Kolorektal Polipler - TÜRK KOLON ve REKTUM CERRAHİSİ

TEMEL KONU - GÜNCELLEME
Kolorektal Polipler
Colorectal Polyps
Sümer Yamaner
İ.Ü.İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İSTANBUL
ÖZET
Polipler, kolon ve rektum mukozasında anormal çoğalma ile
lümene çıkıntı yapan yapılar olarak bilinmektedir. Poliplerin bazıları yassı iken, bazıları da saplı olabilmektedir. Yetişkinlerin %15-20’sini etkileyen, kolon ve rektumda çok yaygın olarak görülen entitelerden biri olarak gösterilmektedir.
Poliplerin büyük çoğunluğu benign özellikteyken, belli başlı
poliplerin bir kısmının maliginite gelişimiyle ilişkisi tespit
edilmiştir. Kolonoskopi kolon poliplerinin tanı ve tedavisinde altın standart olarak kabul edilmektedir.
ABSTRACT
Polyps are abnormal growths rising from the lining of the
large intestine (colon) and protruding into the intestinal canal (lumen). Some polyps are flat; others have a stalk.
Polyps are one of the most common conditions affecting
the colon and rectum, occurring in 15-20 percent of the
adult population. Although most polyps are benign, the
relationship of certain polyps to cancer is well established.
Colonoscopy is considered to be the gold standard in the
diagnosis and treatment of colon polyps.
TANIM
Kolon ve rektum mukozasından lümene çıkıntı yapan
normal dışı tüm yapılar polip olarak adlandırılır. Polip tanımını yaparken (örneğin ülseratif kolitte olduğu
gibi), çevre mukozanın harabiyeti nedeniyle yüksekte
kalan normal mukoza adacıklarının psödopolip olarak
adlandırılacaklarını unutmamak gerekir. Ayrıca, doğrudan mukozadan kaynaklanmayan kitleler de mukozayı kabartarak polip görüntüsü oluşturabilirler. Bu
tür lezyonları da genellikle polipoid lezyon şeklinde
tanımlamak uygundur.
Temel ayrım, bir polipten yüksek oranda karsinom gelişip gelişmeme riskine göre yapılmaktadır. Buna göre
kanser gelişme riski olmayan ya da çok düşük olan
poliplere neoplastik olmayan polipler, riskin yüksek
olduğu poliplere ise neoplastik polipler adı verilmektedir.
SINIFLAMA
Polipler her durumda normal dışı proliferatif aktivite
içeren lezyonlardır. Ancak polipler gerek yapıları gerekse seyirleri açısından önemli farklılıklar gösteren
gruplara ayrılırlar.
İletişim Adresi: Prof. Dr. Sümer Yamaner, İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi Anabilim Dalı - İSTANBUL
e-mail: [email protected]
Kolon Rektum Hast Derg 2007;17:1-8
Neoplastik olmayan polipler
-İnflamatuar
-Hamartomatöz
-Submukozal (lenfoid polip, lipom)
-Hiperplastik
İnflamatuar polipler mikroskopik olarak irili ufaklı
gland yapıları içerirler ancak epitelde atipi gözlenmez.
Özel bir formu juvenil poliptir. Juvenil polipler aynı
zamanda hamartomatöz olarak da sınıflanmaktadırlar. En sık olarak 2-4 yaşta görülürler. Saplı ve büyük
boyutlu olabilirler. Rektosigmoid bölgede yerleşirler.
Kanamaya yol açabilirler ve otoampute olarak atılabilirler. Kanser riski taşımazlar.
Hamartomatöz polipler, ön planda muskularis muko-
YAMANER
Kolon Rektum Hast Derg, Mart 2007
kanser öyküsü mevcutsa bu kişiler hem genetik araştırmalara hem de kolonoskopik izleme programlarına
adaydırlar. Kısaca eskiden olduğu gibi, “hiperplastik
polip varsa takibe gerek yok” mantığı günümüzde geçerliliğini yitirmiştir.
Resim 1. Adenom --> Karsinom
za katmanındaki hiperplazi ile karakteristiktirler ve
mukoza düzeyinde epitelyal bir atipi göstermezler. Bu
nedenle de karsinom gelişim pratik olarak yok denilebilir.
