detaylı bilgi - Çocuklarda bayılma nedenleri nelerdir?

Füsun ALEHAN ve Ark.
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA GÖRÜLEN SENKOPLAR
Çocukluk Çağında Görülen Senkoplar
Füsun ALEHAN*, Dursun ALEHAN**
* Doç.Dr., Başkent Universitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD, Nöroloji Ünitesi,
** Doç.Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD, Kardiyoloji Ünitesi, ANKARA
Senkop, postür ve tonus kaybıyla giden ve kendiliğinden düzelen geçici bilinç kaybıdır. Senkop, adölesan dönemi başta olmak üzere tüm yaş gruplarında görülebilmekte ve çocukların %15-50’si adölesan dönemi bitmeden
senkop geçirmektedir (1-5). Serebral kan akımının 6-8
saniye süreyle kesilmesi veya beynin oksijenizasyonunda
%20’lik bir azalma tam bilinç kaybına yol açabilmektedir.
Nadiren beyin kan akımı azalmadan da beyin için gerekli
esansiyel maddelerin azalması (hipoglisemi vb.) ile de
senkop gelişebilmektedir.
Senkop Nedenleri
Çocuklarda basit fizyolojik değişikliklerden yaşamı
tehdit eden ciddi hastalıklara kadar pek çok neden serebral
kan akımını etkileyerek senkopa yol açabilir. Senkopa yol
açan başlıca nedenler Tablo 1’de; sık görülen bazı
senkopların klinik özellikleri ise Tablo 2’de verilmiştir (6,7).
Vasovagal Senkop
Çocuklarda en sık görülen senkop nedenidir. Senkop
öncesinde korku, stres, heyecan, ağrı gibi tetiği çeken
faktörlerin bulunması ile karakterizedir. Senkop sırasında
hastalar hemen daima ayaktadır ve bulantı, terleme, solukluk, fenalık hissi gibi prodromal semptomlar bulunur.
Emosyonel faktörlere bağlı olarak artan katekolaminler
kalbin aşırı kasılmasına ve kalpteki mekanoreseptörlerin
uyarılmasına yol açar. Mekanoreseptörlerin uyarılmasıyla
oluşan paradoks refleks sempatik sistemi inhibe, parasempatik sistemi ise aktive ederek periferik vasküler rezistansın azalmasına, hipotansiyona, bradikardiye ve senkopa
neden olur. Senkop süresinin genellikle çok kısa olmasına
karşın (20-30 saniye) senkop sonrası bulantı, solukluk,
terleme gibi bulgular devam edebilir. Özellikle adölesan
döneminde görülen bu tip senkopta prognoz son derece iyi
olup atakların büyük bölümü kendiliğinden son bulur.
Ortostatik Senkop
Ortostatik senkop daha çok erişkinlerde görülen bir
senkop nedenidir. Çocuklarda otonomik sinir sistemini
240
etkileyen diyabetik nöropati, amiloidoz, pernisiyöz anemi,
spinal kord lezyonları, siringomiyeli, tabes dorsalis ve
Addison gibi hastalıklara eşlik edebilir.
Ayrıca ilaçlar (sedatifler, fenotiyazin türevleri, nitratlar, antihipertansif ve antidepresanlar), kusma, ishal, kan
kaybı, aşırı terleme gibi dehidratasyona yol açan durumlar
da ortostatik hipotansiyon ve senkopa yol açabilir.
Refleks Senkoplar
Defekasyon, miksiyon, öksürme, yutkunma gibi çeşitli durumlarda otonomik sinir sistemi uyarılarak refleks
mekanizmalarla vazodepresör ve/veya kardiyoinhibitör
cevap uyarılmakta ve senkop gelişmektedir. Bu tip
senkopların tanısında en güvenilir yöntem öyküdür.
Senkop sırasında refleks mekanizmalara yol açacak bir
işlemin yapılıyor olması ile tanı konulur.
Kardiyak Nedenler
Kardiyak senkoplar çocuklarda daha nadir olmasına
karşın ani ölüm riski taşıdıklarından çok dikkatli bir şekilde incelenmeyi gerektirir. Bu sisteme ait senkoplar hiçbir
belirti vermeden ani olarak gelişebileceği gibi (AdamsStokes), başlangıcında çarpıntı, göğüs ağrısı, nefes darlığı
gibi semptomlar da bulunabilir.
Yapısal Kalp Anomalileri: Bu nedenlerin içinde en
sık görüleni sol ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonudur.
Egzersiz sırasında gelişen senkop, aort darlığı ve hipertrofik kardiyomiyopatinin tipik bulgusudur. Egzersiz sırasında vasküler rezistansın düşmesine karşın kardiyak debinin darlık nedeniyle sabit kalması hipotansiyon ve senkopa
yol açmaktadır.
