Babaian et al, J Urol,2000

GÜNCEL PROSTAT
BİYOPSİSİ NASIL
OLMALI?
Dr.Haluk Özen
Kasım 2007
GÜNCEL PROSTAT BİYOPSİSİ
•
•
•
•
•
•
•
Biyopsi öncesi antibiyotik kullanımı
Biyopsi öncesi barsak temizliği
Biyopsi öncesi aspirin vb kesilmeli mi?
Biyopsi sırasında anestezi
Biyopsi iğneleri
Kor sayısı ve yeri
Tekrar biyopsileri
Şubat 2006
Ozen
NASIL BİR ANTİBİYOTİK PROFİLAKSİSİ?
• Antibiyotik profilaksi mutlaka
• Antibiyotik almayanlarda enfeksiyon %10,3
• Antibiyotik alanlarda enfeksiyon %3,7
• Hangi antibiyotik?
• 20 değişik AB protokol
• TMP-SMX-direnç
• Metronidazol(İngiltere)
• Florokinolonlar (ABD)
• Ampisilin+gentamisin (protez ve kapak hastaları)
• Ne zaman
• Biyopsi öncesi veya bir gün önce başla
• 1-3 günlük dozlar
™
™
™
Şubat 2006
Puig ve ark 2006 Eur Radiol
Aron ve ark 2000 BJU Int
Davis ve ark 2002 J Urol
Ozen
Biyopsi öncesi barsak temizliği
• USG görüntüsü daha iyi olabilir
• Çelişkili sonuçlar
– Enfeksiyon oranı düşük
™
™
Lindert ve ark 2000 J Urol 164
Jeon ve ark 2003 Urology 62
– Komplikasyonda fark yok
™
Carey ve Korman 2001 J Urol 166
– Morbidite artıyor
™
Vallancien ve ark 1991 J Urol 146
• Rutin kullanımda değil
Şubat 2006
Ozen
Biyopsi öncesi aspirin, NSAID ve Warfarin
kesilmeli mi?
• Aspirin ve NSAID
• Uzun süreli kullananlarda 7-10 gün önce kes
• Kısa süreli kullananlarda kesmeden yapabilirsin
™ Rodriguez ve ark 1998 J Urol 160
™ Herget ve ark 1999 Can Assoc Radiol 50
™ Maan ve ark 2003 BJU Int 91
• Warfarin
• INR değeri 2 civarında olmalı
™
Spandorfer ve ark 2001 Med Clin North Am
™
Ihezue ve ark 2005 Clinical Radiology
™
Rifkin ve ark 1993 Practical Interventional Radiology
Kovich ve ark 2003
• Kesilmeden yapılabilir?
• İşlemden 1-2 gün önce kes, işlem sonrası başla
™
Şubat 2006
Ozen
Nasıl bir anestezi?
•
•
•
•
•
•
•
•
NSAID (Oral, intrarektal)
İntrarektal %40 DMSO (Dimetil sülfoksit)
Perianal enjeksiyon
Prostat içine enjeksiyon
Sedasyon-genel anestezi
Rektal jel
Periprostatik sinir blokajı
Kombinasyon
Şubat 2006
Ozen
NSAID
• Biyopsi öncesi oral refokoksib plaseboya
üstün değil
™ Moinzadeh
ve ark 2003 Urology
• Biyopsi öncesi intrarektal diklofenak hasta
memnuniyetini artırmakta
™ Haq
Şubat 2006
ve ark 2004 J Urol 171
Ozen
İntrarektal DMSO ve Perianal
enjeksiyon
• Anorektal problemleri olanlar ve daha önce
anal cerrahi geçirenlerde
• İntrarektal %40 DMSO+lidokain
• %1 Lidokain perianal enjeksiyonu
™ Kravchick
Şubat 2006
ve ark 2005 Urology 65
Ozen
Prostat içine enjeksiyon ve
sedasyon-genel anestezi
• Prostatın içine lidokain enjeksiyonu
• Anestezi etkinliği iyi
• Patoloji?
• Morbidite?
