PDF ( 0 ) - DergiPark

Transkript

ISSN 1305-5550
Cilt/Volume 17 Sayı/Number 1
MART/MARCH
2011
Göğüs-Kalp-Damar
Anestezi ve Yoğun Bakım
Derneği Dergisi
Editör: Prof. Dr. Hüseyin Öz
Journal of Cardio-Vascular-Thoracic Anaesthesia
and Intensive Care Society
www.gkda.org.tr
Göğüs-Kalp-Damar
Anestezi ve
Yoğun Bakım
İÇİNDEKİLER / Contents
Derneği Dergisi
Cilt/Volume 17
Sayı/Number 1
MART 2011
Derleme / Review
Kardiyovasküler Cerrahide Nöromüsküler Monitörizasyon
Neuromuscular Monitoring in Cardiovascular Surgery
Sahibi:
Göğüs-Kalp-Damar
Derneği Başkanı
ÖZCAN ERDEMLİ
S. ÜNVER, S. ŞANAL .........................................................................
1-4
Klinik Çalışma / Clinical Investigation
Düşük Soluk Hacimlerinin Tek Akciğer Ventilasyonunda
Oksijenasyon Üzerine Etkileri
Editör:
HÜSEYİN ÖZ
Effects of Lower Tidal Volumes on Oxygenation During One-Lung
Ventilation
İ. Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji Anabilim Dalı
34303 Aksaray/İstanbul
Tel: (90) (0212) 414 33 08
Fax: (90) (0212) 414 35 89
E-mail: [email protected]
Z. SUNGUR ÜLKE, B. KÖSE, E. ÇAMCI, A. YAVRU, K. KOLTKA,
A. TOKER, Ş. DİLGE, M. ŞENTÜRK ................................................
5-11
Olgu Sunumları / Case Reports
Sağ Taraflı Çift Lümenli Tüp ile Sol Endobronşiyal Entübasyon
Left Endobronchial Intubation with a Right-Sided Double Lumen
Tube (A Case Report)
T I P YAY I N C I L I G I
Yıldız Posta Cad.
Sinan Apt. No: 36 D.66-67
34349 Gayrettepe-İSTANBUL
Tel: 288 05 41 - 288 50 22
Fax: 211 61 85
e-mail: [email protected]
web: http://www.logos.com.tr
H. HEPAĞUŞLAR, A. P. GİRGİN, U. PINAR, Z. ELAR ....................
Bronkojenik Kistlerde Cerrahi Tedavi ve Anestezi Yönetimi
Surgical Treatment and Management of Anaesthesia in
Bronchogenic Cysts
M. ERBAŞ, S. KARAPOLAT, S. GEZER, H. ERDEM, T. DUMLU,
H. ATEŞ ..............................................................................................
Hazırlık ve Baskı:
Logos Yayıncılık Tic. A.Ş.
12-14
15-20
Torakal Epidural Anestezi Eşliğinde Bül Rezeksiyonu
Resection of Bullae Under Thoracic Epidural Anesthesia
Göğüs-Kalp-Damar
Derneği Dergisi
üç ayda bir yılda 4 sayı olarak
yayınlanır.
M. ŞİMŞEK, M. ÇAKIRGÖZ ..............................................................
21-23
Yazarlara Bilgi ....................................................................................
III-IV
Bu dergi Excerpta Medica/Electronic Publ. Veri tabanına dahildir.
www.gkda.org.tr
This Journal is covered by Excerpta Medica/Electronic Publ. Div. Databasc.
I
GKDA Derg 17(1):1-4, 2011
doi:10.5222/GKDAD.2011.001
Derleme
Kardiyovasküler Cerrahide Nöromüsküler
Monitörizasyon
Süheyla ÜNVER *, Sema ŞANAL **
ÖZET
SUMMARY
Hastaların nöromüsküler bloke edici ajanlara (NMB)
duyarlılıkları farklı olduğu için nöromüsküler bloke
edici ajan alan tüm hastalar monitorize edilmelidir.
Periferik sinir stimulatöründen sağlanan bilgiler; etkinin başlama zamanının belirlenmesinde, nöromüsküler
(NM) blokajın titrasyonunda yol göstermede, ilaçla
hızlandırılmış antagonizmaya başlama için en uygun
zamanı anlamada ve bu antagonizmanın yeterliliğini
ortaya koymakta kullanılır. Nöromüsküler fonksiyonun derecesini belirlemede sıklıkla elektriksel uyarılar
kullanılır. Genellikle gözle veya muayene yoluyla kasın
sinir sitimulasyonuna verdiği yanıt veya kliniği değerlendirilir. Günümüzde klinik kullanımda ticari olarak
bulunan basit ve güvenilir bir yöntem olan akseleromiyografi bu amaçla kulanılmaktadır.
Neuromuscular Monitoring in Cardiovascular Surgery
Göz çevresindeki kaslar, “Orbicularis Oculi” ve “Corrugatör supercili”, larenks kaslarının gevşemesini diğer
kaslara göre daha iyi yansıtırlar. Bu nedenle entübasyon koşullarının yeterliliğini belirlemede iyi bir seçenek
olabilir. “Adductor Pollicis Longi” ve üst solunum yollarının kasları da NMB’lere en hassas kaslardır ve bloğun geri dönmesi en uzun sürenlerdendir. Ekstübasyon
için de bu kasın monitorizasyonu daha uygundur.
Son yirmi yılda kalp cerrahisinde büyük ilerlemeler
elde edilmiştir. Anestezideki gelişmelerde sıklıkla cerrahi koşullardaki değişmeye bağlıdır. Kalp cerrahisinde
NM blokajın sağlanması ve takibinde NM monitorizasyonun önemli yer tuttuğu durumlar: 1) Diyafragmanın tam hareketsizliğinin gerektiği, tek akciğer ventilasyonun uygulandığı, dolayısıyla yüksek dozlarda
NMB’lerin kullanıldığı, sık tekrarlanan kas gevşetici
dozları veya infüzyonla NMB verilen hastalar. 2) Kalp
cerrahisi sonrası hızlı ekstübasyon (1-6 saat) planlanan olgular, 3) Postoperatif dönemde ekstübasyonu
geciktiren rezidüel paralizinin varlığının ortaya konulması ve önlemesinin gerektiği durumlardır.
Anahtar kelimeler: kalp cerrahisi, nöromuskuler
monitorizasyon, erken
ekstübasyon anestezisi
Alındığı tarih: 13.12.2010
Kabul tarihi: 25.02.2011
* Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği
** Ankara Dışkapı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji
ve Reanimasyon Kliniği
Yazışma adresi: Süheyla Ünver, 22. Sokak 18/10 Emek/Ankara
As the patients’ sensitivity to neuromuscular blocking
(NMB) agents differs, the patients who take neuromuscular blockers, must be monitorized. Neuromuscular
stimulatör is used in the determination of the onset of
the NMB effect, as a guide for titration of neuromuscular (NM) blockade, and the prediction of the most
suitable time for reversing NMB by agents and demonstration of the adequacy of this antagonistic effect.
Electrical stimuli are generally used to determine the
degree of neurumuscular function. Usually the muscular response or its clinical manifestation in reaction to
neuronal stimulation is evaluated by inspection or other
examination tools. Today commercialy available acceleromyography which is a simple and reliable method is
used in clinics for this aim.
Since the muscles around the eye globe i.e.“orbicularis
oculi” and “corrugator supercili” reflect the relaxation
status of the laryngeal muscles more accurately., they
may be a good choice for determining the adequacy of
conditions of intubation. M.adductor pollicis longi and
upper respiratory tract muscles are the most sensitive
muscles to neuromuscular blockers and the block reversal is extremely prolonged. Monitorization of this muscle is more suitable for extubation.
In the last 20 years, many important advances have
been achieved in cardiac surgery. The improvements in
anesthesia frequently depends on the alteraions in the
surgical conditions. The situations in cardiac surgery
where monitorization of NMB plays a crucial role in the
induction , and maintenance of neuromuscular blockade are as follows:1) In the patients who receive frequently administered muscle relaxants or repetitive infusions or high doses of neuromuscular blocking agents
because of application of single lung ventilation for the
mandatory requirement of completely paralysed diaphragm, 2) For the cases who were scheduled for rapid
extubation within 1-6 hours following cardiac surgery
3) To find out and prevent delayed extubation because
of residual paralysis during postoperative period.
Key words: cardiac surgery, neuromuscular
monitorization, fast-tract anesthesia
Hastaların nöromüsküler (NM) bloke edici ajanlara
duyarlılıkları farklı olduğu için nöromüsküler bloke
edici ajan (NMB) alan tüm hastalar monitorize edilmelidir.
Ayrıca objektif nöromüsküler monitörizasyon olma1
GKDA Derg 17(1):1-4, 2011
dan nöromüsküler fonksiyonun yeterli düzeyde olduğu garanti edilemez. Bazı kliniklerde NMB’lerin
kullanıldığı her hastaya rutin olarak nöromüsküler
monitorizasyon kullanılması gerektiği bildirilmiştir.
Birçok klinikte ise, yalnızca belirli olgularda nöromüsküler monitorizasyon kullanılırken rutinde klinik
testlerden yararlanmaktadırlar (1).
Periferik sinir stimulatöründen sağlanan bilgiler; etkinin başlama zamanının belirlenmesinde, nöromüsküler blokajın titrasyonunda yol göstermede, ilaçla
hızlandırılmış antagonizmaya başlamak için en uygun
zamanı anlamada ve bu antagonizmanın yeterliliğini
ortaya koymakta kullanılır.
SİNİR STİMÜLASYONUNUN ŞEKLİ
Nöromüsküler fonksiyonun derecesini belirlemede
genellikle elektriksel uyarılar kullanılır. Tüm uyarılar
kare dalga şeklindedir ve 200 µ saniye sürelidir.
A. Tekli uyarı (Single tiwcth): Saniyede birden 10
saniyede 1’e kadar verilebilen tek bir uyarıdır. Bloğun
artması uyarılmış yanıtların azalmasıyla sonuçlanır.
B. Dörtlü uyarı (Train-of-four, TOF): İki saniyede
200 µsn süreli 4 uyarı verir. Dördüncü yanıtın ilk yanıta oranı kullanılır ve nondepolarizan bloğun duyarlı
bir göstergesidir. Dördüncü uyarıya yanıtın kaybolması % 75, 3. yanıtın kaybolması % 80, 2. yanıtın
kaybolması % 90 blokajı gösterir. Klinik gevşeme genellikle % 75-95 NM blokaj düzeyindedir. TOF >0.9
ekstübasyon için kas gücünün yeterliliğini gösterir.
C. Tetanik stimülasyon: 50-100 Hz stimülasyonun
5 sn. süreyle verilmesi şeklinde uygulanır. Nöromüsküler fonksiyonun duyarlı bir testidir. Beş saniyelik
sürekli kontraksiyon nöromüsküler blokajdan yeterli
geri dönüş olduğunu gösterir. Stimülasyonu çok ağrılı
olduğundan yalnızca anestezi altında uygulanır.
D. Post tetanik sayım (post-tetanic count stimulation): Derin nondepolarizan bloğun değerlendirilmesinde kullanılır. Dörtlü uyarılara hiç yanıt alınmazken,
5 sn. süre ile 50 Hz hızdaki tetanik uyarıdan en az 3
saniye sonra 1 Hz hızında uygulanan uyarılara alınan
yanıtların sayısıdır. Genellikle 8-9 yanıt alındığında
artık TOF yanıtı alınabilir.
2
E. Çift Patlamalı Uyarı (Double Burst Stimulation, DBS): 0.2 ms’lik üç tetanik uyarı, 750 msn duraklama aynı özellikteki üç uyarı yenilenmesi şeklindedir. Rezidüel NMB’nin araştırılmasında kullanılır.
Sönme oluşursa TOF<0.7’dir.
Ağrısız olması nedeniyle anestezi sonrası bakım ünitesinde rezidüel NMB varlığını belirlemede kullanılabilir.
NÖROMUSKÜLER BLOĞU GÖZLEMLEME
YÖNTEMLERİ
Klinik gözlem: Gözle veya muayene yoluyla kasın
sinir sitimulasyonuna verdiği yanıt değerlendirilir. En
sık kullanılan yöntemdir (1).
Mekanomiyografi: “Adductor Pollicis Longi” kasının izometrik kontraksiyonunu objektif olarak ölçen
bir yöntemdir. Altın standart olarak kabul edilmekle
birlikte, kullanım zorluğu nedeniyle ender olarak kullanılmaktadır (1).
Elektromiyografi: Stimüle edilen kastaki kas aksiyon potansiyelini elektriksel aktivite olarak ölçer. Sonuçları mekanomiyografi ile uyumlu olmakla birlikte
elektriksel parazitlerden, yetersiz elektrod yerleşiminden, direkt kas stimülasyonundan ve hipotermiden etkilenir (1).
Akseloromiyografi: Ayarları dikkatli yapıldığında
mekanomiyografi ile iyi bir uyum sağlamaktadır.
Ancak, “Corrugator Supercili’’ kası gibi daha küçük
kaslarda kullanıldığında özel çeviricilere gereksinim
duymaktadır. Günümüzde klinik kullanımda ticari
olarak bulunan basit ve güvenilir bir yöntemdir (1).
Kinemiyografi: Son dönemde “Datex Ohmeda Aestiva” anestezi makinesine entegre halde NM monitör
olarak piyasaya girmiştir. Bir piezo elektrik dönüştürücü kullanmakta olup, dışarıya doğru gerilmiş
