Karbapenem_d

KARBAPENEM DİRENÇLİ Enterobacteriaceae’nın KONTROLÜ REHBERİ
Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’inde Enterobacteriaceae ailesinde ortaya çıkan ve yayılan
karbapenem direnci halk sağlığı için ciddi bir tehdit oluşturmaktadır. Bu organizmalar yüksek
mortalite oranları ile ilişkilidirler ve çok geniş alanlara yayılma potansiyeline sahiptirler. Bu
mikroorganizmaların etkisini azaltmak için sağlık bakım kurumları ve sağlayıcıları, halk
sağlığı ve endüstri dahil tüm paydaşların koordineli çalışması gereklidir. Bu dokümanda 2009
Center for Diseases Control and Prevention (CDC) ve Healthcare Infection Control Practices
Advisory Committee (HICPAC) önerileri genişletilmiştir ve yeni bilgiler mevcut oldukça
geliştirmeye devam edilecektir
Sağlık kurumlarında bu mikroorganizmaların bulaşını kontrol etme yaklaşımı aşağıdaki
durumları içermelidir:
-
Bu mikroorganizmaların epidemiyolojik önemi olan mikroorganizmalar olarak
kabul edilmesi
-
Bölgelerindeki prevalansının anlaşılması
-
Sağlık kurumunda mevcut olduğunda kolonize ve enfekte hastaların tanımlanması
-
Bu organizmaların bulaşmasını önlemek için bölgesel ve kurumsal bazlı
girişimlerin uygulamaya konulması
Karbapenem dirençli Enterobacteriaceae (CRE) 1992’den önce ABD’de çok nadir
görülmekteydi. Bununla birlikte karbapenemaz üreten Enterobacteriaceae, ki sıklıkla
Klebsiella pneumoniae karbapenemaz (KPC) üretmektedir, ilk kez bildirildiği 2001’den
itibaren ABD’nin birçok bölgesine yayılmıştır. KPC üreten Enterobacteriaceae’nın yayılımına
rağmen, ABD’nin mevcut CRE dağılımı heterojen görünümdedir; bu mikroorganizmalar
ABD’nin belirli bölgelerindeki hastalardan yaygın olarak izole edilirken diğer bölgelerdeki
hastalarda düzenli olarak bulunmamaktadır. Hatta CRE’nin bulunduğu bölgelerde uzun süreli
akut bakım merkezleri gibi bazı sağlık merkezlerinde bile diğer merkezlere göre daha sık
görülebilirler
KPC üreten Enterobacteriaceae’ye ek olarak çeşitli farklı metallo-β-laktamaz üreten suşlar
2009 yılından itibaren ABD’de tanımlanmıştır. Bunlar arasında New Delhi metallo-βlaktamaz (NDM), Verona integron encoded metallo-β-laktamaz (VIM) ve imipenemaz (IMP)
metallo-β-laktamaz bulunmaktadır. Bu enzimler dünyanın diğer bölgelerinde daha sık
görülmektedirler ve ABD’de genellikle bu mikroorganizmaların var olduğu bilinen ülkelerde
önceden tıbbi bakım almış hastalarda bulunmuşlardır.
CRE aşağıda belirtilen nedenlerle epidemiyolojik olarak önemlidir:

CRE yüksek mortalite oranları ile ilişkilidir (Bazı çalışmalarda
%40-50’ye kadar).

Beta-laktam/karbapenem direncine ek olarak, CRE beraberinde
diğer birçok antibiyotiğe yüksek düzeyde direnç genleri taşır,
sıklıkla çok az tedavi seçeneği kalır. Pan-resistant KPC üreten
suşlar bildirilmiştir.

CRE ABD’nin birçok yerine yayılmaktadır ve daha da geniş
alanlara yayılma potansiyeline sahiptir.
TANIMLAR
CDC, CRE ile ilgili olarak aşağıdaki sürveyans tanımlarını yapmıştır: CRE’nin tanımı:

Doripenem, meropenem veya imipenem’den birine duyarlı olmaması VE

Testte kullanılan tüm üçüncü kuşak sefalosporinlere (seftriakson, sefotaksim ve
seftazidim) dirençlidir. Bu üç antibiyotik de Enterobacteriaceae’nin hem
birincil hem ikincil duyarlılık panelinde uygulanması önerilen antibiyotiklerdir.

CRE tanımına uyduğu takdirde Klebsiella spp. ve E. coli türlerinin tarama
açısından önceliği vardır ancak bazı bölgelerde Enterobakter türleri gibi diğer
Enterobacteriaceae türleri de önemli olabilir.

Imipeneme intrensek olarak duyarlı olmayan (Morganella morganii, Proteus
spp, Providencia spp. gibi) bakteriler için tanımın bir parçası olarak imipenem
dışındaki karbapenemlere de duyarlı olmama şartının aranması tanı
spesifitesinii artırabilir.

