7-4 - tesav

Transkript

7-4 - tesav

Önceki Sayılar
Alerjik Rinosinüzitler, Editör Salih ÇANAKÇIOĞLU
Rinoplasti, Editör Bülent KARCI
Baş Boyun Kanserlerinde Temel Bilgiler, Editör Hakan KORKMAZ
Timpanoplasti, Editör Levent SENNAROĞLU
Parotis Tümörlerine Yaklaşım, Editör A. Şefik HOŞAL
Pediatrik Otolaringoloji, Editör Ö. Faruk ÜNAL
Septum Cerrahisi, Editör Halis ÜNLÜ
Uyku Apnesi ve Cerrahi Tedavi, Editör Mustafa GEREK
Burun Allerjilerinde Pratik Yaklaşım, Editör Murat Cem MİMAN
Temel Endoskopik Sinüs Cerrahisi, Editör Semih SÜTAY
Efüzyonlu Otitis Media, Editör İbrahim HIZALAN
Maksillofasiyal Travma, Editör Şinasi YALÇIN
Estetik ve Rekonstrüktif Yüz Cerrahisi, Editör Taşkın YÜCEL
İleri Endoskopik Sinüs Cerrahisi I, Editör Fuat TOSUN
İleri Endoskopik Sinüs Cerrahisi II, Editör Gürkan KESKİN
Vertigo, Editör Umut AKYOL
Tiroid Cerrahisi, Şefik HOŞAL
Sinüzit’te Medikal Tedavi, Serhat ÜNAL Kulak zarı, Editör Sefa KAYA
KBB’ de Güncel Makaleler, Editör Özgür AKDOĞAN
Kulak Enfeksiyonları, Editör Yıldırım BAYAZIT
Ses Hastalıkları, Editör Taner YILMAZ
Temporal Kemik Cerrahisi Atlası, Editör Ali ÖZDEK
Tiroid ve Paratiroid Bez Hastalıklarında Güncel Makaleler,
Editör Güleser SAYLAM
Nazal Valf Bölgesi, Editör Orhan ÖZTURAN
Kulak Acilleri, Editör Yıldırım Ahmet BAYAZIT
KBB İnfeksiyonları, Editör Adil ERYILMAZ
Gelecek Sayılar
Tinnitus, Editör Mustafa Asım ŞAFAK
Mart 2005, Cilt 1, Sayı 1
Haziran 2005, Cilt 1, Sayı 2
Eylül 2005, Cilt 1, Sayı 3
Aralık 2005, Cilt 1, Sayı 4
Aralık 2007, Cilt 3 Sayı 4
Eylül, 2010, Cilt 6, Sayı 3
Aralık, 2010, Cilt 6, Sayı 4
Mart, 2011, Cilt 7, Sayı 1
Türkiye Eğitim ve Sağlık Vakfı Adına Yayın Sahibi: T. Metin ÖNERCİ
Sorumlu Yazı İşleri Müdürü: T. Metin ÖNERCİ
Yayın İdare Merkezi: Güniz Sokak 38/5 Kavaklıdere - ANKARA Telefon: 466 37 57
Yayın Türü: Yerel Süreli Yayın
Yayın Dili: Türkçe, İngilizce Yayınlanma Biçimi: Üç ayda bir.
Basımcı: Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Basımevi, Merkez Kampüs 06100 Sıhhiye, Ankara Telefon: 305 30 68
Basım Tarihi: ? Aralık 2011, Ankara
©Copyright 5846 ve 2936 sayılı telif hakları yasası gereğince, bu derginin bütün telif hakları Türkiye Eğitim ve Sağlık Vakfı’na ait olup,
kendisinden yazılı izin alınmadan kısmen veya tamamen kullanılamaz, çoğaltılamaz, kopyası çıkartılamaz, fotokopisi alınamaz veya
kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz.
Kulak Burun Boğaz Baş Boyun
Cerrahisi’nde Güncel Yaklaşım
Current Practice in
Otorhinolaryngoloy&Head Neck Surgery
Yazım Kuralları
Guidelines for Authors
A. Genel
A.General
• Yazılar Microsoft Word dökümanı şeklinde ikili aralık(double space)
ile yazılmalıdır ve toplam 20 sayfayı geçmemelidir
• Manuscripts should be submitted as Microsoft Word document in
double space and should not exceed 20 pages.
• Giriş sayfasında yazarların adı soyadı, çalıştıkları kurum, şu andaki
pozisyonları, adres, e-mail, tel ve varsa fax numaraları yazılmalıdır.
• On the title page the information of all authors should be included
(The names, degrees, professional affiliations, adresses, e-mail, tel and
fax)
• Firma desteği ile yapılan çalışmalar belirtilmelidir.
• Yazının başına Türkçe ve İngilizce başlık, özet ve anahtar kelimeler
konulmalıdır.
• Yazılar yazarın sorumluluğundadır
B. Referanslar
• Acknoledgement of grant support where appropriate( supported by ...)
• Each article must have a Turkish and English title, abstract and key
words
• The responsibility for each article belongs to the author(s) of the article
Referanslar metin içinde kesinlikle parantez içinde belirtilmeli ve metin
içinde geçtikleri sıraya göre numaralandırılmalıdır.
B. References
References should be numbered in numerical order in which they are cited
in the text, not in alphabetical order; and are enclosed in parentheses
Örnekler
Examples
Dergi Makaleleri
Knoll C, Smith RJH, Shores C, et al: Hearing genes and cisplatin deafness. Laryngoscope 2006, 116:72-74.
Journal articles
Knoll C, Smith RJH, Shores C, et al: Hearing genes and cisplatin deafness.
Laryngoscope 2006, 116:72-74.
Tam Kitap
Gunter JP, Rodrich RJ, Adams WP: Rinoplasti, cilt(vol)1. 2. basım(ed 2).
St Louis, Quality Medical publishing, 2002.
Complete Book
Gunter JP, Rodrich RJ, Adams WP: Rinoplasti, cilt(vol)1. 2. basım(ed 2).
St Louis, Quality Medical publishing, 2002.
Kitap Bölümleri
Papel ID , Capone RB: Facial proportions and esthetic ideals. In: Behrbohm H, Tardy ME(eds): Septorhinoplasty, cilt(vol) 1,
2.basım(ed 2). New York, George Thieme Verlag, 2004, s(p) 65-74.
C. Tablo ve Resimler
Tablo ve resimler net ve anlaşılır olmalıdır. Bu özellikleri taşımayan
resimler editör tarafından çıkartılabilir, silinebilir veya değiştirilebilir.
Tablo ve resimlerin metin içinde nereye konulacağı belirtilmelidir.
1. Tablo
Tablolar (Tablo 1, Tablo 2) şeklinde numaralandırılır. Ayrı bir
sayfaya yazılır. Her tablonun başlığı ve metinden bağımsız olarak
anlaşılabilecek açıklaması olmalıdır. Tablonun başlığı ve içeriği tablo
üzerine, tablo ile ilgili kısaltmaların açıklaması tablonun altına yazılır.
2. Resim
Resim ve şekiller ile (Resim 1, Resim 2) şeklinde numaralandırılır.
Resim altları anlaşılır olmalıdır. Resimlerde birinci yazarın soyadı,
resim numarası, resim üst tarafı belirtilmelidir.
Elektronik ortamda resimler Mümkünse TIFF yoksa JPEG ortamda
gray scale resimler 300DPI, çizgi şeklindeki resimler 1200 DPI
olmalıdır.
D. İzin Belgesi
Daha önce başka dergi ve kitaplarda basılan resimler için copyright
hakkı sahibinden izin almak gerekir. Resim altına “ ….izniyle basılmıştır”
yazılır ve alıntı yapılan kaynak parantez içine numara verilerek referans
bölümünde belirtilir. Hasta fotoğrafları için yazarlar hastalarından imzalı
onay formu almalıdırlar. Bu konudaki sorumluluk tümüyle yazara aittir. Chapter of Book
Papel ID , Capone RB: Facial proportions and esthetic ideals. In: Behrbohm H, Tardy ME(eds): Septorhinoplasty, cilt(vol) 1, 2.basım(ed 2). New
York, George Thieme Verlag, 2004, s(p) 65-74.
C. Tables and Figures
All tables and figures should be clear and understandable. The editor has
the right to add, delete, or modify submitted illustrations. Proper location
of each figure and /or table should be indicated.
i. Tables
Each table should be typed on a separate sheet and cited in numerical
order in the text (Table1, Table 2). Each table should have a title and
A legend. The legend should be in sufficient detail to allow understanding without reference to the text. The title and the legend should
be at the top and explanations below the table
ii. Figures
Figures, drawings and illustrations must be cited in numerical order
in the text (Fig 1, Fig 2). A detailed legend should be provided for each
figure, drawing and illustration and should be located below them.
The name of the first author, figure number, and designation of the
top of the figure should be identified. Images in electronic submission
should be in TIFF or JPEG format. Gray scale images should be at
least 300DPI and line art at least 1200DPI
D.Letter of Permission
If any illustration has been previously published, a letter of permission
from the copyright holder must accompany the illustration. The source
of illustration should be included among the References to the paper. The
figure legend should conclude with “Reprinted with permission from...”
followed by reference number in parentheses. For the photographs of
patients, the authors should have a signed released form, the whole
responsibility belongs to the author.
Yazarlar • Contributors
Prof.Dr. M. Hakan KORKMAZ
Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı
Uzm.Dr. Gamze ATAY
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Önsöz
eğerli Meslektaşlarım,
Hekimlerin iş gücü her geçen gün artmakta, artan iş yoğunluğu ve yoğun çalışma saatleri hekimlerin güncel
literatürü takip etmesini giderek daha da zorlaştırmaktadır. Önceleri makale takibi için kütüphanelere gitmek zorunda
kalan hekimler bugün internet üzerinden makalelere ulaşabilmektedirler. Ancak makaleyi okumak için yüksek fiyatlar
ödemek zorunda olmaları gelirleri sınırlı olan meslektaşlarımız için büyük bir mali külfet oluşturmakta ve her zaman
mümkün olmamaktadır. Ayrıca makalenin yorumu, artıları ve eksileri, diğer literatür ile karşılaştırılması uzun emek
ve çalışma gerektirmekte; bu durum da güncel literatür takibini daha da zorlaştırmaktadır.
Bu nedenle güncel literatür takibi günümüzde daha da önemli hale gelmiştir. Bu sayıda esas olarak 2011 yılında
yayınlanan kulak, burun, boğaz ve baş boyun makalelerinden seçtiklerimizi bulacaksınız. Bu makalelerin İngilizce ve
Türkçe özetleri verildikten sonra makalenin değerlendirilmesi, diğer benzer literatür ile karşılaştırılması yapılmış ve
verdiği mesaj irdelenmiştir. Y orum meslektaşlarımızı sıkmayacak düzeyde kısa, fakat konu ile ilgili bilgiyi aktaracak
kadar geniş tutulmuştur. Bu konuda olumlu veya olumsuz değerlendirmelerinizi, eleştirilerinizi daha iyiye gitmek için
bekliyoruz.
Bu vesileyle bu sayının hazırlanmasındaki katkılarından dolayı Uz. Dr. Gamze Atay’a da teşekkür ediyorum.
Prof.Dr. M. Hakan KORKMAZ
Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi
Aralık 2011
İçindekiler • Contents
On Yıllık Miringoplasti Serisi: Perforasyon Nedeni Başarı Oranını Etkiler mi? ....................................... 171
Obstrüktif Uyku Apne Sendromu Olan Çocuklarda Adenoidektomi
Artı Timpanostomi Tüpü Yerleştirilmesi İle Adenoidektomi Artı
Miringotominin Kıyaslanması .................................................................................................................................................................................................. 173
Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo Tedavisinde Epley Manevrasına
Karşılık Epley Manevrası Artı Labirintin Sedatif Kullanımı:
Prospektif, Randomize Çalışma .............................................................................................................................................................................................. 175
Primer Kıkırdak Timpanoplasti: Tekniğimiz ve Sonuçlarımız .............................................................................................. 177
Cep Telefonunun Elektromanyetik Alanına Kronik Maruziyetin Ratların
İşitmesi Üzerine Etkisi . .......................................................................................................................................................................................................................... 179
Modifiye Eko-Planar Difüzyon Ağırlıklı Manyetik Rezonans Görüntüleme İle
Kolesteatom Görüntülemesi ........................................................................................................................................................................................................ 181
Endaural Meatoplasti: Whipps Cross Tekniği ................................................................................................................................................. 183
Kolesteatom Cerrahisinde İşitmenin ve Kemikçik Zincirin Korunması .............................................................. 185
İntratimpanik Gentamisinin Gine Domuzlarının Vestibüler
Organındaki Histolojik Etkileri ................................................................................................................................................................................................ 187
İntratimpanik Deksametazon Perfüzyonu İle Tedavi Edilen Meniere Hastalığında
Glasgow Yarar Envanteri (Gbi) Kullanımı: Hayat Kalitesi Değerlendirmesi ................................................. 189
İdiyopatik Ani Sensörinöral İşitme Kaybının İlk Tedavisinde Intratimpanik Deksametazon:
Klinik Değerlendirme ve Laboratuar Araştırması ..................................................................................................................................... 191
Meniere Hastalığında Intratimpanik Gentamisin Deneyimimiz ...................................................................................... 193
Ani Sensörinöral İşitme Kaybında İlk Sıra Tedavisi Olarak
Intratimpanik Metilprednizolon: Olgu-Kontrol Serisinin Öncül Sonuçları ................................................... 195
Kronik Tinnitus Tedavisi İçin Tekrarlayan Transkraniyal Manyetik Stimulasyon (rTMS) . .. 197
Sorunlu Mastoid Kavitelerin Cerrahi Tedavisi
..............................................................................................................................................
199
İlaçların İntranazal Yolla Östaki Tüpü Ağzına Taşınması ............................................................................................................ 201
“Canal Wall Up” İşlemi Sonrasında Tekrarlayan Kolesteatomlu Kronik Otitis
Mediası Olan Olgularda Revizyon Cerrahisi İçin Yaklaşım Seçimi . ............................................................................ 203
Timpanik Membran Seviyesindeki Rutin Kulak Aspirasyonunun İşitme Üzerine Etkisi .......... 205
Aselüler Dermis Kullanarak Dikişsiz Timpanoplasti . .......................................................................................................................... 207
Çocuklarda Timpanoplasti: 91 Olgunun Gözden Geçirilmesi ............................................................................................. 209
İdiyopatik Ani İşitme Kaybı Olan Hastaların Prognozu:
Vestibüler Değerlendirmenin Rolü .................................................................................................................................................................................... 211
Balon Sinoplasti: Birinci Yılımız ............................................................................................................................................................................................. 213
Coblation Yardımı İle Juvenil Nasofarinks Anjiofibromunun Endonazal
Endoskopik Rezeksiyonu . .................................................................................................................................................................................................................. 214
Distal Nazolakrimal Duktus Obstrüksüyonlarında Stent Kullanmadan Soğuk Çelik
Cerrahi Aletler Kullanılarak Yapılan Endonazal Dakriyosistorinostomi
Ameliyatının Etkinliği ............................................................................................................................................................................................................................. 216
Fonksiyonel Endoskopik Sinüs Cerrahisi Sonrası Erken Postperatif Dönem Yoğun
Endoskopik Temizleme İle veya Minimal Temizlik Yapılarak Takip Sonuçlarının
Prospektif, Randomize Kontrol Gruplu Çalışması ................................................................................................................................... 218
Kaudal Septal Açı Defleksiyonu: Kaudal Septum Deviasyonunun Objektif Analizi ......................... 220
Revizyon Endoskopik Sinüs Cerrahisi Yapılan Hastaların Radyolojik
Bulgularının İncelenmesi: Retrospektif Çalışma ......................................................................................................................................... 221
Konvansiyonel Adenoidektominin Rijid Endoskopik Değerlendirilmesi ............................................................ 223
Obezitesi Bulunan Obstrüktif Uyku Apneli Hastalarda Cİpap’ın
Metabolizma ve Kilo Üzerine Etkileri ........................................................................................................................................................................... 225
Obstrüktif Uyku Apne Sendromuna Neden Olan Multinodüler Guatr ................................................................ 227
Primeri Bilinmeyen Boyun Kitlelerinde Baş ve Boyun Skuamöz Hücreli Karsinomu .................... 229
Tekrarlayan, Şiddetli Tonsillektomi Sonrası Kanamada İleri Hemostaz
İncelemenin Önemi .................................................................................................................................................................................................................................... 231
Yassı Hücreli Larinks Kanseri Görülme Sıklığı ve Hasta Ölüm Oranı,
Abo Kan Gruplamasının Bir Fonksiyonu mu? Bir Retrospektif Çalışma .......................................................... 233
Nazofarinks Kanseri Kesin Tedavisi Sonrası Rezidüel Servikal Lenfadenopati:
İnce İğne Aspirasyon Sitolojisi, Bilgisayarlı Tomografi ve Histopatolojik Bulgular . .......................... 235
Kafa Tabanı Rekürrensi Olan Oral Kavite Kanserlerinde Prognostik Faktörler ....................................... 237
Kronik Sialoadenitte; Endoskopik, Gland Koruyucu Tedavi . .................................................................................................. 239
Suprakrikoid Larenjektomide İntraoperatif Cerrahi Sınırın Klinik Anlamı . .................................................. 241
On Yıllık Miringoplasti Serisi:
Perforasyon Nedeni Başarı Oranını Etkiler mi?
Ten-year Myringoplasty Series:
Does the Cause of Perforation Affect the Success Rate?
J WESTERBERG (1), H HARDER (2), B MAGNUSON (2), L WESTERBERG (3), D HYDEN (2)
1. Department of Otorhinolaryngology, Vrinnevi Hospital, Norrköping, 2. Department of Otolaryngology, Linköping
University Hospital, and 3. Systems Biology Research Centre, School of Life Science, Skövde University, Sweden.
The Journal of Laryngology & Otology (2011), 125, 126-132
ÖZET
ABSTRACT
Amaç: Primer miringoplasti işlemlerinin sonuçlarını perforasyon
nedeni, perforasyon boyutu ve yerleşim yeri, cerrahın deneyimi ve
cerrahi yöntem ile birlikte sunmak ve bu etkenlerin greftin tutma oranı
ile ilişkisini ortaya koymaktır.
Objective: To present the results of primary myringoplasty procedures
together with the perforation cause, perforation size and site, surgeon’s
experience, and surgical method, and to investigate how these factors
relate to graft ‘take’ rates.
Yöntem: 1994-2004 yılları arasında “underlay” teknikle temporal fasya
kullanılarak primer miringoplasti uygulanan 243 hastanın retrospektif
olarak kayıtları incelenmiştir.
Study design: Retrospective chart review of 243 consecutive patients
undergoing primary myringoplasty with temporalis fascia underlay
over a 10-year period from 1994 to 2004.
Bulgular: Greft tutma oranı %95 olarak bulundu. Retroauriküler
yaklaşım ile greft tutma oranı %97 iken, endaural yaklaşım ya da kulak
spekulumu ile yapılan cerrahide belirgin olarak daha düşük oran (%77)
elde edildi. Diğer etkenler ile timpanik membran iyileşmesi arasında
ilişki bulunmadı.
Results: The overall graft take rate was 95 per cent. The retroauricular
approach resulted in a 97 per cent graft take rate, whereas a significantly
lower rate (77 per cent) was seen for surgery conducted via the
endaural approach, or via an ear speculum. There was no relationship
between other factors and tympanic membrane healing.
Sonuç: Perforasyon nedeni ve greft tutma oranı arasında hiçbir bağlantı
bulunmadı. “Underlay” teknik emniyetli ve güvenilirdir ve cerrahi
sahaya ulaşımın daha iyi olması ve daha iyi sonuçlar elde edilmesi
sebebiyle tercih edilmelidir.
Conclusion: No association was found between perforation cause and
graft take rate. The underlay technique is safe and reliable, and the
retroauricular approach is preferable as it enables good surgical Access
and has better results.
Anahtar Kelimeler: Timpanik Menbran Perforasyonu, Miringoplasti,
Kulak ile ilgili Cerrahi İşlemler, Sonuçların Değerlendirilmesi
Key Words: Tympanic Membrane Perforation; Myringoplasty;
Otologic Surgical Procedures; Outcomes Assessment
Curr Pract ORL 2011, 7(4): 171-172
Yorum
1994-2004 arasındaki 10 yılda, hem deneyimli hem de daha
deneyimsiz cerrahlar tarafından yapılmış olan primer miringoplastilerin sonuçları yazıda sunulmuştur.
Perforasyon nedeninin cerrahinin başarısı üzerinde bir etkisi olmadığı gösterilmiştir. Kulak zarı perforasyonunun en
sık nedeni vakaların %39’unda ventilasyon tüpü uygulanması (yani iyatrojenik) olup, tüplerin çoğu düz 7 mm teflon tüptür (%66). Tüp tatbiki yapılmış olan hastaların %19’unda ise
T-tüp kullanılmıştır. Perforasyonun diğer nedenleri ise kronik
otit, akut otit, travma, retraksiyon ve bilinmeyen olarak sınıflanmıştır. Bu şekilde nedene yönelik sınıflama yapmak grupların birbiri içine geçişi nedeniyle kolay değildir; nitekim bu
çalışmada da benzer bir problem söz konusudur. Grupların
Curr Pract ORL 2008, 4(1)
sınıflandırılmasındaki kriterler açıkça belirtilmemiş, aralarındaki farklar konusuna açıklık getirilmemiştir. Literatürde de
“perforasyon nedeni” hakkında evrensel olarak kabul edilen
bir sınıflama mevcut değildir.
Ameliyat sonrası %95 greft tutma oranı (retroauriküler yaklaşımda %97), daha önceki yayınlarda belirtilen başarı oranlarının üst sınırlarına denk düşen oldukça iyi bir yüzdedir.
Toplam 243 vakanın 113’ü 18 yaş altındadır ve en genç hasta 3
yaşındadır (3-82 yaş). Yaygın inanış, miringoplasti sonuçlarının çocuklarda daha kötü olduğu yönünde olsa da, son yıllarda çocuklarda da erişkinlerden farklı olmayan başarı sonuçları elde edildiğini gösteren yayınlar mevcuttur. Bu çalışmada
da her iki grup arasında anlamlı fark yoktur.
172 Güncel Yaklaşım
İsveç’in Linköping ve Norrköping şehirlerinde, belirtilen 10
yılda yapılan tüm miringoplasti vakalarının dahil edilmesi dolayısıyla seçilmiş bir hasta grubu olmaması çalışmaya değer
katmaktadır. Ancak ülkenin gelişmişlik düzeyi göz önünde
bulundurulduğunda hastaların nispeten homojen bir grup olduğu tahmini yapılabilir. Ayrıca, ülkemize kıyasla, 10 yıllık sürede iki şehirde yapılmış olan toplam miringoplasti sayısının
oldukça düşük olduğu görülmektedir.
Perforasyon Nedeni ve Yaş
Literatürde, kulak zarı perforasyon nedenleri ve bunların miringoplastinin başarısına olan etkileri konusunda pek fazla
yayın mevcut değildir. Ayrıca vaka seçimi ve kullanılan cerrahi tekniklerin farklılıkları nedeniyle çeşitli seriler arasında kıyaslama yapmak mümkün değildir. Bu çalışmada, uzun süreli kullanım için yerleştirlen T-tüp sonrasında oluşan perforasyonlar için yapılan miringoplasti sonuçlarının diğerlerinden
daha başarısız olmadığı gösterilmiştir. Bu nedenle bu çekince
ile çocuklarda T-tüp kullanımından kaçınmanın gerekli olmadığı görüşünü savunmuşlardır. Ancak T-tüp kullanımı sonrasında perforasyon riskinin daha fazla olup olmadığına dair bir
bulgu bildirilmemiştir.
Cerrahın Deneyimi ve Ameliyat Süresi
Genç ve eğitim süreci devam eden cerrahlar ile daha deneyimli olanlar arasında başarı açısından fark bulunmamıştır.
Literatürde bu bulguyu destekleyen yayınların yanı sıra aksi
yönde görüşler de mevcuttur. Otörler, klinikteki tüm cerrahlar tarafından kullanılan, standardize ve güvenilir bir cerrahi teknik ile her iki gruptaki yüksek başarıyı açıklamaktadır.
Ancak yine de aynı tekniğin uygulanışı sırasında bile deneyim sayesinde bazı kritik noktaları gözden kaçırmamak daha
olasıdır.
Deneyimli cerrah grubunda ortalama cerrahi süresi 128 dakika iken, genç grupta bir eğitici ile birlikteyken 166 dakika, yalnız başına iken 205 dakika olarak bulunmuştur. Cerrahların
deneyimleri ile ters orantılı sürede işlemi tamamlaması beklenen bir sonuçtur. Ancak ossiküloplasti yapılmayan bu vakalarda, tüm gruplarda ortalama sürelerin beklenenden oldukça
uzun olduğu dikkati çekmektedir. On yıllık bir sürede iki şehrin toplamında yapılan tüm miringoplasti sayısının ne kadar
düşük olduğu göz önüne alınırsa, cerrahinin uzun sürmesinde
genel olarak deneyim kısıtlılığının rolü olduğu düşünülebilir.
Perforasyon Boyutu ve Yerleşim Yeri
Çalışmada, zarın %25’inden küçük, %25-50 arası ve %50’sinden büyük olan perforasyonlar sırasıyla küçük, orta ve büyük
olarak sınıflanmıştır.
Perforasyon boyutu ile başarı arasında bir ilişki gösterilememiştir ancak perforasyonların büyük kısmının orta ve küçük
boyutta oluşunun bu sonuca katkısı olabilir. Literatürde, küçük perforasyonlar ile daha iyi sonuçlar bildirenlerin yanı sıra,
bu çalışmada olduğu gibi bağlantı olmadığını gösteren yayınlar da mevcuttur.
Perforasyonun yerleşim yerinin miringoplasti başarısına etkisi konusunda da farklı görüşler mevcuttur. Bu seride olduğu
gibi ilişki oldmadığı sonucuna ulaşanların aksine anterior yerleşimli perforasyonlar ile sonuçların daha kötü olduğunu bildirenler de mevcuttur.
Otörler, serideki perforasyonların büyük kısmının anterior yerleşimli olmasını ventilasyon tüplerinin anteriora tatbik edilmesi ile açıklamaktadırlar. Zarın iyileşme özellikleri
göz önüne alındığında, kalıcı perforasyon riskini azaltmak ve
eğer perforasyon gerçekleşirse rekonstrüksiyonu kolaylaştırmak açılarından ventilasyon tüplerini posteriora yerleştirmek
daha uygun bir yaklaşım olabilir.
İşitme Sonuçları
Mevcut çalışmada, miringoplasti sonrasında hava-kemik aralığı vakaların %84’ünde 30 dB ve altında bulunmuştur. Ancak
bu sonuç, hastaların bir kısmında işitme rekonstrüksiyonu yapılması gerektiği halde uygulanmadığını düşündürmektedir.
Mini-miringoplasti
Seride, 217 hastada retroauriküler yaklaşım kullanılmış, 26
vaka ise endaural ya da transkanal ameliyat edilmiş ve bu ikinci grup “mini-miringoplasti” olarak adlandırılmıştır. Bu gruptaki hastaların re-perforasyon oranı %19 olarak diğer gruba
kıyasla (%5) belirgin yüksek bulunmuştur. Neden olarak da
postauriküler teknik dışında cerrahi sahaya yeterli ve uygun
görüş sağlanamaması gösterilmiştir. Ancak kliniğimizin deneyiminde, endaural yaklaşım doğru uygulandığında postauriküler ile benzer başarı oranı elde edilmektedir. Dolayısıyla bu çalışmadaki başarısızlığın nedeni yaklaşımın kendisi değil, endaural cerrahi tekniklerinin doğru uygulanmaması ya
da cerrahın teknik konusunda yeterli deneyimi olmamasıdır.
Ayrıca dış kulak kanalının genişletilerek geniş cerrahi görüş
elde edilebilen endaural yaklaşım ile bunun mümkün olmadığı transkanal tekniği aynı grup içinde değerlendirmek de oldukça yanlıştır.
Sonuçta, çalışma hasta sayısının ve miringoplasti deneyiminin kısıtlılığı nedeniyle ortaya çok güvenilir sonuçlar koymamaktadır. Ancak, perforasyon nedenlerini sınıflama ve bunun
cerrahi başarı ile ilişkisini araştırma çabası nedeniyle daha
sonraki çalışmalara ışık tutabilir.
Yerleşim yeri ise, anterior, santral, posterior, marjinal, kaudal,
subtotal ya da total olarak belirlenmiştir.
Obstrüktif Uyku Apne Sendromu Olan
Çocuklarda Adenoidektomi Artı Timpanostomi
Tüpü Yerleştirilmesi İle Adenoidektomi Artı
Miringotominin Kıyaslanması
Adenoidectomy Plus Tympanostomy Tube Insertion Versus Adenoidectomy
Plus Myringotomy In Children With Obstructive Sleep Apnoea Syndrome
I M VLASTOS (1), M HOULAKIS (1), D KANDILOROS (2), L MANOLOPOULOS (2), E FEREKIDIS (2), I YIOTAKIS (2)
1. Department of Otorhinolaryngology, Aghia Sophia Children’s Hospital of Athens, and 2. Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery, Hippocration University Hospital, Athens, Greece
ÖZET
ABSTRACT
Amaç: Adenoid hipertrofisinin obstrüktif uyku apne sendromuna
neden olduğu çocuklarda, effüzyonlu otitis media tedavisinde,
adenoidektomiye
ek
olarak
yapılan
timpanostomi
tüpü
yerleştirilmesinin basit miringotomiye kıyasla yararlı olup olmadığının
belirlenmesi.
Objective: To determine whether tympanostomy tube insetion has
benefit, compared with simple myringotomy, in children with otitis
media with effusion who receive concurrent adenoidectomy as
treatment for obstructive sleep apnoea syndrome caused by adenoid
hypertrophy.
Yöntemler: Üç yaşından büyük, obstrüktif uyku apne sendromu olan 52
çocuk, adenoidektomi artı timpanostomi tüpü yerleştirilmesi (grup bir,
n=25) ya da adenoidektomi artı miringotomi (grup iki, n=27) yapılan
iki gruba rastgele bölündü. Ameliyat öncesi ve sonrası, otitis media-6
(OM-6) kullanılarak sağlığa ilişkin hayat kalitesi değerlendirildi ve
ameliyattan 6 ve 12 ay sonra odyolojik sonuçlar elde edildi.
Methods: Fifty-two children older than three years with obstructive
sleep apnoea syndrome were randomly assigned to receive either
adenoidectomy plus tympanostomy tube insertion (group one, n=25)
or adenoidectomy plus myringotomy (group two, n=27). Pre- and
post-operative health-related quality of life was assessed using the
otitis media-6 (OM-6) tool, and audiological outcomes were recorded
six and 12 months post-operatively.
Bulgular: Grup birde, hayat kalitesi skorları, ameliyat öncesi ile
kıyaslandığında, ameliyattan 6 ay sonra daha iyi idi (skor farkı -0.38,
güvenlik aralığı 0.65-0.10) fakat 12 ay sonra, daha iyi skorlar devam
etmiyordu (skor farkı -0.23, güvenlik aralığı -0.76-0.11). Ameliyat
öncesi değerler ile karşılaştırıldığında, odyolojik bulgularda belirgin
farklılık yoktu.
Sonuç: Obstrüktif uyku apne sendromu tedavisi için adenoidektomi
yapılan, 3 yaşın üzerindeki efüzyonlu otitis mediası olan çocuklarda,
basit miringotomi ile kıyaslandığında, timpanostomi tüpü
yerleştirilmesi, kısa dönemde yarar sağlamaktadır. Bu çocuklardan
hangilerinin timpanostomi tüpü yerleştirilmesinden uzun süreli yarar
sağlayacağını belirlemede daha ileri çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır.
Anahtar Kelimeler: Orta Kulak Miringotomisi; Orta Kulak
Havalanması; Otitis Media; Adenoidektomi
Results: Group one showed better quality of life scores six months
post-operatively (score difference -0.38, confidence interval -0.65
to -0.10) but not 12 months post-operatively (score difference -0.23,
confidence interval -0.76 to -0.11), compared with pre-operative
values. Audiological outcomes did not differ significantly at either time
point, compared with pre-operative values.
Conclusion: Tympanostomy tube insertion confers a short term
benefit, compared with simple myringotomy, in children older than
three years with otitis media with effusion who receive concurrent
adenoidectomy as treatment for obstructive sleep apnoea syndrome.
Further studies are necessary to identify which of these children will
receive long-lasting benefit from tympanostomy tube insertion.
Key Words: Middle Ear Myringotomy; Middle Ear Ventilation; Otitis
Media; Adenoidectomy
Curr Pract ORL 2011, 7(4): 173-174
Yorum
Günümüze kadar, adenoidektomi yapılan çocuklarda timpanostomi tüpü yerleştirilmesi, miringotomi veya kulağa hiçbir tedavi uygulanmamasını karşılaştıran çalışmalar yapılmıştır. Ancak bu serilere dahil edilme kriterleri, çalışma süreleri
ve değerlendirilen sonuçların farklılığı nedeniyle kıyaslamalar yapmak güçtür. Son dönem meta-analizler, tedavi uygulanmaması ile miringotomi arasında fark olmadığını göstermektedir. Dahası, timpanostomi tüpü tatbik edilen hastaların
uzun dönem sonuçlarında, tüp tatbik edilmeyenlere kıyasla
belirgin yarar yoktur. Bu çalışmada da benzer şekilde, adenoidektomiye ek olarak timpanostomi tüpü yerleştirilen ya da
miringotomi yapılan çocukların uzun dönem odyolojik sonuçları arasında fark olmadığı gösterilmiştir.
Bu araştırmada, önceki serilerde pek fazla çalışılmamış bir alt
grup olan obstrüktif uyku apne sendromlu (OSAS) çocuklar
incelenmiştir. Bu alt grupta, üst hava yolu obstrüksiyonu olmayan efüzyonlu otitli çocuklara kıyasla adenoid doku daha
büyük olduğu için, efüzyonlu otitis media üzerinde daha fazla etkisi olabilir.
Çalışmanın en önemli kısıtlılığı hasta sayısının az oluşudur.
Ayrıca efüzyonlu otitis media oluşumunda etkisi olabilecek diğer faktörler incelenmemiştir ve vakalardaki orta kulak
efüzyonunun süresi belirtilmemiştir. Bu seride olduğu gibi alt
gruplar üzerinde inceleme yapılırken, çok merkezli çalışmalar daha büyük hasta grupları elde edilmesini sağlayacaktır.
Tanı sonrası, cerrahiye kadar bekleme süresi ortalama bir aydır. Efüzyonlu otitis media tedavisinde önerilen 3 aylık bekleme süresi uygulanamamış; onun yerine efüzyon süresinin
dolaylı göstergesi olarak cerrahinin yapıldığı mevsim dikkate alınmıştır. Ancak bu mevsim ilişkisini objektif bir kriter
olarak kabul etmek, henüz ispat edilmiş olmadığı için, mümkün değildir.
Bir başka tartışmalı nokta ise kullanılan anketlerdir. Her ne
kadar geçerliliği onaylanmış olsa da, daha detaylı sorular içeren anketlerin kullanımı gerekli olabilir. Ayrıca, genişletilse bile, subjektif bir değerlendirme yöntemi olması nedeniyle hasta ailelerinden kaynaklanan yanılgılara yol açabilir. Bunu
engellemek üzere tek kör çalışma yapmak ise etik açıdan doğru olmayacaktır.
Otörler, cerrahinin sonbaharda yapıldığı hastalarda (efüzyonlu otitis media rekürrensi için daha yüksek riskli kabul edilmiştir) ve çok küçük çocuklarda timpanostomi tüpü yerleştirilmesini önermekte; haricindeki hastalarda, uzun dönemde ek fayda sağlamadığı için gerekli olmadığını ileri sürmektedirler.
OSAS’lı çocuklardan hangilerinin timpanostomi tüpü yerleştirilmesinden fayda göreceğini net olarak ortaya koymayan
bu araştırmanın, daha ileri çalışmalar ile desteklenmesi gerekmektedir. Ancak, bugüne kadar üzerinde pek fazla çalışılmamış bir alt grup olan OSAS’lı çocukları ele alması nedeniyle dikkate alınabilir.
Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo
Tedavisinde Epley Manevrasına Karşılık Epley
Manevrası Artı Labirintin Sedatif Kullanımı:
Prospektif, Randomize Çalışma
Epley's Manoeuvre Versus Epley's Manoeuvre Plus Labyrinthine Sedative As
Management Of Benign Paroxysmal Positional Vertigo:
Prospective, Randomised Study
I SUNDARARAJAN, V RANGACHARI, V SUMATHI, K KUMAR
Department of Otolaryngology, Sundaram Medical Foundation, Chennai, India
ÖZET
ABSTRACT
Giriş: “Sundaram Medical Foundation”, Chennai, Hindistan’da, benign
paroksismal pozisyonel vertigo için tek başına Epley manevrası ya da
Epley manevrası artı labirintin sedatif ile tedavi edilen 51 hastanın
prospektif, randomize çalışması bildirilmiştir.
Introduction: We report a prospective, randomised study of 51
patients with benign paroxysmal positional vertigo treated with Epley’s
manoeuvre alone or Epley’s manoeuvre plus labyrinthine sedative, at
Sundaram Medical Foundation, Chennai, India.
Amaç: Benign paroksismal pozisyonel vertigo tedavisinde Epley
manevrasına karşılık Epley manevrası artı labirintin sedatif etkinliğinin
kıyaslanması amaçlanmıştır.
Aim: To compare the efficacy of Epley’s manoeuvre versus Epley’s
manoeuvre plus labyrinthine sedative in the treatment of benign
paroxysmal positional vertigo.
Yöntem ve gereçler: Öykü ve pozitif Dix-Hallpike testine dayanarak
ardışık hastalar seçilmiştir. Hastalar ya Epley manevrası ya da Epley
manevrasına ek olarak bir hafta süreyle labirintin sedatif alacak şekilde
randomize edilmiştir. her iki grup dört haftaya varan süre takip
edilmiştir.
Materials and methods: Consecutive patients were selected based
on history and positive Dix-Hallpike test. Patients were randomised
to receive either Epley’s manoeuvre alone or Epley’s manoeuvre plus
labyrinthine sedative for one week. Both groups were followed up for
four weeks.
Bulgular: Bir ve dördüncü haftadaki tedavi sonuçları, atak sayısı,
semptom süresi ve tedavi tipinden etkilenmiştir. Birinci haftadaki
sonuçlar, semptom süresi ve tedavi tipinden belirgin olarak etkilenirken;
dördüncü hafta sonuçlarını tek başına semptom süresi etkilemektedir.
Sadece Epley manevrası ile tedavi edilen hastalar, Epley manevrasına
ek olarak labirintin sedatif verilen hastalara kıyasla daha iyi iyileşmiştir.
Results: Univariate analysis showed that one- and four-week outcomes
were influenced by the number of episodes, symptom duration and
treatment type. Multivariate logistic regression analysis showed that
the one-week outcome was significantly influenced by symptom
duration and treatment type, while the four-week outcome was
significantly influenced by symptom duration alone. Patients receiving
Epley’s manoeuvre alone showed better recovery than those receiving
both Epley’s manoeuvre and labyrinthine sedative.
Sonuç: Benign paroksismal pozişsyonel vertigo tedavisinde, Epley
manevrasına ek olark verilen labirintin sedatifler iyileşmeye katkıda
bulunmamaktadır.
Anahtar Kelimeler: Vertigo; Paroksismal; Tedavi
Conclusion: Labyrinthine sedatives do not aid recovery from benign
paroxysmal positional vertigo when used in addition to Epley’s
manoeuvre.
Key Words: Vertigo, Paroxysmal, Treatment
Curr Pract ORL 2011, 7(4): 175-176
Yorum
Çalışmada partikül repozisyon manevrasına ek olarak verilen labirintin sedatifin, benign paroksismal pozisyonel vertigoda (BPPV) iyilşemeyi arttırıp arttırmadığını belirlemek
amaçlanmıştır. İlaç olarak, günde üç kez, bir hafta süreyle 25
mg sinnarizin kullanılmıştır. Körlenmiş bir konsültan hastaları tedavi sonrasında bir ve dördüncü haftalarda değerlendirmiştir. Hastaların semptomları 1-10 arasında skorlanıp,
vertigonun geçip geçmediği sorgulanarak ve Dix-Hallpike
testindeki pozisyonel nistagmus kaydedilerek tedavi yanıtı sınıflanmıştır. Tam iyileşme, semptomların %50 gerilemesi, iyileşme yok ve kötüleşme şeklinde sınıflar oluşturulmuştur. Çalışmaya dahil edilen 51 hastanın 25’i Epley manevrası grubunda, 26’sı ise Epley manevrası artı labirintin sedatif grubundadır. Semptomların oratalama süresi 7 gün, ortalama atak sayısı 4.85’tir, ve her iki parametre açısından gruplar arasında
fark yoktur. Yaş ve cinsiyet açısından da farklılık göstermeyen
gruplar iyi randomize edilmiştir.
Çalışmanın sonuçları, BPPV’si olan ve tek başına Epley manevrası ile tedavi edilen hastaların birinci ve dördüncü hafta
takiplerinde, diğer gruba kıyasla daha fazla iyileşme gösterdiğini ortaya koymaktadır. Ancak gruplar arasındaki fark, birinci haftada oldukça belirgin iken dördüncü haftada azalmaktadır. Birinci haftadaki tedavi sonuçlarının belirleyicileri semptom süresi ve tedavi tipi iken, dördüncü haftada sadece semptom süresi olduğu tespit edilmiştir. Bu sonuçlar BPPV tedavisinde Epley manevrasının oldukça etkili olduğunu ve labirintin sedatif kullanımının sonuçları iyileştirmediğini göstermektedir.
Tedavisine labirintin sedatif eklenen hastalarda iyileşmenin
gecikmesi birkaç nedenle izah edilebilir. Labirintin sedatifler,
periferik vestibüler yaralanmalarda santral kompansazyonu
geciktirirler. Labirint sedasyonu yaptıkları için, beyine gönderilen sinyaller azalır ve partikül repozisyon manevrasına rağmen iyileşme süreci gecikir.
Çalışmada, semptomların düzelmesinin hastalığın süresi ile direkt ilişkili olduğu tespit edilmiştir. semptomlar yedi
günden fazla ve önceki vertigo atağı sayısı üçün üzerinde olduğunda semptomların tedaviden dört hafta sonra sebat etme
eğiliminde olduğu saptanmıştır. Bu bulgu uygulanan tedaviden bağımsızdır. Semptomların daha uzun süredir devam ediyor olması, hastalığın daha ileri olduğunu ve tedavisinin daha
güçleştiğini düşündürmektedir.
Tek başına Epley manevrası ile tedavi mükemmel yanıtlar doğurmuştur. Bu repozisyon manevrasına iyi yanıt alınmaması
ileri hastalık ya da beraberinde başka etkenler olduğunu düşündürmüştür. Görüşüme göre, bu noktada, posterior semisirküler kanal dışında diğer semisirküler kanallardan kaynaklanan BPPV’nin akla getirilmesi de gereklidir.
Çalışmanın kısıtlılıklarından biri takip süresinin sadece dört
hafta olmasıdır. BPPV ataklar ile seyreden bir hastalık olduğu
için, daha uzun süreli takipte semptomların tekrarladığı belirlenebilir. Ayrıca seride hiç tedavi verilmemiş bir kontrol grup
yoktur. Otörler, daha önceki yayınlar ile Epley manevrasının
plaseboya üstünlüğü kanıtlanmış olduğu için böyle bir grubu
gerekli görmediklerini belirtmişlerdir. Son olarak da, tek merkezli bir çalışma olmasından kaynaklanan yanılgılar söz konusu olabilir; çok merkezli benzer bir çalışmanın sonuçları daha
güvenilir olacaktır.
