Belge No 8

Transkript

Belge No 8

Böbrek
Fonksiyonları
ve
Laboratuvar Testleri
Dr. Serkan SAYINER
[email protected]
Böbrek
Morfolojisi
Böbrek Morfolojisi
 Memeli böbrekleri onbinlerden milyonlara kadar değişen
nefron birimleri içerir. Tür büyüdükçe sayı artar.
• Örneğin farelerde ~ 10000, kedilerde ~ 750000, köpekde ~
300000-700000, fillerde ~ 7000000, insanda ~ 1000000.
 Nefronların sayıları progresif olarak fötal gelişim sırasında
artar ve doğumda veya doğumdan sonraki birkaç günde
tamamlanır.
 Köpeklerde doğum sonrası ilk 2 ayda nefron sayıları % 5
oranında azalır, lakin glomerular hacim % 33 oranında artar.
1. Renal piramid (Malpighi piramitleri)
2. Arteria interlobaris
3. Arteria renalis
4. Vena renalis
5. Hilum renale
6. Pelvis renalis
7. Üreter
8. Calices minores renales
9. Capsula fibrosa renalis
10.İnferior renal capsule
11.Superior renal capsule
12.Vena interlobaris
13.Nefron
14.Sinus renalis
15.Calices majores renales
16.Papilla renalis
17.Columna renalis (Bertin sütunları)
Kaynak: Wiki
1. Glomerulus
2. Efferent arteriol
3. Bowman Kapsülü
4. Proksimal Tubül
5. Kortikal toplayıcı kanal
6. Distal Tubül
7. Henle Kulpu
8. Papillar kanal
9. Peritubular kapillarlar
10.Vena arcuata
11.Arteria arcuata
12.Afferent arteriol
13.Jukstaglomerular apart
Kaynak: Wiki
Kaynak: Wiki
Kaynak: Wiki
Böbrek Morfolojisi
 Renal arterler böbreklerin kan tedarikçisidir. İnterlobar ve
arcuat arterler olarak kortikomedullar kesişme noktasında
ikiye ayrılır.
 Böbreklere sağlanan toplam kan hacmi (Renal Blood
Flow-RBF) oldukça yüksektir.
• Kardiyak çıkışın ~ % 20’ sini alır ve çoğu kortekse gider.
 Plazma akışının belli bir bölümü (Renal plazma flow-RPF)
filtre edilir ve glomerular filtrasyon oranı (glomerular
filtration rate-GFR) olarak sonuçlanır.
• Bu filtrasyon fraksiyonudur (FF) ve RPF’ nin ~ % 20-30’ udur.
GFR= RPF x FF
• RBF stabildir. Sistemik kan basıncındaki değişimlerde dahi otoregüle edilir.
Böbrek
Fonksiyonları
Glomerulus ve Filtrasyon
 Glomeruluslar, plazma filtrasyonu ile primitif idrarı toplar ve
tubül sistemine iletir.
 Filtrasyonun itici gücü kalp orijinli hidrostatik basınçtır; Bowman
kapsülünde, plasma proteinlerinin ürettiği onkotik basınç ve
idrarın hidrostatik basıncına karşı gelir.
 Filtrasyon limitleri;
• Boyut ve hacim: < 2,5 nm serbestçe diffüze olur. > 3.5 nm artınca
filtrasyon sıfıra düşer (albümin gibi).
• Şarj/yük: Negatif yüklü moleküller filtrasyonda geri püskürtülme
eğilimindedir (ör. çoğu plazma proteini)
 Filtrasyon sonucunda su ve iyonlar serbestçe süzülür, yüksek
molekül ağırlıklı proteinler süzülmez.
• Albümin sınır boyutta olduğu için normal böbreklerden minimal düzeyde
filtre edilebilir. Primitif idrarda ~ 20-30 mg/L bulunabilir. Bunun yanında
bir çok küçük proteinde olabilir ki çoğu tubullerde geri emilir.
Tubül: Geri emilim ve sekresyon
 Tubül Bölümleri
• Proksimal Tubül: Kıvrımlı başlar, medullaya doğru düz olarak
devam eder. Bu bölümde çoğu çözünen maddeler ve su geri
emilir.
• Henle Kulpu: Medulla içinde kıvrım yapar (firkete benzeri), inen
ve çıkan henle. Jukstaglomeruler apartta sonlanır. İdrarın
konsantrasyon mekanizması için önemlidir.
• Özellikle çöl alanlarında yaşayan canlılarda daha uzundur.
Bunun yanında köpek ve kedilerde, insan veya domuzlara göre
daha uzundur. İnen henlenin su ve üreye karşı geçirgenleği
yüksektir. Çıkan henle suya karşı az geçirgen, NaCl’ e karşı
yüksek geçirgendir.
Tubül: Geri emilim ve sekresyon
 Tubül Bölümleri
• Jukstaglomerular Apart: Glomerulusa yakın bölgedir. Afferent ve
efferent arteriollerin kesişme noktasındadır ve özelleşmiş hücreler
içerir; Makula densa. Kan basıncı düştüğünde veya hiponatremi
olduğunda renin salgılanır ve renin-anjiyotensin-aldosteron
sistemi devreye girer.
