Subklavyen Arter Tıkanıklığında Cerrahi Revaskülarizasyon

ORİJİNAL ARAŞTIRMA • ORIGINAL INVESTIGATION
Kosuyolu Kalp Derg 2013;16(1):19-24 l doi: 10.5578/kkd.4607
Subklavyen Arter Tıkanıklığında
Cerrahi Revaskülarizasyon
Uygulamalarımızın Erken-Orta
Dönem Sonuçları
Early-Midterm Results of Surgical
Revascularization Procedures for
Subclavian Artery Occlusion
Cemalettin Aydın1, Yasin Ay1, İbrahim Kara2, Bekir İnan1, Halil Başel1,
Ahmet Çalışkan3, Rahmi Zeybek1
1
1
2
2
3
3
Bezmiâlem Vakıf Üniversitesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
Department of Cardiovascular Surgery, Bezmiâlem Vakif University, Istanbul, Turkey
Emsey Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahi Bölümü, İstanbul, Türkiye
Department of Cadiovascular Surgery, Emsey Hospital, Istanbul, Turkey
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, Diyarbakır, Türkiye
Department of Cardiovascular Surgery, Faculty of Medicine, Dicle University, Diyarbakir, Turkey
ÖZET
Giriş: Subklavyen arter tıkanıklığı, sıklıkla ateroskleroz zemininde gelişen bir patolojidir. Tedavide endovasküler girişimlerin artan kullanımı ile cerrahi daha az tercih edilmeye başlanmıştır. Bu
çalışmada subklavyen arter tıkanıklığı nedeniyle uygulanan cerrahi revaskülarizasyon tekniklerinin erken-orta dönem takip sonuçları ve subklavyen arter tıkanıklığı etiyolojisindeki yıllar içindeki
değişim irdelenmiştir.
Hastalar ve Yöntem: 2005-2011 yılları arasında merkezimizde subklavyen arter tıkanıklığı nedeniyle cerrahi revaskülarizasyon uygulanmış 54 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Erken
dönem komplikasyonlar, orta dönem greft açıklıkları ve yıllara göre etiyolojik faktörlerdeki değişiklikler belirlendi.
Yazışma Adresi/
Correspondence
Dr. İbrahim Kara
Emsey Hastanesi,
Kalp ve Damar Cerrahisi Bölümü
İstanbul-Türkiye
e-posta
[email protected]
Bulgular: Erken ve orta dönemde mortalite gözlenmedi. Karotiko-subklavyen ve aksillo-aksiller
baypas en sık uygulanan cerrahi yöntemlerdi ve orta dönem takipte greft açıklık oranları sırası
ile %92.3 ve %68.4 idi. Torasik endovasküler anevrizma tamiri sonrası yatrojenik subklavyen
arter tıkanıklığında uygulanan aortosubklavyen ve karotikosubklavyen baypas açıklık oranları
ise %100 idi. 2005-2010 yılları arasında subklavyen arter tıkanıklığı nedeniyle cerrahi uygulanan
hastalarda patoloji; %77.1 ateroskleroz, %12.5 vaskülit ve %10.4 emboli ve travma idi. 2011 yılında ise cerrahi gerektiren hastalarda patoloji; %66.7 endovasküler girişimler nedeniyle oluşan
yatrojenik tıkanıklık ve %33.3 ateroskleroz idi.
Sonuç: Revaskülarizasyon gerektiren subklavyen arter tıkanıklığında, perkütan girişimlerin artmasıyla ateroskleroz ve vaskülit gibi etiyolojik faktörlerin yerini, son yıllarda endovasküler girişimler nedeniyle oluşan yatrojenik tıkanıklıklar almıştır. Kullanılan cerrahi revaskülarizasyon
teknikleri içinde orta dönem açıklık oranları göz önüne alındığında karotikosubklavyen baypas
daha avantajlıdır.
