bailey kapak

‹çindekiler
Katk›da Bulunanlar
xiii
Çeviriye Katk›da Bulunanlar
xxviii
Önsöz
xxxiii
Çeviri Editörü Önsözü
xxxv
13
Endokrinoloji 155
Alferd A. Simental Jr., Lamont Murdoch
Çeviri: Dr. Sibel Alicura
14
Dejeneratif, ‹dyopatik ve Konektif Doku
Hastal›klar› 169
Shawn D. Newlands
C‹LT B‹R
Çeviri: Dr. Ifl›l Çakmak
15
1
Bafl ve Boyun Cerrahi Anatomisi 3
Çeviri: Dr. Ceren Ersöz Ünlü
16
Michael D Maves
Verilerin Anlafl›lmas› ve Literatürün
Yorumlanmas› 17
Çeviri: Dr. Ozan Elverici
17
3
Çeviri: Dr. Ozan Elverici, Dr. Orhan Y›lmaz
18
Çeviri: Dr. Evren Ayd›n
Michael G. Stewart
4
19
Otolarengolojik Geneti¤e Girifl 41
5
Çeviri: Dr. Gökçe fiimflek, Dr. Ozan Gökler
20
Moleküler Otolarengoloji 53
Jessica W. Lim ve Michael Friedman
Mikrobiyoloji, Enfeksiyonlar ve Antibiyotik
Tedavisi 57
Michael D. Poole ve David N. F. Fairbanks
Çeviri: Dr. Evren Ayd›n
7
Otolarengolojide Görüntüleme
Teknolojisi 67
Çeviri: Dr. Gökçe fiimflek, Dr. Orhan Y›lmaz
KISIM 2: R‹NOLOJ‹ VE ALERJ‹ 287
21
Çeviri: Dr. Ifl›l Çakmak
Tan›sal Görüntüleme 85
Ian J. Wittercik, Arnold M. Noyek, Daniel M. Fliss,
ve Edward E. Kassel
Çeviri: Dr. ‹brahim Ketenci
22
Çeviri: Dr. Gökhan Kuran
10
Çeviri: Dr. Cüneyt Orhan Kara
Tan›sal Patolojide Yeni Geliflmeler 99
Robert L. Reddick, Anne C. Jones
23
Nöroloji 107
Frank E. Lucente, Konstantin Tarashansky
ve Toby I. Gropen
Oftalmoloji 125
Çeviri: Dr. Hasan Tanyeri, Dr. Senem Almaç
24
Çeviri: Dr. Serap Köybafl›
Çeviri: Dr. Gökçe fiimflek
†Vefat
Anesteziyoloji 141
‹mmünoloji ve Alerji 335
Paneez Khoury ve Robert M. Naclerio
Jean Edwards Holt ve G. Richard Holt
12
Septal Deformite Konka Hipertrofisi Nazal
Valv Kollaps› ve Koanal Atrezinin Cerrahi
Tedavisi 319
Michael Friedman ve Ramakrishnan Vidyasagar
Çeviri: Dr. Banu Tijen Ceylan
11
Sinonazal Bölgenin Anatomisi, Fonksiyonu
ve De¤erlendirilmesi
William E. Walsh ve Robert C. Kern
Çeviri: Dr. Murat Topda¤
9
Koku Alma Duyusu ve Fonksiyon
Bozukluklar› 289
Richard L. Doty, Steven M. Bromley
ve Windolyn D. Panganiban
Marvin P. Fried ve Richard V. Smith
8
Sigaray› B›rakma: Nas›l Rehberlik Edilir ve
Hekimler ‹çin Kaynaklar
Margaret Kuder Hamilton ve Nina Markovic
Çeviri: Dr. Sibel Alicura
6
Edinilmifl ‹mmün Yetmezlik Sendromu
Belirtileri 263
Mark A. Williams, Thomas A. Tami ve Kelvin C. Lee†
Maria J. Worsham, Daniel L. Van Dyke
Bruce R. Korf ve Michael S. Benninger
Çeviri: Dr. Muharrem Da¤l›
Bafl A¤r›s› ve Fasiyal A¤r› 247
Alan G. Finkel
Kan›ta ve Veriye Dayal› T›p 33
Çeviri: Dr. Sibel Alicura
Geriatrik Otolarengoloji 235
Byron J. Bailey
Richard M. Rosenfeld
Çeviri: Dr. Murat Öztürk
Perioperatif De¤erlendirme 215
David M. Barrs
Çeviri: Dr. Ceren Ersöz Ünlü
2
Yara ‹yileflmesinin Dinamikleri 197
Christine G. Gourin ve David J. Terris
KISIM 1: TEMEL B‹L‹M/GENEL TIP 1
25
Alerjik ve Nonalerjik Rinitler 351
Gulshan Doulatram ve Shawn D. Newlands
John H. Krouse
Çeviri: Dr. Gökçe fiimflek, Dr. Ozan Gökler
Çeviri: Dr. Müge Özcan
etmifltir.
vi
26
‹çindekiler
Sinüs Cerrahisinde Eksternal
Yaklafl›mlar 365
41
Çeviri: Dr. Yalç›n Alimo¤lu
Umamaheswar Duvvuri, Ricardo L. Carrau ve Stephen Y. Lai
Çeviri: Dr. Engin Dursun
27
42
Çeviri: Dr. Deniz Tuna Edizer
43
Çeviri: Dr. Cem Meço
28
Kronik Hipertrofik Rinosinüzit ve Nazal
Polipozis 393
Çeviri: Dr. Yusuf Hac›zade, Dr. As›m Kaytaz
44
Çeviri: Dr. Yusuf Hac›zade, Dr. As›m Kaytaz
45
Çeviri: Dr. Yusuf Hac›zade, Dr. As›m Kaytaz
Çeviri: Dr. M. Gökhan Erpek
Fungal Rinosinüzitler 417
46
Çeviri: Dr. Yusuf Hac›zade, Dr. As›m Kaytaz
Çeviri: Dr. Gürkan Keskin, Dr. Alev Camc›o¤lu
32
Sinüs Görüntülemesi 429
47
Arun K. Gadre ve Kamalakar C. Gadre
Çeviri: Dr. Gökçen Çoban fiahin
Çeviri: Dr. Yusuf Hac›zade, Dr. As›m Kaytaz
Burun ve Paranazal Sinüs Kitlelerine
Yaklafl›m 447
KISIM 4: HAVAYOLU VE YUTMA 683
48
Çeviri: Dr. Suat Turgut
Çeviri: Dr. Osman Kürflat Ar›kan, Dr. Filiz Aydo¤an
Çeviri: Dr. Ö. Faruk Ünal
49
Sinüs Cerrahisi Komplikasyonlar› 477
Üst Solunum Yolu Anatomisi ve
Fonksiyonu 693
James A. Stankiewicz
Gayle E. Woodson
Çeviri: Dr. Demir Bajin
Çeviri: Dr. Yaflar Ünlü
35
Rinosinüzit Komplikasyonlar› 493
Carla M. Giannoni ve Debra G. Weinberger
50A Disfajinin De¤erlendirilmesi 703
Adrienne L. Perlman ve Douglas J. Van Daele
Çeviri: Dr. ‹lknur Haberal Can
36
Epistaksis 505
Peter-John Wormald
Çeviri: Dr. Seymur Yusubov
50B Disfaji Tedavisi 713
Cathy L. Lazarus
Çeviri: Dr. Özden Ç›rpar, Dr. Osman Kürflat Ar›kan
KISIM 3: GENEL OTOLARENGOLOJ‹ 515
37
Çeviri: Dr. Yusuf Konuk
51
Tükürük Bezlerinin Anatomi ve
Fizyolojisi 517
Çeviri: Dr. As›m Kaytaz, Dr. Yalç›n Alimo¤lu
Çeviri: Dr. Ö. Faruk Ünal
52
Tükürük Bezi Görüntülemesi, 527
Çeviri: Dr. R. Önder Günayd›n
Çeviri: Dr. As›m Kaytaz, Dr. Yalç›n Alimo¤lu
Tükürük Bezlerinin Tümoral Olmayan
Hastal›klar› 545
53
Çeviri: Dr. Prof. As›m Kaytaz, Dr. Yalç›n Alimo¤lu
Tükürük Bezi Hastal›¤›nda
Tart›flmalar 555
Üst Solunum ve Sindirim Yolunun
Endoskopik De¤erlendirmesi 745
Gregory N. Postma, Peter C. Belafsky, Milan R. Amin
Stacey L. Halum ve Jamie A. Koufman
Dale H. Rice
40
Kontrol Edilemeyen Aspirasyon
Tedavisi 733
David E. Eibling
John L. Go, Philip Hoang ve Terry S. Becker
39
Üst Solunum ve Sindirim Yollar›n›n
Radyolojik ‹ncelemesi 721
Barton F. Branstetter IV
Benjamin C. Stong, Michael E. Johns ve Michael M. Johns III
38
Üst Sindirim Sistemi Anatomi ve
Fizyolojisi 685
Jeri A. Logemann
Endoskopik Sinüs Cerrahisi 459
Jivianne T. Lee ve David J. Kennedy
34
Derin Boyun Enfeksiyonlar› 665
Barbara A. Zeifer ve Hugh D. Curtin
Lee A. Zimmer, Ricardo L. Carrau, Carl H. Snyderman
ve Amin B. Kassam
33
Horlama ve Obstruktif Uyku Apnesi 645
Regina Paloyan Walker
Robert Todd Adelson ve Bradley F. Marple
31
Temporomandibüler Bozukluklar
ve Cerrahi 631
William C. Donlon
Jose M. Busquets ve Peter H. Hwang
30
Odontojenik Enfeksiyonlar 615
William Lawson, Anthony J. Reino ve Richard W. Westreich
Çeviri: Dr. Can Koç, Dr. Yasemin Dakak
Nonpolipoid Rinosinüzitler: S›n›flama,
Tan› ve Tedavi 405
Farenjit 601
Lester D. R. Thompson
Berrylin J. Fergusun ve Richard R. Orlann
29
Stomatit 579
Steven B. Aragon, Bruce W. Jafek ve Steve Johnson
Burun ve Sinüslerin Granülomatöz ve
Otoimmün Hastal›klar› 377
David M. Poetker, Ricardo Cristobal ve Timothy L. Smith
Tat 567
John F. Kveton ve Linda M. Bartoshuk
Çeviri: Dr. R. Önder Günayd›n
54
Özefagus Hastal›klar› 755
Robert J. DeFatta ve John M. Truelson
William W. Shockley ve Subinoy Das
Çeviri: Dr. As›m Kaytaz, Dr. Yalç›n Alimo¤lu
Çeviri: Dr. Serdar Özer
‹çindekiler
55
Komplike Üst Solunum Yolu
Problemleri 771
69
56
Çeviri: Dr. Turgut Karl›da¤
70
Çeviri: Dr. Turgut Karl›da¤
Mark C. Weissler ve Marion Everett Couch
57
71A Burun K›r›klar› 995
Byron I. Bailey
Üst Hava Yolu Obstrüksiyonunun
De¤erlendirilmesi 803
Amelia F. Drake ve Michael O. Ferguson
Maksiller ve Periorbital Fraktürler 975
Brendan C. Stack Jr. ve Francis P. Ruggiero
Trakeotomi ve Entübasyon 785
Çeviri: Dr. R. Önder Günayd›n
Mandibula Fraktürleri 961
Jesse E. Smith ve Joseph L. Leach
Robert A. Sofferman ve Christopher M. Greene
Çeviri: Dr. Ça¤dafl Elsürer
vii
Çeviri: Dr. ‹rfan Kaygusuz
71B Frontal Sinüs K›r›klar› 1009
Luke K. S. Tan ve Ryron I. Bailey
Çeviri: Dr. Ö. Faruk Ünal
Çeviri: Dr. ‹rfan Kaygusuz
KISIM 5: SES 815
58
Ses: Anatomi, Fizyoloji ve Klinik
De¤erlendirme 817
Lucian Sulica
72
Çeviri: Dr. fiinasi Yalç›n
73
Çeviri: Dr. H. Cengiz Alpay, Dr. fiinasi Yalç›n
Larenjitler 829
Sumeer K. Gupta, Gregory N. Postma ve Janie A. Koufman
Çeviri: Dr. Müzeyyen Do¤an
60
Benign Vokal Kord Lezyonlar› ve
Fonomikrocerrahi 837
KISIM 7: PED‹ATR‹K
OTOLARENGOLOJ‹ 1045
74
Çeviri: Dr. ‹stemihan Ak›n, Dr. Ozan Elverici
75
Vokal Kord Paralizilerinin Tedavisi 847
C. Blake Simpson
Larenksin Nörolojik Bozukluklar› 867
Andrew Blitzer ve Tanya Meyer
Çeviri: Dr. Bülent V. A¤›rd›r
76
Çeviri: Dr. Elif Ayano¤lu Aksoy
63
Ses Bozukluklar›n›n Tedavisi ‹çin Ses
Terapisi 883
Jackie Gartner-Schmidt
Çeviri: Dr. Erol Egeli, Dr. Tülay Erden Habeflo¤lu
77
Çeviri: Dr. Elif Ayano¤lu Aksoy
65
Çeviri: Dr. Sema Z. Toros
78
Çeviri: Dr. Elif Ayano¤lu Aksoy
Çeviri: Dr. Cem Meço
79
67
Travman›n Esaslar› 919
Çeviri: Dr. Mustafa Zafer U¤uz
80
Larengeal Stenoz 1113
James Chan ve Peter J. Koltai
Michael J. Rutter ve Robin T. Cotton
Çeviri: Dr. Erol Kelefl
Çeviri: Dr. Ali fiafak Da¤l›
Yumuflak Doku ve Aurikula Travmalar›na
Yaklafl›m 935
81
Çeviri: Dr. H. Cengiz Alpay
Pediatrik Trakeotomi 1147
Ronald W. Deskin
Çeviri: Dr. Cengiz Özcan
J. Randall Jordan ve Karen H. Calhoun
68
Üst Solunum-Sindirim Yolunun Do¤umsal
Geliflim Bozukluklar› 1119
Gerald B. Healy
KISIM 6: TRAVMA 917
66
Stridor, Aspirasyon ve Öksürük 1095
Cecille G. Sulman ve Lauren D. Holinger
Larengolojide Çeliflkiler 907
Jamie A. Koufman, Stacey L. Halum ve Gregory N. Postma
Yenido¤an Döneminde Solunum
S›k›nt›s› 1087
Mark Boston ve Charles M. Myer III
Profesyonel Sesin Bak›m› 895
Mark S. Courey
Uykuya Ba¤l› Pediatrik Solunum
Bozuklu¤u 1079
Liane B. Johnson
Çeviri: Dr. Elif Ayano¤lu Aksoy
64
Çocuklarda Solunum Yolu
Görüntülenmesi 1063
Susan D. John, J. Alberto Hernandez
ve Leonard E. Swischuk
Çeviri: Dr. Müzeyyen Do¤an
62
Pediatrik Otolarengoloji 1047
Michael J. Cunningham
Clark A. Rosen
Çeviri: Dr. Müzeyyen Do¤an
61
Plaklamal› Karmafl›k Fasiyal Travma 1027
Robert M. Kellman ve Sherard A. Tatum
Çeviri: Dr. Müzeyyen Do¤an
59
Penetran Yüz ve Boyun Travmas› 1017
Michael G. Stewart
Larengeal Travma 949
82
Kostik Madde ‹çimi ve Üst Solunum
Yolunun Yabanc› Cisimleri 1157
J. Randall Jordan ve Scott P. Stringer
Ellen M. Friedman ve Gabriel Calzada
Çeviri: Dr. H. Cengiz Alpay
Çeviri: Dr. M. Cenk Ecevit
viii
83
‹çindekiler
Reküren Respiratuar Papillomatoz 1167
98
Craig S. Derkay
Çeviri: Dr. K›vanç Günhan
Çeviri: Dr. Recep Ya¤›z
84
Tonsillit, Tonsillektomi ve
Adenoidektomi 1183
Linda Brodsky ve Christopher Poje
Pediatrik Maligniteler 1359
Mark E. Gerber ve Robin T. Cotton
99
Sendromal Çocuk 1371
Young S. Oh ve David W. Eisele
Çeviri: Dr. Semih Mumbuç
Çeviri: Dr. Tanju Gökçeer
85
Tonsillektomi, Adenoidektomi,
Timpanostomi Tüpü Tak›lmas› ile ‹lgili
Farkl› Görüfller 1199
Charles D. Bluestone
Çeviri: Dr. L. Barlas Aydo¤an
86
Konjenital Boyun Kitleleri ve Kistleri 1209
Robert L. Pincus
Çeviri: Dr. Abdullah Tafl
87
Burnun Do¤umsal Anomalileri 1217
John P. Bent ve Roy B. Sessions
Çeviri: Dr. Ali Özdek
88
Pediatrik Rinosinüzit 1229
Rodney P. Lusk
Çeviri: Dr. Bülent Satar
89
Çocuklarda Tükürük Bezi
Hastal›klar› 1241
Gerald B. Healy
Çeviri: Dr. ‹rfan Kaygusuz
90
Östaki Tüpü Sisteminin Anatomi ve
Fizyolojisi 1253
Charles D. Bluestone
Çeviri: Dr. Ömer Afflin Özmen
91
Efüzyonlu Otitis Media 1265
Margaret A. Kenna ve Adriane DeWitt Latz
Çeviri: Dr. ‹brahim H›zalan
92
Pediatrik Odyoloji 1277
Deborah L. Carlson ve Hilary L. Reeh
Çeviri: Dr. Arma¤an ‹ncesulu
93
Sensorinöral ‹flitme Kayb› 1289
Patrick E. Brookhouser
Çeviri: Dr. Cemil Mutlu
94
Genetik ‹flitme Kayb› 1303
Romaine Johnson ve John Greinwald
Çeviri: Dr. Ülkü Tuncer
95
Yar›k Dudak ve Damak: Primer
Deformitenin De¤erlendirme ve
Tedavisi 1317
Robin A. Dyleski ve Dennis M. Crockett
Çeviri: Dr. Abdullah Durmaz
96
97
Pediatrik Yüz K›r›klar› 1337
C‹LT ‹K‹
KISIM 8: BAfi VE BOYUN
CERRAH‹S‹ 1389
100 Gen Terapisi 1391
Michael J. Wareing, Anil K. Lalwani ve
Robert K. Jackler
Çeviri: Dr. Tevfik Sözen, Dr. fiefik Hoflal
101 Bafl ve Boyun Kanserlerinde Tümör
Biyolojisi ve ‹mmünoloji 1403
Peter van der Riet ve William J. Richtsmeier
Çeviri: Dr. H. Alper fienkal, Dr. fiefik Hoflal
102 Hasta Bak›m K›lavuzlar› 1419
Ara A. Chalian ve Sarah H. Kagan
Çeviri: Dr. M. Demir Bajin, Dr. Bülent Sözeri
103 Bafl-Boyun Kanserlerinin Tedavisinde
Kemoterapi ‹lkeleri 1427
Bruce E. Brockstein ve Everett E. Vokes
Çeviri: Dr. Fatih Karaahmet, Dr. Ömer Dizdar,
Dr. Ça¤atay Arslan, Dr. Kadri Altunda¤
104 Radyasyon Onkolojisinin Temel
Prensipleri 1441
David H. Hussey
Çeviri: Dr. Enis Özyar, Dr. Ayflen Ayd›n
105 Cilt Tümörleri 1455
Fred J. Stucker, Cherie-Ann O. Nathan, Timothy S. Lian
Çeviri: Dr. Senem Çengel
106 Malign Melanom 1469
Jeffrey N. Myers ve Andrew J. Nemechek
Çeviri: Dr. Senem Çengel
107 Burun ve Paranazal Sinüs
Neoplazmlar› 1481
Lee A. Zimmer ve Ricardo L. Carrau
Çeviri: Dr. Demir Bajin, Dr. Bülent Sözeri
108 Orbita Tümörleri 1501
Mark A. Alford, Jeffrey A. Nerad
Çeviri: Dr. Ahmet Emre Süslü
109 Tükürük Bezi Neoplazileri 1515
Young S. Oh ve David W. Eisele
Çeviri: Dr. Nilda Süslü, Dr. fiefik Hoflal
110 Dudak Kanseri 1535
Paul R. Krakovitz ve Peter J. Koltai
Roman M. Esclamado ve Michael A Friz
Çeviri: Dr. Serdar Karahatay
Çeviri: Dr. Serap Köybafl›
Do¤umsal Damarsal Lezyonlar 1349
111 Oral Kavite Tümörleri 1551
Norman R. Friedman ve Ron Mitchell
Mark J. Jameson ve Paul A. Levine
Çeviri: Dr. Kemal Görür
Çeviri: Dr. Ahmet Köybafl›o¤lu, Dr. Fatih Çelenk
‹çindekiler
112 Odontojenik Kistler, Tümörler ve ‹liflkili
Çene Lezyonlar› 1569
William L. Chung, Daren P. Cox ve Mark W. Ochs
Çeviri: Dr. Serap Köybafl›
113 Boyun Diseksiyonu 1585
Jesus E. Medina
Çeviri: Dr. Levent Soylu, Dr. Süleyman Özdemir,
Dr. Özgür Sürmelio¤lu
114 Üst Hava Yolu ve Üst Sindirim Sistemi
Skuamöz Hücreli Karsinomlar›nda N0
Boynun Tedavisindeki Tart›flmalar 1611
Karen T. Pitman
Çeviri: Dr. Ahmet Emre Süslü
115 Bafl Boyun Lenfomalar› 1621
ix
124 Trakea Tümörleri 1793
K. Robert Shen ve Douglas J. Mathisen
Çeviri: Dr. Ö. Faruk Ünal
125 Bafl-Boyun Vasküler Tümörleri 1881
Umamahaswer Duvvuri, Ricardo L. Carrau
ve Amin B. Kassam
Çeviri: Dr. Ö. Faruk Ünal
126 Kafa Taban› Cerrahisi 1827
Peter D. Costantino, Ahmed S. Ismail ve Ivo P. Janecka
Çeviri: Dr. Serdar Aky›ld›z, Dr. Ümit Uluöz, Dr. Ahmet Var›fl
127 Protetik Rehabilitasyonu Gelifltirmek ‹çin
Cerrahi Teknikler 1853
Mark S. Chambers, James C. Lemon ve Jack W. Martin
Çeviri: Dr. Serdar Aky›ld›z, Dr. Ümit Uluöz, Dr. Sercan Göde
Ranjana Advani ve Charlotte D. Jacobs
Çeviri: Dr. Sercan Aksoy, Dr. fiuayib Yalç›n
116 Tiroid ve Paratiroid Hastal›klar›nda Tan›
ve Tedavi 1629
Christian M. Slough, Henning Dralle, Andreas Machens
ve Gregory W. Randolph
Çeviri: Dr. H. Alper fienkal, Dr. fiefik Hoflal
117 Nazofarenks Kanseri 1657
William I. Wei
Çeviri: Dr. Enis Özyar, Dr. Ayflen Ayd›n
118 Orofarenks Kanserleri 1673
Christopher H. Rassekh ve Hadi Seikaly
Çeviri: Dr. Ahmet Köybafl›o¤lu ve Dr. Fatih Çelenk
119 Hipofarenks Kanseri 1691
Seungwon Kim ve Randal S. Weber
Çeviri: Dr. Eray Ifl›k, Dr. Hakan Korkmaz
120 Servikal Özefagus Kanseri 1711
Jonas T. Johnson
Çeviri: Dr. Eray Ifl›k ve Dr. Hakan Korkmaz
121A Erken Evre Glottik ve Supraglottik
Karsinom: Endoskopik Teknikler 1721
Steven M. Zeitels
Çeviri: Dr. Levent Eriflen
121B Erken Evre Glottik ve Supraglottik
Karsinom: Vertikal Parsiyel Larenjektomi
ve Larengoplasti 1727
Byron J. Bailey
Çeviri: Dr. Levent Eriflen
121C Erken Glottik ve Supraglottik Karsinom
Aç›k Supraglottik ve Suprakrikoid Parsiyel
Larenjektomi 1743
Gregory S. Weinstein, Ollivier Laccourreye
ve Christopher H. Rassekh
Çeviri: Dr. Serdar Aky›ld›z, Dr. Ümit Uluöz
122 ‹leri Evre Larenks Kanseri 1757
Richard V. Smith ve Marvin P. Fried
Çeviri: Dr. Mustafa Konakl›o¤lu, Dr. A. fiefik Hoflal
123 Larenjektomi Sonras› Ses
Rehabilitasyonu 1779
Mark I. Singer ve Carla D. Gress
Çeviri: Dr. Mustafa Konakl›o¤lu, Dr. A. fiefik Hoflal
KISIM 9: OTOLOJ‹ 1867
128 Kula¤›n Geliflimi 1869
Michael J. Wareing, Anil K. Lalwani, Robert K. Jackler
Çeviri: Dr. Sefa Dereköy
129 ‹flitmenin Anatomi ve Fizyolojisi 1883
John H. Mills Samir, S. Khariwala ve Peter C. Weber
Çeviri: Dr. Bülent fierbetçio¤lu
130 Vestibüler Fonksiyonlar ve
Anatomisi 1905
Shawn D. Newlands ve Conrad Wall III
Çeviri: Dr. Faz›l Necdet Ard›ç, Dr. Ferhat Kalkan
131 Denge Testleri 1917
Colin L. W. Driscoll ve J. Douglas Green, Jr.
