Torasik aort anevrizmalarında endovasküler tedavi

Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi
Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
Torasik aort anevrizmalarında endovasküler tedavi
Endovascular treatment of thoracic aortic aneurysms
Hakan Posacıoğlu,1 Mustafa Parıldar2
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi 1Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, 2Radyoloji Anabilim Dalı, İzmir
Distal aortun yaygın lezyonlarında konvansiyonel cerrahinin morbidite ve mortalite oranları göreceli olarak yüksektir. Stent greftler yaygın olarak distal torakal aort ve abdominal aortun hastalıkları için kullanılmaktadır. Bununla
beraber, kaçak gelişmesi ve distal aorttan çıkan önemli
dalların greftle kaplanması nedeniyle oluşabilen viseral ve
spinal iskemi bu teknikle ilgili esas sorunlardır. Hastanın
seyri çoğunlukla greftin proksimal kısmının uygun yerleştirilmesine bağlıdır. Anevrizmal aortun anatomik özellikleri stent greft komplikasyonlarının temel nedenidir.
The morbidity and mortality rates of conventional surgery
for the extensive distal aortic lesions are relatively high.
Stent-grafting has been widely used for the diseases of the
distal thoracic and abdominal aorta. However, endoleaks,
and visceral and spinal cord ischemia due to coverage of
critical branches of the distal aorta are major concerns
related to this technique. The outcome mostly depends
on the proper placement of the proximal part of the graft.
Anatomical features of the aneurysmal aorta are the main
cause of complications of the stent-grafts.
Anah­tar söz­cük­ler: Aort anevrizması; endovasküler tamir; stent
kayması.
Key words: Aortic aneurysm; endovascular repair; stent
slipped.
Gerçek anevrizmalar aort duvarının her üç katmanını içeren ve normal çapının yarısından çok genişleme
gösteren lokalize olmaya eğilimli patolojilerdir. Yılda
yaklaşık olarak 100.000/6 oranında izlenirler. Aort
anevrizmalarına genelde hipertansiyon, konjestif kalp
yetmezliği, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, koroner
arter hastalığı gibi patolojilerden en az birinin eşlik ettiği sıklıkla gözlenir.
verilir. Semptomlar basit ağrı ya da komşu organ basılarına bağlı bulguları içerir.
İnen aortta genellikle aterosklerotik zeminde gelişen
anevrizmalara rastlanır. Nadiren, bağ doku hastalıkları
(Marfan, Ehler-Danlos), mikotik enfeksiyonlar, kistik
medial nekroz gibi aortu tutan hastalıklara sekonder
olarak da karşımıza çıkabilmektedir.
Korkulan sonuç olan anevrizma rüptür riski için
bilinmesi gereken değişkenler, aortun çapı, yıllık genişleme hızı, duvar kalınlığı ve maruz kaldığı hemodinamik güçler olarak özetlenebilir. Genel olarak bilindiği gibi anevrizma çapı arttıkça rüptür riski artar.
Anevrizmalarda yılda 4-5 mm’lik bir çap artışı gözlenebilir. Ancak asıl girişim kararı aortun çapı 5.5 cm
ve üzerine çıktıktan sonra ya da hasta semptomatik ise
Torasik aort anevrizmalarında klasik tedavi yöntemi
cerrahi yaklaşımdır. Ancak açık cerrahi onarımın ameliyat sırası morbidite ve mortalitesi oldukça yüksektir.
Hastanın ameliyata alındığı andaki durumu veya anevrizmanın rüptüre olması %40’a varan oranda mortaliteye neden olabilmektedir.
Torasik aort anevrizmalarında endovasküler girişimin başarısı ameliyat sırası girişimsel stratejinin iyi
planlanması, gerekli boyut ölçümlerinin doğru yapılması ve uygun vasküler girişim bölgesinin saptanması ile
yakından ilgilidir.
Endovasküler tedavi gerçekten de açık cerrahi onarımla karşılaştırıldığında morbiditeyi azaltmaktadır.
Bölgesel anestezi altında uygulanabildiği için solunum
fonksiyonlarını korumakta ayrıca sternotomi ya da
torakotomi, kros-klemp, atriyo-femoral baypas gibi
invazif ve solunum fonksiyonlarını bozan, hastanın
metabolik parametrelerini değiştiren ve yoğun bakım
Yazışma adresi: Dr. Hakan Posacıoğlu. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, 35100 Bornova, İzmir.
