Böbrek Taşı Tedavisinde Retrograd İntrarenal

e-ISSN:2148-1547
Böbrek Taşı Tedavisinde Retrograd İntrarenal Cerrahi Deneyimlerimiz
Our Experiences of Retrograde Intrarenal Surgery in The Treatment of
Renal Stones
Orjinal Arastirma
Başvuru: 04.10.2013
Kabul: 12.12.2013
Yayın: 27.01.2014
Alper Ötünçtemur1, İsmail Köklü1, Murat Dursun1, Süleyman Şahin1, Hüseyin Beşiroğlu1, Mustafa
Erkoç1, Eyyüp Danış1, Muammer Bozkurt1, Volkan Ülker1, Emin Özbek1
1
Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği
Özet
Abstract
Amaç: Bu çalışmamızda kliniğimizde böbrek taşı
hastaları için uyguladığımız flexible üreteroskop (fURS)
ile retrograd intrarenal cerrahi (RIRC) sonuçlarını
retrospektif olarak incelemeyi ve değerlendirmeyi
amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Ocak 2012 ile Kasım 2013 tarihleri
arasında Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Üroloji Kliniğinde böbrek taşına yönelik RIRC
uygulanan 50 (19 erkek, 31 kadın) hastanın verileri
retrospektif olarak tarandı. 27 hastada sağ, 20 hastada sol
üniteye RIRC operasyonu yapıldı. 3 hastaya ise bilateral
böbrek taşı nedeniyle tek seansta iki tarafa RIRC
uygulandı.
Bulgular : Elli hastanın ortalama yaşı 41,6±10 (16-61),
19’u (38%) erkek, 31’i (62%) kadın hastaydı. Taşlarının
büyüklüğü ortalama 13.5±3.9 mm (7-20 mm) idi.
Ortalama ameliyat süresi 107±31 dk (55-158 dk)
bulundu. Hastaların ortalama yatış süresi 1.2 gün olarak
saptandı. Hiçbir hastada ameliyat sırasında ve sonrasında
önemli komplikasyon izlenmedi. Sonuçta, radyolojik
kontrollerle taşsızlık oranı 44/50 (%88) olarak saptandı.
Sonuç : RIRC işlemi cerrahi deneyim gerektiren, yeterli
donanım ve deneyim varlığında, uygun taşların
tedavisinde güvenle uygulanabilen, taşsızlık, kısa
hastanede kalış süresi ve düşük komplikasyon oranıyla
günümüzde tercih sebebi olan minimal invaziv ve etkin
yöntemdir.
Purpose: In this study we aimed to evaluate results for
patients who have renal stone diseaese and underwent
retrograde intrarenal surgery (RIRC) with flexible
ureteroscope (fURS) at our clinic, retrospectively.
Method: We retrospectively analysed the data from 50
patients (19 men, 31 women) who underwent RIRC for
renal stone at Okmeydanı Education and Research
Hospital between January 2012 and November 2013.
RIRC was applied to right unit in 27 patients, left unit in
20 patients. We performed to both side in 3 patients at
same session.
Results : The mean age of 41,6± 10 (16-61) of 19 (38%)
men and 31(62%) women totally 50 patients were
performed RIRC. The stone burden was found to be
13.5±3.9 mm (7-20 mm). The average operation
duration was 107±31 minutes (55-158 minutes). The
average lenght of hospital stay was 1,2 day. There wasn’t
any complication in surgery and postoperative period.
The stone free rate was calculated 44/50 (%88) as a
result.
Conclusion : RIRC is a safe highly effective and
minimally invasive method with a high stone-free rates,
low complication rate and short hospitalization, can be
used safely in the treatment of suitable stone when you
have the technological enhancement and surgical
experience.
