Untitled

Yorumlar

Transkript

Untitled
Sahibi / Owner
Bak›rköy Ak›l Hastanesi Vakf› ad›na
Halil TOPLAMAO⁄LU
Editör / Editor
M. Emin CEYLAN
Editör Yard›mc›s› / Associate Editor
Can GER
Türkçe Editörü / Turkish Editor
Neslihan ERGEN
Dan›flma Kurulu / Advisor Board
Füsun Akdeniz
Mesut Çetin
Baflaran Demir
Peykan Gökalp
Ali Saffet Gönül
Hasan Herken
Cem Kaptano¤lu
Timuçin Oral
Haluk Savafl
Mustafa Sercan
Zeliha Tunca
Niyazi Uygur
Tayfun Uzbay
Alp Üçok
Medaim Yan›k
Kaz›m Yaz›c›
Nevzat Yüksel
Murat Atmaca
YAYIN B‹LG‹S‹:
INFORMATION ABOUT PUBLICATION:
De¤erli Meslektafllar›m,
RCHP’nin ikinci say›s›yla karfl›n›zday›z. Bu say›y›, hem ka¤›t bas›m, hem de internet formunda haz›rlad›¤›m›z›, bundan sonraki say›larda da ayn› yolu izleyece¤imizi flimdiden bildirmek istiyorum. Derginin internet adresi www.rchpjournal.com; bildi¤iniz gibi internet formunu hem Türkçe hem de ‹ngilizce olarak haz›rlamaya özen gösteriyoruz, özellikle olgu bildirimlerinin internette ‹ngilizce olarak haz›rlanm›fl bir
arflivi bulunsun istiyoruz. Günü geldi¤inde ulusal/uluslararas› araflt›rmac›lar›n, Türkiye’den bildirilmifl bu
özel olgulara ihtiyaç duyacaklar›n› ve derginin arflivine u¤rayacaklar›n› düflünüyoruz. Bunun için özellikle
Anadolu’daki meslektafllar›m›zdan, ellerinin alt›ndan geçip giden olgular› bize bildirmelerini, bunlara tüm
metnin bir ‹ngilizce çevirisini eklemelerini, çeviri olana¤› olmayanlar içinse bunu onlar için bizim yapaca¤›m›z› bilmelerini istiyoruz.
Bu ve bundan sonraki say›larda, klasik editör yaz›lar›n›n d›fl›na ç›karak nispeten yeni bir konuyu ifllemek
istiyoruz. Bu yaz›lar›n ilgili konuda bir düflünce egzersizi yaratmas›n›, yeni ça¤r›fl›mlar› kolaylaflt›rmas›n›
bekliyorum. Bu say›daki konuyu hezeyan›n oluflumuna ay›rd›k. Hezeyan son y›llarda, psikofizyologlar›n,
nörokimyac›lar›n, psikoterapistlerin ve klinisyenlerin getirdi¤i farkl› bilgileri entegre etmenin mümkün
hale geldi¤i bir konu oldu. Özellikle psikofizyolojide, zekice planlanm›fl birkaç araflt›rma, klinisyenlerin
söylediklerine dört bafl› mamur bir kaide oluflturacak sonuçlar verdi. Nörokimyan›n do¤al geliflim süreci
içinde rasgele ortaya ç›kan baz› bulgular da büyük resmi tamamlay›c› birkaç ayr›nt›y› vermekte gecikmedi.
Hezeyan: Psikofizyolojik Bulgular, Bir Yorum Yapmam›za Yetecek
Olgunlu¤a Ulaflt› m›?
San›r›m "hezeyan nedir" diye sormadan önce "düflünce nedir" onu bilmek gerekecektir. Araflt›r›c›lar düflüncenin psikofizyolojik karfl›l›¤›n›, eflzamanl› olarak aktive olan nöron grubu diye veriyorlar. Bu ne demektir? Bu,
düflünce üretme an›nda beyinde var olan milyarlarca "uykudaki" (istirahat halindeki) nörondan diyelim on
bin tanesinin efl zamanl› olarak uyan›p aya¤a kalkmas› (aksiyon potansiyeli göstermesi) demektir. Aç›kt›r
ki, düflünce ne kadar kapsaml›ysa ve ne kadar çok veriyi kullanarak örgütlenmiflse aktive etti¤i nöron say›s› ve kulland›¤› beyin bölgesi o oranda fazlalaflacak, ama bunu aktif tutma becerisi o oranda zay›flayacakt›r.
Buna karfl›l›k sürekli az say›da ve hep ayn› nöronlar› aktive etmeye al›flm›fl bir beynin bu nöronlar› uzun süre aktif tutma kapasitesi yüksekken, di¤er nöronlar› aktive etme ihtimali o oranda düflük olacakt›r? Yani düflünce çeflitlendikçe
tekrarlanma ihtimali azalmakta, düflünce teklefltikçe tekrarlanma ihtimali artmaktad›r (Hezeyan›n tek tip
ve ›srarl› bir düflünce oldu¤unu hat›rlay›n›z).
Morgan ve Fisher (2006), flizofrenlerde çocukluk travmas›yla ilgili olarak yapt›klar› nispeten yeni bir derlemede psikotik hastalar›n önemli bir grubunda erken dönemde travma bulundu¤u bildirmifllerdir.
Heim ve arkadafllar›n›n iki çal›flmas›nda da (2000, 2002), erken dönemde fiziksel ve cinsel olarak istismar
edilmifl k›zlarda sonraki yafllarda DA jik bir hiperaktivasyon bafllad›¤› gözlenmifltir. Read ve arkadafllar›n›n
erken çocukluk travmas›n›n psikoz yaratmas›n›n nörokimyasal mekanizmas›n›, travman›n HHA da duyarl›l›k art›fl› yaratt›¤›, bunun da DA jik hiperaktivasyona neden oldu¤u fleklinde kurduklar›n› biliyoruz (Read ve ark.2005). Bu mekanizmay›, dinamik psikiyatri ve psikoterapiyle ilgili çal›flan bilim adamlar›n›n da
kabullendi¤ini görüyoruz (Gabbard 2005).
Bu noktaya kadar araflt›r›c›lar DA jik hiperaktivasyonun nas›l meydana geldi¤ini bir görüfl birli¤i içinde
aç›klam›fl oluyorlar. Art›k bu noktada soru, DA jik hiperaktivasyonun hangi mekanizma üzerinden hezeyana yol açt›¤›d›r. Bu soruya cevap vermek için bundan befl y›l önce yap›lm›fl çok önemli bir çal›flmay› göz
önüne almakta yarar vard›r. Buna göre, aktivasyon halinde bulunan ve bulunmayan hücrelerin iç içe oldu¤u bir beyin bölgesine DA sal›n›m› olursa, aktif hücreler daha uzun süre aktif, pasif hücreler daha uzun süre pasif kal›rlar (Kroner ve ark. 2002). Psikofizyologlar bunu sinyal-gürültü (signal-noise) aras› aral›k büyüyor
diye tan›mlarlar. Psikofizyolojideki bu bulguyu, biliflsel düzeye tercüme edersek bunun anlam› fludur: DA,
zihinde arka planda ve nispeten sessiz kalm›fl düflüncelerle, ön planda ve aktif durumdaki düflüncelerin aras›ndaki aral›¤› büyüterek, arka alandaki düflüncelerin silikleflmesine, öndekilerinse belirginleflmesine yard›m eder. Bu durum, yani
DA art›fl› normal kiflilerde çeldirici (distractive) düflüncelerin ortadan kalkmas›n› sa¤layarak konsantrasyon
art›fl› yarat›r, kifli bu sayede bir konuya odaklaflma, zihin çelinmeden tek konu üzerinde durma imkan› bulur.
Normal kiflilerde konsantrasyonun sürmesi için zorunlu olan DA jik hiperaktivite ve aktif nöronlar›n daha aktif, pasif olanlar›n daha pasif olmak (sinyal-gürültü aral›¤›n› büyütmek) için DA jik hiperaktiviteye olan
duyarl›l›¤›, erken dönemde travma alm›fl ve DA ni hiperaktif flizofreni aday› adolesanlar için, ad›m ad›m
gerçekleflen hezeyan oluflumunun fizyopatolojik nedeni haline gelir. fiizofreni adaylar›nda DA art›fl› üç nedenle meydana gelir.
1. Yukar›da bahsedilen erken dönem travmalar›na ba¤l› olarak HHA duyarl›l›¤›nda art›fl ve bunun, her
yeni stres koflulunda daha da aktif hale gelerek, DA sal›n›m›n› h›zland›rmas›
2. fiizofreni beyni, bir düflünce yarat›rken, sahip oldu¤u nöronal geliflim defektleri nedeniyle, çeldirici düflüncelerden onu ay›rmakta gösterdi¤i zay›fl›k nedeniyle, yaflam olaylar›n› karfl›larken yo¤unlaflaca¤› her
düflünce için daha fazla DA ne gereksinim duyar. K›saca söylemek gerekirse zay›f beyin normal fonksiyone edebilmek için daha fazla DA gereksinir.
3. Di¤er taraftan flizofrenlerin bütün toplum katmanlar›nda eflit oranda görüldü¤ü bir dogmad›r, hastal›k
"sosyal kayma"ya ba¤l› olarak flizofrenojenik genlerin alt katmanlarda y›¤›flmas› nedeniyle düflük sosyoekonomik gruplarda daha fazla görülür (Gallagher et al 2006) ve hepimizin bildi¤i gibi bu katmanlarda
yaflam olaylar› daha s›k›nt›dolu (stresfull) dur, her stresli olayda kortikal DA de bölgesel bir art›fl oldu¤una göre (Thiery ve ark. 1976), flizofreniye duyarl› adolesanlarda s›k›nt›dolu toplum katmanlar›ndaki
yaflam s›ras›nda hiperdopaminerjinin gerçekleflmesi do¤ald›r. Dolay›s›yla preillness dönemdeki kiflilerde
DA art›fl›n›n üçüncü nedenini de burada görmek gerekecektir.
DA yavafl yavafl artt›kça, sinyal-gürültü aras›ndaki aral›¤›n aç›lmas› nedeniyle preillness/prodromal devredeki flizofren
beyninde düflünce çeflitlili¤i azal›r, bu fakirleflmenin ilk belirtisidir. Giderek daha az düflünce daha fazla önem
kazanmaya, daha çok düflünce daha az önemli olmaya bafllar. Daha önemli düflünce modülleri preillness dönemden itibaren DA taraf›ndan giderek kuvvetlendirilirken, yeni oluflan modüller (yeni ö¤renilmifl bilgilere dayand›r›lan düflünceler) kuvvetlendirilmedikleri için çarçabuk silinirler. O nedenle hezeyanlar her
zaman geliflimin ilk dönemlerine ait doyum ve korkular› çekirde¤inde tafl›r (erotomanik, persekütif, megalomanik hezeyanlarla etkilenme hezeyanlar›ndaki püyeril yap› bu durumu aç›klar.).
Psikofizyolojideki bu bilginin semptomatolojideki karfl›l›¤›n› bulacak olursak flunu söyleyebiliriz: Hiperdopaminerjinin k›smen düflük oldu¤u ilk devrelerde kiflinin daha fazla "içli d›fll›" oldu¤u, dolay›s›yla da daha
fazla "kafa yordu¤u" yak›n›ndaki kiflilere, konulara (akrabalar, çal›flma arkadafllar›, idealize etti¤i konular)
iliflkin düflünceleri, daha az düflünce üretilen di¤er alanlardan ayr›lmaya bafllar, böylece afl›r› de¤er verilmifl
(overvalued) düflünceler ortaya ç›kar, Hiperdopaminerji artt›kça ön plana gelen afl›r› de¤er verilmifl düflünceler azalarak ve fakat fliddet artt›rarak belirginleflirler. Biz bunu hezeyanl› alg›lama diye tarifleyebiliriz. Son
aflamada, hezeyanl› alg›lanm›fl ve/veya afl›r› de¤er verilmifl düflüncelerden birisi daha da ön plana ç›k›p hiperdopaminerjinin etkisiyle di¤erlerinden tümden ayr›l›r ve yaln›z kal›r: Hezeyan.
Hezeyan›n kayna¤› konusunda söylenebilecek flüphesiz daha çok fley vard›r, oraya ulaflabilmek için baz›
disiplinlerden yeni bilgilerin gelmesine san›r›m ihtiyac›m›z vard›r.
Üçüncü say›da görüflmek dile¤iyle…
Dr. M. Emin Ceylan
Kaynaklar
Gabbard GO, Mind, Brain and Personality Disorders, Am. J.Psychiatry 162: 648-655, 2005
Gallagher BJ, Jones BJ, Mc Falls JA et al, Social Class and Type of Schizophrenia, European Psychiatry 21 (200)
233-237
Heim C., Newport D., Graham Yveark. Pituitary-adrenal andautoomicreesponses to stress inwomen after sexualandphysical abusse in childhood J. Am. Med. Asoc. 284:592-597 2000
Heim C., Nemeroff CB., Neurobiology of early life stres: clinical studies. Semin.Clin. Neuropsychiatry 7:147149 2002
Kroner S, Gottmann K. Hatt H. et al
Electrophysiological and morphological properties of cell types in the chick neostriatum caudolaterale.
Neuroscience. 2002;110(3):459-73.
Morgan C., Fisher H, Enviromentaal Factors in Schizophrenia: Childhood trauma- A critical review, Sch. Bull.
33:3-10 2007
Read J,van Os J., Morrison Ap ve ark, Childhood trauma,psychosisandschizophrenia:A literature review theoreticaaland clinical implications. Acta Psychiatr. Scand 112:330-350 2005
Thiery AM, Tassin JP, Blanc G. ve ark. Selective activation of mesocortical DA system by stres Nature 263,
242-244, 1976.
kritik bir faktör üzerinde çal›flmalar yo¤unlaflm›fl ve kardiyovasküler hastal›klarla iliflkili
fiizofreni tan›s› alm›fl hasta popülasyonunda
son y›llarda, intihar sonucu ölümden daha
ölümün göreceli riskinde 1/3 oran›nda art›fl
gösterilmifltir. fiizofreni tan›s› alm›fl bir insan-
da ortalama yaflam beklentisi günümüzde genel popülasyondan yaklafl›k on y›l daha azd›r
(Jeste ve ark. 1996). Geçen yüzy›l›n ortalar›nda ilk antipsikotik ilaçlar›n gelifltirilmesi ve
klinik kullan›ma bafllanmas›ndan bu yana flizofreni hastalar›nda klinik görünüm belirgin
olarak iyiye gitmifltir. Özellikle 1980’li ve
1990’l› y›llarda yeni kuflak (atipik) antipsikotik ilaç s›n›f›n›n klinik uygulamalara girifli, tedavi edilen hastalardaki psikotik hastal›¤›n görünüm ve seyrini belirgin derece de¤ifltirmifltir. Atipik antipsikotik ilaçlar klasik antipsikotiklere göre daha az ekstrapiramidal semptom ortaya ç›karmakta, hastal›¤›n gidiflini ve
uzun süreli kontrol olas›l›¤›n› artt›rmaktad›r
(Kapur ve Remington 2001, Lader 1999).
Bununla birlikte antipsikotik ilaç kullan›m›yla ortaya ç›kan sorunlar da vard›r. Son 15 y›lda ortaya ç›kan sorunlardan biri; antipsikotik
ilaç kullananlarda görülen ani ve beklenmedik
ölümdür. Bu popülasyondaki ani ölüm nedeni tart›flmal›d›r ve kullan›lan antipsikotik ilac›n bu ölümlerdeki rolü aç›k de¤ildir. fiizofrenisi olan hastalarda ayr›ca genel popülasyonla
karfl›laflt›r›ld›¤›nda, kardiyovasküler hastal›k
riski daha yüksektir. Bunda artm›fl sigara içme
prevalans›, dengesiz-kötü beslenme, daha sedanter bir hayat veya inaktivite ve daha fazla
alkol-madde kullan›m›n› da içeren pek çok
faktör rol oynar (Brown ve ark. 1999). Ancak,
baz› antipsikotik ilaçlar›n kullan›m›na ba¤l›
olas› kardiyovasküler sistem yan etkileri de,
kardiyovasküler nedenlere ba¤l› mortalite ve
morbidite prevalans›nda art›fla yol açabilir.
Antipsikotik ilaçlar›n kardiyovasküler sistem
üzerine olan bilinen etkileri; gecikmifl ventriküler repolarizasyon (uzam›fl QT aral›¤›) ve
aritmi oluflumu, ileti bozukluklar›, sol ventriküler disfonksiyon, sinüs nodu anormallikleri, reseptör blokaj›, miyokardit, kardiyomiyopati, postural hipotansiyon, kilo al›m›, glikoz
intolerans›/hiperglisemi, polidipsi-hiponatremi sendromu, hiperlipidemidir (Buckley ve
Sanders 2000).
Bu etkilerin en önemlilerinden biri olan "gecikmifl ventriküler repolarizasyon" ve bunun
elektrokardiyogramdaki izdüflümü olan QT
aral›¤›n›n belirgin olarak uzamas›, özellikle
Torsade de Pointes (TdP) olmak üzere ventriküler tafliaritmi riskini ve böylece ani kardiyak ölüm riskini art›rabilir. TdP ’nin önceden
tahmin edilemez olmas› ve tedavisinin güç olmas› ayr› önem tafl›r. Anlaml› QTc uzamas›,
yaflam› tehdit eden kardiyak aritmilerin geliflimi için bir risk faktörüdür ve TdP’ye, ventriküler fibrilasyona, ani ölüme neden olabilir.
Literatürde QTc uzamas› ve TdP riski aç›s›ndan klinisyenlere rehberlik edecek yeterli argüman yoktur. Sonuç olarak; psikiyatrik hastal›klar, kardiyovasküler hastal›klar için risk
oluflturan birçok edinsel faktörle birliktedir
ki, bu edinsel faktörler potansiyel genetik yatk›nl›k ve ilaç tedavisi varl›¤›nda kardiyak iyon
kanallar›n› ve/veya QT aral›¤›n› etkileyebilir
ve kardiyak patolojilere yatk›nl›¤›n artmas›na
neden olabilir.
QT aral›¤› uzamas›na neden oldu¤u bildirilen
çok say›da risk faktörü vard›r (Reilly ve ark.
2000, Chong ve ark. 2001, Welch ve Chue
2000). Bu risk faktörleri flunlard›r:
1) QT aral›¤›n› anlaml› olarak uzatt›¤› bildirilen ilaçlar›n birlikte kullan›m› (antidepresanlar, lityum, antibiyotikler, antimalaryaller, antihistaminikler, antihipertansifler, diüretikler,
s›n›f IA, IC, III antiaritmikler) veya bu ilaçlar›n metabolizmas›n› etkileyerek kan düzeyini
yükseltebilecek baflka bir ilaç kullan›m›. 2)
Baz› komorbid kardiyak durumlar›n varl›¤›
(sol ventriküler disfonksiyon, konjestif kalp
yetmezli¤i, miyokardit, ventriküler hipertrofi, bradikardi, ventriküler aritmiler, sinoatriyal veya atriyovetriküler blok, bradikardi,
mitral valv prolapsusu). 3) Renal veya hepatik
hastal›klar (örn: siroz) 4) Diyabet 5) Hipotiroidizm 6) CVA, Parkinson hastal›¤› ve di¤er
MSS bozukluklar› 7) Artm›fl yafl 8) Kad›n cinsiyet 9) Komorbid elektrolit düzensizlikleri
(özellikle diyare, kusma, yüksek doz diüretik
kullan›m› veya anoreksiya nervoza sonucu hipokalemi, hipomagnezemi veya hipokalsemi)
10) A¤›r egzersiz, anksiyete veya ajitasyon sonucu hipokalemi 11) Psikoaktif madde kullan›m› 12) Yüksek doz ilaç kullan›m› 13) Obe-
zite 14) Hipoalimentasyon 15) Hipotermi 16)
Konjenital Uzun QT Sendromu (Long QT
Syndromes = LQTS)
Psikiyatrik hastalarda mortalite insidans› genel
popülasyona göre daha yüksektir. Bunun nedeni psikiyatrik bozuklu¤un kendisi veya hastan›n hayat tarz›, kulland›¤› ilaçlar gibi di¤er
faktörler olabilir (Harris ve Barraclough 1998,
Ruschena ve ark. 1998). Ani ölüm baz› psikotropik ilaçlarla iliflkilendirilmifltir ve altta
yatan nedenlerin baz› kardiyak komplikasyonlar olabilece¤i ileri sürülmüfltür. Literatürde belli ilaçlar›n, istenmeyen kardiyak etki
bak›m›ndan daha çok risk oluflturduklar› yer
almaktad›r. Psikotik bozukluklarda s›k olarak
kullan›lan geleneksel antipsikotiklerden fenotiyazin grubundakiler belirgin olarak çok daha fazla kardiyotoksiktir (Welch ve Chue
2000). Tüm antipsikotikler aras›nda tiyoridazin, kalp üzerine olumsuz etkileri bak›m›ndan
en yüksek riske sahip görünmektedir. Tiyoridazin, haloperidol, droperidol, pimozid,
klorpromazin gibi birkaç birinci kuflak antipsikotik ve risperidon, sertindol gibi ikinci kuflak (atipik, yeni) antipsikotikler dahil pek çok
antipsikotik kardiyovasküler morbidite ve
mortalite ile iliflkili bulunmufltur. Baz› antipsikotiklerle, özellikle ventriküler repolarizasyon uzamas› olmak üzere, elektrokardiyogramda "kalp h›z›na göre düzeltilmifl QT de¤erinin (QTcorrected veya QTc)" uzamas› fleklinde yans›yan, miyokardiyum elektrik aktivitesindeki de¤ifliklikler gözlenmifltir. Bildirile rin ço¤u Torsade de Pointes (TdP) denilen
potansiyel olarak ölümcül polimorfik ventriküler taflikardi ile iliflkili olan tiyoridazine
gönderme yapmaktad›r. Uzam›fl QT aral›¤›yla iliflkili ani ölüm bildirilerinden sonra, sertindol Avrupa’da klinik kullan›mdan kald›r›lm›flt›r. Baz› antipsikotikler ile, ventriküler repolarizasyonda gecikmeyi temsil eden kalp
h›z›na göre düzeltilmifl QT aral›¤› (QTc) aras›nda zamana ba¤l› bir iliflki olabilir (Czekalla
ve ark. 2001).
Özet olarak; psikiyatrik bozukluklarda kullan›lan, baflta antipsikotik ilaçlar olmak üzere,
yayg›n biçimde kullan›lan di¤er psikotrop
ilaçlar da, kardiyak aritmi geliflimi için risk
faktörüdürler. Nitekim bunun kan›t› olarak
literatürde bu ilaçlarla geliflen kardiyak aritmi
vaka bildirimleri ve olas› mekanizmay› aç›klamaya yönelik araflt›rmalar mevcuttur. Bizim
makalemiz, bunlar›n gözden geçirilmesini
amaçlam›flt›r.
Trisiklik Antidepresanlar:
Trisiklik antidepresanlar (TSA) kalp h›z› ve
kan bas›nc› üzerinde belirgin etkiye sahiptirler ve QTc uzamas›na da yol açabildiklerinden söz edilmektedir (Chong ve ark. 2001).
Terapötik dozlarda antimuskarinik etkilerine
ba¤l› olarak, özellikle kalp h›z›nda art›fl fleklinde ortaya ç›kan belirgin kardiyak yan etkiye
sahiptirler. Trisiklik antidepresanlar›n alfa-1
adrenerjik antagonizmas› sonucunda da postural hipotansiyon meydana gelir (Chong ve
ark. 2001). Amitiriptilin, doksepin, imipramin ve klomipramin gibi trisiklik antidepresanlar›n doz afl›mlar› QTc uzamas› ve ventriküler aritmilerle iliflkilendirilmifl (Chong ve
ark. 2001, Yap ve Camm 2000), klomipramin ve imipramin ile ani ölümler bildirilmifltir (Chong ve ark. 2001). Ancak Reilly ve arkadafllar› (2000) taraf›ndan yap›lan bir çal›flman›n sonucunda, terapötik doz aral›¤›nda
bile, trisiklik antidepresanlar›n QTc aral›¤›n›
herhangi bir kardiyak problemden ba¤›ms›z
olarak uzatt›klar› görülmüfltür. Trisiklik antidepresanlar, ventriküler fibrilasyon nedeniyle
ani ölümle ba¤lant›l› olan Brugada iflareti (sa¤
dal blo¤u ve ST yükselmesi) ile de iliflkilendirilmifltir (Brugada ve Brugada 1992).
Trisiklik antidepresanlarda oldu¤u gibi, trazodonla da QTc aral›¤›nda art›fl ve T dalga
amplitüdünde küçülme fleklinde ortaya ç›kan,
uzam›fl ventriküler polarizasyon görülebilir
(Chong ve ark. 2001). Thorogood ve arkadafllar› (1992) psikotropik ilaç kullanan ve
yafllar› 16-39 aras› de¤iflen kad›n hastalarda
rastlant›sal olarak miyokardiyal infarkt geliflme riskinin 17 kat artt›¤›n› bulmufllar; Chong
ve arkadafllar› (2001) ise trisiklik antidepresan
kullan›m›yla miyokard enfarkt› geliflme riskinin artmas› aras›nda bir ba¤lant› oldu¤unu ortaya koymufllard›r.
Seçici Serotonin Gerial› ‹nhibitörleri:
Seçici serotonin gerial›m inhibitörleri (SSRI)
grubu ilaçlar genel olarak selim (benign) bir
kardiyovasküler profile sahiptirler. SSRI’ lar
aras›nda fluvoksaminin sistolik kan bas›nc›n›
düflürdü¤ü rapor edilmifltir (Chong ve ark.
2001). Fluoksetinin afl›r› dozlar›nda taflikardi
en s›k görülen bulgudur (Chong ve ark.
2001). SNRI grubundan bir antidepresan
(venlafaksin) ile noradrenalin geri al›m›n›n
inhibisyonu sonucu geliflebilecek olas› yan etki hipertansiyondur. Venlafaksin doz afl›m›yla; taflikardi, sa¤ aks deviasyonu, QT uzamas›
ve T dalga de¤ifliklikleri oldu¤una dair vakalar
bildirilmifltir (Chong ve ark. 2001). Monoaminoksidaz (MAO) ‹nhibitörlerinin de yer
ald›¤› QTc anormalliklerini inceleyen, çoklu
psikotropik ilaç ile yap›lan bir çal›flmada, bu
grup antidepresanlar›n QTc uzamas›na yol
açmad›¤› bildirilmifltir (Reilly ve ark. 2000).
Duygudurum Dengeleyiciler:
Duygudurum dengeleyiciler aras›nda lityum
ve karbamazepinin sinüs dü¤ümü aritmileri
ile iliflkili olduklar›, sodyum valproat›n ise istenmeyen kardiyak etki bak›m›ndan göreceli
olarak daha güvenilir oldu¤u bilinmektedir
(Chong ve ark. 2001). Semptomatik sinüs
bradiaritmisine neden oldu¤u bilinen lityumun sinüs dü¤ümü üzerindeki bu etkisinin,
artm›fl parasempatik tonusa ba¤l› de¤il de, intrinsik oldu¤u düflünülmektedir. Lityum intrasellüler potasyum ile yer de¤ifltirir ve elektriksel uyar›n›n yay›l›m›n› azaltan elektrofizyolojik de¤iflikliklere neden olabilir. Lityumun atrial ileti üzerine inhibitör etkisinin oldu¤u, ayr›ca ritim ve ileti bozukluklar› aç›s›ndan baflka risklere de neden oldu¤u bilinmektedir. Lityum ile tedavi edilen hastalar›n %20
sinde T dalga depresyonu ve özellikle yafll›larda, serum ilaç düzeyi terapötik dozlarda olsa
bile geri dönüflümlü atrioventriküler blok, sinoatriyal disfonksiyon, bradikardi ve sinüs
durmalar› görülmüfltür (Chong ve ark. 2001).
Karbamazepinin de sinüs, A-V dü¤üm ve
purkinje liflerinde ileti bozuklu¤u yapabildi¤i
bilinmektedir (Chong ve ark. 2001).
Benzodiazepinler:
Benzodiazepinler kardiyak bozuklu¤u olan
hastalarda güvenli bir flekilde s›kça kullan›l›rlar, miyokard enfarkt› sonras›nda veya by-pass
sonras› iyileflme döneminde bile güvenilirdirler (Chong ve ark. 2001).
Antipsikotikler:
Antipsikotiklerin Kalp H›z› ve Kan Bas›nc›
Üzerine Etkileri: Taflikardi ve hipotansiyon,
psikotropik ilaçlar›n muskarinik reseptörler
ve alfa-1 adrenoreseptörleri bloke etmesi sonucu oluflurlar. Tip-2 muskarinik reseptörler
(M2) potasyum iletimini artt›rarak ve kalsiyum kanallar›n› inhibe ederek vagal inhibisyonu sa¤larlar. Kalbe yay›lan vagal preganglionik nöronlar, endojen GABA taraf›ndan tonik olarak inhibe edilirler. Venokonstriksiyon
esas olarak alfa-1 adrenoreseptörler taraf›ndan
bafllat›l›r ve bu reseptörlerin blokaj› venodilatasyon ile sonuçlan›r. Kan›n büyük venlerde
göllenmesi nedeniyle postural hipotansiyon
geliflir. Bu vazodilatasyon refleks taflikardiye
yol açar ve miyokardiyal oksijen ihtiyac›ndaki
artma nedeniyle anginay› kötülefltirebilir
(Chong ve ark. 2001). Tüm antipsikotikler
az veya çok antimuskarinik etkiye sahiptirler.
Bu etkiler genellikle zamanla azal›r ve nadiren
klinik olarak belirgin semptomlara neden
olurlar. Literatürde postural hipotansiyonun,
antipsikotik ilaç alanlar›n %77’sinde, plasebo
alanlar›n ise %15’inde görüldü¤ü rapor edilmifltir (Silver ve ark. 1990). Yeni (atipik) antipsikotikler aras›nda Olanzapinin, en az muskarinik etkiye sahip olan ve plasebo ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda kalp h›z›nda belirgin de¤ifliklik
yapmayan antipsikotik oldu¤u bildirilmifltir
(Barnes ve Mcphillips 1999). Klozapin ise potent antimuskarinik etkiye sahiptir ve bu ilaçla tedavi edilen hastalar›n %20-30’unda taflikardi geliflmektedir (Grohmann ve ark.
1989). Risperidon tedavisi s›ras›nda postural
hipotansiyon ve kardiyak arrest görülen bir
vaka rapor edilmifltir (Ravin ve Levenson
1997). Ketiapin, alfa 1 reseptörleri bloke edici etkisi ile postural hipotansiyon yapabilir.
Ketiapin (100-200 mg/gün) alan yafll› hastala-
r›n %20’den fazlas›nda kalp h›z›nda 20 vuru/dk veya daha fazla artma veya sistolik kan
bas›nc›nda 30 mm/hg veya daha fazla düflüfl
saptanm›flt›r (Garver 2000). D2 ve D3 reseptörlerine yüksek afinitesi haricinde amisülpiridin di¤er reseptörlere belirgin bir afinitesi
yoktur. Coulouvrat ve Dondey-Nouvel
(1999) 11 klinik çal›flman›n derlemesi sonucunda hastalar›n %1’inde kalp h›z›nda hafif
düflme bildirmifllerdir (oturarak veya ayakta
bak›lan kalp h›zlar›ndan her hangi birinin
50/dk ya eflit veya daha az olmas› ve bazdan
15/dk veya daha fazla düflüfl). Bu hastalar klinik olarak asemptomatik kalm›fllard›r ve
EKG’lerinde anormallik görülmemifltir.
Antipsikotikler ve QT Aral›¤›: QT aral›¤›
EKG’de QRS kompleksinin bafllang›c› ile T
dalgas›n›n sonu aras›ndaki zaman› gösterir ve
ventriküler repolarizasyon zaman›n› temsil
eder (Czekalla ve ark. 2001). QT zaman›n›n
uzunlu¤u, artan kalp h›z›yla azald›¤› için QT
de¤erlendirmelerinde kalp h›z› de¤ifliklikleri
mutlaka göz önüne al›nmal› ve "kalp h›z›na
göre düzeltilmifl QT de¤eri ( QTc )" belirlenmelidir (Moss 1993). Bunun yap›labilmesi
için, kalp h›z›n› dakikada 60 at›m olarak standardize etmek üzere düzeltme formülleri (Bazett, Fridericia, Framingham, Hodges v.b.)
gelifltirilmifltir. Fakat ölçüm metotlar›nda
farkl›l›klar vard›r (Moss 1993). QT aral›¤›,
miyokard içindeki farkl› bölgelerde farkl› de¤erler verebilir ve dolay›s›yla farkl› EKG derivasyonlar›nda farkl› de¤erler ölçülebilir.
Antipsikotikler ve QT Dispersiyonu
(QTd): 12 derivasyonlu EKG’deki en uzun
ve en k›sa QT aral›¤› aras›ndaki farka denir
(Slyven ve ark. 1984). Artm›fl QTd, ventriküler repolarizasyonun ileri derecede artm›fl de¤iflkenli¤inin göstergesidir, aritmi için gerçek
bir risktir ve ani ölüme neden olabilir (Campbell 1996, Day ve ark. 1990). Literatürde, 100
milisaniyeden daha fazla olan QTd de¤erleri
veya baz de¤ere göre %100 ’lük art›fl ( _QTd
> %100 ) anormal kabul edilir (Haddad ve
Anderson 2002). Antipsikotiklerin QTd üzerine etkilerini inceleyen 2 çal›flmada, gelenek-
sel antipsikotiklerden klorpromazin ve tiyoridazinin QTd’de de¤iflikli¤e sebep olmadan
QT aral›¤›n› uzatt›¤› bulunmufltur. (Reilly ve
ark 2000, Warner ve ark. 1996). 495 psikiyatrik hastan›n 101 sa¤l›kl› kontrolle karfl›laflt›r›ld›¤› bir çal›flmada, antipsikotiklerin (risperidon, haloperidol, sülpirid, klozapin, klorpromazin), QTd üzerine anlaml› etkilerinin olmad›¤› bulunmufltur (Reilly ve ark 2000).
