Viral Hepatit 2011 Dergisi-2 - Viral Hepatitle Savaşım Derneği

Transkript

11
Cilt: 17 Sayı: 2 Yıl:
Viral Hepatit Dergisi
Transaminaz Enzim Yüksekliği Olan Olgulara Sistematik
Yaklaşım
Şükran KÖSE, Gürsel ERSAN, Gülgün AKKOÇLU,
Ayhan GÖZAYDIN, Yıldız ULU
Kronik Hepatit B ve C Enfeksiyonunun Prolaktin ve
Cilt: 17
Hipofiz-Tiroid Aksı Üzerine Etkisi
Hamza Murat AKIN, Ayşe Nur TORUN, M. Ali EREN,
Süda TEKİN KORUK, Tevfik SABUNCU
Tunceli Devlet Hastanesine Başvuran Kişilerde HBsAg
ve Anti-HCV Seroprevalansının Değerlendirilmesi
Ali ASAN, Ayhan AKBULUT, Suzan SAÇAR,
Hüseyin TURGUT
Hepatit B Virus (HBV) DNA Düzeyleri ile Serum
Sayı: 2
Alanin Aminotransferaz Düzeyleri ve HBV Serolojik
Göstergeleri Arasındaki İlişki
Şükran KÖSE, Filiz OĞUZ GÜLCÜ, Selim TOPALOĞLU,
Tuncer İYİ
İnaktif Hepatit B Taşıyıcılarında Hepatosteatoz Sıklığı
Ahmet UYANIKOĞLU, Muharrem COŞKUN,
Doğan Nasır BİNİCİ, Yasin ÖZTÜRK
Kırsal Kesimde Gebelerde HBV ve HCV Sıklığı
İbak GÖNEN
Hepatit B Virus Enfeksiyonunda Delta Antikoru Sıklığı
Yıl: 2011
ve Klinik Önemi
Süreyya GÜL YURTSEVER, Hüseyin Hakan ER,
Serdar GÜNGÖR, Berrin UZUN
Mersin İli Kentsel Bölge ve Kent Merkezine Bağlı Belde
Köy Sağlık Ocağı Bölgesinde Hepatit B ve C Sıklığı
Özlem KANDEMİR, Musa GÖKSU, Öner KURT
Kronik Hepatit C Tedavisini Takiben Gelişen Cilt
Bulguları; İki Olgu Sunumu
Yunus GÜRBÜZ, Emin Ediz TÜTÜNCÜ,
Doğan Barış ÖZTÜRK, Ayşe BAYLAK, İrfan ŞENCAN
Nozokomiyal Akut Hepatit C: İki Olgu Sunumu
Celal ÇALIŞIR, Süda TEKİN KORUK, Leman KARAAĞAÇ,
Hasan KARSEN
Cilt: 17
Sayı: 2
Yıl: 2011
Editörler
Fehmi TABAK
Mustafa ALTINDİŞ
Editör Yardımcısı
Hakan ERDEM
Selma TOSUN
Yayın Kurulu
Necati ÖRMECİ
Tuna DEMİRDAL
Aysun YALÇI
İlker İnanç BALKAN
Danışmanlar Kurulu
Hakan ABACIOĞLU
Canan AĞALAR
Ayhan AKBULUT
Esragül AKINCI
Salih Zeki AKSU
Mustafa ALTINDİŞ
Bilgin ARDA
Mehmet ARHAN
Dilek ARMAN
Hilmi ATASEVEN
Kemalettin AYDIN
Bilgehan AYGEN
Neriman BALABAN
İsmail BALIK
Ömer BAŞAR
Yaşar BAYINDIR
Nurcan BAYKAM
Ahmet BEKTAŞ
Bülent BEŞİRBELLİOĞLU
Hürrem BODUR
Şahin ÇOBAN
Fügen ÇOKCA
Tuna DEMİRDAL
Neşe DEMİRTÜRK
Başak DOKUZOĞUZ
Abdülkadir DÖKMECİ
İlyas DÖKMETAŞ
Şükrü DUMLU
Hakan ERDEM
Cafer EROĞLU
Serpil EROL
Yasemin ERSOY
Gülden ERSÖZ
İbrahim ERTUĞRUL
Şaban ESEN
Can Polat EYİGÜN
Rahmet GÜNER
Yunus GÜRBÜZ
Kenan HIZEL
Salih HOŞOĞLU
Mehmet İBİŞ
Seza İNAL
Dilara İNAN
Özlem KANDEMİR
Oğuz KARABAY
Üner KAYABAŞ
Arif KAYGUSUZ
Sedat KAYGUSUZ
Murat KEKİLLİ
Dilek KILIÇ
Mehmet KIYAN
Seyfettin KÖKLÜ
Ömer Faruk KÖKOĞLU
İftihar KÖKSAL
Halil KURT
Hakan LEBLEBİCİOĞLU
Ali MERT
Reşit MISTIK
Nihat OKÇU
Necati ÖRMECİ
Tijen ÖZACAR
Reşat ÖZARAS
İlhan ÖZGÜNEŞ
Nail ÖZGÜNEŞ
Hasan ÖZKAN
Nefise ÖZTOPRAK
Recep ÖZTÜRK
Hüsnü PULLUKÇU
Neşe SALTOĞLU
Fatma SIRMATEL
Mehmet SÖKMEN
Mustafa SÜNBÜL
İrfan ŞENCAN
Fehmi TABAK
Meltem TAŞBAKAN
Yeşim TAŞOVA
Alper TEKELİ
Selma TOSUN
Yaşar TUNA
İlyas TUNCER
Emel TÜRK ARIBAŞ
Gaye USLUER
Selahattin ÜNAL
Aysun YALÇI
Tansu YAMAZHAN
M. Hadi YAŞA
Orhan YILDIZ
Ömer YILMAZ
İlhami YÜKSEL
Cilt: 17
Sayı: 2
Yıl: 2011
İÇİNDEKİLER
Araştırma
Transaminaz Enzim Yüksekliği Olan Olgulara Sistematik Yaklaşım
Şükran KÖSE, Gürsel ERSAN, Gülgün AKKOÇLU, Ayhan GÖZAYDIN, Yıldız ULU.................................................................. 41-46
Araştırma
Kronik Hepatit B ve C Enfeksiyonunun Prolaktin ve Hipofiz-Tiroid Aksı Üzerine Etkisi
Hamza Murat AKIN, Ayşe Nur TORUN, M. Ali EREN, Süda TEKİN KORUK, Tevfik SABUNCU.............................................. 47-51
Araştırma
Tunceli Devlet Hastanesine Başvuran Kişilerde HBsAg ve Anti-HCV Seroprevalansının
Değerlendirilmesi
Ali ASAN, Ayhan AKBULUT, Suzan SAÇAR, Hüseyin TURGUT................................................................................................. 52-56
Araştırma
Hepatit B Virus (HBV) DNA Düzeyleri ile Serum Alanin Aminotransferaz Düzeyleri ve HBV
Serolojik Göstergeleri Arasındaki İlişki
Şükran KÖSE, Filiz OĞUZ GÜLCÜ, Selim TOPALOĞLU, Tuncer İYİ......................................................................................... 57-61
Araştırma
Ahmet UYANIKOĞLU, Muharrem COŞKUN, Doğan Nasır BİNİCİ, Yasin ÖZTÜRK................................................................. 62-65
Araştırma
İbak GÖNEN................................................................................................................................................................................... 66-68
Araştırma
Hepatit B Virus Enfeksiyonunda Delta Antikoru Sıklığı ve Klinik Önemi
Süreyya GÜL YURTSEVER, Hüseyin Hakan ER, Serdar GÜNGÖR, Berrin UZUN................................................................... 69-73
Araştırma
Mersin İli Kentsel Bölge ve Kent Merkezine Bağlı Belde-Köy Sağlık Ocağı Bölgesinde Hepatit
B ve C Sıklığı
Özlem KANDEMİR, Musa GÖKSU, Öner KURT.......................................................................................................................... 74-83
Olgu Sunumu
Kronik Hepatit C Tedavisini Takiben Gelişen Cilt Bulguları; İki Olgu Sunumu
Yunus GÜRBÜZ, Emin Ediz TÜTÜNCÜ, Doğan Barış ÖZTÜRK, Ayşe BAYLAK, İrfan ŞENCAN............................................. 84-87
Olgu Sunumu
Celal ÇALIŞIR, Süda TEKİN KORUK, Leman KARAAĞAÇ, Hasan KARSEN............................................................................ 88-91
Araştırma
Transaminaz Enzim Yüksekliği Olan Olgulara
Sistematik Yaklaşım
Şükran KÖSE, Gürsel ERSAN, Gülgün AKKOÇLU, Ayhan GÖZAYDIN, Yıldız ULU
Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İZMİR.
ÖZET
Günümüzde acil ya da ayaktan polikliniklere başvuran olgulara istenen tetkiklerin başında transaminazlar gelmektedir. Çalışmamızda Ocak 2004-Ocak 2009 tarihleri arasında transaminaz yükseklikleri saptanan
ve akut karaciğer hasarı ön tanısıyla kliniğimize yatırılan 223 olgunun epidemiyolojik, klinik ve laboratuvar
sonuçları retrospektif olarak incelendi. Transaminaz yüksekliklerinin viral etiyolojisinde en sık neden akut
hepatit B (HBV) enfeksiyonu (%51) olarak saptandı. Bunu sırasıyla akut hepatit A (HAV) enfeksiyonu (%30),
akut hepatit C (HCV) enfeksiyonu (%1), delta ko-enfeksiyonu (%1) ve HAV+HBV ko-enfeksiyonları (%0.5)
izledi. Diğer nedenler; alkole bağlı hepatit (%2), akut kolesistit ve koledokolitiyazis (%1.5) ve kalp yetmezliğine bağlı iskemik hepatit (%1) idi. Olguların %11’inde ise etiyoloji saptanamadı. Transaminaz yükseklikleri sık
karşılaşılan bir durum olup güncel bilgiler ışığında yorumlanması doğru ve kesin tanıya ulaşmada yardımcı
olmakla birlikte pek çok hastalığı da düşündürmektedir. Bu çalışmada orta-yüksek derecede karaciğer transaminaz yüksekliklerine neden olan klinik durumlar irdelenerek, tanı için olgulara sistematik bir yaklaşımın
gerekliliği vurgulanmıştır.
Anahtar Kelimeler: Transaminaz yüksekliği, viral hepatit, karaciğer fonksiyon testleri
SUMMARY
Systematic Approach to the Patients with Elevated Liver Transaminase
Hepatic transaminase tests are the primary tests of standard laboratory panels in outpatients or emergent
cases. In this retrospective study, epidemiological, clinical, and laboratory data of 223 patients who were
hospitalized for elevated transaminase levels and acute liver damage between January 2004 and January
2009 were evaluated. The most frequently encountered viral cause of elevated transaminases was acute
hepatitis B (HBV) (51%) infection. This was followed by acute hepatitis A (HAV) (30%), acute hepatitis C
(HCV) (1%), delta co-infection (1%), and HAV plus HBV co-infections (0.5%). Other causes were alcoholic
hepatitis (2%), acute cholecystitis and choledocholithiyasis (1.5%), and ischemic hepatitis due to congestive
heart failure (1%). No causative factor was detected in 11% of the patients. Elevations in liver transaminas
levels are common in routine practices, and should be evaluated accurately based on revised current knowledge in order to make correct diagnosis since they may reflect many underlying conditions. In the present
study, the clinical conditions led to moderate and marked elevations in liver transaminase levels were indicated and the requirement of a systematic approach to these patients for the diagnosis was emphasized.
Keywords: Elevated liver transaminase, viral hepatitis, liver function tests
Viral Hepatit Dergisi 2011; 17(2): 41-46
41
Köse Ş ve ark.
GİRİŞ
Karaciğer testleri genel biyokimyasal taramanın
bir parçası olarak istenen ve çoğu zaman “karaciğer fonksiyon testleri” şeklinde eksik terimlendirilen biyokimyasal parametreleri kapsamaktadır.
Alanin transaminaz (ALT), aspartat transaminaz
(AST) ve laktat dehidrogenaz (LDH) fonksiyondan
çok özgül olmayan hücre hasarı ve/ veya nekrozunu yansıtan enzim testleridir ve yükseklikleri birçok etiyolojiye bağlı olabilmektedir.
Karaciğer hastalıkları oldukça yaygındır ve çoğunlukla da klinik olarak sessiz seyreder. Asemptomatik hastalarda anormal karaciğer testleri sonuçları
ile karşılaşılabileceği gibi ciddi karaciğer hastalığı
olanlarda tamamen normal sonuçlar görülebilir.
Örneğin kronik hepatit C enfeksiyonu olanların en
az %16’sında, alkol dışı yağlı karaciğer olgularının
da yaklaşık %13’ünde normal transaminaz düzeyleri olmasına rağmen farklı derecelerde histolojik
hasar olduğu gösterilmiştir (1). Bu nedenle son
20 yıl içinde kronik karaciğer hastalığının siroz ve
hepatoselüler kanser gibi uzun dönem komplikasyonlarının 2-3 kat arttığı bildirilmektedir (2).
Transaminaz düzeylerini artıran en önemli nedenler; alkol dışı steatohepatit, viral hepatitler ve
alkole bağlı hepatittir. Bunların dışında metabolik,
genetik, malign ve otoimmun bozukluklar, ilaçlar/hepatotoksinler de diğer önemli nedenlerdir.
Transaminaz düzeylerinin orta derecede (üst limitin >10 katı) artması tipik olarak akut karaciğer
hasarını göstermektedir.
Bu retrospektif çalışmada belirgin transaminaz
yüksekliği olup bilirubin yüksekliği eşlik etsin ya
da etmesin akut karaciğer hasarı ön tanısı ile kliniğimize yatan olguların etiyolojik dağılımı incelenmiş ve transaminaz yüksekliklerine sistematik
yaklaşım irdelenmiştir.
tanısı anti-HCV, akut Delta hepatiti anti-HDV IgM
pozitiflikleri ile konuldu. Tüm olguların karaciğer
ve biliyer sisteme yönelik ultrasonografik incelemeleri yapıldı.
BULGULAR
Çalışmamıza dahil edilen hastalarımızın 120’si
(%53.8) erkek ve yaş ortalaması 26.8±12.0 yıl idi.
En sık rastlanan yakınmalar; gözlerde sararma
(%74), idrar renginde koyulaşma (%73) ve halsizlik-yorgunluk (%63) idi. En sık görülen bulgular ise
ikter (%72), hepatomegali (%18), karında hassasiyet (%13), ve lenfadenopati (%3) idi. Olguların
%51’inde bulaş yolu ve risk faktörü belirlenemezken, %14’ünde cerrahi müdahale veya diş tedavisi, %11’inde yakın çevrede hepatit varlığı, %9’unda
çevresel maruziyet (traş, manikür, pedikür vb.),
%5’inde kan transfüzyonu, %5’inde sağlık çalışanı
olma, %4’ünde düzenli alkol tüketimi ve %1’inde
de birden fazla risk faktörü saptandı. Laboratuvar tetkiklerinde; ortalama total bilirubin değeri
7.12±4.5 mg/dL, direkt bilirubin 4.13± 2.3 mg/dL,
ALT 625±51 IU/mL ve AST 497±42 IU/mL olarak
saptandı.
Viral hepatitli hastalarda başvuru anında ortalama
ALT düzeyi 712±34 IU/L, AST düzeyi 430±15 IU/L,
alkole bağlı karaciğer hastalığı olanlarda ALT düzeyi 326±24 IU/L, AST düzeyi 441±40 IU/L, kalp
yetmezliği olan hastalarda ALT düzeyi 750±54
IU/L, AST düzeyi 814±62 IU/L ve alkol dışı karaciğer yağlanması olgularında ALT düzeyi 210±18
IU/L, AST düzeyi 230±21 IU/L olarak saptanmıştır.
MATERYAL ve METOT
Ultrasonografik incelemelerde akut viral hepatitli
olgularda karaciğer normalden büyük ve ekojenitesi diffüz olarak azalmış izlendi. Akut kolesistitli
olgularda ise kese içerisinde safra çamuru, kese
duvar kalınlığında artma ve multipl taşlar görüldü.
Akut koledokolitiyazisli olguda koledok çapı 10
mm saptandı ve kanalda ardışık yerleşimli akustik
gölge veren milimetrik taşlar gözlendi.
Ocak 2004-Ocak 2009 tarihleri arasında transaminaz yükseklikleri ile başvuran ve akut karaciğer
hasarı ön tanısıyla kliniğimize yatırılan 223 olgunun epidemiyolojik, klinik ve laboratuvar sonuçları retrospektif olarak incelendi. Akut viral hepatitlerin serolojik tanısı için anti-HAV IgM, HBsAg,
anti-HBc IgM, anti-HCV, anti-HDV IgM, anti-HEV
IgM testleri ELISA yöntemi ile çalışıldı. Akut viral
hepatit A tanısı anti-HAV IgM, akut viral hepatit B
tanısı anti-HBc IgM ve HBsAg, akut viral hepatit C
Transaminaz yüksekliklerinin viral etiyolojisinde
akut HBV enfeksiyonu (%51) en sık neden olarak saptandı. Bunu sırasıyla akut HAV enfeksiyonu (%30), akut HCV enfeksiyonu (%1), delta koenfeksiyonu (%1) ve HAV+HBV ko-enfeksiyonları
(%0.5) izlemiştir. Diğer nedenler; alkole bağlı
hepatit (%2), akut kolesistit ve koledokolitiyazis
(%1.5) ve kalp yetmezliğine bağlı iskemik hepatit
(%1) idi. Olguların %11’inde ise etiyoloji saptanamadı (Tablo 1).
42
TARTIŞMA
Tablo 1. Transaminaz yüksekliklerinin
etiyolojik dağılımı
Viral Hepatitler
HBV
HAV
HCV
HDV
HAV+HBV
Alkole bağlı hepatit
Akut kolesistit ve koledokolitiyazis
İskemik hepatit
Etiyoloji saptanamayan
Sayı
(%)
114
68
2
2
1
4
3
2
25
%52
%30
%1
%1
%0.5
%2
%1.5
%1
%11
Karaciğer; karbonhidrat, protein ve lipid metabolizmasından başka, detoksifikasyonda, retiküloendotelyal işlevlerde ve safra asitleri sentezinde de
rol oynayan kompleks bir organdır. Akut veya kronik karaciğer hasarı biyokimyasal anormallikler
olarak laboratuvara yansımaktadır. Serum karaciğer enzimlerini ölçen testler genellikle “karaciğer
fonksiyon testleri” olarak isimlendirilse de aslında
hepatosit bütünlüğünü veya kolestazı yansıtmaktadır. Serum albümin, prealbümin ve protrombin
zamanındaki değişiklikler ise sentez yapabilen,
fonksiyonel karaciğer kütlesi ile ilgili olabilirler,
ancak karaciğere özgül değildir (Tablo 2) (1, 2).
Tablo 2. Karaciğer sistemi ve işlevlerinin biyokimyasal belirteçleri
Sistem
Belirteç
Lokalizasyon
İşlev
Hepatosit
bütünlüğü
AST
Karaciğer, iskelet kası, beyin,
eritrosit
Aminoasit katabolizması
ALT
Karaciğer
ALP
Kemik, bağırsak, karaciğer,
plasenta
Safra üretimi
GGT
ALP ile birlikte ise
hepatobiliyer kaynak
Gama glutamil gruplarının
diğer aminoasitlere transferi
Bilirubin
Karaciğer veya karaciğer dışı
kaynak
Hemoliz yıkım ürünü olarak
karaciğer hücrelerine alınır
ve safrada atılır
Serum Albümin
Diyet veya karaciğer
Karaciğerde sentezlenir
Protrombin Zamanı
Karaciğerde vitamin -K bağımlı olan pıhtılaşma faktörleri
sentezlenir
Safra tuzları karaciğerde
sentezlenir ve vitamin K
emilimi için gereklidir
Kolestaz
Karaciğer fonksiyonel kütlesi
AST ve ALT, aspartat ve alaninden α-amino gruplarını ketoglutarik asidin α-keto grubuna taşıyarak
sırasıyla oksaloasetik asit ve piruvik asit oluşmasını sağlayan enzimlerdir. Bu sayede oluşan son
ürünler sitrik asit siklusuna katılmaktadır. Her
iki enzimin de bu reaksiyon için vitamin B6’ya
(piridoksal-5’-fosfat) gereksinimi vardır. ALT B6
eksikliğinden daha fazla etkilenmektedir ve klinik
olarak bu durum vitamin B6 eksikliği sık olan alkolik karaciğer hastalığında serum ALT aktivitesini
daha da azaltarak AST/ALT oranının artmasına neden olmaktadır (3, 4, 5).
ALT karaciğerde ve böbrekte sadece hücre sitoplazmasında bulunurken, AST birçok dokuda hem
sitoplazmada hem de mitokondride bulunmakta-
dır. Alkole bağlı karaciğer hastalığında ek olarak
mitokondriyal hasar da (Mallory cisimcikleri) olduğu için açığa daha fazla AST çıkmaktadır (6).
Çalışma grubumuzda alkole bağlı karaciğer hasarı
olan hastalarda AST/ALT oranı ortalama 2.8 olarak
bulunmuştur.
Karaciğer enzim yüksekliğine yaklaşım öykü ve
fizik bakı ile başlamalıdır. Öyküde risk faktörlerinin varlığı (endemik bölgeye seyahat, intravenöz
ilaç kullanımı, homoseksüel ilişki, dövme, piercing, steril olmayan kulak deldirmeler gibi), genetik hastalıklar için aile öyküsü (hemakromatoz,
Wilson hastalığı, α-1 antitripsin eksikliği), bitkisel
ilaç kullanımı, alkol kullanımı, vitaminler, ilaçlar,
kan nakli ve eşlik eden diğer hastalıklar (obesi-
43
Köse Ş ve ark.
te, diyabet, kalp yetmezliği, kas hastalıkları, tiroid
hastalıkları ve kanser gibi) sorgulanmalıdır. İkinci aşamada enzim yüksekliğinin kolestatik veya
hepatoselüler olup olmadığı belirlenmelidir. Son
aşamada ise hastalığın kesin tanısına yönelik viral
serolojik belirteçler, glukoz, lipidler, serum demir,
total demir bağlama kapasitesi ve ferritin, ultrasonografi, serüloplazmin, α-1antitripsin, otoimmun
belirteçler (antinükleer antikor, anti düz kas antikoru, antigliadin, antiendomisiyal antikor) ve gereğinde genetik tarama testleri istenmelidir.
Bazı karaciğer hastalıklarında karışık biyokimyasal profil görülmesine rağmen başlangıçta hepatosellüler/kolestatik ayırımını yapmak ayırıcı tanıya
ışık tutacaktır. Akut karaciğer hasarında tipik olarak transaminaz düzeyleri üst limitin ≥10 katı artmaktadır. Orta-yüksek düzeyde artmış transaminaz düzeylerine neden olan hastalıklar Tablo 3’de
gösterilmektedir (1).Viral hepatitlere bağlı akut
karaciğer hasarında en duyarlı ve özgül transaminaz eşik düzeylerinin üst sınırın 5-10 katı arasında
yer aldığı, yani AST için 200 IU/L (duyarlılık %91,
özgüllük %95) ve ALT için 300 IU/L (duyarlılık %96,
özgüllük %94) olduğu bildirilmektedir (1). Ancak
serum transaminaz düzeyleri hastalığın evresine
göre değişkenlik göstermektedir (7).
En sık transaminaz yüksekliğine neden olan durumlarda biyokimyasal özellikler Tablo 4’de verilmiştir (1).
Tablo 3. Transaminaz yüksekliği nedenleri
Viral hepatitler
Hipoksik hasar (konjestif kalp yetmezliği)
Akut ve kronik alkole bağlı hepatit
İlaçlar
Alkol dışı steatohepatit (NASH)
Otoimmun hepatit
İskelet kası hastalıkları
Hemokromatoz
Wilson hastalığı
Çölyak hastalığı
Alfa-1 antitripsin eksikliği
Tablo 4. Farklı klinik durumlarda biyokimyasal özellikler
Sebep
Transaminaz
düzeyinde artma
(üst sınırın katı)
Bilirubin
düzeyinde artma
(üst sınırın katı)
Yorum
İskemik hasar
>10-50
<5
AST>ALT; başlangıç pikinden sonra
ani düşme; diğer komorbid durumların
varlığı
Toksik hasar
>10
<5
Toksik öykü
Akut viral hepatit
5-10, >10
5-10
Transaminazlarda yavaş azalma; risk
faktörleri
Akut biliyer tıkanma
5-10
5-10, >10
Kolestazdan önce transaminazlarda
artma; tipik semptomlar
Alkole bağlı hepatit
5-10
5-10, >10
AST/ALT >2; hem akut hem de kronik
olguda akut hasar olabilir
Amerika Birleşik Devletleri’nde 2007’de yapılan bir
sürveyans çalışmasına göre 25-39 yaş arası erişkinlerde Hepatit A oranı 1.3/100000, toplam Hepatit B insidansı 1.5/100000 ve Hepatit C insidansı
0.3/100000 olarak bildirilmiştir (8). Tüm dünyada
yaklaşık olarak 350000 kişinin Hepatit B taşıyıcısı
ve yaklaşık 170000 kişide de HCV enfeksiyonu olduğu tahmin edilmektedir (7).
Ülkemizde çeşitli bölgelerde hastaneye yatırılan
4471 erişkin akut viral hepatit hastasında HBV
44
%60.4 ve HAV %27.5 oranında saptanmıştır (9).
Retrospektif olarak yapılan 172 hastalık bir çalışmada ise HBV %50, HAV %26.7, HCV %1.8, HDV
%8.7 ve etkeni belli olmayan grup %12.8 oranında
saptanmıştır (10).
Günümüzde viral hepatite yol açtığı bilinen hepatit A, B, C, D ve E virusları hem genom yapıları hem
de oluşturdukları hastalık açısından çok iyi tanımlanmışlardır. Geliştirilen duyarlı serolojik testlere
karşın günümüzde hepatit enfeksiyonlarının yakViral Hepatit Dergisi 2011; 17(2): 41-46
laşık %15-17’sinde sebep açıklanamamaktadır
(7).
Viral hepatitlerde AST ve ALT düzeyleri ikterin başlaması ile pik yapmakta ve genellikle üst sınırın 10
kat ve üzerine çıkmaktadır. İkter sıklık sırasına
göre akut hepatit A enfeksiyonunda %70, Hepatit
B enfeksiyonunda %33-50 ve Hepatit C’de %20-30
oranında görülmektedir (6). Bizim çalışma grubumuzda yer alan tüm olgularda ikter sıklığı %72,
viral hepatitlerde %58 olarak literatürle uyumlu
bulunmuştur.
Alkole bağlı karaciğer hastalığı akut veya kronik
zeminde akut alevlenme şeklinde görülebilir.
Alkolik hepatitlerin çoğunda GGT düzeyleri artmıştır ve bu karaciğer profilinin tek anormal testi
olabilmektedir. Karakteristik biyokimyasal bulgu
GGT/ALP oranının >2.5 olmasıdır. İkter, hastaların >%60’ında saptanmaktadır. AST ve ALT düzeyleri genellikle üst sınırların 3-4 katından azdır
ancak bazı durumlarda normal düzeyin 10 katını
aşabilmektedir. Örneğin açlığın eşlik ettiği alkol
alımında veya alkol ile beraber asetaminofen/steroid olmayan antiinflamatuar ilaç kullanımında 20
kat artabilen AST düzeyleri saptanabilir (11, 12).
Çalışmamızdaki 4 olguda gözlenen yüksek transaminaz değerleri bu bilgi ışığında yorumlanmıştır.
Total bilirubin değerleri ise ilerlemiş olgularda 7
mg/dL’ye kadar çıkabilmektedir. Bilirubin düzeyleri arttıkça mortalite de artmaktadır (2).
Çok yüksek transaminaz düzeyleri (>50 kat) olguların %90’ından fazlasında iskemik ya da toksik
hasarı belirtmektedir (3). AST düzeyleri enzimin
intralobüler dağılımına bağlı olarak ALT’den daha
önce yükselmektedir. İskemik hasarda transaminaz düzeyleri tepe yaptıktan sonra hızla düşmektedir (7, 13). Ancak bunun prognostik bir önemi
yoktur çünkü hem rezolüsyon hem de yaygın
karaciğer nekrozu bu tabloya neden olabilmektedir. Bu durumda serum bilirubin düzeyleri ve
protrombin zamanları yüksek olan olgular hepatik
yetmezlik riski yönünden yakın izlenmelidir. Diğer
bir bulgu ise iskemi belirteci olan LDH’ın çok yüksek düzeylere ulaşması ve ALT/LDH oranının <1
olmasıdır (13, 14). Çalışmada iki olgumuzda öykü,
fizik muayene bulgular, radyolojik ve biyokimyasal
tetkikler ile negatif viral serolojik bulgular sebebiyle dekompanse kalp yetmezliğine bağlı iskemik
hepatit düşünüldü. Olgularda transaminaz düzeyleri >1100 IU/L olup AST daha ön planda yüksek
saptanmıştır.
Akut karaciğer hasarının en sık nedenleri dışlandıktan sonra sekonder hepatit virusları (sitomegalovirus, Epstein-Barr virus gibi), alkol dışı steatohepatit, otoimmun, ekstrahepatik ve konjenital
nedenler araştırılmalıdır. Alkol dışı steatohepatit
hafif transaminaz yüksekliklerinin en sık nedenidir ve bu duruma sıklıkla obesite, bozulmuş glukoz toleransı veya tip 2 diabetes mellitus, hipertansiyon ve hipertrigliseridemi gibi risk faktörleri
eşlik eder (7).
Otoimmun hepatitler akut hepatit benzeri tablo ile
ortaya çıkabilir ve serum transaminaz düzeyleri
2000 IU/L’ye kadar ulaşabilir. Karakteristik laboratuvar bulguları anti nükleer antikor (ANA), anti
düz kas antikor (ASMA) pozitifliği ve belirgin IgG
yüksekliğidir. Viral hepatitlerin dışlanması sonrasında kortikosteroid tedavisi başlanan hastalarda
dramatik bir yanıt alınmaktadır (7, 15).
Akut ekstrahepatik biliyer obstrüksiyon olan hastaların yaklaşık %25’inde AST düzeyleri 10 kat
ve üzerinde artabilir ve tipik olarak obstrüksiyon
giderildikten sonra hızla düşer (1, 16). Hastanın
öyküsü, tipik biliyer ağrı ve ultrasonografik olarak
dilate safra yollarının görüntülenmesi tanı koydurucudur. Çalışma grubumuzda üç olgu belirgin
olarak kolestatik formda enzim yüksekliklerine
