YED‹TEPE ÜN‹VERS‹TES‹ - Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği

Transkript

YED‹TEPE
ÜN‹VERS‹TES‹
D ‹ fi H E K ‹ M L ‹ ⁄ ‹
FAKÜLTES‹
DERG‹S‹
7
2
C‹LT 1
SAYI 2
2006
YED‹TEPE ÜN‹VERS‹TES‹
D ‹ fi H E K ‹ M L ‹ ⁄ ‹ F A K Ü L T E S ‹
7
Yeditepe Üniversitesi
Difl Hekimli¤i Fakültesi Dergisi
Sahibi
Yeditepe Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi ad›na
Prof. Dr. Türker Sandall›
Editör
Prof. Dr. Tülin Arun
Yay›n Kurulu
Prof. Dr. Gündüz Bay›rl› (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Senih Çal›kkocao¤lu (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Kenan Eratalay (Hacettepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Erdal Iflıksal (Ege Üniversitesi)
Prof. Dr. Ender Kazazo¤lu (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Cengizhan Keskin (‹stanbul Üniversitesi)
Prof. Dr. Koray Oral (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Recep Orbak (Atatürk Üniversitesi)
Prof. Dr. Yasemin Özkan (Marmara Üniversitesi)
Prof. Dr. Hesna Sazak Öveço¤lu (Marmara Üniversitesi)
Prof. Dr. Hilmi Sabuncu (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Nüket Sandall› (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Peker Sandall› (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Kemal fiençift (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Mübin Soyman (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Selçuk Y›lmaz (Yeditepe Üniversitesi)
Yard›mc› Editörler
Doç. Dr. Fulya Ifl›k
Doç. Dr. P›nar Kurso¤lu
Kurumsal
‹letiflim Sorumlusu
Hülya Alper
Görsel Yönetmen
Ömer Ülkenciler
‹çindekiler
Editörün Mesaj› ....................................................................................................................................................................................................5
Tanalp J., Bay›rl› G.
Kök Ucu Apeksifikasyonu
(Bir Olgu Raporu) ...................................................................................................7
Çakan U., Güncü M.B., Germeç D., Aslan Y.
Yar›k Damak Dudak Hastalar›nda
Protetik Rehabilitasyon........................................................................................11
Germeç D., Kocadereli ‹.
Essix ‹ntrüzyon Apareyi Kullan›m›
(Bir Olgu Raporu) .................................................................................................17
Alpk›l›ç E., Ak G.
P›ht›laflma Bozuklu¤u Olan Hastalarda Fibrin Sealantlar ve
Doku Yap›flt›r›c›lar›n Kullan›m›............................................................................21
Y›lmaz S., Çakar G., Kuru B., Y›ld›r›m B.
Periodontal Kemik ‹çi Defektlerin Büyüme Faktörlerince
Zengin Otolog Trombosit Konsantrasyonu ve ‹norganik
S›¤›r Kemi¤i Kombinasyonu ile Tedavisi
(Bir Olgu Raporu) .................................................................................................27
Tuncer E.D., Azak A.N., Evlio¤lu G., Karatafl M.Ö.
Yüz Protezlerinde Ekstraoral ‹mplant Uygulamalar› ........................................37
Arslan A., Tuncer ‹.
Eroziv Liken Planus’un Kortikosteroid Jel ile Tedavisi
(Bir Olgu Raporu) .................................................................................................43
Özenen D.Ö., Karatafl M.Ö.
A¤›z Kokusu ve Helicobacter Pylori ...................................................................47
Dilek Ö., Sandall› P.
Travmaya Ba¤l› Difl Kay›plar›nda ‹mmediyat ‹mplantasyon ve
‹mmediyat Yükleme Tekniklerinin Beraber Uygulamas›
(Vaka Raporu) .......................................................................................................51
Bal B., Oral K.
Bruksizm ...............................................................................................................57
Y›lmaz S., ‹pçi fi.D., Kuru B., Noyun D.B.
Generalize Agresif Periodontitis Tedavisinde Mine Matriks Proteini ve
‹norganik S›¤›r Kaynakl› Kemik Grefti Kombinasyonu
(Bir Olgu Raporu) .................................................................................................63
Haberler .................................................................................................................71
Yayın Kuralları ......................................................................................................75
4
Sevgili Meslekdafllar›m,
Akademik y›l›n sonuna geldi¤imiz bu günlerde dergimizin ikinci
say›s› ile sizlere yeniden merhaba diyoruz. ‹lk say›n›n ard›ndan, sizlere
klinikte faydal› olaca¤›n› düflündü¤ümüz konular›n yer ald›¤› bu dergiyi
de titizlikle haz›rlad›k. Yeri gelmiflken yay›nlar›n de¤erlendirilmesinde
görev alan yay›n kurulumuza da teflekkürlerimi sunmak istiyorum.
Biz diflhekimlerinin ortak bir amac› var. Bizler ö¤rencili¤imizin ilk
günlerinden itibaren difllerin en ideal dizilimi nas›l olur? En güzel difl
formu hangisidir? Ya da hangi yüzde hangi difl formu en iyi uyumu
sa¤lar? gibi sorular› cevapland›racak bilgi ve donan›ma sahip olmak
üzere e¤itim ald›k. Amac›m›z her zaman hastalar›m›za güzel bir
gülümseme oluflturmakt›. Bu konuda her zaman elimizden gelenin
en iyisini yapmaya çal›flt›k ve çal›fl›yoruz.
Ancak son zamanlarda gülümsemenin sadece bireysel esteti¤in
gere¤i olmad›¤›, güzel bir gülümsemeye sahip olman›n iyi iletiflim
kurman›n da olmazsa olmazlar›ndan biri oldu¤u da s›kça gündeme
gelir oldu. Bizlerin her zaman önemsedi¤i bu kavram›n toplum taraf›ndan
da tekrar hat›rlanmas›, diflhekimlerinin rolünün ne kadar önemli
oldu¤unun ortaya konmas› aç›s›ndan çok güzel bir geliflme. Biz de
konular›m›z› olufltururken iyi bir gülümsemenin tüm ö¤elerini dergimizde
ifllemeye çal›flt›k. Difllerin düzgün s›ralan›fl›, beyazl›¤›, ideal olarak
flekillendirilmeleri yan›s›ra difletlerinin sa¤l›¤›n› korumak ad›na
uygulanan ça¤dafl yaklafl›mlar›, sert ve yumuflak dokular›n geliflimsel
olarak yetersizli¤inde uygulanabilecek cerrahi, ortodontik ve protetik
yaklafl›mlar› sunmak, yeni ürünler ile yap›lan çal›flmalar› sizlerle
paylaflmak istedik.
Umar›m seçimlerimiz klinik çal›flmalar›n›zda sizlere yard›mc› olur
ve bundan sonraki çal›flmalar›n›za ›fl›k tutar. Akl›n›za tak›lan, daha
fazla bilgi sahibi olmak istedi¤iniz konular› bize yazarsan›z çok seviniriz.
Bir sonraki say›ya kadar sa¤l›cakla kal›n....
Editör
Prof. Dr. Tülin ARUN
[email protected]
5
6
Kök Ucu
Apeksifikasyonu
Özet
Apeksifikasyon kök ucu tamamlanmam›fl nekroze difllerde
kök kanal›na uygulanan bir tedavi ile kök ucunda bir t›kaç
oluflturulmas›d›r. ‹lk kez Nygaard- Østby taraf›ndan kökucu
kanat›larak bu giriflimde bulunulmufl, bunu kök ucu
(Bir Olgu Raporu)
apeksifikasyonunun sa¤lanmas› için çeflitli materyallerin
kullan›lmas› takip etmifltir. Kök ucu gelifliminin uyar›lmas›nda
kalsiyum hidroksit ilk kez Kaiser ve Frank taraf›ndan
kullan›lm›flt›r. Kalsiyum hidroksit mineralize doku oluflumunun
stimülasyonunu sa¤layarak olumlu etkilerini gösteren,
diflhekimli¤inde çok yayg›n kullan›ma sahip bir materyaldir. Bu
özelliklerinden dolay› kök ucu apeksifikasyonunda da uzun
zamandan beri kullan›lmaktad›r ve baflar›l› sonuçlar elde
edilmektedir. Ancak günümüzde gerek ifllemlerin h›zl›
bitirilmesinin arzu edilmesi, gerekse kalsiyum hidroksitle yap›lan
apeksifikasyon ifllemlerinde diflin k›r›lma riski ve kontaminasyonu
olas›l›¤› bulunmas› baz› alternatif materyaller kullan›lmas›n›
gündeme getirmifltir. Bunlardan biri de MTA (mineral trioxide
aggregate) dir. Trikalsiyum silikat, trikalsiyum alüminat,
trikalsiyum oksidat ve bismuth'tan oluflan bu materyal yap›sal
olarak Portland siman›na benzemektedir. Bu yaz›da kalsiyum
hidroksitle yap›lan bir apeksifikasyon olgusu sunulmakta ve
MTA ile yap›lan tek seansta apeksifikasyon ile ilgili çal›flmalar
özetlenmektedir.
Anahtar Kelimeler: Apeksifikasyon, MTA, Kalsiyum hidroksit
Girifl
Yrd. Doç. Dr. Jale Tanalp
Genel olarak tarif etmek gerekirse apeksifikasyon, kök
Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi
ucu tamamlanmam›fl ve pulpas› canl› difllerde yap›lan
Endodonti Anabilim Dal›
tedavi ile kökün uç k›sm›nda sert doku oluflmas›d›r.1 Burada
Prof. Dr. Gündüz Bay›rl›
apeksifikasyon ve apeksogenesis aras›ndaki fark› tekrar
vurgulamakta yarar vard›r. Apeksifikasyon iflleminde pulpa
Endodonti Anabilim Dal›
canl› de¤ildir. Kök ucu tamamlanmadan önce nekroze
olmufltur ve yap›lan tedavi ile kök ucunda bir t›kaç
oluflturulmas› amaçlanmaktad›r. Apeksogenesis ise kökucu
tamamlanmam›fl ve pulpas› canl› difllerde yap›lan tedavi
ile kök gelifliminin devam edip, normal uzunlu¤a ulaflt›¤›nda,
kök ucunun oluflmas›d›r. Di¤er bir deyimle apeksogenesis
iflleminde pulpa canl›l›¤› korunarak kök ucundaki fizyolojik
kapanman›n devam› sa¤lan›r.1
Kök ucu teflekkül etmemifl olan difller klinik aç›dan
birçok zorluklar› da beraberinde getirmektedir. Kökucu
geliflimini uyar›c› tekniklerin tan›t›m›ndan önce bu tür
difllerde genellikle cerrahi giriflim uygulanmakta idi. Cerrahi
yöntem baflar›l› sonuçlar vermesine ra¤men, mekanik ve
psikolojik aç›lardan birçok kontrendikasyonu da beraberinde
getirmektedir. Kök ucu tam olarak oluflmam›fl pulpas›z
difllerde ince ve k›r›lgan dentin duvarlar› apikal t›kac›n
7
7tepe klinik 2006-2
oluflmas›n› olumsuz yönde etkilemektedir. Bu tür vakalar
sa¤ yan kesici diflin etkilenmedi¤i, ayn› zamanda üst sa¤
genellikle çocuk hastalarda görüldü¤ü için, daha az
orta keser diflin de periapikal lezyonla ba¤lant›l› oldu¤u
travmatik bir yaklafl›m›n tercih edilmesi gerekir.2
görüldü. Bunun yan›s›ra üst orta keser diflte apikal
Endodonti literatürü incelendi¤inde kök ucu gelifliminin
kapanman›n gerçekleflmedi¤i gözlenmekte idi. Hastadan
uyar›lmas›nda çeflitli yöntemler kullan›ld›¤› gözlenmektedir.
al›nan anamnez sonunda yaklafl›k 7-8 y›l önce bir kaza
Nygaard-
Østby3
kanal aletleri kullan›larak kök ucunu
geçirdi¤i ve üst ön keser difllerinden darbe ald›¤› belirlendi.
kanatm›fl ve bu flekilde kök ucunu uyarma girifliminde
Ancak herhangi bir flikayeti olmad›¤› için bir giriflimde
bulunmufllard›r. Kaiser ve Frank4,5 kök ucu gelifliminin
bulunulmam›flt›. Bu durumda apikal rezeksiyon gibi bir
uyar›lmas›nda kalsiyum hidroksit kullanan ilk araflt›r›c›lard›r.
ifllemin zaten zay›flam›fl olan üst sa¤ orta kesici difli daha
Kalsiyum hidroksidin olumlu etkileri uzun y›llard›r
da zay›flataca¤› düflünülerek, her iki difle de kanal tedavisi
bilinmektedir. Kalsiyum hidroksit gerek hidroksil iyonlar›n›n
uygulanmas›n›n, buna ek olarak üst sa¤ orta keser difle
dentine diffüze olmas›n›, gerekse kalsiyum iyonlar›
apeksifikasyon ifllemi yap›lmas›n›n daha do¤ru bir yaklafl›m
vas›tas›yla mineralize doku oluflumunun stimülasyonunu
oldu¤u sonucuna var›ld›. Gerek sevkeden diflhekimi,
sa¤layarak olumlu etkilerini gösteren, diflhekimli¤inde
gerekse A¤›z Difl Çene cerrahisi uzman› ile fikir birli¤ine
materyaldir. 6,7,8
var›larak hastaya kanal tedavisi ifllemine baflland›. Kanal
Apeksifikasyon ifllemlerinde kalsiyum hidroksit tek bafl›na,
boylar› tespit edildikten sonra kalsiyum hidroksit pat› 11
ya da baflka materyallerle birlikte kullan›lm›flt›r.
ve 12 no. lu difllerin kanallar›na yerlefltirildi. (Resim 1) 12
"Camphorated parachlorophenol" (CMCP), "metacresyl
no. lu diflin kanal› bir sonraki seansta daimi olarak AH Plus
acetate", "CMCP ve metacresyl acetate", fizyolojik tuzlu
(Dentsply, Maillefer, Switzerland) ve güta- perka ile
su, Ringer solüsyonu, saf su ve anestezik solüsyonlar,
dolduruldu ancak 11 no. lu difle herhangi bir giriflim
çinko oksit öjenol, antibiyotik patlar›, Walkhoff pat› ve
yap›lmay›p kalsiyum hidroksit pat› 2 ay kadar kanal içinde
gösterilebilir1.
b›rak›ld›. 2 ay sonra kanal aleti ile yap›lan kontrolde apikal
Kalsiyum hidroksit MTA ile birlikte uygulanarak ta kalsiyum
t›kac›n henüz oluflmad›¤› ve kalsiyum hidroksidin ›slak
hidroksit apeksifikasyon ifllemleri de gerçeklefltirilmifltir.9
oldu¤u tespit edildi. Kanal içi pansuman›n› takiben tekrar
Apeksifikasyon iflleminden sonra kök ucunda oluflan
taze haz›rlanm›fl kalsiyum hidroksit uygulanarak 2 ay daha
kalsifik setin yap›s› çeflitli araflt›rmalarla incelenmifl, sonuçta
beklendi. Hasta geldi¤inde yap›lan kontrolde art›k apikal
bu dokunun semente benzedi¤i sonucuna var›lm›flt›r.
bölgede daimi kanal dolgusunun rahat bir flekilde kondanse
Ancak kalsifik köprünün içinde yer yer kalan yumuflak
edilmesine olanak verecek bir apikal t›kac›n olufltu¤u
dokunun baflar›s›zl›¤a yol açabilece¤i vurgulanm›flt›r.10
gözleniyordu. Dikkatlice özel bir master güta-perka konu
Kalsiyum hidroksitle yap›lan apeksifikasyon ifllemlerinde
haz›rland› ve AH Plus kanal dolgu pat› olarak uygulanarak
en büyük zorluk belki de daimi kanal dolgusunun kondanse
kanal dolgusu gerçeklefltirildi. Bir sene sonra al›nan
edilebilmesi için apikal setin oluflmas›n›n belirli bir zaman
periapikal radyografide kökucunda apikal setin oluflmaya
almas› bunun da hastan›n çok seansta muayenehaneye
bafllad›¤› ve periapikal lezyonun hemen hemen tamamen
gelme gereksinimini do¤urmas›d›r. Birazdan aç›klanacak
iyileflmifl oldu¤u görülüyordu (Resim 2). Büyük olas›l›kla
kullan›m alan› çok yayg›n olan bir
Diaket, trikalsiyum fosfat buna örnek olarak
olgu örne¤inde kalsiyum hidroksitle apeksifikasyon ifllemi
gerçeklefltirilmifl ve olumlu sonuçlar elde edilmifltir.
Olgu
Resim 1 de periapikal radyografileri görülen 18
yafl›ndaki kad›n hasta, klini¤imize üst sa¤ yan keser diflinin
kanal tedavisi yap›lmas› amac›yla baflka bir diflhekimi
taraf›ndan sevkedilmiflti. Diflhekimi, çeflitli kalsiyum hidroksit
uygulamalar› yap›ld›ktan sonra radyografideki periapikal
lezyon nedeniyle ilgili difl bölgesine apikal kök rezeksiyonu
yap›lmas› düflüncesindeydi ve bu amaçla kontrolümüzde
yap›lacak kalsiyum hidroksit pansumanlar›ndan sonra
hastay› A¤›z Difl Çene Cerrahisi uzman›na sevketmeyi
düflünüyordu. Al›nan periapikal radyografide sadece üst
Resim 1: 11 ve 12 no.lu difller CO(OH)2 uyguland›ktan sonraki görünüm
8
Kök Ucu Apeksifikasyonu (Bir Olgu Raporu)
flekilde bitirilebildi¤ini vurgulam›fllard›r . ‹fllemin tek seansta
bitirilmesinin avantajlar› Steinig ve ark.14 taraf›ndan da
vurgulanm›flt›r. Araflt›r›c›lar tek seansta apeksifikasyon
yaklafl›m› ile ince köklere sahip kökucu teflekkülü
tamamlanmam›fl difllerin k›r›lma riskinin de en aza
indirgenece¤i üzerinde durmufllard›r. Bunun nedenini dentin
bondingi ile uygulanan bir postun difl kökü içerisine hemen
yerlefltirilebilmesi, böylelikle diflin direncini art›rabilmesi
olarak göstermifllerdir. Benzer görüfller Tait ve ark15.
taraf›ndan vurgulanm›fl, kanal dolgusunu takiben kanal
içine post yerlefltirilebilmesinin büyük bir avantaj oluflturdu¤u
üzerinde durulmufltur. Maroto ve ark16. üst orta kesici
difllerinde k›r›k ve lüksasyon gözlenen 9 yafl›ndaki bir erkek
Resim 2: 1 sene sonra al›nan periapikal radyografi
çocu¤a apeksifikasyon ifllemi gerçeklefltirmeye
bir parça kanal pat›n›n kondansasyon s›ras›nda apikale
çal›flm›fllard›r. Difllerden birine kalsiyum hidroksitle çok
kaçm›fl oldu¤u da gözlenen di¤er bir bulgu idi, buna ra¤men
seansta medikasyon yap›ld›ktan sonra güta-perka ile daimi
bu parça tedavinin baflar›s›n› etkilememiflti.
kanal dolgusu gerçeklefltirilmifltir. Ancak di¤er difle de
Yukar›da aç›klanan olgu kalsiyum hidroksitle
kalsiyum hidroksit uygulanmas›na ra¤men, herhangi bir
apeksifikasyon iflleminin, hasta ile iyi bir iflbirli¤i yap›ld›¤›
apikal stop oluflmad›¤› gözlenmifl, bu nedenle kök ucu
takdirde baflar›l› olaca¤›n› göstermektedir. Ancak
dolgusu olarak MTA kullan›lmas› düflünülmüfltür.
günümüzde zaman›n çok de¤erli olmas› art›k apeksifikasyon
Araflt›r›c›lar 12 ay sonra ald›klar› kontrol radyografisinde,
ifllemlerinde de daha h›zl› tedavi yap›lmas›n› sa¤layacak
diflin asemptomatik oldu¤unu ve radyografide apikal
olan baz› alternatiflerin gelifltirilmesi zorunlulu¤unu do¤ur-
lezyonun iyileflmekte oldu¤unu saptam›fllard›r. Kratchman17
maktad›r.
MTA ile yap›lan tek seansl› apeksifikasyonun çok seansta
Apeksifikasyon ifllemlerinde yak›n zamanda MTA
kanal içi medikasyonun de¤ifltirilmesini gerektiren kalsiyum
(mineral trioksit aggregat) kullan›m› da oldukça dikkati
hidroksitle apeksifikasyona oranla büyük avantaj sa¤lad›¤›n›
çekmektedir. Torabinejad ve ark. bu umut vaadeden
belirtmifltir.Araflt›r›c› kalsiyum hidroksitle yap›lan
materyal üzerine çok say›da araflt›rma yapm›fllard›r.
apeksifikasyon iflleminde çok kez pansuman yap›lmas›
Trikalsiyum silikat, trikalsiyum alüminat , trikalsiyum oksidat
zorunlulu¤unun tedavinin baflar›s›zl›kla sonuçlanmas›na
ve bismuth'tan oluflan bu materyal yap›sal olarak Portland
yol açt›¤› üzerinde durmufltur.
siman›na benzemektedir. Yap›lan histolojik çal›flmalarda
Yak›n zamanda MTA materyalinin kanal içerisine
periodontal doku ile temas edecek flekilde yerlefltirildi¤inde
uygulama tekni¤i ile ilgili baz› araflt›rmalar yay›nlanmaktad›r.
materyale komflu olarak yeni kemik veya sement dokusunun
Bunlardan bir tanesi olan Lawley ve ark18. taraf›ndan
olufltu¤u gözlenmifltir.11,12,13 Materyalin olumlu özellikleri
yap›lan bir çal›flmada MTA'nin ultrasoniklerle, ultrasonikler
sadece kök ucu dolgusu olarak de¤il, ayn› zamanda kuafaj,
kullan›lmadan ve kompozit reçinelerle birlikte ultrasonikler
ampütasyon ve kök rezorpsiyonlar›n›n tamirinde de
kullan›larak uyguland›¤›nda bakteri s›z›nt›s›na karfl› nas›l
kullan›lmaya uygun oldu¤unu göstermektedir.
bir örtücülük sa¤layaca¤› de¤erlendirilmifltir. Sonuçta 4
Yak›n zamanda MTA materyalinin apeksifikasyon
mm. kal›nl›¤›nda MTA kanal içerisine kompozit ile birlikte
ifllemlerinde kullan›lmas› ile ilgili de çeflitli araflt›rmalar
uyguland›¤›nda, kök k›r›klar›na karfl› daha iyi bir direnç
gerçeklefltirilmifltir. Giuliani ve ark.9 travma nedeniyle
sa¤land›¤› belirlenmifltir. Felippe ve ark.19 MTA uygu-
kökucu geliflimi durmufl olan 3 adet orta kesici difle 1 hafta
lanmas›ndan önce kanal içine kalsiyum hidroksit pat›
süresince kalsiyum hidroksit uygulad›ktan sonra, apikal 4
yerlefltirmenin gerekli olup olmad›¤›n› saptamak amac›yla
mm.lik k›sm› MTA ile kapatm›fllar, geri kalan k›sm› ise
kökucu oluflumu tamamlanmam›fl ve kontamine köpek
termoplastik güta-perka ile doldurmufllard›r. 6 ay ve 1
difllerinde bir araflt›rma gerçeklefltirmifllerdir. Sonuçta kök
senelik radyografik kontrollerden sonra periapikal dokular›n
kanal preparasyonundan hemen sonra MTA uygulamas›n›n
iyileflti¤i gözlenmifltir. Araflt›r›c›lar MTA'nin tek seansta
apeksifikasyon ve periapikal iyileflmeyi olumlu etkiledi¤i
uyguland›ktan sonra kanal dolgusunun yap›labildi¤ini,
belirlenmifltir. Araflt›r›c›lar apeksifikasyon oluflmas› için
bunun da önemli bir avantaj oldu¤unu tedavinin h›zl› bir
önce kalsiyum hidroksit uygulanmas›na gerek olmad›¤›n›
9
7tepe klinik 2006-2
belirtmekle kalmam›fl, ayn› zamanda bu uygulaman›n
KAYNAKLAR:
MTA'nin kökucundan d›flar›ya taflmas›na ve kök kanal
1.
duvarlar› s›n›rlar›ndan ötede sert dolu t›kaçlar› oluflmas›na
yol açabilece¤ini vurgulam›fllard›r.
2.
Gerek yukar›da sunulan olgudan gerekse aç›klanan
3.
bilgilerden özet olarak flunlar› söyleyebiliriz: Kalsiyum
hidroksit uzun zamandan beri diflhekimli¤inin birçok
4.
alanlar›nda uygulanan ve olumlu sonuçlar veren bir
5.
materyaldir ve halen önemini sürdürmektedir. Kalsiyum
6.
hidroksitle yap›lan apeksifikasyonlarda da baflar›l› sonuçlar
al›nmaktad›r. Ancak difllerin k›r›lganl›¤›, uzayan seanslar,
seanslar›n uzamas›yla ortaya ç›kan reinfeksiyon ve diflin
7.
k›r›lganl›¤›n›n artmas› gibi olas› komplikasyonlar kalsiyum
8.
hidroksidin dezavantajlar›n aras›nda say›labilir. Bütün
bunlar›n yan›s›ra hastan›n iflbirli¤inin iyi olmad›¤› durumlarda
9.
yarardan çok zarar getirebilir. Baz› hastalar ifllemin
uzamas›ndan s›k›larak tedaviye devam etmekten kaç›nabilir
10.
ve kalsiyum hidroksit bir süre sonra rezorbe olaca¤›ndan
enfeksiyonun daha da ilerlemesi gibi bir risk ortaya ç›kabilir.
11.
Bu aç›dan de¤erlendirildi¤inde MTA ile tek seansta
apeksifikasyon ifllemi özellikle art›k ifllemlerin çabuk
12.
yap›lmas›n›n arzu edildi¤i günümüz h›zl› ça¤›na uygun bir
metodoloji izlenimi vermektedir. Ancak MTA'nin de henüz
13.
yeni say›labilir bir materyal olmas› dolay›s›yla bu ifllemin
rutin prati¤e girmesi için kuflkusuz daha fazla araflt›rma
14.
yap›lmas› gereklidir.
15.
16.
17.
18.
19.
10
Bay›rl› G Endodontik Tedavi II Istanbul Üniversitesi Bas›mevi ve Film
Merkezi ISTANBUL- 1999.
Camp JH, Pediatric Endodontic Treatment in Cohen S, Burns RC, Pathways
of the Pulp, 7th Ed, Mosby, 748, 1998.
Nygaard - Ostby, The role of blood clot in endodontic therapy. Acta Odont
Scand 1961, 19: 323.
Kaiser JH, Presentation of the American Association of Endodontics,
Washington DC, April 1964.
Frank AI. Presentation to the American association of Endodontics,
Washington DC, April 1964.
Esberarad RM, Carnes DL, Del Rio CE. pH changes at the surface of root
dentin when using root canal sealers containing calcium hydroxide. J
Endod, 1996, 22: 399-401.
Gomes IC, Chevitarase O, Almeid NS, Salle MR, Gomes GC. Diffusion of
calcium through denin. J Endod, 1996, 2: 590-5.
Çalt S, Serper A, Özçelik B, Dalat MD (1999) pH changes and calcium ion
diffusion from calcium hydroxide dressing materials through root dentin .
J Endod, 25: 329-31.
Giuliani V, Baccetti T, Pace R, Pagavino G. Thee use of MTA in teeth with
necrotic pulps and open apices. Dent Traumatol. 2002: 18, 217-21.
England MC, : Apexification and apexogenesis, In : Walton RE., Torabinejad
M., Principles and Practice of endodontics, WB Saunders Comp, 1989, p.
371-384
Torabinejad M, Hong CU, Lee J, Monsef M, Pitt Ford TR Investigation of
mineral trioxid aggregate for root end filling in dogs . J Endod 1995a, 21:
603-8
Torabinejad M, Pitt Ford TR, McKendry DJ, Abedi HR, Miller DA, Kariawasam
SP Histologic assesment of mineral trioxide aggregate as a root end filling
in monkeys. J Endod 1997: 23, 225-8
Torabinejad M, Pitt Ford TR, Abedi HR, Kariawasam SP, Tang HM. Tissue
reaction to implanted root -end filling materials in the tibia and mandible
of guinea pigs. J Endod 1998: 24, 468-71.
Steinig TH, Regan JD, Gutmann JL. The use and predictable placement
of Mineral Trioxide Aggregate in one-visit apexification cases. Aust Endod
J. 2003: 29, 34-42.
Tait CM, Ricketts DN, Higgins AJ. Weakened anterior roots-intraradicular
rehabilitation. Br Dent J. 2005: 198, 609-17.
Moroto M, Barberia E, Planells P, Vera V. Treatment of non-vital immature
incisor with mineral trioxide aggregate (MTA) Dent Traumatol. 2003: 119,
165-9.
Kratchman SI, Perforation repair and one-step apexification procedures.
Dent Clin North A. 2004: 48, 291-307.
Lawley GR, Schindler WG, Walker WA, Kolodrubetz D. Evaluation of
ultrsonically placed MTA and fractur resistance with intracanal composite
resin in a model of apexification. J Endod. 2004: 30, 167-72.
Felippe WT, Felippe MC, Rocha MJ. The effect of mineral trioxide aggregate
on the apexification and periapical heealing of teeth with incomplete root
formation. Int. Endod J. 2006: 39 , 2-9.
Yarık Damak Dudak
Hastalarında Protetik
Rehabilitasyon
Özet
Damak dudak yarı¤ı, kompleks estetik ve fonksiyonel
problemlere yol açan ve klinikte sıklıkla karflılaflılan konjenital
bir anomalidir. Bu hastaların rehabilitasyonunda multidisipliner
yaklaflımlar, optimum estetik ve fonksiyonel sonuçların eldesi
amacıyla önem kazanmaktadır. Kalıcı protetik rehabilitasyon,
sıklıkla tedavinin son aflamasını oluflturur. Yarık damak dudak
hastalarında eriflkin dönemde uygulanan bir çok kalıcı protetik
rehabilitasyon yaklaflımı mevcuttur. Uygun yaklaflımın seçiminde,
vakanın özellikleri, daha önce uygulanan tedaviler, büyüme ve
geliflimin tamamlanm›fl olup olmamas› ve sosyo-ekonomik düzey
belirleyici rol oynar. Bu vaka serisi ile, stabil okluzyonun ortodontik
tedavi ile sa¤lanmasını takiben yarık damak dudak hastalarında
uygulanan sabit ve hareketli bölümlü protez seçeneklerinin kombine
edildi¤i protetik rehabilitasyon yaklaflımları sunulmufltur. Yarık
damak dudak hastalarının protetik rehabilitasyonunda disiplinler
arası yaklaflımın önemi ve kombine sabit ve hareketli bölümlü
protez seçene¤inin avantajları vurgulanmaktadır.
Anahtar Kelimeler: Yarık damak, yarık dudak, protetik
rehabilitasyon.
Dr. Umut Çakan
Girifl
Hacettepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi
Yarık damak dudak sık görülen konjenital bir anomali
Protetik Difl Tedavisi Anabilim Dal›
olup, günümüzde bu malformasyonun önlenmesine yönelik
çözümler belirsizli¤ini korumaktadır. Farklı uzmanlıkları
Dt. M. Bar›fl Güncü
bünyesinde taflıyan multidisipliner yaklaflımlar, optimum
estetik ve fonksiyonel sonuçların eldesi amacıyla önem
kazanmaktadır.1 Yarık damak dudak hastasının rehabili-
Dr. Derya Germeç
tasyonunda, plastik ve rekonstrüktif cerrah, kulak burun
bo¤az uzmanı, pediatrist, ortodontist ve konuflma terapistinin
Ortodonti Anabilim Dal›
oluflturdu¤u ekip içinde prostodontistin rolü son 40 yıl
içinde belirgin olarak önem kazanmıfltır. Kalıcı protetik
Prof. Dr. Yavuz Aslan
rehabilitasyon, sıklıkla tedavinin son aflamalarından biridir
ancak tüm tedavi aflamalarının planlanmasında yeri gel-
dikçe uygulamada en baflından itibaren etkin rol oynar.2
Yarık damak dudak etyolojisi ve görülme sıklı¤ı, incelenen
popülasyon ve etnik yapı ile yakın iliflkilidir. Vanderas yüksek
oranda yarık damak dudak görülen toplulukları, Amerikan
yerlileri (278 do¤umda 1), Japonlar, Maoriler ve Afrika kökenli
Amerikalılar (3330 do¤umda 1) olarak sıralamaktadır.3 Genel
olarak kabul edilen görülme sıklı¤ı oranı, 700 do¤umda 1’dir.4
Tek taraflı yarıkların %70’ini oluflturan sol taraftaki yarıklar,
bilateral yarık damak dudak ve sa¤ tek taraflı yarıklara göre
daha yüksek oranda görülürler. Erkeklerde görülme sıklı¤ı,
kadınlara oranla iki kat daha fazladır.5
11
7tepe klinik 2006-2
Yarık damak dudak anomalileri, hamileli¤in ilk üç
oro-antral fistülün kapatılması amacıyla prepubertal
ayında etkili olan bir çok faktöre ba¤lı olarak ortaya çıkabilir.
dönemde yapılan cerrahi operasyon nedeniyle oluflan
Bunlar arasında, enfeksiyon, toksisite, kötü beslenme,
skar dokusu alveolar arkta daralmaya sebep olur.
hormonal dengesizlikler, teratojenik ajanların kullanımı gibi
Genellikle protetik tedavi öncesi arkın ekspansiyonu ve
genetik olmayan veya tek mutant genler ile iliflkili ve Trisomy
sürmekte olan difllerin takibi amacıyla ortodontik tedavi
13 gibi bazı kromozomal sendromlarla iliflkili genetik faktörler
uygulanması gereklidir. Özellikle segmentler arasındaki
sayılabilir. Sendromik hasta grubunda sıklıkla yarık bölgesi
yarık göz önüne alındı¤ında hastalarda hayat boyu ark
dıflında anatomik organ anomalileri ve mental retardasyon
stabilitesinin sa¤lanması gerekmektedir. Damaktaki
da tabloya efllik eder. Yarık damak dudak hastalarının
defektin rekonstrüksiyonunun baflarısız veya kontrendike
büyük bölümünde (% 85 oranında) etyoloji, sendromlar ile
oldu¤u durumlarda yapılacak kalıcı protez, fonetik ve
ba¤lantılı
beslenme problemlerinin çözümüne uygun olarak dizayn
de¤ildir.6
Literatürde, yarık damak dudak anomalileri farklı
edilmelidir.11
flekillerde sınıflandırılmıfltır. Anomalilerin embriyolojik
Bu vaka serisi ile, stabil okluzyonun ortodontik tedavi
kökenini temel alan sınıflandırmaya göre, yarık damak
ile sa¤lanmasını takiben yarık damak dudak hastalarında
dudak hastaları, 3 kategoriye ayrılırlar:
uygulanan sabit ve hareketli bölümlü protez seçeneklerinin
1. Yarık dudak ve alveol (Primer damak).
kombine edildi¤i protetik rehabilitasyon yaklaflımları
2. Yarık sert ve yumuflak damak (Sekonder damak).
sunulmaktadır.