™
Mutaguchi ve ark 2005 J Urol 173
• Sedasyon(entonox, propofol) çok özel durumlar
dışında kullanma
™
Autorino ve ark, J Urol, 2005 Aralık
• Tramadol(kodein benzeri) ile sedasyon etkili
™
Şubat 2006
Öbek ve ark 2004 J Urol, 172
Ozen
İntrarektal jel
• Periprostatik sinir blokajı kadar etkili değil
• Plaseboya üstünlüğü yok
• Avantajları ne olabilir:
• Prob girişine bağlı ağrısı çok olanlarda kullanılmalı
• Anestezik madde infiltrasyonu için yapılan iğne
ağrısı olmaz
Özden ve ark 2003 J Urol, 170
™ Matlaga ve ark 2003 Urology 61
™ Çevik ve ark 2002 Eur Urol 42
™ Öbek ve ark 2004 J Urol, 172
™
Şubat 2006
Ozen
Periprostatik sinir blokajı nereye yapılmalı?
• Bilateral bazal
• Bilateral midlober
• Apikal
• Nörovasküler demet etrafına
• Seminal vezikül-prostat birleşim yerine
• Rektal duvar-prostat kapsülü arasına
Şubat 2006
Ozen
Periprostatik sinir blokajı teknik
• Anestezik madde cinsi
– %1 lidokain önerilmekte
– Bupivakain(uzun etkili) kullanılabilir
• Anestezik madde miktarı
– 5-10 cc lidokain önerilmekte
– 10 cc kullanımı daha etkili olabilir
• Anestezik madde nereye?
– Apical, Bazal
™
™
™
Şubat 2006
Özden ve ark 2003 J Urol 170
Lee-Eliott ve ark 2004 J Urol 171
Autorino ve ark 2005 J Urol Aralık
Ozen
Periprostatik sinir blokajı teknik
Şubat 2006
Ozen
Prostat bazaline enjeksiyon: Hiperekojen alan (Everest
dağı işareti) bazal enjeksiyon için yol gösterici
Şubat 2006
Ozen
Prostat apikal enjeksiyon
Şubat 2006
Ozen
• Optimal teknik tam olarak belli
olmamasına rağmen Periprostatik sinir
blokajı şu an için “Altın standard”
™ Autorino
Şubat 2006
ve ark, J Urol, 2005 Aralık
Ozen
Ne tip iğne
1. Standard “side-notch” iğne(22 mm)
2. “End-cut” iğneler (23mm ve 33 mm)
• Kanser saptama oranı, morbidite aynı
• End-cut iğneler daha çok doku örnekliyor
•
(uzun ve ağır) ve doku kalitesi daha iyi
Fakat “0 biyopsi” oranı End-cut iğnelerde
yüksek(%1,%7,%12)
™
Şubat 2006
Doğan ve ark 2005 Eur Urol 47
Ozen
Biyopsi tekniği ve kor sayısı nasıl
olmalı?
Şubat 2006
Ozen
Klasik Sekstant Biyopsi
• Her türlü hasta grubunda sekstant biyopsi
yetersiz
™ Presti
ve ark, J Urol, 2003
• Sekstant biyopsiler kanserlerin %20-25 ini
kaçırır
™ Eskew
et al, J Urol, 1997
™ Babaian et al, J Urol, 2000
Şubat 2006
Ozen
Modifiye Sekstant Teknik
• Laterale kaydırılan
Biyopsiler % 14,6
daha fazla ca
Şubat 2006
Stamey,Urology, 1995
Ozen
8 kor biyopsi
• Optimal biyopsi kor sayısı 6 yerine en az 8 olmalı
™
Presti et al J Urol, 2000; 163, 163-6
• On biyopsi sekiz biyopsiden daha üstün(%15 daha fazla
kanser)
™
Eskiçorapçı et al Eur Urol, 2004; 45, 444-8
• >=10 kor biyopsi kanser saptama oranını artırır
™
Şubat 2006
Sıu ve ark, J Urol, 2005 Ağustos
Ozen
10 kor Biyopsi
• Klasik sekstant biyopsinin kaçırdığı % 25 kanseri
•
•
•
yakalıyor.
Her türlü alt grupta sekstant biyopsiden daha iyi
Saturasyon biyopsilerine benzer kanser saptama oranı
var(>%30)
8 Kor biyopsiden daha iyi
Eskiçorapçı ve ark, Eur Urol, 2004
™ Sıu ve ark, J Urol, 2005
™
Şubat 2006
Ozen
10 kor biyopsi
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Şubat 2006
Eskiçorapçı ve ark
2004
Presti ve ark 2003
sekstant Lateral
sekstant
8kor
10kor
Ozen
12 kor biyopsi
• Presti ve ark J Urol 2003 169
• 2299 hasta
• Çok merkezli çalışma A.B.D.