Bu CRE sürveyans tanımı mevcut CLSI(M100-S22 2012) kriterlerine göre
Enterobacteriaceae için karbapenem duyarlılık değerlerine göre yapılmıştır;
Karbapenem duyarlılığına karar vermede eğer daha önceki CLSI kriterleri
(M100-S20 U) kullanılacaksa sensitiviteyi artırmak için değerlendirmede
ertapenem de dikkate alınmalıdır.
CRE için kullanılan tanımlar genus (Enterobacteriaceae ailesi)’taki çeşitliliği de içeren çeşitli
faktörler nedeniyle komplikedir. CRE için standart bir tanım oluşturmanın önündeki bir diğer
önemli zorluk da Enterobacteriaceae’ların karbapenem duyarlılığına karar vermek için
kullanılan CLSI kriterlerinin 2010 ortalarında değişmesidir. Bu yeni önerilerle duyarlılık eşik
değerleri düşürülmüş ve duyarlılığa karar vermek için kullanılan karbapenemaz test (Modifiye
Hodge testi)’i çıkarılmıştır. Bu eşik değerler daha sonra Ocak 2012’de modifiye edilmiştir
(M100-S22).
Eşik değerlerdeki değişiklikler Ek 1’de gösterilmektedir. Her ne kadar CRE’nin
tanımlanmasında mevcut CLSI eşik değerleri laboratuarlara daha basit ve anlaşılır bir
yaklaşım önerse de FDA henüz bu eşik değerleri onaylamadığından ve mevcut bazı otomatize
duyarlılık panelleri daha düşük eşik değerleri saptamak için düşük dilüsyonlara sahip
olmadığından bu yeni eşik değerlerin kabulü gecikebilir.
ABD’de karbapenemazlara bağlı karbapenem direnci çoğunlukla Klebsiella spp. ve E. coli
bakterilerinde görüldüğünden sağlık kurumları veya halk sağlığı otoriteleri CRE sürveyans
tanımlarını Enterobacteriaceae ailesinin bu 2 spesifik bakterisi için kullanabilirler.
1. Bölüm: CRE’nin Kurum Düzeyinde Önlenmesi
Sürveyans
Yataklı tedavi kurumları, merkezlerine kabul edilen hastalarda CRE saptanıp saptanmadığının
(en azından E coli ve Klebsiella spp), ve eğer saptandıysa bu pozitif kültürlerin hastanın
kabulünden sonraki ilk 48 saatte alınıp alınmadığının farkında olmalıdır. Eğer CRE mevcutsa,
kurum:
-
mikroorganizmanın kendi kurumu içinde bulaştığına dair kanıt olup olmadığını
-
ve hangi servis/birimlerin en çok etkilendiğini saptamalıdır.
Eğer merkez bu bilgilere sahip değilse bu mikroorganizmanın klinik olarak insidansını
ölçmek için bir değerlendirme yapmalı, ve bunun için de arşivlenmiş laboratuar sonuçlarını
gözden geçirerek belirli bir süreyi içerecek şekilde (6-12 ay) CRE tanımına uyan
Enterobacteriaceae sayısını ve/veya oranını saptamalıdır.
Ek olarak merkezler kişilerin genel özelliklerini anlayabilmek için bu mikroorganizmalar ile
kolonize ya da enfekte olan hastaların temel epidemiyolojik bilgilerini toplamalıdırlar.
Toplanması gereken bu bilgiler hasta demografikleri, hastaneye kabul tarihleri, verilen
tedaviler, sonuçları ve genel maruziyetleri
(servis, cerrahi, uygulanan işlemler gibi)
içermelidir.
Kurum Düzeyinde Önleme Stratejileri
Aşağıda sağlık kurumlarında CRE bulaşını önlemek için nasıl bir yaklaşım gösterilmesi
gerektiği özetlenmektedir: daha detaylı bir inceleme için CDC HICPAC’nin “Sağlık
Kurumlarında Çoklu İlaca Dirençli Organizmaların Yönetimi 2006” adlı rehberine bakılabilir
(http://www.cdc.gov/hicpac/mdro/mdro_toc.html).
Tüm Akut ve Uzun Süreli Bakım Merkezleri için Temel Önlemler
Sağlık merkezlerinin izlemesi gereken 8 temel önlem mevcuttur.
1. El Hijyeni
El hijyeni çoklu ilaca dirençli organizmalar (MDRO)’ın bulaşının önlenmesinde birincil
öneme sahiptir. Kurumlar sağlık çalışanlarının uygun el hijyeni tekniklerini ve el hijyeni
endikasyonlarını iyi bildiğinden emin olmalıdır. Lokal (örneğin servis bazında) el hijyeni
şampiyonu gibi metodlarla sağlık merkezleri el hijyeni konusunda kendi çalışanlarını motive
etmelidir. El hijyenini gereklilik haline getiren politikalara sahip olmak yeterli değildir, el
hijyenine uyum takip edilmeli ve uyum oranları kurumun üst düzey çalışanlarına geri bildirim
olarak sunulmalıdır. El hijyeni konusunda fırsatı kaçıran personel için hızlı bir geri bildirim
uygulanmalıdır. Ek olarak kurumlar uygun el hijyeni materyallerine (temiz lavabo ve/veya
alkol bazlı el antiseptiği gibi) eksiksiz olarak sahip olduklarından ve yeterli miktarda havlu,
sabun gibi malzemeleri olduğundan emin olmalıdır. El hijyeni ile ilgili daha fazla bilgiye:
www.cdc.gov/handhygiene/ sayfasından ulaşılabilir. Bu müdahaleler hem akut hem de uzun
süreli bakım merkezleri için uygundur.
2. Temas Önlemleri
Akut bakım merkezlerinde bulunan ve CRE ile kolonize ya da enfekte olan kişiler için
“Temas Önlemleri” alınmalıdır. Hastaların sağlık merkezine başvurusu sırasında sistem
hastaların CRE ile enfeksiyon ya da kolonizasyon öyküsü açısından uyarı vermelidir ki bu
kişilere temas önlemleri hızla alınabilsin. Ek olarak klinik laboratuarlarının klinik ya da
sürveyans kültür örneklerinde CRE saptandığı zaman klinik çalışanlarını ve enfeksiyon
kontrol personelini bilgilendirmek için belirli bir protokolünün olması gereklidir.
Enfekte hastalarda temas önlemlerinin ne zaman sonlandırılacağı ile ilgili olarak net bir
öneride bulunmak için yeterli bilgi mevcut değildir bununla birlikte CDC tarafından yapılan
incelemelerde CRE kolonizasyonunun bazı hastalarda uzun (6 aydan uzun) sürebileceği
bildirilmiştir. Eğer sürveyans kültürleri ile bir hastanın kolonize olup olmadığına karar
verilecekse, sensitiviteyi artırmak için birden fazla kültürle kolonizasyon değerlendirilmelidir.
Son dönemde rektal CRE taşıyıcıları arasında yapılan bir çalışmada hastanın gelecekte bir
rektal CRE taşıyıcısı olacağını öngördüren faktörlerin; antimikrobiyal ilaç kullanımı (özellikle
florokinolonlar), bir başka sağlık merkezinden kabul ve ilk pozitif CRE testinin üzerinden 3
aydan daha az zaman geçmesi olduğu bulunmuştur. Bu prediktörlerden biri varsa hastanın bir
sonraki başvurusunda CRE pozitif olma ihtimalinin %50 arttığı belirtilmiştir. Bu nedenle bu
hastalarda temas önlemlerine son vermeden önce taşıyıcılık açısından tanımlanmış olan bu
risk faktörlerinin devam edip etmediği dikkate alınmalıdır. CRE enfeksiyonu ya da
kolonizasyonu varlığı tek başına hastanın bir sağlık merkezinden diğerine transferi için bir
engel değildir (örneğin akut bakım merkezinden uzun süreli bakım merkezine). Kurumlar,
epidemiyolojik olarak önemli olan ve CRE’yi de içine alan çoklu ilaca dirençli
mikrorganizmalara sahip tüm hastalara sağlık personeli tarafından temas önlemlerinin doğru
olarak uygulanmasını sağlamalıdırlar.
Uyulması Gereken Temas Önlemleri Şunlardır:
- Eldiven takmadan ve önlük giymeden önce el hijyeni uygulanması
- Enfekte ya da kolonize hastanın odasına girmeden önce eldiven takılması ve önlük
giyilmesi
- Enfekte ya da kolonize hastanın odasından çıkmadan önce eldiven ve önlüğün
çıkarılması ve el hijyeni uygulanması
Kurumlar sağlık çalışanlarına temas önlemlerinin doğru uygulanması ve enfeksiyon
kontrolünün önemli bir parçası olduğu konusunda eğitim vermelidir. Ek olarak kurumlar
sağlık çalışanlarının gözlenmesi ve temas önlemlerine uyumlarının artırılması için bir yöntem
izlenmesini sağlamalıdır. Bu yöntem, temas önlemlerinin kullanımına dair belli aralıklarla
sürveyans yapılması ve sonuçları, daha üst düzeydeki çalışanlara geri bildirilmesini
kapsayabilir.
Yüksek riskli sağlık kurumlarından gelen hastalardan sürveyans kültürleri alınıp (bkz. Ek
müdahaleler), kültür sonuçları çıkana kadar temas önlemleri alınabilir. CRE’nin yoğun olduğu
ülkeler ya da bölgelerden gelen hastalar veya CRE ile kolonize ya da enfekte hastalardan
oluşan salgınların olduğu bilinen merkezlerden gelen hastalar yüksek riskli kurumlara örnek
olarak verilebilir.
Uzun süreli bakım merkezlerinde CRE ile kolonize ya da enfekte olan kişilerin “temas
önlemleri”ne alınma endikasyonu devam etmektedir; bununla birlikte akut ve uzun süreli
bakım merkezleri arasındaki doğal farklılığa uygun olması için bazı modifikasyonlar
yapılabilir. CRE’si olduğu bilinen ve bulaş riski yüksek olan kişilere (günlük aktiviteleri için
tamamıyla sağlık personeline bağımlı olan, ventilatöre bağımlı olan, gaita inkontinansı olan,
akıntılı yarası olan) temas önlemleri uygulanmalıdır. El hijyeni uygulayabilecek, gaita
inkontinansı olmayan, günlük aktiviteler bakımından sağlık personeline daha az bağımlı olan,
akıntılı yarası olmayan kişiler için temas önlemleri esnetilebilir. Bununla birlikte bu
durumlarda kolonize/enfekte bölgeler ve vücut sıvıları ile temas etmek gerektiğinde eldiven
takmak, önlük giymek standart önlemlere mutlaka dikkat edilmelidir.
3. Sağlık Personelinin Eğitimi
CRE’yi de içeren çoklu ilaca dirençli organizmaları taşıyan hastalara bakım veren sağlık
çalışanları bu mikroorganizmaların bulaşmasını önleme konusunda eğitilmelidir. En azından
temas önlemleri ve el hijyeni konusunda bilgi sahibi olmalıdır. Bu öneriler hem akut hem
uzun süreli bakım merkezleri için geçerlidir.
4. Aletlerin Kullanımı
Aletlerin (örneğin: santral venöz kateter, endotrakeal tüp, üriner kateter) kullanımı hastalarda
alet-ilişkili enfeksiyon gelişmesi açısından risk oluşturur ve alet kullanımın azaltılması bu
enfeksiyonların insidansının azaltılması için ortaya konan çabanın önemli bir parçasıdır. Ek
olarak alet kullanımı Enterobacteriaceae’de karbapenem direnci ile ilişkili bulunmuştur. Bu
