Sunum

ERCP eğitimi nasıl olmalıdır?
Doç. Dr. Orhan Tarçın
Acıbadem Üniversistesi, Kadıköy Hastanesi
ERCP
• ERCP kullanılan teknik, komplikasyonları ve
öğrenim tekniği açısından diğer endoskopik
girişimlerden farklı bir yere ve öneme sahiptir.
• Bu zor ve ağır komplikasyonları olan işleminde
eğitimi de farklılıklar gösterir.
• Dünyada bir çok ülkede ERCP eğitimi
gastroenteroloji eğitimi sona erdikten sonra bir
yıllık ayrı bir ihtisas süresince verilmektedir.
• Bu bir yıllık period standart gastroenteroloji
eğitimine de eklenebilir; fakat özel şartlar
gerektirmektedir.
ASGE CORE CURRICULUM
(Öğrenim İzlencesi)
ERCP ‘de Zorluk Düzeyleri
[modified from Chutkan et al(3)
•
•
•
•
•
•
•
•
1. Düzey :
Tanısal kolangiografi
Tanısal pankreatografi
Bilier fırça sitolojisi
Pankreatik sitoloji
Standard sfinkterotomi
10 mm’den küçük safra taşlarının ekstraksiyonu
Ekstrahepatik darlık veya safra kaçaklarının
dilatasyon, stentlenmesi ya da nazobilier dren
konması
ERCP ‘de Zorluk Düzeyleri
Chutkan et al(3)
• 2. Düzey :
• Billroth 2’li hastalarda tanısal
kolanjiyografi
• Billroth 2’li hastalarda tanısal
pankreatografi
• 10 mm’den büyük safra
taşlarının ekstraksiyonu
• Minor papilla kanülasyonu
• Hiler tümör ya da intrahepatik
darlık dilatasyonu ; stent/
nasobilier drenaj
•
•
•
•
•
•
3. Düzey :
Selektif kanülasyon için precut
Sphincter of Oddi manometrisi
Kolanjioskopi
Pankreatoskopi
Billroth II operasyonlularda
teröpotik işlem
• Psödokist drenajı dahil
pankreatik işlemler
• Litoripsi ya da intrahepatik
taşların uzaklaştırılması
ERCP –TEMEL YETERLİLİK
• 1996 da yayınlanan Core curriculum ‘da 25’i teröpotik
olmak üzere 100 ERCP yeterli bulunmuş (20
sfinkterotomi ve 5 stent).
• 2006 yılında bu rakam yarısı teröpotik olmak üzere 200
ERCP ‘ye çıkartılmıştır.
• 2007 yılında bazı araştırmacılar native papilla
kanülasyon becerilerine ancak 350 vaka sonrası
ulaşıldığını belirtmektedirler.
Tavill AS, Bissell DM, Katz S, et al. Training the gastroenterologist of the future: the Gastroenterology Core Curriculum: The
Gastroenterology Leadership Council: American Association for the Study of Liver Diseases, American College of
Gastroenterology, American astroenterological Association, American Society
for Gastrointestinal Endoscopy. Gastroenterology 1996; 110:1266-300.
Chutkan RK, Ahmad AS, Cohen J, et al. ERCP core curriculum.
Gastrointest Endosc 2006; 63:361-76.
Verma D, Gostout CJ, Petersen BT, et al. Establishing a true assessment of endoscopic competence in ERCP during
training and beyond: a single-operator learning curve for deep biliary cannulation in patients with native papillary
anatomy. Gastrointest Endosc 2007; 65:394-400.
ERCP-İLERİ DÜZEY YETERLİLİK
• 2 ve 3. Düzey ERCP işlemleri yeterliliği için eğitim
alan kişi ideal olarak tanınmış ileri düzey bir
merkezde eğitimine devam etmelidir (Eğer böyle
bir merkezde değilse).
• Bu tür bir eğitim merkezi olmadığı durumda daha
tecrübeli bir ERCP uzmanından yardım alınabilir.
• Precut sfinkterotomi perforasyon ve pankreatit
ihtimalinin fazla olmasından dolayı 2 ve 3. düzey
seviyelerindeki gastroenterologlar tarafından
yapılmalıdır.
ERCP’DE YETERLİLİK HEDEFLERİ
• 2 hedef var.
– 1. İstenilen kanalın derin kanülasyonun sağlanması
– 2. İşlemin teknik başarısı
1. İstenilen kanalın derin kanülasyonun sağlanması
• Eğitim programlarında başarılı kanülasyon
oranları minimal %80 olmalıdır. (Billroth,
whipple operasyonları ve obstrüksiyonlar dahil
edilmemelidir.)