• Distal Tubül: Makula densa’ dan uzar ve korteksde toplayıcı
tubül ile kesişir. Geri emilim kapasitesi proksimal tubülden
düşüktür (~ %5-10 Na ve Cl). Potasyum sekrete edebilir.
• Toplayıcı Tubüller/Kanal: Renal pelvise yön alır. İdrar hacminin
ve çözünen madde ekskresyonunun son regülasyonu distal tubül
ve toplayıcı tubüllerde gerçekleşir ve hormonlar tarafından
düzenlenir.
• Tubüllerin ana fonksiyonu suyun, elektrolitlerin ve küçük molekkülerin geri
emilimi; daha az oranda ise iyonlar ve küçük moleküllerin sekresyonudur.
• Sağlıklı hayvanlarda geri emilim baskındır ve çoğunlukla proksimal tubülde
aktif ve pasif transport ile gerçekleşir. İleri düzenlemeler distal ve toplayıcı
tubülde gerçekleştirilir ve hormonlar tarafından kontrol edilir.
• Son idrar, ultrafiltrattan (primitif idrar) genellikle daha konsantredir. Geri emilim
ve sekresyon plazma hacminin muhafaza edilmesi için sürekli devam eden bir
süreçtir.
• Normal sağlıklı hayvanlarda tüketilen gıda, su, besinlerin içeriği, çevresel
koşullar, fiziksel efor... bağlı olarak iyonlar ve küçük molekkülerin alımı ve
işlenmesi değişim gösterir. Bu nedenle aynı sağlıklı veya hasta hayvanda dahi
idrar bileşenleri büyük varyasyonlar gösterebilir (öz. spot idrardaki analit
düzeyleri).
• Glikoz, amino asitler ve düşük molekül ağırlıklı proteinlerin ~ % 100’ ü proksimal
tubülde geri emilir. Glikoz geri emilim kapasitesi (böbrek eşiği) belli sınırlar
içindedir. Köpeklerde 180-220 mg/dL, kedilerde 200-300 mg/dL, atlarda 180-200
mg/dL, sığırlarda ~100 mg/dL’ dir.
• Üre geri emilimi esasen ADH kontrolünde toplayıcı kanalda gerçekleşir. Henle
kulpunda sekrete edilebilir. İdrarın konsantrasyon mekanizmasında merkezi rol
oynar. Dehidrasyon ve hacim azalmasında (hipovolemi) üre geri emilimi artar.
Kaynak: Wiki
Kaynak: Wiki
• Elektrolitler çoğunlukla proksimal tubülde geri emilir. Her bir iyonun iç dengesine göre
emilim oranı değişmektedir. Normal koşullar altında Na, Cl, Ca, ve fosfatların çoğu ~
% 100 geri emilir. K ise daha az oranda geri emilir (özellikle ruminantlarda yüksek diyet
içeriği nedeniyle). Geri emilimin düzeyleri fraksiyonel ekskresyon (FE) ile tahmin
edilebilir.
• Na geri emilimi çoğunlukla Na/K-ATPase portundan aktif transport ile proksimal tubülde
gerçekleşir. Aynı zamanda bu durum amino asitler, glikoz ve diğer anyonların
geçebilmesinede izin verir (co-transport). Na ve Cl iyonları ileri aşamada çıkan henlede
Na-K-2Cl co-transportundan da geri emilir. Son olarak distal tubulda hormonal kontrol
altında (Aldosteron) geri emilim gerçekleşebilir. Cl, ekstrasellüler ortamda en bol
bulunan anyondur. Metabolik asidozisde özellikle bikarbonat - Cl ile yer değiştirir.
• K, proksimal tubülden (~ % 70), çıkan henleden, distal tubülden ve medullar toplayıcı
kanaldan geri emilir. Distal tubül ve kortikal toplayıcı kanaldan ayrıca sekrete edilebilir;
özellikle hiperkalemide (Aldosteron kontrolünde).
• Pi, proksimal tubülde Na-cotransporterlar ile geri emilir. PTH inhibe edebilir.
• Ca iyonları, glomerulusdan serbestçe filtre edilir. Proksimal tubül ve çıkan henleden
çoğunlukla geri emilir (at ve tavşan hariç; yeterli alımda burdan atılır).
• Mg, proteine bağlı olmayan Mg glomerulusdan filtre edilir. Proksimal tubuldan yaklaşık
% 25’ i geri emilir. Çoğu geri emilim çıkan henleden olur (~ %50-60).
Kaynak: Wiki
• Su, ~ % 75’i pasif transport ile proksimal tubülden iyonlar ile birlikte geri emilir. İnen
Henle kulpunda da geri emilir. Çıkan henle kulpu suya karşı geçirgen değildir. Son
geri emilim toplayıcı kanaldan ADH kontrolü altında gerçekleşir.