Sonuç olarak belirtilen kısıtlılıklara rağmen, sık karşılaşılan
bir hastalık olan BBPV’de, sıklıkla kullanılan labirintin sedatiflerinin iyileşmeye ek katkı sağlamadığını; Epley manevrasının tek başına mükemmel tedavi sağladığını ortaya koyması
nedeniyle değerli bir çalışmadır.
Primer Kıkırdak Timpanoplasti:
Tekniğimiz ve Sonuçlarımız
Primary Cartilage Tympanolasty: Our Technique and Results
Mubarak M. Khan, MBBS, DLO, DNB (ent), Sapna R. Parab, MS, DNB (ent)
Department of Otorhinolaryngology, MIMIER Medical College, Pune, India
American Journal of Otolaryngology-Head and Medicine and Surgery 32 (2011) 381-387
ÖZET
ABSTRACT
Kulak zarı perforasyonlarını kapatmada kıkırdağın umut veren bir greft
materyali olduğu gösterilmiştir. Ancak sertliği nedeniyle ses iletim
özellikleri konusunda şüpheler mevcuttur. Kıkırdağın inceltilmesi ile
işitsel yararın arttırılabileceği ileri sürülmüştür. Endaural insizyon
dahilinde tragal kıkırdağın alındığı, inceltilerek greftin hazırlandığı
yöntemimizi tarif ediyoruz. İnceltilmiş kıkırdak-perikondriyum
kompozit grefti kullanılarak yapılan tip 1 timpanoplastilerimiz ile ilgili
3 yıllık deneyim sunuyoruz.
Cartilage has shown to be a promising graft material to close tympanic
membrane perforations. However, due to its rigid quality, doubts are
raised regarding its sound conduction properties. It has been suggested
that acoustic benefit may be obtained by thinning the cartilage. We
describe our innovative method for harvesting tragal cartilage from
the same endaural incision and also describe preperation of the graft
by slicing it. We present our 3-year experience of shield cartilage type 1
tympanoplasty using sliced tragal cartilage-perichondrium composite
graft.
Amaç: İnceltilmiş tragal kıkırdak kullanarak gerçekleştirdiğimiz
timpnoplastilerde fonksiyonel ve anatomik olarak başarı oranını ortaya
koymaktı.
Çalışma dizaynı: Mayıs 2005-Ocak 2008 arasında, en az 2 yıllık takip
süresi olan, “MIMER Medical College” ve “Sushrut ENT Hospital”
da gerçekleştirilen, inceltilmiş tragal kıkırdak kullanılan tip 1
timpanoplastilerin retrospektif analizi yapıldı.
Yöntem ve gereçler: Toplam 223 kulak tekniğimiz ile ameliyat edildi.
Bulgular: Perforasyon kapanma oranı %98.20 iken hava-kemik
aralığındaki ortalama kapanma 7.06 ± 3.39 dB olarak gerçekleşti. Çeşitli
yaş gruplarındaki başarı oranları şu şekilde idi: 11-20 yaş, %97.67; 2140 yaş, %99.12 ve 41-60 yaş, %96.96.
Sonuç: Tip 1 kıkırdak timpanoplasti tekniğimiz ile iyi anatomik ve
fonksiyonel sonuçlar elde edilmektedir.
Curr Pract ORL 2011, 7(4): 177-178
Yorum
Deneysel ve klinik çalışmalar ile kıkırdağın, orta kulak tarafından iyi tolere edilebilen ve uzun dönem canlılığını sürdüren bir doku olduğu gösterilmiştir. Kıkırdak greftin en önemli avantajı çok düşük metabolik hızı olmasıdır. Beslenmesi difüzyon ile sağlanır; esnek olması nedeniyle üzerinde çalışmak
kolaydır, basınç değişikliklerine bağlı şekil bozukluğuna dirençlidir ve kulak zarına iyi uyum sağlar. İnsan ve hayvan çalışmalarında, zaman içinde bir miktar yumuşama olmakla birlikte, kıkırdak matriksin sağlam kaldığı gösterilmiştir.
Bu çalışmada inceltilmiş tragal kıkırdak-perikondriyum grefti
kullanılarak tip 1 timpanoplasti yapılan 223 kulağın sonuçları
Aim: The aim of this study was to prove the success rate of our
technique of shield cartilage tympanoplasty using sliced tragal cartilage
graft in terms of functional and anatomic results.
Study design: Retrospective analysis of type 1 cartilage tympanoplasties
using sliced tragal cartilage was carried out in MIMIER Medical
College and Sushrut ENT Hospital during May 2005 to January 2008
with a minimum follow-up of 2 years.
Method and materials: A total of 223 ears were operated by our
technique.
Results: The overall success rate of our technique was 98.20% in terms
of perforation closure and air bone gap closure within 7.06±3.39 dB.
The success rates in the various age group are as follows: 11 to 20 years,
97.67%; 21 to 40 years, 99.12 %; and 41 to 60 years, 96.96%.
Conclusion: Our technique of type 1 cartilage tympanoplasty achieves
good functional and anatomic results.
bildirilmiştir. Hastalar 11-57 yaş arasındadır. Perforasyon kapanma oranları, 11-20 yaş grubunda %97.67, 21-40 yaş grubunda %99.12 ve 41-60 yaş hastalarda %96.96 olarak gerçekleşmiştir. 12 yaş altındaki hastalarda daha yüksek başarısızlık oranlarının bildirildiği pek çok çalışmanın aksine bu hasta serisinde, yaşa bağlı başarı oranları arasında fark saptanmamıştır. Çocuklarda erişkinler ile kıyaslanabilir sonuçların elde
edildiği başka yayınların da olduğu göz önüne alınırsa, bu sonuç şaşırtıcı değildir. Ancak çocukluk yaş grubunda başarısızlığa neden olabilecek potansiyel risk faktörleri (örneğin Östaki tüpü fonksiyon bozukluğu ve sık otitis media) olduğunu
unutmamak gerekir.
Çalışmada, çocuklar haricindeki tüm hastalar lokal anestezi
altında ameliyat edilmiştir. Genel anestezi, beraberinde belirli
riskler getiriyor olmakla birlikte, hem hasta hem de cerrahın
konforu açısından daha avantajlıdır. Otörler lokal anestezi seçim nedenlerini belirtmemişlerdir. Endaural insizyon yapılarak, tragal kıkırdak aynı insizyondan alınmıştır. Elde edilen kıkırdağın kalınlığı yaklaşık 1 mm olduğu için, özel bir kıkırdak
bıçağı ile 0.1-0.5 mm olacak şekilde inceltilmiştir. İnceltilmiş
perikondriyum-kıkırdak grefti underlay teknik ile yerleştirilmiştir. Bu çalışmadaki hasta grubunda, literatürdeki sonuçlara kıyasla yüksek başarı oranı elde edilmiştir. Hastaların sadece 2 tanesinde rezidü perforasyon kalmış, 2 hastada da rekürren perforasyon gelişmiştir. Cerrahiye bağlı herhangi bir
komplikasyon gelişmemiştir (perikondrit, eksternal otit ya da
tragusun kozmetik bozukluğu gibi).
Hava-kemik aralığının ortalama kapanma düzeyi ameliyat
sonrasında 7.06±3.39 dB’dir. Yedi dB’lik ortalama nedeniyle,
inceltilmiş kıkırdak greftin sesin iletimine yeteri kadar olanak
sağladığı yorumu yapılmıştır. Dolayısıyla kalın kıkırdak greft
ile işitme iletiminin bozulması sorununun ortadan kaldırıldığı belirtilmiştir. Ancak bu görüş ortaya koyulurken, çalışmada
kıkırdak greftin kalınlığına göre gruplar oluşturulup hastaların işitme sonuçlarının karşılaştırılmış olması daha uygun ve
güvenilir sonuçlar verebilirdi.
“Yeni” olduğu ileri sürülen tekniğin avantajları şu şekilde sıralanmıştır:
• Kıkırdak alınması için ekstra insizyon gerektirmemesi,
• Perforasyon kapanma konusunda gelişmiş oran (%98.20)
vermesi,
• İki yıllık izlemde düşük rekürrens oranı olması,
• Kıkırdağın sertliği sayesinde tekrarlayan enfeksiyonlara
direnç göstermesi,
• Yeni oluşan kulak zarında retraksiyon ya da adezyon gözlenmemesi,
• Rezidü perforasyonların azaltılmış olması.
Bu çalışmadaki hastalarda, kullanılan teknik ile iyi anatomik
ve fonksiyonel sonuçlar elde edilmiş; dahası kıkırdağın inceltilmesi ile istenen işitsel sonuçlara da ulaşıldığı belirtilmiştir.
Bu nedenlerele, otörler tarafından, inceltilmiş kıkırdak greftin timpanoplastide ilk seçenek olarak kullanılması önerilmektedir.
Kıkırdağın inceltilerek kullanılması konusundaki görüşler
desteklenebilir ancak tarif edilen tekniğin “yeni” olduğunu ve
ilk kez kullanıldığını söylemek mümkün değildir. Bu seri, bilinen bir tekniğin iyi uygulanması halinde yüksek başarı oranı
elde edilebildiğinin ispatıdır.
Cep Telefonunun Elektromanyetik Alanına
Kronik Maruziyetin Ratların İşitmesi
Üzerine Etkisi
Effect of Chronic Exposure to Cellular Telephone Electromagnetic Fields on
Hearing in Rats
G KAYABASOGLU (1), O S SEZEN (1), G ERASLAN (2), E AYDIN (3), T COSKUNER (1), S UNVER (1)
Otolaryngology Head and Neck Surgery Departments, 1.Dr Lutfi Kirdar Kartal Research and Teaching Hospital,
İstanbul, 2. Fatsa State Hospital, Ordu and 3. Hinis State Hospital, Erzurum, Turkey
The Journal of Laryngolgy & Otology (2011), 125, 348-353
ÖZET
ABSTRACT
Amaç: Distorsiyon ürünü otoakustik emisyonları kullanarak, cep
telefonları tarafından yayılan elektromanyetik alanın ratların iç kulağı
üzerindeki etkisini çalışmaktır.
Objective: To study the effects of the electromagnetic field emitted by
cellular telephones upon the iner ear of rats, using distortion product
otoacoustic emissions.
Yöntemler: Kırk tane “Wistar Albino” rat kullanıldı. Yirmi yenidoğan
ve 20 erişkin rat, biri çalışma, diğeri kontrol grup olmak üzere 10’arlı
iki gruba bölündü. Ratlar, günde 6 saat, 30 gün süreyle elektromanyetik
alana maruz bırakıldı. Otuz günlük maruziyet periyodunun öncesi ve
sonrasında, her bir grupta distorsiyon ürünü otoakustik emisyonlar
ölçülüp, sinyal-gürültü oranları hesaplandı ve bu değerler istatistiksel
analizde kullanıldı.
Methods: Forty Wistar Albino rats were used. Twenty newborn and
20 adult rats were divided into two groups of 10, one to participate
in the study, and one as a control. The rats were exposed to the
electromagnetic field for 6 hours per day, for 30 consecutive days.
Before and after the 30 day exposure period, distortion product
otoacoustic emissions were measured in each group and a signal-tonoise ratio calculated, which was later used in statistical analysis.
Bulgular: Hem yenidoğan hem de erişkin rat grubunda, cep telefonu
elektromanyetik alanına maruziyet öncesi ve sonrasında kaydedilen
ditorsiyon ürünü otoakustik emisyonlarda anlamlı fark yoktu (p>0.05).
Results: For both the newborn and adult rat groups, there was no
significant difference in distortion product otoacoustic emissions
recorded before and after exposure to the cellular telephone
electromagnetic field (p>0.05).
Sonuç: Cep telefonları tarafından yayılan elektromanyetik alana, 30
gün boyunca, 6 saat boyunca maruz kalmanın, yenidoğan ve erişkin
ratların işitmesine, dış kulak, orta kulak ve koklear seviyede etkisi
olmadığı belirlendi.
Anahtar Kelimeler: Cep Telefonu; Elektromanyetik Alanlar; Yan Etki;
Otoakustik Emisyon
Conclusion: Exposure to the electromagnetic field emitted by cellular
telephones, for 6 hours a day for 30 consecutive days, had no effect on
the hearing of newborn or adult rats, at the outer ear, middle ear, or
cochlear level.
Key Words: Cellular Phone; Electromegnetic Fields; Adverse Effect;
Otoacoustic Emissions
Curr Pract ORL 2011, 7(4): 179-180
Yorum
Cep telefonlarının yaydığı elektromanyetik dalgaların olası olumsuz biyolojik etkileri henüz kanıtlanmış değildir ancak kesinlikle ihtimal dahilindedir. Bu çalışma da, cep telefonu elektromanyetik dalgalarının ratların işitmesine etkisini belirlemeyi amaçlamıştır. Otomikroskopik muayene ile dış
kulak kanalında patoloji veya akut/kronik otitis media bulgusu olmayan 40 rat dört gruba ayrılmıştır. On yenidoğan ve on
erişkin rat 30 gün süre ile elektromanyetik alana maruz bırakılırken; eşit sayılardan oluşan iki grup da kontrol olarak
kullanılmıştır. Çalışmanın başlangıcı ve 30 günlük sürenin
sonunda distorsiyon ürünü otoakustik emisyonlar (DPOAE)
elde edilmiştir.
Elektrik ve elektromanyetik alanlar günlük hayatımızın her
alanında yer almaktadır. Ancak insanlar için risk ve tehlikeleri konusunda yeterli bilgi mevcut değildir. Elektromanyetik
alanlar ve biyolojik organizmalar arasındaki etkileşim, maruz
kalınan enerji boyutu ve frekansı ile ilgilidir. Belirli frekanslarda, elektromanyetik alan insan vücuduna nüfuz edebilirken;
bazı frekanslarda bu mümkün değildir. İnsan dokularında
ısınma ve kimyasal değişiklikler yaratarak zarar verebilirler.
Kulak bölgesindeki ısınmanın etkileri henüz araştırılıyor olmakla birlikte, bunun beyin hasarına yol açtığına dair iddialar da mevcuttur. Cep telefonu kullanımı için ideal üst sınır
3-5 dakikadır. Bunun üzerindeki sürelerde, biriken radyo dalga enerjisi yüz bölgesindeki dokularda ısı artışı ile hasara neden olabilir.
Kimi çalışmalarda elektromanyetik alanlar zararsız bulunmakla birlikte, diğerlerinde aksi yönde sonuçlar elde edilmiştir. Kısa dönemde olası etkileri: kalp hastalığı, görme alanının daralması, geçici ya da kalıcı işitme bozuklukları, tinnitus,
dengesizlik, baş ağrısı, artmış beyin tümörü riski, hafıza kaybı, yoğun stres ve yorgunluk, dikkat ve konsantrasyon bozuklukları, immün sistem zayıflığı ve fetüs kaybı olarak özetlenebilir. Uzun dönem (10 yılda oluşan) etkileri ise: yüksek kan basıncı, genetik bozulma, sperm sayısında azalma, lenfoma, deri
kanseri ve kan-beyin bariyerinin hasarlanması olarak öngörülmektedir.
Cep telefonunun elektromanyetik dalgalarının, işitme üzerine
etkisini OAE ile değerlendirmiş olan önceki çalışmaların hiçbirinde bir etki gösterilmemiştir. Bu çalışmada da, cep telefonlarının elektromanyetik dalgalarının, en sık kullanılan frekanslarda (900-1800 MHz), yenidoğan ve erişkin ratların işitmesi üzerindeki etkisi DPOAE kullanılarak ölçülmüştür. Otuz
gün süren, uzun dönem maruziyetin değerlendirilmiştir. Gelişmekte olan kulak, gürültü ve ototoksik ilaçlar gibi çevresel
etkilere daha duyarlıdır. Ratlarda koklear gelişim, doğum sonrasında 25 günde tamamlanmış olur; bu nedenle çevresel etkilere en duyarlı olduğu dönem 11-20 günler arasıdır. Deneye
yenidoğan ratların da dahil edilmiş olmasının nedeni budur.
DPOAE, hızlı uygulanabilen, güvenilir ve aktif katılım gerektirmeyen bir testtir. Kokleanın en duyarlı bölgesi olan dış tüy
hücrelerin değerlendirilmesi, koklear hasarın derecesini güvenilir olarak gösterir. Diğer taraftan, uyarılmış OAE, “hafif ”in
üzerindeki işitme kayıplarını değerlendirmede yarasız olabilir. Bu nedenlerle çalışmada işitme değerlendirmesi DPOAE
ile yapılmıştır. DPOAE önceki benzer çalışmalarda da seçilmiş olan teknik olduğu için, seriler arasında kıyaslama yapmak daha kolay olmaktadır.
Hem erişkin hem de yenidoğan rat gruplarında, elektromanyetik dalga maruziyeti öncesi ve sonrasında elde edilen
DPOAE’ler arasında belirgin bir fark saptanmamıştır. Aynı
sonuç literatürdeki diğer yayınlarda da elde edilmiştir. Ancak
bu çalışmada denek hayvan sayısının yüksekliği, uzun süreli
maruziyet etkisinin araştırılmış olması ve yenidoğan ratlarda
da araştırma yapılmış olması, seriyi farklı ve değerli kılmaktadır. Otörler, araştırmanın, yenidoğan ratlar kullanılarak yapılan ikinci seri olduğunu belirtmişlerdir.
Yenidoğan gruplarında, 30 gün sonunda işitme düzeylerinin
iyileşmesi, yenidoğan ratların doğal gelişim süreci ile açıklanmıştır.
Çalışmanın sonuçlarında bir etki gözlenmemesine rağmen,
cep telefonların kullanımı daha uzun dönemde olası olumsuz etkilere sahiptir. Daha geniş frekans aralığının kullanıldığı
yeni kuşak cep telefonları ile yapılacak olan daha uzun takip
süreli araştırmalara ihtiyaç bulunmaktadır. Telefonların gerçek hayattaki kullanım biçimine daha yakın çalışmalar konu
üzerindeki fikirleri değiştirebilir.
Modifiye Eko-Planar Difüzyon Ağırlıklı
Manyetik Rezonans Görüntüleme İle
Kolesteatom Görüntülemesi
Cholesteatoma Imaging Using Modified Echo-Planar Diffusion-weighted
Magnetic Resonance Imaging
E FLOOK (1), S IZZAT (2), A ISMAIL (3)
1. ENT Depatment, Hope Hospital, Salford, UK, 2. ENT Department Royal Albert Edward Hospital, Wigan, UK, and (3)
Radiology Department Royal Albert Edward Hospital, Wigan, UK
The Jounal of Laryngology & Otology (2011), 125, 10-12
ÖZET
ABSTRACT
Giriş: Kolesteatomların görüntülenmesi özellikle rekürren hastalığı
olanlarda yararlı olabilir. Birincil cerrahi öncesinde bilgisayarlı
tomografi yapılması önerilmektedir ancak kolesteatom ile inflamasyon
dokuları benzer şekilde görülür. Difüzyon ağırlıklı manyetik rezonans
görüntüleme kolesteatomu tespit etmede özgül ve duyarlıdır.
Kolesteatom karanlık bir zemin üzerinde parlak bir sinyal olarak
izlenir. Duyarlılık (susceptibility) artefaktlarını azalttığı için, eko-planar
olmayan (“non-ekoplanar”) difüzyon ağırlıklı manyetik rezonans
görüntüleme, rutin eko-planar difüzyon ağırlıklı manyetik rezonans
görüntülemeye üstündür. Ancak, bu özelliğin eklenmesi, daha pahalı
manyetik rezonans “scanner”ı gerektirir.
Introduction: Imaging of cholesteatomas can be useful especially in
cases of recurrent disease. Computed tomography scans have been
recommended before primary surgery, but cholesteatoma tissue looks
similar to inflammatory tissue. Diffusion-weighted magnetic resonance
imaging is both sensitive and specific in detecting cholesteatoma,
which appears as a bright signal on a dark background. Non-echoplanar diffusion-weighted magnetic resonance imaging is superior to
routine echo-planar diffusion-weighted magnetic resonance imaging
as it minimises susceptibility artefacts; however, the addition of this
facility involves expensive magnetic resonance scanner upgrading.
Yöntem: Bu şekilde daha üst düzey tekniğin maliyetinden kurtulmak
için, eko-planar difüzyon ağırlıklı manyetik rezonans görüntüleme
parametrelerimizi değiştirdik ve kolesteatom ya da rekürren
kolestaeatom şüphesi olan 15 hastaya uyguladık.
Bulgular: Görüntüleme sonuçlarının, klinik ve/veya ameliyat bulguları
ile uyumunun iyi olduğu tespit edildi.
Method: To avoid the cost of such upgrading, we modified our echoplanar diffusion-weighted magnetic resonance imaging parameters
and then scanned 15 consecutive cases of suspected cholesteatoma or
sespected recurrent cholesteatoma.
Results: Imaging results correlated well with clinical and/or operative
findings.
Sonuçlar: Yazılım değişiklikleri yapıldığında, eko-planar difüzyon
ağırlıklı manyetik rezonans görüntüleme ile, kolesteatomları noneko-planar difüzyon ağırlıklı manyetik rezonans görüntüleme ile
olduğu kadar güvenilir ve etkin saptamak mümkündür. Bu buluş ile,
“canal wall up” mastoidektomilerin ameliyat sonrası taraması güvenilir
biçimde yapılabilir ve “second look” işlemine ihtiyaç ortadan kalkabilir.
Conclusion: These results indicate that software adjustments can
enable echo-planar diffusion-weighted magnetic resonance imaging
can detect cholesteatomas reliably, and as effectively as non-echoplanar diffusion weighted magnetic resonance imaging. This discovery
has the potential to facilitate reliable delayed post-operative screening
of canal wall up mastoidectomies, avoiding the need for a ‘second look’
procedure.
Anahtar Kelimeler: Manyetik Rezonans Görüntüleme; Difüzyon
Manyetik Rezonans Görüntüleme; Kolesteatom
Key Words: Magnetic Resonance Imaging; Diffusion Magnetic
Resonance Imaging; Cholesteatoma
Curr Pract ORL 2011, 7(4): 181-182
Yorum
Bilgisayarlı tomografi (BT), temporal kemiğin, kemikçikler,
lateral semisirküler kanallar ve fasiyal sinir kanalı gibi kemik
yapılarını incelemede oldukça faydalıdır. Ancak, BT yumuşak
dokuları birbirinden iyi ayırt edemez ve dolayısıyla kolesteatom tanısı için çok kullanışlı değildir. BT’de, granülasyon dokusu, skar doku, kolesterol granülomları ve ödemli mukoza
kolesteatom ile karışabilir. Özellikle de daha önce mastoid
cerrahisi yapılmış olan hastalarda anatomi değişmiş olduğu
için tanı daha da güçleşir.
Nöroradyoloji departmanlarında 1.5 T eko-planar difüzyon
ağırlıklı manyetik rezonans görüntüleme (MRG) sıklıkla bulunur. Eko-planar difüzyon ağırlıklı MRG’de, kolesteatom hiperintens görülür ve diğer orta kulak ve mastoid yapılarından
ayrılır. Dolayısıyla primer ya da rekürren kolesteatomun ameliyat öncesi tanısında yararlıdır.
Ne yazık ki, hava ve kemik yakın komşulukta olduğunda,
MRG’de “duyarlılık artefaktı” adı verilen bir hiperintens sinyal oluşur. Bu duyarlılık artefaktları kolesteatom ile karışabilir. Artefakt yanlışlıkla kolesteatom olarak düşünüldüğünde yalancı pozitif veya kolesteatom hiperintens artefakt sinyali içinde kaldığında ise yalancı negatif sonuç riski mevcuttur.
“Non-eko-planar” difüzyon ağırlıklı MRG sekansları 35 saniye
kadar kısa sürelidir ve duyarlılık artefaktları oluşmaz. Bu da,
mastoid kavitedeki, 3 hatta 2 mm boyutundaki kolesteatomların parlak, hiperintens sinyal ile tanınması anlamına gelir.
Küçük kolesteatomlar için “non-eko-planar” difüzyon ağırlıklı MRG’nin özgüllüğü ve duyarlılığı eko-planar olana kıyasla daha fazladır. Ancak, “non-eko-planar” MRG için, standart
eko-planar görüntülemeye eklemek gereken ekipman ve sistemler pahalıdır. Dahası, kolesteatom haricinde kullanımı kısıtlıdır. Bu nedenle pek çok klinikte halihazırda mevcut olan
eko-planar difüzyon ağırlıklı MRG ünitelerini modifiye ederek kullanmak daha uygundur.
Çalışmada da MRG “scanner” parametreleri modifiye edilip
duyarlılık artefaktları azaltılmıştır. Parametrelerin değişikliği
hastaları etkileyecek bir durum yaratmamıştır. Değerlendirilen hastaların yedisinde primer kolesteatom, sekizinde ise rekürren ya da rezidü kolesteatom şüphesi olduğu belirtilmiştir.
Bu gruplarda sırasıyla, dört ve beş hastada kolesteatom tespit edilmiştir. Primer kolesteatom grubunda MRG’de negatif
olan üç hastanın ikisinde BT’de kolesteatom varlığından söz
edilmiştir. Rekürren/rezidü kolesteatom varlığı araştırılan ve
MRG’de pozitif bulunan beş hastanın iki tanesinde mastoid
kavitede keratin birikimi olduğu anlaşılıp kavite temizliği ile
ortadan kaldırılmıştır. Tüm MRG sonuçları klinik ve cerrahi
bulgular ile uyumlu olarak saptanmıştır.
Çalışmanın sonuçları, eko-planar difüzyon ağırlıklı MRG’ler
ile kolesteatom tespitine dair daha önceki serilerden daha iyidir. Dolayısıyla yazılım parametrelerindeki değişiklikler ile
maliyetsiz biçimde eko-planar difüzyon ağırlıklı MRG’nin
kolesteatom tanısında kullanılması fayda sağlayabilir. Henüz
kuvvetli bir dayanağa sahip olmadığı için serinin genişletilmesi ve çalışmaya klinik ve cerrahi kriterler eklenmesi gücünü arttıracaktır. Çeşitli MRG tekniklerini karşılaştıran, mastoid kavite ve orta kulağın hangi bölgelerindeki tanıda güçlükler olduğunu ortaya koyan ve bunları cerrahi bulgular ile
daha detaylı ilişkilendiren çalışmalar daha ileri bilgiler sağlayacaktır.
Endaural Meatoplasti: Whipps Cross Tekniği
Endaural Meatoplasty: The Whipps Cross Technique
S PATIL, J AHMED, N PATEL
Department of ENT, Whipps Cross University Hospital, London,UK
ÖZET
ABSTRACT
Amaç: Mastoid cerrahisindeki endaural meatoplasti tekniğimizi
tanımlamak ve internet sitesi üzerinden video kaydını yayınlamaktır.
Objective: To describe our technique of endaural meatoplasty for
mastoid surgery, and to publish an online video demonstration.
Yöntem: Endaural insizyonu takiben, antiheliks öne doğru itilerek,
konkal çukurun ön sınırı belirginleştirilir ve işaretlenir. Bu hat,
endaural insizyon ile superiorda birleşmeli, ve inferiorda konkal
kıkırdağın alt ön kenarına kadar uzanmalıdır. İnsizyon yapıldıktan
sonra, konkal kıkırdağın bir kısmı çıkarılır. Konkal insizyonun üzerine
oturduğu, medialdeki yumuşak doku ve üzerindeki deri üçgen
bir parça halinde çıkarılarak meatoplastinin yumuşak doku kısmı
tamamlanır. (Attiko)mastoidektomi sonrasında serbest cilt kenarları
emilebilen dikişler ile kapatılır.
Method: After the endaural incision, a skin incision is accurately
marked over the anterior conchal bowl, identified by pushing the
anti-helix anteriorly. This should meet the line of the endaural
incision superiorly and extend inferiorly to the lower anterior edge
of the conchal cartilage. After performing the incision, a segment of
conchal cartilage is removed. The soft tissue meatoplasty is facilitated
by resecting a triangular segment of skin and underlying soft tissue
medial to the conchal incision (on which it is based). The free edges
are closed with absorbable sutures after the (attico)mastoidectomy.
Bulgular: Geçtiğimiz iki yılda bu yöntemi 64 hastada kullandık.
Tümünde, fonksiyonel ve kozmetik olarak tatmin edici sonuçlar elde
edildi.
Results: We have used this method on 64 patients over the past two
years. Satisfactory functional and cosmetic outcomes were achieved
in all.
Sonuç: Yeterli meatoplasti ile kuru bir mastoid kavite elde etme
amacına ulaşmak için kullanılabilen basit, öğrenmesi kolay, hızlı ve
etkin bir tekniğimiz vardır.
Conclusion: Our technique is simple, easy to learn, quick and
effective in helping to achieve our goal of a dry mastoid cavity with an
adequate meatoplasty.
Anahtar Kelimeler: Endaural; Meatoplasti; Mastoidektomi;
Kanalplasti; Meatal; Stenoz
Key Words: Endaural; Meatoplasty; Mastoidectomy; Canalplasty;
Meatal; Stenosis
Curr Pract ORL 2011, 7(4): 183-184
Yorum
Dış kulak kanalı lateralindeki darlıklar, cilt ve altta yatan yumuşak doku (örneğin konjenital ya da inflamasyonu takiben
oluşan skartizasyon sonucununda) ya da kıkırdak (örneğin
konkal kıkırdağın öne projeksiyonu) kaynaklı olabilir. Medialdeki kemik kısım da patolojiye katkıda bulunabilir. Sıklıkla da
birden fazla etken bir arada gözlenir. Kemik kanalın dar kısmı, (attiko)mastoidektomi sırasında genişletilebilir ancak cilt,
yumuşak doku ve kıkırdak sıklıkla ihmal edilir.
Akmaya devam eden mastoid kavitelerin genellikle 3 nedeni vardır: yetersiz meatoplasti, yüksek fasiyal ridge ve yetersiz epitelizayon (granülasyon dokusu, mukozal ya da epitelyum yapışıklık).
Meatoplasti ilk kez 19.yy sonlarında Stacke tarafından tanımlanıp, Korner ve Siebenmann tarafından popülarize edilmiştir. Daha sonra çok çeşitli teknikler tarif edilmiş ve uygulanmıştır. Bu yazıdaki de dahil olmak üzere, modern meatoplasti tekniklerinin tümünde konkal kıkırdak ön kısmı ile birlikte
yumuşak doku çıkarılması esastır. Lateraldeki cilt çapını genişletirken iki yöntem kullanılabilir:
• Radiyal insizyoınlar ile çevre bazlı flepler oluşturulup, cilt
altı dokuyu çıkardıktan sonra flepleri inceltip yerine yatırmak – Klasik Portmann üç flep tekniği.
• Periferdeki cilt halkasının devamlılığını bozacak şekilde
kesip, oluşan boşluğu rotasyon deri flepleri ile tamir etmek. Yeniden stenoz, bu yöntemle daha az geliştiği için
son dönem, bu prensibi kullanan teknikler tercih edilmektedir.
Belirtilen tekniklerin pek çoğu ile oldukça iyi sonuçlar elde
edilmesine rağmen nispeten karmaşık işlemlerdir ve hepsi
canlı flepler oluşturmayı gerektirir.
Yazıda tarif edilen teknikte flep oluşturulması gerekli değildir; basitçe konkal kıkırdak üzerindeki cilt altı doku ve cildin çıkarılması yeterlidir. Yatay dikiş hattının ancak güçlükle fark edilebilen bir iz ile iyileştiği belirtilmiştir. Bu teknikle
kanal posterior yönde genişletildiği için ameliyat sonrası görünümün estetik olarak iyi olduğu da vurgulanmıştır. Yöntemin postaural yaklaşım ile kullanmak üzere modifiye edilebildiği bildirilmiştir. Otörler, timpanomastoid cerrahi sonrası yorgunluk nedeniyle oluşabilecek hataları önlemek için
meatoplastiyi ameliyatın başlangıcında uygulamışlardır. Kulak cerahisi, standart bir işlem olmadığı için, ameliyat sırasında plan değişikliği gerekebilir ve böyle bir durumda meatoplastinin önceden yapılmış olması problem yaratabilir. Bu
nedenle meatoplastiyi, cerrahinin bitiminde tatbik etmenin
daha uygun olduğu görüşündeyim.
Tekniğin, kronik otitis eksternaya bağlı kanal darlıklarını düzeltmede de kullanılabileceği ileri sürülmüştür. Medikal tedaviye dirençli olgularda, erken dönemde bu şekilde meatoplasti yapıldığında, daha mediale uygulanan kanalplasti ihtiyacının ortadan kalktığı belirtilmiştir.
Sonuç olarak yazıda, özellikle endaural yaklaşım ile kolay birleştirilen, basit ve etkili olduğu izlenimi alınan bir meatoplasti yöntemi tanımlanmıştır. Ancak hastaların sonuç ve takipleri ile ilgili objektif parametrelere dayanan bulgular bildirilmemiştir. Kronik otitis eksternada kullanım ile ilgili bilgi verilmekle birlikte, 64 hastalık seride bu grubun olup olmadığı
bilinmemektedir. Mastoidektomi grubu ile karşılaştırmalı bir
otitis eksterna grubunu içeren ek bir araştırma daha fazla fikir verebilir. Hızlı ve kolay uygulanan bir teknik olduğu fikrine katılmak mümkündür; ancak her cerrahın kendi deneyimi
ile sonuçlarını elde etmesi daha inandırıcı olacaktır.
Kolesteatom Cerrahisinde İşitmenin ve
Kemikçik Zincirin Korunması
Hearing and Ossicular Chain Preservation in Cholesteatoma Surgery
R OBHOLZER (1), J AHMED (1), F WARBURTON (2), M J WAREING (1)
1. Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery, and 2. Joint Research and Development Office,
St Bartholomew’s and the Royal London Hospital, London, UK
ÖZET
ABSTRACT
Amaç: Kolesteatom cerrahisi sırasında, sağlam bir kemikçik zincirin
feda edilmesi ile işitme değişikliklerinin ilişkisini değerlendirmektir.
Objective: To assess the hearing changes associated with sacrificing an
intact ossicular chain during cholesteatoma surgery.
Yöntemler: Yazının kıdemli otörü tarafından Ekim 2000 ve Nisan 2006
arasında gerçekleştirilen cerrahi işlemlerin kayıtlarını gözden geçirdik.
Mobil, sağlam bir kemikçik zincir varlığında kolesteatom cerrahisi
yapılmış olan 33 olgu tespit edildi. Bir vakanın kayıtlarına ulaşılamadığı
için 32 olgu analize dahil edildi. Kemikçik zincir vakaların 17’sinde
korunmuş (14 erkek, üç kadın) ve 15’inde (sekiz erkek ve yedi kadın)
feda edilmişti.
Methods: We rewieved the operation notes of surgical procedures
performed by the senior author between October 2000 and April 2006.
Thirty-three cases were identified in which cholesteatoma surgery had
been performed in the presence of a mobile, intact ossicular chain.
One set of case notes was missing; therefore, 32 cases were included in
the analysis. The ossicular chain was preserved in 17 cases (14 males
and three females) and sacrificed in 15 (eight males and seven females).
Bulgular: Ameliyat sonrası ilk değerlendirmede, kemikçik zinciri
feda edilen hastalarda hava-kemik aralığı kötüleşmesi ortanca 3.3 dB
olarak bulunurken; kemikçik zincirin korunduğu hastalarda ortanca
3.3 dB hava-kemik aralığı kazancı saptandı. Ancak, “multivariable
logistic regression” analizi, işitme sonuçları arasındaki bu farkın
ameliyat öncesi işitme düzeyine bağlı olduğunu; kemikçik zincirin
korunmasının daha iyi sonuca neden olmadığını gösterdi.
Results: At the first post-operative assessment, a median air-bone gap
deterioration of 3.3 dB was seen in patients in whom the ossicular
chain was sacrificed, while a air-bone gap improvement of 3.3 dB
was seen in those in whom the chain had been preserved. However,
multivariable logistic regression analysis suggested that this difference
in hearing outcomes was due to pre-operative hearing status, and that
preservation of the ossicular chain did not lead to a better outcome.
Sonuçlar: Kolesteatom cerrahisinde, kemikçik zincirin korunması
en fazla sınırda bir fayda sağlamaktadır. Mevcut çalışmada, kemikçik
zincirin korunması ile elde edilen daha iyi işitme sonuçları, hastaların
ameliyat öncesindeki işitme düzeylerinin daha iyi olmasına bağlanmıştır.
Bu çalışma, rezidü hastalık oranı açısından fark göstermemiştir ancak
bunu belirlemek için yeterli istatistiksel güçte değildir.
Conclusions: In cholesteatoma surgery, there is at most a marginal
benefit in preserving the ossicular chain. In the current study, the
better hearing outcomes associated with preservation of the ossicular
chain were accounted for by patients’ better pre-operative hearing
status. This study did not demonstrate a difference in residual disease
rate, but was underpowered to do so.
Anahtar Kelimeler: Kolesteatom; İşitme; Timpanoplasti; Otolojik
Cerrahi İşlemler
Key Words: Cholesteatoma; Hearing; Tympanoplasty; Otologic
Surgical Procedures
Curr Pract ORL 2011, 7(4): 185-186
Yorum
Orta kulak kolesteatomu, kemikçik zinciri çoğunlukla etkiler
ve sıklıkla da erozyona neden olur. Kemikçik tutulumun derecesi kolestatomun yerleşim yeri ve yaygınlığına bağlı olarak
değişir. Kolesteatom cerrahisinde ideal tedavi hastalığı tamamen ortadan kaldırmak, işitmeyi korumak ya da restore etmek, normal anatomiyi korumak ve orta kulak havalanmasını sağlamak olmalıdır. Ancak birincil amaç kuru ve hastalıksız bir kulak yaratmak olduğu için, kimi zaman diğer amaçlar
konusunda fedakarlık yapmak gerekebilir. Sağlam bir kemikçik zincir, hastalığın tamamen temizlendiğinden emin olmak
için cerrahi sırasında feda edilebilir. Genel olarak, kemikçik
zincirin korunmasının, daha yüksek rezidü ya da rekürren
hastalık riski yaratmakla birlikte ameliyat sonrası daha iyi işitme sonuçları sağladığı düşünülmektedir. Bu çalışmada da,
cerrahi sırasında kemikçik zinciri korunmuş ve korunmamış
hastaların işitme sonuçları karşılaştırılarak, belirtilen inanışın
doğru olup olmadığı araştırılmıştır. Çalışma, istatistiksel olarak, kemikçik zincir korunması ile hastalığın ortadan kaldırılması ilişkisini belirlemede güçsüzdür. Dahası, otörler bu subjektif kararın, cerrah tarafından hasta bazlı olarak verilmesinin daha uygun olduğunu düşünmüşlerdir.
Serideki 32 hastanın 17’sinde kemikçik zincir korunurken,
15’inde feda edilmiştir. hastaların ortalama yaşı 20’dir. Her iki
grupta da kolesteatomun en sık yerleşim yeri attik bölgesidir.
Her iki grupta 2’şer hastada inkus gövdesi ve malleus başına
sınırlı kemikçik erozyonu saptanmıştır. Cerrahide, timpanoplasti ile “intact canal wall” u içeren kombine yaklaşım ya da
“inside-out” attikotomi / attikoantrotomi uygulanmıştır. Kemikçik zincirin feda edildiği durumlarda, inkus ve kimi zaman da malleus başı dışarı alınıp, stapes suprastrüktürü korunmuştur. Tüm ameliyatlarda KTP lazer kullanılmıştır. Kemikçik zincirin korunduğu ve feda edildiği grupların ortalama takip süreleri sırasıyla, 27 ve 34 aydır.
Gruplar arasında yaş, hava-kemik aralığı, cerrahi işlem, ameliyat öncesi hava eşikleri ve kolesteatom sınıfı açılarından fark
yoktur. Ameliyat sonrası işitmeyi belirleyen tek etkenin amliyat öncesindeki işitme düzeyi olduğu saptanmıştır. Ameliyat
sonrası daha iyi işitme düzeyi elde etmek ile kemikçik zincirin korunmasının bağımsız ve anlamlı bir ilişkisi olmadığı da
tespit edilmiştir.
Literatürde, kolesteatom cerrahisinde kemikçik zinciri korumanın işitme sonuçlarını iyileştirdiğini öne süren yayınlar mevcuttur. Ancak bunların bir kısmında cerrahi öncesinde kemikçik zincir bütünlüğü bozulmuş olduğu için, sonuçlar
daha çok hastalığın yaygınlık ve ağırlığı ile ilgilidir. Pek çoğunda ise ameliyat öncesi işitme düzeyinin etkisi dikkate alınmamıştır. Bu serilerin hiçbirinde, hastalığın yaygınlığı, ameliyat
öncesi işitme düzeyi ve sonrasındaki işitme sonuçlarının birbirleri ile ilişkisi incelenmemiştir. Bu sorunun cevabını bulmayı amaçlayan bu çalışma diğerlerinden farklı bir bakış açısı
getirmesi nedeniyle etkileyicidir.
Kemikçik zincirin korunması, kullanılan cerrahi yöntemden
bağımsızdır. Zira, “canal wall up”, attikoantrotomi ve “canal
wall down” yöntemlerinin tümünde kemikçik zincir korunabilir. Çalışmada da farklı teknikler kullanılan hastalarda bu
görüşün doğruluğu ortaya koyulmuştur.
Kolesteatom kesesi ile temasta olan kemikçikler temiz görünse dahi skuamöz epitelin invaze olduğunu ileri süren görüşler
mevcuttur. Bu görüşün aksine, cerrahi sırasında genellikle kolesteatom kesesinin alttaki kemikten kolaylıkla disseke edildiği durumlarda, geride epitel kalmadığını tüm cerrahlar deneyimlemiştir.
Çalışmada, rezidü kolesteatom insidansını ve kemikçik manüplasyonunu engelleyerek sensörinöral işitme kaybı riskini
azaltmak üzere KTP lazer kullanılmıştır.
Çalışmanın sonucunda, sağlam bir kemikçik zinciri alıp almama kararını vermede etkili olan tek değişkenin işitme kaybının derecesi olduğu ortaya çıkmıştır. Ancak, ameliyat öncesi
işitme düzeyi daha iyi olan hastaların aynı zamanda daha sınırlı hastalık düzeyine sahip olduğu ve bu nedenle kemikçik
zincirin daha sıklıkla korunabildiği gibi bir karşı argüman da
ileri sürülebilir. Kemikçik zincir bütünlüğünü korumak adına
geride kolesteatom bırakmak kabul edilebilir değildir. Bu nedenle, çalışmada, kemikçik bütünlüğünün korunmasının işitme üzerinde beklendiği gibi her zaman olumlu etkisi olmadığının vurgulanması önemlidir. Daha geniş, prospektif, randomize seriler ile rezidüel hastalık oranının ne kadar değiştiğinin tespit edilmesi ek katkı sağlayacaktır.
İntratimpanik Gentamisinin Gine Domuzlarının
Vestibüler Organındaki Histolojik Etkileri
Histological Effects of Intratympanic Gentamicin on the Vestibular
Organ of Guinea Pigs
R C DEMARCO, M ROSSATO, J A A DE OLIVIERA, M A HYPPOLITO
Department of Ophtalmology, Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery, University Hospital, Faculty of Medicine of Ribeiãro Preto, University of São Paulo, Brazil.
ÖZET
ABSTRACT
Temel: Tek taraflı Meniere hastalığını kontrol altına almak amacıyla,
tek taraflı vestibüler ablasyon sağlamak için transtimpanik gentamisin
tatbik edilmesi uygun olabilir. Düşük dozlarda kullanıldığında,
gentamisinin, kokleayı göreceli biçimde koruyarak, seçici olarak
vestibüler sistemi etkilediği düşünülmektedir. Orta kulağa
uygulandığında, gentamisinin hangi miktardaki dozunun tek taraflı
vestibüler lezyon yarattığını belirlemek üzere gine domuzları üzerinde
deneysel bir çalışma yapıldı.
Background: Transtympanic administration of gentamicin may be
suitable to achieve unilateral vestibular ablation in order to control
unilateral Meniere’s disease. In low doses, gentamicin appears to affect
selectively the vestibular system, with relative sparing of the cochlea.
An experimental study on guinea pigs was conducted to determine
what single dose of gentamicin would produce a unilateral vestibular
organ lesion when applied to the middle ear.