19
Subklavyen Arter Tıkanıklığında Cerrahi Revaskülarizasyon Uygulamalarımızın Erken-Orta Dönem Sonuçları
Early-Midterm Results of Surgical Revascularization Procedures for Subclavian Artery Occlusion
Anahtar Kelimeler: Endovasküler girişimler, subklavyen arter tıkanıklığı, vasküler cerrahi girişimler, damar açık kalımı.
Geliş Tarihi: 22.11.2012 l Kabul Tarihi: 11.12.2012
ABSTRACT
Introduction: Subclavian artery occlusion is of ten with underlying pathology of atherosclerosis. With the frequent use of endovascular
interventions for treatment, surgery has been less preferred. The purpose of this study is to analyze early-mid term results of surgical
revascularization procedures done for subclavian artery occlusion and the change of etiological factors over time.
Patients and Methods: Fifty-four patients, who underwent surgery due to subclavian artery occlusion in our center between 2005-2011,
were evaluated retrospectively. Early complications, midterm graft patency and change of etiologic factors over they ears were evaluated.
Results: The early and the midterm mortality was not observed. Carotico-subclavian bypass and axillo-axillary bypass were the most
commonly performed procedures and the midterm patencies were 92.3% and 68.4% respectively. For the iatrogenic subclavian artery
occlusion group of patients after thoracic endovascular aortic repair, aorta-subclavian and carotico-subclavian bypass patency rates were
100%. Between 2005-2010, etiology in patients under going surgery for subclavian artery occlusion was atherosclerosis in 77.1% of all
patients, vasculitis in 12.5% and embolism and trauma in 10.4%. In 2011, etiology in patients requiring surgery was iatrogenic occlusion
caused by endovascular procedures in 66.7% of all patients and atherosclerosis in 33.3% of all patients.
Conclusion: It was detected that because of increasing trend in percutaneus procedures, iatrogenenic subclavian artery obstructions
caused by endovascular interventions is replaced with etiologic factors, such as atherosclerosis and vasculitis. When surgical revascularization is necessary, carotico-subclavian bypass seems to be more advantageous when midterm patency rates are considered.
Key Words: Endovascular procedures, subclavian artery stenosis, vascular surgical procedures, vascular patency.
Received: 22.11.2012 l Accepted: 11.12.2012
GİRİŞ
Subklavyen arter tıkanıklığında en sık etyolojik faktör
aterosklerozdur. Vaskülitler diğer sık görülen bir nedendir. Subklavyen arter tıkanıklıklarına anjiyografik serilerde
%0.5-2 oranında rastlanır. Sol subklavyen arter lezyonu,
sağ subklavyen arter ve brakiyosefalik artere göre üç kat
daha fazla görülür(1). Olguların çoğunda tanı rutin tansiyon
ölçümü, anjiyografi ve karotis arter doppler ultrasonografi
gibi incelemeler sırasında rastlantısal konulmaktadır. Baş ve
boyundaki zengin kollateral ağ sebebiyle arterlerin tek başına darlığı genellikle asemptomatiktir. Ancak etkilenen ekstremitede kladikasyo, subklavyen çalma sendromu şeklinde
semptomatik olabilir. Subklavyen çalma sendromu, subklavyen arter tıkanıklığı nedeniyle kanın vertebral arterden geri
kaçmasıyla serebellar iskemi bulguları, üst ekstremitede
ağrı veya kladikasyo ile kendini belli eden bir tablodur. İnternal mamaryan arter kullanılarak koroner baypas operasyonu yapılmış asemptomatik subklavyen arter tıkanıklığı olan
hastalarda, subklavyen çalma sendromu koroner iskemi
bulgularıyla görülebilir(2).
Subklavyen arter tıkanıklığında cerrahi revaskülarizasyon, intratorasik veya ekstratorasik olarak yapılabilir. İntratorasik uygulamalar daha çok kalp cerrahisiyle eş zamanlı
olarak yapılır. Açık kalp cerrahisi uygulanmayacak hasta-
20
larda torakotomi ve sternotominin risklerinden kaçınmak
için ekstratorasik baypaslar daha çok tercih edilir. Subklavyen arter lezyonlarında en sık ekstratorasik uygulama karotiko-subklavyen veya karotiko-aksiller baypastır. Karotis
lezyonu olan hastalarda subklavyen-subklavyen baypas
veya aksillo-aksiller baypas yapılabilmektedir.