Submukozal polipler, genellikle çocukluk çağında görülen ve gerçek polip olmayan submukozal lenfoid yapılar ya da erişkinlerde sörülen submukozal lipomlardır.
Gerçek anlamda polip değillerdir.
Hiperplastik polipler, günümüzde en çok tartışılan
poliplerdendir. Sıklıkları yaşla birlikte artar. Sıklıkla 5 mm ya da daha küçük boyuttadırlar. Saplı ya da
sapsız olabilirler. Müsin içerikleri normal mukozaya
göre artmıştır. Hücrelerde atipi görülmeyişi önemli bir
noktadır ve bu nedenle de neoplastik olmadıkları kabul edilmektedir. Tartışma konusu olan nokta da budur. Günümüzde hiperplastik poliplerin bazı koşullar
varlığında kanser riski taşıdığı ya da kanser riskinin
yükseldiğine işaret ettiği bildirilmektedir. Yapılan genetik çalışmalar, özellikle sağ kolonda yerleşen ve 10
mm’den büyük çaplara ulaşan hiperplastik poliplerde
spesifik genetik değişiklikler (örneğin mikrosatellit
instabilite - MSI) görülebileceğini ve bu tür hiperplastik poliplerden kanser gelişme riskinin artmış olacağını ortaya koymaktadır (Resim 1).
Bunlara ek olarak, tanımı henüz yaygın olarak kabul
görmemiş olsa da hiperplastik polipozis (HP) olguları
bildirilmektedir. HP tanımlamaları çeşitli araştırıcılar
tarafından farklı şekillerde yapılmaktadır. Ancak tüm
bu tanımlamaların ortak noktası hiperplastik poliplerin 10 mm’den büyük olmaları ve sağ kolonda yerleşmelerinin riski artırdığıdır. Bazı tanımlarda, sadece iki
adet 10 mm’den büyük hiperplastik polipin bulunması
bile polipozis olarak adlandırılmaktadır. Günümüzdeki bilgiler ışığında, bir kişide saptanan hiperplastik
polip ya da polipler 10 mm’den büyük iseler ya da sağ
kolonda yerleşik iseler ve kişisel ya da ailesel kolorektal
© 2007 Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği
Neoplastİk polİpler
Polip epitel hücrelerinde atipi görülmesi polipin neoplastik olarak sınıflandırılmasına yol açar. Bu polipler günümüzde adenom olarak adlandırılmaktadırlar.
Adenomlarda kural olarak belirli düzeyde displazi
mevcuttur. Displazisiz bir adenom tanım olarak mümkün değildir.
Kolorektal adenomlarda iki temel histolojik tip söz
konusudur ve hemen tüm adenomlar bu iki tipi farklı
oranlarda barındırmaktadırlar (Resim 2). Mikroskopik olarak ön planda displastik tübüller içeren forma
tübüler adenom (TA) adı verilir. TA’lar değişik boyutlarda olabilirler ve genellikle saplıdırlar. Boyutlarına
göre değişmekle birlikte kanser gelişim riski % 5 dolaylarındadır. Bir adenoma TA denilebilmesi için villöz
komponentin %25’ten az olması gerekir. Mikroskopta
ince bağırsak villuslarını andırır şekilde parmaksı ve
displastik uzantılar gösteren tip ise villöz adenom
(VA) olarak adlandırılır. Bir adenomda %75 ya da
daha yüksek oranda villöz komponent varsa VA olarak
sınıflandırılır.. Genellikle sapsız ve geniş tabanlıdırlar
ve çok büyük boyutlara ulaşabilirler. Kanser gelişme
riski % 30-40 dolaylarındadır. Bunlara ek olarak her iki
özelliği de barındıran tübülovillöz adenomlar (TVA)
da söz konusudur. Bu adenomlarda villöz komponent
oranı % 25 ile % 75 arasındadır ve villöz komponentin
ağırlığı arttıkça kanser riski de artmaktadır.