nedenle tüm sağlık bakım merkezlerinde alet kullanımı oranlarını azaltmak CRE’nin de dahil
olduğu tüm çoklu ilaca dirençli organizmaların prevalansını düşürme çabalarının önemli bir
parçasıdır. Akut ve uzun süreli bakım merkezlerinde alet kullanımı düzenli olarak gözden
geçirilmeli ve gerekli değilse aletler hemen çıkarılmalıdır. Alet ilişkili enfeksiyonların
önlenmesi ile ilgili daha fazla bilgi edinmek için www.cdc.gov/hicpac/BSI/BSI-guidelines2011.html ve www.cdc.gov/hicpac/cauti/002_cauti_toc.html sayfalarını ziyaret edebilirsiniz.
5. Hasta ve Personel Kohortlama
Mümkünse CRE ile kolonize veya enfekte hastalar tek kişilik odalarda tutulmalı, eğer
mümkün değilse bu hastalar bir arada kohortlanmalıdır. Ek olarak spesifik alanlarda (üniteler
veya servisler) hatta tek kişilik odalarda dahi yatan CRE’li hastalara önem verilmeli ve bu
hastaların bakımında ayrı bir personel kullanılmalıdır. Bu öneriler hem akut hem de uzun
süreli bakım merkezleri için geçerlidir. Tek oda tercihi inkontinansı, tıbbi aleti olan veya
kontrolsüz akıntılı yarası olan hastalar gibi en yüksek bulaş riski taşıyan hastalardan yana
kullanılmalıdır.
6. Laboratuar Bildirimi
Laboratuarlar klinik örneklerde CRE tanımlandığı zaman kontrol önlemlerinin zamanında
uygulanmasını sağlamak için ilgili klinik ve enfeksiyon önleme personelinin hızla
bilgilendirilmesini kolaylaştıracak protokollere sahip olmalıdır. Bu durum hem tesis içi
laboratuarı olan hem de tesis dışı kültür gönderen kurumlar için geçerlidir ve hem akut hem
uzun süreli bakım merkezleri için uygundur.
7. Antimikrobiyal Yönetim
Antimikrobiyal yönetim çoklu ilaca dirençli mikroorganizmaların kontrolünün bir başka
önemli parçasıdır. Her ne kadar bu aktivitenin rolü-özellikle de CRE açısından henüz iyi
çalışılmamış olsa da, CRE kolonizasyon ve/veya enfeksiyonu için çok sayıda antimikrobiyal
sınıfın risk oluşturduğu gösterilmiştir. Bundan başka yapılan ekolojik bir analizde
karbapenem kısıtlanması karbapenem dirençli Pseudomonas aeruginosa insidansında azalma
ile ilişkili bulunmuştur. Çoklu ilaca dirençli mikroorganizmaların bulaşını en aza indirmek
için dizayn edilmiş bir antimikrobiyal yönetim programının bir parçası olarak kurumlar;
1)antibiyotiklerin uygun endikasyonda ve sürede kullanımı ve 2) spesifik klinik bir senaryo
için uygun en dar spektrumlu antimikrobiyalin kullanımından emin olmalıdır. Sağlık bakım
merkezlerinde
antimikrobiyal
yönetim
konusunda
daha
fazla
bilgi
için
lütfen
http//www.cdc.gov/getsmart/healthcare adresini ziyaret edebilirsiniz. Bu uygulama hem akut
hem uzun süreli bakım merkezleri için uygundur.
8. CRE Taraması
Klinik kültürler tüm CRE’li hastaların genellikle sadece belli bir bölümünü tanımlar. Bu
nedenle tarama; CRE ile kolonize veya enfekte olduğu bilinen hastalarla epidemiyolojik
olarak ilişkili teması olanlar arasında bilinmeyen CRE kolonizasyonunu tanımlamak için
kullanılır ki kültürler tüm CRE’li hastaların sadece belli bir bölümünü tanımlamaktadır.
Genellikle bu taramada gaita, rektal veya perirektal kültürler ve bazen de yara ve idrar
kültürleri (eğer üriner kateter mevcutsa) kullanılır. Rektal ve perirektal sürüntü örneklerinin
değerlendirilmesinde
kullanılan
laboratuar
http://www.cdc.gov/hai/pdfs/labsettings/Klebsiella_or_E.coli.pdf
sayfasından
protokolüne
ulaşılabilir.
Bununla birlikte bu prosedürün sadece E. coli ve Klebsiella spp. için geçerli olduğunu
belirtmek de önemlidir. Hastalarla epidemiyolojik olarak bağlantılı kişilerde CRE taraması
yapmak tüm sağlık bakım merkezleri için en başta gelen önleme stratejisidir; bununla beraber
bu önleme stratejisi özellikle CRE salgınlarının olduğu veya CRE ile enfekte veya kolonize
hasta kabulü yapmayan ya da nadiren yapan kurumlar için önemlidir. Bu uygulama hem akut
hem de uzun süreli bakım merkezleri için geçerlidir.
CRE Bulaşı Olan Sağlık Bakım Merkezleri İçin Ek Önlemler
Bu ek önlemler, bazal temel önleme uygulamaları CRE insidansını azaltmada etkisiz
kaldığında dikkate alınmalıdır.
Aktif Sürveyans Tarama Testi
Bu uygulama bilinen CRE’li hastalarla epidemiyolojik ilişkisi olmayan ancak önceden
belirlenmiş kriterleri karşılayan hastaların kültürlerinin alınmasını kapsamaktadır. Bu yöntem
merkeze başvuran ve önceden belirlenmiş yüksek riski olan tüm hastaları (uzun süreli bakım
merkezlerinden kabul edilenler gibi), ve/veya yüksek riskli ünitelere kabul edilen hastaları
(yoğun bakım ünitesi (YBÜ) gibi) içermektedir. Aktif sürveyans tarama testi CRE’yi de
içeren bazı çoklu ilaç dirençli mikroorganizmaların kontrolünde kullanılmaktadır; bununla
birlikte, bu uygulamanın CRE’nin azaltılmasına tam olarak katkısı bilinmemektedir.
Yukarıda belirtildiği gibi aktif sürveyans tarama testi klinik kültürlerin, CRE ile kolonize
hastaların çok az bir bölümünü tanımlayacağı bulgusuna dayanmaktadır; tanımlanmamış
kolonize hastalara Temas Önlemleri uygulanmıyor olabilir ve bu hastalar CRE bulaşı için
potansiyel bir kaynak oluşturmaktadırlar. Eğer yapılıyorsa sürveyans tarama testi bazı yüksek
riskli ünitelere (YBÜ, uzun süreli bakım merkezi gibi) kabul edilen hastalara odaklanmalı
veya spesifik hastaları (ör. risk faktörü olan hastalar, uzun süreli akut bakım merkezi gibi
yüksek riskli merkezlerden kabul edilen hastalar veya CRE prevalansının yüksek olduğu
bölgelerden transfer edilen hastalar gibi) hedeflemelidir. Bu tarama testi genellikle hastaneye
kabulde yapılır ancak yatış süresince aralıklı olarak (örneğin haftalık) da yapılabilir. Bu
sürveyans testi pozitif olarak sonuçlanan hastalara, kolonize olmuş gibi davranılmalıdır (ör.
Temas Önlemine alınmalı vb). Bazı durumlarda (ör. yüksek riskli merkezlerden kabul edilen
hastalar gibi) sürveyans test sonucu negatif gelene kadar hastalara preemptif Temas Önlemleri
uygulanabilir. CRE’nin kontrolü için aktif sürveyans testinin kullanımı, epidemiyolojik olarak
bağlantılı CRE temaslıların taramasında olduğu gibi, hem akut hem de uzun süreli bakım
merkezleri için uygulanabilir bir yöntemdir.
Klorheksidin Banyosu
Klorheksidin banyosu bazı sağlık bakımı ilişkili enfeksiyonların (ör. Kan dolaşımı
enfeksiyonları) önlenmesi ve en başta YBÜ’de olmak üzere spesifik çoklu ilaç dirençli
mikroorganizmalarla kolonizasyonun azaltılmasında başarılı bir şekilde kullanılmaktadır.
CRE için, uzun süreli akut bakım merkezindeki salgın süresince CRE prevalansını azaltmada
çok yönlü bir müdahalenin parçası olarak kullanılmaktadır. Yüksek riskli ünitelerde (ör.
YBÜ) hastalara banyo yaptırmak (genellikle günlük olarak) için dilüe likid klorheksidin (%2)
veya %2 klorheksidin emdirilmiş ovucular kullanılır. Klorheksidin genellikle çenenin üst
kısmına veya açık yaralara uygulanmaz. Klorheksidin banyosu özellikli bir hasta
popülasyonunda veya özellikli bir ünitede kullanıldığı zaman CRE kolonizasyon durumundan
bağımsız olarak genellikle tüm hastalara uygulanır.
Uzun süreli bakım merkezlerinde bu tip bir uygulama, hedeflenmiş yüksek riskli kişiler (ör.
günlük yaşamsal aktiviteleri için tamamen sağlık personeline bağımlı olan, ventilatöre bağımlı
olan, gaita inkontinansı olan kişiler veya kontrolü zor olan akıntılı yarası olanlar) veya yüksek
riskli üniteler (ör. ventilatör ünitesi) için kullanılabilir. Ek olarak, uzun süreli bakım
ünitelerinde klorheksidin banyosu kurumun genel banyo yaptırma protokolune bağlı olarak
daha az sıklıkta uygulanabilir.
CRE’nin Nadiren Görüldüğü ya da Hiç Görülmediği Merkezler İçin Öneriler
Diğer çoklu ilaç dirençli mikroorganizmalarla olan deneyimler, bir merkezde çoklu ilaç
dirençli mikroorganizmaların yaygın hale gelmesinden önce ilk tanımlandıkları zaman
müdahalede bulunmanın çok daha etkili olduğunu göstermektedir. Bu nedenle CRE ile
enfekte ya da kolonize hasta kabulü hiç olmayan ya da nadiren olan (ör. ayda birden az)
merkezler kurumlarında bu mikroorganizmaların kontrolü konusunda ilk kez tanımlandığında
daha agresif olmalıdırlar. Bu merkezlerde CRE kontrolüne bir yaklaşım örneği Ek B’de
gösterilmektedir.
Ek olarak eğer önceden CRE’nin olmadığı bilinen bir kurum CRE için arşivlerindeki klinik
laboratuar sonuçlarını gözden geçirir ve önceden tanımlanmamış kolonize ya da enfekte CRE
hastalarını tanımlarsa, daha fazla CRE prevalansını daha iyi açıklığa kavuşturmak için yüksek
riskli ünitelerde nokta prevalans araştırması yapmalıdır. Eğer daha fazla CRE ile kolonize
hasta tanımlanırsa, kurumlar Ek B’deki yaklaşımı takip etmelidirler. CRE ile kolonize ya da
enfekte hastaları olduğu bilinen kurumlardan transfer edilen hastaları kabul eden CRE’siz
kurumlar bu hastalar için hastaneye kabulde tarama yapabilir ve bu hastaları sürveyans kültür
sonuçları netleşene kadar preemptif Temas Önlemlerine alabilirler.
Akut ve Uzun Süreli Bakım Merkezleri İçin Önleme Stratejileri: Özet
Tüm Akut ve uzun süreli Bakım Merkezleri için Temel Önlemler
1. El hijyeni
a. El hijyenini teşvik et
b. El hijyenine uyumu gözlemle ve geri bildirimi sağla
c. El hijyeni için gerekli materyalleri temin et
2. Temas önlemleri
Akut bakım
a. CRE ile kolonize ya da enfekte hastalarda Temas Önlemleri’ni sağla

