Yoğun Bakım İnfeksiyonları Nereden Nereye Erdal Akalın

Yoğun Bakım İnfeksiyonları
Nereden Nereye
Prof. Dr. H. Erdal Akalın
Acıbadem Sağlık Grubu
•
•
•
•
Yoğun bakım üniteleri ve infeksiyon
Epidemiyoloji ve infeksiyonların dağılımı
Hasta faktörlerinin önemi
Sorunlar
– Sorun organizmalar
– Antibiotik tedavisi
– Hasta güvenliği
• Öneriler
İnfeksiyon Kontrolu-Hasta Güvenliği Sorunu
• Görülme sıklığı
• Etkilenen hasta sayısı
• Ölüm (yılda)
%5-%10
2 milyon
90,000
• Önerilen hasta güvenliği iyileştirme uygulamalarının
(toplam 79) %28’i infeksiyon kontrol uygulamaları
(AHRQ)
JP Burke, N Engl J Med, 2003; 348:651
Sağlık Hizmetlerine Bağlı İnfeksiyonların
Artışında Rolü Olan Faktörler
•
•
•
•
Daha ciddi sorunlu hastalar
Kronik hastalıklı hastaların daha fazla yer değiştirmesi
Yaşlanan nüfus, daha ciddi sorunları olan hasta grubu
Transplantasyon, diyaliz ve agresif tedavilerin daha yaygın
kullanımı
DE Craven, 97th International Conference of the ATS, 2001
Differences in Acute Care Hospitals over a
twenty-year period
Admissions
Patient-days
Length of stay
Inpatient surgery
Nosocomial infections
Nosocomial infections
per 1000 patient-day
1975
37.7 m
299 m
7.9 days
18.3 m
2.1 m
7.2
1995
35.9 m
190 m
5.3 days
13 m
1.8 m
9.8
% change
-5
-36
-33
-27
-16 (total)
+36
WR Jarvis, 4th Decennial International Conference on Nosocomial and HealthcareAssociated Infections, 2000
Yoğun Bakım Ünitelerinde Sağlık
Hizmeti
• Son 30 yılda yoğun bakım alanında çok önemli
gelişmeler olmuştur. Bu gelişmeler ile tedavisi güç
hastaların klinik sonuçlarında belirgin iyileşmelerin
olduğu kanısına varılmıştır.
• Ancak bu gelişmelerin büyük bir kısmı kanıta dayalı
değildir. Bunun nedenlerinin başında yoğun bakım
ünitelerinin ve bu ünitelerde tedavi gören hastaların
farklılığı gelmektedir.
• Bazı sağlık sorunlarında kanıta dayalı sonuçları elde
edebilmek veya karşılaştırmak için yapılması
gerekebilecek çalışmaların etik olup olmayacağı tartışma
konusudur.
Gunning & Rowan, BMJ 1999
Yoğun Bakım Ünitelerinde Sağlık
Hizmeti
•
•
•
•
•
ABD’de her yıl 3.520.000 hasta yoğun bakım ünitelerinde tedavi
görmektedir.
Yoğun bakım ünitelerinde tedavi gören hastalarda mortalite %20
(%12-%30) olarak bildirilmiştir.
Tüm sağlık harcamalarının %10 ila %25 i yoğun bakım üniteleri için
yapılmaktadır.
Yoğun bakım ünitelerinde yapılan harcamalar tüm hastane
harcamalarının %25 ila %40 arasındadır.
ABD’de “Gross National Product”ın %1nin, UK’da ise %0.05 nin
yoğun bakım hizmetleri için harcandığı bildirilmiştir.
Gunning & Rowan, BMJ, 1999
Cooper et al., Medical Care 1999
Young & Birkmeyer, Effective Clinical Practice, ACPonline.org, 2000
Yoğun Bakım Üniteleri ve Hastane
İnfeksiyonları
• ABD’de yılda 2 milyonun üzerinde hastada hastane
infeksiyonu gelişmektedir.
• Hastane infeksiyonları görülme sıklığı %5 ila %15 olarak
bildirilmektedir. Bu oran yoğun bakım ünitelerinde %25
ila %33 arasındadır.
