118-130 SaÛlŬk hizmetlerinde el

Transkript

Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2003; 7: 118-130
tan
H as
e
f
İn
ek
si
yonları
Sa¤l›k Hizmetlerinde El Y›kama ve
El Hijyeni
Dr. Ahmet SOYSAL*, Dr. Mustafa BAKIR*
*
Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve
Hastal›klar› Anabilim Dal›, Çocuk ‹nfeksiyon Hastal›klar›
Bilim Dal›, ‹stanbul.
TAR‹HÇE
Ellerin su ve sabunla y›kanmas› bireysel temizli¤in temelini oluflturur. T›p tarihinde ellerin
antiseptik solüsyonlarla temizlenmesi fikri ilk
kez 19. yüzy›l›n bafllar›nda ortaya ç›km›flt›r. 1822
y›l›nda Frans›z eczac› Labarraque ellerin klor
içeren solüsyonlarla y›kand›¤›nda, ellerdeki pis
kokular›n yok oldu¤unu ve bu solüsyonlar›n dezenfektan ve antiseptik olarak kullan›labilece¤ini ileri sürmüfl, doktorlar›n ve hastalarla ilgilenen di¤er sa¤l›k personelinin ellerini bu solüsyonlarla nemlendirmelerinin yararl› olaca¤›n›
belirtmifltir (1). 1846 y›l›nda Ignaz Semmelweis,
Viyana Genel Hastanesi birinci klini¤inde t›p ö¤rencileri veya doktorlar taraf›ndan do¤umlar›
yapt›r›lan anne bebeklerinin mortalite oranlar›n›n, ayn› hastanenin ikinci klini¤inde ebeler taraf›ndan do¤umlar› yapt›r›lan anne bebeklerindeki mortalite oran›ndan daha yüksek oldu¤unu
gözlemifltir. Ayr›ca, otopsi odas›ndan direkt olarak do¤um odas›na giden doktorlar›n ellerinde
sabun ve suyla y›kamaya ra¤men kötü bir koku
oldu¤unu ve annelerde do¤um sonras›nda görülen puerperal ateflin, t›p ö¤rencileri ile doktorlar›n ellerinden kadavra parçac›klar›n›n bulaflma118
s›ndan kaynakland›¤›n› ileri sürmüfltür (2). Semmelweis, May›s 1847 y›l›nda ilk defa birinci klinikte hastalara temas öncesinde doktorlar›n ellerini temizlemeleri için klorlu solüsyonlar› kullanmaya bafllam›fl, %7.82 olan mortalite oran›n›n
ilk befl ayda %3.04’e, takip eden aylarda ise
%1.28’e kadar geriledi¤ini göstermifltir (3). Semmelweis’in yapm›fl oldu¤u bu çal›flma, a¤›r derecede kontamine olmufl ellerin antiseptik solüsyonlarla y›kanmas›n›n kal›p sabunla y›kanmas›ndan daha etkin oldu¤unu gösteren ilk gözlemdir.
1843 y›l›nda Oliver Wendell Holmes, puerperal
ateflin sa¤l›k personelinin ellerinden yay›ld›¤›n›
belirtmesine ve kontrol önlemlerini tarif etmesine ra¤men o tarihlerde do¤um prati¤inde ciddiye al›nmam›flt›r (4). Fakat Semmelweis ve Holmes’in çal›flmalar›n›n sonucu olarak el y›kama,
sa¤l›k kurulufllar›nda patojenlerin yay›lmas›n›n
önlenmesinde en etkili yöntem olarak kabul
edilmeye bafllam›flt›r. Bunun yan›nda 1889 y›l›nda W.S. Halsted, cerrahide ilk kez kauçuk eldivenleri kullanm›flt›r. 1961 y›l›nda ise Amerikan
Halk Sa¤l›¤› Servisi el y›kama tekni¤ini doktorlara haz›rlam›fl oldu¤u bir filmle anlatmaya çal›flm›flt›r. Bu filmde sa¤l›k personelinin ellerini hastalara dokunmadan önce ve sonra bir-iki dakika
süre ile su ve kal›p sabunla y›kamas› önerilmifltir. O tarihte ellerin antiseptik solüsyonlarla y›kanmas›n›n el y›kamaya göre daha az etkin oldu¤u düflünülmekteydi ve sadece acil durumlar halinde önerilmekteydi (5). 1975 ve 1985 y›llar›nda
“Centers for Disease Control and Prevention
(CDC)” taraf›ndan el y›kama ile ilgili yaz›l› k›la-
Sa¤l›k Hizmetlerinde El Y›kama ve El Hijyeni
Soysal A, Bak›r M.
vuzlar yay›nlanm›flt›r (6,7). Bu k›lavuzlarda, invaziv ifllemler öncesinde veya yüksek riskli hastalara dokunmadan önce ve sonra ellerin kal›p sabunlarla veya antimikrobiyal sabunlarla y›kanmas› önerilmifltir. Susuz antiseptik solüsyonlar›n
ise lavabolar›n olmad›¤› durumlarda kullan›lmas› önerilmifltir. 1988 ve 1995 y›llar›nda Amerikan
‹nfeksiyon Kontrol Birli¤i (APIC) taraf›ndan el y›kama ve el antisepsisi k›lavuzlar› yay›nlanm›flt›r
(8,9). En son 2002 y›l›nda CDC sa¤l›k sektöründe
el hijyeni k›lavuzunu yay›mlam›flt›r (10).
yo¤unlu¤u bölgesel farkl›l›k gösterebilir. Kol derisi, yüz ve kafa derisi mikroorganizma bak›m›ndan daha zengindir. Kafa derisi ortalama 1 x 106,
aksilla 5 x 105, kar›n derisi 4 x 104 ve ön kol derisi 1 x 104 “colony forming unit (cfu)”/cm2 bakteri
ile kolonizedir (12). Sa¤l›k personelinin elinde
kolonize olan bakteri say›s› ise 3.9 x 104 ile 4.6 x
106 cfu/cm2 aras›nda de¤iflkenlik göstermektedir
(13,14). Deri floras› kal›c› ve geçici flora olarak
ikiye ayr›l›r (Tablo 1). Kal›c› flora nonpatojenik
mikroorganizmalar› içermeyen ve kal›c› olan mikroorganizmalardan oluflur ve derinin daha derin
k›s›mlar›nda yerleflir. Bunlar içinde Staphylococcus
epidermidis, mikrokoklar ve difteroidler yer al›r.
Geçici flora ise çok genifl bir mikroorganizma grubu taraf›ndan oluflturulabilir. Bu mikroorganizmalar genellikle patojendir ve geçici olarak deriyi
kolonize etmektedir. Streptokoklar, Staphylococcus
aureus, enterik mikroorganizmalar ve kandida türleri bu grup ajanlar içinde say›labilir. Geçici flora
derinin yüzeysel k›s›mlar›nda yerleflir ve el y›kama ile temizlenebilir. Sa¤l›k personelinin ellerinde geçici floran›n edinilmesi genellikle hastayla
veya kontamine yüzeylerle temas sonras›nda olmaktad›r.
DER‹ BAR‹YER‹
Derinin en üst k›sm› olan epidermisin en üst
k›sm›n› kornea tabakas› oluflturur. Bu tabaka
düzleflmifl ölü hücrelerden (korneositler veya
skuamlar) oluflmaktad›r. Bu ölü hücreler birbirlerine ba¤lanarak keratin ve ya¤lardan oluflan boynuzumsu bir tabaka oluflturur. Bu boynuzumsu
tabaka derinin primer bariyer görevi yapan bölümüdür. Bu tabaka içinde yer alan ya¤lar ise derinin hidrasyonunu ve bariyerin etkinli¤ini sa¤lar. Kornea tabakas› yaklafl›k olarak 15 katmandan oluflur. Her gün yeni bir katman oluflurken,
iki haftada bir tüm kornea tabakas› de¤iflir. Her
gün yaklafl›k olarak 107 partikül halinde deri dökülürken, bu partiküllerin %10’u canl› bakteri
içermektedir (11). Derinin yüzeysel kesimlerinde suyun kaybedilmesi absorbe edilmesini dengeleyerek deride yeterli oranda nem olmas›n›,
derinin yumuflakl›¤›n› ve bütünlü¤ünü sa¤lar.
Derinin bakteriyel floras›n› kontrol eden fizyolojik faktörler nem, su içeri¤i, deri ya¤lar›, s›cakl›k
ve deskuamasyon h›z›d›r. El y›kama ile tüm bu
fizyolojik etkenler de¤iflikli¤e u¤rar.
PATOJENLER‹N HASTANE ‹Ç‹NDE EL ile
YAYILMASI
Patojen bulafl›n›n bir hastadan di¤erine sa¤l›k çal›flanlar›n›n elleri vas›tas›yla olabilmesi için
patojen hastan›n derisinde veya yak›n temasta
bulundu¤u objelerde bulunmal› ve sa¤l›k çal›flanlar›n›n ellerine buralardan bulaflmal›, sa¤l›k
çal›flanlar›n›n ellerinde en az›ndan birkaç dakika
süre ile canl› olarak kalabilmeli ve nihayet sa¤l›k
çal›flanlar›n›n el y›kama ve el hijyeni kurallar›na
uymamas› neticesinde elleri kontamine olan
sa¤l›k personelinin di¤er hastalarla veya hastalar›n yak›n temasta bulundu¤u objelerle temas›n›n olmas› gerekmektedir.
