Etanol - Acilci.Net

Alkollerle olan
Zehirlenmeler
Tintinalli © 2011
Prof.Dr.Arzu Denizbaşı
Alkoller
Etanol
Isopropanol
Metanol
Etilen glikol
Kendisi toksik
Metaboliti toksik
• Etanol
• Isopropanol
• Metanol
• Etilen glikol
En sık
Daha az zararlı
GI iritan
Vaka 1
• 72 yaşında erkek hasta.
• Şuur kaybı nedeniyle ambulans ile acil servise
getirildi.
• Evde kızı tarafından yerde baygın yatarken bulunmuş.
• DM ve KKY hastası
• Her gün bir büyük rakı içiyormuş
• Kan alkol düzeyi: 300 mg/dl
Vaka 2
• 17 yaşında erkek hasta
• Uykuya eğilim, bulantı, kusma şikayetleri ile
arkadaşları getirdi.
• ÖSS sonucunu kutlamak için bir büyük şişe şarap
içmiş.
• Kan alkol düzeyi: 300 mg/dl
Etanol
• En sık intoksikasyon nedeni
• ABD’de ölümlerin %3’ünün nedeni
• İçkilerin dışında,
– ağız yıkama solusyonları (%75),
– kolonya (%40- 60)
– bazı ilaçlarda (%0.4- 65)
Etanol
• 1 küçük kutu bira - %2-%5 etanol hacmen (355 cc) =
17,75 gr etanol
• 1 kadeh şarap - %10-%20 etanol hacmen (148 ml) =
15 – 30 gr etanol
• 1 shot tekila - %40 alkol hacmen (44 ml) = 22 gr
etanol
Vaka 1
• Hastanın monitorizasyonunda hızlı geçişli atrial
fibrilasyon saptandı.
• Kardiyak enzimlerinde ise Troponin T enzimi
pozitifleşmiş idi.
• Osmolar açığı yüksek ve kan şekeri: 56 mg/dl
• Nörolojik olarak hasta konfüze, dezoryente idi. GKS:
13/15
Vaka 2
• Hasta monitorizasyonunda hızlı sinus taşikardisi
saptandı.
• TA: 80/50 mmHg
• Acil serviste hasta öğürtü ile beraber kan kusmaya
başladı.
• Nörolojik olarak ağlama ve küfretme atakları olan
hasta kendine takılı olan IV sıvıyı çıkartmaya çalıştı.
Etanol
• Acil hastalarının %15- 40 oranı alkollüdür.
• Akut intoksikasyon, intoksikasyon ile değil, daha
sıklıkla travma ile başvurur.
• Tolerans nedeni alkol kan düzeyi intoksikasyon
düzeyini net göstermez.
• 400 mg/dl’ye dek bulgu olmayabilir.
Etanol
• Hızla emilir, 30-60 dk.da kan düzeyleri maksimumdur
• Midede yiyecek olması emilimi ve tepe noktaya
ulaşmayı geciktirir
• Mide duvarında gastrik alkol dehidrojenaz enzimi ile
bir kısmı yıkılır
– Bu enzim erkeklerde >>> kadınlarda
Metabolizma
• Etanolun % 10’u akciğer, idrar ve terle; %90 KC atılır
• KC’de asetaldehide dönüşür.
– Alkol (alkol DH ile) asetaldehide döner.
– Asetaldehit (asetaldehid DH ile) metabolize olur.
