Araştırmalar / Original Articles

Solunum Hastalıkları Cilt 22, Sayı 3, 2011,88–93
ISSN 1300-2961
Tüm hakları saklıdır, tamamen ve kısmen tıpkıbasımı yasaktır
Araştırmalar / Original Articles
Obstrüktif Uyku Apne Sendromunda Oksijen
Flüktüasyon İndeksinin (OFİ) Tanı Değeri
The Diagnostic Value of Oxygen Fluctuation Index (OFI)
in Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS)
Selma Fırat Güven1, Ezgi Hacıkamiloğlu2, Bülent Çiftçi1, Tansu Ulukavak Çiftçi3, Yurdanur Erdoğan2
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Uyku Bozuklukları Merkezi, Ankara
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, Ankara
3
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara
1
2
Geliş Tarihi: 27 Haziran 2011
Kabul Tarihi: 18 Kasım 2011
Özet
Abstract
Amaç: Obstrüktif uyku apne sendromu (OSAS), uyku sırasında sık tekrarlayan
apne ve hipopnelerle birlikte kan oksijen satürasyonunda düşme ile karakterize sık görülen bir hastalıktır. Çalışmamızda, OSAS tanısında “altın standart”
yöntem olmakla birlikte uygulanma kısıtlılıkları olan polisomnografiye (PSG),
alternatif olabilecek, oksijen dalgalanma indeksinin (oksijen flüktüasyon indeksi=OFİ), tanı değerini araştırmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem: OSAS şüphesi ile Uyku Bozuklukları Merkezimize refere edilen, ilave herhangi bir hastalığı olmayan, tüm gece PSG yapılmış, toplam 162
hastanın kayıtları retrospektif olarak incelendi. Apne-hipopne indeksi (AHİ)≥5
olan olgulara OSAS tanısı konuldu. Kayıt saati başına düşen, oksijen satürasyonunda (SpO2) %3 ve üzerindeki azalmaların sayısı, OFİ olarak alındı.
Bulgular: Çalışmaya alınan olguların yaş ortalaması 46,5±9,64 olup 54’ü
(%33,3) kadın, 108’i (%66,7) erkekti. AHİ≥5 olan 120 olguya OSAS tanısı konuldu ve AHİ<5 olan 42 olgu ise kontrol grubu olarak alındı. OSAS tanısı için
OFİ cut-off değeri ROC analizine göre 7 olarak saptandı. OFİ 7 cut-off değerinin OSAS tanısında duyarlılığı %90 ve özgüllüğü %100 bulundu. Bu durumda
pozitif prediktif değerinin (PPD) %100, negatif prediktif değerinin (NPD) %78,
yalancı pozitiflik değerinin %0 ve yalancı negatiflik değerinin ise %10 olduğu
saptandı.
Sonuç: Çalışmamızda, seçilmiş olgularda OFİ’nin OSAS tanısında tarama testi olarak kullanılmasının, tüm gece PSG yapılması gerekliliğini belirgin olarak
Aim: Polysomnography (PSG) is the “gold standard” technique for the diagnosis of obstructive sleep apnea syndrome (OSAS), due to its high cost, methods
like pulse oximetry and portable systems have been investigated as alternative
to it. In this study we aimed to investigate the diagnostic value of oxygen fluctuation index (OFI).
Material and Methods: The recordings of 162 patients who underwent overnight PSG with clinical suspicion of OSA without concomitant disease, were
studied retrospectively. Patients with an apnea-hypopnea index (AHI) ≥5 were
considered to have OSA, and patients with an AHI<5 were accepted as the
control group. The number of 3% or more desaturations per recording hour
was defined as OFI.
Results: The mean age of the study population was 46,5±9,64 years. Patients
with OSAS were 120 and the control group were 42. According to ROC curve
analyzis the cut-off value of OFI was found 7 for the diagnosis of OSAS. The
calculated sensivity and specifity values according to the OFI cut-off value 7
were 90% and 100%, accordingly. In these circumstances, the positive predictive value was 100%, and negative predictive value was 78%, false positivite
value was 0 and false negativite value was 10%.
Conclusion: In selected patients usage of OFI as a screening method for OSAS
diagnosis, will significantly reduce the need of overnight PSG, which may enable to start the treatment sooner and diminish the waiting period in sleep
İletişim adresi:
Selma Fırat Güven
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi
Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Uyku
Bozuklukları Merkezi, Ankara
Tel.:+90 312 355 21 10;
Faks:+90 312 355 21 35;
[email protected]
88
© 2011 Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi
www.solunumhastaliklari.org
Solunum Hastalıkları Cilt 22, Sayı 3, 2011,88–93
azaltacağı, böylelikle hem hastanın tedavisine daha erken başlanabileceği hem
de uyku laboratuvarlarındaki bekleme süresini azaltılacağı sonucuna vardık.