Son yıllarda subklavyen lezyonlarının çoğu perkütan
transluminal anjiyoplasti ile tedavi edilmeye başlanmıştır(3). Torasik aort anevrizması veya aort diseksiyonlarında uygulanan endovasküler greftler yatrojenik subklavyen
arter tıkanıklığına sebep olabilmektedir. Bu tür durumlarda eşzamanlı olarak subklavyen artere baypas yapılması
gerekir. Aortaya yapılan endovasküler girişimler, perkütan
transluminal anjiyoplasti uygulamalarıyla beraber azalan
subklavyen baypas cerrahisini tekrar gündeme getirmiştir.
Bu çalışmada 2005-2011 tarihleri arasında merkezimizde
cerrahi uygulanan subklavyen arter stenozlarının yıllara
göre sıklığı, etiyolojik faktörlerdeki değişimler ve erken-orta dönem takip sonuçları değerlendirildi.
Hastalar ve Yöntem
Çalışma Planı
2005-2011 tarihleri arasında merkezimizde subklavyen
arter tıkanıklığı nedeniyle müdahale edilen 54 hasta de-
Kosuyolu Kalp Derg 2013;16(1):19-24
Aydın C, Ay Y, Kara İ, İnan B, Başel H, Çalışkan A, Zeybek R.
ğerlendirildi. Çalışma üniversitemiz etik kurulundan onay
alınarak retrospektif olarak planlandı. Dosya taraması
ve poliklinik kontrolü ile klinik veriler toplandı. Hastaların
operasyon sonrası erken dönem komplikasyonları ve greft
açıklıkları ile poliklinik kontrolüne gelen 46 hastanın orta
dönem greft açıklıkları değerlendirildi. Ameliyat sonrası ilk
30 günlük süre erken dönem olarak değerlendirildi. Ortalama takip süresi 42.6 ± 28.7 (8-78) ay olup, bu süre orta
dönem olarak tanımlandı.
BULGULAR
Ameliyat öncesi lezyonları konvansiyonel veya BT anjiyografi yapılarak tespit edilen hastaların kontroldeki greft
açıklığı tespiti için doppler ultrasonografi tetkiki kullanıldı.
Hastaların 18’inde sağ subklavyen, 31’inde sol subklavyen, beş hastada ise bilateral subklavyen arter tıkanıklığı
mevcuttu. Etiyoloji hastaların 39 (%72.2)’unda ateroskleroz, 4 (%7.4)’ünde endovasküler tedaviye bağlı yatrojenik
tıkanma, 2 (%3.7)’sinde Behçet hastalığı, 3 (%5.5)’ünde
Takayaşu arteriti, 2 (%3.7)’sinde kronik zeminde akut arteryel tromboz ve 4 (%7.4)’ünde travma idi. Üç (%5.5) hastada subklavyen çalma sendromu mevcuttu.
Cerrahi Teknikler
Proksimal uzun segment subklavyen tıkanıklığı olan
26 hastaya karotiko-subklavyen baypas, subklavyen arter
tıkanıklığı ile beraber karotis arter darlığı bulunan 19 hastaya aksillo-aksiller baypas yapıldı.
Sol subklavyen arteri de içine alan tip 3 diseksiyonlu iki
hasta ve sağ subklavyen arterin desenden aortadan çıkış
malformasyonu olan tip 3 diseksiyonlu bir hastada torasik
endovasküler anevrizma tamiri (TEVAT) ile eşzamanlı olarak karotiko-subklavyen baypas yapıldı. Sol karotis ve sol
subklavyen arteri içine alan tip 3 diseksiyonlu bir hastada
TEVAT ile eş zamanlı olarak sağ-sol karotis baypas ve sol
karotis-sol subklavyen baypas yapıldı.
