İntrakraniyal aterosklerotik hastalık tanı ve tedavisi

27.09.2014
Serebral damarlardaki ateroskleroz inmenin
en yaygın nedenlerinde biri.
İntrakraniyal aterosklerotik
hastalık tanı ve tedavisi
Doç. Dr. İpek MİDİ
Marmara Üniversitesi Pendik EAH
Intrakranial aterosklerotik hastalık
(ICAD)
• Büyük intrakranial arterleri etkileyen
aterosklerotik lezyonlanlar olarak tanımlanır.
• İzole yada sistemik AS bir parçası olabilir.
• By-pass cerrahisine giden hst %30’unda
asemptomatik ICAD
• Fizik muayene yada klinik anemnezde
saptamak zor
Sırası ile :
• Bazilar arter
• Distal internal karotid arter
• MCA
• İntrakranial VA
• PCA
• ACA
Chang-Woo Ryu et al. Neurointervention 2014:9;9-20
Qureshi AI, Caplan LR. Lancet 2014;383:984-98.
Intrakranial aterosklerotik hastalık (ICAD)
• Asya, Afrika, ve Hispanik popülasyonda yaygın
• Asya: Tüm inmelerin %33-50’si (Özellike Çin,
Japonya, Güney Kore’de yaygın, Hindistan,
Pakistan, Mısır ve bazı Arap ülkerinde de)
• Kuzey USA ve güney Avrupa: Tüm inmelerin
%8-10.
•
•
•
•
•
Erkekler : daha eğilimli
kadınlara göre daha erken yaşta
Kadınlar: progresyonu daha hızlı
55-64 yaş arası: E/K: 1,25
85 ve yukarısında : E/K: 0.76
Neuroimaging.theclinics.com
Stroke 1995;26:14-20.
Int J Stroke 2006; 1:158-9
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
1
27.09.2014
• Extrakranial AS …..beyaz ırkta
• Intraknanial AS……sarı ve siyah ırkta yaygın
• Her ikisinin tutulumu yine Asyalılarda daha
yaygın gözüküyor. (%10-%48)
Irk ve etnik farklılıklar:
• Genetik (lipid metabolizmasını etk yolaklar,
homosistein)
- Japonlarda (Ring Finger Protein (RNF) 213
C 14576 G>A için yüksek riskli alel
Man BL, Fu YP. World J Clin Cases 2014; 201-2015.
İntrakranial damarlar
• Adventisya – media : ince
• Lamina elastika interna:
kalın ve fenestral özelikleri
farklı
• Lamina elastika eksterna:
yok
• Çevresi BOS ile çevrili
Ekstrakranial damarlar
• Adventisya – media : kalın
• Lamina elastika interna:
ince
• Lamina elastika eskterna:
mevcut
• Yaşam stili değişiklikleri
• Risk faktörü Man BL, Fu YP. World J Clin Cases 2014; 201-2015.
•
•
•
•
•
•
Major Risk faktörü:
1- hipertansiyon (sistolik KB >= 140 mm Hg)
2- LDL-K >= 100 mg/dl
3- diyabetes mellitus
4- metabolik sendrom
5- ileri yaş
Man BL, Fu YP. World J Clin Cases 2014; 201-2015.
Lancet Neurology 2013; 1106-1114
Rekürrens (İnme tekrarlama riski)
• Stenozun derecesi
≥%70 stenozu olan hastalarda (%19)
%50-69 darlığı olanlarda (%10)
• kolleteral dolaşımın varlığı /(4 kat azalmış risk)
Ann Neurol 2011;69:963-74.
Cerebrovascular Dis. 2012; 33:517-24.
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
2
27.09.2014
Figure 1.
Protective effect of collateral circulation offsets risk of territorial stroke in severe
stenoses.
(A) Cerebellar hemicerebellar territory to the superior cerebellar territory provide flow
downstream from a proximal basilar stenosis. (B) Leptomeningeal collaterals from
anterior and posterior cerebral augment flow beyond a proximal middle spheric
collaterals from posterior inferior cerebral artery stenosis. Liebeskind et al. Page 11
Ann Neurol.
Figure 2.
Collaterals avert stroke in severe stenosis yet may be a marker of hemodynamic
impairment and elevated stroke risk in moderate stenoses. (A) Robust collaterals in severe
MCA stenosis prevent stroke whereas (B) brisk collateral filling in a moderate distal
vertebral stenosis may be an ominous marker.