Çalışma yöntemi: Deneysel ve prospektif.
Yöntemler: Dört grup gine domuzunun orta kulağına farklı dozlarda (1,
5, 10 ve 25 mg) gentamisin uygulandı. Daha sonra vestibüler hasarın
düzeyini belirlemek üzere hayvanların vestibüler organları taramalı
(scanning) elektron mikroskobu ile değerlendirildi.
Bulgular: İnfüzyon yapılan tüm kulakların utrikül makulası ve lateral
semisirküler kanal ampulla kristasında vestibüler nöroepitelde
lezyonlar ortaya koyuldu.
Sonuçlar: Vestibüler nöroepiteldeki lezyonların ağırlığı doz bağımlı idi.
Düşük gentamisin dozlarının koklear yapılardan daha çok vestibüler
yapılara hasar verdiği gözlendi.
Anahtar Kelimeler: Meniere Hastalığı; Gentamisin; Enjeksiyon; Orta
Kulak
Study design: Experimental and prospective.
Methods: Four groups of guinea pigs received different gentamicin
doses (1, 5, 10 and 25 mg) administered to the middle ear. The animals’
vestibular organs were then assessed by scanning electron microscopy,
in order to quantify the vestibular damage.
Results: Study of the utricular macula and the ampullar crista of the
lateral semicircular canal revealed vestibular neuroepithelial lesions in
all infused ears.
Conclusions: The severity of the vestibular neuroepithelial lesions was
dose dependent. Lower gentamicin doses were observed to damage
vestibular structures more than cochlear structures.
Key Words: Meniere’s Disease; Gentamicin; Injection; Middle Ear
Curr Pract ORL 2011, 7(4): 187-188
Yorum
Meniere hastalığında, tekrarlayan vertigo ataklarını engellemek için vestibüler fonksiyonu ortadan kaldırmaya yönelik
çeşitli yöntemler kullanılmaktadır. Labirentektomi gibi cerrahi işlemler vertigoyu azaltır ancak işitmeyi oldukça olumsuz
etkiler. Dahası, vestibüler nörektomi gibi işlemlerde ciddi intrakraniyal komplikasyon riski mevcuttur. Dolayısıyla, ototoksik maddelerin lokal tatbiki ile vestibüler ablasyon sağlayan
minimal invazif işlemler giderek ön plana çıkmaktadır. Meniere hastalığında vertigo sıklıkla tek kulağa bağlıdır. Ototoksik
ajanların sistemik tatbik edilmesi her iki iç kulağa hasar vereceği için, transtimpanik olarak topikal uygulama ile tek taraflı
vestibüler ablasyon uygun yöntemdir.
Gentamisin, düşük dozlarda, kokleayı göreceli olarak koruyarak seçici olarak vestibüler sisteme hasar verdiği için vestibüler ablasyonda seçilen ajandır.
Gine domuzlarının vestibüler nöroepiteline hasar vermek
amacıyla transtimpanik tek doz gentamisin uygulamasının
histolojik kanıtlarını ortaya koyan çok az sayıda yayın mevcuttur. Bu nedenle, bu çalışmanın amacı gine domuzlarında,
gentamisini değişik dozlarda intratimpanik uygulayıp, tek sefer enjeksiyonun doz-etki ilişkisini histolojik olarak taramalı
elektron mikroskobu ile ortaya koymaktır.
25 albino gine domuzu 5 gruba ayrılmış; tek doz gentamisin 1, 5, 10 ya da 25 mg olarak transtimpanik uygulanmıştır. Serum enjekte edilen karşı kulaklar kontrol grubunu
oluşturmaktadır. Enjeksiyondan 2 hafta sonra vestibüler sistem mikrodiseksiyon ile çıkarılmış; lateral ampulla kristası ve
utrikül makulası taramalı elektron mikroskopisi için hazırlanmıştır. Vestibüler nöroepitel hasarının düzeyi tüy hücrelerin
steryosiliyer demetlerinin ortadan kalkması ile ölçülmüştür.
Genel olarak, gentamisin dozu arttıkça hücresel hasar düzeyi
de ağırlaşır. Dolayısıyla, gentamisinin perilenfteki konsantrasyonu, orta kulağa tatbik edilen doza bağlıdır. Çalışmada, hem
ampulla kristası, hem de utrikül makulasının santral bölgesinde tüy hücre hasarı daha fazladır; gentamisin dozu arttıkça bu
hasar perifere doğru ilerlemiştir. Yani her iki vestibüler yapının periferinin ototoksik etkilere daha az duyarlı olduğu gözlenmiştir. Bu duyarlılık farkının bir nedeni, tip I tüy hücrelerin
tip II hücrelere kıyasla daha duyarlı olması ve ampulla kristası ve utrikülün santral bölgelerinde tip I hücrelerin daha fazla sayıda yer almasıdır. Dahası, tip I hücrelerin protein metabolizma hızı daha yüksektir; ki bu da duyarlılığı arttırır. Ancak, bu iki vestibüler yapının periferinde ilk başta gözlenen direnç, daha yüksek ototoksik dozlarda ortadan kalkmaktadır.
Deneyde, gentamisine bağlı vestibüler hasarın ütrikül makulasına kıyasla lateral ampulla kristasında çok daha fazla olduğu da tespit edilmiştir. Bu da, otolitik organların ototoksik hasara daha fazla dirençli olduğunu düşündürmektedir.
Aminoglikozid antibiyotiklerin etkilerinin araştırıldığı daha
önceki pek çok çalışmada gösterilmiştir ki, amaç kokleaya minimal hasar vererek vestibüler yapıları etkilemek ise, gentamisin seçilecek antibiyotik olmalıdır. Zira, selektif vestibüler hasar sağlamada en etkin aminoglikozid gentamisindir.
Transtimpanik uygulamada, ilaçların labirinte ulaşmasında
yuvarlak pencere membranının ana yol olduğu bilinmektedir.
Daha sınırlı oranda olsa da, oval pencereden geçiş olduğu da
gösterilmiştir. Daha geniş yüzey alanı ve sahip olduğu pasif difüzyon mekanizması ile yuvarlak pencerenin esas geçiş kapısı olması beklenen bir durumdur. Otörlerin belirtmediği bir
diğer geçiş yolu ise otik kapsülün gevşek olduğu alanlardan
olan emilimdir.
Bazı araştırıcılar steryosiliyadaki yapısal değişikliklerin ototoksisitenin güvenilir göstergesi olmadığını ileri sürmektedir. Gerekçeleri, uygulanan ototoksik doz ile oluşan değişiklikler arasında her zaman direkt bağlantı olmaması ve normal kontrollerde de kimi zaman sporadik olarak değişiklik
saptanabilmesidir. Ancak bu görüşün aksine, siliyer ve hücresel değişikliklerin epitelyum hasarının derecesini belirlemede
kullanılabileceğini gösteren çalışmalar da mevcuttur. Bu deneysel araştırmada, gentamisin verilen tüm hayvanlarda yapısal değişiklikler saptanmıştır (örneğin yapışıklık, ödem ve
aksı destekleyen steriosiliyanın kaybı). Dolayısıyla, steryosiliyaların varlığı ya da yokluğunun ototoksik hasarın derecesini
belirlemede güvenilir göstergeler olarak kullanılabileceği ileri sürülmüştür.
Çalışmanın kısıtlılıklarından biri sadece histolojik değişikliklerin incelenmiş olması, fizyolojik değişikliklerinin sonuca etkisinin değerlendirilmemesidir. Deneyde kullanılan hayvan
sayısının daha fazla olması, daha güvenilir bulgular elde edilmesini sağlayacaktır. Otörler, vestibüler yapıların hazırlanması ve değerlendirilmesi işlemlerinin karmaşık olması nedeniyle sayının arttırılamadığını açıklamışlardır. Ayrıca, düşük doz
alan bazı hayvanlarda daha ağır lezyonlar tespit edilmiştir. Bu
durum, yukarıda belirtilen “ototoksik doz ile yapısal değişikliklerin her zaman uyumlu olmadığı” görüşünü haklı çıkarmaktadır. Araştırıcılar bu tutarsızlığı denek sayısının az olması nedeniyle oluşan istatistiksel anormalliklere bağlamışlardır
ancak bu açıklama şüpheye neden olmaktadır. Yuvarlak pencere geçirgenliğindeki ve perilenf akımındaki farklılıkların da
etkisi olabileceği söylenmiştir; ki bu daha inandırıcı bir açıklamadır.
Transtimpanik gentamisin uygulamasının vestibüler nöroepitelde oluşturduğu hasarın ortaya koyulduğu az sayıdaki çalışmadan biri olan bu hayvan deneyi- kimi sonuçlarına şüphe ile
yaklaşmak gerekirse de- oldukça nadir bulunan veriler sunmaktadır. Benzer çalışmaların yürütülmesi ototoksik ilaçların
klinik olarak daha etkin kullanımının önünü açabilir.
İntratimpanik Deksametazon Perfüzyonu İle
Tedavi Edilen Meniere Hastalığında Glasgow
Yarar Envanteri (Gbi) Kullanımı:
Hayat Kalitesi Değerlendirmesi
Use Of Glasgow Benefit Inventory (Gbi) In Meniere’s Disease Managed With
Intratympanic Dexamethasone Perfusion : Quality Of Life Assessment
Efthimios Kyrodimos, Ioannis Aidonis, Anargyros Skalimis, Aristides Sismanis
Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Virginia Commonwealth University Medical Center,
Richmond, VA, USA
Auris Nasus Larynx 38 (2011) 172-177
ÖZET
ABSTRACT
Amaç: Meniere hastalığı tedavisinde kullanılan intratimpanik
deksametazon perfüzyonunu takiben hastaların hayat kalitesini
değerlendirmek.
Objective: To evaluate patients’ quality of life following intratymapnic
dexamethasone perfusion in management of Meniere’s disease (MD).
Yöntemler: Bu, bir üçüncü derece referans merkezinde, Glasgow Yarar
Envanteri (GBI) kullanılarak yapılan retospektif bir çalışmadır. Diüretik
ve az tuzlu diyet ile yapılan ilk tedavinin başarısız olduğu hastalara 24
mg/ml intratimpanik deksametazon perfüzyonu uygulandı. Katılan
hastalardan, 12 aylık takip süresinde, GBI anketleri toplandı ve analiz
edildi.
Bulgular: Meniere hastalığı olan 30 hastaya (20 kadın, 10 erkek, 28-85
yaş arasında) intratimpanik deksametazon perfüzyonu uygulandı ve
GBI anketi yardımı ile sonuçlar değerlendirildi. Takip süresi 12-48 aydı
(ortalama 30 ay). Tümünde odyometrik sonuçlar da mevcuttu. Kısa
dönemde (perfüzyondan 4 hafta sonra), 6 hastanın saf ses ortalaması
10 dB’in üzerinde iyileşme gösterdi ve 6 hastada %15 ve üzerinde ayırt
etme skoru iyileşmesi gerçekleşti ;ancak uzun dönemde (perfüzyondan
12 ay sonra), belirtilen hasta sayıları sırasıyla 5 ve 2’ye geriledi. GBI
yanıtlarına göre, 9 hasta (%50) genel olarak yarar görürken, 6 hasta
(%33) hiçbir fayda elde etmedi ve 3 hasta (%17) girişim sonrasında
olumsuz etkiden yakındı.
Methods: This is a retrospective study in a tertiary referral center that
uses the Glasgow Benefit Inventory (GBI). Intratympanic perfusion
of 24 mg/ml of dexamethasone wsa administered after failure to
respond to previous management with diuretics and low-salt diet. GBI
questionnaires were collected and analyzed in a 12 months follow-up
of participating patients.
Results: Thirty patients (20 women and 10 men, aged 28-85 years) with
MD underwent intratympanic dexamethasone perfusion and were
assessed with the assistance of GBI questionnaire. Folow-up ranged
from 12 to 48 months (mean 30 months). Audiometric results were
also available in all of them. In the short-term (4 weeks post-perfusion)
6 patients demonstrated a greater than 10 dB improvement in PTA,
and 6 patients had an increase in SDS of at least 15%, while in the
long-term (12 months post-perfusion) the number of patients in
the respective groups decreased to 5 and 2. With regards to the GBI
responses, 9 patients (50%) expressed an overall benefit, while 6 (33%)
expressed no benefit and 3 patients (17%) complained of negative
effect after the intervention.
Sonuç: Ortalama GBI skoru, intratimpanik deksametazon
perfüzyonunu takiben hastaların genel hayat kalitesinde belirgin
iyileşme olduğunu göstermiştir. Bu bulgu odyometrik sonuçlar
tarafından da desteklenmektedir.
Conclusion: The mean GBI score indicates substantial improvement in
patients’ overall quality of life following intratymapnic dexamethasone
perfusion, which was also confirmed by audiometric results.
Anahtar Kelimeler: İntratimpanik deksametazon perfüzyonu;
Meniere hastalığı; Glasgow Yarar Envanteri; Hayat kalitesi
Key Words: Intratympanic dexamethasone perfusion; Meniere’s
disease, Glasgow Benefit Inventory, Quality of life
Curr Pract ORL 2011, 7(4): 189-190
Yorum
İntratimpanik deksametazon perfüzyonu, önceki tedaviye yanıtsız Meniere hastalarında güvenli ve göreceli olarak etkin
bir biçimde kullanılmaktadır. Ancak literatürde, bu işlemi takiben hastaların hayat kalitesini değerlendiren fazla çalışma
yoktur. Bu çalışmanın amacı, odyometrik sonuçlar ve vertigo
kontrol oranı ile, Glasgow Yarar Envanteri (GBI) ile değerlendirilen hayat kalitesi değişikliğinin ne kadar ilişkili olduğunu
tespit etmektir.
Ocak 2000 ve Şubat 2005 arasında, Meniere hastalığı olan 30
hastaya 3’er kez 24 mg/ml deksametazon infüzyonu yapılmış ve bu hastalar modifiye GBI anketi ile değerlendirilmiştir.
Anket, 3 grup sorudan oluşmakta ve yanıtlar 1-5 arasında
skorlar ile değerlendirilmektedir:
• 12 genel hayat kalitesi ile ilgili soru,
• 3 sosyal hayat kalitesini ilgilendiren soru ve,
• 3 fiziksel sağlığa ait soru.
Hastalara posta ile ulaştırılan anketlere 18 hastadan geri dönüş olmuş ve yanıt oranı %60 olarak bulunmuştur. Hastaların hayat kalitesinde belirgin bir düzelme olduğunu gösterecek şekilde ortalama yarar skoru +30 olarak bulunmuştur.
GBI’nın yukarıda belirtilen alt gruplarında, genel yarar +22.2,
sosyal yarar +11.1 ve fiziksel yarar +5.5 olarak dağılmıştır.
Hastalardan 9’u (%50), genel olarak yarar gördüğünü ifade
ederken; 6 hasta (%33) hiç yarar görmediğini; ve 3 hasta (%17)
işlemden olumsuz etkilendiğini belirtmiştir.
Kısa dönemde 26 hastada (%86.6) vertigo tamamen ortadan
kaldırılmıştır. Saf ses oratalamalarında, 10 dB üzerinde iyileşme olan hasta sayısı 6 (%20)’dır. Dört hastanın (%13.3) işitmesinde ise 10 dB üzerinde kötüleşme gerçekleşmiştir. Konuşmayı ayırt etme skoru, 6 hastada (%20) %15’ten fazla iyileşme gösterirken, 4 hastada (%13.3) %15’ten fazla kötüleme olmuştur.
Uzun dönemde ise, 12 hastada (%40) vertigo kontrolü sağlanırken, 5 hastanın (%16.6) saf ses ortalaması 10 dB’in üzerinde
artış göstermiştir. Hastaların ancak 2 tanesinde (%6.6) konuşmayı ayırt etme skoru %15’in üzerinde artış göstermiş; buna
karşılık 4 hastada (%13.3) %15’ten fazla gerilemiştir. Serideki
tüm hastaların 9’una (%30) ek tedavi gerekmiştir (intratimpanik gentamisin, endolenfatik kese dekompresyonu, oral metotreksat ve vestibüler nörektomi).
Meniere hastalığındaki vertigo ve dengesizlik, hastalarda anksiyete, depresyon, panik ve agorafobi gibi psikolojik ve psikiyatrik bozukluklara yol açabilir. Tüm tedavi yöntemlerinin temel amaçları, semptomları kontrol etmek, fonksiyonel bozuklukları azaltmak ve hastanın hayat kalitesini arttırmaktır. Ne
var ki, yapılan gözden geçirme çalışmaları, dengesizlik ve baş
dönmesine odaklanan anketlerin hiçbiri hastanın hayat kalitesini tutarlı ve ikna edici biçimde yansıtamamaktadır. Meniere hastalarının psikolojik ve sosyal durumlarının diğer kronik
hastalıkları olanlar ile paralel olduğu tespit edilmiştir.
GBI, literatürde özellikle cerrahi girişimler sonrası kullanılan,
iyi bilinen, geçerliliği olan bir ankettir. Daha önce intratimpanik gentamisin uygulaması sonrasında kullanılmış ve +30 ile
+36 ortalama yarar skoru ile tedavinin yararlılığını göstermiştir. Bu çalışmada da benzer şekilde, ortalama +30 yarar skoru elde edilmiş; bunun objektif yarar parametreleri ile de bağlantılı olduğu gösterilmiştir. Ancak uzun dönem vertigo kontrol ve işitme düzelme kriterleri dikkate alındığında fayda gören hasta oranlarının tatmin edici olduğunu söylemek güçtür.
Ancak intratimpanik deksametazon ile komplikasyon ve yan
etki oranları gentamisine kıyasla daha düşük olduğu için, medikal tedaviye yanıt alınamayan durumlarda ilk seçenek olarak düşünülebilir.
Meniere hastalığında, tüm hastalıklarda olduğu gibi, test sonuçlarının değil hastaların tedavi edilmesi gerektiği unutulmadan, kullanılan tedavi yönteminin hayat kalitesini üzerindeki etkisi mutlaka dikkate alınmalıdır. Bu nedenle hayat kalitesini değerlendiren bunun gibi çalışmalar hastalığa yaklaşım
konusunda vizyonu genişletmektedir.
İdiyopatik Ani Sensörinöral İşitme Kaybının
İlk Tedavisinde Intratimpanik Deksametazon:
Klinik Değerlendirme ve Laboratuar Araştırması
Intratympanic Dexamethasone As Initial Therapy For Idipathic Sudden
Sensorineural Hearing Loss: Clinical Evaluation And Laboratory Investigation
Yaoyao Fu, Hui Zhao, Tianyu Zhang, Fanglu, Chi
Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surger, EYE and ENT Hospital of Fudan University, Shanghai
Medical School, Fudan University, Shanghai 200031, China
ÖZET
ABSTRACT
Amaç: İdiyopatik ani sensörinöral işitme kaybında ilk tedavi olarak
intratimpanik deksametazon (ITD) etkisini değerlendirmek ve
deksametazonun iç kulakta, zaman içinde konsantrasyona bağıl
dağılımını belirlemek.
Objective: To evaluate the effect of intratympanic dexamethasone
(ITD) as initial therapy for idipathic sudden sensorineural hearing loss
(ISSHL) as well as to determine the concentration-dependent time
course distribution of dexamethasone in the inner ear.
Yöntemler: İdiyopatik ileri derecede ani sensörinöral işitme kaybı
(İİAİK) olan altmış altı hasta dahil edildi. Yirmi ikisi ITD ile ve
kalanlar kontrol grup olarak tedavi edildi. Tedavi öncesi ve tedaviden
bir ay sonra odyogramlar elde edildi. Hayvan çalışmasında, farklı
konsantrasyonlarda deksametazon (5,10 ve 20 mg/ml) üç grup SD
ratın (Grup A, B ve C) kulak zarlarına enjekte edildi ve enjeksiyon
sonrası çeşitli sağ kalım aralıklarında iç kulakları disseke edildi.
Deksametazonun yerleşim yerlerini tespit etmek üzere immünfloresans
uygulandı.
Methods: Sixty-six patients with profound ISSHL were included.
Twenty-two were treated with ITD and the rest as control. Audiograms
were performed before the treatment an done month afterwards. In
the animal study, dexamethasone of different concentrations (5, 10 and
20 mg/ml) was injected into the tympanums of three groups of SD rats
(Groups A, B and C), their iner ears dissected at various postinjection
survival intervals. Immunofluorescence was applied to detect the
locations of dexamethasone.
Bulgular: ITD grubunda iyi prognoz oranı %77.27 iken, kontrol grupta
%81.82 olarak tespit edildi. Sonuçlar arasında istatistiksel olarak
anlamlı fark yoktu. Hayvan çalışmasında, Grup B ve C’de daha yüksek
lokal konsantrasyon ve daha uzun süreli kalış periyodu gözlendi.
Sonuç: İİAİK hastalarında, işitme sonuçlarını iyileştirmede, 5 mg/
ml ITD uygulanmasının sistemik steroidlere ek katkı sağlamadığı
saptandı. Hayvan çalışmasında, deksametazon konsantrasyonunda
artış, farmakokinetikte büyük farklılıklara neden olmuştur; ki bu da
tedavi sonuçlarını iyileştirmek için ilacın taşınma protokollerinin
optimal hale getirilmesinin potansiyel önemini gösterir.
Anahtar Kelimeler: Deksametazon; İç kulak; Doku dağılımı; Ani
sensörinöral işitme kaybı
Results: The overall rate of good prognosis was 77.27% in ITD group,
which was not significantly different from 81.82% in the control group.
In the animal study, the higher local concentration and longer lasting
period was found in Groups B and C.
Conclusions: ITD at 5 mg/ml did not add effect to systemic steroids
in improving hearing outcomes in patients wişth ISSHL. An
increase in dexamethasone cocncentration led to large variations
in pharmacokinetics in animal study, showing potential value in
optimazing the drug delivery protocols and improving the therapeutic
results.
Key Words: Dexamethasone; Inner ear; Tissue distribution; Sudden
sensorineural hearing loss
Curr Pract ORL 2011, 7(4): 191-192
Yorum
Son 15 yılda, AİK tedavisinde, ofis koşullarında intratimpanik steroid kullanımı giderek artmıştır. Klinikte intratimpanik deksametazonun (ITD) üç temel protokol ile kulanımı söz konusudur: sistemik steroid olmaksızın ilk tedavide, sistemik steroidler ile birlikte ve sistemik steroid kullanımı sonrası başarısızlıkta kurtarma tedavisi olarak. Literatürde
intratimpanik steroid kullanımına dair çalışmaların büyük
kısmı kurtarma tedavisini içerir. ITD’nin klinik etkileri ile tutarsızlıkların en önemli nedeni konsantrasyon farlılıklarıdır
(deksametazon 4-24 mg/ml dozlarda kullanılmıştır).
Hayvan deneyleri, yuvarlak pencere membranının yarı geçirgen olduğunu ve buranın intratimpanik ajanların iç kulakta skala timpaniye geçişi için ana yol olduğunu göstermiştir.
Çalışmaların çoğunda, ITD uygulandıktan sonra ilacın perilenf ve endolenfteki konsantrasyonlarına odaklanmış, bazı
önemli hususlar üzerinde durulmamıştır:
• Deksametazon, iç kulağın hangi bölümlerine, hangi konsantrasyonda ve ne kadar sürede ulaşmaktadır?
• Daha yüksek doz, daha fazla emilim ve daha uzun süreli
etkiye neden olur mu?
Bu çalışmanın ilk amacı, ileri derecede sensörinöral kayıplı
AİK hastalarında ilk tedavide ITD’nin klinik etkilerini değerlendirmektir. İkinci amaç ise ITD sonrasında iç kulakta deksametazonun konsantrasyona bağıl farmakokinetiğini incelemektir.
Prospektif, kontrollü klinik çalışmaya, Mayıs 2007 ve Şubat 2008 arasında başvuran, ileri derecede sensörinöral kaybı olan 66 AİK hastası dahil edilmiştir. Tüm hastalara 15 mg/
gün başlanıp, üç günde bir 5 mg azaltılan intravenöz deksametazon 9 gün verilmiştir. Ayrıca 7 gün boyunca intravenöz
10 mikrogram Prostoglandin E1 infüzyonu ve 30 gün süreyle hiperbarik oksijen uygulanmıştır. Hastalar tercihlerine göre
iki gruba bölünüp, ITD seçenlere gün aşırı 0.8 ml deksametazon (5mg/ml), toplamda 5 kez transtimpanik olarak uygulanmıştır. Tedavi öncesi ve tedaviden bir ay sonra elde edilen odyogramlar, 250,500,1000,2000 ve 4000 Hz’deki saf ses eşikleri
baz alınarak 4 evreye ayrılmıştır:
• Tam iyileşme – Beş frekansın tamamının normal olması ya da AİK öncesindeki işitme seviyesine dönmesi ya da
diğer kulak ile aynı düzeye ulaşması.
• Belirgin iyileşeme – Beş frekansta ortalama >30 dB iyileşme olması.
• Hafif iyileşme – Beş frekansta ortalama > 10 dB fakat ≤ 30
dB iyileşme olması.
• Değişiklik yok – Beş frekansın ortalama iyileşmesi ≤ 10 dB.
Çalışmada, ilk iki evre iyi prognoz, son iki evre ise kötü prognoz olarak kabul edilmiştir.
Hayvan çalışmasında ise 144 erişkin SD rat kullanılarak, deksametazonun orta kulaktan iç kulağa taşınma ve orada dağılma özellikleri incelenmiştir. Grup A, B ve C şeklinde üç ayrı
gruba sırasıyla 5 mg/ml, 10 mg/ml ve 20 mg/ml dozlar uygulanmıştır. Her bir grupta dört ratta, 5,10, 15 ve 30. dakikaların
yanı sıra 1, 2, 4, 8 ve 12. saatte ve 1, 2 ve 3. günlerde iç kulaktaki dağılım ölçülmüştür.
Klinik çalışma için ileri derecede sensörinöral kaybı olan hastaların seçilmiş olmasının iki nedeni vardır. Birincisi, prognozun kötü olduğu bilinen bu hastalarda işitmeyi düzeltmek üzere yeni bir yol bulabilmektir. İkincisi ise bu hastalarda
spontan iyileşme oranı çok düşük olduğu için tedavi etkilerini değerlendirmeye daha uygun bir gruptur. Klinik çalışmada
iki hasta grubu randomize değildir ancak başvurudaki saf ses
ortalamaları ve başvuruya kadar geçen süre gibi önemli prognostik kriterler açısından iyi eşlenmiştir. Bu da sonuçları daha
güvenilir hale getirmektedir.
ITD ile iç kulakta daha yüksek konsantrasyon elde edilmekle birlikte, iç kulağı ve koklear sinirin daha santral kısımlarını
etkileyen sistemik immün yanıtlar baskılanamaz. Dolayısıyla,
sistemik steroid ve ITD kombinasyonunun işitme üzerinde
daha olumlu etki yaratacağı düşünülmektedir. Ancak bu çalışmanın sonuçları, ileri derecede sensörinöral kaybı olan AİK
hastalarının tedavisinde, ITD’nin sistemik steroidlere ek katkı sağlamadığını göstermektedir. ITD’nin 4 mg/ml ve 5 mg/
ml olarak kullanıldığı daha önceki üç çalışmada, bu çalışma ile
benzer sonuç elde edilmiş, sistemik steroidlere ek katkı yapmadığı tespit edilmiştir. ancak 12 mg/ml olarak daha yüksek
dozda ITD uygulanan bir çalışmada, işitme sonuçlarını iyileştirmede sistemik prednizona ITD ile katkı sağlandığı da tespit edilmiştir. Dolayısıyla, sonuçlar arasında tutarsızlık yaratan etken deksametazon konsantrasyonu olabilir. Bu düşünce,
otörlerin hayvan çalışmasının motivasyonu olmuştur. Elbette,
doz haricinde hasta serileri arasında kıyaslamayı zorlaştıran
farklılıklar da göz önüne alınmalıdır.
Hayvan çalışmasında, Grup A’da (5 mg/ml) intratimpanik enjeksiyonu takiben, fluoresan ilk olarak 15. dakikada iç kulakta saptanmış, 24 saat sonunda oldukça zayıflamış ve 48 saatte
oradan kaybolmuştur. Grup B ve C’de ise (10 mg/ml ve 20 mg/
ml) lokal fluoresan sinyali daha güçlü ve daha uzun süreli elde
edilmiş, 72 saatten sonra ortadan kalkmıştır. Ancak Grup B ve
C arasında anlamlı fark yoktur. Her üç grupta deksametazon,
uygulamadan sonra 30. dakikada zirve noktasına ulaşmıştır.
En yüksek konsantrasyon spiral ligament (SL), Corti organi
(OC) ve spiral gangliyonda (SG) tespit edilmiştir. Kokleanın
“turn”lerindeki dağılıma bakıldığında ise, SL ve OC’de turnler
arasında konsantrasyon farkı gözlenmemiş; ancak, SG’de alt
“turn”lerde fluoresan boyanmanın daha güçlü olduğu tespit
edilmiştir. Ancak, immünhistokimyanın yarı-kantitatif olduğunu; türler arasındaki ve iç kulak boyutlarındaki farklılıkları
göz önünde bulundurarak, insanlardaki doğru dozların belirlenmesi için daha fazla araştırmaya ihtiyaç olduğu söylenebilir.
Klinik çalışmada, alçak frekans kaybı olanların yüksek frekanslara kıyasla daha iyi tedavi sonuçları olduğu tespit edilmiştir.
Bu nedenle, hayvan çalışmasında, koklea “turn”lerindeki dağılıma özellikle dikkat gösterilmiştir. SL ve OC’de tüm turnlerde konsantrasyon kıyaslanabilir iken, SG’de bazal turndeki konsantrasyoın apikal turnden fazladır. Bu kısmen, SG’ye
gişriş yolunun SL ve OC’den farklı olmasından kaynaklanır.
Deksametazon, skala timpani ve SG arasındaki gevşek kemikten kolaylıkla geçerek SG’de dağılabilir ancak SL ve OC’ye geçiş daha karmaşıktır. İlaç konsantasyonunun apekste daha az
olmasına rağmen alçak frekans kayıpların daha iyi düzeliyor
olması muhtemelen bozulmaları daha iyi tolere ediyor olması
ile ilgilidir. Daha önceki bir hayvan çalışmasında da, intratimpanik enjeksiyon sonrasında, gentamisinin yuvarlak pencere
membranından ve eş zamanlı olarak da otik kapsülden geçtiği
gösterilmiştir. Dahası, ilacın sadece yuvarlak pencere membranına tatbik edilmesine kıyasla, tüm timpanik bulla doldurulduğunda, apikal konsantrasyonların çok daha yüksek olduğu tespit edilmiştir. Dolayısıyla, deksametazon da otik kapsülden geçerek etki edebilir.
Geliştirilerek incelenecek hayvan modelleri ve klinik çalışmalar bu araştırmanın verilerine katkı sağlayacaktır. Sonuç olarak çalışma, belirtilen az sayıdaki kısıtlılığına rağmen, doğru
temel sorulardan yola çıkarak doğru yöntemlerle yanıtlar aramış ve değerli sonuçlar ortaya koymuştur.
Meniere Hastalığında Intratimpanik
Gentamisin Deneyimimiz
Intratympanic Gentamicin in Meniere’s Disaease: Our Experience
L PEREZ DELGADO (1), J FRAILE RODRIGO (1), P ASTIER PENA (2)
1. Otorhinolaryngology, and 2. Family Medicine Services, Miguel Servet University Hospital, Zaragoza, Spain
ÖZET
ABSTRACT
Amaçlar: Medikal tedaviye dirençli, tek taraflı Meniere hastalığı
olanlarda tedavi seçeneği olarak intratimpanik gentamisin
enjeksiyonunu analiz etmektir.
Aims: To analyse intratympanic gentamicin injection as a traetment
option in patients with monolateral Meniere’s disease resistant to
medical treatment.
Yöntem ve gereçler: Meniere hastalığı tanısı almış ve bit yıldan daha
uzun süredir medikal tedavi ile başarı sağlanamamış olan 71 hastanın
gentamisin tedavisine yanıtını değerlendiren longitudinal, prospektif,
tanımlayıcı bir çalışmadır. Tanı ve takip için Amerikan OtolaringolojiBaş ve Boyun Cerrahisi Akademisi kriterleri kullanılmıştır.
Material and methods: Longitudinal, prospective, descriptive
study of response to gentamicin treatment in 71 patients diagnosed
with Meniere’s disease and treated medically for more than a year,
unsucessfully. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck
surgery criteria were used for diagnosis and follow up.
Bulgular: Tam vertigo kontrolü hastaların %65.6’sında elde edilmiş; ve
tam ya da belirgin kontrol %84.37 hastada gözlenmiştir. On üç hastada
(%18.3) belirgin işitme kaybı ortaya çıkmıştır.
Results: Complete vertigo control was obtained in 65.6 per cent
of patients, and complete or substantial control in 84.37 per cent.
Thirteen patients (18.3 per cent) suffered significant hearing loss.
Sonuç: Bu intratimpanik gentamisin enjeksiyon protokolü hastaların
büyük kısmında etkin vertigo kontrolü sağlamıştır. Medikal tedaviye
yanıt vermeyen Meniere hastalığının tedavisinde daha agresif
tekniklere iyi bir alternatif sunmaktadır.
Conclusion: This intratympanic gentamicin injection protocol
enabled effective vertigo control in most patients, and represents a
good alternative to more aggressive techniques for the treatment of
Meniere’s disease which does not respond to medical treatment.
Anahtar Kelimeler: Vertigo; Gentamisin, Tedavi, Kulak, Orta
Key Words: Vertigo; Gentamicin; Therapeutics; Ear; Middle
Curr Pract ORL 2011, 7(4): 193-194
Yorum
Medikal tedavi ile düzelmeyen Meniere hastalarında, hastalığın ağır olduğu durumlarda cerrahi tedavi gündeme gelmektedir. Ancak konvansiyonel cerrahi tedaviler ciddi yan etkilere
(örneğin labirentektomi sonrasında total işitme kaybı), ya da
komplikasyonlara (vestibüler nörektomide kullanılan intrakraniyal yaklaşıma bağlı) yol açabilir veya vertigo kontolünde
etkisiz kalabilir (örneğin endolenfatik kese dekompresyonu).
İyatrojenik morbiditeyi azaltarak vertigoyu kontrol etmek
için geliştirilen bir yöntem ototoksik aminoglikozidleri kullanarak “kimyasal labirentektomi” uygulamaktır. Bu çalışmada
da, intratimpanik gentamisin ile tedavi edilen Meniere hastalarında vertigo kontrolü ve işitme değişikliklerini ortaya koymak amaçlanmıştır. Haziran 1998 ve Eylül 2007 arasında intratimpanik gentamisin uygulanan 89 hastanın 71’i çalışmaya
dahil edilmiştir.
Amerikan Otolaringoloji- Baş ve Boyun Cerrahisi
Akademisi’nin (AAO-HNS) evrelemeleri kullanılarak tanımlamalar yapılmıştır. Vertigo hastalık evrelemesinde, saf ses
ortalamalarına göre; evre 1 25 dB ve altında; evre 2, 26-40 dB;
evre 3, 41-70 dB; evre 4, 70 dB üzerinde olarak belirlenmiştir.
Vertigo kontrol sınıflaması için de AAO-HNS baz alınmıştır.
Bu sistem, tedavi öncesindeki altı aylık süredeki vertigo atakları ile tedaviden 18-24 ay sonrasını kıyaslar. Sınıf A, vertigonun ortadan kaldırılması; Sınıf B, vertigo atak sıklığının %40
ve altına düşürülmesi; Sınıf C, tedavi öncesi sıklığın %41-80’i;
Sınıf D, tedavi öncesi sıklığın %81-120’si; Sınıf E, vertigo atak
sıklığının tedavi öncesine kıyasla %120’nin üzerine çıkması; ve
Sınıf F ise devam ya da tekrar eden vertigo nedeniyle ikincil
tedavi başlanmasını ifade eder. Ayrıca her hasta AAO-HNS
fonksiyonel vertigo skalası ile değerlendirilmiştir. Bu skala,
vertigosu olan hastaların hayat kalitesini altı düzeyde ifade etmektedir.
Tüm gentamisin enjeksiyonları lokal anestezi altında, geniş bir miringotomiden yapılmıştır. 40 mg gentamisin (1 ml),
0.5 ml bikarbonat ile karıştırılarak enjekte edilmiş; kullanılan
gentamisin konsantrasyonu 26.7 mg/ml olmuştur. Hasta, baş
yana dönük olarak 30 dakika sırt üstü yatırılmış ve mümkün
olduğunca yutkunmaması tavsiye edilmiştir. Yedi ile otuz gün
aralıklarla üç ya da dört enjeksiyon yapılmış, rekürren hastalarda semptomlara bağlı ek doz kullanılmıştır. Belirgin işitme
kaybı ya da vertigo atağı olması durumunda tedavi sonlandırılmıştır. Hastalar her dozdan bir hafta sonra odyometrik ve
vestibüler testler ile değerlendirilmiştir.
Gentamisinin birer hafta aralarla tatbik edildiği diğer çalışmalarda, vertigo kontrolü sağlayana kadar yapılan ortalama enjeksiyon sayısı 2.8 -3.4 arasındadır ve bu çalışmadaki ortalama
3.33 enjeksiyon ile uyumludur. Şu an için, gereken enjeksiyon
sayısını tahmin edebilecek parametreler olmaması nedeniyle
ideal bir sayıdan söz edilememektedir.
Farklı serilerdeki gentamisin hacim ve konsantrasyonu birbirlerine benzerlik gösterir. Çoğunlukla 25-30 mg/ml ve 1 ml enjeksiyon yapılmıştır; ki çalışmada da 1 ml gentamisinin 26.7
mg/ml konsantrasyonda tatbik edildiği daha önce belirtilmiştir. Bir çalışmada, 30 mg/ml ve 40 mg/ml dozları kıyaslandığında, vertigo kontrolünde gruplar arasında fark olmadığı;
ancak daha yüksek konsantrasyon ile gereken enjeksiyon sayısının azaldığı tespit edilmiştir. Ayrıca işitme sonuçları arasında da fark bulunmamıştır. Ancak yine de, gentamisin enjeksiyonunun işitme üzerine olası olumsuz etkileri nedeniyle KBB
hekimleri çoğunlukla yüksek doz kullanımından kaçınmaktadır; çalışmanın otörleri de daha güvenli olduğunu düşündükleri tarafta kalmayı seçmişlerdir.
İntratimpanik gentamisin enjeksiyonunu takiben rekürrens
oranları %21-47.3 arasında bildirilmektedir. Bu çalışmadaki hasta grubunda bu oran %46.5 olarak daha yüksek tespit
edilmiş ancak bu hastaların çoğunda ek bir enjeksiyon vertigo kontrolü için yeterli olmuştur. Tüm otörler, tedavi sonrasında ilk 12-13 ayda rekürrenslerin daha sık olduğunu belirterek uzun dönem takibin önemini vurgulamışlardır. Bu çalışmada 2 yıl ve üzerinde takip süresi olan 47 hasta mevcuttur; bunların %87.23’ünde tam ya da belirgin vertigo kontrolü sağlanmıştır. Bu oran önceki yayınlarda bildirenler ile benzer düzeydedir.
Tedavi sonrası, videonistagmografik kalorik test sonuçlarının normal olduğu hasta oranı çalışmada %18’dir ve yine literatür ile uyumludur (%16-25 arasında bildirilmiştir). Videonistagmografideki hipofonksiyon ya da tek taraflı arefleksi
Meniere hastalığı için yüksek prediktif değere sahiptir. Ancak
daha önce pek çok çalışmada da gösterildiği gibi intartimpanik gentamisin tedavisi sonrasındaki kalorik yanıt ile vertigo
kontrol düzeyi arasında ilişki yoktur.
Meniere hastalığında intratimpanik gentamisin kullanımı ile
ilgili bir meta-analizde tam vertigo kontrolü %74.7 ve tam ya
da belirgin kontrol %92.7 oranında bildirilmiştir. Bu çalışmada aynı oranları sırasıyla %65.6 ve %84.37 olduğu göz önüne alınırsa, başarı oranının daha düşük olduğu açıktır. Otörler bu farkın nedenine yönelik bir açıklama yapmamış ancak bu çalışmadakine benzer başarı oranları olan diğer araştırmaları refere etmişlerdir. Tedavi öncesinde tüm hastaların
fonksiyonel vertigo skalasında dört, beş ve altıncı seviyelerde; %97.1’inin ise beş ya da altıncı seviyede olduğu göz önüne
alınırsa, çalışmadaki tüm hastaların ilerlemiş hastalık düzeyi
olduğu düşünülebilir. Bunun başarı oranına etkisi konusunda
bir istatistik verilmemiştir.
Aynı meta-analizde, tedavi öncesi ve sonrası ortalama saf ses
değerleri sırasıyla 56.6 ve 58.2 dB’dir. Mevcut çalışmada da istatistiksel olarak anlamlı olmayan işitme değişikliği belirlenmiştir yani; tedavi öncesi 51.12 olan ortalama, tedavi sonrasında 54.8’e gerilemiştir. Hastaların 13’ünde (%18.3) belirgin
işitme kaybı (10 dB ve üzerinde) ortaya çıkmıştır ve bunların
3’ünde (%4.2) total kayıp gerçekleşmiştir. Önceki serilerde de
total işitme kaybı oranları %2.8-4.6 arasında bildirilmiştir. Çalışmadaki %18.3’lük işitme kaybı oranı ise diğer yayınlara kıyasla (%25-30) daha düşüktür.
İntratimpanik gentamisin enjeksiyonunu takiben oluşan vestibüler ve koklear toksisite, tedavi süresi, hasta yaşı, doz sayısı, bireysel duyarlılık, renal fonksiyonlar ve eş zamanlı gürültü
maruziyeti ile ilişkilidir. Çalışmadaki hastaların %38’i subjektif olarak işitme kaybı tarif etmiş ancak bu oran objektif testlerle %18.3 olarak bulunmuştur. Aradaki fark, kayıpların odyometrik olarak tespit edilemeyecek kadar küçük olması ya
da tinnitus nedeniyle oluşan yanılgı ile açıklanabilir. Subjektif
olarak tedavi sonuçlarını değerlendirmeleri istendiğinde, hastaların %78.87’si tedaviyi “iyi” ya da “çok iyi” olarak tanımlamıştır.
Yüzde 84.37’lik tam ya da belirgin vertigo kontrolü ile birlikte %18.3’lük işitme kaybının bildirildiği bu çalışma, Meniere
hastalığında intratimpanik gentamisin kullanımının iyi tolere edilen, düşük riskli ve etkin bir tedavi seçeneği olduğunu
göstermektedir. Ancak diğer seriler ile kıyaslandığında daha
düşük vertigo kontrol oranı bildirilmiş olması, nedenlerinin
daha detaylı incelenmesini gerektirmektedir. İntratimpanik
gentamisin enjeksiyonunun tamamen masum olduğunu iddia
etmek mümkün değildir fakat tedavinin yararları dikkate alındığında, komplikasyon riski kabul edilebilir düzeydedir.
Ani Sensörinöral İşitme Kaybında İlk Sıra
Tedavisi Olarak Intratimpanik Metilprednizolon:
Olgu-Kontrol Serisinin Öncül Sonuçları
Intratympanic Methylprednisolone As First-Line Therapy In Sudden
Sensorineural Hearing Loss: Preliminary Results From A Case Control Series
I DALLAN (1), S FORTUNATO (1), A P CASANI (1), E PANICUCCI (2), S BERRETTINI (1), R LENZI (1), A NACCI (1)
1. ENT Unit, Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana, and 2. Department of Experimental Pathology, University of
Pisa, Italy
ÖZET
ABSTRACT
Temel: Ani sensörinöral işitme kaybı gerçek odyolojik bir acildir, ve
tedavisi oldukça tartışmalıdır. Şu anda, kanıt kriterlerine göre etkin
olduğu ispat edilmiş tek bir tedavi mevcut değildir. Son dönemde,
dirençli olgularda intratimpanik steroid uygulaması giderek
artmaktadır; ancak ilk sıra tedavisi olarak nadiren bildirilmiştir.
