ilaç kaplı stent seçimi

İLAÇ KAPLI STENT SEÇİMİ
DR. BÜLENT BEHLÜL ALTUNKESER
SELÇUK ÜNİVERSİTESİ SELÇUKLU
TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ AD
KONYA
İlaç Salınımlı Stentler
1. Kuşak
PES
SES
Taxus
Cypher
2. Kuşak
ZES
Endeavor Xience-V
3. Kuşak
ZES
EES
BES
EES YUKON AMS
Resolute Biomatrix BVS-Xience
Dreams
KUŞAK FARKI?

İkinci kuşak stentler birinci kuşağa göre, daha iyi radiyal
açılma, düzelmiş radyoopasite, daha ince strat ve daha
kontrollü ilaç salınımına sâhip.

Daha az restenoz, daha az yan dal oklüzyonu ve daha az
müdâhale sırası infarktüs avantajı bekleniyor (klinik
veriler yetersiz).
Akin I et al. Herz 2011
ÜÇÜNCÜ KUŞAK

Parçalanabilen polimer ya da polimeri olmayan stentler.

Hem ilaç hem de polimer 6-9 ay arasında tamâmen absorbe
oluyor (daha kısa süreli ikili antiplatelet tedâvi).

Damarın daha yüksek oranda stratla kaplanması (Leaders alt
grup, SES’e göre)

Geç (1 ay sonrası) ve çok geç (1 yıl sonrası) stent trombozu
riskinde azalma.
Akin I et al. Herz 2011
Barlis P et al. Leaders alt grup Eur Heart J 2010
Akut ST yükselmeli Mİ’de bare stent
ve ilaç kaplı stentleri karşılaştıran
çalışmalar
PES vs KAPSIZ STENT
PASSION

619 hasta PES (1. kuşak) ve kapsız stent takmaya
randomize ediliyor.

1 yıllık tâkip.

İki stent arasında (pr. ve sek. sonlanma) fark yok.

Yorum: Kapsız stent grubunda olay sayısı az ve
anjiyografik tâkip yok.
Laarman GJ et al. N Engl J Med 2006
SES vs KAPSIZ STENT
TYPHOON

712 hasta SES ve kapsız stent takılmaya randomize ediliyor.

1 yıllık tâkip, 174 hastada anjiyografik tâkip.

Hedef damar revas. SES grubunda daha az (%5 vs %13,
p<0.001).

Ölüm, Mİ ve stent trombozu oranları benzer.

Yorum: Anjiyografik tâkip yapılmayanlarda da sonuçlar aynı.
Spaulding C et al. N Engl J Med 2006
İLAÇ KAPLI vs BARE STENT

7217 hasta ilaç kaplı (%71 SES, %27 PES) ve bare stent
takılmaya randomize ediliyor.

2 yıl tâkip.

Ölüm, Mİ ve revask. oranları ilaç kaplı grupta daha az (p=0.02,
p=0.008, p<0001).

SES ve PES karşılaştırması yok.

Yorum: İlaç kaplı stentlerin mortaliteyi azalttığını gösteren
ilk çalışma.
Mauri L et al. N Engl J Med 2008
PES vs BARE STENT
HORIZONS-AMI

3006 hasta PES (1. kuşak) ve bare stent takılmaya randomize
ediliyor.

1 yıl tâkip.

PES iskemiye bağlı ve anjiyografik restenozu azalttı (p=0.002,
p=0.006).

Ölüm ve stent trombozu oranları benzer.

Yorum: PASSION çalışmasına göre hasta sayısı daha çok ve
anjiyografik tâkip var.
Stone GW et al. N Engl J Med 2009
Akut ST yükselmesiz Mİ’de bare
stent ve ilaç kaplı stentleri
karşılaştıran çalışmalar
İLAÇ KAPLI vs BARE STENT

9552 hasta ilaç kaplı (SES ya da PES) ve bare stent takılmaya
randomize ediliyor.

3.6 yıl tâkip.

İlaç kaplı stent, mortaliteyi ve revask. oranlarını azalttı (p<0.001,
p=0.009).

Fark bilhassa >65 yaş ve erkeklerde belirgin.