ICAD ile ilişkili inme mekanizmaları
• Uzun dönem prognoz kötü
• Rekürrens oranı yüksek
(semptomatik stenozlu hastalarda %10-23)
• Diğer vasküler olaylar açısından da yüksek risk
• 1- Hipoperfüzyon
• 2- Arterden artere emboli
• 3- Aterom Dal hastalığı (plağın küçük penetran
arterin ağzına doğru genişlemesi)
• 4- In-situ tromboembolizm
• 5- Miksed
Lancet Neurol 2013; 12: 1106-14
Lancet 2014;383:984-98.
Journal of Stroke 2014: 27-33
Holmstedt CA, et al. Lancet Neurology 2013; 1106-1114
Chimowitz MI, et al. NEJM 2005;352:1305-16.
TANI
•
•
•
•
•
•
•
TCD
CT anjio
MR anjio
Quantitatif MRA (volümetrik flow rate)
Yüksek rezolüsyonlu MRA (high-resolution) (L/Dd)
Cone-beam CTA (plak morfolojisinde)
Konvansiyonel serebral anjiografi DSA * gold
standart
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
3
27.09.2014
Vertebral arter stenozunda plak
kompenentinin High-resolution MRI
ile görüntüsü
Kontrast sonrası T1-T2 ağırlıklı
aksiyel görüntüler (A-D)
Açık gri: intakt fibroz kap
*Lipid core
Kontrast sonrası T1-T2 ağırlıklı
aksiyel görüntüler (E-H)
Açık gri: rüptüre fibröz kap
* Lipid core (kontrast tutuyor)
Plak rüptürünü de gösteriyor.
Dıştaki bezay daire: damar duvarını
İçteki çizgili beyaz daire: lümeni
göstermekte.
Lancet Neurol 2013
• İntravasküler USG: Plağın içindeki lipid, fibröz
ve kalsifik bileşenleri belirleyebilir. (İnvazif
yöntem olması nedeni ile kullanımı kısıtlı)
WASID, 2005
Prospektif
Randomize
WARFARIN (INR: 2-3) X ASA (1300 mg/gün)
1.8 yıllık takip
TEDAVİ
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
4
27.09.2014
Intrakranial arterlerde
%50-99 stenoza bağlı TİA
veya strok geçirmiş
hastalar
vasküler ölüm ve inme önlenmesinde ASA warfarine eşit etkinlikte ,
ancak daha üstün emniyette
Aynı bölgede yıllık rekürrens :A: %12
Ölüm: A: %4.3
W: %11
W : %9.7
En önemli modifiye edilebilir risk faktörü
• Artmış kan basıncı ve kolesterol
konsantrasyonu
• Risk faktörleri iyi kontrol edilmediğinde
rekürrens yüksek
N Eng J Med 2005; 352:1305-16
Circulation 2007; 115:2969-75
Neurology 2007; 69:2063-68.
Lancet Neurology 2013; 1106-1114
Ayrıca ciddi stenozu olanlar (%70-99) , VB stenoz, medikal tedavinin
etkisiz kaldığı subgrupta da warfarinden belirli bir fayda sağlanamadı.
• Pratikte distal hipoperfüzyondan korumada
• hafif yüksek kan basıncı olması düşünülür
• Ancak bunun aynı damar bölgesinde inme
riskini azaltmadığı gözlendi.
• (aksine bütününde rekürrren inme riskinde
artma oldu)
Kwon ve ark.,2005
•
•
•
•
135 semptomatik MCA ve bazilar arter hst
Cilastazol 2x 100 mg + ASA 100 mg/gün
Plasebo + ASA 100 mg /gün
6. ayda TCD ve MRA da 1. grupta
progresyonda belirgin düşüklük saptandı.
(p=0.008)
• FDA, 2005 yılında ICAD için self expanding
Wingspan stent uygulanmasını onayladı.
Stroke 2005; 36: 782-6.
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
5
27.09.2014
GESICA (FRENCH study),2006
( The Group d’Etude des Stenosis Intracraniennes
Atheromateuses symptomatiques Study)
• Prospektif, çok merkezli, non randomize
(Fransa)
• Medikal tedaviye dirençli ICAD hst da İC
anjioplastinin sonuçları
• 102 (18-80 yaş) stenoz > 50% semptomatik
(hemodinamik karakterde)
• BMT altında, takip süresi: 23.4 ay
• BMT rağmen rekürrens gösteren 28/102 hasta
stentlendi.
