İnflamatuar Barsak Hastalığında Anemiye Yaklaşım

INFLAMATUAR BARSAK
HASTALIĞINDA ANEMİYE YAKLAŞIM
ANEMİ

Kırmızı kan hücrelerin esas ölçümlerinde azalma

Hemoglobin konsantrasyonu

Hematokrit

Eritrosit sayısı
WHO Anemi tanımlaması
(Hb; 1 g/dL = 0.6206 mmol/L)
Yaş veya cinsiyete göre
Hb (g/dl) Hb (mmol/l)
Çocuk (0.5–5.0 yaş)
11.0
6.8
Çocuk (5–12 yaş)
11.5
7.1
Genç (12–15 yaş)
12.0
7.4
Kadın (>15 yaş)
12.0
7.4
Gebe kadın
11.0
6.8
Erkek (>15yaş)
13.0
8.1
ANEMİ
ÜRETİM
SORUNU?
HAYATTA
KALMA/YIKIM?
RETİKÜLOSİT DEĞERI

Düzeltilmiş retikülosit = Hasta retikülositi x (Hasta Hct/45)

Retikülosit index (RPI) = düzeltilmiş ret.sayısı
olgunlaşma süresi


Olgunlaşma süresi = Hct
%45 için
1
%35
1.5
%25
2
%15
2.5
Mutlak ret. sayısı = ret. x eritrosit sayısı
MCV <80
MCV 100-80
MCV >100
Ott C, et al. Gastroenterology Research and Practice 2012
Manuela Voegtlin et al. Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 642–648
2008 İSVEÇ
Rejler M, et al. Scandinavian Journal of Gastroenterology. 2012; 47: 937–942
IBH DA ANEMİ
 Akut
 Kronik
Masif kanama (%3-20)
IBH DA ANEMİ NEDENLERİ
Sık
nedenler
Demir eksikliği
Kronik hastalık anemisi
Nadir
B12 eksikliği
Folat eksikliği
İlaca bağlı (AZT, 6-MP, 5-ASA, sulfasalazin)
Çok nadir
Hemoliz
MDS
Aplastik anemi
Gashe G, et al. Gut 2004;53:1190–1197
Duodenum
Jejunum
İleum
Kolon
Ca, Mg, Fe, Çinko
Disakkarid, Protein,
yağda eriyen vitamin A, D
Suda eriyen vitamin B1, B2, B6,
C , folik asid
yağ , B12 , safra tuzları
Su ve elektrolit
JEJUNO-ILEO-KOLOSTOMI
(SALIM KOLON-ILEOÇEKAL REZEKSIYON)
safra tuzu diyaresi , yağlı ishal ve B12 eksikliği olabilir
Goodhand et al. Inflamm Bowel Dis 2012
Goodhand et al. Inflamm Bowel Dis 2012
180 Crohn hastası, 70 ülseratif kolit hastası 24 aylık takip
Crohn’da kümülatif

B12 eksikliği %15 (95%CI 9.7-20%) vs %2.8 (95%CI 0.8-9.8) (p=0.007).

Folat eksikliği %22 (95%CI 16-28%) vs %4.3(95%CI 1.4-12%)(p=0.001).

B12/folat eksikliği olanlarda %23’ü makrositik anemi (95%CI 14-35%).
Multivaryant analizde

B12 eksikliği için ileal rezeksiyon (OR 2.5; 95% CI 1.1-6.2; p=0.04),

Folat eksikliği için hastalık aktivitesi (OR 2.4; 95% CI 1.1-5.1; p=0.02)
risk faktörü.
Fernando Bermejo, et al. AGA 2011 Abstract

Düşük vitamin B12 ve folik asid
düzeyleri

Yüksek homosistein ile birliktedir.