Çeviri: Dr. Faz›l Necdet Ard›ç
132 Periferik ve Santral ‹flitsel ‹fllevlerin
De¤erlendirilmesi 1927
James M. Hall III ve Patrick J. Antonelli
Çeviri: Dr. Bülent fierbetçio¤lu
133 ‹ntraoperatif Nörofizyolojik
Monitörizasyon 1943
Matthew R. O’Malley, Brian A. Moore ve David S. Haynes
Çeviri: Dr. Cem Bilgen, Dr. Sercan Göde
134 Temporal Kemik Görüntülemesi 1961
John A. Butman, Nicholas J. Patronas ve Hung Jeffrey Kim
Çeviri: Dr. Burçe Özgen, Dr. Levent Sennaro¤lu
135 D›fl Kula¤›n Enfeksiyonlar› 1987
Christopher J. Linstrom ve Frank E. Lucente
Çeviri: Dr. Mehmet Ada, Dr. Cihan Duman
136 Lateral Kafa Taban› ve Kulak
Tümörleri 2003
Bradley P. Pickett, James P. Kelly
Çeviri: Dr. Refik Caylan
137 Konjenital Aural Atrezi 2027
Paul R. Lambert
Çeviri: Dr. L. Barlas Aydogan
138 Otitis Median›n ‹ntratemporal ve
‹ntrakranyal Komplikasyonlar› 2041
J. Gail Neely ve H. Alexander Arts
Çeviri: Dr. ‹smail Topçu
x
‹çindekiler
139 Orta Kulak ve Temporal Kemik
Travmas› 2057
Rodney Diaz ve Hilary A. Brodie
155 ‹flitme Cihazlar› ve Yard›mc› Dinleme
Aletleri 2279
Todd A. Ricketts ve Albert R. DeChicchis ve Fred H. Bess
Çeviri: Dr. Burhan Dadafl, Dr. Esra Sözen
140 Kolesteatom 2081
Çeviri: Dr. Arma¤an ‹ncesulu, Dr. Leman Birdane
156 Periferik Vestibüler Hastal›klar 2295
Ted A. Meyer, Chester L. Strunk, Jr. ve Paul R. Lambert
Çeviri: Dr. O. Nuri Özgirgin
Carol A. Bauer, Horst R. Konrad
Çeviri: Dr. Levent Naci Özlüo¤lu
141 Mastoid ve Petröz Kemik Cerrahisi 2093
Richard A. Chole, Hilary A. Brodie ve Abraham Jacob
Çeviri: Dr. Tayfun Kirazl›, Dr. Ahmet Var›fl
142 Timpanik Membran ve Kemikçik Zincir
Rekonstrüksiyonu 2113
Charles M, Luetje II
157 Santral Vestibülopati 2303
C. Y. Joseph Chang ve Arun K Gadre
Çeviri: Dr. Özgür Tarkan ve Dr. Mete K›ro¤lu
158 Vestibüler Rahats›zl›klara Medikal Yaklafl›m
ve Vestibüler Rehabilitasyon 2317
P. Ashley Wackym ve Tammy S. Schumacher-Monfre
Çeviri: Dr. Onur Çelik
Çeviri: Dr. Levent N. Özlüo¤lu ve Dr. Erkan Tarhan
143 Otoskleroz 2125
159 Vestibüler Hastal›klar›n Cerrahi
Tedavisi 2333
Peter S. Roland ve Ravi N. Samy
Çeviri: Dr. Faruk Oktay
144 Fasiyal Sinirin Akut Paralizisi 2139
Jeffrey T. Vrabec ve Nawton J Coker
Jeffrey T. Vrabec
Çeviri: Dr. Y›ld›r›m A. Beyaz›t
Çeviri: Dr. Naz›m Korkut, Dr. Alper Özdilek
145 Sistemik Hastal›klar›n Otolojik
Belirtileri 2155
Alexander J. Schleuning Jr.†, Peter E. Andersen,
Karen J. Fong ve Samuel P. Gubbels
Çeviri: Dr. O¤uz Basut
146 Labirent Enfeksiyonlar›
2169
Arun K. Gadre, C. Y. Joseph Chang, Kamalakar C. Gadre
Çeviri: Dr. Dr. Ataman Güneri
147 Gürültüye Ba¤l› ‹flitme Kayb› 2189
Robert A. Dobie
Çeviri: Dr. Cem Uzun
148 Ototoksisite 2201
Rita M. Schuman ve Gregory J. Matz
Çeviri: Dr. Enis Alpin Güneri
149 Serebellopontin Aç› Tümörleri 2207
Derald E. Brackmann, James V. Crawford
ve J. Douglas Green, Jr.
Çeviri: Dr. Onur Odabafl›
150 Ani Sensorinöral ‹flitme Kayb› 2231
George T. Hashisaki
Çeviri: Dr. Sarp Saraç
151 Tinnitus
2237
Alexander J. Schleuning Jr.† “Baker” Y. Shi
ve William H. Martin
Çeviri: Dr. Bülent Satar
152 Otoimmün ‹ç Kulak Hastal›¤› 2247
Jeffrey P. Harris
Çeviri: Dr. Sertaç Yetifler ve Dr. Yusuf H›d›r
KISIM 10: FAS‹YAL PLAST‹K VE
REKONSTRÜKT‹F CERRAH‹ 2343
160 Fasiyal, Bafl ve Boyun Cerrahisinde
Greftler ve ‹mplantlar 2345
G. Richard Holt
Çeviri: Dr. Fuat Büyüklü, Dr. Özcan Çakmak
161 Lokal Cilt Flepleri: Anatomi, Fizyoloji ve
Genel Tipleri 2357
Kevin A. Shumrick, Jon B. Chadwell
ve Andrew C. Campbell
Çeviri: Dr. Ö. Taflk›n Yücel, Dr. Serdar Özer
162 Bafl ve Boyun Rekonstrüksiyonunda
Mikrovasküler Serbest Flepler 2369
Douglas B. Chepeha ve Theodoros N. Teknos
Çeviri: Dr. Yusufhan Süo¤lu
163 Mohs Cerrahisi Sonras› Cerrahi
Rekonstrüksiyon ve Doku
Ekspansiyonu 2393
Karen H. Calhoun ve William W. Shockley
Çeviri: Dr. Fatih Öktem, Dr. Deniz Tuna Edizer
164 Skar Gizleme 2411
Marcelo Hochman ve Ricardo A. Beas
Çeviri: Dr. Ferhat Eriflir
165 Flep ve Greftlerle Nazal Onar›m
2421
Stephen S. Park
Çeviri: Dr. Tar›k fiapç›, Dr. M. Fatih Evcimik
153 Yafllanma ile ‹flitme ve Denge Sistem 2257
Peter S. Roland ve Ravi N. Samy
Çeviri: Dr. M. Güven Güvenç
166 Ekzoftalmus Cerrahisi 2453
G. Richard Holt, Jean Edwards Holt ve Randal A. Otto
Çeviri: Dr. K›vanç Günhan, Dr. Halis Ünlü
154 Koklear ‹mplantlar ve Di¤er ‹mplante
Edilebilir ‹flitme Protezleri 2265
167 Fasiyal Reanimasyon 2467
Richard T. Miyamoto ve Karen Iler Kirk
Steve Parnes ve Rami Batniji
Çeviri: Dr. Arma¤an ‹ncesulu
Çeviri: Dr. Serdar Baylançiçek, Dr. Selçuk ‹nanl›
†Vefat
etmifltir.
‹çindekiler
168 Fasiyal Analiz ve Preoperatif
De¤erlendirme 2481
Karen H. Calhoun ve Kweon I. Stambaugh
Çeviri: Dr. Berk Gürp›nar, Dr. Mazhar Çelikoyar
169 Resimsel Dokümantasyon: Geleneksel
Foto¤rafç›l›k ve Dijital Görüntüleme 2499
Samuel M. Lam
Çeviri: Dr. Tamer Erdem, Dr. Serdar Duman
170 Burunun Cerrahi Anatomisi 2511
David W. Kim ve Ted Mau
Çeviri: Dr. Sabri Uslu, Dr. Ozan Gökdo¤an
171 Rinoplastiye Girifl 2533
Gregory J. Renner
Çeviri: Dr. Ferhat Eriflir
172 Üst 2/3 Burnun Tedavisi 2551
Randolph B. Capone ve Ira Papel
Çeviri: Dr. Fuat Büyüklü, Dr. Özcan Çakmak
173 Nazal Tip Cerrahisi 2563
Grant S. Hamilton III ve Dean M. Toriumi
xi
Çeviri: Dr. Murat Sar›, Dr. Selçuk ‹nanl›
182B Lazerle Cilt Yenileme 2725
Paul J. Carniol
Çeviri: Dr. Berk Gürp›nar, Dr. Mazhar Çelikoyar
183 Benign Fasiyal Lezyonlar›n Tedavisi 2731
Fred F. Shahan, Karen J. Johnson, John A. Zitelli
ve Henry H. Roenigk, Jr.
Çeviri: Dr. Tar›k Sapç›, Dr. M. Fatih Evcimik
184 Alopesiye Yaklafl›m 2749
Benjamin A. Bassichis ve Raymond J. Konior
Çeviri: Dr. Sabri Uslu, Dr. Ozan Gökdo¤an
185 Botoks ve Enjekte Edilebilen Dolgu
Maddelerinin Kozmetik Kullan›m› 2761
Grant S. Gillman ve Julio F. Gallo
Çeviri: Dr. Taflk›n Yücel, Dr. Sercan Gode
186 Orta Yüz Gençlefltirilmesi 2771
Edwin F. Williams III ve Allison T. Pontius
Çeviri: Dr. Tamer Erdem, Dr. Nur Yücel Ekici
Çeviri: Dr. Tar›k fiapç›, Dr. Sercan Gode
174 Post-Travmatik Nazal Deformitelerin
Onar›m› 2579
Benjamin C. Marcus ve Tom D. Wang
Çeviri: Dr. K›vanç Günhan, Dr. Halis Ünlü
175 Sekonder Rinoplasti 2595
Stephen W. Perkins veShervin Naderi
Çeviri: Dr. Emine Elif Altuntafl, Dr. Cemal Cingi
176 Blefaroplasti 2611
Norman J. Postorek ve Andres Bustillo
Çeviri: Dr. Fatih Öktem, Dr. Deniz Tuna Edizer
177 Yafllanan Yüz (Ritidektomi) 2627
Russell W. H. Kridel ve Peyman Soliemanzadeh
Çeviri: Dr. Yusufhan Süo¤lu
178 Yafllanan Boyun 2651
Edwin F. Williams III ve Allison T. Pontius
Çeviri: Dr. Elif Altuntafl, Dr. Cemal Cingi
179 Yafll› Al›n 2663
Peter A. Adamson, Ravi Dahiya
Çeviri: Dr. Fuat Büyüklü, Dr. Özcan Çakmak
180 Konjenital Aurikular Malformasyon 2685
Benjamin A. Bassichis ve Raymond J. Konior
Çeviri: Dr. Faz›l Apayd›n, Dr. Erdem Eren
181 Çene Ucu ve Malar Augmentasyon
William E. Silver ve Anurag Agarwal
Çeviri: Dr. Ö. Taflk›n Yücel, Dr. Önder Günayd›n
182A Kimyasal Cilt Soyma (Peeling) 2117
J. Gregory Staffel
KISIM 11: ÇEfi‹TL‹ KONULAR 2779
187 T›bbi Etik Basamaklar 2781
Sharen J. Knudsen ve Byron J. Bailey
Çeviri: Dr. Erkan Vuralkan
188 Otolarengolojide Eponimler 2789
Kim R. Jones ve Harold C. Pillsbury III
Çeviri: Dr. Gökhan Kuran
189 Alternatif T›bb›n Gözden Geçirilmesi 2797
Benjamin F. Asher
Çeviri: Dr. Sibel Alicura
190 T›p Mesle¤i ve Gelece¤inizi
Planlamak 2805
Lee D. Eisenberg
Çeviri: Dr. Gökçe fiimflek
191 Profesyonellik 2813
Byron J. Bailey
Çeviri: Dr. Cem Saka
192 Hekimin ‹letiflim Yetene¤i: Temel
Yeterlilik 2819
Byron J. Bailey
Çeviri: Dr. Ozan Elverici
‹ndeks I-1
Önsöz
Tecrübeli ö¤retim üyesi cerrahlar taraf›ndan 1993 y›l›nda
“Bafl ve Boyun Cerrahisi—Otolarengoloji” kitab›n›n ilk bask›s› yay›nland›. Bu cerrahlar›n amac› hem asistanlara hem de
otolarengologlara uzmanl›klar›nda ustal›k sa¤layacak, bafl ve
boyun cerrahisi—otolarengoloji alan›nda kapsaml› bir kitap
haz›rlamakt›. Otolarengolojideki her yeni bilgi, ayr›nt›l› bir
flekilde yaz›lmay›p; s›kça dünyay› etkileyecek olan klinik yeterlili¤i hekime kolayca kazand›racak duruma getiren ö¤renme sistemine göre uygun flekilde organize edildi.
Umudumuz bu ö¤renme sistemi bir kez kavrand›¤› zaman, otolarengologlar›n yeni bulgular›n› bu sisteme adapte
edebilmeleridir. Böylece son çal›flmalardan elde edilen bilimsel ve klinik bilgileri de¤erlendirmek daha kolay olacakt›r. Editörlerimizde bu bask›da bilgileri düzenlerken, bu sistemden yararlanm›flt›r. Her bask›da; editörler, yard›mc› editörler, yazarlar ve yay›mc›lar kitab› bas›l›r hale getirene kadar 2 y›l harcam›fllard›r.
Elinizdeki bu kitap günümüzün bafl ve boyun cerrahisi –
otolarengoloji prati¤ine uygun olacak flekilde yeni editörle-
rin ve yazarlar›n entelektüel yolculu¤u sonucunda oluflmufltur.
Bu bilgileri klinik olarak kullan›labilir flekilde organize
etmek için bir tak›m yöntemleri kullanmaya devam ettik.
Birçok yeni çizim ve en son ilgili referanslar eklendi. Her bölüm sonuna, vurgulama yapmak için özet tablolar ve önemli noktalar› içeren k›s›mlar eklendi. Ö¤renme sistemimize
vizyon katan çizim editör tak›m›m›zla ve dikkate de¤er yazar tak›m›m›zla büyük gurur duymaktay›z. E¤itim felsefe
anlay›fl›m›z› geniflleten ve bafllang›ç fikirlerini ortaya ç›karan, sezonluk uluslararas› destek tak›m› olan Lippincott
Williams & Wilkins ile çal›flmaktan büyük keyif duyduk.
T›bbi ö¤renmenizi daha üst seviyeye ç›karacak olan bu ö¤renme sistemini kendi hayat›n›z› uygularsan›z bizi sevindirirsiniz.
Byron J.Bailey, MD, FACS
Jonas T. Johns, MD, FACS
Çeviri Editörü Önsözü
Her kulak burun bo¤az hekiminin elinin alt›nda bulunmas›
gereken çok önemli güncel eserler vard›r. Dördüncü bask›s›
yap›lan bu klasik eser onlardan biri olup, farkl› ö¤renme
tekni¤iyle okuyucular›n be¤enisine sunulmufltur. Üç bin
sayfay› aflk›n hacmiyle kulak burun bo¤az ve bafl boyun cerrahisi hekimlerinin her türlü gereksinimine yan›t verebilecek kitapta bilim dal›m›z›n en modern t›bbi ve cerrahi uygulamalar› d›fl›nda, di¤er destekleyici yöntemlere de yer verilmifltir. Otolarengolojik uygulamalar›n yan› s›ra hekimlik
mesle¤inin profesyonelce nas›l icra edilece¤inden, yaflam
tarz›na ve gelecek planlamas›na kadar çok orijinal konular
okuyucular›n dikkatlerine sunulmufltur.
Kitab›n tercüme edilmesinde kulak burun bo¤az bilim
dal›na gönül vermifl bütün dostlar›m›n çok de¤erli katk›lar›
oldu. ‹simlerini ilgili bölümlerde görece¤iniz bu gönüllü ordusuna ancak minnet ve flükranlar›m› sunabiliyorum. Herkes üzerine düflenin en iyisini yapmaya çal›flarak, olabildi¤ince az hata ile kitab›n sizlere ulaflmas› için çaba gösterdi.
Özel katk›lar› ve özverili çal›flmalar›ndan ötürü Dr. Alper
Özdilek’e ayr›ca teflekkür ediyorum. Eseri kulak burun bo¤az ailesine kazand›ran Günefl T›p Kitabevleri çal›flanlar›na
da çok özel teflekkürlerimi sunmak istiyorum. Kitab›n toplulu¤umuza de¤erler katmas› dile¤iyle.
Prof. Dr. Naz›m Korkut
‹. Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi
Kulak Burun Bo¤az Hastal›klar› Anabilim Dal›
Temel Bilim/Genel
T›p
Bynoh J, Bailey Shawn D. Newlands
Çeviri: Orhan Y›lmaz
I
Bafl ve Boyun Cerrahi
1
Anatomisi
Michael D Maves
Çeviri: Dr. Ceren Ersöz Ünlü
Anatomi bütün cerrahide temel bilimdir. Cerrah, bafl ve
boyun bölgesinin anatomisini ve önemli varyasyonlar›n›
tamamen anlamadan bu bölgedeki cerrahi güvenli kabul
edilemez. Her ne kadar anatomik yap›lar ve birbirleri ile
olan iliflkileri de¤iflmese de anatomi hakk›ndaki bilgimiz
yeni cerrahi teknik ve yaklafl›mlardaki güçlüklerle bafla
ç›kmak için devaml› güncellenmelidir. Bu bölüm major
bölgelere odaklanarak bafl ve boyun cerrahi anatomisine
genel bir bak›flt›r. Sadece kadavra laboratuar›nda ve ameliyathanede yo¤un çal›flmayla elde edilebilecek detayl›
anatomik bilginin yerini tutmaz.
KRAN‹UM
Kafa Derisi
Kranium cilt ve ciltalt› doku, galea aponörotika, gevflek
ba¤ dokusu ve periosteum (veya kafa iskeletini örten perikarniyum) tabakalar›na ayr›lan saçla kapl› kafa derisi
taraf›ndan örtülmüfltür. Kafa derisinin kanlanmas› önde
her iki supraorbital ve supratroklear arterden, lateralde
superfisyal temporal arterin terminal dallar›ndan ve posteriorda oksipital damarlardan olmaktad›r. Bu zengin
vaskülarite erkek tipi kelli¤in müdahalesinde oldu¤u gibi küçük kafa derisi fleplerinin kaynaklan›p döndürülebildi¤i bir vasküler a¤ sa¤lar. Kafa derisinin duyusu kranial ve spinal sinirlerin dallar› taraf›ndan al›n›r.
Kafatas›
Kraniumun kemik çat›s› olan kafatas›, tek bir frontal kemik, bir çift parietal kemik ve tek oksipital kemikten oluflur (fiekil 1.1). Lateral yüzde, sfenoid kemi¤in ala majorleri ve temporal kemik kraniumu tamamlar. Kafatas›n›n
iç ve d›fl duvarlar› aras›nda zengin bir diploik kemik tabakas› vard›r. Bu, bafl boyun rekonstrüksiyonunda s›kça
kullan›lan k›smi-kal›nl›kta kafatas› kemik greftleri için
kaynak oluflturur. Eksternal oksipital ç›k›nt›n›n oldu¤u
bölge ve parietal bölge kafatas›n›n en kal›n k›s›mlar›d›r.
Temporal bölge ise en ince oldu¤u k›s›md›r. Bu durum
orta fossada nörootolojik operasyonlar için kolay girifl
imkan› sa¤lar. Kafatas›n›n venöz dolafl›m› diploik venler taraf›ndan sa¤lan›r. Bu venler kafa derisinin venlerine veya dural venöz sinüslere dökülür. Bazen, diploik
venler birbirleri ile ba¤lant›l›d›r ve bu ba¤lant› frontal
sinüsten bafllay›p frontal kemi¤e, kafa derisine ve duraya yay›lan osteomiyelite yol açar.
KRAN‹YAL FOSSA
‹ntrakranial kavite kabaca üç fossaya bölünür. Anterior
veya frontal kraniyal fossada frontal loblar bulunur ve
olfaktor sinir için kribriform plateden nazal kaviteye geçifl sa¤lar. Krista galli nazal septumun superior orta hat
uzan›m›n› sa¤lar. Orta kraniyal fossa temporal loblar›
içerir. Kraniyal kavitenin bu önemli birleflkesinde, orta
meningeal arter foramen spinosumdan ç›kar, trigeminal
sinir superior orbital fissürden (V1), foramen rotundumdan (V2) ve foramen ovaleden (V3) geçer. Kavernöz sinüsten geçip orbitaya giren II., III., IV. ve V. kraniyal sinirler ayr›ca orta kraniyal fossadan da geçer. Internal karotid arter bu bölgede kavernöz sinüsü geçer
geçmez karotid sifondaki kendi yerinde bulunmaktad›r.
Posterior kraniyal fossa serebellar hemisferleri ve beyin
sap›n› içerir. Burada iç kulak yolu yedinci ve sekizinci
kraniyal sinir kompleksi ile ba¤lant›l›d›r. Juguler fora-
4
K›s›m I: Temel Bilim/Genel T›p
fiekil 1.1 Kafa derisi, kranium, intrakraniyal kavite. A: 1, Koronal sütür; 2, superior temporal hat;
3, inferior temporal hat; 4, os parietale; 5, skuamöz sütür; 6, parietomastoid sütür; 7, lambdoid
sütür; 8, oksipital kemik; 9, oksipitomastoid sütür; 10, mastoid proçes; 11, d›fl kulak yolu; 12, stiloid proçes; 13, mandibula kondili; 14, koronoid proçes; 15, mandibula gövdesi; 16, mental foramen; 17, zigomatik kemik; 18, infraorbital foramen; 19, frontal proçes (maksilla); 20, anterior
nazal spin; 21, nazal kemik; 22, lakrimal kemik; 23, etmoid kemi¤in orbital laminas›; 24, glabella; 25, sfenoid kemik; 26, pterion; 27, temporal kemik. B: 1, sfenoid kemik; 2, frontal kemik; 3,
anterior kraniyal fossa; 4, anterior klinoid proçes; 5, karotid sulkus; 6, orta kraniyal fossa; 7, temporal kemi¤in petröz parças›; 8, iç kulak yolu; 9, juguler foramen; 10, mastoid foramen; 11, hipoglossal kanal; 12, foramen magnum; 13, posterior kraniyal fossa; 14, büyük ve küçük petrosal sinirlerin sulkusu; 15, foramen spinosum; 16, foramen ovale; 17, foramen lacerum; 18, foramen rotundum; 19, superior orbital fissür; 20, optik kanal; 21, posterior etmoidal foramen; 22,
anterior etmoidal foramen 23, foramen cecum
men, transvers sinüs ve foramen magnum posterior kraniyal fossan›n bafll›ca iflaret noktalar›d›r.
GÖZ KAPA⁄I, ORB‹TA VE GÖZ
Göz Kapa¤›
Üst göz kapa¤› daha hareketli olsa da ve alt göz kapa¤›n›n içermedi¤i yap›lar bulunsa da alt ve üst göz kapaklar› yap› olarak birbirlerine benzerler. Göz kapaklar› aras›ndaki boflluk palpebral fissür olarak bilinir, bu da medialde ve lateralde kantuslar taraf›ndan s›n›rlan›r. Medial
kantusta küçük bir gözyafl› gölünün ve lakrimal kanal
sisteminin ufak papillas›n›n bulundu¤u lakrimal karinkül vard›r. Konjunktiva göz kapaklar›n›n iç yüzünü örten
ve gözküresinin yüzeyine uzanan ince bir müköz membrand›r.
Tarsus
Üst tarsal tabaka üst göz kapa¤›na sertlik sa¤lar ve alt tarsustan daha genifltir (fiekil 1.2). Her göz kapa¤› (d›fltan
içe) cilt, ciltalt› doku, orbikularis okulinin istemli kas›,
orbital septum, tarsus, düz kas ve konjunktivadan oluflur. Daha serbest hareket eden üst kapa¤a levator palpeb-
ra superioris kas› tutunur. Orbikularis okuli üst ve alt
gözkapaklar›n›n sfinkterik kas›d›r. Medial palpebral ligamana tutunur ve göze sfinkterik kas görevi sa¤lamak
için laterale ve inferiora bir ark içinde yay›l›r. Fasiyal sinirin temporal ve zigomatik dallar›ndan innervasyon
al›r. Bu kas frontal kas ve korrugator supersili ile iç içe
geçer.
