1.diyabetik ayak - Türk Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Dergisi

Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (2004) Cilt:12, Sayý:2
JÝNEKOMASTÝ NEDENÝYLE YAPILAN MEME
AMPUTASYONU VE MEME BAÞI-AREOLA
TRANSPLANTASYONU
Deniz ÝÞCEN ÇEK, Mehmet REÝS, Cenk ÞEN, Çiðdem ÜNAL
Kocaeli Üniversitesi Týp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalý
ÖZET
SUMMARY
GiRiÞ
Jinekomasti erkek memesinin fizyolojik ve patolojik
nedenlerle iyi huylu büyümesidir. Bu büyümenin
jinekomasti sayýlabilmesi için eriþkin bir erkek
memesinin ele gelen yada gözle görülen büyüklüðünün
10 cm. lik bir alanda yerleþmiþ olmasý gerekir. Genç
erkeklerde görülme sýklýðý % 32-60 arasýndadýr1 .
Etyolojide geliþimsel nedenler yanýnda iç ve dýþ kaynaklý
hormonal etkiler ve anabolizan kullanýmý sayýlabilir.
Webster klasifikasyonuna göre jinekomasti
1.Glandüler 2.Yaðlý glandüler 3.Yaðlý olarak
sýnýflandýrýlýr. Üçüncü tip, erkek memesinde aþýrý yað
depolanmasý ile birliktedir ve sýklýkla psödojinekomasti
olarak adlandýrýlýr
2. Yaþlý erkeklerde yaðlanma, kilo verme ve sarkma
bu görünümü daha da artýrabilir.
Simon ve arkadaþlarý tarafýndan yapýlan
klasifikasyona göre jinekomastiler Grade I ve Grade II
B’de genellikle cilt rezeksiyonu yapýlmadan düzelir,
Grade III hastalarda cilt rezeksiyonu gerektiði Simon’
un orijinal makalesinde belirtilmiþtir3.
Genç veya yaþlý erkek hastalarda jinekomasti
görüntüsü týbbi sorun yaratmasa da ruhsal etkilenmeler
nedeni ile tedavi edilmelidir. Bugün için tedavide çeþitli
tekniklerle cerrahi rezeksiyon yapýlmakla birlikte özel
kanüllerle yapýlan liposuction iþlemi hafif ve orta
Jinekomasti erkeklerde iyi huylu ve aþýrý meme büyümesi
olarak tarif edilmektedir. Aþýrý meme büyümesi ve belirgin deri
fazlalýðý ilk olarak Simon tarafýndan tarif edildiði þekilde
Grade III olarak sýnýflandýrýlýr. Kadýnlarýn aksine erkeklerde
meme altý kývrýmýný geçecek þekilde ptoz görmek nadirdir.
Kýsa sürede 70 kg. zayýflayan 49 yaþýndaki erkek hasta
jinekomasti nedeniyle kliniðimize baþvurdu ve deðerlendirildi.
Hastanýn meme baþý-jugulum mesafesi saðda 34 cm., solda
35 cm. olarak ölçüldü. Klinik muayene ve ölçümler sonucunda
hastayý Rohrich’ in tarif ettiði þekilde Grade IV olarak
sýnýflandýrýldý ve horizontal insizyonlu meme amputasyonu ve
serbest meme baþý-areola transferi planlandý.
Erkek hastalarda Grade IV ptoz nedeniyle meme baþý-areola
kompleksinin pediküllü transferlerinde yara izi sorun
oluþturmaktadýr. Hastamýzda ileri derecede jinekomasti
nedeniyle, erkekde yapýlan meme operasyonlarý arasýnda pek
yer almayan bu yöntemle yara izi sorunu en aza indirgenmiþtir.
Serbest transfer ile areola çapý geniþlerken çevresinde nedbe
geniþlemesi olmamýþ, areola deri birleþmesi dalgalý insizyon
nedeni ile doðal bir görünüm kazanmýþtýr. Kadýnlarda meme
küçültme ameliyatlarýnda kullanýlan bu teknik erkeklerde
Grade IV ptozda da baþarýyla uygulanabilir.
