11-15 Ümm nkompromize Hasta

‹MMÜNKOMPROM‹ZE HASTADA KAN ve
KAN ÜRÜNLER‹NE BA⁄LI KOMPL‹KASYONLAR
Doç. Dr. Osman ‹lhami ÖZCEBE
Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Hematoloji Ünitesi
Hemato ve lenfoproliferatif hastal›klar›n gerek kendileri gerekse tedavilerinde kullan›lan kemoterapi
ve radyoterapi gibi yöntemler hastalar›n hem humoral hem de hücresel ba¤›fl›kl›k sistemlerinde önemli derecede bask›lanmaya yol açmaktad›r. Yine bu
hasta gruplar›nda görülen kemik ili¤i infiltrasyonu
veya ad› geçen tedavi yöntemlerine ikincil olarak
hastalarda hipoproliferatif trombositopeni, anemi
ve lökopeni-nötropeni ile s›k olarak karfl›lafl›l›r. Sonuç olarak bu immünkompromize hasta grubunda
s›k olarak kan ve kan ürünleri transfüzyonuna gereksinim duyulmaktad›r.
hastalara verilen trombosit süspansiyonlar› ile istenilen trombosit art›fl› sa¤lanamaz. Kemoterapi alan
ve altta yatan malignansisi olan bir hastada artm›fl
trombosit y›k›m›na neden olabilecek bir çok neden
vard›r. Bunlar›n en iyi bilinen örnekleri splenomegali, çeflitli ilaçlar›n kullan›m› (amfoterisin B vs) ve
dissemine intravasküler koagülasyondur. Ancak
hastada HLA alloimmünizasyonuna ba¤l› trombosit
y›k›m› olup olmad›¤›n› en iyi gösteren laboratuvar
parametresi “post-count” denilen ve trombosit süspansiyonu verilmesi ifllemi bittikten bir saat sonra
yap›lan say›md›r. Normal flartlar alt›nda hipoproliferatif trombositopenisi olan bir hastaya 4-6 ünite
random donör trombosit veya bir ünite aferez trombositi verildikten bir saat sonra trombosit say›s›n›n
transfüzyon öncesine göre mikrolitrede 10.000’den
daha fazla artmas› beklenir. E¤er bir saat sonraki say›mda bu beklenen art›fl görülmeyecek olur ise o zaman hastada immün mekanizmalar ile olan bir
trombosit y›k›m› sözkonusu demektir.
Bu hastalarda kan transfüzyonu ile ilgili komplikasyonlardan korunmak veya en aza indirmek amac›yla baz› kurallara uyulmas› gerekmektedir. Bu yaz›da
bu konular ana bafll›klar halinde özetlenmifltir.
Kan transfüzyonunun en önemli iki komplikasyonu
HLA alloimmünizasyonu ve CMV bulafl›d›r (1,2).
Ayr›ca yine kan transfüzyonlar› s›ras›nda ve sonras›nda görülen febril nonhemolitik transfüzyon reaksiyonlar›, her ne kadar hayati önem tafl›masa da hastan›n konforunu önemli ölçüde bozan ve immünkompromize olan bir hastada vücut ›s›s› art›fl›na neden oldu¤undan klinikte hastada bir infeksiyon geliflip geliflmedi¤i sorusunu akla getiren bir durumdur (3). Kan transfüzyonunun iyi bilinen bu komplikasyonlar› d›fl›nda immünmodülasyon yap›c› etkisi son zamanlarda giderek önem kazanmaktad›r (4).
