intravenöz tedavisi komplikasyonu olarak gelişen tromboflebitte

İNTRAVENÖZ TEDAVİSİ KOMPLİKASYONU OLARAK
GELİŞEN TROMBOFLEBİTTE HEMŞİRELİK BAKIMI VE
ÖNLENMESİNDE EĞİTİMİN YERİ
G.ÇAKMAK*, G.TEMİZ**, E. AKTUĞ***
* Medikalpark Hastaneler Grubu Kalite ve Hasta İlişkileri Direktörü
** Medikalpark Göztepe Hastane Kompleksi Hemşirelik Hizmetleri Müdürü
*** Medikalpark Göztepe Hastane Kompleksi Kalite Müdürü
Hemşirelik işlevlerinden biri olan intravenöz uygulamalar bireyi beslemek, sıvı ve
eloktrolit gereksinimlerini karşılamak, teşhis ve tedavi etmek amacıyla kullanılmaktadır. Bu
işlevler gerçekleştirilirken birçok önleyici faaliyetlere rağmen, komplikasyon olarak
tromboflebit gelişebilmektedir. Tromboflebit, hastaları son derece rahatsız eden ve hayati
tehlike taşıyan bir problemdir. Nozo-komiyal bir enfeksiyon olması nedeniyle tromboflebit
bireyin hastanede kalma süresini ve tedavi maliyetini artırmakta, işgücü kayıplarına bile
neden olabilmektedir. Tromboflebit meydana geldiğinde, etkin bakım yöntemlerinin
saptanması ve uygulanmasında hemşirenin rolü büyüktür. O nedenle hemşirelerin eğitimde
trombofilebit oluşumunun engellenmesi ve oluştuğu durumlarda tedavisi ile ilgili detaylı
bilgilendirme yapılmalıdır.
Anahtar Sözcükler: Tromboflebit, intravenöz sıvı tedavisi
Canlılarda yaşamın devamı için vücudun iç ortamının sabitliğinin korunması son
derece önemlidir. Oysa yaşam devam ettiği sürece vücudun iç ortamı da sürekli olarak
değişmekte ve dinamik bir yapı sergilemektedir. Vücutta fizyolojik fonksiyonların yerine
getirilebilmesi ve normal bir işleyişin sürdürülebilmesi homeostazis olarak ifade edilen iç
ortamın sabitliğinin, statikliğinin korunması sayesinde mümkün olmaktadır. Bu yaşamsal
işlevin yerine getirilebilmesi için başlıca üç ana fonksiyonun kontrol altında tutulması
gereklidir.
Bunlar;
1. Vücut sıvı dengesi, 2. Vücut elektrolit dengesi, 3. Vücut asit-baz dengesidir.
Bu derleme, vücutta sıvı, elektrolit ve asit-baz dengesinin fizyolojik olarak ele alınmasını
sağlar.
Çeşitli nedenlerle organizmada bu denge bozulduğunda, vücut sıvı dengesinin
parenteral olarak sağlanması gerekir. İntravenöz sıvı tedavisi günümüzde son derece yaygın
olarak kullanılan bir tedavi yöntemi olup, büyük miktarlarda sıvının ven içine verilmesi
işlemidir. Bireyin sıvı elektrolit gereksiniminin oral yolla karşılanamadığı durumlarda,
ameliyat öncesi ve sonrası dönemlerde, bazı ilaç uygulamalarında çeşitli sıvılar intravenöz
yolla doğrudan kan dolaşımına verilebilir.
İlk damar içi sıvı uygulamalarından günümüze değin damar içi sıvı tedavisi tıbbi ve
cerrahi hastalıkların tedavisinde sıklıkla kullanılan bir yol olarak önemini korumaktadır ve
gelişen teknoloji ile birlikte gelişmeye devam etmektedir Bugün bilinen ilk ven içi uygulama,
1492 tarihinde Vatikan'da yapılan bir kan transfüzyonudur. 1628'de William Harvey kan
dolaşımını keşfettikten sonra, 1659'da Sir Christopher Wren ve Doktor Robert bir köpeğe içi
boş bir tüy kullanarak damardan afyon enjekte etmişlerdir. İlk venöz kanül 17. Yüzyılda
yapıldıktan sonra aynı yıllarda Fransa'da hayvandan insana ilk kan transfüzyonu
gerçekleştirilmiştir, ancak sonuç ölüm olmuştur. Kan transfüzyonları şeklinde gerçekleştirilen
ven içi uygulamalar, bilgi eksikliği ve teknolojik yetersizlikler nedeniyle ölümle sonuçlanınca
dini etkiler ve hükümetin emriyle engellenmiş, ancak James Blundell isimli bir İngiliz doğum
sonu kanamalardan kadınların ölmesini engellemek amacıyla insandan insana kan
transfüzyonları şeklinde yeniden başlamıştır. 1832'de ilk infüzyon Thomas Latta tarafından
koleralı bir hastaya su ve sodyum klorür verilmesi şeklinde gerçekleştirilmiştir.