• Hastane infeksiyon kontrol programlarının kalite
iyileştirme programlarına entegrasyonu, bu
infeksiyonların gelişmesini ve bunlara bağlı morbidite,
mortalite ve maliyeti azaltacaktır.
Eggiman & Pittet, Infection control in the ICU, Chest 2001
Yoğun Bakım Üniteleri –
ABD 1985-2000
Parametre
1985
2000
Değişim
Hastane sayısı (CCM)
Yatak sayısı
Yoğun bakım yatağı
Yoğun bakım doluluğu
YB yatak maliyeti/gün
YB maliyeti
4150
889600
69300
%65
$1185
$19.1 milyar
3581
654400
87400
%65
$2674
$55.5 milyar
(↓%13.7)
(↓%26.4)
(↑%26.2)
2000 yılında;
– YB maliyet, hastane maliyetinin %13.3’ü,
– Ulusal sağlık harcamalarının %4.2’si,
– GSMH (GDP) %0.56’sı
Halpern et al, Crit Care Med 2004; 32:1254-1259.
(↑%126)
(↑%190.4)
EPIC
• 10038 hasta, 1417 YBU
• Prevalans %20.6
• İnfeksiyonların dağılımı
–
–
–
–
–
Pnömoni
Alt solunum yolları infeksiyonu
Üriner sistem infeksiyonu
Bakteremi
Cerrahi yara infeksiyonu
%46.9
%17.8
%17.6
%12
%6.9
Vincent et al. The prevalance of nosocomial infection in intensive care units in Europe: results
Of the European Prevalance of Infection in Intensive Care (EPIC) Study. JAMA 1995;274:639.
NNIS: 1992-1998
35
30
25
20
MED
SURG
15
10
5
0
UTI
PNE
BSI
SSI
OTH
Richards et al. Nosocomial infections in combined medical-surgical intensive care units in the
United States. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21:510-515.
Device-associated infection rates:
NNIS, January 2002- June 2004
• UTI
• Central line BSI
Pooled mean
3.9
4.0
• Ventilator-associated P 5.4
The NNIS System, Am J Infect Control 2004;32:470-85.
Range
3.0-6.7
3.2-7.4
2.9-15.2
• Meriç, Willke, Çağlayan (Jpn Infect Dis 2005)
– Infection rate 70.9 in 100 patients, 56.2 in 1000
patient days, PNE (35.4%), BSI (18.2%).
• Çolpan, Akıncı, Erbay, Balaban, Bodur (Am J
Infect Control 2005)
– ICU-acquired infections 31.1%.
• Çevik, Yılmaz, Erdinç, Tülek (J Hosp Inefct
2005)
– ICU-acquired infections 38.9%, Rate 88.9/100
patients, 84.2/1000 patient days.
Device-associated hospital-acquired
infection rates in Turkish ICUs (INICC)
• Overall DAI rate 38.3%- 33.9/1000 ICU days
• VAP
• CVC
• CA-UTI
26.5/1000 ventilator days
17.6/1000 catheter days
8.3/1000 urinary catheter days
Leblebicioğlu et al. Device-associated hospital-acquired infection rates in Turkish ICUs.
Finding of the International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC). J Hosp Infect
2007;65:251-257.
Hastane İnfeksiyonu Gelişmesine Etkili
Olan Faktörler
Kişisel Faktörler
Yaş
Hastalığın ciddiyeti
Kolonizasyon
Antibiotik kullanımı
İmmün sistem
Altta yatan hastalıklar
Kolonizasyon
İnfeksiyon
Kurumsal Faktörler
El yıkama
Hasta/hemşire oranı
Eldiven, maske, gömlek Sağlık çalışanları uyumu
İzolasyon teknikleri
Genel temizlik
Harris et al. CID 2006; 43 (Suppl2)
Hastane
İnfeksiyonu
Hastane İnfeksiyonunun Hastane
Mortalitesine Etkisi
Mortalite
YBU yatışında
İnfeksiyon yok
İnfeksiyon var
YBU yatışında infeksiyon var
Toplum kökenli
YBU infeksiyonu gelişmeyen
YBU infeksiyonu gelişen
Hastane kökenli
YBU infeksiyonu gelişmeyen
YBU infeksiyonu gelişen
16.9
39.6
27.8
46.3
45.7
53.6
Alberti et al. Epidemiology of sepsis and infection in ICU patients from an international
multicenter cohort study. Intensive Care Medicine 2002;28:108-121.