DER‹N‹N NORMAL FLORASI
Deri dinamik bir organd›r ve birçok organizmaya konakl›k yapar. Derinin mikroorganizma
Tablo 1. Deri Bakterilerinin Klinik S›n›fland›r›lmas›.
S›n›f
Mikroorganizman›n
kayna¤›
Tipik örnekler
Mikroorganizmalardan
ar›nd›rma yöntemi
Geçici flora
Hasta veya hasta
çevresi ile temas
Escherichia coli,
Pseudomonas aeruginosa veya
gram-negatif çomaklar
Hijyenik el y›kama veya
el dezenfeksiyonu
Kal›c› flora
Derinin kal›c›
mikroorganizmalar›
Propionibacterium türleri,
Corynebacterium türleri,
koagülaz-negatif stafilokoklar veya
gram-negatif mikroorganizmalar
Cerrahi f›rçalama,
y›kama veya dezenfeksiyon
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2003; 7: 3
119
Hastane patojenleri sadece infekte ya da
drene olan yaralardan de¤il, kolonize olmufl sa¤lam cilt floras›ndan da izole edilebilir. Perineal
veya inguinal bölgeler genellikle a¤›r derecede
kolonize olan bölgelerdir. Bunun yan›nda aksilla
ve üst ekstremiteler de s›k olarak kolonize olabilmektedir. Bu bölgelerde kolonize olan patojenlerin miktar› 100 ile 106 cfu/cm2 aras›nda de¤iflkenlik gösterir (15). Diyabetiklerde, kronik
böbrek yetmezli¤i olup diyalize giren ve kronik
dermatiti olan hastalar›n sa¤lam derisinde S. aureus kolonizasyonuna s›k rastlan›r. Günde yaklafl›k olarak 106 miktar›nda deri deskuam olarak
dökülmekte ve bu derinin üzerinde kolonize
olan mikroorganizmalar hasta çarflaflar›na, yatak
örtülerine ve hastaya ait olan di¤er eflyalara bulaflabilmektedir. Bu tip kontaminasyon özellikle
stafilokoklar ve enterokoklar›n bulafl›nda gözlenmektedir. Hemflirelerin ellerinin temiz aktiviteler (hastay› yata¤›ndan kald›rmak, vital bulgular› ölçmek veya hastalar›n omuzuna, ellerine
veya kas›k bölgelerine temas) s›ras›nda bile
Klebsiella türleri ile kontamine olabildi¤i gösterilmifltir (16). Bunun yan›nda yap›lan cerrahi yara
bak›m›, intravasküler kateter bak›m›, solunum
sistemi bak›m› ve hasta sekresyonlar›n›n temizlenmesi gibi uygulamalar s›ras›nda sa¤l›k çal›flanlar›n›n ellerinin farkl› mikroorganizmalarla
kontamine oldu¤u gösterilmifltir (17). Sa¤l›k çal›flanlar›n›n elleri temiz giriflimler s›ras›nda veya
hasta ile temas sonras›nda gram-negatif basiller,
S. aureus, enterokok veya Clostridium difficile ile
kontamine olabilir. Bunun yan›nda respiratuar
sinsityal virüs (RSV) ve rotavirüs kontaminasyonu bebe¤in alt›n› de¤ifltirirken, bebe¤i beslerken ve bebek ile oynarken bile olabilmektedir
(18). Bir çal›flmada, kolonize olan sa¤lam bir deri bölgesine dokunduktan sonra eller su ve sabun ile y›kanmas›na ra¤men ellerden baflka objelere yeterli miktarda mikroorganizma bulafl›n›n olabilece¤i gösterilmifltir (19). Bunun yan›n-
da ›slak elin kuru ele göre daha fazla bulaflt›r›c›
oldu¤u da gösterilmifltir (20).
EL H‹JYEN‹ ile NOZOKOM‹YAL
PATOJENLER ARASINDAK‹ ‹L‹fiK‹
El hijyeninin nozokomiyal infeksiyon oranlar›n› azaltt›¤› gösterilmifltir (21). Nozokomiyal infeksiyon oranlar›n›n incelendi¤i çal›flmalarda, bu
oranlar›n el antisepsisi uygulanan birimlerde su
ve kal›p sabun kullan›lan birimlere göre daha
düflük oldu¤u saptanm›flt›r (22). Nozokomiyal infeksiyon oranlar›n›n klorheksidin içeren deterjanlar ile el antisepsisi uygulanan birimlerde su
ve kal›p sabun veya alkollü el dezenfektan› kullan›lan birimlere göre daha düflük oldu¤u saptanm›flt›r (23). Antimikrobiyal sabun kullan›m›n›n metisiline dirençli S. aureus (MRSA) bulaflmas›n›, sa¤l›k personelinin el y›kama s›kl›¤›n›n artt›r›lmas›n›n Klebsiella türlerinin hastalara bulaflmas›n› azaltt›¤› gösterilmifltir (24,25). Sa¤l›k personelinin el antisepsisi uygulamas› s›kl›¤›n›n artt›r›lmas› ile birlikte hastane patojenlerinin bulaflmas›n›n azald›¤› gösterilmifltir (26). El hijyeni kurallar›na uyum hastane infeksiyonlar› oranlar›nda azalma sa¤lamaktad›r. Bunun yan›nda yetersiz sa¤l›k personeli ve hasta say›s›nda art›fl el
hijyenine uyumu azaltmak suretiyle dirençli nozokomiyal patojenlerin yay›lmas›n› kolaylaflt›rmaktad›r (27).
EL H‹JYEN‹NDE KULLANILAN MADDELER
El hijyeni için kullan›lan ajanlar›n baz› özellikleri Tablo 2’de, karfl›laflt›r›lmas› ise Tablo 3’te
sunulmufltur.
Düz Sabun
Esterize ya¤ asiti ve sodyum veya potasyum
hidroksit içeren deterjan bazl› ürünlerdir. Temizleyici etkileri deterjan özelliklerinden kaynaklan›r. Kir, toprak ve birçok organik maddenin ellerden ar›nd›r›lmas›nda kullan›l›r. Düz sabunun antimikrobiyal özelli¤i yoktur. Bunun yan›nda elle-
Tablo 2. El Hijyeni Ürünlerinin Baz› Özellikleri.
Antimikrobiyal
aktivite
Kal›c›
aktivite
Direnç
gelifltirme
Deri deskuamasyonu ile
mikrobiyal at›l›m
Minimum
Yok
Yok
Maksimum
‹ntermittant antimikrobiyal ürün* kullan›m›
Orta derece
Orta derece
Orta derece
Orta derece
Genel antimikrobiyal ürün* kullan›m›
Maksimum
Maksimum
Maksimum
Maksimum
Alkol bazl› ürünlerin kullan›m›
Maksimum
Yok
Yok
Minimum
Özellik
Düz sabun ve deterjanlar
* Triklosan, heksaklorofen, klorheksidin glukonat.
120
Tablo 3. El Hijyeni Ajanlar›n›n Karfl›laflt›r›lmas›.
Özellikler
Sabun
Antimikrobiyal sabun
Alkol bazl› ürünler
Evet
Evet
Hay›r
‹n vitro geçici floray› öldürme
‹yi
Çok iyi
Mükemmel
‹n vivo bakteri eliminasyonu
‹yi
‹yi
Mükemmel
Bir-iki dakika
Bir-iki dakika
30 saniye
Çok düflük
Düflük
Çok düflük
‹fllem s›ras›nda çal›fl›labilme olas›l›¤›
Yok
Yok
Var
Kontaminasyon riski
Var
Var
Yok
Lavabo ba¤›ml›
Lavabo ba¤›ml›
Her yerde uygulanabilir
Uygulama yeri
Lavabo
Lavabo
Her yer, yatak bafl›
Kompliyans
Düflük
Düflük
Daha iyi
El kurulama için havlu
Gerekli
Gerekli
Gerekmez
Yok
Yok
Var
Debrisleri ar›nd›rma
‹fllem süresi
Maliyet
Uygulanabilirlik
Yan›c›l›k
rin su ve düz sabun ile y›kanmas› ellere gevflek
olarak yerleflmifl olan geçici floray› uzaklaflt›rabilir. Ellerin düz sabun ve su ile 15 saniye süre ile
y›kanmas› derinin bakteri say›s›nda 0.6-1.1 log10
miktar›nda azalma sa¤layabilirken, bu süre 30
saniyeye ç›kar›l›rsa bu azalma oran› 1.8-2.8 log10
kadar olabilmektedir. Fakat son dönemde yap›lan çal›flmalar, ellerin su ve düz sabun ile y›kanmas›n›n sa¤l›k çal›flanlar›n›n ellerinde bulunan
patojen ajanlar›n ar›nd›r›lmas›nda etkili olmad›¤›n› göstermifltir (19). Hatta düz sabun ile ellerin
y›kanmas› el derisindeki bakteri say›s›nda paradoksik bir art›fla neden olabilmektedir. Antimikrobiyal olmayan sabun kullan›m› ellerde kuruluk
ve deri irritasyonuna yol açabilece¤i gibi, sabun
gram-negatif basiller ile kontamine olabilmekte
ve bunlardan sa¤l›k personelinin ellerine bulaflma olabilmektedir (28).
