Müsinöz kistik neoplazm - ege bölgesi cerrahi derneği

Ege Bölgesi Cerrahi Derneği
Ocak 2014 Toplantısı
Dr. Savaş YAKAN
TC Sağlık Bakanlığı
İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi
 Pankreasın kistik lezyonları ilk olarak 1824
yılında Becourt
[1]
tarafından tanımlanmıştır.
Compagno[2] pankreasın kistik lezyonlarını
1978’de ilk olarak seröz kistik neoplazi ve
müsinöz kistik neoplazi olarak sınıflamıştır.
1) Becourt PJ. Recherches sur le pancreas: ses functions et ses alterations organiques.
Strasbourg: Levrault, 1830
2) Compagno J, Oertel JE. Microcystic adenomas of the pancreas (glycogen-rich
cystadenomas): a clinicopathologic study of 34 cases. Am J Clin Pathol 1978; 69: 289-298
 BT ve MR çalışmalarında
asemptomatik kişilerde pankreatik
kist prevalansı yaklaşık % 2.5 olarak
saptanmıştır.Yaş ile artmakta ve 70
yaş üstü kişilerde %10’a
ulaşmaktadır.
 Otopsi çalışmalarında %24 olarak
saptanmıştır.
 Psödokist
Genelde pankreatit öyküsü mevcuttur(akut veya
kronik)
Travma sonrası görülebilir.
Epitel dokusu ile örtülü değildir.
İnflamasyon ve obstrüksiyon ile
tahrip olmuş kanalda biriken
sekresyonlarla oluşur.
Psödokist
Pankreas kuyrukta düzensiz konturlu yer yer etraf parankimde inflamasyona yol açmış,
içerisinde az miktarda debris izlenen psödokistle uyumlu ~5 cm sıvı koleksiyonu.
Sonuç: Akut pankreatit, pankreas kuyrukta psödokistle uyumlu kistik lezyon
Cystic lesion of the pancreas
History
Valsangkar NP. Surgery 2012 ;152(3 Suppl 1): 4-12.
Seröz kistik neoplazm
 Epiteli glikojenden zengin, displazi yok
 Tüm pankreatik tümörlerin %2’si
 Kistik neoplazilerin %30’u
 Kadınlarda daha sık(50-60 yaş)
* USA serileri 62 y ort
* Avrupa serileri 52-54 y ort
 Benign biyolojik davranış
 Mikrokistik seröz kistik neoplazm
%58
Mikro-makrokistik seröz kistik neoplazm
%20
Makrokistik seröz kistik neoplazm
%21
 Makroskopi: sınırları belirli, ince fibröz septalar ile
ayrılmış sayısız küçük kistler(balpeteği görünümü)
 - balpeteği en iyi EUS de görülür.
** Çoğu tesadüfen saptanmakla birlikte, lokalizasyon
ve büyüklüğe bağlı olarak sarılık , pankreatit ,karın
ağrısına yol açabilir veya karında kitle ile prezente
olabilir.
**Kistler
genelde
santral
skar
dokusu
çevresinde
yerleşmiştir. Kalsifikasyon %10 vakada görülür.
**Berrak, su kıvamında (düşük viskozite) sıvı içerir,CEA
düşük,sitoloji negatif
 SCA ‘lar benign oldukları için, cerrahi tedavi




kararı semptomlara göre verilmelidir
Konservatif takip edilen hastalar,hızlı
büyüme yönünden görüntüleme metodları ile
yakın takip edilmelidir.
Tanı radyolojik görünüm, EUS
kılavuzluğunda biyopsi veya kist sıvısının
analizi ile konulabilir.
Sıvı analizinde karakteristik olarak düşük
CEA (<5 ng/ml) görülür.
Oligokistik varyantının ayırıcı tanısı
radyolojik özelliklerinin MCN ve BD-IPMN’ye
benzemesi sebebiyle oldukça zordur.
 Seröz kistadenomların malign
transformasyon riski oldukça düşük olup
693 olguluk 3 büyük serinin toplamında
seröz kistadenokarsinoma
transformasyon oranı % 0-1.2 arasında
bulunmuştur