Kanlanma
Göz kapaklar›n›n arteriyel kanlanmas› fasiyal arterin anguler dal› taraf›ndan sa¤lan›r, bu dal supraorbital ve supratroklear arterle anastomoz oluflturur ve superfisyal
temporal damarlardan küçük bir katk› al›r. Gözkapaklar›n›n venleri arterlerinden daha genifl ve say›ca daha fazlad›r ve medialde oftalmik ve angüler vene, lateralde superfisyal temporal vene dökülür. Periferik arterlere efllik
ederek küçük venöz pleksusun venleri oftalmik vene dökülür bu da posteriorda kavernöz sinüse dökülür.yüzün
bu bölgesindeki venlerin valvi yoktur ve posteriorda septik emboliyi art›rabilir. Göz kapa¤› bölgesinde enfeksiyonu veya periorbital apsesi olan hastalar için özellikle tehlikeli bir durumdur. Bu hastalar kavernöz sinüs trombozu riski alt›ndad›rlar.
Bölüm 1: Bafl ve Boyun Cerrahi Anatomisi
5
fiekil 1.2 Göz kapaklar› ve eksternal ba¤lant›l› yap›lar. A: 1, Superior tarsus; 2, levator palpebra superioris kas›; 3, supraorbital arter ve sinir; 4, supratroklear arter ve sinir; 5, lakrimal karinkül; 6, superior palpebral papilla
ve punktum; 7, sklera üzerindeki bulbar konjunktiva; 8, göz bebe¤i; 9, kornea; 10, superior palpebral konjunktiva; 11, inferior palpebral konjunktiva; 12, inferior palpebral papilla ve punktum; 13, maksilla; 14, lakrimal kese; 15, medial palpebral ligaman; 16, infraorbital foramen; 17, orbital
septum; 18, inferior tarsus; 19, orbikularis oris kas› (kesilmifl); 20, lateral palpebral ligaman. B: 1, Orbikularis okuli kas›; 2, orbital septum; 3, levator
palpebra superioris kas›; 4, superior tarsal kas (Müler kas›); 5, superior konjunktival forniks; 6, orbikularis okuli kas› (palpebral k›s›m); 7, superior Tarsus;
8, tarsal bezler; 9, palpebral konjunktiva; 10, inferior Tarsus; 11, sklera; 12,
koroid; 13, retina; 14, lens; 15, iris; 16, ön kamara; 17, kornea.
Lakrimal Sistem
Lakrimal sistem; sekretuar k›s›m, lakrimal bez ve kanal›,
drenaj sistemi, lakrimal kanalikül, lakrimal kese ve nazolakrimal kanaldan oluflur (fiekil 1.3). Lakrimal bez levator
palpebran›n aponevrozunun lateral boynuzu taraf›ndan
k›smen iki k›sma ayr›l›r. Bezin daha genifl orbital k›sm›
frontal kemikteki s›¤ bir fossada yer al›r ve önde orbital
septumla iliflki içindedir. Lakrimal bezin ekskretuar duktuluslar› bezin orbital k›sm›n›n içinden, palpebral k›sm›n
posterior k›sm›n›n içinden veya yak›n›ndan geçerler ve
bu k›s›mdan kanallar arac›l›¤›yla birleflirler. Palpebral k›sm›n ç›kar›lmas› bütün bezin drenaj›n› yok edebilir.
Göz kapa¤›n›n hareketi gözyafl›n› gözün yüzeyi üzerinde da¤›t›r ve fazlal›k lakrimal göl içinde birikme e¤ilimindedir. Bu yap› superior ve inferior kanaliküllere ve
buradan lakrimal kese içine drene olur. Lakrimal kese
medial orbital duvar›n kemik lakrimal fossas› içinde yerleflmifltir. Lakrimal kese nazal lakrimal kanala ve sonunda burunun alt meatusuna drene olur.
fiekil 1.3 Lakrimal sistem ve drenaj sistemi. 1, Lakrimal bez
ve kanallar›; 2, superior lakrimal papilla ve punktum; 3, lakrimal karinkul; 4, lakrimal kese; 5, inferior lakrimal papilla ve
punktum; 6; orta nazal konka; 7, alt nazal konka; 8, nazolakrimal kanal›n aç›lma yeri.
6
K›s›m I: Temel Bilim/Genel T›p
Supraortibal foramenler
Supraortibal fissür
Optik kanal
Ant. & post.
etmoidal foramenler
Orbital plate-etmoid
Lakrimal fossa
Ant. lakrimal krest
Post. lakrimal krest
Maksillan›n orbital yüzeyi
‹nfraorbital yar›k
‹nferior orbital fissür
Maksillan›n frontal
proçesi
Zigomatik kemik
‹nfraorbital foramen
Orbita
Kemik orbitada büyük oranda etmoid kemi¤in, lakrimal
kemi¤in ve maksillan›n nazal proçesinin bir k›sm›n›n
meydana getirdi¤i medial duvar bulunur (fiekil 1.4). Orbita taban› maksillan›n çat›s›n› içerir, inferior orbital fissür lateral uzant›s›ndad›r. Zigomatik kemik ve sfenoid
kemi¤in büyük kanad› lateral orbital duvar› oluflturur ve
piramidal kemik orbitay› tamamlamak üzere superiorda
frontal kemikle birleflir. Medial yüzünde anterior ve posterior etmoid arterlerin orbitaya geçiflini sa¤layan etmoid
foramenler bulunur. Posteriorda optik kanaldan optik sinir ve oftalmik arter geçer. Superior orbital fissürden III.,
IV.,V. ve VI. kraniyal sinirler geçer ve oftalmik ven için
bir aral›k oluflturur.
Göz
Göz ön yüzünde kornea ve skleray› içerir. Ön kamara orbitan›n yap›s› üzerinde ikinci bir küre olarak ç›k›nt› yapar. Lens ve iris ön kamaran›n posterior k›sm›n› oluflturur. Gözün içinde bulunan madde vitrözdür. Retina koroide dayanmaktad›r. Fovea sentralis gözün odak nokta-
fiekil 1.5 Göz kaslar›. 1, Levator
palpebra superioris kas›; 2,
superior oblik kas; 3, superior
rektus kas›; 4, optik sinir; 5, lateral rektus kas›; 6, inferior rektus
kas›; 7, inferior oblik kas; 8,
medial rektus kas›; 9, troklea;
10, annuler tendon.
fiekil 1.4 Kemik orbita.
s›d›r. Silier arterler ve optik sinirin ba¤lanma yeri orbita
yap›s›na asimetriktir.
Orbitan›n yedi istemli kas› levator palpebra superioris; superior, inferior, medial ve lateral rektus kaslar›; ve
superior ve inferior oblik kaslard›r (fiekil 1.5). Orbitan›n
istemsiz kaslar› orbitalis kas›, superior ve inferior tarsal
kaslar ve göz içindeki silier ve radyal kaslar. Superior oblik IV. kraniyal sinir, lateral rektus VI. kraniyal sinir ve
orbitan›n di¤er istemli kaslar› III. kraniyal sinir taraf›ndan innerve olur. Tarsal ve orbital kaslar (Müller’in) karotid pleksus ve superior servikal gangliondan gelen sempatik lifler taraf›ndan innerve olur. Dilatör pupilla, sfinkter pupilla ve silier kaslar okülomotor sinirin(III) parasempatik lifleriyle innerve olur.
Orbitan›n primer kanlanmas› oftalmik arterden olur.
Primer drenaj› direk kavernöz sinüs içine dökülen oftalmik vene olmaktad›r. Yüzün ön yüzünde göz kapaklar›
etraf›nda ve pterigoid pleksus boyunca damar arklar› fleklinde ek bir anastomotik a¤ mevcuttur.
KULAK
Kula¤›n geliflimi, anatomik ve fizyolojik özellikleri 128
ve129. bölümlerde tart›fl›lm›flt›r.
Bölüm 1: Bafl ve Boyun Cerrahi Anatomisi
Frontal kemik
Nazal kemikler
Maksillan›n
frontal proçesi
Septal
kartilaj
Lateral nazal
kartilaj
Lesser alar
kartilaj
Greater alar
kartilaj
Lateral krus
Medial krus
Anterior nazal
spin
fiekil 1.6 Eksternal burnun kemik ve kartilaj anatomik konfigürasyonu.
BURUN VE PARANAZAL S‹NÜSLER
Eksternal Burun
Burunun d›fl k›sm› kabaca piramid fleklindedir. Eksternal
burunun iskeleti k›smen kemik ve k›smen kartilajinöz ve
membranözdür. Genellikle yukar›da dar ve daha kal›n
afla¤›da daha genifl ve daha ince olan nazal kemikler yukar›da frontal kemi¤in nazal k›sm› ve birbirleri ile ve la-
7
teralde maksillan›n nazal proçesi ile s›k›ca birleflirler
(fiekil 1.6). Nazal kemiklerin alt k›sm›na üst lateral kartilajlar yap›fl›r. Bunlar kartilaj septumla devaml›l›k halindedirler. Alt yüzünde burun lobülü bafll›ca medial ve lateral krustan oluflan alt lateral kartilajdan oluflur. Burun
kanad›nda birkaç küçük kartilaj vard›r. Burnun ana arteriyel kanlanmas› angüler arter ve superior labial arterler
arac›l›¤›yla fasiyal arterden gelir. Troklear ve angüler
venlerden drene olan damarlar arac›l›¤›yla oftalmik vene
girifl sa¤layan bir komponenti ile venöz drenaj benzerdir.
Nazal Kavite
Nazal kaviteler ayn› zamanda nazal fossa olarak da bilinirler. Nazal septum; nazal septal kartilaj, maksillan›n
nazal kresti, palatin kemi¤in nazal kresti, vomer ve etmoid kemi¤in perpendikuler laminas› taraf›ndan oluflur. Lateral nazal duvar ç›k›nt›l› nazal konkalardan oluflur. Meatuslar ilgili konkalar›n alt›nda yerleflmifllerdir (fiekil 1.7).
‹nferior meatus nazolakrimal kanal için drenaj sa¤lar.
Orta meatus anterior nazal sinüsler olan frontal sinüs, ön
etmoid sinüsler ve maksiler sinüs için drenaj sa¤lar. Superior meatus posterior sinüsler olan arka etmoid ve sfenoid sinüs için drenaj sa¤lar.
Bu bölgenin arteriyel kanlanmas› anterior ve posterior etmoid arterler arac›l›¤›yla internal karotid arterden ve
sfenopalatin arter arac›l›¤›yla eksternal karotid arterden
gelir. Major palatin damarlardan ve superior labial arterin septal dal›ndan da katk› bulunabilir. Bunlar anterior
septumda Kisselbach pleksusu olarak bilinen ve burun kanamalar›n›n en s›k kaynakland›¤› yer olan önemli bir
anastomotik a¤ oluflturur.
Etmoid kemik
Sfenoid
kemik
Etmoid
Vomer
Palatin
kemik
Maksilla
fiekil 1.7 A: Lateral nazal duvar. 1, Frontal sinüs; 2, orta nazal konka; 3, orta nazal meatus; 4,
agger nasi; 5, orta nazal konkan›n ön bofllu¤u; 6, limen; 7, vestibül; 8, inferior nazal meatus; 9,
insisiv kanal; 10, maksillan›n palatin proçesi; 11, yumuflak damak; 12, farengeal reses; 13, östaki
tüpü a¤z›; 14, torus tubarius; 15, adenoid; 16, sfenoid sinüs; 17, sfenoid sinüsün aç›ld›¤› yer; 18,
sfenoetmoidal reses; 19, inferior nazal konka; 20, superior nazal meatus; 21, superior nazal konka; 22, palatin kemik. B: Nazal septum. 1, Perpendiküler lamina; 2, kribriform plak; 3, krista gali;
4, frontal kemik; 5, nazal kemik; 6, septal kartilaj; 7, madial krus; 8, anterior nazal spin; 9, insisiv
kanal; 10, palatin proçes; 11, perpendiküler lamina; 12, postnazal spin; 13, horizontal plak; 14,
lateral pterigoid plak; 15; medial pterigoid plak; 16, sfenoid sinüs; 17, kresti; 18; gövdesi.
8
K›s›m I: Temel Bilim/Genel T›p
nellikle resesin arka duvar›ndad›r ama bazen lateral duvar›nda olabilir. Sfenoid sinüsün pnömatizasyonunun
derecesi de¤iflkenlik gösterir. Bu de¤iflkenlik hipofiz bezinin cerrahi yaklafl›mlar›nda önemli bir faktördür. Sfenoid sinüsün ba¤lant›lar› etraf›ndaki anatomik yap›lar
nedeniyle önemlidir. Optik sinirler sinüsün superiorunda ve internal karotid arter kavernöz sinüs içinde sinüsün lateralinde bulunur. Maksiler sinir ön yüzde sinüsün inferior lateral k›sm›nda uzan›r. Hipofiz sfenoid sinüsün posterior superior k›sm›nda bulunur ve transsfenoidal hipofizektomiyle yaklafl›labilir.
Maksiller Sinüs
fiekil 1.8 Paranazal sinüsler. 1, Nazal septum; 2, frontal sinüs; 3, nazal kaviteler; 4, etmoid hücreler; 5, orta nazal
konka; 6, orta nazal meatus; 7, maksiller sinüs; 8, inferior
nazal konka; 9, sert damak.
Sinüsler
Paranazal sinüsler frontal, etmoid, maksiller ve sfenoid
sinüslerden oluflur (fiekil 1.8). Frontal sinüs frontal reses
bölgesinden kaynaklanan birkaç oluflumdan biri olarak
geliflir. Bir tarafta iki, üç hatta daha fazla sinüs yay›nlanm›flt›r, baz› insanlar›nsa frontal sinüsü yoktur. Frontal sinüsün pnömatizasyonunun derecesi de¤iflkenlik gösterir.
Pnömatizasyon orbita tavan›na ve lateralde frontal kemik
içinde sphenoid kanada kadar uzanabilir. Frontal sinüsler orta meatusun ön yüzüne drene olur.
Etmoid Sinüsler
Etmoid sinüsler lateral nazal duvar›n üst k›sm› ve orbitan›n medial duvar› aras›nda etmoid kemi¤i petek fleklinde
yapan de¤iflik say›da ayr› kavitelerden oluflur. Anterior
etmoid hücreler orta meatusun frontal resesine aç›lan
frontal reses hücrelerine, etmoid infundubuluma aç›lan
infundubular hücrelere ve etmoid bullaya veya yukar›s›na aç›lan bullar veya orta etmoid hücrelere ayr›l›r. Bir ve
yedi aras›nda posterior etmoid hücreler bulunabilir. Bullar hücreler arkaya yay›larak ve posterior hücreler öne
yay›larak birbirlerinin yerini istila edebilir ve üst üste binebilirler. Posterior etmoid hücreler superior meatusa
drene olurlar.
Sfenoid Sinüs
Sfenoid sinüs genellikle superior nazal konkan›n üstünde ve arkas›ndaki sfenoetmoidal resese aç›l›r. Ostium ge-
Maksiller sinüs genellikle en büyük paranazal sinüstür
ve maksillan›n gövdesinde yerleflmifltir. ön duvar› bu
kemi¤in fasiyal yüzeyidir. Medial duvar› nazal kaviteyle
komfludur. Maksiller sinüsün tavan› ayn› zamanda orbitan›n taban›d›r ve orbitan›n blowout fraktürlerinde
maksiller sinüs de etkilenebilir. Maksiller sinüs nazal
kavitedeki orta meatusa drene olur. Arka molar difllerin
kökleri sinüs içine uzanabilir. Maksiller sinüs arkada
internal maksiller arterin terminal dallar›n›n geçti¤i
pterigomaksiller fossa ile s›n›rland›r›lm›flt›r. Epistaksisi
dindirmek için bu damarlara maksiller sinüsten ulafl›labilir.
YÜZ
Yüz Kemikleri ve Kaslar›
Yüzün kemikleri aras›nda frontal ve nazal kemikler ayr›ca maksilla, mandibula, zigomatik ve palatin kemikler
gibi yüze has kemikler bulunur. Yüz ve mimik kaslar›
a¤›z, burun, orbita, kulak ve kafa derisiyle ilgili olmak
üzere befl ana gruba ayr›l›r (fiekil 1.9). Boyundaki platisma kas› da yüze ait kas grubu aras›ndad›r. Bu kaslar›n ana görevi ba¤land›klar› cilt üzerindedir. Bütün bu
kaslar fasiyal sinir taraf›ndan innerve olur.
Parotis Bezi
Parotis bezi kula¤›n afla¤› k›sm›n›n ön ve alt k›sm›nda
yerleflip, cilt alt›nda arkada sternokleidomastoid kas›n
ön k›sm›n›n üzerine, önde masseter kas üzerine, derinde mandibula, d›fl kulak yolu ve mastoid proçes aras›nda kalacak flekilde mandibula ramusunun arkas›na do¤ru uzan›m gösterir (fiekil 1.10). Bez fasiyal sinirin seyrine göre kabaca lateral ve medial k›sma ayr›l›r. Parotis
bezine ba¤l› olarak birkaç periparotid ve intraparotid
lenf nodu bulunur ve bunlar fliflebilir. Parotis bezi parotis kanal›yla drene olur. Otik ganglion ç›kan aurikulotemporal sinir taraf›ndan innerve olur.
Bölüm 1: Bafl ve Boyun Cerrahi Anatomisi
9
fiekil 1.9 Yüz kaslar› 1, Galea aponörotika; 2, frontalis; 3, procerus; 4, depresör süpersili; 5; korrugatör süpersili; 6, orbikularis okuli; 7, nasalis; 8, levator labi superioris; 9, levator anguli oris; 10, levator
labi superioris ala nasi 11, orbikularis oris; 12, mentalis; 13, depresör labi inferioris; 14, depresör anguli oris; 15, platisma; 16, masseter; 17, zigomatikus major; 18, zigomatikus minör; 19, temporalis; 20, lateral pterigoid; 21, medial pterigoid; 22, buksinator.
Fasiyal Sinir
Fasiyal sinirin anatomik karakteristikleri sinirin ekstrakraniyal k›sm›nda de¤iflkenlik gösterir. Sinirin tan›nmas›
için digastrik kas arka karn›n›n, eksternal meatal kartilaj›n, timpanomastoid sütür hatt›n›n ve stiloid proçesin
yerlerinin belirlenmesine gerek vard›r.
ORAL YAPILAR
Maksilla
Maksilla üst çenenin ana parças›d›r (fiekil 1.11). Ek olarak dental yap›lar› ve maksiller sinüsü bar›nd›r›r, arkada
medial ve lateral pterigoid plaklarla ba¤lant›l›d›r. Sert damak her iki maksilla bir arada oral kavitenin kemik tavan›n› oluflturur. Üst difllerin duyusu posterior superior ve
anterior superior alveolar sinirlerle maksiller sinir taraf›ndan al›n›r. Maksiller sinirin (V2) di¤er bir dal› olan infraorbital sinir maksilla ve yumuflak dokular›n yüz üzerindeki duyusunu al›r.
Damak
Damak, nazal ve oral kavitenin aras›nda yer al›r (fiekil
1.12). Maksilla, palatin kemi¤in horizontal laminalar› ve
pterigoid plaklarla oluflur. Bu alan› örten yumuflak dokular a¤z›n tavan› olan sert ve yumuflak damaklar› oluflturur. Yumuflak dama¤›n iskelet deste¤i palatin aponevrozistir. Yumuflak dama¤›n farengeal yüzündeki yüzeyel
kas liflerinin ço¤u palatofarengeal kas›n lifleridir. Levator
veli palatini, tensor veli palatini ve uvula kaslar› yumuflak
damak yap›lar›n› tamamlar.
Mandibula
fiekil 1.10 Parotis bezi ve fasiyal sinir. 1, Temporal dal; 2,
zigomatik dal; 3, bukkal dal; 4, masseter kas; 5, marjinal
mandibuler dal; 6, anterior digastrik kas; 7, servkal dal; 8,
parotis bezi; 9, posterior digastrik kas; 10, yedinci kraniyal
veya fasiyal sinir; 11, pes anserinus.
Mandibula veya alt çene, difle kapl› gövde ve mandibula
köflesinden yukar› do¤ru uzanan ramustan oluflur. Köfle
dahil ramus d›flar›dan masseter kasla kapl›d›r ve bu kas
fasiyal sinir ve parotis kanal› taraf›ndan çaprazlan›r. Ra-
10
K›s›m I: Temel Bilim/Genel T›p
fiekil 1.11 Maksilla ve çene. A: 1, Sfenopalatin arter; 2, posterior lateral nazal arter; 3, posterior septal arterler; 4, insisiv kanaldaki anastomoz; 5, major palatin arter; 6, minor palatin arter; 7, desendan palatin
arter; 8, superior alveolar arterler; 9, pterigoid kanal›n arteri; 10, anterior ve posterior derin temporal arterler; 11, aksesuar meningeal arter;
12, orta meningeal arter; 13, anterior timpanik arter; 14, derin aurikular
arter; 15, aurikulotemporal sinir; 16, süperfisiyal temporal arter; 17, bukkal arter; 18, masseterik arter; 19, inferior alveolar arter; 20, asendan farengeal arter; 21, asendan palatin arter; 22, tonsiller arter; 23, eksternal
karotid arter; 24, fasiyal arter; 25, superior konstriktör kas. B: D, Digastrik
kas (kesilmifl); M, milohyoid arter ve sinir; IA, inferior alveolar arter ve sinir; LA, lingual arter; L, lingual sinir; MPT, medial pterigoid kas ve arter;
A, anguler arter; ST, supratroklear arter; SO, supraorbital arter; LPT, lateral pterigoid kas; SL, sfenomandibuler ligaman; O; oftalmik arter.
mus ve medial pterigoid kas aras›nda inferior alveolar ve
lingual sinirler yer al›r. Ramusun arka kenar›n› parotis
bezi örter ve eksternal karotid arterin üst k›sm› bu s›n›r›n içinde ve paralelinde seyreder. Bu arterin süperfisyal
dal› temporomandibuler eklemin arkas›nda parotis bezinden ç›kar ve internal maksiller dal› ramusun derininde transvers olarak seyreder. ‹nferiorda ve medialde mandibula köflesi ve gövdesinin arka k›sm› submandibuler
bezle iliflkilidir ve medialde mandibulan›n ön k›sm› sublingual bezlerle komfludur. Mandibula ve hareketleriyle
yak›ndan ilgili olan kas yap›s› masseter, temporal ve iki
pterigoid kaslardan oluflur (fiekil 1.9). Bu kaslar çi¤neme
kaslar›d›r ve trigeminal sinirin üçüncü ana dal› taraf›ndan innerve olur.
Hiyoid Kemik ve Dil
‹nfrahiyoid ve suprahiyoid kaslar›n yap›flt›¤› hiyoid kemik anterior suprahiyoid ve infrahiyoid fasiyal kompartmanlar› etkili bir flekilde ay›r›r. Suprahiyoid kaslar
digastrik ve stilohiyoid kas, milohiyoid ve geniohiyoid
kas ve dil kaslar›ndan oluflur (fiekil 1.13). Dilin ekstrensek kaslar› genioglossus, hiyoglossus ve stiloglossustur. Dilin intrensek kaslar›, birbirleri içine giren liflerin kar›fl›k desteleridir ve aralar›nda ba¤ dokusundan
septalar bulunur. Orta hattaki septum her iki taraf›n
kaslar›, sinirleri ve damarlar› aras›nda yer al›r ve etkili
bir flekilde bunlar› ay›r›r. Bu neredeyse kans›z bir orta
hat plan›d›r.
Rinoloji ve Alerji
Matthew W. Ryan
Berrylin J. Ferguson
K›s›m Çeviri Editörü: Prof. Dr. Can Koç
II
Koku Alma Duyusu ve
21
Fonksiyon Bozukluklar›
Richard L. Doty Steven M. Bromley
Çeviri: Dr. ‹brahim Ketenci
Windolyn D. Panganiban
Koku çok eski ça¤lardan kalma bir duyudur ve havada,
suda veya karada yaflayan canl›lar›n hemen tamam›nda
bulunur. ‹nsanlarda, bu duyu sistemi yiyecek ve içeceklerin tad›n› almada, güvenli bir flekilde beslenmede ve hayat kalitesinde önemli rol oynar. Koku alma bozuklu¤u
nedeniyle merkezimize baflvuran 750’yi aflk›n hastan›n;
%68’den fazlas› hayat kalitesinin etkilendi¤ini, %46’s› ifltah ve kilosunun de¤iflti¤ini, %56’s› ise günlük yaflant›s›n›n ve psikolojisinin bozuldu¤unu bildirdi (1). Baz› hastalarda, koku kayb›na ba¤l› olarak belirgin psikolojik,
hatta fiziksel ve sosyal bozukluklar görülmektedir (2).
