Türk Nöroloji Dergisi

Transkript

ISSN: 1301-062X
Türk
NÖROLOJİ
Dergisi
Cilt-Volume:
21
Sayı-Issue:
Turkish Journal of Neurology
4
Aralık-December
2015
www.tjn.org.tr
Bakış Açısı/Viewpoint
Olgu Sunumları/Case Reports
Nöroloji Uzmanlık Eğitimi Süresi Neden Beş Yıl Olmalıdır?
Why Should Neurology Residency Training be Five Years in Duration?
�
Günay Gül, Fulya Eren, Gönül Özay, Dursun Kırbaş
�
Intrakranyal Superfisial Siderozis
Intracranial Superficial Siderosis
�
Birgül Baştan, Bedile İrem Tiftikçioğlu, Hale Batur Çağlayan,
Şerefnur Öztürk
Derleme/Review
Erişkin Yaşta Tanı Alan Van der Knaap Lökoensefalopatisi
Van der Knaap Leukoencephalopathy Diagnosed in Adulthood
Otonomik Belirtili Nöbetler
Seizures with Autonomic Findings
Buket Özkara, Faik Budak
Leyla Baysal Kıraç, Betül Baykan
�
Fasiyal Dipleji Parestezi
Facial Diplegia Paresthesia
Emel Oğuz Akarsu, Destina Yalçın, Reyhan Sürmeli, Ahmet Demir, Gülin Sünter, Yunus Diler
�
Özgün Araştırmalar/Research Articles
Esansiyel Tremorda Proton Manyetik Rezonans Spektroskopi
Proton Magnetic Resonance Spectroscopy in Essential Tremor
�
Adile Özkan, Fatma Candan, Nihal Işık, İlknur Aydın Cantürk,
Semra Arı, Özgür Öztop Çakmak, Tunahan Ayaz
�
Genç Hastalarda Akut İskemik İnme
Acute Ischemic Stroke in Young Patients
İnci Şule Özer, Mine Hayriye Sorgun, Sefer Rzayev, Müge Kuzu, Sabiha Tezcan, Volkan Yılmaz, Çağrı Ulukan, Hafize Çotur,
Anwar Rawandi, Canan Togay Işıkay
Uneventful Recovery from a Suicide Attempt with Tetrabenazine
Tetrabenazinle İntihar Girişimi Sonrası Sorunsuz İyileşme
�
Ece Bayram, Fatma Nazlı Durmaz, Muhittin Cenk Akbostancı
Klinik Görünüm/Images in Clinical Neurology
İzole Tam Horizontal Bakış Paralizisi ve Multipl Skleroz
Isolated Complete Horizontal Gaze Palsy and Multiple Sclerosis
�
Türk Nöroloji Derneği’nin
Yayınıdır
Hakan Tekeli, Mustafa Tansel Kendirli, Mehmet Güney Şenol,
Rıfat Erdem Toğrol, Mehmet Fatih Özdağ, Serkan Demir
Official Journal of the
Turkish Neurological Society
www.noroloji.org.tr
Türk
NÖROLOJİ
Dergisi
Cilt
Volume
Sayı
Issue
Aralık
December
21
4
2015
www.noroloji.org.tr
Türk Nöroloji Derneğinin yayınıdır.
Offical Journal of the Turkish Neurologial Society
Sahibi/Owner
Türk Nöroloji Derneği adına Şerefnur Öztürk
Yazı İşleri Müdürlüğü/Editorial Manager
Burak Tokdemir
ISSN: 1301-062X
Yayınevi/Publishing House
� � � �
� � � �
Editör/Editör in Chief: Murat Kürtüncü
Yardımcı Editörler/Associate Editors
Aslı Tuncer, Uğur Uygunoğlu, Tuncay Gündüz
Danışma Kurulu/Editorial Advisory Board
Cenk Akbostancı
Ayşe Altıntaş
Hülya Apaydın
Berna Arda (Etik)
Semih Ayta
Esra Battaloğlu
Betül Baykan
Canan Aykut Bingöl
Hayrünnisa Bolay
Raif Çakmur
Neşe Çelebisoy
Beyazıt Çırakoğlu (Genetik)
Turgay Dalkara
Gülşen Akman Demir
Bülent Elibol
Murat Emre
Mefküre Eraksoy
Sevim Erdem
Mustafa Ertaş
Haşmet Hanağası
Birsen İnce
Tülay Kansu
Rana Karabudak
Dilaver Kaya
Ayşe Sağduyu Kocaman
Reha Kuruoğlu
Zeki Odabaşı
Piraye Oflazer
Zülküf M. Önal
Tayfun Özçelik (Genetik)
Sibel Özekmekçi
Çiğdem Özkara
Mehmet Özmenoğlu
Şerefnur Öztürk
Yakup Sarıca
Serap Saygı
Aksel Siva
H. Özden Şener
Hadiye Şirin
Ersin Tan
Mehmet Akif Topçuoğlu
Esen Saka Topçuoğlu
Erdem Tüzün
Derya Uğurlu Uludüz
Hilmi Uysal
Görsev Yener
Seher Naz Yeni
Mehmet Zarifoğlu
Biyoistatistik Danışmanı/Biostatistical Consultant
Ergun Karaağaoğlu
Uluslararası Danışma Kurulu/International Advisory Board
Molla Gürani Mah. Kaçamak Sk. No: 21, 34093
F›nd›kzade-‹stanbul-Türkiye
Tel.: +90 212 621 99 25 Fax: +90 212 621 99 27
[email protected] - www.galenos.com.tr
Baskı: Özgün Ofset Matbaacılık Reklamcılık San. ve Tic. Ltd. Şti.
Aytekin Sk. Yeşilce Mh. No:21 34418 4.Levent-İstanbul-Türkiye
Tel: +90 212 280 00 09 (pbx)
Baskı Tarihi: Şubat 2016
Yayın Türü: Yerel Süreli Yayın
İletişim/Contact
Murat Kürtüncü, Editör
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi,
Nöroloji Anabilim Dalı, Çapa, 34093 İstanbul, Türkiye
E-posta: [email protected]
Dergimizde asitsiz kağıt kullanılmaktadır.
The Journal is printed on acid-free paper.
Stanley Appel, USA
Zohar Argov, Israel
Valery Askanas, USA
Nathan Bornstein, Israel
David Burke, Australia
Stefano Cappa, Italy
Patricia S. Churchland, USA
James J Corbett, USA
Ioannis Evdokimidis, Greece
Gerald M. Fenichel, USA
Marc Fisher, USA
Murat Güner, USA
Wolfgang Grisold, Australia
Humayan Gültekin, USA
Ahmet Hoke, USA
Albena Jordanova, Belgium
Howard S. Kirshner, USA
Andrew Lees, England
Marsel Mesulam, USA
Soheyl Noachtar, Germany
Davide Pareyson, Italy
Violaine Plante-Bordeneuve, France
Antony Reder, USA
Gerard Said, France
Benjamin Seltzer, USA
Jaroslaw Slawek, Poland
Gioacchino Tedeschi, Italy
Eduardo Tolosa, Spain
Brian Weinshenker, USA
Sandra Weintraub, USA
Türkçe ve İngilizce Dil Editörü-İngilizce Çevirmen/
Turkish and English Language Editor- English Translator
David Chapman, Can Kavaklıoğlu, Murat Mert Atmaca, Mustafa Çelik,
Bedia Marangozoğlu
TND Yayın Sekreteri/Editorial Assistant
Burak Tokdemir
Önceki Editörler/Previous Editors
Oğuz Tanrıdağ Barış Baklan Kaynak Selekler Tülay Kansu Yeşim Gülşen Parman
A-I
Türk
NÖROLOJİ
Dergisi
AMAÇ VE KAPSAM
AIM AND SCOPE
Türk Nöroloji Dergisi, 1995 yılında yayın hayatına başlamış olup Türk Nöroloji
Derneği’nin resmi ve süreli bilimsel yayını olarak Mart, Haziran, Eylül ve
Aralık aylarında olmak üzere yılda 4 sayı yayınlanmaktadır. Dergiye 2004
yılından itibaren elektronik ortamda “online” olarak da ulaşılabilmektedir. Türk
Nöroloji Dergisi’nde yayınlanacak yazıların seçiminde hakem değerlendirme sistemi
kullanılmaktadır. Derginin yayın dili Türkçe ve İngilizcedir. Araştırma yazıları özellikle
desteklenmektedir.
Derginin amacı; nöroloji bilimi ile ilgili araştırma, derleme, olgu sunumu, kısa
rapor, editöre mektup ve klinik görünüm türünden yazılar ile Türkiye’deki nöroloji
birikimini artırmaktır. Aynı zamanda nörobilimin diğer alanlarına uzanarak disiplinler
arası bilgi alışverişini canlı tutmak, yayınladığı yazıların uluslar arası temsiline ve
atıfına çalışarak ülkemizin bilimsel gelişimine katkıda bulunmak derginin yayınlanma
amaçları arasındadır.
Derginin hedef okuyucu kitlesi nöroloji ve nörobilimin diğer dallarında çalışan uzman
ve asistan doktorlardır.
Türk Nöroloji Dergisi, Emerging Sources Citation Index (ESCI), TÜBİTAK/ULAKBİM
Türk Tıp Dizini, Türkiye Atıf Dizini, TURK MEDLINE, EBSCOhost Research Databeses,
Scopus, Index Copernicus, CINAHL ve DOAJ tarafından indekslenmektedir.
Abone İşlemleri
Türk Nöroloji Dergisi, Türk Nöroloji Derneği üyelerine ve nöroloji ile ilgilenen
bilim insanları ve hekimlere ücretsiz olarak ulaştırılmaktadır. 2004 yılından
itibaren tüm makalelerin içerik, özet ve tam metinlerine www.tjn.org.tr adresinden
ulaşılabilmektedir. Dergiye abone olmak isteyen kişiler Türk Nöroloji Derneği’ne
başvurmalıdırlar.
Adres: Türk Nöroloji Derneği
Meşrutiyet Caddesi, No: 48/7, 06650 Ankara, Türkiye
Telefon: 0312 435 59 92
Faks : 0312 431 60 90
E-posta : [email protected]
Web sayfası: www.noroloji.org.tr
Yayın İzni
Türk Nöroloji Dergisi’nde yayınlanan yazılar, resim, şekil, grafik ve tablolar Türk
Nöroloji Derneği’nin yazılı izni olmadan kısmen veya tamamen çoğaltılamaz, belli
bir sistemde arşivlenemez, reklam ya da tanıtım amaçlı materyallerde kullanılamaz.
Bilimsel makalelerde kaynak gösterilmek şartı ile alıntı yapılabilir.
Reklam Bağlantıları İçin
Galenos Yayınevi
Tel.: +90 212 621 99 25
Fax: +90 212 621 99 27
Yazarlara Bilgi
Yazarlara bilgi kısmına, derginin basılı örneklerinden ve www.tjn.org.tr adresinden
ulaşılabilir.
Yazıların Bilimsel ve Hukuki Sorumluluğu
Yayımlanan yazıların bilimsel ve hukuki sorumluluğu yazarlarına aittir. Yazıların
içeriğinden ve kaynakların doğruluğundan yazarlar sorumludur. Türk Nöroloji
Derneği, editör, editörler kurulu ve yayıncı dergide yayınlanan yazılar için herhangi
bir sorumluluk kabul etmez.
The Turkish Journal of Neurology has been published quarterly in March, June,
September and December as the official journal of the Turkish Neurological
Society since 1995. The journal has been also available on-line since 2004. A
peer-reviewed system is used to select manuscripts. The languages of the journal
are Turkish and English. Original research articles are particularly supported and
encouraged.
The journal aims to update knowledge of neurology throughout Turkey with
research articles, reviews, case reports, short communications, letters to the editor,
and clinical images in the field of neurology. To retain interdisciplinary transfer of
information between the areas of neuroscience and to undertake a novel effort in
the international representation and attribution of published articles are the other
aims of the journal.
The target readers of the Turkish Journal of Neurology include neurologists and
neurology residents as well as other physicians working in the field of neurological
sciences.
Turkish Journal of Neurology is indexed in Turkish Medical Index of Emerging
Sources Citation Index (ESCI), TUBITAK/ULAKBIM, Turkiye Citation Index, TURKISH
MEDLINE, EBSCOhost Research Databeses, Scopus, Index Copernicus, CINAHL
and DOAJ.
Subscriptions
The Turkish Journal of Neurology is delivered complimentarily to the members
of Turkish Neurological Society and other scientists and physicians interested in
neurology. Tables of contents, abstracts and full texts of all articles published are
accessible free of charge through the web site www.tjn.org.tr since 2004. For
subscriptions, please contact the Turkish Neurological Society.
Address:
Turkish Neurological Society
Meşrutiyet Caddesi, No: 48/7, 06650 Ankara, Turkey
Phone : +90 312 435 59 92
Fax : +90 312 431 60 90
Web : www.noroloji.org.tr
Permission Requests
Manuscripts, figures and tables published in the Turkish Journal of Neurology may
not be reproduced, archieved in a retrieval system, or used for advertising purposes
without a prior written permission from the Turkish Neurological Society. Quotations
may be used in scientific articles with proper referral.
Advertisement Applications
Galenos Publishing House
Phone : +90 212 621 99 25
Fax
: +90 212 621 99 27
Intructions for Authors
Intructions for authors are published in the journal and are accessible via
www.tjn.org.tr
Material Disclaimer
Scientific and legal responsibilities pertaining to the papers belong to the authors.
Contents of the manuscripts and accuracy of references are also the author’s
responsibility. The Turkish Neurological Society, the Editor, the Editorial Board or
the publisher do not accept any responsibility for the articles.
Dergimizde asitsiz kağıt kullanılmaktadır.
The journal is printed on acid-free paper.
A-II
Türk
NÖROLOJİ
Dergisi
YAZIM KURALLARI
1. Türk Nöroloji Dergisi, Türk Nöroloji Derneğinin süreli yayını olup 3 ayda bir
olmak üzere yılda 4 sayı olarak yayınlanmaktadır.
2. Derginin yayın dili Türkçe ve İngilizce’dir. Türkçe yazılarda Türk Dil Kurumunun Türkçe Sözlüğü ve Yazım Kılavuzu temel alınmalıdır (http://tdk.org.tr).
Anatomik terimlerin Latinceleri kullanılmalıdır. Gündelik tıp diline yerleşmiş
terimler ise okundukları gibi Türkçe yazım kurallarına uygun olarak yazılmalıdır.
İngilizce veya başka bir yabancı dildeki şekli ile yazılan terimler tırnak içinde
belirtilmelidir.
3. Yayınlanması amacıyla gönderilen yazılar Uluslararası Tıp Dergi Editörleri
Komitesi (ICMJE) tarafından oluşturulan ve güncellenen, Biyomedikal
Dergilere Gönderilen Makalelerde Bulunması Gereken Standartlara (Uniform
Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals Editors) uygun
olarak hazırlanmış olmalıdır (http://www.ulakbim.gov.tr/ cabim/vt/uvt/tip/).
4. Türk Nöroloji Dergisi Helsinki Deklarasyonu etik standartlarına (http://
www.wma.net/en /30publications/10policies/b3/index.html) uymayı prensip
olarak kabul eder. Bu nedenle insanlar üzerinde yapılan tüm çalışmalarda,
yazının Gereç ve Yöntem/Hastalar ve Yöntem kısmında etik kurul onayı alındığı
belirtilmelidir. Çalışmanın yapıldığı hasta veya gönüllüler bilgilendirilerek
onayları alınmalı ve bu durum makalenin Gereç ve Yöntem/Hastalar ve
Yöntem kısmında yazılmalıdır. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalarda,
yazının Gereç ve Yöntem kısmında çalışmanın Laboratuvar Hayvanlarının
Bakımı ve Kullanımı Kılavuzu (www.nap.edu/catalog/5140.html) prensipleri
doğrultusunda yapıldığı ve ilgili kurumdan etik kurul onayı alındığı belirtilmelidir.
Gerek görülürse editör tarafından etik kurul onayının bir örneği yazarlardan
istenebilir.
5. Editör yayın koşullarına uymayan yazıları; düzeltmek üzere yazarına geri
gönderme, biçimce düzenleme veya reddetme yetkisine sahiptir.
6. Gönderilen yazılar, editör ve editörler kurulu ile en az iki danışman (hakem)
tarafından incelenir. Editör ve editörler kurulu gerek gördüğünde makaleyi
üçüncü bir danışmana gönderebilir. Danışman belirleme yetkisi tamamen
editör ve editörler kuruluna aittir. Danışmanlar belirlenirken derginin uluslararası
yayın danışma kurulundan isimler seçilebileceği gibi yazının konusuna göre
ihtiyaç duyulduğunda yurt içinden veya yurt dışından bağımsız danışmanlar da
belirlenebilir.
7. Yazıların geliş tarihleri ve kabul ediliş tarihleri makalenin yayımlandığı sayıda
belirtilir.
8. Makaleler sadece çevrimiçi (online) olarak kabul edilmektedir (www.tjn.
org.tr). Yazılar, “Verdana” karakterinde çift satır aralıklı olarak ve 10 punto
kullanılarak yazılmalı, sayfanın her iki kenarında 2 cm boşluk bırakılmalıdır.
Yayın metni IBM uyumlu bilgisayar programında (Microsoft Windows, en az
Word 98) hazırlanmış olmalıdır. Sayfalara başlık sayfasından başlayarak sırayla
numara verilmelidir. Numaralar sayfanın sağ alt köşesinde yer almalıdır. Yazının
gönderildiği ana metin dosyasının içinde yazar isimleri ve kurumlara ait bilgi yer
almamalıdır.
9. Yazının daha önce bir dergide yayınlanmamış veya yayınlanmak üzere
gönderilmemiş olduğunu ve gönderilen yazıya tüm yazarların onay verdiğini
bildiren, makaledeki isim sırasına uygun biçimde yazarlarca imzalanmış bir
üst yazı makalenin “online” olarak kaydedilmesi ile eş zamanlı olacak şekilde
scanner ile taranarak e-posta yolu ile [email protected] adresine veya 0312 431
60 90 numaraya faks aracılığıyla gönderilmelidir. İmzalı üst yazıda ayrıca tüm
yazarların makale ile ilgili bilimsel katkı ve sorumlulukları yer almalı, çalışma
ile ilgili herhangi bir mali ya da diğer çıkar çatışması alanı varsa bildirilmelidir.
Söz konusu yazıda çalışmaya yapılan tüm mali katkılar ve varsa sponsoru
da belirtilmelidir. Yazarlar ya da çalışma sonuçları ile ilgili herhangi bir çıkar
çatışması yoksa bu durum da bildirilmelidir.
10. Teknik yardım, yazma ve düzeltme yardımı, veri toplama, analiz vs. gibi
konularda yazılara katkısı olan; ancak yazarlık kriterlerini tam karşılamayan
kişilerin tümü teşekkür bölümünde belirtilmelidir.
11. Makalede kullanılan kısaltmalar uluslararası kabul edilen şekilde olmalı, ilk
kullanıldıkları yerde açık olarak yazılmalı ve parantez içinde kısaltılmış şekli
gösterilmelidir. Tüm metin boyunca kısaltılmış şekil kullanılmalıdır. Uluslararası
kullanılan kısaltmalar için “Bilimsel Bir Makale Nasıl Yazılır ve Yayımlanır (http://
journals.tubitak.gov.tr/kitap/maknasyaz/)” kaynağına başvurulabilir.
12. Yazının başlık sayfasında, yazının Türkçe ve İngilizce başlığı, boşluklar da dahil
40 karakteri aşmayacak şekilde Türkçe ve İngilizce kısa başlığı, yazarların açık
ad ve soyadları yazılmalıdır. Çalışmaların yapıldığı klinik, anabilim dalı/bilim dalı,
enstitü ve kuruluşun adı belirtilmelidir. Başlık sayfasında yazışmaların yapılacağı
kişinin adı, yazışma adresi, elektronik posta adresi, telefon ve faks numaraları
yer almalıdır. Çalışma, daha önce bir kongre ya da sempozyumda bildiri olarak
sunulmuş ise bu sayfada belirtilmelidir.
13. Editöre mektup ve klinik görünüm dışındaki tüm yazı türlerinde Türkçe
ve İngilizce özet yer almalıdır. Özet bölümünde kısaltmalardan mümkün
olduğunca kaçınılmalıdır. Kaynak, şekil, tablo ve atıf yer almamalıdır.
14. Özetlerin sonunda her iki dilden en az 3, en çok 5 anahtar sözcük (keywords)
yer alır. Anahtar kelimeler uygun nitelikte ve standart terminolojide yazılmalıdır.
Türkçe anahtar kelimeler “Türkiye Bilim Terimleri” arasından seçilmelidir. Yazarlar
bilgilendirme için http://www.bilimterimleri.com adresini kullanabilir.”Türkiye
Bilim Terimleri” MeSH(Medical Subject Headings) terimlerinin, karşılıklarının
bulunduğu bir anahtar kelimeler dizinidir.
15. Araştırma yazıları; Türkçe başlık, Türkçe bölümlendirilmiş özet (en fazla 300
kelime olacak şekilde Amaç, Gereç ve Yöntem/Hastalar ve Yöntem, Bulgular
ve Yorum başlıkları altında yazılmalıdır), Türkçe anahtar kelimeler, İngilizce
başlık, İngilizce bölümlendirilmiş özet (en fazla 300 kelime olacak şekilde
“Objective, Materials and Methods/Patients and Methods, Results, Conclusion”
başlıkları altında yazılmalıdır), İngilizce anahtar kelimeler, Giriş, Gereç ve
Yöntem/Hastalar ve Yöntem, Bulgular, Tartışma, Teşekkür (varsa) ve Kaynaklar
kısımlarından oluşmalıdır. Araştırma yazılarının 5000 kelimenin üzerinde ve
kaynaklarının da 40’tan fazla olması önerilmemektedir.
16. Dergide yayınlanacak derleme türündeki yazılar editör tarafından önceden
planlandığı için, planlananın dışındaki derleme türü makaleler ile ilgili olarak yazı
gönderilmeden önce editörün onayı alınmalıdır.
17. Derleme türü makaleler; Türkçe başlık, Türkçe özet ve Türkçe anahtar kelimeler,
İngilizce başlık, İngilizce özet, İngilizce anahtar kelimeler içermelidir. Derleme
türü makalelerde özet tek paragraf olacak şekilde hazırlanmalı ve 300 kelime
ile sınırlı olmalıdır. Bölümlendirilmiş özet hazırlanmasına gerek yoktur. Kaynak
sayısı mümkünse 40’ın üzerinde olmamalıdır.
18. Olgu sunumlarında; Türkçe başlık, Türkçe özet, Türkçe anahtar kelimeler, İngilizce
başlık, İngilizce özet, İngilizce anahtar kelimeler, Giriş, Olgu Sunumu, Tartışma
ve Kaynaklar yer almalıdır. Olgu sunumlarının Giriş ve Tartışma kısımları kısa-öz
olmalı, Özet kısmı tek paragraf olacak şekilde hazırlanmalıdır. Bölümlendirilmiş
özet hazırlanmasına gerek yoktur. Kaynak sayısı 20’yi geçmemelidir.
19. Kısa rapor, ilgili alanda önemli katkısı olabilecek araştırma verilerini kısa ve öz
olacak şekilde içermelidir. Kısa raporun maksimum uzunluğu 1500 kelime
olmalıdır. Kısa raporlarda Türkçe ve İngilizce başlık, tek paragraf olacak şekilde
Türkçe ve İngilizce özet, Türkçe ve İngilizce olmak üzere 2-5 adet anahtar
kelime yer almalıdır. Kısa raporlarda en fazla iki tablo ve bir şekil/grafik/resim
bulunmalıdır. Bölümlendirilmiş özet hazırlanmasına gerek yoktur. Kaynak sayısı
10 ile sınırlı olmalıdır.
20. Editöre mektup bölümü, dergide daha önce yayınlanmış yazılara eleştiri
getirmek ve katkı sağlamak amacıyla oluşturulduğundan kısa-öz olmalı, 1000
kelimeyi geçmemeli, özet içermemeli ve kaynakları 10 ile sınırlı olmalıdır.
21. Klinik görünüm bölümünde, nörolojide sık rastlanan klinik tabloların görüntüleri
yayınlanır. Klinik görünüm yazılarında başlık en fazla sekiz kelime olmalıdır.
Klinik görünüm altındaki yazı 150 kelimeyi geçmemeli, hastanın öyküsü, fizik
inceleme ve laboratuvar bulguları, klinik seyir, uygulandıysa tedaviye yanıt ve
hastanın son durumu kısaca özetlenmelidir. Görünüm üzerinde yapılan tüm
işaretlemeler alt yazıda tanımlanmalı ve açıklanmalıdır.
22. Tablolar, şekil, grafik ve resimler metin içinde atıfta bulunulan sıraya göre
numaralandırılmalıdır. Tablolar, şekil, grafik ve resimlerin metin içindeki yerleri
belirtilmelidir.
23. Her tablo ayrı bir sayfaya çift aralıklı şekilde hazırlanmış olmalıdır. Her bir tabloya
kısa bir başlık verilmelidir. Açıklamalar başlıkta değil, dipnotlarda yapılmalıdır.
Dipnotlarda standart olmayan tüm kısaltmalar açıklanmalıdır. Dipnotlar için
sırasıyla şu semboller kullanılmalıdır: (*,†,‡,§,||,¶,**,††,‡‡). Metin içinde her
tabloya atıfta bulunulduğuna emin olunmalıdır.
A-III
Türk
NÖROLOJİ
Dergisi
YAZIM KURALLARI
24. Şekiller ve grafikler profesyonel olarak çizilmeli veya fotoğraflanmalı, dijital olarak
kaydedilirken fotoğraf kalitesinde olmalıdır. Şekiller ve grafiklerin JPEG ya da
GIF formatında yüksek çözünürlükte görüntü oluşturacak biçimlerde elektronik
dosyaları gönderilmeli ve göndermeden önce bu dosyaların görüntü kaliteleri
bilgisayar ekranında kontrol edilmelidir.
25. Röntgen, BT, MRG filmleri ve diğer tanısal görüntülemeler ve patolojik örneklerin
fotoğrafları genelde 127-173 mm boyutlarında yüksek kalitede gönderilmelidir.
Resimlerin üzerindeki harfler, sayılar ve semboller açık ve tüm makalede eşit,
yayın için küçültüldüklerinde bile okunabilecek boyutlarda olmalıdır. Resimler
mümkün olduğunca tek başlarına anlaşılabilir olmalıdır. Eğer hasta(lar)nın
fotoğrafı kullanılacaksa, ya hasta(lar) fotoğraftan tanınmamalı ya da hasta(lar)
veya yasal olarak hasta(lar)dan sorumlu yakınından yazılı izin alınmalıdır.
26. Ayrı bir sayfadan başlayarak şekiller, grafikler ve resimler için alt yazılar ve
dipnotlar çift aralıklı olarak ve numaralar ile hangi şekle karşı geldikleri belirtilerek
yazılmalıdır. Semboller, oklar, sayılar ya da harfler şeklin parçalarını belirtmek
için kullanıldığında, dipnotlarda her biri açıkça tanımlanmalıdır.
27. Makale yazarları; eğer makalede daha önce yayınlanmış; alıntı yazı, tablo, şekil,
grafik, resim vb. varsa, yayın hakkı sahibi ve yazarlardan yazılı izin almak ve bunu
belirtmek durumundadır.
28. Kaynak Yazımı
- Henüz yayınlanmamış veriler ve çalışmalar kaynaklar bölümünde yer
almamalıdır. Bunlara metin içerisinde “isim(ler), yayınlanmamış veri, yıl”
şeklinde yer verilmelidir.
- Kaynak numaraları metinde cümle sonunda parantez içinde belirtilmeli, metin
sonunda eser içindeki geçiş sırasına göre numaralandırılmalıdır. Dergi isimleri
“Index Medicus” ve “Ulakbim/Türk Tıp Dizini”ne göre kısaltılmalıdır. Kaynakların
yazılımı aşağıdaki örneklere uygun olmalıdır.
Kaynak bir dergi ise;
Yazar(lar)ın soyadı adının başharf(ler)i (Tüm yazarlar yazılmalıdır). Makalenin
başlığı. Derginin Index Medicus’a uygun kısaltılmış ismi (http://www.ncbi.nlm.
nih.gov/ sites/entrez/query. fcgi?db= nlmcatalog). Yıl;Cilt:İlk sayfa numarasıSon sayfa numarası.
Örnek: Wertman E, Zilber N, Abramsky O. An association between MS and type
1 diabetes mellitus. J Neurol 1992;239:43-45.
Kaynak bir dergi eki ise;
Yazar(lar)ın soyadı adının başharf(ler)i. Makalenin başlığı. Derginin Index
Medicus’a uygun kısaltılmış ismi (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites /entrez/
qu-ery.fcgi?db=nlmcatalog). Yıl;Cilt(Suppl Ek sayısı):ilk sayfa numarası-Son
sayfa numarası.
Örnek: Wasylenski DA. The cost of schizophrenia. Can J Psychiatry 1994;39
(Suppl 2):65-69.
Kaynak bir kitap ise;
Yazar(lar)ın soyadı adının başharf(ler)i. Kitabın adı. Kaçıncı baskı olduğu. Basım
yeri: Basımevi, Basım Yılı.
Örnek: Ropper AH, Brown RH. Adams and Victor’s Principles of Neurology. 8th
ed. New York: McGraw-Hill, 2005.
Kaynak kitaptan bir bölüm ise;
Bölüm yazar(lar)ının soyadı adının başharf(ler)i. Bölüm başlığı. In: Editör(ler)in
soyadı adının başharf(ler)i (ed) veya (eds). Kitabın adı. Kaçıncı baskı olduğu.
Basım yeri: Yayınevi, Baskı yılı:Bölümün ilk sayfa numarası-son sayfa numarası.
Örnek: Pender MP. Multiple sclerosis. In: Pender MP, McCombe PA (eds).
Autoimmune Neurological Diseases. 3rd ed. Cambridge: Cambridge University
Press, 1995:89-154.
Kaynak toplantıda sunulan bir makale ise;
başlığı. Varsa In: Editör(ler)in soyadı adının başharf(ler)i (ed) veya (eds). Kitabın
adı. Toplantının adı; Tarihi; Toplantının yapıldığı şehrin adı, Toplantının yapıldığı
ülkenin adı. Yayınevi; Yıl. Sayfa numaraları.
Örnek: Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and
security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Reinhoff
O (eds). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical
Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. North-Holland; 1992. p.
1561-1565.
Kaynak elektronik olarak yayınlanan bir dergi ise;
başlığı. Derginin Index Medicus’a uygun kısaltılmış ismi Yıl;Cilt(Sayı). Available
from: URL adresi. Erişim tarihi: Gün.Ay.Yıl.
Örnek: Morse SS. Factors in the emergence of infectious disease. Emerg Infect
Dis 1995;1(1). Available from: URL:http://www/cdc/gov/ncidoc/EID/eid.
htm. Accessed date:25.12.1999.
Kaynak bir web sitesi ise;
Web sitesinin adı. Erişim tarihi. Available from: Web sitesinin adresi.
World Health Organization (WHO). Erişim tarihi: 9 Temmuz 2008. Available
from: http://www.who.int
Kaynak tez ise;
Yazarın soyadı adının başharfi. Tezin başlığı (tez). Tezin yapıldığı şehir adı:
Üniversite adı (üniversite ise); Yılı.
Örnek: Kanpolat Y. Trigeminal Gangliona Deneysel Perkütan Giriş ve Radyofrekans Termik Lezyonun Histopatolojik Değerlendirilmesi (Doçentlik Tezi).
Ankara: Ankara Üniversitesi; 1978.
29.Yayınlanan yazıların bilimsel ve hukuki sorumluluğu yazarlarına aittir.
Yazılardaki düşünce ve öneriler ile kaynakların doğruluğu tümüyle yazarların
sorumluluğundadır. Yayınlanmak üzere kabul edilen yazıların her türlü yayın
hakkı Türk Nöroloji Derneğine aittir. Yazı yayına kabul edildikten sonra yazışma
adresindeki yazarın e-postasına gönderilecek olan “Telif Hakkı Devir Formu”
doldurulup tüm yazarlar tarafından imzalanarak e-posta yolu ile [email protected]
adresi veya 0312 431 60 90 numaraya faks aracılığıyla gönderilmelidir.
30. Yazarlara telif ücreti ödenmemektedir.
31. Kaynak Gösterme
Turk J Neurol
32. Telif Hakları
Türk Nöroloji Dergisi Yazım Kurallarının telif hakları Galenos Yayınevi ve Türk
NörolojiDerneğine ait olup tüm hakları saklıdır.
Türk Nöroloji Dergisinde yayınlanan yazılar, resim, şekil, grafik ve tablolar Türk
Nöroloji Derneğinin yazılı izni olmadan kısmen veya tamamen çoğaltıla- maz,
belli bir sistemde arşivlenemez, reklam ya da tanıtım amaçlı materyallerde
kullanılamaz. Bilimsel makalelerde kaynak gösterilmek şartı ile alıntı yapılabilir.
Dergide yayınlanan reklamların içeriğinden ilgili firmalar sorumludur. Türk
Nöroloji Dergisine “online” olarak erişim serbesttir ve dergi içeriğine www.tjn.
org.tr adresinden ulaşılabilir.
İletişim
Murat Kürtüncü (Editör)
İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nöroloji Anabilim Dalı Çapa, 34093 İstanbul-Türkiye
E-posta : [email protected]
A-IV
Türk
NÖROLOJİ
Dergisi
INSTRUCTIONS TO THE AUTHORS
1. Turkish Journal of Neurology is a periodical journal of the Turkish Neurological
Society and is published quarterly.
2. The publishing languages are Turkish and English. All manuscripts should comply
with the Turkish Language Institution dictionary and the Turkish Language Writing
Guide book (http://tdk.org.tr). Anatomic terminology should be based on Latin
nomenclature. Medical terms, in daily use, should be written according to Turkish
spelling rules. The words required to be written in their original language by the
author are written within quotation marks.
3. All manuscripts should comply with “Uniform Requirements for Manuscripts
Submitted to Biomedical Journals” produced and updated by the International
Committee of Medical Journals Editors (www.icmje.org).
4. Turkish Journal of Neurology executes compliance with the Declaration of
Helsinki Principles (http://www.wma.net/en/30publications/10policies/ b3/
index.html). All manuscripts concerning human subjects must contain a
statement in the “Materials and Methods/Patients and Methods” section,
indicating that the study was approved by the Institutional Review Board. There
should also be a statement of declaration about informed consent obtained
from research subjects, and it should be placed in the “Materials and Methods/
Patients and Methods” section. All manuscripts dealing with animal subjects must
contain a statement indicating that the study was performed according to “The
Guide for the Care and Use of Laboratory Animals” (www.nap.edu/catalog/5140.
html) with the approval of the Institutional Review Board, in the “Materials and
Methods” section. The Editor may ask for a copy of the approval document.
5. The editor has the right to reject, to require additional revision or to revise the
format of manuscripts which do not follow the rules.
6. Submitted papers are reviewed by the editor, the editorial board, and at
least two reviewers. The editor and editorial board may decide to send the
manuscript to another reviewer. The editor and editorial board is the complete
authority regarding reviewer selection. The reviewers are mainly selected from
an International Advisory Board. The editorial board may decide to send the
manuscript to independent national or international reviewers according to the
subject.
7. The dates of received and accepted of the manuscript are stated in the end of
the manuscript when published in the journal.
8. Manuscript submission should be done online (www.tjn.org.tr). The manuscript
text should be written in Verdana font, 10 point-type, double-spaced with 2
cm margins on the left and right sides. The article should be prepared in IBM
compatible programs (Microsoft Windows, Word 98). The pages should be
arranged in numerical order beginning from the initial page, and the numbers
should be at the bottom right corner of every page. The main text should not
contain any information regarding author(s)’s name and affiliation.
9. The author and the co-authors should sign a cover letter declaring acception of
full responsibility for the accuracy of all contents in accordance with the order
of authors. They should also declare that the manuscript is an original work that
has not been previously published, and is not currently submitted to any other
publication. The cover letter should include contributions and responsibilities of
each author, and whether there is a conflict of interest regarding manuscript. If
there is no conflict of interest it should also be stated. In case of any financial
contributions, the sponsors should also be denoted in a cover letter. The cover
letter may be sent by fax to +90 312 431 60 90 or its scanned copy may be
sent by e-mail ([email protected]) concurrently with manuscript submission.
10. All the entities that provide contribution to the technical content, data collection
and analysis, writing, revision etc. of the manuscript and yet do not meet the
criteria to be an author should be mentioned in the acknowledgement part.
11.Abbreviations should be internationally accepted and should be defined
accordingly in the text in parenthesis when first mentioned and used in the text.
12. Title page of the manuscript should include Title (Turkish and English), running
title (Turkish and English, not more than 40 characters including spaces,
Author(s), Institution(s) and Address for Correspondence with e-mail address,
fax and phone numbers. Authors should indicate on this page whether the study
has been presented previously as an abstract in any congress or symposium.
13. Abstracts should be prepared in Turkish and English for all manuscript except
“Letters to the Editor” and “Images in Clinical Neurology”. Abbreviations should
be avoided in abstracts. References, tables and citations should not be used.
14. At the end of the abstract, at least 3, at most 5 keywords in both languages
are included. Keywords must be written in appropriate quality and standard
terminology. Turkish keywords should be chosen from among “Turkey Science
Terms”. The authors use information web address for http://www.bilimterimleri.
com. “Turkey Science Terms” correspond to the MeSH (Medical Subject
Headings). English keywords should be taken from those recommended by the
US National Library of Medicine’s headings (MeSH) browser list (http://www.
nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html).
15. Research Articles should include; Title, structured abstract (Objective, Materials
and Methods/Patients and Methods, Results and Conclusion, limited to 300
words), and key words in Turkish and English, Introduction, Materials and
Methods/Patients and Methods, Results, Discussion, Acknowledgement and
References. Research articles should not exceed 5000 words and 40 references.
16. Editor’s approval is required before submitting a review article since reviews to
be published are planned by the Editor.
17. The reviews should include; Title, unstructured abstract and key words in Turkish
and English and the main text section. Limit the abstract to 300 words. The
number of references should not exceed 40.
18. Case reports should include; Title, abstract and key words in Turkish and English,
Introduction, Case, Discussion and References. Case reports should have a short
introduction and discussion sections, and an unstructured abstract should be
prepared as one paragraph. The number of references should not exceed 20.
19. Concise independent reports representing a significant contribution in the related
field may be submitted as a Short Communication. The maximum length of a
Short Communication is 1500 words. Short communications should include title,
an unstructured paragraph of abstract and 2-5 key words in Turkish and English.
The main text should include a maximum of one figure and two tables. Number
of references should not exceed 10.
20. The letters to the Editor is for letters that are addressing issues or exchanging
views on topics arising from published articles. It should not exceed 1000 words
and not include an abstract. The number of references should not exceed 10.
22. Figures and tables should be numbered according to the sequence of referral
within the text. Each item should be cited in text.
23. Each table should be prepared with double spacing on a separate page. Tables
should have a brief title. Authors should place explanatory matter in footnotes not
in the heading. Explanations should be made for all nonstandard abbreviations in
footnotes. The following symbols should be used for abbreviations, in sequence:
*,†,‡,§,||,¶,**,††,‡‡. Each table should be cited in text.
24. Figures should be either professionally drawn or photographed, and these items
submitted as photographic-quality digital images. Electronic files of figures should
be sent in a format (for example, JPEG or GIF) that will produce high-quality
images in the Web version of the journal. Authors should review the images of
such files on a computer screen before submitting them to be sure they meet
their own quality standards.
25. X-ray films, scans and other diagnostic images, as well as pictures of pathology
specimens should be sent as sharp, glossy, black-and-white or color photographic
images, usually in dimensions of 127 x 173 mm. Letters, numbers, and symbols
on figures should be clear and consistent throughout, and large enough to
A-V
Türk
NÖROLOJİ
Dergisi
INSTRUCTIONS TO THE AUTHORS
remain legible when the figure is reduced for publication. Figures should be
made as self-explanatory as possible. For recognizable photographs of human
beings, signed releases of the patient or of his/her legal representative should
be enclosed; otherwise, patient names or eyes must be blocked out to prevent
identification.
26.Type or print out legends for illustrations using double spacing, starting on a
separate page, with Arabic numerals corresponding to the illustrations. When