3. (1) ve (2)’nin kombinasyonu (Primer ve sekonder
Bilateral yarık damak dudak hastaları, ortodontik tedavi
damak).
sonrası klini¤imize baflvurmufltur. A¤ız içi muayenelerinde
Buna ek olarak, yarık damak dudak, tek veya çift taraflı
konjenital maksiller anterior difl eksikli¤i saptanmıfltır.
olarak da sınıflandırılabilir.7
Çenelerarası iliflki Angle Sınıf I’dir. Tüm hastalarda
Bir çok yarık damak dudak hastası için, estetik ve
subpalatal yarık bulunmaktadır. Bu nedenle yapılacak
fonksiyonel problemlerin çözümü amacıyla do¤umdan
protezlerde mevcut ark geniflli¤inin korunması dikkate
eriflkin döneme kadar olan süreçte farklı disiplinleri içeren
alınmıfltır. Bunun yanısıra hastaların estetik ve fonksiyonel
tedaviler uygulanmaktadır. Primer dama¤ı içeren
beklentileri, kombine sabit ve hareketli bölümlü protezler
yarıklarda, sıklıkla lateral keser eksik veya malformedir.
ile sa¤lanmıfltır. Hastaların dental radyografları alınmıfl ve
Yarık bölgesine komflu maksiler santral keser, simetri¤ine
tanı modelleri artikülatörde de¤erlendirilmifltir. Protetik
oranla daha küçüktür ve tek taraflı yarıklarda, sa¤lam
tedavi öncesi wax-up çalıflması yapılmıfltır.
bölgedeki keserlerde de¤iflen oranlarda hipoplastik mine
oluflumu gözlenebilir. Premaksilladaki difllerin kökleri,
Olgu 1
genellikle kısa ve geliflim gerili¤i gösterirler. Buna ek
Hacettepe Üniversitesi, Diflhekimli¤i Fakültesi’nde
olarak yarık damak dudak hastalarında süpernümere
ortodontik tedavisi tamamlanan 19 yaflında erkek hasta,
rastlanır.8
Bu hastalarda çeneler,
daimi protetik rehabilitasyon uygulanmak üzere klini¤imize
özellikle maksilla daha küçük olma e¤ilimindedir.
yönlendirilmifltir. Çift taraflı damak yarı¤ı teflhisi konulan
Maksillanın dikey ve yatay yöndeki geliflim eksikli¤inin
hastanın intraoral muayenesinde, maksillada çift taraflı
bir sonucu olarak, orta yüz bölgesinde geliflim gerili¤i
lateral keser difl eksikli¤i ve sert damakta yumuflak dama¤a
ortaya çıkar. Süt ve daimi difller kısa dental arklardaki
kadar submukozal yarık (Resim 1a ve 1b) gözlenmifltir.
yer darlı¤ı sebebiyle düzgün sürme ve sıralanma
Diflsel olarak sa¤da ve solda Sınıf I molar iliflkisi mevcuttur.
gösteremezler. Maksiler kaninler, damakta horizontal
Mandibulada difl eksikli¤i mevcut de¤ildir. Hastanın
biçimde gömülü kalabilirler veya sadece tüberkül tepesi
panoramik ve periapikal radyografları alınmıfl ve tanı
gözlenebilir. Difllerin konumlanmalarındaki bozukluklar
modelleri artikülatörde de¤erlendirilmifltir. Protetik tedavi
ve cerrahi yaklaflımlar sonrası üst dudaktaki skar
öncesi diagnostik wax-up çalıflması yapılmıfltır. Çift taraflı
formasyonu ve gerilim, esteti¤in yanı sıra anterior maksiller
arkın ve premaksillanın stabilizasyonunu sa¤lamak ve
bölgede temizli¤i, çi¤neme fonksiyonunu ve oral hijyenin
hastanın estetik beklentilerini karflılamak amacıyla sabit
idamesini güçlefltirebilir.9,10 Bu hastalarda, damaktaki
ve hareketli kombine protez yapılması planlanmıfltır.
veya eksik difllere sık
12
Yar›k Damak Dudak Hastalar›nda Protetik Rehabilitasyon
Resim 1a. Olgu 1’in bafllangıç a¤ız içi görüntüsü.
Resim 1d. Olgu 1’in a¤ız içi bitim görüntüsü.
Maksiller sa¤ ve sol santral keser, kanin, 1. ve 2.
provası tamamlandıktan sonra geri dönüflümsüz hidrokolloid
premolar difller prepare edilmifltir. Premaksillanın hareketli
ölçü maddesi (Kromopan; Lascod) kullanılarak elde edilen
model üzerinde defekt bölgesini örten, tutuculu¤u barlar
ile sa¤lanan tam palatal plak ana ba¤layıcılı metal döküm
iskelet hazırlanmıfltır. Hareketli bölümlü protez
konvansiyonel yöntemlerle bitirildikten sonra kronlar
hareketli bölümlü protez ile birlikte cam ionomer siman
(Ionobond; Voco) kullanılarak simante edilmifltir (resim
1d). Hasta kontrol randevularına ça¤ırılmıfltır.
Olgu 2
ortodontik tedavisi tamamlanan 24 yaflında bayan hasta,
Resim 1b. Üst damak defekt bölgesi.
yönlendirilmifltir. Çift taraflı damak yarı¤ı olan hastada
olması sebebiyle gingival retraksiyonu takiben kiflisel kaflık
maksiller sa¤ ve sol lateral ve santral keserler ve sol kanin
kullanılarak polieter ölçü maddesi (Impregum; ESPE) ile
difllerin erken yaflta kaybedilmesi sebebiyle, premaksillada
ölçü alınmıfltır. Üst santral keser ve kanin difllerin Dolder
rezorbsiyon gözlenmifltir (Resim 2a). Hastada, sert damakta
barlar ile ba¤landı¤ı, sa¤ ve sol 2. premolarlar arasında
defekt ve yumuflak dama¤a kadar uzanan submukozal
uzanan Andrews bridge tarzında splintlenmifl metal destekli
yarık mevcuttur (Resim 2b). Mandibulada difl eksikli¤i
porselen kronlar yapılmıfltır (Resim 1c). Kronların son
mevcut de¤ildir. Ekstra oral muayenede, rezorbe premaksilla
sebebiyle konkav bir profil gözlenmifltir. Çenelerarası iliflki
kayıt materyali kullanılarak artikülatöre alınan diagnostik
modeller üzerinde yapılan wax-up çalıflması ile maksiler
anterior difllerin konumu ve dudak deste¤i iliflkisi saptanmıfltır.
Defekt bölgesinin hareketli bölümlü protez ile kapatıldı¤ı ve
retansiyonun sabit protez ile sa¤landı¤ı sabit ve hareketli,
kombine bir protez yapılması planlanmıfltır. Maksiller sa¤
kanin, 1. premolar ve sol 1. ve 2. premolar ve 1. molar difller
prepare edilmifltir. Damaktaki defekt bölgesinden ölçü
maddesinin aspirasyonunu ve ölçü maddesinin fissürler
arasında sertleflerek sıkıflmasını önlemek amacıyla difl ipi
ile ba¤lı vazelin uygulanmıfl spanç, defekt sahasına
Resim 1c. Metal destekli porselen kronlar ve Dolder bar.
13
7tepe klinik 2006-2
Resim 2a. Olgu 2’nin bafllangıç a¤ız içi görüntüsü.
Resim 2d. Dolder barın palatinaline yerlefltirilen Bredent hassas tutucular.
yerlefltirilmifltir. Gingival retraksiyonu takiben kiflisel kaflık
dıktan sonra geri dönüflümsüz hidrokolloid ölçü maddesi
kullanılarak, silikon ölçü maddesi ile (Speedex; Coltene)
(Kromopan; Lascod) kullanılarak elde edilen model üzerinde
defekt bölgesini örten tam palatal plak ana ba¤layıcılı metal
döküm iskelet hazırlanmıfltır. Hareketli bölümlü protez
konvansiyonel yöntemlerle bitirildikten sonra metal destekli
porselen kronlar cam ionomer siman ile simante edilmifltir
Resim 2b. Üst damak defekt bölgesi ve premaksilla.
tek aflamalı ölçü alınmıfltır. Metal destekli porselen kronlar
Hader bar ile Andrews bridge tarzında birbirine
Resim 2e. Hareketli bölümlü protezin bitim görüntüsü.
splintlenmifltir (Resim 2c). Hareketli bölümlü protezin
tutuculu¤unu arttırmak amacıyla Hader barın palatinal
(flekil 2f). Hareketli bölümlü protez ile dudak deste¤i
yüzeyine 2 adet küçük boy Bredent hassas tutucu
sa¤lanarak, konkav profil görünümünde düzelme
yerlefltirilmifltir (flekil 2d, e). Kronların provası tamamlan-
sa¤lanmıfltır. Hasta kontrol randevularına ça¤ırılmıfltır.
Resim 2f. Olgu 2’nin a¤ız içi bitim görüntüsü.
14
Olgu 3
ortodontik tedavisi tamamlanan 18 yaflında erkek hasta,
yönlendirilmifltir. Çift taraflı damak yarı¤ı bulunan hastada
üst sol lateral keser, sa¤ santral ve lateral keser difl eksikli¤i
mevcuttur (Resim 3a). Üst sol santral keser ile birlikte
premaksillada mobilite gözlenmifltir. Üst dudakta ektopik
geliflim ve skar kontraksiyonuna ba¤lı yetersiz labial sulkus
derinli¤i mevcuttur. Maksillada yumuflak dama¤a kadar
uzanan submukozal yarık gözlenmifltir (Resim 3b).
Mandibulada difl eksikli¤i mevcut de¤ildir. Çift taraflı arkın
ve premaksillanın stabilizasyonunu sa¤lamak ve anterior
kapatmak amacıyla tam palatal plak ve ark stabilizasyonunu
sert damak bölgesindeki defektin kapatılması amacıyla
sa¤lamak amacıyla, sa¤ ve sol 1. molarların palatinalinde
Resim 3a. Olgu 3’ün bafllangıç a¤ız içi görüntüsü.
Resim 3d. Kombine protezin a¤ız içi oklüzal görüntüsü.
sabit ve hareketli bölümlü protezler içeren kombine bir
protez yapılması planlanmıfltır. Maksillada sol santral, sa¤
krofleler kullanılmıfltır (Resim 3d). Hareketli bölümlü protez
ve sol kanin ve 1. premolar difller prepare edilmifltir. Gingival
konvansiyonel yöntemlerle bitirildikten sonra sabit protez,
retraksiyonu takiben kiflisel kaflık kullanılarak polieter ölçü
hareketli bölümlü protez ile birlikte çinko polikarboksilat
maddesi (Impregum; ESPE) ile ölçü alınmıfltır. Metal
siman kullanılarak simante edilmifltir (Resim 3e). Hasta
destekli porselen kronlar Dolder bar ile Andrews bridge
kontrol randevularına ça¤ırılmıfltır.
tarzında birbirine splintlenmifltir (Resim 3c). Hareketli
bölümlü protez dizaynında, damaktaki defekt bölgesini
Resim 3e. Olgu 3’ün a¤ız içi bitim görüntüsü.
Resim 3b. Üst damak defekt bölgesi.
15
7tepe klinik 2006-2
Tartıflma
palatal defekt sahasının obturasyonu ve ortodontik tedavi
Damak dudak yarıklı hastalar kompleks estetik ve
sonrası ark stabilizasyonu sa¤lanabilir. Sabit restorasyon
fonksiyonel problemler gösterir. Bu hasta grubunda,
planlamasında dayanak difllerin sa¤lı¤ı, defekte komflu
do¤umdan, eriflkin döneme kadar olan süreçte farklı
difllerde kemik deste¤i, premaksiller mobilite, hareketli
disiplinlerin yer aldı¤ı ayrıntılı bir rehabilitasyon planı, kalıcı
bölümlü protez planlamasında defekt bölgesinin sınırları
protetik çözümlerin baflarısını etkiler.7,12 Eriflkin dönemde
ve gülme hattı iyi de¤erlendirilmelidir.7
sıklıkla daha önce uygulanan ortodontik tedaviyi takiben
Sunulan vaka serisi ile, stabil okluzyonun ortodontik
uygun estetik ve fonksiyonun sa¤lanması amacıyla kalıcı
tedavi ile sa¤lanmasını takiben yarık damak dudak
protetik rehabilitasyon
yapılmalıdır.13
hastalarında uygulanan sabit ve hareketli bölümlü protez
Yarık damak dudak hastalarında eriflkin dönemde
seçene¤inin kombine edildi¤i protetik rehabilitasyon
uygulanan bir çok kalıcı protetik rehabilitasyon yaklaflımı
yaklaflımları sunulmufltur. Yapılan protezlerde mevcut ark
mevcuttur. Uygun yaklaflımın seçiminde, vakanın özellikleri,
geniflli¤inin korunması, hastaların estetik ve fonksiyonel
daha önce uygulanan tedaviler, büyüme ve geliflimin
beklentileri, dikkate alınmıfltır. Yarık damak dudak
tamamlanması ve sosyo-ekonomik düzey belirleyici rol
hastalarının protetik rehabilitasyonunda disiplinler arası
oynar
14.
Defekt bölgesinin greft ile rekonstrüksiyonu ve
yaklaflımın önemi ve kombine sabit ve hareketli bölümlü
implant destekli sabit protez yapımı, konvansiyonel sabit
protez seçene¤inin avantajları vurgulanmaktadır.
bölümlü protez, krofle tutuculu akrilik veya metal döküm
KAYNAKLAR:
iskeletli hareketli bölümlü protez ve sabit ve hareketli
kombine protez yapımı, en sık kullanılan tedavi
seçenekleridir.12
1.
Bu hastalarda genç eriflkin dönemde üç
2.
boyutlu büyümenin tamamlanmasını takiben yapılacak
kalıcı protez, mevcut ark ve interoklüzal iliflkiyi
3.
korumalıdır.7,11,12 Protetik rehabilitasyonun ilk aflamasında,
özellikle ileri dönemde greft ile rekonstrüksiyon yapılması
4.
planlanan vakalarda, krofle tutuculu geçici akrilik hareketli
5.
bölümlü protezler uygulanabilir. Ancak bu protez tipi ile
sınırlı bir estetik ve retantif sonuç elde edilebilir. Bu aflamada
6.
prostodontist, plastik cerrah ve ortodontist ile birlikte ileri
7.
dönemde yapılması planlanan tedavinin konsülte edilmesi
önemlidir. Defektli damak bölgesinin boyutu ve yapısı sabit
ve hareketli bölümlü protez seçiminde rol oynar. Yarık
8.
damak dudak hastalarının büyük bölümü sabit protez talep
9.
etmektedir. Ancak büyük ve rekonstrüksiyonu mümkün
10.
olamayan yumuflak doku defektlerinin varlı¤ı hareketli
bölümlü protez seçene¤inin uygulanmasını zorunlu
11.
kılmaktadır.7,12 Günümüzde, erken dönemde baflarılı
alveoler kemik grefti uygulanan hastalarda, implant destekli
12.
sabit protezler ile rehabilitasyon avantajlı bir tedavi
seçene¤idir. 15 Sabit ve hareketli bölümlü protez
13.
seçeneklerinin kombine edildi¤i protetik rehabilitasyon
14.
yaklaflımında sabit protez ile estetik sonuçlar elde edilebilir.
Sabit protez ile birlikte kullanılan retantif elemanlar, hareketli
15.
bölümlü protezlerde krofle kullanımı ihtiyacını sıklıkla
ortadan kaldırmaktadır. Hareketli bölümlü protezin akrilik
bölümleri ile sert ve yumuflak doku kayıpları telafi edilebilir,
16
Bardach J, Morris HL. Multidisciplinary management of cleft lip and palate.
Philadelphia, 1990; W.B. Saunders.
Delgado AA, Schaff NG, Emrich L. Trends in prosthodontic treatment of
cleft palate patients at one institution: A twenty-one year review. Cleft PalCraniofac J 1992; 29: 425-428.
Vanderas AP. Incidence of cleft lip, cleft palate and cleft lip and palate
among races: A review. Cleft Pal J 1987; 24: 216.
Jones MC. Etiology of facial clefts. Prospective evaluation of 428 patients..
Cleft Palate J 1988; 25: 16-20.
Hanson JW, Murray JC. Genetic aspects of Cleft Lip and Palate. In:
Multidisciplinary Management of Cleft Lip and Palate (p. 121). Philadelpha,
1990; W.B. Saunders.
Thompson JS, Thompson MW. Genetics in Medicine, 3rd ed. Philadelphia,
1980: W.B. Saunders.
Beumer J, Curtis T, Marunick MT. Maxillofacial rehabilitation: Prosthodontic
and surgical considerations. Tokyo, Ishifuku EuroAmerica, Inc; 1996:353362.
Olin WH. Dental anomalies in cleft lip and palate patients. Angle Orthod
1964; 34; 119-123.
Aduss H. Craniofacial growth in complete unilateral cleft lip and palate.
Angle Orthod 1971; 4: 202-213.
Mackey R. Incidence of congenital anomalies in cleft palate patients vs.
public health service. Undergraduate research fellowship study. Chicago,
1958; Northwestern University.
Watanabe I., Kurtz KS, Watanabe E, Yamada M, Yoshida N, Miller AW.
Multi-unit fixed partial denture for a bilateral cleft palate patient: a clinical
report. Journal of Oral Rehabilitation 2005; 32:620-622.
Ohyama T. Prosthodontic considerations for patients with cleft lip and
palate. Int Dent J. 1986;36:140-145.
Henry PJ, Tan AE. Prosthodontic implications of the adolescent cleft palate
patient. Aust Dent J 1985; 30: 104-111.
Wegscheider W, Bratsko R, Plischka G, Haas M, Perman R, Parsche E.
The system of prosthetic treatment for CLAP patients. J Cranio Maxill Surg
1989; 17: 49-51.
Johan J, Gerry MR, Rutger HK, Cornelil S, Rob P. Van O. Cleft Palate
Craniofac J 1999; 36: 67-72.
Essix ‹ntrüzyon
Apareyi Kullan›m›
Özet
Eksik veya çekilmifl antagonist difller molar difllerin afl›r›
uzamas›n›n bafll›ca nedenleri aras›ndad›r. Dental arklarda karfl›t›
bulunmayan difllerin uzamas›, oklüzyonun ve fonksiyonun
bozulmas›na neden olabilmektedir. Afl›r› uzayan difller, karfl› dental
(Bir Olgu Raporu)
arktaki difllerin normal konumlar›nda sürmelerini de engelleyebilmektedir.
Uzayan difller, Essix apareyi ve elastik rondelden oluflan basit
bir mekanikle kolayl›kla intrüze edilebilir. Bu çal›flmada, alt
I.molar›n çekildi¤i bir olguda, ortodontik tedavi sonras›nda karfl›t›
bulunmad›¤›ndan uzayarak alt retromolar bölgeye temas eden ve
alt III. molar›n erüpsiyonunu engelleyen üst II.molar›n Essix
apareyi ile intrüzyonunun sunulmas› amaçlanm›flt›r.
Anahtar sözcükler: Afl›r› uzam›fl molar, Essix intrüzyon
apareyi.
Girifl
Dr. Derya Germeç
Eksik veya çekilmifl antagonist difller molar difllerin
afl›r› uzamas›n›n bafll›ca nedenleri aras›ndad›r. Dental
Ortodonti Anabilim Dalı
arklarda karfl›t› bulunmayan difllerin uzamas›, oklüzyonun
Prof. Dr. ‹lken Kocadereli
ve fonksiyonun bozulmas›na neden olabilmektedir. Afl›r›
uzayan difller, karfl› dental arktaki difllerin normal
Ortodonti Anabilim Dalı Baflkan›
konumlar›nda sürmelerini de engelleyebilmektedir.
Afl›r› uzam›fl difllerin tedavisinde oklüzal yüzeyden
afl›nd›rma pratik bir çözüm olarak ileri sürülse de, ortodontik
intrüzyon koruyucu ve uygun bir yaklafl›md›r. Ortodontik
intrüzyonla düzeltim için, Essix intrüzyon apareyleri1,
hareketli apareyler üzerinden elastik uygulamas›2, modifiye
palatal ark3, iskeletsel ankraj4 ve palatal arklara eklenen
spring'lerin5 veya elastiklerin6 kullan›m› önerilmifltir.
Bu vaka sunumunun amac›, alt I. molar›n çekildi¤i
bir olguda, ortodontik tedavi sonras›nda karfl›t› bulunmad›¤›ndan uzayarak alt retromolar bölgeye temas eden ve
alt III. molar›n erüpsiyonunu engelleyen üst II.molar›n;
Essix apareyi ve elastik rondel ile intrüzyonunun sunulmas›d›r.
Olgu Sunumu
Alt ve üst dental arklar›nda orta dereceli yer sorunu
olan, alt sa¤ I. premolar difli ark d›fl›nda bulunan S›n›f III
e¤ilimli, düzgün profilli 12 yafl›ndaki olgunun ortodontik
tedavisi için alt sa¤ segmentten restorasyonlu I. molar diflin
çekimi ve ark d›fl›ndaki I.premolar diflin yerlefltirilmesi
planland›. ‹ki y›l süren sabit ortodontik tedavinin ard›ndan
Hawley apareyleriyle retansiyon dönemine geçildi ve hasta
17
7tepe klinik 2006-2
belli aral›klarla kontrollere ça¤r›ld›. Retansiyon sonras›
dönemin birinci y›l›nda yap›lan kontrolde, alt I. molar›n
çekilmesi ve çekim bofllu¤una alt II. molar›n kayd›r›lmas›
nedeniyle karfl›l›ks›z kalan üst II. molar›n afl›r› uzad›¤› ve
alt retromolar bölgede mukozaya de¤erek alt III. molar›n
sürmesini engelledi¤i saptand› (Resim 1a, 2a). Tekrar sabit
ortodontik tedavi görmek istemeyen hastan›n üst II.
molar›n›n gömülmesi için Essix intrüzyon apareyi kullanmas›
planland›.
Resim 2b. ‹ntrüzyon sonras› panoramik görüntü
Essix ‹ntrüzyon Apareyinin Yap›m› ve Uygulanmas›
Olgudan elde edilen model üzerinde II. molar›n kökü
hizas›nda bukkal ve palatinale birer button yap›flt›r›larak
Essix C+ materyalinden Essix aparey yap›ld› (Resim 3a,b).
Resim 1a. ‹ntrüzyon öncesi model görüntüsü
Resim 3a . Essix apareyinin yap›m aflamalar›
Resim 1b. ‹ntrüzyon sonras› model görüntüsü
Resim 3b. Essix apareyinin yap›m aflamalar›
Essix intrüzyon apareyinin II. molar›n oklüzal yüzeyini
kaplayan k›sm› kesilerek bir pencere aç›ld› ve buttonlar›n
oluflturdu¤u ç›k›nt›lar›n apikale bakan boyun bölgeleri
elastik rondel uygulamas›n› kolaylaflt›rmak için hafifçe
Resim 2a. ‹ntrüzyon öncesi panoramik görüntü
18
Essix ‹ntrüzyon Apareyi Kullan›m› (Bir Olgu Raporu)
Sonuç
Sabit apareylerin kullan›m›n› gerektiren ço¤u molar
intrüzyonu mekani¤inin aksine Essix intrüzyon apareyi
ucuz, yap›m› ve uygulamas› kolay olan, hastada rahats›zl›k
yaratmayan, ankraj al›nan difllerde istenmeyen ekstrüzyonlara neden olmayan ve hekimin hasta bafl›nda geçirdi¤i
süreyi k›saltan basit ancak etkin bir yöntemdir.
KAYNAKLAR:
1- Armbruster P, Sheridan JJ, Nguyen P. An Essix intrusion appliance. J Clin
Orthod. 2003, 37: 412-416.
2- Bonetti GA, Giunta D. Molar intrusion with a removable appliance. J Clin
Orthod. 1996, 30: 434-437.
3- Enacar A, Pehlivano¤lu M, Akcan CA. Molar intrusion with a palatal arch.
J Clin Orthod. 2003, 27: 557-559.
4- Shellhart WC, Moawad M, Lake P. Case report: Implants as anchorage
for molar uprighting and intrusion. Angle Orthod. 1996, 66: 169-172.
5- Melsen B, Fiorelli G. Upper molar intrusion. J Clin Orthod. 1996, 30: 9196.
6- Kucher G, Weiland FJ. Goal-oriented positioning of upper second molars
using the palatal intrusion technique. Am J Orthod Dentofacial Orthopedics.
1996, 110: 466-468.
Resim 4. Tutucu button oluflturulmas›
kesildi (Resim 4). Hastan›n a¤z›na uyumlanan Essix apareyi
üzerinde, 3/16 orta kuvvetli elastik rondel II. molar›n oklüzal
yüzeyini çapraz olarak geçerek bukkal ve palatinal
ç›k›nt›lardan uyguland› (Resim 5).
Resim 5. Elastik uygulamas›
Tedavi Sonuçlar›
Üst II.molar›n intrüzyonu 4 ay sonra tamamland›¤›nda
alt III. molar›n sürmekte oldu¤u gözlendi (Resim 1b, 2b).
Sefalometrik çak›flt›rmalar 3.1 mm'lik intrüzyon yap›ld›¤›n›
ortaya koydu (fiekil 1). Yeni bir Essix apareyi ile üst
fiekil 1. Çak›flt›rma
II.molar›n konumunun korunmas› amaçlanan olgu
rotasyonlu alt III. molar›n erüpsiyonunun izlenmesi aç›s›ndan
takibe al›nd›.
19
P›ht›laflma Bozuklu¤u
Olan Hastalarda Fibrin
Sealantlar ve Doku
Yap›flt›r›c›lar›n›n
Kullan›m›
Özet
Dental tedaviler p›ht›laflma bozuklu¤u olan hastalarda afl›r›
ve uzun süreli kanama geliflmesi aç›s›ndan bir risk oluflturmaktad›r. Operasyon bölgesinde hemostaz›n sa¤lanabilmesi için
ço¤u zaman hastalara sistemik replasman tedavisi uygulanmaktad›r. Ancak bu tedavinin maliyetinin fazla olmas› ciddi bir
dezavantaj oluflturmaktad›r. Bu sebepten dolay› p›ht›laflma
bozuklu¤u olan hastalarda fibrin sealant ve doku yap›flt›r›c›lar›n›n
transfüzyon uygulamas›na yard›mc›, bazen de as›l tedavi materyali
olarak uygulanmas› gibi farkl› tedavi metotlar›na baflvurulmaktad›r.
Bu makalede fibrin sealant ve doku yap›flt›r›c›lar›n›n
hemostatik etkileri de¤erlendirilmekte, her iki materyalin de
avantajl› ve dezavantajl› yönleri farkl› aç›lardan tart›fl›lmaktad›r.
Anahtar sözcükler: Fibrin sealantlar, doku yap›flt›r›c›lar›,
difl çekimi, p›ht›laflma bozukluklar›
Girifl
Dt. Esra ALPKILIÇ
P›ht›laflma mekanizmas›ndaki bir bozukluk veya eksiklik
‹.Ü. Diflhekimli¤i Fakültesi
sonucunda klinikte kendini kanamaya e¤ilim ile gösteren
A¤›z, Difl, Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi Ana Bilim Dal›
hastal›klar "p›ht›laflma bozukluklar›" olarak adland›r›l›rlar.
P›ht›laflmada "faktör" olarak adland›r›lan ve karaci¤erde
üretilen 12 adet özel eleman›n her birinin farkl› ifllevi
bulunmaktad›r. Bunlar›n d›fl›nda K vitamini ve kalsiyumun
da p›ht›laflma mekanizmas›nda önemli rolü bulunmaktad›r.
P›ht›laflma bozukluklar› temel olarak iki grup alt›nda
incelenir:
I. Do¤umsal P›ht›laflma Bozukluklar›
1. Hemofili A( faktör VIII eksikli¤i)
2. Hemofili B( faktör IX eksikli¤i)
3. Von Willebrand Hastal›¤›
4. Di¤er P›ht›laflma Faktörlerinin
Konjenital Eksiklikleri( faktör V/ VI/ VII
eksiklikleri)
II. Edinsel P›ht›laflma Bozukluklar›
1. K Vitamini Eksikli¤i
2. Karaci¤er Hastal›klar›
3. Dolaflan Antikoagülanlar
4. Defibrinasyon Sendromu
P›ht›laflma bozuklu¤u olan hastalar difl tedavileri
s›ras›nda kanama geliflmesi aç›s›ndan risk alt›ndad›rlar.
Bu sebepten dolay› p›ht›laflma bozuklu¤u olan hastalarda
difl çekimi, detartraj gibi kanamaya sebep olan
21
7tepe klinik 2006-2
diflhekimli¤inin çeflitli uygulamalar› farkl› bir tedavi yaklafl›m›
azalt›labilmektedir. Epsilonaminocaproik asit ve traneksamik
ve dikkatli bir çal›flmay› gerektirmektedir. Uygulama
asit bu amaçla kullan›lmaktad›r.10, 30 Son y›llara kadar
öncesinde ve sonras›nda al›nacak önlemlerin bilinmesi ve
gelen klasik tedavi prosedürü faktör eksikli¤i olan hastalarda,
bunlar›n kurallar›na göre do¤ru bir flekilde uygulanmas›yla
gerekli replasman tedavisi yap›larak, faktör seviyesinin
bu risk en düflük seviyeye indirilebilmektedir. Bu hastalarda
istenen seviyeye ulaflt›r›lmas› yönündeydi. Ancak maliyetinin
spontan olarak veya a¤›z cerrahisi ifllemlerinden sonra
yüksek olmas›, hastane ortam› gerektirmesi gibi
meydana gelen kanama, baz› yöntemlerle kontrol alt›na
dezavantajlar› nedeniyle tedavide yeni aray›fllar içine
al›nabilir. Bunlar aras›nda, cerrahi ifllemler öncesinde
girilmifltir. Suwannuraks ve arkadafllar› 40 kanamal›
eksikli¤i bilinen p›ht›laflma faktörlerinin transfüzyonu,
hastay› içeren bir çal›flma grubunda, faktör transfüzyonu
fibrinolitik sistemin ilaçlarla inhibisyonu ve lokal uygulamalar
ya da benzeri bir sistemik tedavi uygulanmadan, sadece
say›labilir. Transfüzyon iflleminin maliyetinin çok yüksek
selüloit splintler arac›l›¤›yla çekim bölgesine fibrin sealant
olmas›, çekim ya da detartraj gibi diflhekimli¤inin en basit
uygulayarak difl çekimini yapm›fllar ve hemostaz›n
uygulamalar›nda bile ciddi mali bilançolar›n ortaya ç›kmas›,
sa¤lanmas›nda % 97.5 oran›nda baflar› elde ettiklerini
buna ek olarak ilaçlar›n yar›lanma ömürlerinin k›sa olmas›
bildirmifllerdir.22 Bu özellik fibrin sealantlara önemli bir
özellikle sosyal güvencesi olmayan hastalar› oldukça zor
avantaj sa¤lamaktad›r. Transfüzyon yap›lm›fl hastalarda
durumda b›rakmaktad›r. Bu olumsuz flartlar› kolaylaflt›ra-
kullan›lan faktör miktar›n›n azalmas›n›, böylece tedavi
bilmek için yeni aray›fllar içine girilmifl ve operasyon
maliyetinin düflmesini, ayr›ca lokal olarak hemorajinin
bölgesine lokal ajanlar›n uygulanmas› medikal tedaviye
k›sa sürede kontrol alt›na al›nmas›n› ve böylece tek bir
dahil edilmifltir. Bu makalede kanamal› hastalarda uzun
transfüzyon uygulamas›nda birden çok ifllemin
süreden beri lokal ajan olarak kullan›lan fibrin yap›flt›r›c›lar
yap›lmas›n›; en önemlisi de kanaman›n h›zl›ca kontrol
ve onlara alternatif olarak kullan›labilece¤ini düflündü¤ümüz
alt›na al›narak hastan›n emosyonel streslerinin minimuma
doku yap›flt›r›c›lar› tart›fl›lacakt›r.
indirilmesini sa¤lamalar›d›r.7, 14 Emosyonel faktörlerin
Fibrin Glue olarak da adland›r›lan fibrin sealantlar on
fibrinolizisi artt›rd›¤› ve böylece iyileflme proçesini
y›l› aflk›n bir süreden beri p›ht›laflma bozuklu¤u olan
olumsuz etkiledi¤i bilinen bir gerçektir. Fibrin sealantlar›n
hastalarda difl çekiminden sonra lokal hemostatik ajan
yap›s›nda bulunan faktör XIII'ün iyileflme sürecini
yap›flt›r›c›lar ticari formlar›
h›zland›rd›¤› bilinmektedir. Uygulanan bölgede stabilize
iki bileflenli bir ajan olarak üretilirler. Birinci bileflen fibrinojen,
olan fibrin de osteoblastlar›n ve fibroblastlar›n büyümesini
plazma fibronektinleri, plazminojen ve aprotinin içerir. ‹kinci
stimüle etmektedir.11,13,23,28 Yücel ve arkadafllar›, ratlar›n
bileflen ise trombin ve kalsiyum klorid içermektedir.12, 19,
birinci molar difllerini çekerek yapt›klar› araflt›rmalar›nda,
Çekim alan›na uyguland›klar›nda p›ht›laflman›n son
çal›flma grubunun çekim soketlerini fibrin yap›flt›r›c›yla
faz›n› taklit ederler. Trombin fibrinojeni stabil olmayan fibrin
doldurmufl, kontrol grubunda ise 5/0'l›k süturlarla
p›ht›s›na dönüfltürür; faktör XIII de p›ht›n›n stabilize olmas›n›
dikmifllerdir. Bu çal›flman›n sonucunda yara iyileflmesinde
sa¤lar. Ayn› mekanizma içerisinde aprotinin de p›ht›n›n
fibrin sealantlar›n geleneksel sütur tekniklerine göre
olarak
22, 28
kullan›lmaktad›r.11, 22 Fibrin
bozunmas›n›
engeller.22, 28
daha olumlu etkilerinin oldu¤u gösterilmifltir.28 Bu durum,
Faktör VIII/ IX eksikliklerinde ve Von Willebrand
plazmadan elde edilen ve sentetik yap›flt›r›c›lar›n aksine
hastal›¤›nda difl çekimi gibi cerrahi uygulamalar›n
doku uyumlu olma özellikleriyle daha avantajl› olan fibrin
yap›labilmesi için faktör seviyesinin %50-75 aras›nda
sealantlar›n inflamasyona, yabanc› cisim reaksiyonu
olmas› arzu edilir. Uygulanan transfüzyon iflleminde bulunan
oluflumuna, histopatolojik olarak doku nekrozlar› veya
faktör deriveleri belli saatler aras›nda güvenli çal›flmay›
afl›r› fibrotik yap› oluflumuna da sebep olmamalar›na
sa¤lamaktad›r. Örne¤in faktör VIII sadece 8-14 saat etkili
dayand›r›lmaktad›r.11,13,23,28
oldu¤undan büyük operasyonlarda günde iki kere
Fibrin sealantlar›n bu say›lan olumlu özelliklerinin
verilmekte, ihtiyaca göre 1, 3 veya 7 gün süreyle (kg bafl›na
yan›nda inhibitör oluflumu, viral transmisyon, tükürükte
20 ünite)
kullan›lmaktad›r.30
Türkiye Hemofili Derne¤i
çözünme, nemli ortamlarda uygulama zorlu¤u gibi baz›
taraf›ndan bildirilen genel prosedür tablo I'de gösterilmifltir.
dezavantajlar› da mevcuttur. Yap›lan çal›flmalarda fibrin
Antifibrinolitik kullan›m› ile faktör ihtiyac› önemli ölçüde
sealantlar›n yap›s›nda bulunan koyun trombinine karfl›
22
P›ht›laflma Bozuklu¤u Olan Hastalarda Fibrin Sealantlar ve Doku Yap›flt›r›c›lar›n›n Kullan›m›
ciddi ve ölümcül komplikasyonlar›n geliflti¤i bildirilmifltir.
bileflenlerinin deri ve mukozalardaki laserasyon ve cerrahi
Koyuna ait faktör V'le oluflan kontaminasyona ba¤l›
kesilerin kapat›lmas›nda, oral bölgede de özellikle
olarak edinsel faktör V inhibitörünün geliflmesi çok da
periodontal cerrahi operasyonlarda baflar›yla kullan›la-
Topikal
bildiklerini göstermektedir.3,15 Bununla birlikte gerek
kullan›mda, kallikreinle kontaminasyon sonucunda da
hayvanlar üzerinde uygulanan deneysel çal›flmalarda,
hipotansiyon geliflti¤i bildirilmifltir. 9,24 Ayr›ca yine
gerekse klinik ortam›nda özellikle antikoagülan tedavisi
plazmadan elde edilen ürünler olduklar› için fibrin
gören hastalarda yap›lan çal›flmalarda doku yap›flt›r›c›lar›n›n
sealantlar da di¤er plazma ürünleri gibi viral transmisyon
lokal uygulamalar›n›n hemostaz› sa¤lad›¤› gösterilmifltir.
riski tafl›maktad›rlar. Kavakl›'n›n makalesinde son 20
1,6,15,20,26
y›l içerisinde viral inaktivasyonun tam olarak sa¤lan-
siyanoakrilik yap›flt›r›c›lar›n hemostaz› nas›l sa¤lad›klar›
mas›yla, piyasada sat›lan fibrin sealantlar›n viral
tam olarak aç›klanamam›flt›r.15 Bu konuyla ilgili öne sürülen
tafl›y›c›l›k riskinden sorumlu olduklar›n› belirten hiçbir
bir hipoteze göre uygulama sonucunda oluflan mikrofilm
çal›flma olmad›¤› bildirilmifltir. 9 Ancak yine de bu
kan ak›m›n›n yavafllamas›na sebep olan bir mekanik blokaj
konunun tart›flmal› oldu¤unu bildiren araflt›rmac›lar da
oluflturur. Böylece bu yüzey ajan› p›ht› oluflumunu aktive
vard›r. 1 1
‹nfeksiyöz hastal›klar›n ilk inkübasyon
eder ve hemostaz sa¤lanm›fl olur.16 Oluflan bu mikrofilm
periyodunda herhangi bir viral infeksiyon belirtisi
tabakas› poröz bir yap›ya sahiptir. Porlar arac›l›¤›yla
bulunmamaktad›r. Bu süreç vericinin infeksiyondan
p›ht›laflan kan film tabakas›na invaze olur. Sonuç olarak
habersiz oldu¤u ve serolojik olarak virüsün teflhis
siyanoakrilik yap›flt›r›c›lar›n yara kenar›na uygulanmas›
edilemedi¤i bir evredir. Sonuç olarak otolog olmayan
hem fibrin oluflumuna hem de oluflan fibrin a¤›n›n
fibrin sealantlar viral transmisyon aç›s›ndan potansiyel
stabilizasyonuna yard›mc› olarak hemostaz› sa¤lar.16 Doku
bir risk oluflturmaktad›r. Bu durumda home-made otolog
yap›flt›r›c›lar›n›n oral antikoagülan kullanan hastalarda ve
fibrin yap›flt›r›c›lar› tedavi için en uygun seçenek haline
replasman tedavisine yard›mc› olarak hemostaz›n
gelmektedirler. Ancak bu tip fibrin sealantlar di¤er
sa¤lanmas›nda baflar›l› olduklar›n› gösteren birçok çal›flma
tiplerden daha pahal›d›r ve kullan›mlar› tedavinin mali-
olmas›na ra¤men konjenital p›ht›laflma bozuklu¤u olan
yetini yükseltmektedir.
hastalarda replasman tedavisi uygulamadan, tek bafl›na
nadir görülen bir komplikasyon
de¤ildir.19,21,29
Antikoagülan kullanan hastalarda ise ifllem yapabilmek
Ancak yap›lan çok say›daki çal›flmaya ra¤men
kullan›larak kanamay› durdurdu¤unu gösteren bir çal›flma
üzere hastan›n INR ve protrombin zaman›n›n bilinmesi
literatürde bulunmamaktad›r.
