Akut pankreatit tedavisi

Akut pankreatit
tedavisi
Santhi Swaroop Vege, MD
Dr. Melis EFEOĞLU
Kaynak
Sunu Planı
• Akut pankreatitin
- etyolojisi
- klinik belirtileri
- tanısı
- ciddiyetini değerlendirme
metodları
- pankreatik psödokistlerin tanısı ve
tedavisi.
Giriş
• Akut pankreatit iki kategoriye
ayrılmaktadır ¹
-Ödematöz, interstisyel veya hafif
seyirli akut pankreatit
-Nekrotizan veya ciddi seyirli akut
pankreatit
[1]Bradley EL 3rd. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the
International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga, September 11 through 13, 1992. Arch Surg
1993; 128:586.
Giriş
Ciddi akut pankreatit kriteri aşağıdakilerden
oluşmaktadır:
•3 veya daha yüksek Ranson skoru
•İlk 48 saatte 8 veya daha yüksek APACHE II skoru
•Organ yetmezliği (solunum, dolaşım, renal, ve/veya
gastrointestinal kanama)
•Lokal komplikasyonlar (pankreatik nekroz, abse, ya
da pseudokist).
Giriş
• Akut pankreatitin tedavisi, durumun
klinik, laboratuvar ve ciddiyet
skorlaması sistemi ile tanımlanmış
olan ciddiyetine göre
düzenlenmektedir. (algoritm1)
• Tedavi altta yatan predispozan
faktörleri ve pankreastaki
inflamasyonu düzeltmeyi
amaçlamaktadır. Giriş
• Akut pankreatit ataklarının çoğu hafif
seyretmekte ve 5 ila 7 gün içerisinde
iyileşme gerçekleşmektedir ve bu tip
hastalarda ölüm beklenmemektedir.
• Ciddi nekrotizan pankreatit yüksek
oranda komplikasyon ve belirgin
mortalite orani ile ilişkilidir.
Giriş
• Ciddi seyirli pankreatiti olan hastaların
bir alt grubunda, erken dönem ciddi
pankreatit veya başvuru anında veya ilk
72 saatte organ yetmezliği ile seyreden
yaygın pankreatik nekroz ile karakterize
fulminan akut pankreatit meydana
gelmektedir.
• Erken ciddi akut pankreatit ya da
fulminan akut pankreatit 25-30% civari
yüksek mortaliteye sahiptir.¹ˉ³
[1]Isenmann R, Rau B, Beger HG. Early severe acute pancreatitis: characteristics of a new subgroup. Pancreas
2001; 22:274.
[2]
Mofidi
R,
Duff
MD,
Wigmore
SJ,
et
al.
Association
between
early systemic inflammatory response, severity of multio
[3]Buter
A, Imrie CW, Carter CR, et al. Dynamic nature of early[3]
organ dysfunction determines outcome in acute pancreatiti
Giriş
• Orta şiddette pankreatiti olan hasta
grubu, organ yetmezliği olmaksızın
lokal komplikasyonların geliştiği
hastalardan oluşan bir tanımlamadır.¹
• Orta şiddette akut pankreatit, hafif akut
pankreatit gibi düşük mortalite oranına
sahip fakat morbidite oranı (uzamış
hastane yatışı ve müdahaleler) ciddi
seyreden akut pankreatite yakındır. [1]Vege SS, Gardner TB, Chari ST, et al. Low mortality and high morbidity in severe acute pancreatitis
without organ failure: a case for revising the Atlanta classification to include "moderately severe acute
pancreatitis". Am J Gastroenterol 2009; 104:71
Tedavi öncesi ciddiyetin
belirlenmesi
• Akut pankreatit hastalarında yönetimin ilk adımı
ciddiyeti belirlemektir.
• Akut pankreatitin ciddiyeti
-klinik
-laboratuvar ve radyolojik risk faktörleri
-ciddiyet sınıflama sistemleri
-serum markerlarına göre tahmin edilebilir.
Bunlardan bazıları başvuru anında
değerlendirilip triaja yardımcı olurken, diğerleri
ancak 48-72 saat sonra elde edilebilmektedir.
(predicting the severity of acute pancreatitis)
Destek tedavisi
• Hafif akut pankreatitte ağrı kontrolü,
iv sıvı ve elektrolit ve metabolik
anormalliklerin düzeltilmesini içeren
destek tedavisi uygulanmaktadır.
• Bu hastaların büyük bir çoğunluğu
daha ileri tedaviye ihtiyaç duymaz ve
3-7 gün içerisinde iyileşebilir ve
yemek yiyebilirler. Destek tedavisi
• Ciddi akut pankreatitte, yoğun
bakımda pulmoner, renal, dolaşım ve
hepatobilyer fonksiyonların takibi ve
desteği sistemik sekel oluşumunu
azaltabilmektedir.¹
[1]Johnson C, Charnley R, Rowlands B, et al. UK guidelines for the management of acute pancreatitis.
Gut 2005; 54 Suppl 3:1.
Destek tedavisi
• İlk 24-48 saat, vital bulgular ve idrar
çıkışı her birkac saatte bir ölçülmelidir.
Ciddi pankreatit hastalarında ortaya
çıkabilecek komplikasyonlar açısından
sürekli monitorizasyon
gerekebilmektedir. • Devam eden hipoksemi, bolus iv
sıvılarla düzelmeyen hipotansiyon ve
renal yetmezlik yakın takip amacıyla
hızlıca yoğun bakım transferini
gerektirir.
Destek tedavisi
• Başlangıçta sıvı replasmanının önemi
tedavide standart olarak kabul
edilmiştir.¹
• Nekrotizan pankreatitli hastalarda
vasküler kaçak sendromu
gelişebildiğinden sıvı replasmanı
önemlidir.²
• Uygunsuz sıvı replasmanının (24 saat
boyunca inatçı hemokonsantasyon ile
kanıtlı) nekrotizan pankreatit gelişimiyle
ilgili bulunduğu çalışma sonuçları
mevcuttur.³
[1]Talukdar R, Swaroop Vege S. Early management of severe acute pancreatitis. Curr Gastroenterol Rep
2011; 13:123.
[2]
Whitcomb DC, Muddana V, Langmead CJ, et al. Angiopoietin-2, a regulator of vascular permeability in inflammati
[3]
Brown A, Baillargeon JD, Hughes MD, Banks PA. Can fluid resuscitation prevent pancreatic necrosis in severe acu
Destek tedavisi
• Uygunsuz hidrasyon hipotansiyona
ve akut tubüler nekroz gelişimine yol
açabilir. Ayrıca, sıvıda azalma
pankreastaki mikrosirkulasyona zarar
verir ve bu da nekrotizan
pankreatitin ilerlemesiyle sonuçlanır.
• Sıvı tedavisine erken başlanması,
daha düşük mortalite ile ilişkilidir.¹
[1] Gardner TB, Vege SS, Chari ST, et al. Faster rate of initial fluid resuscitation in severe acute
pancreatitis diminishes in-hospital mortality. Pancreatology 2009; 9:770.