baş parmak ve işaretparmağının hareketini yansıtan
bir gereçtir. TOF oranlarının gözlemlenmesinde mekanomiyografi ile uyumlu olmakla birlikte özellikle
NM fonksiyonun geri kazanılması döneminde yanıltıcı olabilir. Yine de kalp cerrahisi için kabul edilebilir
düzeyde kesin ve kullanımı kolay bir seçenektir. Ancak, “corrugator supercili’’ kasında kullanılamaz (2,3).
S. Ünver ve ark., Kardiyovasküler Cerrahide Nöromüsküler Monitörizasyon
Akustik Miyografi: Son yıllarda tarif edilen yeni
bir metoddur. Düşük frekans mikrofonu ile iskelet
kasının kontraksiyon sırasında çıkardığı düşük frekanslı sesleri toplama prensibiyle çalışmaktadır. İlk
çalışmalarda alınan sonuçlara göre mekanomiyografi
elektromiyografi ve akseloromiyografi ile karşılaştırılabilir sonuçları olduğunu düşündürmektedir (1).
Sinir Uyarım Alanları
Sinir uyarımına motor yanıtı yorumlarken değişik
kasların kas gevşeticilere hassasiyetinin farklı olduğu, dolayısıyla bloğun başlangıç ve bitiş zamanlarının
farklı olduğu unutulmamalıdır. Değişik bilgilerin elde
edilebilmesi için doğru kasın gözlemlenmesi önemlidir. Perioperatif olarak ulnar sinirin uyarılması ile
“Adductor Pollicis Longi” kasının hareketinin gözlemlenmesi en sık olarak kullanılmıştır. Diyafragma
ve larenks kasları NMB’lere en dirençli olanlardır.
Yine de başlangıç ve bitiş zamanları, yüksek bölgesel
kan akışları sonucu olarak daha hızlıdır.
Göz çevresindeki kaslar, “Orbicularis Oculi” ve
“Corrugatör supercili”, larenks kaslarının gevşemesini diğer kaslara göre daha iyi yansıtırlar. Bu nedenle
entübasyon koşullarının yeterliliğini belirlemede iyi
bir seçenek olabilir. “Adductor Pollicis Longi” ve üst
solunum yollarının kasları da NMB’lere en hassas
kaslardır ve bloğun geri dönmesi en uzun sürenlerdendir. Ekstübasyon için de bu kasın monitorizasyonu daha uygundur.
KALP CERRAHİSİNDE NÖROMUSKÜLER
MONİTORİZASYON
Son yirmi yılda kalp cerrahisinde büyük ilerlemeler
elde edilmiştir. Pompasız kalp baypas cerrahisi, minimal invaziv cerrahi, robotik cerrahi, postoperatif hızlı ekstübasyon gibi gelişmeler olmaktadır. Kardiyak
anestezi sonrası, erken ekstübasyon yoğun bakım ve
hastanede kalış sürelerinde azalmayı da beraberinde
getirmektedir.
Anestezideki gelişmeler sıklıkla cerrahi koşullardaki değişmeye bağlıdır. Kalp cerrahisindeki dramatik
değişiklikler anestezi uzmanlarının perioperatif stratejilerini yine değerlendirmeleri gereğini ortaya koymuştur.
Bazı cerrahi girişimlerde uzun süreli tek akciğer solunumu gerekmektedir. Bunun ortaya çıkardığı atelektazi, ödem ve ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu
hiperkarbi ve hipoksiye neden olabilir. Bu durumun
düzeltilmesi için diğer önlemlerin yanı sıra derin nöromüsküler blokaj da gerekebilir. Diyafragmanın tam
hareketsizliği yüksek dozlarda NMB’lerle sağlanabilir. Sık yinelenen kas gevşetici dozları veya infüzyonla NMB verilmesi gerekebilir. Bu derin NM blokajın
sağlanması ve takibinde NM monitorizasyon önemli
yer tutacaktır (2).
Kalp cerrahisi sonrası hızlı ekstübasyon (1-6 saat),
regional teknikler veya etkin kardiyak analjezi ile
mümkün olmaktadır. Aynı zamanda kısa etki süreli
anestezikler, azaltılmış dozlar ve inhalasyon ajanlarının kullanımı da yardımcı olur. Ancak, hızlı ekstübasyonun önemli koşullarından biri de kullanılan
NMB’ler ve NM monitorizasyondur (2).
Son zamanlarda pompaya girilmeden uygulanan kalp
cerrahisinde de normotermi sağlanıp uygun analjezi
ile hemen ekstübasyon yapılabileceğine dair yayınlar
vardır. Bu yazarlar NM bloker kullanılırsa NM monitorizasyonun gerekli olduğu ve hatta yeterli anestezi
sağlanırsa derin NM bloğun gerekli olmadığını da
bildirdiler (4). Ancak, NM monitorizasyonu önemsemeye gerek olmadığını düşünen çalışmalarda bulunmaktadır (5).
Kalp cerrahisinde NM blokerlerin bolus veya infüzyon şeklinde kullanımı da sorgulanmaktadır. Uzun
etkili pankuronyum kullanımı taşikardik etkisi, uzayan etkisi ve rekürarizasyon riski nedeniyle önerilmemektedir (2). Yine orta etki süreli NM blokerlerinde
infüzyon şeklinde kullanımının aynı şekilde gereksiz
olduğundan söz edilmektedir (2,6). Hatta Gueret ve ark.
(7)
kalp cerrahisinde kas gevşeticilerin gerekli olup
olmadığını bile sorguladı. Hızlı ekstübasyon planlanan hastalarda atrakuryum veya sisatrakuryumun indüksiyonda kullanılacak tek dozunun yeterli paralizi
sağladığını ve hızlı geri dönüşe yardımcı olduğunu
bildirdiler.
NMB’lere hipoterminin etkisi
Hipotermi dağılımı değiştirip NMB’lerin metabolizmasını azaltmaktadırlar. Kardiyopulmoner baypastaki
hipoperfüzyon NMB’lerin böbreklerdeki metaboliz3
GKDA Derg 17(1):1-4, 2011
masını azaltırken, karaciğerde proteine bağlanmayı
bozar ve klirenslerini azaltır.
Hipotermi ilaveten asetilkolin metabolizmasını da
bozar ve çok daha az dozda NMB’nin yeterli olmasını sağlar. Ayrıca magnezyum ve kalsiyumun plazma
konsantrasyonlarının düşmesi de azalmış kas kontraktilitesine neden olur (2).
Kalp cerrahisinde rezidüel paralizi
Rezidüel paralizi postoperatif dönemde ekstübasyonu
geciktiren önemli bir yan etkidir. Özellikle uzun etkili
pankuronyum kullanımı veya orta etkili NMB’lerin
infüzon şeklinde kullanımıyla görülmektedir. Bu reziduel paralizinin önlenmesi ve erken tanısında da
NM monitorizasyon etkili olabilir (2).
Kalp cerrahisinde “sugammedex”
Yeni modifiye “g-cylodextin” bileşiğidir, 2009 yılında kullanıma girmiştir. Etki mekanizması nedeniyle
kolinerjik sistemle doğrudan etkileşimi yoktur. Asetil
kolinesteraz inhibitörleriyle görülen bradikardik etki
yoktur. Rokuronyum gibi steroid yapısında NMB
ilaçları çevreleyerek sinir-kas bileşiminde kompleks
oluşturup hareketini önler. 2-4 mgkg-1’lık dozlarla 3
dk. içinde rekürarizasyon sağlanabilir. Gelecekte genel anestezideki yeri ne olursa olsun kardiyak cerrahide kullanımı önemli bir yer tutacaktır (2).
Son olarak, anestezi kazalarını önlemede Pulse Oksimetri % 27, kapnografi % 24, EKG % 19, arter kan
basıncı ölçümleri % 12, düşük basınç alarmı % 8,
sirkülasyondaki oksijen analizörü % 4 oranında etkilidir. Diğer monitörizasyon teknikleri ancak % 1
oranında etkilidirler. Monitörler yararlıdır, ancak dik-
4
katli gözlem ve tecrübenin yerini tutamazlar (8). Yine
de anestezistler her zaman klinik gözlemle birlikte
monitorizasyon teknolojilerini uygulamayı tercih etmelidirler (9).
KAYNAKLAR
1. Miller RD. Neuromuscular monitoring; Miller’s 6th
ed. Elsevier 2005;1551-72.
2. Hemmerling TM, Russo G, Brocco D. Neuromuscular blockaje in cardiac surgery: An update for clinicians. Ann Card Anaesth 2008;11(2):80-90.
http://dx.doi.org/10.4103/0971-9784.41575
PMid:18603747
3. Hemmerling TM, Nhien L. Brief reviw: Nevromuscular monitoring an update for the clinician. Can J Anaesth 2007;54(1):58-72.
http://dx.doi.org/10.1007/BF03021901
PMid:17197470
4. Canimu G, Keermaceker K, Casselma F. Implications of the use of neuromusculer transmission monitoring on immadiate postoperative extubation in off-pump
coronary artery bypass surgery. Eur J Anaesthesiol
2003;20:884-90.
http://dx.doi.org/10.1097/00003643-200311000-00005
PMid:14649340
5. Hemmerling TM. Editorial. Eur J Anaesthesiol 2004;
21:320-1.
PMid:15109197
6. Cammu G. How rational is muscle relaxation during
cardiac surgery? Acta Anaesth Belg 2007;58:7-14.
PMid:17486918
7. Guenet G, Rossignal B, Kiss G, et al. Is muscle relaxant necessary for cardiac surgery? Anesth Analg 2004;
99:1330-3.
PMid:15502026
8. Brodsky JB. What intraoperative monitoring makes
sense? Chest 1999;115:101-5.
http://dx.doi.org/10.1378/chest.115.suppl_2.101S
PMid:10331341
9. Fleming N. Con; The choice of muscle reaxants is
not important in cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc
Anesth 1995;19(6):772-4.
http://dx.doi.org/10.1016/S1053-0770(05)80245-9
GKDA Derg 17(1):5-11, 2011
doi:10.5222/GKDAD.2011.005
Klinik Çalışma
Düşük Soluk Hacimlerinin Tek Akciğer
Ventilasyonunda Oksijenasyon Üzerine Etkileri
Zerrin SUNGUR ÜLKE *, Birsen KÖSE *, Emre ÇAMCI *, Ayşen YAVRU *, Kemalettin KOLTKA *,
Alper TOKER **, Şükrü DİLGE **, Mert ŞENTÜRK *
ÖZET
SUMMARY
Amaç: Tek akciğer ventilasyonu (TAV) esnasında çift
akciğer ventilasyon sürecine benzer soluk hacmi uygulanması önerilmektedir. Öte yandan yeni çalışmalar
düşük soluk hacmi kullanımının, daha az enflamasyon
yanıtı ile birlikte olduğunu göstermektedir. Bu çalışmanın amacı TAV sırasında geleneksel yüksek soluk hacim
yaklaşımı ile azaltılmış soluk hacmi (TV) uygulamasının oksijenasyon üzerine etkilerini karşılaştırmaktır.
Effects of Lower Tidal Volumes on Oxygenation During
One-Lung Ventilation
Gereç ve Yöntem: Elektif akciğer rezeksiyonu planlanan 31 hastaya TAV sırasında iki farklı ventilasyon modeli, iki bölüm halinde basınç kontrollü modda uygulandı. Çift akciğer ventilasyonunda (ÇAV) normokapniyi
sağlayacak TV ayarlandı. Sonrasında TAV sırasında
ya normokarbiyi sağlayacak TV korunarak (normokarbik evre; EN) ya da basınç korunup hiperkarbiye
izin vererek yapay solunum sürdürüldü (hiperkarbik
evre; EH). Çalışmanın her iki evresi tüm olgularda iki
aşamalı olarak uygulandı. Her aşamada PaO2, PaCO2,
TV ve Qs/Qt kaydedildi.
Bulgular: Çalışmamızda EH’de EN’ye göre TV değerleri
anlamlı olarak düşük (sırasıyla 399±136 mL ve 569±180
mL; p<0.001) bulunurken PaCO2 değerleri EH’de anlamlı olarak yüksek (46±7.6 mmHg ve 39.1±6.2 mmHg
vs; p<0.001) bulunmuştur. Yine EH’de PaO2 değerleri
bir miktar düşük seyretmiş, ancak bu düşüklük istatistiksel anlamlılık göstermemiştir. Benzer şekilde Qs/Qt
oranında iki evre arasında anlamlı fark gözlenmemiştir.
Sonuç: Düşük TV uygulaması TAV sırasında oksijenasyonda ciddi değişikliğe yol açmadığından, çekincesiz
olarak kullanılabilir.
Aim: In one-lung ventilation (OLV), use of same tidal
volumes (TV) as in two-lung ventilation (TLV) is recommended. However, lower TVs are recently found to be
associated withrelatively reduced inflammatory response. The aim of this study is to compare the effects
of conventional ventilation using higher tidal volumes
with those of the reduced TV application during OLV on
the oxygenation.
Methods: Thirty-one patients scheduled for elective
lung resection were randomly assigned to two ventilation strategies in two different sequences using pressurecontrolled ventilation (PCV) during OLV. During TLV,
ventilation pressures were adjusted to obtain a TV required for the maintenance of normocapnia. During OLV,
TVs were adjusted either by increasing the ventilation
pressure to obtain the same TV as in TLV (normocapnic
stage: StN) or artificial respiration was maintained by
remaining in the same ventilation pressure as in TLV
and allowing a hypercarbic state (hyypercapnic stage:
StH). In each patient, both methods of the study were
applied in two stages. At the end of every stage, PaO2,
PaCO2, TV, and Qs/Qt were recorded.
Results: There was a significant difference in TV
(569±180 mL vs 399±136 mL; p<0.001) and in PCO2
(39.1±6.2 mmHg vs 46±7.6 mmHg; p<0.001) between StN
and StH, respectively. In other words in our study TV
