Bölüm 38 SHEEHAN SENDROMU

Bölüm 38
SHEEHAN SENDROMU
L. Haddock
M. T. Çetin
GİRİŞ
Sheehan, kendi ismini taşıyan sendromu 1938–1968
arasındaki yayınlarında tanımlamıştır. Hipofiz bezi
ön lobunun doğum sonu nekrozuna bağlı oluşan
sendromun doğal gidişi, klinik ve patolojik bulguları
bu eserlerde tarif etmiştir1–10. Hastalığın kesin
patogenezi iyi anlaşılmamıştır. Doğum sırasında
ciddi kanama yaşayan birçok kadın, ön hipofiz
bezinin tahribinden korunmaktadır.
Amerikan literatüründe sık olmasa da 1950–
1960 yılları arasındaki 10 yılda Puerto Rico’lu
sosyoekonomik durumu düşük kadınlar arasında
hipopituitarizmin en sık nedenidir. Bu süre zarfında
Puerto Rico Üniversitesi Tıp Fakültesi’ne bağlı
hastanede de 100 olgu saptanmıştır. Bunlardan
72’sine 1960–1970 yılları arası tanı konmuş ve
klinik takibine alınmışlardır. Bu 72 olgudan yakın
takipte olan 50 tanesinin klinik ve endokrinolojik
değerlendirmeleri
de
yayınlanmıştır11.
Bu
derleme konu ile ilgili bulguları ve yorumları
özetlemektedir.
SONUÇLAR
Klinik veriler
1951–1959 yılları arasında tanı konan 28 hastadan
16 tanesi var olan hastalığın yoğunlaştırdığı kortizol
yetersizliği sonucu ölmüştür. Buna karşın 1960–
1970 yılları arasında tanı konan grupta sadece iki
hasta ölmüştür. Ölümlerdeki bu belirgin azalma
daha iyi ve daha düzenli takibe, hastalığın şiddetine
ve yaşamı tehlikeye sokan risklerle ilgili olarak
hastaların eğitimindeki gelişmeye bağlıydı.
1960–1970 yılları arası tanı konan 72 hastanın 50’si
etraflıca incelenmiştir (Tablo 1). Yedi tanesi (% 14)
kısmi hipofiz yetmezliği gösterirken, 43 tanesinde
(% 86) panhipopitüitarizm vardı. Kısmi yetersizlikler
grubundan birinde sadece TSH yetersizliği, birinde
büyüme hormonu (GH) ve gonadotropin yetersizliği,
iki tanesinde GH ve ACTH yokluğu ve üç tanesinde
de kombine GH, ACTH ve gonadotropin yetersizliği
vardı.
Hastalığın başlangıç yaşı 20 ile 52 arasında iken
(ortalama yaş 33,7), hastalığın tanı yaşı 27 ile 65
arasında değişiyordu (ortalama 43,8 yaş). Hastalığın
başlangıcından tanı konuncaya kadar geçen hastalık
süresi 5 ay ile 28 yıl arasında değişebiliyordu
(ortalama 10,5 yıl).
Tablo 2’de özetlendiği gibi 50 olgunun obstetrik
öyküsüne bakacak olursak 29 hasta (% 58) evde,
21 hasta (% 42) yerel devlet hastanelerinde doğum
yapmıştır. Ortalama doğum sayısı ise 7±3’dür. 50
olgunun 43 tanesinde (% 86) doğum sonu kanama
olmuştur ve çoğunda neden plasenta parçaların
içeride kalmasıdır. Beş olguda (% 10) doğum
öncesi kanama olmuş ve bu beş hastanın bir
tanesinde 7. gebelik ayında düşük (spontan veya
indüklenmiş olup olmadığı kayıtlardaki verilerden
anlaşılmamaktadır), iki tanesinde 9. gebelik ayında
ablasyo plasenta, bir tanesinde 7. gebelik ayında
subaraknoid kanama ve gram negatif bakteriyemik
şok ve son hastada 8. gebelik ayında plasenta previa
ve uterusun sessiz rüptürü vardı. 50 hastanın geriye
kalan iki olgusunda ise (% 4) kanama öyküsü yoktu.
Ayrıca 50 hastanın 24’ünde (% 48: hemen hemen
yarısında) Sheehan sendromu klinik tablosuna yol
açan doğum sonu kanama vardı. Sekiz hastada (%
Tablo 1: Sheehan
değerlendirilmesi
sendromlu
50
hastanın
Sayı Oran
Panhipopitüitarizm
43
86
TSH eksikliği
7
14
GH ve gonadotropin eksikliği
1
2
GH ve ACTH eksikliği
2
4
GH, ACTH ve gonadotropin
eksikliği
3
6
Selektif hipopitüitarizm
Hastalığın başlangıcında yaş: 20–52 (ortalama 33,7
yaş); hastalığın tanısında yaş: 27–65 (ortalama 43,8
yaş); hastalığın süresi (tanı anında): 5 ay–28 yıl
(ortalama 10,5 yıl).
331
Tablo 2: Sheehan sendromlu 50 olguda doğum
öyküsü. Ortalama parite 7 ± 3.