Anahtar Kelimeler: Jinekomasti, horizontal yara izi, serbest
meme baþý-areola transferi
Geliþ Tarihi : 09.12.2003
Kabul Tarihi : 10.12.2003
Gynecomastia is defined as a benign excessive breast
development in male. Gross breast enlargement with prominent
skin redundancy is classified as grade III which was first
described by Simon. In contrary to female, it is a rare occasion
to have a ptosis that extend beyond the inframammary fold in
male patients.
A 49 year old male who lost 70 kg in a short period presented
us with a complaint of severe ptosis and was evaluated. His
nipple-jugulum distance was measured to be 34 cm on the
right and 35 cm on the left side. Clinical examination and
measurements lead us to classify the patient as grade IV as
described by Rohrich. We planned a breast amputation with
horizontal incision and free nipple areola transfer.
Scar formation is a problem in male patients operated for
grade IV ptosis with a pedicled tansfer of nipple areola
complex. The scar was minimized in our patient with a
horizontal incision. There was no scar expansion around the
areola. This technique which is used for breast reduction in
female can also succesfully be used for Grade IV ptosis in
male.
Key Words: Gynecomastia, horizontal scar, free nipple areola
91
GRADE IV JÝNEKOMASTÝ
A
B
Þekil 1A: Hastanýn preoperatif önden görünümü B: Hastanýn preoperatif yandan görünümü
A
B
Þekil 2A: Hastanýn postoperatif önden görünümü B: Hastanýn postoperatif yandan görünümü
derecedeki jinekomastide vazgeçilmez yerini almýþtýr.
Derinin aþýrý sarkýklýðý ve fazlalýðýnda deri eksizyonu
ise kalýcý yara izi açýsýndan hala sorun oluþturmaya
devam etmektedir.
OLGU ve YÖNTEM
49 yaþýnda, diyabetik ve 6 ay içinde 170 kg. dan
100 kg.’ a düþerek 70 kg. veren hastada meme altý
kývrýmý belirgin ileri derecede sarkýk kadýn memesi
görünümü saptandý. (Þekil. 1A,B). Fizik muayenede
yaðlý meme dokusu ve içe bakan areola- meme baþý
kompleksi görüldü. Meme baþý- jugulum mesafesi saðda
34 cm., solda 35 cm. ölçüldü. Hastanýn genel durumu
deðerlendirildiðinde istemli kilo vermeye baðlý derinin
aþýrý sarkmasý ile birlikte meme bölgesinde yaðlanmanýn
psödojinekomasti görünümü oluþturduðuna karar verildi.
Bu bulgularla hasta Grade III/IV olarak deðerlendirilerek
ameliyat planý olarak meme amputasyonu ve meme baþýareola transplantasyonuna karar verildi. Hasta ayakda
iþaretlenerek, meme baþý-areola kompleksi humerus orta
hizasýna gelecek þekilde ameliyat planlandý.
Hasta genel anestezi altýnda supin pozisyonda
ameliyata alýnarak her iki areola meme baþý ile birlikde
92
2.5 cm. çapla tam kalýnlýkda kompozit greft þeklinde
kaldýrýldý. Bu sýrada areola çevresi dalgalý areola kesim
tekniði ile insize edildi. Meme dokusunun ve fazla
derinin tamamý transvers bir insizyonla pektoral kasýn
en distalinde kalacak þekilde kesilerek doku fazlasý
çýkartýldý. Transvers insizyon dren konularak kapatýldý.
Meme baþý olmasý gereken yerde, orijinal dalgalý areola
marker’ýn (Snowden Pencer, Deniz areola marker 2003)
iç dairesinden çizilerek iþaretlendi ve bu alan
deepidermize edildi4. Kompozit greftler bu alana
yerleþtirildi ve bohça pansuman tekniði ile tespit edildi.
Bir hafta sonra yapýlan ilk pansumanda kompozit
greftlerin tuttuðu görüldü. Yara iyileþmesinin
tamamlanmasýndan üç ay sonra yan kýsýmlardaki deri
fazlalýklarý çýkartýlarak aksiller düzeltim yapýldý. (Þekil.
2A,B.) Hastanýn üç aylýk takibinde meme baþý-areolada
nedbe geniþlemesi gözlenmedi. (Þekil. 3.)