Impact of ICU-Nosocomial Infections
•
•
The analysis of the impact of nosocomial infections on health care
revealed that they are responsible for a significant increase in
mortality, morbidity, length of hospital and ICU stay, and resource
utilization in almost all of the groups of patients studied.
EPIC
– Blood-stream infection (OR, 1.73)
– Pneumonia (OR, 1.91)
– Clinical sepsis (OR, 3.75) independently associated with increased
mortality.
Eggiman & Pittet. Chest 2001; 120:2059
Vincent et al. JAMA, 1995; 274:639
YBU hastalarında hastane mortalitesine
neden olan bağımsız risk faktörleri
Risk faktörü
Yetersiz antibiotik tedavisi
Sonradan gelişen organ yetmezliği
Vasopressor kullanımı
Malignan hastalık
APACHE II score
İleri yaş
Cerrahi hasta
AOR
p değeri
4.26
3.25
2.20
1.81
1.05
1.02
0.40
<0.001
<0.001
<0.001
0.009
<0.001
<0.001
<0.001
Kollef et al. Inadequate treatment of infections: a risk factor for hospital mortalite
among critically ill patients. Chest 1999; 115:462
YBU hastalarında hastane mortalitesine
neden olan bağımsız risk faktörleri
Risk faktörü
AOR
p değeri
Yetersiz antibiotik tedavisi
Sonradan gelişen organ yetmezliği
Vasopressor kullanımı
Malignan hastalık
APACHE II score
İleri yaş
Cerrahi hasta
4.26
3.25
2.20
1.81
1.05
1.02
0.40
<0.001
<0.001
<0.001
0.009
<0.001
<0.001
<0.001
Kollef et al. Inadequate treatment of infections: a risk factor for hospital mortalite
among critically ill patients. Chest 1999; 115:462
12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults
Step 3: Target the pathogen
Inappropriate Antimicrobial Therapy:
Prevalence among Intensive Care Patients
% inappropriate
50%
45.2%
40%
34.3%
30%
20%
17.1%
Inappropriate
Antimicrobial Therapy
(n = 655 ICU patients with infection)
Community-onset infection
Hospital-onset infection
10%
Hospital-onset infection after
initial community-onset infection
0%
Patient Group
Source: Kollef M, et al: Chest 1999;115:462-74
Yeterli Antibiotik Tedavisi ile Mortalite
İlişkisi
60
50
40
30
Uygunsuz
Uygun
20
10
0
Motalite
%
Kollef et al. Inadequate treatment of infections: a risk factor for hospital mortalite
among critically ill patients. Chest 1999; 115:462
Hastane İnfeksiyonlarında Uygun Empirik
Antibiyotik Tedavisi: Temel İlkeler
İlk Seferde Doğru Tedavi Seçimi
•
•
•
•
•
Antimikrobial etkinliğin optimizasyonu
Gereksiz antimikrobial kullanımının sınırlandırılması
Klinik rehberler ve protokoller
Daha kısa süreli antimikrobial tedavi
Disiplinler arası işbirliği
Amaç
• En etkili antimikrobial tedavinin kullanımı
• Direnç gelişmesinin engellenmesi
MH Kellof, Drugs 2003; 63:2157-2168
YBU İnfeksiyonları ve Sorunlu
Organizmalar
• Gram-pozitif bakteriler
– MRS
– VRE
• Gram-negatif bakteriler
– ESBL üreten g(-) basiller
• Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., E.coli
– Metallo-ß-lactamase üreten gram (-) basiller
• Pseudomonas aaeruginosa, Acinetobacter baumannii
• C. difficile
• Candida sp.
Esposito and Leona, Antimicrobial treament for intensive care unit (ICU) infections including the
Role of the infectious disease specialist. Inter J Antimicrob Agents 2007;29:494-500.