Anahtar kelimeler: Böbrek taşı, Flexible üreteroskop
Retrograd intrarenal cerrahi
Keywords: Renal stone,
flexible ureteroscope
retrograde intrarenal surgery
Giriş
Böbrek taşlarının tedavisindeki primer amaç minimal morbidite ile maksimum taşsızlık sağlamaktır. Üriner sistem
taş hastalıklarının tedavisinde son 30 yılda böbrek taşlarının tedavisi belirgin olarak değişmiştir. Daha önceleri
sadece açık ameliyatla tedavi edilirken tedavi seçenekleri açık cerrahiden daha az invaziv olan perkütan
nefrolitotomi (PNL), vücut dışı şok dalga tedavisi (ESWL) ve retrograd intrarenal cerrahiye (RIRC) çeşitlenmiştir
Sorumlu Yazar: Alper Ötünçtemur, Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği
Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği Başasistanı
[email protected]
The Cystoscope 2014:1 (82-87)
Sayfa 82
e-ISSN:2148-1547
[1]
.
Taş tedavisinde non-invaziv bir tedavi yöntemi olması nedeniyle ESWL ilk tedavi seçeneği olarak yaygın ve
kabul edilmesine rağmen, radyolusen veya zor görüntülenen taşlar, morbid obezite, muskuloskletal deformiteler,
kanama diatezi, eşlik eden obstruksiyonlar, alt pol fragmanlarının zayıf pasajı, parçalanması zor yoğun kompozit
taşlar gibi üreterorenoskopinin tercih edildiği kesin durumlar vardır [2]. Geliştirilen, yüksek hareket yeteneğine
sahip, yüksek görüntü kaliteli ve göreceli olarak daha dayanıklı fleksibl üreteroskoplar sayesinde kalisiyel
sistemlere ulaşmak daha kolaylaştı ve bu durumların her biri fleksibl üreterorenoskopi ile başarılı bir şekilde
aşılabilir hale geldi. Ayrıca güncel fleksibl üreteroskoplar hastaların çoğunda tüm renal toplayıcı sisteme girişi
mümkün kılmaktadır. Ek olarak Holmium YAG lazerin 1990’ ların başında intraluminal litotripside kullanılması,
üreteroskopik litotripsinin hassasiyet ve etkinliğini fazlasıyla arttırdı [3,4].
Yeni minimal invaziv yöntemler çağında, gelişen endoskopik üroloji sahasında ön saftaki yerlerini korumak için
tüm ürologların bu teknolojilere ayak uydurması gereklidir. Biz de bu çalışmada kliniğimizde böbrek taşı hastaları
için uyguladığımız flexible üretereskop (fURS) ile retrograd intrarenal cerrahi (RIRC) sonuçlarını retrospektif
olarak incelemeyi ve değerlendirmeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntemler
Ocak 2012 ile Kasım 2013 tarihleri arasında Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği’nde
böbrek taşına yönelik RIRC uygulanan 50 (19 erkek, 31 kadın) hastanın verileri retrospektif olarak tarandı. 27
hastada sağ, 20 hastada sol üniteye RIRC operasyonu yapıldı. 3 hastaya ise bilateral böbrek taşı nedeniyle tek
seansta iki tarafa RIRC uygulandı. Tüm hastalar operasyon öncesi genel dâhili muayenesi ve sistemik hastalık
açısından ayrıntılı olarak incelendi ve ayrıntılı bir anamnez formu ile değerlendirildi. Hastalar operasyon
öncesinde tam kan sayımı, serum kreatinin, kanama ve pıhtılaşma zamanları, serolojik testler (HIV, HBV, HCV)
ve idrar kültürü ile değerlendirildi. İdrar kültüründe üreme olan hastalar yeterli süre antibioterapi uygulanarak
operasyona alındı. Tüm hastalar operasyon öncesi direkt üriner sistem grafisi ve intravenöz ürografi, kreatinini 2
mg/dl üzerinde olanlar ise spiral kontrastsız tomografi ile değerlendirildi. Radyolojik verilere göre de taşları opak,
semi-opak ve non-opak olarak sınıflandırıldı. Taşların en uzun iki aksı arasındaki mesafe taş boyutu olarak
hesaplandı.
Retrograd İntrarenal Cerrahi Tekniği
Operasyon notları, ameliyat tekniği, intraoperatif ve postoperatif komplikasyonlar hasta dosyaları ve ameliyat
notları taranarak elde edilmiştir. Bütün ameliyatlar 9,6 f flexibl üreteroskop kullanılarak gerçekleştirilmiştir.