Hipertrofik kardiyomiyopati başta olmak üzere
obstrüktif nedenler nadiren istirahat sırasında da senkopa
yol açabilmektedir. Bu durumda senkop taşiaritmi veya
bradiaritmi gibi ritm bozuklukları sonucu gelişmektedir.
Sağ ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonu ve pulmoner
hipertansiyon egzersiz sırasında senkopa yol açan diğer
nedenlerdir. Ayrıca sağdan sola şantlı kalp hastalıkları,
T Klin Pediatri Özel 2003, 1
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA GÖRÜLEN SENKOPLAR
Tablo 1. Çocuklarda görülen başlıca senkop nedenleri
Refleks senkoplar
•
Vazovagal senkop
•
Durumsal senkoplar
akut kanama
öksürük, hapşırma
gastrointestinal uyarılar (yutkunma, defekasyon, viseral ağrı)
miksiyon
egzersiz sonrası
yemek sonrası
•
Glossofaringeal ve trigeminal nöralji
•
Karotis sinüs senkopu
Ortostatik senkoplar
•
Primer veya sekonder otonomik yetmezlik
diyabetik nöropati
amiloidoz
pernisiyöz anemi
spinal kord lezyonları
•
Đlaçlar (sedatifler, fenotiyazinler, antidepresifler, antihipertansifler, nitratlar..)
•
Volüm kaybı
Kanama
Kusma / ishal
Addison hastalığı
Aritmiler
•
Sinüs nod disfonksiyonu
•
Atriyoventriküler iletim bozuklukları
•
Supraventriküler ve ventriküler taşikardiler
•
Kalıtsal sendromlar (Uzun QT sendromu, Brugada sendromu)
•
Kalp pili disfonksiyonları
Yapısal kalp hastalıkları
•
Kalp kapak hastalıkları (aort stenozu..)
•
Obstrüktif kardiyomiyopati
•
Atriyal miksoma
•
Perikard hastalıkları / kalp tamponatı
•
Pulmoner emboli / pulmoner hipertansiyon
•
Akut miyokard enfarktüsü / iskemisi
•
Akut aort diseksiyonu
Nörolojik nedenler
•
Migren
•
Konvülsiyon
•
Subklavian “steal” sendromu
•
Serebsovasküler hastalıklar
•
Kafa içi basınç artması
Metabolik nedenler
•
Hipoglisemi
•
Hipokalsemi
•
Hipoksi
•
Hipokapni
Psikojenik nedenler
•
Anksiyete
•
Depresyon
•
Panik atağı
•
Konversiyon
atriyal miksoma, masif pulmoner emboli, mitral darlığı ve
prostetik kapak disfonksiyonu çeşitli derecelerde obstrüksiyon yaparak senkopa yol açabilir.
T Klin J Ped Sp Iss 2003, 1
Füsun ALEHAN ve Ark.
Miyokard hastalıkları ve kalp tamponadı gibi durumlarda da kardiyak debi arttırılamayacağı için senkop görülebilir.
Ritm Bozuklukları: Ritm ve iletim bozuklukları
senkop nedenlerinin önemli bir bölümünü oluşturmaktadır. Đkinci ve üçüncü derece atriyoventriküler bloklar
prodrom belirtileri olmaksızın ani gelişen senkopla karakterizedir. Kalp hızının sabit kalması nedeni ile kardiyak
debide yeterince artış olamamakta ve senkop gelişmektedir. Konjenital kompleks kalp hastalıkları, kalbe yapılan
cerrahi girişimler, enfeksiyonlar (endokardit, miyokardit,
Lyme
hastalığı),
infiltratif/dejeneratif
hastalıklar
(sistemik lupus eritematozus, amiloidoz, skleroderma,
polimiyozit, Sjögren hastalığı, romatoit artrit, tümörler,
Kearns-Sayre sendromu) ve ilaç toksisiteleri geçici veya
kalıcı kalp bloğuna yol açan başlıca durumlardır. Distal
iletim sistemini ilgilendiren bloklar sıklıkla ilerleyicidir
ve kalıcı kalp pili gerektirir.
Ventriküler ve supraventriküler taşikardiler de önemli
senkop nedenidir. Kalp hızının artmasıyla sol ventrikül
diyastolik dolma süresi kısalmakta ve kritik hıza ulaşılınca
kardiyak debi iyice azalarak senkop gelişmektedir.
Taşikardiler kısa veya uzun süreli olabilir ve konjenital
kalp hastalıkları, edinsel kalp hastalıkları, elektrolit bozuklukları (hipopotasemi, hipomagnezemi vb) ve ilaçlara bağlı
olarak gelişebilir.
Polimorfik ventriküler taşikardi (Torsades de Pointes)
uzun QT sendromlu hastalarda senkop ve ani ölüme yol
açan bir taşikardi tipidir. Konjenital olanlarda işitme kaybı
ve ailede ani ölüm öyküsü olabilir. Edinsel olanlar çeşitli
ilaçlar, elektrolit bozuklukları, miyokardit ve santral sinir
sistemi hastalıkları gibi QT mesafesini uzatan durumlarda
görülür. Hasta sinüs sendromu, Wolf-Parkinson-White
sendromu, atriyal fibrilasyon ve flatter senkopa yol açabilecek diğer ritm bozukluklarıdır.