Sayı
Oran
29
21
58
42
Tablo 3: Sheehan sendromlu 50 hastanın klinik
özellikleri
Doğum
Evde
Bölgesel hastanede
Gebelikte kanama
Doğum sonu
Doğum öncesi
Kanama öyküsü yok
43
5
2
86
10
4
Gebelikte kanama olması
1 (son)
> 1 ve sonuncudan sonra kanama
yok
> 1 ve sonuncudan sonra kanama
var
Belirti ve bulgular
Oran
Gonad yetmezliği
94
Emzirememe
86
Libido kaybı
84
Amenore
88
Meme atrofisi
74
Vajina atrofisi
88
Uterus atrofisi
86
Kortizol yetmezliği
96
Anoreksiya
72
24
48
Kilo kaybı
80
8
16
Asteni, zayıflık
98
Kaşeksi
6
18
36
Tiroid yetmezliği
Kanamanın kaynağı
Plasenta parçasının kalması
Ablasyo plasenta
Plasenta previa
Düşük
Vajina laserasyonu
Uterus atonisi
Subaraknoid kanama ve septik
şok
Bilinmiyor
21
3
2
1
1
4
42
6
4
2
2
8
1
2
16
32
Soğuğa tahammülsüzlük
88
Kuru cilt
94
Hipoaktif derin tendon refleksleri 94
Miksomatöz yüz
44
İkincil cinsiyet özellikleri
Şok
Vücut kıllarının dökülmesi
100
Pubis kıllarının dökülmesi
98
Koltuk altı kıllarının dökülmesi
98
Diğer
Var
Yok
Bilinmiyor
34
7
9
68
14
10
Hastalığa neden olan atak sonrası
tekrar gebelik
8
16
16) daha önceki gebeliklerinde de kanama vardı.
Ancak bu hastalar gebe kalabilmişlerdi. Bu sekiz
hastadan iki tanesinde ACTH yetersizliği, beş
Solukluk
92
Poliüri ve polidipsi
4
Yüzde pigmentasyon
4
tanesinde çalışma sırasında panhipopitüitarizm
tablosu ve bir tanesinde gonadal yetersizlik vardı.
Klinik şok öyküsü ise 50 olgunun 34’ünde (%
68) doğum sırasında gelişmiş, yedi tanesinde
gelişmemişti ve dokuz olguda ise bu konuyla ilgili
bilgi yoktu.
332
Önemli klinik özellikler ise Tablo 3’te özetlenmiştir.
Hastaların % 94’ünde gonad yetersizliği, % 96’ında
kortizol yetersizliği ve % 88’inde tiroid yetersizliği
vardı. Hipofiz yetersizliğinin en erken bulgusu süt
verememeydi. Üç hastada doğum sonu kanamayı
takiben birkaç ay boyunca az miktarda adet
kanaması olmuş ve ardından amenore görülmüştür.
Kaşeksi nadir bir bulguydu. Ancak varlığı genellikle
bağlı olan hastalık nedeniyleydi. Üç kaşektik
hastadan iki tanesinde akciğer tüberkülozu vardı ve
bir tanesinde ciddi beslenme bozukluğu mevcuttu.
22 hastada ciddi hipotiroidizm semptomları vardı.
İki hastada kloazma, örneğin yüz pigmentasyonu,
olmasına rağmen hipopitüitarizmde ACTH
yokluğuna ikincil ciddi solukluk kuraldı. Bu daha
önce Sheehan tarafından 1939’da tarif edilmişti3.
İki hastada kanamayı takiben belirgin polidipsi ve
poliüri yakınması vardı. Bu semptomlar hastalarda
daha sonra düzelen geçici diabetes insipidusa bağlı
olarak yorumlanmıştı. Bu hastalardan bir tanesi ile
ilgili çalışma bir önceki raporun konusuydu12.
Endokrinolojik inceleme
Tüm hastalarda GH’ın rezervi araştırıldı. Başlangıç
durumunda GH ölçülemez durumdaydı. Östrojen
uyarısı ve insülinle tetiklenen hipoglisemi ya da 20
ng/ml arginin infüzyonuyla sadece TSH eksikliği
olanlarda GH rezervi gösterilmiştir.
Keza hipofizin ACTH rezervi metirapon testi
kullanılarak tüm hastalarda çalışıldı. Sadece iki
hastada cevap normaldi. Biri kısmi TSH, diğeri ise
kısmi GH ve gonadal yetersizliği olan hastalardı.
Tüm
hastalarda
kortizol
rezervi
yerine
koyma tedavisi öncesi çalışıldı. Bazal üriner
hidroksikortikosteroidler,
hipofiz
rezervi
göstermeyen hastalarda ölçülemeyen değerlerden
1,0 mg/gün değerlere kadar değişebiliyordu.