Arkus aort dallarında yaygın aterosklerotik darlıkları
olan beş hastada torokotomi ile aorto-subklavyen ve aortabisubklavyen baypas yapıldı. İki hastada sağ anterolateral
torakotomi ile bifurkasyon greft kullanılarak asendan aortadan her iki subklavyen artere baypas, iki hastada sağ anterolateral torakotomi ile asendan aortadan sağ subklavyen
artere baypas, bir hastada sol posterolateral torakotomi ile
desenden aortadan sol subklavyen artere baypas yapıldı.
Karotiko-subklavyen baypas yapılan dokuz hastada safen
ven grefti diğer tüm hastalarda politetrofloroetilen greft kullanıldı.
Tüm hastalara ameliyat sonrası antibiyoterapi (sefazolin sodyum), aort diseksiyonu nedeniyle müdahale edilen
hastalar hariç subkütan düşük molekül ağırlıklı heparin ve
asetilsalisilik asit tedavisi, taburculuk sonrası tüm hastalara asetilsalisilik asitle antiagregan tedavi verildi.
İstatistiksel Analiz
Çalışmadaki istatistikler SPSS (SPSS inc. Chicago, Illinois, USA) 17.0 versiyon paket programı ile yapıldı. Hastaların klinik verileri yüzde oran (%) ve ortalama ± standart
sapma (ort. ± SS) olarak ifade edildi.
Kosuyolu Kalp Derg 2013;16(1):19-24
Demografik Veriler
Hastaların 18 (%33.3)’i kadın, 36 (%66.7)’sı erkek, yaş
ortalamaları 56.4 ± 4.7 idi. On dört (%25.9) hastada hipertansiyon, 23 (%42.5) hastada diabetes mellitus, 47 (%87)
hastada hiperlipidemi, 11 (%20.3) hastada kronik obstrüktif
akciğer hastalığı (KOAH), 37 (%68.5) hastada sigara kullanma öyküsü mevcuttu (Tablo 1). Ortalama takip süresi
42.6 ± 28.7 (8-78) ay idi.
Cerrahi işlem yapılan subklavyen lezyonlarının son yıllarda azaldığı görüldü. Cerrahi müdahale açısından, önceki
yıllarda ateroskleroz ve vaskülit sık görülen etiyolojik faktörler iken son yıllarda TEVAT sonrası yatrojenik subklavyen
tıkanıklığı daha sık görülen etiyolojik faktör haline gelmiştir
(Şekil 1).
Komplikasyonlar
Erken ve orta dönemde mortalite gözlenmedi. Aksilloaksiller baypas yapılan beş hasta ve karotiko-subklavyen
baypas yapılan bir hastada yara yerinde infeksiyon görüldü, medikal tedavi ile geriledi. Karotiko-subklavyen baypas
yapılan bir hasta ve tip III aort diseksiyonu sebebiyle karotiko-karotis + karotiko-subklavyen baypas + TEVAT yapılan hastada operasyon sonrası görülen geçici iskemik atak
dışında nörolojik problem gözlenmedi.
Tablo 1. Hastaların demografik verileri ve risk faktörleri*
Hasta sayısı/
ort. ± SS
Yaş
%
56.4 ± 4.7
Cinsiyet
Erkek
36
66.7
Kadın
18
33.3
Hipertansiyon
14
25.9
Diyabet
23
42.5
Kronik obstrüktif akciğer hastalığı
11
20.3
Sigara öyküsü
37
68.5
LDL seviyesi, (≥ 130 mg/dL)
47
87
* Veriler ort. ± SS, hasta sayısı ve yüzde olarak gösterildi.
ort: Ortalama, SS: Standart sapma, LDL: Düşük dansiteli lipoprotein.
21
Subklavyen Arter Tıkanıklığında Cerrahi Revaskülarizasyon Uygulamalarımızın Erken-Orta Dönem Sonuçları
Early-Midterm Results of Surgical Revascularization Procedures for Subclavian Artery Occlusion
9
8
Hasta sayısı (n)
7
6
5
4
3
2
1
0
2005
2006
Ateroskleroz
2007
2008
2009
Yatrojenik
Vaskülit
2010
2011
Emboli ve travma
Şekil 1. Subklavyen arter tıkanıklıklarında yıllara göre cerrahi girişim endikasyonların değişimi.
