PDF - Solunum Hastalıkları

Tekrarlayan Solunum Yolu İnfeksiyonu ve
Sarı Tırnak Sendromu
Sibel ŞAHBAZ*, Ayşe YILMAZ*, Serpil ÖCAL*, Engin SEZER**, Yeliz AKTÜRK***, Hüsamettin SAZLIDERE*
* Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı,
** Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dalı,
*** Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, TOKAT
ÖZET
Sarı tırnak sendromu “tırnaklarda değişiklik, lenfanjiyoödem ve plevra sıvısı” triadı ile karakterizedir. Tanı için bu bulgulardan ikisinin yeterli olduğu nadir bir hastalıktır. Yirmi dokuz yaşında kadın hasta, 4 yıldır devam eden öksürük, balgam, nefes darlığı ve hırıltı şikayetleriyle hastanemize başvurdu. Öyküsünde 2 yıl önceki akciğer grafisinde iki taraflı plevra sıvısı
olduğu öğrenildi. Fizik muayenesinde her iki bacağında ödem, el ve ayak tırnaklarında kalınlaşma ve renk değişikliği izlendi. Olguya klasik triadı ile sarı tırnak sendromu tanısı konuldu.
ANAHTAR KELİMELER: Plevra sıvısı, sarı tırnak, sarı tırnak sendromu
Geliş tarihi: 02 Aralık 2007
Düzeltme sonrası kabul tarihi: 07 Nisan 2008
SUMMARY
RECURRENT PULMONARY INFECTIONS AND YELLOW NAIL SYNDROME
Yellow nail syndrome is characterized by the triad of yellowish nail changes, lenfangioedema and pleural effusion. It is a
rare condition reported that the two of these findings are enough for diagnosis. Twenty-nine years old female patient
has admitted to our hospital with cough, dyspnea, phlegm and wheezing for four years. We learned that she had bilateral pleural effusion in her chest X-ray two years ago. At physical examination we determined bilateral edema in the lower extremities, thickening and discoloring in her hand and foot nails. The case is diagnosed as yellow nail syndrome
with the classic triad of the syndrome.
KEY WORDS: Pleura effusion, yellow nail, yellow nail syndrome
Received: December 02, 2007
OLGU
Yirmi dokuz yaşında kadın hasta öksürük, balgam,
nefes darlığı ve hırıltı yakınmaları ile başvurdu. Yakınmalarının 4 yıldır aralıklı olarak tekrarladığı ve solunum yolu infeksiyonu tanısı ile sıkça antibiyotik
kullandığı öğrenildi. Öz geçmişinde 2 yıl önce iki taraflı olan plevra sıvısı ve bir abortus dışında özellik
76
Accepted after revision: April 07, 2008
yoktu. Fizik muayenesinde her iki akciğerde ronküs
duyuldu. İki taraflı ayak ve ayak bileğinde gode bırakan, bacaklarında gode bırakmayan ödem saptandı.
El ve ayak tırnaklarında kalınlaşma ve renk değişikliği izlendi (Resim 1,2). Tırnak değişikliklerinin 4 yıldır
olduğu ve tırnaklarının çok yavaş uzadığı öğrenildi.
Rutin laboratuar incelemeleri lökositoz, (Beyaz küre:
11.5, polimorfonükleer lökosit: %77.1) sedimentas-
Solunum Hastalıkları 2008; 19: 76-78
Tekrarlayan Solunum Yolu İnfeksiyonu ve Sarı Tırnak Sendromu
Resim 1. El tırnaklarında renk değişikliği.
Resim 3. PA akciğer grafisi: Bilateral kostodiyafragmatik sinüste kapalılık.
Resim 2. Ayak tırnaklarında renk değişikliği.
Resim 4. Paranazal sinüs BT: Maksiller ve sfenoid
sinüste kalınlaşma.