• Asit-Baz Dengesinin Düzenlenmesi: Kompenzasyonda ana organlardan biri
böbreklerdir (diğer akciğerler). Böbrekler protonların elimine edilmesi, bikarbonatın
meydana getirilmesini sağlar. Böbrekler karbonik anhidraz enziminden zengindir.
Bu enzim karbondioksit ve suyun bikarbonat ve protonlarına dönüşümünü
katalizler. Birkarbonat iyonlarının ~ % 80’ i proksimal tubülden geri emilir. Tubül
hücreleri içinde karbondioksit karbonik anhidraz etkisi ile karbonik aside ve oda
bikarbonat iyonları ve protonlarına dönüşür. Protonların tubül lumenine sekrete
edilmesi bikarbonatın muhafazasını ve plazmaya transferini sağlar. Bu olay esasen
distal tubülde gerçekleşir.
• Endokrin Fonksiyonlar: İki ana hormon böbrekler tarafından sekrete edilir.
Eritropoetin (EPO) ve kalsitriol (1,25-dihidroksikolekalsiferol). EPO, kemik
iliğinde eritrosit üretimini düzenler. Yeni doğanlarda minör seviyede karaciğer
tarafından da sentezlenir. İleri derece böbrek hastalığında EPO sentezi azalır ve
anemi ile neticelenen eritrosit üretim yetersizliği ortaya çıkar. 1,25-diOH-D3,
proksimal tubül hücrelerinde 1α-hidrokilaz enziminin katalizlediği reaksiyon ile
25OH-D3’ den sentezlenir. Kronik böbrek yetmezliğinde aktif D3 sentezi azalır.
Bunların dışında Renin, Prostaglandin E2, Bradikinin, natriüretik
hormonlar/peptidlerde sentezlenir.
Böbrek
Fonksiyon Testleri
Böbrek Fonksiyon Testleri
 Böbrek fonksiyonu plazma/serum veya idrar analit
konsantrasyonları ile değerlendirilebilir. Analiz düzeylerinin
böbrek ile olan ilişkisi atılımları/eliminasyonlarına bağlıdır.
 Serum/plazma kreatinin (Crea) gibi indirekt testler kolay ve
hızlı ölçülebilmesine rağmen sensitiviteleri düşüktür. Genelde
renal fonksiyonun ~% 75’i kaybedildiği zaman
konsantrasyonları değişime uğrar.
 Direkt testler, glomerular filtrasyon, kan akışı veya tubüler
geri emilim/sekresyona ilişkin kinetik belirteçlerinin
eliminasyonu esasına dayanır. Klirens kavramına dayanır.
Bu testleri uygulama zor ve zaman alıcı olmasına
rağmen daha erken ve kesin teşhise imkan tanır.
Glomeruler Fonksiyonun İndirekt Testleri
 Serum/plazma kreatinin testi hem insan hemde
hayvanlarda böbrek hastalıklarının teşhisi ve izlenmesinde
en sık kullanılan testtir.
 Serum/plazma üre testide sürekli kullanılır ama ekstrarenal
faktörlere bağlı olarakda varyasyon göstermektedir.
 Her iki molekülün nerdeyse tamamı glomerular filtrasyon ile
uzaklaştırılır. Dolayısı ile böbrek hasarında kan düzeyleri
artmaktadır. Buna rağmen sensitivite düşüktür. Çünkü
böbreklerin fonksiyonel rezervuarı yüksektir ve fonksiyonel
nefron kaybı ile kan düzeylerinin artması orantılı değildir.
 Kreatinin
• Kreatin ve kreatin fosfatın (iskelet kası enerji deposu)
degradasyonu ile üretilen küçük bir moleküldür.
• Kreatin, glisin, arjinin ve metiyoninden sentezlenir ve son adım
karaciğerde şekillenir. Daha sonra kas tarafından alınır ve CK
tarafından fosforile edilerek kreatin fosfat sentezlenir. İskelet
kasları total vücut kreatin ve kreatin fosfat havuzunun ~% 95’ ini
içerirler. Kreatin fosfat’ ın günlük tahmini iş dönüşümü oldukça
sabittir (~% 2).
• Kreatinin, karnivor ve omnivorlarda gıdalarda bulunan kreatin ve
kreatininden de köken alabilir.
 Kreatinin
• Kreatinin plazmada esasen serbest formda dolaşır ve total vücut
suyu içinde yayılmıştır.
• Glomerulusdan serbestçe filtre edilir.
• Kediler ve ponilerde geri emilmez, sekrete edilmez.
• Atlarda güçlü olasılıkla sekrete edilir.
• Köpeklerde ya sekresyon gözlemlenmedi yada erkeklerde
proksimal tubüllerde çok zayıf sekresyon gözlemlenmiştir.
• İnsan, koyun, tavşan, domuz ve keçide proksimal tubülde aktif
transportla sekresyon gerçekleşir.
 Kreatinin
• Serum ve plazma örnekleri -20 °C’ de 8 aya kadar dayanabilir.