symbols, arrows, numbers or letters are used to identify parts of illustrations,
identify and explain each one clearly in the legend.
The names of the authors, title of article, abbreviated title of journal, year of
publication, numbers of the volume, numbers of the issue in brackets, URL
address of the web site, access date.
Morse SS. Factors in the emergence of infectious disease. Emerg Infect
Dis 1995;1(1). Available from: URL:http://www/cdc/gov/ncidoc/EID/eid.htm.
Accessed date: 25.12.1999.
27. When the author(s) has used a figure or table from another source, permission
of the author and publisher must be obtained, the necessary printing permission
document must be provided and the source referred to in the text.
28.References
- Data and manuscript that have not yet been yet published should not be cited
as reference. These should be stated in the main text as “author(s), unpublished
data, year”.
- References should be numbered consecutively in the order in which they are
mentioned in the text. Identify references in the text, tables and legends at the
end of the sentences as superscript. List all authors should be. Journal names
should be abbreviated as listed in “Index Medicus” or in “ULAK- BIM/Turkish
Medical Index”. Note the following examples:
Journal published electronically;
Web site;
The name of the web site. Accessed date. Available from: Address of the web
site.
World Health Organization (WHO). Accessed date: 2008 Jul 9. Available from:
http://www.who.int
Thesis;
Journal Articles;
publication, numbers of the volume and relevant page numbers of the article.
Wertman E, Zilber N, Abramsky O. An association between MS and type 1
diabetes mellitus. J Neurol 1992;239:43-45.
Supplement;
publication, numbers of the volume, numbers of supplement in bracket and
relevant page numbers of the article.
Wasylenski DA. The cost of schizophrenia. Can J Psychiatry 1994;39(Suppl 2):
65-69.
Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security
in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Reinhoff O, editors.
MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics;
1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. North-Holland; 1992. p. 1561-1565.
The names of the authors, title of the thesis, city, university or institution,
year. Kanpolat Y. Experimental percutanous access to trigemineal ganglia and
hystopathologic evaluation of radiofrequence termic lesion (Associated Professor
Thesis). Ankara: Ankara University; 1978.
29. Scientific and legal responsibilities pertaining to the paper belong to the authors.
The ideas and recommendations mentioned in the articles and accuracy of
references are the responsibility of the authors. The owner of copyright of the
accepted manuscript is the Turkish Neurology Society. After acceptance of the
manuscript, a copyright transfer form is sent to the author of correspondence by
e-mail and required to be signed and returned by e-mail ([email protected]) or
fax (+90 312 431 60 90).
30. There is no royalty payment to the authors.
31.Citation
Turk J Neurol
Book;
32. Publication rights
The names of the authors, title of book, numbers of the volume, city, publisher,
year of publication.
Ropper AH, Brown RH. Adams and Victor’s Principles of Neurology. 8th ed. New
York: McGraw-Hill, 2005.
Publication rights of Instructions to Authors of Turkish Journal of Neurology
belong to the Galenos Yayinevi and the Turkish Neurological Society (All rights
reserved).
Manuscripts, figures and tables published in the Turkish Journal of Neurology
may not be reproduced, archived in a retrieval system or used for advertising
purposes without the prior written permission from the Turkish Neurological
Society. Quotations may be used in scientific articles but they must be referred.
The content of the advertisements published belong to the related company.
All contents are available free of charge without restrictions from the journal’s
website at: www.tjn.org.tr
Book Chapter;
The names of the authors, title of article, editors, title of book, numbers of the
volume and issue if existing, city, publisher, year of publication and relevant page
numbers of the article.
Pender MP. Multiple sclerosis. In: Pender MP, McCombe PA (eds). Autoimmune
Neurological Diseases. 3rd ed. Cambridge: Cambridge University Press, 1995:89154.
Congress presentation;
The names of the authors, title of presentation, editors (if available), title of
congress book, title of the congress, date of the congress, city, country, publisher,
year, relevant page numbers.
Contact
Murat Kürtüncü (Editor)
İstanbul University, Faculty of Medicine
Department of Neurology
İstanbul, 34093, Turkey
E-mail: [email protected]
A-VI
Türk
NÖROLOJİ
Dergisi
İÇİNDEKİLER/CONTENTS
Bakış Açısı/Perspective
144 Nöroloji Uzmanlık Eğitimi Süresi Neden Beş Yıl Olmalıdır?
Birgül Baştan, Bedile İrem Tiftikçioğlu, Hale Batur Çağlayan, Şerefnur Öztürk
Derleme/Review
147 Current View of Autonomic Findings During Epileptic Seizures
Epileptik Nöbetlerde Ortaya Çıkan Otonomik Belirti ve Bulgulara Güncel Bakış
Özgün Araştırmalar/Research Articles
154 159 Esansiyel Tremorlu Hastalarda Talamus Bölgesinin Proton Manyetik Rezonans Spektroskopi ile Değerlendirilmesi
Evaluation of the Thalamic Region with Proton Magnetic Resonance Spectroscopy in Patients with Essential Tremor
Adile Özkan, Fatma Candan, Nihal Işık, İlknur Aydın Cantürk, Semra Arı, Özgür Öztop Çakmak, Tunahan Ayaz
Genç İskemik İnme Hastalarında İnme Etiyolojisi, Risk Faktörleri ve Hastaların İzlemdeki Fonksiyonel Durumları
Etiologic Subtypes, Risk Factors, and Outcomes of Acute Ischemic Stroke in Young Patients
İnci Şule Özer, Mine Hayriye Sorgun, Sefer Rzayev, Müge Kuzu, Sabiha Tezcan, Volkan Yılmaz, Çağrı Ulukan, Hafize Çotur,
Anwar Rawandi, Canan Togay Işıkay
Olgu Sunumları/Case Reports
165 168 171 175 Vacuolating Megalencephalic Leukoencephalopathy with Subcortical Cysts (Van der Knaap Leukoencephalopathy): A Case Diagnosed in Adulthood
Subkortikal Kistler ile Birlikte Vakuolize Megalensefalik Lökoensefalopati (Van der Knaap Lökoensefalopatisi): Erişkin Yaşta Tanı Alan Bir Olgu
Günay Gül, Fulya Eren, Gönül Özay, Dursun Kırbaş
İntrakranyal Superfisial Siderozis
A Rare Variant of Guillain-Barre Syndrome: Facial Diplegia Paresthesia
Nadir Bir Guillain-Barre Sendromu Varyantı: Fasiyal Dipleji Parestezi
Emel Oğuz Akarsu, Destina Yalçın, Reyhan Sürmeli, Ahmet Demir, Gülin Sünter, Yunus Diler
Uneventful Recovery from a Suicide Attempt with Tetrabenazine: A Case Report
Tetrabenazinle İntihar Girişimi Sonrası Sorunsuz İyileşme: Olgu Sunumu
Klinik Görünüm/Images in Clinical Neurology
177 Isolated Complete Horizontal Gaze Palsy and Multiple Sclerosis
Hakan Tekeli, Mustafa Tansel Kendirli, Mehmet Güney Şenol, Rıfat Erdem Toğrol, Mehmet Fatih Özdağ, Serkan Demir
A-VII
Türk
NÖROLOJİ
Dergisi
İÇİNDEKİLER/CONTENTS
Nörolojide Öne Çıkanlar/Neurology News
179 Nörolojide Öne Çıkanlar
Frontiers in Neurology
Tuncay Gündüz, Halil İbrahim Akçay, Murat Kürtüncü
182 Kongre ve Toplantılardan İzlenimler/Meeting Highlights
İndeks/Index
2015 Hakem Dizini / 2015 Referee Index
2015 Yazar Dizini / 2015 Author Index
2015 Konu Dizini / 2015 Subject Index
A-VIII
Türk
NÖROLOJİ
Dergisi
EDİTÖRYAL/EDITORIAL
Yeni bir sayı ile karşınızdayız.
Geçtiğimiz senenin en mutlu gelişmesi dergimizin Emerging Sources Citation Index’e kabul edilmesi oldu. Bundan sonra
yayınladığımız tüm makaleler Turkish Journal of Neurology dergi adı ile Emerging Sources Citation Index’te indekslenmeye
başlanacak. Bu sürece gelmemizde önemli rol oynamış olan Yeşim Parman ve Başar Bilgiç’e, başta Şerefnur Öztürk olmak üzere
tüm Türk Nöroloji Derneği Yönetim Kurulu üyelerine ve Galenos Yayınevi ekibine sonsuz teşekkürlerimizi bildirmek istiyoruz.
Önümüzdeki yıl çabamız, aslında çoktan içinde olmamız gereken Science Citation Index-Expanded’e girmek yönünde olacak.
Bunun dışında dergimizin formatındaki değişiklik üzerinde de durmak istiyoruz. Dergimizin dış görünüşündeki değişikliğin
yanı sıra, içeriğinde de değişikliklerin olacağını duyurmak istiyoruz. Bunlar içinde Türkiye nörologlarının sorunlarının bilimsel
bir platformda tartışılmasının amaçlandığı “Bakış Açısı” isminde bir bölümümüz olacak. Burada klinik uygulamalar, eğitim ve
mevzuat ile ilgili sorunların tartışılmasını amaçlıyoruz.
Bir başka yeni bölümümüz de “Kongre ve Toplantılardan İzlenimler” ismiyle yayınlanacak. Bu bölümde içinde bulunulan yılda
gerçekleşmiş bilimsel toplantılarda öne çıkan bilgilerin okuyucularımıza ulaşmasını hedefliyoruz.
Son olarak, şimdiye kadar bizim tarafımızdan derlenen “Nörolojide Öne Çıkanlar” bölümümüzü de siz değerli okuyucularımıza
açtığımızı duyurmak isterim. Bu bölümde son bir yılda nörolojik bilimlerde gündem yaratan bilimsel yayınların özetlenmesini
arzuluyoruz.
Bu bölümlere ait yazım kurallarına dergimizin internet sayfasından ulaşabilirsiniz.
Derneğimizin tek bilimsel yayın organı olan dergimizin hakettiği düzeye ulaşabilmesi ancak sizlerin katkısı ile mümkün olacaktır.
Saygılarımızla,
Türk Nöroloji Dergisi adına
Editör
Murat Kürtüncü
DOI:10.4274/tnd.97830
Turk J Neurol 2015;21:144-6
Bakış Açısı / Perspective
Nöroloji Uzmanlık Eğitimi Süresi Neden Beş Yıl Olmalıdır?
Birgül Baştan1, Bedile İrem Tiftikçioğlu2, Hale Batur Çağlayan3, Şerefnur Öztürk4
1Haseki
Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, İstanbul, Türkiye
Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, İzmir, Türkiye
3Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
4Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Konya, Türkiye
2Yenişehir
Anahtar Kelimeler: Eğitim, asistanlık, nöroloji
Keywords: Education, residency, neurology
Nöroloji Uzmanlık Eğitimi Süresi Neden Beş
Yıl Olmalıdır?
Türkiye’de Nöroloji, ilk defa 1973 yılındaki Tababet
Uzmanlık Tüzüğü’nde ayrı bir uzmanlık dalı olarak kabul edilmiş
ve eğitim süresi 3 yıl olarak belirlenmiştir (1). 2002 yılındaki
Tıpta Uzmanlık Tüzüğü’ne göre nöroloji uzmanlık eğitimi süresi
5 yıla çıkartılmıştır. 18 Temmuz 2009 tarihli resmi gazetede
yayımlanan Tıpta ve Diş Hekimliği'nde Uzmanlık Eğitimi
Yönetmeliği ile tıpta uzmanlık eğitim süreleri değişmiş ve
nöroloji uzmanlık eğitim süresi 5 yıl yerine 4 yıl olacak şekilde
bir düzenleme getirilmiştir. Son olarak da, nöroloji uzmanlık
eğitimi süresi, Tababet ve Şuabatı San’atlarının Tarzı İcrasına
Dair Kanun’a (1219 Sayılı Tababet Kanunu) değişiklik getiren
6/4/2011 tarih ve 6225 sayılı kanunun 10. maddesi hükmü
gereğince 4 yıl olarak kesinleştirilmiştir (2). Dört yılın sonunda
nöroloji uzmanlık öğrencisi, nörolojik hastalıklar ile ilgili bilgi,
beceri ve tutum kazanmalı, sağlık hizmeti sunucusu olarak
edindiği klinik ve girişimsel yetkinlikleri uygulayabilmelidir. Bu
yetkinliklerin kazanılması için yapılandırılmış eğitim programı,
eğitim yöntemleri ve ortamları, nöroloji uzmanlık eğitimi
müfredatı bünyesinde tanımlanır.
Yapılandırılmış nöroloji eğitim müfredatı, ilk defa 2004
yılında Türk Nöroloji Derneği (TND), Türkiye Cumhuriyeti
Sağlık Bakanlığı (TCSB) ve üniversitelerde görev yapan öğretim
üyelerinden oluşan bir komisyon tarafından, Avrupa Tıp
Uzmanları Birliği (ATUB) nöroloji uzmanlık eğitimi müfredatı
temel alınarak hazırlanmıştır. 2010 yılında TCSB bünyesinde,
Tıpta Uzmanlık Kurulu Müfredat Oluşturma ve Standart
Belirleme Sistemi (TUKMOS) nöroloji komisyonu kurulmuş,
müfredatın çalışmaları yapılan çalıştaylarla ilerletilmiştir. Halen
kullanılmakta olan müfredat, uzmanlık öğrencisinin, belirlenmiş
branş içi ve branş dışı rotasyonları tamamlamasını, nöroloji ile
ilgili bir konuda araştırma yürütüp uzmanlık tezi hazırlamasını
ve bu sürenin bitiminde uzmanlık sınavına girmesini zorunlu
kılmaktadır (3).
Nöroloji uzmanı ünvanını almak ve bir nöroloji kliniğini sevk
ve idare etme becerisine erişmek için nöroloji dalı dışındaki ilgili
diğer branşlar hakkında da yeterli bilgi birikimi ve deneyime sahip
olmak gereklidir. Nöroloji dışı rotasyonların uzmanlık alanları ve
süreleri zaman içinde birçok kez değişmiştir. Son olarak, Tıpta
Uzmanlık Kurulu’nun (TUK) 27/12/2011 tarihli ve 246 sayılı
kararında nöroloji uzmanlık eğitimi sırasında yapılması ön
görülen dış rotasyonlar Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları
(1 ay), İç Hastalıkları (2 ay), Kardiyoloji (1 ay), Ruh Sağlığı ve
Hastalıkları (3 ay), Çocuk Nörolojisi (3 ay) ve Radyoloji (3 ay)
olarak belirtilmiştir (4). Toplam 13 ay olarak belirlenen bu dış
rotasyonlar 4 yıllık nöroloji uzmanlık eğitim süresinin %27’sini
teşkil etmektedir ve belli uzmanlık eğitim yıllarında yapılması
önerilmektedir. TUKMOS nöroloji uzmanlık eğitimi müfredatı
versiyon 2’de (v2.0) önerilen rotasyon süreleri ise (toplam 9 ay)
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Hale Batur Çağlayan, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
Gelifl Tarihi/Received: 18.11.2015 Kabul Tarihi/Accepted: 19.11.2015
144
Baştan ve ark.; Nöroloji Uzmanlık Eğitimi Süresi Neden Beş Yıl Olmalıdır?
şöyledir: Ruh Sağlığı ve Hastalıkları (3 ay), Çocuk Nörolojisi (3
ay), Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon (1 ay), İç Hastalıkları (1 ay) ve
Kardiyoloji (1 ay).
Uzmanlık öğrencisinin eğitimi süresince yeterli sayıda nöroloji
hastasının muayene, tanı, tedavi ve takip süreçlerinde bizzat görev
alması şarttır. Nöroloji eğitiminin gerektirdiği çağdaş bilgi
birikimini edinebilmek için branş içi eğitimlere (olgu takdimi,
seminer sunumu, makale tartışması, diğer branşlar ile yapılacak
ortak toplantılar gibi) ve hasta vizitlerine katılması gereklidir.
Nöroloji yoğun bakım ünitesi ve servisinde nöroloji hastasının
takibini öğrenmek, poliklinik hastasını izlemek ve branş
laboratuvarlarında (elektroensefalografi (EEG), elektromiyografi
(EMG), uyku laboratuvarı, nörosonoloji gibi) aktif olarak
çalışmak eğitimin vazgeçilmez birer parçasıdır. Spesifik hasta
gruplarına yaklaşımın ve özellikli tedavi seçeneklerinin
öğrenilmesi, genel nöroloji polikliniklerinde çalışmanın yanı
sıra branş polikliniklerinde (baş ağrısı, demans, epilepsi, hareket
bozuklukları, inme, multipl skleroz, nöromusküler hastalıklar
poliklinikleri gibi) eğitici ile birlikte birebir hasta bakmakla
mümkündür.
TUKMOS nöroloji komisyonu tarafından uygulanması
önerilen branş içi rotasyonlar ve süreleri ise şöyledir: “Klinik
Elektrofizyoloji” iç rotasyon süresi 5 ay (2 ay EEG; 2 ay EMG;
1 ay uyku laboratuvarı), “Nöroradyoloji” 3 ay, “Nörosonoloji”
1 ay, “Nöroloji Yoğun Bakım” 3 ay. Aynı incelemede bu
eğitimlerin ihtisasın hangi yıllarında yapılması gerektiği de
tanımlanmıştır (3). Artık, EEG ve EMG tetkikleri, ülkemiz
şartlarında görev yapılan birçok ikinci ve üçüncü basamak
sağlık kurumunda nöroloji uzmanlarının bizzat uygulaması,
değerlendirmesi ve raporlaması gereken rutin hastane
hizmetleri arasında yer almaktadır. Ancak mevzuatta belirtilen
süre içinde, bu iç rotasyonlar belirtilen eğitim yıllarında
tamamlanamamaktadır. Benzer şekilde, TCSB’nin yoğun bakım
hizmetlerini yaygınlaştırması kapsamında çoğu ikinci ve üçüncü
basamak sağlık kurumunda birinci, ikinci ve üçüncü basamak
yoğun bakım hizmeti sunulmaktadır. Dolayısıyla, her nöroloji
uzmanının branşı ile ilgili hastanın yoğun bakım hizmetini
üstlenebilir nitelikte eğitilmiş olması bir ihtiyaçtır. Diğer bir
deyişle, artık nörolojik yoğun bakım rotasyonu da bir şart haline
gelmiştir. TUKMOS komisyonu tarafından belirlenen nöroloji
yoğun bakım rotasyonu süresi 3 aydır ve toplam eğitimin
%6’sını oluşturmaktadır. TND’nin nöroloji asistanlarına yönelik
uyguladığı bir anket çalışmasında eğitim kurumları arasındaki
standardizasyonun yeterli olmadığı ve eğitim süreçlerinde bazı
yetkinliklerin yeterli düzeyde kazanılamadığı saptanmıştır. Bu
çalışmanın sonuçları incelendiğinde, özellikle EEG, EMG ve
nöroloji yoğun bakım eğitimlerinin yetersiz görüldüğü dikkat
çekmektedir (5).
Son yıllarda akut inme tedavisinde klinik uygulamaya
giren girişimsel tedaviler (trombolitik tedavi, endovasküler
tedavi) hızla yaygınlaşmaktadır. TCSB, nöroloji alanındaki bu
gelişmelerin hizmete yansımasını “özellikli sağlık hizmetleri”
kapsamında desteklemektedir. Neticede, akut inme tedavisinin
yaygınlaşmakta olduğu gerçeğiyle birlikte “özellikli inme
tedavisi” kapsamında her nöroloji uzmanının bu tecrübeye
sahip olması gereklidir. Tanı ve tedavi aşamalarında gerekecek
girişimsel işlem becerisini kazanmak ancak yeterli sayı ve
süre boyunca bu işlemlerde bizzat görev almak ile mümkün
olabilir. Ülkemizde serebrovasküler hastalıkların en sık ölüm
nedenleri arasında ikinci sırada, özürlülüğe neden olanlar
arasında birinci sırada olduğu; yaşlanan nüfusla birlikte bu
oranların daha da artacağı göz önüne alındığında, bu alanda
sağlık hizmeti verebilmek için yeterli insan gücünün yetişmesi
bir zorunluluktur. Uzmanlık öğrencisinin nöroloji hastasını
bir bütün olarak değerlendirebilmesi için bütün bu eğitimleri
tamamlaması ve gerekli deneyimleri yeterli sürelerde çalışarak
kazanması gerekmektedir. Bahsedilen tüm bu eğitim, öğretim
ve deneyim aşamalarının tamamlanabilmesi için mevzuatın ön
gördüğü 4 yıllık süre yeterli olmamaktadır.
Nörolojik bilimler dünyada en hızlı gelişen ve dünya çapında
kampanyalarla desteklenen alanlardan biridir. Uzmanlık eğitimi
sırasında uzmanlık öğrencisinin araştırma yapma becerisi ile
yayın yapma becerisinin de kazandırılması ve akademik alana
da hazırlanması gerekmektedir. Bir çalışmanın başlatılması
ve sürdürülmesi için gereken tüm süreçleri tamamlamak
gerekliliği göz önüne alındığında, araştırma ve yayın becerilerinin
geliştirilebilmesi için de dört yıl yeterli görünmemektedir.
TUKMOS komisyonu tarafından 2010 yılında hazırlanan
nöroloji uzmanlık eğitimi çekirdek müfredatı v1.0‘da “mevcut
yasal durumda dört yıl olan nöroloji uzmanlık eğitimi süresinin
çağın gereklerine uygun, uluslararası standartlarda bir müfredatın
uygulanabilmesi için yeterli olmadığı, nöroloji uzmanlık
eğitiminin en az beş yıl olması gerektiği” vurgulanmış ve öneri
olarak TCSB’ye sunulmuştur (3). 2013 yılında nöroloji uzmanlık
eğitimi çekirdek müfredatı v2.0 hazırlanmış ve burada eğitim
süresinin uzatılması ve rotasyon sürelerinin düzenlenmesi, iç
rotasyonların uygun şekilde tamamlanması üzerine çalışılmıştır.
Nöroloji uzmanlık eğitimi süresinin dört yıldan beş yıla çıkarılması
için TUK’a öneri verilmiştir. Müfredatın bazı değişikliklerle
güncelleme önerileri hazırlanmış (v2.1) fakat bu değişiklikler
de henüz TUK tarafından onaylanmamıştır. Bu değişikliklerin
müfredata geçirilmesiyle, daha kaliteli sağlık hizmeti sunabilecek
iyi eğitimli nöroloji uzmanları yetişecektir.
Sonuç olarak; ülkemiz şartlarında, çağın gerektirdiği bilgi
birikimi ve donanıma sahip nöroloji uzmanlarının yetiştirilmesi,
ülkemizde nörolojik hastalıkların daha yüksek standartlarda
koruma, tanı ve tedavilerinin sağlanabilmesi, eğitim ve
araştırma alanlarında gelecek için umut olacak bilim insanlarının
yetişebilmesi için dört yıl yetersiz bir süredir ve nöroloji uzmanlık
eğitim süresi beş yıl olmalıdır.
Yazarlık Katkıları
Konsept: Birgül Baştan, Bedile İrem Tiftikçioğlu, Hale Batur
Çağlayan, Dizayn: Birgül Baştan, Bedile İrem Tiftikçioğlu, Hale
Batur Çağlayan, Veri Toplama veya İşleme: Birgül Baştan, Bedile İrem
Tiftikçioğlu, Hale Batur Çağlayan, Analiz veya Yorumlama: Birgül
Baştan, Bedile İrem Tiftikçioğlu, Hale Batur Çağlayan, Şerefnur
Öztürk, Literatür Arama: Birgül Baştan, Bedile İrem Tiftikçioğlu, Hale
Batur Çağlayan, Yazan: Birgül Baştan, Bedile İrem Tiftikçioğlu, Hale
Batur Çağlayan, Şerefnur Öztürk, Hakem Değerlendirmesi: Editörler
kurulu tarafından değerlendirilmiştir. Çıkar Çatışması: Yazarlar bu
makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.
Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal
destek alınmamıştır.
145
Kaynaklar
1. İzgi MC, Çoban M. Tıpta uzmanlık dallarının cumhuriyet dönemindeki
değişimi. Lokman Hekim Journal 2014;4:26-37.
2. Bazı kanun ve kanun hükmünde kararnamelerde değişiklik yapılmasına dair
kanun no:6225, 10. Madde. Resmi gazete sayı: 27916. Yürürlüğe giriş tarihi:
26/4/2011,
http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2011/04/20110426-1.
htm
146
Baştan ve ark.; Nöroloji Uzmanlık Eğitimi Süresi Neden Beş Yıl Olmalıdır?
3. Nöroloji uzmanlık eğitimi çekirdek müfredatı. Tıpta uzmanlık kurulu
müfredat oluşturma ve standart belirleme sistemi 2013, (BMSCFS), Ankara.
http://www.tuk.saglik.gov.tr/rotasyonlar.pdf
4. Tıpta uzmanlık kurulu kararı 27/12/2011 tarih ve 246 sayılı karar. http://
www.tuk.saglik.gov.tr/rotasyonlar.pdf
5. Batur Çağlayan HZ, Ege F, Bastan B, Yalçın Çakmaklı G, Yıldırım Çapraz İ,
Arsava EM, Topçuoğlu MA, Yılmaz İA, Keskin AO, Yön Mİ, Tuncer Elmacı
N, Uluç K. The status of the neurology education from resident’s perspective:
a national survey in Turkey. Turk J Neurol 2014;20:72-75.
DOI:10.4274/tnd.35403
Turk J Neurol 2015;21:147-53
Review / Derleme
Current View of Autonomic Findings During Epileptic Seizures
Epileptik Nöbetlerde Ortaya Çıkan Otonomik Belirti ve Bulgulara Güncel Bakış
İstanbul University İstanbul Faculty of Medicine, Department of Neurology and Clinical Neurophysiology, İstanbul, Turkey
Summary
Autonomic findings during epileptic seizures frequently associate other ictal symptoms or may appear isolated. These changes are often overshadowed by other
dramatic motor symptoms and not recognized. Cardiovascular system changes are thought to play a particular role in sudden unexplained death in epilepsy
(SUDEP). In the literature, information about the features of peri-ictal autonomic symptoms and their lateralizing value are controversial. It is important to
identify patients who are at high risk for SUDEP and plan early and appropriate medical treatment, as well as epilepsy surgery options to reduce mortality related
with seizures. This paper will review the literature of the frequency of peri-ictal autonomic findings and their lateralizing and localizing information with didactic
case examples. Furthermore, the relation between cardiac rhythm disorders, other electroclinical data, and risk of SUDEP will be evaluated.
Keywords: Epilepsy, peri-ictal autonomic findings, autonomic aura, SUDEP
Öz
Epileptik nöbetler sırasında ortaya çıkan otonomik bulgular sıklıkla diğer nöbet belirtilerine eşlik edebildiği gibi izole olarak da belirebilir. Bu bulgular diğer
dramatik motor belirtilerin gölgesinde kaldıklarından az tanınmaktadır. Epilepsi hastalarında ortaya çıkan ani açıklanamayan ölümlerde (sudden unexplained death
in epilepsy, SUDEP) otonomik sinir sisteminin, özellikle kardiyovasküler sistem üzerindeki etkisinin rol oynadığı düşünülmektedir. SUDEP için yüksek riskli
hastaların belirlenmesi ve uygun hastalara erken dönemde kardiyak tedavi seçenekleri yanı sıra mümkünse epilepsi cerrahisi planlanması mortaliteyi azaltabilir.
Literatürde peri-iktal otonomik bulguların özellikleri ve lateralizasyon değeriyle ilgili bilgiler tartışmalıdır. Bu derlemede epileptik nöbetlere eşlik eden otonomik
belirtilerin sıklığı, lateralizan ve lokalizan değerleri literatür ve öğretici örnek olgular eşliğinde tartışılacak, epilepside ani ölüm riski, kardiyak ritim bozukluğu
ve diğer elektroklinik veriler arasındaki ilişki değerlendirilecektir.
Anahtar Kelimeler: Epilepsi, peri-iktal otonom bulgular, otonomik aura, SUDEP
Introduction
Autonomic symptoms that occur during epileptic seizures
often accompany other seizure symptoms and can also appear as
isolated. Peri-ictal autonomic symptoms in adults are often seen
in temporal lobe epilepsy (TLE) and may be associated with
cardiovascular, respiratory, gastrointestinal, cutaneous, pupillary,
genital, and urinary tract symptoms. Although autonomic changes
are frequently seen during or after generalized tonic-clonic (GTC)
seizures, these changes can also occur during focal seizures (1,2).
Although autonomic changes are often observed during seizures,
they mostly lag behind other dramatic motor signs. The assertion
that peri-ictal autonomic changes may contribute to the mechanisms
that cause sudden unexplained death in epilepsy (SUDEP) increases
the importance of this issue (2). On the other hand, investigation
of paroxysmal autonomic abnormalities, particularly peri-ictal
tachycardia, which is frequently observed, would help in the
development of algorithms for detection of seizures in advance, and
to reduce mortality and morbidity in patients with epilepsy (3).
Address for Correspondence/Yaz›flma Adresi: Leyla Baysal Kıraç MD, İstanbul University İstanbul Faculty of Medicine, Department of Neurology and
Clinical Neurophysiology, İstanbul, Turkey
Phone: +90 530 942 47 87 E-mail: [email protected]
Received/Gelifl Tarihi: 14.08.2015 Accepted/Kabul Tarihi: 27.09.2015
147
Turk J Neurol 2015;21:147-53
Autonomic seizures are one of the major types of seizures of
Panayiotopoulos syndrome, which affects approximately 13%
of children with epilepsy aged between 3-6 years. During these
seizures, which mostly occur following waking up, emesis,
tachycardia, syncope-like symptoms, unilateral deviation of the
eyes, progressive changes in consciousness, and termination with
hemiconvulsions are seen. Almost half of the seizures last more
than 30 minutes (autonomic status epilepticus) (4). It is believed
that the seizure threshold of the central autonomic network is
lower in children, and ictal discharges first activate autonomic
centers with lower thresholds before other cortical centers, which
causes focal cortical symptoms with higher thresholds (2). Other
prominent epilepsies with autonomic symptoms are neonatal
seizures, migratory focal epilepsy of infancy, Dravet syndrome,
Rolandic seizures, TLE, and epilepsies with some specific genetic
mutations in children and adults (5).
Autonomic seizures are defined as “An objectively documented
and distinct alteration of autonomic nervous system function
involving cardiovascular, pupillary, gastrointestinal, sudomotor,
vasomotor, and thermoregularity functions” in the International
League Against Epilepsy 2001 ictal semiology dictionary (6).
Dependent on the affected organ systems, autonomic symptoms
during seizures may be grouped as in Table 1 (2).
Peri-ictal Cardiac Changes
The effects of seizures on the cardiac system show a wide range
of distribution such as variability in heart rate ‘heart rate variability’
(HRV), ictal sinus arrest, shortening of the QT interval, and atrial
fibrillation (3). The most common cardiac changes during seizures are
ictal tachycardia, ictal bradycardia, and changes in blood pressure (7).
Although tachycardia may be associated with adaptive physiologic
changes that follow emotional, motor or autonomic effects due to
seizures, it can also be seen in the absence of such findings (3,7).
Tachycardia can start before ictal changes on electroencephalographic
(EEG) and during seizures (3,8). Pre-ictal tachycardia has been
reported to be seen in 75% of seizures and monitored approximately
Table 1. Autonomic symptoms during seizures relative to
the affected organ systems
Cardiovascular
Tachycardia, bradycardia, asystole,
cardiac arrhythmia, arterial hypertension
or hypotension
Gastrointestinal
Emesis (vomiting, belching or vomiting),
epigastric aura, spitting, diarrhea,
encopresis, “borborygmi”
Urinary incontinence, genital sensation,
Genitourinary and
sexual and reproductive automatism,
sexual
erection, orgasm, ictal urinary urge
Respiratory
Hypopnea, apnea, hyperventilation,
tachypnea, cough, neurogenic pulmonary
edema, nocturnal acute laryngospasm
Vasomotor and
pilomotor
Flushing, pallor, cyanosis, hyperhidrosis,
piloerection, sweating, hypersalivation,
lacrimation
Pupillary
Mydriasis, miosis
Thermoregulatory
Fever
148
Baysal Kıraç and Baykan; Seizures with Autonomic Findings
8-19 seconds before seizures (8,9). Ictal tachycardia is often seen in
TLE and has been reported more in seizures with mesial temporal
lobe onset (8,10). In some studies, ictal tachycardia has been
reported to more frequently accompany right hemisphere seizures,
but this finding has not been supported by other studies (8,10).
It has been suggested that tachycardia may increase susceptibility
to tachyarrhythmia and may pose a risk for sudden cardiac death
and SUDEP both in the healthy population and in patients with
epilepsy by leading to pathologic cardiac repolarization (11,12). It
was reported that ictal maximum heart rate is higher in patients
who died from SUDEP; increased heart rate is seen in seizures upon
waking from sleep, and ictal cardiac repolarization and rhythm
abnormalities are more frequent (13). In addition, antiepileptic
drugs, especially carbamazepine and phenytoin, may also affect
autonomic function and have proarrhythmic effects (7). The effect
of beta-blockers for the prevention of SUDEP has been discussed by
some authors (11). It has been suggested that heart rate reduction
in patients with increased sympathetic tone may be a plausible
approach for patients at risk of SUDEP (14).
On the other hand, ictal bradycardia is seen very rarely
compared with tachycardia and it has been reported in less than
5% of seizures (8,15). Cardiac asystole is even rarer (16,17). In
the majority of patients with ictal bradycardia, seizure foci
have been localized to the temporal lobe (15,18). Though the
information about lateralization is not clear, left hemisphere
seizures have been observed to accompany ictal bradycardia more
often (16,18). Some authors have reported that ictal bradycardia
is not a reliable lateralizing finding and that it often accompanies
bilateral hemispheric seizure activity (15). Other cardiac rhythm
disorders reported during seizures are ST depression, atrial and
ventricular premature beats, sinus arrest, atrioventricular block,
and paroxysmal supraventricular tachycardia (19,20).
Along with the amygdala and hypothalamus, the anterior
cingulate-, insular-, posterior orbitofrontal-, and prefrontal cortex
affect the autonomic nervous system at the cortical level. The
emergence of ictal activity in these structures or spread to these
structures can lead to sympathetic and parasympathetic changes
that affect the heart rate in patients with epilepsy (7). It was shown
that metaiodobenzylguanidine (MIBG) uptake is reduced at
myocardial sympathetic nerve terminals in patients with chronic
TLE and this reduction has been suggested to be an indicator for
reduced post-ganglionic sympathetic innervation (21). Decreased
innervation may lead to hypersensitivity of cardiac beta-adrenergic
receptors. Denervation-induced hypersensitivity may explain
the positive chronotropic effect of sympathetic nervous system
during seizures (22). In addition, increased sympathetic activity
can cause secondary enlargement of the ventricular walls and lead
to Takotsubo cardiomyopathy, which is reported in patients with
epilepsy (23).
In a mortality study conducted in epilepsy monitoring
units, 16 definite or probable, and 9 possible SUDEP cases were
identified (24). In these cases, rapid breathing right after seizure
(18-50 /min), followed by apnea, bradycardia, and generalized EEG
suppression were seen, as in our patients. Some of these patients
attracted attention because they were lying in the prone position.
Hypoventilation during generalized seizures leads to oxygen
decrease and respiratory acidosis. It has been suggested that the
inability to increase the thoracic volume in the prone position and
the consequent inability to respire sufficiently could contribute to
this condition (22,24). Careful analysis of peri-ictal cardiac changes
and accompanying electrophysiologic features during video-EEG
monitoring (VEM) and assessment of findings within cardiology
departments can be very valuable in terms of early detection of
patients with SUDEP risk and must not be neglected.
In our study on epilepsy patients with seizures with peri-ictal
autonomic findings, it was observed that significant ECG changes
accompanied seizures in 8% of patients (4 patients). Sinus arrest
after secondary generalized seizure followed by bradyarrhythmia
and "rebound" tachycardia was observed in two patients, both of
whom had generalized EEG suppression during bradyarrhythmia
(Figure 1). In addition, severe supraventricular tachycardia in was
noted in one patient (Figure 2a, 2b) and premature ventricular
complexes in one other (1).
Peri-ictal Respiratory Changes
Ictal respiratory changes often impair ventilation accompany
GTC seizures. Ictal respiratory changes and ictal oxygen
desaturation of below 90% have been reported in about 1/3 of focal
seizures (25). Saturation falls below 70% in 3.4% of patients. There
are insufficient data on the mechanisms that underlie ictal hypoxia
and hypercapnia. It was reported that ictal hypoxia accompanies
hypercapnia, is more frequently seen in temporal lobe onset and
right hemisphere seizures, and that seizure duration and spread to
contralateral hemisphere deepen hypoxia (25,26). It has also been
proposed that central hypoventilation occurs due to direct effects
of seizures on the respiratory center in the brain stem, which leads
to ictal hypoxia and hypercapnia (2).
Ictal hypoventilation, central apnea, neurogenic pulmonary
edema, and asphyxia are considered some of the possible
mechanisms of SUDEP (25,27). It is recommended that patients
with epilepsy should be monitored with oximetry in monitoring
units. Early intervention by nurses during the peri-ictal period has
been reported to shorten the period of respiratory dysfunction and
reduce the risk of SUDEP (28).
Cough may occur during the ictal- or post-ictal period.
Although post-ictal cough seems to be a feature of TLE in
some studies, it was reported not lateralize or localize in other
studies. Post-ictal cough may occur as a response to increased
respiratory secretions but can also as a result of direct activation
Figure 1. Sinus arrest accompanying generalized EEG suppression after
generalized seizures
Turk J Neurol 2015;21:147-53
of central autonomic pathways (29,30). In different studies, the
incidence of peri-ictal cough in patients with TLE was reported
as 5-24%. In our study, peri-ictal cough was observed in 4 (8%)
of 48 patients with recorded seizures. Cough was post-ictal in
3 patients and ictal in 1 patient. Four patients were classified
as having TLE. Three patients had hippocampal sclerosis in
etiology. Cough accompanied left frontotemporal region onset
seizures in 3 patients and right frontotemporal region onset
seizure in 1 patient. In addition to cough, other autonomic
symptoms such as nausea and spitting accompanied in 1 patient
(1).
Post-ictal nose wiping has been reported in approximately
50% of patients with TLE, seizure onset is in the ipsilateral side in
about 85-92% of patients (31). They are less common in patients
with extratemporal onset seizures and we reported that they also
accompany absence seizures (32,33). Activation of the central
autonomic network, particularly the amygdala, is thought to lead
to nasal secretion. Ictal nose wiping was observed in a case with
