Metal Kalça Protezi Olan Hastalarda Krom ve Kobalt Ölçümü

Metal Kalça Protezi Olan Hastalarda Krom ve Kobalt Ölçümü
Yaklaşık 1 milyon metal –metal eşleşmeli (MoM)6 kalça protezi, ağrıyı hafifletmek, kalça fonksiyonunu
geri kazandırmak ve genel yaşam kalitesini artırmak amacıyla dünya çapında implante
edilmektedir.Bu implantlar sıklıkla çoğunluğu kobalt (Co) ve krom (Cr)’dan oluşan femur ve
acetabular yatak yüzeyleri içerir.MoM kalça protezlerinin çoğunluğu başarılı olmasına rağmen, son
zamanlarda çok sayıda raporda bazı MoM kalça protezi olan hastalarda ortak sinoviyal sıvıda,
periprostetik dokuda, kanda ve hatta periferik dokularda Co ve Cr konsantrasyonlarında belirgin bir
artış belgelenmiştir.Sonuç olarak, MoM kalça protezinden kaynaklı periprostetik doku ve sistemik
dolaşıma metal salınımının fizyolojik sonuçları ile ilgili endişeler ortaya atılmaktadır.
Serumda ve kalça eklem sıvısında yer alan Co ve Cr konsantrasyonları MoMimplant aşınma derecesi
ile ilişkilidir ve periprostetik dokusunda metal kalıntı birikimi olan kişilerde artış göstermektedir.Bu
nedenle, bazı bilim adamları MoM kalça protezi olan hastalarda rutin olarak Co ve Cr
konsantrasyonlarının ölçülmesini önermektedir. Bu Soru & Cevap (Q&A) makalesinde, 4 uzman MoM
kalça protezlerinin kullanımı, metal salınımının olumsuz biyolojik sonuçları ve Co ve Cr ölçümlerinin
klinik olarak kullanılabilirliği konusunda görüşlerini sunmaktadır. Aynı zamanda uzmanlarımız, bu
metal iyonlarının konsantrasyonunu değerlendirmekamacıyla kullanılan metodoloji tartışmakta ve Co
ve Cr ölçümü ile ilişkili pek çok zorluğa ışık tutmaktadır.
MoM kalça protezlerinin diğer implant çeşitlerine kıyasla avantajları nelerdir?
Catherine Van DerStraeten: MoM, polietilen aşınmayabağlı
parçacık kaynaklı osteoliz sorununu çözmek için kalça
artroplastisi için bir yatak yüzeyi olarak yeniden yapılandırıldı.
Yapay ortamda gerçekleştirilen kalça-simülatörü çalışmaları,
metal-polietilen eşleşme (MoP) ile kıyaslandığında MoM ile çok
daha az hacimsel aşınma ve çok daha küçük parçacıklar elde
edildiğini gösterdi.Bu bulgu, yüksek karbon alaşımlı MoM 28-mm
ve 32 mm total kalça artroplasti (TKA) ile in vivo olarak
doğrulandı.Daha büyük çaplı femur başlarının (≥36 mm)
postoperatif çıkıklar için bir çözüm olarak kullanımı, MoP ile
kıyasla daha az belirgin aşınma gösteren alternatif yataklarla
[MoM, seramik-seramik eşleşme(CoC)] mümkün kılınmıştır.
Büyük başlar çıkık oranını etkin bir şekilde azaltmıştır.
MoMkalça yüzeyi değiştirme artroplastisi (HRA-KYDA), TKA’lı
genç ve aktif hastalardaki inferior hayatta kalma ve yetersiz klinik
sonuçlara yönelik olarak yeniden yapılandırıldı.Eklemin anatomik
rekonstrüksiyonunun, TKA ile karşılaştırıldığında daha iyi bir fonksiyon ve daha yüksek aktivite
seviyelerielde ettiği kanıtlanmıştır.Bazı İHD tasarımlarının kötü sonuçlarına rağmen, TKA ile
karşılaştırıldığında özellikle bağımsız gruplar ve artroplasti kayıtları,Birmingham Kalça Yüzeyi
Değiştirme Sistemi (BHR) (Smith &Nephew) gibi iyi kalça yüzeyi değiştirme dizaynlarınınözelliklegenç
ve aktif erkeklerde daha iyi hayatta kalma sonucu elde ettiğini göstermektedir.
Stephen S. Tower: Maalesef bildiğimiz kadarıyla hiçbir avantajı
mevcut değil. Bu konu 10 yıl önce zamanın MoP kalçalarından
teorik olarak daha avantajlı olduğu görüşüne dayandırılarak tekrar populerize edildi.
İlk avantaj olarak daha az aşınmanınolduğu söylenebilirdi. Plastik aşınmanın gevşemeye yol açtığı
bilinmekteydi ve gevşemeyle alakalı yıllık bir hacimsel aşınma eşiği mevcuttu. Laboratuvar MoM
deneyleri ve MoMeksplant değerlendirmeleri MoM’ların düşük hacimsel aşınmaya sahip olabileceğini
göstermekteydi.Bu doğru olabilir, ancak biz Co ve Cr ile aşınma parçacıklarının sayısının hacimden
daha önemli olabileceğini öğrendik. MoM’lar nanometrik veya iyonik kalıntı ürettiklerinden dolayı MoP
kalçalarından daha fazla parçacık üretmektedirler.Bazı hastalar iyi işleyen bir yatak tarafından üretilen
minimal kalıntıdan kaynaklanan periprostetik doku hassasiyeti ile ilgili aniden gelişen sorunlar
yaşarlar.Diğerleri implantasyondan yaklaşık 5 yıl sonra problem yaratan yoğun metalosise ağrısız bir
yanıt verecek ve on yıldan daha kısa bir süre önce MoP’larda tanık olduğumuz duruma histolojik
olarak benzerlik gösterecektir.Plastik aşınma sorunları, 10 yıl hiç aşınma göstermeyen ya da minimum
aşınma belirtisi gösteren çapraz-bağlı oksidatif istikrarlı polietilenlerden dolayı artık tartışılabilir bir
durumdadır. Total-eklem kayıtları artık MoM kalçalarının modüler veya yüzey değiştirme çeşitlerinin,
MoP’lardan düşük performans sergilediğini göstermektedir.