Background: Sudden sensorineural hearing loss is a true audiological
emergency, and its management is much discussed. Currently, no
single therapy has been proven effective according to evidence criteria.
Recently, intratympanic application of steroids has been increasingly
used in refractory cases; however, it has only rarely been reported as
first-line therapy.
Yöntem ve gereçler: Bu prospektif, olgu- kontrol çalışmasına, Temmuz
2008- Ocak 2010 arasında tedavi edilen yirmi ani sensörinöral işitme
kaybı olan hasta dahil edilmiştir. On hasta intratimpanik steroid ile
tedavi edilmiştir ve 10 tanesine de “shotgun” (steroid, pentoksifilin,
düşük molekül ağırlıklı heparin ve E vitamini içeren) tedavi
uygulanmıştır. Her iki grup tüm açılardan homojendir. Her iki grupta,
tedavi öncesi ve sonrasında saf ses ortalamaları değerlendirilmiştir.
Bulgular: Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar
saptanmamıştır.
Sonuç: Ani sensörinöral işitme kaybı olan hastalarda, intratimpanik
steroidler, düşük risklerle sistemik tedaviye geçerli bir alternatif
sunmaktadır ; ilk sıra tedavisinde kullanımını önermekteyiz.
Anahtar Kelimeler: İntratimpanik Steroid; Ani İşitme Kaybı; Ani
İşitme Kaybı Tedavisi; Steroid Tedavisi
Materials and methods: Twenty consecutive patients with sudden
sensorineural hearing loss treated between July 2008 and January 2010
were enrolled in this prospective, case-control study. Ten patients were
treated with intratympanic steroids and 10 with systemic ‘gunshot’
therapy (including steroids, pentoxifylline, low molecular weight
heparin and vitamin E). The two groups were homogenous in all
respects. Pure tone averages were assessed before and after treatment
for both groups.
Results: There were no statistically significant differences between the
two groups.
Conclusion: Intratympanic steroids seem to offer a valid alternative to
systemic therapy, with few risks, in sudden sensorineural hearing loss
patients, and we recommend their use as first-line therapy.
Key Words: Intratympanic Steroid; Sudden Hearing Loss; Sudden
Deafness Therapy; Steroids Therapy
Curr Pract ORL 2011, 7(4): 195-196
Yorum
İdiyopatik ani sensörinöral işitme kaybı (AİK) tedavisinde,
vazodilatörler, diüretikler, antikoagülanlar, plazma genişleticiler, kortikosteroidler, aferez ve hiperbarik oksijen gibi çok
çeşitli tedavi yöntemleri kullanılmaktadır. Durumun patofizyolojisinin tam olarak ortaya koyulamaması ve spontan rezolüsyonun yüksek prevelansı (%65-66’ya kadar çıkan) nedeniyle tedavi yöntemlerinin etkinliğini belirlemek güçtür. Son yıllarda steroid kullanımı giderek ön plana çıkmaya başlamıştır.
Steroidlerin perilenf sıvısında yeterli seviyeye ulaşmasını ancak oldukça yüksek sistemik dozlar ile sağlamak mümkündür.
Bu şekilde yüksek doz sistemik steroid kullanımı özellikle yaşlı hastalarda, mide problemleri, hipertansiyon ya da diyabeti
olanlarda risklidir. İntratimpanik steroid kullanımının rasyoneli yüksek doz ilacı hedef organa minimum sistemik maruziyet ile ulaştırmaktır. İntratimpanik steroid ile ilgili önceki çalışmaların çoğu kurtarma tedavisi olarak kullanımını değerlendirmiştir; ilk sıra tedavisi olarak uygulamayı araştıran az
sayıda yayın mevcuttur.
Bu yazıda, Temmuz 2008- Ocak 2010 arasında AİK nedeniyle
tedavi edilen 20 hasta değerlendirmeye alınmıştır.10 hastaya
intratimpanik steroid verilmiş, 10 hasta ise sistemik steroid,
pentoksifilin, düşük molekül ağırlıklı heparin ve E vitamini ile
tedavi edilmiştir. Legal problemle nedeniyle hastalar randomize edilememiş, tedavi seçimi hastalar tarafından yapılmıştır. Randomize edilememiş olmasına karşın gruplar arasında
belirtilen kriterler açısından istatistiksel fark olmadığı belirtilmiştir: yaş, tedaviye kadar geçen süre, tedavi öncesi saf ses
ortalaması (SSO), cinsiyet, vertigo/tinnitus/lipid metabolizma değişikliği/kardiyovasküler hastalık varlığı ya da yokluğu.
SSO değişikliği, ΔSSO = önceki SSO – sonraki SSO ve göreceli kazanç Δ SSO/ önceki SSO değerleri tanımlanmıştır. Gruplar arasında tedavi sonrası SSO ve Δ SSO değerleri açısından
da fark tespit edilmemiştir.
AİK ile ilgili önceki yayınların klinik gerçekler ile birebir örtüşmediğini söylemek mümkündür. Bunun bir nedeni bazı olguların tedavi amaçlı başvurmaya dahi gerek kalmayacak kadar hızlı iyileşmesidir. Diğer bir sebep ise AİK’nın bir ekartasyon tanısı olmasıdır. Tanısal araçlar geliştikçe, daha önceleri AİK kabul edilen olguların bir kısmı artık bu tanıma uymamaktadır. Dolayısıyla, 20-30 yıl öncesine ait verilerin şüphe ile
karşılanması gereklidir.
Dahası, günümüzde AİK tanımına dair tartışmalar da mevcuttur. Klasik “üç ardışık frekansta, 3 gün içinde gelişen, 30
dB ve üzerinde sensörinöral kayıp” tanımı hastaların sosyal
hayat ve genel hayat kalitesindeki bozulmayı her zaman ifade
etmemektedir. Yazının otörleri üç frekanstaki 20 dB ve üzerinde kayıpları AİK olarak tanımlamayı daha uygun bulmaktadır. Klinik uygulamada, tüm KBB hekimleri standart tanımı
deneyimleri doğrultusunda esnetmektedir. Ancak uluslararası ortak bir tanım kullanımının önemi ve gereğini de göz ardı
etmemek gerekir.
AİK hastalarının %88’inde tüm tanısal testlere rağmen tanımlanabilen bir neden bulunamamaktadır. AİK, ayrı bir hastalıktan daha çok altta yatan patolojinin - ki immünolojik aracılıklı vaskülit olduğu düşünülmektedir – manifestasyonu olarak
kabul edilmelidir.
Tedavi sonuçlarını değerlendirirken farklı kriterler kullanılıyor olması çeşitli serilerin kıyaslanmasını güçleştirmektedir. Otörler, SSO’daki basit iyileşmenin ana parametre olarak kullanılmasının hastanın gerçek hayatına dair doğru bilgi
yansıtmadığını, göreceli kazancın çok daha değerli olduğunu
ileri sürmüşlerdir. Bu görüş, tüm diğer sonuç değerlendirme
parametreleri açısından da geçerli ve oldukça önemlidir. İstatistiksel olarak anlamlı olan ve olmayan tüm değerlerin hastanın fonksiyonel iyileşmesi ile de bağdaştırılması esastır.
AİK’da, tedaviye ne kadar erken başlanırsa, sonuçların o kadar iyi olduğu bilinmektedir. Tedaviye dirençli AİK hastalarında intratimpanik steroid uygulaması başlangıçtan oldukça
uzun süre geçtikten sonra olmaktadır. Dolayısıyla, ilk sıra tedavi olarak uygulanması ile kurtarma amaçlı tatbik edilmesi bu nedenle de farlılık arz eder. Bu durumu göz önünde bulundurarak planlanmış olan bu çalışma, benzerlerinin az sayıda olması nedeniyle de değerlidir.
Çalışmada, intratimpanik steroid grubunda tedavi öncesi ortalama SSO 67.3± 31.0 dB, kontrol grubunda 68.1 ± 22.5 dB
olarak tespit edilmiştir. Tedavi sonrasında ortalama SSO iyileşmesi sırasıyla, 26.4 ±22.0 dB ve 12.9 ± 17.4 dB olarak gerçekleşmiştir. Göreceli kazançlar ise yine sırasıyla, 45.4 ± 30.5
dB ve 20.2 ± 29.1 dB olarak bulunmuştur. Gruplar arasında
bu üç değer açısından da istatistiksel fark elde edilmemiştir
ancak son kıyaslama anlamlı fark sınırına oldukça yakındır
(p=0.06).
Hastaların sosyal işitme kazancı hakkında fikir verecek olan
diğer bulgular ise şu şekildedir: intratimpanik steroid grubunda, tedavi öncesinde SSO’su 50 dB ve altında olan dört
hasta varken, tedavi sonrasında sayı yedi hastaya yükselmiştir. Kontrol grubunda ise aynı kritere sahip hasta sayısı tedavi
öncesinde bir, tedavi sonrasında ise üçtür. Bu parametre açısından da gruplar arasında istatistiksel anlamlı fark bulunmamıştır.
Çalışmanın oldukça sınırlı hasta üzerinde, randomize edilmeden ve körlenmeden yapılmış olması kısıtlılıkları arasındadır.
Etik ve legal olarak plasebo grup oluşturulması mümkün olmadığı takdirde çift kör çalışmalar değerli olacaktır. Zira AİK,
daha önce de belirtildiği gibi yüksek spontan iyileşme oranlarına sahiptir.
Sonuç olarak, genellikle kurtarma amaçlı kullanılan intratimpanik steroidlerin, AİK tedavisinde ilk sıra yöntemler arasında yerini alması olasıdır. Daha geniş hasta serileri ile, en iyi
steroid tipi ve maliyet-etkinlik analizlerini de içeren daha ileri
çalışmalar yapılması yol gösterici olacaktır.
Kronik Tinnitus Tedavisi İçin Tekrarlayan
Transkraniyal Manyetik Stimulasyon (rTMS)
Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) For Treatment
of Chronic Tinnitus
Shujiro B. Minami (a, b), Seiichi Shinden (c), Yasuhide Okamoto (d), Yukiko Watada (b), Takahisa Watabe (b), Naoki
Oishi (b), Sho Kanzaki (b), Hideyuki Saito (b), Yasuhiro Inoue (b), Kaoru Ogawa (b)
a National Institute of Sensory Organs, National Tokyo Medical, Japan
b Keio University, School of Medicine, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Japan
c Saiseikai Utsunomiya Hospital, Department of Otolaryngology, Japan
d Inagi City Hospital, Department of Otolaryngology, Japan
ÖZET
ABSTRACT
Amaç: Tinnitusun, santral sinir sistemindeki fonksiyonel değişiklikler
ile ilgili olduğunu düşünmeye iten kanıtlar mevcuttur. Tekrarlayan
transkraniyal manyetik stimulasyon (rTMS), uyarılan alan ve bu alanla
fonksiyonel anatomik bağlantıların olduğu bölgelerde nöral aktiviteyi
değiştiren güçlü bir araçtır. Stimulasyon parametrelerine bağlı olarak,
kortikal ağların aktiviteleri fonksiyonel olarak bozulabilir ya da
değiştirilebilir. Düşük frekans rTMS’nin kortikal eksitabiliteyi azalttığı
gösterilmiştir. Teknik, işitsel korteksteki nöronların uyarılabilirliğini
değiştirerek tinnitusu hafifletebilir. Biz, düşük frekans rTMS’nin
hastalardaki etkilerini araştırmayı ve rTMS tedavisi ile yararlı sonuç
alınabileceğini düşündüren etkenleri ortaya koymayı amaçladık.
Objective: There is compelling evidence that tinnitus is associated
with functional alterations in the central nervous system. Repetitive
transcranial magnetic stimulation (rTMS) is a potent tool for
modifying neural activity at the stimulated area and at a distance along
the functional anatomical connections. Depending on the stimulation
parameters, cortical networks can be functionally disturbed or
modulated in their activities. Low-frequency rTMS has been shown to
result in a decrease in cortical excitability. The tecnique can alleviate
tinnitus by modulating the excitability of neurons in the auditory
cortex. We aimed to investigate the effects of low-frequency rTMS in
patients and determine the factors that predict a beneficial outcome
with rTMS treatment.
Yöntemler: Kronik tinnitusu olan 16 hastanın (10 erkek, 6 kadın) sol
işitsel korteksine düşük frekans (1 Hz) rTMS (şiddet: motor eşiğin
%110’u, uyarı sayısı: 1200) uygulandı. Tedavi sonuçları, ses yüksekliği,
rahatsızlık hissi ve süreyi içeren bir vizüel analog skala (VAS), ses
yüksekliği denge testi ve tinnitus handikap envanteri (THI) ile
değerlendirildi. Tedavi başarısının hastaların klinik özellikleri ile ilişkisi
gözden geçirildi.
Bulgular: rTMS’den hemen sonra, VAS skorlarında (ses yüksekliği ve
rahatsızlık hissi) belirgin gerileme oldu ancak 7 gün sonrasında, tedavi
öncesi seviyelere tedrici olarak geri döndü. Yaşa bağlı işitme kaybı
olanlarla kıyaslandığında, ani işitme kaybı olan tinnitus hastalarının
rTMS tedavisine belirgin olarak daha dirençli olduğu belirlendi.
Sonuç: Bu sonuçlar, rTMS’nin, kronik tinnitus tedavisi için yeni bir araç
olabileceğini desteklemektedir. Bu çalışma küçük bir örnek üzerinde
yapıldığı ve tedavi etkileri konusunda bireyler arasında yüksek
değişkenlik görüldüğü için, klinik uygulamalar için önerilmeden önce
tekniğin daha da geliştirilmesine ihtiyaç vardır.
Anahtar Kelimeler: Tinnitus, Transkraniyal manyetik stimulasyon;
rTMS
Curr Pract ORL 2011, 7(4): 197-198
Methods: Sixteen patients (male 10, female 6) with chronic tinnitus
underwent low-frequency (1 Hz) rTMS (intensity: 110% motor
threshold; number of stimuli:1200) to the left auditory cortex. The
treatment outcome was assessed with a visual analog scale (VAS) of
loudness, annoyance and duration, loudness balance test, and tinnitus
handicap inventory (THI). Therapeutic success was studied according
to the patients’ clinical characteristics.
Results: A significant reduction in the VAS (loudness and annoyance)
occured immediately after rTMS, with a gradual return to
pretreatment levels after 7 days. The tinnitus patients with sudden
deafness were significant resistant to rTMS treatment compared with
those diagnosed with age-related hearing loss.
Conclusion: These results support the potential of rTMS as a new
therapeutic tool for the treatment of chronic tinnitus. Because this
study was performed with a small sample size and showed high
interindividual variability in treatment effects, further development
of the technique is needed before it can be recommended for clinical
applications.
Key Words: Tinnitus; Transcranial magnetic stimulation; rTMS
Yorum
Çalışmanın sonuçları, rTMS’nin tek seansı ile tinnitusun kısmen ve geçici olarak baskılanabildiğini göstermektedir. Hastaların %44’ünde, VAS’ta ses yüksekliğinin %20 ve daha fazla azalması gerçekleşmiştir. Ancak rTMS etkisi 1 aydan daha
uzun süre devam etmemiştir.
TMS işleminde dört önemli parametre mevcuttur: sarmal pozisyonu, stimulasyon frekansı ve şiddeti, ve atımların sayısı.
bu parametrelerin optimal değerleri halen tartışmalıdır. Çalışmada, tüm hastaların sol işitsel korteksi uyarımıştır çünkü
PET araştırmları ile tinnitusu olan hastalarda, şikayetin hangi
tarafta olduğundan bağımsız olarak, spontan nöronal aktivite düzeylerinin solda daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Sarmal pozisyonunu tam olarak işitsel korteks üzerine yerleştirmek üzere, etkinliği kanıtlanmış olan 10-20EEG-sistemi kullanılmıştır; ancak bunu MR ya da PET rehberliğinde yapmak
ideal olandır.
rTMS’nin tek seans kullanıldığı bazı çalışmalar tinnitus algısını geçici olarak bozduğunu göstermiştir. Bu çalışmalarda yüksek frekans (10-20 Hz) rTMS uygulanmıştır. Kısa dönem etkiler, aktif nöronların etrafındaki iyon dengesinde kaymalar
ile nöral eksitabilitenin değişmesi ile açıklanabilir. Daha uzun
süren etkiler ise muhtemelen başka mekanizma ile oluşmaktadır. Bu tip bir mekanizma, kortikal nöronlar arasındaki sinapsların etkinliğinde değişme yaratan uzun dönem depresyon (LTD) ve uzun dönem potensiyalizasyon (LTP) gibi değişiklikler olabilir. rTMS’nin daha sonraki etkisi ise glutamaterjik NMDA (N-metil-D-aspartat) reseptörüne bağlıdır. Günlük
tekrarlanan seanslar da uzun süren etki sağlayabilir. Tedavi sonuçları arasındaki yüksek değişkenlik, tinnitusun biyolojik heterojenitesine işaret etmektedir. Kimi rTMS çalışmaları, tedavi yanıtının tinnitus süresi ve işitme kaybı ile ilişkili olduğunu bildirmektedir; yani daha kısa süreli tinnitus
ve daha iyi işitme düzeyi ile sonuçlar daha başarılıdır. Ancak
bu çalışmadaki 16 hastada, tinnitus süresi ve işitme eşiklerinin rTMS etkisi ile bağlantısı olmadığı bulgusu elde edilmiştir. Hastalarda, rTMS ile tinnitusun baskılanabilme oranının
kulak hastalığının nedeni ile ilişkili olduğu bulunmuştur. Ani
işitme kaybı olumsuz prognostik etken iken, presbiakuzi göreceli olarak daha olumlu bir etkendir. Bu bulgu, hasta yaşı
ve rTMS etkisi arasında bir ilişki olmaması nedeniyle çelişkili gibi görünmektedir ancak presbiakuzi hastalarının diğerlerinden daha yaşlı olmadığını da dikkate almak gerekir. Hastalığın nedenine bağlı olma durumu, işitsel beyin yapılarındaki adaptasyonu engelleyen nöroplastik değişikliklerin düzeyinin tinnitusun nedenine bağlı olması ile açıklanabilir. Ani işitme kaybında olduğu gibi ani koklear bozukluklar, santral işitsel yapılarda ani nöroplastik değişiklikleri tetikleyerek rTMS
etkisini azaltabilir. rTMS tedavisinden hemen sonra VAS’taki
rahatsızlık düzeyinde oluşan değişiklik ise işitme kaybının nedeni ile ilişkili değildir. Tinnitusun yüksekliği ve rahatsız edici
özelliği her zaman paralel olmayabilir.
Tinnitus tedavisinde, kortizon, vazodilatörler, benzodiazepinler, lidokain, Ginkgo biloba, davranışsal terapi, “tinnitus retraining therapy” (TRT) gibi pek çok farklı seçenek önerilmektedir. Ayrıca bu hastaların depresyon ve anksiyetesine yönelik serotonin gerialım inhibitörleri de kullanılabilir. Tedavi genellikle altta yatan etiyoloji tarafından belirlenir. rTMS diğer
tedavi yöntemleri ile sinerjstik etki göstererek kullanılabilecek bir yöntem olarak önerilmiştir. Ancak oldukça sınırlı sayıda hasta üzerinde denenmiş olan bu yötemle, bir aydan daha
uzun süreli etki olmadığı sonucu oratdadır. Ayrıca, kontrol
grubu olmaması nedeniyle plasebodan farkı olduğunu belirlemek mümkün değildir. Dahası sonuçlar VAS ve envanterlere
dayandırılmış, objektif kriterler ortaya koyulmamıştır.
Sonuç olarak, her geçen gün tinnitus tedavisinde kullanılmak üzere öne sürülen yeni yöntemlerin tümüne olduğu gibi
rTMS’ye de, etkinliği konusunda daha fazla ve objektif bilgi
oluşana kadar şüphe ile yaklaşmak gereklidir.
Sorunlu Mastoid Kavitelerin Cerrahi Tedavisi
Surgical Management of Troublesome Mastoid Cavities
M YUNG, P TASSONE, I MOUMOULIDIS, S VIVEKANANDAN
Department of Otolaryngology, The Ipswich Hospital NHS Trust, UK
ÖZET
ABSTRACT
Amaç: Akmaya devam eden mastoid kavitelerin nedenlerini, revizyon
cerrahisi sırasındaki bulguları ve orta vadeli sonuçları incelemek.
Objective: To examine the reasons for discharging mastoid cavities,
the operative findings during revision surgery, and the medium-term
outcome.
Hastalar: Yüz otuz bir hastaya yapılan 140 revizyon mastoidektomi
değerlendirildi. Ameliyat sonrasında hastaların takibi üç, altı ve 12.
aylarda; sonrasında da yıllık olarak yapıldı.
Girişim: Çeşitli teknikler kullanıldı. Kulakların %80’inden fazlasında
mastoid obliterasyon uygulandı. Kulakların üçte birinde eş zamanlı
olarak işitmeyi restore eden işlemler yapıldı.
Bulgular: Mastoid kavitelerin, büyük kavite boyutu, kemik çıkıntı,
rezidüel enfekte mastoid hücreler, kolestaeatom ya da perforasyon
varlığı, ve/veya yetersiz meatoplasti nedeniyle sorunlu olduğu tespit
edildi. Revizyon mastoidektomiden bir yıl sonra, kulakların %95’inden
fazlası tamamen “kuru” ve suya dirençli hale geldi. Genel olarak,
ameliyat sonrası 12. ayda kulakların %50.9’unda hava-kemik aralığı 20
dB ve altında idi.
Patients: One hundred and forty revision mastoidectomies in 131
patients were studied. Post-operatively, patients were followed up at
three, six and 12 months and then yearly.
Intervention: A variety of techniques were performed. Over 80 per cent
of ears were treated with mastoid obliteration. Concomitant hearing
restorative procedures were carried out in one-third of the ears.
Results: The mastoid cavities were troublesome because of large cavity
size, bony overhang, residual infected mastoid cells, the presence of
cholesteatoma or perforations, and/or inadequate meatoplasty. One
year after revision mastoidectomy, over 95 per cent of the ears had
become completely ‘dry’ and water-resistant. Overall, 50.9 per cent of
the ears had a 12-month post-operative air-bone gap of 20 dB or less.
Sonuç: Revizyon mastoidektomi, sorunlu mastoid kaviteleri, kuru ve
suya dayanıklı kulaklara dönüştürmede yüksek başarı oranına sahiptir.
Conclusion: Revision mastoidectomy has a high success rate in
converting troublesome mastoid cavities into dry, water-resistant ears.
Anahtar Kelimeler: Mastoid; Kolesteatom; Revizyon Cerrahi;
Otolojik Cerrahi İşlemler
Key Words: Mastoid; Cholesteatoma; Revision Surgery; Otologic
Surgical Procedures
Curr Pract ORL 2011, 7(4): 199-200
Yorum
Açık kavite mastoidektomi, kolesteatom cerrahisinde sık kullanılan bir yöntemdir ancak sonuçta oluşan mastoid kavite
bazı hastalarda sorunlara yol açabilir. Aşırı buşon birikimini
engellemek için kavitelerin düzenli olarak temizlenmesi gerekir. Bazı kavitelerde de kalorik etki nedeniyle suyla temas
mümkün değildir. Kimi zaman kavite enfekte olarak otoreye
neden olur. Bu kronik kavite enfeksiyonları hastaların sık hekime başvurma nedenleri arasında ilk sırada yer alır.
Bu çalışmada da otore ve hekime sık başvuru, revizyon mastoidektominin ana nedenleridir. Ayrıca hastaların dörtte biri
de kulaklarının suya dayanıklı olması için tedavi talep etmiştir. Çalışmada 131 hastaya 140 revizyon mastoidektomi yapılmıştır. Hastalar 8-79 yaş arasındadır; seride 25 çocuk (16 yaş
altında) mevcuttur. Revizyon cerrahi için en sık endikasyon,
mekanik temizleme ve topikal tedavi ile kontrol altına alınamayan akıntı varlığıdır. Sadece meatoplasti ya da timpanoplasti gereken olgular seriye dahil edilmemiştir. 140 sorunlu
kavitenin 129’u (%90) diğer cerrahlar, 14’ü ise yazının kıdemli cerrahı tarafından oluşturulmuştur. Hastaların %60’ı diğer
üçüncü derece referans merkezlerinden sevk edilmiştir. Bu
rakam, hasta popülasyonunun deneyimli merkezlerde ameliyat edilmiş olmasına rağmen sorun yaşamaya devam eden zor
vakalar olduğunu düşündürmektedir.
Ameliyat öncesinde hastaların 11’inde kolesteatom fark edilmiş olmasına rağmen ameliyat sırasında 39 olguda (yaklaşık
dörtte biri) kolesteatom tespit edilmiştir. Bunların çoğu sağlam bir kulak zarı arkasında ya da rezidüel mastoid hava hücreleri içinde saklanmış kolesteatomlardır. Dolayısıyla, akmaya devam eden bir mastoid kavitede gizli kolesteatom varlığını mutlaka akla getirmek gereklidir. Ayrıca, yazıda ameliyat
öncesi görüntüleme yapılıp yapılmadığına dair bir bilgi verilmemiştir. Uygun görüntüleme yöntemleri kullanıldığı takdirde (bilgisayarlı tomografi ve difüzyon ağırlıklı manyetik rezonanans görüntüleme), kolesteatom ile ameliyat esnasında karşılaşmak yerine cerrahiye daha hazırlıklı ve planlı yaklaşmak
mümkün ve gereklidir.
Önceki cerrahi ya da enfeksiyonlar nedeniyle normal anatomi bozulmuş olduğu için bu hastalarda revizyon mastoidektomi oldukça zorlaşabilir. Serideki hastalrın %3’ünde labirintin fistül tespit edilmiş, vakaların yaklaşık beşte birinde fasiyal sinirin açık olduğu görülmüş; ayrıca sigmoid sinüs ya da
tegmen durasının açık olduğu hastalara rastlanmıştır. Tekrar
vurgulamak gerekir ki, sözü edilen ve dikkat edilmesi gereken
zorlukların neredeyse tümünün ameliyat öncesinde görüntüleme yöntemleri (bilgisayarlı tomografi) tespit edilmesi mümkündür. Dolayısıyla, revizyon mastoidektomi, deneyimli otologlar tarafından ve/veya üçüncü derece referans merkezlerinde tatbik edilmelidir. Olguların büyük kısmında kemikçik
hasarı olmasına rağmen, cerrah tarafından eş zamanlı ossiküloplasti 140 kulağın sadece 23’ünde yapılmıştır. Hastaların
ne kadarında “second look” planlandığı ya da kalan hastalarda
neden kemikçik rekonstrüksiyonu yapılmadığına dair de bilgi verilmemiştir.
Mastoid kavitelerdeki sorunların 3 ana nedeni, geride kalan
kemik çıkıntı, büyük mastoid kavite olması ve rezidüel mastoid hava hücrelerinin varlığıdır. Büyük, derin bir mastoid kavitenin ağzında kemik çıkıntı olması, kavitenin kendini temizleme mekanizmasını bozmakta, hekim tarafından yapılan temizliği de güçleştirmektedir. Gerçekten de, iyi “saucerizasyon” yapılmayan bir mastoid kavite havalanma ve temizlik problemleri yaratacağı için revizyona gereksinimi arttıracaktır. Diğer revizyon nedenleri arasında yüksek fasiyal ridge,
perforasyon, atelektazi, kolesteatom olmaksızın devam eden
aktif otitis media, dar meatus ve rezidü ya da rekürren kolesteatom varlığı yer alır.
Mevcut çalışmada, revizyonda kullanılan tekniklerin birbiri ile kıyaslanması amaçlanmamıştır. Kıdemli otör, her hasta
için cerrahinin bireyselleştirilmesi gerektiğini savunmuştur.
Kavitelerin neredeyse tamamı (16 tanesi hariç) hidroksiapetit granülleri ve orta-temporal flepler ile oblitere edilmiş ve
obliterasyon gerekliliği savunulmuştur. Ancak tüm hava hücrelerini açacak şekilde eksiksiz mastoidektomi yapılıp, kavite iyi “saucerize” edildiği ve uygun meatoplasti yapıldığı takdirde obliterasyonun gerekli olmadığı ve zaman içinde kavitenin fibröz dokular ile küçülerek kendisini havalandırabildiği de bilinmektedir. Seçilmiş vakalar haricinde, ki bunlar genellikle total obliterasyon ile dış kulak kanalının kör kese olarak kapatıldığı total obliterasyon vakalarıdır, kliniğimizde rutin obliterasyon uygulanmamaktadır. Deneyimimiz yukarıda
sözü edilen prensiplere uygun cerrahi yapıldığı takdirde sorun
yaşanmadığı yönündedir. Yazarlar da, obliterasyon öncesinde tüm mastoid hava hücrelerinin dikkatle açılması gerektiğini vurgulamışlardır. Özellikle labirintin blok, suprafasiyal
alan, sinodural açı ve mastoid tepe gözden kaçırılmamalıdır.
Kıdemli otör, 1988-2008 arasındaki takip sürecinde, obliterasyona bağlı majör bir probleme rastlamadığını (örneğin hidroksiapetit granülleri arkasında kolesteatom oluşumu ya da
intrakraniyal komplikasyon gibi) belirtmiştir. Ancak, hastaların rezidü ya da rekürren kolesteatom açısından bilgisayarlı
tomografi ile takip edildiği göz önüne alınırsa, oblitere edilmiş kaviteler için bu görüntüleme yönteminin uygun olmadığı açıktır. Yumuşak dokular içinde bu tetkik ile kolesteatomu
ayırt etmek her zaman mümkün olmayabilir; seçilmesi gereken görüntüleme yöntemi altın standart kabul edilen difüzyon ağırlıklı manyetik rezonans görüntüleme olmalıdır.
Atrofik ya da retrakte olmuş kulak zarları kıkırdak ile güçlendirilmiştir. Cerrahi öncesinde kavitelerin %93.6’sında otore olduğu göz önünde bulundurulursa, revizyon cerrahisinin
orta vadeli sonuçları oldukça iyidir. Takipeki 12. ayda, kavitelerin neredeyse tamamı kuru hale getirilmiş, %95’i suya dayanıklı olmuştur. Rezidü ya da rekürren kolesteatom oranı
%3.4 olarak bildirilmiştir. Revizyon cerrahisi öncesinde muayene bulguları ile kolesteatom varlığı tahmin edilen vaka sayısının cerrahi bulgular ile neredeyse dört katına çıktığını yazının otörleri beyan etmiştir. Dolayısıyla, benzer şekilde uzun
dönem takipte, olası revizyon cerrahide ya da görüntüleme
yöntemleri ile sunulan rezidü ya da rekürren kolesteatom oranının gerçekte çok daha yüksek olduğu tespit edilebilir. Nitekim, rezidü veya rekürren kolesteatomun ortaya çıkmasının
sıklıkla çok daha uzun süre aldığı otörler tarafından da belirtilmiştir. Dahası, 140 kulağın 25’inde (%17.9) çeşitli nedenlerle tekrar cerrahi gerekmiştir. “Second look” ve işitme rekonstrüksiyonu için yapılan cerrahiler bu sayının dışında bırakıldığında, 17 kulakta (%12.1) “zorunlu” cerrahi girişim uygulanmıştır. Bunların büyük kısmı da rezidü kolesteatom ve retrakte kulak zarı nedeniyledir.
Sonuç olarak, literatürde, revizyon mastoid cerrahisinin sonuçlarının sunulduğu az sayıda çalışma mevcuttur. Hasta
grupları, takip süreleri ve başarı kriterleri açısından belirgin
farklılıklar olması nedeniyle bu serileri birbiri ile kıyaslamak
mümkün değildir. Mevcut çalışma ise, yukarıda belirtilen eksiklikler ve yapılan eleştirilere rağmen geniş bir hasta serisine
ait, dikkate alınması gereken bir yayındır.
İlaçların İntranazal Yolla Östaki Tüpü
Ağzına Taşınması
Intranasal Delivery of Drugs to Eustachian Tube Orifice
Y G KARAGAMA, M RASHID, J L LANCASTER, A KARKANEVATOS, R S WILLIAM
Department of Otolaryngology, Tameside Hospital, Ashton-under-Lyne, UK
ÖZET
ABSTRACT
Temel: Östaki tüpü ağzına ulaşması amaçlanan intranazal ilaç tatbiki,
ödemi azaltıp, havalanmayı arttırarak etki etmek üzere pek çok otolojik
durumda kullanılmaktadır. Bu şekilde ilaç uygulanmasında optimal
baş pozisyonunu gösteren sınırlı kanıt mevcuttur. Optimal taşınma
koşullarını belirlemek için dört farklı baş pozisyonunu; ayrıca sprey ve
damla formlarını karşılaştırdık.
Background: Intranasl medication administration which aims to deliver
to the eustachian tube orifice has been adopted for the management
of a number of otologic conditions, acting via a reduction in tubal
oedema and improved ventilation. Evidence for the optimal head
position for such drug administration is limited. We compared four
different positions and also assessed spray versus drop formulation, to
determine optimal delivery conditions.
Yöntemler: Damla ya da sprey kutularında metilen mavisi ile boyanmış
serum kullanarak, beş aşamalı, prospektif bir çalışma yapıldı. Beş
sağlıklı gönüllü Mygind, Ragan, Mecca ve “baş geride” pozisyonlarını
test etti. En etkin baş pozisyonunda burun spreyi ile uygulanan
ilacın taşınması, “baş geride” pozisyonunda tatbik edilen damla ile
karşılaştırıldı. İntranazal taşınma, 30º rijid nazo-endoskop kullanılarak
elde edilen fotoğraflarla değerlendirildi.
Bulgular: Burun damlalarının en fazla Mygind ve Ragan
pozisyonlarında taşındığı tespit edildi. Östaki tüpü ağzına ulaşma
konusunda damlaların spreyden daha başarılı olduğu görüldü.
Sonuç: Östaki tüpü ağzına ilaç taşınmasında en iyisi Mygind ve Ragan
pozisyonlarıdır ve damla formu sprey formundan üstündür.
Anahtar Kelimeler: Uygulama, Intranazal; Östaki Tüpü; Tedavi;
Nazofarinks; Endoskopi
Methods: Prospective, five-period, cross-over study using methylene
blue dyed saline in a drops or spray container. Five healthy volunteers
tested the Mygind, Ragan, Mecca and ‘head-back’ head positions.
Nasal spray drug delivery in the most effective head position was then
compared with drops drug delivery (administered in the head back
position). Intranasal delivery was assessed photographically using a
30º rigid naso-endoscope.
Results: Maximal nasal drops delivery was achieved with the Mygind
and Ragan positions. Drops were more successful than spray in
reaching the eustachian tube orifice.
Conclusion: The Mygind and Ragan positions are best for eustachian
tube orifice drug delivery, and drops preparations are better than spray
preparations.
Key Words: Administration; Intranasal; Eustachian Tube;
Therapeutics; Nasopharynx; Endoscopy
Curr Pract ORL 2011, 7(4): 201-202
Yorum
Östaki tüpüne ulaşması için intranazal ilaç tatbiki, akut süpüratif otitis media, efüzyonlu otitis media ve Östaki tüpü
disfonksiyonu gibi sık rastlanan otolojik patolojilerde kullanılmaktadır. Bu durumlarda amaç, intranazal uygulanan ilacı Östaki tüpüne ulaştırıp ödemi azaltmak ve orta kulak havalanmasını arttırmaktır. Aynı otör grubu tarafından daha önce
yapılan bir yayında, ilacın tatbik edileceği baş pozisyonunun
seçiminin intranazal taşınmanın başarısını etkilediği gösterilmiştir. Bu çalışmada, intranazal ilaç uygulamasında en sık
kullanılan dört baş pozisyonundan hangisinin ilacın taşınmasında daha etkin olduğunu göstermek amaçlanmıştır. Ayrıca
ilacın ulaşımında damla ve sprey formlarının birbirine üstünlüğü olup olmadığı test edilmiştir.
Beş sağlıklı gönüllü çalışmaya katılmış, burun tıkanıklığı ya
da riniti olanlar çalışma dışı bırakılmıştır. Karşılaştırılan 4 baş
pozisyonu şunlardır:
• Mygind – sırt üstü yatıp, baş yatağından başından sarkıtılarak ekstansiyona getirilir.
• Ragan – yastıksız olarak yan yatıp, burun hafifçe yukarı ve
karşı omuza yönlendirilir; ilaç alttaki burun deliğine tatbik edilir.
• Mecca – diz-dirsek pozisyonunda baş aşağı ve öne doğru
gelir.
• “Baş geride” – oturur pozisyonda baş ekstansiyona getirilir.
Östaki tüpü ağzının metilen mavisi boyanma durumu endoskop ile görüntülenerek fotğraflanmış ve pozisyonlar kıyaslanmıştır. Mygind ve Ragan pozisyonlarında, ilaç damlalarının
lateral nazofarinks duvarı ve Östaki tüpüne çok daha iyi ulaştığı tespit edilmiştir.
Travma ve cerrahi haricinde, orta kulak efüzyonlarında ortak
etken Östaki tüpü tıkanıklığıdır. İntrinsik mekanik obstrüksiyon enfeksiyon ve alerjinin tetiklediği inflamasyon nedeni ile
olabilir; ekstrinsik tıkanıklığa ise adenoid ya da nazofarinks
tümörleri yol açabilir.
Alerji, Östaki tüpü tıkanıklığına birkaç mekanizma ile neden
olur:
maksimum faydayı sağlayabilmek için Östaki tüpü ağzına lokal olarak etkin taşınması gereklidir. Bu çalışma da sözü geçen
ulaşımın en iyi hangi baş pozisyonunda olduğunu belirlemeyi amaçlamıştır. Fakat oldukça kısıtlı kişi üzerinde yapılmış olmasının yanı sıra, yazıda kişiler arası farklılıklara dair detaylı bilgi verilmemektedir. Burun tıkanıklığı ya da rinit olmadığının belirtilmesi yeterli değildir. Dahası, metilen mavisinin
Östaki tüpü ağzında görüntülenmiş olması ilacın etkin biçimde ulaştırıldığını garanti etmemektedir; ilacın hangi miktarda taşındığını tespit edecek kantitatif değerler daha kıymetli olacaktır.
• Bakteri yüklü alerjik nazofaringeal salgıların orta kulak
boşluğuna reflü ya da aspirasyonu.
Fizyolojik koşullarda, mukosiliyer temizleme mekanizması,
mukusu paranazal sinüslerden burun yan duvarına getirirken Östaki tüpü ağzına uğramaz. Dolayısıyla, burun boşluğuna tatbik edilen ilaçlar, mukosiliyer taşıma ile otomatik olarak
Östaki tüpü ağzına gelmez. İlacın Östaki tüpüne direkt olarak
ulaştırılması gerekir. Ancak yine de hastalar arasındaki mukosiliyer mekanizma farklılıkları ilacı taşınmasına etki edebilir.
Östaki tüpünün tıkanması ise orta kulakta negatif basınç ve
efüzyon birikimine neden olur. Alerji ve efüzyonlu otitis media arasındaki ilişki, efüzyonu olan çocuklardaki alerji sıklığı veya yatkınlığının ortaya koyulduğu bazı çalışmalarda gösterilmiştir. Ancak, bu iki durumun birlikteliği halen tartışmalı bir konudur. Orta kulak efüzyonunun tedavisinde, Östaki tüpü fonksiyonunu düzeltmek üzere intranazal ilaç kullanımı yaygın olarak kullanılmaktadır. Ancak bu ilaçlardan
Sonuç olarak, tarif edilen baş pozisyonları arasında, beklendiği gibi, Mygind ve Ragan ilacın Östaki tüpü ağzına ulaştırılmasında daha başarılı bulunmuştur. Ayrıca, ilaçların damla
formları spreye kıyasla daha üstün bulunmuştur. Bununla birlikte, çalışmanın yukarıda sözü edilen oldukça ciddi kısıtlılıkları olduğu unutulmamalı; bu yayının bir kapı açtığı varsayılıp, konu üzerinde daha detaylı ve geniş serilerde araştırmalar
mutlaka yapılmalıdır.
• Orta kulak mukozasının hedef organ olması,
• Östaki tüpünün inflamatuar şişliğine bağlı tıkanıklık,
• Burun ve nazofarinksin inflamasyonu,
“Canal Wall Up” İşlemi Sonrasında Tekrarlayan
Kolesteatomlu Kronik Otitis Mediası Olan
Olgularda Revizyon Cerrahisi İçin
Yaklaşım Seçimi
Choice of Approach For Revision Surgery in Cases with Recurring Chronic Otitis
Media with Cholesteatoma After the Canal Wall Up Procedure
Kyung Tae Park (a, 1), Jae-Jin Song (a, 1), Sung Joong Moon (a, 1), Jun Ho Lee (a,b), Sun O Chang (a, b), Seung Ha Oh (a, b)
a Department of Otorhinolaryngology, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Republic of Korea
b Sensory Organ Research Institute, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Republic of Korea
ÖZET
ABSTRACT
Amaçlar: Kolesteatom, uygun şekilde ortadan kaldırılmazsa
tekrarlama eğilimindedir. Bu çalışma, kanalı koruyan ilk cerrahiden
sonra tekrarlayan kolesteatom için uygulanan “canal wall up” (CWU)
ve “canal wall down” (CWD) işlemlerini araştırmak ve sonuçlarını
kıyaslamak amacıyla yapıldı.
Objectives: Cholesteatoma has a tendency to recur if not properly
eradicated. This study sought to investigate and compare the outcome
of the canal wall up (CWU) versus the canal wall down (CWD)
procedure for recurrent cholesteatoma after initial canal preserving
surgery.
Yöntemler: Ocak 1990 ile Ağustos 2007 arasında, tekrarlayan
kolesteatom için revizyon timpanomastoidektomi yapılan 42 hasta
retrospektif olarak analiz edildi. Tüm hastalara ilk cerrahi “canal wall
up” işlemi şeklinde yapıldı. Rekürrens oranları, odyolojik sonuçlar
ve rekürren/rezidü kolesteatomun yaygınlığı araştırıldı ve revizyon
cerrahi yöntemler kıyaslandı.
Methods: Between January 1990 and August 2007, 42 patients
who underwent a revision tympanomastoidectomy for a recurred
cholesteatoma were analyzed retrospectively. All patients initially
underwent the canal wall up procedure. Recurrence rates, audiologic
outcomes, and the extent of recurrent/residual cholesteatoma were
investigated, and the revision surgical methods were compared.
Bulgular: Ortalama takip süresi 10 yıldı (13 ay- 15.6 yıl). Tekrarlayan
kolesteatomu olan hastaların 29’una (%69) CWD işlemi uygulanırken,
13 hastada (%31) ilk revizyonda CWU yapıldı. CWD cerrahileri daha
ağır olgulara tatbik edildi. Beş hastada (%12) ikinci revizyon cerrahisi
gerekti. İlk cerrahi sırasında düşük hastalık evresine sahip olanların
arasında dahi ilerlemiş kolesteatom rekürrensleri gözlendi. İkinci
rekürrens oranı CWU grubunda CWD grubuna kıyasla belirgin olarak
daha yüksekti (p=0.026). CWD grubunda 8 yıllık hastalıksız takip
süresi CWU grubuna göre anlamlı olarak daha yüksekti (p=0.002).
Ameliyat sonrasında hava- kemik aralığı kapanması CWU grubunda
CWD’a kıyasla belirgin olarak daha iyiydi (p=0.001).
Results: The mean follow-up duration was 10 years (range, 13
months-15.6 years). The CWD procedure was performed in 29 (69%)
patients with a recurred cholesteatoma and the CWU procedure in 13
(31%) as a first revision procedure. CWD surgeries were performed
in more severe cases. A second revision surgery was required in five
(12%) patients. Extended cholesteatoma recurrences were observed
even among cases with a lower disease stage at the time of primary
surgery. The second recurrence rate was significantly higher in the
CWU group than the CWD group (p=0.026). The 8-year disease-free
follow-up rate in the CWD group was significantly higher than the
CWU group (p=0.002). Postoperative AB gap closure was significantly
better in the CWU group than CWD group (p=0.001).