Ancak, nabız oksimetrisi sonucu negatif çıkan olgularda tanı için mutlaka tüm
gece PSG yapılması gerekmektedir.
laboratories. Patients who have negative pulse oxymetry value, overnight PSG
must to be performed for the diagnosis.
Keywords: obstructive sleep apnea syndrome, polysomnography, pulse oximetry, oxygen fluctuation index
Anahtar sözcükler: obstrüktif uyku apne sendromu, polisomnografi, nabız oksimetrisi, apne-hipopne indeksi, oksijen flüktüasyon indeksi
Giriş
Obstrüktif uyku apne sendromu (OSAS), uyku sırasında tekrarlayan üst solunum yolu obstrüksiyonu epizodları ile karakterize sık görülen bir uyku bozukluğudur.[1,2] OSAS prevalansı erkeklerde %4, kadınlarda %2 oranında olup ülkemizde ise
%0,9-1,9 olarak tahmin edilmektedir.[3,4]
OSAS’ın kesin tanısı için altın standart polisomnografidir (PSG).[5] PSG; özel mekan, cihaz ve deneyimli personel
gerektirmektedir. Diğer ülkelerde olduğu gibi ülkemizde
de uygun standartlarda uyku çalışması yapılabilecek laboratuvarların sayısı azdır ve bu haliyle toplumda uyku apne
hastalarını tespit ve tedavi konusunda oldukça yetersizdir.[6]
Bu nedenle, OSAS tanısında pulse oksimetriden, taşınabilir
sistemlere kadar altın standart yöntem olan PSG’ye alternatif olabilecek pek çok yöntem araştırılmıştır. Bu kapsamda
uykuda solunum bozukluklarının (USB) tanısında nabız oksimetrisinin bir tarama aracı olarak kullanımındaki etkinliğine
dair araştırmalar yoğunlaşmıştır. Gelişen teknolojiye paralel
olarak günümüzdeki yüksek kaliteli ve taşınabilir nabız oksimetrileri cihazlarının oksijen satürasyon ölçümlerinde hata
payı önemli oranda düşmüştür.
Çalışmamızda, tüm gece PSG yapılan hastaların kayıtlarından sadece nabız oksimetrisi parametresinde, %3 ve üzerinde olan oksijen desatürasyonu değerlendirerek elde edilen
oksijen dalgalanma indeksini (oksijen flüktüasyon indeksi =
OFİ), hastanın apne-hipopne indeksi ile karşılaştırmayı ve
OFİ’nin OSAS tanısı koymadaki yeterliliğini değerlendirmeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntem
Çalışmaya 2005-2007 yılları arasında Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Uyku Bozuklukları Merkezi’nde tüm gece PSG yapılmış hastaların dosyaları incelenerek, horlama, tanıklı apne ve gündüz
aşırı uykululuk hali yakınmalarından en az ikisi ile başvuran
hastalar alındı.
On sekiz yaşından küçük olan, uyku ilişkili hipoksemi/hipoventilasyon sendromu olan kronik obstrüktif akciğer veya
restrüktif akciğer hastalığı olan, her ne sebebe bağlı olursa olsun hiperkapnik solunum yetmezliği olan, kalp veya dolaşım
yetmezliği olan, nöromusküler hastalıkları olan, psikiyatrik
hastalıkları olan, son on iki saat içinde alkol kullanma öyküsü
olan, akut üst solunum yolu enfeksiyonu geçiren, yüksek ateşi
olan, antihistaminik kullanan, gebelik ve lohusalık döneminde olan hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir.
Çalışmaya alınan tüm olguların yaş, boy, beden kitle indeksi (BKİ), AHİ, uyanıklık oksijen satürasyonu (SpO2), gece
ortalama SpO2 değeri, minimum SpO2 değeri ve gündüz aşırı
uyku halinin subjektif değerlendirmesi amacıyla Epworth uykululuk skalası (ESS) değerleri retrospektif olarak incelendi.
Çalışma, hastanemiz etik kurulu onayı alınarak gerçekleştirilmiştir.
Polisomnografi
Hastalar uyku polikliniğinde değerlendirildikten sonra randevu verilerek bir gece uyku laboratuvarına polisomnografi
testi yapılmak üzere çağrılmakta, gece saat 20:30’da laboratuvara gelen hastalar hazırlanarak ortalama saat 23:00’te kayıta başlanmaktadır. Kayıt sabah hastaların uyandığı saatte
sonlandırılmaktadır.
