Portal ven Trombozu, Dr. İbrahim Hatemi

Portal ven trombozu
Dr İbrahim Hatemi
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Gastroenteroloji Bilimdalı
Portal Ven Trombozu
• Ekstrahepatik
• Sıklık %1-2
– Akut PVT
– Kronik PVT
– Sirotik hastada PVT
Rajani R et al The epidemiology and clinical features of portal vein thrombosis:
a multicentre study. Aliment Pharmacol Ther 2010;32:1154–1162.
2
PVT Patogenez
Lokal
• Siroz
• İnflamasyon
• Enfeksiyon
• Malignite
Sistemik
• Konjenital
• Edinsel
• Oral kontraseptif
• Hamilelik
• Myeloproliferatif
hastalık
• Antifosfolipid
sendromu
3
Akut tromboz
İntestinal iskemi
İnfrakt
Kronik tromboz
zemininde akut tromboz
Kronik tromboz
PHT ile ilişkili
Kanama
Hipersplenizm
4
Portal Ven Trombozu
Portal ven
SMV-Proksimal
SMV-distal
Grade 1
< % 50
±
-
Grade 2
> % 50
±
-
Grade 3
% 100
% 100
-
Grade 4
% 100
% 100
% 100
Yerdel MA et al. Portal vein thrombosis in adults undergoing liver transplantation:
risk factors, screening, management, and outcome. Transplantation 2000; 69:18735
Akut PVT
6
62 yaşında kadın karın ağrısı
• 1 hafta önce
• Epigastrium + lomber alana doğru yayılma
• Devamlı azalmayan PPİ yanıtsız
• Epigastriumda hassasiyet cerrahi konsültasyon
• Edremit DH: Doppler USG
• Batın BT için sevk
7
Portal ven 2.5 cm sol ve sağ lob venleri içinde trombüs
Superior mezenterik ven içinde trombüs
Parankim nonhomojen, sol lob minimal lobulasyon
Perihepatik effüzyon
8
Doppler USG- kontrol 25. gün
• Karaciğer 142 mm
• Parankim ekosu minimal heterojen
• Striktürü kaba
• Portal ven 13 mm
• Akım yönü normal akım paterni normal
• Trombüs periferinde rekanaliazsyon
9
Akut Portal ven trombozu
• Karın ağrısı
• Sistemik inflamatuar yanıt sendromu
• BT / Doppler USG
Plessier A, Rautou PE, Valla DC. Management of hepatic vascular diseases.
J Hepatol. 2012;56:25-38.
10
Akut PVT-komplikayon
• İntestinal iskemi % 2-28
– Mortalite % 20-60
Mezenterik venöz
trombosis
İleus bulguları
Geçmeyen karın ağrısı
Hematochezia
Multiorgan yetmezliği
Metabolik asidoz
Asit
Mezenterik Parsiyel
trombus
Kolik biçiminde karın ağrısı
Kansız diare
11
Akut PVT- Tedavi
• Ateş lökositoz → antibiotik
–(pylephlebitis)
• Antikoagülasyon
–RCT (-)
12
Akut PVT- antikoagulan
• SR retrospektif çalışmalar n=15
– % 38.3 tam yanıt % 14 kısmı yanıt
– Kanama %1.2
– Rekanalizasyon olmama
• Asit
• Splenik ven trombozu
– Mortalite< %2 (1 yıl)
1. Plessier A et al. Hepatology. 2010;51:210-8.
2. World J Surg. 2011 ;35:2510-20
13
Akut PVT-etioloji
> 1 faktör
%52
Oral kontraseptif
%44
Myeloproliferatif neoplazi
%21
JAK2
%16
Lokal inflamasyon
%21
Sistemik hastalık
%4
Hamilelik
%1
Faktör II mutasyonu
%14
Hiperhomosistinemi
%11
Antifosfolipid sendromu
%8
Prot S eksikliği
%5
Antitrombin 3 eksikliği
%2
Faktör V mutasyonu
%3
Prot C eksikliği
%1
14
Kronik PVT
15
Kronik PVT
• Non-sirotik Non-malignant
• Portoportal kollateraller
• Portal Cavernoma
• Portal hipertansiyon
16
Doppler USG
NORMAL
Tam
Parsiyel
17
Portal cavernoma
18
Komplikasyonlar
• Varis kanaması
• Hepatik ensefalopati
• Rekürren trombozis
• Portal biliopati
• Portal kolanjiopati
19
Kronik PVT antikoagulan tedavi
• İntestinal iskemi hikayesi (+)
• SMV de obstrüksiyon (+)
• Protrombotik risk faktörleri (+)
•
•
•
•
•
•
Myeloproliferative neoplazi
PNH
Antifosfolipid sendromu
FV Leiden mutasyonu (homozigot)
Fak II gen mutasyonu (homozigot)
Behcet
• Özofagus varislerine yönelik proflaksi (+)
• Gastrik varis (-)
Plessier A, Rautou PE, Valla DC. Management of hepatic vascular diseases.
J Hepatol. 2012;56:25-38.
20
Portal kolanjiopati
• Sarılık
• Tekralayan bilier semptomlar
• Bilier endoprotez
21
Pseudo-cholangiocarcinoma bulgusu
Bayraktar Y. Bile duct varices or "pseudo-cholangiocarcinoma sign" in portal hypertension
due to cavernous transformation of the portal vein. Am J Gastroenterol. 1992 ;87:1801-6.