Destek tedavisi
• Sıvı resusitasyonu için gerekli olan
miktar ve içeriği konusu çok geniş
kapsamlı olarak çalışılmamış fakat
çeşitli yaklaşımlar yayınlanmıştır.¹
• Kardiyak durum elverdiğince
başlangıç tedavisi olarak 60 ila 90
dakika boyunca 20cc/kg iv sıvı
infüzyonu, daha sonra 48 saate
kadar saatte yaklaşık 250 ila 300 cc
sıvı verilmelidir.²
[1]Gardner TB, Vege SS, Pearson RK, Chari ST. Fluid resuscitation in acute pancreatitis. Clin Gastroenterol
Hepatol 2008; 6:1070.
[2]
Tenner S. Initial management of acute pancreatitis: critical issues during the first 72 hours. Am J Gastroenterol 20
•
•
•
Uygun sıvı replasmanı, 24 saat içerisinde vital
parametrelerdeki gelişmeler, idrar çıkışı, hematokrit ve
BUNdaki düşüşe göre, özellikle de başlangıçta eğer
yüksekse, ayarlanabilmektedir.
Başvuru esnasındaki BUN ve hospitalizasyonun ilk 24
saatinde BUNdaki değişim miktarı ile mortalite tahmin
edilebildiğinden, BUN takibi kısmen önemli olabilmektedir.¹
BUN düzeyi aynı kalan veya yükselen hastalarda sıvı
resüsitasyonu arttırılmalıdır. Sıvı miktarı 0,5cc/kg/saat idrar çıkışı sağlayabilecek şekilde
ayarlanmalıdır. Az miktarda idrar çıkışı, persistan volum
deplesyonundan çok, ATN gelişimini düşündürebilmektedir.
Bu durumda agresif sıvı replasmanı idrar çıkışını
arttırmadan periferal ve pulmoner ödeme sebep
[1] Wu BU, Johannes RS, Sun X, et al. Early changes in blood urea nitrogen predict mortality in acute
pancreatitis. Gastroenterology 2009; 137:129.
olabilmektedir. Destek tedavisi
• Laktatlı ringer solusyonu ile sıvı
resusitasyonunun normal saline üstünlüğü
gösteren birkaç kanıt mevcuttur.¹
• 40 hastadan oluşan küçük randomize bir
çalışmada, normal salin verilen hastalar ile
karşılaştırıldığında, laktatlı ringer verilen
hastalarda CRP düzeyi (52 vs 104 mg/dl) ve 24
saat içerisinde SIRS gelişimi belirgin düzeyde
düşük bulunmuştur(84 vs 0).
• Bunun yanısıra hiperkalsemiye bağlı akut
pankreatit hastalarında RL kontrendikedir
çünkü içeriğinde 3meq/litre kalsiyum
bulunmaktadır. Bu hastaların sıvı tedavisinde
normal salin tercih edilmelidir. [1]Wu BU, Hwang JQ, Gardner TH, et al. Lactated Ringer's solution reduces systemic inflammation
compared with saline in patients with acute pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9:710.
Destek tedavisi
• Oksijen saturasyonu rutin olarak
takip edilmeli ve saturasyonun 95%
olmasını sağlayacak şekilde oksijen
desteği sağlanmalıdır. Oksijen
saturasyonu 95%den düşükse veya
klinik durum gerektirirse kan gazı
çalışılmalıdır.
• Hipoksi kırık, atelektazi, plevral
efüzyon, intrapulmoner şant veya
ARDS'ye bağlı olabilir. Persistan veya
progresif hipoksi durumunda
•
Hastalığın ciddiyetine bağlı olarak, akut pankreatitli
hastalarda elektrolit düzeyleri takip edilmelidir. İyonize
kalsiyumun düşük olduğu durumlarda veya nöromuskuler
instabilite bulguları (cvostek veya trousseau bulgusu)
mevcutsa hipokalsemi düzeltilmelidir. •
Serum glukoz düzeyleri ciddi akut pankreatitli hastalarda
saatlik olarak takip edilmeli ve kan glukoz düzeyini kontrol
altına alabilmek için insulin kullanılmalıdır. Hiperglisemi
parentetal beslenme, azalmış insulin salınımı, artmiş
glukoneogenez ve azalmış glukoz kullanımı sonucu ortaya
çıkabilmekte ve sekonder pankreatik enfeksiyon riskini
arttırabilmektedir. •
Yatağa bağımlı hastalarda DVT profilaksisi verilmelidir. Ağrı yönetimi
• Baskın olan semptom karın ağrısıdır.
• Vasküler geçirgenlik artışı ve
hemokonsantrasyon sebebiyle
hipovolemide olan hastalarda
iskemik ağrı görülebilmektedir.
• İskemi göstergeleri metabolik asidoz
ve artmış serum laktat duzeyidir.
Kontrol altına alınmayan ağrı
hemodinamik instabilite gelişimine
katkı sağlamaktadır. Ağrı yönetimi
• Ciddi karın ağrısında uygun sıvı resüsitasyonu öncelikli
olmalıdır. • Hidromorfin(hydromorphon) ya da
fentanyl(intravenöz) akut pankreatit ağrısında
kullanılabilmektedir. Fentanyl’in , böbrek fonksiyonları
açısından daha güvenli olması nedeniyle kullanımı
artmıştır. Diğer opiatlar ile birlikte, fentanyl de
solunum fonksiyonlarını deprese edebilmektedir.
• Hem bolus, hem de infüzyon olarak verilebilmektedir.
• Bolus kullanımı için doz, 10 dakika lockout periodu ile,
20ila 50mcg arasında değişmektedir. Hasta kontrollü
analjezide hastalar yan etkiler açısından dikkatle
monitorize edilmelidir. .
Ağrı yönetimi
• Meperidin analjezide morfine tercih
edilmektedir çünkü çalışmalar morfinin
oddi sfinkter basıncında artmaya yol
açtığını göstermektedir.
• Buna rağmen, morfinin pankreatit veya
kolesistite yol açtığını ya da agreve
ettiğini gösteren klinik çalışma
bulunmamaktadır.¹
• Meperidinin yarı ömrünün kısa olduğu
ve tekrarlanan dozlarda nöromusküler
irritasyon ve nadiren nöbete yol
açabilen metaboliti olan normeperidin
birikimine yol açabileceği akılda
[1]Helm JF, Venu RP, Geenen JE, et al. Effects of morphine on the human sphincter of Oddi. Gut 1988;
29:1402.
Beslenme
• Hafif pankreatitli hastalarda iyileşme sıklıkla
hızlıca gerçekleştiğinden, hastalarda intravenöz
hidrasyon çoğu kez tek başına yeterli
olabilmekte, hastaların bir hafta içerisinde oral
beslenmesine olanak sağlamaktadır.
• Ciddi pankreatit hastalarında nutrisyonel destek
gerekmektedir.
• Nutrisyonel destek 5 ila 7 günden daha uzun
süre oral beslenemeyecek hastalarda
sağlanmalıdır. Nazojejunal beslenme TPN ye
tercih edilmektedir. Erken enteral nutrisyon (24
ila 48 saat), organ disfonksiyonu ya da 48
saatten uzun süren persiste eden SIRS
varlığındaki akut ciddi pankreatit olgularında
yoğun bakım ünitesine transfer esnasında
başlanmalıdır. Enteral beslenme
• Enteral beslenme ciddi akut pankreatitli hastalarda
önerilmektedir.¹´² Enteral nutrisyonun faydası, intestinal bariyeri
sürdürmesi ve enfeksiyonun major sebebi olabilecek olan
barsaktan bakteriyel translokasyonun önlenmesidir.