TARTIÞMA
Grade III jinekomasti, göze çarpan deri fazlalýðý ile
birlikte belirgin meme büyümesi ve meme altý kývrýmý
oluþmasýdýr. Ancak aþýrý kilo veren erkek hastalarda
memenin ve özellikle meme baþýnýn bu kývrýmý da
Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (2004) Cilt:12, Sayý:2
Þekil 3: Üçüncü ayýnda meme baþý-areolanýn görünümü
geçerek aþaðý doðru düþmesi ve kadýn memesinin gerçek
ptozu görünümü nadiren karþýlaþýlan bir durumdur.
Hastamýzdaki meme baþý-areola kompleksi ile
birlikde gerçek bir ptoz gibi sarkmasý Rohrich’in
makalesindeki sýnýflamaya uymaktadýr 5 . Çok sýk
rastlanmayan bu konumdaki hastalarý Grade IV olarak
adlandýrmak yanlýþ olmaz.
Jinekomasti tedavisinde uygulanan yöntemler
arasýnda yarý-areolar kesi ile yapýlan meme bezi
eksizyonu, liposuction,6 areola-meme baþý düþüklüðü ve
deri fazlasý olan olgularda ise bu kompleksi yukarý alan
pediküllü teknikler ve serbest transfer ile deri eksizyonu
bilinen cerrahi tekniklerdir.
Cerrahi rezeksiyon yöntemleri arasýnda uygulanan
yöntemlerden oblik yara izli Letterman tekniði veya
kadýn tipi meme küçültmenin ters T yara izli tekniði
veya periareolar deri rezeksiyonu ve kese aðzý ile derinin
kapatýlmasýnýn hastada geç dönemde yara izi sorunlarýna
neden olduðu bilinmektedir1.
Özellikle cerrahi rezeksiyondan sonra hematom, deri
nekrozu, meme baþý inversiyonu, asimetri, hipoestezi,
hipertrofik skar, deri fazlalýðý gibi postoperatif sorunlar
sýkça yaþanmaktadýr. Liposuction bu problemleri en aza
indirmekle birlikte deri fazlasýnýn olduðu sarkýk
memelere uygulanamaz.
Deri fazlasýnýn aþýrý olduðu olgularda yöntem olarak
kompleksin bir pedikülle yukarýya taþýnmasý
düþünülebilir. Ancak 10 cm. den fazla yukarý taþýnacak
meme baþý- areola kompleksinin beslenmesi güvenli
olmayabilir ve pediküllü meme baþý-areoler
kompleksinin erkek hastada meme kitlesi oluþturmamasý
gerekir. Pedikülle taþýnacak bu kompleksde, jinekomasti
görünümünün devamý yanýnda mesafe uzunluðundan
dolayý total nekroz görülme olasýlýðý yüksektir. Bu
nedenlerle meme baþý-areola kompleksinin serbest
transferine karar verildi. Bu, kadýn memesi küçültme ve
dikleþtirilmesinde kullanýlan horizontal skar ve serbest
meme baþý-areola transferi olarak bilinen ve uygulanan
bir tekniktir 7,8. Murphy 1994 tarihli makalesinde bu
yöntemi uyguladýðý jinekomasti hastalarýný yayýnlamýþtýr
9
.
Erkek memesin anatomik özelliklerini inceleyen az
sayýdaki çalýþmada yaþlarý 17-30 arasýnda deðiþen ideal
vücut aðýrlýðýnda jinekomasti olmayan yüz erkekde,
yaklaþýk olarak meme baþýnýn jugulumdan 20 cm.,
midklavikular hattan 18 cm. uzaklýkda olmasýnýn ve iki
meme baþý arasýndaki ideal mesafenin 21 cm., ortalama
areola çapý ise 2.8 cm.olduðu saptanmýþtýr10.