Alkol
Alkol bazl› el antiseptikleri genellikle alkol
bilefleni olarak isopropanol, etanol, n-propanol
veya bunlardan herhangi ikisinin kombinasyonunu içermektedir. Alkolün antimikrobiyal etkisi
proteinleri denatüre etmesinden kaynaklanmaktad›r. %60-95 oran›nda alkol içeren solüsyonlar
etkin olmas›na ra¤men daha yüksek oranda alkol
içerenler daha az etkindir. Bunun sebebi, proteinlerin suyun olmad›¤› ortamda denatüre olmamas›d›r. Alkol gram-pozitif ve gram-negatif vejetatif bakterilere, ço¤ul dirençli patojenlere
[MRSA ve vankomisine dirençli enterokok
(VRE)], Mycobacterium tuberculosis’e, birçok mantara, baz› zarfl› virüslere [herpes simpleks virüs
(HSV), HIV, influenza virüs, RSV] karfl› mükemmel in vitro germisidal aktiviteye sahiptir. Bunun
yan›nda alkol, bakteri sporlar›, protozoa kistleri
ve baz› zarfs›z virüslere karfl› etkisizdir (29). Alkol ele uyguland›¤› zaman deride bulunan bakteri say›s›nda belirgin olarak azalma sa¤lar. Otuz
saniye süre ile ele uyguland›¤›nda deneysel olarak kontamine edilen eldeki bakteri say›s›nda
3.5 log10 miktar›nda azalma sa¤larken, bir dakika
süre ile uyguland›¤›nda bu azalma miktar› 4-5
log10 olmaktad›r (30). Alkol germisidal etkisini
h›zl› bir flekilde gösterir. Fakat alkolün kal›c›, yani rezidüel aktivitesi yoktur. Alkol bazl› antiseptikler uyguland›ktan sonra el derisinde bakteri
üremesi yavafl olarak tekrar bafllar. Alkol tabanl›
solüsyonlara klorheksidin, kuarterner amonyum
bileflikleri, aktenidin veya triklosan eklenmesi
kal›c› aktivite sa¤layabilir. Bu bileflikler birçok
zarfs›z virüslere karfl› da etkilidir. Örne¤in;
%70’lik isopropanol veya etanol rotavirüslere
karfl› antimikrobiyal veya düz sabundan daha etkindir (31). %60’l›k etanol içeren solüsyonlar rotavirüs, adenovirüs ve rinovirüs gibi zarfs›z virüslerin bulafl›c›l›¤›nda belirgin olarak azalma sa¤lar
(32). Hepatit A ve enterovirüsler gibi di¤er zarfs›z virüslerin dezenfeksiyonu için %70-80 gibi
daha yüksek konsantrasyonda alkol içeri¤i gerekmektedir (33). %70 etanol veya %62 etanol
içeren solüsyonlar sabuna göre hepatit A virüs
121
titresini ellerde daha belirgin olarak azalt›rken,
%4’lük klorheksidin içeren sabunlar ile ayn›
oranda azalma sa¤lanamamaktad›r (34). Bunun
yan›nda %70 etanol veya %62 etanol içeren solüsyonlar poliovirüslere karfl› sabun ve %4’lük
klorheksidin içeren medikal sabunlara göre daha etkindir (34). Etanol isopropanole göre virüslere karfl› daha etkindir. Eller gözle görülecek
derecede protein içeren materyal ile kirlenmifl
veya kontamine olmufl ise alkol içerikli solüsyonlar kullan›lamaz. Bunun yan›nda kan gibi protein içeren materyal ile düflük oranda kontamine
olmufl ise etanol veya isopropanol bakteri say›s›n› azaltmada düz sabuna ve antimikrobiyal sabunlara göre daha etkilidir (35). Alkol nozokomiyal patojenlerin yay›lmas›n› da önler. Alkol bazl›
solüsyonlar›n patojenlerin yay›lmas›n›n önlenmesinde su ve sabunla el y›kamaya göre daha
etkin oldu¤u gösterilmifltir. Bir deneysel çal›flmada, gram-negatif bakteriler ile derisi kolonize
hastadan hemflirelerin elleri vas›tas›yla bir kateter parças›na bulaflma oran›, alkol tabanl› solüsyonla el y›kama sonras› %17 bulunurken, düz sabunla el y›kama sonras›nda %92 olarak saptanm›flt›r (19). Alkol bazl› solüsyonlar, heksaklorofen, povidon-iyot, %4’lük klorheksidin veya triklosan içeren antimikrobiyal sabunlar veya deterjanlara göre ellerdeki bakteri say›s›nda daha fazla azalma sa¤lar. Ayr›ca, alkol bazl› solüsyonlar
sa¤l›k personelinin ellerinden ço¤ul dirençli patojenlerin ar›nd›r›lmas›nda düz sabun ile el y›kamaya göre daha etkilidir (36,37). Alkol bazl› solüsyonlar cerrahi personelin ellerinin ameliyat
öncesi temizli¤inde de kullan›labilmektedir. Yap›lan birçok çal›flmada alkol içerikli solüsyonlar›n düz sabun ile y›kamaya povidon-iyot ve klorheksidine göre daha etkin oldu¤u, antimikrobiyal sabunlara ve birçok deterjana göre ellerdeki
bakteri say›s›n› daha etkin olarak azaltt›¤› saptanm›flt›r (38-40). Alkol bazl› solüsyonlar›n etkileri kullan›lan alkol tipine, alkolün konsantrasyonuna, temas süresine, alkolün hacmine ve ellerin uygulama s›ras›nda ›slak olmas›na ba¤l› olarak de¤iflkenlik gösterir. Alkolün 0.2-0.5 mL gibi
düflük hacimlerde uygulanmas› ellerin düz sabun ve su ile y›kanmas›ndan daha etkili de¤ildir.
1 mL alkol kullan›m› 3 mL alkol kullan›m›na göre
daha az etkilidir. ‹deal hacmin ne oldu¤unu söylemek mümkün olmamakla birlikte her formül
için farkl›l›k gösterir. Alkol bazl› el f›rçalama solüsyonlar› düflük dansiteli solüsyonlar, jel veya
köpük formlar›nda üretilebilmektedir. Hangi for-
122
mülün daha etkili oldu¤u hakk›nda ayr›nt›l› bilgi
mevcut de¤ildir. Alkol bazl› solüsyonlar›n çok s›k
kullan›lmas› ellerde kurulu¤a ve çatlamalara yol
açmaktad›r. Bu etkiyi azaltmak için %1-3’lük gliserol ve benzeri deri yumuflat›c›lar›, nemlendiricileri alkol bazl› solüsyonlara eklenmeye bafllanm›flt›r. Deri yumuflat›c›s› veya nemlendiricisi içeren alkol bazl› solüsyonlar›n kullan›lmas› düz sabun ve di¤er antimikrobiyal deterjanlara göre ellerde daha az oranda irritasyon ve kuruluk yapmaktad›r (41-43). E¤er deride kesi veya abrazyon varsa çok iyi tolere edilebilen alkol bazl› el
ovalama solüsyonlar› bile yanma veya ac› hissi
oluflturabilir. Bu solüsyonlar ayr›ca solunum allerjisi olan sa¤l›k personeli taraf›ndan tolere edilemeyebilir. Bunun yan›nda bu solüsyonlar nadir
olarak allerjik kontakt dermatit veya ürtikere neden olmaktad›r (44). Alkol yan›c› oldu¤u için yüksek s›caktan uzakta saklanmal›d›r.
Klorheksidin
Klorheksidin baz olarak suda az çözünürken,
diglukonat formu suda iyi çözünür. Klorheksidin
etkisini, sitoplazmik zarlara ba¤lanmak, zar bütünlü¤ünü bozmak ve hücre içeri¤inin çökelmesine yol açmak suretiyle gösterir (45). Alkole göre antimikrobiyal etkisi daha yavafl ortaya ç›kar.
Klorheksidin gram-pozitif bakterilere karfl› etkili
olmas›na ra¤men gram-negatif bakteriler ve
mantarlara karfl› daha az etkilidir. Tüberküloz
basiline karfl› ise etkinli¤i çok azd›r (46). Klorheksidinin sporisidal etkisi yoktur, zarfl› virüslere [HSV, HIV, sitomegalovirüs (CMV), influenza,
RSV] karfl› etkili olmas›na ra¤men, zarfs›z virüslere (rotavirüs, adenovirüs, enterovirüsler) karfl›
etkisi azd›r (47). Kan gibi organik maddelerin ortamda bulunmas› klorheksidinin antimikrobiyal
aktivitesini etkilemez. Klorheksidin katyonik
molekül oldu¤u için aktivitesi do¤al sabunlardan, inorganik s›v›lardan, noniyonik sürfaktanlardan ve anyonik ya¤land›r›c› içeren el kremlerinden etkilenir (48). Klorheksidin glukonat birçok
el hijyeni preparatlar›n›n içinde bulunur. %0.5
veya %0.75 oran›nda klorheksidin glukonat içeren formüller düz sabundan daha etkin olmas›na
ra¤men %4’lük formüllerden daha az etkindir
(49). Klorheksidinin rezidüel aktivitesi vard›r. Alkol içeren solüsyonlara %0.5-1.0 oran›nda klorheksidin eklenmesi bu solüsyonlara rezidüel aktivite kazand›r›r. %1’den daha yüksek oranda
klorheksidin içeren solüsyonlar›n göz ile temas
etmesi önlenmelidir. Temas sonras›nda korneal
hasar veya konjunktivit geliflebilir. Orta ve iç kulak ameliyatlar›nda klorheksidin kullan›lmas›
ototoksisiteye neden olabilir. Yine bu solüsyonlar›n meninksler ve beyin dokusu ile direkt temas›ndan kaç›n›lmal›d›r. %4’lük klorheksidin içeren preparatlar dermatite neden olabilir. Bu solüsyonlara ba¤l› allerjik reaksiyonlara s›k rastlanmaz. Klorheksidin içeren solüsyonlar›n kontaminasyonu sonucunda hastane salg›nlar› olabilmektedir (50,51).