Sonuç: Rekürren kolesteatomu kontrol etmede CWD işlemi daha
güvenli ve başarılıdır. Dolayısıyla, cerrahlar, revizyon vakalarda CWD
uygulamakta tereddüt etmemelidir.
Anahtar Kelimeler: Kolesteatom; Rekürrens; Cerrahi revizyon
Conclusion: The CWD procedure is a safer and more successful method
for controlling recurrent cholesteatoma. Thus, surgeons should not be
hesitant to perform the CWD procedures for revision cases.
Key Words: Cholestetaoma, Recurrens, Surgical Revision
Curr Pract ORL 2011, 7(4): 203-204
Yorum
Otoloji tarihi boyunca, kolesteatom vakaları için iki temel
cerrahi işlem olan CWD ve CWU uygulanmaktadır. Kolesteatomun ortadan kaldırılması için, cerrahların bir kısmı CWD
işlemini savunurken, diğer bir kısmı CWU tercih etmektedir.
Her iki tekniğin de avantaj ve dezavantajları olduğu göz önüne
alındığında, cerrahi işlem seçiminin hastalık yaygınlığı, Östaki tüpü fonksiyonu ve diğer orta kulak yapılarının fonksiyon
durumuna göre yapılması gerekliliği ortadadır. Kolesteatomlu kronik otitis mediada tedavinin temel amaçları hastalığın
ortadan kaldırılması ve işitmenin restore edilmesidir ancak
özellikle rekürrens durumunda ilk amaç daha büyük önem
taşır.
Hastalığın kontrolü
Cerrahi tipten bağımsız olarak revizyon cerrahisi sonrasında kolesteatom rekürrensinin %5-14 arasında olduğu tahmin edilmektedir. Çalışmada, tekrarlayan kolesteatom nedeniyle revizyon cerrahi yapılan 42 hastada rekürrens oranı
%11.9 olarak bulunmuştur. Revizyonda CWU yapılan grupta
rekürrens %30.8 iken, revizyon cerrahisi olarak CWD uygulananlarda tekrarlama oranı, istatistiksel olarak anlamlı derecede düşüktür ve %3.4’tür. Dolayısıyla, revizyon cerrahisinde
CWD işleminin hastalığın kontrol altına alınması konusundaki üstünlüğü açıkça görülmektedir. Kolesteatom rekürrensini cerrahi tip ile birlikte inceleyen az sayıdaki çalışmalarda
da tekrarlayan kolesteatomun tamamen oratadan kaldırılması
için CWD işleminin daha iyi olduğu görüşü desteklenmiştir.
Yerleşim yeri
Kimi otörler, ilk cerrahide, kolesteatomun en sık epitimpanum (%84.8) ve orta kulakta (%78.0) yerleştiğini göstermiştir. İkinci cerrahide kulakların yalnızca %8’inde mastoid kavitede kolesteatom varlığına rastlandığını, dolayısıyla, mastoid kavitenin ilk girişim ile çoğunlukla kontrol altına alındığını öne sürmüşlerdir. Bu çalışmada da, ilk cerrahi sırasında kolesteatomun en sık yerleşim yerlerinin antrum (%65.5) ve orta
kulak (%58.6) olduğu belirlenmiştir. Revizyon CWD grubunda ise orta kulak (%86.2) ve attik (%48.2) en sık yerleşim yerleri iken, revizyon CWU hastalarında ilk cerrahi ile aynı bölgelerde, yani orta kulak ve antrumda, kolesteatoma rastlanmıştır. Dolayısıyla, diğer bölgelere kıyasla, orta kulaktaki kolesteatomun daha fazla tekrarlama eğiliminde olduğu söylenebilir. Bu da, orta kulaktaki hastalığı tamamen ortadan kaldırmak için CWD ile fasiyal resesi açmanın önemine işaret eder.
Kolesteatomun Evresi
Çalışmada, kolesteatomun yaygınlığını belirlemek için “Saleh
ve Mills” evreleme sistemi kullanılmıştır. Attik, antrum, orta
kulak, mastoid kavite, Östaki tüpü, labirint ve orta fossada kolesteatom varlığı dikkate alınmış ve bu 7 bölgedeki tutuluma
göre evre 1-5 arasında sınıflama yapılmıştır.
İlk cerrahi sırasında kolesteatom her iki grupta da en sık evre
1 ve 2’dir ve gruplar arasında fark yoktur. Ancak revizyon
cerrahisinde, CWD grubunda kolesteatom en sık evre 2 ve
3 iken, CWU grubunda evre1 olarak bulunmuştur. Revizyon
CWD grubunda istatistiksel olarak anlamlı daha yüksek evre
söz konusudur. İlk evre aynı olmasına rağmen, bazı kolesteatomların oldukça yaygın şekilde tekrarlaması, ilk lezyonun genişliği ve yerleşiminin prognostik bir gösterge olmadığını ortaya koymaktadır. Dolayısıyla, cerrahi bulgular rekürrens şeklini tek başına tahmin edemez ve sahadaki kolesteatomun tamamının temizlenmesi büyük önem taşır.
Rekürrense Kadar Geçen Süre
İlk rekürrense kadar geçen ortalama süre CWD grubunda 95
ay, CWU hastalarında ise 69 ay olarak tespit edilmiştir. Revizyonda CWD uygulananlarda tekrarlama süresi ortalama 64.1
ay iken, revizyon CWU yapılanlarda bu süre 40.9 ay olarak
gerçekleşmiştir. Revizyon grupları arasında fark olduğu izlenimi olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı değildir.
Sekiz yıllık hastalıksız takip oranları ise; revizyon CWD grubunda %91.6, revizyon CWU hastalarında % 44.4 olarak, istatistiksel anlamlı farklılık arz etmiştir. Bu sonuçlar, takip süresinin uzun olmasının değerini vurgulamaktadır.
İşitme Sonuçları
Genel olarak, CWU sonrasında işitme sonuçlarının CWD’dan
daha iyi olduğu düşünülmektedir. Revizyon cerrahileri sonrasında da aynı durumun geçerli olduğunu gösteren yayınlar mevcuttur. Bu çalışmadaki sonuçlar da literatür ile uyumludur. Revizyonda, timpanolpastiye ek olarak ossiküloplasti yapılan hasta sayısı CWD grubunda 29’da 15 (%51.7) iken,
CWU grubunda 13’te 10 (%76.9)’dur. Revizyon sonrası ortalama hava-kemik aralığı CWD hastalarında 35.1’den 37.9 dB’e
ilerlerken, CWU grubunda 26.3’ten 20.0 dB’e gerilemiştir.
Gruplar arasındaki fark istatistiksel olarak da anlamlıdır. Ancak, eş zamanlı ossiküloplasti yapılan hasta sayıları düşüktür
ve revizyon CWU grubundaki hava-kemik aralığının kapanma nedeni hava iletimindeki iyileşme değil, kemik iletimindeki kötüleşme nedeni iledir. Ayrıca, revizyon cerrahisinde, hastalığın eradikasyonu, işitme yararından daha öncelikli olduğu
için yine de CWD tercih edilmelidir.
Sonuç olarak, CWD tekrarlayan kolesteatomu kontrol etmede CWU’tan daha güvenli, başarılı ve seçilmesi gereken bir
yöntemdir. Benzerlerinin az sayıda olması ve uzun takip süresi nedeniyle değerli olan bu çalışmada da aynı görüş desteklenmektedir.
Timpanik Membran Seviyesindeki Rutin Kulak
Aspirasyonunun İşitme Üzerine Etkisi
Impact on Hearing of Routine Ear Suctioning At the Tympanic Membrane
Jeffrey J. Nelson, MD, Andrew Giraud, AuD, Ronald Walsh, NP, Anthony J. Mortelliti, MD
Department of Otolaryngology and Communication Sciences, SUNY Upstate Medical University, Syracuse, NY, USA
American Journal of Otolaryngology- Head and Neck Medicine and Surgery 32 (2011) 100-104
ÖZET
ABSTRACT
Amaç: Günümüzde, sağlık hizmetlerinde, hasta ve ekipman güvenliği
giderek dikkat gösterilen bir konu haline gelmiştir. Rutin kulak burun
boğaz muayenesinde, görüşü arttırmak için kulak kanalının Frazier tipi
aspiratörler ile aspire edilmesi sıklıkla uygulanır, fakat bu aspiratörlerin
potansiyel akustik travma etkisine ilişkin bilgiler sınırlıdır. Bu çalışma,
işitme eşik değişiklikleri ya da diğer potansiyel olumsuz etki risklerini
belirlemek için, kulak kanalı aspirasyonunun objektif ve subjektif
etkilerini ortaya koymayı amaçlar.
Objective: Patient and equipment safety has become increasingly
scrutinized in today’s medical care. Routine otolaryngologic evaluation
often involves suctioning with Frazier-type suction devices in the ear
canal for improved visualization, but data are limited on the potential
acoustic trauma from ear canal suction devices. This study intends to
document the objective and subjective effects of ear canal suctioning
to identify any risk for hearing threshold shifts or other potential
negative effects.
Hastalar ve Yöntemler: Yirmi bir sağlıklı gönüllünün değerlendirmeye
alındığı prospektif bir çalışma yürütüldü. Aspirasyon öncesi
timpanogram, odyogram ve otoakustik emisyon bilgileri elde edildi.
Kulak zarı lateraline yerleştirilen mikrofon probu ile kulak kanalı
aspirasyonu sırasındaki spektrum analizleri kaydedildi. Subjektif
bilgiler de kayıt alına alındı ve geçici eşik değişikliklerini belirlemek
için takip odyogramı ve otoakustik emisyonları elde edildi.
Patients and methods: Prospective study on 21 healthy volunteers
enlisted for evaluation. Presuctioning tympanogram, audiogram, and
otoacoustic emissions data were obtained. Spectrum analyses were
recorded during ear canal suctioning with a probe microphone placed
lateral to the tympanic membrane. Subjective data were recorded, and
a follow-up audiogram and otoacoustic emissions were obtained to
identify any temporary threshold shifts.
Bulgular: Spektrum analizleri, olgular arasında yüksek düzeyde
değişkenlik olduğunu gösterdi. Ölçülen en yüksek ses basınç seviyesi
111 dB idi. Tüm hastalar aspirasyonu tolere etti ve hiçbiri işitme
kaybı bildirmedi. Olguların hiçbirinde eşik değişikliği saptanmadı.
Kaydedilen objektif şiddetler ile subjektif bilgiler arasında ilişki
bulunamadı.
Results: Spectrum analyses revealed a high degree of variability
between subjects. A peak intensity of 111 dB sound pressure level
was recorded. All patients tolerated suctioning, and none reported
hearing loss. No threshold shifts were observed. Subjective data failed
to correlate with the objective recorded intensities.
Sonuçlar: Klinisyenler ve hastalar, herhangi bir tıbbi girişimin
potansiyel riskleri ve yararlarının farkında olmalıdırlar. Rutin kulak
kanalı aspirasyonu, hastalar için aşırı derecede gürültülü ve rahatsız
edici olabilir. Her ne kadar, ofis koşulları ve cerrahi müdahale sırasında
yapılan kulak kanalı aspirasyonunun işitme üzerinde olumsuz etkisi
olma ihtimali mevcutsa da, bu çalışmada işitmenin bozulduğuna dair
objektif bir kanıt gösterilememiştir. Potansiyel alternatif aspirasyon
yöntemleri ve ileri çalışmalar ilgiyi hak etmektedir.
Conclusions: Clinicians and patients need to be acutely aware of
potential risks and benefits from any medical intervention. Routine
ear canal suctioning can be extremely loud and uncomfortable for
patients. This study failed to document objective proof of hearing
detriment from ear canal suctioning, although the possibility exists
during office and surgical intervention. Further study and potential
alternative suctioning methods deserve attention.
Curr Pract ORL 2011, 7(4): 205-206
Yorum
Bu çalışma, insanlarda, rutin kulak aspirasyonunun olası kısa
dönem etkilerini değerlendiren prospektif ilk çalışmalardan biridir. Bu araştırma, ofis koşullarında yapılan kısa süreli kulak aspirasyonuna odaklanmış olmakla birlikte, klinisyenler, muayene ya da ameliyat sırasında yapılan tüm işlemlerin
potansiyel risklerinin farkında olmalıdır. Rutin kulak kanalı
temizliğinin yanı sıra, diğer yöntemlerle debris alınmasının ya
da ameliyat sonrası tamponların işitme üzerinde potansiyel
etkileri olabilir.
Gürültüye bağlı işitme kaybı, yavaş ilerleyen ve 10-15 yıl içinde kokleanın dış tüy hücrelerine geri dönüşsüz hasar veren
bir süreçtir. Kayıplar, asıl olarak 3-5 kHz aralığında görülür; 4 kHz’deki aşağı doğru çentiklenme dış kulak kanalının
rezonatör fonksiyonu ilşe oluşur. “Geçici eşik değişiklikleri”
ise dış tüy hücrelerinin tamir edilebilir hasarı ile ortaya çıkar
ve tipik olarak 24-48 saatte geri döner. Kalıcı eşik değişiklikleri, kokleanın daha ağır ve geri dönüşsüz olarak hasarlandığına
işaret eder. Geçici değişiklikler 70 dB üzerindeki ses şiddetleri ile ortaya çıkabilir. Gürültü maruziyeti ile tinnitus ve hiperakuzi de oluşabilir.
temizlenmiştir. Dolayısıyla aspirasyon, kısa süreli, kontrollü
ve travmadan uzak gerçekleştirilmiştir. Ancak gerçekte, aspirasyon süresi, tekniği ve debrisin tipi oldukça değişkendir. Bol
miktarda buşon ile tıkalı bir kulak kanalında çok daha uzun
süre aspirasyon yapmak gerekebilir. Ayrıca aspiratör bu debris ile kısmen tıkandığında, iç çapı değiştiği için ses basınç seviyelerinde de farklılık oluşabilir.
Uluslararası ve ulusal sağlık örgütleri çalışma ortamında gürültüye maruziyeti engelleme ile ilgili düzenlemeler oluşturmakta ve gürültüye bağlı işitme kaybının %100 önlenebilir olduğunu savunmaktadır. İş ortamında gürültü, çalışanları kesintili olarak etkiler ve 85 dB’in üzerine çıktığı durumlarda
önlem alınmasını gerektirir. Henüz üzerinde araştırmalar devam ediyor olmakla birlikte, 115 dB ve üzerindeki ses şiddetlerine kısa süreli maruziyet bile kalıcı hasarlara neden olabilir.
Çalışmada, kanaldaki sıvı nedeniyle, kulak zarı seviyesinde
ses şiddetinin artmış olma etkisi dikkate alınmamıştır. Araştırıcılar, aspirasyonun başlangıcında şiddetin en yüksek seviyede olduğunu ve sıvı temizlendikçe azaldığını düşünmüşlerdir ancak hastalar tam aksine işlemin sonunda sesin en yüksek seviyede olduğunu ifade etmişlerdir. Bu subjektif ifade, sıvının ilk başta bariyer etkisi gösteriyor olması ile açıklanabilir.
Yakın dönemde bir çalışmada, erişkin işitme kayıplarının
%37’sinin aşırı gürültüye bağlı olduğu ve uluslararası düzeyde iş ortamına bağlı morbiditeye neden olduğu gösterilmiştir. Benzer durum hastane ortamı için de geçerlidir. Hastanede ortalama 60 dB civarında gürültü mevcuttur; bazı enstrümanların kullanılması ile cerrahi sırasında bu ses şiddeti 120
dB’in üzerine çıkabilmektedir. Tüm bu nedenlerle, hastaların
hayatlarının diğer alanlarında mevcut olan gürültü maruziyeti tıbbi girişimler ile artırılırsa, işitme üzerinde geçici ya da kalıcı hasarlar bırakabilir.
Çalışmada, kulak enfeksiyonu, travma ya da perforasyon öyküsü olmayan sağlıklı 21 gönüllünün sağ kulağına 0.5 mL ılık
dilüe hidrojen peroksit/serum boşaltılıp, iç çapı 6 mm olan
aspiratör ile 20-40 saniyede aspire edilmiştir. Bu esnada kulak zarı lateraline yerleştirilen mikrofon ile ses basınç seviyeleri ölçülmüş; hastaların işlem öncesi ve sonrası yapılan test
sonuçları kıyaslanmıştır. Aspirasyon sırasında ölçülen ses basınç seviyesi 88 – 111 dB arasındadır. Hastaların sesi subjektif algılama düzeyi 1-10 aralığında skala ile değerlendirilmiş
ve ortalama 5.8 olarak tespit edilmiştir. Objektif ve subjektif
ses şiddeti birbiri ile ilişkili değildir. Hastaların hiçbirinde işlem öncesi ve sonrası otoakustik emisyon değerleri arasında
anlamlı fark yoktur. İki hastanın işlem sonrası odyogramında
8 kHz’de 15 dB düşüş saptanmasına rağmen, hiçbir hastada
anlamlı işitme eşik değişikliği tespit edilmemiştir. Bu serideki
hastaların çoğu aspirasyona bağlı rahatsızlık ifade etmemiştir.
Rahatsızlık tarif edenlerde ölçülen ses basınç seviyeleri de diğerlerinden farklı değildir. Hastalardan, işlem sonrasında, işitme azlığı, tinnitus ya da dengesizlik tarif eden olmamıştır.
Bu grupta hastaların 20 tanesinin dış kulak kanal hacmi erişkinlerin normal sınırları içindedir (0.63-1.46 cm3). Homojen
olması nedeniyle bu hastalarda fark yaratmamıştır ancak kanal boyutları ses seviyelerini etkileyebilir. Çalışmada da kulak kanal hacmi ile aspirasyonun oluşturduğu ses şiddeti arasında ters orantı olduğu görülmüştür. Bunun önemi, çocukların aspirasyon gürültüsü nedeniyle daha büyük risk altında
olmasıdır. Bazı otörler, çocuklarda erişkinlere kıyasla ses basınçlarının 15 dB’e varan düzeyde daha fazla olduğunu ortaya koymuştur.
Tıbbi etiğin temel prensiplerinden biri “önce zarar verme” olduğu için, kulağa yönelik ya da yüksek gürültü oluşturan her
türlü tanısal işlem ve tedavi uygulan hekimler, işlemin işitmeye olan potansiyel olumsuz etkilerinden haberdar olmalıdır.
Kulak zarının kısa süreli, nazik aspirasyonu bu çalışma ile de
gösterildiği gibi güvenli gözükmektedir ancak daha uzun süreli gürültüye maruziyet yaratan işlemler konusunda dikkatli olunmalıdır.
Bu çalışma, kulak burun boğaz hekimlerinin günlük pratiğinde oldukça sık kullandığı bir işlem olan aspirasyonun işitme
üzerine olası olumsuz etkilerini değerlendirmek üzere yapılmış ilk prospektif ve objektif değerler içeren araştırmalardan
biri olması nedeniyle değerlidir. Daha ileri çalışmalar ile aspiratör boyutlarının, aspirasyon süresinin ve işlemin kulak patolojisi (örneğin perforasyon) ya da işitme kaybına yatkınlığı olan hastalarda etkilerinin araştırılması gereklidir. Koklear
tüy hücre tamiri ve farmakolojik koruma konusunda ilerleyen
araştırmalar ile gürültüye bağlı işitme hasarına tedavi bulmak
belki de mümkün olacaktır.
Hastaların otoskopik muayenesinde patoloji yoktur ve tıkanıklığa yol açan buşon ya da debris varsa öncesinde
Aselüler Dermis Kullanarak
Dikişsiz Timpanoplasti
Sutureless Tympanoplasty Using Acellular Dermis
Anoop Raj, MBBS, MS, Ankush Sayal, MBBS, MS, P. K. Rathore, MBBS, MS, Ravi Meher, MBBS, MS, DNB
Department of Otolaryngology and Head, Neck Surgery, MAM College ans Assoc. LN Hospital, New Delhi ,India
American Journal of Otolaryngology- Head and Neck Medicine and Surgery 32(2011) 96-99
ÖZET
ABSTRACT
Amaç: Tip 1 timpanoplastide greft materyali olarak aselüler dermis
ve temporal fasyayı, ameliyat süresi, ameliyat sonrası ağrı, greft başarı
oranı ve odyolojik sonuçlar açısından kıyaslayan prospektif, randomize,
körlenmemiş bir çalışma yürütüldü.
Objective: A prospective randomized unblinded controlled trial was
conducted by comparing acellular dermis with temporalis fascia as
graft materials in tympanoplasty (type 1) in terms of operative time,
postoperative pain, graft success rate, and audiologic outcome.
Çalışma yöntemi: Tubotimpanik tipte inaktif kronik süpüratif otitis
mediası olan 42 hasta, randomize edildi, eşlendi ve her biri 21 kişiden
oluşan iki eşit gruba bölündü. Bir gruba, temporal fasya grefti ile
transkanal yolla tip 1 timpanoplasti yapıldı ve diğerinde aselüler
dermis kullanıldı. Gruplar, ameliyat süresi, ameliyat sonrası ağrı, greft
başarı oranı ve işitmedeki iyileşmeyi belirlemek üzere odyolojik açıdan
değerlendirildi.
Study design: Forty-two patients with (inactive) chronic suppurative
otitis media of tubotympanic type were randomized, matched, and
divided equally into 2 groups of 21 each. One group underwent
tympanoplasty (type 1) via transcanal route using temporalis fascia
graft and the other using acellular dermis. Both groups were compared
for operative time, postoperative pain, graft success rate, and audiologic
improvement in hearing.
Bulgular: Aselüler dermis grubunda ameliyat süresi (p<.05) ve ameliyat
sonrası ağrı (p<.05) açısından istatistiksel olarak anlamlı azalma
saptandı. Ancak gruplar arasında, greft başarı oranı (p>.05) ve işitme
iyileşmesi (p>.05) açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı.
Results: There was a statistically significant reduction in operative time
(P < .05) and postoperative pain (P < .05) in the acellular dermis group.
However, there was no statistical difference in graft success rate (P >
.05) and hearing improvement (P > .05) between both the groups.
Sonuç: Greft tutma oranı ve işitme iyileşmesi bakımından, aselüler
dermisin greft materyali olarak kullanıldığı timpanoplastinin sonuçları,
temporal fasya kullanımı ile kıyaslanabilir düzeydedir. Ancak, aselüler
dermis kullanılan timpanoplastide, daha kısa ameliyat süresi ve daha az
ameliyat sonrası ağrı olması avantajları mevcuttur.
Conclusion: Results of tympanoplasty using acellular dermis as graft
material are comparable to that using temporalis fascia in terms of
graft uptake and hearing improvement. However, tympanoplasty using
acellular dermis has the advantage of shorter operative time and lesser
postoperative pain.
Curr Pract ORL 2011, 7(4): 207-208
Yorum
Timpanoplastide çok çeşitli greft materyalleri kullanılmakla
birlikte, temporal fasya halen en sık olanıdır. Bunun nedenleri, temporal fasyanın aynı insizyondan alınabilmesi, her zaman aynı biçimde olması, miktar olarak yeterliliği ve otolog
kaynaklı olmasıdır. Kulak zarı perforasyonlarını kapatmada
%88-95 arasında başarı oranına sahiptir. Ancak, alınması sırasında ekstra ekipman ve cerrahın ek çabasını gerektirmesi,
donör saha morbiditesine neden olması ve ameliyat süresini
uzatması gibi olumsuzlukları da vardır.
Aselüler dermis ise, insan kadavra dermisinden elde edilip işlenen alternatif bir greft materyalidir. Aselüler olması nedeniyle antijenik yanıta neden olmaz ve hastanın kendi fibroblast ve endotel hücrelerinin migrasyonu, yeniden çoğalması
ve vaskülarize olmasına olanak tanır. Çalışmada, temporal fasyaya benzer şekilde 0.03 mm kalınlığında aselüler dermis kullanılmıştır. Daha önceki serilerde de aselüler dermisin greft materyali olarak başarı ile kullanıldığı gösterilmiştir. Temporal fasya ile karşılaştırılan çalışmalarda benzer başarı oranları ve odyolojik sonuçlar elde edilmiştir. Mevcut çalışma, her iki greft materyalinin cerrahi süre, ameliyat sonrası ağrı, greft başarı oranı ve işitme iyileşmesi açılarından karşılaştırıldığı ilk yayındır.
Hasta serisi, 18-50 yaş arasındadır, orta büyüklükte (zarın
%25-50’sini içeren) ve santral perforasyonları mevcuttur. Önceki başarısız timpanoplasti, kolesteatom, komplikasyonlu
kronik otitis media, dış kulak kanalının kıvrımlı olduğu vakalar ve sistemik hastalığı olanlar çalışma dışı bırakılmıştır. Tüm bu kriterler, çalışmanın oldukça seçilmiş bir grupta
yapıldığını; bunun da başarı oranının yüksekliğine etki etmiş
olabileceğini düşündürmektedir.
Ameliyat süresi
Temporal fasya grubu için ortalama ameliyat süresi 47 ± 6 dakika iken, asesüler dermis grubunda bu süre 28 ± 3 dakika
olarak gerçekleşmiştir. Dolayısıyla, asesüler dermis ile ameliyat süresinin belirgin olarak kısaltıldığı görülmüştür. Ancak
çalışmadaki seçilmiş hasta grubu, diğer allogreft materyallerinin de kullanılabileceği ve benzer sürede işlemin tamamlanacağı bir seridir.
Ameliyat Sonrası Ağrı
Vizüel analog skalası (0-10) ile değerlendirilen ameliyat sonrası ağrı, temporal fasya grubunda oratalama 6.20 iken, aselüler dermis grubunda 2.77 olarak saptanmıştır. Aselüler dermisin greft materyali olarak kullanılması ile ağrıda belirgin azalma sağlanmıştır. Bu tahmin edilebilir sonuç, diğer allogreft
materyalleri ile de elde edilebilir.
Greft Başarı Oranı
Greftin tutma oranı temporal fasya ve aselüler dermis grupları için sırasıyla %90 ve %95 olarak gerçekleşmiştir ve istatistiksel olarak fark yoktur. Ancak uzun yıllardır kullanılmakta olan
ve oldukça geniş hasta serilerinde de başarısı gösterilmiş olan
bir materyal olan temporal fasyaya karşılık aselüler dermis sınırlı sayıda kullanılmıştır ve başarısı henüz bu derecede kanıtlanmış olarak kabul edilemez.
olarak gerçekleşmiştir. Greft tutma oranları benzediği ve aselüler dermis inceliği sayesinde sesin iletimini bozmayan bir
materyal olduğu için işitme sonuçlarının beklendiği gibi olduğu görülmektedir.
Aselüler dermisin yüksek maliyeti ve 2-8 ºC’ta depolanması gerekliliği dezavantajları arasındadır. Otörler, maliyetinin,
cerrahide kazanılan zaman ve dikiş kullanılmaması ile dengelendiğini ileri sürmüş; ayrıca, ameliyat sonrası ağrı ve morbiditeyi azaltması, kozmetik olarak daha iyi sonuç vermesi, enfeksiyon riskinin daha düşük olması, insizyon olmaması sayesinde ameliyat sonrası iyileşme ve işe dönme sürelerinin daha
kısa olması nedenleriyle avantajlarının ağır bastığını iddia etmişlerdir. Sözü edilen avantajların bir kısmı transkanal teknik
ile ilgili olup, bu yaklaşımla kullanılan diğer greft materyalleri için de geçerlidir, aseüler dermis için özgün değildir. Cerrahi sırasında temporal fasyaya kıyasla daha kolay manüple edilebilmesi, fasya gibi kolaylıkla kendi üzerine kıvrılmaması tatbik edilmesini kolaylaştırmaktadır. Çalışmada revizyon olguların yer almaması nedeniyle bu hastalardaki başarı düzeyi bilinmemektedir.
Sonuçta aselüler dermis, yukarıda belirtilen avantajları ile
transkanal tip 1 timpanoplastide seçilecek greft materyallerinden biri olabilir ancak çalışmada 20 hastanın 6 ay süre ile
takip edilmiş olduğu göz önünde bulundurulursa, daha fazla hasta ile daha uzun süreli takip sonuçlarına ihtiyaç olduğu açıktır.
Odyolojik sonuçlar
Hava kemik aralığının kapanması, temporal fasya ve aselüler dermis gruplarında ortalama 14.50 ± 6.46 ve 17.00 ± 7.67
Çocuklarda Timpanoplasti:
91 Olgunun Gözden Geçirilmesi
Tympanoplasty in Children: A Review of 91 Cases
Joao Carlos Riberio, Cerejeira Rui, Silvestre Natercia, Romao Jose, Paiva Antonio
ORL-HU, Praceta Mota Pinto, 3000-059 Coimbra, Portugal
Auris Nasus Larynx 38(2011) 21-25
ÖZET
ABSTRACT
Amaçlar: Timpanoplasti ile sağlam kulak zarı oluşturma konusunda
bildirilmiş başarı oranları oldukça değişkendir. Cerrahi sonuçları
etkilediği düşünülen etkenler hakkında tartışmalar mevcuttur. Bu
etkenler, en fazla faydayı elde edecek hastaların seçilmesi açısından
önemlidir. Bu çalışma, çocuklarda timpanoplastinin anatomik
ve fonksiyonel başarısını belirlediği düşünülen etkenleri gözden
geçirmektedir.
Objectives: There is a marked diversity in the reported success rates
for achieving an intact tympanic membrane following tympanoplasty.
Controversy exists about the factors thought to influence surgical
outcome. These facts have important implications for the selection of
patients who would benefit the most. This study reviews the factors
thought to determine the anatomical and functional success of
tympanoplasty in children.
Yöntem ve gereçler: Çocuklarda yapılmış olan 91 timpanoplastinin
anatomik ve fonksiyonel sonuçları retrospektif olarak çalışılmıştır.
Yaş, cinsiyet, perforasyonun boyutu ve yeri, ameliyat edilen kulak ve
karşı kulağın durumu, perforasyonun nedeni, cerrahi teknik, ameliyat
öncesi ve sonrası işitme düzeyleri, ameliyat sonrası takip süresi ve
komplikasyonlar kaydedilmiştir. Popülasyonumuzu beklenen Östaki
tüpü olgunlaşma düzeyine göre iki gruba böldük (genç grup (N=24):
≤10 yaş, büyük grup (N=67):>10 yaş). Tüm hastalar, anatomik ve
fonksiyonel sonuçlar ve komplikasyonlar açısından değerlendirildi.
Materials and methods: Retrospective study of the anatomical and
functional results of 91 tympanoplasties performed in children. Age,
gender, size and site of perforation, status of operated and contralateral
ear, underlying cause of the perforations, surgical technique, preoperative and post-operative hearing levels, post-operative follow-up
time and post-operative complications were recorded. We divided our
population into two groups according to the expected eustachian tube
maturity (younger group (N=24): ≤10 years old, older group (N=67):
>10 years old). All patients were evaluated in terms of anatomical and
functional outcome and complications.
Bulgular: Ortalama 25.6 ±17.1 ay takip sonunda, anatomik başarı
%85.7 ve fonksiyonel başarı %76.9 oranında elde edildi. Anatomik
başarı (sağlam kulak zarı) genç grupta %83, daha büyüklerde %87
idi (p değeri istatistiksel olarak anlamlı değil). Fonksiyonel başarı
(hava-kemik aralığının kapanması) genç grupta %75 iken, daha
büyüklerde %78 olarak bulundu (istatistiksel olarak anlamlı değil).
İki grup arasında, ameliyat sonrası değişik frekanslardaki (500, 1000,
2000 ve 3000 Hz) kazanç açısından fark yoktu. On yaşın üstündeki
çocuklarda, daha önce adenoidektomi yapılmış olması, fonksiyonel
başarıyı etkileyen bağımsız bir etken olarak gözlendi. Minör ve majör
komplikasyon insidansı 10 yaş altında %29 iken, 10 yaş üzerinde %21
olarak ortaya çıktı (istatistiksel olarak anlamlı değil). Başarılı olgularda
ameliyat sonrası minör komplikasyon oranı%12.9 idi: korda timpani
yaralanması (%5.7), yara yeri enfeksiyonu (%2.9), geçici vertigo (%1.4).
Yeniden oluşan 21 perforasyonun %92.3’ü bir yıldan önce ortaya çıktı.
Sonuçlar: Bu çalışma, pediatrik popülasyonda, kulak zarı perforasyonu
tedavisinde timpanoplastinin geçerli bir yöntem olduğunu
göstermektedir. Kulak zarı perforasyonu herhangi bir yaşta kapatılabilir.
Perforasyonun kapatılmaması gereken bir alt yaş sınırı yoktur. On
yaş üzerindeki çocuklarda, daha önceki adenoidektomi, fonksiyonel
başarıyı öngörmede bağımsız bir etken olarak görülmektedir.
Anahtar Kelimeler: Timpanoplasti, Sonuç, Çocuk, Greft bütünlüğü,
Prediktif faktörler, Adenoidektomi
Curr Pract ORL 2011, 7(4): 209-210
Results: Anatomical success was achieved in 85.7% and functional
success was 76.9% after a mean follow-up of 25.6 ± 17.1 months.
Anatomical success (intact tympanic membrane) was achieved in 83%
of younger vs 87% of older patients (p=n.s.). Functional (air bone gap
closure) success was 75% in the younger group vs 78% in the older
group (p=n.s.). There were no significant differences in post-operative
gain at different frequencies (500, 1000, 2000 and 3000 Hz) between
the two groups. A previous adenoidectomy in children older than 10
years seems to be an independent predictor of functional success The
incidence of minor and major complications were 29% in patients aged
≤10 and 21% in those older than 10 (p=n.s.). We report 12.9% minor
post-operative complications in successful cases: injury to the chorda
tympani nerve (5.7%), wound infection (2.9%), otitis externa (2.9%) and
transient vertigo (1.4%). Among the 21 reperforations observed, 92.3%
occurred before 1 year.
Conclusions: This study shows that tympanoplasty is a valid treatment
modality for tympanic membrane perforation in the pediatric
population. A tympanic membrane perforation can be closed at any
age. There is no age limit below which perforation should not be closed.
A previous adenoidectomy in children older than 10 years seems to be
an independent predictor of functional success.
Key Words: Tympanoplasty; Outcome; Child; Graft integrity;
Predictive factors; Adenoidectomy
Yorum
Pediatrik timpanoplasti sonuçları arasında değişik serilerdeki büyük farklılıkların, çalışma dahil edilme kriterleri ve başarı tanımları ile ilgili olduğu düşünülmektedir. Çalışmaların
büyük kısmında, anatomik başarı kriteri olarak greftin sağlam olması kullanılmıştır ancak bu normal fonksiyon gören
bir orta kulak olduğu anlamına gelmemektedir. Başarı kriterleri konusunda çıta yükseldikçe, serilerin oranları da düşmektedir.
Çalışmada elde edilen anatomik ve fonksiyonel başarı oranları
(sırasıyla %85.7 ve %76.9) literatür ile uyumludur ancak daha
yüksek oranlar bildiren pek çok yayın da mevcuttur.
Yaş konusunda önceki yayınlar çelişkilidir. Kimi otörler küçük yaşlarda daha başarısız sonuçlar elde edildiğini ileri sürerken, cerrahi sonuçlar ile yaş arasında ilişki olmadığını ortay koyan çalışmalar da mevcuttur. Bu seride, küçük ve büyük
çocuklarda benzer başarı oranları elde edilmiştir. Küçük yaşın prognostik bir değişken olmadığı ortaya koyulmuştur. Östaki tüpü disfonksiyonu ve otitis media sıklığının fazlalığı göz
önüne alındığında, çocuklarda erişkinlere kıyasla daha başarısız sonuçlar ortaya çıkması anlaşılır bir durumdur. Aslında,bu
çalışmada olduğu gibi, aksi yönde elde edilen sonuçların daha
fazla temellendirilmeye ihtiyacı vardır.
Serideki çocuklarda, inferior ve marjinal perforasyonların yeniden perfore olma oranı daha fazladır. Ancak daha önceki
yayınlarda olduğu gibi, perforasyon yeri ve yeniden perforasyon riski arasında ilişki bulunmamıştır. Bu durum, timpanoplastide hangi yaklaşım yöntemi kullanıldığından bağımsız olarak, teknik detayların iyi uygulanması halinde kabul edilebilir bir sonuçtur.
Timpanoplastide kulak zarı ikincil iyileşme ile tamir olduğu
için, perforasyon boyutunun sonucu etkilemesi beklenir. Çalışmada, büyük perforasyonların sonuçları, daha küçük olanlara kıyasladaha kötü olma eğilimindedir ancak istatistiksel
olarak anlamlı fark elde edilmemiştir (%68’e karşılık %80.3).
Yine literatür ile uyumlu olarak, perforasyon boyutu ile fonksiyonel başarı bağlantılı değildir.
Seride, daha önce adenotonsillektomi ya da adenoidektomi yapılmış çocuklarda timpanoplasti sonuçları daha başarılı bulunmuştur; ancak istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur.
Adenoidektomi, efüzyonlu otitis media insidansını azalttığı
için, rekürren kulak zarı perforasyonunun azalması beklenir.
Literatürde, bu görüşü destekleyen çalışmaların yanı sıra, bu
araştırmada olduğu gibi, etkisi olmadığı yönünde raporlar da
mevcuttur. Bu hasta grubunda, beklenenin aksine, adenoidektomi yapılmış olan çocuklardan 10 yaşın üzerinde olanlarda daha yüksek başarı elde edilmiştir. bunun muhtemel nedeni ise bu çocuklarda adenoid hipertrofisi olmaması nedeniyle
Östaki fonksiyonunun daha iyi olmasıdır.
Östaki tüpü fonksiyonu ve karşı kulağın durumunun başarıyı
belirleyen etkenler olmadığı saptanmıştır. Ancak tüp fonksiyonunun sadece timpanometri ile değerlendirilmiş olması oldukça yetersizdir. Karşı kulağın durumunun da Östaki tüpü
fonksiyonunun dolaylı bir göstergesi olduğu düşünülürse, bu
etkenlerin başarı ile ilişkisini belirleyebilmek için daha detaylı
incelemeler yapılması gerekir. Ne yazık ki, Östaki tüpü fonksiyonlarını objektif ve genelgeçer olarak ortaya koyabilecek bir
test bataryası halen mevcut değildir.
Teknik beceri ve detaylara özen gösterme kapasitesindeki değişkenlikler nedeniyle, her zaman için daha deneyimli cerrahların daha başarılı olduğu söylenemez. Bu çalışmada, aradaki
fark istatistiksel olarak anlamlı değildir ancak deneyimli cerrahların biraz daha başarılı olduğu gözlenmiştir.
Fonksiyonel başarı elde edilmeden anatomik olarak başarılı
olan 8 olgu mevcuttur. Her iki açıdan başarılı olan hastalar ile
bu çocuklar arasında farklılıklar bulunmamıştır. Sözü geçen
kıyasla çok küçük bir hasta grubunda yapıldığı için, bu konuda görüş bildirmek pek uygun değildir.
Yeniden oluşan perforasyonların %84.6’sı takipteki ilk 3 ayda
ortaya çıkmıştır ve uygunsuz cerrahi teknik nedeniyle olduğu düşünülmüştür.
Bu çalışmada başarıyı etkileyen tek faktör 10 yaş üzerindeki çocuklarda önceden yapılmış olan adenoidektomidir. Ancak, unutulmamalıdır ki; timpanoplasti başarısını belirleyen
etkenlerin araştırıldığı çalışmalarda, hastalara ait tüm parametrelerin kontrol edilmesi oldukça güçtür. Bu seride de benzer bir problem araştırmanın kısıtlılıklarından birini oluşturmuştur. Serinin retrospektif olması ve sadece kuru kulakların
değerlendirmeye alınması gibi seçim kriterlerine ait yanılgılar
da söz konusu olabilir.
Çocukluk yaş grubunda timpanoplasti başarısını belirleyen
etkenlerin, daha geniş, mümkünse prospektif ve kontrol grupları ile değerlendirilmesi cerrahi için optimal yaşın belirlenmesine daha büyük katkı sağlayacaktır.
İdiyopatik Ani İşitme Kaybı Olan Hastaların
Prognozu: Vestibüler Değerlendirmenin Rolü
Prognosis of Patients With Idiopathic Sudden Hearing Loss:
Role of Vestibular Assessment.
S KORRES (1), G A STAMATIOU (1), E GKORISTA (2), M RIGA (3), J XENELIS (1)
1.ENT Department, Hippocration Athens Hospital, University of Athens, 2. ENT Department, ENT Surgeon, Private
Practice, Tripoli, and 3. ENT Department, University Hospital of Alexandroupolis, Democritus University of Thrace,
Alexandroupolis, Greece
ÖZET
ABSTRACT
Amaç: İdiyopatik ani işitme kaybı olan hastalarda, kalorik ve “vestibüler
uyarılmış miyojenik potansiyel” (VEMP) test sonuçları ve başlangıç
odyogramı ile erken dönem işitme düzelmesi arasındaki ilişkiyi
değerlendirmek.
Objective: To evaluate the correlation between caloric and vestibular
evoked myogenic potential test results, initial audiogram data, and
early hearing recovery, in patients with idiopathic sudden hearing loss.
Yöntem ve Gereçler: Tek taraflı idiyopatik ani işitme kaybı olan 104
hastaya nörotolojik değerlendirme yapıldı. Vestibüler uyarılmış
miyojenik potansiyel ve kalorik test sonuçları , hastaların ilk ve son
odyogramları ile karşılaştırıldı.
Bulgular: Anormal vestibüler uyarılmış miyojenik potansiyel yanıtları
hastaların %28.8’inde gözlenirken, anormal kalorik test sonuçları
%50’sinde mevcuttu. İç kulak lezyon tipi ile ileri derece işitme kaybı
insidansı arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulundu. Dahası, iç
kulak lezyonunun ağırlığı ile erken dönemde iyileşme ihtimali arasında
negatif bağlantı olduğu tespit edildi.
Materials and methods: One hundred and four patients with unilateral
idiopathic sudden hearing loss underwent complete neurotological
evaluation. Results for vestibular evoked myogenic potential and caloric
testing were compared with patients’ initial and final audiograms.
Results: Overall, abnormal vestibular evoked myogenic potential
responses occurred in 28.8 per cent of patients, whereas abnormal
caloric test results occurred in 50 per cent. A statistically significant
relationship was found between the type of inner ear lesion and the
incidence of profound hearing loss. Moreover, a negative correlation
was found between the extent of the inner ear lesion and the likelihood
of early recovery.
Sonuç: İdiyopatik ani işitme kaybı olan hastalarda, iç kulak lezyonunun
yaygınlığı, koklear hasarın ağırlığı ile ilişkili olma eğilimindedir.
Vestibüler değerlendirmeler, nihai sonucu öngörmede değerli olabilir.
Conclusion: In patients with idiopathic sudden hearing loss, the extent
of the inner ear lesion tends to correlate with the severity of cochlear
damage. Vestibular assessment may be valuable in predicting the final
outcome.
Anahtar Kelimeler: Ani Sensörinöral İşitme Kaybı, Vestibüler
Fonksiyon Testleri, Koklea, Prognoz
Key Words: Sudden Sensorineural Hearing Loss; Vestibular Function
Tests; Cochlea; Prognosis
Curr Pract ORL 2011, 7(4): 211-212
Yorum
Ani işitme kaybı ile ilgili son yıllarda pek çok çalışma yapılıyor olmakla birlikte, etiyopatogenez ve optimal tedavi halen net değildir. Bu çalışmada, hastalığın kliniğinde yer alan
çeşitli semptomların iyileşme ve prognoz ile ilişkisinin ortaya koyulması amaçlanmıştır. Vestibüler uyarılmış miyojenik
potansiyel (VEMP), klinik olarak otolit fonksiyonunu değerlendirmede kullanılan nispeten yeni bir testtir. Sakkül, vestibüler sinirin inferior dalı, lateral vestibüler nükleus, vestibülospinal traktuslar ve sternokleidomastoid kasından oluşan
nöral yolu test eder. Bu yolun herhangi bir yerindeki lezyon
anormal VEMP ile sonuçlanır. Son dönem yapılan az sayıdaki
çalışmalarda, ani işitme kaybı olan hastalarda oldukça değişken oranlarda VEMP anormalliği bulunmuştur. VEMP anormalliklerinin sakkülo-labirintin lezyonlar ya da beyinsapı hipoperfüzyonu nedeniyle olduğu düşünülmektedir. Mevcut
çalışmada hastaların tümünde MRG ve ENG sonuçlarının
normal olması nedeniyle, VEMP bozukluğu olan hastalarda
sakkülo-labirintin lezyon mevcut olduğu düşünülmüştür.