• Seksant biyopsi yetersiz
• En az 10 kor biyopsi yapılmalı
Şubat 2006
Ozen
11 kor biyopsi
RAH
•
•
Sekstant biyopsi
L Base
RBase
+
RTZ LTZ
2 Anterior boynuz
L Mid
RMid
ML
LAH
+
L Apex
RApex
2 TZ
+
1 ML
33% kanser saptama oranı
İkinci biyopsilerde daha yararlı
Babaian et al, J Urol,2000
Şubat 2006
Ozen
5 Bölge Prostat Biyopsisi(13 Biyopsi)
• False negative oranını 35%
düşürdü
™ Eskew
Far
Lateral Mid Lateral
(Sextant)
lateral (Sextant)
Far
lateral
et al,JUROL,1997
• Bu teknikle 18-20 kor alınabilir
• Şu an için en yüksek kanser
saptama oranı %48 ek kanser
Şubat 2006
Ozen
Ekstended biyopsi
SONUÇ
• Kanser oranlarını artırıyor
• Morbiditeyi etkilemiyor
• 10-12 KOR biyopsi en ideal protokoller
• İlk biyopside TZ bx kullanma
• Yaş ve PSA değerlerinden bağımsız olarak
kanserlerin neredeyse tümünü saptıyor
Şubat 2006
Ozen
SATURASYON BİYOPSİSİ
• 14-45 kor(İdeal sayı bilinmiyor)
• Sedasyon ve genel anestezi ile yapılabilir
• Kanser saptama oranı % 34-45
• İlk biyopside 10-12 kor biyopsiden üstün değil
• Klinik önemsiz kanser saptama oranı artmıyor(tartışmalı?)
• Komplikasyon oranı artar
• Ne zaman kullanalım?
– Tekrar biyopsilerde (ilk biyopsi 10-12 kor ise)
– Aktif izlem yapılan hastalarda
™
Stewart ve ark 2001 J Urol
™
Rabets ve ark 2004 J Urol
Jones ve ark 2006 J Urol
™
Şubat 2006
Ozen
Prostat hacmine göre Bx
• >50cc en az 8 kor alınmalı
™ Presti
2004 Urol Oncol
• <35 cc 8 Kor(apeks-mid-lateral midlateral baz)
• >35 cc 10 kor
™ Eskiçorapçı
Şubat 2006
et al J Urol 2005
Ozen
Transizyonel zon biyopsileri
• İlk biyopside gereksiz B Kanser saptama oranı % 1 - %4
™
Terris ve ark 1997 J Urol
• Sekstant biyopsi sonrası ikinci biyopsilerde yapılacak 4TZ
biyopsisi %10-15 kanser saptar
™
Keetch ve Catalona 1995 J Urol
• 10 kor biyopsi sonrası TZ biyopsilerinin tanısal değeri
düşüyor %3-6
• Biyopsiler orta hatta, apex ve mid bölgeden alınmalı;
iğneler 2 cm kadar prostata saplanmalı
Şubat 2006
™
Eskiçorapçı ve ark 2004 Eur Urol
™
Presti 2004 Urol Oncol
Ozen
Nodülden ayrıca Bx alınmalı mı?
Şubat 2006
Ozen
Nodülden ayrıca Bx alınmalı mı?
• Nodülden ayrıca alınan biyopsinin kanser
saptama oranına katkısı yok
™
Onur ve ark 2004 J Urol 172
• Sekstant biyopsiye ilave olduğunda kanser
•
saptama oranını %5,7 arttırıyor
Extended biyopsiye(10-kor) ilave edilirse tanı
değeri çok düşük
™
™
Şubat 2006
Presti 2004 Urol Oncol
Eskiçorapçı ve ark 2004 Eur Urol
Ozen
TEKRAR BİYOPSİLERİ
Ort BX
Biyopsiler arası
PCa %
sayısı
ort. zaman
Referans
No
Keetch (1994)
427
4-6
19
12
Ellis (1995)
100
6
20
15
Babaian (2000)
277
11
29
16
Eskiçorapçı
(2007)
211
14
25,6
-
Stewart (2001)
224
23
34
28
Applewhite
(2002)
125
17
38,4
24
Şubat 2006
Ozen
HGPIN
• Re-bx Ca oranları %25-79
™ Matlaga
ve ark, J Urol, 2003, 169, 12
• İlk biyopsisi sextant olanlarda Ca oranı % 30-68
• İlk biyopsisi 10 kor olanlarda Ca oranı % 4-37
™ Eskiçorapçı
ve ark 2007 Int Urol Nephrol
™ Herawi ve ark 2005 J Urol (Epstein grubu)
™ Moore ve ark 2005 J Urol
Şubat 2006
Ozen
Önceki biyopsiye göre tekrar
biyopsi bulguları
HGPIN oranı ekstended bx ile düşüyor-Daha iyi örnekleme
Eskiçorapçı ve ark 2007 Int Urol Nephrol
Önceki BXde HGPIN olan bölgeden ek bxler almaya gerek yok fakat
ASAP+ise gerekli
Presti J, NCP Urology, 2007
Şubat 2006
Ozen
Tekrar Bxde hangi korlar önemli?