önemlidir. Bu parametrelerle ilgili genel bilgi tablo II'de
Doku yap›flt›r›c›lar›n›n cerrahi uygulamalarda
bildirilmifltir. Bu tip hastalardaki klasik uygulama ise
hemostaz›n sa¤lanmas› d›fl›nda birçok olumlu özelli¤i de
hematologun kontrolü alt›nda antikoagülan kullan›m›na
vard›r. Tamamen sentetik yap›da olduklar› için elde
ara vermek fleklindeydi. Ancak son y›llarda yap›lan
edilmeleri son derece kolay, maliyetleri ise oldukça düflüktür.
çal›flmalarda dental cerrahi giriflimler süresince antikoagülan
Ayr›ca viral transmisyona sebep olmamakla birlikte yara
kullan›m›na ara verilmesi nedeniyle geliflen emboli riskinin,
yerinde bakteriostatik etkiye de sahiptirler.4,11 Eiferman ve
postoperatif kanama oluflmas›ndan daha s›k meydana
arkadafllar›n›n yapt›¤› çal›flmada, doku yap›flt›r›c›lar›n›n
gelen bir komplikasyon oldu¤unu göstermektedir. Bu
yara bölgesinde özellikle gram pozitif bakterilere karfl›
sebepten dolay› antikoagülan kullanan hastalardaki yeni
anlaml› seviyede bakteriostatik etki gösterdikleri
prosedür ilaç kullan›m›na ara verilmeden, çeflitli lokal
belirtilmifltir.4 ‹nhibitör oluflumu ya da inert yap›s› sayesinde
uygulamalarla hemostaz sa¤lamaya çal›fl›lmas›d›r.17,18,27
tükürükte çözünme gibi dezavantajlar› yoktur. Doku
Siyanoakrilat içeren doku yap›flt›r›c›lar›, topikal olarak
yap›flt›r›c›lar›n›n siyanoakrilik yap›s›na farkl› kimyasal
uygulanan, tamamen sentetik yap›da ve h›zl›ca polimerize
bileflenlerin kat›lmas›yla uygulanaca¤› bölgeye göre farkl›
olabilen, likit monomer yap›s›ndaki materyallerdir.
olumlu özelliklerin oluflturulabilmesi potansiyeli de vard›r.3,25
Uygulamay› takiben likit monomer yap›s›ndaki formül h›zl›ca
Say›lan olumlu özelliklerin yan›nda en önemli dezavantaj›
polimerize olarak oral dokulara s›k› yap›flm›fl , ince, esnek
baz› durumlarda yara iyileflmesini olumsuz etkilemesidir.5,6
bir polimer filme dönüflmektedir. 6,15,16 Son y›llardaki
Greer ve arkadafllar› isobutyl-2-siyanoakrilat›n (bucrylat)
çal›flmalar alfa, oktil, etil gibi siyanoakrilat›n farkl›
hem oral bölgede hemostatik ajan ve potansiyel bir
23
7tepe klinik 2006-2
karsinojen madde olarak hem de kullan›m sonras› yara
Sonuç olarak hem fibrin sealantlar hem de doku
iyileflmesi üzerine olan etkisini de¤erlendirebilmek için
yap›flt›r›c›lar› dental cerrahi giriflimlerde kanaman›n
deneysel bir çal›flma yapm›fllard›r. Sonuç olarak isobutyl-
durdurulmas›na yard›mc› olmaktad›rlar. Böylece birden
2-siyanoakrilat›n k›sa sürede hemostaz› sa¤layarak çekim
fazla giriflimin yap›lmas›na imkan vererek uygulanan faktör
sonras› kanamay› azaltt›¤›n› ve herhangi bir neoplastik
miktar›n›n azalmas›, dolay›s›yla tedavi maliyetinin düflmesini
potansiyelinin olmad›¤›n› göstermifllerdir. Ajan›n yüzeyel olarak
sa¤lamakta; ayr›ca antikoagülan kullanan hastalarda ilac›n
uygulanmas› yara iyileflmesini fazla etkilememifltir. Ancak
kullan›m›na ara verilmeden cerrahi ifllemlerin uygulanmas›n›
isobutyl-2-siyanoakrilat›n çekim bölgesinin derinliklerine kadar
sa¤layarak hayati tehlikelerin oluflmas›n› önlemektedirler.
uygulanmas› yaradaki makrohistiositik agregatlar›n uzaklafl-
Gerek klinikteki deneyimlerimiz, gerekse literatürdeki
mas›na engel olarak yara iyileflmesini
geciktirmifltir.6
bilgilerin ›fl›¤›nda hemostaz›n sa¤lanmas›nda doku
Siyanoakrilat bilefliklerinin polimerize olmas› ekzotermik
yap›flt›r›c›lar›n›n uzun süreden beri kullan›lan fibrin
bir reaksiyonla gerçekleflmektedir. Likit yap›da olan
sealantlara iyi bir alternatif oluflturdu¤unu söyleyebiliriz.
monomer, s›v› ile temas etti¤inde polimerize olarak yara
kenar›n› birlefltiren güçlü bir ba¤ oluflturur.2 Bu durum
tükürük ve kan gibi s›v›lar›n bulundu¤u a¤›z ortam›nda
adezyonun sa¤lanabilmesi için oldukça olumlu bir özelliktir.
Ancak yine de fibrin sealantlar gibi doku yap›flt›r›c›lar›n›n
da nemli ortamda uygulama güçlü¤ü vard›r. Üst üste
yap›lan uygulamalarda polimerizasyon zincirinin boyu
uzamakta bu da art›k monomer oluflmas› riskini artt›rmaktad›r.1,16 Bu durum doku yap›flt›r›c›lar›n›n tekrarlayan
uygulamalar›nda özellikle problem oluflturabilece¤ini
düflündürmektedir.
Resim 3: Hastan›n ifllemden sonraki ikinci günü
Resim 1: Von Willebrand Hastal›¤› olan hastan›n difltafl› temizli¤i öncesi
görünümü
Resim 4: Ortodontik tedavi gören hemofili A hastas›n›n travma sonras›
görünümü
Resim 2: Hastan›n difltafl› temizli¤i sonras›nda siyanoakrilat içeren doku
yap›flt›flt›r›c›s› kullan›ld›ktan sonraki görünümü
Resim 5: Ayn› hastan›n siyanoakrilat içeren doku yap›flt›flt›r›c›s› kullan›ld›ktan
sonraki görünümü
24
P›ht›laflma Bozuklu¤u Olan Hastalarda Fibrin Sealantlar ve Doku Yap›flt›r›c›lar›n›n Kullan›m›
Resim 6: Hemofil A hastas›nda difl çekiminden sonra çekim bofllu¤unun
görünümü
Resim 8: Von Willebrand Hastal›¤› olan hastan›n difltafl› temizli¤i öncesi
görünümü
Resim 7: Ayn› hastada çekim bofllu¤unun siyanoakrilat içeren doku
yap›flt›flt›r›c›s› kullan›ld›ktan sonraki görünümü
Resim 9: Hastan›n difltafl› temizli¤i sonras›nda fibrin sealant kullan›ld›ktan
sonraki görünümü
Tablo I: Hemostaz›n sa¤lanmas›nda uygulanan protokol
A¤›r Tip
Hafif/Orta Tip Hemofili
Di¤er Faktör
HemofiliA/B
A/B ve vWD
Yetmezlikleri (FX, XI, XIII)
Glanzman Hastal›¤›
-12h + 5/7. Gün
Traneksamik asit 25-40mg/kg/gün
-2h
FVIII=25u/kg
FVIII&vWF=20u/kg
F IX =40u/kg
F IX=40u/kg
1. Gün
2. Gün
FVIII&vWF=20u/kg
DDAVP=0,3µg/kg/doz
F IX =40u/kg
iki kere
FVIII=20u/kg
DDAVP = 0,3µg/kg/doz, iki kere
F IX =40u/kg
3. Gün
FFP*
FVIII=15u/kg
F IX =30u/kg
* : Glanzman hastal›¤›nda platelet transfüzyonu uygulan›r.
25
7tepe klinik 2006-2
on the first 33 patients. J Laryngol Otol 1997, 111(6); 536- 40.
17. Scully C, Wolff A: Oral surgery in patients on anticoagulant therapy. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002, 94: 57-64.
18. Schardt -Sacco D: Update on coagulopathies. . Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod 2000, 90: 559-63.
19. Sindet- Petersen S, Ramston G, Bernvil S, Blomback M: Haemostatic
effects of tranexamic acid mouthwash in anticoagulant treated patients
undergoing oral surgery. N Engl J Med 1989(320): 840-3.
20. Singer AJ, McClain SA, Katz A: A porcine epistaxis model: Haemostatic
effects of octylcyanoacrylate. Otolaryngeology- Head and Neck Surgery
2004, 130(5): 553-7.
21. Souto JC, Oliver A, Zuazu-Jausoro I, Vives A, Fontcuberta J: Oral surgery
in anticoagulated patients without reducing the dose of oral anticoagulant:
A prospective random study. J Oral Maxillofacial Surg 1996, 45: 27-32.
22. Suwannuraks M, Chuansumrit A, Sriudonporn N: The use of fibrin glue as
an operative sealant in dental extraction in bleeding disorders patients.
Haemophilia 1999, 5: 106-108.
23. Thorn JJ, Sorensen H, Weis-Fogh U: Andersen M. Autologous fibrin glue
with growth factor in reconstructive maxillofacial surgery. Int J Oral Maxillofac
Surg 2004, 33: 95-100.
24. Tock B, Drohan W, Hess J, Pusatery A, Holcomb J, Machpee M: Haemophilia
and advanced fibrin sealant technologies. Haemophilia 1998, 4: 449- 55.
25. Tseng YC, Hyon SH, ‹kada Y: Modification of synthesis and investigation
of properties for 2- cyanoacrylates. Biomaterials 1990, 11: 73-9.
26. Vickier F, Vermylen J: Blood loss following dental extractions in
anticaogulated rabbits: effects of tranexamic acid and socket packing. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol 1985, 59(1): 2-5.
27. Wahl MJ: Myths of dental surgery in patients receiving anticoagulant
therapy. JADA 2000, 131: 77-81.
28. Yücel EA, Oral O, Olgaç V: Oral CK: Effects of fibrin glue on wound healing
in oral cavity. Journal of Dentistry 2003, 31: 569-75.
29. Zustman SP, Lustig JP, Baston I: Postextraction haemostasis in patients
without reducing the dose of oral anticoagulant: The use of fibrin sealant.
Quintessence Int 1992, 23: 713.
30. Zülfikar B: Hemofili El Kitab›. ‹stanbul: Türkiye Hemofili Derne¤i Yay›nlar›,
1992:58-
Tablo II: WHO taraf›ndan kabul edilen
oral antikoagülan tedavisi ve
oral cerrahi uygulamalar›
Protrombin
zaman›
INR
Normal seviye
<1.3
1
Terapötik aral›k
2-4.5
2-5
Minör oral cerrahi
<2.5
<3.5
Uygulamalar›n
yap›labilece¤i seviye*
*1-3 difli içeren seri çekimler yap›labilir.
KAYNAKLAR:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Al-Belasy F, Amer M Z: Haemostatic effect of n-butyl-2-cyanoacrylate
(histoacryl) glue in warfarin- treated patients undergoing oral surgery. J
Oral Maxillofac Surg 2003, 61(12): 1405-9.
Avery BS, Ord RA: The use of butyl cyanoacrylate as tissue adhesive in
maxillo-facial and craniofacial surgery. Br J Oral Surg 1982, 20(2): 8495.
Bocca M, Coscia D, Bottalico L, Delphiano IM: New structure techniques
in oral surgery: Description and comparison with traditional sutures.
Minevero stomatol 1999 Dec, 48(12): 633-7.
Eifermann RA, Synder JW: Antibacterial effect of cyanoacrylate glue.
Archives of Ophthalmology 1983, 101(6): 958-60.
Giray CB, Sungur A, Atasever A, Araz K: Comparison of silk sutures and
n-butyl-2-cyanoacrylate on healing of skin wounds. A pilot study. Aust Dent
J 1995, 40(1): 43-5.
Greer RO Jr: Studies concerning the histotoxicity of isobutyl-2-cyanoacrylate
tissue adhesive when employed as an oral hemostat. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol 1975, 40(5): 659-69.
Johnson WT, Leary JM: Management of dental patients with bleeding
disorders: review and update. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1988, 66(3):
297-303.
Katz JO, Terezhalmy GT: Dental management of the patient with hemophilia.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1988, 66: 139-144.
Kavakl› K: Fibrin glue and clinical impact on hemophilia care. Haemophilia
1999, 5: 392-6.
Lynch MA, Brightman VJ, Greenberg MS: Burkett's Oral Medicine, Diagnosis
and Treatment. Philadelphia: JB Lippincott Co, 1994: 554.
Mark RJ: Fibrin sealants in surgical practice: An overview. The American
Journal of Surgery 2001, 182: 1S-7S.
Martinowitz U, Schulman S: Fibrin sealant in surgery of patients with a
hemorrhagic diathesis. Thromb Haemost 1995, 74: 486-92.
Martinowitz U, Varon D, Heim M: The role of fibrin tissue adhesives in
surgery of hemophilia patients. Haemophilia 1998, 4: 443-48.
Montaya M, Ong J, Padre JA, Chua M, Hernandez F, Lepatan LM, ChuaCu F: Locally prepared fibrin glues in dental extraction of Filipino
haemophiliacs. Haemophilia 2004, 10(Suppl. 3): 26-8.
Narag U: Cyanoacrylate medical adhesives- a new era Colgate ORAB
Soothe. N. Seal Liquid Protectant for canker sore relief. Compend Contin
Educ Dent Suppl 2001, 32: 7-11.
Samuel PR, Roberts AC, Nigam A: The use of Indermil (n-buthyl
cyanoacrylate) in otolaryngology and neck surgery. A preliminary report
26
Periodontal Kemik ‹çi
Defektlerin Büyüme
Faktörlerince Zengin
Otolog Trombosit
Konsantrasyonu ve
‹norganik S›¤›r Kemi¤i
Kombinasyonu ile
Tedavisi
Özet
Son y›llarda, hastan›n kendi kan›ndan elde edilen ve içerdi¤i
büyüme faktörleri nedeniyle kemik yap›m›n› uyard›¤› ve yara
iyileflmesini h›zland›rd›¤› düflünülen otolog trombosit
konsantrasyonunun (OTK) kullan›m›, rejeneratif periodontal
tedavide yeni bir yaklafl›m olarak kabul edilmektedir. Sunulan bu
olguda, generalize agresif periodontitisli (GAP) bir hastada
OTK'n›n inorganik s›¤›r kemi¤i (‹SK) ile kombine kullan›m›n›n
klinik ve radyografik etkinli¤i incelendi. Operasyondan 1 saat
önce al›nan kan bir dizi ifllemden geçirilerek OTK elde edildi.
Hastan›n üst ve alt çene operasyonlar› ayn› seansta yap›ld› ve
toplam 12 kemik içi defekti OTK+‹SK ile tedavi edildi.
Operasyondan önce yap›lan klinik ve radyografik de¤erlendirmeler,
operasyon sonras› 8. ayda tekrarland› ve bu dönemde reentry
ifllemi uyguland›. Sekizinci ay›n sonunda, klinik ve radyografik
olarak anlaml› düzeyde rejeneratif iyileflmenin sa¤land›¤› gözlendi.
Bu rejeneratif yaklafl›m, tedavisi zor ve karmafl›k olan GAP gibi
(Bir Olgu Raporu ve
olgularda uygun bir tedavi seçene¤i olabilir.
Reentry Sonuçlar›)
ganik s›¤›r kemi¤i, kemik içi defekt, generalize agresif periodontitis
Anahtar Kelimeler: Otolog trombosit konsantrasyonu, inor-
Girifl
Prof. Dr. Selçuk Y›lmaz
Periodontal hastal›k sonucu periodonsiyumda meydana
Yeditepe Üniversitesi, Diflhekimli¤i Fakültesi,
gelen kemik içi defektler, ataflman kayb›, periodontal cep
Periodontoloji Anabilim Dal›
oluflumu ve aç›sal kemik y›k›m› ile karakterize morfolojik
Dr. Gökser Çakar
defektlerdir. Tedavilerinde uygulanan rejeneratif periodontal
cerrahi ifllemler, hasara u¤ram›fl sement, periodontal
ligament ve alveol kemi¤inden oluflan destek periodontal
dokular›n yeniden elde edilmesini ve kaybedilmifl
Prof. Dr. Bahar Kuru
fonksiyonun sa¤lanmas›n› amaçlamaktad›r.8,10 Geçti¤imiz
Marmara Üniversitesi, Diflhekimli¤i Fakültesi,
25 y›l içindeki biyolojik ve teknolojik geliflmelerle bugün
var›lan noktada, klinik ve histolojik seviyede periodontal
Dt. Burak Y›ld›r›m
dokular›n rejenerasyonu gerçeklefltirilebilir duruma gelmifl
ve periodontal rejenerasyonun sa¤lanmas› amac›yla çeflitli
teknikler kullan›lmaya bafllanm›flt›r. Bu teknikler, flep
operasyonu ile birlikte kemik greftleri uygulanmas›
(otogreftler, allogreftler, ksenogreftler ve alloplastik greftler),
yönlendirilmifl doku rejenerasyonu (YDR) tekni¤i uygulanmas›, biyolojik mediatörlerin kullan›lmas› (mine matriks
proteinleri, büyüme faktörleri, sitokinler, kemik morfogenetik
proteinleri) ve bunlar›n "kombine teknik" olarak birlikte
uygulanmas›d›r.
Son y›llarda, periodontal rejenerasyon amac›yla
polipeptid büyüme faktörlerinin (PBF) uygulanmas›na iliflkin
klinik çal›flmalar büyük bir h›z kazanm›flt›r.5,14 PBF'ler,
27
7tepe klinik 2006-2
hücre ço¤almas›n›, göçünü ve farkl›laflmas›n› düzenleyen
yine ayn› hastada periodontal defektlerin rejenerasyonu
Baz› PBF'lerin periodontal
amac›yla otolog büyüme faktörü kayna¤› olarak
ve in vitro olarak hücre büyümesini
kullan›labilmektedir. OTK ile yüksek oranda TKBF ve TGF-
biyolojik
mediatörlerdir.12,16,21
dokularda
bulundu¤u11
hayvanlarda ise periodontal rejene-
β elde edildi¤i ve hücre ço¤almas›n›n yönlendirildi¤i in vitro
rasyon geliflimini artt›rd›¤› bilinmektedir. 19,20,28,31,34
olarak gösterilmifltir.15,26 Bu flekilde, OTK'n›n yara bölgesine
PBF'lerin insanlarda periodontal rejenerasyona etkisi
uygulanmas›yla büyüme faktörlerinin lokal konsantrasyo-
konusunda yap›lm›fl s›n›rl› say›da in vivo çal›flma bulun-
nunun artmas›na ba¤l› olarak iyileflmenin h›zlanaca¤›
maktad›r.5,14
belirtilmifltir.
ve
farkl›laflmas›n›6,
Büyüme faktörlerinden trombosit kaynakl›
büyüme faktörü (TKBF) ve transforming büyüme faktörü-
OTK, günümüze kadar çeflitli kemik greftleri ile kombine
β (TBF-β), günümüze kadar en fazla araflt›r›lan büyüme
olarak makziller sinüs ogmentasyonunda, difleti çekilmesi
faktörleridir. TKBF, mezenkimal kök hücrelerinin ve
defektlerinde ve yönlendirilmifl kemik rejenerasyonunda
osteoblastlar›n ço¤almas›n› uyararak osteoid oluflumunu,
baflar› ile kullan›lm›flt›r.13 Periodontal kemik içi defektlerin
endotel hücrelerinin ço¤almas›n› uyararak yeni kan
tedavisinde, kemik greftleri ve/veya YDR ile kombine olarak
damarlar›n›n oluflumunu ve fibroblastlar›n ço¤almas›n›
kullan›m› ile ilgili ise s›n›rl› say›da çal›flma bulun-
uyararak kollagen oluflumunu
Bu büyüme
maktad›r.3,4,13,17,22,27 OTK'n›n otojen kemik grefti ile kombine
faktörü, kemik matriksinde bulunmas› ve osteoblastlar›n
olarak kullan›lmas›n›n, tek bafl›na otojen kemik grefti
ço¤almas›n› uyarmas› nedeniyle kemik metabolizmas›ndaki
kullan›m›na göre kemi¤in olgunlaflmas›n› 1.62-2.16 kat
anabolik faktör olarak kabul
sa¤lar.6,23,29,35
Ayr›ca, TKBF'nin
artt›rd›¤› histomorfometrik olarak gösterilmifltir.22 deObarrio
insanlarda periodontal kemik içi defektlerin tedavisinde
ve ark.'lar›9, kemik içi defektlerin tedavisinde OTK'n›n kemik
kullan›lmas›n›n anlaml› ataflman kazanc› ve kemik dolumu
allogrefti ve YDR ile kombine kullan›m›n›n 2 y›l sonunda
ile ifade edilen periodontal rejenerasyonla sonuçland›¤›
yap›lan reentry ifllemini takiben anlaml› ataflman kazanc›
bildirilmifltir.14 Bir di¤er büyüme faktörü olan TBF-β da
ve kemik dolumu ile sonuçland›¤›n› bildirmifltir. Bir di¤er
kemik matriksinde yüksek oranda bulunur ve iltihap
çal›flmada Lekovic ve ark.'lar›17, kemik içi defektlerin
varl›¤›nda aktive olarak yara iyileflmesini h›zland›r›r.32 TBF-
rejenerasyonu amac›yla OTK ile inorganik s›¤›r kemi¤i
β'nin, s›çan kafatas›nda oluflturulan kemik defektlerine β-
(‹SK) ve YDR'nin kombine kullan›m›n›, OTK ve ‹SK
trikalsiyum fosfat tafl›y›c› ile uygulanmas› durumunda,
kombinasyonu ile karfl›laflt›rm›fl ve her iki tedavi yöntemiyle
osteoblastlar›n ço¤almas›n› ve farkl›laflmas›n› uyard›¤› ve
de benzer klinik geliflmenin elde edildi¤ini belirtmifltir.
yeni kemik oluflumuna yol
edilir.14,19,34
topikal uyguland›¤›nda
Kemik içi defektlerinin tedavisinde OTK, ‹SK ve YDR'nin
ise difleti fibroblastlar›n›n ço¤almas›n›, kan damarlar›n›n
kombine kullan›m›n›n tek bafl›na YDR kullan›m› ile
oluflumunu ve ekstraselüler matriks moleküllerinin
karfl›laflt›r›ld›¤› bir çal›flmada Camargo ve ark.'lar›3, OTK
remodellingini uyard›¤› ve böylelikle s›çanlarda flep
ve ‹SK ilavesinin YDR'nin klinik baflar›s›n› artt›rd›¤›n› ifade
operasyonunu takiben difleti yara iyileflmesini olumlu
etmifltir. Ayn› araflt›rmac›lar, OTK, ‹SK ve YDR kombi-
etkiledi¤i
açt›¤›24;
gösterilmifltir.25
nasyonunu flep operasyonu ile karfl›laflt›rmal› olarak
Günümüzde, yara iyileflmesinde ve rejenerasyonda
incelemifl ve 6 ay sonunda yap›lan reentry ifllemini takiben
kritik biyolojik bir öneme sahip olan TKBF ve TBF-β'nin
kombine grupta oldukça anlaml› ataflman kazanc› ve kemik
otolog olarak elde edilebilece¤i bir yöntem gelifltirilmifltir.
dolumu sonuçlar› bildirmifltir. 4 S›n›f II furkasyon defektlerinin
TKBF ve TBF-β, trombositlerin alfa granüllerinde yo¤un
tedavisinde ise ayn› kombine tedavi yönteminin, tek bafl›na
olarak bulunmaktad›r. Bu nedenle, trombositlerin kan
flep operasyonu uygulanmas›na göre klinik sonuçlar›n
plazmas›nda özel olarak ayr›flt›r›ld›¤› ve yo¤unlaflt›r›ld›¤›
baflar›s›n› anlaml› oranda artt›rd›¤› belirtilmifltir.18 Benzer
gradient density centrifugation yöntemiyle büyüme
flekilde, kemik içi defektlerin tedavisinde OTK ve ‹SK
faktörlerince zengin "otolog trombosit konsantrasyonu"
kombinasyonunun tek bafl›na ‹SK kullan›m›na göre13; OTK
(OTK) elde edilmekte ve iyileflmekte olan yara bölgesine
ve pöröz hidroksiapatit kullan›m›n›n ise tek bafl›na pöröz
uyguland›¤›nda trombositlerin miktar›n›n %338 oran›nda
hidroksiapatite göre27 oldukça anlaml› derecede daha iyi
artt›¤› belirtilmektedir.22 Ekonomik ve biyolojik nedenlerle,
klinik sonuçlar verdi¤i tespit edilmifltir.
OTK hastalar›n kendi plazmas›ndan elde edilmekte ve
Bugüne kadar yap›lan çal›flmalar›n sonuçlar›, OTK'n›n
28
Periodontal Kemik ‹çi Defektlerin Büyüme Faktörlerince Zengin Otolog Trombosit Konsantrasyonu ve ‹norganik S›¤›r Kemi¤i Kombinosyonu ile Tedavisi
kemik greftleri ile kombine kullan›m› ile bafllang›ç cep
derinli¤i ve defekt derinli¤i göz önüne al›nd›¤›nda cep
derinli¤inde azalma, ataflman kazanc› ve kemik dolumu
yönünden anlaml› rejeneratif sonuçlar›n al›nabildi¤ini
göstermektedir. Ayr›ca OTK'n›n osteoindüktif veya
osteokondüktif özelliklere sahip çeflitli kemik greft
materyalleri ile kombine uygulanmas›yla rejenerasyon
potansiyeli olan hücrelerin ço¤almas›n› uyarmak veya
kolaylaflt›rmak, bu hücreler taraf›ndan doldurulacak boflluk
hacmini azaltmak, doku deste¤i sa¤lamak ve p›ht›n›n
Resim 2. Operasyon öncesinde radyografik görüntü
stabilitesini artt›rmak mümkün olabilmekte ve bu flekilde
renerasyonun klinik baflar›s›n› olumsuz etkileyen baz›
faktörler de kontrol alt›na al›nabilmektedir.
Literatür de¤erlendirildi¤inde, kombine çal›flmalar›n
büyük ço¤unlu¤unun kronik periodontitis olgular›nda
yap›ld›¤›, gençlerde ve genç eriflkinlerde görülen, h›zla
ilerleyerek erken yaflta fonksiyon ve estetik kayb›na neden
olan agresif periodontitisler ile iliflkili herhangi bir çal›flman›n
bulunmad›¤› gözlenmifltir. Kombine yaklafl›m›n tedavisi
zor ve karmafl›k olan agresif periodontitis olgular› için
baflar›l› bir tedavi alternatifi olabilece¤i düflüncesinden
yola ç›k›larak bu olgu raporunda generalize agresif
periodontitisli (GAP) bir hastadaki kemik içi defektlerin
tedavisinde OTK ve ‹SK kombinasyonunun etkinli¤i
klinik/radyografik olarak ve reentry yap›larak de¤erlendirildi.
Olgu Raporu
Bu olgu raporunda Yeditepe Üniversitesi Diflhekimli¤i
Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dal› Klini¤i'ne çeflitli
periodontal flikayetlerle baflvuran, yap›lan klinik ve
radyografik muayeneler sonucunda GAP2 teflhisi konulan
32 yafl›ndaki bir erkek hasta de¤erlendirildi (Resim 1-5).
Hastadan al›nan medikal anamnezde herhangi bir sistemik
hastal›¤›n›n bulunmad›¤› ve ilaç kullanmad›¤›, ilaç allerjisinin
Resim 1. Operasyon öncesinde klinik görüntü
29
7tepe klinik 2006-2
olmad›¤›, sigara kullanmad›¤› ve tam kan say›m›
Ayr›ca, hastaya mekanik tedaviye destekleyici olarak 7
de¤erlendirmesinde kan de¤erlerinin normal s›n›rlarda
gün süreyle metronidazol (250 mg, 3x1) reçete edildi.1
oldu¤u tespit edildi.
Bafllang›ç periodontal tedaviden 2 ay sonra, hastaya
periodontal cerrahi uyguland›.
Araflt›rmada klinik indeks ve ölçümlerden, plak indeksi
(P‹), difleti olu¤u kanama indeksi (DOK‹), difleti kenar›
Periodontal cerrahi s›ras›nda uygulanacak OTK'n›n
konum de¤iflikli¤i (DKKD), sondalanabilir cep derinli¤i
(SmartPReP, Harvest Technologies Corp., Plymouth, MA)
(SCD), rölatif ataflman seviyesi (RAS) ve rölatif kemik
haz›rlanmas› amac›yla, operasyondan yaklafl›k 1 saat
seviyesi (RKS) ölçümleri kullan›ld›. Bu ölçümler hem tüm
önce hastan›n antekübital veninden 20 ml kan al›nd›. Al›nan
a¤›zda hem de defekt bölgesinde yap›ld›. Tüm klinik
kan 2 ml sitratl› antikoagülan solüsyonu ile kar›flt›r›ld› ve
ölçümler, 1 mm'lik kalibrasyona sahip 15 mm'lik periodontal
santrifüj edilerek OTK eldesi için bir dizi ifllemden geçirildi.
sonda (CP 15 UNC, Hu-Friedy Instrument Co. Chicago,
Santrifüj ifllemi sonras›nda, santrifüj kab›n›n bir k›sm›nda
USA) yard›m›yla, akrilik oklüzal stentler sabit rehber noktas›
k›rm›z› ve beyaz kan hücreleri, di¤er k›sm›nda ise
kabul edilerek, operasyon öncesinde ve operasyondan 8
trombositler ve plazma ayr›lm›fl halde elde edildi. Ucunda
ay sonra al›nd›.
stopper olan özel bir enjektör yard›m› ile bu kaptaki plazma
Radyografik de¤erlendirme amac›yla hastadan standart
çekildi ve plazman›n alt›nda kalan tabakadaki yaklafl›k 3
a¤›z içi periapikal radyografiler al›nd›. Operasyon öncesinde
ml'lik trombosit konsantrasyonu yine ayr› bir enjektör ile
al›nan bu radyografiler, operasyondan hemen sonra ve 8
al›nd›. Elde edilen bu OTK, uygulamadan hemen önce
ay sonra tekrarland›. Bu standart radyografilerin üzerine
trombositlerden büyüme faktörü sal›n›m›n›n aktivasyonu
yap›flt›r›lan milimetrik karelere sahip tek kullan›ml›k X-Ray
amac›yla otolog trombin ile özel bir uygulama tabancas›
grid'lerle (X-ray Grid, 3-4 cm, Meyer Haake GmbH,
içinde kar›flt›r›ld›. Otolog trombin haz›rlanmas› amac›yla,
Oberursel, Germany) ölçüm yapma imkan› elde edildi.
yine hastan›n antekübital veninden al›nan 10 ml kan
Radyografik kemik seviyesi (RadKS), mine-sement s›n›r›
kullan›ld›. Bu kan 1 ml antikoagülan solüsyonu ile kar›flt›r›ld›
ile defektin en derin noktas› (DEDN) aras›ndaki milimetrik
ve bir dizi ifllemi takiben oda s›cakl›¤›nda 45 dakika
kareler say›larak hesapland›.
inkübasyona b›rak›ld›. ‹nkübasyonu takip eden santrifüj
Verilerin analizi, hem defekt bölgesi hem de tüm a¤›z
ifllemi sonras›nda 1 ml otolog trombin elde edildi. OTK
ölçümleri için ayr› ayr› yap›ld›. Defekt bölgesi ölçümleri,
içeren 3 ml'lik enjektör ile otolog trombin içeren 1 ml'lik
DEDN'den, tüm a¤›z ölçümleri ise her difle ait 6 noktadan
enjektör tabanca fleklindeki özel bir alete adapte edilerek,
hesapland›. ‹statistiksel analiz SPSS (SPSS 10.1 for
enjeksiyon s›ras›nda OTK ve trombinin defekt bölgesine
Windows, SPSS Inc., Chicago, IL) paket program› kullan›larak
ayn› anda uygulanmas›na olanak tan›nd›.
yap›ld›. Operasyon öncesi ve sonras› defekt bölgelerinde
Hastan›n üst ve alt çene operasyonlar› ayn› seansta
yap›lan klinik ve radyografik ölçümler aras›ndaki fark›n
yap›ld›. Oluk içi ensizyonlar, cep epitelini ç›karacak flekilde
de¤erlendirilmesinde Wilcoxon Signed Rank test kullan›ld›.
difleti kenar›na yaklafl›k 0.5 mm mesafeden uyguland›
(Resim 6). Mukoperiostal flebin dikkatle kald›r›lmas›n›
Periodontal Tedavi
Hastaya ilk olarak periodontal hastal›¤›n›n tipi, mevcut
kemik defektlerinin tedavisi amac›yla uygulanacak ileri
periodontal cerrahi ifllemler ve bu ifllemler s›ras›nda
uygulanacak rejeneratif materyaller ile ilgili gerekli ve yeterli
bilgi verilerek sözlü ve yaz›l› onay› al›nd›. Daha sonra,
hastaya a¤›z hijyeni e¤itimi, difl/kök yüzeyi temizli¤i ve kök
yüzeyi düzlefltirme ifllemlerini içeren bafllang›ç periodontal
tedavi uyguland›. Defekt bölgelerinde erken temas
noktalar›n›n var olup olmad›¤›, sentrik oklüzyonda ve alt
çenenin lateral ve protruziv hareketlerinde belirlendi ve
gerekli bölgelerde oklüzal uyumlama ile ortadan kald›r›ld›.