Metabolik Nedenler
Metabolik nedenlere bağlı olarak gelişen senkop genellikle nadirdir. Senkop ani olarak oluşmaz ve başlangıcında terleme, halsizlik, konfüzyon gibi semptomlar bulunabilir. Hem senkop süresi hem de senkop geçtikten sonra
hastanın toparlanma süresi vazovagal senkopa göre daha
uzundur. Bayılma sırasında kalp hızı ve kan basıncında
bayılmaya yol açacak kadar belirgin değişiklik yoktur.
Hipoglisemi, hipokalsemi, hipomagnezemi, hipoksi, hipokapni ve elektrolit dengesizlikleri senkopa yol açan başlıca
metabolik bozukluklardır.
Nörolojik Nedenler
Çocuklarda bilinç kaybına yol açan önem bir neden
de konvülsiyondur. Hastada auranın olması, tonik- klonik
241
Füsun ALEHAN ve Ark.
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA GÖRÜLEN SENKOPLAR
Tablo 2. Bazı senkop tiplerinin klinik özellikleri
Tanı
Öykü
Semptom
Tanım
Kan görme
Ayakta kalma
Đdrar yapma
Paroksismal
Öksürük
Baş döndürme,
Dar yakalı giysi
Solukluk,bulantı, göz
kararması
Solukluk, bulantı,
Öksürük
Kısa süreli
↓
↓
<1 dk
Kısa süreli
Ani başlama
↓
N
↓
N
<1 dk
<5 dk
Görme değişiklikleri,
Ani başlama,
solukluk
↓
↓
<5 dk
Ayağa kalkma
Baş dönmesi, görme
bozuklukları
Solukluk
↑
↓
<5 dk
Ayağa kalkmayla
tekrarlar
Aura olabilir
Kasılma
inkontinans
Solukluk
N, ↑
N, ↑
Değişken
Migren
Herhangi bir
zaman
Başağrısı
N
N
Değişken
Uzun süren
konfüzyon, letarji
Başağrısı
Kardiyak
HKM
Egzersiz
± Göğüs ağrısı, nefes
darlığı, çarpıntı
Solukluk
↑
↓
Değişken
Yorgunluk, solukluk,
terleme
Koroner arter
Anomalisi
Egzersiz
±Göğüs ağrısı, nefes
Solukluk
darlığı, çarpıntı
± Çarpıntı, nefes darlığı Solukluk
semptomsuz
↑
↓
Değişken
↑, ↓
↑
Genellikle
<10 dk
Yorgunluk, solukluk,
terleme
Yorgunluk, bazal
durum
Refleks
Vasovagal
Miksiyon
Öksürük
Karotid sinüs
Ortostatik
Nörolojik
Kanvülsiyon
Aritmik
Metabolik
Hipoglisemi
Hipoksi
(breath-holding)
Psikiyatrik
Hiperventilasyon
Konversiyon
Egzersiz, stres,
herhangi bir
zaman
Başağrısı, bulantı
Kalp hızı
Kan basıncı Süre
Senkop sonu semptom
Solukluk, terleme,
halsizlik
Solukluk
Yorgunluk/bazal
durum
Yorgunluk/bazal
durum
Açlık, insülin
alımı, yavaş
başlama
Nefes tutma,
Ağlama
Halsizlik, terleme,
çarpıntı
Solukluk
↑
N
Değişken
Gıda alımı ile düzelir
Baş dönmesi,
nefes darlığı
Siyanoz,
kasılma
↓
↓
<10 dk
Yorgunluk, solukluk
Anksiyete, spor
yapma
Başkalarının
yanında olur
Nefes darlığı
boğulma hissi
Psikolojik stres, çeşitli
Somatik yakınmalar
Hiperpne,
ajitasyon
yavaşça
düşme,
travma yok
↓, N
↓, N
<5 dk
N
N
Yorgunluk, bazal
durum
Normal
Değişken
N: normal (değişiklik yok), dk: dakika, ↓: azalmış, ↑ : artmış
kasılmaların gözlenmesi, gaita ve idrar inkontinansının
bulunması, hastanın yatar durumda iken atak geçirmesi,
bilinç kaybının uzun sürmesi, postiktal bulguların gözlenmesi ve atak sonrası çabuk toparlanma olmaması
konvülsiyon lehine yorumlanmalıdır. Ancak bu bulguların
her vakada görülmemesi ve çeşitli nedenlere bağlı olarak
gelişen senkoplarda miyoklonik jerklerin ve seyrek olarak
da jeneralize tonik kasılmaların olabilmesi ayırıcı tanıyı
güçleştirebilmektedir. Senkopla sık olarak karışan bir
durum da “atonik” nöbetlerdir.