Tel: 0232 - 390 40 54 e-posta: [email protected]
Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2011;19 Suppl 2:33-40
doi: 10.5606/tgkdc.dergisi.2011.06Suppl2
33
Posacıoğlu and Parıldar. Endovascular treatment of thoracic aortic aneurysms
gereksinimini artıran girişim yöntemlerini kullanmadığı
için avantajlı sayılabilir.[1] Bunların yanında daha az kan
transfüzyonu, böbrek yetmezliği ve parapleji oranlarının
açık cerrahi onarıma oranla düşük olması endovasküler
tedavi için cesaret veren faktörlerdir. Spinal kordun daha
iyi korunmasının altında yatan mekanizma, ameliyat
sırasında daha stabil ve yüksek basınçlı bir perfüzyonun
endovasküler onarım sırasında cerrahi yaklaşımdakinden
daha rahat sağlanması olarak düşünülebilir.
Her hasta endovasküler tedaviye uygun olmayabilir.
Tedavi planı yapılırken hastanın genel durumu, anevrizmanın çapı, kıvrımlılık, iliyak arterlerin çapı, abdominal aortun durumu, stent greftin tutunma yerlerinin
(landing-zone) çölyak trunkusa ve sol subklaviyan artere
olan yakınlığı aynı zamanda tutunma bölgesinde fokal
dilatasyon ya da mural trombüs varlığı endovasküler
tedaviyi zora sokan faktörlerdir. Bu faktörleri içeren
hasta nüfusu dışında cerrahi onarım açısından yüksek
riskli her hasta endovasküler onarım için aday olabilir.[2]
Endovasküler tedavi yöntemleri her zaman bir ekip
çalışması gerektirir. Bu ekibin içinde kalp-damar cerrahı, radyoloji ve anestezi uzmanlarının uyumlu çalışması
verimlilik açısından çok önemlidir.
AMELİYAT ÖNCESİ DEĞERLENDİRME
Endovasküler girişim öncesi uygun ölçümleri yapabilmek için, tüm hastalardan kontrastlı bilgisayarlı tomografi (BT), gerek görülen hastalardan ise anjiyografi istenir.
Gadolinyumlu manyetik rezonans anjiyografi tam morfolojik değerlendirme için hem ideal, hem de aynı zamanda
nefrotoksik olmayan bir görüntüleme tekniği olmasına
rağmen acil koşullarda uygulanması zordur.
Kontrastlı BT görüntüleme günümüzde seçilecek
öncelikli inceleme yöntemidir. 64 çokkesitli bir BT
ile tüm torako-abdominal-pelvik görüntüler en fazla
100 ml kontrast madde kullanılarak 15-20 sn içinde
elde edilebilmektedir. Ölçümler için sıklıkla bu kesitlerin üç boyutlu rekonstrüksiyon formatları kullanılmaktadır. Damar çapını doğru ölçebilmek için lümen
merkezine tam dik kesitlerden ölçüm yapılmalıdır.
Aksi durumlarda damar çapı yanlış-büyük çıkacaktır. Yine ciddi kıvrımları olan bölgeler ve 60 derece
üzerinde angülasyon gösteren bölgelerde üç boyutlu rekonstrüksiyon görüntüleri kullanılarak yapılan
ölçümlerde aort çaplarının beklenenden büyük çıkabileceği göz önünde tutulmalıdır.
Aortik kompliyans nedeniyle her bir kardiyak siklusta sistol ve diyastol arasındaki ölçüm farkları %17.8’e
varan oranlarda farklılık gösterebilmektedir. Ancak bu
ölçümler sonucu seçilecek greftin %10-15 daha büyük
olmasının pratik bir zararı yoktur.
34
Tüm aortik ölçümlerde seçilecek teknik kontrastlı
BT’dir. Bu inceleme ameliyatı yapacak cerrah tarafından bizzat yorumlanmalı ve ölçümleri yapılmalıdır.
Vasküler giriş noktalarındaki sorunların ortaya konması için ayrıntılı morfolojik bir değerlendirme şarttır.
Femoral vasküler giriş noktalarında sorun saptanırsa
gerektiğinde girişim için ana iliyak arter, infrarenal
aort, çıkan aort, ana karotis arter kullanılabilir.
