Çocuklarda kas-iskelet ağrıları - Türkiye Milli Pediatri Derneği

Transkript

Çocuklarda kas-iskelet ağrıları
Dr. M Hakan POYRAZOĞLU
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Nefroloji ve Romatoloji Bilim Dalları
Sunum planı
• Genel giriş
• Kas-iskelet ağrısı olan çocuğa genel yaklaşım
– Hikaye
– Fizik muayene
– Laboratuvar tetkikleri
– Radyolojik değerlendirme
• Olgu örnekleri
Epidemiyoloji
• Okul çağı çocukların %83’ü son üç ay içinde en az bir
ağrı atağı geçirmiş
• Bunların %64’ü kas-iskelet ağrısı
Rott-Isigkeit A, Pediatrics 2005, 152-162
• Genel pediatri popülasyonunda kas-iskelet ağrısı
prevalansı % 5-32
Epidemiyoloji
 Çoğunluğu benign yapıda
– %30 … Travma
– %28 … Aşırı kullanım durumları
– %18 … Normal iskelet büyüme varyasyonları
– %8 ….. Büyüme ağrıları
De Inocencio J. Musculoskeletal pain in primary pediatric care: analysis of 1000 consecutive general
pediatric clinic visits. Pediatrics 1998;102:e63.
o Kronik kas-iskelet ağrısı
 Kızlarda daha yaygın
 Düşük eğitimli, düşük gelirli ailelerin
çocuklarında ağrı 1.4 kat daha fazla
Sebepler
Tek eklem tutulumu
 Septik artrit veya
osteomyelit
 JIA
 Lyme hastalığı
 Reaktif artrit
 Travma veya kanama
diatezine bağlı hemartroz
 Malignansi (ALL)
Sebepler
Birden çok eklem tutulumu











SLE
Juvenil dermatomyozit
Sarkoidoz
Sjögren’s sendromu
Miks bağ dokusu hast.
HSP
JIA
Reaktif artrit
Lyme hastalığı
Malignansi
İmmün yetmezlik ilişkili artrit
 İnflamatuvar bağırsak
hastalığı ilişkili artrit
 Peryodik ateş sendromları
 Kronik rekürren multifokal
osteomyelit
 CINCA/NOMID
 Kawasaki hast.
 Reaktif artrit
 Bakteriyel, viral, parazitik
enfeksiyon
Sebepler
Romatizma dışı :
 Osteokondrozlar
 Osgood-Schlatter hastalığı
 Kalça hastalığı
 Scheuermann hastalığı
 Legg-Calve-Pethes hastalığı
 İdiopatik ağrı sendromları
 Femur üst epifizinde kayma
 Büyüme ağrıları
 Benign hipermobilite sendromu
 Kompleks rejyonel ağrı
 Kalıtımsal metabolik hastalıklar
 Sheie hastalığı
sendromları
 Fibromyalji
Çocuklarda alt ekstremite ağrısı sebepleri
- Aksesuar navikular
- Apofizit/kas-iskelet probemleri
- Osgood-Schlatter
- Patella-femoral ağrı
- Sinding-Larsen-Johanson
Sendromu
- Severs
- Serebral palsi
- Kompleks rejyonel ağrı sendromu
- Kaçanın gelişimsel displazisi
- Diskit
- Yabancı cisim
- Kırık
- Gonokokkal/klamidyal artrit
- Büyüme ağrıları
- Juvenil idiopatk artrit
- Kohler’s hastalığı
- Legg-Calve-perthes hastalığı
-
Bacak uzunluğu uyumsuzlukları
Lyme artriti
Neoplazm
Kaza dışı travma (istismar)
Osteokondritis dissekans
Osteomyelit
Huzursuz bacak snedromu
Rikets
Skolyoz
Septik artrit
Femur başı epifizinde kayma
Spondilpzis/Spondilolistezis
Burkulma/Çıkma
Tarsal koalisyon
Toksik snovit
J Pediatr Health Care. (2012) 26, 62-68.
• Eklem ağrısı ve şişliği ile ortaya çıkabilecek muhtemel
hastalıklar
A .... Avasküler nekroz ve epifizeal hastalıklar
R .... Reaktif ve postenfeksiyöz artrit
T .... Travma
H .... Hematolojik (lösemi, kanama diyatezi, hemoglobinopatiler)
R .... Rikets, metabolik ve endokrin hastalıklar
I .... İnfeksiyon (Septik artrit, osteomyelit, Lyme artriti,
Parvovirüs ilişkili artrit)
T .... Tümör (Kas-iskelet neoplazileri, lenfoma, nöroblastoma)
I .... İdiopatik ağrı sendromları (kompleks rejyonel ağrı
sendromu tip 1 ve fibromyalji)
S .... Sistemik romatolojik hastalıklar (JIA, SLE vs.)
• Ayırıcı tanı kapsamı oldukça geniş
• Detaylı bir hikaye ve kapsamlı
bir fizik muayene
Hikayede önemli noktalar
• Ağrının karakteri …
– Mekanik eklem ağrısı... daha çok akut başlangıçlı, günün
sonuna doğru veya aşırı kullanımla artma eğiliminde
– İnflamatuar eklem ağrısı ... kötü tanımlanır, sabahları
katılık olarak tarif edilir, hasta eklemi kullanmakla
kendini daha iyi hisseder
• Günün saati: Diurnal değişim
• JIA ... günün başlangıcında kötü, ilerleyen
saatlerde hareket ve aktivite ile düzelir
• Travma veya mekanik sebepler
(hipermobilite, menisküs, patellofemoral
sendrom veya Legg-Calve-Perthes hastalığı)
... sabahları hafiftir veya ortaya çıkmaz,
aktivite ile kötüleşir
• Büyüme ağrısı ... günün sonu ve/veya gece
yarısı
• Kemik tümörleri ... gece ağrısı olmakla
birlikte, gündüz de ağrı olur
• Ağrının lokalizasyonu belirlenmeli
• Ekleme lokalize
• Uzun kemik ağrısı
• Eklem dışı alanlara lokalize ağrı ... bağ dokusu veya
kas tutulumu
• Yansıyan ağrı !!!
– Örneğin kalça problemi kasık ağrısı veya diz
ağrısı ile ilişkili olabilir
– Süreç inflamatuar mı, değil mi?