Tedavi ve Korunma
Hastada HLA alloimmünizasyonu bir kere gelifltikten sonra hastan›n tedavisi son derece zorlaflmakta
ve hastaya uygun trombosit süspansiyonu sa¤layabilmek için son derece yüksek maliyetleri olan karmafl›k laboratuvar yöntemlerinin kullan›lmas› gerekmektedir. Bu hastalarda HLA uygun trombosit
süspansiyonlar› ve/veya trombosit “cross-match”i
yöntemi ile uygun oldu¤u gösterilen trombosit süspansiyonlar› kullan›lmal›d›r. Bu nedenle ideal olan› bu hastalarda HLA alloimmünizasyonunun meydana gelmesini engellemektir. Bu da ancak uzun süreli transfüzyona gereksinimi olaca¤› tahmin edilen
hasta gruplar›nda lökosit filtreleri kullan›larak gerçeklefltirilebilmektedir (5). HLA alloimmünizasyonu geliflmemesi için verilen eritrosit veya trombosit
süspansiyonunun içindeki lökosit miktar›n›n
HLA ALLO‹MMÜN‹ZASYONU
HLA alloimmünizasyonu, lökositten ar›nd›r›lmam›fl
olan tam kan, eritrosit süspansiyonu veya trombosit
süspansiyonu kullan›ld›¤› zaman kan ürünü ile hastaya verilen lökositlerin üzerinde bulunan HLA antijenlerine karfl› alloantikor sentezlenmesi durumunu tan›mlamaktad›r. Trombositopenik ve dolay›s›
ile spontan kanama riski yüksek olan alloimmünize
11
‹MMÜNKOMPROM‹ZE HASTADA KAN ve KAN ÜRÜNLER‹NE BA⁄LI KOMPL‹KASYONLAR
Tablo 1. Lökosit filtresi kullan›m endikasyonlar›
• Lösemi veya miyelodisplastik sendrom
• Yeni tan› alm›fl multiple miyeloma veya nonHodgkin’s lenfoma (transplant yap›l›p yap›lmayaca¤› belli olana kadar)
• Bütün kemik ili¤i/periferik kök hücre transplantasyonlar›
• Malignansi için adoptif immünoterapi alan hastalar
• ‹ki kere febril nonhemolitik transfüzyon reaksiyonu geçiren hastalar
• Çok say›da transfüzyon yap›lmas› gereken di¤er hastalar
• Kalp ve akci¤er transplantasyonlar›
• HIV pozitif hastalar
5x106’dan daha az olmas› gerekmektedir. Lökosit
filtresi kullan›lmas› gereken durumlar Tablo 1’de
özetlenmifltir.
TRANSFÜZYON ile BULAfiAN CMV
Kan donörlerinden yar›s›ndan ço¤unun CMV seropozitif olmas›na karfl›n bunlar›n %2’sinden az›n›n
virüs bulaflt›rabildi¤i ileri sürülmektedir. Post transfüzyon hepatitleri nadiren CMV’ye ba¤l› olabilir.
‹mmün sistemi sa¤lam olan kiflilerde transfüzyon
sonras› CMV infeksiyonu genellikle klinik belirti
vermez. ‹mmünkompromize hastalar CMV bulafl›ndan korunmal›d›rlar (8). Bu hastalar aras›nda seronegatif annelerden do¤an düflük do¤um a¤›rl›kl›
prematüre çocuklar, seronegatif kemik ili¤i al›c›lar›,
seronegatif anneler ve intrauterin transfüzyon yap›lmas› gereken fetüsler say›labilir. Ayr›ca seronegatif
donörden organ transplantasyonu yap›lan seronegatif al›c›lar, otolog veya allojeneik kemik ili¤i nakli
adaylar› ve CMV infeksiyonu olmayan AIDS hastalar› da CMV bulafl›ndan korunmal›d›rlar.