Resim 6. Operasyon s›ras›nda yap›lan
modifiye oluk içi enzisyon
30
takiben kök yüzeylerindeki ve kemik defektlerindeki tüm
granülasyon dokular› temizlendi. Defekte bakan kök
yüzeyleri küretler yard›m› ile düzlefltirildi. Herhangi bir
kemik düzeltmesi ifllemi uygulanmad›. Operasyon bölgesi
steril serum fizyolojik ile y›kand›. Trombin ile aktive edilmifl
OTK, ‹SK (Bio-Oss, Osteohealth Co., Shirley, NY) ile kar›flt›r›larak, tüm defektlere yerlefltirildi (Resim 7, Resim 8-13).
Resim 12. Operasyon s›ras›nda defektlere OTK ve ‹SK kombinasyonu uygulamas›
Resim 13. Operasyon s›ras›nda defektlere OTK ve ‹SK kombinasyonu uygulamas›
Resim 7. OTK VE ‹SK kombinasyonu
Greftin yerlefltirilmesini takiben, tüm defektlerin üzeri OTK
ve trombin kar›fl›m›ndan oluflan p›ht› ile kapat›ld› (Resim
14-15). Daha sonra flep, 3-0 ipek dikifl ile primer olarak
kapat›ld› (Resim 16).
Resim 8-9. Operasyon s›ras›nda yap›lan kemik içi defekt derinli¤i ölçümleri
Resim 14. Operasyon s›ras›nda defektlere p›ht› uygulamas›
Resim 15. Operasyon s›ras›nda defektlere p›ht› uygulamas›
Resim 10-11. Operasyon s›ras›nda yap›lan kemik içi defekt derinli¤i ölçümleri
31
7tepe klinik 2006-2
Resim 19. Operasyondan 8 ay sonra radyografik görüntü
Resim 16. Flebin dikilerek kapat›lmas›
Operasyondan 2 hafta sonra dikifller al›nd›. Hastaya,
operasyon sonras› 2 hafta boyunca enfeksiyon kontrolü
amac›yla amoksisilin+potasyum klavulonat kombinasyonu
(1000 mg, 2x1) ve % 0.2'lik klorheksidin diglukonat ile günde
2 kez gargara tavsiye edildi. Bu süreden sonra hassas bir
flekilde difl f›rçalama ifllemleri bafllat›ld›. ‹dame seanslar›, ilk
2 ay boyunca 2 haftada bir, takip eden sürede ise ayda bir
olacak flekilde planland›. Sekiz ayl›k takip süresince hastada
subgingival kök yüzeyi temizli¤i ve sondalama ifllemlerinden
kaç›n›ld›. Operasyon sonras› 8. ayda, klinik ve radyografik
kay›tlar›n al›nmas›n› takiben (Resim 17-21), hastan›n onay›
al›narak, üst çenesine reentry ifllemi yap›ld› (Resim 22-23).
Resim 17. Operasyondan 8 ay sonra klinik görüntü
32
Resim 22.
Reentry
s›ras›nda defektlerede gözlenen kemik dolumu
Tablo 3. Reentry sonuçlar› (n=6 defekt)
Ortalama
Kemik içi defekt derinli¤i
6.5 mm
(Operasyon s›ras›nda)
Stent kenar›-alveol kreti aras› mesafe
10.25 mm
(Operasyon s›ras›nda)
Stent kenar›- alveol kreti aras› mesafe
10.25 mm
(Reentry s›ras›nda)
Resim 23. Reentry s›ras›nda defektlerde gözlenen kemik dolumu
Defekt dolumu
5.5 mm
Defekt dolumu
%85
istatistiksel olarak anlaml› bulundu (p <0.001) (Tablo 1).
Bulgular
DEDN'de ortalama RAS kazanc› 4.14 ± 0.65 mm (p <0.001)
Generalize formda ileri kemik y›k›mlar› tespit edilen
ve difleti çekilmesi 0.69 ± 0.53 mm olarak saptand› (Tablo
hastada 8'i üst çenede, 4'ü alt çenede olmak üzere toplam
1). Sert doku de¤iflimleri de¤erlendirildi¤inde ise, DEDN'de
12 kemik içi defekt de¤erlendirildi. Bu defektlerin 4'ü 3 duvarl›,
ortalama RKS kazanc› 3.94 ± 0.82 mm olarak bulundu
5'i 3+2 duvarl› ve 3'ü 2 duvarl› defektlerdi.
(p<0.001) (Tablo 1).
Operasyon sonras› iyileflme sorunsuz gerçekleflti ve bu
Tedavi sonras› radyografik de¤iflimler de¤erlendirildi¤inde,
süre boyunca hastada pü veya abse oluflumu fleklinde
bafllang›ç radyografilerine göre tüm bölgelerde yo¤unlu¤un
herhangi bir enfeksiyon geliflimine rastlanmad›. Tedavi sonras›
artt›¤› belirlendi. Bafllang›çta 5.79 ± 1.86 mm olan RadKS
yumuflak doku de¤iflimleri de¤erlendirildi¤inde; SCD'de
ortalamas› 8. ayda 1.74 ± 1.67 mm oldu ve bu fark istatistiksel
bafllang›ca göre ileri derecede anlaml› bir azalma (p<0.001)
olarak anlaml› bulundu (Tablo 1).
saptand›. DEDN'de, bafllang›çta 7.75 ± 1.62 mm olan SCD
Tüm a¤›z ölçümlerindeki de¤iflimler Tablo 2'de
ortalamas›, 8. ayda azalarak 2.92 ± 1.19 mm oldu ve bu fark
görülmektedir. P‹ ve DOK‹ de¤erlerinde
Tablo 1. Defekt bölgesinde (DEDN) yap›lan ölçümlerin tedavi öncesi
bafllang›ca göre istatistiksel olarak anlaml›
ve sonras› ortalama de¤erleri ve fark ortalamalar›
bir azalma meydana geldi¤i saptand›
Tedavi Öncesi
Tedavi Sonras› 8.ay
Fark
SCD
7.75±1.62
2.92±1.19
4.83±1.67 ***
RAS
11.61±2.00
7.47±1.88
4.14±0.65 ***
DKKD
5.15±1.92
5.84±2.10
0.69±0.53 ***
RKS
12.34±2.48
8.40±2.44
3.94±0.82 ***
RadKS
5.79±1.86
1.74±1.67
4.05±0.47 ***
***, p <0.001
(p<0.001). Yumuflak doku de¤iflimleri
de¤erlendirildi¤inde, ortalama SCD
azalmas› 3.70 ± 1.33 mm, RAS kazanc›
2.83 ± 0.72 mm ve difleti çekilmesi 0.87
± 0.44 mm olarak bulundu (Tablo 2). Sert
doku de¤iflimleri de¤erlendirildi¤inde ise
ortalama RKS kazanc› 2.62 ± 0.85 mm
olarak saptand› (Tablo 2).
Tablo 2. Tüm a¤›zda yap›lan ölçümlerin tedavi öncesi ve sonras›
ortalama de¤erleri ve fark ortalamalar›
Operasyon sonras› 8. ayda hastan›n
üst çenesine yap›lan reentry iflleminin
sonuçlar› Tablo 3'de görülmektedir. Buna
Tedavi Öncesi
Tedavi Sonras› 8.ay
Fark
göre, kemik içi defekt derinli¤i ortalama 6.5
P‹
0.63±0.35
0.27±0.47
0.36±0.55 ***
mm olan sa¤ lateral, sa¤ santral, sol kanin,
DOK‹
0.75±0.62
0.16±0.21
0.58±0.57 ***
sol 2. küçük az›, 1. ve 2. büyük az› difllerin
SCD
6.18±1.27
2.47±0.54
3.70±1.33 ***
interproksimal bölgelerindeki defektlerde
RAS
9.97±1.30
7.14±1.36
2.83±0.72 ***
%85 kemik dolumu saptand›. Marginal
DKKD
4.82±1.15
5.69±1.19
0.87±0.44 ***
kemikte belirgin bir rezorpsiyon gözlen-
RKS
11.08±1.24
8.46±1.35
2.62±0.85 ***
medi¤inden stent kenar›-alveol kreti aras›
mesafe de¤iflmedi (Tablo 3).
***, p <0.001
33
7tepe klinik 2006-2
Tart›flma
ba¤lanabilir.15,26 Bilindi¤i gibi, p›ht›n›n stabilizasyonu yara
Bu olgu raporunun 8. ay sonuçlar›, GAP'l› hastalardaki
iyileflmesinde ve elde edilen rejenerasyonun miktar›nda
derin kemik içi defektlerin tedavisinde OTK ve ‹SK
kritik bir önem tafl›maktad›r. Ayr›ca, OTK eldesinde kullan›lan
kombinasyonunun herhangi bir komplikasyon geliflimi olmadan
teknik de, materyalin içeri¤inde bulunan PBF'lerin
istenen düzeyde oldukça h›zl› bir klinik iyileflme sa¤lad›¤›n›
aktivasyonunda önemlidir. Bu olgu raporunda kullan›lan
göstermektedir. Generalize ve derin kemik içi defektlerin
teknikle, di¤er tekniklerden farkl› olarak, sadece OTK de¤il,
tedavisinde karfl›lafl›lan zorluklar ve sonucun öngörülememesi
ayn› zamanda OTK'n›n biyolojik aktivitesini sa¤layan otolog
gözönüne al›nd›¤›nda, bu olgu raporunda elde edilen sonucun
trombin de elde edilmektedir.
Kemik dolumu, periodontal rejeneratif tedavi sonras›nda
klinik olarak büyük bir anlam ifade etti¤i düflünülebilir.
Periodontal rejenerasyonun sa¤lanmas› amac›yla
beklenen önemli bir sert doku de¤iflimidir. Bu çal›flmada
kullan›lacak rejeneratif materyal seçilirken, materyalin
8. ay›n sonunda ortalama 3.94 ± 0.82 mm RKS kazanc›
manüplasyon kolayl›¤› ve operasyon sonras› iyileflme
elde edildi. Literatürde benzer materyallerin kullan›ld›¤› ve
döneminde herhangi bir komplikasyona yol açmamas›
kemik dolumu veren bir çal›flmada 3.90 mm ile çal›flmam›za
önemli kriterlerdir. Günümüze kadar bu amaçla kullan›lan
benzer RKS kazanc› saptanm›flt›r.17 Bu materyallere
tekniklerden biri olan YDR'deki teknik zorluklar,
ilaveten YDR'nin kullan›ld›¤› çal›flmalarda ise elde edilen
membranlar›n aç›¤a ç›kma ve enfeksiyon geliflimi riskinin
RKS kazanc› bir miktar daha fazlad›r.3,4,17 Çal›flmalar
bulunmas› ve ayn› hastadaki yayg›n kemik içi defektlerin
aras›ndaki bu farkl›l›k defekt fleklindeki ve bafllang›ç kemik
tedavisinin büyük maaliyetle sonuçlanmas›, kullan›mlar›n›
içi defekt derinliklerindeki farkl›l›klara ba¤lanabilir. ‹ki ve
s›n›rland›ran faktörlerdir. Ancak, bu olgu raporunda da
üç duvarl› dar ve derin defektlerin s›¤ iki duvarl› veya bir
görüldü¤ü gibi, rejeneratif cerrahinin üst ve alt çenede
duvarl› defektlere göre rejenerasyon potansiyellerinin daha
bulunan ve özellikle GAP'l› hastalarda s›k rastlanan çok
fazla oldu¤u bilinmektedir. 33 Kemik içi defektlerdeki
say›daki kemik içi defekti tedavi etmek için ayn› seansta
iyileflmenin de¤erlendirilmesinde kullan›lan yöntemler,
yap›lmas› ve YDR uygulamalar›nda karfl›lafl›lan problemlerin
sondalama, reentry ifllemi ve standart radyografilerdir.7 Bu
görülmemesi, OTK'n›n hem hasta hem de hekim taraf›ndan
olgu raporunda, 8. ay›n sonunda yap›lan reentry ifllemi ile
tercih edilmesini kolaylaflt›rmaktad›r.
%85 oran›nda defekt dolumu saptand›. Ayr›ca, kemi¤in
Bu olgu raporunda, 8. ay›n sonunda DEDN'de ortalama
kalitatif özelliklerinin çok iyi oldu¤u, greft partiküllerinin
4.83 ± 1.67 mm ile bafllang›ca göre anlaml› SCD azalmas›
bulunmad›¤› ve orjinal konak kemi¤ini yans›tt›¤› gözlendi.
elde edildi. Literatürde, OTK ve ‹SK'n›n kombine kullan›ld›¤›
Bu durum, ‹SK'n›n içeri¤inde var oldu¤u düflünülen kemik
çal›flmalarda 3.54-3.98 mm aras›nda SCD azalmas›
morfogenetik proteinlerinin30 OTK'da bulunan PBF'ler ile
Çal›flmam›zdaki azalman›n daha fazla
kemik hücreleri üzerinde sinerjistik bir etki oluflturarak yeni
saptanm›flt›r.13,17
kemik oluflumunu h›zland›rmas›na ba¤lanabilir.
olmas›, GAP'l› bireylerdeki bafllang›ç SCD ortalamas›n›n
fazla olmas› ile aç›klanabilir. Bu sonuç literatürde OTK,
Mobilite, fliddetli ve yayg›n kemik y›k›mlar›n›n gözlendi¤i
‹SK ve YDR'nin kombine kullan›ld›¤› çal›flmalar›n
GAP'l› hastalarda s›kl›kla karfl›lafl›lan bir problemdir. Bu
sonuçlar›na benzerlik göstermektedir.3,4,17
olgu raporunda, 8. ay›n sonunda elde edilen anlaml›
Bu olgu raporunda DEDN'de elde edilen RAS kazanc›
ataflman kazanc› ve kemik dolumuna ba¤l› olarak umutsuz
ortalama 4.14 ± 0.65 mm ile bafllang›ca göre oldukça anlaml›
prognoza sahip oldu¤u düflünülen difllerde dahi mobilitenin
bulundu. Literatürde benzer kombinasyonun kullan›ld›¤›
anlaml› oranda azald›¤› ve buna ba¤l› olarak fonksiyonun
çal›flmalardaki RAS kazanc› ortalamas› 3.15-3.78 mm olarak
geri kazan›ld›¤› gözlendi.
gözlenmifltir.13,17 Çal›flmam›zdaki kazanç daha fazla olmas›na
Bu olgu raporundan elde edilen klinik ve radyografik
ra¤men, çal›flmalar aras›nda direkt bir karfl›laflt›rman›n
sonuçlar, OTK ve ‹SK kombinasyonunun GAP'l› hastalarda
yap›lmas› hastal›k tipinin, defekt özelliklerinin, kemik içi
bulunan kemik içi defektlerin tedavisinde baflar› ile
defekt derinliklerinin ve tedavi protokolünün farkl› olmas›
kullan›labilece¤ini düflündürmektedir. Bu tedavi yaklafl›m›,
nedeniyle mümkün olamamaktad›r. OTK ile elde edilen RAS
uygulanan cerrahi teknik ve kullan›lan materyaller gözönüne
kazanc›n›n genel olarak yüksek olmas›, materyalin
al›nd›¤›nda, tedavisi oldukça zor olan ve sonucu
içeri¤indeki PBF'lerden kaynaklanan biyolojik etkiye ve
öngörülemeyen ileri ve yayg›n kemik y›k›mlar›n›n tedavisinde
fibrinin yap›flkan yap›s› nedeniyle greft partiküllerini birarada
yeni bir tedavi alternatifi olarak tan›mlanabilir. Biyolojik etki
tutup p›ht›y› ve grefti defekt bölgelerinde stabilize etmesine
mekanizmas›, periodontal cerrahi yaklafl›mlar sonras›
34
karfl›lafl›lan estetik ve hassasiyet problemlerine yol açmamas›
ve çok say›daki defekte tek seanstaki uygulama kolayl›¤›
18.
ile cesaret verici olan bu kombine yaklafl›mla klini¤imizde
son 1 y›l içinde tedavi etti¤imiz 40'dan fazla say›daki ileri
kronik periodontitis ve agresif periodontitis hastas›ndan ve
19.
bu vakadan elde edilen sonuçlar›n baflar›s›, sürekli geliflmekte
olan rejeneratif periodontal tedavi uygulamalar›na büyük bir
20.
katk› sa¤lamaktad›r.
KAYNAKLAR:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
21.
Aitken S, Birek P, Kulkarni GV, Lee WL, McCulloch CAG. Serial doxycycline
and metronidazole in prevention of recurrent periodontitis in high risk
patients. J Periodontol 1992; 63: 87-92.
American Academy of Periodontology, Parameter on aggressive
periodontitis. J Periodontol 2000; 71 (Suppl.): 867-869.
Camargo PM, Lekovic V, Weinlaender M, Vasilic N, Madzerevic M, Kenney
EB. Platelet-rich plasma and bovine porous bone mineral combined with
guided tissue regeneration in the treatment of intrabony defects in humans.
J Periodont Res 2002; 37: 300-306.
Camargo PM, Lekovic V, Weinlaender M, Vasilic N, Madzerevic M, Kenney
EB. A re-entry study on the use of bovine porous bone mineral, GTR, and
platelet-rich plasma in the regenerative treatment of intrabony defects in
humans. Int J Periodontics Restorative Dent 2005; 25: 49-59.
Camelo M, Nevins ML, Schenk RK, Lynch SE, Nevins M. Periodontal
regeneration in human class II furcations using purified recombinant human
platelet-derived growth factor-BB (rhPDGF-BB) with bone allograft. Int J
Periodontics Restorative Dent 2003; 23: 213-225.
Canalis E, McCarthy TL, Centrella M. Effects of platelet-derived growth
factor on bone formation in vitro. J Cell Physiol 1989; 140: 530-537.
Cortellini P, Pini-Prato GP, Tonetti M. Periodontal regeneration of human
intrabony defect (II). Reentry procedures and bone measure. J Periodontol
1993; 64: 261-268.
Cortellini P, Tonetti MS. Focus on intrabony defects: guided tissue
regeneration. Periodontol 2000 2000; 22: 104-132.
de Obarrio JJ, Arauz-Dutari JI, Chamberlain TM, Croston A. The use of
autologous growth factors in periodontal surgical therapy: Platelet gel
biotechnology-case reports. Int J Periodontics Restorative Dent 2000; 20:
487-497.
Garret S. Periodontal regeneration around natural teeth. Ed: Genco R.,
World Workshop in Periodontics. Lansdowne VA., American Academy of
Periodontology. s. 621-666, 1996.
Giannobile WV. The potential role of growth and differentiation factors in
periodontal regeneration. J Periodontol 1996; 67: 545-553.
Graves DT, Cochran DL. Mesenchymal cell growth factors. Crit Rev Oral
Biol Med 1990; 1: 17-36.
Hanna R, Trejo PM, Weltman RL. Treatment of intrabony defects with
bovine-derived xenograft alone and in combination with platelet rich plasma:
A randomized clinical trial. J Periodontol 2004; 75: 1668-1677.
Howell TH, Fiorellini JP, Paquette DW, Offenbacher S, Giannobile WV,
Lynch SE. A phase I/II clinical trial to evaluate a combination of recombinant
human-derived growth factor-BB and recombinant human insulin-like
growth factor-I in patients with periodontal disease. J Periodontol 1997;
68: 1186-1193.
Kawase T, Okuda K, Wolff LF, Yoshie H. Platelet-rich plasma-derived fibrin
clot formation stimulates collagen synthesis in periodontal ligament and
osteoblastic cells in vitro. J Periodontol 2003; 74: 858-864.
Kiritsy CP, Lynch AB, Lynch SE. Role of growth factors in cutaneous wound
healing: A review. Crit Rev Oral Biol Med 1993; 4: 729-760.
Lekovic V, Camargo PM, Weinlaender M, Vasilic N, Kenney EB. Comparison
of platelet-rich plasma, bovine porous bone mineral, and guided tissue
regeneration versus platelet rich plasma and bovine porous bone mineral
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
35
in the treatment of intrabony defects: A reentry study. J Periodontol 2002;
73: 198-205.
Lekovic V, Camargo PM, Weinlaender M, Vasilic N, Aleksic Z, Kenney
EB. Effectiveness of a combination of platelet-rich plasma, bovine porous
bone mineral, and guided tissue regeneration in the treatment of mandibular
grade II molar furcations in humans. J Clin Periodontol 2003; 30: 746-751.
Lynch SE, Williams RC, Polson AM, et al. A combination of platelet-derived
and insulin-like growth factors enhances periodontal regeneration. J Clin
Periodontol 1989; 16: 545-548.
Lynch SE, de Castilla GR, Williams RC, et al. The effects of short-term
application of the combination of platelet-derived growth factor and insulinlike growth factor on periodontal wound healing. J Periodontol 1991; 62:
458-467.
Lynch SE, Giannobile WV. Polypeptide growth factors: Molecular mediators
of tissue repair. In: Genco RJ, Hamada S, Lehner T, McGee J, Mergenhagen
S, eds. Molecular Pathogenesis of Periodontal Disease. Washington, DC:
American Society for Microbiology Press; 1994; 415-425.
Marx RE, Carlson ER, Eichstaedt RM, Schimmele SR, Strauss JE, Georgeff
KR. Platelet-rich plasma. Growth factor enhancement for bone grafts. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 85: 638-646.
Marx RE, Garg AK. The biology of platelets and the mechanism of plateletrich plasma. In: Marx RE, Garg AK, eds. Dental and Craniofacial applications
of platelt rich plasma. Quintessence Publishing Co, Inc, Chicago, Berlin,
Tokyo, London, Paris, Milan, Barcelona, Istanbul, Sao Paulo, New Delhi,
Moscow, Prague, and Warsaw; 2005; 3-30.
Okuda K, Nakajima Y, Irie K, et al. Transforming growth factor-β1 coated
β-tricalcium phosphate pellets stimulate healing of experimental bone
defects of rat calvariae. Oral Dis 1995; 1: 92-97.
Okuda K, Murata M, Sugimoto M, et al. TGF-β1 influences early gingival
wound healing in rats: An immunohistochemical evaluation of stromal
remodelling by extracellular matrix molecules and PCNA. J Oral Pathol
Med 1998; 27: 463-469.
Okuda K, Kawase T, Momose M, et al. Platelet-rich plasma contains high
levels of platelet-derived growth factor and transforming growth factor-β
and modulates the proliferation of periodontally related cells in vitro. J
Periodontol 2003; 74: 849-857.
Okuda K, Tai H, Tanabe K, et al. Platelet-rich plasma combined with a
porous hydroxyapatite graft for the treatment of intrabony periodontal
defects in humans: A comparative controlled clinical study. J Periodontol
2005; 76: 890-898.
Rutherford RB, Niekrash CE, Kennedy JE, Charette MF. Platelet-derived
and insulin-like growth factors stimulate periodontal attachment in monkeys.
J Periodont Res 1992; 27: 285-290.
Rydziel S, Ladd C, McCarthy TL, Centrella M, Canalis E. Determination
and expression of platelet-derived growth factor-AA in bone cell cultures.
Endocrinology 1992; 130: 1916-1922.
Schwartz Z, Weesner T, Van Dijk S, et al. Ability of deproteinized cancellous
bovine bone to induce new bone formation. J Periodontol 2000; 71: 12581269.
Sigurdsson TJ, Lee MB, Kubota K, Turek TJ, Wozney JM, Wikesjö UME.
Periodontal repair in dogs: Recombinant human bone morphogenetic
protein-2 significantly enhances periodontal regeneration. J Periodontol
1995; 66: 131-138.
Sporn MB, Roberts AB. Transforming growth factor-β: Recent progress
and new challenges. J Cell Biol 1992; 119: 1017-1021.
Tonetti M S, Pini Prato G, Cortellini P. Factors affecting the healing response
of intrabony defects following guided tissue regeneration and access flap
surgery. J Clin Periodontol 1996; 23: 548-556.
Wang HL, Pappert TD, Castelli WA, Chiego DJ Jr, Shyr Y, Smith BA. The
effect of platelet-derived growth factor on the cellular response of the
periodontium: An autoradiographic study on dogs. J Periodontol 1994; 65:
429-436.
Zhang L, Leeman E, Carnes DC, Graves DT. Human osteoblasts sythesize
and respond to platelet-derived growth factor. Am J Pysiol 1991; 261:
C348-C354.
Yüz Protezlerinde
Ekstra Oral ‹mplant
Uygulamalar›
Özet
Cerrahi ve protetik aç›dan rehabilitasyonu komplike olan
yüz protezlerinin baflar›s› defektin tipi prostodontistin becerisi ve
materyallerin özellikleri gibi faktörlere ba¤l›d›r. Yüz protezlerinin
tutuculu¤unun sa¤lanmas›nda defektin özelliklerine ba¤l› olarak
farkl› yöntemler kullan›labilir. Hasta aç›s›ndan protezin kabul
edilebilirli¤ini belirleyen en önemli faktörlerden biri protezin
retansiyonudur. Bu sebeple günümüzde ekstra oral implantlar›n
kullan›m› yayg›nlaflmaktad›r. Bu bildiride implant destekli burun
ve kulak epitezlerinin uyguland›¤› dört olgu tart›fl›lm›flt›r.
Anahtar sözcükler: Yüz protezleri, ekstraoral implantlar
Girifl
Dt. Ebru Demet Tuncer
Yüz defektleri travma, neoplazmalar›n tedavisi yada
‹.Ü. Diflhekimli¤i Fakültesi, Çene-Yüz Protezleri Bilim Dal›
do¤umsal malformasyonlar sonucunda oluflmufl olabilir.
Bu defektlerin tedavisi hem cerrahi hem de protetik aç›dan
Doç. Dr. Ayflen Nekora Azak
zorlu bir süreçtir.1 Plastik ve rekonstruktif cerrahideki
geliflmelere ra¤men halen yüz defektlerinin epitezler ile
Doç. Dr. Gülümser Evlio¤lu
restorasyonunu gerektiren durumlar olmaktad›r. 2,3
Prostodontistler materyallerin yetersizli¤i, hareketli dokular,
büyük protezlerin tutuculu¤unun sa¤lanmas› ve hastalar›n
Dt. Meltem Özdemir Karatafl
protezi kabullenmesi konular›nda zorluk yaflamaktad›rlar.4
Yüz protezlerinde retansiyonun sa¤lanmas› oldukça güç
bir konudur. Ekstraoral implantlar›n uygulanmaya
bafllamas›ndan önce adezivlerle ve anatomik oluflumlar
yard›m›yla sa¤lanan retansiyon genellikle yetersiz
kalmaktayd›. ‹mplantlar arac›l›¤›yla art›r›lan retansiyon
büyük protezlerin rahatl›kla kullan›m›na izin vermekte,
hastan›n protezi kabullenmesini ve memnuniyetini
art›rmaktad›r1 ve yüz defektlerinin rehabilitasyonunda
ekstraoral implantlar tüm dünyada yayg›n olarak kullan›lmaya bafllanm›flt›r.5
1977'de Per-Ingvar Branemark ve arkadafllar›
taraf›ndan osteointegrasyon tan›mland›¤›ndan beri hem
ekstra oral hem intraoral protezlerin tutuculu¤unun
sa¤lanmas›nda implantlar yayg›n olarak kullan›lmaktad›r.
Ekstra oral implant uygulamalar›nda da intraoral implant
uygulamalar›na benzer flekilde iki aflamal› cerrahi prosedür
uygulanmaktad›r.6
‹mplant destekli epitezlerin avantajlar›n› flöyle
s›ralayabiliriz: protezin retansiyonu ve stabilitesini art›r›r,
adezivlere karfl› geliflen deri reaksiyonlar›n› ortadan kald›r›r,
protezin tak›l›p ç›kart›lmas› kolaylafl›r, hastan›n konforu
ve hijyeni artar, adeziv uygulanmas› ve ç›kart›lmas›
sebebiyle oluflan zaman kayb› ortadan kalkar, adeziv
nedeniyle protez kenarlar›nda meydana gelen y›pranmalar
37
7tepe klinik 2006-2
silikonun kenar direncini art›rmak için model yüzeyine bir
ortadan kalkar ve kenar s›n›rlar›n daha ince haz›rlanmas›na
imkan
kat sakal tülü yerlefltirildi. M›knat›s ba¤lant›lar da retansiyonu
verir.4
Ekstra oral implantlar saf titanyumdan üretilirler. 3 ile
art›rmak amac›yla bu tüle so¤uk akrilik ile ba¤land›. Bu
5 mm aras›nda de¤iflen uzunluklarda olabilirler. A¤›z içi
ifllem sonras›nda provalar esnas›nda hastaya uygun olarak
implantlardan en büyük farklar› boylar›n›n kal›n olmayan
renklendirilen RTV silikon materyali ile (Factor II, Inc.
kemiklerde de kullan›lmaya müsaade edecek kadar k›sa
Lakeside, Arizona, A.B.D.VST-50F) epitez yap›m›
olabilmesidir. A¤›z içinde oldu¤u gibi iki aflamal› cerrahi
tamamland›. Bitmifl epitez hastaya uyguland›ktan sonra
uygulan›r. Birinci cerrahi ifllemler sonras›nda radyoterapi
d›fl boyama ile renklendirildi. (Factor II, Inc. Lakeside,
gören hastalarda, burun ve göz çevresindeki kemiklere
Arizona, A.B.D.. FE - Extrinsic Coloration) (Resim 1,2,3).
implant uygulamalar› sonras›nda alt› ayl›k iyileflme sürecini
beklemek uygundur. Mastoid kemikte ise bu süre 3-4 ay
kadard›r.4
Bu bildiride implant destekli epitezleri avantajlar›
vurgulanmakta ve iki farkl› tip implant destekli yüz protezi
kullanan hasta ile ilgili bilgi verilmektedir.
Olgu 1
Altm›fliki yafl›ndaki bayan hasta ‹stanbul Üniversitesi
Plastik ve Rekonstruktif Cerrahi Poliklini¤i'ne gözlük
kenar›nda geliflen kronik lezyon flikayeti ile baflvurmufltur.
Yap›lan biyopsi sonucunda squamoz hücreli karsinom
teflhisi konmufl ve lezyonun eksizyonu sonras› hasta
radyoterapi görmüfltür. Radyoterapi sonras› ikinci y›lda
Resim 1: ‹mplant uygulamas› öncesi defektin görünümü
karsinomun nüksü sonucu hastaya total burun amputasyonu
uygulanm›flt›r. Postoperatif 6. ay sonunda klini¤imize nazal
epitez yap›lmas› için baflvuran hastaya ekstra oral implant
uygulamas› yap›lm›flt›r. ‹mplant uygulamas› ‹stanbul
Üniversitesi Plastik ve Rekonstruktif Cerrahi Poliklini¤i'nde
2 aflamal› olarak gerçeklefltirildi. Operasyon öncesinde
hastan›n yüzünden aljinat ölçü maddesi ile ölçü al›nd› ve
elde edilen model üzerinde burun epitezinin mum modelaj›
tamamland›. Bu mum prova s›n›rlar› içerisinde kalacak
flekilde implantlar›n yerlefltirilece¤i yerler hastan›n
bilgisayarl› tomografi görüntüleri ile de karfl›laflt›r›larak
tespit edildi. Birinci cerrahi müdahalede üç adet ekstra oral
implant (Institut Straumann, Waldenburg, ‹sviçre, EO
Resim 2: ‹mplant uygulanm›fl hali
implant Ø3.3mm/3.5mm, uzunluk 5.0mm) uyguland›.
Operasyon sonras› 6. ayda ikinci bir cerrahi müdahale ile
sekonder parçalar yerlefltirildi (Institut Straumann,
Waldenburg, ‹sviçre, EO magnetic abutment 5.0mm). ‹ki
haftal›k iyileflme sürecinden sonra ‹stanbul Üniversitesi
Difl Hekimli¤i Fakültesi Çene-Yüz Protezi Bilim Dal›'nda
epitezlerinin yap›m›na baflland›. Hastan›n yüz ölçüsü
kondansasyon tip silikon ölçü materyali ile al›nd›. Epitez
yap›m› s›ras›nda operasyon öncesi haz›rlanan mum modelaj
üzerinde son düzenlemeler yap›ld›ktan sonra yeni elde
edilen modele adapte edildi ve muflaland›. 100 derecede
10 dakika kaynat›lan mufla aç›ld› temizlendikten sonra ve
Resim 3: ‹mplant üstü burun epitezi
38
Yüz Protezlerinde Ekstraoral ‹mplant Uygulamalar›
Olgu 2
cerrahi giriflim sonras›nda iki haftal›k iyileflme periyodu
Squamoz hücreli karsinom teflhisi ile total burun
sonunda hastaya olgu 1'de anlat›ld›¤› flekilde hastaya
amputasyonu yap›lan 75 yafl›ndaki bayan hasta operasyon
uygun olarak renklendirilen RTV silikon materyali ile (Factor
sonras› birinci y›lda klini¤imize baflvurdu. Hastaya olgu
II, Inc. Lakeside, Arizona, A.B.D.. VST-50F) epitez yap›m›
1'deki süreçler takip edilerek üç adet ekstra oral implant
ve sonras›nda d›fl boyamas› tamamland› (Resim4,5,6)
(Institut Straumann, Waldenburg, ‹sviçre, EO implant
Ø3.3mm/3.5mm, uzunluk 5.0mm) ve sekonder parçalar
Olgu 3
(Institut Straumann, Waldenburg, ‹sviçre, EO magnetic
Otuzbir yafl›ndaki erkek hasta iki y›l önce travma
abutment 5.0mm) iki aflamal› cerrahi ile yerlefltirildi. ‹kinci
nedeniyle sa¤ kulak kepçesi kaybetmifl ve epitez yap›lmas›
Resim 6: ‹mplant üstü burun epitezi
Resim 9: ‹mplant üstü kulak epitezi
39
7tepe klinik 2006-2
için klini¤imize baflvurmufltur. Operasyon öncesinde aljinat
tomografi görüntüleri ile karfl›laflt›r›larak tespit edildi. ‹mplant
ölçü maddesi ile hastan›n hem defektli taraf›ndan hem de
uygulamas› ‹stanbul Üniversitesi Plastik ve Rekonstruktif
sa¤l›kl› kula¤›ndan ölçü al›nd›. Haz›rlanan model üzerinde
Cerrahi Poliklini¤i'nde 2 aflamal› olarak gerçeklefltirildi. ‹lk
defektli kula¤›n mum modelaj› kaba hatlar› ile flekillendirildi
cerrahi müdahalede iki adet ekstra oral implant (Institut
ve bu mum prova s›n›rlar› içerisinde kalacak flekilde
Straumann, Waldenburg, ‹sviçre, EO implant Ø3.3mm/
implantlar›n yerlefltirilece¤i yerler hastan›n bilgisayarl›
5.5mm, uzunluk 4.0mm) uyguland›. Operasyon sonras›
üçüncü ayda ikinci bir cerrahi müdahale ile sekonder
parçalar yerlefltirildi (Institut Straumann, Waldenburg,
‹sviçre, EO conical abutment 15o , 5.5mm). ‹ki haftal›k
iyileflme sürecinden sonra ‹.Ü. Difl Hekimli¤i Fakültesi
Çene-Yüz Protezi Bilim Dal›'nda epitezlerinin yap›m›na
bafllan›ld›. Ölçü öncesinde implantlar üzerine ölçü silindirleri
yerlefltirildi daha sonra hastan›n kondansasyon tip silikon
ölçü materyali ile ölçü al›nd›. Elde edilen model üzerinde
sekonder parçalar alt›n barlar ile birbirlerine lehimlendi.
Epitez yap›m› s›ras›nda operasyon öncesi haz›rlanan mum
modelaj üzerinde son düzenlemeler yap›ld›ktan sonra yeni
elde edilen modele adapte edildi provas› yap›ld›ktan sonra
muflaland›. 100 derecede 10 dakika kaynat›lan mufla aç›l›p
y›kand›ktan sonra protezin içinde kalacak olan matriksleri
tafl›yacak bir akrilik ara parça haz›rland› ve silikonun kenar
direncini art›rmak için model yüzeyine bir kat sakal tülü
yerlefltirildi akrilik tafl›y›c› ile tül birbirlerine so¤uk akrilik ile
ba¤land›. Bu ifllem sonras›nda provalar esnas›nda hastaya
uygun olarak renklendirilen RTV silikon materyali ile (Factor
II, Inc. Lakeside, Arizona, A.B.D.VST-50F) epitez yap›m›
tamamland› (Resim 7,8,9).