• Bir diğer avantajı da katater sepsisi( katater uygun olarak
kullanıldığında dahi %2 oranında görülür) ve arteryel laserasyon,
pnomotorax, venöz tromboz, tromboflebit ve katater embolisi gibi
daha seyrek komplikasyonlar dahil, parenteral nutrisyonla ilişkili
komplikasyonları önlemesidir.
• İnflamasyon veya sıvı koleksiyonuna bağlı kısmi gastrik çıkış
obstruksiyonu olan hastalarda, birkaç hafta enteral beslenme
inflamasyonun azalmasına veya sıvı koleksiyonunun olgunlaşıp
[1]Banks PA,drene
Freeman olmasına
ML, Practice Parameters
Committee
of theobstrüksiyonun
American College of Gastroenterology.
Practice
olanak
vererek,
çözülmesini
ve
guidelines in acute pancreatitis. Am
J Gastroenterol
2006; 101:2379.
oral
beslenmeye
geçilmesini sağlar.
[2]
• Daha
meta
analizlerle
uyumlu
olarakAGA
8 Institute
çalışmadan
Forsmark
CE, Baillieönceki
J, AGA Institute
Clinical
Practice and Economics
Committee,
Governing oluşan
Board. AGA Institute
.
mara analizde, enteral nutrisyon, parentetal nutrisyon alanlarla
[3]
kıyaslandığında
mortaliteyi,
organ
McClave SA, Chang
WK, Dhaliwal R, Heylandbelirgin
DK. Nutritionşekilde
support in acute
pancreatitis: açoklu
systematic
review of the literature.
yetmezliğini, sistemik enfeksiyon gelişimi ve cerrahi gereksinimi
.
[4]
azalttığı gösterilmiştir.³ˉ⁶
Petrov MS, Pylypchuk RD, Emelyanov NV. Systematic review: nutritional support in acute pancreatitis. Aliment Pharmacol The
.
[5]
Al-Omran M, Albalawi ZH, Tashkandi MF, Al-Ansary LA. Enteral versus parenteral nutrition for acute pancreatitis. Cochrane Dat
.
Enteral beslenme
•
Enteral beslenme, jejunal feeding tüpün radyolojik veya
endoskopik olarak treitz ligamanının ilerisine yerleştirilmesiyle
sağlanmalıdır. Bu mümkün degilse, daha basit bir alternatif olarak
NG beslenme önerilmektedir.
• Nazogastrik ve nazojejunal beslenmeyi karşılaştıran kontrollü bir
çalısmada, APACHE II skoru, CRP ölçümleri, ağrı düzeyleri veya
analjezik ihtiyacı arasında belirgin bir fark bulunmamamıştır.¹
Bununla birlikte, NG beslenme ve TPN'yi karşılaştıran bir diğer
çalısmada NG grubunda artmış pulmoner ve total komplikasyon
gösterilmiştir.² NG yaklaşımının önerilmesi için daha ileri düzeyde
çalışmalar gerekmektedir.
• Pankreatik sindirim enzimlerinde azalmadan dolayı, yüksek
protein, düşük yağ ve yarı elemental beslenme formulaları
kullanılmaktadır.
• 25cc/saat ile başlanıp, tolere edilebildiği kadar, ileus dahi olsa- en
azından günlük ihtiyacın %30'unu karşılayacak sekilde
ayarlanmaktadır.
• Formulanın tolere edilemediğinin göstergeleri, beslenme
[1]Eatock
FC, Chong P, Menezes
N, et
al. A randomized
study
of early nasogastric
versus
nasojejunal
durduğunda
düzelen
>400cc
gastrik
rezidu
volum (NG
beslenme
feeding
acute pancreatitis.
Am J Gastroenterol
2005; 100:432.
ile)in,severe
kusma(NG
beslenme
ile), şişkinlik
ya da diare (c.difficile
[2]
toksin veya ilaç ile ilişkili diare hariç, >5 ya da 24 saatte >500ml
Eckerwall GE, Axelsson JB, Andersson RG. Early nasogastric feeding in predicted severe acute pancreatitis: A clin
sulu dışkı)
Enteral beslenme
• Sıvı koleksiyonu ya da artmış pankreatik enzim
varlığı oral ya da enteral beslenme icin
kontrendikasyon oluşturmamaktadır. Bununla
birlikte, bir hasta alt grubunda, hem oral hem
de enteral beslenme ile korele ağrı, pankreatit
tekrarı, sıvı koleksiyonunun ilerlemesi
görülmektedir.
• Bu hastalarda sıklıkla sıvı koleksiyonu ile
pankreatik kanalın kapanması söz konusudur.
Sıvı koleksiyonu drenajı, oral beslenmenin
devam etmesine olanak sağlayabilir.
• Sıvı koleksiyonu drenaja uygun değilse veya
enteral beslenme hedef değeri 48-72 saat
içerisinde elde edilemiyorsa, parentetal
beslenme desteği sağlanmalıdır. Parenteral beslenme
•
Parenteral beslenme, enteral beslenmeyi tolere edemeyen
hastalara başlanmalıdır. Parenteral nutrisyonun kritik
hastalarda kalori ve protein sağlanması açısından enteral
nutrisyona eklenmesi; iki çalısmaya göre zararlı
olabilmektedir. İlki, enteral beslenmeye ek olarak erken
(ybü yatışının ilk 48 saati) ya da geç (ybü yatışından 8 gün
sonra) parenteral beslenme başlanan, rastgele seçilen 4640
kritik yetişkin hastadan oluşan çok merkezli bir çalışmaydı.¹
Erken parenteral nutrisyon alanlarda yeni enfeksiyon
gelişimi, mekanik ventilasyon, YBÜ yatış süresi,
hospitalizasyon süresinde uzama görülmekteydi. İkinci
çalışma, mekanik ventilasyondaki hastalarda yalnız enteral
nutrisyon, enteral nutrisyon+erken parenteral nutrisyon ve
enteral nutrisyon+ geç parenteral nutrisyon olmak üzere üç
grubu karşılaştıran gözlemsel bir çalışmaydı.² Enteral
nutrisyon+ erken ya da geç parenteral nutrisyon, tek
başına enteral nutrisyon ile karşılaştırıldığında, artmış
[1]Casaer
MP, Mesotten
D,
Hermans
G, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults.
mortalite
ile
ilişkili
bulunmuştur. N Engl J Med 2011; 365:506.
[2]
Kutsogiannis J, Alberda C, Gramlich L, et al. Early use of supplemental parenteral nutrition in critically ill patient
Oral beslenmeye geçilmesi
• Oral beslenmeye ne zaman başlanacağı, pankreatitin
ciddiyetine bağlıdır. • Hafif pankreatitte, ileus, bulantı ya da kusma yoksa,
oral gıda, ağrıda ve narkotik ihtiyacında azalma
başladığında verilmelidir. Bu durum, genelde
pankreatitten sonraki ilk 24-48 saatte
gerceklesmektedir. Sıvı diyet başlanmakta, tolere
ettikçe katıya geçilmektedir. Yeni bir çalışma, hastane
kalış süresini kısaltmamakla birlikte, düşük kalorili katı
diyetin güvenli olduğunu ileri sürmektedir.¹ˉ⁴ • Orta ve ciddi pankreatitte, muhtemelen
gastroduodenal inflamasyon ve/veya gastrik çıkış
obstruksiyonuna yol açan sıvı koleksiyonundan ötürü
dış basıya
oral
beslenme,
postprandiyal
ağrı,
[1]Eckerwall
GE, Tingstedt bağlı,
BB, Bergenzaun
PE, Andersson
RG. Immediate
oral feeding in patients with
mild acute
pancreatitis is safe and may accelerate recovery--a randomized clinical study. Clin Nutr 2007; 26:758.
bulantı veya kusmaya bağlı olarak tolere
[2]
Sathiaraj
E, Murthy S, Mansard MJ, et al.Lokal
Clinical trial:
oral feeding with a soft diet compared
with clear liquid diet as initial m
edilmemektedir.
komplikasyonlar
düzelmeye
.