Ven içi sıvı tedavisinin başlangıcını oluşturan ven içi uygulamalara ilişkin ilk bilgiler 15.
yüzyıla dayanmaktadır. Başlangıçta oldukça basit araç gereçler kullanılarak yapılan ven içi
sıvı tedavisi, günümüzde teknolojinin en son gelişmelerinden yararlanılarak sıvı volümünün
devamını sağlamak, elektrolit dengesini düzenlemek ve bireyin beslenme gereksinimini
karşılamak amacıyla gerçekleştirilmektedir.
Hastaların hemodinamik dengesini sağlamak amacıyla uygulanan venöz tedaviler ve
bakımı hemşirenin sorumluluğundadır. Hekim orderi ile belirlenen ven içi tedaviler klinikte
çoğunlukla hemşireler tarafından uygulanmakta, izlenmesi ve bakımı yine hemşireler
tarafından gerçekleştirilmektedir. Ancak bu uygulamanın etkisi ve güvenilir bir şekilde
sürdürülmesi, doktor, hemşire ve hastanın karşılıklı iletişim ve işbirliğini gerektirir. Çeşitli
sebeplerle intravenöz uygumlalar esnasında infiltrasyon, tromboflebit, hava embolisi, sinir
zedelenmesi, dolaşım yüklenmesi ve elektrolit dengesizliği gibi bazı komplikasyonlara
oluşabilmektedir. Bu komplikasyonların görülme sıklığı hastanın damar yapısı, uygulanan
tedavinin konsantrasyonu ile de alakalı iken hemşirenin pratikliği ve eğitim düzeyi ile de
bağlantılıdır. Bu komplikasyonların en sık görülenlerinden birisi de tromboflebittir.
Trombofilebitin epidemiyolojisine bakıldığında tüm hastane enfeksiyonları arasında
dördüncü sıradadır. Hastaneden kazanılmış primer kan dolaşımı enfeksiyonlarının %85’inin
trombofilebitlerden kaynaklanmaktadır. Etkenleri S. aureus, gram-negatif bakteriler,
candidadır.
TROMBOFLEBİT OLUŞUM SÜRECİ
Tromboflebit değişik şekillerde tanımlanmıştır. Tromboflebitin literatürde en sık
kullanılan tanımı, ven duvarında inflamasyonla birlikte tromboz oluşmasıdır. İnflamasyon ise
organizmanın fiziksel, kimyasal ve bakteriyel ajanlar tarafından zedelenmeye karşı verdiği
temel savunucu cevabıdır. Ven içi sıvı uygulamalarında tromboflebit oluşumunu etkileyen
faktörler bireysel ve diğer faktörler olmak üzere iki grupta incelenebilir. Bireysel faktörler
cinsiyet, yaş, kan grubu, şişmanlık, daha önceki tromboemboli öyküsü, kanser, paralizi,
gebelik, sigara içme, kalp hastalıkları, kan hastalıkları, hipotroidizm, diabetes mellitus gibi
hastanın kendisine ilişkin faktörlerdir. Diğer faktörler ise, hastanın aldığı tedavi, tedaviyi
uygulayan kişilerin beceri durumları, hastanedeki yaygın flora, hareketsizlik ya da yatak
istirahati, cerrahi işlem ya da travma, oral kontraseptif kullanımı, damar içi uygulamanın yeri,
süresi, kullanılan materyal, sıvılar, ilaçlar, sıvının akış hızı, uygulama yöntemi ve bakımıdır
Trombozlar klasik olarak üç gruba ayrılır. Bunlar koagülasyon, aglütinasyon ve miks
trombozlardır. Kırmızı trombozların içerisinde bol miktarda eritrosit bulunur. Beyaz
trombozlarda trombositler, lökositler, fibrin ve az miktarda eritrosit bulunur. Miks
trombozların baş kısmında beyaz, kuyruk kısmında kırmızı tromboz bulunur. En sık rastlanan
tromboz cinsi miks olanıdır. Yeni oluşmuş bir miks venöz trombozun "kuyruğu" vardır, bu
nedenle pulmoner emboli olasılığı da yüksektir. Tromboz oluşumundan 24-48 saat sonra bu
kuyruk erir (lizise uğrar) ve yeniden organize olarak damar duvarına yapışır. Böylece emboli
olasılığı ortadan kalkar. Ven içi uygulamaları yüzeyel venlerden yapıldığı için, çoğunlukla
yüzeyel venlerde tromboflebite neden olmaktadır.