Dört gün boyunca, günde iki kere 40 U ACTH
(ACTHAR jel) uygulamasına cevap üriner
hidroksikortikosteroidlerdeki
artışa
ve
bu
hastaların strese tahammül edebilme yeteneğine
göre mükemmel, iyi, sınırlı veya yok olarak
değerlendirildi. On yedi hastada mükemmel (20
mg/gün üzerinde artış), dokuz hastada iyi (< 20,
fakat > 12mg/gün artış), 13 hastada sınırlı rezerv
(< 12, fakat > 6 mg/gün artış) vardı. 11 hastada
ya zayıf cevap alındı veya hiç (< 6 mg/gün artış)
cevap alınamadı. Bu bulgular Addison’lu hastalara
benzerdi. Sınırlı kortizol rezervi olan iki hastadan
(ACTH sonrası üriner hidroksikortikosteroid artışı
sırasıyla 8,8 mg/gün ve 6,6 mg/gün) biri bir devlet
hastanesinde kortizol yetersizliğinden, diğeri de
kazada öldü. Her iki hasta da günlük 25 mg kortizon
asetat idame dozu alıyordu. Hastalardan birinde
adrenal bezlerin toplam ağırlığı 5,4gr’dı ve histolojik
olarak atrofi gösteriyorlardı. Diğer hastada adrenal
bezler tartılmamıştı. Ancak 1,8x1,0x0,2 cm olarak
ölçülmüşler ve atrofik olarak tarif edilmişlerdi. Bu
hastalarda bulunan adrenal rezervlerle hastalığın
süresi arasında bir uyumluluk yapıldı. Hastalığı 5 yıl
veya daha az süren 14 hastadan 12 tanesi mükemmel
veya iyi adrenal rezerv gösterdiler. Hastalıkları 5 ile
29 yıl süren 36 hastadan 24 tanesi sınırlı ya da zayıf
rezerv gösterdiler ya da hiç rezerv görülmezken,
geri kalanlar da iyi veya mükemmel cevap vardı.
13 hastada aldosteron rezervi ve sodyum kaybında
sodyum tutabilme yeteneği çalışıldı. Onüç hastanın
7’sinde kortizol yetersizliğinde başlangıçta
hiponatremi vardı. Ayrıca bunların hepsinde sıvı
kısıtlaması ile düzeltilen, ven içine hidrokortizon
ya da kas içine kortizon asetat ile tedavi edilen
dilüsyonel hiponatremi vardı. Hastaların hiçbiri
deoksikortikosteron (DOCA) almadı. Hiponatremisi
olan yedi hastanın bir tanesinde mükemmel, iki
tanesinde iyi, üç tanesinde sınırlı kortizol rezervi
vardı. Bir tanesinde ise rezerv yoktu. Burada ya
sınırlı ya da çok az kortizol rezervleri olduğu
için altı hasta seçildi. İlave önemli klinik veri
olarak hastaların üçünde eski akciğer tüberkülozu
lezyonları vardı. Bu hastalardan iki tanesinde hiç
kortizol rezervi yoktu ve bir tanesinde ise rezerv
çok kısıtlıydı. Bu hastalara 10 gün boyunca 110
mEq sodyum diyeti verildi ve sonraki 7–10 gün
ise 8–14 mEq sodyum diyetine devam edildi.
Hastaların hepsi sodyum levotiroksin idame dozuna
devam ettiler ve kortizon asetat idame dozu yerine,
eşit dozda deksametazon aldılar. 2–7 gün sodyum
kısıtlaması ile 12 hasta sodyum dengelerini sağladı.
Bir hasta düşük sodyum diyetine tahammül edemedi
ve çalışmaya dördüncü gün son verilerek hastanın
sodyum dengesini sağlayamadı. Sodyum kısıtlaması
sırasında hastaların hiçbirinde serum sodyum
düzeylerinde kayda değer bir değişiklik saptanmadı.
Diyette sodyum kısıtlamasının yedinci gününde
dokuz hastada aldosteron salgılanma hızı (ASR)
ölçüldü. ASR 169 ile 535 μg/gün arasında değişti.
10–50 mEq sodyum diyetinde olan sağlıklı kişilerde
ASR değerleri 100–300 μg/gün arasındaydı. Bir
hastada ASR sodyum kısıtlama diyetinin dördüncü
333
günü ölçüldü ve 283 μg/gün bulundu. Diğer hastada
110 mEq sodyum diyeti sırasında ölçüldü ve 160 μg/
gün bulundu. ASR testi yapılmayan düşük sodyum
diyetindeki iki hastada idrar aldosteronu ölçüldü
ve normal olarak yorumlandı. İdrar aldosteronu
bir tanesinde düşüktü. Fakat normal olan ASR ile
uyumlu değildi. Aldosteron salgılanması veya
salgılanma hızının yeterli cevabı adrenallerinde
tüberküloz olasılığı olan üç hasta dahil tüm
hastalarda gözlendi. Sodyum kısıtlamasına normal
cevap ve uygun aldosteron salgılanması veya ASR,
adrenal bezlerin tüberküloz tutulumuna ikincil
adrenal yetersizlik olasılığını dışlamıştır.
Tiroid rezervi
Tiroid rezervi 32 hastada (29 hipotiroid ve üç
ötiroid) TSH uyarısından önce ve sonra 24 saatlik
radyoaktif iyot (RAI) ölçümüyle ve 24 hastada da 2
gün boyunca 10 ünite TSH uyarısı öncesi ve sonrası
proteine bağlı iyot (PBI) ölçümüyle belirlendi.