Yüksek riskli ortamlardan transfer edilen hastalar için preemptif
olarak temas önlemleri uygulanabilir
b. Sağlık personeline Temas Önlemleri ile ilgili eğitim ver
c. Temas Önlemlerine uyumu gözlemle ve geri bildirimi sağla
d. Temas Önlemlerine son verilmesi ile ilgili bir öneri bulunmamaktadır
e. Klinisyenleri uyarmak ve olası CRE ile ilgili enfeksiyon önlemleri almak için
klinisyenleri ve infeksiyon kontrolü ile ilgilenenleri uyarmak için laboratuar
protokollerini geliştir
Uzun süreli bakım
Bulaş açısından yüksek risk taşıyan CRE ile kolonize ya da enfekte hastalarda
a.
Temas Önlemlerini uygula. Bulaş açısından daha düşük riskli olan hastalarda
çoğu durumlar için Standart Önlemleri kullan.
3. Hasta ve personel kohortlama
a. Mümkünse CRE ile kolonize ya da enfekte hastaları ve onlara bakım veren
personeli kohortla (tek kişilik odada kalıyorsa dahi)
b. Tek kişilik odalar sınırlı sayıda ise bu odaları bulaş açısından en yüksek riskli
hastalar için ayır (ör. inkontinans)
4. Invaziv alet kullanımını azalt
5. Antimikrobiyallerin uygun kullanımını destekle
6. Tarama
a. CRE ile kolonize veya enfekte olduğu bilinmeyen hastalar ile epidemiyolojik
bağı olan hastaları tara ve/veya tanımlanmamış CRE hastaları içeren birimlerde
nokta prevalans taraması yap
CRE Bulaşının Olduğu Sağlık Bakımı Merkezleri için Ek Önlemler
1. Aktif sürveyans testi yap
a. Yüksek riskli hastaları, hastaneye kabulde tara veya hem kabulde hem de
ünitede kaldıkları süre boyunca aralıklı olarak CRE açısından tara. Kabulde
yapılan sürveyans testleri sonuçlanana kadar preemptif Temas Önlemleri
uygula
b. CRE’li hastası olduğu bilinen kurumlardan transfer edilen hastaları hastaneye
kabulde tara
2. Klorheksidin banyosu
a. Hastalara %2 klorheksidin banyosu uygula
BÖLÜM
2:
BÖLGESEL
CRE
KONTROLÜ:
SAĞLIK
MÜDÜRLÜĞÜ
UYGULAMALARI İÇİN ÖNERİLEN STRATEJİLER
Halk Sağlığının Sorumlulukları
CRE’nin Merkezler Arası Bulaşı
CRE ile kolonize ya da enfekte hastalar birden fazla hastanede tıbbi bakım arayışı içinde
olabilirler ve bir hastaneden diğerine CRE bulaşını kolaylaştıran bir kaynak konumunda
olabilirler. Akut bakım merkezlerindeki yatış süresini azaltma yönündeki baskı ile beraber
daha komplike tıbbi tedavi gereksinimi olan hastalar tedavilerini tamamlamak için sıklıkla
uzun süreli bakım merkezlerine (ör. uzun süreli akut bakım hastaneleri ve bakım evleri)
transfer edilirler. Bu hastalar sıklıkla aynı veya başka hastanelere yeniden yatırılmaya
gereksinim duyarlar. Bakımın devamı için hastaların bu merkezler arası geçişleri CRE’nin
bölgesel olarak geniş alanlara yayılımını kolaylaştırma potansiyeli taşır.
CRE Kontrolüne Bölgesel Yaklaşım
CRE’nin ortaya çıkmasını ve yayılmasını önlemek için sağlık bakımı merkezleri arasında
koordineli bölgesel bir kontrol çabası önerilmektedir. ABD’nin Siouxland bölgesindeki
vankomisin dirençli enterokok salgınının kontrolünde ve İsrail’de ulusal düzeyde CRE
insidansını azaltmada buna benzer bir uygulama ile başarı sağlandı.
Farklı tipte kurumlarla ilişki kurmak açısından hükümet ve yerel sağlık dairelerinin
yeterlilikleri dikkate alındığında, CRE gibi çoklu ilaç dirençli mikroorganizmalara yerel ve
bölgesel yanıtı koordine etme noktasında halk sağlığı mükemmel bir pozisyondadır. Çünkü bu
kurum kendi yetki alanı içerisinde durumsal farkındalığı sağlar ve uygun kontrol önlemlerinin
uygulanmasına olanak verir.
En uygun halk sağlığı müdahalesi bir yetki alanı dahilinde CRE’nin prevalansına bağlı olarak
değişecektir. CRE’nin prevalansı ya da insidansının başlangıç değerlendirmesi temel alınarak,
önleme stratejileri aşağıdaki sınıflamaya göre coğrafi bölgelere uygun hale getirilebilir:
CRE’siz bölgeler, düşük düzeyde CRE ile kolonize ya da enfekte hastaların olduğu bölgeler
ve CRE’nin sık görüldüğü bölgeler. (Her ne kadar son iki kategori için standart bir tanım
olmasa da, bir bölgenin sınıflamasına karar vermek için dikkate alınması gereken kriterler
aşağıda belirtilmiştir.) CRE ile enfekte ya da kolonize hasta sayısının hiç olmadığı ya da az
sayıda olduğu bölgelerde çok erken aşamalarda alınacak sıkı önlemler, CRE’nin ortaya
çıkmasının önlenmesinde çok önemli bir fırsat olabilir. CRE’nin sık görüldüğü bölgelerde ise
ilgili bölümlerde anlatıldığı gibi daha geniş kapsamlı genel önlemlerin alınması gerekebilir.
Bununla birlikte yüksek CRE prevalansı ile ilişkili sorunlar nedeniyle CDC ve 2006 CDC
HICPAC “Sağlık Bakım Merkezlerinde Çoklu İlaç Dirençli Mikroorganizmaların Yönetimi
Rehberi”ne uygun olarak başka uygun ek önlemlerin alınmasına karar verilmesi
önerilmektedir (http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/MDROGuideline2006.pdf).
Bu belge kapsamında bir bölge, eyaletin bir parçasını, tamamını hatta birçok eyaleti temsil
edebilmektedir. Bazı bölgelerde hastalar farklı hükümetler ve/veya eyaletler içinde yer alan
sağlık kuruluşları arasında paylaşılabilmektedir. İdeal olarak CRE kontrolünde eyalet sağlık
departmanlarının liderliği ele alması ve lokal sağlık departmanları ile işbirliği yapması
gerekmektedir. Bununla birlikte hedeflenen bölgeye bağlı olarak önleme stratejileri eyaletler
arasında da koordinasyon gerektirir.
CRE İçin Bölgesel Sürveyans
Sağlık departmanları bazı bölgesel sürveyans formları uygulayarak yetki alanları içindeki
CRE prevalansı veya insidansını bilmelidir. Daha önce belirtildiği gibi CRE için CDC’nin
geçici sürveyans tanımı; karbapenemlerden birine duyarlı olmayan ve test edilen tüm üçüncü
kuşak sefalosporinlere dirençli Enterobacteriaceae şeklindedir. En azından başlangıç
sürveyans girişimleri kritik öneme sahip mikroorganizmalara (ör. CRE tanımına uyan K.
pneumoniae, E. coli ve Enterobacter spp.) odaklı olmalıdır.
Sürveyans uygulama seçenekleri içinde CRE’yi bir laboratuar bildirimi olan durum haline
getirme veya sağlık bakım merkezinin laboratuar sorumluları ve/veya Enfeksiyon Önleme
Ekibinin telefon veya e-mail yoluyla anket yapma seçenekleri olmalıdır. Akut bakım ya da
uzun süreli bakım hastanesindeki Enfeksiyon Önleme Ekibi için örnek bir anket Ek C’de yer
almaktadır; bu anket diğer uzun süreli bakım merkezlerinde kullanılmak üzere modifiye
edilebilir.
Sağlık müdürlükleri tarafından yürütülen CRE anketinin en azından şu kurumsal düzeydeki
verileri içermesi önerilmektedir:

