çalışmaları tanıtmalıdır.
Gereç ve Yöntem bölümünde olgular üzerine açık ve kısa tanımlar sunulmalı; kullanılan araç ve yöntemler belirtmelidir. Başvurulan istatistiksel analiz yöntem( ler)i de
bildirilmelidir.
Bulgular bölümü çalışmanın sonuçlarını vermelidir. Veriler
mümkün olduğunca net, tercihen tablo ya da şekil içinde su-
nulmalıdır. Tabloların çok hacimli olmasından ve dergi sayfa sınırlarını aşmasından kaçınılmalıdır.
Tartışma bölümünde bulgulardan çıkarılan sonuçlar ele alınmalı; bulgular yalnızca ilişkili literatür ışığında tartışılmalıdır.
İnceleme ve derleme yazılarında başlıklandırma ve bölümler yazarın uygun gördüğü şekilde yapılabilir.
KAYNAKLAR
Kaynakların doğru ve tam yazılmasının sorumluluğu yazar(lar)a aittir. Kaynak yazımında “Uniform requirements
for manuscripts submitted to biomedical journals” (Ann Intern Med 1997;126:36-47) adlı kılavuzun en son güncellenmiş şekline uyulmalıdır. Kaynaklar ayrı bir sayfaya çift satır
aralıklı yazılmalı ve yazıda gösterildiği sıraya göre numaralandırılmalıdır. Yalnızca yayınlanmış ya da yayınlanması kabul edilmiş çalışmalar kaynak olarak bildirilebilir. Kongre
bildirileri için basılı kaynak gösterilmesi zorunludur. Dergi
adları Index Medicus’a uygun şekilde kısaltılmalıdır. Altı ya
da daha az sayıda olduğunda tüm yazarlar verilmeli, altıdan
fazla yazar durumunda, altıncı yazarın arkasından “et al.” ya
da “ve ark.” eklenmelidir. Kaynakların dizilme şekli ve noktalamalar için aşağıdaki örneklere uyulmalıdır:
Dergi:
Simko LC, Walker JH. Preoperative antioxidant and allopurinol therapy for reducing reperfusion-induced injury in patients undergoing cardiothoracic surgery. Crit Care Nurse
1996;16:69-73.
Kitap:
Chung EK. Pocket guide to ECG diagnosis. 1st ed. Cambridge: Blakwell Science; 1996.
Kitaptan bölüm:
Alexander RW, Pratt CM, Roberts R. Diagnosis and management of patients with acute myocardial infarction. In: Alexander RW, Schlant RC, Fuster V, editors. Hurst’s the heart.
9th ed. St. Louis: McGraw Hill; 1998. p. 1345-8.
Dergide yayınlanacak çalışmalarda kullanılacak literatürlerin doğru yazımının kontrolü açısından, yazı değerlendirilmesinin her bir aşamasında yazar(lar)dan belirli literatürlerin
ilk ve son sayfa fotokopileri istenebilir. Bu istek yazar(lar)ca
karşılanana kadar yazının yayınlanması bekletilir.
TABLO VE ŞEKİLLER
Resim ve çizimlerin orijinal olmaları gerekir. Başka bir yayın içinde kullanılmış bulunan şekil ve grafiklerin dergide
yayınlanabilmesi için, yazarlar dergiye yazı gönderiminden
önce gerekli izni almalı ve izin alındığını gösterir belgeyi
yazıyla birlikte dergiye göndermelidir.
Yazı içinde kullanılan tüm fotoğraf, grafik ve elle çizilen şekiller “Şekil” olarak adlandırılır. Resimler parlak fotoğraf
kağıdına net olarak basılmalıdır. Orijinali siyah-beyaz olan
fotoğrafların renkli filme çekilip basılmasından kaçınılmalıdır.
Kişinin kimliğinin anlaşılabileceği resimlerde, hastanın ya
da kanuni temsilcisinin imzalı onayı gönderilen yazıya eklenmeli; aksi halde sözkonusu kişi ya da kişilerin isimleri ya
da gözleri bantla kapatılmalıdır.
Yazılarda fotoğrafların renkli yayınlanmasını isteyen yazarlardan maliyete katılmaları ve dia göndermeleri istenebilir.
Şekil ve grafikler beyaz kuşe kağıda çizilmeli, sıra ile numaralanmalı ve ayrı kağıtlarda gönderilmelidir.
Resimlerin arkasında yazar adı belirtilmemeli; yazı adı, şekil
numarası ve şeklin üst kenarını gösteren bir ok bulunan bir
etiket yapıştırılmalıdır.
Tablo, şekil ve grafiklerin yazıda nerede geçtiği belirtilmelidir. Tablo başlıkları dışında, şekil altyazılarının tümü ayrı
bir sayfaya birlikte yazılmalı ve metne eklenmelidir. Tablo
başlıkları anlaşılır şekilde ve tablonun üzerine yazılmalıdır.
Tablolardaki veriler yazı içinde ya da şekillerde tekrarlanmamalıdır.
BİLGİLENDİREREK ONAY ALMA/ ETİK
İnsanlar üzerinde yapılan çalışmaların sonuçlarını bildiren
yazılarda, bu çalışmanın yapıldığı gönüllü ya da hastalara
uygulanacak prosedür(lerin) özelliği tümüyle anlatıldıktan
sonra, kendilerinin bilgilendirilip onaylarının alındığını gösterir bir cümle bulunmalıdır. Yazarlar, bu tür bir çalışma sözkonusu olduğunda, uluslararası alanda kabul edilen
kılavuzlara ve T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından getirilen ve
29 Ocak 1993 tarih ve 21480 sayılı Resmi Gazete’de yayınlanan “İlaç Araştırmaları Hakkında Yönetmelik” ve daha
sonra yayınlanan diğer yönetmelik ve yazılarda belirtilen
hükümlere uyulduğunu belirtmeli ve kurumdan aldıkları
Etik Komitesi onayını göndermelidir.
Yazılar, şekil ve resimler dahil üç takım halinde aşağıdaki
adrese gönderilmelidir:
YAYINA HAZIRLANDIĞI YER
Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat
Sanayi ve Ticaret A.Ş.
Yönetim Yeri:
Türkocağı Cad. No:30 06520 Balgat/Ankara/Türkiye
Tel : 0 312 286 56 56
Faks : 0 312 220 04 70
e-posta : [email protected]
web : www.turkiyeklinikleri.com
GEREKENLERİN KONTROLÜ
(i) Yazı ve şekiller üç kopya, bilgisayar disketi ile birlikte gönderilecek. (ii) Yazının bütün bölümleri iki satır aralıklı basılacak. (iii) İngilizce
ve Türkçe özetler eklenecek. (iv) Bir yazarın tam adresi, telefon, faks numaraları, varsa e-posta adresi bildirilecek. (v) Tüm yazarlarca imzalanmış bir açıklama eklenecek.
ORİJİNAL ARAŞTIRMA
Uyku Hĳyeni Eğitiminin
Koroner Yoğun Bakım Sonrası
Hastaların Uyku Kalitesine Etkisi
Fatma TOK YILDIZ,a
Hatice TEL AYDINb
Hemşirelik Esasları AD,
İç Hastalıkları AD,
Cumhuriyet Üniversitesi
Sağlık Bilimleri Fakültesi
Hemşirelik Bölümü,
Sivas
a
b
Geliş Tarihi/Received: 25.11.2014
Kabul Tarihi/Accepted: 04.12.2014
Bu çalışma, “The 1th International Clinical
Nursing Reasearch Congress”
(29 Mayıs-1 Haziran 2012, İzmir)’de
sözel bildiri olarak sunulmuştur.
Yazışma Adresi/Correspondence:
Fatma TOK YILDIZ
Cumhuriyet Üniversitesi
Sağlık Bilimleri Fakültesi,
Hemşirelik Esasları AD, Sivas,
TÜRKİYE/TURKEY
[email protected]
ÖZET Amaç: Araştırma, uyku hijyeni eğitiminin koroner yoğun bakımdan taburcu olduktan sonraki 1. ve 3.
ayda hastaların uyku kalitesine etkisini belirlemek amacıyla deneysel olarak yapılmıştır. Ge reç ve Yön te ml er: Çalışmaya Koroner Yoğun Bakım Ünitesi (KYBÜ)’nde miyokard infarktüsü (MI) tanısı ile yatan 42’si araştırma, 40’ı karşılaştırma olmak üzere toplam 82 hasta alınmıştır. Çalışmada veriler araştırmacı tarafından
literatürden yararlanılarak hazırlanan hasta tanıtım formu, KYBÜ uykuyu etkileyen faktörler formu, ev ortamında uykuyu etkileyen faktörler formu ve Pittsburgh Uyku Kalitesi Ölçeği ile toplanmıştır. Araştırma grubuna
KYBÜ’den servise geçtiklerinin 2. gününde uyku hijyenine yönelik bireysel eğitim verilmiş, 1. ve 3. ay görüşmelerinde gereksinimler doğrultusunda eğitim tekrarlanmıştır. Veriler Mann Whitney U testi, Kruskall Wallis
testi, ki-kare testi, iki ortalama arasındaki farkın önemlilik testi, varyans analizi ve Bonferroni testi ile değerlendirilmiştir. Bulgular: Araştırma ve karşılaştırma grubundaki hastaların tamamının KYBÜ’de uyku sorunu yaşadıkları; hastaların tamamına yakınının; KYBÜ’de diğer hastaların sesi, diğer hastalarda gelişen olumsuzlukları
görmek, rahat hareket edememek, IV kateter takılması/değişimi ve alarm sesleri nedeni ile uyku sorunu yaşadığı
belirlenmiştir. Araştırma ve karşılaştırma grubundaki hastaların uyku kaliteleri arasında anlamlı bir fark olmadığı, ancak taburculuk sonrası 3. ayda araştırma grubundaki hastaların uyku kalitelerinin daha iyi olduğu görülmüştür. Araştırma grubundaki hastaların uyku hijyeni ilkelerini uygulama oranlarının %71 ile %100 arasında
değiştiği belirlenmiştir. Sonu ç: Araştırma ve karşılaştırma grubundaki hastaların gruplar arası uyku kaliteleri arasında anlamlı bir fark olmadığı, grup içi tekrarlı ölçümlere göre uyku kaliteleri arasındaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu belirlenmiştir. Taburculuk sonrası 1. ve 3. ayda araştırma grubundaki hastaların uyku hijyeni
ilkelerini çoğunlukla günlük yaşamlarına uyarlamaya çalıştıkları ve çoğunun uyku sorunu yaşama sıklığının azaldığı belirlenmiştir.
Anahtar Kelimeler: Koroner yoğun bakım ünitesi, uyku kalitesi, hemşirelik, uyku hijyeni
ABSTRACT Objective: This study was designed to determine the effect of sleep hygiene education on the patients’ sleep quality after discharge coronary intensive care first and third months. Material and Methods: Study
was included totally 82 patients as 42 researches and 40 controls group, all of whom were staying with the diagnosis of Myocardial Infarction at the coronary intensive care unit. The data in this study were collected with patient information form which prepared by researcher using literature study, the form of factors affecting of the
sleep in the coronary intensive care unit, Pittsburgh Sleep Quality Index and the form of factors affecting of the
sleep in the home environment. Patients in the reaserch group were given individual training sleep hygiene when
they were transferred coronary intensive care unit to service on the second day, in the months of first and third
meetings repeated training in accordance with requirements. In the statistical analysis, Mann Whitney U test,
Kruskall Wallis test, ki-square test, independent 2 sample t-test, One-Way Anova and Bonferroni test were used.
Res ults: It was determined that all of the patients had experienced sleep problems. It was found that almost all
patients of the research and control group in the coronary care unit had sleep problems due to the sounds of the
other patients, monitoring the negative developments on the other patients, not being able to move easily, IV
catheter intervention/replacement, the alarm sounds. It was found that there was no difference between the research and control group patients in terms of sleep quality, but it was seen that the research group patients have
better sleep quality than control group patients three months after discharge from the hospital. It was determined
that the ratio of application of sleep hygiene principles were 71-100%. Conclusion: It was found that there was
no difference between the research and control group patients in terms of sleep quality, the difference between
sleep qualities compared with in group repeated measures was statistically significant. It was determine that first
and third months after discharge from the hospital of the research group patients tried to adapt sleep hygiene principles to their lives and reduced of the frequency of experiencing sleep problems most of them.
Key Words: Coronary intensive care unit, sleep quality, nursing, sleep hygiene
Copyright © 2013 by
Türk Yoğun Bakım Hemşireleri Derneği
Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1)
Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1):1-7
1
Fatma TOK YILDIZ ve ark.
UYKU HİJYENİ EĞİTİMİNİN KORONER YOĞUN BAKIM SONRASI HASTALARIN UYKU KALİTESİNE ETKİSİ
oğun bakım üniteleri (YBÜ), fizik durumu
ağır olan hastaların sürekli izlenerek, yaşamsal faaliyetlerinin desteklendiği, özel tedavi ve bakım girişimlerinin uygulandığı, yüksek
teknolojik donanıma sahip ortamlardır.1 YBÜ’de
hastaların yaşamsal fonksiyonlarını destekleyen
yüksek teknolojik bir donanımın olması, üniteye
yatan hastaların sağlık sorunlarının kompleks ve
yaşamsal tehdit potansiyelinin yüksek olması, gece
ve gündüz arasındaki ayrımın yapılamaması gibi
nedenlerden dolayı hastalarda uyku bozukluklarının diğer kliniklerde yatan hastalara göre daha
fazla olduğu belirlenmiştir.1-4 Ayrıca YBÜ’de hastaların gürültü, ışık gibi çevresel uyaranlara, hasta
bakım aktivitelerine, hastalıktan kaynaklanan faktörlere ve yoğun bakım ortamına özgü mekanik
ventilasyon, hava yolları aspirasyonu, ilaç tedavileri gibi müdahalelere bağlı olarak da uyku sorunları yaşadıkları saptanmıştır.5-11
Koroner yoğun bakım ünitesine (KYBÜ) kabul
edilen hastalarda: beden imgesi, rol ve beklentilerle
ilgili sorunlar, sosyo- ekonomik durumdaki değişimler, ölüm kaygısı nedeni ile uyku sorunlarının
oldukça sık görüldüğü belirtilmiştir.12,13 Koroner
arter hastalıklarında (KAH) ortaya çıkan ani
göğüs ağrısı ve düzensiz kalp atım hızının aşırı
yorgunluğa neden olduğu saptanmıştır.13 Ayrıca
ani göğüs ağrısı ve düzensiz kalp atım hızının
hastalara uykularında kalp krizi geçirecekleri
korkusu yaşatarak stres ve anksiyete düzeylerinin
artmasına ve uykudan uyanmaya neden olduğu
vurgulanmıştır.13 Uyku düzeni ve kalitesindeki bu
değişimlerin hastaneden taburcu olduktan sonra da
devam ettiğini belirleyen az sayıda çalışma mevcuttur.2,14,15
Temel insan gereksinimlerinden olan uykunun sağlanması ve uykuyu bozan faktörlerin düzeltilmesi sağlıklı/hasta birey açısından oldukça
önemlidir. Bilgilendirilmiş bir birey huzursuzluk
ve uykusuzluk gibi gerginlik yaratan durumlarla
daha iyi baş edebilir.16 Bu nedenle hastaya uyku ve
dinlenme hakkında yapılan eğitim önemli bir hemşirelik fonksiyonudur. Uyku hijyeni eğitimi; genellikle normal uyku düzenine etki eden veya
engelleyen bireysel davranışlardan kaçınmayı veya
iyi uykuyu destekleyecek davranışları teşvik et2
meyi amaçlamaktadır.17,18 Hastaların iyileşme aşamasında bedensel ve ruhsal olarak dinlenebilmeleri için uykunun iyileştirici-onarıcı yararlarına
daha fazla gereksinim duymaları, uykunun temel
gereksinimler arasında yer alması nedeni ile uyku
hijyeni konusunda bilgilendirilmeleri oldukça
önem kazanmaktadır. Bu bağlamda koroner yoğun
bakım sonrası hastaların uyku kalitesinin belirlenmesine ve uyku hijyeni eğitimine yönelik çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Araştırma, koroner yoğun bakım ünitesinde MI
tanısı ile yatmakta olan hastalara yapılan uyku
hijyeni eğitiminin koroner yoğun bakım sonrası
hastaların uyku kalitesine etkisinin belirlemek
amacıyla deneysel olarak yapılmıştır.
Araştırma örneklemine bir üniversitesi hastanesinin KYBÜ’de 01 Mart 2010-31 Aralık 2011 tarihleri arasında MI tanısı ile yatan, daha önce
yoğun bakım ünitesinde yatma deneyimi olmayan,
herhangi bir psikiyatrik hastalık tanısı konulmamış, hemodinamik göstergeleri normale dönen, iletişim sorunu olmayan, okur-yazar olan, araştırmaya
katılmayı ve taburcu olduktan sonraki birinci ve
üçüncü ayda poliklinik kontrolü için hastaneye geldiğinde görüşmeyi kabul eden hastalar alınmıştır.
Örneklem özelliğine uyan hastalar cinsiyet, yaş ve
eğitim düzeyine göre randomize edilerek araştırma
ve kontrol grubuna alınmıştır. Çalışma 42’si araştırma, 40’ı karşılaştırma olmak üzere toplam 82
hasta ile yapılmıştır.
Araştırmanın verilerinin toplanmasında
araştırmacı tarafından hazırlanan Hasta Tanıtım
Formu, Koroner Yoğun Bakım Ünitesinde Uykuyu
Etkileyen Faktörler Formu, Pittsburgh Uyku Kalitesi Ölçeği (PUKÖ) ve Ev Ortamında Uykuyu Etkileyen Faktörler Formu kullanılmıştır.
Hasta Tanıtım Formu: Sosyo-demografik özellikler, bireysel alışkanlıklar, koroner yoğun bakım
ünitesinde kullanılan ilaçlar, hastane deneyimi, tanısı konmuş başka bir hastalık, varsa sürekli kullanılan ilaçlar ve anksiyete puanı ile ilgili bilgileri
elde etmek için oluşturulmuş açık ve kapalı uçlu 14
soru içermektedir.
Koroner Yoğun Bakım Ünitesinde Uykuyu Etkileyen Faktörler Formu: Hastaların KYBÜ’deki
uyku sorunu varlığı ve uykuyu etkileyen faktörleri
belirlemeye yönelik olarak araştırmacı tarafından literatür taraması yapılarak oluşturulmuştur.12,13,19-25
Bu amaçla; KYBÜ’de uyku sorunu varlığı, uyku sorununun niteliği, KYBÜ’de uykuyu etkileyen faktörlerin hastanın uykusuna etkisini belirlemeye
yönelik sorulara yer verilmiştir.
Pittsburgh Uyku Kalitesi Ölçeği (PUKÖ):
Buysse ve ark. tarafından 1989 yılında geliştirilmiş bir ölçektir. PUKÖ iyi ve kötü uykunun tanımlanmasına yarayan uyku kalitesinin niceliksel
bir ölçümünü verir. Ülkemizde geçerlilik ve güvenirlilik çalışması Ağargün ve ark. tarafından
yapılmıştır. Ölçek toplam 24 soru içerir, bu soruların 19’u kendini değerlendirme (self-rated) sorusudur. Puanlanan 18 madde 7 bileşen puanı
şeklinde gruplandırılmıştır. Her madde 0-3 arasında puanla değerlendirilir. Toplam puan 0-21
arasındadır. Toplam puanın yüksek oluşu uyku
kalitesinin kötü olduğunu gösterir. Ölçek uyku bozukluğu olup olmadığını ya da uyku bozukluklarının yaygınlığını göstermez. Ancak PUKÖ toplam
puanının 5 ve üzerinde olmasının kötü uyku kalitesini gösterdiği belirtilmektedir.26
Ev Ortamında Uykuyu Etkileyen Faktörler
Formu: Hastaların evlerinde uyku sorunu varlığı ve
uykuyu etkileyen faktörleri belirlemeye yönelik
olarak araştırmacı tarafından literatür taraması yapılarak oluşturulmuştur.2,3,5,7,13,15,27,28 Bu amaçla; ev
ortamında uyku sorunu varlığı, uyku sorununun
niteliği, uykuyu etkileyen faktörlerin hastanın uykusuna etkisini belirlemeye yönelik sorular sorulmuştur.
Uyku Hijyeni Eğitim Kitapçığı: Bireylere uygulanan uyku hijyeni eğitim kitapçığının içeriği
ilgili literatür taraması yapılarak araştırmacı tarafından hazırlanmıştır.4,16,29,30 Eğitim kitapçığında
uyku, uykunun yararları, uykuyu etkileyen faktörler, dinlendirici bir uyku için yapılacak düzenlemeler ve uyku hijyeni ilkeleri konusunda bilgiler
yer almaktadır. Uyku hijyeni ilkeleri iyi bir uyku
için yapılması gereken bireysel alışkanlıkların düzenlenmesi veya değişimi (akşam saatlerinde çay,
kahve ve sigara gibi uyarıcı maddelerin kullanılYoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1)
maması), çevresel düzenlemeler (odası ısısı, ışık, ses
vb.), beslenme ve uyku öncesinde yapılabilecek egzersizlere yönelik önerilerini içermektedir.17
Araştırma grubuna; KYBÜ’de hastanın hemodinamik bulgularının normale döndüğü gün Hasta
Tanıtım Formu, Koroner Yoğun Bakım Ünitesinde
Uykuyu Etkileyen Faktörler Formu ve PUKÖ uygulanmıştır. Hastalar KYBÜ’den servise alındıklarının ikinci gününde PUKÖ uygulanmış, uyku
hijyenine yönelik bireysel eğitim verilmiş, eğitimin
etkinliği sorular sorularak değerlendirilmiş ve gerektiğinde eğitim tekrarlanmıştır. Hastalar taburcu
olduktan bir ay sonra poliklinik kontrollerine geldikleri zaman PUKÖ ve Ev Ortamında Uykuyu
Etkileyen Faktörler Formu uygulanmıştır. Üç ay
sonra poliklinik kontrollerine geldikleri zaman
PUKÖ ve Ev Ortamında Uykuyu Etkileyen Faktörler Formu tekrar uygulanmıştır. Taburculuk
sonrası birinci ve üçüncü aylarda hastanın ihtiyacına göre uyku hijyenine yönelik bireysel eğitim
tekrarlanmıştır.
Karşılaştırma grubuna; KYBÜ’de hastanın hemodinamik bulguların normale döndüğü gün Hasta
Tanıtım Formu, Koroner Yoğun Bakım Ünitesinde
Uykuyu Etkileyen Faktörler Formu ve PUKÖ uygulanmıştır. Hastalar KYBÜ’den servise alındıklarının ikinci gününde PUKÖ tekrar uygulanmıştır.
Hastalar taburcu olduktan 1 ay ve 3 ay sonra poliklinik kontrollerine geldiklerinde PUKÖ ve Ev
Ortamında Uykuyu Etkileyen Faktörler Formu
uygulanmış, 3. ay poliklinik kontrollerine geldiklerinde uyku hijyenine yönelik bireysel eğitim verilmiştir.
Elde edilen veriler SPSS 14.00 paket programı
ile analiz edilmiştir. Verilerin değerlendirilmesinde
Mann Whitney U testi, Kruskall Wallis testi, kikare testi, iki ortalama arasındaki farkın önemlilik
testi, varyans analizi ve Bonferroni testi kullanılmıştır.
BULGULAR
Araştırma kapsamına alınan araştırma grubundaki
hastaların %26,2’sinin kadın, yaş ortalamasının
55±12,21 olduğu, %85,7’sinin evli, %45,2’sinin ilkokul mezunu, %33,3’ünün emekli, %61,9’unun
3
hastane deneyimi olduğu, %59,5’inin kronik hastalığı olduğu belirlenmiştir. Karşılaştırma grubundaki hastaların ise %20,0’sinin kadın, yaş
ortalamasının 56,02±10,23 olduğu, %82,5’inin evli,
%60,0’ının ilkokul mezunu, %37,5’inin emekli,
%42,5’inin hastane deneyimi olduğu, %55,0’inin
kronik hastalığı olduğu belirlenmiştir (Tablo 1). Tanıtıcı özelliklerine göre araştırma ve karşılaştırma
grubunda yer alan hastalar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmayıp (p>0,05) gruplar homojen özellik göstermektedir.
Araştırma grubundaki hastaların tamamı
(%100,0), karşılaştırma grubundaki hastaların
%97,5’i KYBÜ’de uyku sorunu yaşadıklarını ifade
etmişlerdir (Tablo 2). Yaşadıkları uyku sorununu
ifade ederken araştırma grubundaki hastaların
%42,9’u ve karşılaştırma grubundaki hastaların
%43,6’sı “uykuya dalmakta zorlanma” ifadesini
birinci sırada ifade ettiği saptanmıştır. Araştırma
grubundaki hastaların %28,6’sı ve karşılaştırma
grubundaki hastaların %28,2’si ise yaşadıkları
uyku sorununu ifade ederken “sık sık uyanma”
TABLO 1: Hastaların tanıtıcı özellikleri.
Tanıtıcı özellikler
Cinsiyet
Kadın
Erkek
Yaş (Yıl)
44 yaş ve altı
45- 59 yaş
60 yaş ve üzeri
Medeni durum
Bekar
Evli
Sigara alışkanlığı
Var
Yok
Alkol alışkanlığı
Var
Yok
Şu anda kullanılan ilaçlar
Uyku düzenine etkisi olan*
Uyku düzenine etkisi olmayan
Hastane deneyimi
Var
Yok
Kronik hastalık
Var
Yok
Mevcut kronik hastalık**
Hipertansiyon
DM***
KOAH****
Astım
Kullanılan ilaç/ilaçlar
İsmini bilmeyen
Uyku düzenine etkisi olan*
Uyku düzenine etkisi olmayan
Araştırma (n=42)
Sayı
%
x2
p
11
31
26,2
73,8
8
32
20,0
80,0
0,44
0,50
8
22
12
19,0
52,4
28,6
3
20
17
7,5
50,0
42,5
3,18
0,20
6
36
14,3
85,7
7
33
17,5
82,5
0,15
0,69
18
24
42,9
57,1
20
20
50,0
50,0
0,42
0,51
5
37
11,9
88,1
3
37
7,5
92,5
0,45
0,50
41
1
97,6
2,4
35
5
87,5
12,5
3,09
0,07
26
16
61,9
38,1
17
23
42,5
57,5
3,09
0,07
25
17
59,5
40,5
22
18
55,0
45,0
0,17
0,67
18
9
5
3
72,0
36,0
20,0
12,0
14
12
2
1
35,0
54,5
9,1
4,5
0,37
1,62
1,09
0,83
0,53
0,20
0,29
0,36
14
8
2
58,3
80,0
20,0
9
8
---
22,5
20,0
---
0,11
0,73
* Beta Bloker Ajanlar, Anjiyotensin Converting Enzim İnhibitörleri, Antihipertansif, Diüretik.
** Birden fazla kronik hastalığı olan kişiler mevcuttur.
*** Diabetes mellitus.
**** Kronik obstrüktif akciğer hastalığı.
4
Karşılaştırma (n=40)
Sayı
%
1,80
0,18
TABLO 2: Hastaların koroner yoğun bakım ünitesinde, taburculuk sonrası 1. ve 3. ayda ev ortamında
uyku sorunu yaşama durumları.
Araştırma (n=42)
Uyku sorunu
Yaşayan
Yaşamayan
Sayı
%
Sayı
%
42
100,0
-----
Koroner yoğun bakım ünitesinde
Taburculuk sonrası
1. ay
3. ay
31
14
73,8
33,3
11
28
26,2
66,7
Karşılaştırma (n=40)
Uyku sorunu
Yaşayan
Yaşamayan
Sayı
%
Sayı
%
39
97,5
1
2,5
28
22
70,0
55,0
12
18
30,0
45,0
TABLO 3: Hastaların koroner yoğun bakım ünitesinde, taburculuk sonrası 1. ve 3. ayda ev ortamında uyku kalitesi.
Uyku kalitesi
Grup
Araştırma
Koroner yoğun bakım ünitesi
11,78±2,95
Taburculuk sonrası 1. ay
7,54±3,92
Taburculuk sonrası 3. ay
6,57±3,74
11,30±2,92
7,70±3,36
8,17±3,92
t=0,74
p=0,87
t=0,18
p=0,20
t=1,89
p=0,39
Karşılaştırma
ifadesini ikinci sırada ifade ettiği belirlenmiştir.
Araştırma ve karşılaştırma grubundaki hastalar
diğer hastaların sesi (inleme vb.), diğer hastalarda
gelişen olumsuzlukları görmek, aralıklı tansiyon
ölçümü, IV kateter takılması/değişimi, diğer hastaları görmek, alarm sesleri (monitör ve IV infüzyon pompası) ve rahat hareket edememeyi
KYBÜ’de uyku kalitelerini en çok etkileyen faktörler olarak belirtmişlerdir.