Tüm olgulara, 44 kanallı bilgisayarlı PSG sistemi (Compumedics Voyager Digital Imaging System E series) ile tüm
gece PSG yapılmaktadır. PSG’de 4 kanal elektroensefalogram
(EEG), 2 kanal elektrookülogram (EOG), 1 kanal submental
kas elektromiyogramı (EMG) ve 2 kanal her iki bacak anterior
tibial kas EMG’leri kaydedilmektedir. Hava akımı nazal basınç ölçer ile, solunum eforu torakoabdominal “piezoelektrik”
kemerlerle, vücut pozisyonu toraks kemerine eklenen vücut
pozisyonu sensörü ile ve arterial oksihemoglobin satürasyonu,
parmak probu ile kaydedilmektedir.
Uyku evreleri ve uykuda solunumsal olaylar AASM 2007
skorlama kriterlerine göre manuel skorlanmaktadır. Buna
göre; hava akımının en az 10 saniye süre ile kesintiye uğraması, obstrüktif apne, en az 10 saniye süre ile nazal kanül
akımında %50 ya da daha fazla azalma olması ve beraberinde
SpO2’de en az %3’lük düşüş olması ya da arousal ile sonlanması ise hipopne olarak alınmaktadır.[7]
Araştırma amacıyla kullanılan PSG cihazı yazılımsal olarak, hasta kaydı sırasında SpO2’de her bir %3 ve daha fazla
düşüş ve tekrar yükselişi bir dalgalanma sayacak şekilde değerlendirme olanağı sunmaktadır. Çalışmamızda, kayıt saati
başına düşen oksijen satürasyonundaki bu dalgalanma, OFİ
olarak alındı. Her bir hasta kaydı için OFİ değeri hesaplandı.
İstatistiksel Analiz
Tüm olgu verileri “SPSS, version 11.0 for Windows; SPSS,
Chicago, III, USA” programı aracılığı ile bilgisayara kaydedildi. İkili oluşturulan grupların ölçümle belirlenmiş karakterlerinin ortalamaları açısından aralarında fark olup olmadığı
The diagnostıc value of oxygen fluctuation index (OFI) in obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) S. F. Güven et al.
89
Solunum Hastalıkları Cilt 22, Sayı 3, 2011,88–93
Student t testi ile ölçümle belirlenmemiş olanlar ki-kare (χ²)
ve Fisher kesin ki-kare test ile karşılaştırıldı. Çapraz tablolarda 2x2 düzeninde beklenen frekans 5’ten küçük olduğu
durumlarda Fischer kesin ki-kare testi kullanıldı. Aritmetik
ortalamalar ve standart sapma (x ± SS) ki-kare testi ile saptandı. Yaş, boy, BKİ, uyku etkinliği, OFİ, AHİ, uyanıklık
SpO2, ortalama SpO2, minimum SpO2, ESS şeklindeki parametrelerin her biri Pearson korelasyon testi ile karşılaştırıldı.
Cut-off değerinin hesaplanmasında ROC (receiving operating
characteristic) analizi kullanıldı. Bütün testlerde p<0,05 olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Bulgular
Çalışmamızda Ankara Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs
Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Uyku Bozuklukları
Merkezi’nde tüm gece PSG yapılmış 306 hastanın dosyaları
retrospektif olarak incelendi. Çalışmaya horlama, tanıklı apne
ve gündüz aşırı uykululuk hali yakınmalarından ikiden azı ile
başvuran veya diğer çalışmaya alınmama kriterlerini taşıyan
144 hasta çalışma dışı bırakılarak toplam 162 hasta alındı. Çalışmaya alınan olguların 54’ü (%33,3) kadın, 108’i (%66,7) erkek olup yaş ortalamaları 46,5±9,64 idi. Yüzaltmışiki olgunun
120’sinde AHİ≥5 saptanarak OSAS tanısı konulurken 42 olguda ise AHİ<5 bulunarak kontrol grubu olarak kabul edildi.
Çalışmaya alınan olguların demografik özellikleri Tablo
1’de gösterilmiştir.
OSAS’lı hasta grubunda 81 erkek ve 39 kadın, kontrol
grubunda ise 27 erkek 15 kadın mevcuttu. OSAS’lı hasta
grubu daha ileri yaşta (p<0,001) ve daha obezdi (p=0,005).
Gündüz aşırı uyku halinin subjektif belirteci olan ESS skoru OSAS’lı hasta grubunda anlamlı olarak yüksek bulundu
(p=0,012).
OSAS’lı grubun ve kontrol grubunun uyku parametreleri
Tablo 2’de yer almaktadır.
OSAS’lı grupta ortalama uyanıklık SpO2 değeri ile gece
ortalama ve minimum SpO2 değerleri anlamlı olarak daha düşüktü (p<0.001).