Hastanenin yeri ve mümkünse adını da içerecek demografik veriler

CRE taramasının toplam sıklığı (ör. günlük, haftalık, aylık vb)

Saptama zamanı yanında CRE vakalarının sıklığı (ör. hastaneye kabulden sonraki ilk
48 saat içinde veya 48 saatten sonra)

Eğer Enfeksiyon Önleme Ekibi teftiş edilecekse önerilen sürveyansın ve enfeksiyon
kontrol önlemlerinin Bölüm 1’de belirtildiği gibi uygulanıp uygulanmadığının
belirlenmesi
Yanıt vermeyenler için e-mail hatırlatıcıları veya telefon aramaları belli bir zaman diliminde
(ör. 1-2 hafta) bu gözlemin tamamlanması kolaylaştıracak ve yanıt oranlarını artıracaktır.
Anket sonuçlarına dayanarak önleme stratejileri aşağıda belirtildiği ve Ek 4’teki algoritmada
gösterildiği şekilde uyarlanabilir.
Bölgesel Önleme Stratejileri
CRE Tanımlanmamış Bölgeler
Bölgesel Sürveyans ve Sonuçların Geri Bildirimi
CRE ile kolonize ya da enfekte hasta bildiriminin olmadığı bölgelerde sağlık departmanlarının
gelecekte CRE’yi saptamak için CRE’yi bildirimi zorunlu bir durum (ör. laboratuar bildirimi)
yapmak gibi agresif bir yaklaşım göstermesi önerilmektedir ki CRE ortaya çıktığında hemen
saptanabilsin. CRE bildirimi uygulanamayacaksa sağlık departmanları belli aralıklarla sağlık
bakım merkezlerini CRE varlığı açısından gözden geçirmeli ve farkındalığı artırmak için geri
bildirim yapmalıdır. Sürveyans sıklığı bölgenin komşu bölgelerindeki CRE prevalansına bağlı
olabilir. Örneğin yakınında CRE ile kolonize ya da enfekte hastaların olduğu bir bölge varsa
yılda 4 kez hatta aylık olarak sürveyans yapılabilir. Çevredeki bölgelerde CRE prevalansını
öğrenmek için çevre sağlık departmanları yetki alanlarındaki CRE aktivitesinin düzeyi
hakkında diğer bölgeler ile iletişim halinde kalarak güncellemeyi sağlayacak bir mekanizma
oluşturmalıdırlar.
Sağlık Bakım Merkezlerinin Eğitimi
Sağlık departmanları CRE’nin halk sağlığı açısından önemi, önerilen önleme stratejileri ve
CRE ile enfekte ya da kolonize hastaların zamanında tanımlanmasının önemi ile ilgili olarak
sağlık bakım merkezleri arasındaki farkındalığı artırmalıdırlar. Bunun içinde Enfeksiyon
Önleme Ekibi ve diğer sağlık personellerinin hedefe odaklı eğitimi bulunmalıdır ve bu durum
konferanslarda, uygulama dönemlerinde veya internet veya gazetelerde yer almalıdır.
CRE’nin Düşük Düzeyde Tanımlandığı Bölgeler
Bu bölümde belirtilen önleme stratejileri düzenli olarak CRE’li hastası olmayan sağlık bakım
merkezlerinin bulunduğu bölgeler için uygun olan stratejilerdir. Bu öneriler CRE ile kolonize
ya da enfekte hasta sayısının az olduğu (ayda bir ya da daha seyrek) bazı merkezler veya
CRE ile kolonize ya da enfekte hastası olan ancak çevresindeki kurumlarda CRE’nin çok az
sıklıkta olduğu ya da hiç olmadığı merkezlerin olduğu kurumları kapsamaktadır. Bu durumda
sağlık departmanları yine de CRE açısından agresif yaklaşımlar göstermelidirler. Bu durum
spesifik sağlık bakım merkezleri ile daha yakın çalışmayı ve bölgenin belli bölümleri için
önleme mücadelesi hedeflemeyi gerektirebilir. CRE’nin az sıklıkta görüldüğü bölgelerde
hangi merkezlerin CRE duyarlılığının en fazla olduğu ile ilgili farkındalığın diğer tüm
merkezlerde artırılması gereksinimi de vardır.
Bölgesel Sürveyans ve Sonuçların Geri Bildirimi: Hedeflenen Önleme (Koruma)
Sağlık departmanları yeni vakaları tanımlamak ve enfeksiyon kontrol önlemlerini
değerlendirmek amacıyla kendi yetki alanlarındaki CRE oranlarını takip etmek için CRE’nin
bildirimi gerekli (ör. laboratuar bildirimi) bir durum olmasını sağlamalıdırlar. Eğer bu
uygulanamıyorsa sağlık departmanları akut ve uzun süreli bakım merkezlerinde CRE
mevcudiyeti açısından belli aralıklarla sürveyans yapmaya devam etmelidirler.
CRE sürveyans sonuçları CRE ile ilgili mevcut bölgesel durum hakkında farkındalık
oluşturmak amacıyla yöneticiler de dahil olmak üzere sağlık kurumlarıyla paylaşılmalıdır
(gazete, e-posta veya sunumlarla); çünkü hangi merkezde CRE ile kolonize ya da enfekte
hasta olduğunu bilmek CRE kontrolü için koordineli bölgesel bir yaklaşımın en önemli
getirisi olabilmekte ve merkeze en uygun hareketi uygulama şansı vermektedir. Örneğin CRE
vakası olduğu bilinen bir merkezden kabul edilen hastalara sürveyans kültür sonuçları çıkana
kadar pre-emptif olarak Temas Önlemleri uygulanabilir. Hatta kurum isimleri açığa
vurulmasa da, sağlık departmanları kurum tipi veya coğrafik dağılıma göre bir sınıflandırma
yaparak geri bildirim sağlayabilirler. Bölgenin hangi bölümlerinde CRE olduğunu bilmek
komşu merkezlerin de sağlık departmanıyla işbirliği içinde CRE önleme çabalarını
yoğunlaştırmalarına olanak verir.
Kontrol Önlemlerinin Uygulanması
Tüm merkezlerde sağlık departmanları temel kontrol önlemlerinin (örneğin el hijyeni, Temas
Önlemleri, hasta ve personel kohortlama gibi) uygulanmasını sağlamalıdırlar. Özellikle
CRE’si olan kurumlarda önerilen uygulamalara uyumun değerlendirilmesi ve geliştirilmesi
için sağlık departmanları enfeksiyon kontrol personeliyle yakın temas halinde olmalıdırlar.
Bunlar; enfeksiyon kontrol personeliyle iletişimin devamlılığı, hastanenin uygun alanlarına
vizit yapılması, hizmet içi eğitimin sağlanması ve CRE’nin önlenmesinin önemi hakkında
kurum idareci ve/veya yöneticileri ile yakın temas kurulmasını içermektedir.
CRE’nin olmadığı kurumlarda CRE tanımlanırsa nasıl bir yol izleneceği konusunda sağlık
müdürlüklerinin bir planı olmalıdır. Ek olarak sağlık müdürlükleri uygun ek müdahaleleri
belirlemek için, CRE’si olmayan kurumlarla yakın çalışmalıdır. Bu önlemler; aktif sürveyans
testi yapmak ve CRE bulaşının devam ettiği kurumlardan (ör. haftada en az bir CRE saptanan
veya CRE salgını devam eden kurumlar) kabul edilen hastalara preemptif Temas Önlemleri
uygulamak olabilir. Eğer sağlık merkezinin adı açığa vurulamıyorsa CRE’nin lokal
epidemiyolojisi rehberliğinde aktif sürveyans testi ve preemptif Temas Önlemleri
uygulanması hedeflenebilir. Özellikle CRE’nin olduğu bilinen bir bölgede olan ama kendi
içinde CRE vakası bulunmayan kurumlarda aktif sürveyans testi ve preemptif Temas
Önlemleri şu hastalara uygulanabilir: (a) Merkezler arası hasta paylaşımı ve uzun süre yatan
hastaları olması sebebiyle CRE ile kolonize ya da enfekte hastalar açısından büyük bir rezerv
konumunda olabileceğinden uzun süreli bakım merkezlerinden gelen hastalara ve/veya (b)
CRE açısından potansiyel risk taşıyanlara (ör. açık yarası olan hastalar, vücutta kalıcı aleti
olanlar, ve/veya fazla antimikrobiyal kullananlar) uygulanabilir.
CRE olduğu bilinen kurumlarda kurum içinde daha fazla CRE bulaşını önlemek için, sağlık
müdürlükleri
uygulanmasını
yeni
eklenen
vakaları
desteklemelidir.
Bu
tanımlamak
uygulamalar
amacıyla
önceden
sürveyans
ölçümlerinin
tanımlanmamış
vakalarla
epidemiyolojik olarak bağlantılı hastaların taranması ve yüksek riskli ünitelerde (ör. YBÜ)
periyodik olarak nokta prevalans çalışması yapılmasını içerebilir. Sağlık müdürlükleri bir
sonraki bölümde anlatıldığı gibi kurumlar arası iletişimi de desteklemelidir. Gerekirse sağlık