• İdeal hedef :Başarılı olma oranı >%90’ın
üzerinde olmalıdır.
• Ekspert endoskopistlerin başarı oranı %95’tir.
2. İşlemin teknik başarısı
•
•
•
•
•
Darlıkları aşabilme,
Taş ekstraksiyonu
Stent yerleştirme
Teknik başarı %85’in üzerinde olmalıdır.
Akreditasyon öncesi ERCP eğitimi alan kişinin
klinik olgunluğu, zor durumlarda doğru karar
verebilme yeteneği, gerekli işlemi yapabilme
yeteneği, başkalarından yardım isteme ya da
refere etme durumları değerlendirilmelidir.
Teknik yeterliliğin sürdürülmesi
• Endoskopist teknik işlemleri ara veriyorsa ya
da nadiren yapıyorsa becerilerini doğal olarak
kaybedecektir.
• İşlemi düzenli bir şekilde sürdürmelidir.
• Hekimin becerilerini devam ettirmesi gereken
minimal rakam bilinmemektedir. Çünkü bu
hekimin becerilerine, vaka çeşitliliğine ve
anatomik varyasyonlara bağlıdır.
Geleneksel ERCP eğitimi
• Hands-on training (Aktif katılımlı eğitim; Usta
–Çırak eğitimi)
– Tecrübeli ERCP uzmanın gözleminde işlemleri
izlemesi ve icra etmesi
• Kitaptan çalışmak , izlemek (Videoları, canlı-gösterileri
izlemek )
• Sözlü yaptırımlarla icra etmek (Pozisyon almak)
• Göstermek
• Değişik aşamalarda hands-on training
• Zamanlamayı öğretmek (Kanülasyonda 20 dk ya da
başka bir güne bırakma)
ERCP EĞİTİMİNDE SİMULATÖRLERİN
POTANSİYEL ROLLERİ
NEDEN SİMULASYON?
• Hasta sayısında yetersizlik (MRCP ve EUS
etkisi ile diagnostik ERCP’de azalma )
• Eğitim verirken ERCP süresi uzamakta ve
komplikasyonlar artmaktadır.
• Alınan radyasyonda artışı
– The Impact of Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography Education on
Radiation Exposure to Experienced Endoscopist: "Trainee Effect"
– Oztas E, Parlak E, Kucukay F, Arhan M, Daglı U, Etik DO, Onder FO, Olcer T, Sasmaz N.
– Dig Dis Sci. 2012 Feb 2.
• Simulasyon ile bazı temel beceriler hasta
öncesi kazanılabilir.
İdeal Simulasyon
•
•
•
•
Temel becerilerin arttırılması
Simulatörlerin gerçekçi olması
Eğitim programına kolay oturtulabilmesi
Teröpotik tekniklerin uygulanmasına fırsat
verilmesi
• Gerçek endoskop ve aksesuarlar ile çalışma
yapılmasına olanak tanıması
Simulasyon gerekliliği
• Kredilendirme kurumları ve hükümete (ABD)
bağlı organlar asistan eğitiminin bir parçası
olarak tavsiye etmişler ya da zorunlu hale
getirmişlerdir.
Simulatörle eğitim?
• Değişik simulatörlerin klinik performansı ancak
küçük çaplı çalışmalarda değerlendirilmiştir. .
• Simulatörde eğitilenlerin ERCP
performanslarını ölçen prospektif araştırmalar
henüz tam olarak yapılmamıştır.
Simulatörler
•
•
•
•
Canlı domuz modeli
Bilgisayarlı simulatörler (GI mentor II)
Ex-vivo domuz modeli
Mekanik simulatörler
Canlı domuz modelleri
•
•
•
•
•
•
İnsana en yakın modellerdir.
Genelde 35 kg’lık domuzlarla çalışılır.
Pahalıdır.
Emek gerektirirler.
Spesifik hayvan laboratuarı gerektirirler.
Canlı hayvanlarda eğitim çalışması yapmak
spesifik etik onayları gerektirir.
Bilgisayarlarlı simulatör
• Avantajları :
– Anatomiyi anlamada
– Kanülasyonu temel prensiplerini anlamada
– Sfinkterotominin prensiplerini anlamada oldukça
faydalı
– Eğitime kolayca eklenebiliyor.
• Dezavantajları:
– Gerçek aksesuar kullanılmıyor.