✔ Uzamış sabah katılığı, şişme ve konstitüsyonel
semptomlar (ateş, ağırlık kaybı, halsizlik) 
artrit veya vaskülit gibi inflamatuar bir süreç
Ağrının şiddeti/ciddiyeti
• Ağrı ve katılığın şiddeti ile hastalığın ciddiyeti her zaman
eş değer değil ... Çünkü ağrının hissedilmesi, algılanması
sübjektif
• Enfeksiyon ağrısı, inflamasyon ağrısından daha şiddetlidir
• Etkilenmiş ekstremiteyi kullanmıyor ... Ciddi
• Günlük aktiviteyi etkiliyor ... Ciddi
– Uzun mesafeli yürüme, spor veya fiziksel eğitime katılma,
enstrüman çalma, yazma, düğme ilikleme veya şişe açma
Ağrının şiddeti/ciddiyeti
• Etkilenmiş ekstremite üzerine basamıyor... ciddi
 Enfeksiyon (septik artrit veya osteomyelit) veya
malignansi (lösemi, osteosarkoma)
JIA, Perthes hastalığı, Osgood-Schlatter hastalığı ve
geçici sinovit sıklıkla topallama ile beraberdir ama ağrı
genellikle basmayı engelleyecek kadar şiddetli değil
• Gece uykudan uyandıran ağrı ... Şiddetli
– osteoid osteoma, lösemi, büyüme ağrısı
Tutulan eklemlerin yeri ve sayısı
• Tutulan eklem sayısını belirlemek önemli
• Monoartiküler tutulum olan hastalar acil olarak
değerlendirilmeli
– Bakteriyel enfeksiyon ya da travma şüphesi olanlar mümkün
olduğunca çabuk tedaviye başlanmalı
Monoartrit ayırıcı tanısı
Septik artrit
Enfeksiyon ilişkili
Osteomyelit
Geçici snovit
Reaktif artrit
Lyme hastalığı
Tüberküloz
Travma
Kırık : Kazara veya çocuk istismarı
Ligaman rüptür
Yabancı cisim:snovit
Malignansi
Lösemi
Nöroblastom
Enflamasyon
JIA
Inflamatuvar bağırsak hastalığı
Ailesel Akdeniz Ateşi
Hemartroz
Hemofili
Pigmente villonödüler snovit
Snovyal hemanjiom
Poliartrit ayırıcı tanısı
Enfeksiyon ilişkili
N. gonorrhea enfeksiyonu
Viral enfeksiyonlar (Parvovirüs B19, rubella)
Enfektif endokardit
Akut romatizmal ateş
Poststreptokokkal reaktif artrit
Reaktif artrit
İnflamatuvar
JIA
SLE
Juvenil dermatomyozit
Sistemik vaskülitler (HSP, Kawasaki)
Herediter Otoinflamatuvar Sendromlar
Sarkoidoz
İnflamatuvar bağırsak hastalığı ilişkili
Malignansi
Lösemi
Nöroblastom
Mekanik
Hipermobilite
İskelet displazisi
Diğer sistemik
hastalıklar
İmmün-yetmezlik ilişkili artrit
Serum hastalığı
• Persisten, intermitten ve gezici ağrı/şişme:
– Persisten ağrı
• Enfeksiyon veya romatizmal hastalığa bağlı artrit
• Neoplastik bir sürece bağlı kemik ağrısı
– İntermitten ağrı
• Aktivite ile ilişkili intermitten ağrı mekanik bir
problem (dizde menisküs veya ligament hasarı,
omuzda rotator kaf bozukluğu)
– Spontan rezolüsyonu takiben bir veya iki büyük eklemi
tutan rekürren ağrı ve şişme ... Lyme artriti
– Migratuar (gezici) eklem ağrısı ...
• ARA, poststreptokokkal reaktif artrit, HSP, lösemi
ve lenfoma
• Başlangıç hızı:
– Bir veya iki gün içinde bulguların hızlı başlangıcı
• Septik artrit, travma, hemartroz, osteomyelit
ve vaskülit
Kolaylaştırıcı faktörler
• Öncesinde travma
– Kırıklar veya ligaman hasarları
– Septik artrit, osteomyelit gibi bazı durumlara yol açarak
– Bir romatizmal durumu tetikleyerek
• Öncesinde enfeksiyon
– Enterik patojenler (Salmonella, shigella, yersinia ve
Campylobacter),
– Virüsler (parvovirüs B19 ve varisella), grup A streptokok
– İmmünizasyon (ör. Rubella aşısı reaktif artrite yol açar)
• İnaktivite:
– JİA veya SLE’li bazı vakalarda inaktivite
dönemlerinde kötüleşen eklem ağrıları veya katılık
– Günün ilerleyen saatlerinde bir uyku veya inaktivite
döneminden sonra veya sınıfta sırada oturma
durumunda benzer şikayet/bulgular olabilir.
• Artmış fiziksel aktivite:
– Hipermobilite sendromu, patellofemoral sendrom ve
osteokondrozlar gibi eklem ağrısının mekanik
sebeplerine sahip çocuklarda artmış fiziksel aktivite
sonrası ortaya çıkan veya daha da kötüleşen ağrı
– Büyüme ağrılarının aktif bir gün sonrasında daha sık
olduğu bildirilmekte
Eklem dışı belirtiler var mı?
Döküntüler 
-
Lupus eritematozus ... malar raş,
Jüvenil dermatomyozit ... heliotrop raş,
HSP ... Purpurik döküntü
- Genitoüriner veya gastrointestinal
enfeksiyon hikayesi ... Reaktif artrit
- Ağrılı kırmızı göz .... Spondiloartropati
• Ateş
– Varlığı ayırıcı tanı aralığını önemli ölçüde daraltır
– Enfeksiyon, JIA, Kawasaki hastalığı, vaskülit, SLE ...
– Ateş kalıbı tanı açısından önemli
• Sistemik JIA günde bir veya iki kez, günlük yükselen bir ateş
kalıbı.
• Peryodik ateş sendromları aralıklı ateş atakları ile karakterize.