OSAS’lı hasta grubundaki ortalama OFİ 29,70±19,91 iken
kontrol grubunun ortalama OFİ değeri 2,76±1,97 idi ve iki
grup arası fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,001)
(Şekil 1).
OSAS’lı hasta grubunda, OFİ ile yaş (r=0,304, p<0,001),
AHİ (r=0,977, p<0,001) ve ESS (r=0,3, p<0,001) arasında
anlamlı pozitif korelasyon izlenirken, OFİ ile gece ortalama SpO2 (r=-0,413, p<0,001) ve gece minimum SpO2 (r=0,595, p<0,001) değerleri arasında ise anlamlı negatif korelasyon izlendi.
ROC analizine göre OSAS grubunda OFİ için cut-off değeri 7 olarak bulundu. Kikare testi yapıldığında AHİ≥5 saptanarak OSAS tanısı konan; 120 hastanın 108’inde OFİ>7,
12’sinde ise OFİ<7 olarak bulundu; ayrıca AHİ<5 olan 42
hastanın hepsinde OFİ<7 olarak bulundu.
Duyarlılık ve özgüllük tayini için yapılan ROC eğrisi analizi ile OSAS tanısı için AHİ≥5 değeri alındığında oksijen
desatürasyon indeksi OFİ>7’nin duyarlılığı %90, özgüllüğü %100 bulunurken, pozitif prediktif değer (PPV) %100,
negatif prediktif değer (NPV) %78 ve yalancı pozitiflik %0,
yalancı negatiflik %10 olarak saptandı.
Tablo 1 OSAS’lı hasta grubu ile kontrol grubunun demografik verileri
Klinik Özellikler
Cinsiyet
(Erkek/Kadın)
OSAS’lı hasta grubu
(n=120)
Kontrol grubu
(n=42)
p değeri
81/39
27/15
1
Yaş (yıl)*
48,63±9,44
40,43±9,84
<0,001
BKİ (kg/m2)*
29,82±5,09
27,32 ±4,46
0,005
ESS skoru*
7,73±4,19
5,76±4,74
0,012
OSAS’lı hasta grubu
(n=120)
Kontrol grubu
(n=42)
p değeri
OFİ*
29,70 ±19,91
2,76±1,97
<0,001
AHİ*
34,71±22,79
2,71±1,11
<0,001
Uyanıklık SpO2*
BKİ; beden kitle indeksi, ESS; Epworth uykululuk skalası.
*Değerler ortalama ± standart sapma olarak verilmiştir.
Tablo 2 OSAS’lı hasta grubu ve kontrol grubunun polisomnografik parametreleri
93,96±1,74
95,14±1,69
<0,001
Gece ortalama SpO2*
91±4,16
93,67±2
<0,001
Gece minimum SpO2*
82,08±9,53
90,23±2,77
<0,001
OFİ; oksijen flüktüasyon indeksi, AHİ; apne-hipopne indeksi, SpO2; oksijen satürasyonu
*Değerler ortalama ± standart sapma olarak verilmiştir.
90
Obstrüktif uyku apne sendromunda oksijen flüktüasyon indeksinin (OFİ) tanı değeri S. F. Güven ve ark.
Solunum Hastalıkları Cilt 22, Sayı 3, 2011,88–93
Şekil 1: OSAS ve kontrol grubunun oksijen flüktüasyon indekslerinin (OFİ)
karşılaştırılması (Student t Test, p<0.001)
Tartışma
OSAS; en belirgin olarak horlama, tanıklı apne ve gündüz aşırı uykululuk hali ile kendini gösteren bir hastalık olup 30-60
yaş arası kadınların %2’sinde, erkeklerin ise %4’ünde görülmektedir.[3,8,9] OSAS’ın tanısında tüm gece PSG altın standart
yöntemdir ancak zaman alıcı, özel ekip ve cihaz gerektirmesi
gibi uygulamayı kısıtlayıcı olumsuzluklar içerir. Tüm dün-
yada olduğu gibi her yıl sayısı artsa da ülkemizde de uyku
laboratuvarı sayısı yeterli olmaktan çok uzaktır. Bu nedenlerle
toplumda tanı konulmamış hasta oranı çok yüksektir.[10] Gerek uyku laboratuvarlarının sayısının yetersizliği gerekse de
PSG için bekleme süresinin uzunluğu nedeniyle, OSAS tanısında, PSG’ye alternatif farklı yöntemler gündeme gelmiştir.
Çalışmamızda, bu alternatif yöntemlerden biri olan, nabız oksimetrisi aracılığı ile saptanan OFİ’nin tanı değeri araştırıldı.