Hipotiroid grup TSH’a cevap veren veya cevap
vermeyen şeklinde sınıflandırıldı. Hipotiroidizm
olan 29 hastanın 21’inde, 24 saatlik RAI ölçümü
ile bazal değerden farkı % 14 ile % 60 arasında
(ortalama % 26) bulunurken, geri kalan sekiz
hastada ise TSH sonrası 24 saatlik RAI tutulumu
farkı % 2 ile 9 arasında olup birincil hipotiroidizme
benzer bir sonuç vardı. Cevapsız hastaların %
75’inde, cevap veren hastaların % 48’inde ciddi
hipotiroidizm mevcuttu. TSH uyarısına yetersiz
cevap hastalığın süresinden ziyade ağırlığı ile daha
iyi uyum gösteriyordu.
Ötiroid gruba gelince TSH uyarısına cevap normaldi.
TSH öncesi ve sonrası 24 hastanın 15 tanesi
testten 3 hafta önce kesilen sodyum levotiroksin
tedavisindeydi ve bunlardan 4 hastada PBI artışı
ötiroid hastalarda görünene benzerdi. Geri kalan
11 hastada ise TSH sonrası PBI değişikliği belirsiz
veya ihmal edilebilir düzeydeydi. 24 hastanın 6
tanesi ise tedavi almayan hipotiroid hastalardı. Bu 6
hipotiroid hasta hiç tedavi olmamıştı ve hastalıkları
hafiften ağıra kadar farklı durumdaydı. Örneğin 3
hastada bazal değere göre PBI değişikliği ya azalma
ya da belirgin yükselme şeklinde olan miksödem
durumunda iken diğer üç hastada ise PBI artışı
ötiroid hastalardaki gibi hafif veya orta hipotiroidili
durumdaydı. 24 hastanın geriye kalan 3 tanesi ise
ötiroid hastalardı ve bu 3 ötiroid hastada PBI artışı
1,4 ile 2,6 μg/dl arasında idi.
Osteoporoz
Bu hastalar ilk çalışıldıklarında kemik yoğunluğu
ölçüm teknolojisi yoktu. Var olduğunda Aguiló13
halen kontrolümüz altında olan bir grup hastaya
single foton absorbsiyometre uyguladı. Bu hastaların
40’ı Norland SPA ile dansite ölçümü kullanılarak,
kullanılmayan kolun 1/3 distal kısmında ölçülen
kemik mineral yoğunluğunun yaş ve cinse göre
eşleştirilmiş Puerto Rico’lu kontrol grubuna göre
belirgin olarak azaldığını gösterdi. Bu hastalar
tiroid ve adrenal fizyolojik yerine koyma tedavisi
almalarına rağmen östrojen tedavisi almıyorlardı. Bu
hastaların 23’ü, zamana bağlı kemik mineral içeriği
(BMC) değişikliklerini saptamak için uzunlamasına
kemik çalışmasına alındılar. Ortalama 5,5 yılda, 23
hastanın, 10 ( % 43,5) tanesinde BMC arttı (grup 1),
dokuz tanesinde azaldı (grup 2) ve dört tanesinde
değişmedi. Grup 1’de başlangıç BMC ölçümleri
(0,578 ± 0,04 g/cm), Grup 2’ninkilerden (0,764 ±
0,03 g/cm) anlamlı olarak düşüktü. Grup 1’in yaşı
65,5 ± 2,6 yıl iken, Grup 2’de yaş 65,2 ± 3,3 yıl idi.
Grup 1’de hastalığın başlama yaşı daha erkendi (29,2
± 2,1 yıla karşı 35,9 ± 2,5 yıl) ve hastalığın süresi 7
yıl daha uzundu (36,3 ± 2,6 yıla karşı 30,4 ± 3,1 yıl).
Irk, vücut kütle indeksi, fiziksel aktivite ve güneşe
maruz kalmada farklılık yoktu. İlgili biyokimyasal
ve hormonsal değişkenler farklılık göstermezken
sadece serum alkalenfosfataz normalden (115 IU/I)
daha yüksekti (Grup 1’de 131 ± 17 iken grup 2’de
121 ± 16; p < 0.05).
Östrojen desteğinin kaybıyla beraber hızlı kemik
kaybı fazı (Riggs tip 1) olur ve bunu yaşa bağlı daha
yavaş seyirli kayıp (Riggs tip 2) takip eder. Aguiló,
Grup 1’in 108 menopoz sonrası kadının % 25’inde
histomorfometrik verilere dayanarak pozitif kemik
dengesi bulan ve trifazik osteoporoz seyri öneren
Kruse ve Kuhlencordt’un14 raporuna benzediği
sonucuna varmıştır.
YORUM
Panhipopitüitarizm
genellikle
somatotropik,
gonadotropik, adrenokortikotropik ve tirotropik
fonksiyonların sıralı kaybıyla karakterizedir15, 16.
Aynı sıra Sheehan sendromlu olguların çoğunda
geçerlidir. Hipofiz tümörlerine bağlı hipopitüitarizm
sıklıkla tam olmayan formda ortaya çıkarken
Sheehan sendromunda tam tersi söz konusudur.
Gerçekten çalışılan 50 olgudan 43’ünde (% 86)
ön hipofizden salgılanan hormonların tamamında
yetmezlik vardı.