– Ataklar bir kaç gün veya daha uzun sürer, spontan düzelir
• SLE, yavaş, kademeli başlangıçlı ve tipik olarak düşük
derecede ve intermitten ateş
• Lyme veya Tüberküloz gibi hastalıkların endemik olduğu
bölgelere seyahat
• HLA-B27 ilişkili hastalıklar (inflamatuvar bağırsak
hastalığı, akut anterior üveit, psöriazis, ankilozan
spondilit) veya kanama diyatezi ile ilgili aile hikayesi
• Fiziksel, psikolojik ve cinsel istismara maruz kalan
çocuklar kas-iskelet ağrısı ile karşımıza çıkabilir
Fizik muayene
• Detaylı bir genel fizik muayene
– Büyüme parametreleri ve vital bulgular
• Büyüme eğrisinde değişme veya son zamanlardaki bir ağırlık kaybı ... sJIA,
SLE, inflamatuvar bağırsak hastalığı veya malignansi gibi ciddi bir patolojik
bozukluğun göstergesi olabilir.
– Kan basıncı ve ateş .... SLE veya primer vaskülitte
yükselmiş olabilir
• Ateş ….
– Septik artrit bulgusu olabilir
Fizik muayene
– Döküntü …
• Psöriazis, viral ekzantem, romatizmal hastalık….vs
– Üveit/İritis …
• İnflamatuar bağırsak hastalığı veya entesit ilişkili
artrit
– Hepatosplenomegali/lenfadenopati …
• Malignansi
Fizik muayene
• Kas-iskelet sistemi muayenesi
• Çocuktan ağrılı noktayı göstermesi istenmeli
• Eklem muayenesi
– Tüm eklemler muayene edilmeli
– Etkilenmiş eklem en sona bırakılmalı
– Karşı tarafla kıyaslamalı yapılmalı
– Şişme eklemle ilgili mi?, eklem dışı mı?
– Isı artışı, kızarıklık, şişme, yumuşak doku ödemi
pGALS
kas-iskelet
taraması
Fizik muayene
• Isı değişikliğinin belirlenmesi
– Isı artışı ... enfeksiyon veya romatizmal hastalığa
bağlı inflamasyon
– Normalde diz eklemi soğuk
– Kompleks bölgesel ağrı sendromu tip 1’de etkilenen
ekstremiteler daha soğuktur ya da daha sıcak olabilir
Fizik muayene
• Hassasiyetin varlığı ve yerinin belirlenmesi
– Eklem hassasiyeti ...
• osteomyelit
• kemik tümörü ve periostitin diğer sebepleri
• Osgood-Schlatter hastalığı
• Ligamen, tendon ve menisküs anormalliklerine sekonder
- Entezlerin palpasyonu
Entesit ...JIA alt gruplarının belirlenmesinde ve nadiren de
diğer kas-iskelet ve romatizmal hastalıklarda özel öneme sahip
Fizik muayene
- Kemik palpasyonu
– Nokta hassasiyet … kırık, osteomyelit, malignansi
• Ateşli bir çocukta kemikte lokalize ciddi ağrı (nokta
hassasiyet) ... Osteomyelit ?
• Ateşsiz bir çocukta kemik nokta hassasiyet ... kırık,
periostit, benign veya malign tümörler ve entesit
Fizik muayene
• Şişme ...
– Kistik veya akıcı yapıdaki şişme ... sıvı birikimi 
effüzyon, ganglion, menisküs kisti, bursal şişme ve
abse
– Hamur veya lastik kıvamında  snovyal kalınlaşma
– Sert kıvam kemikte büyüme (kemik tümörü veya
exositoz)
Fizik muayene
• Eklemin pasif veya aktif hareket açıklığı
– Hareket sırasında eklemde keskin bir ağrı veya eklem
hareketlerinde ciddi bir kısıtlılık …. Inflamatuar
artrit dışı sebebler
– Ağrı olduğu söylenen eklemin palpasyonu ve hareketi
ağrı oluşturmuyorsa  yansıyan ağrı ?
Hipermobilite tanısında Beighton skalası
Bulgu
Puan
Baş parmağın ön kol fleksör tarafına apozisyonu
Her taraf için 1 puan
Serçe parmağın 90o üzerinde pasif dorsofleksiyonu
Dirseğin 100 üzerinde pasif hiperekstansiyonu
Dizin 100 üzerinde pasif hiperekstansiyonu
Dizler bükülmeden gövde öne eğildiğinde avuç içlerinin tabana yapıştırılması
Toplam puan=9,
5 puan hipermobilite tanımı için yeterli
1 puan
Kas gerginliği ve gücü normal mi?
• Proksimal kas güçsüzlüğü  dermatomyozit veya
müsküler distrofi
• İnflamatuar myopatilerde kas ağrısı ve güçsüzlüğü
yanında eklem semptomları da eşlik edebilir.
• Kas ağrısı … enfeksiyöz veya post enfeksiyöz
inflamatuar myopati (pyomyozit, influenza ilişkili
myopati), jüvenil dermatomyozit
• Kas güçsüzlüğü yok, ağrı var … kompleks bölgesel veya
jeneralize ağrı hastalıkları
Laboratuvar incelemeleri
• Belirlenmiş, tavsiye edilen bir romatizmal hastalık paneli
yoktur
• Hangi laboratuvar tetkikinin yapılacağını çocuğun
özellikleri belirler
• Ya şüphelenilen tanıyı desteklemek için ya da diğer
durumları dışlamak için yapılmalı
Eklem aspirasyonu?
• Eğer başlangıç akutsa (<72 saat) ve septik artrik
şüphesi varsa eklem aspirasyonu yapılmalı
– Aspirasyon sıvısından hücre sayımı ve tiplendirmesi, gram
boyama, kültür yapılmalı
• Tbc artritten şüpheleniliyorsa eklem aspirasyonu
yapılmalı
• Hemartroz .. Koagülasyon bozukluğu, trama, snovyal
hemanjiom, pigmente villonodüler snovit
• ANA ve RF … JIA tanısı için ne gerekli ne de yeterli
• ANA birinci basamakta romatizmal hastalık için bir
tarama testi olarak kullanılmamalı,
– Sağlıklı çocukların %15’inde pozitif olabilir
• RF pozitifliği ….