Bu temel tiplere ek olarak, lezyonun klasik bir polip
formunda lümene çıkıntı yapmadığı ancak epitelde
Resim 2. Tübüler ve villöz patternler
Vol. 17, No. 1
KOLOREKTAL POLİPLER
ciddi displazi içeren yassı adenomlar (YA) da mevcuttur. Bir adenomun YA olarak sınıflandırılabilmesi için
yüksekliğinin çevre mukoza yüksekliğinin en fazla iki
katı olması gerekir. Bu lezyonların çapları % 50’si 5
mm’nin % 90’ı ise 10 mm’nin altındadır. YA’da diğerlerinden farklı bir genetik sürecin söz konusu olduğu
ve bu adenomların kansere ilerlemelerinin diğer adenomlardan çok daha hızlı olduğu bilinmektedir.
1990’da tanımlanan ve giderek önem kazanan bir başka adenom türü ise serrated (dişli, testere dişi şeklinde) adenomlardır. Serrated adenomlar, mikroskopik
olarak hiperplastik polip mimarisine sahip olmakla
birlikte hücre düzeyinde atipi içerirler. Spesifik genetik değişiklikler içerdikleri gösterilmiş olan serrated
adenomlar, hiperplastik poliplerin henüz tam olarak
ayırdedilememiş bir alt grubundan gelişmekte ve klasik adenom-karsinom sekansından çok daha hızlı bir
şekilde kanser gelişimine yol açmaktadırlar. Zaten bu
bulgular, yukarıda anlatıldığı gibi hiperplastik poliplerin artık tamamen masum lezyonlar olmadığı görüşünü ortaya çıkarmışlardır.
NEOPLASTİK POLİPLERİN KLİNİK ÖNEMİ
Neoplastik polipler günümüz bilgilerine göre tüm kolorektal kanserlerin % 90’dan fazlasının gelişiminden
sorumlu lezyonlardır. Kolorektal kanser üzerinde yapılan sayısız genetik çalışma, polipten kansere giden
yoldaki birçok genetik anomaliyi ortaya koymayı başarmıştır. Bilinen en az iki farklı kanser gelişim yolu
söz konusudur. Bunlardan birincisi, polipten kanser
gelişiminin yaklaşık % 85’inden sorumlu tutulan kromozomal instabilite (chromosomal instability, CIN)
yolu diğer ise mikrosatellit instabilite (microsatellite
instability, MSI, MIN) yoludur. Bu iki temel mekanizma dışında farklı mekanizmalar olduğu da bilinmektedir.
Popülasyon tabanlı çalışmalar da standart kolonoskopik izleme ve polipektomiler sonucu kolorektal kanser
sıklığının ve mortalitesinin azaltılabileceğini ortaya
Resim 4. Kromoendoskopi
Resim 3. Kromoendoskopi
koymuşlardır.
Bir polipin neoplastik olup olmadığı ancak mikroskop
altında belirlenebilmektedir. Günümüzde endoskopik
teknolojinin gelişmesi, değişik vital boyama uygulamaları ve laser destekli endoskopi işlemleri sayesinde
polipin natürü daha net belirlenebilse de bu uygulamalar henüz yaygınlık kazanabilmiş değillerdir (Resim 3-5). Bu nedenle kural olarak kolon ve rektumda
saptanan her polip tam olarak çıkarılmalı ve histolojik
olarak incelenmelidir. İleride bu incelemelere genetik
belirteçlerin dahil edileceği de aşikardır. Sırası gelmişken belirtilmelidir ki bir polipin çıkarılması yerine
polipten biyopsi alınmasının hiçbir bilimsel desteği
olamaz ve endoskopist açısından hatalı bir uygulama
olarak görülmelidir.
KOLOREKTAL POLİP TANISI
Kolorektal poliplerin tanısında altın standart kolonoskopidir. Kolonoskopi yüksek doğruluk oranının yanısıra çok yüksek oranda tedaviyi de sağlayabildiği için
rakipsizdir. Lavman opaklı kolon grafisi de poliplerin
tanısında kullanılabilir ancak günümüzde kolonoskopinin alternatifi olmaya aday yöntem sanal kolonoskopidir (BT kolonografi). Gelişen teknoloji ve multislice
BT cihazları ile uygun yazılımlar kullanılarak kolon
mukozasının görüntülenmesi mümkündür. Ancak bu
yöntemin rutin kullanım için önerilmesi henüz mümkün görülmemektedir. Kaldı ki saptanacak poliplerin
çıkarılması için kolonoskopi her zaman gerekli olacaktır.