KimuraW, Moriya T, Hanada K, Abe H, Yanagisawa A, Fukushima N. Multicenter study of
serous cystic neoplasm of the Japan pancreas society. Pancreas.2012; 41:380–7.
KhashabMA, Shin EJ, Amateau S, Canto MI, Hruban RH, Fishman EK. Tumor size and
location correlate with behavior of pancreatic serous cystic neoplasms. The American
journal of gastroenterology. 2011;106(8):1521–6.
Seröz kistadenom
İnce duvar ve merkezi
kalsifikasyonlar
büyük ölçüde seröz kistadenom için
tipiktir
Seröz kistadenom ile başvuran 106 hasta
1976 –2004 yılları arası
4 cm’den küçük tümörlerin semptomatik olma ihtimali 4 cm’den büyük
olanlara göre daha düşük (22% vs. 72%)
Median büyüme hızı düşük olsa da (0.6 cm/yıl),büyük tümörlerde büyüme
daha da hızlıdır.
Büyük ciddi kistadenomlarda semptom varlığına bakılmaksızın rezeksiyon
önerilmektedir.
Growth pattern of serous cystic neoplasms of the pancreas:
observational
study
with
long-term
magnetic
resonance
surveillance and recommendations for treatment
Malleo G, Bassi C, Rossini R et al.
Gut 2012 May;61(5):746-51. doi: 10.1136/gutjnl-2011-300297
SONUÇLAR:
 SCN’ler yavaş büyüdüğü için, konservatif
yaklaşım asemptomatik
veya çok az semptomu olan hastalarda mantıklıdır.
 Tanı
anındaki
tümör
bulundurulmamalıdır.
büyüklüğü
karar
verirken
göz
önünde
EE 36 yaş Kadın
Pankreas gövdede
düzgün konturlu ince
duvarlı oval şekilli
kistik kitle izlenmiştir.
Kistin kanalla
bağlantısı
izlenmemiştir.
Pankreas baş
bölgesi ve koledok
normaldir. LAP
izlenmedi.
Sonuç: Pankreasta
kistik lezyon (MKN?)
EUS-İİAB önerilir.
İİAB uygulaması:
Musinöz neoplazi
açısından kuşkulu
sitoloji?
Kist sıvısında CEA
normal Ca19-9
yüksek >1000
•Extended distal
pankreatektomi
•Patoloji: Seröz
kistadenom
•8 aydır takipte
problem
saptanmadı
Müsinöz kistik neoplazm
 MKN’ler müsin üreten, septalı-kist oluşturan epitelyal





kökenli ve belirgin bir ovaryan tip stroma içerirler.
Genelde tektir, büyüklüğü 5-35 cm arasında değişir,
kalın bir fibrotik duvarı vardır ve pankretik duktal
sistemle ilişkisi yoktur.
İnce
çevresel
kalsifikasyonlar
%15
olguda
görülmekte olup patognomiktir.
Kadın/Erkek oranı 20/1
Tanı anında ortalama yaş 55-60
Seröz kistik neoplazmdan farklı olarak %95 olguda
gövde ve kuyruk yerleşimli
 * %30 olgu asemptomatik
* Epigastrik ağrı ve dolgunluk (% 60-90)
* Abdominal kitle (% 30-60)
* Bulantı ve kusma (% 20-30)
* Sırt ağrısı (% 7-40)
* Malign transformasyona bağlı olarak %10-20
olguda kilo kaybı-anoreksi görülebilir
* %10 olgu A.pankreatit semptomlarıyla başvurur.
 CEA seviyesinin 400 ng/ml’den büyük olması
malignite için iyi bir öngörücüdür. (sensitivite 45%50%, spesifite 95%-100%)

 WHO
*
*
*
*
Adenom %72
Borderline %10
Karsinoma in-situ %6
İnvaziv kistadenokarsinom %12
Papiller
proliferasyon
ve
periferal
kalsifikasyon
içeren
kalınlaşmış
duvar,
vaskuler invazyon ve hipervasküler patern
malignite lehine değişikliklerdir.
 Cerrahiye uygun tüm genç hastalar yıllar
boyu sürecek görüntüleme takiplerinden
kaçınmak amacıyla veya
hastalığın doğal
seyrinin
bilinmemesi
nedeniyle
cerrahi
tedavi uygulanmalıdır. Yaşlı veya genel
durumu düşkün olanlarda takip düşünülebilir
 Düşük, orta ve yüksek düzeyli displazi
gösteren MKN’lerde survinin iki büyük
çalışmada
%100
olduğu
gösterilmiştir.
Ancak invaziv hastalığı olanlarda sürvi
belirgin düşmektedir (%0-57). Dolayısı ile
sadece
invaziv
hastalığı
olanlarda
postoperatif takip önerilmektedir.