S‹TOMEGALOV‹RÜS ‹NFEKS‹YONU
‹mmünkompromize hastalarda transfüzyon sonras›
görülen bir di¤er önemli komplikasyon da sitomegalovirüs (CMV) bulafl›d›r (2). CMV infeksiyonu oldukça yayg›n bir infeksiyon olup; idrar, anne sütü,
kan, semen, servikal sekresyonlar da dahil olmak
üzere infekte vücut salg›lar› ile bulafl›r. Amerika
Birleflik Devletleri (ABD)’nde yenido¤an bebeklerin
yaklafl›k olarak %1’i transplasental yoldan, servikal
salg›lardan veya anne sütünden infekte olurlar. Erken çocukluk döneminde özellikle krefllerde yak›n
temas sonucunda s›kl›kla CMV bulafl› meydana gelir. Eriflkinlerde ise bulafl genellikle cinsel temas yolu ile olur. ABD’de sa¤l›kl› kan donörlerinin %4070’inde anti-CMV antikorlar› mevcuttur.
Korunma
‹mmün sistemi sa¤lam olan kiflilerde CMV infeksiyonu asemptomatik olabilir. Dokularda ve lökositlerin içinde y›llarca latent kalabilir. Primer infeksiyon
veya latent infeksiyonun reaktivasyonu bo¤az a¤r›s›, lenfodenopati, atefl, viremi, virüri ve hepatit ile
giden bir mononükleoz sendromu fleklinde kendini
gösterebilir. ‹ntrauterin infeksiyon, sar›l›k, trombositopeni, serebral kalsifikasyonlar ve motor defisitlere yol açabilir; konjenital infeksiyon mental retardasyon ve sa¤›rl›¤a yol açabilece¤i gibi ölümle de
sonuçlanabilir.
CMV antikoru negatif olan donörlerden al›nan kan›n kesinlikle CMV bulaflt›rma riski yoktur, fakat seronegatif donör say›s› az oldu¤undan seronegatif
kan bulmak zordur (7). Bir di¤er yaklafl›m verilen
kandaki lökositleri uzaklaflt›rmakt›r. Virüsü bar›nd›ran lökosit popülasyonunun tam olarak belirlenmemifl olmas›na karfl›n yüksek etkinli¤e sahip lökosit
filtrelerinin kullan›lmas› (komponentteki lökosit say›s›n›n 5 x 106’n›n alt›na indirilmesi) ile yüksek
riskli yenido¤anlarda ve transplant al›c›lar›nda
posttransfüzyon CMV riski önemli derecede azalmaktad›r (9,10). Bulafl› önleyici di¤er önlemler aras›nda en önemli yeri, gereksiz transfüzyondan kaç›nmak almaktad›r. Yüksek riskli hastalarda CMV
immünglobulini ile veya antiviral ajanlar ile profilaktik tedavinin yeri netlik kazanmam›flt›r (11).
CMV antikoru negatif kan ürünü kullan›m endikasyonlar› Tablo 2’de gösterilmifltir.
CMV prematüre çocuklarda, organ veya ilik al›c›lar›nda ciddi morbidite ve mortaliteye yol açar. Pnömoni, retinit, hepatit ve multisistem organ yetmezli¤i infeksiyonun belirtileridir (6). Bu tür infeksiyonlar bu hastalara kan transfüzyonu ile bulaflabilirler.
Ayr›ca organ transplantlar›n›n CMV pozitif donörden yap›lmas› veya latent virüsün reaktivasyonu
transfüzyondan daha büyük risk oluflturur (7).
12
FEBR‹L NÖTROPEN‹ 2. MEZUN‹YET SONRASI E⁄‹T‹M KURSU
Tablo 2. CMV antikoru negatif kan ürünü kullan›m endikasyonlar›
• ‹ntrauterin/neonatal transfüzyon
• CMV negatif hamileye transfüzyon
• Total vücut ›fl›nlamas› uygulanarak otolog kemik ili¤i veya periferik kök hücre transplantasyonu yap›lacak olan CMV negatif hastalar (NHL ve MM)
• CMV negatif kalp ve akci¤er transplantasyonu yap›lacak olan CMV negatif hastalar
• CMV negatif donörden allojeneik kemik ili¤i nakli yap›lacak olan CMV negatif hastalar
nu veya al›c›n›n dolafl›m›nda meydana gelen donör
lökositlerinden sitokin sal›n›m› FNTR gelifliminde
rol oynamaktad›r (3).