– Yaşlanma (60 y üzeri)
– Enfeksiyonlar (bakteriyel endokardit, hepatit B ve C, parazitik
hastalıklar, viral enfeksiyonlar)
– Pulmoner hastalık (sarkoidoz, interstisyel pulmoner fibrozis)
– Malignansi
– Primer bilier siroz
Tam kan sayımı
 Lökositoz veya trombositoz:
inflamasyon, enfeksiyon
 Sitopeniler: SLE, malignansi
 Başlangıç değerlendirmesi olarak kullanılır
 Mutlaka periferik yayma değerlendirilmeli
ESH
CRP
 İnflamasyon, enfeksiyon
 Uyumsuz ESH ve trombosit sayısı malignansi için uyarı
 Artritte normal olabilir
 Başlangıç değerlendirmesi olarak
kullanılır
Radyolojik çalışmalar
• Görüntüleme nadiren deneyimli bir klinisyenin muayenesi
kadar faydalı
• Özellikli hikaye, atipik/sistemik semptomlar veya anormal
fizik muayene bulguları olan çocukta radyoloji önerilir
• Çoğu radyolojik yöntem hastalığın yaygınlığını tanımlama
veya diğer sebepleri dışlamada yardımcı olabilir
• Düz grafiler
– Ciddi eklem ve kemik ağrısı olan hastaların başlangıç
değerlendirmesi
– Kırık, periostit, kronik osteomyelit, avasküler nekroz,
kemik tümörü ve kemik displazileri
– JIA ve osteomyelitin erken dönemlerinde normal
– Lösemili hastaların sadece %44’ünde anormal görüntü
• Ultrasonografi
– Eklem efüzyonunu belirlemede faydalı
• BT ve MR görüntüleme
– Periartiküler inflamasyon, tümörler, kıkırdak anormallikleri
– Malignansi ve sakroileit gibi inflamatuvar durumların
tanısında düz grafiden daha duyarlı
– BT veya MR eklemin fizik muayenesinin zor olduğu
(Temporomandibular eklem, kalça eklemi) durumlarda
anatomiyi karakterize etmek için, inflamasyon dışı
durumların değerlendirilmesi
• Ekokardiyografi
– ARA’da kardit veya kapak lezyonlarını, sistemik
JIA ve SLE’de perikarditi belirlemek için
• Sintigrafi
– Septik artriti osteomyelitten ayırmada faydalı
OLGU 1
FK, 9 y, Erkek
Eklem ağrısı
3 aydan beri sol kalça ve dizde daha fazla olmak üzere
tüm bacak eklemlerinde ağrı (serviste yatarken hem
eklem hem de uzun kemik ağrılarının olduğu görüldü)
Ara ara ateşlenme, bazen bulantı ve kusma
Ağ: 23 kg (10 p), Boy 130 cm (25-50 p)
VI: 36.8 oC, KB: 100/70 mmHg
Hasta halsiz görünümde, Hepatosplenomegali ?
Sol ayak bileği hareketleri kısıtlı ve ağrılı
OLGU 1
FK, 9 y, Erkek
Laboratuvar incelemesi:
Hb 9.7 g/dl, BK 4480/mm3, Tr 450000/mm3,
Periferik yayma: atipik hücre
ESH 32 mm/s
Kemik iliği : ALL L2 ile uyumlu
Tanı : ALL CALLA (+)
FK, 9 y, Erkek
OLGU 1
Eklem ağrısı
3 aydan beri sol kalça ve dizde daha
fazla olmak üzere tüm bacak
eklemlerinde ağrı(serviste yatarken
hem eklem hem de uzun kemik
ağrılarının olduğu görüldü)
Ara ara ateşlenme, bazen bulantı ve
kusma
Ağ: 23 kg (10 p), Boy 130 cm (25-50
p)
VI: 36.8 oC, KB: 100/70 mmHg
Hasta halsiz görünümde,
Hepatosplenomegali ?
Sol ayak bileği hareketleri kısıtlı ve
ağrılı
Laboratuvar incelemesi:
Hb 9.7 g/dl, BK 4480/mm3, Tr
450000/mm3,
Periferik yayma: atipik hücre
ESH 32 mm/s
Kemik iliği : ALL L2 ile uyumlu
Tanı : ALL CALLA (+)
•
•
•
•
Eklem ve Kemik ağrısı
Sistemik bulgular (+)
Anemi, lökopeni?
ESH yüksek
Malignansi
• Malignansiye işaret eden bulgular
– Artritin derecesi ile uyumsuz/orantısız ağrı
– Kemik ağrısı ön planda/eklem odaklı değil
– Atipik başlangıç : dirsek, sırt
– Gece ve gündüz ağrı, gezici ağrı
– Sabah katılığı olmayan artrit
– Ateş, kilo kaybı, gece terlemesi
– Lenfadenopati veya hepatosplenomegali
– Beklenenden düşük lökosit ve trombosit sayısı
Malignansi
• Kas-iskelet şikayeti ile başvuran çocukların %1’inden
azı malignansi tanısı alır
– Lösemi, lenfoma, Ewing’s sarkomu, nöroblastom,
rabdomysarkom, Osteosarkom,
• Ağrı malignansinin en sık ortaya çıkış semptomu
– Ağrının başlangıcından birkaç hafta veya ay içinde kemik
üzerinde şişme ve reaktif artrit
Malignansi
• Daha çok büyük eklemleri tutan monoartrit, kasiskelet ağrısı, ateş ve gece terlemesi şeklinde ortaya
çıkar
• FM’de .... kemik hassasiyeti, HSM, LAP
Malignansi
• Başlangıçta laboratvar tetkikleri
normal olabilir !!!!!
• TKS, ESH, CRP, LDH, Ürik asit
• Tümörler düz grafilerde
– Periost reaksiyonu, güve yeniği şeklinde
kortikal düzensizlikler ve yumuşak
dokuda şişlik
• Sintigrafi tutulmuş alanları lokalize
edebilir ve BT veya MR görüntüleme
lezyonu daha iyi tanımlayabilir.
OLGU 2
FKE, 15 y, Kız
Bacak ağrısı
6 aydan beri özellikle bacaklarda, uyluk kaslarında
gerilme, hassasiyet, ağrı şikayeti var. Bacak ağrıları
psişik stres ile artıyor, eklem şişliği, ağrısı yok. B vit
eksikliği olabilir diye vitamin tedavisi alıyor, bacak
ağrıları ağrı kesiciye yanıt veriyor. Zaman zaman
uykusuzluk problemi de oluyor.