Ayn› çal›flmada; Tiyoridazin d›fl›ndaki hiçbir
antipsikotik ilac›n QTc üzerine anlaml› de¤ifliklik yapmad›¤› bildirilmifltir (Reilly ve ark
2000). Literatürdeki sadece bir çal›flmada,
uzun süreli (ortalama 10 y›l) geleneksel antipsikotik kullan›m›n QT dispersiyonunu
(QTd) uzatt›¤› bildirilmifltir (Kitayama ve ark
1999). QT aral›¤›n›n do¤ru ölçümü için QTc
hesaplamas›n›n yan› s›ra, "QT dispersiyonu
(QTd)" hesaplamas› ve ölçümlerin 12 derivasyonlu elektrokardiyogramla yap›lmas› da uzmanlarca önerilmektedir.
Kardiyak yan etkinin en tehlikeli oldu¤u spesifik bir QT süresi tespit edilememifltir. Belirgin QT uzamas›, aritmi riskini artt›rmas›na
ra¤men, aritmi riskinin en fazla oldu¤u spesifik bir QT aral›¤› saptanamam›flt›r (Moss
1993). Yafl ve cinsiyete göre ayarlanm›fl uzam›fl QT aral›¤› standartlar›, zaman içinde çok
farkl› uzunluklarda tan›mlanm›flt›r (Moss
1993).
Sonuç olarak "anlaml› QTc uzamas›": QTc
de¤erinin kad›nlarda 470 milisaniye ve erkeklerde 450 milisaniyeden uzun olmas› olarak
tan›mlanm›flt›r ve üzerinde fikir birli¤i olmasa
da baz› uzman görüfller 500 milisaniyelik
QTc de¤erini ventriküler tafliaritminin (dolay›s›yla TdP ’nin) gerçek riskinde alt s›n›r olarak önermifllerdir (Morganroth ve ark. 1991,
Garson 1993).
QTc aral›¤›n›n uzamas›, antipsikotik ilac›n s›n›f›na (özellikle butirofenon ve fenotiyazinler), dozuna [2000 mg ve üzeri klorpromazin
eflde¤eri (Warner ve ark. 1996)] ve ilaç-ilaç
etkileflimlerine de ba¤l›d›r. Haloperidol, droperidol, pimozid, klorpromazin ve tiyoridazin
(Jackson ve ark. 1997, Sharma ve ark. 1998)
gibi eski kuflak antipsikotiklerin kardiyovasküler morbidite (Warner ve ark. 1996) ve
mortaliteleri gayet iyi belirlenmifltir. Sertindol
ve ziprasidon’un aksine di¤er atipik antipsikotiklerin QTc aral›¤›na etkileri çok daha az görülmektedir (Haddad ve Anderson 2002). Literatürde QTc aral›¤› ve yeni antipsikotiklerle ilgili s›n›rl› say›da bilgi olmas›n›n yan› s›ra
bu bilginin sunulma biçimi de anlaml› karfl›laflt›rmalar yapmay› zorlaflt›rmaktad›r. Örne¤in baz› çal›flmalar QT zaman›ndaki de¤iflikli¤i; "milisaniye art›fl› olarak" de¤il de, bafllang›ç
de¤erlerine göre "de¤iflim yüzdesi olarak" verilefltirmektedir (Welch ve Chue 2000, Tran
ve ark. 1997, Litherdal ve ark 1997).
Hem klasik hem de atipik antipsikotiklerin
QT aral›¤›n› etkileme mekanizmalar› karmafl›kt›r. Fakat, miyokardiyal iyon kanallar›n›
iflaret eden birçok kan›t vard›r (Welch ve
Chue 2000). QTc uzamas›n›n; en az›ndan
baz› olgularda miyokardiyal iyon kanal ifllevlerindeki de¤iflikliklere ba¤l› oldu¤u düflünülmektedir ve hastalar› taflidisritmiye yatk›nlaflt›rabilir. Ancak pek çok antipsikotikle olan
riskin trisiklik antidepresanlarla olan riskten
daha düflük oldu¤u düflünülmektedir. Psikiyatrik hastal›¤›n kendisi, parasempatik ve
sempatik otonom sinir sistemi aktivitesindeki
de¤ifliklikler üzerinden QTc ’deki de¤iflikliklere katk›da bulunabilir (Czekalla ve ark.
2001).
Antipsikotikler ve Miyokardiyal ‹skemi:
Chong ve arkadafllar› (2001) koroner arter
hastal›¤› olmaks›z›n klozapin tedavisinin takibinde ST elevasyonu görülen ve altta hiçbir
olas› sebep bulunamayan bir hasta bildirmifllerdir, klozapin kesildi¤inde ST segmentinin
normale döndü¤ü rapor edilmifltir.
Di¤er Kardiyak Yan Etkiler: Antipsikotiklerle tedavi gören hastalarda kardiomyopati ve
miyokardit vakalar› rapor edilmifltir. Klozapin
ile nedensel ba¤lant› daha iyi gösterilmifl, bir
seride insidans %0.29 olarak saptanm›flt›r
(Buckley ve Sanders 2000). Miyokardit ve
kardiyomiyopati nedeniyle olan 6 ölüm sonras› yap›lan otopsilerde, akut ilaç reaksiyonu
ile birlikte eozinofili ve miyositoliz görülmüfltür (Killian ve ark. 1999).
Psikotropik ‹laçlar, Genetik Faktörler,
‹laç Etkileflimleri ve Kardiyak etkileri:
Psikotropik ilaçlar›n büyük k›sm›n›n metabolizmas›nda kullan›lan esas izoenzimlerden biri CYP2D6’ d›r. Bu enzimler için genetik polimorfizmler mevcuttur ve bazen farkl› metabolize ediciler fleklinde tan›mlan›rlar. Metabolize edici h›z› normal olanlar "ekstensif metabolize ediciler" metabolize edici h›z› yavafllam›fl olanlar ise "zay›f metabolize ediciler"
olarak s›n›fland›r›l›rlar. CYP2D6 olgusunda,
zay›f metabolize edici oran› beyaz ›rkta %510, Asyal›larda ise %1’in alt›ndad›r (Chong ve
ark 2001). Bu alt gruba dahil olan enzimler
hem CYP2D6 ile bafllat›lan hepatik komponenti içermezler hem de sa¤ ventrikül
CYP2D6 ekspresyonundan yoksundurlar
(Idle 2000, Chong ve ark. 2001). Sonuçta birçok trisiklik antidepresan ve antipsikotik ilac›n hem presistemik hem de hedef dokudaki
metabolizmas›, bu hastalar› ilaçlar›n kardiyotoksik etkilerine karfl› daha aç›k hale getirir.
Çinlilerdeki ekstensif metabolize edicilerin
h›z› beyaz ›rktakilerden daha yavaflt›r, bu da
özel bir alelin varl›¤›ndan kaynaklanmaktad›r
(Chong ve ark 2001). Bu yüzden de Çinliler
psikotropik ilaçlar›n yan etkilerine daha aç›kt›rlar. Yan etki riski, önceden bir kardiyak
problemi olan hastalarda veya elektrolit dengesizli¤i olan durumlarda da artmaktad›r. Genetik özellikler de kardiyak yan etki riskini
artt›rmaktad›r. Di¤er risk faktörleri artan yafl
ve yüksek doz antipsikotik kullan›m›n› gerektiren durumlar› içermektedir (Chong ve
ark 2001). ‹laç-ilaç etkileflimi de önemli bir
konudur. fiizofreni hastalar›n›n birço¤u, efl
zamanl› olarak birden fazla ilaç almaktad›r ve
bunun sonucu olarak iki temel risk vard›r. Birinci risk, hastan›n QTc aral›¤›n› anlaml› olarak uzatabilen birden fazla ilaç kullanma olas›l›¤›d›r. Di¤er risk, hepatik sitokrom sistemini (özellikle CYP P450, 1A2, 3A4, 2D6) bask›layan bir ilaç alarak QTc’yi uzatan bir ilac›n
kan düzeyinin yükselmesi olas›l›¤›d›r (Gury
ve ark. 2000). Ço¤u antipsikotik bu enzimlerle metabolize oldu¤u ve di¤er pek çok ilaç
da inhibisyona yol açt›¤› için, QTc aral›¤›n›
anlaml› olarak etkiledi¤i bilinen bir antipsikotik ilaçla bu ilaçlar›n birlikte kullan›lmas›nda
büyük dikkat gösterilmesi gereklidir. Klinik
durumlarda, tiyoridazin TdP ve ani ölüme
neden oldu¤u en s›k bildirilen antipsikotiktir.
Bu ilaç CYP P450 2D6 izoenzimi ile metabolize olmaktad›r. Tiyoridazin metabolizmas›n› inhibe eden ilaçlar, fenotiyazin grubu
ilaçlarla birlikte kullan›lmamal›d›r. fiizofreni
hastas›n›n sigara kullan›m›n› b›rakmas›, kulland›¤› antipsikotik ilac› metabolize eden enzim aktivitesini azaltabilir ve ard›ndan antipsikotik ilac›n kan düzeyini artt›rabilir. Benzer
olarak alkol kullan›m›n›n b›rak›lmas› da ilaç
metabolize eden enzim aktivitesinde de¤iflikliklere yol açabilir. fiizofreni tan›s› alan hastalar›n mortalitesinin de¤erlendirildi¤i on y›ll›k
prospektif bir çal›flmada, birden fazla antipsikotik ilaç kullanan hastalar›n yaflam sürelerinin daha k›sa oldu¤u bulunmufltur. Özellikle
trisiklik antidepresanlarla, antipsikotik ilaçlar›n birlikte kullan›lmas›n›n QTc aral›¤›nda
anlaml› uzamaya yol açt›¤› bilinmektedir
(Gury ve ark. 2000). Antipsikotik ve antidepresan ilaçlar›n metabolizmas›nda rol oynayan
sitokrom P450 enziminin inhibisyonu, ilaçlar›n metabolizmas›n› yavafllatarak kan düzeylerinin artmas›na ve antipsikotik kullananlarda
(örne¤in haloperidol, sertindol, risperidon ve
olanzapin) QT aral›¤›n›n uzamas›na neden
olur; bunun ilaç konsantrasyonu ile iliflkili
olarak ortaya ç›kt›¤› rapor edilmifltir (Drici ve
ark. 1998). Baz› SSRI’lar (fluoksetin, fluvoksamin, paroksetin) bu sitokrom P450 enzimlerinden baz›lar›n› potent olarak inhibe ederler ve bu ilaçlar›n di¤er psikotropik ilaçlarla
birlikte kullan›m›, kardiyak yan etki riskini
artt›rabilir. Antiaritmik ajanlar (kinidin, prokainamid), antihistaminikler (terfenadin) ve
antimikrobiyallerin de (eritromisin, klorokin)
QT aral›¤›n› uzat›c› etkileri vard›r. Antipsikotiklerle bu ilaçlar›n beraber kullan›lmas› sinerjistik aditif etkiye neden olabilmektedir
(Chong ve ark 2001).
Antipsikotikler ve Monitörizasyon:
Bilinen tüm kardiyotoksisite risklerine ra¤men birçok etkili antipsikotik, uygun monitörizasyon ile güvenilir olarak kullan›labilir.
Örne¤in Avrupa'da ve Kuzey Amerika'da klozapin veya pimozid kullan›m›yla birlikte periyodik EKG monitörizasyonu önerilmifltir.
Son y›llardaki teknolojik ilerlemelere ra¤men,
antipsikotik ilaçlar›n etkilerinin tam olarak
anlafl›labilmesi için halen klinik uygulamalardan faydalan›lmaktad›r (Welch ve Chue
2000).
Kardiyovasküler mortalitenin risk faktörleri
aras›nda sigara kullan›m›, dengesiz ve kötü
beslenme, hiperlipidemi, obezite, kötü bak›m, hiperglisemi, hipertansiyon ve ilaç kullan›m› vard›r. ‹laç kullan›m›n›n kardiyovasküler sistem üzerine akut etkileri aras›nda aritmiler, kronik etkileri aras›nda ise kardiyomiyopati, kilo art›fl›, hiperlipidemi ve hiperglisemi vard›r. Kilo art›fl› sonucu koroner kalp
hastal›¤›, hipertansiyon, hiperkolesterolemi
veya diyabet riskinin artt›¤› gösterilmifltir. Bu
nedenle ilaç seçiminde, afl›r› kilo art›fl›n›n
uzun dönemde önemli hastal›k riskinde de
art›fla yol açabilece¤i unutulmamal›d›r (Quesenberry ve ark. 1998).
Psikiyatrik hastalar, kardiyovasküler hastal›klar için risk oluflturan birçok kazan›lm›fl faktöre (afl›r› miktarda sigara kullan›m›, inaktivite,
dengesiz ve kötü beslenme) sahiptirler ki, bu
da potansiyel genetik yatk›nl›k ve ilaç tedavisi
varl›¤›nda kardiyak iyon kanallar›n› ve/veya
QT aral›¤›n› etkileyebilir; kardiyak patolojilere yatk›nl›¤›n artmas›na neden olabilir. S›k
olarak kullan›lan antipsikotik ilaçlar›n uzun
süreli nörotoksik etkileri haricinde, belirgin
kardiyovasküler morbidite ve mortalite potansiyelleri oldu¤u unutulmamas› gereken
önemli bir gerçektir (Welch ve Chue 2000).
‹deal bir psikotropik ilac›n terapötik dozlarda,
hiçbir psikiyatrik, ekstrapiramidal ve periferal
yan etkisinin bulunmamas› gerekmektedir.
Fakat hiçbir antipsikotik ilaç bu kriterleri doldurmamaktad›r. Mevcut ilaçlar›n kardiyovasküler toksisiteleri ile ilgili farmakolojik ve klinik veriler, bu ilaçlar› yan etkileri bak›m›ndan
s›n›fland›rabilmek için yeterli de¤ildir
(Chong ve ark 2001). Kardiyak komplikasyon
gelifltirme riski daha yüksek olan hastalarda
(yafll›larda, kardiyak hastal›¤› bulunanlarda,
kardiyak etki potansiyeli olan ilaç kullananlarda, metabolizmas› yavafl olanlarda), psikotropik ilaç seçimi bu faktörlerin de¤erlendirilmesi ve psikotropik ilaçlar›n riskleriyle faydazarar oran› göz önünde bulundurularak yap›l-
mal›d›r. Hastalarda düzenli kan bas›nc›, kalp
h›z› ve EKG monitörizasyonu yap›lmal›d›r
(Chong ve ark 2001). Çoklu ilaç kullan›m›ndan mümkün oldu¤unca kaç›n›lmal›d›r.
Tedavi s›ras›nda bu olaylar›n görece olas›l›¤›n›
hesaplamak veya olay›n tedaviyle iliflkisinin
do¤as›n› belirlemek için, bu alanda kontrollü
çal›flmalardan elde edilecek daha fazla veriye
gereksinim vard›r.
KAYNAKLAR
Barnes TRE, Mcphillips MA. Critical analysis
and comparison of the side effects and safety
profiles of the new antipsychotics. Br J
Psychiatry 1999; 174(Suppl 38):4-43.
Haddad PM, Anderson IM. AntipsychoticRelated QTc Prolongation, Torsade de Pointes
and Sudden Death. Drugs 2002; 62(11):164971.
Brown S et al. The unhealty lifestyle of people
with schizophrenia. Psyhol Med 1999; 29:679701.
Harris EC, Barraclough B. Excess mortality of
mental disorder. Br J Psychiatry 1998; 173:1153.
Brugada P, Brugada J. Right bundle branch
block, persistent ST elevation and sudden cardiac death: a distinct clinical and electro-cardiographic syndrome. A multicentre report. J Am
Coll Cardiol 1992; 20:1391-6.
Idle RJ. Correspondence: The heart of psychotropic drug therapy. Lancet 2000; 355:1445.
Buckley NA, Sanders N. Cardiovascular
adverse effects of antipsychotic drugs. Drug Saf
2000; 23(3):215-28.
Campbell R. QT disperson may reflect vulnerability to ventricular fibrillation. British Medical
Journal 1996; 312:878-9.
Chong SA, Mythily, Mahendran R. Cardiac
Effects of Psychotropic Drugs. Ann Acad Med
2001 Nov; Vol.30(6): 625-31.
Coulouvrat C, Dondey-Nouvel L. Safety of
amisulpiride: a review of 11 clinical studies. Int
Clin Psychopharmacol 1999; 14:209-18.
Czekalla J, Beasley CM, Dellva MA, et al.
Analysis of the QTc Interval During
Olanzapine Treatment of Patients With
Schizophrenia and Related Psychosis. J. Clin.
Psychiatry 2001; 62: 191-198.
Day CP, McComb JM, Campbell RWF. QT
dispersion: an indication of arrhythmia risk in
patients with long QT intervals. British Heart
Journal 1990; 63:342-4.
Drici MD, Wang WX, Liu XK, et al.
Prolongation of QT interval in isolated feline
hearts by antipsychotic drugs. J Clin
Psychopharmacol 1998; 18:477-81.
Garson A Jr. How to measure the QT interval:
what is normal? Am J Cardiol 1993;72:14B16B.
Garver DL. Review of quetiapine side effects. J
Clin Psychiatry 2000; 61(Suppl 8):31-3.
Grohmann R, Ruther E, Sassim N, et al. Adverse effects of clozapine. Psychopharmacology
1989; 99:S 101-4.
Gury C, Canceil O, Iaria P. Antipsychotic
drugs and cardiovascular safety: current studies
of prolonged QT interval and risk of ventricular
arryhythmia. Encephale 2000; 26(6):62-72.
Jackson T, Ditmanson L, Phibbs B. Torsade de
pointes and low-dose haloperidol. Arch Intern
Med 1997; 157:2013-5.
Jeste DV, Gladsjo JA, Lindamer LA, et al.
Medical comorbidity in schizophrenia.
Schizophrenia Bulletin 1996; 22(3):413-30.
Kapur S, Remington G. Atypical antipsychotics: New directions and new challenges in
the treatment of schizophrenia. Annu Rev
Medicine 2001; 52:503-17.
Killian JG, Kerr K, Lawrence C, et al.
Myocarditis and cardiomyopathy associated
with clozapine. Lancet 1999; 354:1841-5.
Kitayama H, Kiunchi K, Nejima J, et al. Longterm treatment with antipsychotic drugs in convantional doses prolonged QTc dispersion, but
did not increase ventricular tachyarrhythmias in
patients with schizophrenia in the absence of
cardiac disease. Eur J Clin Pharmacol 1999;
55:259-62.
Lader MJ. Some adverse effects of antipsychotics: prevention and treatment. J Clin Psych
1999; 60 Suppl 12:18-21.
Litherdal S, Fleisckkacker WW, Hummer M.
Drug treatment and schizophrenia in the 1990s.
Drugs 1997; 54:794.
Morganroth J, Brozovich FV, McDonald JT, et
al. Variability of the QT measurement in healty
men, with implications for selection of an
abnormal QT value to predict drug toxicity and
proarrhythmia. Am J Cardiol 1991;67:774-776.
Moss AJ. Measurement of the QT interval and
the risk associated with QTc interval prolongation: a review. Am j Cardiol 1993;72:23B-25B.
Quesenberry CP Jr, Caan B, Jacobson A.
Obesity, health services use, and health care
costs among members of a health maintenance
organization. Arch Int Med 1998; 158:466.
Ravin DS, Levenson JW. Fatal cardiac event
following initiation of risperidon therapy. Ann
Pharmacother 1997; 31:867-70.
Reilly JG, Ayis SA, Ferrier IN, et al. QTcinterval abnormalities and psychotropic drug
therapy in psychiatric patients. Lancet 2000;
355:1048-52.
Ruschena D, Mullen PE, Burgess P, et al.
Sudden death in psychiatric patients. Br J
Psychiatry 1998; 172:331-6.
Sharma ND, Rosman HS, Padhi D, et al.
Torsade de pointes associated with intravenous
haloperidol in critically ill patients. Am J
Cardiol 1998; 81:238-40.
Silver H, Kogan H, Zlotogorski D. Postural
hypotension in chronically medicated schizophrenics. J Clin Psychiatry 1990; 51:459-62.
Slyven JC, Horacek BM, Spencer CA, et al. QT
interval variability on the body surface. Journal
of Electrocardiology 1984; 17:179-88.
Thorogood M, Cowen P, Mann J, et al. Fatal
myocardial infarction and use of psychotropic
drugs in young women. Lancet 1992;
340:1362.
Tran PV, Hamilton SH, Kuntz AJ, et al.
Double-blind comparison of olanzapine versus
risperidone in the treatment of schizophrenia
and other psychotic disorders. J Clin
Psychopharmacol 1997; 17:407-18.
Warner JP, Barnes TR, Henry JA.
Electrocardiograhic changes in patients receiving neuroleptic medication. Acta Psychiatr
Scand 1996; 93:311-3.
Welch R, Chue P. Antipsychotic agents and
QT changes. J Psychiatry Neurosci
2000;25(2):154-60
Yap YG, Camm J. Risk of torsades de pointes
with non-cardiac drugs. BMJ 2000; 320:158-9.
Alkol birçok nörotransmitterin rol ald›¤›
multifonksiyonel mekanizmalar› etkilemektedir. MSS belirli nörotransmitterler aras›nda
oluflan dengeli bir sistem olarak çal›flmaktad›r
ve e¤er bir sistem etkilenmiflse di¤er tüm sis-
temlerde de etkilenme olmaktad›r. Alkolün
en çok etkiledi¤i düflünülen nörotransmitterler afla¤›da k›saca özetlenmifltir:
MSS’nin majör inhibitör nörotransmitteri
olan GABA, akut alkol al›m›nda görülen dep-
resan etkiyi oluflturur (De Witte 2004). Etanol akut al›m›nda GABA-A reseptörleri yoluyla GABAerjik transmisyonu artt›r›r. Kronik etanol al›m› ise artan GABA aktivitesinin
kompansasyonu için GABA-A reseptör say›s›nda azalmaya yol açar ve tolerans gelifliminde önemli olabilece¤i düflünülmektedir.
MSS’de özellikle amigdala, ventral tegmental
alan (VTA), olfaktör tüberkül ve globus pallidum’da etanol GABA’y› aktive eder (Ceylan
ve Türkcan, 2003). GABA aktivasyonu MSS
üzerinde inhibisyonu sa¤larken özellikle
VTA dopaminerjik nöronlar› etkilemesiyle,
dopamin art›fl›na ve böylelikle alkolün neden
oldu¤u ödüllendirmeye ve pozitif pekifltirmeye önemli bir katk› sa¤lad›¤› düflünülmektedir
(Koob, 2000).
Her iki sistem birlikte de¤erlendirildi¤inde,
etanolün MSS’de hem nöroeksitatör hem de
nöroinhibitör nörotransmitterler üzerinden
nöronlar› inhibe ederek, yoksunluk semptomlar›na ve alkol iste¤ine neden olabilece¤i
ileri sürülmektedir (De Witte, 2004). Ayr›ca
her iki sistemin dopamin üzerine etkileri de
ba¤›ml›l›¤›n geliflmesinde önemlidir. Kronik
alkol kullan›m› sonucunda GABA-A say›s›nda ve fonksiyonunda azalma, NMDA reseptör say›s›nda art›fl oluflmakta ve bu durum fiziksel ba¤›ml›l›k geliflimine ve yoksunluk
sendromuna neden olan MSS adaptasyonuna
katk›da bulunmaktad›r. Sonuçta yoksunlukta
görülen anksiyete ve nöbetlere bu birbirine
z›t santral de¤iflikliklerin de katk›s› var gibi
görünmektedir.
Glutamat
MSS’nin majör eksitatör nörotranmitteri olan
glutamat, alkolün birden fazla etkisine arac›l›k
ediyor gibi görünmektedir (Kenna ve ark.
2004). Etanol bir NMDA reseptör antagonistidir özellikle nükleus akumbens (Nacc),
VTA ve hipokampusda glutamat üzerine etkilidir. Ayn› zamanda kainat reseptörlerini de
etkiledi¤i ileri sürülmektedir. NMDA reseptörleri sinaptik plastisiteden, ö¤renme, bellek,
nörotoksisite ve epileptik nöbet aktivitesine
kadar birçok fonksiyona efllik eder (Ceylan ve
Türkcan, 2003). Akut alkol al›m› NMDA reseptörlerini inhibe ederek glutamat etkisini
bloke eder. Kronik etanol al›m› ise NMDA
reseptörlerinde (NR1, NR2 ve NR2A altbirimlerinde) kompansasyon amaçl› art›fla neden olarak nöroadaptif uyuma arac›l›k eder.
NMDA reseptörlerindeki art›fl, özellikle
VTA ve Nacc dopaminerjik transmisyonda
art›fla neden olarak ba¤›ml›l›k gelifliminde
önemli bir rol oynar. Özellikle alkolün yol
açt›¤› organik beyin bozukluklar›na, glutamat›n yol açt›¤› ekzitotoksisite ile oluflan nöronal
kay›plar neden oluyor gibi görünmektedir.
Yoksunluk ise hiperaktif glutamaterjik bir
durumu yans›tmakta olup, özellikle epileptik
nöbetler bu durumun yans›mas› olabilir (De
Witte, 2004).
Serotonin
Yap›lan hayvan çal›flmalar›nda alkolü tercih
etme ve serotonin miktarlar› aras›nda ters iliflki oldu¤u gösterilmifltir. BOS’da 5-HIAA
düzeylerinde azalmayla iliflkili bulunan depresyon, impulsivite, suisidal davran›fllar›n alkolizmde de s›k görülmesi serotonin disregü lasyonunu düflündürmektedir. Tip 1 alkolizm
ve serotonin aras›ndaki iliflki daha net olarak
görülmektedir (Ceylan ve Türkcan, 2003).
Yap›lan çal›flmalarda özellikle; 5-HT1A reseptörünün alkol al›m›, tolerans› ve entoksikasyonu ile ilgili, 5-HT2 reseptörlerinin ödül
sistemiyle ilgili, 5-HT 3 reseptörünün ise mezolimbik yolakta dopaminerjik sistemi aktive
ederek pozitif pekifltirme yoluyla alkol ba¤›ml›l›¤› üzerine olan etkilerinden söz edilmifltir (Kenna ve ark. 2004).
Endojen opiyatlar
Akut alkol al›m›n›n endojen opiyatlar›n sal›n›m›n› artt›rd›¤› gösterilmifltir. Opiyat peptidlerin Nacc’i do¤rudan uyararak, VTA’da
ise GABAerjik inhibisyona neden olarak dopamin üzerinde nöromodülatör etkileri vard›r
ve bu nedenle ödüllendirme ve pozitif pekifltirici etkilerle ba¤›ml›l›k oluflumunda önemlidirler (Koob 2000). Özellikle µ ve δ reseptörleri özellikle beta endorfin arac›l›¤›yla opi-
yat sisteminin dopamin üzerindeki etkilerine
arac›l›k etmektedir. Deneysel olarak kullan›lan µ antagonistlerinin alkol al›m›n› azaltt›¤›
hayvan deneylerinde gösterilmifltir (Ceylan ve
Türkcan, 2003). Naltrekson ve nalmefen ba¤›ml›l›k tedavisinde kullan›ma girmifltir.
Noradrenalin
Etanolün uzun süreli kullan›m›n›n lokus seruleusta adaptif de¤iflimlere yol açmas› ve alkol kesilmesiyle oluflan hiperaktivite ve ajitasyonda bu de¤iflimin rol oynuyor olmas› muhtemeldir. Santral presinaptik alfa-2 reseptörler
noradrenerjik otoreseptörlerdir ve bu reseptörlerde oluflan duyarl›laflma yoksunluk
semptomlar›na neden olabilir (Ceylan ve
Türkcan, 2003). Santral alfa-2 agonistlerin
yoksunluk semptomlar›n› azaltmas› bu durumu desteklemektedir. Alkol ba¤›ml›l›¤›n›n
oluflumuna katk›s› olarak beyin ödül sistemi
üzerine etkileri netlik kazanmam›flt›r.
Dopamin
Gerek alkol ba¤›ml›l›¤› gerekse madde ba¤›ml›l›¤›nda dopamin en önemli nörotranmitter olarak de¤erlendirilmektedir. Çünkü
dopaminin beyin ödül sistemi, haz alma ve
pozitif pekifltirme olaylar›na arac›l›k etti¤i düflünülmektedir. D2 baflta olmak üzere D1 ve
D3 reseptörlerinin beyin ödül sistemiyle iliflkili oldu¤u düflünülmektedir (Ceylan ve
Türkcan, 2003).
Beyin ödül sistemi
VTA’dan ön beyine uzanan ve özellikle Nacc
arac›l›¤›yla amigdala, hipokampus gibi di¤er
limbik sistem yap›lar›na ve hipotalamusa uzanan mezolimbik yolak ve yine VTA’dan
Nacc, putamen ve prefrontal kortekse uzanan
mezokortikal yolak bu sistemi oluflturur.
VTA dopaminerjik nöronlara sahip olup
Nacc ve prefrontal kortekste dopamin sal›n›m›na neden olur. Bu iki yolak d›fl›nda endojen opiyatlar›n rol ald›¤› Nacc’den ventral palliduma uzanan ve VTA ile hipotalamus aras›nda GABA’n›n arac›l›k etti¤i iki yolak daha
bilinmektedir. Beyin ödül sistemi tüm ba¤›ml›l›k yapan maddelerin etkiledi¤i sistem
olup, dopaminerjik transmisyonun rol ald›¤›,
haz alma, ödüllendirme ve pozitif pekifltirmeyi sa¤layan sistemdir (Koob 2000).
Nöroadaptif model ve "isteklendirme ve
duyarlaflt›rma modeli"
Bu modele göre ba¤›ml›l›k davran›fl› (alkol iste¤i ve relaps) sürekli alkol kullan›m›na ba¤l›
olarak geliflen, özellikle beyin ödül sitemini
içine alan progresif ve kal›c› nöroadaptasyonlar›n sonucudur. Nöroadaptasyon ise ö¤renme ve bellekle iliflkilidir. Bu kurama göre alkol ba¤›ml›l›¤›n›n üç bilefleni vard›r:
1)Haz
2)Ba¤lamsal ö¤renme
3) Maddenin çekicili¤ine karfl› duyarl›laflma
Alkolün haz verme özelli¤i ile çeflitli uyaranlarla ba¤lant›land›r›lmas› sonucu, alkolün bulunmad›¤› ortamlarda bile alkolü hat›rlatan
çevresel uyaranlar›n varl›¤›nda alkol iste¤i ve
arama davran›fl› olabilir. Bu bileflenin ortaya
ç›kmas›nda mezolimbik dopaminerjik yola¤›n arac›l›k etti¤i düflünülmektedir.
Alkolün hoflnutluk verici etkisine karfl› tolerans geliflir, ama çekicili¤ine karfl› tolerans geliflmez. Tekrarlayan kullan›mlarla çekicilikte
ilerleyici art›fl›n oldu¤u ve ba¤lamsal ö¤renme
çerçevesinde artan çekicilikten söz edilir. Çekicili¤e karfl› duyarl›laflmada mezokortikal
dopaminerjik yola¤›n rol ald›¤› düflünülmektedir (‹lhan ve Y›ld›r›m, 2002).
Alkol iste¤i ile ilgili di¤er bir model ise
MSS’deki tonik-fazik dopamin sal›n›m›yla ilgilidir. Glutamaterjik sistem, dopamin otoreseptörleri ve dopamin geri al›m pompas›
MSS’de tonik dopamin sal›n›m›n› sa¤lar. Alkol ise fazik sal›n›ma neden olur. Uzun süreli
alkol al›m›nda dopaminin devaml› yüksek
oluflu yeni bir tonik dopamin sal›n›m düzeyi
oluflturur (nöroadaptif süreç). Ayr›ca postsinaptik dopaminerjik nöronlarda da adaptif
de¤iflimler olur. Yeni oluflan dopamin düzeyi
nedeniyle fazik sal›n›m sa¤lanamayaca¤› için
alkol iste¤i ve arama davran›fl› ortaya ç›kar
(Ceylan ve Türkcan, 2003).
Psikososyal tedaviler birçok alkol ba¤›ml›s›
hastada alkol al›m›n› azaltmakla ve ay›kl›¤›
sürdürmekle birlikte bütün hastalarda bu yaklafl›m tek bafl›na etkili olmamaktad›r. Nörobilimde ortaya konan ilerlemeler ba¤›ml›l›¤›n
temelindeki birçok mekanizman›n anlafl›lmas›n›n ve ilaç kullan›m› ile tedavinin iyilefltirilmesinin yolunu açm›flt›r (Koob, 2000;
Schmidt ve ark. 2000).
Alkol ba¤›ml›l›¤›nda uzun dönemde kullan›lan ilaç tedavileri ise afla¤›daki gibi özetlenebilir.
1- Tiksindirici etkileri artt›ran ilaçlar: Disülfiram, naltrekson, ondansetron.
2- Alkol iste¤ini azaltan ilaçlar: Naltrekson,
nalmefene, ondansetron, akamprosate,
SSRI’lar.
3- Uzam›fl yoksunluk bulgular›na etkili ilaçlar: Akamprosat, antiepileptik ilaçlar.
Disülfiram
‹lk kez 1938 y›l›nda keflfedilmifl olup, 1951
y›l›nda FDA taraf›ndan alkol ba¤›ml›l›¤›n›n
tedavisinde kullan›m› için onay alm›flt›r (Kenna ve ark. 2004). Etkisi alkol metabolizmas›
üzerinedir. Alkol metabolizmas›n›n ikinci
enzimi olan aldehit dehidrogenez enziminin
geri dönüflümsüz inhibitörüdür. Biriken asetaldehit; flushing, hipotansiyon, bulant› ve
kusmaya yol açarak tiksindirici etkiyi sa¤lar.
Alkolün olumsuz etkilerine karfl› duyarl›laflmaya neden olmaktad›r. Disülfiram tedavisinde alkol alan hastada alkol ald›¤› zaman bulant›, kusma, yüzde ve midede yanma gibi rahats›z edici fiziksel belirtiler ortaya ç›kar›lmas›
amaçlanmaktad›r. Ayr›ca MSS üzerinde de
dopamin beta hidroksilaz enzimini inhibe
ederek katekolamin metabolizmas›n› da etkiler.
Bu ilaç alkol ba¤›ml›l›¤› veya alkol içme iste¤inin nörokimyasal temeli üzerine etkisizdir.