eşlik eden transaminaz yüksekliği ile başvurmuştu. Ultrasonografik görüntülemede iki olguda akut
taşlı kolesistit ve bir olguda koledokolithiyazis saptanmıştır.
Sonuç olarak transaminaz yükseklikleri sık karşılaşılan bir durum olup beraberinde pek çok hastalığı düşündürmektedir. Tanıda ayrıntılı bir öykü
ve fizik muayene ilk basamaktır. Karaciğer testlerinin güncel bilgiler ışığında yorumlanması doğru
ve kesin tanıya ulaşmada yardımcı olmaktadır. Bu
çalışmada orta-yüksek derecede karaciğer transaminaz yüksekliklerine neden olan klinik durumlar
ve biyokimyasal özellikleri irdelenerek, olgulara
sistematik bir yaklaşımın önemine vurgu yapılmıştır.
45
Köse Ş ve ark.
KAYNAKLAR
1. Giannini EG, Testa R, Savarino V. Liver enzyme
alteration: a guide for clinicians. CMAJ 2005; 172:
367-79.
2. Knight JA. Liver function tests: their role in the
diagnosis of hepatobiliary diseases. J Infus Nurs.
2005; 28: 108-17.
3. Dufour DR, Lott JA, Nolte FS, Gretch DR, Koff RS,
Seeff LB. Diagnosis and monitoring of hepatic injury. I. Performance characteristics of laboratory
tests. Clin Chem 2000; 46: 2027-49.
10. Hoşoğlu S, Elevli M, Çümen B, Ayaz C, Geyik MF.
Farklı yaş gruplarında hospitalize akut viral hepatitli hastalarda etyoloji araştırılması. Dicle Tıp
Dergisi 1995; 22: 41-5.
11. Wedemeyer H, Jackel E, Wiegand J, Cornberg M,
Manns MP. Whom? When? How? Another piece
of evidence for early treatment of acute hepatitis
C. Hepatology 2004; 39: 1201-3.
12. Ceccanti M, Attili A, Balducci G et al. Acute alcoholic hepatitis. J Clin Gastroenterol 2006; 40:
833-41.
4. Vanderlinde RE. Review of pyridoxal phosphate
and the transaminases in liver disease. Ann Clin
Lab Sci 1986; 16: 79-93.
13. Seeto RK, Fenn B, Rockey DC. Ischemic hepatitis: clinical presentation and pathogenesis. Am J
Med 2000; 109: 109-13.
5. Gopal DV, Rosen HR. Abnormal findings on liver
function tests. Interpreting results to narrow the
diagnosis and establish a prognosis. Postgrad
Med 2000; 107: 100-14.
14. Fuchs S, Bogomolski-Yahalom V, Paltiel O, Ackerman Z. Ischemic hepatitis: clinical and laboratory observations of 34 patients. J Clin Gastroenterol 1998; 26: 183-6.
6. Dufour DR, Lott JA, Nolte FS, Gretch DR, Koff RS,
Seeff LB. Diagnosis and monitoring of hepatic injury. II. Recommendations for use of laboratory
tests in screening, diagnosis, and monitoring.
Clin Chem 2000; 46: 2050-68.
15. Kessler WR, Cummings OW, Eckert G, Chalasani
N, Lumeng L, Kuo PY. Fulminant hepatic failure
as the initial presentation of acute autoimmune
hepatitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2:
625-31.
7. Curry MP, Chopra S. Acute viral hepatitis. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principle and
practice of infectious diseases. 7th edition. Philadelphia, Churchil Livingston Elsevier 2007: 157792.
16. Schoch L, Whiteman K. Monitoring liver function. Nursing 2007; 37: 22-3.
8. Daniels D, Grytdal S, Wasley A. Center for Disease Control and Prevention (CDC). Surveillance for acute viral hepatitis- United States, 2007.
MMWR Surveill Summ 2009; 58: 1-27.
9. Mıstık R, Balık İ. Türkiye’de viral hepatitlerin epidemiyolojik analizi. Kılıçturgay K, Badur S (editörler). Viral Hepatit 2001. İstanbul: Viral Hepatitle Savaşım Derneği, 2001: 10-55.
46
YAZIŞMA ADRESİ
Uz. Dr. Gürsel ERSAN
Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği
İZMİR
e-mail: [email protected]
Araştırma
Kronik Hepatit B ve C Enfeksiyonunun Prolaktin
ve Hipofiz-Tiroid Aksı Üzerine Etkisi
Hamza Murat AKIN1, Ayşe Nur TORUN2, M. Ali EREN2, Süda TEKİN KORUK3, Tevfik SABUNCU2
1
Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı,
2
Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Endokrinoloji Bilim Dalı,
3
Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, ŞANLIURFA
ÖZET
Çalışmanın amacı kronik hepatit B (KHB) ve kronik hepatit C (KHC) olgularında prolaktin (PRL), hipofiz-tiroid aksı ve bu değişkenlerle viral yük ve karaciğer enzimleri arasındaki ilişkinin değerlendirilmesidir.
Çalışmaya 15 KHB, 15 KHC ve 30 sağlıklı kontrol alındı. PRL, KHB grubunda KHC grubuna göre düşük bulunurken (p<0.05), KHC ve kontrol gruplarında benzerdi. Tiroid fonksiyonları açısından üç grup arasında fark
yoktu. Aspartat aminotransferaz (AST) düzeyi KHC grubunda, KHB ve kontrol grubuna göre daha yüksekti
(her iki p<0.05). Alanin aminotransferaz (ALT) düzeyi KHC grubunda hem KHB, hem de kontrol gruplarına
göre yüksekti (her iki p<0.05). KHB grubunda ALT düzeyi kontrol grubuna göre yüksekti (p<0.05). HBV DNA
düzeyi ile transaminaz düzeyleri arasında korelasyon izlenmezken, HCV RNA düzeyi ile AST arasında negatif
bir korelasyon izlendi (r:-0.52, p< 0.05). Tiroid fonksiyonları kronik hepatit enfeksiyonundan etkilenmezken, PRL düzeyi KHB enfeksiyonunda düşmektedir. Buna göre KHB enfeksiyonunun hipotalamohipofizer
sistem üzerine kısmen de olsa inhibitör bir etkisi olabilir. Ancak bu sonuçların daha fazla sayıda hastanın
dahil edildiği, diğer hipofiz-endokrin organ akslarının değerlendirilmesini içeren çalışmalarla desteklenmesi
gerekmektedir.
Anahtar Kelimeler: Kronik hepatit B enfeksiyonu, kronik hepatit C enfeksiyonu, prolaktin, tiroid stimülan
hormon, serbest triiyodotironin, serbest tiroksin
SUMMARY
Effect of Chronic Hepatitis B and C Infections on Prolactin and Pituitary-Thyroid Axis
The aim of the present study was to evaluate prolactin (PRL) and pituitary-thyroid axis in chronic hepatitis
B (CHB) and chronic hepatitis C (CHC) cases and to assess their relationship between liver enzymes and
viral load. Fifteen cases of CHB, 15 cases of CHC and 30 controls were enrolled in the study. PRL level was
significantly lower in the CHB group than that of in the CHC group (p<0.05), whereas it was similar in the
CHC and control groups. Thyroid functions did not differ between the groups. Aspartate aminotransferase
(AST) level was significantly higher in the CHC group compared to those in the CHB and control groups (both
p<0.05). Alaninaminotransferase (ALT) level of the CHC group was higher compared to those in the CHB
and control groups (both p<0.05). While there was no correlation between HBV DNA and transaminase
47
Akın H ve ark.
levels, a negative significant correlation was observed between HCV RNA and AST levels (r:-0.52, p<0.05).
While thyroid functions are not affected by chronic hepatitis, PRL level decreases in CHB infection. Thus,
CHB infection may have a partial inhibitory effect on hypothalamo-pituitary system. However, these results
need to be proven by further large scale studies conducting on other pituitary-endocrine organ axis.
Keywords: Chronic hepatitis B infection, chronic hepatitis C infection, prolactin, thyroid stimulating hormone, free triiodothyronine, free thyroxine
GİRİŞ
Hepatit B virus (HBV) ve Hepatit C virus (HCV) enfeksiyonları akut ve kronik hepatit, siroz ve hepatoselüler karsinomun en önemli etkenlerindendir
(1, 2). Dünyada ve ülkemizde sık karşılaşılan HBV
ve HCV enfeksiyonlarında ekstrahepatik bulgular
sık görülür (3-10). Kronik hepatit C (KHC) enfeksiyonunun tiroid, gonadlar ve pankreas üzerine
olan etkileri konusunda çeşitli veriler mevcuttur
(4, 5). Bunun yanı sıra karaciğer sirozu olgularında
da ön hipofiz hormon düzeylerinin etkilendiği gösterilmiştir (11). Kronik hastalıklarda hipotalamushipofiz-uç endokrin organ aksının etkilendiği bilinmektedir. Ancak siroza ilerlememiş KHC ve kronik
hepatit B (KHB) olgularında tiroid-hipofiz aksının
ve prolaktin (PRL) düzeyinin nasıl etkilendiği çok
az irdelenmiştir.
Bu çalışmada siroza ilerlememiş KHB ve KHC olgularında ön hipofiz hormonlarından PRL, tiroid
stimülan hormon (TSH) ile tiroid hormonlarının
düzeylerinin ve bu hormonal parametreler ile
transaminazlar ve viral yük arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
MATERYAL ve METOT
Çalışmaya, Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı ile Enfeksiyon Hastalıkları
ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı’nda, Mayıs
2007-Mayıs 2008 tarihleri arasında tanı konulan,
18-65 yaş arası, siroza ilerlememiş (albumin, protrombin zamanı ve aktive parsiyel tromboplastin
zamanı normal) ve son 6 ay içerisinde herhangi
bir antiviral tedavi almamış 15 KHB hastası (10 erkek, 5 kadın), 15 KHC hastası (7 erkek, 8 kadın) ve
30 sağlıklı kontrol (15 erkek, 15 kadın) alındı. KHB
tanısı 6 aydan uzun süren HBsAg (+)’liği ve aralıklı
veya sürekli transaminaz yüksekliği ve HBV DNA
düzeyi 105 kopya/mL olan hastalara, KHC tanısı ise
anti HCV antikoru ile birlikte HCV RNA pozitifliği
ile konuldu. Çalışma için Harran Üniversitesi Tıp
Fakültesi Etik Kurulu’ndan onay alındı. Hastalar
48
çalışmaya bilgilendirilmiş onam formunu imzalayarak katıldı. Tiroid hastalığı olan ve PRL düzeyini
etkilediği bilinen ilaçları kullanan hastalar (metoklopramid, somatostatin geri-alım inhibitörleri,
kalsiyum kanal blokerleri, Histamin-2 reseptör antagonistleri, vs.) çalışmaya alınmadı. Tüm olguların PRL, TSH, serbest triiyodotironin (sT3), serbest
tiroksin (sT4), aspartat aminotransferaz (AST),
alanin aminotransferaz (ALT) düzeyleri, kronik
hepatitli hasta grubunun ise viral yük (HCV RNA,
HBV DNA) açısından değerlendirmeleri yapıldı.
Serum AST ve ALT düzeyleri standart oto-analizör
metoduyla (Abbott®, Aeroset®) kolorimetrik yöntem kullanılarak çalışıldı. PRL, TSH, sT3 ve sT4 düzeyleri elektrokemiluminesans metodu ile (Roche Elecsys®) ile çalışıldı. HBV ve HCV antikorları
enzyme Immuno assay (EIA), HBV DNA ve HCV
RNA ise polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) yöntemleriyle çalışıldı. İstatistiksel analizler için SPSS
(Statistical Package for Social Sciences for Windows) 11.5 programı kullanıldı. Veriler Ortalama ±
SD olarak verildi. Gruplar arası karşılaştırmalarda
dağılımı normal olan değişkenler için Mann Whitney U testi, dağılımı normal olamayan değişkenler
için ise Kruskal Wallis testi kullanıldı. Korelasyon
analizi için Pearson korelasyon analizi uygulandı.
Anlamlılık düzeyi için p<0.05 alındı.
BULGULAR
Grupların laboratuvar özellikleri ve yaşları Tablo
1’de özetlenmiştir. Ortalama yaş KHC grubunda
hem KHB hem de kontrol grubuna göre anlamlı
olarak yüksekti (her iki p<0.001), ancak KHB ve
kontrol gruplarında benzerdi. Transaminazlardan AST düzeyi KHC grubunda, KHB ve kontrol
gruplarına göre yüksek bulundu (her iki p<0.05).
Kontrol ve KHB grupları arasında AST düzeyi açısından fark yoktu. Transaminazlardan ALT ise her
iki hepatitli hasta grubunda kontrol grubuna göre
daha yüksekti (sırasıyla p<0.001 ve p<0.05). Kronik hepatiti olan gruplar karşılaştırıldığında ise ALT
düzeyi KHC grubunda KHB grubundan daha yükViral Hepatit Dergisi 2011; 17(2): 47-51
sekti (p<0.05). PRL düzeyi KHB grubunda, KHC
ve kontrol grubuna göre anlamlı olarak düşük
bulundu (her iki p<0.05). KHC grubu ile kontrol
grubu arasında PRL düzeyleri açısından anlamlı fark yoktu (Şekil 1). TSH, sT3 ve sT4 düzeyleri
her üç grupta da benzer olarak bulundu. PRL, TSH
ve serbest tiroid hormon düzeyleri ile viral yük ve
transaminaz düzeyleri arasında bir korelasyon izlenmedi.
Tablo 1. Grupların yaş, transaminaz ve hormonal sonuçları
Yaş (yıl)
Kadın/Erkek
AST (U/L)
KHB (n=15)
KHC (n=15)
Kontrol (n=30)
36.2 ± 9.4a
50.5 ± 9.02b
36.73 ± 10.57
5/10
8/7
15/15
23.07 ± 6.36c
ALT (U/L)
33.80 ± 16.58
c, e
38.80 ± 16.04d
20.03 ± 4.60
55.20 ± 30.53
21.27 ± 9.08
b
TSH (mIU/mL)
1.4 ± 0.55
1.37 ± 0.72
1.32±0.74
sT3 (pg/mL)
3.30 ± 0.65
3.12 ± 0.57
2.93 ± 0.36
sT4 (ng/dL)
1.36 ± 0.26
1.21 ± 0.18
1.23 ± 0.15
11.50 ± 4.39
11.02 ± 4.56
PRL (ng/mL)
8.39 ± 2.37
c, d
AST:Aspartat aminotransferaz, ALT:Alanin aminotransferaz, KHB:Kronik hepatit B, KHC:Kronik
hepatit C, PRL:Prolaktin, TSH:Tiroid stimülan hormon, sT3: Serbest T3, sT4: Serbest T4
KHB-KHC grupları p<0.001, bKHC-Kontrol grupları p<0.001, cKHB-KHC grupları p<0.05, dKHCKontrol grupları p<0.05, eKHB-Kontrol grupları
p<0.05, fKHB-KHC grupları p<0.001)
a
hastalığı siroza ilerlememiş çalışma grubumuzda
hipofiz-tiroid aksı etkilenmezken, PRL KHB olgularında hem kontrol hem de KHC grubu ile karşılaştırıldığında daha düşük bulunmuştur.
Şekil 1. Grupların prolaktin, AST ve ALT değerleri
(PRL: prolaktin, AST:Aspartat aminotransferaz, ALT:Alanin
aminotransferaz, KHB:Kronik hepatit B, KHC:Kronik hepatit C).
TARTIŞMA
Karaciğer, tiroid hormon metabolizmasında
önemli bir role sahip olup T4’ün T3‘e oksidatif
deaminasyon, deiyodinizasyon ve konjugasyonunu sağlar (12, 13). Bu nedenle de karaciğer hücre fonksiyonlarının etkilenebileceği hastalıklarda
tiroid hormon değişikliği görülmesi teorik olarak
mümkündür. Kronik hepatiti olan ve karaciğer
Bugüne kadar yapılan değerlendirmelerde KHC
olgularında daha çok tiroid bezinin otoimmun olarak tutulumu üzerinde durulmuş ve bu olgularda
otoimmun tiroid hastalığı ve tiroid oto antikor pozitifliği sıklığının arttığı gösterilmiştir (4, 5, 14). Tiroidin otoimmun hastalığının patogenezinde kronik
inflamasyon sürecinde arttığı gösterilen gamma
interferonun rol oynadığı düşünülmektedir (14).
Otoimmun sürecin hepatit tedavisinde kullanılan interferonlar ile daha da arttığı bilinmektedir.
Ancak KHB hastalarında tiroidin nasıl etkilendiği
ile ilgili net bir veri yoktur. Çalışmamızda her ne
kadar ultrasonografik tiroid incelemesi ve tiroid
oto antikor düzey tayini yapılmamış olsa da, hem
KHB hem de KHC gruplarında tüm olguların ötiroid olması nedeniyle primer tiroid disfonksiyonu
dışlanabilir. Yine hastalar tiroid disfonksiyonuna
neden olma ihtimali olan interferon da kullanmadığından bu ihtimal düşmektedir. Bu nedenle de
tiroid-hipofiz aksı konusunda fikir yürütmek mümkün hale gelmiştir. Çalışmamıza göre tiroid-hipofiz
aksı ileri karaciğer fonksiyon bozukluğu olmayan
49
Akın H ve ark.
hem KHB hem de KHC olgularında etkilenmemiştir.
Kronik hastalıklarda karşılaşılan bir diğer durum
da ötiroid hasta sendromu olup, karaciğer hastalıklarında da sık görülür (15, 16). Ötiroid hasta
sendromu gerçek bir hipotiroidizm olmayıp, organizmanın strese karşı bir adaptasyonudur ve klasik olarak TSH normal, sT3 düzeyi düşük olarak
izlenir ve hastalık ilerlediğinde sT4 de düşer (15).
Olgularımızda ötiroid hasta sendromunun olmaması karaciğer fonksiyonlarının iyi korunmuş olması ile açıklanabilir.
Kronik hepatit olgularında ön hipofizin nasıl etkilendiği çok açık değildir (11). Çalışmamızda ön
hipofiz açısından sınırlı bir değerlendirme yapmış olsak da PRL’nin KHB olgularında düştüğünü
saptadık. PRL akut ve kronik hastalıklar gibi stres
koşullarında arttığı bilinen bir hormondur (17).
PRL’nin kronik inflamasyonun yarattığı stres koşulundan etkilenme olasılığına rağmen, çalışmamızda PRL düzeyi KHB olgularında daha düşük olarak
bulunmuştur. KHB grubunda karaciğer hasar testlerinden olan ALT düzeyi kontrollere göre yüksek
bulunmuş olsa da KHC’ye göre daha düşük bulunmuştur. Bu da KHB grubunda mevcut olan stres
faktörünün KHC grubuna göre daha düşük olduğu
anlamına gelebilir. Ancak hastalarımızda karaciğerdeki inflamasyonun, dolayısı ile organizmanın
içinde bulunduğu stresin derecesinin belirlenmesinde önemli bir rolü olan karaciğer biyopsisinin
yapılmamış olması net yorum yapmamızı engellemektedir. Ancak sonuçlarımıza göre hem KHB
hem de KHC grubunda henüz PRL artışına neden
olacak ciddi bir stresin olmadığı yorumu yapılabilir.
ve bunun da östrojenlerin metabolizmasına bağlı
olduğu düşünülse de, PRL’nin karaciğer üzerinde
rejeneratif etkisinin olduğunu gösteren çalışmalar
da mevcuttur (18, 19). Nitekim bir çalışmada karaciğerde fibrozis ve siroz olan olgularda normal karaciğere oranla daha fazla PRL reseptörü olduğu
gösterilmiştir ve yazarlar bunu PRL’nin hasarlı olan
karaciğerdeki rejeneratif etkisine bağlamışlardır
(19). Çalışmamızda hastaların gerek klinik olarak
normal olması, gerekse karaciğer fonksiyon göstergelerinden olan albumin, protrombin zamanı
ve aktive parsiyel tromboplastin zamanının normal olması, karaciğer biyopsisi yapılmamış olsa da
kronik hepatitli olgularımızda sirozu dışlamaktadır
ve eğer varsa fibrozisin de hafif olduğu anlamına
gelmektedir. Bu da PRL düzeyinin kronik hepatit
gruplarımızda neden artmadığını açıklayabilir.
Sonuç olarak siroza ilerlememiş hem kronik B
hem de kronik C hepatiti olgularında hipofiz-tiroid
aksı etkilenmezken, KHB olgularında ön hipofiz
hormonlarından PRL düşmektedir. Bu durumda PRL salgılayan hipofizer laktotrop hücrelerin
KHB’nin yarattığı etkilere tirotrop hücrelerden
daha duyarlı olduğu düşünülebilir. KHB patogenezinde rol oynayan sitokinler ile PRL düşüşü arasında bir ilişki olup olmadığı daha ileri çalışmalarla
değerlendirilmelidir.
KHB olgularında saptadığımız PRL düşüklüğünün
patogenezi net değildir. Ancak bilinmektedir ki
endokrin sistem ile immun sistem iç içe çalışmakta ve bu sistemlerden herhangi birine ait patolojiler diğerini kolaylıkla etkilemektedir (20). KHB’nin
yarattığı inflamasyon ve bunun sonucunda artan
sitokin trafiği PRL salgılayan laktotrop hücreler
üzerine inhibitör etki yaratmış olabilir. Ancak bu
teorimizin daha detaylı olarak incelendiği, sitokin
düzeylerinin de değerlendirildiği çalışmalarla desteklenmesi gerekir.
Kronik hepatit olgularında mevcut karaciğer hastalığının PRL düzeyini etkileme olasılığı olduğu
gibi, PRL’nin de karaciğer hastalık sürecini etkileme olasılığı vardır. PRL’nin siroz hastalarında arttığı
50
1. Lavanchy D. Hepatitis B virus epidemiology, disease burden, treatment, and current and emerging prevention and control measures. J Viral
Hepat 2004; 11: 97-107.
13. Bianco AC, Salvatore D, Gereben B, Berry MJ,
Larsen PR. Biochemistry, cellular and molecular
biology, and physiological roles of the iodothyronine selenodeiodinases. Endocr Rev 2002; 23:
38–89.
2. Munir S, Saleem S, Idrees M, et al. Hepatitis C
treatment: current and future perspectives. Virol
J 2010; 7: 296.
14. Antonelli A, Ferri C, Fallahi P, et al. Thyroid disorders in chronic hepatitis C virus infection. Thyroid 2006; 16: 563-72.
3. Baig S, Alamgir M. The extrahepatic manifestations of hepatitis B virus. J Coll Physicians Surg
Pak 2008; 18: 451-7.
15. Adler SM, Wartofsky L. The nonthyroidal illness
syndrome. Endocrinol Metab Clin North Am
2007; 36: 657-72.
4. Antonelli A, Ferri C, Ferrari SM, Colaci M, Sansonno D, Fallahi P. Endocrine manifestations of hepatitis C virus infection. Nat Clin Pract Endocrinol
Metab 2009; 5: 26-34.
16. Warner MH, Beckett GJ. Mechanisms behind the
non-thyroidal illness syndrome: an update. J Endocrinol 2010; 205: 1-13.
KAYNAKLAR
5. Antonelli A, Ferri C, Ferrari SM, Colaci M, Fallahi
P. Immunopathogenesis of HCV-related endocrine manifestations in chronic hepatitis and mixed cryoglobulinemia. Autoimmun Rev. 2008; 8:
18-23.
6. Zignego AL, Piluso A, Giannini C. HBV and HCV
chronic infection: autoimmune manifestations
and lymphoproliferation. Autoimmun Rev 2008;
8: 107-11.
7. Acharya JN, Pacheco VH. Neurologic complications of hepatitis C. Neurologist 2008; 14: 151-6.
8. Okuse C, Yotsuyanagi H, Koike K. Hepatitis C as
a systemic disease: virus and host immunologic responses underlie hepatic and extrahepatic
manifestations. J Gastroenterol 2007; 42: 857-65.
9. Zignego AL, Giannini C, Ferri C. Hepatitis C virusrelated lymphoproliferative disorders: an overview. World J Gastroenterol 2007; 13: 2467-78.
17. Aron DC, Findling JW, Tyrell JB. Hypothalamus
and pituitary gland. Anterior pituitary hormones.
In: Gardner DG, Shoback D eds. Basic and Clinical Endocrinology. 8th ed. New York:Mc Graw
Hill, 2007: 118-19.
18. Kloehn S, Otte C, Korsanke M, et al. Expression
and distribution of the prolactin receptor in normal rat liver and in experimental liver cirrhosis.
Horm Metab Res 2001; 33: 394-401.
19. Simon-Holtorf J, Mönig H, Klomp HJ, ReineckeLüthge A, Fölsch UR, Kloehn S. Expression and
distribution of prolactin receptor in normal, fibrotic, and cirrhotic human liver. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2006; 114: 584-9.
20. Webb P, Baxter JD. Introduction to Endocrinology. Relationships between hormones and other signaling molecules. In: Gardner DG, Shoback D (eds). Basic and Clinical Endocrinology.
8th ed. New York:Mc Graw Hill, 2007: 6.
10. Lormeau C, Falgarone G, Roulot D, Boissier MC.
Rheumatologic manifestations of chronic hepatitis C infection. Joint Bone Spine 2006; 73: 633-8.
11. Zietz B, Lock G, Plach B, et al. Dysfunction of the
hypothalamic-pituitary-glandular axes and relation to Child-Pugh classification in male patients
with alcoholic and virus-related cirrhosis. Eur J
Gastroenterol Hepatol 2003; 15: 495-501.
12. Bianco AC, Kim BW. Deiodinases: implications
of the local control of thyroid hormone action. J
Clin Invest 2006; 116: 2571–79.
YAZIŞMA ADRESİ
Dr. Ayse Nur TORUN,
Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı,
Yenişehir Kampüsü, 63300, ŞANLIURFA
51
Asan A ve ark.
Araştırma
Tunceli Devlet Hastanesine Başvuran Kişilerde
HBsAg ve Anti-HCV Seroprevalansının
Değerlendirilmesi*
Ali ASAN1, Ayhan AKBULUT2, Suzan SAÇAR3, Hüseyin TURGUT3
1
Tunceli Devlet Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, TUNCELİ
2
Fırat Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, ELAZIĞ
3
Pamukkale Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, DENİZLİ
*Bu çalışma 15. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları Kongresi’nde bildiri olarak sunulmuştur.
ÖZET
Viral hepatitler gerek dünyada gerekse ülkemizde en önemli karaciğer hastalıkları grubunu oluşturmaktadır.
Bu çalışmada; 01 Ocak - 31 Aralık 2010 tarihleri arasında Tunceli Devlet Hastanesi polikliniklerine başvuran
hastaların HBsAg ve anti-HCV seropozitifliklerinin araştırılması amaçlandı. Bütün HBsAg ve anti-HCV düzeyleri kemiluminesans immunoassay (Architect i2000, Abbott, USA) yöntemi ile tespit edildi ve sonuçlar retrospektif olarak değerlendirildi. Sonuçların istatistiksel değerlendirmesinde Fisher’in Ki-kare testi kullanıldı.
Araştırmamızda HBsAg seroprevalansı %4.22, anti-HCV seroprevalansı %0.95 bulundu. HBsAg ve anti-HCV
oranları kadınlarda sırasıyla %3.50 ve %0.92 bulunurken, erkeklerde bu oranlar sırasıyla %4.99 ve %0.98 olarak
tespit edildi. HBsAg ve anti-HCV seroprevalansı erkeklerde kadınlara göre daha yüksek oranda saptandı
(p>0.05). Yaş gruplarına göre değerlendirildiğinde HBsAg seropozitifliği hem erkekte hem de kadında en
sık 50-59 yaş grubunda; anti-HCV seropozitifliği ise en sık ≥70 yaş grubunda saptandı. Araştırmamızda,
ulusal aşılama programının başlangıcından sonra doğmuş olan biri bir yaşında ve diğeri ise altı yaşında olmak üzere iki kişide HBsAg pozitif olarak saptandı. Sonuç olarak; HBsAg ve anti-HCV seropozitifliği Türkiye
ortalamasına göre yüksek bulunsa da doğu - güneydoğu ortalamasına benzer olarak bulundu. Ne yazık ki,