İkinci avantaj,MoM’un kalça yüzeyi değişimine olanak sağlamasıydı.Şimdiye kadar kalça yüzeyi
değişimi konsepti günümüz MoP teknolojisiyle hiçbir zamaneşit bir şekilde uygulanmamıştır. Femoral
taraftaki destek kemiğinin (retaining bone) daha genç, aktif hastalarda nihai muhtemel revizyon için
avantajlı olduğu düşünülüyordu. Ancak, mevcut femural kökler nadiren başarısız olmaktadır.
Klinisyenler kalça yüzeyi değişimlerinin neredeyse tüm hasta gruplarında daha sık ve daha hızlı
revizyon gerektirdiğinitespit etmektedir.Muhtemelen Co ve Cr artığının periprostetik doku sorunlarına
neden olabileceğinden ve yatak boyutunun büyük olasılıkla azalacağındandolayı, MoM’ların hem
modüler hem de yüzey değişimi tasarımlarının revizyonu uygun bir şekilde yapılan bir MoP kalçasının
revizyonundan daha problemli olmaktadır.Bu kombinasyon revize hastayı instabiliteye sürükler.
Üçüncüsü ise bize bir "anatomik boyutlu baş" kullanmamıza olanak sağlamasıydı. Orijinal boyuttakiyle
hemen hemen aynı ebatta bir baş kullanımının, performansı ve stabiliteyi arttırdığı düşünülmekteydi.
Seviye 1 verileri performans artışını henüz doğrulamamıştır ve stabilite şu an mevcut MoP
teknolojisiyle karşılaştırıldığında muhtemelen göreceli bir avantajdır.
Alister J. Hart: Temel avantajı kalça yüzeyi değişimlerinde
kullanılma kabiliyetine sahip olmasıdır. CoC kullanılarak elde
edilebilen düşük hacimsel-aşınma oranlarına sahip geniş çaplı
yataklar gibi diğer avantajları güncelliğini yitirmiştir.
Thomas P. Moyer:Plastik yataklar zindelik gerektiren aktivitelere
dayanıklı olmadığından ve çıkığa eğilimli olduğundan MoM kalça
protezleri plastik-yataklı kalça implantlarının yerini almıştır. CoC
ve MoM gibi geliştirilmiş yatak yüzeyleri daha genç ve aktif
bireylerde kullanılmak üzere ve aşınmanın artık büyük bir sorun
teşkil etmeyeceği beklentisiyle piyasaya sürülmüştür. MoM kalça
protezleri yüksek dayanıklılık ve düşük aşınma avantajlarına
sahiptir ve daha büyük baş ebatları birleştirilebileceği için çıkık
riski düşüktür, gelişmiş mobilite ve yaşam kalitesine sahiptir.
MoM kalça protezinden metal salınımı hangi mekanizma tarafından gerçekleştirilir? Metal
salınımı ihtimalini artıran faktörler mevcut mudur?
Catherine Van Der Straeten: Tribolojik ve klinik çalışmalar, MoMHRA’nın başta metal kalıntı oluşumu
(parçacıklar ve iyonlar) ile beraber artan bir aşınma alışma süresini takiben daha düşük-aşınma kararlı
durumla karakterize bir aşınma paternini tanımlamaktadır. Bu alışma süresinin uzunluğu değişkenlik
göstermektedir ancak1 milyon siklusa kadar çıktığı ve genellikle daha genç ve aktif yüzey değişimi
hastalarında 9-12 aya kadar sona erdiği düşünülmektedir.Alışma safhasında gerçekleşen aşınma ve
sürtünmenin vuku bulduğu yüzey alanı olan sözde “yama” büyük ihtimalle zamanla artacaktır. Bununla
birlikte, ölçek içinde tutulduğu müddetçe, akışkan film yağlaması zaman içinde aşınma olmayan ve
ideal bir eklem ile gerçekleşebilir. Kararlı durumu, minimize edilmiş aşınma ve azalan sistemik metal
iyonu konsantrasyonları ile “içeri-yerleştirme (bedding-in)” safhası takip eder. Ancak acetabular
bileşenin malpozisyonundan kaynaklanan darbe ve kenar yüklenmesi durumlarında (özellikle çok fazla
eğim), büyük miktarda metal artığının(parçacıklar ve iyonlar) devamlı ve artan jenerasyonuyla aşınma
yaması ölçek kapsama alanı dışına ("aşırı" aşınma)- (“runaway” wear)uzayacaktır.
Metal iyonları aynı zamanda metal yüzeylerin ve parçacıkların korozyonuyla oluşmaktadır.
Tribokorozyon çalışmaları, ilk aşınmadan (wear-in) sonra oynak yüzeyler üzerinde içeri-yerleştirme
aşaması süresince daha fazla korozyon oluşmasını önleyen pasif bir koruyucu film oluşumunu
göstermektedir. Bu aşamadan itibaren, iyonlar esasen hazırlık safhasında oluşan parçacık
kalıntılarının korozyonuyla oluşmaktadır. Son zamanlarda, konik ve muylu yüzeylerin artan aşınması
büyük miktarlarda metal artığı ve sözde “metalosis”e sebep olan büyük çaplı (≥36 mm) MoM TKA ile
gösterilmektedir.
