Untitled
Transkript
Untitled
Sahibi / Owner Bak›rköy Ak›l Hastanesi Vakf› ad›na Halil TOPLAMAO⁄LU Editör / Editor M. Emin CEYLAN Editör Yard›mc›s› / Associate Editor Can GER Türkçe Editörü / Turkish Editor Neslihan ERGEN Dan›flma Kurulu / Advisor Board Füsun Akdeniz Mesut Çetin Baflaran Demir Peykan Gökalp Ali Saffet Gönül Hasan Herken Cem Kaptano¤lu Timuçin Oral Haluk Savafl Mustafa Sercan Zeliha Tunca Niyazi Uygur Tayfun Uzbay Alp Üçok Medaim Yan›k Kaz›m Yaz›c› Nevzat Yüksel Murat Atmaca YAYIN B‹LG‹S‹: INFORMATION ABOUT PUBLICATION: De¤erli Meslektafllar›m, RCHP’nin ikinci say›s›yla karfl›n›zday›z. Bu say›y›, hem ka¤›t bas›m, hem de internet formunda haz›rlad›¤›m›z›, bundan sonraki say›larda da ayn› yolu izleyece¤imizi flimdiden bildirmek istiyorum. Derginin internet adresi www.rchpjournal.com; bildi¤iniz gibi internet formunu hem Türkçe hem de ‹ngilizce olarak haz›rlamaya özen gösteriyoruz, özellikle olgu bildirimlerinin internette ‹ngilizce olarak haz›rlanm›fl bir arflivi bulunsun istiyoruz. Günü geldi¤inde ulusal/uluslararas› araflt›rmac›lar›n, Türkiye’den bildirilmifl bu özel olgulara ihtiyaç duyacaklar›n› ve derginin arflivine u¤rayacaklar›n› düflünüyoruz. Bunun için özellikle Anadolu’daki meslektafllar›m›zdan, ellerinin alt›ndan geçip giden olgular› bize bildirmelerini, bunlara tüm metnin bir ‹ngilizce çevirisini eklemelerini, çeviri olana¤› olmayanlar içinse bunu onlar için bizim yapaca¤›m›z› bilmelerini istiyoruz. Bu ve bundan sonraki say›larda, klasik editör yaz›lar›n›n d›fl›na ç›karak nispeten yeni bir konuyu ifllemek istiyoruz. Bu yaz›lar›n ilgili konuda bir düflünce egzersizi yaratmas›n›, yeni ça¤r›fl›mlar› kolaylaflt›rmas›n› bekliyorum. Bu say›daki konuyu hezeyan›n oluflumuna ay›rd›k. Hezeyan son y›llarda, psikofizyologlar›n, nörokimyac›lar›n, psikoterapistlerin ve klinisyenlerin getirdi¤i farkl› bilgileri entegre etmenin mümkün hale geldi¤i bir konu oldu. Özellikle psikofizyolojide, zekice planlanm›fl birkaç araflt›rma, klinisyenlerin söylediklerine dört bafl› mamur bir kaide oluflturacak sonuçlar verdi. Nörokimyan›n do¤al geliflim süreci içinde rasgele ortaya ç›kan baz› bulgular da büyük resmi tamamlay›c› birkaç ayr›nt›y› vermekte gecikmedi. Hezeyan: Psikofizyolojik Bulgular, Bir Yorum Yapmam›za Yetecek Olgunlu¤a Ulaflt› m›? San›r›m "hezeyan nedir" diye sormadan önce "düflünce nedir" onu bilmek gerekecektir. Araflt›r›c›lar düflüncenin psikofizyolojik karfl›l›¤›n›, eflzamanl› olarak aktive olan nöron grubu diye veriyorlar. Bu ne demektir? Bu, düflünce üretme an›nda beyinde var olan milyarlarca "uykudaki" (istirahat halindeki) nörondan diyelim on bin tanesinin efl zamanl› olarak uyan›p aya¤a kalkmas› (aksiyon potansiyeli göstermesi) demektir. Aç›kt›r ki, düflünce ne kadar kapsaml›ysa ve ne kadar çok veriyi kullanarak örgütlenmiflse aktive etti¤i nöron say›s› ve kulland›¤› beyin bölgesi o oranda fazlalaflacak, ama bunu aktif tutma becerisi o oranda zay›flayacakt›r. Buna karfl›l›k sürekli az say›da ve hep ayn› nöronlar› aktive etmeye al›flm›fl bir beynin bu nöronlar› uzun süre aktif tutma kapasitesi yüksekken, di¤er nöronlar› aktive etme ihtimali o oranda düflük olacakt›r? Yani düflünce çeflitlendikçe tekrarlanma ihtimali azalmakta, düflünce teklefltikçe tekrarlanma ihtimali artmaktad›r (Hezeyan›n tek tip ve ›srarl› bir düflünce oldu¤unu hat›rlay›n›z). Morgan ve Fisher (2006), flizofrenlerde çocukluk travmas›yla ilgili olarak yapt›klar› nispeten yeni bir derlemede psikotik hastalar›n önemli bir grubunda erken dönemde travma bulundu¤u bildirmifllerdir. Heim ve arkadafllar›n›n iki çal›flmas›nda da (2000, 2002), erken dönemde fiziksel ve cinsel olarak istismar edilmifl k›zlarda sonraki yafllarda DA jik bir hiperaktivasyon bafllad›¤› gözlenmifltir. Read ve arkadafllar›n›n erken çocukluk travmas›n›n psikoz yaratmas›n›n nörokimyasal mekanizmas›n›, travman›n HHA da duyarl›l›k art›fl› yaratt›¤›, bunun da DA jik hiperaktivasyona neden oldu¤u fleklinde kurduklar›n› biliyoruz (Read ve ark.2005). Bu mekanizmay›, dinamik psikiyatri ve psikoterapiyle ilgili çal›flan bilim adamlar›n›n da kabullendi¤ini görüyoruz (Gabbard 2005). Bu noktaya kadar araflt›r›c›lar DA jik hiperaktivasyonun nas›l meydana geldi¤ini bir görüfl birli¤i içinde aç›klam›fl oluyorlar. Art›k bu noktada soru, DA jik hiperaktivasyonun hangi mekanizma üzerinden hezeyana yol açt›¤›d›r. Bu soruya cevap vermek için bundan befl y›l önce yap›lm›fl çok önemli bir çal›flmay› göz önüne almakta yarar vard›r. Buna göre, aktivasyon halinde bulunan ve bulunmayan hücrelerin iç içe oldu¤u bir beyin bölgesine DA sal›n›m› olursa, aktif hücreler daha uzun süre aktif, pasif hücreler daha uzun süre pasif kal›rlar (Kroner ve ark. 2002). Psikofizyologlar bunu sinyal-gürültü (signal-noise) aras› aral›k büyüyor diye tan›mlarlar. Psikofizyolojideki bu bulguyu, biliflsel düzeye tercüme edersek bunun anlam› fludur: DA, zihinde arka planda ve nispeten sessiz kalm›fl düflüncelerle, ön planda ve aktif durumdaki düflüncelerin aras›ndaki aral›¤› büyüterek, arka alandaki düflüncelerin silikleflmesine, öndekilerinse belirginleflmesine yard›m eder. Bu durum, yani DA art›fl› normal kiflilerde çeldirici (distractive) düflüncelerin ortadan kalkmas›n› sa¤layarak konsantrasyon art›fl› yarat›r, kifli bu sayede bir konuya odaklaflma, zihin çelinmeden tek konu üzerinde durma imkan› bulur. Normal kiflilerde konsantrasyonun sürmesi için zorunlu olan DA jik hiperaktivite ve aktif nöronlar›n daha aktif, pasif olanlar›n daha pasif olmak (sinyal-gürültü aral›¤›n› büyütmek) için DA jik hiperaktiviteye olan duyarl›l›¤›, erken dönemde travma alm›fl ve DA ni hiperaktif flizofreni aday› adolesanlar için, ad›m ad›m gerçekleflen hezeyan oluflumunun fizyopatolojik nedeni haline gelir. fiizofreni adaylar›nda DA art›fl› üç nedenle meydana gelir. 1. Yukar›da bahsedilen erken dönem travmalar›na ba¤l› olarak HHA duyarl›l›¤›nda art›fl ve bunun, her yeni stres koflulunda daha da aktif hale gelerek, DA sal›n›m›n› h›zland›rmas› 2. fiizofreni beyni, bir düflünce yarat›rken, sahip oldu¤u nöronal geliflim defektleri nedeniyle, çeldirici düflüncelerden onu ay›rmakta gösterdi¤i zay›fl›k nedeniyle, yaflam olaylar›n› karfl›larken yo¤unlaflaca¤› her düflünce için daha fazla DA ne gereksinim duyar. K›saca söylemek gerekirse zay›f beyin normal fonksiyone edebilmek için daha fazla DA gereksinir. 3. Di¤er taraftan flizofrenlerin bütün toplum katmanlar›nda eflit oranda görüldü¤ü bir dogmad›r, hastal›k "sosyal kayma"ya ba¤l› olarak flizofrenojenik genlerin alt katmanlarda y›¤›flmas› nedeniyle düflük sosyoekonomik gruplarda daha fazla görülür (Gallagher et al 2006) ve hepimizin bildi¤i gibi bu katmanlarda yaflam olaylar› daha s›k›nt›dolu (stresfull) dur, her stresli olayda kortikal DA de bölgesel bir art›fl oldu¤una göre (Thiery ve ark. 1976), flizofreniye duyarl› adolesanlarda s›k›nt›dolu toplum katmanlar›ndaki yaflam s›ras›nda hiperdopaminerjinin gerçekleflmesi do¤ald›r. Dolay›s›yla preillness dönemdeki kiflilerde DA art›fl›n›n üçüncü nedenini de burada görmek gerekecektir. DA yavafl yavafl artt›kça, sinyal-gürültü aras›ndaki aral›¤›n aç›lmas› nedeniyle preillness/prodromal devredeki flizofren beyninde düflünce çeflitlili¤i azal›r, bu fakirleflmenin ilk belirtisidir. Giderek daha az düflünce daha fazla önem kazanmaya, daha çok düflünce daha az önemli olmaya bafllar. Daha önemli düflünce modülleri preillness dönemden itibaren DA taraf›ndan giderek kuvvetlendirilirken, yeni oluflan modüller (yeni ö¤renilmifl bilgilere dayand›r›lan düflünceler) kuvvetlendirilmedikleri için çarçabuk silinirler. O nedenle hezeyanlar her zaman geliflimin ilk dönemlerine ait doyum ve korkular› çekirde¤inde tafl›r (erotomanik, persekütif, megalomanik hezeyanlarla etkilenme hezeyanlar›ndaki püyeril yap› bu durumu aç›klar.). Psikofizyolojideki bu bilginin semptomatolojideki karfl›l›¤›n› bulacak olursak flunu söyleyebiliriz: Hiperdopaminerjinin k›smen düflük oldu¤u ilk devrelerde kiflinin daha fazla "içli d›fll›" oldu¤u, dolay›s›yla da daha fazla "kafa yordu¤u" yak›n›ndaki kiflilere, konulara (akrabalar, çal›flma arkadafllar›, idealize etti¤i konular) iliflkin düflünceleri, daha az düflünce üretilen di¤er alanlardan ayr›lmaya bafllar, böylece afl›r› de¤er verilmifl (overvalued) düflünceler ortaya ç›kar, Hiperdopaminerji artt›kça ön plana gelen afl›r› de¤er verilmifl düflünceler azalarak ve fakat fliddet artt›rarak belirginleflirler. Biz bunu hezeyanl› alg›lama diye tarifleyebiliriz. Son aflamada, hezeyanl› alg›lanm›fl ve/veya afl›r› de¤er verilmifl düflüncelerden birisi daha da ön plana ç›k›p hiperdopaminerjinin etkisiyle di¤erlerinden tümden ayr›l›r ve yaln›z kal›r: Hezeyan. Hezeyan›n kayna¤› konusunda söylenebilecek flüphesiz daha çok fley vard›r, oraya ulaflabilmek için baz› disiplinlerden yeni bilgilerin gelmesine san›r›m ihtiyac›m›z vard›r. Üçüncü say›da görüflmek dile¤iyle… Dr. M. Emin Ceylan Kaynaklar Gabbard GO, Mind, Brain and Personality Disorders, Am. J.Psychiatry 162: 648-655, 2005 Gallagher BJ, Jones BJ, Mc Falls JA et al, Social Class and Type of Schizophrenia, European Psychiatry 21 (200) 233-237 Heim C., Newport D., Graham Yveark. Pituitary-adrenal andautoomicreesponses to stress inwomen after sexualandphysical abusse in childhood J. Am. Med. Asoc. 284:592-597 2000 Heim C., Nemeroff CB., Neurobiology of early life stres: clinical studies. Semin.Clin. Neuropsychiatry 7:147149 2002 Kroner S, Gottmann K. Hatt H. et al Electrophysiological and morphological properties of cell types in the chick neostriatum caudolaterale. Neuroscience. 2002;110(3):459-73. Morgan C., Fisher H, Enviromentaal Factors in Schizophrenia: Childhood trauma- A critical review, Sch. Bull. 33:3-10 2007 Read J,van Os J., Morrison Ap ve ark, Childhood trauma,psychosisandschizophrenia:A literature review theoreticaaland clinical implications. Acta Psychiatr. Scand 112:330-350 2005 Thiery AM, Tassin JP, Blanc G. ve ark. Selective activation of mesocortical DA system by stres Nature 263, 242-244, 1976. kritik bir faktör üzerinde çal›flmalar yo¤unlaflm›fl ve kardiyovasküler hastal›klarla iliflkili fiizofreni tan›s› alm›fl hasta popülasyonunda son y›llarda, intihar sonucu ölümden daha ölümün göreceli riskinde 1/3 oran›nda art›fl gösterilmifltir. fiizofreni tan›s› alm›fl bir insan- da ortalama yaflam beklentisi günümüzde genel popülasyondan yaklafl›k on y›l daha azd›r (Jeste ve ark. 1996). Geçen yüzy›l›n ortalar›nda ilk antipsikotik ilaçlar›n gelifltirilmesi ve klinik kullan›ma bafllanmas›ndan bu yana flizofreni hastalar›nda klinik görünüm belirgin olarak iyiye gitmifltir. Özellikle 1980’li ve 1990’l› y›llarda yeni kuflak (atipik) antipsikotik ilaç s›n›f›n›n klinik uygulamalara girifli, tedavi edilen hastalardaki psikotik hastal›¤›n görünüm ve seyrini belirgin derece de¤ifltirmifltir. Atipik antipsikotik ilaçlar klasik antipsikotiklere göre daha az ekstrapiramidal semptom ortaya ç›karmakta, hastal›¤›n gidiflini ve uzun süreli kontrol olas›l›¤›n› artt›rmaktad›r (Kapur ve Remington 2001, Lader 1999). Bununla birlikte antipsikotik ilaç kullan›m›yla ortaya ç›kan sorunlar da vard›r. Son 15 y›lda ortaya ç›kan sorunlardan biri; antipsikotik ilaç kullananlarda görülen ani ve beklenmedik ölümdür. Bu popülasyondaki ani ölüm nedeni tart›flmal›d›r ve kullan›lan antipsikotik ilac›n bu ölümlerdeki rolü aç›k de¤ildir. fiizofrenisi olan hastalarda ayr›ca genel popülasyonla karfl›laflt›r›ld›¤›nda, kardiyovasküler hastal›k riski daha yüksektir. Bunda artm›fl sigara içme prevalans›, dengesiz-kötü beslenme, daha sedanter bir hayat veya inaktivite ve daha fazla alkol-madde kullan›m›n› da içeren pek çok faktör rol oynar (Brown ve ark. 1999). Ancak, baz› antipsikotik ilaçlar›n kullan›m›na ba¤l› olas› kardiyovasküler sistem yan etkileri de, kardiyovasküler nedenlere ba¤l› mortalite ve morbidite prevalans›nda art›fla yol açabilir. Antipsikotik ilaçlar›n kardiyovasküler sistem üzerine olan bilinen etkileri; gecikmifl ventriküler repolarizasyon (uzam›fl QT aral›¤›) ve aritmi oluflumu, ileti bozukluklar›, sol ventriküler disfonksiyon, sinüs nodu anormallikleri, reseptör blokaj›, miyokardit, kardiyomiyopati, postural hipotansiyon, kilo al›m›, glikoz intolerans›/hiperglisemi, polidipsi-hiponatremi sendromu, hiperlipidemidir (Buckley ve Sanders 2000). Bu etkilerin en önemlilerinden biri olan "gecikmifl ventriküler repolarizasyon" ve bunun elektrokardiyogramdaki izdüflümü olan QT aral›¤›n›n belirgin olarak uzamas›, özellikle Torsade de Pointes (TdP) olmak üzere ventriküler tafliaritmi riskini ve böylece ani kardiyak ölüm riskini art›rabilir. TdP ’nin önceden tahmin edilemez olmas› ve tedavisinin güç olmas› ayr› önem tafl›r. Anlaml› QTc uzamas›, yaflam› tehdit eden kardiyak aritmilerin geliflimi için bir risk faktörüdür ve TdP’ye, ventriküler fibrilasyona, ani ölüme neden olabilir. Literatürde QTc uzamas› ve TdP riski aç›s›ndan klinisyenlere rehberlik edecek yeterli argüman yoktur. Sonuç olarak; psikiyatrik hastal›klar, kardiyovasküler hastal›klar için risk oluflturan birçok edinsel faktörle birliktedir ki, bu edinsel faktörler potansiyel genetik yatk›nl›k ve ilaç tedavisi varl›¤›nda kardiyak iyon kanallar›n› ve/veya QT aral›¤›n› etkileyebilir ve kardiyak patolojilere yatk›nl›¤›n artmas›na neden olabilir. QT aral›¤› uzamas›na neden oldu¤u bildirilen çok say›da risk faktörü vard›r (Reilly ve ark. 2000, Chong ve ark. 2001, Welch ve Chue 2000). Bu risk faktörleri flunlard›r: 1) QT aral›¤›n› anlaml› olarak uzatt›¤› bildirilen ilaçlar›n birlikte kullan›m› (antidepresanlar, lityum, antibiyotikler, antimalaryaller, antihistaminikler, antihipertansifler, diüretikler, s›n›f IA, IC, III antiaritmikler) veya bu ilaçlar›n metabolizmas›n› etkileyerek kan düzeyini yükseltebilecek baflka bir ilaç kullan›m›. 2) Baz› komorbid kardiyak durumlar›n varl›¤› (sol ventriküler disfonksiyon, konjestif kalp yetmezli¤i, miyokardit, ventriküler hipertrofi, bradikardi, ventriküler aritmiler, sinoatriyal veya atriyovetriküler blok, bradikardi, mitral valv prolapsusu). 3) Renal veya hepatik hastal›klar (örn: siroz) 4) Diyabet 5) Hipotiroidizm 6) CVA, Parkinson hastal›¤› ve di¤er MSS bozukluklar› 7) Artm›fl yafl 8) Kad›n cinsiyet 9) Komorbid elektrolit düzensizlikleri (özellikle diyare, kusma, yüksek doz diüretik kullan›m› veya anoreksiya nervoza sonucu hipokalemi, hipomagnezemi veya hipokalsemi) 10) A¤›r egzersiz, anksiyete veya ajitasyon sonucu hipokalemi 11) Psikoaktif madde kullan›m› 12) Yüksek doz ilaç kullan›m› 13) Obe- zite 14) Hipoalimentasyon 15) Hipotermi 16) Konjenital Uzun QT Sendromu (Long QT Syndromes = LQTS) Psikiyatrik hastalarda mortalite insidans› genel popülasyona göre daha yüksektir. Bunun nedeni psikiyatrik bozuklu¤un kendisi veya hastan›n hayat tarz›, kulland›¤› ilaçlar gibi di¤er faktörler olabilir (Harris ve Barraclough 1998, Ruschena ve ark. 1998). Ani ölüm baz› psikotropik ilaçlarla iliflkilendirilmifltir ve altta yatan nedenlerin baz› kardiyak komplikasyonlar olabilece¤i ileri sürülmüfltür. Literatürde belli ilaçlar›n, istenmeyen kardiyak etki bak›m›ndan daha çok risk oluflturduklar› yer almaktad›r. Psikotik bozukluklarda s›k olarak kullan›lan geleneksel antipsikotiklerden fenotiyazin grubundakiler belirgin olarak çok daha fazla kardiyotoksiktir (Welch ve Chue 2000). Tüm antipsikotikler aras›nda tiyoridazin, kalp üzerine olumsuz etkileri bak›m›ndan en yüksek riske sahip görünmektedir. Tiyoridazin, haloperidol, droperidol, pimozid, klorpromazin gibi birkaç birinci kuflak antipsikotik ve risperidon, sertindol gibi ikinci kuflak (atipik, yeni) antipsikotikler dahil pek çok antipsikotik kardiyovasküler morbidite ve mortalite ile iliflkili bulunmufltur. Baz› antipsikotiklerle, özellikle ventriküler repolarizasyon uzamas› olmak üzere, elektrokardiyogramda "kalp h›z›na göre düzeltilmifl QT de¤erinin (QTcorrected veya QTc)" uzamas› fleklinde yans›yan, miyokardiyum elektrik aktivitesindeki de¤ifliklikler gözlenmifltir. Bildirile rin ço¤u Torsade de Pointes (TdP) denilen potansiyel olarak ölümcül polimorfik ventriküler taflikardi ile iliflkili olan tiyoridazine gönderme yapmaktad›r. Uzam›fl QT aral›¤›yla iliflkili ani ölüm bildirilerinden sonra, sertindol Avrupa’da klinik kullan›mdan kald›r›lm›flt›r. Baz› antipsikotikler ile, ventriküler repolarizasyonda gecikmeyi temsil eden kalp h›z›na göre düzeltilmifl QT aral›¤› (QTc) aras›nda zamana ba¤l› bir iliflki olabilir (Czekalla ve ark. 2001). Özet olarak; psikiyatrik bozukluklarda kullan›lan, baflta antipsikotik ilaçlar olmak üzere, yayg›n biçimde kullan›lan di¤er psikotrop ilaçlar da, kardiyak aritmi geliflimi için risk faktörüdürler. Nitekim bunun kan›t› olarak literatürde bu ilaçlarla geliflen kardiyak aritmi vaka bildirimleri ve olas› mekanizmay› aç›klamaya yönelik araflt›rmalar mevcuttur. Bizim makalemiz, bunlar›n gözden geçirilmesini amaçlam›flt›r. Trisiklik Antidepresanlar: Trisiklik antidepresanlar (TSA) kalp h›z› ve kan bas›nc› üzerinde belirgin etkiye sahiptirler ve QTc uzamas›na da yol açabildiklerinden söz edilmektedir (Chong ve ark. 2001). Terapötik dozlarda antimuskarinik etkilerine ba¤l› olarak, özellikle kalp h›z›nda art›fl fleklinde ortaya ç›kan belirgin kardiyak yan etkiye sahiptirler. Trisiklik antidepresanlar›n alfa-1 adrenerjik antagonizmas› sonucunda da postural hipotansiyon meydana gelir (Chong ve ark. 2001). Amitiriptilin, doksepin, imipramin ve klomipramin gibi trisiklik antidepresanlar›n doz afl›mlar› QTc uzamas› ve ventriküler aritmilerle iliflkilendirilmifl (Chong ve ark. 2001, Yap ve Camm 2000), klomipramin ve imipramin ile ani ölümler bildirilmifltir (Chong ve ark. 2001). Ancak Reilly ve arkadafllar› (2000) taraf›ndan yap›lan bir çal›flman›n sonucunda, terapötik doz aral›¤›nda bile, trisiklik antidepresanlar›n QTc aral›¤›n› herhangi bir kardiyak problemden ba¤›ms›z olarak uzatt›klar› görülmüfltür. Trisiklik antidepresanlar, ventriküler fibrilasyon nedeniyle ani ölümle ba¤lant›l› olan Brugada iflareti (sa¤ dal blo¤u ve ST yükselmesi) ile de iliflkilendirilmifltir (Brugada ve Brugada 1992). Trisiklik antidepresanlarda oldu¤u gibi, trazodonla da QTc aral›¤›nda art›fl ve T dalga amplitüdünde küçülme fleklinde ortaya ç›kan, uzam›fl ventriküler polarizasyon görülebilir (Chong ve ark. 2001). Thorogood ve arkadafllar› (1992) psikotropik ilaç kullanan ve yafllar› 16-39 aras› de¤iflen kad›n hastalarda rastlant›sal olarak miyokardiyal infarkt geliflme riskinin 17 kat artt›¤›n› bulmufllar; Chong ve arkadafllar› (2001) ise trisiklik antidepresan kullan›m›yla miyokard enfarkt› geliflme riskinin artmas› aras›nda bir ba¤lant› oldu¤unu ortaya koymufllard›r. Seçici Serotonin Gerial› ‹nhibitörleri: Seçici serotonin gerial›m inhibitörleri (SSRI) grubu ilaçlar genel olarak selim (benign) bir kardiyovasküler profile sahiptirler. SSRI’ lar aras›nda fluvoksaminin sistolik kan bas›nc›n› düflürdü¤ü rapor edilmifltir (Chong ve ark. 2001). Fluoksetinin afl›r› dozlar›nda taflikardi en s›k görülen bulgudur (Chong ve ark. 2001). SNRI grubundan bir antidepresan (venlafaksin) ile noradrenalin geri al›m›n›n inhibisyonu sonucu geliflebilecek olas› yan etki hipertansiyondur. Venlafaksin doz afl›m›yla; taflikardi, sa¤ aks deviasyonu, QT uzamas› ve T dalga de¤ifliklikleri oldu¤una dair vakalar bildirilmifltir (Chong ve ark. 2001). Monoaminoksidaz (MAO) ‹nhibitörlerinin de yer ald›¤› QTc anormalliklerini inceleyen, çoklu psikotropik ilaç ile yap›lan bir çal›flmada, bu grup antidepresanlar›n QTc uzamas›na yol açmad›¤› bildirilmifltir (Reilly ve ark. 2000). Duygudurum Dengeleyiciler: Duygudurum dengeleyiciler aras›nda lityum ve karbamazepinin sinüs dü¤ümü aritmileri ile iliflkili olduklar›, sodyum valproat›n ise istenmeyen kardiyak etki bak›m›ndan göreceli olarak daha güvenilir oldu¤u bilinmektedir (Chong ve ark. 2001). Semptomatik sinüs bradiaritmisine neden oldu¤u bilinen lityumun sinüs dü¤ümü üzerindeki bu etkisinin, artm›fl parasempatik tonusa ba¤l› de¤il de, intrinsik oldu¤u düflünülmektedir. Lityum intrasellüler potasyum ile yer de¤ifltirir ve elektriksel uyar›n›n yay›l›m›n› azaltan elektrofizyolojik de¤iflikliklere neden olabilir. Lityumun atrial ileti üzerine inhibitör etkisinin oldu¤u, ayr›ca ritim ve ileti bozukluklar› aç›s›ndan baflka risklere de neden oldu¤u bilinmektedir. Lityum ile tedavi edilen hastalar›n %20 sinde T dalga depresyonu ve özellikle yafll›larda, serum ilaç düzeyi terapötik dozlarda olsa bile geri dönüflümlü atrioventriküler blok, sinoatriyal disfonksiyon, bradikardi ve sinüs durmalar› görülmüfltür (Chong ve ark. 2001). Karbamazepinin de sinüs, A-V dü¤üm ve purkinje liflerinde ileti bozuklu¤u yapabildi¤i bilinmektedir (Chong ve ark. 2001). Benzodiazepinler: Benzodiazepinler kardiyak bozuklu¤u olan hastalarda güvenli bir flekilde s›kça kullan›l›rlar, miyokard enfarkt› sonras›nda veya by-pass sonras› iyileflme döneminde bile güvenilirdirler (Chong ve ark. 2001). Antipsikotikler: Antipsikotiklerin Kalp H›z› ve Kan Bas›nc› Üzerine Etkileri: Taflikardi ve hipotansiyon, psikotropik ilaçlar›n muskarinik reseptörler ve alfa-1 adrenoreseptörleri bloke etmesi sonucu oluflurlar. Tip-2 muskarinik reseptörler (M2) potasyum iletimini artt›rarak ve kalsiyum kanallar›n› inhibe ederek vagal inhibisyonu sa¤larlar. Kalbe yay›lan vagal preganglionik nöronlar, endojen GABA taraf›ndan tonik olarak inhibe edilirler. Venokonstriksiyon esas olarak alfa-1 adrenoreseptörler taraf›ndan bafllat›l›r ve bu reseptörlerin blokaj› venodilatasyon ile sonuçlan›r. Kan›n büyük venlerde göllenmesi nedeniyle postural hipotansiyon geliflir. Bu vazodilatasyon refleks taflikardiye yol açar ve miyokardiyal oksijen ihtiyac›ndaki artma nedeniyle anginay› kötülefltirebilir (Chong ve ark. 2001). Tüm antipsikotikler az veya çok antimuskarinik etkiye sahiptirler. Bu etkiler genellikle zamanla azal›r ve nadiren klinik olarak belirgin semptomlara neden olurlar. Literatürde postural hipotansiyonun, antipsikotik ilaç alanlar›n %77’sinde, plasebo alanlar›n ise %15’inde görüldü¤ü rapor edilmifltir (Silver ve ark. 1990). Yeni (atipik) antipsikotikler aras›nda Olanzapinin, en az muskarinik etkiye sahip olan ve plasebo ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda kalp h›z›nda belirgin de¤ifliklik yapmayan antipsikotik oldu¤u bildirilmifltir (Barnes ve Mcphillips 1999). Klozapin ise potent antimuskarinik etkiye sahiptir ve bu ilaçla tedavi edilen hastalar›n %20-30’unda taflikardi geliflmektedir (Grohmann ve ark. 1989). Risperidon tedavisi s›ras›nda postural hipotansiyon ve kardiyak arrest görülen bir vaka rapor edilmifltir (Ravin ve Levenson 1997). Ketiapin, alfa 1 reseptörleri bloke edici etkisi ile postural hipotansiyon yapabilir. Ketiapin (100-200 mg/gün) alan yafll› hastala- r›n %20’den fazlas›nda kalp h›z›nda 20 vuru/dk veya daha fazla artma veya sistolik kan bas›nc›nda 30 mm/hg veya daha fazla düflüfl saptanm›flt›r (Garver 2000). D2 ve D3 reseptörlerine yüksek afinitesi haricinde amisülpiridin di¤er reseptörlere belirgin bir afinitesi yoktur. Coulouvrat ve Dondey-Nouvel (1999) 11 klinik çal›flman›n derlemesi sonucunda hastalar›n %1’inde kalp h›z›nda hafif düflme bildirmifllerdir (oturarak veya ayakta bak›lan kalp h›zlar›ndan her hangi birinin 50/dk ya eflit veya daha az olmas› ve bazdan 15/dk veya daha fazla düflüfl). Bu hastalar klinik olarak asemptomatik kalm›fllard›r ve EKG’lerinde anormallik görülmemifltir. Antipsikotikler ve QT Aral›¤›: QT aral›¤› EKG’de QRS kompleksinin bafllang›c› ile T dalgas›n›n sonu aras›ndaki zaman› gösterir ve ventriküler repolarizasyon zaman›n› temsil eder (Czekalla ve ark. 2001). QT zaman›n›n uzunlu¤u, artan kalp h›z›yla azald›¤› için QT de¤erlendirmelerinde kalp h›z› de¤ifliklikleri mutlaka göz önüne al›nmal› ve "kalp h›z›na göre düzeltilmifl QT de¤eri ( QTc )" belirlenmelidir (Moss 1993). Bunun yap›labilmesi için, kalp h›z›n› dakikada 60 at›m olarak standardize etmek üzere düzeltme formülleri (Bazett, Fridericia, Framingham, Hodges v.b.) gelifltirilmifltir. Fakat ölçüm metotlar›nda farkl›l›klar vard›r (Moss 1993). QT aral›¤›, miyokard içindeki farkl› bölgelerde farkl› de¤erler verebilir ve dolay›s›yla farkl› EKG derivasyonlar›nda farkl› de¤erler ölçülebilir. Antipsikotikler ve QT Dispersiyonu (QTd): 12 derivasyonlu EKG’deki en uzun ve en k›sa QT aral›¤› aras›ndaki farka denir (Slyven ve ark. 1984). Artm›fl QTd, ventriküler repolarizasyonun ileri derecede artm›fl de¤iflkenli¤inin göstergesidir, aritmi için gerçek bir risktir ve ani ölüme neden olabilir (Campbell 1996, Day ve ark. 1990). Literatürde, 100 milisaniyeden daha fazla olan QTd de¤erleri veya baz de¤ere göre %100 ’lük art›fl ( _QTd > %100 ) anormal kabul edilir (Haddad ve Anderson 2002). Antipsikotiklerin QTd üzerine etkilerini inceleyen 2 çal›flmada, gelenek- sel antipsikotiklerden klorpromazin ve tiyoridazinin QTd’de de¤iflikli¤e sebep olmadan QT aral›¤›n› uzatt›¤› bulunmufltur. (Reilly ve ark 2000, Warner ve ark. 1996). 