müdürlükleri CDC ve/veya bölgesel uzmanlarla ek öneriler açısından görüşebilir.
Kurumlar arası İletişim
Tüm çoklu ilaç dirençli mikroorganizmaların kurumlar arası bulaşını azaltmak için; tüm
kurumlar, hasta bir merkezden diğerine transfer edileceği zaman kurumlar arası transfer
formlarını rutin olarak doldurmak için desteklenmelidirler; bu durum, özellikle CRE ile
enfekte ya da kolonize olduğu bilinen bir hasta bir başka merkeze transfer edileceği zaman
önem kazanmaktadır. Form hastanın daha önce CRE ya da çoklu ilaç dirençli
mikroorganizmalar ile enfekte ya da kolonize olup olmadığını göstermelidir (mümkünse
herhangi bir klinik ve/veya sürveyans kültürünün sonuçları ve tarih bilgisi yer almalıdır) ve
hastanın vücudunda herhangi bir alet taşıyıp taşımadığı ya da açık yarasının olup olmadığı
belirtilmelidir. Ek olarak hastaya o an için antimikrobiyal tedavi veriliyorsa, hastanın bu
antimikrobiyalleri neden aldığı ve ne kadar süre daha alması gerektiği bilgisi de yer almalıdır.
Kurumlar tarafından kullanılmak üzere CDC tarafından oluşturulan kurumlar arası formun bir
örneği
mevcuttur.
(http://www.cdc.gov/HAI/toolkits/InterfacilityTransferCommunicationForm11-2010.pdf)
Sağlık Bakım Merkezlerinin Eğitimi
Sağlık bakım merkezlerinin personelinin CRE ile ilgili eğitimi ve önerilen sürveyans ve
kontrol önlemlerinin yukarıda belirtildiği gibi devamının sağlanması gerekmektedir. Bu
özellikle CRE saptanmamış kurumlarda ihtiyatı artırmak açısından önemlidir.
CRE’nin Sık Görüldüğü Bölgeler
Genel olarak; sağlık merkezlerinin büyük çoğunluğunun vaka tanımladığı bölgeler CRE’nin
yaygın olduğu bölgeler olarak kabul edilmektedir ve bu merkezler sürekli olarak CRE ile
kolonize ya da enfekte hastalar kabul etmektedir (ör. haftada en az 1 kez CRE saptanması).
Her ne kadar az sayıda CRE vakasını görüldüğü bölgelerde önlemeye yönelik hedeflenmiş
yaklaşımlar başarı sağlayabilse de, CRE’nin sık görüldüğü bölgelerde geniş bir halk sağlığı
yaklaşımı gerekmektedir. İsrail’de merkezden koordine edilen müdahalenin ulusal boyutta
uygulanması,
CRE’nin kontrol altına alınmasında başarı sağlamıştır. Başarıları tüm
hastanelerin ulusal CRE rehberlerine uyumunun sağlanması için görev gücü oluşturulmasına
(işbirliği yapan gruplar oluşturulmasına) bağlanmıştır. İsrail’in deneyimi ve 2006 CDC
HICPAC’ın “Sağlık Bakım Merkezlerinde Çoklu İlaç Dirençli Mikroorganizmaların
Yönetimi Rehberleri” (http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/MDROGuideline2006.pdf)
temel alınarak CRE’nin sık görüldüğü bölgeler için şu kontrol önlemleri önerilmektedir:
Özelleşmiş Personel
Bölgede etkin bir şekilde enfeksiyon kontrolünü sağlamak için sağlık müdürlüklerinin bu
görev için tahsis edilmiş personeli olmalıdır. İdeal olarak bu personelin CRE/MDRO önleme
uygulamalarını iyi anlamış olmaları gerekmektedir. Gerekirse ek teknik destek sağlamak için
sağlık müdürlüğünün öncülüğünde enfeksiyon kontrolü ve klinik mikrobiyoloji konusunda
uzman profesyonellerden oluşan bir danışma paneli oluşturulabilir.
Sağlık Bakım Merkezlerinin Yükümlülükleri
Bölgedeki tüm merkezlerin dikkatini çekmek için ilk basamak olarak sağlık otoriteleri /
müdürlükleri bölgedeki CRE prevalansı dahilinde personel tahsis etme konusunda iletişim
sağlamalı ve enfeksiyon kontrolü konusunda bölgesel bir yaklaşımın önemini vurgulamalıdır.
Bu durum enfeksiyon kontrol personeline ek olarak sağlık merkezlerinin direktörleri ve/veya
yöneticileri arasında müzakerelere yol açabilir. Bu müzakerelerin amacı durumun aciliyetini
tebliğ etmek ve CRE’nin önlenmesine öncelik vermek için sağlık merkezinin öncülük
etmesine destek olmaktır.
Temel Kontrol Önlemlerinin Güçlendirilmesi
Sağlık müdürlükleri bölge içindeki tüm akut ve uzun süreli bakım merkezlerinde CRE ile
ilişkili mevcut kontrol politikalarını ve uygulamalarını gözden geçirmelidir. En azından tüm
merkezler CRE’nin kontrolü için temel önlemleri (ör. el hijyeni, Temas Önlemleri, hasta ve
personel kohortlama) uyguluyor olmalıdır. En iyi uygulamaları güçlendirmek için hedefe
yönelik eğitim ve hizmet içi uygulamaların, her bir merkez tarafından sağlanması gerekebilir.
Ek Önlemlerin Güçlendirilmesi
Merkezler tarafından uygulanması gereken ek önlemlere sağlık departmanıyla yakın istişare
kurularak ve 1. Bölümde özetlenen ve 2006 CDC HICPAC “Sağlık Bakım Merkezlerinde
Çoklu
İlaç
Dirençli
Mikroorganizmaların
Yönetimi
(http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/MDROGuideline2006.pdf)
Rehberleri”
eşliğinde
karar
verilmelidir. Bu müdahaleler aktif sürveyans testi uygulanması ve/veya klorheksidin banyosu
uygulamalarını içerebilir.
Kontrol Önlemlerine Sağlık Merkezinin Uyumunun Değerlendirilmesi
Sağlık müdürlükleri/otoriteleri düzenli aralıklara sağlık merkezlerinin önerilen uygulamalara
(ör. aylık olarak) uyumunu değerlendirmelidirler. Bu değerlendirme,
Enfeksiyon
Önleyicilerin raporlamasına dayanabileceği gibi mümkün olabilirse her bir sağlık merkezinin
ziyaret edilmesi şeklinde de olabilir. Uyum oranlarına bağlı olarak hizmet içi uygulamalar ve
web destekli eğitim gibi ileri ek eğitimlerin sağlanması gerekebilir. Personel uyumunu
artırmak için performans geribildirimleri kurum yöneticileri ve/veya direktörleri ile
paylaşılmalıdır. Sağlık departmanları uyumla ilgili tüm geribildirim verilerini sağlık merkezi
tipi ve/veya coğrafik dağılımına göre sınıflandırmayı da sağlamalıdırlar. Bu sayede her bir
sağlık merkezi kendi performansını diğerleri ile karşılaştırabilir.
Kurumlar Arası İletişim
Daha önce de belirtildiği gibi, bir hasta bir başka merkeze transfer edilirken o hasta için bir
kurumlar arası transfer formu doldurulmalıdır. Bu form hastanın CRE durumunu, açık yarası
olup olmadığını, invazif alet taşıyıp taşımadığını ve antimikrobiyal kullanım durumunu
göstermelidir.
Bölgesel Sürveyans ve Sonuçların Geribildirimi
Sağlık müdürlükleri/otoriteleri enfeksiyon kontrol önlemlerinin etkinliğini değerlendirmek ve
sonuçların kurumlara geribildirimini sağlamak için belli aralıklarla bölgesel sürveyans
uygulamaya devam etmelidirler. CRE’nin sık görüldüğü bir bölgede her CRE hastasının
bildirimini yapmak pratik olmamasına rağmen, bazal seviyenin üzerindeki CRE oranı artışı ya
da kendine özgü özellikleri olan CRE vakalarının (tüm ölümler ya da sağlıklı olup fatal olarak
sonuçlanan hastalar) bildirilmesi düşünülebilir.
Ek A. Karbapenemler ve Enterobacteriaceae için Önceki ve Mevcut CLSI (Klinik ve
Laboratuar Standartlar Enstitüsü) Kriterleri
İlaç
Önceki eşik değerler (M100-S19) Mevcut Eşik Değerler (M100-S22)
MİK (µg/mL)
Duyarlı
Orta
Doripenem
-
-
Ertapenem
≤2
4
Imipenem
≤4
Meropenem
≤4
MİK (µg/mL)
Dirençli
Duyarlı
Orta
Dirençli
≤1
2
≥4
≥8
≤0.5
1
≥2
8
≥16
≤1
2
≥4
8
≥16
≤1
2
≥4
CLSI. Antimikrobiyal Duyarlılık Testleri İçin Performans Standartları; 22. Bilgi Eki (Ocak
2012). CLSI belgesi. Wayne, Pensilvanya, 2012.
Ek B: Karbapenem Dirençli Enterobakterlerin (CRE) Nadiren Görüldüğü ya da Hiç
Görülmediği Merkezlerde CRE Kontrolüne Yaklaşım