-Tanaka M, Fernandez-Del Castillo C, Adsay V, Chari S, Falconi M, Jang JY. International consensus guidelines 2012 for
the management of IPMN and MCN of the pancreas. Pancreatology. 2012;12(3):183–97.
-Crippa S, Salvia R, Warshaw AL, Dominguez I, Bassi C, Falconi M. Mucinous cystic neoplasm of the pancreas is not an
aggressive entity: lessons from 163 resected patients. Annals of surgery. 2008;247(4):571–9.
Müsinöz kistik neoplazi(Distal pankreatektomi)
Solid psödopapiller tümör
 Kistik neoplazilerin % 10’u
 Genellikle 30’lu yaşlar
 Kadın-Erkek oranı 10/1
 %95 olgu 50 yaş altı
 %20 0lgu 20 yaş altı
 Genellikle yavaş büyüyen tümörler
 %60 olguda gövde ve kuyruk yerleşimli
 %85
olguda
tanı
anında
pankreasta
sınırlı
 %10-15 olguda tanı anında metastatik
(KC, regional lenf bezleri, mezenter,
omentum ve periton)
 Histoloji
* Solid, psödopapiller ve
hemorajik psödokistik bölgeler
 WHO sınıflandırma sistemi
*SPN, borderline malignite potansiyeli ile
*SP karsinoma.
Potansiyel malign tümör ile SP karsinoma arasındaki
ayırımı belirleyen kriterler :
1.angioinvazyon
2.perinöral invazyon
3.pankreatik dokunun derin invazyonu
 Yakın zamanda yapılan çalışmalarda,
aşırı nekroz -nükleer atipi- yüksek
mitotik aktivite , KI-67 ekspresyonunu
gösteren immünhistokimyasal
çalışmalar ve sarkomatoid alanların
varlığı agresif davranışla ilişkili olduğu
gösterilmiştir.
İntraduktal Papiller Müsinöz
Neoplazi
 Müsin üreten epitelial hücrelerin
papiller proliferasyonu sonucu aşırı
müsin üretimi ve pankreatik
kanalların kistik dilatasyonu ile
karakterizedir.

Benign (adenoma)
Borderline
Malign(Karsinoma in situ vs. invaziv‐ bazal membranı
aşmış)

Jimenez R and Fernandez‐del Castillo C. Tumors of The Pancreas. In: Feldman M et al.
Sleisenger&Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 9th Edition. Philadelphia: Saunders, 2010.
IPMN
Ana kanal tipi
Yan dal tipi
Mixt tip olmak üzere
3 alt grupta sınıflandırılır
 Ana kanal tipinde malignite yaklaşık %70
civarında bildirilirken
 Yan dal tipinde %25 civarında
bildirilmektedir.

Tanaka M, Chari S, Adsay V, Fernandez‐del Castillo C, Falconi M, Shimizu M, Yamaguchi K, Yamao K,
Matsuno S; International Association of Pancreatology. International consensus guidelines for
management of intraductal papillary mucinousneoplasms and mucinous cystic neoplasms of the
pancreas. Pancreatology. 2006;6(1‐2):17‐32.
 Ana kanal tipi
-diğer
obstrüksiyon
nedenleri
olmaksızın ana pankreatik kanalın > 5
mm segmental ya da yaygın genişlemesi
ile karakterizedir.
 En sık şikayetler karın ağrısı (55%), kilo
kaybı (45%), sarılık
pankreatit
(15%);
tesadüfen tespit edilir.
 Vakaların
(17%) ve akut
%17
vakada
2/3 ‘ünde tümör pankreas
başında yerleşir, %8 ‘inde tüm bezi tutar.
 3 ayrı morfolojik tipi mevcuttur
* İntestinal tip: İyi prognozlu
* Pankreatobilier tip: Daha kompleks.
Kötü prognozlu
* Gastrik tip: Nadiren maligniteye
ilerler.
Sendai Consensus Guidelines
Aşağıdakilerin bir veya daha fazlası
mevcut ise rezeksiyon gereklidir:
 Kiste bağlı semptomlar
 Ana pankretik kanalın dilatasyonu (≥10
mm)
 Kist büyüklüğü ≥30 mm
 İntramural nodul varlığı
 Malinite için şüpheli veya pozitif kist sıvısı
sitolojisi
Tanaka M, Chari S, Adsay V, Fernandez‐del Castillo C, Falconi M, Shimizu M, Yamaguchi K, Yamao K,
Matsuno S; International Association of Pancreatology. International consensus guidelines for
management of intraductal papillary mucinousneoplasms and mucinous cystic neoplasms of the
pancreas. Pancreatology. 2006;6(1‐2):17‐32.
2 cm güvenlik için
sınırmıdır?
 Kore çalışması: 138 olgu
IPMN için rezeksiyon uygulanan olgular retrospektif
değerlendirilmiş
112 benign
47 adenoma
63 borderline
26 malign
* Tumor çapı > 2cm malignite için en önemli belirleyici
faktör
* Mural nodul varlığı yada tm= 2cm 25% malignite
oranı
* Tümör çapı <2cm ise güvenle takip edilebilir
Jang JY. Treatment guidelines for branch duct type intraductal papillary mucinous neoplasms of the
pancreas: when can we operate or observe? Ann Surg Oncol. 2008 Jan;15(1):199‐205.
Rodriguez JR, Salvia R, Crippa S, et al. Branch‐duct intraductal papillary mucinous neoplasms: observations
in 145 patients who underwent resection. Gastroenterology 2007;133:72‐9.
The Carcinoembryonic Antigen Level in Pancreatic Juice and
Mural Nodule Size Are Predictors of Malignancy for Branch Duct
Type Intraductal Papillary Mucinous Neoplasms of the Pancreas