Nöbet sırasında hastanın ani olarak tonusunu kaybederek yere düşmesi senkop atağı olarak yorumlanmasına
neden olabilir.
Şiddetli migren sırasında vertebrobaziler damarlarda
oluşan spasm senkopa yol açabilen diğer bir nedendir. Bu
242
durumda şiddetli başağrısının olması ve ağrının ataktan
sonra da devam etmesi karakteristiktir. Çeşitli serebrovasküler hastalıklar, hidrosefali ve beyin tümörleri kafa içi
basıncını arttırarak veya serebral kan akımını azaltarak
senkopa yol açabilen nadir durumlardır.
Psikiyatrik Nedenler
Özellikle adölesan döneminde senkopu taklit eden
histerik nöbetler görülebilir. Nöbetin genellikle başkalarının yanında iken olması, nöbet sırasında kan basıncında ve
nabız sayısında değişiklik görülmemesi, nöbete hiperventilasyonun eşlik etmesi ve nöbet sırasında herhangi bir
travmatik olayın bulunmayışı histerik atağı düşündürmelidir. Anksiyete, panik atağı, depresyon ve somatizasyon
gibi durumlarda da senkop görülebilir.
T Klin Pediatri Özel 2003, 1
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA GÖRÜLEN SENKOPLAR
Füsun ALEHAN ve Ark.
Tablo 3. Senkop tanısında kullanılan başlıca tetkikler ve endikasyonları
TETKĐK
ENDĐKASYON
•
•
•
•
•
•
•
•
Tüm vakalar
Tüm vakalar
Tüm vakalar
Metabolik bozukluk düşünüldüğünde
•
•
•
•
Kalp hastalığı düşünüldüğünde
Egzersiz sırasında veya hemen sonrasında senkop geçirenlerde
Yapısal kalp hastalığı olan hastalar
Aritmik senkop düşünülen vakalar (anormal EKG, yapısal kalp hastalığı, çarpıntı,
ailede ani ölüm öyküsü)
Nedeni açıklanamayan senkoplar (kalp hastalığı var veya yok)
•
Öykü
Fizik muayene
EKG
Laboratuvar tetkikleri
Tam kan sayımı
Kan şekeri
Elektrolitler
Ekokardiyografi
Egzersiz testi
Aritmiye yönelik incelemeler
Holter
Eksternal EKG kaydedicileri
Đmplante edilen EKG kaydedicileri
Elektrofizyolojik çalışma*
Tilt testi
•
Kalp kateterizasyonu ve anjiografi*
•
EEG
•
BBT, MRG
•
Psikiyatrik inceleme
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedeni açıklanamayan tekrarlayan senkop atakları
Yüksek riskli durumlarda tek atak varlığında
Yapısal kalp hastalığı olanlarda kardiyak neden ekarte edildikten sonra
Yapısal kalp hastalıklarında hemodinamik değerlendirme amacıyla
Đskemi düşünülen vakalarda koroner anjiografi amacıyla
Konvülsiyon düşünülen durumlarda (öyküde nöbetlerin olması, atağa tonik-klonik
kasılmaların eşlik etmesi, atak sonrası konfüzyon durumunun uzun sürmesi..)
Fokal nörolojik bulgu ve belirtilerin olması
Fokal nörolojik bulgu ve belirtilerin olması
Konvülsiyon
Kafa travması öyküsü
Nedeni açıklanamayan tekrarlayan senkop atakları (psikojenik neden düşünüldüğünde)
* Nadir vakalarda gerekebilir.
Tanı Yöntemleri
Senkop geçiren her hastanın incelenmesi ve senkop
nedeninin mutlaka araştırılması gerekmektedir. Senkop
nedeninin bulunması mortalite riski yüksek olan kardiyak
kökenli senkopların tanınması ve uygun tedavi ile bazı
senkop ataklarının önlenebilmesi açısından önem taşımaktadır. Çok değişik nedenlerin senkopa yol açabilmesi nedeniyle bu hastaların incelenmesinde kullanılan birçok tanı
yöntemi vardı (Tablo 3). Ancak bu tetkikler tüm hastalarda
rutin olarak istenmeyip senkoplu hasta sistematik bir şekilde değerlendirilmeli ve tanıya yönelik tetkiklere öncelik
verilmelidir (8-13).
Öykü
Senkoplu hastaların incelenmesindeki en önemli tanı
yöntemleri öykü ve fizik muayenedir. Etyolojisi bulunabilen senkop vakalarının %49-85’inde yalnızca öykü ve fizik
ve muayene ile tanı konulduğu belirtilmiştir (14,15). Öyküde atak öncesi, atak sırası ve atak sonrası durum detaylı
olarak sorgulanarak senkop nedenine ait ipuçları aranmalıdır. Stres, korku, heyacan gibi senkopu provake eden faktörlerin bulunması; senkop öncesi bulantı, solukluk, terleme, fenalık hissi gibi semptomların varlığı ve bilinç kaybının çok kısa süreli olması vazovagal senkop için tipiktir.