Kloroksilenol
Bu bileflik “parachlorometoxylenol (PCMX)”
olarak da adland›r›lmaktad›r. Fenol içeren bir
maddedir ve kozmetik sanayisinde prezervatif
olarak ve antimikrobiyal sabunlar›n aktif maddesi olarak kullan›lmaktad›r. PCMX’in antimikrobiyal etkisi bakteri enzimlerini inaktive ederek
bakteri duvar› yap›s›n› de¤ifltirmesi sayesinde
olmaktad›r. Gram-pozitif bakterilere karfl› etkisi
çok iyi olmas›na ra¤men gram-negatif bakteriler,
mantarlar ve baz› virüslere karfl› etkisi daha azd›r. PCMX’in Pseudomonas aeruginosa’ya karfl› etkinli¤i çok düflüktür. PCMX içeren preparatlar›n sa¤l›k alan›nda kullan›lmas› ile ilgili çok fazla say›da
çal›flma mevcut de¤ildir. S›n›rl› say›da yap›lan
çal›flmalarda ise birbirlerine z›t sonuçlar ile karfl›lafl›lmaktad›r (52-54). PCMX’in etkinli¤i klorheksidin glukonat ve iyodoforlar kadar h›zl› de¤ildir ve rezidüel aktivitesi klorheksidin glukonattan daha azd›r. PCMX’in antimikrobiyal aktivitesi ortamda organik maddelerin bulunmas›ndan belirgin olarak etkilenmezken, noniyonik
sürfaktan varl›¤›ndan etkilenir. PCMX deriden
emilir, iyi tolere edilir ve allerjik reaksiyonlara
nadir olarak neden olur.
Heksaklorofen
Bifenol içeren bir maddedir. %3 heksaklorofen içeren emülsiyonlar hijyenik el y›kamada,
cerrahi el f›rçalama ve bebeklerin hastanelerde
y›kanmas›nda s›k olarak kullan›lm›flt›r. Antimikrobiyal aktivitesini mikroorganizmalar için
önemli olan enzimleri inaktive ederek gösterir.
Heksaklorofen bakteriyostatiktir. S. aureus’a karfl›
etkinli¤i iyi olmas›na ra¤men gram-negatif bakteriler, mantarlar ve mikobakteri türlerine karfl›
etkisi zay›ft›r (8). Bir kez heksaklorofen ile el y›kama veya cerrahi el f›rçalama orta derecede etkindir. Birkaç saat kadar süren rezidüel etkinli¤inin yan›nda, tekrarlayan kullan›mlar›nda kümülatif etkiye de sahiptir (55). Heksaklorofen deriden emilir. %3 heksaklorofen kullanan sa¤l›k
personeli ve bu solüsyon ile banyo yapt›r›lan
bebeklerin kanlar›nda 0.1-3.6 ppm miktar›nda
heksaklorofen tespit edilmifltir (56). 1970’li y›llarda heksaklorofen ile banyo yapt›r›lan bebeklerde nörotoksisite geliflti¤i gözlenmesi üzerine
“Food and Drug Administration (FDA)” bebeklerin rutin olarak heksaklorofen ile y›kanmamas›
konusunda uyar›da bulunmufltur (57). Heksaklorofen FDA taraf›ndan etkin ve güvenilir el y›kama
antisepti¤i olarak kabul edilmemektedir (58).
‹yot ve ‹yodoforlar
‹yot 1800’lü y›llardan beri etkin bir antiseptik
olarak kullan›lmaktad›r. Deride irritasyon ve
renk de¤iflikliklerine yol açt›¤› için yerine iyodoforlar kullan›lmaya bafllanm›flt›r. ‹yot antimikrobiyal etkisini mikroorganizmalar›n hücre duvarlar›ndan geçerek aminoasitler ve doymam›fl ya¤
asitlerine ba¤lanmak suretiyle, protein sentezinin bozulmas› ve hücre zarlar›n›n yap›s›nda de¤ifliklik oluflmas›na yol açarak gösterir (59). ‹yodoforlar ise elementer iyot, iyodid veya tiriyodid
içeren ve polimer tafl›y›c›lardan oluflan yüksek
moleküler a¤›rl›kl› maddelerdir. ‹çermifl olduklar› serbest iyot miktar› iyodoforlar›n antimikrobiyal aktivitelerini belirler. ‹yot polimer maddeler
ile kombine edildi¤i zaman çözünürlü¤ü artar,
yavafl sal›n›m› sa¤lan›r ve deri irritasyonu yan etkisi azal›r (60). ‹yot ile kombine edilen polimer
maddeler içerisinde en s›k kullan›lanlar› polivinil pirolidon (povidon) ve etoksilenmifl noniyonik deterjanlar (poloxomerler)’d›r. ‹yodoforlar›n
antimikrobiyal aktiviteleri pH, s›cakl›k, temas
süresi, toplam iyot konsantrasyonu ve beraberinde bulunan organik ve inorganik maddelere
ba¤l› olarak de¤iflkenlik gösterebilir. ‹yot ve iyodoforlar gram-pozitif bakteriler, gram-negatif
bakteriler, baz› spor oluflturan bakteriler, mikobakteriler, virüsler ve mantarlara karfl› etkindir
(61). Antisepsi amac› ile kullan›lan iyodoforlar›n
sporosidal aktiviteleri yoktur. Yap›lan in vivo çal›flmalar, iyodoforlar›n sa¤l›k personelinin elinde
bulunan canl› mikroorganizmalar›n miktar›n› belirgin olarak azaltt›¤›n› göstermifltir. Povidoniyot, FDA taraf›ndan antiseptik el y›kamada etkin
ve güvenli bir bileflik olarak s›n›fland›r›lm›flt›r. Bir
çal›flmada iyodoforlar ile el antisepsisi yap›l›p eller y›kand›ktan sonra rezidüel aktivitelerinin alt›
saat kadar devam etti¤i gösterilse de di¤er çal›flmalarda bu süre 30 ile 60 dakika aras›nda de¤iflkenlik göstermifltir (62). ‹yodoforlar›n antimikrobiyal aktiviteleri ortamda kan, balgam gibi orga-
123
nik maddelerin bulunmas› durumunda önemli
ölçüde azalmaktad›r. El hijyeni amac› ile kullan›lan iyodoforlar genellikle %7.5-10 aras›nda povidon-iyot içerir. ‹yodoforlar iyoda göre daha az
deri irritasyonuna ve allerjik reaksiyonlara neden
olurlar, fakat di¤er antiseptik ajanlar ile karfl›laflt›r›ld›klar›nda daha fazla kontakt dermatite yol
açmaktad›rlar.
Kuarterner Amonyum Bileflikleri
Kuarterner amonyum bileflikleri azot atomu
içeren dört alkil grubundan oluflan maddelerdir.
Bunlar içinde en s›k kullan›lan› alkil benzalkonyum kloriddir. Benzetonyum klorid, setrimid ve
setilpiridinyum klorid ise di¤er kullan›lan kuarterner amonyum bileflikleridir. Bu maddeler
mikroorganizmalar›n sitoplazmik zarlar›nda hasara neden olarak sitoplazma içeri¤inin hücre d›fl›na s›zmas›na yol açarlar (63). Bu maddeler primer olarak bakteriyostatik ve fungistatiktirler.
Gram-pozitif bakterilere etkileri gram-negatif
bakterilerden daha fazlad›r. Kuarterner amonyum bilefliklerinin mikobakteriler ve mantarlara
etkinlikleri zay›f olmas›na ra¤men lipofilik virüslere karfl› daha iyidir. Kuarterner amonyum bilefliklerinin antimikrobiyal etkinlikleri ortamda bulunan organik maddelerden etkilenmektedir.
Kuarterner amonyum bileflikleri iyi tolere edilirler. Benzalkonyum kloridin gram-negatif bakterilere etkinli¤i zay›f oldu¤u için bu organizmalarla
kontamine olma ihtimali mevcuttur. Kuarterner
amonyum bileflikleri içeren solüsyonlarla el y›kama su ve sabun ile el y›kama ile ayn› etkinli¤e
sahip, fakat alkol bazl› solüsyonlardan daha az
etkilidir (64).
Triklosan
2,4,4 1-trichloro-2 1-hydroxy-diphenylether.