Araştırma ve karşılaştırma grubundaki hastaların gruplar arası uyku kaliteleri arasında anlamlı
bir fark olmadığı belirlenmiştir (Tablo 3). Grupların kendi içinde uyku kaliteleri incelendiğinde;
araştırma ve karşılaştırma grubundaki hastaların
tekrarlı ölçümlere göre uyku kaliteleri arasındaki
farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu belirlenmiştir (Tablo 3). Araştırma grubundaki hastaların
uyku hijyeni ilkelerini uygulama oranlarının %71
ile %100 arasında değiştiği, en düşük uygulama oranına sahip olan uyku hijyeni ilkesinin “uyku öncesi
egzersiz yapmak” olduğu ve uyku hijyeni uygulamalarını günlük yaşamlarına uyarlamaya çalıştıkları belirlenmiştir.
F=35,05
p=0,001
F=14,34
p=0,001
TARTIŞMA
YBÜ’lerinin pek çoğunda hastalarda uyku bozuklukları ve uyku kalitesinin kötü olması yaygın bir
problemdir.5-11,18,25 Uyku, iyileşmeyi artırıcı etkisinden dolayı hasta birey için daha fazla gerekmektedir.4,31 Ancak var olan hastalık bireylerin
genellikle uykuya dalma veya uyanma gibi uyku ile
ilgili değişik sorunlar yaşamasına ve alışık olmadıkları pozisyonlarda uyumasına da neden olabilmektedir.4,29,32
KYBÜ’lerinde, dahili YBÜ’lerinde hastaların
uyku kalitesini etkileyen pek çok rahatsız edici faktör yer almaktadır.24 Akut miyokard infarktüs sonrası KYBÜ’sinde uykuyu bozan faktörlerin kontrol
altına alınmasına karşın hastalarda uyku özelliğinin değiştiği, KYBÜ’de yatan hastalarda uyku sorununa yol açan üç temel nedenin; hastalıkla ilgili
kaygı, ağrı ve gürültü olduğu, hastaların uykuyu
sürdürmede problem yaşadıkları ve uyku sorunu
nedeniyle büyük oranda fiziksel yorgunluk hissettikleri belirlenmiştir.12,13,33 Akut miyokard infarktüsü geçiren hastalarda yapılan bir çalışmada
hastalar uyku ile ilgili huzursuz uyuma, uykuya
5
dalmada güçlük, gece boyunca uyanma ve erken
uyanma şeklinde dört sorun yaşadıklarını belirtmişlerdir. Belirtilen bu uyku sorunlarından “gece
boyunca uyanma sorunu” hariç tümünün MI ile
ilişkili olduğu saptanmıştır.34 Çalışmamızda araştırma ve karşılaştırma grubundaki hastaların
KYBÜ’de uyku sorunu yaşamaları ve yaşadıkları sorunu ifade etme şekilleri bu bulgularla benzerlik
göstermektedir.
KYBÜ’de yatan hastalarda yapılan çalışmalarda gürültü, ışık, ilaç uygulamaları ve sık sık kan
basıncı ölçülmesinin hastaların uyku problemi
yaşamalarına neden olduğu belirlenmiştir.25,35,36
Yoğun bakım ünitelerine kabul edilen hastalar yaşamsal tehdidin yüksek olması nedeniyle özel hemşirelik bakımına sürekli ihtiyaç duymakta, hastalara
yakın izlem uygulanmakta ve bu durumun hastalarda transfer anksiyetesi yaşamalarına neden olduğu bildirilmektedir.37 Ayrıca YBÜ’den transfer
edildikten sonra hastaların depresyon, oryantasyon
bozukluğu, duygu durum değişiklikleri, hafıza ve
konsantrasyon yitimi deneyimledikleri ve buna
bağlı uyku düzenlerinde değişiklik yaşadıkları bildirilmektedir.38,39 Çalışma sonuçlarımız literatürde
yoğun bakım ortamında ve sonrasında uykuyu etkileyen faktörlere ilişkin olarak yapılan çalışma sonuçları ile benzerlik göstermektedir.
Yapılan araştırmalarda taburculuk sonrası uykuyu bozan faktörlerin kontrol altına alınmasına
karşın uyku özelliğinin değiştiği bildirilmiştir.14,15,31
YBÜ’de kalan hastalarda yapılan çok merkezli bir
çalışmada hastaların YBÜ’den taburcu olduktan
sonraki 6. ve 12. aylarda uyku süreçlerindeki değişimin sürdüğü belirlenmiştir.15 Başka bir araştırmada ise yetişkin YBÜ’den taburcu olduktan 3 ay
sonra hastaların uyku bozukluğunun devam ettiği
saptanmıştır.14 Çalışmamızın sonuçları bu sonuçlarla benzerlik göstermekte olup, MI sonrası hastaların uyku özelliğindeki bu değişimin hastalık ve
6
tedaviye bağlı süreçler ve anksiyete, stres, ölüm
korkusu gibi psikolojik etkilerin devam etmesi ile
ilişkili olduğu düşünülmektedir.14,15,24,31
Yoğun bakım hemşiresinin temel insan gereksinimlerinden olan uyku ile ilgili hastada gelişebilecek sorunların ve buna bağlı olumsuz etkilerin
farkında olması, hastaların uykularını düzenleyecek ve dinlenmelerini sağlayacak hemşirelik uygulamalarını geliştirebilmesi önemlidir.3,4,27 Bu
doğrultuda hastalara verilecek eğitim uyku ve dinlenmeyi sağlayan genel tedbirleri ve normal uyku
değişikliklerini kapsamalıdır.16 Uyku hijyeni bireysel olarak genellikle normal uyku düzenine etki
eden veya engelleyen davranışlardan kaçınmayı ve
iyi uykuyu destekleyecek davranışları teşvik etmektedir.17,18 Çalışmamızda araştırma grubundaki
hastaların çoğunda taburculuk sonrası uyku sorunun azalması uyku hijyeni eğitiminin olumlu bir
etkisi olarak kabul edilebilir.
SONUÇ VE ÖNERİLER
Çalışmada; araştırma ve karşılaştırma grubunda yer
alan hastaların homojen dağılımda olduğu, hastaların çoğunun KYBÜ’deki hastaların sesi (inleme
vb.), diğer hastalarda gelişen olumsuzlukları görmek gibi nedenlerle uyku sorunu yaşadıkları, hastaların uyku kaliteleri açısından aralarında anlamlı
bir fark olmadığı, ancak taburculuk sonrası 3. ayda
araştırma grubundaki hastaların uyku kalitelerinin
karşılaştırma grubundaki hastaların uyku kalitelerine göre daha iyi olduğu görüldü. Hastaların
uyku hijyeni ilkelerini uygulama oranlarının yüksek olduğu belirlendi. Hemşirelerin koroner
yoğun bakım deneyimi olan MI’lı hastaların hem
hastane hem de ev ortamında uyku kalitelerini etkileyen faktörleri kontrol altına alması ve uyku
hijyeni ilkelerini etkin bir şekilde uygulamalarına
yönelik hemşirelik girişimlerinde bulunmaları
önemlidir.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Hawker F. Design and organization of İCU.
In Bersten DA, Soni N, eds. OH’s intensive
care manual. 6. Baskı. Philadelphia: Elsevier
Limited; 2009. p.3-11.
Drouot X, Cabello B, d'Ortho MP, Brochard L.
Sleep intensive care unit. Sleep Med Rev
2008;12(5):391-403.
Vena C. Sleep disturbances in the intensive
care. In: Kaplow R, Hardin SR, eds. Critical
care synergy for optimal outcomes. Massachusetts: Jones and Barrlett Publishers; 2007.
p.53-67.
Potter PA, Perry AG. Sleep in fundamentals
of nursing. 7. Baskı. Canada: Mosby; 2009.
p.1028-51.
Honkus VL. Sleep deprivation in critical care
units. Crit Care Nurs Q 2003;26(3):179-89;
quiz 190-1.
Fontaine KR. Impact of the Critical Care Environment on the Patient in Critical Care Nursing: A Holistic Approach. In: Morton PG,
Fontain DK, Hudak CM, Galla BM, eds. 8.
Baskı. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins; 2005. p.36-45, www.medic94.com./
CCEMTP/morton, Erişim tarihi 23.07.2010.
Friese RS. Sleep and recovery from critical illness and injury: a review of theory, current
practice, and future directions. Crit Care Med
2008;36(3):697-705.
Hardin KA. Sleep in the ICU: potential mechanisms and clinical implications. Chest 2009;
136(1):284-94.
Tembo AC, Parker V. Factor that impact on
sleep in intensive care patients. Intensive Crit
Care Nurs 2009;25(6):314-22.
10. Kamdar BB, Needham DM, Collop NA. Sleep
deprivation in critical illness: its role in phsical
and psychological recovery. J Intensive Care
Med 2012;27(2):97-111.
11. Gabor JY, Cooper AB, Crombach SA, Lee B,
Kadikar N, Bettger HE, et al. Contribution of
the intensive care unit environment to sleep
disruption in mechanically ventilated patients
and healthy subjects. Am J Respir Crit Care
Med 2003;167(5):708-15.
12. Edéll-Gustafsson UM, Hetta JE. Fragmented
sleep and tiredness in males and females one
year after percutaneous transluminal coronary
angioplasty (PTCA). J Adv Nurs 2001;34(2):
203-11.
13. İncekara E. Koroner yoğun bakım ünitesine
başvuran hastaların uyku sorunları ve uyku
sorunlarını etkileyen faktörlerin değerlendirilmesi, Yüksek Lisans Tezi, Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimler Enstitüsü, İstanbul; 2004.
14. Eddleston JM, White P, Guthrie E. Survival,
morbidity and quality of life after discharge
from intensive care. Crit Care Med 2000;28(7):
2293-9.
15. Orwelius L, Nordlund A, Nordlund P, EdéllGustafsson U, Sjöberg F. Prevalence of sleep
disturbances and long-term reduced healthrelated quality of life after critical care: a
prospective multicenter cohort study. Crit Care
2008;12(4):R97.
16. Taylor C, Lills C, Lemone P, Lynn P. Sleep in
Fundamentals of nursing the art and science
of nursing care. 6. Baskı. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2008. p.133563.
17. Hauri PJ. Sleep Hygiene, relaxation therapy,
and cognitive intervention in Case Studies
in Insomnia. New York, NY: Plenum; 1991.
p.65-84, www.abebooks.com/Case-StudiesInsomnia- Hauri-Peter.../bd- Erişim tarihi
28.06.2011.
18. Stephanski EJ, Wyatt JK. Use of sleep hygiene in the treatment on insomnia. Sleep Med
Rev 2003;7(3):215-25.
19. Gökdoğan F. İlk kez Miyokart Enfarktüsü geçiren kişilerde uyku alışkanlıklarının etkilenmesi ve uyumayı sağlamada hemşirelik
bakımı, Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Doktora Tezi, Ankara;
1995.
20. Özer ZC. Koroner Bakım Ünitesinde Yatan Miyokart Enfarktüslü Hastaların Anksiyete Düzeyini ve Hastaları Etkileyen Fiziksel Çevre
Stresörlerinin Belirlenmesi, Bilim Uzmanlığı
Tezi, Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri
Enstitüsü, Ankara; 1995.
21. Freedman NS, Kotzer N, Scwab RJ. Patient
perception of sleep quality and etiology of
sleep disruption in the intensive care unit. Am
J Respir Crit Care Med 1999;159(4 Pt 1):
1155-62.
22. Stanchia ML, Hijleh MA, Chaudhry BK,
Carlisle CC, Millman RP. The influence of
white noise on sleep in subjects exposed to
ICU noise. Sleep Med 2005;6(5):423-8.
23. Uğraş GA. Nöroşirurji Yoğun Bakım Ünitesindeki Hastaları Uykusunu Etkileyen Faktörler,
İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü,
Yüksek Lisans Tezi, İstanbul; 2006.
24. BaHammam A. Sleep in acute care units.
Sleep Breath 2006;10(1):6-15.
25. Taştan S, Ünver V, İyigün E, İyisoy A. Study
on the effects of intensive care environment
on sleep state of patients. Anatol J Clin Investig 2010:4(1):5-10.
26. Ağargün MY, Kara H, Anlar Ö. Pittsburgh
Uyku Kalitesi İndeksi’nin Geçerlilik ve Güvenilirliği. Türk Psikiyatri Dergisi 1996; 7(2):10715.
27. Bucher L, Seckel MA. Nursing management
critical care nursing. In: Lewis MS, Heitkempeir MM, Dirksen RF, eds. Medical Surgical
Nursing Assessment and Management of
Clinical Problems. 6. Baskı. New Mexico:
Mosby; 2007. p.1733-72.
28. Pang PS, Suen LK. Stressors in the ICU: a
comparison of patients' and nurses' perceptions. J Clin Nurs 2008;17(20):2681-9.
29. Kozier B, Erb G, Berman A, Snyder S. Rest
and sleep in fundamentals of nursing concept,
process and practice. 7. Baskı. New Jersey:
Pearson, Prentice Hall; 2004. p.1113-32.
30. Weinhouse GL. Pharmacology I: effects on
sleep of commonly used ICU medications. Crit
Care Clin 2008;24(3):477-91, vi.
31. Smeltzer SC, Bare BG, Hinkle JL, Cheever
KH. Brunerr and Suddarth’s Textbook of Medical Surgical Nursing. 12. Baskı. Philadelphia:
Lippincott; 2009. p.638-63.
32. Gorman ML, Sultan FD, Raines LM. The patient with sleep disturbances in Davis’s manual
of psychosocial in general patient care.
Philadelphia: F.A. Davis Company; 1996.
p.498-511.
33. BaHammam A. Sleep quality of patients with
acute myocardial infarction outside the CCU
environment: a preliminary study. Med Sci
Monit 2006;12(4):CR168-72.
34. Schwartz SW, Cornoni-Huntley J, Cole SR,
Hays JC, Blazer DG, Schocken DD. Are sleep
complaints an independent risk factor for myocardial infarction? Ann Epidemiol 1998;8(6):
384-92.
35. Vural N, Karakuş H, Türkan K, Tel H. Kardiovasküler hastalığı olan bireylerde uyku kalitesi.
VI. Ulusal Hemşirelik Öğrencileri Kongresi
“Uluslarası Katılımlı”, 26-29 Haziran 2007, İstanbul.
36. Hofhuis JG, Spronk PE, van Stel HF, Schrijvers AJ, Rommes JH, Bakker J. Experiences
of critically ill patients in the ICU. Intensive Crit
Care Nurs 2008;24(5):300-13.
37. Tel H, Tel H. The effect of individualized education on the transfer anxiety of patients with
myocardial infarction and their families. Heart
Lung 2006;35(2):101-7.
38. Chaboyer W, Thalib L, Foster M, Elliott D, Endacott R, Richardas B. The impact of an ICU
liaison nurse on discharge delay in patients
after prolonged ICU stay. Anaesth Intensive
Care 2006;34(1):55-60.
39. Field K, Prinjha S, Rowan K. 'One patient
amongst many': a qualitative analysis of intensive care unit patients' experiences of
transferring to the general ward. Crit Care
2008;12(1):R21.
7
OLGU SUNUMU
Çoklu Organ Yetmezliğinde
Hemşirelik Bakımı: Bir Olgu Sunumu
Nesiba KAÇMAZ,a,b
Banu TERZİa,c
a
İstanbul Üniversitesi
İstanbul Tıp Fakültesi,
b
Psikiyatri AD,
Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi BD,
c
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü,
İstanbul
Nesiba KAÇMAZ
Psikiyatri AD,
Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi BD,
İstanbul,
TÜRKİYE/TURKEY
[email protected]
ÖZET Çoklu organ yetmezliği, acil olarak girişimde bulunulmadığında organ işlevlerinin değişip
homeodinamik dengenin düzelmediği bir durumdur. Çoklu organ yetmezliği gelişmesinde hem tutulan organ sayısı hem de süresi önemlidir. Yapılan çalışmalar, 24 saatlik tek organ tutulumunda
mortalitenin %22, 7 günlük tutulumda bu oranın %41 olduğunu, 3 organın 24 saatlik tutulumunda
mortalitenin %80, 4 günü aşan bir tutulumda ise mortalite %100 olduğunu göstermektedir. Yaşam
ve ölüm arasında kritik bir noktada yer alan bu hasta grubuna yapılacak tedavi ile birlikte verilecek hemşirelik bakımı, hastanın konforu ve yaşam kalitesi için büyük önem taşımaktadır. Bu makalede, Akut İnferior Miyokard İnfarktüs sonrası kardiyopulmoner arrest gelişen, yoğun bakım
ünitesine çoklu organ yetmezliği ile kabul edilen bir olgunun bakımı “Günlük Yaşam Aktiviteleri”
hemşirelik model doğrultusunda incelendi. Olgunun çoklu organ yetmezliği ile ilişkili olan yedi
yaşam aktivitesinde ortaya çıkan sorunları NANDA hemşirelik tanılarına göre ele alındı ve sorunlara yönelik hemşirelik bakımı, planlanarak uygulandı.
Anahtar Kelimeler: Çoklu organ yetmezliği, hemşirelik, yoğun bakım, hemşirelik bakımı
ABSTRACT Multiple organ failure, organ functions homeodinamik balance changed when urgent
intervention is a condition in which improvement. The organs involved in the development of
multiple organ failure and the number and time is important. Studies of 24-hour single-organ involvement mortality at 22% while the 7-day involvement in my rate of 41%, which is three organs
of the 24-hour uptake 80% in 4 days, exceeding involvement the mortality rate of 100% indicates
that. At a critical point between life and death to be made to the treatment of this patient group will
be given along with nursing care, and quality of life for the patient's comfort is of utmost importance. In this article, multiple organ failure and organ support systems developed in a patient in need
of care "Roper, Logan and Thierney Nursing Model" was aimed in the direction described. Clinical
and laboratory findings of patient who Acute Inferior Myocardial Infarktüs (AIMI) with cardiopulmonary arrest later in the Intensive Care Unit (ICU) admission are in agreement with the
multiple organ failure. Cases that may be associated with multiple organ failure NANDA nursing
diagnosis Roper et al's model of the life activities of Nursing items were discussed by the seven life
activities and nursing care for issues arising from the audit was performed.
Key Words: Multiple organ failure, nursing intensive care unit, nursing care
8
urke 1963 yılında peritonit veya ileuslu hastalarda esas hastalık nedeni düzeltildikten bir süre sonra solunum yetmezliği geliştiğini, solunum desteği ile yardım edilmesine rağmen birkaç gün içerisinde
ventriküler aritmi, böbrek yetmezliği, sarılık, gastrointestinal sistem kanaYoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1)
ÇOKLU ORGAN YETMEZLİĞİNDE HEMŞİRELİK BAKIMI: BİR OLGU SUNUMU
maları vb. başladığını izlemiş ve bu tabloyu uzak
organ yetmezliği olarak nitelendirmiştir. Günümüzde bu tablo “Multi Organ Disfonksiyonu
Sendromu (MODS)” veya çoklu organ yetmezliği
olarak nitelendirilmiştir.1 Multi Organ Disfonksiyonu Sendromu terimi ilk olarak 1960’lı yılların
ilerleyen dönemlerinde travmatik yaralanmalar ile
ilişkilendirilmiş daha sonraları ise enfeksiyon ve
vücudun bölümlerinden birinin perfüzyonundaki
azalma ile ilgili olduğu belirtilmiştir.2 Son olarak
MODS terimi 1991 yılında Tıbbi Yoğun Bakım Birliği ve Amerikan Göğüs Hekimleri Birliği (Society
Of Critical Care Medicine And American College
Of Chest Physicians) tarafından yapılan konsensusta kabul edilmiştir.3 Çoklu organ yetmezliği,
organ işlevlerinin değişip acil olarak müdahale
edilmediğinde homeodinaminin düzelmediği bir
durumdur. Sendrom özel bir hastalık durumu değildir. Birçok unsurun birbirini tetikleyerek oluşturduğu karmaşık sistem/sistemler yetersizliği
tablosudur. Olaylar bir tetikleyici faktörle birbirini
izler.1,2,4 Çoklu organ yetmezliği gelişmesinde hem
tutulan organ sayısı, hem de süresi önemlidir. Etkilenen organ sayısı mortalite oranını etkilemekte
olup, tutulan organ sayısı artıkça ölüm oranı armaktadır. Bir çalışmada 24 saatlik tek organ tutulumunda mortalite %22 iken 7 günlük tutulumda
bu oranın %41 olduğu, 3 organın 24 saatlik tutulumunda %80, 4 günü aşan bir tutulumda ise mortalitenin %100 olduğu saptanmıştır.2 Yaşam ve ölüm
arasında kritik bir noktada yer alan bu hasta grubuna yapılacak tedavi ile birlikte verilecek hemşirelik bakımı, hastanın konforu ve yaşam kalitesi
için büyük önem taşımaktadır. Bu çalışmada,
çoklu organ yetmezliği gelişen ve organ destek
sistemine gereksinim duyan bir olgunun bakımı
“Roper, Logan ve Thierney’in Günlük Yaşam Aktiviteleri Hemşirelik Modeli” doğrultusunda incelenmiştir (Tablo 1).5-7
OLGU SUNUMU
Altmış altı yaşındaki bilinen hipertansiyon ve
amoksisilin allerjisi olan M.K. isimli erkek hasta,
evinde AİMİ sonrası kardiyopulmoner arrest geçirmiştir. Başarılı kardiyopulmoner canlandırma
sonrası M.K.’ya özel bir merkezde kardiyak soruYoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1)
Nesiba KAÇMAZ ve ark.
nuna yönelik koroner anjiografi, koroner artere
Perkütan Balon Koroner Anjiyoplasti (PTCA) ve
stent implantasyonu yapılmıştır. M.K. kardiyojenik
şok ve anoksik ensefalopati tanılarıyla 2 gün sonra
orotrakeal entübe 0.5 FiO2 (fraksiyone inspire edilen oksijen), 6 PEEP (Pozitive End Expiratuar Pressure) ve basınç kontrollü solunum (PVC) modu ile
mekanik ventilasyona bağlı olarak YBÜ’ye kabul
edilmiştir.
FİZİKSEL TANILAMA BULGULARI
Boy: 1,72 cm, Kilo: 67 kg, Beden Kitle İndeksi:
23 kg/m² (Normal kilolu)
Nabız: 91/dk, Kan Basıncı: 150/90 mm/Hg (Dopamin infüzyonu ile),
SpO2: %92, Ateş: 36,6°C, Solunum Sayısı: 12/dk,
Santral Venöz Basınç: 22 mm/Hg
M.K.’nın ultiva infüzyonu altında sedatize
(Ramsay Skoru: 4),
APACHE II skoru: 20, SOFA skoru: 6
Pupiller izokorik, IR +,
Ağız içi yaygın kanama odakları mevcut, (Ağız
Değerlendirme Ölçeği Puanı: 14)
Hemoptizi, akciğer grafisinde sağ lobda atelektazik görünüm,
Gastrointestinal kanama, batın gergin ve distante,
Vücutta yaygın ekimozları mevcut (INR: 2,2),
Braden Skoru: 11 (Çok Riskli Grup),
Düşme Riski Puanı: 24 (Yüksek Risk)
LABORATUVAR BULGULARI (YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE
1. GÜN)
Lökosit: 11,900 mm³, Trombosit: 55,900
Hg/Htc: 10,9 g/dl/%33,5, Albumin: 2,8, CRP:
179,39, K: 5,5, Laktat: 1,6, BUN: 82, Kreatinin:
4,2, AST: 2035, ALT: 3796, CKMB:160
Arteryal Kan Gazı (AKG) Değerleri: pH: 7,37,
PaCO2: 68,4 mm/Hg, HCO3: 48,9 mmol/L, Baz
excess: 2,8 mmol/L, PaO2: 89,9
M.K.’nın üniteye kabulü sırasındaki genel durumu ve laboratuvar bulguları çoklu organ yetmezliğini göstermekte idi.
9
10
Beslenme
Vücut
sıcaklığının
sağlanması
ve
sürdürülmesi
Hareket
Solunum
Günlük yaşam
aktiviteleri
-Periferal; ödem (++), soğuk
ekstremiteler,
-Kardiyopulmoner; hipotansiyon,
anormal arteryal kan gazı, taşipne,
-Serebral; huzursuzluk, azalmış
glaskow koma skoru (7 puan) ve
pupilla değişikliği,
-Renal; azalmış idrar çıkışı,
yüksek BUN/Kreatinin oranı,
-Gastrointestinal; azalmış bağırsak
sesleri, batın distansiyonu
- PaCO2: 68,4 mm/Hg,
- Dispne,
- pH: 7,37 (N)
PaCO2: 68,4mm/Hg, ↑
HCO3: 48,9 mmol/L, ↑
Baz excess: 2,8 mmol/L,
PaO2: 89,9,
- Nabız: 91/dk,
- SpO2: %92,
- Hemoptizi,
- Sağ lobda azalmış akciğer sesleri
ve bunu kanıtlayan akciğer filmi
bulguları
Tanımlayıcı özellikler
Üst GİS kanama,
entübasyon tüpüne
bağlı yutma
bozukluğu,
sıvı-elektrolit
dengesizliği,
oral mukoz
membranda
değişime bağlı,
beslenmede değişim:
Beden gereksinimden
az beslenme
-Serum albumin düzeyinde
azalma (2,8 g/dl),
-Glukoz: 43 mg/dl,
-Boy: 1,72 cm Kilo: 67 kg, yatış
kilosunun bir haftada
5 kg gerilemesi
-Oral beslenmenin olmaması,
-Aldığı-çıkardığı dengesi: -4754
Renal işlev bozuklu-Vücut sıcaklığının 35oC’nin
ğuna bağlı uygulanan altında olması,
tedavilere bağlı (hemo- -Soğuk deri
filtrasyon ve hemodiyaliz) vücut sıcaklığının
düzenlenmesinde
yetersizlik: Hipotermi
Kardiyojenik şok ve
anoksik ensefalopati
bağlı doku (Periferal,
Renal, Gastroistestinal, Kardiyopulmoner,
Serebral) perfüzyonunda değişim
Hastalık sürecine
(kardiyojenik şok ve
anoksik ensefalopati)
bağlı solunum işlevinde
değişim: Gaz alışverişinde bozulma
Hemşirelik tanısı
-Günlük metabolik
gereksinimine,
hastalık durumuna ve
aktivite düzeyine uyumlu
kalori miktarını içeren
besinler alacak,
-Alması gereken miktarı
engelleyen faktörler
düzeltilecek/ortadan
kaldırılacak.
-Hipotermiye neden
olabilecek faktörler
tanımlanacak ve bu
faktörler engellenecek,
-Vücut sıcaklığının
normal sınırlarda
sürdürülmesi sağlanacak.
-Güçlü periferik
nabızları,
-Normal arteriyal
kan gazı,
-Yaşamın
sürdürülebilmesinde
organlara gerekli olan
perfüzyonu sağlanacak
-Normal arteriyal kan
gazı değerlerine
ulaşılacak,
-Yeterli oksijenasyonu
sağlanabilecek,
-Solunum sıkıntısı
bulguları azaltılacak/
ortadan kaldırılacak ve
açık akciğer alanlarının
korunmasına destek
olunacak.
Amaç/beklenen
hasta sonuçları
-Hastanın günlük alması gereken kalori miktarı kilosuna yönelik olarak hesaplandı (yaklaşık 1700 kCal).
-İlk günlerinde üst GİS kanama bulgusu olan hastaya parenteral beslenme başlandı.
-Günlük alması gereken miktar başlangıç miktarı 20 cc/h hızla olacak şekilde başlanarak
idame doza ulaşana kadar 4 saatte bir 20 cc/h’lik miktarlarla arttırıldı.
-Gün içinde kan şekeri takibi yapıldı.
-Hastanın aldığı çıkardığı sıvı takibi yapıldı.
-Parenteral beslenme süresi boyunca ek beslenme destek ürünleri (vitaminler, aminoasitler)
hekim istemi ile tedaviye eklendi.
-Kanama bulgusu ortadan kalkınca parenteral beslenmeden enteral beslenmeye geçildi.
-Düzenli olarak hastanın bağırsak sesleri dinlendi.
-Beslenmeden önce nazogastrik tüp yerinin kontrolü yapıldı.
-Enteral beslenme sırasında baş 45o seviyesine getirildi.
-Dört saatte bir gastrik rezüdü takibi yapıldı.
-Hastanın laboratuar değerleri takip edildi (serum albumin, serum total protein, hemoglobin,
hemotokrit) anormal değerler kaydedilerek hekim istemi ile replasmanı yapıldı.
-Böbrek işlevleri bozulan hastaya mama seçiminde bu durum dikkate alındı.
-Beslenme durumu ünitenin kullandığı “Beslenme Algoritması”na göre izlendi.
-Hastaya sıcak hava üfleyen ısıtıcı battaniye ile ısıtıldı.