Stephen S. Tower: Bir faktör,eklemsel yüzeylerin in vivo aşınmasıdır. In vitro, bu aşınmanın
hidrodinamik yağlama ve herhangi bir yüzey hasarının “kendi kendini cilalaması” sebebiyle minimum
düzeyde olduğu düşünülüyordu. Eksplant analizi, canlı içinde ikisinin de olmadığını tespit etmiştir. Tüm
eksplantlar, yüzeylere doğrudan temas veya pürüzlerden kaynaklanan en azından bazı minimal
boyutsal aşınma göstermektedir. Bazı eksplantlar, genellikle kabuğun bir bölümünde, “kopma
aşınması veya aşırı aşınma (break away or run away wear) kenar yüklenmesi fenomeniyle tutarlı
olarak kayda değer bir aşınma göstermektedir. MoM implantlarının bazı marka ve modelleri bu duruma
diğerlerinden daha yatkındır. Bazı hastalar anatomi, cinsiyet ve aktivite düzeyleri nedeniyle daha
yüksek bir risk altında olabilir.
İkinci faktör eklemsel yüzeylerin yüzey korozyonu ve üçüncü bir faktör de titreşimli aşınma ve modular
bağlantıların krevas-çatlak korozyonudur. Bu mekanizma tarafından üretilen aşınma kalıntısı, biyolojik
olarak yatak-yüzeyi aşınmasından daha aktif olabilir. Üretilen iyonlar azımsanmayacak miktarda
olabilir.Modular ve aynı tasarıma sahip yüzey değiştirme MoM’larını içeren birkaç çalışma, metal
konsantrasyonlarınınmodular grupta daha yüksek olma eğiliminde olduğunu göstermektedir.
Alister J. Hart: Mekanizma implant tasarımının (örneğin: ölçek eklem ark açısı, klerens cerrahi
konumlandırmanın (örneğin:ölçek eğim açısı, ölçek versiyonu açısı, yatay femoral ofset), ve hasta
faktörlerinin (örneğin:sıra dışı anatomi, aktivite seviyesi) bir sonucudur.
Thomas P. Moyer: Acetabular ölçeğin ve femoral başın bağlantısı hareket esnasında muazzam bir
basınca maruz kalır; bu eklem tüm vücudun ağırlığını taşımaktadır. Metal implantlar, MoM yüzeyindeki
devamlı hareket, darbe, kenar yüklenmesi ve yanlış acetabular abdüksiyon-kaldırma açısı nedeniyle
aşınırlar. Bu olaylar, implantı çevreleyen yumuşak doku içine entegre olabilen metal
mikropartiküllerinin salınımına yol açarlar. Metal parçacıkları, korozyona maruz kalarak, metal
iyonlarının kana girmesine ve kanda dolaşmasına sebep olmaktadırlar.
MoM kalça protezlerinin sebep olduğu metal kalıntılarınınlokal ve sistemik olumsuz biyolojik
etkileri nelerdir? Bu olumsuz etkiler ne kadar yaygındır?
Catherine Van Der Straeten: Metal kalıntıları ve metal iyonlarına immünolojikreaksiyonlar artık iyi
bilinmektedir. Bu reaksiyonlar ya inflamatuvar sıvı koleksiyonları halinde ya da kalça veya osteolitik
lezyonlar etrafında kistik veya katınonenfeksiyöz yumuşak doku kitleleri olarak tezahür eder.
İmmünolojik reaksiyonlar 2 alt kategoriye ayrılabilir. Birinci kategori, bizim "metal reaktivitesi" dediğimiz
bir nonspesifik yabancı cisim reaksiyonu olarak gerçekleşen doğuştan gelen immün bir reaksiyondur.
Bu, büyük miktarda metal kalıntısına verilen normal bir immünolojik reaksiyondur ve en yaygın olarak
görülen lokal olumsuz reaksiyondur ve her zaman artan bir aşınmayla gerçekleşir. Nadir olmakla
birlikte,iyi konumlandırılmış, iyi işleyen HRA’larda genellikle büyük çaplı MoMTKA’lar kullanıldığında
konik/muylu aşınma sonucunda ortaya çıkabilir
"Metal alerjisi" dediğimiz ikinci kategori, genetik alerjik yatkınlığı olan kişilerde görülen, küçük bir miktar
metal kalıntısına verilen, nadir karşılaşılan anormal bir reaksiyondur ve gecikmiş tip IV aşırı duyarlılık
olarak tezahür eden adaptif bağışıklık tepkisidir.
Son yıllarda, MoM’dan kaynaklanan Co toksisitesinin sistemik belirtilerinin görüldüğü birkaç vaka
“artroprostetikkobaltizm” olarak adlandırılmıştır. Bu sendrom çeşitli periferik ve merkezi nörolojik
belirtiler, baş ağrısı, görme bozukluğu, optik sinir atrofisi, işitme bozuklukları, vertigo, tat alma
bozuklukları,hipotiroid ve kardiyomiyopati içerebilir. Bildiğimiz kadarıyla MoM kalça implantlarından
kaynaklanan Kobaltism nadir görülmektedir.
Genotoksisite ve karsinogenezis diğer sorunlardır, ancak bunlar henüz epidemiyolojik çalışmalarla
desteklenmemiştir. Aslında, İngiltere ve Galler Ulusal Eklem Arşivi/Derneği (theNationalJointRegistry
of EnglandandWales) yaş ve diğer faktörler için düzeltme yapıldıktan sonra bile, TKA’nın herhangi bir
tipiyle kıyaslandığında MoM HRA uygulamalarında önemli ölçüde düşük mortalite görüldüğünü
belirtmiştir.