Alkol içme iste¤i üzerine etkisi az oldu¤undan hastalar disülfiram tedavisine bafllamak ve
sürdürmek için güçlü bir motivasyon veya d›fl
kontrole sahip olmal›d›r. Disülfiram›n plase-
bodan daha etkili oldu¤unu gösteren az say›da
çal›flma vard›r. Çünkü insanlar›n ço¤unun alkol almak istedi¤i zaman disülfiram› keserek
alkol al›m›na devam etti¤i bilinmektedir. Yap›lan çal›flmalarda özellikle orta yafl›n üzerinde, güçlü motivasyonu olan ve s›k› bir d›fl
kontrole sahip bireylerde daha etkin oldu¤u
bildirilmifltir (Anton ve Swift, 2003). Disülfiram ve akamprosat birlikte kullan›ld›¤›nda bu
ilaçlar›n tek tek elde etti¤i ay›k gün say›s›ndan
daha fazla ay›k gün elde edilmektedir. Alkolün MSS’de etkili oldu¤u nörobiyolojik mekanizmay› etkilemedi¤i için kullan›m alan› s›n›rl›d›r. Disulfiram ile tedaviye 250-500
mg/gün dozunda bafllan›r. ‹dame tedavisinde
doz 125-500 mg/gün olarak önerilmektedir
(Kenna ve ark. 2004). Türkiye’de 500 mg’l›k
tabletler halinde bulunmaktad›r. Disülfiram
karaci¤er fonksiyon bozuklu¤u ve periferik
nöropatiye neden olabilmektedir. Altta kalp
hastal›¤›, serebral tromboz, diabet olan hastalarda, disülfiram-alkol reaksiyonu öldürücü
olabilece¤i için Disülfiram kullan›lmamal›d›r.
Naltrekson
Endojen opiyat sistemi MSS’de alkolün etkilerine arac›l›k eder ve ba¤›ml›l›k oluflumuyla
iliflkili bir sistemdir. Endojen opiyatlar beyinde nükleus akkümbensde etanolün etkilerini
art›r›r. Opiyat sisteminin alkol al›m›yla iliflkili
olarak hem Nacc hem de VTA üzerindeki etkileri göz önüne al›nd›¤›nda, ödüllendirme ve
pozitif pekifltirme üzerine etkisi oldu¤u varsay›l›r. Tam bir opiyat reseptör antagonisti olan
naltrekson özellikle mü reseptörleri üzerine
yüksek afiniteye sahiptir (Littleton ve Zieglegansberger, 2003). Naltrekson sonras›nda alkol al›nd›¤›nda, alkolün yaratt›¤› hoflnutluk
daha düflük düzeyde olmakta, alkolün metabolize edilerek vücuttan at›lma süresi uzamaktad›r. Aynca tiksindirici etkiler artmakta
ve alkol al›m›n›n sürdürülmesini sa¤layan pozitif pekifltirici etki daha az olmaktad›r. Ayn›
zamanda naltrekson’un alkol iste¤ini azaltt›¤›na inan›lmaktad›r. Opiyat agonisti olan morfinin hayvanlara, metadonun insanlara verilmesi alkol al›m›n› artt›rabilmektedir. Opiyat
antagonistleri ise insanlarda ve hayvanlarda
etanol al›m›n› azaltmaktad›r. Naltreksonun
50 mg'l›k dozu insanda 24 saat opiyat reseptörlerini bloke etmektedir. Alkolün endojen
opiyat sistemi üzerine etkisinin oldu¤u bilinmektedir. Naltreksonun opiyat antagonisti
etkinli¤inin ödüllendirici etkiyi bloke etti¤i
ve bu flekilde etkili oldu¤u öne sürülmüfltür.
Bu nedenle halen içen ve içme iste¤i yüksek
düzeyde olan hastalarda faydal› olmaktad›r
(Heinaüla ve ark. 2001). Naltrekson içmeyi
azalt›c› yönergeler ile birlikte oldu¤u zaman
daha etkili olmaktad›r. Tedavi edici etkisi ayn› zamanda etanolün ortaya ç›kard›¤› kardiyovasküler ve hipotalamopitüiter adrenal eksen
aktivasyonunu azaltmas›na ba¤l› olabilir
(McCaul ve ark. 2001).
Naltreksonun plasebo kontrollü çok say›da
çal›flmada etkinli¤i de¤erlendirilmifltir. Yap›lan çal›flmalar›n ço¤unda naltrekson plasebodan üstün bulunmufltur (Heinaüla ve ark.
2001, Chick ve ark. 2000, Morris ve ark.
2001, Rubio ve ark. 2001). Elde edilen veriler, naltreksonun alkol ba¤›ml›lar›nda "yeniden içki içme", "yeniden içki içmeyi izleyen
arka arkaya içme" ve nüks oran›n›, izlemde
içilen gün say›s› ve içilen alkol miktar›n› azaltt›¤›n› göstermektedir. Yap›lan çal›flmalarda
naltreksonun alkol iste¤ini ve nüks say›s›n›
azaltt›¤›, ay›kl›k süresini uzatt›¤› ve al›nan alkol miktar›n› azaltt›¤› bildirilmifltir (Koob,
2000, Türkcan ve Canbek 2000, Pettinati ve
ark 2006). Naltreksonun depresyon ile birlikte olan alkol kullan›m bozukluklar›nda da etkili oldu¤u gösterilmifltir (Petrakis ve ark
2007). Naltrekson ilk nükse kadar geçen süreyi özellikle biliflsel davran›flc› tedavi ile
kombine edildi¤inde uzatm›flt›r. Ayr›ca tam
ay›k olunan günlerin oran›n› artt›rm›flt›r.
Opiyat ba¤›ml›l›¤› ile birlikte alkol ba¤›ml›l›¤› olan hastalarda da naltreksonun alkol iste¤ini azaltt›¤› bildirilmifltir (Schurks ve ark.
2005). FDA 1996 y›l›nda naltreksonun alkol
ba¤›ml›l›¤›nda nüks önlenmesi için kullan›m›n› onaylam›flt›r. ‹stek azalt›c› etkisi ise yeterince ispatlanamam›flt›r. ‹zlem çal›flmalar› sonucunda naltrekson tedavisini b›rakt›klar›nda
içme davran›fl›n›n plasebo ile tedavi edilenler
seviyesine dönmekte oldu¤u görülmüfltür
(Anton ve ark. 2001). Az say›da çal›flmada ise
plasebodan anlaml› bir etkinlik fark›n›n olmad›¤› bildirilmifltir (Anton ve ark. 2001,
Krystal ve ark 2001).
Genellikle tolere edilebilen bir yan etki profiline sahip olup, en s›k olarak bulant›, kusma,
kar›n ve bafl a¤r›s›, halsizlik görülebilir (Koob,
2000). En s›k görülen yan etkisi kar›n a¤r›s›,
bulant› kusmad›r. Hafif ve orta düzeyde bulant› hastalar›n %15’inde görülmektedir
(O’Malley ve ark. 2000). Bulant› riski kad›nlarda yaklafl›k sekiz kat fazlad›r ve bu yaflla birlikte azalmaktad›r.
Naltrekson doza ba¤l› olarak özellikle yafll›
hastalarda hepatotoksik olabilir. Obez kiflilerde 300 mg gibi yüksek dozlarda kullan›ld›¤›nda karaci¤er toksisitesi geliflebilmektedir. Ayr›ca steroid olmayan antienflamatuar ilaçlarla
kullan›ld›¤›nda da hepatotoksisite riskini artt›rmaktad›r (Heinaüla ve ark. 2001). Akut hepatit, karaci¤er yetmezli¤i, narkotik analjezik
kullan›m›, gebelik, emzirme, obezite varsa
naltrekson kullan›lmamal›d›r. Naltreksonun
özellikle karaci¤er bozuklu¤u olan yafll› hastalarda dikkatli kullan›m› önerilmektedir. Baz›
yan etkileri nedeniyle tedaviye uyum sorunlar›n›n olmas›, bu alanda baflka çal›flmalar›n da
yap›lmas›n› zorunlu k›lmaktad›r. Naltrekson
halen opiyat kullanan alkol ba¤›ml›lar›na verilmemelidir (Koob, 2000).
Ayr›ca naltreksona yoksunlu¤un ilk günlerinin geçmesinden sonra bafllanmas› önerilmektedir. Çünkü gastrointestinal yan etkilerle alkol yoksunlu¤unun bulgular› aras›nda etkileflim olur ve yak›nmalar artabilir. Bu nedenle alkol b›rak›m›ndan 1-2 hafta sonra tedaviye bafllanmas› önerilmektedir. Yan etkileri azaltmak için birkaç gün 25 mg/gün verilmeli sonra 50 mg/güne geçilmelidir. Hastan›n
t›bbi olarak stabil durumda olmas›na dikkat
edilmelidir. Naltrekson alacak kifliler psikososyal tedavi programlar›na ve ifllerine devam
etmeyi isteyen ve ay›k kalmay› hedefleyen kifliler olmal›d›r. Aynca naltrekson kullanmaya
ilgili ve istekli olmal›d›rlar.
Bir vaka bildirimi naltreksonun bipolar alkoliklerde, özellikle mani ve hipomanide reçetelenirken dikkatli olunmas›n› önermektedir
(Sonne ve Brady, 2000).
Naltreakson kullan›lamayan durumlarda ise
di¤er seçenek nalmefendir. Nalmefen kullananlarda da bulant› olmakla birlikte, yap›lan
bir araflt›rmada bunun hastalar›n ilac› kesmelerini gerektirecek düzeyde olmad›¤› görülmüfltür. Nalmefen ile tedavi edilen hastalar›n
üçte birinde nüks görülmekle birlikte, bu
oran plasebodan daha düflüktür. Türkiye’de
naltreakson ve nalmefen henüz bulunmamaktad›r.
Akamprosat
Kalsiyum-asetil taurin, MSS’de inhibitör etkiye sahip olan taurin nörotransmitterinin yap›sal bir analo¤udur. As›l etkisi glutamaterjik
sistem üzerine olup, daha az olarak GABAerjik etkileri mevcuttur (Koob 2000). Akamprosat, GABA-A ve GABA-B reseptörleri
üzerinde etki gösterir. GABAerjik mekanizmalar›n yan› s›ra opiyat antagonistik etkileri
de vard›r.
Kronik alkol kullan›m› glutamat sisteminde
aktivite art›fl›na yol açmaktad›r. Alkol al›m›
kesildikten sonra bile hipereksitabilite devam
etmekte ve yoksunlu¤a yol açmakta, nöronal
readaptasyon birkaç y›lda sa¤lanabilmektedir.
Akamprosat›n glutamat sistemi üzerinde çok
fazla etkisi vard›r. Kortikal nöronlarda,
akamprosat, NMDA reseptörlerinin rol oynad›¤› elektrofizyolojik yan›tlar› inhibe eder.
Hipokampusda ve Nacc’de ise bu yan›tlar›
artt›r›r. Kronik alkol kullan›m› NMDA reseptörleri üzerine olan adaptif etkiler oluflturmaktad›r. Glutamaterjik etkinlik de¤iflimi dopamin ifllevlerini etkilemektedir. Yoksunlukta görülen gutamaterjik aktivite eksikli¤i alkol
iste¤inin oluflumu ve ba¤›ml›l›k oluflumunda
önemlidir (Littleton ve ark. 2003). Ayr›ca
glutamat›n yol açt›¤› ekzitotoksik etkiye karfl›n nöroprotektif etkisi oldu¤u bildirilmifltir
(De Witte 2004).
Bu etkilerden yola ç›k›larak NMDA reseptör
antagonisti olan akamprosat’›n alkol ba¤›ml›l›¤› tedavisinde etkin olabilece¤i düflünülebilir. Yap›lan çal›flmalarda ay›kl›k süresini uzatt›¤›, nüks say›s›n› ve alkol al›nan gün say›s›n›
azaltt›¤› bildirilmifltir (Kenna ve ark. 2004).
Akamprosat alkol iste¤ini azaltan ilaç olarak
gösterilmekle birlikte buna iliflkin çok s›n›rl›
veri bulunmaktad›r. Ço¤unlukla istek azalt›c›
ilaç olarak tan›mlanmakla birlikte nüks önleme ilac› olarak tan›mlanmas› daha do¤rudur.
Yoksunluk üzerinde de etkili olabilece¤i belirtilmifltir, ancak bu konuda da yeterli veri
yoktur.
Akamprosat büyük oranda de¤iflmeden idrarla at›l›r, böbrek yetmezli¤i olanlarda dikkatli
kullan›lmad›r. Karaci¤er üzerinde hepatotok sik etkisi yoktur. Avrupa’da yaklafl›k 10 y›l›
aflk›nd›r kullan›lan ilaç FDA onay›n› 2004 y›l›nda alm›flt›r (Kenna ve ark. 2004). Türkiye’de ise nisan 2004’den bu yana 333 mg tablet fleklinde piyasada mevcuttur.
Akamprosat’›n etkinli¤i 19 avrupa ülkesinde
yap›lan 3, 6 ve 12 ayl›k kontrollü çal›flmalarda
de¤erlendirilmifltir (Rubio ve ark. 2001; Mason, 2001; Gual ve Lehert, 2001; Tempesta
ve ark 2000). Genel olarak bu çal›flmalar
akamprosat’›n güvenilir oldu¤unu, nüks oran›n› azaltt›¤›n› ve ay›kl›k süresini uzatt›¤›n›,
iyi kabul edilen bir tedavi oldu¤unu desteklemektedir. Akamprosat ve naltrekson etkinli¤inin karfl›laflt›r›ld›¤› metaanalizlerde tedavide
kalma ve alkol alma aç›s›ndan iki ilac›n da etkin oldu¤u bulunmufltur (Rubio ve ark.
2001). Akamprosat›n disülfiram ile kombinasyonunda da toplam ay›k kalma süresi plasebo ve disülfiram›n birlikte kullan›m›ndan
daha fazla olmufltur.
Akamprosat güvenli bir ilaçt›r. Alkol, disülfiram, antidepresanlar, anksiyolitikler, antipsikotiklerle etkileflim içine girmemektedir. Hafif düzeyde yan etkilere sahip olup, en s›k diyare ve bafl dönmesi görülebilir, cinsel istekte
azalma yapt›¤› da bildirilmifltir. Önemli bir
ilaç etkileflimi yoktur. Metadon kullanan opiyat ve alkol ba¤›ml›lar›nda, opiyat yoksunlu¤una yol açmayaca¤› için iyi bir seçenektir.
Selektif Serotonin Reuptake
‹nhibitörleri (SSRI)
SSRI'lar›n alkol alma iste¤ini azalt›c› etkileri
oldu¤una iliflkin yeterli kan›t yoktur. SSRI'lar›n affekt üzerine etki yaparak dolayl› flekilde
alkol al›m›n› azaltt›¤› öne sürülmüfl, ancak bu
hipotez kan›tlanamam›flt›r. Çünkü depresyon
düzeylerindeki azalma her zaman alkol al›m›nda da azalmaya yol açmamaktad›r.
SSRI’lar›n alkol içme davran›fl›n› azaltt›¤›n›
gösteren hayvan çal›flmalar› olmas›na ra¤men
insan deneylerindeki sonuçlar s›n›rl›d›r. Depresyonu olmayan alkol ba¤›ml›lar›nda SSRI
grubu ilaçlarla yap›lan çal›flmalarda fluoksetinin alkol ba¤›ml›l›¤›nda etkin oldu¤unu gösteren bir çal›flman›n yan› s›ra, etkin olmad›¤›n› bildiren çal›flmalar da vard›r (Janiri ve ark.
1997; Kabel ve Petty, 1996). Yine citalopram›n etkin oldu¤unu bildiren çal›flmalar olmakla birlikte etkin olmad›¤›n› bildiren çal›flmalar da mevcutttur (Naranjo ve ark. 1995;
Tiihonen, 1996). SSRl'lar depresyonu olan
baz› alkol ba¤›ml›lar›nda hem depresyonu
hem de alkol al›m›n› azaltabilmektedir. Fluoksetin ve sertralin ile yap›lan çal›flmalarda
hem depresif belirtilerin hem de alkol al›m›n›n azald›¤› bildirilmektedir (Cornelius ve
ark. 1997; Kranzler ve ark 2006). Depresyonu olan alkol ba¤›ml›lar›n› tedavi etmek için
SSRI'lar›n kullan›m›n›n yarar› çok da aç›k de¤ildir ve depresyon bulgular› azalsa bile alkol
al›m›nda azalma olmayabilmektedir. Baz› çal›flmalarda depresyonla komorbid alkol ba¤›ml›l›¤›nda sertralinin depresif belirtileri düzeltirken alkol ba¤›ml›l›¤›n› etkilemedi¤i bildirilmektedir (Moak ve ark. 2003; Gual ve
ark. 2003; Pettinati ve ark. 2001).
SSRI ilaçlar komorbid depresyon varl›¤›nda
uygun bir tercihtir. SSRI’lar ve di¤er antidepresan ilaçlar›n birlikte depresyonu olan hastalarda baflar›l› oldu¤u gösterilmifltir. Depresyon
tedavi edilmedi¤i zaman alkol ba¤›ml›s› hastada nüks geliflebilir. Klinik verilere göre sero-
tonerjik ilaçlar, alkol ba¤›ml›lar›n›n belli bir
alt grubunda tedavide rol oynayabilmektedirler. Özellikle impulsiviteyle giden erken bafllang›çl› tip 2 alkol ba¤›ml›lar›nda serotoninin
rolü oldu¤u düflünülmektedir. Özellikle tip 1
ve tip 2 alkolikleri karfl›laflt›ran çal›flmalarda,
SSRI’lar›n tip 2 grubunda anlaml› derecede
etkili oldu¤u bildirilmifltir (Ceylan ve Türkcan, 2003, Pettinati ve ark. 2000). Yine aile
öyküsü pozitif olgularda da SSRI grubu ilaçlar
önerilmifltir (Kenna ve ark. 2004). SSRI’lar›n
a¤›r içicilerde alkol al›m miktar›nda %15-20
azalma yapt›¤› gösterilmifltir (Naranjo ve
Knoke, 2001). Pettinati ve ark (2001) sertralinin yaflamboyu depresyonu olmayan alkoliklerde içmeyi azalttt›¤›n›, ancak komorbid
depresyonu olan hastalarda etkisinin plasebodan daha farkl› olmad›¤›n› bulmufllard›r.
Aynca SSRI'lar›n bulant› ve di¤er gastrointestinal etkileri de tedavinin bafllang›ç dönemlerinde sorun olabilmektedir. Sonuç olarak baz› alkol ba¤›ml›lar› SSRI'lardan yararlan›rken,
baz›lar›nda belirgin bir yarar görülmemektedir. Kimin yararlanaca¤›na iIiflkin veriler ise
kesin de¤ildir. Ancak alkol ba¤›ml›lar›nda
depresyon komorbiditesinin yüksek oldu¤u
göz önüne al›nd›¤›nda, SSRI'lar›n bu alanda
daha etkili sonuçlara yol açabilece¤i öngörülebilir.
Desipraminin depresyonu olan ve olmayan
bireylerde alkol ba¤›ml›l›¤› üzerine etkisi gösterilmifltir (Mason ve ark. 1996). ‹mipramin’in depresif belirtileri düzeltmekle birlikte alkol al›m› üzerine etkisi gösterilememifltir
(McGrath ve ark. 1996). ‹mipraminin yap›lan
bir aç›k çal›flmada distimisi olan alkol ba¤›ml›lar›nda nüks oran›n› azaltt›¤› bildirilmifltir
(Nunes ve ark. 1993). Aç›k çal›flmalar venlafaksinin, dikkat eksikli¤i-hiperaktivite bozuklu¤u ile birlikte olan alkol ba¤›ml›l›¤›nda
ve di¤er madde ba¤›ml›l›klar›nda uygun bir
tedavi seçene¤i olabilece¤ini desteklemektedir (Upadhyaya ve ark. 2001). Serotonin ve
noradrenalin üzerinden etki eden bir antidep-
resan ilaç olan mirtazapinin de alkol ba¤›ml›l›¤›nda kullan›m› ile ilgili çal›flmalar mevcuttur. Özellikle anksiyete ve depresif belirtileri
olan hastalarda etkin oldu¤u bildirilmektedir.
Mirtazapinin, depresyon ile birlikte olan alkol
ba¤›ml›l›¤›nda duygudurumu düzeltmesinin
yan›nda, alkol iste¤i ve kullan›m›n› da azaltt›¤›
bildirilmifltir (Agibalova ve ark. 2005; Yoon
ve ark. 2006).
Buspiron
Buspiron 5-HT1A ve 5-HT2 reseptörleri üzerinde parsiyel agonist ve dopamin reseptörleri
üzerinde antagonist etkisi olan, benzodiazepin d›fl› bir anksiyolitik ilaçt›r. Bir grup alkol
ba¤›ml›s›nda 5-HT ifllev bozuklu¤u oldu¤u
ve alkol ba¤›ml›lar› aras›nda serotonerjik ilaçlardan yararlanabilecek alt gruplar olabilece¤i
düflünülmektedir. Alkol ba¤›ml›lar›nda anksiyete bozukluklar›n›n ve anksiyete semptomlar›n›n yüksek oranda görüldü¤ü de bilinmektedir. Buspironun alkol ba¤›ml›lar›nda
etkisi anksiyeteyi azaltma üzerinden olabilir.
Nitekim, bir 5-HT1A reseptör parsiyel agonisti olan Buspiron, anksiyöz alkol ba¤›ml›lar›nda içmeyi, alkol alma dürtüsünü ve anksiyeteyi azaltmaktad›r (Kranzler ve Meyer,
1989). Bu nedenle alkol ba¤›ml›l›¤› tedavisinde buspiron, tutarl› sonuçlar olmasa da umut
veren bir ilaç olarak görülmektedir.
Ondansetron
Bir 5-HT3 antagonisti olan ondansetronun
özellikle tip 2 alkoliklerde etkin olabilece¤i
ileri sürülmüfltür. Yap›lan az say›da çal›flmada
olumlu sonuçlar bildirilmifl olup, alkol al›nan
gün say›s›nda azalma oldu¤u gösterilmifltir
(Kenna ve ark. 2004). Ondansetron, beyinde
alkolün ortaya ç›kard›¤› dopamin sal›n›m›n›
azaltt›¤› varsay›lan 5-hidroksitriptaminin antagonisti olmakla birlikte, genifl kontrollü çal›flmalarla araflt›r›lm›flt›r. Erken bafllang›çl› alkolizmde ondansetron alkol içilen gün say›s›n› ve içilen günlerdeki alkol miktar›n› azaltm›fl, ancak geç bafllang›çl› alkolizmde etki
göstermemifltir (Johnson ve ark. 2000).
Antipsikotikler
Dopamin antagonisti olan benzamid yap›daki
tiapridin alkol iste¤ini azalt›c› etkisi oldu¤u
birçok klinik ve preklinik çal›flmada gösterilmifltir. Alkol kullan›m bozuklu¤u olan flizofreni hastalar›nda klozapin tedavisi ile alkol
al›m›n›n da azald›¤› bildirilmektedir (Drake
ve ark. 2000; Zimmet ve ark. 2000; Green ve
ark. 2003). fiizofreni veya flizoaffektif bozuklukla birlikte alkol kullan›m bozuklu¤u olan
bireylerde olanzapin tedavisinin alkol al›m›n›
da azaltt›¤› ifade edilmektedir. Bir olgu bildiriminde, psikotik bozuklu¤u olmayan bir
alkol ba¤›ml›s›nda olanzapinin iyilik halinin
sürdürülmesinde faydal› oldu¤u belirtilmifltir.
(Sattar ve ark. 2003). Deneysel çal›flmalarda
olanzapinin, alkolle iliflkili uyaranlar›n ortaya
ç›kard›¤› alkol iste¤ini azaltt›¤›n›n gösterilmesi, atipik antipsikotiklerin baz› mekanizmalar ile içme davran›fl›n› de¤ifltirebilece¤ini
desteklemektedir (Hutchinson ve ark. 2001;
Hutchinson ve ark. 2003).
Alkol ba¤›ml›l›¤›nda atipik antipsikotiklerin
alkol kullan›m›n› azaltt›¤›n› bildiren baflka
çal›flmalar da mevcuttur (Green ve ark 2003).
Ancak bu grup ilaçlar›n alkol iste¤ini azaltt›¤›n› gösteren kan›tlar de¤erlendirilirken, alkolik hastalarda s›kl›kla gözlenen uyku bozuklu¤unun bu ilaçlarla düzelmesi ile iliflkili
olarak, alkol miktar›n›n da azalmas›n›n
mümkün olabilece¤i göz önünde bulundurulmal›d›r.
Uzmanlar›n beklentisinin tersine, bir antipsikotik ilaç olan flupentiksolün nüks oran›n›
belirgin olarak artt›rd›¤› bulunmufltur (Wiesbeck ve ark 2001). Bununla birlikte deneysel
çal›flmalarda atipik antipsikotik olan olanzapinin alkolü hat›rlarlamay› azaltt›¤› ve a¤›r içicilerde içme iste¤ini azaltt›¤› gösterilmifltir
(Hutchinson ve ark. 2001).
Antiepileptik ilaçlar
Antiepileptik ilaçlar›n, daha çok akut dönem
detoksifikasyonda, yoksunluk belirtilerinin
tedavisindeki etkinli¤i çal›fl›lm›flt›r. Uzun dönem kullan›mda, bir çal›flmada karbamazapin
etkin bulunmakla birlikte, valproat ile ilgili
çeliflkili sonuçlar vard›r (Mueller ve ark. 1997;
Minuk ve ark. 1995).
Topiramat ço¤ul reseptörlere etkili bir ajan
olup, özellikle alkolle benzer reseptörleri etkiliyor olmas› sebebiyle alkol ba¤›ml›l›¤›nda
kulan›labilece¤i düflünülmüfltür. Topiramat,
GABA ve glutamat üzerinde etkin olup, dolayl› olarak dopamin transmisyonunu da etkilemektedir. Bu da kortekste dopamin sal›n›m›n› ve dolay›s›yla alkole verilen ödül cevab›n› azaltmaktad›r. Topiramat GABA-A reseptörünü aktive ederken, glutamat›n AMPA ve
kainat reseptörlerinin de seçici antagonistidir.
GABA aktivasyonu yapmas› sebebiyle hem
yoksunluk tedavisinde hem de uzun dönem
tedavisinde kulan›labilece¤i varsay›labilir. Yap›lan çal›flmalarda alkol içilen gün say›s›n›, içilen günlerdeki alkol miktar›n› ve al›nan alkol
miktar›n› azaltt›¤›, ay›kl›k süresini artt›rd›¤›
bildirilmifltir (Kenna ve ark. 2004, Ma ve ark
2006). Hem erken bafllang›çl› hem de geç
bafllang›çl› alkol ba¤›ml›l›¤›nda alkol iste¤ini
azaltt›¤› bildirilmektedir. Randomize çift kör
plasebo kontrollü bir çal›flmada da plasebodan
daha etkili bulunmufltur (Johnson ve ark
2003).
Gabaergik ilaçlar alkol ba¤›ml›l›¤› için gelecekte seçenek olabilecektir. Gama hidroksi
bütirik asit, valproat ve gabapentin ile ilgili
vaka bildirimleri vard›r (Addolorato ve ark.
2000; Harris ve ark. 2000; Karam-Hage ve
Brower, 2000).
Lamotriginin alkol ba¤›ml›l›¤› ve bipolar bozuklu¤u olan hastalarda alkol iste¤ini ve kullan›m›n› azaltt›¤› gösterilmifltir (Rubio ve ark
2006).
Tedavi ortam›na ve amaca göre spesifik ilaç
seçimi yap›lmal›d›r. Komorbid alkoliklerde
ilaç kombinasyonunun denenmesi, iki ayr›
bozuklu¤a iki ayr› ilaç düflüncesine dayanmaktad›r. Alkol birçok nörotransmitter üzerinden etki gösterdi¤i için, birkaç mekanizmay› bir araya getiren kombine tedaviler yavafl
yavafl çal›fl›lmaya bafllanm›flt›r (Koob 2000).
Disülfiram-akamprosat, akamprosat-naltrekson, naltrekson-ondansetron kombinasyonlar› ile, bunlar›n tek bafllar›na olan etkilerinden
daha fazla etkinlik sa¤land›¤›n› bildiren çal›flmalar vard›r (Kiefer ve ark. 2002; Mason,
2003).
Naltrekson ve akamprosat hakk›ndaki bilgilerin artmas›, iki ilac›n da farkl› etki mekanizmalar› oldu¤unu göstermifltir. Naltrekson
esas olarak etanolün ortaya ç›kard›¤› ödüllendirmenin pozitif pekifltirmesini bloke etmekte, buna karfl›l›k akamprosat etanol yoksunlu¤unun flartl› negatif pekifltirmesini ortadan
kald›rmaktad›r.
Kombinasyon tedavisi için, efllik eden psikiyatrik bozuklu¤un varl›¤›na göre seçim yapmak uygun olacakt›r. Alkol ba¤›ml›l›¤› depresif bozukluklarla birlikte görülüyorsa SSRI,
mirtazapinle; psikotik bozukluklara efllik ediyorsa olanzapin, klozapin ile; anksiyete bozukluklar›na efllik ediyorsa buspiron ile; impulsif ve dönem dönem gelen yo¤un içimler
oluyorsa topiramat, karbamazepin gibi antiepileptik ilaçlarla naltrekson veya akamprosat
kombinasyonu tercih edilebilir.
Sonuç olarak; biyolojik, psikolojik ve sosyal
faktörlerin alkol ba¤›ml›l›¤›n›n geliflmesinde
etkisi bulundu¤una göre, alkol ba¤›ml›l›¤›
hastalar› için yatarken ve ayaktan uygulanabilecek birçok tedavi seçene¤i vard›r.
Her iki grupta da tedavi psikososyal yaklafl›mlar, ilaçlar veya ikisinin kombinasyonu fleklinde olabilir. Yeni tedavi çal›flmalar› daha hassas
terapötik ölçülerin nas›l kullan›laca¤› hakk›ndaki bilgimizi artt›rm›fl olup, yak›n gelecekte
beklenebilecek yeni geliflmeler de bu
konudaki olanaklar›m›z› geniflletecektir.
KAYNAKLAR
Addolorato G, Caputo F, Capristo E, Stefanini
GF, Gasbarrini G. Gamma-hydroxybutyric acid:
efficacy, potential abuse, and dependence in the
treatment of alcohol addiction. Alcohol 2000;
20(3):217-222.
Agibalova TV, Zakharovov MV, Lobacheva AS,
Lomakin PV. The study of mirtazapine efficacy
in the treatment of alcohol dependence. Eur Neuropsychopharmacol 2005; 15(Suppl 2): S73S74.
Anton RF, Moak DH, Latham PK, Waid LR,
Malcolm RJ, Dias JK, Roberts JS Posttreatment
results of combining naltrexone with cognitivebehavior therapy for the treatment of alcoholism.
J Clin Psychopharmacol 2001; 21(1):72-77.
Anton RF, Swift RM. Current pharmacotherapies of alcoholism: A U S perspective. Am J Addict 2003;12 (supp1): S53-68.
Ceylan ME , Türkcan A. Alkol ve madde kullan›m bozukluklar›. Geniflletilmifl 2. Bask›, ‹stanbul, 2003.
Chick J, Anton R, Checinski K, Croop R,
Drummond DC, Farmer R, Labriola D, Marshall J, Moncrieff J, Morgan MY, Peters T, Ritson
B. A multicentre, randomized, double-blind,
placebo-controlled trial of naltrexone in the treatment of alcohol dependence of abuse. Alcohol
Alcohol 2000; 35(6):587-593.
Cornelius JR, Salloum IM, Ehler JG, Jarret PJ,
Cornelius MD, Perel JM, Thase ME, Black A.
Fluoxetine in depressed alcoholics. A doubleblind, placebo-controlled trial. Arch Gen Psychiatr 1997; 54(8): 700–705.
De Witte P. Imbalance between neuroexcitatory
and neuroinhibitory amino acids causes craving
for ethanol . Addict Behav 2004; 29(7):13251339.
Drake RE, Xie H, McHugo GJ, Green AI. The
effects of clozapine on alcohol and drug use disorders among patients with schizophrenia. Schizophr Bull 2000;26(2):441-449.
Green AI, Burgess ES, Dawson R, Zimmet SV,
Strous RD. Alcohol and cannabis use in schizophrenia: effects of clozapine vs. risperidone.
Schizophr Res 2003;60(1):81-85.
Gual A, Balcells M, Torres M, Madrigal M, Diez T, Serrano L. Sertraline for the prevention of
relapse in detoxicated alcohol dependent patients
with a comorbid depressive disorder: a randomized controlled trial. Alcohol Alcohol 2003;
38(6): 619-625.
Gual A, Lehert P. Acamprosate during and after
acute alcohol withdrawal: a double-blind, placebo-controlled study in Spain. Alcohol Alcohol
2001; 36(5):413-418.
Harris JT, Roache JD, Thornton JE. A role for
valproate in the treatment of sedative-hypnotic
withdrawal and for relapse prevention. Alcohol
Alcohol 2000; 35(4):319-323.
Heinaüla P, Alho H, Kiianmaa K, Lönnqvist J,
Kuoppasalmi K, Sinclair JD. Targeted use of
naltrexone without prior detoxification in the
treatment of alcohol dependence: a factorial double-blind, placebo-controlled trial. J Clin
Psychopharmacol 2001; 21(3):287-292.
Hutchinson KE, Swift R, Rohsenow DJ, Monti
PM, Davidson D, Almeida A. Olanzapine reduces urge to drink after drinking cues and a priming dose of alcohol. Psychopharmacology
2001; 155(1):27-34.
Hutchison KE, Wooden A, Swift RM, Smolen
A, McGeary J, Adler L, Paris L. Olanzapine reduces craving for alcohol: a DRD4 VNTR polymorphism by pharmacotherapy interaction. Neuropsychopharmacol 2003; 28(10):1882-1888.
‹lhan ‹Ö, Y›ld›r›m BD. Alkol-madde ba¤›ml›l›¤›nda relaps›n nörobiyolojik temelleri. Türkiye’de psikiyatri 2002; 4(1):1-5.