Tekrar biyopsilerde özellikle apeks ve lateral periferal bölgelere dikkat.
Eskiçorapçı ve ark 2007 Int Urol Nephrol
Şubat 2006
Ozen
ASAP
Ülkemizde nadiren rapor ediliyor
– Patolog eğitimi
– Re-bx Ca oranları: >% 35
– Extended rebiyopside en önemli faktör
™ Mian
et al, Urology, 2002; 60, 836
– İlk biyopsi extended ise HGPIN’den daha
önemli (%36 Ca oranı)
™ Moore
Şubat 2006
et al, J Urol, Şubat 2005, 173, 70
Ozen
S/t PSA, PSAD, TZPSAD, PSA velosite...
• Rebiyopside özgüllüğü artırmak amacı ile
kullanılması kesinleşmiş hiçbir parametre
yok
– ASAP dışında kalan S/t PSA, PSA Velosite,
biyopsi aralığı, HGPIN, PRİ.... Anlamsız
– Mian et al, Urology, 2002; 60, 836
– S/T PSA yararsız, PSAD ve TZPSAD
kullanılabilir fakat yararları sınırlı
– Eskiçorapçı et al 2004 Eur Urol
– %30 S/T PSA ve 0,26 TZPSAD sınır olarak
kulanılabilir
– Djavan et al, J Urol, 2000, 163, 1144
Şubat 2006
Ozen
Rebiyopsi nomogram
Lopez-Corona et al, J Urol; Ekim 2003, 170, 1184
Şubat 2006
Ozen
Re-bx nomogram
• 343 hasta
• Re-bx %20 Ca.
• PIN, ASAP, PSA değişim hızı ve negatif
korların yüzdesi re-bx pozitifliği ile ilgili
– Lopez-Corona, J Urol, 170; 1184, Ekim 2003
Şubat 2006
Ozen
Tekrar biyopsi SONUÇ
•
•
•
•
İlk biyopsiden ne kadar zaman sonraB ?
Daha fazla sayıda BX
B Satürasyon
TZ Biyopsileri
HGPIN
– Sekstant sonrası çok önemli
– 10 kor sonrası tekrar bx için çok acele edilmemeli
• ASAP en önemli kriter
• Önceki biyopsi sekstant ise
• Daha yüksek kanser saptama oranı
• Daha kötü patolojik özellikler
• Apeks ve lateral biyopsiler önemli
• Önceki biyopsi ekstended ise
• Apeks iyi örneklenmeli
• Saturasyon biyopsileri ikinci biyopsiden itibaren kullanılabilir(morbiditeye
dikkat)
Şubat 2006
Ozen
Ne zaman durmalı?
Biyopsi sayısı
1
2
3
4
5
6
Djavan et al, J Urol, 2001 65%
23%
11%
1%
-
-
77%
14%
6%
2%
Roehl et al, J Urol, 2002
<1% <1%
3. Ve 4. Biyopsilerde yakalanan kanserler daha düşük
grade, evre ve volüme sahip
Hastaların üçte biri tekrar bx reddediyor
Şubat 2006
Ozen
GÜNCEL PROSTAT BİYOPSİSİ
•
•
•
•
•
Daha fazla biyopsi (10-12 kor en ideal)
Uygun hastada rebiyopsi (>=10+TZ, saturasyon)
TRUS eşliğinde ve anestezi ile biyopsi
Her biyopsi örneği ayrı tüpte (Haritalama)
Gerekli hastada yeni görüntüleme teknikleri
eşliğinde biyopsi (Doppler USG, 3B teknikler,
kontrastlı USG,MRG)
Şubat 2006
Ozen
Sorular
Şubat 2006
Ozen
3 BOYUTLU USG
Şubat 2006
Ozen
3 BOYUTLU USG
• Avantajları
• Yapması kolay
• Prostat boyut ve şeklini daha iyi değerlendirme
• Evreleme ve tedavi için daha iyi yol gösterici ?