-Hastaya soğuk su ile vücut bakımı verilmesinden kaçınıldı.
-Mümkün olduğunca monitörizasyonu engellemeyecek şekilde kıyafetler giydirildi.
-Hemofiltrasyonla oluşabilecek ısı kaybını engellemek için hemofiltrasyon filtresi
alüminyum folyo ile sarıldı.
-Hastaya verilecek kan ve kan ürünleri ısıtılarak verildi.
-Azalmış doku perfüzyonunun belirtileri değerlendirildi.
-Periferal nabız kontrolü yapılıp anormal durumlarda hekime bilgi verildi.
-Kapiller dolum kontrolü yapıldı.
-Perifer bölgelerde cilt rengi ve hissedilen sıcaklık farkı kontrolü yapıldı.
-Her gün sabah erken saatlerde ödem varlığı kontrol edildi.
-Arteriyal yetmezlik yönünden özellikli olarak arteriyal kateter bölgesi izlenerek bu bölgede
gözlenen herhangi bir dolaşım sorununda kateter bölgesi değiştirildi.
-Perifer bölgelerde mor, mavi ve siyah alanlar ve aşırı ağrı ile nabız kaybı durumları
takip edildi.
-Hastaya hekim istemi ile sitratlı hemofiltrasyon tedavisi başlandı.
-Hastaya yatak içi pasif egzersizleri yaptırıldı.
Hemşirelik girişimleri
-Pulse oksimetre ile oksijen satürasyonu monitorize edildi.
-Gün içerisinde düzenli aralıklarla arteriyal kan gazı takipleri yapıldı.
-Hastanın akciğer filmi ve dinleme bulguları sonucunda özellikli olarak sağ üst pozisyon verildi.
Verilen pozisyon iki-üç saat aralıklarla semifawler pozisyonla değiştirildi.
-Postural drenaj yöntemiyle sekresyon hareketi sağlandı.
-Serum fizyolojik ile balon maske yardımı ile -sekresyonun koyuluğuna bağlı olarak
-sekresyon akışı arttırılmaya çalışıldı.
-Hastaya verilen pozisyon ve yapılan tedaviye rağmen düşük satürasyon ve kötü kan gazı
bulguları sebebiyle hekim istemi ile 24 saat prone pozisyon verildi.
-Prone pozisyon boyunca tekrar desatürasyon ve kötü kan gazı bulguları yönünden hasta
izlendi.
-Bu dönemde hastaya başlanan sedatif ilaçların rutin takibi yapılarak doz ayarlaması yapıldı.
-YBÜ’ye kabulde hastada var olan üst GİS
kanama bulguları 6. gününde ortadan kalkınca
7. günden sonra enteral beslenmeye başlandı.
-İlk altı günlük boyunca hasta TPN ile beslendi ve
günlük alması gereken kalori miktarı üzerinden
yapılan hesaplama ile beslenmesi sürdürüldü.
-Glukoz: 112 mg/gl
-Kilo: 67,3 kg
-Aldığı-çıkardığı dengesi:
-63
-Albumin düzeyi: 3,4 g/dl
-Hipotermiye neden olan faktörler (hemofiltrasyon)
tanımlandı ve bu faktörler azaltıldı.
-Vücut sıcaklığının normal sınırlarda (36-37,5oC)
sürdürülmesi sağlandı
-Hastaya YBÜ’ye kabulünün 3. gününde sitratlı
hemofiltrasyon tedavisi başlandı.
-Ünitede 14. günde hemofiltrasyon tedavisi
sonlandırılıp hastaya gün aşırı hemodiyaliz
tedavisine uygulanmaya başlandı.
-Ekstremitelerdeki ödem varlığında gerileme
saptandı (+).
-Periferal dolaşım problemi yaşanmadı, siyanoz
belirtisi saptanmadı.
-Arter kan gazı değerleri normal sınırlara geri döndü.
-Pupiller izokorik, IR+
-Kapiller dolgunluğu normaldi.
-YBÜ’ye kabulünün 2. gününde prone pozisyon
(24 saat süre ile) verildi.
-M.K.’nın inotrop destek tedavisi
(dopamin infüzyonu) 7. günde sonlandırıldı.
-Uzamış entübasyon varlığı nedeni ile M.K.’ya
12. günde trakeostomi açıldı. 13. günde M.K.
mekanik ventilasyondan ayrılıp Easy Breath ile
4 lt/dk O2 alarak izlenmeye başlandı.
-Arter kan gazı sonuçları normal değerlere
geri döndü (pH: 7,42, PaCO3: 2.7 mm/Hg,
HCO3: 17,3 mmol/L, Baz excess: -4,3 mmol/L,
PaO2: 99,1).
Değerlendirme
TABLO 1: Roper, Logan ve Thierney’in Hemşirelik Modeli’ne göre çoklu organ yetmezliği olan M.K.’nın hemşirelik bakımı.
İletişim
Güvenli
çevrenin
sağlanması
ve
sürdürülmesi
Kişisel
temizlik
ve giyim
-Artmış trakeal sekresyon,
-Azalmış trombosit sayısı ve
uzamış INR değerine bağlı olarak
artmış oral alandaki kanama
odakları
-Böbrek yetmezliği,
-Total parenteral beslenme,
-Endotrakeal Entübasyon,
-İnvaziv girşimlerin varlığı
(arter kateterizasyonu,
CVP kateteri, üretral sonda,
nazogastrik sonda),
-Hemofiltrasyon
-Lökositoz (WBC:13.000)
-Ajitasyon,
-Sıvı-elektrolit dengesinde
bozukluk.
İmmün sistemin
zayıflaması ve
hastalık sürecine
bağlı korunmada
değişim: Enfeksiyon
alma riski
Miyokard infarktüsü
sonrası gelişen
serebral hipoksi
şüphesine bağlı
konfüzyon
-Sedasyona bağlı uzun süreli
hareketsizlik,
-Entübasyon tüpü ve nazogastrik
sonda gibi araçların mekanik
iritasyonu,
-Düşük albumin düzeyi,
-Ödem varlığı,
-Yetersiz beslenme,
-Dolaşım bozukluğu,
-Braden basınç değerlendirme
skalasında yüksek risk grubunda
yer alması (Braden Risk Puanı: 11)
Entübasyon tüpü ve
nazogastrik sonda
varlığına bağlı olarak
oral mukoz membranda değişim riski
Yatakta uzun süre
hareketsiz yatmaya
bağlı deri bütünlüğünde bozulma riski
-YBÜ’deki uyaranlara
karşı ilgili ve bilinçli
olacak,
-Kendine ve bakım
veren kişilere zarar
vermeyecek.
-Yaşam bulguları normal
sınırlarda seyredecek.
-YBÜ’de kaldığı süre
boyunca nazokomiyal
enfeksiyona neden
olabilecek faktörler
en aza indirilecek.
-Oral mukozasında
değişime yol açabilecek
risk faktörleri tanımlanacak.
-Risk faktörleri ortadan
kaldırılacak.
-Deri bütünlüğünü
bozacak risk faktörleri
tanımlanacak.
-Risk faktörleri ortadan
kaldırılacak.
-Hastanın yatışının 4. gününde alınan trakeal
kültüründe Acinetobacter üremesi oldu.
-Buna yönelik uygun antibiyotik ilaç tedavisi
uygulandı.
-Hastanın ağız içinde var olan küçük kanamaları
devam etti.
-Oral Mukoz membranda bozulma riski tanısı
Oral Mukoz membranda bozulma (Oral Mukoz
Değerlendirme Ölçeği Puanı: 18) olarak izlendi.
-Hasta Braden skoruna göre yüksek risk grubunda
yer almaya devam etti.
-Bakım ve tedavi süreci boyunca hastada yatışının
2. gününde Skapula ve Patella bölgelerinde
1. evre basınç yarası oluştu.
-Skapuladaki yara 10. günde iyileşti, patella
bölgesindeki yara 1. evre olarak takip edildi.
Hastanın sedasyonları 13. günde tamamen
-Sedatize olan hastanın her gün kontrollü olarak sedasyon dozları azaltılarak bilinç ve
kapatıldı ve hasta sesli uyaranlara yanıt verebilir
oryantasyon durumu değerlendirildi.
duruma geldi.
-Bu dönemde hasta yakından izlenerek yataktan düşmesi, trakeostomi tüpünü çekmesi,
kateterlerini çıkarması engellendi.
-Hastanın anlayabilmesi için göz teması kurularak yavaş ve duyabileceği alçak bir ses tonuyla
konuşuldu.
-Oryantasyon teknikleri kullanıldı; hastaya yer, saat ve neden YBÜ’de yattığına yönelik düzenli
olarak bilgi verildi.
-Ağrı kontrolü için analjeziklerin etkinliği takip edildi.
-Hastanın YBÜ’de kaldığı süre boyunca maruz kaldığı enfeksiyon risk faktörleri
(entübasyon tüpü, arterial ve CVP kateterizasyonu, üretral sonda, mekanik ventilatör varlığı,
aspiratör, vb.) belirlendi.
-Tüm invaziv girişimlerde cerrahi aseptik tekniğe dikkat edildi.
-Hastadaki tüm periferal, santral venöz ve arterial kateterlerin bakımı aseptik teknik ile yapıldı.
-Kateter giriş bölgeleri kızarıklık ve enfeksiyon bulguları yönünden takip edildi.
-Feçes ve idrar bulaşma ihtimali yönünden femoral kateterlerin kullanımından kaçınıldı.
-Sebebi bilinmeyen hipertermi geliştiğinde eski kateter bölgesi değiştirildi ve kateter ucu
kültüre gönderildi.
-Standart önlemler alındı, kan ve vücut sıvılarıyla kontamine olma ihtimali olan durumlarda
eldiven ve koruyucu malzemeler (örn; maske, bone vb.) kullanıldı,
-Belirli aralıklarla hekimin istemi ile rektal sürüntü örnekleri, kan, idrar ve trakeal kültürleri
alınarak enfeksiyon laboratuvarına gönderildi.
-Hastanın kültür sonuçlarına göre uygun antibiyoterapisi yapıldı.
-Günde bir kez oral kavite kontrol edilerek ağız içindeki renk değişimi, lezyon, kanama
bulguları ödem kontrol edildi.
-Hastanın ağız bakımı 4-8 saatte bir (hastanın günlük gereksinimi doğrultusunda) solunum
yolu enfeksiyonunu azaltan bir solüsyon ya da serum fizyolojik ile yapıldı.
-Dudak çevresinin nemlendirilmesi sağlandı.
-Hastanın deri bütünlüğü değerlendirilip braden basınç riski skalasına göre hangi risk
grubunda yer aldığı belirlendi.
-Entübasyon tüpü ve nazogastrik sondaların tespiti değiştirilirken basınç bölgeleri
değerlendirildi, tespitin yeri değiştirildi.
-Hastaya belirli aralıklarla (klinik durumunun izin verdiği bölgelere) pozisyon verildi.
-Basınç altında kalan bölgelere koruyucu önlemler (kremler, yastıklar, vb.) alındı.
-Hastanın cildinin nemlendirilmesine özen gösterildi.
-Yatak çarşaflarının kırışıksız ve kuru olması sağlandı.
-Hastanın laboratuvar bulguları takip edildi.
-Hastanın beslenmesine özen gösterilerek günlük gereksinim duyduğu kaloriyi alması
sağlandı.
-Hasta hipotermi ve hipertermiden korundu.
TABLO 1: Devamı
11
Çoklu organ yetmezliği yaşayan M.K.’nın
hemşirelik bakımı, Roper, Logan ve Thierney’in
Hemşirelik Modeli rehber alınarak planlanmıştır.5-7 Bu modele göre; tanılamada yaşam aktiviteleri değerlendirilerek M.K.’nın yaşamını tehdit
eden öncelikli aktiviteler (ss olu num , ha reke t,
b e d e n s ı ca k l ı ğ ı n ı n s a ğ l a n m a s ı v e s ü r d ü r ü l m e s i ,
b e s l e n m e , k i ş i s e l t e m i z l i k ve g i y i n me , g ü ve n l i
çevrenin sağlanması ve sürdürülmesi, iletişim) ele
alınmıştır. Bu aktivitelere yönelik olarak çoklu
organ yetmezliği ile ilişkili olabilecek NANDA
(North American Nursing Diagnosis Association)
hemşirelik tanıları belirlenmiştir.8 Belirlenen
hemşirelik tanılarına yönelik hedefler/hemşirelik bakımının sonuçları planlanarak hemşirelik girişimleri uygulanmıştır (Tablo 1).6,8
Uygulanan bu girişimler ile çoklu organ yetmezliğindeki M.K.’nın yaşadığı sorunlar giderilmiştir.
1.
2.
3.
12
Değerli Ü, Sayek İ, Esen F. Multipl organ yetersizliği-immunmodülatörler, metabolik destek ve antibakteriyel tedavi. Ankem Dergisi
1998;12(3):202-9.
Murrey MJ, Coursin DB. Multiple organ dysfunction syndrome. Yale J Biol Med 1993;
66(5):501-10.
Bane RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP,
Fein AM, Kraus WA, et al. Definitions for
sepsis and organ failure and guidelines for
the use of innovative therapies in sepsis. The
SONUÇ
Hemşirelik modelleri, odak nokta olarak bireyi ele
alarak hemşirelik girişimlerinin mesleki boyut
içinde değerlendirilmesini sağlar. Ayrıca bu modeller, hemşirelik bilgisini ve uygulamalarını sistematize ederek hemşireye rehberlik eder. Bu olguda,
akut İMI sonrası kardiyopulmoner arrest gelişen ve
MODS tanısı ile YBÜ’ye kabul edilen M.K.’nın
hemşirelik bakımı, Roper, Logan ve Thierney’in
Günlük Yaşam Aktiviteleri Hemşirelik Modeli doğrultusunda ele alınarak gerçekleştirildi. Hızlı ve sistematik bir girişime gereksinim duyulan MODS
tablosunda verilen hemşirelik bakımı, hastanın iyileşme sürecinin hızlandırılmasında önemli rol oynamıştır. Hemşirelik modelleri doğrultusunda
hazırlanan olgu sunumlarının artması ile acil bakım
ve tedavi gerektiren karmaşık hastalıkların yönetiminin etkinleştirilebileceği düşünülmektedir.
KAYNAKLAR
4.
5.
ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest
1992;101(6):1644-55.
6.
Roper N, Logan W, Tierney A. A Model For
Nursing Based on a Model Living. 4th ed.
New York: Churcill Living Stone Publish;
1996.
8.
Yapıcı N, Cinel İ. Sepsis tedavisinde erken
yaklaşımın önemi. Türk Anest Rean Der
2007;35(6):379-92.
7.
Terzi B, Kaya N. Yoğun bakım hastasında
hemşirelik bakımı. Yoğun Bakım Dergisi
2011;1:21-5.
Kaya N. Roper, Logan Tierney’in Hemşirelik
Modeli. Babadağ K, Aştı T, eds. Hemşirelik
Esasları Uygulama Rehberi. İstanbul: İstanbul
Medikal Yayıncılık; 2012. p.1-7.
Kaya N. İç Hastalıkları Hemşireliğinde Temel
Kavramlar: Hemşirelik Süreci. Durna Z, editör.
İç Hastalıkları Hemşireliği. İstanbul: Akademi
Basın ve Yayıncılık; 2013. p.47-78.
DERLEME
Enjektörün Hatalı Kullanımı ve
Güvenli Enjektörler
Emine GÜREL,a
Sevim ULUPINARb
a
Medeniyet Üniversitesi
Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
b
Hemşirelik Öğretimi AD,
Marmara Üniversitesi
Geliş Tarihi/Received: 15.07 2014
Kabul Tarihi/Accepted: 20.09 2014
Bu çalışma V. Ulusal Yoğun Bakım Hemşireliği
Kongresi (3-6 Ekim 2013, Antalya)’nde sözlü
bildiri olarak sunulmuştur.
Sevim ULUPINAR
Marmara Üniversitesi
Hemşirelik Öğretimi AD, İstanbul,
TÜRKİYE/TURKEY
[email protected]
ÖZET Enjeksiyon bir invaziv girişimdir ve dünyada en sık kullanılan medikal işlemlerden biridir.
Enjeksiyon uygulamalarında aseptik tekniğe bağlı kalınmaması, kan kaynaklı patojenler kadar bakterial nozokomiyal enfeksiyonlar açısından da ciddi risk oluşturmaktadır. Güvenli olmayan enjeksiyon uygulamalarının düşük-gelirli ülkelerde yaygın olduğu bilinmektedir. Bununla birlikte son
zamanlarda gelişmiş ülkelerde de giderek artan sayıda salgınların rapor edilmesi nedeniyle güvenli
enjeksiyon uygulamaları önem kazanmıştır. Güvenli olmayan enjeksiyonların en önemli nedenlerinden biri, enjektörlerin yeniden kullanımıdır. Güvenli enjektörler, yeniden kullanımı engellemek için tasarlanmıştır. Günümüzde pek çok ülkede güvenli enjektörler bağışıklama
uygulamalarında rutin olarak kullanılmaktadır. Ancak tedavi edici uygulamalarda da kullanımının
yaygınlaştırılması önerilmektedir. Bu derlemede enjektörün kullanım hataları, güvenli enjektörler
ve kullanım gerekliliği ilgili literatür doğrultusunda tartışılmaktadır.
Anahtar Kelimeler: Enjektör, güvenli enjektör, enjeksiyon güvenliği, güvenli olmayan enjeksiyon
ABSTRACT Injection is an invasive intervention and is one of the most commonly used medical
procedures in the world. Non-adherence to an aseptic technique in injection application causes a
serious risk in terms of blood-borne pathogens and bacterial nosocomial infections. It is known that
unsafe injection practices are common in low-income countries. However safe injection practices
have gained importance due to report of growing number of outbreaks resulting from unsafe injection practices also in developed countries recently. One of the major causes of unsafe injection
is the reuse of syringes. Safety syringes are designed to prevent reuse. Today, safety syringes are used
routinely in immunization applications in many countries. However, those are advised to be commonly used also in the therapeutical applications. In this review, the misuse of syringes, and the
safety syringes and the necessity for using them are discussed in the light of the relevant literature.
Key Words: Syringe, safety syringe, injection safety, unsafe injection
ağlık hizmeti verilirken hastalara klinik durumlarına göre çeşitli invaziv girişimler uygulanmaktadır. İnvaziv bir girişim olan enjeksiyon,
dünyada en sık kullanılan medikal işlemlerden biridir. Diğer invaziv
işlemlerin birçoğunda da enjeksiyon yapılması/enjektör kullanılması gerekmektedir. Ayrıca enjeksiyon, tedavi edici amacının dışında sağlığın sürdürülmesi ve koruyucu amaçlı olarak sağlıklı bireylere de uygulanmaktadır.
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’nün 2002 verilerine göre gelişmekte olan ülkelerde yılda %95’i tedavi edici olmak üzere 16 milyar enjeksiyon yapıldığı
13
Emine GÜREL ve ark.
tahmin edilmektedir.1 Tedavi uygulamalarının giderek karmaşık hale geldiği günümüzde bu sayının
daha da artmış olabileceği öngörülebilir.
Güvenli olmayan enjeksiyon uygulamaları sonucunda bakterial, fungal, parazitik ve virütik enfeksiyon bulaşları oluştuğunu2-6 hatta bu bulaşların
salgın niteliği kazandığını3,7-12 vurgulayan pek çok
yayın mevcuttur. Bu uygulamaların (özellikle enjektör ve/veya iğnenin yeniden kullanımı) düşükgelirli ülkelerin sağlık hizmeti verilen alanlarında
yaygın olduğu11,13 ve hem hastaları hem de sağlık
çalışanlarını özellikle kan kaynaklı virüslerle bulaşan enfeksiyonlar açısından riske attığı bilinmektedir.2,4 Ancak son yıllardaki yayınlar gelişmiş
ülkelerde de benzer sorunların görüldüğünü göstermektedir.9,14-16 Düşük-gelirli ülkelerde güvenli
olmayan enjeksiyon uygulamalarından kaynaklanan başlıca üç kan kaynaklı patojen enfeksiyonlarının sayısı dünya genelinde her yıl, 8-16 milyon
HBV (Hepatit B Virüsü), 2,3-4,7 milyon HCV (Hepatit C Virüsü) ve 80.000-160.000 HIV (Human
Immunodeficiency Virus) olarak hesaplanmıştır.17
2000 yılı için güvenli olmayan enjeksiyonlardan
kaynaklanan hastalık yükü tahminleri ise %32’si
yeni vaka olmak üzere 21 milyon HBV, %40’ı yeni
vaka olan 2 milyon HCV, %5’i yeni vaka olan
260.000 HIV enfeksiyonudur.18 Bu yayınlar incelendiğinde bulaşların çoğunluğunun el hijyeni ve
aseptik tekniğe düşük bağlılık, ilaçların uygun olmayan şekilde etiketlenmesi/depolanması, parenteral ilaçlar hazırlanırken/uygulanırken aseptik
tekniği sürdürmede hatalar gibi temel enfeksiyon
kontrol uygulamalarındaki yanlışlar ile ilaç/serum,
malzeme ve ekipmanların kontaminasyonu sonucu
gerçekleştiği görülmektedir.2,15
GÜVENLİ VE GÜVENLİ OLMAYAN
ENJEKSİYON NEDİR?
Güvenli enjeksiyon; uygulanana zarar vermeyen,
uygulayanı kaçınılabilir risklere maruz bırakmayan
ve hiçbir atığı diğer insanlar için tehlike oluşturmayan uygulamadır.18 Güvenli olmayan enjeksiyon,
enjektör ve iğnenin ya da her ikisinin steril edilmeden yeniden kullanılması ve aseptik tekniğe bağlı
kalınmayan yanlış uygulamalar nedeniyle virüs,
14
ENJEKTÖRÜN HATALI KULLANIMI VE GÜVENLİ ENJEKTÖRLER
bakteri ve parazitler dahil çok çeşitli patojenlerin
bulaşması ile sonuçlanabilen uygulamalardır.12
Tedavi edici uygulamalar, sağlığı düzeltmeyi
ve hayat kurtarmayı amaçlar. Tüm sağlık çalışanlarının, sağlık hizmeti ile ilişkili enfeksiyonların geçişini önleme sorumlulukları vardır. Güvenli
enjeksiyon ve enfeksiyon kontrol uygulamalarına
bağlı kalmak, bu sorumluluğun bir parçasıdır.18 Güvenli enjeksiyon ve infüzyon uygulamalarının ihlal
edilmesi, ve ilaç şişelerinin (flakonlarının) uygun
olmayan kullanımı hastalar için kabul edilemez ve
geri dönüşü olmayan durumlarla sonuçlanmakta19
ve sağlık çalışanlarını malpraktis davaları ile yüz
yüze bırakmaktadır.14
EN SIK YAPILAN HATALAR NELERDİR?
Hastalar patojenlere, kontamine olmuş ekipmanlar
aracılığı ile direkt olarak ya da kontamine olmuş
ilaç şişeleri vasıtasıyla indirekt olarak maruz kalabilirler.18 Patojen mikroorganizmaların hastaya geçişi, sağlık çalışanlarının elleri ve diğer materyaller
ile enjektörlerin kontaminasyonu sonucu olabilmektedir. Hastadan-hastaya patojen bulaşı ile sonuçlanan ve en sık karşılaşılan uygulama hataları:
Enjektör ve/veya iğnelerin yeniden kullanılması4,13 (özellikle anestezi uygulamalarında)20
Multi-doz ilaç şişelerine steril olmayan enjektör ve iğneler ile ek doz almak için girilmesi ve
kontamine olmuş bu ilaç şişelerinin başka hastalar
için kullanılması7,15,20,21
Multi-doz içeren şişe/flakonlarda sürekli bir
iğne bırakarak gerektiğinde dozların bu iğneden
çekilmesi4
Enjektörün birden fazla ilaç dozu ile doldurulması ve birden fazla hastaya uygulanması4,13
Her hasta için iğne uçlarının değiştirilerek
aynı enjektörün kullanılması4
IV (İntravenöz) solüsyon içeren bir şişe veya
torbanın, (ilaç sulandırmak, dilüe etmek ve damar
yolu yıkamak amacıyla) birden fazla hasta için
genel bir kaynak olarak kullanılması15,22 olarak sıralanabilir.
Parenteral ilaçları hazırlarken ve uygularken,
mikrobiyal kontaminasyonu engellemek, hastaları
enfeksiyondan korumak ve patojenlerin yayılımını
engellemek için aseptik teknik ilkelere kesinlikle
uymak gereklidir. Ancak konu ile ilgili bazı yanlış
algılamaların, sağlık hizmetine bağlı ortaya çıkan
kan kaynaklı enfeksiyonlara yol açması muhtemeldir. Örneğin, iğne ve enjektör bir ünite olarak kullanıldığında kontaminasyonun iğne kısmı ile sınırlı
kaldığına veya bir şey aspire edilmediği, sadece ilaç
enjekte etmek amacıyla piston itildiği sürece enjektörün kontamine olmadığına dair yanlış bir algılama
vardır. Bununla birlikte, intramüsküler, subkutan,
intradermal ve intravenöz enjeksiyonlarda, kontaminasyonun enjektörün gövdesi boyunca yayıldığı
deneysel çalışmalarla gösterilmiştir. Enjektörün
iğne ucunun değiştirilmesi kontaminasyon riskini
ortadan kaldırmaz. Bir başka yanlış algılama da,
gözle görülür bir şekilde kan ile kontamine olmamış IV kateter portu, serum seti/serum setini uzatmak için ilave edilen ara setler üzerindeki port veya
üçlü musluklardan enjeksiyon yapılması durumunda enjektörün kontaminasyon riskinin olmadığıdır. Ancak enjektörün kontaminasyon riski serum
setinin uzunluğu, kateter üzerindeki portlar, üçlü
musluk/heparin kilidi veya valfi ile engellenemez.15,23 Kontamine olmadığı düşünülen enjektör
ve/veya iğneler yeniden kullanılmakta ve bu uygulamalar bulaş ile sonuçlanabilmektedir.
Problemin farkına varılması ile birlikte gelişmiş ülkelerde güvenli olmayan enjeksiyon uygulamalarının önlenmesi amacıyla Hastalık Kontrol ve
Önleme Merkezi (Centers for Disease Control and
Prevention - CDC) ve Güvenli Enjeksiyon Uygulamaları Koalisyonu (Safe Injection Practices Coalition - SIPC) gibi örgütler tarafından desteklenen,
hem sağlık çalışanları hem de hastalara yönelik eğitim ve farkındalık kampanyaları düzenlenmektedir. One&Only kampanyasında “One Needle, One
Syringe, Only One Time” (Tek iğne, tek enjektör,
sadece bir kez) sloganı aslında problemin özüne
dikkat çekmektedir.24 Ülkemizde güvenli olmayan
enjeksiyon uygulamalarının mevcut durumunu tespit etmeye yönelik yapılmış çalışmaya rastlanmamıştır. Yurt dışında herhangi bir salgın rapor
edildiği zaman soruşturma sonuçları yayınlanırken,2,3,9,10 ülkemizde bu raporlara ulaşmak mümkün
değildir.
Güvenli olmayan enjeksiyon uygulamalarının
uygulama şekli ve nedenleri değişmekle birlikte
sağlık profesyonelleri arasında dikkat edilmeyen
daha spesifik bir yanlış uygulama enjektörün “piston kontaminasyonu” riskidir.
ENJEKTÖR NASIL KULLANILIR?
Enjektör kullanım için hazırlanırken, steril paket
açma tekniğine uygun olarak pistonun yer aldığı taraftan açılmalı, steril paketten çıkarılan enjektör, iğnesi ajutajına takılarak kontamine olmadan hemen
kullanılmalıdır. Literatürde ilaçların hazırlanması
ve uygulanması süresince enjektörün sterilitesini
korumak ve kontaminasyonunu önlemek için yalnızca enjektör gövdesinin (silindir kısmının/haznenin) dış kısmı ve pistonun arka ucundaki yuvarlak
kısmından tutularak pistona müdahale edilmesi,
pistonun, hazne içine girecek kısmına dokunulmaması gerektiği belirtilmiştir. İğne ucuna, ajutaja, piston gövdesine ve haznenin iç kısmına dokunulmaz,
piston hazneden çıkarılmaz (Şekil 1).25-28
LİTERATÜR İNCELEMESİ
Uygulamada en sık kullanılan malzemelerden biri
olan enjektörün kullanımının sağlık çalışanları arasında geçmişten günümüze net olarak anlaşılmadığı
görülmektedir. Enjektörün “piston kontaminasyon”
riski ile ilgili araştırmalar da yanlış uygulamalardan
yola çıkarak yapılmıştır. Blogg ve ark. (1974), tek
kullanımlık (disposbl) enjektörlerin bir kere doldurulup boşaltıldıktan sonra yeniden doldurulduğunda içeriğin bakterial kontaminasyonunu,
deneysel olarak göstermişlerdir. Aynı enjektörü birden fazla doldurup-boşaltma ve enjektör pistonunun dikkatsiz bir şekilde kullanılması durumunda
bakterilerin ellerden piston aracılığı ile enjektör içeriğine geçebileceğini kanıtlamışlardır. Enjektörün
gövdesi ile piston arasına yerleştirilmiş contanın,
bakteriler için bir bariyer olarak değerlendirilemeyeceğini ve enjektörü kullanırken pistonun hazne
içine giren kısmına dokunmaktan kaçınmanın uygulamada özellikle her iki el de bu iş için kullanılmadığı zaman zor olduğunu vurgulamışlar, alınacak
en mantıklı önlemin enjektörün kullanımını tek bir
enjeksiyon ile sınırlandırmak olduğunu bildirmişlerdir.29
15
ŞEKİL 1: Enjektörün Dokunulmaması Gereken Bölümleri (https://www.hosp.uky.edu/pharmacy/resources/USP797/Theoretical%20Principles%20and%20Practicle%20Skills%20of%20Aseptic%20Manipulations.ppt Erişim: Mart 2013).