Tablo 2. Cerrahi uygulamalar*
Greft Açıklıkları
Hasta sayısı
Hastalara uygulanan cerrahi teknikler Tablo 2’de gösterilmiştir. Erken dönemde (ilk 30 gün), aksillo-aksiller baypas yapılan iki hastada greft tıkanıklığı görülürken, karotiko-subklavyen baypas yapılan hastalarda greft tıkanıklığı
görülmedi.
Erken ve orta dönemde, en sık greft tıkanıklığı aksilloaksiller baypas yapılan hastalarda görüldü. Orta dönemde,
aksillo-aksiller baypas greftlerinin; bir hastada altıncı ay, bir
hastada 18. ay ve iki hastada 36. ayda olmak üzere toplam
dört hastada tıkandığı görüldü. Karotiko-subklavyen baypas greftlerinin ise; bir hastada 18. ayda, bir hastada 36.
ayda tıkalı olduğu tespit edildi (Tablo 3).
%
Karotiko-subklavyen baypas
26
48.1
Aksillo-aksiller baypas
19
35.1
Aorto-subklavyen ve bisubklavyen
baypas
5
9.2
Karotiko-subklavyen baypas +
TEVAT
2
3.7
Sağ karotiko sağ subklavyen
baypas + TEVAT
1
1.8
Sağ sol-karotiko-karotis + sol
subklavyen baypas + TEVAT
1
1.8
* Veriler hasta sayısı ve yüzde olarak gösterildi.
TEVAT: Torasik endovasküler anevrizma tamiri.
Tablo 3. Greft tıkanıklığı ve açıklık oranları
Greft tıkanıklığı
1 hafta
6 ay
18 ay
36 ay
Toplam
Ort. takip
süresi (ay)
Greft açıklık
oranı ( %)
Aksillo-aksiller baypas
2
1
1
2
6
38.7 ± 12.6
68.4
Karotiko-subklavyen baypas
0
0
1
1
2
34.6 ± 13.5
92.3
Aorto-subklavyen ve bisubklavyen baypas
0
0
0
0
0
16.2 ± 7.1
100
Sağ sol karotiko-karotis + sol subklavyen baypas
0
0
0
0
0
7
100
Ameliyat tipi
Veriler hasta sayısı ve ortalama ± standart sapma olarak gösterildi.
22
Kosuyolu Kalp Derg 2013;16(1):19-24
Aydın C, Ay Y, Kara İ, İnan B, Başel H, Çalışkan A, Zeybek R.
Aksillo-aksiller baypas yapılan ve altıncı ayda greft
tıkanıklığı gelişen bir hastada Behçet hastalığı, karotikosubklavyen baypas yapılan ve 18. ayda greft tıkanıklığı
gelişen bir hastada Takayasu arteriti mevcuttu. Karotikosubklavyen baypas yapılmış grefti tıkanan bir hastada safen ven grefti kullanılmıştı.
TARTIŞMA
Subklavyen arter tıkanılığının toplumda sıklığı azdır ve
genellikle asemptomatiktir. Semptomatik hastalarda, özellikle subklavyen çalma sendromu olan hastalarda yaşam
konforunu bozabilmektedir. Subklavyen arter tıkanıklığı
sıklıkla bu arterin aortik orijininden başlayarak ilk 2 cm’lik
bölümünde görülür. En sık neden erişkinlerde ateroskleroz, çocuklarda fibroelastik bantlardır. Bunun dışında Takayaşu hastalığı, Behçet hastalığı, fibromusküler displazi,
radyasyon tedavisi sonrası ortaya çıkan fibrotik stenozlar,
travma, emboli subklavyen stenozuna neden olabilir(4).