Olgu 4
Yirmibefl yafl›ndaki erkek hasta travma sonras›nda sol
kulak kepçesini kaybetmifl ve klini¤imize epitez yap›m› için
baflvurmufltur. Kendisine olgu 3'teki süreçler takip edilerek
iki aflamal› cerrahi operasyon ile iki adet ekstra oral implant
(Institut Straumann, Waldenburg, ‹sviçre, EO implant
Ø3.3mm/5.5mm, uzunluk 4.0mm) ve sekonder parçalar
yerlefltirildi (Institut Straumann, Waldenburg, ‹sviçre, EO
conical abutment 15o, 5.5mm). ikinci cerrahi ifllem ard›ndan
iki hafta iyileflme dönemi sonras›nda olgu 3'te anlat›ld›¤›
flekilde hastaya uygun olarak renklendirilen RTV silikon
materyali ile (Factor II, Inc. Lakeside, Arizona, A.B.D.VST50F) epitez yap›m› tamamland› (Resim10,11,12).
Tart›flma
Ekstra oral implant uygulamalar› da aynen intraoral
uygulamalarda oldu¤u gibi iki aflamal› cerrahi uygulanarak
yap›lmaktad›r. A¤›z içinde implantlar›n tafl›d›¤› yükler 50200 N aras›nda iken bir kulak implant›n›n tafl›d›¤› yük
iflitme cihaz› kullan›lmakta iken bile yaklafl›k 0.34 N kadard›r.
Resim 12: ‹mplant üstü kulak epitezi
40
Mastoid kemi¤in kompakt yap›s›n› da göz önünde
bulunduracak olursak primer stabilitesi operasyon s›ras›nda
sa¤lanm›fl olan implantlara ikinci bir operasyonu ortadan
kald›rmak amac›yla sekonder parçalar da bu seansta
yerlefltirilebilir. Operasyon tek aflamal› yap›ld›¤› zaman
iyileflme süresini için 6-10 haftal›k bir bekleme süresi yeterli
olmaktad›r. Tek aflamal› tedavide 0-1 y›ll›k baflar› oran›
%98 iken iki aflamal› cerrahi sonras› baflar› oran› %99
bulunmufltur.6
Hastan›n yafl›, genel sa¤l›k durumu elveriflli olmad›¤›
durumlarda, radyoterapi veya kemoterapi görmüfl
hastalarda ekstraoral implantlar›n kullan›lmas› uygun
olmayabilmektedir.7,8 Böyle bir durum olumsuz etkilerine
ra¤men adezivlerin kullan›lmas›n› gerekli k›lmaktad›r.
Adeziv kullan›m› epitezin maliyetini düflürmekte ve cerrahi
müdahale ihtiyac›n› ortadan kald›rmaktad›r.
KAYNAKLAR:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Beumer J 3rd, Roumanas E, Nishimura R. Advances in osseointegrated
implants for dental and facial rehabilitation following major head and neck
surgery. Semin Surg Oncol, 1995:11(3):200-7.
Beumer J, Curtis TA, Marunick MT. Maxillofacial Rehabilitation Prosthodontic
and Surgical Considerations. Canada: Ishiyaku EuroAmerica Inc, 1996.
Nishimura RD ve ark. Craniofacial prostheses retained with osseointegrated
implants.Pract Periodontics Aesthet Dent, 1999:11(6):711-2, 714-5.
Beumer J, Ma T, Marunick MT, Roumanas E, Nishimura R. Restoration
of facial defects: Etiology,Disability and rehabilitation, Maxillofacial
Rehabilitation.1996:377- 436.
Thomas KF. Freestanding magnetic retention for extraoral prosthesis with
osseointegrated implants. J Prosthet Dent, 1995:73(2):162-5.
Tjellström A, Granström G. One-stage procedure to establish
osseointegration: a zer oto five years follow-up report.The journal of
Laryngology and Otology, 1995:109:593-598
Chen MS, Udagama A, Drane JB. Evaluation of facial prostheses for head
and neck cancer patients. J Prosthet Dent, 1981:46(5):538-44.
Wright RF ve ark. Multidisciplinary treatment for an implant retained auricular
prosthesis rehabilitation. N Y State Dent J, 1999:65(7):26-31.
41
Eroziv Liken Planus’un
Kortikosteroid Jel ile
Tedavisi
Özet
Liken planus (LP), ciltte ve oral bölgede rastlanabilen
kronik enflamatuar mukokutanoz bir hastal›kt›r. Oral liken planus
(OLP), tipik olarak ülserlerle karakterize beyaz lezyonlar seklinde
ortaya ç›kmakta ve oral bölgede s›kl›kla karfl›lafl›lmaktad›r.
Klinik görünüm ve semptomlar aç›s›ndan büyük oranda
varyasyonlarla karakterizedir. Bu özelli¤i sebebiyle birçok
(Bir Olgu Raporu)
vakada yanl›fl teflhis edilmekte veya teflhis edilememektedir.
OLP’un kansere dönüflebilme potansiyeli bulundu¤undan
prekanseröz lezyon olarak tan›mlanmaktad›r. Liken planusun,
benzer görünüme sahip lupus eritramatozus, lökoplazi, karsinoma
gibi hastal›klarla ay›r›c› tan›s› dikkatli bir flekilde yap›lmal›d›r.
Sebep olan etyolojik faktörleri tespit edebilmek için ilaç
kullan›m›n›, allerjik reaksiyonlar› ve otoimmun bozukluklar› da
sorgulayan detayl› bir anamnez al›nmal›d›r. Liken planusun
eroziv tipi en semptomatik ve tedavisi zor olan formudur. Klasik
yolla tedavisi topikal veya intralezyonel kortikostreoid
uygulamas›ndan ibarettir. Olgu raporumuzda klini¤imize
difletlerinde yanma va a¤r› flikayetleriyle baflvuran hastaya
eroziv tip liken planus teflhisi konulmufl ve kortikosteroid jel
tatbiki ile tedavisi gerçeklefltirilmifltir. Bunun yan›s›ra
raporumuzda literatürdeki di¤er tedavi metodlar›ndan
bahsedilmektedir.
Anahtar Kelimeler: Eroziv liken planus, kortikosteroid jel
Dr. Ahmet ARSLAN
Girifl
Liken planus (LP) deri ve mukozada görülebilen kronik,
A¤›z-Difl-Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi Anabilim Dal›
iltihapsal mukokütanöz bir hastal›kt›r. Epidermal ve epitelyal
bazal hücre zarar› bu lezyonlar›n oluflumuna neden olur.1,2
Dt. ‹brahim TUNCER
Popülasyonu %0,5-2 oran›nda etkiler. Kad›nlarda insidans›
erkeklere göre daha fazlad›r. Genellikle 40 yafl üzerinde
A¤›z-Difl-Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi Anabilim Dal›
görülür. Deri lezyonu olan hastalar›n %50’sinde oral
lezyonlar görülürken, liken planuslu hastalar›n %25'inde
yaln›zca oral lezyonlar görülebilir.3,4,5 Oral lezyonlar, vulvovajinal-gingival sendrom olarak bilinen genital müköz
membran lezyonlar›yla birlikte izlenebilir.6 Deride kafl›nt›l›
olarak beliren papüllerin üzeri ince beyaz-gri çizgiler
fleklindedir. Etyolojisi kesin olarak bilinmemekle birlikte,
otoimmun bozukluk ve alerjik mekanizmalar, psiflik stres
ve diabetes mellitus düflünülmektedir. Ayr›ca allopurinol,
clorquin, alt›n preparatlar› ve nonsteroid anti-romatizmal
ilaçlar›n da semptomlar› artt›rd›¤› bilinmektedir. Oral mukozada
s›kl›kla yanak mukozas›, vestibulum oris, dil alt› ve kenar›
olmak üzere difleti, dudaklar da dahil her yerde görülebilen;
43
7tepe klinik 2006-2
silindi¤inde mukozadan ayr›lmayan gri-beyaz papüllerle
karakterizedir. Arada spontan iyileflme dönemleri göstererek
y›llarca sürebilir. Klinik görüntülerine göre ratiküler, eroziv,
büllöz, plak, ülseratif, papüller LP olarak s›n›fland›r›l›r. Hastada
en fazla flikayete yol açan formu eroziv tipidir5,7 ve bu tipin
malign transformasyon riski en fazlad›r. Tüm LP' lerin malignite
oran› %0,4-5,6 aras›ndad›r.8,9,10 Eroziv LP; kronik, üzeri
koyu yap›flkan fibrinle kapl› erozyon veya çok derin olmayan
ülserasyonlarla karakterizedir. Epitel nekrozlar› da
görülebilmekte ve hastada yanma ve a¤r› flikayetleri
belirmektedir.
Olgu raporumuzda, oral bölgede en fazla flikayete neden
Resim 2: Tedavi öncesi LP'nin mandibuler vestibüler sahada görünümü
olan eroziv tip LP’nin tedavisi ve literatürde anlat›lan di¤er
tedavi seçeneklerinden bahsedilmektedir.
(Resim 3,4). Eroziv LP tan›s› konulan hastada, lezyonun
tekrar edebilece¤i gözönüne al›narak öncelikle ayl›k düzenli
Olgu Raporu:
periyodlarla kontrollere ça¤r›lan hasta daha sonra ise alt›
Klini¤imize difletlerinde a¤r›, kafl›nt› ve yanma flikayetleri
ayda bir kontrol edilmifltir. Kontrollerde herhangi bir rekürrense
rastlanmad›. Hasta halen kontrolümüz alt›ndad›r.
ile baflvuran 23 yafl›ndaki erkek hastan›n, al›nan anemnezinde
sistemik herhangi bir bulguya rastlanmad›. Genel
muayenesinde herhangi bir deri lezyonu gözlenmedi. ‹ntraoral
muayenesinde hem sa¤ maksilla ve hem de sa¤ mandibuler
bölgelerde, kanin ve molar difller aras›n› kapsayan, vestibüler
sulkustan bafllay›p serbest difletine do¤ru uzanan, fibrinle
kapl› erozyon ve ülserasyonlu sahalar gözlendi (Resim 1,2).
Bu sahalar›n üzeri silindi¤inde beyaz renkte bulunan tabakan›n
mukozadan kalkmad›¤› ve silinmedi¤i saptand›. A¤›z hijyeni
yetersiz olan hastaya öncelikle a¤›z hijyen e¤itimi verilerek,
bu bölgelere günde iki kez kortikosteroid jel uygulanmas›
reçete edildi. Klinikte hastaya jelin nas›l uygulanaca¤› gösterildi
ve hastaya uygulama yapt›r›ld›. Bir hafta sonraki ilk kontrolde
ülserasyonlar›n büyük oranda iyileflti¤i, 15 gün sonraki ikinci
kontrolde ise lezyonlar›n tamamen kayboldu¤u saptand›
Resim 3: Tedavi sonras› LP'nin mandibuler bölgede görünümü
Resim 1: Tedavi öncesi LP'nin maksiller vestibüler sahada görünümü
Resim 4: Tedavi sonras› LP'nin maksiller bölgede görünümü
44
Eroziv Liken Planus’un Kortikosteroid Jel ile Tedavisi (Bir Olgu Raporu)
Tart›flma:
bafllanm›flt›r. Byrd, Davis ve Bruce ve ark.14 oral liken
Sebebi tam olarak bilinmeyen, bir cilt ve mukoz doku
planusun tedavisinde topikal olarak kullan›lan immün süpresif
hastal›¤› olan LP olgular›n›n dörtte biri izole olarak sadece
etkisi olan tacrolimustan bahsetmifllerdir. Thompson,
Etyolojisinde hiperüremide
Hamburger ve Stewart ve ark.15 ise LP’un eroziv tipinde
kullan›lan allopürinol ile romatizmal hastal›klar›n tedavisinde
tacrolimusun baflar›l› oldu¤unu belirtmifllerdir. Swift, Rees
kullan›lan chlorquin, alt›n preparatlar›, non-steroid
ve Plemon ve ark.16 ise tacrolimus benzeri bir non-steroid
antiromatizmal ilaçlar›n oldu¤u ve semptomlar› artt›rd›¤›
olan %1'lik pimecrolimusu önermifllerdir. ‹leri tedavi yöntemleri,
bilinmektedir. Bu olguda al›nan anamnezde herhangi bir ilaç
hasta flikayetlerinin geçmedi¤i durumlarda tercih edilmelidir.
kullanmad›¤› ve sistemik aç›dan sa¤l›kl› bir birey oldu¤u
Ayr›ca kronik bir seyre sahip olan dermatoz rahats›zl›¤›n
tespit edilmifltir. Ayr›ca LP’a ait deri lezyonlar›n›n
eroziv tipi; subjektif a¤r› ve yanma flikayeti yarat›rken, atrofik
bulunmamas›, lezyonun sadece oral bölgede s›n›rl› kald›¤›n›
ve eroziv tiplerinin malignite potansiyelinin en yüksek oldu¤u
oral mukozada
görülmektedir.11
göstermektedir. Literatürde belirtilenin
aksine11,
bu olguda
bildirilmektedir.17 Mukoza, difleti ve yana¤› irrite eden kötü
rastlanan LP, bilateral simetrik tutulum göstermeyip unilateral
dolgu ve protezlerin de flikayetlerin ortaya ç›kmas›na neden
bir lezyondur. OLP klinikte lupus eritramatozus, lökoplazi,
oldu¤u görülmektedir.
ayr›lmal›d›r.12,13
karsinoma, oral likenoid lezyonlardan
‹odin veya klorheksidin içeren gargaralar semptomlar›
Günümüzde pek çok ilac›n klinik ve histopatolojik olarak LP
fliddetlendirebilece¤inden önerilmemektedir. Mukozan›n
benzeyen erüpsiyonlara sebeb oldu¤u bilinmektedir. Bu
savunma mekanizmas›n› bozan vitamin veya demir eksikli¤i
reaksiyonlar likenoid ilaç erüpsiyonlar› (L‹E) olarak adlan-
gibi sistemik faktörlerin tedavisi uygulanan di¤er tedavileri
d›r›lmakta ve ilac›n kesilmesiyle zamanla kaybolmaktad›r.
destekleyici niteliktedir.1,12,17
L‹E'lerin genelde nadir kullan›lan ilaçlara karfl› geliflti¤i
LP tedavisinde kriyocerrahi yöntemine yönelik pek çok
düflünülmektedir. Ancak, günlük hayatta s›kça kullan›lan non
çal›flma vard›r. Ancak kriyocerrahi dokuyu tahrip ederek
steroid antienflamatuarlara ve antihipertansif ilaçlara ba¤l›
erozyonlar›n genifllemesine neden olabilir. Bu nedenle
geliflen lezyonlar
bulunmaktad›r.13
hastan›n yak›n takibi gerekmektedir. CO2 lazer, erozyonlar›n
LP tedavisinde temel amaç, lokal ve sistemik predispozan
tedavisinde kullan›lm›fl olup, operasyon sonras›nda de¤iflik
faktörlerin eliminasyonudur. Tedavi sadece subjektif semptom
oranlarda nükse rastlanm›flt›r. Bu yöntem hastada çok az
veren (özellikle eroziv tip) tiplerde gereklidir. Lokal olarak
rahats›zl›¤a neden olur ve yara fibrozis geliflmeden iyileflir.
oral kortikosteroid jeller (triamsinolone asetat) kullan›labildi¤i
Oral LP kronik inflamatuar bir hastal›k oldu¤undan nüks riski
gibi sistemik ya da yine lokal kortikosteroid enjeksiyonlar›
nedeniyle özellikle atrofik ve eroziv lezyonlarda cerrahi
yap›labilmektedir. Steroid tedavisinin yan›s›ra baz›
eksizyon önerilmemektedir. Ayr›ca cerrahi giriflimin mukozada
immünsüpresif ilaçlar, retinoidler ve A vitamini analoglar›n›n
yaratt›¤› travma baflka yeni lezyonlar›n oluflmas›na yol
kullan›m› önerilmektedir; ancak bu uygulamalarla ilgili uzun
açabilir.1,18 Retiküler tipin 6 ayda bir kontrolü uygundur ve
dönem sonuçlar mevcut de¤ildir.
biyopsi genelde gerekmez. Bunun yan›nda atrofik ve eroziv
Tedavide intralezyonel kortikosteroid enjeksiyonu, lokal
lezyonlar s›k› takip edilmelidir ve epitelyal displazinin
kortikosteroid jel ve sistemik kortikosteroid uygulamas› ilk
derecesinin de¤erlendirilmesi aç›s›ndan gerekli görüldü¤ü
akla gelen tedavi seçeneklerindendir. Kortikosteroidlerin
zaman biyopsi yap›lmal›d›r. Eroziv k›s›mlar›n rejenerasyonunu
sistemik uygulamadaki etkisinin lokal olarak oral mukozayla
desteklemek için vitamin B kompleks ve vitamin-E verilebilir.
s›n›rl› kalmayaca¤›, genel etkilerinin de göz önüne al›nmas›
Süreklilik gösteren ülserasyonlar eksize edilmeli, mekanik
gerekti¤i unutulmamal›d›r. Lokal enjeksiyonun etkili; ancak
ve mikrobiyal irritasyonlar ortadan kald›r›lmal›d›r. Hastalara
jel tatbikine göre daha a¤r› verici bir yöntem oldu¤u
oral hijyen e¤itimi verilmeli, s›cak, ac›l› ve ekfli besinler
bilinmektedir. Dolay›s›yla olgumuzda tedavi olarak topikal
konusunda uyar›lmal›d›r. Hastalar y›lda en az bir kez kontrol
kortikosteroid jel uygulamas› seçilmifltir. Fakat topikal
edilmeli; ayr›ca maligniteye yönelik de¤iflimlerin zaman›nda
steroidlerin uzun süre kullan›m› sonucu Candida Albicans
farkedilebilmesi için bilgilendirilmelidirler.
geliflme riski bulundu¤undan hastalar›n dikkatle takibi önem
kazanmaktad›r. Kortikosteroidin baflar›s›z oldu¤u durumlarda,
di¤er ilaç rejimleri de LP'nin tedavisinde kullan›lmaya
45
7tepe klinik 2006-2
KAYNAKLAR:
1- Mc Creary CE, Mc Cartan BE Clinical management of oral lichen planus.
Br J Oral Maxillofac Surg 1999, 37: 338-43.
2- Mollao¤lu N. Oral lichen planus: a review. Br J Oral Maxillofac Surg 2000,
38: 370-377.
3- Casiglia J, Woo SB. A comprehensive review of oral cancer. Gen Dent
2001, 49: 72-82.
4- Van Wyk CW, Grobler Rabie A, Martell RW et al. HLA antigens in oral
submucous fibrosis. J Oral Pathol Med 1994, 23: 23-7.
5- Edwards PC, Kelsch R. Oral lichen planus: Clinical presentation and
management. J Can Dent Assoc 2002, 68: 494-9.
6- Tu¤cu F, Cambazo¤lu M, Duran S. Liken planusta oragenital sendrom. M.
Ü. Difl Hek Fak Derg 1999, 26: 311-5.
7- Ünür M. A¤›z mukozas›n›n beyaz lezyonlar›. Diflhekimli¤inde Klinik 1996,
1: 34-40.
8- Weinberg MA, Estefan DJ. Assessing oral malignancies. Am Fam Physician
2002, 1(65): 1239-84.
9- Lanfranchi-Tizeira HE, Aguas SC, Sano SM. Malignant transformation of
atypical lichen planus: a review of 32 cases. Med Oral 2003, 8: 2-9.
10- Van der Meij EH .Schepman KP, Smeele LE et al. A review of recent
literature regarding malignant transformation of oral lichen planus. Oral
Surg Med Oral Pathol 1999, 88: 307-10.
11- Delilbafl› Ç, Cambazo¤lu M. Oral prekanseröz lezyonlar›n teflhis ve tedavisi.
Akademik Dental 2003, 5(2): 36-42.
12- Cambazo¤lu M, Tu¤cu F, Duran S. Oral liken planuslu hastalarda klinik
bir çal›flma. A.Ü. Difl Hek Fak Derg 1999, 26: 211-215.
13- Cambazo¤lu M, Or S. Likenoid ilaç erüpsiyonlar›. A. Ü. Difl Hek Fak Derg
1999, 26: 311-6.
14- Byrd JA, Davis MD, Bruce AJ, Drage LA, Rogers RS 3rd. Response of
topical tacrolimus in 37 patients. Arch Dermatol 2004, 140(12): 1508-1512.
15- Thompson MA, Hamburger J, Stewart DG, Lewis HM. Treatment of erosive
lichen planus with topical tacrolimus. J Dermatolog Treat 2004, 15(5): 308314.
16- Swift JC, Rees TD, Plemons JM, Hallmon WW, Wright JC. The effectiveness
of %1 pimecrolimus cream in the treatment of oral erosive lichen planus.
J Periodontol 2005, 76(4): 627-635.
17- Regezi JA, Sciubba JJ. Oral Pathology-Clinical Pathologic Correlations.
3rd edition, Philadelphia, WB Saunders Company; 1999.
18- Camisa C, Hamaty FG, Gay JD. Squamous cell carcinoma of tongue
arising in lichen planus: a case report and review of literature. Cutis 1998,
62: 175-8.
46
A¤›z Kokusu ve
Helicobacter Pylori
Özet
Helicobacter pylori (H. pylori), midede ve duedonumda
yaflayan, gram negatif, spiral flekilli, mikroaerofilik bir bakteridir.
‹nsan vücudu d›fl›nda 1-2 gün canl› kalabilmektedir. H. pylori'nin
a¤›z ortam›nda bulunmas› oral-oral, fekal-oral yolla olabilece¤i
gibi, kusma ve reflü ile de olabilmektedir. A¤›zdaki H. pylori'nin
a¤›z kokusuna neden olabilece¤i bildirilmifltir. Araflt›rmac›lar,
kalabal›k ve hijyenin gerekli oldu¤u ortamlarda, flehir sular›n›n
içildi¤i bölgelerde bu bakterinin daha h›zl› yay›l›m
gösterebilece¤ini ileri sürmüfllerdir. H. pylori germleri tükürükte,
dental plakta ve d›flk›da bulunmaktad›r, özellikle kalabal›k
ortamlarda, aile bireylerinin yak›n temas› sonucunda ise
yay›lmaktad›r. Ülkemiz, bu enfeksiyonun en s›k görüldü¤ü
ülkelerden biri konumunda olmakla birlikte, okul ça¤›ndan
itibaren çocuklarda bu s›kl›kta önemli bir at›fl oldu¤u saptanm›flt›r.
Bu art›fl›n en önemli nedeninin ülkemizdeki sulara kirli at›klar›n
kar›flmas› oldu¤u düflünülmektedir. Difl hekimlerine, a¤›z kokusu
flikayeti ile baflvuran hastalar›n midelerinde H. pylori bulunabilir.
Hasta, gastroenteroloji uzman›na yönlendirilerek durumun ilaç
ile tedavisi mümkün olabilece¤i gibi geliflebilecek mide
infeksiyonunun da erken tan›s›n›n koyulabilece¤i söylenebilir.
Anahtar sözcükler: Helicobacter pylori, a¤›z kokusu, mide
a¤r›s›
Dr. Didem Özdemir Özenen
Girifl
Helicobacter pylori (H. pylori), mide ve duedonumda
Pedodonti Anabilim Dal› Ö¤retim Üyesi
yaflayan, Helicobacter ailesi içinde yer alan gram negatif,
spiral flekilli, mikroaerofilik bir bakteridir (fiekil 1). ‹nsan
Dt. Meltem Özdemir Karatafl
vücudu d›fl›nda 1-2 gün canl› kalabilece¤i bildirilmifltir.
‹stanbul Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi
Midenin içi hergün yaklafl›k yar›m litre mide özsuyu ile
Çene-Yüz Protezleri Bilim Dal› Araflt›rma Görevlisi
y›kanmaktad›r. Mide özsuyu; sindirim enzimleri, konsantre
hidroklorik asit, ayr›ca bakteri, virus ve bir gün önce yenmifl
olan yemekleri içermektedir. Genellikle midenin bakteri
içermedi¤i ve tamamen steril oldu¤u düflünülse de H. pylori
bu yarg›y› de¤ifltirmifltir. Mide, özsuyundan kal›n bir mukus
tabakas› ile ayr›lm›flt›r ve bu tabaka mide epitelini
çevrelemektedir. H. pylori ise bu mukus epitelinin mikrovilluslar›n›n aras›nda yaflamaktad›r. H. pylori, mukus içinde
s›k›flm›fl olarak durmaktad›r ve mide asitlerine üreaz denilen
bir enzim arac›l›¤›yla ulaflabilmekte ve böylece mide asitleri
ile savaflabilmektedir.1,2,3,4,5,6
Çocuklarda H. pylori'nin neden olabilece¤i gastrit, çok
fazla belirti göstermeyebilir fakat mide bölgesinde a¤r›
flikayeti bildirilebilmektedir. Çocuklar bu bakteriyi, yaflad›klar›
47
7tepe klinik 2006-2
bölgeden, aileden veya yak›n çevreden edinebilecekleri
Krumbiegel ve ark. H. pylori geliflmesindeki çevresel
gibi do¤duklar›nda da mevcut olabilmektedir. H. pylori'nin
faktörlerin belirlenmesi amac›yla 2369 ilkokul ö¤rencisinde
pozitif oldu¤u annelerin çocuklar›na bu bakterinin pasif
üre nefes testi yapm›fllard›r. Çocuklar›n %7'sinde pozitif
geçifli oldu¤u
bildirilmifltir.2,7,8,9
de¤erler gözlenen çal›flmada çocuklar›n bu bakteriyi
‹lk zamanlarda domuz midesinden izole edilen bu
nereden ald›klar› incelenmifltir. Ev d›fl›nda bulunan
bakteri daha sonralar› kedi, sinek, koyun ve maymunun
tuvaletlerde H. pylori görülme s›kl›¤› %7.8 iken, bu oran
da midesinde saptanm›flt›r. fiebeke sular› ve temiz
suyun olmad›¤› tuvaletlerde %6.3, s›cak suyun olmad›¤›
y›kanmam›fl sebzelerin de bu enfeksiyon için risk faktörü
tuvaletlerde %9.6, flehir sular›n›n içildi¤i yerlerde %15.2,
oldu¤u
bildirilmifltir.10
iki kiflinin paylaflt›¤› evlerde %6.4 ve befl kiflinin paylaflt›¤›
evlerde ise %7.4 olarak saptanm›flt›r. Araflt›rmac›lar,
kalabal›k ve hijyenin gerekli oldu¤u ortamlarda, flehir
sular›n›n içildi¤i bölgelerde bu bakterinin daha h›zl› yay›l›m
gösterebilece¤ini ileri sürmüfllerdir.15
A¤›z Ortam› ve Dental Plakta H. pylori:
‹nsanda tükürük ve dental plaktan da PCR ile saptanm›fl
olan bu bakterinin sadece midede yaflamad›¤› düflüncesini
do¤rulamaktad›r. H. pylori'nin a¤›z ortam›nda bulunmas›
fiekil 1: a) Helicobacter pylori bakterisi. b) H. pylori klonizasyonu.
oral-oral, fekal-oral yolla olabilece¤i gibi, kusma ve reflü
H. pylori'nin Bulaflmas›:
ile de olabilece¤i savunulmaktad›r. A¤›z ortam›nda bulunan
Vücut d›fl›nda 1-2 gün canl›l›¤›n› korumakla birlikte
H. pylori'nin a¤›z kokusuna neden olabilece¤i bildiril-
bulaflmas› genelde insandan insana olmaktad›r ve özellikle
mifltir.10,12,16,17
fekal-oral, oral-oral yolla bulaflmaktad›r (fiekil 2). H. pylori,
Atkinson-Barr ve ark. 76 yafl›nda ve 60 y›ld›r a¤›z
bir insandan di¤erine geçebilmektedir. H. pylori germleri
kokusu olan bir kad›n hasta olgusu bildirmifllerdir. Hastan›n
tükürükte, dental plakta ve d›flk›da bulunmaktad›r, özellikle
klinik anamnezinde son 10 y›ld›r mide a¤r›lar› ve reflü
kalabal›k ortamlarda ve aile bireylerinin yak›n temas›
flikayetleri oldu¤unu saptam›fllard›r. Yap›lan ELISA testi
(annenin g›day› önce kendisi çi¤neyip yumuflatarak çocu¤a
incelemesinde H. pylori'nin pozitif ç›kt›¤› saptanm›fl ve ilaç
vermesi gibi oral-oral yolla bulaflma) sonucunda ise
tedavisine bafllanm›flt›r. Tetrasiklin, metronidazol ve bismuth
yay›lmaktad›r3,7,8,11,12,13,14.
ilaçlar›n›n kombine olarak kullan›m›ndan 6 ay sonra tekrar
yap›lan ELISA testinde H. pylori'ye duyarl› antijen titresinin
düfltü¤ü gözlenmifl ve hastan›n a¤›z kokusu flikayeti sona
ermifltir.18
Savoldi ve ark. H. pylori bakterisinin dental plakta
tafl›n›p tafl›nmad›¤›n› incelemek amac›yla yapt›klar›
çal›flmalar›nda, kliniklerine ardarda baflvuran 80 hastadan
53'ünde hem serolojik hem de histolojik yöntemler ile H.
pylori'nin pozitif oldu¤unu saptam›fllard›r. Bu hastalardan
dental plak örnekleri al›nm›fl ve gram boyas› ile boyayarak
mikroskopta incelemifllerdir. ‹ncelemede birçok bakterinin
varl›¤› ve sadece birkaç örnekte H. pylori'nin pozitif oldu¤unu
gözlemlemifllerdir. Araflt›rmac›lar, dental pla¤›n H. pylori
için tafl›y›c› olmad›¤›n› ileri sürmüfller ve difl hekimlerinin
H. pylori bakterisinden, toplumdaki di¤er kiflilerle ayn›
flekilde etkilenebilece¤ini fakat gastroenterologlar›n çok
daha fazla etkilenece¤ini vurgulam›fllard›r.19
fiekil 2: H. pylori'nin fekal-oral yolla bulaflmas›.
48
A¤›z Kokusu ve Helicobacter Pylori
H. pylori tan›s›nda kullan›lan testler:
Geliflmifl ülkelerde görülme s›kl›¤›, geliflmekte olan
1. ‹nvazif yöntemler:
ülkelerden daha az olmakla birlikte yaflla görülme s›kl›¤›n›n
a) Kültür: Bakteriyi kültürde saptamak en spesifik ve
da artt›¤› belirtilmifltir. Bat› ülkelerinde, H. pylori'den
en yayg›n kullan›lan invazif tan› yöntemidir. Christensen
etkilenmifl kiflilerin %20'sini 40 yafl›n alt›nda, %50'si ise
besiyeri ve kanl› agar kullan›l›r, nemli ve mikroaerofilik bir
60 yafl›n üstündekiler oluflturmaktad›r. Ülkemiz bu
ortamda üç gün inkübasyondan sonra bakterinin üreyip
enfeksiyonun en s›k görüldü¤ü ülkelerden biri konumunda
üremedi¤i incelenir. Bakterinin antibiyotik duyarl›l›¤› da
olmakla birlikte, okul ça¤›ndan itibaren çocuklarda bu
saptanabilece¤i için en iyi yöntem oldu¤u belirlenmifltir.
s›kl›kta önemli bir at›fl oldu¤u saptanm›flt›r. Bu art›fl›n en
b) Histoloji: Uygun flartlarda al›nan örnekler boyan›r
önemli nedeninin ülkemizdeki sulara kirli at›klar›n kar›flmas›
ve immunoperoksidaz tekni¤i ile immunohistokimyasal
(fekal-oral yol ile bulaflma) oldu¤u düflünülmektedir3.
yöntem ile H. pylori varl›¤› saptan›r.
c) H›zl› Üreaz Testi: Bu yöntem küçük bir mide mukoza
Tedavisi:
örne¤inde üreaz aktivitesinin say›sal analizinin yap›lmas›d›r.
Günümüzde H. pylori yok edilmesi sadece peptik ülser
Bakteri dokudaki üreyi metabolize ederek, CO2 ve amonyak
hastal›¤› için uygulanmaktad›r. Yok edilmesi çok güç olan
ç›kmas›na neden olur. En yayg›n olarak kullan›lan üç h›zl›
bir bakteridir ve in vitro olarak birçok antibiyoti¤e duyarl›
üreaz testi; CLO (Campylobacter Like Organism) testi,
olmas›na karfl›n, in vivo olarak tek ilaç ile yok etmek mümkün
Pyloritek ve Hpfast'd›r.
de¤ildir. Midenin asit ortam›n›n, antibiyotiklerin ço¤u için
d) PCR (Polymerase Chain Reaction) Testi: H. pylori
uygun bir ortam sa¤lamad›¤› bilinmektedir. H. pylori midenin
DNA's›n›n saptanmas›nda çok duyarl› bir testtir. Fakat
mukus örtüsü alt›na gizlenmifltir ve genetik özellikleri
laboratuvarda veya endoskopi ifllemi s›ras›nda
dolay›s› ile kolayca direnç kazanabilmekte ve tek ajan ile
kontaminasyon varl›¤›nda, yalanc› pozitif sonuç verebilece¤i
tedavi s›ras›nda dirençli sufllar geliflebilmektedir.1,3,8,11
göz önünde bulundurulmal›d›r. Midesinde H. pylori pozitif
H. pylori'ye karfl›, amoksisilin, tetrasiklin, furazolidon
olanlarda H. pylori DNA's› PCR ile tükürükte %84 oran›nda
ve bizmut tuzlar›na direnç nadir iken, metronidazol ve
pozitif ç›kt›¤› saptanm›flt›r. Bu nedenle, tükürükte PCR ile
klaritromisine kolayca direnç geliflebilmektedir. En iyi
H. pylori DNA's› aranmas› yöntemi kolay ve yeni bir
sonucun klasik üçlü tedavi denilen bizmut+tetrasiklin
yöntemdir.
/amoksisilin+imidazol ile edle edildi¤i savunulmaktad›r. Bu
2. Non-invazif yöntemler:
a) Üre nefes testi: Bu test
kombinasyonun yan etkilerinin fazla olmas› durumunda
12C
veya
13C
ile iflaretli
ise alternatif tedavi olarak gelifltirilmifl proton pompa
ürenin oral al›m›ndan 30 veya 60 dakika sonra, verilen
inhibitörü+2 antibiyotik (amoksisilin/klaritromisin+imidazol)
nefeste iflaretlenmifl 13C ve 14C tafl›yan CO2 saptanmas›
(amoksisilin+klaritromisin) kombinasyonlar› da klasik
esas›na dayanmaktad›r. H. pylori'nin yapt›¤› üreaz, iflaretli
üçlü tedaviye eflde¤er etkileri gösterebilece¤i vurgulan-
C atomlar›n› içeren üreyi parçalay›p CO oluflturur. Bu test
m›flt›r.1,2,3,5,6,11
için 1ml 13C veya 14C iflaretli üre içeren jelatin kapl› kapsüller
Miyabayashi ve ark., midedeki H. pylori için yap›lan
yutturulur ve 10 dakika sonra nefes bir torbaya toplanarak
ilaç tedavisine a¤›z ortam›nda bulunan H. pylori'nin etkisini
analizi yap›lmaktad›r.
incelemek amac›yla, mide flikayetleri ile baflvuran 47
b) Serolojik Testler: Kanda H. pylori'ye karfl› oluflan
hastaya ve 10 sa¤l›kl›, gönüllü bireye endoskopik inceleme
IgG, IgM ve IgA antikorlar› ELISA (Enzyme-Linked
yapm›fllar›d›r. H. pylori biyopsilerini kültür ve histoloji
ImmunoSorbant Assay) yöntemi ile ölçülür.
yöntemleri ile inceledikten sonra, hastalar›n 34'ünde midede
c) Gaita Testi: Hastadan al›nan gaita örne¤i HpSA
H. pylori oldu¤unu saptam›fllard›r. 47 hastadan tükürük ve
(H. pylori Stool Antigen) kiti kullan›l›larak H. pylori saptamas›
dental plak örnekleri al›nm›fl ve PCR'da incelemifllerdir.
yap›l›r.3,4,7,8,20,21
Araflt›rmac›lar, midedeki H. pylori'nin yok edilmesi için en
önemli faktörlerin bafl›nda a¤›zdaki H. pylori'nin pozitif
Görülme S›kl›¤›:
olmas›n›n geldi¤ini (%10.08), daha sonra ise s›ras›yla fazla
H. pylori enfeksiyonunun görülme s›kl›¤›, sosyo-
miktarda bakteri bulunmas› (%3.64), yüksek iltihap de¤erleri
ekonomik düzey ile yak›ndan iliflkili oldu¤u ileri sürülmüfltür.