Stephen S. Tower: Sistemik Co’ya aşırı derecede maruz kalmanın (artroprostetikkobaltizm) olumsuz
zihinsel, nörolojik, kardiyovasküler ve endokrin etkileri olabilir.Ben hemen göze çarpmayan bu
sorunların MoM kalça uygulaması başarısız olan hastalarda epidemik, görünüşte iyi işlev gören
artroplastili hastalarda ise endemik olmasının muhtemel olduğunu düşünüyorum. Görünen odur ki
MoMimplantı olan kişiler genel olarak büyük bir kanser riski taşımamakla birlikte başta lenfoma olmak
üzere hematopoietik malinite açısından 2 veya 3 kat daha fazla risk altındadırlar. Karma Co ve Cr
konsantrasyonları lenfositlerde genotoksisite ile ilişkilidir. Kan Cr konsantrasyonlarıCo ile uyumlu bir
artış göstermektedir ve bazı iyonların daha endişe verici +6 değerlik/valans durumunda olacağı
görülmektedir.Metallosise verilen yanıt kişiden kişiye değişiklik göstermektedir. Benim tecrübe ettiğim
en kötü reaksiyonlar erken ortaya çıkan, yoğun ve hastaların metal konsantrasyonlarının artış
göstermeyebileceği reaksiyonlardır.Başarısız bir dizi MoM kalça histopatolojisini incelerken, nekroz,
kronik enflamasyon ve histiosit yanıt kombinasyonları ile birlikte bireysel farklılığı da görmekteyiz.
Yoğun metalosisi olan hastalar farklı paternlerde bu özelliklerden herhangi birini gösterebilir. Ağrısız
yerel semptomları olan bu hastaların, başarısız “eski” plastik MoP kalça uygulamaları olan
hastalardakine benzer şekilde biraz nekroz ile birlikte histiosit yanıt verdikleri görülmektedir. Akut
tanımlı kronik enflamasyonu olan metal hassasiyeti bulunan hastalar(aseptik lenfositikvaskülit ile ilişkili
lezyonlar, ALVALs) en yaygın görülen gruptur. Büyük bir metal yükü olan hastaların çoğu tüm
unsurları ile karışık bir histopatolojipaterni göstermektedir. Meydana geliş sıklık oranı bir tartışma
konusudur. Histopatolojide, çoğu hasta bazı doku reaksiyonu formu göstermektedir ve görüntülemede
çoğunun semptom bulunmaksızın sıvı koleksiyon kitleleri olacaktır. Mevcut revizyon oranlarının
problemi hafife aldığına inanıyorum.Ben bugüne kadar önemli lokal doku kaybı olan(özellikle kemik), ki
bu durum revizyon ameliyatını zorlu kılmaktadır, ve ağrısız semptomlar gösteren revize hastaları takip
ettim.Korkarım gerçek akut-hipersensitivite reaksiyon insidansı düşünüldüğü kadar nadir değildir.
Alister J. Hart: Lokal etki büyük ihtimalle Co-kaynaklı bir sinovittir. Sistemik etkiler belirsizdir ve
potansiyel kanser etkileri üzerine uzun vadeli çalışmalar ve hassas dokuların (tiroid, periferik sinirler,
kranialsinirler, ve miyokard) ayrıntılı inceleme çalışmalarını gerektirmektedir.
ThomasP. Moyer: Eğer MoM yüzey aşınması mikro parçacıkları oluşturursa, bu parçacıklar implantı
çevreleyen dokulara entegre olur ve bu durum da doku nekrozu ile sonuçlanmaktadır. Bozulmuş doku
ve metal kalıntıları psödotümör olarak adlandırılan sıvı dolu bir kese oluşturarak enkapsüle olur; bu
olaylar da ağrı, spontan çıkık, sinir paralizisi, ve elle hissedilen yumru belirtileriniberaberinde getirir. Bu
bulgular metal kalıntıya olumsuz reaksiyonu tanımlamaktadır (MKOR- ARMD). Çok sayıda hastanın
dahil edildiği birkaç çalışma MKOR meydana geliş sıklığını 1%– 2% olarak vermektedir. Az sayıda
hastada rapor edilen sistemik olumsuz olaylar nefes darlığı, yorgunluk, baş ağrısı, vertigo ve kognitif
fonksiyonlarda azalma gibi nörolojiksemptomları içermektedir. Büyük ölçekli vaka-kontrollü
çalışmalarda MKOR ile ilişkili olarak bu sistemik gözlemler teyit edilmemiştir ve sistemik olayların
sıklığını açıklayan veri mevcut değildir.
Co ve Cr konsantrasyonlarının hangi biyolojik sıvı ya da sıvılar içinde ölçülmesini önerirsiniz?
Catherine Van Der Straeten: MoM kalça protezi olan hastalarda metal iyonu konsantrasyonlarını
ölçmek için tam kan, idrar ve kalça sıvısı gibi çeşitli matrisler kullanılabilir. İdrar örneklerindeki metal
iyonu konsantrasyonu değişken olduğundan ve hastanın hidrasyonuna bağlı olduğu için, tam kan ya
da serum içinde yapılan analizler tercih edilmektedir. Yirmi dört saatlik idrar konsantrasyonları daha
güvenilirdir, ancak 24 saatlik bir idrar koleksiyonukülfetlidir ve genelliklenoksandır. Kan ve 24 saatlik
idrar değerleri arasında iyi bir korelasyon olmasına rağmen, kan ister tam kan olsun ister serum rutin
kullanım için tercih edilen numune kesinlikle kandır. Hangi matrisin (tam kan veya serum) üstün olduğu
konusunda bir görüş birliği mevcut değildir ve her ikisi de rutin klinik çalışmalarda kullanılmaktadır.