ROC eğrisi ile AHİ için cut-off değer 5 alındığında tanısal
duyarlılık ve özgüllüğü en yüksek olan OFİ cut-off değeri 7
olarak saptandı ve OFİ>7’nin OSAS tanısı koymada duyarlılığı %90, özgüllüğü %100 bulunurken, PPV %100, NPV
%78 ve yalancı pozitiflik %0, yalancı negatiflik %10 olarak
saptandı.
OSAS’da, tarama aracı olarak nabız oksimetrisi kullanımı
için yapılan diğer çalışmalarda, duyarlılık değerleri %31-98
arasında değişirken, özgüllük değerleri %41-100 arasında
bildirilmiştir.[11-16] Tablo 3’te nabız oksimetrisi ile yapılan bazı
çalışmaların sonuçları yer almaktadır.
OSAS tanısında nabız oksimetrisinin etkinliğinin değerlendirildiği çalışmalarda elde edilen duyarlılık ve özgüllük
değerlerinin farklı olmasının nedeni çalışmalarda alınan desatürasyon değerlerinin farklı olmasıdır. Bizim çalışmamıza
benzer şekilde ODİ %3’ün değerlendirildiği çalışmaların bir
kısmında duyarlılık düşük, özgüllük yüksek bulunurken (sırasıyla %51 ve %90),[12] Stoohs ve ark.nın çalışmasında özgüllük ve duyarlılık yüksek bulunmuştur (sırasıyla %97 ve
%92).[15]
Bizim çalışmamızda hem duyarlılık hem özgüllük değerleri yüksek bulundu (sırasıyla %90 ve %100). Aynı paramet-
Tablo 3 OSAS’lı hastalarda, farklı nabız oksimetrisi çalışmalarında saptanan duyarlılık ve özgüllük değerleri
Çalışma
Cooper
ve ark. (11)
Gyulay
ve ark. (12)
Douglas
ve ark. (13)
Hasta Sayısı
46
98
200
OSA için nabız
oksimetrisi kriteri
≥%5 desatürasyon
≥15/saat
≥ %2 desatürasyon
≥ %3 desatürasyon
PSG’de OSA kriteri
Duyarlılık (%)
Özgüllük (%)
AHİ > 5
60
95
AHİ > 15
75
86
AHİ > 25
100
80
65
74
AHİ > 15
51
90
≥ %4 desatürasyon
40
98
≥%4 desatürasyon
> 5/saat
67
92
53
97
> 15/saat
41
97
> 20/saat
36
99
> 10/saat
AHİ > 15
Ryan
ve ark. (14)
69
>15/saat
%4 desatürasyon
AHİ > 15
32
100
Stoohs
ve ark. (15)
56
>%3 desatürasyon
AHİ > 10
97
92
Yamashiro
ve ark. (16)
300
> %3 desatürasyon
AHİ > 5
90
75
Güven ve ark.
162
≥ %3 desatürasyon
AHİ > 5
90
100
The diagnostıc value of oxygen fluctuation index (OFI) in obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) S. F. Güven et al.
91
Solunum Hastalıkları Cilt 22, Sayı 3, 2011,88–93
renin değerlendirildiği benzer çalışmalardan daha yüksek
duyarlılık ve özgüllük elde etmemizin en önemli sebebi çalışmaya alınan hastaların dikkatle seçilmiş olmasıdır. Çalışmaya KOAH, obezite-hipoventilasyon sendromu gibi apne ya
da hipopne olmaksızın oluşan desatürasyonlarla karakterize
uyku ilişkili hipoksemi-hipoventilasyon sendromları, konjessif kalp yetmezliği, serebrovasküler hastalık varlığında oluşan
santral kaynaklı solunum olayları olan Cheyne-Stokes solunumu ya da periyodik solunum gibi obstrüktif solunumsal olay
dışında noktürnal hipoksemiye neden olabilecek hastalar alınmamıştır. Ayrıca çalışmada laboratuvar ortamında, PSG esnasında ve teknisyen gözetiminde gerçekleşen oksimetri kayıtları kullanıldığından, teknisyenin zayıf sinyalleri engelleyici
müdahalelerinin de bu sonuca katkısı olduğunu düşünmekteyiz. Ev monitörizasyonunda yetersiz sonuç alınması riski daha
yüksektir ve bu çalışmaların tekrarlanması gerekebilir. Ev ve
laboratuvarda uygulama arasında sonuçlarda farklılıklar çıkabileceğini gösteren çalışmalar vardır. Yapılan bir çalışmada,
ev ile laboratuvarda uygulanan PSG karşılaştırılmış ve evde
başarısızlığın daha yüksek olduğu (evde %20 laboratuvarda
%5) ve evde teknik olarak doğru kayıtları elde etmenin daha
zor olduğu belirtilerek ev ve laboratuvar arasındaki çalışmalar
arası fark üç sebebe dayandırılmıştır. Bunlardan birincisi; iki
cihazın arasındaki farktır. İkincisi ve en önemlisi ise ortam
farkıdır; laboratuvar ortamı gözlem altındadır, oysaki ev koşulları standardize edilemez, kontrol edilemez ve evde davranışsal farklar da olabilir (televizyon ile uyuma, alkol alma,
uyku hapı gibi). Üçüncü ve son fark ise geceden geceye değişkenlik olarak açıklanmıştır.[17-20] Geceden geceye değişkenliği
etkileyen faktörler; postür ve vücut pozisyon farklılığı, alkol
veya ilaç alımı, nazal konjesyon ve uyku evre dağılımı olarak belirtilmiştir. Benzer farklılık şüphesiz ki nabız oksimetrisinin evde uygulanmasıyla laboratuvar ortamında gözlem
altında uygulanması arasında da olacaktır. Williams ve ark.
