paget-schroetter syndrome

PAGET-SCHROETTER SENDROMU: 14 HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ
PAGET-SCHROETTER SYNDROME: REVIEW OF 14 CASES
Dr. Niyazi GÖRMÜŞ*, Dr. Ömer TANYELİ**, Dr. Z. Işık SOLAK GÖRMÜŞ&
Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi, Meram, Konya *
Nevşehir Devlet Hastanesi Kalp Damar Cerrahisi**
Selçuk Üniversitesi Selçuklu Tıp Fakültesi Kan Merkezi, Selçuklu, Konya&
Haberleşme adresi :
Doç. Dr. Niyazi GÖRMÜŞ
Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi
Kalp ve Damar Cerrahisi AD, Meram, 42080 Konya, TÜRKİYE
Tel.
: +90 332 2236101
Fax
: +90 332 2236181
e-mail
: [email protected]
1
ÖZET
Amaç: Bu çalışmada, 15 yılı aşkın süredeki deneyimlerimiz ışığında primer aksillersubklavian
ven
trombozundaki
(Paget-Schroetter
sendromu)
tedavi
protokollerini
değerlendirmek ve literatürdeki verilerle sonuçlarımızı kıyaslamayı amaçladık. Yöntemler:
Ocak 1993 ve Mart 2009 arasında Paget-Schroetter sendromu tanısı ile 14 hasta (4 erkek, 9
kadın, ortalama 34 yaş) kliniğimize başvurdu. Hastaların 4’ünde (%28.6) sendrom sağ taraf,
9’unda (%64.3) sol taraf ve 1’inde (%7.1) de bilateral yerleşimli idi. Hastalar ortalama 2
gündür (1-3 gün) devam eden üst ekstremitede şişlik ve ağrı şikayetleri ile başvurdular. Bütün
hastalara göğüs tomografisi, aksiller-subklavian venleri içine alan Doppler ultrasonografileri
alınarak medikal tedavi verildi. Bulgular: Bütün hastalarda medikal tedavi başarılı idi. Bu
hastalarda cerrahi veya trombolitik tedaviye ihtiyaç duyulmadı. Dört hastada standart
intravenöz heparin tedavisi kullanıldı ve bu grupta ortalama iyileşme süresi 4 gündü (2-6
gün). İkinci gruptaki 10 hastaya düşük molekül ağırlıklı heparin (nadroparin calcium)
kullanıldı ve ortalama iyileşme periyodu 2 gündü (1-3 gün). Her iki grupta da hastalar
komplikasyon olmaksızın iyileştiler. Sonuç: Paget-Schroetter sendromu sık değildir, fakat
teşhis anında acil tedavi gerektirir. Düşük molekül ağırlıklı heparin protokolü, bu sendromun
komplikasyon olmaksızın hızlı ve kısa hastane yatış süresi ile tedavisini amaçlar.
Anahtar kelimeler: Paget-Schroetter sendromu, düşük molekül ağırlıklı heparin, heparin
2
ABSTRACT
Introduction: The aim of this study was to observe our experience in the treatment protocols
of primary axillary-subclavian vein thrombosis (Paget-Schroetter syndrome) over a 15 year
period and to compare our results with the data reported in the literature. Methods:. Between
January 1993 and March 2009, 14 patients (4 male, 9 female, with an average age of 34 years)
admitted to our clinic with Paget-Schroetter syndrome. The syndrome was right-sided in 4
(28.6%) patients, left-sided in 9 (64.3%), and bilateral in 1 case (7.1%). Patients admitted
with the complaints of swelling of the upper arm and pain for a mean duration of 2 days
(ranging between 1-3 days). All patients had a chest computed tomography, colour-coded
doppler ultrasonography of axillary-subclavian veins and were managed with medical
therapy. Results: In all patients medical therapy was successful. Neither surgery nor
thrombolytic therapy were needed in these patients. In 4 patients standard intravenous heparin
was used, and in this group mean recovery period was 4 days (ranging between 2 to 6 days).
In 10 patients, as the second group, a low molecular weight heparin (nadroparin calcium) was
used, and mean recovery period was 2 days (ranging between 1 to 3 days). In both groups all
patients recovered without any complication. Conclusion: Paget-Schroetter syndrome is not
frequent, but needs urgent treatment at the time of diagnosis. The low molecular weight
heparin protocol aims to achieve rapid recovery of this syndrome without any complication,
and with an acceptable hospital stay.