CRE ile kolonize ya da enfekte yeni bir hasta tanımlanması


Uygun personelin haberdar edilmesi (ör. klinik çalışanı, enfeksiyon kontrol ekibi)
Endikasyon varsa halk sağlığının haberdar edilmesi


Hastayı tek kişilik odada (mümkünse) Temas Önlemlerine tabi tut
Etkilenen klinik / birimlerde el hijyenini ve “Temas Önlemleri”nin uygulanmasını
destekle
CRE bulaşının önlenmesi ile ilgili olarak sağlık personeline eğitim ver







CRE için epidemiyolojik olarak bağlantılı hastaları (aynı odada kalanlar gibi) gaita,
rektal veya perirektal kültürler ile tara ve/veya etkilenen birimde nokta prevalans
çalışması uygula.
Tarama kültür sonuçları çıkana kadar bu hastalara preemptif olarak Temas Önlemleri
uygula.
Eğer tarama kültürleri veya başka klinik kültürlerle CRE ile kolonize ya da enfekte ek
hastalar tanımlanırsa, temaslılar için ek sürveyans kültürleri gönder veya etkilenen
birimlerde nokta prevalans çalışması uygula (eğer yapılmadıysa)
Hasta ve personeli kohortla
Hastanın kurum içinde transferi sırasında önlemlerin uygulanmasını sağla
Hastanın bir başka kuruma transferi durumunda hastayı kabul eden merkezle hastanın
CRE ile ilgili bilgilerini paylaş.
EK C. Enfeksiyon Önleyicileri için Örnek Bir Anket
CRE için Anket Uygulaması ile ilgili Açıklama
ABD’nin çeşitli bölgelerinde artan CRE insidansı ve geniş alanlara yayılım potansiyeli
nedeniyle sağlık müdürlükleri yetki alanları çerçevesinde, verilen çabalara rehberlik etmek
için CRE’nin insidansının değerlendirilmesi ile ilgili olarak cesaretlendirilmişlerdir. Bu
aktiviteyi kolaylaştırmak için sağlık departmanları tarafından kullanılmak üzere ve 1)CRE ile
kolonize ya da enfekte hastaların sıklığını, 2) kullanılan sürveyans tipini ve 3) bulaşı önlemek
için uygulanan enfeksiyon kontrol önlemlerini saptamak için ekteki anket düzenlenmiştir.
Bu anketin sağlık müdürlükleri tarafından yetki alanları içindeki tüm akut bakım hastaneleri
ve uzun süreli akut bakım hastanelerindeki enfeksiyon kontrol personeline telefon ile
uygulanması önerilmektedir; bu anket aynı zamanda diğer uzun süreli bakım merkezleri için
de modifiye edilebilir. Bu anket 7 sorudan oluşmaktadır ve tamamlanması yaklaşık olarak beş
dakika alacaktır.
Sağlık Bakım Merkezlerinin CRE ile ilgili Anketi
1. Kurumunuzda kültürleri uygulayan mikrobiyoloji laboratuarının karbapenem dirençli bir
Enterobacteriaceae izolatı tanımlandığında, belirli bir sürede (ör. 24 saat içinde) enfeksiyon
kontrol personelini uyaran bir sistemi var mı?
2. Son on iki ayda kurumunuzda CRE ile enfekte ya da kolonize hasta var mıydı?
Cevabınız EVET ise,
a. Klinik kültürlerde genellikle ne sıklıkla CRE ile enfekte ya da kolonize hasta
tanımlanmaktadır?
Aylık
Yılda 2
ık
b. Spesifik olarak, klinik kültürlerden izole edilen CRE ile enfekte ya da kolonize hastalar ne
sıklıkla aşağıdaki kategorilerde yer almaktadır:
i. Hastaneye kabulden önce ya da sonraki ilk 48 saat içinde (yani Hasta transferi ile veya
toplum kökenli)?
Aylık
Yılda 2
Yıllık
ii. Hastaneye kabulden sonraki ilk 48 saatten sonra (yani hastane kökenli)?
Aylık
Yılda 2
Yıllık
3. Eğer CRE vakaları nadiren tanımlanıyorsa ya da hiç tanımlanmıyorsa (yani her üç ayda 0-3
vaka), kurumunuz farkına varmadığı CRE vakalarını saptamak için 6-12 aylık mikrobiyolojik
kayıtlarını hiç yeniden gözden geçirdi mi?
Cevabınız EVET ise, bu gözden geçirme sırasında önceden atladığınız herhangi bir CRE
vakası tespit ettiniz mi?
4. Kurumunuzda, yüksek riskli üniteler (ör. önceden bilinmeyen vakaların tanımlandığı
üniteler, YBÜ ve yüksek antimikrobiyal kullanımının olduğu üniteler)’de CRE için bir nokta
prevalans çalışması (tek bir turda aktif sürveyans kültürlerinin alınması) yapıldı mı?
Cevabınız EVET ise, kurumunuz önceden saptanmamış bir CRE tespit etti mi?
5. Eğer bir CRE vakası tanımlanırsa, kurumunuz bu vaka ile epidemiyolojik olarak ilişkili (ör.
hasta ile aynı ünitede olanlar veya aynı sağlık personeli tarafından bakım verilmiş olanlar)
olan hastalara aktif sürveyans testi uygular mı?
6. CRE ile enfekte ya da kolonize bir hasta tanımlanırsa, aşağıdaki önlemlerden hangisi
alınmaktadır (hepsi de işaretlenebilir):
a. Temas Önlemlerine tabi tutulur
b. Mümkünse tek kişilik odaya alınır
c. Diğer: ……………………………………………………………………
7. Size göre kurumunuz, CRE’yi; bulaşmasını engellemek için spesifik enfeksiyon kontrol
önlemlerinin endike olduğu, epidemiyolojik olarak önemli, çoklu ilaç dirençli bir
mikroorganizma olarak görüyor mu?
ikle katılmıyorum
CRE’nin Hiç Tanımlanmadığı Bölgeler
CRE’nin tanımlanmadığı bölgelerde, CRE ile ilgili bölgesel sürveyans yapılması ve
farkındalığı artırmak için sağlık bakımı veren personelin (ör. enfeksiyon kontrol ekibi) eğitimi
üstünde durulmalıdır.
1. Bölgesel Sürveyans ve
Geribildirim
A.
CRE’nin laboratuar bildiriminin zorunlu olmasını sağla
VEYA
Tüm enfeksiyon önleyicileri ve laboratuar yöneticilerine
telefon ya da e-posta ile anket yap (Anket örneği için Ek C’ye
bakınız)


Önerilen Sağlık
Departmanı Hareket Planı
B.
Eğer hiç CRE vakası tanımlanmazsa
o Sonuçları enfeksiyon önleyicileri ve laboratuar
yöneticilerine bildir
o Kurum düzeyinde CRE rehberliğini teşvik et1
Eğer CRE vakası tanımlanırsa
o CRE’nin az görüldüğü bölgeler için uygun
algoritmayı uygula
o CRE’nin sık görüldüğü bölgeler için uygun
algoritmayı uygula
C.
Yetki alanınıza komşu olan bölgelerde CRE mevcutsa en az
üç ayda bir anket/sürveyans tekrarı yap; yoksa, en az altı ayda
bir yap.
2. Tüm Sağlık Bakım
Merkezlerinin Eğitimi2