OLGU 2
FKE, 15 y, Kız
Fizik muayene:
Diğer sistem muayeneleri normal
Eklem muayenesi normal
FABER testi bilateral kas ağrısı nedeniyle kısıtlı
Fibromyalji hassas noktalarında basmakla hassasiyet
mevcut
OLGU 2
FKE, 15 y, Kız
Tam kan sayımı, ESH, Kas enzimleri, B12
düzeyi normal
Tanı : Fibromyalji
• Çocuklarda kronik idiopatik ağrının en sık
sebepleri
– Diffüz idiopatik kas iskelet ağrısı (jüvenil
fibromyalji)
– Kompleks bölgesel ağrı sendromları
– Hipermobilite ilişkili kronik ağrı
– Kronik sırt ağrıları
Diffüz idiopatik ağrı sendromu
(Juvenil firomyalji)
• Prevalans %6
• Yavaş başlangıçlı, kademeli artış gösteren, diffüz ağrı
• Bazen enfeksiyon veya hipermobilite başlatıcı olabilir
ama sıklıkla belirgin bir tetikleyici yok
• Yorgunluk, kötü uyku paterni, ruhsal çöküntü (primer
depresyona bağlı değil, ağrıya reaksiyon olarak)
Diffüz idiopatik ağrı sendromu
(Juvenil firomyalji)
• Allodini ve hiperalji alanları olabilir, sıklıkla otonomik
değişiklikler yoktur
• Çoğunlukla irritabl bağırsak sendromu, migren, kronik
karın ağrısı ve kronik yorgunluk gibi fonksiyonel
bozukluklar eşlik eder
• Patogenez komplekstir ve muhtemelen anormal ağrı
süreci ve santral amplifikasyonla ilişkili
Fibromyalji için Yunus ve Masi kriterleri
Altta yatan bir sebep olmadan ve laboratuvar testlerinin
normal olduğu 3 aydan daha uzun süren en az üç alanda ağrı
18 tipik hassas noktadan beşten fazlasında hassasiyet olması
10 minör kriterden üçü
Yorgunluk
Kötü uyku
Başağrısı
Kronik ankziyete
İrritabl bağırsak sendromu
İklimden etkilenen ağrı
Subjektif yumuşak doku
şişliği
Ankziyete ve stresle
etkilenen ağrı
Parestezi
Aktivite ile etkilenen ağrı
Kompleks bölgesel ağrı sendromu
Refleks nöropatik distrofi
• Patogenez biraz komplex
• Etkilenmiş vücut bölümü ile ilgili duysal kortekste
dizorganizason
• Travma tetikleyebilir
• Alt ekstremite daha sık tutulur
• Ağrı genellikle tetikleyici olayla orantısızdır ve allodini
eşlik eder
• Otonomik değişiklikler vardır (şişme, azalmış cilt
perfüzyonu, termodinamik dengesizlik)
Kompleks bölgesel ağrı sendromu
Refleks nöropatik distrofi
• Nöropatik ağrı özellikleri olabilir
– Ciltte yanma, karıncalanma, iğne batması, uyuşma
• Hareket açıklığında belirgin bir azalma, nadiren trofik
değişiklikler
• Bazen birden fazla ekstremite de başlangıçta etkilenmiş
olabilir. Bir bacakta başladıktan aylar sonra diğer bacak
ve elde görülebilir
• Daha çok pubertal dönemde görülür, 10 yaş altında çok az
vaka bildirilmiştir
• Kızlarda daha yaygın (4/1)
Benign hipermobilite sendromu
• Özellikle alt ekstremitede öğleden sonra–akşama doğru
ortaya çıkan ağrı
• Aktivite ile ağrı kötüleşir, istirahatte düzelir
• Prevalansı %8-20
• Tipik olarak adolesan veya adolesan öncesi kızlarda daha
sık (K/E = 5-10/1)
• Eklemlerde yaygın hipermobilite var ama konjenital bir
sendromun eşlik etmez
• Hipermobilite tanısı güvenilir bir hikaye ve fizik
muayene ile konulur.
• Tanı; Beighton
skorlaması
– Çocuklar daha mobil
oldukları için bazen
yeterli olmayabilir
• Hipermobilite sendromlu çocuklara hastalıklarının iyi
huylu bir durum olduğu konusunda güven verilmeli
• Eğer semptomlar aktivitelerini etkileyecek düzeyde
ciddi ise çocuk değişik fiziksel tedavi seçeneklerine
ihtiyaç duyabilir.
–
–
–
–
–
İzometrik egzersizli fizik tedavi,
Yaşam stili değişiklikleri
Ayak bileği valgusunda uygun taban desteği vs.
Tekrarlayan subluksasyonlarda cerrahi
Spor yaparken koruyucu cihazların kullanımı
• Sık yaralanma ve ağrı nedeniyle hayat kalitesi düşük
• Fibromiyaljili erişkin kadınlarda hipermobilite iki kat
daha yüksek
• Eklem şikayetlerine ilaveten genel popülasyona kıyasla
hipermobiliteli;
– Erkeklerde konstipasyon, üriner inkontinans 5 kat
daha yüksek
– Kızlarda İYE daha sık
Sırt ağrısı
• Özellikle adolesanlarda sık (%24)
• Yaşam tarzı ile ilişkili
– Postür (kambur durma)
– Sırtta yük taşıma (okul çantası)
– Sedanter bir yaşam (Bilgisayar
kullanımı)
• Gece ağrılarının olması ileri araştırma
gerektirir
• Yaşam tarzı değişikliği ve fiziksel
rehabilitasyon rahatlatır
OLGU 3
YAA, 6 y, Erkek
Diz ağrısı, topallama
2-3 aydan beri zaman zaman diz ağrısından şikayetçi.
Aile topalladığını ancak günlük aktivitelerine de
(yaramazlığına da) devam ettiğini belirtiyor.
Eklemde şişme, kızarıklık, diğer sistemlerle ilgili bir
şikayet yok.
OLGU 3
YAA, 6 y, Erkek
Fizik muayene
Ağ: 31 kg (95 p<), Boy: 114 cm (50 p), KB: 110/70
mmHg, VI: 36.1 oC
Kilolu görünümde, genel durumu iyi oldukça hareketli,
yürüken hafif topallıyor, Sağ kalça hareketleri hafif
ağrılı ve kısıtlı, sol kalça her iki diz ve diğer eklem
muayeneleri normal
OLGU 3
YAA, 6 y, Erkek
YANSIYAN
AĞRI ??