(Neurology 2006;66 : 1187-91)
First Wingspan Study: 2007 45 pts semptomatik > = 50% stenoz ve
ipsilateral stroke/ ölüm < 30 gün: 4. 5%
Ipsilateral stroke/ ölüm <6 ay: 7%
• Neurolojik peri-operatif komplikasyon: %14.2
• <6 aylık süre içindeki yeni iskemik olayları
incelendi
• Aynı territoride rekürrens SVO: %38.2 , farklı
alanda %5
• Hemodinamik stenoz için rekürrens: % 60.7
• Vasküler ölüm oranı: %8.8
• Yaklaşık yarısı ilk 2 ay içinde oluştu
(Neurology 2006;66 : 1187-91)
Multicenter Wingspan Registry 2007
78 hasta , 54’ü >= 70% stenoz
Teknik başarı %98.8
major peri-procedural nörolojik komplikasyon % 6.1
A Corean consecutive series: 100 cases
Wingspan NIH Registry 2008 (16 MERKEZ)
129 hasta, semptomatik >= 70% stenosis
Strok, kanama, ölüm < 30 gün
%14
Veya Ispilateral strok < 6M
• Başarı: 99% (BES)
• İnme (minor/major)+ 6 aylık ölüm: 10% (4%, 3%,
3%)
• Başlangıç semptomlarına bağlı
• – 4.1% : stable hastalarda
• –25.9% : unstable hastalarda
• İyi outcome (mRS> 2) 6 ayda
• –97% : stable hastalarda
• –67% : unstable hastalarda
Suh, AJNR 2008;29:781-5
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
6
27.09.2014
-3
İntrakranial aterosklerozda stent sonrası outcoma ilişkin
sistematik derleme-1
•
•
•
•
•
•
Meta-analiz (1998 - 2008)
31 çalışma , 1177 işlem
Semptomatik (98%), ciddi stenoz (78%)
Başarı: 96%
Tüm inme /ölüm: 7.7% (IQR: 4.4% vs 14.3%).
Arka sistem de daha fazla peri-operatif
komplikasyon % 12.1 (arka), %6.6 (ön sistem)
• Her nekadar intrakranial stentleme uygun
gözükse de, adverse olaylar oldukça
değişken...
• Restenoz olasılığı mümkün
• Randomize çalışmalar
• Tecrübesiz merkezlerde komplikasyon oranı
yüksek
Gröschel, Stroke 2009; 40:340-7
451 HASTA (%70-99 ICAS) <30 gün inme veya TİA
N= 227
Agresif medikal tedavi
Dual antiplatelet ( ilk 3 ay
325 mg ASA + 75 mg Clop
idamede 325 mg ASA /gün)
N= 224
Agresif medikal tedavi +
anjioplasti ve stent
percutaneus transluminal anjioplasti
sistolik KB < 140 mmHg (DM
< 130 mmHg) ve LDL kol <
1.81 mmol/L (antiHT, antiHL)
Yaşam stili değişimi
NEJM 2011, 365:993-1003
SAMMPRIS Wingspan kolu neden daha
önce ki kayıtlardan daha kötü ?
1. Grup
2. Grup
• İlk 30 günlük süre içinde
inme + ölüm: %5.8
• 1. yılın sonunda primer
sonlanım: %12.2
• İlk 30 günlük süre içinde inme
+ ölüm: %14.7 (p=0.002)
• 1. yılın sonunda primer
sonlanım: %20 (p=0.009)
STENT KOLUNDA BEKLENENDEN DAHA KÖTÜ
SONUÇLAR
• SAMMPRIS 1 yllık stroke/ölüm: 20 %
Sadece >%70 stenozu ?
• Daha
önceki kayıtlar : 4.4% ve 9.6%
PTAS erken evrede müdahale uygulanmıştı
Unstable plaques?