Dorsal litotomi pozisyonunda genel anestezi altında sistoskopi yapıldı. Kontrast madde vermeden ve açık uçlu
kateter ile kontrast madde verilerek ilgili üreter ve pelvikalisiyel sistem görüntülendi. Ardından floroskopi
kontrolü altında üretere kılavuz tel yerleştirildi. Gerek görülen hastalarda orifis ve distal üreter kısmı yaklaşık
iliak çapraza kadar üreteral balon dilatatör ile 14 f’ e kadar dilate edildi.
Çift lümenli kateter kılavuz tel eşliğinde üretere gönderilerek üretere ikinci bir rehber tel yerleştirildi ve
floroskopi ile kontrol edildi. Yine kılavuz tel üzerinden floroskopi kontrolü ile üreteral erişim kılıfı (acces sheath)
yerleştirildi. Access sheath yerleştirilemeyen olgularda kılavuz tel eşliğinde direk flexible uretereskop ile
mesaneden üretere giriş sağlandı. Pelvikaliksiyel sistemde taşlar görüldü ve 0.2 mm çaplı holmium lazer probu
kullanılarak 1.2 J ve 6 Hz enerji aralığı kullanılarak kırıldı ve üretere JJ kateter konuldu.
Postoperatif Görüntüleme ve Değerlendirme
The Cystoscope 2014:1 (82-87)
Sayfa 83
e-ISSN:2148-1547
Postoperatif 1.gün tüm hastalar ultrasonografi ve/veya DÜSG ile değerlendirilmiş, ardından sorunsuz hastalar
taburcu edilmiştir. Hastalar JJ stent çekildikten 1 ay sonra, DÜSG ve üriner sistem US ile değerlendirilmiştir.
Semptomatik olan ve/veya taşsızlık konusunda DÜSG ve üriner sistem USG ile şüphede kalınan hastalara
kontrastsız abdomen BT tetkiki yapılmıştır.
Hastaların demografik ve operasyonel verileri ortalama ± standart sapma şeklinde verilmiştir. İstatistiksel
değerlendirme SPSS 15.0 yazılımı kullanılarak yapılmıştır.
Bulgular
Kliniğimizde Ocak 2012 ile Kasım 2013 arasında böbrek taşı nedeniyle RIRC uygulanan 50 hastanın ortalama
yaşı 41,6± 10 (16-61), 19’u (38%) erkek, 31’i (62%) kadın hastaydı. Hastalara ait demografik veriler Tablo.1’de
özetlenmiştir. Taşlarının büyüklüğü ortalama 13.5±3.9 mm (7-20 mm) idi. Ortalama ameliyat süresi 107±31 dk
(55-158 dk) bulundu. Bütün hastalara erişim kılıfı konulması denendi, 11 hastada kılıf distal üreterden proksimale
ilerletilemedi ve 10 hastada işlem erişim kılıfı olmadan tamamlandı. Bir hastada ise geçiş sağlanamadı ve JJ
kateter yerleştirilip, dört hafta sonra f-URS ile taşlar tedavi edildi. Hastaların ortalama yatış süresi 1.2 gün (0-2
gün) olarak saptandı. Hiçbir hastada ameliyat sırasında ve sonrasında önemli komplikasyon izlenmedi.
Perioperatif ve postoperatif bulgular Tablo 2’de gösterilmiştir.
Tablo 1
Hastalara ait demografik veriler
Elli hasta ameliyat sonrası radyolojik olarak değerlendirildi. İncelemelerin 41’i ultrasonografi (USG) ve direkt
üriner sistem grafisi (DÜSG) ile yapılmıştı. Bu hastaların ikisinde USG ile 4 mm ve 5 mm boyutunda , birinde de
DÜSG’de rezidüel taş saptandı. Bu hastaya daha sonra semi-rigid URS yapılarak taşsızlık sağlandı. İnce kesit
bilgisayarlı tomografi (BT) ile kontrolleri yapılan diğer 9 hastanın 2’sinde (%22.2) alt kaliks içinde ve 1’inde
(11%) de proksimal üreterde en büyüğü 2-3 mm olan parçalar saptandı. Sonuçta, radyolojik kontrollerde taşsızlık
oranı %88 bulundu.