ev oksimetrisi ile laboratuvarda yapılan PSG verilerini kıyasladıkları çalışmada, laboratuvar ortamında kablolar ve diğer
nedenlerle daha fazla supin pozisyonda yatış olabileceğini bu
yüzden daha fazla uyku apnesi görülebileceğini ve bu nedenle
de apne indeksinin normalden fazla çıkabileceğini yani oksimetri ile bulunan yalancı negatiflerin belki gerçek negatif olabileceğini belirtmişlerdir.[21] Yapılan başka bir çalışmada da,
laboratuvar ortamında uygulanan oksimetri ile özgüllüğün
ev oksimetrisinden daha yüksek olduğu, duyarlılığın benzer
olduğu izlenmiştir ve laboratuvar ortamında özgüllüğün artmasının olası nedenleri olarak; hastanın evde daha fazla uyku
solunumsal bozukluğu olması veya evde oksimetri öncesinde
alkol almış olması veya laboratuvar ortamında uyku kalitesi
ve REM’in artmasının olabileceği belirtilmiştir.[22]
Çalışmalar arasındaki sonuç farklılığını yaratan bir diğer
faktör de farklı probların ve farklı oksimetrilerin kullanılmasıdır, ancak çoğu rapora göre tüm oksimetrilerin eşit güvenilirlikte olduğu varsayılmaktadır. Oksimetrilerin dinamik
yanıtı kullanılan proba ve makinaya göre değişkenlik göstermektedir.[23,24] Kulak probları ile parmak probları arasındaki
ölçümde anlamlı fark tespit edilmemektedir. Parmak ve ku92
lak probunun oksijen solunumunun başlamasına yanıtı 9-25
sn iken ayak parmak probunda bu süre 60 sn.ye yaklaşmaktadır.[24,25] Ayrıca uyku bozukluklarının saptanmasında oksimetrinin en kısa zaman aralığına ayarlanması çok önemlidir.
Tipik oksijen satürasyon düşüşü OSAS’da 45-60 sn. içinde
olduğundan, ayarlanan ölçüm hızıyla bu düşüş doğru tespit
edilmelidir. Bizim çalışmamızda da, yanıtı daha hızlı olan
parmak probu kullanılmıştır.[24-26]
Çalışmalar arası farkta önemli bir diğer faktör de, alınan
hasta popülasyonunun özellikleridir; eşlik eden hastalıklar ve
akciğer fonksiyonları, hafif hastalığın alınan hasta popülasyonundaki oranlarının farklı olması, hasta popülasyonundaki
desatürasyonlarla seyreden hipopnelerin farklı olması, yaş ve
obezitedir.[12,14,16,27] Bizim çalışmamızda %3’lük OFİ’nin diğer çalışmalardan farklı olarak OSAS tanısında daha yüksek
duyarlılık ve özgüllük göstermesinin ve düşük yalancı pozitiflik değerine sahip olmasının (OFİ>7 için %0) olası nedenleri
ise; KOAH’ı, obezite-hipoventilasyonu, kalp-dolaşım yetmezliği, Cheyne-Stokes solunumu ve nöromusküler hastalığı
olanların, hiperkapnik solunum yetmezliği olanların ve belirgin gündüz hipoksemisi olan hastaların çalışmaya alınmaması, uyku laboratuvarına horlama, tanıklı apne ve gündüz aşırı
uykululuk hali yakınmalarından en az ikisi ile başvurmuş
yani OSAS olasılığı yüksek olanların çalışmaya alınmış olması ve çalışmanın laboratuvar ortamında teknisyen gözetiminde
gerçekleştirilmiş olmasıdır.