depth electrode monitoring only when ictal activity occurred in
the amygdala (34). Use of the ipsilateral hand may be due to mild
post-ictal contralateral paresis or neglect (31,34).
Figure 2a. Supraventricular tachycardia following ictal bradycardia in
a patient with Rasmussen's encephalitis
Figure 2b. Supraventricular tachycardia following ictal bradycardia in
a patient with Rasmussen's encephalitis
149
Turk J Neurol 2015;21:147-53
Epigastric Aura, Peri-ictal Nausea, and Vomiting
Epigastric aura is the most common visceral finding in
adults with epilepsy. It is more common in TLE compared with
extratemporal lobe epilepsy. It is more frequent in mesial TLE
than in neocortical TLE. If epigastric aura is followed by oral or
manual automatisms, seizure is most likely to be localized to the
temporal lobe. A lateralizing value has not been shown (35). An
epigastric sensation often starts at the midline of the epigastrium
and stomach, remains localized or rises up to thorax, chin or face
(36).
Janszky et al. (29) reported abdominal aura in 62% of
patients with TLE. Ictal vomiting and retching (7-10%) are very
rare findings of seizures. Ictal nausea, vomiting and retching
symptoms have been lateralized to non-dominant temporal lobes
in many studies (37). In a few rare cases, similar to our three cases,
ictal vomiting has also been reported in left (dominant) temporal
onset seizures (1,38-40). Functional hemispheric asymmetry in
the control of gastrointestinal motility has been proposed as an
explanation for lateralization to the non-dominant hemisphere
(36). The complex cortical network responsible for the formation of
ictal vomiting was suggested to consist of medial and lateral parts
of the temporal lobe, particularly the lateral-superior temporal
cortex, and insula and occipital lobes (37).
Although rare in adult patients with epilepsy, ictal vomiting
often accompanies benign childhood epilepsy with occipital
spikes and photosensitive occipital lobe epilepsy (41). Although
ictal vomiting in adults is associated with temporal lobe epileptic
activity, multifocal epileptic discharges are more frequently seen
in the occipital of children with Panayiotopoulos syndrome; ictal
onset may be in the anterior or posterior areas (42,43). According
to another view, epileptic cortical findings and vomiting are agerelated, neurotransmitter-mediated processes and they occurdue to
excitation of the vomiting center in the brain stem and cerebral
cortex by sleep (as in Panayiotopoulos syndrome) or external
stimuli (as in photosensitive occipital lobe epilepsy) (41,43).
In our study, peri-ictal nausea and retching were seen in 9
(18%) of seizure-recorded patients (9). When patients with no
ictal monitoring and their histories were also included, nausea
and retching with accompanying epigastric aura were present in
41% of the whole group. Right temporal lobe onset seizures were
noted in 5 (55%) of our seizure-recorded patients with ictal nausea
and retching, and left temporal lobe onset seizures in 4 (45%)
right-handed patients (Figure 3). In contrast to most studies that
lateralize ictal nausea and associate the non-dominant temporal
lobe with retching and vomiting, ictal nausea and retching
symptoms were not lateralized to any hemisphere in our patient
group and the lateralizing value of these findings were thought to
be suspicious (1).
describe ictal gustatory hallucinations, ictal spitting can be accepted
as a pure motor automatism such as chewing and swallowing
movements, rather than a symptom in response to gustatory
aura (36). Structures associated with autonomic functions are not
thought to play a role in ictal spitting because ictal spitting is not
usually seen with symptoms such ictal vomiting, coughing or fear.
Park et al. (48) showed that ictal spitting emerged immediately
after epileptic activity spread to the right hippocampus and
amygdala in an intracranial EEG of a patient with left temporal lobe
onset seizure and left hemisphere dominance. Right hemisphere
lateralization of ictal spitting has been suggested to be associated
with functional disorders of regions that control emotional behavior
in non-dominant hemisphere makes patients spit aggressively at
other people (45). Epileptic activity in extratemporal lobe onset
seizures may spread to limbic structures through mesial occipital,
parietal, and cingulate areas (45).
Peri-ictal Water Drinking
Peri-ictal water drinking has frequently been reported in the
non-dominant temporal lobe seizures (30,49). In some studies, its
lateralizing value could not be demonstrated (29,50). It has been
stated that the fast spread of epileptic activity to the contralateral
hemisphere makes it difficult to decide which temporal lobe
leads to water drinking behavior (50). In our study, peri-ictal
water drinking was observed in 8% of patients (4 patients) with
recorded seizures and in 16% (10 patients) of the whole group
when considered together with their histories (1). In other studies,
this finding has been reported in 7-15% of patients with refractory
epilepsy (29,30,49,50). In our study, peri-ictal water drinking was
noted to be more frequent in TLE and although insignificant,
in non-dominant hemisphere seizures (Figure 4) (1). Trinka et
al. (49) argued that through pathways between mesial temporal
structures and the hypothalamus spread of mesial temporal
epileptic activity, caused thirst and water-seeking behavior and
that lateralizing features of peri-ictal water drinking was associated
with asymmetric representation of the central autonomic network,
which is associated with fluid control and thirst. Musilova et
al. (30) alternatively stated that patients with non-dominant
TLE respond to external stimuli more often than patients with
dominant TLE during seizures and that they may react with drinkseeking behavior when they feel a dry mouth and are thirsty.
Peri-ictal Spitting
Most studies have indicated that peri-ictal spitting has nondominant temporal lobe onset seizures (44,45). Left (dominant)
temporal lobe onset seizures accompanied by ictal spitting have
also been reported by different authors (29,46,47). The incidence
of peri-ictal spitting in TLE was reported to range between 0.3 and
2.2% (29,30,47). As most of the patients in the literature do not
150
Figure 3. Ictal activity with 4-5 Hz frequency and prominent rhythmic
theta waves was noted in left frontotemporal region during nausea and
retching in a patient with left hippocampal sclerosis
Peri-ictal Hyperthermia
Hyperthermia can occur in rare cases of generalized or focal
or non-convulsive seizures (51,52). Peri-ictal hyperthermia has no
lateralizing or localizing value. It has been suggested that epileptic
activity, which especially occurs in mesial temporal structures,
could affect thermoregulatory centers by spreading to the preoptic area in the hypothalamus. The vagal nerve nucleus (nucleus
tractus solitarius) may be affected during seizures or seizures may
give rise to pyrogens in many regions of the brain such as the
neocortex, amygdala, and hippocampus (52). In our series, high
fever was detected in 2 patients in both history and in the preand post-ictal period during VEM. Fever fell within 12 hours
in these patients. No infection markers were detected in surveys
that were performed to rule out infection. In 1 patient without
recorded seizures, it was learned from the patient’s history that
recurrent high fever was confirmed by measurements after seizure.
Two patients had bilateral hippocampal sclerosis due to TLE
and 1 patient was diagnosed as having frontal lobe epilepsy due
to bilateral frontal encephalomalacic regions that resulted from
meningioma surgery (Figure 5) (1).
Ictal Hypersalivation
In our study, 89% of patients with peri-ictal hypersalivation
were observed to have non-dominant hemisphere onset seizures.
Sixty-six percent of patients are diagnosed with TLE. Although
some authors likewise reported more frequent hypersalivation
with non-dominant hemisphere onset seizures, some authors have
argued that hypersalivation has no lateralizing value (29,53).
Increased hypersalivation and saliva flow during seizures in benign
childhood epilepsy with centrotemporal spikes is a common
finding. Increased saliva has been suggested to be associated
with hyperexcitability in opercular areas (54). In studies with
intracranial depth electrodes, peri-rolandic opercular area onset
seizures have been indicated to cause hypersalivation and orofacial
and pharyngeal symptomatology (55,56). Different anatomic
structures have been reported to cause ictal hypersalivation in
different case reports and studies. These are medial temporal
lobe structures, the orbitofrontal and dorsolateral frontal cortex,
postcentral gyrus, and parietal operculum (53-56).
Turk J Neurol 2015;21:147-53
Ictal Urinary Urge and Urination
Urinary incontinence frequently accompanies generalized
GTC seizures leading to full unconsciousness. Intravesical bladder
volume increases in the tonic phase of generalized seizures and
progressively decreases in the clonic phase; enuresis occurs with
urinary sphincter relaxation if the bladder is full during seizures
(57). Enuresis may also accompany absence seizures. Disinhibition
of subcortical centers, which control the micturition reflex, is
thought to cause an increase in intravesical pressure and enuresis
(58). Ictal urinary urge is rarely seen in focal seizures and its
prevalence varies between 0.4% and 3% in TLE (29,59,60). In
previous studies, ictal urinary urge has been reported in nondominant hemisphere, especially in temporal lobe onset seizures
(59,60). In another study with few cases, ictal urinary urge has
been reported not to be important in lateralization of seizure
activity (29). Detection of hyperperfusion in insula and superior
temporal gyrus on single-photon emission computed tomography
(SPECT) in two patients indicated the role of the insular cortex in
the emergence of these symptoms (59). It has been suggested that
epileptic activity in the insular cortex causes a sensation of bladder
fullness and the ictal urinary urge (36). However, ictal urinary urge
and enuresis may occur as a result of spread of epileptic activity to
the right inferior frontal cortex, which plays an important role in
the suprapontine control of bladder (36).
Genital Automatism
Genital automatisms are defined as repetitive touching to
the genital area during or after seizure. It has been reported to
accompany temporal lobe seizures (61,62). In other studies, it was
stated that it has no lateralizing and localizing features alone, and
that it can be localized to the non-dominant temporal lobe in the
presence of peri-ictal urinary urge and to the ipsilateral temporal
lobe in the presence of unilateral hand automatisms (63). Sexual
hypermotor pelvic and truncal movements can indicate frontal
Figure 5. Encephalomalacic regions in the left frontal lobe and medial
Figure 4. Prominent rhythmic ictal activity with 4 Hz frequency
was observed in right frontotemporal region during water drinking in a
patient with right hippocampal sclerosis
part of the right frontal lobe secondary to surgery. Diffuse hyperintense
gliotic region on T2 and fluid attenuation inversion recovery sequences.
Ictal hyperthermia was found in the patient with bilateral lateral ventricle
enlargement
151
Turk J Neurol 2015;21:147-53
lobe seizures unlike genital automatism (61,64). In patients with
genital automatisms together with hypermotor activities, such as
fast pelvic movements, kicking, and shaking, seizures emerging
from medial or orbital frontal regions have also been recorded in
recordings with depth electrodes (65). Differentiating hypermotor
sexual automatisms from recurrent genital automatisms has been
indicated to be important for differentiation of temporal and
frontal lobe seizures (61). Although genital automatism has been
reported in patients with focal seizures in most studies, genital
automatism can also be seen in patients with generalized epilepsy
(63). The possible role of the temporal lobe in the formation of
sexual behavior was noted in monkeys and humans that showed
excessive masturbation behavior and hypersexuality following
bilateral temporal lobectomy (64,66). Genital automatism can
also be a nonspecific reaction in response to stimuli such as periictal sensation of urination (Figure 6). In our study, obvious
genital automatism was observed in 5 (10%) patients with
recorded seizures. Four of these patients were diagnosed as having
TLE (hippocampal sclerosis). Three patients had left- and 2
patients had right hemisphere onset seizures. None of the patients
had sexual aura. The hand with which genital automatism was
implemented was on the same side as the initial ictal EEG in all
patients (1).
Conclusion
Autonomic symptoms that occur during epileptic seizures may
accompany other seizure symptoms or occur alone. Some autonomic
symptoms may provide lateralizing or localizing information
that indicate the onset of seizures, but reliability is not usually
one hundred percent. As cardiovascular or respiratory autonomic
symptoms may be related to the mechanisms that underlie SUDEP,
these mostly-neglected findings should be well researched. Careful
analysis and correct evaluation of autonomic symptoms that occur
during seizures is important in terms of understanding the risk of
SUDEP, involvement of neuronal networks, and results and spread
pattern of ictal activity.
Figure 6. Ictal activity with 7-8 Hz frequency and rhythmic sharp
waves was noted in the right frontotemporal region during right-hand
genital automatism in a patient with right hippocampal sclerosis
152
Authorship Contributions
Concept: Leyla Baysal Kıraç, Betül Baykan, Design: Leyla Baysal
Kıraç, Betül Baykan, Data Collection or Processing: Leyla Baysal Kıraç,
Analysis or Interpretation: Leyla Baysal Kıraç, Betül Baykan, Literature
Search: Leyla Baysal Kıraç, Writing: Leyla Baysal Kıraç, Peer-review:
Externally peer-reviewed, Conflict of Interest: No conflict of interest was
declared by the authors, Financial Disclosure: The authors declared no
financial support.
References
1. Baysal Kıraç L. Otonomik belirtili nöbeti olan olgularda elektrofizyolojik
verilerin ve otoantikorların araştırılması (Yan dal uzmanlık tezi). İstanbul:
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi; 2015.
2. Moseley B, Bateman L, Millichap JJ, Wirrell E, Panayiotopoulos CP.
Autonomic epileptic seizures, autonomic effects of seizures, and SUDEP.
Epilepsy Behav 2013;26:375-385.
3. Sevcencu C, Struijk JJ. Autonomic alterations and cardiac changes in epilepsy.
Epilepsia 2010;51:725-737.
4. Panayiotopoulos CP. Autonomic seizures and autonomic status epilepticus
peculiar to childhood: diagnosis and management. Epilepsy Behav
2004;5:286-295.
5. Ferrie CD, Caraballo R, Covanis A, Demirbilek V, Dervent A, Fejerman N,
Fusco L, Grünewald RA,Kanazawa O, Koutroumanidis M, Lada C, Livingston
JH, Nicotra A, Oguni H, Martinovic Z, Nordli DR Jr,Parisi P, Scott RC,
Specchio N, Verrotti A, Vigevano F, Walker MC, Watanabe K, Yoshinaga
H,Panayiotopoulos CP. Autonomic status epilepticus in Panayiotopoulos
syndrome and other childhood and adult epilepsies: a consensus view.
Epilepsia 2007;48:1165-1172.
6. Blume WT, Lüders HO, Mizrahi E, Tassinari C, van Emde Boas W, Engel J
Jr. Glossary of descriptive terminology for ictal semiology: report of the ILAE
task force on classification and terminology. Epilepsia 2001;42:1212-1218.
7. Devinsky O. Effects of seizures on autonomic and cardiovascular function.
Epilepsy Curr 2004;4:43-46.
8. Leutmezer F, Schernthaner C, Lurger S, Pötzelberger K, Baumgartner C.
Electrocardiographic changes at the onset of epileptic seizures. Epilepsia
2003;44: 348-354.
9. Weil S, Arnold S, Eisensehr I, Noachtar S. Heart rate increase in otherwise
subclinical seizures is different in temporal versus extratemporal seizure
onset: support for temporal lobe autonomic influence. Epileptic Disord
2005;7:99-204.
10. Garcia M, D’Giano C, Estelles S, Leiguarda R, Rabinowicz A. Ictal tachycardia:
its discriminating potential between temporal and extratemporal seizure foci.
Seizure 2001;10:415-419.
11. Surges R, Taggart P, Sander JW, Walker MC. Too long or too short? New
insights into abnormal cardiac repolarization in people with chronic epilepsy
and its potential role in sudden unexpected death. Epilepsia 2010;51:738744.
12.Jeppesen J, Fuglsang-Frederiksen A, Brugada R, Pedersen B, Rubboli G,
Johansen P, Beniczky S. Heart rate variability analysis indicates preictal
parasympathetic overdrive preceding seizure-induced cardiac dysrhythmias
leading to sudden unexpected death in a patient with epilepsy. Epilepsia
2014;55:67-71.
13.Nei M, Ho RT, Abou-Khalil BW, Drislane FW, Liporace J, Romeo A,
Sperling MR. EEG and ECG in sudden unexplained death in epilepsy.
Epilepsia 2004;45:338-345.
14. Shorvon S, Tomson T. Sudden unexpected death in epilepsy. Lancet 2011;378:
2028-2038.
15. Britton JW, Ghearing GR, Benarroch EE, Cascino GD. The ictal bradycardia
syndrome: localization and lateralization. Epilepsia 2006;47:737-744.
16.Rocamora R, Kurthen M, Lickfett L, Von Oertzen J, Elger CE. Cardiac
asystole in epilepsy: clinical and neurophysiologic features. Epilepsia
2003;44:179-185.
17.Reeves AL, Nollet KE, Klass DW, Sharbrough FW, So EL. The ictal
bradycardia syndrome. Epilepsia 1996;37:983-987.
18. Tinuper P, Bisulli F, Cerullo A, Carcangiu R, Marini C, Pierangeli G, Cortelli
P. Ictal bradycardia in partial epileptic seizures: Autonomic investigation in
three cases and literature review. Brain 2001;124:2361-2371.
19.Zijlmans M, Flanagan D, Gotman J. Heart rate changes and ECG
abnormalities during epileptic seizures: prevalence and definition of an
objective clinical sign. Epilepsia 2002;43:847-854.
20.Opherk C, Coromilas J, Hirsch LJ. Heart rate and EKG changes in 102
seizures: analysis of influencing factors. Epilepsy Res 2002;52:117-127.
21. Druschky A, Hilz MJ, Hopp P, Platsch G, Radespiel-Tröger M, Druschky K,
Kuwert T, Stefan H, Neundörfer B. Interictal cardiac autonomic dysfunction in
temporal lobe epilepsy demonstrated by [(123)I] metaiodobenzylguanidineSPECT. Brain 2001;124:2372-2382.
22. Massey CA, Sowers LP, Dlouhy BJ, Richerson GB. Mechanisms of sudden
unexpected death in epilepsy: the pathway to prevention. Nat Rev Neurol
2014;10:271-282.
23. Chin PS, Branch KR, Becker KJ. Postictal neurogenic stunned myocardium.
Neurology 2005;64:1977-1978.
24.Ryvlin P, Nashef L, Lhatoo SD, Bateman LM, Bird J, Bleasel A, Boon P,
Crespel A, Dworetzky BA, Høgenhaven H, Lerche H, Maillard L, Malter
MP, Marchal C, Murthy JM, Nitsche M, Pataraia E, Rabben T, Rheims S,
Sadzot B, Schulze-Bonhage A, Seyal M, So EL, Spitz M, Szucs A, Tan M,
Tao JX, Tomson T. Incidence and mechanisms of cardiorespiratory arrests
in epilepsy monitoring units (MORTEMUS): a retrospective study. Lancet
Neurol 2013;12:966-977.
25. Bateman LM, Li CS, Seyal M. Ictal hypoxemia in localization-related epilepsy:
analysis of incidence, severity and risk factors. Brain 2008;131:3239-3245.
26.Tezer FI, Remi J, Noachtar S. Ictal apnea of epileptic origin. Neurology
2009;72:855-857.
27. Bateman LM, Spitz M, Seyal M. Ictal hypoventilation contributes to cardiac
arrhythmia and SUDEP: report on two deaths in video-EEG-monitored
patients. Epilepsia 2010;51:916-920.
28. Seyal M, Bateman LM, Li CS. Impact of periictal interventions on respiratory
dysfunction, postictal EEG suppression, and postictal immobility. Epilepsia
2013;54:377-382.
29. Janszky J, Fogarasi A, Toth V, Magalova V, Gyimesi C, Kovacs N, Schulz R,
Ebner A. Peri-ictal vegetative symptoms in temporal lobe epilepsy. Epilepsy
Behav 2007;11:125-129.
30.Musilová K, Kuba R, Brázdil M, Tyrlíková I, Rektor I. Occurrence and
lateralizing value of "rare" peri-ictal vegetative symptoms in temporal lobe
epilepsy. Epilepsy Behav 2010;19:372-375.
31.Leutmezer F, Serles W, Lehrner J, Pataraia E, Zeiler K, Baumgartner C.
Postictal nose wiping: a lateralizing sign in temporal lobe complex partial
seizures. Neurology 1998;51:1175-1177.
32. Geyer JD, Payne TA, Faught E, Drury I. Postictal nose-rubbing in the diagnosis,
lateralization, and localization of seizures. Neurology 1999;52:743-745.
33. Baykan B, Gürses C, Gökyiğit A. Nose wiping: an unrecognized automatism
in absence seizures. Clin Electroencephalogr 2000;31:157-159.
34. Wennberg R. Electroclinical analysis of postictal noserubbing. Can J Neurol
Sci 2000;27:131-136.
35. Henkel A, Noachtar S, Pfänder M, Lüders HO.The localizing value of the
abdominal aura and its evolution A study in focal epilepsies. Neurology
2002;58:271-276.
36.Baumgartner C, Lurger S, Leutmezer F. Autonomic symptoms during
epileptic seizures. Epileptic Disord 2001;3:103-116.
37. Devinsky O, Frasca J, Pacia SV, Luciano DJ, Paraiso J, Doyle W. Ictus emeticus
Further evidence of nondominant temporal involvement. Neurology
1995;45:1158-1160.
38. Chen C, Yen DJ, Yiu CH, Shih YH, Yu HY, Su MS. Ictal vomiting in partial
seizures of temporal lobe origin. Eur Neurol 1999;42:235-239.
39.Schäuble B, Britton JW, Mullan BP, Watson J, Sharbrough FW, Marsh
WR. Ictal vomiting in association with left temporal lobe seizures in a left
hemisphere language-dominant patient. Epilepsia 2002;43:1432-1435.
40.Schindler K, Wieser HG. Ictal vomiting in a left hemisphere languagedominant patient with left-sided temporal lobe epilepsy. Epilepsy Behav
2006;8:323-327.
41. Panayiotopoulos CP. Vomiting as an ictal manifestation of epileptic seizures
and syndromes. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988;51:1448-1451.
Turk J Neurol 2015;21:147-53
42. Oguni H, Hayashi K, Imai K, Hirano Y, Mutoh A, Osawa M. Study on the
early-onset variant of benign childhood epilepsy with occipital paroxysms
otherwise described as early-onset benign occipital seizure susceptibility
syndrome. Epilepsia 1999;40:1020-1030.
43. Koutroumanidis M. Ictal vomiting in association with left temporal lobe seizures
in a left hemisphere language-dominant patient. Epilepsia 2003;44:1259.
44. Ozkara C, Hanoglu L, Eşkazan E, Kulaksizoglu IB, Ozyurt E. Ictal spitting
during a left temporal lobe-originated complex partial seizure: a case report.
Epileptic Disord 2000;2:169-172.
45.Kellinghaus C, Loddenkemper T, Kotagal P. Ictal spitting: clinical and
electroencephalographic features. Epilepsia 2003;44:1064-1069.
46. Caboclo LO, Miyashira FS, Hamad AP, Lin K, Carrete H Jr, Sakamoto AC,
Yacubian EM. Ictal spitting in left temporal lobe epilepsy: report of three
cases. Seizure 2006;15:462-467.
47. Vojvodic N, Ristic AJ, Bascarevic V, Popovic L, Parojcic A, Koprivsek K,
Sveljo O, Sokic D. Ictal spitting in left temporal lobe epilepsy and fMRI
speech lateralization. Clin Neurol Neurosurg 2013;115:495-497.
48.Park SM, Lee SA, Kim JH, Kang JK. Ictal spitting in a patient with
dominant temporal lobe epilepsy: Supporting evidence of ictal spitting from
the nondominant hemisphere. Eur Neurol 2007;57:47-49.
49.Trinka E, Walser G, Unterberger I, Luef G, Benke T, Bartha L, Ortler
M, Bauer G. Peri-ictal water drinking lateralizes seizure onset to the
nondominant temporal lobe. Neurology 2003;60:873-876.
50. Szucs A, Fogarasi A, Rásonyi G, Kelemen A, Narula L, Tóth V, Janszky J,
Halász P. Peri-ictal water drinking in temporal lobe epilepsy: Is it a reliable
lateralizing sign? Epilepsy Behav 2007;11:578-581.
51.Rossetti AO, Tosi C, Despland PA, Staedler C. Post-ictal fever: a rare
symptom of partial seizures. Eur J Neurol 2007;14:586-590.
52.Rocha S, Sousa F, Pinho J, Maré R, Machado Á. Recurrent post-ictal
hyperthermia. Arq Neuropsiquiatr 2012;70:961-962.
53.Shah J, Zhai H, Fuerst D, Watson C. Hypersalivation in temporal lobe
epilepsy. Epilepsia 2006;47:644-651.
54. Shafrir Y, Prensky AL. Acquired epileptiform opercular syndrome: a second
case report, review of the literature, and comparison to the Landau-Kleffner
syndrome. Epilepsia 1995;36:1050-1057.
55. Satow T, Ikeda A, Hayashi N, Yamamoto J, Takayama M, Matsuhashi M,
Mikuni N, Takahashi J, Shibasaki H, Miyamoto S, Hashimoto N. Surgical
treatment of seizures from the peri-Sylvian area by perinatal insult: a case
report of ictal hypersalivation. Acta Neurochir 2004;146:1021-1025.
56. Biraben A, Scarabin JM, de Toffol B, Vignal JP, Chauvel P. Opercular reflex
seizures: a case report with stereo-electroencephalographic demonstration.
Epilepsia 1999;40:655-663.
57. Gastaut H, Orfanos A, Lob H. Polygraphic study of enuresis during grand
mal attacks. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1964;16:626-7.
58. Gastaut H, Batini C, Boughton R, Lob H, Roger J. Polygraphic study of enuresis
during petit mal absences. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1964;616–26.
59.Baumgartner C, Gröppel G, Leutmezer F, Aull-Watschinger S, Pataraia E,
Feucht M, Trinka E, Unterberger I, Bauer G. Ictal urinary urge indicates seizure
onset in the nondominant temporal lobe. Neurology 2000;55:432-434.
60. Loddenkemper T, Foldvary N, Raja S, Neme S, Lüders HO. Ictal urinary urge:
further evidence for lateralization to the nondominant hemisphere. Epilepsia
2003;44:124-126.
61. Leutmezer F, Serles W, Bacher J, Gröppel G, Pataraia E, Aull S, Olbrich A,
Czech T, Baumgartner C. Genital automatisms in complex partial seizures.
Neurology 1999; 52:1188-1191.
62. Mascia A, Di Gennaro G, Esposito V, Grammaldo LG, Meldolesi GN, Giampà T,
Sebastiano F, Falco C, Onorati P, Manfredi M, Cantore G, Quarato PP.Genital and
sexual manifestations in drug-resistant partial epilepsy. Seizure 2005;14:133-138.
63. Dobesberger J, Walser G, Unterberger I, Embacher N, Luef G, Bauer G, Benke
T, Bartha L, Ulmer H, Ortler M, Trinka E. Genital automatisms: a video-EEG
study in patients with medically refractory seizures. Epilepsia 2004;45:777-780.
64. Klüver H, Bucy PC. Preliminary analysis of functions of the temporal lobes
in monkeys. Arch Neurol Psychiatry 1939;42:979-1000.
65. Williamson PD, Spencer DD, Spencer SS, Novelly RA, Mattson RH. Complex
partial seizures of frontal lobe origin. Ann Neurol 1985;18:497-504.
66. Terzian H, Ore GD. Syndrome of Klüver and Bucy; reproduced in man by
bilateral removal of the temporal lobes. Neurology 1955;5:373-380.
153
DOI:10.4274/tnd.67044
Özgün Araştırma / Original Article
Esansiyel Tremorlu Hastalarda Talamus Bölgesinin Proton Manyetik
Rezonans Spektroskopi ile Değerlendirilmesi
Evaluation of the Thalamic Region with Proton Magnetic Resonance Spectroscopy in
Patients with Essential Tremor
Adile Özkan1, Fatma Candan2, Nihal Işık3, İlknur Aydın Cantürk2, Semra Arı4, Özgür Öztop Çakmak5, Tunahan Ayaz6
1Çanakkale 18 Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Çanakkale, Türkiye
Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, İstanbul, Türkiye
3Bahçeşehir Üniversitesi Medikal Park Hastanesi, Nöroloji Kliniği, İstanbul, Türkiye
4Eskişehir Yunus Emre Devlet Hastanesi, Nöroloji Kliniği, Eskişehir, Türkiye
5Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
6Medeniyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Kliniği, İstanbul, Türkiye
2Medeniyet
Öz
Amaç: Esansiyel tremor (ET) en sık görülen hareket bozukluğu olmasına rağmen patogenezi hala bilinmemektedir. Talamusun ventral intermediate (VİM)
nükleusunun patofizyolojide rol oynadığı öne sürülmektedir.
Gereç ve Yöntem: Bu çalışmada 42 ET tanısı almış hasta ve 16 kontrol olgusunun proton manyetik rezonans spektroskopi (H-1 MRS) tetkiki kullanarak
talamus bölgesinin N-asetilaspartat (NAA), kolin ve kreatinin değerlerinin incelenmesi amaçlandı.
Bulgular: ET hastalarında talamus VİM nükleus bölgesi ortalama NAA/Kreatinin ve NAA/Kolin değerleri kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı
derecede düşük olarak tespit edildi (sırasıyla p=0,001, p=0,005). ET hastalarının yaş, aile öyküsü, hastalık süresi, tremor şiddeti, tremor dominant ekstremite
lokalizasyonu ve ilaç kullanım öyküsü ile NAA/Kreatinin, NAA/Kolin değerleri arasında anlamlı bir ilişki bulunmadı (p>0,05).
Sonuç: ET hastalarının talamus bölgesindeki düşük NAA değerleri, bu bölgedeki nöron kaybı ve hücre yıkımını işaret etmektedir. Hastalığın patofizyolojisinde
rol oynadığı öne sürülen talamus bölgesindeki nöron kaybı, ET’nin nörodejeneratif bir hastalık olduğunun göstergesi olabilir.
Anahtar Kelimeler: Esansiyel tremor, manyetik rezonans spektroskopi, talamus
Summary
Objective: Although essential tremor (ET) is the most common movement disorder, its pathogenesis is poorly understood. It is suggested that the ventral
intermediate (VIM) nucleus of the thalamus is important in the pathophysiology disease.
Materials and Methods: The present study aimed to evaluate N-acetylaspartate (NAA), choline (cho), and creatinine (Cr) values via proton magnetic resonance
spectroscopy (H-1 MRS) of the VIM of the thalamus in 16 control patients and 42 patients with ET.
Results: The mean NAA/Cr and NAA/Cho values of the thalamus VIM nucleus region in patients with ET was statistically significantly lower than the control
group (p=0.001, p=0.005, respectively). In patients with ET, no significant relation was found between NAA/Cr, NAA/Cho values, and age, family history, disease
duration, tremor severity, dominant extremity localization of tremor, and history of drug use (p>0.05).
Conclusion: Low NAA values in the thalamus region of patients with ET indicate neuron loss and cell death. Neuron loss in the thalamus region has been
suggested to play a part in the pathophysiology of the disease, and may indicate that ET is a neurodegenerative disease.
Keywords: Essential tremor, magnetic resonance spectroscopy, thalamus
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Adile Özkan, Çanakkale 18 Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Çanakkale, Türkiye
Tel.: +90 532 740 18 97 E-posta: [email protected]
154
Özkan ve ark.; Esansiyel Tremorda Proton Manyetik Rezonans Spektroskopi
Giriş
Esansiyel tremor (ET) kolların ve başın postural tremoruyla
karakterize olan ve erişkinlerde sık görülen bir hareket
bozukluğudur. Uzun süredir monosemptomatik bir bozukluk
olduğu düşünülmekle birlikte, son zamanlarda serebellar
semptomlar gibi motor belirtiler, bilişsel bozukluklar gibi nonmotor belirtiler ile farklı kişilik tipleri ve davranışsal semptomların
tanımlanması, ET’nin klinik çerçevesini genişletmiştir. Bu
bulgular ET’nin daha kompleks ve heterojen bir hastalık olarak
incelenmesine neden olmuştur (1,2).
Hastalığın yüksek prevalansına rağmen patogenezi hala
bilinmemektedir. Postmortem çalışmalar serebellar değişiklikleri
işaret ederken, pozitron emisyon tomografisi (PET) ve fonksiyonel
manyetik rezonans görüntüleme (fMRG) ile yapılan görüntüleme
çalışmaları beyin sapı ve inferior oliver nükleusda (İON) yerleşen
Guillain Mollaret üçgeni, serebellum ve talamus bölgelerindeki
anormalliğe işaret etmektedir (3-6).
ET hastalığında iki temel kilit nokta; erken tanıyı
sağlayabilecek ve hastalığın seyrinin takibinde yardımcı olabilecek
yardımcı radyolojik veya biokimyasal yöntemlerin geliştirilmesi
ve etiyolojik faktörlerin net olarak ortaya konmasıdır. Bu
yöntemlerden birisi olan proton manyetik rezonans spektroskopi
(H-1 MRS); invaziv olmayan bir görüntüleme tetkiki olup,
N-asetilaspartat (NAA), kolin ve kreatinin gibi doku metabolitleri
hakkında kimyasal bilgi vermektedir. NAA değerlerinde azalma
nöron kaybının ve dolayısıyla nörodejenerasyonun göstergesi
olarak kabul edilir (7-10).
Bu çalışmanın amacı, ET hastalarında talamus bölgesinin
biyokimyasal ve metabolik bulgularınının H-1 MRS tetkiki
kullanılarak araştırılmasıdır.
Gereç ve Yöntem
Bu çalışmaya Washington Heights-Inwood Genetik Esansiyel
Tremor Çalışması ‘Washington Heights-Inwood Genetic Study of
Essential Tremor’ (WHIGET) tanı kriterleri esas alınarak kesin
ET tanısı konan 42 hasta ve yaş, cinsiyet yönlerinden eşleştirilmiş
16 sağlıklı gönüllü dahil edildi. Çalışma için Göztepe Eğitim ve
Araştırma Hastanesi Etik Kurulu’ndan onay alındı.
Öyküsünde geçirilmiş serebrovasküler olay, kafa travması,
intraserebral kitle, metabolik bozukluklar (hipo-hipertiroidi,
hipoglisemi), Wilson hastalığı veya tremora neden olabilecek ilaç
kullanımı olan hastalar çalışma dışı bırakıldı.
Hasta ve kontrol grubunun rutin fizik ve nörolojik muayeneleri
yapıldı. Tüm olgulara laboratuvar tetkiki olarak; tam kan sayımı,
sedimantasyon, rutin biyokimya (glikoz, üre, kreatinin, karaciğer
fonksiyon testleri, serum elektrolitleri ve tiroid fonksiyon testleri)
tahlilleri yapıldı. Hasta grubunun ayrıntılı öyküleri, özgeçmişleri
ve aile öyküsü sorgulandı. ET olgularının tremor muayeneleri
yapıldı. Hastalar, tremorun daha baskın görüldüğü ekstremiteye
göre sağ-, sol-dominant ve bilateral eşit şiddette tremor olmak
üzere üç ayrı grupta değerlendirildi. WHIGET tanı kriterleri
tremor seviyesi klinik değerlendirme ölçütü esas alınarak tremor
şiddetinin seviyesi tespit edildi. Postural tremor kollar öne doğru
uzatılmış halde iken, kinetik tremor ise 5 farklı iş (su aktarma,
bardaktan su içme, kaşıkla su içme, parmak burun testi, spirogram)
uygulatılarak değerlendirildi. Bu ölçeğe göre postural ve kinetik
tremor 0-3 üzerinden ölçüldü ve tremor seviyesi hafif (0-1), orta
(2) ve ciddi (≥3) olmak üzere üç ayrı grupta değerlendirildi.
Hasta ve kontrol grubuna kranyal MR görüntülemesi
ve bilateral talamus bölgesi ventral intermediate nükleus
bölgelerinden H-1 MRS tetkikleri yapıldı. Hastaların H-1 MRS
görüntüleme sonuçları klinik bilgilerine körlenmiş, MRS tetkiki
konusunda uzman, radyoloji uzmanı tarafından değerlendirildi.
Hasta ve kontrol grubunun bilateral talamus bölgelerinin
H-1 MRS sonuçlarına göre NAA, kolin ve kreatinin değerleri
belirlendi. Hasta ve kontrol grubunun NAA/Kolin ve NAA/
Kreatinin oranları karşılaştırıldı. Hasta grubunun NAA/Kolin,
NAA/Kreatinin değerleri ile yaş, hastalık süresi, aile öyküsü,
tremor şiddeti, tremor dominant ekstremite lokalizasyonu ve
tedavi özellikleri ile arasındaki ilişki araştırıldı. Ayrıca ET
hastalarının tremor şiddeti ile yaş, aile öyküsü ve hastalık süresi
arasındaki ilişki araştırıldı.
Proton Manyetik Rezonans Spektroskopi Tekniği
Proton MRS incelemesi, hastanemizin görüntüleme
merkezinde 'General Elektrik Signa HiSpeed 1.5 Tesla cihazı' ile
yapıldı. ‘Point resolved spectroscopy’ (PRESS) sekansı uygulanarak
şu parametreler kullanıldı; eko zamanı (TE)=144 milisaniye (ms),
64 acquisition, 2x2x2 voksel boyutu, TR 1500 ms. Aksiyal veya
koronal T-2 sekansları kullanılarak 'single voxel spektroskopi'
yapıldı. Çalışmada 'single voxel proton spektroskopi General
Elektrik'in özel yazılım probu kullanıldı. Sekanslar, otomatik
olarak 'shimming (manyetik alan homojenizasyonu)' (2-6 Hz) ve
%99 su baskılanması yapılarak sekanslar elde edildi. Adı geçen
yazılım kullanılarak otomatik işlem sonrası elde edilen spektra
kalite açısından denetlenerek yine otomatik olarak hesaplandı.
Çalışmada Kullanılan Proton Manyetik Rezonans