334
Erişkin hipopitüitarizmde insan büyüme rezervini
karakterize eden çalışmalar, temel olarak hipofiz
tümörlerinde yapılmıştır. En büyük serilerde17–20
79 olgudan sadece sekiz tanesi Sheehan sendromu
olgusudur. Bu 79 olgudan sadece dört tanesinde
belirgin GH düzeyleri varken, bu olguların hiçbiri
Sheehan sendromu değildi. 50 olguluk diğer bir
seride sadece bir tanesinde GH rezervi vardı ve bu
hastada aynı zamanda TSH yetersizliği de mevcuttu.
Değerlendirilen tüm hipofiz işlevlerinden en belirgin
anomali GH salgılanmasıydı. O halde yetersiz GH,
hipofiz yetersizliğinin hassas ve erken işaretidir.
Metirapon
kullanımıyla
insanda
hipofizin
ACTH rezervi nicel olarak çalışılabilir. Bu testin
kullanımı ile ilgili klinik deneyimlerimiz diğer
araştırıcılarınkine benzerdir. Liddle ve arkadaşları21
çalıştıkları Sheehan sendromlu iki hastada
metirapona cevap olarak idrarda 17-ketosteroidleri
ve 17-hidroksiketosteroidleri ölçüm değişkenleri
olarak kullanmışlar ve ACTH rezervininin
olmadığına rastlamışlardır. Kaplan22 Sheehan
sendromlu dört hastayı çalışmıştır. Bunların hepsinde
metirapon uygulaması sonrası idrarda Porter Silber
kromogenlerinde ve 11-desoksikortikosteroid artışı
yanında hipofizde ACTH rezervi yokluğu mevcuttu.
Bizim 50 hastamızdan sadece kısmi tropik
yetersizliği olan iki tanesinde hipofizde ACTH
rezervi gösterildi.
Ven ve kas içine ACTH’a cevap, çeşitli hastalık
durumlarında adrenal bezin rezervi belirlemede
kesin bir yöntem olarak tarif edilmiştir23,24.
Uzun süre endojen ACTH salınım yokluğu
sonucu uykuya geçen adrenal korteksi yeniden
uyarmak için hipopitüiter olgulara ven veya kas
içine ACTH uygulanması arka arkaya birkaç
gün tekrar edilmelidir. Addison hastalığında
ACTH uygulamasına steroid cevabı olmazken,
hipopitüitarizmde idrar steroid salınmasında
dereceli artış tarif edilmiştir. Hipopitüitarizmde
aynı zamanda ACTH uyarısına adrenal cevapsızlık
Chakmakjian20 Sheehan
da görülmüştür20,25,26.
sendromlu beş hastada 5 gün boyunca günlük
ven içine ACTH uygulaması sonrası idrar steroid
salınmasında artış olmadığını bildirmiştir.
Verilerimiz hipopitüitarizmde ACTH’a adrenal
steroid cevabının yokluğunun görülebileceğini
ve bunun ille de Addison hastalığının olmadığını
gösteren diğer çalışmaların bulgularını destekler.
Adrenal rezervi hastalığın süresi ile ilişkilendirme
çabalarımızda hastalığı 5 yıldan az olan hastaların
% 90’ında adrenal rezervin iyi veya mükemmel
olduğunu, buna karşın 5 yıldan fazla hasta olanlarda
bu oranın % 38 olduğunu gözledik. O halde
hastaların yaklaşık üçte ikisinde hastalığın süresi
ve adrenal cevapsızlık arasında bir ilişki vardı ve
ağır ACTH yokluğunda adrenal korteksin zamanla
atrofiye olduğunu da açıkça göstermiştir.
Aldosteron salınması ACTH düzenlemesinden
büyük ölçüde bağımsızdır ve hipopitüitarizmi olan
hastalar sodyum kısıtlamasında sodyum dengesini
sağlayabilmelidirler.
Hipopitüitarizmde görülen hiponatremi su tutulması
ile bağlantılıdır ve uygun olmayan antidiüretik
hormon (ADH) salgılanması bu sendromu taklit
eder27. Ahmed ve arkadaşları, hipopitüitarizm ya
da Addison hastalığı olan hastaların plazmalarında
arginin vazopresin düzeyinde artış göstermişlerdir28.
Glukokortikoidlerle tedavi sırasında bu hastaların
plazma ADH aktivitelerinde azalma ve aynı
zamanda su atılımında iyileşme gözlenmiştir.
Turin ve arkadaşları29, uygunsuz ADH salınması
olan hastalarda aldosteron salınımında azalma
göstermişlerdir. Su tutulması, hiponatremi, idrar
sodyum kaybı ve sodyum kısıtlaması olan diyetle
düşük aldosteron salgılanma hızı gösteren tedavi
edilmemiş hipopitüitarizmi olan bir hastayla yapılan
çalışmada aynı yazarlar30 kronik hipopitüitarizmde
azalmış aldosteron salgılanması ve sodyum
harcanmasının fazla ADH varlığına bağlı olduğunu
ileri sürmüşlerdir. Bu genel düşünce Bartter
ve arkadaşlarının31 vazopresin uygulanmasıyla
oluşan hacim genişlemesi ve suyun, sodyumun
idrardan atılmasını arttırabileceğini ve aldosteron
salınmasını azaltabileceğini gösteren çalışmalarıyla
güç kazanır.
