Mikobakteriyel, Fungal ve Parazitik Artritler

310|
eritem gelişir. Bu birincil lezyondan başka ikincil benzer cilt döküntüleri çıkabilir. Titremeyle yükselen ateş, terleme,
baş ağrısı, halsizlik, yorgunluk, artralji ve miyalji gibi semptomlar döküntüye eşlik eder. Tedavi edilmeyen olgularda
eritema migrans 3-4 haftada kaybolur ve ardından geç hastalık bulguları gelişir.
Geç hastalık bulgularında, nörolojik, kardiyak ve eklem tutulumu gelişir. Nörolojik bulgular, %10-15 olguda gelişir.
Kraniyal nöropati (sıklıkla bilateral fasiyal paralizi), radikülonöropati gelişebilir. İleri evrelerde korea, demiyelizan
ensefalopati ve transvers miyelit oluşabilir. Bazen tedaviye rağmen nörolojik bulgular kaybolmaz. Kardiyak
tutulum, kardit ve değişici atriyoventriküler blok şeklinde gelişebilir.
Lyme hastalığına bağlı eklem bulguları, yaklaşık %80 olguda gelişir ve çeşitlilik gösterir. Bir çalışmada olguların
%18’inde artralji, %62’sinde gezici artraljiyi takiben diz, ayak bileği, omuz, kalça gibi büyük eklemleri tutan
asimetrik, noneroziv, oligoartrit daha az monoartrit olarak seyreder. Nadiren bir yıldan daha fazla süren kronik
artrit gelişir. Sinovyal sıvı analizi inflamatuar özellik gösterir. Hastalık, özellikle RA ile karışır. Antibiyotik tedavisini
takiben artrit de geriler, nadiren dirençli olgular bildirilmiştir. Lyme artritinin gelişiminde immünogenetik faktörler
önemli rol oynayabilir. HLA-DR4 ve DR2 alellerini taşıyanlarda, daha sık artrit gelişmektedir. Borrelia burgdorferi’nin
dış yüzey proteini (Osp) A ve B, artritle ilişkili oldukları görülmüştür. Artrit gelişiminde toll like reseptör 2 (TLR) ve
MyD88’i içeren konakçı faktörlerin önemli olduğu; sinovyal sıvıda nötrofil, immün kompleks, kompleman ve
sitokinlerin arttığı gösterilmiştir. Bir hipotez; OspA’nın ‘human leukocyte function-associated antigen 1’e (LFA1) moleküler benzerliği nedeniyle, bu antijene karşı (OspA) gelişen antikorların çapraz reaksiyon vermesiyle,
immünolojik olarak artritin geliştiği düşünülmektedir. Özellikle dirençli olgularda, OspA antijenlerinin uzun süreli
kaldığı gösterilmiştir.
Tanıda, erken dönemdeki eritema migrans hastalığa özgü bir cilt lezyonudur. Serolojik olarak Borrelia burgdorferi’ye
karşı IgG antikorlarının (ELISA veya immün floresans assay=IFA ile pozitif ise Western blot ile doğrulama yapılır)
gösterilmesiyle tanı konur. Sinovyal sıvıda Borrelia burgdorferi’ye ait DNA’nın PCR ile gösterilmesi %80-85
sensitiftir.
Tedavide 3 hafta doksisiklin verilir, artrit varsa tedavi 4 haftaya uzatılır. Nörolojik tutulum varsa seftriakson tercih
edilir.
Mikobakteriyel, Fungal ve Parazitik Artritler
Mycobacterium Tuberculosis: Mycobacterium Tuberculosis enfeksiyonu, solunum yoluyla bakterinin alınmasını
takiben nonspesifik pnömonitis ardından lenfatik veya hematojen yolla bakterinin akciğer loblarına ve diğer
organlara yayılmasıyla gelişir. İmmünkompetan konakçıda enfeksiyon, hücresel immünite ile sınırlandırılır. Konakçı
immünitesinin baskılandığında ise dormant haldeki basil, yeniden aktive olur ve hematojen veya lenf yoluyla
hastalık yeniden yayılır. Tüberkülozlu hastaların yaklaşık %5’inde osteoartiküler tutulum gelişir. Osteoartiküler
enfeksiyonun klasik tutulumu, spinal tüberküloz diğer adıyla Pott hastalığıdır. Özellikle ağırlık binen eklemlerde
kronik artrit, tendinit, bursit ve reaktif artrit (Poncet hastalığı) diğer tutulum tipleridir.