Çalışmamızda AHİ≥5 için OFİ 7 cut-off değerinin yalancı negatifliği %8 olarak saptandı. Oksijen desatürasyonunun
olmadığı, yalnızca arousalla sonlanan hipopnelerin nabız oksimetrisi ile tespit edilememesi yalancı negatifliğin bir sebebi
olabilir. Yalancı negatifliğin nedeni, hastaların BKİ’lerinin
daha düşük olması sebebiyle daha iyi fonksiyonel rezidüel
kapasitelerinin olması ve dolayısıyla nispeten düşük oksijen
desatürasyonlarının ortaya çıkması olabilir.[14,28-30] Uyanıklık
oksijen satürasyonunun yüksek olduğu olgular ve solunumsal olayların kısa sürdüğü olgularda solunumsal olay sırasında
oksijen desatürasyonu daha az olup, yalancı negatifliğe neden
olabilir.[31] Baltzan ve ark. çalışmalarındaki yalancı negatiflerin daha düşük BKİ’li ve daha yüksek uyanıklık oksijen satürasyonlu olduklarını bildirmişlerdir. Bununla birlikte bu
hastaların, akciğer hacimlerinin de normal olma ihtimalinin
yüksek olduğu eklenirse apneler esnasında desatürasyon olma
olasılığında azalmaya neden olmuş olabileceğini belirtmişlerdir.[32] Bizim çalışmamızda da yalancı negatif bulunan 12
olgunun 2’sinde BKİ<27 idi.
Düşük AHİ değeri olan olgularda yalancı negatifliğin daha
fazla olduğu, OSAS için AHİ cut-off değeri olarak 15 ve üzeri
alınırsa yalancı negatifliğin azaldığı bildirilmiştir.[33] Bu görüşü destekler şekilde bizim çalışmamızda da OFİ 7 ile yalancı negatif bulunan tüm olgular hafif OSAS’lı idi.
Sonuç olarak; nabız oksimetrisinden elde edilen OFİ’nin
seçilmiş olgularda, OSAS tanısında yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip olduğu, bu nedenle OSAS tanısında yüksek
klinik olasılığı olan olgularda PSG’ye alternatif olarak kullanılabileceği bulunmuştur. OFİ>7 olan, yüksek klinik şüphesi
Obstrüktif uyku apne sendromunda oksijen flüktüasyon indeksinin (OFİ) tanı değeri S. F. Güven ve ark.
Solunum Hastalıkları Cilt 22, Sayı 3, 2011,88–93
olup, eşlik eden hastalığı olmayan olgulara OSAS tanısı konularak tedavi başlanabileceği düşüncesindeyiz. Ancak OFİ<7
bulunan olgulara tanı için mutlaka tüm gece PSG yapılması
gerekmektedir.
Çalışmamızda, seçilmiş olgularda OFİ’nin OSAS tanısında
tarama testi olarak kullanılmasının, tüm gece PSG yapılması
gerekliliğini belirgin olarak azaltacağı, böylelikle hem hastanın tedavisine hızla başlanabileceği hem de uyku laboratuvarlarındaki bekleme süresinin azaltılacağı sonucuna vardık.
Kaynaklar
1. Köktürk O. Obstrüktif uyku apne sendromu epidemiyolojisi. Tüberküloz ve
Toraks Dergisi 1998;46:193-201.
2. Remmers JE, deGroot WJ, Sauerland EK, et al. Pathogenesis of upper airway
occlusion during sleep. J Appl Physiol 1978;44:931-8.
3. Young T, Palta M, Dempsey J, et al. The occurrence of sleep-disordered
breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993;328:1230-5.
4. Köktürk O, Tatlıcıoğlu T, Kemaloğlu Y ve ark. Habitüel horlaması olan olgularda
obstrüktif sleep apne sendromu prevelansı. Tüberküloz ve Toraks Dergisi
1997;45:7-11.
5. Kushida CA, Littner MR, Morgenthaler T, et al. Practice parameters for the
indications for polysomnography and related procedures: an update for 2005.
Sleep 2005;28:499-521.
6. Köktürk O. Obstrüktif uyku apne sendromu klinik özellikler. Tüberküloz ve
Toraks Dergisi 1999;47:117-26.
7. Iber C, Ancoli-Israel S, Chesson AL, Quan SF. For the American Academy of
Sleep Medicine. The AASM manual for the scoring of sleep and associated
events: rules, terminology and technical specifications. Westchester, IL:
American Academy of Sleep Medicine; 2007.
8. American Academy of Sleep Medicine. Obstructive sleep apnea syndromes.
In: Sateia MJ, ed. The international classification of sleep disorders: diagnostic
and coding manual. 2nd ed. Westchester, IL: American Academy of Sleep
Medicine 2005;51-9.
9. Bassiri AG, Guilleminault C. Clinical features and evaluation of obstructive
sleep apnea-hypopnea syndrome. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC, Eds.