Trombofielbitlerde ilk bulgu bölgede hastanın hissettiği künt bir ağrıdır. Daha sonra
bölgede eritem, şişlik ve hassasiyet oluşur. Palpasyonda ven sert bir şekilde ele gelir. Eğer
tromboflebit büyük bir yüzeyel veni tutmuşsa, ekstremitede ödem, ateş, lökositoz ve
sedimantasyonda yükselme görülebilir.
İntravenöz uygulamalarda meydana gelen bu tip komplikasyonları önlemek hastanın
yaşam kalitesi açısından önem arz etmektedir. Hastanelerde yaygın olarak kullanılan ven içi
sıvı uygulamalarında, sıvı uygulamalarının hasta lehine istenen yararı sağlaması, uygulamanın
etkin bir şekilde sürdürülebilmesi ve olabilecek komplikasyonların önlenmesinde hemşirelere
büyük sorumluluklar düşmektedir. Hemşirelerin trombofilebit oluşmadan önce, oluşumunu
engelleyici önlemleri alması önemlidir. Bu nedenle klinik eğitimlerde aşağıdaki konuların
anlatılması, klinik alanlarda uygulatılması ve uygulamaların değerlendirilmesi eğitimin
etkinliğini arttıracaktır.
Trombofilebitin oluşum mekanizması
Hareketi kısıtlı hastada oluşabilecek komplikasyonlar
Yatak istirahatinde olan hastalara aktif-pasif egzersizler yaptırma ve erken
mobilizasyonu sağlayarak dolaşımı hızlandırma,
Gerçekten gerekli değilse damar içi sıvı uygulamadan kaçınma, uygulama süresini
olanaklar ölçüsünde kısa tutma,
İnfüzyon için sıvının çeşidine, veriliş hızına, infüzyon süresine göre ven seçme,
Bölge temizliğini iyot gibi bir antiseptik ile yapma, aseptik tekniğe uygun çalışma,
İnfüzyon bölgesini inflamasyon açısından yakından gözleme olanağı sağlayan
transpran (saydam) pansuman materyali kullanma,
Kontaminasyonu önlemek için alana antibiyotikli pomat uygulama,
Mümkün olduğunca polietilen kateterden kaçınma,
Küçük venlerden irrite edici (özellikle asit içerikli) sıvıların verilmesinden kaçınma,
Kateteri takan kişi, kateterin takıldığı-çıkarıldığı gün ve saatler, pansuman değiştirilme
tarihleri kayıt altına alınması
Servis veya poliklinik hemşiresi tarafından, hastalara kateter giriş yerinde fark ettikleri
herhangi bir değişiklik veya rahatsızlığı hemşireye bildirmeleri gerektiği konusunda
eğitim verilmesi
El yıkamanın eldiven kullanımının önemi
Hangi ilacın ne oranda verileceğini, hangi sıvı ile dilüe edileceği
Mikroorganizmaların, damar içi kateterlere giriş yerleri
Venöz ve arteriyel erişim için kullanılan kateterler
Damariçi kateterlerde (DİK) enfeksiyon riski
Aseptik teknik, kateter takılması
Kateter giriş yerinin bakımı
Kateter giriş yeri
İnfüzyon setlerinin ve parenteral sıvıların değiştirilmesi
İntravenöz ilaçların puşe edilmesi
İntravenöz karışımların hazırlanması ve kalite kontrolü
Profilaktik antimikrobiyal kullanımı
Literatürde tromboflebit tedavisi ve hemşirelik bakımı çeşitli başlıklar altında ele
alınmaktadır. Yatak istirahati, oluştuğu ekstremitenin elevasyonu, ağrıyı kontrol altına alma,
antibiyotikler, antikoagülan ilaçlar, lokal sıcak/soğuk uygulama tedavi ve bakımın temelini
oluşturur. Yatak istirahati 4-7 gün arasında değişir ve tam bir hareketsizlik şeklinde değildir.