– Mikrozomal alkol oksidasyon sistemi (MEOS) – kronik
alımda
KARDİOVASKÜLER ETKİLER
• Periferik vazodilatasyon → flushing →
• Periferik ısı ve sıvı kaybı → Dehidratasyon →
• Ortostatik hipotansiyon → Refleks taşikardi
• Atrial fibrilasyon ve atriovetriküler blok
• Anjina pektoris
• KKY ve sol ventrikül disfonksiyonu
• Kardiyomiyopati (kronik)
• Sistemik emboli, ani kardiyak ölüm
SOLUNUM SİSTEMİNE ETKİLERİ
• Solunum depresyonu, solunum yetmezliği
• Pneumonitis ve pulmoner ödem
• Etanol buharı
– farenjit ve astımın alevlenmesine neden olabilir
NÖROLOJİK ETKİLERİ
AKUT :
•
•
•
•
•
•
Konfüzyon, ataxi, emosyonel labilite
Perseküsyon ve duyu bozuklukları
Baş dönmesi atakları
SSS depresyonu ve koma
Çocuklarda hipoglisemiye bağlı kasılma atakları
Çocuklarda letharji ve hipotoni
NÖROLOJİK ETKİLERİ
• KRONİK :
– Wernicke ensefalopatisi
– Korsakof psikozu
– Bağımlılık, yoksunluk
– Kronik serebellar sendrom
– Periferal nöropati
• YOKSUNLUK:
– Delirium tremens
– Titreklik ve kasılmalar
OKÜLER ETKİLER
• Göz hareketlerin bozulması;
– Diplopi, nistagmus, görme netliği ve performansı azalır,
• Nadir etkiler;
– Akut zehirlenmede geçici körlük,
• Ambliyopi
• Fetal alkol sendromu;
– Pitozis, strabismus, miyopi, amblyopi, optik disk solukluğu.
DİĞER ETKİLERİ
• GIS:
–
–
–
–
Bulantı, kusma,
GİS kanaması,
Karın ağrısı
Diyare
• ENDOKRİN :
–
–
–
–
Hipoglisemi
Hiperglisemi
Hiperamilazemi,lipid metabolizması değişiklikleri.
Adrenal Hiperkortizolizm
• KARSİNOJENİTE :
– Özefagus ve karaciğer karsinomları
Tanı
•
•
•
•
•
Etanol intoksikasyonu saatler içerisinde açılır
Zaman içerisinde açılmayan bilinç bulanıklığında mutlaka başka sebepler
aranmalı
Bilinç bulanıklığı ile gelen tüm hastalarda
– Yatakbaşı parmaktan glukoz
– Kan etanol düzeyi
Başka bozukluk şüphesi olmayan hafif intoksike vakalarda hiçbir tetkik
gerekli değil
Horizontal bakış nistagmusunun kan etanol düzeyiyle direk ilişkisi var
– 80 mg/dl %70-80 korele
– >100 mg/dl %80-90 korele
Yüksek anyon açığı olan asidozlar
•
•
•
•
•
Alkol
Etilen glikol
DKA
Paraldehit
INH
•
•
•
•
•
ASA
Fe
Laktik asidoz
Fenformin
Üremi
TOKSİSİTE DOZU
• %95-99’luk etanol’den 1 ml/kg alımda
Kan düzeyi 100-150 mg/dl
• İntoksikasyon: Kan düzeyi 150-300 mg/dl ulaşınca
toksik semptomlar başlayabilir.
• Ölüm dozları
– Yetişkin : 5-6 gr/kg
– Çocuk : 3 gr/kg
Kan Ethanol
Düzeyi
İntoksikasyon Miktarı
•
700 mg / dl
Ölümcül. Bilinç kaybı, refleks ↓↓, respiratuar yetmezlik
•
400 mg / dl
Şiddetli zehirlenme: Hipotermi, hipoglisemi, kas
kontrolünde bozulma, kasılma nöbetleri
•
300 mg / dl
Orta-şiddetli: Konuşma ve görme bozukluğu,
duyu kaybı
•
200 mg / dl
Orta : Sendeleyerek yürüme, bulantı kusma,
mental konfüzyon
•
150 mg / dl
Yasal intoks-sınırı : Düşünce sürecinde bozulma
•
100 mg / dl
Hafif-orta : Reaksiyon zamanı yavaşlar.
Duyu yeteneği değişir. Araba sürme bozulur.
•
50 mg / dl
Hafif : İnhibisyon azalır, sessiz inkoordinasyon
Etanol- Tedavi
• Ana amaç klinik olarak stabil olana dek hastayı
gözlemektir.
• ABC ve sıvı + DONT (dektroz, oksijen, nalokson,
tiyamin)
• Hipoglisemi tedavisi
• Birlikte alınmış ilaçlar (en sık kokain).