The Cystoscope 2014:1 (82-87)
Sayfa 84
e-ISSN:2148-1547
Tablo 2
Perioperatif ve postoperatif bulgular
Tartışma ve Sonuç
Üreteroskop kullanılarak yapılan ilk planlı URS işlemi 1980 yılında Enrique Perez Castro tarafından
gerçekleştirilmiştir. İlk RIRC işlemi ise 1983 yılında Huffman ve arkadaşları tarafından böbrek pelvis taşlarının
rijid URS ve ultrasonik litotriptör kullanılarak tedavi edilmesiyle gerçekleştirilmiştir [5]. RIRC’de litotripsiye
1995’te holmium lazerin girmesi en büyük gelişme olmuştur, çünkü holmium lazer ile kompozisyonuna
bakılmaksızın tüm taş tipleri kırılabilmektedir [6] . En önemli avantajı, %100’e varan fragmantasyon ve taş
temizlenme oranları ile birlikte taş çıkarılması gibi ek işlemlerle uğraşılmadığı için operasyon süresinin kısa
olmasıdır [7] . Holmium lazer fiberleri, 200, 365, 550 ve 1000 μm çaplı olup; üreteral taşlar için 365-μm fiber,
böbrek taşları için 200 μm fiber en uygun lazer lifidir. Genel olarak 0,6-1,2 J akım enerjileri ve 5-15 Hz’lik akım
oranları kullanılmaktadır [8].
Çalışmamızda böbrek taşlarının tedavisinde RİRC oldukça etkin bulunmuştur. Dikkat edilirse RIRC uygulaması
için tercih ettiğimiz hastaların taş boyutları 2 cm’den küçük taşlar olmuştur. RIRC uygulanması için önerilen taş
büyüklüğü hala litaratürde en çok tartışılan konulardan biridir. Gelişen flexible uretereskop teknolojisi ve artan
cerrahi deneyim ile cerrahide hedeflenen minimal invaziv tercih buna eklendiğinde hep bir fazlasını istemek
şaşırtıcı olmayacaktır. İki santimetreden küçük taşlar için etkinliği kanıtlanmış tedavinin 2 cm ve daha büyük
hatta staghorn taşlar için denenmiş çalışmalar mevcuttur. Fuchs ve arkadaşları 1990 yılında 1-2 hafta süreyle
üreteral mekanik dilatasyon uyguladıktan sonra fleksibl üreterokopla böbrek taşlarına müdahele etmiş ve 208
hastalık ilk RIRC serisini yayınlamışlardır [9]. Yaklaşık %87 oranında taşsızlık sağlanan bu seride iki hastada
gelişen sepsis dışında komplikayon bildirilmemiştir. Daha yakın tarihli bir çalışmada Fabrizio ve arkadaşları,
böbrek taşları için tedavi edilen 100 hastalık grupta RIRC sonrası kalan taşların özelliklerini değerlendirmiştir.
Taş yükünün artmasıyla rezidü taş kalan hastaların yüzdesinin arttığı görülmüştür [10]. Gould ve arkadaşları,
parsiyel staghorn taşlarda RIRC ile %33 oranında hayal kırıklığı yaratan bir başarı oranı bildirmişlerdir [11].
Günümüzde RIRC, 2 cm’den küçük taşı olan, aşırı şişman hastalarda, kas iskelet deformiteleri veya kanama
diyatezi bulunan hastalarda, böbrek taşlarının tam olarak temizlenmesinin gerektiği hastalarda ve ESWL
tedavisinin başarısız olduğu böbrek taşlarının tedavisinde birincil seçenek olarak kullanılmaktadır [7]. Biz de bu
çalışmamızda dünyada kabul görmüş şekliyle 2 cm’den küçük taşları çalışmamıza dahil ettik. Ve toplamda bazı
asemptomatik klinik olarak önemsiz kabul edilebilecek taşların kontrastsız BT sonuçlarını da eklersek %88
oranında taşsızlık sağladık.
Retrograd intrarenal cerrahi için aletin iletilmesi için üreter lümeninin uygunluğu çok önemlidir. Distal üreterde
darlık olduğunda işlemin devamı açısından balon dilatasyon yaparak işleme devam etmek mümkün olabilir.