Serum veya tam kan konsantrasyonları kesin sonuç vermediğinde kalça sıvısı konsantrasyonları da
aydınlatıcı olabilir.
Stephen S. Tower: Hem genel hem de spesifik bilgi edinmek için farklı sıvılardaki iyon
konsantrasyonlarını anlamak kritik öneme sahiptir. Tarama ve izleme için, tam kan Co’nun en iyisi
olduğunu düşünüyorum. Bir hastanın takibinde sürekli olarak bir sıvı türünü kullanmak en iyisidir.
Çeşitli sıvılarda ve kan fraksiyonlarında yer alan Co ve Cr konsantrasyonları her ne kadar birbiriyle
ilişkili olsa da, bireyler arasında ve bireyin kendisi içinde büyük değişkenlik göstermektedir. Kan ve
idrardaki Co veya Cr bir şekilde ilişkilidir ve ben izleme amaçlı olarak her iki metale bakılması
gerektiğini düşünmüyorum. Co başarısız bir MoM’nun revizyonunu takiben 2 ay içinde yaklaşık 5 kat
azalma ile hızlı bir şekilde temizlenme eğilimindedir. Bu nedenle, Co belirli bir zaman zarfında yatak
fonksiyonunun en iyi göstergesi olabilir.Cr periprostetik olarak bağlı kalmak eğilimindedir, bu nedenle
daha yavaş temizlenir.Genel tarama ve izleme amaçlı, standart bir test olarak tam kan Co’yu tercih
ederim.Serum Co, mevcut yatak fonksiyonunun en iyi ölçüsüolabilir, ve kırmızı hücre fraksiyonu hem
zaman içindeki yatak fonksiyonu hem de ve kobaltizme bireysel yatkınlık açısından iyi bir
ölçüdür.Semptomatik kobaltizm muhtemelen hücre içi Co konsantrasyonları ile ilgilidir. Normal böbrek
fonksiyonu olan hastalarda bu metallerin 24 saatlik idrar konsantrasyonlarını ölçmek takılan eklemin
ne kadar iyi olduğu konusunda iyi bir ölçüt olabilir. Homeostazi var ise, o zaman, bir 24 saatlik idrar
numunesi içindeki metal miktarı, yatağın gün içindeki aşınmasını yaklaşık olarak verecektir. Nokta
idrar değerleri serum değerlerinin 2-3 katı olma eğilimindedir, bu yüzden normal böbrek fonksiyonu
olan hastalarda, tespit aracı olarak [grafit fırın veya indüktif olarak eşleştirilmiş plazma kütle
spektrometresinden (ICP-MS) ziyade kimyasal] daha az pahalı olanlar uygulanabilir. Sorun hastanın
zayıf böbrek fonksiyonu varsa, idrardaki iyon konsantrasyonlarının kana kıyasla düşük
olabileceğidir.Yüksek metal konsantrasyonları olan hastaların mesane kanseri için yüksek risk altında
olabileceğine dair bazı endişeler mevcuttur. Eğer bu bilgi kanıtlanmış bir durumsa, o zaman kanında
ve idrarında yüksek metal konsantrasyonları olduğu bilinen hastalarda idrar sitolojisi uygulaması
uygun olabilir. Semptomatik nörokobaltizm olan hastalarda, kalça ameliyatları için spinal anestezi
uygulaması yaralı olduğundan ötürü ben serebrospinal sıvı Co’yurevizyon ameliyatı esnasında kontrol
etmeyi mantıklı bulmaktayım ve sonuç hem hasta hem de doktor açısından faydalı olabilir.
Alister J. Hart: Ben tam kan analizi yaparım ve sadece kalça disfonksiyonu/ağrısı semptomları olan
hastalar için uygularım.
Thomas P. Moyer: Co ve Cr konsantrasyonları içeren MoMimplantındaki bozulmayla ilişkili
çalışmaların çoğu serumda veya aspirasyonlu eklem ortak sinoviyal sıvıdauygulanmıştır. Serum ve
sinovyal sıvı,Co ve Cr konsantrasyonları ve MoM aşınması arasındaki güçlü ilişki açık bir şekilde
ortaya konmuştur.Genellikle, ölçülebilir MoM'lu hastalar,MKOR’a dair hiçbir emare göstermeyen
hastalardan 20 kattan daha fazla serum Co ve Cr konsantrasyonlarına sahiptir. Eklem sıvısı ultrason
eşliğinde yapılanbir iğne biyopsisi gerektirdiğinden ve bu tip biyopsileri uygulayan çoğu doktorun
numuneyi kontamine etme potansiyelinin farkında olmamasından dolayı, değerlendirme için tercih
edilen numune serumdur.
MoM kalça protezi olan hastalarda yüksek Cr ve Co konsantrasyonlarını tanımlayan kabul
edilebilir eşikler mevcut mudur? Bir hastanın metal iyon konsantrasyonlarında artış olduğunda
ne gibi eylemler düşünülmelidir?