Tunceli’de daha önce yapılmış başka bir çalışma olmadığı için ildeki gidişat değerlendirilememiştir. Sağlık
Bakanlığının yürütmekte olduğu aşılama programının riskli grupları içerecek şekilde yaygınlaştırılması ve
ayrıca gerekli önleyici tedbirlerin alınması sağlanmalıdır.
Anahtar Kelimeler: HBsAg, anti-HCV, seroprevalans
52
Tunceli Devlet Hastanesine Başvuran Kişilerde HBsAg ve Anti-HCV Seroprevalansının Değerlendirilmesi
SUMMARY
Evaluation of Seroprevalence of HBsAg and Anti-HCV in the Patients Admitted to the Tunceli
State Hospital
Viral hepatitis cases constitute the leading group of liver diseases both in our country and worldwide. The aim
of the current study was to investigate seropositivity of HbsAg and anti-HCV in the patients who were admitted
to the outpatient clinics of Tunceli State Hospital between January 2010 and December 2010. All HBsAg and
anti-HCV levels were determined by chemiluminescence immunoassay method (Architect i2000, Abbott, USA)
and the results were evaluated retrospectively. Statistical analysis of the results was performed using Fisher’s
Chi-square test. The seroprevalence of HBsAg was 4.22% and anti-HCV was 0.95%. The seroprevalences of
HBsAg and anti-HCV among females were 3.50% and 0.92%, respectively, whereas 4.99% and 0.98% among
males, respectively. The seroprevalences of HBsAg and anti-HCV were higher in males than females (p>0.05).
When the seroprevalences were evaluated according to the age groups, HBsAg seropositivity was most frequently observed in 50-59 years of age group both in males and females; whereas, anti-HCV seropositivity
was most frequent in the ≥70 years of age group. In the present study, HBsAg positivity was detected in two
cases; a one year old and a six year old child born following the initiation of national immunization program.
In conclusion; seropositivities of HBsAg and anti-HCV were determined to be similar to the mean levels in the
eastern-southeastern regions, though they were higher than those in Turkey. Since no previous similar studies
have been conducted in Tunceli province, it was not possible to perform a comparison or an overall evaluation for the city. The scope of the immunization program, which has been currently conducting by Ministry of
Health, should be extended to include risk groups and necessary preventive measures should be taken as well
Keywords: HBsAg, anti-HCV, seroprevalence
GİRİŞ
MATERYAL ve METOT
Hepatit B virus (HBV) ve Hepatit C virus (HCV) enfeksiyonları tüm dünyada önemli sağlık sorunları
arasındadır. HBV açısından dünya nüfusunun yaklaşık olarak üçte biri serolojik olarak eski veya yeni
enfeksiyon kanıtlarına sahiptir. Dünyada yaklaşık
iki milyar kişinin HBV ile enfekte olduğu ve yaklaşık 350 milyon kişinin bu kronik hastalık ile yaşadığı bildirilmektedir. Her yıl yaklaşık 600 000 kişi
HBV’ye bağlı akut veya kronik hadiseler nedeniyle
ölmektedir. Değişik bölgelerde yapılan prevalans
çalışmaları HBV’nin tüm siroz olgularının %30’undan, tüm hepatoselüler kanser (HCC) vakalarının
ise %53’ünden sorumlu olduğunu göstermektedir.
Bu oranlar HCV’de sırasıyla %27 ve %25 olarak bildirilmektedir (1-3). Dünya’da HCV enfeksiyonun
ortalama sıklığı %3 civarındadır. Dünya genelinde
yaklaşık 210 milyon HCV ile enfekte hasta vardır.
Ülkemizde HBsAg taşıyıcılık oranı %2-7 civarındadır ve dünyada orta endemik bölge sınıfında bulunmaktadır (4, 5). Ülkemizde HCV sıklığı %1–2.4
arasında değişmektedir. Kan donörlerindeki oranlar genellikle %1’i geçmemektedir (6).
Tanımlayıcı tipte olan çalışmamızda 01 Ocak - 31
Aralık 2010 tarihleri arasında herhangi bir nedenle
Tunceli Devlet Hastanesi polikliniklerine başvuran hastalardan istenmiş olan hepatit göstergeleri
retrospektif olarak değerlendirildi. Bütün HBsAg
ve anti-HCV düzeyleri kemiluminesans immunoassay (Architect i2000, Abbott, USA) yöntemi ile
tespit edildi. Verilerin istatistiksel analizi SPSS 15.0
kullanılarak yapıldı. Gruplar arası değerlendirmede ki kare testi kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık
düzeyi p<0.05 olarak kabul edildi.
Bu çalışmada Tunceli ilinde daha önce hepatit B
ve C seroprevalansı ile ilgili çalışma yapılmamış
olması sebebiyle ilin seroprevalansı hakkında bilgi
sahibi olmak ve bu oranları ülke verileriyle karşılaştırmak amaçlandı.
BULGULAR
HBV belirteçlerinden HBsAg’nin araştırıldığı 6478
kişinin 274’ünde (%4.22) pozitiflik saptandı. HBsAg
seropozitifliğinin cinsiyete göre farklılıkları değerlendirildiğinde erkeklerde %4.99 (158/3164), kadınlarda %3.50 (116/3314) olarak tespit edildi. Yaş
gruplarına göre HBsAg pozitifliği değerlendirildiğinde ise; en sık 50-59 yaş grubunda pozitiflik saptanmış olup erkeklerde 27/205 (%13.17), kadınlarda 50/504 (%9.92) oranlarında bulundu (Tablo 1).
Anti-HCV’nin araştırıldığı 6187 kişinin 59’unda
(%0.95) seropozitiflik saptandı. Anti-HCV seropozitifliğin cinsiyete göre farklılığı değerlendirildiğinde erkeklerde %0.98 (30/3046), kadınlarda %0.92
53
Asan A ve ark.
(Tablo 2).Yerleşim alanlarına göre değerlendirme
yapıldığında HBsAg pozitifliği kent merkezinde
%4.66 (187/4012) kırsal alanda %3.52 (87/2466)
bulundu ve bu fark istatistiksel olarak anlamlıydı
(p=0.03). Anti HCV pozitifliği ise kent merkezinde
(29/3141) olarak tespit edilmiştir. Anti-HCV pozitif
olan kişilerin %54.23’ü 50 yaş ve üzerinde iken, en
sık görüldüğü yaş grubunu 70 yaş ve üzeri kişiler
(%2.91) oluşturdu. On ile 19 yaş grubunda toplam 525 kişide anti-HCV pozitifliği hiç saptanmadı
Tablo 1. HBsAg Pozitifliğinin Yaş ve Cinsiyete Göre Dağılımı
Yaş Grupları
Erkek
Kadın
Toplam
n
%
n
%
n
%
2/418
0.47
0/184
0
2/602
0.33
10-19
2/244
0.81
5/299
1.67
7/543
1.28
20-29
49/1136
1.67
24/926
2.59
73/2062
3.54
30-39
38/491
7.73
31/792
3.91
69/1283
4.59
40-49
28/343
8.16
22/442
4.97
52/785
6.62
50-59
27/205
13.17
23/299
7.69
50/504
9.92
60-69
3/101
2.97
7/159
4.40
10/260
3.84
≥70
9/226
3.98
4/213
1.87
13/439
2.96
158/3164
4.99
116/3314
3.50
274/6478
4.22
≤9
Toplam
Tablo 2. Anti HCV Pozitifliğinin Yaş ve Cinsiyete Göre Dağılımı
Yaş Grupları
Kadın
Erkek
Toplam
n
%
n
%
n
%
≤9
1/427
0.23
0/213
0
1/640
0.15
10-19
0/240
0
0/285
0
0/525
0
20-29
5/1097
0.45
5/871
0.57
10/1968
0.50
30-39
6/469
1.27
6/757
0.79
12/1216
0.98
40-49
2/320
0.62
2/392
0.51
4/712
0.56
50-59
4/183
2.18
9/274
3.28
13/457
2.84
60-69
3/96
3.12
4/152
2.63
7/248
2.82
≥70
9/214
4.20
3/197
1.52
12/411
2.91
30/3046
0.98
29/3141
0.92
59/6187
0.95
Toplam
Tablo 3. Hepatit B ve C Seropozitifliğinin Yerleşim Alanlarına Göre Dağılımı
Yerleşim Yeri
Antikorlar
Kent
n%
Kır
n%
Toplam* n %
HBsAg pozitif
187 (4.66)
87 (3.52)
HBsAg negatif
3825 (95.34)
2379 (96.48)
6204 (94.77)
Toplam*
4012 (100)
2466 (100)
6478 (100)
Anti-HCV pozitif
40 (1.07)
19 (0.76)
Anti-HCV negatif
3672 (98.93)
2456 (99.24)
6128 (99.05)
Toplam**
3712 (100)
2475 (100)
6187 (100)
274 (4.23)
P
0.03
>0.05
59 (0.95)
*Satır yüzdesi **Sütun yüzdesi
54
Tunceli Devlet Hastanesine Başvuran Kişilerde HBsAg ve Anti-HCV Seroprevalansının Değerlendirilmesi
%1.07 (40/3712), kırsal alanda %0.76 (19/2475) olarak saptandı (p>0.05) (Tablo 3).
erişkinler ve yüksek riskli grupları içerecek şekilde yaygınlaştırılması gerektiğini işaret etmektedir.
HBsAg pozitif saptananların %68.24 (187/274)’ü nün,
anti-HCV pozitif saptananların ise %67.80 (40/59)’inin
kent merkezinde yaşadıkları tespit edildi.
Araştırmamızda, ulusal aşılama programının başlangıcından sonra doğmuş olan biri bir yaşında ve
diğeri ise altı yaşında olmak üzere iki kişide HBsAg
pozitif olarak saptandı. Bu kişiler için filyasyon çalışması planlanmıştır.
TARTIŞMA
Ülkemizde HBsAg taşıyıcılık oranı %2-7 civarındadır ve dünyada orta endemik bölge sınıfında
bulunmaktadır. Türkiye’den yapılan yayınların incelendiği bir meta-analizde 1985-1999 yıllarında
HBsAg pozitifliği %5.2 iken, 2000-2005 yıllarında
%2.97 olarak saptanmış ve istatistiksel olarak anlamlı bir azalma olduğu bildirilmiştir (4). Bizim
çalışmamızda HBsAg pozitifliği %4.22 bulundu.
Meta-analizde anti-HCV oranları ise %0.54 civarında bildirilmiştir (4). Laboratuvar sonuçlarının
değerlendirildiği; ilimize komşu olan Elazığ ve
Malatya’dan yapılan çalışmalarda anti-HCV prevalansı %0.11, %1.7 ve %1.3 olarak saptanmıştır (7,
8, 9). Bizim çalışmamızda bu oran %0.95 olarak
tespit edildi. İlimizde daha önceden yapılmış bir
çalışma olmadığından oranlarda azalma olup olmadığını söylemek mümkün değildir. Bizim verilerimiz Türkiye ortalamasına göre yüksek olmakla
beraber doğu illerimizin ortalamasına benzerdir.
HBsAg seropozitifliğini araştıran Diyarbakır, Elazığ,
Van illerindeki ilk çalışmalarda %8-14 gibi daha
yüksek oranlar bildirilirken, 2000 yılı sonrasında
Diyarbakır’da %4, 4.9, Van’da %4.2, Şanlıurfa’da
%9.6 oranları rapor edilmiştir (10-15).
HBsAg seropozitifliği erkeklerde (%4.99), kadınlardan (%3.50) daha yüksek oranda bulundu ancak aradaki bu fark istatistiksel olarak anlamlı
değildi (p>0.05). Bizim sonuçlarımızla uyumlu
olarak ulusal literatürde HBV enfeksiyonu seroprevalansının erkeklerde daha yüksek olduğu ifade
edilmektedir. Bununla birlikte cinsiyete göre fark
bulmayan çalışma sonuçları da bulunmaktadır
(16-22). Erkeklerin berberlerde jilet ve ustura kullanılarak tıraş olmaları ve askere gitmeleri HBsAg
pozitifliğinin erkeklerde daha sık görülmesinin nedeni olabilir.
Yaş gruplarındaki HBsAg seropozitifliği karşılaştırıldığında; en yüksek oranlar erkeklerde (%13.17) ve
kadınlarda (%9.92) 50-59 yaş grubunda saptandı.
İkinci sırada ise yine hem erkeklerde (%8.16) hem
de kadınlarda (%4.97) 40-49 yaş grubu alıyordu.
Bu sonuçlar bize Sağlık Bakanlığının yürütmekte olduğu aşılama programının devam etmesi ve
Araştırmamızda HBsAg pozitifliği kent merkezinde
%4.66 kırsal alanda ise %3.52 bulundu ve aradaki
fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0.03). Anti
HCV pozitifliği ise kent merkezinde %1.07, kırsal
alanda ise %0.76 olarak tespit edildi (p>0.05)
HBsAg pozitif saptananların %68.24’ünün, antiHCV pozitif saptananların %67.80’inin kent merkezinde yaşadıkları saptandı. Bunun nedeni kırsal
nüfusun azlığından kaynaklanıyor olabilir. Tunceli
iline ait adrese dayalı nüfus kayıt sistemi verilerine
göre nüfusun %76.26’sı (56 222 356 / 73 722 988)
merkezde, %24.74’ü (17 500 632 / 73 722 988) ise
kırsalda yaşamaktadır (23). Şehir merkezinde yaşayanların bulaşa daha çok muhatap olmaları da
hepatit B ve C’nin kent merkezinde daha sık olmasına katkıda bulunuyor olabilir. Literatürde HBsAg
pozitifliğinin kırsal alanda fazla görüldüğünü belirten yayınlar olmakla birlikte, fark olmadığını gösteren yayınlar da bulunmaktadır (14, 24).
Anti-HCV seropozitifliği; erkeklerde (%0.98) kadınlara (%0.92) göre daha yüksek oranda saptandı (p>0.05). Bu fark 70 yaş ve üzeri kişilerde
erkekler lehine artış göstermiş (%4.20-%2.91)
ve istatistiksel olarak da anlamlı fark ortaya çıkmıştır (p<0.05). Ayrıca anti-HCV seropozitif olan
kişilerin %54.23’ünü 50 yaş ve üzeri grubun oluşturduğu saptanmıştır. Çalışmamızda ileri yaşlarda
anti-HCV sıklığının daha yüksek bulunması literatürdeki çalışmalarla uyum göstermektedir. Rutin
tarama programlarına başlamadan önce yapılmış
olan kan transfüzyonları anti-HCV sıklığının ileri
yaşlarda daha sık görülmesinin muhtemel sebeplerinden biri olabilir.
Sonuç olarak HBsAg ve anti-HCV seropozitifliği Türkiye ortalamasından daha yüksek fakat doğu illerimizin ortalamasına uygun bulundu. Sağlık Bakanlığının yürütmekte olduğu aşılama programının riskli
grupları içerecek şekilde yaygınlaştırılması sağlanmalıdır. Ayrıca bölgemiz için bulaş yolları tespit
edilmeli, gerekli önlemler alınmalı ve eğitim yapılmalıdır. Toplum genelinde yapılmış, iyi planlanmış
çalışmalar ülke genelindeki prevalansı belirlemede
ve karşılaştırma yapmada yararlı olacaktır.
55
Asan A ve ark.
KAYNAKLAR
1. Kantarçeken B. Kronik Hepatit B-Doğal Seyir. Tabak F, Balık İ (eds). Viral Hepatit 2009. 1. Baskı.
İstanbul: Viral Hepatitle Savaşım Derneği, 2009:
3-22.
2. Perz JF, Armstrong GL, Farrington LA, Hutin YJ,
Bell BP. The contribution of hepatitis B and hepatitis C virus infection to cirrhosis and primary liver
cancer worldwide. J Hepatol 2006; 45: 529-38.
on of risk factors for HBV infection in rural and
urban areas. Jpn J Infect Dis 2005; 58: 15-9.
15. Aslan G, Ulukanlıgil M, Seyrek A. Şanlıurfa ilinde
HBsAg, anti-HBs ve anti-HCV seroprevelansı. Viral Hepatit Derg 2001; 3: 408-10.
16. Kaçmaz B. Ankara ilinde hepatit B ve hepatit C
infeksiyonu seroprevelansı. Viral Hepatit Derg
2003; 2: 97-101.
3. Hepatitis B. World Health Organization. http://
www.who.int/mediacentre/factsheets/
fs204
(Erişim tarihi 15.03.2011)
17. Kurt H, Battal İ, Memikoğlu O, Yeşilkaya A, Tekeli E. Ankara bölgesinde sağlıklı bireylerde HAV,
HBV, HCV seropozitifliğinin yaş ve cinsiyete göre
dağılımı. Viral Hepatit Derg 2003; 2: 88-96.
4. Mıstık R. Türkiye’de viral hepatit epidemiyolojisi
yayınların irdelenmesi. Tabak F, Balık İ (eds). Viral Hepatit 2007. 1. Baskı. İstanbul: Viral Hepatitle Savaşım Derneği, 2007: 10-50.
18. Taşyaran MA, Akdağ R, Akyüz M, Kaya A, Ceviz
N, Yılmaz Ş. Erzurum bölgesi çocuklarında parenteral bulaşan hepatit virüslerinin seroprevelansı. KLİMİK Derg 1994; 7: 76-8.
5. Quer J, Esteban J. Epidemiology. In: Thomas HC,
Lemon S, Zuckerman AJ (eds). Viral hepatitis.
Third Edition. Massachusetts, USA: Blackwell
Publishing, 2005: 407-25.
19. Akbulut A, Kılıç SS, Felek S, Kalkan A, Papila Ç.
Elazığ ili ve yöresinde hepatit B prevalansının
araştırılması. Viral Hepatit Derg 1995; 1: 29-33.
6. Sünbül M. HCV enfeksiyonlarının epidemiyolojisi
ve korunma. Tabak F, Balık İ (eds). Viral Hepatit
2009. 1. Baskı. İstanbul: Viral Hepatitle Savaşım
Derneği, 2009: 208-19.
7. Özden M, Denk A, Almış H, Kılıç SS. Kan donörlerinde HBsAg ve anti-HCV sropozitifliği. VII. Ulusal Viral Hepatit Kongresi Kongre Kitabı, Viral
Hepatitle Savaşım Derneği, 2004: 126.
8. Özden M, Demirdağ K, Kalkan A. Hastanemizde
üç yıllık HBV ve HCV markerlerin değerlendirilmesi. Viral Hepatit Derg 2003; 8: 116-118.
9. Tekerekoğlu MS, Aktaş E, Özerol İH, Durmaz R.
18-45 yaş grubu kadınlarda HBsAg, anti-HCV ve
anti-HIV seropozitifliği. Viral Hepatit Derg 2004;
9: 46-9.
10. Bilgiç A, Özacar T. Hepatit B virüsü. Wilke Topçu
A, Söyletir G, Doğanay M. (eds) İnfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi. 1. Baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi, 2002: 1350-70.
11. Arabacı F, Şahin HA, Şahin İ, Kartal Ş. Kan donörlerinde HBV, HCV, HIV ve VDRL seropozitifliği. Klimik Derg 2003; 16: 18-20.
12. Dilek İ, Demir C, Bay A, Akdeniz H, Öner AF. Seropositivity rates of HBsAg, anti-HCV, anti-HIV ve
VDRL in blood donors in Eastern Turkey. Turk J
Hematol 2007; 24: 4-7.
13. Dursun M, Gül K, Yılmaz Ş, Canoruç F, Ayyıldız
O, Değertekin H. Diyarbakır’da kan merkezine
başvuran gönüllü vericilerin HBsAg ve anti-HCV
pozitiflik oranları. Akademik Gastroenteroloji
Derg 2003; 2: 130-3.
14. Dursun M, Ertem M, Yılmaz Ş, Saka G, Özekinci
T, Şimşek Z. Prevalance of hepatitis B infections
in the Southeastern region of Turkey: Comparisi-
56
20. Ocak S, Kaya H, Çetin M, İnandı T. Antakya’da
preoperatif hastalarda hepatit A ve B seropozitifliği, yaş ve cinsiyete göre dağılımı. Viral Hepatit
Derg 2005; 3: 169-75.
21. Kaygusuz S, Kılıç D, Ayaşlıoğlu E, Özlük Ö, Cerit
L, Yıldırım A. Kırıkkale’de yaşa ve cinsiyete göre
HAV, HBV ve HCV seropozitiflik sonuçları. Viral
Hepatit Derg 2003; 3: 160-5.
22. Apan TZ, Yıldırım RC, Yıldız A, Begon B. Kırıkkale ilinde devlet hastanesi ve Kırıkkale üniversitesi tıp fakültesi hastanesi polikliniklerine başvuranlarda hepatit B seroprevalansı. Viral Hepatit
Derg 2002; 3: 509-13.
23. Türkiye İstatistik Kurumu Adrese Dayalı Nüfus Kayıt Sistemi (ADNKS) Veri Tabanı. http://
rapor.tuik.gov.tr/reports/r wser vlet?adnks
db2&ENVID=adnksdb2Env&report=turki
ye_il_koy_sehir.RDF&p_il1=62&p_kod=2&p_
yil=2010&p_dil=1&desformat=html (Erişim tarihi 06.10.2011)
24. Karabay O, Serin E, Tamer A ve ark. Hepatitis B
carriage and Brucella seroprevalence in urban
and rural areas of Bolu province of Turkey: a
prospective epidemiologic study. Turk J Gastroenterol 2004; 15: 11-3.
YAZIŞMA ADRESİ
Uzm. Dr. Ali ASAN
Tunceli Devlet Hastanesi,
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
Kliniği,
TUNCELİ
Hepatit B Virus (HBV) DNA Düzeyleri ile Serum Alanin Aminotransferaz Düzeyleri ve HBV Serolojik Göstergeleri Arasındaki İlişki
Araştırma
Hepatit B Virus (HBV) DNA Düzeyleri ile Serum
Alanin Aminotransferaz Düzeyleri ve HBV
Serolojik Göstergeleri Arasındaki İlişki
Şükran KÖSE, Filiz OĞUZ GÜLCÜ, Selim TOPALOĞLU, Tuncer İYİ
İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İZMİR
ÖZET
Bu çalışmada, serum HBV DNA düzeyi 104 kopya/mL ve üzerinde olan hastaların yaş, cinsiyet, serum alanin
aminotransferaz (ALT) düzeyleri ve HBV serolojik göstergeleri açısından incelenmesi planlanmıştır. HBV DNA
kantitatif olarak real time polimeraz zincir reaksiyon (PCR) ile, serolojik testler ise enzim immuno assay
yöntemiyle çalışılmıştır. HBV DNA ve HBV seroloji calışılan toplam 322 serumun 136’sında (%42.2) HBV DNA
düzeyi 104-107 kopya/mL arasında, 186’sında da (%57.8) 107 kopya/mL’nin üzerinde olduğu bulunmuştur. ALT
düzeyleri, hastaların 191’inde (%59.4) normalin üst sınırının iki katından düşük; 131’inde (%40.6) normalin
üst sınırının iki katından yüksek bulunmuştur. HBeAg yönünden 96’sı (%29.8) pozitif saptanırken, 266 hastada
(%70.2) HBeAg negatif saptanmıştır. Hasta grubumuzda erkekler %63.7; kadınlar ise %36.3 oranında, yaş dağılımına bakıldığında en büyük oranın %51.8 ile 21-40 yaş arası olduğu görülmüştür. HBV enfeksiyonlu hastaların tanı, tedavi ve takiplerinde HBV serolojik testlerinin, HBV DNA düzeylerinin, karaciğer enzim testlerinin
hastanın kliniği de göz önünde bulundurularak bir bütün olarak değerlendirilmesi gerekmektedir.
Anahtar Kelimeler: Hepatit B virus DNA, Hepatit B virus serolojisi, serum alanin aminotransferaz (ALT)
düzeyleri, yaş, cinsiyet
SUMMARY
The Association Between Hepatit B Virus (HBV) DNA Levels, Alanin Aminotransferaz Levels And
HBV Serologic Markers
In the present study, we planned to evaluate the association between serum alanin aminotransferaz (ALT)
levels, age, gender, and Hepatitis B virus (HBV) serologic markers of the patients whose HBV DNA levels
were 104 copy/mL and higher. HBV DNA was quantitatively detected by real-time polymerase chain reaction
(PCR) and serologic markers by enzyme immunoassay (EIA). Of the 322 sera which were tested for HBV
DNA and HBV serology, 136 (42.2%) patients had HBV DNA levels between 104-107 copy/mL and 186 (57.8%)
had HBV DNA levels higher than 107 copy/mL. ALT levels were more than two times the upper limit of normal in 131 (40.6%) patients and less than two times the upper limit of normal in 191 (59.4%) patients. Of the
patients, 96 (29.8%) were HBeAg positive and 266 (70.2%) were HBeAg negative. Of the study population,
63.7% of the patients were males and 36.3% of the patients were females. When the patients were evaluated
according to the age distribution, the largest rate of the patients (51.8%) was within the range of 21-40 years.
HBV DNA levels, HBV serology, liver enzymes and the clinical findings should be considered together during
the diagnosis, treatment and the follow-up of the patients with HBV infection.
Keywords: Hepatitis B virus DNA, Hepatitis B virus serology, serum alanine aminotransferase (ALT) levels,
age, gender
57
Köse Ş ve ark.
GİRİŞ
Hepatit B Virus (HBV) enfeksiyonu, akut ve kronik şekilleri ile Türkiye’de ve tüm dünyada yaygın
olan önemli bir halk sağlığı sorunudur. Erişkinlerde HBV’ne bağlı akut hepatitin yaklaşık %5’inin
kronikleştiği ve bunların önemli bir bölümünün
siroza dönüştüğü, sirozlu olgularda da hepatosellüler karsinoma (HSK) gelişme riskinin oldukça
yüksek olduğu bilinmektedir (1).
Dünyada yaklaşık 2 milyar insanın HBV ile karşılaşmış olduğu, 400 milyon kişinin kronik HBV enfeksiyonlu olup, bunların yaklaşık %7-30’ununda
HBV varyantlarıyla enfekte olduğu tahmin edilmektedir. Her yıl 1 milyon kişinin HBV enfeksiyonundan öldüğü tahmin edilmekte ve ölümlerin
%33’ünün HSK’dan kaynaklandığı bildirilmektedir.
Ülkemizde de 3.5 milyon insan HBV ile enfektedir (1, 2). Bu nedenle kronik HBV enfeksiyonunun
tanısının konulması, viral replikasyonun saptanarak tedavisinin erken dönemde yönlendirilmesi büyük önem taşımaktadır. Günümüzde HBV
DNA’nın moleküler yöntemlerle saptanması giderek yaygınlaşmıştır. Bu yöntem viral replikasyonun
en iyi şekilde gösterilmesi, serolojik göstergelerin
doğrulanması, tanı ve tedavinin takibi ve mutant
virus enfeksiyonlarının neden olduğu karışıklıkların aydınlatılması açısından önemlidir (3).
Bu çalışmada, olağan takiplerinde ya da ilk görüşmede serum HBV DNA düzeyi 104 kopya/mL ve
üzerinde olan hastaların yaş, cinsiyet, serum alanin
aminotransferaz (ALT) düzeyleri ve HBV serolojik
göstergeleri açısından incelenmesi planlanmıştır.
MATERYAL ve METOT
İzmir Tepecik Eğitim Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Polikliniğinde takip edilen 322 hastanın, serum HBV DNA
düzeyleri, serum ALT düzeyleri, yaş, cinsiyet ve
HBV serolojik göstergeleri retrospektif olarak incelenmiştir. HBV DNA testi real-time polimeraz
zincir reaksiyonu (ROCHE/COBAS® AmpliPrep/
COBAS® TaqMan® System) yöntemiyle çalışılmıştır. Serolojik göstergeler enzim immunoassay
yöntemiyle çalışılmıştır.
BULGULAR
Çalışmaya alınan 322 hastanın 31’inin (%9.7) 0-20
yaş arasında, 167’sinin (%51.8) 21-40 yaş arasında, 108’inin (%33.6) 41-60 yaş arasında, 16’sının
(%4.9) ise 61 yaş ve üzerinde olduğu görülmüştür.
Çalışmaya alınan 322 hastanın 205’i erkek (%63.4)
ve 117’si kadındır (%36.6). Hastaların serumlarında tespit edilen HBV DNA düzeyleri kopya/mL ola-
Tablo 1. Yaş gruplarına göre HBV DNA düzeyleri
HBV DNA düzeyleri (n=322)
10 ≤HBV DNA<107(*)
HBVDNA ≥ 107(*)
Toplam
0-20
14
17
31 (%9.7)
21-40
61
106
167 (%51.8)
41-60
49
59
108 (%33.6)
>61
12
4
16 (%4.9)
136 (%42.2)
186 (%57.8)
322
Yaş, yıl
4
Toplam
(*) kopya/mL
Tablo 2. Cinsiyete göre HBV DNA düzeyleri
HBV DNA düzeyleri
10 ≤HBVDNA< 10 (*)
HBV DNA≥ 107(*)
Kadın (n=117; 36.6)
50 (%42.7) (**)
67 (%57.3) (**)
Erkek (n=205; %63.4)
86 (%41.9) (**)
119 (%58.1) (**)
Cinsiyet
4
7
(*) kopya/mL
(**) Kendi cinsiyeti içindeki % değeri
58
talar olduğu ve gerek kadın gerekse erkek hasta
grubunda HBV DNA düzeylerinin dağılımı yönünden fark olmadığı görülmüştür.
Tablo 3. Yaş gruplarına göre ALT düzeyleri
ALT düzeyleri (n=322)
Yaş, yıl
ALT <NÜSx2
ALT >NÜSx2
0-20
21
10
21-40
89
78
41-60
72
36
>61
9
7
Toplam
191 (%59.4)
131 (%40.6)
rak 2 ayrı grupta değerlendirilmiştir. Bu değerlendirmeye göre 322 hastanın 136’sında (%42.2) HBV
DNA düzeyi 104-107 kopya/mL arasında,186’sında