[3] başladığında oral beslenme başlanır ve tolere edildiği
Jacobson
BC, Vander
Vliet MB, Hughes MD, et al. A prospective, randomized trial of clear liquids versus low-fat solid diet as
ölçüde
arttırılır. .
[4]
Enfeksiyon
•
Akut nekrotizan pankreatitte pankreatik enfeksiyon gelişimi
morbidite ve mortalitenin en önemli sebebidir. Pankreatik
nekrozlu hastaların yaklaşık 1/3'ünde enfekte nekroz
gelişmektedir.¹ Enfeksiyon gelişen hastalar daha geniş
nekroza sahip olma eğilimindedir. Enfeksiyon nekrotizan
pankreatit vakalarında erken dönemde oluşabilmesine
rağmen, sıklıkla daha geç dönemde görülmektedir(10
günden sonra).²´³
•
Nekrotizan pankreatitte enfeksiyona yol açan organizmalar
içerisinde e.coli, klebsiella ve enterococcus gibi barsak
kaynaklı olanlar baskındır. Enfeksiyonların çoğunluğu
monomikrobiktir. Fungal ve gram + mikroorganizmalar ile
enfeksiyon yaygın olmamakla birlikte, sıklıkla ciddi akut
pankreatitte, özellikle 10-14 günden uzun profilaktik
antibiyotik kullanımı varlığında gelişmektedir. Fungal
[1]Banks PA, Freeman ML, Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology.
enfeksiyonlar
nekrotizan
pankreatit
olgularının
yaklaşık
Practice guidelines
in acute pancreatitis.
Am J Gastroenterol
2006; 101:2379.
[2] yüksek mortalite ile ilişkili
%9'unda gelişmektedir ve daha
Beger
HG, Bittner
R, Block S,
Büchler
M. Bacterial contamination of pancreatic necrosis. A prospective clinical st
olup
olmadığı
açık
değildir.¹
.
[3]
Bradley EL 3rd, Allen K. A prospective longitudinal study of observation versus surgical intervention in the manag
Enfeksiyon
• Akut nekrotizan pankreatitte
bakteriyel enfeksiyonu azaltmak için
önerilen yaklaşımlar enteral
beslenme, sistemik antibiyotik,
perkütan CT guided aspirasyon ve
nekrozektomiyi kapsamaktadır. Bu
bilgiye dayanan yaklaşım aşağıdaki
algoritmada özetlenmiştir.
Profilaktik antibiyotikler
• Hala tartışma konusu olmakla birlikte,
nekrotizan pankreatit varlığında(pankreasın
yaklaşık %30'unun dahil olduğu),
imipenem/meropenem ile antimikrobiyal tedavi
başlanmakta ve 7 ila 10 gün devam
etmektedir. • Fungal superenfeksiyon riskinden ötürü,
enfeksiyon dokümante edilmedikçe, antibiyotik
tedavisi 7-10 gün sonra durdurulmalıdır.
Profilaktik antibiyotiklerin faydası kesin
olmadığından, enfeksiyon varlığı klinik kanıtı
olana (ateş, lökositoz), ya da nekrotik dokudan
alınan örnekte enfeksiyon dökümante edilene
kadar
antibiyotik
kullanımını
de
[1]Banks
PA, Freeman
ML, Practice Parameters
Committee of thebekletmek
American College of Gastroenterology.
Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006; 101:2379.
yanlış değildir.¹ Flukonazol ile profilaktik
antifungal tedavi önerilmemektedir. Profilaktik antibiyotikler
• Profilaktik antibiyotiklerin faydalarını ¹⁻⁴ ve
zararlarını⁵⁻¹⁰ değerlendiren çalışmalar
birbirinden farklı sonuçlar elde etmiştir.
Profilaktik antibiyotik kullanımındaki
birbiriyle çelişen sonuçlar metodolojik kalite
farkına, bu çalışmalarda organ yetmezliği
varlığının tutarsız olmasına, kullanılan
beslenme ve antibiyotik rejimindeki
farklılıklara ve yan etkiler ile ilgili bilginin
eksikliğine bağlı olabilmekte, direkt olarak
kıyaslamayı zorlaştırmaktadır.¹¹⁻¹⁴ [1]Golub R, Siddiqi F, Pohl D. Role of antibiotics in acute pancreatitis: A meta-analysis. J Gastrointest Surg 1998; 2:496.
[2]
Manes G, Uomo I, Menchise A, et al. Timing of antibiotic prophylaxis in acute pancreatitis: a controlled randomized study with meropenem. Am J Gastroenterol 2006; 101:1
[3] Büchler M, Malfertheiner P, Friess H, et al. Human pancreatic tissue concentration of bactericidal antibiotics. Gastroenterology 1992; 103:1902.
[4]
Bassi C, Larvin M, Villatoro E. Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev 2003; :CD00294
.
[5]
Bai Y, Gao J, Zou DW, Li ZS. Prophylactic antibiotics cannot reduce infected pancreatic necrosis and mortality in acute necrotizing pancreatitis: evidence from a meta-analy
.
[6]
Isenmann R, Rünzi M, Kron M, et al. Prophylactic antibiotic treatment in patients with predicted severe acute pancreatitis: a placebo-controlled, double-blind trial. Gastroen
.
[7]
Dellinger EP, Tellado JM, Soto NE, et al. Early antibiotic treatment for severe acute necrotizing pancreatitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Ann Surg
.
[8] Grewe M, Tsiotos GG, Luque de-Leon E, Sarr MG. Fungal infection in acute necrotizing pancreatitis. J Am Coll Surg 1999; 188:408.
[9] Isenmann R, Schwarz M, Rau B, et al. Characteristics of infection with Candida species in patients with necrotizing pancreatitis. World J Surg 2002; 26:372.
[10] Gloor B, Müller CA, Worni M, et al. Pancreatic infection in severe pancreatitis: the role of fungus and multiresistant organisms. Arch Surg 2001; 136:592.
[11] Sainio V, Kemppainen E, Puolakkainen P, et al. Early antibiotic treatment in acute necrotising pancreatitis. Lancet 1995; 346:663.
[12]
Pederzoli P, Bassi C, Vesentini S, Campedelli A. A randomized multicenter clinical trial of antibiotic prophylaxis of septic complications in acute necrotizing pancreatitis with
Profilaktik antibiyotikler
• Bir sistemik çalışma ciddi pankreatitte
profilaktik antibiyotik ile azalmış mortalite
ile sonuçlanmış, fakat buna enfekte
pankreatik nekroz dahil değildir.¹ • Buna karşılık olarak, 7 çalısmadan oluşan
daha sonraki bir metaanaliz, enfekte
nekrozis insidansında mortaliteye etkisini
saptamamıştır.² • Profilaktik
antibiyotiklerin
faydalarının
[1]Villatoro
E, Bassi C, Larvin M. Antibiotic
therapy for prophylaxis against
infection of pancreatic necrosis in acute
pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD002941.