WASID
İlk 30 günlük süre içinde inme + ölüm: %10.7
1. yılın sonunda primer sonlanım: %25
• SAMMPRIS 30 günlük stroke/ölüm: 14.7 %
Tecrübesiz girişimciler ? (4-20 ort: 10)
WİNGSPAN stent için
daha önceki kayıtlar :
4.4% ve 9.6%
hastaların %35.3 ü klinik olay olduğu zaman antitrombotik tedavi
almamaktaydı (FDA med ted yanıt vermeyenlerde onaylamıştı)
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
7
27.09.2014
TOSS-2; Kwon ve ark, 2011
(kombinasyon ted )
•
•
•
•
•
N= 457 hst (Semtomatik MCA veya bazilar arter)
Cilastazol (2x100 mg) + ASA 75-150 mg/gün ile
Clopidogrel 1x75 mg + ASA 75-150 mg/gün
7.ayda MR da yeni iskemik lezyonlar
İki grup arasında anlamlı bir fark çıkmadı.
(p=0.078)
Stroke 2011; 42:2883-90
TOSS-2
(Trial of cilOstazol in Symptomatic intracranial Stenosis 2)
• 230 hst (Semptomatik MCA ve Bazilar arter)
• ICAD progresyonunda potansiyel lipoprotein
öncüllerini araştırmak
• Apolipoprotein B/A-I’nın bazal değerinden
yükselmesi progresyona neden olurken
• HDL-K yükselmesi stenozda stabilizasyon
• dipridamol veya ASA ile kombinasyonu …..veri yok
Stroke 2012; 43:1824-30.
CLAIR STUDY
(Clopidogrel + Aspirin for Infarction Reduction)
• Yeni semptomatik ICAS hst (≤ 7 gün) ilk gün
300 mg clopidogrel yüklemesinden sonra
idamede 75 mg/gün + ASA 75-160 mg/gün
• X ASA 1x 75-160 mg/gün
• 2.ve 7. gün TCD de daha az sayıda
mikroembolik sinyaller saptandı.
Int J Stoke 2013;8:660-8
Post –SAMMPRIS era
• SAMMPRIS çalışmasından sonra ICAD da stent
tedavisinin geçerliliği belirgin bir tartışma
konusu oldu .
• SAMMPRIS sonrasında Ne değişti ?
• Yeni jenerasyon İC stentler
• İlaçlı koroner stentler
• Eylül 2011 (Ekim 2011-Ağustos 2013) (19 merkez +
multicenter case serileri)
• N= 2196 hst 2314 lezyon (takip süresi ort: 67 ay)
• %87 si balon expandable stent, %13 self expandable stent
• Lezyon lokalizasyonu: VA (%41.3) , BA (%37), IC (%21.7)
• Ortalama Teknik başarı: %98
• İşlem sonrası iskemik olay: %9.4
• Semptomatik stent restenozu: %2.7 (en az %50 lik daralma)
• 30 günlük inme ve ölüm oranı: %23.9
Hindawi Publishing Corporation 2013;
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
8
27.09.2014
Vadja et al
Enterprise stent closed-cell stent (self expanding)
189 ICAD , 209 lezyon
%57 posterior circulasyonda
Teknik başarı : %100
İnme + ölüm oranı: %5 (ilk 30 günde %7.7 , 30
gün sonrası %0.9)
• Restenoz oranı: %24.7
• Semtomatik restenoz Enterprise %9.3, Wingspan
da %15.3
•
•
•
•
•
INTRASTENT registry ; Kurre et al
• BES tipi olanlar
• Çok merkezli (18 MERKEZ) Avrupa
• N= 246 hst , 254 lezyon (%41 ICA, %26 VA,
%18 BA, %14 MCA)
• BES uygulandı
• İnme ve ölüm oranı : %9.4
Neurosurgery, vol. 2012; 70,; 91–101.
Jiang ve ark
• N= 454 ICAD lezyonu (MCA %40.7, BA % 24.7,
ICA %18.9, VA %15.6)
• BES kullanıldı.
• Teknik başarı: %92.9
• Periprocedural inme oranı: %6
İlaçlı stentler
• Kardiyoloji de esas kullanıldı.
• Metal stentlerde restenoz oranının yüksek
olması nedeni ile geliştirildi .
Rhode et al,
• 46 hst (35 AVE tipi stent, 11 Medtronic)
• VA: %41, BA % 37, ICA: % 22, MCA YOK.
• 30 günlük inme ve ölüm oranı: %23.9
Vadja et al.