Hirono S, Tani M, Kawai M, Okada K, Miyazawa M, Shimizu A, Kitahata Y,
Yamaue H
Ann Surg 2012 Mar;255(3):517-22. doi: 10.1097/SLA.0b013e3182444231
*Metot: BD-IPMN nedeniyle rezeksiyon uygulanan 134 olgu
retrospektif olarak değerlendirilmiş
* Sonuçlar: Sarılık, pankreas başında yerleşen tümör, MPD genişliği
>5 mm, mural nodule büyüklüğü >5 mm, serum CA19–9 seviyesi,
pankreatik sıvıda pozitif sitoloji, pankreatik sıvıda CEA seviyesi >30
ng/mL univariate analizde malignitenin 7 önemli prediktif faktörü
olarak bulunmuş
- Multivariate analizde, mural nodule boyutunun >5 mm ve
pankreatik sıvıda CEA seviyesinin >30 ng/mL olması malignite
için bağımsız risk faktörü olarak saptanmış.
- Mural nodule boyutunun >5 mm ve pankreatik sıvıda CEA
seviyesinin >30 ng/mL olmasının pozitif prediktif değeri 100%,
negatif prediktif değeri 96.3% olarak bulunmuş.
IPMN Prognoz
 Rezeksiyon sonrası prognoz: 5 yıl yaşam
>75%
 Kötü prognoz kriterleri:
* yüksek bilirubin seviyeleri
* Invaziv IPMN ( 3 yılda 12‐65% olguda
rekürrens)
* Lenf nodu metastazı
* Vasküler invazyon
* İnvazyon mevcutsa takip önemli

BD-IPMN’de invaziv yada malign grup ( Yüksek dereceli
displazi ve invaziv grup kombine) incelendiğinde boyutun
ne avantaj ne de dezavantaj sağladığı gösterilmiş.

BD-IPMN’de invaziv yada malign grup ( Yüksek dereceli
displazi ve invaziv grup kombine) mural nodül insidansı
açısından incelendiğinde yüksek dereceli displazi ve invaziv
grup olgularının sadece 1/3’ünde mural nodül tespit
edilmiş.
 Sitolojik atipi açısından değerlendirildiğinde ise yüksek
dereceli atipi yüksek dereceli displazi grubunda 1/3 olguda
,invaziv IPMN grubunda ise olguların yarısında tespit
edilmiş.
 IPMN’nin değerlendirilmesinde kabul edilen
-Ağrı, pankreatit, steatore, diabet, sarılık
-Radiografik bulgular (kitle/mural nodul,
ana pankreatik kanal dilatasyonu)
-Sitopatolojinin suboptimal olduğu ve
*Yaş
*Serum markerleri (CA19-9, amilaz, lipaz,
ALP)
* Pankreatik sıvı markerleri (CEA, K-ras,
DNA mutasyon profili)
* Aile hikayesi (pankreas CA)
* Sigara, diet/obesite ek parametrelere
ihtiyaç olduğu belirtilmiştir
 42 y E
Karın ağrısı şikayetiyle başvuru
USG: Pankreas baş düzeyinde 3 cm çaplı kistik
kitle
MR-MRCP: Pankreas baş gövde bileşkesinde 3 cm
çaplı İPMN ile uyumlu kitle
EndoUSG: Pankreas baş gövde bileşkesinde
İPMN ile uyumlu kitle. İİAB CEA:35 CA19-9: 100.
Kuşkulu sitoloji.
Whipple operasyonu
Patoloji: İPMN-yan dal
Borderline
İntestinal morfolojik
tip
Tanaka M, Fernández-del Castillo C, Adsay V, et al. International consensus guidelines
2012 for the management of IPMN and MCN of the pancreas. Pancreatology
2012;12:183–197.
 Preoperatif tanı olanaklarındaki
gelişmelere ve klinik
tecrübelerimizin artmasına
rağmen tanı olarak neredeyiz?