Son yıllarda giderek artan sayıda uygulanan aortik endovasküler girişimler esnasında da yatrojenik subklavyen tıkanıklıkları görülebilmektedir.
Subklavyen arter tıkanıklığı üst ekstremitede ağrı (klodikasyo), nabızlarda zayıflama ya da alınamama, sağ-sol
kol tansiyon farkı veya serebellar iskemi (subklavyen çalma sendromu) bulguları ile tespit edilebilir. Çoğu hasta
asemptomatik olduğundan tanı genellikle başka bir nedenle araştırılan hastalarda tesadüfen konulur.
Subklavyen çalma sendromu ilk olarak 1960 yılında
Contorni tarafından tanımlanmıştır(5). Bu sendrom proksimal subklavyen arterin vertebral arter öncesinden daralma
veya tıkanması sonucu kanın vertebral arterden subklavyen artere sifon etkisi ile geri akması ile oluşan serebellar
iskemi (baş dönmesi, bulantı), üst ekstremitede ağrı, klodikasyo ile kendini belli eden bir tablodur. Subklavyen çalma
sendromu bazen de koroner baypas sonrası göğüs ağrısı,
yanma gibi iskemik bulgularla kendini gösterebilmektedir.
Bu nedenle internal mamaryan arter kullanıldığı koroner
baypas uygulanmış ve tekrarlayan göğüs ağrısı olan hastalarda sol subklavyen arter tıkanıklığının akla gelmesi gerekir. Periferik arter hastalığı hikayesi olan hastalarda operasyon öncesi internal mamaryan arter görüntülenmelidir.
Subklavyen arter tıkanıklığı şüphesi bulunan veya Behçet
hastalığı gibi vaskülit tablosu ile seyreden hastalarda internal mamaryan arterin serbest greft olarak kullanımı çalma
sendromundan korunma açısından uygun olacağı belirtilmektedir(6). Bizim hastalarımızda subklavyen çalma sendromu üç hastada mevcuttu. Bunlardan bir hastada koroner
baypas sonrası internal mamaryan arterden, iki hastada
Kosuyolu Kalp Derg 2013;16(1):19-24
vertebral arterden geri akımla çalma mevcuttu. Cerrahi işlem sonrası çalma sendromu bulguları geriledi.
Subklavyen arter tıkanıklığın transtorasik yaklaşım ile
ilk başarılı girişim 1958 yılında De Bakey ve arkadaşları
tarafından rapor edilmiştir(7). 1964 yılında Parrot subklavyen-karotid transpozisyon tekniğini tarif etmiştir(8). 1967
yılında Dietrich ve arkadaşları karotiko-subklavyen baypas
sonuçlarını açıklamıştır(9). Bu tekniklere alternatif tekniklerde zamanla geliştirilmiş ve sonuçları başarılı bir şekilde açıklanmıştır. Subklavyen arter tıkanıklığında cerrahi
yaklaşım anatomik (transtorasik) veya ekstra anatomik
olarak ikiye ayrılır. Karotiko-subklavyen baypas, subklavyen-subklavyen baypas, aksillo-subklavyen baypas ve
subklavyen-karotid transpozisyon ekstra-anatomik olarak
sınıflanırken; aorta-subklavyen baypas ve endarterektomi
anatomik baypas olarak literatüre girmiştir. Özellikle yaşlı
hastalarda torakotominin veya sternotominin morbiditesi
nedeniyle ekstra-anatomik yaklaşım; eğer aynı seansta
herhangi bir kardiyotorasik girişim yapılacaksa intratorasik
yaklaşım tercih edilmelidir. Bizim çalışmamızda beş hastaya intratorasik yaklaşımla cerrahi uygulanmıştır.
Subklavyen-subklavyen baypaslarda safen ven greftinin sekiz yıllık açık kalma oranı %58-78, sentetik greftlerde
ise %90 civarında verilmektedir. Aksillo-aksiller baypasta
10 yıllık açıklık oranı ise %89 olarak bildirilmektedir(10).
