ISEME DISFONKSIYONU

Fonksiyonel İnkontinans
Anatomik, nörolojik sorunu olmayan
çocuklarda görülen anormal idrar tutma ya da
idrar kaçırma gibi işeme bozukluğu
durumlarıdır
7 yaş
Kız çocuklar
Erkek çocuklar
%6
%3.8
GÜNDÜZ İDRAR KAÇIRMA
İnkontinans olmadan da işeme problemleri olabilir.
FONKSİYONEL İŞEME BOZUKLUKLARININ ÖNEMİ
İYE VE VUR
İLE BİRLİKTE OLMASIDIR
VUR ve İYE
• Olguların %15-50’sinde işeme bozukluğu ile
VUR birlikteliği…
• Basınç yüksek değil ise VUR’a yol açmaz
• VUR gelişimini kolaylaştırır, spontan düzelme
şansını azaltır.
FEKAL
ELĠMĠNASYON
PROBLEMĠ
FONKSĠYONEL
ĠġEME
BOZUKLUĞU
ĠYE
VUR
Alt Üriner Sistem
DEPOLAMA
 Yeterli volüm
 Düşük basınçta
 Kaçırma olmadan
BOġALTMA
 İstemli
 Etkin
 Tam
 Düşük basınçta
NORMAL İŞEME FONKSİYONU
Üriner İnkontinans Sınıflaması
Nokturnal enürezis
Gündüz ve gece inkontinansı
Poliüri
Uyanma güçlüğü
Nokturnal detrusor hiperaktivitesi
Gündüz inkontinansı
Fonksiyonel inkontinans
Detrusor hiperaktivitesi
İşeme disfonksiyonu
İşemeyi erteleme(tutma manevrası)
Kıkırdama inkontinansı
Yapısal inkontinans
Nörojenik mesane
Spina Bifida, Gergin omurilik,
sakral malformasyon, serebral
palsi, spinal kord tümörleri,
imperfore anüs, travma
Anatomik anomaliler
Ekstrofi epispadias kompleksi
Ektopik üreter ve üreterosel
Kloaka anomalileri
Üretral valv, siringosel
(Tekgul S et al. Diagnosis and Management of Urinary Incontinence in Childhood)
DETRÜSÖR HİPERAKTİVİTESİ
Ensık görülen formdur
Aşırı aktif mesane
(dolma fazında inhibe olmamış kontraksiyonlar)
Mesane kapasitesi düşük
Mesane kompliansı azalmış
Kontraksiyonlara sekonder sfinkter kasma cevabı
Disfonksiyonel uygunsuz işeme
SPEKTRUM DEĞİŞİKLİĞİ
DETRÜSÖR HİPERAKTİVİTESİ
3-14 yaĢ arası çocukların % 57 sinde bir
dönem bu sorun var
Güçlü detrüsör kasılmalar idrarı üretraya,
ES kasılması ise geriye mesaneye iter
( kolonize mikrorganizmalarla birlikte = ĠYE)
Kaçırmayı önlemek için özel hareketler
TEMBEL MESANE
DEPOLAMA
BOZUKLUKLARI
ERTELEME SENDROMU
TEMBEL
MESANE
TEMBEL
MESANE
STRESS
KAÇIRMA
DETRUSOR
HĠPERAKTĠVĠTESĠ
İŞEME DİSFONKSİYONU
İdrar yapma zorluğu, kesik kesik işeme,
mesanenin tam boşalmaması, İYE
OBSTRÜKTİF ÜROPATİ
KBH
Hinman sendromu
Ochoa sendromu
İŞEME DİSFONKSİYONU
İşeme sırasında pelvis kasları ve ES kasılır
Detrüsör ve ES arasındaki dissinerji mesane basıncını
arttırır ( VUR )
Yetersiz boşaltım olur ve rezidü kalır (İYE)
Sürekli yüksek basınçlı miksiyon mesane duvarında
kalınlaşma, mesane boynu hipertrofisi ( spinning top
deformitesi)
NORMAL
ĠġEME
ĠġEME
DĠSFONKSĠYONU
Non-nörojen Nörojenik Mesane
( Hinman sendromu )
Düzeltilemeyen, geridönüĢümsüz nörojen mesane
Ochoa sendromu
(ürofasiyal sendrom)
(OR, 10q23-q24)
VCUGde mesanede trabekulasyon ve
divertiküller
Tipik yüz görünümü
ETYOLOJİ
TUVALET EĞİTİMİ
İDRAR KONTROLÜNÜN
MATURASYONUNDA BOZUKLUK
DAVRANIŞSAL FAKTÖRLER
Later toilet training is associated with urge incontinence in children
Barone JG, Jasutkar N, Schneider D. J Pediatr Urol. 2009 Dec;5(6):458-61
215 çocuk retrospektif değerlendirme
58 çocuk disfonksiyonel işeme
147 çocuk normal işeme fonksiyonu
(Tuvalet eğitimi 31 ay)
(Tuvalet eğitim 28 ay)
RESULTS: Initiation of toilet training after 32 months of age was associated
with urge incontinence (P=0.02).