Ancak, darlık proksimalde ise, balon dilatasyon yapılması risklidir. Ekstravazasyon veya perforasyon ihtimali
The Cystoscope 2014:1 (82-87)
Sayfa 85
e-ISSN:2148-1547
tedaviyi zora sokabilir. Hasta grubumuzda da bir hastada proksimal üreterde darlık görülmesi üzerine aynı seansta
RIRC yapılamamış, JJ stent yerleştirilebilmiş ve tedavi ertelenerek geç de olsa tamamlanabilmiştir.
Son yıllarda kullanımı yaygınlaşan erişim kılıflarının (access sheath) RİRC sırasında yararlı olup olmadığı konusu
da tartışmalıdır [12-14]. Erişim kılıflarının etkinliği ileriye dönük randomize bir çalışmada değerlendirilmiş, RİRC
sırasında kullanılmasının ameliyat süresi ve maliyetleri düşürdüğü, çok az morbiditeye neden olduğu görülerek
rutin olarak kullanılması önerilmiştir [15]. Biz de çalışmamızda RIRC uyguladığımız hastaların her birisi için 10.5
F ve 11 F erişim kılıfı kullanmayı denedik. Kılıfın yerleştirilmesinde komplikasyon oluşmasına neden olmamak
adına nazik davrandık. On bir hastada erişim kılıfı ilerletilemedi, 4 hastada ise orta üreterin proksimaline kadar
ilerletilebildi. Ek olarak, kılıf ameliyat sonrası üreteral ödeme yol açtığı için hastalara rutin JJ kateter konuldu.
Artan deneyimimiz ışığında beraber sheath yerleştirilmesinin hem ameliyat süresini kısalttığını, hem de
üretereskopun tamir ihtiyacı için geçen vaka sayısı ve kullanım süresini uzattığı inancındayız.
Çalışmamızda dikkat çekici diğer nokta üriner sistem USG ve DÜSG ile yapılan kontrolün başarı oranının,
kontratsız batın BT sonuçları eklendiği zaman daha düşük olmasıdır. Bu durumda aklımıza “sadece şüphelenilen
hastalara değil de bütün hastalara tomografi uygulansaydı bu başarı oranı düşer miydi?” şeklinde bir soru
gelmektedir. Daha önce Pearle ve ark.’nın da alt kaliks taşları için yaptığı çalışmada sonuçların hepsi ince kesit
BT ile kontrol edildiğinde RIRC sonrası taşsızlık oranının %50 olarak bildirilmiş ve ESWL ile takip edilen
kontrol grubuna göre anlamlı saptanmamıştı [16]. Bu oran daha önceki çalışmalarda bildirilen %75-85 oranlarından
oldukça düşüktür. Fakat Reşorlu ve ark’nın yaptığı bir çalışmada DÜSG ile birlikte üriner USG’nin kullanımını,
Bt sonuçlarıyla kıyaslamışlar ve her ne kadar küçük taşları gözden kaçırabilse de hidronefrozu tespit etmedeki
yüksek başarısı ve hastaları BT’ nin iyonize radyasyon gibi zararlı etkilerinden koruması nedeniyle ilk tercih
edilmesi gereken yöntemin üriner sistem USG ile birlikte DÜSG oladuğunu vurgulamışlardır [17]. Ayrıca BT
tetkiki, sonografik olarak hidronefroz tespit edilen ya da persistan semptomları olan hastalar için saklanmalıdır
demişlerdir. Bizim çalışma şeklimizi onaylar niteliktedir.
İstatistiksel olarak göstermemiş olsak da; çalışmada ele alınan bütün olguların tek cerrah tarafından opere edilmiş
olması, giderek artan deneyimin operasyon süresini kısaltmasını ve başarı oranını artırmasını tanık olmamızı
sağlamıştır. Tekrar şunu belirtmekte fayda var; yeni minimal invaziv yöntemler çağında, gelişen endoskopik
üroloji sahasında ön saftaki yerlerini korumak için tüm ürologların bu teknolojilere ayak uydurması gereklidir.
Bizde kliniğimizde bu endikasyonlarla başvuran her hastaya bu tekniği başarıyla uygulamaktayız ve flexible
uretereskop ve yardımcı enstrümanlardaki gelişmelerle, aynı zamanda kazanılan deneyimle RIRC’nin böbrek
taşlarının tedavisindeki yerinin zamanla daha da artacağına inanmaktayız.