495 psikiyatrik hastan›n 101 sa¤l›kl› kontrolle karfl›laflt›r›ld›¤› bir çal›flmada, antipsikotiklerin (risperidon, haloperidol, sülpirid, klozapin, klorpromazin), QTd üzerine anlaml› etkilerinin olmad›¤› bulunmufltur (Reilly ve ark 2000). Ayn› çal›flmada; Tiyoridazin d›fl›ndaki hiçbir antipsikotik ilac›n QTc üzerine anlaml› de¤ifliklik yapmad›¤› bildirilmifltir (Reilly ve ark 2000). Literatürdeki sadece bir çal›flmada, uzun süreli (ortalama 10 y›l) geleneksel antipsikotik kullan›m›n QT dispersiyonunu (QTd) uzatt›¤› bildirilmifltir (Kitayama ve ark 1999). QT aral›¤›n›n do¤ru ölçümü için QTc hesaplamas›n›n yan› s›ra, "QT dispersiyonu (QTd)" hesaplamas› ve ölçümlerin 12 derivasyonlu elektrokardiyogramla yap›lmas› da uzmanlarca önerilmektedir. Kardiyak yan etkinin en tehlikeli oldu¤u spesifik bir QT süresi tespit edilememifltir. Belirgin QT uzamas›, aritmi riskini artt›rmas›na ra¤men, aritmi riskinin en fazla oldu¤u spesifik bir QT aral›¤› saptanamam›flt›r (Moss 1993). Yafl ve cinsiyete göre ayarlanm›fl uzam›fl QT aral›¤› standartlar›, zaman içinde çok farkl› uzunluklarda tan›mlanm›flt›r (Moss 1993). Sonuç olarak "anlaml› QTc uzamas›": QTc de¤erinin kad›nlarda 470 milisaniye ve erkeklerde 450 milisaniyeden uzun olmas› olarak tan›mlanm›flt›r ve üzerinde fikir birli¤i olmasa da baz› uzman görüfller 500 milisaniyelik QTc de¤erini ventriküler tafliaritminin (dolay›s›yla TdP ’nin) gerçek riskinde alt s›n›r olarak önermifllerdir (Morganroth ve ark. 1991, Garson 1993). QTc aral›¤›n›n uzamas›, antipsikotik ilac›n s›n›f›na (özellikle butirofenon ve fenotiyazinler), dozuna [2000 mg ve üzeri klorpromazin eflde¤eri (Warner ve ark. 1996)] ve ilaç-ilaç etkileflimlerine de ba¤l›d›r. Haloperidol, droperidol, pimozid, klorpromazin ve tiyoridazin (Jackson ve ark. 1997, Sharma ve ark. 1998) gibi eski kuflak antipsikotiklerin kardiyovasküler morbidite (Warner ve ark. 1996) ve mortaliteleri gayet iyi belirlenmifltir. Sertindol ve ziprasidon’un aksine di¤er atipik antipsikotiklerin QTc aral›¤›na etkileri çok daha az görülmektedir (Haddad ve Anderson 2002). Literatürde QTc aral›¤› ve yeni antipsikotiklerle ilgili s›n›rl› say›da bilgi olmas›n›n yan› s›ra bu bilginin sunulma biçimi de anlaml› karfl›laflt›rmalar yapmay› zorlaflt›rmaktad›r. Örne¤in baz› çal›flmalar QT zaman›ndaki de¤iflikli¤i; "milisaniye art›fl› olarak" de¤il de, bafllang›ç de¤erlerine göre "de¤iflim yüzdesi olarak" verilefltirmektedir (Welch ve Chue 2000, Tran ve ark. 1997, Litherdal ve ark 1997). Hem klasik hem de atipik antipsikotiklerin QT aral›¤›n› etkileme mekanizmalar› karmafl›kt›r. Fakat, miyokardiyal iyon kanallar›n› iflaret eden birçok kan›t vard›r (Welch ve Chue 2000). QTc uzamas›n›n; en az›ndan baz› olgularda miyokardiyal iyon kanal ifllevlerindeki de¤iflikliklere ba¤l› oldu¤u düflünülmektedir ve hastalar› taflidisritmiye yatk›nlaflt›rabilir. Ancak pek çok antipsikotikle olan riskin trisiklik antidepresanlarla olan riskten daha düflük oldu¤u düflünülmektedir. Psikiyatrik hastal›¤›n kendisi, parasempatik ve sempatik otonom sinir sistemi aktivitesindeki de¤ifliklikler üzerinden QTc ’deki de¤iflikliklere katk›da bulunabilir (Czekalla ve ark. 2001). Antipsikotikler ve Miyokardiyal ‹skemi: Chong ve arkadafllar› (2001) koroner arter hastal›¤› olmaks›z›n klozapin tedavisinin takibinde ST elevasyonu görülen ve altta hiçbir olas› sebep bulunamayan bir hasta bildirmifllerdir, klozapin kesildi¤inde ST segmentinin normale döndü¤ü rapor edilmifltir. Di¤er Kardiyak Yan Etkiler: Antipsikotiklerle tedavi gören hastalarda kardiomyopati ve miyokardit vakalar› rapor edilmifltir. Klozapin ile nedensel ba¤lant› daha iyi gösterilmifl, bir seride insidans %0.29 olarak saptanm›flt›r (Buckley ve Sanders 2000). Miyokardit ve kardiyomiyopati nedeniyle olan 6 ölüm sonras› yap›lan otopsilerde, akut ilaç reaksiyonu ile birlikte eozinofili ve miyositoliz görülmüfltür (Killian ve ark. 1999). Psikotropik ‹laçlar, Genetik Faktörler, ‹laç Etkileflimleri ve Kardiyak etkileri: Psikotropik ilaçlar›n büyük k›sm›n›n metabolizmas›nda kullan›lan esas izoenzimlerden biri CYP2D6’ d›r. Bu enzimler için genetik polimorfizmler mevcuttur ve bazen farkl› metabolize ediciler fleklinde tan›mlan›rlar. Metabolize edici h›z› normal olanlar "ekstensif metabolize ediciler" metabolize edici h›z› yavafllam›fl olanlar ise "zay›f metabolize ediciler" olarak s›n›fland›r›l›rlar. CYP2D6 olgusunda, zay›f metabolize edici oran› beyaz ›rkta %510, Asyal›larda ise %1’in alt›ndad›r (Chong ve ark 2001). Bu alt gruba dahil olan enzimler hem CYP2D6 ile bafllat›lan hepatik komponenti içermezler hem de sa¤ ventrikül CYP2D6 ekspresyonundan yoksundurlar (Idle 2000, Chong ve ark. 2001). Sonuçta birçok trisiklik antidepresan ve antipsikotik ilac›n hem presistemik hem de hedef dokudaki metabolizmas›, bu hastalar› ilaçlar›n kardiyotoksik etkilerine karfl› daha aç›k hale getirir. Çinlilerdeki ekstensif metabolize edicilerin h›z› beyaz ›rktakilerden daha yavaflt›r, bu da özel bir alelin varl›¤›ndan kaynaklanmaktad›r (Chong ve ark 2001). Bu yüzden de Çinliler psikotropik ilaçlar›n yan etkilerine daha aç›kt›rlar. Yan etki riski, önceden bir kardiyak problemi olan hastalarda veya elektrolit dengesizli¤i olan durumlarda da artmaktad›r. Genetik özellikler de kardiyak yan etki riskini artt›rmaktad›r. Di¤er risk faktörleri artan yafl ve yüksek doz antipsikotik kullan›m›n› gerektiren durumlar› içermektedir (Chong ve ark 2001). ‹laç-ilaç etkileflimi de önemli bir konudur. fiizofreni hastalar›n›n birço¤u, efl zamanl› olarak birden fazla ilaç almaktad›r ve bunun sonucu olarak iki temel risk vard›r. Birinci risk, hastan›n QTc aral›¤›n› anlaml› olarak uzatabilen birden fazla ilaç kullanma olas›l›¤›d›r. Di¤er risk, hepatik sitokrom sistemini (özellikle CYP P450, 1A2, 3A4, 2D6) bask›layan bir ilaç alarak QTc’yi uzatan bir ilac›n kan düzeyinin yükselmesi olas›l›¤›d›r (Gury ve ark. 2000). Ço¤u antipsikotik bu enzimlerle metabolize oldu¤u ve di¤er pek çok ilaç da inhibisyona yol açt›¤› için, QTc aral›¤›n› anlaml› olarak etkiledi¤i bilinen bir antipsikotik ilaçla bu ilaçlar›n birlikte kullan›lmas›nda büyük dikkat gösterilmesi gereklidir. Klinik durumlarda, tiyoridazin TdP ve ani ölüme neden oldu¤u en s›k bildirilen antipsikotiktir. Bu ilaç CYP P450 2D6 izoenzimi ile metabolize olmaktad›r. Tiyoridazin metabolizmas›n› inhibe eden ilaçlar, fenotiyazin grubu ilaçlarla birlikte kullan›lmamal›d›r. fiizofreni hastas›n›n sigara kullan›m›n› b›rakmas›, kulland›¤› antipsikotik ilac› metabolize eden enzim aktivitesini azaltabilir ve ard›ndan antipsikotik ilac›n kan düzeyini artt›rabilir. Benzer olarak alkol kullan›m›n›n b›rak›lmas› da ilaç metabolize eden enzim aktivitesinde de¤iflikliklere yol açabilir. fiizofreni tan›s› alan hastalar›n mortalitesinin de¤erlendirildi¤i on y›ll›k prospektif bir çal›flmada, birden fazla antipsikotik ilaç kullanan hastalar›n yaflam sürelerinin daha k›sa oldu¤u bulunmufltur. Özellikle trisiklik antidepresanlarla, antipsikotik ilaçlar›n birlikte kullan›lmas›n›n QTc aral›¤›nda anlaml› uzamaya yol açt›¤› bilinmektedir (Gury ve ark. 2000). Antipsikotik ve antidepresan ilaçlar›n metabolizmas›nda rol oynayan sitokrom P450 enziminin inhibisyonu, ilaçlar›n metabolizmas›n› yavafllatarak kan düzeylerinin artmas›na ve antipsikotik kullananlarda (örne¤in haloperidol, sertindol, risperidon ve olanzapin) QT aral›¤›n›n uzamas›na neden olur; bunun ilaç konsantrasyonu ile iliflkili olarak ortaya ç›kt›¤› rapor edilmifltir (Drici ve ark. 1998). Baz› SSRI’lar (fluoksetin, fluvoksamin, paroksetin) bu sitokrom P450 enzimlerinden baz›lar›n› potent olarak inhibe ederler ve bu ilaçlar›n di¤er psikotropik ilaçlarla birlikte kullan›m›, kardiyak yan etki riskini artt›rabilir. Antiaritmik ajanlar (kinidin, prokainamid), antihistaminikler (terfenadin) ve antimikrobiyallerin de (eritromisin, klorokin) QT aral›¤›n› uzat›c› etkileri vard›r. Antipsikotiklerle bu ilaçlar›n beraber kullan›lmas› sinerjistik aditif etkiye neden olabilmektedir (Chong ve ark 2001). Antipsikotikler ve Monitörizasyon: Bilinen tüm kardiyotoksisite risklerine ra¤men birçok etkili antipsikotik, uygun monitörizasyon ile güvenilir olarak kullan›labilir. Örne¤in Avrupa'da ve Kuzey Amerika'da klozapin veya pimozid kullan›m›yla birlikte periyodik EKG monitörizasyonu önerilmifltir. Son y›llardaki teknolojik ilerlemelere ra¤men, antipsikotik ilaçlar›n etkilerinin tam olarak anlafl›labilmesi için halen klinik uygulamalardan faydalan›lmaktad›r (Welch ve Chue 2000). Kardiyovasküler mortalitenin risk faktörleri aras›nda sigara kullan›m›, dengesiz ve kötü beslenme, hiperlipidemi, obezite, kötü bak›m, hiperglisemi, hipertansiyon ve ilaç kullan›m› vard›r. ‹laç kullan›m›n›n kardiyovasküler sistem üzerine akut etkileri aras›nda aritmiler, kronik etkileri aras›nda ise kardiyomiyopati, kilo art›fl›, hiperlipidemi ve hiperglisemi vard›r. Kilo art›fl› sonucu koroner kalp hastal›¤›, hipertansiyon, hiperkolesterolemi veya diyabet riskinin artt›¤› gösterilmifltir. Bu nedenle ilaç seçiminde, afl›r› kilo art›fl›n›n uzun dönemde önemli hastal›k riskinde de art›fla yol açabilece¤i unutulmamal›d›r (Quesenberry ve ark. 1998). Psikiyatrik hastalar, kardiyovasküler hastal›klar için risk oluflturan birçok kazan›lm›fl faktöre (afl›r› miktarda sigara kullan›m›, inaktivite, dengesiz ve kötü beslenme) sahiptirler ki, bu da potansiyel genetik yatk›nl›k ve ilaç tedavisi varl›¤›nda kardiyak iyon kanallar›n› ve/veya QT aral›¤›n› etkileyebilir; kardiyak patolojilere yatk›nl›¤›n artmas›na neden olabilir. S›k olarak kullan›lan antipsikotik ilaçlar›n uzun süreli nörotoksik etkileri haricinde, belirgin kardiyovasküler morbidite ve mortalite potansiyelleri oldu¤u unutulmamas› gereken önemli bir gerçektir (Welch ve Chue 2000). ‹deal bir psikotropik ilac›n terapötik dozlarda, hiçbir psikiyatrik, ekstrapiramidal ve periferal yan etkisinin bulunmamas› gerekmektedir. Fakat hiçbir antipsikotik ilaç bu kriterleri doldurmamaktad›r. Mevcut ilaçlar›n kardiyovasküler toksisiteleri ile ilgili farmakolojik ve klinik veriler, bu ilaçlar› yan etkileri bak›m›ndan s›n›fland›rabilmek için yeterli de¤ildir (Chong ve ark 2001). Kardiyak komplikasyon gelifltirme riski daha yüksek olan hastalarda (yafll›larda, kardiyak hastal›¤› bulunanlarda, kardiyak etki potansiyeli olan ilaç kullananlarda, metabolizmas› yavafl olanlarda), psikotropik ilaç seçimi bu faktörlerin de¤erlendirilmesi ve psikotropik ilaçlar›n riskleriyle faydazarar oran› göz önünde bulundurularak yap›l- mal›d›r. Hastalarda düzenli kan bas›nc›, kalp h›z› ve EKG monitörizasyonu yap›lmal›d›r (Chong ve ark 2001). Çoklu ilaç kullan›m›ndan mümkün oldu¤unca kaç›n›lmal›d›r. Tedavi s›ras›nda bu olaylar›n görece olas›l›¤›n› hesaplamak veya olay›n tedaviyle iliflkisinin do¤as›n› belirlemek için, bu alanda kontrollü çal›flmalardan elde edilecek daha fazla veriye gereksinim vard›r. KAYNAKLAR Barnes TRE, Mcphillips MA. Critical analysis and comparison of the side effects and safety profiles of the new antipsychotics. Br J Psychiatry 1999; 174(Suppl 38):4-43. Haddad PM, Anderson IM. AntipsychoticRelated QTc Prolongation, Torsade de Pointes and Sudden Death. Drugs 2002; 62(11):164971. Brown S et al. The unhealty lifestyle of people with schizophrenia. Psyhol Med 1999; 29:679701. Harris EC, Barraclough B. Excess mortality of mental disorder. Br J Psychiatry 1998; 173:1153. Brugada P, Brugada J. Right bundle branch block, persistent ST elevation and sudden cardiac death: a distinct clinical and electro-cardiographic syndrome. A multicentre report. J Am Coll Cardiol 1992; 20:1391-6. Idle RJ. Correspondence: The heart of psychotropic drug therapy. Lancet 2000; 355:1445. Buckley NA, Sanders N. Cardiovascular adverse effects of antipsychotic drugs. Drug Saf 2000; 23(3):215-28. Campbell R. QT disperson may reflect vulnerability to ventricular fibrillation. British Medical Journal 1996; 312:878-9. Chong SA, Mythily, Mahendran R. Cardiac Effects of Psychotropic Drugs. Ann Acad Med 2001 Nov; Vol.30(6): 625-31. Coulouvrat C, Dondey-Nouvel L. Safety of amisulpiride: a review of 11 clinical studies. Int Clin Psychopharmacol 1999; 14:209-18. Czekalla J, Beasley CM, Dellva MA, et al. Analysis of the QTc Interval During Olanzapine Treatment of Patients With Schizophrenia and Related Psychosis. J. Clin. Psychiatry 2001; 62: 191-198. Day CP, McComb JM, Campbell RWF. QT dispersion: an indication of arrhythmia risk in patients with long QT intervals. British Heart Journal 1990; 63:342-4. Drici MD, Wang WX, Liu XK, et al. Prolongation of QT interval in isolated feline hearts by antipsychotic drugs. J Clin Psychopharmacol 1998; 18:477-81. Garson A Jr. How to measure the QT interval: what is normal? Am J Cardiol 1993;72:14B16B. Garver DL. Review of quetiapine side effects. J Clin Psychiatry 2000; 61(Suppl 8):31-3. Grohmann R, Ruther E, Sassim N, et al. Adverse effects of clozapine. Psychopharmacology 1989; 99:S 101-4. Gury C, Canceil O, Iaria P. Antipsychotic drugs and cardiovascular safety: current studies of prolonged QT interval and risk of ventricular arryhythmia. Encephale 2000; 26(6):62-72. Jackson T, Ditmanson L, Phibbs B. Torsade de pointes and low-dose haloperidol. Arch Intern Med 1997; 157:2013-5. Jeste DV, Gladsjo JA, Lindamer LA, et al. Medical comorbidity in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin 1996; 22(3):413-30. Kapur S, Remington G. Atypical antipsychotics: New directions and new challenges in the treatment of schizophrenia. Annu Rev Medicine 2001; 52:503-17. Killian JG, Kerr K, Lawrence C, et al. Myocarditis and cardiomyopathy associated with clozapine. Lancet 1999; 354:1841-5. Kitayama H, Kiunchi K, Nejima J, et al. Longterm treatment with antipsychotic drugs in convantional doses prolonged QTc dispersion, but did not increase ventricular tachyarrhythmias in patients with schizophrenia in the absence of cardiac disease. Eur J Clin Pharmacol 1999; 55:259-62. Lader MJ. Some adverse effects of antipsychotics: prevention and treatment. J Clin Psych 1999; 60 Suppl 12:18-21. Litherdal S, Fleisckkacker WW, Hummer M. Drug treatment and schizophrenia in the 1990s. Drugs 1997; 54:794. Morganroth J, Brozovich FV, McDonald JT, et al. Variability of the QT measurement in healty men, with implications for selection of an abnormal QT value to predict drug toxicity and proarrhythmia. Am J Cardiol 1991;67:774-776. Moss AJ. Measurement of the QT interval and the risk associated with QTc interval prolongation: a review. Am j Cardiol 1993;72:23B-25B. Quesenberry CP Jr, Caan B, Jacobson A. Obesity, health services use, and health care costs among members of a health maintenance organization. Arch Int Med 1998; 158:466. Ravin DS, Levenson JW. Fatal cardiac event following initiation of risperidon therapy. Ann Pharmacother 1997; 31:867-70. Reilly JG, Ayis SA, Ferrier IN, et al. QTcinterval abnormalities and psychotropic drug therapy in psychiatric patients. Lancet 2000; 355:1048-52. Ruschena D, Mullen PE, Burgess P, et al. Sudden death in psychiatric patients. Br J Psychiatry 1998; 172:331-6. Sharma ND, Rosman HS, Padhi D, et al. Torsade de pointes associated with intravenous haloperidol in critically ill patients. Am J Cardiol 1998; 81:238-40. Silver H, Kogan H, Zlotogorski D. Postural hypotension in chronically medicated schizophrenics. J Clin Psychiatry 1990; 51:459-62. Slyven JC, Horacek BM, Spencer CA, et al. QT interval variability on the body surface. Journal of Electrocardiology 1984; 17:179-88. Thorogood M, Cowen P, Mann J, et al. Fatal myocardial infarction and use of psychotropic drugs in young women. Lancet 1992; 340:1362. Tran PV, Hamilton SH, Kuntz AJ, et al. Double-blind comparison of olanzapine versus risperidone in the treatment of schizophrenia and other psychotic disorders. J Clin Psychopharmacol 1997; 17:407-18. Warner JP, Barnes TR, Henry JA. Electrocardiograhic changes in patients receiving neuroleptic medication. Acta Psychiatr Scand 1996; 93:311-3. Welch R, Chue P. Antipsychotic agents and QT changes. J Psychiatry Neurosci 2000;25(2):154-60 Yap YG, Camm J. Risk of torsades de pointes with non-cardiac drugs. BMJ 2000; 320:158-9. Alkol birçok nörotransmitterin rol ald›¤› multifonksiyonel mekanizmalar› etkilemektedir. MSS belirli nörotransmitterler aras›nda oluflan dengeli bir sistem olarak çal›flmaktad›r ve e¤er bir sistem etkilenmiflse di¤er tüm sis- temlerde de etkilenme olmaktad›r. Alkolün en çok etkiledi¤i düflünülen nörotransmitterler afla¤›da k›saca özetlenmifltir: MSS’nin majör inhibitör nörotransmitteri olan GABA, akut alkol al›m›nda görülen dep- resan etkiyi oluflturur (De Witte 2004). Etanol akut al›m›nda GABA-A reseptörleri yoluyla GABAerjik transmisyonu artt›r›r. Kronik etanol al›m› ise artan GABA aktivitesinin kompansasyonu için GABA-A reseptör say›s›nda azalmaya yol açar ve tolerans gelifliminde önemli olabilece¤i düflünülmektedir. MSS’de özellikle amigdala, ventral tegmental alan (VTA), olfaktör tüberkül ve globus pallidum’da etanol GABA’y› aktive eder (Ceylan ve Türkcan, 2003). GABA aktivasyonu MSS üzerinde inhibisyonu sa¤larken özellikle VTA dopaminerjik nöronlar› etkilemesiyle, dopamin art›fl›na ve böylelikle alkolün neden oldu¤u ödüllendirmeye ve pozitif pekifltirmeye önemli bir katk› sa¤lad›¤› düflünülmektedir (Koob, 2000). Her iki sistem birlikte de¤erlendirildi¤inde, etanolün MSS’de hem nöroeksitatör hem de nöroinhibitör nörotransmitterler üzerinden nöronlar› inhibe ederek, yoksunluk semptomlar›na ve alkol iste¤ine neden olabilece¤i ileri sürülmektedir (De Witte, 2004). Ayr›ca her iki sistemin dopamin üzerine etkileri de ba¤›ml›l›¤›n geliflmesinde önemlidir. Kronik alkol kullan›m› sonucunda GABA-A say›s›nda ve fonksiyonunda azalma, NMDA reseptör say›s›nda art›fl oluflmakta ve bu durum fiziksel ba¤›ml›l›k geliflimine ve yoksunluk sendromuna neden olan MSS adaptasyonuna katk›da bulunmaktad›r. Sonuçta yoksunlukta görülen anksiyete ve nöbetlere bu birbirine z›t santral de¤iflikliklerin de katk›s› var gibi görünmektedir. Glutamat MSS’nin majör eksitatör nörotranmitteri olan glutamat, alkolün birden fazla etkisine arac›l›k ediyor gibi görünmektedir (Kenna ve ark. 2004). Etanol bir NMDA reseptör antagonistidir özellikle nükleus akumbens (Nacc), VTA ve hipokampusda glutamat üzerine etkilidir. Ayn› zamanda kainat reseptörlerini de etkiledi¤i ileri sürülmektedir. NMDA reseptörleri sinaptik plastisiteden, ö¤renme, bellek, nörotoksisite ve epileptik nöbet aktivitesine kadar birçok fonksiyona efllik eder (Ceylan ve Türkcan, 2003). Akut alkol al›m› NMDA reseptörlerini inhibe ederek glutamat etkisini bloke eder. Kronik etanol al›m› ise NMDA reseptörlerinde (NR1, NR2 ve NR2A altbirimlerinde) kompansasyon amaçl› art›fla neden olarak nöroadaptif uyuma arac›l›k eder. NMDA reseptörlerindeki art›fl, özellikle VTA ve Nacc dopaminerjik transmisyonda art›fla neden olarak ba¤›ml›l›k gelifliminde önemli bir rol oynar. Özellikle alkolün yol açt›¤› organik beyin bozukluklar›na, glutamat›n yol açt›¤› ekzitotoksisite ile oluflan nöronal kay›plar neden oluyor gibi görünmektedir. Yoksunluk ise hiperaktif glutamaterjik bir durumu yans›tmakta olup, özellikle epileptik nöbetler bu durumun yans›mas› olabilir (De Witte, 2004). Serotonin Yap›lan hayvan çal›flmalar›nda alkolü tercih etme ve serotonin miktarlar› aras›nda ters iliflki oldu¤u gösterilmifltir. BOS’da 5-HIAA düzeylerinde azalmayla iliflkili bulunan depresyon, impulsivite, suisidal davran›fllar›n alkolizmde de s›k görülmesi serotonin disregü lasyonunu düflündürmektedir. Tip 1 alkolizm ve serotonin aras›ndaki iliflki daha net olarak görülmektedir (Ceylan ve Türkcan, 2003). Yap›lan çal›flmalarda özellikle; 5-HT1A reseptörünün alkol al›m›, tolerans› ve entoksikasyonu ile ilgili, 5-HT2 reseptörlerinin ödül sistemiyle ilgili, 5-HT 3 reseptörünün ise mezolimbik yolakta dopaminerjik sistemi aktive ederek pozitif pekifltirme yoluyla alkol ba¤›ml›l›¤› üzerine olan etkilerinden söz edilmifltir (Kenna ve ark. 2004). Endojen opiyatlar Akut alkol al›m›n›n endojen opiyatlar›n sal›n›m›n› artt›rd›¤› gösterilmifltir. Opiyat peptidlerin Nacc’i do¤rudan uyararak, VTA’da ise GABAerjik inhibisyona neden olarak dopamin üzerinde nöromodülatör etkileri vard›r ve bu nedenle ödüllendirme ve pozitif pekifltirici etkilerle ba¤›ml›l›k oluflumunda önemlidirler (Koob 2000). Özellikle µ ve δ reseptörleri özellikle beta endorfin arac›l›¤›yla opi- yat sisteminin dopamin üzerindeki etkilerine arac›l›k etmektedir. Deneysel olarak kullan›lan µ antagonistlerinin alkol al›m›n› azaltt›¤› hayvan deneylerinde gösterilmifltir (Ceylan ve Türkcan, 2003). Naltrekson ve nalmefen ba¤›ml›l›k tedavisinde kullan›ma girmifltir. Noradrenalin Etanolün uzun süreli kullan›m›n›n lokus seruleusta adaptif de¤iflimlere yol açmas› ve alkol kesilmesiyle oluflan hiperaktivite ve ajitasyonda bu de¤iflimin rol oynuyor olmas› muhtemeldir. Santral presinaptik alfa-2 reseptörler noradrenerjik otoreseptörlerdir ve bu reseptörlerde oluflan duyarl›laflma yoksunluk semptomlar›na neden olabilir (Ceylan ve Türkcan, 2003). Santral alfa-2 agonistlerin yoksunluk semptomlar›n› azaltmas› bu durumu desteklemektedir. Alkol ba¤›ml›l›¤›n›n oluflumuna katk›s› olarak beyin ödül sistemi üzerine etkileri netlik kazanmam›flt›r. Dopamin Gerek alkol ba¤›ml›l›¤› gerekse madde ba¤›ml›l›¤›nda dopamin en önemli nörotranmitter olarak de¤erlendirilmektedir. Çünkü dopaminin beyin ödül sistemi, haz alma ve pozitif pekifltirme olaylar›na arac›l›k etti¤i düflünülmektedir. D2 baflta olmak üzere D1 ve D3 reseptörlerinin beyin ödül sistemiyle iliflkili oldu¤u düflünülmektedir (Ceylan ve Türkcan, 2003). Beyin ödül sistemi VTA’dan ön beyine uzanan ve özellikle Nacc arac›l›¤›yla amigdala, hipokampus gibi di¤er limbik sistem yap›lar›na ve hipotalamusa uzanan mezolimbik yolak ve yine VTA’dan Nacc, putamen ve prefrontal kortekse uzanan mezokortikal yolak bu sistemi oluflturur. VTA dopaminerjik nöronlara sahip olup Nacc ve prefrontal kortekste dopamin sal›n›m›na neden olur. Bu iki yolak d›fl›nda endojen opiyatlar›n rol ald›¤› Nacc’den ventral palliduma uzanan ve VTA ile hipotalamus aras›nda GABA’n›n arac›l›k etti¤i iki yolak daha bilinmektedir. Beyin ödül sistemi tüm ba¤›ml›l›k yapan maddelerin etkiledi¤i sistem olup, dopaminerjik transmisyonun rol ald›¤›, haz alma, ödüllendirme ve pozitif pekifltirmeyi sa¤layan sistemdir (Koob 2000). Nöroadaptif model ve "isteklendirme ve duyarlaflt›rma modeli" Bu modele göre ba¤›ml›l›k davran›fl› (alkol iste¤i ve relaps) sürekli alkol kullan›m›na ba¤l› olarak geliflen, özellikle beyin ödül sitemini içine alan progresif ve kal›c› nöroadaptasyonlar›n sonucudur. Nöroadaptasyon ise ö¤renme ve bellekle iliflkilidir. Bu kurama göre alkol ba¤›ml›l›¤›n›n üç bilefleni vard›r: 1)Haz 2)Ba¤lamsal ö¤renme 3) Maddenin çekicili¤ine karfl› duyarl›laflma Alkolün haz verme özelli¤i ile çeflitli uyaranlarla ba¤lant›land›r›lmas› sonucu, alkolün bulunmad›¤› ortamlarda bile alkolü hat›rlatan çevresel uyaranlar›n varl›¤›nda alkol iste¤i ve arama davran›fl› olabilir. Bu bileflenin ortaya ç›kmas›nda mezolimbik dopaminerjik yola¤›n arac›l›k etti¤i düflünülmektedir. Alkolün hoflnutluk verici etkisine karfl› tolerans geliflir, ama çekicili¤ine karfl› tolerans geliflmez. Tekrarlayan kullan›mlarla çekicilikte ilerleyici art›fl›n oldu¤u ve ba¤lamsal ö¤renme çerçevesinde artan çekicilikten söz edilir. Çekicili¤e karfl› duyarl›laflmada mezokortikal dopaminerjik yola¤›n rol ald›¤› düflünülmektedir (‹lhan ve Y›ld›r›m, 2002). Alkol iste¤i ile ilgili di¤er bir model ise MSS’deki tonik-fazik dopamin sal›n›m›yla ilgilidir. Glutamaterjik sistem, dopamin otoreseptörleri ve dopamin geri al›m pompas› MSS’de tonik dopamin sal›n›m›n› sa¤lar. Alkol ise fazik sal›n›ma neden olur. Uzun süreli alkol al›m›nda dopaminin devaml› yüksek oluflu yeni bir tonik dopamin sal›n›m düzeyi oluflturur (nöroadaptif süreç). Ayr›ca postsinaptik dopaminerjik nöronlarda da adaptif de¤iflimler olur. Yeni oluflan dopamin düzeyi nedeniyle fazik sal›n›m sa¤lanamayaca¤› için alkol iste¤i ve arama davran›fl› ortaya ç›kar (Ceylan ve Türkcan, 2003). Psikososyal tedaviler birçok alkol ba¤›ml›s› hastada alkol al›m›n› azaltmakla ve ay›kl›¤› sürdürmekle birlikte bütün hastalarda bu yaklafl›m tek bafl›na etkili olmamaktad›r. Nörobilimde ortaya konan ilerlemeler ba¤›ml›l›¤›n temelindeki birçok mekanizman›n anlafl›lmas›n›n ve ilaç kullan›m› ile tedavinin iyilefltirilmesinin yolunu açm›flt›r (Koob, 2000; Schmidt ve ark. 2000). Alkol ba¤›ml›l›¤›nda uzun dönemde kullan›lan ilaç tedavileri ise afla¤›daki gibi özetlenebilir. 1- Tiksindirici etkileri artt›ran ilaçlar: Disülfiram, naltrekson, ondansetron. 