[2]
değerlendirilmesinde bir diğer bir karışıklık
Bai Y, Gao J, Zou DW, Li ZS. Prophylactic antibiotics cannot reduce infected pancreatic necrosis and mortality in acute necro
.
da, rezistan organizma seçimi ve fungal
[3]
Grewe M, Tsiotos GG, Luque de-Leon E, Sarr MG. Fungal infection in acute necrotizing pancreatitis. J Am Coll Surg 1999; 188
enfeksiyon gelişimiyle ilişkili
.
[4]
olabilmesidir.³⁻⁵ Isenmann
R, Schwarz M, Rau B, et al. Characteristics of infection with Candida species in patients with necrotizing pancreati
.
Profilaktik antibiyotikler
• Farklı kuruluşlar tarafından yayınlanan guidelineların
önerileri birbirinden farklılık göstermektedir.
• - American College of Gastroenterology guidelineları¹
profilaktik antibiyotik kullanımını önermemektedir.
• - American Gastroenterogical Association
guidelineları² profilaktik antibiyotik konusunda kesin
bir öneride bulunmamakta fakat antibiyotik
profilaksisinin, kullanılacaksa, ciddi pankreatik
nekrozlu hastalarda (CT kriterlerine göre >%30
nekrotik gland) sınırlandırılması gerektiğini ve 14
günden daha fazla devam etmemesi gerektiğini
belirtmektedir. • - Italian Association for the study of pancreas
guidelineları CT kanıtlı nekrozu olan hastalarda
antibiyotikleri önermektedir. [1]Banks PA, Freeman ML, Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology.
Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006; 101:2379.
[2]
American Gastroenterological Association (AGA) Institute on "Management of Acute Pancreatits" Clinical Practice a
Profilaktik antibiyotikler
• Spesifik bir antibiyotik grubunun faydalı olup olmadığı
açık değildir. • Randomize kontrollü bir çalısmada, pankreasının en az
%50'sini etkileyen nekrozu olan ciddi akut pankreatitli
60 hasta semptomların başlangıcından 120 saat
içerisinde, 2 hafta boyunca günde 2 defa 400 mg
pefloxacin veya günde 3 defa 500mg imipenem almak
üzere rastgele ayrılmıştır. Mortalite oranının iki grup
arasında belirgin farklılık göstermemesine rağmen,
imipenem tedavisi alanlarda enfekte nekroz oranı
pefloxin alanlarla kıyaslandığında (%10'a %34) belirgin
olarak düşük bulunmuştur.¹ • 5 çalışmadan oluşan metaanalizde, sepsis ve
moralitede azalma olduğu fakat antibiyotiklerle
( imipenem veya meropenem) nekroz gelişiminde
azalma
olmadığı
[1]Bassi
C, Falconi M,
Talamini G, et gösterilmiştir.²
al. Controlled clinical trial ofBuna
pefloxacinrağmen,
versus imipenem in severe
acuteprofilaktik
pancreatitis. Gastroenterology
1998;
115:1513.
imipenem alan hasta alt grubunda enfekte
[2]
nekrozda
azalma
olmuştur. Heinrich
S, Schäfer M, Rousson
V, Clavien
PA. Evidence-based treatment of acute pancreatitis: a look at establish
Perkütan CT guidelı
aspirasyon
• Enfekte pankreatik nekroz şüphesinde
(klinik instabilite veya sepsis gidişatı,
WBC artışı, ateş), gram boyama ve
kültür ile CT guide perkütan aspirasyon
onerilmektedir.¹´² Steril nekroz genelde
antibiyotik gerektirmez ve akut sıvı
koleksiyonu enfeksiyon ya da tıkanıklık
yoksa tedavi gerektirmez.³ [1]Walser EM, Nealon WH, Marroquin S, et al. Sterile fluid collections in acute pancreatitis: catheter drainage
versus simple aspiration. Cardiovasc Intervent Radiol 2006; 29:102.
[2]
Mortelé KJ, Girshman J, Szejnfeld D, et al. CT-guided percutaneous catheter drainage of acute necrotizing pancrea
.
[3]
Forsmark CE, Baillie J, AGA Institute Clinical Practice and Economics Committee, AGA Institute Governing Board. A
Perkütan CT guidelı
aspirasyon
• Stabil hastanın konservatif tedavisinin uzun
süre devam etmesi nekrotik sıvı birikmesine yol
açar bu da nekrotik artıkların temizlenmesi için
ya minimal invaziv endoskopi yapılmasına ya da
perkutan drenaja olanak verir. Bununla birlikte,
>%30 pankreatik nekroz olan bir hastada 1
haftalık ampirik antibiyotik tedavisiyle herhangi
bir iyiye gidiş yoksa ve, başka bir bölgede
enfeksiyon olmaksızın, enfeksiyon gostergeleri
varsa, perkütan CT guided aspirasyon
yapılmaktadır.¹⁻³ Muhtemel enfeksiyon devam
ediyor ve başka odak yoksa perkütan CT guided
aspirasyon
tekrar
[1]Rodriguez
JR, Razo AO, Targarona
J, etedilir. al. Debridement and closed packing for sterile or infected
necrotizing pancreatitis: insights into indications and outcomes in 167 patients. Ann Surg 2008; 247:294.
[2]
Gerzof SG, Banks PA, Robbins AH, et al. Early diagnosis of pancreatic infection by computed tomography-guide
.
[3]
Freeny PC, Hauptmann E, Althaus SJ, et al. Percutaneous CT-guided catheter drainage of infected acute necroti
Perkütan CT guidelı
aspirasyon
• Bakteriyel enfeksiyon kanıtı mevcutsa ,
nekrozektomi yapılması, kültür ve
duyarlılık sonuçlarina göre
antibiyotiklerin değiştirilmesi
önerilmektedir.¹´² (picture1) Aspire
edilen materyal steril ise, 4 ila 6 hafta
geleneksel tedaviye devam
edilmektedir. Sistemik toksisite
bulguları olan hastada, ince iğne
aspirasyonu enfeksiyonu tam anlamıyla
ekarte etmeyeceğinden 5 ila 7 gün
içerisinde aspirasyon tekrarı
gerekebilir.³ [1]Beger HG, Bittner R, Block S, Büchler M. Bacterial contamination of pancreatic necrosis. A prospective
clinical study. Gastroenterology 1986; 91:433.
[2]
Yasuda T, Ueda T, Takeyama Y, et al. Treatment strategy against infection: clinical outcome of continuous regio
.
[3]
Morimoto A, Imamura T, Ishii R, et al. Successful management of severe L-asparaginase-associated pancreatitis
Nekrozektomi
• Nekrozektomi endikasyonları enfekte
pankreatik nekroz ve oral alıma engel olan
karın ağrısı ile birlikte olan steril
semptomatik pankreatik nekroz varlığıdır.
Pankreatik nekroz cerrahi
debridmanı(nekrozektomi) açık cerrahi ya
da minimal invaziv yaklaşım ile (endoskopik
veya perkütan radyolojik)
gerçekleştirilebilmektedir. Randomize
kontrollü bir çalışmada, açık nekrozektomi
ile karşılaştırıldığında, perkütan drenajdan
oluşan minimal invaziv yaklaşım ,
gerektiğinde, açık nekrozektomi ile devam
ettirildiğinde,
pankreatit
ve for
[1]van
Santvoort HC, Besselink MG, nekrotizan
Bakker OJ, et al. A step-up
approach or open necrosectomy
necrotizing pancreatitis. N Engl J Med 2010; 362:1491.
