Destek Tedaviler Yaklaşımlar
Transkript
Destek Tedaviler Yaklaşımlar
Destek Tedaviler/Yaklaşımlar Hem. Fatma KIRAÇ Hacettepe Üniversitesi Pediatrik KİT Ünitesi HKHN’ de destek tedavi ve yaklaşımlar • Enfeksiyonların önlenmesi (izolasyon, çevre koşulları, mukoza koruma, antimikrobial ajanlar, IvIG-….) • Transfüzyon desteği • Büyüme faktörü/ immünglobulin desteği • Toksisite önlenmesi (antiemetik,antikonvülzif,VOD profilaksi,vs) • Sıvı elektrolit, antihipertansif, diüretik • Beslenme desteği • Ağrı kontrolu • Fizik tedavi • Psikolojik destek • Sosyal hizmetler Karnofsky skalası (≥ 16 yaş) Normal aktivite devam ettirilebilir; özel bakım ihtiyacı yok Lanskyskalası (recipient < 16 yaş) Normal aktivite devam ettirilebilir; özel bakım ihtiyacı yok 100 Normal, şikayet yok, hastalığa işaret edecek bulgu yok 100 90 80 Normal aktivite sürdürülebilir Efor ile normal aktivite 90 80 Çalışamaz, ev yaşamında kişisel ihtiyaçlarının çoğunu karşılayabilir, farklı ölçülerde yardıma ihtiyaç duyabilir Kendine bakabilir, normal aktiviyeyi sürdüremez, aktif 70 olarak çalışamaz Ara sıra yardıma ihtiyaç duyar fakat ihtiyaçlarının 60 çoğunu karşılayabilir 50 Önemli derecede yardım ihtiyacı ve sık tıbbi bakım Tam aktivite Fiziksel olarak yorucu oyunlarda minor kısıtlılık Fiziksel olarak yorucu oyunlarda kısıtlılık, daha kolay yorulma, bunların dışında aktif Hafif-orta kısıtlılık Aktif oyunlarda önemli kısıtlılık yaşar ve az zaman geçirir %50’ye varan zamanda aktif, ayakta /dolaşmakta, Aktif 60 oyunda kısıtlılık var/ yardım-gözetim gereği. Herhangi bir aktif oyunda önemli yardıma ihtiyaç 50 duyar, hareketsiz oyunları tam olarak oynayabilir Orta-ağır kısıtlılık 70 Kendi bakımını sağlayamaz, hastane veya eşdeğer kurum bakımına ihtiyaç duyar, hastalık hızla ilerleyebilir 40 Yatağa bağımlı, Özel bakım veya yardım gerekir Ağır yatağa bağımlı, ölüm yakın zamanda beklenmese 30 de, hastaneye yatış endikasyonu 20 Çok ağır hasta, hastaneye yatış zorunluluğu 40 30 Hafif aktiviteleri başlatabilir Hafif aktivite için önemli ölçüde yardıma ihtiyaç duyar 20 10 10 Başkası tarafından başlatılan kısıtlı ve çok pasif aktiviteler (ör; TV) Tam olarak yatağa bağımlı, pasif oyunlar bile oynanamaz Can çekişme, ölümcül süreç hızla ilerler HKHN’ de enfeksiyon önlemi ¾ Oda Havalandırması ¾ Yapım ve Onarım çalışmaları esnasında önlemler ¾ İzolasyon ve Bariyer Önlemleri ¾ Temizlik ¾ Ziyaretçiler ¾ El hijyeni ¾ Bitkiler ¾ Oyun Alanları ve Oyuncaklar ¾ Cilt ve Ağız Bakımı ¾ İntravasküler Katetere Bağlı Bakteriyel İnfeksiyonlar Kök Hücre Nakil Hastalarında Fırsatçı İnfeksiyonları Önleme Rehberi 2009 (Guidelines for preventing infectious complications among hematopoietic cell transplant recipients: a global perspective. CIBMTR, NMDP, EBMT, ASBMT, CBMTG,IDSA, CDC Bone Marrow Transplant. 