Spektroskopi Parametreleri
H-1 MRS yöntemiyle bilateral talamus ventral intermediate
(VİM) nükleus bölgelerinden TE=144 sekansı ile elde edilen NAA,
kolin ve kreatinin değerleri bu çalışmada kullanıldı. Kreatinin
değeri birçok hastalıkta sabit kaldığından kontrol değeri olarak
kullanıldı. Böylece değerler oranlanarak (NAA/Kolin ve NAA/
Kreatinin) yeni parametreler elde edildi. Çalışmada gruplar
arasındaki karşılaştırmada bu oranlar kullanıldı.
Çalışma için değerlendirilen bölge ve hasta, kontrol olguları
H-1 MRS tetkik örnekleri Resim 1, 2 ve 3’te gösterilmiştir.
İstatistiksel Yöntemler
Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel
analizler için Statistical Package for Social Sciences (SPSS)
for Windows 15.0 programı kullanılmıştır. Çalışma verileri
değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama,
standart sapma) yanı sıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında;
verilerin parametrik olduğu durumda Student t test, parametrik
olmadığı durumda ise Mann-Whitney U testi, niteliksel verilerin
karşılaştırılmasında ise Ki-kare testi kullanılmıştır. İlişkiler
Pearson korelasyon katsayısı ve lojistik regresyon analizi ile
değerlendirilmiştir. Sonuçlar %95'lik güven aralığında, anlamlılık
p<0,05 düzeyinde değerlendirilmiştir.
Bulgular
Çalışmaya hasta grubunda 42 ve kontrol grubunda 16 olmak
üzere toplam 58 olgu dahil edildi. Hasta grubundaki 42 ET
hastasının ortalama yaş değerleri 65,36±10,11, kontrol grubunun
155
ise 61,13±13,73 idi. ET hasta grubundaki olguların 30'u (%71)
erkek, 12'si kadın; kontrol grubunun ise 9'u (%56) erkek, 7'si
kadın idi. İki grup arasında yaş ve cinsiyet dağılımları açısından
istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edilmedi (p=0,27).
Hasta grubu demografik ve klinik özellikleri açısından
değerlendirildi. Ortalama hastalık süresi 9,76±10,5 olarak
tespit edildi. Kırk iki olgunun 30’unda (%71) aile öyküsü
mevcuttu. Hastaların tamamında bilateral üst ekstremitede
kinetik tremorun ön planda olduğu postural ve kinetik tremor
kaydedildi. Yirmi iki (%52,4) hastada tremor bilateral üst
ekstremitede eşit seviyede, 7 hastada sağ ekstremitede, 13 hastada
ise sol ekstremitede dominant tremor şiddetinin seviyesi tespit
edildi. On bir (%26) hastada hafif, 22’sinde (%52) orta, 9’unda
(%22) ise ağır şiddette tremor saptandı. On altı hastanın (%38,1)
tremor nedeniyle ilaç kullanım öyküsü (primidon ve propranolol)
mevcuttu. ET hastalarının tremorlarının şiddeti ile yaş, hastalık
süresi ve aile öyküsü arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki
bulunmadı (p=0,26).
Çalışmaya katılan hastaların sağ ve sol talamus ventral
intermediate bölgelerinin ortalama NAA/Kreatinin ve NAA/
Kolin değerleri kontrol grubunun değerlerine göre istatistiksel
olarak anlamlı derecede düşük saptandı (sırasıyla p=0,001,
p=0,005). Hasta ve kontrol grubunun ortalama NAA/Kreatinin
ve NAA/Kolin değerleri Tablo 1'de gösterilmiştir.
Hasta grubun yaş, hastalık süresi, aile öyküsü, tremor
şiddeti, tremorun dominant olduğu lokalizasyon, ilaç kullanım
öyküsü gibi demografik ve klinik özellikleri ile NAA/Kreatinin
ve NAA/Kolin değerleri arasında ilişki olup olmadığı araştırıldı
ve istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunamadı (p>0,05, Tablo
2).
Tablo 1. Hasta ve kontrol grubunun ortalama
N-asetilaspartat/Kreatinin ve N-asetilaspartat/Kolin
değerleri
Ortalama
Ortalama
NAA/Kreatinin NAA/Kolin
(Ort.±SS)
(Ort.±SS)
Hasta (ET)
2,01±0,46
1,47±0,3
Kontrol
2,5±0,4
1,98±0,61
p
0,001
0,005
Toplam
2,14±0,49
1,61±0,47
Ort.: Ortalama, NAA: N-asetilaspartat, ET: Esansiyel tremor, SS: Standart sapma,
anlamlılık düzeyi p<0,05
Tartışma
ET kolların ve başın postural tremoruyla karekterize olan ve
erişkinlerde sık görülen bir hareket bozukluğudur. Hastalığın
patogenezi hala tam olarak bilinmemekle birlikte postmortem
çalışmalar serebellar değişiklikleri işaret ederken, PET ve fMRG
ile yapılan görüntüleme çalışmaları beyin sapı ve İON yerleşen
Guillain Mollaret üçgeni, serebellum ve talamus bölgelerindeki
anormalliğe işaret etmektedir. Araştırmacılar ET’nin, postural
tremorunun; serebellumu ve onun çıktı yollarını talamusun VİM
nükleusu üzerinden serebral kortekse ve ardından spinal korda
sürükleyen, İON’un spontan ateşlenmesinden kaynaklandığını
ileri sürmüştür (11-17). Yapılan çalışmalarda talamik lezyonlar
veya talamik stimulasyonla ET amplitüdünün belirgin derecede
azaltılabileceği gösterilmiş ve talamusun da ET oluşumunda veya
transmisyonunda önemli bir rol oynayabileceği öne sürülmüştür
(18,19).
ET patofizyolojisinde başlıca etkilendiği düşünülen
serebellum ve talamus bölgelerine yönelik az sayıda proton MRS
çalışması mevcuttur (20). Louis ve ark. (7) tarafından H-1 MRS
tetkiki kullanılarak 16 ET hastasının serebellar korteks, beyaz
madde, vermis ve talamus, bazal ganglionlar bölgeleri incelenerek
11 sağlıklı olgu ile karşılaştırılmış ve ET hastalarının ortalama
serebellar korteks total kreatinin (tCR) NAA/tCr değerleri kontrol
grubuna göre anlamlı derecede düşük bulunmuştur. Serebellar ak
madde, vermis, talamus ve bazal ganglion bölgelerinde ise anlamlı
fark tespit edilememiştir. Yazarlar olgu sayısının az olmasını
çalışmayı sınırlayıcı bir etki olarak görmekle birlikte serebellar
korteks bölgesindeki NAA/tCR oranındaki azalmanın ET'de nöron
kaybı ve nörodejenerasyon gelişimi açısından anlamlı bulduklarını
öne sürmüşlerdir. Aynı araştırmacılar tarafından daha fazla hasta
sayısı ile yapılan bir başka çalışmada ise olgular ortalama değerler
yerine sağ-sol olarak değerlendirilerek yapılmıştır. Çalışmanın
sonuçları daha öncekine benzer şekilde, serebellar korteks
bölgesinde azalmış NAA değerleri ve nöron kaybı varlığını
desteklemiştir (8). Yakın zamanda Louis ve ark. (11) tarafından
yapılan bir başka çalışmada ise 12 ET hastasında serebellum
bölgesinde NAA düzeyindeki azalmanın kan hormon düzeyindeki
artış ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Pagan ve ark. (9) tarafından
yapılan çalışmada ise benzer şekilde, MRS ile ET hastalarında
serebellumda kontrollere göre azalmış NAA/Kreatinin ve NAA/
Kolin oranları tespit edilmiştir. Çalışmada talamus bölgesinde
hasta ve kontrol grupları arasında anlamlı farklılık bulunmamakla
birlikte hasta grubunun sağ talamus NAA/Kreatinin oranlarının
sol talamusa göre yüksek olduğu tespit edilmiştir. Fakat yazarlar
bu oranları istatistiksel olarak karşılaştırmamışlardır.
Tablo 2. Hasta grubunun demografik ve klinik özellikleri ile N-asetilaspartat/
Kreatinin ve N-asetilaspartat/Kolin değerleri arasındaki ilişki
Hastalık Aile
Tremor Tremor
İlaç
Yaş
süresi
öyküsü şiddeti lokalizasyonu kullanımı
Ort. NAA/
Kreatinin
Ort. NAA/Kolin
r
-0,090
0,174
0,584*
0,175
0,754*
p*
0,571
0,271
0,466
0,061
0,267
0,689
r
-0,236
0,069
0,404*
0,060
0,121
0,410*
p
0,132
0,666
0,427
0,704
0,445
0,429
Ort.: Ortalama, NAA: N-asetilaspartat, anlamlılık düzeyi p<0,05
156
0,292
Resim 1. Kontrol olgusu H-1 manyetik rezonans spektroskopi tetkik
örneği
Resim 2. Esansiyel tremor hastası H-1 manyetik rezonans spektroskopi
tetkik örneği
Kendi ve ark. (10) tarafından talamus bölgesine yönelik yapılan
MRS çalışmasında ise, ET hastalarında sol talamus NAA/Kreatinin
oranları, sağ talamusa göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde
düşük olarak saptanmış fakat kontrol grubu ile karşılaştırıldığında
anlamlı fark bulunamamıştır. Yazarlar hasta grubunun tümünde
sağ el dominant tremorun olmasının çalışmayı kısıtladığını göz
önüne almakla birlikte; kontralateral talamus bölgesindeki NAA
değerlerindeki azalmanın ET patofizyolojisinde talamusun da
rol alabileceğinin göstergesi olduğunu ifade etmişlerdir. Bizim
çalışmamızda, ET hastalarının talamus bölgesinin ortalama
NAA/Kreatinin ve NAA/Kolin değerleri kontrol grubuna göre
istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuştur (sırasıyla
p=0,001, p=0,005).
Louis ve ark. (7,8) tarafından yapılan her iki çalışmada da
dominant ET şiddeti ve yaş ile aynı taraf serebellar kortikal
NAA/tCR değerleri arasında ters bir ilişki saptanmıştır. Bizim
çalışmamızda ise Pagan, Kendi ve ark.’nın (9,10) çalışmalarına
benzer bir şekilde yaş ve tremor şiddeti arasında ilişki
bulunamamıştır. Ayrıca diğer çalışmalara benzer şekilde hastalık
süresi, tremor şiddeti, tremorun dominant olduğu lokalizasyon,
aile ve tremor nedeniyle ilaç kullanım öyküsü özellikleri
ile NAA/Kreatinin ve NAA/Kolin değerleri arasında ilişki
saptanamamıştır.
Çalışmamızı sınırlayıcı olarak gördüğümüz etkenler ise;
teknik yetersizlikler nedeniyle volüm ölçümü yapılamaması
ve olguların kesitsel olarak değerlendirilmesi ve takip MRS
yapılamamasıdır.
Tüm bu bilgiler doğrultusunda, çalışmamız, ET
patofizyolojisinde rol oynadığı düşünülen talamus bölgesine
yönelik kullanılan H-1 MRS ile yapılmış en geniş seri olma
özelliğini taşımakla birlikte ET hastalarında kontrol grubuna göre
azalmış NAA değerleri, ET hastalarının talamus bölgesindeki
nöron kaybını destekler niteliktedir. Bulgularımız, talamusun
tremor patofizyolojisinde rol oynadığını PET ve fMRG ile ortaya
koyan çalışmalara ek kanıt sağlamaktadır.
Etik Kurul Onayı: Çalışma için Göztepe Eğitim ve Araştırma
Hastanesi Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır, Hasta Onayı: Çalışmamıza
dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır,
Konsept: Adile Özkan, Fatma Candan, Dizayn: Adile Özkan, Fatma
Candan, Nihal Işık, Veri Toplama veya İşleme: Adile Özkan, Semra
Arı, Özgür Öztop Çakmak, Analiz veya Yorumlama: Adile Özkan,
Fatma Candan, İlknur Aydın Cantürk, Tunahan Ayaz, Literatür
Arama: Adile Özkan, Yazan: Adile Özkan, Hakem Değerlendirmesi:
Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar
çatışması bildirmemiştir, Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum
ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.
Kaynaklar
Resim 3. Talamus ventral intermediate nükleus alanı görüntülemesi
1. Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Marsden CD (eds). Neurology in
Clinical Practice. 4th ed. Philadelphia: Butterworth-Heinemann, 2004.
2. Hubble JP, Busenbark KL, Koller WC. Essential tremor. Clin Neuropharmacol
1989;12:453-482.
3. Elble RJ. Animal models of action tremor. Mov Disord 1998;13(Suppl 3):3539.
157
4. Dogu O, Sevim S, Camdeviren H, Sasmaz T, Bugdayci R, Aral M, Kaleagasi
H, Un S, Louis ED. Prevalence of essential tremor: door-to-door neurologic
exams in Mersin Province, Turkey. Neurology 2003;61:1804-1806.
5. Boecker H, Wills AJ, Ceballos-Baumann A, Samuel M, Thompson PD, Findley
LJ, Brooks DJ. The effect of ethanol on alcohol-responsive essential tremor: a
positron emission tomography study. Ann Neurol 1996;39:650-658.
6. Schuurman PR, Bosch DA, Bossuyt PM, Bonsel GJ, van Someren EJ, de
Bie RM, Merkus MP, Speelman JD. A comparison of continuous thalamic
stimulation and thalamotomy for suppression of severe tremor. N Engl J Med
2000;342:461-468.
7. Louis ED, Shungu D, Chan S, Mao X, Jurewicz EC, Watner D. Metabolic
abnormality in patients with essential tremor: a proton magnetic resonance
spectroscopic imaging pilot study. Neurosci Lett. 2002;333:17-20.
8. Louis ED, Shungu DC, Mao X, Chan S, Jurewicz EC. Cerebellar metabolic
symmetry in essential tremor studied with 1H magnetic resonance
spectroscopic imaging: implications for disease pathology. Mov Disord
2004;19:672-677.
9. Pagan FL, Butman JA, Dambrosia JM, Hallett M. Evaluation of essential
tremor with multi-voxel magnetic resonance spectroscopy. Neurology
2003;60:1344-1347.
10. Kendi AT, Tan FU, Kendi M, Erdal HH, Tellioglu S. Magnetic resonance
spectroscopy of the talamus in essential tremor patients. J Neuroimaging
2005;15:362-366.
11.Louis ED, Zheng W, Mao X, Shungu DC. Blood harmane is correlated
with cerebellar metabolism in essential tremor: a pilot study. Neurology
2007;69:515-520.
158
12. Rajput AH, Rozdilsky B, Ang L, Rajput A. Clinicopathologic observations
in essential tremor: report of six cases. Neurology 1991;41:1442-1444.
13. Louis ED, Vonsattel JP, Honig LS, Lawton A, Moskowitz C, Ford B, Frucht S.
Essential tremor associated with pathologic changes in the cerebellum. Arch
Neurol 2006;63:1189-1193.
14.Shill HA, Adler CH, Sabbagh MN, Connor DJ, Caviness JN, Hentz JG,
Beach TG. Pathological findings in prospectively ascertained essential tremor
subjects. Neurology 2008;70:1452-1475.
15. Deuschl G, Elble RJ. The pathophysiology of essential tremor. Neurology
2000;54(11 Suppl 4):14-20.
16. Bucher SF, Seelos KC, Dodel RC, Reiser M, Oertel WH. Activation mapping
in essential tremor with functional magnetic resonance imaging. Ann Neurol
1997;41:32-40.
17. Passamonti L, Cerasa A, Quattrone A. Neuroimaging of essential tremor:
What is the evidence for cerebellar involvement? Tremor Other Hyperkinet
Mov 2012;2:421-423.
18. Benabid AL, Pollak P, Gervason C, Hoffmann D, Gao DM, Hommel M, Perret
JE, de Rougemont J. Long term suppression of tremor by chronic stimulation
of the ventral intermediate talamic nucleus. Lancet 1991;337:403-406.
19. Hua SE, Lenz FA, Zirh TA, Reich SG, Dougherty PM. Thalamic neuronal
activity correlated with essential tremor. J Neurol Neurosurg Psychiatry
1998;64:273-276.
20. Sharifi S, Nederveen AJ, Booij J, van Rootselaar AF. Neuroimaging essentials
in essential tremor: a systematic review. Neuroimage Clin 2014;5:217-231.
DOI:10.4274/tnd.68725
Turk J Neurol 2015;21:159-64
Özgün Araştırma / Original Article
Genç İskemik İnme Hastalarında İnme Etiyolojisi, Risk Faktörleri ve
Hastaların İzlemdeki Fonksiyonel Durumları
Etiologic Subtypes, Risk Factors, and Outcomes of Acute Ischemic Stroke in
Young Patients
İnci Şule Özer, Mine Hayriye Sorgun, Sefer Rzayev, Müge Kuzu, Sabiha Tezcan, Volkan Yılmaz, Çağrı Ulukan,
Hafize Çotur, Anwar Rawandi, Canan Togay Işıkay
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İbn-i Sina Hastanesi, Nöroloji Kliniği, Ankara, Türkiye
Öz
Amaç: İskemik inme, 45 yaşın altında yaşlı popülasyona göre daha az görülse de birey ve toplum üzerindeki etkisi büyüktür. Bu çalışmanın amacı ‘İnme
Merkezi’mizde, genç iskemik inme geçiren hastalarda, inme etiyolojisinin, risk faktörlerinin ve hastaların izlemdeki fonksiyonel durumlarının tespit edilmesidir.
Gereç ve Yöntem: Bu çalışmada Ocak 2011 ve Aralık 2014 tarihleri arasında akut iskemik inme nedeni ile hastanemize başvurmuş 619 hastanın dosyası
incelenmiştir. Genç iskemik inme, 45 yaş altında iskemik inme geçiren hastalar olarak tanımlanmıştır. Hastaların demografik özellikleri, başvuru sırasındaki
Ulusal İnme Sağlık Ölçeği ‘National Institute of Health Stroke Scale’ (NIHSS) skorları, inme etiyolojisine yönelik yapılmış olan ayrıntılı tetkikleri kaydedilmiştir.
İnme alt tipleri, otomatize Causative Classification System kullanılarak belirlenmiştir. İzlem sürecindeki modifiye Rankin Skalası (mRS) skorları kaydedilmiştir.
Bulgular: Bu çalışmaya alınan hastaların 32’si (%5,2) 45 yaş ve altında idi. Hipertansiyon, diabetes mellitus, atriyal fibrilasyon ve koroner arter hastalığı, 45
yaş ve altındaki iskemik inmeli hasta grubunda 45 yaş üstü iskemik inmeli hasta grubu ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde daha azdı
(p<0,05). Genç iskemik inmeli hastaların hastaneye giriş ortalama NIHSS skoru ve hastanedeki mortalite oranı 45 yaş üstü iskemik inmeli hastalardan anlamlı
olarak daha düşüktü (p=0,006, p=0,043). Her iki grupta da en sık etiyolojik inme nedeni kardiyoaortik inme idi. Sadece diğer nedenler, 45 yaş ve altı iskemik
inme grubunda 45 yaş üstü iskemik inme grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı yüksekti (p=0,006). Ortalama takip mRS skorları 45 yaş ve altı iskemik inmeli
grupta anlamlı olarak daha düşüktü (p<0,001).
Sonuç: Bizim çalışmamızda da gösterildiği gibi 45 yaş ve altı iskemik inme hastalarının risk faktörleri, inme nedenleri, inme şiddetleri ve prognozları 45 yaş
üstü iskemik inme hastalarından farklıdır.
Anahtar Kelimeler: Genç iskemik inme, risk faktörleri, inme nedenleri, inme şiddeti, prognoz
Summary
Objective: Stroke in people aged less than 45 years is less frequent than in older patients, but has major impacts on both the individual and society. The aim of
this study was to determine the etiologic subtypes of acute ischemic stroke in the young.
Materials and Methods: We reviewed the hospital records of 619 patients who were admitted with acute ischemic stroke between January 2011 and November
2014. Acute ischemic stroke in the young was defined as patients aged 45 years and under. Demographic data, the National Institutes of Health Stroke Scale
(NIHSS) scores at admission and detailed investigations aimed at determining etiologic cause were recorded. Etiologic stroke subtypes were determined using the
automated Causative Classification System. Modified Rankin Scale (mRS) scores were recorded in the follow-up.
Results: There were 32 (5.2%) young patients with acute ischemic stroke. The rates of hypertension, diabetes mellitus, atrial fibrillation, and coronary artery
disease were significantly lower in young patients compared with patients aged more than 45 years (p<0.05). The mean NIHSS score at admission and hospital
mortality was significantly lower in patients aged 45 years and under compared with those older than 45 years (p=0.006, p=0.043). Cardioaortic embolism was
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Mine Hayriye Sorgun, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İbn-i Sina Hastanesi, Nöroloji Kliniği, Ankara, Türkiye
Tel.: +90 543 890 09 34 E-posta: [email protected]
159
Turk J Neurol 2015;21:159-64
Özer ve ark.; Genç Hastalarda Akut İskemik İnme
the most common etiologic stroke subtype in both groups. Other causes were significantly more frequent in the young acute ischemic stroke group compared with
the older patients. The median follow-up mRS was significantly lower in patients aged 45 years and under compared with those older than 45 years (p<0.001).
Conclusion: Young patients with ischemic stroke have different risk factors, stroke etiology, stroke severity and prognosis compared with patients older than
45 years with the same condition.
Keywords: Young patients with ischemic stroke, risk factors, stroke etiology, stroke severity, prognosis
Giriş
İskemik inme 45 yaşın altında görüldüğünde genç iskemik
inme olarak adlandırılır ve daha önceki çalışmalarda insidansı
yüz binde 3,4-11,4/100,000 arasında bulunmuştur (1-8). Genel
iskemik inme popülasyonunda etiyolojik nedenler ve risk
faktörleri farklıdır (7,9). Bazı çalışmalarda en sık etiyolojik neden,
‘sebebi saptanamamış’ olarak gösterilirken (10-14); bazılarında ise
kardiyoembolik sebepler daha sık bulunmuştur (6,15,16). Risk
faktörleri arasında hipertansiyon (HT), diabetes mellitus (DM),
dislipidemi, ve sigara yer almaktadır (15-19). Genç iskemik
inme hastalarında iyileşme daha belirgindir. Taburculukta
modifiye Rankin Skala (mRS) skorları 0-2 olanlar %80-89
olarak bulunmuştur (7,14,16). Bu çalışmanın amacı bizim inme
merkezimizde yatarak tedavi görmüş olan 45 yaş ve altı iskemik
inme hastalarında inme etiyolojisinin, risk faktörlerinin ve
hastaların izlemdeki fonksiyonel durumlarının tespit edilmesidir.
Gereç ve Yöntem
Bu çalışmada, Ocak 2011 ile Kasım 2014 tarihleri arasında
akut iskemik inme nedeni ile hastanede yatan 619 hastanın
kayıtları retrospektif olarak incelenmiştir. İnme tanısı, ani fokal
nörolojik defisit ile beraber, infarktın görüntülemede saptanması
ile konmuştur (14,16). Geçici iskemik atak tanısı ise 24 saat içinde
düzelen ani fokal nörolojik defisit ile beraber görüntülemede
infarkt saptanmaması olarak kabul edilmiştir (20). Hastalar yaşı
18-45 arası olanlar ve 45 yaş üstü olanlar olmak üzere iki gruba
ayrılmıştır. İntrakranyal kanama, subaraknoid kanama ve sinus
ven trombozu tespit edilen hastalar çalışma dışında bırakılmıştır.
Tüm hastaların yaşları, cinsiyetleri ve özgeçmişleri taranarak
özellikle inme için risk faktörü olan HT, DM, dislipidemi, atriyal
fibrilasyon (AF), koroner arter hastalığı, konjestif kalp yetmezliği
olup olmadığı, önceden iskemik inme veya geçici iskemik atak
geçirip geçirmedikleri ve ilk başvurudaki Ulusal İnme Sağlık
Ölçeği ‘National Institute of Health Stroke Scale’ (NIHSS) skorları
kaydedilmiştir. Tüm hastaların rutin laboratuvar tetkikleri,
bilgisayarlı beyin tomografileri (BBT) ve difüzyon ağırlıklı
manyetik rezonans görüntülemeleri kaydedilmiştir.
Hastalarda inme etiyolojisini belirlemeye yönelik olarak
yapılan vasküler görüntüleme için karotis vertebral Doppler
ultrasonografisi, beyin boyun bilgisayarlı tomografi anjiyografisi
(BBBTA), manyetik rezonans anjiyografisi ve dijital substaksiyon
anjiyografisi gibi tüm tetkikler ayrıntılı olarak incelenmiştir.
Ayrıca transtorasik ve/veya transözefageal ekokardiyografi, 24
saatlik ritm holter monitorizasyonu, düşük yoğunluklu lipoprotein,
C-reaktif protein (CRP) düzeyleri, hiperkoagülabilite ve vaskülit
belirteçlerini içeren laboratuvar testleri de incelenmiştir. İskemik
inmenin etiyolojik tipini belirlemek için otomatize ‘Causative
Classification System’ (CCS) kullanılmıştır (21). Ek olarak
160
Tablo 1. Çalışma gruplarının demografik ve klinik
özellikleri
Kırk beş
Kırk beş yaş p
yaş ve altı
üstü iskemik
iskemik
inmeler
inmeler
n=587
n=32
Yaş, yıl, Ortalama
37,7±6,1
71,2±11,3
<0,0001
± SS
Cinsiyet, n (%)
Kadın
19 (59,4)
271 (46,2)
0,15
Erkek
13 (40,6)
316 (53,8)
Hipertansiyon, n
(%)
12 (37,5)
420 (71,6)
<0,0001
Diabetes mellitus,
n (%)
4 (12,5)
179 (30,5)
0,03
Atriyal fibrilasyon,
n (%)
0 (0)
125 (21,3)
0,003
Dislipidemi, n (%)
5 (15,6)
153 (26,1)
0,187
KAH, n (%)
1 (3,1)
143 (24,4)
0,006
KKY, n (%)
2 (6,2)
68 (11,6)
0,353
Geçirilmiş GİA
öyküsü, n (%)
5 (15,6)
43 (7,3)
0,087
Geçirilmiş inme
öyküsü, n (%)
4 (12,5)
102 (17,4)
0,476
CRP, mg/l
17,5±35,6
23,6±40,0
0,619
Giriş NIHSS,
Ortalama ± SS
4,3±3,2
6,2±4,6
0,006
Hastanedeki
mortalite, n (%)
0 (0)
67 (11,4)
0,043
Takip süresi, ay,
Ortalama ± SS
(MinimumMaksimum)
5,4±7,4 (1-22)
9,8±8,4 (1-32)
0,062
Takip mRS,
Ortalama ± SS
1,3±1,8
2,6±2,4
<0,0001
Takip mRS>3, n
(%)
4 (17,4)
133 (38,4)
0,032
Rekürren inme,
n (%)
1 (3,1)
12 (2)
0,678
Risk faktörleri
SS: Standart sapma, KAH: Koroner arter hastalığı, KKY: Konjestif kalp yetmezliği,
GİA: Geçici iskemik atak, CRP: C-reaktif protein, NIHSS: Ulusal inme sağlık
ölçeği ‘National institutes of health stroke scale’, mRS: Modifiye rankin skalası
hastaların izlemdeki rekürren inme oranları, hastanedeki mortalite
oranları ve takip mRS’leri de kaydedilmiştir.
İstatistiksel Analiz
Çalışmamızda elde edilen bulgular değerlendirilirken,
istatistiksel analiz için SPSS 16.0 (SPSS Inc. Chicago, Illinois,
USA) versiyonu kullanılmıştır. Çalışmada grup oranlarının
karşılaştırılmasında Ki-kare, ortalamaların karşılaştırılmasında
Student t testi kullanılmıştır. Genç iskemik inme ve prognoz
arasındaki ilişki çoklu regresyon analizi ile değerlendirilmiştir.
İstatistiksel anlamlılık için p<0,05 kabul edilmiştir.
Bulgular
Bu çalışmaya alınan hastaların 32’si (%5,2) 45 yaş ve
altında iken, 587 hasta (%94,8) ise 45 yaş üstündeydi. Her iki
grup arasında cinsiyet açısından anlamlı bir fark saptanmadı
(Tablo 1).
Hastaların demografik özellikleri ve risk faktörleri
Tablo 1’de gösterilmiştir. Risk faktörleri açısından iki grup
karşılaştırıldığında HT, DM, AF ve koroner arter hastalığı, 45 yaş
üstü akut iskemik inmeli hasta grubunda, 45 yaş ve altı iskemik
inmeli hasta grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde
daha fazla idi (p<0,05) (Tablo 1).
Kırk beş yaş ve altı iskemik inmeli hastaların hastaneye giriş
ortalama NIHSS skoru ve hastanedeki mortalite oranı 45 yaş üstü
iskemik inmeli hastalardan anlamlı olarak daha düşüktü (p=0,006,
p=0,043). Her iki grupta CRP düzeyleri arasında anlamlı fark
yoktu (p=0,619) (Tablo 1).
Kırk beş yaş ve altı iskemik inme grubunda, CCS’ye göre
iskemik inmenin etiyolojik subtipleri şöyle sıralanmaktadır;
büyük arter aterosklerozu (BAA) (n=7, %21,9; ekstrakranyal
internal karotis arter (İKA) darlığı (n=1), ekstrakranyal vertebral
arter darlığı (n=2), intrakranyal İKA darlığı (n=2), orta serebral
arter darlığı (n=2)), kardiyo-aortik embolizm (n=9, %28,1;
patent foramen ovale (PFO) (n=3), ejeksiyon fraksiyonunun
%30’un altında olduğu semptomatik konjestif kalp yetmezliği
(n=2), infektif endokardit (n=2), PFO ve atriyal septal anevrizma
(n=1), mitral stenoz (n=1)), küçük damar tıkanıklığı (n=3,
%9,4), diğer nedenler (n=6, %18,8; primer antifosfolipid antikor
sendromu (n=2), akut arteriyel disseksiyon (n=1), polisitemia vera
(n=1), hiperviskozite sendromu (n=1), CADASIL (n=1)), sebebi
saptanamamış inme (n=7, %21,9) idi. Kardiyo-aortik inme her
iki grupta da en sık etiyolojik alt grubu oluştururken, sadece diğer
nedenler, 45 yaş ve altı iskemik inme grubunda istatistiksel olarak
anlamlı yüksekti (p=0,006) (Tablo 2).
Takibi bulunan 308 hastanın 22’si 45 yaş ve altı iskemik inme
grubunda bulunmaktaydı. Ortalama takip süreleri 45 yaş ve altı
iskemik inme grubunda 5,4±7,4 (1-22) ve 45 yaş üstü iskemik
inme grubunda 9,8±8,4 (1-32) aydı (p=0,062). Ortalama takip
mRS skorları 45 yaş ve altı iskemik inmeli grupta anlamlı olarak
daha düşüktü (p<0,0001). Rekürren inme oranı açısından her
iki grup arasında istatiksel olarak anlamlı fark yoktu (p=0,678)
(Tablo 1).
Çoklu regresyon analizinde genç iskemik inme ile prognoz
arasındaki ilişki incelendiğinde giriş NIHSS skorunun düşüklüğü
ile anlamlı ilişki saptandı (Odds oranı=2,4, %95 güven aralığı
(0,2-5,1), p=0,029).
Turk J Neurol 2015;21:159-64
Tartışma
Daha önce yapılmış çalışmalarda genç iskemik inme insidansı
yüz binde 3,4-11,4/100,000 arasında bildirilmiştir (1-8), buna
uygun olarak bizim çalışmamızda da 45 yaş ve altı iskemik inme
sıklığı %5,2 olarak bulunmuştur.
Çoğu çalışmada erkek cinsiyet genç iskemik inmelerde daha
sık bulunurken (14,22), bazı çalışmalarda kadın ve erkek cinsiyet
arasında fark tespit edilmemiştir (16). Bu çalışmada da kadın ve
erkek cinsiyet oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark
bulunmamıştır.
Daha önce yapılmış olan çalışmalarda HT, DM, dislipidemi
ve sigara kullanımının 45 yaş ve altındaki iskemik inme geçiren
hastalarda kendi yaş grubu ile karşılaştırıldığında daha sık
görüldüğü tespit edilmiştir. Öte yandan bizim çalışmamızda
olduğu gibi bu çalışmaların çoğunda risk faktörleri 45 yaş
üstü iskemik inme grubu ile karşılaştırılmamıştır (15-19).
Cerrato ve ark. (15) ise iskemik inmenin etiyolojik nedenlerine
Tablo 2. Çalışma gruplarında etiyolojik inme subtipleri
Kırk beş yaş p
Kırk beş
yaş ve altı üstü iskemik
iskemik
inmeler
inmeler
n=587
n=32
CCS sınıflaması, (%)
7 (21,9)
145 (24,7)
0,83
Büyük arter
aterosklerozu
Bariz
7 (21,9)
145 (24,7)
Kardiyo-aortik
embolizm
9 (28,1)
247 (42,1)
Bariz
6 (18,7)
201 (33,9)
Olası
0 (0)
6 (1,0)
Mümkün
3 (9,4)
42 (7,2)
Küçük damar
tıkanıklığı
3 (9,4)
29 (4,9)
Bariz
3 (9,4)
27 (4,6)
Mümkün
0 (0)
2 (0,3)
Diğer nedenler
6 (18,8)
29 (4,9)
Bariz
6 (18,8)
26 (4,4)
Mümkün
0 (0)
3 (0,5)
Sebebi saptanamamış
7 (21,9)
137 (23,3)
Nedeni bilinmeyen;
kriptojenik embolizm
2 (6,25)
27 (4,6)
Nedeni bilinmeyen;
diğer kriptojenik
4 (12,5)
67 (11,4)
Yeteri kadar
araştırılamamış
0 (0)
15 (2,5)
Sınıflandırılamamış,
birden fazla etiyoloji
1 (3,25)
28 (4,8)
0,14
0,23
0,006
0,99
CCS: Causative classification system
161
Turk J Neurol 2015;21:159-64
ait olan risk faktörlerini ayrı ayrı değerlendirmişlerdir, HT
ve dislipideminin küçük damar hastalığı ile, sigaranın ise
küçük damar hastalığı ve BAA ilişkili olduğu olduğunu
göstermişlerdir. Lipska ve ark.’nın (19) yaptığı çalışmada ise
farklı olarak yüksek yoğunluklu lipoprotein düşüklüğü, 45
yaş ve altındaki iskemik inmelerde genel popülasyona göre
daha sık bulunmuştur. Bizim çalışmamızda ise HT, DM, AF
ve koroner arter hastalığı sıklığı 45 yaş üstü iskemik inme
grubunda, 45 yaş ve altındaki iskemik inme grubuna göre daha
fazla bulunmuştur ama diğer çalışmaların aksine kendi yaş
grubu ile karşılaştırılmamıştır.
İnme şiddetini hastaneye girişteki NIHSS skorları ile
değerlendiren az sayıda çalışma bulunmaktadır ve bu çalışmalarda
girişteki ortalama NIHSS skorları 3 olarak bulunmuştur (16,22).
Bizim çalışmamızda ise 45 yaş ve altındaki iskemik inmeli
hastalarda girişteki ortalama NIHSS skoru 4,3±3,2 (0-12) idi ve
45 yaş üstü iskemik inmeler ile karşılaştırıldığında anlamlı olarak
daha düşüktü (p=0,006).
Daha önceki çalışmalarda genç iskemik inmenin etiyolojik
sınıflaması için TOAST kullanılmış iken, bu çalışmada ise CCS
tercih edilmiştir.
Bazı çalışmalarda en sık genç iskemik inme nedeni olarak
kardiyoembolizm tespit edilmiştir (6,16). Bu çalışmada da hem
genç iskemik inme hastalarımızda hem de 45 yaş üstü iskemik inme
hastalarımızda en sık görülen etiyolojik neden kardiyoembolik
inmedir. Genç iskemik inmelerde bunun en sık nedeni PFO iken,
Tablo 3. Ulusal hakemli dergilerde yayınlanmış çalışmalarda genç iskemik inme hastalarının etiyolojik nedenleri
Genç
Hasta sayısı
Kadın/ Risk faktörleri
Sonuçlar
iskemik
Erkek
inme kriteri/
gruplar
Işıkay ve
ark. (25)
Kırk beş yaş
ve altı
Grup 1; 18-30
Grup 2; 31-45
11 Hemorajik inme
89 İskemik inme
56/44
HT %34
DM %10,2
HL %31,8
Sigara %48,3
Alkolizm %5,7
Aile hikayesi %15,9
Migren (%1,1)
Gebelik (%6,5)
Oral kontrseptif kullanımı
(%6,5)
Büyük damar hastalığı + Kardiyoembolik
inme (%40,4)
Kardiyoembolik inme (%24,7)
Diğer nedenler (%15,7)
Sebebi saptanamayan inme (%19,1)
Şenol ve
ark. (26)
Elli yaş ve altı
Grup 1; 16-40
Grup 2; 41-45
Grup 3; 46-50
70 İskemik inme
25/45
HT (%40)
DM (%17,1)
HL (%15,7)
Sigara (%18,6)
Kalp hastalığı (%22,9)
Büyük damar hastalığı (%9)
Kardiyoembolik inme (%23)
Küçük damar hastalığı (%3)
Diğer nedenler (%23)
Sebebi saptanamayan inme (%41)
Demir ve
ark. (27)
17-45 yaş
32 iskemik inme
18/14
HT (%6,25)
HL (%3,12)
Sigara (%21,9)
Obezite (%6,25)
(%3,12)
Migren (%3,12)
Aterosklerotik damar hastalığı (%28)
Kalpten kaynaklanan emboli (%21,9)
Saptanabilen diğer nedenler (%18,8)
Aterosklerotik olmayan damar hastalığı
(%15,6),
Saptanamayan diğer nedenler (%12,5)
Küçük damar hastalığı (%0,3)
Acar ve
ark. (28)
17-45 yaş
53 iskemik inme
30/33
HT (%34)
HL (%24,5)
DM (%11,3)
Obezite (%11,3)
Sigara (%11,3)
Alkol (%1,1)
(%1,1)
Büyük damar hastalığı (%32,1)
Kardiyoembolik inme (%22,6)
Saptanamayan diğer nedenler (%5,7)
Bu
çalışmada
18-45 yaş
32 iskemik inme
19/13
HT (%37,5)
DM (%12,5)
HL (%15,6)
KAH (%3,1)
KKY (%6,2)
Büyük damar hastalığı (%21,9)
Kardiyo-aortik embolizm (%28,1)
Küçük damar hastalığı (%9,4)
Sebebi saptanmamış nedenler (%21,9)
HT: Hipertansiyon, DM: Diabetes mellitus, HL: Hiperlipidemi, KAH: Koroner arter hastalığı, KKY: Konjestif kalp yetmezliği
162
45 yaş üstü iskemik inmelerde AF olarak bulunmuştur. Bazı
çalışmalarda kardiyoembolik neden daha az saptanmıştır. Bunun
da en sık nedeni yapılan inme sınıflamasında PFO, atrial septal
anevrizma (ASA) gibi olası kardiyoembolik inme nedenlerinin
sebebi saptanamamış inme grubuna dahil edilmesidir. Oysa bu
çalışmalarda kullanılan TOAST sınıflamasında da orta riskli
kardiyoembolik inme nedeni olarak belirtilmiştir ve başka hiçbir
neden yok ise kardiyoembolik inme olarak sınıflandırılmıştır
(23).
Büyük arter aterosklerozu ise her iki grupta da ikinci en
sık etiyolojik iskemik inme nedeni olarak tespit edilmiştir.
Genç hastalarda da sık görülmesi ateroskleroz etiyolojisinde yer
alan hiperlipideminin her iki grupta da istatistiksel olarak fark
yaratmayacak şekilde bulunması ile ilişkili olabilir.
Diğer nedenler bazı çalışmalarda ikinci en sık sebep olarak
bulunurken (7,10,11,13,14,16), bazı çalışmalarda ise 3. sırada yer
almıştır (6,15). Biz ise diğer inme nedenlerini 4. sıklıkta tespit
ettik ve diğer nedenler arasında da en sık sebep olarak primer
antifosfolipid antikor sendromunu bulduk. Oysa pek çok çalışmada
en sık diğer neden akut arteriyel disseksiyon bulunmuştur (13,14).
Bunun nedeni de bu çalışmada sadece kliniğimizde yatarak tedavi
gören inme hastalarının incelenmesi olabilir.
Bazı çalışmalarda ‘sebebi saptanamamış inme’ daha yüksek
oranda bulunmuştur ve hatta en sık neden olarak bildirildiği
seriler de literatürde yayımlanmıştır (7,10-14,24). Bunun da en sık
sebebi yeterli etiyolojik araştırmanın yapılmamış olması olabilir.
Hastane mortalite oranları daha önceki çalışmalarda %04,1 arasında bildirilmiştir (11,14,16). Bu çalışmada da hastane
mortalite oranı %0 tespit edildi.
Genç iskemik inmeli hastalarda takip mRS’leri 0-2 arası
olanların oranı %68-89 olarak bildirilmiştir (7,8,11,14,16). Bizim
ise ortalama takip mRS skorumuz 1,3±1,8 idi ve 45 yaş üstü inme
hastaları ile karşılaştırıldığında anlamlı olarak daha düşüktü
(p<0,001). Takip mRS<3 olan hastalarımızın oranı ise %82,6
idi (p=0,032). Bu çalışmaya alınan 45 yaş ve altı iskemik inme
hastalarının giriş NIHSS skorlarının 45 yaş üstü iskemik inme
grubuna göre anlamlı olarak düşük olması bu hastaların takip
mRS skorlarının da düşük olmasına neden olmuştur.
Nedeltchev ve ark.’nın (11) çalışmasında takibi olan 21
hastanın 15’inde rekürren inme gözlenmiştir (11). Bizim serimizde
de 22 hastanın takibi bulunmakta idi ve bunlardan sadece birinde
rekürren iskemik inme gözlenmişti. İki grup arasında da anlamlı
fark saptanmamıştı.
Türkiye’de yapılmış ulusal hakemli dergilerde yayınlanmış
çalışmalarda ise genelde genç iskemik inme hastalarının
etiyolojik nedenleri incelenmiştir (25-28). Bu çalışmalarda
genç iskemik inmeli hastalarda eşlik eden risk faktörleri
HT, DM, hiperlipidemi (HL), sigara, alkol, oral kontraseptif
kullanımı ve obezite olarak bildirilmiştir (25-28). HT, DM ve
HL bizim hastalarımıza da eşlik eden risk faktörleridir. Ama
bizim çalışmamızda sigara, alkol, oral kontraseptif kullanımı
ve obezite sorgulanmamıştır. Şenol ve ark.’nın (26) yaptığı
çalışmada literatür ve bizim çalışmamız ile uyumlu olarak
kardiyoembolik inme en sık neden olarak tespit edilmiştir. Öte
yandan, iki çalışma da en sık neden BAA olarak tespit edilmiştir
(Tablo 3) (27,28).
Çalışmamızın kısıtlılıkları retrospektif olması, tek merkezli
çalışma olması, sadece yatarak tedavi gören hastaların çalışmaya
Turk J Neurol 2015;21:159-64
alınmış olması, takibi olan hastaların sayısının az olması, sigara
kullanımının sorgulanmamış olması ve takip süresinin kısa
olmasıdır. Buna karşın hastaların tümüne etiyolojik nedenin
bulunması için ayrıntılı tetkikler yapılmıştır.
Sonuç
Bizim çalışmamızda da gösterildiği gibi 45 yaş ve altı iskemik
inme hastalarının risk faktörleri, inme nedenleri, inme şiddetleri
ve prognozları 45 yaş üstü iskemik inme hastalarından farklıdır.
Genel olarak hastane mortalite oranı, takip mRS değerleri
ve rekürren inme sıklığı göz önüne alındığında genç iskemik
inmelerde prognoz daha iyi seyretmektedir. Risk faktörlerinin
tedavi edilmesi ile birlikte etiyolojik inme nedeninin tespit
edilmesi rekürrensi önlemek ve hastaların doğru tedavi alması
açısından önemlidir.
Etik Kurul Onayı: Çalışma için Ankara Üniversitesi Etik
Kurulu’ndan onay alınmıştır. Hasta Onayı: Çalışmamız retrospektif
olduğu için hastalardan bilgilendirilmiş onam formu alınmamıştır.
Konsept: Canan Togay Işıkay, Mine Hayriye Sorgun, Dizayn: Canan
Togay Işıkay, Mine Hayriye Sorgun, Veri Toplama veya İşleme: İnci Şule