En son Virginia Eyalet Üniversitesi taraf›ndan koku testi
yap›lan 445 hasta üzerindeki çal›flma gösterdi ki; koku
alma bozuklu¤u tesbit edilen %37 olgu ile koku alma bozuklu¤u olmayan %19’u karfl›laflt›r›ld›¤›nda hayatlar› boyunca en az bir defa koku ile ilgili tehlikeli bir olay yaflad›klar› tesbit edildi (3). En s›k yemek piflirme ile ilgili kazalar (%45), daha az olarak da bozulmufl yemek (%25),
gaz kaça¤›n› fark edememek (%23) ve yang›n kokusunu
alamamak (%7) gibi olaylard›. Yaflanan tehlikeli olay›n
s›kl›¤›yla, koku kayb›n›n derecesi aras›nda önemli bir paralellik bulundu. Anosmili hastalar›n %45’inde, ileri hiposmilerin %34,1’inde, orta hiposmilerin %32,8’inde ve
hafif hiposmili hastalar›n %24,2’sinde en az bir tehlikeli
olay rapor edildi.
Birleflik Devletlerde en az 2,7 milyon (%1,4) eriflkinin
koku bozuklu¤u oldu¤u tahmin edilmektedir. Bunlara
“tat” duyusunda azalma olan hastalar dahil de¤ildir, ki
asl›nda bu tan›mlanmam›fl koku bozuklu¤unun yans›ma-
s›d›r. Tat duyusunun azalmas›, genellikle tat tomurcu¤u
bozuklu¤undan ziyade, olfaktör reseptörlerin kendili¤inden retronazal uyar›lmas› sonucu oluflan lezzet duyusunun kayb›n› gösterir. Bu istatistiklere ra¤men, koku bozuklu¤u t›p profesyonellerinin ço¤u taraf›ndan ihmal
edilir. Özellikle, geçimi ve güvenli¤i koku üzerine olanlarda kayg› verici ve tehlikeli sonuçlara yol açabilir (ör:
aflç›lar, ev han›mlar›, itfayeciler, su tesisatç›lar›, flarap
tüccarlar›, parfümle u¤raflanlar, kozmetik sat›c›lar›, kimyasal madde fabrikas›nda çal›flanlar). Kemosensör bozuklu¤u olan bir çok hasta, problemlerine do¤ru tan› konuncaya kadar ya da umutlar› tükeninceye kadar, defalarca
birçok uzmana gider. Baz› hastalar koku kay›plar›n› doktoruna içtenlikle tam olarak anlat›rken, baz›lar› ise objektif bir de¤erlendirmeye kadar fonksiyon kay›plar›ndan
habersizdir. Fonksiyon bozuklu¤unun tesbiti ve hastalar›n flikayetini do¤rulamak için kantitatif koku testleri gerekir. Dikkatli bir hekim, koku bozuklu¤unun; Alzheimer hastal›¤› (AH), Parkinson hastal›¤› (PH), multipl
skleroz (MS), frontal meningiom, nazofarenks karsinomu ve kronik rinosinüzit gibi birçok ciddi hastal›¤›n erken belirtisi olabilece¤ini unutmamal›d›r.
Bu bölümün amac›, KBB uzman›na (a) olfaktör sistemin temel anatomi ve fizyolojisini anlamada, (b) bu
fonksiyonu pratik uygulamada tam ve kantitatif de¤erlendirmede ve (c) genel olfaktör bozuklu¤u olan bir hastaya genel yaklafl›m ve ay›r›c› tan›da yard›mc› olmakt›r.
Okuyucu, daha ayr›nt›l› bilgi için bu konu ile ilgili baflka
kaynaklara baflvurabilir (6).
290
K›s›m II: Rinoloji ve Alerji
‹NTRANAZAL KEMOSENSÖR S‹STEMLER
Kara vertebral›lar›n›n ço¤unun burun bofllu¤unda dört
çeflit özel nöral sistem mevcuttur: (a) nervus terminalis
veya terminal sinir sistemi [s›f›r›nc› kafa çifti (0. KÇ)],
(b) as›l olfaktör sistem (I. KÇ), (c) vomeronazal organ
(VNO) veya aksesuar olfaktör sistem ve (d) trigeminal
somatosensör sistem (V. KÇ). Birçok kemiricinin yerald›¤› baz› gruplarda, beflinci nöral sistem de bulunur. Masera’n›n septal organ› (SOM) ad›n› alan, anterior ventral
septum üzerinde olfaktör reseptöre benzeyen epitel yamas› fleklindedir. Eriflkin insanlarda nazal septumun taban›nda her iki yanda yeralan, rudimente ve fonksiyon
görmese de vomeronazal organ dahil, bu intranazal sistemlerden en az üçü vard›r (0. KÇ, I. KÇ, V. KÇ).
I. Kafa çifti (I. KÇ) genel olarak koku olarak adland›r›lan olay› ve birçok tat duyusunun birlikte de¤erlendirilmesini sa¤lar. I. KÇ’nin toplam 50 kadar olfaktör sinir
paketi veya lifi, olfaktör epitelden beyine, kribriform pla¤›n foraminalar› yoluyla ulafl›r. Sinir lifleri içinde milyonlarca reseptör hücreden ç›kan aksonlar bulunur. Olfaktör
bulbusun birinci tabakas›n› oluflturan reseptör hücrelerin
aksonlar›ndan oluflan olfaktör lifler pia materi deler. Burada dallan›r ve glomerüler tabaka denen bulbusun ikinci tabakas›n› yapan nöronlar›n dendritleri ile sinaps yapar.
V. Kafa çiftinin serbest sinir uçlar› nazal mukozaya
da¤›l›r (olfaktör nöroepitel dahil). Hem kimyasal hem de
kimyasal olmayan uyar›lar birlefltirilir, somatosensör duyular (ör: iritasyon, yanma, so¤uma ve g›d›klanma) ve
refleks cevap faaliyete geçer. Örne¤in; mukus sekresyonu
ve inhalasyonun durmas›, akci¤er ve burunda ›s› ve kimyasal kaynakl› hasar› azalt›r veya önler. Birçok koku, en
az›ndan yüksek konsantrasyonda V. KÇ’nin aktivitesini
bir miktar uyar›r (8). I. KÇ ile V. KÇ aras›nda fizyolojik
bir etkileflim olabilece¤i öne sürülmüfltür. Bu sonuç anlaml› olsa da, günlük kokular›n alg›lanmas› tart›flmal›d›r
(9).
Di¤er kafa çiftleri isimlendirildikten sonra keflfedilen
0. KÇ, büyük oranda korunmufltur ve insan dahil bütün
vertebral›larda bulunur (10). Periferal parças› burun
içindeki ince sinir liflerinin gevflek pleksusundan oluflur
ve nodal noktalardaki ganglion varl›¤› ile ay›rdedilir. Fazlaca gonadotropin-salg›layan hormon (GnSH) ihtiva
eden 0. KÇ, kribriform plak ve nazal mukozaya ulaflmadan önce nazal epitel aras›nda dallan›r. S›f›r›nc› kafa çiftinin insandaki fonksiyonu bilinmemesine karfl›l›k, baz›
türlerde üremede belirgin rol oynar. Örne¤in, erkek
hamsterlerde santral ba¤lant›lar kopar›l›rsa, çiftleflme bozuklu¤u olur. Böyle bir lezyondan sonra, difli hamsterlerde kolayl›kla dokunma duyusuna ba¤l› olarak lordoz geliflir. Nervus terminalisteki GnSH muhtevas›n›n, en az›ndan bir k›sm› östrojen taraf›ndan düzenlenmektedir.
OLFAKTÖR S‹STEM‹N ANATOM‹ VE
F‹ZYOLOJ‹S‹
Olfaktör Epitel
Yalanc› çok katl› prizmatik epitel yap›s›nda olan olfaktör
nöroepitel; kribriform plakta, septumun üst bölümünde
ve hem üst hem de orta konkada yer al›r (fiekil 21.1). Bu
epitel morfolojik ve biyokimyasal olarak farkl› en az 6
hücre tipinden oluflmakla birlikte (11), buna prenatal ve
postnatal olarak daha az bilinen mikrovilli içeren hücre
s›n›flar› eklenmifltir. Birinci hücre tipi, bipolar reseptör
hücrelerdir ve sinaps yapmadan, nazal kaviteden beyine
ulafl›r. Bu sebeple merkezi sinir sistemine (MSS) viral ve
xenobiotik invazyon için ana yolu sa¤lar. ‹nsan dahil bir
çok vertebral›larda olfaktör reseptör hücreler, görme hariç, di¤er duyu sistemlerinden fazlad›r. ‹nsanlar bu hücrelerin alt› milyondan fazlas›na sahiptir. Olfaktör reseptör hücreler 5-7 mm geniflli¤indedir ve genellikle nöroepitelin alt üçte ikisinde bulunur (fiekil 21.1). Bu hücrelerin silialar› bilinen 9+2 mikrotubul düzeninde organize
olmas›na ra¤men, respiratuar epitelden farkl› olarak; da-
fiekil 21.1 Olfaktör reseptör nöroepitelin elektron mikroskopik görüntüsü. Alt sa¤da, reseptör siliya; ortadaki göbekli oval yap› eritrosite uymaktad›r (R.M. Costanzo’nun izniyle).
Bölüm 21: Koku Alma Duyusu ve Fonksiyon Bozukluklar›
ha uzundur, dynein kollar› eksiktir (intrensek motilite)
ve kokulu ligantlarla etkileflen yedi bölgede transmembran reseptörleri içerir. Silialar›n toplam yüzeyi insanda
22 cm2dir, Alman Shepherd köpe¤inde ise 700 cm2’yi geçer. ‹kinci hücre tipi, destekleyici hücredir. Bu hücrelerde siliadan daha çok mikrovilli bulunur. Bipolar hücreleri birbirinden ay›r›r ve mukus yap›s›n›n düzenlenmesine
yard›m eder. Ayn› zamanda, kokular›n etkisizlefltirilmesi
ile ilgilidir ve epitelin yabanc› maddelerden korunmas›na
yard›m eder. Destekleyici hücreler, xenobiotik metobolize edici enzimler (ör: sitokrom P-450) içerir. Asini ve
Bowman bezlerinin duktus epiteli ile benzer özellik gösterir, bu bezler olfaktör nöroepitele yak›n mukusun ço¤undan sorumludur. Üçüncü hücre tipi, epitel yüzeyinde
yerleflen, az bilinen mikrovilli hücreleridir. Mikrovilli
hücreleri çeflitli türlerin üst ve alt hava yollar›nda bulunan f›rça (brush) hücrelerine benzer. Destekleyici hücrelerde oldu¤u gibi, genelde üst yüzünde mikrovilliye sahiptir. ‹nsanda mikrovilli hücreleri bipolar hücreler ile
onda bir oran›nda bulunur. Bu hücrelerin kemoreseptör
içerdiklerine dair bir kan›t yoktur ve fonksiyonlar› bilinmemektedir. Dördüncü hücre tipi, Bowman bezlerini ve
kanallar› döfler. Beflinci ve alt›nc› hücre tipleri ise, horizontal (koyu) ve globose (aç›k) basal hücrelerdir ve di¤er
hücre tiplerinin ç›kt›¤› basal membran yak›n›nda yerleflmifllerdir.
Her bir reseptör hücrenin tek bir koku reseptör genine sahip oldu¤una inan›l›r. Vertebral›lar›n olfaktör epitelinde yaklafl›k olarak 1000 farkl› reseptör hücresi bulunur (12). ‹nsanda bu genlerin ço¤u yalanc› gendir, bu nedenle fonksiyonel reseptörlerin say›s› 400’den azd›r. Olfaktör reseptör genlerini gösteren bir çal›flma, 2004 y›l›nda Fizyoloji ve T›pta Nobel Ödülü alm›flt›r. Ödülü alan
Linda Buck ve Richard Axel, genetik perspektiften hareketle koku duyusunun organizmalar için kritik önemi oldu¤unu, olfaktör reseptör genlerin, genomun bütün genlerinin yaklafl›k olarak %1’i oldu¤unu göstermifllerdir.
Bu, bilinen en büyük vertebra gen ailesini yans›t›r. Reseptörlerin belli tipleri, reseptör tabakas›na rastgele da¤›lmaz, üst üste birkaç flerit halinde bir alanla s›n›rl›d›r. Rodentlerde kribriform pla¤›n dorsal ventral eksenine paralel seyreder. Menco ve Jackson (13), elektron mikroskobu kullanarak bu alanlar›n muhtemel morfolojik ba¤lant›lar›n› göstermifltir. Embriyonun 16. gününde, posterior
bölgelerin (yaklafl›k 1. ve 2. bölgeye karfl› gelir) anterior
bölgeden (3. ve 4. bölgeye karfl› gelir) daha yüksek reseptör hücre yo¤unlu¤una sahip oldu¤unu göstermifllerdir.
Ayr›ca, destek hücre mikrovillileri 1. bölgede 2. bölgeye
göre daha uzundur ve reseptör hücrelerine bitiflik hücrelerin tepesi, 1. ve 2. bölgede, 3. ve 4. bölgedekinden daha düzdür. Üçüncü ve dördüncü bölgede ayn› zamanda
glandüler aç›kl›klar vard›r ve da¤›n›k mikrovilli hücrele-
291
ri iç kula¤›n tüylü hücrelerini and›r›r. Sinapslar›n hepsinde tek bir nörotransmitter (glutamate) kullan›lmas›na
ra¤men, koku reseptörlerinin bütün aksonlar› olfaktör
bulbusta s›n›rl› say›da glomerül yapacak flekilde görülür.
Bir reseptör hücrenin, basit bir allelden türemifl tek
tip reseptör gibi görülmesine karfl›l›k, her hücre çok say›da, fakat s›n›rl› bir uyar› aral›¤›nda duyarl›d›r (14). Bu,
bir tek reseptörün bir molekül yap›s›n› kabul etti¤ini vurgular ve cevaplar›n kompleks çapraz ba¤lant›s› yolu ile
kodlama meydana gelir. Hepsi olmasa da, olfaktör reseptör proteinlerin ço¤u, uyar›c› guanin nükleotid ba¤layan
protein Golf’ye ba¤lan›r (15). Uyar›ld›¤› zaman, adenilat
siklaz enzimini aktive eder ve ikinci haberci adenosin
monofosfat (cAMP) üretilir. Golf ile uyar›lan cAMP hücrede da¤›l›r ve hücresel depolarizasyonu aktive eder. Bunu; siklik nükleotid- iyon kanallar› ve Ca2+’a ba¤l› Cl– veya K+ kanallar›n› açarak yapar. Çeflitli kokular taraf›ndan
üretilen adenil siklaz aktivitesi , kurba¤a silier preparatlar›nda kurba¤alar›n elektro-olfaktogram (EOG) büyüklü¤ü ile uyumlu bulunmufltur (EOG; aktive olmufl reseptör say›s›yla iliflkili bir yüzey potansiyelidir) (16). ‹nsanlarda alg›lanan ayn› kokularla benzer yo¤unluklarda elde
edilmifltir (17). Baz› kokular siklik guanozin monofosfat› (cGMP) da aktive eder. Bunun, adaptasyon esnas›nda
oldu¤u gibi, olfaktör reseptör nöronlar›n duyarl›¤›n›n
ayarlanmas›nda da rol oynad›¤› kabul edilir. Olfaktör reseptör hücrelerde Golf ‘dan baflka G proteinleri (ör: Gi2 ve
G0) belirlenmifl olmas›na ra¤men, bunlar erken transdüksiyon olaylar›nda etkili de¤ildir, aksonal sinyal iletimi, aksonal ayr›m ve hedef innervasyon gibi çeflitli olaylara yard›m eder.
Olfaktör reseptör hücreler ektodermden geliflir, 1. s›ra nöron yerine geçer ve hasar sonras› rejenere olabilir.
Olfaktör epitelin belirgin hasar›nda; ayn› tip basal hücre,
en tipik olarak bir globose hücre, nöronlar ve nöral olmayan hücrelere dönüflme potansiyeline sahip görünür. Bu
durum, daha önce kök hücrelerde tan›mlanmayan farkl›laflma potansiyeli gösteren horizontal bazal hücreleri içine al›r (11). Maalesef, insanda hücre rejenerasyonu nadiren tamamlan›r, oldu¤u zaman da yafl ve bir çok metabolik faktörün etkisinde kal›r. Bunun ötesinde; niçin, metaplastik respiratuar epitel hasarl› olfaktör epitel bölgesini istila eder? Niçin ve ne zaman metaplazi olur? Niçin
bu bölgedeki epitel hiçbir zaman olfaktör epitele dönüflmez? Bunlar›n hepsi s›rd›r. Tamirin tipi, bafllang›çtaki
epitel hasar›n büyüklü¤ü ve derecesi ile iliflkili görülmektedir. Mukozan›n baziler tabakas› tamamen yaralan›nca,
respiratuvar epitele benzer bir metaplastik de¤iflim olur.
E¤er hasar belirgin de¤ilse veya toksik etki devam etmiyorsa, rejenerasyonda genellikle daha az ve düzensiz
hücreler meydana gelir. Mitotik hücreler, genç duyu hücreleri, olgun duyu hücreleri ve ölen hücreler, olfaktör
epitel içinde bir arada bulunur. Olfaktör reseptör hücrelerin rejenerasyon oran›, eskiden inan›ld›¤› gibi, genetik
292
K›s›m II: Rinoloji ve Alerji
olarak önceden hesaplanamaz, çevresel etkenler reseptör
tabakan›n hangi elemanlar›n›n yerini alaca¤›n›n belirlenmesinde önemli rol oynar (18). Kronik sigara içen birinde sigaray› b›rakt›ktan sonra, olfaktör fonksiyonlardaki
düzelme y›llar içinde ve doza ba¤l› olarak de¤iflir (19). Bu
bize, olfaktör epitel hücre yap›lar›n›n dönüflümünün düflünülenden daha uzun zaman ald›¤›n›, olfaktör epitelin
hasarl› alandaki büyümesinin nisbi olarak yavafl ve önceki travma miktar›na veya her ikisine ba¤l› oldu¤unu gösterir.
Olfaktör Bulbus
Daha önce belirtildi¤i gibi, olfaktör sinirin akson demeti,
nazal kavitedeki kribriform plak foraminalar› aras›ndan
olfaktör bulbusa do¤ru seyreder. Bu demetlerin herbirinin içinde 50-200 grup olfaktör reseptör hücre aksonu
vard›r. Hepsinin etraf›, birbirine benzeyen, olfaktör hücre k›l›f›n›n ç›k›nt›lar› taraf›ndan sar›l›r ki bu özellik MSS
astrositlerinde yayg›nd›r [ör: glial fibriler asidik protein
(GFAP) ve S-100 proteinleri]. Reseptör hücrelerden gelen aksonlar, olfaktör bulbusta yerleflmifl küreye benzer
bir yap› olan glomerüller içindeki ikinci s›ra nöronlar›n
(mitral ve püsküllü hücreler) dentritleri ile sinaps yapar.
Genç kifliler; bulbusun ikinci tabakas›nda tek veya iki tabaka halinde dizilen bu 50-200 mm yap›lar›n binlercesine sahipken , yafl ilerledikçe bunlar azal›r ve 80 yafl›n üstünde neredeyse tamamen yok olur. Onlar›n geliflmesi ve
devaml›l›¤› reseptör hücrelerin trofik etkisine ba¤l›d›r.
Ontogeni esnas›nda, baz› glomerüller, reseptör nöronlarca innerve edilmesine ra¤men, ayn› reseptörü vurgulamaz, duyu girifli olmad›¤› zaman bile devaml›l›¤›n› sürdürebilen bu atipik glomerüller yaflla birlikte kaybolur.
Tipik olarak eriflkin glomerülü, ayn› tip reseptörü vurgulayan reseptör hücrelerinden gelen aksonlar› al›r. Belirli
bir reseptör nöron yaln›zca bir glomerule yönelir ve belirli bir glomerül kendi girifl sinyalinin ço¤unu epitelin
s›n›rl› bir bölgesinden al›r. Mitral ve püsküllü hücrelerin
apikal dentritleri sadece bipolar reseptör nöronlarla sinaps yapmakla kalmaz, ayn› zamanda glomerüler tabakadan ç›kan sentrifugal lifler ve nöronlar aras›nda sinaps
yaparlar. Bunlar›n ço¤u gama amino bütirik asiderjik
(GABAerjik) veya dopaminerjiktir.
Orta ve iç püsküllü hücrelerin gövdeleri, olfaktör bulbusun üçüncü konsantrik tabakas›nda bulunur (d›fl pleksiform tabaka), halbuki mitral hücreler dördüncü konsantrik tabakada bulunur (mitral hücre tabakas›). Primer
olarak d›fltaki pleksiform tabakada, granül hücreleri (afferent sinyal modülasyonunda önemli hücreler), mitral
hücreler ve püsküllü hücreler aras›nda sinaptik ba¤lant›
vard›r. Burada afferent sinyaller yeniden düzenlenir.
Anatomi kitaplar›nda genel olarak “medial” ve “lateral”
olfaktör traktus fleklinde ikiye ayr›lmas›na ra¤men, primatlarda fonksiyonel medial traktus yoktur.
Olfaktör Korteks
‹kincil olfaktör yap›lar, mitral ve püsküllü hücrelerle
ba¤lant›l›d›r ve genel olarak olfaktör korteks olarak tan›mlan›r. Bu yap›lar (a) anterior olfaktör nükleus, (b)
prepiriform korteks, (c) lateral entorinal korteks, (d) periamigdaloid korteks (altta amigdala ile komflu bir bölge), ve (e) amigdalin kortikal nükleusudur. Orbitofrontal
bölgenin primer ve sekonder olfaktör korteksi aras›ndaki
ana ba¤lant›, talamusun mediodorsal nükleusu yoluyla
olur. Ayn› zamanda, prorinal korteksten, posterolateral
orbitofrontal bölgeye direkt olarak kortiko-kortikal ba¤lant› vard›r. Önemli bir kan›t olarak; görme, tat ve somatosensörial duyu sistemlerinden gelen bilgiler, orbitofrontal korteks, anterior cingulate korteks ve insula gibi
çeflitli yap›larla birleflir ve sosyal olmayan ö¤renme ifllemine katk›da bulunur.
KOKU ALMA YETENE⁄‹NE YAfiIN ETK‹LER‹
Önemli olan gerçek flu ki, koku fonksiyonunun azalmas›
normal yafll› kiflilerde nadir de¤ildir ve yaflla birlikte belirgin flekilde azal›r (fiekil 21.2). Asl›nda, eriflkin bir insan›n koku duyusundaki azalman›n en büyük etkeni yaflt›r,
sigara kullan›m› bu etkiyi art›r›r. (5). ‹flitme ve görmedeki de¤iflikliklerden farkl› olarak, ço¤unlukla yafla ba¤l›
koku duyusundaki azalma fark edilmez. Doktorlar koku
alma kabiliyetini kantitatif olarak nadiren görme ve iflitme keskinli¤ini de¤erlendirdikleri gibi de¤erlendirirler.
65 yafl›ndan genç nüfusun yaklafl›k %1’inde koku ile ilgili ciddi bir problem vard›r. Bu oran 65-80 yafllar aras›nda
belirgin olarak artar, hemen hemen bunlar›n yar›s› koku
kabiliyetinin azald›¤›n› ifade eder. Bu durum 80 yafl›ndan
büyüklerde %75’e kadar ç›kar (5).
Yafla ba¤l› olarak geliflen koku fonksiyon bozuklu¤unun birçok sebebi vard›r; (a) hayat boyu tekrarlayan viral ve di¤er zararl› etkenler sonucu olfaktör reseptörlerde
oluflan birikmifl hasar, (b) Kribriform plak foraminas›nda
osifikasyon ve kapanma, (c) Alzheimer ve Parkinson hastal›¤› ile ilgili erken geliflen patoloji (bkz. 5. ve 20. kaynak).
KOKU BOZUKLUKLARI
Terminoloji
Anosmi; koku alma yetene¤inin kayb›n›, hiposmi veya
mikrosmi ise koku alma yetene¤inin azalmas›n› belirtir.
Total anosmi, burunun her iki taraf›ndan hiçbir kokunun
al›namamas›, parsiyel anosmi ise belirli kokular›n al›namamas›d›r. Baz› vakalarda, parsiyel anosmi genifl bir koku spektrumuna karfl› duyarl›¤›n azalmas› (genel hiposmi) ile birlikte, yaln›zca baz› kokular için eflik de¤erin
ileri derecede azalmas›n› gösterir. Özgül anosmi, koku
duyusu normal olmas›na ra¤men, bir veya birkaç özel ko-
Bölüm 21: Koku Alma Duyusu ve Fonksiyon Bozukluklar›
293
KOKU AYIRDETME TEST SKORLAR
KADIN (n= 1158)
ERKEK (n= 797)
TOTAL GRUP (n= 1955)
YAfi GRUP
kunun alg›lanamamas› durumudur ve nadir bir t›bbi
konsültasyon nedenidir. Hiperosmi, akut anormal koku
ifllevidir ve kokulara afl›r› duyarl›l›k olarak yorumlan›r.