PCN yanlış tanılarının dağılımını belirlemek ve benign yada premalign
olmayan olguların opere edilme sıklığının ortaya konması
1999-2011 yılları arasında
Preoperatif tanısı pankreas kistik neoplazisi olan 74 olguya pankreas
rezeksiyonu uygulanmış.
* Preoperatif müsinöz non-müsinöz PCN sınıflaması postop patolojik
olarak %74 olguda doğru
* Spesifik preoperatif PCN tanısı %47 olguda doğru.
* Postoperatif patolojik tanısı preoperatif tanıya göre daha malign
potansiyel taşıyan olgular %7
* %20 olguda ise preoperatif tanı premalign yada
malign iken
postoperatif patolojik tanıları benign olarak saptanmış
* EUS kullanımı tanısal doğruluğu değiştirmemiştir.
SONUÇ: Preoperatif PCN sınıflaması genellikle yanlıştır fakat 3/4 olguda
uygun cerrahi uygulanmaktadır. Her 5 olgunun birinde benign nedenlerle
rezeksiyon uygulanmaktadır.
Method: 3 cm’den küçük solid komponenti yada pankteatik kanal dilatasyonu
olmayan 60 olguya EUS eşliğinde İİAB uygulanmış. Kist sıvısına sitoloji, CEA
seviyesi ve K-ras mutasyonu açısından DNA analizi
uygulanmış. 10 olguya
rezeksiyon uygulanmış.
Bulgular: Kist sıvısında K-ras mutasyonu % 30 olguda saptanmış. Sitoloji
yada postoperatif patoloji spesimeninde atipi saptanan olgularda K-ras
mutasyonu daha fazla saptanmış ( % 39 vs. 14).
K-ras mutasyonu olanlarda daha yüksek CEA düzeyi saptanmış (median 591
vs. 42).
Kist boyutu yada lokalizasyonunun atipi ile korelasyonu saptanmamış.
Sonuç: Kist sıvısında K-ras mutasyon analizi agresif kist davranışı açısından
diğer markerlarla korelasyon göstermiştir. EUS eşliğinde kist sıvısından DNA
analizi küçük pankreatik tümörlerde cerrahi planlanacağı durumlarda bize yol
gösterici olabilir.
EUS-guided pancreatic fluid aspiration for DNA
analysis of KRAS and GNAS mutations for the
evaluation of pancreatic cystic neoplasia: a pilot study
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 2013;77( 4) : 669-70
* Guanine nucleotide binding protein, alpha stimulating complex locus (GNAS)
geninde mutasyonun IPMN gelişiminde onkojenik rolü bulunmuştur. Bu
çalışmada
EUS eşliğinde yapılan kist sıvısı aspirasyonunda DNA analizi
yapılarak GNAS mutasyonunun preoperatif neoplastik pankreas kistlerinin
tanısında kullanılabilirliği ve değeri araştırılmış.
- EUS-İİAB ile tanı konulan 25
pankreatik kist
olgusuna cerrahi
rezeksiyon uygulanmış.
- Patolojik inceleme sonucu 9 olguya IPMN tanısı konmuş. Ortalama IPMN
çapı 2.2 cm olarak saptanmış. BD-IPMN olgularında kist sıvısında CEA
seviyesi ort.27,822 (44-247,470) ng/mL olarak saptanmış. KRAS mutasyonu
İPMN ve MKN olgularının %67’sinde ve invaziv karsinom olgularının %
60’ında saptanmış. 9 IPMN olgusunun 4 (% 44)’ünde GNAS mutasyonu
saptanmış. GNAS mutasyonu diğer PKN yada invazive adenokarsinomlarda
saptanmamış.
*Sonuç olarak EUS ile kist sıvısı örneğinde GNAS ile beraber K-ras analizinin
kullanılması tek başına CEA yada K-ras kullanılması, İPMN tanısında daha
duyarlı bulunmuştur. Bu çalışmanın sonuçlarını değerlendirmek için daha
büyük prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.
 1998-2014 yılları arası
 33 olgu
16 MCN ( 7 Adenom, 1 Borderline, 8 Adeno CA)
5 SCN
2 IPMN (1 Malign, 1 Borderline)
10 SPN
 K/E : 28/5 50.3 yaş ort (18-75)
 18 olgu distal pankreatektomi (splenektomi +/- )
9
3
1
2
olgu
olgu
olgu
olgu
Whipple
total eksizyon
total pankreatektomi
anrezektabl
Teşekkür ederim..