Biz çalışmamızda greft açıklık oranını ortalama 42.6 ±
28.7 aylık takipte aksillo-aksiller baypasta %68.4, karotiko-subklavyen baypasta %92.3 olarak tespit ettik. Biz
hastalarımızda greft açıklıklarının takibinde doppler ultrasonografi kullandık. Karotis ve subklavyen arter darlık ve
tıkanıklıklarında dopler ultrasonografinin duyarlığı %92.6,
özgüllüğü %97 olmasına karşın, anjiyografi altın standart
olarak kabul edilmektedir. Bununla birlikte, günümüzde BT
anjiyografi yüksek özgüllük ve duyarlık oranları ile karotis
ve subklavyen arter darlık ve tıkanıklıkları konvansiyonel
anjiyografiye eşit bir başarı oranıyla değerlendirilebilmektedir(11).
Greft interpozisyonunda seçilecek greft materyali açıklık oranını etkilemektedir. Subklavyen arter stenozu nedeniyle ameliyat olan hastalarda kullanılan greftlerle ilgili
yapılan çalışmalarda prostetik greftler otojen safen ven
greftlerine göre daha üstün bulunmuştur(12). Safen ven
greftlerin kalibrasyonu düşük olmakta ve boyunda kıvrım
yapması dezavantajlarıdır. Karotiko-subklavyen baypas
yaptığımız 26 hastadan dokuzunda safen ven grefti kullandık. Grefti tıkanan iki hastadan birinde safen ven grefti
kullanılmıştı.
23
Subklavyen Arter Tıkanıklığında Cerrahi Revaskülarizasyon Uygulamalarımızın Erken-Orta Dönem Sonuçları
Early-Midterm Results of Surgical Revascularization Procedures for Subclavian Artery Occlusion
Perkütan transluminal anjiyoplasti ve stent uygulaması
subklavyen arter hastalığında son yıllarda daha sık kullanılmaktadır. Subklavyen arter proksimalindeki kısa segment lezyonlarda başarılı bir şekilde uygulanarak semptomatik düzelme sağlanabilmektedir. Bunun yanında vaskülit
ve radyasyon sonrası stenozlarda da ilk tercih olmuştur(13).
Son dönemde TEVAT girişimlerinin artmasıyla arkus aorta
dallarının yatrojenik olarak tıkanması, eş zamanlı olarak
subklavyen baypas yapılma gerekliliğini ortaya çıkarmıştır.
Çünkü TEVAT sonrası sol subklavyen arter girişinin tıkanması, subklavyen çalma sendromuna sebep olarak nörolojik komplikasyon riskini artırmaktadır(14). Çalışmamızda
subklavyen patolojilerinde perkütan girişimlerin sık kullanımıyla birlikte son yıllarda cerrahi uygulamanın azaldığını
tespit ettik. Son yıllarda cerrahi uygulanan hastaların etiyolojisinde yatrojenik tıkanmanın ön plana çıktığını tespit
ettik.
Çalışmanın Kısıtlılıkları
Merkezimizde perkütan girişim uygulanan subklavyen
arter tıkanıklıkları ile karşılaştırma yapılamamıştır. Ayrıca hasta sayısı da fazla değildi. Çok merkezli ve büyük
hasta popülasyonu ile son yıllarda subklavyen arter tıkanıklığı için cerrahi girişim açısından endikasyon değişimi
ve perkütan girişim ile uzun dönem sonuçlar bakımından
karşılaştırılabilirdi. Hastalarımızda, greft açıklık takibinde
dopler ultrasonografi kullandık. Ancak BT anjiyografi veya
konvansiyonel anjiyografi ile greft açıklık sonuçlarını sunabilseydik daha duyarlı bir yöntem olacaktı.