Pervecal (1980), enjektörün pistonunun birkaç
defa çekilip itilmesi sonucu piston kenarlarına parmak teması ile yerleşen herhangi bir mikroorganizmanın enjektörün haznesi içine transfer olup
olmadığını ve piyasada mevcut bulunan enjektör
markaları içinde hangilerinin bu transfere izin verdiklerini belirlemek amacıyla piyasada yaygın olarak kullanılan dört enjektör markası üzerinde
deneysel bir çalışma yapmıştır. Enjektör markalarından ikisinde daha ilk çekiliş ve itiliş sonucunda
pistondan hazneye bakteri transferini kanıtlamıştır.
Pervecal, enjektörlerden her birinin “sadece tek
kullanımlık” olduğunun belirtilmesine rağmen, toz
formdaki antibiyotikleri sulandırırken bir enjektörü
hem dilüe edici sıvıyı çekmek hem de sulandırıldıktan sonra sulandırılmış ilacı çekmek için kullanmanın yaygın bir uygulama olduğunu belirtmiştir.30
Kuru toz formda ilaçların sulandırılmasında ve sulandırılan içeriğin enjektöre çekilerek uygulanmasında farklı enjektörler kullanılmalıdır.28
Huey ve ark. (1985) ilaç ve karışım serum hazırlama uygulamalarında, tek kullanımlık enjektörlerin pistonun çekilmesi-itilmesi ile birkaç
döngü halinde kullanılabildiğini ve enjektörü kullanırken piston gövdesine dokunulmaması gerektiği halde sağlık profesyonellerinin 10 ml ve üzeri
volümleri çekip transfer ederken, buna uygun davranmakta fiziksel olarak yeterince koordine olamadıklarını vurgulayarak, enjektörlerin mikrobiyal
16
kontaminasyonunu değerlendirmek üzere deneysel bir çalışma yapmışlardır. Çalışmalarında birden
fazla doldurup-boşaltma sonucu enjektör içeriğinin
kontamine olup olmadığını test etmek için hazırlıksız, kuru çıplak elle bu döngüyü beş defa tekrarlamışlardır. Sonuç olarak, enjektör içeriğinin
kontamine olmadığını, ancak piston gövdesine sıvı
kontaminantların bulaşmaları durumunda %100
kontamine olduğu belirlemişlerdir.31
Olivier ve ark. (2003), infüzyon enjektörleri
üzerinde yaptıkları çalışmada; enjektörü tam doldurarak yapılan iki veya daha fazla aspirasyon-enjeksiyon döngüsünden sonra enjektör içeriğinin
tutarlı olarak kontamine olduğunu ve kontaminasyon derecesinin aspirasyon-enjeksiyon döngüsü sayısı ile direk ilişkili olduğunu belirlemişlerdir.32
Favier ve ark. (2005), sitotoksik ilaçların pistonu ve piston vasıtası ile el ya da eldiveni kontamine edebildiğini deneysel olarak göstermişlerdir.33
Benzer şekilde Kiffmeyer (2009), çalışmasında, rutinde kullanılan enjektörlerin pistonlarının ilk kullanımda bile antineoplastik ajanlarla kontamine
olduğunu belirlemiştir. Ayrıca kontaminasyon oranının 60 cc’lik enjektörlerde 20 cc’lik enjektörlerden daha fazla olduğunu bulmuştur.34 Diğer
araştırmalara29-32 göre daha güncel olan ve günümüzde kullanılan enjektörleri değerlendiren Kiffmayer, Favier ve ark. aslında sitotoksik bulaşı
araştırdıkları çalışmalarında piston kontaminasyoYoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1)
nunu kanıtlayan çalışmaları esas almışlar ve mantığı tersine işleterek el ya da eldivene pistondan sitotoksik ajan bulaştığını kanıtlamışlardır.33,34 Yani
pistona bulaşan ilaç eldiveni kontamine edebildiği
gibi33,34, enjektör birden fazla doldurulup boşaltılırken pistonun hazne içine giren kısmına temas
edilmesi halinde el ya da eldivendeki herhangi bir
patojen de pistona transfer olabilmekte ve enjektör
haznesi içine giren piston, hazneyi ve doğal olarak
içeriği kontamine edebilmektedir.29-32 Büyük volümlü ilaç ve serum karışımlarında ve özellikle kemoterapik ajanların hazırlanmasında kullanılan
büyük hacimli enjektörleri sadece piston ucundaki
yuvarlak kısımdan tutarak manipüle etmek, enjektörün sertliği ve çoğu zaman tek elle pistonun çekilememesi gibi nedenlerle çok da mümkün
değildir. Sağlık çalışanları, piston temaslı hazne ve
çekilen içeriğin kontaminasyon riskine karşı dikkatli olmalıdır. Ayrıca karışım serum hazırlanırken
de küçük volümlü enjektörlerle tekrarlayan doldurma-boşaltma yapılmamalı, büyük volümlü enjektörler tercih edilmeli ve pistonun yarısından
fazlasının hazne dışına çıkmamasına özen gösterilmelidir. Gürel (2013) tarafından hekim, hemşire,
ebe, anestezi/acil tıp teknisyeni/teknikerlerinden
oluşan 1110 sağlık profesyoneli ile yürütülen bir
çalışmada; katılımcıların %41.9’u karışım serum
hazırlarken aynı enjektörü birden fazla serumun
hazırlanması/ilaç flakonlarının sulandırılmasında
kullandıklarını, %60.2’si kullanıldığını gözlemlediklerini belirtmişlerdir.35 Bu bulgu, enjektörlerin
birden fazla aspirasyon-enjeksiyon döngüsü ile kullanıldığını göstermesi ve güncel bir veri olması açısından önemlidir.
Yukarıda da belirtildiği gibi standart tek kullanımlık enjektörler yeniden kullanılabilme potansiyeli taşımaktadır. Enjektörün yeniden kullanımının
özellikle kan kaynaklı virüslerin geçişinde rol oynadığını gösteren çalışmalar, DSÖ’nün harekete geçerek, yeniden kullanımı fiziksel olarak engelleyen
bir enjektör tasarlanmasını talep etmesi sonucu güvenli enjektörler geliştirilmiştir.36
GÜVENLİ ENJEKTÖRLER
Güvenli enjektörler ya da kısaca AD (Auto-Disable,
Auto-Destructive, Auto-Discard) enjektörler, enYoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1)
jektör ve iğnelerin yeniden kullanımları sonucu aşı
uygulananlar arasında kan kaynaklı patojenlerin geçişini engellemek amacıyla 1986 yılında DSÖ’nün
talebiyle geliştirilmiştir. 1999 yılında, başta DSÖ
olmak üzere bir çok kuruluş, iğneleri enjektörden
ayrılmayan, enjeksiyon yapılır yapılmaz otomatik
olarak kilitlenen AD enjektörlerin kullanımı için
çağrıda bulunmuş ve bu çağrı her geçen yıl tekrarlanmıştır.4,36,37
Günümüzde tek bir uygulamadan sonra kilitlenerek ağzı kapanan veya enjektörün pistonunu
bozarak yeniden kullanımı engelleyen AD enjektörlerin yanı sıra, kullanım sonrasında iğneyi
enjektör haznesi içine çekerek iğne batması
yaralanmalarını engelleyen enjektörler (AutoRetractable Syringe) de kullanılmaktadır. Birçok
ülkede güvenli enjektörlerin kullanımı özellikle
immünizasyon uygulamalarında yaygındır. DSÖ’nün
2002 verileri enjeksiyonların %95’inin tedavi edici
olarak uygulandığını göstermektedir.1 SIGN’ın
(Safe Injection Global Network; Global Güvenli
Enjeksiyon Ağı) yıllık toplantısında birçok güvenli
olmayan enjeksiyonun tedavi edici olarak uygulandığı ve engellemek için güvenli enjektörlerin sadece immünizasyon uygulamalarında değil tedavi
edici uygulamalarda da kullanılması gerektiği savunulmuştur. Güvenli enjektörler, ilk uygulamadan sonra kullanılamaz hale geldikleri için bu tür
kötü uygulamaların önüne geçmektedir.38 Tedavi
edici amaçla uygulandığında bir hastaya yapılan
enjeksiyon sayısının arttığı dikkate alındığında bu
çağrı oldukça mantıklıdır (Resim 1).
Ülkemizdeki sağlık kuruluşlarının tamamında
enjeksiyon için tek kullanımlık enjektörler kullanılmaktadır. Ancak enjektörün “tek kullanımlık”
tanımı, sağlık profesyonelleri arasında bir takım
yanlış anlaşılmalara neden olacak şekilde subjektif
kalmaktadır. Enjektör ambalajları üzerindeki “tek
kullanımlık”, “disposbl” gibi açıklamalar bu anlamda yeterli olmayabilir. Ambalajların üzerindeki
ifadenin "tek çekim-tek itim" ya da "tek aspirasyontek enjeksiyon" olarak değiştirilmesi veya piston
kontaminasyonuna karşı bir uyarı ifadesi, sağlık çalışanları arasında farkındalık yaratabilir. Ayrıca enjeksiyon yapma yetki ve sorumluluğu olan tüm
sağlık profesyonellerinin, basit gibi görünen ancak
17
RESİM 1: Güvenli Enjektör (Auto-Retractable Syringe).
uygulanma sıklığı nedeniyle ciddi risk faktörü oluşturabilecek enjeksiyon uygulamalarında aseptik
teknik kullanımı konusunda yeterli ve etkili eğitim
almaları son derece önemlidir. Gürel’in (2013)
çalışmasında, katılımcıların %35.6’sı mesleki öğrenimlerinde, %49.1’i çalıştıkları kurumda bir enjektörün maksimum seviyesine kadar doldurup
boşaltıldığında pistonuna temas edilmesi halinde
enjektörün kontamine olduğu ve ikinci bir defa
kullanılamayacağının öğretilmediği/hatırlatılmadığını bildirmişlerdir.35 Eğitimlerde “piston kontaminasyonu” her sağlık çalışanının farkına varabileceği
bir ayrıntı gibi düşünülüyor ve vurgulanmıyor olabilir. Bir sağlık çalışanının en sık uyguladığı bu
tıbbi prosedürün doğru, etkin, enfeksiyon kontrol
ilkelerine uygun ve aseptik tekniğe bağlı bir şekilde
gerçekleştirilmesi için “enjeksiyon güvenliği” enjeksiyon yapan tüm sağlık profesyonellerini yetiştiren eğitim kurumlarının müfredatlarında ve
sağlık sistemi içerisindeki mevcut çalışanların hizmet-içi eğitimlerinde, geniş ve tekrarlayan bir şekilde yer almalıdır.
Sağlık hizmeti veren kurum ve kuruluşlarda
enjeksiyon ile ilgili her türlü sarf malzemenin ihti-
18
yaç ölçüsünde eksiksiz ve sürekli bulunması sağlanmalı18 ve güvenli enjeksiyon ürünlerinin kullanımı (prefilled enjektör, güvenli enjektör ve iğnesiz
sistemler gibi) teşvik edilmelidir. Gürel’in çalışmasında katılımcıların %48.6’sı kuruma, zamanında
ve uygun alım yapılmaması ya da yöneticilerin sarf
malzeme kullanımını kısıtlamaları vs. gibi kurum
politikaları nedeniyle sağlık çalışanlarının enjektörü kısıtlı kullanmak zorunda kaldıklarını bildirmişlerdir.35 Bu durum yanlış uygulamaların
sebeplerinin kurumlarca irdelenmesi gerektiğini
göstermektedir. Sarf malzeme kullanımında tasarruf yapılmak istenirken, çok daha pahalı tedaviler
gerektiren ve olumsuz sonuçlar doğurabilen hastane enfeksiyonları ile uğraşmak durumunda kalınılabilir.
Aseptik tekniğin ikinci plana atılabildiği yaşamı tehdit eden acil durumlarda, acil ve ambulans
gibi çalışma ortamlarında sık kullanılan ilaçların
prefilled (enjektöre çekilmiş halde hazır ambalajlı)
üretilmesi ve kullanılması aseptik teknik açısından
enjeksiyon güvenliğine bir çözüm olabilir. Aseptik teknik ve güvenli enjeksiyon eğitimlerine rağmen, tek kullanımlık enjektörlerin yeniden kullaYoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1)
nımının engellenemediği özellikle çalışan sayısının fazla olduğu, yoğun ve acil girişimler ile parenteral uygulamaların sık yapıldığı ünitelerde
güvenli enjektör kullanımının yaygınlaştırılması
gerekmektedir.
Sonuç olarak, enjektör kullanan uygulayıcı
profilinin değişken oluşu (hemşire, ebe, doktor, eczacı, sağlık tekniker/teknisyenleri, hasta yakınları,
hastalar) ve kullanım sıklığı nedeniyle enjeksiyon
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
DSÖ. Injection Safety. World Health Organisation revised April 2002. DSÖ Fact Sheet
No:231. http://www.who.int/injection_safety/
toolbox/en/InjectionFactSheet2002.pdf
Erişim: 10.07.2014
Centers for Disease Control and Prevention
(CDC). Healthcare-Associated Hepatitis B and
C Outbreaks Reported to the Centers for Disease Control and Prevention in 2008-2013.
http://www.cdc.gov/hepatitis/Outbreaks/PDFs/
HealthcareInvestigationTable.pdf
Erişim: 24.06.2014
Comstock RD, Mallonee S, Fox JL, Moolenaar
RL, Vogt TM, Perz JF, et al. A large nosocomial outbreak of hepatitis C and hepatitis B
among patients receiving pain remediation
treatments. Infect Control Hosp Epidemiol
2004;25(7):576-83.
Kermode M. Unsafe injections in low-income
country health settings: Need for injection
safety promotion to prevent the spread of
blood-borne viruses. Health Promot Int 2004;
19(1):95-103.
Mujeeb SA. Unsafe Injections: a Potential
Source of HCV Spread in Pakistan. J Pak Med
Assoc 2001;51(1):1-3.
Khan AJ, Lubby SP, Fikree F, Karim A, Obaid
S, Dellawala S, et al. Unsafe injections and
the transmission of hepatitis B and C in a periurban community in Pakistan. Bull World
Health Organ 2000;78(8):956-63.
DeBaun B. Transmission of infection with
multi-dose vials. Infection Control Resource.
2005;3 (3):1-7.
Dolan SA, Felizardo G, Barnes S, Cox TR,
Patrick M, Ward KS, et al. APIC position
paper: Safe injection, infusion, and medication
vial practices in health care. Am J Infect Control 2010;38(3):167-72.
Fischer GE, Schaefer MK, Labus BJ, Sands
L, Rowley P, Azzam IA, et al. Hepatitis C virus
infections from unsafe injection practices at an
uygulamaları enfeksiyon açısından büyük önem taşımaktadır. Güvenli enjeksiyon uygulamaları konusunda, hem sağlıklı bireylere, hem hastalara hem
de sağlık çalışanlarına sürekli bilgi desteği sağlanarak farkındalık yaratılmalı, enjeksiyon uygulamalarında aseptik teknik ve enfeksiyon kontrol
önlemlerine uyma ve yanlış uygulamaların önüne
geçme konusunda duyarlılık artışı ve davranış değişikliği sağlanmalıdır.
KAYNAKLAR
endoscopy clinic in Las Vegas- Nevada,
2007–2008. Clin Infect Dis 2010;51(3):267-73.
10. Labus B, Armour P, Middaugh J, Rowley P,
Sands L, Sizemore J, (Southern Nevada
Health District Outbreak Investigation Team).
Outbreak of Hepatitis C at Outpatient Surgical
Centers Public Health Investigation Report.
Las Vegas, Nevada. 2009 http://www.southernnevadahealthdistrict.org/download/outbreaks/final-hepc-investigation-report.pdf
Erişim: 07.07.2014
11. Hutin YJ. Injections given in healthcare settings as a major source of acute hepatitis B in
Moldova. Int J Epidemiol 1999;28(4):782-6.
12. Simonsen L, Kane A, Lloyd J, Zaffran M, Kane
M. Unsafe injections in the developing world
and transmission of bloodborne pathogens: a
review. Bull World Health Organ 1999;
77(10):789-800.
13. Pandit NB, Choudhary SK. Unsafe injection
practices in Gujarat, India. Singapore Med J.
2008;49 (11): 936-9.
14. Perz JF, Thompson ND, Schaefer MK, Patel
PR. US Outbreak Investigations Highlight the
Need for Safe Injection Practices and Basic
Infection Control. Clin Liver Dis 2010;14(1):
137-51; x.
15. Pugliese G, Gosnell C, Bartley JM, Robinson
S. Injection practices among clinicians in
United States health care settings. Am J Infect Control 2010;38(10):789-98.
16. Williams IT, Perz JF, Bell BP. Viral hepatitis
transmission in ambulatory health care settings. Clin Infect Dis 2004;38(11):1592-8.
17. Kane A, Lloyd J, Zaffran M, Simonsen L, Kane
M. Transmission of hepatitis B, hepatitis C and
human immunodeficiency viruses through unsafe injections in the developing world: modelbased regional estimates. Bull World Health
Organ 1999;77(10):801-7.
18. DSÖ, Best Practices for injections and related
procedures toolkit. 2010. http://whqlibdoc.who.
int/publications/2010/9789241599252_eng.pdf
Erişim: 07.07.2014
19. Alter MJ. Healthcare should not be a vehicle
for transmission of hepatitis C virus. J Hepatol
2008;48(1):2-4.
20. Wilson WO. Infection control issue: Understanding and addressing the prevalence of unsafe injection practices in healthcare. AANA J
2008;76(4):251-3.
21. Schaefer MK, Shehab N, Perz JF. Calling it
multidose doesn’t make it so: Inappropriate
sharing and contamination of parenteral medication vials. Am J Infect Control 2010;
38(7):580-1.
22. Macedo de Oliveira A, White KL, Leschinsky
DP, Beecham BD, Vogt TM, Moolenaar RL, et
al. An outbreak of hepatitis C virus infections
among outpatients at a hematology/oncology
clinic. Ann Intern Med 2005;142(11):898-902.
23. Trépanier CA1, Lessard MR, Brochu JG, Denault PH. Risk of cross infection related to the
multiple use of disposable syringes. Can J
Anaesth 1990;37(2):156-9.
24. CDC and the Safe Injection Practices Coalition (SIPC). The One & Only Campaign. http://
www.oneandonlycampaign.org/.
Erişim Tarihi:12.076.2014.
25. Perry AG. Potter PA. Klinik Uygulama Becerileri ve Yöntemleri. Aştı TA, Karadağ A, editörler. Adana: Nobel Kitapevi Yayın Dağıtım
ve Pazarlama Ltd.Şti.; 2011. p.609, 693-707.
26. Taylor C, Lillis C, LeMone P, Lynn P. Skill
Checklists for Fundamentals of nursing: The
art and science of nursing care. 7th ed.
Philadelphia, USD: Lippincott, Williams &
Wilkins; 2011 (Skill 29-4).
27. White L. Foundations of Basic Nursing. 2nd ed.
2005. USA. Thomson Delmar Learning. p.420.
ISBN: 140182692X, 9781401826925.
28. Rice J. Medications & Mathematics for the
Nurse. 9th ed. Albany, NY: Delmar Publishers;
2002. p.162.
29. Blogg CE, Ramsay MAE, Jarvis JD. Infection
Hazard From Syringes. Br J Anaesth 1974;
46(4):260-2.
19
30. Pervecal A. Consequence of syringe-plunger
contamination. Med J Aust 1980;1(10):487-9.
31. Huey WY, Newton DW, Augustine SC, Vejraska, Mitrano FP. Microbial contamination
potential of sterile disposable plastic syringes.
Am J Hosp Pharm 1985;42(1):102-5.
32. Olivier LC, Kendoff D, Wolfhard U, Nast-Kolb
D, Yazıcı MN, Eschey H. Modified syringe design prevents plunger-related contamination
results of contamination and flow-rate tests. J
Hosp Infect 2003;53(2):140-3.
33. Favier B, Gilles L, Latour JF, Desage M, Giammarile F. Contamination of syringe plun-
20
gers during the sampling of cyclophosphamide
solutions. J Oncol Pharm Pract 2005;11:(1)15.
34. Kiffmeyer TK. Comparative Study of Syringe
Contamination by Hazardous Drugs. 2009
http://www.equashield.com/pdf/article.pdf
Erişim Tarihi: 20.01.2013
35. Gürel E. Sağlık profesyonellerinin aseptik
teknik açısından güvenli enjeksiyonlara yönelik uygulama ve gözlemlerinin belirlenmesi.
Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Yüksek Lisans Tezi, İstanbul, 2013.
36. Hersh BS, Carr RM, Fitzner J, Goodman TS,
Mayers GF, Everts H, et al. Ensuring Injection
Safety during Measles Immunization Campaigns: More than Auto‐Disable Syringes and
Safety Boxes. J Infect Dis 2003;87(1):299306.
37. Safety of Injections: WHO-UNICEF-UNFPA
Joint Statement on the Use of Auto-Disable
Syringes in Immunization Services. http://
www.who.int/injection_safety/toolbox/en/
Bundling.pdf
Erişim: 10.07.2014
38. Altaf A. Injection Safety in Pakistan: Auto Disable (AD) Syringes in the Curative Sector.
JPMA 2003;53(11):510.
DERLEME
Çocuklarda Sepsis ve Hemşirelik Bakımı
Duygu SÖNMEZ DÜZKAYA,a
Gülçin BOZKURTb
a
b
Ebelik Bölümü,
İstanbul
Duygu SÖNMEZ DÜZKAYA
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü, İstanbul,
TÜRKİYE/TURKEY
[email protected]
ÖZET Çocuklarda ciddi oranda mortalite ve morbiditeye neden olan sepsiste erken tanı ve tedavi
hayat kurtarıcıdır. Acil servislerde ve yoğun bakımda çalışan hemşirelerin, hastanın değerlendirilmesi ve tedavisindeki rolü önemlidir. Hemşireler sepsis için risk faktörlerini bilir, enfeksiyondan koruma önlemlerini alır ve klinik bulguları erken farkederler ise sepsisi önleyebilirler. Sepsis ile ilgili
geliştirilen rehberler doğrultusunda hasta değerlendirilir ve bakımları bu doğrultuda gerçekleştirilirse hastanın hayatta kalma şansı artar. Sepsis gelişen hastanın; hava yolu açıklığının sağlanması,
oksijen ve sıvı ihtiyacının karşılanması, önerilen antibiyotik, vazopressör, steroid ve inotrop ilaçların uygulanması ve hastanın beslenmesinin sağlanması hemşirelik bakımında en temel konulardır. Ülkemizde çocuk hastalarda sepsisin önlenmesi, tanı, tedavi ve hemşirelik bakımına yönelik
geliştirilmiş rehberler bulunmamaktadır. Bu makalede sepsis için geliştirilen güncel rehberler doğrultusunda, sepsisli hastanın hemşirelik bakımı gözden geçirilerek, hemşirelik literatürüne katkı
yapılması amaçlanmıştır.
Anahtar Kelimeler: Çocuk, hemşirelik bakımı, sepsis, yoğun bakım
ABSTRACT Sepsis which is early diagnosis and treatment is life saving is cause high mortality and
morbidity rates in children with sepsis. Nurses working in emergency and intensive care, has an important role in the evaluation and treatment of patients. If nurses know risk factors and infection
prevention of sepsis, andearly notice clinical signs and symptoms of sepsis, they may prevent sepsis. In addition, if they evaluate and take care of the patients in accordance with developed guidelines direction, they may increase the chance of survival. Patients with sepsis; ensuring airway,
provide oxygen and fluid needs, recommendantibiotics, implementation of vasopressors, steroids
and inotropic drugs and provide nutrition of patient are the most fundamental issues in the provision of nursing care.In our country, the lack of improved guidelines used by nurses for prevention,
diagnosis and treatment of sepsis in pediatric patients can be due to this article is intended to contribute to the topic. In this article, in accordance with current guidelines for sepsis developed is
aimed to contribute to the nursing literatüre with revised and nursing care of patients with sepsis.
Key Words: Pediatric, nursing care, sepsis, intensive care
ünyada 2010 yılında 5 yaş altında ölen çocukların %64’ünün ölüm
nedeninin enfeksiyon hastalıkları (en fazla pnömoni, diyare ve
sıtma) olduğu bildirilmiştir.1 Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nde
ölüm nedenleri arasında sepsis 11. sırada yer almaktadır.2 ABD’de her yıl
yaklaşık 4 500 çocuğun sepsis nedeniyle hayatını kaybettiği tahmin edilmektedir.3 Ülkemizde ise bu konuda net rakamlar verilememektedir. Erken
21
Duygu SÖNMEZ DÜZKAYA ve ark.
tanı ve tedavi ile mortalitenin azaldığı bildirilmektedir.4 Yapılan bir çalışmada sepsisin hastanede
kalış süresini uzattığı, sepsis tanısıyla yatırılan hastaların yoğun bakımda kalış süresinin ortalama 8
gün, sepsis olmayanların ise ortalama 2 gün olduğu
saptanmıştır.5
Sepsisli çocuklarda erken tanı, hemşirelik girişimlerinin hızlı ve etkili uygulanması ile hastaların hayatta kalma şansı artmaktadır. Bu nedenle
özellikle çocuk acil ve yoğun bakım kliniklerinde
çalışan hemşirelerin sepsisin erken tanılanması ve
tedavinde çok önemli rolü vardır.1,5 Ülkemizde sepsisli çocuğun bakımına yönelik yazılmış literatürün
yetersiz olduğu görülmüştür. Son yıllarda gittikçe
önemi artan sepsis tanılı çocuklarda, hemşirelik bakımı ile ilgili hemşirelik literatürüne katkı sağlanması hedeflenmiştir.
Uluslararası düzeyde enfeksiyon hastalıkları ve
yoğun bakım alanında faaliyet gösteren 11 bilimsel
kuruluş, ilk kez 2004 yılında “Surviving Sepsis” başlığı altında kliniklerde sepsisin tanı, tedavi ve bakımında kullanılmak üzere rehber geliştirmiş ve son
olarak 2012 yılında güncellemiştir.1-3,5 Bu makalede
sepsiste hemşirelik bakımının yönetimi geliştirilen
rehber doğrultusunda gözden geçirilmiştir.
Konağın enfeksiyona karşı yanıtı olarak tanımlanan sepsiste erken tanı ve tedaviyi kolaylaştırmak için 2001 yılında “sepsis tanımlanması
konferansı” yapılmış olup 2005 yılında tanımlamalar yeniden güncellenmiştir.6 Buna göre;
Sistemik İnflamatuar Yanıt Sendromu (Systemic Inflammatory Response Syndrome-SIRS): Enfeksiyon, yanık, pankreatit ve bazı diğer enfeksiyon
dışı hastalıklarda vücudun oluşturduğu immün
yanıt dizisidir. SIRS tanısı hastanın beden ısısı ve
lökosit sayısında artıştan en az biri olmak koşuluyla, aşağıdaki kriterlerden en az ikisinin olmasıyla konur.