Janiri L, Gobbi G, Mannelli P, Pozzi G, Serretti
A, Tempesta E. Effects of fluoxetine at antidepressant doses on short-term outcome of detoxified alcoholics. Int Clin Psychopharmacol 1996;
11(2):109–117.
Johnson BA, Ait-Daoud N, Bowden CL, DiClemente CC, Roache JD, Lawson K, Javors MA,
Ma JZ Oral topiramate for treatment of alcohol
dependence: a randomised controlled trial. Lancet 2003; 361(9370): 1677–1685.
Johnson BA, Roache JD, Javors MA, DiClemente CC, Cloninger CR, Prihoda TJ, Bordnick PS, Ait-Daoud N, Hensler J. Ondansetron
for reduction of drinking among biologically predisposed alcoholic patients: a randomized controlled trial. JAMA 2000; 284(8):1016-1017.
Kabel DI, Petty F. A placebo-controlled, double-blind study of fluoxetine in severe alcohol de-
pendence. Alcohol Clin Exp Res 1996; 20(4):
780-784.
Karam-Hage M, Brower KJ. Gabapentin treatment for insomnia associated with alcohol dependence. Am J Psychiat 2000; 157(1):151.
Kenna AG, McGearry JE, Swift RM. Pharmacotherapy, pharmacogenomics, and the future of
alcohol dependence treatment, part 1. Am J health Syst Pharm 2004; 61(22):2272-2279.
Kiefer F. Naltrexone vs. acamprosate in the relapse prevention of alcoholism: a controlled
study. Alcohol Alcohol 2002; 12(supp3):S391.
Koob GF. Neurobiology of addiction: toward
the development of new therapies. Ann N Y
Acad Sci 2000; 909:170-185.
Kranzler HR, Meyer RE. An open trial of buspirone in alcoholics. J Clin Psychopharmacol 1989;
9(5): 379-380.
Kranzler HR, Mueller T, Cornelius J, Pettinati
HM, Moak D, Martin PR, Anthenelli R, Brower KJ, O'Malley S, Mason BJ, Hasin D, Keller
M. Sertraline treatment of co-occurring alcohol
dependence and major depression.J Clin
Psychopharmacol. 2006 Feb;26(1):13-20
Krystal JH, Cramer JA, Krol WF, Kirk GF, Rosenheck RA. Naltrexone in the treatment of alcohol dependence. N Engl J Med 2001; 345(24):
1734–1739.
Littleton J, Zieglegansberger W. Pharmacological mechanisms of naltreaxone and acamprosate
in the prevention of relapse in alcohol dependence. Am J Addict 2003; 12 (suppl 1): S3-11.
Ma JZ, Ait-Daoud N, Johnson BA. Topiramate
reduces the harm of excessive drinking: implications for public health and primary care. Addiction. 2006;101(11):1561-1568.
Mason BJ. Akamprosate and naltreaxone treatment for alcohol dependence: an evidence-based
risk-benefits assesment. Eur Neuropsychopharm
2003;13 (6):469-475.
Mason BJ, Kocsis JH, Ritvo EC, Cutler RB. A
double-blind, placebo-controlled trial of desipramine for primary alcohol dependence and stratified on the presence or absence of major depression. JAMA 1996; 275 (10): 761–767.
Mason BJ. Treatment of alcohol-dependent outpatients with acamprosate: a clinical review. J
Clin Psychiatry 2001; 62 (Suppl 20): S42-48.
McCaul ME, Wand GS, Stauffer R, Lee SM,
Rohde CA. Naltrexone dampens ethanol-indu-
ced cardiovascular and hypothalamic-pituitaryadrenal axis activation. Neuropsychopharmacol
2001; 25(4):537-547.
McGrath PJ, Nunes EV, Stewart JW, Goldman
D, Agosti V, Ocepek-Welikson K, Quitkin FM.
Imipramine treatment of alcoholics with primary
depression: a placebo-controlled clinical trial.
Arch Gen Psychiatr 1996; 53(3): 232–240.
Minuk GY, Rockman GE, German GB, Duerksen DR, Borrett G, Hoeschen L. The use of sodium valproate in the treatment of alcoholism. J
Addict Dis 1995; 14(2): 67-74.
Moak DH, Anton RF, Latham PK, Voronin KE,
Waid RL, Durazo-Arvizu R. Sertraline and cognitive behavioral therapy for depressed alcoholics: results of a placebo-controlled trial. J Clin
Psychopharmacol 2003; 23(6):553–562.
Morris PLP, Hopwood M, Whelan G, Gardiner
J, Drummond E. Naltrexone for alcohol dependence: a randomized controlled trial. Addiction
2001; 96(11):1565-1573.
Mueller TI, Stout RL, Rudden S, Brown RA,
Gordon A, Solomon DA, Recupero PR A double-blind, placebo-controlled pilot study of carbamazepine for the treatment of alcohol dependence. Alcohol Clin Exp Res 1997; 21(1):
86–92.
Naranjo CA, Knoke DM. The role of selective
serotonin reuptake inhibitors in reducing alcohol
consumption. J Clin Psychiatry 2001; 62 (Suppl
20):S18-25.
Naranjo CA, Poulos CX, Bremmer KE, Lanctôt
KL. Citalopram decreases desirability, liking and
consumption of alcohol-dependent drinkers.
Clin Pharmacol Ther 1992; 51(6): 729-739.
Naranjo CC, Bremmner KE, Lanctôt KL. Effects of citalopram and a brief psycho-social intervention on alcohol intake, dependence and
problems. Addiction 1995; 90(1): 87-99.
Nunes EV, McGrath PJ, Quitkin FM, Stewart
JP, Harrison W, Tricamo E, Ocepek-Welikson
K. Imipramine treatment of alcoholism with comorbid depression. Am J Psychiatry 1993;
150(6): 963–965.
O'Malley SS, Krishnan-Sarin S, Farren C,
O'Connor PG. Naltrexone-induced nausea in
patients treated for alcohol dependence: clinical
predictors and evidence for opioid-medicated effects. J Clin Psychopharmacol 2000; 20(1):6976.
Petrakis I, Ralevski E, Nich C, Levinson C, Car-
roll K, Poling J,Rounsaville B; VA VISN I MIRECC Study Group. Naltrexone and disulfiram
in patients with alcohol dependence and current
depression.J Clin Psychopharmacol. 2007;
27(2):160-165
Pettinati HM, Volpicelli JR, Kranzler HR, Luck
G, Rukstalis MR, Cnaan A. Sertraline treatment
for alcohol dependence: interactive effects of medication and alcoholic subtype. Alcohol Clin Exp
Res 2000; 24(7):1041-1049.
Pettinati HM, Volpicelli JR, Luck G, Kranzler
HR, Rukstalis MR, Cnaan A. Double-blind clinical trial of sertraline treatment for alcohol dependence. J Clin Psychopharmacol 2001;
21(2):143-153.
Pettinati HM, O'Brien CP, Rabinowitz AR,
Wortman SP, Oslin DW, Kampman KM, Dackis CA. The status of naltrexone in the treatment
of alcohol dependence: specific effects on heavy
drinking. J Clin Psychopharmacol. 2006;26(6):
610-625
Rubio G, Jiménez-Arriero MA, Ponce G, Palomo T. Naltrexone versus acamprosate: one year
follow-up of alcohol dependence treatment. Alcohol Alcohol 2001; 36(5):419-425 437.
Rubio G, Lopez-Munoz F, Alamo C Effects of
lamotrigine in patients with bipolar disorder and
alcohol
dependence.
Bipolar
Disord.
2006;8(3):289-293.
Sattar SP, Grant K, Bhatia S, Petty F. Potential
use of olanzapine in treatment of substance dependence disorder. J Clin Psychopharmacol
2003; 23(4): 413-415.
Schmidt LG, Dufeu P, Kuhn S, Smolka M,
Rommelspacher H. Transition to alcohol dependence: clinical and neurobiological considerations. Compr Psychiatry 2000; 41 (2 Suppl 1):
S90-S94.
Schurks M, Overlack M, Bonnet U. Naltrexone
treatment of combined alcohol and opioid dependence: deterioration of co-morbid major
depression. Pharmacopsychiatry. 2005;38(2):
100-102.
Sonne SC, Brady KT. Naltrexone for individuals
with comorbid bipolar disorder and alcohol dependence. J Clin Psychopharmacol 2000;
20(1):114-115.
Tempesta E, Janiri L, Bignamini A, Chabac S,
Potgieter A. Acamprosate and relapse prevention
in the treatment of alcohol dependence: a placebo-controlled study. Alcohol Alcohol 2000;
35(2):202-209.
Tiihonen J, Ryynänen OP, Kauhanen J, Hakola
HPA, Salaspuro M. Citalopram in the treatment
of alcoholism: a double-blind placebo-controlled
study. Pharmacopsychiatry 1996; 29(1): 27–29.
Türkcan A, Canbek Ö Alkol ba¤›ml›l›¤›n›n tedavisinde naltrekson Türk Psikiyatri Dergisi
2000;11(3):220-227
Upadhyaya HP, Brady KT, Sethuraman G, Sonne SC, Malcolm R. Venlafaxine treatment of patients with comorbid alcohol/cocaine abuse and
attention-deficit/hyperactivity disorder: a pilot
study. J Clin Psychopharmacol 2001; 21(1):116117.
Wiesbeck GA, Weijers HG, Lesch OM, Glaser
T, Toennes PJ, Boening J. Flupenthixol decanoate and relapse prevention in alcoholics: results
from aplacebo-controlled study. Alcohol Alcohol. 2001;36(4):329-334
Yoon SJ, Pae CU, Kim DJ, Namkoong K, Lee
E, Oh DY, Lee YS, Shin DH, Jeong YC,Kim
JH, Choi SB, Hwang IB, Shin YC, Cho SN, Lee
HK, Lee CT. Mirtazapine for patients with alcohol dependence and comorbid depressive disorders: a multicentre, open label study. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2006;
30;30(7):1196-1201.
Zimmet SV, Strous RD, Burgess ES, Kohnstamm S, Green AI. Effects of clozapine on substance use in patients with schizophrenia and
schizoaffective disorder: a retrospective survey. J
Clin Psychopharmacol 2000; 20(1):94-98.
Antidepresan ve antiobsesyonel etkili fluvoksamin seçici olarak presinaptik serotonin geri
al›m› üzerinden etki gösterir. Noradrenerjik
sistem üzerine etkisi çok s›n›rl›d›r ve az miktarda da α-1 , α-2 , α-1 , D-2 , H-1 , 5HT-1
, 5HT-2 ve muskarinik reseptörlere ba¤lanabilir. En s›k görülen yan etkiler gastrointestinal sistemle ilgilidir (bulant›, kusma, diyare,
konstipasyon, dispepsi, anoreksi). Ayr›ca
somnolans, anksiyete, ajitasyon, uykusuzluk,
tremor, bafl dönmesi gibi yan etkileri de vard›r (Kelsey 2000).
Genel olarak tüm santral serotonin geri al›m
engelleyicilerinin (SSRI) terapötik indeksi
genifltir. Sadece SSRI afl›r› dozuyla ölüm na-
dirdir. Gastrointestinal sistem serotonin aç›s›ndan zengin innervasyona sahip oldu¤undan
akut intoksikasyon durumlar›nda en s›k ortaya ç›kan etkiler de gastrointestinal motilite
de¤ifliklikleri ve bulant›d›r.
Serotonin afl›r› doz al›m›nda ortaya ç›kan tablo as›l olarak üç düzlemde s›n›flanabilir;
1- Mental durum de¤ifliklikleri; konfüzyon,
ajitasyon, koma.
2- Nöromusküler bulgular; myoklonus, rijidite, tremor, hiperrefleksi (daha çok alt ekstremitelerde).
3- Otonomik instabilite; hipertermi, midriyazis, taflikardi, kan bas›nc› de¤ifliklikleri (Badawy 2006; McElhatton 1996).
Bizim sunaca¤›m›z vaka literatürde benzerine
rastlayamad›¤›m›z, yüksek dozda fluvoksamin
ile intihar giriflimi olan hamile bir kad›n hastad›r.
HA, 18 yafl›nda, evli, ev han›m›, ilkokul mezunu. Hasta acil servise ailesi taraf›ndan bilinci kapal› olarak getirilmifl. Acil serviste yap›lan
de¤erlendirmelerde hastan›n 50 mg’l›k fluvoksamin tabletlerinden 120 tane alarak intihar girifliminde bulundu¤u tespit edilmifl.
Hastadan dahiliye, anestezi, psikiyatri ve 7 ayl›k gebe oldu¤u için kad›n do¤um konsültasyonlar› istenmifl. ‹lk de¤erlendirmesi dahiliye
taraf›ndan yap›lan hastan›n tedavisi aktif kömür 50 gr 4x1, famotidine 20 mg 2x1, isolyte- s 1000 cc, SF 1000 cc, nazal oksijen olarak
düzenlenmifl. Anestezi bölümü taraf›ndan de¤erlendirilen hastan›n 48 saatlik takipleri sonucunda biyokimya, hemogram,tam idrar
tetkiki, kanama profili de¤erleri, EKG ve vital
bulgular› (TA:100/50, atefl;36,7, nab›z:88
at›m/dakika) normal s›n›rlar içinde saptanm›fl.
HBsAg(-), AntiHCV (-), tirod fonksiyon
testlerinde TSH:0,08 (0,35-5,5), FrT4:0,99
(0,79-1,8), FrT3:2,40 (2,3-4,2) bulunmufl.
Hasta kad›n do¤um hastal›klar› klini¤inde de¤erlendirilmifl, yap›lan USG’de 28 haftal›k fetusda patolojik bulgu saptanmad›¤› bildirilmifl.
Hastan›n psikiyatrik muayenesinde; bilinç
aç›k, oryantasyon tam, koopere, psikomotor
aktivite normal s›n›rlarda, konuflma kendili¤inden, ak›c›yd›; düflünce içeri¤inde çevresel
olaylarla ilgili (evlili¤i ile ilgili) düflünceler
mevcuttu; alg› bozuklu¤u yoktu; anl›k, yak›n
ve uzak bellekte patoloji saptanmad›.
Hasta HA 2,5 ay sonra normal spontan vajinal
yoldan do¤um yapt›. Do¤um sonras› de¤erlendirmelerinde anne ve bebekte patoloji saptanmad›. Anne ve bebe¤i do¤umdan 9 ve 36
ay sonra tekrar de¤erlendirildi. Bebe¤in geliflimi yafl›na uygun olarak de¤erlendirildi, herhangi bir patoloji saptanmad›.
1960’larda talidomit felaketine kadar birçok
kifli plasentan›n ilaçlar›n potansiyel zararl› etkilerine karfl› bir bariyer oluflturdu¤una inan›yordu. Ancak günümüzde özellikle psikotrop
ilaçlar›n de¤iflik derecelerde plesentadan geçerek fetal dolafl›ma kar›flt›¤› bilinmektedir.
FDA plesentadan geçerek do¤umsal defektlere yol açabilecek ilaçlar› 5 s›n›fa ay›rm›flt›r
(Swaby 1995).
A grubu: 1. trimestir gebelerde yeterli kontrollü çal›flmalar›n olmad›¤›, 2. ve 3. trimestir gebelerde ise hiç kontrollü çal›flman›n olmad›¤› ilaçlar.
B grubu: Hayvan çal›flmalar›nda fetus üzerine
herhangi bir risk gösterilememifl ancak gebe kad›nlarda kontrollü çal›flmalar›n olmad›¤› ilaçlar.
C grubu: Hayvan çal›flmalar›nda fetus üzerine yan etkileri oldu¤u gösterilmifl ancak
gebe kad›nlarda kontrollü çal›flmalar›n olmad›¤› ilaçlar.
D grubu: Fetal riskin oldu¤u bilinen ancak
yarar›ndan dolay› risklere ra¤men kullan›labilir olan ilaçlar.
X grubu: ‹nsan ve hayvan çal›flmalar›nda fetal
riskleri oldu¤u bilinen veya gebe vakalarda
fetal riske dair kan›tlar olan veya her ikisi
olan ya da riskin yarardan daha a¤›r oldu¤u
ilaçlar.
Gebelerde akut ve afl›r› dozda SSRI al›m›na
dair literatür olmamas›na ra¤men SSRI alm›fl
vakalar ve hayvan deneylerinden elde edilen
veriler vard›r. Örne¤in Lilly firmas›n›n gebelerde fluoksetin maruziyetine dair 1994 verilerine göre 1446 retrospektif vakan›n 475’inde normal do¤um, 20 prematürite, 105 terapötik ve 81 spontan abortus, 3 ölü do¤um, 14
ikiz do¤um, 14 perinatal major malformasyon
ve 10 post perinatal malformasyon bildirilmifltir. Öte yandan iki kontrol grubu ile yap›lan benzer bir çal›flmada fluoksetin’in major
malformasyonla iliflkili olmad›¤› bulunmufltur. Fluvoksamin FDA s›n›flamas›nda "C" s›n›f›nda de¤erlendirilir. Flouvoksamin ile ya-
p›lan hayvan çal›flmalar›nda ise do¤umda
mortalite art›fl› ve do¤um sonras› kilo al›m› ve
hayatta kalmada azalma saptanm›flt›r (Swaby
1995, Simon 2002).
Gebe ve emziren kad›nlarda psikotrop ilaç
kullan›m›yla ilgili kurallar genel olarak flunlard›r; a) e¤er mümkünse ilk trimestirde ilaç
kullan›m›ndan kaç›nmak. b) e¤er ilaç kesilecekse kademeli olarak kesmek. c) monoterapi
tercih etmek. d) ilac› en düflük etkin dozda
kullanmak.
Kan›tlar, gebelerde antidepresanlar›n ilk trimestirde major malformasyon ya da spontan
abortus riskini artt›rmad›¤›na iflaret etmektedir ( Simon 2002; Moses-Kolko 2005). SSRI
veya trisiklik antideprasanlar›n (TCA) erken
gebelikte rutin olarak kesilme endikasyonu
yoktur. E¤er gebe ve depresyonu olan bir kad›n söz konusu ise antidepresanlar dikkatli bir
biçimde kullan›labilir. Bu konuda literatür,
TCA’lar›n (özellikle nortriptilin ve desipramin) güvenilir oldu¤unu desteklemektir.
E¤er antidepresan 2. veya 3. trimestirde kullan›l›yorsa do¤um sonras› çekilme belirtileri
aç›s›ndan yeni do¤an›n yak›n takibi gereklidir
(Altshuler 1996, Nulman 1997).
Antidepresanlar aras›nda etkinlik bak›m›ndan
çok az fark varken afl›r› dozda toksisiteleri de¤iflik derecelerdedir. Antidepresan afl›r› dozlar›na ba¤l› ölümlerin %81,6’s›ndan amitriptilin ve dothiepin sorumludur. Ortalama 1 milyon reçetede 30,1 ölüm tahmin edilmektedir.
Tüm ilaçla ölümlerde TCA’lar % 34.14, monoamin oksidaz inhibitörleri (MAO‹) %
13.48,
atipik antidepresanlar % 6.19,
SSRI’lar %2.02 oranlarda etkendir. 6 y›ll›k
bir araflt›rmada tek bir antidepresanla ölümlerin say›s›n›n y›ll›k ortalamas› 268 bulunmufltur (Henry 1995).
SSRI’lar tek bafl›na afl›r› dozda al›nd›¤›nda
nadiren ölümcüldür. Ancak SSRI afl›r› dozla-
r› alkol veya di¤er ilaçlarla kombine oldu¤unda toksisite ve mortalite de art›fla yol açar.
Orta derecede afl›r› dozlarda (yayg›n günlük
dozun 30 kat›) hafif belirtilere (bafl dönmesi,
tremor, bulant› ve kusma) neden olur ya da
hiçbir belirtiye yol açmazlar. Ancak daha fazla miktarlarda (yayg›n günlük dozun 75 kat›
ya da fazlas›) daha ciddi yan etkilere (nöbetler, EKG de¤ifliklikleri, bilinçlilikde azalma)
neden olurlar. Genel olarak SSRI’lar afl›r›
dozda TCA’lardan daha güvenlidir ve
SSRI’lar kendi aralar›nda afl›r› doz güvenli¤i
aç›s›ndan farkl› görünmemektedir (Barbey
1998).
Fluvoksamin dozu 1000 mg alt›nda genellikle benign bafl dönmesi, tremor, bulant›, kusma, abdominal a¤r›, bradikardi ve/veya antikolinerjik etkilere ( a¤›z kurulu¤u, midriyazis, sinüs taflikardisi, üriner retansiyon ) neden
olur. Az say›da vakada gözlenen nöbetler daha çok 1500 mg üzerindeki dozlarda ortaya
ç›kar. Kardiyotoksisite ciddi sorunlara yol açmaz ve genellikle tedavi gerektirmez. Bugüne
kadar bilinen en yüksek doz fluvoksamin al›m› 12000 mg’d›r ve vaka tamamen düzelmifltir. Bunun yan›nda 1400 mg ile fetal seyreden
tablolar da vard›r (Garnier 1993).
Sonuç olarak fluvoksamin toksisitesini de¤erlendirmek için daha çok deneyime ihtiyaç
vard›r. Bizim vakam›zda anne ve bebek do¤umu izleyen 36 ay içerisinde ilaca ba¤l› bir sorun yaflamam›fl görünmektedir. Ancak bebe¤in kognitif de¤ifliklikler aç›s›ndan daha uzun
süreli izlenmesi gerekmektedir. Fluvaksamin
afl›r› dozunda koma, bulant› ve karaci¤er enzimlerinde art›fl s›k görülse de, afl›r› doz al›mlar ço¤unlukla baflka ilaç ya da ajanlarla beraber oldu¤undan ortaya ç›kan yan etkilerde
fluvoksamin’in pay›n› belirlemek güçtür. ‹laç
kan düzeyini saptayamamam›z da bu vaka sunumunun ciddi k›s›tl›l›¤›d›r.
KAYNAKLAR
Altshuler LL, Cohen L, Szuba MP, Burt VK,
Gitlin M, Mintz J. Pharmacologic management
of psychiatric illness during pregnancy: dilemmas and guidelines. Am J Psychiatry 1996;
153:592-606.
Barbey JT, Roose SP. SSRI Safety in Overdose.
J Clin Psychiatry. 1998;59 Suppl 15:42-8.
Badawy M, Maffei FA. Toxicity; Selective Serotonin Reuptake Inhibitor. May 2006. Available at http://www.emedicine.com/PED/topic2786.htm 05.03.2006.
Garnier R, Azoyan P, Chataigner D, Taboulet
P, Dellattre D. Acute Fluvoxamine Poisoning
J Int Med Res. 1993 Jul-Aug;21(4):197-208.
Henry JA, Alexander CA., Sener EK. Relative
mortality from overdose of antidepressants.
BMJ 1995;310:221-224.
Kelsey J E, Nemeroff CB. Fluvoxamine. In: Sadock BJ, Sadock VA, editors. Comprehensive
Textbook of Psychiatry Volume II. Philedelphia: Lippincott Williams&Wilkins 2000.
p:2444-2446.
McElhatton PR, Garbis HM, Elefant E, Vial T,
Bellemin B, Mastroiacovo P, Aron J, Rodriguez-Pinilla E, Schaefer C, Pexieder T, Merlob P,
Dal Verme S. The outcome of pregnancy in 689
women exposed to therapeutic doses of antidepressants: A collaborative study of the European Network of Teratology Information Services (ENTIS). Reprodrod Toxicol 1996;
10(4):285- 294.
Moses-Kolko EL, Bogen D, Perel J, Bregar
A;Uhl K, Levin B, Wisner KL. Neonatal Signs
After Late In Utero Exposure to Serotonin Re uptake Inhibitors JAMA 2005;293(19):23722383.
Nulman I, Rovet J, Stewart DE, Wolpin J,
Gardner, H.A., Theis JG, Kulin, N, Koren, G.
Neurodevelopment of children exposed in utero to antidepressant drugs. N Engl J Med. 1997;
336(4): 258-262.
Simon GE, Cunningham ML, Davis RL. Outcomes of Prenatal Antidepressant Exposure.
Am J Psychiatry 2002;159:2055-2061.
Swaby HE. A Rev›ew of Pregnancy Outcome
FollowingExposure to Newer Antidepressants
August 1995 Available at www.antidepressantsfacts.com/review-pregnancy-ssri.htm
05.04.2006.
Parkinson Hastal›¤› (PH)’n›n bafllang›ç belirtileri motor belirtiler olsa da, hastal›¤›n ilerleyen dönemlerinde nöropsikiyatrik belirtiler
ortaya ç›kmakta ve önemli yeti yitimine neden olmaktad›r (Juncos, 1999). PH’da özellikle daha ileri yafllarda, ço¤unlu¤u dopaminerjik ilaçlar›n kullan›m›na ba¤l› olarak yaklafl›k %30 oran›nda psikoz ortaya ç›kmaktad›r
(Fenelon ve ark. 2000). Buradaki psikoz ço¤unlukla insan, hayvan ve böcek fleklinde olan
görsel varsan›larla karakterizedir. Bununla beraber di¤er görsel, iflitsel, dokunma ve tad varsan›lar› da ortaya ç›kabilir, yan›lsama ve sanr›lar olabilir. ‹ntihar giriflimi olabilir ve hastaneye yat›fl gerekebilir (Factor ve ark. 2003).
PH’n›n seyrinde ortaya ç›km›fl olan psikozun
tedavisi, hastal›¤›n tedavisinin yönetimi aç›s›ndan bafl edilmesi gereken en önemli sorunlardan biridir (Cummings, 1999). Tedavi
yaklafl›m›nda ilk önerilen seçenek dopaminerjik ilaçlar›n azalt›lmas›d›r, ancak PH’n›n
belirtilerinin kötüleflmesi riski vard›r. Bu durumda hastaya en uygun ilaç seçilmeli ve belirtilere göre en az doza indirilmelidir (Friedman ve Factor, 2000). Ortaya ç›km›fl olan psikozun tedavisinde di¤er bir yol da antipsikotik ilaçlar›n kullan›lmas›d›r. Tipik antipsikotik ilaçlar psikotik belirtileri iyilefltirebilirler,
ancak ekstrapiramidal sistem (EPS) yan etkilerinden dolay› PH belirtilerini art›rmaktad›rlar (Rabey ve ark. 1995). Atipik antipsikotik
ilaçlar›n kullan›m› daha düflük EPS yan etkilerinden dolay› daha öncelikli seçenek olarak
önerilmektedir. Bunun için ketiapin, risperidon, ziprasidon, olanzapin ve klozapini içeren
tedavi deneyimleri bildirilmifltir (Juncos,
1999, Fenelon ve ark. 2000, Rabey ve
ark.1995, Factor ve ark. 1994, Gomez-Esteban ve ark. 2005).
Aripiprazol dopamin sistemi üzerine di¤er tipik ve atipik antipsikotiklerde olan dopamin
reseptörlerine antagonist etkiden farkl› bir reseptör etkileflimine sahip olan yeni bir antipsikotik ilaçt›r. Dopamin D2 ve serotonin 5HT1A reseptörlerine parsiyel agonist, serotonin 5-HT2A reseptörüne ise antagonist olarak etki etmektedir ve dopamin iletim düzen-
leyicisi olarak tan›mlanm›flt›r (Yokoi ve ark.
2002). Bu bak›mdan bu ilaca PH’da ortaya ç›kan psikozun tedavisi için ümitle bak›lm›fl ve
deneyimler elde edilmifltir. Biz de bu olgu
üzerinden, aripiprazolün dopaminerjik sistem
üzerindeki di¤er antipsikotik ilaçlardan farkl›
etkiye sahip olmas› nedeniyle PH’na ve hastal›¤›n seyrinde ortaya ç›kan psikotik belirtilere
etkisini literatürdeki bilgilerle birlikte tart›flmay› amaçlad›k.
51 yafl›nda, erkek, evli, 2 çocuklu, Sosyal Sigortalar Kurumu’ndan emekli, Gaziantep’te
yaflayan hasta, kendisinin izlendi¤i düflüncesi,
elektrik lambalar›ndan kendisine enerji geldi¤i, evde bir fleyler yap›lm›fl olabilir diye evin
içini sürekli arama, s›k›nt› ve huzursuzluk
hissi, halsizlik, yorgunluk flikayetleri ile baflvurdu. Hastan›n öyküsünde, 4 y›l önce PH
tan›s› konulmufl oldu¤u ve bunun için çeflitli
doz ve sürelerde levadopa, pergolid (dopamin
agonisti), apomorfin (dopamin agonisti), kabergolin (dopamin agonisti) gibi antiparkinson ilaçlar kulland›¤› anlafl›ld›. Hasta baflvurusundan 3 hafta önce di¤er antiparkinson ilaçlar› kesilerek apomorfin 7.5 mg/gün baflland›¤›n› bildirdi. Hastan›n öyküsünden ve t›bbi
dosyas›n›n incelenmesi sonucunda, psikotik
belirtilerin yaklafl›k 2 y›l önce bafllad›¤›, bu
dönemde antiparkinson ilaçlar› kullanmaya
devam etti¤i, iflitsel ve görsel varsan›lar, al›nma ve kötülük görme sanr›lar›n›n ortaya ç›kt›¤› anlafl›ld›. Hastaya bu belirtilerle ketiapin
bafllanm›fl ve 400 mg’a kadar ç›k›lm›fl. ‹zleminde psikotik belirtilerinin geçmemesi ve
yo¤un anksiyetesinden dolay› klini¤imize yat›r›lm›fl, ketiapin kesilerek risperidon 2
mg/gün bafllanm›fl ve 4 mg/gün’e ç›k›lm›fl.
Hastan›n psikotik belirtilerinde azalma gözlenmifl ancak EPS yan etkileri ortaya ç›kt›¤›ndan dolay› (hipersalivasyon) risperidon 2 mg’a
düflülmüfl ve hastaneden ç›k›fl› yap›lm›fl.
Ayaktan izlemlerinde günde 2 mg risperidon
ile tedavisi devam ederken görsel varsan› ve
kötülük görme sanr›s› gibi psikotik belirtiler
yeniden ortaya ç›km›fl. Yan etkilerinden dolay› risperidon dozu art›r›lamam›fl. ‹lk yat›fl›ndan yaklafl›k 2 ay sonra tekrar yat›fl yap›lm›fl ve
ketiapin 900 mg/gün bafllanm›fl. 3 hafta yat›fl
ve 3 hafta da haftal›k izlem sonucunda hastan›n belirtilerinde belirgin azalma sa¤lanm›fl.
Daha sonraki poliklinik izlemlerinde sedasyondan dolay› ketiapin 600 mg’a düflülmüfl.
Daha sonra hasta kendisi ketiapini 300 mg ve
daha sonra da 100 mg’a düflmüfl. Netlefltirilememifl önemli bir nokta da bu antipsikotik
tedavilerle birlikte hastan›n antiparkinson ilaç
kullan›m öyküsüdür. Çünki hasta tedavisi
için sürekli doktor de¤ifltirmekteydi ve bu
ilaçlar› da sürekli de¤ifltirilmekteydi. Bu nedenle hastan›n hangi dönemde hangi antiparkinson ilac› hangi dozda kulland›¤› kendi verdi¤i öyküden ve t›bbi dosyas›ndan tam olarak
anlafl›lamam›flt›.
Hasta son baflvurusunu yapt›¤›nda ketiapin
100 mg/gün ve apomorfin 7.5 mg/gün kullanmaktayd›. Psikiyatrik muayenede al›nma
ve kötülük görme sanr›lar›, depresyon ve anksiyete belirtileri mevcuttu. Hasta tekrar klini¤e yat›r›ld›. Kan biyokimyas›, tiroid hormon lar›, tam kan say›m›, EEG ve kranial MRG
normal s›n›rlarda olarak de¤erlendirildi. Hastaya PH ve PH’na ba¤l› ilaçla iliflkili psikotik
bozukluk tan›s› konuldu. PANNS’da, pozitif
belirtiler ölçe¤i: 19, negatif belirtiler ölçe¤i:
10, genel psikopatoloji ölçe¤i: 27, toplam
PANNS skoru: 56 ve KG‹’de hastal›k fliddeti: 5 idi. Hastaya 10 mg/gün aripiprazol baflland›. Bu s›rada apomorfin dozu 7.5 mg/gün
olarak devam edildi. Akatizi ortaya ç›kmas›
üzerine tedaviye 5 mg diazepam eklendi ve
daha sonra 10 mg’a ç›k›ld›. Tremorunda art›fl
olmas› nedeniyle nöroloji konsültasyonu sonucu apomorfin 20mg/güne ç›k›ld›. 2 hafta
içinde hastan›n psikotik belirtileri geçti.
PANNS’da, pozitif belirtiler ölçe¤i: 7, negatif
belirtiler ölçe¤i: 8, genel psikopatoloji ölçe¤i:
22, toplam PANNS skoru: 37 idi. KG‹’de
hastal›k fliddeti: 3, genel düzelme: 2, terapotik
etki: 2, yan etki: 2 idi. Bu dönemde PH belirtileri iyi durumda idi. Hastan›n ayaktan izlenmek üzere hastane ç›k›fl› yap›ld› ve 3 hafta
sonraya kontrol muayenesi önerildi. Hasta
belirlenen zamanda kontrol muayenesine gelmemesi üzerine telefonla aranarak görüflmeye
ça¤r›ld›. Hasta görüflmede hastaneden ç›k›fl›ndan sonra 2 hafta herhangi bir psikotik belirti
yaflamad›¤›n›, daha sonra al›nma ve kötülük
görme sanr›lar›n›n ve iflitsel varsan›lar›n›n ortaya ç›kt›¤›n› bildirdi. Ancak bu s›rada hastan›n verdi¤i önemli bir bilgi de, ayn› dönem
içinde nörolojik izleminde kullanmakta oldu¤u apomorfinin kesilerek levodopa ve pergolid baflland›¤› idi. Hasta ortaya ç›kan psikotik
belirtileri için baflka bir hastanede baflka bir
psikiyatriste baflvurdu¤unu ve aripiprazolün
kesilerek 15 mg/gün olanzapin baflland›¤›n› ve
psikotik belirtilerinde k›smi iyileflme oldu¤unu bildirdi. Biz hastada psikotik belirtilerin
ortaya ç›kmas›n›n nedenin aripiprazolün etkisinin yetersizli¤inden mi veya psikotik belirtileri alevlendirdi¤inden mi yoksa antiparkinson ilac›n›n de¤ifltirilmesinden mi kaynakland›¤›n› tam olarak ay›rt edemedik. Hastaya
tekrar taraf›m›zdan izlem önerdik ancak hasta
izlemlere devam etmedi.