[2] enfekte nekrotik doku olan hastalarda major
Freeman ML, Werner J, van Santvoort HC, et al. Interventions for Necrotizing Pancreatitis: Summary of a Multidis
komplikasyon ve ölüm oranını azaltmıştır.¹
Proteaz inhibitorleri
• Klinik calışmalardaki kanıtlar ve bir
meta analiz sadece ciddi pankreatitli
hastalardaki marjinal faydasını
gösterebildiğinden akut pankreatit
tedavisinde proteaz inhibitörlerinin
rolü belirsizdir.¹⁻⁵
[1]Yasuda T, Ueda T, Takeyama Y, et al. Treatment strategy against infection: clinical outcome of continuous
regional arterial infusion, enteral nutrition, and surgery in severe acute pancreatitis. J Gastroenterol 2007;
42:681.
[2]
Morimoto A, Imamura T, Ishii R, et al. Successful management of severe L-asparaginase-associated pancreatitis b
.
[3]
Takeda K, Matsuno S, Sunamura M, Kakugawa Y. Continuous regional arterial infusion of protease inhibitor and a
.
[4]
Imaizumi H, Kida M, Nishimaki H, et al. Efficacy of continuous regional arterial infusion of a protease inhibitor and
.
İlişkili Durumların Tedavisi
• Pankreatit tedavisine ek olarak, akut
pankreatit tedavisinde amaç safra
taşı veya hipertrigliseridemi gibi altta
yatan predispozan faktörleri ve
splenik ven trombozu ve abdominal
kompartman sendromu gibi
komplikasyon risklerini ortadan
kaldırmaktır. İlişkili Durumların Tedavisi
• Safra taşı pankreatiti
- ERCP
- kolesistektomi
• Safra çamuru
• Hiperkalsemi
• Splenik ven trombozu
• Abdominal kompartman sendromu
Safra taşı pankreatiti
• Önceki önerilere ek olarak, safra taşı
pankreatiti spesifik bir terapotik
değerlendirme gerektirir. Bu
hastalıkta, pankreatitin sorumlusu
safra yolları ya da ampulla vaterideki
obstruktif taşlar olmaktadır. Endoskopik retrograd
kolanjiopankreatografi
• Safra kesesi taşlarini almak icin papillotomi
veya cerrahi müdahale ile erken endoskopik
retrograd kolanjiogram (ERCP) safra taşı
pankreatiti sıklığını azaltabilmektedir.¹ Birçok
çalışma erken endoskopik papillotomi akut
biliyer pankreatitli hastalarda faydalı olduğunu
ileri sürmektedir.²⁻⁴ Endoskopik papillotomi
safra taşı pankreatiti olan hastalarda
gelişebilecek post ERCP pankreatit riskini
azaltmak için yerleştirilen plastik biliyer
stenttir. • Genel olarak, ERCP persistan safra yolları taşı
şüphesi olan hastalarda ilk 72 saatte
uygulanmalıdır.⁵ (noninvaziv görüntülemede
görünen ana safra kanalı taşı, persistan olarak
dilate ana safra kanalı, sarılık veya artmış
karaciğer enzimleri)
[1]Rünzi M, Saluja A, Lerch MM, et al. Early ductal decompression prevents the progression of biliary pancreatitis: an experimental study in the
opossum. Gastroenterology 1993; 105:157.
[2] Fan ST, Lai EC, Mok FP, et al. Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy. N Engl J Med 1993; 328:228.
[3]
van Santvoort HC, Besselink MG, de Vries AC, et al. Early endoscopic retrograde cholangiopancreatography in predicted severe acute biliary pancreatiti
.
[4]
Petrov MS, van Santvoort HC, Besselink MG, et al. Early endoscopic retrograde cholangiopancreatography versus conservative management in acute bi
[5]
ERCP
• Kolanjit yoksa ya da persistan ana safra yolu
taşı varlığında, erken ERCP (24 ila 48 saat
içerisinde) tartışmalıdır. 3 meta analiz ve bir
çok merkezli calışma birbirinden farklı sonuçlar
elde etmiştir.¹⁻⁴ 2 meta analizde kolanjiti
olmayan hastalarda erken ERCPnin hastalığın
ciddiyetinden bagımsız olarak öngörülen
komplikasyon ve mortalite riskinde belirgin
azalmaya yol açmadığı gösterilmiştir.²´⁴ 720
hastayı kapsayan 5 prospektif randomize
çalışmadan oluşan bir meta analizde, erken
[1]van Santvoort HC, Besselink MG, de Vries AC, et al. Early endoscopic retrograde
ERCP, komplikasyonları azaltmış fakat ciddi
cholangiopancreatography in predicted severe acute biliary pancreatitis: a prospective multicenter study.
Ann Surg
2009; 250:68.
pankreatitte
mortaliteyi azaltmamıştır; hafif
[2]
fayda
Petrov pankreatitte
MS, van Santvoort HC, Besselink
MG, etgözlemlemiştir.³
al. Early endoscopic retrograde cholangiopancreatography versus c
.
[3]
Moretti A, Papi C, Aratari A, et al. Is early endoscopic retrograde cholangiopancreatography useful in the managem
.
[4]
ERCP
• Eşlik eden kolanjit, persistan anormal
veya artan karaciğer fonksiyon testleri
varliginda erken ERCP 24 ila 48 saat
içerisinde önerilmektedir. (ana safra
yollarında taş varlığına işaret eder) Persistan safra kanalı taşları, kolanjit,
persiste eden anormal karaciğer testleri
ya da artan karaciğer enzimleri
yokluğunda, biliyer pankreatitli
hastalarda kolesistektomi öncesi ERCP
yapılabilmektedir. ERCP
• ERCP ihtiyacını belirlemek için
endoskopik ultrason ya da manyetik
rezonans kolanjiopankreatogram
(MRCP), laparoskopik kolesistektomi ve
intraoperatif kolanjiograma zamaninda
olanak saglayacak klinik olarak etkin
düzelme göstermeyen hastalarda,
gebelerde, zor ERCP riski olan
hastalarda (değişik cerrahi anatomi ya
da koagulopati) ya da ana safra
kanalında taş bulunması riski orta
derecede ise, ve hasta yakın gelecekte
kolanjiogram ile kolesistektomiye uygun
bir aday değilse yapılmalıdır. Kolesistektomi
• Safra taşı olan tüm hastalarda kolesistektomi
iyileşmeden sonra yapılmalıdır. Kolesistektomi
yapılmazsa 6 ila 18 hafta arasında %25-30
rekurren akut pankreatit, kolesistit ya da
kolanjit gelişme riski vardır.¹ Rekurren
pankreatit riski sfinkterotomi yapılmayan
hastalarda en yüksektir. • Hafif derecede pankreatiti olan hastalarda,
genelde iyileşmeyi takiben yedi gün sonra
kolesistektomi yapılabilmektedir.² Hafif
derecede safra taşı pankreatiti olan 50 hasta ile
yapılan randomize prospektif çalışmada, ilk 48
saatte kolesistektomi yapıldığında, ağrı ve
[1]Hernandez V, Pascual I, Almela P, et al. Recurrence of acute gallstone pancreatitis and relationship
withlaboratuvar
cholecystectomy or endoscopic
sphincterotomy. Am
J Gastroenterol 2004; 99:2417.sonra
degerlerinin
düzelmesinden
[2]
kıyasla
kısa hastane
yatışı
ile
Uhlyapılanlara
W, Müller CA, Krähenbühl
L, et al. Acutedaha
gallstone pancreatitis:
timing of laparoscopic
cholecystectomy
in m
. sonuçlanmıştır.³ [3]
Aboulian A, Chan T, Yaghoubian A, et al. Early cholecystectomy safely decreases hospital stay in patients with
Kolesistektomi
• Diğer yandan, ciddi nekrotizan pankreatit olan
hastalarda, artmış enfeksiyon riskinden ötürü
kolesistektomiyi en azından 3 hafta ertelemek
mantıklıdır.¹ Sfinkterotomi sonrası kolesistektomi yaşlı
hastalarda tartışmalıdır.² Eger ana safra yollarında taş olasılığı yüksekse,
terapotik ( sfinkterotomi, taş alınmasi) müdahale
gerekeceğinden preop ERCP en iyi yöntemdir. Diğer
taraftan, persistan ana safra kanalı taş olasılığı
düşükse, ERCP sebebiyle oluşabilecek morbiditenin
önüne geçmek için kolesistektomi esnasında
intraoperatif kolanjiogram tercih edilebilir. Ana safra
kanalı taşlarını dışlayabilecek diğer görüntüleme
yöntemleri MRCP ve EUStur.³ Preoperatif ERCP ana
[1]Uhl W, Müller CA, Krähenbühl L, et al. Acute gallstone pancreatitis: timing of laparoscopic
safra kanalında
taş
veya
olanlara
uygulanabilir. cholecystectomy
in mild and severe
disease.