Antibiotik-resistant bakteri ve hastane
mortalitesi
•
İnfekte olan hastalarda mortalite
– antibiotik-resistant Gram-negatif bakteri (41.2%)
– antibiotik-resistant Gram-pozitif bakteri (43.2%)
– Hem antibiotik-resistant Gram-negatif, hem de Gram-pozitif bakteri
(35.7%)
•
Diğer hastalarda mortalite
– “cohort” grupda (12.1%, p <0.001)
– antibiotik-resistant olmayan bakteri ile infekte hastalar (24.8%, <0.001).
Kollef et al. Chest 1999; 115:462
YBU’lerinde Antimikrobial Dirençi
Kolaylaştıran Faktörler
•
Çapraz infeksiyon:
–
–
–
–
•
Konakçı savunma mekanizmaları
–
–
–
–
•
Aseptik teknikler/el yıkama sorunları
İnfeksiyon kontrol eğitimi ve uyum sorunu
YBU kalabalığı
Diğer YBUleri veya hastanelerden gelen transfer hastalar
Normal savunma mekanizmalarında yetersizlikler
Ciddi altta yatan hastalık
İmmünosüpresyon
Malnutrisyon
Antimikrobial kullanımı
SK Fridkin, Crit Care Med 2001; 29 (Suppl.):N64
Antimikrobial kullanımını optimize etme
stratejileri
•
•
•
•
•
•
•
Rehberler/protokoller
Kısıtlı hastane formüleri
“Cycling antibiotic” kullanımı
Kombinasyon antibiotik tedavisi
Antibiotik rotasyonları
Alan-spesifik antimikrobial kullanımı
İnfeksiyon kontrol programı
Kollef, Critical Care 2001; 5: 189
Esposito and Leona, Antimicrobial treament for intensive care unit (ICU) infections including the
Role of the infectious disease specialist. Inter J Antimicrob Agents 2007;29:494-500.
Evaluation of clinical practice guidelines on
outcome of infection in patients in the surgical ICU
Phase I- Audit period; Phase IIImplementation of guidelines
–
–
–
–
–
–
Clinical improvement/cure:
64%
76%
Death
18%
7%
Death in infected
20%
5.6%*
Antibiotic cost
$676.54
$157.88*
LOS in the ICU
3.7 d
3d
E.coli demonstrated a trend toward a decreased resistance to all
antibiotics, P. aeruginosa to ciprofloxacin and aminoglycosides.
The use of clinical practice guidelines was shown to reduce costs,
without adversely affecting patients’ outcomes.
Price et al. Crit Care Med 1999; 27:2118
Impact of a rotating empiric antibiotic schedule on
infectious mortality in an ICU
• A 2 yr study consisting of 1 yr of nonprotocol-driven
antibiotic use and 1 yr of rotating empirical antibiotic
assignment
• Outcome analysis revealed:
– significant reductions in the incidence of antibiotic-resistant
Gram-positive coccal infections (7.8 infections/100 admissions
vs 14.6 infections/100 admissions, p<.0001), antibiotic-resistant
Gram-negative bacillary infections (2.5 infections/100
admissions vs 7.7 infections/100 admissions, p<.0001), and
mortality associated with infection (2.9 deaths/admission vs 9.6
deaths/100 admissions, p<.0001) during rotation.
– Antibiotic rotation was an independent predictor of survival (OR,
6.27).
Raymond et al. Crit Care Med 2001, 29:1101
Yoğun bakım ünitelerinde yatan
hastalar, hasta güvenliği ihlallerine
ve tıbbi hatalara daha açıktırlar.
Pronovost et al. Defining and measuring patient safety. Crit Care Clin 2005; 21:1-19.
Yoğun Bakım Üniteleri ve Hasta
Güvenliği
• Yoğun bakım ünitelerinde gözlemci kullanılarak yapılan
çalışmalarda ciddi yan etki oranının %17 olduğu
saptanmıştır (1).
• Gözlem ve doğrudan rapor yöntemleri kullanılarak
yapılan bir diğer çalışmada, İç hastalıkları ve Cerrahi
yoğun bakım ünitelerinde tıbbi hata görülme sıklığı
1.7/hasta/gün olarak saptanmıştır. Bunların %29’unun
potansiyel olarak ciddi sonuçlara hatta ölüme neden
olabileceği görülmüştür (2).
