Yoğun Bakımda HİPEROKSEMİ

YBÜ YS uygulanan hastalarda PaO2 mortalite ilişkisi Kaydu A. Tez 2013 Yoğun Bakımda HİPEROKSEMİ Dr. Nahit Çakar A.Ü. Acıbadem Tıp Fakültesi İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi (Em. ÖğreKm Ü.) Anesteziyoloji Anabilimdalı Yoğun Bakım Bilim Dalı YBÜ YS Uygulanan hastalarda PaO2 Mortalite ilişkisi Kaydu A. Tez 2013 RetrospekKf; 2008-­‐2012 YBÜ >24 saat YS, >18 yaş; 7689 hasta 450 hasta; 263 (%58.4) erkek, 87 (%41.6)kadın Normoksi (PaO2 60-­‐120 mmHg); 232 (%51.5) Hiperoksi (PaO2> 120 mmHg); 218 (%48.5), Hipoksi (<60 mmHg) yok •  Mean PaO2 121.5 mmHg & FiO2 %60 • 
• 
• 
• 
Associa(on between administered oxygen, arterial par(al oxygen pressure and mortality in mechanically ven(lated intensive care unit pa(ents
Evert de Jonge ve ark Cri$cal Care 2008, 12:R156 PaO2 Normoksi (n=231) Hiperoksi (n=218) Mortalite n (%) n (%) Taburcu 102 (%44,2) 93 (%42,7) Eksitus 129 (%55,8) 125 (%57,3) p PaO2-­‐Hastane mortalitesi PaO2-­‐SMR 0,749 SMR Ex Olgularda PaO2 (mmHg) FiO2 p Ortalama SD 60-80 0,69 0,16 80-100 0,61 0,18 0,170 100-120 0,67 0,18 ≥ 120 0,62 0,20 0,21-0,40 0,59 0,19 0,41-0,60 0,64 0,19 0,61-0,80 0,65 0,20 0,81-1,0 0,77 0,12 SMR:SAPS
II’ye göre
standardize
mortalite
oranı
SMR/FiO2 PaO2/FiO2-­‐SMR RetrospekKf oksijenasyon verileri 50 YBÜ (Hollanda) 36307 MV uygulanan hasta İlk 24 saat PaO2 (birden fazla değer varsa en düşük PaO2/FiO2) 0,367 SMR : gözlenen mortalite/SAPSII ye göre beklenen mortalite Conservative Oxygen Therapy in Mechanically
Ventilated Patients: A Pilot Before-and-After Trial
Satoshi Suzuki, MD, Glenn M. Eastwood, Neil J. Glassford, et al. Crit Care Med 2014; 42:1414–1422
•  Konvansiyonel dönem her hastanın oksijenasyon hedefleri uzmanın kararı (n:51) •  Girişim dönemi en düşük FiO2 kullanarak %90 ile %92 arasında SpO2 hedefi (n:54) Conservative Oxygen Therapy in Mechanically
Ventilated Patients: A Pilot Before-and-After Trial
RetrospekKf 3 merkez 74 ASY hastası En az 48 saat veya devamlı FiO2 : 0.9 ile yapay solunum Satoshi Suzuki, MD, Glenn M. Eastwood, Neil J. Glassford, et al. Crit Care Med 2014; 42:1414–1422
Sonuç: Bu ön veri ile mv uygulanan hastalarda SpO2 %90-­‐92 hedefleyen O2 tedavisi uygulanabilir ve major klinik veya fizyolojik y.e. yoktur Arterial oxygen tension and mortality in mechanically venKlated paKents Glenn Eastwood, Rinaldo Bellomo, Michael Bailey et al. Intensive Care Med (2012) 38:91–98 Retrospek(f 150 merkez 2000 – 2009 yılları MV da ilk 24 saaTe ‘worst’ (A-­‐a) gradient olan kan gazı değerlendirilmiş PaO2 ve mortalite ilişkisi 152680 hasta %49.8 (76110 ) hiperoksi (PaO2 >16 kpa) Variability in targeted arterial oxygenaKon levels in paKents with severe sepsis or sepKc shock R. M. Dahl, L. Grønlykke, N. Haase, L. B. Holst, A.Perner, J. WeIerslev, B. S. Rasmussen, C. S. Meyhoff1 and the 6S-­‐Trial and TRISS Trial inves$gators