CRE’nin önemini anlat ve ulusal ve/veya civardaki
komşu bölgesel prevalans ve epidemiyoloji hakkında
güncellemeler yap
Önerilen sürveyans ve önleme kriterlerini tekrar
gözden geçir1
CRE saptanması için dikkati artır
Dipnotlar:
¹ 1. Bölüm’e gönderme yapılmakta (Part 1): Kurumsal-Düzeyde Öneriler
² Tıbbi ya da hemşirelik hizmeti veren tüm akut bakım hastaneleri ve uzun-süreli bakım kurumları (ör: uzun-süreli akut bakım hastaneleri ve
kalifiye bakım kurumları) kastedilmektedir. Daha fazla ayrıntı için metni inceleyiniz.
CRE’nin Düşük Sayıda Tanımlandığı Bölgeler
CRE’nin tanımlandığı ancak vaka sayısının sık olmadığı bölgelerde, CRE’nin bulaşını ve
geniş alanlarda ortaya çıkmasını önlemek için daha agresif bir yaklaşım ihtiyacı vardır. Bu da
CRE’nin bulunduğu bölgelerdeki seçilmiş sağlık merkezlerini hedefleyen artmış önleme
çabalarını gerektirmektedir.
1. Bölgesel Sürveyans
ve Geribildirim
A.
CRE’nin laboratuar bildiriminin zorunlu olmasını sağla
VEYA
Tüm enfeksiyon önleyicileri ve laboratuar yöneticilerine
telefon ya da e-posta ile anket yap (Anket örneği için Ek C’ye
bakınız)
B.
Sonuçları enfeksiyon önleyicileri ve/veya laboratuar
yöneticilerine ve kurum idarecilerine (ör. müdür) e-posta
veya mektup ile bildir.

Önerilen Sağlık
Departmanı Hareket Planı


Kurumları tanımlamayı kesinlikle düşün; mümkün
olmazsa, sonuçları coğrafik alana ve/veya kurum
tipine (akut veya uzun süreli bakım) göre sınıflandır.
Kurum liderlikleriyle iletişimi kolaylaştırmak için,
gerekirse Hastane Birliği, Kalite Geliştirme Örgütleri
ve diğer benzeri birliklerle ilişki kur
CRE rehberliğini kurumsal düzeyde sağla¹
C.
En az üç ayda bir CRE sürveyansını ve geri bildirimini
tekrarla
2. Enfeksiyonu Önleme
CRE’nin olduğu bölgelerde bulunan ancak kendi içinde
CRE’nin olmadığı kurumlar için:




CRE’nin önlenmesini önceliklendirmek için kurum
yöneticileri ile ilişki kur
Bir CRE kontrol planının yerinde olduğunda emin ol.
Temel kontrol önlemlerini destekle
Aktif sürveyans testi ve preemptif Temas Önlemlerini
şu durumlarda uygula
o CRE bulaşının devam ettiği merkezlerden
kabul edilen hastalar için
o Uzun süreli bakım merkezlerinden (ör. uzun
süreli akut bakım hastaneleri ) kabul edilen
veya CRE risk faktörü taşıyan (ör. açık
yaralar, invaziv aletler , yüksek antimikrobiyal
kullanımı) hastalar
CRE’nin Düşük Sayıda Tanımlandığı Bölgeler için Algoritmanın Devamı
CRE’nin olduğu kurumlar:





3. Kurumlar arası
İletişim
CRE’nin olduğu bir merkezden hasta transferi olması
durumunda merkezin kurumlar arası transfer formunu
doldurduğundan emin ol (hastanın CRE durumunu, açık
yarasını/kateterlerini, antimikrobiyal kullanımını ve tedavi
süresini belirt)²

4. Tüm Sağlık Bakım
Merkezlerinin Eğitimi³
CRE’nin önlenmesini önceliklendirmek için kurum
yöneticileri ile ilişki kur
Temel kontrol önlemlerinin yürürlükte olduğundan
emin olmak için enfeksiyon kontrol uygulamalarını
yeniden gözden geçir
Hizmet içi eğitim ihtiyacını karşıla (gerekli ise)
CRE taraması yapıldığından emin ol ve ek önlemlerin
uygulanmasına rehberlik et¹
CRE oranları düşmezse ek yönlendirme için CDC
ve/veya bölgesel uzmanlar ile görüş alış verişinde
bulun


CRE’nin önemini anlat ve bölgesel prevalans ve
epidemiyoloji hakkında güncellemeler yap
Önerilen sürveyans ve önleyici tedbirleri yeniden
gözden geçir
CRE saptanması için dikkati artır
Dipnotlar:
¹ 1. Bölüm’e gönderme yapılmakta (Part 1): Kurumsal-Düzeyde Öneriler
² http://www.cdc.gov/HAI/toolkits/InterfacilityTransferCommunicationForm11-2010.pdf
³ Tıbbi ya da hemşirelik hizmeti veren tüm akut bakım hastaneleri ve uzun-süreli bakım kurumları (ör: uzun-süreli akut bakım hastaneleri ve
kalifiye bakım kurumları) kastedilmektedir. Daha fazla ayrıntı için metni inceleyiniz.
CRE’nin Sık Tanımlandığı Bölgeler
CRE’nin prevalansının yüksek olduğu bölgelerde sınırlanması, tıbbi ve bakım hizmeti
sağlayan tüm akut bakım ve uzun süreli bakım merkezlerinde (ör. uzun süreli akut bakım
hastaneleri ve vasıflı bakım merkezleri) temel ve ek önlem tedbirlerinin uygulanmasını
gerektirmektedir.
1. Sağlık Bakım
Merkezlerine özel atanmış
personel alımı
2. Bölgesel Sürveyans ve
Geri bildirim



Bu görev için özellikli personel tahsis et
Ek teknik destek gerekli ise danışma heyeti oluştur
Tüm kurum yöneticileri (ör. müdür ) ve enfeksiyon
önleyicilerini süreç içinde birbirleriyle erkenden
irtibatlandır.
o Kurum liderlikleriyle iletişimi kolaylaştırmak
için, gerekirse Hastane Birliği, Kalite
Geliştirme Örgütleri ve diğer benzeri birlikleri
devreye sok.
A.
CRE’nin az sayıda görüldüğü bölgeler için belirtildiği gibi
CRE sürveyans basamaklarını uygula ve sonuçları enfeksiyon
önleyicileri ve/veya laboratuar yöneticileri ve kurum
idarecilerine bildir

Önerilen Sağlık
Departmanı Hareket Planı
Durumun aciliyetinin kurum liderlerine uygun bir
şekilde bildirimini sağla
B.
CRE olaylarının bildirilmesi gerektiğine karar ver (ör.
ölümler)
C.
En az üç ayda bir CRE sürveyansı ve geri bildirimini tekrarla
3. Enfeksiyonu Önleme
A.
Tüm kurumlarda temel önleme tedbirlerini destekle.


Uygulamaları gözden geçirmek için enfeksiyon
önleyicileri ile yakın çalış
Hizmet içi uygulamaları sağla
CRE’nin Sık Tanımlandığı Bölgeler için Algoritmanın Devamı
B.
Tüm kurumlarda ek tedbirleri düşün ¹`²


Şu durumlarda aktif sürveyans testi ve preemptif
Temas Önlemleri uygula
o CRE bulaşının devam ettiği ya da yüksek CRE
prevalanslı merkezlerden kabul edilen hastalar
için
o Uzun süreli bakım merkezlerinden (ör. uzun
süreli akut bakım hastaneleri ) kabul edilen
veya CRE risk faktörü taşıyan (ör. açık
yaralar, kateterler, yüksek antimikrobiyal
kullanımı) hastalar için
o Yüksek riskli ünitelere (ör. YBÜ) kabul edilen
hastalar için
Yüksek riskli hastalara klorhekzidin banyosu uygula
C.
Kontrol Önlemlerine Uyumu Değerlendir



4. Kurumlar arası
İletişim
5. Enfeksiyon Kontrol
Önlemlerinin Etkinliğini
Değerlendir
En az ayda bir değerlendirme (ör. enfeksiyon
önleyicilerinin bildirimi)
Performans ölçümlerini kurum yöneticileri ile paylaş
Gerektiğinde ek hizmet içi eğitim sağla
CRE’nin olduğu bir merkezden hasta transferi olması
durumunda merkezin kurumlar arası transfer formunu
doldurduğundan emin ol (hastanın CRE durumunu, açık
yarasını/kateterlerini, antimikrobiyal kullanımını ve tedavi
süresini belirt)³
CRE oranları düşmezse


Gerektiğinde seçilmiş kurumlarda uygulamaları
yoğunlaştır
CDC ve/veya bölgesel uzmanlarından yardım alarak
ve CDC HICPAC MDRO rehberlerine uygun olarak
ek müdahaleleri uygula²
1. 1. Bölüme bakınız: Kurumsal-Düzeyde Öneriler
2. http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/MDROGuideline2006.pdf
3. http://www.cdc.gov/HAI/toolkits/InterfacilityTransferCommunicationForm11-2010.pdf