Surg çamur
Endosc 1999;
13:1070.
[2]
Laws HL, Kent RB 3rd. Acute pancreatitis: management of complicating infection. Am Surg 2000; 66:145.
[3] Calvo MM, Bujanda L, Calderón A, et al. Role of magnetic resonance cholangiopancreatography in
patients with suspected choledocholithiasis. Mayo Clin Proc 2002; 77:422.
Safra çamuru
• Safra çamuru olan çoğu hasta asemptomatiktir. Ancak
akut pankreatiti olup buna neden olacak belirgin
sebep bulunmayan %20 – 40 hastada sıklıkla safra
çamuru mevcuttur. Ultrasonda safra çamuru safra
kesesinin en alt bölgesinde hareketli, düşük
amplitüdlü ekojenitesi olan, gölgelenme vermeyen bir
tabaka olarak görülür. Pankreatit atağı geçiren ve
safra çamuru olan hastalarda tekrar etme riski yüksek
olduğundan kolesistektomi önerilir.¹´²
• Pankreatit, safra çamuru veya mikrokristalleri olan
hastalarda müdehalenin pankreatit ataklarını
önlediğine dair herhangi bir randomize çalışma
[1]Eckerwall
GE, Tingstedt BB,
Bergenzaun PE,
Andersson
RG. Immediate
oralçamurunun
feeding in patients with mild
olmamasına
rağmen
2
çalışmada
safra
acute pancreatitis is safe and may accelerate recovery--a randomized clinical study. Clin Nutr 2007;
pankreatite neden olduğu ve müdehale ile bunun
26:758.
[2] Moraes
JM, Felga GE, Chebli LA,
et al. A full solid diet as the initial meal in mild acute pancreatitis is safe
önlenebileceği
gösterilmiştir.
and result in a shorter length of hospitalization: results from a prospective, randomized, controlled, doubleblind clinical trial. J Clin Gastroenterol 2010; 44:517.
[3] Ros E, Navarro S, Bru C, et al. Occult microlithiasis in 'idiopathic' acute pancreatitis: prevention of
relapses by cholecystectomy or ursodeoxycholic acid therapy. Gastroenterology 1991; 101:1701.
[4] Lee SP, Nicholls JF, Park HZ. Biliary sludge as a cause of acute pancreatitis. N Engl J Med 1992; 326:589.
Safra çamuru
• 86 hastalık prospektif bir çalışmada 31'i
idiyopatik sebebe bağlı akut pankreatitli
hastaların 23'ünde (%73) USG'de safra
çamuru görülmüş ve/veya biliyer
mikroskopide kolesterol monohidrat ya
da kalsiyum bilirubinat taşları
görülmüştür.¹ Safra çamurunun tek
bulgu olduğu 21 hastadan 10 tanesi
kolesistektomi veya papillotomi ile
tedavi edilmiş ve müdehale edilmeyen
11 hastaya göre 7 yıllık takiplerde daha
nadir akut pankreatit atağı geçirmiştir.
[1]Lee SP, Nicholls JF, Park HZ. Biliary sludge as a cause of acute pancreatitis. N Engl J Med 1992;
326:589..
Safra çamuru
•
Başka bir çalışma idiyopatik akut pankreatit atağı geçiren
51 hastada safra drenajının faydasını değerlendirmiştir.¹
%67 hastada kolesterol monohidrat kristali kümeleri,
kalsiyum bilirubinat granülleri ve/veya kalsiyum karbonat
mikrosferolitleri görülmüştür. Kolesistektomide safra
kesesinin incelenmesi veya sonraki 12 ayda yapılan seri
USG takipleri, açıklanamayan pankreatiti olan hastaların
%73'ünde safra çamuru veya mikrolitiazis olduğunu
göstermiştir. Taşların ursodeoksikolik asit(UDCA) ile
eritilmesi veya kolesistektomi yapılması atakları önlemiş,
opere edilmeyen yada UDCA'dan fayda görmeyen
hastalarda pankreati atakları tekrarlamıştır.
[1]] Ros E, Navarro S, Bru C, et al. Occult microlithiasis in 'idiopathic' acute pancreatitis: prevention of
relapses by cholecystectomy or ursodeoxycholic acid therapy. Gastroenterology 1991; 101:1701
Hiperkalsemi
• Hiperkalsemi akut pankreatitin nadir
sebeplerindendir. Eğer mevcutsa
tedavide hedef serum kalsiyum
düzeylerini normale çekip altta yatan
sebebin tespit edilmesidir. Laktatlı
ringer solüsyonlarında 3mEq/L
kalsiyum bulunduğundan
hiperkalsemili hastalarda
kontraendikedir, bu hastalarda sıvı
resüsitasyonu için normal salin tercih
Splenik ven trombozu
• Akut pankreatiti olan hastaların %19'unda
görüntüleme ile splenik vende tromboz görülür.¹
• Tedavi altta yatan pankreatite yönelik olmalıdır çünkü
efektif tedavi ile tromboz spontan olarak çözülür. Eğer
pıhtı portal veya superior mezenterik vene doğru
uzanıyor ve hepatik dekompansasyon veya barsak
perfüzyonunda bozulmaya neden oluyorsa
antikoagülasyon gerekir. Ancak bu tedavi pankreatik
nekrozun veya sıvı kolleksiyonunun içine gelişebilecek
bir kanama riski açısından dikkatle seçilmelidir.
• Varis kanaması gibi komplikasyonlar nadir olduğundan
(kronik pankreatitin aksine) proflaktik splenektomi
önerilmez.²
[1]Mortelé KJ, Mergo PJ, Taylor HM, et al. Splenic and perisplenic involvement in acute pancreatitis:
determination of prevalence and morphologic helical CT features. J Comput Assist Tomogr 2001; 25:50.