1. JCAHO. What every hospital should know about sentinel events. 2000.
2. Vincent et.al. Framework foe analysing risk and safety in clinical medicine, BMJ, 1998;
316:1154-7.
EXTRAPOLATION!!!!!
• Bu veriler göz önüne alınıp bir modelle tahmin yapılırsa,
yoğun bakım ünitelerinde ortalama yatış süresi de 3 gün
olarak kabul edilirse, bu ünitelere yatırılan hemen her
hastanın yatış süreleri içinde potansiyel olarak hayatı
tehdit edebilecek bir hata ile karşılaşması mümkündür.
• Bu veriler ABD’deki tüm yoğun bakım ünitelerine teşmil
edilirse, her gün 24,650’si hayatı tehdit edebilecek
ciddilikte olan 85,000 tıbbi hatanın olabileceği ileri
sürülebilir.
Pronovost et al. Defining and measuring patient safety. Crit Care Clin 2005; 21:1-19.
En sık rastlanılan olaylar
• Medikasyon/tedavi yanlışlıkları
• Yanlış/tamamlanmamış bakım süreci
• Tüp/dren/kateter nedenli hasarlar (toplam
uygulamaların %48’inde ciddi sonuçlar)
• Nedenleri
– Yetersiz eğitim
– Ekip çalışmasında yetersizlik
– İki veya daha fazla neden
%49
%32
%42
Pronovost et al. Toward learning from patient safety reporting systems.
J Crit Care 2006;21:305-15.
%42
%20
YBU’lerinde Hasta Güvenliği
Raporlama Sistemi
• Hasta güvenliği ihlalleri
– Dahili YBU
55.5/1000 hasta günü
– Cerrahi YBU
40.2/1000 hasta günü
– Kardiovasküler YBU 24.3/1000 hasta günü
• Bildirenlere göre dağılım
– Hemşireler
– Doktorlar
– Diğer
%67.1
%23.1
%9.5
Harris et al. Patient safety event reporting in critical care: a study of three intensive care units.
Crit Care Med 2007;35:1068-76.
Yoğun Bakım Ünitelerinde 172,263
Ölümü Önleyebilecek 5 Girişim
Bakım Süreçi
% Bakımı Önlenebilir
almayan ölüm sayısı
Yoğun bakım uzmanı
Sepsis için ilaç
Sepsiste steroid tedavisi
Glukoz kontrolü
ARDS’de düşük Tidal Vol.
%77
%89
%50
%75
%70
134,640
10,311
9,500
12,347
5,465
Peter Pronovost, Improving patient safety, from rhetoric to reality, www.itworld.com, 24.01.2005
100,000 Lives Campaign
Institute for Healthcare Improvement
100,000 Hayat!
• ABD hastanelerinde her yıl 98,000 hasta tıbbi hatalardan
dolayı yaşamını kaybetmektedir (IoM).
• Her yıl 2 milyon kişide hastane infeksiyonu gelişmektedir
(CDC).
• Büyük sağlık harcamalarına rağmen, ABD’de sağlık
hizmeti kalitesi ölçümleri diğer ülkelerin çoğundan daha
düşüktür.