T Klin J Ped Sp Iss 2003, 1
Miksiyon, defekasyon, öksürük ve yutkunma gibi durumlarda ortaya çıkan refleks senkoplar öykü ile kolaylıkla
tanınabilir. Senkopun hiçbir prodromal bulgu olmaksızın
ani olarak gelişmesi aritmiyi düşündürmelidir. Egzersiz
sırasında ortaya çıkan senkop aksi ispat edilene kadar
kardiyak senkop olarak kabul edilmelidir. Bilinç kaybının
uzun sürmesi, tonik-klonik kasılmaların olması, gaita-idrar
inkontinansının bulunması ve atak sonrası letarjinin uzun
sürmesi konvülsiyonu düşündürmelidir. Senkoplu her
hastada tedavi amacıyla veya kaza ile ilaç alınıp alınmadığı
araştırılmalıdır. Antidepresanlar, antihipertansifler, antiaritmikler, vazodilatörler, diüretikler, fenotiyazinlerler ve
QT uzamasına yol açan ajanlar (antihistaminikler,
makrolidler, antifungaller) senkopa neden olabilen başlıca
ilaçlardır.
Hastalarda atağa ait öykünün yanısıra sistemik hastalıkları (kardiyak, nörolojik, metabolik) olup olmadığı da
araştırılmalıdır. Dikkat edilmesi gereken önemli bir konu
da aile hikayesidir. Ailede ani ölüm, senkop, sağırlık, ritm
bozuklukları, konjenital kalp hastalığı, epilepsi, metabolik
hastalık ve erken yaşta görülen miyokard enfarktüsü aranmalıdır. Vazovagal senkop geçiren pek çok çocuğun ailesinde senkop öyküsü; uzun QT sendromlu vakaların aile243
Füsun ALEHAN ve Ark.
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA GÖRÜLEN SENKOPLAR
Tablo 4. Bilinç kaybına yol açan spesifik bir nedeni düşündüren klinik özellikler
Semptom veya Bulgu
Olası Neden
•
•
•
•
•
•
•
Vazovagal
Vazovagal
Vazovagal
Vazovagal veya otonomik yetersizlik
Post prandial (otonomik yetersizlik)
Nöralji (Glossofaringeal, trigeminal)
Karotis sinüs senkopu
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hoş olmayan görüntü, ses veya koku sonrası
Uzun süre ayakta durma, kalabalık ve sıcak ortam
Senkopa bulantı veya kusmanın eşlik etmesi
Egzersizden bir müddet sonra senkop geçirme
Yemekten sonra 1 saat içinde senkop gelişmesi
Boğaz veya yüz ağrısı ile birlikte olan senkop
Baş döndürme sırasında senkop olması, karotis sinüse bası olması
(tümör, traş olma, dar yakalı giyecekler)
Ayağa kalkma ile (saniyeler / dakikalar içinde) senkop gelişmesi
Đlaç başlanması veya dozunun değiştirilmesi
Egzersiz sırasında veya yatarken senkop geçirilmesi
Çarpıntının eşlik etmesi
Ailede ani ölüm öyküsünün bulunması
Diplopi, vertigo veya disartrinin bulunması
Kol egzersizi sırasında oluşması
Đki kol arasında kan basıncı veya nabız farkının olması
Atak sonrası 5 dakikadan fazla konfüzyon olması
Tonik-klonik hareketler, otomatizm, dil ısırma, epileptik aura, yüzde
morarma olması
Uzun süreli açlık, uzun süreli konfüzyon, tremor, terleme, salivasyon,
taşikardi olması
Somatik yakınmalarla birlikte sık atak geçirilmesi , organik bir bozukluğun bulunmaması
sinde ise ani ölüm veya sağırlık öyküsü saptamak mümkündür. Öyküde bazı senkop tiplerini düşündürecek özellikler Tablo 4’de verilmiştir
Fizik Đnceleme
Senkop geçiren her vakada tam bir sistemik muayene
yapılmalıdır. Muayeneye vital bulguları kontrol ederek
başlanmalı ve kan basıncı ile nabız hasta yatarken ve ayakta iken ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Kan basıncı her iki
koldan da ölçülmeli ve iki kol arasında 20 mmHg’dan fazla
basınç farkı bulunması durumunda “subklavian steal
sendromu” veya arkus aorta anomalileri düşünülmelidir.
Beş dakika sırt üstü yatıp ayağa kalktıktan 3 dakika sonra
ölçülen kan basıncında > 20 mmHg’lık düşüş olması
ortostatik hipotansiyon olarak yorumlanmalıdır.