Bizim
çalışmalarımızda
bu
son
görüşü
desteklerken çalışmalarımız sodyum ve aldosteron
salınmasında antidiüretik etkisinden kaçınmak
için glukokortikoid ve tiroid tedavisi sırasında
yapılmıştır. Bu geçmiş çalışmalar klinik ve terapötik
açıdan hipopitüitarizmde hiponatremi yönetiminin
önemini vurgular. Sheehan sendromlu bu hastalarda
hiponatremi her zaman su tutulmasına bağlıdır
ve kortizol uygulamasıyla anında idrar çıkışı ve
hiponatreminin düzelmesi iyi bilinen etkilerdir.
Addison’lu hastalardan farklı olarak sodyum
dengesinin devamlılığı için hipopitüitarizmi
335
olan hastalar bizim tecrübemizde hiçbir zaman
mineralokortikoidlere ihtiyaç göstermediler. Bu
grup hastalarda ACTH uyarısından sonraki ASR,
Williams ve arkadaşlarının32 hipopitüitarizmi
olan ve steroid baskılanması olan bir grup
hastada yaptığı gibi çalışılmamıştır. Bu yazarlar
sonunda normal salgılanma elde edilmesine
rağmen idrardan daha fazla sodyum atılmasını ve
ASR salgılanmasındaki artışta belirgin gecikme
gösterdiler. Hipopitüiter grupta ortalama ASR
normal veya steroid baskısındaki olgulardan
anlamlı olarak daha azdı. Sodyum kısıtlamasında
aldosteron salınmasındaki anormalliklerin ve ACTH
uyarısının, hipopitüitarizmdeki hiponatremide rol
oynayıp oynamadığı hala kuşkuludur. Eğer böyleyse
hiponatremi sadece sıvı kısıtlaması ve kortizol
uygulaması ile düzeltilemezdi. Hipopitüitarizmdeki
hiponatremi, ADH uygun olmayan salınım kavramı
ile açıklanmaktadır. Bizim çalışmalarımızda birincil
hipopitüitarizmi ikincil olandan ayırmada TSH
uyarısına serum PBI ve RAI cevabı geleneksel
testti33,38. Taunton ve arkadaşları37 hipopitüitarizmi
olan hastalarda hastalık süresi ne kadar uzun olursa
cevabın daha az olduğunu gösterdiler. Sheehan3
TSH tarafından uyarılmayan, uyuyan bir tiroid
bezinin zamanla fibrotik hale geldiğini ve TSH
uyarısına cevapsız kaldığı gerçeğini kabul eden ilk
kişiydi. Fletcher ve Bedford39 Sheehan sendromlu bu
hastalarda olduğu gibi TSH uyarısına cevapsızlığın
hastalık süresinden ziyade, hastalığın ağırlığı ile
ilgili olduğunu göstermiştiler.
Buradaki Sheehan sendromlu olgularda ACTH
ve TSH yokluğuna bağlı olarak adrenallerin ve
tiroidin atrofiye olabileceğini ve tropik hormonlarla
uyarıya cevapsız kalabilecekleri işaret edildi. Ancak
örneklerin önemli bir kısmında hedef bezlerdeki
atrofiden ziyade, uyku halindeydiler ve tropik
hormonlara cevap vermişlerdi.
Son zamanlarda Haddock ve arkadaşları San
Juan şehrinde 50 yaş ve üzeri kadınlarda toplam
morfometrik omurga kırık prevalansını % 11,2
olarak göstermişlerdir40,41. 398 kadından kırığı olan
48 kadının 19 tanesi ortalama 39 ± 4,7 yaşında
erken menopoza girmişlerdi. Bağlantı istatistiksel
anlamlı olmasa bile 45 yaş altında erken menopoz,
özellikle östrojen tedavisi almayanlarda daha önem
kazanarak kırık ve osteoporoz için önemli risk
faktörü olmuştur. Cooper ve arkadaşları42 omurga
kırıkları olan kadınların daha erken menopoza
girdiklerini, daha az doğum yaptıklarını ve daha
fazla klinik tanı konulan hipotiroidi prevalansına
sahip olduklarını buldular. O halde hastalığa üretken
yıllarda yakalanan Sheehan sendromlu kadınlar
hastalığın seyrinde geç tanı konduğu ve hormon
tedavisi almadıkları için osteoporoz ve kırığa daha
yatkındırlar.
Bu hastalara iki doza bölünerek günde 25 mg
kortizon asetat, PBI değerini normale döndürecek
miktarda sodyum levotiroksin, altta yatan hastalıklar
için destek tedavisi, hastalık ve yaşamı tehdit eden
riskler hakkında eğitim verildi. Hastaya ve yakın
ailesine bilinçsiz durumda devlet hastanelerinin
acillerine gittiklerinde ne yapacaklarını belirten ve
hastalığın tabiatını anlatan birer de mektup verildi.