2- Alkol iste¤ini azaltan ilaçlar: Naltrekson, nalmefene, ondansetron, akamprosate, SSRI’lar. 3- Uzam›fl yoksunluk bulgular›na etkili ilaçlar: Akamprosat, antiepileptik ilaçlar. Disülfiram ‹lk kez 1938 y›l›nda keflfedilmifl olup, 1951 y›l›nda FDA taraf›ndan alkol ba¤›ml›l›¤›n›n tedavisinde kullan›m› için onay alm›flt›r (Kenna ve ark. 2004). Etkisi alkol metabolizmas› üzerinedir. Alkol metabolizmas›n›n ikinci enzimi olan aldehit dehidrogenez enziminin geri dönüflümsüz inhibitörüdür. Biriken asetaldehit; flushing, hipotansiyon, bulant› ve kusmaya yol açarak tiksindirici etkiyi sa¤lar. Alkolün olumsuz etkilerine karfl› duyarl›laflmaya neden olmaktad›r. Disülfiram tedavisinde alkol alan hastada alkol ald›¤› zaman bulant›, kusma, yüzde ve midede yanma gibi rahats›z edici fiziksel belirtiler ortaya ç›kar›lmas› amaçlanmaktad›r. Ayr›ca MSS üzerinde de dopamin beta hidroksilaz enzimini inhibe ederek katekolamin metabolizmas›n› da etkiler. Bu ilaç alkol ba¤›ml›l›¤› veya alkol içme iste¤inin nörokimyasal temeli üzerine etkisizdir. Alkol içme iste¤i üzerine etkisi az oldu¤undan hastalar disülfiram tedavisine bafllamak ve sürdürmek için güçlü bir motivasyon veya d›fl kontrole sahip olmal›d›r. Disülfiram›n plase- bodan daha etkili oldu¤unu gösteren az say›da çal›flma vard›r. Çünkü insanlar›n ço¤unun alkol almak istedi¤i zaman disülfiram› keserek alkol al›m›na devam etti¤i bilinmektedir. Yap›lan çal›flmalarda özellikle orta yafl›n üzerinde, güçlü motivasyonu olan ve s›k› bir d›fl kontrole sahip bireylerde daha etkin oldu¤u bildirilmifltir (Anton ve Swift, 2003). Disülfiram ve akamprosat birlikte kullan›ld›¤›nda bu ilaçlar›n tek tek elde etti¤i ay›k gün say›s›ndan daha fazla ay›k gün elde edilmektedir. Alkolün MSS’de etkili oldu¤u nörobiyolojik mekanizmay› etkilemedi¤i için kullan›m alan› s›n›rl›d›r. Disulfiram ile tedaviye 250-500 mg/gün dozunda bafllan›r. ‹dame tedavisinde doz 125-500 mg/gün olarak önerilmektedir (Kenna ve ark. 2004). Türkiye’de 500 mg’l›k tabletler halinde bulunmaktad›r. Disülfiram karaci¤er fonksiyon bozuklu¤u ve periferik nöropatiye neden olabilmektedir. Altta kalp hastal›¤›, serebral tromboz, diabet olan hastalarda, disülfiram-alkol reaksiyonu öldürücü olabilece¤i için Disülfiram kullan›lmamal›d›r. Naltrekson Endojen opiyat sistemi MSS’de alkolün etkilerine arac›l›k eder ve ba¤›ml›l›k oluflumuyla iliflkili bir sistemdir. Endojen opiyatlar beyinde nükleus akkümbensde etanolün etkilerini art›r›r. Opiyat sisteminin alkol al›m›yla iliflkili olarak hem Nacc hem de VTA üzerindeki etkileri göz önüne al›nd›¤›nda, ödüllendirme ve pozitif pekifltirme üzerine etkisi oldu¤u varsay›l›r. Tam bir opiyat reseptör antagonisti olan naltrekson özellikle mü reseptörleri üzerine yüksek afiniteye sahiptir (Littleton ve Zieglegansberger, 2003). Naltrekson sonras›nda alkol al›nd›¤›nda, alkolün yaratt›¤› hoflnutluk daha düflük düzeyde olmakta, alkolün metabolize edilerek vücuttan at›lma süresi uzamaktad›r. Aynca tiksindirici etkiler artmakta ve alkol al›m›n›n sürdürülmesini sa¤layan pozitif pekifltirici etki daha az olmaktad›r. Ayn› zamanda naltrekson’un alkol iste¤ini azaltt›¤›na inan›lmaktad›r. Opiyat agonisti olan morfinin hayvanlara, metadonun insanlara verilmesi alkol al›m›n› artt›rabilmektedir. Opiyat antagonistleri ise insanlarda ve hayvanlarda etanol al›m›n› azaltmaktad›r. Naltreksonun 50 mg'l›k dozu insanda 24 saat opiyat reseptörlerini bloke etmektedir. Alkolün endojen opiyat sistemi üzerine etkisinin oldu¤u bilinmektedir. Naltreksonun opiyat antagonisti etkinli¤inin ödüllendirici etkiyi bloke etti¤i ve bu flekilde etkili oldu¤u öne sürülmüfltür. Bu nedenle halen içen ve içme iste¤i yüksek düzeyde olan hastalarda faydal› olmaktad›r (Heinaüla ve ark. 2001). Naltrekson içmeyi azalt›c› yönergeler ile birlikte oldu¤u zaman daha etkili olmaktad›r. Tedavi edici etkisi ayn› zamanda etanolün ortaya ç›kard›¤› kardiyovasküler ve hipotalamopitüiter adrenal eksen aktivasyonunu azaltmas›na ba¤l› olabilir (McCaul ve ark. 2001). Naltreksonun plasebo kontrollü çok say›da çal›flmada etkinli¤i de¤erlendirilmifltir. Yap›lan çal›flmalar›n ço¤unda naltrekson plasebodan üstün bulunmufltur (Heinaüla ve ark. 2001, Chick ve ark. 2000, Morris ve ark. 2001, Rubio ve ark. 2001). Elde edilen veriler, naltreksonun alkol ba¤›ml›lar›nda "yeniden içki içme", "yeniden içki içmeyi izleyen arka arkaya içme" ve nüks oran›n›, izlemde içilen gün say›s› ve içilen alkol miktar›n› azaltt›¤›n› göstermektedir. Yap›lan çal›flmalarda naltreksonun alkol iste¤ini ve nüks say›s›n› azaltt›¤›, ay›kl›k süresini uzatt›¤› ve al›nan alkol miktar›n› azaltt›¤› bildirilmifltir (Koob, 2000, Türkcan ve Canbek 2000, Pettinati ve ark 2006). Naltreksonun depresyon ile birlikte olan alkol kullan›m bozukluklar›nda da etkili oldu¤u gösterilmifltir (Petrakis ve ark 2007). Naltrekson ilk nükse kadar geçen süreyi özellikle biliflsel davran›flc› tedavi ile kombine edildi¤inde uzatm›flt›r. Ayr›ca tam ay›k olunan günlerin oran›n› artt›rm›flt›r. Opiyat ba¤›ml›l›¤› ile birlikte alkol ba¤›ml›l›¤› olan hastalarda da naltreksonun alkol iste¤ini azaltt›¤› bildirilmifltir (Schurks ve ark. 2005). FDA 1996 y›l›nda naltreksonun alkol ba¤›ml›l›¤›nda nüks önlenmesi için kullan›m›n› onaylam›flt›r. ‹stek azalt›c› etkisi ise yeterince ispatlanamam›flt›r. ‹zlem çal›flmalar› sonucunda naltrekson tedavisini b›rakt›klar›nda içme davran›fl›n›n plasebo ile tedavi edilenler seviyesine dönmekte oldu¤u görülmüfltür (Anton ve ark. 2001). Az say›da çal›flmada ise plasebodan anlaml› bir etkinlik fark›n›n olmad›¤› bildirilmifltir (Anton ve ark. 2001, Krystal ve ark 2001). Genellikle tolere edilebilen bir yan etki profiline sahip olup, en s›k olarak bulant›, kusma, kar›n ve bafl a¤r›s›, halsizlik görülebilir (Koob, 2000). En s›k görülen yan etkisi kar›n a¤r›s›, bulant› kusmad›r. Hafif ve orta düzeyde bulant› hastalar›n %15’inde görülmektedir (O’Malley ve ark. 2000). Bulant› riski kad›nlarda yaklafl›k sekiz kat fazlad›r ve bu yaflla birlikte azalmaktad›r. Naltrekson doza ba¤l› olarak özellikle yafll› hastalarda hepatotoksik olabilir. Obez kiflilerde 300 mg gibi yüksek dozlarda kullan›ld›¤›nda karaci¤er toksisitesi geliflebilmektedir. Ayr›ca steroid olmayan antienflamatuar ilaçlarla kullan›ld›¤›nda da hepatotoksisite riskini artt›rmaktad›r (Heinaüla ve ark. 2001). Akut hepatit, karaci¤er yetmezli¤i, narkotik analjezik kullan›m›, gebelik, emzirme, obezite varsa naltrekson kullan›lmamal›d›r. Naltreksonun özellikle karaci¤er bozuklu¤u olan yafll› hastalarda dikkatli kullan›m› önerilmektedir. Baz› yan etkileri nedeniyle tedaviye uyum sorunlar›n›n olmas›, bu alanda baflka çal›flmalar›n da yap›lmas›n› zorunlu k›lmaktad›r. Naltrekson halen opiyat kullanan alkol ba¤›ml›lar›na verilmemelidir (Koob, 2000). Ayr›ca naltreksona yoksunlu¤un ilk günlerinin geçmesinden sonra bafllanmas› önerilmektedir. Çünkü gastrointestinal yan etkilerle alkol yoksunlu¤unun bulgular› aras›nda etkileflim olur ve yak›nmalar artabilir. Bu nedenle alkol b›rak›m›ndan 1-2 hafta sonra tedaviye bafllanmas› önerilmektedir. Yan etkileri azaltmak için birkaç gün 25 mg/gün verilmeli sonra 50 mg/güne geçilmelidir. Hastan›n t›bbi olarak stabil durumda olmas›na dikkat edilmelidir. Naltrekson alacak kifliler psikososyal tedavi programlar›na ve ifllerine devam etmeyi isteyen ve ay›k kalmay› hedefleyen kifliler olmal›d›r. Aynca naltrekson kullanmaya ilgili ve istekli olmal›d›rlar. Bir vaka bildirimi naltreksonun bipolar alkoliklerde, özellikle mani ve hipomanide reçetelenirken dikkatli olunmas›n› önermektedir (Sonne ve Brady, 2000). Naltreakson kullan›lamayan durumlarda ise di¤er seçenek nalmefendir. Nalmefen kullananlarda da bulant› olmakla birlikte, yap›lan bir araflt›rmada bunun hastalar›n ilac› kesmelerini gerektirecek düzeyde olmad›¤› görülmüfltür. Nalmefen ile tedavi edilen hastalar›n üçte birinde nüks görülmekle birlikte, bu oran plasebodan daha düflüktür. Türkiye’de naltreakson ve nalmefen henüz bulunmamaktad›r. Akamprosat Kalsiyum-asetil taurin, MSS’de inhibitör etkiye sahip olan taurin nörotransmitterinin yap›sal bir analo¤udur. As›l etkisi glutamaterjik sistem üzerine olup, daha az olarak GABAerjik etkileri mevcuttur (Koob 2000). Akamprosat, GABA-A ve GABA-B reseptörleri üzerinde etki gösterir. GABAerjik mekanizmalar›n yan› s›ra opiyat antagonistik etkileri de vard›r. Kronik alkol kullan›m› glutamat sisteminde aktivite art›fl›na yol açmaktad›r. Alkol al›m› kesildikten sonra bile hipereksitabilite devam etmekte ve yoksunlu¤a yol açmakta, nöronal readaptasyon birkaç y›lda sa¤lanabilmektedir. Akamprosat›n glutamat sistemi üzerinde çok fazla etkisi vard›r. Kortikal nöronlarda, akamprosat, NMDA reseptörlerinin rol oynad›¤› elektrofizyolojik yan›tlar› inhibe eder. Hipokampusda ve Nacc’de ise bu yan›tlar› artt›r›r. Kronik alkol kullan›m› NMDA reseptörleri üzerine olan adaptif etkiler oluflturmaktad›r. Glutamaterjik etkinlik de¤iflimi dopamin ifllevlerini etkilemektedir. Yoksunlukta görülen gutamaterjik aktivite eksikli¤i alkol iste¤inin oluflumu ve ba¤›ml›l›k oluflumunda önemlidir (Littleton ve ark. 2003). Ayr›ca glutamat›n yol açt›¤› ekzitotoksik etkiye karfl›n nöroprotektif etkisi oldu¤u bildirilmifltir (De Witte 2004). Bu etkilerden yola ç›k›larak NMDA reseptör antagonisti olan akamprosat’›n alkol ba¤›ml›l›¤› tedavisinde etkin olabilece¤i düflünülebilir. Yap›lan çal›flmalarda ay›kl›k süresini uzatt›¤›, nüks say›s›n› ve alkol al›nan gün say›s›n› azaltt›¤› bildirilmifltir (Kenna ve ark. 2004). Akamprosat alkol iste¤ini azaltan ilaç olarak gösterilmekle birlikte buna iliflkin çok s›n›rl› veri bulunmaktad›r. Ço¤unlukla istek azalt›c› ilaç olarak tan›mlanmakla birlikte nüks önleme ilac› olarak tan›mlanmas› daha do¤rudur. Yoksunluk üzerinde de etkili olabilece¤i belirtilmifltir, ancak bu konuda da yeterli veri yoktur. Akamprosat büyük oranda de¤iflmeden idrarla at›l›r, böbrek yetmezli¤i olanlarda dikkatli kullan›lmad›r. Karaci¤er üzerinde hepatotok sik etkisi yoktur. Avrupa’da yaklafl›k 10 y›l› aflk›nd›r kullan›lan ilaç FDA onay›n› 2004 y›l›nda alm›flt›r (Kenna ve ark. 2004). Türkiye’de ise nisan 2004’den bu yana 333 mg tablet fleklinde piyasada mevcuttur. Akamprosat’›n etkinli¤i 19 avrupa ülkesinde yap›lan 3, 6 ve 12 ayl›k kontrollü çal›flmalarda de¤erlendirilmifltir (Rubio ve ark. 2001; Mason, 2001; Gual ve Lehert, 2001; Tempesta ve ark 2000). Genel olarak bu çal›flmalar akamprosat’›n güvenilir oldu¤unu, nüks oran›n› azaltt›¤›n› ve ay›kl›k süresini uzatt›¤›n›, iyi kabul edilen bir tedavi oldu¤unu desteklemektedir. Akamprosat ve naltrekson etkinli¤inin karfl›laflt›r›ld›¤› metaanalizlerde tedavide kalma ve alkol alma aç›s›ndan iki ilac›n da etkin oldu¤u bulunmufltur (Rubio ve ark. 2001). Akamprosat›n disülfiram ile kombinasyonunda da toplam ay›k kalma süresi plasebo ve disülfiram›n birlikte kullan›m›ndan daha fazla olmufltur. Akamprosat güvenli bir ilaçt›r. Alkol, disülfiram, antidepresanlar, anksiyolitikler, antipsikotiklerle etkileflim içine girmemektedir. Hafif düzeyde yan etkilere sahip olup, en s›k diyare ve bafl dönmesi görülebilir, cinsel istekte azalma yapt›¤› da bildirilmifltir. Önemli bir ilaç etkileflimi yoktur. Metadon kullanan opiyat ve alkol ba¤›ml›lar›nda, opiyat yoksunlu¤una yol açmayaca¤› için iyi bir seçenektir. Selektif Serotonin Reuptake ‹nhibitörleri (SSRI) SSRI'lar›n alkol alma iste¤ini azalt›c› etkileri oldu¤una iliflkin yeterli kan›t yoktur. SSRI'lar›n affekt üzerine etki yaparak dolayl› flekilde alkol al›m›n› azaltt›¤› öne sürülmüfl, ancak bu hipotez kan›tlanamam›flt›r. Çünkü depresyon düzeylerindeki azalma her zaman alkol al›m›nda da azalmaya yol açmamaktad›r. SSRI’lar›n alkol içme davran›fl›n› azaltt›¤›n› gösteren hayvan çal›flmalar› olmas›na ra¤men insan deneylerindeki sonuçlar s›n›rl›d›r. Depresyonu olmayan alkol ba¤›ml›lar›nda SSRI grubu ilaçlarla yap›lan çal›flmalarda fluoksetinin alkol ba¤›ml›l›¤›nda etkin oldu¤unu gösteren bir çal›flman›n yan› s›ra, etkin olmad›¤›n› bildiren çal›flmalar da vard›r (Janiri ve ark. 1997; Kabel ve Petty, 1996). Yine citalopram›n etkin oldu¤unu bildiren çal›flmalar olmakla birlikte etkin olmad›¤›n› bildiren çal›flmalar da mevcutttur (Naranjo ve ark. 1995; Tiihonen, 1996). SSRl'lar depresyonu olan baz› alkol ba¤›ml›lar›nda hem depresyonu hem de alkol al›m›n› azaltabilmektedir. Fluoksetin ve sertralin ile yap›lan çal›flmalarda hem depresif belirtilerin hem de alkol al›m›n›n azald›¤› bildirilmektedir (Cornelius ve ark. 1997; Kranzler ve ark 2006). Depresyonu olan alkol ba¤›ml›lar›n› tedavi etmek için SSRI'lar›n kullan›m›n›n yarar› çok da aç›k de¤ildir ve depresyon bulgular› azalsa bile alkol al›m›nda azalma olmayabilmektedir. Baz› çal›flmalarda depresyonla komorbid alkol ba¤›ml›l›¤›nda sertralinin depresif belirtileri düzeltirken alkol ba¤›ml›l›¤›n› etkilemedi¤i bildirilmektedir (Moak ve ark. 2003; Gual ve ark. 2003; Pettinati ve ark. 2001). SSRI ilaçlar komorbid depresyon varl›¤›nda uygun bir tercihtir. SSRI’lar ve di¤er antidepresan ilaçlar›n birlikte depresyonu olan hastalarda baflar›l› oldu¤u gösterilmifltir. Depresyon tedavi edilmedi¤i zaman alkol ba¤›ml›s› hastada nüks geliflebilir. Klinik verilere göre sero- tonerjik ilaçlar, alkol ba¤›ml›lar›n›n belli bir alt grubunda tedavide rol oynayabilmektedirler. Özellikle impulsiviteyle giden erken bafllang›çl› tip 2 alkol ba¤›ml›lar›nda serotoninin rolü oldu¤u düflünülmektedir. Özellikle tip 1 ve tip 2 alkolikleri karfl›laflt›ran çal›flmalarda, SSRI’lar›n tip 2 grubunda anlaml› derecede etkili oldu¤u bildirilmifltir (Ceylan ve Türkcan, 2003, Pettinati ve ark. 2000). Yine aile öyküsü pozitif olgularda da SSRI grubu ilaçlar önerilmifltir (Kenna ve ark. 2004). SSRI’lar›n a¤›r içicilerde alkol al›m miktar›nda %15-20 azalma yapt›¤› gösterilmifltir (Naranjo ve Knoke, 2001). Pettinati ve ark (2001) sertralinin yaflamboyu depresyonu olmayan alkoliklerde içmeyi azalttt›¤›n›, ancak komorbid depresyonu olan hastalarda etkisinin plasebodan daha farkl› olmad›¤›n› bulmufllard›r. Aynca SSRI'lar›n bulant› ve di¤er gastrointestinal etkileri de tedavinin bafllang›ç dönemlerinde sorun olabilmektedir. Sonuç olarak baz› alkol ba¤›ml›lar› SSRI'lardan yararlan›rken, baz›lar›nda belirgin bir yarar görülmemektedir. Kimin yararlanaca¤›na iIiflkin veriler ise kesin de¤ildir. Ancak alkol ba¤›ml›lar›nda depresyon komorbiditesinin yüksek oldu¤u göz önüne al›nd›¤›nda, SSRI'lar›n bu alanda daha etkili sonuçlara yol açabilece¤i öngörülebilir. Desipraminin depresyonu olan ve olmayan bireylerde alkol ba¤›ml›l›¤› üzerine etkisi gösterilmifltir (Mason ve ark. 1996). ‹mipramin’in depresif belirtileri düzeltmekle birlikte alkol al›m› üzerine etkisi gösterilememifltir (McGrath ve ark. 1996). ‹mipraminin yap›lan bir aç›k çal›flmada distimisi olan alkol ba¤›ml›lar›nda nüks oran›n› azaltt›¤› bildirilmifltir (Nunes ve ark. 1993). Aç›k çal›flmalar venlafaksinin, dikkat eksikli¤i-hiperaktivite bozuklu¤u ile birlikte olan alkol ba¤›ml›l›¤›nda ve di¤er madde ba¤›ml›l›klar›nda uygun bir tedavi seçene¤i olabilece¤ini desteklemektedir (Upadhyaya ve ark. 2001). Serotonin ve noradrenalin üzerinden etki eden bir antidep- resan ilaç olan mirtazapinin de alkol ba¤›ml›l›¤›nda kullan›m› ile ilgili çal›flmalar mevcuttur. Özellikle anksiyete ve depresif belirtileri olan hastalarda etkin oldu¤u bildirilmektedir. Mirtazapinin, depresyon ile birlikte olan alkol ba¤›ml›l›¤›nda duygudurumu düzeltmesinin yan›nda, alkol iste¤i ve kullan›m›n› da azaltt›¤› bildirilmifltir (Agibalova ve ark. 2005; Yoon ve ark. 2006). Buspiron Buspiron 5-HT1A ve 5-HT2 reseptörleri üzerinde parsiyel agonist ve dopamin reseptörleri üzerinde antagonist etkisi olan, benzodiazepin d›fl› bir anksiyolitik ilaçt›r. Bir grup alkol ba¤›ml›s›nda 5-HT ifllev bozuklu¤u oldu¤u ve alkol ba¤›ml›lar› aras›nda serotonerjik ilaçlardan yararlanabilecek alt gruplar olabilece¤i düflünülmektedir. Alkol ba¤›ml›lar›nda anksiyete bozukluklar›n›n ve anksiyete semptomlar›n›n yüksek oranda görüldü¤ü de bilinmektedir. Buspironun alkol ba¤›ml›lar›nda etkisi anksiyeteyi azaltma üzerinden olabilir. Nitekim, bir 5-HT1A reseptör parsiyel agonisti olan Buspiron, anksiyöz alkol ba¤›ml›lar›nda içmeyi, alkol alma dürtüsünü ve anksiyeteyi azaltmaktad›r (Kranzler ve Meyer, 1989). Bu nedenle alkol ba¤›ml›l›¤› tedavisinde buspiron, tutarl› sonuçlar olmasa da umut veren bir ilaç olarak görülmektedir. Ondansetron Bir 5-HT3 antagonisti olan ondansetronun özellikle tip 2 alkoliklerde etkin olabilece¤i ileri sürülmüfltür. Yap›lan az say›da çal›flmada olumlu sonuçlar bildirilmifl olup, alkol al›nan gün say›s›nda azalma oldu¤u gösterilmifltir (Kenna ve ark. 2004). Ondansetron, beyinde alkolün ortaya ç›kard›¤› dopamin sal›n›m›n› azaltt›¤› varsay›lan 5-hidroksitriptaminin antagonisti olmakla birlikte, genifl kontrollü çal›flmalarla araflt›r›lm›flt›r. Erken bafllang›çl› alkolizmde ondansetron alkol içilen gün say›s›n› ve içilen günlerdeki alkol miktar›n› azaltm›fl, ancak geç bafllang›çl› alkolizmde etki göstermemifltir (Johnson ve ark. 2000). Antipsikotikler Dopamin antagonisti olan benzamid yap›daki tiapridin alkol iste¤ini azalt›c› etkisi oldu¤u birçok klinik ve preklinik çal›flmada gösterilmifltir. Alkol kullan›m bozuklu¤u olan flizofreni hastalar›nda klozapin tedavisi ile alkol al›m›n›n da azald›¤› bildirilmektedir (Drake ve ark. 2000; Zimmet ve ark. 2000; Green ve ark. 2003). fiizofreni veya flizoaffektif bozuklukla birlikte alkol kullan›m bozuklu¤u olan bireylerde olanzapin tedavisinin alkol al›m›n› da azaltt›¤› ifade edilmektedir. Bir olgu bildiriminde, psikotik bozuklu¤u olmayan bir alkol ba¤›ml›s›nda olanzapinin iyilik halinin sürdürülmesinde faydal› oldu¤u belirtilmifltir. (Sattar ve ark. 2003). Deneysel çal›flmalarda olanzapinin, alkolle iliflkili uyaranlar›n ortaya ç›kard›¤› alkol iste¤ini azaltt›¤›n›n gösterilmesi, atipik antipsikotiklerin baz› mekanizmalar ile içme davran›fl›n› de¤ifltirebilece¤ini desteklemektedir (Hutchinson ve ark. 2001; Hutchinson ve ark. 2003). Alkol ba¤›ml›l›¤›nda atipik antipsikotiklerin alkol kullan›m›n› azaltt›¤›n› bildiren baflka çal›flmalar da mevcuttur (Green ve ark 2003). Ancak bu grup ilaçlar›n alkol iste¤ini azaltt›¤›n› gösteren kan›tlar de¤erlendirilirken, alkolik hastalarda s›kl›kla gözlenen uyku bozuklu¤unun bu ilaçlarla düzelmesi ile iliflkili olarak, alkol miktar›n›n da azalmas›n›n mümkün olabilece¤i göz önünde bulundurulmal›d›r. Uzmanlar›n beklentisinin tersine, bir antipsikotik ilaç olan flupentiksolün nüks oran›n› belirgin olarak artt›rd›¤› bulunmufltur (Wiesbeck ve ark 2001). Bununla birlikte deneysel çal›flmalarda atipik antipsikotik olan olanzapinin alkolü hat›rlarlamay› azaltt›¤› ve a¤›r içicilerde içme iste¤ini azaltt›¤› gösterilmifltir (Hutchinson ve ark. 2001). Antiepileptik ilaçlar Antiepileptik ilaçlar›n, daha çok akut dönem detoksifikasyonda, yoksunluk belirtilerinin tedavisindeki etkinli¤i çal›fl›lm›flt›r. Uzun dönem kullan›mda, bir çal›flmada karbamazapin etkin bulunmakla birlikte, valproat ile ilgili çeliflkili sonuçlar vard›r (Mueller ve ark. 1997; Minuk ve ark. 1995). Topiramat ço¤ul reseptörlere etkili bir ajan olup, özellikle alkolle benzer reseptörleri etkiliyor olmas› sebebiyle alkol ba¤›ml›l›¤›nda kulan›labilece¤i düflünülmüfltür. Topiramat, GABA ve glutamat üzerinde etkin olup, dolayl› olarak dopamin transmisyonunu da etkilemektedir. Bu da kortekste dopamin sal›n›m›n› ve dolay›s›yla alkole verilen ödül cevab›n› azaltmaktad›r. Topiramat GABA-A reseptörünü aktive ederken, glutamat›n AMPA ve kainat reseptörlerinin de seçici antagonistidir. GABA aktivasyonu yapmas› sebebiyle hem yoksunluk tedavisinde hem de uzun dönem tedavisinde kulan›labilece¤i varsay›labilir. Yap›lan çal›flmalarda alkol içilen gün say›s›n›, içilen günlerdeki alkol miktar›n› ve al›nan alkol miktar›n› azaltt›¤›, ay›kl›k süresini artt›rd›¤› bildirilmifltir (Kenna ve ark. 2004, Ma ve ark 2006). Hem erken bafllang›çl› hem de geç bafllang›çl› alkol ba¤›ml›l›¤›nda alkol iste¤ini azaltt›¤› bildirilmektedir. Randomize çift kör plasebo kontrollü bir çal›flmada da plasebodan daha etkili bulunmufltur (Johnson ve ark 2003). Gabaergik ilaçlar alkol ba¤›ml›l›¤› için gelecekte seçenek olabilecektir. Gama hidroksi bütirik asit, valproat ve gabapentin ile ilgili vaka bildirimleri vard›r (Addolorato ve ark. 2000; Harris ve ark. 2000; Karam-Hage ve Brower, 2000). Lamotriginin alkol ba¤›ml›l›¤› ve bipolar bozuklu¤u olan hastalarda alkol iste¤ini ve kullan›m›n› azaltt›¤› gösterilmifltir (Rubio ve ark 2006). Tedavi ortam›na ve amaca göre spesifik ilaç seçimi yap›lmal›d›r. Komorbid alkoliklerde ilaç kombinasyonunun denenmesi, iki ayr› bozuklu¤a iki ayr› ilaç düflüncesine dayanmaktad›r. Alkol birçok nörotransmitter üzerinden etki gösterdi¤i için, birkaç mekanizmay› bir araya getiren kombine tedaviler yavafl yavafl çal›fl›lmaya bafllanm›flt›r (Koob 2000). Disülfiram-akamprosat, akamprosat-naltrekson, naltrekson-ondansetron kombinasyonlar› ile, bunlar›n tek bafllar›na olan etkilerinden daha fazla etkinlik sa¤land›¤›n› bildiren çal›flmalar vard›r (Kiefer ve ark. 2002; Mason, 2003). Naltrekson ve akamprosat hakk›ndaki bilgilerin artmas›, iki ilac›n da farkl› etki mekanizmalar› oldu¤unu göstermifltir. Naltrekson esas olarak etanolün ortaya ç›kard›¤› ödüllendirmenin pozitif pekifltirmesini bloke etmekte, buna karfl›l›k akamprosat etanol yoksunlu¤unun flartl› negatif pekifltirmesini ortadan kald›rmaktad›r. Kombinasyon tedavisi için, efllik eden psikiyatrik bozuklu¤un varl›¤›na göre seçim yapmak uygun olacakt›r. Alkol ba¤›ml›l›¤› depresif bozukluklarla birlikte görülüyorsa SSRI, mirtazapinle; psikotik bozukluklara efllik ediyorsa olanzapin, klozapin ile; anksiyete bozukluklar›na efllik ediyorsa buspiron ile; impulsif ve dönem dönem gelen yo¤un içimler oluyorsa topiramat, karbamazepin gibi antiepileptik ilaçlarla naltrekson veya akamprosat kombinasyonu tercih edilebilir. Sonuç olarak; biyolojik, psikolojik ve sosyal faktörlerin alkol ba¤›ml›l›¤›n›n geliflmesinde etkisi bulundu¤una göre, alkol ba¤›ml›l›¤› hastalar› için yatarken ve ayaktan uygulanabilecek birçok tedavi seçene¤i vard›r. Her iki grupta da tedavi psikososyal yaklafl›mlar, ilaçlar veya ikisinin kombinasyonu fleklinde olabilir. Yeni tedavi çal›flmalar› daha hassas terapötik ölçülerin nas›l kullan›laca¤› hakk›ndaki bilgimizi artt›rm›fl olup, yak›n gelecekte beklenebilecek yeni geliflmeler de bu konudaki olanaklar›m›z› geniflletecektir. KAYNAKLAR Addolorato G, Caputo F, Capristo E, Stefanini GF, Gasbarrini G. Gamma-hydroxybutyric acid: efficacy, potential abuse, and dependence in the treatment of alcohol addiction. Alcohol 2000; 20(3):217-222. Agibalova TV, Zakharovov MV, Lobacheva AS, Lomakin PV. The study of mirtazapine efficacy in the treatment of alcohol dependence. Eur Neuropsychopharmacol 2005; 15(Suppl 2): S73S74. Anton RF, Moak DH, Latham PK, Waid LR, Malcolm RJ, Dias JK, Roberts JS Posttreatment results of combining naltrexone with cognitivebehavior therapy for the treatment of alcoholism. J Clin Psychopharmacol 2001; 21(1):72-77. Anton RF, Swift RM. Current pharmacotherapies of alcoholism: A U S perspective. Am J Addict 2003;12 (supp1): S53-68. Ceylan ME , Türkcan A. Alkol ve madde kullan›m bozukluklar›. Geniflletilmifl 2. Bask›, ‹stanbul, 2003. Chick J, Anton R, Checinski K, Croop R, Drummond DC, Farmer R, Labriola D, Marshall J, Moncrieff J, Morgan MY, Peters T, Ritson B. A multicentre, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of naltrexone in the treatment of alcohol dependence of abuse. Alcohol Alcohol 2000; 35(6):587-593. Cornelius JR, Salloum IM, Ehler JG, Jarret PJ, Cornelius MD, Perel JM, Thase ME, Black A. Fluoxetine in depressed alcoholics. A doubleblind, placebo-controlled trial. Arch Gen Psychiatr 1997; 54(8): 700–705. De Witte P. Imbalance between neuroexcitatory and neuroinhibitory amino acids causes craving for ethanol . Addict Behav 2004; 29(7):13251339. Drake RE, Xie H, McHugo GJ, Green AI. The effects of clozapine on alcohol and drug use disorders among patients with schizophrenia. Schizophr Bull 2000;26(2):441-449. Green AI, Burgess ES, Dawson R, Zimmet SV, Strous RD. Alcohol and cannabis use in schizophrenia: effects of clozapine vs. risperidone. Schizophr Res 2003;60(1):81-85. Gual A, Balcells M, Torres M, Madrigal M, Diez T, Serrano L. Sertraline for the prevention of relapse in detoxicated alcohol dependent patients with a comorbid depressive disorder: a randomized controlled trial. Alcohol Alcohol 2003; 38(6): 619-625. Gual A, Lehert P. Acamprosate during and after acute alcohol withdrawal: a double-blind, placebo-controlled study in Spain. Alcohol Alcohol 2001; 36(5):413-418. Harris JT, Roache JD, Thornton JE. A role for valproate in the treatment of sedative-hypnotic withdrawal and for relapse prevention. Alcohol Alcohol 2000; 35(4):319-323. Heinaüla P, Alho H, Kiianmaa K, Lönnqvist J, Kuoppasalmi K, Sinclair JD. Targeted use of naltrexone without prior detoxification in the treatment of alcohol dependence: a factorial double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Psychopharmacol 2001; 21(3):287-292. Hutchinson KE, Swift R, Rohsenow DJ, Monti PM, Davidson D, Almeida A. Olanzapine reduces urge to drink after drinking cues and a priming dose of alcohol. Psychopharmacology 2001; 155(1):27-34. Hutchison KE, Wooden A, Swift RM, Smolen A, McGeary J, Adler L, Paris L. Olanzapine reduces craving for alcohol: a DRD4 VNTR polymorphism by pharmacotherapy interaction. Neuropsychopharmacol 2003; 28(10):1882-1888. ‹lhan ‹Ö, Y›ld›r›m BD. Alkol-madde ba¤›ml›l›¤›nda relaps›n nörobiyolojik temelleri. Türkiye’de psikiyatri 2002; 4(1):1-5. Janiri L, Gobbi G, Mannelli P, Pozzi G, Serretti A, Tempesta E. Effects of fluoxetine at antidepressant doses on short-term outcome of detoxified alcoholics. Int Clin Psychopharmacol 1996; 11(2):109–117. Johnson BA, Ait-Daoud N, Bowden CL, DiClemente CC, Roache JD, Lawson K, Javors MA, Ma JZ Oral topiramate for treatment of alcohol dependence: a randomised controlled trial. Lancet 2003; 361(9370): 1677–1685. Johnson BA, Roache JD, Javors MA, DiClemente CC, Cloninger CR, Prihoda TJ, Bordnick PS, Ait-Daoud N, Hensler J. Ondansetron for reduction of drinking among biologically predisposed alcoholic patients: a randomized controlled trial. JAMA 2000; 284(8):1016-1017. Kabel DI, Petty F. A placebo-controlled, double-blind study of fluoxetine in severe alcohol de- pendence. Alcohol Clin Exp Res 1996; 20(4): 780-784. Karam-Hage M, Brower KJ. Gabapentin treatment for insomnia associated with alcohol dependence. Am J Psychiat 2000; 157(1):151. Kenna AG, McGearry JE, Swift RM. Pharmacotherapy, pharmacogenomics, and the future of alcohol dependence treatment, part 1. Am J health Syst Pharm 2004; 61(22):2272-2279. Kiefer F. Naltrexone vs. acamprosate in the relapse prevention of alcoholism: a controlled study. Alcohol Alcohol 2002; 12(supp3):S391. Koob GF. Neurobiology of addiction: toward the development of new therapies. Ann N Y Acad Sci 2000; 909:170-185. Kranzler HR, Meyer RE. An open trial of buspirone in alcoholics. J Clin Psychopharmacol 1989; 9(5): 379-380. Kranzler HR, Mueller T, Cornelius J, Pettinati HM, Moak D, Martin PR, Anthenelli R, Brower KJ, O'Malley S, Mason BJ, Hasin D, Keller M. Sertraline treatment of co-occurring alcohol dependence and major depression.J Clin Psychopharmacol. 