Bu çalışmadaki hasta grubunda, anormal VEMP yanıtı, ileri
derecede işitme kaybı olanlarda, hafif ve orta derece kayıplara
kıyasla belirgin olarak daha yüksek insidanstadır. Benzer şekilde, anormal kalorik test sonuçları da ileri derecede işitme
kaybı olanlarda daha fazladır.
Ani işitme kaybı olan hastalarda vestibüler lezyon rolünü değerlendirebilmek için hastalar dört grupta incelenmiştir:
1. Grup C: Normal kalorik test ve VEMP sonuçları – iç kulak lezyonu kokleada.
2. Grup C+S: Normal VEMP, anormal kalorik test sonucu –
iç kulak lezyonu koklea ve horizontal semisirküler kanalda.
3. Grup C+O: Anormal VEMP, normal kalorik test – iç kulak lezyonu koklea ve otolitik organlarda (yani sakkül ve
muhtemelen utrikül).
4. Grup C+O+S: VEMP ve kalorik test sonuçları anormal –
iç kulak lezyonu koklea, semisirküler kanal ve otolitik organlarda.
Beklendiği üzere, son grupta ileri derecede işitme kaybı en
yüksek orandadır (%65.2).
Yüksek frekans işitme kaybı ile VEMP ya da kalorik test sonuçları arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunmamıştır. Dahası, iç kulak lezyon ağırlığı ile yüksek frekans işitme kaybı arasında da ilişki mevcut değildir. Ancak, literatürde, vertigosu olan ani işitme kaybı hastalarında, yüksek frekans işitme eşiklerinin vertigosu olmayanlara kıyasla daha
kötü olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur. Bu çalışmalarda birbirleriyle çelişkili olarak, yüksek frekans işitme kaybı ile otolitik organ lezyonunu ilişkilendirenlerin yanı sıra semisirküler kanal parezisi ile bağlantılı olduğunu ileri sürenler
de mevcuttur. Hasta serisinin geniş olduğu bu çalışma da dahil olmak üzere tüm bu yayınlarda farklı sonuçlar elde edildiği göz önüne alınırsa bu konuda daha fazla çalışma gerektiği söylenebilir.
Bu yazıda, beklenen ile uyumlu şekilde, iç kulak lezyonunun
yaygınlığı ile işitme kaybı düzeyi arasında bağlantı mevcuttur.
Bu ilişki daha önceki yazılarda da benzer şekilde gösterilmiştir. İç kulak lezyonunun yaygınlığı ile ani işitme kaybı hastalarının saf ses ortalaması arasında güçlü bir ilişki olduğu bilinmektedir. Ayrıca bu çalışmada, iç kulaktaki lezyon ağırlaştıkça işitmenin erken dönemde iyileşme ihtimalinin düştüğü
de gösterilmiştir. Literatürde, ENG ve kalorik testler kullanılarak yapılan çalışmalarda da vestibüler hasarın derecesi arttıkça işitmenin düzelme oranının azaldığı ortaya koyulmuştur. Yakın dönemde VEMP testi kullanılarak yapılan birkaç
çalışmada da normal vestibüler fonksiyon testleri olan hastalarda iyileşme oranları, anormal test sonuçları olanlara kıyasla daha iyidir.
Mevcut yazıda, erken dönem iyileşme insidansına etki eden
çeşitli parametreler de incelenmiştir. Olumsuz etkisi olduğu gösterilen tek parametre hasta yaşıdır. Hem kalorik test,
hem de VEMP sonuçlarının normal olması erken dönem iyileşme ihtimalini arttırmaktadır. Daha önce, yazının otörlerinden biri tarafından yaş ile vestibüler yapıların dejenere olduğu gösterilmiştir. Bu dejenerasyon, kulağı, ani işitme kaybına yol açan viral ya da iskemik hasara daha duyarlı hale getirmektedir. Çalışmada da iç kulak lezyonundan bağımsız olarak, yaş iyileşme için negatif prediktif değer olma özelliğini
sürdürmektedir.
Çalışmada, odyogram tipinin işitmenin düzelmesi ile anlamlı
bağlantısı olmadığı ortaya koyulmuştur. Bu bulgu yaygın olan,
yüksek frekans işitme kayıplarının iyileşme için olumsuz etkisi olduğu inanışına karşıttır. Ancak, yüksek frekans işitme
kaybının kendi başına negatif prediktif parametre olmadığı;
bu hastalarda eşlik eden vestibüler hasarın daha fazla olması nedeniyle iyileşmenin daha kötü olduğunu gösteren yayınlar da mevcuttur.
Çalışmada odyogram tipi ile iyileşme sonucu arasında bağlantı bulunmamış olmasının nedeni sadece erken dönem (tedavi sonrası ilk iki hafta) iyileşme sonuçlarının değerlendirilmiş
olması olabilir. Daha uzun dönem takipte sonuçlar farklı elde
edilebilir; bu nedenle altı aya varan tedavi sonucu takiplerinin
yapıldığı çalışmalar ek katkı sağlayacaktır.
Literatürde, idiyopatik ani işitme kaybı iyileşmesi öngörülürken, vertigo varlığının olumsuz etkisi olduğunu gösteren çok
sayıda çalışma mevcuttur. Bu seride ise vertigonun işitmenin
düzelmesini tahmin etme konusunda rolü olmadığı gösterilmiştir.
Otolitik organlar ile semisirküler kanaldan kaynaklanan vertigonun biribirinden objektif testler ile ayırt edilerek incelenmiş olması çalışmayı benzerlerinden üstün kılmaktadır. Öte
yandan,daha fazla sayıda ani işitme kaybı hasta çalışmasında
VEMP kullanarak ve daha uzun süreli takipler yaparak bu çalışmanın sonuçlarına katkı sağlamak gereklidir.
Balon Sinoplasti: Birinci Yılımız
Balloon Sinuplasty: Our First Year
C HOPKINS, E NOON, D BRAY, D ROBERTS
ENT Department, Guy’s and St Thomas’ Hospital, London, UK
The Journal of Laryngology & Otology (2011), 125, 43–52.
ÖZET
ABSTRACT
Giriş: İngiltere’de balon sinoplasti son zamanlarda uygulanmaya
başlayan yeni bir teknolojidir. Bu makalede güncel literatür,
indikasyonlar, sonuçlar ve problemler gözden geçirilmiş, birinci yıl
sonundaki sonuçlarımız sunulmuştur.
Introduction: Balloon sinuplasty is a new technology which has only
recently been introduced in the UK. We review the current literature,
and we present our first year’s results for the technique together with
a description of indications, outcomes and problems.
Metod: Balon sinoplasti uygulanan 27 hasta retrospektif olarak
incelenmiş, sonuçlar subjektif düzelme kriter alınarak ve Sinüs
ve Burun Sonuç Testi (Sino-Nasal Outcome Test (SNOT-22) )
kullanılarak değerlendirilmiştir.
Methods: Retrospective case note review of 27 consecutive patients
undergoing sinuplasty alone in the first year in which this procedure
was performed. The main outcome measures used were subjective
improvement and Sino-Nasal Outcome Test (SNOT-22) score.
Bulgular: Her ne kadar dilatasyon uygulaması sinüslerin %98’inde
başarılı olmuşsa da subjektif düzelme hastaların yalnız %62’sinde
görülmüştür
Results: Dilatation was successful in 98 per cent of sinuses in which it
was attempted; however, subjective improvement was noted in only
62 per cent of patients thus treated.
Sonuç: Balon sinoplastinin rutin rinoloji pratiğinde yeri olmakla
beraber, uygulamasının sınırlı olduğunu düşünüyoruz. Getirdiği
ekstra maliyet de göz önüne alınmalıdır. Tekniğin avantajları ve
muhtemel limitasyonları(sınırları) sunulmuştur.
Conclusion: We believe that balloon sinuplasty has a place in routine
rhinology practice but that its applications are limited, and that its
additional costs must be considered. We present advantages and
possible limitations of the technique.
Anahtar Kelimeler: Sinüzit, Cerrahi İşlemler, Sonuç
Değerlendirmesi, Balon Sinoplasti
Key Words: Sinusitis; Surgical Procedures; Outcome Assessment;
Balloon Sinuplasty
Curr Pract ORL 2011, 7(4): 213
Yorum
Balon sinoplasti konusunda yapılan çalışmalar genelde klinik
çalışmalar şeklinde olup bilimsel olarak çok değerli olmamaktadır. Balon sinoplastinin etkinliğini ESC ile karşılaştıran çift
kör randomize çalışmalar ise henüz yayınlanmamıştır. Birçok çalışma ise firma destekli olduğu için balon sinoplasti etkinliği konusunda karar vermek zorluk göstermektedir. Diğer
bir nokta da yapılan çalışmaların çoğunun hibrid olması, yani
klasik ESC ameliyatı ile birlikte balon sinoplastinin yapılması ve tekniğin etkinliğinin anlaşılmasını imkansız kılmasıdır.
ESC ile balon sinoplastiyi karşılaştıran çalışmalardan birisi
Friedman tarafından yayınlanmıştır. 70 hasta üzerinde yapılan bu çalışmada 3 ayın sonunda balon sinoplasti yapılan grubun sonuçları klasik ESC yapılan gruba göre önemli ölçüde
daha iyi bulunmuştur. Levine 27 merkezde sinoplasti uygulanan 1036 hastayı değerlendirmiştir. Bu hastalardan %63’ü Curr Pract ORL 2008, 4(1)
hibrid işlemdir. Hastaların %96’sının semptomlarında düzelme görülmüş, %73’ü ise tam iyileşme göstermiştir.
Bu çalışmanın değeri objektif semptomlar değerlendirilmediği için tartışmalıdır. Ancak hiç komplikasyon olmaması tekniğin güvenilirliğini vurgulaması açısından önemlidir. Ayrıca çalışma sınırlı sayıda hasta üzerinde yapılmıştır. Başarı oranlarının daha önceki çalışmalarda rapor edildiğinden çok daha
düşük olması ilginç olup, balon sinoplasti tekniğinin tekrar
gözden geçirilmesi gerektiğini göstermektedir. Yazarların en
sık uyguladığı hasta grubu frontal sinüs obstrüksüyonu olan
hastalardır. Bunun yanı sıra akut sinüzit olan hastalarda da
uygulanabileceği belirtilmektedir. Yazının diğer önemli bir
bulgusu da ilk defa uygulamalarına rağmen sinüs ostiumundan girmekte zorluk çekmemeleri, hastaların %97’sinde kanüle etmekte başarılı olmalarıdır. Benzer bir başka çalışmada ise
frontal sinüse girmekte başarısız olma oranı çok yüksek olarak verilmiştir.
Coblation Yardımı İle Juvenil Nasofarinks
Anjiofibromunun Endonazal Endoskopik
Rezeksiyonu
Coblation-Assisted Endonasal Endoscopic Resection Of Juvenile
Nasopharyngeal Angiofibroma
L YE, X ZHOU, J LI, J JIN
Department of Otolaryngology, Zhongnan Hospital of Wuhan University, Hubei,
People’s Republic of China
The Journal of Laryngology & Otology (2011), 125, 940–944
ÖZET
ABSTRACT
Amaç: Juvenil nazofaringeal anjiofibrom endoskopik teknikler
ile başarılı bir şekilde rezeke edilebilir. Şimdiye kadar bu tip
rezeksiyonlarda coblation kullanımı yazılmamıştır. Bu çalışma Fisch
evre I sınırlı nazofarinks ve nazal kavite ekstansiyonu gösteren
juvenil nazofaringeal anjiofibrom olgularının coblation yöntemi ile
endoskopik rezeksiyonunu sunmayı amaçlamaktadır
Objective: Juvenile nasopharyngeal angiofibroma may be successfully
resected using endoscopic techniques. However, the use of coblation
technology for such resection has not been described. This study
aimed to document cases of Fisch class I juvenile nasopharyngeal
angiofibroma with limited nasopharyngeal and nasal cavity extension,
which were completely resected using an endoscopic coblation
technique.
Metod: 12 klasik endoskopik yöntem ile, 11 coblation yardımı ile
juvenil nazofaringeal anjiofibrom rezeksiyonu yapılan toplam 23
hasta retrospektif olarak sunulmuştur. Operasyon süresi ve operasyon
süresince oluşan kan kaybı kaydedilmiştir.
Bulgular: Ortalama cerrahi süresi coblation ile 87 dakika, klasik
endoskopik aletler ile 136 dakika olmuştur (t = 9.962, p < 0.001).
Operasyon esnasında ortalama kan kaybı coblation için 121ml,
coblation kullanmadan endoskopik aletler ile 420ml olmuştur(t =
28.944, p < 0.001), fark istatistiksel olarak anlamlıdır. Her iki teknik
ile çevre dokulara minimal zarar ile tam tümör rezeksiyonu mümkün
olmuş ve hiçbir hastada rekürrens görülmemiştir.
Methods: We retrospectively studied 23 patients with juvenile
nasopharyngeal angiofibroma who underwent resection with either
traditional endoscopic instruments (n = 12) or coblation (n = 11).
Intra-operative blood loss and overall operative time were recorded.
Results: The mean tumour resection time for coblation and traditional
endoscopic instruments was 87 and 136 minutes, respectively (t =
9.962, p < 0.001). Mean intra-operative blood loss was 121 and 420
ml, respectively (t = 28.944, p < 0.001), a significant difference. Both
techniques achieved complete tumour resection with minimal damage
to adjacent tissues, and no recurrence in any patient.
Sonuç: Coblation juvenil nazofarinks anjiofibromlarının transnazal
endoskopik rezeksiyonunda temiz cerrahi sınır sağlayarak minimal kan
kaybı ile başarılı olarak kullanılabilir
Conclusion: Coblation successfully achieves transnasal endoscopic
resection of juvenile nasopharyngeal angiofibroma (Fisch class I), with
good surgical margins and minimal blood loss.
Anahtar Kelimeler: Nazofarinks, Anjiofibrom, Cerrahi, hemoraji,
endoskopi, coblation
Key Words: Nasopharynx; Angiofibroma; Surgical Procedures,
Operative; Haemorrhage; Endoscopy; Coblation
Curr Pract ORL 2011, 7(4): 214-215
Yorum
Coblation serum fizyolojik ortamında radyofrekans dalgalarının partikülleri yüksek oranda ionize olmuş plazma ortamında bipolar elektrik akımı üretmesi esasına dayanır. Bu esnada
ısı 70°C civarında oluşur. Koterlerde olduğu gibi 400°C ye ulaşan yüksek ısılar ortaya çıkmaz. Komşu dokularda daha az hasara yol açar. Bu ionize olmuş partiküller hücreler arası bağları parçalayarak doku harabiyeti meydana getirir.
Bu esnada küçük damarlar büzülür kapatılır ve kanama kontrolü sağlanmış olur.
Yazarlar 2000-2009 tarihleri arasında ameliyat ettikleri 23
hastanın 11’ine coblation uygulayarak tümör cerrahisi yapmışlardır. Takipleri ortalama 58 ay olup yalnız endoskopik inceleme ile yapılmıştır.
Makalenin birkaç tam net olmayan yönü var. Birincisi 58 ay
ortalama takip süresi tüm hastalar yani 23 hasta için verilmiş. Oysa yazarlar yalnız 11 hastaya coblation uygulamışlar. Bu grubun takip süresinin ayrı verilmesi gerekirdi. Çünkü makalenin konusu coblation ile cerrahi. Makale ile ilgili
ikinci önemli konu takiplerin yalnız endoskopik muayene ile
Coblation Yardımı İle Juvenil Nasofarinks Anjiofibromunun Endonazal Endoskopik Rezeksiyonu 215
yapılması. Oysa residüel veya rekürren tümörün saptanmasında yalnız endoskopik muayene yeterli olmayabilir. Hastaların muhakkak MR takibinin yapılması gerekir. Yazarlar ameliyatta Evac 70 plasma wand(Arthrocare,Sunnyvale, California, USA) kullanmışlar. Bu uç gerçekten tümör cerrahisi için
kullanılabilecek bir uç. Makaleden anlaşıldığı kadarı ile tümörü eritmek ve tümörsüz cerrahi sınır elde etmek için tümörü tümden yok etmeye yönelik(ablate) cerrahi uyguluyorlar.
Oysa Evac 70 ile anjiofibromu yok etmeye çalışmak hem çok
zaman alıyor hem de tam başarılı olmuyor. Ayrıca anjiofibrom kötü huylu bir tümör olmadığı için temiz cerrahi sınır
elde etmek gibi bir sorun olamaz. Bugünkü tartışma anjiofibromun gerçek bir tümör mü yoksa bir damar malformasyonu olduğu mu konusundadır. Bu nedenle amaç tümörü çevre bağlantılarından ayırarak tamamen çıkartmaya çalışmaktır. Bu nedenle aynı uç tümörün çevre dokulardan kansız diseksiyonunda kullanılabilir ve bu anlamda çok yararlı da olmaktadır. Son olarak da makaleye gereksiz olarak çok fazla anahtar kelime konulmuş. Bu yazarların citation almak istemeleri nedeniyle olabilir. Ancak doğru bir yaklaşım tarzı olmadığı kanaatindeyim.
Distal Nazolakrimal Duktus
Obstrüksüyonlarında Stent Kullanmadan
Soğuk Çelik Cerrahi Aletler Kullanılarak
Yapılan Endonazal Dakriyosistorinostomi
Ameliyatının Etkinliği
Efficacy of Endonasal Dacryocystorhinostomy, Using ‘Cold Steel’ Instruments
Without Stenting, in Treatment of Distal Nasolacrimal Duct Obstruction
L ANANTH, P HOSAMANI, G CHARY
Department of Otorhinolaryngology, Sri Siddhartha Medical College Hospital and Research Center, Siddhartha
University, Tumkur, Karnataka, India
ÖZET
ABSTRACT
Amaç: Herhangibir ek yöntem kullanmadan yalnız konvansiyonel
aletler kullanılarak yapılan endonazal dakriyosistorinostomi
ameliyatının etkinliğinin değerlendirilmesi
Objective: To assess the efficacy of an endonasal dacryocystorhinostomy
technique using conventional instruments, without the use of any
adjunctive techniques.
Çalışma planlanması: Prospektif, randomize olmayan cohort çalışma
Study design: Prospective, non-randomised, cohort study.
Metod: Çalışma Ocak 2006 ve Aralık 2008 arasında nazolakrimal
kese obstrüksüyonu tanısı konulan hastalar üzerinde yapılmıştır. 78
primer veya revizyon endonazal dakriyosistorinostomi ameliyatı
konvansiyonel soğuk çelik aletler kullanılarak uygulanmıştır. Lakrimal
kese tam olarak ortaya konmuş ve marsüpiyalize edilmiştir. Hiçbir
ilave yöntem kullanılmamıştır. Başarı epiforanın tamamen düzelmesi
olarak kabul edilmiştir. Değerlendirme bir yıl sonra lakrimal endoskopi
ve irrigasyon ile yapılmıştır.
Methods: Patients diagnosed with nasolacrimal duct obstruction
between January 2006 and December 2008 were included in the
study. Seventy-eight endonasal dacryocystorhinostomies (primary or
revision) were performed with conventional ‘cold steel’ instruments.
The technique involved complete exposure and marsupialisation of
the lacrimal sac. No adjunctive procedures were used. Success was
defined as complete resolution of epiphora and apatent lacrimal
system, evaluated by lacrimal irrigation and endoscopy, one year postoperatively.
Bulgular: 12 ay sonunda yapılan değerlendirmede 78 hastanın 74’ü
(%94.9) tam düzelmiştir. Primer ve revizyon hastalarda düzelme
oranları sırası ile %95.5 ve %90.9 olarak bulunmuştur.
Sonuç: Hiçbir ek yöntem kullanmadan konvansiyonel aletler kullanılarak
düzgün cerrahi teknik ile yapılan endonazal dakriyosistorinostomi
ameliyatı maliyeti daha düşük güvenilir bir yöntemdir.
Anahtar Kelimeler: Lakrimal duktus obstrüksüyonu,
Dakriyosistorinostomi, Endoskopi
Curr Pract ORL 2011, 7(4): 216-217
Results: Seventy-four of the 78 cases were symptom-free after a
minimum follow up of 12 months, giving an overall success rate of
94.9 per cent. The success rates for primary and revision cases were
95.5 and 90.9 per cent, respectively.
Conclusion: Meticulous surgical technique can ensure high success rates
with the use of conventional cold steel instruments, without the use of
adjunctive procedures, making endonasal dacryocystorhinostomy a
cost-effective, reliable procedure.
Key Words: Lacrimal Duct Obstruction; Dacryocystorhinostomy;
Endoscopy
Distal Nazolakrimal Duktus Obstrüksüyonlarında Stent Kullanamadan Soğuk Çelik Cerrahi Aletler Kullanılarak 217
Yapılan Endonazal Dakriyosistorinostomi Ameliyatının Etkinliği
Yorum
Bu çalışma prospektif bir çalışma olup 78 hasta üzerinde yapılmıştır. Güncel bir konuyu, endonazal endoskopik dakriyosistorinostomi ameliyatı ile birlikte kullanılan diğer yöntemlerin başarı oranlarını karşılaştırmaktadır. Bu ilave yöntemlerden birisi antimitotik bir ajan olan mitomisin kullanılmasıdır.
Mitomisin kullanmanın amacı fibrozisi engelleyerek lakrimal
kese tıkanmasının önüne geçmektir. Diğer bir yöntem ise silikon tüp intübasyonudur. Bilindiği üzere silikon tüp intübasyonunun kronik infeksiyon, peripunktal granulasyon, kanaliküler laserasyon, nazal kavitede granulom oluşması, korneal
irritasyon ve ek maliyet getirmesi gibi olumsuz yönleri söz konusudur. Literatürde mitomisin C kullanılan ve rutin silikon
tüp ile entübe edilen hastalarda başarı oranı ortalama %95 civarındadır. Bu çalışma bu yöntemler uygulamadan da bu sonuçlara ulaştığı için bu yöntemlerin rutin uygulamasına gerek
olmadığını savunmaktadır.
Literatürde başarısızlık nedenleri arasında kemik veya membranöz ostiumun küçük olması, membranöz sak medial duvarının yeterince alınmaması, rinostomi yerinde skar ve granülom oluşması, rinostominin çok yukardan veya aşağıdan yapılması, orta konka ile lateral duvar arasında yapışıklık oluşması, kesenin küçük veya fibrotik olması gibi nedenler ileri
sürülmektedir. Makalede başarısız oldukları hasta küçük ve
fibrotik kesesi olan bir hastadır. Bu nedenle presakkal tıkanıklığı olan, ana (common) kanaliküler skarı olan, büyük Rosenmüller valvi (ana kanalikülün lakrimal keseye girdiği yerde oluşan valv) olan veya küçük kontrakte ve skarlı lakrimal
kesesi olan hastalarda intübasyon uygulamak gerekir. Bu makalede hastalarının kaçında bu tip patoloji olduğu belirtilmemiştir. Bu nedenle sonuçları değerlendirmede ihtiyatlı olunmalıdır.
Yazarlar 11 revizyon hastasının revizyon nedenleri arasında : bir hastada kemiğin hiç açılmamış olmasını, altı hastada kemik açıklığın küçük ve yetersiz olmasını, üç hastada kese
duvarlarının kalın ve membranöz açıklığın yetersiz olmasını,
bir hastada ise kesenin fibrotik olmasını bulmuşlardır. Bu da
ameliyatın başarısında uygun cerrahi teknik uygulanmasının
önemini vurgulamaktadır.
Çalışmanın yetersiz kalan tarafı prospektif bir çalışma olmasına rağmen çift kör randomize bir çalışma olmamasıdır. Bu
da yazı için olumsuz bir durumdur. Yazarların mitomisin C ve
intübasyon uygulayarak bir grup oluşturmaları ve literatürdeki çalışmalar ile kendi sonuçlarını karşılaştırmak yerine kendi oluşturdukları grup ile karşılaştırmayı yapmaları gerekirdi.
Ameliyat teknikleri incelendiğinde vertikal ve iki adet horizontal insizyon yapılarak anterior ve posterior flepler hazırlandığı ve bu fleplerin nazal mukoza ile ağızlaştırıldığı ve burunun tampone edildiği belirtilmektedir. Flep hazırlanması büyük keselerde söz konusu olabilmekte, fakat genelde başarıyı olumsuz etkilemektedir. Burun mukozasının fazla alınmaması ve membranöz lakrimal kesenin medial duvarının
tamamen alınması başarıda önemli rol oynamaktadır. Burunun tampone edilmesi de kanama yok ise gereksiz bir uygulamadır.
Fonksiyonel Endoskopik Sinüs Cerrahisi Sonrası
Erken Postperatif Dönem Yoğun Endoskopik
Temizleme İle veya Minimal Temizlik Yapılarak
Takip Sonuçlarının Prospektif, Randomize
Kontrol Gruplu Çalışması
Prospective, Randomised Controlled Trial Comparing Intense Endoscopic
Cleaning Versus Minimal Intervention in The Early Post-Operative Period
Following Functional Endoscopic Sinus Surgery
J M FISHMAN, S SOOD, M CHAUDHARI, P MARTINEZ-DEVESA, L ORR, D GUPTA
Department of Otolaryngology, The Great Western Hospital, Swindon, Wiltshire, UK
ÖZET
ABSTRACT
Amaç: Fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi sonrası bakım ile ilgili
olarak standardize edilmiş bir protokol yoktur. Bu çalışmada cerrahi
sonrası erken postoperatif evrede sık endoskopik temizleme yapılarak
ameliyat sonrası bakım sonuçlarının minimal bakım yapılarak alınan
sonuçlar ile karşılaştırılması amaçlanmıştır.
Objective: There is currently no standardised management protocol
following functional endoscopic sinus surgery. This study assessed
frequent endoscopic cleaning versus minimal intervention in the early
post-operative period following such surgery.
Çalışma düzeni: Bilateral kronik rinosinüzit nedeniyle bilateral
fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi yapılan 24 hastanın prospektif,
randomize kontrollü, çift kör çalışması
Study design: Prospective, randomised controlled, single-blinded,
within-subject trial involving 24 patients with bilateral chronic
rhinosinusitis undergoing bilateral functional endoscopic sinus
surgery.
Ana sonuç değerlendirmesi: Primer sonuç değerlendirmesi modifiye
Lund-MacKay endoskopik skorlama sistemi kullanılarak endoskopik
görünüme göre etmoid kavite iyileşmesi esas alınarak yapılmıştır.
Main outcome measure: The primary outcome measure was ethmoid
cavity healing, based on endoscopic appearance, graded using a
modified Lund–MacKay endoscopic score.
Sekonder sonuç değerlendirmesi: Cerrahi öncesi ve sonrası LundMacKay semptom skorlama sistemi kullanılarak yapılmıştır.
Secondary outcome measure: Lund–MacKay symptom score before
and after surgery.
Bulgular: Her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark
bulunmamıştır (p = 0.37). Subgrup analizi düzenli aspire edilerek
temizlemenin üç ay sonraki muayenede yapışıklıkları önlemede
istatistiksel olarak önemli farklılık gösterdiğini (p=0.048), ancak ödem,
polipler, granülasyon, akıntı ve kurutlanma üzerinde fark yaratmadığını
göstermiştir.
Results: There was no overall statistically significant difference between
the two groups (p = 0.37). Subgroup analysis revealed a significant
effect of regular suction clearance on adhesions at three months (p =
0.048), but not on oedema, polyps, granulation, discharge or crusting.
Sonuç: Bu çalışmadan fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisinin erken
dönem bakımında sık endoskopik temizlemeyi destekleyecek bir sonuç
alınamamıştır. Daha az yoğun postoperatif bakım hasta morbiditesini
azalttığı ve hastanın daha az gelip gitmesini gerektirdiği için tavsiye
edilebilir.
Anahtar Kelimeler: Postoperatif komplikasyonlar, postoperatif
bakım, sinüzit, endoskopi, yara iyileşmesi
Curr Pract ORL 2011, 7(4): 218-219
Conclusion: There is no evidence from this study to support frequent
endoscopic cleaning in the early postoperative period after functional
endoscopic sinus surgery. Less intensive post-operative management
is recommended, resulting in decreased patient morbidity and fewer
post-operative follow-up appointments.
Key Words: Post-Operative Complications; Post-Operative Care;
Sinusitis; Endoscopy; Wound Healing
Fonksiyonel Endoskopik Sinüs Cerrahisi Sonrası Erken Postperatif Dönem Yoğun Endoskopik Temizleme İle 219
veya Minimal Temizlik Yapılarak Takip Sonuçlarının Prospektif, Randomize Kontrol Gruplu Çalışması
Yorum
Çalışma prospektif, randomize, kontrollü ve çift kör olarak
çok basit bir problemi araştıran çok güzel bir çalışmadır. 24
hasta üzerinde yapılmış ancak 6 hasta kontrollere düzenli gelmediği için çalışmadan çıkarılmıştır. Ameliyat aynı cerrah tarafından yapılmış, bir taraf 2., 4. ve 6. haftalarda debride edilmiş diğer taraf ise yalnızca izlenmiş ve 3 ay sonra her iki taraf
karşılaştırılmıştır.
Adhezyonlarda fark görülmesi düzenli aspire ederek temizlemeyle değil orta konkanın septuma dikilmesi ile ilgili olabilir.
Yazarların bu adezyon konusunda daha detaylı bilgi vermeleri, adezyonun lokalizasyonunu, o tarafta orta konkanın stabilitesinin bozulup bozulmadığını, horizontal lamellanın alınıp alınmadığını bildirmeleri gerekir. Literatürde bu konuda
yapılmış çok çalışma yoktur. Yapılan çalışmalarda çift kör ve
randomize değildir. Bu nedenle bu çalışma önemlidir. Ancak
postoperatif bakımda bakımın sıklığı ve sayısı konusunda fikir birliği yoktur. Lee ve Byun erken dönemde haftalık temizlemenin yeterli olduğunu ve sık temizlemek ile temizlememek arasında fark olmadığını belirtmişlerdir. Ancak bu makalede olduğu gibi hastaları kendi içinde sağ sol diye ayırarak karşılaştırmamışlardır. Kemppainen ve arkadaşları ise ilk
hafta içinde sık ve yoğun temizleme yapmanın yapmamak ile
farkı olmadığını söylemektedirler. Ancak bu yazı da yalnızca
ilk hafta içinde yapılan temizleme esas alınarak yapılmış, hastaların burunları kendi içinde ayrılmamıştır.
Bu makalenin sıkıntısı hasta sayısının ve takip süresinin kısa
olmasıdır. Adhezyonlar ile ilgili fark cerrahi işlem esnasında
orta konkanın mobilize olması veya bazal lamella horizontal
kısmının desteğinin yitirilmesi olabilir. Bu durumda yapışıklık cerrahi işlem ile ilgili demektir. Aslında ameliyat esnasında orta konka ile septumu birbirine dikmek bu tip bir şüpheyi de akla getirmektedir. Normalde endoskopik sinüs cerrahisinde orta konkayı septuma sabitlemenin bir anlamı yoktur.
Bu makale sık temizlemenin hastaya getirdiği temizleme sonrası burun ağrısı, sızıntı ve kanama gibi rahatsızlıkları, hastayı sık olarak kliniğe getirmenin vereceği mali külfet ve zorluk gibi problemleri tartışmamaktadır.
Bilateral endoskopik cerrahi sonrası hastanın kendisi tarafından yapılan irrigasyon eğer düzgün yapılırsa en iyi bakımı
sağlamaktadır. Ameliyat esnasında orta konkanın mobilize olduğu, cerrah tarafından lateralize olacağı veya adezyon oluşacağı şüphesi olan hastalarda orta konkanın septuma sabitlenmesi gibi tedbirlerin alınabileceği ve bu hastaların daha yakın
takip edilmesi gerektiği söylenebilir
Kaudal Septal Açı Defleksiyonu:
Kaudal Septum Deviasyonunun Objektif Analizi
The Caudal Septum Angle Of Deflection:
An Objective Analysis For Caudal Septum Deviation
Stephen Maturo, MD, Manuel A. Lopez, MD
Department of Otolaryngology, Uniformed Services University of the Health Sciences, Wilford Hall Medical Center,
Lackland AFB, TX, USA
ÖZET
ABSTRACT
Amaç: Çalışmanın amacı kaudal septum deviasyonu (KSD)
değerlendirmesinde objektif bir yöntem tanımlamak ve bu patolojilerin
tedavisinde açık septorinoplastinin etkinliğini değerlendirmektir.
Objectives: The purposes of the study were to describe an objective
technique for the evaluation of caudal septum deviation (CSD) and to
evaluate the effectiveness of an open septorhinoplasty technique for
treatment of CSD.
Çalışma yöntemi: KSD olan hastalardan septorinoplasti yapılan
hastaların retrospektif incelemesidir. Tüm hastaların preoperatif bazal
fotoğrafları analiz edilmiştir. Tüm hastalara KSD için açık teknik
septorinoplasti uygulanmıştır. 4 ay sonra postoperatif bazal fotoğrafları
değerlendirilmiştir.
Bulgular: 17 hastada önemli KSD ve hava yolu tıkanıklığı bulunmuştur.
Kaudal septum defleksiyon açısı ortalaması 22° (P b .05) bulunmuştur.
Komplikasyon olmamıştır. Tüm hastaların burun tıkanıklıklarında
düzelme görülmüştür.
Sonuç: Septorinoplasti hastalarında KSD analizi için objektif bir metod
tarif edilmiştir. Burun tabanı rekonstrüksüyon yöntemleri kullanılarak
açık teknik rinoplasti ile KSD ve burun hava yolu açıklığında düzelme
saptanmıştır.
Study design: A retrospective review of septorhinoplasty cases
involving CSD was performed. For all patients, preoperative basal
view photographs were analyzed. All patients underwent an external
septorhinoplasty approach for treatment of their CSD. After a
minimum of 4 months, postoperative basal view photographs were
analyzed.
Results: Seventeen patients had significant CSD and airway obstruction.
The mean change in their caudal septum angle of deflection was 22° (P
b .05). All patients had subjective improvement in their nasal airway
obstruction. There were no complications.
Conclusion: We describe a method to objectively analyze CSDs in
septorhinoplasty candidates. An external approach using nasal base
reconstruction techniques results in an improvement of CSD and
subsequent nasal airway patency.
Curr Pract ORL 2011, 7(4): 220
Yorum
Kaudal septum defleksiyonları septum cerrahisinde düzeltilmesi zor olan septum problemlerinden birini oluşturmaktadır. Yazarlar açık teknik rinoplasti uyguladıkları hastalarda
kaudal septum defleksiyonlarını cerrahi olarak nasıl düzelttiklerini anlatmaktadırlar. Makalenin iki önemli yönü var : Birincisi kaudal septum defleksiyonları tanısında objektif yöntem kullanmaları. Bu yöntemde standard burun tabanı fotoğrafında burun tipinin orta noktasından alar tabandan geçen
horizontal çizgiye dik bir çizgi cizilmekte ve septumun pozisyonu bu çizgiye göre değerlendirilerek defleksiyon olup olmadığına karar verilmektedir. İkincisi ise genellikle kaudal septum defleksiyonlarında önde kalan kıkırdak parçanın zayıf
olması ve tipi destekleyecek kalitede olmamasıdır. Gerçekten
de bu kıkırdak daha zayıf olmakta, ön septumu oluşturmakta kullanılsa bile yeterli destek sağlamamaktadır. Yazarlar septumun düzgün bir yerinden aldıkları kıkırdak ile yeni kaudal
septum oluşturmakta, bu yeni grefti 4.0 PDS sütürler ile nazal
spine’a ve dorsal septuma (kaudal strut ile dorsal septum kıkırdağı üst üste gelecek şekilde) sütüre etmektedirler. Bu yöntemin açık teknik ile yapılabileceğini savunmaktadırlar. Gerçekten de kapalı teknik ile üst tarafa, dorsal kıkırdağa kaudal
strut sütüre edilmesi zor olmakla beraber yapılabilir bir cerrahidir. Sırf bu nedenle açık tekniğin gereksiz olduğunu düşünüyorum. Ancak cerrah kapalı teknik ile yeteri deneyime sahip değilse açık yöntem kullanılabilir.
Revizyon Endoskopik Sinüs Cerrahisi Yapılan
Hastaların Radyolojik Bulgularının İncelenmesi :
Retrospektif Çalışma
Radiological Findings n Patients Undergoing Revision Endoscopic Sinus
Surgery: A Retrospective Case Series Study
Hisham S Khalil, Ahmed Z Eweiss and Nicholas Clifton
Department of Otolaryngology, Derriford Hospital, Plymouth, U.K. and Faculty of Medicine, University of Alexandria,
Egypt
Khalil et al. BMC Ear, Nose and Throat Disorders 2011, 11:4
ÖZET
ABSTRACT
Fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi (FESS) tıbbi tedaviye cevap
vermeyen kronik rinosinüzitli hastaların tedavisinde kullanılan bir
yöntemdir. İngiltere’de ve diğer ülkelerde FESS yapılmasında çok
farklılıklar mevcuttur.
Background: Functional endoscopic sinus surgery (FESS) is now a wellestablished strategy for the treatment of chronic rhinosinusitis which
has not responded to medical treatment. There is a wide variation in
the practice of FESS by various surgeons within the UK and in other
countries.
Amaç: Revizyon FESS cerrahisi yapılan hastalarda persistan veya
rekürren hastalığa yol açabilecek anatomik faktörlerin araştırılması
amaçlanmıştır
Objectives: To identify anatomic factors that may predispose to
persistent or recurrent disease in patients undergoing revision FESS.
Metod: Ocak 2005 ve Kasım 2008 tarihkeri arasında Güneybatı
İngiltere’de bir referans merkezinde revizyon FESS ameliyatı yapılan
63 hastanın aksiyel ve koronal BT’leri retrospektif olarak incelenmiştir.
Methods: Retrospective review of axial and coronal CT scans of patients
undergoing revision FESS between January 2005 and November 2008
in a tertiary referral centre in South West of England.
Sonuçlar: Hastaların %15.9’unda septumda önemli deviasyon
mevcuttur. Lateralize orta konka hastaların %11.1’inde, rezidüel
unsinat çıkıntı ise %57.1’inde saptanmıştır. %96 oranında frontal
reseste rezidüel hücre, %92.1 oranında ön etmoidlerde ve %96 arka
etmoidlerde persistan hücre görülmüştür.
Results: The CT scans of 63 patients undergoing revision FESS were
reviewed. Among the patients studied, 15.9% had significant deviation
of the nasal septum. Lateralised middle turbinates were present in
11.1% of the studied sides, and residual uncinate processes were
identified in 57.1% of the studied sides. There were residual cells in the
frontal recess in 96% of the studied sides. There were persistent other
anterior and posterior ethmoidal cells in 92.1% and 96% of the studied
sides respectively.
Sonuç: BT analizleri revizyon FESS cerrahisi geçiren hastalarda
rinosinüzit semptomlarının devam etmesinden veya tekrarlamasından
sorumlu olabilecek persistan veya açılmamış hücreler olduğunu
göstermiştir. Konservatif FESS teknikleri ile daha radikal sinüs
diseksiyonlarının sonuçlarını karşılaştıracak çalışmaların yapılması
gereklidir.
Anahtar Kelimeler: Fonsksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi,
rinosinüzit, revizyon FESS, BT, unsinat çıkıntı
Conclusions: Analysis of CT scans of patients undergoing revision
FESS shows persistent structures and nondissected cells that may be
responsible for persistence or recurrence of rhinosinusitis symptoms.
Trials comparing the outcome of conservative FESS techniques with
more radical sinus dissections are required.
Key Words: Functional endoscopic sinus surgery rhinosinusitis,
revision FESS, sinus C.T scan, uncinate process
Curr Pract ORL 2011, 7(4): 221-222
Yorum
Bilateral etmoidlerin iki veya daha fazla sinüs ile birlikte kapalı olduğu hastalarda ve diffüz polip hastalarında primer
FESS ameliyatının başarısız olma şansının daha fazla olduğu bilinen bir gerçektir. Orta konka ile lateral burun duvarı
arasında yapışıklık olması, orta konka lateralizasyonu, frontal
reses tıkanıklığı, persistan agger nazi hücreleri, ileri septum
deviasyonu, devitalize kemik partikülleri, unsinat çıkıntının
tam alınmaması da başarısızlık nedenleri arasında sayılabilir. Musy ve Kountakis başarısız olan hastaların %78’inde orta
konkanın lateralize olduğunu; ayrıca bu hastaların %64’ünde
rezidüel ön etmoid hücrelerin, %41’inde rezidüel arka etmoid
hücrelerin, %50’sinde skatrize frontal resesin, %49’unda rezidüel agger nazi hücrelerinin, %39’unda orta meatal antrostomi stenozunun, %37’sinde ise rezidüel unsinat çıkıntının başarısızlıkta rol oynadığını belirtmişlerdir.
Ancak bu çalışmada rezidüel hücrelerin oranı çok daha yüksek bulunmuş, lateralize orta konka oranı ise çok daha düşük bulunmuştur. Orta konka lateralizasyonu yapılan cerrahi
ile direk ilişkilidir. Orta konkanın ameliyat esnasında mobilize olması veya desteklerinin alınması orta konkanın lateralize
olmasına yol açabilir. Daha konservatif cerrahi uygulanması
orta konka lateralizasyonunu engelleyebilir ve bu durum İngiltere için geçerli olabilir. Ayrıca tüm FESS olgularında tüm
hücrelerin açılması gibi bir gereklilik de yoktur. Ameliyat hastanın gereksinimine göre yapılmalıdır. Ancak risk faktörleri
içeren hastalar veya patolojinin yeri ameliyatın şekli hakkında yol göstermelidir. Örneğin frontal sinüs hastalığı olan kişilerde frontal hücreler açılmalı, sık frontal sinüzit olan kişilerde kesinlikle agger nazi hücrelerinin hasta olup olmadığı incelenmeli gerekirse açılmalıdır. Sık maksiller sinüzit olan kişilerde Haller hücresinin varlığı önemlidir ve maksiller sinüs tıkanıklığının nedeni olabilir.
Literatürde unsinat çıkıntı bakiyesinin hastalığa neden olduğu
konusundaki yayınlar tartışılmalıdır. Unsinat çıkıntı hastalığa
ulaşılmasını engellemiyorsa veya kendisi hasta değil ise korunabilir. Unsinat çıkıntının sinüslerin fizyolojisinde önemli rol
oynadığı giderek daha fazla anlaşılmaktadır. Ancak unsinat çıkıntının alt kısmının alınmaması maksiler sinüs ostiumunun
bulunmasını engeller ve sorun yaratabilir. Bu durumlarda ostiumun görülmesi, ancak ostium kenarlarına dokunulmaması
yalnız unsinat çıkıntının alınmasına özen gösterilmelidir.
Bu makale revizyon nedenlerini tekrar gündeme getirdiği ve
tartıştığı için güzel bir makaledir. Ancak makalenin zayıf tarafı ameliyat bulgularını vermemesidir. Ameliyatı yapan kişinin gözlemi de rekürrens nedeni hakkında önemlidir. Ameliyat sonrası takip, revizyon nedeni sayılabilecek patolojiler
ortadan kaldırıldıktan sonra hastalığın düzelip düzelmediği;
bütün bu bozukluklar kaldırıldıktan sonra hastalığın nüksüne neden olacak başka faktörlerin incelenmesi de aynı ölçüde önem taşımaktadır.
Ameliyat esnasında çok dikkat edilmeyen konulardan birisi
de frontal reseste skar oluşmasıdır. Frontal reseste skar oluşmamasına ve ameliyat esnasında bu bölgenin travmatize edilmemesine özen gösterilmelidir.