Catherine Van Der Straeten: Serum Co ve Cr’nin kabul edilebilir üst sınırlarını tanımlamak için bir
çalışma yürüttük. İyi işleyen MoMKYDA’ları olan hastaların düşük metal iyon konsantrasyonları
mevcuttu ve sırasıyla unilateral MoMKYDA’lar içinkabul edilebilirCr ve Co üst limitleri 4.6µg /L and
4.0µg /L, ve sırasıyla bilateral MoMKYDA’lar için 7.4 µg/L and 5.0 µg /L idi. Oluşturulan güvenli üst
limitlerin yüksek tanısal özgüllüğü mevcuttur ancak öte yandan düşük tanısal duyarlılığa sahiptir. Her
ne kadar semptomatik KYDA’da düşük konsantrasyonlar bulmak mümkün olsa da, artmış aşınmanın
erken tespiti de artmış konsantrasyonların tespitine ve eğer gerekirse ileri derecede tahribat
gerçekleşmeden erken yapılan bir revizyona olanak tanımaktadır. Sistemik metal iyonu
konsantrasyonlarının doğru yorumlanması, metal iyonlarının diğer kaynaklardan hariç tutulması
anlamına gelmektedir.
MoMKYDA’ların takibinde uygulanmak üzere pratik bir kılavuz sağlamak amacıyla biz bir algoritma
geliştirdik. Bir hasta sübjektif ve objektif klinik semptomlar baz alınarak ilk olarak semptomatik veya
asemptomatik sınıflandırılır. Radyografik değerlendirme KYDA’nın risk durumunu daha ileri seviyede
tanımladıktan sonra metal iyonu konsantrasyonları yorumlanır. Metal iyonları (diğer metal implantlar,
ilaç veya gıda takviyeleri) veya böbrek yetmezliği (metal iyonlarının atılımı azalmış) gibi diğer olası
kaynaklarhariç tutulduktan sonra ve başlangıç yüzey aşınmasının hazırlıksafhası biter bitmez (12 aya
kadar), MoMKYDA’lı hastaların serum Cr ve Co konsantrasyonları 4 alt kategoriye ayrılabilir.<4 µg/L
olan konsantrasyonlar kararlı-hal değerleridir. Klinik ve radyolojik belirtilerin olmadığı durumlarda, rutin
takip rejimanı de takip edilmektedir (1, 2, 3, 5, 7, ve 10 yıl ameliyat sonrası). 4 ve 10 ug/L arasında
olan konsantrasyonlar orta derecede artış göstermektedir ve kesitsel görüntüleme (ultrason, manyetik
rezonans görüntüleme ve/veya bilgisayarlı tomografi) dahil olmak üzere ek araştırmalar
gerekmektedir.Hiçbir anormallik bulunmazsa ve hasta asemptomatik ise, yakın klinik takip ve metal
iyonu konsantrasyonlarınınyeniden ölçümü tavsiye edilmektedir. Bilateral KYDA’da ise, kabul edilebilir
üst limitler biraz daha yüksektir (Cr ve Co sırasıyla 7.4ug / L ve 5.0ug / L).10 ve 20 ug / L arasındaki
konsantrasyonlar artan aşınmanın kesin bir göstergesidir.Kesitsel görüntüleme dahil olmak üzere
kapsamlı incelemelergereklidir ve artan konsantrasyonların nedeni bulunana kadar da
tekrarlanmalıdır.Herhangi bir anormallik tespit edilmese bile metal iyonu ölçümleri tekrarlanmalıdır.
Kalça çevresinde klinik veya radyografik semptomlar bulunmasa bile yüksek derecede aşınmanın
göstergesi olduğu için >20ug/L olan konsantrasyonlar endişe vericidir ve ilave inceleme
gerektirmektedir. Co konsantrasyonları>20ug/L olanlar sistemik toksisiteyle ilişkilendirilebilir. Klinik
problemlerin bulunmadığı durumlarda bile revizyon düşünülmelidir.
Alister J. Hart: Başka bir ortopedik implant değil yalnızca Unilateral MoM kalça uygulaması geçiren
bir hastadaİlaç ve Sağlık Ürünleri Düzenleme Kurumu için tam kan Co veya Cr için 7 ug/Leşik ve
normal böbrek fonksiyonu verileri Londra İmplant Geri Kazanımı Merkezi’nden gelmektedir. Ancak bu
eşik,bir tarama aracı ya da eylem için bir zemin olmaktan ziyade muhtemelen yalnızca MoM kalçaya
atfedilebilen lokal kalça problemlerinin tabakalaşma riski için faydalı bir araçtır. 7- ug / L’lik düşük
tanısal duyarlılık değeri, bir tarama aracı olarak yetersizliğinin başlıca sebebidir. Bu tanısal duyarlılık,
eşik konsantrasyonu düşürülerek arttırılabilir ancak bu durum tanısal özgüllüğü azaltacaktır.
Thomas P. Moyer: Maruz kalmayan kişilerin, yani metal implantı olmayan veya metale maruz
kalmayanlar, serum Co ve Cr değerleri <1.0ug /L dir. Kalça implantı iyi işlev gören, eklem-kaynaklı
ağrısı ve psödotümörü olmayan hastaların genellikle Co değeri <5 ug / L ve Cr değeri <10 ug / Ldir.
İmplantasyondan sonra serum Co ve Cr konsantrasyonlarının artışına sık rastlanmaktadır, ve
implantasyondan ortalama üç yıl sonra bir kararlı duruma ulaşılır. MKOR’u olan hastaların Co değeri
>10 ug /L ve Cr değeri >15ug /L, ve Co:Cr oranı genellikle 1:1(±30%) olacaktır. >5000 ug /L olan
sinoviyal sıvı Co ve Cr değerleri MKOR ile ilişkilidir.