2006 Feb;26(1):13-20 Krystal JH, Cramer JA, Krol WF, Kirk GF, Rosenheck RA. Naltrexone in the treatment of alcohol dependence. N Engl J Med 2001; 345(24): 1734–1739. Littleton J, Zieglegansberger W. Pharmacological mechanisms of naltreaxone and acamprosate in the prevention of relapse in alcohol dependence. Am J Addict 2003; 12 (suppl 1): S3-11. Ma JZ, Ait-Daoud N, Johnson BA. Topiramate reduces the harm of excessive drinking: implications for public health and primary care. Addiction. 2006;101(11):1561-1568. Mason BJ. Akamprosate and naltreaxone treatment for alcohol dependence: an evidence-based risk-benefits assesment. Eur Neuropsychopharm 2003;13 (6):469-475. Mason BJ, Kocsis JH, Ritvo EC, Cutler RB. A double-blind, placebo-controlled trial of desipramine for primary alcohol dependence and stratified on the presence or absence of major depression. JAMA 1996; 275 (10): 761–767. Mason BJ. Treatment of alcohol-dependent outpatients with acamprosate: a clinical review. J Clin Psychiatry 2001; 62 (Suppl 20): S42-48. McCaul ME, Wand GS, Stauffer R, Lee SM, Rohde CA. Naltrexone dampens ethanol-indu- ced cardiovascular and hypothalamic-pituitaryadrenal axis activation. Neuropsychopharmacol 2001; 25(4):537-547. McGrath PJ, Nunes EV, Stewart JW, Goldman D, Agosti V, Ocepek-Welikson K, Quitkin FM. Imipramine treatment of alcoholics with primary depression: a placebo-controlled clinical trial. Arch Gen Psychiatr 1996; 53(3): 232–240. Minuk GY, Rockman GE, German GB, Duerksen DR, Borrett G, Hoeschen L. The use of sodium valproate in the treatment of alcoholism. J Addict Dis 1995; 14(2): 67-74. Moak DH, Anton RF, Latham PK, Voronin KE, Waid RL, Durazo-Arvizu R. Sertraline and cognitive behavioral therapy for depressed alcoholics: results of a placebo-controlled trial. J Clin Psychopharmacol 2003; 23(6):553–562. Morris PLP, Hopwood M, Whelan G, Gardiner J, Drummond E. Naltrexone for alcohol dependence: a randomized controlled trial. Addiction 2001; 96(11):1565-1573. Mueller TI, Stout RL, Rudden S, Brown RA, Gordon A, Solomon DA, Recupero PR A double-blind, placebo-controlled pilot study of carbamazepine for the treatment of alcohol dependence. Alcohol Clin Exp Res 1997; 21(1): 86–92. Naranjo CA, Knoke DM. The role of selective serotonin reuptake inhibitors in reducing alcohol consumption. J Clin Psychiatry 2001; 62 (Suppl 20):S18-25. Naranjo CA, Poulos CX, Bremmer KE, Lanctôt KL. Citalopram decreases desirability, liking and consumption of alcohol-dependent drinkers. Clin Pharmacol Ther 1992; 51(6): 729-739. Naranjo CC, Bremmner KE, Lanctôt KL. Effects of citalopram and a brief psycho-social intervention on alcohol intake, dependence and problems. Addiction 1995; 90(1): 87-99. Nunes EV, McGrath PJ, Quitkin FM, Stewart JP, Harrison W, Tricamo E, Ocepek-Welikson K. Imipramine treatment of alcoholism with comorbid depression. Am J Psychiatry 1993; 150(6): 963–965. O'Malley SS, Krishnan-Sarin S, Farren C, O'Connor PG. Naltrexone-induced nausea in patients treated for alcohol dependence: clinical predictors and evidence for opioid-medicated effects. J Clin Psychopharmacol 2000; 20(1):6976. Petrakis I, Ralevski E, Nich C, Levinson C, Car- roll K, Poling J,Rounsaville B; VA VISN I MIRECC Study Group. Naltrexone and disulfiram in patients with alcohol dependence and current depression.J Clin Psychopharmacol. 2007; 27(2):160-165 Pettinati HM, Volpicelli JR, Kranzler HR, Luck G, Rukstalis MR, Cnaan A. Sertraline treatment for alcohol dependence: interactive effects of medication and alcoholic subtype. Alcohol Clin Exp Res 2000; 24(7):1041-1049. Pettinati HM, Volpicelli JR, Luck G, Kranzler HR, Rukstalis MR, Cnaan A. Double-blind clinical trial of sertraline treatment for alcohol dependence. J Clin Psychopharmacol 2001; 21(2):143-153. Pettinati HM, O'Brien CP, Rabinowitz AR, Wortman SP, Oslin DW, Kampman KM, Dackis CA. The status of naltrexone in the treatment of alcohol dependence: specific effects on heavy drinking. J Clin Psychopharmacol. 2006;26(6): 610-625 Rubio G, Jiménez-Arriero MA, Ponce G, Palomo T. Naltrexone versus acamprosate: one year follow-up of alcohol dependence treatment. Alcohol Alcohol 2001; 36(5):419-425 437. Rubio G, Lopez-Munoz F, Alamo C Effects of lamotrigine in patients with bipolar disorder and alcohol dependence. Bipolar Disord. 2006;8(3):289-293. Sattar SP, Grant K, Bhatia S, Petty F. Potential use of olanzapine in treatment of substance dependence disorder. J Clin Psychopharmacol 2003; 23(4): 413-415. Schmidt LG, Dufeu P, Kuhn S, Smolka M, Rommelspacher H. Transition to alcohol dependence: clinical and neurobiological considerations. Compr Psychiatry 2000; 41 (2 Suppl 1): S90-S94. Schurks M, Overlack M, Bonnet U. Naltrexone treatment of combined alcohol and opioid dependence: deterioration of co-morbid major depression. Pharmacopsychiatry. 2005;38(2): 100-102. Sonne SC, Brady KT. Naltrexone for individuals with comorbid bipolar disorder and alcohol dependence. J Clin Psychopharmacol 2000; 20(1):114-115. Tempesta E, Janiri L, Bignamini A, Chabac S, Potgieter A. Acamprosate and relapse prevention in the treatment of alcohol dependence: a placebo-controlled study. Alcohol Alcohol 2000; 35(2):202-209. Tiihonen J, Ryynänen OP, Kauhanen J, Hakola HPA, Salaspuro M. Citalopram in the treatment of alcoholism: a double-blind placebo-controlled study. Pharmacopsychiatry 1996; 29(1): 27–29. Türkcan A, Canbek Ö Alkol ba¤›ml›l›¤›n›n tedavisinde naltrekson Türk Psikiyatri Dergisi 2000;11(3):220-227 Upadhyaya HP, Brady KT, Sethuraman G, Sonne SC, Malcolm R. Venlafaxine treatment of patients with comorbid alcohol/cocaine abuse and attention-deficit/hyperactivity disorder: a pilot study. J Clin Psychopharmacol 2001; 21(1):116117. Wiesbeck GA, Weijers HG, Lesch OM, Glaser T, Toennes PJ, Boening J. Flupenthixol decanoate and relapse prevention in alcoholics: results from aplacebo-controlled study. Alcohol Alcohol. 2001;36(4):329-334 Yoon SJ, Pae CU, Kim DJ, Namkoong K, Lee E, Oh DY, Lee YS, Shin DH, Jeong YC,Kim JH, Choi SB, Hwang IB, Shin YC, Cho SN, Lee HK, Lee CT. Mirtazapine for patients with alcohol dependence and comorbid depressive disorders: a multicentre, open label study. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2006; 30;30(7):1196-1201. Zimmet SV, Strous RD, Burgess ES, Kohnstamm S, Green AI. Effects of clozapine on substance use in patients with schizophrenia and schizoaffective disorder: a retrospective survey. J Clin Psychopharmacol 2000; 20(1):94-98. Antidepresan ve antiobsesyonel etkili fluvoksamin seçici olarak presinaptik serotonin geri al›m› üzerinden etki gösterir. Noradrenerjik sistem üzerine etkisi çok s›n›rl›d›r ve az miktarda da α-1 , α-2 , α-1 , D-2 , H-1 , 5HT-1 , 5HT-2 ve muskarinik reseptörlere ba¤lanabilir. En s›k görülen yan etkiler gastrointestinal sistemle ilgilidir (bulant›, kusma, diyare, konstipasyon, dispepsi, anoreksi). Ayr›ca somnolans, anksiyete, ajitasyon, uykusuzluk, tremor, bafl dönmesi gibi yan etkileri de vard›r (Kelsey 2000). Genel olarak tüm santral serotonin geri al›m engelleyicilerinin (SSRI) terapötik indeksi genifltir. Sadece SSRI afl›r› dozuyla ölüm na- dirdir. Gastrointestinal sistem serotonin aç›s›ndan zengin innervasyona sahip oldu¤undan akut intoksikasyon durumlar›nda en s›k ortaya ç›kan etkiler de gastrointestinal motilite de¤ifliklikleri ve bulant›d›r. Serotonin afl›r› doz al›m›nda ortaya ç›kan tablo as›l olarak üç düzlemde s›n›flanabilir; 1- Mental durum de¤ifliklikleri; konfüzyon, ajitasyon, koma. 2- Nöromusküler bulgular; myoklonus, rijidite, tremor, hiperrefleksi (daha çok alt ekstremitelerde). 3- Otonomik instabilite; hipertermi, midriyazis, taflikardi, kan bas›nc› de¤ifliklikleri (Badawy 2006; McElhatton 1996). Bizim sunaca¤›m›z vaka literatürde benzerine rastlayamad›¤›m›z, yüksek dozda fluvoksamin ile intihar giriflimi olan hamile bir kad›n hastad›r. HA, 18 yafl›nda, evli, ev han›m›, ilkokul mezunu. Hasta acil servise ailesi taraf›ndan bilinci kapal› olarak getirilmifl. Acil serviste yap›lan de¤erlendirmelerde hastan›n 50 mg’l›k fluvoksamin tabletlerinden 120 tane alarak intihar girifliminde bulundu¤u tespit edilmifl. Hastadan dahiliye, anestezi, psikiyatri ve 7 ayl›k gebe oldu¤u için kad›n do¤um konsültasyonlar› istenmifl. ‹lk de¤erlendirmesi dahiliye taraf›ndan yap›lan hastan›n tedavisi aktif kömür 50 gr 4x1, famotidine 20 mg 2x1, isolyte- s 1000 cc, SF 1000 cc, nazal oksijen olarak düzenlenmifl. Anestezi bölümü taraf›ndan de¤erlendirilen hastan›n 48 saatlik takipleri sonucunda biyokimya, hemogram,tam idrar tetkiki, kanama profili de¤erleri, EKG ve vital bulgular› (TA:100/50, atefl;36,7, nab›z:88 at›m/dakika) normal s›n›rlar içinde saptanm›fl. HBsAg(-), AntiHCV (-), tirod fonksiyon testlerinde TSH:0,08 (0,35-5,5), FrT4:0,99 (0,79-1,8), FrT3:2,40 (2,3-4,2) bulunmufl. Hasta kad›n do¤um hastal›klar› klini¤inde de¤erlendirilmifl, yap›lan USG’de 28 haftal›k fetusda patolojik bulgu saptanmad›¤› bildirilmifl. Hastan›n psikiyatrik muayenesinde; bilinç aç›k, oryantasyon tam, koopere, psikomotor aktivite normal s›n›rlarda, konuflma kendili¤inden, ak›c›yd›; düflünce içeri¤inde çevresel olaylarla ilgili (evlili¤i ile ilgili) düflünceler mevcuttu; alg› bozuklu¤u yoktu; anl›k, yak›n ve uzak bellekte patoloji saptanmad›. Hasta HA 2,5 ay sonra normal spontan vajinal yoldan do¤um yapt›. Do¤um sonras› de¤erlendirmelerinde anne ve bebekte patoloji saptanmad›. Anne ve bebe¤i do¤umdan 9 ve 36 ay sonra tekrar de¤erlendirildi. Bebe¤in geliflimi yafl›na uygun olarak de¤erlendirildi, herhangi bir patoloji saptanmad›. 1960’larda talidomit felaketine kadar birçok kifli plasentan›n ilaçlar›n potansiyel zararl› etkilerine karfl› bir bariyer oluflturdu¤una inan›yordu. Ancak günümüzde özellikle psikotrop ilaçlar›n de¤iflik derecelerde plesentadan geçerek fetal dolafl›ma kar›flt›¤› bilinmektedir. FDA plesentadan geçerek do¤umsal defektlere yol açabilecek ilaçlar› 5 s›n›fa ay›rm›flt›r (Swaby 1995). A grubu: 1. trimestir gebelerde yeterli kontrollü çal›flmalar›n olmad›¤›, 2. ve 3. trimestir gebelerde ise hiç kontrollü çal›flman›n olmad›¤› ilaçlar. B grubu: Hayvan çal›flmalar›nda fetus üzerine herhangi bir risk gösterilememifl ancak gebe kad›nlarda kontrollü çal›flmalar›n olmad›¤› ilaçlar. C grubu: Hayvan çal›flmalar›nda fetus üzerine yan etkileri oldu¤u gösterilmifl ancak gebe kad›nlarda kontrollü çal›flmalar›n olmad›¤› ilaçlar. D grubu: Fetal riskin oldu¤u bilinen ancak yarar›ndan dolay› risklere ra¤men kullan›labilir olan ilaçlar. X grubu: ‹nsan ve hayvan çal›flmalar›nda fetal riskleri oldu¤u bilinen veya gebe vakalarda fetal riske dair kan›tlar olan veya her ikisi olan ya da riskin yarardan daha a¤›r oldu¤u ilaçlar. Gebelerde akut ve afl›r› dozda SSRI al›m›na dair literatür olmamas›na ra¤men SSRI alm›fl vakalar ve hayvan deneylerinden elde edilen veriler vard›r. Örne¤in Lilly firmas›n›n gebelerde fluoksetin maruziyetine dair 1994 verilerine göre 1446 retrospektif vakan›n 475’inde normal do¤um, 20 prematürite, 105 terapötik ve 81 spontan abortus, 3 ölü do¤um, 14 ikiz do¤um, 14 perinatal major malformasyon ve 10 post perinatal malformasyon bildirilmifltir. Öte yandan iki kontrol grubu ile yap›lan benzer bir çal›flmada fluoksetin’in major malformasyonla iliflkili olmad›¤› bulunmufltur. Fluvoksamin FDA s›n›flamas›nda "C" s›n›f›nda de¤erlendirilir. Flouvoksamin ile ya- p›lan hayvan çal›flmalar›nda ise do¤umda mortalite art›fl› ve do¤um sonras› kilo al›m› ve hayatta kalmada azalma saptanm›flt›r (Swaby 1995, Simon 2002). Gebe ve emziren kad›nlarda psikotrop ilaç kullan›m›yla ilgili kurallar genel olarak flunlard›r; a) e¤er mümkünse ilk trimestirde ilaç kullan›m›ndan kaç›nmak. b) e¤er ilaç kesilecekse kademeli olarak kesmek. c) monoterapi tercih etmek. d) ilac› en düflük etkin dozda kullanmak. Kan›tlar, gebelerde antidepresanlar›n ilk trimestirde major malformasyon ya da spontan abortus riskini artt›rmad›¤›na iflaret etmektedir ( Simon 2002; Moses-Kolko 2005). SSRI veya trisiklik antideprasanlar›n (TCA) erken gebelikte rutin olarak kesilme endikasyonu yoktur. E¤er gebe ve depresyonu olan bir kad›n söz konusu ise antidepresanlar dikkatli bir biçimde kullan›labilir. Bu konuda literatür, TCA’lar›n (özellikle nortriptilin ve desipramin) güvenilir oldu¤unu desteklemektir. E¤er antidepresan 2. veya 3. trimestirde kullan›l›yorsa do¤um sonras› çekilme belirtileri aç›s›ndan yeni do¤an›n yak›n takibi gereklidir (Altshuler 1996, Nulman 1997). Antidepresanlar aras›nda etkinlik bak›m›ndan çok az fark varken afl›r› dozda toksisiteleri de¤iflik derecelerdedir. Antidepresan afl›r› dozlar›na ba¤l› ölümlerin %81,6’s›ndan amitriptilin ve dothiepin sorumludur. Ortalama 1 milyon reçetede 30,1 ölüm tahmin edilmektedir. Tüm ilaçla ölümlerde TCA’lar % 34.14, monoamin oksidaz inhibitörleri (MAO‹) % 13.48, atipik antidepresanlar % 6.19, SSRI’lar %2.02 oranlarda etkendir. 6 y›ll›k bir araflt›rmada tek bir antidepresanla ölümlerin say›s›n›n y›ll›k ortalamas› 268 bulunmufltur (Henry 1995). SSRI’lar tek bafl›na afl›r› dozda al›nd›¤›nda nadiren ölümcüldür. Ancak SSRI afl›r› dozla- r› alkol veya di¤er ilaçlarla kombine oldu¤unda toksisite ve mortalite de art›fla yol açar. Orta derecede afl›r› dozlarda (yayg›n günlük dozun 30 kat›) hafif belirtilere (bafl dönmesi, tremor, bulant› ve kusma) neden olur ya da hiçbir belirtiye yol açmazlar. Ancak daha fazla miktarlarda (yayg›n günlük dozun 75 kat› ya da fazlas›) daha ciddi yan etkilere (nöbetler, EKG de¤ifliklikleri, bilinçlilikde azalma) neden olurlar. Genel olarak SSRI’lar afl›r› dozda TCA’lardan daha güvenlidir ve SSRI’lar kendi aralar›nda afl›r› doz güvenli¤i aç›s›ndan farkl› görünmemektedir (Barbey 1998). Fluvoksamin dozu 1000 mg alt›nda genellikle benign bafl dönmesi, tremor, bulant›, kusma, abdominal a¤r›, bradikardi ve/veya antikolinerjik etkilere ( a¤›z kurulu¤u, midriyazis, sinüs taflikardisi, üriner retansiyon ) neden olur. Az say›da vakada gözlenen nöbetler daha çok 1500 mg üzerindeki dozlarda ortaya ç›kar. Kardiyotoksisite ciddi sorunlara yol açmaz ve genellikle tedavi gerektirmez. Bugüne kadar bilinen en yüksek doz fluvoksamin al›m› 12000 mg’d›r ve vaka tamamen düzelmifltir. Bunun yan›nda 1400 mg ile fetal seyreden tablolar da vard›r (Garnier 1993). Sonuç olarak fluvoksamin toksisitesini de¤erlendirmek için daha çok deneyime ihtiyaç vard›r. Bizim vakam›zda anne ve bebek do¤umu izleyen 36 ay içerisinde ilaca ba¤l› bir sorun yaflamam›fl görünmektedir. Ancak bebe¤in kognitif de¤ifliklikler aç›s›ndan daha uzun süreli izlenmesi gerekmektedir. Fluvaksamin afl›r› dozunda koma, bulant› ve karaci¤er enzimlerinde art›fl s›k görülse de, afl›r› doz al›mlar ço¤unlukla baflka ilaç ya da ajanlarla beraber oldu¤undan ortaya ç›kan yan etkilerde fluvoksamin’in pay›n› belirlemek güçtür. ‹laç kan düzeyini saptayamamam›z da bu vaka sunumunun ciddi k›s›tl›l›¤›d›r. KAYNAKLAR Altshuler LL, Cohen L, Szuba MP, Burt VK, Gitlin M, Mintz J. Pharmacologic management of psychiatric illness during pregnancy: dilemmas and guidelines. Am J Psychiatry 1996; 153:592-606. Barbey JT, Roose SP. SSRI Safety in Overdose. J Clin Psychiatry. 1998;59 Suppl 15:42-8. Badawy M, Maffei FA. Toxicity; Selective Serotonin Reuptake Inhibitor. May 2006. Available at http://www.emedicine.com/PED/topic2786.htm 05.03.2006. Garnier R, Azoyan P, Chataigner D, Taboulet P, Dellattre D. Acute Fluvoxamine Poisoning J Int Med Res. 1993 Jul-Aug;21(4):197-208. Henry JA, Alexander CA., Sener EK. Relative mortality from overdose of antidepressants. BMJ 1995;310:221-224. Kelsey J E, Nemeroff CB. Fluvoxamine. In: Sadock BJ, Sadock VA, editors. Comprehensive Textbook of Psychiatry Volume II. Philedelphia: Lippincott Williams&Wilkins 2000. p:2444-2446. McElhatton PR, Garbis HM, Elefant E, Vial T, Bellemin B, Mastroiacovo P, Aron J, Rodriguez-Pinilla E, Schaefer C, Pexieder T, Merlob P, Dal Verme S. The outcome of pregnancy in 689 women exposed to therapeutic doses of antidepressants: A collaborative study of the European Network of Teratology Information Services (ENTIS). Reprodrod Toxicol 1996; 10(4):285- 294. Moses-Kolko EL, Bogen D, Perel J, Bregar A;Uhl K, Levin B, Wisner KL. Neonatal Signs After Late In Utero Exposure to Serotonin Re uptake Inhibitors JAMA 2005;293(19):23722383. Nulman I, Rovet J, Stewart DE, Wolpin J, Gardner, H.A., Theis JG, Kulin, N, Koren, G. Neurodevelopment of children exposed in utero to antidepressant drugs. N Engl J Med. 1997; 336(4): 258-262. Simon GE, Cunningham ML, Davis RL. Outcomes of Prenatal Antidepressant Exposure. Am J Psychiatry 2002;159:2055-2061. Swaby HE. A Rev›ew of Pregnancy Outcome FollowingExposure to Newer Antidepressants August 1995 Available at www.antidepressantsfacts.com/review-pregnancy-ssri.htm 05.04.2006. Parkinson Hastal›¤› (PH)’n›n bafllang›ç belirtileri motor belirtiler olsa da, hastal›¤›n ilerleyen dönemlerinde nöropsikiyatrik belirtiler ortaya ç›kmakta ve önemli yeti yitimine neden olmaktad›r (Juncos, 1999). PH’da özellikle daha ileri yafllarda, ço¤unlu¤u dopaminerjik ilaçlar›n kullan›m›na ba¤l› olarak yaklafl›k %30 oran›nda psikoz ortaya ç›kmaktad›r (Fenelon ve ark. 2000). Buradaki psikoz ço¤unlukla insan, hayvan ve böcek fleklinde olan görsel varsan›larla karakterizedir. Bununla beraber di¤er görsel, iflitsel, dokunma ve tad varsan›lar› da ortaya ç›kabilir, yan›lsama ve sanr›lar olabilir. ‹ntihar giriflimi olabilir ve hastaneye yat›fl gerekebilir (Factor ve ark. 2003). PH’n›n seyrinde ortaya ç›km›fl olan psikozun tedavisi, hastal›¤›n tedavisinin yönetimi aç›s›ndan bafl edilmesi gereken en önemli sorunlardan biridir (Cummings, 1999). Tedavi yaklafl›m›nda ilk önerilen seçenek dopaminerjik ilaçlar›n azalt›lmas›d›r, ancak PH’n›n belirtilerinin kötüleflmesi riski vard›r. Bu durumda hastaya en uygun ilaç seçilmeli ve belirtilere göre en az doza indirilmelidir (Friedman ve Factor, 2000). Ortaya ç›km›fl olan psikozun tedavisinde di¤er bir yol da antipsikotik ilaçlar›n kullan›lmas›d›r. Tipik antipsikotik ilaçlar psikotik belirtileri iyilefltirebilirler, ancak ekstrapiramidal sistem (EPS) yan etkilerinden dolay› PH belirtilerini art›rmaktad›rlar (Rabey ve ark. 1995). Atipik antipsikotik ilaçlar›n kullan›m› daha düflük EPS yan etkilerinden dolay› daha öncelikli seçenek olarak önerilmektedir. Bunun için ketiapin, risperidon, ziprasidon, olanzapin ve klozapini içeren tedavi deneyimleri bildirilmifltir (Juncos, 1999, Fenelon ve ark. 2000, Rabey ve ark.1995, Factor ve ark. 1994, Gomez-Esteban ve ark. 2005). Aripiprazol dopamin sistemi üzerine di¤er tipik ve atipik antipsikotiklerde olan dopamin reseptörlerine antagonist etkiden farkl› bir reseptör etkileflimine sahip olan yeni bir antipsikotik ilaçt›r. Dopamin D2 ve serotonin 5HT1A reseptörlerine parsiyel agonist, serotonin 5-HT2A reseptörüne ise antagonist olarak etki etmektedir ve dopamin iletim düzen- leyicisi olarak tan›mlanm›flt›r (Yokoi ve ark. 2002). Bu bak›mdan bu ilaca PH’da ortaya ç›kan psikozun tedavisi için ümitle bak›lm›fl ve deneyimler elde edilmifltir. Biz de bu olgu üzerinden, aripiprazolün dopaminerjik sistem üzerindeki di¤er antipsikotik ilaçlardan farkl› etkiye sahip olmas› nedeniyle PH’na ve hastal›¤›n seyrinde ortaya ç›kan psikotik belirtilere etkisini literatürdeki bilgilerle birlikte tart›flmay› amaçlad›k. 51 yafl›nda, erkek, evli, 2 çocuklu, Sosyal Sigortalar Kurumu’ndan emekli, Gaziantep’te yaflayan hasta, kendisinin izlendi¤i düflüncesi, elektrik lambalar›ndan kendisine enerji geldi¤i, evde bir fleyler yap›lm›fl olabilir diye evin içini sürekli arama, s›k›nt› ve huzursuzluk hissi, halsizlik, yorgunluk flikayetleri ile baflvurdu. Hastan›n öyküsünde, 4 y›l önce PH tan›s› konulmufl oldu¤u ve bunun için çeflitli doz ve sürelerde levadopa, pergolid (dopamin agonisti), apomorfin (dopamin agonisti), kabergolin (dopamin agonisti) gibi antiparkinson ilaçlar kulland›¤› anlafl›ld›. Hasta baflvurusundan 3 hafta önce di¤er antiparkinson ilaçlar› kesilerek apomorfin 7.5 mg/gün baflland›¤›n› bildirdi. Hastan›n öyküsünden ve t›bbi dosyas›n›n incelenmesi sonucunda, psikotik belirtilerin yaklafl›k 2 y›l önce bafllad›¤›, bu dönemde antiparkinson ilaçlar› kullanmaya devam etti¤i, iflitsel ve görsel varsan›lar, al›nma ve kötülük görme sanr›lar›n›n ortaya ç›kt›¤› anlafl›ld›. Hastaya bu belirtilerle ketiapin bafllanm›fl ve 400 mg’a kadar ç›k›lm›fl. ‹zleminde psikotik belirtilerinin geçmemesi ve yo¤un anksiyetesinden dolay› klini¤imize yat›r›lm›fl, ketiapin kesilerek risperidon 2 mg/gün bafllanm›fl ve 4 mg/gün’e ç›k›lm›fl. Hastan›n psikotik belirtilerinde azalma gözlenmifl ancak EPS yan etkileri ortaya ç›kt›¤›ndan dolay› (hipersalivasyon) risperidon 2 mg’a düflülmüfl ve hastaneden ç›k›fl› yap›lm›fl. Ayaktan izlemlerinde günde 2 mg risperidon ile tedavisi devam ederken görsel varsan› ve kötülük görme sanr›s› gibi psikotik belirtiler yeniden ortaya ç›km›fl. Yan etkilerinden dolay› risperidon dozu art›r›lamam›fl. ‹lk yat›fl›ndan yaklafl›k 2 ay sonra tekrar yat›fl yap›lm›fl ve ketiapin 900 mg/gün bafllanm›fl. 3 hafta yat›fl ve 3 hafta da haftal›k izlem sonucunda hastan›n belirtilerinde belirgin azalma sa¤lanm›fl. Daha sonraki poliklinik izlemlerinde sedasyondan dolay› ketiapin 600 mg’a düflülmüfl. Daha sonra hasta kendisi ketiapini 300 mg ve daha sonra da 100 mg’a düflmüfl. Netlefltirilememifl önemli bir nokta da bu antipsikotik tedavilerle birlikte hastan›n antiparkinson ilaç kullan›m öyküsüdür. Çünki hasta tedavisi için sürekli doktor de¤ifltirmekteydi ve bu ilaçlar› da sürekli de¤ifltirilmekteydi. Bu nedenle hastan›n hangi dönemde hangi antiparkinson ilac› hangi dozda kulland›¤› kendi verdi¤i öyküden ve t›bbi dosyas›ndan tam olarak anlafl›lamam›flt›. Hasta son baflvurusunu yapt›¤›nda ketiapin 100 mg/gün ve apomorfin 7.5 mg/gün kullanmaktayd›. Psikiyatrik muayenede al›nma ve kötülük görme sanr›lar›, depresyon ve anksiyete belirtileri mevcuttu. Hasta tekrar klini¤e yat›r›ld›. Kan biyokimyas›, tiroid hormon lar›, tam kan say›m›, EEG ve kranial MRG normal s›n›rlarda olarak de¤erlendirildi. Hastaya PH ve PH’na ba¤l› ilaçla iliflkili psikotik bozukluk tan›s› konuldu. PANNS’da, pozitif belirtiler ölçe¤i: 19, negatif belirtiler ölçe¤i: 10, genel psikopatoloji ölçe¤i: 27, toplam PANNS skoru: 56 ve KG‹’de hastal›k fliddeti: 5 idi. Hastaya 10 mg/gün aripiprazol baflland›. Bu s›rada apomorfin dozu 7.5 mg/gün olarak devam edildi. Akatizi ortaya ç›kmas› üzerine tedaviye 5 mg diazepam eklendi ve daha sonra 10 mg’a ç›k›ld›. Tremorunda art›fl olmas› nedeniyle nöroloji konsültasyonu sonucu apomorfin 20mg/güne ç›k›ld›. 