2009 Oct;44(8):453-558) VAKA- destek tedavi/yaklaşım DESTEK TEDAVİ İSTEM FORMU 8 yaşında ALL. Adı/soyadı: N.G. Hazırlık rejimi : TBI/Etoposid - HKHT tarih: ---------/6/2011 Donör HLA 10/10 kardeş, O+/0+ (H/D) 1. İZOLASYON: - Hepafiltre ile • Hepafiltreli odada standart saatte en az 12 kez koruyucu izolasyon tedbirleri. hava değişimi ve • KİT ünitesi dışına çıktığında >0.3 μm çapında partikülleri tutan sistem N95 maske takacak. • (Extra izolasyon İnşaat önlemleri/ ekstra izolasyon Dış tetkiklerin kısıtlanması gerektiğinde bakınız KİTÜ’nden alınan su örneklerinin KİT ünitesi izolasyon lejyonella için kültüre yollanması, Kullanım su filtrelerinin kullanılması kuralları) bu birimlerde uygulanacak genel önlem stratejileri içinde yer alabilmekte VAKA- destek tedavi/yaklaşım 2. İZLEM: a. Günlük alınan sıvı (oral+iv) /besin ve çıkarılan kaydı. b.Günlük ağırlık ve karın çevresi takibi. c. Vital bulgular: ------ saat ara ile KTA, Solunum sayısı, vücut ısısı, TA kaydı Ateşli hastada Nabız, solunum sayısı ve TA şu değerler üzeri veya altında ise Dr’a haber verilsin. Nabız ………/dk üzeri, ---/dk' nın altı , SS ----/dk üzeri, TA, ----/----- mmHg ve üzeri 3. ATEŞ: Ateş aksiller 2 kez =>37.7 oC veya 1 kez =>38 oC ise ateş rutini uygulanacak (Dr.’a haber verilecek). İlk ateşte FM, kültürler (ateş rutinleri takip edilsin), gerekirse PA AC grafisi.. Dr’a sorularak antibiyotikler başlanacak. VAKA- destek tedavi/yaklaşım Grade 0 Grade 1 Yok Ağrısız ülser, kızarıklık Grade 2 Ağrılı kızarıklık, ödem ya da ülserasyonlar, fakat yutabiliyor Grade 3 Grade 4 Grade 5 Ağrılı kızarıklık, ödem ya da ülserasyonlar, fakat yutamıyor, Hidrasyon ya da (par)enteral beslenme desteği gerekli Şiddetli ülserasyonlar, (par)enteral beslenme destekli Profilaktik entübasyon ya da aspirasyona bağlı pnömoni Toksisiteye bağlı ölüm (NCI Common Toxicity Criteria- National Cancer Instute 2003) 4. AĞIZ BAKIMI: Hazırlık rejimi başlangıcında başlanacak. +100.güne kadar. Ağız bakımı için rutin KİTÜ protokolü uygulansın. Mukozit gelişimi başlayınca mukozit protokolü uygulansın. Mukozit derecelendirme Evre 4 mukozit Kuruluk /kserostomi Hacettepe Univ. Diğer değerlendirmeler: • Tükrükte artış/kuruluk • Yutma fonksiyonlarını değerlendirme/ağrı • Sesi değerlendirme VAKA- destek tedavi/yaklaşım Ağrı değerlendirme Ağrı ünitesi konsültasyonu Ağrı hemşiresi Morfin PCA Ketaminli gargara W Ebell, Charite 5. ATEŞ/ AĞRI KONTROLU: Parasetamol 6 saatte bir -------mg (10 mg/kg/doz) po Alternatif olarak ibubrofen 200 mg po (5-10 mg/kg/doz ) dönüşümlü olarak kullanılabilir. (busulfan alırken parasetamol verilmesin; Dr.a haberle) Morfin sülfat (Morfin sülfat ampül, 10mg: 1 ml’lik ampüller ) (0.05–0.1 mg/kg) : 4 mg=0.4 ml=4 dizyem 