• Optimal prostat biyopsisi ?
• Prostat kanserli lezyonların daha iyi tanınması ??
• Dezavantajları
• “Real time” değil
• Sonuçların kaydı zor
• Teknik henüz gelişmekte, sonuçlar net değil
™ Sedeleaar ve ark 2001 Urology
™ Taylor ve ark, 2005 Radiology
Şubat 2006
Ozen
Renkli dopler
Şubat 2006
Power dopler
Ozen
Renkli Dopler USG- Power Dopler USG
• Yapan kişiye ve aletin teknolojisine bağımlı
• Sonuçlar tutarsız
– Duyarlılık %43-87, %17-92
• Agresif tümörleri tanımada iyi fakat erken evre
•
•
küçük pca tanımada yetersiz
Ekstended biyopsi protokollerinde kanser
saptama oranını artırmaz
Tekrar biyopsi yapılanlarda kullanılabilir
™
™
™
Şubat 2006
Kravchick ve ark 2003 Urology 61
Remzi ve ark 2004 Eur Urol 46
Pelzer ve ark 2005 J Urol 173
Ozen
Kontratlı USG
Şubat 2006
Ozen
Kontrastlı USG
• Mikrokabarcıklar
• Yapan kişiye ve aletin teknolojisine bağımlı
• Henüz hasta sayıları yetersiz
• Duyarlılık %40-94 Özgüllük %44-84
™ Frauscher
ve ark 2002 J Urol 167
™ Pelzer ve ark 2005 J Urol 173
™ Heijmink ve ark 2006 Eur Radiol
Şubat 2006
Ozen
İlk biyopsi cinsinin patoloji üzerine etkisi
Sekstant
10 kor
p
poz. kor # 2.0
1.0
0.04
4.0
2.0
0.14
7
7
0.91
Kanser
uzunluğu
mm
Gleason
skor
Presti ve ark 2003 J Urol
Şubat 2006
Ozen
Şubat 2006
Ozen
Biyopsi öncesi PSA’yı düşürmek için
antibiyotik verilmeli mi?
• Tüm hastalara verildiğinde %18-46 biyopsiden
•
•
kaçınılıyor—Fakat kanser atlanıyor mu
Kanıtlanmış prostatit veya prostatiti
düşündürecek kliniği olanlarda verilebilir
Prostatit bulgusu olmayanlarda veriler yeterli
değil!!!!
™ Potts
et al, 164(5), 2000
™ Bozeman et al, 167(4) 2002
Şubat 2006
Ozen
Vazovagal reaksiyon
• Vazodilatasyona bağlı Hipotansiyon(<90mmHg),
•
•
•
•
•
diaforez, bradikardi, çok nadir konvülziyon
Genç hastalarda daha fazla
İyi anestezi ile çok az
DM hastalarda dikkat
%8 hastada, genelde hafif
Ciddi olgularda
• Trandelenburg pozisyonuna al
• IV mayi infüzyonu gerekebilir
• Oral glukoz
™
Şubat 2006
Rodriguez ve ark 1998 J Urol 160
Ozen
Şubat 2006
Ozen
Şubat 2006
Ozen
Seminal vezikül biyopsisi gerekli mi?
• Rutin kullanımda değil
• Riskli hastalarda alınabilir
• PSA>=20 ng/ml
• Klinik evre> T2b
™ Peyromaure
Şubat 2006
ve ark 2002 Eur Urol
Ozen
PROSTAT BİYOPSİSİ SADECE PROSTAT
BİYOPSİSİ DEMEK DEĞİL
• DAHA DOĞRU PROSTAT KANSERİ TANISI
• DAHA KONFORLU BİYOPSİ
• US İLE PROSTAT GÖRÜNTÜLEME VE
ANATOMİK DEĞERLENDİRME
• RADİKAL TEDAVİYE HAZIRLIK (SİNİR
KORUYUCU CERRAHİ VS)
• PROGNOSTİK PARAMETRELER (%KOR+
TM, TM VOLUM VS)
Şubat 2006
Ozen
GÜNCEL PROSTAT BİYOPSİSİ-2
• Doğru patolojik rapor sadece “Benign” veya
“Malign” değil:
• Her biyopsi örneği üropatolog tarafından ayrı ayrı
rapor edilmeli
• Doğru Gleason skorlama
• Biyopsi örneklerinde tümör yüzdesi-uzunluğu
• Perinöral invazyon
• PIN-ASAP
• Gerekirse hakem patolog
Şubat 2006
Ozen