Vücut ısısı; rektal olarak ölçülen vücüt ısısının >38,5 oC ya da <36 oC olması,
Taşikardi; eksternal uyarı, kronik ilaçlar
veya ağrılı uyaran olmadan ortalama dakika kalp
hızının yaşa göre >2 Standart Sapma olması ya da
1/2- 4 saat içinde açıklanamayan nabız artışı,
22
ÇOCUKLARDA SEPSİS VE HEMŞİRELİK BAKIMI
Bradikardi; bir yaş altı için vagal uyarı, beta
blokör kullanımı ya da konjenital kalp hastalığı olmadan ortalama dakikada kalp atım sayısı yaşa göre
10 persantilin altında olması ya da 1/2 saatte açıklanamayan kalp hızında devamlı azalma,
Solunum Sayısı; yaşa göre >± 2SD olması ya
da nöromüsküler hastalık veya anestezi sonrası olmayan, akut gelişen mekanik ventilasyon ihtiyacının olması,
Lökosit Sayısı; yaşa göre düşük ya da yüksekliği (kemoterapi nedenli olmadan) veya immatür polimorf nüveli lökosit (PNL) sayısının %10’un
üzerinde olmasıdır.4,7,8
Sepsis: SIRS ile birlikte enfeksiyon (bakteri,
virus ve mantar) olduğunun kanıtlanmasıdır. Enfeksiyon kanıtlanmamış olsa da sepsisli hastanın
klinik belirti ve bulguları önemli kriterdir.7-10
Ağır sepsis: Sepsis ile birlikte, akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) ya da kardiyovasküler
organ fonksiyon bozukluğu, bunlar yok ise iki ya
da daha fazla organ fonksiyon bozukluğunun olması ağır sepsis olarak tanımlanır.7-10
Septik Şok: Sepsis gelişen hastada başka bir nedene bağlı olmayan ve yeterli sıvı tedavisine rağmen devam eden kardiyovasküler disfonksiyondur.
Çocuk hastalarda hipotansiyon ya da inotrop ihtiyacı olmadan; açıklanamayan metabolik asidoz,
serum laktat artışı, uzamış kapiller dolum zamanı
veya santral-periferik ısı farkının 3 oC’den fazla olması kriterlerinden ikisinin olması kardiyovasküler disfonksiyon göstergesidir.4,7-10
ETİYOLOJİ
Sepsis etkenleri ülkelerin gelişmişlik düzeyi, sağlık
bakım sistemleri, hastanın yaşı, altta yatan hastalığı ve enfeksiyonun kazanıldığı yere (hastane ya
da toplum) göre değişiklik gösterir.11 Örneğin Birleşik Krallık’ta ciddi sepsis olgularının en önemli
nedeni Neisseria Meningitidis iken,12 Japonya’da en
çok MRSA (metisine dirençli staphylococcus aureus), koagülaz negatif Stafilokoklar ve Pseudomonas Aeruginosa görülmektedir.13 Ülkemizde ise
yapılan bir çalışmada sepsisli çocukların kan kültüründe en çok üreyen ajanlar sırasıyla PseudomoYoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1)
nas Aeruginosa, Klebsiella Pneumoniae ve Staphylococcus Aureus olarak bulunmuştur.14
Sepsiste; 2 yaş altında olmak, immün yetmezlik, nötropeni, malnütrisyon, hastanede yapılan girişimler (entübasyon, aspirasyon, beslenme sondası,
üriner sistem sondası, periton diyalizi, ameliyat
vd.), yoğun bakımda yatma, yanık, travma ve kronik hastalık gibi durumlar risk faktörleri olarak sayılabilir.4,7
EPİDEMİYOLOJİ
Çocuklarda sepsis epidemiyolojisi ile ilgili çok az
bilgi vardır. İtalya’da çocuk yoğun bakım ünitelerine kabul edilen 2741 hastada yapılan araştırmada
%7,9’unun sepsis, %1,6’sının ciddi sepsis ve
%2,1’inin septik şok nedeniyle yatırıldığı belirlenmiştir.5 Fransa’da yapılan bir çalışmada sepsis ve
septik şok oranı %6,15 Japonya’da ise bu oran %1,4
olarak bulunmuştur.13 Ülkemizde sepsis epidemiyolojisi ile ilgili yeterli veri yoktur. 172 hasta ile yapılan çalışmada, çocuk yoğun bakıma yatan hastaların
%10,9’unun enfeksiyon hastalıkları ve sepsis tanıları ile yatışlarının yapıldığı bildirilmiştir.16
BELİRTİ VE BULGULAR
Sepsiste klinik bulgular spesfik değildir. Bütün organlar etkilenebilir. İrritabilite, beslenme güçlüğü,
bulantı-kusma, ateş, taşikardi ve nabzın sıçrayıcı
özellikte olması sepsisin erken dönem belirti ve
bulgularını oluşturur. Daha sonra cilt soluk ve gri
renkte olur, hipoksi, solunum yetmezliği ve müdahale edilmez ise şok tablosu gelişir.4,11
Septik şokun sıcak şok evresinde; şuur bulanıklığı, taşikardi (nabız canlı), takipne ve idrar çıkışında azalma olur. Şok ilerlediğinde soğuk şok
aşaması gelişir; periferik ısı düşer, siyanoz başlar,
kapiller dolum zamanı uzar ve hipotansiyon görülebilir. Şokun geç bulgularından biri olan hipotansiyon ortaya çıktıktan sonra hastalığın oldukça
kötüye gittiği düşünülür. Septik şok ilerledikçe
çoklu organ yetmezliği ortaya çıkar.11
TANI
Sepsisin tanılanmasında hastanın ayrıntılı değerlendirilmesi ve iyi bir öykü alınması, hemokültürde
mikroorganizmanın saptanmasından daha önemlidir. Laboratuvar bulguları tanıyı destekler. Sepsis
düşünülen hastaların kan kültürü, idrar kültürü, ishali varsa dışkı kültürü uygun şekilde alınmalıdır.
Ayrıca enfeksiyon odağı biliniyorsa buralardan kültürler (periton, plevra, abse vb.), santral sinir sistemi
enfeksiyon bulguları varsa beyin omurilik sıvısı
(BOS) ve mevcutsa kateter kültürleri alınmalıdır.4,8,11 Kültür alınmadan önce antibiyotik uygulanmamalıdır. Hemşireler kültür alma, antibiyotik
tedavisinin uygulanması ve sonuçların izlenmesinde anahtar role sahiptir.17 Sepsis yönetim rehberinde, kan kültürünün en az biri perkütan ve biri de
kateterden olacak şekilde alınması, bu işlemin antibiyotik tedavisini geciktirmemesi gerektiği bildirilmektedir.18
TEDAVİ
Sepsis tedavisi antibiyotik ve destek tedavisi şeklinde düzenlenir. Antibiyotik tedavisinde gecikmenin her saat mortaliteyi %12 artırdığı
bilinmektedir. Antibiyotik tedavisi; genellikle enfeksiyon odağına, hastanın yaşına, risk faktörüne, o
bölge ve hastanenin mikroorganizma profili ve antibiyotik direnç durumuna göre belirlenir.11 Sepsiste destek tedavi antibiyotik tedavisinden daha
önemli yer tutar. Destek tedavinin sağlanmasında
hemşireler hastanın prognozunun iyileştirilmesinde ciddi katkılar sağlar.17
SEPSİSTE HEMŞİRELİK BAKIMI
Hemşirelik yaklaşımı sepsis için geliştirilen rehber
doğrultusunda önerilen hemşirelik bakımı başlıkları altında ele alınacaktır (Tablo 1).
HAVA YOLU AÇIKLIĞINI SAĞLAMA VE SÜRDÜRME
Sepsiste hava yolu açıklığının sağlanması ve sürdürülmesi ilk yapılması gereken uygulamadır. Hava
yolu açıklığının sağlanması için pozisyon verilmesi,
airway kullanılması ve hastanın durumuna göre gerekiyorsa spontan solunumu olmayan hastada entübasyon uygulanmasına karar verilir.11,18
Mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda
akut respiratuvar distres sendromu (ARDS) bulguları (mekanik ventilasyon tedavisi sırasında
dispne, takipne, hipoksemi, akciğer kompliyan23
TABLO 1: Sepsiste hemşirelik bakımı.11,17-19
Hava yolu açıklığının sağlanması
Oksijen (geri dönüşümsüz oksijen maskesi, CPAP veya endotrakeal)
tedavisinin uygulanması
Monitörizasyon uygulanması
Venöz olarak 2 damar yolu açılması
Önerilen sıvıların uygulanması
Kan şekeri kontrolüne uygun olarak idame sıvı başlanması
Kan kültürü alınarak önerilen antibiyotiğin uygulanması
Sıvı tedavisine yanıta göre gerekirse, vazopressör, inotrop desteğinin
verilmesi, ayrıca steroid tedavisi ve hastanın kan sonuçlarına göre
kan veya kan bileşenlerinin verilmesi
Gerekirse mekanik ventilasyon için hazırlığın yapılması
Uygun şekilde hastanın beslenmesi
Ciddi solunum yetmezliği ve ciddi septik şok olgularında
Ekstrakorporeal Membran Oksijenasyonu (ECMO) tedavisi
gerekebilir, bunun için hazırlık yapılması
Hastanın tüm fizyolojik parametreleri, laboratuar sonuçları ve
tedaviye yanıtın gözlenmesi
sında azalma vd.) yakından gözlenmeli ve ARDS
şüphesinin olduğu durumlarda hekimin karar verdiği uygun mod’ta (mod seçimi hekimlerin tedavi
prensiplerine göre değişmektedir) ventilasyon uygulanarak hastaya prone pozisyon verilmelidir.17
Entübe olarak takip edilen hastalarda en önemli
amaç hastanın mekanik ventilatörden en kısa zamanda ayrılmasıdır. Bu amaçla hastanın mekanik
ventilatörden ayrılmasında hemşirenin yakın gözlemi, uygun miktarda FiO2 düzeyini belirlemesi ve
zaman zaman basınç modlarını değiştirebilmesi
için hemşireye fırsat verilmelidir.17,20 Sepsis ile ilişkili ciddi solunum yetmezliği ve ciddi septik şok olgularında ECMO tedavisi uygulanabilir. Hava yolu
açıklığını engelleyen sekresyonların olması durumunda, gerektikçe orotrakeal veya nazotrakeal aspirasyon yapılır.19
OKSİJEN VERME
Solunum sıkıntısı olduğunda veya hipoksi geliştiğinde en önemli tedavi yöntemi ve ilk yapılması
gereken girişim dokuların oksijenlenmesini sağlamaktır. Oksijenin hangi yolla verileceğine hastanın
durumuna göre karar verilir. Spontan solunumu
olan hastaya solunumu rahat ise basit oksijen
maskesi ile oksijen verilebilir. Solunum yetmezliği
bulguları (dispne, taşipne, burun kanatlarının so24
lunuma katılması, interkostal/subkostal çekilmeler
vd.) gözlenen spontan solunumu olan hastalarda,
%100 oksijen için geri dönüşümsüz oksijen maskesi
kullanılarak oksijen verilir.18 Hasta hipoksemik ise
CPAP uygulanabilir. Hastanın solunumu CPAP ile
düzelmez ise solunum işinin artması, solunum kaslarında yorgunluk, bilinç değişikliği ve oksijene rağmen ağır hipoksi ve dolaşım bozukluğu bulguları
(solukluk, siyanoz, cuttis marmaratus, kapiller
dolum zamanının >2 sn vd.) görüldüğünde erken
mekanik ventilasyon için hazırlıkların yapılması gerekir.19 Septik şoktaki çocukların %80’i mekanik
ventilatöre bağlanmaktadır.8
MONİTÖRİZASYON
Sepsiste hastanın takibi ve tedaviye cevabın izlenmesinde monitörizasyon önemlidir. Hastaların kalp
hızı, kan basıncı, solunum sayısı, EKG ve oksijen
saturasyonu monitörize edilerek izlenmelidir. Monitörizasyon hastanın yanıtına göre arttırılabilir.
Sıvı veya inotrop desteğine yanıt alınamayan durumlarda, hastaya takılan santral venöz kateter ile
santral venöz basıç, arteriyel kateter ile invaziv
arter kan basıncı monitörize edilir.11,18
SIVI TEDAVİSİ
Sıvı tedavisinde hemşirenin en önemli rolü, sıvıların hızlı bir şekilde hazırlanarak hastaya verilmesi
ve tedaviye yanıtının gözlenmesidir. Bu hastalarda
acil olarak yapılması gereken girişimlerden biri de
en az iki geniş venden damar yolu açılmasıdır. İlk
2 dakika içerisinde veya 3 denemede damar yolu
açılamayan hastalarda intraosseoz (kemik içi) yol
açılmalı ve sıvılar hızlı bir şekilde uygulanmalıdır.
Sepsiste dolaşımdaki kan miktarının azalmasına
bağlı olarak kalbin pompalama gücü azalır. Dolaşımdaki kan miktarının arttırılması için sıvı desteği
yapılmaktadır. Başlangıç sıvısı 20ml/kg olacak şekilde 5-10 dakika içinde intravenöz olarak verilir,
gerekirse verilen sıvı miktarı 60 ml/kg ve daha fazlası da verilebilir. Sıvı tedavisi uygulanan hastaların
kan şekeri takibi yapılmalı ve gerekirse kan şekerinin düzeyine göre sıvıların glikoz düzeyinin arttırılması sağlanır. Hastanın ayrıca idrar miktarının
takibi için idrar sondası takılarak aldığı çıkardığı
takibi yapılmalıdır.17
İLAÇ TEDAVİSİ
Sepsis ve septik şokta sıvı tedavisine yanıt alınamadığında ve ortalama arteriyel kan basıncına göre
farmakolojik tedaviler uygulanır. Sepsiste erken,
hedefe yönelik tedavinin mortaliteyi %16 azalttığı,
inotrop başlanmasında gecikmenin mortaliteyi 2
kat artırdığı, hemodinamik bozukluğu düzeltmede
protokole bağlı kalınmasının mortaliteyi %40 azaltığı bildirilmektedir. Vazopressör ilaçlardan; en
çok dopamin, epinefrin, norepinefrin, vazopressin
ve anjiotensin kullanılırken, inotrop olarak ise dobutamin, orta doz dopamin, epinefrin ve fosfodiesteraz inhibitörleri (milrinon ve amrinon)
kullanılır. Hemşirenin bu ilaçları hazırlarken, uygularken ve etkisini değerlendirirken çok önemli
sorumlulukları vardır. Bu ilaçların hastaya bir
pompa yardımıyla verilmesi ve hastanın fizyolojik
parametlerinin yakından izlenmesi gerekir. Vazoaktif ilaçların dozlarının yanlış, eksik hesaplanması
hastaya zarar verir ve mortaliteyi artırır. İnotrop
ilaç kullanımında arteriyel monitorizasyon ve ideal
olarak kalp debisi izlenmelidir. İnotrop ilaçlar %0,9
NaCl ile dilüe edilmelidir. Bu ilaçlar mümkün ise
mutlaka santral kateterlerden verilmeli, ilaçların
verildiği kateter lümeninden başka bir sıvı verilmemeli ve test için kan alınmamalıdır. İlaçlar periferik kateterlerden veriliyor ise en kısa zamanda
santral kateter açılmalıdır.8,17,19
Hasta stabilize olduktan sonra 1 saat içerinde
antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Önerilen antibiyotik tedavisi uygulanmadan önce mutlaka kan
kültürü alınarak uygun şartlarda laboratuvara gönderilir. Mekanik ventilasyon uygulanan hastalara
entübasyon sırasında veya sonrasında önerilen sedasyon ve analjezikler uygulanır.17,20,21
BESLENME
Malnütrisyon, immün fonksiyonların bozulmasına
ve dolayısıyla enfeksiyon riskinin artmasına, buna
bağlı olarak mortalite/morbiditenin artmasına ve
hastanede kalış süresinin uzamasına neden olur.
Oysa yeterli beslenen hastalarda fizyolojik stabilite
ve iyileşme olur.22
Beslenme gereksinimleri, tolere edebilen hastalarda beslenme oral veya enteral olarak sağlanmalıdır. Enteral beslenmeyi tolere edemeyen
hastaların beslenmesi parenteral olarak sağlanır.
Ancak parenteral beslenmenin tek başına değil de
enteral beslenmeyle birlikte yapılması önerilmektedir.17,18
Erken enteral beslenmenin nitrojen dengesini
geliştirdiği, yara iyileşmesi ve immün fonksiyonları desteklediği, selüler antioksidan sistemi arttırdığı, doku yaralanmalarında hipermetabolik cevabı
azalttığı, intestinal mukoza bütünlüğünü koruduğu
belirtilmektedir.23,24 Yapılan araştırmalarda enteral besleme yolunun seçiminin Ventilatör ilişkili
pnömoni (VİP) gelişimi açısından önemli olduğu
vurgulanmaktadır. Enteral beslenme sondasının
duodenuma yerleştirilmesinin mikroaspirasyon,
gastroözafagial reflüyü azalttığı ve beslenme toleransını arttırdığı bildirilmektedir.25 Erken dönemde
gastrik besleme ve intestinal besleme yolunun karşılaştırıldığı bir metaanaliz çalışmasında VİP açısından iki besleme yolu arasında bir fark olmadığı
ortaya konmuştur.26 Ülkemizde yapılmış bir çalışmada da benzer şekilde gastrik ve duodenal
beslenme karşılaştırılmış ve erken dönemde beslenmenin VİP’i önlemediği bulunmuştur.27
HİJYEN
Pediatrik Yoğun Bakım Ünitesi’nde hasta gereksinimleri doğrultusunda hijyenik bakımı yapılmalıdır. Hijyenik bakımlar içerisinde uygun solüsyonlar
ile ağız bakımı, vücut bakımı, göz bakımı gibi bakımlar yer almaktadır. Göz bakımı yapılan sedatize
olan hastaların gözlerinin nemlenmesi için belirli
aralıklarla suni gözyaşı damlalarının kullanılması
ve gözlerin göz bandı ile kapatılması kornea ülserleri gelişmesini önleyecek girişimlerdir.19,28
Hastaların günlük vücut bakımları ve cilt değerlendirmeleri yapılmalıdır. Yoğun bakımda yatan
hastalarda deri sorunlarının görülmesi açısından;
yaş, tartı, mekanik ventilasyon, TPN (total parenteral beslenme) kullanımı, vazopressör kullanımı,
uzun süre hastanede kalma, ortalama arteriyel basıncın düşük olması, hareket etme yeteneğinin
olmaması gibi birçok risk faktörü vardır.29 Çocuklarda deri sorunlarının önlenmesi, erken tanımlanması hastanın hastanede kalış süresi dahil
hızlı iyileşmesi açısından önemlidir. Çocuklara
uygun bir değerlendirme formu ile günlük cilt de25
ğerlendirmesinin yapılması ve koruyucu girişimlerin uygulanması gerekir.19,29
SEPSİSİN ÖNLEMESİNDE HEMŞİRENİN ROLÜ
Toplum kaynaklı sepsisin önlenmesi için; etkin bir
aşı programı ile toplumdaki herkese ulaşılması,
anne sütü ile beslemenin teşvik edilmesi, sanitasyon ve hijyenin sağlanması, temiz içme sularının
sağlanması, vitamin A ve çinko desteğinin sağlanması gerekmektedir.30,31
Hastane kaynaklı sepsisin önlenmesinde, sağlık çalışanlarının eğitimi ve enfeksiyonların önlenmesi için rehberler geliştirilmelidir. Sepsisin
önlenmesi için multidisipliner bir ekip yaklaşımı
ile hastaların bakımının gerçekleştirilmesi gerekir.
İyi bir hemşirelik bakımı, mekanik ventilatör desteği ve yoğun bakımda kalış süresini kısaltır. Standart önlemler/bulaşma yoluna bağlı önlemler
alınmalı ve kanıta dayalı uygulamalar/bilgiler kullanılmalıdır. Bulaşmayı önleme için enfeksiyonu
olan hastanın izolasyonu ve bulaşma önlemleri
alınmalıdır.17
Eğitim: Sağlık çalışanları sepsis ve önleme yolları konusunda eğitilmeli ve bu eğitimler periyodik
olarak devam ettirilmelidir. YBÜ’de eğitimli ve yeterli sayıda hemşire bulundurulmalıdır.17
El hijyeni: Hasta ile her temas öncesi ve sonrası el yıkanması, ayrıca hasta ile temas öncesi eldiven takılması önerilmektedir. Alkol içerikli el
antiseptiklerinin kullanımının enfeksiyon oranını
azalttığı bildirilmektedir.19,32
Nasokomiyal enfeksiyonların takibi: Yoğun
bakımda enfeksiyonların önlenmesi ile sepsisin
oluşumu engellenebilir. Hastane enfeksiyonlarının
azaltılması veya önlenmesinde enfeksiyon izlemlerinin sürekli yapılması önemlidir.19
Yoğun bakım ünitelerinde nfeksiyon oluşumuna neden olan en önemli etken hastaya yapılan
invaziv girişimlerdir. Bu nedenle dikkat edilmesi
gereken enfeksiyon kaynakları;
Ventilatör ilişkili pnömoninin (VİP) önlenmesi: VİP’in önlenmesi için hastalar uzun yatırılmamalı ve ventilatör tedavisi mümkün olan en kısa
zamanda sonlandırılmalıdır. Pediatrik hastalar için
26
VİP önlem paketi kullanmanın VİP oranını 5,6’dan
0,3/1000 ventilatör gününe düşürülebileceği vurgulanmıştır.33 Önlem paketi içerisinde; ventilatör
devrelerinin gözle görülür kirlenme olunca değiştirilmesi, aspirasyon uygulamalarının gereksinimlere göre yapılması, her 2-4 saatte bir ventilatör
devrelerindeki sıvı birikiminin kontrol edilerek
boşaltılması, hasta ve hastada kullanılan malzemeler ile temastan önce ve sonra ellerin yıkanması,
hasta çıktıları ile temastan önce eldiven giyilmesi,
her 2-4 saatte bir klorheksidin ile ağız bakımı yapılması, ağız içerisinde biriken sekresyonların gerektikçe aspire edilmesi, hastanın başı 30-45o
yükseltilerek yatırılması, her pozisyon öncesi ventilatör devrelerindeki sıvının boşaltılması, nemlendiricinini 5-7 günde bir değiştirilmesi, endotrakeal
tüp kaf basıncının > 20, < 30 cmH2O arasında tutulması,12 yaş üstü çocuklarda uygun ise subglottik
sekresyonların aspire edilebilmesi için uygun entübasyon tüpünün kullanılması gibi hemşirelik uygulamalarını içermektedir.26-28,33-35
Kateter ilişkili enfeksiyonların (Kİİ) önlenmesi:
Pediatrik yoğun bakım ünitelerinde Kİİ gelişimini
önlemede hemşirelik uygulamaları önemlidir. Hastaya gerekli olan en az sayıda lümene sahip kateterler takılmalı, kateter takılması sırasında “maksimum
bariyer önlemleri” alınmalıdır. Kateter bakımının
yapıldığı ürün kadar kateterin kapatılması için kullanılacak ürünlerde enfeksiyonu etkilemektedir.
Hastalıkları Kontrol ve Önleme Merkezi (CDC) kateter bakımında klorheksidin (<2 ay ve yenidoğanlarda kullanımının güvenli olduğuna dair kanıt yok)
ve povidon iyod kullanılmasını önermektedir.36 Yapılan bir metaanaliz çalışmasında, kısa süreli kateter
takılan hastalarda, kateterin temizliğinde povidion
iyod yerine klorheksidin kullanmanın, Kİİ oranını
%50 oranında azaltacağı belirtilmiştir.37 Yapılan
başka bir çalışmada iki ürün (klorheksidin ve povidon iyod) arasında herhangi bir fark olmadığı bulunmuştur.38 Levy ve ark. klorheksidinli pedler ile
yapılan kapamanın santral venöz kateter kolonizasyonunu önemli ölçüde azalttığını bulmuşlardır.39
1636 hasta ile yapılan randomize kontrollü bir çalışmada, klorheksidinli ped ile yapılan kateter kapamalarının standart yapılan kapamaya göre kateter
ilişkili enfeksiyonları azalttığı bulunmuştur.40 Uzun
süreli kateterizasyondan kaçınmak, uygun el hijyeninin sağlanması, kateter bakımında uygun antiseptiklerin kullanılması, kateter girişimlerinin steril
şartlarda yapılması ve uygun kapama örtülerinin
kullanılması gibi hemşirelik uygulamaları pediatrik
yoğun bakımda Kİİ önleyen girişimlerdir. Kateter
bölgesine uygulanan şeffaf pansumanların 7 günde
bir, gazlı bez pansumanların ise 48 saatte bir değiştirmesi gerekir.41 Sağlık personelinin intravasküler
kateter enfeksiyon bulguları, uygulama teknikleri,
Kİİ önleme ve kontrol önlemleri konusunda eğtimi
ve periyodik olarak bilgilerinin kontrolü ve güncellenmesi sağlanmalıdır.36
Üriner kateter ile ilişkili enfeksiyonların
(ÜKİİ) önlenmesi: Çocuk yoğun bakımda yatan
hastalarda; uzun süreli kateterizasyondan kaçınma,
gereksiz durumlarda kateteri çıkarma, hastaların
bakımında uygun el hijyeninin sağlanması, kateter
bakımında uygun solüsyonların kullanılması, kateterin yıkanmasının engellenmesi, transport zamanında idrar torbasının yatak seviyesinin altında
tutulması, üriner kateter takılması ve değişiminin
steril şartlarda yapılması gibi hemşirelik uygulamaları ÜKİİ’leri önleyen girişimlerdir.36,42,43 Antiseptik kullanımı ile ilgili tartışmalar devam
etmesine rağmen, üriner kateterlerin bakımında
%0,1-0,05 klorheksidin solüsyonunun kullanımı
1.
2.
3.
4.
5.
Liu L, Johnson HL, Cousens S, Perin J, Scott
S, Lawn JE, et al. Global, regional, and national causes of child mortality: an updated
systematic analysis for 2010 with time trends
since 2000. Lancet 2012;379(9832):2151-61.
Murphy SL, Xu J, Kochanek KD. Final data for
2007. Natl Vital Stat Rep 2013; 61(4):1-118.
Watson RS, Carcillo JA. Scope and epidemiology of pediatric sepsis. Pediatr Crit Care
Med 2005;6(3 Suppl):S3-5.
Sarı Gökay S. Sepsis Tanılı Çocuklarda MyD
88 VE TLR-9 Polimorfizmi.Adana: Çukurova
Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve
Hastalıkları Anabilim DalıUzmanlık Tezi; 2012.
Wolfler A, Silvani P, Musicco M, Antonelli M,
Salvo I, The Italian Pediatric Sepsis Study
(SISPe) group. Incidence of and mortality due
to sepsis, severe sepsis and septic shock in
önerilmektedir.44 CDC üriner kateter temizliğinde
sabunlu su, distile su veya povidon iyod kullanılmasını önermektedir.45
Cerrahi girişim enfeksiyonun önlenmesi: Enfeksiyonların önlenmesinde cerrahi girişimden bir
saat önce antimikrobial profilaksi uygulanması
önerilmektedir. Cerrahi girişim yapılacak bölge
saçlı deri ise elektrikli traş malzemeleri ile kıllar temizlenmelidir. Elektif cerrahi uygulamaları öncesi
hastaların enfeksiyon durumları tanılanmalı ve enfeksiyon var ise tedavi edildikten sonra cerrahi girişimler planlanmalıdır.19
SONUÇ
Sepsisin önlenmesi, tanılanması ve tedavi edilmesinde hemşireler çok önemli rollere sahiptir. Hemşire; sepsis için risk faktörlerini bilerek, enfeksiyon
önleyici tedbirleri alarak, klinik semptom ve bulguları erken farkederek, tedavileri zamanında uygulayarak ve kan örneklerini uygun şekilde alarak
sepsisi önleyebilir. Ayrıca sepsis ile ilgili geliştirilen rehberler doğrultusunda hastayı değerlendirir
ve bakımlarını bu doğrultuda gerçekleştirirse hastanın hayatta kalma şansını arttırabilir. Yoğun
Bakım Hemşireleri Derneği öncülüğünde oluşturulacak, uzmanlar kurulu tarafından sepsisli hastalar için güncel bakım rehberi geliştirilmelidir.
KAYNAKLAR
6.
7.
8.
9.
Italian Pediatric Intensive Care Units: a
prospective national survey. Intensive Care
Med 2008;34(9):1690-7.
10. Khilnani P, Deopujari S and Carcillo J. Recent
advances in sepsis and septic shock. Indian J
Pediatr 2008;75(8):821-30.
Vardar F. Sepsis ve septik şok epidemiyolojisi
ve tanımlamalar. ANKEM Derg 2009; 23(Ek
2):254-7.
12. Inwald DP, Tasker RC, Peters MJ, Nadel S,
Paediatric Intensive Care Society Study Group
(PICS-SG). Emergency management of children with severe sepsis in the United Kingdom: the results of the Paediatric Intensive
Care Society sepsis audit. Arch Dis Child
2009;94(5):348-53.
Goldstein B, Giroir B, Randolph A. International
pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005;6(1):2-8.
Çıtak A. Çocuklarda septik şok ve tedavisi.
3.Yenidoğan Yoğun Bakım ve Çocuk Yoğun
Bakım Hemşireliği Sempozyumu, İstanbul,
2013.
Kleinpell RP. The role of the critical care nurse
in the assessment and management of the patient with severe sepsis. Crit Care Nurs Clin
North Am 2003;15(1):27-34.
11. Çelebi S. Çocuklarda sepsis ve septik şok.
Güncel Pediatri 2006;2:13-20.