Sonuç olarak, biz hastada 2 haftal›k hastane
yat›fl› ve 2 hafta da hastane d›fl›nda aripiprazol
10 mg/gün ile psikotik belirtilerinde iyileflme
sa¤lad›k, bu s›rada hasta ilac› iyi tolere etti, antiparkinson ilac›na devam etti ve PH belirtileri iyi seyretti. Ancak bahsetti¤imiz seyir içerisinde hastan›n dopaminerjik ilac›n› de¤ifltirilmifl olmas›yla birlikte günde 10 mg aripiprazol ile psikotik belirtilerindeki iyilik hali devam etmedi ve psikotik belirtilerinde tekrar
alevlenme yaflad›.
Bu hastan›n iki nedenle olgu sunumu niteli¤ini tafl›d›¤›n› düflündük. Birincisi, bu grup
hastada yani PH olan ve dopaminerjik tedavi
sonucu psikoz ç›kan hastalar›n tedavi yönetim
zorlu¤unu gösteren bir örnek olmas› ve ikincisi de, bu zorlu¤un biyolojik temelinde bulunan dopamin sistemine, di¤er antipsikotiklerden farkl› etki eden ve dopamin düzenleyici olarak tan›t›lan aripiprazolün etkisinin, olgumuzla birlikte literatürdeki bu konudaki
çal›flmalar›n ve bilgilerin de¤erlendirilmesidir.
Asl›nda hasta tedavi uyumu iyi olan bir olgu
de¤ildi. Bunun bir sebebi hastan›n kiflisel
uyum sorununun ötesinde hastal›¤›n›n biyolojik zemini olabilir. Hasta sürekli olarak parkinsoniyen ve psikotik belirtiler aras›nda yar-
d›m aray›fl› içindeydi. Parkinsoniyen belirtiler
için kullan›lan dopaminerjik ilaçlar psikotik
belirtiler ortaya ç›karmakta ve kullan›lan antipsikotikler ise parkinsoniyen belirtileri art›rmaktayd›. Böyle bir durumda aripiprazol kullan›m›n›n iyi bir seçenek olabilece¤ini düflündük. Literatüre bakt›¤›m›zda klinisyenlerin
bu grup hasta için aripiprazolün ideal bir seçenek olabilece¤ini düflündüklerini görmekteyiz.
Bizim olgumuzda 10 mg aripiprazol ile 2 haftal›k yat›fl s›ras›nda psikotik belirtiler iyileflti
ve bu iyilik hali 2 haftal›k sürede de devam
etti, ancak daha sonra hasta ayn› dozla psikotik alevlenme yaflad›. Bu dönemde hasta
kontrolümüzden ç›kt›¤› için aripiprazol ile ilgili yeniden (doz art›r›m› gibi) bir müdahale
flans›m›z olmad›. Sonuçta hastan›n psikotik
belirtilerinde aripiprazol ile yeterli ve kal›c›
bir iyileflme sa¤layamad›k.
Literatürde PH’nda ilaçla iliflkili olarak ortaya
ç›kan psikozun tedavisinde aripirazol kullan›m›yla ilgili kontrollü çal›flma yoktur. Friedman ve ark. (2006) 14 olguluk aç›k uçlu bir
çal›flmada hastalar›na günde 1 mg bafllam›fl ve
titre ederek günde 5 mg’a kadar ç›km›fllar.
BPRS skorlar›nda özellikle pozitif alt ölçekte
iyileflme görülmüfl, ancak hastalardan 3’ü
PH’n›n belirtilerinin kötüleflmesinden, 2’si
psikozun kötüleflmesinden, 2’si hem PH’n›n
hem psikozun kötüleflmesinden ve 1 hasta da
etki elde edilememesinden dolay› tedaviye
devam edememifl. Yazarlar bu çal›flman›n sonucunda Parkinson psikozunda aripiprazolün
ümit verici olmad›¤›n› belirtmifller. Fernandez ve ark. (2004) PH’da ilaca ba¤l› ortaya
ç›kan psikozun tedavisinde aripiprazolün kullan›m›yla ilgili 8 hastadan oluflan olgu serisi
sonucunu yay›nlam›fllar. Bu 8 hastadan 2’si
daha önce antipsikotik kullanm›yormufl, 5
hasta ketiapini b›rakm›fl ve 1 hastada olanzapinden aripiprazole geçilmifl. Aripiprazol 5
ile 10 mg bafllanm›fl, tolerabilite ve belirtilere
göre 3-7 günde doz art›r›m› yap›lm›fl. 8 hastan›n 2’sinde psikotik belirtiler tamamen geçmifl ve tedavi iyi devam etmifl ancak 6 hasta 40
günde tedaviyi b›rakm›fl. Bunlar›n 2’sinde
motor belirtilerde kötüleflme görülmüfl.
Lopez ve ark. (2005) 3 olguda aripiprazol ile
çok baflar›l› sonuç ald›klar›n› bildirmifller. 3
hastada da 15 mg kullan›lm›fl, bu hastalardan
biri daha önce olanzapine cevap vermemifl,
birisi klozapine çok yavafl cevap verdi¤i için
kesilip aripiprazol bafllanm›fl. Her 3 hasta da
ayn› s›rada antiparkinson ilaçlar›na devam etmifller. Hastalar›n biri 12 ay, biri 10 ay, di¤eri
4 ay bu tedavi ile baflar›l› bir flekilde tedavi
edilmifller, ilaç iyi tolere edilmifl, herhangi bir
psikotik veya parkinsoniyen alevlenme görülmemifl. Lecouna ve ark. (2004) bir hastalar›nda aripirazol ile psikotik belirtilerde ve parkinsoniyen belirtilerde ciddi alevlenme bildirmifller.
Bizim olgumuzdan önce literatürde bildirilmifl olan toplam 26 hastan›n ancak 11’inde istenen etki elde edilerek ilaca devam edilebilmifl. 15 hastada ise ilaca devam edilememifl,
bunlardan 5’inde PH belirtilerinde art›fl,
2’sinde psikotik belirtilerde art›fl, 3’ünde hem
PH hem de psikotik belirtilerde art›fl, geri
kalan 6 hastada da etki elde edilememesi veya
hastan›n ilac› tolere edememesi nedeniyle
tedavi sürdürülememifl. Lopez ve ark.
(2005)’lar›n›n 3 olgusu di¤er bildirelere
çeliflik olarak etki ve tolerabilite aç›s›ndan çok
iyi sonuçlard›r.
Sonuç olarak, bu hasta grubunda aripiprazol
farmakolojik yap›s› ve dopamin reseptörlerine
di¤er antipsikotiklerden farkl› etkisi aç›s›ndan
klinisyenleri ümitlendirmifl olmas›na karfl›n
elde edilen sonuçlar bunu desteklememifl ve
ümit k›r›c› olmufltur. Bu konuda yap›land›r›lm›fl kontrollü ve karfl›laflt›rmal› çal›flmalara ihtiyaç vard›r.
KAYNAKLAR
Cummings JL. Managing psychosis in patients
with Parkinson’s disease. N Engl J Med 1999;
340: 801–803.
Factor SA, Feustel PJ, Friedman JH, et al. Parkinson Study Group. Longitudinal outcome of
Parkinson’s disease patients with psychosis. Neurology 2003; 60: 1756–1761.
Factor SA, Brown D, Molho ES, et al. Clozapine: a 2-year open trial in Parkinson’s disease patients with psychosis. Neurology 1994; 44:
544–546.
Fenelon G, Mahieux F, Huon R, Ziegler M.
Hallucinations in Parkinson’s disease: prevalen ce, phenomenology and risk factors. Brain
2000; 123: 733–745.
Fernandez HH, Trieschmann ME, Friedman
JH. Aripiprazole for drug-induced psychosis in
Parkinson disease: preliminary experience. Clin
Neuropharmacol 2004; 27: 4-5.
Friedman JH, Factor SA. Atypical antipsychotics in the treatment of drug-induced psychosis
in Parkinson's disease. Mov Disord 2000; 15:
201-11.
Friedman JH, Berman RM, Goetz CG, Factor
SA, Ondo WG, Wojcieszek J, Carson WH,
Marcus RN. Open-label flexible-dose pilot
study to evaluate the safety and tolerability of
aripiprazole in patients with psychosis associated
with Parkinson's disease.Mov Disord 2006; 21:
2078-81.
Gomez-Esteban JC, Zarranz JJ, Velasco F, Lez cano E, Lachen MC, Rouco I, Barcena J, Boyero S, Ciordia R, Allue I. Use of ziprasidone in
parkinsonian patients with psychosis. Clin Neuropharmacol. 2005; 28: 111-4.
Juncos JL. Management of psychotic aspects of
Parkinson’s disease. J Clin Psychiatry 1999; 60:
42–53.
Lopez-Meza E, Ruiz-Chow A, Ramirez-Bermudez J. Aripiprazole in psychosis associated
with Parkinson's disease. J Neuropsychiatry
Clin Neurosci 2005; 17: 421-2.
Rabey JM, Treves TA, Neufeld MY, et al.
Low-dose clozapine in the treatment of levodopa-induced mental disturbances in Parkinson’s
disease. Neurology 1995; 45: 432–434.
Schonfeldt-Lecuona C, Connemann BJ. Aripiprazole and Parkinson's disease psychosis. Am
J Psychiatry. 2004; 161: 373-4.
Yokoi F, Grunder G, Biziere K, Stephane M,
Dogan AS, Dannals RF, Ravert H, Suri A,
Bramer S, Wong DF. Dopamine D2 and D3
receptor occupancy in normal humans treated
with the antipsychotic drug aripiprazole (OPC
14597): a study using positron emission tomography and [11C]raclopride. Neuropsychopharmacology 2002; 27: 248–259.
Dr. Akfer Karao¤lan*, Dr. Asena Akdemir**
Yürütücü ifllevler terimi literatürde çok genifl
bir ifllevler alan›n› belirtmek için kullan›lmaktad›r. Bunlar aras›nda kavramsallaflt›rma, kurulumu sürdürmede baflar›s›zl›k ve ö¤renme
gibi soyutlama yetene¤ine iliflkin alt yetenek
alanlar› ve ayr›ca problem çözme, zihinsel esneklik, yarat›c›l›k, karar verme, planlama, bozucu etkiye karfl› koyabilme ve tepki ketlemesi yapabilme bulunmaktad›r (Karakafl 2004,
Yöney 2001, Karakafl 2000, Calev 1999). Bu
ifllevler genel olarak prefrontal lob ile iliflkilendirilmekte, ancak bulgular farkl› beyin k›s›mlar›n›n da katk›da bulunuyor olabilece¤ini
göstermektedir.
Bellek ifllevleri bilginin kaydedilmesini, depolanmas›n› ve geri ça¤r›lmas›n› içerir. Oldukça karmafl›k bir yap›ya sahip olan bellek,
de¤iflik ifllemlerin gerekleri ve hat›rlanmas›
gereken bilginin özelliklerine göre farkl› boyutlara ayr›l›r. Buna bilginin kaydedilmesi ve
hat›rlanmas› aras›nda geçen süreye göre ya-
k›n-uzak bellek, hat›rlanan bilginin özelli¤ine
göre semantik bellek gibi örnekler verilebilir.
Belle¤in kavramsal bölümleri aras›nda, tan›mlanan bilginin belirli bir zaman ve yer ile iliflkili olarak hat›rland›¤› epizodik bellek ile k›sa
süreli bellek kapasitesini kullan›rken biliflsel
ifllemlerin yap›ld›¤› çal›flma belle¤i, s›kça üzerinde çal›fl›lan kavramlard›r (Karakafl 2004,
Lucas 2005).
fiizofrenide yürütücü ifllevlerde ve bellekte
sa¤l›kl›lara göre bozulma pek çok çal›flmada
bildirilmifltir (Bellack 1990, Fujii 2004,
Kenny 1997, Özen 2001, Franke 1992). fiizofrenideki biliflsel bozulma hastal›¤›n ilk ata¤›ndan itibaren saptanm›flt›r ve hastal›¤›n kronik evrelerine kadar devam etti¤inin kan›tlar›
vard›r. Özellikle bellek ve yürütücü ifllevlerin
hastal›k bafllang›c›nda bozuk oldu¤unu gösteren çal›flmalar da literatürde yer almaktad›r
(Ayres 2007, Joyce 2002, Friis 2002). Bu bozukluklar›n ilaç etkisi ile olmad›¤›n› destekler
biçimde, ilk ataktaki ilaçs›z hastalarda gösterildi¤i bildirilmektedir (Bilder 2000, Heaton
1994). Tso ve arkadafllar›n›n 153 hastay› 20 ay
süre ile takip etti¤i çal›flma ilk atak psikozdaki
biliflsel ifllev bozulmas›n› desteklemektedir
(Tso 2002). Hatta ilk atak çal›flmalar›n›n da
ötesinde, hastal›¤›n bafllamas›ndan önce biliflsel ifllevlerde bozukluk oldu¤unu bildiren çal›flmalar vard›r (Hambrecht 2002, Nordentoft
2007, Rabinowitz 2000).
Askere al›nma s›ras›nda oldukça genifl bir sa¤l›kl› erkek grubun biliflsel ifllevlerini inceleyen
iki çal›flma, sonradan flizofreni tan›s› alan olgular›n sosyal ifllevsellik, organizasyon becerisi ve entelektüel yetiler aç›s›ndan, psikiyatrik
hastal›k geliflmeyenlere göre daha düflük test
sonuçlar› bulundu¤unu göstermifltir. Premorbid biliflsel ifllev eksikliklerini okullarda
kullan›lan standardize edilmifl biliflsel testlerle
de¤erlendirmeyi amaçlayan bir çal›flmada ise,
flizofreni hastalar›ndaki mevcut biliflsel bozulman›n premorbid biliflsel bozuklu¤a göre çok
daha güçlü oldu¤u ve hastal›k öncesinde yüzeydeki tek biliflsel yeti azalmas›n›n dil kullan›m› ile ilgili oldu¤u bulunmufltur. Ancak
küçük örneklem grubu, kontrol grubu olmadan sadece hastalar›n geriye dönük izlemi ve
okullardaki standardize testlerde ölçülen parametrelerle flizofreni hastalar›ndaki biliflsel
eksiklikleri gösteren testlerin ayn› parametre-
ler olmayabilme olas›l›klar› nedeni ile, bu sonucu genellefltirmek mümkün de¤ildir (Fuller 2002).
Hastal›¤›n bafllamas›ndan sonraki nörobiliflsel
defisitlerin ilerlemesi aç›k olmasa da, bir grup
flizofreni hastas›nda zamanla biliflsel bozulman›n oldu¤una dair kan›tlar vard›r. Bu hasta alt
grubunun do¤as› ve oran› bilinmemektedir,
ancak olas› ilgili konular›n yafl, hastal›k süresi,
bafllang›çtaki nöropsikolojik bozulman›n düzeyi, klinik durumdaki bozulman›n düzelmesi ve nörolepti¤in indükledi¤i diskinezi oldu¤u düflünülmektedir. Bir çal›flmada hastalar›n
belirti fliddetleri üç gruba ayr›lm›fl ve beklenildi¤i gibi daha ciddi belirtileri olan hastalar
önemli miktarda daha fazla global biliflsel bozukluk sergilemifllerdir. Daha önce kronik
olarak hastanede kalan, düflük ifllevselli¤i olan
flizofrenili baz› hastalarla yap›lan çal›flmalarda,
nöropsikolojik ifllevlerde düflüflün kan›tlar›
gösterilmifltir. Ancak o çal›flmalarda bile böyle
bir kötüleflme, takip edilen grubun sadece küçük alt gruplar›nda gözlenmifltir. Çal›flmac›lar
kendi çal›flmalar›n›n s›n›rl›l›¤› olarak, çal›flma
gruplar›n›n uzun dönem hastanede kalan bu
grubu içermemesini ve ileri yafl hastalar›n›n
göreli olarak s›n›rl› say›s›n› göstermektedirler.
Bunlar›n hepsi birlikte düflünüldü¤ünde,
uzunlamas›na çal›flmalar›n ço¤unda flizofreni
hastalar›n›n büyük bölümünün hastal›¤›n bafllang›c›ndan sonra ilerleyici nöropsikolojik
düflüfl yaflamad›klar› sonucuna var›lm›flt›r.
142 ayaktan flizofreni hastas› ile 206 normal
olgunun karfl›laflt›r›ld›¤› bir çal›flmada biliflsel
ifllevler uzunlamas›na y›ll›k olarak takip edilmifltir (ortalama üç y›l). Sonuç olarak flizofreni hastalar›ndan oluflan grubun normal gruba
göre daha kötü performans gösterdi¤i, ancak
hem k›sa hem de uzun dönem takipte testtekrar-test güvenilirli¤i veya biliflsel ifllevlerde
stabilite aç›s›ndan normal gruba göre farkl›l›k
göstermedi¤i gözlenmifltir. (Heaton2001).
Ancak bu çal›flmada temsil edilmeyen ve kötü
bir geliflim gösteren bir alt grubun olma olas›l›¤› aç›s›ndan, ileri çal›flmalar yap›lmal›d›r. Bu
çal›flmalar e¤er böyle bir alt grubun varl›¤›n›
ortaya koyarsa, neden sadece küçük bir alt
grubun bu yönde etkilendi¤i sorusuna da yan›t aranmal›d›r.
fiizofreni hastalar› için WKET performans›n-
da bozulma e¤ilimi yar›m yüzy›ld›r bilinmektedir. Bu eksikliklerin en az›ndan k›smen çal›flma belle¤indeki bozulmalarla iliflkili oldu¤u
ileri sürülmekle birlikte tersine baz› bulgular
da bildirilmifltir (Heaton 2001).
Young ve ark.’n›n yapt›¤› 31 hastal›k bir çal›flmada, kronik hastalarda (ortalama hastal›k süresi 17,5 y›l) ‹z sürme testi A ve B testlerinde
s›ras›yla 54,48 ve 192,13 sn.lik sonuçlar (Lezak’›n 1983 ölçütlerine göre s›ras›yla %35 ve
45 bozulma) WKET’de tamamlanan kategori
say›s›nda 2,48, perseveratif yan›t say›s›nda ise
28,7 (Heaton’›n 1981 y›l›nda tan›mlad›¤› ölçütlere göre %71 bozulma) gibi sonuçlar elde
edilmifltir (Young 1993).
Dieci ve arkadafllar›n›n 62 flizofreni hastas› ile
26 sa¤l›kl› bireyi karfl›laflt›rd›¤› çal›flmada da
flizofrenin hastalar›n›n tamamlanan kategori
say›s› ve perseveratif yan›tlar aç›s›ndan sa¤l›kl›
kontrollere göre daha kötü bir performans
gösterdikleri saptanm›flt›r (Dieci 1997).
48 flizofreni hastas› ile 18 flizofeni d›fl›nda psikiyatrik hastal›¤› olan (affektif bozukluk ve
anksiyete bozuklu¤u) yatan hastan›n normallerle karfl›laflt›r›ld›¤› bir çal›flmada, flizofreni
hastalar›n›n WKET’te daha fazla perseveratif
yan›t verdikleri gözlenmifltir. Ancak flizofreni
hastalar›n› oluflturan grup WKET yan›tlar›
aç›s›ndan homojen de¤ildir. Baz› flizofreni
hastalar› -ancak hepsi de¤il- frontal kökenli
olabilecek nöropsikolojik hasar› düflündürür
flekilde perseveratif yan›tlar vermifllerdir (Butler 1992).
Biliflsel bozukluk ve negatif belirtiler flizofreni hastalar›n›n kötü ifllevselli¤inden ve düflük
yaflam kalitelerinden büyük oranda sorumludurlar (Jung 2007). fiizofrenide bellek ve yürütücü ifllevler gibi anahtar biliflsel özellikler
ile ifllevsellik aras›nda tutarl› ve yüksek derecede anlaml› iliflkinin bulundu¤u çal›flmalar
vard›r Hobart ve arkadafllar› da biliflsel ifllev
performanslar› ve ifllevsellik aras›ndaki iliflkiyi
de¤erlendirdikleri çal›flmalar›nda, tam tan›sal
de¤erlendirme için biliflsel de¤erlendirmenin
önemli olabilece¤i sonucuna varm›fllard›r
(Hobart 1999).
fiizofrenide yürütücü ifllevler, dikkat, çal›flma
belle¤i ve dekleratif belle¤i kapsayan biliflsel
ifllevlerde, sa¤l›kl› kontrollerin 1-2 standart
sapma alt›nda olabilecek kadar ciddi bozukluklar olabilece¤ini gösteren çal›flmalar bu kan›y› destekler niteliktedir (Heaton 1994).
Green ve arkadafllar›n›n yapt›¤› bir çal›flmada,
daha önce Goldstein ve arkadafllar›n›n yapt›¤›
çal›flmadaki WKET performanslar›n›n e¤itimle düzeldi¤ini gösteren sonuçlar› destekler
biçimde, kronik flizofreni hastalar›nda bile
ödüllendirme ve ö¤renme etkisi ile yönetsel
ifllevlerde k›sa dönem yararlar görülmekte oldu¤u sonucuna var›lm›flt›r. Goldstein ve arkadafllar›n›n bu yararlar›n uzun dönemde sürmedi¤ine dair sonuçlar› bu çal›flmada test
edilmemifltir (Green 1992). Bu konunun
aç›kl›¤a kavuflmas› flizofreni hastalar›n›n rehabilitasyonu aç›s›ndan önemli olacakt›r.
Farkl› belirti örüntülerinin farkl› biliflsel ifllev
bozulmalar› ile iliflkili olabilece¤i düflünülmektedir (Scully 1997). Bu hipotezi test eden
çal›flmalarda negatif belirtilerin daha çok görsel-motor veya görsel-uzamsal bozukluklarla
birlikte oldu¤u, pozitif belirtilerinse daha kötü sözel bellekle iliflkili oldu¤u bildirilmifltir
(Addington 1991, Brebion 1997). Ancak belirti örüntüleri ile biliflsel ifllev bozukluklar›
aras›nda bir farkl›l›k saptanmayan sonuçlar da
bildirilmifltir (Franke 1992, Joyce 2002, Green 1992).
Addington ve arkadafllar›n›n hastanede yatan
38 flizofreni hastas› üzerinde yapt›klar› bir çal›flmada, 6 ayl›k bir dönemde biliflsel testlerdeki de¤iflikliklerle belirtilerdeki de¤iflim aras›ndaki iliflki incelenmifltir. Biliflsel ifllevlerde
iyileflme pozitif belirtilerde iyileflme ile iliflkili
bulunurken, negatif belirtilerde iyileflme ile
biliflsel ifllevlerde iyileflme aras›nda bir iliflki
bulunamam›flt›r. Daha önceki çal›flmalar› destekler biçimde biliflsel ifllevlerde bozulman›n
daha çok negatif belirtilerle birliktelik gösterdi¤i belirlenmifltir. Ayr›ca bu çal›flma flizofrenide biliflle olan iliflkileri uzunlamas›na incelemenin önemini göstermektedir, çünkü ilk
testlerde varsan›larla sözel ak›c›l›k aras›nda bir
iliflki bulunamam›flken, takipte sözel ak›c›l›¤›n negatif belirtilerin yan› s›ra varsan›larla da
iliflkili oldu¤u görülmüfltür (Addington
1991).
fiizofreni semptomatolojisi ile ilgili nöropsikolojik kuramlar, hastalardaki anormal davran›fllar› ve biliflsel süreçleri altta yatan beyin
disfonksiyonu ile ba¤lant›land›r›r. Bunun gibi çeflitli kuramlar, özellikle apati, sosyal içe
çekilme, aloji gibi negatif belirtilerin oldu¤u
defisit sendromunu aç›klamak için gelifltirilmifltir. Zalewski ve arkadafllar›n›n 32 çal›flmay› gözden geçirdikleri yaz›lar›nda entelektüel
ifllev, dikkat, bellek, dil, görsel uzamsal yetiler
ve motor ifllevlere bak›ld›¤›nda, belirtilerde
farkl›l›k ile yönetsel ifllevler, problem çözme,
dikkat, bellek, ve motor beceriler aç›s›ndan,
paranoid alt tip lehine sadece s›n›rl› destek
bulunurken, di¤er ifllevler aç›s›ndan farkl›l›k
saptanmam›flt›r (Palmer 2000).
Mete ve arkadafllar› flizofrenide sa¤alt›m sürecinde pozitif belirtilerle dikkat bozuklu¤u
aras›nda bir iliflki saptam›fllard›r (Mete 2001).
Goldstein ve ark. 228 flizofreni hastas›na uygulanan testler sonucunda baz› flizofreni hastalar›n›n WKET performanslar›n›n normal
veya normale yak›n olabilece¤ini bulmufllar
ve belki de flizofreni hastalar› aras›nda klinik
veya tedavi öyküsünde farkl›l›k göstermeyen,
ancak en az›ndan önemli biliflsel farkl›l›klar
gösteren hasta altgruplar› olabilece¤ini ifade
etmifllerdir. Bu testteki iyi performans ile daha genç yafl ve daha fazla e¤itim süresinin iliflkili oldu¤unu, bunun yan›nda ilaç kullan›m›
ile görünürde bir iliflki bulunmad›¤›n› bildirmifllerdir (Goldstein 1996).
Di¤er belirtilerden ba¤›ms›z olarak, içgörü ile
global problem çözme becerisi ve kavramsal
esnekli¤in iliflkili oldu¤unu bildiren araflt›rmac›lar bulunmaktad›r (Macpherson 1996).
Ancak Collins ve arkadafllar›n›n yapt›¤› bir çal›flmada flizofrenide içgörü ve biliflsel ifllevler
aras›nda bir korelasyon bulunamam›flt›r. ‹çgörünün flizofreninin di¤er belirtileri ile iliflkisine bak›ld›¤›nda, daha çok pozitif belirtiler ve
depresyonla iliflkisi saptan›rken, negatif belirtilerle iliflkisi zay›f bulunmufltur (Bombin
2007, Collins 1997). fiizofrenide yürütücü ifllevleri ‹z sürme testi ve WKET ile ve sözel
ö¤renmeyi Rey Auditory Verbal Learning
Test ile de¤erlendiren bir çal›flmada, 21 para-
noid ve 15 farkl›laflmam›fl tip flizofreni hastas›
karfl›laflt›r›lm›flt›r. WKET ile yönetsel ifllevlerde paranoidlerde daha az bozukluk tespit edilmesine karfl›n, her iki grup normallere göre
global biliflsel ifllevlerde bozukluk göstermifllerdir. Paranoid hastalar›n genel sözel test performanslar›n›n daha iyi olmas›na karfl›n sözel
ö¤renme aç›s›ndan bozukluklar›n›n farkl›laflmam›fl tip flizofrenili hastalardan farkl› olmamas› dikkat çekicidir (Seltzer 1997).
fiizofreni hastalar›n›n biliflsel ifllevlerindeki
bozulman›n merkezinde bellek sorunu olabilece¤i düflünülmektedir. Daha önceki çal›flmalarda çeldiricilerle doldurulmufl ara verme
dönemleri sonras› sözcük ça¤›rma gibi görev lerde çal›flma belle¤inde bozukluklar saptanm›flt›r. Spindler ve ark.’n›n yapt›¤› bir çal›flmada 14 flizofreni hastas› ile 12 kontrol karfl›laflt›r›lm›fl ve flizofreni hastalar›n›n çal›flma
belle¤inde bozukluklar oldu¤u gösterilmifltir.
Yazarlar bunun uzamsal belle¤in ve nesne
belle¤inin çoklu ba¤›ms›z sistemlerinden köken alabilece¤i hipotezini öne sürmektedirler
(Spindler 1997).
Çal›flma belle¤i, biliflsel psikologlar taraf›ndan,
yeni duyulan bir telefon numaras›n› çevirinceye kadar ak›lda tutmak gibi, genellikle saniyeler süresince kullan›lan ilgili aktif bellek tipini tan›mlamak için kullan›lan bir terim olarak ortaya ç›km›fl ve yönetsel ifllevlerin esansiyel bileflenlerinden biri olarak düflünülmüfltür. Stratta ve arkadafllar›n›n flizofrenisi olan
bir hastada yapt›klar› bir çal›flmada, WKET,
dolay›s› ile yönetsel ifllevler ile çal›flma belle¤i
aras›ndaki iliflki araflt›r›lm›fl, ancak WKET ile
saptanan biliflsel ifllevlerdeki bozuklu¤un çal›flma belle¤indeki bozulmaya ba¤l› oldu¤u
hipotezini destekleyecek sonuçlar bulunamam›flt›r (Stratta 1997).
fiizofrenideki biliflsel bozulman›n cinsiyetle
iliflkisini irdeleyen çal›flmalar›n sonuçlar› birbiriyle uyumsuzdur. Birçok çal›flma erkek flizofreni hastalar›n›n kad›n flizofreni hastalar›na
göre daha fazla biliflsel bozukluk yaflad›¤›n›
gösterse de, bunun tersi sonuçlara ulaflan çal›flmalar da vard›r (Norman 2001, Addington
1991). Ancak bu çal›flmalar›n ço¤u sadece
cinsiyet ayr›m›na bakm›fl, hastalar›n belirti
ciddiyeti düzeylerini dikkate almam›fllard›r;
dolay›s› ile var olan test sonuçlar›n›n belirtilere mi yoksa cinsiyete mi atfedilmesi gerekti¤i
konusu tart›flmal›d›r. Goldstein ve arkadafllar›n›n 1998’de yay›nlanan çal›flmalar›nda kronik hastalar (ortalama hastal›k süresi erkekte
17 kad›nda 19 y›l) belirti düzeylerine göre efllefltirilmifl ve her iki cinsiyet için, normal
kontroller aras›nda da test performans›nda
cinsiyet farkl›l›klar› olabilece¤i düflünülerek,
ayr› kontrol grubu al›nm›flt›r. Gerçekten de
normal kontroller aras›nda da test performans›nda cinsiyet farkl›l›¤› gözlenmifl, erkek
kontrollerin kad›nlara göre görsel-uzamsal
yetiler ve motor h›z aç›s›ndan daha iyi performans gösterdikleri gözlenmifltir. Bu çal›flmada
nörobiliflsel testlerde her iki hasta grubu da
kontrollere göre daha düflük performans göstermifllerdir. Sa¤l›kl› kontrollerde ortaya ç›kan›n tersine, hasta gruplarda erkekler dikkat,
dil, sözel bellek ve yönetsel ifllevlerde kad›n
hastalara göre anlaml› olarak daha kötü bir
performans göstermifllerdir. Ancak küçük
cinsiyet örneklem gruplar› nedeniyle bu çal›flman›n sonuçlar›n›n da daha ileri araflt›rmalarla desteklenmesine ihtiyaç oldu¤u düflünülmüfltür (Goldstein 1998).
Hoff ve arkadafllar›n›n ilk atakta ve kronisite
kazanm›fl flizofreni hastalar›nda biliflsel ifllevlerde cinsiyet etkisini araflt›rd›klar› çal›flmalar›nda erkek hastalar ile kad›n hastalar aras›nda
normal grupta olan cinsiyet ile iliflkili etkiler
ç›kar›ld›ktan sonra bir farkl›l›k olmad›¤› gözlenmifltir. Erkekler görsel-uzamsal bellek ve
motor h›z konusunda daha iyi performans
gösterirken kad›n hastalar sözel bellek aç›s›ndan daha iyi performans göstermifllerdir (Hoff
1998).
fiizofrenideki nöropsikolojik defisitlerin olas›
ilerleyifliyle ilgili sorulara kesin yan›tlar uzunlamas›na çal›flmalar sonucunda gelecektir. fiu
ana kadar olan çal›flmalar›n sonuçlar› aras›nda
uyuflmazl›k vard›r, ancak bu çal›flmalar›n bir
ço¤unun yöntemsel sorunlar› da vard›r (küçük örneklem gruplar›, kontrol grubu olmamas›, k›sa dönem takip veya s›n›rl› nöropsikolojik de¤erlendirme gibi). ‹lk atak flizofreni
hastalar›nda biliflsel ifllevlerde bozulma oldu¤unu gösteren birçok çal›flma vard›r (Barch
2001).
Psikoz yaflant›s›n›n beyin üzerine toksik etkileri oldu¤u varsay›m›ndan yola ç›karak, ilk
atakla baflvuran hastalarda tedavisiz psikoz süresi ve biliflsel ifllevsellik aras›ndaki iliflkiyi
araflt›ran bir çal›flma, tedavisiz geçen süre ile
biliflsel ifllevler aras›nda anlaml› bir ba¤›nt›
gösterememifltir (38), Friis ve arkadafllar›n›n
çal›flma sonuçlar› da bunu desteklemektedir
(Friis 2002).
Bunun hastal›¤›n heterojen d›flavurumundan
m› yoksa tedavi farkl›l›klar› veya efllik eden
t›bbi durumlardan m› kaynakland›¤›, hastal›¤›n yönetimi sürecinde klinisyenler aç›s›ndan
önemli olacakt›r. Ayr›ca daha önce de belirtildi¤i gibi, hastal›¤›n biliflsel aç›s›ndan do¤as›n›n belirlenmesi, gerekli psikososyal griflimlerin belirlenmesi aç›s›ndan da önemlidir (Milev 2005)
Antipsikotiklerin flizofrenide görülen biliflsel
ifllev bozuklu¤u üzerine etkileri konusundaki
çal›flma sonuçlar› da, di¤er etkenler olarak düflünülen konular gibi çeliflkilidir. Pek çok çal›flma ilaçlar›n biliflsel ifllevler üzerine anlaml›
bir etkisi olmad›¤›n› bildirirken (Goldstein
1998, Friis 2002, Mortimer 2002), olanzapin,
klozapin, ziprasidon, risperidon gibi atipik
antipsikotiklerle tedavinin biliflsel ifllevlerdeki
bozulmaya olumlu yönde katk›s› oldu¤unu
gösteren çal›flmalar bulunmaktad›r (Kabanov
2002, Bilder 2002, Bender 2002, Harvey
2002, Çivi 2006) Ketiapinle bir y›ll›k izlemde, dikkat ve yönetsel ifllevlerde genç eriflkinlerde anlaml› iyileflme gözlenmifltir. Ancak
örneklem çok küçüktür ve kontrol grubu
yoktur. (Good 2002) 250 ayaktan tedavi hastas›nda olanzapin ve aripiprazolün biliflsel ifllevler üzerine etkisini araflt›ran bir çal›flman›n
sonuçlar›, yönetsel ifllevlerde anlaml› bir farkl›l›k olmad›¤›n› ortaya koymufltur (Cornblatt
2002). Risperidonla akut dönemdeki psiko-
tik hastalarda yap›lan bir çal›flma, ilac›n biliflsel
ifllevler üzerine bir etkisi olmad›¤›n› gösterirken, yafll› flizofrenik hastalarda risperidon ve
olanzapinin biliflsel ifllevlerde geliflme sa¤lad›¤›n› gösteren 8 haftal›k çift-kör baflka bir çal›flma bildirilmifltir (Merlo 2002, Harvey
2002).