İdrar örnekleri ise +4 °C’ de 30 güne kadar dayanabilir.
• Özellikle pişmiş et tüketen veya oral kreatin uygulanan kedi ve
köpeklerde artış görülür. Tavuk ağırlıklı mamalarla beslenen
köpeklerde daha yüksek olur.
• 4 gün susuz bırakılan köpeklerde orta düzeyde arttığı görülmüştür.
• Yorucu ekseriz yapan köpeklerde önemsiz düzeyde azalmaktadır.
• Evde beslenen köpeklerde, sokak köpeklerine biraz daha
yüksektir.
• Glikokortikoid alan köpeklerde plazma düzeyi düşer, idrar düzeyi
artar. NSAID’ler, halotan, ACE inhibitörleri plazma düzeyini çok az
etkiler veya etkilemez. Furosemid çok az plazma düzeyini artırır.
 Kreatinin
• HPLC referans metot olarak kabul edilir.
• Rutin de Jaffe reaksiyonu (alkalin pikrat) ve enzimatik metodlar
kullanılır.
• Enzimatik metodlarda diğerlerine göre daha düşük sonuçlar elde
edilir.
• Jaffe reaksiyonunu, serumda yüksek konsantrasyonda glikoz,
keton maddeleri, vitamin C, hemoglobin, sefalosporinler ve amino
asitler bulunması etkileyebilir.
• Irk, yaş, cinsiyet ve biyolojik ritimler sonuçlarda varyasyona neden
olabilir.
 Kreatinin
• Üreye göre GFR’ nin değerlendirilmesinde daha spesifiktir. Çünkü üretim
ve atılımı nerdeyse sabittir ve ekstrarenal/renal olarak metabolize
edilmez.
• Üre ise birçok böbrek dışı nedenle artış gösterebilir. Ayrıca ürenin belli
bir kısmı hayvanın hidrasyon ve glomeruler kan akışına bağlı olarak
geri emilebilir.
• Renal hastalıkların değerlendirilmesi için kreatinin düzeyleri tekrarlı
ölçümler yapılmak suretiyle değerlendirilmelidir.
• Memelilerde GFR’ nin değerlendirilmesi amacıyla en sık kullanılan
indirekt belirteçtir. Akut ve kronik böbrek yetmezliklerinde kan düzeyleri
artmaktadır.
 Kreatinin
• Plazma düzeyinin normal çıkması böbreğin normal olmadığını
göstermeyebilir. Çünkü böbrek kütlesinin % 25 fonksiyonel olması plazma
düzeyini normal seviyelerde tutmaya yetebilir. Dolayısı ile endojen Kreatinin
Klirensi (GFR direkt testi) daha iyi bilgi vermektedir.
• Birde eksojen uygulama var ve daha hassastır (inulin veya iyoheksol).
• Özellikle şüpheli böbrek hastalığı durumlarında - ki üre ve kreatinin serum
düzeyleri normal çıkmışsa - mutlaka klirens değerlendirilmelidir.
Kreatinin Klirensi= (İdrar Kreatinin x İdrar Hacmi/Zaman/kg) : Serum Kreatinin
• İdrar toplamaya başlamadan önce hayvanın mesanesi boşaltılmalıdır.
Bundan sonraki idrar toplanmalı ve zaman kaydedilmelidir.
Plazma Kreatinin ARTIŞI
Primer Renal Hastalıklar
Amiloidosis, glomerulosklerozis, polikistik hastalık,
üremik kriz, konjenital böbrek yetmezliği,
intoksikasyonlar (arsenik, florid, okratoksin, vit.D),
böbrek transplantasyon reddi
Sekunder Renal Hastalıklar
Babesiozis, Leptospirozis, Leishmaniazis,
Borreliozis, Dirofilariozis gibi.
Ekstra-Renal Hastalıklar
Üreteral obstrüksiyon, üroperitoneum
Plazma Kreatinin AZALMASI
Portosistemik şantlar, erken dönem babesiozis, hiperparatirodizm, kaşeksi, böbrek
transplantasyonu
 Üre
• Küçük, suda çözünen, karaciğerde bikarbonat ve amonyumdan
sentezlenen (Krebs-Henseleit döngüsü) bir moleküldür.
• Memelilerde N’ un atıldığı esas formdur.
• Sentezlendikten sonra total vücut suyu içine yayılır.
• Glomerulusdan serbestçe filtre edilir ve toplayıcı kanaldan geri
emilebilir. Tubüldeki idrar akışı azaldığı zaman geri emilimi artar.
Dolasyısı ile dehidre ve hemorajik hastalarda plazma düzeyleri
artar. Hiperhidratasyonda ise tersi olarak plazma düzeyi azalır.
• Bir miktar üre barsağada filtre olabilir. Burda bakterilerce
amonyuma çevrilir ve emilerek tekrar karaciğere gider. Bir diğer
önemli amonyum kaynağıda amino asit katabolizmasıdır.