KOLOREKTAL POLİPLERE YAKLAŞIM
Tüm kolorektal poliplerin elden geldiğince tek parça halinde çıkarılarak histopatolojik incelemeye
© 2007 Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği
YAMANER
Kolon Rektum Hast Derg, Mart 2007
Resim 5. Lazer taramalı mikroskopi / Endositoskopi
tabi tutulmaları gereklidir. Poliplerin çıkarılması için
ideal yöntem endoskopik polipektomidir. Endoskopik
olarak polipler iki temel yöntemle çıkarılırlar.
Snare polipektomi
Snare polipektomide endoskopik snare ile sapından
çepeçevre yakalanan polip, uygulanan elektrokoagülasyon akımı ile kesilir ve daha sonra değişik aletlerle tutularak kolon dışına alınır (Resim 6). Doğal olarak en
etkin uygulanabildiği polipler saplı poliplerdir. Yeterli
sapı bulunmayan poliplerde de uygulanması mümkündür. Bu durumda submukozaya serum fizyolojik
veya serum fizyolojik ile seyreltilmiş adrenalin çözeltisi (1/10 000 – 1/20 000) injekte edilerek polip ka-
Resim 6. Polipektomi
© 2007 Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği
bartılır ve bu şekilde snare ile tutulabilecek bir çıkıntı
elde edilir (rektum distalinde uygulanacak adrenalin
çözeltisinin sistemik dolaşıma geçeceği untulmamalı,
hasta uygun şekilde monitörize edilimelidir). Bu uygulama, submukozayı kabarttığı ve elektrogoagülasyon akımının serozal yüzeyden uzak kalmasını sağladığı için perforasyon riskini azaltan, submukozada
oluşturduğu ödem ve vazokonstriksiyon nedeniyle de
kanama riskini azaltan bir yöntemdir. İnjeksiyonun bir
başka önemi, lezyonun gerçekten mukozada sınırlı olduğu konusunda da bilgi vermesidir. İnjeksiyon yapıldığında polipin çevresindeki mukoza kabarıyor ama
polip yerinde kalıyor ise bu polipte invaziv bir kanser
olabileceği akla gelmelidir.
İnjeksiyon ve snare polipektomi yöntemi ile uygun
boyut ve yerleşimli geniş tabanlı villöz adenomlar da
endoskopik olarak çıkarılabilirler. Villöz adenomların
büyük boyutları nedeniyle genellikle tek seferde tek
parça olarak çıkartılmaları mümkün olmaz. Bu durumda parça parça (piecemeal) polipektomi uygulanabilir (Resim 7). Ayrıca çevre mukoza sınırının da
snare’in ucu ile koagüle edilmesi ya da argon plasma
koagülasyonu uygulanması sıklıkla tercih edilen bir
yöntemdir. Tabii ki bu uygulama sonrasında elde edilen materyel artık tek parça olmadığı için histolojik ta-
Vol. 17, No. 1
KOLOREKTAL POLİPLER
nıda sorunlar yaşanabilir. Özellikle materyelin invaziv
karsinom içermesi durumunda tam invazyon derinliği
saptanamayabilir. Ne var ki örneğin distal rektumda
yerleşik büyük bir villöz adenomda abdominoperineal
rezeksiyon yerine picemeal polipektomi yapılması her
zaman daha uygun bir yaklaşım olur. Tabii böyle bir
polipte transanal lokal eksizyon seçeneği de gözardı
edilmemelidir.
Hot biyopsi
Bu yöntem genellikle milimetrik poliplere uygulanır.