KAN TRANSFÜZYONUNUN
‹MMÜNMODÜLASYON YAPICI ETK‹S‹
Kan transfüzyonunun immün sisteme olan etkileri
transfüzyon yap›lan hastalarda artm›fl renal allograft yaflam süresinin gözlemlendi¤i 1970’li y›llardan
beri bilinmektedir. Transfüzyonun immün sistem
üzerinde yararl› olmayan baflka etkilerinin oldu¤u
da bilinmektedir, bu etkiler aras›nda solid tümör rekürrensinde ve postoperatif bakteriyel infeksiyon
h›z›nda art›fl say›labilir. Bu gözlemler transfüzyon
ile immün sistem aras›ndaki iliflkinin san›landan
daha karmafl›k oldu¤unu düflündürmektedir (4).
Tedavi ve Korunma
FNTR meydana geldi¤i zaman klasik olarak transfüzyona son verilmelidir. Ancak baz› yazarlar hemoliz veya bakteriyel kontaminasyon düflünülmedi¤i zaman transfüzyona devam edilmesini önermektedirler (13). FNTR atefli genellikle antipiretiklere cevap verir. Yetiflkin bir kiflide 650 mg asetaminofen tercih edilen ilaçt›r. Çünkü salisatlar gibi
trombosit fonksiyonunu bozmaz. FNTR s›ras›nda
histamin sal›n›m› olmad›¤›ndan antihistaminiklerin tedavide yeri yoktur.
FEBR‹L NONHEMOL‹T‹K TRANSFÜZYON
REAKS‹YONLARI
Alloimmünize bir hastada bu tür reaksiyonlar bir
ünitesinde 5 x 108 lökositten daha az lökosit içeren
kan komponentleri verilerek engellenebilir. Lökositten ar›nd›r›lm›fl eritrosit veya trombosit süspansiyonu kullan›m› her zaman olmamakla beraber FNTR
geliflimini engeller (14). Saklama ifllemi s›ras›nda
kan ürünü içine lökositler taraf›ndan sal›nan ve biriken sitokinlerin FNTR’ye yol açabilece¤inin anlafl›lmas› üzerine kan ürününün donörden al›nd›ktan
hemen sonra lökositten ar›nd›r›larak saklanmas›n›n
yatak bafl› lökositten ar›nd›rma iflleminin baflar›l›
olmad›¤› FNTR olgular›nda baflar›l› sonuçlar verdi¤i bildirilmifltir (15).
Febril nonhemolitik transfüzyon reaksiyonlar›
(FNTR) transfüzyon s›ras›nda transfüzyondan baflka
bir nedenle aç›klanamayan vücut ›s›s›nda en az 1°C
yükselme olarak tan›mlan›r, ancak 1°C ›s› art›fl› tan›mlamas› görecelidir. Çünkü ayn› olaylar 0.5 veya
2°C’lik ›s› art›fllar›na da neden olabilir. FNTR transfüzyonlar›n %0.5-1.5’inde görülür ve s›kl›kla üflüme ve/veya titreme bu duruma efllik eder (12).
FNTR genellikle bening olmakla beraber bazen ciddi rahats›zl›¤a veya hemodinamik de¤iflikliklere yol
açabilir. Is› yükselmesi transfüzyonun erken dönemlerinde bafllayabilece¤i gibi transfüzyon bittikten saatler sonra da bafllayabilir. Daha önceden hamile kalm›fl veya çok say›da transfüzyon yap›lm›fl
hastalarda FNTR görülme s›kl›¤› artar, immünkompromize hasta grubunda fazla miktarda transfüzyon yap›lmas› nedeniyle FNTR görülme flans› oldukça fazla olup, bu da nötropenik atefl ay›r›c› tan›s›n› gündeme getirdi¤i için hastan›n takibini komplike hale getirmektedir.