Noniyonik, renksiz bir maddedir. %0.2-2 konsantrasyonlar›nda antimikrobiyal aktiviteye sahiptir. Antimikrobiyal etkisini bakteri içine girerek sitoplazmik zarlar›, RNA, ya¤ asiti ve protein
sentezini etkileyerek gösterir (65). Triklosan›n
antimikrobiyal etkisi çok genifl olmas›na ra¤men
bakteriyostatiktir. Gram-pozitif bakterilere karfl›
etkisi gram-negatiflere göre daha fazlad›r. Mikobakteriler ve kandida türlerine karfl› yeterli etkinli¤i olmas›na ra¤men di¤er mantarlara karfl›
etkinli¤i zay›ft›r. %0.1 triklosan içeren antiseptikle eller bir dakika süreyle y›kand›¤›nda ciltteki
bakteri say›s›nda 2.8 log10 miktar›nda azalma oldu¤u gözlenmifltir. FDA ≤ %1.0 triklosan içeren
124
bileflikleri el antisepsisi aç›s›ndan “yeterli veri
bulunmayan ajanlar” s›n›f› içine koymufltur. Triklosan klorheksidin gibi rezidüel aktiviteye sahiptir. Triklosan›n aktivitesi ortam›n pH’s›, ortamda sürfaktan, ortamda ya¤land›r›c› ve nemlendiricilerin varl›¤›ndan etkilenir. Triklosan›n
aktivitesi ortamda organik maddelerin varl›¤›ndan etkilenmez. %2’den daha az triklosan içeren
ürünler iyi tolere edilir ve nadir olarak allerjik reaksiyonlara neden olur. Hastanelerde triklosan
içeren el antiseptiklerinin kullan›lmas› MRSA infeksiyonlar›n› azaltabilir (66).
ANT‹SEPT‹K AJANLARIN SPOR YAPAN
BAKTER‹LERE KARfiI ETK‹LER‹
Clostridium difficile nozokomiyal ishallerin en
önemli etkenidir. Bacillus anthracis kontamine olmufl maddeler ile kolayca bulaflabilen ve biyolojik silah amac›yla kullan›lan spor yapan bir bakteridir. Alkol, klorheksidin, heksaklorofen, iyodoforlar, PCMX ve triklosan bu bakterilerin sporlar›na karfl› etkisizdir (29,46,67,68). Ellerin düz
sabun, antimikrobiyal sabun ve su ile y›kanmas›
fiziksel olarak ciltte bulunan sporlar› ar›nd›rabilir. Sa¤l›k çal›flanlar› C. difficile’ye ba¤l› ishali olan
hastalarla temas ederken eldiven giymelidir. Eldivenler ç›kar›ld›ktan sonra eller sabun, antimikrobiyal sabun, su veya alkol içerikli solüsyonlar
ile y›kanmal›d›r. C. difficile salg›nlar› s›ras›nda eldiven ç›kar›ld›ktan sonra ellerin sabun veya antimikrobiyal sabun ve su ile y›kanmas› yeterli
olur. B. anthracis ile kontamine oldu¤u düflünülen
nesneler ile temas› olan sa¤l›k çal›flanlar› ellerini sabun veya antimikrobiyal sabun ve su ile y›kamal›d›r.
CERRAH‹ EL ANT‹SEPS‹S‹
1800’lü y›llarda Lister, ameliyat öncesinde ellerin karbolik asitle y›kanmas›n› önermifl ve bu
tarihten sonra preoperatif el ve kollar›n y›kanmas› pratikte uygulanmaya bafllanm›flt›r (69).
Ameliyat s›ras›nda cerrah›n elinde var olan bakteriler ameliyat yerine bulafl›rsa cerrahi yara infeksiyonuna neden olabilir (70). Ameliyat öncesinde antimikrobiyal özelli¤i olmayan sabunlar
ile y›kanan ellerde eldiven içinde h›zl› bir flekilde bakteri üremesi olurken, antiseptik solüsyonlarla bu üreme çok yavafl olmaktad›r (71). Cerrahi ekibin cildinde bulunan kal›c› floran›n azalt›lmas› ameliyat s›ras›nda eldivenin y›rt›lmas› veya
delinmesi sonucu oluflabilecek olan bakteriyel
kontaminasyonu azalt›r (38,72). Cerrahi antisepsi
için kullan›lan ajanlar›n etkinlikleri cerrahi el f›rHastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2003; 7: 3
çalamadan sonra bu ajanlar›n etkinli¤inin bafllama süresine, cerrahi eldiven giyildikten sonra alt› saat süreyle aktivitesinin devam etmesine (rezidüel aktivite), tekrarlanan kullan›mlarda aktivitesinin devam›na (kümülatif aktivite) ba¤l› olarak de¤iflir. Cerrahi antiseptik ajanda istenilen,
hemen etki etmesi ve rezidüel aktivitesinin olmas›d›r. %60-90 oran›nda alkol içeren solüsyonlar, kuarterner amonyum bileflikleri, heksaklorofen ve klorheksidin glukonat ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda cerrahi el f›rçalamadan sonra ciltteki bakteri say›s›nda daha fazla azalma sa¤lar. Bu solüsyonlara göre daha az aktif olmalar›na ra¤men
cerrahi el y›kama için etkin olan ajanlar klorheksidin glukonat, triklosan, iyodoforlar ve kal›p sabundur (73). PCMX’in cerrahi el y›kamada etkinli¤i ile ilgili ise çeliflkili veriler mevcuttur. Rezidüel antimikrobiyal aktivitesi olmayan alkol ile
cerrahi el f›rçalama sonras›nda ciltte bakteri üremesi yavafl olmakta, el y›kamadan bir-üç saat
sonras›nda bile el y›kama öncesindeki bakteri
miktar›n› nadir olarak geçmektedir. Alkol içerikli
solüsyonlara %0.5-1’lik klorheksidin glukonat ilave edilmesi bilefliklerin rezidüel aktivite kazanmas›n› sa¤lar. Rezidüel aktivite %2-4’lük klorheksidin glukonat içeren solüsyonlarda en fazla
iken, bunu heksaklorofen, triklosan ve iyodoforlar takip eder. Heksaklorofen deriden emildi¤i
için cerrahi el y›kamada kullan›lmamaktad›r.
Ameliyat öncesinde cerrahi personelin el y›kama süresi geleneksel olarak 10 dakikad›r. Bu
s›k olarak ciltte hasara neden olur. Befl dakika
süreyle el y›kama bakteri say›s›nda 10 dakika süreyle y›kama ile ayn› derecede azalma sa¤lamaktad›r (74,75). Di¤er çal›flmalarda da ameliyat
öncesinde iki-üç dakika süre ile el y›kaman›n
bakteri say›s›nda kabul edilebilir derecede azalma sa¤lad›¤› saptanm›flt›r (76). Bunun yan›nda
bir-iki dakika süreyle %4’lük klorheksidin veya
povidon-iyot ile el f›rçalama yap›ld›ktan sonra
ellerin alkol içerikli solüsyonlarla y›kanmas›n›n
befl dakika süre ile antiseptik deterjanlarla yap›lan el f›rçalama kadar etkili oldu¤u belirlenmifltir
(77). Cerrahi el f›rçalama protokolleri ellerin f›rça
ile f›rçalanmas›n› içermektedir. Bu uygulama deride laserasyonlara neden olmakta ve bakterilerin deriden dökülmelerini artt›rmaktad›r. Ellerin
sünger veya sünger içerikli f›rçalar ile f›rçalanmas› normal k›l f›rçalar ile f›rçalama kadar etkili olmaktad›r. Bunun yan›nda alkol içerikli bileflikler
kullan›ld›¤›nda f›rça kullan›lmas›na gerek olmad›¤› gösterilmifltir (78).
EL H‹JYEN‹NE UYUMU AZALTAN B‹R
FAKTÖR: ‹RR‹TAN KONTAKT DERMAT‹T
Hastanelerde hemflirelerin %25’inin ellerinde
dermatit bulgular›na rastlan›rken, %85’inde deriye ait problem öyküsü al›nabilir (79). ‹rritan kontakt dermatitin prevalans› %10-45 aras›nda de¤iflkenlik göstermektedir. Sabun ve deterjan gibi el
hijyeni ürünlerini s›k olarak kullanan sa¤l›k personelinde kronik irritan dermatit görülebilmektedir. Deterjanlar›n içerdikleri ya¤land›r›c› ve
nemlendirici oranlar›na göre deri irritasyonu s›kl›¤› de¤iflkenlik gösterir. Deterjanlar derinin kornea k›sm›ndaki proteinleri denatüre ederek, interselüler ya¤larda de¤iflkenli¤e yol açarak ve
kornea tabakas›n›n su ba¤lama kapasitesini de¤ifltirerek deri irritasyonuna neden olur. Hasar
gören derinin floras› de¤iflkenlik gösterir. Hasarl›
deride stafilokoklar ve gram-negatif basiller daha
kolay kolonize olur. Alkol en güvenli antiseptik
ajan olmas›na ra¤men deride kuruluk ve irritasyona yol açabilir. Etanol, isopropanol ve n-propanole göre daha az irritasyona neden olur. ‹yodoforlar daha s›k irritan kontakt dermatite neden
olur. Klorheksidin, PCMX, triklosan ve alkol azalan s›kl›kla irritan dermatite neden olmaktad›rlar.