Polip hot biyopsi forsepsi ile yakalanıp lümene doğru
kaldırıldığında varsa sapı incelir ya da sapı yoksa bile
bir yalancı sap oluşur. Elektrokoagülasyon akımı uygulandığında, forsepsin çeneleri ile polipin temas yüzeyleri göreceli olarak geniş olduğundan fazla bir akım
yoğunluğu oluşmaz ve polip yanmaz. Polip sapında ise
büyük bir akım yoğunluğu oluşacağı için sap yanar ve
kopar. Bu şekilde hem kanama riski azaltılmış olur
hem de geride kalması olası hücreler elektrokoagülasyon akımı ile hasara uğratılır. Polip ise forsepsin içinde
elektrik yanığından korunmuş olarak kalır. Hot biyopsi ile polipektomi sonrası sap kısmının tepesi beyaz
koagüle doku içerir ve bu görünümü ile Fuji dağının
her zaman karla kaplı zirvesine benzetilir (Resim 8).
Endoskopik polipektominin komplikasyonları
Polipektominin en önemli iki komplikasyonu kanama
ve delinmedir. Her ikisi de erken dönemde görülebileceği gibi geç dönemde de görülebilir.
Geniş saplı ya da sapsız poliplerde submukozal da-
Resim 7. “Piecemeal” polipektomi
Resim 8. Hot Biyopsi
marlardan kanama olması mümkündür. Bunun önlenmesi için kuşkulu olgularda işlemden önce polip
sapına inkejsiyon uygulanabilir. İnjeksiyon için sklerozan madde kullanılması, delinme riskini artıracağı
için önerilmemektedir. Ayrıca polipektomiden hemen
sonra kanama görülürse yine injeksiyonla, elektrokoagülasyonla ya da hemoklip ya da endoloop uygulamalarıyla kanama kontrol altına alınabilir. Endoskopik
polipektomi sonrası kanama nedeniyle cerrahi girişim
gerekmesi son derece nadirdir. Bu tür risklerin en aza
indirilmesi için işlem öncesinde endoskopik polipektomi yapılacak hastaların kanama pıhtılaşma işlevlerinin ve kullanmakta oldukları ilaçların mutlaka gözden
geçirilmesi gerekir. Endoskopik polipektomiye bağlı
kanama riski % 3-9 olarak bildirilmektedir. İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi, Cerrahi Endoskopi Ünitesi’nde
12 500’den fazla kolonoskopi ve 3 000’den fazla polipektomide müdahale gerektiren kanama oranı % 0.5
dolaylarındadır. Kanama oranının belirlenmesinde en
önemli sorun hangi kanamaların komplikasyon olarak
adlandırılacağıdır. Hiçbir cerrah, endoskopk olarak
kolaylıkla durdurabildiği bir kanamayı komplikasyon
olarak değerlendirmeyecektir. Bu nedenle kanama
komplikasyonunu sadece tekrar endoskopi ya da başka
girişimler gerektiren kanama olarak değerlendirmek
gerekir.
Perforasyon, kolon duvarının tam kat olarak snare ile
yakalanması ile oluşabilir. Bu tür perforasyonlar genellikle işlem sırasında farkedilirler. Farkedildiklerinde
şartlar uygun ise hemoklip uygulamaları ile perforasyon bölgesinin kapatılması mümkün olabilir. Ancak
daha sık olarak cerrahi girişim (laparotomi ya da laparoskopi) uygulanarak delinen bölgenin kapatılma© 2007 Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği
YAMANER
sı gerekir. Bu tür delinmeler, kolonoskopi için zaten
bağırsak hazırlığı yapılmış olacağı için genellikle ciddi
komplikasyonlar olmaksızın tedavi edilebilirler. Ancak delinme geç farkedilir ve müdahalede gecikilirse
tabii ki ciddi peritonit ve ölüm riski söz konusu olabilir. Özellikle sağ kolon lezyonlarında daha sık görülen
bir başka delinme türü ise geç delinmedir. İşlemden
4-7 gün sonra ortaya çıkan bu tür delinmeler genellikle tam kat elektrokoagülasyon yanığı sonucunda
tedricen gelişir ve semptom verirler. Açık ya da laparoskopik girişimle tedavi edilmeleri gerekir. Standart
polipektomilerde perforasyon riski % 0.3 – 0.5 arasındadır. Ancak büyük ve sapsız poliplerde yani “zor polipektomi” olarak tanımlanan işlemlerde bu risk oranı %
2’ye kadar çıkabilir. Ünitemizde polipektomi sonrası
perforasyon oranı % 0.2 düzeyindedir.