(%1.38), yüksek serum titre de¤erleri (%1.01), cinsiyetin
49
7tepe klinik 2006-2
erkek olmas› (%0.96) ve yafl›n büyük olmas› (%0.56) olarak
16. Miyabayashi H, Furihata K, Shimizu T, Ueno I, Akamatsu T. Influence of
oral Helicobacter pylori on the success of eradication therapy against
gastric Helicobacter pylori. Helicobacter 2000, 5: 30-37.
17. Sahin FI, Tinaz A, Simsek SI, Menevse S, Gorgul A. Detection of Helicobacter
pylori in dental plaque and gastric biopsy samples of Turkish patients by
PCR-RFLP. Acta Gastroenterol Belg 2001, 64: 150-152.
18. Savoldi E, Marinone MG, Negrini R, Facchinetti D, Lanzini A, Sapelli PL.
Absence of Helicobacter pylori in dental plaque determined by
immunoperoxidase. Helicobacter 1998, 3: 283-288.
19. Atkinson-Barr M, Marshall BJ. Halitosis and Helicobacter pylori: A case
study. Helicobacter 1996, 2:1-2.
20. Logan RPH, Walker MM. Epidemiology and diagnosis of Helicobacter
pylori infection. BMJ 2001, 323: 920-922.
21. Vaira D, Holton J, Menegatti M, Ricci C, Gatta L, Geminiani A, Miglioli M.
Review article: invasive and non-invasive tests for Helicobacter pylori
infection. Aliment Pharmacol Ther 2000, 14: 13-22.
de¤erlendirmifllerdir.16
Sonuç olarak,
• Midesinde H. pylori bakterisi bulunan ve mide
flikayetleri olan hastalar›n a¤›zlar›nda da H. pylori bulunmas›
riski yüksektir.
• Difl hekimlerine, a¤›z kokusu flikayeti ile baflvuran
hastalar›n midelerinde H. pylori bulunabilir ve hasta,
gastroenteroloji uzman›na yönlendirilerek durumun ilaç ile
tedavisi mümkün olabilece¤i gibi geliflebilecek mide enfeksiyonunun da erken tan›s›n›n koyulabilece¤i söylenebilir.
• A¤›z kokusuna da neden olabilen H. pylori'nin ilaç
ile tedavisi olabilmesine karfl›n, a¤›z hijyeni iyi olmayan
hastalarda H. pylori enfeksiyonunun tekrarlamas›n›n
mümkün olabilece¤i göz önünde bulundurulmal›d›r.
KAYNAKLAR:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Foy R, Parry J, Wodman C. Management of Helicobacter pylori infection.
BMJ 1998, 316:1244-1245.
Ganga-Zandzou PS, Michaud L, Vincent P, Husson MO, Wizla-Derambure
N, Delassalle EM, Turck D, Gottrand F. Natural outcome of Helicobacter
pylori infection in asymptomatic children: A two-year follow-up study.
Pediatrics 1999, 104: 216-221.
Göksoy E, Mungan Z, fientürk H, Kapan M. Aktüel Gastroenteroloji ve
Hepatoloji. ‹stanbul, Bilimsel Medikal Yay›nc›l›k, 2001; 27-42.
Malaty HM, El-Kasabany A, Graham DY, Miller CC, Reddy SG, Srinivasan
SR, Yamaoka Y, Berenson GS. Age at acquisition of Helicobacter pylori
infection: a follow-up study from infancy to adulthood. Lancet 2002, 359:
931-935.
Rauws EAJ, Hulst RW. The management of H. pylori infection. BMJ 1998,
316: 162-163.
Parsons HK, Sanders DS, Carter MJ, Lobo AJ. Management of Helicobacter
pylori infection. BMJ 2002, 324: 614-617.
Vandenplas Y, Blecker U. Helicobacter pylori infection in children. Acta
Paediatr 1998, 87: 1105-1112.
Velázquez M, Feirtag JM. Helicobacter pylori: characteristics, pathogenicity,
detection, methods and mode of transmission implicating foods and water.
Int J Food Microbiol 1999, 53: 95-104.
Yamashita Y, Fujisawa T, Kimura A, Kato H. Epidemiology of Helicobacter
pylori infection in children: A serologic study of Kyushu region in Japan.
Pediatr Int 2001, 43: 4-7.
Mégraud F, Brooutet N. Review article: have we found the source of
Helicobacter pylori? Aliment Pharmacol Ther 2000, 14: 7-12.
Harris A, Misiewicz JJ. ABC of the upper gastrointestinal tract. Management
of Helicobacter pylori infection. BMJ 2001, 323: 1047-1050.
Madinier IM, Fosse TM, Monteil RA. Oral Carriage of Helicobacter pylori:
a review. J Periodontol 1997, 68: 2-6.
Miyaji H, Azuma T, Ito S, Abe Y, Gejyo F, Hashimoto N, Sugimoto H, Suto
H, Ito Y, Yamazaki Y, Kohli Y, Kuriyama M. Helicobacter pylori infection
occurs via close contact with infected individuals in early childhood. J
Gastroenterol Hepatol 2000, 15: 257-262.
Oshowo A, Tunio M, Gillam D, Botha AJ, Holton J, Boulos P, Hobsley M.
Oral colonization is unlikely to play an important role in Helicobacter pylori
infection. Br J Surg 1998, 85: 850-852.
Krumbiegel P, Herbarth O, Fritz G, Schlink U, Gutsmuths FJ, Kindler A,
Richter T. Helicobacter pylori prevalence in Leipzig's 1998 school entries:
methodology and first results. Int J Hyg Environ Health 2000, 203: 11-16.
50
Travmaya Ba¤l› Difl
Kay›plar›nda ‹mmediyat
‹mplantasyon ve
‹mmediyat Yükleme
Tekniklerinin Beraber
Uygulanmas›
Özet
21 yafl›nda bir erkek hasta üst sol santral ve üst sol lateral
difllerinde travma sonucu meydana gelen sallanma ve a¤r›
flikayeti ile klini¤imize baflvurmufltur. Hastan›n bu difllerinde
1/2 kök bölgesinde k›r›k tespit edilmifl ve difllerin çekimine karar
verilmifltir.
K›r›k difllerin çekilece¤i seansta, immediyat olarak implant
yerlefltirilmesine karar verilmifltir. Hastaya çaplar› 3,75 mm ve
boylar› 16 mm olan titanyum plazma sprey kapl› silindir tip "Pitt
Easy Bio Oss" (Oraltronics, Bremen, Almanya) implantlar›
yerlefltirilmifltir.
‹mplantlar›n yerlefltirilmesini takiben travma sonucu zarar
gören alveol kemi¤inin tedavisinde, resorbe olabilen beta
(Vaka Raporu)
trikalsiyumfosfat esasl› "Bioresorb" (Oraltronics, Bremen,
Almanya) kemik greft materyali uygulanm›flt›r.
Daha sonra geçici sabit kuronlar›n yap›m› için akrilik esasl›
geçici "Anatomic Gingiva Former for Temporary Treatment"
(Oraltronics, Bremen, Almanya) postlar› implantlara tak›lm›fl
ve metal destekli akrilik kuronlar implantlara hemen, fonksiyonel
olmayan yükleme ile simante edilmifltir.
6 ay sonra geçici "Anatomic Gingiva Former for Temporary
Treatment" (Oraltronics, Bremen, Almanya) postlar›, kal›c›
seramik esasl› "Ceramium Line" (Oraltronics, Bremen, Almanya)
postlar› ile de¤ifltirilmifltir. ‹mplantlar metal destekli porselen
kuronlar›n simante edilmesi ile fonksiyonel olarak yüklenmifltir.
Hasta protezini 27 ayd›r sorunsuz bir flekilde memnuniyetle
kullanmaktad›r.
Anahtar kelimeler: ‹mmediyat implantasyon, immediyat
yükleme
Girifl
Yrd. Doç. Dr. Özkan Dilek
Do¤al difllerin kaybedilmesinin bafll›ca sebepleri
periodontal hastal›klar, çürük ve travma olarak
Oral ‹mplantoloji Anabilim Dal›
görülmektedir. Bu say›lan sebeplerden travma sonucu
Prof. Dr. Peker Sandall›
difllerin kaybedilmesi de s›kl›kla rastlanan bir durumdur.
Travmaya ba¤l› difl kay›plar› en fazla (% 75) üst santral
Oral ‹mplantoloji Anabilim Dal›
difllerde ve daha sonra (% 21) lateral difllerde rastland›¤›
ve ayn› zamanda alveol kemi¤i ve difletinin de zarar
görebilece¤i bildirilmektedir.1,2,3,4
Hastalar kaybedilen do¤al difllerin tedavisi ile ilgili olarak,
operasyon s›ras›nda duyaca¤› a¤r›, tedavinin toplam maliyeti,
tedavi sonucunda elde edilecek estetik, protezin kullan›m
süresi ve s›kl›kla diflsizlik süresi hakk›nda bilgi sahibi olmak
isterler.5
51
7tepe klinik 2006-2
Hastalar ani bir difl kayb› ile karfl›laflt›klar›nda, diflsizlik
tedavi plan› ve süresi anlat›ld›¤›nda tedaviyi kabul etmifltir.
süresi konusunda daha titiz davranmaktad›r. Bu nedenle
Hastaya antibiyotik (azitromisin) ve analjezik (naproksen
hastalar›n diflsizlik süresinin k›salt›lmas› amac› ile cerrahi
sodyum) ilaç tedavisine bafllanm›fl ve implant operasyonu
safhada, immediyat implantasyon
tekni¤i6,7,8,9
ve protez
için bir gün sonraya randevu verilmifltir.
aflamas›nda ise, immediyat (fonksiyonel) yükleme
tekniklerinden yararlan›lmaktad›r.11,12,13,14,15 ‹mmediyat
Cerrahi Safha
implantasyon do¤al diflin çekildi¤i gün, çekim soketine
K›r›k difllerin ç›kar›laca¤› seansta implantlar›n da
implantlar›n yerlefltirilmesi olarak tarif
edilir.6,7,8,9
‹mmediyat
immediyat olarak yerlefltirilmesi planlanm›flt›r. Operasyon
beklenilmeden1,5,10
öncesi lokal anestezi infiltratif olarak yap›lm›flt›r. Difllerin
daimi protezin yap›lmas› ve fonksiyonel olarak yüklenmesi
kuronal k›sm› hiçbir dirençle karfl›lafl›lmadan hemen
yükleme ise implantlarda iyileflme süresi
olarak tarif
edilir.11,12,13,14,15
ç›kar›lm›flt›r. Kalan köklerin ç›kar›lmas› iflleminde muko-
‹mmediyat yüklemeden bahsedebilmek için yüklemenin
periosteal flap kald›r›lm›fl ve alveol kemi¤inin zarar görmemesi
72 saat veya 4 gün içinde yap›lmas› gerekir.14,16 Buna karfl›l›k
için apikal 1/2 kök k›sm›n›na ait periodontal lifler periotom
immediyat fonksiyonel olmayan yükleme ise, tek safhal›
el aletleri ile diflten uzaklaflt›r›lm›flt›r. Periotom el aletleri ile
implantlarda geçici protezlerin oklüzyonda tam temas
ayn› zamanda kökler hafifçe lükse edilmifltir. Daha sonra
ettirilmeden, yaln›z estetik ve yumuflak dokunun iyileflmesine
her iki kökün kanal›na bir vida s›k›ca tutturulmufl ve daha
katk›da bulunmas› amac› için
uygulanmaktad›r.15
sonra bu vidan›n dikey yönde çekilmesi ile kökler alveol
Vakada, travma sonucu üst sol santral ve lateral difllerini
soketinden uzaklaflt›r›lm›flt›r (Resim 3). Daha sonra, çekim
kaybetmifl bir hastan›n tedavisinde immediyat implantasyon
soketinde kalan periodontal lifler kürete edilmifltir.
ve immediyat fonksiyonel olmayan yükleme teknikleri
Çaplar› 3,75 mm ve boylar› 16 mm olan titanyum plasma
kullan›lm›flt›r.
sprey kapl› silindirik tip "Pitt Easy Bio Oss" (Oraltronics,
Bremen, Almanya) implantlar›, bu sisteme ait frezler ile aç›lan
Vaka Sunumu
yuvaya s›k›ca vidalanm›flt›r.
21 yafl›ndaki bir erkek hasta bir kavgada ön difllerine
yumruk darbesi alm›fl ve Yeditepe Üniversitesi Diflhekimli¤i
Fakültesi Oral ‹mplantoloji klini¤ine difllerindeki sallanma ve
a¤r› flikayeti ile baflvurmufltur. Klinik muayenesinde üst sol
santral ve üst sol lateral difllerde ileri derecede mobilite
görülmüfl ve periapikal radyografide bu difllerde 1/2 kök
bölgesinde k›r›k tespit edilmifl ve difllerin çekimine karar
verilmifltir (Resim 1,2).
Hastan›n difllerinin çekilmesi gerekti¤ini kabullenmesi
kolay olmam›flt›r. Tadavi süresinin ve tekrar diflli görüntüsüne
ne zaman tekrar kazanaca¤› konusundaki sorular›na karfl›l›k
Resim 2: Hastan›n 1/2 kök bölgesindeki k›r›k difl köklerin periapikal görüntüsü
Resim 1: Hastan›n travma sonras› a¤›z içi görüntüsü
52
Resim 3: Kök kanal›na bir
vida yerlefltirilerek
ç›kar›lan k›r›k kökler
Travmaya Ba¤l› Difl Kay›plar›nda ‹mmediyat ‹mplantasyon ve ‹mmediyat Yükleme Tekniklerinin Beraber Uygulanmas› (Vaka Raporu)
Resim 7: 6 ay sonra hastan›n a¤›z içi görüntüsü
Resim 4: Bioresorb kemik greft materyalinin uygulan›fl›
Protez Safhas›
Protez yap›m› için ölçü ifllemine bafllamadan önce
Periotest aleti (Siemens, Bensheim, Germany) ile
implantlar›n primer stabilite de¤erleri ölçülmüfltür. (Resim
5) Periotest aleti, implantlar›n sal›n›m›n› ölçerek belirli bir
mobilite de¤eri vermektedir. Bu de¤erler bir skalada
de¤erlendirilir (Tablo I).
Üst sol santral diflin yerine uygulanan implant›n periotest
de¤eri + 5 ve üst sol lateral diflin yerine uygulanan implant›n
periotest de¤eri + 6 olarak ölçülmüfltür. Bu de¤erler primer
stabilitenin istenen de¤erler aras›nda oldu¤unu
Resim 5: Geçici "AGT" postlar›n›n yerlefltirilmesini takiben implantlarda
"Periotest" aleti ile primer stabiltenin ölçülmesi
göstermektedir.
Operasyondan iki gün sonra tek parça olarak yap›lan
‹mplantlar›n yerlefltirilmesini takiben difleti flekillenmesine
metal destekli akrilik kuronlar implantlara simante edilmifltir.
yard›mc› olan okluzalden vidal› geçici akrilik "Anatomic
Sabit protez iki ayr› üye yerine tek parça yap›lm›fl ve bu
Gingiva Former for Temporary Treatment" (AGT) postlar›
(Oraltronics, Bremen, Almanya) implantlara yerlefltirilmifltir.
TABLO I PER‹OTEST DE⁄ERLER‹
Travma sonucu zarar gören kemik dokusunun tedavisi için
O: mobilite yok
I: az miktarda mobilite
II: mobilite var
III :ileri derecede mobilite var.
resorbe olabilen beta trikalsiyum esasl› "Bioresorb"
(Oraltronics, Bremen, Almanya) kemik greft materyali ile
ogmentasyon yap›lm›flt›r. (Resim 4) Daha sonra
-08 (+09
+10 (+19
+20 (+29
+30 (+50
mukoperiosteal flapler karfl›l›kl› olarak dikilmifltir.
flekilde implantlar›n mikro hareketlerini s›n›rlamak amaçlanm›flt›r. Sekiz gün sonra dikifller al›nm›flt›r. ‹mplantlarda immediyat
fonksiyonel olmayan yükleme uygulanm›flt›r (Resim 6).
6 ay sonra geçici AGT postlar›, kal›c› seramik esasl›
"Ceramium Line" postlar› (Oraltronics, Bremen, Almanya)
ile de¤ifltirilmifltir (Resim 7,8). Ceramium Line postlar›n tercih
edilmesinin nedeni, vestibül taraftan bak›ld›¤›nda mukozada
metal postlarda estetik problem yaratan gri renkli yans›man›n
olmamas›d›r. ‹mplantlar etraf›nda klinik parametreler
do¤rultusunda herhangi bir patolojiye raslanmam›flt›r.
‹mplantlarda periotest aleti ile tekrar ölçüm yap›lm›fl ve üst
Resim 6: Geçici akrilik kuronlar
53
7tepe klinik 2006-2
tabakadan zengin ve s›k trabeküllüdür. D II yo¤unluktaki
kemik ise kortikal tabakas› daha ince fakat yine s›k trabeküllü
kemiktir. Her iki tip kemikte de implantlarda iyi bir primer
stabilite sa¤lanmaktad›r. 18,19
Calvo ve ark.1 maksillan›n ön bölgesine uygulad›klar› iki
safhal› titanyum vida tip implantlar› immediyat olarak yüklemifl
ve baflar›l› sonuçlar bildirmifllerdir. Çal›flmada implantlarda
baflar›l› sonuçlar›n elde edilmesi, implantlar›n uyguland›¤›
bölgedeki kemik kalitesinin iyi olmas›na ba¤lanmaktad›r.
Çal›flmam›zda da implantlar maksilla'n›n ön bölgesine
yerlefltirilmifl ve Calvo ve ark.1 n›n bildirdi¤i gibi baflar›l› sonuç
Resim 8: Difletinde gri renkte yans›maya neden olmayan okluzalden vidal›
daimi seramik esasl› "Ceramium Line" postlar›
elde edilmifltir. ‹ki çal›flmadaki temel farkl›l›k implant tiplerinden
kaynaklanmaktad›r. Hastam›zda uygulanan implantlar silindirik
tiptir. Her ne kadar bu implantlar silindir tip olarak adland›r›lsa
da, kemikte tutuculuk sa¤lanmas› aç›s›ndan yivleri
bulunmaktad›r. Bu sayede yeterli primer stabilte sa¤lanm›flt›r.
Literatürde immediyat olarak yüklenen implantlar›n
baflar›s›nda implant yüzey tip ve özelliklerinin de etkili oldu¤u
belirtilmektedir.1,16 Çal›flmam›zda uygulanan Pitt-Easy Bio
Oss implant sisteminde oldu¤u gibi yivli implantlar›n immediyat
yükleme için daha uygun oldu¤u bildirilmektedir.20 Pitt Easy
Bio Oss implantlar›n›n kemik içinde yeterli düzeyde tutuculuk
özelli¤inin bulunmas› ve implantlar›n yerlefltirildi¤i maxillan›n
ön bölgesinde kemik kalitesinin iyi olmas›, baflar› ile immediyat
Resim 9: Daimi metal destekli porselen kuronlar
yükleme yap›labilmesine imkan tan›m›flt›r.
sol santral diflin yerine uygulanan implant›n periotest de¤eri
‹mplantlarda immediyat yükleme yap›labilmesi için baz›
+ 1 ve üst sol lateral diflin yerine uygulanan implant›n periotest
temel kurallara dikkat etmek gerekir. Bunlar›n bafl›nda da
de¤eri + 2 olarak ölçülmüfltür. Elde edilen periotest de¤erleri
immediyat olarak yüklenecek implant›n boyunun en az 10
implantlar›n baflar›l› bir flekilde osteointegre oldu¤unu
mm olmakla beraber mümkün oldu¤unca uzun ve genifl
göstermektedir. ‹mplantlara daha sonra sabit porselen
olmas› gelmektedir.1,17 Ayn› zamanda bruksizm gibi
kuronlar simante edilmifltir. (Resim 9) Hasta protezini 27
parafonksiyonlar› olan hastalarda immediyat yükleme
ayd›r memnuniyetle kullanmaktad›r.
yap›lmamas› tavsiye edilmektedir.17 Protez safhas›nda ise,
gecici protezin iyileflme döneminde ç›kar›lmamas›, protezin
Tart›flma
rijit ve pasif oturmas›17 ve birden fazla implant›n uyguland›¤›
‹mmediyat yükleme uzun y›llardan beri ortopedide kemik
durumlarda implantlar›n birbirlerine ba¤lanmas›11,15,20 gibi
k›r›klar›n›n tedavisinde kullan›lan bir yöntemdir. Bu yöntemde
flartlar›n yerine getirilmesi gerekmektedir. Çal›flmada bu
tedavi, k›r›k kemiklerin stabilizasyonunun sa¤lanmas› prensibi
kurallara uyulmas›na özen gösterilmifltir.
ile yap›lmaktad›r.12 Oral implantoloji prati¤inde de ayn› prensip
‹mmediyat yüklemede implantlara uygun oklüzal kuvvetler
ile implantlarda primer stabilitelerinin sa¤lanmas› flart› ile
geldi¤inde, implantlar›n etraf›nda bulunan kemikte kan
immediyat olarak yüklenmesinin mümkün oldu¤u
dolafl›m›n›n›n olumlu yönde etkilendi¤i ve metabolizman›n
bildirilmektedir.12 ,15,17
h›zland›¤› bildirilmektedir.15 Bu durum osteointegrasyonun
Misch ve Judy’e göre18,19 implantlar›n immediyat olarak
oluflmas›na olumlu etkileri olacakt›r. Degidi ve ark.20 immediyat
yüklenebilmesi için kemik yo¤unlu¤unun da D I ve D II olmas›
olarak yükleme yap›lm›fl implantlarda geleneksel olarak
ve buna ba¤l› olarak iyi bir primer stabilitesinin sa¤lanmas›n›n
uygulanm›fl implantlara nazaran daha fazla kemik-implant
gereklili¤i
bildirilmektedir.1
ba¤lant›s› oldu¤unu bildirmifltir. Romanos ve ark.14 da bu
D I yo¤unlu¤undaki kemik kortikal
54
Travmaya Ba¤l› Difl Kay›plar›nda ‹mmediyat ‹mplantasyon ve ‹mmediyat Yükleme Tekniklerinin Beraber Uygulanmas› (Vaka Raporu)
flekilde immediyat yükleme yap›lm›fl implantlarda, implantlar›n
14. Romanos GE, Toh CG, Siar CH, Wicht H, Yacoob H, Nentwig GH. J
Periodontol 2003; 74: 1483-1490.
15. Branemark PI, Hansson BO, Adell R. Osseointegrated implants in the
treatment of the edentulous jaw: Experience from a 10-year period. Scand
J Plast Reconstr Surg. 1977;16:1-132.
16. Lum LB, Beirne R, Curtis DA. Histologic evaluation of hydroxylapatitecoated versus uncoated titanium Blade implants in delayed and immediately
loaded applications. Int J Oral Maxillofac Implants 1991; 6: 456-462.
17. Lekholm U. Immediate/early loading of oral implants in compromised
patients. Periodontology 2000 2003; 33: 194-203.
18. Misch CE. Judy WMK. Clasifications of the partially edentulous arches of
implant dentistry. Int J Oral Implantol 1987; 4: 29-58.
19. Misch CE. Density of bone. Effect on treatment plans, surgical approach,
healing and progressive bone loading. Int J Oral Implantol 1990;6:23-31.
20. Degidi M, Piatelli A: Immediate functional and non-functional loading of
dental implants: A 2- to 60- month follow- up study of 646 Titanium Implants.
J Periodontal 2003; 74: 225-241.
21. Proussaefs P. Histologic evaluation of an immediately loaded titanium
provisional implant retrieved after functioning for 18 months: A clinical
report. J Prosthet Dent. 2003; 89: 331-4.
22. Chatzistavrou M, Felton DA, Cooper LF. Immediate loading of dental
implants in partially edentulous patients: A clinical report. J Prosthodont
2003; 12: 26-29.
yivleri aras›nda kemik yo¤unlu¤unun daha fazla oldu¤unu
tespit etmifllerdir.
Sonuç olarak; implantlar›n immediyat olarak yüklenmesi
sayesinde, geleneksel yöntemle yerlefltirilmifl implantlarda
daimi protezin yap›labilmesi için gerekli olan iyileflme
döneminin eliminasyonu sa¤lan›r ve hastan›n diflsizlik süresi
k›salt›l›r.1,17,21 K›sa zamanda esteti¤in sa¤lanmas›,22 hastan›n
diflsizlikten dolay› fonksiyonel ve psikolojik rahats›zl›k
duymas›n› önler20 ve hasta memnuniyetini art›r›r. Travma
sonucu meydana gelen ani difl kay›plar›nda, immediyat
yükleme ve immediyat implantasyon tekniklerinin klinikte
beraber uygulanmas› baflar›l› sonuç vermektedir. Bu sebeple
geleneksel yöntemlere nazaran bir çok avantaj› olan bu
uygulama hekimler taraf›ndan tercih edilmelidir.
KAYNAKLAR:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Calvo MPR, Müller E, Garg AK. Immediate loading of titanium hexed screwtype implants in the edentulous patient: A case report. Imp Dent 2000; 9:
351-356.
Vigolo P, Givani A. Cilinical evaluation of single-tooth mini implant restoration:
A five-year retrospective study. J Prosthet Dent 1994; 84: 50-54.
Balkin BE, Steflik DE, Naval F. Mini dental implant insertion with the autoadvance technique for ongoing applications. J Oral Imp 2001; 27: 32-37.
Oikarinen KS, Sandor GKB, Kainulainen VT, Salonen-Kemppi M.
Augmentation of the narrow traumatized anterior alveolar ridge to facilitate
dental implant placement. Dental Traumatology 2003; 19: 19-29.
Palacci O, Ericsson I, Engstrand P. Optimal fixture positioning, optimal
implant repositionin & soft tissue management for the Branemark system.
Quintessence Publishing Co, Inc. 1995; 41-57.
Albert JG, Scheafer RF. Immediat placement of dental root from implants
in nonconforming extraction sockets: Role of guided tissue regeneration.
J Periodontal Insights 1996:3:4-7.
Barzilay I, Graser GN, Iranpour B, Proskin HM. Immediat implantation of
pure titanyum implants into extaction sockets of Macaca fascicularis Part
I: Clinical and radiographic assessment. Int J Oral Maxillofac Implants
1996:11:299:310.
Barzilay I, Graser GN, Iranpour B, Natiella JR, Proskin HM. Immediat
implantation of pure titanium implants into extraction sockets of Macaca
fascicularis Part II: Histologic observations. Int J. Oral Maxillofac Implants
1996;11:489-497.
Barzilay I, Graser GN, Iranpour B, Natiella JR, Immediat implantation of
pure titanium implants into extraction socket: Repport of a pilot procedure.
Int J Oral Maxillofac Implants. 1991: 6:277:284.
Ulf Lekholm. ‹mmediate/early loading of oral implants in compromised
patients. Periodontology 2000 2003; 33: 194-203.
Hruska A, Borelli P, Bordanaro AC, Marzaduri E, Hruska KL. Immediate
loading implants: A clinical report of 1301 implants. J Oral Implantology.
2002; 27: 200-209.
Malchiodi L, Massei G, Turello C, Masotto P, Casetta M, Bortoloni G,
Cordioli G, Del Prete G, Della Bonna A, Casseler F, Masala P, SzmuclerMoncher S. Immediate loading of FBR- coated Pitt-Easy Bio Oss implants.
First results from a prospective multi-center study. Clin Oral Impl Res.
2001;12: 393-421.
Raghoebar GM, Shoen P, Meier HJA, Stellingsma K, Vissink A. Early
loading of endosseous implants in the augmanted maxilla: A 1- year
prospective study. Clin Oral Impl Res. 2003;14; 697-702.
55
Bruksizm
Özet
Bruksizm; istem d›fl›, fonksiyonel olmayan, a¤›z içi sert ve
yumuflak dokularda çeflitli olumsuz doku de¤iflikliklerine yol
açan difl g›c›rdatma veya difl s›kma biçimindeki al›flkanl›klard›r.
Bruksizmin a¤›z içi dokular›n›n d›fl›nda tüm çi¤neme sistemini
etkilemesi konunun önemini artt›rmaktad›r.
Epidemiyolojik çal›flmalara göre toplumun % 96's›nda difl
s›kma ve/veya difl g›c›rdatma görülmesine karfl›n, araflt›rmalar
kiflilerin sadece %5-20'sinin bu al›flkanl›klar›n›n bilincinde
oldu¤unu göstermektedir.
Bu kadar y›k›c› etkileri olan parafonksiyonun stomatognatik
sistemdeki belirtilerini erken teflhis edilmesi ve tedavinin
bafllat›lmas› koruyucu hekimlik yönünden çok önemlidir. Ay›r›c›
tan›da bruksizm ile ilgili olabilecek tan› metodlar›n›n da bilinmesi
gün geçtikce önem kazanmaktad›r.
Anahtar Kelimeler: Bruksizm, difl g›c›rdatma, difl s›kma,
afl›nma
Girifl
Prof. Dr. Koray ORAL
Çi¤neme sistemi; çi¤neme, yutkunma ve konuflma
gibi fonksiyonlar› yürütmek için düzenlenmifl kompleks bir
yap›d›r. Hayat›n temel fonksiyonlar›ndan biri olan çi¤neme
Dt. Burcu BAL
sistemi karmafl›k bir yap›ya sahip nöromüsküler kontol
sistem taraf›ndan yürütülür.1 Difller oklüzal yükleri kald›rmak
Protetik Difl Tedavisi Anabilim Dal›, ‹stanbul
amac› ile çeflitli bölgelerde de¤iflik yap›da olmalar›na
ra¤men, üzerlerine binen yüklerin miktar› ve zaman faktörü
bu dokularda çeflitli problemlerin ortaya ç›kmas›na neden
olmaktad›r. Trenouth2, difllerini s›kan ve/veya g›c›rdatan
hastalarda bir günde difllerin birbiri ile olan temas›n›n
yaklafl›k 38.7 dakika kontrol grubundakilerin ise 5.4 dakika
oldu¤unu saptam›flt›r. Bu de¤erler, difllerini s›kan ve/veya
g›c›rdatan hastalar›n difl temas›n›n kontrol grubunun
yaklafl›k 7 kat› oldu¤unu göstermektedir. Difllere gelen
yükler, difllerin yap›lar›na uygun bir yönde olmad›¤›nda
difllerin kendisinde oldu¤u gibi onlar› tutan dokularda da
patoloji yarat›r. Ani, beklenmedik bir sinyal geldi¤inde,
koruyucu refleks mekanizmas›n›n devreye girmesi difl ve
onun tutucu dokular›n› korusa bile, kronik yüklerin dokulara
yüklenmesi s›ras›nda koruma mekanizmas› gereken
görevini yapamaz. Normal fonksiyon olan çi¤neme iflleminin
istem d›fl›, ara s›ra veya ritmik difl g›c›rdatma yada difl
s›kma biçiminde fonksiyonel olmayan mekanizmayla uzun
süre devam etmesi "Bruksizm" olarak adland›r›l›r. Difllerini
istek d›fl› olarak gündüzleri g›c›rdatanlar ve/veya s›kanlar
"Diurnal Bruksizm", geceleri g›c›rdatanlar ve/veya s›kanlar
"Nokturnal Bruksizm" olarak grupland›r›l›r. Bruksizmin iki
de¤iflik flekilde s›n›fland›r›lmas›n›n nedeni, rahats›zl›¤›n
kontrol edilmesinde uygulanacak tedavi metodunun
57
7tepe klinik 2006-2
seçilmesindeki farkl›l›ktan dolay›d›r. Bruksizm maksimum
uykunun REM faz›nda görüldü¤ünü söylerken15,16, di¤erleri
interkuspidasyonda (difl s›kma "clenching"), veya difl
ise non-REM faz›nda oldu¤unu belirtmektedir.17 Yap›lan
tüberküllerinin birbiri ile olan temas› gibi eksentrik
araflt›rmalar, REM faz›nda meydana gelen bruksizmin
pozisyonda (difl g›c›rdatma)
daha y›k›c› etkisi oldu¤unu göstermektedir.1 Proprioseptif
olur.3
ve koruyucu reflekslerin bu fazda bast›r›lm›fl olmas›
Bruksizmin Görülme S›kl›¤›
buna neden olarak ileri sürülmektedir. Yat›fl pozis-
Yap›lan araflt›rmalar bruksizmin görülme s›kl›¤›n›n %
yonlar›n›n bruksizmle olan iliflkisi konusunda yap›lan
Bu oran›n
araflt›rmalar, s›rt üstü yatman›n yan yat›fla göre daha
alt ve üst s›n›rlar›n›n bu kadar farkl› olmas›; araflt›rmalarda
çok veya eflit bruksizm meydana getirdi¤i sonucunu
kullan›lan farkl› metodolojiler, çal›flma kriterleri ve örnekleme
vermifltir.18,19
5 ile % 96 aras›nda de¤iflti¤ini
göstermektedir.4
çeflidinden do¤maktad›r. Her ne kadar bruksizmin görülme
s›kl›¤› %96'lara kadar ç›ksa da, toplumun sadece %5 %20'si bu parafonksiyonel aktivitenin
fark›ndad›r.5
Etiyoloji
Kiflilerin
Bruksizmin etiyolojisi çok nedenlidir.20,21 Yap›lan
büyük bir ço¤unlu¤u difllerini s›kt›¤›n›n veya g›c›rdatt›¤›n›n
araflt›rmalar bafllang›çta esas etiyolojik faktörü oklüzyon
fark›nda olmad›¤›ndan, difl hekimlerinin kiflileri bilinç-
bozukluklar›yla ba¤daflt›rmas›na karfl›n22,23, baz› araflt›r›c›lar
lendirmesi ve muayene s›ras›nda a¤›z içi belirtilerine
problemin santral sinir sisteminden odakland›¤›n› ileri
gereken önemi vermesi koruyucu tedavi yönünden büyük
sürmektedirler. 24 Araflt›rmalar›n bir k›sm› ise bruksizmin
önem tafl›r. Bruksizm çocuklarda da çok s›k karfl›lafl›lan
kökeninde stres oldu¤u sonucuna varmaktad›r.
bir durumdur. Bruksizmin temporomandibuler rahats›zl›klar
Zaman›m›zdaki ortak görüfl bruksizmin multifaktöriyel
(TMR) ile iliflkili oldu¤unu gösteren araflt›rmalar6,7,8,9 oldu¤u
oldu¤u ve bu etiyolojik faktörlerin üst üste geldi¤i yönündedir.
gibi, çocuklarda görülen bruksizmin zararl› olmad›¤›n›,
Bruksizmin etiyolojik faktörleri afla¤›da oldu¤u gibi
eriflkin bruksizmine dönüflmeyece¤ini ve zaman içinde
grupland›r›labilir:
çocu¤un bu al›flkanl›ktan vazgeçebilece¤ini ileri süren
1) Sistemik faktörler 22,23,24 : ‹ntestinal parazitler,
araflt›rmac›lar da bulunmaktad›r.10 Küçük çocuklarda
beslenme yetersizli¤i, allerji, endokrin hastal›klar›, santral
bruksizmin sürekli difllerin sürmesi için fizyolojik bir fenomen
sinir sistemi bozukluklar›, yetersiz oral proprioception ve
oldu¤u
Helkimo11
taraf›ndan ileri sürülmüfltür. Hirsch ve
genetik faktörler, Huntington's veya Parkinson's hastal›¤›
ark.12,
çocuklarda ve genç eriflkinlerde kesici difllerde
komplikasyonu, psikiyatrik ilaçlar›n yayg›n olmasa da yan
afl›nma ile TMR aras›nda bir iliflki bulunmad›¤›n›; difllerde
etkisi (örn. Antidepressanlar).
afl›nmaya neden oldu¤u bilinen bruksizmin ise TMR'›n
2) Lokal faktörler25,26: Maloklüzyon, dental tedaviler,
ortaya ç›kmas›n› önlemek için tedavi edilmesi gereklili¤ini
a¤›za yabanc› maddelerin girifli
desteklemediklerini bildirmifllerdir. Çocuklarda bruksizm
3) Psikolojik faktörler 27,28 : Anksiyete, stres veya
ve di¤er kötü al›flkanl›klar›n bulunmas›n›n TME
gerginlik, bast›r›lm›fl öfke veya asabiyet, agresif veya
disfonksiyonunu meydana getirecek bir anomali olmad›¤›
hiperaktif kiflilik tipi
ileri
sürülmüfltür.13
Bruksizmin difller, yumuflak dokular, eklem ve kaslar
Tan›
üzerinde olumsuz etkileri oldu¤u ileriye sürülmektedir.