2 hafta içinde hastan›n psikotik belirtileri geçti. PANNS’da, pozitif belirtiler ölçe¤i: 7, negatif belirtiler ölçe¤i: 8, genel psikopatoloji ölçe¤i: 22, toplam PANNS skoru: 37 idi. KG‹’de hastal›k fliddeti: 3, genel düzelme: 2, terapotik etki: 2, yan etki: 2 idi. Bu dönemde PH belirtileri iyi durumda idi. Hastan›n ayaktan izlenmek üzere hastane ç›k›fl› yap›ld› ve 3 hafta sonraya kontrol muayenesi önerildi. Hasta belirlenen zamanda kontrol muayenesine gelmemesi üzerine telefonla aranarak görüflmeye ça¤r›ld›. Hasta görüflmede hastaneden ç›k›fl›ndan sonra 2 hafta herhangi bir psikotik belirti yaflamad›¤›n›, daha sonra al›nma ve kötülük görme sanr›lar›n›n ve iflitsel varsan›lar›n›n ortaya ç›kt›¤›n› bildirdi. Ancak bu s›rada hastan›n verdi¤i önemli bir bilgi de, ayn› dönem içinde nörolojik izleminde kullanmakta oldu¤u apomorfinin kesilerek levodopa ve pergolid baflland›¤› idi. Hasta ortaya ç›kan psikotik belirtileri için baflka bir hastanede baflka bir psikiyatriste baflvurdu¤unu ve aripiprazolün kesilerek 15 mg/gün olanzapin baflland›¤›n› ve psikotik belirtilerinde k›smi iyileflme oldu¤unu bildirdi. Biz hastada psikotik belirtilerin ortaya ç›kmas›n›n nedenin aripiprazolün etkisinin yetersizli¤inden mi veya psikotik belirtileri alevlendirdi¤inden mi yoksa antiparkinson ilac›n›n de¤ifltirilmesinden mi kaynakland›¤›n› tam olarak ay›rt edemedik. Hastaya tekrar taraf›m›zdan izlem önerdik ancak hasta izlemlere devam etmedi. Sonuç olarak, biz hastada 2 haftal›k hastane yat›fl› ve 2 hafta da hastane d›fl›nda aripiprazol 10 mg/gün ile psikotik belirtilerinde iyileflme sa¤lad›k, bu s›rada hasta ilac› iyi tolere etti, antiparkinson ilac›na devam etti ve PH belirtileri iyi seyretti. Ancak bahsetti¤imiz seyir içerisinde hastan›n dopaminerjik ilac›n› de¤ifltirilmifl olmas›yla birlikte günde 10 mg aripiprazol ile psikotik belirtilerindeki iyilik hali devam etmedi ve psikotik belirtilerinde tekrar alevlenme yaflad›. Bu hastan›n iki nedenle olgu sunumu niteli¤ini tafl›d›¤›n› düflündük. Birincisi, bu grup hastada yani PH olan ve dopaminerjik tedavi sonucu psikoz ç›kan hastalar›n tedavi yönetim zorlu¤unu gösteren bir örnek olmas› ve ikincisi de, bu zorlu¤un biyolojik temelinde bulunan dopamin sistemine, di¤er antipsikotiklerden farkl› etki eden ve dopamin düzenleyici olarak tan›t›lan aripiprazolün etkisinin, olgumuzla birlikte literatürdeki bu konudaki çal›flmalar›n ve bilgilerin de¤erlendirilmesidir. Asl›nda hasta tedavi uyumu iyi olan bir olgu de¤ildi. Bunun bir sebebi hastan›n kiflisel uyum sorununun ötesinde hastal›¤›n›n biyolojik zemini olabilir. Hasta sürekli olarak parkinsoniyen ve psikotik belirtiler aras›nda yar- d›m aray›fl› içindeydi. Parkinsoniyen belirtiler için kullan›lan dopaminerjik ilaçlar psikotik belirtiler ortaya ç›karmakta ve kullan›lan antipsikotikler ise parkinsoniyen belirtileri art›rmaktayd›. Böyle bir durumda aripiprazol kullan›m›n›n iyi bir seçenek olabilece¤ini düflündük. Literatüre bakt›¤›m›zda klinisyenlerin bu grup hasta için aripiprazolün ideal bir seçenek olabilece¤ini düflündüklerini görmekteyiz. Bizim olgumuzda 10 mg aripiprazol ile 2 haftal›k yat›fl s›ras›nda psikotik belirtiler iyileflti ve bu iyilik hali 2 haftal›k sürede de devam etti, ancak daha sonra hasta ayn› dozla psikotik alevlenme yaflad›. Bu dönemde hasta kontrolümüzden ç›kt›¤› için aripiprazol ile ilgili yeniden (doz art›r›m› gibi) bir müdahale flans›m›z olmad›. Sonuçta hastan›n psikotik belirtilerinde aripiprazol ile yeterli ve kal›c› bir iyileflme sa¤layamad›k. Literatürde PH’nda ilaçla iliflkili olarak ortaya ç›kan psikozun tedavisinde aripirazol kullan›m›yla ilgili kontrollü çal›flma yoktur. Friedman ve ark. (2006) 14 olguluk aç›k uçlu bir çal›flmada hastalar›na günde 1 mg bafllam›fl ve titre ederek günde 5 mg’a kadar ç›km›fllar. BPRS skorlar›nda özellikle pozitif alt ölçekte iyileflme görülmüfl, ancak hastalardan 3’ü PH’n›n belirtilerinin kötüleflmesinden, 2’si psikozun kötüleflmesinden, 2’si hem PH’n›n hem psikozun kötüleflmesinden ve 1 hasta da etki elde edilememesinden dolay› tedaviye devam edememifl. Yazarlar bu çal›flman›n sonucunda Parkinson psikozunda aripiprazolün ümit verici olmad›¤›n› belirtmifller. Fernandez ve ark. (2004) PH’da ilaca ba¤l› ortaya ç›kan psikozun tedavisinde aripiprazolün kullan›m›yla ilgili 8 hastadan oluflan olgu serisi sonucunu yay›nlam›fllar. Bu 8 hastadan 2’si daha önce antipsikotik kullanm›yormufl, 5 hasta ketiapini b›rakm›fl ve 1 hastada olanzapinden aripiprazole geçilmifl. Aripiprazol 5 ile 10 mg bafllanm›fl, tolerabilite ve belirtilere göre 3-7 günde doz art›r›m› yap›lm›fl. 8 hastan›n 2’sinde psikotik belirtiler tamamen geçmifl ve tedavi iyi devam etmifl ancak 6 hasta 40 günde tedaviyi b›rakm›fl. Bunlar›n 2’sinde motor belirtilerde kötüleflme görülmüfl. Lopez ve ark. (2005) 3 olguda aripiprazol ile çok baflar›l› sonuç ald›klar›n› bildirmifller. 3 hastada da 15 mg kullan›lm›fl, bu hastalardan biri daha önce olanzapine cevap vermemifl, birisi klozapine çok yavafl cevap verdi¤i için kesilip aripiprazol bafllanm›fl. Her 3 hasta da ayn› s›rada antiparkinson ilaçlar›na devam etmifller. Hastalar›n biri 12 ay, biri 10 ay, di¤eri 4 ay bu tedavi ile baflar›l› bir flekilde tedavi edilmifller, ilaç iyi tolere edilmifl, herhangi bir psikotik veya parkinsoniyen alevlenme görülmemifl. Lecouna ve ark. (2004) bir hastalar›nda aripirazol ile psikotik belirtilerde ve parkinsoniyen belirtilerde ciddi alevlenme bildirmifller. Bizim olgumuzdan önce literatürde bildirilmifl olan toplam 26 hastan›n ancak 11’inde istenen etki elde edilerek ilaca devam edilebilmifl. 15 hastada ise ilaca devam edilememifl, bunlardan 5’inde PH belirtilerinde art›fl, 2’sinde psikotik belirtilerde art›fl, 3’ünde hem PH hem de psikotik belirtilerde art›fl, geri kalan 6 hastada da etki elde edilememesi veya hastan›n ilac› tolere edememesi nedeniyle tedavi sürdürülememifl. Lopez ve ark. (2005)’lar›n›n 3 olgusu di¤er bildirelere çeliflik olarak etki ve tolerabilite aç›s›ndan çok iyi sonuçlard›r. Sonuç olarak, bu hasta grubunda aripiprazol farmakolojik yap›s› ve dopamin reseptörlerine di¤er antipsikotiklerden farkl› etkisi aç›s›ndan klinisyenleri ümitlendirmifl olmas›na karfl›n elde edilen sonuçlar bunu desteklememifl ve ümit k›r›c› olmufltur. Bu konuda yap›land›r›lm›fl kontrollü ve karfl›laflt›rmal› çal›flmalara ihtiyaç vard›r. KAYNAKLAR Cummings JL. Managing psychosis in patients with Parkinson’s disease. N Engl J Med 1999; 340: 801–803. Factor SA, Feustel PJ, Friedman JH, et al. Parkinson Study Group. Longitudinal outcome of Parkinson’s disease patients with psychosis. Neurology 2003; 60: 1756–1761. Factor SA, Brown D, Molho ES, et al. Clozapine: a 2-year open trial in Parkinson’s disease patients with psychosis. Neurology 1994; 44: 544–546. Fenelon G, Mahieux F, Huon R, Ziegler M. Hallucinations in Parkinson’s disease: prevalen ce, phenomenology and risk factors. Brain 2000; 123: 733–745. Fernandez HH, Trieschmann ME, Friedman JH. Aripiprazole for drug-induced psychosis in Parkinson disease: preliminary experience. Clin Neuropharmacol 2004; 27: 4-5. Friedman JH, Factor SA. Atypical antipsychotics in the treatment of drug-induced psychosis in Parkinson's disease. Mov Disord 2000; 15: 201-11. Friedman JH, Berman RM, Goetz CG, Factor SA, Ondo WG, Wojcieszek J, Carson WH, Marcus RN. Open-label flexible-dose pilot study to evaluate the safety and tolerability of aripiprazole in patients with psychosis associated with Parkinson's disease.Mov Disord 2006; 21: 2078-81. Gomez-Esteban JC, Zarranz JJ, Velasco F, Lez cano E, Lachen MC, Rouco I, Barcena J, Boyero S, Ciordia R, Allue I. Use of ziprasidone in parkinsonian patients with psychosis. Clin Neuropharmacol. 2005; 28: 111-4. Juncos JL. Management of psychotic aspects of Parkinson’s disease. J Clin Psychiatry 1999; 60: 42–53. Lopez-Meza E, Ruiz-Chow A, Ramirez-Bermudez J. Aripiprazole in psychosis associated with Parkinson's disease. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2005; 17: 421-2. Rabey JM, Treves TA, Neufeld MY, et al. Low-dose clozapine in the treatment of levodopa-induced mental disturbances in Parkinson’s disease. Neurology 1995; 45: 432–434. Schonfeldt-Lecuona C, Connemann BJ. Aripiprazole and Parkinson's disease psychosis. Am J Psychiatry. 2004; 161: 373-4. Yokoi F, Grunder G, Biziere K, Stephane M, Dogan AS, Dannals RF, Ravert H, Suri A, Bramer S, Wong DF. Dopamine D2 and D3 receptor occupancy in normal humans treated with the antipsychotic drug aripiprazole (OPC 14597): a study using positron emission tomography and [11C]raclopride. Neuropsychopharmacology 2002; 27: 248–259. Dr. Akfer Karao¤lan*, Dr. Asena Akdemir** Yürütücü ifllevler terimi literatürde çok genifl bir ifllevler alan›n› belirtmek için kullan›lmaktad›r. Bunlar aras›nda kavramsallaflt›rma, kurulumu sürdürmede baflar›s›zl›k ve ö¤renme gibi soyutlama yetene¤ine iliflkin alt yetenek alanlar› ve ayr›ca problem çözme, zihinsel esneklik, yarat›c›l›k, karar verme, planlama, bozucu etkiye karfl› koyabilme ve tepki ketlemesi yapabilme bulunmaktad›r (Karakafl 2004, Yöney 2001, Karakafl 2000, Calev 1999). Bu ifllevler genel olarak prefrontal lob ile iliflkilendirilmekte, ancak bulgular farkl› beyin k›s›mlar›n›n da katk›da bulunuyor olabilece¤ini göstermektedir. Bellek ifllevleri bilginin kaydedilmesini, depolanmas›n› ve geri ça¤r›lmas›n› içerir. Oldukça karmafl›k bir yap›ya sahip olan bellek, de¤iflik ifllemlerin gerekleri ve hat›rlanmas› gereken bilginin özelliklerine göre farkl› boyutlara ayr›l›r. Buna bilginin kaydedilmesi ve hat›rlanmas› aras›nda geçen süreye göre ya- k›n-uzak bellek, hat›rlanan bilginin özelli¤ine göre semantik bellek gibi örnekler verilebilir. Belle¤in kavramsal bölümleri aras›nda, tan›mlanan bilginin belirli bir zaman ve yer ile iliflkili olarak hat›rland›¤› epizodik bellek ile k›sa süreli bellek kapasitesini kullan›rken biliflsel ifllemlerin yap›ld›¤› çal›flma belle¤i, s›kça üzerinde çal›fl›lan kavramlard›r (Karakafl 2004, Lucas 2005). fiizofrenide yürütücü ifllevlerde ve bellekte sa¤l›kl›lara göre bozulma pek çok çal›flmada bildirilmifltir (Bellack 1990, Fujii 2004, Kenny 1997, Özen 2001, Franke 1992). fiizofrenideki biliflsel bozulma hastal›¤›n ilk ata¤›ndan itibaren saptanm›flt›r ve hastal›¤›n kronik evrelerine kadar devam etti¤inin kan›tlar› vard›r. Özellikle bellek ve yürütücü ifllevlerin hastal›k bafllang›c›nda bozuk oldu¤unu gösteren çal›flmalar da literatürde yer almaktad›r (Ayres 2007, Joyce 2002, Friis 2002). Bu bozukluklar›n ilaç etkisi ile olmad›¤›n› destekler biçimde, ilk ataktaki ilaçs›z hastalarda gösterildi¤i bildirilmektedir (Bilder 2000, Heaton 1994). Tso ve arkadafllar›n›n 153 hastay› 20 ay süre ile takip etti¤i çal›flma ilk atak psikozdaki biliflsel ifllev bozulmas›n› desteklemektedir (Tso 2002). Hatta ilk atak çal›flmalar›n›n da ötesinde, hastal›¤›n bafllamas›ndan önce biliflsel ifllevlerde bozukluk oldu¤unu bildiren çal›flmalar vard›r (Hambrecht 2002, Nordentoft 2007, Rabinowitz 2000). Askere al›nma s›ras›nda oldukça genifl bir sa¤l›kl› erkek grubun biliflsel ifllevlerini inceleyen iki çal›flma, sonradan flizofreni tan›s› alan olgular›n sosyal ifllevsellik, organizasyon becerisi ve entelektüel yetiler aç›s›ndan, psikiyatrik hastal›k geliflmeyenlere göre daha düflük test sonuçlar› bulundu¤unu göstermifltir. Premorbid biliflsel ifllev eksikliklerini okullarda kullan›lan standardize edilmifl biliflsel testlerle de¤erlendirmeyi amaçlayan bir çal›flmada ise, flizofreni hastalar›ndaki mevcut biliflsel bozulman›n premorbid biliflsel bozuklu¤a göre çok daha güçlü oldu¤u ve hastal›k öncesinde yüzeydeki tek biliflsel yeti azalmas›n›n dil kullan›m› ile ilgili oldu¤u bulunmufltur. Ancak küçük örneklem grubu, kontrol grubu olmadan sadece hastalar›n geriye dönük izlemi ve okullardaki standardize testlerde ölçülen parametrelerle flizofreni hastalar›ndaki biliflsel eksiklikleri gösteren testlerin ayn› parametre- ler olmayabilme olas›l›klar› nedeni ile, bu sonucu genellefltirmek mümkün de¤ildir (Fuller 2002). Hastal›¤›n bafllamas›ndan sonraki nörobiliflsel defisitlerin ilerlemesi aç›k olmasa da, bir grup flizofreni hastas›nda zamanla biliflsel bozulman›n oldu¤una dair kan›tlar vard›r. Bu hasta alt grubunun do¤as› ve oran› bilinmemektedir, ancak olas› ilgili konular›n yafl, hastal›k süresi, bafllang›çtaki nöropsikolojik bozulman›n düzeyi, klinik durumdaki bozulman›n düzelmesi ve nörolepti¤in indükledi¤i diskinezi oldu¤u düflünülmektedir. Bir çal›flmada hastalar›n belirti fliddetleri üç gruba ayr›lm›fl ve beklenildi¤i gibi daha ciddi belirtileri olan hastalar önemli miktarda daha fazla global biliflsel bozukluk sergilemifllerdir. Daha önce kronik olarak hastanede kalan, düflük ifllevselli¤i olan flizofrenili baz› hastalarla yap›lan çal›flmalarda, nöropsikolojik ifllevlerde düflüflün kan›tlar› gösterilmifltir. Ancak o çal›flmalarda bile böyle bir kötüleflme, takip edilen grubun sadece küçük alt gruplar›nda gözlenmifltir. Çal›flmac›lar kendi çal›flmalar›n›n s›n›rl›l›¤› olarak, çal›flma gruplar›n›n uzun dönem hastanede kalan bu grubu içermemesini ve ileri yafl hastalar›n›n göreli olarak s›n›rl› say›s›n› göstermektedirler. Bunlar›n hepsi birlikte düflünüldü¤ünde, uzunlamas›na çal›flmalar›n ço¤unda flizofreni hastalar›n›n büyük bölümünün hastal›¤›n bafllang›c›ndan sonra ilerleyici nöropsikolojik düflüfl yaflamad›klar› sonucuna var›lm›flt›r. 142 ayaktan flizofreni hastas› ile 206 normal olgunun karfl›laflt›r›ld›¤› bir çal›flmada biliflsel ifllevler uzunlamas›na y›ll›k olarak takip edilmifltir (ortalama üç y›l). Sonuç olarak flizofreni hastalar›ndan oluflan grubun normal gruba göre daha kötü performans gösterdi¤i, ancak hem k›sa hem de uzun dönem takipte testtekrar-test güvenilirli¤i veya biliflsel ifllevlerde stabilite aç›s›ndan normal gruba göre farkl›l›k göstermedi¤i gözlenmifltir. (Heaton2001). Ancak bu çal›flmada temsil edilmeyen ve kötü bir geliflim gösteren bir alt grubun olma olas›l›¤› aç›s›ndan, ileri çal›flmalar yap›lmal›d›r. Bu çal›flmalar e¤er böyle bir alt grubun varl›¤›n› ortaya koyarsa, neden sadece küçük bir alt grubun bu yönde etkilendi¤i sorusuna da yan›t aranmal›d›r. fiizofreni hastalar› için WKET performans›n- da bozulma e¤ilimi yar›m yüzy›ld›r bilinmektedir. Bu eksikliklerin en az›ndan k›smen çal›flma belle¤indeki bozulmalarla iliflkili oldu¤u ileri sürülmekle birlikte tersine baz› bulgular da bildirilmifltir (Heaton 2001). Young ve ark.’n›n yapt›¤› 31 hastal›k bir çal›flmada, kronik hastalarda (ortalama hastal›k süresi 17,5 y›l) ‹z sürme testi A ve B testlerinde s›ras›yla 54,48 ve 192,13 sn.lik sonuçlar (Lezak’›n 1983 ölçütlerine göre s›ras›yla %35 ve 45 bozulma) WKET’de tamamlanan kategori say›s›nda 2,48, perseveratif yan›t say›s›nda ise 28,7 (Heaton’›n 1981 y›l›nda tan›mlad›¤› ölçütlere göre %71 bozulma) gibi sonuçlar elde edilmifltir (Young 1993). Dieci ve arkadafllar›n›n 62 flizofreni hastas› ile 26 sa¤l›kl› bireyi karfl›laflt›rd›¤› çal›flmada da flizofrenin hastalar›n›n tamamlanan kategori say›s› ve perseveratif yan›tlar aç›s›ndan sa¤l›kl› kontrollere göre daha kötü bir performans gösterdikleri saptanm›flt›r (Dieci 1997). 48 flizofreni hastas› ile 18 flizofeni d›fl›nda psikiyatrik hastal›¤› olan (affektif bozukluk ve anksiyete bozuklu¤u) yatan hastan›n normallerle karfl›laflt›r›ld›¤› bir çal›flmada, flizofreni hastalar›n›n WKET’te daha fazla perseveratif yan›t verdikleri gözlenmifltir. Ancak flizofreni hastalar›n› oluflturan grup WKET yan›tlar› aç›s›ndan homojen de¤ildir. Baz› flizofreni hastalar› -ancak hepsi de¤il- frontal kökenli olabilecek nöropsikolojik hasar› düflündürür flekilde perseveratif yan›tlar vermifllerdir (Butler 1992). Biliflsel bozukluk ve negatif belirtiler flizofreni hastalar›n›n kötü ifllevselli¤inden ve düflük yaflam kalitelerinden büyük oranda sorumludurlar (Jung 2007). fiizofrenide bellek ve yürütücü ifllevler gibi anahtar biliflsel özellikler ile ifllevsellik aras›nda tutarl› ve yüksek derecede anlaml› iliflkinin bulundu¤u çal›flmalar vard›r Hobart ve arkadafllar› da biliflsel ifllev performanslar› ve ifllevsellik aras›ndaki iliflkiyi de¤erlendirdikleri çal›flmalar›nda, tam tan›sal de¤erlendirme için biliflsel de¤erlendirmenin önemli olabilece¤i sonucuna varm›fllard›r (Hobart 1999). fiizofrenide yürütücü ifllevler, dikkat, çal›flma belle¤i ve dekleratif belle¤i kapsayan biliflsel ifllevlerde, sa¤l›kl› kontrollerin 1-2 standart sapma alt›nda olabilecek kadar ciddi bozukluklar olabilece¤ini gösteren çal›flmalar bu kan›y› destekler niteliktedir (Heaton 1994). Green ve arkadafllar›n›n yapt›¤› bir çal›flmada, daha önce Goldstein ve arkadafllar›n›n yapt›¤› çal›flmadaki WKET performanslar›n›n e¤itimle düzeldi¤ini gösteren sonuçlar› destekler biçimde, kronik flizofreni hastalar›nda bile ödüllendirme ve ö¤renme etkisi ile yönetsel ifllevlerde k›sa dönem yararlar görülmekte oldu¤u sonucuna var›lm›flt›r. Goldstein ve arkadafllar›n›n bu yararlar›n uzun dönemde sürmedi¤ine dair sonuçlar› bu çal›flmada test edilmemifltir (Green 1992). Bu konunun aç›kl›¤a kavuflmas› flizofreni hastalar›n›n rehabilitasyonu aç›s›ndan önemli olacakt›r. Farkl› belirti örüntülerinin farkl› biliflsel ifllev bozulmalar› ile iliflkili olabilece¤i düflünülmektedir (Scully 1997). Bu hipotezi test eden çal›flmalarda negatif belirtilerin daha çok görsel-motor veya görsel-uzamsal bozukluklarla birlikte oldu¤u, pozitif belirtilerinse daha kötü sözel bellekle iliflkili oldu¤u bildirilmifltir (Addington 1991, Brebion 1997). Ancak belirti örüntüleri ile biliflsel ifllev bozukluklar› aras›nda bir farkl›l›k saptanmayan sonuçlar da bildirilmifltir (Franke 1992, Joyce 2002, Green 1992). Addington ve arkadafllar›n›n hastanede yatan 38 flizofreni hastas› üzerinde yapt›klar› bir çal›flmada, 6 ayl›k bir dönemde biliflsel testlerdeki de¤iflikliklerle belirtilerdeki de¤iflim aras›ndaki iliflki incelenmifltir. Biliflsel ifllevlerde iyileflme pozitif belirtilerde iyileflme ile iliflkili bulunurken, negatif belirtilerde iyileflme ile biliflsel ifllevlerde iyileflme aras›nda bir iliflki bulunamam›flt›r. Daha önceki çal›flmalar› destekler biçimde biliflsel ifllevlerde bozulman›n daha çok negatif belirtilerle birliktelik gösterdi¤i belirlenmifltir. Ayr›ca bu çal›flma flizofrenide biliflle olan iliflkileri uzunlamas›na incelemenin önemini göstermektedir, çünkü ilk testlerde varsan›larla sözel ak›c›l›k aras›nda bir iliflki bulunamam›flken, takipte sözel ak›c›l›¤›n negatif belirtilerin yan› s›ra varsan›larla da iliflkili oldu¤u görülmüfltür (Addington 1991). fiizofreni semptomatolojisi ile ilgili nöropsikolojik kuramlar, hastalardaki anormal davran›fllar› ve biliflsel süreçleri altta yatan beyin disfonksiyonu ile ba¤lant›land›r›r. Bunun gibi çeflitli kuramlar, özellikle apati, sosyal içe çekilme, aloji gibi negatif belirtilerin oldu¤u defisit sendromunu aç›klamak için gelifltirilmifltir. Zalewski ve arkadafllar›n›n 32 çal›flmay› gözden geçirdikleri yaz›lar›nda entelektüel ifllev, dikkat, bellek, dil, görsel uzamsal yetiler ve motor ifllevlere bak›ld›¤›nda, belirtilerde farkl›l›k ile yönetsel ifllevler, problem çözme, dikkat, bellek, ve motor beceriler aç›s›ndan, paranoid alt tip lehine sadece s›n›rl› destek bulunurken, di¤er ifllevler aç›s›ndan farkl›l›k saptanmam›flt›r (Palmer 2000). Mete ve arkadafllar› flizofrenide sa¤alt›m sürecinde pozitif belirtilerle dikkat bozuklu¤u aras›nda bir iliflki saptam›fllard›r (Mete 2001). Goldstein ve ark. 228 flizofreni hastas›na uygulanan testler sonucunda baz› flizofreni hastalar›n›n WKET performanslar›n›n normal veya normale yak›n olabilece¤ini bulmufllar ve belki de flizofreni hastalar› aras›nda klinik veya tedavi öyküsünde farkl›l›k göstermeyen, ancak en az›ndan önemli biliflsel farkl›l›klar gösteren hasta altgruplar› olabilece¤ini ifade etmifllerdir. Bu testteki iyi performans ile daha genç yafl ve daha fazla e¤itim süresinin iliflkili oldu¤unu, bunun yan›nda ilaç kullan›m› ile görünürde bir iliflki bulunmad›¤›n› bildirmifllerdir (Goldstein 1996). Di¤er belirtilerden ba¤›ms›z olarak, içgörü ile global problem çözme becerisi ve kavramsal esnekli¤in iliflkili oldu¤unu bildiren araflt›rmac›lar bulunmaktad›r (Macpherson 1996). Ancak Collins ve arkadafllar›n›n yapt›¤› bir çal›flmada flizofrenide içgörü ve biliflsel ifllevler aras›nda bir korelasyon bulunamam›flt›r. ‹çgörünün flizofreninin di¤er belirtileri ile iliflkisine bak›ld›¤›nda, daha çok pozitif belirtiler ve depresyonla iliflkisi saptan›rken, negatif belirtilerle iliflkisi zay›f bulunmufltur (Bombin 2007, Collins 1997). fiizofrenide yürütücü ifllevleri ‹z sürme testi ve WKET ile ve sözel ö¤renmeyi Rey Auditory Verbal Learning Test ile de¤erlendiren bir çal›flmada, 21 para- noid ve 15 farkl›laflmam›fl tip flizofreni hastas› karfl›laflt›r›lm›flt›r. WKET ile yönetsel ifllevlerde paranoidlerde daha az bozukluk tespit edilmesine karfl›n, her iki grup normallere göre global biliflsel ifllevlerde bozukluk göstermifllerdir. Paranoid hastalar›n genel sözel test performanslar›n›n daha iyi olmas›na karfl›n sözel ö¤renme aç›s›ndan bozukluklar›n›n farkl›laflmam›fl tip flizofrenili hastalardan farkl› olmamas› dikkat çekicidir (Seltzer 1997). fiizofreni hastalar›n›n biliflsel ifllevlerindeki bozulman›n merkezinde bellek sorunu olabilece¤i düflünülmektedir. Daha önceki çal›flmalarda çeldiricilerle doldurulmufl ara verme dönemleri sonras› sözcük ça¤›rma gibi görev lerde çal›flma belle¤inde bozukluklar saptanm›flt›r. Spindler ve ark.’n›n yapt›¤› bir çal›flmada 14 flizofreni hastas› ile 12 kontrol karfl›laflt›r›lm›fl ve flizofreni hastalar›n›n çal›flma belle¤inde bozukluklar oldu¤u gösterilmifltir. Yazarlar bunun uzamsal belle¤in ve nesne belle¤inin çoklu ba¤›ms›z sistemlerinden köken alabilece¤i hipotezini öne sürmektedirler (Spindler 1997). Çal›flma belle¤i, biliflsel psikologlar taraf›ndan, yeni duyulan bir telefon numaras›n› çevirinceye kadar ak›lda tutmak gibi, genellikle saniyeler süresince kullan›lan ilgili aktif bellek tipini tan›mlamak için kullan›lan bir terim olarak ortaya ç›km›fl ve yönetsel ifllevlerin esansiyel bileflenlerinden biri olarak düflünülmüfltür. Stratta ve arkadafllar›n›n flizofrenisi olan bir hastada yapt›klar› bir çal›flmada, WKET, dolay›s› ile yönetsel ifllevler ile çal›flma belle¤i aras›ndaki iliflki araflt›r›lm›fl, ancak WKET ile saptanan biliflsel ifllevlerdeki bozuklu¤un çal›flma belle¤indeki bozulmaya ba¤l› oldu¤u hipotezini destekleyecek sonuçlar bulunamam›flt›r (Stratta 1997). fiizofrenideki biliflsel bozulman›n cinsiyetle iliflkisini irdeleyen çal›flmalar›n sonuçlar› birbiriyle uyumsuzdur. Birçok çal›flma erkek flizofreni hastalar›n›n kad›n flizofreni hastalar›na göre daha fazla biliflsel bozukluk yaflad›¤›n› gösterse de, bunun tersi sonuçlara ulaflan çal›flmalar da vard›r (Norman 2001, Addington 1991). Ancak bu çal›flmalar›n ço¤u sadece cinsiyet ayr›m›na bakm›fl, hastalar›n belirti ciddiyeti düzeylerini dikkate almam›fllard›r; dolay›s› ile var olan test sonuçlar›n›n belirtilere mi yoksa cinsiyete mi atfedilmesi gerekti¤i konusu tart›flmal›d›r. Goldstein ve arkadafllar›n›n 1998’de yay›nlanan çal›flmalar›nda kronik hastalar (ortalama hastal›k süresi erkekte 17 kad›nda 19 y›l) belirti düzeylerine göre efllefltirilmifl ve her iki cinsiyet için, normal kontroller aras›nda da test performans›nda cinsiyet farkl›l›klar› olabilece¤i düflünülerek, ayr› kontrol grubu al›nm›flt›r. Gerçekten de normal kontroller aras›nda da test performans›nda cinsiyet farkl›l›¤› gözlenmifl, erkek kontrollerin kad›nlara göre görsel-uzamsal yetiler ve motor h›z aç›s›ndan daha iyi performans gösterdikleri gözlenmifltir. Bu çal›flmada nörobiliflsel testlerde her iki hasta grubu da kontrollere göre daha düflük performans göstermifllerdir. Sa¤l›kl› kontrollerde ortaya ç›kan›n tersine, hasta gruplarda erkekler dikkat, dil, sözel bellek ve yönetsel ifllevlerde kad›n hastalara göre anlaml› olarak daha kötü bir performans göstermifllerdir. Ancak küçük cinsiyet örneklem gruplar› nedeniyle bu çal›flman›n sonuçlar›n›n da daha ileri araflt›rmalarla desteklenmesine ihtiyaç oldu¤u düflünülmüfltür (Goldstein 1998). Hoff ve arkadafllar›n›n ilk atakta ve kronisite kazanm›fl flizofreni hastalar›nda biliflsel ifllevlerde cinsiyet etkisini araflt›rd›klar› çal›flmalar›nda erkek hastalar ile kad›n hastalar aras›nda normal grupta olan cinsiyet ile iliflkili etkiler ç›kar›ld›ktan sonra bir farkl›l›k olmad›¤› gözlenmifltir. Erkekler görsel-uzamsal bellek ve motor h›z konusunda daha iyi performans gösterirken kad›n hastalar sözel bellek aç›s›ndan daha iyi performans göstermifllerdir (Hoff 1998). fiizofrenideki nöropsikolojik defisitlerin olas› ilerleyifliyle ilgili sorulara kesin yan›tlar uzunlamas›na çal›flmalar sonucunda gelecektir. fiu ana kadar olan çal›flmalar›n sonuçlar› aras›nda uyuflmazl›k vard›r, ancak bu çal›flmalar›n bir ço¤unun yöntemsel sorunlar› da vard›r (küçük örneklem gruplar›, kontrol grubu olmamas›, k›sa dönem takip veya s›n›rl› nöropsikolojik de¤erlendirme gibi). ‹lk atak flizofreni hastalar›nda biliflsel ifllevlerde bozulma oldu¤unu gösteren birçok çal›flma vard›r (Barch 2001). Psikoz yaflant›s›n›n beyin üzerine toksik etkileri oldu¤u varsay›m›ndan yola ç›karak, ilk atakla baflvuran hastalarda tedavisiz psikoz süresi ve biliflsel ifllevsellik aras›ndaki iliflkiyi araflt›ran bir çal›flma, tedavisiz geçen süre ile biliflsel ifllevler aras›nda anlaml› bir ba¤›nt› gösterememifltir (38), Friis ve arkadafllar›n›n çal›flma sonuçlar› da bunu desteklemektedir (Friis 2002). Bunun hastal›¤›n heterojen d›flavurumundan m› yoksa tedavi farkl›l›klar› veya efllik eden t›bbi durumlardan m› kaynakland›¤›, hastal›¤›n yönetimi sürecinde klinisyenler aç›s›ndan önemli olacakt›r. Ayr›ca daha önce de belirtildi¤i gibi, hastal›¤›n biliflsel aç›s›ndan do¤as›n›n belirlenmesi, gerekli psikososyal griflimlerin belirlenmesi aç›s›ndan da önemlidir (Milev 2005) Antipsikotiklerin flizofrenide görülen biliflsel ifllev bozuklu¤u üzerine etkileri konusundaki çal›flma sonuçlar› da, di¤er etkenler olarak düflünülen konular gibi çeliflkilidir. Pek çok çal›flma ilaçlar›n biliflsel ifllevler üzerine anlaml› bir etkisi olmad›¤›n› bildirirken (Goldstein 1998, Friis 2002, Mortimer 2002), olanzapin, klozapin, ziprasidon, risperidon gibi atipik antipsikotiklerle tedavinin biliflsel ifllevlerdeki bozulmaya olumlu yönde katk›s› oldu¤unu gösteren çal›flmalar bulunmaktad›r (Kabanov 2002, Bilder 2002, Bender 2002, Harvey 2002, Çivi 2006) Ketiapinle bir y›ll›k izlemde, dikkat ve yönetsel ifllevlerde genç eriflkinlerde anlaml› iyileflme gözlenmifltir. Ancak örneklem çok küçüktür ve kontrol grubu yoktur. (Good 2002) 250 ayaktan tedavi hastas›nda olanzapin ve aripiprazolün biliflsel ifllevler üzerine etkisini araflt›ran bir çal›flman›n sonuçlar›, yönetsel ifllevlerde anlaml› bir farkl›l›k olmad›¤›n› ortaya koymufltur (Cornblatt 2002). Risperidonla akut dönemdeki psiko- tik hastalarda yap›lan bir çal›flma, ilac›n biliflsel ifllevler üzerine bir etkisi olmad›¤›n› gösterirken, yafll› flizofrenik hastalarda risperidon ve olanzapinin biliflsel ifllevlerde geliflme sa¤lad›¤›n› gösteren 8 haftal›k çift-kör baflka bir çal›flma bildirilmifltir (Merlo 2002, Harvey 2002). Hobart ve arkadafllar›n›n Bipolar ve flizofreni hastalar›n› normal kontrollerle karfl›laflt›rd›klar› çal›flmalar›nda, her iki grup da normal populasyon de¤erleri ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda önemli biliflsel s›n›rl›l›klar göstermifltir. Çal›flmac›lar bu s›n›rl›l›klar›n ilaçlar›n negatif etkilerine ba¤l› olabilece¤ini düflünmüfller, ancak çal›flma sonuçlar›n› de¤erlendirdiklerinde tipik veya atipik antipsikotik ilaçlar veya ikisinin kombinasyonunu kullanan hastalardaki entelektüel ifllevsellik düflüflünün, ilaç etkileri ile aç›klanamayaca¤› sonucuna varm›fllard›r. Bu çal›flmada flizofreni grubu, bipolar bozukluk grubuna göre daha fazla ifllevsellikte daha fazla bozulma göstermifltir. Daha çok tipik antipsikotik kullan›m› olan flizofreni grubundaki kifliler, beklenenin aksine, ilaç etkilerinin ifllevsellikteki farkl›l›klar› aç›klamayaca¤›n› destekler biçimde, motor performans ölçümlerinde daha kötü performans göstermemifllerdir (Hobart 1999). fiizofrenide biliflsel ifllevlerle ilgili çal›flmalar her geçen gün artmaktad›r. Ancak "bu konuyu biliyoruz" diyebilmek için çok say›da yeni çal›flmaya gereksinim vard›r. Biliflsel ifllevlerdeki bozulman›n hastal›¤›n do¤as›ndan m› yoksa tedavi farkl›l›klar› veya efllik eden t›bbi durumlardan m› kaynakland›¤› hastal›¤›n yönetimi sürecinde klinisyenler aç›s›ndan önemli olacakt›r. Bu konudaki bilgilerimiz artt›kça hastalar›n biliflsel ifllev bozukluklar›n› gidermeye yönelik terapötik giriflimler de artacakt›r. Bu yaz›da k›saca yer verilen ödüllendirme ve ö¤renme etkisi ile biliflsel ifllev bozukluklar›nda k›sa dönem yararlar gözlenen çal›flmalar›n yan› s›ra, bugün küçük gruplarda yararl›l›¤› gösterilen farkl› psikoterapöik giriflimlerin kullan›ld›¤› çal›flmalar olmas› umut vericidir. Hastal›¤›n biliflsel aç›dan do¤as›n›n belirlenmesi gelifltirilme aflamas›nda olan farmakolojik ajanlar aç›s›ndan da önemlidir,;ancak tedaviye yönelik giriflimler bu yaz›n›n kapsam›na al›nmam›flt›r. Baflka bir yaz›da tedaviye, rehabilitasyona yönelik çal›flmalar›n gözden geçirilmesi yararl› olacakt›r. KAYNAKLAR Addington J, Addington D, Maticka-Tyndale E. Cognitive functioning and positive and negative symptoms in schizophrenia. Schizophr Res.1991; 5: 123- I34. Ayres AM, Busatto GF, Menezes PR, Schaufelberger MS, Coutinho L, Murray RM, McGuire PK, Rushe T, Scazufca M. Cognitive deficits in firstepisode psychosis: A population-based study in São Paulo, Brazil. Schizophr Res. 2007; 90:338-43 Barch DM, Carter CS, Braver TS, Sabb FW, Macdonald A, Noll DC, Cohen JD. Selective Deficits in Prefrontal Cortex Function in Medication-Naive Patients With Schizophrenia. Arch Gen Psychiatry. 