Koku fonksiyon bozukluklar› tek tarafl› veya çift tarafl›
olabilir (bazan binazal veya uninazal terimleri de kullan›l›r). Disosmi, kötü veya bozuk alg›lanan koku duyusunu,
parosmi ve kakosmi koku kalitesinde bozulmay› (ör: çiçe¤in ekfli kokmas› gibi), pantosmi ise koku uyaran› olmadan koku alg›lanmas›n› (ör: koku halüsinasyonlar›)
ifade eder. Olfaktör agnozi, koku ifllenme süreci, dil ve
genel entellektüel fonksiyonlar normal olmas›na ra¤men,
koku alg›s›n›n olmamas›n› ifade eder. Agnozi, serebral
enfarkt ve ensefalit geçirmifl hastalarda görülebilir. Presbiosmi terimi, yafla ba¤l› koku duyusunda azalmay› ifade
etmek için zaman zaman kullan›l›r, ancak di¤er terimlere göre daha az tercih edilir ve anosmi ile hiposmiyi ay›rt
etmez. Presbiosmi teriminin kullan›lmas›, koku alg›s›ndaki ve alg›lama miktar›ndaki bozulmay› sadece yafllanmayla izah eder.
‹letim Tipi veya Sensörinöral Koku Bozukluklar›
Kimyasal duyu bozukluklar› bir çok sebepten kaynaklanabilir (Tablo 21.1) ve bunlar birçok yolla belirti verebilir. Mesela, kafa travmas› tipik olarak anosmi veya hiposmi yapar, bununla beraber, disosmi veya parosmi de vakalar›n büyük bir k›sm›nda meydana gelir. Benzer olarak,
toksik maddelerin, ilaçlar›n ve sistemik hastal›klar›n
farkl› etkileri olabilir. Genel olarak fonksiyon bozuklu¤u
iki yolla olur: (a) iletim veya tafl›ma yollar›ndaki bozukluktan (ör: sinonazal hastal›k veya mukozal emilimde de¤iflim) veya (b) sensörinöral bozukluktan ki bu ya olfak-
fiekil 21.2 Pensilvanya Üniversitesi Koku Belirleme Testi (UPSIT) sonuçlar›n›n yafl ve cinsiyet da¤›l›m›. Veri noktalar›ndaki numaralar
örnek büyüklüklerini göstermektedir (Doty
RL, ve ark izniyle, Smell identification ability:
changes with age. Science 1984;226:14411443. Copyright©1984, American Association for the Advancement of Science).
tör epitelin do¤rudan etkilenmesi (ör: virüslerden veya
havadaki toksinlerden) veya merkezi olfaktör nöral yap›lardaki yaralanma (ör: tümörler ve di¤er kitlelerin olfaktör traktusa bas› yapmas›) sonucu olur. Baz› hastalarda
koku bozuklu¤unu bu s›n›flardan birine sokmak zordur,
çünkü reseptörlere ulaflan hava ak›m›nda t›kan›kl›k ve
olfaktor sistemin nöral bileflenlerinin yaralanmas› birlikte olabilir. Koku fonksiyon bozukluklar›ndan iletim bozuklu¤una ba¤l› olanlar, ço¤unlukla baflar›yla tedavi edilebilmektedir, ancak sensörinöral bozukluklara ba¤l›
olanlar için bu söylenemez.
Ne yaz›k ki, koku bozukluklar›n›n ço¤u asl›nda sensörinöraldir. Do¤umdan hemen sonra olfaktör nörepitelde ilerleyici de¤ifliklikler olur ve olfaktör epitelin solunum epiteline dönüflümü s›k görülen bir olayd›r. Hayvan
çal›flmalar› sigara duman› gibi solunum yolu ile al›nan
kimyasal toksinlerin , olfaktör epitelde de¤iflikliklere yol
açt›¤›n› göstermifltir. Bu de¤ifliklikler, t›pk› hava yoluyla
düflük miktarda al›nan çeflitli toksinlerin koku fonksiyonuna yapt›¤› etkiler gibi (21), sigara içen ve geçmiflte içmifl olan insanlarda doza ba¤l› koku alg› de¤iflikliklerini
de aç›klar (19). ‹lginç olarak, patojenlerden ar›nm›fl bir
çevrede beslenmifl s›çanlarda koku reseptör hücrelerinin
daha uzun yaflad›¤› görülmüfltür. Bu da bize olfaktör epiteldeki birçok metabolik ve yenilenme faaliyetinin çevresel ajanlardan etkilendi¤ini düflündürmektedir.
Anosmi ve Hiposminin S›k Görülen Sebepleri
Kronik anosmi ve hiposmi vakalar›n›n yaklafl›k üçte ikisinde sebepler; geçirilmifl üst solunum yolu enfeksiyonlar› (ÜSYE), kafa travmas›, nazal ve paranazal sinüs hasta-
294
K›s›m II: Rinoloji ve Alerji
TABLO 21.1
OLFAKTÖR D‹SFONKS‹YON NEDENLER‹NE A‹T B‹LD‹R‹LEN ÖRNEKLER
Hava Kirletici ve Sanayi Tozlar›
Aseton
Asitler (ör:sülfirik)
Kül
Benzen
Benzol
Bütil asetat
Kadmiyum
Karbon disülfid
Çimento
Tebeflir
Klor
Krom
Kömür
Pamuk
Krezol
Etil asetat
Etil ve metil akrilat
Flor
Formaldehit
Hububat
Hidrazin
Hidrojen selenid
Hidrojen sülfid
Demir karboksil
Kurflun
Manganez
Nikel
Nitröz gazlar
Boya çözücüler
Ka¤›t
Biber
Nane ya¤›
Fosfor oksiklorid
Potasyum hidrat
Silikon dioksid
Baharatlar
Trikloretilen
‹laçlar
Adrenal steroidler (kronik kullan›m)
Aminoasitler (fazla)
Sistein
Histidin
Analjezikler
Antipirin
Anestezikler, lokal
Kokain HCl
Prokain HCl
Tetrakain HCl
Antikanser ajanlar (ör: metotreksat)
Antihistaminikler (ör: klorfeniramin maleat)
Antimikrobiyaller
Griseofulvin
Linkomisin
Makrolidler
Neomisin
Penisilinler
Streptomisin
Tetrasiklinler
Tirotrisin
Antiromatizmaller
Alt›n tuzlar›
D-penisilamin
Antitiroidler
Metimazol
Propiltiyourasil
Tiyourasil
Antiviraller
Kardiyovasküler/antihipertansifler
Gastrik ilaçlar
Simetidin
Hiperlipoproteinemi ilaçlar›
Atorvastin kalsiyum (Lipitor)
Kolestiramin
Klofibrat
‹ntranazal tuzlu solüsyonlarla:
Asetilkolin
Asetil, β-metilkolin
Mentol
Striknin
Çinko sülfat
Lokal vazokonstrüktörler
Opiyatlar
Kodein
Hidromorfon HCl
Morfin
Psikofarmasötikler (ör: LSD, psilosibin)
Sempatomimetikler
Amfetamin sülfat
Fenbutrazat HCl
Fenmetrazin teoklat
Endokrin
Addison hastal›¤›
Konjenital adrenal hiperplazi
Cushing sendromu,
Diabetes mellitus
Fröhlich sendromu
Gigantizm
Hipergonadotropik hipogonadizm
Hipotiroidizm
Kallmann sendromu
Mens
Gebelik
Panhipopituitarizm
Turner sendromu
Enfeksiyonlar–Viral/Bakteriyel
Acquired immunodeficiency
syndrome AIDS
Akut viral rinit
Bakteriyel rinosinüzit
Bronflektazi
Mantar
‹nfluenza
Riketsiya
Mikrofilarya
Burun Lezyonu/Havayolu Obst.
Adenoid hipertrofi
Alerjik rinit
Pereniyal
Mevsimsel
Atrofik rinit
Kronik inflamatuar rinit
Hipertrofik rinit
Nazal polipozis
Rinitis medikamentoza
Yap›sal anormallik
Septum deviasyonu
Ala nazi zay›fl›¤›
Vazomotor rinit
T›bbi Müdahaleler
Adrenalektomi
Anestezi
Anterior kranyotomi
Arteriyografi
Kemoterapi
Frontal lob ç›kar›lmas›
Gastrektomi
Hemodiyaliz
Hipofizektomi
‹nfluenza afl›s›
Larenjektomi
Ooferektomi
Paranazal sinüs ekzenterasyonu
Radyoterapi
Rinoplasti
Temporal lob ç›kar›lmas›
Tiroidektomi
Neoplazmlar–Kafa içi
Frontal lob gliomlar› ve di¤er tm.
Orta hat kraniyal tümörleri
Parasagital meningiomlar
Korpus kallosum tümörleri
Olfaktor yar›k/kribriform plate
meningiomu
Osteomlar
Paraoptik kiazma tümörleri
Anevrizmalar
Kraniofaringiom
Hipofiz tümörleri (özellikle adenom)
Suprasellar kolesteatom
Suprasellar meningiom
Temporal lob tümörleri
Neoplazmlar–Burun içi
Nöro-olfaktör tümörler
Estezyoepitelyoma
Estezyonöroblastoma
Estezyonörositoma
Estezyonöroepitelyoma
Di¤er benign ve malign nazal tümörler
Adenokarsinom
Lösemik infiltrasyon
Yayg›n nazofarenks tümörü
Nörofibroma
(devam ediyor)
Bölüm 21: Koku Alma Duyusu ve Fonksiyon Bozukluklar›
295
TABLO 21.1
(devam›)
Yayg›n paranazal tümörler
Schwannoma
Neoplazm–Burun D›fl›, Kafa D›fl›
Meme
Gastrointestinal trakt
Larenks
Akci¤er
Over
Testis
Nörolojik
Alzheimer hastal›¤›
Beyin absesi (öz. frontal veya etmoidal
bölge)
Down sendromu
Ailevi disotonomi
Kafa travmas›
Hidrosefali
Korsakoff psikozu
Migren
Menenjit
Multipl skleroz
Myastenia gravis
Paget hastal›¤›
Parkinson hastal›¤›
Refsum sendromu
Sifiliz
Syringomiyeli
Temporal epilepsisi
Hamartomlar
Mesial temporal skleroz
Skarlar/eski infarktlar
Vasküler yetmezlik/anoksi
Küçük multiple serebrovasküler kazalar
Subkalvian çalma sendromu
Geçici iskemik ataklar
Nutrisyonel/Metabolik
Abetalipoproteinemi
Kronik alkolizm
Kronik böbrek yetmezli¤i
Siroz
Gut
Protein kalori malnutrisyonu
Uygun olmayan total parenteral
nutrisyon
Eser element eksikli¤i
Bak›r
Çinko
Whipple hastal›¤›
Vitamin eksikli¤i
Vitamin A
Vitamin B6
Vitamin B12
Psikiyatrik
Dikkat eksikli¤i hastal›¤›
Depresif hastal›klar
Histeri
Hasta numaras› yapma
Olfaktör referans sendromu
fiizofreni
Mevsimsel affektif bozukluk
Dipnot: Bu özel bir liste de¤ildir ve bildirilen baz› etyolojiler, vaka sunumlar› ve duruma ba¤l› kan›tlara dayanmaktad›r.
l›klar›d›r (1). Di¤er nedenler aras›nda; nörodejeneratif
hastal›klar (ör: Alzheimer Hastal›¤›, idiyopatik Parkinson
Hastal›¤›), iatrojenik müdahaleler (ör: septoplasti, rinoplasti, konka rezeksiyonu ve radyoterapi), burun içi neoplazmlar (ör: inverted papillom, hemanjiom, esthesionöroblastom), kafa içi tümör ve lezyonlar (ör: Foster Kennedy Sendromu, olfaktör yar›k menenjiomlar›, frontal
lob gliomlar›), epilepsi, psikiyatrik hastal›klar, çevresel
kimyasallara maruz kalma ve hipotiroidi bulunmaktad›r.
Daha s›k görülen etyolojilerle ilgili ayr›nt›lar takip eden
bölümlerde tart›fl›lacakt›r.
Üst Solunum Yolu Enfeksiyonlar›
Kal›c› koku bozukluklar›n›n en s›k görülen nedenidir.
Her zaman de¤il, ama ço¤unlukla s›k görülen enfeksiyonlardan daha ciddi bir enfeksiyonla meydana gelir. ÜSYE iliflkili koku bozukluklar›n›n alt›nda yatan mekanizma ço¤u hastada olfaktör reseptörlerin do¤rudan etkilenmesidir. ÜSYE iliflkili koku bozuklu¤u bulunan hastalarda olfaktör reseptörlerin toplam say›s›n›n azald›¤›, kalan
reseptörlerin de anormal oldu¤u görülmüfltür.
Kafa Travmas›
Koku ve tat bozukluklar›n›n yaklafl›k %11-19’unun sebebidir. Kafa travmas›n›n fliddeti anosmi ihtimalinin as›l
belirleyicisidir (22). Örne¤in, Glasgow Koma Skalas›
(GKS) düflük (GKS 3-8) olanlarda anosmi geliflme ihtimali, orta (GKS 9-12) olanlara göre %50’den fazla artm›flt›r (23). Hatta, 24 saat veya daha fazla bilinç kayb› geli-
flen hastalarda, bilinç kayb› geliflmeyenlere göre, sonuçlar
daha kötüdür (22). Yaralanman›n fliddeti ve bilinç kayb›na ek olarak, travma sonras› anosmi geliflme riskini art›ran di¤er faktörler aras›nda; ön kafa taban› k›r›klar›, bilateral subfrontal lob yaralanmalar›, dura y›rt›klar› ve BOS
s›z›nt›s› bulunmaktad›r (24). Arkadan ve yandan gelen
darbeler, önden gelenlere göre daha çok anosmiye sebep
olur. (22). Oksipital, frontal, kafa taban› ve orta yüz bileflik k›r›klar›nda, temporal ve parietal k›r›klara göre, koku
de¤ifliklikleri görülme ihtimali iki kat fazlad›r (25). Yüz
k›r›klar›, nazozigomatik-Le Fort k›r›klar›nda, frontoorbital k›r›klarda ve saf Le Fort k›r›klar›nda, kokuyla ilgili rahats›zl›klar daha s›k görülür (26). Travma ile ilgili koku
bozukluklar›nda birçok mekanizmalar ileri sürülmektedir. Bunlar; (a) tabanda beyinin nispi hareketiyle kribriform plaktaki olfaktör sinir liflerinin kesilmesi, (b) olfaktör epitelde ve sinirlerde yaralanma olmadan burun ve sinüs yap›s›n›n bozulmas› sonucu hava ak›m›n›n de¤iflmesi, (c) koku bilgisini ulaflt›ran merkezi bölgelerde kontüzyon veya kanama olmas›d›r (ör: olfaktör bulbus ve
traktusun kendisi, inferior frontal bölgenin septal çekirde¤i, orbitofrontal bölgeler veya anteromedial temporal
loblar).
Nazal ve Paranazal Sinüs Hastal›klar›
Nazal ve paranazal sinüs hastal›klar› çok yayg›nd›r. Y›lda,
ortalama 31 milyon Amerikal›n›n rinit veya rinosinüzite
yakaland›¤› söylenmektedir. Biyopsi çal›flmalar›na göre,
296
K›s›m II: Rinoloji ve Alerji
koku bozuklu¤unun büyüklü¤ü olfaktör mukozadaki de¤iflikliklerin fliddetiyle do¤ru orant›l›d›r. Gerçekte, burun
hastal›¤› olan hastalardan al›nan epitelyal biyopsilerde olfaktör hücreler, kontrol grubu biyopsilerine göre daha az
bulunmaktad›r. Altta yatan patolojik mekanizmalar; reseptörlere ulaflan hava ak›m›nda de¤ifliklikler, mukozal
yap› kompozisyonu ve reseptör hücrelerin farkl›laflmas›,
olgunlaflmas› ve ifllevindeki mediatöre ba¤l› de¤iflikliklerdir.
Nörodejeneratif Hastal›klar
Nörodejeneratif hastal›klarda meydana gelen koku fonksiyon bozukluklar› ile ilgili ciddi araflt›rmalara ihtiyaç
vard›r. Koku bozuklu¤u, Alzheimer hastal›¤› ve idyopatik Parkinson hastal›¤›n›n ilk belirtisi olabilir (27,28).
Alzheimer hastal›¤›nda, olfaktör bulbus mitral ve püsküllü hücre uzant›lar›n› alan limbik beyin bölgeleri, en yüksek oranda nörofibriller dü¤üm ve nörotik plak bulunan
beyin bölgesi haline gelir (29). Parkinson hastal›¤›nda
klasik nörolojik belirtilerin ortaya ç›kmas›ndan önce,
hastal›¤›n evresi, ilaç kullan›m›, hastal›k süreci, maske
yüz, tremor, rijidite, bradikinezi ve yürüme bozukluklar›
gibi belirtilerin fliddeti ile iliflkisi olmayan bilateral koku
bozukluklar› ortaya ç›kar (30-32).
Son y›llarda nörolojik tablolar›n ayr›m›nda koku testlerinin kullan›m› ve önemi giderek artmaktad›r. Parkinson hastal›¤› ve Lewy hücreli demans hastal›¤›nda koku
fonksiyonunda kayda de¤er bozukluk olmas›na ra¤men,
ilerleyici supranükleer felç, kortikobazal gangliyonik dejenerasyon, 1-metil-4 fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridin
(MPTP) ile tetiklenmifl Parkinson hastal›¤›nda koku bozuklu¤u çok az olur veya hiç olmaz (27). Multiple sistem
atrofileri gibi, “Parkinson-plus” sendromunda çok hafif
koku kayb› olur ki, bu spinoserebellar ataksi gibi serebellar sendromlardan net olarak ayr›lamaz (33). MS’de koku
kayb›, olfaktör iflleme ile ilgili santral beyin k›s›mlar›ndaki (ör: inferior middle temporal lob ve periorbital frontal
korteks) plaklar›n say›s› ile do¤ru orant›l›d›r (34). Serebellumun, koku fonksiyonunun ve sürecin etkin bir parças› oldu¤unun anlafl›lmas› ilgi çekicidir (35). Bu durum,
esansiyel tremor (36) ve baz› serebellar ataksilerdeki (33)
hafif koku kayb›n› aç›klamaya yard›mc› olabilir. Parkinson hastal›¤› (PARK2) ve damarsal parkinsonizmde koku
fonksiyon bozuklu¤u görülmez. Bu bilgi, erken ortaya ç›kan parkinsonizm ve damarsal parkinsonizmin idyopatik
Parkinson hastal›¤›ndan ayr›m›nda koku testlerinin kullan›m›n› desteklemektedir.
Alzheimer ve Parkinson hastal›¤›ndaki koku kayb›n›n
temeli iyi anlafl›lamam›flt›r. Transgenik ve uyuflmufl fare
modelleri kullan›larak yap›lan baz› yeni çal›flmalarda bir
çok etkenin sorumlu olabilece¤i öne sürülmüfltür. Öyle
ki; apoE eksikli¤i bulunan fareler koku fonksiyonunun
ölçümüyle ilgili baz› davran›fllar› vahfli tip kontrol farelerine göre daha az göstermifllerdir (38). ApoE lipid tafl›y›-
c› bir proteindir ve AH ile iliflkili bir risk faktörü olarak
bilinmektedir, ayr›ca sinir tamiri ve yeniden flekillenmesiyle ilgili oldu¤u tahmin edilmektedir. Enteresan olarak,
sinir lifleri ile ilgili bir protein olan tau’yu afl›r› gösteren
farelerde de koku kay›plar› bulunmaktad›r (39).
‹atrojenik Yaralanma
‹atrojenik travma, KBB, difl hekimli¤i ve beyin cerrahisinde s›k yap›lan cerrahi ifllemler, kimyasal duyu fonksiyonunda kay›plara yol açabilmektedir. Bu ifllemlere örnek
olarak; burun ve sinüs cerrahileri (ör: rinoplasti), larenjektomi, transsfenoidal hipofiz cerrahisi, frontal veya
temporal lob rezeksiyonlar›, gastrektomi ve tiroidektomidir. Larenksin ilerlemifl kanserlerinde kemoradyoterapi
ile total larenjektomiyi hayat kalitesi aç›s›ndan karfl›laflt›ran bir çal›flmada, total larenjektomide koku ile ilgili sorunlar›n kemoradyasyona göre çok daha fazla oldu¤u görülmüfltür. Bununla beraber, kemoradyoterapi alan hastalarda a¤›z kurulu¤una ba¤l› sorunlar daha çok olmaktad›r (40).
Genel olarak, üst konkan›n k›smi rezeksiyonunun
koku kayb› ile sonuçlanabilece¤ine inan›l›r. Bununla birlikte, bu inanç tamam›yla do¤ru olmayabilir. Yeni yap›lm›fl bir çal›flmada, sfenoid sinüse yaklafl›m için üst konkan›n alt k›sm› ç›kar›lan hastalarda, örneklerin sadece
%16’s›nda olfaktor mukoza görülmüfl ve ameliyat sonras› koku bozuklu¤u olanlar›n hiç birinde al›nan konka
parças›nda olfaktör sinir elemanlar› bulunmam›flt›r (41).
Koku Bozukluklar›n›n (Disosmi) S›k Görülen
Sebepleri
Disosmiler, ço¤unlukla, olfaktör epitelin hasar›yla sonuçlanan kafa travmas›, üst solunum yolu enfeksiyonlar›,
toksik kimyasal maddelerle karfl›laflma gibi, bir çok hastal›¤› takip eden dejeneratif/rejeneratif sürecin bir parças›d›r. Ayr›ca, genifl bir psikiyatrik hastal›klar grubunda
(ör: psikoz) ortaya ç›kar. Disosmilerin ço¤u, zaman içinde kendili¤inden iyileflir. Bununla beraber kafa travmas›,
üst solunum yolu enfeksiyonu gibi nedenlerle anosmisi
olan hastalarda, anosmi ortaya ç›kmadan önce, haftalar
veya aylar süren disosmi dönemi olmaktad›r. Muhtemelen, hastalar›n ço¤unda disosmi epitelyal süreci yans›tmakta, anosmi de¤il ama hiposmi, disosmik duruma efllik etmekte ve bunun ortaya ç›kmas› en az›ndan baz› afferent ifllemlerin halen sa¤lam oldu¤unu göstermektedir.
Nadir durumlarda disosmi, tahminen merkezi fonksiyon bozukluklar› (ör: temporal lob) ile ilgi olarak, aura
benzeri halüsinasyon fleklinde bulunmaktad›r. Böyle vakalar›n ço¤unda hiçbir nöbet aktivitesi kaydedilemez ve
hiçbir MSS lezyonu veya tümörü görülmez. S›kl›kla disosmi, sinüzitteki gibi pürülan sekresyon veya halitozis
veya üremi gibi vücuttan sal›nan kötü kokular›n alg›lanmas›na ba¤l› olabilir. Disosmiye yol açan di¤er hastal›klardan, pediatrik nörolojik bir bozukluk olan β-methil-
Genel
Otolarengoloji
Byron J. Bailey
Shawn D. Newland
K›s›m Çeviri Editörleri: Dr. As›m Kaytaz
III
37
Tükürük Bezlerinin
Anatomi ve Fizyolojisi
Benjamin C. Stong
Michael E. Johns Michael M. Johns III
Çeviri: Dr. As›m Kaytaz Dr. Yalç›n Alimo¤lu
‹nsanlardaki majör tükürük bezleri çift parotis, submandibular ve sublingual bezlerden meydana gelirler. Buna
ek olarak yüzlerce minör tükürük bezi bütün oral kaviteyi kaplamaktad›rlar. Ana rolleri tükürük üretmektir. Tükürük sindirime yard›mc› olur, mukozay› kurulu¤a karfl›
korur, difl çürüklerine karfl› koruma sa¤lar ve homeostaz
sa¤lanmas›nda yard›m eder. Bafl ve boyun cerrah› bezlerin anatomik iliflkileri ve bunlar›n inervasyon ve sekresyon fizyolojisine aflina olmal›d›r. Buna ek olarak tümör
histogenezisinde bez embriyolojisi hakk›nda bilgi sahibi
olmak önemlidir.
GEL‹fi‹MSEL ANATOM‹
Majör tükürük bezleri embriyonik hayat›n alt›nc› ile sekizinci haftalar› aras›nda oral ektodermin çevreleyen mezenkime d›fl bir pofl olarak büyümesi ile geliflmektedirler
(fiekil 37.1). Primordiumlar nihai duktus orifisleri bölgelerinden geliflmekte ve ayr›nt›l› tubuloasiner sistemlere
dönüflmektedirler. Fasiyal sinir anteriora do¤ru ilerledikçe parotis tasla¤› posteriora do¤ru büyür ve nihai olarak
siniri glandüler doku ile çevreler. Mezenkimal kapsül bezi sard›kça lenf nodlar›n› hapseder ve bezin kendisinin
içine uzant›lar gönderir. Minör tükürük bezleri oral ektoderm ve nazofarengeal endodermden köken al›rlar ve basit tubuloasiner sistemler olufltururlar.