Spinal tüberkülozda, sıklıkla torasik vertebra tutulur, bunu lomber ve daha nadiren servikal ve sakral vertebralar
izler. Tüberkülozun endemik seyrettiği ülkelerde, özellikle çocuklarda ve gençlerde daha fazla görülür. Enfeksiyon
tipik olarak vertebra gövdesinin ön bölümünden başlar, sonra disk tutulur, disk aralığı daralır ve vertebranın ön
gövdesi çöker; bu da karakteristik olarak kamburluğa neden olur. Enfeksiyon ardışık vertebralar boyunca yayılır.
Lokal yumuşak doku enfeksiyonu; paravertebral veya psoas apsesi gelişebilir. Spinal tüberküloz bir osteomiyelit
olmasına rağmen, ateş sık görülen bir bulgu değildir. Genellikle sırt-bel ağrısı ve hassasiyetle bulgu verir. Olguların
%12-50’sinde spinal kord veya kök basılarıyla nörolojik bulgular gelişir. Direkt radyografide disk aralığında
daralma, vertebra ön korpusunda çökme izlenir. Tomografiyle kemik anatomisi ve paraspinal apseler daha iyi
tanımlanır. MRI ile, enflamasyonun yoğunluğu ve nöral yapıların bası bulgularını daha iyi göstermek mümkündür.
Ayırıcı tanıda vertebrayı tutan bruselloz ve diğer enfeksiyonlar, kanser ve sarkoidoz akla getirilmelidir. Tomografi
eşliğinde veya açık biyopsi ile mikrobiyolojik ve sitopatolojik tanıya gidilmesi en iyi teşhis yöntemidir. Antitüberküloz
tedavi, rifampisinin de içinde olduğu iki ay dörtlü daha sonra ikili tedaviyle ortalama 9 ay uygulanır. Paraspinal
|311
apse varlığı, spinal deformite veya motor defisit varlığında veya ilaç tedavisi altında miyelopati ve fonksiyonel
bozulma gelişirse cerrahi tedavi gerekir. Bazı akciğer dışı tüberküloz tutulumlarında, glikokortikoid tedavi önerilse
de kas iskelet sistemi tutulumlu tüberkülozda önerilmemektedir.
Tüberküloz artriti diz, kalça gibi eklemleri tutan, kronik monoartrit olarak gelişir. Hastalar genellikle orta ve ileri
yaştaki kişilerdir. Hematojen yolla ekleme yayılan tüberküloz basilinin reaktivasyonuyla gelişir; çoğunlukla
osteomiyelit de eşlik eder. Tüberküloz osteomiyelit eklem tutulumu olmadan da oluşabilir. Uzun kemiklerin
özellikle metafiz kısmını tutar. Çocuklarda el ve ayaklar tutulabilir ve daktilit nedeni olabilir. Direkt grafide periartiküler
osteoporoz, eklem kenarlarında erozyon ve giderek eklem aralığının daralması görülür ki RA ve diğer enfeksiyonlarda
da benzer radyolojik bulgular izlenir. Yumuşak doku şişliği, subkondral skleroz, periostit ve kalsifikasyonlar diğer
radyolojik bulgulardır. Sinovyal sıvı, saman sarısı renginde ve septik özellikte olup, nötrofil ve lenfositer seri hücreleri
benzer oranlardadır. Glukoz düşüktür. Olguların %20’sinde asidorezistan boyama (ARB) %80’inde ise kültür
pozitiftir. Tüberküloz PCR, tanıda %50-80 pozitiftir. Histolojik olarak kazeifikasyon gösteren veya nonkazeifiye
granülomlar görülür. Tedavide antitüberküloz ilaçlar, yetersiz kaldığı olgularda ise sinovyektomi, debritman,
eklemin stabilizasyonu veya infekte protezin uzaklaştırılması gibi cerrahi girişimler gerekebilir.