KAPANIŞ GÖRÜŞLERİ
Son kırk yılda Üniversite Hastanesi’nde azda
olsa Sheehan sendromulu yeni olgular gördük.
Burada hastalığın az görülmesindeki temel neden
sosyoekonomik açıdan fakir halkın doğum öncesi ve
doğum bakımı açısından durumun düzeltilmesidir.
Geçmişte Sheehan sendromlu hastaların % 58’i evde
doğum yaparken, 1970’li yıllardan sonra halkın
tamamı hastanelerde doğurdular. 1993’ten itibaren
Puerto Rico’daki bakıma dayalı bir sağlık reformu
tamamlandı. İkincil hastanelerin hemen tamamı
özel sektöre satıldı. Şimdi hastaların temel bakımı
hekimlerin ellerindedir ve gelirlerini etkilediğinden
nadiren hastaları uzmana sevk ederler. Yüksek
sigorta nedeniyle giderek çok daha az sayıda hekim
doğumla uğraşmakta ve eğitim nedeniyle giderek
daha az sayıda hekim kadın hastalıkları ve doğum
bölümünü seçmektedir. Puerto Rico’daki anne ve
bebek bakım servislerinin vasıflı sağlık personeli
gereksinimine cevap vermek üzere Puerto Rico
Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Bölümü’nde
bir ebe-hemşire eğitim programı başlatıldı43. Bu
program ABD’nin İnsan Sağlığı Hizmetleri İdaresi,
Puerto Rico Hükümeti ve Puerto Rico Sağlık
Bölümü tarafından desteklenmektedir. Ayrıca
Amerikan Ebelik ve Hemşirelik Koleji tarafından
da onaylanmaktadır. Ebe-hemşireler, hemşirelik
ve ebelik olan iki disiplinde eğitilmiş, kayıtlı
hemşirelerdir. Ebe-hemşire esas olarak çocuk
doğurmadan önce, bu sırada ve sonrasında sağlıklı
kadınlara bakarlar.
Ebe-hemşire, hekim konsültasyonu ve komplikasyonlar
336
için sevk edilen bir sağlık kuruluşunu da içeren,
birbirine bağımlı sağlık ekibi üyesi olarak çalışır44.
Böylece 20. yüzyılın başlarında olduğu gibi
sosyoekonomik seviyesi düşük halkın doğumlarının
ebeler tarafından yaptırıldığı dönem sonunda
geri gelecektir. Ancak bu sefer bir sağlık ekibinin
üyesi olan vasıflı ebeler tarafından bu sistem
yürütülecektir. Puerto Rico Toplum Sağlığı Bölümü
yeni Sheehan sendromu gelişebilecek potansiyel
olguları belirlemek için doğum sonu kanaması olan
tüm olguları, kanama ile komplike doğumları, tüm
doğum öncesi ve doğum istatistiklerini yakından
takip etmelidir. Sheehan sendromunu önlemek için
doğumda ve öncesinde iyi bakım zorunludur.
Kaynaklar
1.
Sheehan HL. Postpartum necrosis of the
anterior pituitary. J Path Bact 1937;45:189
2.
Sheehan HL, Murdoch R. Postpartum
necrosis of the anterior pituitary; pathological and
clinical aspects. J Obstet Gynaecol Br Commonwealth 1938;50:27
3.
Sheehan HL. Simmond’s disease due to
postpartum necrosis of the anterior pituitary. Q J
Med 1939;8:277
4.
Sheehan HL, McLetchie NGB. Simmond’s disease due to postpartum necrosis of the
anterior pituitary. J Obstet Gynaecol Br Commonwealth 1943;50:27
5.
Sheehan HL, Summers VK. Syndrome of
hypopituitarism. Q J Med 1949;18:319
6.
Sheehan HL. Incidence of postpartum
hypopituitarism. Am J Obstet Gynecol 1954;8:202
7.
Sheehan HL. Physiopathology of pituitary
insufficiency. Helv Med Acta 1955;22:234
8.
Sheehan HL. Atypical hypopituitarism.
Proc R Soc Med 1961;54:43
9.
Sheehan HL. The repair of postpartum
necrosis of the anterior lobe of the pituitary gland.
Acta Endocrinol 1965;48:40
10.
Sheehan HL, Davis JC. Pituitary necrosis.
Br Med Bull 1968;24:59
11.
Haddock L, Vega LA, Aguiló F,
Rodríguez O. Adrenocortical, thyroidal and human
growth reserve in Sheehan s syndrome. Hopkins
Med J 1972;131:80
12.
Aguiló F, Vega LA, Haddock L,
Rodríguez O. Diabetes insipidus syndrome in
hypopituitarism of pregnancy. Acta Endocrinol
1969;60(Suppl): 137
13.
Aguiló F, Mejías NL, Ortiz V. Hypopituitary elderly female patients do not decrease bone
mineral content uniformly with time. In Christiansen C, ed. International Congress Series, Osteoporosis. Excerpta Medica, 1990:507–9
14.
Kruse HP, Kuhlecordt F. Pathogenesis
and natural course of primary osteoporosis. Lancet
1980;i:280–2
15.
Rabkin MT, Frantz AG. Hypopituitarism:
a study of growth hormone and other endocrine
functions. Ann Intern Med 1966;64:1197
16.