ENDOPROTEZ SEÇİMİ
İşlemde kullanılacak stent greft, anevrizmatik aortun
çapına ve lezyonun uzunluğuna göre seçilir. Genellikle
stent greftin çapı, proximal ve distal oturma alanındaki
aort çapından %10-20 daha büyük seçilir. Greftin tutunduğu sağlıklı aort dokusunun en az 2 cm olması hedeflenir. Eğer iki farklı greft kullanılacaksa ilk önce küçük
çaplı olan implante edilmelidir. Acil durumlarda her
zaman gerekli çapta greft bulunamayabilir bu durumda
daha küçük çaplı greftler yerine daha büyük çaptakiler
tercih edilmelidir. Ancak yine de büyük merkezlerde
gereksinim duyulan greftler birçok marka ve çapta hazır
bulundurulabilmekte ya da 24 saat içinde temin edilebildiği için sıkıntı çekilmemektedir.
Türkiye’de farklı üreticilerin sunduğu farklı greft
modelleri bulunmaktadır. Bu greftlerin ortak özellikleri, metal iskeletlerinin nitinolden üretilmesi ve kendiliğinden genişleyebilmesidir. Kullanılan kaplama malzemeleri ya politetrafloroetilen (PTFE) ya da polyesterden
üretilir. Greftlerin genelde proksimal bölgelerinde çıplak bir bölge bulunur bazen bu bölgede çengeller bulunabilir ya da tamamen kaplı greftler de vardır.
Endovasküler yaklaşımın başarılı olması ve greftin
oturabilmesi için sağlıklı ve yeterli bir boyunun bulunması şarttır. Greftin güvenli bir şekilde tutunabilmesi
için aort çapının bu bölgede 40 mm’den küçük olması,
plak ya da trombüs olmaması gerekir. Dikkat edilecek
diğer önemli nokta ise lezyonun sol subklaviyan ostiumuna ve çölyak arter çıkışına 2 cm mesafeden başlamasıdır. Böylece güvenli bir landing-zone elde edilmiş olur.
SOL SUBKLAVİYAN ARTER ÇIKIŞININ
KAPATILMASI
Bazı durumlarda lezyonun natürüne göre sol subklaviyan arter kapatılabilir (Şekil 1, 2). Bu durumda sol
kolda iskemi olasılığı gerçekten çok düşüktür ancak
dikkat edilmesi gereken önemli nokta hastanın her iki
vertebral arterinin de patent olduğunun saptanmasıdır.
Aynı zamanda vertebral arter izole bir bölgeyi perfüze
ediyorsa (pika arteri), kapatılması çok ciddi felçlere
neden olabilir. Kolda iskemi gelişirse ya da gerekli olan
durumlarda karotikosubklaviyan baypas ya da transpozisyon uygulanabilir.[3] Bu seçenek acil koşullardaki
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2011;19 Suppl 2:33-40
Posacıoğlu ve Parıldar. Torasik aort anevrizmalarında endovasküler tedavi
hastalar için çok tartışılmazken, elektif hastalar için
önceden planlanmalıdır. Sol subklaviyan arter çıkışı
kapatılan hastalarda komplikasyon oranı %23’e ulaşırken, revaskülarize edilenlerde bu oran %3 düzeyindedir.
Yine Reece ve ark.na[1] göre sol subklaviyan arterin
kapatıldığı olguların %40’ında ameliyat öncesi ya da
ameliyat sonrası herhangi bir dönemde revaskülarizasyon gereksinimi ortaya çıkmaktadır. Ameliyat öncesi
revaskülarizasyon için birçok tartışma süregelmektedir.
Endovasküler girişim öncesi revaskülarizasyona gereksinim duyulan ya da revaskülarizasyonun sakıncalı
olduğu noktaları aşağıdaki gibi özetleyebiliriz;
a)Dominant sol subklaviyan arter varlığında ya da
eşlik eden diğer supra-aortik lezyon varlığında revaskülarizasyon önerilir.
b)Hipoplastik, absent ya da terminal sol vertebral
arter varlığında ve basilar trunkusun büyük serebellar
dalı varlığında ya da sol elini kullanan (solak) olgularda
revaskülarizasyon önerilir.
diği olgularda spinal iskemiden kaçınmak için revaskülarizasyon yapılabilir.
e)Koroner arter baypas cerrahisi geçirmiş ya da
yapılması planlanan ve sol internal torasik arterin kullanılacağı olgularda revaskülarizasyon şarttır.
Sol subklaviyan arterin revaskülarizasyonu için greft
baypaslar uygulanabileceği gibi tercih edilmesi gereken
yöntem sol subklaviyan arter-karotis arter transpozisyonudur. Bu yöntemin sonuçları uzun dönem açık kalma
ve etkinlik açısından daha iyi bulunmuştur. Acil şartlar
altında chimney tekniği kullanılmak suretiyle kaplı
stentlerin yerleştirilmesi ile de sol subklaviyan arterin
kanlanması sağlanabilir (Şekil 3).