da (%57.8) 107 kopya/mL’nin üzerinde olduğu bulunmuştur. Hastaların HBV DNA düzeylerinin yaş
gruplarına göre dağılımı Tablo 1’de, cinsiyet ayrımı
göz önüne alınarak dağılımları Tablo 2’de gösterilmiştir. Tablo 1’de görüldüğü gibi hastaların %51.8
gibi bir oranla yarıdan fazlasını 21-40 yaş grubu
hastalar ve %33.6 gibi 2. büyük grubunu 41-60 yaş
grubu hastalar oluşturmaktadır. Tablo 2’de ise
hastaların %63.4 gibi büyük grubunun erkek has-
Çalışmamızda ALT düzeyleri 2 grupta değerlendirilmiştir. Laboratuvar hatalarından doğabilecek,
ya da farklı test kitlerinden kaynaklanabilecek
yanılgıları en aza indirgemek amacıyla normalin
üst sınırının 2 katının (NÜSX2) üzerinde olan ve
altında kalan ALT düzeyleri olarak 2 ayrı grupta
değerlendirdik. Buna göre HBV DNA istemi yapılan dönemdeki ALT düzeyleri, hastaların 191’inde
(%59.4) normalin üst sınırının iki katından düşük;
131’inde (%40.6) normalin üst sınırının iki katından yüksek bulunmuştur. Bu bulguların yaş gruplarına göre dağılımı da Tablo 3’te verilmiştir.
ALT düzeyleri normalin üst sınırının 2 katından
düşük olan grupta serum HBV DNA düzeylerini
incelediğimizde 191 hastanın 87’sinde (%45.5)
HBV DNA düzeyi 104-107 kopya/mL arasında, 104
hastada da (%54.5) 107 kopya/mL üzerinde bulunmuştur. ALT düzeyleri normalin üst sınırının
2 katından yüksek olan grupta ise 131 hastanın
49’unda (%37.4) HBV DNA düzeyi 104-107 kopya/
mL arasında bulunurken, geride kalan 82 hastada
Tablo 4. ALT düzeyi gruplarında HBV DNA düzeyleri
HBV DNA düzeyleri
104≤HBVDNA <107(*)
HBV DNA≥ 107(*)
ALT <NÜSx2 (n=191)
87 (%45.5)
104 (%54.5)
ALT >NÜSx2 (n=131)
49 (%37.4)
82 (%62.6)
ALT düzeyleri
(*) kopya/mL
Tablo 5. HBeAg sonucuna göre HBV DNA düzeyleri
HBV DNA düzeyleri
10 ≤HBVDNA <10 (*)
HBV DNA≥ 107(*)
HBeAg pozitif (n=96; %29.8)
15 (%15.6)
81 (%84.4)
HBeAg negatif (n=266; %70.2)
127 (%56.1)
99 (%43.9)
Yaş, yıl
4
7
(*) kopya/mL
(%62.6) 107 kopya/ml üzerinde bulunmuştur. Her
iki ALT grubunda da HBV DNA düzeyi 107 kopya/
mL üzerinde olan hastalar daha büyük grubu oluşturmuştur. (Tablo 4).
yönünden 96’sı (%29.8) pozitif saptanırken, 266
hastada (%70.2) HBeAg negatif saptanmıştır. Bu
kişilerin HBV DNA düzeyleri yönünden dağılımları
da Tablo 5’te verilmiştir.
Hastaların HBV serolojik göstergeleri incelendiğinde 322 hastanın tümü HBsAg pozitif olup, HBeAg
ALT düzeylerinin cinsiyete göre dağılımı Tablo
6’da gösterilmiştir.
59
Köse Ş ve ark.
Tablo 6. Cinsiyete göre ALT düzeyleri
Cinsiyet
ALT düzeyleri
Erkek
Kadın
ALT >NÜSx2 (n=131)
90 (%68.7)
41 (%31.3)
ALT <NÜSx2 (n=191)
115 (%60.2)
76 (%39.8)
TARTIŞMA
Ülkemiz, HBV epidemiyolojisi açısından orta endemisite bölgesinde yer almakta olup, enfeksiyon
bu bölgelerde çoğunlukla çocukluk, ergenlik ve
genç erişkin döneminde alınır (2). Yalçın ve arkadaşlarının 179 hasta ile yaptıkları çalışmada yaş
ortalaması 26.9 yıl olarak bildirilmiştir (4). Özekinci ve arkadaşlarının 1225 hastayı değerlendirdikleri çalışmada ise yaş dağılımında en büyük sıklık
%30.86 ile 21-30 yaş arasında olup, 31-40 yaş arası
hastaların yüzdesi ise %19.27 olarak bulunmuştur (5). Bizim çalışmamızda hasta grubunun yaş
dağılımı incelendiğinde, bu çalışmalara benzer
şekilde, en büyük oranın %51.8 ile 21-40 yaş arası
olduğu, bunu %33.6 ile 41-60 yaş arası hastaların
izlediği görülmüştür.
HBV enfeksiyonlarında cinsiyet farklılığı üzerine
yapılan bazı çalışmalarda erkek cinsiyet kronik
HBV enfeksiyonunda bağımsız bir risk faktörü
olarak değerlendirilmiş ve erkeklerde anormal
ALT düzeylerine kadınlardan daha sık rastlandığı
bildirilmiştir (6, 7). Bizim hasta grubumuzda da
erkekler %63.7; kadınlar ise %36.3 oranında bulunmuştur. Anormal ALT düzeyleri olarak kabul
ettiğimiz normalin üst sınırının 2 katını aşan ALT
değerleri de 131 kişilik hasta grubu içinde erkeklerde (%68.7) daha fazla bulunmuştur (Tablo 6).
HBV enfeksiyonlu hastalarda moleküler tanı yöntemlerinin kullanılmaya başlanması ile birçok karanlık nokta ortadan kalkmıştır. Atipik HBV seroimmunolojik profillerinde olayı aydınlatmada HBV
DNA testi yardımcı olabilir. Bu özellikle HBsAg’nin
negatif olduğu olgularda HBV enfeksiyonunun
gösterilmesine olanak sağlamıştır (8, 9). HBsAg
yönünden negatif bazı örnekler moleküler yöntemlerle incelendiğinde, bunlarda HBV DNA’nın
varlığı gösterilmiştir. Bu nedenle bazı durumlarda
negatif HBsAg testine sahip kişilerin HBV DNA’sı
taşıyabileceklerinin ve bulaştırabileceklerinin gösterilmesi HBV DNA incelemesinin önemini ortaya
koymaktadır (10). Serolojik tanının yetersiz kaldığı
ve moleküler yöntemlerle HBV DNA’sının araştı-
60
rıldığı diğer bir durum HBeAg negatif, anti-HBe
pozitif HBV enfeksiyonunun tanısıdır. Normalde
HBeAg’nin anti-HBe’ye serokonversiyonu viral replikasyonun sonlandığını düşündürmektedir. Ancak
HBV’nin pre-kor bölgesindeki bazı mutasyonlar
sonucu bu tip mutant suşlarla meydana gelen
enfeksiyon sırasında HBeAg üretimi kesintiye uğramakta, anti HBe varlığına rağmen viremi devam
etmekte ve HBV DNA pozitif bulunmaktadır (10).
Kronik HBV enfeksiyonlarında tedaviye karar vermede ve izlemde de HBV DNA testi kullanılmaktadır. HBV DNA miktarının kantitatif olarak ölçülmesi;
kullanılan tedavi şemasının etkili olup olmadığını
anlamamıza, tedavi süresini ve dozunu belirlememize ve gerektiği durumlarda tedavi protokolünü
değiştirmemize yardımcı olmaktadır (10).
HBe antijeninin varlığı viral partiküllerin, DNA polimerazın ve HBV DNA’nın serumda bulunduğuna,
aktif replikasyon ve enfeksiyözitenin varlığına işaret ettiği kabul edilmekteyken, son yıllarda HBeAg/
anti-HBe sisteminin güvenilir replikasyon göstergeleri olarak ele alınmalarında bazı kuşkular oluştuğu bildirilmektedir (11). Bizim çalışmamızda
bunu doğrular nitelikte olup, tamamı enfeksiyöz
özellikte olan çalışma grubumuzun büyük kısmını
HBeAg negatif/anti-HBe pozitif hastalar (n=266,
%70.2) oluşturmaktadır. Buna karşın HBeAg pozitif hastaların, HBeAg negatif hastalara oranla daha
yüksek düzeyde HBV DNA düzeylerine sahip oldukları saptanmıştır (Tablo 5).
Sonuç olarak çalışmamızda kronik HBV enfeksiyonu olan hastaların yaş dağılımlarının ülkemiz
epidemiyolojik verileri ile uyumlu olarak en sık
21-40 yaş ve ikinci sıklıkla 41-60 yaş grubunda olduğu, hastaların büyük grubunu erkek cinsiyetin
oluşturduğu ve yüksek ALT düzeylerine erkeklerde kadınlara oranla daha sık rastlandığı gözlenmiştir. Olguların tamamı HBV DNA düzeyleri
açısından 104 kopya/mL ve üzerinde olan tedaviye aday hastalar olmasına karşın, ALT düzeyleri
yönünden normalin üst sınırının 2 katının altında
olan hasta popülasyonunun daha yüksek oranda
bulunması ve yine olguların büyük kısmını HBeAg negatif/anti-HBe pozitif hastaların oluşturduğu
saptanmış olup, HBe serokonversiyonunun enfektiviteyi belirlemek yönünden yeterli olmadığı, HBV
enfeksiyonlu hastaların tanı, tedavi ve takiplerinde
HBV serolojik testlerinin, HBV DNA düzeylerinin,
karaciğer enzim testlerinin hastanın kliniği de göz
önünde bulundurularak bir bütün olarak değerlendirilmesi gerektiği kanaatindeyiz.
KAYNAKLAR
1. Birengel E, Tekeli E. Kronik hepatitlerin epidemiyolojisi. Köksal İ. Leblebicioğlu H. (eds). Kronik
Hepatitlerin Tanı ve Tedavisinde Güncel Yaklaşımlar. 1.Baskı. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi,
2009: 11-25.
2. Çaylan R, Keske Ş. Hepatit B epidemiyolojisi ve
tanımlar. Kronik Hepatit B. Ankara: 2009: 9-17.
3. Özdemir D, Cesur S, Çiftçi A, Balık İ. Kronik hepatit B’li hastalarda HBV DNA’nın önemi. Viral
Hepatit Derg 2001; 1: 279-80.
4. Yalcin K, Degertekin H, Yildiz F, Celik Y. Markers
of disease activity in chronic hepatitis B virüs infection. Clin Invest Med 2003; 26: 27-34.
5. Ozekinci T, Ozerdem N, Atmaca S, Elçi S. Distribution of HBV DNA according to age group in the
Diyarbakir Region (southeast Turkey). J Infect
2003; 46: 145.
6. Tsai JF, Chuang LY, Jeng JE, et al. Sex differences
in relation to serum hepatitis B e antigen and
alanine aminotransferase levels among asyptomatic hepatitis B surface antigen carriers. J
Gastroenterol 2000; 35: 690-5.
7. Chu CM, Sheen IS, Lin SM, Liaw YF. Sex differance in chronic hepatitis B virüs infection: studies
of serum HBeAg and alanine aminotransferase
levels in 10,431 asymptomatic Chinese HBsAg
carriers. Clin Infect Dis 1993; 16: 709-13.
8. Brechot C, Degos F, Lugassy C, et al. Hepatitis B
virus DNA in patients with chronic liver disease
and negative tests for Hepatitis B surface antigen. N Engl J Med 1985; 312: 270-6.
9. Wang JT, Wang TH, Sheu JC, Shih LN, Lin JT,
Chen DS. Detection of hepatitis B virus DNA by
polymerase chain reaction in plasma of volunteer blood donors negative for hepatitis B surface
antigen. J Infect Dis 1991; 163: 397-9.
10. Özsan M, HBV Enfeksiyonunda Mikrobiyolojik
Tanı. Tabak F, Balık İ, Tekeli E (eds). Viral Hepatit 2007. 1. Baskı. İstanbul: Viral Hepatitle Savaşım Derneği, 2007: 124-134.
11. Ökten A. B tipi viral hepatit (Klinik gidişi ve tedavi). Kılıçturgay K (ed). Viral Hepatit 94. 1. Baskı.
İstanbul: Viral Hepatitle Savaşım Derneği, 1994:
107-9.
YAZIŞMA ADRESİ
Dr. Filiz OĞUZ GÜLCÜ
Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi
İZMİR
e-mail:[email protected]
61
Uyanıkoğlu A ve ark.
Araştırma
İnaktif Hepatit B Taşıyıcılarında Hepatosteatoz
Sıklığı
Ahmet UYANIKOĞLU1, Muharrem COŞKUN1, Doğan Nasır BİNİCİ2, Yasin ÖZTÜRK2
1
Erzurum Bölge Eğitim Hastanesi, Gastroenteroloji,
2
Erzurum Bölge Eğitim Hastanesi, İç Hastalıkları, ERZURUM
ÖZET
Erişkin nüfusta karaciğer yağlanması (hepatosteatoz) sıklığı yaklaşık %30’dur. Bu çalışmada inaktif hepatit B
virus (HBV) taşıyıcılarında hepatosteatoz sıklığının araştırılması amaçlanmıştır. Şubat 2010-Haziran 2011 döneminde Gastroenteroloji polikliniğine müracaat eden, hepatit B taşıyıcı teşhisi almış olan hastalarda, batın
ultrasonografi (USG) ile hepatosteatoz sıklığı araştırılmıştır. HBsAg’si pozitif, HBV-DNA’sı 2000 IU/mL’nin altında, anti-delta ve anti-HCV’si negatif olan hastalar taşıyıcı kabul edilmiştir. İnaktif HBV taşıyıcısı teşhisi konulan
ve batın USG’si bakılan 78 hastanın 46’sı (%59) erkek, yaş ortalaması 39.8±11.6 yıl (dağılım 17-71) idi. Bu
hastaların 33’ünde (%42) hepatosteatoz saptanmıştır. Steatoz saptanan hastaların 24’ü (%73) grade1, 7 tanesi
(%21) grade2, 2 tanesi (%6) grade3 idi. Ayrıca 4 hastada (%6) karaciğer kistleri, 3 hastada (%4) safra kesesi
taşı, 3 hastada hemanjiyom, 2 hastada safra kesesi polibi, 1 hastada geçirilmiş kolesistektomi saptanmıştır.
Steatozu olan hastaların 25’i (%76) erkek, yaş ortalaması 44.4±11.1 yıl (dağılım 25-65); olmayan hastaların
21’i erkek (%47), yaş ortalaması 36.5±10.8 yıl (dağılım 17-71) idi. Her iki grup arasında steatozlu grupta, olmayanlara göre ileri yaş, fazla hastalık yaşı, erkek cinsiyet ve yüksek HBV-DNA düzeyi açısından istatistiki anlamlılık vardı (p<0.05). Her iki grubun AST ve ALT düzeyleri ortalamaları arasında istatistiki anlamlı fark yok
idi (p>0.5). İnaktif HBV taşıyıcılarında çoğunluğu grade 1 olan steatoz sıklığı %42 olup, toplumdaki ortalama
sıklığa göre artmıştır. Taşıyıcılık ve steatoz arasındaki ileri yaş, erkek cinsiyet, hastalık yaşının ileri olması ve
yüksek HBV DNA açısından istatistiki anlamlılık saptanmış olup bu konuda daha ileri araştırmaya ihtiyaç vardır. Her taşıyıcı hastada batın USG en az bir defa istenmelidir, steatoz dışında faydalı ek bilgiler sağlamaktadır.
Anahtar Kelimeler: İnaktif hepatit B taşıyıcılığı, karaciğer yağlanması
SUMMARY
The Frequency of Hepatosteatosis in Inactive Hepatitis B Carriers
The frequency of fatty liver disease in adult population (hepatosteatosis) is approximately 30%. The aim
of the present study was to investigate the frequency of hepatosteatosis in inactive hepatitis B virus (HBV)
carriers. The frequency of hepatosteatosis was investigated using abdominal ultrasonography (USG) in the
patients who admitted to the Gastroenterology clinic between February 2010 and June 2011, and diagnosed
as hepatitis B carrier. The patients who were HBsAg positive, had HBV DNA below 2000 IU/mL, and were
anti-delta and anti-HCV negative diagnosed as carrier. Of the 78 patients who were diagnosed as inactive
HBV carriers and examined by abdomen USG, 46 (59%) were males and the mean age was 39.8±11.6
years (range 17-71). Hepatosteatosis was found in 33 (42%) patients, of whom 24 (%73) were grade 1, 7
(21%) were grade 2, and 2 (6%) were grade 3. In addition, 4 patients (6%) had hepatic cysts, 3 patients (4%)
had gallstones, 3 patients had hemangioma, 2 patients had gallbladder polyps and 1 patient had previous
62
cholecystectomy. The mean age of the patients with steatosis was 44.4±11.1 years (range 25-65) and 25
of them (76%) were males; however, the mean age of the patients without steatosis was 36.5±10.8 years
(range 17-71) and 21 of them (47%) were males. There were statistically significances in the patients with
steatosis in terms of older age, advanced disease age, male gender, and high HBV DNA level compared to
the patients without steatosis (p<0.05). There were no significant differences between the groups in terms
of AST and ALT levels (p>0.05). The frequency of steatosis which was found 42% in the inactive HBV carriers
of whom the majority was grade 1 was increased according to the frequency of steatosis in the population.
In the present study, statistically significances between inactive HBV carriers and patients with steatosis in
terms of older age, male gender, advanced disease age, and high HBV-DNA level were observed. However,
further studies on this subject are needed. Moreover, abdominal USG should be performed at least once in
each HBV carrier; this also provides useful information in addition to steatosis.
Keywords: Inactive hepatitis B carrier, hepatosteatosis
GİRİŞ
BULGULAR
Hepatosteatoz karaciğerde yağ miktarının özellikle trigliseridlerin, karaciğer ağırlığının %5’inden fazla olması veya histopatolojik incelemede
hepatositlerin %5’ten fazlasının yağ vakuolleri ile
dolu olması olarak tanımlanır (1). En sık nedenleri
alkol, metabolik hastalıklar, ilaçlar ve beslenme
bozukluklarıdır (2). Toplumda karaciğer yağlanması (hepatosteatoz) sıklığı yaklaşık %30’dur (3,
4). Daha önce kronik hepatit C ile hepatosteatoz
birlikteliği sıkça gösterilmiş olup hepatosteatozun
hepatit C virusunun etkisi ile oluştuğu düşünülmüştür. Literatürde kronik hepatit B ile steatoz
arasında ve hastalığın seyri üzerine olan etkilerini
açıklayan az sayıda çalışma olup taşıyıcılarda hepatosteatoz sıklığını ve hastalık seyrine etkilerini
araştıran çalışma sayısı daha da azdır (2). Bu çalışmada kronik hepatit B taşıyıcılarında ultrasonografik olarak hepatosteatoz sıklığı araştırılmıştır.
İnaktif HBV taşıyıcısı teşhisi konulan ve batın USG’si
bakılan 78 hastanın 46’sı (%59) erkek, yaş ortalaması 39.8±11.6 yıl (dağılım 17-71) idi. Bu hastaların 33’ünde (%42) hepatosteatoz saptanmıştır.
Steatoz saptanan hastaların 24’ü (%73) grade1, 7
tanesi (%21) grade2, 2 tanesi (%6) grade3 idi. Ayrıca dört hastada (%6) karaciğer kistleri, 3 hastada
(%4) safra kesesi taşı, 3 hastada hemanjiyom, 2
hastada safra kesesi polibi, 1 hastada geçirilmiş
kolesistektomi saptanmıştır (Şekil 1).
MATERYAL ve METOT
Şubat 2010-Haziran 2011 döneminde Gastroenteroloji polikliniğine müracaat eden, hepatit B taşıyıcısı teşhisi almış olan 78 hastada batın ultrasonografi (USG) ile hepatosteatoz sıklığı araştırılmıştır.
HBsAg’si pozitif, HBV DNA 2000 IU/mL’nin altında,
anti-delta ve anti-HCV’si negatif olan hastalar taşıyıcı
kabul edilmiştir. Daha önce antiviral tedavi alanlar,
hepatotoksik ilaç kullananlar, anti-HCV ve anti-HDV
pozitif olan hastalar, düzenli veya aşırı alkol kullanımı olan hastalar, otoimmun ve metabolik karaciğer
hastalığı olanlar çalışmaya dahil edilmemiştir.
İstatistiki değerlendirme için SPSS programı 17.0
versiyonu kullanılmıştır.
Şekil 1: USG (ultrasonografi) bulgularının dağılımı (KC: karaciğer,
SK: safra kesesi)
Steatozu olan hastaların 25’ü (%76) erkek, yaş
ortalaması 44.4±11.1 yıl (dağılım 25-65); olmayan hastaların 21’i erkek (%47), yaş ortalaması
36.5±10.8 yıl (dağılım 17-71) idi.
Her iki grup arasında steatozlu grupta, olmayanlara göre ileri yaş, erkek cinsiyet, fazla hastalık
yaşı (steatozlu grupta medyan 24 ay, olmayanlarda medyan 12 ay) ve düşük HBV DNA düzeyi açısından istatistiki anlamlılık vardı (p<0.05). Her iki
grubun AST ve ALT düzeyleri ortalamaları arasında istatistiki anlamlı fark yok idi (p>0.5) (Tablo1).
63
Uyanıkoğlu A ve ark.
Tablo 1. Steatoz olan ve olmayan hastaların demografik ve laboratuvar sonuçları
Steatoz olan
(n=33)
Steatoz olmayan
(n=45)
p değeri
Yaş, yıl
44.4±11.1 (25-65)
36.5±10.8 (17-71)
<0.05
Cinsiyet E/K
25 (%76) / 8 (%24)
21 (%47) / 24 (%53)
<0.05
24 (medyan)
12 (medyan)
<0.05
AST
29.7±15.32
29.8±13.8
>0.5
ALT
34.3±18.1
37.4±31
>0.5
613.6±907.9
6353±9383
<0.05
Hastalık yaşı, ay
HBV-DNA IU/mL
Steatoz derecesi
Grade1: 24 (%73)
Grade2: 7 (%21)
Grade3: 2 (%6)
TARTIŞMA
Hepatosteatoz karaciğerde yağ miktarının özellikle trigliseridlerin, karaciğer ağırlığının %5’inden fazla olması veya histopatolojik incelemede
hepatositlerin %5’ten fazlasının yağ vakuolleri ile
dolu olması olarak tanımlanır (1). Obesite, alkol,
diabet başta olmak üzere (%80-90) hiperlipidemi, enfeksiyon ve inflamatuar barsak hastalıkları, bazı ilaç ve şimik maddeler yanında nadir pek
çok etken sorumlu tutulmuştur. Hepatosteatozun
yaklaşık %5’inde izah edici sebep yoktur (5). Elli-altmış yaşlarında ve bayan hastalarda daha sık
görülür. Obezite, tip 2 diabetes mellitus, hiperlipidemi prevelansları sırası ile %30-100, %10-75, %20
-95 arasında değişmektedir (6). Son epidemiyolojik çalışmalarda batı erişkin nüfus içinde sıklığı
%10 ile %30 arasında olduğu, Amerika Birleşik
Devletleri’nde nüfusun %20-%30’unu etkilediği
gösterilmiştir (3, 4). Çalışmamızda kronik hepatit
B taşıyıcılarında hepatostetoz sıklığı %42 oranında
saptanmış olup genel popülasyona göre artmış
olarak bulunmuştur. Steatozu olan hastalarımızın
%76’sı erkek olup, literatürdeki kadınlarda yağlanmanın daha sık olması ile uyumlu değildir. Hepatit
B taşıyıcılarında steatozun daha sık olması ve literatürde daha önce bildirilmemiş bir şekilde erkek
hasta grubunda kadınlara göre steatozun daha sık
olmasını, taşıyıcılıkla karaciğer yağlanması arasında ilişki olabileceği şeklinde yorumladık.
Viral hepatitler hepatosteatozun sık nedenleri
arasında olmasa da toplumumuzda ve dünyada
nüfusun yaklaşık %5’ini etkilemesi bakımından
önemlidir (7). Daha önce kronik hepatit C ile hepa-
64
tosteatoz birlikteliği sıkça gösterilmiş olup, hepatosteatozun hepatit C virusunun etkisi ile oluştuğu
düşünülmektedir (2). Başka bir çalışmada ise kronik hepatit C ve B hastaları karşılaştırılmış, kronik
hepatit C’li hastalarda steatoz daha yüksek sıklıkta bulunmuştur (8). Vere ve arkadaşlarının yaptığı
çalışmada steatozun kronik hepatit C’li hastalarda
B’li hastalara göre daha sık olduğu gösterilmiştir.
Aynı çalışmada sensitivite ve spesifisitesi biyopsiye daha göre düşük olsa da ultrasonografik olarak
saptanan steatozun histopatolojik olarak fibrozisle
ilişkili olduğu gösterilmiştir (9). Yapılan bir çalışmada kronik hepatit B’li hastaların %27’sinde eş
zamanlı hepatosteatoz saptanmıştır (10). Ökten
ve arkadaşlarının yaptığı kronik hepatit B taşıyıcısı 372 hastanın %13.4’ünde hepatosteatoza bağlı
olduğu düşünülen hepatomegali saptanmıştır (7).
Bizim çalışmamızda inaktif hepatit B taşıyıcıların
yaklaşık yarıya yakınında (%42) steatoz saptadık,
bu literatürde kronik hepatit ve taşıyıcılarda verilen oranlara göre anlamlı yüksek bulunmuştur.
Altıparmak ve arkadaşlarının kronik hepatit B hastalarında yaptığı çalışmada, ortalama yaş, vücut
kitle indeksi (VKİ), kolesterol ve trigliserid düzeyleri steatozu olan grupta daha yüksek saptanmış;
AST, ALT, ALP, GGT ve viral yük bakımından steatozu olan ve olmayan grup arasında anlamlı fark
bulunmamış, steatozun virusun etkisinden çok
obezite ve hiperlipidemi ile ilişkili olduğu düşünülmüştür (2). Çalışmamızda ise steatozu olan grupta
ileri yaş, hastalık yaşı, erkek cinsiyet ve düşük HBV
DNA düzeyi bakımından steatozu olmayan gruba
göre daha yüksek saptanmıştır. Hastaların VKİ ve
lipid düzeyleri değerlendirilmemiş olup; hastalık
süresi uzun olan, ileri yaşta olan hastalarda daha
uzun süre virusa maruz kalındığından virusun steatoz yapıcı etkisi olabileceği; yağlanma kadınlarda
sık iken bizim hasta grubumuzda erkeklerde sık
olmasının virusla steatoz arasında bir ilişki olabileceği kanaatine varılmıştır. HBV DNA düzeyi beklediğimizin aksine steatozlu grupta daha düşüktü;
AST ve ALT düzeyleri arasında steatoz olan ve olmayan hastalarda anlamlı fark yoktu. Bu veriler
literatürle uyumlu olup steatoz, virus ilişkisinin
aleyhine olarak yorumlandı.
KAYNAKLAR:
Kronik hepatit B taşıyıcılarının izlenmesinde belirli
aralarla klinik, biyokimyasal ve serolojik testlerden
yararlanılır. Ayrıca, komplikasyonların belirlenmesi açısından (özellikle hepatoselüler karsinomaHCC) yılda bir kez alfa-feto protein taraması ve
ultrasonografik muayene önerilen genel kurallardır (7). Batın USG, HCC taraması dışında steatoz
ve diğer yapısal bulgular açısından değerli bilgiler
sağlamaktadır. Bizim hasta grubumuzda, 4 hastada (%6) karaciğer kistleri, 3 hastada (%4) safra
kesesi taşı, 3 hastada hemanjiyom, 2 hastada safra
kesesi polibi, 1 hastada geçirilmiş kolesistektomi
saptanmıştır.
4. Younossi ZM. Review article: current management of non-alcoholic fatty liver disease and
non-alcoholic steatohepatitis. Aliment Pharmacol Ther 2008; 28: 2-12.
İnaktif HBV taşıyıcılarında dörtte üçü grade1 olmak üzere, steatoz sıklığı %42 olup toplumdaki ortalama sıklığa göre artmıştır. Taşıyıcılık ve steatoz
arasındaki ileri yaş, erkek cinsiyet, hastalık yaşının
ileri olması ve düşük HBV DNA açısından istatistiki
anlamlılık saptanmış olup steatozla virus arasında
ilişki olabileceğini düşündürtmüştür, bu konuda
daha ileri araştırmaya ihtiyaç vardır. Her taşıyıcı
hastada başlangıç değerlendirmesinde batın USG
mutlaka istenmelidir, steatoz dışında faydalı ek
bilgiler sağlamaktadır.
1. Satman İ. ,Kocabay G. Diabetes mellitus and
fatty liver : review. Turkiye Klinikleri J Med Sci
2000, 126:176-88.
2. Altıparmak E, Koklu S, Yalinkilic M, Yuksel O, Cicek B, Kayacetin E, Sahin T. Viral and host causes of fatty liver in chronic hepatitis B. World J
3. Kirovski G, Schacherer D, Wobser H, et al. Prevalence of ultrasound-diagnosed non-alcoholic
fatty liver disease in a hospital cohort and its association with anthropometric, biochemical and
sonographic characteristics. Int J Clin Exp Med
2010; 3: 202-10.
5. Süleyman Y. Hepato steatoz. T Klin Gastroenterohepatoloji 1996, 7.
6. Gören B, Fen T. Non-alcoholic fatty liver disease: Review. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2005, 25:
841-50.
7. Ökten A, Demir K, Çakaloğlu Y ve ark. Kronik
asemptomatik HBsAg taşıyıcılığı (372 Vakanın
Değerlendirilmesi). T Klin Gastroenterohepatoloji 1996; 7: 178-83.
8. Czaja AJ, Carpenter HA, Santrach PJ, Moore SB.
Host- and disease-specific factors affecting steatosis in chronic hepatitisC. J Hepatol 1998; 29:
198-206.
9. Vere CC, Neagoe D, Streba CT, et al. Steatosis
and serum lipid patterns in patients with chronic
viral hepatitis: differences related to viral etiology. Rom J Morphol Embryol 2010, 51: 509-14.
10. Czaja AJ, Carpenter HA. Sensitivity, specificity,
and predictability of biopsy interpretations in
chronic hepatitis. Gastroenterology 1993; 105:
1824-32.
YAZIŞMA ADRESİ
Dr. Ahmet UYANIKOĞLU
Erzurum Bölge Eğitim Hastanesi,
Gastroenteroloji Kliniği
ERZURUM
65
Gönen İ
Araştırma
İbak GÖNEN
Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, DÜZCE.
ÖZET
Bu çalışmada, Erbaa Devlet Hastanesi’ne başvuran gebelerde hepatit B virusu (HBV) ve hepatit C virusu
(HCV) ile enfeksiyon sıklığının araştırılması amaçlanmıştır. Çalışmada kadın hastalıkları ve doğum polikliniğine başvuran 1028 gebenin laboratuvar sonuçları (HBV ve HCV’nin serolojik göstergeleri) değerlendirilmiştir. Gebelerin 34’ünde (%3.3) HBsAg pozitifliği, 7’sinde (%0.6) anti-HCV pozitifliği saptanmıştır. HBsAg
pozitifliği saptanan 34 gebenin 31’i, anti-HCV saptanan 7 gebenin ise tümü hastalıklarının farkında değildiler.
Tüm seropozitif olgular enfeksiyon hastalıkları polikliniğinde izleme alınmıştır. HBV’nin perinatal geçişinin
engellenebilmesi, HBV ve HCV enfeksiyonu saptanan gebelerin bu enfeksiyonlar yönünden takiplerinin yapılabilmesi amacıyla gebelerde HBV ve HCV taraması yapılması gerekmektedir.
Anahtar Kelimeler: Hepatit B, hepatit C, gebelik.
SUMMARY
The Frequency of HBV and HCV in Pregnant Women in Rural Areas
The aim of the present study was to determine the prevalance of hepatitis B virus (HBV) and hepatitis C
virus (HCV) infection among pregnant women who admitted to Erbaa State Hospital. Laboratory results
(serological markers of HBV and HCV) of 1028 pregnant women who applied to the obstetrics and gynecology outpatient clinic were evaluated. Of the women, 34 (3.3%) were positive for HBsAg and 7 (0.6%) were
positive for anti-HCV. Of the 34 HBsAg positive women, 31 women and all anti-HCV positive women were
not aware of their disease. All seropositive cases were followed in the infectious diseases clinic. HBV and
HCV serologic marker screening is essential in pregnant women in order to prevent perinatal transmissions
of HBV and follow up of the infected pregnants with HBV and HCV.
Keywords: Hepatitis B, hepatitis C, pregnancy.
GİRİŞ
Dünya çapında yaklaşık 350 milyon kişinin (dünya nüfusunun yaklaşık %5’i) HBV ile 170 milyon
kişinin (dünya nüfusunun yaklaşık %3’ü) ise HCV
ile kronik olarak enfekte olduğu bildirilmektedir
(1, 2). Ülkemizde yapılan çalışmalarda ise, değişik bölgelerden farklı oranlar bildirilmekle birlikte
ülke nüfusunun %3-12.5’inin HBV ile %1-2.4’ünün
de HCV ile kronik olarak enfekte olduğu bildiril-
66
mektedir (3). Bu oranlar dikkate alındığında ülkemizde yaklaşık 4 milyon kişi HBV ile 1 milyon
kişi ise HCV ile enfektedir. HBV ve HCV kronik
hepatitlerin en önemli nedeni olup siroz ve hepatosellüler kansere de neden olmakta ve global
bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. Perinatal dönemde bulaşan HBV enfeksiyonu %90
oranında kronikleşmektedir (4). Aşılama ve pasif
immunoprofilaksi ile bulaş engellenebilmekte,
bu nedenle gebelerde HBsAg taramasının yapılViral Hepatit Dergisi 2011; 17(2): 66-68
ması çok önem kazanmaktadır. HCV de perinatal
olarak bulaşabilmekle birlikte bu oran HCV RNA
pozitif gebelerde %5 ile sınırlı kalmaktadır (5). Bu
çalışmada, Orta Karadeniz Bölgesinin daha çok
kırsal bölgeden gelen hastaların başvurduğu Erbaa Devlet Hastanesi’nde takip edilen gebelerde
HBV ve HCV sıklığını araştırmayı ve bunun gebe
ve yenidoğan sağlığı üzerindeki etkilerini ortaya
çıkarmayı amaçladık.
MATERYAL ve METOT
Bu çalışmada, Erbaa Devlet Hastanesi kadın hastalıkları ve doğum polikliniğinde izlenen gebelerin
HBsAg ve anti-HCV tetkikleri, poliklinik ve laboratuvar kayıtlarından, retrospektif olarak araştırılmıştır. Kan örnekleri Bayer Advia Centaur cihazında
üretici firmanın kitleri ve önerileri doğrultusunda
çalışılmıştır. HBsAg ve HCV pozitif bulunan olgular
telefonla aranarak risk faktörleri ile ilgili sorgulanmıştır. Tüm pozitif olgular Enfeksiyon Hastalıkları polikliniğinde takibe alınmış ve halen takipleri
sürmektedir. Bu annelerden doğan bebekler de
takibe alınmış olup izlemleri sürmektedir.
BULGULAR
Ocak 2008-Aralık 2009 tarihleri arasında kadın
hastalıkları ve doğum polikliniğine başvuran 1028
gebe çalışmaya alındı. Gebelerin yaşları 17-42 arasında değişmekle birlikte ortalaması 25.2±10.4
idi. 34 (%3.3) gebede HBsAg pozitifliği saptanırken, 7 (%0.6) gebede anti-HCV pozitifliği saptandı.
HBsAg pozitifliği saptanan 34 gebenin 31’i, antiHCV pozitifliği saptanan 7 gebenin hepsi hastalıklarının farkında değillerdi. Risk faktörleri ile ilgili
sorgulamada alınan sonuçlar Tablo 1’de özetlenmiştir.
Tablo 1. HBsAg, anti-HCV pozitifliği saptanan
gebelerin çeşitli özellikleri
Özellik
Sayı
Multiparite
28
Kan transfüzyonu öyküsü
5
Cerrahi operasyon öyküsü
7
Dental girişim öyküsü
24
Ailede HBV-HCV pozitifliği
3
Hastalığın ilk kez saptanması
38
TARTIŞMA
Bu çalışmada gebelerde HBsAg pozitifliği (%3.3)
yurt içinde yapılan diğer çalışmalarla benzer olarak bulunmuştur. Kölgeliler ve ark. (6)
Adıyaman’da yapmış oldukları çalışmada 660 gebenin %4.7’sinde HBsAg pozitifliği saptamışlardır.
Karaca ve ark.’nın (7) İstanbul’da yaptıkları çalışmada HBsAg pozitifliği yine %4.7 bulunurken,
Afyon bölgesinde yapılan bir diğer çalışmada bu
oran %2.9, Diyarbakır’da yapılan bir çalışmada ise
%12.3 olarak bulunmuştur (8, 9). Daha geniş katılımlı ve kentsel bir bölgede yapılan bir çalışmada
ise HBsAg pozitiflik oranı %2.1 olarak bulunmuştur
(9). Farklı bölgelerden değişik oranlar bildirilmekle birlikte ülkemizde gebelerde HBsAg pozitiflik
oranının %4 civarında olduğu görülmektedir.
HBsAg pozitif annelerin bebeklerine ilk 12 saatte
pasif profilaksi amacıyla hepatit B immunoglobulini, aktif profilaksi amacıyla da hepatit B aşısı
yapılırsa hepatit B bulaşı büyük oranda engellenebilmektedir. Yapılan bu müdahaleye rağmen
çok nadir olarak bulaş olabilmekte, bu vakaların
intrauterin dönemde bulaştığı tahmin edilmektedir (10). Ancak bu tedavi ilk 48 saatte, hatta mümkünse bebek doğar doğmaz yapılmalıdır. Bu çalışmada HBsAg pozitif annelerin bebeklerine doğar
doğmaz farklı bölgelerden hepatit B immunoglobulini ve aşısı yapılmış takip altında olan bebeklerin hiçbirinde HBsAg pozitifliği saptanmamıştır.
HBsAg pozitifliği saptanan gebelerin %91’inde bu
pozitiflik ilk kez bu kontrollerinde saptanmıştır. Bu
nedenle özellikle hastaneye başvuru oranının az
olduğu kırsal kesimde gebelerde HBsAg taramasının yapılması hem perinatal geçişin, hem aile içi
horizontal bulaşın azaltılması hem de bu gebelerin hepatit B yönünden takiplerinin yapılması açısından önem kazanmaktadır.
Bu çalışmada gebelerde HCV pozitiflik oranı %0.6
olarak bulunmuştur ve yurt içinde yapılan diğer
çalışmalarla benzerdir. Adıyaman’da Kölgeliler
ve ark.’nın (6) yapmış olduğu çalışmada bu oran
%1.1 , Karaca ve ark.’nın (7) İstanbul’da yaptıkları
çalışmada ise %1.3 olarak bulunmuştur. Madendağ ve ark. (9) ise oldukça geniş katılımlı çalışmalarında gebelerde HCV sıklığını %0.17 olarak tespit
etmişlerdir. HCV’nin perinatal geçişi ile ilgili kesin
bir oran verilmemekle birlikte Hepatit B’den çok
daha az olduğu (%5-6) bilinmektedir (5). Hepatit
C’li gebelerde HCV’nin geçişini engelleyecek ek
bir öneri bulunmamaktadır (11). HCV’nin geçişi
ile HCV RNA değerleri arasında doğru orantı olup,
67
Gönen İ
HCV RNA düzeyleri 1000000 kopya/mL’nin üzerinde olan gebelerde bulaş daha fazladır. Perinatal
geçişi önleyecek bir tedavi veya önerinin bulunmaması nedeniyle gebelerde HCV taraması risk
grupları dışında önerilmemektedir (12). Ancak bu
çalışmada HCV pozitif saptanan gebelerin hepsinde pozitifliğin ilk kez tespit edildiği göz önüne
alınacak olursa, hastaneye başvuru sayısının az
olduğu kırsal kesimde gebelerde HCV taraması
yapılabilir kanaatindeyiz. Böylece HCV pozitifliği
saptanan gebenin postpartum takip ve tedavisi yapılabilecektir. Aynı zamanda HCV pozitif anneden
doğan bebekler perinatal transmisyon açısından
takip edilebilecektir.
Sonuç olarak, perinatal geçişin azaltılması ve hepatit B saptanan gebelerin takiplerinin yapılabilmesi amacıyla tüm gebelerin HBsAg açısından
taranması gereklidir. HCV taramasının ise, özellikle kırsal alanda yaşayan hastaneye başvuru sayısı
az gebelerde ve HCV açısından yüksek risk grubu
olan gebelerde yapılması gerektiği kanaatindeyiz.
KAYNAKLAR
5. Hupertz VF, Wyllie R. Perinatal hepatitis C infection. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: 369-72.
6. Kölgeliler S, Güler D, Demiraslan H. Adıyaman’da
gebe kadınlarda HBsAg ve Anti-HCV sıklığı. Dicle
Tıp Derg 2009; 36: 191-4.
7. Karaca Ç, Karaca N, Usta T ve ark. Gebe populasyonunda Hepatit B, C, D virus enfeksiyonu
sıklığı ve hepatit C virusunun perinatal yolla
geçiş oranı. Akademik Gastroenteroloji Dergisi
2003; 2: 122-4.
8. Yılmazer M, Altındiş M, Cevrioğlu S, Fenkçi V,
Aktepe O, Sırthan E. Afyon bölgesinde yaşayan
gebe kadınlarda toksoplazma, sitomegalovirus,
rubella, hepatit B, hepatit C seropozitiflik oranları. Kocatepe Tıp Dergisi 2004; 5: 49-53.
9. Madendağ Y, Madendağ İÇ, Çelen Ş, Ünlü S, Danışman N. Hastanemize başvuran tüm obstetrik
ve jinekolojik hastalarda hepatit B, hepatit C ve
HIV seroprevalansı. Turkiye Klinikleri J Gynecol
Obst 2007; 17: 442-6.
10. Zuckerman JN. Review: hepatitis B immune
globulin for prevention of hepatitis B infection. J
Med Virol 2007; 79: 919-21.
11. Dienstag JL. Sexual and perinatal transmision
of hepatitis C. Hepatology 1997; 26(3 suppl 1):
66S-70S.
1. Dienstag JL. Chronic viral hepatitis. In: Mandell
GL, Bennet Je, Dolin R (eds). Mandell Douglas
and Bennetts Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. Phledalphia: Churchill Livingstone, 2005:1441-64.
12. Majeroni BA, Ukkadam S. Screening and treatment for sexually transmitted infections in pregnancy. Am Fam Physician 2007; 76: 265-70.
2. Lai CL, Ratziu V, Yuen MF, Poynard T. Viral hepatitis B. Lancet 2003; 362: 2089-94.
YAZIŞMA ADRESİ
Yrd. Doç. Dr. İbak GÖNEN
Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anabilim Dalı
Konuralp Yerleşkesi / DÜZCE
3. Mıstık R. Türkiye’de viral hepatit epidemiyolojisi. Tabak F, Balık İ, Tekeli E (eds). Viral Hepatit
2007. 1. Baskı. İstanbul: Viral Hepatitle Savaşım
Derneği, 2007: 10-50.
4. Chang MH. Hepatitis B virus infection. Semin Fetal Neonatal Med 2007; 12: 160-7.
68
Araştırma
Hepatit B Virus Enfeksiyonunda Delta Antikoru
Sıklığı ve Klinik Önemi*
Süreyya GÜL YURTSEVER1, Hüseyin Hakan ER1, Serdar GÜNGÖR1, Berrin UZUN2
1
İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Laboratuvarı,
2
İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kan Merkezi, İZMİR
*Bu çalışma, 7-11 Kasım 2010 tarihlerinde Kıbrıs’ta düzenlenen XXXIV. Türk Mikrobiyoloji Kongresi’nde poster bildiri olarak sunulmuştur.
ÖZET
Bu çalışmada, hepatit B virus (HBV) ile birlikte kronik karaciğer hastalığı, siroz ve hepatosellüler kanser
gelişmesinde önemli rol oynayan hepatit delta virusunun (HDV), HBV enfeksiyonu ile birlikteliğinin araştırılması amaçlanmıştır. Çalışma 01.01.2008- 15.08.2010 tarihleri arasında İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma
Hastanesi’nde takip edilen kronik hepatit B hastaları ve inaktif HBsAg taşıyıcılarında yapılmıştır. Hepatit B
enfeksiyonlu 913 hastaya ait serum örneklerinde anti-HDV antikoru mikro-enzim immunoassay (EIA) ile
araştırılmıştır. Toplam 913 HBsAg pozitif olgunun 58’inde (%6.3) anti-HDV pozitifliği saptanmıştır. Anti-HDV
pozitifliği saptanan hasta grubunun HBV ile ilgili tanısal dağılımı ise şöyledir: İnaktif HBsAg taşıyıcıları %6.8,
kronik B hepatitli %70.6, kronik B hepatit ve sirozlu %18.9, kronik B hepatit ve hepatosellüler kanser %3.4.
HBsAg pozitif kişilerde HBV ile HDV’nin birlikteliği %6.3 oranında saptanmıştır. Bu oran ülkemiz için bildirilen oranlarla uyumludur.
Anahtar Kelimeler: Hepatit D virus, kronik hepatit B, delta antikoru.
SUMMARY
The Prevalence and Clinical Significance of Delta Antibody in Hepatitis B Virus Infection
The aim of the present study was to investigate the comorbidity of the hepatitis B virus (HBV) infection with
hepatitis delta virus (HDV) which plays an important role in the development of chronic liver disease, cirrhosis and hepatocellular cancer together with HBV. The study was conducted on chronic hepatitis B patients
and inactive HBsAg carriers followed in Izmir Ataturk Training and Research Hospital between January.2008
- August.2010. Anti-HDV antibodies were assayed by micro enzyme imummoassay (EIA) in serum samples
of 913 patients with HBV infection. Anti-HDV positivity was detected in 58 (6.3%) of 913 HBsAg (+) patients.
Of 58 anti-HDV (+) patients, 6.8% were inactive HBsAg carriers, 70.6% had chronic hepatitis B, 18.9% had
chronic hepatitis B and cirrhosis, and 3.4% had chronic hepatitis B and hepatocellular cancer. The comorbidity of HDV and HBV was found in 6.3% of the HBsAg (+) patients. This rate was consistent with the rates
reported for our country.
Keywords: Hepatitis D virus, chronic hepatitis B, delta antibody
69
Yurtsever S ve ark.
GİRİŞ
Hepatit Delta Virusu (HDV) defektif bir RNA virusudur. Viral taksonomide yeri satellit viruslar içerisinde kabul edilmektedir. Bu gruptaki virusların
özelliği, ancak “helper” virus olarak adlandırılan
bir diğer virusla enfekte olan konakta hastalık oluşturmasıdır (1). Dünyada Hepatit B virusu (HBV)
taşıyıcılarının %5’i (10-15 milyon) HDV ile enfekte
olarak kabul edilmektedir (2). HDV ilk kez 1977
yılında Rizzetto tarafından yapılan bir çalışmada
HBsAg (+) hastaların serumunda saptanan bir
antijen olarak saptanmış, 1980’lere doğru yapılan
çalışmalarla replikasyonu için HBV ile birlikte enfeksiyon oluşturması gerektiği anlaşılmıştır (3). Bu
virusun HBV ile birlikteliğine göre; ko-enfeksiyon,
süperenfeksiyon ve kronik enfeksiyonları vardır
(4). Ko-enfeksiyon genellikle akut gelişir ve kendini sınırlar. Buna karşılık süperenfeksiyon sıklıkla
kronik hepatit D ile sonuçlanır (5). Kronik HDV enfeksiyonu geçirenlerde, yalnızca HBV enfeksiyonu
saptananlara nazaran daha fazla karaciğer hasarı
saptanır. Delta hepatit enfeksiyonu geçirenlerin
yaklaşık %60-80’inde karaciğer sirozu gelişir ve bu
oran B ve C hepatiti ile karşılaştırıldığında yaklaşık üç kat daha yüksektir (6). Hepatit viruslerı ile
ilgili son dönemde çok yol kat edilmesine rağmen
HDV enfeksiyonu ile ilgili çalışmalar diğer hepatit viruslarının gölgesinde kalmıştır. İnaktif HBsAg
taşıyıcılarının yüksek olduğu ve endemik kuşakta
yer alan Türkiye’de, delta hepatitinin önemi gün
geçtikçe daha iyi anlaşılmaktadır. Bu çalışmada,
HBV ile birlikte kronik karaciğer hastalığı, siroz ve
hepatosellüler kanser (Ca) gelişmesinde önemli
rol oynayan HDV’nin HBV enfeksiyonu ile birlikteliğinin araştırılması amaçlanmıştır.
MATERYAL ve METOT
Çalışma 01.01.2008- 15.08.2010 tarihleri arasında
İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde
takip edilen, kronik hepatit B ve inaktif HBsAg
taşıyıcısı olgularda yapılmıştır. HBsAg pozitifliği 6
aydan uzun süren, anti-HBc total pozitif, anti-HBs,
anti-HBc IgM negatif, karaciğer fonksiyon testleri
yüksek, HBV DNA düzeyi >2000 IU/mL (≥105 kopya/mL) olan olgular kronik hepatit B enfeksiyonlu
kabul edildi. HBsAg pozitifliği 6 aydan uzun süren,
anti-HBc IgM negatif, anti-HBc total pozitif, karaciğer fonksiyon testleri normal ve HBV DNA düzeyi
<2000 IU/mL olan olgular inaktif HBsAg taşıyıcısı
kabul edildi. Hepatit B enfeksiyonlu 913 olguya ait
serum örneklerinde anti-HDV antikoru mikro EIA
(Radim Diagnostic, Pomezia, ITALY) ile araştırıldı.
BULGULAR
Çalışmaya 283’ü kadın (%31), 630’u erkek (%69)
913 HBsAg pozitif olgu alındı. Kadınların yaş ortalaması 35.86±12.29, erkeklerin yaş ortalaması
37.02±12.73 idi. HBsAg pozitif 913 olgunun 58’inde
(%6.3) anti-HDV pozitifliği saptanmıştır. Anti-HDV
pozitifliği saptanan hasta grubunun HBV ile ilgili
tanısal dağılımı Tablo1’de belirtilmiştir. Kronik B
hepatit ve sirozlu bir hastada HDV Ag ile birlikte
Anti-HDV pozitifliği saptanmıştır.
TARTIŞMA
HDV enfeksiyonu tüm yaş gruplarını etkileyen endemik bir hastalık olmasına rağmen salgınlarla da
seyredebilmektedir (7). Çocuklar ve genç erişkinlerde ani başlayan ve mortalitesi yüksek fulminan
hepatit şeklinde enfeksiyonlar yapabilmektedir.
HBsAg pozitif bireylerde yapılan anti-HDV seroprevalans çalışmalarında HDV enfeksiyonunun tüm
dünyada görülebildiği, ancak heterojen bir dağılım
gösterdiği saptanmıştır. Enfeksiyon; Akdeniz ülkeleri, Doğu Avrupa, Batı ve Güney Pasifik Adaları,
Ortadoğu, Orta Asya, Orta ve Batı Afrika ile Güney
Amerika’da, insanlar arası sıkı temas nedenli olarak endemiktir. Hijyen koşullarının bozuk olduğu
Venezuella, Kolombiya, Brezilya ve Peru yerlileri
arasında şiddetli, sıklıkla ölümcül akut ve kronik
HDV enfeksiyonları görülür. İlk açıklandığı yer
olan Akdeniz bölgesinde HBsAg pozitif İtalyanlar-
Tablo 1. HBV enfeksiyon dönemlerine göre HDV seroprevalansı
HBsAg pozitif olgular n (%)
Anti-HDV pozitif olgular n (%)
63 (6.9)
4 (6.3)
Kronik B hepatitli
645 (70.6)
41 (6.3)
Kronik B hepatit ve sirozlu
173 (18.9)
11 (6.3)
32 (3.5)
2 (6.2)
İnaktif HBsAg taşıyıcıları
Kronik B hepatit ve hepatosellüler Ca
70
da görülmüş ve HBV ile enfekte insanlar arasında
endemik olduğu anlaşılmıştır. Eldeki veriler HBV
enfeksiyonu gibi, HDV enfeksiyonunun da orta
endemik kuşakta yer alan Türkiye’de (Akdeniz
ülkeleri; %10-30 pozitiflik) sık olması gerektiğini
göstermektedir (8, 9,10).
Ülkemizde yapılan çalışmalarda HDV prevalansı inaktif HBV taşıyıcılarında %0.9-16.2, akut HBV
enfeksiyonlarında %2.5-21.8, kronik karaciğer hastalarında %9-51.7 ve sirozlularda %23-74 olarak
bildirilmektedir (11). Bahçecioğlu ve ark. (12) 282
kronik hepatit B’li olguda %45.5 oranında anti HDV
pozitifliği, Çelen ve ark. (13) inaktif HBsAg taşıyıcılarında %6 (53/889), kronik hepatit B’li olgularda
%27.5 (33/120) anti-HDV pozitifliği saptamışlardır.
Anti-HDV pozitifliğinin insidansı asemptomatik taşıyıcılar ile karşılaştırıldığında, kronik aktif hepatit
B hastalarında anlamlı derecede daha yüksek bulunmuştur. Doğu ve Güneydoğu Anadolu bölgesindeki oranlar İtalya ve Yunanistan’a benzer şekilde
diğer bölgelerden yüksektir ve enfeksiyon en sık
süperenfeksiyon şeklinde görülmektedir (11). Ülkemizde HBV’ye bağlı kronik karaciğer hastalıklarında %20-30 oranında HDV süperenfeksiyonu
görülmektedir (14). Bu çalışmada da bir hastada
ko-enfeksiyon saptanırken, diğer hastalarda süperenfeksiyon saptanmıştır. Dünyada HDV sıklığının
giderek azaldığı bildirilmektedir. Sıklıktaki bu azalma HBV bulaşını önleyici genel korunma yöntemlerine (disposibl iğne ve enjektörlerin kullanılması), sosyo-ekonomik düzeyin yükselmesine ve HBV
aşılama çalışmaları ile toplumdaki kronik HBsAg
taşıyıcılarının azalmasına bağlı olabilir (15-17).
Ülkemizde 1980-2005 yılları arasında çeşitli karaciğer hastalıklarında anti-HDV pozitifliği %3 ile %32.5
arasında değişen oranlarda bildirilmiştir (18).
Türkiye’de bu yıllar arasında yapılan çalışmaların
analizini yapan akut ve kronik karaciğer hastalıklarında HDV enfeksiyon prevalansını irdeleyen
bir çalışmada (19) inaktif HBsAg taşıyıcılarında,
kronik hepatit B’li, siroz’lu ve hepatosellüler Ca’lu
olgularda anti-HDV pozitifliğini sırasıyla %4.9, %20
.0, %32.5, %23.0 saptamışlardır. Yine aynı çalışmada yer alan verilere göre ülkemizde inaktif HBsAg
taşıyıcılarında 1980’li, 1990’lı ve 2000’li yıllarda
anti-HDV seropozitifliği sırasıyla %7.4, %4.4 ve %1.4
olarak hesaplanmıştır (20, 21). Ülkemizde 2005 yılında tüm bölgeler birlikte değerlendirildiğinde ise,
kronik HBV enfeksiyonlu olgularda anti-HDV seropozitifliği %20 olarak bulunmuştur (19, 20). BölgeViral Hepatit Dergisi 2011; 17(2): 69-73
mizde yapılan çalışmalarda ise Akarca ve ark.’ları
(22) aynı hasta grubunda bu oranları sırasıyla %0.5,
%6.1, %25.8 olarak, Topalak ve ark. (23) ise %1.0,
%6.0, %18.0 saptamışlardır. Bu çalışmada 63 inaktif HBsAg taşıyıcısında, 645 kronik hepatit B’li, 173
siroz’lu ve 32 hepatosellüler Ca’lu olguda anti-HDV
pozitifliği sırasıyla %6.3, %6.3, %6.3, %6.2 saptanmıştır. Türkiye verileri ile kıyaslandığında inaktif
HBsAg taşıyıcılarında seroprevalansın yüksek olduğu, kronik hepatit B’lilerde Türkiye ortalamasından
özellikle Doğu ve Güneydoğu Anadolu Bölgelerinden düşük ancak farklı yıllarda aynı bölgede yapılan diğer çalışmalarla benzer olduğu, sirozlularda
ise seroprevalansın Türkiye ve farklı yıllarda aynı
bölgede yapılan diğer çalışmalardan düşük olduğu
saptanmıştır. İnaktif HBsAg taşıyıcılarında seroprevalansın yüksek olmasının nedenini şehrimizin
göç almasına ve bölge hastanesi olmamızdan dolayı perifer hastanelerden hastaların hastanemize
yönlendirilmesi ve ulaşılabilirliğimizin daha kolay
olmasından kaynaklanabileceği düşünüldü.
Endemisite düzeylerine göre genel olarak dünyada iki farklı bulaş paterni gözlenmektedir. Yüksek
endemisite bölgelerinde ana bulaş yolu tam olarak tanımlanmamışsa da gözyaşı ile temas, öpüşme, kanla kontamine diş fırçası ve tıraş bıçağı
gibi aletlerin ortak kullanımının rolü olabileceği
iddia edilmektedir (7). Hemodiyaliz hastalarında görülen nozokomiyal salgınlar çevresel kontaminasyonla bulaşmayı düşündürmektedir (9).
HDV, HBV gibi kontamine kan ve kan ürünlerinin
parenteral verilmesiyle, daha az oranda vücut sıvıları ile yakın temas veya cinsel yolla bulaşmaktadır. Vertikal geçiş HBeAg varlığına bağlıdır. HDV
enfeksiyonu diyaliz hastaları ve hemofilik hastalarda daha sıktır (24-26).
Düşük endemisite bölgelerinde ise kan ve kan
ürünleri ile bulaş en önemli geçiş yoludur. Kan
transfüzyonundan sonra kısmen HDV az görülmesine rağmen özellikle çok sayıdaki transfüzyon
bulaş riskini artırmaktadır. Yapılan çalışmalarda İV
ilaç kullananlar, sık kan ve kan ürünü alan hemofili hastaları yüksek riskli grubu oluşturmaktadır (7,
24-27). HDV enfeksiyonunun neden bu iki grupta
yaygın fakat sağlık çalışanları, hemodiyaliz hastaları ve homoseksüel erkekler gibi HBV riski yüksek olan gruplarda düşük olduğu açık değildir. Bu
durum HDV’nin perkütan veya mukozal bulaşının
parenterale göre düşük olması ile açıklanabilir.
71
Yurtsever S ve ark.
HDV’nin seksüel geçişi nadirdir. Bununla birlikte
seçilmiş vakalarda ve İV ilaç kullananların seksüel