Epidemiyolojik çal›flmalarda bruksizm tan›s›n›
Bu etkileri meydana getirebilmesi için oldukça fazla
gerçeklefltirmek için de¤iflik teknikler önerilmifltir. Difllerde
kuvvet gereklidir. Bir besini çi¤nerken difllere yaklafl›k
meydana gelmifl afl›nmalar bruksizmin en belirgin belirtisidir
79.4 kg. yük gelirken, diflleri g›c›rdat›rken kuvveti absorbe
(Resim 1a, 2a,3). Fakat bu afl›nman›n, parafonksiyonel
edecek yiyecek olmad›¤›ndan, ve bilinç düzeyinde
veya fonksiyonel al›flkanl›klar›n sonucu oldu¤una karar
olunmad›¤›ndan, difllere gelen kuvvet 136 kg. ve üzerinde
vermek güçtür. Sert ve yanl›fl difl f›rçalama al›flkanl›¤›,
olabilir.14
asitli içeceklerin s›k tüketimi, mide problemi, blumia gibi
hastal›klar da difllerde afl›nmalar meydana getirebilmektedir.
Bruksizm sonucu ortaya ç›kan travmalar, difller üzerinde
Bruksizm ile Uyku ‹liflkisi
Kiflilerin uykunun hangi safhas›nda difllerini daha çok
parlak yüzeyler veya noktalar fleklinde görülür. Parlak
g›c›rdatt›klar› konusunda yap›lan araflt›rmalarda farkl›
yüzeylerin oluflumu orta dereceden fliddetliye kadar
bulgulara rastlanmaktad›r. Baz› araflt›rmac›lar, bruksizmin
de¤ifliklik gösterebilir. Birkaç difli etkileyecek flekilde lokalize
olabildi¤i gibi, tüm diflleri içine alacak flekilde de olabilir.
58
Bruksizm
Kronik bruksizm sonucu difllerde afl›nman›n d›fl›nda
çatlak ve k›r›klar da oluflabilir (Resim 1b, 4). Kemik kayb›
sonucu difllerde mobilite görülebilece¤i gibi kök
rezorpsiyonu, periodontal aral›kta geniflleme ve difl kay›plar›
da meydana gelebilir29 (Resim 5). Difllerde ileri derecede
Resim 1;
a; Bruksizm sonucu alt sa¤ lateralin kesici yüzeyindeki fliddetli afl›nma
b; Kesici difllerin kesici kenar›nda oluflan k›r›klar
c; Yana¤›n iç taraf›nda görülen beyaz fibröz çizgi
d; Dil kenar›nda görülen girinti ve ç›k›nt›lar (tongue scallop)
Resim 5; Bruksizm sonucu oluflan travma ile kesici difl köklerindeki
rezorpsiyon ve 2. küçük az›n›n periodontal aral›¤›nda geniflleme
ortaya ç›kan afl›nmalar sonucu tüberküller tamamen ortadan
kalkar ve dentinin sar› rengi ortaya ç›kar (Resim 6, 7). Arka
difllerin afl›nmalar› sonucu diastemalar meydana gelerek
yemek art›klar›n›n bu bölgelere tak›lmas›na neden olabilir.
‹leri vakalarda difllerin okluzal yüzeyindeki afl›nman›n ileri
Resim 2;
a; Sa¤ lateral harekette üst sa¤ kanin ve alt sa¤ lateralin temas›
Resim 3; Üst kesici difllerin lingual yüzeylerinde faset oluflumlar›
Resim 6,7; Maxiller ve mandibuler posterior difllerin oklüzal yüzeylerindeki
afl›nmalar
Resim 4; Üst kesici difllerin kesici kenarlar›nda oluflan k›r›klar
59
7tepe klinik 2006-2
Resim 8; Dikey boyutun azalmas›
derecede olmas› durumunda alt yüz yüksekli¤inin azalmas›
(Resim 8) sonucu kiflilerin profilden görünümlerinde yafll›
profil görünümüne rastlanabilir.39 Travmaya ba¤l› olarak
Resim 10; Difl s›kmas› sonucu sa¤ masseter kas›n›n hipertrofik görünümü
hipersementoz da görülebilir (Resim 9).
Bruksizmin, baz› temporomandibuler eklem rahats›zl›klar›na sebep olan veya devam ettiren bir faktör oldu¤u
yönünde çeflitli yay›nlara rastlanmas›na ra¤men 36 ,
temporomandibuler eklem hastal›klar›na yol aç›p açmad›¤›
kesinlik kazanmam›flt›r.37 Bu konudaki genel anlay›fl
temporomandibular eklem hastal›klar›n›n ikincil sebebi
olabilece¤i do¤rultusundad›r. Bu kiflilerde tedavinin esas
amac› difl sa¤l›¤›n›n korunmas› olmal›, temporomandibuler
eklemden sorunlar› yoksa bu bölgeyle ilgili herhangi bir
tedavi uygulanmamal›d›r.
Resim 9; Bruksizme ba¤l› olarak geliflmifl hipersementoz
Amalgam restorasyonlar› bulunan, difllerini g›c›rdatan
‹mplant uygulamas› düflünülen hastalarda, bruksizm
kiflilerden al›nan kan örneklerinde civa seviyesinin yüksek
al›flkanl›¤›n›n olup olmad›¤› mutlaka saptanmal›d›r. ‹mplant
oldu¤u bulunmufl ve bunun nedeni amalgam dolgunun
kay›plar›n›n büyük bir oran›n›n kronik bruksizm olan
kolayl›kla afl›nmas›na ba¤lanm›flt›r.38
hastalarda meydana geldi¤i yap›lan araflt›rmalarda
A¤›z içi muayenesi s›ras›nda hastan›n yana¤›nda
saptanm›flt›r. Bruksizm vakalar›nda önlem al›nam›yorsa,
genellikle 'buccinator' kas›n oldu¤u bölümde normal
implant uygulamas›
kontrendikedir.30,31
mukozadan daha aç›k renkte ve çizgi gibi görüntüsü olan
Difl s›kman›n (clenching) sonuçlar› difl g›c›rtmadan
fibröz (sertleflmifl) doku, difl g›c›rdatma ve/veya s›kman›n
farkl› olarak ortaya ç›kar. Difllerde çok az miktarda afl›nma
belirtisi olarak yorumlanabilir (Resim 1c). Muayene s›ras›nda
olmas›na karfl›n kiflilerin masseter ve temporal kaslar›nda
dil kenar›nda görülen girinti ve ç›k›nt›lar (scallop tounge)
hypertrofiler görülebilir. Masseter kas›nda görülen
da bruksizm ve difl s›kmas›n›n belirtileri olarak
hypertrofiler sonucu kiflinin yüz görünümü kare flekline
yorumlanmal›d›r (Resim 1d).
dönüflebilir (Resim 10). Bu durumdan hoflnut olmayan
hastalar›n ameliyatla kas›n bir k›sm›n› ald›rd›klar› veya
Sonuç
kasa toksik materyal enjeksiyonu ile kas›n boyutunu
Diflhekimlerinin, bu kadar s›k görülen, fakat anomali
azaltt›klar› yay›nlanm›flt›r.32,33
diye isimlendirilmeyen bu parafonksiyonun üzerinde fazla
Difllerini s›kan kiflilerde eklem a¤r›s›, masseter ve
durmamas›, gerekli erken tedavinin yeteri kadar
temporalde, boyun kaslar›nda a¤r›lar görülebilir. Bafl ve
uygulanmamas› olarak sonuçlanmaktad›r. A¤›z d›fl› ve
kulak a¤r›lar›, iflitme kayb› görülen vaka yay›nlar›na
a¤›z içi muayene s›ras›nda bruksizmin semptomlar›na
rastlanmaktad›r.34 Kulak memesinin alt›nda periodik flifllik,
dikkat edilmesi yap›lacak tüm dental tedavilerin baflar›s›
a¤r›, enflamasyon ve a¤›z içinde kuruluk flikayetleri olan
için flartt›r.
kiflilerde herhangi bir patolojik bulgu yoksa kiflinin difl
g›c›rdatma veya difl s›kma al›flkanl›¤›n›n olup olmad›¤›
araflt›r›lmal›d›r.35
60
Bruksizm
KAYNAKLAR:
30. Mcguire, M. K., & Nunn, M. E. (1996). Prognosis versus actual outcome:
III. The effectiveness of clinical parameters in accurately predicting tooth
survival. Journal of Periodontology 1996, 67: 666-674.
31. Perl, M. L. (1994). Parafunctional habits, nightguards, and root form
implants. Implant Dentistry1994, 3: 261-3.
32. Rangert, B., et al. Bending overload and implant fracture. A retrospective
clinical analysis. International Journal of Oral Maxillofacial Implants 1995,
10: 326-34.
33. Mandel, L. & Tharakan, M. Treatment of unilateral masseteric hypertrophy
with botulinum toxin: case report. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery
1999, 57: 1017-1019.
34. Rijsdijk, B. A., Van Es R. J., Zonneveld, F. W., Steenks, M. H., & Koole,
R. Botulinum toxin type A treatment of cosmetically disturbing masseteric
hypertrophy. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1998, 142: 529-32.
35. Bubon, M. S. Documented instance of restored conductive hearing loss.
Functional Orthodontist 1995, 12: 26-9.
36. Mehta, Noshir (1992). Muscular Disorders. In Kaplan, A. S. & Assael, L.
A. Temporomandibular Disorders. Philadelphia: Saunders, pp. 118-141.
37. Glaros, A. G. Tabacchi, K. N., & Glass, E. G. Effect of parafunctional
clenching on TMD pain. Journal of Orofacial Pain 1998, 12: 145-152.
38. Fujii T, Torisu T, Nakamura S. A change of occlusal conditions after splint
therapy for bruxers with and without pain in the masticatory muscles. Cranio
2005, 23: 113-8.
39. Isacsson, G., Barregard, L, Selden, A., & Bodin, L. Impact of nocturnal
bruxism on mercury uptake from dental amalgams. European Journal of
Oral Sciences 1997, 105: 251-257.
40. Schlott, W. J. Midface collapse: an overlooked disease. Dentistry Today
1997, 16: 54-7.
1.
Okeson, Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion,
1998
2. Trenouth MJ., The relationship between bruxism and TMD as shown by
computer analysis of nocturnal tooth contact patterns. J Oral Rehabil 1979,
6: 81-87.
3. Attanasio R., Dent Clin North Am, 1991
4. Kydd W.L. and Daly, C., Duration of Nocturnal tooth contacts during bruxing.
Journal of Prosthetic Dentistry 1985, 53: 717-721.
5. Glaros AG, J Prostet Dent 1981
6. Sari S, Sonmez H. Investigation of the relationship between oral
parafunctions and temporomandibular joint dysfunction in Turkish children
with mixed and permanent dentition. J Oral Rehabil 2002, 29:108-12.
7. Kritsinelli M, Shim YS., Maloccusion body posture and temporomandibular
disorder in children with primary and mixed dentition. J Clin Ped Dent 1992,
16: 86-93.
8. Vanderas AP. Relationship between craniomandibular dysfunction and
oral parafunctions in Caucasian children with and without unpleasant life
events. J Oral Rehabil 1995, 22: 289-94.
9. Glaros AG, Tabacchi KN, Glass EG. Effect of parafunctional clenching on
TMD pain. J Orofac Pain 1998, 12: 145-52.
10. Kieser JA, Groeneveld HT. Relationship between juvenile bruxing and
craniomandibular dysfunction. J Oral Rehabil 1998, 25: 662-5.
11. Magnusson T Helkimo M. Temporomandibular disorders in children and
adolescents. In: 1st ed, Koch G, Poulsen S. Pediatric Dentistry A Clinical
Approach. Munksgaard, Copenhagen, 2001: 411-20.
12. Hirsch C, John MT, Lobbezoo F, Setz JM, Schaller HG. Incisal tooth wear
and self-reported TMD pain in children and adolescents. Int J Prosthodont
2004, 17: 205-10.
13. Vanderas AP. Relationship between craniomandibular dysfunction and
oral parafunctions in Caucasian children with and without unpleasant life
events. J Oral Rehabil 1995, 22: 289-94.
14. Arnold M, Dent Clin North Am, 1981- Koivumaa KK, In Convegni Farmitalia
1969
15. Clarke NG, Townsend GC, Carey SE: Bruxing patterns in man during
sleep, J Oral Rehabil 1983, 11: 123-127.
16. Reding GR et al: Sleep patterns of tooth grinding: its relationship to
dreaming, Science 1964, 145:725.
17. Satoh T, Harada Y: Electrophyphysiological study on tooth-grinding during
sleep, Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1973, 35: 267-275.
18. Okeson JP, Phillips BA, Berry DT, Cook Y, Paesani D, Galante J: nocturnal
bruxing events in healthy geriatric subjects, J Oral Rehabil 1990, 17: 411-418.
19. Okeson JP, Phillips BA, Berry DT, Baldwin RM: Nocturnal bruxing events:
a report of normative data and cardiovascular response, J Oral Rehabil
1994, 21: 623-630.
20. Ellison, J. M. , and Stanziani P. SSRI-associated nocturnal bruxism in four
patients. Journal of Clinical Psychiatry 1993, 54: 432-434.
21. Thompson, B. H., Blount, B. W., & Krumholtz, T. S. (1994). Treatment
approaches to bruxism. American Family Physician 1994, 49: 1617-22.
22. Nadler SC. Bruxism a classification: critical review. J Am Dent Assoc.
1957, 54: 615-622.
23. Nadler SC. Detection and recognition of bruxism. J Am Dent Assoc. 1960,
61:472-479.
24. Brown. E. S., & Hong, S. C. Antidepressant-induced bruxism successfully
treated with gabapentin
25. Journal of the American Dental Association 1999, 130: 1467-9.
26. Ramfjord SP. Bruxism, a clinical and electromyographic study. J Am Dent
Assoc 1961, 62: 21-44.
27. Posselt U. The temporomandibular joint syndrome and occlusion. J Prosthet
Dent 1971, 25: 432-438.
28. Yemm R. Neurophysiologic studies of temporomandibular joint dysfunction.
Oral Sci Rev 1976, 1: 31-39.
29. Rugh JD. Electromyographic analysis of bruxism in the natural environment.
In: Weinstein P, ed. Advances in Behavioral Research in Dentistry. Seattle,
Wa: University of Washington Press 1978, 67-83.
61
Generalize Agresif
Periodontitis Tedavisinde
Mine Matriks Proteini ve
‹norganik S›¤›r Kaynakl›
Kemik Grefti
Kombinasyonu
Özet
Rejeneratif periodontal tedavide yeni ve son yaklafl›mlardan
biri de periodontal dokular›n geliflimi s›ras›ndaki olaylar zincirini
taklit ederek periodontal rejenerasyonu sa¤lamakt›r. Bu konsept
içerisinde de¤erlendirilen yap›lardan biri de mine matriks
proteinleridir. ‹nsan mine matriks proteini ile domuz mine matriks
proteini aras›nda, her iki proteinin de evrim süresince
de¤iflmemesine ba¤l› olan, büyük bir benzerlik vard›r. Bu felsefeden yola ç›karak gelifltirilen, domuzlar›n difl tomurcu¤undan
elde edilen, amelogenin ve di¤er amelogenin olmayan proteinlerden oluflan; sement, alveol kemi¤i ve periodontal ligament
gelifliminde önemli rol oynayan bir protein olan mine matriks
protein türevleri rejeneratif periodontal tedavide önemli bir yer
kazanm›flt›r. Bu olgu sunumunda generalize agresif periodontitisli
(Bir Olgu Sunumu)
bir vakada mine matriks protein türevinin (EMD) inorganik s›¤›r
kaynakl› greft materyali (BDX) ile kombinas-yonunun
(EMD+BDX) klinik ve radyografik etkinli¤i incelendi. Klinik ve
radyografik de¤erlendirmeler operasyondan önce ve operasyon
sonras› 12. ayda kaydedildi. EMD+BDX tedavisi klinik ve
radyografik olarak anlaml› düzeyde rejeneratif iyileflme sa¤lad›.
Bu rejeneratif yaklafl›m, tedavisi zor ve karmafl›k olan generalize
agresif periodontitis olgular› için baflar›l› bir tedavi seçene¤i
olabilir.
Anahtar Kelimeler: Mine matriks protein türevi, inorganik
s›¤›r kemi¤i, generalize agresif periodontitis, rejenerasyon
Girifl
Prof. Dr. Selçuk Y›lmaz
Rejeneratif periodontal tedavinin esas amac›
periodontal hastal›k nedeniyle y›k›ma u¤ram›fl dokular›n
do¤ru hücre popülasyonu ve organizasyonu ile yeniden
Dr. fiebnem Dirikan ‹pçi
yap›land›r›larak sert ve yumuflak dokular aras›ndaki yap›sal
ve fonksiyonel uyumun yeniden kazand›r›lmas›d›r 1-3. Bu
amaçla günümüze kadar pek çok teknik kullan›lm›flt›r. Bu
teknikler; flep operasyonu ile birlikte kemik greftleri
Prof. Dr. Bahar Kuru
uygulamas›, yönlendirilmifl doku rejenerasyonu tekni¤i,
Marmara Üniversitesi, Diflhekimli¤i Fakültesi,
biyolojik medyatörlerin uygulanmas›yla doku mühendisli¤i
çerçevesinde gerçeklefltirilen ifllemler ve bunlar›n kombinasyonlar›d›r.
Dt. Deniz Berber Noyun
Kemik greftleri içerisinde inorganik kaynakl› s›¤›r kemi¤i
(BDX) osteokondüktif özelli¤i ve insan kansellöz kemi¤ine
benzerli¤i ile öne ç›km›flt›r 4. BDX tek bafl›na kullan›ld›¤›nda,
klinik ve histolojik olarak rejenerasyon sa¤layabildi¤i
bildirilmifltir
5,6.
Ancak rejenerasyonun baflar›s› materyal
membran ile kombine edildi¤inde daha da artmaktad›r 7.
Rejeneratif periodontal tedavide doku mühendisli¤i
çerçevesinde irdelenen yeni ve son yaklafl›mlardan biri de
mine matriks protein türevleridir. Biyolojik olarak kullan›labilir
ve ticari olarak elde edilebilir hale getirilen mine matriks
63
7tepe klinik 2006-2
Olgu Raporu
protein türevleri, Emdogain® (EMD) ad› alt›nda kullan›ma
sunulmufltur. EMD'nin periodontal ataflman sisteminin
Bu olgu raporunda Yeditepe Üniversitesi Diflhekimli¤i
rejenerasyonunda etkili oldu¤u hem hayvan 8,9 hem de
Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dal› Klini¤i'ne çeflitli
insan çal›flmalar›yla 10-13 gösterilmifltir. Kemik içi defektlerin
periodontal flikayetlerle baflvuran, yap›lan klinik ve
tedavisinde flep operasyonu ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda, EMD
radyografik muayeneler sonucunda GAP 22 teflhisi konulan
uygulamas›n›n istatistiksel anlaml› olarak daha fazla
30 yafl›ndaki bir kad›n hasta de¤erlendirildi (Resim 1-4).
ataflman kazanc› ve cep derinli¤i azalmas›yla sonuçland›¤›
Hastadan al›nan medikal anamnezde herhangi bir sistemik
tespit edilmifltir 14. Flep operasyonlar› sonras› ortalama 2.9
hastal›¤›n›n bulunmad›¤›, ilaç kullanmad›¤›, ilaç allerjisinin
mm cep derinli¤i azalmas›, 1.6 mm ataflman kazanc› ve
olmad›¤›, ve sigara kullanmad›¤› tesbit edildi. Hastaya,
1.4 mm kemik dolumu bildirilirken, EMD uygulamas› sonras›
tedavi ifllemlerine bafllamadan önce, periodontal hastal›klar,
saptanan benzer de¤erler s›ras›yla 4 mm, 3.2 mm ve 3
periodontal hastal›¤›n nedeni olan mikrobiyal dental plak,
mm'dir
14.
EMD'in jel k›vam›nda olmas›, stabilizasyon problemi
yaflanmas›na ve defekt içerisine uygulanan EMD'in
operasyon bölgesinde gerekli süre retansiyonunun
sa¤lanamamas›na neden olmaktad›r. Rejenerasyon
beklenen defekt bölgesi büyüdükçe, post operatif flep
çöküntüsünün meydana gelmesi mevcut kapasitesini
düflürmekte ve ayn› zamanda rejenerasyonun
sa¤lanabilmesi için temel basamaklardan biri olan, defekt
içerisinde p›ht›n›n korunmas› da zorlaflmaktad›r
11,15,16.
EMD'in rejeneratif potansiyelini ve klinik etkinli¤ini artt›rmak
Resim 1: Periodontal bafllang›ç tedavisi öncesi 16n›n mesialinde yap›lan
SCD ölçümü
amac›yla iki farkl› metod önerilmifltir. Bu metodlardan
birincisi supra-krestal interdental yumuflak dokular›n yeterli
olarak korunmas› ile kemik defekti içerisine flep çöküntüsünü
s›n›rlayan yaklafl›md›r. Do¤ru interdental doku yönetimi
ve primer kapaman›n EMD'in rol oynad›¤› rejeneratif
iyileflmeye izin verece¤i, böylelikle klinik iyileflmeyi de
artt›raca¤› ifade edilmifltir
17.
Önerilen di¤er metod ise
EMD'nin kemik greftleri ile kombine edilmesidir. Bu metod
özellikle genifl ve derin kemik içi defektlerin tedavisi için
önerilmektedir. Son çal›flmalar EMD ile BDX veya
demineralize dondurulmufl kurutulmufl kemik grefti
kombinasyonunun tek bafl›na EMD kullan›m›na göre
rekonstrüktif sonucu özellikle klinik ataflman kazanc› 18,19
ve kemik dolumu
20,21
Resim 2: Operasyon öncesi sa¤ üst büyük az› bölgesine ait radyografik
görüntü
aç›s›ndan artt›rma potansiyeline
sahip oldu¤unu göstermektedir.
Literatür de¤erlendirildi¤inde, kombine çal›flmalar›n büyük
ço¤unlu¤unun kronik periodontitis olgular›nda yap›ld›¤›,
gençlerde ve genç eriflkinlerde görülen, h›zla ilerleyerek erken
yaflta fonksiyon ve estetik kayb›na neden olan agresif
periodontitisler ile iliflkili çal›flmalar›n çok az say›da oldu¤u
gözlemlenmifltir. Kombine yaklafl›m›n tedavisi zor ve karmafl›k
olan agresif periodontitis olgular› için baflar›l› bir tedavi alternatifi
olabilece¤i düflüncesinden yola ç›k›larak bu olgu sunumunda
generalize agresif periodontitisli (GAP) bir vakada EMD'nin
BDX ile (EMD+BDX) kombinasyonunun klinik ve radyografik
Resim 3: Periodontal bafllang›ç tedavisi öncesi 26n›n mesialinde yap›lan
SCD ölçümü
etkinli¤i incelendi.
64
Generalize Agresif Periodontitis Tedavisinde Mine Matriks Proteini ve ‹norganik S›¤›r Kaynakl› Kemik Grefti Kombinasyonu
Periodontal Tedavi
Hastaya difl/kök yüzeyi temizli¤i ve kök yüzeyi
düzlefltirme ifllemlerini içeren bafllang›ç periodontal tedavi
uyguland›. Bafllang›ç periodontal tedaviden 2 ay sonra,
hastaya periodontal cerrahi uyguland›. 5
Operasyon ifllemine, tedavisi di¤er çeneye göre daha
az karmafl›k olan, üst çene veya alt çeneden baflland› ve
ilgili çenenin tümü tek seansta opere edildi. Hastan›n di¤er
çenesine operasyon bir ay sonra yap›ld›. Lokal infiltratif
anesteziyi takiben mümkün oldu¤unca en az difleti kayb›
Resim 4: Operasyon öncesi sol üst büyük az› bölgesine ait radyografik görüntü
prensibiyle, özellikle bu hastal›k tipinde karfl›m›za ç›kan
mikrobiyal dental plaktan korunma yöntemleri, a¤›z hijyeni
difleti kenar düzensizliklerini de düzeltmek amac›yla,
e¤itimi, yap›lacak olan periodontal tedaviler ve periodontal
difletinden yaklafl›k 0-0.5 mm al›narak serbest difleti kenar›n›
cerrahi ifllemler s›ras›nda kullan›lacak materyaller hakk›nda
izleyen sulkular ensizyonlar yap›ld›. Vestibül ve palatinalde
detayl› bilgi verildi ve hastan›n onay› al›nd›.
mukoperiostal flep kald›r›ld›. Flep iç yüzündeki cep epiteli
Vakan›n de¤erlendirilmesinde kullan›lan klinik indeks ve
art›klar›, küretlerle uzaklaflt›r›ld›. Damarlanmaya hasar
ölçümlerden plak indeksi (P‹), difleti olu¤u kanama indeksi
verebilecek flep inceltme tekniklerinden kaç›n›ld›. Kemi¤e
(DOK‹), difleti kenar› konum de¤iflikli¤i (DKKD), sondalanabilir
yap›fl›k granülasyon dokular› temizlendi, kök yüzeyleri
cep derinli¤i (SCD), rölatif ataflman seviyesi (RAS) ve rölatif
küretlerle düzlefltirildi. Kemik cerrahisi ifllemleri uygulanmad›.
kemik seviyesi (RKS) ölçümlerinin birbirini olumsuz yönde
Kanaman›n kontrol alt›na al›nmas›n› takiben operasyon
etkilememesi için ölçümler s›ra ile yap›ld› ve araflt›rma
bölgesi serumla y›kand›. ‹lgili bölgelere ait kemik içi defekt
formlar›na kaydedildi. Bu ölçümler hem tüm a¤›zda hem de
derinli¤i saptand› (Resim 5-6). Difllerin kök yüzeyleri
defekt bölgesinde yap›ld›. Tüm klinik ölçümler, 1 mm'lik
kalibrasyona sahip 15 mm'lik periodontal sonda (CP 15 UNC,
Hu-Friedy Instrument Co. Chicago, USA) yard›m›yla, akrilik
oklüzal stentler sabit rehber noktas› kabul edilerek, operasyon
öncesinde ve operasyondan 12 ay sonra al›nd›.
Radyografik de¤erlendirme amac›yla hastadan standart
a¤›z içi periapikal radyografiler al›nd›. Operasyon öncesinde
al›nan bu radyografiler, operasyondan hemen sonra
(immediate radyografi) ve 12 ay sonra tekrarland›. Bu
standart radyografilerin üzerine yap›flt›r›lan milimetrik
karelere sahip tek kullan›ml›k X-Ray grid'ler (X-ray Grid,
3-4 cm, Meyer Haake GmbH, Oberursel, Germany)
arac›l›¤›yla ölçüm yapma imkan› elde edildi. Radyografik
Resim 5: Operasyon esnas›nda 16n›n mesialinde ölçülen defektin dikey
komponenti (9 mm).
kemik seviyesi (RadKS), mine-sement s›n›r› ile defektin
en derin noktas› (DEDN) aras›ndaki milimetrik kareler
say›larak hesapland›. Radyografik kemik kazanc› miktar›
ise, operasyon öncesindeki ve 12 ay sonras›ndaki de¤erlerin
farklar›n›n al›nmas›yla belirlendi.
Verilerin analizi, hem defekt bölgesi hem de tüm a¤›z
ölçümleri için ayr› ayr› yap›ld›. Defekt bölgesi ölçümleri,
DEDN'den, tüm a¤›z ölçümleri ise her difle ait 6 noktadan
hesapland›. ‹statistiksel analiz SPSS (SPSS 10.1 for
Windows, SPSS Inc., Chicago, IL) paket program›
kullan›larak yap›ld›. Operasyon öncesi ve sonras› klinik ve
radyografik ölçümler aras›ndaki fark›n de¤erlendirilmesinde
Resim 6: Operasyon esnas›nda 26n›n mesialinde ölçülen defektin dikey
komponenti (3 mm).
Wilcoxon Signed Rank test kullan›ld›.
65
7tepe klinik 2006-2
kuruland›ktan sonra, smear tabakas›n› uzaklaflt›rmak
bölgesinde en az 4 hafta süreyle difl ipi ve/veya arayüz
amac›yla Prefgel™, 15 sn süre ile uyguland›, operasyon
f›rças› kullanmamas›na dikkat çekildi 23. Operasyondan 1
bölgesi tekrar serumla y›kand›. Kemik içi defektler iyice
hafta sonra hasta kontrole ça¤r›larak, ultrasonik aletle
kurutularak önce EMD (Straumann Holding, Basel, Swit-
operasyon bölgesinde serbest difleti kenar›ndan uzak
zerland), bölgenin tükrük ve/veya kanla kontaminasyonu
durularak profesyonel difl yüzeyi temizli¤i yap›ld›. Bu 4
engellenerek kök yüzeylerine uyguland›. Bu ifllemi takiben
haftal›k sürede hastadan, operasyon bölgesindeki difl
steril bir gode içerisinde kar›flt›r›lan EMD+BDX (Bio-Oss,
yüzeylerini hafifçe f›rçalamas›, difleti yüzeyini ise serumla
Osteoheath Co., Shirley, NY) yerlefltirildi ve kar›fl›m›n
›slat›lm›fl tamponla temizlemesi istendi.
Difl yüzeyi temizli¤i ve cila ifllemi 6. haftan›n sonuna
üzerine tekrar EMD uyguland› (Resim 7). Yara kenarlar›
dek haftada bir ayn› biçimde tekrarland›. Operasyonun 4.
haftas›nda hastaya, cerrahi ifllem yap›lm›fl bölgede de
arayüz temizli¤i yapabilece¤i belirtildi. Bundan sonra 12.
haftaya kadar 15 günde bir, takip süresi sonuna kadar da
ayda bir olmak üzere profesyonel difl yüzeyi temizli¤i
uyguland›. 12 ayl›k takip süresince hastada subgingival
kök yüzeyi temizli¤i veya sondalama ifllemlerinden kaç›n›ld›.
12. ayda bafllang›çta yap›lan klinik ve radyografik ölçümler
tekrarland›. Operasyon sonras› 12. ayda, klinik ve
radyografik kay›tlar›n al›nmas›n› takiben (Resim 10-12),
Resim 7: Sa¤ üst büyük az›lar bölgesinde EMD ve BDX kombinasyonu
uygulamas›
primer olarak kapat›ld› (Resim 8). Operasyon sonras›
hastaya, sistemik antibiyotik (Amoksisilin klavulonat (2x1000
mg /gün)) ve %0,2'lik klorheksidin diglukonat içeren a¤›z
gargaras› (2/gün, 4 hafta süre ile ) verildi. Cerrahi sonras›
Resim 10: Operasyon sonras› 12. ay sonunda tüm a¤z›n klinik görüntüsü
Resim 8: Dikifl
2. haftada dikifller al›nd› (Resim 9). Hastan›n, cerrahi
sonras›nda operasyon bölgesi d›fl›ndaki alanlarda rutin
a¤›z bak›m› ifllemlerine devam etmesine, ancak operasyon
Resim 9: Operasyon sonras› 2. hafta dikifl al›nd›ktan sonra klinik görüntü
Resim 11: Operasyon sonras› 12.
ay sonunda sa¤ üst büyük az›
bölgesine ait radyografik görüntü
66
Operasyon sonras› iyileflme sorunsuz gerçekleflti ve
bu süre boyunca hastada pü veya abse oluflumu fleklinde
Tablo 1. Lokalizasyon, ilgilendirdi¤i difl tipi ve
defekt derinli¤ine göre defekt say›lar›.
Resim 12: Operasyon sonras› 12. ay sonunda sol üst büyük az› bölgesine
ait radyografik görüntü
Üst çene
8
Alt çene
6
Tek köklü difller
8
Çok köklü difller
6
Defekt derinli¤i 2mm
8
Defekt derinli¤i 3 mm
4
Defekt derinli¤i 4 mm
2
herhangi bir enfeksiyon geliflimine rastlanmad›. Tedavi
sonras› yumuflak doku de¤iflimleri de¤erlendirildi¤inde;
SCD'de bafllang›ca göre ileri derecede anlaml› bir azalma
(p<0.001) saptand›. DEDN'de, bafllang›çta 7.61±1.48 mm
olan SCD ortalamas›, 12. ayda azalarak 3.22±0.97 mm
oldu ve bu fark istatistiksel olarak anlaml› bulundu (p
<0.001) (Tablo 2). DEDN'de ortalama RAS kazanc›
3.07±1.27 mm (p <0.001) ve difleti çekilmesi 1.27±0.51
mm olarak saptand› (Tablo 2). Sert doku de¤iflimleri
de¤erlendirildi¤inde ise, DEDN'de ortalama RKS kazanc›
Resim 13: Re-entry s›ras›nda 16n›n mesialinde gözlenen kemik içi defekt
derinli¤i (1 mm)
1.81±1.06 mm olarak bulundu (p <0.001) (Tablo 2).
Tedavi sonras› radyografik de¤iflimler de¤erlendirildi¤inde, bafllang›ç radyografilerine göre tüm bölgelerde
radyoopakl›¤›n artt›¤› belirlendi (Resim 11-12). Bafllang›çta
8.50±1.65 mm olan RadKS ortalamas› 12. ayda azalarak
6.80±1.77 mm oldu ve bu fark istatistiksel olarak anlaml›
bulundu (p <0.001) (Tablo 2).
Tüm a¤›z ölçümlerindeki de¤iflimler Tablo 3'de
görülmektedir. P‹ de¤erlerinde bafllang›ca göre istatistiksel
olarak ileri derecede, DOK‹ de¤erlerinde ise bafllang›ca
göre çok ileri derecede anlaml› azalma saptand› (s›ras›yla,
p <0.01, p <0.001). Yumuflak doku de¤iflimleri de¤er-
Resim 14: Re-entry s›ras›nda 26n›n mesialinde gözlenen kemik içi defekt
derinli¤i (0.5 mm)
lendirildi¤inde, ortalama SCD azalmas› 3.11±0.89 mm,
hastan›n onay› al›narak, üst çenesine
reentry ifllemi yap›ld› (Resim 13-14).
Tablo 2. Tedavi öncesi ve sonras› DEDN SCD, RAS, DKKD, RKS VE
RadKS ortalama ve standart sapma de¤erleri ve grup içi karfl›laflt›rmas›
Sonuçlar
Generalize formda ileri kemik y›k›mlar›
Tedavi Öncesi
12.ay
Fark
SCD
7.61±1.48
3.22±0.97
4.39±1.51 ***
defekt de¤erlendirildi. Bu defektlerin 2'si
RAS
10.94±1.98
7.87±1.92
3.07±1.27 ***
3 duvarl›, 4'ü 3+2 duvarl› ve 8'i 2 duvarl›
DKKD
5.33±1.85
6.61±1.99
1.27±0.51 ***
defektlerdi. Kemik içi defektlerin bulun-
RKS
13.89±2.39
12.07±2.07
1.81±1.06 ***
duklar› çeneye ve difllere göre da¤›l›m› ve
RadKS
8.50±1.65
6.80±1.77
1.70±0.68 ***
duvar say›lar› Tablo 1'de görülmektedir.
*** p <0.001
tespit edilen hastada toplam 14 kemik içi
67
7tepe klinik 2006-2
biyolojik bir etki de olufltu¤u düflünülmektedir 18,21.