Hastanýn
ameliyat
sonrasý
görünümü
düþünüldüðünde uygulanacak horizontal eksizyon ve
serbest meme baþý-areola transferi en uygun ameliyat
tekniði olarak seçildi. Ameliyat sonrasýnda saðda 13 cm,
solda 14 cm yukarýya alýnan (humerus ortasý hizasý)
meme baþý-areolanýn yerinin uygun olduðu görüldü ve
2.5 cm iþaretlenen areola çapýnýn doðal seyrine uyarak
geç postoperatif dönemde 3 cm. e kadar geniþlediði,
midklavikular hatta uzaklýk açýsýndan asimetri
bulunmadýðý, yatay insizyonlarýn pektoral kas sýnýrýna
uyarak kabul edilebilir olduðu görülmüþtür. Areola
etrafýnda kullanýlan ve daha düzensiz bir pigmentasyon
görüntüsü veren dalgalý insizyon tekniði de areolanýn
doðal görünümüne katkýda bulunmaktadýr. Olgumuzda
areolanýn serbest transferi ve uygulanan insizyon
tekniðinin nedbe geniþlemesine engel olmasý, horizontal
yara izine ek vertikal veya oblik bir kesinin bulunmamasý
ve horizontal kesinin pektoral kas kenarýna uymasý
postoperatif memnuniyeti artýrmýþtýr.
SONUÇ
Meme baþý ve areolanýn bir pedikülle yukarýya
alýndýðý tüm yöntemlerde deri eksizyonuna baðlý yara
izi erkek göðsünde sorun oluþturmaktadýr. Hastamýzda
ileri derecede jinekomasti nedeniyle, erkekde yapýlan
meme operasyonlarý arasýnda pek yer almayan bu
yöntemle yara izi sorunu en aza indirgenmiþtir. Serbest
transfer ile areola çapý geniþlerken çevresinde nedbe
geniþlemesi olmamýþ, areola deri birleþmesi dalgalý
insizyon nedeni ile doðal bir görünüm kazanmýþtýr.
Deride ise areoladan uzak yerleþen tek bir yatay kesi
pektoral kas kenarýna uyarak sorunsuz iyileþmiþtir.
Kadýn memesinde klasik bir yöntem olan bu tekniðin
uygun olgularda erkeklere de uygulanmasý gerektiði
kanýsýndayýz.
Dr. Deniz ÝÞCEN ÇEK
Kocaeli Üniversitesi Týp Fakültesi
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi A.D.
41900 Derince, KOCAELÝ
KAYNAKLAR
1. Ronald Riefkohl, M.D., F.A.C.S., George P.
Zavitsanos,M.D., and Eugene H. Courtiss,M.D., F.A.C.S.;
Gynecomastia; Gregory S. Georgiade, Ronald Riefkohl,
L. Scott Levin, Georgiade (Plastic, Maksillofacial and
93
GRADE IV JÝNEKOMASTÝ
2.
3.
4.
5.
6.
94
Reconstructive Surgery) Third Edition, Baltimore,
Williams & Wilkins, 820-828, 1997.
Webster, J.P. Mastectomy for gynecomastia through a
semicicular intra-areolar incision. Ann. Surg. 124:557,
1946.
Simon,B.E.,Hoffman,S., and Kahn,S. Classification and
surgical correction of gynecomastia. Plast. Reconstr. Surg.
51:48, 1973.
Snowden Pencer Deniz Areola Marker 2003 (Plast.
Reconstr. Surg. Baskýda)
Rod J. Rohrich, M.D.; Richard Y. Ha,M.D.; Jeffrey
M.Kenkel,M.D.; William P. Adams Jr.,M.D.
Classification and management of gynecomastia: Defining
the rloe of ultrasound-assisted liposuction Plas. Reconstr.
Surg. 111(2):909-923, 2003.
Botta, S.A. Alternatives for the surgical correction of
severe gynecomastia. Aesthetic Plast. Surg. 22:65, 1998
7. Manstein ME, Manstein CH, Manstein G: Obtaining
projection in the amputation free nipple/graft breast
reduction without a vertical scar: using breast parenchyma
to create a new mound . Ann. Plast. Surg. 38:421-425,
1997.
8. Hülya Aydýn, M.D., Aylin Bilgin-Karabulut,M.D., and
Burçak Tümerdem, M.D. Free nipple reduction
mammaplasty with a horizontal scar in high-risk patients.
Aesthetic Plast. Surg. Vol.26, num.6 457-460 Nov/Dec
2002.
9. Murphy,T.P., Ehrlichman, R.J., and Seckel,B.R. Nipple
placement in simple mastectomy with free nipple grafting
for severe gynecomastia. Plast. Reconstr. Surg. 94:818,
1994.
10. Beckenstein MS, Windle BH, Stroup RT Jr. Anatomical
parameters for nipple position and areolar diameter in
males. Ann. Plast. Surg. 1996 Jan;36(1):33-6.