partnerlerinde cinsel bulaş gösterilmiştir. HDV enfeksiyonu genelev kadınları gibi izole gruplar arasında yaygındır. Başka riski olmayan HDV pozitif
erkeklerin %90’ında son 3 ayda genelev kadınları
ile seksüel ilişki öyküsü olması, bulaşmanın cinsel temasa bağlı olduğunu düşündürmektedir.
Homoseksüel erkeklerin %60-70’inde HBV enfeksiyonu göstergelerinin bulunmasına rağmen
HDV pozitifliğinin % 15’in altında olması HDV’nin
seksüel geçişinin HBV’ye göre düşük olduğunu
göstermektedir. HDV’nin perinatal bulaşı nadirdir
ve toplum genelinde büyük öneme sahip değildir.
Vertikal geçiş sıklığının ise annenin HBeAg pozitifliğine bağlı olduğu gösterilmiştir (27).
HDV enfeksiyonu için etkili bir tedavi olmadığından korunmaya önem verilmelidir. Hepatit B aşısı
kullanarak HBV enfeksiyonunu önleme ile HDV
enfeksiyonundan da korunulur. Birçok ülkede hepatit B’ye karşı geniş çaplı aşılama kampanyaları
başlatılmıştır. Bunun sonucu olarak HBV ve HDV
enfeksiyonu sıklığında azalma beklenmektedir.
Deneysel çalışmalarda rekombinant HDAg aşıların koruyucu etkinliği gösterilememiştir. HDV’den
korunmada temel prensip hepatit B hastalığı geçirmemiş veya bağışık olmayanların aşılanması,
kronik hepatit B hastalarının ise cinsel temasla
geçiş ve kontamine iğne kullanma gibi riskli davranışlar konusunda eğitilmeleridir. Bu hastaların
cinsel partnerleri HBV enfeksiyonu yönünden test
edilmeli ve eğer negatif iseler HBV enfeksiyonuna
karşı aşılanmalıdır (28). Ayrıca HBV ve HDV gibi
benzer yollarla bulaşan, başta human immunodeficiency virus (HIV) olmak üzere diğer seksüel
yollarla bulaşan hastalıkların kontrolüne yönelik
çabalar da hastalıktan korunmada önemlidir (29).
Öztoprak ve ark. (30) toplumda hepatit B virus
enfeksiyonu ile ilgili bilgi düzeyini araştırdıkları
çalışmalarında toplumunun büyük çoğunluğunun
hepatit B hastalığını duyduğunu ancak hastalığın
bulaş yolları, risk faktörleri, korunma yolları ile ilgili bilgi düzeylerinin yeterli olmadığını ve iyileştirilmesi gerektiğini belirtmektedirler.
Sonuç olarak HBV enfeksiyonunun klinik ve prognoz açısından HDV enfeksiyonundan etkilenmesi
nedeniyle HDV enfeksiyonundan korunmak için
HBsAg pozitif olgularda koruyucu tedbirlerin alınması ve HDV enfeksiyonun önemsenmesi uygun
yaklaşım olacaktır. Ülkemizdeki son verilerinin
72
oluşturulabilmesi için bölgesel çalışmalar yapılmasına ihtiyaç vardır.
KAYNAKLAR
1. Çelen MK. HDV Enfeksiyonun Doğal Seyri. Tabak
F, Balık İ (Ed). Viral Hepatit 2009. 1. Baskı. İstanbul: İstanbul Medikal Yayıncılık Ltd. Şti., 2009:
183-5.
2. Demirdal T. HDV enfeksiyonunun epidemiyolojisi ve korunma. IX. Ulusal viral hepatit kongresi
kongre kitabı. Ankara; Viral Hepatitle Savaşım
Derneği, 2008: 27-9.
3. Taylor JM. Hepatitis Delta Virus and its replication. In: Fields BN, Knipe DM, Howley PM (eds).
Field’s Virology. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott
Raven Publishers, 1996: 2809-18.
4. Taylor JM. Hepatitis delta virus. Virology 2006;
344: 71-6.
5. Davaalkham D, Ojima T, Uehara R, et al. Hepatitis delta virus infection in mongolia: analyses of
geographic distribution, risk factors, and disease
severity. Am J Trop Med Hyg 2006; 75: 365-9.
6. Rizzetto M. Hepatitits D: the comeback? Liver Int
2009; 29: 140-2.
7. Adrian MDB. Willson RA (ed). Viral Hepatitis,
New York, Marcel Dekker Inc, 1997: 217-38.
8. Baylan O, Güney Ç. B hepatitli hastaların ve
asemptomatik HbsAg taşıyıcılarının korkulu rüyası: Delta Virusu. İnfeksiyon Derg 2002; 16: 249-57
9. Polish LB, Gallagher M, Fields HA, Hadler SC.
Delta hepatitis: molecular biology and clinical
and epidemiological features. Clin Microbiol Rev
1993; 6: 211-29.
10. Balık İ, Onul M, Tekeli E, Caredda F. Epidemiology and clinical outcome of hepatitis D virus infection in Turkey. Eur J Epidemiol 1991; 7: 48-54.
11. Mıstık R, Balık İ. Türkiye’de viral hepatitlerin
epidemiyolojik analizi. In: Kılıçturgay K, Badur S
(eds). Viral Hepatit 2001. İstanbul: Viral Hepatitle Savaşım Derneği, 2001: 10-55.
12. Bahcecioglu IH, Aygun C, Gozel N, Poyrazoglu
OK, Bulut Y, Yalniz M. Prevalence of hepatitis
delta virus (HDV) infection in chronic hepatitis
B patients in eastern Turkey: still a serious problem to consider. J Viral Hepat. 2011; 18: 518-24.
13. Celen MK, Ayaz C, Hosoglu S, Geyik MF, Ulug M.
Anti-hepatitis delta virus seroprevalence and risk
factors in patients with hepatitis B in Southeast
Turkey. Saudi Med J 2006; 27: 617-20.
14. Yalçın K. Kronik Delta hepatit epidemiyolojisinde
değişimler ve tedavi deneyimleri. X. Ulusal Viral
Hepatit Kongresi (01-04 Nisan 2010 Antalya).
Kongre Kitabı. 2010: 50-3.
15. Huo TI, Wu JC, Lin RY, Sheng WY, Chang FY, Lee
SD. Decreasing hepatitis D virus infection in Taiwan: an analysis of contributory factors. J Gastroenterol Hepatol 1997; 12: 747-51.
24. Sherlock S, Dooley J. Hepatitis B and hepatitis
Delta Virus. In: Sherlock S, Dooley J (eds). Diseases of the liver and biliary system. 11th edition.
UK: Blackwell-Science,, 2002: 285--300.
16. Hadziyannis SJ. Decreasing prevalence of hepatitis D virus infection. J Gastroenterol Hepatol
1997; 12: 745-6.
25. Hadziyannis SJ. Rewiew: Hepatitis delta. Gastroenterol Hepatol 1997; 12: 289-98.
17. Navascues CA, Rodriguez M, Sotorrio NG, et
al. Epidemiology of hepatitis D virus infection:
Changes in the last 14 years. Am J Gastroenterol
1995; 90: 1981-4.
18. Tosun S. Ülkemizde hepatit epidemiyolojisinde
değişim. X. Ulusal Viral Hepatit Kongresi (01-04
Nisan 2010 Antalya) Kongre Kitabı. 2010: 35-43.
19. Değertekin H, Yalçin K, Yakut M. The prevalence of hepatitis delta virus infection in acute and
chronic liver diseases in Turkey: an analysis of
clinical studies. Turk J Gastroenterol 2006; 17:
25-34.
20. Yurdaydin C. Delta hepatitis in Turkey: decreasing but not vanishing and still of concern. Turk J
21. Değertekin H, Yalçin K, Yakut M, Yurdaydin C.
Seropositivity for delta hepatitis in patients with
chronic hepatitis B and liver cirrhosis in Turkey:
a meta-analysis. Liver Int 2008; 28: 494-8.
22. Akarca U. The state of hepatitis B, C and D in
Turkey. I.East-Southeast Anatolia Hepatogastroenterology Symposium. Diyarbakir, 2001; 24-36.
23. Topalak O, Soytürk M, Okan G, et al. The frequency of delta infection in patients with HBV infection in Hepatology Clinic of DEUTF. 16. National
Gastroenterology Week, Antalya Turkey, 1999; 74.
26. Farci P. Delta hepatitis: an update. J Hepatol
2003; 39: S212-9.
27. Eroğlu C. Hepatit D Epidemiyolojisi. In: Tekeli E,
Balık İ (eds). Viral Hepatit 2002. Ankara: Viral
Hepatitle Savaşım Derneği, 2002: 10-55.
28. Di Bisceglie A.M. Hepatitis D Virus. In: Willson RA
(ed). Viral Hepatitis. New York: Marcel Dekker
Inc,. 1997: 217-38.
29. Rosina F, Conoscitore P, Cuppone R, et al. Changing pattern of chronic hepatitis D in Southern
Europe. Gastroenterology 1999; 117: 161-6.
30. Öztoprak N, Tosun S, Balık İ ve ark. Toplumda hepatit B virüs enfeksiyonu ile ilgili bilgi düzeyinin
araştırılması. X. Ulusal Viral Hepatit Kongresi (0104 Nisan 2010 Antalya). Kongre Kitabı. P02-36.
YAZIŞMA ADRESİ
Uz. Dr. Süreyya GÜL YURTSEVER
İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Tıbbi Mikrobiyoloji Laboratuvarı
35370 Karabağlar / İZMİR
e-mail:[email protected]
73
Kandemir Ö ve ark.
Araştırma
Mersin İli Kentsel Bölge ve Kent Merkezine
Bağlı Belde-Köy Sağlık Ocağı Bölgesinde
Hepatit B ve C Sıklığı
Özlem KANDEMİR1, Musa GÖKSU1, Öner KURT2
1
Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı,
2
Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı, MERSİN
ÖZET
Bu çalışmada bölgemizde hepatit B virusu (HBV) ve hepatit C virusu (HCV) sıklığı ile bu oranlar üzerinde
etkili olabilecek faktörleri araştırmak hedeflenmiştir. Mersin merkez ve merkeze bağlı belde ve köy sağlık
ocaklarına başvuran 15 yaş üstü 2800 kişide hepatit B virus yüzey antijeni (HBsAg), hepatit C virus antikoru
(anti-HCV) ve 752 hastada hepatit B virus yüzey antikoru (anti-HBs) sıklığı araştırılmıştır. Ayrıca uygulanan
anket formu ile bu sıklığa etkili olabilecek faktörler yüz yüze hastalarla görüşerek sorgulanmış ve bu parametreler tek tek analiz edilmiştir. Önce kart test yöntemi ile HBsAg, anti-HCV ve anti-HBs bakılmış, ardından
pozitif çıkan örnekler ELİSA yöntemiyle tekrar çalışılmıştır. Başvurular arasında HBsAg pozitiflik oranı %4.1
olarak saptanmıştır. Bu oran kentsel bölgede %3.6 ve kırsal bölgede %6.8 bulunmuş olup, aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0.003). Kentsel bölgede HBsAg pozitiflik oranı sosyoekonomik olarak
iyi bölgede %2.9, orta bölgede %2.8 ve kötü bölgede %6.7 olarak tespit edilmiştir (p=0.003). Hepatit C virus
sıklığının oranı genel popülasyonda %1.1 bulunmuş olup, kentsel ve kırsal bölgede oranlar benzer saptanmıştır. Anti-HBs kentsel ve kırsal bölgede toplam 752 kişide bakılabilmiş ve sıklık %19.9 olarak saptanmıştır.
Mesleki olarak HBsAg pozitiflik oranı en yüksek hizmet işlerinde çalışanlarda (berber, terzi gibi), anti-HBs
ise öğrencilerde saptanmıştır. Eğitim durumlarına göre sadece anti-HBs pozitiflik oranı istatistiksel olarak
eğitimli grupta anlamlı yüksek saptanmıştır (p=0.022). Birinci derece akrabalarında HBV enfeksiyonu olan
olgularda HBsAg ve anti-HBs pozitiflik oranı, olmayanlardan istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulunmuştur (her ikisinde de, p<0.05). Mersin bölgesinde genel popülasyonda HBsAg, anti-HCV ve anti-HBs sıklığını
araştıran bu çalışma sonucuna göre cinsiyet, yaş, yerleşim yeri, meslek, eğitim durumu ve ailede HBV enfeksiyonu varlığı gibi faktörlerin bu oranlar üzerine etkili olabileceği düşünüldü.
Anahtar kelimeler: Hepatit B, hepatit C, prevalans.
SUMMARY
The Frequency of Hepatitis B and Hepatitis C in Primary Health Care Centers from Rural and
Urban Areas of Mersin Province
The aim of the current study was to investigate the frequency of hepatitis B virus (HBV) and hepatitis C virus
(HCV) and to explore the factors affecting the frequency in Mersin province. The frequencies of hepatitis B
74
Mersin İli Kentsel Bölge ve Kent Merkezine Bağlı Belde-Köy Sağlık Ocağı Bölgesinde Hepatit B ve C Sıklığı
surface antigen (HBsAg) and hepatitis C antibody (anti-HCV) were investigated in 2,800 subjects and hepatitis B surface antibody (anti-HBs) in 752 subjects who were over 15 years of age and admitted to the primary
health care centers from rural and urban areas of Mersin province. Possible factors affecting the frequency
were questioned by face to face interviews and each parameter was analyzed. Firstly HBsAg, anti-HCV and
anti-HBs positivity were determined by card test and positive results were confirmed by ELISA method. HBsAg positivity was 4.1% in study population; however, it was 3.6% in urban areas and 6.8% in rural areas. The
difference between the urban and rural areas in terms of HBsAg positivity was significant (p=0.003). When
HBsAg positivity was evaluated according to the socioeconomic status of subjects in urban areas, it was
found 2.9% were in high, 2.8% were in intermediate and 6.7% were in low socioeconomic status (p=0.003).
The frequency of anti-HCV was 1.1% in the study population; within similar rates in urban and rural areas.
Anti-HBs could be assayed only in 752 subjects and its frequency was found as 19.9%. The HBsAg positivity
was the highest in subjects who were working in service sector (such as barbers, tailors); whereas anti-HBs
positivity was the highest in students. When the subjects were classified according to their educational status, only anti-HBs frequency was found to be significantly higher in the educated group (p=0.022). The rates
of HBsAg and anti-HBs positivity were higher in the group having first degree relatives with HBV infection
(p<0.05 for each). Factors such as gender, age, residence area, occupation, educational status and presence
of HBV infection in family members were considered to be an effect on the frequency of HBsAg, anti-HCV or
anti-HBs levels in general population of Mersin.
Keywords: Hepatitis B, hepatitis C, prevalence.
GİRİŞ
MATERYAL ve METOT
Viral hepatitler gerek dünyada gerekse ülkemizde
yaygın olarak görülen, önemli bir sağlık sorunudur. Hepatit B virus (HBV) ve hepatit C virus (HCV)
kronik hepatit, siroz, hepatosellüler kanser ve
ölümle sonuçlanabilen ciddi hastalıklara neden
olurlar. Tüm dünyada 400 milyon kişinin HBsAg
pozitif, 175 milyon kişinin anti-HCV pozitif olduğu
tahmin edilmektedir (1-3). HBV ve HCV tüm dünyadaki bu yüksek prevalansı ile sadece önemli bir
halk sağlığı sorunu olmayıp aynı zamanda, büyük
ekonomik kayıplara da neden olmaktadır. Dünya
Sağlık Örgütü verilerine göre Türkiye HBV ve HCV
için orta endemisite bölgesindedir (4). Türkiye’de
her yıl yaklaşık 200 bin kişi akut viral hepatit B ve
hepatit C geçirmekte ve yaklaşık dört milyon kişi
hepatit virusu taşımaktadır (5).
Çalışmaya başlamadan önce Mersin Üniversitesi
Tıp Fakültesi Etik Kurulu biriminden onay alındı.
Araştırmaya alınacak kişiler önceden randomize
edilmedi. Örnekler, çalışma süresince herhangi
bir nedenle sağlık ocağına gelen 15 yaş üzerinde
bilinen HBV ve HCV enfeksiyonu olmayan kişilerden yaş ve cinsiyete göre rastgele alındı. Bu kişilere aydınlatılmış onam formu okutuldu ve yazılı
onayları alındı.
Genel popülasyonda HBV ve HCV prevalansının
bilinmesi halk sağlığı ve tedavi politikaları geliştirilmesi açısından oldukça önemlidir. Konu ile ilgili
olarak ülkemizde çok sayıda araştırma yapılmış,
ancak bu çalışmaların çoğunda kan merkezleri
verileri kullanılmıştır. Türkiye’nin farklı bölgelerinde oldukça farklı prevalanslar bildirilmiştir. Yapılan çalışmalar toplum temelli olmadığı için genel
popülasyonu yansıtmamaktadır.
Bu çalışmada Mersin merkez ve merkeze bağlı
belde ve köy Sağlık Ocaklarına başvuran kişilerde
HBsAg, anti-HBs ve anti-HCV pozitifliği sıklığı araştırılmıştır.
Çalışmaya alınacak popülasyonun dağılımını belirlemek için Sağlık Bakanlığı Mersin İl Sağlık Müdürlüğü 2007 Form 001 - ev halkı tespit fişi (ETF)
verileri kullanıldı. Mersin merkez ve merkeze bağlı
kırsal alanda 2007 yıl ortası 15 yaş ve üstü nüfus
625 164’di. EPI INFO 6 paket programı kullanılarak 625 164 kişilik evrenden alınacak en az 2740
kişinin, evreni ±2 kabul edilebilir hata ve %99 güvenilirlik seviyesinde temsil edeceği hesaplandı.
Çalışmaya 2800 kişi alınmasına karar verildi.
Çalışma grubunun seçiminde; çok aşamalı, tabakalı örneklem yöntemi kullanıldı. Birinci adımda, sağlık ocakları kentsel ya da kırsal olarak iki
gruba ayrıldı. Daha sonra kentsel sağlık ocakları
bulundukları bölgenin sosyoekonomik durumuna
göre iyi, orta ve kötü olarak üç gruba ayrıldı. İkinci adımda, bölgedeki sağlık ocaklarının %40’ı her
grubun ağırlığına göre tesadüfi olarak seçildi. Böylece 145 sağlık ocağından kentsel 15 sağlık ocağı
75
Kandemir Ö ve ark.
(5’i iyi, 7’si orta, 3’ü kötü) ve 5 belde-köy olmak
üzere toplam 20 sağlık ocağı bölgesi çalışmaya
dahil edildi. Üçüncü adımda, sağlık ocağı bölgesinden alınacak kişi sayıları; yaş grupları ve cinsiyete göre ağırlıklandırılarak belirlendi. Herhangi
bir nedenle sağlık ocağına gelen kişilerden rastgele olarak yaş gruplarına (15-24, 25-34, 35-44, 45-54,
55-64 ve 65 üstü) ve cinsiyete göre seçilen kişiler
araştırmaya alındı.
Çalışmaya katılan bireylerin sosyodemografik bilgileri anket formuna kaydedildi. Bu formda ayrıca
bölgeye göçle mi gelindiği, eğer göçle gelinmişse
nereden göç edildiği, ailesinde hepatitli birey olup
olmadığı, son bir yıl içinde ameliyat, kan nakli,
hastanede yatma, diş tedavisi, şüpheli cinsel ilişki, diyalize girme, piercing taktırma ve uyuşturucu
kullanımı sorgulandı.
Çalışmaya katılan hastalardan antekubital venden 10 mL venöz kan örneği alındı. Kan örneği
santrifüj edildikten sonra serum ayrılarak, kart
testi yöntemi ile HBsAg (Bioland NanoSign HBschromatographic immunoassay, Korea), anti-HCV
(Bioland NanoSign HCV chromatographic immunoassay, Korea) ve anti-HBs (Bioland NanoSign
Anti-HBs, chromatographic immunoassay, Korea)
bakıldı. Pozitif çıkan kişilerin serumlarına ELİSA
(ABBOOT firması ARCİTHEC İ 200 SR Makro ELISA
kemilüminesans) yöntemiyle tekrar bakıldı.
İstatiksel Analizde, verilerin özetlenmesinde tanımlayıcı istatistikler, kategorik değişkenler arasındaki ilişkinin test edilmesinde ki-kare analizi kullanıldı. Birden fazla grup olan ve ki kare testinde
anlamlı olanlara MINITAB 15.0 paket programında
iki oran testi uygulandı. Analizler SPSS Windows
11.5 paket programında yapıldı. İstatistik analizlerde p<0.05 ise sonuçlar anlamlı kabul edildi.
BULGULAR
Bu çalışmaya sağlık ocaklarına hepatit dışı herhangi bir nedenle başvuran 15 yaş ve üstü 2800
kişi katılmıştır. Kırsal bölgeden 398, kentsel bölgeden ise 2402 kişi (sosyoekonomik durumu iyi:
1051 kişi, sosyoekonomik duru orta: 890kişi ve
sosyoekonomik duru kötü: 462 kişi) çalışmaya
alınmıştır.
Olguların sosyodemografik özellikleri Tablo 1’de
yer almaktadır.
76
Tablo 1. Çalışmaya alınan bireylerin
demografik özelikleri
Değişkenler
n (%)
Cinsiyet
Bayan
1428 (51.0)
Erkek
1372 (49.0)
Yaş Grupları
15-24
719 (25.7)
25–34
670 (23.9)
35–44
557 (19.9)
45–54
434 (15.5)
55–64
249 (8.9)
65 +
171 (6.1)
Göç
Var
1006 (35.9)
Yok
1794 (64.1)
Göç edilen bölge
Güneydoğu Anadolu
498 (49.5)
Akdeniz
223 (22.2)
Orta Anadolu
151 (15.0)
Doğu Anadolu
86 (8.5)
Karadeniz
23 (2.3)
Marmara
18 (1.8)
Ege
7 (0.7)
Meslek
Ev hanımı
1008 (38.5)
Hizmet işi
464 (17.7)
Öğrenci
455 (17.4)
Emekli
216 (8.2)
Esnaf
209 (8.0)
Memur
168 (6.4)
İşsiz
65 (2.3)
Çiftçi
35 (1.3)
Eğitim durumu
Okuryazar
94 (3.4)
İlkokul
1022 (36.5)
Ortaokul
547 (19.5)
Lise
701 (25.0)
Üniversite
285 (10.2)
İşaretlenmemiş
Toplam
151 (5.4)
2800 (100.0)
kentsel bölgede %1.2 (n=28), kırsal bölgede %0.8
(n=3) bulundu. HCV sıklığı bölgeler arasında istatistiksel olarak anlamlı fark göstermedi (p>0.05)
(Tablo 2).
Çalışmamızda HBsAg pozitiflik oranı %4.1 (n=114)
olarak saptandı. Kentsel bölgede bu oran %3.6
(n=87), kırsal bölgede %6.8 (n=27) bulundu. Kırsal bölgede kentsel bölge ile karşılaştırıldığında
bu fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0.003).
Kentsel bölge sosyoekonomik durumuna göre üç
gruba ayrıldığında (iyi, orta, kötü sosyoekonomik
düzey) HBsAg pozitiflik sıklığı iyi bölgede %2.9
(n=31), orta bölgede %2.8 (n=25) ve kötü bölgede %6.7 (n=31) olarak bulundu. Sosyoekonomik
düzeyi kötü olan bölgede bu oran iyi ve orta olan
bölgelere göre anlamlı yüksekti (p=0.003). Kırsal
bölgede HBsAg pozitifliği kentsel alanın iyi ve orta
bölgelerine göre anlamlı olarak yüksek bulundu
(sırayla p=0.005 ve p=0.004) (Tablo 2).
Çalışmamızda yeterli kit temin edilemediğinden
anti-HBs toplam 752 kişide bakılabildi. Bakılabilen
popülasyonda anti-HBs pozitifliği %19.9 (n=150)
bulundu. Kırsal bölgede anti-HBs bakılan hasta sayısı az olduğundan (n=17) kentsel bölge ile kıyaslama yapılmadı. Kentsel alanda anti-HBs pozitifliği
sosyoekonomik olarak iyi bölgede %17.6 (n=57),
orta bölgede %22.2 (n=80), kötü bölgede %6.0
(n=3) olarak bulunmuş olup, aradaki fark sosyoekonomik düzeyi iyi ve orta derecede olan bölgelerde anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (sırayla
p=0.003 ve p<0.001).
HCV sıklığı genel popülasyonda %1.1 (n=31),
Tablo 2. Sosyoekonomik bölgelere göre HBsAg, anti-HCV ve anti-HBs pozitiflik oranları
HBsAg pozitif
%
Bölge
n
Kentsel
87
HBsAg negatif
n
%
3.6
2315
Toplam
n
%
93.4
2402
100.0
İyi
31
2.9
1020
97.1
1051
100.0
Orta
25
2.8
864
97.2
889
100.0
Kötü
31
6.7
431
93.3
462
100.0
Kırsal
27
6.8
371
93.2
398
100.0
Toplam
114
4.1
2686
95.9
2800
100.0
Bölge
Anti-HCV pozitif
n
%
Kentsel
28
1.2
2374
98.8
2402
100.0
İyi
8
0.8
1043
99.2
1051
100.0
Orta
12
1.3
877
98.7
889
100.0
Anti-HCV negatif
n
%
Toplam
n
%
Kötü
8
1.7
454
98.3
462
100.0
Kırsal
3
0.8
395
99.2
398
100.0
Toplam
31
1.1
2769
98.9
2800
100.0
Bölge
Anti-HBs pozitif
n
%
Anti-HBs negatif
n
%
Toplam
n
%
Kentsel
140
19.0
595
71.0
735
100.0
İyi
57
17.6
267
82.4
324
100.0
Orta
80
22.2
281
77.8
361
100.0
Kötü
3
6.0
47
94.0
50
100.0
Kırsal
Toplam
10
58.8
7
41.2
17
100.0
150
19.9
602
80.1
752
100.0
77
Kandemir Ö ve ark.
Tablo 3. Yaş gruplarına göre HBsAg, anti-HCV ve anti-HBs pozitiflik oranları
Yaş
(yıl)
HBsAg
n
anti-HCV
%
n
anti-HBs
%
n
%
15-24
21
2.9
5
0.7
57
27.7
25-34
31
4.6
6
0.9
28
16.4
35-44
24
4.3
13
2.3
30
20.0
45-54
28
6.5
2
0.5
20
18.9
55-64
7
2.8
1
0.4
7
10.1
65 +
3
1.8
4
2.3
8
16.0
114
4.1
31
1.1
150
19.9
Toplam
Cinsiyete göre HBsAg, anti-HCV ve anti-HBs pozitiflik oranları irdelendiğinde sadece HBsAg pozitifliği yönünden cinsler arasında fark saptandı.
Erkeklerde oran anlamlı olarak daha yüksekti
(p=0.049).
HBsAg pozitiflik oranlarının yaş gruplarına göre
dağılımı Tablo 3’te verilmiştir. En yüksek oran %
6.5 (n=28) ile 45–54 yaş grubunda bulundu. Bu
grup ile 15-24 yaş grubunda saptanan oranlar arasındaki fark anlamlı bulundu (p=0.008). Daha ileri
yaş gruplarında olgu sayısı az olduğu için değerlendirmeye alınmadı.
Anti-HCV pozitiflik oranı ise en yüksek 35-44 (n=13)
ve >65 yaş üstü (n=4) grupta saptandı. Yaş grupları karşılaştırıldığında 35-44 yaş grubu ile 15-24 yaş
grubu arasında anlamlı fark saptandı (p=0.021).
Diğer yaş gruplarında (45-54 ve 55-64) olgu sayısı
az olduğundan değerlendirilmeye alınmadı.
Anti-HBs prevalansı en yüksek %27.7 oranı ile 1524 yaş grubunda, en düşük %10.1 (n=79) oranı ile
55-64 yaş grubunda bulundu. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0.001).
Göç bölgelerine göre HBsAg, anti-HCV ve anti-HBs
sıklık sonuçları Tablo 4’de verilmiştir.
Çalışmaya alınan bölgeye göçle gelen ve gelmeyenler arasında HBsAg pozitiflik oranları yönünden fark istatistiksel olarak anlamlı değildi
(p>0.05). Göçle gelenlerde en yüksek oran %7
(n=35) olarak Güneydoğu Anadolu bölgesinden
göç edenlerde bulundu. Anti-HCV sıklığı ise göçle
gelenlerde anlamlı olarak daha yüksekti (p<0.05).
Ancak göçle gelinen bölgeler arasında anlamlı
fark gözlenmedi.Anti-HBs sıklığı iki grup arasında
anlamlı fark göstermedi (p=0.099). Göçle gelinen
bölgeler arasında en yüksek oran sayı az olmakla
birlikte Marmara bölgesinde saptandı.
Mesleklere göre HBsAg, anti-HCV ve anti-HBs pozitiflik oranları Tablo 5’te görülmektedir. HBsAg
pozitiflik oranı en yüksek hizmet işlerinde çalışanlarda (berber, terzi gibi) saptanmıştır (p=0.030).
Anti-HCV sıklığı meslek grupları arasında anlamlı
fark göstermemiştir (p=0.216). Anti-HBs pozitiflik oranı ise en yüksek öğrencilerde saptanmıştır
(p=0.001).
Tablo 4. Göç bölgelerine göre HBsAg, anti-HCV ve anti-HBs pozitiflik oranları
anti-HCV
HBsAg
anti-HBs
Bölge
n
Güneydoğu Anadolu
35
7
10
2.0
29
19.9
Doğu Anadolu
3
3.5
3
3.5
1
4.8
Akdeniz
2
0.9
3
1.3
19
22.9
Orta Anadolu
2
1.3
1
0.7
18
29.5
Karadeniz
0
0.0
1
4.3
1
16.7
Marmara
0
0.0
0
0.0
5
55.6
Ege
0
0.0
0
0.0
2
40.
42
4.2
18
1.8