CONCLUSION: For children who display signs of toilet-training readiness,
training should be initiated prior to 32 months of age to reduce the risk for
urge incontinence
Değerlendirme
• Anamnez
• Fizik Muayene
• Laboratuvar
Non-invaziv
İnvaziv
SEMPTOMLAR NELERDİR
•
•
•
•
•
•
Sıkışınca idrar kaçırma
Aniden idrar kaçırma
Sık işeme
Tembel mesane – Seyrek işeme
Sık İYE
Mesane spazmı- pelvik ağrı, acil işeme isteği
Anamnez
•
•
•
•
•
•
•
Başlama yaşı
Aile hikayesi
Gündüz ve/veya gece oluşu
Kuru kalınan dönem (süre,sıklık)
Islatma sıklığı/şiddeti (gün/hafta)
Gün boyunca kaç kez
Alt üriner traktus semptomları
Sık idrara çıkma
Sıkışma
Duraksama
Zorlama
Zayıf akım
Aralıklı işeme
Tutma manevraları (postür)
İşeme sonrası damlatma
• Geçirilmiş idrar yolu enfeksiyonu
• Barsak paraziti (E. Vermicularis)
• Gündüz ve akşam alınan sıvı
miktarı ve cinsi
• Uyku düzeni
• Barsak alışkanlıkları (kabızlık, dışkı
kaçırma)
• Psikososyal durum
• Önceki tedaviler
• Travma öyküsü
Fizik Muayene
• Genel muayene
Genellikle NORMAL
– Büyüme-Gelişme
– Vital bulgular (Kan basıncı)
• Genital bakı
 Kız:
Vulvit,vajinit
Ektopik üreter
Kitle
Anormal genital yapı
Erkek:
Meatal stenoz
Epispadias
Hipospadias
• Sakral bölge
– Gamze, kıllanma, renk değişikliği
• Nörolojik bakı
– Kas gücü, tonus, duyu, refleksler, yürüyüş
– Sakral refleks arkının sağlamlığı (anal tonus)
• Abdominal bakı
Fekalom
• İşemenin gözlenmesi
Laboratuvar/Non-invaziv
Tam idrar bakısı
•
•
•
•
•
•
Piyüri
Bakteriüri
Hematüri
Proteinüri
Glukozüri
Dansite
İYE?
Renal hst?
Tip 1 DM?
DI?
Kültür Antibiyogram
Laboratuvar/Non-invaziv
İşeme Hacim Çizelgesi
Amaç:
• Objektif veri
• İşeme özelliklerinin belirlenmesi
• Ek inceleme gerektiren vakaların belirlenmesi
• Polidipsinin belirlenmesi
İdeal çizelge nasıl olmalı?
• 3 gün (pratikte 2 gün)
• MK’nın belirlenmesi
• Sıvı alımı, işeme sıklığı, işeme hacimleri, ek
mesane semptomları
• Konstipasyon/Enkoprezis sıklığı (1 haftalık)
Laboratuvar/Non-invaziv
USG
• Üst-Alt üriner sistem anomalileri
(Böbrek boyut, parankim kalınlığı,
pelvis çapı, üreter genişliği)
• Mesane duvar kalınlığı (>3-4 mm)
• Sıkışıkken ölçülen mesane hacminin
beklenen mesane kapasitesinin
%50’sinden az olması
• İşeme sonrası rezidü
• Dilate barsak ansı
Detrusor hiperaktivitesi
Konstipasyon?
ÜROFLOWMETRE
maks. akım hızı
İdrar volümü
Ort. akım hızı
zaman
akım süresi
Normal uroflow eğrisi, Br J Urol 49: 207-210, 1977
İnvasive Tetkikler ne zaman
gerekir?
• Nörojenik detrusor-sfinkter
disfonksiyonu
• Obstruksiyon
• Genitoüriner anormallik
• Non-nörojenik detrusorsfinkter- pelvik taban
disfonksiyonu (VUR, üst
idrar yolu dilatasyonu
ve/veya İYE)
VCUG
Ürodinami
Sistoskopi
Lomber MR
ÖZET
KLİNİK ÖZELLİKLER
ÜRODİNAMİK BULGU
• GENELDE KIZLARDA
•GÜLME İLE İLİŞKİLİ
•MESANENİN ANİ
BOŞALMASI
•GENELLİKLE NORMALDİR
•GÜLME İLE İDRAR KAÇIRMA
TEMBEL MESANE
•SIKIŞMA HİSSİ AZALIR,
İŞEME SIKLIĞI AZALIR
•OYUN ESNASINDA İŞEMEYİ
REDDETMEK
•TAŞMA İNKONTİNANSI
•İYE
•MESANE KAPASİTESİ ARTMIŞ
•MESANE BOŞALMASI ZAYIF
•DETRÜSOR KONTRAKTİLİTESİ
AZALMIŞ
•KOMPLİANS ARTMIŞ
DETRÜSÖR
HİPERAKTİVİTESİ
•SIK SIK İDRAR YAPMA
•ANİ SIKIŞMA
•SIKIŞMA İNKONTİNANSI
•DOLUM AŞAMASINDA
STABİL OLMAYAN DETRÜSOR
KONTRAKSİYONU
GÜLME İNKONTİNANSI
İŞEME DİSFONKSİYONU
• GÜNDÜZ İDRAR KAÇIRMA •KESİNTİLİ İŞEME
•İYE
•İŞEME ESNASINDA PELVİK
TABAN AKTİVİTESİNDE ARTIŞ
SONUÇ
• Disfonksiyonel işeme sık görülmektedir
• Prognoz genellikle iyi olmakla beraber, uzun
dönemde ciddi komplikasyonlar görülebilir.
• Ayrıntılı öykü, FM ve basamaklı değerlendirme
ile uygun tedavi stratejisi belirlenir
• Altta yatan patoloji anlaşıldıkça, daha az
invasiv yeni tedavi stratejileri ortaya
konmuştur.