2001; 58: 280-288. Bellack AS, Mueser KT, Morrison RL, Tierney A, Podell K Remediation of Cognitive Deficits in Schizophrenia. Am J Psychiatry 1990; 147: 165055. Bender S, Dittmann-Balcar A, Schall U, Klimke A, Riedel M, Vorbach V, Kuehn KV, lambert M, Dittmann RW, Naber D.Effects of olanzapine versus clozapine on executive functions in schizophrenia. Schizophr Res 2002;(53 supp 194): 3. Bilder RM, Goldman RS, Robinson D, Reiter G,Bell L, Bates JA, Pappadopulos E, Willsen DF, Alvir JMJ, Woerner MG, Geisler S, Kane JM, Liebermann JA. Neuropsychology of First-Episode Schizophrenia: Initial Characterization and Clinical Correlates. Am J Psychiatry 2000; 157:549-559. Bilder RM, Goldman RS, Volavka J, Czobor P, Hobtman M, Sheitman B,Lindenmayer JP,Citrome L, McEvoy J,Kunz M Chakos M, Cooper TB, Horowitz TL Neurocognitive effects of clozapine, olanzapine, risperidone and haloperidol on treatment-resistant patients with schizophrenia and schizoaffective disorder. Schizophr Res 2002; (53)3 suppl:194 Bombin I, Mayoral M, Bobes J, Arango C. Relationship Between Executive Functioning, Positive And Depressive Symptoms with Insight into Schizophrenia. International Congress on Schizophrenia Research Schizophrenia Bulletin 2007; 213 Brebion G, Smith MJ, Amador X, Malaspina D, Gorman JM Clinical Correlates of Memory in Schizophrenia: Differential Links Between depression, Positive and Negative Symptoms, and Two Types of Memory Impairment. Am J Psychiatry 1997;154:1538-1543 Butler RW, Jenkins MA, Sprock J, Braff DL Wisconsin Card Sorting Test deficits in chronic paranoid schizophrenia Evidence for a relatively discrete subgroup?. Schizophr Res 1992;7: 169-I76 Calev A, Preston T, Samuel S, Gorton GE Clinical neuropsychological assesment of Psychiatric Disorders. In: Calev A, editor. Assessment of Neuropsychological Functions in Psychiatric Disorders. Washington DC. American Psychiatric Press; 1999. p:1-33. Fuller R, Nopoulos P, Arndt S, Dan O, BengChoon H, Andreasen N Longtidunal Assessment of Premorbid cognitive Functioning in patients With Schizophrenia Through Examination of Standardized Scholastic Test Performance. Am J Psychiatry 2002;159:1183-1189 Goldstein G, Beers SR, Shemansky WJ Neuropsychological differences between schizophrenic patients with heterogenous Wisconsin Card Sorting Test Performance. Schizophr Res 1996;21: 13-18. Goldstein JM, seidmen LJ, Goodman JM, Koren D, Lee H, Weintraub S, Tsuang MT Are there sex Differencces in Neuropsychological Functions Among Patients with Schizophrenia?. Am J Psychiatry 1998;155:1358-1364. Good KP, Kiss I, Buiteman C, Woodley H, Rui Q, Whitehorn D, Kopala L Improvement in cognitive functioning in patients with first episode psychosis during treatment with quetiapine:an interim analysis. Br J Psychiatry 2002;(181) 43 suppl:45-49. Collins AA, Remington GJ, Coulter K, Birkett K Insight, neurocognitive function and symptom clusters in chronic schizophrenia. Schizophr Res 1997;27:37-44 Green MF, Satz P, Ganzell S, Vaclav JF Wisconsin Card Sorting Test Performance in Schizophrenia: Remediation of a Stubborn Deficit. Am J Psychiatry 1992; 149:62-67 Cornblatt B, Kern RS, Caeson WH, Stock E, Ali M, Ingenito G, Gren MF Neurognitive effectsi of aripiprazole versus olanzapine in patients with stable psychosis.Schizophr Res 2002;(53) 3 supp:27 Hambrecht M, Lammertink M, Klosterkötter J, Matuschek E, Pukrop R Subjective and objective neuropsycholgical abnormalities in a psychosis prodrome clinic. Br J Psychiatry 2002;(181) 43 suppl:30-37. Çivi ‹nanl› ‹, Eren ‹ Olanzapinin fiizofreni Hastalar›nda Biliflsel ifllevlere Olan Etkisi. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2006;(16)4:214-22 Dieci M, Vita A, Silenzi C, Caputo A, Comazzi M, Ferrari L, Ghiringhelli L, Mezzetti M, Tenconi F, Invernizzi G Non selective impairment of Wisconsin Card Sorting Test performance in patients with schizophrenia. Schizphr Res 1997;25: 33-42. Franke P, Maier W, Hain C, Klingler T Wisconsin Card Sorting Test: an indicator of vulnerability to schizophrenia? Schizophr Res 1992; 6 243-249. Friis S, Sundet K, Rund Br, Vaglum P, McGleashan TH Neurocognitive Dimensions characterising patirnts with first-episode psychosis. Br J Psychiatry 2002;(181) 43 suppl:85-90. Friis S, Rund BR, Mele I; Haahr U, Johanessen JO, Larsen TK, Midboe J, Opjordsmoen S, Simonsen E, Vaerver M, Vaglum P, McGlashan T What is most strongly related to neurocognitive function, early detection or premorbid function?. Schizophr Res 2002; (53)3 suppl:123. Fujii D, Ahmed I, Hishinuma E A Neuropsychological Comparison of Psychotic Disorder Following Traumatic Brain Injury, Traumatic Brain Injury Without Psychotic Disorder, and Schizophrenia. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2004;16:306-314. Harvey PD, Simpson G, Horne R, Weiden PJ, Bari M, Romano SJ Effects of ziprasidone on cognitive function in patients with schizophrenia:Results of a double-lind trial vs olanzapine. Schizophr Res 2002; (53)3 suppl:194-5 Harvey PD, Mao L, Napolitano J, Gharabawi G Improved cognition in elderly schizophrenic patients: Risperidone versus olanzapine. Schizophr Res 2002; (53) 3 suppl:28 Heaton R, Paulsen J, McAdams LA, Kuck J, Zisook S, Braff D, Harris MJ, Jeste DV Neuropsychological deficits in schizophrenia: relationship to age, chronicity, and dementia. Arch Gen Psychiatry.1994; 51:469-476. Heaton RK, Gladsjo JA, Palmer BW, Kuck J, Marcotte TD, Jeste DV. (2001) Stability and Course of Neuropsychological Deficits in Schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 2001; 58:24-32 Hobart MP, Goldberg R, Bartko JJ, Gold JM. Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status as a Screening Test in Schizophrenia, II: Convergent/ Discriminant Validity and Diagnostic Group Comparisons. Am J Psychiatry 1999; 156:1951-1957 Hoff AL, Wieneke M Faustman WO, Horon R, Sakuma M, Blankfeld H, Espinoza S, Delisi LE Sex Differences in Neuropsychological Functioning of First-Episode and Chronically Ill Schizophrenic Patients. Am J Psychiatry 1998;155:1437-1439 Joyce E, Hutton S, Mutsatsa S, Gibbins H, Webb E, Paul S, Robbins T, Barnes T Executive dysfunction in first-episode schizophrenia and relationship to duration of untreated psychosis: The West London Study. Br J Psychiatry 2002; (181)43 suppl:3844. Jung H, Lee J, Park Y, Yi J. The Relationship between Clinical Variables Aand Executive Cognitive Function Evaluated by Executive Interview (EXIT) in Chronic Schizophrenia. International Congress on Schizophrenia Research. Schizophrenia Bulletin 2007; 526. Kabanov SO, Mosolov SN Cognitive functioning under treatment with risperidone and haloperidol in acute phase of schizophrenia. Schizophr Res 2002; (53) 3 suppl:193 Karakafl S. Bilnot Bataryas› El Kitab›: Nöropsikolojik testler için araflt›rma ve gelifltirme çal›flmalar›. Ankara Dizayn Ofset. 2004 Bölüm 2:11-32. Karakafl S, Karakafl HM Yönetici ifllevlerin ayr›flt›r›lmas›nda Multidisipliner yaklafl›m: Biliflsel Psikolojiden Nöroradyolojiye. Klinik Psikiyatri Dergisi 2000; 3:215-227. Kenny JT, Friedman L, Findling RL, Swales TP, Strauss ME, Jesberger JA, Schulz SC Cognitive Impairment in Adolescents With Schizophrenia. Am J Psychiatry 1997; (154) 11:1613-1615. Lucas JA. Memory Disorders. Psychiatr Clin N Am 2005; 28: 581-597. Macpherson R, Jerrom B, Hughes A Relationship between Insight, Educational Background and Cognition in Schizophrenia. Br J Psychiatry 1996;168:718-722 Merlo MCG, Hofer H, Gex-fabry M, Marder SR Improvement of cognitive functions in acute firstepisode psychosis treated with risperidone. Schizophr Res 2002;(53) 3 suppl:27 Mete L, Gülseren L, Tokçuo¤lu L, Kültür S fiizofrenide Görülen Dikkat Bozuklu¤u Sa¤alt›ma Yan›t Yönünden Negatif Belirtilere mi yoksa Pozitif Belirtilere mi paralel bir Seyir Gösteriyor? Turk Psikiyatri Derg 2001;(12)3:167-174. Milev P, Ho B, arndt S, Andreasen NC Predictive Values of Neurocognition and Negative Symptoms on Functional Outcome in Schizophrenia:A Longitudinal First-Episode Study With 7-Year FollowUp. Am J Psychiatry 2005; 162:495–506 Mortimer A The neuropsychology of chronic seve- re schizophrenics treated with clozapine versus usual treatment. Schizophr Res 2002; (53) 3 suppl:28 Norman RMG, Townsend L, Malla AK Duration of untreated psycosis and cognitive functioning in first-episode patients. Br J Psychiatry. 2001;179: 340-345 Nordentoft M, Osler M, Lawlor D. Cognitive Function in Childhood and Early Adulthood were Predictive of Later Schizophrenia in a Danish Birth Cohort. International Congress on Schizophrenia Research Schizophrenia Bulletin 2007; 533-4 Özen NE fiizofrenide Gözlenen Biliflsel Bozukluklar ve De¤erlendirilmesi: Bir Gözden Geçirme. Klinik Psikiyatri Dergisi 2001; 4:12-24 Palmer BW, Heaton RK Executive Dysfunction in Schizophrenia. In: Sharma T, Harvey P, editors. Cognition in Schizophrenia. New York. Oxford University Press. 2000. p:51-72 Rabinowitz J, Reichenberg A, Weiser M, Mark M, Kaplan Z, Davidson M. Cognitive and bahavioural fonctioning in men with schizophrenia both before and shortly after first admission to hospital. Br J Psychiatry 2000;177:26-32. Scully PJ, Coakley G, Kinsella A, Waddington JL Executive frontal dysfunction and negative symptoms in schizophrenia:apparent gender differences in ‘static’ v. ‘progressive’ profiles. Br J Psychiatry 1997; 171:154-158. Seltzer J, Conrad C, Cassens G Neuropsychological profiles in schizophrenia: paranoid versus undifferentiated distinctions. Schizophr Res 1997;23:131-8. Spindler KA, Sullivan EV, Menon V, Lim KO, Pfefferbaum A Deficits in multiple systems of working memory in schizophrenia. Schizophr Res. 1997; 27: 1-10. Stratta P, Daneluzzo E, Prosperini P, Bustini M, Mattei P, Rossi A Is Wisconsin Card Sorting Test performance related to "working memory" capacity? Schizophr Res. 1997; 27:11-19. Tso IF, Chan RCK, Chen EYH, Dunn ELW, Chen RYL, ChanWF, Miao YK, Yeung WS, Wong CK, Tang WN Longtidunal profiles of neurocognitive function in first-episode psychosis. Schizophr Res 2002; (53) 3 suppl:121 Young DA, Davila R, Scher H Unawareness of ill ness and neuropsychological performance in chronic schizophrenia. Schizophr Res. 1993(10):117-24 Yöney TH Yönetsel Fonksiyonlar, Prefrontal Korteks ve Psikopatoloji.Türkiye’de Psikiyatri. 2001 (3)1;1-8. Okan Çal›yurt*, U¤ur Zeren** Nöroleptik malign sendrom (NMS) nadir görülen fakat ölümcül olabilen, antipsikotik ilaç kullan›ma ba¤l› oluflan bir komplikasyondur. ‹lk olarak 1960’l› y›llarda "akinetik hipertonik sendrom" olarak tan›mlanm›fl (1), sonraki on y›lda 1000 kadar olgu literatürde bildirilmifltir. NMS’in patogenezinde iki temel teori yer almaktad›r. ‹lkinde antipsikotiklerin yol açt›¤› merkezi nöroregülatuvar mekanizmalardaki de¤iflmeler ve ikincisinde de yatk›n iskelet kas›n›n anormal reaksiyonu hipotezleri ortaya konmaktad›r. NMS ilaç al›n›m›n› takiben s›kl›kla 24-72 saat sonra görülebilmektedir. Ayr›ca oral kullan›m›n b›rak›lmas› sonras›nda takip eden 10-20 gün içinde de görülebildi¤i, di¤er yandan depo formlar›n uygulanmas›nda bu sürenin daha da uzayabildi¤i bildirilmifltir (2). NMS klini¤inde üç major semptom görülmektedir: Hipertermi, rijidite ve Kreatinin Fosfokinaz (CPK) yüksekli¤i. Tabloya lökositoz, karaci¤er enzimlerinde yükselme ve ensefalopati efllik edebilir. Risk etkeni olarak yüksek potansl› antipsikotik ilaçlar (holoperidol, depo flufenazin), efl zamanl› yo¤un alkol tüketimi, baflka bir metabolik hastal›¤›n varl›¤› say›labilir. Di¤er yandan atipik antipsikotiklerin kullan›ma girmesi ile beraber bu ilaçlar›n NMS’e yol açmad›¤› görüflü (3-5) ortaya at›lm›flsa da bir çok atipik antipsikotikle ortaya ç›kan NMS olgular› bildirilmifltir (6). Bu olgu sunumunda ketiyapin ile birlikte kullan›lan klasik antipsikotik tedavideki iki olguda NMS tan›mlanarak, klasik antipsikotik ve ketiyapin kombinasyonu ile ortaya ç›kabilecek NMS olgular›na dikkatin çekilmesi vurgulanm›flt›r. Otuz yafl›nda kad›n hasta kar›n a¤r›s› ve bilinç bulan›kl›¤› yak›nmalar› ile acil servisimize baflvurdu. Acil serviste yap›lan ilk muayenesinde; bilinç uykuya meyilli, kooperasyon k›s›tl›, bat›n hassas, kas rijiditesi mevcut atefl 39°C, nab›z 132 at›m/dk, TA 120/65 mmHg, beyaz küre 11400, CPK1651, AST 70, ALT 98 olarak saptan›lan hasta yo¤un bak›m ünitesinde tedavi alt›na al›nd›. Öyküsünde acil servise baflvurmadan iki gün önce hastaya psikoz tan›s› ile Haloperidol amp, Haloperidol tb, Biperiden amp., Biperiden tb. ve Ketiyapin 300 mg/gün bafllanm›fl oldu¤u ö¤renildi. NMS ön tan›s› ile hastaya Bromokriptin 5 mg 3x1 tedavisi baflland›. Amilaz de¤erleri yüksek saptanan hastadan istenilen Bat›n Bilgisayarl› Tomografisi sonucunda “Akut Ödematöz Pankretit” tan›s› konularak Gastroenteroloji servisine nakli yap›ld›. Akut olarak oral beslenmesi kesilerek destekleyici tedavi alt›na al›nd›. Yap›lan CPK takiplerinde ikici haftan›n sonunda CPK 23 olarak saptand›. Tedavinin 17. gününde yo¤un bulant›s› olan hastan›n Bromokriptin tedavisi 2,5 mg/gün olarak düzenlendi, bir hafta sonra tamamen kesildi. Taburculu¤undan önce yap›lan son psikiyatrik de¤erlendirmesinde; bilinç aç›k, kooperasyon tam, yönelim normal, gerçe¤i de¤erlendirme normaldi; alg› bozuklu¤u, anhedoni ve anksiyete saptanmad›. Yak›nmalar›n›n tamam›yla geriledi¤i gözlemlenen hasta taburcu edildi ve ayaktan kontrol ile izlendi. Altm›fl iki yafl›nda erkek hasta atefl yükselmesi, kaslarda kat›l›k hissi, hareketlerde azalma yak›nmalar› ile bir devlet hastanesine baflvurusu sonras›, NMS ön tan›s› ile fakültemiz acil servisine sevk edilmifl. Acil serviste yap›lan ilk muayenesinde, bilinç aç›k, kooperasyon k›s›tl› idi; hafif düzeyde rijidite, 38.9 ºC derece atefl, ve CPK 1154 U/l olarak saptand›. Acil serviste genel durumu stabilleflen hasta acil servis baflvurusundan 2 gün sonra psikiyatri servisine aktar›ld›. Psikiyatri servisine yat›fl› s›ras›ndaki yak›nmalar› s›k›nt› hissi, uykusuzluk ve ifltahs›zl›k olarak kaydedildi. Öyküsünde 3 y›l önce ailesi ile ilgili sorunlar› sonras›nda s›k›nt› hissi, korku, flüphecilik, al›nganl›k yak›nmalar› ile psikiyatriste baflvurdu¤u ve antipsikotik ve antikolinerjik tedavi verildi¤i, takibinde birer ay süre ile psikiyatri servisinde iki kez yatarak tedavi gördü¤ü, taburculu¤u sonras›nda kendi iste¤i ile ilaçlar›n› kullanmay› b›rakt›¤› ö¤renildi. Hastanemize yat›fl›n oldu¤u bu son epizodda hasta ilaçlar›n› kullanmay› b›rakm›fl, sonraki 15 gün boyunca giderek artan flekilde uykusuzluk, s›k›nt› hissi, ifltahs›zl›k flikayetleri sonucu baflvurdu¤u psikiyatrist taraf›ndan 10 gün yat›r›larak, flufenazin decanoate 25 mg/hafta, ketiyapin 600 mg/gün ve biperiden 4 mg/gün bafllan›lm›fl. Onuncu günün sonunda NMS ön tan›s› ile acil servise sevk edilmifl. NMS tan›s›yla takip edilen hastan›n ilk gün oluflan solunum s›k›nt›s› ve kan gaz› de¤erlerinin kötüleflmesi üzerine Gö¤üs hastal›klar› konsültasyonu yap›lm›fl. Aspirasyon pnömonisi tan›s›yla Gö¤üs hastal›klar› servisinde 5 gün yatarak tedavi görmüfltür. Tedavisinde siprofloksasin 1000 mg/gün, Amoksisilin + Klavulanik asit 2 g/gün, teofilin 400 mg/gün ve amlodipin 10 mg/gün uygulanm›flt›r. Tekrar psikiyatri servisine yat›r›lan hastan›n bilinci aç›k, kooperasyonu k›s›tl›, yönelimi ve alg› muayenesi normaldi; fakat dikkat ve bellek muayenesi koopere olamamas› nedeni ile yap›lamad›; rijidite ve tremoru mevcuttu. Destekleyici tedavi uygulanan hastaya diazepam 5 mg/gün tedavisi uygun görüldü.CPK de¤erleri azalarak 15 gün içinde normal de¤erlere geriledi (235 U/l) ve atefli düfltü. Bir ay sonra tamamen düzelen hasta diazepam 5 mg/gün, milnasipran 50 mg/gün ve biperiden 2 mg/gün ile taburcu edildi. Psikotik özeliklli depresyon tan›s› konulan hasta daha sonra psikiyatri poliklinik takiplerini sürdürmemifltir. Klinik psikiyatride atipik antipsikotiklerin kullan›ma girmesi ile beraber psikotik bozukluklar›n tedavisinde aflama kaydedilmeye bafllanm›flt›r. Bu ilaçlar psikotik bozukluklar› daha baflar›l› olarak tedavi edebilmekte ve yaflam kalitesini klasik antipsikotiklere göre daha fazla artt›rmaktad›rlar. Di¤er yandan atipik antipsikotikler ile NMS görülme oran›n›n klasik antipsikotiklere oranla daha düflük oldu¤u bildirilmektedir. Bunun yan›nda atipik antipsikotiklerle oluflan NMS olgular›n›n farkl› bir semptomatoloji ile görülebilece¤i ile ilgili hipotezler ortaya sürülmektedir (7). Klasik antipsikotiklerle NMS, özellikle intra- venöz ve intramusküler uygulamalarda atipiklere oranla s›k olarak literatürde bildirilmifltir. Di¤er yandan tek bafl›na ketiyapin kullan›m›n›n göreceli olarak daha az NMS’e yol açt›¤› bilinmekte ise de, bir çok olgu bildirimi ketiyapinin NMS oluflturma potansiyelini ortaya koymaktad›r (8-10). Kombinasyon tedavileri özellikle IV ve IM kullan›mla birlikte NMS riskini artt›rmaktad›r. Özellikle iki veya daha fazla klasik antipsikotik kullan›m› olan olgularda risk daha da artmaktad›r (11). Bunun yan›nda atipik ve klasik antipsikotik kombinasyonuna ba¤l› NMS olgular› konusunda pek fazla bildirim bulunmamaktad›r. Bildirdi¤imiz iki olgu ile ketiyapin ve klasik antipsikotik kullan›m›na ba¤l› NMS olgular› literatüre bu kombinasyonlar hakk›nda katk› sa¤lamaktad›r (12;13). Di¤er yandan efllik eden t›bbi hastal›klar ve bu hastal›klar nedeniyle uygulanan tedaviler çok genifl bir yelpazede yer ald›klar›ndan, bu kombinasyonun NMS geliflimi ile do¤rudan bir iliflkisi olmad›¤› ve raslant›sal bir birliktelik oldu¤u fleklinde de¤erlendirilmifltir. Sonuç olarak genellikle akut dönemde klasik antipsikotikle ve ço¤u olguda da IM ve IV kullan›lan tedavilerden sonra tedaviye atipik antipsikotiklerle devam edilmektedir. Bafllang›ç döneminde bir kombinasyon ise s›kl›kla tedavilerin birbiri üzerine binmesi ile görülebilmektedir. Yukar›da bildirdi¤imiz olgular göz önüne al›nd›¤›nda ketiyapin gibi ekstrapiramidal sistem yan etkileri oldukça az olan ve NMS’a daha az yol açt›¤› düflünülen (14;15) hastalarda klasik antipisikotik kullan›m› ile birlikte yap›lan kombinasyon tedavileri ile belki de riskin daha da artt›¤› gözlemlenebilecektir. Bu gibi olgularda akut dönemin daha iyi izlenmesi, NMS riskinin hat›rda tutulmas› ve kombinasyonlardan olabildi¤ince kaç›n›lmas› avantajl› olacakt›r. Baflar›l› bir NMS tedavisinin klini¤in erken tan›nmas› ve antipsikotik ilaçlar›n h›zl› olarak kesilmesi ile yap›laca¤› unutulmamal›d›r. KAYNAKLAR 1. Delay J, Pichot P, Lemperiere T, Elissalde B, Peigne F. A non-phenothiazine and non-reserpine major neuroleptic, haloperidol, in the treatment of psychoses. Ann Med Psychol 1960; 118(1):145152 2. Viejo LF, Morales V, Punal P, Perez JL, Sancho RA. Risk factors in neuroleptic malignant syndrome. A case-control study. Acta Psychiatr Scand 2003; 107:45-49 3. Velamoor VR. Atypical antipsychotics and neuroleptic malignant syndrome. Can J Psychiatry 2001; 46:865-866 4. Bagnall AM, Jones L, Ginnelly L, Lewis R, Glanville J, Gilbody S, Davies L, Torgerson D, Kleijnen J. A systematic review of atypical antipsychotic drugs in schizophrenia. Health Technol Assess 2003; 7:1-193 5. Worrel JA, Marken PA, Beckman SE, Ruehter VL. Atypical antipsychotic agents: a critical review. Am J Health Syst Pharm 2000; 57:238-255 8. Matsumoto R, Kitabayashi Y, Nakatomi Y, Tsuchida H, Fukui K. Neuroleptic malignant syndrome induced by quetiapine and fluvoxamine. Am J Psychiatry 2005; 162:812 9. Bora E, Saffet GA, Akdeniz F, Vahip S. Neuroleptic malignant-like syndrome induced with lowdose quetiapine treated with electroconvulsive therapy. Eur Psychiatry 2003; 18:323 10. al Waneen R: Neuroleptic malignant syndrome associated with quetiapine. Can J Psychiatry 2000; 45:764-765 11. Stahl SM, Grady MM. A critical review of atypical antipsychotic utilization: comparing monotherapy with polypharmacy and augmentation. Curr Med Chem 2004; 11:313-327 12. Sing KJ, Ramaekers GM, Van Harten PN. Neuroleptic malignant syndrome and quetiapine. Am J Psychiatry 2002; 159:149-150 13. Garver DL. Review of quetiapine side effects. J Clin Psychiatry 2000; 61 Suppl 8:31-33 6. Adnet P, Lestavel P, Krivosic-Horber R. Neuroleptic malignant syndrome. Br J Anaesth 2000; 85:129-135 14. Cheer SM, Wagstaff AJ: Quetiapine. A review of its use in the management of schizophrenia. CNS Drugs 2004; 18:173-199 7. Haggarty JM, Husni M, Peat C, Allain S. Atypical neuroleptic malignant syndrome? Can J Psychiatry 1999; 44:711-712 15. Kasper S, Muller-Spahn F. Review of quetiapine and its clinical applications in schizophrenia. Expert Opin Pharmacother 2000; 1:783-801 Neslihan CANSEL*, Haluk A. SAVAfi**, Salih SELEK*** Bruselloz; brusella bakterilerinin neden oldu¤u, primer olarak ot yiyen hayvanlar›n hastal›¤›d›r. Hayvanlardan do¤rudan temas yolu ile ya da bulaflm›fl et, süt gibi ürünlerin tüketilmesi ile insanlara geçebilmektedir. Etkenin retiküloendotelyal sistem d›fl›nda baflka sistemleri de tutabilme yetisi, de¤iflik klinik tablolar›n ortaya ç›kmas›na yol açabilmektedir (1). Hastal›¤›n birden çok sistemi tutuyor olmas›, karmafl›k klinik belirtilerle seyretmesi, mikrobiyolojik ve biyokimyasal incelemelerin her zaman do¤ru sonuç vermemesi tan› koymay› ve tedaviyi geciktirebilmektedir (2). Bu da hastal›¤›n Türkiye’nin de dahil oldu¤u Akdeniz havzas›, Asya, Ortado¤u ve Güney Amerika baflta olmak üzere dünyan›n pek çok bölgesinde yayg›n olarak görülmesine ra¤men, ço¤u zaman ay›r›c› tan›da akla gelmemesine ve tedavide gecikmelere neden olmaktad›r (3). Bu olguyu sunmaktaki amac›m›z da; brusellozun farkl› belirtilere yol açabilece¤ine bir kez daha iflaret ederek, hayvanc›l›¤›n yayg›n, g›da denetiminin yetersiz oldu¤u ülkemizde deliryum nedeniyle baflvuran hastalardaki etyolojik incelemelerde, brusellozun ay›r›c› tan›da düflünülmesi gerekti¤inin alt›n› çizmektir. Olgu Bn. A, 25 yafl›nda, okuma yazmas› yok, bekar, çiftçilikle u¤rafl›yor. Hastanemiz acil servisine "uykusuzluk, kendi kendine konuflma, küfretme, garip hayaller gördü¤ünü söyleme, zaman zaman yak›nlar›n› tan›mama fleklindeki bulgularla ailesi taraf›ndan getirilmifl; nöroloji ve enfeksiyon bölümlerince de¤erlendirilerek, lomber ponksiyon incelemesinde, beyin tomografisinde ve kan tetkiklerinde klini¤i aç›klayacak herhangi bir nörolojik ve/veya enfeksiyoz neden tespit edilemedi¤i için, psikiyatrik konsültasyon istenmiflti. ‹lk psikiyatrik muayenesinde; sözel iletiflim kurulmakta zorlan›lan hastan›n, yer, zaman ve kifliye yönelimi bozuktu. Psikomotor aktivitesi artm›fl, zaman zaman taflk›n davran›fllar sergilemekte idi. Anlams›z konuflmalar› oluyordu. Hayati bulgular› normal s›n›rlarda idi. Nörolojik muayenesinde ense sertli¤i mevcuttu. Hasta deliryum ön tan›s›yla, muhtemel nedenlerin araflt›r›lmas› için klini¤imize yat›r›ld›. Aileden ald›¤›m›z öyküye göre; hastan›n ilk flikayetleri yaklafl›k 15 gün önce idrar yapamama fleklinde bafllam›fl, o tarihte gitti¤i özel bir hekim taraf›ndan yap›lan incelemelerde, tam idrar tetkikinde 2-3 lökosit d›fl›nda patolojik bir bulguya rastlanmad›¤›ndan, idrar yolu enfeksiyonu olarak de¤erlendirilerek antibiyotik verilmifl ve sonda tak›lm›flt›. Genel durumu giderek bozulan hastada son bir haftad›r anlams›z ve yersiz konuflma, kiflileri, zaman ve mekan› bilememe, uyku ve uyan›kl›k döngüsünde bozulma (ço¤unlukla çok uyuma), sinirlilik gibi belirtiler gözlenmiflti. Zaman zaman ‘fiehitler geldi bizi buraya kilitledi vs…’ gibi fleyler söylemeye bafllay›nca tekrar bir nöroloji hekimine götürülmüfl, Beyin Tomografisi (BT) ve kranyal Magnetik Rezonans Görüntülemesi (MRG) yap›lm›fl, essitalopram 10 mg/gün fleklinde tedavi bafllanm›fl, 3 gün boyunca antibiyotik ve antidepresan kullan›m› ile klinik durumunda düzelme olmay›nca hastanemize sevk edilmiflti. Yat›fl›n›n ilk gününde yap›lan arteriyel kan gaz›, elektrolitler, karaci¤er, böbrek, tiroid ifllevlerine iliflkin tetkikler ve serolojik testler normal s›n›rlardayd›. Beyaz küresi 12.0 103/µL idi. Herhangi bir monolenfositoz saptanmam›flt›. Serviste yat›fl›n›n ilk iki günü, iki kez 38 de- receye kadar yükselen ve k›sa sürede parasetamol’e yan›t veren atefl yükselmeleri oldu. Yat›fl›n›n 2. gününde hasta jeneralize tonik klonik nöbet geçirdi. Nöbet s›ras›nda dilini ›s›rmas› nedeniyle koruma amaçl› antibiyotik tedavi baflland›. Nöbet sonras› çekilen EEG’sinde epileptik aktivite gözlendi. Kan biyokimyas› ve di¤er rutin tetkikleri tekrarland›. Ancak herhangi bir anormallik gözlenmedi. Sürdürülen incelemelerinde herhangi bir entoksikasyon öyküsü ve bulgusu saptanmad›. Sistemik Lupus Eritematozus (SLE) aç›s›ndan tetkikler istendi. Olas› bir beyin ödemi için mannitol 360 mg/gün, epileptik nöbet için difenilhidantoin 500 mg/gün baflland›. Psikiyatri klini¤indeki izlemi s›ras›nda hastan›n atefli olmamas›na ra¤men, afl›r› flekil de terledi¤inin gözlenmesi üzerine olas› bir brusella veya salmonella enfeksiyonu aç›s›ndan tetkikler istendi. Lomber ponksiyonu tekrarland›. Materyalin biyokimyasal ve serolojik inceleme sonuçlar› normal s›n›rlardayd›. 