Sirozda PVT
23
SİROZ - PVT
• Siroz zemininde sık mı ?
• Tedavi edilmeli mi ?
• Tedavi süresi ne kadar olmalı?
24
SİROZ- PVT Sıklık
Post nekrotik Siroz
PBC
PSC
HCC+siroz
% 15.7
% 7.9
% 3.6
%34.8
Nonami T et al. The incidence of portal vein thrombosis at liver transplantation.
Hepatology. 1992; 16: 1195-8.
25
Siroz- PVT
• Ani yeni gelişen
• Asit / ensefalopati/varis kanaması
• Kontrol edilemeyen asit
• Karın ağrısı ateş
26
Patogenez- siroz PVT
• Portal ven akım hızı↓
– Parankim + vasoreaktivite değişiklikleri
• Antikoagulanlarda azalma
– Protein C S antitrombin III
• Trombofili fenotipi
– Protrombin gen mutasyonu
• İleri evre siroz /↑portal basınç
1. Transplantation. 2012 15;94:1145-53
2. J Hepatol. 2012 ;57:203-12.
27
SİROZ – PVT Tedavi
• Prospektif siroz HCC(-) 21.6 ± 8.5 ay takip
• LMWH nadroparin (95 antiXaU/Kg td)
↑ riskli varis ↔ band ligasyonu 15 gün önce
• Rekanalizasyon ort 5.5 ± 2.6 (1-10) ay
Tedavi grubu n=33
Kontrol n=21
Rekanalizasyon
12 % 36
1 % 4 .7
Progresyon
5 % 15
15 % 71
Varis kanaması
1 %3
5 % 23
Liver Int. 2012; 3 2:919-27.
28
Rekanalizasyon
+
-
Tromboz süresi < 6 ay
Splenik ven trombozu
Tedavi başlangıç < 6 ay
Asit
Daha önce varis kanaması (-)
Senzolo M et al. Prospective evaluation of anticoagulation and transjugular intrahepatic
portosystemic shunt for the management of portal vein thrombosis in cirrhosis.
Liver Int. 2012; 3 2:919-27.
29
Retrospektif çalışmalar
n
PVT
Rx
Prognoz
Werner
2013
69
%39 HCC
Coumadin:28
%39 açılma
Kanama: 1
Delgado
2012
56
Tam %42
Akut/subakut %31
Kavernoma % 0
LMV:47
Coumadin:8
%60 tam
Kanama:5
Amitrano
2010
39
Tam % 15
Parsiyel % 64
Kavernoma % 20
Enoxiparin 200 u
6 ay
% 33 .3 tam
Kanama :0
30
Tx listesinde PVT
• Tx listesine girdikten sonra
– 12 ay içinde yeni PVT % 7.4
• Tx sırasında PVT sıklık
– %2-25
– %50 si önceden bilinmiyor
Gut 2005; 54: 691
J Hepatol. 2012;57:203-12
31
PVT ile Tx
• Sistematik review 41 çalışma
• % 9.7 ± 4.5 (2.1 - 23.3)
• Risk faktörleri
• HCC
•♂
• Alkolik, otoimmun, kriptojenik
• MELD, CHILD, portal HT
• Yaş
Rodríguez-Castro KI. Management of nonneoplastic portal vein thrombosis in the setting of liver
transplantation: a systematic review. Transplantation. 2012 15;94(11):1145-53.
32
PVT-Post Tx Mortalite
• Mortalitede artış
• 30 günlük
– %10.5 versus %7.7 (p=0.01)
• 1 yıllık
– %18.8 versus %15.3(p<0.001)
Rodríguez-Castro KI. Management of nonneoplastic portal vein thrombosis in the setting of liver
transplantation: a systematic review. Transplantation. 2012 15;94(11):1145-53.
33
Tx listesinde PVT tedavi?
• 1.Hedef
– Rekanalizasyon
• 2. Hedef
– Progresyon ve SMV ilerleme olmaması
• Antikoagulan
• TİPS
34
Siroz PVT Proflaksi
•
•
•
•
•
Randomize kontrollü kör(-)
Enoxaparin 4000 IU/gün sc 48 hafta (N=34)
70 hasta (child B7-C10) HCC(-) PV patent
USG 3 ayda BT 6 ayda
PVT önleme
Villa E. Enoxaparin prevents portal vein thrombosis and liver decompensation
in patients with advanced cirrhosis. Gastroenterology. 2012 ;143:1253-60
35
Siroz PVT Proflaksi
LMWH kontrol
PVT 48 hafta
0
% 16
0.025
PVT 96 hafta
0
% 27
0.01
Çalışma sonu 192 hafta
% 8.8
% 27
0.48
Dekompansasyon
Kanama
% 11.7 % 59.4
2
1
Villa E. Enoxaparin prevents portal vein thrombosis and liver decompensation
in patients with advanced cirrhosis. Gastroenterology. 2012 ;143:1253-60
0.0001
0.5
36
1-Takipten çıkma
Kontrol %47 ilaç % 65 çalışamaya devam ediyor
2-İlacın kesilmesiyle etki azalıyor
3-Kontrol grubu kör değil
4-Hasta sayısı kısıtlı
37
38