Bu da tromboemboli riskini artırır
Vasilopoulos S, et al.J Clin Gastroenterol 2001; 33: 132–6.
Koutroubakis IE, et al. Dig Dis Sci 2000; 45: 2347–51.
Chowers Y, et al. Am J Gastroenterol 2000; 95:3498–502.
Demir eksikliği IBH da sekonder trombositozda
önemli bir nedendir
Stefanie Kulnigg-Dabsch, et al. PLoS ONE 2012
iron sucrose n = 122,
ferric carboxymaltose n = 130
iron sulphate n = 56
Stefanie Kulnigg-Dabsch, et al. PLoS ONE 2012
Rejler M, et al. Scandinavian Journal of Gastroenterology. 2012; 47: 937–942
Toplumun %90 normal enzim aktivitesine sahip
AZT
XO
6-MP
6-TİOÜRİK ASİD
TPMT
6-MMP
İnaktif metabolit
İnaktif metabolit
HGPRT
6-TI 5’MP
IMPDH
6-MTI 5’MP
6-TG NÜKLEOTİD
AKTİF METABOLİT
417 IBH HASTASI (%58 ÜK) , ort 42 ay takip (6-288 ay),
AZT kullanma süresi ort 33 ay;
Major toksisite %4
Bırakma oranı %20
(%40’ı yan etki nedeni ile)
Uyanikoglu A, et al. Eu J Hepato-Gastroenterol 2012
Weiss G, et al. NEJM 2005
KRONİK HASTALIK ANEMİSİ SIKLIĞI
Eritrosit
Makrofajların
eritrosit
yıkımı
K.İ’de eritrosit
üretimi
Transferrin
Fe 20 mg/gün
Fe 20 mg/gün
Plasma Fe
havuzu
1-2 mg/gün
1-2 mg/gün
Fe giriş
Fe çıkış
KC
DİYETTEN ALINAN DEMİR
ENTEROSİT
Weiss G, et al. NEJM 2005
Weiss G, et al. NEJM 2005
Weiss G, et al. NEJM 2005
Weiss G, et al. NEJM 2005
25 yaşında erkek, Ülseratif Pankolit (SEO:210; orta aktiviteli)
ESR 82/saat
CRP 40.4 mg/dl

IV MPR 40 mg/gün
WBC 23600 /mm3
PNL 22200 /mm3

Siklosporin 2 mg/kg/gün IV
Lenfosit 600 /mm3
Hb 12.1 g/dL MCV 85.8fL

5-ASA 3 gr/gün PO
Hct %34.2
Plt 495000 /mm3

AZT 150 mg/gün
Ferritin 114 ng/dL
LDH 299 IU/L
Remisyon ile çıkartıldı
TANIDAN 18 AY SONRA
1.
ÜlseratifESR
pankolit
120/saat
CRP 20 mg/dl
2.
Hodgkin dışı
lenfoma
WBC
4300 /mm3
PNL 2700 /mm3
WHO sınıflaması:
Lenfosit 1300 /mm3
Hb 9.1 g/dL MCV 82fL
Diffüz büyük B hücreli lenfomanın immunoblastik-plasmablastik
Hct %27
Plt 200000 /mm3
varyantı
LDH 1795 IU/L
EBV pozitif
T protein 10.8 g/dL
Albumin 3.69 g/dL
Evre IV BFerritin
(SE) 73.8 ng/dL
Ig G lambda tipi monoklonal gamopati
543 IBH (265 ÜK, 268 CH,10 INDETERMINE KOLIT).

Anemi sıklığı %16.8

Biyokimyasal demir eksikliği %49.5. ( ÜK %14.3, CH
19.5% ;p=0.102).