13. Shime N, Kawasaki T, Saito O, Akamine Y,
Toda Y, Takeuchi M, et al. Incidence and risk
factors for mortality in paediatric severe sepsis: results from the national paediatric intensive care registry in Japan. Intensive Care
Med 2012;38(7):1191-7.
27
14. Yıldızdaş D, Yapıcıoğlu H, Tümgör G, Erbey
F. Çocuk yoğun bakım ünitesi'nde sepsis nedeni ile izlenen hastalarda poliklonal intravenöz immünglobülin tedavisi mortaliteyi
azaltıyor mu?. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Dergisi 2005;48:136-41.
15. Leclerc F, Leteurtre S, Duhamel A, Grandbastien B, Proulx F, Martinot A, et al. Cumulative influence of organ dysfunctions and
septic state on mortality of critically ill children.
Am J Respir Crit Care Med 2005;171(4):34853.
16. Şık V. Çocuk yoğun bakım ünitesinde mekanik
ventilatörde izlenen hastaların retrospektif
değerlendirilmesi. Samsun: Ondokuz Mayıs
Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve
Hastalıkları Anabilim Dalı Uzmanık Tezi; 2011.
17. Kleinpell R, Aitken L, Schorr CA. Implications
of the New International Sepsis Guidelines for
Nursing Care. Am J Crit Care 2013; 22(3):21222.
18. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D,
Gerlach H, Opal SM, et al. Surviving Sepsis
Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock:
2012. Crit Care Med 2013; 41(2):580-637.
19. Aitken LM, Williams G, Harvey M, Blot S,
Kleinpell R, Labeau S, et al. Nursing considerations to complement the Surviving Sepsis
Campaign guidelines. Crit Care Med 2011;
39(7):1800-18.
20. Blackwood B, Wilson-Barnett J. The impact of
nurse-directed protocolised-weaning from mechanical ventilation on nursing practice: a
quasi-experimental study. Int J Nurs Stud
2007;44(2):209-26.
21. İnce E. Çocuklarda Sepsis ve Septik Şok
Yönetimi: Antibiyotik Tedavisi. ANKEM Derg
2009; 23(Ek 2):258-68.
22. Delgado AF, Falcao MC, Iglesias SB.Nutrition
in pediatric/neonatology patients submitted to
mechanical ventilation. Current Respiratory
Medicine Reviews 2012; 8(1):60-7.
23. Bozkurt G. Yoğun bakımdaki çocuğun beslenmesi. Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2010;
14(2):72-8.
24. Rubinsky M, Clark A. Early enteral nutrition in
critically ill patients. Dimens Crit Care Nurs
2012;31(5):267-74.
25. Bourgault AM, Ipe L, Weaver J, Swartz S,
O’Dea PJ. Development of evidence-based
guidelines and critical care nurses knowledge
28
of enteral feeding. Crit Care Nurse 2007;
27(4):17-22, 25-9; quiz 30.
26. Ho KM, Dobb GJ, Webb SAR. A comparison
of early gastric and post-pyloric feeding in critically ill patients: a meta-analysis. Intensive
Care Med 2006;32(5):639-49.
27. Sönmez Düzkaya D. Pediatri Yoğun Bakim
Ünitesinde Ventilatör İlişkili Pnömoniyi Önlemede İki Farklı Beslenme Yönteminin Etkinliği. İstanbul:İstanbul Üniversitesi Florence
Nightingale Hemşirelik Fakültesi Çocuk
Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği Anabilim
Dalı Doktora Tezi; 2013.
28. Marshall A, Elliott R, Rolls K, Schacht S, Boyle
M. Eyecare in the critically ill: Clinical practice
guideline. Aust Crit Care 2008;21(2):97-109.
29. Samaniengo IA. A sore spot in pediatrics: Risk
factors for pressure ulcers. Pediatric Nursing
2003; 29 (4): 278-82.
30. Kissoon N, Carcillo JA, Espinosa V, Argent A,
Devictor D, Madden M, et al. World Federation of Pediatric Intensive Care and Critical
Care Societies: Global Sepsis Initiative. Pediatr Crit Care Med 2011; 12(5):494-503.
31. Riley C, Wheeler DS. Prevention of Sepsis in
Children: A New Paradigm for Public Policy.
Crit Care Res Pract 2012;2012:437139.
32. Pratt RJ, Pellowe CM, Wilson JA, Loveday
HP, Harper PJ, Jones SR, et al. EPIC2:National evidence-based guidelines for preventing healthcare-associated infections in NHS
hospitals in England. J Hosp Infect 2007;65
Suppl 1:S1-64.
33. Bigham MT, Amato R, Bondurrant P, Fridriksson J, Krawczewski CD, Raake K, et al. Ventilator- associated pneumonia in the pediatric
intensive care unit: Characterizing the problem and implementing a sustainable solution.
J Pediatr 2009;154(4):582-587.e2.
34. Foglia E, Meier MD, Elward A. Neonatal and
Pediatric Intensive Care Unit Ventilator-Associated Pneumonia in Patients. Clin Microbiol
Rev 2007;20(3):409-25.
35. Standring D, Oddie D. Prevention of ventilator-associated pneumonia. Br J Cardiac Nursing 2011;6(6): 286-90.
36. O'Grady NP, Alexander M, Burns LA,
Dellinger EP, Garland J, Heard SO, et al.
Guidelines for the Prevention of Intravascular
Catheter-Related Infections. Clin Infect Dis
2011;52(9):1087-99.
37. Chaiyakunapruk N, Veenstra DL, Lipsky BA,
Saint S. Chlorhexidine Compared with Povidone-Iodine Solution for Vascular Catheter–
Site Care: A Meta-Analysis. Ann Intern Med
2002;136(11):792-801.
38. Humar A, Ostromecki A, Direnfeld J, Marshall
JC, Lazar N, Houston PC, et al. Prospective
randomized trial of 10% povidone-iodine versus 0.5% tincture of chlorhexidine as cutaneous antisepsis for prevention of central
venous catheter infection. Clin Infect Dis 2000;
31(4):1001-7.
39. Levy I, Katz J, Solter E, Samra Z, Vidne B,
Birk E, et al. Chlorhexidine-impregnated
dressing for prevention of colonization of central venous catheters in infants and children: a
randomized controlled study. Pediatr Infect
Dis J 2005;24(8):676-9.
40. Timsit JF, Schwebel C, Bouadma L, Geffroy
A, Garrouste-Orgeas M, Pease S, et al.
Chlorhexidine-impregnated sponges and less
frequent dressing changes for prevention of
catheter-related infections in critically ill adults:
a randomized controlled trial. JAMA
2009;301(12):1231-41.
41. McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl
J Med 2003;348(12):1123-33.
42. Pedreira MLG, Kusahara DM, Carvalho WB,
Nunez SC, Peterlini MAS. Oral care interventions and oropharyngeal colonization in children receiving mechanical ventilation. Am J
Crit Care 2009;18(4):319-28.
43. Speroni KG, Lett MO, Lucas J, Putman M,
Dugan L, Daniel M., et al. Comparative effectiveness of standard endotracheal tubes vs.
endotracheal tubes with continuous subglottic
suctioning on ventilator-associated pneumonia rates. Nurs Econ 2011;29(1):15-20, 37.
44. Webster J, Hood RH, Burridge CA, Doidge
ML, Phillips KM, George N. Water or antiseptic for periurethral cleaning before urinary
catheterization: A randomized controlled trial.
Am J Infect Control 2001;29(6):389-94.
45. Wong E, Hooton T. Guidelines for the Prevention of Catheter-Associated Urinary Tract
Infections. Guidelines for the Prevention and
Control of Nosocomial Infections. Atlanta, GA:
Centers for Disease Control and Prevention;
2008.
www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_catheter_assoc.
html.
DERLEME
Çocuk Yoğun Bakım Ünitelerinde
Kanıta Dayalı Uygulamalar
Gülzade UYSAL,a
Duygu SÖNMEZ DÜZKAYAb
a
Okan Üniversitesi
Sağlık Bilimleri Yüksekokulu,
b
İstanbul Tıp Fakültesi
İstanbul
Geliş Tarihi/Received: 25. 09.2014
Kabul Tarihi/Accepted: 20.10. 2014
Gülzade UYSAL
Okan Üniversitesi
Sağlık Bilimleri Yüksekokulu,
Hemşirelik Bölümü, İstanbul,
TÜRKİYE/TURKEY
[email protected]
ÖZET Günümüzde bilgiye hazır kaynaklardan ulaşılmakta, bu bilgilerin geçerliliği eleştirel bir biçimde değerlendirilmekte ve mevcut konuda bilgi yetersiz ise yenileri üretilmektedir. Son yıllarda
bilgilerin doğruluğunu desteklemek ve yeni bilgi üretmek amacıyla kanıta dayalı uygulamaların da
önemi artmış olmakla birlikte bu uygulamalar hemşirelik bakım sürecinde henüz çok fazla kullanılmamaktadır. Bu makalede, özel bir alan olan çocuk yoğun bakım ünitelerinde yapılmış kanıta dayalı çalışmalar derlenmiştir. Bu doğrultuda klinikte kullanımı yararlı uygulamaların önerilmesi
amaçlanmış olup, çocuk yoğun bakım ünitelerinde en sık karşılaşılan sorunlara yönelik kanıta dayalı uygulamalara yer verilmiştir.
Anahtar Kelimeler: Çocuk, hemşirelik, kanıta dayalı uygulama, yoğun bakım
ABSTRACT Nowadays, information is accessed from a ready source, a critical evaluation of the validity of this information is made and if the available information about the subject is insufficient,
new ones are produced. In recent years, the importance of evidence-based applications has increased in order to support the accuracy of information and to produce new knowledge, nevertheless it is not used to much in nursing care yet. In this article, it was aimed to recommend useful
applications for clinical use by compiling evidence-based studies in the child intensive care units,
furthermore the practiced evidence-based applications regarding the most frequently encountered
problems in child intensive care units have been discussed.
Key Words: Child, nursing, evidence-based practice, intensive care
anıta dayalı tıp 1970’li yıllarda ilk kez Dr. Cochrane tarafından ortaya konmuştur. Son 20 yıldan bu yana kanıta dayalı hemşirelik ve
kanıta dayalı uygulama kavramı gelişmeye başlamıştır. Kanıta dayalı uygulama, hastalara en iyi bakımı sunabilmek, kaynakları, hasta tercihlerini, klinik kararları desteklemek için klinik uzman görüşünü ve
bilimsel araştırmalardan elde edilen eksternal klinik kanıtları bir araya getirme sürecidir.1-4 Kanıta dayalı uygulama ayrıca kanıtı değerlendirmek için
teori, klinik karar verme, muhakeme, bilimsel bilgi ve araştırmanın bileşimidir ve uzun süredir varolan kalite güvenliği sürecinin bir parçasıdır.5,6
Mevcut araştırma sonuçlarının hemşirelik uygulamalarına yansıtılması
konusundaki sıkıntılar günümüzde halen devam etmektedir. Bunun yanı
29
Gülzade UYSAL ve ark.
sıra hemşirelik alanındaki araştırma sayısı ve bilgi
birikiminin artması ile birçok hemşirelik uygulamasının hasta sonuçlarını olumlu derecede etkilediği kanıtlanmıştır. Ancak bilinenlerle uygulamaya
yansıyanlar arasındaki boşluk halen devam etmektedir.
Hemşirelik bireyi fiziksel, bilişsel, psikolojik
ve sosyal yönden bir bütün olarak ele almaktadır.
Hemşirelik uygulamalarına ilişkin yapılan kanıta
dayalı çalışmalar bu doğrultuda planlanmalıdır.
Araştırmaların bir kanıta dayandırılması ve sonuçlarının hemşirelik uygulamalarında kullanılması
hemşirelik mesleği ve uygulamaların geçerliliği açısından önem taşımaktadır.3,4
Çocuk yoğun bakım ünitelerinde hemşirelerin
sıklıkla kullandıkları uygulamalar yoğun bakımda
kalış süresini ve bakımın kalitesini etkilemesi nedeniyle büyük önem taşımaktadır. Literatür incelendiğinde çocuk yoğun bakım ünitelerinde sıklıkla
uygulanan hemşirelik girişimleri ağız bakımı, üretral kateter bakımı, santral-periferik kateter bakımı
ve ventilatör ilişkili pnömoninin önlenmesine yönelik bakım olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu girişimlere yönelik araştırmalar hemşirelerin doğrudan
hemşirelik girişimleriyle çözebileceği sorunları ele
alması nedeniyle ön planda tutulmalıdır.2,5
Bu derlemede amaç, hemşirelerin çocuk yoğun
bakım ünitelerinde doğrudan hemşirelik girişimleriyle ortadan kaldırabilecekleri sorunları ele alan
kanıta dayalı çalışmaları incelemek ve uygun olanların kliniklerde kullanımının yaygınlaştırılmasını
sağlamaktır.
AĞIZ BAKIMINA YÖNELİK
KANITA DAYALI UYGULAMALAR
Yoğun bakım ünitelerine yatıştan kısa bir süre
sonra oral floranın değiştiği ve bakterilerin üremeye başladığı belirtilmektedir. Bunun nedeni mukozada salya ve IgA salınımın azalması ayrıca
nazogastrik sonda/entübasyon tüpünün mekanik
travmaya neden olmasıdır.7 Yoğun bakım ünitelerinde oral mukozit oluşmadan önlemek önemlidir.
Bu nedenle günlük olarak oral kavitenin (diş, diş
etleri, dil, mukoz membran ve dudaklar) değerlendirilmesi gerekmektedir. Ancak yoğun bakım üni30
ÇOCUK YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİNDE KANITA DAYALI UYGULAMALAR
telerinde kullanılmak üzere standardize edilmiş ölçeklerin olmaması bu değerlendirmeleri zorlaştırmaktadır.8
Ağız bakımının uygun malzemeler ile yapılması dental plağı azaltmaktadır. Yapılan çalışmalarda yumuşak diş fırçası ile yapılan ağız bakımının,
süngerler ile yapılan ağız bakımına oranla ağız içerisinde oluşan mikroorganizmaları önemli derecede azalttığı bildirilmektedir.8-10
Uygun şekilde yapılan ağız bakımının ağız sağlığını olumlu şekilde etkilediği bilinmekle birlikte
ağız bakımında kullanılan solüsyonlar ile ilgili tartışmalar devam etmektedir.11 Kanıt düzeyi yetersiz
olmakla birlikte ağız bakımı ile ilgili yapılan çalışmalar incelendiğinde;
Serum fizyolojik; ağız bakımında kullanımı
güvenli ve ekonomik bir solüsyonudur. Serum fizyolojik solüsyonunun (%0.9’luk NaCl) oral mukozayı irrite etmediği, tükürük pH’sını değiştirdiği,
granülasyon dokusunun oluşmasına ve iyileşmenin
sağlanmasına yardım ettiği düşünülmektedir.11,12
Serum fizyolojik ile ağız bakımına ilişkin yapılan
çalışmalar sınırlı olmakla birlikte; yapılan bir çalışmada serum fizyolojik, hidrojen peroksite göre ağız
bakımında daha etkili bulunmuştur.13
Klorheksidin; geniş spektrumlu antimikrobiyal bir ajan olarak bakteriler ve mantarlar üzerinde
etkili ve uzun süreli kullanımda dişlerde renk değişikliği yapabilen bir antiseptiktir.13
Erişkin hastalarda yapılan çalışmalarda %
0.12’lik solüsyonundan 5 ml 2/gün olacak şekilde
ağız bakımının Ventilatör İlişkili Pnömoni (VİP)’yi
azalttığı bildirilmektedir.14 Ayrıca klorheksidinin
hastalarda diş plağını azalttığı bildirilmektedir.15
Halm ve Armola (2009)’nın yaptığı metaanaliz çalışmasında klorheksidinin VİP oluşumunu engellediği bildirilmiştir.16 Ancak çocuklarda yapılan
çalışmalar bunu desteklememektedir. Sebastian ve
ark (2012)’nın pediatrik hastalarda %1 klorheksidine karşı plasebo solüsyon kullanarak yaptıkları
çalışmada VİP gelişimi açısından bir fark olmadığı
bulunmuştur.7 Aynı zamanda %0,12 klorheksidin
kullanılarak yapılan çalışmalarda da benzer sonuçlar bulunmuştur.17,18
Benzidamin hidroklorid; lokal analjezik, anestetik, antimikrobiyal ve anti-inflamatuar özelliktedir. Oral mukozit bulgularını ve eşlik eden ağrıyı
azaltmada etkili ve iyi tolere edilen bir solüsyondur. Her 2 saatte bir 15 ml %0.15’lik benzidamin
hidroklorid ile ağız içinin çalkalanması önerilmektedir.19,20 Kullanımı için yüksek kanıt düzeyli çalışmalara gereksinim vardır.
Hidrojen peroksit; oral mukozanın temizlenmesi ve mukozitin oluştuğunda kullanılabileceği
bildirilmesine rağmen kullanımı sırasında dikkatli
olunması gerektiği vurgulanmaktadır. Uygun sulandırılmadığında oral mukozada yanıklara neden
olabileceği bildirilmektedir.12 Kullanımı için yüksek kanıt düzeyli çalışmalara gereksinim vardır.
Sodyum bikarbonat; tadı hoş değil ve ağızda
yanma yapabilir. Bununla birlikte sodyum bikarbonat ağız içerisinde mukus birikiminin azalmasını, oral PH’yı arttırarak asidiürik bakteri
üremesini önler ve kolonizasyonu azaltır.21 VİP’i
önlemeye yönelik yapılan bir çalışmada, sodyum
bikarbonat ve %0,2 klorheksidin karşılaştırılmış ve
birbirlerine üstünlükleri olmadığı bulunmuştur.22
Başka bir çalışmada Listerine, sodyum bikarbonat
ve steril serum fizyolojik ile yapılan ağız bakımının VİP’i önleme ve dental plak oluşumu açısından
gruplar arasında bir farklılık olmadığı bildirilmiştir.22 Klinik uygulamalarda sık kullanılan sodyum
bikarbonat ile ilgili çocuk yoğun bakım ünitelerinde yapılmış çalışmalar yetersizdir olup, kanıt
düzeyi yüksek randomize kontrollü çalışmalar yapılmalıdır11,14
ÜRETRAL KATETER BAKIMINDA
Uluslararası Nosokomiyal İnfeksiyon Kontrol Konsersiyum’u (International Nosocomial Infection
Control Consortium-INICC) 2003-2008 yılı raporunda pediatri yoğun bakım ünitesinde üriner kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonu (ÜKİ-ÜSİ)
oranını 3.6-5.4 olarak bildirmiştir.23 Yoğun bakım
ünitelerinde en sık görülen infeksiyonlardan olan
nosokomiyal üriner sistem enfeksiyonları (NÜSE)
hastane kaynaklı enfeksiyonların %40’ını oluşturmaktadır. Bunların %80’i ise kateter ilişkili enfeksiYoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1)
yonlardır.24,25 Bu nedenle üriner kateter bakımında
hemşireye ve tüm sağlık ekibine önemli sorumluluklar düşmektedir. Üretral kateter bakımında kanıta dayalı uygulamalar incelendiğinde;
Kateter kullanımı, uygulanması ve bakımı
konusunda rehberler oluşturulması ve uygulanması
Düzenli sürveyans çalışmalarının yapılması
ve standart kateter kaynaklı üriner sistem enfeksiyonlarını belirleme ölçütlerinin kullanılması,
Kateterizasyon işleminde kullanılacak malzemelerin aseptik tekniklere uygun kullanıldığından emin olunması,
Kateter uygulaması sırasında aseptik tekniklere uyulması ve steril malzeme kullanılması,
Üriner kateterin mümkün olan en kısa zamanda çıkarılması,
Uygunsa prezervatif sonda ya da temiz aralıklı kateterizasyon kullanılmasının tercih edilmesi,
Mümkün olduğu kadar küçük kateter kullanılması,
Bakım ve uygulamalar sırasında el hijyenine
dikkat edilmesi,25
Kateterin enfeksiyonu önlemek için 48-96
saat içinde çekilmesi (6 günden fazla kalan kateterlerin enfeksiyon riskini arttırdığı belirlenmiştir),24
Transport sırasında kapalı drenaj sisteminin
yatak seviyesinin altında tutulması,
Kataterizasyondan sonra üretral kateterin
hareketinin ve üretral travmanın önlenmesi,
Kapalı drenaj sisteminin devamlı steril kalmasının sağlanması,
İrrigasyon gerekli olmadığı sürece kateter ve
idrar torbasının ayrılmaması,
İdrar torbasının mesane seviyesinin altında
tutulması ve idrar akışının sağlanması,24-26
Antiseptik kullanımı ile ilgili tartışmalar
devam etmesine rağmen, %0,1-%0,05 klorheksidin
solüsyonunun kullanımı günümüzde bazı araştırmalarda önerilmektedir.27-29 Hastalıkları Kontrol ve
Önleme Merkezi (CDC)’nin üriner kateter temizliğinde sabunlu su, distile su veya povidon iyod kul31
lanılabileceği ve bu durum için kesin bilgilerin olmadığı vurgulanmıştır.30 Çocuk yoğun bakım ünitelerindeki bakım gereksinimleri doğrultusunda
yüksek kanıt düzeyi olan ileri araştırmalara gereksinim bulunmaktadır.
SANTRAL VE PERİFERİK KATETER BAKIMI
Santral ve periferik kateterlere; çocuğun yakın izlemi, besleme, ilaç infüzyonları, sıvı takviyesi,
kan/kan ürünleri uygulamalarında gereksinim duyulmaktadır. Kateterler çocuk yoğun bakım ünitelerinde sıklıkla kullanılmaktadır. Kateter uygulamaları birçok girişim için gerekli olmakla birlikte
doğru teknik ile takılmaması, bakımın gerektiği şekilde yapılmaması durumlarında enfeksiyonlar gelişebilir.31,32
Periferik ve santral kateterler uygun şekilde
izlenmediğinde çocuğun hastanede kalma süresini
artırabilir ve hastane enfeksiyonlarına neden olabilir. Bu durum da, çocuğun ve ailenin yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilemekte ve ülke
ekonomisine zarar vermektedir.31 Tüm kateter bakımlarında olduğu gibi periferik ve santral kateter
bakımlarında da hemşirenin sorumluluğu büyüktür. Kateter bakımında kanıta dayalı uygulamalar
incelendiğinde;
Sağlık ekibine kateter kullanım endikasyonları, uygun teknikle kateterin takılması ve bakımı
açısından eğitim verilmesi,
Kateteri takan ve kullanan sağlık ekibinin bu
işlemler için geliştirilmiş olan rehberlere uyumunun periyodik olarak kontrol edilmesi,33
Yoğun bakım ünitelerinde kateter ilişkili enfeksiyonları azaltmak için yeterli sayıda hemşire
bulundurulması,32,34
El hijyeni ve eldiven kullanımı oldukça
önemlidir,33-35
Kateter bölgesinin, düzenli olarak gözle izlenmesi ve tespitin üzerinden palpe edilmesi,
Giriş bölgesinde hassasiyet, odağı bilinmeyen ateş, lokal infeksiyonu ya da dolaşım enfeksiyonunu düşündüren bulgular (kızarıklık, akıntı,
32
hassasiyet, ateş vd.) söz konusu ise tespiti kaldırılarak kateter muayene edilmelidir.
Hemşirelik takip formuna kateterin takılma/çıkarılma ve tespitin uygulandığı tarihlerin
yazılması ve takip edilmesi,
Kateter uçlarından rutin kültür alınmaması,
Kateter takılacak yerdeki tüylerin traş etmekten ziyade kesilmesinin tercih edilmesi,
Kateter takılacak bölgenin dezenfeksiyonu
için %2’lik klorheksidin içeren preparatların tercih
edilmesine karşın, iyot tentürü, %70’lik alkol de
kullanılabilir.33
Kısa süreli kateter takılan hastalarda kateterin temizliği için povidion iyod yerine klorheksidin
kullanımının kateter ilişkili kan dolaşım enfeksiyonunun %50 oranında azalacağı belirtilmiştir.36
Kullanılan antiseptiklerin uygulanan bölgede kendiliğinden kurumasının beklenmesi,
Povidin iyodin kullanılmışsa kuruması için
en az iki dakika beklenmelidir.
Aseton, eter gibi organik solventlerin kateter takılmasından önce ya da kateter bakımı sırasında kullanılmaması,35
Kateter bölgesini tespit ederken, steril gazlı
bez veya steril, transparan, yarı geçirgen malzeme
kullanılması,
Kateter bölgesinde kullanılan tespitin (daha
erken değiştirmeye klinik bir endikasyon yoksa)
değiştirilme zamanı kullanılan ürüne göre değişmektedir. Steril gazlı bez kullanılmış ise, gazlı
bezin kirlenmesi, ıslanması, enfeksiyon bulgularının gözlenmesi ya da 2 günde bir, transparan kapama ürünü kullanılmış ise, kapa ürününün
kendiliğinden kalkması, ıslanması, infeksiyon bulgularının gözlenmesi ya da haftalık değiştirilmesi
önerilmektedir.32 Klorheksidinli pedler ile yapılan katater kapamanın santral venöz kateter kolonizasyonunu önemli ölçüde azalttığı ve standart
yapılan kapamaya göre kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonlarını azalttığı bulunmuştur.37,38
Fungal kolonizasyona ve antimikrobiyal dirence neden olabileceği için topikal antibiyotikli
merhem ve kremlerin kateter tespitinin altında
kullanılması önerilmemektedir.
Kateter açıkta iken suyla temas etmesinin
önlenmesi (vücut banyosu sırasında dikkat edilmesi),33,34
Kullanılmayan kateterin bekletilmeden çekilmesi,
Periferik venöz kateterlerin flebiti önlemek
için 72-96 saatte değiştirilmesi,
Aciliyet nedeniyle aseptik şartlarda takılamayan kateterlerin en kısa zamanda değiştirilmesi,
Giriş yerinde prülan akıntı vb. infeksiyon
belirtileri gözlemlendiyse santral venöz kateterin
çekilmesi,
Hasta hemodinamik olarak stabil değilse ve
kateter ilişkili dolaşım infeksiyonundan şüphe ediliyorsa, bütün santral venöz kateterlerin çıkarılması,
Kateter ilişkili enfeksiyon varsa, aynı damar
yolu ve aynı hat kullanılarak kateter değiştirilmemesi,33,34
Kateter ilişkili enfeksiyon şüphesi yoksa kateterlere bağlanan setlerin 72 saatten önce değiştirilmesine gerek yoktur.
Kan, kan ürünleri ya da lipid emülsiyonlarının verilmesinde kullanılan setlerin, infüzyonun
başlamasından itibaren 24 saat içinde değiştirilmesi, insülin perfüzyonu takılı setler en geç 6 saatte bir değiştirilmesi gerekmektedir.33
VENTİLATÖR İLİŞKİLİ PNÖMONİ (VİP)
ÖNLEMEK İÇİN
Mekanik ventilasyonun önemli komplikasyonları
arasında olan ventilatör ilişkili pnömoni, çocukların alt solunum yolunda meydana gelen enfeksiyon
olarak tanımlanmaktadır. VİP pediatri yoğun
bakım ünitesinde nosokomiyal enfeksiyonlar arasında %20 oranıyla en sık görülen ikinci enfeksiyondur.39,40 Çocuklarda VİP görülme oranı ile ilgili
farklı sonuçlar olmasına rağmen, bu oranın %2,945,4 arasında değiştiği bildirilmiştir.41-44 Aynı zamanda, ventilatöre bağlı hastalarda, ventilatöre
bağlı olmayan hastalara göre hastane kaynaklı pnömoni gelişme riskinin 6-21 kat fazla olduğu bildirilmektedir.45
Ventilatör ilişkili pnömoniyi önlemeye yönelik kanıta dayalı uygulamalar incelendiğinde;
El hijyeninin sağlanması,
Mümkün ise noninvaziv basınçlı ventilatör
kullanılması,
Nazotrakeal yerine orotrakeal entübasyonun
tercih edilmesi,
VİP için sürveyans çalışmalarının yapılması,
Hastanın mekanik ventilatöre bağlı kalma
süresinin kısaltılması,
Bakım veren sağlık personelinin VİP hakkında eğitilmesi,45-48
Eğer bir kontrendikasyon yok ise yatağın başını 30°-45° yükseltilmesi,
Endikasyon olmadıkça sık aspirasyondan kaçınılması,47
Aspirasyon gereksinimini gösteren bulguların (solunum ve kalp ritminin artması, endotrakeal
tüpte mukus birikmesi, ventilatörün yüksek basınç
alarmı vermesi vb.) hemşireler tarafından bilinmesi
ve bu doğrultuda aspirasyon gereksiniminin saptanması,49,50
Günde en az 4 kez uygun antiseptik solüsyonlarla ağız bakımı yapılması önerilmektedir.45,51,52 Uygun antiseptik solüsyonlarla ilgili
tartışmalar vardır. Yapılan çalışmalarda VİP’yi önlemeye yönelik solüsyonların birbirlerine üstünlükleri kanıtlanamamıştır.7,17,18,53
Özellikle nörolojik problemi olan hastalarda
kinetik yatak kullanılması,
Aspirasyon işlemi, ventilatör ekipmanı ve
sekresyonlarla temas önce ve sonrasında ellerin yıkanması,45
Gözle görülür kirlenme veya işlev bozukluğu oldukça ventilatör hatlarının değiştirilmesi,45,54
Besleme için küçük çaplı gastrik tüp kullanılması,
33
Enteral beslenen hastalar yarı oturur bir pozisyonda tutulmalıdır. Hastanın vücudunun üst kısmının hiç bir zaman 10 derecenin altında olmaması,
Enteral beslemeye geçiş zamanı önemlidir.