MoM kalça uygulamasından sonra eklem ağrısı çeken hastalar implant gevşemesi ve enfeksiyon
açısından değerlendirilmelidir. Ağrısı olan hastalara, enfeksiyonuntemelinde ne yattığının belirlenmesi
içindiferansiyel ile tam kan sayımı, sedimantasyon hızı ve C-reaktif protein ile anterior-posteriorpelvis
ve lateral radyografiler dahil olmak üzere radyografik değerlendirmeleruygulanmalıdır. Enfeksiyon
ihtimali elendikten ve MKOR’dan şüphelenilmeye başlandıktan sonra Co ve Cr serum
konsantrasyonları ölçülmelidir ve psödotümörü belirlemek için metal supresyonlu kalçanın bir ultrason
veya manyetik rezonans görüntülemesi alınmalıdır. MKOR için tek aktif tedavi seçeneği yüzey
değiştirme veya implantın tekrar yerleştirilmesidir. Bazı doktorlar hastaları şelasyon tedavisi ile tedavi
etmektedir, ancak şelasyon tedavisinin tavsiye edildiği veya etkili olduğuna dair hakemli tıp
literatüründehiç bir kanıt yoktur.
Co ve Cr’yi ölçmek için kurumunuz hangi metodolojiyi? Numune kontaminasyonunu önlemek
için ne gibi önlemler alınmaktadır?
Catherine Van Der Straeten: Co ve Cr konsantrasyonları ICP-MS ile ölçülmektedir. Grafit fırın,
atomik absorpsiyon spektrofotometresi (GFAAS) gibi diğer ölçüm analitik yöntemleri de
kullanılmaktadır, ancak ICP-MS’indaha düşük saptama sınırları ve eş zamanlı çoklu eleman tespiti
olanağına sahip olduğu bilinmektedir.Biyolojik metal iyon testinin önemli teknik zorluklardan biri iğne,
toplama tüpleri veya kaplardan kaynaklanan kontaminasyon riskidir ve dolayısıyla sürecin her
basamağında titiz protokoller tavsiye edilmektedir. Kurumumuzda, kan örnekleri her zaman bir
intravenöz kateter (BectonDickinsonInsyte-W ™) ile alınmaktadır.Kateter yerleştirildikten sonra, metal
iğne çekilir ve ilk 5 mL’lik kan, iğneden kaynaklanabilecek olası metal kontaminasyonunu önlemek
amacıyla atılır. Takip eden ikinci 5 mL’lik kan, serum veya plazma için(analizden önce tüpü 4 ° C'de
muhafaza edin) TerumoVenosafe® 6-mL tubes (catalogno. VF-106SAHL) ve tam kan için 6 mL’lik
tüplerde (catalogno. 368381) BectonDickinsonDiagnostics iz-element tüpleri (BD Vacutainer®
K2EDTA) kullanılarak alınmaktadır. İdrar için, 24 saatlik numuneler 3-L Sarstedt kaplarında (Katalog
no 77,578) toplanır; 5-ml idrar fraksiyonu analiz ve yedek depolama için kaldırılır. Her bir kan veya
idrar örneği için, 1 analiz 400-µL’likalikuot üzerinde gerçekleştirilmektedir. Kalan kısım -15 ° C'de derin
dondurucuda muhafaza edilmektedir.
Stephen S. Tower: Ben bugüne kadar serum, tam kan, idrar, beyin omurilik sıvısı, periprostetik sıvı ve
periprostetik dokudaki yararlı Co ve Cr konsantrasyonlarını elde ederken herhangi bir zorluk
yaşamadım. Ben sahte çıktı bir değer getirisi var henüz. Ancak spüriyöz görünen bir sonuç değerle
karşılaştım. Hastanem ve Anchorage’daki diğer laboratuvarlar numuneleri bir referans laboratuvara
göndeririz. Sonuçları almak genellikle birkaç haftayı bulmaktadır. Flebotomistler, prosedürü ve doğru
tahliye toplama tüpünün (iz element tüp) nasıl kullanıldığını ve iğneyi temizlemek için ilk başta nasıl
birkaç defa hava çekildiğini biliyor gözükmektedir. Kan ve idrarda iz elementlerin izlenmesi yıllardır
endüstriyel hijyenden kaynaklanansebeplerle yapılmaktadır. Bu testlerin uygulanması zor testler
olduğu, spüriyöz olma ihtimaline sahip olduğu ve yorumlanması zor testler olduğu konusunda ısrara
devam etmek, endüstri ve bu endüstriyle bağlantılı cerrahlar için samimiyetsiz görünmektedir. Yıllar
önce, konsantrasyonları kontrol etmeye ilk başladığımda, uygulanan metot genellikle GFAAS idi; şimdi
neredeyse her zaman ICP-MS. Her ne kadar ICP-MS’in daha düşük saptama sınırları olsa da, grafit
fırın değerleri benim amaçlarım için genellikle yeterli analitik hassasiyete sahipti çünkü izlediğim
hastaların epey yüksek konsantrasyonları vardı. Bazı idrar tespitleri hala grafit fırın tekniğiyle
gerçekleştirilen ölçümlerle gelmektedir. Laboratuvarların kullandıkları yöntemleri ve standart değerleri
standarda oturtması en uygun yoldur. Normal değerler açısından, bence maruz kalmayan kişilerde de
biyolojik maruziyet indeksi (BMİ-BEI)’nin yanısıra -BMİ’nin ne olduğunun açıklamasını yaparaknormal olan ortalama için ±2 SDs referans olarak alınmalıdır.
Alister J. Hart: Biz dünyanın en güçlü laboratuvarlar arası kalite kontrol sistemi (İz Element Kalite
Güvence Servisi) olan ve yüksek çözünürlüklü ICP-MS’i kullanan yöntemleri uygulamaktayız. İlk 10
mL‘lik kanı- paslanmaz çelikten yapılmış bir iğne ile alınan- C-reaktif protein gibi diğer testleriçin
kullanıyoruz. Ayrıcaiz element kan toplama tüpleri de kullanmaktayız.