– İki ilaç birden alındığı zaman ani ölüm riski 20 kat
artar.
• İntoksikasyonda yüksek anyon açığı asidozu olabilir.
Etanol tedavisi
• Beslenme bozukluğu olan alkoliklerde IV multivitamin
verilmesi gerekli olabilse de rutin uygulamanın gereği
yok (sarı serum, muz torbası)
• Sıvı verilmesi alkol eliminasyonunu arttırmaz, ağır
dehidratasyon yoksa sadece sıvı vermek için IV yol
açmanın manası yok
• Bulantı, kusma varsa belki
Taburculuk
•
•
•
•
•
Sadece atanol intoks olanlar acilde gözlenmeli
Yatış genellikle gerekmez
Aracına binmesine izin verilmemeli
Araç kullanabilmesi için 20’nin altına düşmesi lazım
Hangover sendromu
Vaka 1
• Hastada ölümcül kardiyak ritim olarak nabızsız VT
gelişti.
• ABC desteği ve IV tedavi desteğine rağmen
kardiyak arrest gelişti.
• 17. dakikada hastanın ritmi AF’ ye döndü ve hasta
YBÜ’ ne devredildi.
• Hasta YBÜ’ de 2 saat sonra EX oldu.
Vaka 2
• Hastanın ajitasyonu yaklaşık 1 saat sürdü. Hasta
sonunda uykuya daldı.
• Yaklaşık 6 saat acilde gözlem odasında monitorize
halde uyudu.
• Monitorde arada supraventriküler ekstrasistoller
saptandı.
• Evine taburcu oldu.
Isopropanol
• İsopropil alkol evlerde temizlikte, endüstride çözücü
ve dezenfektan olarak kullanılır (Antifreeze).
• İntoksikasyon
– oral
– inhalasyon
• Metanol ve etilen glikolün metabolitleri gibi göz,
böbrek, kardiak ve metabolik foksisiteye sebep
olmaz.
• Isopropranol güçlü CNS depresyonu yapar
– etanolden 4 kat daha fazla
Isopropanol
• Berrak, uçucu, acı, yakıcı, aromatik kokulu bir likit.
• Hızlı absorbe olur. %80’i ilk 30 dk.’da tamamı ise 2
saat içinde absorbe olur.
• Böbrekler absorbe edilen dozun %20-50’sini
değişmeden atar
• Esas metabolizma KC’de asetona dönüşümle olur.
Isopropanol - Klinik
• Klinikte alkol intoksikasyonuna benzer ama daha
uzun sürelidir.
• Nefeste etanol yerine aseton kokusu
• Asetona bağlı olarak CNS depresyonu gelişir.
– Etanolün 2 katı kadar
• Ciddi gastrik iritan
– GIS etkileri, karın ağrısı, N/V
• Kardiyovaskuler yan etkiler
– HipoT (nadir) ama varsa mortalite ↑↑
Isopropanol - Tanı
• Nefeste koku (ketozis)
• Ancak DKS’daki gibi asetoasetat ya da βhidroksibütirata şantlaşmaz – asidoz görülmez
• Ko-ingestan maddeye bağlı değilse asidoz beklenmez
• Asidozsuz ketoz - patognomonik
Isopropanol - Tanı
• Aseton yüksüzdür, anyon açıklığını arttırmaz
• Metabolik asidoz da yok, KŞ normal
• Osmolar açık artışı (> 10 mOsm)
– Osm = 2 Na + BUN/2.8 + Glukoz/18
– Kan isopropil alkol seviyesinde 1 ög/dl artıl osmolariteyi 0,17
mOsm/kg arttırır
• Psödo-renal yetmezlik
– Kr ↑↑, BUN (N)
– Aslında Kr ↑ değil, kalorimetrik Kr ölçümüyle aseton etkileşiyor
– Her 100 mg/dl aseton ↑ Kr 1 mg/dl ↑
• CK kontrol et
– Koma ile tetiklenen rabdomiyoliz?