Principles and practice of sleep medicine. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders
Company, 2000:869-78.
10. Young T, Evans L, Finn L, Palta M. Estimation of the clinically diagnosed
proportion of sleep apnea syndrome in middle-aged men and women. Sleep
1997;20:705-6.
11. Cooper BG, Veale D, Griffiths CJ, et al. Value of nocturnal oxygen saturation as
a screening test for sleep apnea. Thorax 1991;46:586-8.
12. Gyulay S, Olson LG, Hensley MJ, King MJ. A comparison of clinical assessment
and home oximetry in the diagnosis of bbstructive sleep apnea. Am Rev Respir
Dis 1993;147:50-3.
13. Douglas NJ, Thomas S, Jan MH. Clinical value of polysomnography. Lancet
1992;339:347-50.
14. Ryan F, Hilton MF, Boldy DAR, et al. Validation of British Thoracic Society
Guidelines for the diagnosis of the sleep apnea/hypopnea syndrome: can
polysomnography be avoided? Thorax 1995;50:972-5.
15. Stoohs R, Guilleminault C. MESAM 4: An ambulatory device for the detection
of patients at risk for obstructive sleep apnea syndrome (OSAS). Chest
1992;101:1221-7.
16. Yamashiro Y, Kryger MH. Nocturnal oximetry: is it a screening tool for sleep
disorders. Sleep 1995;18:167-71.
17. Redline S, Tosteson T, Pegram V, et al. Measurement of sleep related
breathing disturbances in epidemiologic studies: assessment of the validity
and reproducibility of a portable monitoring device. Chest 1991;100:1281-6.
18. Bliwise D, Benkert E, Ingham H. Factors associated with nightly variabilty in
sleep disordered breathing in the elderly. Chest 1991;100:973-6.
19. Wittig R, Romaker A, Zorick F, et al. Night to night consistency of apnea during
sleep. Am Rev Respir Dis 1984;129:244-6.
20. Meyer T, Eveloff S, Kline R, Millman P. One negative polysomnogram does not
exclude obstructive sleep apnea. Chest 1993;103:756-60.
21. Williams AJ, Yu G, Santiago S, Stein M. Screening for sleep apnea using pulse
oximetry and a clinical score. Chest 1991;100:631-5.
22. Olson LG, Ambrogetti A, Gyulay G. Prediction of sleep-disordered breathing by
unattended overnight oximetry. J Sleep Res 1999;40:51-5.
23. West P, George CF, Kryger MH. Dynamic in vivo response characteristics of
three oximeters: Hewlett-Packard 47201A, BioxIII, and Nellcor N-100. Sleep
1986;10:263-71.
24. Warley ARH, Mitchell JH, Stradling JR. Evaluation of the Ohmeda 3700 pulse
oximeter. Thorax 1987;42:892-6.
25. Farre R, Montserrat JM, Ballester E, et al. Importance of the pulse oximeter
averaging time when measuring oxygen desaturation in sleep apnea. Sleep
1998;21:386-90.
26. Rebuck AS, Chapman KR, D'Urzo A. The accuracy and response characteristics
of a simplified ear oximeter. Chest 1983;83:860-4.
27. Lévy P, Pépin JL, Arnaud C, et al. Intermittent hypoxia and sleep-disordered
breathing: current concepts and perspectives. Eur Respir J 2008;32:1082-95.
28. Sano K, Nakano H, Ohnishi Y, et al. Screening of sleep apnea-hypopnea
syndrome by home pulse oximetry. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi 1998;36:
948-52.
29. Levy P, Pepin JL, Deschaux-Blanc C, et al. Accuracy of oximetry for detection
of respiratory disturbences in sleep apnea syndrome. Chest 1996;109:395-9.
30. Nakano H, Ikeda T, Hayashi M, et al. Effect of body mass index on overnight
oximetry for the diagnosis of sleap apnea. Respir Med 2004;98:421-7.
31. Farney RJ, Walker LE, Jensen RL, Walker JM. Ear oximetry to detect apnea
and differentiate rapid eye movement (REM) and non-REM (NREM) sleep.
Chest 1989;89:533-9.
32. Baltzan MA, Verschelden P, Al-Jahdali H, et al. Accuracy of oximetry with
thermistor (OxiFlow) for diagnosis of obstructive sleep apnea and hypopnea.
Sleep 2000;23:61-9.
33. Alvarez D, Hornero R, Abasolo D, et al. Nonlinear characteristics of blood
oxygen saturation from nocturnal oximetry for obstructive sleep apnea
detection. Physiol Meas 2006;27:399-412.
The diagnostıc value of oxygen fluctuation index (OFI) in obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) S. F. Güven et al.
93