values were significantly lower in StN, while PaCO2 measurements were found to be significantly higher in StH.
There was a slight but insignificant decrease in PaO2 and
a slight but insignificant increase in Qs/Qt during StH
compared to StN (StN vs StH: 192±56 mmHg vs 176±50
mmHg; and 28.7±8.8 % vs 31.4±8.4 %).
Conclusion: Since lower TVs do not result in any important clinical change in oxygenation during OLV, ventilation with lower TV can be used without any hesitation
Anahtar kelimeler: soluk hacmi, tek akciğer
ventilasyonu, oksijenasyon, şant
Key words: tidal volume, one-lung ventilation,
oxygenation, shunt
* İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı
** İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı
Yazışma adresi: Zerrin Sungur Ülke, İ. Ü. İstanbul Tıp Fakültesi,
Anesteziyoloji Anabilim Dalı, Çapa 34093 İstanbul
GİRİŞ
Tek akciğer ventilasyonu (TAV) sırasında artan şanta
bağlı gelişen hipoksemi en önemli sorundur. Yıllar
içinde gelişen teknik olanaklar ile sıklığı azalmakla
5
GKDA Derg 17(1):5-11, 2011
birlikte, halen hipoksemiden kaçınmada TAV sırasında çift akciğer ventilasyonu (ÇAV) sırasındaki yüksek soluk hacminin (TV) uygulanması önerilmektedir
(1,2)
. Sonuç olarak, klasik kitaplarda da yeterli TV 10
mL kg-1 gibi kabul edilmektedir (3).
çalışmadan çıkarılma kriterleri olarak kabul edildi.
Bu çalışmanın amacı TAV’da yüksek ve azaltılmış
soluk hacimlerinin oksijenasyon üzerine etkisini
araştırmaktır. Çalışma basınç kontrollü modda yüksek TV stratejisinde ÇAV’daki TV uygulanırken,
azaltılmış TV grubunda basınç korunarak ventilasyon
sürdürülmüştür.
Premedikasyon uygulanmaksızın ameliyathaneye gelen tüm olgulara prehidrasyonu (6 mL kg-1) takiben
monitorizasyonu (EKG, noninvazif kan basıncı ve
SpO2) (Horizon XL, Mennen Medicals, Israel) yapıldı.
Lokal anestezi ile arteryel kanül yerleştirildi. Anestezi
yönetimi ve cerrahi yaklaşım tüm hastalarda benzerdi.
Tüm olgulara analjezi amaçlı torakal epidural kateter
takıldı ve önceki çalışmada belirtildiği şekilde perioperatif süreçte kullanıldı (8). Preoksijenasyon sonrası anestezi indüksiyonu 3 µg kg-1 fentanil (Fentanyl,
Jansen), propofol (Pofol, Astra Zeneca) ve 0.1 mg kg-1
vekuronyum (Norcuron, Organon) ile gerçekleştirildi.
Propofol dozu indüksiyonda bispektral indeksi (BIS)
45’in altında, idamede ise BIS değerlerini 40-50 arasında tutacak şekilde ayarlandı. Entübasyon için çift
lümenli tüp (Mallinckrodt, Athlone, İrlanda; kadın
hastalar için no:37 erkekler için no:39) kullanıldı. Tüpün yerleşimi fiberoptik bronkoskop (Karl Storz Company, Almanya) ile entübasyon sonrası ve hasta yan
çevrildikten sonra kontrol edildi. Santral venöz kateter (ArrowHowes, PA, ABD) tüm hastalara opere olan
taraftaki subklavyen vene yerleştirildi. Santral venöz
basınç kateterin distal ucundan ölçüldü. Isı monitorizasyonu özofagustan yapıldı ve girişim süresince 36°C
üzerinde olması için ısıtıcı battaniye (Bıçakçılar, İstanbul, Türkiye) kullanıldı. Tüm hastalara posterolateral
torakotomi 5. interkostal aralıktan yapıldı.
MATERYAL ve METOD
Çalışma planı Şekil 1’de görülmektedir.
Fakülte etik kurulundan onayı alındıktan sonra, bu
prospektif randomize çalışmaya rıza gösteren ASA
II-III statüsünde, 18 yaş üstünde 31 olgu dâhil edildi.
Hastalar www.randomization.com sitesinden yararlanılarak, veri toplamada görev almayan araştırmacılar
tarafından iki gruba ayrıldı.
ÇAV sırasında tüm hastalar basınç kontrollü ventilasyon (PCV) modunda (Servo 900C, Siemens, Stockholm, İsveç) 0.8 FiO2, 12 soluk sayısı ve 5 cmH2O
PEEP ile ventile edildiler. Soluk hacmi ekspiryum
sonu CO2 değerlerini 30-35 mmHg aralığında tutacak
şekilde ayarlandı (ÇAV1). İnspirasyon ve inspirasyon
duraklama zamanı sırasıyla % 25 ve % 10’du. TAV’ın
başlaması ile hastalar iki farklı ventilasyon stratejisini
ardışık olarak uygulanmak üzere gruplara ayrıldı. İlk
grupta (n=15) 20 dk. süresince hava yolu basınçları
arttırılarak ÇAV sırasındaki TV korundu (normokarbik evre, EN). İkinci grupta (n=16) ise ÇAV sırasında
uygulanan basınç korundu, böylece TV düşmesine
izin verildi (hiperkarbik evre, EH). İkinci 20 dk.’da
gruplara uygulanan ventilasyon stratejisi değiştirildi.
Diğer tüm solunum parametreleri (FiO2, soluk sayısı,
PEEP, İ:E oranı) ÇAV ile aynıydı.
Öte yandan daha yeni çalışmalarda torasik cerrahide
rastlanılan akciğer hasarı ciddi bir sorun oluşturmakta ve TAV ile ilişkili gibi durmaktadır (4,5). Bu açıdan
yaklaşıldığında TAV sırasında uygulanan yüksek
TV’ler akciğer hasarında ve postoperatif gelişen solunum yetersizliğinde rol oynadığı rahatlıkla düşünülebilmektedir (6).
“Koruyucu ventilasyon” stratejisi olarak isimlendirilebilecek düşük TV kullanımının torasik cerrahide
oksijenasyon üzerine etkisi az sayıda çalışmada yer
almıştır. Michelet ve ark. (7), TV azaltıldığında geleneksel ventilasyona göre oksijenasyonun daha iyi
sağlandığından söz etmektedir. Ancak, koruyucu ventilasyon grubunda PEEP uygulanması oksijenasyonu
etkileyebilecek bir diğer faktör gibi gözükmektedir.
Çalışmaya dahil edilmeme kriterleri dekompanse
kalp yetersizliği, pulmoner hipertansiyon (MPAP>30
mmHg), ciddi kronik obstrüktif akciğer hastalığı FVC
(zorlu vital kapasite) <% 50 ve/veya FEV1 (1. saniyede zorlu ekspirasyon hacmi) <% 50, kronik böbrek
yetersizliği, ciddi karaciğer yetersizliği, pıhtılaşma
bozuklukları olarak belirlendi. TAV sırasında inoperabilite kararı, SpO2’nin % 90’ın altına inmesi ve
CPAP, FiO2’nin % 100’e çıkarılması gibi ek manevralara gereksinim duyulması da operasyon sırasındaki
6
Z. Sungur Ülke ve ark., Düşük Soluk Hacimlerinin Tek Akciğer Ventilasyonunda Oksijenasyon Üzerine Etkileri
rin sıkıştırılmasına son verildi ve her 2 TAV evresinde
pulmoner arter bağlanmasından önce ölçüm yapılıp
kan örnekleri alındı. Her hasta ameliyathanede ekstübe edildi.
Arter ve santral ven kan gazı değerleri ilk çift akciğer
ventilasyonu sırasında, tek akciğer ventilasyonun her
iki evresinde ve rezeksiyon tamamlanıp yeniden ÇAV
sürecinde alındı (ÇAV1, EN, EH, ÇAV2). Eşzamanlı
olarak hemodinamik veriler (kalp atım hızı [KAH],
ortalama arter basıncı [OAB], santral venöz basınç
[SVB]) ve solunum yolu basınçları (zirve [PZ], plato
[PP] ve ortalama [PO] basınçları) kaydedildi. PP ventilatörün “inspiratory hold” düğmesine basılarak ölçüldü. PZ ise ardışık 3 soluk ortalaması alınarak kaydedildi. Şant hesabı için geleneksel pulmoner arter
kan örneği yerine, sağ atriyumdan örnek alındı (8-10).
Şant hesaplanmasında aşağıdaki formül kullanıldı:
Örneklem hesaplanmasında TAV sırasında PaO2’de
50 mmHg düşmeyi ayırt edecek hasta sayısı 26 olarak bulundu (α=0.05 ve β=0.1). Demografik verilerin
karşılaştırılmasında “Student’s t” testi kullanıldı. Bunun dışında hemodinamik değerler, kan gazı sonuçları, hava yolu basınçları ile soluk hacimleri çalışmanın tüm evrelerinde “repeated measures of ANOVA”
ile karşılaştırıldı; “post-hoc test” olarak “Tukey’s”
kullanıldı. Ardışık hiper ve normokarbik evrelerin etkileri “Student’s t” testi ile kıyaslandı. Veriler
ortalama+standart sapma olarak belirtildi ve p<0.05
anlamlı olarak kabul edildi. İstatistik değerlendirme
GraphPad Instat, Version 3.06 (GraphPad Soft Ware
Inc, San Diego, CA) ile yapıldı.
Qs/Qt= (CaO2 -CcO2) / (CcO2-CvO2)’den
CaO2= (Hbx1.36xSaO2) + (PaO2x0.0031)
CvO2= (Hbx1.36xSvO2) + (PvO2x0.0031)
CcO2= (Hbx1.36) + ([FiO2x(PB-PH2O)-PaCO2/RQ]
x0.0031)
BULGULAR
[PB: atmosferik basınç (760 mmHg), PH2O: 47 mmHg,
RQ: solunum katsayısı (0.8), SaO2: arteriyel oksijen
saturasyonu, SvO2: santral venöz oksijen saturasyonu).
Çalışma Aralık 2007/Haziran 2008 arasında gerçekleştirilmiştir. Dâhil edilen 31 hasta da çalışmayı
tamamlamıştır. Demografik ve ameliyata ait veriler
Tablo 1’de gösterilmiştir. Hiçbir hastada TAV sırasın-
Bütün ameliyatlar aynı cerrahi ekip tarafından yapıldı
(AT, ŞD). Ölçüm zamanlarında opere edilen akciğe-
31 Hasta
TAV randomizasyon
15 hasta
Normokarbik evre; EN
Hava yolu basınçları ↑
(ÇAV’daki soluk hacmi)
20 dakika
16 hasta
Hiperkarbik evre; EN
Hava yolu basınçları ↓
(ÇAV’daki hava yolu basıncı)
EN ve EH
16 hasta EN
31 hasta
TAV sonu
15 hasta EH
ÇAV2
Şekil 1. Çalışma akış planı.
7
GKDA Derg 17(1):5-11, 2011
Tablo 1. Demografik, preoperatif solunumsal ve cerrahi veriler.
lunmuştur (p<0.05). TAV’ın iki evresi arasında PaO2
ve Qs/Qt açısından anlamlı farka rastlanmamıştır.
Olgular
(n= 31)
Yaş
Cinsiyer (erkek/kadın)
Ağırlık (kg)
Operasyon öncesi FEV1 (%)
Operasyon öncesi FVC (%)
Operasyon öncesi PaO2 (mmHg)
Operasyon öncesi PaCO2 (mmHg)
Cerrahi süre (dk.)
TAV süresi (dk.)
Akciğer rezeksiyonu
Olgulardan 18’inde hiperkapnik evrede, 13’ünde ise
normokarbik evrede daha yüksek PaO2 değerleri gözlenmiştir. Çalışmaya katılan olgular ardışık solunum
stratejilerinde benzer oksijenasyon değerleri göstermişlerdir: ilk olarak normokarbik evreye alınan olgularda ortalama PaO2 196±60 mm Hg iken hiperkarbik
evrede 188±41 mm Hg olmuştur; hiperkarbik ventilasyonla başlanan grupta PaO2 179±48 mm Hg iken,
sonraki evrede 173±63 mm Hg olmuştur (her iki evre
için p>0.05).
58.3±7.2
23 / 8
72.4±9.1
75±14.7
76.3±17.3
76.3±8.9
42±4.3
189±79
65±14
5 pnömonektomi
(R/L:3/2)
23 lobektomi
3 metastazektomi
(FEV1: 1.saniye zorlu ekspirasyon hacmi, FVC: zorlu vital kapasite, TAV: tek akciğer ventilasyonu R: sağ, L: sol)
TARTIŞMA
Bu çalışmada çift akciğer ventilasyonundaki basınçların korunması ile TAV sırasında soluk hacminde
oluşan % 30 kadar azalmanın, oksijenasyonda anlamlı bozulmaya yol açmadığı gösterilmiştir. Düşük TV
uygulamasının sonucu olarak gözlenen pH ve CO2
değişiklikleri oksijenasyon ve hemodinami üzerine
etki göstermemiştir.
da hipoksemi periyodu yaşanmamıştır. Hemodinamik
veriler, kan gazı sonuçları ve hesaplanan Qs/Qt Tablo
2’de belirtilmektedir. Hemodinamik değerlerde dört
çalışma evresi arasında istatiksel anlamlılık saptanmamıştır. Arteriyel oksijen basıncı TAV’ın her 2 evresinde ÇAV dönemlerine göre anlamlı olarak daha
düşük bulunurken (p<0.001), şant TAV evrelerinde
ÇAV zamanlarına göre daha yüksek olmuştur (p<
0.001). TAV’ın hiperkapnik evresinde hava yolu basıncında değişiklik yapılmadığında soluk hacmi diğer
üç çalışma zamanına göre anlamlı olarak azalmıştır
(% 30 kadar) (p<0.001). Bekleneceği üzere yine hiperkapnik evrede PaCO2 diğer evrelere göre anlamlı
biçimde yüksek seyretmiştir (p<0.001). Diğer üç evre
ile kıyaslandığında hiperkarbik evrede pH değerleri
anlamlı olarak düşük bulunmuştur (p<0.001). Öte
yandan, normokarbik evre hava yolu basınçları açısından (zirve, ortalama ve plato basınçları) diğer üç
döneme göre anlamlı olarak daha yüksek olarak bu-
Torasik anestezide TAV sırasında hipoksemi halen
en önemli sorun gibi durmaktadır. Buna yönelik olarak yüksek konsantrasyonda oksijen kullanımı, geniş
soluk hacmi ile ventilasyon atelektazi ve hipoksinin
önlenmesi adına klasik olarak önerilmektedir (1). İkibinlerin başında torasik cerrahi sonrası akciğer hasarı
tanımlandıktan sonra bile, TAV sırasında TV’nin 1012 mL kg-1 civarında olması önerilmekteydi (11). Benzer şekilde yakın geçmişte yayınlanmış bir derlemede