Isopropanol - Tedavi
•
•
•
•
•
•
ABC (etanol gibi)
Gastrik lavaj ilk 2 saatte
Aktif kömür etkisiz
SSS ve solunum takibi
Hemodiyaliz (bazıları >400 sınırı koyar)
Alımdan 6 saat sonra hala stabil olan hastaların koma
ihtimali düşüktür (hızlı emilimden dolayı)
Vaka 3
• 26 yaşında bayan hasta metanol alımından 36 saat
sonra hastaneye başvurdu.
• Şikayeti mental durum değişikliği ve görmede
bulanıklık.
• Hipotermik, taşikardik, taşipneik.
• GKS: 8/15
• Hasta entübe edildi
Vaka 3
•
•
•
•
•
•
Lökosit: 30,800/L; hemoglobin, 18.3 g/dL;
Na: 135 mEq/dL; K: 5.5 mEq/dL;
BUN, 21 mg/dL; Kr: 1.3 mg/dL;
Anyon açığı: 25; osmolal açık: 146
Metanol, 86 mg/dL;
(Aspirin, asetaminofen, etilen glikol, isopropil alkol):
negatif
• Arteryal kan pH: 6.79.
Vaka 3
• Hasta entübe edildikten sonra hemodiyaliz ve etanol
tedavisi uygulandı.
• Okuler ve nörolojik semptomlar düzelmediği için
kranyal BT çekildi.
• Metanol alımına bağlı putamende nekroz saptandı.
Hasta esansiyel tremor ile taburcu edildi.
Metanol
•
•
•
•
•
Metil alkol – sahte rakı
Pencere temizleyiciler
Antifrizler
Boya ve yağ çözücüler
Yakıtlarda oktan artırıcı olarak
Toksisite
• Toksisite metanol içeren alkollu içki alımı (viski, rakı)
veya ;
• Metanol içeren temizlik malzemelerinin içilmesi
sonucu gelişmektedir
Farmakoloji
• Renksiz , keskin kokulu bir sıvı
• 30-90 dk içinde tümü emilmektedir.
• Çoğunlukla oral alım sonrası nadir olarak inhalasyon
ve cilt emilimi ile toksisite oluşabilmektedir.
• Alım sonrası en çok böbrekler , karaciğer ve GİSte
birikir.
• Vitröz humor ve optik sinirde yüksek
konsantrasyonlara ulaşır.
• Formik asit ana toksik maddedir, anyon açıklıklı
metabolik asidoz ve optik toksisitenin
ana sebebidir
Toksisite
Retinada formaldehit
optik papillit ve retinal ödem, körlük
• Kronik alkolizmde folat eksikliği olduğu için duyarlılık
artmaktadır.
Klinik
• Toksik etkiler alım sonrası 12 – 18 saatlerde ortaya
çıkabilir.
• Etanol ile beraber alındıysa bu süre daha da uzar.
• İki ana komplikasyonu:
– Optik nöropati
– Putamen nekrozu (%13,5)
Klinik
• SSS depresyonu – komatöz olabilir
• Görme bozukluğu (12-24 saat sonra)
• Artmış anyon açıklı metabolik asidoz (40 dk - 72 saat
arası, doza bağlı)
• Erken dönemde etanol intoksa benzer
• Akut batın düşündürecek kadar karın ağrısı ve
muayene bulgusu verecek iritasyon yapabilir
Klinik
• Görme bozuklukları – retrolaminer optik sinirde
miyelin hasarı yapar, Müller hücrelerini hedefler
–
–
–
–
Çift görme
Fotofobi
Bulanık görme
‘stepping out into a snowstorm’ – kar fırtınasında yürür
gibi
• Muayene bulgusu olarak
–
–
–
–
Nistagmus
Dilate pupil
Retinal ödem
Optik atrofi , hiperemi (18-48 saat)
Laktik asidoz
Laktat üretimi
↑↑
Oligodendrosit
miyelin hasarı
Formik asit
hücre içine
daha kolay
girer
Klinik
• BT ‘ de
– Bazal gangliada infarkt alanları
• Pankreatit - amilaz düzeyi yükselmesi sık
• Hipotansiyon ve bradikardi geç bulgular olarak ortaya
çıkabilir
Tanı
• Hikaye
• Klinik bulgular
• Artmış anyon açıklı metabolik asidoz
– Anyon açıklığı = Na – (HCO3 + Cl ) (n=6-10 mEq/L)
– HCO3 < 5 mEq/L, pH < 7,0 + kompansatuvar
takipne bildirilmiş
• Artmış osmolar açık (N osmol açıklığı <10; >>10=açık)
– Normal osmolalite 285 ± 5 mosm/L’dir.