Sonuç:
RIRC işlemi cerrahi deneyim gerektiren, yeterli donanım ve deneyim varlığında, uygun taşların tedavisinde
güvenle uygulanabilen, taşsızlık, kısa hastanede kalış süresi ve düşük komplikasyon oranıyla günümüzde tercih
sebebi olan minimal invaziv ve etkin yöntemdir. Teknolojik gelişmelerle, zamanla taş tedavisindeki yeri
artacaktır. Ürologların endoskopi çağında bu teknolojiye ayak uydurmaları gerekmektedir.
Kaynaklar
1. Alan C, Koçoğlu H, Ersay AR. Retrograd intrarenal cerrahi; uygulama tekniği, klinik sonuçlar ve ipuçları.
Yeni Üroloji Dergisi; 2011; 6 (2): 32-41.
2. Zheng W, Beiko DT, Segura JW, et al. Urinary calculi in aviation pilots: what is the best therapeutic
approach? J Urol; 168(4 Pt 1): 1341–43, 2002.
3. Johnson DE, Cromeens DM, Price RE. Use of the holmium:YAG laser in urology. Lasers Surg Med;
12(4): 353–63, 1992.
The Cystoscope 2014:1 (82-87)
Sayfa 86
e-ISSN:2148-1547
4. Sayer J, Johnson DE, Price RE, Cromeens DM. Ureteral lithotripsy with the holmium:YAG laser. Laser
Med; 11(2): 61–65, 1993.
5. Huffman JL, Bagley DH, Lyon ES. Extending cystoscopic techniques into the ureter and renal pelvis.
Experience with ureteroscopy and pyeloscopy. JAMA 1983;250:2002-5.
6. Akpınar H, Tüfek İ, Gürtuğ A, ve ark. Üst üriner sistem hastalıklarının tanı ve tedavisinde fleksibl
üreteroskopi. Türk Üroloji Dergisi 2003;29:454-9.
7. Reşorlu B, Ünsal A. Böbrek Taşlarının Tedavisinde Retrograd İntrarenal Cerrahi (RIRC) Turk Urol Sem
2011; 2: 64-7.
8. Vassar GJ, Teichman JM, Glickman RD. Holmium:YAG lithotripsy efficiency varies with energy density.
J Urol 1998;160: 471-6.
9. Fuchs GJ, Fuchs AM. Flexible endoscopy of the upper urinary tract. A new minimally invasive method for
diagnosis and treatment. Urologe A 1990;29: 313-20.
10. Fabrizio MD, Behari A, Bagley DH. Ureteroscopic management of intrarenal calculi. J Urol
1998;159:1139-43.
11. Gould DL. Holmium:YAG laser and its use in the treatment of urolithiasis: our first 160 cases. J Endourol
1998;12:23-6.
12. Stern JM, Yiee J, Park S. Safety and efficacy of ureteral access sheaths. J Endourol 2007;21:119-23.
13. Vanlangendonck R, Landman J. Ureteral access strategies: pro-access sheath. Urol Clin North Am
2004;31:71-81.
14. Abrahams HM, Stoller ML. The argument against the routine use of ureteral access sheaths. Urol Clin
North Am 2004;31:83-7.
15. Kourambas J, Byrne RR, Preminger GM. Does a ureteral access sheath facilitate ureteroscopy? J Urol
2001;165:789-93.
16. Pearle MS, Lingeman JE, Leveillee R, Kuo R, Preminger GM, Nadler RB, et al. Prospective, randomized
trial comparing shock wave lithotripsy and ureteroscopy for lower pole caliceal calculi 1 cm or less. J Urol
2005;173:2005-9.
17. Reşorlu M, Ağladıoğlu K, Özyuvalı E ve ark. Retrograd intrarenal cerrahi sonrası hastaların takibinde
direkt üriner sistem grafisi ile birlikte ultrasonografinin etkinliği. Dicle Tıp Dergisi 2012; 39 (3): 387-391.
The Cystoscope 2014:1 (82-87)
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
Sayfa 87