TAV için 10-12 mL kg-1 TV önerilirken, bu şekilde
atelektazi ve oksijenasyonun bozulmasının önüne ge-
Tablo 2. Solunumsal ve hemodinamik veriler ile kan gazı sonuçları.
TV (mL)
PaO2 (mmHg)
PaCO2 (mmHg)
pH
Qs/Qt
PZ (cmH2O)
PP (cmH2O)
PO (cmH2O)
KAH (vuru dk-1)
OAB (mmHg)
SVB (mmHg)
Hb (g dL-1)
ÇAV1
EN
EH
ÇAV2
571±151
351±75
38.6±6.5
7.39±0.02
11±3
21.3±3.8
14±3.2
6±1.1
61±5
72±11.6
10.8±3.1
13.7±1.9
569±180
192±50 #
39.1±6.2
7.38±0,04
28.7±8.7 #
26.8±3.5 &
17.3±3 &
7.1±1.3 &
59±7
69±14.3
11.3±3.4
13.3±1.1
399±136***
176±56 #
46±7.6***
7.29±0.06***
31.4±8.4 #
21.9±4.6
14.5±3.3
5.9±1.2
58±8
67±12.2
11.4±3.2
13.1±1.2
568±175
316±81
39.2±6.4
7.38±0.05
13±3.2
21.7±3.9
14.4±4.1
6.2±1.3
58±7
70±11.2
11.5±3
12.8±1.4
*** p<0.001 ÇAV1, EN, ÇAV2 ile kıyaslandığında; &: p<0.001 ÇAV1, EH, ÇAV2 ile kıyaslandığında; #: p<0.001 ÇAV1, ÇAV2 ile kıyaslandığında
8
çilebileceği savunulmuştur (10). Oysa torasik cerrahi
ve anestezideki gelişmeler (fiberoptik bronkoskobun
yaygın kullanımı, akciğer izolasyon gereçlerinin gelişimi, vb.) sonucu, günümüzde hipoksemi sıklığı ciddi
oranda azalmıştır. Üstelik son yıllarda yüksek TV ile
ventile olan akciğerdeki enflamasyon ilişkisi gerek
deneysel, gerekse klinik çalışmalarda gösterilmektedir (12-15). Çift akciğerdekine benzer TV’lerin uygulandığı geleneksel TAV stratejisi ile akciğer mekaniğinde bozulma, ağırlık artışı ve pulmoner hipertansiyon
gelişimi saptanmıştır (13,16). Akciğerlerdeki aşırı gerilmenin düşük TV ve ılımlı bir PEEP kullanımı ile önüne geçilebileceği kaydedilmiştir. İki farklı derlemede
araştırmacılar geniş soluk hacmi değilse de, yüksek
hava yolu basınçlarının akciğer hasarı ile ilişkisi konusunda hemfikir olmuşlardır (17,18). Akciğer hasarı
riskinin nisbeten daha yüksek olduğu pnömonektomilerde yapılan 2 retrospektif araştırmada, Licker (19)
ve Fernandez (6) postoperatif solunum yetersizliğinde perioperatif fazla sıvı verilmesi ile birlikte geniş
soluk hacmi kullanımın (8.3 vs 6.7 ml kg-1) anlamlı
risk faktörleri olduğunu bildirmişlerdir. Slinger (21),
ventilatör ilişkili akciğer hasarına karşı azaltılmış TV
uygulanmasını salık vermektedir.
Sonuç olarak, anestezist hipoksemiye karşı alacağı
önlemler ve ventilatöre bağlı akciğer hasarı arasında ikilemde rahatlıkla kalabilmektedir. Düşük TV
kullanımının oksijenasyon üzerine etkileri araştıran
çalışma sayısı halen kısıtlıdır. Özofagus cerrahisinde
geleneksel ve koruyucu ventilasyon stratejilerini (9
ve 5 ml kg-1) karşılaştırdığı araştırmasında Michelet
ve ark. (7) koruyucu yaklaşımın proinflamatuvar yanıtı
azalttığı gibi, daha iyi bir oksijenasyon ile birlikte olduğunu göstermiştir. Ancak, bu araştırmada iki grup
arasında TV dışında uygulanan PEEP değerlerinin de
farklı olması (geleneksel için 0, koruyucu için 5 cm
H2O) oksijenasyonu etkilemiş olması kuvvetle olasıdır. Fernandez-Perez ve ark. (6) ise retrospektif araştırmasının sonuçlarını, yüksek TV gereken olguların
daha “hastalıklı” akciğer dokusuna sahip olabileceği
hatta preoperatif hipoksemi ile giden olabileceği şeklinde yorumlamıştır.
Azaltılmış soluk hacimlerini kullandığımız bu çalışmada koruyucu ventilasyon stratejimizi şu şekilde
oluşturduk. Basınç kontrollü ventilasyonu seçerek
hem benzer TV için daha düşük basınç değerleri ile
çalışabileceğimizi (volüm kontrollü moda göre), hem
de TAV sırasında ventilasyon dağılımının daha fizyolojik olacağını varsaydık (23). Hava yolu basınçlarını
ÇAV sırasında uygulanan değerlerde bırakarak, bu
evredekine benzer bir barotravma olacağını hesaba
kattık. Her evrede eşit düzeyde PEEP kullanarak oksijenasyonu korumayı (9) ve alveoler kollapsı asgariye
indirmeyi hedefledik (24). Bu modelde TV’de yaklaşık
% 30 bir azalma gözlemledik. Bu azalma ile birlikte
PaO2 değerlerinde düşme görülmekle birlikte, istatistiksel anlamlılık saptanmadı. Şant oranı PaO2 değerleri ile korele idi ve evreler arasında istatistiksel fark
yoktu.
Bu bulgular geleneksel olarak TAV sırasında yüksek
TV’lerin korunmasını hedefleyen yaklaşımla çelişkili gibi durmaktadır. Düşük TV ile birlikte oksijenasyonun korunmasını kullandığımız ılımlı PEEP, FiO2
seçimi ve ventilasyon modu ile açıklanabileceğini
düşünmekteyiz. Tüm hastalara çalışma süresince uygulanan 5 cm H2O PEEP özellikle “dependent” akciğerde atelektaziyi önleyerek olası hipokseminin önüne geçmiştir. Genel olarak TAV sırasında FiO2’nin
1 olarak ayarlanması önerilmektedir. Ancak, gerek
anestezi, gerekse yoğun bakımda kısa süreli bile olsa
yüksek konsantrasyonda oksijen kullanımının atelektazi sıklığını arttırdığı bilinmektedir. Sonuç olarak,
Edmark ve ark. (25) FiO2 1 yerine 0.8 olmasının, atelektazi sıklığını anlamlı olarak azalttığını göstermiştir.
TAV sırasında ventilasyon modunun seçimi üzerinde
nispeten daha az çalışılmış bir konudur. Benzer soluk hacimleri için PCV’nin VCV’ye göre daha düşük
hava yolu basınçları ile ilişkili olduğu gösterilmiştir
(23,28)
. Düşük havayolu basınçları barotravma riskini
azaltacağı gibi kan akımının “dependent” akciğerden
“non-dependent” akciğere yönelmesinin de önüne
geçecektir.
Öte yandan azalan TVler kaçınılmaz olarak hiperkarbiye neden olmaktadır. Torasik anestezide TAV sırasında ”permisiv hiperkarbinin” etkilerini inceleyen
çalışmalar vardır. Sticher ve ark. (26) kontrollü hiperkapnide azalmış dk. ventilasyonuna rağmen, PaO2’nin
korunduğundan bahsetmektedir. Araştırmacılar bu
durumu solunumsal asidozun (ortalama pH=7.27)
oksijen disosiasyon eğrisini sağa kaydırması ve hipoksik pumoner vazokonstriksiyonu arttırıcı etkisi
ile açıklamışlardır. Bir diğer çalışmada daha yüksek
PaCO2 değerlerinin (100 mm Hg) oksijenasyonu etkilemediği görülmüştür (27). Ancak, hastalarda sıkça
9
GKDA Derg 17(1):5-11, 2011
hemodinamik dalgalanma görülmüş ve sıklıkla katekolamin kullanımına gereksinimi olmuştur. Çalışmamızda hiperkarbik evrede ortalama PaCO2 46 mm
Hg olarak bulunmuştur (maksimum PaCO2 <60 mm
Hg). Buna uygun olarak ortalama pH 7.29 (minimum
pH=7.21) olmuştur. Bu değerlerle hemodinamik durumda bir bozulma gözlenmemiştir.
Bu çalışmanın bazı zaafları mevcuttur. İlk olarak şant
hesabı için pulmoner arter kateteri yerine santral venöz kateter kullanılmıştır. Kimi klinik çalışmalarda
daha önce de bu yönteme başvurulmuştur (8-10); üstelik çalışmamızın birincil hedefi oksijenasyonun değerlendirilmesidir. Diğer bir soru da hazırlanan ventilasyon modelinin yeterince koruyucu olup olmaması
konusudur. Soluk hacminde görülen % 30 kadar azalmanın koruyuculuğunu tartışabilmek için belki de,
oksijenasyonu korurken akciğer hasarına yol açmayan ”optimal” TV’lerin belirlendiği bir başka çalışma
anlamlı olacaktır.
Sonuç olarak, çift akciğer ventilasyonu sırasındaki basınçların korunması ile PCV modunda TAV sırasında
soluk hacimlerinde % 30 kadar azalma görülmektedir
ve bu azalma klinik olarak oksijenasyonu anlamlı derecede etkilememektedir. Bu yapay solunum modeli
düşük hava yolu basınçları ile birlikte TAV için güvenle önerilebilir gibi durmaktadır.
KAYNAKLAR
1. Katz JA, Laverne RG, Fairley B, Thomas AN. Pulmonary oxygen exchange during endobronchial anesthesia: effect of tidal volume and PEEP. Anesthesiology
1982;56:164-71.
http://dx.doi.org/10.1097/00000542-198203000-00002
PMid:7036798
2. Brodsky JB, Fitzmaurice B. Modern anesthetic techniques for thoracic operation. World J Surg 2001;25:1626.
http://dx.doi.org/10.1007/s002680020014
3. Triantiflou AN, Benumof JL, Lecamwasan HS.
Physiology of the lateral decubitus position- the open
chest and one-lung ventilation. In: Kaplan JA, Slinger
PD, eds. Thoracic anesthesia, 3rd ed. Philadelphia:
Churchill Livingstone, 2003:86.
4. Licker M, Fauconnet P, Villiger Y, Tschopp JM.
Acute lung injury and outcomes after thoracic surgery.
Curr Opin Anaesthesiol 2009;22:61-7.
http://dx.doi.org/10.1097/ACO.0b013e32831b466c
PMid:19295294
5. Senturk M. New concepts of the management of onelung ventilation. Curr Opin Anaesthesiol 2006;19:1-4.
http://dx.doi.org/10.1097/01.aco.0000192778.17151.2c
PMid:16547426
10
6. Fernández-Pérez ER, Keegan MT, Brown DR, Hubmayr RD, Gajic O. Intraoperative tidal volume as a
risk factor for respiratory failure after pneumonectomy.
Anesthesiology 2006;105:14-8.
http://dx.doi.org/10.1097/00000542-200607000-00007
7. Michelet P, D’Journo XB, Roch A, et al. Protective ventilation influences systemic inflammation after
esophagectomy: a randomized controlled study. Anesthesiology. 2006;105:911-9.
http://dx.doi.org/10.1097/00000542-200611000-00011
PMid:17065884
8. Ozcan PE, Senturk M, Sungur Ulke Z, et al. Effects
of thoracic epidural anaesthesia on pulmonary venous
admixture and oxygenation during one-lung ventilation. Acta Anaesthesiol Scand 2005;51:1117-22.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1399-6576.2007.01374.x
PMid:17697309
9. Garutti I, Quintana B, Olmedilla L, et al. Arterial
oxygenation during one-lung ventilation: combined
versus general anesthesia. Anesth Analg 1999;88:4949.
http://dx.doi.org/10.1213/00000539-199903000-00005
10. Sentürk NM, Dilek A, Camci E, et al. Effects of positive end-expiratory pressure on ventilatory and oxygenation parameters during pressure-controlled one-lung
ventilation. J Cardiothorac Vasc Anesth 2005;19:71-5.
http://dx.doi.org/10.1053/j.jvca.2004.11.013
PMid:15747273
11. Gal TJ. Con: Low Tidal Volumes are indicated during
one lung ventilation. Anesth Analg 2006, 103: 271-3.
http://dx.doi.org/10.1213/01.ane.0000223678.64129.7c
12. Kozian A, Schilling T, Fredén F, et al. One-lung ventilation induces hyperperfusion and alveolar damage in
the ventilated lung: an experimental study. Br J Anaesth
2008;100:549-59.
http://dx.doi.org/10.1093/bja/aen021
PMid:18308740
13. Gama de Abreu M, Heintz M, Heller A, et al. Onelung ventilation with high tidal volumes and zero positive end-expiratory pressure is injurious in the isolated
rabbit lung model. Anesth Analg 2003;96:220-8.
PMid:12505956
14. Schilling T, Kozian A, Huth C, et al. The pulmonary
immune effects of mechanical ventilation in patients undergoing thoracic surgery. Anesth Analg 2005;101:95765.
http://dx.doi.org/10.1213/01.ane.0000172112.02902.77
15. Mitsos P, Katsaragakis S, Theodorou D, Milingos N,
Skottis I. The degree of oxidative stress is associated
with major adverse effects after lung resection: a prospective study. Eur J Cardiothorac Surg 2006;29:591-5.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ejcts.2005.12.027
PMid:16476542
16. Kuzkov VV, Suborov EV, Kirov MY, et al. Extravascular lung water after pneumonectomy and one-lung
ventilation in sheep. Crit Care Med 2007;35:1550-9.
http://dx.doi.org/10.1097/01.CCM.0000265739.
51887.2B
PMid:17440418
17. Gothard J. Lung Injury of the thoracic surgery and onelung ventilation. Curr Opin Anaestesiol 2006;19:5-10.
http://dx.doi.org/10.1097/01.aco.0000192783.40021.c1
PMid:16547427
18. Van der Werff YD, van der Houwen HK, Heijmans
19.
20.
21.
22.
23.
PJ, et al. Postpneumonectomy pulmonary edema. A
retrospective analysis of incidence and possible risk