Landon G, Greenwood FC, Stamp TC,
et al. The plasma sugar, free fatty acid, cortisol
and growth hormone response to insulin and the
comparison of this procedure with other tests
of pituitary and adrenal function. J Clin Invest
1966;45:437
17.
Merimee TJ, Rabinowitz D, Riggs L, et al.
Plasma growth hormone after arginine infusion. N
Engl J Med 1967;276:434
18.
Frohman LA, Horton EA, Levobitz HE.
Growth hormone releasing action of a pseudomonas endotoxin (pirome). Metabolism 1967;16:57
19.
Kohler PO, O’Malley PW, Rayford PL,
et al. Effect of pyrogen on blood tests of pituitary
hormones. Observation of the usefulness of the
growth hormone response in the detection of pituitary disease. Clin Endocrinol 1967;27: 219
20.
Chakmakjian ZH, Nelson DH, Bethune
JE. Adrenocortical failure in hypopituitarism. J
Clin Endocrinol 1968;28:259
21.
Liddle G, Estep H, Kendall J, et al. Clinical application of a new test of pituitary reserve. J
Clin Endocrinol 1959;19:875
22.
Kaplan NM. Assessment of pituitary
ACTH secretory capacity with metopirone. J Clin
Endocrinol 1963;23:945
23.
Renold A, Jenkins D, Forsham PH, et al.
The use of intravenous ACTH. A study in quantitative adrenocortical stimulation. J Clin Endocrinol
1952;12:763
24.
Jenkins D, Forsham PH, Laidlaw JC, et al.
Use of ACTH in the diagnosis of adrenal cortical
insufficiency. Am J Med 1955;18:3
25.
Landon J, Wynn V, James OHT. The adrenocortical response to insulin induced hypoglycaemia. J Endocrinol 1963;27:183
26.
Case Records of the Massachusetts General Hospital, Case 3-1964. N Engl J Med 1964;270:
143
27.
Bethune JE, Nelson DH. Hyponatremia in
337
hypopituitarism. N Engl J Med 1965;272:77
28.
Ahmed ABJ, George BC, GonzálezAuvert C, et al. Increased plasma arginine vasopressin in clinical adrenocortical insufficiency
and its inhibition by glucocorticoids. J Clin Invest
1967;46:111
29.
Turin MD, Cooke CR, Walker WG.
Aldosterone secretion in inappropriate ADH and in
altered osmoregulation. Clin Res 1966; 16:66
30.
Cooke CR, Lindeman RD, Adler S, et
al. Persistent antidiuresis with hypoaldosteronism
and sodium wasting in hypopituitarism. Am J Med
1969;47:963
31.
Bartter FC, Liddle GW, Duncan LF, et al.
The regulation of aldosterone secretion in man. The
role of fluid volume. J Clin Invest 1956;35:1306
32.
Williams GH, Rose, LL, Jagger PI, et al.
Role of anterior pituitary in aldosterone secretion
in man. The Endocrine Society Program of the
Fifty First Meeting, 1969:199
33.
Werner CH, Hamilton HB, Leefer E, et
al. An appraisal of radioiodine tracer technique
as a clinical procedure in the diagnosis of thyroid
disorder. J Clin Endocrinol 1950;10:1054
34.
Querido A, Stanbury JB. The response of
the thyroid gland to thyrotropic hormone as an aid
in the differential diagnosis of primary and secondary hypothyroidism. J Clin Endocrinol 1950;10:
1192
35.
Perloff WH, Levy LM, Despoupolos
L. The use of thyrotropic (TSH) hormone in
the diagnosis of myxedema. J Clin Endocrinol
1951;11:1495
36.
Schneeberg NG, Perloff WH, Levy LM.
Diagnosis of hypothyroidism using thyrotropic
hormone (TSH). J Clin Endocrinol 1954;14:223
37.
Taunton OD, McDaniel HG, Pittman JA.
Standardization of TSH testing. J Clin Endocrinol
1965;25:266
38.
Skanse B. Value of the TSH-PBI test in
the diagnosis of hypothyroidism. Acta Med Scand
1964;175:335
39.
Fletcher RF, Berford H. A test of thyroid
and pituitary function using thyrotropin. Clin Sci
1958;17:113
40.
Haddock L, Suárez E, Pérez C, et al.
Prevalence of vertebral fractures and osteoporosis
in Puerto Rican females: a population based study.
Second International Congress of Public Health,
2004 (abstract)
41.
Clark P, Ragi S, Haddock L, et al. and the
LAVOS (Latin America Vertebral Osteoporosis
Study) group. J Bone Min Res 2004;19(suppl 1):
abstract F340
42.
Cooper C, Shah S, Hand DJ, et al. Screening for vertebral osteoporosis using individual risk
factors. Osteoporosis Int 1991;2:48
43.
Castro de Castañeda M. Project Director,
Nurse Midwifery Education Program; Graduate
School of Public Health, University of Puerto Rico
Medical Sciences Campus (personal communication)
44.
Brochure. Nurse Midwifery Education
Program. Graduate School of Public Health, University of Puerto Rico Medical Sciences Campus
338