Sonuç
Günümüzde, genellikle ateroskleroz ve vaskülitin etiyolojik faktör olduğu, basit lezyonlu veya risk faktörü yüksek
subklavyen arter tıkanıklığında, perkütan girişimler öncelikli tercih edilebilir yöntem halini almıştır. Endovasküler
girişimlerdeki artışa parelel olarak bu girişimlere bağlı oluşan yatrojenik subklavyen arter tıkanıklığı görülme sıklığı
da artmıştır. Buna bağlı olarak cerrahi girişimlerde, en sık
etyolojik faktör olan ateroskleroz yerini endovasküler girişimler nedeniyle oluşan yatrojenik tıkanıklıklara bırakmaya
başlamıştır. Kullanılan cerrahi revaskülarizasyon teknikleri
içinde orta dönem açıklık oranları göz önüne alındığında
karotiko subklavyen baypasın daha avantajlı olduğunu düşünmekteyiz.
KAYNAKLAR
1. Tetik O, Yakut N, Bayrak S, Karahan N, Kestelli M, Yılık L, et al.
Subklavyen steal sendromunun cerrahi tedavisinde subklavyensubklavyen baypas Turk Gogus Kalp Dama 2006;14:138-40.
2. Gürer O, Yapıcı F, Çınar B, Kösem M, Enç Y, Sezerman Ö. Karotiko-aksiller/subklavyen baypas greft uygulanan subklavyen steal
sendromu olgularımızda orta dönem sonuçlarımız. Turk Gogus
Kalp Dama 2002;10:106-9.
3. Atalar M, Solak O, Arslan M. Subklavyen çalma sendromu tedavisinde perkütan trans lüminal anjiyoplasti: erken dönem sonuçlarımız. Turk Gogus Kalp Dama 2005;13:46-9.
4. Jager HJ, Mathias KD, Kemkes U. Bilateral subclavian steal sendrome: percutaneous treatment angioplasty and stent placement.
Cardiovasc Intervent Radiol 1994;17:328-32.
5. Contorni L. Thevertebro-vertebral collateral circulation in obliteration of the subclavian artery at its origin. Minerva Chir 1960;15:26871.
6. Özal E, Bingöl H, Öz BS, Cingöz F, Demirkılıç U, Yılmaz AT, et al.
Behçet hastalığına bağlı koroner subklavyen steal sendromu.Turk
Gogus Kalp Dama 2001;9:122-4.
7. DeBakey ME, Morris GC, Jordan GL, Cooley DA. Segmental
trombo-obliterative disease of branches of aortic arch. JAMA
1958;166:988-1003.
8. Parrot JD. The subclavian steal sendrome. Arch Surg 1964;88:6615.
9. Diethrich EB, Garrett HE, Ameriso J, Crawford ES, el-Bayar M, De
Bakey ME. Occlusive disease of the common carotid and subclavian arteries treated by carotid-subclavian bypass. Analysis of 125
cases. Arch Surg 1967;114:800-8.
10. Rabah MM, Gangadharan V, Brodsky M, Safian RD. Unstable coronary ischemic syndromes caused by coronary subclavian steal.
Am Heart J 1996;131:374-8.
11. Mackey WC, Naylor AR. Carotid artery disease. Natural history
and diagnosis. In: Hallet QW, Mills JL, Earnshaw JJ, Reekers
JA (eds). Comprehensive Vascular and Endovascular Surgery
Mosby, Edinburg, 2004:521-31.
12. Law MM, Colburn MD, Moore WS, Quiñones-Baldrich WJ, Machleder HI, Gelabert HA. Carotid subclavian bypass for brachiocephalic occlusive disease choice of conduit and long term follow up.
Stroke 1995;26:1565-71.
13. Kim HJ, Lee CS, Kim JS, Know SU, Kim JL, Park JW, et al. Outcomes after endovascular treatment of symptomatic patients with
Takayasu’s arteritis. Interv Neuroradiol 2011;17:252-60.
14. Cooper DG, Walsh SR, Sadat U, Noorani A, Hayes PD, Boyle JR.
Neurological complications after left subclavian artery coverage
during thoracic endovascular aortic repair: a systematic review
and meta-analysis. J Vasc Surg 2009;49:1594-601.
Çıkar çatışması
Bildirilmemiştir.
24
Kosuyolu Kalp Derg 2013;16(1):19-24