factors. Chest 1997;111:1278-84.
http://dx.doi.org/10.1378/chest.111.5.1278
PMid:9149583
Licker M, de Perrot M, Spiliopoulos A, et al. Risk
factors for acute lung injury after thoracic surgery for
lung cancer. Anesth Analg 2003;97:1558-65.
http://dx.doi.org/10.1213/01.ANE.0000087799.
85495.8A
Licker M, Diaper J, Villiger Y, Spiliopoulos A, Licker V, Robert J, Tschopp JM. Impact of intraoperative lung-protective interventions in patients undergoing
lung cancer surgery. Crit Care 2009;13:R41.
http://dx.doi.org/10.1186/cc7762
PMid:19317902 PMCid:2689485
Slinger P. Pro: low tidal volume is indicated during
one-lung ventilation. Anesth Analg 2006;103:268-70.
http://dx.doi.org/10.1213/01.ane.0000223701.24874.
c8
Senturk M. Protective Ventilation during One-lung
Ventilation. Anesthesiology 2007;107:176-7.
http://dx.doi.org/10.1097/01.anes.0000268569.01129.
d6
PMid:17585243
Tugrul M, Camci E, Karadeniz H, et al. Comparison of volume controlled with pressure controlled
ventilation during one-lung anaesthesia. Br J Anesth
1997;79:306-10.
PMid:9389846
24. Grichnik KP, Shaw A. Update on one-lung ventilation:
the use of continuous positive airway pressure ventilation and positive end-expiratory pressure ventilationclinical application. Curr Opin Anaesthesiol 2009;22:2330.
http://dx.doi.org/10.1097/ACO.0b013e32831d7b41
PMid:19295290
25. Edmark L, Kostova-Aherdan K, Enlund M, Hedenstierna G. Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesia. Anesthesiology 2003;98:2833
http://dx.doi.org/10.1097/00000542-200301000-00008
PMid:12502975
26. Sticher J, Müller M, Scholz S, Schindler E, Hempelmann et al. Controlled hypercapnia during one-lung
ventilation in patients undergoing pulmonary resection.
Acta Anaesthesiol Scand 2001;45:842-7.
http://dx.doi.org/10.1034/j.1399-6576.2001.045007842.x
PMid:11472285
27. Morisaki H, Serita R, Innami Y, et al. Permissive
hypercapnia during thoracic anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1999;43:845-9.
http://dx.doi.org/10.1034/j.1399-6576.1999.430811.x
PMid:10492414
28. Unzueta MC, Casas JI, Moral MV. Pressurecontrolled versus volume-controlled ventilation during
one-lung ventilation for thoracic surgery. Anesth Analg
2007;104:1029-33.
http://dx.doi.org/10.1213/01.ane.0000260313.63893.2f
11
GKDA Derg 17(1):12-14, 2011
doi:10.5222/GKDAD.2011.012
Olgu Sunumu
Sağ Taraflı Çift Lümenli Tüp ile Sol Endobronşiyal
Entübasyon
Hasan HEPAĞUŞLAR *, Ayşe Pelin GİRGİN *, Ulaş PINAR **, Zahide ELAR *
ÖZET
SUMMARY
Tek akciğer ventilasyonu, torakal cerrahi girişimler sırasında genellikle uygulanan bir tekniktir. Bu olgu sunumunda, yeniden şekil verilen sağ-taraflı çift lümenli
tüp (ÇLT) ile gerçekleştirilen sol endobronşiyal entübasyon uygulaması sunuldu. Akciğer kanseri nedeniyle
60 yaşında erkek olguya sağ üst lobektomi planlandı.
Cerrahi girişim günü uygun çapta sol-taraflı ÇLT’ün
mevcut olmaması nedeniyle, sağ-taraflı ÇLT’ye iki kademeli manevra ile sol-taraflı ÇLT benzeri şekil verildi
ve bu ÇLT kullanılarak sol endobronşiyal entübasyon
gerçekleştirildi. Cerrahi girişim sorunsuz tamamlandı.
Olgu yoğun bakım ünitesine spontan solunumda transport edildi. Bir gün yoğun bakımda kalan olgu daha
sonra servise çıkarıldı.
Left Endobronchial Intubation with a Right-Sided Double Lumen Tube (A Case Report)
Anahtar kelimeler: torasik cerrahi, akciğer, ventilasyon
Key words: thoracic surgery, lung, ventilation
GİRİŞ
OLGU SUNUMU
Torakal cerrahi girişimlerde, işlemi kolaylaştırmak
amacıyla tek akciğer ventilasyonu (TAV) sık olarak
uygulanan bir tekniktir. Akciğer izolasyonu genellikle çift lümenli tüp (ÇLT) ile sağlanır (1). Bu olgu sunumunda, selektif sol akciğer ventilasyonu sağlamak
için, yeniden şekil verilen sağ-taraflı ÇLT ile gerçekleştirilen sol endobronşiyal entübasyon uygulaması
sunuldu.
Öksürük, hemoptizi, yüksek ateş ve çarpıntı yakınmaları ile hastaneye başvuran 60 yaşında, 160 cm
boyunda ve 58 kg ağırlığındaki erkek olguya, akciğer
kanseri tanısıyla sağ üst lobektomi planlandı.
* Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
** Başkent Üniversitesi Konya Uygulama ve Araştırma Merkezi
Yazışma adresi: Ayşe Pelin Girgin, 2040 Sok. Albatros 5. blok,
K.15 D.58 Mavişehir, Karşıyaka-İzmir
12
One-lung ventilation is a generally performed technique
during thoracic surgical procedures. In this case report,
left endobronchial intubation which was performed
with a reshaped right-sided double lumen tube (DLT)
was presented. Right upper lobectomy was planned for
a 60-year-old man because of his pulmonary tumour.
On the day of surgery, since an appropriate size of a
left-sided DLT was not available in the operating room,
right-sided DLT was reshaped like a left-sided one with
a maneuver including two steps and left endobronchial
intubation was performed with this reshaped right-sided DLT. The surgery was completed uneventfully. The
patient was transferred to the intensive care unit while
breathing spontaneously. He spent one day at the intensive care unit, then he was discharged to the ward.
Öyküsünde, 37 yıl önce geçirilmiş appendektomi ve
6 yıl önce geçirilmiş inguinal herni ameliyatı bulunan
olgunun, 40 yıl süreyle 2 paket/gün sigara içimi mevcuttu. Yandaş hastalığı saptanmayan olgunun preoperatif solunum fonksiyonlarının değerlendirilmesinde; FEV1:2.29 L (% 69), FVC:3.37 L (%81), FEV1/
FVC:% 68 olarak belirlendi.
Cerrahi girişim günü uygun çapta sol-taraflı ÇLT’nin
mevcut olmaması ve cerrahi girişimin sağ üst lobektomi olarak planlanması nedeniyle, selektif sol akciğer ventilasyonu için, polivinil klorid yapıda 39-Fr
sağ-taraflı ÇLT’ye (Sheridan Sher-I-Bronch, Hudson
H. Hepaguşlar ve ark., Sağ Taraflı Çift Lümenli Tüp ile Sol Endobronşiyal Entübasyon
Respiratory Care Inc., Temecula, CA, USA) yeniden
şekil verilip, bu ÇLT ile sol endobronşiyal entübasyon uygulaması planlandı. Bu koşulda TAV’ın sağlanamaması halinde ise; ÇLT ile sağ endobronşiyal
entübasyon veya tek lümenli tüp ile endotrakeal entübasyon ve Fogarty arteriyel embolektomi kateteri ile
sağ bronşiyal blokaj altında cerrahi girişimin yapılması kararlaştırıldı.
Anestezi indüksiyonu öncesi, sağ-taraflı ÇLT’ye,
sol-taraflı ÇLT benzeri şekil verilmesi amacıyla, sırası ile aşağıdaki manevralar uygulandı; (i) bronşiyal
lümeninin içinde stile varlığında, sağ-taraflı ÇLT’nin
proksimal eğimi, tüpün Y bifurkasyonundan tutularak, tüpün uzun eksenine göre tam ters yöne değiştirildi ve (ii) bronşiyal ucunun açıklığının sola bakması
amacıyla, ÇLT saat yönünde 180° döndürüldü. Bu iki
kademeli manevra ile sağ-taraflı ÇLT yeniden şekillendirildi (Resim 1, 2).
Resim 1. Polivinil klorid yapıda 39 Fr. tek kullanımlık sol- (üst)
ve sağ-taraflı (alt) çift lümenli tüpler (Sheridan Sher-I-Bronch,
Hudson Respiratory Care Inc., Temecula, CA, USA).
Standart monitorizasyonu takiben anestezi indüksiyonu ve nöromusküler bloker verilmesi sonrası, yeniden şekillendirilen sağ-taraflı ÇLT ile, sol-taraflı
ÇLT yerleştirilmesi basamakları uygulanarak, sol endobronşiyal entübasyon gerçekleştirildi. Tüpün boyu
ağız hizasında 27 cm derinlikte olacak şekilde, ÇLT
tespit edildi.
Yerleştirilen sağ-taraflı ÇLT’nin pozisyonunun uygunluğu ve akciğer seperasyonunun sağlandığı, supin
ve lateral dekübit pozisyonlarında; solunum seslerinin oskültasyonu, toraks duvarı hareketlerinin inspeksiyonu, “peak” hava yolu basınçlarının kontrolü
ve ayarlanan tidal volüm ile ekspirasyon volümünün
karşılaştırılması ile doğrulandı. Akciğerlerin etkin
seperasyonu, torakotomi sonrası sağ atelektatik akciğerin görülmesi ile kanıtlandı. İnhalasyon anesteziği
ile sağlanan idamede; TAV öncesi %50 N2O/%50 O2,
TAV sırasında ve sonrasında ise %100 O2 uygulandı.
Çift akciğer ventilasyonu (ÇAV) sırasında tidal volüm
(Vt); 450 mL, dk. solunum sayısı; 12 olarak ayarlandı ve “peak” hava yolu basıncı 20 cmH2O değerinin
altında saptandı. Tek akciğer ventilasyonu sırasında
ise Vt; 300 mL, dk. solunum sayısı; 16 olarak uygulandı ve peak hava yolu basıncı 26 cmH2O dolayında
gözlendi. Cerrahi girişimin; (i) başlangıç döneminde
ÇAV uygularken (FiO2:0.5), (ii) 60. dk’sında TAV uygularken (FiO2:1.0) ve (iii) toraksın kapatılma aşamasında ÇAV uygularken (FiO2:1.0) arter kan gazı analizlerinden elde edilen veriler Tablo 1’de sunuldu.
Tablo 1. Cerrahi girişimin farklı dönemlerine ait arter kan gazları analiz sonuçları.
ÇAV1
TAV
ÇAV2
pH
PaO2
(mm Hg)
PaCO2
(mm Hg)
HCO3
(mmol.L-1)
SaO2
(%)
7.42
7.35
7.36
282
118
315
39.5
49.1
45.8
26.0
27.9
26.6
99.9
98.4
99.9
ÇAV1: Cerrahi girişimin başında uygulanan çift akciğer ventilasyonu
TAV: Tek akciğer ventilasyonu
ÇAV2: Toraksın kapatılması aşamasında uygulanan çift akciğer
ventilasyonu
Resim 2. Polivinil klorid yapıda 39 Fr. tek kullanımlık sol- (üst)
ve yeniden şekillendirilen sağ-taraflı (alt) çift lümenli tüpler
(Sheridan Sher-I-Bronch, Hudson Respiratory Care Inc., Temecula, CA, USA).
Cerrahi girişim 230 dk sürdü. Posterolateral torakotomi ile toraksa girilip sağ üst lobektomi ve kitlenin 3,
4, ve 5. kotların lateral kısmına yapışık olması nedeniyle, göğüs duvarı rezeksiyonu uygulandı. Toraksın
kapatılması aşamasında çoklu interkostal sinir bloğu
yapıldı. Cerrahi girişimin sonunda ekstübasyon uygu13
GKDA Derg 17(1):12-14, 2011
landı. Postoperatif analjezisi düzenlenen olgu, yeterli
spontan solunumda ve O2 desteğinde göğüs cerrahisi
yoğun bakım ünitesine nakledildi. Postoperatif 1 gün
yoğun bakımda izlendikten sonra servise çıkarılan
olgu, postoperatif 12. günde evine taburcu oldu.
TARTIŞMA
Sağ torakotomi altında cerrahi girişim uygulanan bu
olguda, basit iki manevrayla yeniden şekil verilen
sağ-taraflı ÇLT ile sol endobronşiyal entübasyon uygulanmıştır. Literatürde sol-taraflı ÇLT’nin sağ bronşa yerleştirildiği olgulara ait yayınlar yer almasına
karşın (2-4), sağ-taraflı ÇLT kullanılarak sol endobronşiyal entübasyon uygulanan bir olguya ait veriye rastlanılmamıştır. Sunduğumuz bu olgu, sağ-taraflı ÇLT
kullanılarak sol endobronşiyal entübasyon uygulanan
ilk olgu olması nedeni ile özellik oluşturmaktadır.
Yoğun bakımdaki tedavisi sırasında sağ üst lobda hemoraji saptanan bir olguda, kanamayı kontrol etmek
amacıyla sol-taraflı ÇLT’yi sağ ana bronşa yerleştirdiğini bildiren Alfery (2), böyle bir uygulamanın sağ
üst lob bronşiyal orifisini kolaylıkla tıkayabileceğini
rapor etmiştir. Sağ üst lobdaki hemorajinin sağaltımında, sağ-taraflı ÇLT’nin ve fiberoptik bronkoskopun kullanıma hazır olmadığı koşullarda, bronşiyal
lümeninde üst lob için ventilasyon deliği bulunmayan sol-taraflı ÇLT’nin uygun bir alternatif olduğunu
bildirmiştir.
Bougaki ve ark. (3), 2007 yılında sol akciğer üst lobuna ait tümörün rezeksiyonu amacıyla operasyona
hazırlanma aşamasında total situs inversus saptanmış
74 yaşındaki bir erkek hastada, sol-taraflı ÇLT kullanılarak sağ endobronşiyal entübasyon uyguladıklarını
ve TAV’ın başarı ile sağladıklarını bildirmiştir. Yazarlar, situs inversus olgularında kullanılmak üzere ticari
olarak ÇLT üretilmediğini ve böyle olgularda soltaraflı ÇLT’nin endobronşiyal lümeninin sağ bronşa