Dikkatli bir fizik muayene sırasında aort stenozu,
hipertrofik kardiyomiyopati, pulmoner hipertansiyon gibi
kalp hastalıklarına ait bulguları saptamak mümkündür.
Fizik muayene sırasında nörolojik sisteme ait patolojik
bulgu saptanmaması nörolojik neden olasılığını büyük
ölçüde azaltabilir.
Elektrokardiyogram
Elektrokardiyogram senkoplu hastalarda büyük yararı
olan ve her vakada mutlaka yapılması gereken tetkiklerden
244
Ortastatik hipotansiyon
Đlaca bağlı senkop
Kardiyak senkop
Kardiyak senkop (taşiaritmi)
Kardiyak senkop (uzun QT sendromu, hipertrofik
kardiyomiyopati, Brugada sendromu, sağ ventrikül displazisi)
Geçici iskemik atak (TIA)
Subklavian ‘steal’ sendromu
Subklavian ‘steal’ sendromu, aort diseksiyonu
Konvülsiyon
Konvülsiyon
Hipoglisemi
Psikojenik
birisidir. Sinüs nod disfonksiyonu, iletim bozuklukları,
Wolf-Parkinson-White gibi preeksitasyon sendromları,
taşiaritmiler, bradiaritmiler ve uzun QT sendromu EKG ile
tanı alabilecek başlıca bozukluklardır. Ayrıca konjenital
veya edinsel birçok organik kalp hastalığına ait ipuçları
elde etmek de mümkündür. EKG ile tüm senkop nedenlerinin %5’ine tanı koymak olasıdır.
Kan Tetkikleri
Tam kan sayımı, kan şekeri, serum elektrolitleri, kalsiyum ve magnezyum düzeyinin ölçülmesi sıklıkla yapılan
tetkiklerdir. Erişkin hastalarda bu tip rutin tetkiklerin tanı
koydurucu değeri düşük (%2-3) bulunmuştur. Bu testler ile
tanı konulan vakaların hepsinde metabolik bozuklukları
düşündürecek klinik bulguların da saptanması nedeniyle
erişkin hastalarda kan tetkikleri rutin olarak önerilmemektedir. Çocuklarda yapılmış yeterli çalışma olmamasına
karşın genel olarak tam kan sayımı yapılmasının ve kan
şekeri düzeyinin ölçülmesinin yararlı olabileceği düşünülmektedir.
Kardiyolojik Tetkikler
Ekokardiyografi: Ekokardiyografi kardiyovasküler
sistem incelemesinde ve kalp hastalıklarının tanısında
invaziv olmayan yöntemler içinde en güvenilir olanıdır. Bazı
araştırmacılar tarafından ancak senkopa yol açabilecek
T Klin Pediatri Özel 2003, 1
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA GÖRÜLEN SENKOPLAR
Füsun ALEHAN ve Ark.
SENKOP
Öykü, fizik muayene, EKG
KesinKesin
tan ı tanı
Şüpheli tanı (ipuçları)
Vasovagal senkop
Durumsal-Refleks senkop
Ortostatik senkop
Aritmik senkop (EKG’den)
Kardiyak iskemi/enfarktüs
(EKG’den)
Aort stenozu, fokal
nörolojik bulgular,
pulmoner
hipertansiyon, ailede
ani ölüm öyküsü gibi
açıklanamayan
NedeniNedeni
aç ıklanamayan
senkopsenkop
Yapısal
Yap
ısal kalp
kalp hastalığı
hastalığı //
anormal
anormal
EKGEKG
Kardiyak
inceleme
Spesifik testler (eko,
EEG, BBT,
kateterizasyon,
aritmik inceleme..)
Tan ı
++Tanı
+
Tan ı
−-Tanı
Kalp
hastal
ığı yok,
Kalp
hastalığı
yok,
normalnormal
EKG EKG
S Sık/ciddi
ık / ciddi
atak atak
-
Tek /seyrek
atak
Refleks
Reflekssenkop
senkop
ara ştır(tilt
(tilttesti…)
testi..)
araştır
..)
+
izlem
Đzlem
Yeniden
Yeniden
değerlendir
de
ğerlendir
Tedavi
Tedavi
Tedavi
Tedavi
Şekil 1. Senkoplu hastaya yaklaşım.
kardiyak bir neden düşünüldüğünde yapılmasının önerilmesine karşın pratikte senkopla gelen hastaların çoğunda
ekokardiyografik inceleme yapılmaktadır. Ekokardiyografi,
hiçbir klinik bulgu vermeyebilen hipertrofik kardiyomiyopati, perikardiyal efüzyon, atriyal miksoma ve sol
ventrikül fonksiyonlarını bozan kardiyomiyopati gibi durumların kesin tanısında da son derece yararlıdır.
izleminde oldukça yaygın olarak kullanılmaktadır.