ÇÖLYAK TRUNKUS ÇIKIŞININ
KAPATILMASI
d)Ekstensif olarak inen aortun kapatılması gereken
ve aynı zamanda sol subklaviyan arterin de oklüde edil-
Eğer kullanılan endogreftin distal oturma sahası
yeterli değil ise güvenli bir fiksasyon için superiyor
mezenterik arteri korumak koşulu ile çölyak arterin
oklüde edildiği durumlar tanımlanmıştır. Bu durumda
gastroduodenal arter vasıtası ile sağlanan çölyak arter
ile superiyor mezenterik arter arasındaki kollaterallerin
varlığı ameliyat sırasında gösterilmelidir. Ancak her
zaman bu kollaterallerin varlığı komplikasyonsuz bir
iyileşmeyi garanti edemez. Çölyak trunkus veya daha
Şekil 1. Sol subklaviyan arterin kapatıldığı proksimal inen aort anevrizması olan bir hastanın ameliyat öncesi bilgisayarlı tomografisi.
Şekil 2. Bu hastanın ameliyat sonrası bilgisayarlı
tomografisinde sol subklaviyan arterin kapatılmış
olduğu ve anevrizmanın tamamen tromboze olduğu
görülmektedir.
c)Endovasküler tedavi sonrası kaçak varlığında,
eğer vertebro-subklaviyan akımın sol kolu kanlandırdığı
ve greft çevresinde tip 2 bir kaçak yarattığı düşünülüyor
ise bu durumda sol subklaviyan girişi oklüde edilebilir.
Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2011;19 Suppl 2:33-40
35
Posacıoğlu and Parıldar. Endovascular treatment of thoracic aortic aneurysms
Açık cerrahi
14 cm segment değiştirilmiş
TEVAR
20 cm segment kaplanmış
Şekil 4. Bilgisayarlı tomografide torasik bir anevrizmanın stent
greftle tedavi edildiği zaman açık cerrahiye göre daha uzun bir
aortik segmentte interkostal arterleri kapadığı görülmektedir.
Şekil 3. Kaplı stent ile chimney tekniği kullanılarak sol subklaviyan arteri revaskülarize edilen hastanın ameliyat sonrası bilgisayarlı tomografisi görülmektedir.
aşağıdaki çıkışların kapatılması gereken durumlarda
bu damarlara her zaman baypas uygulanması önerilir.
Acil koşullarda ameliyat edilen olgular için ise ameliyat
sonrası revaskülarizasyon planlanmalıdır. Son yıllarda
dal opsiyonlu stent greftler kullanıma girmiştir ancak bu
konuda deneyim sınırlıdır.
SPİNAL KORD İSKEMİSİ
Torasik aortik endogreft yerleştirilmesi sonrası
parapleji oranları %2-6.5 arasında bildirilmiştir.[4] Bu
yöntemde açık cerrahi yaklaşıma göre daha düşük
parapleji riskinden bahsedilebilir ancak ciddi kontrollü
randomize çalışmaların yapılması gerekmektedir. Aynı
zamanda diğer bir gerçek de endovasküler işlem sırasında açık cerrahiye oranla daha uzun bir aortik segmentteki interkostal arterler kapatılmaktadır (Şekil 4). Yine
de endovasküler işlem sırasında aort klempi olmaması,
daha hafif anestezi uygulamalarının daha stabil bir
hemodinami sağlaması, daha düşük nörolojik komplikasyon oranları ile karşılaşmamızda etken olduğunu
düşünebiliriz.
Endovasküler tedavi sırasında spinal kord iskemisini
anlayarak paraplejiyi engellemeye yönelik yöntemler
geliştirilebilir.[3]
a) Parapleji riski işlem sırasında kapatılan interkostal arter sayısı arttıkça artar. Özellikle T8-T12 arasındaki lezyonlarda tedavi sırasında bu bölgedeki interkostallerin kapatılması parapleji açısından yüksek risk taşır.