yerleştirilmesinin kolay ve uygun bir seçenek olduğunu belirtmiştir.
Scholten ve ark. (4) ise, daha önce sol pnömonektomi
geçirmiş bir erkek hastada, sağ üst lobda aspergillom
14
nedeniyle yapılan sağ anteriyor torakotomi sırasında
sol-taraflı ÇLT ile sağ endobronşiyal entübasyon uygulamasını bildirmiştir. Yayınladıkları bu olgu sunumunda, kavernostomi ve marsupiyalizasyon uygulaması için fiberoptik bronkoskopik görüntü eşliğinde
sol-taraflı ÇLT’yi, bronşiyal kafının proksimal kenarı, sağ üst lob bronşunun distalinde kalacak şekilde
ilerletmişler ve enfekte sağ üst lob izolasyonu sağlayarak sağ orta ve alt lob ventilasyonu altında cerrahi
girişimi uyguladıklarını belirtmişlerdir.
Sonuç olarak, bu olgu sunumunda trakeo-bronşiyal
anatomik yapı (5) ile sağ- ve sol-taraflı ÇLT’lerin üretim farklılığı dikkate alınarak (6), sağ-taraflı ÇLT’ye
basit iki manevrayla yeniden şekil verilmiştir. Modifiye edilen bu sağ-taraflı ÇLT ile sol endobronşiyal
entübasyon gerçekleştirilmiş ve akciğer seperasyonu
sağlanarak cerrahi girişim sorunsuz olarak uygulanmıştır.
KAYNAKLAR
1. Göksu S, Kılıç E, Gül R ve ark. Göğüs cerrahisinde
çift lümenli tüp deneyimlerimiz. GKD Anest Yoğ Bakım
Dern Derg 2010;16:66-70.
2. Alfery DD. Use of a left-sided double-lumen tube to
occlude the right upper lobe orifice. Anesthesiology
1995;83:1131.
http://dx.doi.org/10.1097/00000542-199511000-00033
PMid:7486170
3. Bougaki M, Orii R, Yamada Y. Right bronchial intubation using a left-sided double-lumen in a patient with
situs inversus. Masui 2007;56:1411-3.
PMid:18078097
4. Scholten KJ, Kulkarni V, Brodsky JB. Isolation of the
right upper-lobe with a left-sided double-lumen tube after left-pneumonectomy. Anesth Analg 2007;105:330-1.
http://dx.doi.org/10.1213/01.ane.0000270106.22502.
e2
5. Camposs JH, Massa FC. Is there a better right-sided
tube for one-lung ventilation? A comparison of the
right-sided double lumen tube with the single-lumen
tube with right-sided enclosed bronchial blocker.
Anesth Analg 1998;86:696-700.
PMid:9539585
6. Watterson LM, Harrison GA. A comparison of the
endobronchial segment of modern left-sided doublelumen tubes in anesthesia for bilateral sequential lung
transplantation. J Cardiothorac Vasc Anesth 1996;10:
583-5.
http://dx.doi.org/10.1016/S1053-0770(96)80132-7
GKDA Derg 17(1):15-20, 2011
doi:10.5222/GKDAD.2011.015
Olgu Sunumu
Bronkojenik Kistlerde Cerrahi Tedavi ve Anestezi
Yönetimi
Mesut ERBAŞ *, Sami KARAPOLAT **, Suat GEZER **, Havva ERDEM ***, Talha DUMLU ****,
Hakan ATEŞ *
ÖZET
SUMMARY
Giriş: Bronkojenik kistler embriyolojik dönemde trakeobronşiyal sistemin anormal gelişmesi sonucu meydana
gelen ve genellikle akciğer parankimi veya mediasten
yerleşimli olan lezyonlardır.
Surgical Treatment and Management of Anaesthesia in
Bronchogenic Cysts
Olgu sunumları: Radyolojik tetkikler sonucunda tespit
edilen 3 erkek ve 2 kadın bronkojenik kist olgusu kliniğimizde takip edilmiştir. Bronkojenik kistler olgulardan
3’ünde mediastinal, 1’inde intraparankimal ve 1’inde
ise jugulum bölgesinde cilt altı yerleşimliydi. Dört olguda tek akciğer ventilasyonunun uygulandığı standart
posterolateral torakotomi insizyonu 1 olguda ise lokal
anestezi altında jugulumda yapılan horizontal kesi ile
kistik yapı duvar ve epitelinin tamamını içerecek şekilde total olarak rezeke edildi. Torakotomi uygulanan olgularda postoperatif dönemde hasta kontrollü analjezi
yöntemi ile etkili bir analjezi sağlandı. Histopatolojik
inceleme ile bronkojenik kist tanısı konulan olguların
tümü sorunsuz olarak taburcu edildi. Olgular 6 ay-2
yıl arasında takip edilmiş ve hiçbirisinde uzun dönemli
komplikasyon ve nüks görülmemiştir.
Sonuç: Bronkojenik kistlerin cerrahi komplet rezeksiyonu hem kesin patolojik tanının konulmasını hem de
tam kür elde edilmesini sağlamaktadır. Etkin bir anestezi yönetimi ve postoperatif hasta kontrollü analjezi
uygulamaları olguların konforlarını artırmakta ve iyileşme sürecini hızlandırmaktadır.
Introduction: Bronchogenic cysts are lesions that occur
as a result of abnormal development of the tracheobronchial system during embryological life, and they are
usually localized on lung parenchyma or mediastinum.
Case reports: Three male and two female cases radiologically diagnosed as bronchogenic cysts were followedup in our clinic. Bronchogenic cysts were localized in
the mediastinum (n=3), within parenchyma (n=1), and
subcutaneous layers at jugulum (n=1). Cystic structures were totally resected together with their walls and
epithelia through standard posterolateral thoracotomy
incision under single lung ventilation in four cases and a
horizontal jugular incision was used under local anesthesia in one case. An efficient patient- controlled analgesia was provided for thoracotomy patients during
the postoperative period. All patients histopathologically diagnosed as bronchogenic cyst were discharged
without any problem. The cases were followed-up for
6 month and 2 years, and any long-term complication
and recurrence did not observed.
Conclusion: Complete surgical resection of bronchogenic cysts allows for the establishment of definitive
pathological diagnosis and absolute cure in cases with
bronchogenic cysts. Efficient anesthetic management
and postoperative patient- controlled analgesia improve patient comfort and shorten recovery period.
Anahtar kelimeler: bronkojenik kist, mediasten,
tomografi, torakotomi, anestezi
Key words: bronchogenic cyst, mediastinum,
tomography, thoracotomy, anesthesia
* Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
** Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim
Dalı
*** Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı
**** Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
Yazışma adresi: Mesut Erbaş, Bünyan Devlet Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Bünyan, Kayseri
GİRİŞ
Bronkojenik kistler embriyonik dönemde trakea divertikülünün anormal tomurcuklanmasıyla oluşan
trakeobronşiyal sistemin gelişimsel bir malformasyonudur. Sıklıkla akciğer parankimi veya mediastende
yerleşirler. Mediastinal bronkojenik kistler genellikle
paratrakeal, subkarinal veya hiler bölgelerde bulu15
GKDA Derg 17(1):15-20, 2011
nurlar. Bununla beraber, ender de olsa anterior mediastinum, perikardiyal kavite, paravertebral sulkus ve
intraabdominal bronkojenik kist olguları da gözlenebilmektedir (1,2).
Bronkojenik kistler yerleşim yerleri, büyüklükleri,
görüldükleri yaş grubu ve komplike olup olmamalarına bağlı olarak göğüs ağrısı, öksürük, nefes darlığı,
yutma güçlüğü, ateş veya hemoptizi gibi semptomlarla karşımıza çıkabilmektedir. Ancak, sıklıkla yetişkinlerde tespit edilen bronkojenik kistlerin çoğu
asemptomatiktir ve olgular başka bir nedenle tetkik
edilirken rastlantısal olarak bulunmaktadırlar (3). Radyolojik yöntemlerden direkt göğüs grafilerinde yuvarlak veya sferik, sınırları belirgin ve homojen dansitede kistik lezyonlar görüldüğü zaman bronkojenik
kist tanısı hatırlanmalı ve toraks tomografisi ile kistin
boyutu ve çevre dokularla ilişkisi değerlendirilmelidir. Toraks tomografisinde bronkojenik kistler ince
cidarlı ve içeriği su dansitesine yakın olarak görülmektedirler.
Bronkojenik kistler kesin tanı konulabilmesi, semptomların giderilmesi ve oluşabilecek infeksiyon,
malign dejenerasyon gibi komplikasyonların önlenebilmesi amacıyla cerrahi olarak çıkarılmalıdırlar (4).
Histopatolojik incelemede kist duvarında müköz bezler, hiyalen kıkırdak, elastik lifler ve düz kas dokusunun bulunması ve iç yüzey epitelinin solunum yollarının klasik silyalı psödostratifiye kolumnar veya
küboidal epitel ile döşeli olması kesin olarak bronkojenik kist tanısının konulmasını sağlamaktadır (2).
Bu makalede bizler kliniğimizde takip ve tedavi ettiğimiz 5 bronkojenik kist olgusunun analizini başlıca
tanısal yöntemler, uygulanan cerrahi tedavi ve anestezi yönetimi açısından literatür verileri eşliğinde tartışmayı amaçladık.
OLGU SUNUMLARI
Olgu 1: Kırk iki yaşında erkek olgu toraks travması
nedeniyle hastanemize başvurdu. Öz ve soygeçmişinde özellik olmayan olgunun yapılan fizik muayenesinde sol hemitoraks lateralinde palpasyonla hassasiyet tespit edildi. Laboratuvar tetkikleri normal
değerlerdeydi. Posteroanterior akciğer grafisinde sağ
hiler bölgede görülen kitle imajı nedeniyle çekilen
toraks tomografisinde “Vena cava superior”un orta16
lateralinde yerleşmiş oval şekilli, yaklaşık olarak 15
x 20 cm boyutlarında kistik yapı gözlendi. Ön tanı
olarak bronkojenik kist veya kist hidatik düşünülen
olgunun kesin tanı ve tedavisi amacıyla operasyon
planlandı. Sağ posterolateral torakotomi yapıldı.
“Vena cava superior”un lateralinde yerleşmiş 15 x 15
x 20 cm boyutlarındaki kistik yapı total olarak rezeke
edildi. Kist içeriğinin mukoid yapıda olduğu görüldü. Postoperatif dönemde komplikasyon gelişmeyen
olgu 4. gün taburcu edildi. Histopatolojik inceleme
ile bronkojenik kist tanısı konulan olgu 2 yıllık takibin sonunda halen asemptomatiktir.
Olgu 2: Altmış beş yaşında erkek olgu, öksürük ve
göğüs ağrısı yakınmalarıyla hastanemize başvurdu.
Öz ve soygeçmişinde özellik olmayan olgunun fizik
muayenesi ve laboratuvar tetkikleri normaldi. Posteroanterior akciğer grafisinde sağ akciğer alt zonda
düzgün sınırlı ve oval şekilli kitle görüntüsü veren bir
lezyon görüldü. Toraks tomografisinde sağ akciğer alt
lob posterior bazal segmentte yerleşmiş oval şekilli
ve yaklaşık olarak 7 x 4 cm boyutlarında kistik yapı
gözlendi. Ön tanı olarak bronkojenik kist, vasküler
malformasyon veya kist hidatik düşünülen olgunun
kesin tanı ve tedavisi amacıyla operasyon planlandı.
Sağ posterolateral torakotomi yapıldı. Sağ akciğer
alt lob posterior bazal segmentte yerleşmiş 7 x 4 x
4 cm. boyutlarındaki kistik yapı total olarak rezeke
edildi. Lezyonun bronşiyal sistemle bağlantısı olmadığı tespit edildi. Ek olarak kistin komşuluğundaki 3
x 2 cm’lik atelektazik alan “wedge” rezeksiyon ile
çıkarıldı. Postoperatif dönemde komplikasyon gelişmeyen olgu 6. gün taburcu edildi. Histopatolojik
inceleme ile bronkojenik kist tanısı konulan olgu 1
yıllık takibin sonunda halen asemptomatiktir.
Olgu 3: Kırk altı yaşında kadın olgu nefes darlığı ve
sırt ağrısı yakınmasıyla hastanemize başvurdu. Öz ve
soygeçmişinde özellik olmayan olgunun fizik muayenesi ve laboratuvar tetkikleri normaldi. Posteroanterior akciğer grafisi normal olan olgunun lateral akciğer
grafisinde posterior mediastende yerleşmiş kitle imajı
veren lezyon görüldü (Resim 1). Toraks tomografisinde sağ posterior mediastende kalbin arkasında
yerleşmiş sferik şekilli ve yaklaşık olarak 5 x 6 cm.
boyutlarında kistik yapı gözlendi (Resim 2). Özofagus ile bu kistik yapının ilişkisinin değerlendirilmesi
amacıyla çekilen magnetik rezonans görüntülemesi
her iki yapının bağlantısının olmadığını göstermiştir
M. Erbaş ve ark., Bronkojenik Kistlerde Cerrahi Tedavi ve Anestezi Yönetimi
Resim 3. Olgu 3’e ait magnetik rezonans görüntülemesinde lezyonun özofagus ile ilişkisinin olmadığı tespit edilmiştir.