Özer, Sefer Rzayev, Müge Kuzu, Sabiha Tezcan, Volkan Yılmaz, Çağrı
Ulukan, Hafize Çotur, Anwar Rawandi, Analiz veya Yorumlama:
Mine Hayriye Sorgun, Literatür Arama: İnci Şule Özer, Yazan: İnci Şule
Özer, Mine Hayriye Sorgun, Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu
tarafından değerlendirilmiştir. Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale
ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir. Finansal
Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek
alınmamıştır.
Kaynaklar
1. Nencini P, Inzitari D, Baruffi MC, Fratiglioni L, Gagliardi R, Benvenuti L,
Buccheri AM, Cecchi L, Passigli A, Rosselli A, Amaducci L. Incidence of
stroke in young adults in Florence, Italy. Stroke 1988:19:977-998.
2. Guidetti D, Baratti M, Zucco RG, Greco G, Terenziani S, Vescovini
E, Sabadini R, Bondavalli M, Masini L, Salvarani C. Incidence of
stroke in young adults in the Reggio Emilia area, northern Italy.
Neuroepidemiology1993;12:82-87.
3. Marini C, Totaro R, De Santis F, Ciancarelli I, Baldassarre M, Carolei A.
Stroke in young adults in the community-based L'Aquila registry: incidence
and prognosis. Stroke 2001;32:52-56.
4. Jacobs BS, Boden-Albala B, Lin IF, Sacco RL. Stroke in the young in the
northern Manhattan stroke study. Stroke 2002;33:2789-2793.
5. Naess H, Nyland HI, Thomassen L, Aarseth J, Nyland G, Myhr KM.
Incidence and short-term outcome of cerebral infarction in young adults in
western Norway. Stroke 2002;33:2105-2108.
6. Ghandehari K, Moud ZI. Incidence and etiology of ischemic stroke in Persian
young adults. Acta Neurol Scand 2006;113:121-124.
7. Putaala J, Metso AJ, Konkola N, Kraemer Y, Haapaniemi E, Kaste M,
Tatlısumak T. Analysis of 1008 consecutive patients aged 15 to 49 with
first-ever ischemic stroke: the Helsinki young stroke registry. Stroke
2009;40:1195-1203.
8. Groppo E, De Gennaro R, Granieri G, Fazio P, Cesnik E, Granieri E, Casetta
I. Incidence and prognosis of stroke in young adults: a population-based
study in Ferrara, Italy. Neurol Sci 2012;33:53-58.
9. Ferro JM, Massaro AR, Mas JL. Aetiological diagnosis of ischaemic stroke in
young adults. Lancet Neurol 2010;9:1085-1096.
10.Kittner SJ, Stern BJ, Wozniak M, Buchholz DW, Earley CJ, Feeser BR,
Johnson CJ, Macko RF, McCarter RJ, Price TR, Sherwin R, Sloan MA,
Wityk RJ. Cerebral infarction in young adults: the Baltimore-Washington
Cooperative Young Stroke Study. Neurology 1998;50:890-894.
163
Turk J Neurol 2015;21:159-64
11. Nedeltchev K, der Maur TA, Georgiadis D, Arnold M, Caso V, Mattle HP,
Schroth G, Remonda L, Sturzenegger M, Fischer U, Baumgartner RW.
Ischemic stroke in young adults: predictors of outcome and recurrence. J
Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:191-195.
12. Varona JF, Guerra JM, Bermejo F, Molina JA, Gomez de la Camara A. Causes
of ischemic stroke in young adults, and evolution of the etiological diagnosis
over the long term. Eur Neurol 2007;57:212-218.
13. Yesilot Barlas N, Putaala J, Waje-Andreassen U, Vassilopoulou S, Nardi K,
Odier C, Hofgart G, Engelter S, Burow A, Mihalka L, Kloss M, Ferrari J,
Lemmens R, Coban O, Haapaniemi E, Maaijwee N, Rutten-Jacobs L, Bersano
A, Cereda C, Baron P, Borellini L, Valcarenghi C, Thomassen L, Grau AJ,
Palm F, Urbanek C,Tuncay R, Durukan Tolvanen A, van Dijk EJ, de Leeuw
FE, Thijs V, Greisenegger S, Vemmos K, Lichy C, Bereczki D, Csiba L, Michel
P, Leys D, Spengos K, Naess H, Tatlisumak T, Bahar SZ. Etiology of first-ever
ischaemic stroke in European young adults: the 15 cities young stroke study.
Eur J Neurol 2013;20:1431-1439.
14. Dash D, Bhashin A, Pandit AK, Tripathi M, Bhatia R, Prasad K, Padma MV.
Risk factors and etiologies of ischemic strokes in young patients: a tertiary
hospital study in north India. Journal Stroke 2014;16:173-177.
15. Cerrato P, Grasso M, Imperiale D, Priano L, Baima C, Giraudo M, Rizzuto A,
Azzaro C, Lentini A, Bergamasco B. Stroke in young patients: etiopathogenesis
and risk factors in different age classes. Cerebrovasc Dis 2004;18:154-159.
16. Ji R, Schwamm LH, Pervez MA, Singhal AB. Ischemic stroke and transient
ischemic attack in young adults: risk factors, diagnostic yield, neuroimaging,
and thrombolysis. JAMA Neurol 2013;70:51-57.
17.You RX, McNeil JJ, O’Malley HM, Davis SM, Thrift AG, Donnan GA.
Risk factors for stroke due to cerebral infarction in young adults. Stroke
1997;28:1913-1918.
18. Mehndiratta MM, Agarwal P, Sen K, Sharma B. Stroke in young adults: a
study from a university hospital in north India. Med Sci Monit 2004;10:
535-541.
19.Lipska K, Sylaja PN, Sarma PS, Thankappan KR, Kutty VR, Vasan
RS,Radhakrishnan K. Risk factors for acute ischaemic stroke in young adults
in South India. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:959-963.
20. Easton JD, Saver JL, Albers GW, Alberts MJ, Chaturvedi S, Feldmann E,
Hatsukami TS, Higashida RT, Johnston SC, Kidwell CS, Lutsep HL, Miller
E, Sacco RL; American Heart Association; American Stroke Association
Stroke Council; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council
on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular
164
Nursing; Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease.
Definition and evaluation of transient ischemic attack: a scientific statement
for healthcare professionals from the American Heart Association/American
Stroke Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Surgery and
Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council
on Cardiovascular Nursing; and the Interdisciplinary Council on Peripheral
Vascular Disease. The American Academy of Neurology affirms the value of
this statement as an educational tool for neurologists. Stroke 2009;40:22762293.
21. Ay H, Furie KL, Singhal A, Smith WS, Sorensen AG, Koroshetz WJ. An
evidence-based causative classification system for acute ischemic stroke. Ann
Neurol 2005;58:688-697.
22.Putaala J, Yesilot N, Waje-Andreassen U, Pitkäniemi J, Vassilopoulou S,
Nardi K, Odier C, Hofgart G, Engelter S, Burow A, Mihalka L, Kloss M,
Ferrari J, Lemmens R, Coban O, Haapaniemi E, Maaijwee N, Rutten-Jacobs
L, Bersano A, Cereda C, Baron P, Borellini L, Valcarenghi C, Thomassen L,
Grau AJ, Palm F, Urbanek C, Tuncay R, Durukan-Tolvanen A, van Dijk
EJ, de Leeuw FE, Thijs V, Greisenegger S,Vemmos K, Lichy C, Bereczki D,
Csiba L, Michel P, Leys D, Spengos K, Naess H, Bahar SZ, Tatlisumak T.
Demographic and geographic vascular risk factor differences in European
young adults with ischemic stroke: the 15 cities young stroke study. Stroke
2012;43:2624-2630.
23. Adams HP, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB, Gordon DL, Marsh
EE 3rd. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use
in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke
Treatment. Stroke 1993;24:35-41.
24. Putaala J, Strbian D, Mustanoja S, Haapaniemi E, Kaste M, Tatlisumak T.
Functional outcome in young adult ischemic stroke: impact of lipoproteins.
Acta Neurol Scand 2013:127:61-69.
25. Işıkay CT, Tuncel D, Mutluer N. Farklı yaş gruplarındaki genç erişkinler
arasında iskemik inme alt tipleri. Türk Serebrovasküler Hastalıklar Dergisi
2004;10:57-60.
26.Şenol S, Karşıdağ S, Yılmazer R, Yayla V, Özer F. Haseki hastanesi genç
iskemik inmeli hasta analizi. Klinik Gelişim 2004;17:25-33.
27.Demir CF, Berilgen MS, Bulut S, Aydın Ülger M, Özel S. Yukarı Fırat
bölümünde genç iskemik inme olguları. Turkiye Klinikleri J Med Sci
2007;27:791-796.
28. Acar A, Uzar E, Çevik MU, Yücel Y, Cansever S, Arıkanoğlu A, Ekici F,
Taşdemir N. İskemik inmeli genç hastaların demografik, etyolojik ve risk
faktörleri. Düzce Tıp Dergisi 2012;14:32-36.
DOI:10.4274/tnd.32757
Case Report / Olgu Sunumu
Vacuolating Megalencephalic Leukoencephalopathy with Subcortical
Cysts (Van der Knaap Leukoencephalopathy): A Case Diagnosed
in Adulthood
Subkortikal Kistler ile Birlikte Vakuolize Megalensefalik Lökoensefalopati (Van der
Knaap Lökoensefalopatisi): Erişkin Yaşta Tanı Alan Bir Olgu
Günay Gül1, Fulya Eren1, Gönül Özay2, Dursun Kırbaş3
1Bakırköy
Prof. Dr. Mazhar Osman Research and Training Hospital for Neuropsychiatry, Clinic of 3rd Neurology, İstanbul, Turkey
2Erenköy Research and Training Hospital for Neuropsychiatry, Clinic of Neurology, İstanbul, Turkey
3İstanbul University Cerrahpaşa Faculty of Medicine, Department of Forensic Medicine, İstanbul, Turkey
Summary
Van der Knaap leukoencephalopathy is a rare vacuolating megalencephalic leukoencephalopathy with subcortical cysts. It is inherited autosomal recessively with
MLC1 and GlialCAM mutations. The disease is usually diagnosed in the patient’s first years of childhood and symptoms are severe in adulthood. In this case, a
male patient aged 35 years presented with pathologic cerebellar and pyramidal findings. Magnetic resonance imaging revealed bilateral cystic degeneration in the
anterior temporal lobes, swelling in the supratentorial white matter, and abnormal signal. There were no pathologic findings in the differential diagnosis tests.
The patient was diagnosed as having Van der Knaap leukoencephalopathy according to the clinical and radiologic findings.
Keywords: Van der Knaap leukoencephalopathy, vacuolating megalencephalic leukoencephalopathy, macrocephaly
Öz
Van der Knaap lökoensefalopatisi, subkortikal kistler ile birlikte görülen vakuolize megalensefalik bir lökoensefalopatidir ve nadir görülmektedir. MLC1 ve
GlialCAM mutasyonu ile otozomal resesif olarak kalıtılmaktadır. Hastalar çoğunlukla hayatın ilk yıllarında tanı alır ve erişkin yaşlarda ağır klinik tablolar
ile prezente olurlar. Bu olguda, patolojik piramidal ve serebellar muayene bulguları olan 35 yaşında erkek hasta sunulmaktadır. Hastada manyetik rezonans
görüntüleme ile bilateral anterior temporal loblarda kistik dejenerasyon, supratentoryal beyaz maddede hacim artışı ve anormal sinyal varlığı saptanmıştır. Ayırıcı
tanı için yapılan diğer tetkiklerde özellik saptanmamıştır. Klinik ve radyolojik bulgular doğrultusunda Van der Knaap lökoensefalopatisi tanısı konulmuştur.
Anahtar Kelimeler: Van der Knaap lökoensefalopatisi, vakuolize megalensefalik lökoensefalopati, makrosefali
Introduction
Vacuolating megaloencephalia with subcortical cysts (MLC)
was first defined by Van der Knaap in 1995 (1). Clinical features
can be listed as macrocephaly in the first year, growth retardation
of varying degrees, slow onset cerebellar and pyramidal disorders,
spasticity, ataxia, preserved mental capacity in the beginning, and
seizures (2,3).
Magnetic resonance imaging (MRI) shows bilateral cystic
degeneration of the anterior temporal and frontoparietal lobes,
volume expansion, and diffuse abnormal hyperintense signal in the
supratentorial white matter in T2 and fluid-attenuated inversion
recovery-weighted images (4).
This disease is an autosomal recessive disorder and the related
gene (MLC1) is located in chromosome 22q (2,5). Seventy-five
percent of Van der Knaap patients have this mutation (6). The
latest studies show that the remaining 25% of patients have Glial
CAM (HEPACAM) - an adhesion molecule-mutation (6-8). There
are few reported adult patients because most patient’s disease is
diagnosed in early childhood (9).
Address for Correspondence/Yaz›flma Adresi: Fulya Eren MD, Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Research and Training Hospital for Neuropsychiatry,
Clinic of 3rd Neurology, İstanbul, Turkey
165
This case report discusses a patient whose disease was diagnosed
at adult age with clinical and radiologic features, and the related
literature.
Case Report
A male patient aged 35 year presented to our clinic with an
increase in his existing walking trouble and loss of sensation, pain,
and weakness in both arms. The patient’s walking difficulties began
when he was aged 6 years and progressed slowly until presentation.
Loss of sensation, pain, and weakness in his upper extremities
started one month ago. His birth and early childhood history was
normal. His motor and mental development was normal. The
patient’s highest reported level of education was elementary grade.
His right eye was totally blind and opthalmoparetic due to a
previous injury at work. His parents were second degree relatives.
He reported no use of alcohol or cigarettes. The patient was no
using any prescription medicine.
The findings of the patient’s neurologic examination showed
external deviation and adduction palsy of the left eye, -5/5 paralysis of
Gül et al.; Van der Knaap Leukoencephalopathy Diagnosed in Adulthood
the left leg, increased reflexes in all four extremities, equivocal plantar
reflexes in both toes, impaired cerebellar tests in all four extremities,
and spastic gait. His head circumference was measured as 64 cm. Other
components of the neurologic examination were normal. Wechsler
adult intelligence scale (WAIS) showed limited mental capacity.
Cranial MRI showed diffuse bilateral cerebral subcortical and
deep white matter hyperintensity in T2 weighted images (Figure
1a, 1b, 1c). The abnormal signal was present in the subcortical
frontal and parietal U fibers (Figure 1a, 1c). Subcortical U fibers
were partially spared in the posterior temporal and occipital lobes
(Figure 1c). The anterior temporal lobes were also affected all the
way up to the cortex. There were wide cysts that were isointense
with cerebrospinal fluid in anterior temporal lobe (Figure 1d).
The cortical sulci and lateral ventricles were enlarged due to
moderate cerebral cortical atrophy. The patient was referred to
neuroradiology and was subsequently diagnosed as having Van der
Knaap leukoencephalopathy with these findings.
Other diseases that result in leukodystrophy were excluded with
a detailed biochemical analysis including serum hexosaminidase
A and arylsulphatase A levels. Hepatomegaly was found in an
a
b
c
d
Figure 1. a) The subcortical U fibers are partially spared in the posterior temporal and occipital lobes, b) the T2 weighted image cutting through
corona radiata shows the affected subcortical U fibers in both cerebral hemispheres. Basal ganglia were spared, c) T2 weighted image cutting through
the centrum semiovale shows the abnormal hyperintensity of white matter in both cerebral hemispheres. The abnormal signal continues to the cortex
including the subcortical U fibers, d) Coronal T1 weighted image shows bilateral anterior temporal cysts
166
Gül et al.; Van der Knaap Leukoencephalopathy Diagnosed in Adulthood
abdominal ultrasound. Liver function tests and viral hepatitis
markers were found to be negative including serum CMV IgM and
IgG. Blood count, serum Fe and Cu, lipid profile and liver-specific
tumor markers were also normal. Electromyography showed mild
carpal tunnel syndrome.
Discussion
There are various theories in the pathophysiology of Van der
Knaap leukoencephalopathy, such as vacuole formation between
myelin lamellas, demyelination or dysmyelination and increase
in the extracellular space (1). The distinctive feature is the
slow progressive functional loss, despite massive white matter
involvement. There may be a blood relationship in the parents and
there can be multiple patients in the same family because of the
autosomal recessive inheritance (4).
One of the most common clinical features of Van der Knaap
leukoencephalopathy is macrocephaly. It is usually found at birth or
develops in the first year of life. Macrocephaly may be as much as
4 to 6 standard deviations above the average (54-62 cm) (10). Our
patient was macrocephalic with a head circumference of 64 cm. Early
development is usually normal despite the white matter lesions and
macrocephalia. Motor function deteriorates over time because of the
progressive ataxia and spasticity (4,10). Mental impairment does
not develop in tandem with the motor deficits (11). Pyramidal and
extrapyramidal symptoms (e.g. chorea, athetosis) may develop in later
stages. The previous reported cases were often diagnosed in early
childhood or infanthood and clinical features were more severe when
they reached adulthood (12). In our patient the pyramidal symptoms
started at the age of 6 and his disease was diagnosed at 35 years. WAIS
showed limited mental capacity. It is remarkable that there are few
reported cases diagnosed in adulthood with such mild symptoms (13).
Most patients have seizures and respond well to anti-epileptic
treatment (9,11). Our patient had no history of seizures.
Hepatomegaly was present in our patient. Tests to determine
the cause of hepatomegaly were non-significant. To our knowledge,
there are no reported cases of Van der Knaap leukoencephalopathy
with concomitant hepatomegaly.
Other diseases that cause infantile megalencephalic
leukoencephalopathy are Canavan disease, Alexander disease,
glutaric aciduria type 1, GM1 gangliocidosis, L2 hydroxyglutaric
aciduria. These diseases differ from Van der Knaap
leukoencephalopathy clinically, radiologically and biochemically
(5,14). There is a lack of myelination with widespread spongy
degeneration in Canavan disease (15). Periventricular rim, basal
ganglia, thalamic and brain stem abnormalities are present
in Alexander’s disease (16). Our patient showed none of the
characteristic radiologic findings of the mentioned diseases.
Diffuse white matter abnormalities and swelling with cyst-like
spaces are specific findings of Van der Knaap megalencephalic
leukoencephalopathy (1).
No metabolic defect for Van der Knaap leukoencephalopathy
has been shown to date. The diagnosis depends on the characteristic
clinical features and neuroradiologic findings. For cases with
atypical presentation, genetic analysis should provide an accurate
diagnosis. We did not perform a genetic analysis in our patient.
There’s no defined curative approach for this disease and the
current treatment is symptomatic with supportive psychotherapy.
Informed Consent: A consent form was completed by the patient.
Concept: Günay Gül, Fulya Eren, Gönül Özay, Dursun Kırbaş, Design:
Günay Gül, Fulya Eren, Data Collection or Processing: Günay Gül,
Fulya Eren, Analysis or Interpretation: Fulya Eren, Gönül Özay,
Literature Search: Günay Gül, Fulya Eren, Gönül Özay, Writing:
Günay Gül, Fulya Eren, Gönül Özay, Peer-review: Externally peerreviewed. Conflict of Interest: No conflict of interest was declared by the
authors. Financial Disclosure: The authors declared that this study has
received no financial support.
References
1. Arnedo T, López-Hernández T, Jeworutzki E, Capdevila-Nortes X, Sirisi S,
Pusch M, Estévez R. Functional analyses of mutations in HEPACAM causing
megalencephalic leukoencephalopathy. Hum Mutat 2014;35:1175-1178.
2. Bajaj SK, Misra R, Gupta R, Chandra R, Malik A. Megalencephalic
leukoencephalopathy with sub cortical cysts: An inherited dysmyelinating
disorder. J Pediatr Neurosci 2013;8:77-80.
3. Chen CY, Zimmerman RA, Lee CC, Chen FH, Yuh YS, Hsiao HS.
Neuroimaging findings in late infantile GM1 gangliosidosis. AJNR Am J
Neuroradiol 1998;19:1628-1630.
4. Harbord MG, Harden A, Harding B, Brett EM, Baraitser M. Megalencephaly with
dysmyelination, spasticity, ataxia, seizures and distinctive neurophysiological
findings in two siblings. Neuropediatrics 1990;21:164-168.
5. Hari Krishnan K, Leema Pauline C, Kumaresan G, Vasantha Mallika TK.
Megalencephalic leukoencephalopathy with subcortical cysts. Indian Pediatr
2005;42:60-63.
6. Jeworutzki E, Lagostena L, Elorza-Vidal X, López-Hernández T, Estévez R,
Pusch M. GlialCAM, a CLC-2 Cl(-) channel subunit, activates the slow gate
of CLC chloride channels. Biophys J 2014;107:1105-1116.
7. Kocaman G, Eryigit G, Abbink TE, Kılıcarslan R, Asil T, Alkan A, Van der
Knaap MS, Kocer A. An unusually mild presentation of megalencephalic
leukoencephalopathy with subcortical cysts. Clin Neurol Neurosurg
2013;115:1564-1566.
8. Koul R, Al-Thihli K, Al-Azri F, Al-Futaisi A. Megalencephalic
leukoencephalopathy with subcortical cysts. Sultan Qaboos Univ Med J
2013;13:585-586.
9. Matalon R, Rady PL, Platt KA, Skinner HB, Quast MJ, Campbell GA,
Matalon K, Ceci JD, Tyring SK,Nehls M, Surendran S, Wei J, Ezell EL, Szucs
S. Knock-out mouse for Canavan disease: a model for gene transfer to the
central nervous system. J Gene Med 2000;2:165-175.
10. Patrono C, Di Giacinto G, Eymard-Pierre E, Santorelli FM, Rodriguez D,
De Stefano N, Federico A, Gatti R, Benigno V, Megarbané A, Tabarki B,
Boespflug-Tanguy O, Bertini E. Genetic heterogeneity of megalencephalic
leukoencephalopathy and subcortical cysts. Neurology 2003;61:534-537.
11.Singhal BS, Gorospe JR, Naidu S. Megalencephalic leukoencephalopathy
with subcortical cysts. J Child Neurol 2003;18:646-652.
12.Topçu M, Gartioux C, Ribierre F, Yalçinkaya C, Tokus E, Oztekin
N, Beckmann JS, Ozguc M, Seboun E. Vacuoliting megalencephalic
leukoencephalopathy with subcortical cysts, mapped to chromosome 22qtel.
Am J Hum Genet 2000;66:733-739.
13. van der Knaap MS, Barth PG, Stroink H, van Nieuwenhuizen O,Arts WF,
Hoogenraad F,Valk J. Leukoencephalopathy with swelling and a discrepantly
mild clinical course in eight children. Ann Neurol 1995;37:324-334.
14.van der Knaap MS, Naidu S, Breiter SN, Blaser S, Stroink H, Springer
S, Begeer JC, van Coster R, Barth PG, Thomas NH, Valk J, Powers JM.
Alexander disease: diagnosis with MR imaging. AJNR Am J Neuroradiol
2001;22:541-552.
15. Yalcinkaya C, Benbir G, Salomons GS, Karaarslan E, Rolland MO, Jakobs C,
van der Knaap MS. Atypical MRI findings in Canavan disease: a patient with
a mild course. Neuropediatrics 2005;36:336-339.
16. Yalçinkaya C, Yüksel A, Comu S, Kiliç G, Cokar O, Dervent A. Epilepsy
in vacuolating megalencephalic leukoencephalopathy with subcortical cysts.
Seizure 2003;12:388-396.
167
DOI:10.4274/tnd.57689
Turk J Neurol 2015;21:168-70
İntrakranyal Superfisial Siderozis
Kocaeli University Faculty of Medicine, Department of Neurology, Kocaeli, Turkey
Summary
Superficial siderosis of the central nervous system results from hemosiderin deposition in the subpial layers of the brain and spinal cord. The condition is
characterized by a classic triad of symptoms, which consists of sensorineural hearing loss, cerebellar ataxia, and myelopathy. This case report provides an account
of a woman who presented with sudden vertigo attacks accompanied by sensorineural hearing loss.
Keywords: Intracranial siderosis, hearing loss, vertigo
Öz
Merkezi sinir sistemi süperfisial siderozis hastalığı beyin ve omirilik subpial tabakasında hemosiderin birikmesi nedeniyle oluşmaktadır. İşitme kaybı, serebellar
ataksi, miyelopati triadı ile karakterizedir. Biz de işitme kaybı ve vertigo atakları ile tarafımıza başvuran bir siderozis olgusunu sunmak istedik.
Anahtar Kelimeler: İntrakranyal siderozis, işitme kaybı, vertigo
Introduction
Superficial siderosis of the central nervous system results from
hemosiderin deposition in the subpial layers of the brain and spinal
cord. The condition is characterized by a classic triad of symptoms,
which consists of sensorineural hearing loss, cerebellar ataxia,
and myelopathy (1-3). This case report provides an account of a
woman who presented with sudden vertigo attacks accompanied
by sensorineural hearing loss.
Case Report
A woman aged 52 years presented with a 3-year history of
progressive, bilateral sensorineural hearing loss. She had been
affected by episodes of vertigo for about 6 months. The first
episode occurred one morning after she woke up and ceased about
one hour later. In the following 2 months, five more similar
attacks occurred during the day with no triggering factors (2,3).
Her neurologic examination was notable for bilateral hearing
loss and lateral end-gaze nystagmus. The examination of other
cranial nerves, motor strength, and sensory tests were normal.
There was no abnormality in her coordination or gait. Routine
laboratory tests and caeruloplasmin were normal. A cerebrospinal
fluid (CSF) study was remarkable for an increase in red blood
cells to 220 cells/mm3 and a protein concentration of 110 mg/dL.
Four-vessel cerebral angiography was normal. Magnetic resonance
(MR) imaging showed a hypointensity consistent with siderosis
along the pial surface of the brain stem and along the folia of the
cerebellar vermis, T2 hypointensity appearance surrounding brain
stem, and the 7th and 8th cranial nerves exit zones were present,
which was evaluated as consistent with superficial siderosis (Figure
1). Audiometry showed bilateral down-sloping mild sensorineural
hearing loss, which was slightly worse on the left side.
Discussion
Hemosiderin deposition after chronic subarachnoid
hemorrhage (2-5) results in superficial siderosis of the central
Address for Correspondence/Yaz›flma Adresi: Buket Özkara MD, Kocaeli University Faculty of Medicine, Department of Neurology, Kocaeli, Turkey
168
Özkara and Budak; Intracranial Superficial Siderosis
Turk J Neurol 2015;21:168-70
Figure 1. Magnetic resonance imaging showed hypointensity consistent with siderosis along the pial surface of the brain stem and along the folia of
the cerebellar vermis, T2 hypointensity appearance surrounding the brain stem, and the 7th and 8th cranial nerves exit zones were present, which was
consistent with superficial siderosis
nervous system (SSCN). A microscopic tear, caused by dural
pathology, tumors, vascular malformations, neurosurgical
procedures, or trauma (2,6), allows blood into the subarachnoid
space. No subarachnoid bleed could be identified in our patient,
as well as in one-third of patients with this diagnosis (3,6).
This may be because an intraspinal fluid-filled collection is
a common accompaniment and may be the likely source of
bleeding.
In intracranial siderozis; the pigmentation has a predilection
for the superior vermis, crests of the cerebellar folia, basal frontal
lobe, temporal cortex, brainstem, spinal cord, nerve roots, and
cranial nerves I and VIII. İn this patient; the eighth cranial nerve
is particularly susceptible to iron deposition due to its long
glial composition (7) thus being the likely cause of vertigo and
sensorineural hearing loss. Hearing loss is often unilateral and/or
asymmetric (4,8) and worsens over 1 to 15 years, which leaves the
patient deaf or with a small island of hearing remaining (4). Our
patient presented with sudden severe vertigo attacks accompanied
by mild hearing loss. She was diagnosed eventually as having
SSCN through brain MR. Vertigo can be the major presentation
and may be accompanied by sensorineural hearing loss. In
summary, although vertigo is rarely seen in patients with SSCN, it
is necessary to consider this diagnosis when patients present with
concomitant mild hearing loss.
Informed Consent: A consent form was completed by all participants.
Concept: Buket Özkara, Faik Budak, Design: Buket Özkara, Faik
Budak, Data Collection or Processing: Buket Özkara, Analysis or
Interpretation: Faik Budak, Buket Özkara, Literature Search: Buket
Özkara, Writing: Buket Özkara, Faik Budak, Peer-review: Internal
peer-reviewed, Conflict of Interest: No conflict of interest was declared by
the authors. Financial Disclosure: The authors declared that this study
has received no financial support.
References
1. Parnes SM, Weaver SA. Superficial siderosis of the central nervous system: a
neglected cause of sensorineural hearing loss. Otolaryngol Head Neck Surg
1992;107:69-77.
169
Turk J Neurol 2015;21:168-70
2. Dhooge IJ, De Vel E, Urgell H, Gallego S, Vinck B. Cochlear implantation
in a patient with superficial siderosis of the central nervous system. Otol
Neurotol 2002;23:468-472.
3. Takasaki K, Tanaka F, Shigeno K, Kanda Y, Kawajiri I, Tashiro T,
Kobayashi T. Superficial siderosis of the central nervous system: a case
report on examination by ECoG and DPOAE. Otorhinolaryngol Relat Spec
2000;62:270-273.
4. Kobayashi T, Watanabe F, Gyo K, Miki H. Imaging case of the month:
superficial siderosis of the central nervous system. Otol Neurotol 2004;24:9095.
170
Özkara and Budak; Intracranial Superficial Siderosis
5. Koeppen AH, Dentinger MP. Brain hemosiderin and superficial siderosis of
the central nervous system. J Neuropathol Exp Neurol 1988;47:249-270.
6. Tomlinson BE, Walton JN. Superficial haemosiderosis of the central nervous
system. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1964;27:332-339.
7. Kumar N. Superficial siderosis: associations and therapeutic implications.
Arch Neurol 2007;64:491-496.
8. Kale SU, Donaldson I, West RJ, Shehu A. Superficial siderosis of the
meninges and its otolaryngologic connection: a series of five patients. Otol
Neurotol 2003;24:90-95.
DOI:10.4274/tnd.70456
A Rare Variant of Guillain-Barre Syndrome: Facial
Diplegia Paresthesia
Nadir Bir Guillain-Barre Sendromu Varyantı: Fasiyal Dipleji Parestezi
Emel Oğuz Akarsu1, Destina Yalçın2, Reyhan Sürmeli2, Ahmet Demir2, Gülin Sünter2, Yunus Diler2
2Ümraniye
1Ersin Aslan State Hospital, Clinic of Neurology, Gaziantep, Turkey
Training and Research Hospital, Clinic of Neurology, İstanbul, Turkey
Summary
Guillain-Barre syndrome (GBS) is an autoimmune polyneuropathy syndrome with acute onset, characterized by ascending muscle weakness and areflexia. Many
rare variants of GBS have been defined. Patients with facial diplegia and paresthesia (FDP) in extremities are classified as a localized GBS variant and called FDP.
Muscle weakness is either absent or insignificant in these patients. Atypical presentations with preserved, and at times, brisk reflexes, can be a diagnostic dilemma.
Treatment in mild cases is also controversial. We describe a pregnant patient with preserved reflexes who was diagnosed as having FDP, based on the clinical and
electrophysiologic features, and highlight the treatment options of this rare variant, particularly during pregnancy.
Keywords: Guillain-Barre syndrome, facial diplegia with paresthesia, pregnancy, treatment
Öz
Guillain-Barre sendromu (GBS) akut başlangıçlı, asendan ekstremite güçsüzlüğü ve arefleksi ile karakterize otoimmün bir polinöropati sendromudur. GBS’nin
birçok nadir görülen varyantı tanımlanmıştır. Fasiyal dipleji ve ekstremitelerde parestezi ile seyreden hastalar bir GBS varyantı olan fasiyal dipleji-parestezi (FDP)
olarak sınıflanır. Bu hastalarda motor kayıp yoktur veya çok azdır. Refleksleri korunmuş ve bazen artmış olan hastalarda tanısal zorluğa yol açabilir. Hafif olgularda
tedavi tartışmalıdır. Bu çalışmada klinik ve elektrofizyolojik özelliklerine dayanarak, FDP tanısı konan, refleksleri korunmuş gebe bir hasta sunulmuş ve bu nadir
varyantın, özellikle gebelik sırasındaki tedavi seçenekleri tartışılmıştır.
Anahtar Kelimeler: Guillain-Barre sendromu, fasiyal dipleji ve parestezi, gebelik, tedavi
Introduction
Guillain-Barre syndrome (GBS) is an acute monophasic
neuropathic disorder of autoimmune origin characterized by
ascending progressive limb weakness and areflexia (1). During
the course of the illness, 24-60% of patients develop facial nerve
paresis, almost all of which are bilateral (2). The clinical spectrum
of GBS has expanded because many variants have been described
in recent years (3-7). Facial diplegia with paresthesias (FDP)
is characterized by prominent facial diplegia and distal limb
paresthesia with no or only mild motor deficit, and is a localized
form of GBS that can be distinguished by involvement of certain
muscle groups or nerves (7,8). In this study, we present a pregnant
patient who was diagnosed as having FDP and aim to expand upon
the clinical and electrophysiologic aspects of this rare variant and
also to discuss GBS complicating pregnancy.
Case Report
A woman aged 28 years in the 12th week of her first pregnancy
presented to our emergency department reporting that she could
not close her eyes, purse her lips or smile. She noted taste loss ten
days ago and one day later she developed paresthesias in her hands
and feet, which extended to the level of her wrists and ankles
on the same day. On the morning of the day of admission she
noted weakness in eye closure. Later that day, she was unable to
Address for Correspondence/Yaz›flma Adresi: Emel Oğuz Akarsu MD, Ersin Aslan State Hospital, Clinic of Neurology, Gaziantep, Turkey
171
Oğuz Akarsu et al.; Facial Diplegia Paresthesia
smile. She had no history of vaccination, infection, medication
intake, trauma or travel abroad. At presentation, her neurologic
examination revealed facial diplegia. Other cranial nerves were
unaffected. Muscle bulk, tone and power in all limbs were
normal. All deep tendon reflexes were present with no clonus
and extensor plantar response. Sensory examination revealed no
deep or superficial sensory loss or hyperesthesia. Complete blood
count (CBC), thyroid function tests, vitamin B12, sedimentation
and C-reactive protein (CRP) levels were within normal limits.
Vasculitis tests, HIV, syphilis and lyme serology were assessed
as negative. Antiganglioside antibody assays were also negative.
Cerebrospinal fluid (CSF) examination showed increased protein
level (103 mg/dL) with normal glucose (62 mg/dL) and no cells.
No abnormalities were detected in the magnetic resonance
imaging (MRI) results. The electroneuromyography (ENMG)
of the patient, which was taken on 14th day, revealed markedly
decreased motor nerve compound muscle action potentials
(Table 1) (Figures 1, 2, 3). F-waves were present with no delay in
latencies (tibial F-waves 46.72 ms, peroneal F waves 45.52 ms)
(Table 2). Conduction velocities of motor and sensory nerves of
the upper and lower extremities were normal (upper extremity
>50 m/s, lower extremity >45 m/s). There was no conduction
block or temporal dispersion. No response was obtained on
bilateral blink reflex studies. The needle electrophysiologic study
Table 1. Motor and sensory nerve conductions
Nerve
Latency Amplitude
(ms)
(mV)
Velocity
(m/s)
Right median motor
4.2
1.1
52.3
Right ulnar motor
3.7
5.7
59.7
Right common peroneal
motor
8.5
0.7
55.1
Right tibial motor
5.1
0.7
47.7
Right facial motor
4.01
0.1
Left facial motor
3.6
0.1
Right median sensory
3.1
13
45.6
Right ulnar sensory
1.93
14
60
Right sural sensory
1.88
20.8
53.3
Right superficial peroneal
sensory
2.03
13
46
Figure 1. Left facial motor nerve
Figure 2. Right common peroneal nerve
Table 2. F waves
Nerve
Min F
Latency ms
Max F
Latency ms
Mean F
Latency ms
Right tibial
46.72
49.84
48.53
Left tibial
45.52
49.74
47.3
Right
common
peroneal
46.13
48.18
47.15
Left
common
peroneal
45.24
47.12
46.18
172
revealed spontaneous active denervation potentials (fibrillation
and positive spikes) in orbicularis oculi and orbicularis oris
muscles, bilaterally. These results were evaluated to be compatible
with axonal motor neuropathy and bilateral facial diplegia. Taken
together, the clinical presentation and the electrophysiological
findings confirmed the diagnosis of FDP.
We decided to regularly observe her for any progression
over a three-week period without treatment because the patient
had no motor and autonomic involvement on the 10th day of
her symptoms. During the entire hospitalization she developed