• N anyon açıklığı metanol intoksu ekarte ettirmez (1224 saat)
Tanı
• Kanda metanol düzeyi takibi
– Normal düzey <0,05mg/dl
– >20 mg/dl toksisite
– >50 mg/dl ciddi SSS toksisitesi
– 150 – 200 mg/dl fatal
Tedavi
• Şüphe halinde ampirik tedavi
• Beraberinde etilen glikol alımı genellikle ekarte
edilemez
• ABC + DONT
– Solunum depresyonu ve bilinç bozukluğu olan hastalarda
havayolunun korunması en önemli girişimdir
•
•
•
•
•
IV damar yolu
Glukoz içeren mayi takılması
Tiamin, Nalokson, Piridoksin
Gastrik lavaj – 30-60 dk.da geldiyse, yoksa gerek yok
Aktif kömür - gereksiz
1. M.Asidozun düzeltilmesi
1. NaCHO3 asidozun önlenmesinde kullanılır ve
göz toksisitesinde tedavi edici etkiye sahiptir
– Formik asidin renal atılımını arttırır
– Ph <7,20 => mutlak endikasyon
– Hedef pH 7,45-7,50
– 1-2 mEq/kg boluslar
– 150 mEq/L idame %5Dex içinde
2. ADH enzim blokajı
• Etanol alkol dehidrojenaz enzimi üzerinden
metanolle kompetisyona girer
• Etanol endikasyonları
– Methanol >20mg/dl veya >0,4ml/kg
– Belirgin semptomlar varsa
• Kan etanol düzeyi 100-150 mg/dl olacak şekilde IV ,
oral , NG ile uygulanabiliyor
2. ADH enzim blokajı
• IV etanol uygulama dozları
– 0,6-0,8 g/kg IV bolus
– Sonrasında 0,11 g/kg/saat infüzyon
• %10 etanol %5lik dekstroz içinde
• 10ml/kg bolus
• Sonrasında 1,6ml/kg/saat
2. ADH enzim blokajı
• Oral etanol dozları
– Yükleme
• NG tüpten %20-%50 lik solusyonlar
• 2ml/kg %50’lik solüsyon 0.8 g/kg’a denk gelir
– İdame
• 0.11-0.13 g/kg/st
• 0.16 ml/kg/st’ten %95’lik solüsyon gastriti
önlemek için su ile 1:1 dilüe edilmeli ve 0.33
ml/kg/st’ten verilmelidir.
2. ADH enzim blokajı
• Diyalize girecek hastalarda doz
– 0,24 g/kg/saat
• Kronik alkoliklerde yükleme dozu
– 15 g/kg
• Kan şekeri hipoglisemi açısından düzenli olarak
izlenmelidir
2. ADH enzim blokajı
• Fomepizol (antizol)
– Alkol dehidrojenaz enziminin kompetatif
inhibitörü
– Metanolden formaldehid ve formik asit
oluşumunu engeller
– SSS depresyonu yapmaz
2. ADH enzim blokajı
• Fomepizol endikasyonları
– Kan metanol düzeyi
• >20 mg/dl
• >0.4 mg/kg
• SSS bulguları mevcutsa
• Görme bozuklukları mevcutsa
• Fomepizol kullanımı diyaliz endikasyonlarını
değiştirmez !!!
2. ADH enzim blokajı
• Fomepizol dozu
– 15mg/kg yükleme dozu
– 10mg/kg 30dk yavaş inf. 12 saatte bir tekrar
(toplam 4 defa)
– Diyalize girecek hastalarda doz aralıkları sıklaştırılır
• Etanol zehirlenmesinde ve çocuklarda kullanımı
konusunda veriler yetersizdir.