Endoskopik polipektomi yapılamadığında
Her polip endoskopik olarak çıkarılmaya uygun olmayabilir. Bunun için kesin ve matematiksel kriterlerden
söz etmek güçtür. Geleneksel olarak “büyük” poliplerin endoskopik olarak çıkarılmaya uygun olmadıkları
belirtilir. Ancak neyin “büyük” olarak sınıflanabileceği net değildir. Endoskopik olarak nesnel şekilde çap
belirlemek güç olup güvenilir bir yaklaşım değildir.
Kaldı ki rektumdaki 3 cm çaplı saplı bir polip göreceli
olarak kolay bir polipektomi vakası olurken hepatik
fleksuradaki 1 cm çaplı ve kısacık saplı bir polip snare
polipektomiye uygun olmayabilir. Birçok çalışmada,
bir endoskopistin endoskopik polipektomiye uygun
bulmadığı poliplerin çoğunun başka bir endoskopist
tarafından başarıyla çıkarılabilecekleri bildirilmektedir. Bu nedenle endoskopik polipektomiye uygun
olmadığı düşünülen olgularda mutlaka deneyimli bir
endoskopistten ikinci görüş alınmalıdır.
Genel olarak endoskopik olarak çıkarılmayı etkileyen
faktörler polipin sapplı ya da sapsız oluşu, polipin boyutları ve yerleşim yeridir. İnce duvar yapısı nedeniyle
elektrokoagülasyondan daha fazla zarar görebilecek
sağ kolondaki lezyonlarda daha fazla özen gösterilmesi gerekir.
Endoskopik olarak çıkarılamayacağına karar verilen
poliplerde cerrahi girişim indikasyonu vardır. Günümüzde bu girişimin laparoskopik yapılması tercih
edilmektedir. Laparoskopik girişimden önce polip
yerleşim yeri mutlaka özel boyalarla endoskopik olarak işaretlenmelidir. Ayrıca gerektiğinde intraoperatif
© 2007 Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği
Kolon Rektum Hast Derg, Mart 2007
endoskopi ile de cerraha yardımcı olunması gerekebilir. Laparoskopik girişim imkanı bulunmayan yerlerde tabii ki açık cerrahi ile de ilgili kolon segmentinin
rezeksiyonu yapılabilir. Ameliyatta lezyonun palpe
edilmesinin güç olacağı göz önünde bulundurularak
lezyon yerinin işaretlenmesi burada da gereklidir.
HABİS POLİPLERE YAKLAŞIM
Polipektomi yapıldıktan sonra patolojik inceleme sonucu yüksek dereceli displazi (high grade dysplasia,
HGD) olarak rapor edilen poliplerde her ne kadar
in situ karsinom olarak sınıflansalar da sınır temiz ise
herhangi bir ek girişim gerekmez. Çünkü muskularis mukoza katmanını aşmamış karsinomların pratik
olarak lenfatik ve vasküler yapılara ulaşamamış oldukları için metastaz riski olmadığı kabul edilir. Ancak
histopatolojik değerlendirme sonucunun invaziv karsinom olarak geldiği durumlar özellik arzederler. Bu
hastalarda endoskopist ve patoloji ekibinin aynı dili
konuşarak çok iyi bir iletişim kurmaları hayati önem
taşımaktadır.
Endoskopist, lezyonu tam olarak çıkarıp çıkartmadığını net olarak bildirmelidir. Ayrıca şüpheli lezyonları polipektomi ile çıkartırken kontrol işlemleri ya da
cerrahi girişimler olasılığını düşünerek polipektomi
bölgesine tatuaj (işaretleme) uygulamalı veya bölgeyi
anatomik olarak çok net bir şekilde tanımlamalıdır.
Ayrıca polipin tek parça halinde çıkarılması ve anatomik pozisyonuna göre uygun bir panoya sabitlenerek
gönderilmesi de çok önemlidir.