no motor weakness and remained ambulatory. Intravenous
immunoglobulin (IVIG) was withheld as she began to recover. On
the second day of her admission her paresthesias resolved and she
made a rapid recovery. A follow-up electrophysiologic study (day
29) revealed mild improvement of motor nerve compound muscle
action potentials. R1 and R2 responses on both sides were obtained
with delayed latencies (Table 3). At the time of discharge, no facial
Figure 3. Right tibial motor nerve
weakness was evident on examination and she was able to close her
eyes, whistle, blow, and frown.
Discussion
Simultaneous facial diplegia occurs extremely rarely and can
be associated with a variety of neurologic, infectious, neoplastic or
degenerative disorders (9,10). Its incidence is estimated as 1 per
5 000 000 population (11). Evaluation of the underlying cause
is crucial for the correct and urgent medical treatment (10). FDP,
a rare variant of GBS, was first defined in 1994 by Ropper (7).
Various case reports have been published since then (6,8,12,13).
Susuki et al. (6) screened 8600 patients in a large comprehensive
study and FDP was diagnosed in only 22 patients. The hallmark
components of the illness are acute onset and rapidly progressive
bilateral facial weakness, no or minimal involvement of other
cranial nerves, limb weakness or ataxia, paresthesias in the distal
dominant limbs, decreased or absent muscle stretch reflexes, the
nadir within four weeks, and subsequent recovery (5,6). Our
patient showed all these features but her reflexes were preserved
during the entire course of the illness. Patients with facial diplegia
and hyperreflexia have been reported in the literature and regarded
as having a GBS variant (4,14,15).
Taste loss is a common feature of FDP. In contrast, it is rare
in typical GBS, but also frequent in patients with Bell’s palsy
(6,7,10,14,16,17). The presence of taste loss can be a dilemma
for distinguishing between FDP and Bell’s palsy, but limb
paresthesias and hypo- or areflexia, which suggest a systemic
polyneuropathy, can help in the differentiation of both conditions
(6). Our patient described limb numbness prior to facial diplegia,
which was in agreement with other cases. All cases, except those
that have anti-CMV antibodies show negative antiganglioside
serology, as was the case in our patient, but all have CSF
albuminocytologic dissociation, which strongly suggests a GBS
variant diagnosis.
In previous reports, nerve conduction studies of the patients
with FDP confirmed the presence of systemic demyelinating
polyneuropathy, but the electrophysiologic findings of our patient
were compatible with axonal polyneuropathy (6,7). To our
knowledge, axonal polyneuropathy in patients with FDP has not
been described in the literature till now.
There is increasing evidence that supports a good prognosis
for this rare variant without treatment. On the other hand, it is
hard to predict which patients will deteriorate. Therefore, many
studies advise regular observation of patients for two weeks (18).
Our patient was admitted on the 10th day of her symptoms. Facial
diplegia was present in her first neurologic examination. We
decided to observe her regularly for any progression over a threeweek period. During this time she developed no motor weakness.
At the time of her discharge, no facial weakness was evident on
examination.
Table 3. Blink reflex
Nerve
R1 ms
R2 ms
R2-R1
Right supraorbital
13.2
36.4
23.2
Left supraorbital
11.3
33.2
21.9
GBS complicating pregnancy is a rare event. There is no
significant difference regarding its incidence in pregnant
women and the general population; however, it increases
immediately postpartum, during the first 30 days after delivery
(19). A comprehensive review of GBS in pregnancy showed that
plasmapheresis and IVIG were both effective and safe in the
treatment of GBS in pregnancy. IVIG might be a better choice
for GBS during pregnancy because it does not involve important
alterations in blood volume (9). GBS per se is not an indication for
pregnancy termination because there is evidence that it does not
shorten disease duration or improve maternal outcomes (19).
Overall, we think that this rare case of FDP expands upon
the sparse evidence concerning the clinical course and treatment
needs, and adds evidence that polyneuropathy associated with FDP
can be axonal. The boundaries of this rare variant remain to be
elucidated through further studies.
Informed Consent: A Consent form was filled out by all participants,
Concept: Emel Oğuz Akarsu, Destina Yalçın, Design: Emel Oğuz Akarsu,
Destina Yalçın, Data Collection or Processing: Emel Oğuz Akarsu, Yunus
Diler, Reyhan Sürmeli, Analysis or Interpretation: Gülin Sünter, Ahmet
Demir, Literature Search: Gülin Sünter, Ahmet Demir, Reyhan Sürmeli,
Writing: Emel Oğuz Akarsu, Destina Yalçın, Peer-review: Externally
peer-reviewed. Conflict of Interest: No conflict of interest was declared by
the authors, Financial Disclosure: The authors declared that this study
References
1.Hughes RA, Cornblath DR. Guillain-Barre´ syndrome. Lancet
2005;366:1653-1666.
2. Ropper AH, Wijdicks EFM, Truax BT. Guillain-Barre syndrome. FA Davis:
Philadephia; 1991.
3. Ropper AH. Further regional variants of acute immune polyneuropathy.
Bifacial weakness or sixth nerve paresis with paraesthesias, lumbar
polyradiculopathy and ataxia with pharyngeal-cervical-brachial weakness.
Arch Neurol 1994;51:671-675.
4. Lehmann CH, Hartung HP. Variants of Guillain Barre’ syndrome: low
incidence but high impact. J Neurol 2009;256:1909-1910.
5. Susuki K, Atsumi M, Koga M, Hirata K, Yuki N. Acute facial diplegia and
hyperreflexia: a Guillain-Barre´ syndrome variant. Neurology 2004;62:825-827.
6. Susuki K, Koga M, Hirata K, Isogai E, Yuki N. A Guillain-Barre´ syndrome
variant with prominent facial diplegia. J Neurol 2009;256:1899-1905.
7. Ropper AH. Further regional variants of acute immune polyneuropathy.
Bifacial weakness or sixth nerve paresis with paresthesias, lumbar
polyradiculopathy, and ataxia with pharyngeal-cervical-brachial weakness.
Arch Neurol 1994;51:671-675.
8. Hozumi A, Yuki N, Yamazaki K, Hirata K. Facial diplegia with paraesthesias:
facial nerve enhancement in three dimensional MRI. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 1999;66:688.
9. Keane JR. Bilateral seventh nerve palsy: analysis of 43 cases and review of the
literature. Neurology 1994;44:1198-1202.
10. Peitersen E. Bell’s palsy: the spontaneous course of 2,500 peripheral facial
nerve palsies of different etiologies. Acta Otolaryngol Suppl 2002:4-30.
11. Price T, Fife DG. Bilateral simultaneous facial nerve palsy. J Laryngol Otol
2002;116:46-48.
12. Takiyama Y, Sato Y, Sawada M, Nishizawa M, Nakano I, Kusunoki S. An
unusual case of facial diplegia. Muscle Nerve 1999;22:778-779.
13. Barbi F, Ariatti A, Funakoshi K, Meacci M, Odaka M, Galassi G. Parvovirus
B19 infection antedating Guillain-Barre´ syndrome variant with prominent
facial diplegia. J Neurol 2011;258:1551-1552.
173
14. Sethi NK, Torgovnick J, Arsura E, Johnston A, Buescher E. Facial diplegia
with hyperreflexia -a mild Guillain-Barre´ syndrome variant, to treat or not
to treat? J Brachial Plex Peripher Nerve Inj 2007;2:9.
15. Lehmann HC, Macht S, Jander S, Hartung HP, Methner A. Guillain-Barre´
syndrome variant with prominent facial diplegia, limb paresthesia, and brisk
reflexes. J Neurol 2012;259:370-371.
16.Odaka M, Yuki N, Nishimoto Y, Hirata K. Guillain-Barre´ syndrome
presenting with loss of taste. Neurology 2002;58:1437-1438.
174
17. Shuaib A, Becker WJ. Variants of Guillain-Barre´ syndrome: Miller Fisher
syndrome, facial diplegia and multiple cranial nerve palsies. Can J Neurol Sci
1987;14:611-616.
18.Green DM, Ropper AH. Mild Guillain-Barre´ syndrome. Arch Neurol
2001;58:1098-1101.
19. Chan LY, Tsui MH, Leung TN. Guillain-Barre syndrome in pregnancy. Acta
Obstet Gynecol Scand 2004;83:319-325.
DOI:10.4274/tnd.58224
Uneventful Recovery from a Suicide Attempt with Tetrabenazine:
A Case Report
Tetrabenazinle İntihar Girişimi Sonrası Sorunsuz İyileşme: Olgu Sunumu
Ankara University Faculty of Medicine, Department of Neurology, Ankara, Turkey
Summary
Patients with Huntington’s disease (HD) have involuntary choreiform movements, dementia, psychiatric disorders and behavioral abnormalities. Suicide is very
frequent with this disease and is the third most common cause of death. Depression is one of the common adverse effects of tetrabenazine, a drug used to treat chorea
in HD, and this may increase the suicide rate in this disease. We report a patient who attempted suicide by taking tetrabenazine and recovered after treatment.
Keywords: Huntington’s disease, tetrabenazine, suicide
Öz
Huntington hastalığı (HH) olan hastalarda istemsiz koreiform hareketler, demans, psikiyatrik bozukluklar ve davranışsal anormallik şikayetleri görülür. İntihar
meyli, hastalıkta oldukça sık görülür ve bu hastalardaki üçüncü en sık görülen ölüm sebebidir. Tetrabenazin, HH’de görülen korenin tedavisi için kullanılan bir
ilaçtır ve sık yan etkilerinden birinin depresyon olması nedeniyle hastalarda intihar riski yükselebilir. Bu, tetrabenazin alarak intihara kalkışmış ve tedavi sonrası
iyileşmiş bir hastanın olgu sunumudur.
Anahtar Kelimeler: Huntington hastalığı, tetrabenazin, intihar
Introduction
Huntington’s disease (HD) is an autosomal dominant disorder
characterized by involuntary choreiform movements, cognitive
decline, psychiatric disorders, and behavioral abnormalities.
The behavioral and psychiatric problems have been shown to
disturb patients and their relatives more than chorea (1). George
Huntington highlighted that the increased risk of suicide is an
important part of HD (2).
There is no cure for HD at the moment; however symptomatic
treatment can be provided. Tetrabenazine, which was approved by the
United States Food and Drug Administration in 2008 for the treatment
of Huntington’s chorea, depletes presynaptic dopamine by inhibition
of vesicular monoamine transporter 2 (VMAT2). Tetrabenazine is the
first-choice drug to symptomatically treat chorea in HD (3).
Suicide is the third most common cause of death in HD (4).
Whether tetrabenazine increases the suicide risk has yet to be
established. Nevertheless, physicians should pay attention to the
adverse effects of tetrabenazine, which lead to an increased risk of
suicide. This is a case report of a patient with HD who attempted
suicide by taking an overdose of her tetrabenazine medication.
This case is presented to discuss the increased suicide risk effect as
well as acute effects of high-dose tetrabenazine. To our knowledge,
this is the third case of self-poisoning with tetrabenazine.
Case Report
A woman aged 54 year years with a 10-year history of HD was
admitted to the emergency service with symptoms of drowsiness,
dizziness, nausea, vomiting, and difficulty in movement.
During the neurologic examination, the patient opened her
eyes in response to verbal commands; however, she did not reply
to questions and followed only one step motor commands. She had
hypomimia and bilateral symmetrical bradykinesia and rigidity.
Address for Correspondence/Yaz›flma Adresi: Ece Bayram MD, Ankara University Faculty of Medicine, Department of Neurology, Ankara, Turkey
175
Her medical history showed that she had been taking tetrabenazine
75 milligrams/day for the past 3 months and sertraline 50
milligrams/day for the past 2 months. She had previously been
diagnosed as having HD and an anxiety disorder. She had no
previous suicide attempts.
The patient’s daughter informed us that 32 tablets of
tetrabenazine (in total 625 milligrams of tetrabenazine) were
missing from the box. The patient also stated that she had taken
them to commit suicide an hour before she was brought to the
hospital. Blood level of tetrabenazine was not checked; however,
the patient’s daughter and the patient’s claims in addition to
the development of drowsiness and parkinsonism supported selfpoisoning with tetrabenazine. Lack of prolonged QT interval in
electrocardiogram (ECG), no increase in creatine phosphokinase
(CPK), and monitoring consciousness eliminated the possibility of
neuroleptic malignant syndrome caused by tetrabenazine.
The patient was hydrated and detoxicated with active charcoal.
Renal and hepatic dysfunction, and respiratory problems were not
present. She was hospitalized and fully recovered with resolution
of parkinsonism in 48 hours. In the long term; tetrabenazine 75
milligrams/day was continued, sertraline was increased to 100
milligrams/day and 15 milligrams/day of clonazepam was added
to her medication.
Discussion
Suicide is an avoidable cause of death in HD. Physicians should
be careful about depression and suicidal ideation in patients,
because they are very common in HD. Studies have shown that
suicide risk for patients with HD is four to eight times higher than
the general population (4-6).
Tetrabenazine, a drug used to treat symptomatic Huntington’s
chorea, is a very effective drug with relatively low-risk adverse
effects. Shen et al. (7) reported that they had to discontinue
tetrabenazine in 2 out of 145 patients because of suicidal ideation,
which resolved after treatment cessation. The Huntington’s
Study Group reported a patient in their tetrabenazine group
who committed suicide (8). Other studies have indicated that
tetrabenazine is not associated with suicide (9). Dorsey et al.
(10) reported that in 1360 patients with HD who were taking
tetrabenazine, they found no association of tetrabenazine with
increased risk of suicidal ideation, suicide attempts, suicide or
depressed mood.
Self-poisoning with tetrabenazine is rarely reported. A woman
aged 27 years was reported to have experienced sedation only, with
no significant sequelae, after ingestion of 1 gram of tetrabenazine
(11). Also in an efficacy study, one out of 31 patients using
tetrabenazine discontinued therapy because of self-poisoning
(12). The most common acute adverse effects are reversible when
the dose is decreased and include drowsiness/sedation, weakness,
parkinsonism, depression, and acute akathisia (9,13). Other much
rarer adverse effects include insomnia, nervousness/anxiety, nausea
and vomiting, tremor, memory problems, confusion, “trance-like/
zombie,” orthostatic hypotension, balance and gait difficulties,
dizziness, diarrhea, headaches, hallucinations, paresthesias,
pharyngeal spasm and pain, blurred vision, panic attacks, and
paranoia (13). There are no reports of significant persistent longterm changes (13).
176
Bayram et al.; Uneventful Recovery from a Suicide Attempt with Tetrabenazine
An important limitation of this case report is the inability to
report the blood level of tetrabenazine. It may have been helpful
to discuss the amount of tetrabenazine in the blood that lead to
the reported clinical conditions. Future studies may benefit from
assessing the adverse effects for different doses of tetrabenazine.
Patients with HD benefit from tetrabenazine regarding
the symptomatic treatment of their chorea. Fortunately,
depression caused by tetrabenazine is reported to be responsive to
antidepressants (14). However, physicians should be alert to its
adverse effects, which include depression and increased suicide risk,
and instead of stopping tetrabenazine, concomitant antidepressant
use should be considered if necessary.
Informed Consent: Consent form was filled out by the participant,
Concept: Ece Bayram, Fatma Nazlı Durmaz, Muhittin Cenk Akbostancı,
Design: Ece Bayram, Fatma Nazlı Durmaz, Muhittin Cenk Akbostancı,
Data Collection or Processing: Ece Bayram, Fatma Nazlı Durmaz,
Muhittin Cenk Akbostancı, Analysis or Interpretation: Ece Bayram,
Fatma Nazlı Durmaz, Literature Search: Ece Bayram, Fatma Nazlı
Durmaz, Writing: Ece Bayram, Fatma Nazlı Durmaz, Muhittin Cenk
Akbostancı, Peer-review: Externally peer-reviewed. Conflict of Interest:
The authors declare no conflict of interest, Financial Disclosure: The
authors declare that this study has received no financial support.
References
1. Hamilton JM, Salmon DP, Corey-Bloom J, Gamst A, Paulsen JS, Jerkins
S, Jacobson MW, Peavy G. Behavioural abnormalities contribute to
functional decline in Huntington's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry
2003;74:120-122.
2. Huntington G. On chorea. Med Surg Rep 1872;26:317-321.
3. McLellan DL, Chalmers RJ, Johnson RH. A double-blind trial of
tetrabenazine, thiopropazate and placebo in patients with chorea. Lancet
1974;26:104-107.
4. Schoenfeld M, Myers RH, Cupples LA, Berkman B, Sax DS, Clark E.
Increased rate of suicide among patients with Huntington's disease. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 1984;47:1283-1287.
5. Farrer LA. Suicide and attempted suicide in Huntington disease: implications
for preclinical testing of persons at risk. Am J Med Genet 1986;24:305-311.
6. Robins Wahlin TB, Backman L, Lundin A, Haegermark A, Winblad B,
Anvret M. High suicidal ideation in persons testing for Huntington's disease.
Acta Neurol Scand 2000;102:150-161.
7. Shen V, Clarence-Smith K, Hunter C, Jankovic J. Safety and efficacy of
tetrabenazine and use of concomitant medications during long-term, openlabel treatment of chorea associated with Huntington's and other diseases.
Tremor Other Hyperkinet Mov (NY) 2013:3.
8. Huntington Study Group. Tetrabenazine as antichorea therapy in Huntington
disease: a randomized controlled trial. Neurology 2006;66:366-372.
9. Paleacu D. Tetrabenazine in the treatment of Huntington’s disease.
Neuropsychiatr Dis Treat 2007;3:545-551.
10.Dorsey ER, Brocht AF, Nichols PE, Darwin KC, Anderson KE, Beck
CA, Singh S, Biglan KM, Shoulson I. Depressed mood and suicidality
in individuals exposed to tetrabenazine in a large Huntington disease
observational study. J Huntingtons Dis 2013;2:509-515.
11. Kidd DW, McLellan DL. Self-poisoning with tetrabenazine. Br J Clin Pract
1972;26:179-180.
12.Yero T, Rey JA. Tetrabenazine (Xenazine), An FDA-approved treatment
option for Huntington's disease-related chorea. PT 2008;33:690-694.
13.Jankovic J, Beach J. Long-term effects of tetrabenazine in hyperkinetic
movement disorders. Neurology 1997;48:358-362.
14. Soutar CA. Tetrabenazine for Huntington’s chorea. Br Med J 1970;4:55.
DOI:10.4274/tnd.93899
Images in Clinical Neurology / Klinik Görünüm
Isolated Complete Horizontal Gaze Palsy and Multiple Sclerosis
Hakan Tekeli, Mustafa Tansel Kendirli, Mehmet Güney Şenol, Rıfat Erdem Toğrol, Mehmet Fatih Özdağ, Serkan Demir
Gülhane Military Medical Academy Haydarpaşa Training Hospital, Department of Neurology, İstanbul, Turkey
Keywords: Multiple sclerosis, bilateral horizontal gaze palsy,
clinical isolated syndrome
Anahtar Kelimeler: Multipl skleroz, iki yanlı horizontal
bakış paralizisi, klinik izole sendrom
Introduction
A male patient aged 24 years, was referred to our clinic with
vision problems, diplopia, difficulty in seeing faces. The patient
was also unable to move his eyes. The patient reported that he
could not recognize the face of his friend and was not being
able to see objects clearly after having an exhausting, sleepless
night. His previous medical history and family medical history
were unremarkable. In the neurologic examination, horizontal
eye movements could not be made, vertical eye movements and
convergence were normal. The rest of the neurological examination
was normal. In the caloric test, no horizontal eye movement was
observed after the application of cold water to either ear (Figure
1). Cranial magnetic resonance imaging (MRI) revealed multiple
demyelinating lesions including lesion in the inferior medial part
of pons (base of fourth ventricle) stretching bilaterally (Figure
2). Cervical spinal MRI, cerebrospinal fluid study and the other
laboratory investigations were normal. The patient was diagnosed
as having clinically isolated syndrome. The patient was given 1000
mg iv. methylprednisolone therapy for ten days and the horizontal
eye movements improved almost completely. Later, the patient
was diagnosed as having relapsing-remitting multiple sclerosis
owing to his clinical course.
Horizontal eye movements start from impulses that arise from
the frontal eye field and reach the paramedian pontine reticular
formation (PPRF) in the pontine tegmentum (1). The area
Figure 1. Eye movements of the patients to all directions (from up
to down; looking down, looking up, looking right, looking left and
convergence)
Address for Correspondence/Yaz›flma Adresi: Hakan Tekeli MD, Gülhane Military Medical Academy Haydarpaşa Training Hospital, Department of Neurology, İstanbul, Turkey
177
affected in the pontine tegmentum in our case involved these areas
bilaterally. Visual disorders; diplopia, defects of adduction and
Tekeli et al.; Isolated Complete Horizontal Gaze Palsy and Multiple Sclerosis
abduction and less commonly, one-and-a-half syndrome are seen in
multiple sclerosis (2). Bilateral complete horizontal gaze palsy due
to the bilateral involvement of the PPRF and/or 6th nerve nucleus,
on the other hand, is very rare. There are two cases in the literature
but only with bilateral partial gaze palsy as a presenting symptom
of multiple sclerosis (3,4). Bourre et al. (3) named this clinical
scenario as 1+1 syndrome. Structures for horizontal gaze occupy
a small area in the pons and the affected structures can usually be
determined by the type of clinical image.
Concept: Hakan Tekeli, Mustafa Tansel Kendirli, Design: Hakan
Tekeli, Serkan Demir, Data Collection or Processing: Hakan Tekeli,
Mehmet Güney Şenol, Analysis or Interpretation: Hakan Tekeli, Rıfat
Erdem Toğrol, Literature Search: Hakan Tekeli, Mustafa Tansel
Kendirli, Mehmet Güney Şenol, Rıfat Erdem Toğrol, Mehmet Fatih
Özdağ, Serkan Demir, Writing: Hakan Tekeli, Peer-review: Internal
peer-reviewed. Conflict of Interest: No conflict of interest was declared by
the authors, Financial Disclosure: The authors declared that this study
References
Figure 2. Cranial magnetic resonance fluid attenuation inversion
recovery sequence: Hyperintense lesion at inferior medial part of pons can
be seen at axial and sagittal sections (white arrows)
178
1. Hanson MR, Hamid MA, Tomsak RL, Chou SS, Leigh RJ. Selective saccadic
palsy caused by pontine lesions: clinical, physiological, and pathological
correlations. Ann Neurol 1986;20:209-217.
2. Lublin FD. Clinical features and diagnosis of multiple sclerosis. Neurol Clin
2005;23:1-15.
3. Bourre B, Collongues N, Bouyon M, Aupy J, Blanc F, Speeg C, de Seze J. A
case of bilateral horizontal gaze ophthalmoplegia: The 1+1 syndrome. Rev
Neurol (Paris) 2010;166:1028-1031.
4. Kipfer S, Crook DW. Isolated bilateral horizontal gaze palsy as first
manifestation of multiple sclerosis. Mult Scler 2014;20:754-755.
Nörolojide Öne Çıkanlar
Frontiers in Neurology
Tuncay Gündüz, Halil İbrahim Akçay, Murat Kürtüncü
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
İnme Sonrasında Çok Erken Mobilizasyon yaklaşım olabilir. Sıçanlarda yapılan çalışmalarda erken ve yoğun
mobilizasyonun beyin hasarını artırdığının gösterilmesine rağmen,
Faydalı mı?
İnme sonrasında hastaların erken dönemde mobilize edilmesinin
faydalı olduğuna inanılmasına rağmen şimdiye kadar bu konuda
yapılmış kontrollü bir çalışma bulunmamaktadır. Bernhardt ve ark.
(1) 2015 Nisan ayında Lancet Neurology dergisinde yayınladıkları
çalışmalarında bu konuyu aydınlatmaya çalışmışlardır. Bunun için
beş ülkedeki 54 inme ünitesinde hastalar akut inme sonrası olağan
bakım alan veya çok erken dönemde mobilize edilen iki gruba
randomize edilmiştir. Çalışmaya 2,104 inme hastası alınmış ve
hastalardan 1,054'ü ilk 24 saatte mobilize edilmiş, geri kalan 1,050
hastaya da standart bakım uygulanmıştır. Çalışmanın birincil
sonlanım noktası olarak 3. ay modifiye Rankin skoru 0-2 arasında
olan hastaların oranlarının karşılaştırılması olarak belirlenmiştir.
Mobilizasyon prosedürü, inmenin ilk 24 saatinde en az 4 kez
oturma, ayakta durma veya yürüme aktivitelerinin uygulanması
olarak belirlenmiş ve aktivitelerin dozu hastaların klinik durumuna
göre ayarlanacak şekilde serbest bırakılmıştır.
Sonuçta ilginç olarak, erken mobilize edilen gruptaki hastalarda
geç mobilize olan gruba göre daha kötü iyileşme oranlarının olduğu
görülmüştür (erken mobilize edilen grubun %46‘sı, olağan bakım
alan hastaların %50’si; p=0,004). Bununla beraber gruplar arasında
yardımsız yürümeye kadar geçen süreler aynı bulunmuş, 3. ay
sonunda erken mobilize edilen grupta ölüm oranının %8, diğer
grupta ise %7 olduğu saptanmıştır.
Bu çalışma şimdiye kadar yapılan en büyük kontrollü akut
inme rehabilitasyon çalışması olmuştur. İnme bakım kılavuzları
incelendiğinde 30 kılavuzun 22’sinde çok erken mobilizasyonun
önerildiği ancak protokolün nasıl olması gerektiğinin belli
olmadığı görülmektedir. Bu çalışmanın gösterdiği en önemli sonuç
ise ilk 24 saatte yapılan yüksek yoğunlukta mobilizasyonun olağan
bakımdan daha iyi sonuçlar vermediği yönünde olmuştur. Ancak
olağan bakımın da kompleks olması ve bazen çok erken başlanması
nedeni ile hastalara sadece olağan bakım önermek çok basit bir
yeni çalışmalar ve metaanalizler, mobilizasyona ne kadar erken
başlanırsa olumlu etkinin o kadar fazla olduğunu öne sürmektedir.
Bu aşamadan sonra iki önemli soru ortaya çıkmaktadır;
akut inme sonrası rehabilitasyon ne zaman başlanmalı ve neleri
içermelidir? Gelecekte yapılacak çalışmalarla bu soruların
yanıtlarının bulunmasının, inme rehabilitasyonunun kapsamınında
önemli değişiklikler yapması olası gözükmektedir.
Kaynak
1. AVERT Trial Collaboration group, Bernhardt J, Langhorne P, Lindley RI,
Thrift AG, Ellery F, Collier J, Churilov L, Moodie M, Dewey H, Donnan
G. Efficacy and safety of very early mobilisation within 24 h of stroke onset
(AVERT): a randomised controlled trial. Lancet 2015;386:46-55.
Merkezi Sinir Sisteminde Lenfatik Dolaşım Var mı?
İlk olarak 1914 yılında Weed (1) hücresel atık ve metabolitlerin,
interstisyel boşluktan beyin omurilik sıvısına (BOS) sızdığı
ve sonrasında araknoid villuslar tarafından emilerek sistemik
dolaşıma geçtiğini öne sürmüşlerdir. BOS dolaşımına basitçe
bir çeşit boşaltım sistemi özelliği atfeden bu model şimdiye
kadar geçerliliğini korumuştur. Bu modelde BOS bulunduğu
subaraknoid boşluktan, araknoid granülasyonlar ile dural sinuslere
ve kranyal sinirlerin perinöral boşlukları ile nazal mukoza ve boyun
bölgesindeki periferik lenf damarlarına ulaşmaktadır (2).
Ancak son bulgular merkezi sinir sisteminde (MSS) bağımsız
bir lenfatik dolaşım sisteminin varlığını düşündürmektedir.
Bunlardan ikisinde intravenöz işaretleyicileri tutmayan ve lenfatik
damar endotel hücrelerinde eksprese edilen LYVE1, PROX1 ve
VEGRF3 belirteçlerine sahip, dural sinüslerle ilişkili damar yapıları
saptanmıştır. Yine bu çalışmalarda BOS ve interstisyuma verilen
işaretleyicilerin hızla bu yapılara ulaştığı gösterilmiştir (3,4).
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Murat Kürtüncü, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
179
Turk J Neurol 2015;21:179-81
Bu lenfatik yolda BOS subaraknoid mesafeden periarteryel
boşluk aracılığı ile parenkim içine girmekte ve arter pulsasyonu ile
ilerlemekte, sonrasında astroglial su kanalı aquaporin-4 aracılığı
ile interstisyel boşluğa geçmekte ve yakındaki perivenöz boşluğa
difüze olmak ve ilerlemek sureti ile dural sinüslerle ilişkili lenfatik
damarlara ve bu yol ile servikal lenf nodlarına boşalmaktadır. Bu
yol üzerinde önemli rol oynayan astroglial hücrelerin varlığı nedeni
ile gilenfatik sistem (glymphatic system) olarak isimlendirilmiştir
(2).
Bu modeldeki bir probleme ise dikkat çekilmelidir. Bu yolun
servikal lenf nodlarında sona erdiği düşünülürse menenjit ya da
diğer MSS enfeksiyonlarının servikal lenfadenopatiye yol açması
gerektiği düşünülebilir. İlginç olarak servikal lenf nodlarına
drenajı sağlayan bu lenf damarları bağlandığında, dural lenfatik
yapıların genişlediği ve T lenfositlerinin bu bölgelerde biriktiği
görülmüştür.
Şu aşamada bu alternatif yolun esas fonksiyonu net değildir.
Ancak daha önce immün ayrıcalıklı olarak bilinen MSS’nin antijen
ve immün hücrelerinin sistemik dolaşıma rahatça geçebildiği
görüşü oluşmaya başlamıştır. Bu durum kronik inflamatuvar
hastalıkların immünopatogenezi hakkındaki mevcut bilgi ve
düşüncelerimizi yakın gelecekte değiştirecek bilgilere ulaşmamıza
neden olacak gibi durmaktadır.
Kaynaklar
1. Weed LH. Studies on cerebro-spinal fluid. No. III: The pathways of escape
from the subarachnoid spaces with particular reference to the arachnoid villi.
J Med Res 1914;31:51-91.
2. Iliff JJ, Goldman SA, Nedergaard M. Implications of the discovery of brain
lymphatic pathways. Lancet Neurol 2015;14:977-979.
3. Louveau A, Smirnov I, Keyes TJ, Eccles JD, Rouhani SJ, Peske JD, Derecki
NC, Castle D, Mandell JW, Lee KS, Harris TH, Kipnis J. Structural and
functional features of central nervous system lymphatic vessels. Nature
2015;523:337-341.
4. Aspelund A, Antila S, Proulx ST, Karlsen TV, Karaman S, Detmar M, Wiig
H, Alitalo K. A dural lymphatic vascular system that drains brain interstitial
fl uid and macromolecules. J Exp Med 2015;212:991-999.
Myasthenia Graviste Anti-Agrin Otoantikorlarının
Rolü Var mı?
Myasthenia gravis (MG) hastalarının %80’inde asetilkolin
reseptör antikoru (anti-AchR) vardır. Bunun yanında, direkt
reseptörü hedef almayan ancak reseptörlerin nöromüsküler kavşakta
(NMK) agregasyonunu sağlayan proteinlerden biri olan kas spesifik
kinaza (MuSK) karşı antikorlar da MG'ye neden olmaktadır.
Anti-AchR antikoru negatif olan MG olgularının yaklaşık olarak
yarısından anti-MuSK antikoru sorumludur. Ayrıca son dönemlerde
MuSK ile benzer işi yapan lipoprotein reseptör ilişkili protein 4‘ün
(LRP4) potansiyel bir hedef olabileceği de öne sürülmüştür.
Gasperi ve ark. (1) 2014'ün Haziran ayında Neurology
dergisinde yayınlanan çalışmalarında, LRP4’ün ligandı olan ve aynı
zamanda MuSK‘u aktive eden ve böylece AchR agregasyonunda
kilit rol oynayan ekstraselüler matriks proteini agrine karşı olan
antikorların MG‘deki rolünü araştırmışlardır. Bilindiği üzere
agrini kodlayan ARGN genindeki mutasyonlar insan ve farelerde
NMK’daki iletimi bozarak konjenital miyastenik sendroma yol
açmaktadır.
180
Gündüz ve ark.; Nörolojide Öne Çıkanlar
Araştırıcılar çalışmalarında 15 anti-MuSK antikoru pozitif,
9 anti-AchR antikoru pozitif ve 30 seronegatif jeneralize
MG hastasının serumlarını kullanmışlardır. Enzyme-linked
immunosorbent assay (ELISA) ile mini-agrin antikorlarına, insan
mini-agrini ile transfekte edilmiş 293HEK hücreleri ve erişkin
fare NMK'sında immünhistokimya ile boyanmaya bakılmış ve
bulgular 16 sağlıklı serumla karşılaştırılmıştır.
Sonuç olarak; 14 hastanın serumunda anti-LRP4 antikoru
pozitif bulunmuş, 5 hastanın serumunda da anti-agrin antikoru
bulunmuştur. Bunların 4’ü aynı zamanda anti-MuSK antikoru
pozitif iken, ikisi aynı zamanda zayıf düzeyde anti-LRP4 antikoru
pozitiftir. Her iki grup karşılaştırıldığında anti-agrin pozitifliği
anlamlı (p<0,05) olup, kontrol ve seronegatif serumlar arasında
farklılık bulunmamıştır.
Anti-agrin antikorları ve anti-agrin pozitif serumlardan üçü fare
nöromüsküler kavşağını değişik yoğunluklarda boyayarak çapraz
reaksiyon göstermiştir. Yazarlar bu bulgularla MG hastalarının
küçük bir bölümünde doğal agrine bağlanan otoantikorlar olduğu
ve bunların MG’de nöromüsküler iletimin bozulmasında rolünün
olabileceği sonucuna ulaşmışlardır.
ELISA’da kullanılan mini-agrin, kendi başına fonksiyonel
olmasına rağmen, doğal agrinin bazı epitoplarını içermediğinden
bazı anti-agrin pozitif serumların gözden kaçmış olması da
mümkün gözükmektedir. Anti-agrin antikoru pozitif olan 5
serumda da aynı zamanda diğer nöromüsküler bileşke antikorları
da saptanmıştır. Yazarlara göre bu birliktelik klinik farklılık ve
hastalık şiddetini açıklamakta önemli olabilir.
Günümüzde anti-agrin antikorlarının MG'deki kas zaafına olan
patogenezdeki etkisi bilinmemektedir. Ayrıca de novo değil ama
hasarlanmış NMK’dan çıkan neoantijenik epitoplara karşı ortaya
çıkma ihtimali de mevcuttur. Bundan başka zaten düşük titrede
olmaları ve hastalarda diğer antikorların aynı anda bulunmaları,
anti-agrin antikorlarının hastalığa hiç katkı yapmama olasılığını
da akla getirmektedir. Ancak agrinin sinir iletimindeki rolünün
önemi ve in vitro ortamdaki etkisi, daha büyük olgu serilerinde
araştırılmasının gerekliliğini ortaya koymaktadır.
Kaynak
1. Gasperi C, Melms A, Schoser B, Zhang Y, Meltoranta J, Risson V, Schaeffer
L, Schalke B, Kröger S. Anti-agrin autoantibodies in myasthenia gravis.
Neurology 2014;82:1976-1983.
Multipl Sklerozda Yeni Bir Tedavi: Daklizumab
High Yield Process
İnsanlaştırılmış monoklonal antikor olan daklizumab,
yüksek afiniteli interlökin 2 (IL-2) reseptör alfa altünitesine
(CD25) bağlanarak IL-2 aracılı sinyal iletiminin orta afiniteli
reseptörler aracılığıyla yapılmasını sağlar. Multipl skleroz (MS)
hastalarında daklizumabın etkin olabileceğine ait hipotez, MS’in
patogenezinde CD25+ efektör T hücrelerinin anahtar mediatör
olarak görev aldığına ait çalışmalar sonucunda oluşmuştur.
Ayrıca bu hücreler CD56+ doğal öldürücü hücreleri arttırıp,
lenfoid doku indükleyici hücreleri baskılayarak da immünolojik
etki göstermektedir. Daklizumab high yield process (HYP),
ilk üretilen formlarına göre daha az antikor ilişkili sitotoksisite
yapmaktadır.
Gündüz ve ark.; Nörolojide Öne Çıkanlar
Kappos ve ark. (1) New England Journal of Medicine’de 2015
yılında yayınlanan Daclizumab HYP çalışmalarında Daklizumab
HYP ile interferon beta-1a’nın etkinliklerini karşılaştırmıştır.
Yirmi sekiz ülkeden 144 farklı merkezde yapılan bu çalışmaya
toplam 1,841 hasta dahil edilmiştir. Çalışmada hastalar iki gruba
randomize edilmiştir. Hastaların bir kısmı 4 haftada bir 150
mg sc. daklizumab HYP ve bir kısmı da haftada bir 30 µg im.
interferon beta-1a tedavisi almıştır.
Çalışmanın birincil sonlanım noktası yıllık relaps hızlarının
(YRH) karşılaştırılmasıdır. İkincil sonlanım noktaları ise yeni
gelişen veya büyüyen T2 lezyon yükü, kalıcı özürlülük oranları
ve Genişletilmiş Özürlülük Durum Ölçeği (Expanded Disability
Status Scale, EDSS) puanlarındaki artışın karşılaştırılmasıdır.
Çalışmaya 18-55 yaş arası, McDonald 2005 kriterlerine uyan,
EDSS değerleri 0-5,0 arasında olan, son 3 yıl içerisinde 2 veya daha
fazla atak geçiren ve bu ataklardan en az birinin son 1 yıl içerisinde
olduğu hastalar dahil edilmiştir.
Çalışma sonunda YRH ve yeni veya büyüyen T2 lezyon
sayısının daklizumab HYP grubunda istatistiksel olarak anlamlı
düzeyde daha az olduğu saptanmıştır (0,22'ye karşın 0,39; ARR
Turk J Neurol 2015;21:179-81
değerinde %45 oranında azalma, p<0,001; T2 lezyon yükü
daklizumab HYP grubunda %54 oranında daha az; p<0,001).
Çalışmada ayrıca kontrast tutan lezyon sayısı, T1 lezyon yükü
ve ortalama yıllık beyin parankim kaybı yüzdesi açısından
da iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar
gözlenmemiştir. Yan etki profili açısından enfeksiyon riski, deri