ANATOM‹
Parotis bezi majör tükürük bezlerinin en büyü¤üdür ve
preauriküler bölgede cilt ve cilatalt› dokular›n derininde
yer almaktad›r (fiekil 37.2). Asiner hücreleri temel olarak
seröz sekretuar tiptedirler. Fasiyal sinir, bezi tan›m olarak daha büyük supranöral ve daha küçük infranöral
komponentlere böler. Parotis kompartman› parotis bezi
ve iliflkili damar, sinir ve lenfatiklerini içeren üçgen fleklindeki boflluktur. Parotis kompartman› süperiorda zigoma, posteriorda d›fl kulak yolu, inferiorda stiloid proses,
stiloid kaslar ve internal karotid ve juguler damarlar taraf›ndan s›n›rland›r›lm›flt›r. Bezin anterior kenar› bezin süperiorundan posterior s›n›rlar›na do¤ru masseter kas›n
yüzeyelinde bir köflegen oluflturur. Buna ek olarak parotis dokusunun küçük bir kuyru¤u mastoid prosese do¤ru posteriora uzan›r ve sternokleidomastoid kas›n üzerinde kal›r.
Stensen duktusu bezin anterior s›n›r›ndan zigoman›n
1,5 cm afla¤›s›ndan ortaya ç›kar. Yaklafl›k 4-6 cm uzunlu¤unda olan duktus anteriora do¤ru masseter kas› çaprazlayarak uzan›r, mediale döner buksinator kas› deler ve
son olarak intraoral olarak ikinci üst molar›n tam karfl›s›na aç›l›r. Fasiyal sinirin bukkal dal› duktus ile beraber
uzan›r.
518
K›s›m III: Genel Otolarengoloji
8 hafta
10 hafta
Parotis
duktusu
Nazal septum
Parotid taslak
Bukkal mukoza
Sublingual taslak
Submandibular
taslak
SLe
D‹l
SMe
fiekil 37.1 Majör tükürük bezlerinin 8 ve 10 haftal›k embriyolarda geliflimi (aksiyal kesit). Smt, submandibular taslak,
Slt sublingual taslak (Meyerhoff WL, Rice DH, Salivary gland
anatomy and phsiology. Paparella MM, Shumrick DA, Meyerhoff WL, eds. Otolaryngology-head and neck surgery,
3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1992’den, izin al›narak).
Parotis fasyas› derin servikal fasyan›n yüzeyel katman›n›n devam›d›r ve yüzeyel ve derin katlara ayr›l›r. Yo¤un
yüzeyel fasya çevre kaslardan, anteriorda masseterden ve
posteriorda sternokleidomastoidden uzan›r ve süperiorda zigomaya ulafl›r. Fasya glandüler dokunu içerisine
septumlar yollar. Bu da bez ve fasyas› aras›nda cerrahi
plan›n ayr›lmas›n› önler. Bu elastik olmayan kapsülün
Temporal dal
DKY
Zigomatik
Bukkal
Duktus
Stiloid
ç›k›nt›
Pes anserinus
Marginal mandibular dal
Servikal dal
varl›¤› nedeniyle, parotis bezinin süpüratif veya di¤er
ekspansif süreçleri cerrahi drenaj gerektirirler.
Parotis fasyas›n›n derin kat› digastrik kas›n posterior
bölümünün fasyas›ndan uzanarak stilomandibular membran› oluflturur (fiekil 37.3). Membran parotis bezini
submandibular bezden ay›r›r ve mandibuladan anteriora
do¤ru, stilomandibular ligamandan inferiora, stiloid prosesten posteriora gerer. Ara s›ra, parotis dokusu stilomandibular membrandaki bir zay›f bölgeden herniye olabilir ve lateral farengeal duvarda yer alabilir. Bu nedenle
parotis bezinin derinindeki tümörler parafarengeal kitleler olarak görülebilirler.
Fasiyal Sinir
Fasiyal sinir kafa taban›ndan, stiloid prosesin lateralinde
ve mastoid tipin medialinde yer alan stilomastoid foramenden ç›kar. Fasiyal sinir stilomastoid foramenden ç›kt›ktan sonra üç motor dal verir: Stilohiyoid kasa, postauriküler kasa, ve digastrik kas›n posterior kar›nc›¤›na. Sinir etraf dokular ile olan iliflkisi ile identifiye edilebilir.
“Tragal pointer” medialde stilomastoid foramene do¤ru
iflaret eden konkal kartilaj›n bir uzant›s›d›r. Sinir timpanomastoid sütürün 6-8mm anteroinferiorunda yer almaktad›r.
Stilomastoid foramenden ç›kt›ktan sonra fasiyal sinir
daha sonra parotis bezine girmek üzere laterale döner.
Pes anserinusta (kaz aya¤›) üst temporofasiyal ve alt servikofasiyal bölümlere ayr›l›r. ‹ki alt bölüm daha sonra
befl majör dal› oluflturmak üzere dallan›rlar: Temporal,
zigomatik, bukkal, marjinal mandibular ve servikal. S›kl›kla, bukkal, zigomatik, ve temporal dallar aras›nda sinirleraras› küçük ba¤lant›lar ve dallanma flekillerinde
normal anatomik varyasyonlar vard›r (fiekil 37.4).
Normal anatomi, tümör varl›¤›nda oldu¤u gibi, bozuldu¤u zaman fasiyal sinir birçok sabit iliflkiden idantifiye edilebilir. Fasiyal sinirin bukkal dal› parotis duktusunun seyrini takip eder ve duktusun süperior veya inferiorunda yer al›r. Temporal dal yüzeyel temporal damarlar ile paralel olarak zigomatik ark› çaprazlar. Marjinal
mandibular dal bezin inferior s›n›r› boyunca posterior fasiyal vene (retromandibular ven) yüzeyel seyreder. Her
dal distalde idantifye edilip bezin içinden proksimale
do¤ru takip edilebilir. Ara s›ra, ana sinir trunkusu her zamanki landmarklar ile identifiye edilemezse, stilomastoid foramenden ç›kan siniri idantifye etmek için mastoidektomi yap›labilir.
Nervus Aurikülaris Magnus
fiekil 37.2 Parotis bezi ve fasiyal sinir. Stiloid prosesin lateralinde sinirin stilomastoid foramenden ç›kt›¤›na dikkat ediniz.
Çevre dokular ile sinir dallar›n›n iliflkisine de dikkat ediniz.
Nervus aurikülaris magnus (C 2,3) kulak kepçesinin posterior yüzeyi ve kulak memesinin his duyusunu sa¤lar.
Servikal pleksusun en büyük dal›d›r ve s›kl›kla parotidek-
Bölüm 37: Tükürük Bezlerinin Anatomi ve Fizyolojisi
519
Stiloid ç›k›nt›
Stilomandibular membran
Stilomandibular ligaman
Stilohyoid kas
Digastik kas (posterior kar›nak)
Sternokleidomastoid kas
fiekil
37.3 Stilomandibular
membran (parotis fasyas›n›n
derin kat›). Parotis dokusunun
bu fasyadan herniasyonu parafarengeal kitleye neden olabilir.
tomi s›ras›nda kesilir. Sternokleidomastoid kas›n posterior s›n›r›n›n etraf›ndan geçer ve daha sonra süperiora do¤ru kulak kepçesine do¤ru uzan›r. Gerekli oldu¤u zaman
sinir fasiyal sinir greftlemesi için al›n›p kullan›labilir.
Aurikülotemporal Sinir
Aurikülotemporal sinir trigeminal sinirin mandibular
(üçüncü) divizyonunun bir dal›d›r. Foramen ovale yoluyla ç›kar, d›fl kulak yolu anteriorundan süperiora döner
ve süperfisiyel temporal damarlara paralel giderek skalp›
inerve etmek üzere uzan›r. Sinir, parotis bezine sekresyo-
nu stimule eden otik gangliondan postganglionik parasempatik lifler tafl›r.
Parotidektomi sonras› s›k bir komplikasyon Frey sendromudur (gustatuar terleme). Bu ciltteki kolinerjik
sempatik ter bezlerinin parotidektomi sonras› ekspoze
olan aurikülotemporal sinirden gelen postganglionik lifler ile aberan reinervasyon sonucu meydana gelir. Frey
sendromundan yeme s›ras›nda fasiyal terleme hikayesine
dayanarak flüphelenilmelidir. Bu durum Minor’un niflasta iodin testi ile teyit edilebilir (1). Bu test etkilenmifl bölgeyi tan›mlar ve tedaviyi planlamada yard›mc› olabilir.
Tip III
(%28)
Tip IV
(%24)
Tip I
(%13)
Tip II
(%20)
fiekil 37.4 Fasiyal sinirin dallanma flekillerinin normal varyasyonu (Pogrel M, Schmidt B,
Ammar A. The relationship of the buccal branch of the facial nerve to the parotid duct.
J Oral Maxillofac Surg 1996;54:71’dan, izin ile).
520
K›s›m III: Genel Otolarengoloji
Deri alt› greftleri, timpanik sinir kesilmesi ve topikal antikolinerjik kremler ve yamalar da dahil olmak üzere preventif ve tedavi edici, medikal ve cerrahi tedavi seçenekleri kullan›lm›flt›r. Blitzer ve ark. ço¤u tedaviler ile fliddetli derecede semptomatik hastalar›n uzun vadeli kontrolünün tarihsel olarak tatmin edici olmad›¤›n› bildirmifllerdir. Ancak son çal›flmalarda lokal intradermal botulinum toksin enjeksiyonu iyi sonuçlar vermifl, ve minimal yan etki ile sürekli uzun vadeli kontrol ve minimal
yan etkiyle sonuçlanm›flt›r (1,2). Botulinum toksin presinaptik nöronlardan asetilkolin sal›n›m›n› bloke eder. Cilt
kolinerjik ter bezlerinin kötü reinervasyonu nedeniyle
uzun vadeli sonuçlar sa¤lad›¤› kabul edilmektedir.
Arteriyel Beslenme
Eksternal karotid arter parotis bezinin majör kan beslenmesini sa¤lar. Arter sefalik yönde mandibulaya paralel
olarak ilerler, mandibular kondil seviyesinde iki terminal
dal›na (maksiler ve superfisiyel temporal arterler) ayr›l›r.
Süperfisiyel temporal arterin bir dal› olan transvers fasiyal
arter parotis bezi, Stensen duktusu, ve masseter kas›n›
besler. Transvers fasiyal ven ona efllik eder ve parotis duktusu ile zigomatik ark aras›ndan anteriora do¤ru ilerler.
Venöz Drenaj
Süperfisiyel temporal ven posterior fasiyal (retromandibular) veni oluflturmak üzere maksiler vene kat›l›r. Posterior fasiyal ven parotisin en önemli venöz drenaj›d›r ve
fasiyal sinirin derininde yer al›r. Ven, karotid arterin lateralinde ilerler ve bezin alt polünde ortaya ç›kar. Daha
sonra postaurikular vene eksternal jugular veni oluflturmak üzere kat›l›r. Ayn› zamanda posterior fasiyal ven
common fasiyal veni oluflturmak üzere anterior fasiyal
vene kat›l›r. Common fasiyal ven son olarak internal juguler sisteme boflal›r.
Masseter kas
Stilohiyoid kas
Parotis
bezi
Lenfatik Drenaj
Parotis bezi iki lenf nodu kat› olan tek tükürük bezidir.
Yaklafl›k 3 ile 20 nod içeren yüzeyel katman› bez ile kapsülü aras›nda yer al›r. Bu nodlar parotis bezi d›fl kulak yolu, kulak kepçesi, skalp, göz kapaklar›, ve lakrimal bezleri drene ederler. ‹kinci nod katman› parotis dokusunun
derininde yer al›r ve parotis bezi, d›fl kulak yolu, orta kulak, nazofarenks ve yumuflak dama¤› drene eder. Parotisin yüzeyel lobunda derin lob ile karfl›laflt›r›ld›¤› zaman
daha fazla nod vard›r. Bu iki sistem yüzeyel ve derin servikal lenf sistemlerine boflal›rlar.
Submandibular Bez
‹kinci en büyük majör tükürük bezi submandibular (submaksiler) bezdir. Hem muköz hem de seröz hücreler içerir. Bez digastrik kas›n anterior ve posterior kar›nc›klar›
ve mandibulan›n inferior kenar› taraf›ndan oluflturulan
submandibular üçgende yer al›r (fiekil 37.5). Bez mandibula ramusunun medial ve inferiorunda yer al›r ve yüzeyel ve derin lobu oluflturmak üzere C fleklinde milohyoid kasa sar›l›r (fiekil 37.6).
Submandibular bezin yüzeyel lobu lateral sublingual
bofllukta yer al›r. Bezin derin lobu (asl›nda rutin submandibular bez eksizyonu s›ras›nda ilk karfl›lafl›land›r) milohiyoid kas›n inferiorunda yer al›r ve bezin kitlesini oluflturur. Derin servikal fasyan›n yüzeyel kat› bezi kaplamak
üzere ikiye ayr›l›r. Wharton duktusu bezin medial yüzeyinden ç›kar, milohyoid ve hyoglossus kaslar›n›n aras›nda genioglossus kas›n›n üzerinde ilerler. Daha sonra a¤›z
taban›nda lingual frenulumun lateralinde intraoral olarak
aç›l›r. Duktus yaklafl›k 5 cm uzunlu¤undad›r. Duktus
bezden ç›kt›¤› zaman hipoglossus siniri inferiorda ve lingual sinir süperiorda yer al›r.
Fasiyal ven
ve arter
VII Marjinal
mandibular dal
Digastrik
kas›n
posterior
kar›nc›¤›
Digastrik kas›n
anterior kar›nc›¤›
Milolhiyoid kas
Submanndibular bez
fiekil 37.5 Submandibular üçgen. Marjinal mandibular sinirin mandibula ve fasiyal damarlarla
olan iliflkisine dikkat ediniz.
Bölüm 37: Tükürük Bezlerinin Anatomi ve Fizyolojisi
Lingual n.
‹nferior
alveolar n.
Submandibular
ganglion
Parotis bezi
Submandibular
bezi
Milohyoid kas
Submandibular duktus
Sublingual bezi
fiekil 37.6 Submandibular bezin yüzeyel ve derin loblar› milohioyid kas taraf›ndan ayr›l›r. Sublingual bezin a¤›z taban›n›n plikas› boyunca aç›lan multipl duktuslar› mevcuttur.
Submandibular bez sempatik sinir sistemi (SSS) ve
parasempatik sinir sistemi (PSSS) taraf›ndan inerve edilir, ve bunlar s›ras›yla bezi muköz ve sulu tükürük üretmek için uyar›rlar. PSSS inervasyonu fasiyal sinirin bir
dal› olan korda timpani siniri taraf›ndan verilir. Korda
lingual sinir yolu ile submandibular beze preganglionik
parasempatik lifler tafl›r. Submandibular ganglionda lifler
bezi tükürük üretmek üzere uyarmak için postganglionik
parasempatik lifler ile sinaps yaparlar. Sempatik lifler
süperior servikal gangliondan kaynak al›rlar ve lingual
arter ile beze giderler.
Fasiyal arter bezin majör kan beslenmesini sa¤lar.
Eksternal karotid arterin majör bir dal› olan arter süperior ve anteriora do¤ru yol al›rken submandibular bezin
derin bölümünde bir oluk oluflturur, bezin süperior yüzünde laterale geçer ve mandibuladaki bir çenti¤in etraf›nda yüzü beslemek üzere döner. Anterior fasiyal ven bezi drene eder. Fasiyal sinirin marjinal mandibular dal› anterior fasiyal venin yüzeyelinde yer al›r. Diseksiyon s›ras›nda siniri korumak için bir manevra veni ba¤lamak ve
bezin süperioruna bezden ay›rarak kald›rmak ve böylece
eleve edilen fasyan›n içinde onu korumakt›r.
Lenf nodlar› bez ve kapsüler fasya aras›nda yer al›rlar
ancak glandüler dokunun derininde yer almazlar. Nodlar
derin servikal ve juguler zincirlere drene olurlar.
Sublingual Bez
Sublingual bez majör tükürük bezlerinin en küçü¤üdür
ve a¤›z taban›n›n hemen alt›nda yer al›r (fiekil 37.6). Primer olarak mukus salg›layan asiner hücreler içerir. Bez lateralde mandibula ve genioglossus kas›, inferiorda milohi-
521
yoid kas› taraf›ndan s›n›rland›r›l›r. Submandibular bez
duktusu ve lingual sinir, sublingual bez ve genioglossus
kas› aras›nda uzan›r. Parotis ve submandibular bezlerin
aksine sublingual bezi gerçek bir fasyal kapsül sarmaz.
Yaklafl›k 10 küçük duktus (Rivinus duktuslar›) bezin
süperior yüzeyinden ç›kar ve intraoral sublingual k›vr›m
veya a¤›z taban› plikas› boyunca aç›l›rlar. Ara s›ra, duktuslardan birkaç tanesi majör sublingual duktusu (Bartholin) oluflturmak üzere birleflebilirler, bu da Wharton
duktusuna boflal›r.
Di¤er majör tükürük bezleri gibi, sunlingual bez hem
SSS hem de PSS taraf›nda inerve edilir. Lingual sinir submandibular gangliondan beze postganglionik parasempatik lifleri tafl›r. Fasiyal arter servikal gangliondan sempatik lifleri tafl›r. Lingual arterin sublingual dal› ve fasiyal
arterin submental dal› sublingual beze kan sa¤larlar. Venöz drenaj arterlere karfl›l›k gelen venler arac›l›¤›yla olur.
Majör lenfatik drenaj submandibular nodlara olur.
Minör Tükürük Bezleri
Minör tükürük bezleri bütün oral kaviteyi kaplayan ve
say›lar› yaklafl›k 600-1000 aras›nda olan muköz, seröz ve
mikst bezlerdir. Her bezin kendi basit duktusu vard›r ve
direkt olarak oral kaviteye boflal›r. Bezler bukkal, labial,
palatal ve lingual bölgelerde toplanm›fllard›r. Ayr›ca tonsilllerin süperior polünde (Weber bezleri), tonsil plikalar›nda ve dil kökünde de bulunabilirler. Minör tükürük
bezi tümörleri en büyük s›kl›kla damak, üst dudak ve yanakta yerleflmifl bezlerden ç›karlar.
Bezlerin arteriyel kanlanma, venöz drenaj ve lenfatik
drenajlar› bezlerin yerlefltikleri oral kavite bölgesine karfl›l›k gelmektedir. Ço¤u bez lingual sinirden parasempatik inervasyon al›r, ancak damakta yerleflmifl bezler palatin sinirler arac›l›¤›yla sfenopalatin gangliondan inerve
olurlar.
F‹ZYOLOJ‹
Tükürük bezinin en önemli fonksiyonu tükürük üretimidir. Tükürü¤ün befl majör fonksiyonu vard›r: (a) Yemek
bolusunun kayganlaflt›r›lmas› ve bir biyofilm bariyeri ile
oral kavite yüzeylerini y›kama, (b) tamponlama kapasitesi sa¤lamak, (c) difl bütünlü¤ünü korumak, (d) antibakteriyel fonksiyonlar yapmak, (e) tat ve sindirimde yard›m
(3). Tükürü¤ün tamponlama sistemi bikarbonat, fosfat,
üre ve asidi nötralize eden amfoterik proteinleri içerir. Bu
maddeler uyum içinde yenilen kimyasal maddeleri tamponlamak ve oral kavite pH’s›n› 6-7 aras›nda tutmak üzere etki gösterirler. Difl bütünlü¤ü devaml› demineralizasyon ve remineralizasyon taraf›ndan korunur. Demineraizasyon genel olarak asitin plaklar aras›ndan difl yap›s›na
difüzyonu ile, remineralizasyon da difl maddesine hidroksiapatit depozisyonununu kolaylaflt›racak kalsiyum
ve fosfat›n süpersatürasyonu arac›l›¤›yla meydana gelir.
522
K›s›m III: Genel Otolarengoloji
Florid, difl çürü¤üne dirençli matriks oluflturarak remineralizasyon sürecini artt›r.
Tükürük taraf›ndan sa¤lanan antimikrobiyal aktivite
immünolojik komponentlerin kompleks bir etkileflimidir. Bunlar aras›nda sekretuar IgA, IgG ve IgM; ve proteinler, müsinler, peptitler ve enzimler gibi nonimmünolojik komponentler mevcuttur (3). Sekretuar IgA virüsleri
nötralize etmek, bakteriyel antijenleri deaktive etmek ve
bakterileri agrege ederek tükürü¤ün en büyük immünolojik fonksiyonunu sa¤lar. Laktoferrin mikroplar için bir
besin kayna¤› olan ferrik demir iyonlar›n› ba¤lar bu da
bakterileri aç b›rakarak beslenme immünitesi sa¤lar. Lizozomlar hücre duvar› y›k›m›nda yard›mc› olurlar ve
bakteriyel hücre lizisine yol açarlar. Peroksidaz tiyosiyanit ile bakteri metabolik yan ürünlerini katabolize eder
ve hidrojen peroksiti oksidize ederek mükozay› korur.
Müsinler tükürükte multifonksiyonel bir rol oynarlar.
IgA ile kompleks yapt›klar›nda her biri kendi bafl›na sahip olduklar›ndan daha fazla bakteriyel ba¤lanma kapasitesine sahiptirler. Müsinler bakteriyel ve fungal kolonizasyon ve oral doku yüzeylerine organizmalar›n ba¤lanmas›n›n düzenlenmesiyle yak›ndan iliflkilidirler. Buna ek
olarak müsinler mükoza ve diflleri kimyasal iritanlar, karsinojenler ve kurulu¤a karfl› bir biyofilm oluflturarak koruyan tükürükteki en iyi kayganlaflt›r›c› maddedirler. Glikoproteinler, staterinler, aglutininler, histadin ve prolinden zengin proteinler gibi tükürük proteinleri bakterileri
agrege ederler ve yüzeylere yap›flma yeteneklerini azalt›rlar. Protein içeri¤i tükürük ak›fl h›z› ile orant›l› olarak artmaktad›r. Paradoksik olarak, tükürü¤ün immünolojik
fonksiyonu sa¤l›kl› oral bir mükozay› destekler ve bu da
sa¤l›kl› oral kavitenin korunmas›nda yard›mc› olur.
Vücudun volemik durumundaki de¤ifliklikler tükürük
bezi sekresyonuna yans›r. Hipovolemi, glandüler dehidratasyon ve bu yüzden susuzluk hissine yol açar. Buna ek olarak c›va, kurflun, kükürt, iyot, morfin, antibiyotik ve baz›
virüsler tükürükte aktif sekresyonu uyar›rlar, ancak salg›lar› homeostazda önemli bir rol oynamaz. C›va zehirlenmesi
stomatit, kurflun zehirlenmesi kurflunun gingival birikmesine yol açabilir. Kuduz ve poliomiyelit virüsleri tükürükte salg›lan›rlar ve bu flekilde bulaflt›r›labilirler. ‹nsan immunyetmezlik virüsü (HIV)’e karfl› sekretuar IgA antikorlar› da tükürükten izole edilmifllerdir. ‹nsan immünyetmezlik virüsü (HIV)’in en önemli bulaflma yolunun
mükozal yüzeylerden enfeksiyöz lökositler yolu ile oldu¤u
ortaya at›lm›flt›r. HIV’in oral bulaflma olas›l›¤›n›n düflük olmas›n›n primer nedeni tükürük hipotonisitesi ve bunun sonucundaki hücre lizisi oldu¤u kabul edilmifltir (3,4).
Tükürük Üretimi
Sekretuar Birim
Tükürük üretimi proksimalde asinüste bafllayan ve distalde duktuslar taraf›ndan modifiye edilen aktif bir süreçtir. Tükürük üretimi için iki ana tetikleyici çi¤neme ve
‹nterkalar duktus
Strated duktus Ekstretor duktus
Asinüs
Bazal hücreler
Bazal invaginasyonlar
ve mitokondriler
Sekretuar granüller
Endoplazmik
retikulum
Golgi cisimcikleri
Myoepiteliyal hücre
fiekil 37.7 Tükürük bezi sekretuar birimi; ilk sekresyon proksimalde asiner hücreler taraf›ndan oluflturulur ve distalde
hipotonik bir s›v› oluflacak flekilde modifiye edilir.
tat uyar›lar›d›r. Asidik yiyecekler en iyi uyaran ve tatl› yiyecekler en az etkili uyarand›r. Koku flafl›rt›c› bir flekilde
kötü bir salg›sal uyarand›r. Sekretuar birim asinüs, sekretuar tübüller ve toplay›c› kanallara karfl›l›k gelir (fiekil
37.7). Asiner hücreler ve proksimal duktuslar glandüler
hücrelerden daha önce üretilmifl haz›r sekresyonlar› atmak için kas›lan miyoepiteliyal hücreler taraf›ndan çevrelenmifllerdir. Asinüsler tükürük salg›larlar. Tükürük
interkalar duktuslar ile intralobar ve interlobar duktuslara, bunlardan da daha büyük toplay›c› duktuslara boflal›r.