[2] Heider TR, Azeem S, Galanko JA, Behrns KE. The natural history of pancreatitis-induced splenic vein
thrombosis. Ann Surg 2004; 239:876.
Abdominal Kompartman
Sendromu
• Ciddi pankreatiti olan hastalar intraabdominal
hipertansiyon ve abdominal kompartman
sendromu açısından yüksek riske sahiptir. Akut
pankretiti olan hastalarda abdominal
kompartman sendromu gelişmesine katkısı olan
faktörler arasında agresif sıvı resüsitasyonuna
bağlı doku ödemi, peripankreatik inflamasyon,
assit ve ileus bulunur.¹ Abdominal kompartman
sendromu visseral organ iskemisi ve doku
nekrozuna neden olan yaşamı tehdit edici bir
komplikasyondur. Abdominal kompartman
sendromu intraabdominal basınç 21 mmHg'nın
üzerine çıkınca gelişir. YBÜ'de yatan hastalar
seri mesane
içi basınç
ölçümü
ile potansiyel
[1]Radenkovic
DV, Bajec D, Ivancevic
N, et al. Decompressive
laparotomy
with temporary abdominal
closure versus percutaneous puncture with placement of abdominal catheter in patients with abdominal
abdominal kompartman semdromuna karşı
compartment syndrome during acute pancreatitis: backgroun
[2] takip
De Waele JJ,edilmelidir.²
De Laet I, Kirkpatrick AW, Hoste E. Intra-abdominal Hypertension and Abdominal
Compartment Syndrome. Am J Kidney Dis 2011; 57:159.
Abdominal Kompartman
Sendromu
• Abdominal kompartman sendromu gelişen hastaların
çoğu hasta görünümde ve ilişki kuramayacak
durumdadır. Semptomlarını ifade edebilecek az sayıdaki
hasta halsizlik, yorgunluk, baş dönmesi, dispne, karında
şişkinlik veya karın ağrısından şikayetçidir. Abdominal
kompartman sendromu olan hastaların neredeyse
hepsinde gergin, distandü bir karın vardır. Progresif
oligüri ve solunum desteği gereksiniminde artış olması
da sıklıkla görülür. Diğer bulgular arasında hipotansiyon,
taşikardi, artmış juguler venöz basınç, juguler venöz
distansiyon, periferik ödem, batında hassasiyet veya
akut pulmoner dekompansasyon bulunur. Ayrıca soğuk
cilt, bilinçte bulanma , huzursuzluk veya laktik asidoz
gibi hipoperfüzyon bulguları da görülebilir.
• Abdominal kompartman sendromu tanısı kesinleşirse
kateter ile perkutanöz olarak veya cerrahi yoldan
[1]Cheatham ML, Malbrain ML, Kirkpatrick A, et al. Results from the International Conference of Experts
endikasyonu
doğar.¹
ondekompansasyon
Intra-abdominal Hypertension and
Abdominal Compartment
Syndrome. II. Recommendations.
Intensive Care Med 2007; 33:951.
Abdominal Kompartman
Sendromu
• Cerrahi dekompansasyon gereken
ciddi pankreatitli hastalarda tipik
olarak orta hat laparatomi uygulanır.
Dekompresif laparotomi ardından
açık cerrahi gereksinimi kalmayana
kadar batın geçici olarak kapatılır.
Batın daha sonra primer olarak veya
deri greftleri ile onarılır.
Özet ve öneriler
• Akut pankreatit iki ana kategoriye ayrılmaktadır:
ödematöz, interstisyel ya da hafif pankreatit veya
nekrotizan- ciddi akut pankreatit. Tedavi durumun
ciddiyetine göre değişmektedir. • Hafif pankreatitte birkaç gün boyunca ağrı kontrolü,
elektrolit ve metabolik bozukluklarının düzeltilmesi ve
oral alımın durdurulmasını içeren destekleyici tedavi
yapılmaktadır. Hastaların çoğunda daha ileri tedavi
ihtiyacı olmamakta, 3 ila 7 gün içerisinde iyileşme
gerçekleşmekte ve oral alıma geçilebilmektedir. • Ciddi pankreatitte, YBÜ takibi ve pulmoner, renal,
dolaşım ve hepatobilyer fonksiyon takibi sistemik
sekel oluşumunu en aza indirgeyebilmektedir. Özet ve öneriler
• Genelde baskın olan semptom karın ağrısıdır. Uygun
ağrı kontrolü, genelde hasta kontrolünde olan analjezi
pompası yoluyla verilen meperidin ve fentanyl gibi
intravenöz opiat kullanımını gerektirmektedir. • Hafif pankreatitli hastalarda, iyileşme genelde hızla
gerçekleşmekte ve nutrisyon desteği başlanmasına
gerek kalmamaktadır. Ağrı azaldıktan itibaren hafif
diyet başlanabilmektedir.
• Ciddi pankreatitli hastalarda endoskopik veya
radyolojik olarak yerleştirilmiş nazojejunal tüp
aracılığıyla ilk 72 saatte erken enteral nutrisyon
onerilmektedir. (grade 1B). İlk 48-72 saatte hedef
değere ulaşılamadıysa ve ciddi pankreatit durumu
düzelmediyse, parenteral nutrisyon desteği
sağlanmalıdır. Özet ve öneriler
• Akut nekrotizan pankreatitte, pankreatik enfeksiyon
gelişimi morbidite ve mortalitenin en sık sebebidir.
Pankreasın >%30'unu kapsayan nekroz alanı olan
hastalarda profilaktik imipenem ve meropenem
önerilmektedir(Grade 2C). Ancak, rutin antibiyotik
kullanımı tüm guidelinelarda onerilmemektedir ve
enfeksiyonun klinik ve mikrobiyolojik kanıtı olmadıkça
antibiyotik kullanımının bekletilmesi de yanlış değildir. • Klinik ve CT bulgularına dayanarak, direkt perkütan
aspirasyon, antibiyotik tedavisi ve gerekliliği halinde
minimal ya da açık cerrahi debridman için algoritm 1
onerilmektedir. (grade 2b) • Safra taşı pankreatitinde, kolanjit ve kolestaz
dusunulenlerde erken ERCP ve sfinkterotomi
önerilmektedir. (Grade 1B). Safra taşı pankreatitli tum
hastalarda kolesistektomi iyileşme gerçekleştikten
sonra yapılmalıdır. resuscitationn
Clinical, laboratory and
severity scoring system
mild
severe
Contrast enhanced
CT/MRGI
Less than 30 percent
necrosis and CT severity
>
30 percent necrosis
and/ or CT severity
index (Balthazar score
index (Balthazar
Conservative
theraapy
score
<
7
>
7
Aggressive IV hidration and antibiotics*, enteral
nutrition or TPN if enteral not tolerated
No improvement
improvement
Continue antibiotics for 7-10
days, enteral nutrition/TPN
CT guided aspiration
deterioration
infected
Change antibiotics appropriately;
attempt to wait for 3 to 4 weeks from
onset
Supportive care; elective
surgery if no improvement
sterile
No improvment
Organized collection
Percutaneous/ endoscopic
/ laparoscopic drainage and
debridement
Diffuze collection
Minimal Access or surgical
debridement
Teşekkürler