Yorum: Literatürdeki ST yükselmesiz Mİ hastalarında ilk büyük
çalışma.
Hannan EL et al. Am J Cardiol 2011
İlaç kaplı stentlerin off-label endikasyonlu
hastalarda kullanılması
SES için: ≤30mm uzunluğunda, ≥2.5mm ≤3.5mm çapında
De novo lezyonlar
PES için: ≤28mm uzunluğunda, ≥2.5mm ≤3.75mm çapında
OFF-LABEL VE UNTESTED
HASTALAR

Off-label

Untested
1.
Restenoz
1.
Ana koroner
2.
Greft lezyonları
2.
Ostial lezyonlar
3.
Uzun lezyonlar
3.
Bifurkasyon lezyonları
4.
Damar çapı uygun
olmayanlar
4.
Total oklüzyon
STANDARD KULLANMAYA GÖRE
EVENT REGISTRY

5541 ilaç kaplı stent takılan hasta off-label, untested ve on-label
hasta gruplarına ayrılıyor.

SES ve PES kullanılıyor.

1 ayda untested kullanım ve standard kullanım arasında fark yok.
Off-label kullanımda sonlanma noktalarına varış on-label
kullanıma göre daha fazla (p=0.005).

1 yılda revask. ihtiyâcı bakımından on-label stent kullanımı diğer
iki gruptan daha iyi (p=0.005, p=0.01).
Beohar N et al. JAMA 2007
PES vs SES

Off-label ve untested kullanımda standard
kullanıma göre ortaya çıkan menfî sonuçlar PES
takılan hasta grubunda görülüyor. SES takılan
hastalarda off-label, untested ve on-label
hastalarda Mİ, stent trombozu oranları benzer.
Beohar N et al. JAMA 2007
SAFEN VEN GREFTLERDE
LİTERATÜRDE İLK BÜYÜK ÇALIŞMA

250 safen greft lezyonu olan hasta bare stent ve ilaç kaplı stent
(PES ya da SES) takılmaya randomize ediliyor.

7 yıl tâkip.

Ölüm ve Mİ oranları benzer.

Revask. oranı ilaçlı stent grubunda daha az.

Yorum: ilaç kaplı stentler safen greft lezyonlarda güvenlidir.
Catheter Cardiovasc Interv yayımlanmamış veri
GENİŞ KORONERLERDE
BASKET-PROVE ÇALIŞMASI

Damar çapı ≥ 3mm olan hastalar SES, EES ve bare metal stent
(kobalt krom) takılmaya randomize edildi.

2 yıl tâkip, hastaların %76’sı off-label endikasyon.

Ölüm, Mİ, erken ve geç stent trombozu arasında 3 stent benzer.

Revask. ihtiyâcı ilaçlı stentlerde daha az (%3 vs %9).

SES ve EES sonuçları benzer.
Kaiser C et al. N Engl J Med 2010
Ana koronerlerde ilaç kaplı stent
MAIN-COMPARE ÇALIŞMASI

1102 sol ana koroner hastası by-pass ve stent takılmaya
randomize ediliyor.

Stentlerin %29’u bare stent, % 71’i ilaç kaplı stent.

3 yıl tâkip.

Ölüm ve Mİ oranları benzer.

Stent grubunda (ilaçlı dâhil) revask. ihtiyâcı daha fazla.

Yorum: Stent grubunda anjiyografik tâkip oranı çok daha
yüksek (%73 vs %15). Asemptomatik greft lezyonları atlanmış
olabilir.
Seung KB et al. N Engl J Med 2008
PRECOMBAT
NON-INFERIORITY ÇALIŞMASI

600 sol ana koroner hastası by-pass ve SES takılmaya randomize
edildi.

2 yıl tâkip.

Ölüm, Mİ ve inme oranları benzer.

İskemi sebepli revask. ihtiyâcı SES grubunda daha fazla (26 vs
12, p=0.02).

Yorum: SES by-pass’a göre non-inferior.
Park SJ et al. N Engl J Med 2011
CUSTOMIZE REGISTRY
SOL ANA KORONERE BAĞLI AKS

583 ana koronere bağlı AKS hastası ilaçlı stent ve by-pass yapılmaya
randomize ediliyor.

Stente randomize edilen hastalar klinik olarak cerrâhîye uygun olmayan
hastalar iken, koroner anatomisi PKİ’ye uygun olmayan hastalar da by-pass’a
gönderiliyor.

1 yıl tâkip.

Ölüm ve Mİ oranları benzer.