Ellerin s›k olarak s›cak su ile y›kanmas›, düflük
nem düzeyi, el nemlendiricilerinin ve kremlerinin kullan›lmamas› ve el kurulama amac› ile kullan›lan ka¤›t havlular›n kalitesi irritan dermatit
geliflmesini kolaylaflt›ran di¤er etmenlerdir. Alkollü solüsyonlar›n kullan›m›ndan sonra sabunla
el y›kama dermatite neden olabilir. Sa¤l›k çal›flanlar›nda el hijyenine ba¤l› olarak geliflen dermatitin önlenmesi için irritasyona daha az yol
açan solüsyonlar›n kullan›lmas›, sa¤l›k çal›flanlar›n›n dermatit hakk›nda e¤itilmesi, bilgilendirilmesi, deri nemlendirici ve yumuflat›c›lar›n›n kullan›m›n›n artt›r›lmas› gerekmektedir. Sa¤l›k çal›flanlar› içinde el y›kama al›flkanl›¤›na uyum az oldu¤u için dermatit gelifliminin önlenmesi amac›
ile el y›kama s›kl›¤›nda azaltmaya gidilmesi do¤ru
olmaz. Sabun ve deterjanlar›n yerine alkol içerikli ürünlerin kullan›lmas› daha az dermatit geliflmesini sa¤layacakt›r. Ayr›ca, el losyonlar› ve
kremlerinin kullan›lmas› ile derinin bütünlü¤ü korunabilir. Düzenli olarak (günde iki kez) nemlendirici cilt losyonlar›n›n kullan›lmas› ile irritan dermatit tedavi edilebilir veya önlenebilir (80,81).
Düzenli olarak kullan›lan nemlendirici içeren losyonlar›n derinin bütünlü¤ünü sa¤lad›¤› ve sa¤l›k
çal›flanlar›n›n el y›kama al›flkanl›¤›nda %50 oran›nda art›fl sa¤lad›¤› gözlenmifltir (81).
125
EL H‹JYEN‹ ÜRÜNÜNÜN SEÇ‹M‹
Sa¤l›k alan›nda kullan›lacak olan el hijyeni
ürününün seçilmesinde dikkat edilmesi gereken
hususlar içinde en önemlileri ürünün etkinli¤i,
sa¤l›k personeli taraf›ndan kabulü ve tolere edilmesidir. Sa¤l›k personeli kullanm›fl oldu¤u ajan›n kokusu, rengi ve kullan›m kolayl›¤›n› göz
önünde tutar. Her bir çal›flma flifti içinde sa¤l›k
çal›flan›n›n 5-30 kez bu ürünü kulland›¤› düflünülürse deri kurulu¤u ve irritasyonunun ürünün kabul edilmesinde ne kadar önemli etmen oldu¤u
anlafl›lacakt›r. Örne¤in; alkol içerikli ürünler deride kurulu¤a yol açt›¤›ndan sa¤l›k çal›flanlar› taraf›ndan kullan›m›nda aksakl›klarla karfl›lafl›l›rken,
ayn› ürünlerin nemlendirici içeren formüllerinin
kullan›lmas› daha fazla kabul görür. Bu ürünlerin
elde kuruma süresi de ürünlerin tolere edilmesi
üzerine etki edebilmektedir. Solüsyonun püskürtme mekanizmas›n›n (dispenser) kolay ve etkin çal›flmas› da ürünün seçiminde göz önünde
bulundurulmal›d›r. Ayr›ca, sa¤l›k personelinin el
y›kama ve el hijyenine uyumu sa¤l›k kurumunun
fiziksel özelliklerinden de etkilenebilmektedir.
Örne¤in; birden fazla hastan›n kald›¤› odada tek
bir lavabonun olmas› veya lavabonun hasta odas› d›fl›nda olmas› el y›kama uyumu üzerine olumsuz etkiler yapabilmektedir. Her hastan›n bafl›nda bulunan veya ceplerde tafl›nabilen alkol bazl› ajanlar›n kullan›lmas› el hiyjenine uyumu artt›ran faktörlerdir. El hijyeni ürünlerinin seçiminde
k›s›tlay›c› etkenlerden biri de kullan›lacak olan
ürünün fiyat›d›r. El hijyenine uyum ile birçok
hastane kaynakl› infeksiyon önlenebilir ve bunlar›n tedavisi için harcanacak olan para el hijyeni için harcanmas› gereken miktardan çok daha
fazlad›r. Geliflmifl ülkelerde dört-befl nozokomiyal infeksiyonun önlenmesinin, bir y›lda el y›kama için hastanenin yapaca¤› harcamaya bedel
oldu¤u saptanm›flt›r (82).
EL YIKAMA ve EL ANT‹SEPS‹S‹
END‹KASYONLARI
a. Eller gözle görülebilecek kadar kirli ise veya kan ve vücut s›v›lar› ile kirlenmifl ise su ve sabun veya antimikrobiyal sabun ve su ile y›kanmal›d›r.
b. E¤er eller gözle görülebilecek kadar kirli
de¤ilse her klinik giriflim öncesinde alkol bazl› el
y›kama ürünleri ile dekontamine edilmeli veya
antimikrobiyal sabun ve su ile y›kanmal›d›r.
c. Hastalarla direkt temas öncesi eller dekontamine edilmelidir.
126
d. Santral kateter yerlefltirmek için steril eldivenler giyilmeden önce eller dekontamine edilmelidir.
e. ‹drar sondas› yerlefltirilmesi, periferal ve
santral kateter tak›lmas› veya cerrahi giriflim gerektirmeyen invaziv giriflimler öncesinde eller
dekontamine edilmelidir.
f. Hastan›n derisine (nab›z ölçümü, kan bas›nc› ölçümü, hastan›n yerinin de¤ifltirilmesi
için) dokunduktan sonra eller dekontamine edilmelidir.
g. Vücut s›v›lar›na ve sekresyonlar›na, mukoz
membranlara, bütünlü¤ü bozulmufl deriye ve yara pansumanlar›na dokunduktan sonra eller dekontamine edilmelidir.
h. Ayn› hasta üzerinde kontamine sahadan
temiz sahaya geçmeden önce eller dekontamine
edilmelidir.
›. Hastan›n yak›n›nda bulunan t›bbi araçlara dokunduktan sonra eller dekontamine edilmelidir.
i. Eldivenler ç›kar›ld›ktan sonra eller dekontamine edilmelidir.
j. Yemekten önce ve dinlenme odas›n› kulland›ktan sonra eller sabun ve su veya antimikrobiyal sabun ve su ile y›kanmal›d›r.
k. Antimikrobiyal ajan içeren mendiller su ve
düz sabun yerine kullan›labilse de alkol tabanl›
solüsyonlar ve antimikrobiyal sabunlar›n yerine
kullan›lamaz.
l. B. anthracis ile kontamine nesnelerle temas
sonras› eller düz sabun veya antimikrobiyal sabun ve su ile y›kanmal›d›r.
EL H‹JYEN‹ TEKN‹KLER‹
a. E¤er eller alkol bazl› ürünlerle dekontamine edilecekse, ürün avuç içine dökülür, daha
sonra eller parmaklar da dahil olmak üzere ürün
kuruyana kadar ovalan›r.
b. Sabun ve su ile y›kanacaksa, önce eller su
ile ›slat›l›r, daha sonra sabun ele dökülür veya
sürülür, 15 saniye süre ile eller parmaklar da dahil olmak üzere ovalan›r. Daha sonra eller su ile
durulan›r ve ka¤›t havlu ile kurulan›r. Musluk
havlu ile kapat›l›r. Eller s›cak su ile y›kanmamal›d›r, çünkü s›cak su dermatit riskini artt›r›r.
c. S›v›, kal›p, toz ve di¤er flekillerde bulunan
sabunlar el y›kama amac› ile kullan›labilir.
d. Çok kullan›ml›k bez havlular›n sa¤l›k alan›nda kullan›lmas› tavsiye edilmez.
CERRAH‹ EL ANT‹SEPS‹S‹
a. Yüzükler, saat ve bileklikler cerrahi el f›rçalama öncesinde ç›kart›lmal›d›r.
d. El y›kamaya uyumu artt›r›c› önlemler al›nmal›, bu yönde idari ve finansal destekler sa¤lanmal›d›r.
b. Akan suyun alt›nda t›rnak altlar›ndaki debrisler temizlenmelidir.
e. El y›kama kurallar›na uyumu artt›r›c› multidisipliner programlar düzenlenmelidir.
c. Ameliyat öncesinde eller antimikrobiyal
sabun veya rezidüel aktivitesi olan alkol tabanl›
solüsyonlar ile steril eldivenler giyilmeden önce
y›kanmal›d›r.
f. Hasta yo¤unlu¤unun çok oldu¤u birimlerde
çal›flan sa¤l›k personelinin el y›kama kurallar›na
uyumunu artt›rmak için alkol tabanl› el y›kama
solüsyonlar›n›n hasta odalar›na giriflte, hasta yatak bafllar›nda bulunmas› veya cepte tafl›nabilecek solüsyonlar›n temini sa¤lanmal›d›r.
d. Cerrahi el antisepsisi için ellerin iki-alt› dakika süre ile y›kanmas› yeterlidir.
e. Rezidüel aktivitesi olan alkol tabanl› solüsyonlar ile el ve kollar y›kanmadan önce düz sabun ve su ile eller y›kanmal› ve tamamen kurumas› beklenmelidir. Alkol tabanl› solüsyonlar
üretici firmalar›n önerileri do¤rultusunda kullan›lmal›d›r. Alkol tabanl› solüsyonlar›n kullan›m›ndan sonra eller tamamen kuruduktan sonra
steril eldivenler giyilmelidir.