Key words: Paget-Schroetter syndrome, low molecular weight heparin, heparin
3
GİRİŞ
Von-Schroetter (1884) ve Sir James Paget (1875) birbirlerinden habersiz olarak ilk primer
aksiller-subklavyan ven trombozunu tarif etmişlerdir (1, 2). Üst ekstremite derin venlerinin
efor trombozu, spontan primer aksiller-subklavyan ven trombozu, ve Paget-Schroetter
sendromu bu hastalık için kullanılan diğer isimlerdir. Virchow venöz trombozda hazırlayıcı
faktörler olarak staz, intimal hasar ve pıhtılaşmaya yatkınlık yaratan kan hastalıklarını tarif
etmiştir (3). Bu nedenle Paget-Schroetter sendromu için spontan kelimesinin kullanılması
ilginçtir. Birçok vaka takdimi ile bu nadir görülen sendroma neden olabilecek değişik
nedenler ve muhtemel sebepler rapor edilmiştir.
Aksiller-subklavyan ven anteriorda klavikula, lateralde skalenus antikus kası, posteriorda
birinci kot ve medialinde kostoklavikular ligamanın sınırladığı bir tünelin içerisinden geçer.
Bu bölgede aksiller-subklavyan venlere doğuştan veya sonradan yapılan dışarıdan baskılar
sonucu ven duvarlarında fibröz kalınlaşma ven lümenlerinde stenoz ve venlerin içinde
trombüs gelişebilir.
Paget-Schroetter sendromu toplumda nadir görülmektedir, bu nedenle karşılaşıldığında bu
sendrom akılda tutularak erken tanı konulmalıdır. Zira başarılı tedavi erken tanı ile mümkün
olmaktadır. Bu yazıda Paget-Schroetter tanısı ile kliniğimizde tedavi edilen hastaların risk
faktörleri, tanı metodları, tedavi protokolleri ve klinik sonuçları literatürdeki vakalar ile
karşılaştırılarak sunulmuştur.
MATERYAL METOD
Onbeş yıldan uzun bir süre içinde (Ocak 1993 ile Mart 2009) 14 hasta primer aksillersubklavyan ven trombozu (Paget-Schroetter Sendromu) tanısı ile kliniğimize yatırılmıştır.
Bunlardan 4’ü erkek (28,6%), 10’u bayan idi (71,4%). Hastaların ortalama yaşı 34 idi (18 ile
61 arasında). Hastaların 4’ünde (%28,6) tromboz sağ tarafta iken 9 hastada (%64,3) sol
tarafta, 1 hastada ise iki taraflı idi (%7,1). Hastaların en sık başvurma sebepleri kolda çevre
4
artışı, boyunda şişlik ve ağrı idi. Hastalarda semptomların başlaması ile hastaneye
başvurmaları arasında geçen süre ortalama 2 gündü (1 ile 3 gün arasında). Tüm hastalara tanı
amaçlı göğüs röntgenogramı, renkli doppler ultrasonografi ile aksiller ve subklavyan venlerin
taraması ve toraks tomografi incelemesi yapıldı. Renkli doppler ultrasonografi incelemesi ile
11 hastada aksiller-subklavyan ven trombozu tanısı konuldu. Göğüs röntgenogramı, toraks
tomografisi ve manyetik rezonans (MR) görüntüleme metodları olası bir başka primer sebebi
araştırmak amacı ile ayırıcı tanıda kullanılan diğer radyolojik yöntemlerdi. Laboratuvar testi
olarak hiperkoagülabilite durumlarını araştırmak amacıyla protrombin zamanı, parsiyel
tromboplastin zamanı, trombosit sayısı, serum protein S, protein C ve fibrinojen seviyeleri
tüm vakalarda çalışıldı. Tanıyı takiben antiagregan ve antikoagülan tedaviler (asetilsalisilik
asid 100 mg/7gün, oral antikoagülan tedavi, düşük molekül ağırlıklı heparin veya standart
heparin) tüm hastalarda başlandı. Dört hastada intravenöz standart heparin (25000 IU/gün)
kullanılırken geri kalan 10 hastada, ikinci grup olarak, düşük molekül ağırlıklı heparin
(nadroparin kalsiyum, 5700 IU, günde 2 defa) subkutan olarak uygulandı. Oral antikoagülan
tedaviye bu tedavinin 2. gününde başlanarak uluslararası normalize edilmiş oranı (INR) 2-3
arasında tutulacak şekilde 6 ay boyunca devam edildi. Heparin tedavisi her iki grupta da 2 gün
üst üste alınan protrombin zamanları (INR) 2-3 arasında olduğunda kesildi. Tüm hastalar
ortalama 6 yıl boyunca takip edildi (3-10 yıl arasında).