75
22.7
Toplam
78
%
n
%
n
%
Tablo 5. Mesleklere göre HBsAg, HCV ve Anti-HBs pozitiflik oranları
anti-HCV
HBsAg
Meslek
n
Ev hanımı
38
Hizmet işi
Öğrenci
anti-HBs
n
%
3.8
8
0.8
42
16.3
33
7.1
9
1.9
26
21.0
11
2.4
2
0.4
46
37.1
Emekli
8
3.7
4
1.9
6
8.8
Memur
5
3.0
2
1.2
5
12.5
İşsiz
4
6.2
2
3.1
0
0
Esnaf
9
4.3
2
1.0
4
7.8
Çiftçi
1
2.9
0
0
0
0
109
4.2
29
1.1
129
19.2
Toplam
%
Eğitim durumlarına göre HBsAg, anti-HCV ve antiHBs pozitiflik oranları Tablo 6’da verilmiştir. HBsAg
pozitiflik oranları gruplar arasında rakamsal olarak
farklılık gösterse de, bu farklar istatistiksel olarak
n
%
anlamlı değildi (p=0.293). Aynı durum anti-HCV
sıklığı için de geçerliydi (p=0.292). Anti-HBs pozitiflik oranlarında ise lise/üniversite ile ilkokul/
ortaokul arasında fark anlamlı bulundu (p=0.022).
Tablo 6. Eğitim durumlarına göre HBsAg, anti-HCV ve anti-HBs pozitiflik oranları
Meslek
anti-HCV
HBsAg
n
%
anti-HBs
n
%
n
%
Okuryazar
4
4.3
0
0.0
3
15.0
İlkokul
41
4.0
15
1.5
38
15.8
Ortaokul
30
5.5
6
1.1
23
16.1
Lise
26
3.7
5
0.7
51
26.3
Üniversite
7
2.0
1
0.4
21
24.4
108
4.1
27
1.0
136
19.9
Toplam
Birinci derece akrabalarında HBV enfeksiyonu olan olgularda HBsAg pozitiflik oranı %11.1
(n=22), olmayanlarda %3.5 (n=92) bulundu
(p<0.05). Birinci derece akrabalarında anti-HCV
pozitifliği bulunan olgularda anti-HCV prevalansı
%1.5 (n=3), olmayanlarda %1.1 (n=28) saptandı
(p>0.05). Birinci derece akrabalarda HBV enfeksiyonu olan olgularda anti-HBs prevalansı %37.7
(n=26), olmayanlarda %18.2 (n=124) bulundu
(p< 0.05).
Son bir yıl içerisinde operasyon öyküsü olanlarda
ve olmayanlarda HBsAg, anti-HCV ve anti-HBs pozitiflik oranları arasındaki faklar istatistiksel olarak
anlamlı bulunmadı (sırayla p=0.665, p=0.131 ve
p=0.996).
TARTIŞMA
Çalışmaya dâhil edilen tüm olgularda HBsAg pozitiflik oranı %4.1, kentsel bölgede %3.6 ve kırsal
bölgede %6.8 olarak saptandı. Ülkemiz HBsAg pozitifliği prevalansı açısından, %2–7 olarak belirtilen
orta endemisite bölgesinde yer almaktadır (6).
Kurçer ve ark. Malatya il merkezinde toplumda
yaptıkları çalışmada HBsAg pozitifliğini %6 bulmuşlardır (7). Dökmetaş ve ark. (8), Sivas’ta kontrol grubu olarak ele aldıkları 120 kişilik sağlıklı bir
grupta HBsAg pozitifliğini %5 bulmuşlar, Durmuş
ve ark. (9) Trabzon’da kırsal ve kentsel alanda
yaşayan, basit örnekleme yöntemiyle seçtikleri
15 yaş üzerindeki 1000 kişide HBsAg pozitifliğini
%8 olarak bildirmişlerdir. Ankara’da Kaçmaz ve
79
Kandemir Ö ve ark.
ark.’nın (10) yaptığı çalışmada check-up için başvuran herhangi bir şikâyeti olmayan 4196 kişide
HBsAg prevalansı %2.9 bulunmuştur. Kurt ve ark.
(11) ise Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesine hepatit B aşısı yaptırmak için başvuranlarda
HBsAg pozitifliğini % 5.5 olarak bildirmişlerdir.
İstanbul bölgesi kan donörlerinde ise oran %2.03
bulunmuştur(12). Çalışmamızda HBsAg pozitiflik
oranı ülke genelinde yapılan çalışma sonuçları ile
uyumlu bulunmuştur.
saptanan orandan daha düşüktür. Bunun nedeni
geçirilmiş sarılık öyküsü olanların donör olarak
kabul edilmemesi, hepatit hastalarının kan bağışı
için başvurmaması olabilir. Spesifik gruplarda yapılan bu tür çalışmalarda elde edilen oranlar toplum genelini yansıtmamaktadır (5). Aynı şekilde
hastane poliklinikleri ve servislerinden gönderilen
öneklerin hepatit C hastalarının örneklerini de
içermesi nedeniyle anti-HCV sıklığının toplumdan
daha yüksek saptanması beklenebilir.
Çalışmamızda kırsal bölgede HBsAg pozitifliği
kentsel bölgeden anlamlı olarak yüksek bulundu. Dursun ve ark.’nın (13) çalışmasında da kırsal
kesimde HBsAg pozitifliğinin kentsel kesime göre
yüksek olduğu ve kırsalda ailede sarılık geçirme
hikâyesinin bu oran üzerine etkili bir risk faktörü
olabileceği belirtilmiştir. Kentsel bölge sosyoekonomik duruma göre ayrıldığında kötü sosyoekonomik düzeyli bölgede HBsAg pozitiflik oranı %6.7
bulundu. Bu oran sosyoekonomik durumu iyi ve
orta bölgelere göre daha yüksek saptandı. Karaca
ve ark. (14) İzmir’de lise öğrencilerinde yaptıkları
bir araştırmada HBsAg pozitifliği saptananların %
69.3’nün gelir düzeyi düşük grupta olduğunu saptamışlardır. Sosyoekonomik düzey düşüklüğünün
HBsAg pozitifliği için risk faktörü olduğu iyi bilinmektedir. Lee ve ark. (15), Pasquini ve ark. (16) ve
Toukan ve ark. (17) da HBsAg pozitifliği sıklığının
düşük sosyoekonomik düzeyle ilişlikli olduğunu
bildirmektedirler.
HCV sıklığı için kırsal ve kentsel bölgeler arası
oranlar farklı olmasına rağmen istatistiksel olarak
bu fark anlamlı değildi.
Anti- HCV sıklığı bu çalışmada genel popülasyonda %1.1 olarak tespit edildi. Ülkemizde çeşitli
bölgelere ve risk gruplarına göre bildirilen prevalanslar farklıdır. Ülkemizde son 16 yılda çeşitli kan
merkezlerindeki toplam 6 240 130 donörde antiHCV pozitiflik oranı %0.38 olarak bildirilmiştir (18).
Yeni bir çalışmada İstanbul bölgesi kan donörlerinde bu oran %0.27 olarak saptanmıştır (12). Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesinde kan donörlerinde
anti-HCV sıklığı farklı yıllarda %0.26–0.6 arasında
bildirilmiştir (19–21). Mersin’de çeşitli poliklinik ve
servislerinden laboratuvara gönderilen farklı yaş
gruplarında toplam 4969 kişide anti-HCV pozitifliği
%3.9 olarak bildirilmiştir (22). Kaçmaz ve ark’nın
(10) çalışmasında oran %0.5 bulunmuştur. Sağlıklı popülasyonda yapılan kohort çalışmalarında
anti-HCV prevalansı %1.2–2.6 arasında bildirilmiştir (23). Bu çalışmada anti-HCV prevalansı sağlıklı
popülasyonda yapılmış çalışmalarda bildirilenler
ile benzer saptanmıştır. Kan donörleri ile yapılan
çalışmalarda anti-HCV prevalansı çalışmamızda
80
Çalışmamızda anti-HBs 752 kişide araştırılabildi.
Bütün popülasyonda pozitiflik %19.9 olarak bulundu. Türkiye’de yapılan farklı çalışmalarda bu oran
%2.4-48.7 olarak belirtilmektedir (24,25).
HBsAg pozitiflik oranı bu araştırmada erkeklerde anlamlı olarak yüksek saptandı. Literatürde
HBsAg pozitiflik oranının erkeklerde daha yüksek
olduğunu belirten çalışmalar yanında, cinsiyete
göre fark bulmayan çalışma sonuçları da bulunmaktadır (26, 27). Kaçmaz ve ark’nın (10) yaptığı çalışmada HBsAg pozitifliği erkeklerde %4.7,
kadınlarda %1.9 bulunmuş, Kurt ve ark.’nın (11)
çalışmasında ise sırayla %6.5 ve %4.2 saptanmıştır. Asan ve ark.’nın (28) çalışmasında herhangi
bir risk faktörü ile karşılaşma oranı erkeklerde
%94, kadınlarda %82 olarak saptanmış ve erkeklerin özellikle askerlik döneminde risk faktörleri
ile daha sık karşılaşmaları bu yüksekliğin nedeni
olabilir yorumu yapılmıştır. Anti-HCV sıklığı açısından kadınlar ve erkekler arasında anlamlı bir fark
bulunmadı. Kurt ve ark.’nın (11) çalışmasında da
cinsiyete göre oranlar arasında fark tespit edilmemiştir. Benzer sonuçlar Demirtürk ve ark. (29) ile
Kaçmaz ve ark.’nın (10) çalışmalarında da bildirilmiştir.
Anti-HBs sıklığı da bu çalışmada cinsler arasında literatürle uyumlu olarak farklı bulunmamıştır
(29).
HBsAg pozitiflik oranı yaş gruplarına göre değerlendirildiğinde, en yüksek 45-54 yaş grubunda
gözlenmiştir. Kaçmaz ve ark. (10) tarafından yapılan çalışmada benzer sonuçlar elde edilmiştir.
Erden ve ark.’nın (30) yaptıkları çalışmada yaşla
pozitifliğin arttığı tespit edilmiştir. Bizim bulgularımız da bu çalışmalar ile uyumludur. Yaş ilerledikçe HBV ile karşılaşma oranın arttığı düşünülmektedir. Ayrıca ileri yaş gruplarında oranın yüksek
olmasından virusun kazanımı döneminde henüz
tarama ve aşılama programlarına başlanmamış
olması sorumlu olabilir. Anti-HCV sıklığının en
yüksek saptandığı yaş grupları 35-44 ve 65 yaş üstü
yaş grubuydu. İleri yaş gruplarında oranın yüksek
saptanma nedeni HBsAg’de olduğu gibi bunların
tarama programlarından çok daha önce virusa
maruz kalmaları olabilir. Daha genç yaş grubunda
oranların düşük olması ise muhtemelen konu ile
ilgili eğitim programları sayesinde bilinçlenme ve
farkındalığın artması olabilir. Anti-HCV pozitifliğinin yaşa bağlı olarak değiştiğini bildiren çalışmalar
olduğu gibi (29) yaş grupları ile sıklık arasında bir
ilişki olmadığını gösteren çalışmalar da vardır (3133). Anti-HBs sıklığı en yüksek 15-24 yaş grubunda
en düşük 55-64 yaş grubunda bulundu. Düşük yaş
grubunda en yüksek oranın saptanma nedeni yapılan ulusal aşılama programı ile ilgili olabilir.
Çalışmaya alınan bireylerde bölgeye göçle gelenlerde ve gelmeyenlerde HBsAg pozitiflik oranları
benzer olarak saptandı. Göçle gelenler arasında
en yüksek oran Güneydoğu Anadolu bölgesinden
göç edenlerde bulundu. Bu durum Güneydoğu
Anadolu bölgesinden göç eden ailelerin sosyoekonomik düzeyi düşük olan bölgede yaşaması ile
ilişkili olabilir. Erden ve ark.’nın (30) çalışmasında doğduğu bölgeye göre hesaplanan oran Güneydoğu Anadolu bölgesinde doğanlarda %12.6
bulunmuştur. Çalışmaya alınan bireylerden göçle
gelenlerde (bunların geneli Güneydoğu ve Doğu
Anadolu bölgesinden gelenlerdi) anti-HCV sıklığı
istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yüksek
saptandı.Anti-HBs sıklığı iki grup arasında benzer
bulundu. En yüksek oran Marmara bölgesinden
göçle gelenlerde saptandı. Bu durum Marmara
bölgesinde sosyoekonomik durumun iyi olması
ve göç edenlerin öğrenci olmasından kaynaklanıyor olabilir.
Mesleklere göre değerlendirme yaptığımızda
HBsAg pozitiflik oranı en yüksek hizmet işlerinde çalışanlarda saptandı. Erden ve ark.’nın (30)
yaptığı çalışmada saptanan oranlar çalışmamıza
göre daha yüksek olmakla beraber meslek grupları arasındaki dağılım açısından uyumluydu.
Yüksek oranın muhtemel nedeni bu grupta çalışanların daha yüksek riske maruz kalmaları olabilir. Anti-HCV sıklığının mesleklere göre anlamlı
değişiklik göstermediğini saptadık. Erden ve ark.
(30) anti-HCV pozitifliğini işçi ve işsizlerde %2, ev
hanımlarında %2.3 ve öğrencilerde %1.1 bulmuşladır. Bizim çalışmamızda işçi ve işsizlerde oranlar
benzer, ev hanımları ve öğrencilerde daha düşük
bulunmuştur. Anti-HBs sıklığı ise en yüksek öğrencilerde bulundu ve bunun başarılı uygulanan
ulusal aşılama programına bağlı olabileceği düşünüldü. HBsAg pozitifliği oranı her ne kadar anlamlı fark saptanmasa da, üniversite grubunda diğer
guruplara göre daha düşük bulunmuştur. Bu da
eğitim düzeyinin HBsAg pozitifliği ile ilişkili olabileceğini düşündürmektedir. Daha geniş serilerde
yapılacak çalışmalarda farklar anlamlı bulunabilir.
Aynı durum anti-HCV sıklığı için de söz konusudur. Anti-HBs pozitiflik oranlarında ise lise/üniversite ile ilk/ortaokul arasında anlamlı fark bulundu.
Bu sonuç da bu konuda eğitimin önemini bir kez
daha ortaya koymuştur.
HBsAg pozitiflik oranı birici derece akrabalarında
hastalık olanlarda anlamlı derecede yüksek bulundu. Kayabaş ve ark. (33) indeks olguların aile
bireylerinde HBsAg pozitifliğini %12.5 saptamışlardır. Ülkemizde HBsAg pozitifliği saptanan hastaların aile bireylerinde yapılan çeşitli araştırmalarda
HBsAg pozitifliği %16.5-30.5 arasında saptanmıştır
(34-36). Birinci derece akrabalarında anti-HCV
pozitifliği olanlarda anti-HCV oranı daha yüksek
olmasına rağmen, olmayanlarla kıyaslandığında
aradaki fark anlamlı değildi. Literatürde özellikle
virusun orta derecede endemik olduğu yörelerde
aile içi bulaşın söz konusu olabileceği bildirilmektedir (37). Hepatit B hastalarının birinci derece
akrabalarında anti-HBs pozitiflik oranını, olmayanlara göre yüksek bulduk. Bunun nedeninin bu
grubun ülkemizde risk grubu olarak kabul edilip
aşılanması veya hastalığı geçirip bağışık kalmaları
olabileceği düşünüldü.
Sonuç olarak, risk gruplarında yapılan çalışmalar
toplumu yansıtmayabilir. Bu nedenle toplumu
yansıtan daha geniş gruplarda çalışmaların yapılması gerekmektedir. Kırsal bölgede ve kentsel
alanda sosyoekonomik düzeyi düşük bölgelerde
HBsAg pozitifliğinin daha yüksek olması, bu kesimlerde düşük sosyoekonomik düzeyin düzeltilmesini ve daha fazla eğitim ile halkın bilinçlendirilmesi gerektiğini düşündürmektedir.
Yapılan ulusal aşılama programı ile HBsAg pozitifliğinin azalmakta olduğu görülmüştür. HBV ile
enfekte hastaların birinci derece akrabalarında
HBsAg pozitifliğinin yüksek saptanması, özellikle
bu kişilerin risk grubunda olduğunu düşündürmeli ve bu kişilere erken dönemde tarama ve gerekiyorsa bağışıklama yapılmalıdır.
81
Kandemir Ö ve ark.
KAYNAKLAR
1. Alter MJ. Epidemiology of hepatitis B in Europe
and worldwide. J Hepatol 2003; 39: S64-9.
2. Dienstag JL. Chronic viral hepatitis. In: Mandell
GL, Bennett JE and Dolin R (eds). Principles and
Practice of Infectious Diseases. 7th edition. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2010: 1593-1617.
3. Zou S. Tepper M. Giulivi A. Current status of hepatitis C in Canada. Can J Public Health 2000;
91: S10–6.
4. Groshiede, P and van Damme, P. Epidemiology
of hepatitis B infection prevention and control of
hepatitis B in community. In: Hallauer H, Jane J,
McCloy M, Meheus E and Roure C (eds). Communicable Disease Series, No. 1. Geneva: World
Health Organization European Regional Office,
1996: 17–26.
son of risk factors for HBV infection in rural and
urban areas. Jp J Infect Dis 2005; 58: 15–9.
14. Karaca B, Tarakçı H, Tümer E. İzmir ili Lise Öğrencilerinde HBsAg Seroprevelansı Viral Hepatit
Derg 2007; 12: 91–4.
15. Lee DH, Kim JH, Nam JJ, Kim HR, Shin HR. Epidemiological finding of hepatitis B infection based on 1998 National Health and Nutrition Survey in Korea. J Korean Med Sci 2002; 17: 457–62.
16. Pasquini P, Kahn HA, Pileggi D, Pana A, Terzi J,
Guzzanti E. Prevalence of hepatitis B markers in
Italy. Am J Epidemiol 1983; 118: 699-709.
17. Toukan AL, Sharaiha ZK, Abu-el-rub OA, et al.
The epidemiology of hepatitis B virus among family members in the middle east. Am J Epidemiol 1990; 132: 220–32.
5. Mıstık R. Türkiye’de viral hepatit epidemiyolojisi. Tabak F, Balık İ, Tekeli E (eds). Viral Hepatit
2007. 1. Baskı. Istanbul: Viral Hepatit Savaşım
Derneği, 2007: 9-51.
18. Ayyıldız A, Aktaş AE, Yiğit N, Uslu H. Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği çalışanlarının hepatit B ve
hepatit C yönünden incelenmesi. Viral Hepatit
Derg 2000; 2: 113–5.
6. Curry MP, Chopra S. Acute Viral Hepatitis. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and
Practice of Infectious Diseases. 6th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2005: 1426–41.
19. Öztürk C, Delialioğlu N. Mersin Ü Tıp Fakültesi
Araştırma ve Uygulama Hastanesi Kan merkezinin 15 aylık verilerinin değerlendirilmesi. XXIX.
Türk Mikrobiyoloji Kongresi 2000, Kongre Kitabı:356.
7. Kuçer MA. ve Pehlivan E. Malatya il merkezinde
hepatit B seroprevalansı ve etkileyen faktörler
Turk J Gastroenterol 2002; 13: 1–5.
8. Dökmetaş İ, Yalçın AN, Bakır M, Poyraz Ö, Elaldı
N, Yalman N. Sağlık personelinde hepatit B ve
C seroprevalansı. Mikrobiyoloji Bülteni 1995; 29:
278–83.
9. Durmuş G, Erem C, Sönmez M, Mocan Z,
Telatar,M, Yanat GC. Trabzon bölgesinde hepatit
B virus infeksiyonu seroepidemiyolojisi. Yeni Tıp
Derg 1996; 13: 228–231.
10. 10.Kaçmaz B. Ankara ilinde Hepatit B ve Hepatit
C İnfeksiyonun seroprevalansı Viral Hepatit Derg
2003; 8: 97–101.
11. Kurt H, Battal İ, Memikoğlu O, Yeşilkaya A, Tekeli E. Ankara Bölgesinde Sağlıklı Bireylerde HAV,
HBV, HCV Seropozitifliğinin Yaş ve Cinsiyete
Göre Dağılımı. Viral Hepatit Derg 2003; 8: 88–96.
12. Altuntaş Aydın Ö, Kumbasar Karaosmanoğlu H,
Kökrek A, Işık ME, Nazlıcan Ö. İstanbul bölgesi
kan donörlerinde HbsAg, anti-HCV ve anti-HIV
seroprevalansı. Viral Hepatit Derg 2010; 14: 6973.
13. Dursun M, Ertem M, Yılmaz Ş, Günay S, Özeklinci T, Şimşek Z. Prevalence of hepatitis B infection
in the southeastern region of Turkey: compari-
82
20. Otağ F, Köksel T. Mersin Ü Tıp Fakültesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Kan Merkezi donörlerinin enfeksiyon etkenleri tarama sonuçlarının
değerlendirilmesi VI. Ulusal Viral Hepatit Kongresi 2002, Kongre Kitabı:81.
21. Tiftik N, Ünal T, Kırık PA, Yalçın A. The results
of microbiologic screening test in blood donors
in Mersin Turkey. XXX. World Congress of International Society of Hemology 2005, Abstract
Book:318.
22. Delialioğlu N, Öztürk C, Aslan G. Mersin ilinde
HBsAg, anti-HBs, anti-HCV ve anti-HDV seroprevalansı. Viral Hepatit Derg 2001; 3: 416–8.
23. Ökten A. Türkiye’de Kronik Hepatit, Siroz ve Hepatosellüler Karsinoma Etiyolojisi. Güncel Gastroenteroloji 2003;7: 187–191.
24. Hacımustafaoğlu M, Çelebi S, Sadıkoğlu G ve
ark. Çocuklarda hepatit B prevalansı. 4. PediatrikGastroenteroloji ve Beslenme Kongresi 2000,
Kongre Kitapçığı: 249.
25. Pahsa A, Üzsoy MF, Altunay H, Koçak N, Ekren Y,
Çavuşlu Ş. İstanbul’da hepatit B ve C seroprevalanısı. Gülhane Tıp Derg 1999; 41: 325–30.
26. Dündar C, Hamzaçebi H, Topbaş M, Gündüz H,
Pekşen Y. Samsun il merkezinde hepatit B infekViral Hepatit Dergisi 2011; 17(2): 74-83
siyonu seroprevalansı. Viral Hepatit Derg 2001;
6: 194–197.
HBsAg Taraması. Viral Hepatit Derg 2007; 12;
128-32.
27. Demirci M, Arıdoğan BC, Taşkın P, Arda M.
Isparta’da değişik yaş gruplarında hepatit B belirleyicilerinin seroprevalansı. Viral Hepatit Derg
2001; 6: 198–200.
34. Dikici N, Ural O. Hepatit B Virüsünün Aile İçi Geçişi. Viral Hepatit Derg 2003; 8: 82–7.
28. Asan A. Denizli’nin hepatit B seroprevalansının
değerlendirilmesi. Pamukkale Üniversitesi Tıp
Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Uzmanlık Tezi 2007, Denizli.
29. Demirtürk N, Demirdal T, Toprak D, Altindiş M,
Aktepe OC. Hepatitis B and C virus in WestCentral Turkey: Seroprevalence in healthy individuals admitted to a university hospital for routine health checks. Turk J Gastroenterol 2006;
17 (4): 267–72.
30. Erden S, Büyüköztürk S, Çalangu S, Yilmaz G,
Palanduz S, Badur S. A study of serological markers of hepatitis B and C viruses in İstanbul, Turkey. Med Princ Pract 2003; 12: 184–8.
31. Yenen OS, Badur S. Prevalance of antibodies to
hepatitis C virus in blood donors and risk groups
in Istanbul, Turkey. Eur J Clin Microbiol Infect Dis
1991; 10: 93–4.
32. Ekren Y. İstanbul’da Hepatit B ve Hepatit C seroprevanlası.: Uzmanlık Tezi, 1998, İstanbul.
33. Kayabaş Ü, Bayındır Y, Yoloğlu S, Akdoğan D.
Kronik Hepatit B Hastalarının Aile Bireylerinde
35. Erol S, Ozkurt Z, Ertek M, Tasyaran MA. Intrafamilial transmission of hepatitis B virus in the
eastern Anatolian region of Turkey. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003; 15: 345–9.
36. Karagöz K, Felek S, Kalkan A, Akbulut A, Kılış SS.
Hepatit B virusunun horizontal yolla geçişinin
araştırılması. Viral Hepatit Derg 1997; 2: 100–5.
37. Sünbül M. HCV enfeksiyonunun epidemiyolojisi
ve korunma. Tabak F, Balık İ, Tekeli E (editörler).
Viral Hepatit 2007. 1. Baskı. Istanbul: Viral Hepatitle Savaşım Derneği, 2007: 208–19.
YAZIŞMA ADRESİ
Dr. Özlem KANDEMİR
Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi
Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları
Anabilim Dalı
33079/MERSİN
83
Gürbüz Y ve ark.
Olgu Sunumu
Kronik Hepatit C Tedavisini Takiben Gelişen Cilt
Bulguları; İki Olgu Sunumu*
Yunus GÜRBÜZ1, Emin Ediz TÜTÜNCÜ1, Doğan Barış ÖZTÜRK1, Ayşe BAYLAK2, İrfan ŞENCAN1
1
SB Dışkapı YBEAH Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği,
2
SB Dışkapı YBEAH Dermatoloji Kliniği, ANKARA
*Bu çalışma daha önce, 2010 yılında Antalya’da düzenlenen X. Ulusal Viral Hepatit Kongresinde poster olarak sunulmuştur.
ÖZET
Kronik Hepatit C (KHC) tedavisinde bugün için kullanılan pegile-interferon ve ribavirin kombinasyonu ile
önemli tedavi başarılarına ulaşılmıştır. Ancak her iki ilaç için de önemli yan etkiler bildirilmiştir. En çok bildirilen yan etkiler grip benzeri yan etkiler iken, anemi, lökopeni, trombositopeni gibi hematolojik yan etkiler
de sık sık izlenmektedir. Bunların yanı sıra tiroid fonksiyon bozuklukları, impotans gibi yan etkiler daha az
sıklıkla da olsa bildirilen yan etkilerdir. Cilt bulguları ise oldukça nadir izlenmektedir. Bu yazıda KHC tedavisi
sırasında ortaya çıkan biri vitiligo, diğeri hiperpigmentasyonla seyreden iki olgu bildirilmiştir.
Anahtar Kelimeler: Kronik Hepatit C, pegile-interferon, ribavirin, vitiligo, hiperpigmentasyon
SUMMARY
Skin Disease after Chronic Hepatitis C: Two Cases Report
Combination of pegylated-interferon and ribavirin has been successful in chronic hepatitis C (CHC) treatment. However, adverse effects are reported in both drugs. Flu like adverse effects are the most reported
ones; besides, hematologic adverse effects like anemia, leukopenia, and thrombocytopenia are frequently
observed. Despite less frequent, thyroid function disorder and impotence are also reported adverse effects.
Moreover, skin diseases are rarely noted adverse effects of CHC treatment. Herein, we present two cases
of whom one with vitiligo and the other with hyperpigmentation, those developed during CHC treatment.
Keywords: Chronic Hepatitis C, pegylated-interferon, ribavirin, vitiligo, hyperpigmentation
GİRİŞ
Kronik Hepatit C (KHC) enfeksiyonu tedavisiz doğal seyrine bırakıldığında, bir süre sonra hastaların
belirli bir bölümünde siroz, karaciğer yetmezliği
ve hepatosellüler karsinom gibi ciddi sonuçları
olan bir hastalıktır (1). KHC enfeksiyonunda bugün için kabul görmüş tedavi pegile-interferon,
84
ribavirin kombinasyon tedavisidir. Bu kombinasyon ile önemli klinik başarılar elde edilmeye başlanmıştır (2). Ancak bu ilaçların birçok yan etkileri
bildirilmektedir. Bu yan etkiler arasında grip benzeri belirtiler gibi hafif seyirli yan etkiler olabildiği
gibi, anemi, trombositopeni ve lökopeni gibi doz
ayarlamasına veya tedavinin kesilmesine neden
olabilecek daha ciddi yan etkiler de olabilmektedir. Cilt bulguları KHC tedavisi esnasında daha
nadir olarak rapor edilmiştir ve daha çok lokal
injeksiyon bölgesinde izlenen lezyonlardır (3). Bu
yazıda bu nadir yan etki olarak rapor edilen vitiligo ve hiperpigmentasyon lezyonları olan iki örnek
vaka bildirimi yapılmıştır.
OLGU 1
Altmışbeş yaşında erkek hasta, emekli, boş vakitlerinde bahçe ile uğraşıyor. Hastaya KHC enfeksiyonu nedeniyle Ekim 2008’de pegile-interferon
alfa 2b 100 mikrogram/gün ve ribavirin 1000 mg/
gün kombinasyon tedavisi başlandı. Tedavinin 6.
ayından sonra hastada özellikle alın bölgesinde
olmak üzere hipopigmente maküler lezyonlar ortaya çıktı (Resim1). Hastanın dermatolojik muayenesinde, alnında belirgin olmak üzere, verteks
ön kısmı, alt göz kapakları ve maksiller bölgelerde, çok sayıda, çapları değişken, hipopigmente
maküller saptandı. Deri lezyonlarından alınan
punch biyopsi materyalinin histopatolojik incelemesinde; periadneksiyel inflamasyon ve melanin
inkontinansı izlendi. Hastaya mevcut bulgularla
vitiligo tanısı konuldu. KHC tedavisine devam edilen hastada, tedavi sonunda kalıcı viral yanıt elde
edildi. Vitiligo tedavisi ise dermatoloji kliniğince
düzenlendi ve tedaviden kısmen fayda gördü.
Resim 2.Yüzünde hiperpigmentasyonu olan hasta.
ve dördüncü ayda belirgin hale geldi (Resim 2).