Resim 1. Olgu 3’e ait lateral akciğer grafisinde posterior mediastinal yerleşimli kitle görülmektedir.
Resim 2. Olgu 3’e ait toraks tomografisinde sağ posterior mediastende yerleşmiş kistik yapı görülmektedir.
Resim 4. Olgu 3’e yapılan operasyon sırasında azygos venin
altında yerleşmiş kistik yapı görülmektedir.
(Resim 3). Ön tanı olarak bronkojenik kist veya kistik higroma düşünülen olgunun kesin tanı ve tedavisi
amacıyla operasyon planlandı. Sağ posterolateral torakotomi yapıldı. Azygos venin altında yerleşmiş 5
x 4 x 6 cm boyutlarındaki kistik yapı total olarak rezeke edildi (Resim 4). Kist içeriğinin mukoid yapıda
olduğu görüldü. Postoperatif dönemde komplikasyon
gelişmeyen olgu 6. gün taburcu edildi. Histopatolojik
inceleme ile bronkojenik kist tanısı konulan olgu 1
yıllık takibin sonunda halen asemptomatiktir.
or akciğer grafisinde süperior mediastende genişleme
görülmesi nedeniyle çekilen toraks tomografisinde
sağ süperior mediastende paravertebral ve paratrakeal yerleşimli, oval şekilli, yaklaşık olarak 7 x 8 cm
boyutlarında, düzgün kenarlı ve homojen özellikte
kistik yapı gözlendi. Ön tanı olarak bronkojenik kist,
trakea divertikülü veya kistik nörinom düşünülen olgunun kesin tanı ve tedavisi amacıyla operasyon planlandı. Sağ posterolateral torakotomi yapıldı. “Vena
cava superior”un lateralinde ve azygos venin hemen
üzerinde yerleşmiş 7 x 7 x 8 cm boyutlarındaki kistik
yapı total olarak rezeke edildi. Postoperatif dönemde
komplikasyon gelişmeyen olgu 4. gün taburcu edildi. Histopatolojik incelemede kist duvarında müköz
bezler, düz kas dokusu ve silyalı psödostratifiye kolu
Olgu 4: Otuz beş yaşında kadın olgu sağlık kontrolü yaptırmak amacıyla hastanemize başvurdu. Öz ve
soygeçmişinde özellik olmayan olgunun fizik muayenesi ve laboratuvar tetkikleri normaldi. Posteroanteri-
17
GKDA Derg 17(1):15-20, 2011
Resim 5. Olgu 4’e ait rezeke edilen materyalin histopatolojik
incelemesi ile bronkojenik kist tanısı konulmuştur (Hematoksilen & Eosin x 2).
nar epitel görülmesi üzerine bronkojenik kist tanısı
konulan olgu 6 aylık takibin sonunda halen asemptomatiktir (Resim 5).
Olgu 5: Yirmi dokuz yaşında gıda sektöründe çalışan
erkek olgu yıllık rutin sağlık kontrolünü yaptırmak
amacıyla hastanemize başvurdu. Öz ve soygeçmişinde
özellik olmayan olgunun yapılan fizik muayenesinde
palpasyonla jugulumda yerleşmiş yaklaşık olarak 2 x
2 cm boyutlarında orta sertlikte ve mobil kitle tespit
edildi. Laboratuvar tetkikleri normal değerlerdeydi.
Posteroanterior akciğer grafisi normal olan olgunun
boyun ultrasonografisinde jugulumda oval şekilli ve
2 x 3 cm boyutlarında kistik yapı gözlendi. Ön tanı
olarak bronkojenik kist veya kist hidatik düşünülen
olgunun kesin tanı ve tedavisi amacıyla operasyon
planlandı. Lidokain kullanılarak yapılan lokal anestezi altında jugulumun 1 cm kadar üzerinden yapılan 3
cm boyutunda horizontal kesi ile kistik yapı total olarak rezeke edildi. Postoperatif dönemde komplikasyon gelişmeyen olgu aynı gün taburcu edildi. Histopatolojik inceleme ile bronkojenik kist tanısı konulan
olgu 2 yıllık takibin sonunda halen asemptomatiktir.
ANESTEZİ YÖNETİMİ
Genel anestezi altında opere edilen 4 olguda ameliyathane şartlarında elektrokardiyogram, pulsoksimetre, radial arter kateteri ve santral venöz kateter
kullanılarak tam monitorizasyon uygulandı. Anestezi
indüksiyonu amacıyla 2 mg kg-1 propofol (Propofol
%1 flakon, Fresenius Kabi, İstanbul), 1 μg kg-1 remifentanil (Ultiva flakon, Glaxo SmithKline, İstanbul)
18
ve 0.6 mg kg-1 roküronyum (Esmeron flakon, Organon, İstanbul) intravenöz olarak kullanıldı. Olgular
uygun boyutlardaki Carlens tipi çift lümenli endotrakeal tüp ile sol bronş sistemleri yoluyla entübe edildi
ve operasyon sırasında belirli zamanlarda tek akciğer
ventilasyonu uygulandı. Anestezi idamesi % 50 oksijen ve % 50 hava olacak şekilde propofol 10 mg
kg-1 sa-1 ve remifentanil 0,2 µg kg-1 dk-1 infüzyonu ile
sağlandı. Propofol infüzyonu kademeli olarak önce 8
mg kg-1 sa-1 sonra 6 mg kg-1 sa-1 dozuna kadar indirildi.
Tüm olgular postoperatif dönemde ameliyathanede
ekstübe edilerek yoğun bakım ünitesine alındı ve 24
saatlik gözlemin ardından göğüs cerrahisi servisine
nakledildi. Kliniğimizde torakotomi uygulanan tüm
olgularda postoperatif dönemde rutin olarak tatbik
ettiğimiz hasta kontrollü analjezi yöntemi bu 4 olguda da kullanılmıştır. Bu amaçla morfin hidroklorür
(Morfin ampul, Biosel, İstanbul) 0,1 mg kg-1 intravenöz yükleme dozunu takiben bazal infüzyon 0,5 mg
sa-1, kilitli kalma süresi 30 dk ve bolus dozu 2 mg
olacak şekilde verilmiştir.
Lidokain HCl (Jetokain ampul, Adeka, İstanbul) ile
lokal anestezi uygulanan bir olgumuz ise ameliyathane şartlarında elektrokardiyogram, pulsoksimetre
ve noninvaziv arter kan basıncı takibi yapılarak opere
edilmiştir.
TARTIŞMA
Bu çalışma bronkojenik kist olgularının asemptomatik
seyredip rastlantısal olarak tanınabileceği, tomografik
incelemelerin yeterli radyolojik bilgiyi verebildiği,
kesin tanı ve tedavi için cerrahi rezeksiyon gerekliliği
ve etkin bir anestezi yönetimi, erken ekstübasyon ve
postoperatif yeterli analjezi sağlanmasının olguların
konforunu artırarak taburcu süresini kısalttığı bilgilerini teyit etmektedir.
Mediastinal yerleşimli bronkojenik kist olgularının
yarısında göğüs ağrısı, öksürük ve nefes darlığı gibi
progresyon gösteren semptomlar oluşabilmektedir
(2)
. Bununla beraber birçok olgu da asemptomatik
olabilmekte ve lezyonlar farklı nedenlerle yapılan
radyolojik incelemelerde rastlantısal olarak tespit
edilmektedirler. Serimizdeki 3 olgu asemptomatikti
ve bunlardan 2’sinde bronkojenik kistler mediastinal yerleşimliydi. Mediastinal bronkojenik kistlerin
intraparankimal yerleşim gösteren formlardan farklı
M. Erbaş ve ark., Bronkojenik Kistlerde Cerrahi Tedavi ve Anestezi Yönetimi
olarak bronşiyal sistemle bağlantısı olmadığından enfekte olup süpürasyon gösterme olasılıkları çok düşüktür. Dolayısıyla mediastinal bronkojenik kistlerin
asemptomatik olma sıklığının daha yüksek olabileceğini ve oluşabilecek semptomların da genellikle hafif
ve geç dönemde ortaya çıktığını düşünmekteyiz.
Bronkojenik kist ön tanısı direkt grafilerde izlenen
lezyonların tomografik incelemelerde yuvarlak, düzgün sınırlı ve homojen dansitede kistik oluşumlar
şeklinde görülmesiyle akla getirilmelidir. Tomografi
ile bronkojenik kistlerin cidar kalınlığı, komşulukları,
trakeobronşiyal sistemle irtibatı ve boyutları gibi operasyon sırasında tercih edilecek cerrahi yöntemi belirleyebilecek önemli bilgiler elde edilebilmektedir. Bu
çalışmadaki 4 mediastinal bronkojenik kist olgusunun
tümüne toraks tomografisi çekilmiş ve özellikle boyut ve yerleşim yeri açısından elde edilen radyolojik
verilerin cerrahi sırasında yapılan gözlemle uyumlu
olduğu tespit edilmiştir. Yalnızca bir olguda başvurduğumuz magnetik rezonans görüntüleme yöntemi
ise kistik oluşumun mediastinal yumuşak doku, organ
ve vasküler yapılarla ilişkisini olağanüstü duyarlılıkta
göstermiştir.
Bronkojenik kistler yerleşim yerleri ve içerikleri nedeniyle birçok invaziv tanısal yöntemin kullanılmasına
müsait olmadığı için bu olguların çoğunluğunda preoperatif dönemde kesin doku tanısına ulaşılamamaktadır. Dolayısıyla bronkojenik kistlerde hem tanının
kesin olarak konulabilmesi hem de olası komplikasyonların önlenebilmesi amacıyla lezyon tespit edilir
edilmez cerrahi rezeksiyon endikasyonu bulunmaktadır. Aslında bronkojenik kist içeriğinin tomografi
eşliğinde perkütan iğne aspirasyonu veya endoskopik
transbronşiyal iğne aspirasyonu yöntemleri kullanılarak boşaltılmasının özellikle bası nedeniyle oluşan semptomları azalttığı bilinse de bu yöntemlerde
kist duvar epiteli sağlam şekilde yerinde kaldığı için
sekresyon birikimi devam etmekte ve sıklıkla nüks
gözlenmektedir. Cerrahi uygulamalarda bronkojenik
kistlerin tüm duvar ve epitel tabakalarının komplet
rezeksiyonu yapılarak tam kür sağlanmalıdır. Mediastinal bronkojenik kist olgularında tercih ettiğimiz
standart posterolateral torakotomi insizyonu sağlamış
olduğu geniş ekspojur ile lezyonların komşu yapılar
ile ilişkisinin net olarak değerlendirilmesine olanak
sağlamış ve kistlerin komplet olarak rezeke edilmelerini kolaylaştırmıştır.
Genel olarak toraks cerrahisinde çift lümenli endotrakeal tüp kullanılarak yapılan entübasyonlarda tek
akciğer ventilasyonu uygulanmaktadır. Bu sayede
ipsilateral akciğerde kollaps sağlanarak cerrahi işlemin daha rahat yapılması sağlanmakta ve kontrlateral
akciğere olabilecek aspirasyon problemi önlenmektedir (5). Ancak, bu işlem anestezistler için dikkatli
bir anestezi yönetimini gerektirmektedir. Tek akciğer
ventilasyonu sırasında intrapulmoner şant artışı ve
arteriyel oksijenizasyonun bozulması beklenen bir
sonuçtur. Bu durumun düzeltmesinde hipoksik pulmoner vazokonstrüksiyon adı verilen mekanizmayla
kan akımının atelektazik bölgelerden iyi havalanan
akciğer alanlarına doğru yönlenmesi sağlanarak intrapulmoner şant azaltılıp oksijenizasyon artırılmaktadır. Anestezi indüksiyon ve idamesinde kullanılan
propofol inhalasyon anesteziklerine nazaran intrapulmoner şant oranında daha az artışa neden olmakta ve
böylece oksijenizasyonda anlamlı düzelmeye yol açmaktadır (6). Bizler sağ posterolateral torakotomi ile
opere edilen 4 olguda da tek akciğer ventilasyonu ve
anestezi idamesinde propofol-remifentanil infüzyonu
uyguladık. Olguların tümünde perioperatif dönemde
hipoksi, hiperkarbi veya respiratuvar asidoz gelişmedi,
uygun hemodinamik stabilite sağlandı ve tüm olgular
operasyonun bitiminde erken dönemde ekstübe edildi.
Bu olgularda postoperatif dönemde morfin hidroklorür ile yapılan hasta kontrollü analjezi yöntemi ile
etkili bir analjezi sağlanmıştır. Bu yöntem olguların
derlenme sürelerini beklenenden daha kısa hale getirmiş ve erken dönemde mobilizasyonu sağlamıştır.
Tüm bu avantajlar olguların etkili solunum egzersizi
yapabilmelerine fırsat vermiş ve sekresyon retansiyonu, atelektazi ve pnömoni gibi komplikasyonların
oluşmasını engellemiştir. Sonuçta, hastanede yatış
süreleri kısalmış ve toplam maliyette azalma elde
edilmiştir.
Sonuç olarak, bronkojenik kistlerin tek akciğer ventilasyonunun uygulandığı standart torakotomi insizyonu ile rahatça yapılabilecek komplet rezeksiyonu
olgularda tam kür sağlayabilmektedir. Etkin bir anestezi yönetimi ve postoperatif erken dönemde başlayan hasta kontrollü analjezi uygulamaları olguların
yaşam konforlarını artırmakta ve iyileşme sürecini
hızlandırmaktadır.
19
GKDA Derg 17(1):15-20, 2011
KAYNAKLAR
1. Türkyılmaz A, Kurt A, Altaş S, Eroğlu A. Trakea divertikülünü taklit eden servikal bronkojenik kist. Solunum Hastalıkları 2007;18:126-9.
2. www.gata.edu.tr/dahilibilimler/ichastaliklari/files/dersler/104.pdf. Balkanlı K. Mediastende yer kaplayan kitlelere yaklaşım. 161-82.
3. Eren Ş, Avcı A. Posterior mediastinal bronkojenik kist.
Türkiye Klinikleri, J Med Sci 2010;30:784-7.
http://dx.doi.org/10.5336/medsci.2008-6115
20
4. Okur E, Kır A, Okur HK, Ertuğrul M, Halezeroğlu