Poncet hastalığı, aktif tüberküloz enfeksiyonu sırasında gelişen bir reaktif artrittir. Tipik olarak el ve ayak eklemlerini
tutan poliartiküler artrit özelliği gösterir. Sinovyal sıvı ve doku örnekleri sterildir. Antitüberküloz tedavi ile semptomlar
kaybolur.
Mycobacterium Bovis ve Bacillus Calmette-Guerin
Mycobacterium bovis enfeksiyonu çok nadirdir fakat onun attenüe formu olan ‘Bacillus Calmette-Guerin’nin
(BCG) mesane kanserinde intravezikal uygulandığı hastaların bir kısmında ateş, halsizlik, gezici poliartiküler artralji
ve artrite neden olur.
Tekrarlayan uygulamalarla semptomlar kötüleşebilir ve bazen isoniazid tedavisiyle bulgular geriler. BCG
immünoterapisine bağlı bu yoğun enflamasyonun, immün kaynaklı bir yanıt mı, yoksa aktif BCG enfeksiyonunun
bir bulgusu olup olmadığı konusunda, farklı görüşler bulunmaktadır. Örneğin monoartrit gelişen olgular aktif
enfeksiyon olarak kabul edilmektedir. Mesane kanseri sırasında uygulanan BCG immünoterapileri sonrasında,
reaktif artrit ve Sjögren sendromunun geliştiği bildirilmiştir.
Atipik Mikobakteriler
Atipik mikobakterilerin kas-iskelet sistemi tutulumu, mycobacterium tuberculosis’e benzerlik gösterir. 40-69 yaş
arasında pik yapar ve kadın/erken oranı: 1/3’dir. En fazla görülen atipik mikobakteriler M. avium, M. marinum
ve M. kansasii’dir. Öyküde genellikle travma, cerrahi veya intra-artiküler enjeksiyon vardır. Kortizon kullanımı da
bir risk faktörüdür. M. marinum özellikle balıkçılıkla uğraşanlarda veya deniz suyuyla teması olan açık deri
yaralanmaları bulunanlarda daha sıktır. Bursit, tendinit, poliartiküler artrit (diz, ayak bileği, el bileği gibi eklemleri
tutan), daha fazla gelişirken, spondilit ve osteomiyelit daha nadiren gelişir. Tanı koymak M. tuberculosum’a göre
daha zordur. Sinovyal sıvı çoğunlukla inflamatuar bazen noninflamatuar özelliktedir. Patolojik olarak non-kazeifiye
granülomlar görülür ancak görülmemesi ekarte ettirmez. Sinovyal sıvı veya dokuda mikobakteri gösterilebilir.
Kültürde üretilebilir ancak kültürde üretmek de zordur. Tedavide antitüberküloz ilaçlarla birlikte cerrahi uygulanır.
Antitüberküloz ilaçların bir kısmına dirençli olduklarından genellikle tedavisi de zordur.
Mycobacterium Leprae, lepra etkenidir. Lepramatöz lepra formu, deri altı nodülleri, ateş, artralji veya artritle
seyreder. Eklem tutulumu, immün mekanizmalarla gelişir; nadiren septik özelliktedir. Büyük ve küçük eklemleri
tutan, kronik, eroziv, RA benzeri artrite neden olur. Lepra tedavisi ile bulgular da geriler. Lepranın ileri evresinde
duysal nöropatiye bağlı Charcot eklemi gelişebilir.
Mantarlar
Candida: Mantarlar arasında en sık görülen fırsatçı enfeksiyon etkeni olmasına rağmen, eklemi nadiren tutar.