Fizik muayene
Ağ: 31 kg (95 p<), Boy: 114 cm (50 p), KB: 110/70
mmHg, VI: 36.1 oC
Kilolu görünümde, genel durumu iyi oldukça hareketli
yürüken hafif topallıyor, Sağ kalça hareketleri hafif
ağrılı ve kısıtlı, sol kalça her iki diz ve diğer eklem
muayeneleri normal
OLGU 3
YAA, 6 y, Erkek
Laboratuvar
incelemesi:
Hb: 14.7 g/dl
BK: 9950/mm3
Tr: 402000/mm3
ESH: 7 mm/sa
CRP 3.45 mg/L
Düz kalça grafisi:
OLGU 3
YAA, 6 y, Erkek
• Kalça MR
Sağ femur başı epifizinde volüm
kaybı, skleroz ile birlikte
subkondral kistler ve erozyonlar
Eklem yüzeyindeki kartilaj
düzensiz
Sağ kalça eklem aralığında
effüzyon artışı
İVKM enjeksiyonu sonrasında
minimal snovyal kalınlaşma ve
kontrastlanma izlenmiştir.
Avasküler nekroz ile
uyumlu
T2 koronal yağ baskılı inceleme
OLGU 3
YAA, 6 y, Erkek
Tanı: Legg-Calve-Perthes hastalığı
Legg-Calve-Perthes Hastalığı
• Femur başı epifizinin idiopatik avasküler nekrozu
• 4-10 yaş arası erkekler
• Ağrısız topallama sıktır
• Tanı için …. yüksek şüphe indeksi
• Başlangıçta radyografi sıklıkla normal
• Erken safhada MR tanı için çok duyarlı (Hipoperfüzyona
bağlı kemik iliği değişiklikleri)
• Ağırlık verilmemeli, acil ortopediste gönderilmeli
Kalçada geçici sinovit
• Geçici sinovit, toksik sinovit
• Kalça veya dizi (yansıma) etkileyen ağrılı veya ağrısız
topallama şeklinde ortaya çıkar
• Genellikle 4 yaş altı (8 yaşa kadar çıkabilir)
• Sebebi bilinmiyor, geçirilmiş enfeksiyon (özellikle ÜSYE)
ile ilişkili olabilir
• Çocuk genellikle iyi görünümlü (afebril veya hafif ateş),
yürüyebilir ama topallar
• Etkilenmiş bacak sıklıkla eksternal rotasyon ve fleksiyon
pozisyonunda tutulur
• Septik artritten ayırım önemli:
– Üzerine basamama, ateş, ESH> 40 mm/saat ve
lökosit>12000/mm3 .... Septik artrit
• Etkilenmiş bölgenin radyografisi osteoid osteoma, kırık
gibi diğer patolojik durumları dışlamak için düşünülmeli
• Toksik snovit tanısı bir dışlama tanısı olduğu için
– İyi görünen, ateşi olmayan, BK sayısı ve ESH normal
olan çocuğun konservatif tedavi ile 1-2 gün yakın takibi
en uygun yaklaşım
• Yatak istirahati ve konservatif NSAİİ kullanımı ile bu
kendi kendini sınırlayan süreç 7-10 günde düzelir
• TS’li hastalara Perthes hastalığını dışlamak için 6 ay içinde
tekrar radyografi çekilmesi önerilmekte
• Vakaların %1-3’ünde toksik snovitin komplikasyonu olarak
geliştiği tahmin edilmekte
• Tekrar oranı %4-17 ve çoğunlukla 6 ay içinde
Femur başı epifizinde kayma
• Klasik olarak 10-14 yaş arası, aşırı kilolu erkek
çocuklarında
• Hipotroidi ve büyüme hormonu eksikliği gibi endokrin
hastalıklı çocuklarda
• Tanı radyografi ile konulur
– Her iki kalça da görüntülenmeli, semptomlar tek taraflı olsa
bile bilateral olma ihtimali %30
• Tedavi. Istirahat, ağırlık vermeme, koltuk derneği
OLGU 4
ASH, 11 y, E
Diz ağrısı
15 günden beri, akşamları daha çok, koşarken artıyor
Şişme yok, hareket kısıtlılığı yok, sabah katılığı yok
Sistemik şikayet yok.
1.5 aydan beri yaz spor okulunda basketbol kursuna
devam ediyor
OLGU 4
ASH, 11 y, E
Fizik muayene:
Ağ: 41 kg (95 p<), Boy : 140 cm (50 p) KB: 120/80 mmHg,
VI: 36.7 oC
Obez görünümde
Sol diz altında tüberositoz tibiaya basıldığında belirgin
hassasiyet mevcut
OLGU 4
ASH, 11 y, E
Laboratuvar incelemesi :
Tam kan sayımı ve ESH normal
Diz grafisi:
OLGU 4
ASH, 11 y, E
Tanı : Osgood-Schlatter hastalığı
Osgood-Schlatter hastalığı
• Apofizler üzerine patellar tendonun traksiyon gücüne
bağlı mikroavülsiyon kırıklarının olması
• Alt patellar ligaman tuberositoz tibianın büyüme
plağını çeker
• Adolesanda büyüme hamlesi sırasında sıklıkla ortaya
çıkar
• Egzersizin (koşma ve zıplama vs.) alevlendirdiği
lokalize ağrı
• Atletlerde daha sık
• FM: Lokalize ağrı ve yumuşak doku şişliği
• Radyografi gerekli değil, ama ağrı ciddi ve belirgin
şişlik varlığında kemik tm, kırık ve enfeksiyonu
dışlamak için
– Tüberkülde genişleme ve parçalanma
• Tedavi: konservatif,
– İskelet maturasyonu ile düzelen kendini sınırlayan
bir durumdur, ama semptomlar 24 ay kadar devam
edebilir
– Aktivite modifikasyonu, lokal kriyoterapi,
predispozan biyomekanik faktörlerin düzeltilmesi
Aşırı kullanım sendromları
(Osteokondrozlar)
• Büyüyen iskelete özel bir problemdir
• 70’ten fazla osteokondroz tarif edilmiş
• Tekrarlayan stres ve kemiğin vasküler desteğindeki
bozulmanın sebep olduğu avasküler nekroza bağlı olduğu
düşünülür
• Tipik ortaya çıkış şekilleri; egzersiz tarafından
alevlendirilen lokalize ağrı ve/veya şişme
• Tanı genellikle klinik olarak konur
• Genellikle birkaç ay ile 2 yıl arasında semptomlar düzelir
Sıkça görülen
osteokondrozlar
OLGU 5
HK, 10 y, erkek
Eklem ağrısı
1 ay önce ÜSYE geçirmiş, 3 gün yüksek ateşi olmuş.