Hobart ve arkadafllar›n›n Bipolar ve flizofreni
hastalar›n› normal kontrollerle karfl›laflt›rd›klar› çal›flmalar›nda, her iki grup da normal
populasyon de¤erleri ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda
önemli biliflsel s›n›rl›l›klar göstermifltir. Çal›flmac›lar bu s›n›rl›l›klar›n ilaçlar›n negatif etkilerine ba¤l› olabilece¤ini düflünmüfller, ancak çal›flma sonuçlar›n› de¤erlendirdiklerinde
tipik veya atipik antipsikotik ilaçlar veya ikisinin kombinasyonunu kullanan hastalardaki
entelektüel ifllevsellik düflüflünün, ilaç etkileri ile aç›klanamayaca¤› sonucuna varm›fllard›r. Bu çal›flmada flizofreni grubu, bipolar bozukluk grubuna göre daha fazla ifllevsellikte
daha fazla bozulma göstermifltir. Daha çok tipik antipsikotik kullan›m› olan flizofreni grubundaki kifliler, beklenenin aksine, ilaç etkilerinin ifllevsellikteki farkl›l›klar› aç›klamayaca¤›n› destekler biçimde, motor performans
ölçümlerinde daha kötü performans göstermemifllerdir (Hobart 1999).
fiizofrenide biliflsel ifllevlerle ilgili çal›flmalar
her geçen gün artmaktad›r. Ancak "bu konuyu biliyoruz" diyebilmek için çok say›da yeni
çal›flmaya gereksinim vard›r. Biliflsel ifllevlerdeki bozulman›n hastal›¤›n do¤as›ndan m›
yoksa tedavi farkl›l›klar› veya efllik eden t›bbi
durumlardan m› kaynakland›¤› hastal›¤›n yönetimi sürecinde klinisyenler aç›s›ndan
önemli olacakt›r. Bu konudaki bilgilerimiz
artt›kça hastalar›n biliflsel ifllev bozukluklar›n›
gidermeye yönelik terapötik giriflimler de artacakt›r. Bu yaz›da k›saca yer verilen ödüllendirme ve ö¤renme etkisi ile biliflsel ifllev bozukluklar›nda k›sa dönem yararlar gözlenen
çal›flmalar›n yan› s›ra, bugün küçük gruplarda
yararl›l›¤› gösterilen farkl› psikoterapöik giriflimlerin kullan›ld›¤› çal›flmalar olmas› umut
vericidir. Hastal›¤›n biliflsel aç›dan do¤as›n›n
belirlenmesi gelifltirilme aflamas›nda olan farmakolojik ajanlar aç›s›ndan da önemlidir,;ancak tedaviye yönelik giriflimler bu yaz›n›n
kapsam›na al›nmam›flt›r. Baflka bir yaz›da
tedaviye, rehabilitasyona yönelik çal›flmalar›n
gözden geçirilmesi yararl› olacakt›r.
KAYNAKLAR
Addington J, Addington D, Maticka-Tyndale E.
Cognitive functioning and positive and negative
symptoms in schizophrenia. Schizophr Res.1991;
5: 123- I34.
Ayres AM, Busatto GF, Menezes PR, Schaufelberger MS, Coutinho L, Murray RM, McGuire PK,
Rushe T, Scazufca M. Cognitive deficits in firstepisode psychosis: A population-based study in São
Paulo, Brazil. Schizophr Res. 2007; 90:338-43
Barch DM, Carter CS, Braver TS, Sabb FW, Macdonald A, Noll DC, Cohen JD. Selective Deficits
in Prefrontal Cortex Function in Medication-Naive Patients With Schizophrenia. Arch Gen Psychiatry. 2001; 58: 280-288.
Bellack AS, Mueser KT, Morrison RL, Tierney A,
Podell K Remediation of Cognitive Deficits in
Schizophrenia. Am J Psychiatry 1990; 147: 165055.
Bender S, Dittmann-Balcar A, Schall U, Klimke A,
Riedel M, Vorbach V, Kuehn KV, lambert M,
Dittmann RW, Naber D.Effects of olanzapine versus clozapine on executive functions in schizophrenia. Schizophr Res 2002;(53 supp 194): 3.
Bilder RM, Goldman RS, Robinson D, Reiter
G,Bell L, Bates JA, Pappadopulos E, Willsen DF,
Alvir JMJ, Woerner MG, Geisler S, Kane JM, Liebermann JA. Neuropsychology of First-Episode
Schizophrenia: Initial Characterization and Clinical
Correlates. Am J Psychiatry 2000; 157:549-559.
Bilder RM, Goldman RS, Volavka J, Czobor P,
Hobtman M, Sheitman B,Lindenmayer JP,Citrome L, McEvoy J,Kunz M Chakos M, Cooper TB,
Horowitz TL Neurocognitive effects of clozapine,
olanzapine, risperidone and haloperidol on treatment-resistant patients with schizophrenia and
schizoaffective disorder. Schizophr Res 2002; (53)3
suppl:194
Bombin I, Mayoral M, Bobes J, Arango C. Relationship Between Executive Functioning, Positive
And Depressive Symptoms with Insight into Schizophrenia. International Congress on Schizophrenia Research Schizophrenia Bulletin 2007; 213
Brebion G, Smith MJ, Amador X, Malaspina D,
Gorman JM Clinical Correlates of Memory in
Schizophrenia: Differential Links Between depression, Positive and Negative Symptoms, and Two
Types of Memory Impairment. Am J Psychiatry
1997;154:1538-1543
Butler RW, Jenkins MA, Sprock J, Braff DL Wisconsin Card Sorting Test deficits in chronic paranoid schizophrenia Evidence for a relatively discrete subgroup?. Schizophr Res 1992;7: 169-I76
Calev A, Preston T, Samuel S, Gorton GE Clinical neuropsychological assesment of Psychiatric Disorders. In: Calev A, editor. Assessment of Neuropsychological Functions in Psychiatric Disorders. Washington DC. American Psychiatric Press;
1999. p:1-33.
Fuller R, Nopoulos P, Arndt S, Dan O, BengChoon H, Andreasen N Longtidunal Assessment
of Premorbid cognitive Functioning in patients
With Schizophrenia Through Examination of
Standardized Scholastic Test Performance. Am J
Psychiatry 2002;159:1183-1189
Goldstein G, Beers SR, Shemansky WJ Neuropsychological differences between schizophrenic patients with heterogenous Wisconsin Card
Sorting Test Performance. Schizophr Res 1996;21:
13-18.
Goldstein JM, seidmen LJ, Goodman JM, Koren
D, Lee H, Weintraub S, Tsuang MT Are there sex
Differencces in Neuropsychological Functions
Among Patients with Schizophrenia?. Am J Psychiatry 1998;155:1358-1364.
Good KP, Kiss I, Buiteman C, Woodley H, Rui Q,
Whitehorn D, Kopala L Improvement in cognitive
functioning in patients with first episode psychosis
during treatment with quetiapine:an interim analysis. Br J Psychiatry 2002;(181) 43 suppl:45-49.
Collins AA, Remington GJ, Coulter K, Birkett K
Insight, neurocognitive function and symptom
clusters in chronic schizophrenia. Schizophr Res
1997;27:37-44
Green MF, Satz P, Ganzell S, Vaclav JF Wisconsin
Card Sorting Test Performance in Schizophrenia:
Remediation of a Stubborn Deficit. Am J Psychiatry 1992; 149:62-67
Cornblatt B, Kern RS, Caeson WH, Stock E, Ali
M, Ingenito G, Gren MF Neurognitive effectsi of
aripiprazole versus olanzapine in patients with stable psychosis.Schizophr Res 2002;(53) 3 supp:27
Hambrecht M, Lammertink M, Klosterkötter J,
Matuschek E, Pukrop R Subjective and objective
neuropsycholgical abnormalities in a psychosis
prodrome clinic. Br J Psychiatry 2002;(181) 43
suppl:30-37.
Çivi ‹nanl› ‹, Eren ‹ Olanzapinin fiizofreni Hastalar›nda Biliflsel ifllevlere Olan Etkisi. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2006;(16)4:214-22
Dieci M, Vita A, Silenzi C, Caputo A, Comazzi M,
Ferrari L, Ghiringhelli L, Mezzetti M, Tenconi F,
Invernizzi G Non selective impairment of Wisconsin Card Sorting Test performance in patients with
schizophrenia. Schizphr Res 1997;25: 33-42.
Franke P, Maier W, Hain C, Klingler T Wisconsin
Card Sorting Test: an indicator of vulnerability to
schizophrenia? Schizophr Res 1992; 6 243-249.
Friis S, Sundet K, Rund Br, Vaglum P, McGleashan TH Neurocognitive Dimensions characterising patirnts with first-episode psychosis. Br J
Psychiatry 2002;(181) 43 suppl:85-90.
Friis S, Rund BR, Mele I; Haahr U, Johanessen
JO, Larsen TK, Midboe J, Opjordsmoen S, Simonsen E, Vaerver M, Vaglum P, McGlashan T What
is most strongly related to neurocognitive function,
early detection or premorbid function?. Schizophr
Res 2002; (53)3 suppl:123.
Fujii D, Ahmed I, Hishinuma E A Neuropsychological Comparison of Psychotic Disorder Following
Traumatic Brain Injury, Traumatic Brain Injury
Without Psychotic Disorder, and Schizophrenia. J
Neuropsychiatry Clin Neurosci 2004;16:306-314.
Harvey PD, Simpson G, Horne R, Weiden PJ, Bari M, Romano SJ Effects of ziprasidone on cognitive function in patients with schizophrenia:Results
of a double-lind trial vs olanzapine. Schizophr Res
2002; (53)3 suppl:194-5
Harvey PD, Mao L, Napolitano J, Gharabawi G
Improved cognition in elderly schizophrenic patients: Risperidone versus olanzapine. Schizophr Res
2002; (53) 3 suppl:28
Heaton R, Paulsen J, McAdams LA, Kuck J, Zisook S, Braff D, Harris MJ, Jeste DV Neuropsychological deficits in schizophrenia: relationship to age,
chronicity, and dementia. Arch Gen Psychiatry.1994; 51:469-476.
Heaton RK, Gladsjo JA, Palmer BW, Kuck J, Marcotte TD, Jeste DV. (2001) Stability and Course of
Neuropsychological Deficits in Schizophrenia.
Arch Gen Psychiatry 2001; 58:24-32
Hobart MP, Goldberg R, Bartko JJ, Gold JM. Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status as a Screening Test in Schizophrenia, II: Convergent/ Discriminant Validity and Diagnostic Group Comparisons. Am J Psychiatry
1999; 156:1951-1957
Hoff AL, Wieneke M Faustman WO, Horon R,
Sakuma M, Blankfeld H, Espinoza S, Delisi LE Sex
Differences in Neuropsychological Functioning of
First-Episode and Chronically Ill Schizophrenic
Patients. Am J Psychiatry 1998;155:1437-1439
Joyce E, Hutton S, Mutsatsa S, Gibbins H, Webb
E, Paul S, Robbins T, Barnes T Executive dysfunction in first-episode schizophrenia and relationship
to duration of untreated psychosis: The West London Study. Br J Psychiatry 2002; (181)43 suppl:3844.
Jung H, Lee J, Park Y, Yi J. The Relationship between Clinical Variables Aand Executive Cognitive
Function Evaluated by Executive Interview (EXIT)
in Chronic Schizophrenia. International Congress
on Schizophrenia Research. Schizophrenia Bulletin
2007; 526.
Kabanov SO, Mosolov SN Cognitive functioning
under treatment with risperidone and haloperidol
in acute phase of schizophrenia. Schizophr Res
2002; (53) 3 suppl:193
Karakafl S. Bilnot Bataryas› El Kitab›: Nöropsikolojik testler için araflt›rma ve gelifltirme çal›flmalar›.
Ankara Dizayn Ofset. 2004 Bölüm 2:11-32.
Karakafl S, Karakafl HM Yönetici ifllevlerin ayr›flt›r›lmas›nda Multidisipliner yaklafl›m: Biliflsel Psikolojiden Nöroradyolojiye. Klinik Psikiyatri Dergisi
2000; 3:215-227.
Kenny JT, Friedman L, Findling RL, Swales TP,
Strauss ME, Jesberger JA, Schulz SC Cognitive Impairment in Adolescents With Schizophrenia. Am J
Psychiatry 1997; (154) 11:1613-1615.
Lucas JA. Memory Disorders. Psychiatr Clin N Am
2005; 28: 581-597.
Macpherson R, Jerrom B, Hughes A Relationship
between Insight, Educational Background and
Cognition in Schizophrenia. Br J Psychiatry
1996;168:718-722
Merlo MCG, Hofer H, Gex-fabry M, Marder SR
Improvement of cognitive functions in acute firstepisode psychosis treated with risperidone. Schizophr Res 2002;(53) 3 suppl:27
Mete L, Gülseren L, Tokçuo¤lu L, Kültür S fiizofrenide Görülen Dikkat Bozuklu¤u Sa¤alt›ma Yan›t
Yönünden Negatif Belirtilere mi yoksa Pozitif Belirtilere mi paralel bir Seyir Gösteriyor? Turk Psikiyatri Derg 2001;(12)3:167-174.
Milev P, Ho B, arndt S, Andreasen NC Predictive
Values of Neurocognition and Negative Symptoms
on Functional Outcome in Schizophrenia:A Longitudinal First-Episode Study With 7-Year FollowUp. Am J Psychiatry 2005; 162:495–506
Mortimer A The neuropsychology of chronic seve-
re schizophrenics treated with clozapine versus usual treatment. Schizophr Res 2002; (53) 3 suppl:28
Norman RMG, Townsend L, Malla AK Duration
of untreated psycosis and cognitive functioning in
first-episode patients. Br J Psychiatry. 2001;179:
340-345
Nordentoft M, Osler M, Lawlor D. Cognitive
Function in Childhood and Early Adulthood were
Predictive of Later Schizophrenia in a Danish Birth
Cohort. International Congress on Schizophrenia
Research Schizophrenia Bulletin 2007; 533-4
Özen NE fiizofrenide Gözlenen Biliflsel Bozukluklar ve De¤erlendirilmesi: Bir Gözden Geçirme. Klinik Psikiyatri Dergisi 2001; 4:12-24
Palmer BW, Heaton RK Executive Dysfunction in
Schizophrenia. In: Sharma T, Harvey P, editors.
Cognition in Schizophrenia. New York. Oxford
University Press. 2000. p:51-72
Rabinowitz J, Reichenberg A, Weiser M, Mark M,
Kaplan Z, Davidson M. Cognitive and bahavioural
fonctioning in men with schizophrenia both before
and shortly after first admission to hospital. Br J
Psychiatry 2000;177:26-32.
Scully PJ, Coakley G, Kinsella A, Waddington JL
Executive frontal dysfunction and negative symptoms in schizophrenia:apparent gender differences
in ‘static’ v. ‘progressive’ profiles. Br J Psychiatry
1997; 171:154-158.
Seltzer J, Conrad C, Cassens G Neuropsychological
profiles in schizophrenia: paranoid versus undifferentiated
distinctions.
Schizophr
Res
1997;23:131-8.
Spindler KA, Sullivan EV, Menon V, Lim KO,
Pfefferbaum A Deficits in multiple systems of working memory in schizophrenia. Schizophr Res.
1997; 27: 1-10.
Stratta P, Daneluzzo E, Prosperini P, Bustini M,
Mattei P, Rossi A Is Wisconsin Card Sorting Test
performance related to "working memory" capacity?
Schizophr Res. 1997; 27:11-19.
Tso IF, Chan RCK, Chen EYH, Dunn ELW,
Chen RYL, ChanWF, Miao YK, Yeung WS,
Wong CK, Tang WN Longtidunal profiles of
neurocognitive function in first-episode psychosis.
Schizophr Res 2002; (53) 3 suppl:121
Young DA, Davila R, Scher H Unawareness of ill ness and neuropsychological performance in
chronic
schizophrenia.
Schizophr
Res.
1993(10):117-24
Yöney TH Yönetsel Fonksiyonlar, Prefrontal Korteks ve Psikopatoloji.Türkiye’de Psikiyatri. 2001
(3)1;1-8.
Okan Çal›yurt*, U¤ur Zeren**
Nöroleptik malign sendrom (NMS) nadir görülen fakat ölümcül olabilen, antipsikotik ilaç
kullan›ma ba¤l› oluflan bir komplikasyondur.
‹lk olarak 1960’l› y›llarda "akinetik hipertonik
sendrom" olarak tan›mlanm›fl (1), sonraki on
y›lda 1000 kadar olgu literatürde bildirilmifltir.
NMS’in patogenezinde iki temel teori yer almaktad›r. ‹lkinde antipsikotiklerin yol açt›¤›
merkezi nöroregülatuvar mekanizmalardaki
de¤iflmeler ve ikincisinde de yatk›n iskelet kas›n›n anormal reaksiyonu hipotezleri ortaya
konmaktad›r. NMS ilaç al›n›m›n› takiben s›kl›kla 24-72 saat sonra görülebilmektedir. Ayr›ca oral kullan›m›n b›rak›lmas› sonras›nda takip
eden 10-20 gün içinde de görülebildi¤i, di¤er
yandan depo formlar›n uygulanmas›nda bu sürenin daha da uzayabildi¤i bildirilmifltir (2).
NMS klini¤inde üç major semptom görülmektedir: Hipertermi, rijidite ve Kreatinin
Fosfokinaz (CPK) yüksekli¤i. Tabloya lökositoz, karaci¤er enzimlerinde yükselme ve ensefalopati efllik edebilir. Risk etkeni olarak
yüksek potansl› antipsikotik ilaçlar (holoperidol, depo flufenazin), efl zamanl› yo¤un alkol
tüketimi, baflka bir metabolik hastal›¤›n varl›¤› say›labilir. Di¤er yandan atipik antipsikotiklerin kullan›ma girmesi ile beraber bu ilaçlar›n NMS’e yol açmad›¤› görüflü (3-5) ortaya
at›lm›flsa da bir çok atipik antipsikotikle ortaya ç›kan NMS olgular› bildirilmifltir (6). Bu
olgu sunumunda ketiyapin ile birlikte kullan›lan klasik antipsikotik tedavideki iki olguda
NMS tan›mlanarak, klasik antipsikotik ve ketiyapin kombinasyonu ile ortaya ç›kabilecek
NMS olgular›na dikkatin çekilmesi vurgulanm›flt›r.
Otuz yafl›nda kad›n hasta kar›n a¤r›s› ve bilinç
bulan›kl›¤› yak›nmalar› ile acil servisimize
baflvurdu. Acil serviste yap›lan ilk muayenesinde; bilinç uykuya meyilli, kooperasyon k›s›tl›, bat›n hassas, kas rijiditesi mevcut atefl
39°C, nab›z 132 at›m/dk, TA 120/65 mmHg,
beyaz küre 11400, CPK1651, AST 70, ALT
98 olarak saptan›lan hasta yo¤un bak›m ünitesinde tedavi alt›na al›nd›. Öyküsünde acil servise baflvurmadan iki gün önce hastaya psikoz
tan›s› ile Haloperidol amp, Haloperidol tb,
Biperiden amp., Biperiden tb. ve Ketiyapin
300 mg/gün bafllanm›fl oldu¤u ö¤renildi.
NMS ön tan›s› ile hastaya Bromokriptin 5 mg
3x1 tedavisi baflland›. Amilaz de¤erleri yüksek
saptanan hastadan istenilen Bat›n Bilgisayarl›
Tomografisi sonucunda “Akut Ödematöz
Pankretit” tan›s› konularak Gastroenteroloji
servisine nakli yap›ld›. Akut olarak oral beslenmesi kesilerek destekleyici tedavi alt›na
al›nd›. Yap›lan CPK takiplerinde ikici haftan›n sonunda CPK 23 olarak saptand›. Tedavinin 17. gününde yo¤un bulant›s› olan hastan›n Bromokriptin tedavisi 2,5 mg/gün olarak
düzenlendi, bir hafta sonra tamamen kesildi.
Taburculu¤undan önce yap›lan son psikiyatrik de¤erlendirmesinde; bilinç aç›k, kooperasyon tam, yönelim normal, gerçe¤i de¤erlendirme normaldi; alg› bozuklu¤u, anhedoni
ve anksiyete saptanmad›. Yak›nmalar›n›n tamam›yla geriledi¤i gözlemlenen hasta taburcu
edildi ve ayaktan kontrol ile izlendi.
Altm›fl iki yafl›nda erkek hasta atefl yükselmesi, kaslarda kat›l›k hissi, hareketlerde azalma
yak›nmalar› ile bir devlet hastanesine baflvurusu sonras›, NMS ön tan›s› ile fakültemiz acil
servisine sevk edilmifl. Acil serviste yap›lan ilk
muayenesinde, bilinç aç›k, kooperasyon k›s›tl› idi; hafif düzeyde rijidite, 38.9 ºC derece
atefl, ve CPK 1154 U/l olarak saptand›. Acil
serviste genel durumu stabilleflen hasta acil
servis baflvurusundan 2 gün sonra psikiyatri
servisine aktar›ld›. Psikiyatri servisine yat›fl› s›ras›ndaki yak›nmalar› s›k›nt› hissi, uykusuzluk
ve ifltahs›zl›k olarak kaydedildi. Öyküsünde 3
y›l önce ailesi ile ilgili sorunlar› sonras›nda s›k›nt› hissi, korku, flüphecilik, al›nganl›k yak›nmalar› ile psikiyatriste baflvurdu¤u ve antipsikotik ve antikolinerjik tedavi verildi¤i,
takibinde birer ay süre ile psikiyatri servisinde
iki kez yatarak tedavi gördü¤ü, taburculu¤u
sonras›nda kendi iste¤i ile ilaçlar›n› kullanmay› b›rakt›¤› ö¤renildi. Hastanemize yat›fl›n oldu¤u bu son epizodda hasta ilaçlar›n› kullanmay› b›rakm›fl, sonraki 15 gün boyunca giderek artan flekilde uykusuzluk, s›k›nt› hissi, ifltahs›zl›k flikayetleri sonucu baflvurdu¤u psikiyatrist taraf›ndan 10 gün yat›r›larak, flufenazin
decanoate 25 mg/hafta, ketiyapin 600 mg/gün
ve biperiden 4 mg/gün bafllan›lm›fl. Onuncu
günün sonunda NMS ön tan›s› ile acil servise
sevk edilmifl.
NMS tan›s›yla takip edilen hastan›n ilk gün
oluflan solunum s›k›nt›s› ve kan gaz› de¤erlerinin kötüleflmesi üzerine Gö¤üs hastal›klar›
konsültasyonu yap›lm›fl. Aspirasyon pnömonisi tan›s›yla Gö¤üs hastal›klar› servisinde 5
gün yatarak tedavi görmüfltür. Tedavisinde
siprofloksasin 1000 mg/gün, Amoksisilin +
Klavulanik asit 2 g/gün, teofilin 400 mg/gün
ve amlodipin 10 mg/gün uygulanm›flt›r. Tekrar psikiyatri servisine yat›r›lan hastan›n bilinci aç›k, kooperasyonu k›s›tl›, yönelimi ve alg›
muayenesi normaldi; fakat dikkat ve bellek
muayenesi koopere olamamas› nedeni ile yap›lamad›; rijidite ve tremoru mevcuttu. Destekleyici tedavi uygulanan hastaya diazepam
5 mg/gün tedavisi uygun görüldü.CPK de¤erleri azalarak 15 gün içinde normal de¤erlere geriledi (235 U/l) ve atefli düfltü. Bir ay sonra tamamen düzelen hasta diazepam 5
mg/gün, milnasipran 50 mg/gün ve biperiden
2 mg/gün ile taburcu edildi. Psikotik özeliklli
depresyon tan›s› konulan hasta daha sonra psikiyatri poliklinik takiplerini sürdürmemifltir.
Klinik psikiyatride atipik antipsikotiklerin
kullan›ma girmesi ile beraber psikotik bozukluklar›n tedavisinde aflama kaydedilmeye bafllanm›flt›r. Bu ilaçlar psikotik bozukluklar› daha baflar›l› olarak tedavi edebilmekte ve yaflam
kalitesini klasik antipsikotiklere göre daha
fazla artt›rmaktad›rlar. Di¤er yandan atipik
antipsikotikler ile NMS görülme oran›n›n
klasik antipsikotiklere oranla daha düflük oldu¤u bildirilmektedir. Bunun yan›nda atipik
antipsikotiklerle oluflan NMS olgular›n›n
farkl› bir semptomatoloji ile görülebilece¤i ile
ilgili hipotezler ortaya sürülmektedir (7).
Klasik antipsikotiklerle NMS, özellikle intra-
venöz ve intramusküler uygulamalarda atipiklere oranla s›k olarak literatürde bildirilmifltir.
Di¤er yandan tek bafl›na ketiyapin kullan›m›n›n göreceli olarak daha az NMS’e yol açt›¤›
bilinmekte ise de, bir çok olgu bildirimi ketiyapinin NMS oluflturma potansiyelini ortaya
koymaktad›r (8-10). Kombinasyon tedavileri
özellikle IV ve IM kullan›mla birlikte NMS
riskini artt›rmaktad›r. Özellikle iki veya daha
fazla klasik antipsikotik kullan›m› olan olgularda risk daha da artmaktad›r (11). Bunun yan›nda atipik ve klasik antipsikotik kombinasyonuna ba¤l› NMS olgular› konusunda pek
fazla bildirim bulunmamaktad›r. Bildirdi¤imiz iki olgu ile ketiyapin ve klasik antipsikotik kullan›m›na ba¤l› NMS olgular› literatüre bu kombinasyonlar hakk›nda katk› sa¤lamaktad›r (12;13). Di¤er yandan efllik eden
t›bbi hastal›klar ve bu hastal›klar nedeniyle
uygulanan tedaviler çok genifl bir yelpazede
yer ald›klar›ndan, bu kombinasyonun NMS
geliflimi ile do¤rudan bir iliflkisi olmad›¤› ve
raslant›sal bir birliktelik oldu¤u fleklinde
de¤erlendirilmifltir.
Sonuç olarak genellikle akut dönemde klasik
antipsikotikle ve ço¤u olguda da IM ve IV
kullan›lan tedavilerden sonra tedaviye atipik
antipsikotiklerle devam edilmektedir. Bafllang›ç döneminde bir kombinasyon ise s›kl›kla
tedavilerin birbiri üzerine binmesi ile
görülebilmektedir. Yukar›da bildirdi¤imiz olgular göz önüne al›nd›¤›nda ketiyapin gibi
ekstrapiramidal sistem yan etkileri oldukça az
olan ve NMS’a daha az yol açt›¤› düflünülen
(14;15) hastalarda klasik antipisikotik kullan›m› ile birlikte yap›lan kombinasyon
tedavileri ile belki de riskin daha da artt›¤›
gözlemlenebilecektir. Bu gibi olgularda akut
dönemin daha iyi izlenmesi, NMS riskinin
hat›rda tutulmas› ve kombinasyonlardan
olabildi¤ince kaç›n›lmas› avantajl› olacakt›r.
Baflar›l› bir NMS tedavisinin klini¤in erken
tan›nmas› ve antipsikotik ilaçlar›n h›zl› olarak
kesilmesi ile yap›laca¤› unutulmamal›d›r.
KAYNAKLAR
1. Delay J, Pichot P, Lemperiere T, Elissalde B,
Peigne F. A non-phenothiazine and non-reserpine
major neuroleptic, haloperidol, in the treatment of
psychoses. Ann Med Psychol 1960; 118(1):145152
2. Viejo LF, Morales V, Punal P, Perez JL, Sancho
RA. Risk factors in neuroleptic malignant syndrome. A case-control study. Acta Psychiatr Scand
2003; 107:45-49
3. Velamoor VR. Atypical antipsychotics and neuroleptic malignant syndrome. Can J Psychiatry
2001; 46:865-866
4. Bagnall AM, Jones L, Ginnelly L, Lewis R,
Glanville J, Gilbody S, Davies L, Torgerson D, Kleijnen J. A systematic review of atypical antipsychotic drugs in schizophrenia. Health Technol Assess
2003; 7:1-193
5. Worrel JA, Marken PA, Beckman SE, Ruehter
VL. Atypical antipsychotic agents: a critical review.
Am J Health Syst Pharm 2000; 57:238-255
8. Matsumoto R, Kitabayashi Y, Nakatomi Y,
Tsuchida H, Fukui K. Neuroleptic malignant
syndrome induced by quetiapine and fluvoxamine.
Am J Psychiatry 2005; 162:812
9. Bora E, Saffet GA, Akdeniz F, Vahip S. Neuroleptic malignant-like syndrome induced with lowdose quetiapine treated with electroconvulsive therapy. Eur Psychiatry 2003; 18:323
10. al Waneen R: Neuroleptic malignant syndrome
associated with quetiapine. Can J Psychiatry 2000;
45:764-765
11. Stahl SM, Grady MM. A critical review of atypical antipsychotic utilization: comparing monotherapy with polypharmacy and augmentation. Curr
Med Chem 2004; 11:313-327
12. Sing KJ, Ramaekers GM, Van Harten PN. Neuroleptic malignant syndrome and quetiapine. Am
J Psychiatry 2002; 159:149-150
13. Garver DL. Review of quetiapine side effects. J
Clin Psychiatry 2000; 61 Suppl 8:31-33
6. Adnet P, Lestavel P, Krivosic-Horber R. Neuroleptic malignant syndrome. Br J Anaesth 2000;
85:129-135
14. Cheer SM, Wagstaff AJ: Quetiapine. A review
of its use in the management of schizophrenia.
CNS Drugs 2004; 18:173-199
7. Haggarty JM, Husni M, Peat C, Allain S. Atypical neuroleptic malignant syndrome? Can J Psychiatry 1999; 44:711-712
15. Kasper S, Muller-Spahn F. Review of quetiapine and its clinical applications in schizophrenia.
Expert Opin Pharmacother 2000; 1:783-801
Neslihan CANSEL*, Haluk A. SAVAfi**, Salih SELEK***
Bruselloz; brusella bakterilerinin neden oldu¤u, primer olarak ot yiyen hayvanlar›n hastal›¤›d›r. Hayvanlardan do¤rudan temas yolu ile
ya da bulaflm›fl et, süt gibi ürünlerin tüketilmesi ile insanlara geçebilmektedir. Etkenin
retiküloendotelyal sistem d›fl›nda baflka sistemleri de tutabilme yetisi, de¤iflik klinik tablolar›n ortaya ç›kmas›na yol açabilmektedir
(1). Hastal›¤›n birden çok sistemi tutuyor olmas›, karmafl›k klinik belirtilerle seyretmesi,
mikrobiyolojik ve biyokimyasal incelemelerin her zaman do¤ru sonuç vermemesi tan›
koymay› ve tedaviyi geciktirebilmektedir (2).
Bu da hastal›¤›n Türkiye’nin de dahil oldu¤u
Akdeniz havzas›, Asya, Ortado¤u ve Güney
Amerika baflta olmak üzere dünyan›n pek çok
bölgesinde yayg›n olarak görülmesine ra¤men, ço¤u zaman ay›r›c› tan›da akla gelmemesine ve tedavide gecikmelere neden olmaktad›r (3).
Bu olguyu sunmaktaki amac›m›z da; brusellozun farkl› belirtilere yol açabilece¤ine bir
kez daha iflaret ederek, hayvanc›l›¤›n yayg›n,
g›da denetiminin yetersiz oldu¤u ülkemizde
deliryum nedeniyle baflvuran hastalardaki etyolojik incelemelerde, brusellozun ay›r›c› tan›da düflünülmesi gerekti¤inin alt›n› çizmektir.
Olgu
Bn. A, 25 yafl›nda, okuma yazmas› yok, bekar,
çiftçilikle u¤rafl›yor. Hastanemiz acil servisine
"uykusuzluk, kendi kendine konuflma, küfretme, garip hayaller gördü¤ünü söyleme, zaman zaman yak›nlar›n› tan›mama fleklindeki
bulgularla ailesi taraf›ndan getirilmifl; nöroloji
ve enfeksiyon bölümlerince de¤erlendirilerek, lomber ponksiyon incelemesinde, beyin
tomografisinde ve kan tetkiklerinde klini¤i
aç›klayacak herhangi bir nörolojik ve/veya
enfeksiyoz neden tespit edilemedi¤i için, psikiyatrik konsültasyon istenmiflti.
‹lk psikiyatrik muayenesinde; sözel iletiflim
kurulmakta zorlan›lan hastan›n, yer, zaman ve
kifliye yönelimi bozuktu. Psikomotor aktivitesi artm›fl, zaman zaman taflk›n davran›fllar
sergilemekte idi. Anlams›z konuflmalar› oluyordu. Hayati bulgular› normal s›n›rlarda idi.