Maximal ConKnuous Exposure Time 90 (MCE90): FiO2 nin hiç 0.9 dan az olmadığı toplam zaman Total Exposure Time 90 (TE90): FiO2 0.9 veya üzerinde seyreden zamanların toplamı (PE50) : FiO2≥0.9 öncesi FiO2 ≥0.5 olan günler (TE50) : FiO2 ≥0.5 olan tüm günlerin toplamı Variability in targeted arterial oxygenaKon levels in paKents with severe sepsis or sepKc shock R. M. Dahl, L. Grønlykke, N. Haase, L. B. Holst, A.Perner, J. WeIerslev, B. S. Rasmussen, C. S. Meyhoff and the 6S-­‐Trial and TRISS Trial inves$gators
İki Skandinav sepsis sepKk şok çalışma verisi Ortalama PaO2 ve FiO2 giriş ve takip eden 5 gün PaO2 ve 90.gün mortalite ilişkisi 805/ 1770 hasta (%45) ölüm PaO2 10–12 kPa ile kıyaslandığında; PaO2 < 8 kPa RR mortalite 1.43 & PaO2 ≥ 16 kPa RR mortalite 1.29 •  FiO2 ≤ 0.40 ile kıyaslandığında FiO2 0.60–0.80 olanlarda RR mortalite 1.38 & FiO2 ≥ 0.80 olanlarda RR mortalite 2.10 • 
• 
• 
• 
• 
Associa(on Between Early Hyperoxia and Worse Outcomes Acer Trauma(c Brain Injury Brenner ve ark. Arch Surg. 2012;147(11):1042-­‐1046. •  RetrospekKf •  Hastaneye girişten 12 saat sonrası yaşayan birbirini izleyen 1547 ciddi TBI •  Hastaneye girişin ilk 24 saaK PaO2 ortalamasına göre RelaKf ölüm riski RelaKf RRT riski RelaKf risk yeni yapay solunum gereksinimi Ciddi sepsis hastalarında oksijen verilmesi geniş PaO2 değerleri ile sonuçlanmışvr . PaO2 < 8 kPa ve FiO2 ≥ 0.60 olan hastalarda anlamlı yüksek mortalite . PaO2 > 16 Kpa mortalite yüksek fakat anlamlılık yok. –  Yüksek PaO2 (200mmHg) –  Düşük PaO2 (100 mm Hg) seviyelerinin –  Ortalama 100-­‐200 mmHg PaO2 •  Seviyelerine göre hasta sağ kalımı ile korelasyonu lojisKk regresyon analizi kullanılarak araşvrılmışvr. Associa(on Between Early Hyperoxia and Worse Outcomes Acer Trauma(c Brain Injury Brenner ve ark. Arch Surg. 2012;147(11):1042-­‐1046. Significance of arterial hyperoxia and relaKonship with case fatality in traumaKc brain injury: a mulKcentre cohort study Rincon F, ve ark. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2013;0:1–7. •  RetrospekKf, çok merkezli, kohort çalışması •  YS uygulanan 1212 BTI olgusu Sonuç : TBI hastaneye girişin ilk 24 saa(nde hiperoksi, daha kötü erken dönem fonksiyonel sağkalım ve yüksek mortalite ile ilişkidir. Significance of arterial hyperoxia and relaKonship with case fatality in traumaKc brain injury: a mulKcentre cohort study Rincon F, ve ark. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2013;0:1–7. –  Hiperoksi PaO2 ≥300 mm Hg (39.99 kPa), –  Hipoksi PaO2 <60 mm Hg (7.99 kPa) veya PaO2/
FiO2 raKo ≤300 –  Normoksi; hiperoksi veya hipoksi olarak tanımlanmayan •  Primer sonuç hastane mortalitesi Both Hypoxemia and Extreme Hyperoxemia May Be Detrimental in PaKents with Severe TraumaKc brain Injury Davis DP. ve arka.ı JOURNAL OF NEUROTRAUMA 26:2217–2223 (2009) •  ‘San Diego County’ travma kayıt sistemi •  3420 TBI hastası (‘Abbreviated Injury Scale’ skoru 3+) •  Entübasyon ve venKlasyon durumunu içeren düzelKlmiş LogisKc regression analizi •  OpKmal PaO2 aralığı (110–487mm Hg) Both Hypoxemia and Extreme Hyperoxemia May Be Detrimental in PaKents with Severe TraumaKc brain Injury Davis DP. ve arka.