%29 oral replasman

%2, IV demir replasmanı
Sudeep Tanwar, et al. AGA 2011 Abstract
GASCHE SKC, et al. Aliment Pharmacol Ther 2006
Demir eksikliği saptanmasına rağmen 1/3 hasta tedavi edilmiyor
%70 anemik hastanın
%34.4’ünde demir, ferritin ve transferrin saturasyonu ölçülmüş
Ott C . Gastroenterol Res and Prac 2012
Ott C . Gastroenterol Res and Prac 2012
GASCHE SKC, et al. Aliment Pharmacol Ther 2006
ORAL DEMIR PREPARATLARı

Demir sülfat (tardyferon)

Demir fumarat (vifer)

Demir glukonat (ferroglukonat)

Yetiskinlerde günlük doz genellikle 180 mg elemanter
demir

Ülser alanında Fe, hidroksi radikallerinin
oluşumuna neden olur
Fenton reaksiyonu:Fe2+ + H2O2 fi Fe3+ + OH• + OH

Hidroksil radikalleri organik moleküllerin
yıkımınada neden olur ve mukozal hasarı
artırıp hastalık aktivitesini

artırabilir
IV DEMIR
 Demir
sükroz (Venofer)
 Demir
glukonat (Ferrlecit)
 Demir
dekstran (Cosmofer)
Toplam Fe dozu (mg)= ağırlık (kg) x Normal-hasta Hb farkı x 2,4 + 500
Demir sükroz
(7 mg/kg) (tek infüzyonda 500 mg aşılmamalı)
Tek infüzyonda 200 mg Fe , 100 mL serum sale içinde
Haftada 2 , Daha sonra haftada bir
500 mg demir, 250mL 0.9% saline solusyonda
( Ferinject-ferrik-karboksi-maltoz) veya placebo (0.9% saline solusyon).
Anemi nüksü tedavi grubunda daha azdı (HR, 0.62; 95% CI, 0.38 –1.00; P .049).
RAYKO EVSTATIEV et al. CLIN GASTROENTEROLAND HEPATOL 2013;11:269–277
2 GR DEMIR SÜKROZ 8 HAFTADA VERILMIŞ
Gasche C, et al. Ann Intern Med 1997;126:782–7.
Gasche C , et al.Digestion 1999;60:262–7.
Hb düzelmesi
İlaç bırakılması
Lee TW, et al.Journal of Crohn's and Colitis (2012) 6, 267–275
DÜŞÜK DOZ ORAL DEMIRDE YÜKSEK DOZ
KADAR ETKIN YAN ETKI AZ
Rizvi S, et al.Am J Gastroenterol 2011;106:1872–1879
IV DEMIR KLINIK AKTIVITE INDEKSINDE DEĞIŞIKLIK YAPMAZ
Rizvi S, et al.Am J Gastroenterol 2011;106:1872–1879
Gasche C. Gut 2004
Gut 2011;60:571e607. doi:10.1136/gut.2010.224154
ECCO GUIDELINE 2012
TRANSFÜZYON
Hb (g/dL)
<5
Hasta özelliği ve anemi tipi
Kronik anemi, risk yok
<6
Semptomatik kronik anemi, risk yok
Akut anemi genç hasta
Asemptomatik kronik anemi, risk faktörü var
Akut anemi cerrahi ve kritik hasta
Akut anemi, cerrahi hasta, >65 yaş
Akut anemi organ disfonksiyonu
Masif transfüzyon gerektiren ciddi hasta
Transfüzyon yapma
<7
<8
<9
<10
>10
Gisbert JP, et al. World J Gastroenterol 2009
NE ZAMAN DEMİR REPLASMANI?

Anemi saptandığında
(Hb erkek <13 g/dl, kadında <12 gr/dl)
NE ZAMAN DURDURACAĞIZ?

Hb normale gelince

Depo demir doldurulunca
ÖZET

IBH ‘da anemi ; Malabsorbsiyon, Malnutrisyon, İnflamasyon,
İntestinal rezeksiyon ve İlaç etkilerine bağlı kompleksdir.

En sık demir eksikliği görülür

Anemi saptandığında depolar doluncaya kadar replasman
yapılmalıdır

Özellikle aktif dönemde IV replasman tercih edilmelidir.

Özellikle ameliyatlı Crohn hastalarında B12, folik asid kontrol
edilmeli ve eksik tamamlanmalıdır