Protez enfeksiyonlarının sadece %1’inden sorumludur. Artrit, direkt inokülasyon (eklem içi enjeksiyon, eklem
312|
cerrahisi veya artrosentez) veya hematojen yolla gelişir. Kronik monoartrite neden olur. Cerrahi sonrası semptomların
çıkışı bazen iki yıla kadar gecikebilir. Artrosentez ile tanı konulur. Yaygın candida enfeksiyonları, hastanede yatan
infantlar, yaşlılar, düşkünler ve intravenöz ilaç bağımlılarında gelişir. Hematojen yayılımlı kandida artriti, poliartiküler
ve osteomiyelitle birliktedir. Tedavide intraartiküler veya sistemik amfoterisin B tedavisi uygulanır. 5-floraurasil,
ketakanazol veya flukanazol de sistemik tedavide amfoterisin B’ye ilaveten kullanılabilir. İnfekte protez mutlaka
çıkartılmalıdır.
Coccidioidomycosis: Batı, Orta ve Güney Amerika’da endemik seyirli, toprak kaynaklı Coccidioides immitis’in
neden olduğu enfeksiyondur. Primer enfeksiyon, asemptomatik olup %40 olguda grip benzeri yakınmalardan,
pnömoniye varan semptomlarla seyreder. Enfeksiyon hem sağlıklı hem de İmmünsüprese kişilerde görülür.’Valley
fever’ (vadi ateşi) veya ‘desert rheumatism’ (çöl romatizması) adı verilen, kendiliğinden geçen, immün kompleks
aracılı artralji ve artrite neden olur. Ateş, döküntü, eritema nodozum, eritema multiforme, eozinofili ve hiler
lenfadenopati gelişebilir. Artrit genellikle poliartiküler ve gezici özelliktedir ve tedavi edilmeden 4 hafta içinde geçer.
Kronik pulmoner enfeksiyon, hastaların %2’sinde gelişir ve bu olguların bir kısmında diz ekleminin daha sık
tutulduğu kronik monoartrit ve osteomiyelit gelişebilir. Nodüler cilt lezyonları ve direne olan sinüsler görülebilir.
Radyolojik olarak litik lezyonlar ve kemik erozyonları görülür. Sinovyal sıvıda C. immitis’i göstermek zordur ancak
doku örneklerinden daha kolay gösterilebilir. Tedavide debritman, drenaj, sinovyektomi ve amfoterisin B kullanılır.
Sporothrichosis: Yaralı cilt alanında ağrılı nodüllerle seyreden, ciltte sınırlı Sporothrix schenckii’nin neden olduğu
bir enfeksiyondur. Genellikle toprak ve bahçe bitkileriyle uğraşanlarda (klasik olarak gül dikeni) yaralanmayı
takiben deriden mikro organizma girer, lenfatik drenaj veya direkt yolla yayılır.
Sağlıklılar kadar kronik alkolizm ve immünsüprese kişilerde de görülür. Hastalık cilt dışında, kas iskelet sistemine
ait, kronik monoartrit (nadiren poliartrit), tenosinovit ve granülomatöz bursite neden olur. Sinovyal patolojide
kronik, kazeifikasyon göstermeyen, granülomatöz enflamasyon görülür. Tanı, sinovyal sıvı veya dokudan kültür
ile konur. Amfoterisin B (intravenöz veya eklem içi) veya azol türevi antifungaller tedavide kullanılır, debritman
gerekebilir.
Blastomycosis: Blastomyces dermatitis, Ohio Misissippi Nehri Vadisi ve Amerika’nın Orta Atlantik bölgesinde
endemiktir. İnfekte sporların, inhaler yolla alınmasını takiben pnömoni gelişir. Genellikle sağlıklı kişilerdir. Kan veya
lenf yoluyla hastalık yayılır ve %60 olguda kas-iskelet sistemi bulguları gelişir. Özellikle vertebraları tutan osteomiyelit
(tüberkülozla karışır) ve kronik monoartrite (nadiren poliartrit) neden olur. Sinovyal sıvıdan boyama veya kültürle
mikroorganizma gösterilebilir. Tedavide amfoterisin B veya azol türevi antifungaller kullanılır.
Cryptococcosis: Cryptococcus neoformans’ın inhalasyon yoluyla alınmasını takiben sessiz veya belirgin
pulmoner enfeksiyon gelişir. Hematojen yolla hastalık yayılır. Genellikle İmmünsüprese kişilerde hastalık etkenidir.