Tedaviye başladıktan sonra hastada güneşe maruziyette bir artış olmadığı öğrenildi. Hasta hiperpigmentasyon yapan nedenler yönünden endokrin
bölümünde araştırıldı ve herhangi bir hormonal
bozukluk saptanmadı. Hasta dermatoloji hekimine danışıldı. Dermatoloji kliniğiyle birlikte değerlendirilen hastanın lezyonunun ilaç yan etkisi
olduğu belirlendi. KHC tedavisine devam edilen
hastada, tedavi sonunda kalıcı viral yanıt elde
edildi. Hiperpigmentasyon lezyonu için ise özgül
tedavi verilmedi. Şu anda lezyonları kısmen azalsa
da devam etmektedir.
TARTIŞMA
Resim 1. Alın bölgesinde vitiligosu olan hasta
OLGU 2
Kırkbeş yaşında erkek hasta, özel bir işyerinde
çalışıyor. Hastaya KHC enfeksiyonu nedeniyle
Ağustos 2009’da pegile-interferon alfa 2b 120 mikrogram/gün ve ribavirin 1000 mg/gün kombinasyonu başlandı. Hastada tedavinin ikinci ayından
itibaren yüzde diffüz hiperpigmentasyon gelişti
KHC tedavisi sırasında birçok yan etki izlenmektedir. Cilt bulguları nispeten daha az izlenmektedir.
Cilt bulgularının çoğunluğu lokal enjeksiyon bölgesinde izlenen lezyonlardır ve bu lezyonların yaklaşık %60’ını oluşturmaktadır. Vitiligo ve hiperpigmentasyon daha nadir bildirilen yan etkilerdir (4).
Vitiligo, değişik büyüklükte ve sayıda, iyi sınırlı, süt
beyazı renkte yamalar şeklinde görülen, melanosit yıkımı ile karakterize kazanılmış bir deri hastalığıdır (5-8). Çok çeşitli araştırmalara rağmen, vitiligonun sebebi hâlâ kesin olarak bilinmemektedir.
Genellikle kabul edilen görüş, vitiligonun, melanositlere karşı gelişen otoantikorlar nedeniyle
meydana geldiğidir (9). Melanosit yıkımı hücresel
85
Gürbüz Y ve ark.
veya humoral immuniteye bağlı gelişebilir (10).
Melanositler major histokompatibilite kompleksi klas 1 ve 2 moleküllerini, intrasellüler adezyon
molekülü-1 ve vasküler adezyon molekülü-1 gibi
adezyon moleküllerini ayrıca da Interlökin-1 (IL1), IL-6, IL-8 gibi sitokinleri ve transforming growth
faktör-beta salgılamaktadır. Ayrıca melanositlerin
fagositoz yeteneklerinin yanı sıra T hücrelerine
antijen ve antijenik peptidlerin sunulmasında da
görev alıyor olabilecekleri düşünülmektedir (11).
Bu yeni bulgular melanositleri de immun sistem
içine çekmekte ve vitiligonun immun sistemle
bağlantısına daha çok ağırlık verilmesi gerektiğinin işaretlerini taşımaktadır (12).
İnterferonlar antiviral, antitümör ve immunomodulatuar etkileri ile oldukça geniş biyolojik aktiviteye sahip endojen sitokinlerdir. İmmun sistem
hücrelerinin büyüme ve farklılaşmasını etkiler.
İnterferonun bildirilen çeşitli yan etkilerinden biri
dermatolojik yan etkilerdir. Bu ajanın kullanımına
bağlı psöriazis, liken planus, pemfigus vulgaris, eritema multiforme, vitiligo gibi etiyopatogenezinde
otoimmunitenin rol oynadığı çeşitli dermatolojik
hastalıkların geliştiğine dair olgu sunumları mevcuttur (13). KHC tedavisinde izlenen vitiligo olguları daha çok interferon tedavisine bağlanmıştır
(3, 10, 14-16). Vitiligo gelişiminde interferonun etki
mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Normal
melanositleri yıkıma uğratan antimelanosit otoantikorları indükleyebileceği veya sitotoksik T hücrelerini aktive edebileceği düşünülmektedir (17).
KHC tedavisi sırasında ciltte izlenebilen hiperpigmentasyon daha nadir izlenmektedir. Daha çok
oral mukoza ve dilde izlendiğine dair vaka bildirimleri mevcuttur (18, 19). Hiperpigmentasyonun
esas nedeni net olarak bilinmemektedir, fotosensitiviteye sekonder melanin birikimine bağlı olduğu
düşünülmektedir (20). Ancak hastamızda güneşe
maruziyet öyküsü yoktu. Ayrıca melanin sentezi,
melanosit stimüle edici hormon (MSH) tarafından
düzenlenmektedir ve interferonların MSH üretimini artırdığı gösterilmiştir (18, 19, 21). Bizim hastamızda da hiperpigmentasyonun sebebi interferon
tedavisine bağlı MSH artışı ve buna sekonder olarak melanin pigment artışı neden olmuş olabilir.
Sonuç olarak pegile-interferonlar ve ribavirin ile
tedavi gören hastalarda çeşitli yan etkilerin yanı
sıra hiperpigmentasyon ve vitiligo gibi cilt bulgularına da rastlanabileceği konusu akılda tutulmalı
ve hastalar bu konuda tedavi öncesi bilgilendirilmelidir.
86
KAYNAKLAR
1. Kronenberger B, Zeuzem S. Current and future
treatment options for HCV. Ann Hepatol 2009; 8:
103-12.
2. Wilkins T, Malcolm JK, Raina D, Schade RR.
Hepatitis C: diagnosis and treatment. Am Fam
Physician 2010; 81: 1351-7.
3. Arya V, Bansal M, Girard L, Arya S, Valluri A. Vitiligo at Injection Site of PEG-IFN-α 2a in Two Patients with Chronic Hepatitis C: Case Report and
Literature Review. Case Rep Dermatol. 2010; 2:
156-64.
4. Veluru C, Atluri D, Chadalavada R, Burns E, Mullen KD. Skin rash during chronic hepatitis C therapy. Gastroenterol Hepatol (N Y) 2010; 6: 323-5.
5. Ortonne JP, Bahadoran P, Fitzpatrick TB, et
al. Hypomelanoses and hypermelanoses.
Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine.
Freedberg IM, Eisen AZ, Wolf K et al. (eds) USA,
McGraw-Hill, 2003: 836-81.
6. Baransü O. Pigmentasyon bozuklukları. Dermatoloji. Tüzün Y, Kotoğyan A, Aydemir EH ve ark.
(eds) İstanbul, Nobel Tıp Kitabevi, 1994: 557-9.
7. Braun-Falco O, Plewig G, Wolf HH, Burgdorf
WHC. Disorders of melanin pigmentation. Dermatology. Berlin, Springer Verlag 2000: 1013-42.
8. Spielvogel RL, Kantor GR. Pigmentary disorders
of the skin. Lever’s Histopathology of the Skin.
Editor in Chief, Elder D. Ed. Elenitsas R, Jaworsky
C, Johnson Jr B. Philadelphia, Lippincott Raven
1997: 619-23.
9. Chang LW, Liranzo M, Bergfeld WF. Cutaneous
side effects associated with interferon-alpha therapy: a review. Cutis. 1995; 56: 144.
10. Simsek H, Savas C, Akkiz H, Telatar H. Interferon-induced vitiligo in a patient with chronic viral hepatitis C infection. Dermatology, 1996; 193:
65-6.
11. Oztas P, Polat M, Yalcin B, Gur G, Tamer E, Alli N.
Hepatit C Virüs ile İlişkili Deri Hastalıkları. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2007, 27: 136-8.
12. Arıcan Ö. Vitiligo patogenezinde immünitenin
rolü. Dermatose 2006; 1: 33-7.
13. Naughton GK. Eisinger M. Bystryn JC: Antibodies
to normal human melanocytes in vitiligo. J Exp
Med 1983; 158: 246-51.
14. Seckin D, Durusoy C, Sahin S: Concomitant vitiligo and psoriasis in a patient treated with interferon alfa-2a for chronic hepatitis B infection.
Pediatr Dermatol 2004; 21: 577-9.
15. Bernstein D, Reddy KR, Jeffers L, Schiff E: Canities and vitiligo complicating interferon therapy
for hepatitis C. Am J Gastroenterol 1995; 90:
1176-7.
16. Tinio P, Hadi S, Al-Ghaithi K, Al-Qari H, Rudikoff
D: Segmental vitiligo and hair curling after interferon alpha and ribavirin treatment for hepatitis
C. Skinmed 2006; 5: 50-1.
20. Van den Wijngaard R, Wankowicz-Kalinska A,
Pals S, Weening J, Das P.. Autoimmune melanocyte destruction in vitiligo. Lab Invest 2001;
81: 1061-7.
17. Abdel-Naser MB, Krüger-Krasagakes S, Krasagakis K, Gollnick H, Abdel-Fattah A, Orfanos CE:
Further evidence for involvement of both cell
mediated and humoral immunity in generalized
vitiligo. Pigment Cell Res 1994; 7: 1-8.
21. Torres HA, Bull L, Arduino RC, Barnett BJ. Tongue hyperpigmentation in a Caucasian patient
coinfected with HIV and hepatitis C during peginterferon alfa-2b and ribavirin therapy. Am J
18. Gurguta C, Kauer C, Bergholz U, Formann E, Steindl-Munda P, Ferenci P. Tongue and skin hyperpigmentation during PEG-interferon-alpha/ribavirin therapy in dark-skinned non-Caucasian
patients with chronic hepatitis C. Am J Gastroenterol. 2006; 101: 197-8.
19. Willems M, Munte K, Vrolijk JM, et al. Hyperpigmentation during interferon-alpha therapy for
chronic hepatitis C virus infection. Br J Dermatol.
2003; 149: 390-4.
YAZIŞMA ADRESİ
Doğan Barış ÖZTÜRK
SB Dışkapı YBEAH
87
Çalışır C ve ark.
Olgu Sunumu
Nozokomiyal Akut Hepatit C: İki Olgu Sunumu*
Celal ÇALIŞIR1, Süda TEKİN KORUK1, Leman KARAAĞAÇ2, Hasan KARSEN1
1
Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı,
2
Şanlıurfa Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, ŞANLIURFA
*Bu çalışma 7-11 Kasım 2010 tarihinde Girne/KKTC’de yapılan XXXIV. Türk Mikrobiyoloji Kongresinde poster bildiri olarak
sunulmuştur.
ÖZET
Akut hepatit C, hepatit C virusunun (HCV) yol açtığı yüksek oranda kronikleşebilen, siroz ve karaciğer kanserine neden olan ciddi bir enfeksiyondur. HCV enfeksiyonunda asıl bulaşma parenteral yol ile meydana
gelir. Nozokomiyal bulaşmaya hastanelerde kontamine aletlerle yapılan tıbbi işlemler ve uygun olmayan
aseptik teknikler neden olabilir. Burada, birisi pegileinterferon alfa ile tedavi edilen diğeri spontan iyileşme
ile sonuçlanan iki nozokomiyal akut hepatit C olgusu sunulmuştur.
Anahtar Kelimeler: Akut hepatit C, nozokomiyal enfeksiyon, tedavi
SUMMARY
Nosocomial Acute Hepatitis C: Two Cases Report
Acute hepatitis C is a serious infectious disease caused by hepatitis C virus (HCV) and leads chronic liver
disease, cirrhosis and hepatocelluler carcinoma. Transmission of HCV primarily occurs through parenteral
exposure. Nosocomial transmission occurs due to contaminated medical devices and breaches in aseptic
techniques in hospitals. Here, we present two cases with nosocomial acute hepatitis C, of whom one was
treated with pegyleinterferon alpha and the other recovered spontaneously.
Keywords: Acute hepatitis C, nosocomial infection, treatment
GİRİŞ
Hepatit C virusu (HCV) Flaviviridae ailesinin Hepacivirus genusuna ait bir RNA virusudur (1).
HCV enfeksiyonu prevalansının yaklaşık %2.2-3
arasında olduğu tahmin edilmektedir (2). Ülkemiz dünya haritasında prevalansı %1-1.9 arasında
olan ülkeler içerisinde yer almaktadır (3, 4). HCV
esas olarak kan ve kan ürünlerinin transfüzyonu
88
ve kontamine iğnelerin kullanılması ile parenteral yolla bulaşır. Gelişmiş ülkelerde intravenöz
ilaç kullanımı en önemli bulaş yoludur. Perinatal
ve cinsel yolla bulaş ise daha nadir olarak görülür
(5). Hastane ve diş tedavi ünitelerinde kullanılan
alet ve ekipmanların yetersiz temizlik ve dezenfeksiyonu da önemli bir risk faktörüdür (6, 7). Akut
hepatit C enfeksiyonu çoğunlukla asemptomatik
seyreder ve %85 kronikleşir (1). Kronikleşme olasılığının yüksek olması nedeniyle akut enfeksiyon
varlığında tedavide antiviraller denenmektedir. İnterferonların kullanımı ile yüz güldürücü sonuçlar
elde edilmektedir (8).
Bu yazıda, ilerlemiş tanı yöntemlerine rağmen, birisi pegileinterferon alfa 2a ile tedavi edilen diğeri
spontan iyileşme ile sonuçlanan iki nozokomiyal
akut hepatit C olgusunun sunulması amaçlanmıştır.
OLGU 1
Sıvacılık yapan 41 yaşındaki erkek hastanın yakınmaları 15 gün önce halsizlik, iştahsızlık ile başlamış.
Daha sonra idrar renginde koyulaşma ve gözlerinde sararmayı fark etmiş. Öyküsünden, hastanın iki
ay önce sıva yapmak için kurduğu iskeleden düştüğü, çenesi ile dişlerinde kırıkların oluştuğu ve bu
nedenle çenesine cerrahi girişim uygulandığı öğrenildi. Hastanın özgeçmişinden inaktif kronik hepatit B enfeksiyonu nedeniyle takip edildiği öğrenildi.
Aile taramasında özellik yoktu.
Başvurunda yapılan fizik muayenesinde cilt ve
skleralarında ikter ve alt çene sağında operasyona bağlı skar ve şişlik mevcuttu. Laboratuvar incelemesinde, hemoglobin 15 g/dL, hematokrit
%48, lökosit 11200 /mm3, trombosit 372000 /mm3,
glukoz 92 mg/dL, aspartat aminotransferaz (AST)
1025 IU/L, alanin aminotransferaz (ALT) 1096 IU/L,
gama glutamil transpeptidaz (GGT) 188 IU/L, total/
direk bilirubin 21.1/14.8 mg/dL, C-reaktif protein
(CRP) negatif ve tam idrar incelemesinde (+2)
bilirubin dışında özellik yoktu. Serolojik incelemede HBsAg pozitif, anti-HBe pozitif, anti-HBc
IgM negatif, anti-HAV IgM negatif, anti-HCV pozitif
(Architect i2000sr, Abbott, USA) ve anti-HDV negatif olarak tespit edildi. Hastanın HBV DNA sonucu
negatif, HCV RNA 4.45x105 IU/mL (Cobas Taqman
48, Roche Diagnostics, Switzerland) olarak bulundu. Rose Bengal lam aglutinasyonu, ANA, AMA,
Anti-SM, anti-CMV IgM, anti-toksoplazma IgM negatif idi. Ultrasonografisinde karaciğer parankimi
kaba granüler görünümde idi. Hastanede girişim
yapılması gibi bir risk faktörünün olması, daha
önce inaktif kronik hepatit B nedeniyle takipli
olması nedeniyle ve klinik ile laboratuvar olarak
değerlendirildiğinde hasta nozokomiyal akut hepatit C enfeksiyonu olarak kabul edildi. Spontan
klirens açısından sekiz hafta izlenen hastaya HCV
RNA’nın negatifleşmemesi üzerine, pegile interViral Hepatit Dergisi 2011; 17(2): 88-91
feron alfa 2a 180 mcg haftada bir olacak şekilde
başlandı. Birinci ayda HCV RNA negatifleşti. Tedavi 24 haftaya tamamlandı. Tedavi sonu ve tedavi
sonrası birinci yıl HCV RNA ve HBV DNA değerleri
negatif idi ve diğer biyokimyasal değerler normal
sınırlarda tespit edildi.
OLGU 2
Ev hanımı 55 yaşındaki kadın hastanın yakınmaları
15 gün önce halsizlik, iştahsızlık, dilde tat bozukluğu, karın ağrısı, mide bulantısı ile başlamış. Birkaç
gün sonra idrar renginde koyulaşmayı fark etmiş.
Öyküsünden, tip 2 diyabeti olan hastaya koroner
arter hastalığı nedeniyle 8 hafta önce koroner anjiografi yapıldığı öğrenildi. Ek kronik hastalık ve bitkisel ilaç kullanımı, kan transfüzyon öyküsü yoktu.
Aile taramasında özellik yoktu.
Fizik muayenede cilt ve skleralar ikterik, batında
epigastrik ve sağ üst kadran hassasiyeti dışında
özellik yoktu. Laboratuvar olarak hemoglobin 12.8
g/dL, hematokrit %43, lökosit 7024 /mm3, trombosit 189000 /mm3, glukoz 348 mg/dL, AST 913 IU/L,
ALT 1677 IU/L, GGT 961 IU/L, total/direk bilirubin
4.9/3.7 mg/dL, CRP 1.7 mg/dL (N: 0.1-0.5), tam
idrar incelemesinde (+4) glukoz dışında özellik
yoktu. Serolojik incelemede HBsAg, anti-HBc IgM,
anti-HAV IgM negatif, anti-HCV pozitif (Architect
i2000sr, Abbott, USA) olarak bulundu. HCV RNA
4.7x107 IU/mL (Cobas Taqman 48, Roche Diagnostics, Switzerland) idi. Batın ultrasonografisinde
safra kesesinde kalınlaşma dışında özellik yoktu.
Hasta girişim öyküsünün olması, o dönemde yapılan serolojik testlerde özellik olmaması, klinik ve
laboratuvar olarak destekleyici bulguların olması
nedeniyle nozokomiyal akut hepatit C olarak kabul edildi. Spontan viral klirens için sekiz hafta
beklendi. Bu süre sonunda yapılan HCV RNA sonucu negatif idi. Diğer biyokimyasal değerleri normal sınırlara geldi. Hastanın altıncı ay HCV RNA’sı
halen negatif.
TARTIŞMA
Akut HCV enfeksiyonu yüksek kronikleşme, siroz
ve hepatosellüler kansere dönüşebilme potansiyeli nedeniyle önemli bir enfeksiyon hastalığıdır.
Son yıllarda, ortak enjektör kullanımının azalması,
transfüzyon ve diğer işlemlerde üniversal önlemlere uyulmasına bağlı insidansında azalma olma-
89
Çalışır C ve ark.
sına karşın halen görülmektedir (1). HCV esas
olarak kontamine iğnelerin kullanılması ile parenteral yolla bulaşır (5). Hastane ortamında kan ve
ürünleri, doku-organ nakilleri esnasında bulaşma
bilinen diğer yollardır. Bunun yanında girişimsel
işlemleri takiben kullanılan aletlerin dezenfeksiyon ve sterilizasyon ilkelerine dikkat edilmemesi
veya ortak kullanılan malzemelere bağlı hastane
salgınları bildirilmiştir (9, 10). Sunduğumuz iki olguda da hastanede bulunma ve girişimsel işlem
uygulanma öyküsü mevcuttu. Günümüzde dezenfeksiyon ve sterilizasyon yöntemlerinde oldukça
fazla mesafe alınmıştır. Buna rağmen olguların görülmesi oldukça kaygı vericidir. Başta viral hepatitler olmak üzere pek çok parenteral yolla bulaşan
hastalıkların önemi ve bunlardan korunma yolları
sağlık çalışanlarına belirli zamanlarda yapılacak
eğitimlerle anlatılmalıdır.
Akut HCV olgularının ancak %15-25’inde sarılık
gözlenir (11). Akut enfeksiyon genellikle semptomsuzdur, ancak kırgınlık, bulantı, sarılık, batın
sağ üst kadranında ağrı ve idrarda renk koyuluğu bulgu veren olgularda gözlenebilir (1). Semptomatik akut viral hepatit olgularının altıda biri
HCV’ye bağlıdır. Klinik ve laboratuvar olarak kıyaslandığında hepatit A ve hepatit B’den daha hafif
seyirlidir. Olguların büyük kısmı anikterik seyretmesi nedeniyle gözden kaçar (12). Hepatit C enfeksiyonunda inkübasyon süresi ortalama 50 gün
(14-120 gün) kadardır (1). Sunduğumuz her iki olguda da mevcut klinik, semptomlarla birlikteydi.
Her ikisinde de hastanelerde tanı-tedavi amaçlı girişim yapılmıştı. İnkübasyon dönemi de belirtilen
sürelerle uyumluydu. Kuşkusuz bu klinik belirti ve
bulgular, tanı olasılığını artıran bir durumdu. Ancak akut hepatit C enfeksiyonunu kronik enfeksiyondan ayırmak oldukça zordur. Riskli temas zamanının tam olarak saptanamaması, akut evrenin
süresinin değişken olması ve bu dönemde tanı
koyduracak özgül testin olmaması nedeniyle tanı
koymak güçleşir. Ayrıca her iki durumda da anti
HCV ve HCV RNA pozitiftir. Ancak öykü ve daha
önce yapılmış tetkikler ayırıcı tanıda önemlidir
(1). Olgularımızdan birisinin kronik hepatit B taşıyıcılığı nedeniyle takipte olması ve HCV serolojisinin önceden bilinmesi, diğerinde ise anjiografi
öncesinde bakılan tetkiklerde anormal sonuca
rastlanılmaması söz konusu idi. Bu epidemiyolojik öykü ve hastane girişimleri tanımızın akut HCV
olmasını desteklemiştir.
90
Akut HCV enfeksiyonunda amaç hepatit C enfeksiyonunun kronikleşmesini engellemektir. Henüz
mevcut olan bir aşısı yoktur ve interferon alfa ile
erken tedavi bir seçenek olabilir (13). Semptomatik akut hepatit C hastalarının 24 haftalık interferon veya pegileinterferon alfa ile monoterapisi
olguların yaklaşık %90’da kronikleşmeyi engellediği belirtilmiştir (8, 13, 14). Ribavirin eklemenin
gerekli olmadığı, semptomatik akut hepatit C
hastalarında spontan viral temizlenme semptom
başlangıcından sonraki ilk 12 hafta içerisinde
olabildiği belirtilmiştir (15). Spontan iyileşmenin
olguların %10-60’ında (ortalama %25 kadarında)
görüldüğü vurgulanmaktadır (5). Bunun yanında
saptanabilirse asemptomatik olguların hemen tedavi edilmesi gerekliliği belirtilmektedir (16).Tedaviye daha geç başlama kalıcı viral yanıt oranını
azaltır. Semptom başlangıcından ortalama 27 gün
sonra ve 76 gün sonra başlanan gruplar karşılaştırıldığında etkinlik %89’dan %71’e düşmektedir
(8). Görüldüğü gibi akut hepatit C enfeksiyonunun
tedavisi konusunda bir rehber yoktur. Öneriler
daha çok çalışma sonuçları üzerinden yapılmaktadır. Bu verilerden yola çıkarak sunduğumuz iki
semptomatik akut hepatit C olgusu, spontan viral
klirens açısından sekiz hafta tedavisiz takip edildi.
İlk olguya HCV RNA pozitifliğinin devam etmesi
üzerine pegile-interferon alfa-2a 180 mcg başlandı
ve HCV RNA negatifliği birinci ayda görüldü. Erken
yanıt alındı, önerilere dayalı olarak tedavi 24 haftaya tamamlandı. Daha önce inaktif kronik hepatit
B olan bu olgumuzda akut hepatit C, süperenfeksiyon olarak gelişti. Akut HCV enfeksiyonunda fulminan hepatit nadirken, HBV ile birlikte fulminan
seyrin arttığı bilinmektedir (17). Diğer olgunun takiplerinde, sekizinci haftada bakılan HCV RNA negatif ve aminotransferazları normal olduğundan,
tedavi verilmedi. Böylece gereksiz ilaç yan etkileri
ve tedavi maliyeti gibi diğer ek sorunların da önüne geçilmiş oldu.
Sonuç olarak bilimsel ve teknolojik gelişmelere rağmen asepsi ve antisepsi uygulamalarında
yetersizlikler nedeniyle hastane kaynaklı enfeksiyonlar halen sorun olmaya devam etmektedir.
Kronikleşme eğiliminin yüksek olması nedeniyle
semptomlu akut hepatit C’li hastalar tedavi edilmeli ancak spontan viral temizlenme ihtimaline
şans verilmelidir. Asemptomatik ya da spontan
iyileşme şansı beklenmeyen hastalarda ise mümkün olan en kısa zamanda tedavi başlanmalıdır.
KAYNAKLAR
1. Thomas DL, Ray SC; Hepatitis C. Mandell GL,
Bennett JE, Dolin R (eds); Principles and Practice
of Infectious Diseases, 7th edition, Philadelphia,
Churchill Livingstone, 2010: 2157-86.
2. Lavanchy D. The global burden of hepatitis C.
Liver Int 2009; 29 Suppl 1: 74-81.
3. Shepard CW, Finelli L, Alter MJ. Global epidemiology of hepatitis C virus infection. Lancet Infect
Dis 2005; 5: 558-67.
4. Hepatitis C-global prevalance (update). Wkly
Epidemiol Rec 2000; 75: 18-9.
5. Caruntu FA, Benea L. Acute hepatitis C virus infection: Diagnosis, pathogenesis, treatment. J
Gastrointestin Liver Dis 2006; 15: 249-256.
6. Barut HŞ, Günal Ö. Dünyada ve Ülkemizde Hepatit C Epidemiyolojisi. Klimik Dergisi 2009; 22:
38-43.
7. Yıldırım B, Tahan V, Ozaras R, et al. Hepatitis C
virus risk factors in the Turkish community. Dig
Dis Sci 2005; 50: 2352-5.
8. Wiegand J, Buggisch P, Boecher W, et al, Early
monotheraphy with pegylated interferon alpha2b for acute hepatitis C infection: the HEP-NET
acute-HCV-II study. Hepatology 2006; 43: 250-6.
9. Grethe S, Gemsa F, Monazahian M, Böhme I, Uy
A, Thomssen R. Molecular epidemiology of an
outbreak of HCV in a hemodialysis unit: direct
sequencing of HCV-HVR1 as an appropriate tool
for phylogenetic analysis. J Med Virol 2000; 60:
152-8.
10. Krause G, Trepka MJ, Whisenhunt RS, et al. Nosocomial transmission of hepatitis C virus associated with the use of multidose saline vials.
Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24: 122-7.
11. Andreone P, Caraceni P,Grazi GL, et al. Lamivu-
dine treatment for acute hepatitis B after liver
transplantation. J Hepatol 1998; 29: 985-9.
12. Akhan S. Hepatit C virusu. Topçu AW, Söyletir
G, Doğanay M (eds), Enfeksiyon Hastalıkları ve
Mikrobiyolojisi, 3.baskı, İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 2008: 1911-29.
13. Santantonio T, Fasano M, Sinisi E, et al. Efficacy
of a 24-week course of PEG-interferon alpha-2b
monotherapy in patients with acute hepatitis C
after failure of spontaneous clearance. J Hepatol
2005; 42: 329-33.
14. Broers B, Helbling B, Francois A, et al. Barriers to
interferon-alfa therapy are higher in intravenous
drug users than in other patients with acute hepatitis C. J Hepatol 2005; 42: 323-8.
15. Gerlach JT, Diepolder HM, Zachoval R, et al. Acute hepatitis C: high rate of both spontaneous and
treatment- induced viral clearance. Gastroenterology 2003; 125: 80-8.
16. Cornberg M, Manns MP, Wedemeyer H. Therapy of acute hepatitis C. In; Mauss S, Berg T,
Rockstroh J, Sarrazin C, Wedemeyer H (eds).
Hepatology-A clinical Textbook. 2nd edition.
Dusseldorf, 2010: 171-2.
17. Chu CM, Yeh CT, Liaw YF. Fulminant hepatic failure in acute hepatitis C: Increased risk in chronic
carriers of hepatitis B virus. Gut 1999; 45: 613-7.
YAZIŞMA ADRESİ
Dr. Celal ÇALIŞIR
Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anabilim Dalı
Yenişehir Yerleşkesi, ŞANLIURFA
91

Viral Hepatit 2011 Dergisi-2 - Viral Hepatitle Savaşım Derneği

Transkript

Benzer belgeler

from ejbms.org

VIS Hepatitis B

Kesici-Delici Alet Yaralanmaları

VHSD-II. Viral Hepatit Tanı ve Tedavi Rehberi

Hepatit B - Landstinget i Kalmar län

Bu PDF dosyasını indir - Online Türk Sağlık Bilimleri Dergisi

Tüm makaleyi PDF formatında indirmek için tıklayınız.

Viral Salgınların Araştırılması Sekans Temelli Genotiplendirme

gebelik ve hbv

İndir