Yine kullanılan endogreft uzunluğunun 20 cm’yi geç36
mesi bu riski artırır. Bu nedenle kullanılan endogreftlerin uzunluğunun minimumda tutulması ve proksimal ve
distal bölgelerde çıplak greftler tercih edilmesi önerilir.
b) Parapleji riskinin daha önce abdominal anevrizma tamiri uygulanmış hastalarda daha yüksek olduğu
saptanmıştır. Çünkü kapatılan lumbar arterler spinal
kord için gerekli olan kollateral dolaşımın önemli bir
parçasıdır. Aynı nedenlerle subklaviyan arter de korunmalıdır.
c) Açık torako-abdominal tamirlerde olduğu gibi
beyin omurilik sıvısının (BOS) basınç takibi yapılmalıdır. Beyin omurilik sıvısının basıncı 24-72 saat
boyunca 10 mmHg’nın altında tutularak spinal kord
dolaşımı artırılabilir. Bu drenaj özellikle ekstensif aortik patolojilerde ve T8-T12 seviyelerini içeren lezyonları
tedavi ederken gerekli olmaktadır. Gecikmiş parapleji
olgularında da BOS drenajının olumlu etkileri olduğu
düşünülmektedir.
d) Ameliyat sırası dönemdeki arteriyel hipotansiyon,
kord iskemisine katkıda bulunan önemli bir faktördür.
Ortalama arter basıncını ilk 24-72 saat 70 mmHg ve
üzerinde tutmak spinal kord hipoperfüzyonunu engellemek açısından çok önemlidir.[3]
Genellikle sağ aksiller girişimle ilerletilen pigtail kateter yardımıyla gerekli ölçüm ve görüntüleme
ile işleme başlanır. Bu kateter greft yerleştirilirken
kullanılmak üzere ölçüm sonrası da yerinde bırakılır.
Çekim ve stentin bırakılması sırasında sol anteriyor
oblik pozisyon kullanılır. Bu pozisyonda kullanılması
gereken açının işlem öncesinde BT’den yapılan ölçümlerle mutlak suretle saptanması gerekir. Görüntüleme
yöntemi ile yapılan bu tespit özellikle zone 2, 1 ve 0
bölgelerine yerleştirilecek stent greft uygulamalarında
en önemli noktalardan biridir. Bu ölçüm tekniğini
uygulamaya başladığımızdan beri sol anteriyor oblik
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2011;19 Suppl 2:33-40
Posacıoğlu ve Parıldar. Torasik aort anevrizmalarında endovasküler tedavi
çekim sırasında tüpe verdiğimiz açılar 35-45 dereceden, 60-65 derecelere kadar çıkmıştır. Tüpe uygun
açının verildiğinin bir göstergesi de stentin proksimal
ucunu gösteren belirteçlerin aynı düzlem üzerinde
görülmesidir. Stent grefti göndermek için ana femoral
artere arteriyotomi veya damar kapatma aleti kullanılıyor ise perkütan girişim yapılır. Intraduser damar
içine yerleştirilir. Eğer sol subklaviyan arter kapatılacak ise buraya sol aksiller girişim ile bir kılavuz
tel (guidewire) yerleştirilir. Femoral transduserden
gönderilen kılavuz tel sert taşıyıcı tel ile değiştirilir
(Back up-Meier). Bu sırada 5000 IU heparin uygulanır.
Uygun landing-zone ve boyu hesaplanan doğru çaptaki
greft intraduser içinden, Back up-Meier üzerinden aort
içinde lezyon proksimalindeki boyun bölgesine bırakılır. Stent greftin açılması ya dış kılıfı çekilerek ya
da üzerindeki sütür çekilerek yapılır. Stent greft zone
3 veya 4’te bırakılacaksa yani sol subklaviyan arter
veya distaline yerleştirilecekse, sistolik kan basıncının
70-80 mmHg düzeyine düşürülmesi yeterlidir. Zone
2, 1 ve 0 bölgelerine yerleştirilecek stent greftlerde
ise ciddi bir hipotansiyona gereksinim vardır. Çünkü
kan akımı stent-grefti distale itme eğilimindedir (wind
socking effect). Kontrollü hipotansiyon için kullanılan iki yöntem vardır. İlki adenozin kullanılarak kısa
süreli kardiyak arest yapılması veya günümüzde daha
sıklıkla tercih edilen hızlı ventriküler hız denetimi
(pacing) yapılmasıdır. Aynı zamanda greftin daha iyi
oturması için uygulanan balon dilatasyon sırasında da
bu kontrollü hipotansiyon uygulanabilir. İşleme son
verilmeden ek girişim gerekip gerekmediğini anlamak
için kontrol çekimler yapılır. Grefti taşıyan malzeme
damar dışına alındıktan sonra, arteriyotomi cerrahi
olarak ya da damar kapayıcı cihaz kullanılıyor ise
direkt olarak kapatılır.