Kronik monoartrit ve özellikle vertebraların tutulduğu (tüberkülozla karışabilir) osteomiyelite neden olur. Sinovyal
sıvı veya doku kültüründen mikroorganizma gösterilebilir. Tedavide amfoterisin B veya azol türevi antifungaller
kullanılır.
Histoplasmosis: Histoplasma capsulatum’un neden olduğu, Amerika’nın Mississippi ve Ohio Nehri vadisinde,
endemik bir enfeksiyondur. Sağlıklı kişilerde enfeksiyona neden olur. Enfeksiyon genellikle subklinik ve kendi
kendini sınırlar özelliktedir. Enfeksiyon seyri sırasında gezici artrit veya artralji, eritema nodozum ve eritema
multiforme gelişebilir. Tanı sinovyal sıvı veya dokudan etkenin gösterilmesiyle konur. Tedavide amfoterisin B veya
azol türevi antifungaller kullanılır.
Diğer Fungal Enfeksiyonlar: İnvaziv Aspergillus enfeksiyonları, özellikle İmmünsüprese kişilerde, vertebra,
kafatası ve kostaları tutan osteomiyelite neden olur. Vertebral tutulum, Pott hastalığına benzer. Paracoccidioides,
Güney Amerika’da endemik, Paracoccidioides brasiliensis’in neden olduğu bir enfeksiyondur. Osteomiyelit ve
kronik monoartrite neden olabilir. Maduromycosis veya diğer adıyla mycetoma, ciltte kronik enfeksiyona neden
olur. Çıplak ayakla dolaşan kişilerde ayak derisindeki enfeksiyonun kemiğe yayılması ile osteomiyelit gelişebilir.
Granüllü, direne olan sinüs gelişimi vardır.
|313
Parazitler
Paraziter enfeksiyonların seyri sırasında sıklıkla artralji görülür; bazen reaktif artrit gelişebilir. Giardia lamblia,
Entamoeba histolytica, Trichomonas vaginalis ve Toxoplasma gondii gibi protozoal enfeksiyonlar sırasında,
reaktif artrit geliştiği bildirilmiştir. Çeşitli helmintler de eklem yakınmasına neden olabilir. Dranculosis, artralji, akut
veya kronik monoartrite neden olabilir. Filaryasisde, kronik monoartrit gelişebilir. Schistosomiasis ve Strongyloides
stercoralis’ de reaktif artrit ve sakroiliit geliştiği bildirilmiştir. Kist hidatik etkeni Echinococcus granulosus, kemikte
kistik enfeksiyonlara yol açarak patolojik kemik kırıklarına neden olabilir.
Kaynaklar
1.
Bockensted LK. Infectious disorders. C. Lyme Disease. In: Klippel JH, Stone JH, Crofford LJ, White PH, eds. Primer on the rheumatic
diseases.13th ed. New York: Springer; 2008: 282-9.
2.
Calabrese LH. Infectious disorders. B. Viral arthritis. In: Klippel JH, Stone JH, Crofford LJ, White PH, eds. Primer on the rheumatic
diseases.13th ed. New York: Springer; 2008: 277-81.
3.
Calabrase LH, Naides SJ. Viral arthritis. Infect Dis Clin North Am, 2005;19:963-80.
4.
Coakley G, Mathews C, Field M et al. on behalf of the British Society for Rheumatology Standards and Guidelines and Audit Working
Group, BSR & BHPR, BOA, RCGP and BSAC guidelines for management of the hot swollen joint in adults. Rheumatology (Oxford),
2006;45: 1039-1041.
5.
Cormican L, Hammal R, Messenger J, Milburmn HJ. Current difficulties in the diagnosis and management of spinal tuberculosis. Postgrad
Med J, 2006;82:46-51.
6.
Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulos GM, Chambers HF, Saag MS, Eds. The Sanford guide to antimicrobial therapy, 40th Ed; 2010:p:28-9.
7.