Özellikle yaygın burun polibi olan hastalarda septum deviasyonu, uygulanan topikal tedavinin burun içinde her yere ulaşmasına olanak vermeyeceği için nüksde önemli rol oynar. Ayrıca septum deviasyonu cerrahinin yapılmasını zorlayarak yeterli cerrahi yapılmasını engelleyebilir. Bu nedenle ileri septum deviasyonları ameliyat esnasında düzeltilmelidir.
Tablo 1. Anatomik bozukluklar
63 hastanın (126 taraf ) Paranazal Sinüslerinin BT İnceleme’sinde Anatomik Bozuklukların İnsidansı
Anatomik Bozukluk
63 Hastada İnsidans
126 Tarafta İnsidans
Septum Deviasyonu
10 (15.9%)
Lateralize Orta Konka
11 (17.5%)
14 (11.1%)
Rezidüel Unsinat Çıkıntı
38 (60.3%)
72 (57.1%)
Rezidüel Haller Hücresi
16 (25.4%)
29 (23%)
Rezidüel Frontal Reses Hücreleri
61 (96.8%)
121 (96%)
Rezidüel Anterior Ethmoid Hücreler
58 (92.1%)
116 (92.1%)
Rezidüel Posterior Ethmoid Hücreler
61 (96.8%)
121 (96%)
Sfenoid Sinüs Ostium Tıkanıklığı
43 (68.3%)
83 (65.9%)
Konvansiyonel Adenoidektominin Rijid
Endoskopik Değerlendirilmesi
Rigid Endoscopic Evaluation of Conventional Curettage Adenoidectomy
D REGMI, N N MATHUR, M BHATTARAI
Department of Otolaryngology and Head and Neck Surgery, B P Koirala Institute of Health Sciences, Dharan, Nepal
ÖZET
ABSTRACT
Amaç: Rijit nazofarinks endoskopisiyle konvansiyonel adenoidektomi
sonuçlarını değerlendirmek, endoskopik muayenenin, küretaj
tekniği ile adenoid dokunun komplet eksizyonunu kolaylaştırdığını
göstermektir.
Objectives: To evaluate the results of conventional adenoidectomy,
using rigid endoscopy of the nasopharynx, and to establish the role
of such evaluation in facilitating complete adenoid removal via the
curettage technique.
Yöntem: Adenoid küretaj öncesi ve sonrasında nazofarinksin
rijit endoskopik değerlendirilmesi ardından endoskopi eşliğinde
adenoidektomi
Design: Descriptive rigid endoscopic evaluation of the nasopharynx
before and after adenoid curettage, and following subsequent
endoscopy-assisted adenoidectomy.
Setting: Üçüncü basamak sağlık merkezi
Setting: Tertiary referral centre.
Hastalar: Adenoid hipertrofi semptomları olan ve adenoidektomi
uygulanan 41 çocuk hasta
Patients: Forty-one consecutive children with symptomatic adenoid
hypertrophy scheduled to undergo adenoidectomy.
Sonuçlar: Rijit endoskopik değerlendirme, sadece konvansiyonel
küretaj uygulanan hastalarda superomedial koana ve anterior kubbede
adenoid dokunun tamamen temizlenmediğini göstermiştir. İnkomplet
eksizyon sonucu rezidü adenoid doku, hastaların %67.2 sinde koananın
diğer kısımlarında, %63 östaki tüpü ağzında, %61,78 nazofarinks
çatısında ve %61 Rosenmüller fossada kaldığı gözlendi. Sonrasında
endoskopi eşliğinde yapılan adenoidektomi ile östaki tüpü ağzında
rezidü kalan 2 hasta hariç, diğer nazofaringeal bölgelerdeki rezidü
dokular başarılı bir şekilde eksize edildi.
Results: Rigid endoscopic evaluation indicated that conventional
curettage, used alone, failed to completely remove adenoid tissue from
the superomedial choanae and anterior vault in all cases; incomplete
removal was also seen in other parts of the choanae (in 67.2 per cent of
patients), the eustachian tube opening (63 per cent), the nasopharyngeal
roof (61.78 per cent) and the fossa of Rosenmuller (61 per cent).
Subsequent rigid endoscopy-assisted adenoidectomy successfully
removed the residual adenoid tissue from all nasopharyngeal sites,
except the eustachian tube opening in two cases.
Tartışma: Klasik adenoidektomi önemli miktarda adenoid doku
rezidüsüne sebep olmaktadır. Rijit endoskopi eşliğinde yapılan
adenoidektomi, rezidü adenoid doku kalmama ihtimalini arttırır.
Conclusion: Conventional curettage adenoidectomy misses a
substantial amount of adenoid tissue. Rigid endoscopy-assisted
adenoidectomy improves this result by enabling localisation of any
residual adenoid tissue.
Anahtar Kelimeler: Adenoidektomi, Endoskopi, Otorinolaringolojik
Cerrahi İşlemler
Key Words: Adenoidectomy; Endoscopy; Otorhinolaryngologic
Surgical Procedures
Curr Pract ORL 2011, 7(4): 223-224
Yorum
Çocukluk çağında (3-12 yaş) dünyada en çok uygulanan ameliyatlardan biri olan adenoidektominin endikasyonları, teknikleri ve etkinliği tartışılabilir. En önemli endikasyonları; koana obstrüksiyonuna bağlı burun tıkanıklığı ve uyku apnesi, sık üst solunum yolu enfeksiyonları ve rekürran sinüzit, dolaylı kulak enfeksiyonları ve effüzyonlardır. Teknik olarak en çok kabul gören
ve uygulanan yöntem genel anestezi altında küretajdır. Küretaj
adenoid dokusu görülmeden “kör” bir şekilde yapılır ve mümkün
olduğunca adenoid dokusunun tamamı kazınarak alınır. Küretajın ne kadar yeterli olduğuna genellikle parmak palpasyonuyla
karar verilir veya ayna yardımıyla nazofarinks muayenesi yapılabilir. Küretaj ne kadar tam ise, ameliyatın o kadar başarılı olacağını beklemek doğaldır. Cerrahın titizliği obsesyon derecesinde olursa küretaj daha agresif yapılabilir. Bu esnada östaki tüpü
ağızlarına (mukoza ve kartilaj), prevertebral fasya ve adalelere zarar vermek mümkündür. Bunların sonucunda kalıcı östaki tüpü
disfonksiyonu, atlantoaksiyel eklem dislokasyonu gibi komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Bu nedenle adenoidektomi ameliyatlarında, her ameliyatta olduğu gibi, nerede duracağını bilmek çok
önemlidir. Çünkü küretaj yönteminin güvenilirliği, zarar vermeden maksimum doku çıkarılması” belli bir yere kadardır. Rijid
endoskoplar kullanarak adenoid dokularının forsepsle, adenotom veya debrider ile temizlenmesi günümüzde yaygın olmasa
da uygulanmakta olan bir yöntemdir. Bu yöntemle diğer yapılara zarar vermeden dokuları bizzat görüp çıkarmak mümkündür.
Ancak bu yöntem için daha fazla zaman ve yüksek teknoloji gereklidir. Bu açıdan baktığımızda küretaj adenoidektomi basit ve
ucuz bir yöntemdir.
Bu çalışmada küretaj adenoidektomi yapılan 41 hastada yapılan
peroperatif endoskopik değerlendirmede her hastada rezidü görülmüştür. Bütün hastalarda superior medial koana ve anterior
nazofarinks çatısında preoperatif duruma yakın miktarda adenoid doku tespit edilmiştir. Ayrıca perikoanal alanlar, östaki orifisleri ve nazofarinks çatısında yine %60-67 oranında rezidü tespit edilmiştir. Bunun üstüne bu hastalarda endoskop ve forseps
yardımıyla operasyona devam edilmiş ve tekrar yapılan endoskopik değerlendirmede 2 hastadaki sınırlı rezidü dışında hiçbir hastada rezidü tespit edilmemiştir. Araştırmacılar endoskop yardımıyla yapılan adenoidektominin, küretaj adenoidektomi ile karşılaştırıldığında, etkili ve daha doğru bir yöntem olduğu yorumunu yapmışlardır. Çalışmadaki bulgular değerli olmakla beraber,
önyargı “bias” yönüyle zayıflığı mevcut. Çünkü endoskopinin etkin olduğu yönünde bir önyargı, cerrahın etkin bir küretaj yapmasını negatif yönde etkileyebilir.
Bu çalışmada ortaya konulan tespitler endoskop yardımıyla yapılan adenoidektominin küretaj yöntemine göre çok daha etkili olduğunu göstermektedir. Bu durum “görerek” ve “ “kör” olarak uygulanan iki tekniğin karşılaştırılması ile ilgili olduğu için çok doğal bir sonuçtur. Böylece daha az nüks olacaktır ve adenoid nüksüne bağlı hastalıklar da daha az görülecektir. Ancak klasik veya
küretaj adenoidektomi de çok uzun yıllardır uygulanan etkili bir
yöntemdir. Bir çok benzer çalışma bu yöntemle rezidü olasılığının oldukça yüksek olduğunu ortaya koymuştur. Buna rağmen
küretaj adenoidektominin klinik olarak yeterli ve etkin bir tedavi olduğu bilinmektedir. Genel olarak baktığımızda, tekrar operasyon gerektirecek adenoid nüksü oranının %5 lerin altında olması da bu görüşü desteklemektedir. Diğer bir deyişle inkomplete bir adenoidektomi bile beklenen tedaviyi sağlayabilmektedir.
Adenoid dokusu kendi kendine gerileyebilen lenfoid doku özelliğinde olduğundan; neoplastik bir dokuya yaklaşım kadar titiz bir
rezeksiyon zorunlu olmayabilir. Klinik çalışmalar ve deneyimler
de küretaj adenoidektominin etkinliğini göstermektedir.
Endoskopik adenoidektomi güvenilir ve etkin bir yöntemdir, endoskopik ameliyat cihazları da yaygın olarak kullanılmaktadır.
Ancak küretaj adenoidektomi de terk edilmeyi hak eden bir yöntem değildir. Kısa sürmesi, minimum alet ve ekipman gerektirmesi, klinik olarak etkin olması ve ucuz olması nedeniyle daha
uzun yıllar kullanılacak bir yöntem olduğuna inanıyorum.
Obezitesi Bulunan Obstrüktif Uyku Apneli
Hastalarda Cİpap’ ın Metabolizma ve Kilo
Üzerine Etkileri
Weight and Metabolic Effects of CIPAP in Obstructive Sleep Apnea
Patients With Obesity
Jose M Garcia1,3, Hossein Sharafkhaneh4, Max Hirshkowitz2,4, Rania Elkhatib4 and Amir Sharafkhaneh2,4*
Garcia et al. Respiratory Research 2011, 12:80
http://respiratory-research.com/content/12/1/80
ÖZET
ABSTRACT
Arka plan: Obstrüktif uyku apnesi (OUA), obezite, insülin rezistansı
(IR) ve diabet ile ilişkilidir. CIPAP obez bireylerde OUA yı hızla
hafifletmektedir fakat bunun metabolik etkileri iyi bilinmemektedir.
Biz bu çalışmada, CIPAP ın IR nı, ghrelini ve resistini azaltacağını,
adinopektin seviyelerini arttıracağını varsaymaktayız.
Background: Obstructive sleep apnea (OUA) is associated with
obesity, insulin resistance (IR) and diabetes. Continuous positive
airway pressure (CIPAP) rapidly mitigates OUA in obese subjects but
its metabolic effects are not well-characterized. We postulated that
CIPAP will decrease IR, ghrelin and resistin and increase adiponectin
levels in this setting.
Metod: Tedavi öncesi ve sonrası, aynı hastalardan oluşan bir planlamayla,
OUA mevcut olan 20 obez hastada, CIPAP kullanımından 6 ay önce ve
sonraki, insülin ve iştahı regüle eden hormonlar çalışılmıştır. Primer
sonuç ölçümleri, glukoz, insülin ve IR seviyelerini içermektedir. Diğer
parametreler ise ghrelin, leptin, adinopectin, ve resistin seviyelerini
içermektedir. Vücut ağırlığı ölçümlerindeki değişim kaydedilmiş
ve glukoz regülasyon hormonları ve iştah regülasyon hormonları
arasındaki ilişkinin değerlendirilmesinde kullanılmıştır.
Methods: In a pre- and post-treatment, within-subject design, insulin
and appetite-regulating hormones were assayed in 20 obese subjects
with OUA before and after 6 months of CIPAP use. Primary outcome
measures included glucose, insulin, and IR levels. Other measures
included ghrelin, leptin, adiponectin and resistin levels.Body weight
change were recorded and used to examine the relationship between
glucose regulation and appetite-regulating hormones.
Sonuçlar: CIPAP etkin bir biçimde hipoksiyi düzeltmiştir. Bununla
beraber hastalarda insülin seviyeleri ve IR ı artmıştır. Açlık Ghrelin
düzeyi önemli ölçüde azalırken, leptin, adinopektin ve resistin
değişmeden kalmıştır. Hastaların %40 ı anlamlı kilo almıştır. Vücut
ağırlığındaki değişiklikler direkt olarak insülin ve IR ındaki değişimlerle
ilişkilidir. Ghrelindeki değişimler IR değişimleri ile ters olarak ilişkilidir
fakat, kilo ile bir ilişki saptanmamıştır.
Results: CIPAP effectively improved hypoxia. However, subjects had
increased insulin and IR. Fasting ghrelin decreased significantly while
leptin, adiponectin and resistin remained unchanged. Forty percent of
patients gained weight significantly. Changes in body weight directly
correlated with changes in insulin and IR. Ghrelin changes inversely
correlated with changes in IR but did not change as a function of
weight.
Netice: OUA mevcut olan obez hastalarda CIPAP tedavisinin ilk
6 ayında, IR da hipoksi ile ortaya çıkan değişikliklerin ortadan
kaldırılmasından çok vücut ağırlığı değişmektedir.
Conclusions: Weight change rather than elimination of hypoxia
modulated alterations in IR in obese patients with OUA during the
first six months of CIPAP therapy.
Curr Pract ORL 2011, 7(4): 225-226
Yorum
OUA ile obezite arasında korelasyon olduğuna dair bir çok çalışma vardır. Ancak hangisinin neden hangisinin sonuç olduğunu kesin olarak gösteren yeterince veri yoktur. Obez olanlarda
özellikle BMI 36 üstünde olanlarda, en azından belli yaşlardan
sonra OUA olasılığı oldukça yüksektir. Bu kişilerde aynı zamanda insülin rezistansı ve tip II diabet gelişme olma olasılığı da benzerdir. Kilo arttıkça vücudumuzdaki metabolik olaylar oldukça
karmaşık bir hal alabilir; birçok endojen hormon ve biyokimyasal parametre düzeylerinde oynamalar olabilir. Bunlar zaman
içinde kısır bir döngüye girip, progresif olarak obezitenin, diabetin ve OUA’ın daha kötü olmasına yol açabilir. İnsulin rezistansı (IR) hücrelerin kandaki insülin artışına kayıtsız kalması ve glukozu yeterince hücrelere alamaması anlamına gelir. Bu durumda hücreler açlık hissetmeye devam ederken, kandaki hem glukoz hem insülin düzeyi artmaya devam eder. Bu durumda obezite artarken diabet de kötüleşir ve doğal olarak uyku apneleri de
artar. Apnelerin artması uyanmaların da artması ve dolayısıyla
sempatik aktivitenin de artması anlamına gelir. Bu kısır döngüdeki olaylar birbirini olumsuz anlamda tetikleyerek devam eder
ve durumun genel anlamda daha da bozulmasına neden olur. Bu
döngüden çıkılabilmesi için döngünün hangi noktada kesilmesinin belirlenmesi çok önemlidir. Obezitenin giderilmesi belki de
en en etkili yoldur, ancak büyük çoğunlukla genetik alt yapıdan
kaynaklanan bu durumun düzeltilmesi belki de en zorudur. Başarılı bariatrik cerrahilerden sonra etkili ve sağlıklı kilo verebilen kişilerde hem diabetin hem apnelerin büyük oranda düzeliyor olması da bu görüşü desteklemektedir. Acaba OUA’ın düzeltilmesi veya kontrol altına alınması ki CIPAP kullanılması, obeziyeti ve diabeti olumlu anlamda etkileyebilir mi? Bu çalışmada
araştırmacılar bu hipotezle yola çıkmışlardır, CIPAP la hipokseminin giderilmesinin obezite, diyabet ve ilgili hormon parametreleri üzerine etkisine bakmışlardır.
Bu çalışmaya diabet tanısı olmayan ve AHI’si 15 ün üstünde
OUA’ı olan ve obez olan 20 hasta dahil edilmiştir. Bu hastaların ortalama yaşı 59.7, kilosu 108 kg, ve BMI’si 36.5 olarak belirlenmiştir. Hastaların CIPAP uygulaması öncesi kan ölçümleri, oral glukoz tolerans testleri yapılmıştır. Açlık glukoz, insülin
ve insülin rezistans değerleri çalışma öncesinde esas seviye olarak belirlenmiştir. Ayrıca iştah, obezite ve diabetle ilgili hormonlar olarak kabul edilen ghrelin, resistin, adinopectin ve leptin düzeyleri ölçülmüştür. Altı ay düzenli olarak CIPAP kullandırılan,
bu dönemde belirli aralıklarla uyumları takip edilen hastaların, 6
ay sonunda tekrar değerlendirmeleri yapılmıştır. Hastaların hipoksemisi ve apnelerinde çarpıcı düzelme tespit edilmiştir. Ancak %40’ında kilo artışı, insülin ve IR de artış, ghrelin düzeyinde düşme, ve resistin, adinopectin ve leptin düzeyleri aynı olarak
belirlenmiştir. Altı aylık CIPAP uygulaması sonucu hipokseminin düzelmesine rağmen, ortaya çıkan kilo artışı insülin ve IR düzeylerini artırmıştır.
Ghrelin iştah ve obeziteyi artırır ve insülin salınımını azaltır. Resistin artışı ile obesite ve IR arasında direkt ilişki vardır. Adinopectin diabet ve obezitede düşüktür. Leptin ise obezitede adipozitlerden salgılanıyor ve dışarıdan verildiğinde iştahı azaltıyor ve kilo kaybına sebep olabiliyor. Basitleştirdiğimizde ghrelin ve resistin obezite ve diabet için olumsuz; leptin ise olumlu
olarak kabul edilebilir. Bu çalışmada CIPAP’la hipoksemisi düzelen OUA’lı hastalarda ghrelin düzeyinde bir miktar düşme, diğerlerinin düzeyinde ise bir değişiklik olmadığı tespit edilmiştir.
İlginç bir şekilde hastalarda kilo artışı (Kilo: 108 kg±5.3109.6
kg±5.4 p=0.04)/ BMI: 36.5±1.837.1+1.8 p=0.06), IR ve insülin
seviyesinde artış belirlenmiştir. Hipoksemi düzelirken kilo alımının sebebini açıklamak kolay değildir. Altı ay düzenli CIPAP
kullanarak hipoksemisi düzelen hastalarda yukarıda bahsettiğimiz kısır döngünün kırılmadığı, aksine obezite ve diabetes açısından olumsuz değişiklikler olduğu görülmüştür. Diabetik parametreler için oksijen saturasyonundan daha çok kilo durumunun önemli olduğu düşünülebilir. Ayrıca bu çalışmada yine kan
basıncı ve kalp hızında düzelme görülmemiştir. Bu çalışma sonucunda elde edilen bulgular eşliğinde aşağıdaki yorumu yapabiliriz. Sadece CIPAP’la OUA’yı kontrol altına almak önemli morbiditeyi önlemek için yeterli görünmemektedir. Ancak bu çalışmanın zayıf tarafı hasta sayısının düşük olması ve diet alışkanlığının kontrol edilmemiş olmasıdır. CIPAP’ın uzun dönemde, diabet ve obezite üzerine, obez hastalardaki etkisi ile ilgili daha çok
sayıda hasta ile yapılacak kapsamlı çalışmalar faydalar olacaktır.
Obstrüktif Uyku Apne Sendromuna Neden Olan
Multinodüler Guatr
Multinodular Thyroid Goitre Causing Obstructive Sleep Apnoea Syndrome
T GUTIERREZ, A C LEONG, L PANG, E CHEVRETTON, J-P JEANNON, R SIMO
Department of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery, Guy’s and St Thomas’ Hospital NHS Foundation
Trust, London, UK
The Journal of Laryngology & Otology, 1 of 6.
ÖZET
ABSTRACT
Background: Obstrüktif uyku apne sendromu obesite, nazal
obstrüksiyon ve adenotonsiller hipertrofi ile fakat nadiren büyük tiroid
guatrlarıyla ilişkilendirilmiştir.
Background: Obstructive sleep apnoea syndrome has been linked to
obesity, nasal obstruction and adenotonsillar hypertrophy, but rarely
to large thyroid goitres.
Amaç: Retrolaringo-farengeal multinodüler ya da retrosternal guatrlar
ile obstrüktif sleep apne sendromu arasındaki olası ilişkiyi incelemek.
Objective: To study the possible association between multinodular
retrolaryngo-pharyngeal or retrosternal goitres and obstructive sleep
apnoea syndrome.
Gereç ve Yöntem: Üçüncül referans merkezinde retrospektif olgu
serisi (2000-2010). Çalışma parametreleri olarak beden kitle indeksi,
Epworth uyku skalası ve polisomnografi indeksi alındı.
Bulgular: Beş hastaya obstrüktif uyku apne sendromu tanısı konuldu
ve nazal CIPAP tedavisi verildi. Bilgisayarlı tomografi ile retrolarengofarengeal veya retrosternal guatr ile birlikte trakeal bası, trakeal
deplasman ve larengeal ödem görüntülendi. Total tiroidektomi
sonrasında tüm hastaların obstrüktif uyku apnesi geriledi.
Sonuç: Büyük, retrolarengo-farengeal uzanımlı multinodüler, larengeal
bası ve ödem nedeniyle obstrüktif sleep apne sendromuna neden
olabilirler. Bu gibi durumlarda total tiroidektomi, semptomların
çözülmesine olanak verir. Obstrüktif uyku apnesi sendromu olan
hastalarda guatr araştırılmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Guatr; Tiroidektomi; Obstrüktif Uyku Apne
Sendromu
Subjects and methods: Retrospective case series at a tertiary referral
centre (2000–2010). Study parameters included body mass index,
Epworth sleep score and polysomnographic index.
Results: Five patients were diagnosed with obstructive sleep apnoea
syndrome and managed with nasal continuous positive airway
pressure ventilation. Computed tomography showed a retrolaryngopharyngeal or retrosternal goitre with significant tracheal compression,
displacement and laryngeal oedema. After total thyroidectomy,
obstructive sleep apnoea resolved in all patients.
Conclusion: Large, multinodular goitres with retrolaryngo-pharyngeal
extension can cause obstructive sleep apnoea syndrome due to
laryngeal compression and oedema. In such cases, total thyroidectomy
enables resolution of symptoms. Patients with obstructive sleep
apnoea syndrome should be screened for thyroid goitre.
Key Words: Goitre; Thyroidectomy; Obstructive Sleep Apnoea
Syndrome
Curr Pract ORL 2011, 7(4): 227-228
Yorum
Obstrüktif uyku apnesinin etiyopatolojisi günümüzde halen oldukça tartışmalıdır. OUA basit anlamda; gündüz normal nefes
alabilen kişilerde, uyku sırasında üst solunum yollarında kollapsa bağlı apne gelişmesi olarak açıklanabilir. Etiyolojisi çok iyi bilinmediği için tedavisi de henüz mümkün değildir. OUA’da son
nokta olarak değerlendirilen CIPAP bir sağaltım metodur ve hastalığın ortadan kalkmasını sağlayamaz. Yetişkinlerde birden
çok etiyolojik faktör üzerinde durulmaktadır. En çok kabul edilen faktörler üst hava yolunun segmenter daralmasına sebep olabilecek tıkanıklıklardır. Obezite ve tonsiller hipertrofi bu faktörlerin en önemlilerindendir. Birçok çalışma göstermiştir ki
obezlerin belirgin kilo vermesi (en efektif olan bariatrik cerrahiler) ve tonsil-adenoid hipertrofilerinin düzeltilmesi uyku apnesinde önemli iyileşmeler sağlamaktadır. Ancak hastaların büyük
çoğunluğunda obezite ve/veya tonsiller hipertrofi bulunmamaktadır. Operasyonla düzeltilebilecek belirgin bir tıkayıcı patolojisi
bulunmayan hastalarda en uygun sağaltım olan CIPAP yaygın bir
şekilde uygulanmaktadır.
Bu makalede OUA nedeniyle CIPAP kullanan ve guatr ameliyatı geçiren hastalar geriye dönük incelenmiş ve 5 ilginç hasta tespit edilmiştir. Bu hastaların hepsi benign hastalık ve ileri derecede büyük guatr için (150-450gr) tiroidektomi ameliyatı geçirmiştir. Bu hastaların 3’ü ötiroid, 1’i hipotiroid, 1’i hipertiroidi
durumundadır. Bütün hastaların ameliyat sonrası uykuda solunum problemleri düzelmiş ve bir hastada trakea nekrozu nedeniyle segmenter trakea rezeksiyonu-uç uca anastamoz ve trakeotomi uygulanmıştır. Hastaların hiçbirinde tekrar CIPAP’ı kullanmaya gerek kalmamıştır. Yazarlar bu hastalarda büyük guatr basısına bağlı venöz ve lenfatik konjesyon ve dolayısıyla larinks ödemi geliştiği kanısına varmışlardır. Ayrıca büyük guatrın trakeaya
baskısı da ek bir faktör olabilir. Önemli olan bu durum düzeltildikten sonra apnelerin ortadan kalkmış olmasıdır.
OUA’da anlaşılamayan birçok nokta vardır, ancak bilinen nokta
üst solunum yollarında segmenter bir kollaps meydana getirildiğinde apneler ortaya çıkmaktadır. Bu hastalarda da büyük olasılıkla konjesyona bağlı larinks ödemi nedeniyle segmenter bir kollaps ve darlık gelişmiştir. Kesitsel darlıkta ise durum farklıdır ki,
bilateral vokal kord paralizilerinde, özellikle iatrojenik olanlarda,
şiddetli horlama veya ötme sesi olmasına rağmen apneler çok nadirdir. Bu durum apnelerin segmenter darlıklara bağlı kollaps ve
nefes durması sonucunda geliştiğini düşündürmektedir. Ancak
hiçbir belirlenebilmiş solunum yolu darlığı veya tıkanıklığı olmayan hastalarda da apne gelişmesi, farklı etiyopatolojilerin de rol
oynayabileceğini düşündürmektedir. Üst solunum yollarının tamamının trakea gibi rijid ve kollabe olmayan bir yapıda olması
sağlanabilse, apnelerin geçebileceğini beklemek mümkün olabilir. Tabi ki böyle bir durum pratik olarak mümkün değildir, ancak
bu yönde çalışmaların yoğunlaştırılması yeni çözümlerin üretilmesine önayak olabilir.
Bu makaleden çıkarılması gereken en önemli sonuç, bütün OUA
hastalarının hipotiroidi ve guatr yönünden iyi araştırılmasının
yararlı olacağıdır. Bu hastalarda mutlaka TSH bakılmalı ve ayrıca
tiroid ultrasonografisi yapılmalıdır
Primeri Bilinmeyen Boyun Kitlelerinde Baş ve
Boyun Skuamöz Hücreli Karsinomu
Head and Neck Squamous Cell Carcinoma From an Unknown Primary and
Neck Masses
Audrey Wallace, MSNa, Greg M. Richards, MDb, Paul M. Harari, MDb,
Jessica M. Kirwan, MAa, Christopher G. Morris, MSa,
Haritha Katakam, BSa, William M. Mendenhall, MDa,
aDepartment of Radiation Oncology, University of Florida College of Medicine, Gainesville, FL, USA
bDepartment of Human Oncology, University of Wisconsin College of Medicine, Madison, WI, USA
American Journal of Otolaryngology–Head and Neck Medicine and Surgery 32 (2011) 286–290
ÖZET
ABSTRACT
Amaç: Bu çalışmanın amacı, primeri bilinmeyen boyun kitleli skuamöz
hücreli karsinom (SCC) tanılı hastalarda tedavi deneyimimizi
sunmak ve radyoterapi (RT) portallerinden larenks ve hipofarenksin
elimine edilerek yapılan bir politika değişikliğinin sonuçları etkileyip
etkilemediğini belirlemektir.
Background: The purpose of this study is to present our experience
treating patients with squamouscell carcinoma (SCC) from an
unknown head and neck primary site and to determine whether
apolicy change eliminating the larynx and hypopharynx from the
radiotherapy (RT) portals has impacted outcome.
Yöntem: Yüzyetmişdokuz boyun diseksiyonu yapılmış veya yapılmamış
primeri bilinmeyen boyun kitleli baş boyun SCC tanılı hastaya
Definitive RT verildi. RT, yalnızca ipsilateral boyuna ya da boynun
her iki tarafına, genellikle potansiyel primer mukozal alanlara verildi.
RT’nin mukozal doz orta değeri 5670 cGy, boyun dozu orta değeri 6500
cGy idi. Yüzdokuz hastaya (%61) planlı boyun diseksiyonu uygulandı.
Methods: One hundred seventy-nine patients received definitive RT
with or without a neck dissection for SCC from an unknown head and
neck primary site. RT was delivered to the ipsilateral neck alone or
both sides of the neck and, usually, the potential mucosal primary sites.
The median mucosal dose was 5670 cGy. The median neck dose was
6500 cGy. One hundred nine patients (61%) received a planned neck
dissection.
Bulgular: Beş yıllık mukozal kontrol %92 idi. RT alanlar, nazofarenks
ve orofarenks ile sınırlandırıldığında ise mukozal kontrol oranı %100
olarak bulundu. Beş yıllık boyun kontrol oranları: N(1), %94; N(2a),
%98; N(2b), %86; N(2c), %86; N(3), %57; ve genel olarak %81 olarak
tespit edildi. Beş yıllık nedene özgü sağkalım oranları: N(1), %94;
N(2a), %88; N(2b), %82; N(2c), %71; N(3), %48; ve genel olarak 73%
olarak bulundu. Beş yıllık genel sağkalım oranları ise: N(1), %50; N(2a),
%70; N(2b), %59; N(2c), %45; N(3), %34; ve genel olarak 52% olarak
bulundu. 11 hastada (%7) ciddi komplikasyonlar gelişti.
Sonuç: Tek başına ya da boyun diseksiyonu ile kombine edilen RT,
ciddi komplikasyon gelişim riski düşük olmakla birlikte yüksek
olasılıkla tam sağaltım ile neticelenir. RT portallerinde larenks ve
hipofarenksin elimine edilmesi başarıyı etkilememiştir ve muhtemelen
tedavi toksisitesini azaltır.
Results: Mucosal control at 5 years was 92%. The mucosal control rate
in patients with RT limited to the nasopharynx and oropharynx was
100%. The 5-year neck-control rates were as follows: N1, 94%; N2a,
98%; N2b, 86%; N2c, 86%; N3, 57%; and overall, 81%. The 5-year causespecific survival rates were as follows: N1, 94%; N2a, 88%; N2b, 82%;
N2c, 71%; N3, 48%; and overall, 73%. The 5-year overall survival rates
were as follows: N1, 50%; N2a, 70%; N2b, 59%; N2c, 45%; N3, 34%;
and overall, 52%. Eleven patients (7%) developed severe complications.
Conclusion: RT alone or combined with neck dissection results in
a high probability of cure with a low risk of severe complications.
Eliminating the larynx and hypopharynx from the RT portals did
not compromise outcome and likely reduces treatment toxicity.
Curr Pract ORL 2011, 7(4): 229-230
Yorum
Primeri bilinmeyen boyun kanserleri olarak adlandırılan hastalık grubu; primer odağı tespit edilememiş olan fakat boyun lenf
nodlarına metastaz yaparak ortaya çıkan baş boyun kanserlerini
içerir. Bunların çok büyük oranda skuamöz hücreli kanser morfolojisinde olması, primer odağın baş boyun kökenli olduğunu
kuvvetle düşündürür. Daha düşük oranda adenokanserler görülebilir; bunlar üst ve orta boyunda olursa tükrük bezi kökenli, alt
ve supraklaviküler bölgede olursa sistemik kökenli olabilir. Heriki kanser türü de epitelyal kökenlidir ve tedavileri birbirine genel
olarak benzemektedir. Ayrıca lenfomalar, tiroid kanserleri ve çok
nediren de sarkomlar söz konusu olabilir. Bu hastalıkların herbiri
farklı tedavileri gerektirir, bu nedenle hekimler tedaviye başlamadan önce ellerinde doku tanısı olsun isterler. Ancak primeri bilinmeyen boyun kitlelerinde boyundan insizyonel biyopsi ile
doku alınması doğru karşılanmaz; özellikle metastatik kitlelerde
insizyonun hastalığın yayılmasına neden olacağı düşünülür. Bu
nedenle bu tür hastalara yaklaşımda kontrastlı-BT veya MR ve
PET-BT gibi tetkiklerin yanı sıra iğne biyopsisi ile sitoloji çalışılmasının da çok yararı olacaktır. Sitoloji sonucunda lenfoma söz
konusu ise eksizyonel biyopsi ile kesin tanıya ulaşmak en doğrusudur. Tiroidin metastatik kanseri ise ultrason ve diğer incelemeler sonrasında tiroidektomi ve boyun diseksiyonu planlamak gereklidir. Genellikle bunlar dışında karşı karşıya kalacağımız durumlar “malignite, “malign epitelyal tümör” veya “tanısal olmayan” olarak sıralanabilir. Sitolojik olarak tanıyı kesinleştirilip tedaviyi planlamak yeterli olmayacaktır; insizyonel veya eksizyonel
biyopsi de yukarıda söz ettiğimiz durumlardan dolayı uygun değildir (Biyopsinin tek istisnası çıkarılamayacak kitlelerin varlığıdır). Panendoskopisi (nazofarinks, hipofarinks, orofarinks-tonsil,
larinks) ve görüntülemeleri primer açısından negatif olan hastalarda diagnostik tonsillektomi uygulanabilir. Herşeye rağmen
primeri belirlenemeyen ve sitolojisi malign olan kitlelerde izlenecek en doğru yol boyun diseksiyonunu içine alacak şekilde genel
anestezi altında operasyon planlamaktır. Bu işlem sırasında sınırlı bir insizyon sonrası kitleye ulaşılıp “donmuş kesit” için doku
alınır. Bu incelemede lenfoma, indifferansiye nazofarinks kanseri metastazı çıkarsa işleme son verilip hasta uyandırılır ve uygun
tedavilere yönlendirilir. Donmuş kesit metastatik skuamöz hücreli kanseri veya adenokanseri (üst boyunda) desteklerse boyun
diseksiyonu tamamlanır. N1 kitlelerde tip III kapsamlı boyun diseksiyonu, N2 ve N3 lerde ise radikal boyun diseksiyonu uygulamak doğru olacaktır. Bu hastaların hepsine postop radyoterapi
verilmesi uygun olacaktır. Eğer kitlelerde ekstrakapsüler yayılım
varsa veya birden çok lenf nodu varsa konkamitan kemoterapi verilmesi de doğru olacaktır. Bu hastalarda radyoterapinin kapsamı ve dozu tartışmalıdır. Bazı gruplar, primer tümörün mikro
bir odakta kalıp çoğunlukla ortaya çıkmayacağını savunup, sadece boyuna radyoterapi verirler. Bazı gruplar ise potansiyel primer mukozal alanların (nazofarinks, orofarinks, larinks, hipofarinks) hepsini ışınlarlar ki bu eğilim biraz daha ağır basmaktadır. Ancak bu şekilde RT komplikasyonları ve özellikle ağız kuruluğu çok daha ön plana çıkmaktadır. Bu nedenle son yıllarda
biraz daha koruyucu RT teknikleri tercih etme yönünde eğilimler artmıştır.
Bu çalışma retrospektif olarak Florida Üniv. (139 hasta /19642005) ve Wisconsin Üniv. (40 hasta/ 1990-2006) Onkoloji bölümlerinden toplam 149 hastayla yayınlanmıştır. Bu hastaların bir
kısmına sadece radyoterapi (eksizyonel biyopsi sonrası), büyük
kısmına ise boyun diseksiyonu sonrası radyoterapi uygulanmıştır. Radyoterapi önceleri çok kapsamlı iken (nazofarinks, orofarinks, larinks, hipofarinks ve iki taraflı boyun) son yıllarda biraz daha seçici davranılmış, larinks ve hipofarinks alan dışı bırakılmıştır. Genel 5 yıllık mukozal kontrol oranı %92 iken, larinks ve hipofarinks korunarak RT alanlarda (nazofarinks, orofarinks ve boyun) bu oran %100’ü bulmuştur. Bu durum seçici mukozal irradiasyonun başarılı ve yeterli olduğu görülmüştür. Beş
yıllık boyun kontrol oranları: N(1), %94; N(2a), %98; N(2b), %86;
N(2c), %86; N(3), %57; ve genel olarak %81 olarak tespit edilmiştir. Beş yıllık nedene özgü sağkalım oranları: N(1), %94; N(2a),
%88; N(2b), %82; N(2c), %71; N(3), %48; ve genel olarak 73% olarak
bulunmuştur. Beş yıllık genel sağkalım oranları ise: N(1), %50;
N(2a), %70; N(2b), %59; N(2c), %45; N(3), %34; ve genel olarak 52%
olarak bulunmuştur.
Bu retrospektif değerlendirme önemli bulgular ortaya koymaktadır; ancak yine de tedavileri yönlendirecek güçte değildir. Prospektif ve daha çok sayıda hastayla yapılacak çalışma sonuçları
çok güçlü veriler ortaya koyar. Ancak böyle bir çalışmanın tamamlanması takipleri de düşünürsek yaklaşık 10 sene sürecektir. Bu çalışmanın sonuçları mukozal irradiasyonun daha sınırlı
olmasının mukozal kontrolü etkilemediğini göstermektedir. Yazarlar potansiyel primer mukozal alan olarak nazofarinks ve orofarinksi ışınlamışlardır. Nazofarinks kanserlerinin kendine özgü
histolojik tipleri vardır ve bunların az bir kısmı keratinize skuamöz hücreli kanserdir. Ayrıca MR incelemeleriyle submukozal
lezyonları da yakalamak mümkündür. Son yıllarda primeri bilinmeyen boyun kanserlerinde PET-BT incelemesi de rutin uygulamalar içine girmek üzeredir. Endoskopi, MR ve PET negatif hastalarda boyundaki kitlenin histolojik özellikleri nazofarinks kanserinden uzaksa nazofarinksi de radyasyon alanı dışında bırakmak mümkün olabilecektir. Bir adım daha ileri gidersek; bu hastalara panendoskopi sırasında rutin bilateral tonsillektomi yapılabilir. Tonsillerde herhangi bir odağa rastlanmadığında ise orofarinks ışınlanmasından da vaz geçilmesi mümkün olabilir. Tüm
bu düşüncelerin multidisipliner anlayışla çalışan bir ekibin titiz
değerlendirilmesinden süzüldükten sonra hayata geçirilmesi en
doğru olacaktır. Bu yaklaşım; mevcut yöntemlerle tespit edilemeyen mikro düzeydeki primerlerin hiçbir zaman ortaya çıkmayacağı ana fikrine dayanarak oluşturulmuştur. Geçerkten böyle bir
durum varsa, masum ve geniş mukozal alanların gereksiz ışınlanması önlenerek önemli morbiditeler önlenmiş olabilir. Primeri bilinmeyen boyun kanserlerinde; postoperatif radyoterapinin
klasik olarak içine aldığı alan baş boyun ışınlamalarında ki en geniş alan olarak kabul edilebilir. Böyle bir ışınlamanın yaratabileceği morbiditenin de iyi hesaplanması doğru olacaktır.
Tekrarlayan, Şiddetli Tonsillektomi Sonrası
Kanamada İleri Hemostaz İncelemenin Önemi
Significance of Advanced Haemostasis Investigation In Recurrent, Severe
Post-tonsillectomy Bleeding
G KONTORINIS, B SCHWAB
Otorhinolaryngology Department, Hanover Medical University, Germany
ÖZET
ABSTRACT
Amaç: Tekrarlayan, şiddetli tonsillektomi sonrası kanama
durumlarında ileri ameliyat sonrası ileri hemostaz incelemenin
önemini değerlendirmek.
Objective: To evaluate the significance of advanced post-operative
haemostasis investigation in cases of recurrent, severe posttonsillectomy bleeding.
Yöntem: Merkezimize 2006-2010 yılları arasında tonsillektomi sonrası
kanama ile başvuran 120 hastadan tekrarlayan ve şiddekli kanaması
olan 22 hastaya ileri hemostaz inceleme yapıldı.
Materials and methods: Of the 120 patients treated at our tertiary
centre between 2006 and 2010 due to posttonsillectomy haemorrhage,
22 with recurrent, severe episodes of bleeding underwent further,
advanced haemostasis investigation.
Bulgular: Hiçbir hastaya altta yatan bir hemorajik hastalık tanısı
konulamadı. İzole anormal pıhtılaşma faktör düzeyleri iki hastada
tespit edildi. Dokuz hastada, dilüsyonel koagülopati nedeniyle azalmış
fibrinojen konsantrasyonu bulundu (%40.9).
Sonuç: Tekrarlayan, şiddetli tonsillektomi sonrası kanama nadiren
tanı konmamış hemostatik hastalıklarla ilişkilidir. Bu nedenle ileri
hemostatik çalışmaların çok az önemi vardır. Ancak, tekrarlayan
tonsillektomi sonrası kanama, dilüsyonel koagülopati nedeniyle
azalmış fibrinojen konsantrasyonu ile ilişkili olabilir. Bu nedenle
fibrinojen konsantrasyonları test edilmelidir ve dilüsyonel koagülopati
derhal tedavi edilmelidir.
Anahtar Kelimeler: Postoperatif komplikasyonlar; Tonsillektomi;
Kan Koagülasyon Bozuklukları
Results: Underlying haemorrhagic disease was not diagnosed in
any case. Isolated abnormal clotting factor levels were identified in
two patients. Decreased fibrinogen concentration due to dilutional
coagulopathy was found in nine cases (40.9 per cent).
Conclusion: Recurrent, severe post-tonsillectomy haemorrhage is
rarely related to undiagnosed haemostatic disorders. Thus, advanced
haemostasis studies have little therapeutic relevance. However,
repetitive posttonsillectomy bleeding may be related to decreased
fibrinogen levels due to dilutional coagulopathy. Therefore, fibrinogen
concentration should be tested, and dilutional coagulopathy treated
promptly
Key Words: Haemorrhage; Post-Operative Complications;
Tonsillectomy; Blood Coagulation Disorders
Curr Pract ORL 2011, 7(4): 231-232
Yorum
Tonsillektomi-adenoidektomi ameliyatları çocukluk çağında en
çok yapılan ameliyatlardır (300 000/yıl-A.B.D.). Bu ameliyatların
en önemli komplikasyonu ki nadiren de olsa ölümle sonuçlanabilir, kanamadır. Hemorajik hastalığı veya koagülopatisi olan hastalarda kanama olasılığı çok yüksektir ve bu hastalarda çok mecbur kalınmadıkça bu operasyon yapılmamalıdır. Kanama hastalıkları genellikle, yaşamın ilk yıllarında kendini gösterir ve bu
hastaların çok büyük kısmı bu nedenle tıbbi takip altındadır. Ancak bazı hastalarda minör kanama bozuklukları belirgin bulgular vermez ve gizli kalabilir. Bu hastaların operasyon öncesinde
belirlenmesi komplikasyonların önlenmesi açısından çok önemlidir. Ancak bu konuda belirlenmiş bir algoritma veya protokol
yoktur. Hastalardan alınacak kanama hikayesi; kolay morarma,
önceki cerrahilerdeki kanama problemleri, diş eti kanamaları,
durduralamayan kanamalar önemlidir. En sık yapılan PTZ, aPTT
ve INR testleri bu hastaları tespit etmek açısından yetersizdir. Bu
nedenle bu testlerin preoperatif rutin olarak uygulanması tartışmalıdır ve önerilmemektedir. Ancak yapılan araştırmada A.B.D.
deki otolaringologların %21’inin bu testleri rutin olarak uyguladığı tespit edilmiştir.