Takiben önce sol sonra sağ el bileğinde ağrı ve
şişme, sonrasında el parmaklarında şişme olmuş.
Sabahları ellerinde kasılmaları oluyormuş, sabahları
yürümekte de zorlanıyormuş. Penadur, penisilin
prokain ve Aspirin tedavisi başlanmış. Ancak
şikayetlerinde düzelme olmamış
OLGU 5
HK, 10 y, erkek
Fizik muayene
Ağ: 33.5 kg (50 p), Boy: 140 cm (50-75 p), KB: 110/80
mmHg, VI: 36.4 oC
Her iki el bileği şiş, ısı artışı (+) eklem hareketleri
kısıtlı ve ağrılı, her iki el 2. ve 3. parmak PİF şiş ve
ağrılı, sağ ayak bileği ısı artışı (+), hareketler ağrılı
OLGU 5
HK, 10 y, erkek
Laboratuvar tetkikleri:
Hb: 11.1 g/dl, BK: 6860/mm3, Tr: 230000/mm3, Periferik
yayma: Atipik hücre yok,
ESH: 90 mm/sa, CRP 45 mg/L, ASO 238 IU,
Göz mua: N
Tanı: JIA
Juvenil Romatoid Artrit (JRA)
Juvenil Idiopatik Artrit (JIA)
• 16 yaşın altında 6 hf süren kronik artrit
• Dışlanacak durumlar;
– Lyme hastalığı, lösemi, enfeksiyon, inflamatuvar bağırsak
hastalığı, streptokokkal enfeksiyon, kanama bozuklukları ve
vaskülitler
• Eklem sıcak ve şiş olabilir, ama kızarık değil
• İnflamasyonun ciddiyeti ile orantılı ağrı olmayabilir veya
hafif olabilir.
• Alt ekstremite tutulumunda tipik olarak topallama ile
başvurur
Juvenil Romatoid Artrit (JRA)
Juvenil Idiopatik Artrit (JIA)
• Laboratuvar testleri ne tanı koydurucudur ne de
dışlanmasına yardım eder.
• Tanı temel olarak klinik
• Belirgin eklem tutulumu olmasına rağmen eritrosit
sedimantasyon hızı normal olabilir.
Septik Artrit
• Çocukluk çağı artritlerinin %6’sı
• Staf. Aureus, Grup A strep., Strep. Pneumoniae … Çocuk
ve adolesanlarda
• HİB … 2 yaş altı çocuklar
• Salmonella … orak hücre hastalığı
• Ateş, lokalize eritem, ısı artışı, eklemin pasif
hareketinde ciddi ağrı …. Septik artrit için oldukça
destekleyici
• Yenidoğan ve küçük çocuklarda etkilenen ekstremitede
pseuduparalizi
Septik Artrit
• Lökositoz, AFR’da artış
• Eklem aspirasyonu ve aspirasyon sıvısında analizi …. Tanı
için temel yaklaşım
• Uygun antibiyotik + drenaj + irrigasyon
• Sekel kalma ihtimali yüksek
• Özellikle kalça eklemi çok duyarlı … Avasküler nekroz
gelişebilir.
Reaktif artrit
• Vücudun herhangi bir yerinde ortaya çıkan bir enfeksiyon
sırasında ya da sonrasında gelişen artrit
• Enterik m.o … Campylobacter, Yersinia, Salmonella,
Shigella
• Genitoüriner m.o … Chlamydia trachomatis
• Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae
• Konjuktivit + üretrit + artrit … Reiter sendromu
• HLA-B27 pozitifliği bu hastalarda sık
• Kısa süreli, alt ekstremitede büyük eklemleri tutan, mono
veya poliartiküler, oldukça ağrılı ve NSAİİ’lara iyi cevap
veren özellikte
Lyme hastalığı
• Kene kaynaklı, Borrelia burgdorferi
• Erken hastalık bulguları … flu-like hastalık, döküntü
(erythema migrans), lenfositik menenjit, 6. sinir felci,
artralji, nadiren kardit
• Artrit … geç bulgu (aylar-yıllar sonra)
• Endemik bölgede yaşam veya seyahat önemli
• En sık diz tutulur (2/3), büyük eklemler
• Birden fazla eklem tutulabilir
• Artrit ağrısız ve episodik olabilir, %18’inde kronik artrit
• Tanı: klinik + laboratuvar (ELİSA+Western blot)
• ARA ve Poststreptokoksik reaktif artrit (PSRA)
ayırımı zor
– PSRA streptokok enfeksiyonundan hemen sonra, ARA 710 yada 10-28 gün sonra
– ARA artriti …. gezici, büyük eklemleri tutan, eklem
üzerinde eritem bulunan, AFR’larının önemli ölçüde
yükseldiği ve NSAİİ’lara dramatik yanıt veren bir
durum
– PSRA artriti …. daha persisten, büyük ve küçük eklemler
ile aksiyel eklem tutulumu olan, AFR’larının orta derece
yükseldiği ve NSAİİ’lara karşı daha dirençli bir durum
Çocukluk çağının benign nokturnal bacak ağrısı
Bening bacak ağrısı
Büyüme ağrısı
• Büyüme ağrısı  ?? ...