IHI, 100,000 Lives Campaign, www.ihi.org
“The Campaign”
• Amaç: 18 ayda 100,000 hayatın kurtarılması
• Tüm hastanelerde 6 önemli soruna çözüm
– Hızlı müdahale takımları
– Akut myokard infarktüsünde kanıta-dayalı hasta
bakımı
– Yan etkilerin önlenmesi (ilaç)
– Santral kateter infeksiyonlarının önlenmesi
– Cerrahi alan infeksiyonlarının önlenmesi
– VAP gelişmesinin önlenmesi
IHI, 100,000 Lives Campaign, www.ihi.org
“The Central Line Bundle”
•
•
•
•
El hijyeni
Maksimum bariyer önlemleri
Clorhexidine antisepsisi
Optimal kateter alanı seçimi, “non-tunneled catheter”
subclavian ven
• Günlük bakım, gereksiz kateterlerin öncelikle çıkarılması
IHI, 100,000 Lives Campaign, www.ihi.org
Cerrahi Alan İnfeksiyonlarının
Önlenmesi
• Uygun antibiotik kullanımı (profilaktik)
– Cerrahi insizyondan 1 saat önce/içinde
– Rehberlere uygun profilaktik antibiotik seçimi
– Profilaktik antibiotiklerin 24 saat içinde kesilmesi
• Uygun kıl/saç temizliği
• Büyük kardiak cerrahi sonrasında kan şekeri kontrolü
• Kolorektal cerrahi geçiren hastalarda postoperatif
normotermi sağlanması
IHI, 100,000 Lives Campaign, www.ihi.org
“The Ventilator Bundle”
• Yatağın başucunun 30-45 derece kaldırılması
• Günlük “sedasyon tatili” ve günlük ekstübasyona hazır
olma değerlendirmesi
• Peptik ülser profilaksisi
• Derin ven trombozu (DVT) profilaksisi
IHI, 100,000 Lives Campaign, www.ihi.org
Sağlık Hizmetlerinde Sürekli Kalite
İyileştirme
Kalite
Risk Ayarlaması
Toplam Kalite Yönetimi
Sonuçların
Değerlendirilmesi
Klinik Uygulama
Rehberleri
Hasta Memnuniyeti
Performans Ölçümü
Hekim-Hasta İlişkileri
Evrim
•
Ignaz Semmelweis
– Maternal mortalite- Ölçülen sonuç/uygulama öncesi
– El hijyeni- Seçilen ve modifiye edilen süreç
– Maternal mortalite- Ölçülen sonuç/uygulama sonrası
•
Florence Nightingale
– Yapısal değişiklikler- Koğuşların fiziki yapısında değişiklik
– Bilgi/veri toplama- Hasta dosyaları tutulması
– Bu verilere dayanarak değişikliklerin onaylanması
•
SENIC
– Kalite standartları- Yapısal/insan kaynakları
– Süreç- Surveylans ve sonuçların geri bildirimi
•
CDC ve JCAHO
– Hasta güvenliği- Sonuçların değerlendirilmesi
D Pittet, Infection control and quality health care in the new millenium, Am J Infect Control
2005; 33:258-67
Teşekkür Ederim!
Coming together is a beginning,
keeping together is a process,
working together is a success.
Henry Ford
12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults
Step 12: Contain your contagion
Improved Patient Outcomes Associated
with Proper Hand Hygiene
Ignaz Philipp
Semmelweis
(1818-65)
Chlorinated lime hand antisepsis
Ø Link to: Ignaz Semmelweis
Remember why you got into medical care in the
first place- to help people.
William Scheckler, SHEA, 2001
CONTROL OF ICU INFECTIONS
•
•
•
The risk of nosocomial infection can be reduced by adherence
to standard guidelines concerning equipment, supplies, and
patient care practices.
Once appropriate guidelines have been implemented, infection
control problems are likely to represent errors in asepsis, related
either to poor motivation or relative understaffing.
The risk of hyperendemic or outbreak problems is increased by
the presence of hardy, antibiotic-resistant bacteria and by
“colonization pressure.”
Antimicrobial Management
•
•
•
•
The occurrence of inadequate antimicrobial treatment of infections among
patients requiring intensive care is an independent determinant of hospital
mortality.
Clinicians must be aware of the prevailing pathogens accounting for
infections in their ICU as well as within the hospitals at which they practice.
Additionally, the antibiotic-susceptibility profiles of these pathogens should
be routinely available to physicians in order to guide their selection of
antimicrobial agents.
Consideration should be given to the empiric treatment of ICU patients with
clinically suspected infection using an initially broad antimicrobial regimen in
order to minimize the occurrence of inadequate antimicrobial treatment.
Hastane İnfeksiyonları
21. Yüzyıl Başında Durum
•
•
NNIS verilerine göre hastane infeksiyonu (Hİ) hızı: 5-6 Hİ/100
hasta yatışı
Son 20 yıl içinde hastanede yatış süresinde önemli azalma,
buna bağlı olarak 1000 hasta gününe göre hesaplanan Hİ
hızında artış:
– 7,2 /1000 hasta günü (1975) →9,8/1000 hasta günü (1995) (%36
artış)
•
Yatış süresindeki azalmaya bağlı olarak Hİ’larının
saptanmasında güçlük
Emerg Infect Dis 1998;4:416-20.