Entübasyonun ilk günü beslenen hastalardaVİP gelişme riskinin arttığı görülmüştür.48,55
Enteral beslenme yolu ve zamanı konsunda
tartışmalı sonuçlar bulunmaktadır. Bazı çalışmalarda nazoduodenal yol ile beslenmenin VİP oranını azalttığı bildirilse de,45 son çalışmalar VİP
açısından iki beslenme yolu arasında bir fark olmadığını göstermiştir.55
Enteral beslenme aralıklı veya sürekli yoldan olmak üzere iki farklı yöntemle uygulanabilir.
Aralıklı beslenmenin uygulaması kolaydır ve evde
bakıma geçiş kolaydır. Gastrik rezidü, malabsorbsiyon, aspirasyon gibi aralıklı beslenmenin tolere
edilemediğini ortaya çıkaran durumlarda sürekli
beslemeye geçilebilir. Sürekli beslenmede infüzyon
pompası kullanılır. Enteral besleme şekli ile ilgili
çalışmalar yetersiz olmakla birlikte çocuklarda sürekli ve aralıklı enteral beslenmenin karşılaştırıldığı bir çalışmada sürekli beslenmenin etkinlik ve
komplikasyon gelişimi üzerine farklı bir etkisi belirlenmemiştir.56
VİP gelişimini önlemede çalışmalar sürmekle birlikte, kesin kurallar bulunmamaktadır.31
Koruyucu önlemlere dikkat edilse bile yoğun
bakım ünitelerinde yatış süresi ve entübasyon süresi uzadıkça VİP gelişme riski de artmaktadır.53
Planlı olmayan/başarısız ekstübasyonun VİP
oranını arttırdığı belirtilmektedir.57 Yapılan araştırmalarda reentübasyonun VİP gelişimi açısından
bir risk faktörü olduğu ve ekstübasyondan sonra
yeniden entübe edilen hastaların VİP gelişimine
yatkın oldukları vurgulanmıştır.39,44,55,58-60
Subglottik sekresyonların aspire edilmesinin
VİP oranını azalttığı bildirilmektedir. Erişkin has-
34
talarda yapılan metaanaliz çalışmasında subglottik
aspirasyonun VİP oranını ve yoğun bakımda yatış
süresini azalttığı belirlenmiştir.60,61 Bu konuda
çocuk yoğun baımlarda uygulanacak girişimlere
yönelik yüksek kanıt düzeyi olan çalışmalara gereksinimvardır.
Hastaya uygulanan stres ülser profilaksisi
midenin asiditesi azalmakta ve üst GİS’de bakteri
kolonizasyonu artarak VİP gelişme riski artmaktadır. Bu nedenle bu ilaçların hastalarda rutin olarak kullanılmaması önerilmektedir.55,59,62
Yoğun bakımdan transfer edilen hastalarda
VİP oranının daha yüksek olduğu bu nedenle
transportun gerekli olmadıkçayapılmaması gerekmektedir.55,59,60,63
SONUÇ
Ülkemizde kanıta dayalı uygulamalar literatürde
tartışılmasına rağmen uygulamaya yansıtılmasında
önemli sorunlar bulunmaktadır. Özellikle çocuk
yoğun bakım ünitelerinde hemşirelik bakım uygulamalarının geleneksel yaklaşımdan uzaklaşarak
kanıta dayalı uygulamalar doğrultusunda gerçekleştirilmesinin hasta sonuçlarını olumlu olarak etkileyeceği düşünülmektedir. Çocuk yoğun bakım
ünitelerinde kanıta dayalı çalışma sayısının arttırılarak elde edilen sonuçların uygulamalara yansıtılması gerekmektedir. Bilgilerin etkili uygulamalara dönüşmesi için; mesleki eğitimin devamlılığı
ve davranış değişikliği yöntemleri kullanılabilir.
Kanıta dayalı hemşirelik kavramının benimsenmesi, anlaşılması ve uygulamada kullanılması
önemli bir yöntemdir. Klinikte kanıta dayalı çalışmalar doğrultusunda bakım standartları geliştirilerek hasta bakımında kullanılması ile hastaların
yoğun bakımda kalış süresinin azalacağı ve ülke
ekonomisine olumlu katkılar sağlayacağı düşünülmektedir.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Colyer H, Kamath P. Evidence-Based Practice. A philosophical and political analysis:
Some matters for consideration by professional practitioners. J Adv Nurs 1999;29(1):
188-93.
Pape TM. Evidence-Based Nursing Practice:
To İnfinity and Beyond. J Contin Educ Nurs
2003;34(4):154-61; quiz 189-90.
Kocaman G. Hemşirelikte Kanıta Dayalı Uygulama. Hemşirelikte Araştırma Geliştirme Dergisi 2003; 5(2):61-8.
Yılmaz M. Hemşirelik Bakım Hizmetinin
Kalitesini Geliştirme Yolu Olarak Kanıta Dayalı Uygulama Cumhuriyet Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2005; 9(1):41-8.
Yin King Lee L. Evidence-Based Practice in
Hong Kong: İssues and İmplications in its Establishment. Journal of Clinical Nursing 2003;
12(5): 618-626.
French P. What is The Evidence-Based Nursing? An Epistemological Concern. J Adv Nurs
2002;37(3):250-7.
Sebastian MR, Lodha R, Kapil A, Kabra SK.
Oral mucosal decontamination with chlorhexidine for the prevention of ventilator-associated pneumonia in children-A randomized,
controlled trial. Pediatr Crit Care Med
2012;13(5):e305-10.
Garcia R, Jendresky L, Colbert L, Bailey A,
Zaman M, Majumder M. Reducing ventilatorassociated pneumonia through advanced oraldental care: a 48-month study. Am J Crit Care
2009;18(6):523-32.
Pearson LSA. comparison of the ability of
foam swabs and toothbrushes to remove dental plaque: implications for nursing practice. J
Adv Nurs 1996;23(1):62-9.
10. Fields LB. Oral care intervention to reduce incidence of ventilatorassociated pneumonia in
the neurologic intensive care unit. J Neurosci
Nurs 2008;40(5):291-8.
11. Çavuşoğlu H. Oral mukozit yönetiminde kanıta
dayalı hemşirelik. Turkiye Klinikleri J Med Sci
2007;27(3):398-406.
12. O’Reilly M. Oral care of the critically ill: A review of the literature and guidelines for practice. Aust Crit Care 2003;16(3):101-10.
13. Wohlschlaeger A. Prevention and treatment of
mucositis: A guide for nurses. J Pediatr Oncol
Nurs 2004;21(5):281-7.
14. Munro CL, Grap MJ, Jones DJ, McClish DK,
Sessler CN. Chlorhexidine, toothbrushing, and
preventing ventilator-associated pneumonia in
critically ill adults. Am J Crit Care 2009;18(5):
428-37; quiz 438.
15. Grap MJ, Munro CL, Elswick RK, Sessler CN,
Ward KR. Duration of action of a single, early
oral application of chlorhexidine on oral miYoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1)
KAYNAKLAR
crobial flora in mechanically ventilated patients: A pilot study. Heart Lung 2004;33(2):
83-91.
16. Halm MA, Armola R. Effect of oral care on
bacterial colonization and ventilator-associated pneumonia. Am J Crit Care 2009;
18(3):275-8.
17. Jacomo AD, Carmona F, Matsuno AK, Manso
PH, Carlotti AP. Effect of oral hygiene with
0.12% chlorhexidine gluconate on the incidence of nosocomial pneumonia in children
undergoing cardiac surgery. Infect Control
Hosp Epidemiol 2011;32(6):591-6.
18. Kusahara DM, Peterlini MA, Pedreira ML.
Oral care with 0.12% chlorhexidine for the prevention of ventilator-associated pneumonia in
critically ill children: Randomised, controlled
and double blind trial. Int J Nurs Stud
2012;49(11):1354-63.
19. Epstein JB, Silverman S, Paggiarino DA,
Crockett S, Schubert MM, Senzer NN, et al.
Benzydamine HCl for prophylaxis of radiationinduced oral mucositis: Results from a multicenter, randomized, double-blind, placebo
controlled clinical trial. Cancer 2001;92(4):
875-85.
20. Velez I, Tamara LA, Mintz S. Management of
oral mucositis induced by chemotherapy and
radiotherapy: An update. Quintessence Int
2004;35(2):129-36.
21. Dodd MJ, Dibble SL, Miaskowski C, MacPhail
L, Greenspan D, Paul SM, et al. Randomized
clinical trial of the effectiveness of 3 commonly
used mouthwashes to treat chemotherapy-induced mucositis. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod 2000;90(1):39-47.
22. Berry AM, Davidson PM, Masters J, Rolls K,
Ollerton R. Effects of three approaches to
standardized oral hygiene to reduce bacterial
colonization and ventilator associated pneumonia in mechanically ventilated patients: A
randomised control trial. Int J Nurs Stud
2011;48(6):681-8.
23. Rosenthal VD, Maki DG, Jamulitrat S,
Medeiros EA, Todi SK, Gomez DY, et al. International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) report, data summary for
2003-2008, issued June 2009.Am J Infect
Control 2010;38(2):95-104.e2.
24. Carolyn VG, Craig AU, Rajender KA,
Gretchen K, David AP, HICPAC/Healthcare
Infection Control Practices Advisory Committee. Guıdelıne for Preventıon of Catheter-Assocıated Urınary Tract Infectıons. Erişim tarihi:
23.11.2013.http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/CA
UTI/CAUTIguideline2009final.pdf. 2009.
25. Cheung K, Leung P, Wong YC, To OK, Yeung
YF, Chan M, et al. Water versus antiseptic
periurethral cleansing before catheterization
among home care patients: A randomized
controlled trial. Am J Infect Control 2008;
36(5):375-80.
26. Tenke P, Kovacs B, Bjerklund Johansen TE,
Matsumoto T, Tambyah PA, Naber KG. European and Asian guidlines on management and
prevention of catheter-associated urinary tract
infections. Int J Antimicrob Agents 2008;31
Suppl 1:S68-78.
27. Cravens DD, Zweig S. Urinary catheter management. Am Fam Physician 2000;61(2):36976.
28. Webster J, Hood RH, Burridge CA, Doidge
ML, Phillips KM, George N. Water or antiseptic for periurethral cleaning before urinary
catheterization: A randomized controlled trial.
Am J Infect Control 2001;29(6):389-94.
29. Cheng KK, Molassiotis A, Chang AM, Wai
WC, Cheung SS. Evaluation of an oral care
protocol intervention in the prevention of
chemotherapy-induced oral mucositis in paediatric cancer patients. Eur J Cancer 2001;
37(16):2056-63.
30. Wong E, Hooton T. Guidelines for the Prevention of Catheter-Associated Urinary Tract
Infections. Guidelines for the Prevention and
Control of Nosocomial Infections. Atlanta, GA:
Centers for Disease Control and Prevention;
1982. Erişim tarihi: 23.11.2013. www.cdc.gov/
ncidod/dhqp/gl_catheter_assoc.html. 2008.
31. Uysal G. Çocuk yoğun bakımda hemşirelik
bakımı ve kanıta dayalı uygulamalar.
1.Yenidoğan Yoğun Bakım ve Çocuk Yoğun
Bakım Hemşireliği Sempozyumu, 2011 İstanbul.
32. Aygün G. Kateter ilişkili bakteremi yönetimi.
Yoğun Bakım Dergisi 2006; 6(1):11-7.
33. O'Grady NP, Alexander M, Burns LA,
Dellinger P, Garland J, O. Heard S et al.
Guidelines for the Prevention of intravascular
Catheter-Related Infection. Erişim tarihi:
20.11.2013. http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/
guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf.
34. Hazar V. Kateter uygulamalarında kültür alımı,
enfeksiyon komplikasyonlarından korunma ve
tedavi. Türk Hematoloji Derneği-Hematoloji
Pratiğinde Uygulamalı Kateterizasyon Kursu
Kitabı, Adana; 2006.
35. Render M, Brungs S, Kotagal U, Nicholson M,
Burns P, Ellis D, et al. Evidence-Based Practice to Reduce Central Line Infections. Joint
Commission Jt Comm J Qual Patient Saf
2006;32(5):253-60.
36. Chaiyakunapruk N, Veenstra DL, Lipsky BA,
Saint S. Chlorhexidine Compared with Povidone-Iodine Solution for Vascular Catheter–
Site Care: A Meta-Analysis. Ann Intern Med
2002;136(11):792-801.
35
37. Timsit JF, Schwebel C, Bouadma L, Geffroy
A, Garrouste-Orgeas M, Pease S, et al.
Chlorhexidine-impregnated sponges and less
frequent dressing changes for prevention of
catheter-related infections in critically ill adults:
a randomized controlled trial. JAMA
2009;301(12):1231-41.
38. Levy I, Katz J, Solter E, Samra Z, Vidne B,
Birk E, et al. Chlorhexidine-impregnated
dressing for prevention of colonization of central venous catheters in infants and children: a
randomized controlled study. Pediatr Infect
Dis J 2005;24(8):676-9.
39. Elward AM, Warren DK, Fraser VF. Ventilatorassociated pneumonia in pediatric intensive
care unit patients: risk factors and outcomes.
Pediatrics 2002;109(5):758-64.
40. Aşılıoğlu N, Kot H. Evaluation and outcome
analysis of patients in pediatric intensive care.
Turkiye Klinikleri J Pediatrics 2011;20(1):10-5.
41. National Nosocomial Infections Surveillance
(NNIS) system report. Data summary from
January 1992-June 2004. Am J Infect Control
2004;32(8):470-85.
42. Dey A, Bairy I. Incidence of multidrug resistant organisms causing ventilator associated
pneumonia in a tertiary care hospital: 9
months prospective study. Ann Thorac Med
2007;2(2):52-7.
43. Broughton EI, Lopez SR, Aguilar MN, Somarriba MM, Perez M, Sanchez N. Economic
Analysis of a Pediatric Ventilator-Associated
Pneumonia Prevention Initiative in Nicaragua.
Int J Pediatr 2012;2012:359430.
44. Awasthi S, Tahazzul M, Ambast A, Govil YC,
Jain A. Longer duration of mechanical ventilation was found to be associated with ventilator-associated pneumonia in children aged
1 month to 12 years in India. J Clin Epidemiol
2013;66(1):62-6.
45. Tablan OC, Anderson LJ, Besser R. Bridges
C, Hacceh R. Guidelines for Preventing
Health-Care-Associated Pneumonia. Erişim
tarihi: 20.10.2012. http://www.cdc.gov/hic-
36
pac/pdf/guidelines/HApneu2003guidelines.pdf.
46. Coffin SE, Klompas M, Classen D, Arias KM,
Podgorny K, Anderson DJ, et al. Strategies to
prevent ventilatorassociated pneumonia in
acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29 Suppl 1:S31-40.
47. Bozkurt G. Yoğun bakımda ventilatöre bağlı
gelişen pnömoninin önlenmesi. Yoğun Bakım
Hemşireliği Dergisi 2010; 14(1):20-5.
48. Sönmez Düzkaya D. Ventilatöre ilişkin pnömoninin önlenmesi. 3.Yenidoğan Yoğun
Bakım ve Çocuk Yoğun Bakım Hemşireliği
Sempozyumu, İstanbul, 2013.
49. Foglia E, Meier MD, Elward A. Ventilatorassociated pneumonia in neonatal and pediatric
ıntensive care unit patients. Clin Microbiol Rev
2007;20(3):409-25.
50. Sönmez Düzkaya D. Pediatrik Yoğun Bakım
Ünitesinde Endotrakeal Aspirasyon Ağrısının
Değerlendirilmesi. İstanbul: Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, İstanbul, 2009.
51. Collard HR, Saint S, Matthay MA. Prevention
of ventilator-associated pneumonia: an evidence-based systematic review. Ann Intern
Med 2003;138(6):494-501.
52. Lorente L, Blot S, Rello J. Evidence on measures for the prevention of ventilator-associated
pneumonia. Eur Respir J 2007; 3(1):1193-207.
53. Berry AM. A comparison of Listerine® and
sodium bicarbonate oral cleansing solutions
on dental plaque colonisation and incidence
of ventilator associated pneumonia in mechanically ventilated patients: A randomised
control trial. Intensive Crit Care Nurs
2013;29(5):275-81.
54. Blot SI, Labeau S, Vandijck D, Van Aken P,
Claes B; Executive Board of the Flemish Society for Critical Care Nurses. Evidence-based
guidelines for the prevention of ventilator-associated pneumonia: results of a knowledge
test among intensive care nurses. Intensive
Care Med 2007;33(8):1463-7.
55. Sönmez Düzkaya D. Pediatri Yoğun Bakım
Ünitesinde Ventilatör İlişkili Pnömoniyi Önlemede İki Farklı Beslenme Yönteminin Etkinliği. İstanbul: İstanbul Üniversitesi Sağlık
Bilimleri Enstitüsü, 2013.
56. Aydoğan ZG. Kritik hastada enteral ve kombine enteral-parenteral nütrisyon tedavisi.
Sağlık Bakanlığı Göztepe Eğitim Hastanesi
Anestezioloji ve Reanimasyon Kliniği Uzmanlık Tezi. İstanbul, 2008.
57. Hamid MH, Malik MA, Masood J, Zia A,
Ahmad TM. Ventilator-associated pneumonia
in children. J Coll Physicians Surg Pak 2012;
22(3):155-8.
58. Lopriore E, Markhorst DG, Gemke RJ. Ventilator-associated pneumonia and upper airway
colonisation with gram negative bacilli: The
role of stress ulcer prophylaxis in children. Intensive Care Med 2002;28(6):763-7.
59. Morrow BM, Argent AC, Jeena PM, Green RJ.
Guideline for the diagnosis, prevention and treatment of paediatric ventilator-associated pneumonia. S Afr Med J 2009;99(4 Pt 2):255-67.
60. Muscedere J, Rewa O, Mckechnie K, Jiang
X, Laporta D, Heyland DK. Subglottic secretion drainage for the prevention of ventilatorassociated pneumonia: A systematic review
and meta-analysis. Crit Care Med
2011;39(8):1985-91.
61. Lacherade JC, De Jonghe B, Guezennec P,
Debbat K, Hayon J, Monsel A, et al. Intermittent subglottic secretion drainage and ventilator–associated pneumonia: a multicentre trial.
Am J Respir Crit Care Med 2010;182(7):910-7.
62. Stokowski LA. Preventing ventilator-associated pneumonia in ınfants and children: best
practices to prevent VAP. Medscape Education Nurses 2010; http://www.medscape.org/
viewarticle/709081 Erişim tarihi: 20.02.2012.
63. Bigham MT, Amato R, Bondurrant P, Fridriksson J, Krawczewski CD, Raake K, et al. Ventilator- associated pneumonia in the pediatric
intensive care unit: Characterizing the problem and implementing a sustainable solution.
J Pediatr 2009;154(4):582-7.e2.
DERLEME
Kültürlerarası Hemşirelik Kavramının
Yoğun Bakıma Yansımaları
Eylem TOPBAŞ,a
Hakan BAY,a
Buğra Burak TURAN,a
Ahmet Hüdai EMİR,a
Umut ÇITLAKa
a
Amasya Üniversitesi
Sağlık Yüksekokulu, Amasya
Bu derleme 2-3 Eylül 2014 tarihleri arasında
Debrecen Üniversitesi Sağlık Fakültesi
Nyigregyhaze, Macaristan’da düzenlenen
“International Symposium the Present and
the Future of Nursing and Midwifery”da
10 dakikalık sözlü sunum olarak kabul edilmiş
ve sunulmuştur.
Eylem TOPBAŞ,
Amasya Üniversitesi
Sağlık Yüksekokulu,
İpekköy Yerleşkesi, Amasya,
TÜRKİYE/TURKEY
[email protected]
ÖZET Farklı etnik köken ve ırkların yaşadığı bu çağda farklı kültürlere sahip pek çok birey, sağlık
turizminden yararlanmakta, Erasmus ve Mevlana öğrenci değişim programları, tatil ve iş imkanları
vb nedenlerle kıtalar arası seyahat etmektedir. Bu durum hemşirelerin farklı kültürlere sahip insanlarla sağlık alanında hizmet veren birçok kurumda karşı karşıya gelmesine neden olmaktadır.
Yoğun bakımda yatan hastanın, mevcut sistemik hastalıklarının çeşitliliği ve iletişimde güçlük çekmesi nedeni ile hemşirelik bakımında zorluklar yaşanmaktadır. Bu nedenle Yoğun Bakım ünitelerinde hastaların tutum ve davranışlarının farkında olmak, sağlıklarını iyileştirmede kültürel
özelliklerinden yararlanmak holistik hemşirelik yaklaşımı için çok önemlidir. Transkültürel hemşirelik bakış açısı; yaşanılan toplumun ve farklı toplumların kültürel özelliklerini bilmeyi gerektirir. Bu derlemede transkültürel hemşireliğin yoğun bakıma yansımaları incelenmiştir. Bu doğrultuda
transkültürel hemşireliğin temel özelliklerine, transkültürel modellere ayrıca Türkiye’de yoğun
bakım ünitelerinde yaşanan örneklere yer verilmiştir. Hemşirelerin; yoğun bakım ünitelerindeki
hastaların tutum, davranış, inanç ve sosyo-kültürel özelliklerinin farkında olmaları, yoğun bakım
hemşirelerine holistik bakış açısı kazandırarak hemşirelik bakımının kalitesini arttırır.
Anahtar Kelimeler: Hemşirelik, kültür, yoğun bakım
ABSTRACT In this age of various ethnic origins and races, a huge number of individuals from different cultures benefit from medical tourism and travel across continents on the occasions of Erasmus and Mevlana exchange programmes, vacations and occupational opportunities etc. Based on
this situation, nurses encounter people from different cultures in a wide range of healthcare institutions. Challenges arise in nursing care due to the diversity of the intensive care patient’s existing
systemic diseases and the difficulties in communication. Considering these, it is quite significant in
terms of holistic nursing approach to be aware of the patients’ attitudes and behaviors in the intensive care units, and to utilize the patients’ cultural properties in improving their health. Transcultural nursing perspective requires an awareness of the cultural properties of both the society in
which the nurse lives and the other societies. This review studies the reflections of transcultural
nursing on intensive care. For this purpose, it comprises of the basic features of transcultural nursing, transcultural models and the instances which occur in the intensive care units in Turkey. Developing an awareness of the intensive care patients’ attitudes, behaviors, beliefs and socio-cultural
properties contributes to the quality of nursing practice by providing the intensive care nurses with
a holistic perspective.
Key Words: Culture, intensive care, nursing
ültür; geçmişten günümüze kadar kuşaktan kuşağa aktarılan ve toplumdaki bireyler arasında köprü kuran, yazılı olmayan, sorgulanmayan, spontan gelişen ve kolaylıkla değiştirilemeyen toplumsal bir
37
Eylem TOPBAŞ ve ark.
KÜLTÜRLERARASI HEMŞİRELİK KAVRAMININ YOĞUN BAKIMA YANSIMALARI
tutumdur.1 Kültür aynı toplum içerisindeki bireylerin ortak dilidir ve toplumu oluşturan bireyler
tarafından etkilendiği gibi bireylerin yaşadığı
coğrafik konum ve çevre koşullarından da etkilenmektedir. Yüzyıllardır insanoğlu yaşadığı toplumun örf, adet ve geleneklerinden etkilenmiştir.
Hastalıkları iyileştirmede çare arayışı toplumun
bakış açısından etkilenmiştir. Kimi zaman ölümle
sonuçlanan kimi zamanda tedavinin iyileşmesine
katkı sağlayan inançlar ve gelenekler kültürel sağlık yapısını oluşturmuştur. Sosyal ve kültürel bir
olgu olan toplumların sağlık ve hastalık algısı birbirinden farklıdır. Örneğin; bireyin beslenme alışkanlıkları, yiyecek türleri ve pişirme yöntemleri,
uyku alışkanlıkları, giyinme biçimleri, hastalığı tedavi biçimleri, konut kullanım biçimleri, hastalığı
algılama tarzları, yenilikleri kabullenme biçimleri
kültüre bağlıdır ve kültürden kültüre değişen özelliklerdir. Bu nedenle sağlık ve hastalık algısında
kültürün oldukça önemli etkisi olduğu görülebilmektedir.2
YOĞUN BAKIMDA KÜLTÜREL FARKLILIKLAR,
DEĞERLER VE İNANÇLAR
Yoğun bakım (YB) hastasında fiziksel ve fonksiyonel kayba, yetersizliğe neden olan hastalıklar;
hastanın iletişim, sağlığı ile ilgili karar verme,
mahremiyetini koruma vb. becerilerini yitirmesine
neden olmaktadır. YB hemşireleri; hastaların mahremiyeti koruma gereksinimlerine, farklı kültürel
özelliklerine, hassas, güçsüz, çaresiz, umutsuz, acılı,
kederli ve yalnızlık duygularına hatta ölümlerine
tanık olmaktadırlar.3 Yoğun bakım ünitelerinde
yatan pek çok hasta iletişim kuramamakta ve iletişimde güçlük çekmektedir. Bu durum hemşirenin
hastanın kültürel özelliklerine göre doğru tanılama
yapmasını ve bakımını güçleştirmektedir. Hemşireler holistik bakım gereği bütün bilgileri ya ailelerinden öğrenir ya da bireyin geldiği ülkenin,
şehrin, yörenin özelliklerini daha önceden biliyorsa ona göre şekillendirir. Yoğun bakım ünitesinde hastanın kültüründen etkilenen iletişim şekli,
hasta-hemşire arası mesafenin iyi ayarlanmaması
gibi durumlarda, hastanın kültürüne uygun olmayan hemşirelik yaklaşımı, hastanın hemodinamik
parametrelerini (kalp atışları, nabızları, solunum
38
şekli vb...) olumsuz etkileyebilir. Yoğun bakım
hemşireleri başkalarının kültür, etnik köken ve
yaşam tarzlarındaki farklılıkları tanımalı ve kabul
etmelidir. Hemşireler mesleki uygulamalarını
bildikleri gibi hastaların kültürel tercihlerini de
öğrenmeli ve hemşirelik bakımlarına entegre etmelidirler. Yoğun bakım hemşiresi faklı kültürden
gelen bireylerin; sağlık sorunlarının, bu sorunları
algılama biçimlerinin ve yardım beklentilerinin
farklı olabileceğini bilmelidir. Bunu görmezden gelmek hemşirenin yardım becerisini sınırlar. Hasta
direndiğinde ve işbirliği yapmadığında, bunun temelindeki kültürel değerler öğrenilmediği sürece
hastayı anlamak mümkün olmayacaktır. Bir hastanın sağlıkla ilgili kültürüne dair veri alırken göz
önünde bulundurulması gereken noktalar şunlardır: İletişim, ekonomik ve sınıfsal durum, nüfus politikaları, aile rolleri ve organizasyonlar, evlilik
örüntüleri, cinsiyete dayalı roller, cinsel davranışlar, gebelik ve çocuk doğurma, çocuk yetiştirme,
kontraseptif kullanımı, beden imajındaki değişiklikler, beslenme, giyim, bireysel hijyen ve geleneksel tıp uygulamaları, ev koşulları, meslek, din, göç
statüsü, alışkanlıkları, geleneksel sağlık uygulamaları, boş zaman aktiviteleri, ölüm törenleri, ideoloji
ve politika, ırk ve etnik yapıdır.4 Kültürlerarası
hemşirelik bakımı önemlidir. Çünkü hastalığın ve
sağlığın duyuşsal, sosyal, davranışsal, dini ve manevi
boyutları vardır. Hastalık ve sağlık durumu, kültür
grupları açısından farklılıklar gösterir. Lea’ya (1994)
göre; sağlık personelinin bireyin kültürünü iyi anlayamaması, iletişim bozukluklarına, çatışmalara,
sağlık bakımında eşitsizliklere, ayrımcılığa, ırkçılığa, kalıplaşmış yargılamalara neden olmaktadır.5
Bu, bakımın niteliğini ve bireyin sağlığını olumsuz
etkilemektedir.