Patoloğa düşen görev ise gelen materyeldeki bulgulardan, cerrahın ileri tedavi kararını etkileyecek parametreleri açık ve net bir şekilde ortaya koymaktır.
İnvaziv kanser içeren poliplerde (habis polip) ileri tedavi planlamasında kullanılan en önemli kriter Haggitt sınıflamasıdır:
Haggitt Level 0: Karsinom sadece polipin üst ucunda
sınırlıdır. In situ karsinomdur.
Haggitt Level 1: Karsinom polip başının submukozasını invaze etmiştir.
Haggitt Level 2: Karsinomun submukoza invazyonu
polipin başı ile sapının birleşme noktasına uzanmaktadır.
Haggitt Level 3: Karsinom polip sapını invaze etmiştir.
Haggitt Level 4: Karsinom polipin sapını aşıp kolon
duvarının submukozasını invaze etmiştir.
Vol. 17, No. 1
KOLOREKTAL POLİPLER
Haggitt sınıflaması temel olarak saplı adenomlar için
geçerlidir zira sapsız ve yassı adenomlarda sap olmadığı için submukoza invazyonu yapan karsinomlar
doğrudan Haggit Level 4 olmaktadırlar. Bu durumda
submukozal invazyon düzeyinin (Kikuchi, Sm1,2,3)
ayrıntılı olarak rapor edilmesi gerekmektedir.
Patolog tarafından rapor edilmesi gereken diğer parametreler ise karsinomun diferansiyasyon düzeyi, cerrahi sınırın durumu ve karsinom infiltrasyonuna olan
en yakın mesafesi, lenfovasküler ve nöral invazyon
olup olmadığıdır.
Patoloğun gerekli özeni göstermemesi ve/veya endoskopistin polipi patoloğa parça parça halde özensiz
olarak göndermesi gibi nedenlerle bu parametrelerden
herhangi birisinin eksikliği, ileri tedavinin doğru olarak planlanmasını imkansız kılabilir. Bu şekilde bazen
cerrahi girişim gereken hasta bu şansını kullanamayacak bazen de bir hasta gereksiz yere cerrahinin riskleri
ile karşı karşıya kalacaktır.
Haggitt Level 1-3 arasında lenfatik metastaz riski
%1’in altında iken Haggitt Level 4 düzeyinde bu risk
% 5-25 düzeylerine çıkmaktadır. Yassı lezyonlarda ise
Sm1 invazyonda lenfatik metastaz riski sıfır iken Sm2
düzeyinde risk % 5, Sm3 düzeyinde de % 25 dolaylarındadır.
Saplı adenomlarda Haggitt Level 3’e kadar olanlar,
eğer 2 mm ya da daha fazla mikroskopik temiz sınır
sağlanmış ise radikal cerrahiye gerek kalmaksızın izlenebilirler. Lenfovasküler ve nöral invazyonun varlığı
ile kötü differansiyasyonun tedavi seçimini ne şekilde
etkileyeceği konusu halen tartışmalı olmasına rağmen
bunlar lenfatik metastaz riski açısından önemli risk
faktörleridir ve hastanın özelliklerine göre değerlendirilip gerektiğinde radikal cerrahiye yönlendirmelidirler. Yassı ve sapsız adenomlarda ise olumlu histolojik
özellikler (iyi differansiyasyon, lanfovasküler ve nöral
invazyonun olmaması, ≥ 2mm temiz sınır) varlığında
Sm1 lezyonlarda radikal cerrahi yapılmaksızın izleme
mümkündür.
POLİPOZİS SENDROMLARI
Polipozis sendromlarının bazıları kolorektal kanser
için çok yüksek oranda risk oluşturmaktadırlar.
Familyal adenomatöz polipozis koli (FAP)
Otozomal dominant karakterde bir polipozis sendromudur ve kolorektal kanserlerin yaklaşık % 1’inden
Resim 9. Familiyal adenamatöz polipozis koli (FAP)
sorumludur (Resim 9). Hastaların tümünde 40-50 yaş
arasında kolorektal kanser gelişir. Temel sorun 5 No’lu
kromozomda yerleşik olan APC (adenomateus polyposis coli) geninin bir kopyasının herediter olarak hasarlı oluşudur. Diğer kopyanın mutasyonu sonucu, bir
tümör baskılayıcı gen olan APC geni inaktive olur ve
adenom üzerinden koloektal kanser gelişimi tetiklenir.