Hastanın pozisyonu sık sık değiştirilir ve hastanın kaslarını çalıştıracak aktif hareketler
yaptırılabilir. Hasta mobilize edileceği zaman kesinlikle elastik çorap kullanılmalıdır. Böylece
kan akımı yüzeyel venlerden kollaterallere doğru artacak ve kollaterallerin gelişimi
hızlanacaktır. Elastik bandaj sakıncalıdır. Çünkü damarları ip tarzında sıkabilir.
Tromboflebit
tekrarlayıcı
ise
tedavide
cerrahi
yöntemlere
başvurulur.
Korunma
Tromboflebitten korunmak için risk grubunu oluşturan kişilerin önlemler konusunda
eğitimi oldukça önemlidir. Gebeler, yeni doğum yapmış kişiler, şişmanlar, kalp ve damar
hastalığı olanlar, kontraseptif kullananlar, uzun süre yatmak ve oturmak durumunda olan
kişiler tromboflebitin risk grubunu oluşturmaktadır. Tromboflebit oluşmaması için
alınabilecek önlemler şunlardır; su içinde yapılan yürüme egzersizleri, fazla kiloların
verilmesi, fizik egzersizleri, bacak elevasyonu, elastik çorap, erken ambulasyon,
uzun süre ayakta durmamak ve oturmamak, kontraseptif ilaçlardan kaçınmak, sigara
içmemek, kanın akışkanlığını artırmak için sakıncası yoksa bol su içmek, ekstremiteleri
çarpmalardan korumak, konsantrasyonu hazla olan yada damar cidarını zedeleyecek olan
ilaçları, antibiyotikleri bol sıvı ile dilüe ederek vermek.
Hemşirelerin yukarıda anlatılan konuları bilmesi hastaya vereceği hemşirelik bakımını
planlayabilmesini sağlamaktadır. Günümüz hemşirelik eğitiminde hastalarımız çevresi ile bir
bütün olarak kabul edilmekte ve hastanın yaşam kalitesini arttırıcı önlemler hemşirelere
anlatılmaktadır. Bu bağlamda JCI belgesini almış bir hastane olarak hasta güvenliği
hedeflerimiz doğrultusunda hemşirelik eğitimleri çok önem taşımaktadır. Unutulmamalıdır ki
bir komplikasyonun oluşumunu önlemek, oluştuğunda tedavi etmekten daha zahmetsizdir.
KAYNAKLAR
1. Abraham ER ve ark. (1989) Diagnosis and Management of Thrombosis: Textbook of
Critical Care, WC Shoemaker, S Ayres, A Grenvik, PR Holbrook, WL Thompson,(Ed),
Second Edition, Philadelphia, The Society of Critical Care Medicine, W.B. Saunders,
s.886-895.
2. Abraham T ve ark. (1991) Venous Disorders: Medical-Surgical Nursing: Concepts
and Clinical Practice, WJ Phipps, BC Long , NF Woods, VL Cassmeyer (Ed), Fourth
Edition, St. Louis, Mosby Year Book Inc, s.754-760.
3. Afeiche NE ve ark. (1991) Thromboembolic Disease: Principles of Ambulatory
Medicine, LR Barker, JR. Burton, PD Zieve (Ed), Third Edition, Baltimore, Williams
and Wilkins, s.571-578.
4. Haemostasis, 78(1):117-120.
5. Bates B (1987) The Peripheral Vascular System: A Guide to Physical Examination
and History Taking, Fourth Edition, Philadelphia, J.B. Lippincott Company, s.406425.
6. Bedük T (1985) Ven İçi Sıvı Verilen Hastalarda Kullanılan Madde ve Uygulamaların
Tromboflebit Oluşmasındaki Etkileri. Yayınlanmamış Doktora Tezi, Ankara,
Hacettepe Üniversitesi.