S, Atasalihi A. Bronkojenik kistlerde cerrahi tedavi.
Toraks Dergisi 2002;3:66-9.
5. Sayar A, Solak O, Metin M, Erdoğu V, Gürses A.
Mediasten yerleşimli multiple bronkojenik kist; Olgu
sunumu. Cerrahi Sanatlar Dergisi 2010;1:16-9.
6. Göktaş U, Şahan L, Sazak H, Ulus F, Sırmalı R,
Sırmalı M, Şavkılıoğlu E. Toraks cerrahisinde torakal
epidural anestezinin intrapulmoner şant oranına etkisi.
Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi
2003;10:53-8.
GKDA Derg 17(1):21-23, 2011
doi:10.5222/GKDAD.2011.021
Olgu Sunumu
Torakal Epidural Anestezi Eşliğinde Bül
Rezeksiyonu
Mustafa ŞİMŞEK *, Mensure ÇAKIRGÖZ *
ÖZET
SUMMARY
Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), toraks dışı
cerrahi girişimlerde anestezi uygulamasındaki önemli risk faktörlerinden biridir. Göğüs cerrahisinde bu
risk belirgin olarak artmaktadır. KOAH’lı hastalarda
hem operasyon sırasında hem de postoperatif dönemde
atelektazi, pnömoni gibi komplikasyonlar sık görüldüğünden anestezi yaklaşımı oldukça önemlidir. Burada
sağ akciğerde amfizem, sağ hemitoraksta pnömotoraks
ve kalp fonksiyonları bozulmuş olan, torakal epidural
anestezi kullanılarak bül rezeksiyonu yapılan 70 yaşındaki erkek hasta sunulmuştur.
Resection of Bullae Under Thoracic Epidural Anesthesia
Anahtar kelimeler: bül, rezeksiyon, torakal epidural
anestezi
Key words: bullae, resection, thoracic epidural
anesthesia
GİRİŞ
ciktirerek ciddi solunumsal komplikasyonlara neden
olabilir. Oysa hem bu tür genel komplikasyonlar hem
de toraksa yönelik cerrahi işlemleri takiben oluşan
postoperatif ağrıya bağlı pulmoner fonksiyon bozuklukları TEA ile belirgin bir şekilde azalır (3).
Cerrahi girişimlerde hastaların iş gücü kaybını azaltmak, olası komplikasyonları en aza indirmek, en kısa
sürede hastaları normal yaşamlarına geri döndürmek,
maliyeti düşürmek amacıyla anestezi ve cerrahi teknikler sürekli gelişmektedir.
Ağrı kontrolü için son derece efektif olan ve daha
önemlisi operasyon sonrasında hastanın hastanede
kalış süresini azaltıp yaşam kalitesini artıran tekniklerden biri Torakal Epidural Anestezi’dir (TEA) (1,2).
Genel anestezi, özellikle kronik obstrüktif akciğer
hastalığı (KOAH) olan bireylerde solunum fizyolojisini bozarak ve postoperatif erken mobilizasyonu geAlındığı tarih: 28.12.2010
* Elazığ Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon
Kliniği
Yazışma adresi: Mustafa Şimşek, Elazığ Eğitim ve Araştırma
Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Elazığ
Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is one
of the important risk factors for anesthetic applications in non-thoracic surgical procedures. This risk
is significantly increased in thoracic surgery. Since in
patients with COPD, complications such as atelectasis,
and pneumonia are frequently seen during the operation and the postoperative period, anesthetic approach
is very important Here, we reported a 70-year-old male
patient with right emphysema and pneumothorax at
the right hemitorax and impaired cardiac function who
had undergone resection of bullae under thoracic epidural anesthesia.
Burada sağ akciğerde pnömotoraks, amfizem gibi
ileri derecede akciğer problemleri ve belirgin olarak
bozulmuş kardiyak fonksiyonları olan, torakal epidural anestezi kullanılarak bül rezeksiyonu yapılan 70
yaşındaki erkek hasta literatürler eşliğinde sunulmuştur.
OLGU SUNUMU
Yetmiş yaşında, 170 cm boyunda, 68 kg ağırlığında
erkek hasta nefes darlığı nedeniyle hastaneye başvurdu.
Öyküsünde 60 yıl 1 paket.gün-1 sigara içtiğini belirten
hasta, 10 yıldır hipertansiyon hastasıdır. Preoperatif
değerlendirme sırasında kan biyokimyası normal ol21
GKDA Derg 17(1):21-23, 2011
makla birlikte toraks tomografisinde (Toraks BT) sağ
akciğerde pnömotoraks ve büllöz amfizem, ekokardiyografisinde (EKO) ise ejeksiyon fraksiyonunun
(EF) % 40 olduğu tespit edildi. Hastada toraks dreni
mevcuttu.
Pnömotoraks gelişmeden önce KOAH nedeniyle yapılmış olan tahlil bulgularından solunum fonksiyon
testlerinin FVC: 1.49 L (% 40), FEV1: 1.19 L (% 42),
FEF25-75: 1.10 L (% 37) olarak ölçüldüğü saptandı.
Fizik muayenede sağ hemitoraksta solunum seslerinin alınamadığı, sol hemitoraksta akciğer seslerinde
kabalaşma ve wheezing olduğu belirlendi.
Hastada ileri derecede KOAH bulgularının olması,
kardiyak fonksiyonların yetersizliği ve ileri yaş nedeniyle torakal epidural anestezi yapılmaya karar verildi.
Ameliyat öncesi hastanın arter kan basıncı (AKB):
160-88 mmHg, kalp atım hızı (KAH): 105 dk-1 idi.
Premedikasyon verilmeden ameliyat odasına alınan
hastaya rutin monitorizasyonu takiben periferik damar yolu açılarak 500 mL % 0.9’luk NaCl ile ön yükleme yapıldı.
Sağ lateral dekubitis pozisyona alınan hastaya, 18
G epidural iğne (Braun) ile T6-7 aralığından direnç
kaybı yöntemiyle epidural aralığa ulaşılarak kateterizasyon uygulandı. Kateter ucu 3 cm sefale doğru
ilerletildi ve 3 mL % 2’lik lidokain (Jetmonal, Adeka) test dozu uygulandı. Hemen sonra 7 mL % 0.5’lik
bupivakain (Marcain, Astra Zeneca) ve 50 µg fentanil (Fentanil sitrat, Abbott) karışımı verildi. Hastaya
maske ile 4 L.dk-1 oksijen verildi. Epidural anestezi
uygulamasından 10 dk. sonra yapılan kontrolde T3T10 segmentleri arasında yeterli sensoryal blok elde
edildi ve cerrahi girişim standart teknikle başlatıldı.
Ameliyat sırasında AKB sistolik 155- 97, diyastolik
90-55 mmHg ve SpO2 % 89-95 aralığında seyretti.
Epidural anesteziden yaklaşık 15 dk. sonra hastanın
AKB’si 70/35 mmHg’ya düştü ve 10 mg i.v. efedrin
(Efedrin Biosel) uygulaması ile kısa sürede normale
döndü.
Eşzamanlı ölçülen sensoriyal blok düzeyi T3 olarak
saptandı. Spontan solunumuna devam eden hastaya
22
sedasyon altında T5-T6 interkostal aralıktan girilerek bül bağlandı. Hastanın 35 dk. süren cerrahi işlem
süresince 2 mg midazolam (Dormicum, Roche) ile
sedasyonu sağlandı, ancak ek analjezik gereksinimi
olmadı. İntraoperatif ve postoperatif solunum sıkıntısı gözlenmedi
TARTIŞMA
Göğüs cerrahisi için anestezi seçimi, hastanın kardiyovasküler ve respiratuar durumu, anesteziklerin bu
sistemlere ve diğer organlara etkisini dikkate alarak
yapılmalıdır. Göğüs cerrahisi hastalarının hava yolu
reaktivitesi, diğer hastalara kıyasla daha fazladır ve
bronkokonstriksiyon gelişimine eğilimlidirler. Bu
özellik, çoğunun sigara içicisi olmasından ve kronik
bronşit ya da KOAH hastası olmasından kaynaklanır
(4,5)
.
Torakal epidural anestezi, koroner arter cerrahileri,
pnömotoraksın kontrolü, pulmoner nodül ve metastazların rezeksiyonu gibi birçok torakal girişim gerektiren cerrahilerde genel anesteziye kıyasla hasta
için çok daha olumlu sonuçlar doğurmaktadır (6-11).
TEA, gastrointestinal motiliteyi daha az etkiler, miyokardiyal iskemiye neden olmaz, cerrahi işleme karşı sistemik bir stres yanıtı oluşturmaz (6).
Özellikle KOAH’lı hastalarda genel anestezi ayrıca
bir risk oluşturmaktadır. Bronkospazm ve ölüm gibi
oldukça ciddi komplikasyonlara yol açabilen genel
anestezinin aksine TEA çok daha az riskli olup, istenmeyen komplikasyonlara neden olmaz (12). Ancak,
TEA sırasında motor blokaj yapılması zaten bozuk
olan akciğer fonksiyonlarını etkileyebilir. Yine TEA
ile ilişkili sempatik blokaj bronşial tonus ve hava yolları hiperreaktivitesi yapabilir. Ayrıca özellikle şiddetli amfizemli hastalarda hiperkapniyi indükler (13).
Ancak, yine de kontrollü ve ehil ellerde yapıldığı sürece daha güvenli ve tercih edilen bir yöntem olarak
kullanılabilir.
Bizim olgumuz da ileri dercede KOAH bulgularıyla
genel anestezi için son derece riskli kardiyak ve solunum sorunlarına sahipti. Kontrollü olarak uyguladığımız TEA sonucu herhangi bir komplikasyon olmaksızın ameliyat sonlandırıldı ve hasta post-op 5. günde
genel durumu stabil olarak taburcu edildi.
M. Şimşek ve ark., Torakal Epidural Anestezi Eşliğinde Bül Rezeksiyonu
KAYNAKLAR
1. Basel H, Odabasi D, Akbayrak H, Dostbel A, Yakut
C. Yüksek torakal epidural anestezi eşliğinde sternum revizyonu. Türkiye Klinikleri J Cardiovasc Sci
2007;19:190-2.
2. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth
1997; 78:606-17.
PMid:9175983
3. de Leon-Casasola OA, Parker BM, Lema MJ, Groth
RI, Orsini-Fuentes J. Epidural analgesia versus intravenous patient-controlled analgesia. Differences in the
postoperative course of cancer patients. Reg Anesth
1994;19:307-15.
PMid:7848929
4. Sazak H, Şahin Ş. Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalarında cerrahi girişimlerde anestezi. TTD Toraks Cerrahisi Büteni 2010;1(2):182-93.
5. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, Larson CP.
Anesthesia for thoracic surgery. In Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, Larson CP, eds. Clinical Anesthesiology. 3th ed. New York: McGraw-Hill Companies
2002;525-51.
6. Mineo Claudio T. Epidural anesthesia in awake thoracic surgery. Eur J Cardio-Thorac Surg 2007;32:13-9.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ejcts.2007.04.004
PMid:17467287
7. Karagoz HY, Sonmez B, Bakkaloglu B, et al. Coronary artery bypass grafting in the conscious patient without endotracheal general anesthesia. Ann Thorac Surg
8.
9.
10.
11.
12.
13.
2000;70:91-6.
http://dx.doi.org/10.1016/S0003-4975(00)01271-6
Karagoz HY, Kurtoglu M, Bakkaloglu B, et al. Coronary artery bypass grafting in the awake patient: three
years’ experience in 137 patients. J Thorac Cardiovasc
Surg 2003;125:1401-4.
http://dx.doi.org/10.1016/S0022-5223(02)73268-6
Paiste J, Bjerke R, Williams JP, Zenati M, Nagy
GE. Minimally invasive direct coronary artery bypass
surgery under high thoracic epidural. Anesth Analg
2001;93:1486-8.
http://dx.doi.org/10.1097/00000539-200112000-00028
Anderson MB, Kwong KF, Furst AJ, Salerna TA.
Thoracic epidural anesthesia for coronary bypass via
left anterior thoracotomy in the conscious patient. Eur
J Cardiothorac Surg 2001;20:415-7.
http://dx.doi.org/10.1016/S1010-7940(01)00831-4
Meininger D, Neidhart G, Bremerich DH, et al. Coronary artery bypass grafting via sternotomy in conscious patients. World J Surg 2003;27:534-8.
http://dx.doi.org/10.1007/s00268-003-6725-1
PMid:12715218
Pompeo E, Mineo TC. Awake pulmonary metastasectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133:960-6.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jtcvs.2006.09.078
PMid:17382634
Groeben H. Epidural anesthesia and pulmonary function. J Anesth 2006;20:290-9.
http://dx.doi.org/10.1007/s00540-006-0425-6
PMid:17072694
23

PDF ( 0 ) - DergiPark

Transkript

Benzer belgeler

PSEUDOTÜMÖR SEREBRİ ve TİROİD ORBİTOPATİ

ENDOBRONŞİYAL LİPOM: OLGU SUNUMU ENDOBRONCHİAL

Plastik Cerrahi Klinikleri

Pulmoner İnterstisyel Amfizem Tanılı Bir Preterm Bebekte Non

Akciğer saptanması, karşılaştırılması ve damar

2. Genel Anestezi ve İnhalasyon Anestezikleri Prof.Dr.Hülya Çelebi

Kasık fıtıklarının cerrahi tedavisinde adım

HASTA BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ AĞIZ DİŞ ÇENE

diş implantı hasta onam formu - Erciyes Üniversitesi Diş Hekimliği

Levonorgestrelli Rahim İçi Araç Uygulanan Menorajili Hastalara Ait