Kullanılan kılavuz tel gibi sert malzemelerin aort
içinden serebral ve sistemik emboli yapma riski vardır.
Bazen büyük çaplı lezyonlarda ve ciddi kıvrım varlığında stent-greftin boyunu hesaplamak güç olabilir.
Eğer iki ya da daha fazla komponentli stent-greftler
kullanılıyor ise cömert bir bindirme (overlapping) payı
bırakmak akılcı olur. Bu takipte karşılaşılan stent-greft
distorsiyonunu azaltır ve değişen anevrizma morfolojisini kompanse eder.[2]
İnfra-renal yerleştirilen stent greftlerden farklı olarak torasik stent greftlerin üzerindeki siklik yük daha
fazladır. Bunun nedeni, greftin kalbe yakın olması ve
aortik kurvatur olabilir. Bu vektörlerin stent-greft proksimalini kaudale, distalini ise yukarıya itme eğilimi
(cephalad displacement) vardır. Sonuç olarak greftin
kink yapma ve migrasyon eğilimi abdominal stentgreftlerden daha yüksektir.[5] Stentin üzerinden gönderildiği sert telin yumuşak ucunun aort kapağı üzerinden
Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2011;19 Suppl 2:33-40
döndürülmesi ve sert tele ileri doğru bir itme kuvveti
uygulanarak stent greftin açılması lazımdır. Bu manevra
stent greftin gövdesinin aortun dış kurvaturuna temas
etme olasılığını ve açılırken de ileri veya geri yer değiştirme olasılığını en aza indirir.
Stent-greftlerin proksimaline yerleştirilen çıplak
alanlar, buradaki tutunmayı artırıcı çengeller proksimal
aort segmentinde erozyonlara, diseksiyonlara ya da psödoanevrizmalara yol açabildiği bildirilmiştir.[4] Sağlam
aort duvarının olduğu bölgeye stent-greftin bırakılması
bu nedenle önemlidir.
İşlem sonrası bazen subfebril ateş, lökositoz saptanabilir ancak bu bulgular bir hafta içinde normale
döner.
İşlem sonrası hasta taburcu edilmeden kontrol kontrastlı BT anjiyo ile değerlendirilir. Daha sonra takip
eden hekimin öngördüğü şekilde altı ay ve bir yıllık
aralıklarla bu incelemeler tekrarlanır.
İnen torasik aort anevrizmalarında uygulanabilen
endovasküler tamir, erken sonuçları yüz güldürücü
bir tedavi yöntemidir.[6] Günümüzde kullanılan stent
greftlerin fleksibilite kusurları ve uzun dönem fiksasyon sorunları vardır. Mevcut kısıtlamalar da göz önüne
alındığında, endovasküler tamir, seçilmiş hastalarda
morbiditesi ve mortalitesi düşük ve oldukça değerli bir
tedavi yöntemidir.
TORAKOABDOMİNAL AORT
ANEVRİZMALARINDA
DEBRANCHING VE HİBRİT CERRAHİ
Günümüzde kardiyopulmoner baypas, sol kalp baypası, hipotermik sirkulatuar arrest, selektif visseral
perfüzyon ve spinal kord proteksiyonundaki gelişmelere
rağmen torakoabdominal aort anevrizmaları halen yüksek morbidite ve mortalite oranlarına sahiptir. Yüksek
riskli hastalarda visseral ve renal arterlerin revaskülarizasyonunu ve debranching uygulanmasını takiben
torakoabdominal aortik anevrizmanın stent greft ile
tedavi edilmesi açık cerrahiye önemli bir alternatif oluşturmuştur. Ege Üniversitesi Kalp ve Damar Cerrahisi
Kliniği olarak bu tür olgularla ilgili önemli deneyimlerimiz bulunmaktadır ve aşağıda uyguladığımız cerrahi
teknik anlatılmaktadır.
HİBRİT TEDAVİ EDİLEN OLGULARDAKİ
CERRAHİ TEKNİK
Hibrit tedavi edilecek torakoabdominal aort anevrizmaları (TAAA)’nda özellikle de tip 1, 2’lerin hepsinde
BOS drenajı rutin olarak uygulanmaktadır. Bu tedavinin
uygulanacağı tüm hastalara orta hat laparotomi uygulanmakta ve patolojinin tuttuğu aortik segmente göre
37
Posacıoğlu and Parıldar. Endovascular treatment of thoracic aortic aneurysms
Şekil 5. Anastomoz öncesi ana hepatik arter askıya alınmış olarak görülmekte.