– Takdil (Dokunsal) duyular yok
GI MENTOR
GI MENTOR
GI MENTOR-Kontrast gönderme
GI MENTOR –Sfinkterotomi
GI MENTOR- Taş ekstraksiyonu
GI MENTOR – STENT
The AccuTouch- Bilgisayarlı simulator
CAE Healthcare AccuTouch. The
AccuTouch device
(CAE Healthcare, Montreal, Quebec,
Canada; previously marketed by
Immersion Medical, San Jose, Calif)
Ex-vivo domuz modelleri
• En yaygın kullanılan yöntemlerdendir.
• Domuzdan çıkartılan mide ve ona eklenen bilier
sistem (Doğal ya dan artificial) ile donatılan bir
mankende , gerçek cihaz ve aksesuarlarla
simulasyon .
• Dezavantajları:
– Papilla pilora çok yakın, pozisyon alma ve kanülasyonu
güçleştiriyor.
– Pankreas ve CBD farklı orifislere açılıyor. (Suboptimal
kanülasyon eğitimi)
• Neopapilla (Tavuk kalbi) kullanımı ile başarılı selektif
kanülasyon ve sfinkterotomi eğitimi
Ex-vivo modeller
• Erlangen compact EASIE (Erlangen/Germany)
• Endo X Trainer (Medical Innovations
International, Rochester, Minn).
Ex-vivo modeller
• Ex vivo modeller pür mekanik modellerden
daha realistiktir.
• Gerçek cihaz ve aksesuar kullanılır.
• Bilgisayarlı sisteme göre ucuzdurlar.
• Uzun preparasyon zamanı vardır.
• Canlı organ karekteristiklerini tam olarak
veremezler.
Erlangen Endotrainer -2
Neopapilla-2006
Neopapilla
Neo-papilla
Neopapilla
Neopapilla -Sonuçlar
Mekanik simulatörler
İki tipi var:
• ERCP mekanik simulatör (EMS)
• X-vision ERCP simulatörü
• Mekanik duodenuma eklenmiş olan özel yapay bir
papilladan oluşurlar.
• Selektif kanülasyon
– X-vision’da renkli bir boya injeksiyonu ile olur
– EMS’de guide ve sfinkterotomi ile olur.
• Sfinterotomi;
– X-vision’da özel şekil verilmiş yapay bir papilla,
– EMS ‘de jel emdirilmiş süngerimsi papilla kullanılarak
gerçekleştirilir.
EMS ‘de
• Özel safra kanal modelleri ile
– Balon dilatasyon
– Fırça sitolojisi
– Stentleme
– Taş ekstraksiyonu
– Litotripsi yapılabilir.
EMS -Mekanik Simulator
X-Vision ERCP Eğitim Sistemi
The X-Vision ERCP Training System
mounted on an endoscopy trolley.
Front view of the models for
selective cannulation and problem
papillae. The models for stent
placement and sphincterotomy
of a biopapilla are placed on the
opposite side for a 4-step ERCP
simulation.
X-Vision ERCP Eğitim Sistemi
Validation of the X-Vision ERCP Training System and Technical
Challenges During Early Training of Sphincterotomy
STEFAN VON DELIUS,* PHILIPP THIES,* ALEXANDER MEINING,* STEFAN WAGENPFEIL,‡ MARIA BURIAN,§
ERCP EĞİTİMİ
• ERCP öğretiminde usta-çırak ilişkisi halen
esastır.
• ERCP öğretimi için süre ve sayı kriterleri
konmalıdır.
– Ya 3 yıllık gastroenteroloji eğitimin içine entegre
edilmeli ya da ‘Girişimşel Gastroenteroloji
ihtisası’ tartışılmalıdır.
Simulasyon,
Faydalı ?
– Öğrenen için faydalı,
– Hasta için daha az komplikasyonlu,
– Öğreten için zaman kazandırıcı
– Daha az X-ışını için için simulatörlerden
faydalanılmalıdır.
– Simulatör kullanımı için bireysel davranmak
yerine TGD gibi kurumların yardımları sağlanmalı
ve eğitim programlarına entegre edilmelidir.
Simulation ; Trash???
• Like Rocky, simulation training has shown a
commend− able ability to get back on its feet
after such “knockdowns” and keep on going.
• Leung: “Perhaps the biggest problem is that
(our generation) grew up learning procedures
on patients.”
• Baillie : So, the “old folk” of gastrointestinal
endoscopy need to take a dance partner in the
“simulation waltz,” or go sit this one out.
TEŞEKKÜRLER