10 ml SF içinde iv yarım saatte verilsin Gereğinde 3-6 saat aralarla verilebilir. Doktora sorularak başlanacak, veya doz değiştirilecek. VAKA- destek tedavi/yaklaşım Transfüzyon reaksiyonu hikayesi varsa: transfüzyon öncesi •antihistaminik • +/-metilprednizolon •parasetamol 6. KAN /KAN ÜRÜNLERİ TRANSFÜZYONU Hasta =0 +; Donör =0+ a.Eritrosit = O + Grubu b.Trombosit = O + ; veya A,B,AB + Eritrosit ve trombositler ışınlandıktan sonra ve lökosit filtresi ile verilmeli. Granülosit süspansiyonu da ışınlandıktan sonra verilmeli. Plazmanın ışınlanmasına gerek yok. KEMİK İLİĞİ VEYA KÖK HÜCRE ve DONÖR LENFOSİTLERİ KESİNLİKLE IŞINLANMAMALI!! VAKA- destek tedavi/yaklaşım Kusma bulantı devam ediyorsa: • Antiemetik kokteyl: (dekort/antistin/ ranitidin/ granisetron) • Antistin/metpamid : 7. ANTİEMETİK PROFİLAKSİ/TEDAVİ: Granisetron (kytril, setron): -----mg (40 mikrogram/kg) kemoterapiden 30 dakika önce ıv Gerekirse 2.doz 12 saat sonra Kusma devam ediyorsa, Dekort ------mg (4-8 mg/m2) yükleme, sonra 6 saatte bir ---- mg (2- 4mg/m2) VAKA- destek tedavi/yaklaşım 8. MUKOZA KORUMA Ranitidin : 2x-------mg (4-6 mg/kg/gün po veya 4x------ mg (2-3 mg/kg/gün) iv ------veya Omeprazol --- mg (1 mg/kg/doz) 1 veya 2 kez po veya i.v. yemeklerden önce. Hazırlık rejimi ile başlar, engraftman sonrası doktora sorularak kesilir. 9.ANTİKONVÜLZİF TEDAVİ Difenilhidantoin (Epdantoin) (Not. Bu hastada kullanılmayacak) Busulfan’dan 12 saat önce başlanacak (-11. gün) ; Yükleme: ---- mg po (5 mg/kg/doz), 2 saat ara ile 3 doz. İdame:----- mg (2.5–3.5 mg/kg/doz) po 8 saat ara ile. Busulfan son dozdan 24 saat kesilecek. VAKA- destek tedavi/yaklaşım Fungal enfeksiyonların erken saptanması amacıyla : çoğu merkezde - haftalık Galaktomannan testi (aspergillus Antijeni) yapılır. - Gereken hastada fazla gecikmeden HRCT (Yüksek rezolüsyonlu BT) -Pulmoner semptomlar olan hastada bronkoalveoler lavaj..(BAL) 10.ANTİFUNGAL PROFİLAKSİ: Taburculuğa kadar devam. Triflucan 1x------mg (5 mg/kg/gün; po./iv. (maximum 400 mg). (Diğer antifungal –ambizom, caspofungin, varikonazol- başlandığında kesilsin) Not:Bu hastada invaziv fungal enf.hikayesi var… Lipozomal amfoterisin B (ambizom) 3 mg/kg/gün ---------mg iv……….hazırlık rejimi başlangıcından taburcu olana kadar VAKA- destek tedavi/yaklaşım Mortalitenin azaltılması için CMV erken tanısı çok önemlidir. CMV PCR veya CMV-Antijeni takibi ile enfeksiyon saptanarak tedavi başlanmasına «PRE-EMPTİF TEDAVİ» denir. Böylelikle CMV virusunun bir organda yerleşip hastalık yapması önlenir. 11. ANTİVİRAL PROFİLAKSİ: Hasta ve/veya donörde HSV pozitifliği varsa: Gün ------------------’de başlansın. Asiklovir 250 mg/m2/doz, 8 saat ara ile ------mg iv Oral form >21. günde; 30 mg/kg/gün po, ---- mg 8 saat ara ile, (max.4x800). 