EL H‹JYEN‹N‹N D‹⁄ER YÖNLER‹
a. Yüksek riskli hastalar ile temas› olan sa¤l›k
personeli yapay t›rnak kullanmamal› ve t›rnaklar›n› çok uzatmamal›d›r.
g. Periyodik olarak sa¤l›k çal›flanlar›n›n el y›kama uyumlar› servisler ve birimler düzeyinde
takip edilmeli, elde edilen el y›kama kurallar›na
uyum performanslar› ilgili birimlere iletilmelidir.
h. Bin hasta gününde kullan›lan el y›kama
ürünlerinin hacimleri veya miktarlar› belirlenmeli ve takip edilmelidir.
›. Yapay t›rnak kullanmama kural›na uyum takip edilmelidir.
i. Salg›n hallerinde sa¤l›k çal›flanlar›n›n el y›kama kurallar›na uyumunun yeterlili¤i de¤erlendirilmelidir.
b. T›rnak ucunun uzunlu¤u 1 cm’den k›sa olmal›d›r.
1.
c. Kanla, mukozalar ve bütünlü¤ü bozulmufl
deri gibi riskli olan yerler ile temas etmeden önce eldiven giyilmelidir.
2.
d. Hastalarla temas ettikten sonra eldivenler
ç›kart›lmal›, her bir hasta için ayr› eldiven kullan›lmal› ve eldivenler y›kanarak tekrar kullan›lmamal›d›r.
e. Ayn› hasta üzerinde kontamine bir alandan
sonra temiz bir alana müdahale edilmesi gereken durumlarda eldiven de¤ifltirilmelidir.
SA⁄LIK PERSONEL‹N‹N E⁄‹T‹LMES‹ ve
MOT‹VASYONU
a. Sa¤l›k alan›nda el hijyenine uyumun artt›r›lmas› için sa¤l›k çal›flanlar› el hijyeni yöntemleri,
bu yöntemlerin avantajlar›, dezavantajlar› ve el
kontaminasyonu hakk›nda bilgilendirilmelidir.
b. Sa¤l›k çal›flanlar›n›n el y›kama kurallar›na
uyumu takip edilmeli ve belirli dönemlerde çal›flanlara elde edilen veriler iletilmelidir.
c. Hasta ve hasta yak›nlar›n›n, sa¤l›k çal›flanlar›n›n ellerini y›kamalar›n› teflvik etmeleri sa¤lanmal›d›r.
KAYNAKLAR
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Labarraque AG. Instructions and observations regarding the use of the chlorides of soda and lime.
In: Porter J (ed). New Haven: Baldwin and Treadway, 1829.
Semmelweis I. Etiology, concept, and prophylaxis
of childbed fever. In: Carter KC (ed). 1st ed. Madison: The University of Wisconsin Press, 1983.
Semmelweis IP. Protokoll der allegemeinen versammlung der k.k. gesellschaft der arzte zu wien
vom 15. mai 1850. Z. Gesellsch Arzte Wien
1850;6:86.
Rotter M. Hand washing and hand disinfection. In:
Mayhall CG (ed). Hospital Epidemiology and Infection Control. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 1999:Chapter 87.
Coppage CM. Hand Washing in Patient Care [Motion Picture]. Washington DC: US Public Health
Service, 1961.
Steere AC, Mallison GF. Handwashing practices
for the prevention of nosocomial infections. Ann
Intern Med 1975;83:683-90.
Garner JS, Favero MS. CDC guideline for handwashing and hospital environmental control,
1985. Infect Control 1986;7:231-43.
Larson E. Guideline for use of topical antimicrobial agents. Am J Infect Control 1988;16:253-66.
Larson EL, APIC Guidelines Committee. APIC guideline for hand washing and hand antisepsis in
health care settings. Am J Infect Control 1995;23:
251-69.
127
10. Boyce JM, Pitet D. Guideline for hand hygiene in
health care settings. Recommendations for the
healthcare infection control advisory committe
the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA hand hygiene task
force. MMWR 2002;51:1-44.
11. Noble WC. Dispersal of skin microorganisms. Br J
Dermatol 1975;93:477-85.
12. Selwyn S. Microbiology and ecology of human
skin. Practitioner 1980;224:1059-62.
13. Price PB. Bacteriology of normal skin: A new quantitative test applied to a study of the bacterial flora and the disinfectant action of mechanical cleansing. J Infect Dis 1938;63:301-18.
14. Larson EL, Norton Hughes CA, Pyrak JD, Sparks
SM, Cagatay EU, Bartkus JM. Changes in bacterial
flora associated with skin damage on hands of health care personnel. Am J Infect Control 1998;26:
513-21.
15. Larson EL, Cronquist AB, Whittier S, Lai L, Lyle
CT, Della Latta P. Differences in skin flora between inpatients and chronically ill patients. Heart
Lung 2000;29:298-305.
16. Casewell M, Phillips I. Hands as route of transmission for Klebsiella species. Br Med J 1977;2:1315-7.
17. Pittet D, Dharan S, Touveneau S, Sauvan V, Perneger TV. Bacterial contamination of the hands of
hospital staff during routine patient care. Arch Intern Med 1999;159:821-6.
18. Hall CB, Douglas RG. Modes of transmission of
respiratory syncytial virus. J Pediatr 1981;99:100-2.
19. Ehrenkranz NJ, Alfonso BC. Failure of bland soap
handwash to prevent hand transfer of patient
bacteria to urethral catheters. Infect Control Hosp
Epidemiol 1991;12:654-62.
20. Patrick DR, Findon G, Miller TE. Residual moisture determines the level of touch-contact-associated bacterial transfer following hand washing.
Epidemiol Infect 1997;119:319-25.
21. Larson E. A causal link between hand washing
and risk of infection? Examination of the evidence. Infect Control Hosp Epidemiol 1988;9:28-36.
22. Maki DG. The use of antiseptics for hand washing
by medical personnel. J Chemother 1989;1(Suppl
1):3-11.
23. Doebbeling BN, Stanley GL, Sheetz CT, et al.
Comparative efficacy of alternative hand washing
agents in reducing nosocomial infections in intensive care units. N Engl J Med 1992;327:88-93.
24. Webster J, Faoagali JL, Cartwright D. Elimination of
methicillin-resistant Staphylococcus aureus from a neonatal intensive care unit after hand washing with
triclosan. J Paediatr Child Health 1994;30:59-64.
25. Casewell M, Phillips I. Hands as route of transmission for Klebsiella species. Br Med J 1977;2:1315-7.
26. Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S, Mourouga P, Sauvan V, Touveneau S. Effectiveness of a hospitalwide programme to improve compliance with
hand hygiene. Lancet 2000;356:1307-12.
27. Vicca AF. Nursing staff workload as a determinant
of methicillin-resistant Staphylococcus aureus spread
in an adult intensive therapy unit. J Hosp Infect
1999;43:109-13.
128
28. Sartor C, Jacomo V, Duvivier C, Tissot-Dupont H,
Sambuc R, Drancourt M. Nosocomial Serratia marcescens infections associated with extrinsic contamination of a liquid nonmedicated soap. Infect
Control Hosp Epidemiol 2000;21:196-9.
29. Larson EL, Morton HE. Alcohols In: Block SS (ed).
Disinfection, Sterilization and Preservation. 4th
ed. Philadelphia: Lea and Febiger, 1991;Chapter
11:642-54.
30. Rotter M. Hand washing and hand disinfection. In:
Mayhall CG (ed). Hospital Epidemiology and Infection Control. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 1999:Chapter 87.
31. Ansari SA, Springthorpe VS, Sattar SA, Tostowaryk
W, Wells GA. Comparison of cloth, paper, and
warm air drying in eliminating viruses and bacteria from washed hands. Am J Infect Control
1991;19:243-9.
32. Sattar SA, Abebe M, Bueti AJ, Jampani H, Newman
J, Hua S. Activity of an alcohol-based hand gel
against human adeno-, rhino-, and rotaviruses
using the fingerpad method. Infect Control Hosp
Epidemiol 2000;21:516-9.
33. Wolff MH, Schmitt J, Rahaus M, Konig A. Hepatitis
A virus: A test method for virucidal activity. J Hosp
Infect 2001;48(Suppl A):18-22.
34. Mbithi JN, Springthorpe VS, Sattar SA. Comparative in vivo efficiencies of hand washing agents
against hepatitis A virus (HM-175) and poliovirus
type 1 (Sabin). Appl Environ Microbiol 1993;59:
3463-9.
35. Larson E, Bobo L. Effective hand degerming in
the presence of blood. J Emerg Med 1992;10:7-11.
36. Casewell MW, Law MM, Desai N. A laboratory model for testing agents for hygienic hand disinfection: Handwashing and chlorhexidine for the removal of Klebsiella. J Hosp Infect 1988;12:163-75.
37. Huang Y, Oie S, Kamiya A. Comparative effectiveness of hand-cleansing agents for removing methicillin-resistant Staphylococcus aureus from experimentally contaminated fingertips. Am J Infect
Control 1994;22:224-7.
38. Lowbury EJL, Lilly HA. Disinfection of the hands
of surgeons and nurses. Br Med J 1960;1:5184.