– Genellikle büyüme hamlesinin düşük olduğu
dönemlerde (3-5 yaş, 8-12 yaş)
– Pubertal büyüme hamlesi ile birliktelik göstermez
• Prevalans % 4-37
• Ağrının tam patofizyolojisi bilinmemekte
Büyüme ağrısı
• Uyluk ve baldırda kramp tarzında, çoğunlukla bilateral
• Tipik olarak akşam veya gece ortaya çıkar, çocuğu
uykudan uyandırır, 10-15 dk çok yoğun sonra yaklaşık 1
saat içinde azalarak kaybolur, eklem odaklı değil, masaj
ve NSAİİ rahatlatabilir
• Etkilenen bölgede herhangi bir değişiklik yoktur (şişme,
kızarıklık vs)
• Çocuk gündüz tamamen normal
• Günler veya haftalar süren semptomsuz dönemler olabilir
Büyüme ağrısı
• Çocuğun fizik muayenesi normaldir
• Tanı ... Naish ve Apley kriterleri
Büyüme ağrısı tanısında Naish ve Apley kriterleri
1. En az 3 aylık ağrı hikayesi
2. Günler, haftalar, aylar içeren semptomsuz dönemlerin olduğu
intermitten ağrı
3. Günün geç saatlerinde ağrı veya gece çocuğu uyandıran ağrı
4. Spesifik olarak bir eklemle ilişkili olmayan ağrı
5. Uyku gibi normal bir aktiviteyi kesen ciddiyette ağrı
6. Normal fizik muayene, laboratvar ve radyolojik bulgular
Büyüme ağrısı
• İleri tanısal testlerin yapılmasına gerek yok
• Üst ekstremite ağrısı, eklem ağrısı, gündüz şikayeti,
topallama, sistemik semptomlar, aktivitede azalma
varsa ileri araştırma yapılmalı
• Uzun dönemde sekel kalmayacağı konusunda aileler
bilgilendirilmeli ve rahatlatılmalı, beş yıllık izlem
sonrasında yarısnın tamamen düzeldiği gösterilmiş
Sonuç olarak;
• Kas-iskelet ağrılarının ayırıcı tanı aralığı oldukça geniş
• Kapsamlı bir hikaye ve dikkatli bir fizik muayeneden
elde edilen ipuçlarının dikkatli değerlendirilmesi çoğu
vakada doğru tanı konulmasına imkan sağlar
• Ciddi ve hayatı tehdit eden enfeksiyonlar, malignansi
ve ortopedik durumlar hemen tanımlanmalı
Sabrınız ve dinlediğiniz için teşekkürler
Kas-iskelet ağrısı olan afebril çocuk
Çocuk hasta görünümlü mü?
veya basmayı reddediyor
mu?
Evet
Kas –iskelet enfeksiyonu
veya malignansi düşün, Ateşli
çocuk algoritmasına geç
Evet
Travmatik hasar düşün
ortopediste gönder (Çocuk
istismarını unutma)
Hayır
Travma hikayesi veya
muayenede travma bulgusu
var mı?
Hayır
Ağrı öncesi bir ay içinde
enfeksiyon var mıydı?
Evet
Reaktif artrit veya diğer
enfeksiyon ilişkili artritleri
düşün, ARA’yı unutma
Hayır
Ağrı kalça veya ön
uyluk/dizle sınırlı mı?
Hayır
Evet
İzole kalça hastalığı düşün
(Perthes, toksik snovit, Femur
başı epifizinde kayma)
Kas güçsüzlüğü, duyu kaybı
veya başka nörolojik
semptom var mı?
Evet
Proksimal kas güçsüzlüğü
varsa inflamatuvar myozit
düşün. Ya da nörojenik ağrı
yada nörolojik problem
düşün. Nörologla konsülte et
Hayır
Döküntü var mı?
Hayır
Evet
Romatizmal hastalık düşün
(HSP, lupus, dermatomyozit,
vaskülit)
Eklem şişiliği, hassasiyet,
hareket kaybı, hareketle
ağrı, sabah katılığı var mı?
Evet
Kronik artrit düşün
(JIA ve diğer inflamatuvar artritler
lupus, dermatomyozit, vaskülit,
inflamatuvar bağırsak hast.)
Hayır
Kısa veya uzun yapı,
hipermobilite, dismorfik
görünüm, aile hikayesi var mı?
Hayır
Evet
Kalıtımsal sebepleri düşün
(İskelet displazileri, Marfan,
Ehler Danlos)
Metabolik ya da endokrin
bozuklukla uyumlu semptom
var mı?
Evet
Rikets, Endokrinopatiler
(hipotroidi, hipertroidi,
diabet, Cushing, Addison)
Hayır
Ağrı fiziksel aktivite ile
kötüleşiyor mu?
Hayır
Evet
Mekanik eklem/kemik
problemleri düşün
Ağrı sadece akşam veya
gece mi ve hiç kas-iskelet
disfonksiyonu yok mu?
Evet
Büyüme ağrısı düşün
Hayır
Ağrı diffüz ise
fibromyalji
düşün
Ağrı lokal ise
CRPS tip 1
düşün
Somatizasyon
düşün
Munchausen
by proxy
düşün
Kas-iskelet ağrısı olan febril çocuk
Eklem tutulum sayısı
Tek eklem
Atrosentez
yap:
Pürülan sıvı,
pozitif gram
boyama ve
külütür
sonucu
Eklem tutulumu yok
Hasta görünüm, basmayı
reddetme veya kemik
hassasiyeti var mı?
Evet
Osteomyelit ve malignansi araştır
Septik
artrit
Tanı konulamadı
Birden çok eklem
İnflamatuvar hastalık
riski yüksek, tüm
algoritmayı tekrar
gözden geçir
Kas-iskelet ağrısı olan febril çocuk
TKS, ESH, CRP, Biyokimya paneli, idrar analizi,
bakteriyolojik kültürleri tekrarla
Kültürler negatif,
AFR normal
Psikojenik
veya
idiopatik
sebepleri
düşümn
Kültürler negatif,
AFR yüksek
Kawasaki hast,
Otoinflamatuvar hastalıklar,
Sistemik JIA ve diğer kronik
romatizmal hastalıklar
Kültürler pozitif
Eklem dışı enf;
(Endokardit,
pyomyozit psoas
absesi vs)

Çocuklarda kas-iskelet ağrıları - Türkiye Milli Pediatri Derneği

Transkript

Benzer belgeler

Fibromiyalji

Glokom nedir?

Inflamatuar Bel Agrısına Yaklaşım

5.sinif ingilizce tekerlemeler

algolojı hemsıresı - Meram Tıp Fakültesi Hastanesi

romatoid artrit - romatizmahastaliklari.com

Malignite İle İlişkili Kas-İskelet Sistemi Hastalıkları