7. Black JM, Matassarin-Jacobs E (1993) Acute Venous Disorders: Luckmann and
Sorensen's Medical-Surgical Nursing A Psycophysiologic Approach, Fourth Edition,
Philadelphia, W.B. Saunders Company, s.1304-1308.
8. Colman RW ve ark. (1987) Hemostasis and Thrombosis - Basic Principles and
Clinical Practice, Second Edition, Philadelphia, J.B. Lippincott Co.
9. Çağlayan Ş (1995) Dolaşım Sistemi: Yaşam Bilimi Fizyoloji, İstanbul, Sürat Kollektif
Şirketi, Panel Matbaacılık Ltd. Şti, s.86-103.
10. Dramalı A ve ark. (1985) IV uygulamalarda kullanılan branülün oluşturduğu
komplikasyonun incelenmesi, I. Ulusal Hemşirelik Kongresi Bildirileri Kitabı, İzmir,
s.198-203.
11. Erdal E (1993) İlaç Uygulamaları: Hemşirelikte Temel İlke ve Uygulamalar, İzmir,
Dağaşan Ofset, s.141-184.
12. Ersoy G (1984) Hemşirelerin Damar İçi Sıvı Tedavisi Hakkındaki Temel Bilgi
Düzeylerinin Saptanması. Yayınlanmamış Bilim Uzmanlığı Tezi, Ankara, Hacettepe
Üniversitesi.
13. Guyton AC (1989) Hemostaz ve Kan Pıhtılaşması: Tıbbi Fizyoloji, (Çev.: N Gökhan,
H Çavuşoğlu), Türkçe üçüncü baskı, Cilt 1, İstanbul, Nobel Tıp Kitapevi, s.113-129.
14. Haake DA, Berkman SA (1986) Hypercoagulable status and venous thrombosis, Hosp
Prac, 21(12):88e-88t, 88y-88z, 88DD.
15. İnanç N ve ark. (1994) Parenteral İlaç Uygulamaları: Hemşirelik Esasları, GATA
Hemşirelik Yüksekokulu Yayın No.5, Ankara, GATA Basımevi, s.216- 244.
16. Karadağ A (1999) Ven içi sıvı tedavisi: Komplikasyonlar ve hemşirelik bakımı,
Cumhuriyet Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 3(1):39-47.
17. Kayıhan H, Dolunay N (1992) Soğuk Uygulama (Cryoterapi): Fizyoterapi'de Isı, Işık,
Su, Hacettepe Üniversitesi Fizik Tedavi Rehabilitasyon Yüksekokulu Yayınları No.8,
Ankara, s.125-145.
18. Kokotis K (1998) Preventing chemical phlebitis, Nursing, 98(11):41-46.
19. La Velle B E (1985) Differential conduction of cold through barriers, J Advanced
Nurs, 10:55-61.
20. Lenox AC (1990) IV therapy reducing the risk of infection, Nursing, 90(3):60-61.
21. Messmore HL ve ark. (1991) Acute venous thrombosis: therapeutic choices for
superficial and deep veins, Postgrad Med, 89(7):73-77.
22. Newton DW, Newton H (1980) Enjeksiyon yolu, yeri ve tekniği, (Çev. M Atalay), Türk
Hemşireler Dergisi, 30(3):59-68.
23. Ochoa JL, Yarnitsky D (1994) The triple cold syndrome-cold hyperalgesia, cold
hypoaesthesia and cold skin in peripheral nerve disease, Brain, 117:185-197.
24. Ruggeri ZM (1997) Mechanisms initiating platelet thrombus formation, Thrombosis
and Haemostasis, 78(1):611-616.
25. Speechley V (1986) Intravenous therapy: peripheral/ central lines, Nursing, 3(3):95100.
26. Thompson JM ve ark. (1993) Venous Thrombosis: Mosby's Clinical Nursing, Third
Edition, St. Louis, Mosby-Year Book, Inc, s.87-89.
27. Ulusoy MF, Görgülü RS (1996) Sıvı Gereksinimi: Hemşirelik Esasları-Temel Kuram,
Kavram, İlke ve Yöntemler, Cilt 1, İkinci baskı, Ankara, 72 TDFO Ltd. Şti, s.233-276.