Revask. ihtiyâcı stent grubunda daha fazla (%8 vs %1, p=0.001).

Yorum: Ana koronere bağlı AKS’de ilaçlı stent güvenli.
Caggegi A Am J Cardiol Yayımlanmamış veri
ANA KORONER BİFÜRKASYON
LEZYONLARINDA TEK YA DA İKİ
STENT?

392 distal ana koroner hastası 1 ya da 2 stent takılmaya
randomize edildi.

Kullanılan stentler SES ya da PES (1. ve 2. kuşak).

Tek stentler Cx boyunca takılıyor, iki stent takılanlarda culotte,
crush, T ve kissing teknik kullanılıyor.

3 yıl tâkip.

Mİ ve revask. ihtiyâcı tek stent takılanlarda daha az (p=0.008 ve
p=0.0007).

Distal ana koroner hastalarında tek stentle iktifâ etmek çok
avantajlı. Kim WJ et al. Catheter Cardiovasc Interv 2011
Çok damar ve veyâ ana koroner
hastalarında ilaç kaplı stent
SYNTAX ÇALIŞMASI

1800 çok damar ya da ana koroner hastası ilaç kaplı stent (PES)
ve by-pass’a randomize ediliyor.

1 yıl tâkip.

MACE ve revask. ihtiyâcı by-pass grubunda daha az (p=0.02,
p<0.001).

Ölüm ve Mİ oranları benzer.

İnme stent grubunda daha az (p=0.003).

By-pass çok damar ve ana koroner hastalarında standard
tedâvidir.
Serruys PW et al. N Engl J Med 2009
SYNTAX ÇALIŞMASI: DETAYLAR

Her iki grupta ort 4.3 damar revaskülarize ediliyor.

Komplet revask. oranları by-pass grubunda daha fazla.

Stent grubundaki hastaların %63’ü bifurkasyon hastası.

%35 hastada ort. stent uzunluğu yaklaşık 100mm.

Stent grubunda %32 hastada ciddî kalsifikasyon var.

Stent grubunda Syntax skoru arttıkça komplikasyon artıyor.

Sâdece sol ana koroner hastası olanlarda MACE oranları benzer,
revask. ihtiyâcı by-pass grubunda daha az, inme oranı stent
grubunda daha az.
ÇOK DAMAR HASTALIĞINDA
HİBRİD STRATEJİ

2065 çok damar hastası hibrid stratejiye (ilaç kaplı ve
bare stent) ve ilaç kaplı stent takılmaya randomize
ediliyor.

1 yıl tâkip.

Bütün sonlanma noktaları benzer.

Yorum: Hibrid strateji çok damar hastalarında güvenle
uygulanabilir.
Syed AI et al. EuroIntervention 2011
İlaç kaplı stentlerin çeşitli hasta
gruplarında kendi aralarında
karşılaştırılması
EES vs PES

EES PES’e göre revask ihtiyâcı, Mİ, MACE,
erken ve geç stent trombozu ve ölüm
insidansını azaltır.
Spirit III JAMA 2008
Spirit IV N Engl J Med 2010
Spirit V J Am Coll Cardiol 2011
EES vs PES

EES PES’e göre Mİ, MACE ve ölümü azaltan bağımsız
belirleyicidir.

2. kuşak PES bile EES varlığında günlük pratik
uygulamada kullanılmamalıdır.
Kereiakes DJ et al. EuroIntervention 2011
Compare trial Lancet 2010
EES vs SES

6615 hasta EES, PES ve SES takılmaya randomize ediliyor.

1 yıl tâkip.

EES, SES’e göre revask ihtiyâcını ve stent trombozunu azaltıyor
(p=0.05, p=0.003).

SES’e göre keskin sonlanma noktalarındaki avantajı sınırda.
Mahmoudi M et al. Am J Cardiol Yayımlanmamış veri
ZES (3. KUŞAK) vs EES

2292 hasta (çoğu off-label).

1 yıl tâkip.

Stent trombozu ilk ayda EES grubunda daha az
(p=0.01).

Diğer sonlanma noktaları EES lehinde fakat aradaki
fark anlamsız.
Resolute All Comers N Engl J Med 2010
RESOLUTE ALL COMERS: 2 YIL
SONUÇLARI

İkinci yılda tüm farklar kapandı.