Şekil 6. Sekiz milimetrelik politetrafloroetilen greft ile yapılan
ana hepatik arter anastomozunun tamamlanmış hali görülmekte.
abdominal aort veya iliyak arterler giriş (inflow) arteri
olarak kullanılmaktadır. Greft olarak revaskülerize edilecek arterlerin genişliğine göre değişmek üzere 8 mm
veya 6 mm çaplı heparin kaplı halkalı (ring) PTFE
greftler kullanılmaktadır.
Visseral arterler olan superiyor mezenterik arter
(SMA) ve çölyak pleksusun retrograd revaskülarizasyonu sırasında kullanılan teknik şöyledir; çölyak pleksusun revaskülarizasyonu sırasında çıkış
(outflow) olarak ana hepatik arter tercih edilmektedir. Buradaki amaç bu arterin diseksiyonunun
kolay olması ve anastomozunun derinde olmaması
dolayısıyla kolay yapılmasıdır (Şekil 5, 6). Ana
hepatik arterin çapının 5 mm’nin altında olduğu
durumlarda anastomoz için, dalak ve gastrik arterlerin dallandığı daha proksimal bir bölge seçilmektedir. Revaskülarizasyonu takiben oluşabilecek
tip 2 kaçağı önlemek için çölyak pleksusun bağlanması gerekmektedir. Fakat, çölyak pleksusun orta
hat insizyonu ile kökünün bağlanması oldukça zor ve
zaman kaybettirici olduğundan bizim uyguladığımız
teknikte bu işlem yapılmamaktadır. Bunun yerine,
çölyak pleksusun debranching’i endovasküler stent
greft yerleştirilmesi sırasında orifisine antegrad yolla
girilerek vasküler tıkaç yerleştirilmesi veya koil
atılarak embolize edilmesi yolu ile yapılmaktadır.
Bunun teknik olarak mümkün olmadığı olgularda
revaskülarizasyon için kullanılan greftin içinden retrograd yol ile çölyak peksusun oirifisine ulaşılarak
çölyak peksus tıkanmıştır. Bu tür tıkama işleminin
bir avantajı da özellikle dalak arterinin kanlanmasının bozulmaması ve dalakta oluşabilecek infarkların
önlenmesidir. Anastomoze edilecek greft, midenin
altından ve pankreasın üzerinden geçirilir, daha
Şekil 7. Proksimali direkt olarak abdominal aorta yapılan superiyor mezenterik arter anastomozunun bitmiş hali.
Şekil 8. Ana hepatik arterden gelen greftin superiyor mezenterik
arter greftinin üzerine uç yan olarak anastomoze edilmiş hali.
38
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2011;19 Suppl 2:33-40
Posacıoğlu ve Parıldar. Torasik aort anevrizmalarında endovasküler tedavi
Şekil 9. Hastanın revaskülarizasyon ve stent
greft yerleştirilmesini takiben altıncı ayda
çekilen kontrol bilgisayarlı tomografisi. Ana
hepatik artere ve superiyor mezenterik artere
giden greftler açık olarak görülmekte, çölyak
pleksusun diğer dallarıda iyi bir şekilde dolmaktadır.
sonra transvers kolonun mezosu delinir ve onun da
altından geçirilerek abdominal aorta veya ana iliyak artere anastomoze edilir. Superiyor mezenterik
arter ise Treitz bağının (ligament) serbestleştirilmesi
ve duedonumun üç kısmının abdominal aort üzerinde ayrılmasını takiben kolayca eksplore edilir.
Superiyor mezenterik arter kendisine uç yan anastomoze edilen PTFE greftin ana hepatik arterden gelen
grefte yine uç yan anastomoze edilmesi ile revaskülarize edilir ve sonrasında SMA’nın proksimali
yine tip 2 kaçak meydana gelmesini engellemek için
bağlanır (Şekil 7-9).
Renal arterlerin revaskülarizasyonu teknik olarak
visseral baypaslardan daha zordur. Bunu nedenleri
anevrizmanın bu damarları distorsiyone etmesi ve
diseksiyonun ve anastomozunun zor olmasıdır. Aynı
zamanda sağ renal arterin diseksiyonu için ayrıca
çıkan kolonun serbestleştirilmesi ve sola doğru
devrilmesi gerekir. Ayrıca çoğunlukla renal arterlerin çaplarının 5-6 mm olması da diğer bir teknik
zorluğu oluşturmaktadır. Burada renal arter çapının
5 mm’den küçük olduğu olgularda halkasız PTFE
greftler kullanılırken, bazı hallerde sağ renal artere
kaplı stent yerleştirilerek (şınorkel) distalden kanın
retrograd gelmesi ile revaskülarizasyonu sağlanmıştır (Şekil 10-12).
Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2011;19 Suppl 2:33-40
Şekil 10. Sağ renal artere kaplı stent yerleştirilmesi.
Debranching-revaskülarizasyon ve stent greft yerleştirilmesi çoğunlukla kademeli olaral yapılmıştır. İlk
yapılan açık cerrahiden 2-3 gün sonra endovasküler
stent greft yerleştirme yöntemi uygulanmıştır.
Hibrit yaklaşımların standart açık cerrahiye göre
avantajları;
1- Torakotomi yok (daha az pulmoner komplikasyon, kardiyak aritmi ve ağrı)
2- Az hipotermi ve buna bağlı daha az koagülopati
ve kardiyak sorun
3- Daha stabil kardiyak fonksiyon ve buna bağlı
olarak daha az spinal kord iskemisi
4- Mezenter ve visseral iskemi süresi daha az (buna
bağlı asidoz, bağırsakta bakteri translokasyonu ve daha
az renal yetmezlik)
5- Daha az kan kaybı ve daha az transfüzyon gereksinimi
6- Daha kısa hastanede kalış süresi
Dezavantajları;
1- Yeni bir teknik olması dolayısıyla bu konuda
özelleşmiş kliniklere gereksinim olması,
2- Uzun dönem takiplere gereksinim olması
3- Fizyolojik açıdan hastaya hali hazırda önemli bir
zarar ve yük getirmesi
4- Daha iyi bir kardiyak stabilizasyona rağmen
parapleji riskinin halen yüksek olması
39
Posacıoğlu and Parıldar. Endovascular treatment of thoracic aortic aneurysms
Şekil 12. Hibrit işlem sonrası altıncı ayda kontrol
bilgisayarlı tomografisinde greftlerin açık olduğu,
stent greftin iyi tutunduğu, tip 1 ve 2 kaçak olmadığı görülmektedir.
Şekil 11. Ana hepatik arter, superiyor mezenterik arter ve sol renal arterin politetrafloroetilen greft ile retrograt revaskülarizasyonu, sağ renal arterin ise kaplı stent greft kullanılarak şnorkel
yöntemi ile revaskülarizasyonu görülmektedir.
Zaman içinde gelişen endovasküler tedavi seçenekleri TAAA’ların cerrahi tedavisini önemli
derecede etkilemiştir. Hibrit tekniklerin yerini artık
günümüzde fenestre veya dallı greftler ile tamamen
endovasküler yöntemle yapılan teknikler almaktadır. Hibrit tedaviler torakoabdominal laparotomi ve
aortik kros klemplemeyi ortadan kaldırırken, total
endovasküler tedaviler de laparotomi, abdominal
diseksiyon, visseral ve renal iskemiyi ortadan kaldırmıştır. Gelecekte bu olguların tedavisinin çok daha
yaygın bir şekilde tamamen endovasküler yöntemlerle
yapılacağı şüphesizdir.
Çıkar çakışması beyanı
Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması
aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını
beyan etmişlerdir.
40
Finansman
Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde
herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.
KAYNAKLAR
1. Greenhalgh M. R. Vascular and Endovascular Consensus
Update. 2006. BIBA Publishing; 2006. p. 81-113.
2. Thompson CS, Gaxotte VD, Rodriguez JA, Ramaiah VG,
Vranic M, Ravi R, et al. Endoluminal stent grafting of the
thoracic aorta: initial experience with the Gore Excluder. J
Vasc Surg 2002;35:1163-70.
3. Branchereau A, Jacobs M. Endovascular Aortic Repair: The
State of The Art. Edizioni Minerva Medica; 2008. p. 51-62.
4. Greenhalgh M. R. Vascular and Endovascular Consensus
Update. 2008. BIBA Publishing; 2008. p. 215-21.
5. Destrieux-Garnier L, Haulon S, Willoteaux S,
Decoene C, Mounier-Vehier C, Halna P, et al. Midterm
results of endoluminal stent grafting of the thoracic aorta.
Vascular 2004;12:179-85.
6. Greenhalgh M. R. Vascular and Endovascular Consensus
Update. 2005. BIBA Publishing; 2005. p. 139-44.
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2011;19 Suppl 2:33-40