Nörolojik muayenesinde ense sertli¤i mevcuttu. Hasta deliryum ön tan›s›yla, muhtemel
nedenlerin araflt›r›lmas› için klini¤imize yat›r›ld›. Aileden ald›¤›m›z öyküye göre; hastan›n
ilk flikayetleri yaklafl›k 15 gün önce idrar yapamama fleklinde bafllam›fl, o tarihte gitti¤i özel
bir hekim taraf›ndan yap›lan incelemelerde,
tam idrar tetkikinde 2-3 lökosit d›fl›nda patolojik bir bulguya rastlanmad›¤›ndan, idrar yolu enfeksiyonu olarak de¤erlendirilerek antibiyotik verilmifl ve sonda tak›lm›flt›. Genel
durumu giderek bozulan hastada son bir haftad›r anlams›z ve yersiz konuflma, kiflileri, zaman ve mekan› bilememe, uyku ve uyan›kl›k
döngüsünde bozulma (ço¤unlukla çok uyuma), sinirlilik gibi belirtiler gözlenmiflti. Zaman zaman ‘fiehitler geldi bizi buraya kilitledi vs…’ gibi fleyler söylemeye bafllay›nca tekrar bir nöroloji hekimine götürülmüfl, Beyin
Tomografisi (BT) ve kranyal Magnetik Rezonans Görüntülemesi (MRG) yap›lm›fl, essitalopram 10 mg/gün fleklinde tedavi bafllanm›fl,
3 gün boyunca antibiyotik ve antidepresan
kullan›m› ile klinik durumunda düzelme olmay›nca hastanemize sevk edilmiflti. Yat›fl›n›n
ilk gününde yap›lan arteriyel kan gaz›, elektrolitler, karaci¤er, böbrek, tiroid ifllevlerine
iliflkin tetkikler ve serolojik testler normal s›n›rlardayd›. Beyaz küresi 12.0 103/µL idi.
Herhangi bir monolenfositoz saptanmam›flt›.
Serviste yat›fl›n›n ilk iki günü, iki kez 38 de-
receye kadar yükselen ve k›sa sürede parasetamol’e yan›t veren atefl yükselmeleri oldu.
Yat›fl›n›n 2. gününde hasta jeneralize tonik
klonik nöbet geçirdi. Nöbet s›ras›nda dilini
›s›rmas› nedeniyle koruma amaçl› antibiyotik
tedavi baflland›. Nöbet sonras› çekilen
EEG’sinde epileptik aktivite gözlendi. Kan
biyokimyas› ve di¤er rutin tetkikleri tekrarland›. Ancak herhangi bir anormallik gözlenmedi. Sürdürülen incelemelerinde herhangi
bir entoksikasyon öyküsü ve bulgusu saptanmad›. Sistemik Lupus Eritematozus (SLE)
aç›s›ndan tetkikler istendi. Olas› bir beyin
ödemi için mannitol 360 mg/gün, epileptik
nöbet için difenilhidantoin 500 mg/gün baflland›. Psikiyatri klini¤indeki izlemi s›ras›nda
hastan›n atefli olmamas›na ra¤men, afl›r› flekil de terledi¤inin gözlenmesi üzerine olas› bir
brusella veya salmonella enfeksiyonu aç›s›ndan tetkikler istendi. Lomber ponksiyonu
tekrarland›. Materyalin biyokimyasal ve serolojik inceleme sonuçlar› normal s›n›rlardayd›.
3. gün brusella aglütinasyon testi 1/180 titrede pozitif olarak geldi. Bu haliyle bruselloz tan›s› konan hastaya, rifampin 600 mg/gün siprofloksasin 1000/gün baflland›. Tedavi bafllang›c›n›n 3. gününde hasta deliryumdan ç›ksa da halen biliflsel bozuklu¤u mevcuttu.
Standardize Mini Mental Test (SMMT) s›ras›yla 13/30 (yat›fl›n›n 14. günü) ve 24/30 (yat›fl›n›n 26. günü) ‘idi.
Yat›fl›n›n 27. günü klinik olarak dengeli hale
gelen hasta ayaktan tedavi önerisiyle taburcu
edildi.
Tart›flma
Brusella, kapsülsüz, katalaz ve oksidaz pozitif
gram negatif bir kokobasildir. Kayna¤› s›kl›kla s›¤›r, koyun, keçi, geyik, kurt, köpek gibi
evcil veya yabani memelilerdir (4). Brusella
bakterileri, deriden, müköz memranlardan,
solunum ve sindirim sisteminden insan vücuduna girebilmektedir. Hayvanlardan insanlara
bulaflma söz konusu oldu¤u için, hayvanc›l›kla u¤raflanlarda, enfekte hayvansal g›dalar› tüketenlerde, meslek olarak hayvanlarla temas
içinde olanlarda ve laboratuar çal›flanlar›nda
s›k görülmektedir. Yine de her olguda, çok
belirgin olmad›¤› sürece bulaflma kayna¤›n›
belirlemek güç olabilmektedir (1, 5, 6). An-
Cansel - Savafl - Selek
cak bizim olgumuz hayvanc›l›kla u¤raflan ve
çi¤ peynir yiyen birisiydi. Bunun da, etyolojik incelemede öncelikle ele al›nm›fl olmas›
gereken bir nokta oldu¤unu düflünmekteyiz.
Bruselloz en s›k retiküloendotelyel sistem olmak üzere s›ras›yla, mide-barsak, karaci¤ersafra, kas-iskelet, sinir, kalp-damar solunum,
üreme ve idrar sistemleri ile hematopoetik
sistemi tutmaktad›r (7). Bu da brusellozun
kendine özgü ay›rt edici belirtilerinin olmamas›na, di¤er pek çok hastal›¤› taklit edebilece¤ine iflaret etmektedir. Nitekim olgumuz
da bize gelinceye kadar, idrar yolu enfeksiyonu ve depresyon gibi tan›lar alm›flt›.
Hastal›¤›n bafllang›c›nda terleme, titreme
(%92.9), atefl (% 91.8), halsizlik (%80-90),
eklem a¤r›s› (%84.7), splenomegali (%19.7),
kas a¤r›lar› (%40-70), ifltahs›zl›k (%36) s›kl›kla görülen bulgulard›r (8,9).
Deliryum etyolojisi araflt›rd›¤›m›z s›rada bruselloz düflünmemize neden olan as›l belirti
hastan›n afl›r› terlemesini fark etmemizdi.
Hastan›n yak›nlar› da terlemenin uzun süredir
varoldu¤unu belirtiyorlard›. Brusellozda görülen atefl, 1-3 hafta boyunca yükselen ateflli
dönemleri izleyen birkaç gün süren ateflsiz
dönemlerin oldu¤u ‘ondülan dalgal› atefl’dir;
ancak antibiyotik tedavisi alanlarda atefl görülmeyebilmektedir. Benzer flekilde, olgumuzun da yat›fl›n›n ilk 2 günü akflam saatlerinde
yükselen, yaklafl›k bir saat süren, 38 dereceyi
geçmeyen ve parasetamol’e yan›t veren atefli
olmufl, geçirdi¤i epileptik nöbet s›ras›nda dilini ›s›rd›¤› için profilaktik amaçla antibiyotik
tedavisi baflland›ktan sonra tekrarlamam›flt›r.
Ayr›ca hasta, deliryumu düzeldikten sonra,
yaklafl›k bir ayd›r fliddetli bel ve kas a¤r›lar› oldu¤unu belirtmifltir.
Belirtilerinin çeflitlili¤i ve karmafl›kl›¤› göz
önüne al›nd›¤›nda klinik tan›n›n; kültür baflta
olmak üzere serolojik testlerle desteklenmesi
gerekmektedir. Bu amaçla kullan›lan testler:
Rose Bengale, Wright tüp aglütinasyon testi,
2-merkapto etonal testi’dir (10,11). Ülkemiz
için bruselloz tan›s› koymada standart tüp aglütinasyon testi 1/160 olarak kabul edilmifltir
(12). Hastam›zda Wright tüp aglütinasyon
testi 1/180 pozitif olarak ölçülmüfltür. Bu da
tan›y› destekleyen önemli bir veri olmufltur.
Hastam›z›n öncelikli gelifl nedeni deliryum
etyolojisinin araflt›r›lmas› oldu¤undan, elimizdeki verilere ek olarak, olas› bir nörobrusellozun varl›¤›n› tespit etmek için BOS (beyin omurlik s›v›s›)’un biyokimyasal incelemeleri iki kez tekrarlanm›fl, beyin MRG’si yap›lm›flt›r; çünkü Nörobruselloz tan›s› koymak
için, patojenin tespitine ek olarak belirti ve
bulgular›n brusellozun klini¤i ile uyumlu olmas›, beyin omirilik s›v›s›nda lenfositozun
varl›¤›, artm›fl protein ve azalm›fl glukoz düzeyleri, hatta uygun tedaviyle klinik iyileflmenin sa¤lanmas› gerekmektedir (13).
Brusellozun merkezi sinir sistemini tutma
oran›, çeflitli kaynaklarda farkl›l›k göstermekle birlikte ortalama %0-25 aras›nda de¤iflmektedir. Bu genifl da¤›l›m nörobrusellozu
tan›mlay›c› standart bir tetkikin olmamas›na
ba¤lanmaktad›r. Nörobruselloz hastal›¤›n
tüm safhalar›nda görülebilmekle birlikte, ya
ensefalit, meningoensefalit, miyelit, subaraknoid kanama gibi do¤rudan nörolojik bir klinik tabloyla, ya da depresyon ajitasyon, deliryum, kiflilik de¤ifliklikleri, psikoz, amnezi
vs… gibi bir psikiyatrik tabloyla kendini gösterebilmektedir. En s›k karfl›lafl›lan nöropsikiyatrik tablo bafla¤r›s› ve depresyondur. Nörobrusellozda hem merkezi hem de çevresel
sinir sistemi tutulabilmekte, tutulumun yeri
ve yayg›nl›¤›na göre de belirtiler ortaya ç›kmaktad›r (14). Fakat yapm›fl oldu¤umuz BOS
incelemelerinde ve MRG’da patolojik bir
bulguya rastlanmam›flt›r.
Olgumuzda; BOS’un biyokimyasal ve mikrobiyolojik incelemelerinde, muhtemelen daha
önceden antibiyotik tedavisi alm›fl olmas›ndan dolay› (15), etken patojen tespit edememifl olmam›za ra¤men, Wright aglütünasyon
testinin pozitif olmas›, idrar tetkikleri ve ultrasonografik de¤erlendirmede herhangi bir
enfeksiyoz ya da t›kay›c› etken bulunmamas›na ra¤men akut bir flekilde geliflen idrar retansiyonunun olmas›, epileptik nöbet geçirmesi,
brusellozla uyumlu belirtilerinin olmas›, uygun tedavi baflland›ktan k›sa süre sonra klinikte h›zl› bir iyileflme elde edilmesi nedeniyle sinir sisteminin de tutuldu¤u kanaatine var›larak nörobruselloz tan›s› konmufltur.
Her y›l yaklafl›k 500.000 yeni vakayla ortaya
ç›kan (16), ülkemizde de yayg›n olarak görülen bruselloz, deliryum tablosuyla gelen hastalarda mutlaka akla getirilmelidir. Kuflkusuz
her hastadan ayr›nt›l› öykü al›nmal›, enfek-
siyöz hastal›klarda psikiyatrik ya da nörolojik
bulgular›n ortaya ç›kabilece¤i unutulmamal›d›r. Erken tan› ve tedavi komplikasyon geliflmesine engel olabilece¤i gibi kimi
zaman hayat kurtar›c› olabilir.
KAYNAKLAR
1. Gotuzzo E. Brucella, Gorbach SL, Bartlett JG,
Blacklow NR, editors. In: Infectious Diseases. 2nd
ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1998.
p.1837–44.
2. Galanakis E,Bourantas KL, Leveidiotou S, Lapatsanis PD. Childhood brucellosis in nort-western
Greece. Eur J Pediatr. 1996;155:1–6.
3. Corbel MJ. Brucellosis: an overview. Emerg Infect Dis. 1997;3:213-221.
lendirilmesi. Çocuk Dergisi. 2004;4:102–106.
10. Burchanan TM, Faber LC. 2 Mercapto-ethanol
brucella agglutination test: Usefulness for predicting recovery from brucellosis. J Clin Microbiol.
1980;11:691-93.
11. Memish ZA, Almuneef M, Mah MW, Qassem
LA, Osoba AO. Comprasion of the Brucella Standart Agglutination Test with the ELISA IgG and
IgM in patient wih Brucella Bacteremia. Diagnostic
Microbiology
and
Infection
Diseases.
2002;44:129–132.
4. Orduna A, Almaraz, Prado A, Guiterrez MP,
Garcia-Pascacual A, Duenas A, Cuerva M, Abad R,
Hernandez B, Lorenzo B, Bratos MA, Torres AR.
Evalution of immunocapture- agglutination test (
Brucellacapt) for serodiagnosis of human brucellosis. J Clin Mic. 2000;38:4000-5.
12. Korkmaz S, Candan F, K›l›çl› M.F, Bak›c›
M.Z. Brusellozlu olgularda tan›sal yaklafl›m: olgu
sunumu. C.Ü. T›p Fakültesi Dergisi.2005;
27:83–87.
5. Edward J. Young Brucella species, Mandell GL,
Bennet JE, Dolin R, editors. In: Principles and
practice of Infectious Diseases, 5. ed. New York:
Churchill-Livingstone; 2000. p.2386–93.
13. Eren S, Bayam G, Ergönül O, Pazvanto¤lu O,
Baykam N, Dokuzoguz B, Dilbaz N. Cognitive
and emotional changes in neurobrucellosis. J Infect.
2006;53:184–9.
6. Sözen TH. Bruselloz. Wilkee-Topçu A, Söyletir G, Do¤anay M, ed. ‹nfeksiyon Hastal›klar›. ‹stanbul: Nobel Kitabevi; 1996. s. 486–91.
14. Sanchez-Sousa A, Torres C, Campello MG,
Garcia C, Parras F, Cercenado E, Baquero F. Serological diagnosis of neurobrucellosis, Clin Pathol.
1990:43;79–81.
7. Gür A, Geyik MF, Dikici B, Nas K, Çevik R,
Saraç J, Hoflo¤lu S. Complicationa of brucellosis in
different age groups: a study of 283 cases in southeastern Anatolia of Turkey. Yonsei Med.
2003;44:33–44.
8. Aygen B, Sümerkan B, Kardafl Y, Do¤anay M,
‹nan M. Bruselloz: 183 olgunun de¤erlendirilmesi.
Klinik Dergisi.1995;8:13–6.
9. Y›lmaz K, Bayraktaro¤lu Z, Sivasl› E, Güler E,
Balat A, K›l›nç M, Coflkun Y. Bruselloz tan›l› çocuk hastalarda klinik ve labaratuar verilerinin de¤er-
15. Taflova Y, Salt›o¤lu N, Y›lmaz G, ‹mal S, Aksu
HSZ. Bruselloz: 238 Eriflkin olgunun klinik,
labaratuar ve tedavi özelliklerinin de¤erlendirilmesi.
‹nfeksiyon Dergisi. 1998;12:307–312.
16. Bulut ‹, Bulut M, Büyükkayhan D, ‹ça¤as›o¤lu
S, Tanser F, Gültekin A, Cevit Ö. Çocukluk
Ça¤›nda Brusellozis: Takip edilen olgular›n incelenmesi.
C.Ü.
T›p
Fak.
Dergisi.
2005;27:133–136.
M.E.Ceylan*, E.Öztekin*, Dr. E.K›l›nç*
Baz› yazarlar intrapsiflik bir çat›flman›n iflte doyumsuzluk ve evlilikte uyumsuzluk yaratt›¤›n›
söylerler (1,2). Örne¤in, çat›flmal› kiflilik yap›s›nda iki kifli evlendi¤inde kiflilik tiplerine
ba¤l› olarak evlilikte uyumsuzluk neredeyse
kesindir. Gözlemlerimize göre, efllerden birisi
obsesif kompulsif kiflilik özelliklerine sahipken di¤erinin impuls kontrol bozuklu¤u göstermesi evlilikte bir çat›flmaya neden olurken,
narsistik ve ba¤›ml› kiflilik özelliklerine sahip
efllerin evliliklerinde patolojik de olsa ileri derecede bir "uyum" görülebilmektedir.
Bu de¤erlendirmeleri göz önüne alarak flu düflünülebilir: Çat›flmal› kiflilik bozukluklar›na
ya da özelliklerine sahip kiflilerin evlili¤indeki
çat›flma gibi, anne ve babadan genetik olarak
çat›flmal› kiflilik özellikleri/bozukluklar› alan
bir kiflide de acaba belirgin anksiyete do¤uran
sürgit bir intrapsiflik çat›flma yaflan›yor olabilir
mi?
Phillips’in bildirdi¤ine göre, komorbid kiflilik
bozuklu¤u bulunanlarda farmakolojik ve psikososyal tedavi gereksinimi daha fazla olmaktad›r (3). Kiflilik bozukluklar›nda komorbidite
halinde agresyon ve ümitsizli¤in yüksek, intihar girifliminin ise fazla oldu¤u tespit edilmifltir (4,5). ‹ntrapsiflik çat›flmas› olanlar muhtemelen, anksiyeteye daha duyarl› olmak d›fl›nda, tedavide de daha yüksek ilaç dozlar›na gereksinim duymaktad›rlar. Bejerot’un bildirdi-
¤ine göre komorbiditeli hastalarda anksiyete,
dolayl› agresyon, irritabilite ve suçluluk duygular› daha yüksek oranlarda bulunmaktad›r
(6). Biz burada çat›flmal› komorbid durumlar
nedeniyle intrapsiflik çat›flma yaflayan, anksiyete ve depresyonun efllik etti¤i bir olgu bildirimi sunmak istedik.
28 yafl›nda olup, bir reklam flirketinde stratejik
planlamac› olarak çal›flan erkek hastan›n anne
ve babas› emekli ö¤retmen, kendinden dört
yafl küçük k›z kardefli ise ö¤renci; dört kiflilik
aile, yüksek sosyoekonomik gruptan kiflilerin
ikamet etti¤i bir semtte oturuyor. ‹lk ve orta
ö¤renimini baflar›l› bir ö¤renci olarak tamamlayan hasta, üniversiteden de dereceyle mezun
olmufl.
Hasta odas›n› ve masas›n› düzenli ve temiz
tutma al›flkanl›¤› gösteriyor. Her an akl›nda o
gün yap›lmas› gereken ifllerin bir listesi ve sürekli bunlar›n bir tekrar› var. Ev ve arabas›n›n
kap›lar›n› kapat›p kapatmad›¤›n› kontrol ediyor. Zaman zaman kafas›nda metafizik sorular
beliriyor, "Tanr› nerededir", "sonsuzluk nedir"
gibi sorular kafas›na "tak›l›yor". Günde on defadan fazla el y›kad›¤›, haftada dörtten fazla
banyo yapt›¤› oluyor ve her seferinde banyoda
45 dakikadan fazla kal›yor. Zaman zaman
kontrolünü kaybedip etraf›ndakilere karfl› ba¤›r›p ça¤›rmalar fleklinde sözel sald›rganl›¤›
bulunuyor. Bazen afl›r› suçluluk duygular› yafl›yor ve sald›rganl›klar›n› inkar edebiliyor.
Çarfl›ya ç›kt›¤›nda denetimsizce al›flverifl yapabiliyor, daha sonra da bundan afl›r› suçluluk
duyabiliyor; al›fl verifl sonras› suçluluk duygular›ndan ötürü kendini odaya kilitleyip kimseyle görüflmek istemiyor ve bu s›rada kendi
kendine çok uzun bir hesaplaflma dönemi geçiriyor. O süre içinde d›flar› ç›kmad›¤› için ifle
de gitmiyor. Ancak iflinde çok yarat›c› bir kiflilik sergiledi¤i için iflinden at›lm›yor ve ifllerini belli zaman dilimlerine s›k›flt›rarak tamaml›yor. Hesaplaflma dönemlerinde anksiyöz ve
ajite oluyor, herhangi bir sebep yokken yine
bu dönemde aile üyelerine ba¤›rmaya bafllayabiliyor.
Hasta impulsivitesini kontrol edemedikçe
kompulsif tarzda keskin kararlar al›p uygula-
maya çal›fl›yor, ancak baflar›l› olam›yor ve sürekli yap-boz savunma mekanizmas›n› kullan›yor. Bu devrede yap›lan de¤erlendirmede
Hamilton Depresyon Skala skoru 26 iken,
Hamilton Anksiyete Skala skoru 25 olarak,
Yale-Brown skalas› da Obsesif Kompulsif yap›ya iflaret eder saptan›yor.
Di¤er yandan, hasta obsesyonlar›yla impulsivitesinin önüne geçebildi¤i zamanlarda, mikro bir hipomanik atakla karfl›laflt›r›labilecek ölçülerde mutluluk ve gülme dönemi geçirebiliyor.
Benzer flekilde aile içinde de problemler söz
konusu. Örne¤in baba, obsesif yap›s›yla sürekli annenin impulsif davran›fllar›n› kontrol
etme çabas› içinde. Çünkü anne ailenin ekonomik durumunu sarsacak ölçülere kadar varabilen s›n›rs›z harcamalar yapabiliyor. Zaman
içinde baba anneye para vermeyi keserek ve
evin tüm ihtiyaçlar›n› kendisi almaya bafllayarak, eflinin al›flverifl konusundaki impulsivitesini durdurmay› baflar›yor.
Bu hastada Minesota Çok Yönlü Kiflilik Envanteri, obsesif kompulsif kiflilik bozuklu¤uyla birlikte impuls kontrol bozuklu¤una dair
verilere iflaret etti. Ayr›ca yap›lan psikiyatrik
muayenelerin sonunda baban›n obsesif kompulsif kiflilik bozuklu¤u, anneninse impuls
kontrol bozuklu¤u tan›s› tafl›d›¤› tespit edildi.
Hastan›n tan›s›, DSM-IV tan› kriterlerinde
bahsedilen yineleyici ve sürekli düflüncelere,
obsesyona tepki olarak kurallara uygun biçimde gelifltirdi¤i kompulsif davran›fllara sahip olmas› nedeniyle Obsesif Kompulsif Kiflilik Bozuklu¤u ile, yine DSM-IV kriterlerine göre
özgül bir impuls kontrol bozuklu¤u göstermemesi nedeniyle Baflka Türlü Adland›r›lamayan ‹mpuls Kontrol Bozuklu¤u ve di¤er
belirtilerin yan› s›ra disforik duygudurumun
ön planda olmas› nedeniyle de Majör Depresyon olarak konuldu.
Hastaya tedavi olarak 200 mg/gün fluvoksamin ile 2 mg/gün Risperidon baflland›. Yan›
s›ra uygulanan kognitif davran›flç› yaklafl›mla
psikoterapi süreci içinde, hastan›n mükemmeliyetçi özellikleri zamanla azald›. Buna ra¤men gelinen noktan›n yeterli olmad›¤› düflünülerek üçüncü ay›n sonunda farmakolojik
Ceylan - Öztekin - K›l›nç
tedavi 75 mg/gün Venlafaxine ve 200 mg/gün
amisülpirid olarak de¤ifltirildi.
Olguda görüldü¤ü üzere birbiriyle çat›flmal›
komorbid bozukluk gösteren hastalarda depresyon ve anksiyete belirgin biçimde ortaya
ç›kmaktad›r. Hasta hem impulslar›n› gerçeklefltirmeye hem de obsesif kompulsif kiflilik
yap›s› nedeniyle bunlar› engellemeye çal›flmaktad›r. ‹mpulslar›n› kontrol edebildi¤i ölçüde iyi olmakta, kontrol edemedikçe de anksiyete yaflamaktad›r. ‹mpulsivite ve obsesivite
aras›nda bir denge kurabildi¤i ölçüde yat›flmakta, aksi durumdaysa anksiyete ve depresyon fliddetlenmektedir. Hastan›n bu özellikleri göstermektedir ki, , ebeveynler aras›ndaki
çat›flman›n bir kopyas›, ikinci kuflakta intrapsiflik bir çat›flma halinde görünmekte ve
ebeveynler aras›ndaki çat›flma ve durulma hali,
hastan›n ruhsal dünyas›nda da izlenmektedir.
Hasta epizodik olarak iyi ve kötü olabilmektedir.
Buradan yola ç›karak flunu söyleyebiliriz ki,
anksiyete ve depresyonun efllik etti¤i kiflilik
bozukluklar›nda, birbiriyle çat›flmal› birden
fazla kiflilik bozuklu¤u veya kiflilik özelli¤i
bulunmas› muhtemeldir. Bu varsay›m› test etmek için, anksiyete ve depresyon tablosu
belirgin olan ve olmayan iki ayr› grup hastada
hangi
çat›flmal›/uyumlu
bozukluklar›n
komorbid oldu¤unu araflt›ran bir çal›flma
yaparak, aç›kta kalan sorulara cevap aranabilir.
KAYNAKLAR
1) Davies PT, Windle M. Interparental discord and
adolescent adjustment trajectories: the potentiating
and protective role of intrapersonal attribute. Child
Dev. 2001 Jul-Aug;72(4):1163-78.
duct disorder and depression, in Monographs in
Clinical Pediatrics, Vol 6: Depression in Children
and Adolescents. Edited by Koplewicz HS, Klass E.
New York, Hrwood Academic pp 121-132 1993
2) Cox KB The effects of intrapersonal, intragroup,
and intergroup conflict on team performance effectiveness and work satisfaction. Nurs. Adm. Q. 2003
Apr-Jun;27(2):153-63.
5) Soloff PH, Lynch KG, Kelly TM ve ark: Characteristics of suicide attempts of patients with major
depressive episode and borderline personality disorder : a comparative study Am. J: Psychiatry
157:601-608 2000
3) Phillips KA, Shea MT, Warshaw M et al, The
Relationship between comorbid personality disorders and treatment received in patients with anxiety
disorders. J.Pers. Disord. 2001 Apr. 15(2) 157-67
4) McCracken JT, Cantwell DP, Hanna GL; Con-
6) Bejerot S, Ekselius L, von Knorring L., Comorbidity Between Obsessive-Compulsive Disorders(OCD) and Personality Disorders. Psychiatr.
Scand. 1998 Jun; 97(6) 398-402
Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsay›mlar (RCHP), çift hakemli olarak ve y›lda 4
say› yay›nlanacak ve h›zl› yay›n politikas›n› ilke edinmifl bir dergidir. Bu ba¤lamda dergiye
gelen yaz›lar dört hafta içerisinde hakem de¤erlendirilmesinden geçirilerek üç ay içerisinde yay›na kabul edilecek ya da reddedilecektir. Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsay›mlar Dergisi’nde öncelikle psikofarmakoloji, biyolojik psikiyatri, davran›fl bilimleri ile
çocuk ve ergen psikiyatrisi alanlar›ndaki deneysel, temel ve klinik bilimlere ait yaz›lara
yer verilir. Psikiyatride Derlemeler, Olgular
ve Varsay›mlar Dergisi, ulusal ve uluslararas›
tüm t›bbi kurum ve kiflilere ücretsiz olarak
ulaflmay› hedefleyen bilimsel bir dergidir.
Dergi iki formda ç›kacakt›r. Bas›l› form
Türkçe; elektronik form Türkçe ve ‹ngilizce
olarak ç›kacak olup; yaz›lar›n hem Türkçe
hem ‹ngilizce formlar› gönderilmelidir. ‹stendi¤inde yaz›lar›n ‹ngilizce’ye çevrilmesi editörce yap›lacakt›r.
Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsay›mlar Dergisi psikiyatri, psikoloji, nöroloji,
farmakoloji, moleküler biyoloji, genetik, nörokimya ve ilgili bilim alanlar›nda uzman
olanlara ve bu alanlarda halen e¤itilenlere hitap eder.
Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsay›mlar Dergisi, yay›nlanmak üzere gönderilen yaz›lar› afla¤›daki bölümlerde dikkate almaktad›r:
- Olgu sunumlar›,
- Derlemeler,
- Orijinal araflt›rmalar,
- Editöre mektuplar.
Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsay›mlar Dergisi’nin dili Türkçe ve ‹ngilizce’dir.
Daha önce yay›nlanmam›fl olan ya da yay›nlanmak üzere baflka bir dergide halen de¤erlendirmede olmayan ve her bir yazar taraf›ndan yay›nlanmas› onaylanan makaleler Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsay›mlar
Dergisi’nde de¤erlendirilmek üzere kabul
edilir.
Yay›n kurulu, yazarlar›n iznini alarak yaz›da
de¤ifliklikler yapabilir. Editör ve dil editörü
dil, yaz›m ve kaynaklar›n Index Medicus’ta
geçti¤i gibi yaz›lmas›nda ve benzer konularda
tam yetkilidir.
E¤er makalede daha önce yay›nlanm›fl al›nt›
yaz›, tablo, resim vs. mevcut ise makale yazar›, yay›n hakk› sahibi ve yazarlar›ndan yaz›l›
izin almak ve bunu makalede belirtmek zorundad›r. Gerekli izinlerin al›n›p al›nmad›¤›ndan yazar(lar) sorumludur.
Bilimsel toplant›larda sunulan özet bildiriler,
makalede belirtilmesi koflulu ile kabul edilir.
Editör, Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve
Varsay›mlar Dergisi’ne gönderilen makale
biçimsel esaslara uygun ise, gelen yaz›y› yurtiçi ve/veya yurtd›fl› en az iki hakemin de¤erlendirmesinden geçirtir, hakemler gerek
gördü¤ü takdirde yaz›da istenen de¤ifliklikler
yazarlar taraf›ndan yap›ld›ktan sonra yay›nlanmas›na onay verir. Makale yay›nlanmak
üzere dergiye gönderildikten sonra yazarlardan hiçbiri, tüm yazarlar›n yaz›l› izni olmadan yazar listesinden silinemez, ayr›ca yeni
bir isim yazar olarak eklenemez ve yazar s›ra-
s› de¤ifltirilemez. Yay›na kabul edilmeyen ve
yay›nlanmayan makale, resim ve foto¤raflar
yazarlara geri gönderilmez.
Bilimsel sorumluluk
Makalelerin bilimsel kurallara uygunlu¤u yazarlar›n sorumlulu¤undad›r.
Tüm yazarlar›n gönderilen makaleye akademik ve bilimsel aç›dan do¤rudan katk›s› olmal›d›r. Bu ba¤lamda "yazar" yay›nlanan bir
araflt›rman›n kavramsallaflt›r›lmas›na, dokusuna, verilerin elde edilmesine ve analizine ya da
yorumlanmas›na belirgin katk› yapan, yaz›n›n
müsvettesinin yaz›lmas› ya da bunun içerik
aç›s›ndan elefltirel biçimde gözden geçirilmesinde görev yapan birisi olarak görülür.
Fon sa¤lanmas›, veri toplanmas› ya da araflt›rma grubunun genel süpervizyonu tek bafllar›na yazarl›k hakk› kazand›rmaz. Yazar olarak
gösterilen tüm bireyler say›lan tüm ölçütleri
karfl›lamal›d›r ve ancak yukar›daki ölçütleri
karfl›layan her birey yazar olarak gösterilebilir. Çok merkezli çal›flmalarda grubun tüm
üyelerinin yukar›da belirtilen flartlar› karfl›lamas› gereklidir. Yazarlar›n isim s›ralamas› ortak verilen bir karar olmal›d›r. Tüm yazarlar
yazar s›ralamas›n› telif hakk› devri formunda
imzal› olarak belirtmek zorundad›rlar.
Yazarl›k için yeterli ölçütleri karfl›lamayan ancak çal›flmaya katk›s› olan tüm bireyler "teflekkür/bilgiler" k›sm›nda s›ralanmal›d›r. Bunlara
örnek olarak ise sadece teknik destek sa¤layan, yaz›ma yard›mc› olan ya da sadece genel
bir destek sa¤layan kifliler verilebilir. Finansal
ve maddi destekleri de belirtilmelidir.
Yaz›ya materyal olarak destek veren ancak yazarl›k için gerekli ölçütleri karfl›lamayan kifliler "klinik araflt›r›c›lar" ya da "yard›mc› araflt›r›c›lar" gibi bafll›klar alt›nda toplanmal› ve bunlar›n ifllevleri ya da kat›l›mlar› "bilimsel dan›flmanl›k yapt›" "çal›flma önerisini gözden geçirdi" "veri toplad›" gibi belirtilmelidir. Teflekkür
(acknowledgement) k›sm›nda belirtilecek bu
bireylerden de yaz›l› izin al›nmas› gerekir.
Etik sorumluluk
Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsa-
y›mlar Dergisi, 1975 Helsinki Deklarasyonu’nun 2000 y›l›nda revize edilen ‹nsan Deneyleri Komitesi’nin (http://www.wma.netle/policy/b3.htm) etik kurallar›na uymay› ilke edinmifl bir dergidir. Bu yüzden Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsay›mlar
Dergisi’nde yay›nlanmak üzere gönderilen
klinik deneylere kat›lan insanlar/hastalarla ilgili olarak, bu komitenin etik kurallar›na
uyuldu¤unun mutlaka belirtilmesi ve deneyin türüne göre gerekli olan yerel veya ulusal
etik komitelerden al›nan onay yaz›lar›n›n yaz› ile birlikte gönderilmesi ve ayr›ca deneye
kat›lan kifli/hastalardan ve hastalar e¤er temyiz kudretine sahip de¤ilse vâsilerinden yaz›l›
bilgilendirilmifl onam (informed consent)
al›nd›¤›n› belirten bir yaz› ve tüm yazarlar taraf›ndan imzalanm›fl bir belgenin editöre
gönderilmesi gerekir.
Bu tip çal›flmalar›n varl›¤›nda yazarlar, makalenin Yöntem ve Gereç bölümünde bu ilkelere uygun olarak çal›flmay› yapt›klar›n›, kurumlar›n›n etik kurullar›ndan ve çal›flmaya
kat›lm›fl insanlardan "bilgilendirilmifl onam"
(informed consent) ald›klar›n› belirtmek zorundad›rlar.
Çal›flmada "hayvan" kullan›lm›fl ise yazarlar,
makalenin Yöntem ve Gereç bölümünde
"Guide for the Care and Use of Laboratory
Animals" (www.nap.edu/catalog/5140.html)
ilkeleri do¤rultusunda çal›flmalar›nda hayvan
haklar›n› koruduklar›n› ve kurumlar›n›n etik
kurullar›ndan onay ald›klar›n› belirtmek zorundad›rlar. Hayvan deneyleri rapor edilirken
yazarlar laboratuvar hayvanlar›n›n bak›m› ve
kullan›m› ile ilgili kurumsal ve ulusal rehberlere uyup uymad›klar›n› yaz›l› olarak bildirmek zorundad›rlar.
Olgu sunumlar›nda da hastan›n kimli¤inin
ortaya ç›k›p ç›kmamas›na bak›lmaks›z›n hastalardan "bilgilendirilmifl onam" (informed
consent) al›nmal›d›r.