reaksiyonları ve karaciğer enzimlerinin yükselmesi daklizumab
HYP alan grupta interferon alan gruba göre daha yüksek oranda
görülmüştür.
Özetle daklizumab HYP düşük doz im. interferona göre
daha etkin olmakla birlikte, yan etkileri daha sık olarak ortaya
çıkmaktadır. Önümüzdeki yıl içinde ruhsatlanması beklenen bu
tedaviyi kullanırken bu faktörün göz önünde bulundurulması
önemlidir.
Kaynak
1. Kappos L, Wiendl H, Selmaj K, Arnold DL, Havrdova E, Boyko A, Kaufman
M, Rose J, Greenberg S, Sweetser M, Riester K, O'Neill G, Elkins J.
Daclizumab HYP versus Interferon Beta-1a in Relapsing Multiple Sclerosis.
N Engl J Med 2015;373:1418-1428.
181
Kongre ve Toplantılardan İzlenimler
Meeting Highlights
Organizasyon komitesi adına Prof. Dr. Hadiye Şirin, Prof. Dr.
Mehmet Akif Topçuoğlu ve Doç. Dr. Ethem Murat Arsava
Bu yıl altıncısı düzenlenen Nörolojik Yoğun Bakım
Sempozyumu, içerdiği dört kurs (Nöroyoğun bakımda
ultrasonografi kursu, ileri kardiyak yaşam desteği kursu,
nöroyoğun bakım hemşireliği kursu ve nöronutrisyon kursu), iki
uydu sempozyumu ve altı bilimsel oturum ile 15-18 Ekim 2015
tarihlerinde Marmaris’te gerçekleştirildi. Toplamda 234 kişinin
katılımı ile gerçekleşen sempozyumda 45 poster bildirisi sunuldu.
Sempozyum öncesi kursların ilki Nöroyoğun Bakım Hemşireliği
kursu idi. Nöroyoğun bakımda değerlendirme, hemşirelik
bakımı ve yoğun bakımda sık görülen hastalıkların tartışıldığı
oturumlara, tamamı Türk Nöroloji Derneği’nin desteğiyle 78
hemşire arkadaşımız katılma fırsatı buldu. Bu kursa paralel olarak
yürütülen ve Türk Acil Tıp Derneği işbirliği ile gerçekleştirilen
Nöroyoğun Bakımda Ultrason Kursu ve İleri Kardiyak Yaşam
Desteği Kursu, hem teorik eğitim hem de pratik uygulamalarıyla
nöroloji araştırma görevlileri ve uzmanları tarafından büyük bir
ilgiyle karşılandı. Yoğun bakım ve nöroloji pratiğinde yadsınamaz
önemi olan beslenmeye yönelik olarak yapılan son kurs ise bu
alanda yaşadığımız sorunların interaktif bir şekilde tartışılması ve
nörologlar arasında farkındalığın arttırılması bakımından büyük
bir önem taşımaktaydı.
Sempozyum bünyesinde yurt dışından iki meslektaşımızı misafir
etme fırsatı bulduk. Mayo Clinic (Rochester, MN, ABD) Nörolojik
Bilimler Yoğun Bakım Ünitesi’nin direktörlüğünü yapmakta olan
Dr. Alejandro A. Rabinstein yoğun bakımlarda sıklıkla görülen
ve tanı ve tedavi yaklaşımları açısından klinisyenleri oldukça
zorlayan santral ateş konusunda ayrıntılı bir sunum yaptı. İkinci
konuşmasında ise odaklandığı konu yoğun bakımda yakın izlem
182
gerektiren serebellar iskemi ve kanamalarda temel tedavi prensipleri
idi. İkinci yabancı konuşmacımız Belçika’daki Université Libre
de Bruxelles bünyesindeki Hospital Erasme’de yoğun bakım
çalışmalarını sürdürmekte olan Dr. Fabio Silvio Taccone idi.
Nörolojik yoğun bakım hastalarında multimodal görüntüleme ile
elde edilecek farklı ipuçlarının kompleks fizyopatolojik süreçleri
nasıl aydınlatabileceği ve tedaviyi yönlendirebileceği konusunda
ilginç ve çok öğretici bir sunum gerçekleştirdi. Diğer konuşmasının
konusu olan sepsis sürecinde santral sinir sistemi etkilenimleri hem
akut, hem kronik dönemdeki etkileri nedeniyle sepsisin nörologlar
ve nörolojik yoğun bakım çalışanları tarafından yakından izlenmesi
gereken bir konu olduğu gerçeğini bir kez daha vurguladı.
Yurt içindeki nörolojik yoğun bakımlarda çalışmalarını
sürdürmekte olan hocalarımız tarafından gerçekleştirilen diğer
oturumlarda yoğun bakımlarda sık görülen nörolojik ve sistemik
hastalıklar ayrıntılı bir şekilde tartışıldı. Yoğun bakım pratiği
ile özdeşleşen mekanik ventilasyona yönelik oturum ve nörolojik
yoğun bakım ile kombine edilmediğinde varlığı düşünülemeyecek
girişimsel nöroloji oturumları büyük ilgi toplayan oturumlar
arasındaydı.
Başarılı bir şekilde gerçekleştirdiğimiz sempozyum ve
büyük bir mutlulukla gözlemlemiş olduğumuz artan katılım
oranları nörolojik yoğun bakımların varlığının önemini bir kez
daha gözler önüne sermiştir. Temeli çok sağlam olan bu yapının
önümüzdeki yıllarda gelişmesini ve yaygınlaşmasını görmek en
büyük dileğimizdir. Bu bağlamda, bu güzel ve verimli etkinliğin
gerçekleşmesine katkı sağlayan Türk Nöroloji Derneği başta olmak
üzere tüm sponsorlara, tüm konuklarımıza ve tüm katılımcılara
tekrar teşekkür ederiz.
2015 Hakem Dizini - 2015 Referee Index
Akif Mehmet Topcuoğlu
Gülsen Yıldız Babacan
Nebil Yıldız
Ayşe Kocaman Sağduyu
Güney Mehmet Şenol
Nefati Kıylıoğlu
Ayşe Tokçaer Bora
Hadiye Şirin
Nerses Bebek
Ayşegül Gündüz
Hakan Kaleağası
Neşe Çelebisoy
Babür Dora
Haşmet Hanağası
Nilüfer Barlas
Birsen İnce
Hatice Karasoy
Bülent Müngen
Hayriye Küçükoğlu
Nilüfer Kale
Demet Kınay
Hilmi Uysal
Duygu Gezen Ak
İbrahim Öztura
Elif Aydınlar Ilgaz
İsmet Melek
Elif Kocasoy Orhan
Kayıhan Uluç
Emre A. Öge
Kubilay Varlı
Erdem Tüzün
Leyla Kıraç Baysal
Erdinç Dursun
Mehmet Aygüneş
Fehim Arman
Murat Ethem Arsava
Tulay Kansu
Feza Deymeer
Mustafa Bakar
Tuncay Gündüz
Figen Gökçay
Mustafa Ertaş
Yahya Çelik
Figen Hanagasi
Mustafa Seçkin
Zekeriya Alioğlu
Filiz Koç
Müge Özkan Yemişçi
Zeliha Matur
Gülçin Benbir Şenel
Naz Seher Yeni
Zeynep Tüfekçioğlu
Özlem Taşkapılıoğlu
Pınar Dikmen Yalınay
Pınar Tektürk
Reha Hidayet Kuruoğlu
Semih Ayta
Şükrü Torun
Tuğrul Hüseyin Atasoy
2015 Yazar Dizini - 2015 Author Index
Adem Yıldırım...................................................................................95
Adile Özkan.....................................................................................154
Ahmet Demir...................................................................................171
Ahmet Mithat Tavlı...........................................................................37
Aka Uluğ Trakyalı..............................................................................13
Ali Ayata............................................................................................79
Ali Rıza Sonkaya..............................................................................131
Alperen Erdoğan..............................................................................124
Ansul Mittal.....................................................................................127
Anwar Rawandi................................................................................159
Aslı Köşkderelioğlu............................................................................13
Aslı Tuncer Kurne..............................................................................98
Aslıhan Baran.....................................................................................85
Aydın Kaya........................................................................................22
Ayhan Tekiner....................................................................................31
Aylin Bican......................................................................................112
Aynur Yurtseven..............................................................................138
Ayşe Deniz Elmalı............................................................................119
Ayşe Devrim Başterzi.........................................................................68
Ayşegül Gündüz..........................................................................74,119
Aysun Soysal....................................................................................104
Aytül Mutlu.......................................................................................62
Başak Yılmaz.....................................................................................74
Bedile İrem Tiftikçioğlu..............................................................22,144
Behiye Özer......................................................................................102
Bektaş Korkmaz...............................................................................135
Belgin Petek Balcı..............................................................................62
Besime Utku......................................................................................77
Betül Baykan....................................................................................147
Birgül Baştan...................................................................................144
Birsen İnce.......................................................................................135
Buket Özkara...................................................................................168
Burcu Ekmekçi...................................................................................95
Burcu Selbest Demirtaş......................................................................22
Canan Togay Işıkay..........................................................................159
Çağrı Mesut Temuçin.........................................................................98
Çağrı Ulukan....................................................................................159
Deepak Jain......................................................................................127
Deniz Bayındırlı.................................................................................16
Destina Yalçın..................................................................................171
Didem Taşkın.....................................................................................37
Dilek Necioğlu Örken........................................................................49
Dursun Kırbaş..................................................................................165
Ebru Erbayat Altay.............................................................................37
Ece Bayram......................................................................................175
Ece Gültekin....................................................................................141
Eda Kılıç Çoban...............................................................................104
Emel Oğuz Akarsu...........................................................................171
Emre Ayar..........................................................................................16
Erdal Seren.......................................................................................124
Erhan Nalçacı.....................................................................................81
Ersin Kasım Ulusoy............................................................................16
Esra Battaloğlu.................................................................................124
Faik Budak.......................................................................................168
Fatma Candan..................................................................................154
Fatma Gamze Demirel......................................................................141
Fatma Nazlı Durmaz........................................................................175
Fatoş Sibel Ertan...............................................................................119
Feray Karaali-Savrun..........................................................................74
Ferhat Harman...................................................................................55
Feriha Özer.........................................................................................62
Figen Söylemezoğlu............................................................................98
Fikret Aysal........................................................................................37
Fulya Eren........................................................................................165
Fünüzar Yıldırım...............................................................................13
Gökhan Yılmaz..................................................................................55
Gönül Özay......................................................................................165
Gülçin Benbir Şenel.........................................................................135
Gülin Sünter....................................................................................171
Gülsün Ersen......................................................................................74
Günay Gül.......................................................................................165
Güzide Turanlı.................................................................................141
H. K. Aggarwal................................................................................127
Hacı Taner Bulut................................................................................95
Hafize Çotur.....................................................................................159
Hakan Tekeli....................................................................................177
Hale Batur Çağlayan.........................................................................144
Halil İbrahim Akçay........................................................................179
Hasan Çelik........................................................................................55
Hasan Hatipoğlu..................................................................................1
Hasan Rıfat Koyuncuoğlu..................................................................34
Hulki Forta........................................................................................49
İbrahim Arda Yılmaz.........................................................................90
İbrahim Bora....................................................................................112
İlknur Aydın Cantürk.......................................................................154
İnci Şule Özer...................................................................................159
İrem Fatma Uludağ............................................................................22
Leyla Baysal Kıraç............................................................................147
Lütfü Hanoğlu....................................................................................37
Mefkure Eraksoy.................................................................................68
Mehmet Ali Sungur............................................................................90
Mehmet Fatih Özdağ........................................................................177
Mehmet Güney Şenol..................................................................79,177
Mehmet Zafer Berkman......................................................................55
Melek Çolak Atmaca........................................................................104
Mesude Özerden Acar.......................................................................104
Mine Hayriye Sorgun.......................................................................159
Muhammet Bahadır Yılmaz...............................................................31
Muhittin Cenk Akbostancı...............................................................175
Muhteşem Gedizlioğlu.......................................................................13
Murat Kürtüncü..........................................................................39,179
Murat Mert Atmaca............................................................................27
Mustafa Gökçe..................................................................................110
Mustafa Tansel Kendirli...................................................................177
Müge Kuzu......................................................................................159
Müjgan Güngör Hatipoğlu...................................................................1
Nesrin Helvacı Yılmaz.......................................................................37
Nevin Pazarcı.....................................................................................49
Nihal Işık.........................................................................................154
Nihat Şengeze....................................................................................34
2015 Yazar Dizini - 2015 Author Index
Nilgün Erten...............................................................................42,124
Nilüfer Kale İçen..............................................................................104
Nilüfer Yeşilot Barlas.........................................................................27
Oğuzhan Çoban..................................................................................27
Okan Doğu.................................................................................90,117
Onur Osman........................................................................................7
Osman Özgür Yalın............................................................................90
Ömer Lütfi Gündoğdu.....................................................................117
Özden Kamışlı...................................................................................71
Özdil Başkan...............................................................................37,141
Özge Özen Gökmuharremoğlu.........................................................102
Özgür Öztop Çakmak.......................................................................154
Özlem Çokar......................................................................................62
Pınar Ortan........................................................................................13
Pınar Yalınay Dikmen........................................................................39
Rahşan Göçmen..................................................................................98
Rajpal Verma....................................................................................127
Ramazan Şencan...............................................................................110
Rana Karabudak...................................................................................7
Recep Sütçü........................................................................................42
Reyhan Sürmeli................................................................................171
Rıfat Erdem Toğrol...................................................................131,177
Sabiha Tezcan...................................................................................159
Sadullah Sağlam.................................................................................95
Sefer Rzayev.....................................................................................159
Sema Yumurtaş..................................................................................13
Semra Arı.........................................................................................154
Semra Yılmaz.....................................................................................31
Senem Mut.........................................................................................55
Serhan Karakılıç.................................................................................68
Serhan Sevim......................................................................................68
Serkan Demir............................................................................131,177
Serkan Kırbaş.....................................................................................34
Serpil Demirci....................................................................................42
Sibel Altınayar....................................................................................71
Sibel Canbaz Kabay..............................................................................1
Simge Aykan Zergeroğlu....................................................................81
Sunil Pawar......................................................................................127
Şefik Evren Erdener............................................................................98
Şehnaz Arıcı.....................................................................................102
Şenay Aydın.......................................................................................49
Şerefnur Öztürk................................................................................144
Tolga Tuncel....................................................................................131
Tuna Özmen....................................................................................117
Tunahan Ayaz..................................................................................154
Tuncay Gündüz................................................................................179
Uygar Utku.................................................................................77,110
Vedat Ali Yürekli...............................................................................34
Volkan Yılmaz..................................................................................159
Yahya Güvenç..................................................................................138
Yaşar Zorlu.........................................................................................22
Yeliz Karaca.........................................................................................7
Yunus Diler......................................................................................171
Yüksel Kaplan....................................................................................71
Zafer Başlar......................................................................................119
Zehra Işıl Satılmış Borucu..................................................................49
Zeynal Abidin Tak.............................................................................95
Zübeyde Aytürk.................................................................................85
2015 Konu Dizini - 2015 Subject Index
Agenezi/Agenesis...............................................................................135
Ağız bakımı/Dental care........................................................................1
Ağrı/Pain..........................................................................................117
Akut bifenotipik lösemi/Acute biphenotypic leukemia��77
Akut enflamatuvar poliradiküopati/Acute inflamatory
polyradiculopathy..................................................................................74
Akut serebral enfarktüs/Acute cerebral infarction....................................50
Alternatif tedavi/Alternative therapy.....................................................13
Anosmi/Anosmia.................................................................................34
Antioksidan tedavi/Antioxidant treatment.............................................56
Arı sokması/Bee sting.........................................................................138
Asistanlık/Residency...........................................................................144
Aspergillus/Aspergillus......................................................................102
Ayna hayali hareket/Mirror movement...................................................95
Baş ağrısı/Headache......................................................................86,102
Baş dönmesi/Vertigo............................................................................86
Belirleyici faktörler/Predictive factors....................................................22
Beyin sapı hipoplazisi/Brainstem hypoplasia..........................................95
Beyin/Brain........................................................................................98
Bilinirlik/Public awareness...................................................................86
Bilişsel yıkım/Cognitive deterioration...................................................127
Bipolar bozukluk/Bipolar disorder........................................................68
Birincil ilerleyen multipl skleroz/Primary progressive
multiple sclerosis.....................................................................................7
Creutzfeldt-jakob hastalığı/Creutzfeldt-jakob disease��37
Demiyelinizasyon/Demyelination..........................................................98
Deneysel spinal kord yaralanması/Experimental spinal cord injury..........56
Diplopi/Diplopia.................................................................................74
Diş hekimliği/Dentistry.........................................................................1
Doğal seyir/Natural history..................................................................22
Doğrusal model/Linear model.................................................................7
Duygu/Emotion...................................................................................16
EEG/EEG...........................................................................................62
Eğitim/Education...............................................................................144
Eksternal otit/External otitis................................................................27
En küçük kareler yöntemi/Least squares method.......................................7
Epidermoid tümör/Epidermoid tumor....................................................31
Epilepsi/Epilepsy...........................................................................62,147
Epileptik nöbet/Seizures....................................................................127
Esansiyel tremor/Essential tremor........................................................154
Etiyoloji/Etiology.................................................................................50
Fasiyal dipleji ve parestezi/Facial diplegia with paresthesia��171
Fungal sinüzit/Fungal sinusitis...........................................................102
GDAP1 geni/GDAP1 gene................................................................124
Gebelik/Pregnancy.............................................................................171
Geç başlangıç/Late presentation...........................................................112
Genç iskemik inme/Young patients with ischemic stroke��160
Genetik/Genetics................................................................................104
Guillain-barre sendromu/Guillain-barre syndrome...............................171
Hemimegalensefali/Hemimegalencephaly.............................................141
Hemiparezi/Hemiparesis.....................................................................127
Huntington hastalığı/Huntington’s disease...................................119,175
İki yanlı horizontal bakış paralizisi/Bilateral horizontal gaze palsy.......177
İki yanlı lokalizasyon/Bilateral distribution...........................................71
İki yanlı otonomik bulgular/Bilateral autonomic features��71
İkincil ilerleyen multipl skleroz/Secondary progressive
multiple sclerosis......................................................................................7
İnme nedenleri/Stroke etiology.............................................................160
İnme şiddeti/Stroke severity.................................................................160
İnme/Stroke..................................................................................43,104
İnternal karotis arter/Internal carotid artery....................................27,135
İntihar/Suicide...................................................................................175
İntrakranyal siderozis/Intracranial siderosis.........................................168
İskemik inme/Ischemic attack.............................................................138
İşitme kaybı/Hearing loss...................................................................168
Kafa tabanı osteomiyeliti/Skull base osteomyelitis...................................27
Kalıtsal nöropati/Hereditary neuropathy..............................................124
Kaşıntı/Itching....................................................................................74
Kilo kaybı/Weight loss........................................................................110
Klaritromisin/Clarithromycin...............................................................34
Klinik izole sendrom/Clinical isolated syndrome...................................177
Konvülziyon/Seizure..........................................................................138
Kore-akantositoz/Chorea-acanthocytosis...............................................119
Kore/Chorea......................................................................................119
Kortikal kurdelenme bulgusu/Cortical ribboning..................................37
Kortikosteroid/Corticosteroid................................................................68
Makrosefali/Macrocephaly...................................................................165
Mani/Mania........................................................................................68
Manyetik rezonans görüntüleme/Magnetic resonance imaging��141
Manyetik rezonans spektroskopi/Magnetic resonance spectroscopy...........154
Marfan/Marfan.................................................................................104
Multifokal edinilmiş demiyelinizan duysal ve motor/
Multifocal acquired demyelinating sensory and motor.................................98
Multipl skleroz tedavisi/Multiple sclerosis treatment...............................13
Multipl skleroz/Multiple sclerosis....................................1,22,68,131,177
Nefrotik sendrom/Nephrotic syndrome.................................................131
Non-hodgkin lenfoma/Non-hodgkin’s lymphoma..................................131
Nöbet tipi/Seizure type.........................................................................62
Nöroakantositoz/Neuroacanthocytosis...................................................119
Nöroenfeksiyon/Neuroinfection...........................................................117
Nöroloji/Neurology.......................................................................86,144
Nörolojik bulgular/Neurological signs.................................................138
Nöromüsküler hastalık/Neuromuscular disease.....................................117
Nöron doktrini/Neuron doctrine............................................................81
Nöropati/Neuropathy...........................................................................98
Nöropatoloji/Neuropathology..............................................................117
Obezite cerrahisi/Obesity surgery.........................................................110
Obstrüktif uyku apne sendromu/Obstructive sleep apnea syndrome...........91
Otonomik aura/Autonomic aura..........................................................147
Parkinson hastalığı/Parkinson disease....................................................16
Paroksismal hemikraniya/Paroxysmal hemicrania...................................71
Peri-iktal otonom bulgular/Peri-ictal autonomic findings��147
Periodontal hastalıklar/Periodontal diseases..............................................1
Periyodik bacak hareketleri/Periodic limb movements..............................91
Peroneal nöropati/Peroneal neuropathy.................................................110
Polisomnografi/Polysomnography...........................................................91
Pontoserebellar köşe/Pontocerebellar angle..............................................31
Posterior serebral arter/Posterior cerebral artery.......................................50
Prognoz/Prognosis..................................................................22,112,160
Protrombin gen mutasyonları/Prothrombine gene mutations��43
Pruritus/Pruritus.................................................................................74
Pseudomonas aeruginosa/Psödomonas aeruginosa....................................27
Rasmussen ensefaliti/Rasmussen’s encephalitis......................................127
Retiküler teori/Reticular theory.............................................................81
Risk faktörleri/Risk factors.......................................................22,43,160
Robinow/Robinow.............................................................................104
Santiago Ramon y Cajal/Santiago Ramon y Cajal..................................81
Sendrom/Syndrome.............................................................................104
Senil kore/Senile chorea.......................................................................119
Sindaktili/Syndactyly...........................................................................95
2015 Konu Dizini - 2015 Subject Index
Sinirbilim/Neuroscience.........................................................................81
Subakut slerozan panensefalit/Subacute sclerosing panencephalitis...........112
Subdural hematom/Subdural hematoma.................................................77
SUDEP/SUDEP...............................................................................147
Talamus/Thalamus............................................................................154
Tamamlayıcı tedaviler/Complementary therapy.......................................13
Tanıma/Recognition..............................................................................16
Tat duyusu bozukluğu/Taste disorders..................................................34
Tedavi/Treatment................................................................31,62,68,171
Tekrarlayan ve düzelen multipl skleroz/Relapsing remitting
multiple sclerosis......................................................................................7
Tetrabenazin/Tetrabenazine................................................................175
Tıkanma/Occlusion.............................................................................135
Trigeminal nevralji/Trigeminal neuralgia..............................................31
Tüberoskleroz kompleksi/Tuberous sclerosis complex..............................141
Tümefaktif/Tumefactive........................................................................98
Vakuolize megalensefalik lökoensefalopati/Vacuolating megalencephalic
leukoencephalopathy.............................................................................165
Van der Knaap lökoensefalopatisi/Van der Knaap
leukoencephalopathy.............................................................................165
Vertigo/Vertigo..................................................................................168
Vitamin D3/Vitamin D3.....................................................................56
Vokal kord paralizisi/Vocal cord paralysis............................................124
Yaşlı hastalar/Elderly patient................................................................62
Yüz/Face.............................................................................................16