 Üre
•
•
•
•
Serum yada plazmadan çalışılabilir.
Hafif hemolizden etkilenmez.
-20 °C’ de 8 aya kadar dayanıklıdır.
Yüksek protein içerikli diyetle beslenen hayvanlarda plazma
düzeyleri daha yüksektir.
• Düşük protein diyeti ile beslenen ve normal veya azalmış renal
fonksiyonu bulunan köpek, kedi, at, koyun ve keçilerde açlık
düzeyi daha düşük olabilir.
• Uzun süre açlıkda protein katabolizması sonucunda plazma üre
düzeyi artar.
• Bir çok analiz metodu bakteriyel üreaz enzim aktivitesi esasına
dayanmaktadır.
 Üre
• BUN ölçüm metodları artık tercih edilmiyor. BUN miktarı üre
üzerinden hesaplanabilir.
• BUN (mg/dL) x 21,4 = Üre (mg/dL)
• BUN (mg/dL) x 0,356 = Üre (mmol/L)
• Cinsiyet, Yaş, bireysel ve biyolojik ritimlere bağlı olarak çoğunlukla
önemsiz farklılıklar gözlenebilir.
• Atlarda bireysel farklılıklar gözlenebilir.
• Koyunlarda yazın kışa göre % 30 daha yüksek olabileceği
bildirilsede, aksi görüşe görem bir değişim olmadığı bildirilmiştir.
 Üre
• Plazma üre konsantrasyonun böbrek ilişkili sebepleri kreatinine
benzerlik gösterir. Fakat, böbrek dışı nedenlere bağlı olarak da
artış veya azalmalar görülebilir.
• Artış: Gastrointestinal hemoraji, uzun süre açlık, sepsis
• Azalma: Tirotoksikozis, azalan renal perfüzyon, portosistemik
şantlar, karaciğer yetmezliği, üre döngüsü enzim defektleri.
• Bu böbrek dışı nedenlerden dolayı plazma üre, kreatinine göre
daha az spesifiktir.
• Plazma üre diyetin protein içeriği ile direkt ilişkilidir. Dolayısı ile
diyetle protein alımının izlenmesi için kullanılabilir.
• Renal hastalıklı sığırların yaklaşık % 30’ unda plazma düzeyi
artar. Dolayısı ile kreatinin mutlaka bakılmalıdır.
 Uyumsuz Üre ve Kreatinin Sonuçları
Üre
Kreatinin
Normal /
Erken dönem prerenal azotemi; normal GFR ile artmış üre;
• Yüksek protein diyeti, üst gastrointestinal kanalda kanama
Azalmış GFR ve azalmış Kreatinin;
• Kas kütlerinin kaybı; kaşeksi
Normal /
Azalmış GFR ve azalmış üre
• Hepatik yetmezlik, poliüri-polidipsi (kronik renal yetmezlik
yokluğunda), düşük protein diyeti, at ve sığırlarda ürenin barsak
florası tarafından metabolize edilmesi
Normal GFR ve artmış kreatinin;
• Greyhoundlarda normal bir bulgudur (artan kas kütlesi nedeniyle)
 Sistatin C
• Küçük ve yapısal bir proteindir. Hemen hemen tüm hücrelerde
üretilir ve sistein proteaz inhibitörü olarak görev yapar.
• Sadece glomeruler filtrasyon ile atılır. Atıldıktan sonra
proksimal tubülden nerdeyse tamamı geri emilerek bozunuma
uğratılır. Dolayısı ile idrar miktarı çok düşüktür. İdrarda artması
proksimal tubül hasarına işaret olarak değerlendirilebilir.
• GFR düşüşünde, atılımı düşeceği için, serum miktarında artış
olacaktır. Plazma kreatinin ve GFR ile korelasyonu hem sağlıklı
hemde GFR’ si düşmüş köpeklerde çok iyidir ve kreatinine
nazaran daha üstün bir GFR belirtecidir.
• Bunun yanında ekstra-renal nedenlere bağlı olarakda serumda artış
gösterebilir.
 Sistatin C
• İnsanlarda en hassas renal yetmezlik belirteci olarak kabul edilir.
• İnsanlar için kullanılan türbidimetrik metodlar kedi ve köpekler
içinde kullanılabilir (özellikle köpekler).
• Serum ve idrarda ölçülebilir.
• Mutlaka 12 saat açlık sonrası alınmalıdır. Çünkü beslenme
sonrası plazma düzeyleri % 50 oranında düşer.
• +4 °C’ de 2 gün, -20 °C’ de 1 ay dayanıklıdır.
 Sistatin C
• Köpeklerde yapılan çalışmalarda GFR ile çok yakın ilişkisi ve renal
hastalıklar için kreatininden daha hassas olduğu tespit edilmiştir.
• Buna rağmen prerenal azotemiya bağlı artış olup olmayacağı
kesinlik kazanmamıştır.
• Kronik böbrek yetmezliği olan kediler ile sağlıklı kedilerdeki
sistatin c konsantrasyonları ile örtüşebilir.