Kanser gelişim riski % 100 olduğu için saptandığında
cerrahi tedavi gerektirir. Tedavi, kural olarak kolon ve
rektum mukozasının tümüyle ortadan kaldırılmasını
yani total proktokolektomiyi içerir. Seçilmiş olgularda rektumun yerinde bırakıldığı daha kısıtlı girişimler
uygulanabilmektedir. Bu hastalarda midede fundik
gland poliplerine duodenumda ise villöz adenomlara
rastlanılabileceği ve özellikle duodenal adenomların
hastalığın seyri sırasında kansere ilerleyebileceği unutulmamalıdır.
FAP olgularına organizmanın değişik yerlerindeki
desmoid tümörler de eşlik edebilir ve bu durumda
sendrom, Gardner sendromu adını alır. Gardner sendromunda kolorektal polip seyri ve tedavisi FAP gibi
olsa da hastaların temel ölüm sebebi baş edilemeyen
desmoid tümörler olmaktadır. Gardner sendromunda
ayrıca lipomlar ve osteomlar da görülebilir.
FAP, beyin tümörleri ile birlikte görüldüğünde Turcot
sendromundan söz edilir.
Peutz Jegghers sendromu
Polip yerleşimi ince bağırsaktadır ve polipler hamartomatöz yapıdadırlar. Cilt ve müköz membranlarda
pigmente lezyonlarla karakterizedir. Her ne kadar
polipler hamartom yapısında olsalar da bu hastalarda ince bağırsak, meme ve over kanseri gelişimi riski
yüksektir.
© 2007 Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği
KAYNAKLAR
YAMANER
1 Christie JP. Colonoscopic excision of large sessile polyps. Am J Gastroenterol 67:430–8, 1977
2 Church JM. Avoiding surgery in patients with colorectal polyps. Dis Colon Rectum 46:1513-6, 2003
3 Damore LJ II, Rantis PC, Vernava AM III, Longo WE.
Colonoscopic perforations: etiology, diagnosis, and management. Dis Colon Rectum 39:1308-14, 1996
4 Doniec JM, Löhnert MS, Schniewind B, Bokelmann F,
Kremer B, Grimm H. Endoscopic removal of large colorectal polyps. Prevention of unnecessary surgery? Dis
Colon Rectum 46:340-8, 2003
5 Forde KA. Colonoscopic screening for colon cancer.
Surg Endosc 20:S471-4, 2006
6 Hao CY, Moore DH, Chiu YSY, Wong P, Bennington
JL, Smith AP, Chen LC, Lee NM. Altered gene expression in normal colonic mucosa of individuals with polyps of the colon. Dis Colon Rectum 48:2329-35, 2005
© 2007 Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği
Kolon Rektum Hast Derg, Mart 2007
7 Hyman NH, Anderson P, Blasyk H. Hyperplastic polyposis and the risk of colorectal cancer. Dis Colon Rectum 47:2101-4, 2004
8 Jass JR. Hyperplastic poyps of the colorectum – Innocent or guilty? Dis Colon Rectum 44:163-6, 2001
9 Katsinelos P, Kountouras J, Paroutoglou G, Beltsis A,
Chatzimavroudis G, Zavos C, Vasiliadis I, Katsinelos T,
Papaziogas B. Endoloop-assisted polypectomy for large
pedunculated polyps. Surg Endosc 20:1257-61, 2006
10 Munikrishnan V, Gillams AR, Lees WR, Vaizey CJ,
Boulos PB. Prospective study comparing multislice CT
colonography with colonoscopy in the detection of colorectal cancer and polyps. Dis Colon Rectum 46:138490, 2003
11 Prohm P, Weber J, Bönner C. Laparoscopic-assisted
coloscopic polipectomy. Dis Colon Rectum 44:746-8,
2001
12 Waye JD. How big is too big? Gastrointest Endosc
43:256–7, 1996