Gotuzzo E, Alarcon GS, Bocanegra TS, et al. Articular involvement in human brucellosis: a retrospective analysis of 304 cases. Semin
Arthritis Rheum 1982; 12: 245-255.
8.
Gupta MN, Sturrock RD, Field M. A prospective 2-year study of 75 patients with adult-onset septic arthritis, Rheumatology (Oxford),
2001; 40: 24-30.
9.
Gupta MN, Sturrock RD, Field M. Prospective comparative study of patients with culture proven and high suspicion of adult onset septic
arthritis. Ann Rheum Dis, 2003;62: 327-331.
10. Ho G. Infectious disorders. A. Septic arthritis. In: Klippel JH, Stone JH, Crofford LJ, White PH, eds. Primer on the rheumatic diseases.13th
ed. New York: Springer; 2008: 271-6.
11. Hugle T, Schuetz P, Mueller B et al. Serum procalcitonin for discrimination between septic and non-septic arthritis. Clin Exp Rheumatol,
2008;26: 453-456.
12. Kaandorp CJ, van Schaardenburg D, Krijnen P, Habbema JD, van de Laar MA Risk factors for septic arthritis in patients with joint disease:
a prospective study, Arthritis Rheum, 1995;38: 1819-1825.
13. Kohli R, Hadley S. Fungal arthritis and osteomyelitis. Infect Dis Clin North Am, 2005;19:831-51.
14. Lai CL, Ratziu V, Yuen MF, Poynard T. Viral hepatitis B. Lancet, 2003; 362: 2089-94.
15. Malaviya AN, Kotwal PP. Arthritis associated with tuberculosis. Best Pract Res Clin Rheumatol, 2003;17:319-43.
16. Mathews CJ, Kingsley G, Field M et al. Management of septic arthritis: a systematic review. Ann Rheum, 2007;66: 440-445.
17. Mathews CJ, Weston VC, Jones A, Field M, Coakley G. Bacterial septic arthritis in adults. Lancet, 2010, 375:846-55.
18. McGill PE. Geographically specific infections and arthritis, including rheumatic syndromes associated with certain fungi and parasites,
Brucella species and Mycobacterium leprae. Best Pract Res Clin Rheumatol 2003; 17: 289-307.
19. Peng SL. Rheumatic manifestations of parasitic diseases. Semin Arthritis Rheum, 2002;31:228-47.
20. Puius YA, Kalish RA. Lyme arthritis: Pathogenessis, clinical presentation, and management. Infect Dis Clin N Am, 2008;22:289-300.
21. Smith CA, Petty RE, Tingle AJ. Rubella virus and arthritis. Rheum Dis Clin North Am, 1987; 13:265-74.
22. Swan A, Amer H, Dieppe P. The value of synovial fluid assays in the diagnosis of joint disease: a literature survey. Ann Rheum Dis,
2002;61: 493-498.
23. Tasova Y, Saltoglu N, Sahin G, Aksu HS. Osteoarthricular involvement of brucellosis in Turkey. Clin Rheumatol 1999; 18: 214-219.
24. Tinazzi E, Ficarra V, Simeoni S, Artibani W, Lunardi C. Reactive arthritis following BCG immunotherapy for urinary bladder carcinoma: a
systematic review. Rheumatol Int, 2006;26:481-88.
25. Türkçapar N, Kurt H. Bruselloz. Güncel Bilgiler Işığında İnfeksiyon Hastalıkları. Ed. Uzun Ö, Ünal S. Bilimsel Tıp Yayınevi, Ankara, Cilt II,
2002:1015-24.
26. Vassilopoulos D, Manolakopoulos S. Rheumatic manifestations of hepatitis. Curr Opin Rheumatol, 2010;22:91-6.
27. Weston V, Coakley G. Guideline for the management of the hot swollen joint in adults with a particular focus on septic arthritis. J Antimicrob
Chemother, 2006;58: 492-493.
28. Ytterberg SR. Infectious disorders. D. Mycobacterial, fungal, and parasitic arthritis. In: Klippel JH, Stone JH, Crofford LJ, White PH, eds.
Primer on the rheumatic diseases.13th ed. New York: Springer; 2008: 290-6.