Türk Nöroloji Dergisi

Transkript

Benzer belgeler

İnme Giriş İnme beyne giden kan beslemesinin engellenmesi

İskemik İnme Sonrası Gelişen Hemiballismus

Sayıyı İndirmek İçin Tıklayınız.

Tam Metin PDF (Türkçe)

Nöroloji Bülteni Sayı 15

Karotis Endarterektomi - Türk Kalp ve Damar Cerrahisi Derneği

İnme Sonrası Üst Ekstremite Motor Fonksiyonunun Kinematik Analizi

BÖLÜM 1

Cilt/Volume 14 Sayı/Number 4 ARALIK/DECEMBER 2008

Vertigo ve Dengesizlik - Journal of Neurological Sciences

Gulhane Medical Academy, Neurology Dept., Etlik, Ankara, Turkey

Yeni Üroloji Dergisi Cilt: 11 Sayı

İskemik İnmeye Yaklaşımın Prensipleri 2008

EDİTÖR - EDITOR Dr. Ufuk DEMİRKILIÇ, Türkiye KURUCU EDİTÖR

Yeni Üroloji Dergisi Cilt: 9 Sayı

10-16 MART 2014 DÜNYA TUZA DĠKKAT HAFTASI LÜTFEN

Tam Metin - Marmara Medical Journal

Journal of Gaziosmanpasa University Faculty of Medicine 2010-3

Multipl Skleroz: İmmunsüpresif Tedaviler

Endobronşiyal Plazmositom Ve Rekürren Plazmositom: Bir Olguda

Kongre Özet Kitabını indirmek için tıklayın

PDF ( 16 )