• 95 hasta. 106 ICAD lezyonlu (%61 semptomatik ,
%13 asemptomatik, %25 multiple damar hst)
• (Coroflex stent)
• Lezyonlar: Willus poligonunun proksimalinde
• Petroz (%42) kavernöz (%41) , paraclinoid ICA
(%4), bazilar (%4) , intradural VA (%10)
• Teknik başarı : %93.4
• Mortalite + morbidite oranı: % ilk 30 günde %3.8 ,
30 gün sonrası %0.9
• Restenoz oranı: (ISR) % 3.8 (ASEMPTOMATİK)
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
9
27.09.2014
• 11 hastayı içeren küçük bir seride (Cyper
paclitxel –eluting stent)
• Teknik başarı : %100
• Perisurgical komplikasyon : yok
• İşlem sonrası inme: yok
İşlem sırası komlikasyonlar
37 hasta , 42 balon anjioplasti + stent uygulaması
Son 4-6 Hafta içinde TİA yada minor stroke geçirmiş olan
Teknik başarı: %90.5
Periprocedural stroke ve ölüm (72 saat içinde): %7.1
30 günlük inme ve ölüm: %9.5
Restenoz: %27
• 1-stentte işlem sırasından trombus--(antikoagulan veya antiplatelet inf ile
çözümlenir),
• 2- İntraprocedural vasospazm ..calsium kanal bl.
• 3- semptomatik hematom…cerrahi
• 4- intraprocedural embolizm …..t-pa
• 5- diseksiyon (%23)
TEDAVİ ALTERNATİFLERİ
• Stentleme işlemini takiben gelişen İskemik
inme nedenleri
• 1- restenoz
• 2- ICAD de progresyon
• 3- perforan dalların tıkanması
• 4- distal tromboemboli
• 5- reperfüzyona bağlı hemoraj (damarın
perforasyonuna bağlı olamayan)
• 1- Dual antiplatelet tedavi (Agresif medikal
ted)
• 2- Risk faktörlerinin yoğun kontrolü
• 3- Endovasküler tedavi
Holmstedt CA, et al. Lancet Neurology 2013; 1106-1114
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
10
27.09.2014
YENİ TEDAVİ ALTERNATİFLERİ
• agresif medikal tedavinin > stent tedavisinden
• Ancak agresif medikal tedaviye rağmen strok
açısından yüksek risk taşıyan bir grup hastada
tedavi planı ?
• 1-Anjioplasti
• 2- Cerrahi: Direk / İndirekt by-pass cerrahisi
Direkt: EC-IC bypass cerrahisi (1980’lerde)
Ensefaloduraarteriosinangiosis Moyamoya hst
kullanılan yöntem . Donör arterler ile yüzeyel beyin
arteleri arasında kolleteral network oluşuyor
Holmstedt CA, et al. Lancet Neurology 2013; 1106-1114
Neurology 2012; 79: 1853-61
NEJM 1985;313: 1191-200.
• 3- İskemik preconditioning: (Meng ve ark.)
• 4- Yeni oral antikoagulanlar (Direkt trombin
inhibitörleri veya Xa inhibitörleri ile ASA
karşılaştırmalı çalışma )
TEDAVI ÖNERILERI
Holmstedt CA, et al. Lancet Neurology 2013; 1106-1114
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
11
27.09.2014
SONUÇ-1
Semptomatik intrakranial arterial stenoz
<%70 stenoz ve 30 günden
daha önce TİA veya inme
%70-99 stenoz ve 30 gün
süre içinde TİA veya inme
• Alternatif enovasküler tedavi tek bir
çalışmanın sonuçlarına göre red edilemez.
• İyi seçilmiş hasta olmalı
325 mg/gün Aspirin + risk
faktörlerinin sıkı kontrolü
İskemik semp
325 mg/gün Aspirin + 75
mg/gün clopidogrel + risk
föktörlerinin sıkı kontrolü
• Bireysel riskler
90 gün boyunca 2’li Antiplatelet,
90 günden sonra kanama riski yüksek
anjioplasti +/- stent
komplikasyon
SONUÇ-2
• Stenozun derecesi
• kolleteral dolaşımın durumu,
• hemodinamik bozuklukların varlığı
• Risk faktörlerinin kontrol altına alınması ciddi
stenozlarda bile regresyon oluşmasına neden
olabilir
• Girişimsel bir uygulama düşünülecekse bazal
stenozun derecesi burada yol gösterici
olmamalıdır.
J Atheroscler and Thromb 2014;21: 605-617
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
12