YOĞUN BAKIM HASTASINA KÜLTÜREL
YAKLAŞIMIN MODELLERLE İNCELENMESİ:
TÜRK TOPLUMUNDAN ÖRNEKLER
Hastaların kültürel özelliklerini tanılama ve değerlendirmede ayrıca verilerin sistematik ve standardize yollarla elde edilmesinde transkültürel
hemşirelik modellerinden yararlanılır.6 Yoğun
bakım ünitelerinde kültürel hemşirelik bakımını
irdelerken Giger ve Davidhizar’ın Transkültürel
Değerlendirme Modeli ve Purnell’in Kültürel Yeterlilik Modelleri üzerinden örnekler verilerek
tartışılmıştır. Bu modellerin seçilme nedeni; modellerin sağlık alanında farklı branşlarda kullanılabilmesi, rahat anlaşılması ve kolay uygulanabilir
olmasıdır.
1. GİGER VE DAVİDHİZARS’IN
TRANSKÜLTÜREL DEĞERLENDİRME MODELİ
Model altı başlıktan oluşmaktadır.7
1. İletişim
İnsanlar arasında duygu ve düşüncelerin aktarılmasında bir araçtır. Sözlü ve sözsüz iletişim kültürel farklılıklardan etkilenir. İletişim farklı
kültürden gelen hastalarla çalışan sağlık personeli
için en önemli sorunlardan biridir.7
A-Sözlü İletişim: Yoğun bakım hemşiresi, kültürel farklılıkları göz önünde bulundurarak hastanın ve ailesinin korku ve kaygılarını ifade etme
biçimlerini tanımlamalı ve güven verici bir yaklaşımla iletişimi başlatmalıdır. Bireylerin sözel
iletişimini değerlendirilirken göz önünde bulundurulacak özellikler şunlardır: “Birey hangi dili konuşuyor? Lehçe farklılığı var mı? Beden dilinin
belli başlı özellikleri nelerdir? Hangi durumlarda
sesinin volümünü değiştiriyor? Özellikle diğer
kültürlerle aynı olan bir sözcüğü farklı anlamda
kullanıyor mu? Dokunma ne anlama geliyor? Konuşma özellikleri nasıl? Duygu ve düşüncelerini
hangi detaylarla anlatıyor?” Sağlık çalışanlarının
öncelikle iletişim engellerine takılmamaları için
bu soruların yanıtlarını aramaları gerekmektedir.6 Türk toplumunda; samimi ve içten, güler
yüzlü konuşma hastaların tercih ettiği bir iletişim
şeklidir. Türkiye’de yaşayan ve Türkçe konuşamayan bir hasta ile karşılaşıldığında genellikle
Türkçe bilen aile bireyleri ya da hasta yakınlarından yararlanılır. Fakat bu durum hastayı anlamada bazı zorluklara neden olur. Çünkü verilmek
istenen mesaj çevirmen tarafından etkin çevrilmeyebilir ya da iletişimde zamansal hatalara neden
olabilir.
B-Sözsüz İletişim: Yoğun bakım ünitelerinde
hemşirelerin en fazla karşılaştığı iletişim şeklidir.
Sözsüz iletişim; göz teması, dokunma, fiziksel meYoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1)
safe, yüz ifadesi, iletişim biçimleri (nezaket ve kabalık sayılan şeyler vb.), jest ve mimiklerin kullanılmasını içerir. Hemşirelerin terapötik hemşirelik
bakımında önemine inandıkları dokunma; farklı
kültür ve dini inançlarda farklı anlamlara gelebilir.
Türk hastanın eline veya omzuna dokunmak onu
anladığımızı ve yanında olduğumuzu hissettirirken, Vietnamlı bir çocuğun başına dokunduğunuzda ise annesi büyük bir korku ile sıçrayacaktır.
Çünkü Şeytani ruhların onları ziyaret edeceği anlamına gelir.8 Bazı dinlerde karşı cinsten birine herhangi bir şekilde tensel temas yasaklanmıştır.
Dokunma ya da dokunmadan kaçınmanın kültürel
değeri ve sembolik anlamları vardır. Bazı kültürlerde kişinin yaşam tarzı ‘bana dokunma’ şeklindedir. Fakat bazı kültürlerde de dokunmanın
iyileştirici ve büyüsel etkisi hesaba katılır. Karşı
cinsten olan Müslüman bir Afgan’a ya da Ortodoks
bir Yahudi’ye tensel temas yasaklanmışken, Meksikalılar ve Hintliler için dokunma; kötü büyüleri
bozan, iyileşmeye yardım eden, hastalığı önleyen
bir semboldür. Yasaklı bir durumla karşılaşıldığında, yapılabilecek ilk şey kendi hemcinsinden
bir hemşireyle terapötik ilişki başlatılmasıdır.
Böylelikle, hem hasta hem de hemşire için sağlıklı bir etkileşim gerçekleştirilmiş olacaktır.8
Sözsüz iletişimde kullanılan göz teması da kültürel
farklılıklardan ve dini inanışlardan etkilenir. Özellikle batı kültüründe sizinle göz göze gelmemeye
çalışan hastanızı; ilgisiz, rahatsız, utanmış hatta
depresyonda olduğu şeklinde yorumlayabilirsiniz.
Oysaki uzak doğuda özellikle Çin’de bu davranış
saygı göstermek anlamındadır.8
2. Mesafe
İletişim kurulurken hastaların ve sağlık çalışanlarının kendilerini rahatsız hissetmemeleri için sağlık personelinin hasta ile arasına koyduğu uzaklığa
dikkat etmesi gerekir. Birey kişisel alanına başkasının girmesinden rahatsızlık duyabilir. İyi ayarlanmayan mesafeden rahatsız olan hasta bir sonraki
ihtiyacında aynı kurumu tercih etmeyebilir.6,7 Her
kültürde kişisel alan mesafesi farklı olabilir. Kişiler
arasındaki bu mesafe batı topluluklarında daha
uzak, doğu toplumlarında ve kırsal bölgede ise daha
yakındır.4
39
3. Sosyal Organizasyonlar
Aile rol yapısı (kadının statüsü, ailenin toplumdaki
görevi vb.), dini inançları ve etnik kökeni kulturü
ile ilişkili olabilir.7 Sosyal organizasyona ait veri
toplarken; gelir durumu, sosyal güvencesi, yaşadığı
yer, devletin destek kaynaklarından yararlanıp
yararlanmama durumu ve yardım kuruluşlarına
ulaşmada farkındalık düzeyinin de göz önünde bulundurulması gerekir. Türkiye’nin çoğu bölgesinde
kadın eşine sormadan sağlığı ile ilgili kararları tek
başına alamaz.
Örnek Vaka; L.Ç., 56 yaşında, 3 kez evlenmiş ve
ilk eşinden 2 çocuğu var. Dört beş aydır devam
eden karın ağrısı ve ani şiddetli kanama şikâyetiyle hastaneye başvurmuş. Yapılan tetkikler sonucunda over kanseri tanısı alan hasta tanısını
biliyor ve kabulleniyor. L.Ç. ilk eşini kaybettikten sonra tekrar evlenmek istememiş ancak hiçbir geliri olmaması ve çocuklarını yalnız yetiştirmesinin uygun olmayacağı gerekçesi ile ailesi
tarafından evlenmeye zorlanmış ve evlenmek
zorunda kalmış. İkinci eşini de bir kaza sonucu
kaybettikten sonra benzer nedenlerden dolayı
şimdiki eşi ile evlenmiş. İlk eşini çok sevdiğini,
onun ölümünden sonra iki kere daha evlendiği
için ona ihanet ettiğini ve günah işlediğini düşünüyor. Bu nedenle de hastalığının kendisine
Allah tarafından ceza olarak verildiğine, her
türlü ağrı ve rahatsızlığa katlanması gerektiğine
inanıyor. Ağrılarını asla ifade etmiyor, bu şekilde sabreder ve ağrılara katlanırsa günahlarının affedileceğini düşünüyor.9
4. Zaman
Zaman kişiler arası iletişimde önemlidir. Bazı toplumlar yaşamlarını geçmişe, bazıları gunun şartlarına, bazıları ise yaşamlarını planladıkları geleceğe
göre düzenler ve sağlığı koruyucu hizmetler geleceğe odaklıdır.7 Yoğun bakım çalışanlarının birey,
aile ve gruplara yönelik bakım girişimlerini planlarken toplumun hangi zamana uyumlu yaşadığını
bilmesi gerekir.
5. Çevresel Kontrol
Çevresel kontrol, insan ve doğa arasındaki ilişkiyi
gösterir. Bazı insanlar kötü sonuçlu bir hastalığa ya40
kalandığında şifa arar ve gerekli ilaçları kullanır,
ameliyat olur, film çektirir, radyasyon ve kemoterapi yaptırırken, bazıları bunun kendilerinin kaderi olduğunu çok fazla bir şey yapmaya gerek
olmadığını düşünürler.6 Eğer birey dış kontrolü, iç
kontrolünden daha fazla olan kültürel bir gruptan
geliyorsa, sağlık bakımını yararsız görebilir ve kaderci yaklaşabilir.7
6. Biyolojik Değişkenler
Farklı kültürdeki bireylerde buyume-gelişme;
farklı cilt rengi, enzimatik farklılıklar, genetik
özellikler ve hastalıklara karşı hassasiyeti içerir.6,7
Örneğin Çinliler beyaz insanlara göre probranolol’un kardiyovasküler etkilerine karşı daha hassastırlar. 7 Yoğun bakım ünitesinde yatan hastaya
bakım verirken kronik hastalıkların yönetiminde
Türk kültürüne ait şu özelliklerin bilinmesinde
fayda vardır. Türkiye’de yapılan “Türkiye kronik
hastalıklar ve risk faktörleri sıklığı” çalışmasına
göre; kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH)’
nın bayanlarda ve kırsal bölgede yaşanlarda fazla
olduğu,10 ısınmak için odun, tezek (hayvansal
yakıt) kullanımının, yemek pişirme ya da ekmek
yapmak için biyomas dumanına maruziyet süresinin KOAH gelişiminde etkili olduğu11,12 belirtilmektedir. Hemşire bu kültürel özellikleri
hemşirelik bakımında ve taburculuk eğitimlerinde
kullanabilir.
2. PURNELL’İN KÜLTÜREL YETERLİLİK MODELİ
Purnell’in Kültürel Yeterlilik modeli on iki kültürel alanı içeren, sağlık, sağlığı koruma ve geliştirme,
hastalık sürecine ait kültürel veri toplamak için geliştirilen bir modeldir.
1. Genel Bakış/Kalıtım
Hastanın geldiği ülke, şu an yaşadığı yer, ailesinin
geldiği ülkenin ve şimdi yaşadığı ülkenin bireyin
kültürüne etkileri, ekonomi, politika, göç nedenleri, eğitim durumu ve meslek bu alanda incelenmektedir.13
2. İletişim
Yaşanılan ülkenin ana dili, lehçesi, sesin volümünü
duygularına yansıtma biçimi ile sözsüz iletişim öğeleri; dokunma, göz teması, beden dili, kişisel meYoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(1)
safe, kullanılan selamlaşma biçimi, geçmiş, gelecek
dünya görüşü ve isimlerin kullanımının o kültür
için anlamı bu alanda yer alan niteliklerdir.14
3. Aile Rolleri ve Organizasyonlar
Aile yapısı ve öncelikleri, evdeki cinsiyete özgü roller, çocuk yetiştirme biçimleri, çocuk ve ergenlerin gelişimsel dönemlerine özgü evdeki görevleri,
yaşlıların evdeki rolleri, sosyal durum, bekar ebeveyn, seksüel uyum, çocuksuz evlilikler, boşanmalar gibi özellikler bu alanda yer almaktadır.14 Türk
toplumunda evlilik öncesi cinsel yaşam ve çok eşlilik hoş karşılanmamaktadır. Örneğin kanama nedeni ile yoğun bakıma getirilen genç bir hastanın
hamile ve bekar olduğunu varsayarsak, hemşire
Türk toplumunda hoş karşılanmayacak böyle bir
durumda, ailesine kızları hakkında bilgi verirken
etik ikilem yaşayabilir. Hemşire bu durumun;
bazen kızın evlatlıktan red edilmesine veya bazı
aşiretlerde öldürülmesine neden olacağını bilir.
Yine başka bir örnek Türkiye’nin Doğu ve Güneydoğu Anadolu Bölgeleri’nde, İç Anadolu’nun bazı
bölgelerinde akraba evlilikleri yaygındır. Bu durumda genetik geçişli hastalıklar için bir risk faktörüdür.
6. Yüksek Riskli Davranışlar
Sigara ve alkol kullanımı, eğlence ilaçlarına bağımlılık, fiziksel aktivite yetersizliği, emniyet kemeri
ve kask kullanmama ve yüksek riskli seksüel davranışlar gibi durumları içermektedir.14 Türkiye de
birincil ölüm nedenlerinden olan kardiyovasküler
hastalıkların gelişiminde en önemli risk faktörleri;
sigara kullanımı, obezite, fiziksel aktivitenin yetersiz olması ve meyve sebze tüketiminin az olmasıdır.17
7. Beslenme
Bireyin otonomi kurup kuramaması, kültürel uyumunu ve başka bir kültürün etkisi altında kalıp kalmama durumunu (asimilasyon), toplumsal cinsiyete bağlı rol dağılımını, etnik iletişim biçimlerini,
bireyselciliği ve bireyin ülkesindeki sağlık bakım
uygulamalarından etkilenme durumunu içermektedir.14
Yeterli besin tüketimi, besin çeşitliliği, ritüeller ve
tabular, besin maddelerinin hastalık sırasında ve
sağlıklı yaşam biçimi geliştirmede nasıl kullanıldığı
bu alanda incelenen konulardır.14 Türkiye’de
domuz eti ve ürünleri beslenme amaçlı kullanılamaz. Bu tür ürünlerin kullanılmamasına özen göstermek kültürel hemşirelik yaklaşımının Türk
toplumu açısından önemli bir komponentini oluşturur. Türk toplumunda günlük tuz tüketimi 18
gr/gün olduğu sağlıklı bir insanın günlük tüketmesi
gereken tuz miktarının ise 5 gr/gün olduğu belirtilmektedir.18 Hemşire beslenme eğitiminde kültürel bu özellikleri de göz önünde bulundurmalıdır.
Diyet ve beslenme en yaygın kabul edilen kültürel
etkili unsurlardır.4 Bazı Hinduların ve Budistlerin
sığır etini yememeleri, bazı Afrika topluluklarının
tavuk eti ve yumurta yememeleri, Orta Asya ülkelerinden Mongolia’da balık yenmemesi, Çin’de bazı
bölgelerde ve Polnesia’da süt ve süt ürünlerinin
yenmemesi kültürel özelliklerinden kaynaklanmaktadır.19
Deri rengi, boy ve kalıtım gibi ırka ait özellikler ile
endemi, bölgesel hastalıklar, vücudun ilaçları metabolize etmesindeki farklılıkları içermektedir.14
Türkiye’de genellikle kırsal bölgede badana amaçlı
kullanılan asbest Mezotelyoma riskini artırmaktadır.15 Yine erionite (asbest gibi fibröz silikat) Türkiye’de Ürgüp yöresinde köylülerin evlerinin
yapımında taş olarak kullanıldığı için doğumdan
itibaren yöre halkı yüksek riskli kanserojen maddeye maruz kaldığı için mezotelyoma riski artmaktadır.16
Doğurganlık ile ilgili uygulamalar: Doğum kontrol
yöntemleri, gebelikte doğru izlem, gebelikte kuralcı, kısıtlayıcı ve tabu olan uygulamalar, doğum
ve doğum sonu tedaviler ile ilgili tabuları içerir.14
Türk toplumunda kadın vücudu bir tabu olarak görülmekte, “jinekoloğa yalnızca evli olanlar gider”
yönünde kültürel inancı olan hiç evlenmemiş bir
kadının, hekime gitmemesi veya erkek hekime
muayene olmak istememesi, kadın hekim bulma
arayışı kanserin tanı ve tedavisini olumsuz yönde
etkileyen cinsiyet ile ilgili diğer bir faktördür.20 Ço-
4. İş Gücü Durumu
5. Biyokültürel Ekoloji
8. Hamilelik ve Çocuk Büyütme
41
ğunlukla bayan kadın doğum uzmanı erkek kadın
doğum uzmanına tercih edilir. Amasya’da 1403 yılında hekimlik yapan Şerefeddin Sabuncuoğlu’nun
minyatür ve yazılı anlatımla ele aldığı kitabında o
yıllarda kadınların doğum için kendisine başvurduğundan bahsediyor. O yılların koşulları göz
önüne alındığında halkın modern bakış açısı dikkati çekmektedir.21
Örnek Vaka; Yoğun bakıma kanama şikâyeti ile
getirilen kadın hastanın hikâyesine baktığımızda; kadının bebeğini istemediği için geleneksel yöntemle çocuğunu düşürmeye çalıştığı,
eşi ve kayınvalidesinin de bunu öğrendiğinde
kadını ceza olarak hastaneye götürmedikleri, kanamasının şiddetlenmesi ve kadının hipovolemik şoka girmesi nedeni ile yoğun bakıma
kaldırıldığını öğreniyoruz.
Türkiye’de çok eski yıllarda böyle vakalarla sık
karşılaşılırken artık korunma tekniklerinin ve ana
çocuk sağlığı eğitimlerini yaygınlaşması ile çok
nadir rastlanan vakalar haline gelmiştir. Bireyin
sağlığı açısından zararlı olan uygulamalarda kültürel farklılıklar göz önünde bulundurulmalı ve kültürel uyum hizmeti sağlanmalıdır.
9. Ölüm Töreleri
Bireysel ve kültürel ölüme bakış açısı, ritüeller ve
ölüme hazırlık davranışları, defin işlemlerinin yanı
sıra kader inancının bu uygulamalara etkisi bu
alanda yer almaktadır. 14 Hasta kayıplarının en fazla
yaşandığı servisler genellikle yoğun bakım üniteleridir. Türkiye’de yoğun bakım ünitesinde yatan hastanın durumu hakkında bilgi ve hastanın ölüm
haberi aileye genellikle doktorlar tarafından verilir.
Yoğun bakım ünitesinde olan ve ağrıları gün geçtikçe artan, sürekli acı içinde kıvranan yüksek düzeyde opioid gereksinimine ihtiyaç duyan ve
kliniğinin düzelmeyeceği ve beklenen yaşam süresinin az olduğu tahmin edilen bir hastanın yakını
veya hastanın kendisi ötenazi istese de Türkiye’de
aktif ötenazi yasal olmadığı için bu isteğini gerçekleştiremez. Amerikalılar hastalık süreci, prognoz ve
yaşam sonu bakımla ilgili bilgilenmek isterken batı
kültürlerinde ise bu durumun ölümü hızlandıracağını düşündüklerinden hastayı durumla ilgili bilgilendirmemeyi isterler.22 Avrupa ülkelerinde hastaya
42
daha insancıl bir yaklaşım sergilemek için kanser
tanısını hastaya söylemekten kaçındıkları belirtilmektedir.22 Türkiye’de kanser hastalığı ve hastanın
yaşama sansının az olması durumunda hastanın
yaşam mücadelesine devam etmeyeceği ve ölümü
hızlandıracağı endişesi ile aileler hastanın bu durumu bilmesini istemezler.
Örnek Vaka: M.A., 12 yaşında ailenin tek erkek
çocuğu, AML tanısı ile yatarak tedavi ediliyor.
Akciğer enfeksiyonu nedeniyle solunum desteğine ihtiyacı olan hasta yoğun bakıma alınıyor.
Hastayı teslim alan hemşire, hastanın boynunda
takılı bulunan muskayı gereksiz ve kirli olduğu
gerekçesiyle çıkarıyor. Hastayı ziyaret için yoğun
bakıma gelen anne muskayı oğlunun boynunda
göremeyince çok sinirleniyor. Anne muskanın
oğlunu koruduğunu ve iyileşmesini sağlayacağını
hemen geri takılmasını istediğini söylüyor. Fakat
hemşire anneye bunun mümkün olmadığını iletiyor. Sonuç olarak hastanın durumu kötüleşiyor
ve birkaç içinde kaybediliyor. Oğlunu kaybeden
anne “muskayı çıkararak oğlumun ölümüne
neden oldun” diyerek hemşireyi suçluyor.23
10. Maneviyat
Dini uygulamalar, yaşama anlam vermek için duaların kullanımı bireysel güç kaynaklarını içerir. 14
Yoğun bakım ünitelerinde Afrika kökenli Amerikalılar ile beyaz ırktan olan aileler arasında terminal dönemde rahip çağırmada dikkate değer
farklılar olduğu, dinin Afrika kökenli Amerikalılar
için sosyal ve ruhsal yaşamlarında önemli olduğu
belirtilmektedir.24 Türk toplumunun dini inançları
gereği oruç tutmak çok önemlidir. Kronik hastalıklara sahip bireylerin (ör diyabet, hipertansiyon
vb) mevcut durumlarını önemsemeyerek oruç tutmak istediklerinde; ilgili hekim, hemşire veya hastane imamına haber verilerek sağlığının oruç
tutmak için uygun olmadığı konusunda bilgilendirilerek çözülebilir.
11. Sağlık Bakım Uygulamaları
Bireylere akut ve koruyucu sağlık hizmetleri verilmesi, hastaların mental hastalıklara eğilim göstermesi, kendi kendini ilaç uygulaması, bireysel olarak
sağlığı ile ilgili sorumluluk alması, biyomedikal
inançları, ağrı ve hastalık algısının sağlık bakımına
olan etkisi, tedavide büyüden ya da nanfarmakolojik uygulamalardan yararlanması ayrıca hastaların
organ bağışı ve organ nakline bakış açısı bu alanda
yer almaktadır. 14 Türkiye’de yoğun bakım ünitesinde beyin ölümü gerçekleşen bir hasta için aileler
genellikle bakımın devam ettirilmesini isterler ve
tekrar yaşama döneceği umuduyla organ bağışını
kabullenmezler.
12. Sağlık Bakım Çalışanları
Bu alan, geleneksel şifa verenler ve allopatik biyomedikal sağlık hizmeti verenlerin algılarını ayrıca
sağlık bakımında cinsiyetin önemini kapsamaktadır.14
Sonuç olarak; yoğun bakımdaki hastanın hemşirelik bakım planında kültürel özellikler dikkate
alınmalıdır. Yoğun bakım hemşiresinin temel rollerinden olan holistik bakım; bilimsel, modern bakım
anlayışının yanı sıra kültürel özellikleri de içine alan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Öztürk E, Öztaş D. Transkültürel hemşirelik. Batman Üniversitesi Yaşam Bilimleri Dergisi
2012;1(1):293-300.
Bolsoy N, Sevil Ü. Sağlık-hastalık ve kültür etkileşimi. Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2006;3(9):78-87.
Koyuncu A, Aslan Eti F, Uslu Y, Demirkılıç U.
Dört olgu sunumuyla yoğun bakım ünitelerinde
hemşirelerin karşılaştığı sorunlar. Anadolu
Kardiyoloji Dergisi 2013;13(8):809-11.
Seviğ Ü, Tanrıverdi G. Kültürlerarası hemşirelik.
1.Baskı. İstanbul: İstanbul Tıp Kitapevi; 2012.
Temel Bayık A. Kültürlerarası (çok kültürlü)
hemşirelik eğitimi. Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2008;11(2):92-101.
Tortumluoğlu G. Transkültürel hemşirelik ve
kültürel bakım modeli örnekleri. Cumhuriyet
Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi
2004;8(2):47-57.
Giger JN, Davidhizar R. The Giger and Davidhizar transcultural assesment model. J Transcult
Nurs 2002;13(3):185-8.
Kültür farklılığının hemşirelik bakımına etkisi.
http://www.mku.edu.tr/files/304_dosya_1339587
543.pdf Erişim tarihi:21.06.2014
Kültür ve Hemşirelik Sempozyum Kitabı, 2003,
Kapadokya. http://www.j-humansciences.com/
ojs/index.php/IJHS/article/viewFile/1005/448 Erişim tarihi:21.06.2014
geniş bir bakış açısı sunar. Hemşire; bakım verdiği
birey, aile ve toplum için iyi bir yaşam hedefliyorsa,
o toplumun kültürü, dini inancı, yaşam tarzı, beslenme şekli, kronik hastalık insidansı, ırkı, enzimatik özellikleri vb. konularda bilgi sahibi olmalıdır.
Hemşire farklı kültürler arasında iletişimi sağlayacak öğeleri tanımlamalı ve bu konuda kendisine yardımcı olabilecek eğitimleri almalıdır. Her kültürün
kendine özgü inanç ve uygulamaları vardır. Kültürel
özellikleri dışlayan bir hemşirelik bakımı hastanın
hemşireye güven duygusunu ve hemşire ile işbirliğini olumsuz yönde etkiler. Tüm bireylerin kültürel
değerlerine saygı duyulmalı ve bütün insanların
kendi kültürel varlıklarını açıkça ifade etmelerinin
temel insan hakkı olduğu unutulmamalıdır. Ancak
bu bağlamda yaklaşıldığında hastalara holistik bir
bakım verilmiş olur. Kültürlerin yüzyıllardır birbirlerinden etkilendiği düşünüldüğünde hemşirelik bakımının bu kadar köklü bir yapılanmadan
etkilenmemesi söz konusu olamaz.
KAYNAKLAR
10. Horosan GD. Kronik solunum yolu hastalıkları. İn:
Ünal B, Ergör G, editors. Türkiye kronik hastalıklar ve risk faktörleri sıklığı çalışması. Ankara:T.C.
sağlık bakanlığı Türkiye halk sağlığı kurumu
yayınları; 2013, p.209-210. http://sbu.saglik.gov.
tr/Ekutuphane/kitaplar/khrfat.pdf Erişim tarihi:
21.06.2014.
11. Abul Y, Özlü T. Türkiye’de KOAH epidemiyolojisi, Güncel Göğüs Hastalıkları Serisi 2013;
1(1):7-12.
12. Demirtaş N, Seyfikli Z, Topçu S. Sivas bölgesinden hastanemize başvuran kadın hastalarda geleneksel biomass kullanımı ile KOAH arasındaki
ilişki. Solunum Hastalıkları 1999;10:148-55.
13. Purnel model for culturel competence by Larry
Purnell. http://www.nasn.org/ToolsResources/
CulturalCompetency/PurnellModelforCulturalCompetence Erişim tarihi:21.02.2014
14. Purnell L, The Purnell model for cultural competence. J Transcult Nurs 2002; 13(3):193-6.
15. Türkiye asbest kontrolü stratejik planı 2012.
http://kanser.gov.tr/Dosya/ar-ge/asbest.pdf Erişim tarihi:21.06.2014
16. Barıs I,Simonata L, Artvinli M, Pooley F, Saracci
R, Skidmore J, et al. Eppidemiological and environmental evidence of the health effects of exposure to erionite fibresia four-year study in the
Cappodocian region of Turkey. Int J Cancer
1987;39(1):10-7.
17. Tosun N, Erkoç Y, Buzgan T, Keskşnkılıç B, Aras
D, Yardım N, ve ark. Türkiye kalp ve damar
hastalıklarını önleme ve kontrol programı birincil,
ikincil ve üçüncül korumaya yönelik stratejik plan
ve eylem planı (2010-2014). Ankara: Sağlık
Bakanlığı Yayınları, 2010.
18. Erdem Y, Arıcı M, Altun B, Turgan C, Sindel S,
Erbay B, et al. The relationship between hypertension and salt intake in Turkish population:
SALTURK study. Blood Press 2010; 19(5):3138.
19. Mayor NH. Kültür ve sağlık. Çeviren: Sayan A.
Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 1999; 2(2):50-2.
20. Reis N. Jinekolojik kanser ve tedavilerinin kadın
cinsel sağlığına etkileri. Cumhuriyet Üniversitesi
Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 2003;7:35-40-7.
21. Uzel İ, Sabuncuoğlu Şerefeddin cerrahiyyetü’l
haniyye II, Ankara: Türk Tarih Kurumu Yayınları;
1990.
22. Doolen J, York NL. Cultural differences with endof-life care in the critical care unit. Dimes Crit
Care Nurs 2007;26(5):194-8.
23. Pehlivan S, Yıldırım Y, Fadıloğlu Ç, Kanser,
kültür ve hemşirelik. Acıbadem Üniversitesi
Sağlık Bilimleri Dergisi 2013;4(4):168-74.
24. Waters CM. Professional nursing support for culturally diverse family members of critically III
adults. Res Nurs Health 1999;22(2):107-17.
43

dosyayı indir - türk yoğun bakım hemşireleri derneği

Transkript

Benzer belgeler

uyku ve uykuda geçen yıllar üzerine

Uyuduğumuz zaman, beynimiz o gün gerçekleşen olayları kendi

Sağlık ve sosyal bakım profesyonellerini kim düzenlemektedir?

Söz hakkı - Crabbehoff

Letter to care recipient advising of visit

PDF İndir - yıldırım beyazıt üniversitesi hemşirelik e