yon (40 mm/saat) ve C-reaktif protein (16.9 mg/L)
yüksekliği dışında normal idi. Çekilen PA akciğer grafisinde solda daha belirgin olan iki taraflı plevra sıvısı saptandı (Resim 3). Plevra sıvısı eksüda özelliğinde
idi ve lenfosit hakimiyeti saptandı. Dermatoloji bölümü tarafından değerlendirilen olgunun tırnak özelliklerinin sarı tırnak sendromuna uyduğu ayrıca tinea
pedisi olduğu belirtildi. Alt ekstremite ödemleri nedeniyle yapılan venöz dopler ultrasonografisi normal olarak değerlendirildi. Tekrarlayan solunum yolu infeksiyonları nedeniyle çekilen toraks bilgisayarlı
tomografisi (BT)’nde herhangi bir bulgu saptanmazken, paranazal sinüs BT’sinde her iki maksiller ve sfenoid sinüste inflamatuvar kalınlaşma izlendi (Resim
4). Ayırıcı tanı ve eşlik eden durumları tanımlamak
için yapılan incelemelerinden idrar analizi, IgA, IgG,
IgM, C3, C4 ve romatoid faktör düzeyleri ile tiroid
fonksiyon testleri ve batın ultrasonografisi normal,
ANA, anti-dsDNA negatif idi. Olgu sarı tırnak sendromu tanısı ile takibe alındı.
TARTIŞMA
Sarı tırnak sendromu (STS) “tırnaklarda değişiklik,
lenfanjiyoödem ve plevra sıvısı” triadı ile tanımlanan
nadir bir hastalıktır. STS‘nin bu klasik triadı olguların
Solunum Hastalıkları 2008; 19: 76-78
beşte birinde görülmektedir (1,2). Son zamanlarda
rinosinüzit ve bronşiektazi sıklıkla bildirilmekte ve bu
bulgular sendromun bir parçası olarak görülmektedir (3,4). Olguda bu triadın üç özelliği de saptanmış
ve paranazal sinüs tomografisinde paranazal sinüslerinde inflamatuar kalınlaşmalar izlenmiştir.
Olguların %29’unda başvuru yakınması plevra sıvısına bağlıdır (5). Plevra sıvısı genellikle eksüda özelliğindedir, lenfosit hakimiyeti söz konusudur (6).
İdiyopatik, infeksiyona sekonder ya da şilotoraks
olabilir (5). Olgunun plevra sıvısının süresi ile ilgili
kesin bilgi elde edilemedi; ancak öyküsünde 2 yıl
önce de plevra sıvısı olduğu öğrenildi. Sol hemitorakstan alınan plevra sıvısı eksüda özelliğinde idi ve
lenfosit hakimiyeti saptandı.
STS lenfatik displazi sendromudur, lenfanjiyografi ya
da lenfosintigrafi ile hipoplastik lenfatik kanallar saptanabilir. Lenfödem erken dönemde genellikle bilateraldir ve gode bırakır, ciltte kalınlaşma ve portakal
kabuğu görünümü ortaya çıkar (2). Olgumuzun bacaklarında 4 yıldır olan ödemin önceleri pretibiyal
alanda gode bırakırken, son zamanlarda sadece
ayak sırtı ve ayak bileğinde gode bıraktığı öğrenildi.
77
Şahbaz S, Yılmaz A, Öcal S, Sezer E, Aktürk Y, Sazlıdere H.
El ve ayak tırnaklarında yavaş uzama, sertleşme, sarı-yeşil renk değişikliği ve onikoliz görülür (7). Tırnak
değişikliklerinin nedeni bilinmemektedir (5). Tırnaklar tipik olarak hem transvers hem de longitudinal
yönde kıvrılır ve çok yavaş büyür (8). Olgunun fizik
muayenesinde el ve ayak tırnaklarında kalınlaşma ve
renk değişikliği izlendi ve yavaş uzadığı öğrenildi.
STS genellikle idiyopatiktir, bazı olgularda kanser
ile ilişkili olabilir (1). Ailesel özelliği olduğu da belirtilmektedir (9). Olgunun soy geçmişinde benzer
durumu olan yakını olmadığı öğrenildi.
STS’li hastalar sık tekrarlayan infeksiyon atakları tanımlar, kronik rinosinüzit, bronşektazi ve pnömoni
gelişebilir. Son yıllarda bu bulgular sendromun bir
parçası olarak görülmektedir. Bronşektazinin nedeni bilinmemektedir (3). Liptrot ve arkadaşları önceden var olan lenfatik anormalliklerin bronşektazi
için predispozan olabileceğini ileri sürmüşlerdir
(10). Olgunun 4 yıldır tekrarlayan solunum yolu infeksiyonları nedeniyle sık olarak antibiyotik kullandığı öğrenildi, çekilen toraks BT’sinde herhangi bir
patoloji saptanmazken, paranazal sinüs BT’sinde
başvuru yakınmalarının nedeni olabilecek kronik sinüzite ait bulgular izlendi.