• Yinede klinik olarak sağlıklı olan kedilerin subklinik renal
hastalığa sahip olması olasıdır.
• İdrarda artan düzeyleri proksimal tubüler hasarın işareti olabilir.
• Veteriner hekimliğinde araştırmaya ihtiyaç vardır.
• Kreatinin gibi kas kütlesinden etkilenmez.
 Sistatin C
• Kedi ve köpeklerde bildirilen referans değerler sırası ile 0.4-1.6
mg/L ile 0.4-1.0 mg/L’ dir.
• Artan Serum düzeyleri: Azalan GFR’ nin hassas belirteci olarak
kullanılır.
• Prerenal Azotemi: Etkisi kesin değildir.
• Non-renal hastalıklar: Kedilerde hipertiroidizm’ de artabilir.
• Akut böbrek hasarı: Çalışmaya ihtiyaç var.
• Kronik böbrek Hastalığı: Artmıştır. Ama yine hastalığı
derecelendirmede kreatinin kullanımı tercih edilir.
• Artan İdrar düzeyleri: Proksimal renal hasarın potansiyel
belirtecidir. Proteinüri sonucu maskeleyebilir. Dolayısı ile idrarda
protein ve kreatinin ile bakılması tavsiye edilir.
Glomeruler Fonksiyonun Direkt Testleri
 Böbrek fonksiyonunu değerlendirmenin en iyi yolu
glomeruler filtrasyon oranının (Glomerular filtration rateGFR) belirlenmesidir.
 GFR, glomeruler filtrasyon ile birim zamanda üretilen
ultrafiltrat hacmidir.
• Sağlıklı köpeklerde 3-6 ml/dakika/kg; kedilerde 2-4 ml/dakika/kg’
dır.
 Sağlam nefronlar; diğer bir deyişle hasarlı böbrekde hayatta
kalan nefronlar ile glomeruler ve tubüler fonksiyon arasında
ilişki vardır.
 GFR, hayvanın boyutuna bağlı değişebilir. Dolayısı ile
hesaplamada kilo veya vücudun yüzey alanı önemlidir.
Glomeruler Fonksiyonun Direkt Testleri
 GFR’ nin tespit edilmesi tek bir kan veya idrar örneği alınması ile
mümkün olmadığından dolayı kolay değildir.
 İnsanlarda plazma kreatinin, cinsiyet, ağırlık ve yaşın kullanıldığı
denklemler bulunmaktadır. Bunlar arasında en çok CockroftGault’s denklemi (kreatinin klirensi üzerinden) kullanılır.
Plazma kreatinin düzeyi kullanılan metoda göre varyasyon
gösterdiği için bu metodunda kesinliği düşüktür.
• Bu denklem köpeklerde denenmiştir, fakat kullanımı uygun tespit
edilmedi.
 GFR için kullanılan en iyi belirteç inulindir (eksojen crea klirensi).
• GFR= (İdrar hacmi)x(İdrar inulin) : (Plazma inulin) x t
 Azalmış GFR, renal yetmezliğin altın standart tanısıdır.
Tubül Fonksiyon Testleri
 İdrar Ozmolalitesi vs. İdrar Özgül Ağırlığı (Dansite)
• İdrar konsantrasyonu en iyi ozmolalite ile değerlendirilebilir.
• Kimyasal yapılarından bağımsız olarak bir solüsyonadaki
partiküllerin miktarı ozmolalite olarak tanımlanır.
• Rutin testlerde idrar konsantrasyonu idrarın dansitesi
üzerinden tespit edilir. Köpek, koyun ve kedilerde ozmolalite ile
dansite arasında yüksek korelasyon bulunmaktadır.
• Örnek, diyet, fiziksel eksersiz, çevresel koşulları, ilaçlar,
anastezikler, ırk, cinsiyet, yaş, bireysel farklılıklar ve biyolojik
ritimlere bağlı olarak değişebilirler.
• Ozmolalite ölçüm cihazları oldukça pahalıdır. Dansite en iyi
refraktometre ile ölçülebilir. Rutinde test stripleri kullanılır.
• Sağlıklı hayvanlardaki varyasyonlar nedeniyle tekrarlı ölçümler
önerilmektedir.
Dansite
Tür
Günlük Miktar
pH
Ortalama
Min/Max Değerler
At
3 – 10 L
1040
1025-1060
6,8 – 8,4
Sığır
6 – 25 L
1032
1030-1045
6,0 – 8,7
Koyun/Keçi
1 – 1,5 L
1030
1015-1045
6,0 – 7,0
Köpek
0,5 – 2,0 L
1025
1016-1060
6,1
Kedi
75 – 200 mL
1030
1020-1040
6,0
 İyonların İdrarla Ekskresyonu; Fraksiyonel Ekskresyon (FE)
• Bir çok elektrolit glomeruler filtrasyon sonrasında özellikle proksimal
tubülden yoğun biçimde geri emilir. Dolayısı ile tubül fonksiyon
hasarında ekskresyonları artar.