39. Berman RE, Knight RA. Evaluation of hand antisepsis. Arch Environ Health 1969;18:781-3.
40. Hobson DW, Woller W, Anderson L, Guthery E.
Development and evaluation of a new alcohol-based surgical hand scrub formulation with persistent antimicrobial characteristics and brushless
application. Am J Infect Control 1998;26:507-12.
41. Winnefeld M, Richard MA, Drancourt M, Grobb JJ.
Skin tolerance and effectiveness of two hand decontamination procedures in everyday hospital
use. Br J Dermatol 2000;143:546-50.
42. Boyce JM, Kelliher S, Vallande N. Skin irritation
and dryness associated with two hand-hygiene
regimens: Soap-and-water handwashing versus
hand antisepsis with an alcoholic hand gel. Infect
Control Hosp Epidemiol 2000;21:442-8.
43. Larson EL, Aiello AE, Bastyr J, et al. Assessment of
two hand hygiene regimens for intensive care unit
personnel. Crit Care Med 2001;29:944-51.
44. Rilliet A, Hunziker N, Brun R. Alcohol contact urticaria syndrome (immediate-type hypersensitivity): Case report. Dermatologica 1980;161:361-4.
45. Larson EL, APIC Guidelines Committee. APIC guideline for hand washing and hand antisepsis in
health care settings. Am J Infect Control 1995;23:
251-69.
46. Denton GW. Chlorhexidine In: Block SS (ed). Disinfection, sterilization and reservation. 4th ed.
Philadelphia, PA: Lea and Febiger, 1991:Chapter
16.
47. Narang HK, Codd AA. Action of commonly used
disinfectants against enteroviruses. J Hosp Infect
1983;4:209-12.
48. Walsh B, Blakemore PH, Drabu YJ. The effect of
handcream on the antibacterial activity of chlorhexidine gluconate. J Hosp Infect 1987;9:30-3.
49. Lowbury EJL, Lilly HA. Use of 4% chlorhexidine
detergent solution (Hibiscrub) and other methods of skin disinfection. Br Med J 1973;1:510-5.
50. Stingeni L, Lapomarda V, Lisi P. Occupational
hand dermatitis in hospital environments. Contact Dermatitis 1995;33:172-6.
51. Vu-Thien H, Darbord JC, Moissenet D, et al. Investigation of an outbreak of wound infections due to
Alcaligenes xylosoxidans transmitted by chlorhexidine in a burns unit. Eur J Clin Microbiol 1998;17:
724-6.
52. Soulsby ME, Barnett JB, Maddox S. Brief report:
The antiseptic efficacy of chlorxylenol-containing
vs. chlorhexidine gluconate-containing surgical
scrub preparations. Infect Control 1986;7:223-6.
53. Paulson DS. Comparative evaluation of five surgical
hand scrub preparations. AORN J 1994;60:246-56.
54. Aly R, Maibach HI. Comparative antibacterial efficacy of a 2-minute surgical scrub with chlorhexidine gluconate, povidone-iodine, and chloroxylenol sponge-brushes. Am J Infect Control 1988;16:
173-7.
55. Kundsin RB, Walter CW. The surgical scrub---practical consideration. Arch Surg 1973;107:75-7.
56. Lockhart J. How toxic is hexachlorophene? Pediatrics 1972;50:229-35.
57. Shuman RM, Leech RW, Alvord EC Jr. Neurotoxicity of hexachlorophene in humans: II. A clinicopathological study of 46 premature infants. Arch
Neurol 1975;32:320-5.
58. Food and Drug Administration. Tentative final
monograph for healthcare antiseptic drug products; proposed rule. Federal Register 1994;59:
31441-52.
59. Gottardi W. Iodine and iodine compounds. In:
Block SS (ed). Disinfection, Sterilization and Preservation. 4th ed. Philadelphia, PA: Lea & Febiger,
1991:Chapter 8.
60. Anderson RL. Iodophor antiseptics: Intrinsic microbial contamination with resistant bacteria. Infect Control Hosp Epidemiol 1989;10:443-6.
61. Davies JG, Babb JR, Bradley CR, Ayliffe GAJ. Preliminary study of test methods to assess the virucidal activity of skin disinfectants using poliovirus
and bacteriophages. Hosp Infect 1993;25:125-31.
62. Wade JJ, Casewell MW. The evaluation of residual
antimicrobial activity on hands and its clinical relevance. J Hosp Infect 1991;18(Suppl B):23-8.
63. Merianos JJ. Quaternary ammonium antimicrobial
compounds. In: Block SS (ed). Disinfection, Sterilization, and Preservation. 4th ed. Philadelphia,
PA: Lea and Febiger, 1991:Chapter 13.
64. Hayes RA, Trick WE, Vernon MO, et al. Comparison of three hand hygiene (HH) methods in a surgical intensive care unit (SICU) [Abstract K-1337].
Presented at the 41st Interscience Conference on
Antimicrobial Agents and Chemotherapy Chicago,
IL: American Society for Microbiology, 2001.
65. Jones RD, Jampani HB, Newman JL, Lee AS. Triclosan: A review of effectiveness and safety in health
care settings. Am J Infect Control 2000;28:184-96.
66. Webster J, Faoagali JL, Cartwright D. Elimination of
methicillin-resistant Staphylococcus aureus from a neonatal intensive care unit after hand washing with
triclosan. J Paediatr Child Health 1994;30:59-64.
67. Gershenfeld L. Povidone-iodine as a sporicide.
Am J Pharm 1962;134:79-81.
68. Russell AD. Chemical sporicidal and sporostatic
agents. In: Block SS (ed). Disinfection, Sterilization and Preservation. 4th ed. Philadelphia, PA: Lea
and Febiger, 1991:Chapter 22.
69. Groschel DHM, Pruett TL. Surgical antisepsis. In:
Block SS (ed). Disinfection, Sterilization and Preservation. 4th ed. Philadelphia, PA: Lea and Febiger, 1991:Chapter 36.
70. Boyce JM, Potter-Bynoe G, Opal SM, Dziobek L,
Medeiros AA. A common-source outbreak of
Staphylococcus epidermidis infections among patients
undergoing cardiac surgery. J Infect Dis 1990;161:
493-9.
71. Dewar NE, Gravens DL. Effectiveness of septisol
antiseptic foam as a surgical scrub agent. Appl
Microbiol 1973;26:544-9.
72. Widmer AF. Replace hand washing with use of a
waterless alcohol hand rub? Clin Infect Dis
2000;31:136-43.
73. Peterson AF, Rosenberg A. Comparative evaluation of surgical scrub preparations. Surg Gynecol
Obstet 1978;146:63-5.
74. Dineen P. An evaluation of the duration of the
surgical scrub. Surg Gynecol Obstet 1969;129:
1181-4.
75. O'Farrell DA, Kenny G, O'Sullivan M, Nicholson P,
Stephens M, Hone R. Evaluation of the optimal
hand-scrub duration prior to total hip arthroplasty. J Hosp Infect 1994;26:93-8.
76. Hingst V, Juditzki I, Heeg P, Sonntag HG. Evaluation of the efficacy of surgical hand disinfection following a reduced application time of 3 instead of
5 min. J Hosp Infect 1992;20:79-86.
77. Pereira LJ, Lee GM, Wade KJ. An evaluation of five protocols for surgical handwashing in relation
to skin condition and microbial counts. J Hosp Infect 1997;36:49-65.
129
78. Loeb MB, Wilcox L, Smaill F, Walter S, Duff Z. A
randomized trial of surgical scrubbing with a
brush compared to antiseptic soap alone. Am J Infect Control 1997;25:11-5.
79. Larson E, Friedman C, Cohran J, Treston-Aurand J,
Green S. Prevalence and correlates of skin damage on the hands of nurses. Heart Lung 1997;26:
404-12.
80. Berndt U, Wigger-Alberti W, Gabard B, Elsner P.
Efficacy of a barrier cream and its vehicle as protective measures against occupational irritant contact dermatitis. Contact Dermatitis 2000;42:77-80.
81. McCormick RD, Buchman TL, Maki DG. Doubleblind, randomized trial of scheduled use of a novel barrier cream and an oil-containing lotion for
protecting the hands of health care workers. Am J
Infect Control 2000;28:302-10.
82. Boyce JM. Antiseptic technology: Access, affordability, and acceptance. Emerg Infect Diseases
2001;7:231-3.
YAZIfiMA ADRES‹
Prof. Dr. Mustafa BAKIR
Marmara Üniversitesi Hastanesi
Tophanelio¤lu Caddesi No: 13-15
Altunizade - ‹STANBUL
e-mail: [email protected]
Makalenin Gelifl Tarihi: 30.01.2003
Kabul Tarihi: 07.02.2003
ESCMID/SHEA
Training Course in Hospital Epidemiology
November 5-9, 2003
Hotel Pine Beach
Antalya, Turkey
Hosted by Hospital Infection Society
of Turkey
For more information and folder
[email protected]
www.hosp-epi-course.org
130

118-130 SaÛlŬk hizmetlerinde el

Transkript

Benzer belgeler

«teae 9» • »ei/tMO eldrvHjf neF»lçe3NNrf7İe ıifı ıı—la eii«Kla«tJMl

32-59-- O1-010 Konußmala

oRGAN i r ropnnr ouzEN LEyic i lrn

kapak OK.fh11