TRANSFÜZYONA ‹K‹NC‹L
“GRAFT VERSUS HOST” HASTALI⁄I
‹mmünkompromize hastada kan transfüzyonunun
korkulan yan etkilerinden birisi de transfüzyona
ikincil “graft versus host” (TA-GVHD) hastal›¤›d›r.
Bu hastal›¤›n nedeni sellüler kan komponentlerinde
bulunan T lenfositleridir. TA-GVHD klinikte atefl,
dermatit veya eritroderma (s›kl›kla avuç içi, taban,
kulak memesi ve yüzde bafllayan ödemden veziküllere kadar olabilen), ALT, AST, ALP ve biluribin art›fllar› ile giden hepatit, günde 3-4 L sekretuar diare
ile giden enterokolit, hiposelüler kemik ili¤i-pansitopeni ve immünyetmezlik ile kendini gösterir. TA-
FNTR al›c›n›n plazmas›nda bulunan antikorlar ile
transfüze edilen lenfositler, granülositler veya trombositlerin üzerinde bulunan antijenler aras›ndaki
etkileflim sonucunda meydana gelmektedir. Hastaya
verilen komponentte bulunan sitokinlerin infüzyo13
‹MMÜNKOMPROM‹ZE HASTADA KAN ve KAN ÜRÜNLER‹NE BA⁄LI KOMPL‹KASYONLAR
Tablo 3. Ifl›nlanmas› gereken sellüler kan ürünleri
• Birinci derecede akrabadan al›nan kan ürünü ve HLA uygun trombosit süspansiyonu
• ‹ntrauterin transfüzyonda kullan›lacak kan ürünü
• ‹mmünyetmezli¤i olan al›c›da kullan›lacak kan ürünleri
• Allojeneik kemik ili¤i veya periferik kök hücre nakli yap›lan al›c›da kullan›lacak kan ürünleri
• Neonatal “exchange” transfüzyonda kullan›lacak kan ürünleri
• Hodgkin/nonHodgkin hastalar›nda kullan›lacak kan ürünleri
• Yo¤un kemoradyoterapi alan hastalarda kullan›lacak kan ürünleri
• Absolü lenfosit say›s› mikrolitrede 500’ün alt›nda olan hastalarda kullan›lacak kan ürünleri
• Malignansi için adoptif immünoterapi alacak olan hastalarda kullan›lacak kan ürünleri
• Böbrek hariç solid organ transplantasyonu yap›lan hastalarda kullan›lacak kan ürünleri
GVHD geliflme riskini belirleyen faktörlerin bafl›nda
hastan›n immünyetmezli¤inin derecesi gelir. Ayr›ca
donör ile al›c› aras›ndaki HLA benzerli¤inin derecesi, hastaya transfüze edilen ve ço¤alma yetene¤i
olan T lenfositlerinin say›s› da TA-GVHD geliflimini
belirleyen önemli faktörlerdir (16).
5. Andreau G, Dewailly J. Prevention of HLA alloimmunization by using leukocyte-depleted components. In: Lane
TA, Myllyla G (eds). Leukocyte depleted blood products.
Current studies in hematology and blood transfusion. Basel: Karger 1994:29-40.
6. Tegtmeier GE. Transfusion-transmitted cytomegalovirus
infections: Significance and control. Vox Sang 1986;
51(suppl 1):22-30.
E¤er donör bir HLA haplotipi için homozigot ise ve
al›c› ayn› HLA haplotipi için heterozigot ise, kan
komponenti fazla miktarda canl› T hücreleri içeriyor ise TA-GVHD immün sistemi, sa¤lam olan kiflilerde de görülebilir ve fatal seyredebilir.