SONUÇLAR
Serimizde bu sendrom ile ilgili faktörleri incelediğimizde 4 hastada (%28,6) oral kontraseptif
kullanımı, 5 hastada (%35,7) üst ekstremitede aşırı miktarda egzersiz yapılması (efora bağlı)
sorumlu etkenler olarak saptandı. İki hastamız (%14,3) perde asmadan sonra şikayetlerinin
oluştuğunu belirtirken geri kalan 3 hastamızda (%21,4) hiçbir risk faktörüne ve radyolojik ve
laboratuvar (serum protein S, protein C ve fibrinojen) anormalliğine rastlanmadı. Diğer
hastaların laboratuvar tahlillerinde de herhangi bir anormalliğe rastlanmadı. Tüm hastaların
5
tanısında ve tedavinin takibinde renkli doppler ultrasonografi kullanıldı. Buna göre 11 hastada
tedavinin yeterli seviyede iyileşme sağladığı izlendi. Bununla birlikte 3 hastada doppler
ultrasonografi ile yeterli görüntü kalitesi elde edilemediği için tanıda üst ekstremite
venografisine ihtiyaç duyuldu. MR venografi renkli doppler ultrasonografik bulguları teyit
etmek amacı ile 3 hastada kullanıldı. MR venografi bu nadir görülen sendromda son derece
güzel görüntü kalitesi ve tanı koydurucu sonuçlar sağlamıştır. MR venografinin bir diğer
faydası ise herhangi bir ekip hazırlanmasına gerek duyulmamasıdır.
Standart heparin kullanılan grupta ortalama semptomatik iyileşme süresi 4±1 (2-6 gün) gün
iken DMAH kullanılan grupta 2±0.82 (1-3 gün) gün olarak bulundu. Her iki grup arasındaki
karşılaştırma için Student t testi kullanıldı. Buna göre semptomatik iyileşme ve trombüs
rezolüsyonu açısından DMAH kullanılan grupta istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde
daha hızlı bir iyileşme izlendi (p<0.05). Her iki gruptaki hastalarda herhangi bir
komplikasyon gelişmeden tam iyileşme sağlandı. Pulmoner emboli hiçbir hastamızda
görülmedi. Cerrahi tedavi veya trombolitik tedaviye hiçbir hastada ihtiyaç duyulmadı. Takip
süresi içindeki hastalarımızda nüks izlenmedi. Renkli doppler ultrasonografik incelemelerinde
ise tama yakın açıklık izlendi.
TARTIŞMA
Paget-Schroetter sendromu tüm derin ven trombozu vakalarının %2’sini içermektedir (4).
Çoğunlukla dominant olan üst ekstremitede oluşur. Hastaların %60-70’inde trombozu
presipite eden aşırı egzersiz söz konusudur. Serimizde 8 vakamızda dominant kolda tromboze
aksiller-subklavyan venler saptanmıştır (57%).
En sık görülen ve tanı koydurucu semptom üst ekstremitede çevre artışıdır. Ağrı, baskı hissi,
renk değişikliği ve vücut ısısında artışlar da eşlik edebilir.
Venografi halen tanıda altın standart yöntem olmasına rağmen tecrübeli merkezlerde renkli
doppler ultrasonografi ile basit ve non-invazif olarak tanı konulabilir (5). Diğer torasik çıkış
6
yolu sendromu sebeplerini ayırıcı tanıda görebilmek için röntgenogramlar, toraks tomografi
incelemeleri tüm hastalarda yapılmalıdır. Bu nedenle tüm hastalarımızda bu araştırma ve
radyolojik incelemeler yapıldı. Son zamanlarda MR anjiografi venöz ve arteryel patolojilerin
tayininde hızlı ve güvenilir bir tanı yöntemi olarak karşımıza çıkmıştır.
Literatürde birçok çalışma olmakla beraber bunların hasta seçim kriterleri, tedavi protokolleri
ve sonuçları arasında ciddi farklar dikkati çekmektedir. Bu nedenle Paget-Schroetter
sendromu tedavisi halen tartışmalı bir konu olarak devam etmektedir. Antikoagülasyon
tedavinin ilk tercih edilecek basmağı olarak devam etmektedir. Standart heparin veya düşük
molekül ağırlıklı heparinler antikoagülasyonda güvenle kullanılan ilaçlardır (6). DMAH ile
karşılaştırıldığında heparinin farmakokinetik sınırlamaları vardır. Heparin kullanımı
hastanede yatış gerektiren ve kullanımı sırasında laboratuvar tetkiki ile efektif olup olmadığını
kontrol etmek gereken bir antikoagülandır. Buna karşın DMAH preparatları güvenle, etkinlik
araştırması
yapılmasına
gerek
duyulmadan
hastane
dışında
kullanılabilecek
antikoagülanlardır. Yapılan çalışmalar DMAH’lerin standart heparin kadar etkili ve güvenilir
olduğunu ortaya koymuştur. DMAH preparatları standart heparine göre pahalı olmasına
rağmen hastanede yatışa ve laboratuvar tetkikine gerek duyulmamasına bağlı olarak aynı
ekonomik imkanlarla kullanılabilmektedir.