Refik Saydam Hıfzıssıhha
• Zehir Araştırmaları Müdürlüğü
• Tel No : (312) 458 21 92
• e-mail : [email protected]
3.Ana molekülün temizlenmesi
• Diyaliz endikasyonları
– Görme bozukluğu
– SSS bulguları
– >50mg/dl kan metanol düzeyi
– Ciddi metabolik asidoz
Etilen glikol
• EG renksiz, kokusuz,tatlı bir maddedir.
• Antifirz, uçak yıkama alkolü, hidrolik sıvı, bazı
boyalar
• Oral alımda hızlı absorbe olur.
• Plazma yarılanma ömrü 3-5 saat olan EG KC ve
böbrekte toksik metaboliklerine dönüşür;
– aldehidler , glikolat, oksalat ve laktat.
• Metabolik asidoza neden olur.
Patofizyoloji
• Oksalik asitin bir kısmı Ca ile birleşerek Calsiyum-oksalat
kristalleri oluşturur
• Renal tübül, beyin ve diğer dokularda çöker
• Eskiden bu kristallerin renal toksisite sebebi olduğu
düşünülürdü
• Renal toksisite organik asit metabolitlerinin direk toksik
etkisidir
– glycolate, glyoxylic acid, ve glycolaldehyde
• Glioksilik asit teroik olarak piridoksin ve tiyamin bağımlı
yolaklarla oksalik asit yolundan farklı yönlere şantlanabilir –
toksik olmayan ürünler üretilir
Etilen glikol
• Hastaların nefesinde etanol kokusu olmaksızın
konuşma bozukluğu ve ataksi.
• Halüsinasyon, koma, nöbet ve ölüm görülebilir.
• Laktat ↑↑, lökositoz
• Anyon açıklıklı metabolik asidoz
• Nistagmus ve oftalmopleji gözlenmesine rağmen
optik fundus genellikle normaldir.
• LP de BOS basıncı ve proteini artmıştır.
• Wood ışığında idrar floresansı, kusmuk?
Etilen glikol
1. Akut nörolojik evre
– Alımdan 1-12 saat sonra CNS depresyonu.
2. Kardiyopulmoner evre
– 12-24 saat sonra taşikardi, HT, takipne, KKY, ARDS,
dolaşım kollapsı
3. Renal evre
– Nefrotoksisite ise alımdan 24-72 saat sonra görülür.
• Kostovertebral açı hassasiyeti,
• Oligürik renal yetmezlik
• ATN görülür.
• İdrarda Ca oksalat kristalleri.
4. Geç nörolojik sekel evresi (6-12 gün)
Etilen glikol- Tedavi
• Metanol intoksikasyonunun tedavisine benzer.
• Hipokalsemi durumunda %10’luk 10ml Ca glukonat
IV verilir.
• Pridoksin, tiamin, hipomagnazemi durumunda Mg
verilir.
• Fomepizol kullanılır.
• Dializ endikasyonları:
– Şiddetli metabolik asidoz,
– Klinik anüri,
– Serum EG düzeyinin 20-25ml/dl üzerinde olması.
BU VAKA NEDİR?
• 45 yaşında boyacı boya yaparken
merdivenden düşüyor.
• Bilinci kapanıyor.
• Acil serviste kafa travması bulgusu
saptanmıyor.
• Nefesinde ise tatlı bir koku var.
• Hasta havayolu için entübe ediliyor.
•
•
•
•
pH 7.25, P02 70 mmHg, PCO2 60 mmHg, HCO3 30 mmol/ L
Na 145, K 4.4, Glukoz 1.61 g/L, BUN 90 mg/L, Kr 12 mg/liter.
Serum osmolalite: 369 mosm/kg H2O
Formül osmolalite: 304 mosm/kg H2O ve formule göre 3 g/l
etanol olmalı
• Serum etanol: 1.86 g/L (kanda ölçülen)
• Fark: 65 mosm/kg H2O
FARK NEREDEN GELİYOR? BAŞKA ALKOL ?
Sorular ?