Thomas P. Moyer: ICP-MS, yüksek hacimli Co ve Cr analizi için en uygun yöntemdir.GFAAS yeterli
analitik hassasiyetesahiptir, ama yoğun işgücü gerektirir ve yavaştır.Preanalitik sorunlar bir sonuç elde
etmede büyük önem taşımaktadır. Co ve Cr, bazı boşaltılmış kan toplama tüpleri üzerindeki renkli tıpa
dahil olmak üzere pek çok kauçuk üründestabilize edici ve renklendirici madde olarak mevcut
bulunmaktadır.Tek kullanımlık şırıngaların çoğunda bulunan siyah kauçuk piston contada Co ve Cr
mevcuttur. Monoject® Royal Blue StopperTube (Covidien), Co ve Cr analizi için uygun olan ve ABD
Gıda ve İlaç İdaresi (FDA) tarafından onaylı tek tahliye kan tüpüdür. Siyah kauçuk piston contalı bir
plastik şırıngayla alınan sinoviyal sıvı Co ve Cr ile kontamine olacaktır. HSW, siyah kauçuk contaya
karışmayan ve insanlarda kullanılmak üzere FDA tarafından onaylı tek şırınga üreticisidir. Radyoloji
uzmanınızı arayarak sinoviyal sıvı alımında ne tür bir şırınga kullanıldığını sorun. Cevabı mutlaka
siyah kauçuk piston contalı şırınga olacaktır; bu şekilde yapılan uygulamalar Co ve Cr değerleri
açısından yanıltıcı sonuçlar elde edilmesine yol açacaktır.
Sizce, MoM kalça protezlihastaların yönetimi sırasında Co ve Cr rutin bir şekilde ölçülmeli
midir?
Catherine Van Der Straeten: Evet, yukarıda belirtildiği gibi, metal iyonu ölçümleri,MoM TKA
veKYDArutin takibinin bir parçasıdır. Bununla birlikte, metal iyon konsantrasyonu tek parametre olarak
kullanılamaz ve klinik ve radyografik değerlendirme ve gerekirse kesit görüntüleme için bir ilave madde
olarak yorumlanmalıdır.
Stephen S. Tower: MoM kalçalı tüm hastalarda, tam-kan Co başlangıç olarak (implantasyon öncesi)
ve implantasyon sonrası 6 ay ve yıllık olarak ölçülmelidir. Bir temel odyogram, bir Sarsıntı- Sonrası
Değerlendirme ve Bilişsel Test (IMPACT) pili, kan basıncı, istirahatkalp hızı ve ekokardiyografi de
uygulanmalıdır. Bu ölçümler zihinsel, nörolojik ve kardiyovasküler fonksiyonlar için yılda bir tüm
cobaltemic hastalara ve altı ayda bir tam-kan Co değeri >10µg/L olan hastalarda tekrarlanmalıdır.
Alister J. Hart: Hayır, çünkü bir tarama aracı olarak uygun değildir. Yüksek problem riski taşıyan
hastaların (örneğin geniş çaplı DePuy ASR ™ XL kalçaya sahip ya da ölçek eğim açıları> 70 derece
olan kadınlar gibi) bazı kohortları için gerekli olabilir.
Thomas P. Moyer: Belirtildiği gibi, serum Co ve Cr konsantrasyon değerlendirilmesi, herhangi bir
semptomatik hastada implantasyon sonrası ilk 3 yıl boyunca ve daha öncesinde yılda bir
önerilmektedir.
Metal kalıntıları ile ilgili sorunlar göz önüne alındığında, sizce metal olmayanimplantların lehine
olarak MoM kalça protezlerinin kullanımında bir düşüş olacak mı?
Catherine Van Der Straeten: Büyük çaplı MoMTKA’lar,kayda değer bir şekilde kötü sonuçlarla ve çok
sayıda konik/ muylu aşınmaya bağlı olumsuz reaksiyonlarla bağlantılıdır ve kullanımları muhtemelen
yakın gelecekte durdurulacaktır.Ancak ne yazık ki, bazı ülkelerde (İsveç, Danimarka, Hollanda) daha
iyi klinik fonksiyonel sonuçlar ve genç ve aktif hasta grubunda TKA ile kıyaslandığında iyi KYDA
tasarımlarının hayatta kalma oranı daha iyi olmasına rağmen KYDA dahil olmak üzere tüm MoM kalça
uygulamalarını yasaklamaya karar vermiştir.
Stephen S. Tower: Bu düşüş zaten gerçekleşti. Zirvedeyken, ABD'de implante kalça uygulamalarının
yaklaşık üçte biri MoM uygulamasıydı. Muhtemelen bu oran şimdi <% 5’tir ve büyük ölçüde yüzey
değiştirme gibidir. Cerrahlar ve hastalar yüzey değiştirmenin 32 ya da 36 mm baş boyutlu MoP’tan
daha iyi olduğunu destekleyen seviye I kanıt olmadığının farkına vardıkları için, yüzey değiştirme de
ortadan kaybolabilir diye düşünüyorum.
Alister J. Hart: Evet, UK Ulusal Eklem Arşivine göre bu düşüş zaten belirgin bir etki göstererek
gerçekleşti.
Thomas P. Moyer: Bu konu benim uzmanlık alanımın dışında ancak çalışma hayatımda
gözlemlediğim kadarıyla MoM kalça protezlerinde düşüş olduğu açıktır. Pek çok ortopedik cerrah belli
MoM implantlarını kullanmayı bırakmakta ve genç ve daha aktif hastalarda onun yerine MKOR ile
bağlantısı olmayan MoM veya seramik kalçaları kullanmayı tercih etmektedir. Daha yaşlı ve daha az
aktif hastalardaise plastik yataklı protezler kullanmak daha iyi bir tercih olabilir.