ı JOURNAL OF NEUROTRAUMA 26:2217–2223 (2009) AssociaKon Between Hyperoxia and Mortality A{er Stroke: A MulKcenter Cohort Study Rincon F. ve arkadaşları Crit Care Med 2014; 42:387–396 •  RetrospekKf, çok merkezli (84 YB ABD), kohort (2003-­‐2008) •  YS uygulanan Akut iskemik inme (554), SAK (936), ve İSH (1404) •  İlk 24 saat içinde arter kan gazı 2894 hasta –  Hiperoksi PaO2 ≥300 mm Hg (39.99 kPa), (450, %16) –  Hipoksi PaO2 <60 mm Hg (7.99 kPa) veya PaO2/FiO2 raKo ≤300 (1316, %46) –  Normoksi hiperoksi veya hipoksi olarak tanımlanmayan (1084, % 38) •  Primer sonuç hastane mortalitesi Hem hipoksemi (OR 0.54; p<0.001) hem de aşırı hiperoksemi ile (OR 0.50; p<0.001) bağımsız ilişkili sağ kalımda azalma gözlenmişKr AssociaKon Between Hyperoxia and Mortality A{er Stroke: A MulKcenter Cohort Study Rincon F. ve arkadaşları Crit Care Med 2014; 42:387–396 Arterial hyperoxia and mortality in criKcally ill paKents: a systemaKc review and meta-­‐analysis Elisa Damiani ve arkadaşları Crit Care (2014) 18:711 • 17 çalışma dahil (16 gözlemsel, 1 prospek(f before-­‐
acer) • Hiperoksi tanımlama ;PaO2 değerine göre (ilk, en yüksek, worst, mean), değerlendirme zamanına göre ve önceden belirlenen eşikler. Çok değişkenli düzelKlmiş analizde hiperoksi bağımsız olarak hastane mortalitesi ile ilişkilidir (adjusted odds raKo, 1.2 [95% CI, 1.04–1.5]) Arterial hyperoxia and mortality in criKcally ill paKents: a systemaKc review and meta-­‐analysis Elisa Damiani ve arkadaşlar Crir Care (2014) 18:711 Arterial hyperoxia and mortality in criKcally ill paKents: a systemaKc review and meta-­‐analysis Elisa Damiani ve arkadaşlar Crir Care (2014) 18:711 • Aşırı Heterojenite nedeni ile YB çalışmaları havuzlanamamış • YBÜ ve Yapay solunum (k) = 4, (n) = 189,143) • Post kardiyak arrest(k = 6, n = 19,144); (OR = 1.42) •  AssociaKon Between Arterial Hyperoxia and Outcome in Subsets of CriKcal Illness: A SystemaKc Review, Meta-­‐Analysis, and Meta-­‐Regression of Cohort Studies Hendrik J. F. Helmerhorst ve ark. Crit Care Med 2015; 43:1508– 1519) •  19 çalışma metaanalizde havuzlanmış •  Giriş Arter kanında hiperoksi hastane mortalitesini ar•rmışvr: DüzelKlmiş Risk Oranı 1.21 (p = 0.001) • İnme (k = 2, n=5,537)TBI (k = 5, n = 7,488); (OR = 1.23) • TBI (k = 5, n = 7,488) (OR = 1.41) • Hiperoksi artan mortalite ile ilişkili • post kardiyak arrest olgularında (OR = 1.42) •  stroke (OR = 1.23) •  traumaKc brain injury (OR = 1.41) • Bununla beraber bu sonuçlar çalışmalar arasında anlamlı heterojenite ile sınırlı AssociaKon Between Arterial Hyperoxia and Outcome in Subsets of CriKcal Illness: A SystemaKc Review, Meta-­‐Analysis, and Meta-­‐Regression of Cohort Studies Hendrik J. F. Helmerhorst ve ark. Crit Care Med 2015; 43:1508– 1519) •  ‘‘Oksijen bağımlılık yapar; Geçen 1.4 bilyon yıl içerisinde onun pençesinde bütün mitokondriden zengin ökaryositler ona bağlı olmayı öğrenmişlerdir. Bu en azından 2.3 bilyon yıl önce atmosferdeki ilk kirleKci, stromalitlerin (Algal planktonların formasyonu) arvk ürünüdür. O zamandan beri sedimentler oksitlenir ve çürür. Oksijen toksikKr. O bir kişiyi yüzyıl veya daha kısa sürede çürütür. Oksijen ateşin nimeK ve tehlikesidir. Bugün sunulsaydı bu gazın FDA tara€ndan onanması zor olurdu.’’ Hyperoxia sensing: From molecular mechanisms to significance in disease Ashwini Gore ve ark. Journal of Immunotoxicology, 2010; 7(4): 239–254 Servinghaus JW, Astrup PB (1986) History of blood gas analysis: IV Leland Clark’s oxygen electrode. J Clin Monit 2:125–139 High oxygen concentraKons predispose mouse lungs to the deleterious effects of high stretch venKlaKon TIMOTHY C. BAILEY, ERICA L. MARTIN, LIN ZHAO, AND RUUD A. W. VELDHUIZEN J Appl Physiol 94: 975–982, 2003 İnflamatuar mediatörler ↑ 48 saat %21 ve %90 O2 ye randomize Öldürülen farelerin akciğerleri ex vivo nonstrech ve highstrech (20 ml/kg) gruplarına High oxygen concentraKons predispose mouse lungs to the deleterious effects of high stretch venKlaKon TIMOTHY C. BAILEY, ERICA L. MARTIN, LIN ZHAO, AND RUUD A. W. VELDHUIZEN J Appl Physiol 94: 975–982, 2003 Havayolu basıncı↑ Sürfaktan karakterinde değişim ↓ komplians randomize 4 gün >%95 O2 vs oda havası fare IT K. Pneumonia N: 6 25 ml/kg TV FiO2 : 1.0 PEEP :0 cmH20 N:6 25ml/kg FiO2 : 0.21 PEEP :0 cmH20 %48 %8 SystemaKc review of studies of the effect of hyperoxia on coronary blood flow Hamish Farquhar ve ark. (Am Heart J 2009;158:371-­‐7.) 4 çalışma 6 Bölüm halinde PI: ProporKon of AM with parKculesXmean number of parKcles per posiKve AM SystemaKc review of studies of the effect of hyperoxia on coronary blood flow Hamish Farquhar ve ark. (Am Heart J 2009;158:371-­‐7.) AKUT MI 4 çalışma 6 Bölüm halinde –  Komplike olmamış MI için yüksek O2 oda havasına göre •  ölüm riskinin arvşı ile birliktedir (risk raKo 2.9, 95% CI 0.8 to 10.3, p=0.08) •  Yüksek AST ile birliktedir(difference 19.2 IU/ml, 95% CI 0 to 38.4, p=0.05). –  Rawles JM, Kenmure AC. Controlled trial of oxygen in uncomplicated myocardial infarc$on. BMJ 1976;1:1121–3. Hiperoksi potansiyel PATOFİZYOLOJİSİ O2 tedavisi yaygın PaO2 yükselirken hiperoksi riski •  Oksijen radikalleri –  Programlı hücre ölümü –  Proinflamatuar ve anKinflamatuar sitokin salımı •  CO •  Vazokonstriksiyon Hiperoksi kontrolü yeterli değil Organ Disfonksiyonu –  Serebral –  Koroner –  Sistemik Olası ye ve komplikasyon PaO2 arvşı her zaman sunumu ar•rmaz Vazokonstriksiyon CO ↓ •  Doğal bağışıklığı baskılar •  Özgün olarak, akciğer hasarı oluşturur, ve intersKsyel fibrosis, atelektazi, trakeobronşit, alveoler protein kaçağı ve nötrofil infiltrasyonu indükler (1)Davis WB, et al: Pulmonary oxygen toxicity. Early reversible changes in human alveolar structures induced by hyperoxia. N Engl J Med 1983; 309:878–8835–7 2) Jackson RM: Pulmonary oxygen toxicity. Chest 1985; 88:900–905 3) Fracica PJ, et al: Responses of baboons to prolonged hyperoxia: physiology and qualita$ve pathology. J Appl Physiol (1985) 1991; 71:2352–2362). Hiperpoksi yarar net değil ProspekKf, Çalışma gerekli