Monitorizasyon süresinin uzun olması standart EKG’ye
göre aritmi yakalama şansını belirgin ölçüde arttırmaktadır. Monitorizasyon süresi bir günlük (Holter
monitorizasyon) veya bir aylık (eksternal kaydediciler)
olabileceği gibi 18 aya kadar da uzayabilir (implante
edilen kaydediciler).
Egzersiz Testi: Egzersiz testi efor sırasında senkop
geçiren her hastada uygulanması gereken bir tetkiktir. Aort
stenozu, hipertrofik kardiyomiyopati, uzun QT sendromu
ve koroner arter hastalıkları efor sırasında senkopa yol
açan başlıca nedenlerdir. Efor sırasında senkop geçirmeyen
hastalarda testin tanısal değeri son derece düşüktür.
Aritmik senkopu düşündüren prodromal bulgular
olmadan ani gelişen kısa süreli bilinç kaybının olması,
senkopa çarpıntının eşlik etmesi, yapısal kalp hastalıklarının bulunması veya EKG’de anormallikler saptanması
gibi durumlarda uzun süreli ritm monitorizasyonu
endikedir.
Aritmik incelemeler: Uzun süreli ambulatuvar elektrokardiyografik monitorizasyon aritmilerin tanı ve
Senkoplu hastaların incelenmesinde ve aritmik hastaların araştırılmasında elektrofizyolojik çalışmalar da
T Klin J Ped Sp Iss 2003, 1
245
Füsun ALEHAN ve Ark.
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA GÖRÜLEN SENKOPLAR
kullanılmaktadır. Yöntemin invaziv olması nedeniyle
öncelikle diğer yöntemler kullanılmalı ve yalnızca bu
yöntemlerle bir sonuç alınmayan ve çok kuvvetle aritmik
senkop düşünülen vakalarda elektrofizyolojik çalışmalara
başvurulmalıdır.
Nörolojik Đnceleme
Nörolojik muayenesi normal olan hastalarda nörolojik tetkiklerin tanıya olan katkısının genel olarak düşük
olmasına karşın elektroensefalogram (EEG) senkop geçiren hemen her vakada rutin olarak yapılmaktadır. Erişkinlerde yapılan çalışmalarda EEG’de senkop geçiren hastaların yalnızca %1-2’sinde senkop nedeni olabilecek
epileptik aktivite saptanmıştır. EEG özellikle nörolojik
muayenesinde anormallik saptanan veya konvulsiyonu
düşündüren bulguları olan seçilmiş vakalarda mutlaka
uygulanmalıdır.
Nörolojik görüntüleme yöntemlerine (bilgisayarlı beyin tomografisi, magnetik rezonans görüntüleme) fokal
nörolojik bulgusu olan, travma öyküsü olan veya epilepsi
düşünülen vakalarda başvurulmalıdır.
Tilt Testi
Tilt testi senkop tanısında yaygın olarak kullanılan
oldukça yararlı bir yöntemdir. Tilt masasına yatırılan hasta,
masayla birlikte başı yukarıda olacak şekilde kaldırılarak
yerle 60-70 derece açı yapacak duruma getirilir. Hasta kan
basıncı ve nabzı monitorize edilerek bu şekilde bekletilir.
Tilt testi sırasında bradikardi ve/veya hipotansiyon gelişerek hastanın bilincinin kaybolması (senkop geçirilmesi)
durumunda test pozitif olarak yorumlanır. Tilt testi sırasında 20-45 dakika beklenilmesine karşın herhangi bir semptom gelişmemesi testin negatif olduğunu gösterir. Bu durumda izoproterenol gibi provake edici ilaçlar ile test tekrarlanabilir. Tilt testinin pozitif olması hastadaki senkopun
vazovagal senkop olduğunu gösterir. Tilt testinin özellikle
nedeni bilinmeyen ve tekrarlayan senkopların araştırılmasında son derece yararlı olduğu gösterilmiş ve test ile bu tip
senkopların çoğunun vazovagal senkop olduğu anlaşılmıştır (16-23). Klinik olarak vazovagal senkop tanısının konulabildiği durumlarda tanıyı desteklemek amacıyla ayrıca
tilt testi yapılmasına gerek yoktur. Tilt testinin konvülsiyon
ile senkop atağının ayırıcı tanısında da yararlı olabileceği
bildirilmiştir (24).
Senkoplu Hastaya Yaklaşım
Görüldüğü gibi değişik nedenlere bağlı olarak gelişen
senkop tanısında kullanılan ve bazıları yalnızca belli merkezlerde yapılabilen birçok tanı yöntemi vardır. Ancak öykü, fizik
muayene ve standart EKG’den oluşan ilk değerlendirme ile
vakaların çoğunda senkop nedenini saptamak mümkün olduğundan diğer tetkikler her vakada rutin olarak istenmemelidir.
Senkop geçiren hastaya sistematik yaklaşımla yalnızca amaca
yönelik tetkiklerin seçilmesi hem zaman kaybını hem de
maddi kaybı en aza indirgeyecektir. Şekil 1’de senkoplu hastaya yaklaşım şematik olarak verilmiştir.