7. Gunter KC, Luban NLC. Transfusion transmitted cytomegalovirus and Epstein-Barr virus diseases. In: Rossi EC, Simon TL, Moss GS, Gould SA (eds). Principles of transfusion medicine, 2nd ed. Baltimore, MD: Williams and Wilkins, 1995:717-31.
Tedavi ve Korunma
8. Sayers MH, Anderson KC, Goodnough LT, et al. Reducing
the risk for transfusion-transmitted cytomegalovirus infection. Ann Intern Med 1992;116:55-62.
TA-GVHD için günümüzde etkin bir tedavi yoktur
ve hastalar›n %90’›ndan fazlas› ölürler (17). Sellüler kan komponentlerinin gamma irradiasyonu TAGVHD geliflmesini engeller. Önerilen doz kan›n ortas›ndan geçen düzlemde minimum 2500 cGy’dir.
Ifl›nlama T lenfositlerin ço¤almas›n› engeller, buna
karfl›n eritrosit, trombosit ve granülositlerin fonksiyonlar›n› etkilemez. Sellüler kan ürünü ›fl›nlama
endikasyonlar› Tablo 3’de gösterilmifltir (18).
9. Goldman M, Delage G. The role of leukodepletion in the
control of transfusion-transmitted disease. Transfus Med
Rev 1995;9:9-19.
10. Hillyer CD, Emmens RK, Zago-Novaretti M, et al. Methods
for the reduction of transfusion-transmitted cytomegalovirus infection: Filtration versus the use of seronegative donor units. Transfusion 1994;34:929-34.
11. Sayers MH. Cytomegalovirus and other herpesviruses. In:
Petz LD, Swischer SN, Kleinman S, et al (eds). Clinical
practice of transfusion medicine, 3rd ed. New York:
Churchill Livingstone 1996:875-89.
KAYNAKLAR
1. Dutcher JP, Schiffer CA, Aisner J, et al. Alloimmunisation
following platelet transfusion; the absence of dose relationship. Blood 1980;57:395-8.
12. Firestone DT. Adverse effects of blood transfusion. In:
Rudman SV (ed). Textbook of blood banking and transfusion medicine. Philadelphia, PA: WB Saunders Company,
1995:406-33.
2. Tegtmeier GE. Posttransfusion cytomegalovirus infections. Arch Pathol Lab Med 1989;113:236-45.
13. Oberman HA. Controversies in transfusion medicine:
Should a febrile transfusion response occasion the return
of the blood component to the blood bank? Transfusion
1994;34:353-5.
3. Ferrera JLM. The febrile platelet transfusion reaction: A
cytokine shower. Transfusion 1995;35:89-90.
4. Blumberg N, Heal JM. Effects of transfusion on immune
function: Cancer recurrence and infection. Arch Pathol
Lab Med 1994;118:371-9.
14. Dzieczkowski JS, Barrett BB, Nester D, et al. Characterization of reactions after exclusive transfusion of white cell-
14
FEBR‹L NÖTROPEN‹ 2. MEZUN‹YET SONRASI E⁄‹T‹M KURSU
17. Shivdasani RA, Anderson KC. Graft-versus-host disease.
In: Petz LD, Swisher SN, Kleinman S, et al (eds). Clinical
practice of transfusion medicine, 3rd ed. New York:
Churchill Livingstone 1996:931-46.
reduced cellular blood components. Transfusion 1995;
35:20-5.
15. Aye MT, Palmer DS, Givlivi A, et al. Effect of filtration of
platelet concentrates on the accumulation of cytokines
and platelet release factors during storage. Transfusion
1995;35:117-24.
18. Klein HG, ed. Standards for blood banks and transfusion
services. 17th ed. Bethesta, MD: American Association of
Blood Banks, 1996.
16. Sazama K, Holland P. Transfusion-induced graft-versushost disease. In: Garratty G (ed). Immunobiology of transfusion medicine. New York: Marcel Dekker 1994:631-56.
15