3. gün brusella aglütinasyon testi 1/180 titrede pozitif olarak geldi. Bu haliyle bruselloz tan›s› konan hastaya, rifampin 600 mg/gün siprofloksasin 1000/gün baflland›. Tedavi bafllang›c›n›n 3. gününde hasta deliryumdan ç›ksa da halen biliflsel bozuklu¤u mevcuttu. Standardize Mini Mental Test (SMMT) s›ras›yla 13/30 (yat›fl›n›n 14. günü) ve 24/30 (yat›fl›n›n 26. günü) ‘idi. Yat›fl›n›n 27. günü klinik olarak dengeli hale gelen hasta ayaktan tedavi önerisiyle taburcu edildi. Tart›flma Brusella, kapsülsüz, katalaz ve oksidaz pozitif gram negatif bir kokobasildir. Kayna¤› s›kl›kla s›¤›r, koyun, keçi, geyik, kurt, köpek gibi evcil veya yabani memelilerdir (4). Brusella bakterileri, deriden, müköz memranlardan, solunum ve sindirim sisteminden insan vücuduna girebilmektedir. Hayvanlardan insanlara bulaflma söz konusu oldu¤u için, hayvanc›l›kla u¤raflanlarda, enfekte hayvansal g›dalar› tüketenlerde, meslek olarak hayvanlarla temas içinde olanlarda ve laboratuar çal›flanlar›nda s›k görülmektedir. Yine de her olguda, çok belirgin olmad›¤› sürece bulaflma kayna¤›n› belirlemek güç olabilmektedir (1, 5, 6). An- Cansel - Savafl - Selek cak bizim olgumuz hayvanc›l›kla u¤raflan ve çi¤ peynir yiyen birisiydi. Bunun da, etyolojik incelemede öncelikle ele al›nm›fl olmas› gereken bir nokta oldu¤unu düflünmekteyiz. Bruselloz en s›k retiküloendotelyel sistem olmak üzere s›ras›yla, mide-barsak, karaci¤ersafra, kas-iskelet, sinir, kalp-damar solunum, üreme ve idrar sistemleri ile hematopoetik sistemi tutmaktad›r (7). Bu da brusellozun kendine özgü ay›rt edici belirtilerinin olmamas›na, di¤er pek çok hastal›¤› taklit edebilece¤ine iflaret etmektedir. Nitekim olgumuz da bize gelinceye kadar, idrar yolu enfeksiyonu ve depresyon gibi tan›lar alm›flt›. Hastal›¤›n bafllang›c›nda terleme, titreme (%92.9), atefl (% 91.8), halsizlik (%80-90), eklem a¤r›s› (%84.7), splenomegali (%19.7), kas a¤r›lar› (%40-70), ifltahs›zl›k (%36) s›kl›kla görülen bulgulard›r (8,9). Deliryum etyolojisi araflt›rd›¤›m›z s›rada bruselloz düflünmemize neden olan as›l belirti hastan›n afl›r› terlemesini fark etmemizdi. Hastan›n yak›nlar› da terlemenin uzun süredir varoldu¤unu belirtiyorlard›. Brusellozda görülen atefl, 1-3 hafta boyunca yükselen ateflli dönemleri izleyen birkaç gün süren ateflsiz dönemlerin oldu¤u ‘ondülan dalgal› atefl’dir; ancak antibiyotik tedavisi alanlarda atefl görülmeyebilmektedir. Benzer flekilde, olgumuzun da yat›fl›n›n ilk 2 günü akflam saatlerinde yükselen, yaklafl›k bir saat süren, 38 dereceyi geçmeyen ve parasetamol’e yan›t veren atefli olmufl, geçirdi¤i epileptik nöbet s›ras›nda dilini ›s›rd›¤› için profilaktik amaçla antibiyotik tedavisi baflland›ktan sonra tekrarlamam›flt›r. Ayr›ca hasta, deliryumu düzeldikten sonra, yaklafl›k bir ayd›r fliddetli bel ve kas a¤r›lar› oldu¤unu belirtmifltir. Belirtilerinin çeflitlili¤i ve karmafl›kl›¤› göz önüne al›nd›¤›nda klinik tan›n›n; kültür baflta olmak üzere serolojik testlerle desteklenmesi gerekmektedir. Bu amaçla kullan›lan testler: Rose Bengale, Wright tüp aglütinasyon testi, 2-merkapto etonal testi’dir (10,11). Ülkemiz için bruselloz tan›s› koymada standart tüp aglütinasyon testi 1/160 olarak kabul edilmifltir (12). Hastam›zda Wright tüp aglütinasyon testi 1/180 pozitif olarak ölçülmüfltür. Bu da tan›y› destekleyen önemli bir veri olmufltur. Hastam›z›n öncelikli gelifl nedeni deliryum etyolojisinin araflt›r›lmas› oldu¤undan, elimizdeki verilere ek olarak, olas› bir nörobrusellozun varl›¤›n› tespit etmek için BOS (beyin omurlik s›v›s›)’un biyokimyasal incelemeleri iki kez tekrarlanm›fl, beyin MRG’si yap›lm›flt›r; çünkü Nörobruselloz tan›s› koymak için, patojenin tespitine ek olarak belirti ve bulgular›n brusellozun klini¤i ile uyumlu olmas›, beyin omirilik s›v›s›nda lenfositozun varl›¤›, artm›fl protein ve azalm›fl glukoz düzeyleri, hatta uygun tedaviyle klinik iyileflmenin sa¤lanmas› gerekmektedir (13). Brusellozun merkezi sinir sistemini tutma oran›, çeflitli kaynaklarda farkl›l›k göstermekle birlikte ortalama %0-25 aras›nda de¤iflmektedir. Bu genifl da¤›l›m nörobrusellozu tan›mlay›c› standart bir tetkikin olmamas›na ba¤lanmaktad›r. Nörobruselloz hastal›¤›n tüm safhalar›nda görülebilmekle birlikte, ya ensefalit, meningoensefalit, miyelit, subaraknoid kanama gibi do¤rudan nörolojik bir klinik tabloyla, ya da depresyon ajitasyon, deliryum, kiflilik de¤ifliklikleri, psikoz, amnezi vs… gibi bir psikiyatrik tabloyla kendini gösterebilmektedir. En s›k karfl›lafl›lan nöropsikiyatrik tablo bafla¤r›s› ve depresyondur. Nörobrusellozda hem merkezi hem de çevresel sinir sistemi tutulabilmekte, tutulumun yeri ve yayg›nl›¤›na göre de belirtiler ortaya ç›kmaktad›r (14). Fakat yapm›fl oldu¤umuz BOS incelemelerinde ve MRG’da patolojik bir bulguya rastlanmam›flt›r. Olgumuzda; BOS’un biyokimyasal ve mikrobiyolojik incelemelerinde, muhtemelen daha önceden antibiyotik tedavisi alm›fl olmas›ndan dolay› (15), etken patojen tespit edememifl olmam›za ra¤men, Wright aglütünasyon testinin pozitif olmas›, idrar tetkikleri ve ultrasonografik de¤erlendirmede herhangi bir enfeksiyoz ya da t›kay›c› etken bulunmamas›na ra¤men akut bir flekilde geliflen idrar retansiyonunun olmas›, epileptik nöbet geçirmesi, brusellozla uyumlu belirtilerinin olmas›, uygun tedavi baflland›ktan k›sa süre sonra klinikte h›zl› bir iyileflme elde edilmesi nedeniyle sinir sisteminin de tutuldu¤u kanaatine var›larak nörobruselloz tan›s› konmufltur. Her y›l yaklafl›k 500.000 yeni vakayla ortaya ç›kan (16), ülkemizde de yayg›n olarak görülen bruselloz, deliryum tablosuyla gelen hastalarda mutlaka akla getirilmelidir. Kuflkusuz her hastadan ayr›nt›l› öykü al›nmal›, enfek- siyöz hastal›klarda psikiyatrik ya da nörolojik bulgular›n ortaya ç›kabilece¤i unutulmamal›d›r. Erken tan› ve tedavi komplikasyon geliflmesine engel olabilece¤i gibi kimi zaman hayat kurtar›c› olabilir. KAYNAKLAR 1. Gotuzzo E. Brucella, Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR, editors. In: Infectious Diseases. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1998. p.1837–44. 2. Galanakis E,Bourantas KL, Leveidiotou S, Lapatsanis PD. Childhood brucellosis in nort-western Greece. Eur J Pediatr. 1996;155:1–6. 3. Corbel MJ. Brucellosis: an overview. Emerg Infect Dis. 1997;3:213-221. lendirilmesi. Çocuk Dergisi. 2004;4:102–106. 10. Burchanan TM, Faber LC. 2 Mercapto-ethanol brucella agglutination test: Usefulness for predicting recovery from brucellosis. J Clin Microbiol. 1980;11:691-93. 11. Memish ZA, Almuneef M, Mah MW, Qassem LA, Osoba AO. Comprasion of the Brucella Standart Agglutination Test with the ELISA IgG and IgM in patient wih Brucella Bacteremia. Diagnostic Microbiology and Infection Diseases. 2002;44:129–132. 4. Orduna A, Almaraz, Prado A, Guiterrez MP, Garcia-Pascacual A, Duenas A, Cuerva M, Abad R, Hernandez B, Lorenzo B, Bratos MA, Torres AR. Evalution of immunocapture- agglutination test ( Brucellacapt) for serodiagnosis of human brucellosis. J Clin Mic. 2000;38:4000-5. 12. Korkmaz S, Candan F, K›l›çl› M.F, Bak›c› M.Z. Brusellozlu olgularda tan›sal yaklafl›m: olgu sunumu. C.Ü. T›p Fakültesi Dergisi.2005; 27:83–87. 5. Edward J. Young Brucella species, Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, editors. In: Principles and practice of Infectious Diseases, 5. ed. New York: Churchill-Livingstone; 2000. p.2386–93. 13. Eren S, Bayam G, Ergönül O, Pazvanto¤lu O, Baykam N, Dokuzoguz B, Dilbaz N. Cognitive and emotional changes in neurobrucellosis. J Infect. 2006;53:184–9. 6. Sözen TH. Bruselloz. Wilkee-Topçu A, Söyletir G, Do¤anay M, ed. ‹nfeksiyon Hastal›klar›. ‹stanbul: Nobel Kitabevi; 1996. s. 486–91. 14. Sanchez-Sousa A, Torres C, Campello MG, Garcia C, Parras F, Cercenado E, Baquero F. Serological diagnosis of neurobrucellosis, Clin Pathol. 1990:43;79–81. 7. Gür A, Geyik MF, Dikici B, Nas K, Çevik R, Saraç J, Hoflo¤lu S. Complicationa of brucellosis in different age groups: a study of 283 cases in southeastern Anatolia of Turkey. Yonsei Med. 2003;44:33–44. 8. Aygen B, Sümerkan B, Kardafl Y, Do¤anay M, ‹nan M. Bruselloz: 183 olgunun de¤erlendirilmesi. Klinik Dergisi.1995;8:13–6. 9. Y›lmaz K, Bayraktaro¤lu Z, Sivasl› E, Güler E, Balat A, K›l›nç M, Coflkun Y. Bruselloz tan›l› çocuk hastalarda klinik ve labaratuar verilerinin de¤er- 15. Taflova Y, Salt›o¤lu N, Y›lmaz G, ‹mal S, Aksu HSZ. Bruselloz: 238 Eriflkin olgunun klinik, labaratuar ve tedavi özelliklerinin de¤erlendirilmesi. ‹nfeksiyon Dergisi. 1998;12:307–312. 16. Bulut ‹, Bulut M, Büyükkayhan D, ‹ça¤as›o¤lu S, Tanser F, Gültekin A, Cevit Ö. Çocukluk Ça¤›nda Brusellozis: Takip edilen olgular›n incelenmesi. C.Ü. T›p Fak. Dergisi. 2005;27:133–136. M.E.Ceylan*, E.Öztekin*, Dr. E.K›l›nç* Baz› yazarlar intrapsiflik bir çat›flman›n iflte doyumsuzluk ve evlilikte uyumsuzluk yaratt›¤›n› söylerler (1,2). Örne¤in, çat›flmal› kiflilik yap›s›nda iki kifli evlendi¤inde kiflilik tiplerine ba¤l› olarak evlilikte uyumsuzluk neredeyse kesindir. Gözlemlerimize göre, efllerden birisi obsesif kompulsif kiflilik özelliklerine sahipken di¤erinin impuls kontrol bozuklu¤u göstermesi evlilikte bir çat›flmaya neden olurken, narsistik ve ba¤›ml› kiflilik özelliklerine sahip efllerin evliliklerinde patolojik de olsa ileri derecede bir "uyum" görülebilmektedir. Bu de¤erlendirmeleri göz önüne alarak flu düflünülebilir: Çat›flmal› kiflilik bozukluklar›na ya da özelliklerine sahip kiflilerin evlili¤indeki çat›flma gibi, anne ve babadan genetik olarak çat›flmal› kiflilik özellikleri/bozukluklar› alan bir kiflide de acaba belirgin anksiyete do¤uran sürgit bir intrapsiflik çat›flma yaflan›yor olabilir mi? Phillips’in bildirdi¤ine göre, komorbid kiflilik bozuklu¤u bulunanlarda farmakolojik ve psikososyal tedavi gereksinimi daha fazla olmaktad›r (3). Kiflilik bozukluklar›nda komorbidite halinde agresyon ve ümitsizli¤in yüksek, intihar girifliminin ise fazla oldu¤u tespit edilmifltir (4,5). ‹ntrapsiflik çat›flmas› olanlar muhtemelen, anksiyeteye daha duyarl› olmak d›fl›nda, tedavide de daha yüksek ilaç dozlar›na gereksinim duymaktad›rlar. Bejerot’un bildirdi- ¤ine göre komorbiditeli hastalarda anksiyete, dolayl› agresyon, irritabilite ve suçluluk duygular› daha yüksek oranlarda bulunmaktad›r (6). Biz burada çat›flmal› komorbid durumlar nedeniyle intrapsiflik çat›flma yaflayan, anksiyete ve depresyonun efllik etti¤i bir olgu bildirimi sunmak istedik. 28 yafl›nda olup, bir reklam flirketinde stratejik planlamac› olarak çal›flan erkek hastan›n anne ve babas› emekli ö¤retmen, kendinden dört yafl küçük k›z kardefli ise ö¤renci; dört kiflilik aile, yüksek sosyoekonomik gruptan kiflilerin ikamet etti¤i bir semtte oturuyor. ‹lk ve orta ö¤renimini baflar›l› bir ö¤renci olarak tamamlayan hasta, üniversiteden de dereceyle mezun olmufl. Hasta odas›n› ve masas›n› düzenli ve temiz tutma al›flkanl›¤› gösteriyor. Her an akl›nda o gün yap›lmas› gereken ifllerin bir listesi ve sürekli bunlar›n bir tekrar› var. Ev ve arabas›n›n kap›lar›n› kapat›p kapatmad›¤›n› kontrol ediyor. Zaman zaman kafas›nda metafizik sorular beliriyor, "Tanr› nerededir", "sonsuzluk nedir" gibi sorular kafas›na "tak›l›yor". Günde on defadan fazla el y›kad›¤›, haftada dörtten fazla banyo yapt›¤› oluyor ve her seferinde banyoda 45 dakikadan fazla kal›yor. Zaman zaman kontrolünü kaybedip etraf›ndakilere karfl› ba¤›r›p ça¤›rmalar fleklinde sözel sald›rganl›¤› bulunuyor. Bazen afl›r› suçluluk duygular› yafl›yor ve sald›rganl›klar›n› inkar edebiliyor. Çarfl›ya ç›kt›¤›nda denetimsizce al›flverifl yapabiliyor, daha sonra da bundan afl›r› suçluluk duyabiliyor; al›fl verifl sonras› suçluluk duygular›ndan ötürü kendini odaya kilitleyip kimseyle görüflmek istemiyor ve bu s›rada kendi kendine çok uzun bir hesaplaflma dönemi geçiriyor. O süre içinde d›flar› ç›kmad›¤› için ifle de gitmiyor. Ancak iflinde çok yarat›c› bir kiflilik sergiledi¤i için iflinden at›lm›yor ve ifllerini belli zaman dilimlerine s›k›flt›rarak tamaml›yor. Hesaplaflma dönemlerinde anksiyöz ve ajite oluyor, herhangi bir sebep yokken yine bu dönemde aile üyelerine ba¤›rmaya bafllayabiliyor. Hasta impulsivitesini kontrol edemedikçe kompulsif tarzda keskin kararlar al›p uygula- maya çal›fl›yor, ancak baflar›l› olam›yor ve sürekli yap-boz savunma mekanizmas›n› kullan›yor. Bu devrede yap›lan de¤erlendirmede Hamilton Depresyon Skala skoru 26 iken, Hamilton Anksiyete Skala skoru 25 olarak, Yale-Brown skalas› da Obsesif Kompulsif yap›ya iflaret eder saptan›yor. Di¤er yandan, hasta obsesyonlar›yla impulsivitesinin önüne geçebildi¤i zamanlarda, mikro bir hipomanik atakla karfl›laflt›r›labilecek ölçülerde mutluluk ve gülme dönemi geçirebiliyor. Benzer flekilde aile içinde de problemler söz konusu. Örne¤in baba, obsesif yap›s›yla sürekli annenin impulsif davran›fllar›n› kontrol etme çabas› içinde. Çünkü anne ailenin ekonomik durumunu sarsacak ölçülere kadar varabilen s›n›rs›z harcamalar yapabiliyor. Zaman içinde baba anneye para vermeyi keserek ve evin tüm ihtiyaçlar›n› kendisi almaya bafllayarak, eflinin al›flverifl konusundaki impulsivitesini durdurmay› baflar›yor. Bu hastada Minesota Çok Yönlü Kiflilik Envanteri, obsesif kompulsif kiflilik bozuklu¤uyla birlikte impuls kontrol bozuklu¤una dair verilere iflaret etti. Ayr›ca yap›lan psikiyatrik muayenelerin sonunda baban›n obsesif kompulsif kiflilik bozuklu¤u, anneninse impuls kontrol bozuklu¤u tan›s› tafl›d›¤› tespit edildi. Hastan›n tan›s›, DSM-IV tan› kriterlerinde bahsedilen yineleyici ve sürekli düflüncelere, obsesyona tepki olarak kurallara uygun biçimde gelifltirdi¤i kompulsif davran›fllara sahip olmas› nedeniyle Obsesif Kompulsif Kiflilik Bozuklu¤u ile, yine DSM-IV kriterlerine göre özgül bir impuls kontrol bozuklu¤u göstermemesi nedeniyle Baflka Türlü Adland›r›lamayan ‹mpuls Kontrol Bozuklu¤u ve di¤er belirtilerin yan› s›ra disforik duygudurumun ön planda olmas› nedeniyle de Majör Depresyon olarak konuldu. Hastaya tedavi olarak 200 mg/gün fluvoksamin ile 2 mg/gün Risperidon baflland›. Yan› s›ra uygulanan kognitif davran›flç› yaklafl›mla psikoterapi süreci içinde, hastan›n mükemmeliyetçi özellikleri zamanla azald›. Buna ra¤men gelinen noktan›n yeterli olmad›¤› düflünülerek üçüncü ay›n sonunda farmakolojik Ceylan - Öztekin - K›l›nç tedavi 75 mg/gün Venlafaxine ve 200 mg/gün amisülpirid olarak de¤ifltirildi. Olguda görüldü¤ü üzere birbiriyle çat›flmal› komorbid bozukluk gösteren hastalarda depresyon ve anksiyete belirgin biçimde ortaya ç›kmaktad›r. Hasta hem impulslar›n› gerçeklefltirmeye hem de obsesif kompulsif kiflilik yap›s› nedeniyle bunlar› engellemeye çal›flmaktad›r. ‹mpulslar›n› kontrol edebildi¤i ölçüde iyi olmakta, kontrol edemedikçe de anksiyete yaflamaktad›r. ‹mpulsivite ve obsesivite aras›nda bir denge kurabildi¤i ölçüde yat›flmakta, aksi durumdaysa anksiyete ve depresyon fliddetlenmektedir. Hastan›n bu özellikleri göstermektedir ki, , ebeveynler aras›ndaki çat›flman›n bir kopyas›, ikinci kuflakta intrapsiflik bir çat›flma halinde görünmekte ve ebeveynler aras›ndaki çat›flma ve durulma hali, hastan›n ruhsal dünyas›nda da izlenmektedir. Hasta epizodik olarak iyi ve kötü olabilmektedir. Buradan yola ç›karak flunu söyleyebiliriz ki, anksiyete ve depresyonun efllik etti¤i kiflilik bozukluklar›nda, birbiriyle çat›flmal› birden fazla kiflilik bozuklu¤u veya kiflilik özelli¤i bulunmas› muhtemeldir. Bu varsay›m› test etmek için, anksiyete ve depresyon tablosu belirgin olan ve olmayan iki ayr› grup hastada hangi çat›flmal›/uyumlu bozukluklar›n komorbid oldu¤unu araflt›ran bir çal›flma yaparak, aç›kta kalan sorulara cevap aranabilir. KAYNAKLAR 1) Davies PT, Windle M. Interparental discord and adolescent adjustment trajectories: the potentiating and protective role of intrapersonal attribute. Child Dev. 2001 Jul-Aug;72(4):1163-78. duct disorder and depression, in Monographs in Clinical Pediatrics, Vol 6: Depression in Children and Adolescents. Edited by Koplewicz HS, Klass E. New York, Hrwood Academic pp 121-132 1993 2) Cox KB The effects of intrapersonal, intragroup, and intergroup conflict on team performance effectiveness and work satisfaction. Nurs. Adm. Q. 2003 Apr-Jun;27(2):153-63. 5) Soloff PH, Lynch KG, Kelly TM ve ark: Characteristics of suicide attempts of patients with major depressive episode and borderline personality disorder : a comparative study Am. J: Psychiatry 157:601-608 2000 3) Phillips KA, Shea MT, Warshaw M et al, The Relationship between comorbid personality disorders and treatment received in patients with anxiety disorders. J.Pers. Disord. 2001 Apr. 15(2) 157-67 4) McCracken JT, Cantwell DP, Hanna GL; Con- 6) Bejerot S, Ekselius L, von Knorring L., Comorbidity Between Obsessive-Compulsive Disorders(OCD) and Personality Disorders. Psychiatr. Scand. 1998 Jun; 97(6) 398-402 Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsay›mlar (RCHP), çift hakemli olarak ve y›lda 4 say› yay›nlanacak ve h›zl› yay›n politikas›n› ilke edinmifl bir dergidir. Bu ba¤lamda dergiye gelen yaz›lar dört hafta içerisinde hakem de¤erlendirilmesinden geçirilerek üç ay içerisinde yay›na kabul edilecek ya da reddedilecektir. Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsay›mlar Dergisi’nde öncelikle psikofarmakoloji, biyolojik psikiyatri, davran›fl bilimleri ile çocuk ve ergen psikiyatrisi alanlar›ndaki deneysel, temel ve klinik bilimlere ait yaz›lara yer verilir. Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsay›mlar Dergisi, ulusal ve uluslararas› tüm t›bbi kurum ve kiflilere ücretsiz olarak ulaflmay› hedefleyen bilimsel bir dergidir. Dergi iki formda ç›kacakt›r. Bas›l› form Türkçe; elektronik form Türkçe ve ‹ngilizce olarak ç›kacak olup; yaz›lar›n hem Türkçe hem ‹ngilizce formlar› gönderilmelidir. ‹stendi¤inde yaz›lar›n ‹ngilizce’ye çevrilmesi editörce yap›lacakt›r. Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsay›mlar Dergisi psikiyatri, psikoloji, nöroloji, farmakoloji, moleküler biyoloji, genetik, nörokimya ve ilgili bilim alanlar›nda uzman olanlara ve bu alanlarda halen e¤itilenlere hitap eder. Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsay›mlar Dergisi, yay›nlanmak üzere gönderilen yaz›lar› afla¤›daki bölümlerde dikkate almaktad›r: - Olgu sunumlar›, - Derlemeler, - Orijinal araflt›rmalar, - Editöre mektuplar. Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsay›mlar Dergisi’nin dili Türkçe ve ‹ngilizce’dir. Daha önce yay›nlanmam›fl olan ya da yay›nlanmak üzere baflka bir dergide halen de¤erlendirmede olmayan ve her bir yazar taraf›ndan yay›nlanmas› onaylanan makaleler Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsay›mlar Dergisi’nde de¤erlendirilmek üzere kabul edilir. Yay›n kurulu, yazarlar›n iznini alarak yaz›da de¤ifliklikler yapabilir. Editör ve dil editörü dil, yaz›m ve kaynaklar›n Index Medicus’ta geçti¤i gibi yaz›lmas›nda ve benzer konularda tam yetkilidir. E¤er makalede daha önce yay›nlanm›fl al›nt› yaz›, tablo, resim vs. mevcut ise makale yazar›, yay›n hakk› sahibi ve yazarlar›ndan yaz›l› izin almak ve bunu makalede belirtmek zorundad›r. Gerekli izinlerin al›n›p al›nmad›¤›ndan yazar(lar) sorumludur. Bilimsel toplant›larda sunulan özet bildiriler, makalede belirtilmesi koflulu ile kabul edilir. Editör, Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsay›mlar Dergisi’ne gönderilen makale biçimsel esaslara uygun ise, gelen yaz›y› yurtiçi ve/veya yurtd›fl› en az iki hakemin de¤erlendirmesinden geçirtir, hakemler gerek gördü¤ü takdirde yaz›da istenen de¤ifliklikler yazarlar taraf›ndan yap›ld›ktan sonra yay›nlanmas›na onay verir. Makale yay›nlanmak üzere dergiye gönderildikten sonra yazarlardan hiçbiri, tüm yazarlar›n yaz›l› izni olmadan yazar listesinden silinemez, ayr›ca yeni bir isim yazar olarak eklenemez ve yazar s›ra- s› de¤ifltirilemez. Yay›na kabul edilmeyen ve yay›nlanmayan makale, resim ve foto¤raflar yazarlara geri gönderilmez. Bilimsel sorumluluk Makalelerin bilimsel kurallara uygunlu¤u yazarlar›n sorumlulu¤undad›r. Tüm yazarlar›n gönderilen makaleye akademik ve bilimsel aç›dan do¤rudan katk›s› olmal›d›r. Bu ba¤lamda "yazar" yay›nlanan bir araflt›rman›n kavramsallaflt›r›lmas›na, dokusuna, verilerin elde edilmesine ve analizine ya da yorumlanmas›na belirgin katk› yapan, yaz›n›n müsvettesinin yaz›lmas› ya da bunun içerik aç›s›ndan elefltirel biçimde gözden geçirilmesinde görev yapan birisi olarak görülür. Fon sa¤lanmas›, veri toplanmas› ya da araflt›rma grubunun genel süpervizyonu tek bafllar›na yazarl›k hakk› kazand›rmaz. Yazar olarak gösterilen tüm bireyler say›lan tüm ölçütleri karfl›lamal›d›r ve ancak yukar›daki ölçütleri karfl›layan her birey yazar olarak gösterilebilir. Çok merkezli çal›flmalarda grubun tüm üyelerinin yukar›da belirtilen flartlar› karfl›lamas› gereklidir. Yazarlar›n isim s›ralamas› ortak verilen bir karar olmal›d›r. Tüm yazarlar yazar s›ralamas›n› telif hakk› devri formunda imzal› olarak belirtmek zorundad›rlar. Yazarl›k için yeterli ölçütleri karfl›lamayan ancak çal›flmaya katk›s› olan tüm bireyler "teflekkür/bilgiler" k›sm›nda s›ralanmal›d›r. Bunlara örnek olarak ise sadece teknik destek sa¤layan, yaz›ma yard›mc› olan ya da sadece genel bir destek sa¤layan kifliler verilebilir. Finansal ve maddi destekleri de belirtilmelidir. Yaz›ya materyal olarak destek veren ancak yazarl›k için gerekli ölçütleri karfl›lamayan kifliler "klinik araflt›r›c›lar" ya da "yard›mc› araflt›r›c›lar" gibi bafll›klar alt›nda toplanmal› ve bunlar›n ifllevleri ya da kat›l›mlar› "bilimsel dan›flmanl›k yapt›" "çal›flma önerisini gözden geçirdi" "veri toplad›" gibi belirtilmelidir. Teflekkür (acknowledgement) k›sm›nda belirtilecek bu bireylerden de yaz›l› izin al›nmas› gerekir. Etik sorumluluk Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsa- y›mlar Dergisi, 1975 Helsinki Deklarasyonu’nun 2000 y›l›nda revize edilen ‹nsan Deneyleri Komitesi’nin (http://www.wma.netle/policy/b3.htm) etik kurallar›na uymay› ilke edinmifl bir dergidir. Bu yüzden Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsay›mlar Dergisi’nde yay›nlanmak üzere gönderilen klinik deneylere kat›lan insanlar/hastalarla ilgili olarak, bu komitenin etik kurallar›na uyuldu¤unun mutlaka belirtilmesi ve deneyin türüne göre gerekli olan yerel veya ulusal etik komitelerden al›nan onay yaz›lar›n›n yaz› ile birlikte gönderilmesi ve ayr›ca deneye kat›lan kifli/hastalardan ve hastalar e¤er temyiz kudretine sahip de¤ilse vâsilerinden yaz›l› bilgilendirilmifl onam (informed consent) al›nd›¤›n› belirten bir yaz› ve tüm yazarlar taraf›ndan imzalanm›fl bir belgenin editöre gönderilmesi gerekir. Bu tip çal›flmalar›n varl›¤›nda yazarlar, makalenin Yöntem ve Gereç bölümünde bu ilkelere uygun olarak çal›flmay› yapt›klar›n›, kurumlar›n›n etik kurullar›ndan ve çal›flmaya kat›lm›fl insanlardan "bilgilendirilmifl onam" (informed consent) ald›klar›n› belirtmek zorundad›rlar. Çal›flmada "hayvan" kullan›lm›fl ise yazarlar, makalenin Yöntem ve Gereç bölümünde "Guide for the Care and Use of Laboratory Animals" (www.nap.edu/catalog/5140.html) ilkeleri do¤rultusunda çal›flmalar›nda hayvan haklar›n› koruduklar›n› ve kurumlar›n›n etik kurullar›ndan onay ald›klar›n› belirtmek zorundad›rlar. Hayvan deneyleri rapor edilirken yazarlar laboratuvar hayvanlar›n›n bak›m› ve kullan›m› ile ilgili kurumsal ve ulusal rehberlere uyup uymad›klar›n› yaz›l› olarak bildirmek zorundad›rlar. Olgu sunumlar›nda da hastan›n kimli¤inin ortaya ç›k›p ç›kmamas›na bak›lmaks›z›n hastalardan "bilgilendirilmifl onam" (informed consent) al›nmal›d›r. Makalelerin etik kurallara uygunlu¤u yazarlar›n sorumlulu¤undad›r. Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsay›mlar Dergisi, yay›nlad›¤› makalelerin konu ile ilgili en iyi etik ve bilimsel standartlarda olmas›n›, buna karfl›l›k ticari kayg›lara dayanmamas› koflulunu gözetmektedir. Editör ve yay›nc›, reklam amac› ile dergide yay›nlanan ticari ürünlerin özellikleri ve aç›klamalar› konusunda hiçbir garanti vermemekte ve sorumluluk kabul etmemektedir. E¤er makalede do¤rudan veya dolayl› ticari ba¤lant› veya çal›flma için maddi destek veren kurum bulunuyorsa yazarlar; kaynak sayfas›nda kullan›lan ticari ürün, ilaç, ilaç firmas› v.b. ile ticari hiçbir iliflkisinin olmad›¤›n› veya varsa nas›l bir iliflkisinin oldu¤unu (konsültan, di¤er anlaflmalar) bildirmek zorundad›rlar. Hastalar ve çal›flmaya kat›lanlar›n gizlilik ve mahremiyeti Hastalardan izin al›nmadan mahremiyet bozulamaz. Hastalar›n ismi, isimlerinin bafl harfleri ya da hastane numaralar› gibi tan›mlay›c› bilgiler, foto¤raflar ve soya¤ac› bilgileri v.b. bilimsel amaçlar aç›s›ndan çok gerekli olmad›kça ve hasta (ya da anne-baba ya da vasi) yaz›l› ayd›nlat›lm›fl onam vermedikçe bas›lmazlar. Özellikle olgu bildirimlerinde, çok gerekli olmad›kça hasta ile ilgili tan›mlay›c› ayr›nt›lar ç›kar›lmal›d›r. Örne¤in, foto¤raflarda göz bölgesinin maskelenmesi kimli¤in gizlenmesi için yeterli de¤ildir. E¤er veriler kimli¤in gizlenmesi için de¤ifltirildiyse yazarlar bu de¤iflikliklerin bilimsel anlam› etkilemedi¤i konusunda güvence vermelidirler. Bilgilendirilmifl onam al›nd›¤› da makalede belirtilmelidir. Editör, yazar(lar) ve hakemlerle iliflkiler Editör makalelerle ilgili bilgileri (makalenin al›nmas›, içeri¤i, gözden geçirme sürecinin durumu, hakemlerin elefltirileri ya da var›lan sonuç) yazarlar ya da hakemler d›fl›nda kimseyle paylaflmaz. Editör hakemlere gözden geçirme için gönderilen makalelerin, yazarlar›n özel mülkü oldu¤unu ve bunun imtiyazl› bir iletiflim oldu¤unu aç›kça belirtir. Hakemler gözden geçirmelerini bitirdikten sonra makalenin kopyalar›n› yok eder. Dergi editörü de reddedilen ya da geri verilen makalelerin kopyalar›n› im ha eder. Hakemlerin kimli¤inin gizli kalmas›na özen gösterilir. Aksi belirtilmedikçe gönderilen yaz›larla ilgili tüm yaz›flmalar ilk yazarla yap›l›r. Gönderilen yaz›lar, yaz›n›n yay›nlanmak üzere gönderildi¤ini ve Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsay›mlar Dergisi’nin hangi bölümü (orijinal araflt›rma, gözden geçirme, ya da olgu bildirimi gibi) için baflvuruldu¤unu belirten bir mektup, yaz›n›n elektronik formunu içeren Microsoft Word 2000 ve üzerindeki versiyonlar› ile yaz›lm›fl disketi ile tüm yazarlar›n imzalad›¤› ‘Telif Hakk› Devri Formu’ eklenerek gönderilmelidir. Yaz›lar›n al›nmas›n›n ard›ndan yazarlara makalenin al›nd›¤› bildirilecektir. Makaleler sayfan›n her bir kenar›ndan 2.5 cm kenar bofllu¤u b›rak›larak ve çift sat›r aral›kl› yaz›lmal›d›r. Makalelerde afla¤›daki s›ra takip edilmelidir ve her bölüm yeni bir sayfa ile bafllamal›d›r: 1) bafll›k sayfas›, 2) özet, 3) metin, 4) teflekkür/acknowledgement 5) kaynaklar ve 6) tablo ve/veya flekiller. Tüm sayfalar s›rayla numaraland›r›lmal›d›r. Bafll›k Bafll›k sayfas›nda, yazarlar›n adlar›, akademik unvanlar› ve yaz›fl›lacak yazar›n tam adres, telefon ve faks numaralar› ve e-mail adresi bulunmal›d›r. Özet ve anahtar kelimeler Özet (Türkçe ve ‹ngilizce; Türkçe yaz›lar›n ‹ngilizce özetlerinde mutlaka ‹ngilizce bafll›k da yer almal›d›r). ‹ki yüz elli kelimeden daha uzun olmamal› ve afla¤›daki gibi yap›land›r›lmal›d›r: Amaç/Objective: yaz›n›n birincil ve as›l amac›; Yöntem(ler)/Method(s): veri kaynaklar›, çal›flman›n iskeleti, hastalar ya da çal›flmaya kat›lanlar, görüflme/de¤erlendirmeler ve temel ölçümler; Bulgular/Results, Sonuçlar/Conclusion(s) Özet çal›flman›n temeliyle ilgili bilgi vermeli ve çal›flman›n amac›n›, temel süreçleri (olgular›n ya da laboratuar hayvanlar›n›n seçimi, gözlemsel ve analitik yöntemler), ana bulgular› (mümkünse özgül etki büyüklüklerini ve istatistiksel anlaml›l›klar›n› vererek) ve temel ç›kar›mlar› içermelidir. Çal›flman›n ya da gözlemlerin yeni ve önemli yönleri belirtilmelidir. Özetler bir makalenin bir çok elektronik veritaban›nda yer alan en belirgin k›sm› oldu¤undan, yazarlar özetin makalenin içeri¤ini do¤ru olarak yans›tt›¤›ndan emin olmal›d›r. mal› ve kullan›lma nedenleri belirtilip k›s›tl›l›klar› de¤erlendirilmelidir. Kullan›lan tüm ilaç ve kimyasallar do¤ru olarak tan›mlan›p jenerik isimleri, dozlar› ve kullan›m biçimleri belirtilmelidir. Anahtar sözcükler, her türlü yaz›da Türkçe ve ‹ngilizce özetlerin alt›ndaki sayfada 3-10 adet verilmelidir. Anahtar sözcük olarak Index Medicus’un T›bbi Konu bafll›klar›nda yer alan terimler kullan›lmal›d›r. Gözden geçirme yaz›s› gönderen yazarlar veriyi bulma, seçme, ay›rma ve sentezleme yöntemlerini belirtmelidir. Bu yöntemler ayn› zamanda özette de yer almal›d›r. Girifl ‹statistik Girifl bölümünde konunun önemi, tarihçe ve bugüne kadar yap›lm›fl çal›flmalar, varsay›m ve çal›flman›n amac›ndan söz edilmelidir. Giriflte çal›flman›n temeli ya da ba¤lam› (örne¤in, sorunun do¤as› ve önemi) ve özgül amaçlar ya da çal›flmada test edilen varsay›mlar belirtilmelidir. Hem ana hem de ikincil amaçlar aç›kça belirtilmelidir ve tüm önceden belirlenmifl altgrup analizleri aç›klanmal›d›r. Sadece gerçekten iliflkili kaynaklar gösterilmeli ve çal›flmaya ait veri ya da sonuçlardan söz edilmemelidir. ‹statistiksel yöntem, orijinal veriye eriflebilecek bilgili bir okuyucunun rapor edilen sonuçlar› onaylayabilece¤i bir ayr›nt›da belirtilmelidir. Mümkünse, bulgular niceliksel hale getirilmeli ve hata ölçümleri verilmelidir. ‹statistiksel terimler, k›saltmalar ve sembollerin ço¤u tan›mlanmal›d›r. Kullan›lan bilgisayar program› belirtilmelidir. Yöntem ve Gereç Yöntem ve Gereç bölümünde, veri kaynaklar›, çal›flman›n hipotezi, hastalar ya da çal›flmaya kat›lanlar, ölçekler, görüflme/de¤erlendirmeler ve temel ölçümler, yap›lan ifllemler ve istatistiksel yöntemler yer almal›d›r. Yöntem bölümü, sadece çal›flman›n plan› ya da protokolü yaz›l›rken bilinen bilgileri içermelidir; çal›flma s›ras›nda elde edilen tüm bilgiler bulgular k›sm›nda verilmelidir. Olgular›n seçimi ve tan›mlanmas› Gözlemsel ya da deneysel çal›flmaya kat›lanlar›n seçimi, çal›flmaya al›nma ve çal›flmadan d›fllanma ölçütleri aç›kça tan›mlanmal›d›r. Yafl ve cinsiyet gibi de¤iflkenlerin çal›flman›n amac›yla olan iliflkisi her zaman aç›k olmad›¤›ndan; örne¤in yazarlar niçin sadece belli bir yafl grubunun al›nd›¤›n› ya da neden bir cinsin çal›flma d›fl›nda b›rak›ld›¤›n› aç›klamal›d›r. Teknik bilgi Di¤er çal›flmac›lar›n sonuçlar› yineleyebilmesi için yöntemi ve kullan›lan araçlar (üretici firma ve adres paragraf içinde belirtilerek) ayr›nt›l› olarak belirtilmelidir. ‹yi bilinmeyen bir yöntem için kaynak verilmeli ve yöntem aç›klanmal›, yeni yöntemler varsa tan›mlan- Bulgular Ana bulgular istatistiksel verilerle desteklenmifl olarak eksiksiz verilmeli ve bu bulgular uygun tablo, grafik ve flekillerle görsel olarak da belirtilmelidir. Bulgular yaz›da, tablolarda ve flekillerde mant›kl› bir s›rayla, en önemli sonuçlar baflta olacak flekilde verilmelidir. Tablo ve flekillerdeki tüm veri yaz›da verilmemeli, sadece önemli noktalar vurgulanmal›d›r. Ekstra materyal ve teknik bilgi ek k›s›mda verilerek yaz›n›n ak›fl›n›n bozulmamas› sa¤lanmal›, alternatif olarak bunlar sadece elektronik versiyonda yer almal›d›r. Veriler sonuçlar bölümünde özetlenirken say›sal sonuçlar sadece türevler (örne¤in yüzde) fleklinde de¤il mutlak flekilde de verilmeli ve kullan›lan ana liz yöntemi belirtilmelidir. Sadece makaledeki fikri destekleyen flekil ve tablolar konmal›d›r. Çok büyük tablolar yerine grafikleri kullanmay› denemeli, grafik ve tablolarda ayn› veri tekrarlanmamal›d›r. Tart›flma Tart›flma bölümünde çal›flmadan elde edilen veriler, kurulan hipotez do¤rultusunda hipotezi destekleyen ve desteklemeyen bulgular ve sonuçlar irdelenmeli ve bu bulgu ve sonuçlar literatürde bulunan benzeri çal›flmalarla k›yaslanmal›, farkl›l›klar varsa aç›klanmal›d›r. Çal›flman›n yeni ve önemli yanlar› ve bunlardan ç›kan sonuçlar vurgulanmal›d›r. Girifl ya da sonuçlar k›sm›nda verilen bilgi ve veriler tek- rarlanmamal›d›r. Deneysel çal›flmalar için tart›flmaya sonuçlar› k›saca özetleyerek bafllamak, daha sonra olas› mekanizmalar› ya da aç›klamalar› incelemek ve bulgular› önceki çal›flmalarla karfl›laflt›rmak, çal›flman›n k›s›tl›l›klar›n› özetlemek, gelecekteki çal›flmalar ve klinik pratikteki uygulamalar›n› belirtmek faydal›d›r. Var›lan sonuçlar çal›flman›n amac›yla karfl›laflt›r›lmal›, ancak elde edilen bulgular taraf›ndan yeterince desteklenmeyen ç›kar›mlardan kaç›n›lmal›d›r. Tablo Grafik ve fiekiller Yaz› içindeki grafik, flekil ve tablolar Romen rakam›yla numaraland›r›lmal›d›r. fiekillerin metin içindeki yerleri belirtilmelidir. Tablolar Tablolar bilgileri etkin bir flekilde gösterir, bilginin ayr›nt›l› olarak verilmesini sa¤lar. Bilgileri metin yerine tablolarda vermek genelde metnin uzunlu¤unu k›salt›r. Her tablo ayr› bir sayfaya çift aral›kl› olarak bas›lmal›d›r. Tablolar› metindeki s›ralar›na göre numaralay›p, her birine k›sa bir bafll›k verilmelidir. MS Word 2000 ve üstü versiyonlar›nda otomatik tablo seçene¤inde "tablo klasik 1" ya da "tablo basit 1" seçeneklerine göre tablolar haz›rlanmal›d›r. Bafll›k sat›r› ve tablo alt üst sat›rlar› d›fl›nda tablonun içinde baflka dikey ve yatay çizgiler kullan›lmamal›d›r. Her sütuna bir bafll›k verilmelidir. Aç›klamalar bafll›kta de¤il, dipnotlarda yap›lmal›d›r. Dipnotlarda standart olmayan tüm k›saltmalar aç›klanmal›d›r. Varyasyonun standart sapma ya da standart hata gibi istatistiksel ölçümleri belirtilmelidir. Metin içinde her tabloya at›fta bulunuldu¤una emin olunmal›d›r. E¤er yay›nlanm›fl ya da yay›nlanmam›fl herhangi baflka bir kaynaktan veri kullan›l›yorsa izin al›nmal› ve kaynak sahibi tam olarak bilgilendirilmelidir. gibi elektronik versiyonlarda yüksek çözünürlükte görüntü oluflturacak biçimlerde elektronik dosyalar› gönderilmeli ve bu dosyalar›n görüntü kaliteleri bilgisayar ekran›nda kontrol edilmelidir. Röntgen, CT, MRI filmleri ve di¤er tan›sal görüntülemeler ve patolojik fotomikrografik preparatlar ve örnekler genelde 127-173 mm boyutlar›nda yüksek kalitede bas›lm›fl olarak gönderilmelidir. Bu nedenle flekillerin üzerindeki harfler, say›lar ve semboller aç›k ve tüm makalede eflit ve yay›n için küçültüldüklerinde okunabilecek boyutlarda olmal›d›r. fiekiller mümkün oldu¤unca tek bafllar›na anlafl›labilir olmal›d›r. E¤er insan foto¤raflar› kullan›lacaksa, ya bu kifliler foto¤raftan tan›nmamal›d›r ya da yaz›l› izin al›nmal›d›r (etik bölümüne bak›n›z). fiekiller metinde geçifl s›ralar›na göre numaraland›r›lmal›d›r. Önceden yay›nlanm›fl bir flekil kullan›lacaksa, yay›n hakk›n› elinde bulundurandan izin al›nmal›d›r. Kaynaklarla ilgili genel konular Gözden geçirme yaz›lar› okuyucular için bir konudaki kaynaklara ulaflmay› kolaylaflt›ran bir araç olsa da, her zaman orijinal çal›flmay› do¤ru olarak yans›tmaz. Bu yüzden mümkün oldu¤unca yazarlar orijinal çal›flmalar› kaynak göstermelidir. Öte yandan, bir konuda çok fazla say›da orijinal çal›flman›n kaynak gösterilmesi yer israf›na neden olabilir. Birkaç anahtar orijinal çal›flman›n kaynak gösterilmesi genelde uzun listelerle ayn› ifli görür. fiekiller Özetler kaynak olarak gösterilmemelidir. Kabul edilmifl ancak yay›nlanmam›fl makalelere at›flar "bas›mda" ya da "ç›kacak" fleklinde verilmelidir; yazarlar bu makaleleri kaynak gösterebilmek için yaz›l› izin almal›d›r ve makalelerin bas›mda oldu¤unu ispat edebilmelidir. Gönderilmifl ancak yay›na kabul edilmemifl makaleler, "yay›nlanmam›fl gözlemler" olarak gösterilmeli ve kaynak yaz›l› izinle kullan›lmal›d›r. fiekiller ya profesyonel olarak çizilmeli ve foto¤raflanmal› ya da foto¤raf kalitesinde dijital olarak gönderilmelidir. fiekillerin bas›ma uygun versiyonlar›n›n yan› s›ra JPEG ya da GIF Tektip kurallar esas olarak Amerikan Ulusal T›p Kütüphanesi (National Library of Medicine, NLM) taraf›ndan uyarlanm›fl olan bir Çok fazla veri içeren tablolar çok yer kaplar ve sadece elektronik yay›nlar için uygun olabilir. ANSI standart stilini kabul etmifltir. Kaynak at›fta bulunma örnekleri için yazar(lar) http:// w w w . n l m . n i h . g o v / b s d / u n i f o r m _ r e q u i r ements.html sitesine baflvurulabilir. Dergi isimleri Index Medicus’taki flekilleriyle k›salt›lmal›d›r. Liste http://www.nlm.nih.gov sitesinden de elde edilebilir. Kaynaklar yaz›n›n sonunda (Kaynaklar/References) bafll›¤› alt›nda alfabetik soyad› s›ras›na göre numaraland›r›l›p dizilmelidir. Metin içinde ise parantez içinde yazar soy ismi ve y›l belirtilmelidir. Kaynaklar›n do¤rulu¤undan yazar(lar) sorumludur. Tüm kaynaklar metinde belirtilmelidir. Kaynaklar afla¤›daki örneklerdeki gibi gösterilmelidir. Tüm yazarlar belirtilmeli, "ve ark." ibaresi kullan›lmamal›d›r. Kaynak dergi adlar›n›n k›salt›lmas› Index Medicus’a uygun olmal›d›r. Index Medicus’ta indekslenmeyen bir dergi k›salt›lmadan yaz›lmal›d›r. Kaynaklar için örnekler afla¤›da belirtilmifltir. 1- Dergi makaleleri: - Standard dergi makalesi: Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002 Jul 25;347(4):284-7. - Medline’da yer almayan ve k›saltmas› olmayan dergilerin makaleleri için: Üçok A, Tükel R, Özgen G, Saylan M, Nuray K, Calikusu C, Keser V. fiizofreni hastalar›nda obsesif kompülsif belirtilerin ve bozuklu¤un s›kl›¤›. 3P (Psikiyatri,Psikoloji,Psikofarmakoloji) Dergisi 1998; 6(2) 107110 - Yazar bir kurulufl ise: Diabetes Prevention Program Research Group. Hypertension, insulin, and proinsulin in participants with impaired glucose tolerance. Hypertension. 2002;40(5):679-86. - Yazar ismi verilmemiflse: 21st century heart solution may have a sting in the tail. BMJ. 2002;325 (7357):184. - Yazar hem kifli hem de bir kurulufl ise: Vallancien G, Emberton M, Harving N, van Moorselaar RJ; Alf-One Study Group. Sexual dysfunction in 1,274 European men suffering from lower urinary tract symptoms. J Urol. 2003;169(6):2257-61. - Yaz› dergi ekinde ç›km›flsa: Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability - - - - and safety of frovatriptan with short- and long-term use for treatment of migraine and in comparison with sumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl 2:S93-9. Yaz› dergi eki içeren bir say›da ç›km›flsa: Glauser TA. Integrating clinical trial data into clinical practice. Neurology. 2002;58(12 Suppl 7):S6-12. Yaz› bölümlü ciltte ç›km›flsa: Abend SM, Kulish N. The psychoanalytic method from an epistemological viewpoint. Int J Psychoanal. 2002;83(Pt 2):491-5. Yaz› bölümlü say›da ç›km›flsa: Ahrar K, Madoff DC, Gupta S, Wallace MJ, Price RE, Wright KC. Development of a large animal model for lung tumors. J Vasc Interv Radiol. 2002;13(9 Pt 1):923-8. Yaz› cilt numaras› olmayan say›da ç›km›flsa: Banit DM, Kaufer H, Hartford JM. Intraoperative frozen section analysis in revision total joint arthroplasty. Clin Orthop. 2002;(401):230-8. Yaz›da say› ve cilt numaras› yoksa: Outreach: bringing HIV-positive individuals into care. HRSA Careaction. 2002 Jun:1-6. Bas›l› fleklinden önce elektronik yay›nlanan yaz›: Yu WM, Hawley TS, Hawley RG, Qu CK. Immortalization of yolk sacderived precursor cells. Blood. 2002 Nov 15;100(10):3828-31. Epub 2002 Jul 5. Gerekiyorsa makale cinsinin bildirilmesi: Kline MD. Fluoxetine and anorgasmi (letter). Am J Psychiatry 1989; 146:804-5. 2- Kitap ve Di¤erleri: - Sadece yazar : Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002 - Editör(ler)in yazar olmas›: Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors. Operative obstetrics. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2002. - Bir kuruluflun yazar ve bas›mc› olmas›: Royal Adelaide Hospital; University of Adelaide, Department of Clinical Nursing. Compendium of nursing research and practice development, 1999-2000. Adelaide (Australia): Adelaide University; 2001. - Kitap bölümü: Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of hu- - - - - - - man cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113. Konferans tebli¤leri: Harnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell tumours V. Proceedings of the 5th Germ Cell Tumour Conference; 2001 Sep 13-15; Leeds, UK. New York: Springer; 2002. Konferans makalesi: Christensen S, Oppacher F. An analysis of Koza’s computational effort statistic for genetic programming. In: Foster JA, Lutton E, Miller J, Ryan C, Tettamanzi AG, editors. Genetic programming. EuroGP 2002: Proceedings of the 5th European Conference on Genetic Programming; 2002 Apr 3-5; Kinsdale, Ireland. Berlin: Springer; 2002. p. 182-91. Bilimsel ve teknik rapor: Yen GG (Oklahoma State University, School of Electrical and Computer Engineering, Stillwater, OK). Health monitoring on vibration signatures. Final report. Arlington (VA): Air Force Office of Scientific Research (US), Air Force Research Laboratory; 2002 Feb. Report No.: AFRLSRBLTR020123. Contract No.: F496209810049. Patent:Pagedas AC, inventor; Ancel Surgical R&D Inc., assignee. Flexible endoscopic grasping and cutting device and positioning tool assembly. United States patent US 20020103498. 2002 Aug 1. Sözlük ve benzer kaynaklar:Dorland’s illustrated medical dictionary. 29th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2000. Filamin; p. 675. Yay›nlanmam›fl kaynak: Tian D, Araki H, Stahl E, Bergelson J, Kreitman M. Signature of balancing selection in Arabidopsis. Proc Natl Acad Sci U S A. In press 2002. 3-Elektronik Kaynaklar: - CD-ROM: Anderson SC, Poulsen KB. Anderson’s electronic atlas of hematology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. - Internet’te dergi makaleleri:Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes:the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug120];102(6):[about3p.]. Availablefrom:http://www.nurs i n g w o r l d . o r g / A J N / 2 0 0 2 / j u n e / W awatch.htm - Internet’te monograflar: Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.nap.edu/books/0309074029/html/. - Web sayfas›:Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/. - Web sayfas›n›n bir bölümü: American Medical Association [homepage on the Internet]. Chicago: The Association; c19952002 [updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about 2 screens]. Available from: http://www.ama- assn.org/ama/pub/category/1736.html - Internet veri bankas›:Who’s Certified [database on the Internet]. Evanston (IL): The American Board of Medical Specialists. c2000 - [cited 2001 Mar 8]. Available from: http://www.abms.org/newsearch.asp Klinisyenin s›kça karfl›laflt›¤› genel zorluklar›na de¤erli çözüm önerileri getirebilece¤ini ve anlaml› tart›flmalarla önemli klinik çal›flmalar› tetikleyebilece¤ini ve/veya ö¤retici de¤eri oldu¤unu düflündü¤ünüz olgu örneklerinin yay›nlanmas›na öncelik verilecektir. Olgu Sunumu; bir özellik, durum, komplikasyon veya giriflim ile ilgili bilgiyi t›p dünyas›yla medikal dergi yoluyla paylaflmay› sa¤lar. Olgu sunumlar›n›n bir amac› da klinisyenleri hastan›n ola¤an olmayan klinik özellikleri, de¤erlendirilmesi ve/veya sa¤alt›m› ile ilgili olarak e¤itmektir. Klinisyenler taraf›ndan bildirilen gözlemler, olgu sunumlar›yla yeni araflt›rma projelerini destekleyen hipotezler de yaratabilir. Girifl Klinik sorunun öneminin ve s›kl›¤›n›n aç›klanmas›, olgu sunum amac›n›n belirtilmesi beklenmektedir. E¤er bu olgudan yola ç›k›larak bir hipotez ortaya konulacaksa, aç›kça bu bölümde belirtilmeli ve olgu sunumunun okuyucu için tafl›d›¤› önem vurgulanmal›d›r. Olgu sunumu Olgu ile iliflkili verilerin özetlendi¤i bölümdür. Olumlu ve olumsuz önemli tüm bulgular, olgunun durumu için anlaml› olabilecek k›sa öykü, demografik veriler (olgunun kimli¤inin gizlili¤ine azami önem verilmelidir), sa¤alt›mlar, hastal›¤›n gidifli ve sonlan›m› anlat›lmal›d›r. Önemsiz detay bilgilerden kaç›n›lmaya gayret edilmelidir. Gerekti¤inde yeni uygulanan, az bilinen bir sa¤alt›m›n veya de¤erlendirme yönteminin detaylar› aç›klanabilir. Bu bölümün okuyucu için en önemli ve dikkat çekmesi gereken bölüm oldu¤u unutulmamal›d›r. Yaz›da önerilen düzen ilk bölümde olgunun öyküsü, yap›lan de¤erlendirmeler, kullan›lan yöntemler ve di¤er bölümde sa¤alt›mlar ile sonuçlar› fleklindedir. Tart›flma Olguyla ilgili bilimsel düflüncenin ön plana ç›kar›ld›¤› ve eldeki bilimsel veriler ›fl›¤›nda tart›fl›ld›¤› bölümdür. ‹lk paragraf, olgu ile ilgili soruyu ve/veya amac› hat›rlat›p olas› yan›tlar› verebilir. Bulgular›n var›lan sonucu ve yan›tlar› nas›l destekledi¤i aç›klanmal›d›r. Bu sonuçlar var olan bilgilerle ne kadar uyumludur; daha önce ayn› durumla ilgili neler yaz›lm›flt›r? Literatürden örnekler verirken cömert olunmal› ancak önemsiz detaylardan kaç›n›lmal›d›r. Bu olguda eksik olan veriler, yap›lmam›fl olanlar ve daha iyi anlafl›lmas› için neler yap›lmas› gerekti¤i belirtilmelidir. Yaz›da en önemli aflama vermek istenen mesaj›n do¤rulanmaya çal›fl›ld›¤› bölümdür. Hakemler ve okuyucular mesaj›n bilimsel aç›klamas› için kan›tlar› isteyeceklerdir. Var›lan sonuç aç›k olarak belirtilmelidir. Olgunun önemi belirtilmelidir; bu sunumdan ç›kan öneriler, sonuçlar, di¤erlerinden farkl›l›klar›, ortaya ç›kan kuramlar nelerdir? Ö¤renilmesi gereken dersler var m›d›r? Sonuç Mesaj bir iki cümleyle özetlenmelidir. K›sa ve özlü olunmal›d›r. Olgu sunumlar›yla ilgili ayr›nt›l› bilgi için: McCarthy LH, Reilly KE. How to write a case report. Fam Med. 2000 Mar ; 32(3): 190-5. Rahij Anwar et al. How to write a case report. Student BMJ Volume 12 60-61. Gönderilen yaz›lar, hem 3 nüsha halinde yaz›c› ç›kt›s› olarak ve hem de diskette ve/veya e-mail uzant›s› olarak elektronik makale gönderisi fleklinde kabul edilecektir. Elektronik gönderi hem zaman kazand›r›p posta ücretinden kurtard›¤›ndan, hem de yaz›n›n de¤erlendirilmesi s›ras›nda (örne¤in hakem de¤erlendirmeleri ve yazarlarla yaz›flma s›ras›nda) makalenin elektronik biçimi kolayl›k sa¤lad›¤›ndan ye¤lenmektedir. Bu nedenle makalenin elektronik biçimi de gönderilmelidir. Dr. Mehmet Can Ger Mete Cad. Süren Apt. 14/5 Taksim-‹stanbul Tel : +90 (212) 244 93 54-56 Faks: +90 (212) 570 67 17 e-posta: [email protected] • Editöre sunum sayfas› - Makalenin kategorisi - Baflka bir dergiye gönderilmemifl oldu¤u - Sponsor veya ticari bir firma ile iliflkisi (varsa) - ‹statistik kontrolünün yap›ld›¤› (araflt›rma makaleleri için). - ‹ngilizce yönünden kontrolünün yap›ld›¤› - Telif haklar› devri formu, • Daha önce bas›lm›fl materyal (yaz›-resimtablo) kullan›lm›fl ise izin belgesi, • ‹nsan ö¤esi bulunan çal›flmalarda Yöntem ve Gereç bölümünde Helsinki Deklarasyonu ilkelerine uygunluk, kendi kurumlar›ndan al›nan etik kurul onay›n›n ve hastalardan "bilgilendirilmifl olur" (informed consent) al›nd›¤›n›n belirtilmesi, • Hayvan ö¤esi kullan›lm›fl ise Yöntem ve Gereç bölümünde "Guide for the Care and Use of Laboratory Animals" ilkelerine uy- gunlu¤unun belirtilmesi, • Kapak sayfas› - Makalenin Türkçe ve ‹ngilizce bafll›¤› (Tercihen birer sat›r) - Yazarlar ve kurumlan - Tüm yazarlar›n yaz›flma adresi, ifl telefonu, GSM, e-posta adresleri (Bu bilgiler yaln›zca makalenin orijinal nüshas›nda olmal›, di¤er 3 kopyada bu- lunmamal›d›r.) • Özetler (maksimum 250 kelime) (Türkçe ve ‹ngilizce) • Anahtar Kelimeler: 3-10 aras› (Türkçe ve ‹ngilizce) - Teflekkür • Kaynaklar - Tablolar, resimler, flekiller Biz afla¤›da imzalar› bulunan: [Yazar(lar)›n Ad›]: taraf›ndan yaz›lm›fl, (Makale Ad›): bafll›kl› makale konusunda, RCHP, Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsay›mlar Dergisi’nin yaz› kendisine ulafl›ncaya kadar hiç bir sorumluluk tafl›mad›¤›n› kabul ederiz. Afla¤›da imzalar› bulunan yazar(lar) olarak, sundu¤um(uz) makalenin etik kurallara uygun bir çal›flma dizayn›yla yap›ld›¤›n›, orjinal oldu¤unu, herhangi bir baflka dergiye yay›nlanmak üzere verilmedi¤ini; daha önce yay›nlanmad›¤›n› (e¤er tümüyle ya da bir bölümü yay›nland› ise yukar›da ad› geçen dergide yay›nlanabilmesi için gerekli her türlü iznin al›nd›¤›n›) ve orjinal telif hakk› formu ile birlikte RCHP, Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsay›mlar Dergisi’ne gönderildi¤inin garanti edildi¤ini ve yay›nlanacak yaz›(lar)da düzeltme yapma hakk›n›n RCHP, Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsay›mlar Dergisi yay›n kuruluna devredildi¤ini ve makalenin yazar(lar)› olarak: telif hakk› d›fl›nda kalan patent ve benzeri bütün tescil haklar›n›; yazar(lar)›n gelecekteki kitaplar ve dersler gibi çal›flmalar›nda; makalenin tümü ya da bir bölümünü ücret ödemeksizin kullanma hakk›n› ve makaleyi satmamak koflulu ile kendi amaçlar› için ço¤altma hakk›n› RCHP, Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsay›mlar Dergisi’ne devredildi¤ini tasdik eder(ler). [Yazar(lar) taraf›ndan imzalanmak üzere]: Ad›, Soyad›: imza: tarih:......../......../........... Ad›, Soyad›: imza: tarih:......../......../........... Ad›, Soyad›: imza: tarih:......../......../............ Yaz›flma Adresi: Tel: Faks: E-mail: NOT: Lütfen formu eksiksiz doldurunuz, imzalay›n›z ve afla¤›daki adrese metinle birlikte gönderiniz. Asimetrik Paralel, Sö¤ütlüçeflme Cad. Demircio¤lu ‹fl Merkezi No:101 Kat 2 D:6 34714 Kad›köy-‹stanbul, Tel:0216-550 01 85 -418 28 30, Faks: 0216-550 01 84, e-mail: asimetrikparalel.com