‹ntralobar ve interlobar duktuslar su ve tuz transportunda görevli olan sekretuar tübülleri olufltururlar. Daha önce de tarif edildi¤i gibi parotis ve submandibular bezlerin
karmafl›k tubuloasiner sistemleri vard›r, ancak sublingual bezlar›n 10-12 toplay›c› kanala birleflen interlobar duktuslar›n oldu¤u basit sistemleri vard›r. Parotis bezinin sadece seröz asiner hücreleri oldu¤u için ince, sulu ve müsinden yoksun tükürük salg›lar. Sublingual bezin sadece
müköz asiner hücreleri vard›r ve bu yüzden daha visköz,
müsinden zengin tükürük salg›lar. Submandibular bez
her iki tip asiner hücreyi içerir ve mikst (seröz ve müköz)
tükürük salg›lar. Minör tükürük bezleri seröz, müköz veya mikst asinüsler içerirler.
Sekretuar Süreç
Tükürük üretimi hücre sentezi ve aktif transportu içeren
aktif bir süreçtir. Tükürük sekresyonu iki birbiri ile iliflkili süreci kapsar: Primer sekresyon ve duktal sekresyon.
Primer sekresyon asiner hücreler taraf›ndan oluflturulur,
tükürü¤ün elektrolit içeri¤i ve ozmolaritesi plazmaya
benzerdir. Sekresyon distalde tübül içerisinde hareket et-
Bölüm 37: Tükürük Bezlerinin Anatomi ve Fizyolojisi
523
Küçük süperfisiyel
petrozal sinir
Otik gangliyon
Lingual sinir
Submandibular
gangliyon
Korda
timpani
Aurikubtemporal
(V3) sinir
Parotid
Submandibular bez
Sublingual bez
tikçe primer sekresyon üzerinde modifikasyonlar yap›l›r
ve hipotonik bir s›v› üretilir.
Asiner hücrelerin histolojik incelenmesi di¤er protein salg›layan hücrelere önemli benzerlik ortaya koyar.
Sekretuar (zimojen) granüller primer sekresyonun organik bilefliklerinin ço¤unu içerir. Seröz asiner hücreler
amilaz içeren sekretuar granüller üretirler, müköz hücre
granülleri ise müsin içerir.
Asiner hücrelerin elektrokimyasal incelemesi ayn› zamanda sodyum, potasyum ve klorid iyonlar›n›n aktif
transportunun primer sekresyon üretiminde iliflkili oldu¤unu ortaya koyar. ‹stirahat halindeki asiner hücreler
–20 ile –35 mV aras›nda bir membran potansiyeli gösterirler. Otonomik sinir sisteminin uyar›lmas› ile K+ ç›k›fl›
ve Cl- girifli sonucu olarak hücreler hiperpolarize olur,
daha negatif hale gelir. Stimulasyon ile depolarize olan
di¤er uyar›labilir hücrelerin aksine olan bu hiperpolarizasyon sekretuar potansiyel olarak bilinir.
Tükürük distale do¤ru hareket ettikçe duktuslar tükürük içeri¤ini su, elektrolit ve organik solüt sekresyonu;
su, elektrolit rezorpsiyonu yapmak suretiyle de¤ifltirir.
Duktal transportun net etkisi Na konsantrasyonunda
azalma ve K konsantrasyonunda artmad›r. Tükürük salg›lanma ve rezorpsiyon sürecinin bir sonucu olarak her
zaman plazmaya göre hipotoniktir. Hipotonisitenin dereceleri ak›fl h›z›na ba¤l›d›r. H›zl› ak›fl transport zaman›n›
azalt›r ve daha düflük hipotonisiteye yol açar. Daha yavafl
ak›fl h›zlar› daha uzun transit zaman› sa¤lar ve hipotoni-
fiekil 37.8 Majör tükürük bezlerinin parasempatik
innervasyonu.
siteyi artt›r›r. Hipotonik tükürük plazma sodyum düzeylerinin maskeleyici etkilerini azaltarak tad duyusunu iyilefltirir (3). Buna ek olarak hipotonik tükürük müsin glikoproteinlerini hidrate eder ve geniflleterek oral kavite
biyofilm katman›n› destekler.
Otonomik ‹nervasyon
Parasempatik Sinir Sistemi
Parasempatik siniri sistemi (PSS) taraf›ndan tükürük bezinin uyar›lmas› bol sulu tükürük üretimine yol açar.
Preganglionik parasempatik nöronlar beyin sap›n›n tükürük nukleuslar›ndan kaynak al›r, anatomik ganglionlarda sinaps yapar ve sensöriyel sinirler ile tükürük bezlerine girerler (fiekil 37.8). Parotis bezi parasempatik sinir sistemi inervasyonunu glossofarengeal sinirden (kraniyal sinir IX) al›r. Pregangliyonik parasempatik lifler
otik gangliona timpanik (Jacobson) ve küçük süperfisiyel
petrozal sinirler taraf›ndan tafl›n›rlar. Postganglionik lifler daha sonra aurikulotemporal sinir (kraniyal sinir
V3’den) taraf›ndan parotis bezine yönlendirilirler.
Submandibular ve sublingual bezler PSS liflerini lingual sinir ile yolculuk eden korda timpani sinirinden
(kraniyal sinir VII’nin dal›) al›rlar. Lifler submandibular
ganglionda sinaps yaparlar. Postganglionik parasempatik
lifler bezlerin yak›n çevresine asetilkolin b›rak›rlar ve stimulasyon nörotransmitterin pasif difüzyonu yoluyla oluflur. Postganglionik sinirler ve bezler aras›nda gerçek bir
sinaps yoktur.
524
K›s›m III: Genel Otolarengoloji
Asetilkolin PSS’nin primer nörotransmitteridir. Asetilkolin reseptörleri nikotinik veya muskarinik olabilirler, ancak tükürük bezi uyar›lmas› sadece ikincisi ile iliflkili görünmektedir. Asetilkolin y›k›m›n› bloke eden antikolinesterazlar reseptör bölgelerindeki asetilkolin etkisini uzat›rlar ve glandüler sekresyonu uzat›rlar. Tam tersine, postgangliyonik reseptör bölgelerinde asetilkolin ile
yar›flan atropin gladüler uyar›lmay› azalt›r ve bu nedenle
güçlü bir antisiyalogog olarak kullan›lm›flt›r. Atropinin
s›k›nt› verici antikolinerjik etkileri nedeniyle skopolamin
ve metskopolamin benzer flekilde antisiyalogog olarak
kullan›lm›fllard›r.
Sempatik Sinir Sistemi
Sempatik sinir lifleri süperior servikal gangliondan kaynak al›rlar ve tükürük bezlerini besleyen arterler ile birlikte uzan›rlar. Sempatik sinir sistemi sinirleri eksternal
karotid arter ile parotis bezini beslemek üzere middle
meningeal arter (5), submandibular bezi beslemek üzere
lingual arter ve sublingual bezi beslemek üzere fasiyal arter ile beraber uzan›rlar. Sempatik sinir sisteminin en
önemli nörotransmiteri norepinefrindir ve bütün sinapslar adrenerjiktir. Bezin sempatik sinir sistemi taraf›ndan
uyar›lmas› k›t, visköz, protein, inorganik ve organik solütlerden zengin bir tükürük üretir. Tükürük bezlerinin
PSSS taraf›ndan uyar›lmas› sulu sekresyonlar üretir. Garnett göstermifltir ki tükürük bezlerinin PSSS taraf›ndan
uyar›lmas› asiner s›v› üretmektedir ve sempatik sinir sisteminin uyar›lmas› daha önceden oluflturulmufl organik
komponentlerin sal›n›m›na neden olmaktad›r. Tarihsel
inançlar›n aksine Emmelin SSS stimülasyonunun gerçekte PSSS ile uyar›lm›fl sekresyonu artt›rd›¤›n› kan›tlam›flt›r. Elektron mikroskopisi miyoepitelyal hücrelerin PSSS
ve sempatik sinir sistemi ile çift inervasyon ald›klar›n› ve
her ikisi ile stimülasyonun kontraksiyona yol açt›¤›n›
göstermektedir.
Parotise sempatik kesintinin klinik sonucu “ilk ›s›r›k
sendromu” olarak bilinir (5). Bu parafarengeal bölge cerrahisinin bir komplikasyonudur ve asendan sempatetik
zincir kopmas› ile iliflkili oldu¤u kabul edilmektedir.
Horner sendromu ile beraber görülebilir. Karakteristik
klinik özelli¤i her yemekteki ilk ›s›r›k ile parotis bölgesinde birkaç saniye süren ve takip eden ›s›r›klar ile geçen
a¤r›d›r. Günün ilk ö¤ünü s›ras›nda daha kötüdür. Sempatik zincirin kopuklu¤unun miyoepitelyal hücrelerin
süpersensitivitesine, parasempatik nörotransmiterlerin
çapraz stimülasyonuna ve bunun sonucu olarak takip
eden ›s›r›klar ile desentizasyon yapan supramaksimal
kontraksiyona yol açar. Nonsteroidal ilaçlar, karbamazepin ve timpanik nörektomi ile tedavi tarif edilmifltir, ancak ana tedavi beklemedir.
Tükürük Ak›fl H›zlar›
Tükürük bezleri otonomik sinir sistemi taraf›ndan uyar›lmad›klar› zaman, bez bafl›na dakikada yaklafl›k 0,001-
0,2ml tükürük üretirler. Ak›fl h›zlar› stimüle edildikleri
zaman bez bafl›na dakikada 0,18-1,7 ml’ye ç›kabilir. Normal flartlar alt›nda minimal total stimüle edilmemifl ak›fl
h›z› dakikada 0,1ml olarak tan›mlanm›flt›r, ve minimal
uyar›lm›fl ak›fl h›z› dakikada 0,2 ml’dir (3). Maksimal
uyar›lm›fl ak›fl h›z› dakikada 7 ml`dir. 24 saatlik tükürük
sekresyonu hacminin 500-1500 ml oldu¤u veya ortalama
dakikada 1ml oldu¤u tahmin edilmifltir. Tükürük salg›s›n›n sirkadiyan flablonlar› mevcuttur, en alt düzey uyku
s›ras›nda yaklafl›k s›f›r bir ak›m ile meydana gelir, ve y›l
içinde en az ak›m yaz mevsiminde meydana gelir (3).
Uyar›lmam›fl bezlerden tükürük salg›s› primer olarak
submandibular bezlerden meydana gelir (%65). Parotis
ve sublingual bezler s›ras›yla ak›m›n %20 ve %7-8’ini sa¤larlar (3). Uyar›ld›klar› zaman parotis ve submandibular
bezlerin rölatif katk›lar› tersine döner ve parotis ak›m›n
%50’den fazlas›n› sa¤lar. Minör tükürük bezleri uyar›lmadan ba¤›ms›z olarak total ak›m›n %10`undan az›n›
üretirler (3).
Tükürük hipersekresyonu afl›r› tükürük ak›m h›zlar›na sekonder (normalin iki kat›na kadar) veya hastan›n
yutma kapasitesini aflan ak›m h›zlar› nedeniyle olabilir.
Yutmay› takip eden normal rezidüel volüm 0,8ml’dir (3).
Bilateral timpanik nörektomiler (bilateral parasempatik
denervasyon) pityalizm olan hastalarda iyi sonuçlar ile
uygulanm›flt›r. Ancak di¤erleri pityalizmin uzun vadeli tedavisi için bilateral submandibular bez eksizyonu ile veya
olmadan parotis duktusu yönünü de¤ifltirmeyi savunmaktad›rlar. ‹ntraglandüler botulinum toksinin hipersiyaloreli hastalarda iyi sonuçlar› oldu¤u bildirilmifltir (6).
Tükürük ak›m h›zlar› yafltan ba¤›ms›zd›r. Asiner hücreler dejeneratif bir süreçten geçmelerine ra¤men, tükürük üretim h›z› sabit kal›r. Yafll›lardaki kserostomi muhtemelen sistemik bir hastal›k veya ilaç yan etkisi sonucudur. ‹stirahatte en çok tükürük hacmini üreten submandibular bezlerin parotis bezine göre metabolik veya fizyolojik de¤iflikliklere daha duyarl› oldu¤u bulunmufltur.
Tükürük bezi hipofonksiyonu dakikada 0,1 ml’den az
uyar›lmam›fl ak›m veya daha önce belirlenmiflse bazal
h›zdan %50 azalma olmas› olarak tan›mlanm›flt›r (3). Bazal ak›m h›zlar› 15 yafl›ndan sonra kaydedilmelidir.
RADYOLOJ‹K ‹NCELEME
Düz film ve siyalografi tükürük bezlerinin görüntülemesinde bir rol oynamas›na ra¤men, bilgisayarl› tomografi
(BT) standart bir test haline gelmifltir. Kontrastl› BT abse, kist ve neplazmalar› gösterir ve kontrats›z BT aç›kça
siyalolitleri gösterebilir. (7). Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) yumuflak doku infiltrasyonunun ölçüsünü
do¤ru bir flekilde gösterir ve neoplazmlar›n perinöral invazyonunu tahmin eder. Akut parotit s›ras›nda MR siyalografi yap›labilir ve inceleme esnas›nda artan bir rol oynayabilir. Görüntülemeden bölüm 38’de ayr›nt›l› bir flekilde bahsedilmifltir.
Havayolu ve
Yutma
David E. Eibling
K›s›m Çeviri Editörü: Ö. Faruk Ünal
IV
48
Üst Sindirim
Sistemi Anatomi ve
Fizyolojisi
Jeri A. Logemann
Çeviri: Dr. Ö. Faruk Ünal
Oral kavite, farenks ve larenksin oluflturdu¤u üst sindirim sistemi, yutman›n yan› s›ra solunum, fonasyon ve artikülasyon fizyolojisini de destekler. Bölge çok iyi kanlan›r ve bölge lenf nodlar›na drene olan çok belirgin bir
lenfatik a¤› vard›r (1). Bu çok de¤iflik görevleri ve bu görevler aras›ndaki geçifli sa¤lamak için üst solunum-sindirim sistemi içinde bir seri geçifl noktalar› (valv) vard›r.
Yutma s›ras›nda bu geçifl noktalar› lokmay› a¤›zdan
farenkse oradan da özefagusa göndermeye ayarlanm›flt›r.
Ayn› esnada kat› veya s›v› olan lokmaya bas›nç uygulanarak yutma sonras›nda art›k kalmamas›na çal›fl›l›r. Bu geçifl noktalar›n›n çal›flmas› ve bas›nç oluflturulmas› yutma
s›ras›nda üst solunum ve sindirim yolunun normal, etkili ve güvenli çal›flmas› için kritik öneme sahiptir. Geçifl
noktalar›n›n fonksiyonlar› yutma, konuflma ve solunum
s›ras›nda farkl›l›k gösterir.
GEÇ‹fi BÖLGELER‹N‹N (VALV) YUTMA
SIRASINDA FONKS‹YONU
Üst sindirim sisteminde yutma s›ras›nda görev yapan alt›
valv vard›r: dudaklar, dil, velumdan dilin gerisine kadar
olan bölge (glossopalatal valv), velofarenks (velumdan
posterior farenkse kadar olan bölge), larenks ve üst özefageal (krikofarengeal) sfinkter (fiekil 48.1).
Dudaklar (orbikülaris oris kas›) en öndeki ve ilk valvi oluflturur; kafl›k, çatal, fincan, kam›fl gibi maddelerin
etraf›na kapanarak yiyecek ve s›v›lar› a¤›z içinde tutar ve
salya akmas›n› engeller. Yutman›n orofarengeal aflamalar› süresince dudak kapal›d›r. Dudak kapal›l›¤› sayesinde
hem yiyecek a¤›zdan kaçmaz hem de yutma için gerekli
a¤›z içi bas›nç oluflumu sa¤lan›r. Dudak kapanmas›nda
azalma yiyecek ve tükrü¤ün önden kaçmas›na neden
olur.
Dil ikinci ve en hareketli üst solunum yolu valvi olarak yutman›n oral ve farengeal fazlar›nda ve oral haz›rl›k
döneminde de¤iflik flekillerde rol oynar. Dil hemen hemen tamamen her yöne giden kaslardan oluflmufltur. Dilin oral k›sm› istemli hareket eder ve çi¤neme s›ras›nda
yiyece¤in hareketinden sorumludur. Çi¤neme s›ras›nda
dil yiyece¤i difllere tafl›r, çi¤nenen yiyece¤i al›r tükürükle kar›fl›m›n› sa¤lar, lateral çi¤neme hareketi için tekrar
difllere tafl›r. Yüzün tonusu lokman›n lateral sulkuslara
düflmesini engeller. E¤er a¤›za büyük bir parça yiyecek
al›nm›flsa dil bunu k›vam›na göre yutulabilecek büyüklükte bir bolus haline böler. Artan yiyecek bir yana al›n›r
ve daha sonra yutmaya haz›rlan›r.
686
K›s›m IV: Havayolu ve Yutma
Velofarengeal
sfinkter
Farengeal
istmus
Dukaklar
Dil
Epiglot
Havayolu
Aritenoid
fiekil 48.1 Oral kavite ve farenksin bu fle-
Vokal
kordlar
mas›nda 6 valv görülmektedir: 1, dudaklar; 2, dil; 3, yumuflak damak dil; 4, velofarenks; 5, larenks, vokal kordlar (c), ventriküler bandlar ve aritenoid-epiglot baz›
(b), epiglot (a); ve 6, krikoözefageal sfinkter.
Krikofarengeal
sfinkter
Daha sonra dilin ön ve lateral k›s›mlar› alveoler ç›k›n-
arka duvar›na temas etmezse yutma sonras› vallekula ve
t›n›n ön ve lateraliyle temas ederek oral faz› bafllat›rlar.
piriform sinüslerde lokma art›¤› kal›r ve bunlar aspire
Dilin orta üst k›sm› sert damakla önden arkaya do¤ru te-
edilebilir.
mas ederek bolusu üzerinden farenkse do¤ru ilerletir (2).
Yumuflak dama¤›n dil köküne de¤mesi üçüncü valvi,
Lokman›n h›z› artt›kça dilin dama¤a uygulad›¤› bas›nç
glossopalatal, oluflturur; bu da yutman›n oral faz› baflla-
artar. Oral haz›rl›k ve yutman›n oral faz› s›ras›ndaki dil
madan önce lokmay› oral kavitede tutma ifllevini görür
hareketlerinin kortikal kontrol alt›ndaki istemli hareket-
(2). Lokma a¤›z içinde dururken veya yutma içinde na-
ler oldu¤u düflünülmektedir. Dil kenarlar›n›n alveoler ç›-
zikçe manipüle edilirken yumuflak damak palatoglossus
k›nt›lara temas›nda sorun oldu¤unda, dil hareketlerinde
kas› taraf›ndan afla¤›-öne çekilir ve dil kökü hafifçe yuka-
k›s›tl›l›k veya ince motor kontrolde sorun oldu¤unda ki-
r› kalkar. Bu posterior glossofarengeal valvin kapanmas›
fli çi¤nemede, yiyece¤i a¤›zda tutmada, lokma oluflturma
yiyece¤in erken farenkse kaçmas›n› engellerken, çi¤neme
ve lokmay› arkaya itmede zorluk yaflar.
s›ras›nda nazal hava pasaj›n› art›r›r. A¤›za bir pipetle s›v›
Lokma palatal arklar› geçince, dil kökü seviyesinde
çekerken de yumuflak damak dil köküne do¤ru afla¤› ge-
veya ramus mandibulan›n dil kökünden geçen hizas›nda
lir ve bu emmenin a¤›z içine olmas›na yard›m eder. S›v›
farengeal faz tetiklenir. Bu periferik afferentlerin kortek-
a¤›z içine al›n›nca oral yutma faz› bafllar ve yumuflak da-
se ve beyin sap› yutma merkezlerine (nükleus solitarius
mak dil kökünden geriye çekilir. Bu mekanizmayla a¤›za
ve nükleus ambiguus) ulaflmas› ve oradan motor effe-
bir s›v› çekerken aç›k hava yolu sayesinde nefes almak da
rentlerin uyar›lmas›yla olur. Yaflland›kça farengeal faz te-
mümkündür. Ancak bu flekilde emmek hava yoluna s›v›
tiklenmesi gecikir. Bu gecikmenin nöral ifllemlenmede
s›çramas›na neden olabilir.
gecikmeden kaynakland›¤› düflünülmektedir.
Dördüncü valv olan velofarengeal geçifl yutman›n
Farengeal yutma tetiklendikten sonra farenkste bir
farengeal faz›nda kapanarak lokman›n buruna kaçmas›n›
dizi fizyolojik olay gerçekleflir. Lokman›n kuyru¤u piri-
engeller. Velofarengeal kapanma velumun kalkmas› (le-
form sinüslere ulaflt›¤›nda dil kökü h›zl›ca geriye giderek
vatör kas) ve geriye çekilmesi (palatofarengeal kas) ile
farenks arka duvarlar› ve lateral duvarlarla temas eder.
tek bafl›na veya süperior konstriktör ile posterior
Dil kökü böylece lokman›n kuyru¤una bask› uygulayarak
farenksin öne gelmesi-passavant- ve lateral farengeal
temiz bir yutma olmas›na yard›mc› olur. Nörolojik olarak
bantlar›n süperior konstriktör ile medyale gelmesi yard›-
dil kökünün bu geriye gidifli beyin sap› (medulla) kon-
m›yla kapan›r. Adenoid doku da bu kapanmaya yard›mc›
trolündendir. Dil kökü yeterince geriye gitmez ve farenks
olur. E¤er tam velofarengeal kapanma olmazsa burna
Bölüm 48: Üst Sindirim Sistemi Anatomi ve Fizyolojisi
kaçma olabilir. Beflinci valv olan larenks yutma s›ras›nda
687
Mandibula
üç farkl› zamanda kapanarak hava yoluna kaça¤› engeller. Önce vokal kordlar kapan›r, daha sonra ventriküler
Stiloid proses
bandlar aritenoidlerin öne gelmesiyle kapan›r, öne gelen
aritenoidler ve epiglot ucuna temas eder ve larengeal gi-
Styhyoid
post. digastric
rifl kapan›r. Son olarakta epiglot biomekanik olarak hava
yolu üzerine katlan›r. Krikoid kartilaj dahil olmak üzere
larenks boyunda hyoide do¤ru tirohyoid kas ve ligamentler yard›m›yla yükselir. Hyoid ise suprahyoid kaslarla
(önde anterior digastrik, milohyoid, ve genihyoid; arkada
Submandibuler kaslar
geniohyoid
mylohyoid
ant. digastrik
Tirohyoid
stilohyoid, ve digastrik arka karn›) as›l›r. Bu kaslar›n
kontraksiyonu hyoidi istenen fonksiyona göre de¤iflik
Tiroid
yerlere çekebilir.
Krikoid
Krikofarengeal
sfinkter
Normal farengeal yutma s›ras›nda larenks ve hyoid
birlikte yükselir ve öne gelirler. Larenks ve hyoid yükse-
fiekil 48.2 Hyolarengeal süspansiyon sistemi ve kriko-
lirken epiglot horizontal bir pozisyona katlan›r. Dil kö-
farengeal sfinkterle iliflkisi.
künün retraksiyonu ise epiglotun ucunu arkaya do¤ru
götürüp farenks arka duvar›na dayar ve epiglotu s›k›flt›rarak en posterior yerine getirir. Lokman›n epiglot üzerine gelmesi de epiglotun afla¤› do¤ru inmesine katk›da bulunur. Lokma farenksi geçtikten sonra dil kökü öne eski
ce) kontraksiyon daha fazlad›r. Di¤er zamanlarda kas›l-
yerine gelir bu s›rada epiglot da dil köküyle beraber öne
ma en alt düzeydedir. Uykuda krikofarengeal kas tama-
gelir. Epiglot ucunun farenks arka duvar›na temas› kesi-
men gevfler. Farengeal yutma s›ras›nda lokman›n ucu
lince k›k›rdak elastisitesiyle epiglot 0.03-0.06 saniye için-
vallekulay› terkedince UES gevfler.
de orijinal vertikal pozisyonunu al›r.