RAS kazanc› 1.98±0.73 mm ve difleti çekilmesi 1.07±0.65
mm olarak bulundu (Tablo 3). Sert doku de¤iflimleri
EMD+BDX uygulamas›nda allerjik herhangi bir
de¤erlendirildi¤inde ise ortalama RKS kazanc› 1.37±0.65
reaksiyona rastlanmad› ve abse, enfeksiyon gibi ciddi
mm olarak saptand› (Tablo 3).
postoperatif reaksiyonlar görülmedi. Ayr›ca, klinik tecrübeyle
Tablo 3. Tedavi öncesi ve sonras› tüm a¤›z P‹, DOK‹, SCD, RAS, DKKD
ve RKS ortalama ve standart sapma de¤erleri ve grup içi karfl›laflt›rmas›
tespit edilmifl olmakla birlikte, operasyon
sonras› ilk iki haftal›k süre içinde,
difletlerinde flekil, k›vam, ve rengin dikkat
çekici oldu¤u, iyileflmenin h›zl› geliflti¤i
Tedavi Öncesi
12.ay
Fark
P‹
0.51±0.20
0.29±0.28
0.22±0.31 **
DOK‹
0.70±0.29
0.16±0.29
0.54±0.32 ***
SCD
5.12±1.03
2.01±0.44
3.11±0.89 ***
RAS
8.83±1.68
6.85±1.29
1.98±0.73 ***
DKKD
4.12±1.13
5.20±1.23
1.07±0.65 ***
uygulanan bölgelerde daha düflük oranda
RKS
10.83±1.63
9.46±1.34
1.37±0.65 ***
bulunmas›na 28 ve tafl›y›c› solüsyon olan
*** p <0.001
gözlemlendi. Bu bulgular literatürde
bildirilen klinik iyileflmeye ait bulgular ile
uyumludur
26,27
ve cerrahi sonras›
enflamatuar iyileflme faz›nda, matriks
metalloproteinaz seviyelerinin EMD
propilen glikol aljinat›n periodontal
patojenler üzerindeki antimikrobiyal
Hastan›n üst çenesine yap›lan reentry ifllemi sonucunda
etkisine ba¤lanm›flt›r 29.
bafllang›ç kemik içi defekt derinli¤i 9 mm ve 3 mm olan
Rejeneratif periodontal tedavilerin etkinli¤inin
sa¤ ve sol büyük az› difllerinin mezialindeki defektlerin
incelenmesinde ölçülen parametreler yumuflak doku ve
s›ras›yla 12. ayda 1 mm ve 0.5 mm’ye azald›¤› ve %87
sert doku ölçümleri olarak belirlenmifltir. Bu vaka raporunda
kemik dolumu oldu¤u saptand›.
da DKKD, SCD, ve RAS yumuflak doku, RKS ve RadKS
sert doku ölçümleri olarak de¤erlendirildi. Tedavi öncesi
Tart›flma
ve sonras› DKKD incelendi¤inde difleti kenar› seviyesinde
Bu vaka raporunda GAP'te EMD'nin BDX ile
apikal yönlü de¤iflim görüldü ve hem DEDN hemde tüm
kombinasyonunun klinik ve radyografik etkinli¤i incelendi.
a¤›z de¤erlerinde bu fark›n çok ileri derecede anlaml›
Elde edilen klinik ve radyografik sonuçlar de¤erlendiril-
oldu¤u saptand› (p<0.001)(Tablo2, 3). DEDN 1.27±0.51
di¤inde; özellikle tedavisi zor, karmafl›k ve uzun dönem
mm difleti çekilmesi gözlendi. Kombine tedavi sonucu elde
baflar›s› flüpheli olan GAP olgular›nda; EMD ile birlikte
edilen bu de¤er literatürle uyumlu bulundu. Bu sonuç iliflkili
kombine kemik grefti uygulamas›n›n periodontal rejeneratif
çal›flmalarda da ifade edilen greft materyalinin flep
tedavide uygulamas› kolay, baflar›l› ve yeni bir yaklafl›m
çöküntüsünü engellemesi ile aç›klanabilir 16,18, 21,30,31.
Tedavi sonras›nda kabul edilebilir fizyolojik seviyede
olabilece¤inden söz edilebilir.
Bu vaka raporunda rejeneratif periodontal tedavi
cep derinliklerinin elde edilmesi, özellikle agresif
seçene¤i olarak EMD ile birlikte kemik grefti kombinasyonu
periodontitiste, hasta taraf›ndan etkin bir plak kontrolünün
tercih edildi. Bu yaklafl›m ile EMD'nin periodontal
yap›labilmesi aç›s›ndan önemlidir. Ölçülen cep derinli¤indeki
rejenerasyona neden olan olaylar zincirindeki biyolojik
azalma, tedavi sonucunu ifade edebilen kritik bir bulgudur.
etkisini gösterece¤i, greft materyali kullan›m›n›n ise
Bu vaka raporunda tedavi sonunda SCD'de, bafllang›ca
iyileflmenin erken döneminde defekt içerisine flep
göre çok ileri derecede anlaml› bir azalma (p<0,001)
çöküntüsünü engelleyebilece¤i düflünüldü. Literatürde
saptand› (Tablo2, 3). Onikinci ayda, SCDnin DEDN
kök yüzeyi ve mukoperiostal flep aras›ndaki bofllu¤un
3.22±0.97 mm oldu¤u tespit edildi. Sulkular ensizyon
korunmas›n›n yap›lan rekonstrüktif ifllemleri ve yeni oluflan
yap›lmas›na ra¤men elde edilen bu SCD de¤eri ideal
kemi¤in boyutunu önemli derecede etkiledi¤i ifade
de¤erlerden oldukça yüksek olarak saptand›, ancak bu
Bu fikirden yola ç›k›larak uygulanan
de¤erler pek çok hekim taraf›ndan idame edilebilir olarak
EMD+BDX 18,19 veya EMD ve demineralize dondurulmufl
kabul edilmektedir. Literatür incelendi¤inde, EMD+BDX'in
edilmifltir
24,25 .
klinik ataflman
kronik periodontitis olgular›ndaki kemik içi defektlerin
aç›s›ndan tek bafl›na
tedavisi için incelendi¤i ve 3.43-6.20 mm SCD azalmas›
EMD uygulamas›na göre daha baflar›l› sonuçlar verdi¤i
bildirildi¤i ve bu de¤erlerin bu vaka raporu ile uyumlu
ifade edilmifltir. Ayr›ca kombine yaklafl›mla sinerjistik
oldu¤u görülmektedir 16,18,21,30.
kurutulmufl kemik grefti
kombinasyonunun 20
kazanc› veya kemik dolumu
20,21
68
Bu vaka raporunda DEDN gözlenen ataflman kazanc›
rasyonuna benzer klinik ve radyografik sonuçlar elde
3.07±1.27 mm dir. Tüm a¤›z de¤erlendirildi¤inde ise bu
edilmekte ve bir fl›r›nga EMD ile birçok defekt tedavi
parametre 1.98±0.73 mm olarak bulundu. Bu iki ölçüm
edilebilirken, özellikle defekt say›s›n›n artt›¤› GAP
aras›ndaki ~1 mm fark GAP'›n spesifik karakteristi¤ine
olgular›nda, yönlendirilmifl doku rejenerasyonu uygula-
ba¤lanabilir. GAP'ta a¤z›n tümünde yayg›n ileri derecede
mas›nda daha fazla membran gereksinimi maliyet aç›s›ndan
horizontal ve aç›sal kemik kay›plar› gözlenir. ‹lgili literatürde
da EMD'i avantajl› hale getirmektedir.
EMD+BDX tedavisi için 3.13 - 5.8 mm ataflman kazanc›
Bu olgu raporunda uygulanan cerrahi teknik ve
bildirilmifltir 16,18,21,30,31. Ancak çal›flmalar aras›nda direkt
materyaller, günümüzdeki tekniklerle, öngürülemeyen bir
karfl›laflt›rma yapmak pek çok faktöre ba¤l› olarak güçtür.
baflar› ile tedavi edilebilen fliddetli ve generalize kemik
Gözlenen farkl›l›klar›n araflt›rma plan›, hastalar›n sosyo-
y›k›mlar›n›n görüldü¤ü agresif periodontitis, ileri derecede
ekonomik farkl›l›klar›, periodontal hastal›¤›n tipi, tedaviye
y›k›m gösteren kronik periodontitis olgular› ve ümitsiz
yan›t, inatç› spesifik patojenler, bafllang›ç SCD, defekt tipi
difller için bir çözüm olabilir. Sulkular ensizyon ile mevcut
ve kemik içi defekt derinli¤ine ba¤l› olarak meydana geldi¤i
difleti seviyesinin korunmas› ve kombine tedavi sonucu
düflünülebilir.
meydana gelen az miktardaki difleti çekilmesi özellikle
Rejeneratif periodontal tedavinin önemli hedeflerinden
bu tip vakalarda kök yüzeyi aç›kl›¤›na ba¤l› karfl›lafl›-
bir di¤eri de kemik dolumudur. Bu vaka raporunda saptanan
labilecek estetik, hassasiyet ve kök çürü¤ü gibi problemleri
klinik ve radyografik kemik dolumu s›ras›yla 1.81±1.06 mm
ortadan kald›rabilir veya minimuma indirebilir. EMD+BDX
ve 1.70±0.68 mm dir. Literatürde EMD+BDX tedavisi için
kombinasyonu GAP tedavisi için güvenle kullan›labilir ve
bildirilen kemik dolum miktar› 1.44-4.00 mm aras›nda
12. ayda sert ve yumuflak doku parametrelerini bafllang›ca
de¤iflim göstermektedir
16,18,21,30,32.
Ancak bu vaka raporunu
göre anlaml› olarak artt›rm›flt›r. Bu vaka raporunda tek
hasta, hastal›k ve defekt karakteristiklerindeki farkl›l›klar
bir vakaya ait say›sal de¤erler sunulmufltur. Ancak belirtilen
nedeniyle di¤er çal›flmalarla karfl›laflt›rmak mümkün de¤ildir.
klinik kazan›mlar ve gözlemler klini¤imizde benzer flekilde
Bu vaka raporu GAP'ta horizontal ve interdental krater
tedavi edilen ~200 ve üzeri yar›m çenede tespit edilmifltir.
fleklindeki 2 duvarl› genifl defektlerin tedavisini sunmaktad›r.
Elde edilen sonuçlar farkl› hastal›k gruplar›nda yap›lacak
Bilindi¤i gibi, 2-3 duvarl› dar derin defektler s›¤-genifl 2
uzun dönem klinik kontrollü çal›flmalar için cesaret vericidir.
duvarl› defektlere göre, klasik cerrahi ifllemler uygulan-
Ayr›ca benzer metodolojiyle farkl› kemik greft
d›¤›nda dahi, daha iyi iyileflme potansiyaline sahiptir 33,34.
materyallerinin de EMD ile kombine kullan›mda klinik ve
Bu olgu raporunda, 12. ay›n sonunda yap›lan reentry ifllemi
radyografik etkilerinin de¤erlendirilmesi literatüre katk›
ile %87 oran›nda defekt dolumu saptand›. Ayr›ca, kemi¤in
sa¤layacakt›r.
kalitatif özelliklerinin çok iyi oldu¤u, greft partiküllerinin
KAYNAKLAR:
bulunmad›¤› ve orjinal konak kemi¤ini yans›tt›¤› gözlendi.
Rejeneratif periodontal tekniklerin pratik olarak
1.
uygulanabilirli¤i de klinik pratik aç›s›ndan önem tafl›maktad›r.
2.
Bu vaka raporunda uygulanan EMD ve kemik grefti
kombinasyonu di¤er rejeneratif tekniklere göre
uygulanabilirli¤i aç›s›ndan daha kolay ve avantajl›d›r.
3.
Parelel iyileflme paterninin gözlendi¤i yönlendirilmifl doku
4.
rejenerasyonu uygulamalar›nda membran›n flekillendirilmesi
ve adaptasyonu özellikle posterior bölgelerde güçlük teflkil
5.
etmekte ve dokunun membran› tamam›yla örtebilecek
flekilde kapat›lmas› gerekmektedir. Kapat›lma esnas›nda
membran›n yerlefltirildi¤i bölgede stabil olarak kalmas›
6.
kritik bir öneme sahiptir. Membran›n aç›¤a ç›kmas›
durumunda, lokal plak kontrolü güçleflmekte, rezorbe
7.
olmayan membran kullan›lmas› durumunda, membran›n
ç›kart›lmas› için ikinci bir cerrahi iflleme gerek duyulmas›
8.
da dezavantaj sa¤lamaktad›r. EMD ve kombine kemik
grefti uygulamas›yla ise yönlendirilmifl doku rejene69
Garrett JS. Periodontal regeneration around natural teeth. Ann Periodontol
1996, 1: 621-666.
K›l›ç AR, Efeo¤lu E, Y›lmaz S, Orgun T. The relationship between probing
bone loss and standardized radiographic analysis. Periodont Clin Invest
1998, 20: 25-32.
MacNeil RL, Somerman MJ. Development and regeneration of the
periodontium: Parallels and contrasts. Periodontol 2000 1999, 19: 8-20.
Valdre G, Mongiorgi R, Ferrieri P, Corvo G, Cattaneo V, Tartaro G. Scanning
electron microscopy and microanalysis applied to the study of biomaterials
for dental use (in Italian). Minerva Stomatologica 1995, 44: 55-68.
Richardson CR, Mellonig JT, Brunsvold MA, McDonnell HT, Cochran DL.
Clinical evaluation of Bio-Oss: A bovine-derived xenograft for the treatment
of periodontal osseous defects in humans. J Clin Periodontol 1999, 26:421428.
Mellonig T. Human histologic evaluation of a bovine-derived xenograft in
the treatment of periodontal osseous defects. Int J Periodontics Restorative
Dent 2000, 20:18-29.
Camelo M, Nevins ML, Schenk RK, et al. Clinical, radiographic, and
histologic evaluation of human periodontal defects treated with Bio-Oss
and Bio-Gide. Int J Periodontics Restorative Dent 1998, 18: 321-331.
Hammarström L, Heijl K & Gestrelius S. Periodontal regeneration in a
buccal dehiscence model in monkeys after applications of enamel matrix
proteins. J Clin Periodontol 1997b, 24: 669-677.
7tepe klinik 2006-2
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
Sculean A, Donos N, Brecx M. & Karring T. Treatment of intrabony defects
with guided tissue regeneration and enamel matrix proteins. J Clin Periodontol
2000, 27: 466-472.
Heijl K. Periodontal regeneration with enamel matrix derivative in one
human experimental defect. A case report. J Clin Periodontol 1997, 24:
693-696.
Mellonig J T. Enamel matrix derivative for periodontal reconstructive
surgery: technique and clinical and histologic case report. Int J Periodontics
Rest 1999, 19: 9-19.
Sculean A, Donos N, Windisch P, Brecx M, Gera I, Reich E. & Karring T.
Healing of human intrabony defects following treatment with enamel matrix
proteins or guided tissue regeneration. J Periodont Res 1999, 34: 310322.
Yukna R A. & Mellonig J T. Histological evaluation of periodontal healing
in humans following regenerative therapy with enamel matrix derivative.
J Periodontol 2000, 71: 752-759.
Trombelli L. Which reconstructive procedures are effective for treating the
periodontal intraosseous defect? Periodontol 2000 2005, 37: 88-105.
Rosen P, Reynolds MA. A retrospective case series comparing the use
of demineralized freeze-dried bone allograft and freeze-dried bone allograft
combined with enamel matrix derivative for the treatment of advanced
osseous lesions. J Periodontol 2002, 73: 942-949.
Scheyer ET, Velasquez-Plata D, Brunsvold MA, Lasho DJ, Mellonig JT.
A clinical comparison of a bovine-derived xenograft used alone and in
combination with enamel matrix derivative for the treatment of periodontal
osseous defects. J. Periodont 2002, 73: 423-432.
Trombelli L, Bottega S & Zucchelli G. Supracrestal soft tissue preservation
in conjunction with enamel matrix proteins in the treatment of deep intrabony
defects: a report of 35 consecutively-treated cases. J Clin Periodontol
2002b, 29: 433-439.
Lekovic V, Camargo PM, Weinlaender M, Nedic M, Aleksic Z & Kenney
EB. A comparison between enamel matrix proteins used alone or in
combination with bovine porous bone mineral in the treatment of intrabony
periodontal defects in humans. J Periodontol 2000, 71: 1110-1116.
Zucchelli G, Amore C, Montebugnoli L & De Sanctis M. Enamel matrix
proteins and bovine porous bone mineral in the treatment of intrabony
defects: a comparative controlled clinical trial. J Periodontol 2003, 74:
1725-1735.
Gurinsky B S, Mills M P & Mellonig JT. Clinical evaluation of demineralized
freeze-dried bone allograft and enamel matrix derivative versus enamel
matrix derivative alone for the treatment of periodontal osseous defects
in humans. J Periodontol 2004, 75: 1309-1318.
Velasquez-Plata D, Scheyer E T & Mellonig JT. Clinical comparison of an
enamel matrix derivative used alone or in combination with a bovine-derived
xenograft for the treatment of periodontal osseous defects in humans. J
Periodontol 2002, 73: 433-440.
American Academy of Periodontology. Parameter on aggressive
periodontitis. J Periodontol 2000, 71 (Suppl.): 867-869.
Sculean A, Windisch P, Keglevich T, Fabi B, Lundgren, E, Lyngstadaas
PS. Presence of an enamel matrix protein derivative on human teeth
following periodontal surgery. J Clin Oral Invest 2002, 6: 183-187.
Sigurdsson TJ, Hardwick R, Bogle GC & Wikesjö UME. Periodontal repair
in dogs: space provision by reinforced ePTFE membranes enhances bone
and cementum. J Periodontol 1994, 65: 350-356.
Sigurdsson TJ., Tatakis DN, Lee MB & Wikesjo UM. Periodontal regenerative
potential of space-providing expanded polytetrafluoroethylene membranes
and recombinant human bone morphogenetic proteins. J Periodontol 1995,
66: 511-521.
Zetterström O, Adersson C, Eriksson L. Clinical safety of enamel matrix
derivative (Emdogain) in the treatment of periodontal defects. J Clin
Periodontol 1997, 24:697-704.
Y›lmaz S, Kuru B, Altuna-K›rac E. Enamel matrix proteins in the treatment
of periodontal sites with horizontal type of bone loss. J Clin Periodontol
2003, 30: 197-206.
Heard RH, Mellonig JT, Brunsvold MA, Lasho DJ, Meffert RM, Cochran
DL. Clinical evaluation of wound healing following multiple exposures to
29.
30.
31.
32.
33.
34.
70
enamel matrix protein derivative in the treatment of intrabony periodontal
defects. J Periodontol 2000, 71: 1715-1721.
Spahr A, Lyngstaads SP, Boeckh C, Andersson C, Podbielski A, Haller B.
Effect of the enamel matrix derivative (Emdogain) on the growth of
periodontal pathogens in vitro. J Clin Periodontol 2002, 29: 2-72.
Camargo PM, Lekovic V, Weinlander M, Vasilic N, Kenney EB, Madzarevic
M. The effectiveness of enamel matrix proteins used in combination with
porous bone mineral in the treatment of intrabony defects in humans. J
Clin Periodontol 2001, 28: 1016-1022.
Sculean A, Chiantella GC, Windisch P, Gera I, Reich E. Clinical evaluation
of an enamel matrix protein derivative (Emdogain) combined with a bovine
derived xenograft (Bio-Oss) for the treatment of intrabony periodontal
defects in humans. Int J Periodontics Restorative Dent 2002, 22: 259-267.
Vandana K L, Shah K, Prakash S. Clinical and radiographic evaluation of
Emdogain as a regenerative material in the treatment of interproximal
vertical defects in chronic and aggressive periodontitis patients. Int J
Periodontics Restorative Dent 2004, 24: 185-191.
Rosling B, Nyman S, Lindhe J. The effect of systemic plaque control on
bone regeneration in infrabony pockets. J Clin Periodontol 1976, 3: 38-53.
Tonetti MS, Pini Prato G, Cortellini P. Factors affecting the healing response
of intrabony defects following guided tissue regeneration and access flap
surgery. J Clin Periodontol 1996, 23: 548-556.
D ‹ fi H E K ‹ M L ‹ ⁄ ‹ F A K Ü L T E S ‹
V E D ‹ fi H A S T A N E S ‹
h a b e r l e r ...
Görme Engelli Çocuklar›n Difl Tedavileri Yap›ld›
Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Pedodonti
Artan dünya nüfusuna paralellik gösterecek flekilde
Anabilim Dal› her y›l Kad›köy ‹lçesi ve çevresindeki okullarda
engelli çocuklar›n da say›s›nda gün geçtikçe art›fl
yüzlerce çocu¤un difl taramas›n› gerçeklefltirmektedir. Bu
oldu¤u saptanm›fl olup görme duyusunun do¤ufltan
çal›flma kapsam›nda bu y›l muayene edilen çocuklar
veya sonradan yitirilmesi sonucunda, birçok görme
aras›nda Türkan Sabanc› Görme Engelli ‹lkö¤retim Okulu
engelli hasta oldu¤u belirlenmifltir. Bu hastalar a¤›z-
1. ve 2. s›n›f ö¤rencileri yer alm›fl ve okuldaki görme engelli
difl bak›mlar›nda güçlük yaflamaktad›rlar.
44 ö¤rencinin difl muayeneleri ile tedavileri yap›lm›flt›r.
71
2005 - 2006 Y›l› Mezuniyet Balosu
Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi 2005-
dilek konuflmas›yla devam etti. Mezunlar›m›z birlikte
2006 e¤itim- ö¤retim y›l› son s›n›f ö¤rencilerinin mezuniyet
geçirilen befl y›l›n an›s›na dekan›m›z Prof. Dr. Türker
balosu, 12 Haziran 2006 tarihinde güzel bir ‹stanbul
Sandall›'ya sunduklar› hediye ile duygulu anlar yaflatt›lar.
akflam›nda kutland›. Gece, Dekan›m›z Prof. Dr. Türker
Kesilen pasta ve havai fiflek gösterileriyle devam eden
Sandall›'dan rica edilen konuflmayla aç›ld› . Hepimizin
bu güzel gece Difl Hekimli¤i Fakültesi olarak aile foto¤raf›
hocas›, en deneyimli ö¤retim üyemiz Prof. Dr. Senih
çekilerek somutlaflt›r›ld›.
Çal›kkocao¤lu'nun çiçe¤i burnunda meslekdafllar›m›za iyi
Ortodonti Anabilim Dal›nda Mezuniyet
Sonras› Ortodonti Kursu Düzenlendi
Yeditepe Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi Ortodonti
taraf›ndan verilen kursta ortodontide teflhis, estetik
Anabilim Dal› ve OTM iflbirli¤i ile düzenlenen "Roth
de¤erlendirme, tedavi mekanikleri, mültidisipliner tedavi
Felsefesine Girifl" kursu 24-25 Nisan 2006 tarihlerinde
ve ortognatik cerrahi gibi klinik prati¤ine faydal› konular
Diflhekimli¤i Fakültesinde yap›ld›. Milan Üniversitesi ö¤retim
üzerinde duruldu. Kat›l›m›n yüksek oldu¤u kurstan elde
üyesi Dr. Renato Cocconi ve Uluslararas› Katalonya
edilen tüm gelir "Efe Güray E¤itim ve Spor Vakf›"na
Üniversitesi ö¤retim üyesi Dr. Domingo Martin Salvador
ba¤›flland›.
74
7 tepe klinik
Bilimsel Dergisi Yay›n Kurallar›
Yeditepe Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi 7 tepe
4. B‹REY (MATERYAL) VE YÖNTEM. Bu bölümde
klinik dergisi, Yeditepe Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi'nin
çal›flman›n birey/bireyleri veya materyali tan›mlanmal›,
bilimsel yay›n organ›d›r. Bu dergide diflhekimli¤i alan›ndaki
uygulanan tedavi yaklafl›m› anlat›lmal›d›r.
klini¤e yönelik araflt›rmalar, olgu sunumlar›, derlemeler,
5. BULGULAR. Bu bölümde, elde edilen bulgular aç›k
editöre mektuplar, yeni dental malzemelerin uygulamas›n›
ve k›sa bir flekilde sunulmal›d›r. Bu amaçla tablo, grafik
içeren pilot çal›flmalar, haber ve yorumlar Türkçe olarak
ve foto¤raflar kullan›labilir.
yay›nlan›r. 7 tepe klinik y›lda iki say› olarak yay›nlan›r ve
6. TARTIfiMA. Bu bölümde, girifl bölümünün tekrar›
iki say›da bir cilt tamamlan›r.
yap›lmadan, bulgular›n önemi belirtilmelidir.
Makaleler
7. SONUÇ(LAR). Bu bölümde çal›flman›n sonuçlan
Bu dergide yay›nlanmak için gönderilen araflt›rma ve
verilmelidir.
olgu sunumlar› daha önce yay›nlanmam›fl olmas› flart› ile
8. TEfiEKKÜR YAZISI. Gerekli görüldü¤ü durumlarda
kabul edilir. Araflt›rma ve derlemeler 15, olgu sunumlar›
çal›flmaya katk›da bulunanlara yaz›l›r.
5 sayfay› (özet, referanslar, tablo ve flekiller hariç)
9. KAYNAKLAR. Kaynaklar makalede geçifl s›ras›na
geçmemelidir. Gerekti¤inde hakem de¤erlendirmesi öncesi
göre numaraland›r›lmal› ve metin içerisinde ald›¤› numaraya
yazar(lar)dan metinde k›saltma ve düzeltmeler istenebilir.
göre kaynak listesinde gösterilmelidir. Kaynak listesi ayr›
Bir orijinal ve iki kopya halinde haz›rlanan makale A4
bir sayfada olmal›d›r. Metin içerisinde kaynak numaras›
boyutunda ka¤›da, sayfan›n bir yüzüne iki sat›r aral›kla
üst simge olarak verilmelidir. Yazar ad say›s› iki veya daha
yaz›lmal›d›r. Sayfan›n tüm kenarlar›nda 2,5 cm boflluk
az ise metinde tüm adlar yaz›lmal›, fakat iki taneden fazla
b›rak›lmal›d›r. Yaz› karakteri 12 punto Arial veya Tahoma
ise ilk üç yazar ad› yaz›lmal› ve "ve ark." k›saltmas›
olmal›d›r. Sayfa numaralar› sayfan›n sa¤ alt köflesinde yer
kullan›lmal›d›r.
almal› ve kapak sayfas›na numara yaz›lmamal›d›r. Makale
Kaynaklar›n yaz›m›nda flu kurallara dikkat edilmelidir:
format› afla¤›daki bölümlerden oluflturulmal›d›r. Makale ve
Dergiler: Yazar ad(lar)›, makale ad›, dergi ad›
ekleri CD’ye de kayıt edilmelidir.
("lndexMedicus" ta verilen listeye göre k›salt›lmal›d›r), y›l›,
1. BAfiLIK SAYFASI. Bu sayfada içeri¤e uygun k›sa
cilt numaras›, ilk ve son sayfa numaras›.
ve aç›k ifadeli Türkçe ve ‹ngilizce bafll›k, yazar(lar)›n
Shannon KR, Nanda RS. Changes in the curve of
akademik unvan(lar)› ve ad(lar)›, görev(ler)i ve kurum(lar)›
Spee with treatment and at 2 years posttreatment. Am J
belirtilmelidir. Yaz›flmalar›n yap›laca¤› yazar›n adres,
Orthod Dentofacial Orthop 2004, 125: 589-96.
telefon ve faks numaras› ve e-mail adresi de bu sayfada
Kitaplar: Yazar ad(lar)›, kitab›n ad›, kaç›nc› bask›
yer almal›d›r. Bafll›k sayfas›na befl sözcü¤ü geçmeyecek
oldu¤u, yay›nland›¤› yer, yay›nevi, y›l.
flekilde k›sa bir bafll›k da yaz›lmal›d›r. Gönderilecek olan
Graber TM, Rakosi T, Petrovic AG. Dentofacial
iki kopyada bafll›k sayfas›nda sadece makalenin ad› olmal›
orthopedics with functional appliances. 2nd ed., St. Louis,
ve metin içerisinde yer alan yazar ve kurum adları silinmelidir.
Mosby; 1997.
2. ÖZET. Ayr› sayfada olmak üzere haz›rlanmal›, 150
Kitap bölümü: ‹lgili bölüm yazar ad(lar)›, ilgili bölüm
sözcükten az 250 sözcükten fazla olmamal›d›r. Özetin
ad›, editör(ler), kitab›n ad›, yay›nland›¤› yer, yay›nevi, y›l,
alt›na en fazla üç anahtar sözcük yaz›lmal›d›r.
ilk ve son sayfa numaras›.
3. G‹R‹fi. Bu bölümde araflt›rma veya olgu sunumunun
Davidovitch Z, Gögen MH, Okamoto Y, Shanfeld JL.
neden veya ne için yap›ld›¤› sorular›na yan›t verilmelidir.
Neurotransmitters and cytokines as regulators of bone
75
remodeling. in: Carlson DS and Goldstein SA (eds). Bone
Yay›n Hakk›
biodynamics in orthodontic and orthopedic treat-ment.
Yeditepe Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi bilimsel
Volume 27, Craniofacial Growth Series, Center for Human
yay›n organ› 7 tepe klinik dergisinde yay›nlanan yaz›lar›n
Growth and Development, University of Michigan, Ann
telif hakk› Yeditepe Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesine
Arbor, 1991 pp. 141-162.
aittir, baflka yerde yay›nlanamaz. Dergi editörden yaz›l›
10. TABLOLAR. Makale içindeki geçifl s›ralar›na göre
izin al›nmadan ve kaynak gösterilmeden k›smen veya
Romen rakam› ile numaraland›nlmal›d›r. Metin içerisinde
tamamen kopya edilemez, fotokopi, teksir, bask› ve di¤er
de yerleri belirtilmelidir. Her tablo ayr› bir sayfaya yaz›lmal›,
yollarla ço¤alt›lamaz. Yay›nlanan makale ve reklamlardaki
her biri ayr› bir basl›k tafl›mal›d›r. Tablolar tek bafllar›na
fikir, görüfl ve sonuçlar yazar(lar)a veya firmaya ait olup,
anlaml› olmal› ve metni tekrarlamamal›d›r. Daha önce
Yay›n Kurulunun düflüncelerini yans›tmaz.
yay›nlanm›fl olan bilgi veya tablolar›n kayna¤›, ilgili tablonun
CD
alt›na ilifltirilen bir dip not ile belirtilmelidir. Tablolar, makale
Makalenin yay›na kabul edilmesini takiben makalenin
ile birlikte CD içerisinde yer almal›d›r.
son halinin CD ye (Microsoft Word) kaydedilmifl olarak, bir
11. RES‹M VE fiEK‹L ALT YAZILARI. Resim ve flekiller
bas›l› kopya ile birlikte editöre yollanmas› gereklidir. CD
metinde geçifl s›ras›na göre numaraland›nlmal›d›r. Metin
nin üzerine yazarlar›n adlar›, makale bafll›¤› ve yaz›m
içerisinde de yerleri belirtilmelidir. Her resim ve/veya flekil
program› belirtilmelidir.
ayr› bir sayfada olmal›d›r. Resim ve flekil alt yaz›lar›
Yazarlar için son kontrol listesi:
makalenin sonunda ayr› bir sayfada verilmelidir. Resim ve
Makalenizi 7 tepe klinik dergisine göndermeden önce
flekil altyaz›lar› k›sa olmal›, metni tekrar etmemeli ve
lütfen bu bölümdeki maddelerle karfl›laflt›rarak eksik
aç›klay›c› olmal›d›r. Resim veya flekillerde kullan›lan say›,
olmad›¤›ndan emin olunuz.
sembol ve harflerin anlam› aç›k bir flekilde belirtilmelidir.
1. Editöre baflvuru mektubu
Resim ve flekiller: Resimler net ve parlak foto¤raf
2. Makalenin üç adet örne¤i
ka¤›d›na üçer adet bas›lm›fl olmal›d›r. Resimler en az
• Makalenin tamam› çift aral›kl› yaz›lmal›d›r.
7.5x10 cm., en fazla 12.5x17.5 cm. boyutlar›nda olmal›d›r.
• Her bir kenarda 2.5 cm boflluk b›rak›lmal›d›r.
fiekiller beyaz ka¤›da siyah çizim fleklinde olmal›d›r, iyi
• Yaz› karakteri 12 punto Arial veya Tahoma olmal›d›r.
bas›lm›fl olmak kayd› ile bilgisayar ç›kt›lar› tercih edilir.
• Bafll›k sayfas›
Histolojik kesit foto¤raflar›nda büyütme ve boyama tekni¤i
• Makalenin bafll›¤›
belirtilmelidir. Resim veya flekil üzerindeki yaz›lar uygun
• Yazarlar›n isimleri, akademik unvanlar›, çal›flt›klar›
boyutta ve flablon, letraset veya bilgisayar ile yaz›lmal›d›r.
kurumlar (Sadece orijinal makalede). Birinci yazarın bir
Resim ve flekillerin arkas›na numaras›, makalenin bafllı¤ı
adet vesikalık resmi
yaz›lmal› ve üst k›s›m ok iflareti ile belirtilmelidir. Renkli
• Yaz›flma adresi, telefon, faks numaralar› ve varsa e-
bas›mlar mümkündür.
mail adresi (Sadece orijinal makalede).
Olgu sunumlar› girifl, olgu veya olgular›n sunumu
• K›sa bafll›k
(teflhis, etioloji, tedavi plan›, tedavi seyri ve sonuç) ve
3. Özet
tart›flma bölümlerini içermelidir. Olgu sunumlar›nda; olgunun
4. Yararlan›lan kaynaklar (Ayr› sayfada).
az rastlanan, al›fl›lm›fl›n d›fl›nda olmas› ya da mevcut
• Kaynaklar metin içindeki geçifl s›ras›n› izleyerek,
Diflhekimli¤i bilgilerine katk› sa¤layacak veya yeni bir görüfl
yaz›m kurallar›na uygun olarak s›ralanmal›d›r
getirecek nitelikte olmas› flart› aran›r.
5. Tablo, flekil ve resimler.
Etik
• Üç adet olarak haz›rlanmal› ve bafll›klar› ayr› bir sayfa
Etik kurallara uyulmamas›ndan do¤acak her türlü
üzerine yaz›lmal›d›r.
sorumluluk yazar(lar)a aittir. Özellikle hastan›n ad›, ad›n›n
• Tablolar›n her biri ayr› sayfada yer almal›d›r.
k›salt›lmas›, hasta ve kay›t numaras› kullan›lmamal›d›r.
• fiekil ve resimlerin arka yüzlerine numaralar› ve makalenin
Hasta onay› olmad›kça foto¤raflarda gözler bantlanmal›d›r.
bafll›¤› yaz›lmal›d›r ve üst kısım ok iflareti ile belirtilmelidir.
76
Kök Ucu Apeksifikasyonu
(Bir Olgu Raporu)
Tanalp J., Bay›rl› G.
Çakan U., Güncü M.B., Germeç D., Aslan Y.
Essix ‹ntrüzyon Apareyi Kullan›m›
(Bir Olgu Raporu)
Germeç D., Kocadereli ‹.
P›ht›laflma Bozuklu¤u Olan Hastalarda Fibrin Sealantlar ve
Doku Yap›flt›r›c›lar›n Kullan›m›
Alpk›l›ç E., Ak G.
Periodontal Kemik ‹çi Defektlerin Büyüme Faktörlerince Zengin
Otolog Trombosit Konsantrasyonu ve ‹norganik
S›¤›r Kemi¤i Kombinasyonu ile Tedavisi
(Bir Olgu Raporu)
Y›lmaz S., Çakar G., Kuru B., Y›ld›r›m B.
Tuncer E.D., Azak A.N., Evlio¤lu G., Karatafl M.Ö.
Eroziv Liken Planus’un Kortikosteroid Jel ile Tedavisi
(Bir Olgu Raporu)
Arslan A., Tuncer ‹.
A¤›z Kokusu ve Helicobacter Pylori
Özenen D.Ö., Karatafl M.Ö.
Travmaya Ba¤l› Difl Kay›plar›nda ‹mmediyat ‹mplantasyon ve
‹mmediyat Yükleme Tekniklerinin Beraber Uygulamas›
(Vaka Raporu)
Dilek Ö., Sandall› P.
Bruksizm
Bal B., Oral K.
Generalize Agresif Periodontitis Tedavisinde Mine Matriks Proteini ve
‹norganik S›¤›r Kaynakl› Kemik Grefti Kombinasyonu
Y›lmaz S., ‹pçi fi.D., Kuru B., Noyun D.B.
D‹fi HEK‹ML‹⁄‹ FAKÜLTES‹ VE D‹fi HASTANES‹
Ba¤dat Caddesi No: 238 Göztepe 34728 ‹STANBUL Tel: 0216 363 6044 pbx Faks: 0216 363 6211
www.dishekimligi.yeditepe.edu.tr

YED‹TEPE ÜN‹VERS‹TES‹ - Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği

Transkript

Benzer belgeler

PE Körkasa Bandı

ButylSeal (TDS)

EPDM Fix

Grout XL

Aquarium

PU Seal - Bostik