KAYNAKLAR
1.
Prodinger DO, Reisdorff EJ. Syncope in children. Emerg Med
Clin North Am 1998; 16:617-26.
2.
Lewis DA, Dhala A. Syncope in the pediatric patient. Pediatr Clin
North Am 1999; 46: 206-19.
3.
Özme Ş, Alehan D, Yalaz K,Çakır S, Çeliker A, Özer S. Causes
of syncope in children: a prospective study. Int J Cardiol 1993;
40: 111-4.
4.
Narchi H. The child who passes out. Pediatr Rev 2000; 21:384-8.
5.
Heaven DJ, Sutton R. Syncope. Crit Care Med 2000; 28
(suppl):116-20.
6.
Task Force Report: Guidelines on management (diagnosis and
treatment) of syncope. Eur Heart J 2001; 22: 1256-306.
7.
Kanter RJ. Syncope and sudden death. In: Garson A, Bricker JT,
Fisher DJ, Neish SR (eds). The Science and Practice of Pediatric
Cardiology (second ed). Williams & Wilkins, Baltimore, 1998:
2169-202.
8.
Arthur W, Kaye GC. Current investigations used to assess syncope. Postgrad Med J 2001; 77:20-3.
9.
Krahn AD, Klein GJ, Yee R, Skanes AC. Randomized assessment
of syncope trial. Conventional diagnostic testing versus a prolonged monitoring strategy. Circulation 2001; 104:46-51.
10. Kouakam C, Vaksmann G, Pachy E, Lacroix D, Rey C, Kacet
S. Long-term follow-up of children and adolescents with syncope. Predictors of syncope recurrence. Eur Heart J
2001;22:1618-25.
11. Schnipper JL, Kapoor WN. Diagnostic evaluation and management of patients with syncope. Med Clin North Am 2001; 85:
423-56.
12. Özme Ş, Alehan D. Senkop. Katkı Pediatri Dergisi 1996;17:62536.
13. Scott WA. Evaluating the child with syncope. Pediatr Annals
1991; 20:350-9.
14. Linzer M, Yang EH, Estes NA III, et al. Diagnosing syncope: Part
I: Value of history, physical examination, and electrocardiography. Ann Intern Med 1997; 126:989-96.
15. Kapoor WN. Evaluation and outcome of patients with syncope.
Medicine 1990; 69:160-75.
Psikiyatrik Değerlendirme
Son yıllarda senkoplu hastaların önemli bir bölümünde (%24) bayılmaya yol açabilecek psikiyatrik bir neden
saptandığını bildiren çalışmalar yayınlanmıştır. Özellikle
depresyon, anksiyete, histeri ve panik atakları senkopa yol
açan başlıca psikiyatrik bozukluklardır.
246
16. Alehan D, Lenk M, Özme Ş, Çeliker A, Özer S. Comparison of
sensitivity and specificity of tilt protocols with and without isoproterenol in children with unexplained syncope. PACE 1997;
20:1769-76.
17. Alehan D, Çeliker A, Özme Ş. Head-up tilt test: a highly sensitive, specific test for children with unexplained syncope. Pediatr
Cardiol 1996; 17: 86-90.
T Klin Pediatri Özel 2003, 1
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA GÖRÜLEN SENKOPLAR
18. Lenk M, Alehan D, Özme Ş, Çeliker A, Özer S. The role of
serotonin re-uptake inhibitors in preventing recurrent unexplained
childhood syncope-a preliminary report. Eur J Pediatr 1997;
156:747-50.
19. Lenk MK, Alehan D, Özme Ş, Çeliker A, Özer S. Vasovagal
syncope: Asystole provoked by head-up tilt testing under sertraline therapy. Turk J Pediatr 1997; 39:573-7.
20. Alehan D, Ayabakan C, Özer S. Heart rate variability and autonomic nervous system changes in children with vasovagal syncope. PACE 2002; 25:1331-9.
21. Alehan D, Üner A, Ayabakan C, Özer S, Özme Ş. Reproducibility
of the head-up tilt test results in children with vasovagal syncope.
Int J Cardiol 2003; 88:19-25.
Füsun ALEHAN ve Ark.
23. Grubb BP, Gerard G, Roush K, et al. Differentiation of convulsive syncope and epilepsy with head-up tilt testing. Ann Intern
Med 1991; 115:776-81.
24. Alehan F, Alehan D. Çocukluk çağı senkopları. Medical Network
Klinik Bilimler & Doktor 2002;8:746-53.
Yazışma Adresi: Dr.Füsun ALEHAN
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD,
Nöroloji Ünitesi, ANKARA
[email protected]
22. Alehan D, Çeliker A, Özme Ş. Head-up tilt test in children with
recurrent syncope. PACE 1993; 16:1214 (abstract).
T Klin J Ped Sp Iss 2003, 1
247