3 ay devam. 12.ANTİBAKTERİYEL PROFİLAKSİ: Cipro: ---------mg 12 saat ara ile Po (20–30 mg/kg/gün; 2 dozda) Hazırlık rejimi ile başlansın, engraftmana kadar. Başka antibiyotik başlandığında doktora sorularak kesilebilir. Bactrim: (150 mg/m2/gün; 2 dozda) 2x-----mg po hazırlık rejimi başlangıcında başlanıp -2. gün kesilsin. Myeloablatif rejim alan hastada Flagyl: (20-30 mg/kg dozunda) 3x------ mg po/ıv VAKA- destek tedavi/yaklaşım 13.VİTAMİN DESTEK: K vit: 5 mg iv haftada 1 gün ; +1.gün başlanacak Folbiol: --- mg/gün Pzt Çarş Cuma alacak +1.gün başlansın. Magnezyum sulfat: ------mg (25-50 mg/kg/gün) +1.günden haftada 3 kez 14. ANTİHİPERTANSİF: TA günde 2 kez yüksek seyretmiş ise: Amlodipine (Vazokard): Doz: 1x5 mg (0.1 mg/kg) dozda başlanacak. 15.GCSF +7.günde Gerekirse başlanacak. 16. IVIG: 20 gram (400 mg/kg) • Pentaglobulin (4 ml/kg: 160 ml) +1.,+8.,+15.günler alacak • Sonraki IVIG dozu IgG düzeyine göre +22.gün veya Taburculuk öncesi verilecek VAKA- destek tedavi/yaklaşım 17.VOD PROFİLAKSİSİ: Hazırlık rejimi ile başlanıp +28.günden sonra kesilecek Defibrotid (VOD riski yüksek hastada profilaktik 25mg/kg/gün-------mg) Ursofalk: 2x-------mg po (10-30 mg/kg/gün, 2-3 dozda) Clexan (Düşük molekül ağırlıklı heparin) 1x -----mg (0.8 mg/kg/doz) sc E vit ------ mg po Bu uygulamalar da farklı merkezlerde değişiktir! Her merkezin kendi standart uygulama yöntemlerine uyulmalıdır. Dipeptiven: 0.4 g/kg/gün: ------ (TPN içerisine) VAKA- destek tedavi/yaklaşım 18. GVHH profilaksisi: Siklosporin A:12 saat ara ile -----mg (3 mg/kg/gün) iv -1.gün başlanacak. 2 saatlik infüzyon. Haftada 2 gün CsA düzey tayini (hedef 150–200 ng/ml). Methotrexate: 10 mg/m2/doz; ----mg, +1 ,+3, +6 . günlerde uygulanacak. Her methotrexate uygulamasından 24 saat sonra Lökovorin verilecek. +2. +4. +7. günde Lökovorin -----mg IV 10mg/m2 VAKA- destek tedavi/yaklaşım 19. SIVI/ELEKTROLİT: TBI başlandığında iv sıvı (2000 ml/m2/gün) -------/24 saat 1/3SF + 10 meq/L KCl Etoposid verilirken iv sıvı istemi kemoterapi kısmında…. Kök hücre infüzyon günü: iv sıvı: 1500 ml/m2/gün = max -----ml 1/3 SF +10 meq/L KCl +1. gün (------------) den itibaren sıvı yüklenmesinden kaçınılacak. Oral+iv sıvılar toplamı------- geçmesin. ilaçlar minimum sıvı ile verilsin. Ancak, günlük alınan sıvı miktarı idame (---------mL) altına düşmesin. VAKA- destek tedavi/yaklaşım 20. DİYET: • KİT ünitesi beslenme kurallarına göre düşük bakterili diyet hazırlık rejimi başlangıcından BK engraftmanına kadar. • BK engraftmanı sonrası kalın kabuklu meyve (or. Muz, portakal vs) başlanabilir. • Ensure/Pediasure desteği hemen, hazırlık rejimi başlamadan önce başlansın. Hastanın diyeti düzenlenirken süt-süt ürünleri ve diğer besin alerjisi olduğu dikkate alınsın. TEŞEKKÜRLER