Makalelerin etik kurallara uygunlu¤u yazarlar›n sorumlulu¤undad›r. Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsay›mlar Dergisi, yay›nlad›¤› makalelerin konu ile ilgili en iyi etik ve
bilimsel standartlarda olmas›n›, buna karfl›l›k
ticari kayg›lara dayanmamas› koflulunu gözetmektedir.
Editör ve yay›nc›, reklam amac› ile dergide
yay›nlanan ticari ürünlerin özellikleri ve
aç›klamalar› konusunda hiçbir garanti vermemekte ve sorumluluk kabul etmemektedir.
E¤er makalede do¤rudan veya dolayl› ticari
ba¤lant› veya çal›flma için maddi destek veren
kurum bulunuyorsa yazarlar; kaynak sayfas›nda kullan›lan ticari ürün, ilaç, ilaç firmas›
v.b. ile ticari hiçbir iliflkisinin olmad›¤›n› veya varsa nas›l bir iliflkisinin oldu¤unu (konsültan, di¤er anlaflmalar) bildirmek zorundad›rlar.
Hastalar ve çal›flmaya kat›lanlar›n gizlilik
ve mahremiyeti
Hastalardan izin al›nmadan mahremiyet bozulamaz. Hastalar›n ismi, isimlerinin bafl
harfleri ya da hastane numaralar› gibi tan›mlay›c› bilgiler, foto¤raflar ve soya¤ac› bilgileri
v.b. bilimsel amaçlar aç›s›ndan çok gerekli
olmad›kça ve hasta (ya da anne-baba ya da vasi) yaz›l› ayd›nlat›lm›fl onam vermedikçe bas›lmazlar.
Özellikle olgu bildirimlerinde, çok gerekli
olmad›kça hasta ile ilgili tan›mlay›c› ayr›nt›lar ç›kar›lmal›d›r. Örne¤in, foto¤raflarda göz
bölgesinin maskelenmesi kimli¤in gizlenmesi için yeterli de¤ildir. E¤er veriler kimli¤in gizlenmesi için de¤ifltirildiyse yazarlar bu
de¤iflikliklerin bilimsel anlam› etkilemedi¤i
konusunda güvence vermelidirler. Bilgilendirilmifl onam al›nd›¤› da makalede belirtilmelidir.
Editör, yazar(lar) ve hakemlerle iliflkiler
Editör makalelerle ilgili bilgileri (makalenin
al›nmas›, içeri¤i, gözden geçirme sürecinin
durumu, hakemlerin elefltirileri ya da var›lan
sonuç) yazarlar ya da hakemler d›fl›nda kimseyle paylaflmaz.
Editör hakemlere gözden geçirme için gönderilen makalelerin, yazarlar›n özel mülkü oldu¤unu ve bunun imtiyazl› bir iletiflim oldu¤unu aç›kça belirtir. Hakemler gözden geçirmelerini bitirdikten sonra makalenin kopyalar›n› yok eder. Dergi editörü de reddedilen
ya da geri verilen makalelerin kopyalar›n› im ha eder.
Hakemlerin kimli¤inin gizli kalmas›na özen
gösterilir.
Aksi belirtilmedikçe gönderilen yaz›larla ilgili tüm yaz›flmalar ilk yazarla yap›l›r. Gönderilen yaz›lar, yaz›n›n yay›nlanmak üzere gönderildi¤ini ve Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsay›mlar Dergisi’nin hangi bölümü
(orijinal araflt›rma, gözden geçirme, ya da olgu bildirimi gibi) için baflvuruldu¤unu belirten bir mektup, yaz›n›n elektronik formunu
içeren Microsoft Word 2000 ve üzerindeki
versiyonlar› ile yaz›lm›fl disketi ile tüm yazarlar›n imzalad›¤› ‘Telif Hakk› Devri Formu’
eklenerek gönderilmelidir. Yaz›lar›n al›nmas›n›n ard›ndan yazarlara makalenin al›nd›¤›
bildirilecektir.
Makaleler sayfan›n her bir kenar›ndan 2.5 cm
kenar bofllu¤u b›rak›larak ve çift sat›r aral›kl›
yaz›lmal›d›r. Makalelerde afla¤›daki s›ra takip
edilmelidir ve her bölüm yeni bir sayfa ile bafllamal›d›r: 1) bafll›k sayfas›, 2) özet, 3) metin,
4) teflekkür/acknowledgement 5) kaynaklar
ve 6) tablo ve/veya flekiller. Tüm sayfalar s›rayla numaraland›r›lmal›d›r.
Bafll›k
Bafll›k sayfas›nda, yazarlar›n adlar›, akademik
unvanlar› ve yaz›fl›lacak yazar›n tam adres, telefon ve faks numaralar› ve e-mail adresi bulunmal›d›r.
Özet ve anahtar kelimeler
Özet (Türkçe ve ‹ngilizce; Türkçe yaz›lar›n
‹ngilizce özetlerinde mutlaka ‹ngilizce bafll›k
da yer almal›d›r). ‹ki yüz elli kelimeden daha
uzun olmamal› ve afla¤›daki gibi yap›land›r›lmal›d›r: Amaç/Objective: yaz›n›n birincil ve
as›l amac›; Yöntem(ler)/Method(s): veri kaynaklar›, çal›flman›n iskeleti, hastalar ya da çal›flmaya kat›lanlar, görüflme/de¤erlendirmeler
ve temel ölçümler; Bulgular/Results, Sonuçlar/Conclusion(s)
Özet çal›flman›n temeliyle ilgili bilgi vermeli ve çal›flman›n amac›n›, temel süreçleri (olgular›n ya da laboratuar hayvanlar›n›n seçimi, gözlemsel ve analitik yöntemler), ana
bulgular› (mümkünse özgül etki büyüklüklerini ve istatistiksel anlaml›l›klar›n› vererek)
ve temel ç›kar›mlar› içermelidir. Çal›flman›n
ya da gözlemlerin yeni ve önemli yönleri belirtilmelidir.
Özetler bir makalenin bir çok elektronik veritaban›nda yer alan en belirgin k›sm› oldu¤undan, yazarlar özetin makalenin içeri¤ini
do¤ru olarak yans›tt›¤›ndan emin olmal›d›r.
mal› ve kullan›lma nedenleri belirtilip k›s›tl›l›klar› de¤erlendirilmelidir. Kullan›lan tüm
ilaç ve kimyasallar do¤ru olarak tan›mlan›p jenerik isimleri, dozlar› ve kullan›m biçimleri
belirtilmelidir.
Anahtar sözcükler, her türlü yaz›da Türkçe ve
‹ngilizce özetlerin alt›ndaki sayfada 3-10 adet
verilmelidir. Anahtar sözcük olarak Index
Medicus’un T›bbi Konu bafll›klar›nda yer alan
terimler kullan›lmal›d›r.
Gözden geçirme yaz›s› gönderen yazarlar veriyi bulma, seçme, ay›rma ve sentezleme yöntemlerini belirtmelidir. Bu yöntemler ayn› zamanda özette de yer almal›d›r.
Girifl
‹statistik
Girifl bölümünde konunun önemi, tarihçe ve
bugüne kadar yap›lm›fl çal›flmalar, varsay›m ve
çal›flman›n amac›ndan söz edilmelidir. Giriflte
çal›flman›n temeli ya da ba¤lam› (örne¤in, sorunun do¤as› ve önemi) ve özgül amaçlar ya
da çal›flmada test edilen varsay›mlar belirtilmelidir. Hem ana hem de ikincil amaçlar
aç›kça belirtilmelidir ve tüm önceden belirlenmifl altgrup analizleri aç›klanmal›d›r. Sadece gerçekten iliflkili kaynaklar gösterilmeli ve
çal›flmaya ait veri ya da sonuçlardan söz edilmemelidir.
‹statistiksel yöntem, orijinal veriye eriflebilecek bilgili bir okuyucunun rapor edilen sonuçlar› onaylayabilece¤i bir ayr›nt›da belirtilmelidir. Mümkünse, bulgular niceliksel hale
getirilmeli ve hata ölçümleri verilmelidir. ‹statistiksel terimler, k›saltmalar ve sembollerin
ço¤u tan›mlanmal›d›r. Kullan›lan bilgisayar
program› belirtilmelidir.
Yöntem ve Gereç
Yöntem ve Gereç bölümünde, veri kaynaklar›, çal›flman›n hipotezi, hastalar ya da çal›flmaya kat›lanlar, ölçekler, görüflme/de¤erlendirmeler ve temel ölçümler, yap›lan ifllemler ve
istatistiksel yöntemler yer almal›d›r. Yöntem
bölümü, sadece çal›flman›n plan› ya da protokolü yaz›l›rken bilinen bilgileri içermelidir;
çal›flma s›ras›nda elde edilen tüm bilgiler bulgular k›sm›nda verilmelidir.
Olgular›n seçimi ve tan›mlanmas›
Gözlemsel ya da deneysel çal›flmaya kat›lanlar›n seçimi, çal›flmaya al›nma ve çal›flmadan
d›fllanma ölçütleri aç›kça tan›mlanmal›d›r.
Yafl ve cinsiyet gibi de¤iflkenlerin çal›flman›n
amac›yla olan iliflkisi her zaman aç›k olmad›¤›ndan; örne¤in yazarlar niçin sadece belli bir
yafl grubunun al›nd›¤›n› ya da neden bir cinsin çal›flma d›fl›nda b›rak›ld›¤›n› aç›klamal›d›r.
Teknik bilgi
Di¤er çal›flmac›lar›n sonuçlar› yineleyebilmesi için yöntemi ve kullan›lan araçlar (üretici
firma ve adres paragraf içinde belirtilerek) ayr›nt›l› olarak belirtilmelidir. ‹yi bilinmeyen
bir yöntem için kaynak verilmeli ve yöntem
aç›klanmal›, yeni yöntemler varsa tan›mlan-
Bulgular
Ana bulgular istatistiksel verilerle desteklenmifl olarak eksiksiz verilmeli ve bu bulgular
uygun tablo, grafik ve flekillerle görsel olarak
da belirtilmelidir. Bulgular yaz›da, tablolarda
ve flekillerde mant›kl› bir s›rayla, en önemli
sonuçlar baflta olacak flekilde verilmelidir.
Tablo ve flekillerdeki tüm veri yaz›da verilmemeli, sadece önemli noktalar vurgulanmal›d›r.
Ekstra materyal ve teknik bilgi ek k›s›mda verilerek yaz›n›n ak›fl›n›n bozulmamas› sa¤lanmal›, alternatif olarak bunlar sadece elektronik versiyonda yer almal›d›r. Veriler sonuçlar
bölümünde özetlenirken say›sal sonuçlar sadece türevler (örne¤in yüzde) fleklinde de¤il
mutlak flekilde de verilmeli ve kullan›lan ana liz yöntemi belirtilmelidir. Sadece makaledeki fikri destekleyen flekil ve tablolar konmal›d›r. Çok büyük tablolar yerine grafikleri kullanmay› denemeli, grafik ve tablolarda ayn›
veri tekrarlanmamal›d›r.
Tart›flma
Tart›flma bölümünde çal›flmadan elde edilen
veriler, kurulan hipotez do¤rultusunda hipotezi destekleyen ve desteklemeyen bulgular ve
sonuçlar irdelenmeli ve bu bulgu ve sonuçlar
literatürde bulunan benzeri çal›flmalarla k›yaslanmal›, farkl›l›klar varsa aç›klanmal›d›r. Çal›flman›n yeni ve önemli yanlar› ve bunlardan
ç›kan sonuçlar vurgulanmal›d›r. Girifl ya da
sonuçlar k›sm›nda verilen bilgi ve veriler tek-
rarlanmamal›d›r. Deneysel çal›flmalar için tart›flmaya sonuçlar› k›saca özetleyerek bafllamak, daha sonra olas› mekanizmalar› ya da
aç›klamalar› incelemek ve bulgular› önceki
çal›flmalarla karfl›laflt›rmak, çal›flman›n k›s›tl›l›klar›n› özetlemek, gelecekteki çal›flmalar ve
klinik pratikteki uygulamalar›n› belirtmek
faydal›d›r. Var›lan sonuçlar çal›flman›n amac›yla karfl›laflt›r›lmal›, ancak elde edilen bulgular taraf›ndan yeterince desteklenmeyen ç›kar›mlardan kaç›n›lmal›d›r.
Tablo Grafik ve fiekiller
Yaz› içindeki grafik, flekil ve tablolar Romen
rakam›yla numaraland›r›lmal›d›r. fiekillerin
metin içindeki yerleri belirtilmelidir.
Tablolar
Tablolar bilgileri etkin bir flekilde gösterir,
bilginin ayr›nt›l› olarak verilmesini sa¤lar. Bilgileri metin yerine tablolarda vermek genelde
metnin uzunlu¤unu k›salt›r.
Her tablo ayr› bir sayfaya çift aral›kl› olarak
bas›lmal›d›r. Tablolar› metindeki s›ralar›na
göre numaralay›p, her birine k›sa bir bafll›k
verilmelidir. MS Word 2000 ve üstü versiyonlar›nda otomatik tablo seçene¤inde "tablo
klasik 1" ya da "tablo basit 1" seçeneklerine göre tablolar haz›rlanmal›d›r. Bafll›k sat›r› ve tablo alt üst sat›rlar› d›fl›nda tablonun içinde baflka dikey ve yatay çizgiler kullan›lmamal›d›r.
Her sütuna bir bafll›k verilmelidir. Aç›klamalar bafll›kta de¤il, dipnotlarda yap›lmal›d›r.
Dipnotlarda standart olmayan tüm k›saltmalar
aç›klanmal›d›r.
Varyasyonun standart sapma ya da standart
hata gibi istatistiksel ölçümleri belirtilmelidir.
Metin içinde her tabloya at›fta bulunuldu¤una emin olunmal›d›r. E¤er yay›nlanm›fl ya da
yay›nlanmam›fl herhangi baflka bir kaynaktan
veri kullan›l›yorsa izin al›nmal› ve kaynak sahibi tam olarak bilgilendirilmelidir.
gibi elektronik versiyonlarda yüksek çözünürlükte görüntü oluflturacak biçimlerde
elektronik dosyalar› gönderilmeli ve bu dosyalar›n görüntü kaliteleri bilgisayar ekran›nda
kontrol edilmelidir.
Röntgen, CT, MRI filmleri ve di¤er tan›sal
görüntülemeler ve patolojik fotomikrografik
preparatlar ve örnekler genelde 127-173 mm
boyutlar›nda yüksek kalitede bas›lm›fl olarak
gönderilmelidir. Bu nedenle flekillerin üzerindeki harfler, say›lar ve semboller aç›k ve
tüm makalede eflit ve yay›n için küçültüldüklerinde okunabilecek boyutlarda olmal›d›r.
fiekiller mümkün oldu¤unca tek bafllar›na anlafl›labilir olmal›d›r. E¤er insan foto¤raflar›
kullan›lacaksa, ya bu kifliler foto¤raftan tan›nmamal›d›r ya da yaz›l› izin al›nmal›d›r (etik
bölümüne bak›n›z).
fiekiller metinde geçifl s›ralar›na göre numaraland›r›lmal›d›r. Önceden yay›nlanm›fl bir flekil kullan›lacaksa, yay›n hakk›n› elinde bulundurandan izin al›nmal›d›r.
Kaynaklarla ilgili genel konular
Gözden geçirme yaz›lar› okuyucular için bir
konudaki kaynaklara ulaflmay› kolaylaflt›ran
bir araç olsa da, her zaman orijinal çal›flmay›
do¤ru olarak yans›tmaz. Bu yüzden mümkün
oldu¤unca yazarlar orijinal çal›flmalar› kaynak
göstermelidir. Öte yandan, bir konuda çok
fazla say›da orijinal çal›flman›n kaynak gösterilmesi yer israf›na neden olabilir. Birkaç
anahtar orijinal çal›flman›n kaynak gösterilmesi genelde uzun listelerle ayn› ifli görür.
fiekiller
Özetler kaynak olarak gösterilmemelidir. Kabul edilmifl ancak yay›nlanmam›fl makalelere
at›flar "bas›mda" ya da "ç›kacak" fleklinde verilmelidir; yazarlar bu makaleleri kaynak gösterebilmek için yaz›l› izin almal›d›r ve makalelerin bas›mda oldu¤unu ispat edebilmelidir.
Gönderilmifl ancak yay›na kabul edilmemifl
makaleler, "yay›nlanmam›fl gözlemler" olarak
gösterilmeli ve kaynak yaz›l› izinle kullan›lmal›d›r.
fiekiller ya profesyonel olarak çizilmeli ve foto¤raflanmal› ya da foto¤raf kalitesinde dijital
olarak gönderilmelidir. fiekillerin bas›ma uygun versiyonlar›n›n yan› s›ra JPEG ya da GIF
Tektip kurallar esas olarak Amerikan Ulusal
T›p Kütüphanesi (National Library of Medicine, NLM) taraf›ndan uyarlanm›fl olan bir
Çok fazla veri içeren tablolar çok yer kaplar ve
sadece elektronik yay›nlar için uygun olabilir.
ANSI standart stilini kabul etmifltir. Kaynak
at›fta bulunma örnekleri için yazar(lar) http://
w w w . n l m . n i h . g o v / b s d / u n i f o r m _ r e q u i r ements.html sitesine baflvurulabilir.
Dergi isimleri Index Medicus’taki flekilleriyle
k›salt›lmal›d›r. Liste http://www.nlm.nih.gov
sitesinden de elde edilebilir.
Kaynaklar yaz›n›n sonunda (Kaynaklar/References) bafll›¤› alt›nda alfabetik soyad› s›ras›na
göre numaraland›r›l›p dizilmelidir. Metin
içinde ise parantez içinde yazar soy ismi ve y›l
belirtilmelidir. Kaynaklar›n do¤rulu¤undan
yazar(lar) sorumludur. Tüm kaynaklar metinde belirtilmelidir. Kaynaklar afla¤›daki örneklerdeki gibi gösterilmelidir. Tüm yazarlar belirtilmeli, "ve ark." ibaresi kullan›lmamal›d›r.
Kaynak dergi adlar›n›n k›salt›lmas› Index Medicus’a uygun olmal›d›r. Index Medicus’ta indekslenmeyen bir dergi k›salt›lmadan yaz›lmal›d›r. Kaynaklar için örnekler afla¤›da belirtilmifltir.
1- Dergi makaleleri:
- Standard dergi makalesi: Halpern SD,
Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl
J Med. 2002 Jul 25;347(4):284-7.
- Medline’da yer almayan ve k›saltmas› olmayan dergilerin makaleleri için: Üçok A,
Tükel R, Özgen G, Saylan M, Nuray K,
Calikusu C, Keser V. fiizofreni hastalar›nda obsesif kompülsif belirtilerin ve bozuklu¤un s›kl›¤›. 3P (Psikiyatri,Psikoloji,Psikofarmakoloji) Dergisi 1998; 6(2) 107110
- Yazar bir kurulufl ise: Diabetes Prevention Program Research Group. Hypertension, insulin, and proinsulin in participants
with impaired glucose tolerance. Hypertension. 2002;40(5):679-86.
- Yazar ismi verilmemiflse: 21st century heart solution may have a sting in the tail.
BMJ. 2002;325 (7357):184.
- Yazar hem kifli hem de bir kurulufl ise:
Vallancien G, Emberton M, Harving N,
van Moorselaar RJ; Alf-One Study Group. Sexual dysfunction in 1,274 European
men suffering from lower urinary tract
symptoms. J Urol. 2003;169(6):2257-61.
- Yaz› dergi ekinde ç›km›flsa: Geraud G,
Spierings EL, Keywood C. Tolerability
-
-
-
-
and safety of frovatriptan with short- and
long-term use for treatment of migraine
and in comparison with sumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl 2:S93-9.
Yaz› dergi eki içeren bir say›da ç›km›flsa:
Glauser TA. Integrating clinical trial data
into clinical practice. Neurology.
2002;58(12 Suppl 7):S6-12.
Yaz› bölümlü ciltte ç›km›flsa: Abend SM,
Kulish N. The psychoanalytic method
from an epistemological viewpoint. Int J
Psychoanal. 2002;83(Pt 2):491-5.
Yaz› bölümlü say›da ç›km›flsa: Ahrar K,
Madoff DC, Gupta S, Wallace MJ, Price
RE, Wright KC. Development of a large
animal model for lung tumors. J Vasc Interv Radiol. 2002;13(9 Pt 1):923-8.
Yaz› cilt numaras› olmayan say›da ç›km›flsa: Banit DM, Kaufer H, Hartford JM.
Intraoperative frozen section analysis in
revision total joint arthroplasty. Clin Orthop. 2002;(401):230-8.
Yaz›da say› ve cilt numaras› yoksa: Outreach: bringing HIV-positive individuals into care. HRSA Careaction. 2002 Jun:1-6.
Bas›l› fleklinden önce elektronik yay›nlanan yaz›: Yu WM, Hawley TS, Hawley
RG, Qu CK. Immortalization of yolk sacderived precursor cells. Blood. 2002 Nov
15;100(10):3828-31. Epub 2002 Jul 5.
Gerekiyorsa makale cinsinin bildirilmesi:
Kline MD. Fluoxetine and anorgasmi (letter). Am J Psychiatry 1989; 146:804-5.
2- Kitap ve Di¤erleri:
- Sadece yazar : Murray PR, Rosenthal KS,
Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002
- Editör(ler)in yazar olmas›: Gilstrap LC
3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP,
editors. Operative obstetrics. 2nd ed. New
York: McGraw-Hill; 2002.
- Bir kuruluflun yazar ve bas›mc› olmas›:
Royal Adelaide Hospital; University of
Adelaide, Department of Clinical Nursing. Compendium of nursing research
and practice development, 1999-2000.
Adelaide (Australia): Adelaide University;
2001.
- Kitap bölümü: Meltzer PS, Kallioniemi A,
Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of hu-
-
-
-
-
-
-
man cancer. New York: McGraw-Hill;
2002. p. 93-113.
Konferans tebli¤leri: Harnden P, Joffe JK,
Jones WG, editors. Germ cell tumours V.
Proceedings of the 5th Germ Cell Tumour Conference; 2001 Sep 13-15; Leeds,
UK. New York: Springer; 2002.
Konferans makalesi: Christensen S, Oppacher F. An analysis of Koza’s computational effort statistic for genetic programming. In: Foster JA, Lutton E, Miller J,
Ryan C, Tettamanzi AG, editors. Genetic
programming. EuroGP 2002: Proceedings
of the 5th European Conference on Genetic Programming; 2002 Apr 3-5; Kinsdale, Ireland. Berlin: Springer; 2002. p.
182-91.
Bilimsel ve teknik rapor: Yen GG (Oklahoma State University, School of Electrical and Computer Engineering, Stillwater,
OK). Health monitoring on vibration signatures. Final report. Arlington (VA): Air
Force Office of Scientific Research (US),
Air Force Research Laboratory; 2002 Feb.
Report No.: AFRLSRBLTR020123.
Contract No.: F496209810049.
Patent:Pagedas AC, inventor; Ancel Surgical R&D Inc., assignee. Flexible endoscopic grasping and cutting device and positioning tool assembly. United States patent US 20020103498. 2002 Aug 1.
Sözlük ve benzer kaynaklar:Dorland’s illustrated medical dictionary. 29th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2000. Filamin;
p. 675.
Yay›nlanmam›fl kaynak: Tian D, Araki H,
Stahl E, Bergelson J, Kreitman M. Signature of balancing selection in Arabidopsis.
Proc Natl Acad Sci U S A. In press 2002.
3-Elektronik Kaynaklar:
- CD-ROM: Anderson SC, Poulsen KB.
Anderson’s electronic atlas of hematology
[CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2002.
- Internet’te dergi makaleleri:Abood S. Quality improvement initiative in nursing
homes:the ANA acts in an advisory role.
Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002
Jun [cited 2002 Aug120];102(6):[about3p.]. Availablefrom:http://www.nurs i n g w o r l d . o r g / A J N / 2 0 0 2 / j u n e / W awatch.htm
- Internet’te monograflar: Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care
for cancer [monograph on the Internet].
Washington: National Academy Press;
2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from:
http://www.nap.edu/books/0309074029/html/.
- Web sayfas›:Cancer-Pain.org [homepage on
the Internet]. New York: Association of
Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01
[updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9].
Available from: http://www.cancer-pain.org/.
- Web sayfas›n›n bir bölümü: American Medical Association [homepage on the Internet]. Chicago: The Association; c19952002 [updated 2001 Aug 23; cited 2002
Aug 12]. AMA Office of Group Practice
Liaison; [about 2 screens]. Available from:
http://www.ama- assn.org/ama/pub/category/1736.html
- Internet veri bankas›:Who’s Certified [database on the Internet]. Evanston (IL): The
American Board of Medical Specialists.
c2000 - [cited 2001 Mar 8]. Available from:
http://www.abms.org/newsearch.asp
Klinisyenin s›kça karfl›laflt›¤› genel zorluklar›na de¤erli çözüm önerileri getirebilece¤ini ve
anlaml› tart›flmalarla önemli klinik çal›flmalar› tetikleyebilece¤ini ve/veya ö¤retici de¤eri
oldu¤unu düflündü¤ünüz olgu örneklerinin
yay›nlanmas›na öncelik verilecektir.
Olgu Sunumu; bir özellik, durum, komplikasyon veya giriflim ile ilgili bilgiyi t›p dünyas›yla medikal dergi yoluyla paylaflmay› sa¤lar.
Olgu sunumlar›n›n bir amac› da klinisyenleri
hastan›n ola¤an olmayan klinik özellikleri,
de¤erlendirilmesi ve/veya sa¤alt›m› ile ilgili
olarak e¤itmektir. Klinisyenler taraf›ndan bildirilen gözlemler, olgu sunumlar›yla yeni
araflt›rma projelerini destekleyen hipotezler
de yaratabilir.
Girifl
Klinik sorunun öneminin ve s›kl›¤›n›n aç›klanmas›, olgu sunum amac›n›n belirtilmesi
beklenmektedir. E¤er bu olgudan yola ç›k›larak bir hipotez ortaya konulacaksa, aç›kça bu
bölümde belirtilmeli ve olgu sunumunun
okuyucu için tafl›d›¤› önem vurgulanmal›d›r.
Olgu sunumu
Olgu ile iliflkili verilerin özetlendi¤i bölümdür. Olumlu ve olumsuz önemli tüm bulgular, olgunun durumu için anlaml› olabilecek
k›sa öykü, demografik veriler (olgunun kimli¤inin gizlili¤ine azami önem verilmelidir),
sa¤alt›mlar, hastal›¤›n gidifli ve sonlan›m› anlat›lmal›d›r. Önemsiz detay bilgilerden kaç›n›lmaya gayret edilmelidir. Gerekti¤inde yeni uygulanan, az bilinen bir sa¤alt›m›n veya
de¤erlendirme yönteminin detaylar› aç›klanabilir.
Bu bölümün okuyucu için en önemli ve dikkat çekmesi gereken bölüm oldu¤u unutulmamal›d›r.
Yaz›da önerilen düzen ilk bölümde olgunun
öyküsü, yap›lan de¤erlendirmeler, kullan›lan
yöntemler ve di¤er bölümde sa¤alt›mlar ile
sonuçlar› fleklindedir.
Tart›flma
Olguyla ilgili bilimsel düflüncenin ön plana
ç›kar›ld›¤› ve eldeki bilimsel veriler ›fl›¤›nda
tart›fl›ld›¤› bölümdür. ‹lk paragraf, olgu ile ilgili soruyu ve/veya amac› hat›rlat›p olas› yan›tlar› verebilir.
Bulgular›n var›lan sonucu ve yan›tlar› nas›l
destekledi¤i aç›klanmal›d›r. Bu sonuçlar var
olan bilgilerle ne kadar uyumludur; daha önce ayn› durumla ilgili neler yaz›lm›flt›r? Literatürden örnekler verirken cömert olunmal›
ancak önemsiz detaylardan kaç›n›lmal›d›r.
Bu olguda eksik olan veriler, yap›lmam›fl
olanlar ve daha iyi anlafl›lmas› için neler yap›lmas› gerekti¤i belirtilmelidir.
Yaz›da en önemli aflama vermek istenen mesaj›n do¤rulanmaya çal›fl›ld›¤› bölümdür. Hakemler ve okuyucular mesaj›n bilimsel aç›klamas› için kan›tlar› isteyeceklerdir. Var›lan sonuç aç›k olarak belirtilmelidir. Olgunun önemi belirtilmelidir; bu sunumdan ç›kan öneriler, sonuçlar, di¤erlerinden farkl›l›klar›, ortaya
ç›kan kuramlar nelerdir? Ö¤renilmesi gereken
dersler var m›d›r?
Sonuç
Mesaj bir iki cümleyle özetlenmelidir. K›sa ve
özlü olunmal›d›r. Olgu sunumlar›yla ilgili ayr›nt›l› bilgi için: McCarthy LH, Reilly KE.
How to write a case report. Fam Med. 2000
Mar ; 32(3): 190-5. Rahij Anwar et al. How
to write a case report. Student BMJ Volume
12 60-61.
Gönderilen yaz›lar, hem 3 nüsha halinde yaz›c› ç›kt›s› olarak ve hem de diskette ve/veya
e-mail uzant›s› olarak elektronik makale gönderisi fleklinde kabul edilecektir. Elektronik
gönderi hem zaman kazand›r›p posta ücretinden kurtard›¤›ndan, hem de yaz›n›n de¤erlendirilmesi s›ras›nda (örne¤in hakem de¤erlendirmeleri ve yazarlarla yaz›flma s›ras›nda)
makalenin elektronik biçimi kolayl›k sa¤lad›¤›ndan ye¤lenmektedir. Bu nedenle makalenin elektronik biçimi de gönderilmelidir.
Dr. Mehmet Can Ger
Mete Cad. Süren Apt. 14/5 Taksim-‹stanbul
Tel : +90 (212) 244 93 54-56
Faks: +90 (212) 570 67 17
e-posta: [email protected]
• Editöre sunum sayfas›
- Makalenin kategorisi
- Baflka bir dergiye gönderilmemifl oldu¤u
- Sponsor veya ticari bir firma ile iliflkisi
(varsa)
- ‹statistik kontrolünün yap›ld›¤› (araflt›rma makaleleri için).
- ‹ngilizce yönünden kontrolünün yap›ld›¤›
- Telif haklar› devri formu,
• Daha önce bas›lm›fl materyal (yaz›-resimtablo) kullan›lm›fl ise izin belgesi,
• ‹nsan ö¤esi bulunan çal›flmalarda Yöntem
ve Gereç bölümünde Helsinki Deklarasyonu ilkelerine uygunluk, kendi kurumlar›ndan al›nan etik kurul onay›n›n
ve hastalardan "bilgilendirilmifl olur" (informed consent) al›nd›¤›n›n belirtilmesi,
• Hayvan ö¤esi kullan›lm›fl ise Yöntem ve
Gereç bölümünde "Guide for the Care and
Use of Laboratory Animals" ilkelerine uy-
gunlu¤unun belirtilmesi,
• Kapak sayfas›
- Makalenin Türkçe ve ‹ngilizce bafll›¤›
(Tercihen birer sat›r)
- Yazarlar ve kurumlan
- Tüm yazarlar›n yaz›flma adresi, ifl telefonu, GSM, e-posta adresleri
(Bu bilgiler yaln›zca makalenin orijinal
nüshas›nda olmal›, di¤er 3 kopyada bu-
lunmamal›d›r.)
• Özetler (maksimum 250 kelime) (Türkçe
ve ‹ngilizce)
• Anahtar Kelimeler: 3-10 aras› (Türkçe ve
‹ngilizce)
- Teflekkür
• Kaynaklar
- Tablolar, resimler, flekiller
Biz afla¤›da imzalar› bulunan:
[Yazar(lar)›n Ad›]:
taraf›ndan yaz›lm›fl,
(Makale Ad›):
bafll›kl› makale konusunda, RCHP, Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsay›mlar Dergisi’nin yaz› kendisine
ulafl›ncaya kadar hiç bir sorumluluk tafl›mad›¤›n› kabul ederiz.
Afla¤›da imzalar› bulunan yazar(lar) olarak, sundu¤um(uz) makalenin etik kurallara uygun bir çal›flma dizayn›yla
yap›ld›¤›n›, orjinal oldu¤unu, herhangi bir baflka dergiye yay›nlanmak üzere verilmedi¤ini; daha önce yay›nlanmad›¤›n› (e¤er tümüyle ya da bir bölümü yay›nland› ise yukar›da ad› geçen dergide yay›nlanabilmesi için gerekli her türlü iznin al›nd›¤›n›) ve orjinal telif hakk› formu ile birlikte RCHP, Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve
Varsay›mlar Dergisi’ne gönderildi¤inin garanti edildi¤ini ve yay›nlanacak yaz›(lar)da düzeltme yapma hakk›n›n
RCHP, Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsay›mlar Dergisi yay›n kuruluna devredildi¤ini ve makalenin
yazar(lar)› olarak: telif hakk› d›fl›nda kalan patent ve benzeri bütün tescil haklar›n›; yazar(lar)›n gelecekteki kitaplar ve dersler gibi çal›flmalar›nda; makalenin tümü ya da bir bölümünü ücret ödemeksizin kullanma hakk›n› ve
makaleyi satmamak koflulu ile kendi amaçlar› için ço¤altma hakk›n› RCHP, Psikiyatride Derlemeler, Olgular
ve Varsay›mlar Dergisi’ne devredildi¤ini tasdik eder(ler).
[Yazar(lar) taraf›ndan imzalanmak üzere]:
Ad›, Soyad›:
imza:
tarih:......../......../...........
Ad›, Soyad›:
imza:
tarih:......../......../...........
Ad›, Soyad›:
imza:
tarih:......../......../............
Yaz›flma Adresi:
Tel:
Faks:
E-mail:
NOT: Lütfen formu eksiksiz doldurunuz, imzalay›n›z ve afla¤›daki adrese metinle birlikte gönderiniz.
Asimetrik Paralel, Sö¤ütlüçeflme Cad. Demircio¤lu ‹fl Merkezi No:101 Kat 2 D:6 34714 Kad›köy-‹stanbul,
Tel:0216-550 01 85 -418 28 30, Faks: 0216-550 01 84, e-mail: asimetrikparalel.com

Benzer belgeler