• İdrar elektrolit konsantrasyonu gıda veya sıvılarla alınan miktarlarına
bağlıdır ve hemostatik mekanizmalar ile dengelenmektedir. Dolayısı
ile tüm türlerde diyet içeriğine bağlı olarak farklılıklar görülebilir.
• En anlamlı sonuçlar günlük atılan idrar miktarı ile elde edilebilir ki
çoğu zaman hayvanlar için günlük idrar toplamak oldukça zordur.
• Çözünen maddenin idrarla atılmasının, filtre edilen miktar ile olan
ilişkisi Fraksiyonel Ekskresyon olarak ifade edilir.
• FEX = (İdrar-X x İdrar Hacmi) : (Plazma-X x GFR)
• GFR ölçümü için kreatinin klirensi kullanılmış ise FE atılan çözünen ile
kreatinin klirensi arasındaki oran olarak ifade edilir.
• FEX = (İdrar-X : Plazma-X) x (Plazma-Kreatinin : İdrar Kreatinin)
• Bu şekilde FE, spot idrardan da kolaylıkla belilenebilir. Genel de
günlük atılım ile korelasyon gösterir.
• Kedilerde yüksek varyasyon gösterir.
• Na, Cl, K, Pi bu amaçla kullanılabilir. Hayvanlar arası farklar vardır.
Örneğin atlarda Na, K, Pi; koyunlarda hepsi koreledir.
• Diyet, fiziksel eksersiz, çevresel koşulları, ilaçlar (sıvı terapisi
özellikle), anastezikler, ırk, cinsiyet, yaş, bireysel farklılıklar ve biyolojik
ritimlere bağlı olarak değişebilirler.
• Analitik olarak plazma teknikleri idrarda kullanılabilir (dilüsyonlar
gerekebilir). İnterferans yaratan maddelere dikkat edilmelidir.
• Özellikle koyun, sığır, at ve kedilerde hatalı düşük K bulunabilir.
• FE’ yi değerlendirmedeki en büyük sıkıntı böbrek dışı bir çok nedene
bağlı olarak değişim göstermesidir. Bu nedenle kontrollü ve tekrarlı
ölçümler ile ancak daha uygun sonuçlar elde edilebilir.
FEX
Köpek
Kedi
Na
<1
<1
K
< 6-20
< 6-20
Cl
<1
< 1.5
P
< 20
< 73
BÖBREK HASARI
TESTLERİ
Glomeruler Hasar
 Proteinüri
• Rutin idrar analizlerinde en sık karşılaşılan anormal durumdur.
• Glomeruler hasar en yoğun proteinürilerin sebebi olsada, tubül
hasarından dolayıda görülebilir.
• Tubül hasarlarıda pre- veya post-renal kaynaklı olabilir.
• Dolayısı ile proteinüri tespit ve konfirme edildiği vakalara zaman
sistematik şekilde yaklaşılmalıdır.
1. Persiste mi ?
2. Büyüklüğünü değerlendir.
3. Kökenini tespit et.
Glomeruler Hasar
 Proteinüri
• Glomeruler filtrat içinde plazma proteinler ya hiç yokdur yada eser
miktardadır.
• Albüminin moleküler ağırlığı filtrasyon eşiğine yakındır ve
glomeruler bozuklukta idrara ilk kaçan plazma proteinidir.
• Filtre edilen proteinlerin nerdeyse tamamı tubülde geri emilir, geri
kalanları idrarla bozulmuş vaziyette atılır. Bu da idrarda protein
aranmasında kullanılan rutin tekniklerin (biüret gibi) tespit
edememesine neden olur (< LOD).
• Spot idrarda protein konsantrasyonu, idrar konsantrasyonunda
bağlı olarak dikkate değer değişimler gösterebilir. Dolayısı ile en
iyi ölçümler 24 saatlik idrarda yapılır ki bu örneği özellikle
hayvanlarda toplamak kolay değildir.
Glomeruler Hasar
 Proteinüri
• Spot idrar örneklerinde kreatinin konsantrasyonu düzeltme faktörü
olarak kullanılabilir.
• İdrar kreatinin miktarı ile idrar dilüsyonu ile ters orantılı olduğu
için.
İdrar Protein/Kreatinin Oranı (U-P/C) =
İdrar Protein (mg/L)
İdrar Kreatinin (mg/L)
• Günümüzde kabul görmüş bir denklemdir (başta IRIS tarafından).
• Hem sağlıklı hemde kronik böbrek yetmezliği olan kedi ve
köpeklerde U-P/C ile 24 saatlik idrar atılımı arasında oldukça iyi
korelasyon vardır.
Glomeruler Hasar
 Proteinüri
• Örnek, Diyet, fiziksel eksersiz, ilaçlar, cinsiyet, yaş, bireysel
farklılıklar ve biyolojik ritimlere bağlı olarak U-P/C değerlerinde
değişimler görülebilir.