Sendrom ile immünolojik defektler, perikard sıvısı,
asit, tiroid hastalıkları, maligniteler, hipogamaglobulinemi, nefrotik sendrom ve protein kaybettiren
enteropati, romatod artrit, obstrüktif uyku apne ve
ksantogranülomatöz piyelonefrit birlikteliği tanımlanmıştır (5). Olgunun romatolojik belirteçleri negatif idi, tiroid fonksiyon testleri, batın ultrasonografisi ve rutin laboratuvar incelemeleri normal idi.
STS tanısı için spesifik bir test yoktur, genellikle klasik sendromun varlığına ve benzer bulgulara neden
olan diğer patolojilerin dışlanmasına dayanır (11).
STS’nin spesifik tedavisi yoktur, destek tedavisi uygulanabilir. Tekrarlayan torasentezler bazen de plöredez gerekli olabilir. Masif sıvılarda OK-432 ile plöredez yapıldığında sıvının tekrar toplanmasının engellendiği belirtilmektedir. Bilateral plevra-peritoneal şant uygulaması tekrarlayan masif sıvılarda
kullanılabilir (12-16). Olgumuzda plevra sıvısı masif olmadığı için drene edilmedi.
STS’de klinik prognozu belirlemek zordur. STS’ye
bağlı sekonder ölüm bildirilmemektedir. Lenfödem, plevral efüzyon ve bronşektazi kalıcıdır (3).
Tekrarlayan solunum yolu infeksiyonu ve eksüda
vasfında plevra sıvısı olan olgularda ayırıcı tanıda
78
düşünülmesi gereken nadir bir hastalıktır. Tanının
klinik bulgulara dayandığı unutulmamalıdır.
KAYNAKLAR
1. Iqbal M, Rossoff LJ, Marzouk KA, Steinberg HN. Yellow
nail syndrome: Resoluation of yellow nails after successful treatment of breast cancer. Chest 2000;117:1516-8.
2. Faul JL, Berry GJ, Colby TV, et al. Thoracic lymphangiomas, lymphangiectasis, lymphangiomatosis, and
lymphatic dysplasia syndrome. Am J Respir Crit Care
Med 2000;161:1037-46.
3. Cohen M, Sahn SA. Bronchiestasis in systemic diseases.
Chest 1999;116:1063-74.
4. Camilleri AE. Chronic sinusitis and the yellow nail
syndrome. The Journal of Laryngology and Otology
1990;104:811-3.
5. Razi E. Familial yellow nail syndrome. Dermatol Online J.
2006;12:15.
6. Light RW, Broaddus VC. Pleural effussion. In: Murrray JF,
Nadel JA (eds). Text Book of Respiratory Medicine. 3rd
ed. WB Saunders, 2000:2035.
7. Habeşoğlu MA, Oğuzülgen İK, Ekim N. Sarı tırnak sendromu. Toraks Dergisi 2002;3:341-4.
8. Kökçam İ, Uyar B. Yellow nail syndrome. Türkiye Klinikleri Dermatol 1998;8:29-33.
9. Hiller E, Rosenow EC, Olsen AM. Pulmonary manifestations of the yellow nail syndrome. Chest 1972;61:452-58.
10. Liptrot S, Hulks G, Roberts F. Early pulmonary manifestations of yellow nail syndrome: A case report. Virchows
Arch 2007;451:985-6.
11. Hershko A, Hirshberg B, Nahir M, Friedman G. Yellow
nail syndrome. Postgrad Med J 1997;73:466-8.
12. Yamagishi T, Hatanaka N, Kamemura H, et al. Idiopathic
yellow nail syndrome successfully treated with OK-432.
Intern Med 2007;46:1127-30.
13. Koegelenberg CF, Theron J, Brundyn K, et al. A patient
with a persistent pleural effusion. Respiration 2006;73:
120-3.
14. Riedel M. Multiple effusions and lymphedema in the yellow nail syndrome. Circulation 2002;105:25-6.
15. Glazer M, Berkman N, Lafair JS, Kramer MR. Successful
talc slurry pleurodesis in patients with nonmalignant
pleural effusions. Chest 2000;117:1404-9.
16. Jiva TM, Poe RH, Kallay MC. Pleural effusion in yellow
nail syndrome. Chemical pleurodesis and its outcome.
Respiration 1994;6:300-02.
Yazışma Adresi
Sibel ŞAHBAZ
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
TOKAT
e-mail: [email protected]
Solunum Hastalıkları 2008; 19: 76-78