Bu çalışmada araştırmacılar tekrarlayan ve şiddetli tonsillektomi sonrası kanamalarda, ileri hematolojik testlerin önemini
araştırmışlardır. Bu amaçla 3. basamak bir referans merkezine,
2006-2010 yılları arasında tonsillektomi sonrası kanama nedeniyle başvuran 120 hasta retrospektif olarak değerlendirilmiştir.
Bunların 46’sı aynı merkez, 74’ü ise dış merkezde ameliyat olmuş
hastalardır. Rekürren (1 den fazla; ilk kanama 1-8 gün, ikinci kanama 3-13 gün) ve tekrar operasyona gerek duyulan ciddi kanama geçiren ve yaş ortalaması 30 olan 22 hastada ileri hematolojik
testler yapılıp hemostatik anormallikler araştırılmıştır. Bu hastaların hiçbirinde altta yatan hemorajik bir hastalık tespit edilememiştir. Dokuz hastada dilüsyonel koagülopati (fibrinojen azalması ile karakterizedir) ile ilgili bulgularla karşılaşılmıştır. Hiçbir hastada mortalite gelişmemiştir. Dilüsyonel koagulopati ileri
derecede kanama ve mayi yüklenmesi sonucu ortaya çıkar ve düzeltilmediği takdirde ciddi sonuçlara yola açabilir. Bu nedenle yazarlar ileri hematolojik testlerin tekrarlayan tonsil kanamlarında
önemli bir yeri olmadığı sonucuna varmışlardır.
Şiddetli veya rekürran post-tonsillektomi kanaması olan hastalarda, altta bir hemorajik hastalık olabileceği olasılığını cerrahlar mutlaka değerlendirmek isterler. Bu çalışmadaki araştırmacılar, 22 hastanın ileri hematolojik testlerinin sonucunda herhangi
bir hematolojik hastalık tespit edememişlerdir. Ancak bu hastalarda kanama ve mayi yüklenmesine bağlı dilüsyonel koagülopati gelişmiş olabileceği unutulmamalıdır. Bu durum azalan fibrinojen konsantrasyonu ile tespit edilebilir ve tedavi edilmesi hayat
kurtarıcıdır, fakat ileri hemostatik testlerin önemli bir rolü olmayacağı anlaşılmaktadır. Bu çalışmadaki bulgular ve çıkarılan sonuçlar oldukça değerli olmakla beraber bazı eleştiriler getirilebilir. Hastaların yaş ortalaması 30’dur (9-60) ve yetişkin bir popülasyonu temsil etmektedir. Bu nedenle hematolojik hastalıkların
yetişkin yaşa kadar ortaya çıkmış olmasını beklemek doğaldır.
Ancak bunu çocukluk çağında, özellikle 6 yaş altındaki çocuklar
için genellemek doğru olmayacaktır. İkinci nokta ülkemizdeki
hukuk koşulları açısından çok önemlidir. Post-tonsillektomi kanaması olan hasta ve yakınlarına açıklama yaparken, preoperatif
hemostaz testlerinin yapılmasına gerek duyulmamış olduğunu
açıklamak mümkün değildir. Birçok çalışmada, iyi alınmış kanama hikayesi ile hemostaz testlerinin aynı anlam ve önemde olduğu gösterilmiştir. Ayrıca sadece PTZ, aPTT ve INR testleriyle bütün hemostaz bozukluklarını öngörmek mümkün olmayacağı bilinmektedir. Buna rağmen mahkeme durumunda da bu durumu
bilimsel olarak açıklamak, bilirkişinin bu yönde görüş bildirmesi
de yeterli olmayacaktır. Yargı makamları büyük olasılıkla hastada yukarıdaki testlerin yapılıp yapılmadığına göre kararlarını vereceklerdir. Ayrıca konu hakkında yeterince derin bilgisi olmayan bilirkişi görüşleri de yargıyı olumsuz anlamda etkileyebilecektir. Bu durum sadece başağrısı nedeniyle başvurup MR istenmemiş hastalarda çok çok nadir de olsa intrakraniyel kitle çıkması halinde hekimin karşı karşıya kalabileceği suçlama ve hükümlerle karşılaştırabilir. Gelişmiş ülkelerde ise, bilirkişiler tarafından yapılacak bilimsel açıklamalar yargı kararlarının temelini
oluşturacak ve herhangi bir ihmal veya tetkik eksikliği olarak değerlendirilmeyecektir.
Bu nedenle ülkemizde halen en doğrusu preoperatif hemostaz
testlerini (PTZ, aPTT, INR) yapmaya devam ederken iyi bir kanama hikayesi alınması da ihmal edilmemelidir. Buna rağmen
minör bozuklukların atlanabileceği de unutulmamalıdır. Bu çalışmanın bulguları ışığında da rekürren kanaması olan hastalarda ise dilüsyonel koagülopati dışında ki durumlar için kaygılanılmasına gerek yoktur.
Yassı Hücreli Larinks Kanseri Görülme Sıklığı ve
Hasta Ölüm Oranı, Abo Kan Gruplamasının Bir
Fonksiyonu mu? Bir Retrospektif Çalışma
Are Laryngeal Squamous Cell Carcinoma Incidence and Patient Mortality A
Function of Abo Blood Grouping? A Retrospective Study
S I ADAM, K M WILSON, S M OVERHOLSER, E KHABBAZ, K MORENO, Y J PATIL
Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Brain Tumor Center, University of Cincinnati
Neuroscience Institute and University of Cincinnati College of Medicine, Ohio, USA
The Journal of Laryngology & Otology, 1 of 5
©JLO (1984) Limited, 2011
ÖZET
ABSTRACT
Giriş: ABO kan gruplaması ve baş boyun kanserleri arasındaki
bağlantıyı inceleyen az sayıda çalışma vardır. Bu retrospektif derleme
yazısı ABO kan gruplaması ve larinks kanseri görülme sıklığı ve hasta
ölüm oranı arasındaki bağlantıyı incelemektedir.
Objective: Few studies have examined the association between ABO
blood grouping and head and neck cancer. This retrospective review
examined the association between blood group and laryngeal cancer
incidence and patient mortality.
Metod: 1997-2002 yılları arasında yassı hücreli larinks kanseri için
tedavi uygulanan 271 hastadan supraglottik, glottik ve subglottik
tümörü olan 143 hasta çalışmaya dahil edilmiş, 128 tanesi çalışma
dışında kalmıştır. Hastaların kan grubu özellikleri sağlıklı kan
vericileriyle karşılaştırılmıştır.
Methods: Of 271 patients treated for squamous cell laryngeal carcinoma
(1997–2002), 143 patients with supraglottic, glottic and subglottic
tumours were included; 128 patients were excluded. The blood group
characteristics of patients and healthy blood donors were compared.
Bulgular: Kan grubu ile larinks kanseri görülme sıklığı ve hasta ölüm
oranı arasında anlamlı bir korelasyon yoktu. A grubu kan Afroamerikan hastalarda Kafkasyalı hastalardan daha sık görülmekteydi
fakat anlamlı değildi. Beklendiği gibi, 5 yıllık hayatta kalma süresi ileri
evre kanseri olan hastalarda daha azdı.
Sonuç: Bizim bulgularımız kan grubu ve 5 yıllık sağkalım arasında
bağlantı göstermemesine rağmen, bu sonuçlar nihayi değildir ve kan
grubu ile laringeal ve diğer baş-boyun kanserleri arasındaki bağlantıyı
çalışmayı gerektirmektedir.
Anahtar Kelimeler: Larinks tümörü, ABO kan grup sistemi,
karsinom, prognoz, sağkalım
Results: There was no significant correlation between blood type
and laryngeal carcinoma incidence or mortality. Type A blood was
commoner in African Americans with laryngeal cancer than Caucasian
patients, but not significantly so. As expected, five-year survival rates
were lower in patients with more advanced stage cancer (p < 0.0001).
Conclusion: Although our findings show no association between
blood group and five-year survival, these results are inconclusive,
and warrant further study of the association between blood type and
laryngeal (and other) head and neck cancers.
Key Words: Larynx Neoplasms; ABO Blood Group System;
Carcinoma; Prognosis; Survival
Curr Pract ORL 2011, 7(4): 233-234
Yorum
ABO kan grupları ile çeşitli kanser tiplerinin insidansı, tedavi süreci ve tedaviye cevapları ile ilgili birçok araştırmalar yapılmıştır. Gastrointestinal, jinekolojik, akciğer ve cilt kanserlerinde insidans ve prognoz açısından herhangi bir ilişki saptanamamıştır.
Bu çalışmada larinks kanseri nedeniyle tedavi edilen 143 hasta
retrospektif olarak ABO kan grupları açısından değerlendirilmiş
ve bulgular kan bankası kayıtlarından elde edilen 198 000 hastadan oluşan kontrol grubuyla karşılaştırılmıştır. Larinks kanserli
143 hastanın; %40’ı A grubu, %4’ü AB grubu, %11’i B grubu, %45’i
O grubu olarak sınıflandırılırken; 198 000 kişiden oluşan kontrol grubunun ise % 42’si A grubu, %4’ü AB grubu, %10’u B grubu
ve %44’ü ise O grubu olarak sınıflandırılmıştır. İki grup arasında anlamlı bir fark yoktur. Ayrıca bu hastaların takibinde prognoz ve yaşam beklentisi açısından bir fark tespit edilememiştir.
TNM evrelenmesi açısıdan bakıldığında; evre I hastalarda %89,
evre IV hastalarda %16.5 yıllık yaşam beklentisi tespit edilmiştir.
Yaş, cinsiyet ve ırkın larinks kanseri insidans ve tedavisi açısından bir fark oluşturmadığı görülmüştür.
Bütün kanserlerde olduğu gibi baş boyun ve larinks kanserlerinde de insidans ve prognozu etkileyecek parametreler üzerindeki çalışmalar devam etmektedir. Bu çalışmalar 2 ana grupta toplanabilir; birincisi konakçı (host veya hasta) faktörleri, ikincisi
ise tümöre bağlı (tümör biyolojik özellikleri) faktörlerdir. Bu iki
alanda çalışılmış veya çalışılmayı bekleyen yüzlerce parametre
vardır. Ancak henüz prognozu etkileyen ve tedaviyi şekillendirecek bir faktör elde edilememiştir. Önümüzdeki yıllarda tümör tedavisindeki amaçlarımızdan biri her hasta ve her tümörün kritik
özelliklerini belirleyip kişiye özgü en uygun tedavinin uygulanması olacaktır. Bu şekilde uygun tedavi protokolleri şekillendirilip en uygun tedavi yöntemleri ortaya çıkarılacaktır.
Nazofarinks Kanseri Kesin Tedavisi Sonrası
Rezidüel Servikal Lenfadenopati: İnce İğne
Aspirasyon Sitolojisi, Bilgisayarlı Tomografi ve
Histopatolojik Bulgular
Residual Cervical Lymphadenopathy After Definitive Treatment Of
Nasopharyngeal Carcinoma: Fine Needle Aspiration Cytology, Computed
Tomography And Histopathological Findings
S-T TOH1, H-W YUEN3, K-H LIM2, Y-H GOH1, H-K C GOH1
1Departments of Otolaryngology – Head and Neck Surgery, 2Pathology, Singapore General Hospital, and
3Department of Otolaryngology – Head and Neck Surgery, Changi General Hospital, Republic of Singapore
The Journal of Laryngology & Otology (2011), 125, 70–77
ÖZET
ABSTRACT
Giriş: Nazofarinks kanseri olan hastalarda birincil tümör ve bölgesel
servikal lenf nodu hastalığının kesin tedavisi sonrası rezidüel servikal
lenfadenopati olabilir. Bu tip bir lenfadenopatinin kalıcı hastalığı temsil
edip etmediği açık değildir. Bu klinik problemi hedefleyen az sayıda
yayınlanmış çalışma vardır.
Background: Patients with nasopharyngeal carcinoma may have
residual cervical lymphadenopathy after definitive treatment of the
primary tumour and regional cervical nodal disease. Whether such
lymphadenopathy truly represents persistent disease is unclear. There
are few published studies addressing this clinical problem.
Metod: Biz retrospektif ve sistematik olarak nazofarinks kanseri olup
3. seviye akademik bir hastanede 11 yılı aşkın süredir izlenen ve kesin
radyoterapi yada eş zamanlı kemo-radyoterapi sonrası kalıcı servikal
nodal hastalığı olduğu düşünülen 12 hastanın klinik kayıtlarını gözden
geçirdik. İnce iğne aspirasyon biyopsisi ve bilgisayarlı tomografi
taraması sonuçları son histopatolojik bulgularla korele edilmiştir.
Methods: We retrospectively and systematically reviewed the clinical
records of 12 patients with nasopharyngeal carcinoma who had
presented to a tertiary academic hospital, over an 11-year period, with
suspected persistent cervical nodal disease after definitive radiotherapy
or concurrent chemoradiotherapy. Findings on fine needle aspiration
cytology and computed tomography scanning were correlated with
final histopathological results.
Bulgular: Negatif boyun diseksiyonu oranı %41.7 idi. İnce iğne
aspirasyon biyopsisinin hastalığı tanımlamada pozitif ve negatif
öngörü değerleri sırasıyla, %100 ve %42.9 idi. Bilgisayarlı tomografinin
hastalığı tanımlamada pozitif öngörü değeri %58.3 idi.
Sonuç: Nazofarinks kanseri için kesin tedavi uygulanmış hastalarda
rezidüel servikal lenfadenopati varlığı kalıcı hastalığı temsil
etmeyebilir. Bu hastaların tedavilerini yönlendiren baş-boyun
cerrahları hastalığın pre-operatif tanısının doğrulanmasında ince iğne
aspirasyon biyopsisi ve bilgisayarlı tomografinin güncel kısıtlılıklarını
akılda bulundurmalıdırlar. Kurtarma boyun diseksiyonu bu hastaların
bazılarında gereksiz olabilir.
Anahtar Kelimeler: Nazofarinks tümörü, tümör metastazı, servikal
lenf nodları
Curr Pract ORL 2011, 7(4): 235-236
Results: The incidence of negative neck dissection was 41.7 per cent.
The positive and negative predictive values of fine needle aspiration
cytology in identifying disease were 100 and 42.9 per cent, respectively.
Computed tomography scanning had a positive predictive value of
58.3 per cent in identifying disease.
Conclusion: In patients treated definitively for nasopharyngeal
carcinoma, residual cervical lymphadenopathy may not represent
persistent disease. Head and neck surgeons involved in the management
of these patients should bear in mind the current limitations of fine
needle aspiration cytology and computed tomography in confirming
the diagnosis pre-operatively. Salvage neck dissection may over-treat
some of these patients.
Key Words: Nasopharynx Neoplasms; Neoplasm Metastasis;
Cervical Lymph Nodes
Yorum
Nazofarinks kanseri güney Asya bölgesinde en sık görülen kanser
iken, batı ülkelerinde çok daha nadir görülmektedir. Bunu 2 ana
sebebi; genetik yatkınlık ve coğrafik faktörler (yiyecekler, enfeksiyonlar ve iklim özellikleri) olabilir. Nazofarinks kanserleri baş
boyun kanserleri içinde farklı özelliklere sahiptir. Baş boyun bölgesinde genel olarak en sık görülen kanser türü; örtücü mukoza epitelinden köken alan skuamöz hücreli kanserlerdir. Nazofarinks kanserleri ise lenfoid doku ve skuamöz epitel yapısının ortak özelliklerini taşımaktadır; alt tiplerinde bu spektrum içinde
yer alan 3 histolojik tip yer almaktadır. Ebstein Bar virüsü ile olan
ilişkisi, lenfoid dokunun yoğun olması gibi özellikler nedeniyle
tümör biyolojisi de farklı bir seyir izler. En sık görülen indifferansiye kanser bu özellikleri daha çok taşımaktadır. Diğer iki alt tip
ise nonkeratinize ve keratinize skuamöz hücreli kanserlerdir. Nazofarinks kanserlerinin klasik tedavisi eksternal radyoterapidir,
son 10-15 yıldır ise lokal ve rejyonel ileri tümörlerde konkomitan kemoradyoterapi standart tedavi haline gelmiş ve yaşam beklentisinde önemli kazançlar sağlamıştır. Standart tedavide cerrahinin yeri yoktur; bunun 2 nedeni olabilir. Birincisi ve en önemlisi nazofarinksin cerrahi rezeksiyona uygun bir bölge olmaması (özellikle endoskopik cerrahinin gelişmesinden önce), ikincisi
ise biyolojik özellikleri nedeniyle tümörün radyoterapi veya konkomitan tedaviye iyi cevap veriyor olmasıdır. Nazofarinks kanserleri tedavisinde cerrahi 2 durumda söz konusu olabilir. Birinci durum primer bölgede yani nazofarinkste standart tedaviden
sonra rezidü kalması veya nüks gelişmesidir. Bu durumda günümüzde en uygun tedavi endoskopik rezeksiyon olacaktır. Eksternal yaklaşımlar da söz konusu olabilir ki güney Asya’da bazı merkezlerde yıllardır uygulanmaktadır; ancak ciddi morbiditeler söz
konusu olabilir. Cerrahi için ikinci durum ise boyundaki metastatik kitlenin standart tedavi sonrası sebat etmesidir.
Bu çalışmada nazofarinks kanseri nedeniyle standart tedavi uygulanmış (RT veya KRT) ve boyunda kitlesi sebat eden ancak primerr bölgede lezyonu olmayan 12 hasta retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Bu hastalar Singapur da bir merkezde
11 yılda biriken hastalardır. BT ve iğne biyopsisi ile bu hastalar
değerlendirilmiş ve hepsine boyun diseksiyonu yapılmıştır (radikal veya modifiye radikal). Diseksiyon sonucunda 7 (%58) hastada spesimende malignite tespit edilmiştir. BT ve palpasyonla bu
hastaların hepsinde sebat eden boyun kitlesi bulunmuştur. BT’de
1 cm den büyük ve ortasında nekrozu olan lenf nodu varlığı pozitif olarak kabul edilmiştir. Böylece BT’nin pozitif prediktif rolü
%58 olarak değerlendirilmiştir. Sitoloji sonuçları en son histolojik bulgularla karşılaştırıldığında; iğne biyopsisinin sensitivitesi
%25, spesifitesi %100, pozitif prediktif değeri %100, negatif prediktif değeri %43 olarak bulunmuştur. Sonuç olarak yazarlar nazofarinks kanserli hastalarda standart tedavi sonrasında boyunda sebat eden kitlenin natürünün BT ve sitolojik inceleme ile tam
doğru olarak belirlenmesinin mümkün olmadığını ve bazı hastalarda yapılan boyun diseksiyonunun gereksiz olduğu yorumunu yapmışlardır.
Nazofarinks kanserli hastalarda boyunda metastaz sık rastlanan
bir bulgudur ve bu durum diğer baş boyun kanserlerinde olduğu
kadar prognozu olumsuz etkilemez. Konkomitan tedaviden beklenen hem primer hem de boyun kitlesinin tam cevap vermesidir. Primer alandan tam cevap alınıp boyunda sebat eden kitle
ile karşılaşıldığında, klasik yaklaşım kapsamlı boyun diseksiyonudur. Ancak bu kitlelerin bir kısmı fibrotik reaksiyonel dokulardan oluşmaktadır ve malignite barındırmamaktadır. Bu durumda yapılan ameliyat onkolojik yönden bir anlam ve önem taşımaz
hale gelir. Tümör barındıran kitleleri ön görecek bir metod uygulayıp, sadece bu hastalara boyun diseksiyonu yapıp diğerlerini takip etmek yeterli olacaktır. Bu çalışmada görüldüğü gibi %42 hastada ameliyat spesimenin de tümöre rastlanılmamıştır. BT nin
pozitif prediktif rolü %58; sitolojik incelemenin sensitivitesi %25,
spesifitesi %100’dür. Diğer bir deyişle sitolojinin pozitif dedikleri güvenilir, negatif dedikleri güvenilir değildir. Bu nedenle BT
ve sitoloji birlikte veya tek başlarına boyun diseksiyonu yapmama kararını verdiremezler. Son yıllarda yaygınlaşan PET-BT kitlelerin ayırımında yardımcı olabilir. SUV değeri düşük, sitolojisi
negatif olan hastalarda takip seçeneği kullanılabilir. Buna benzer
uygulamalar planlı boyun diseksiyonları için de kullanılmaktadır. Ancak bu konuda kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır.
Kafa Tabanı Rekurrensi Olan Oral Kavite
Kanserlerinde Prognostik Faktörler
Prognostic Factors in Oral Cavity Cancer With Skull Base Recurrence
Ik Joon Choi, Ji-Hun Mo, Soon-Hyun Ahn *
Department of Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery, Seoul National University College of Medicine,
Seoul National University Bundang Hospital 300 Gumi-dong, Bundang-gu, Seongnam-si, Gyeonggi-do 463-707, South
Korea
Auris Nasus Larynx 38 (2011) 266–270
ÖZET
ABSTRACT
Kafa tabanında nüks eden oral kavite kanserleri; zor cerrahi müdahale
ve muhtemel dural invazyonlar ile karakterizedir. Bu nedenle küratif
tedavi önemli olmakla birlikte bu hastalıgın rekurrensi olusmadan once
önüne gecilmelidir. Biz bu çalışmamızda ilk tedavi sonrası kafa tabanı
rekürrensinin olusmasındaki prognostik faktörleri ortaya çıkarmaya
çalıstık ki hangi vakalara daha agresif müdahale edecegimizi önceden
bilelim.
Objective: Recurred oral cavity cancer at the skull base is complicated
to treat due to difficult surgical approach and possible dural invasion.
Therefore, initial curative treatment is of most importance and it would
be helpful to know cases that would likely recur before treatment.
We tried to identify prognostic factors that can predict skull base
recurrence after initial treatment, to find out cases that need more
aggressive initial treatment.
Metodlar: Bu respospektif çalışmada cerrahi ve adjuvan radyoterapi
alan oral kavite skuamöz hücreli kanseri olan 51 hasta izlendi. Kafa
tabanı rekürrensinin ilgili olduğu prognostik faktörleri ortaya çıkarmak
için çesitli klinik bulguları ve patolojik sonucları analiz ettik.
Methods: This retrospective study was performed on 51 patients
diagnosed as squamous cell carcinoma in the oral cavity, and they
underwent surgery and adjuvant radiotherapy. Variables associated
with clinical findings, imaging studies, and pathologic results were
analyzed to identify factors related to skull base recurrence.
Sonuçlar: Rekürrens olan %21 (11) olgunun 5 tanesinde kafa tabanı
invazyonu mevcuttu. Sonucları degerlendirirken tümörün yeri,
klinik T evrelemesi, retromolar ücgen invazyonu, kemik invazyonu,
perinöral invazyon, cerrahi sınır pozitifliği, endolenfatik tümör
embolisi ve medial veya lateral pterogoid kas invazyonu gibi çeşitli
faktörler gözden geçirildi. Bu faktörler içerisinden medial pterogid kas
invasyonu ve pozitif cerrahi sınır faktörleri kafa tabanı rekürrensini
önceden haber veren faktörler olarak tesbit edildi.
Tartışma: Medial pterogoid kas invazyonu ve pozitif cerrahi sınır
olan hastalarda rekürrens esnasında kafa tabanı tutulma riski çok
yüksektir bu nedenle bu hastaları elimine ederek agresif bir tedavi ile
yaklaşılmalıdır ki vakalarda ileride kafa tabanı invazyonu olmasın.
Results: Recurrences occurred in21%(11) cases, and skull base invasion
in 5 of these recurred cases.Tumor location, clinicalTstage, retromolar
trigone (RMT) invasion, bone invasion, perineural invasion, positive
resection margin, endolymphatic tumor emboli, and medial and lateral
pterygoid muscle invasion were found to be significant prognostic
factors by univariate analyses. Among those factors,medial pterygoid
muscle invasion and positive resection margin remained independent
predictors of skull base recurrence with multivariate analyses by Cox
regression.
Conclusion: Patients with medial pterygoid muscle invasion or a
positive resection margin have a high risk of skull base invasion
during tumor recurrence. Therefore, careful evaluation and aggressive
management are needed to prevent skull base invasion in cases that
recur.
# 2010 Elsevier Ireland Ltd. All rights reserved.
Anahtar Kelimeler: Oral kavite, Karsinom, Kafa Kaidesi, Rekürrens,
Prognoz
Key Words: Oral cavity; Carcinoma; Skull base; Recurrence;
Prognosis
Curr Pract ORL 2011, 7(4): 237-238
Yorum
Oral kavite anterior dil, ağız tabanı, retromolar trigon, yanak mukozası, sert damak ve gingiva gibi alt anatomik bölümleri içerir.
Herbir alt bölümün kanseri farklı davranış paternleri gösterebilir, ancak hepsinde en sık skuamöz hücreli kanser görülür. Bu
bölge tümörlerindeki standart tedavi cerrahi rezeksiyon ve gerekirse adjuvan tedavidir. Prognozu belirleyen en önemli faktörler
T ve N evresi, negatif sınır elde edecek şekilde yapılacak cerrahi
rezeksiyondur. Lokal nüksler kafa kaidesine invazyon yapmış şekilde ortaya çıkabilirler; bu durum sağaltımı cerrah ve hasta açısından oldukça zordur. Bu nedenle bu durum öngörülebilirse,
başlangıçta daha agresif tedaviler uygulanabilir.
Bu çalışmada yaş ortalaması 61 olan 51 oral kavite kanserli hasta
retrospektif olarak incelenmiş, kafa kaidesinde nüksü etkileyen
faktörler değerlendirilmiştir. Bu tümörlerin 29’u ön dil, 8’i ağız
tabanı, 8’i bukkal mukoza ve 6’sı retromolar trigonda yerleşirken;
20 T1, 17 T2, 4 T3 ve 10 T4 olarak sınıflandırılmıştır. Bu hastaların hepsine radikal tümör rezeksiyonu ile birlikte boyun diseksiyonu yapılıp 13’üne adjuvan radyoterapi verilmiştir. / hastada
lokal, 2 hastada rejyonel, 2 hastada uzak nüks tespit edilmiştir. 3
yıllık genel yaşam beklentisi %70 dir. Beş hastada infratemporal
fossada, orta kraniyel taban ve foramen ovalede tümör varlığı nedeniyle kafa kaidesi nüksü olarak kabul edilmiştir. Bu hastalar en
sık başağrısı ve yüz ağrısı şikayetleri ile başvurmuştur. Bu hastalarda klinik (T evre, lokalizasyon, retromolar trigon invazyonu),
radyolojik (kemik invazyonu, medial ve lateral pterigoid adale invazyonu), patolojik (perineural invazyon, rezeksiyon marjinleri,
endolenfatik tümör embolisi, kemik invazyonu) parametrelerle
kafa kaidesi invazyonu arasındaki ilişki incelenmiştir. Çok değişkenli istatiksel analiz sonucunda pozitif cerrahi marjin ve medial pterigoid invazyonun kafa kaidesi invazyonunun kafa kaidesi
nüksü ile ilişkili olduğu belirlenmiş. Bu hastalarda daha agresif
tedavilerin daha uygun olacağı savunulmuştur.
Ellibir hastadan 5’inde kafa kaidesi nüksü görülmesi bu durumun
hiçde nadir olmadığını göstermektedir. Tedavi olan hastaların
%10 unda, bütün nükslerin ise %46’sında görülür. Bu hastaların
büyük kısmı radyoterapi de görmüş olduklarından ve nüks olan
bölgenin kafa kaidesi ve karotid arterle ilişkileri de düşünüldüğünde yapılacaklar oldukça sınırlıdır. Bu hastaların hemen hepsinde primer tümörün oldukça ileri olduğu anlaşılmaktadır. Bu
nedenle yeterli bir cerrahi rezeksiyon mümkün olamayacak hastalardır ki nitekim çok değişkenli analizde cerrahi sınır pozitifliği ve medial pterygoid adale tutulumu prognostik faktörler olarak görülmektedir. Bu faktörlerin pozitif olduğu hastalarda adjuvan tedaviye kemoterapi eklenmesi ve radyoterapi alanlarının
kafa kaidesini de içerek şekilde düzenlenmesi doğru olacaktır.
Kronik Sialoadenitte; Endoskopik, Gland
Koruyucu Tedavi
Endoscopic-Assisted Gland-Preserving Therapy for Chronic Sialadenitis
A German and US Comparison
M. Boyd Gillespie, MD, MSc; Michael Koch, MD; Heinrich Iro, MD; Johannes Zenk, MD, PhD
Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;137(9):903-908.
ÖZET
ABSTRACT
Amaç: Kronik sialodenitte kullanılan uygun endoskopik
yöntemin belirlenmesinde Alman ve Birleşik Devletler ekollerinin
karşılaştırılması.
Objective: To determine whether unique patterns of care are
evolving in the United States compared with Germany in endoscopic
management of chronic sialadenitis.
Plan: Devam eden hasta serilerinin karşılaştırılması
Design: Comparison of consecutive series of patients. Setting:
Academic tertiary salivary referral centers in Germany and the United
States.
Kurgu: Almanya ve Birleşik Devletlerdeki üçüncü basamak referans
hastaneleri.
Hasta profili: Total olarak endoskopik yöntemle tedavi edilen 446
kronik sialodenitli hasta.
Temel Bulguların Değerlendirilmesi: Kronik sialodenit nedeni ile
endoskopik yöntemle tedavi edilen hastaların verileri ve sonuçları;
yaş, cinsiyet, tutulan gland, radiolojik incelemeler, endoskopik
bulgular, gland korunum oranları, endoskopiye bağlı komplikasyonlar,
semptom kontrol oranları ve tükrük bezi taşlarına müdahale tekniği ile
intraduktal skar formasyonları açısından incelendi.
Sonuç: Birleşik devletlerde istatistiki olarak anlamlı olarak fazla
bir şekilde parotis sialodeniti (p:.03) ve multipl gland tutulumu
(p_.001) olan hastalardan oluşuyor. Endoskopik yöntem Almanya’da
genellikle lokal anestezi altında Birleşik Devletlerde ise genel anestezi
altında uygulanmış. (p_.001) Birleşik devletlerde endoskopiye bağlı
komplikasyonlar yüksek (%10.9-%1.6) ve gland korunum oranları
daha düşük (%85- %98.4) izlendi; ancak her iki grup arasında son
muayenedeki intakt gland ve semptom kontrol oranları (Birleşik
devletlerde %92.7, Almanya’da %85.3) açısından benzerlik mevcuttu.
Birleşik devletlerdeki düşük gland koruma oranları; büyük taşlara
litotripsi uygulanamamış olmasına dayanıyor.
Tartışma: Endoskopik sialodenit tedavi yöntemlerinin büyük oranda
gelişmiş olduğu Almanya ve Birleşik Devletler, uygulama yöntemleri
açısından karşılaştırıldı. Bununla beraber, her iki ülke uygulamalarında
da yüksek gland korunum oranları ve semptom kontrol oranları
olduğu görüldü.
Curr Pract ORL 2011, 7(4): 239-240
Patients: A total of 446 patients having chronic sialadenitis treated
with salivary endoscopy.
Main Outcome Measures: To compare practice patterns and outcomes
at each location, databases tracking patients having chronic sialadenitis
treated with salivary endoscopy were searched for the following
variables: age, sex, involved gland, radiographic studies, endoscopic
findings, endoscopic-related complications, gland preservation rate,
patient symptom control, and techniques for managing salivary stones
and intraductal scar tissue.
Results: Significantly more patients in the US cohort had chronic
sialadenitis of the parotid gland (P=.03) and multiple gland involvement
(P_.001). Salivary endoscopy was regularly performed using local
anesthesia in Germany and using general anesthesia in the United
States (P_.001). Endoscopic-related complication rates were higher
(10.9% vs 1.6%) and gland preservation rates lower (85.9% vs 98.4%)
among US patients; however, patients with intact glands demonstrated
similar rates of symptom control at both centers (92.7% in the United
States vs 85.3% in Germany) at the last follow-up visit. The lower rate
of gland preservation in the United States is largely because of lack of
access to lithotripsy for larger salivary stones.
Conclusions: Different patterns of care are emerging in the endoscopic
management of chronic sialadenitis in the United States compared
with Germany, where these techniques were largely developed.
Nevertheless, patients with chronic sialadenitis at both locations who
undergo endoscopic gland-preserving therapy have high rates of gland
preservation and symptom control.
Yorum
Kronik sialoadenit majör tükrük bezlerinde görülen, hayat kalitesini bozan ve pek de nadir olmayan bir durumdur. Bu hastalar ağrı, glandda şişme şikayetleri ile başvururlar. En sık sebep
kanaldaki taşlardır, önceki radyoaktif atom tedavileri, eksternal
radyoterapiler, otoimmün hastalıklar diğer sebeplerdir. Taş oluşmamış olsa da tükrük viskozitesinin artması ve miktarının azalmasına bağlı olarak kanalda skar dokuları oluşabilir. Bu hastalarda en sık uygulanan tedavi konservatif yaklaşımlardır ki; hidrasyon, masaj, antiinflamatuar tedavileri içerir. Klasik cerrahi tedavi bezi çıkarılmasıdır ki bu durum parotis cerrahisinde %25-%60
lara varan oranlarda parezi ile sonuçlanabilir. Kronik enfeksiyon
nedeniyle cerrahi diseksiyon çok zorlaşmış olacağından fasiyal sinir de etkilenebilir.Bu nedenle son yıllarda endoskopik müdahalelerle kanaldaki stazın giderilmesi amacıyla taş ve skar dokularının temizlenmesi popüler olmuştur.
Bu çalışma bir metaanaliz çalışması olup Almanya ve ABD de uygulanan kronik sialoadenit yaklaşımlarının karşılaştırılmasından
ibarettir. Almanya bu konuda biraz daha öncü ve dolayısıyla tecrübeli görünmektedir. Lokal anestezi ile ofis şartlarında hastaların büyük kısmına endoskopik olarak müdahale edilmektedir.
Bu yolla taş ve skar dokuları temizlenmekte, büyük taşlar eksternal litotripsi ile kırılıp çıkarılmaktadır. Bu işlemler daha az
komplikasyon ve çok daha az açık cerrahi ile sonlandırılmaktadır. ABD'de ise bu endoskopik müdahaleler konusunda halen deneyim artma yolunda görülmektedir. Genel anestezi kullanılıp
uygun taşlar ve skar dokuları temizlenmektedir, ancak litotripsi kullanılmadığından sıklıkla açık cerrahiye dönülüp gland eksize edilmektedir. Endoskopiye bağlı komplikasyonlar burada biraz daha fazla görülmektedir. Ancak işlem sonrasında bezle ilgili hasta şikayetleri ABD de daha fazla azalmaktadır, çünkü gland
alınmış bulunmaktadır.
Sonuç olarak sialoendoskopide deneyim ve ekipman geliştikçe
daha fazla kronik sialoadeint problemi endokopik olarak minimum morbidite ile çözümlenecektir.
Suprakrikoid Larenjektomide İntraoperatif
Cerrahi Sınırın Klinik Anlamı
Clinical Significance of Intraoperative Surgical Margin
Study in Supracricoid Laryngectomy
Meijin Nakayama a,*, Makito Okamoto a, Keiichi Iwabuchi b, Tetsuo Mikami b, Yutomo Seino a
a Department of Otorhinolaryngology, Kitasato University School of Medicine, Japan
b Department of Pathology, Kitasato University School of Medicine, Japan
Auris Nasus Larynx 38 (2011) 261–265
ÖZET
ABSTRACT
Giriş: Suprakrikoid larenjektomi (SKL) larenks koruyucu prosedürlerde
önemli bir yer tutar. Ancak larenksin sınırlı cerrahi anatomisi nedeni
ile yakın cerrahi sınır genellikle kaçınılmazdır. Larenks cerrahisinde
intraoperatif cerrahi sınırdan frozen çalışmalarının faydası
dökümante edilmesine rağmen, SKL de cerrahi sınırın önemi henüz
aydınlatılamamıştır. Bu çalışma kanıta dayalı bulgulara dayanarak
cerrahi sınırın önemi değerlendirilmiştir.
Objective: Supracricoid laryngectomy (SCL) is a reliable procedure
for laryngeal preservation. However, due to the limited anatomy of
the larynx, close surgical margins are often inevitable. Although the
usefulness of intraoperative margin study on frozen section has been
well documented in laryngeal surgery, the clinical significance of
margin study in SCL has not been clarified. This study evaluated the
evidence base supporting margin study in SCL.
Metod: 1997 ve 2009 yılları arasında 61 hastaya SKL uygulandı. Cerrahi
sınır çalışması, rezeke edilen spesmen ve rezidü larenks dokusu
arasındakı mukozal dokudan yapılan histopatolojik çalışma ile yapıldı.
Bulgular pT evrelemesi ve prognoz açısından analiz edildi.
Methods: Between 1997 and 2009, 61 patients underwent SCL. Margin
study was conducted by histopathologically examining surrounding
mucosal strips between the resected laryngeal specimen and the
residual larynx using frozen sections. The findings were analyzed in
terms of pT staging and prognoses.
Sonuç: Patoloji sonuçlarının 36’sı negatif, 18’i displazi, 7 hastada ise
pozitif olarak belirtildi. Pozitif cerrahi sınır genellikle posterior ve
inferior cerrahi sınırda idi. Lokal rekürrens oranları ve ölüm oranları
pozitif cerrahi sınır bildirilen hastalarda daha yüksek izlendi. Cerrahi
sınır çalışması bir olguda intraoperatif total larenjektomi kararı
verilmesinde etkili oldu.
Tartışma: 61 hastanın cerrahi sınır sonuçları değerlendirildiğinde
hastaların %11’inde pozitif olduğu görüldü. Pozitif sınır bildirilen
olguların birisi dışında değerlerinde tekrarlayan örneklemelerle negatif
sınıra ulaşıldı. Radyoterapi almış evre T3-T4 olgularda, cerrahi sınır
kararı vermek genellikle güçtür. Posterior ve inferior sınırlarda pozitif
cerrahi sınır oranlarının yüksek olması nedeni ile bu bölgelerden
cerrahi sınır çalışılması şiddetle önerilmektedir. Cerrahi öncesi, SKL
nin total larenjektomiye dönüşebilme ihtimali konusunda aydınlatılmış
onam alınmalıdır. Cerrahi sınır çalışması SKL’de efektif bir uygulamadır
ve tüm SKL uygulanacak hastalarda önerilmektedir.
Anahtar Kelimeler: Larenks kanseri, Sınır çalışması, Donmuş Kesit
Curr Pract ORL 2011, 7(4): 241-242
Results: Among all patients, pathological report indicated all negative
in 36, dysplasia in 18, and positive findings in seven patients. Positive
results were exclusively identified at the ipsilateral posterior and
inferior margins. The incidence of local recurrence and death due
to disease was slightly higher in patients with positive reports. The
margin study influenced the intraoperative decision to convert from
SCL to total laryngectomy in one case.
Conclusions: In reviewing the margin study of 61 SCL patients, 11%
resulted in positive margin. All except one patient with positive
magrin attained negative finding with additional samplings. Decision
making regarding the resection margin can be difficult in patients with
pT3–pT4 stages and postradiation status. Because of the exclusive
identification of positive margin at the ipsilateral posterior and inferior
edges, the margin study is strongly recommended at these sites. The
possibility of converting SCL to TL should be discussed preoperatively
during the informed consent process. The margin study is an effective
modality for ensuring the validity of SCL and is recommended for all
SCL procedures.
Key Words: Laryngeal cancer; Margin study; Frozen section
Yorum
Suprakrikoid larinjektomi hem teknik olarak hem de çıkarılan
alan olarak ileri parsiyel larinks cerrahisi olarak tanımlanabilir. Son 20 yıldır dünyada giderek yaygınlaşarak uygulanmaktadır. Bu cerrahiyi T3 (preepiglottik ve paraglottik mesafe tutulumu) ve hatta bazı T4 (sınırlı tiroid kartilaj invazyonu) hastalara da rahatlıkla uygulamak mümkündür. Deneyimli cerrahların
elinde yeterli onkolojik rezeksiyon yaparken; solunum, yutma ve
konuşmayı en üst düzeyde korumak ve dolayısıyla hayat kalitesini sağlamak mümkün olacaktır. Bu teknik önceleri total larinjektomi uygulanan birçok hasta için rahatlıkla uygulanabilmektedir.
Bu haliyle organ korumanın belli endikasyonlarla bir alternatifi
olarak kabul edilebilir. Parsiyel larinks cerrahilerinde genel kural
olarak uygulanan tek modalite tedavi yöntemi, bu cerrahi için de
geçerlidir. Mecbur kalınıp adjuvan radyoterapi uygulamak gerektiğinde de morbiditenin supraglottik larinjektomiye göre daha az
olduğu bilinmektedir..
Bu çalışmada suprakrikoid larinjektomi uygulanan 61 hasta cerrahi sınırlar açısından retrospektif olarak değerlendirilmiştir.
Her hastada donmuş kesitle rutin cerrahi sınır incelemesine paralel olarak, her hastadan ortalama 7 (2-11) örnek alınmıştır. 36
hasta negatif (11 i preop RT li), 18 hasta displazi ve 7 hasta pozitif
(25 hastanın 15 i preop RT li) olarak rapor edilmiştir. Pozitif hastalardan tekrarlayan marjin eksizyonlarıyla biri hariç negatif sınır elde edilmiş ve bu hastada da total larinjektomiye dönülmüştür. En sık pozitiflik alt ve arka cerrahi sınırlarda rastlanılmıştır.
61 hastanı 4 ünde lokal nüks görülmüş; bunların 2 si negatif marjinlilerde, 1 i displazi olanda ve 1 i de pozitif marjini olan da görülmüştür. Yazarlar bu ameliyatlarda cerrahi marjinlerin takip
edilmesinin yararlı olduğunu, pozitif sınırlı olanlarda nüks hafif daha fazla olduğunu, gerektiğinde total larinjektomiye dönmek için bu hastalardan izin alınmasının önemli olduğunu belirtmişlerdir.
Parsiyel larinjektomide cerrahi sınır güvenliği tartışılmakla beraber ,1-2 mm lik negatif sınır yeterli olarak kabul edilmektedir.
Oral kavite ve orofarinkste bu sınırın asgari 20 mm civarında olması önemlidir. Larinkste yapılan birçok retrospektif değerlendirmede 1-2 mm lik sınırın onkolojik olarak güvenilir olduğunu
göstermektedir. Larinks yapıları fonksiyon açısından kritik olduğu için çoğu zaman daha geniş bir marjin almak imkansızdır. Bununla birlikte pozitif cerrrahi sınır göreceli bir adjuvan tedavi endikasyonudur. Adjuvan radyoterapinin en iyi şartlarda bile morbiditesi dikkate alınmalıdır. Bu nedenle tedavi planlamaları yaparken parsiyel larinjektomiden sonra adjuvan tedaviye gereksinim olmamasına dikkat etmek önemlidir. Tabii ki ön görülemeyen preop veya postop faktörler nedeniyle parsiyel cerrahilerden
sonra RT verilebilir. Ancak ilk planlamada cerrahi sonrası RT
veya total larinjektomiye dönme olasılığı kuvvetliyse organ koruma protokolleri ilk planda düşünülmelidir. Sonuç olarak suprakrikoid larinjektomi onkolojik ve fonksiyonel olarak son derece
güvenilirdir. Peroperatif cerrahi sınır takibi bu güvenilirliği daha
da artırır. Bu haliyle birçok durumda total larinjektomi ve organ
koruma protokollerine önemli bir alternatiftir.

7-4 - tesav

Transkript

Benzer belgeler

PSEUDOTÜMÖR SEREBRİ ve TİROİD ORBİTOPATİ

Plastik Cerrahi Klinikleri

0 dB - HearForever

HASTA BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ AĞIZ DİŞ ÇENE

diş implantı hasta onam formu - Erciyes Üniversitesi Diş Hekimliği

Bariatrik Cerrahide Gastrik Band Uygulamaları