• Analitik olarak kullanılan test çubukları 0.25 - 0.30 g/l albümini
tespit edebilir ve bu testler ile kantitasyon yapılamaz.
• Alkali idrarlarda hatalı sonuçlar verebilir. Sonuç mutlaka dansite
ile birlikte değerlendirilmelidir.
• Kantitatif sonuçlar için Ponceau S, Coomassie Blue, Pyrogallol
Red gibi özel boyaların kullanıldığı metotlar kullanılmalıdır.
• Serum için kullanılan biüret metodu uygun değildir. Çünkü LOQ
değeri oldukça yüksektir (~0,2 g/dL = 20 g/L).
Glomeruler Hasar
 Proteinüri
U-P/C Değeri
Değerlendirme
Köpek
Kedi
< 0,2
< 0,2
Non-Proteinürik
0,2 - 0,5
0,2 - 0,4
Sınır değerler
> 0,5
> 0,4
Proteinürik
• Sınır değerde çıkan sonuçlar iki ay içinde tekrarlanmalı ve yeniden
değerlendirilmelidir.
• Non-proteinürik veya sınır değerler «mikroalbüminürik» olarakda
değerlendirilebilir.
• Renal fonksiyon bozukluğu bozuldukça proteinüri düşebilir.
• Tedavi sürecide U-P/C ile takip edilebilir.
Glomeruler Hasar
 Albüminüri-Mikroalbüminüri
• Filtre edilen albüminin % 99’undan fazlası proksimal tubülde geri
emilir.
• Mikroalbüminüri, albümin kalıntılarının idrarla atılımını ifade eder.
• İnsanlarda erken teşhis için kullanılabilir.
• İnsan metodları kedi ve köpekler için kullanılamaz. Köpekler için
yarı-kantitatif ticari test kitleri bulunmaktadır.
• Hayvanlarda tanıya yönelik bilgiler net değilse köpeklerde yapılan
bazı çalışmalarda klinik belirti göstermeyen renal hastalıklarda
mikroalbüminüri görülmüştür.
 İdrar Protein Elektroforezi
• Hayvanlarda rutin kullanımı nadirdir.
Tubül Hasarı
 İdrar Enzim Aktiviteleri
• İki kaynakdan köken alabilir. Küçük molekül ağırlıklı olanlar
glomerulusdan sızabilir ki çoğu geri emilir. İkinci kaynak tubüler
hücre hasarına bağlı olarak idrara sızmadır. Çoğu proksimal
tubülden köken alır.
• Renal hasarda idrar aktiviteleri artar. Buna karşın plazma aktiviterli
değişmez (ileri durumlar hariç).
• ALP, GGT, LDH, GLDH, NAG
• Artan idrar enzim aktiviteleri sebeb ne olursa olsun akut böbrek
hasarını işaret eder (disfonksiyon değil). Bir çok vakada enzim
aktiviteleri, fonksiyon parametrelerinden önce artar (bazen
fonksiyon parametreleri artmayabilir).
• Enzim aktiviteleri sekunder nedenlere bağlı olarak da artabilir. Ör.
Canine Leishmaniasis, pyometra.
Tubül Hasarı
 Kan; Hematüri
• Böbrek veya üriner sistemin herhangi bir noktasından
kaynaklanabilir.
• İdrarın rengine bakarak tespit edilebilir. Gözle görülemeyen
mikrohematüri için analiz yapılmalıdır ve rutinde uygulanır.
• İdrar çubukları kullanılabilir. Hemoproteinlerin LOD değeri
düşüktür ve gizli kan olmasada varmış gibi tespit edilebilir
(peroksidaz aktivitesi).
• Örnek alım tekniğine bağlı olarakda idrarda kan görülebilir
(özellikle kataterizasyonda).
• Mikroskop muayenesi ile de tespit edilebilir.
Kaynaklar
 eClinPath: www.eclinpath.com
 IRIS (International Renal Interest Society): www.iris-kidney.com
 Karagül H, Altıntaş A, Fidancı UR, Sel T, 2000. Klinik Biyokimya. Medisan, Ankara
 Kaneko JJ, Harvey JW, Bruss ML, 2008. Clinical Biochemistry of Domestic Animals,
6th edi. Academic Press-Elsevier
 Thrall MA, Weiser G, Allison RW, Campbell TW, 2012. Veterinary Hematology and
Clinical Biochemistry, 2nd edi. Wiley-Blackwell
SORULARINIZ ?
Bir sonraki konu;
Tiroid - Paratiroid Fonksiyonları
ve Laboratuvar Testleri

Belge No 8

Transkript

Benzer belgeler

İdrar yolu iltihabına Cranberry iyi geliyor

ekte

ÜRETRAL STENOZ

Kronik böbrek hastalığı tanımı ve temel kavramlar

ED Factsheet - Urinary tract infections.indd

GFR

HEMOSTAZ TESTLERİNİ ETKİLEYEN PRE

ÜROGENİTAL SİSTEM TIBBİ TERMİNOLOJİSİ