ZES (3. kuşak) ile EES arasında fark
yok.
Silber S et al. Lancet 2011
PES vs SES

Akut koroner sendrom ve SAP’li 2098 hasta PES ve
SES takılmaya randomize ediliyor.

18 ay tâkip.

Her iki stent benzer.

Yorum: Rutin anjiyografik tâkip yok.
SORT OUT II JAMA 2008
ZES vs SES

2332 hasta (SAP veyâ AKS) ZES (2. kuşak) ve SES takılmaya
randomize ediliyor.

18 ay tâkip (kompleks lezyonlar fazla).

SES primer sonlanma noktaları bakımından ZES’ye (2. kuşak)
üstün (ölüm dâhil).

Yorum: Günlük pratik kullanımda SES ZES’den üstündür.
SORT OUT III Lancet 2010
İLAÇ KAPLI STENT
RESTENOZU

450 SES restenozu olan hasta tekrar SES veyâ PES
takılmaya randomize ediliyor.

8 ay tâkip.

Tüm sonlanma noktaları benzer.

Restenoz oranları benzer (%19 vs %20).
Isar Desire 2 J Am Coll Cardiol 2010
İLAÇ KAPLI STENT VE FRAKTÜR

Fraktür: anjiyografik birkaç projeksiyonda tam
strat ayrılması olarak biliniyor.

Restenoz ve stent trombozunun en mühim
belirleyicilerinden.

Şimdiye kadar en çok SES’lerde bildirilmiş
(kapalı hücre yapısı).
FRAKTÜR RİSKİNİ ARTTIRAN
SEBEPLER

Uzun stent

Uzun işlem zamânı

Safen ven ve sağ koroner müdâhale

Yüksek açılı lezyonlar

Stent overlap

SES kullanılması
STENT FRAKTÜRÜNDE
SES vs PES

Restenozun stent fraktürüne bağlı olduğu tesbit edilen
20 hasta PES ve SES takılmaya randomize ediliyor.

12 ay tâkip.

Yeniden revask. ihtiyâcı PES grubunda çok daha az (%9
vs %55, p=0.02).

Yorum: PES açık hücre yapısına sâhip.
Freixa X et al. Catheter Cardiovasc Intervens Yayımlanmamış veri
BES vs SES

1707 SAP ve AKS hastası BES (3. kuşak) ve SES
takılmaya randomize ediliyor.

9 ay tâkip.

Her iki stent benzer.

BES, SAP ve AKS’de SES’e iyi bir alternatiftir.
Leaders çalışması Lancet 2008
LEADERS: 3 YIL TÂKİP

3. yıl tâkip sonuçlarına bakıldığında, bilhassa
kompleks lezyonu olan hastalarda iki stent
arasındaki farkın BES lehine açıldığı görüldü.
Yayımlanmamış veri
İLAÇ KAPLI STENT VE İŞLEM
SIRASI Mİ

7259 hasta 4 farklı ilaç kaplı stent takmaya randomize
ediliyor.

PES SES ZES EES

İşlem sonrası bütün hastalarda CPK-MB ölçülüyor.

En küçük artışlar EES grubunda (p<0.0001
diğerlerine göre).

CPK-MB>normal limitlerin 5 misli olması da EES
grubunda en az.
Wakabayashi K et al. EuroIntervention 2011
YENİ BİR STENT: 3. KUŞAK SES
EXCEL

İlk klinik verileri alındı.

2077 hastaya takıldı ve 18 ay tâkip edildi.

Primer ve sekonder sonlanma noktaları (stent trombozu dâhil),
SES ile yapılan bütün çalışmalara âit oluşan havuzdaki verilerle
karşılaştırıldığında daha iyi çıktı.

6 ay sonrası ikili antiplatelet tedâvinin ek fayda sağlamadığı
görüldü.
Han Y et al. Catheter Cardiovasc Intervent Yayımlanmamış veri
SON SÖZ…

İlaç kaplı stentler her tür koroner arter hastalığı ve lezyonda
güvenle kullanılabilir.

Çok damar hastalığı ve sol ana koroner lezyonlarda hasta seçimi
iyi yapılmalıdır.

Kendi aralarındaki kıyaslamalarda EES daha avantajlı gibi
gözükmektedir.

Üçüncü kuşak stentlerin restenoz, akut tromboz riski ve uzun
süreli ikili antiplatelet tedâvi süresini azaltacağı umulmaktadır.