Kateter aracılığı ile ürokinaz ve streptokinaz tedavileri kullanılabileceği de literatürde
bildirilmiştir (7, 8). Ancak maliyetinin ve komplikasyonlarının yüksek olması nedeni ile rutin
uygulamada yeri olan bir tedavi protokolü olarak yer almamıştır.
Cerrahi tedavi seçilmiş vakalarda uygulanabilir. Paget-Schroetter sendromunda subakut veya
kronik bir tablo söz konusu ise tedavi etyolojide yer alan sorumlu etkene yönelmelidir. Bu
hastalarda tek başına antikoagülan tedavi yeterli bir tedavi sağlayamaz. Altta yatan sorumlu
etkenin tedavisi için bu hastalarda cerrahi tedavi akla gelmelidir. Cerrahi tedavide tavsiye
edilen yöntem birinci kotun trans-aksiller çıkartılmasıdır. Angle N ve arkadaşları trombolitik
7
tedaviyi takiben cerrahi dekompresyon uyguladıkları yeni bir tedavi protokolünü
tanımlamışlardır (9). Urschel HC and Razzuk M trombolizis ile birinci kotun rezeke
edilmesinin en iyi tedavi yöntemi olduğunu rapor etmişlerdir. Özellikle ilk ay içinde tanısı
konulup bu tedavi protokolü uyguladıkları 241 hastalık serilerinde sonuçların mükemmel
olduğunu bildirmişlerdir (10).
Paget-Schroetter sendromunun prognozu ile ilgili sonuçlar karışıktır. Bazı yazarlar bu
hastalığın iyi huylu olduğunu ve komplikasyonların görülmediğini rapor ederken bazıları da
pulmoner
embolizm
ve
kronik
venöz
yetmezlik
insidansının
yüksek
olduğunu
bildirmektedirler. Serimizdeki hiçbir hastada pulmoner emboli veya kronik venöz yetmezlik
gelişmemesi de diğer bir ilginç sonuçtur. Bu sonuç hastalarımızda semptomların oluşması ile
hastaların merkezimize başvurması ve tedaviye başlanması arasındaki kısa süreye bağlı
olabilir.
Sonuç olarak; Paget-Schroetter sendromu erken dönemde, eğer mümkünse ilk 48-72 saat
içinde, tanı konulup tedavisine başlandığında özellikle de DMAH ile çok başarılı tedavi
sonuçları elde edilebilen bir tablodur. Aksiller-subklavyan venlerin tünel içinde tekrarlayan
obstrüksiyonları, sendromun kronik bir alt yapısının olması ve tanıdaki gecikmeler akla
geldiğinde başlangıç antikoagülan tedavisinden sonra cerrahi girişim düşünülebilir.
8
KAYNAKLAR
1. von Schroetter L. Erkrankungen der gefasse In: Nathnagel handbuch der pathologie
und therapie. Vienna, Austria: Wein, Holder, 1884.
2. Paget J. Clinical lectures and essays. Longmen Green London, 1875.
3. Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungarterie. Arch Pathol Anat
1856;10:225-8.
4. Rauwerda JA, Bakker FC, van den Broek TAA, et al. Spontaneous subclavian vein
thrombosis: a successful combined approach of local thrombolytic therapy followed
by first rib resection. Surgery 1988;104:477-80.
5. Prandoni P, Polistena P, Bernardi E, et al. Upper-extremity deep vein thrombosis. Risk
factors, diagnosis, and complications. Arch Intern Med 1997;157:57-62.
6. Weitz JI, Hirsh J. New anticoagulant drugs. Chest 2001;119:95-107.
7. Machleder HI. Evaluation of a new treatment strategy for Paget-Schroetter syndrome:
spontaneous thrombosis of the axillary-subclavian vein. J Vasc Surg 1993;17:305-17.
8. Hicken GJ, Ameli FM. Management of subclavian-axillary vein thrombosis:a review.
Can J Surg 1998;41:13-25.
9. Angle N, Gelabert HA, Farooq MM, Ahn SS, Caswell DR, Freischlag JA, Machleder
HI. Safety and efficacy of early surgical decompression of the thoracic outlet for
Paget-Schroetter Syndrome. Ann Vasc Surg 2001;15:37-42.
10. Urschel HC, Razzuk MA. Paget-Schroetter syndrome: what is the best management?.
Ann Thorac Surg 2000;69:1663-8.
9