UES gevflemesi kompleks bir olayd›r. Önce kriko-
Hava yolu e¤er yutma s›ras›nda yeterince yükselmez-
farengeal kas gevfler. Ancak bu kas›n gevflemesi sfinkteri
se lokman›n bir k›sm› hava yolu giriflinde kal›r. Bu yiye-
açmaz. Daha çok bu gevfleme kolaylaflt›rc› etkiyi larenksi
cek kal›nt›s› yutma sonras› aspire edilebilir. E¤er hava
öne ve üste hareket ettirerek gösterir. Krikofarengeal kas
yolu girifli (epiglotun aritenoidlere temas› ve ventriküler
gevflemesinden saniyenin onda biri süre sonra radyogra-
bandlar›n kontraksiyonu) kapanmazsa yiyecek hava yo-
fik olarak gözlenen sfinkter aç›lmas› olur (3,4). Larenks
luna girebilir ve aspire edilebilir. E¤er tüm larenks ka-
ve hyoid öne do¤ru ilerlerken ve krikoid lamina öne s›ç-
panmas› baflar›s›z olursa kat› veya s›v› herfley yutma s›ra-
rarken aç›lma oluflur. Dolay›s›yla UES larenksin öne ha-
s›nda hava yoluna girer.
reketiyle aç›l›r. Lokma geçerkende bas›nc›yla UES çap›n›
Krikofarengeal valv veya üst özefageal sfinkter (UES)
artt›r›r (3,4). E¤er UES yeterince aç›lmaz veya süre k›sa
alt›nc› valvdir ve solunum s›ras›nda özefagusa hava gir-
olursa piriform sinüste lokma art›¤› kal›r. Ço¤unlukla
mesini engeller. Yutma s›ras›nda UES gevfleyerek lokma-
UES’in aç›lma problemi hyolarenksin yükselme veya öne
n›n girmesine izin verir. Bu valvin anatomi ve fizyolojisi
gelme sorunu ya da lokma bas›nc› sorunundan oluflur.
komplekstir fiekil 48.2. Bu sfinkterin anatomisini gösterir. Krikofarengeal kas krikoid kartilaj›n lateral k›s›mlar›na yap›fl›r. Bu nedenle krikofarengeal kas sfinkterin posterior ve lateralini oluflturur. Sfinkterin ön k›sm›n› ise
krikoid lamina yapar. Dolay›s›yla krikoözefageal sfinkter
bir kas-k›k›rdak sfinkteridir. Krikofarengeal kas›n istirahat halindeki kas›lmas› de¤iflkenlik gösterir. Gerildi¤inde
(örne¤in nazogastrik sonda veya manometrik tüp geçin-
BASINÇ OLUfiTURULMASI
Yutman›n ikinci önemli parças› lokmay› a¤›zdan farenks
yoluyla özefagusa tafl›yacak bas›nc›n oluflturulmas›d›r.
fiekil 48.3 ve 48.4 oral ve farengeal yutman›n ana bas›nç
oluflturma kaynaklar›n› göstermektedir. Dil lokma a¤›zdayken lokmay› arkaya atarak ve damakla dil aras›na s›k›flt›rarak lokmay› orofarenkse yuvarlar.
688
K›s›m IV: Havayolu ve Yutma
Oral dil
Dil
kökü
Farengeal
Submandibuler kaslar
Konstriktörler
Mandibula
Tiroid
k›k›rdak
fiekil 48.3 Oral kavite ve farenkste bas›nç oluflturan oral dil, dil kökü, ve farengeal konstriktörlerin lateral çizimi.
Krikoid
k›k›rdak
Lokma a¤›zdan geçip farengeal faz bafllat›l›nca
yükselir ve farenks boyutu 2 cm (1/3 boyut) azal›r. Yafll›
farengeal bas›nç jeneratörleri çal›flmaya bafllar. Farengeal
eriflkinde bu hareket 0.5 cm kadar azal›r. Farenks yükse-
yutma s›ras›nda gençlerde (<65) larenks yaklafl›k 2 cm
lirken larenksi de kald›r›r. Farengeal konstritörler kas›l›r,
KAFA TABANI
Süperior
konstriktör
Stilofarengeus
Submandibuler
kaslar
HYO‹D
Salpengofarengeus
Orta
konstriktör
‹nferior
konstriktör
Tiroid
kas
LARENKS
Tiroid k›k›rdak
fiekil 48.4 Yutma s›ras›ndaki farengeal kas›lKrikoid k›k›rdak
ma yönü ve farengeal elevatörlerin önden
görünümü.
Ses
Clark A. Rosen
K›s›m Çeviri Editörü: Dr. Ferhan Öz
V
58
Ses: Anatomi,
Fizyoloji ve Klinik
De¤erlendirme
Lucian Sulica
Çeviri: Dr. Müzeyyen Do¤an
Larenks; solunum ve sindirim traktusunun birleflim yerinde yer alan biyolojik bir valvdir. Geliflimsel orijininde
amfibik organizmalar›n akci¤erlerini sudan koruma ihtiyac› yatar ve hava yolunun korunmas› en önemli biyolojik konu olmaya devam etmektedir. Larenks trakeabronflial a¤ac›n en üstünde yer almas› nedeniyle fonatuar organ içerisinde geliflmifltir ve valv fonksiyonu ekspiratuar
hava ak›m›n›n düzenlenmesinde benzersiz bir özelli¤e
sahiptir. ‹nsan sesi üst aerodijestif traktusta yer alan bütün yap›lar›n kendi aralar›ndaki kompleks etkileflimler
sonucunda meydana gelir, fakat ses oluflumu glottik kapanman›n çok ince ve hassas bir flekilde modüle edilmesine ba¤l›d›r. ‹nsan larenksi özellikle ses kayna¤› görevine adapte olmufl çok say›da özelliklere sahiptir, bunlar
aras›nda dokunun yüksek h›zla uzun süre osilasyon yapabilme özelli¤i ve vokal kord hareketlerinin hassas kontrolü için nöromotor özelleflmeler yer al›r. Larengoloji,
özellikle restorasyon ve hatta ses kalitesini artt›rma konular› giderek daha karmafl›k hale gelmifl ve bu konulardaki h›rslar artm›fl olup anatomi ve fizyolojinin detaylar›
yeni bir klinik iliflki kazanm›flt›r. Beraber geliflen bu konular›n içeri¤i artt›kça disfoniye neden olan faktörler daha iyi de¤erlendirilmektedir. Yararl› olabilmek için otolarengologlar›n bütün bu yap›lar›n anatomisini, fizyolojisini anlamalar› gerekir ve klinik de¤erlendirme her ikisinin
yans›mas› olup ses bozuklu¤u olan hastalar›n tedavisi
için harcanan eforun alt yap›s›n› oluflturur.
ANATOM‹
Larengeal Çat›
Larenksin destek çat›s› bir kemik, hiyoid ve dört kartilajdan (tiroid, krikoid, bir çift aritenoid) meydana gelir
(bkz fiekil 49.5). D›fl çat› tiroid, hiyoid ile krikoidden
oluflur ve bunlar birbirlerine tirohiyoid ve krikotiroid
membranlar ile ba¤lan›r. Bütün bu yap›lar yumuflak dokular ile kafa taban›na ve mandibulaya tutunur. Milohiyoid, geniohiyoid, hiyoglossus ve stilohiyoid kaslar; stilohiyoid ligament ve digastri¤in ayr›ld›¤› bölge hiyoidin süperior kenar›na tutunur, sefalik traksiyon vard›r. omohyoid, sternohyoid, tirohiyoid ve sternotiroid kaslar larenksi kaudale do¤ru çekerek bu traksiyona denk bir
kuvvet uygular. Sternotiroid d›fl›ndaki bütün kaslar hiyoide tutunur. Larenks tek bir ünite fleklinde ve en üstte
yer alan hiyoide ba¤l› olarak vertikal do¤rultuda hareket
eder. Bu yer de¤iflikli¤i sadece yutkunma s›ras›nda hava
yolunun korunmas› için de¤il ayn› zamanda ses oluflurken supraglottal rezonatör traktusun fleklini modifiye etmek için de önemlidir. Krikoid kartilaj larenksin taban›
gibi düflünülebilir. Bütün hava yolundaki tek tam halka
fleklindeki kartilajd›r, hava yolunun aç›k kalmas›n› sa¤lar. Bununla beraber sözü edilen segmentin rijiditesi, endotrakeal tüpün balonu gibi endoluminal bas›nçtan kaynaklanan mukozal hasar ve daha sonra stenoz geliflimi
818
K›s›m V: Ses
için yatk›nl›k yarat›r. Tiroid kartilaj krikoid kartilaj›n
üzerinde yer al›r. ‹nferior boynuzu krikoidin d›fl yüzünün posterioru ile eklem yapar ve V fleklindeki gövdesi
glottisteki yumuflak doku ile kaplan›r. Tiroidin iki yar›s›
anterior orta hatta birleflir ve bu birleflme erkeklerde kad›nlardan daha keskin bir flekilde olmaktad›r, sonuçta erkeklerdeki prominens daha belirgindir.
Posterior krikoidin sefalik rimi üzerinde bir çift aritenoid yer al›r ve vokal kordlar›n mobil sonlanmalar› için
tutunma bölgeleridir. Vokal kordlar›n her biri vokal proses olarak bilinen anterior ç›k›nt›lardan bafllay›p, epiglot
kökünün hemen alt›nda yer alan tiroid kartilaj›n anterior
orta hatt›na do¤ru uzan›r. Aritenoidler fonksiyonel olarak her bir intrensek larengeal kas›n (krikotiroid için de)
kuvvet vektörlerini addüktör ve abdüktör vokal kord hareketlerine çevirme görevini yapar. Eksantrik flekli bu göreve oldukça iyi uymaktad›r. Gövdesinin posterolateral
projeksiyonu musküler prosesi oluflturur, lateral ve posterior krikoaritenoid kaslar›n tutunma yeri buradad›r ve
bir kald›raç gibi davranarak hareketlerin amplifikasyonunu sa¤lar. Anterolateral yüzü, vokal kordlar›n k›salmas›
ve addüksiyon fonksiyonlar›na sahip olan tiroaritenoid
kas için genifl bir tutunma yüzeyi meydana getirir. Aritenoidlerin posteromedial yüzeyleri üzerinde tarak fleklinde faset yüzleri vard›r ve addüktör interaritenoid kaslar›n
tutunmalar› için bir yer oluflturur. Anteriora do¤ru uzanan vokal proses sonuçta larengeal kaslar›n hareketini
vokal kord hareketlerine dönüfltürür.
Epiglot, elastik kartilaj yap›s›nda olup yetiflkinlerde
yap›sal bir rolü yoktur, tiroepiglottik ve hiyoepiglottik ligamentler yard›m›yla larenksin desteklenmesini güven
alt›na al›r. Yutma s›ras›nda pasif olarak larenks giriflini
örter ve larenks girifline aksesuar bariyer görevi yapar.
Son olarak belirsiz ve muhtemelen önemsiz küçük kartilajlar yaklafl›k olarak larenksin süperior kenar›nda yer
al›r. Kornikulat kartilajlar (Santorini) aritenoid apeksinin
üzerinde bulunur ve kuneiform kartilajlar (Wrisberg) ise
aritenoid tümse¤inin hemen anterolateralinde uzanan
ariepiglottik foldun süperior kenar› içerisindedir. Ariepiglottik kenara ilave ettikleri boy ve rijidite ne olursa
olsun bu kartilajlar›n insanlarda fonksiyonel önemi yoktur. Bazen tirohiyoid membran›n posterior kenar›nda tritiseal kartilajlar yer al›r ve yanl›fll›kla radyografilerde yabanc› cisim ile kar›flt›r›labilir.
Kemik ve kartilaj elemanlara ilave olarak iki fibroblastik membran›n larenks için yap›sal önemi vard›r (bkz
fiekil 49.4 ve 49.2). Konus elastikus krikoid kartilaj›n üst
kenar›ndan orijin al›r ve glottik aç›kl›¤a do¤ru uzan›r.
Süperiorda serbest kenarlarda kal›nlaflma meydana gelerek vokal ligamenti oluflturur. Konus elastikus fonasyon
s›ras›nda oldukça önemli olan subglottisin konverjan
fleklini belirler. Supraglottik kuadranguler membran, ariepiglottik plikadan inferiora do¤ru uzan›r ve sonlanma
kenar› ventriküler plikalar› yapar, flekli tersine dönmüfl
konus elastikusa benzer ancak fonksiyonel önemi yoktur. Konus ve kuadranguler membranlar vokal kordlar›n
ve bant ventriküllerin fleklininin desteklenmesine ilave
olarak malign hastal›klar›n yay›l›m›n› etkileyen bariyer
görevi yaparlar.
Larenksin d›fl› sadece strep kaslar› ve cilt ile kapl›
olup eksternal kemik ve kartilajinöz elemanlar genellikle
kolayl›kla palpe edilebilir. En belirgin noktalar krikoidin
anterior kenar›, tiroidin anterior orta hat ve lateralinde
yer alan süperior çentik, tiroidin süperior boynuzlar› ve
hiyoidin büyük boynuzlar›d›r. Bu belirleyici noktalar
yard›m›yla manüplasyon, cerrahi insizyon, elektromyografi, enjeksiyon veya di¤er giriflimler için larenksteki yap›lar›n ço¤unun lokalizasyonu saptanabilir. Strep kaslar›
ile yukar›dan ve afla¤›dan ba¤l› olan larenks, zorluk veya
çok rahats›zl›k vermeden normalde bir taraftan di¤er tarafa dönebilir ya da yer de¤ifltirebilir. Son hareket normalde hastan›n duymas›ndan çok muayene eden kiflinin
eli taraf›ndan krepitasyon fleklinde hissedilir ve bu bulgu
larenksin kartilajinöz yap›lar›n›n servikal spinin kemik
elemanlar›n›n üzerinden kaymas› sonucunda oluflur.
Larengeal kartilajlar›n eklem yap›s› vokal kordlar›n
hareket aral›¤›n› ve yönünü belirler, bu nedenle dikkat
edilmesi gerekir. Her bir krikotiroid eklem tiroid kartilaj›n inferior boynuzunun tüberkülüne uyan bölgede s›¤
bir artikülatör faset içerir. Bu çift yap›lar, tiroid ile krikoid kartilajlar aras›nda rotatuar harekete izin verir ve krikotiroid kas kontraksiyonu üzerinde krikoid kartilaj›n
anterior bölümü vizör benzeri bir yaklaflma yapar. Krikoidin anterior kenar› yükselirken, aritenoidleri tafl›yan
posterior plak düfler. Sonuç olarak vokal kordlar uzar ve
incelir, bu fonatuar perdenin artt›r›lmas›ndaki temel metottur. Özellikle larenkslerin %70’inde oldu¤u gibi krikoid kartilaj›n üzerindeki artiküler faset belirsizse veya yoksa krikotiroid eklemin ligamentleri de ventrodorsal kayma hareketine izin verir (1). Bu kayma krikotiroid kontraksiyonunda meydana gelen vokal kord uzunluk art›fl›n›n %40’›ndan sorumlu olabilir.
Krikoaritenoid eklem, vokal kord adduksiyonu ve abduksiyonu için temel olan eklemdir. Aritenoid kartilaj›n
hareketi uzun zamand›r daha kompleks oldu¤u bilinmesine ra¤men bazen vertikal veya helikal aks etraf›nda gerçekleflen basit bir rotasyon fleklinde izlenir. Bu basitlefltirme iki faktörün sonucudur. Birincisi larenksin klinik
muayenesi s›ras›nda al›nan bilgilerle ilgili olup vokal
kordlar aras›ndaki vertikal yükseklik fark›n› tespit etmek
zordur, vokal kord hareketlerinin tek planda gerçekleflti¤i izlenimini yarat›r. ‹kincisi larengeal çat› cerrahisindeki son zamanlarda gerçekleflen rölatif ilerlemelerden önce yanl›fl alg›lamalar›n nedeni olarak pratik de¤eri olan
sonuçlar bulunmamas› veya çok az olmas›d›r.
Aritenoid hareketi üç aksa bölünür fakat burada hareket kavram› suni olarak parçalanm›fl olup bütün veriler
yörüngenin tamam›ndan geçecek flekilde düzeltilmifltir.
Bölüm 58: Ses: Anatomi, Fizyoloji ve Klinik De¤erlendirme
Aritenoid, krikoidin sefalik kenar› üzerindeki konveks artikuler yüzeyde oturur. Eklem yüzeyi, posterior
kenar›nda daha çok laterala bakar ve anteriora uzan›rken
süperiora do¤ru rotasyon meydana gelir (2). Aritenoid
gövdesi için gemi k›za¤› gibi görev yapar. Aritenoid gövdesi kapanma s›ras›nda anteromediale do¤ru kayar, aç›lma s›ras›nda ise posterolaterale do¤ru kayma gösterir. ‹lk
hareket vokal prosesi deprese eder, bu nedenle addüksiyon sadece mediale de¤il inferiora do¤ru da olur. Bunun
aksi olarak abduksiyon laterale ve süperiora do¤rudur,
böylece vokal kordlar tiroaritenoid kas›n gövdesine do¤ru de¤il yukar›ya ventriküle do¤ru hareket eder. Vokal
prosesteki vertikal yer de¤iflikli¤i kadavrada ölçülmüfl
olup hareket aral›¤› 2,4mm’ye ç›kmaktad›r. Krikoaritenoid eklem fasetleri ve vokal prosesin hareket do¤rultusu
s›kl›kla simetrik de¤ildir, vokal kord hareketlerindeki
küçük asimetrileri patolojik bir nedene ba¤lamaya karfl›
uyar›c› olmal›d›r. Wang sadece vokal kordlar›n adduksiyonu s›ras›nda simetrinin fonksiyonel önemi oldu¤unu
bildirmifltir (2).
Vokal kord hareketlerinin üç boyutlu yap›s›n› anlamak, glottik yetersizli¤in klinik de¤erlendirmesi ve rehabilitasyonu için önemlidir, çünkü denerve vokal kord
normal hareket alan› içerisinde herhangi bir noktada kalabilir (3,4). (Klasik olarak immobil vokal kord için kullan›lan median, paramedian, kadaverik vb, terimleri ile
tamamen tan›msal olarak ifade edilir; bunlar›n fizyolojik
veya topognostik bir önemi yoktur/eski inan›fllar›n aksi
olarak)
Gerçekte, kas geriliminin kayboldu¤u veya hiç olmad›¤› durumlarda, vokal proses normal hareketin inferior
uzan›m›n›n alt›nda kalm›fl olup “çökmüfl aritenoid” olarak adland›r›l›r ve bu olgularda aritenoid hareket alan›n›n d›fl›ndad›r. Larengoskopi yükseklik fark›n› göstermeyebilir ve sadece tiroplasti implant› ile yap›lan basit medializasyon vokal kordlar› ayn› seviyeye getiremeyebilir.
Krikoaritenoid eklem, yap›y› stabil tutarak aritenoid
hareketinin çeflitli derecelerde serbest olarak yap›lmas›na
imkan verir. Diseksiyon artikülatuar ligamentlerin tabakalar fleklindeki a¤›n› göstermifl olup bu yap› pek çok yöne do¤ru sa¤lam bir stabilite sa¤lar. Çok say›da müsküler
ve ligamentöz tutunma alanlar› sublüksasyon için sa¤lam
olmak zorundad›r (2). Endotrakeal entübasyon ve manuel manuplasyonlar›n birlikte uyguland›¤› kadavra incelemelerinde, aktif müsküler destek olmadan bile eklemin
dislokasyona karfl› oldukça dirençli oldu¤u izlenmifltir
(5,6). Mevcut kan›tlar krikoaritenoid eklem dislokasyonunun oldukça nadir bir klinik durum oldu¤unu düflündürmektedir.
Kaslar ve Sinirler
Larenksin intrensek kaslar› -bunlar larengeal kartilajlar›n
içinden orijin al›r ve larengeal kartilajlara tutunurlar- vokal kord hareketlerinden sorumludur (bkz fiekil 49.6).
819
Vokal kordlar›n tek abdüktörü posterior krikoaritenoid
kas olup krikoidin posterior yüzünden bafllay›p aritenoidin müsküler prosesinin süperolateraline tutunurlar.
Bunlar›n temel antagonisti tiroaritenoid kas olup tiroidin
iç yüzünden bafllay›p aritenoidin gövdesine tutunur. Lateral krikoaritenoid kasla birlikte vokal kordlar›n esas adduktör kas kompleksini yaparlar. Larenksin çift olmayan
tek kas› olan interaritenoid kasa addüksiyonda yard›mc›
olur. Tiroaritenoid kas, aritenoid üzerinden anterior
traksiyon yoluyla vokal kordlar› k›salt›r. Krikotiroid kas,
krikoidin anterior eksternal yüzünden bafllay›p tiroidin
kaudal kenar›na genifl bir flekilde yap›fl›r, tiroaritenoidin
antagonisti olarak fonksiyon görür. Krikoaritenoid eklemdeki torsiyonu etkileyerek vokal kordlar› uzat›r. Tiroaritenoid kas›n sefalik projeksiyonunda oldu¤u gibi minör ariepiglottik kaslar ventriküler plikalar›n ve supraglottik yap›lar›n konstrüksiyonunu sa¤lamakta olup bunlar sadece patolojik flartlar alt›nda ses oluflumunda rol
oynayan glottik valvin aksesuar yap›lar›d›r.
Tiroaritenoid-lateral krikoaritenoid kas kompleksinin, posterior krikoaritenoid ve krikotiroid kaslar›n fasiyal bariyerleri ve ilgili larengeal sinir paternleri ile fonksiyonel olarak ayr› kompartmanlara bölündü¤ünü gösteren düflündürücü kan›tlar vard›r (7–10). Farkl› kas fibrillerinin konsantrasyonlar› ve kompartmanlar aras›ndaki
proprioseptörlerin özelli¤i nedeniyle bu izlenim al›nm›flt›r (11). Bunun için tiroaritenoid kas›n medial bölümü
vokalis olarak bilinir ve yorulmaya-dirençli yavafl kas›lan
fibriller içerir (12). Bu durum, özellikle fonasyon gibi tonik kontraksiyonlar›n hassas bir flekilde ayarlanmas›n›
gerektiren aktivitelere uygundur. Farkl› olarak lateral
kompartmanda yüksek konsantrasyonda h›zl› kas›lan fibriller vard›r ve bu fibriller hava yolunun korunmas› için
refleks glottik kapanma gibi h›zl› hareketlere daha uygundur. Benzer farklar posterior krikoaritenoidin horizontal ve vertikal kompartmanlar› aras›nda da vard›r.
Krikotiroidin iki kompartman› aras›nda kas fibrilleri yönünden fark yoktur, fakat her biri içerdikleri fibrillerin
farkl› orijinleri, yap›flma yerleri ve yönleri sayesinde krikoaritenoid eklem üzerinde farkl› kuvvet vektörleri gösterirler (10,13).
Her bir hemilarenks vagusun ipsilateral dallar›ndan
inerve edilir. Süperior larengeal sinir juguler foramenin
36mm alt›ndaki ganglion nodosan›n alt yar›s›ndan ç›kar
(14). ‹nternal ve eksternal karotis arterlerin medialinde
seyreder ve 15-20 mm sonra iki dala ayr›l›r. ‹nternal dal›
tirohiyoid membrandan içeri girerken süperior tiroidal
artere efllik eder ve çeflitli say›da dallar› ile ipsilateral larengeal mukozaya yay›l›r. Eksternal dal, inferior konstrüktör kas›n lateralinde ilerleyerek krikotiroid kasa ulaflmak için anteriorda yaklafl›k olarak tiroid laminan›n inferior kenar›na do¤ru k›vr›l›r. Eksternal dal›n izledi¤i bu
yol tiroid lobunun apeksi ile iliflkilidir ve kanlanmas›n›n
klinik önemi aç›kt›r. Sinirlerin ço¤u süperior tiroid arte-
820
K›s›m V: Ses
ri çaprazlayarak tiroidin süperior kutbundan uzaklafl›r.
Ancak %30 olguda sinirin damarlar› çaprazlad›¤› nokta
glanddan 1 cm uzakl›ktaki mesafe içerisindedir ve
%20’sinde gland›n alt›ndan geçer ki bu durum tiroidektomi s›ras›nda belirgin bir risk oluflturur (15,16).
Sa¤ tarafta, subklavian arterin anteriorundan geçerken vagusun ana trunkusundan reküren sinir ç›kar ve bu
yap›lar›n alt›ndan geçerek larenkse do¤ru ilerler. Sa¤ taraftaki vokal kord paralizilerinin araflt›r›lmas› için süperior mediastene do¤ru uzanan sinirin seyrinin anlafl›lmas› önemlidir; diagnostik görüntüleme çal›flmalar› boyun
ile s›n›rland›r›lmamal›d›r. Sol tarata da sinirin seyri sa¤
tarafa benzer fakat subklavian arter yerine aortun etraf›nda dönüfl yapar, bu durum iki taraf aras›nda embriyolojik
vasküler geliflim fark›ndan kaynaklan›r (17). Sinirin izledi¤i yollar›n geniflli¤i cerrahi giriflimler, tümör bas›s› veya di¤er hastal›klar nedeniyle her bir sinirin travmaya ne
kadar aç›k oldu¤unu gösterir.
Klasik tan›mlara göre reküren sinir, krikotiroid kas
hariç di¤er bütün intrensek kaslar›n motor inervasyonunu sa¤lar ve krikotiroid kas süperior larengeal sinirin
eksternal dal› taraf›ndan inerve edilir. Glottis seviyesinden ve üzerinden al›nan Sensorial bilgiler santral sinir
sistemine do¤ru süperior larengeal sinir yolu ile ulafl›rken glottisin alt›ndaki sensorial inervasyon reküren larengeal sinir ile sa¤lan›r. Bu tan›m temel olarak do¤ru olmas›na ra¤men larenksin nöromüsküler sisteminin bütün kompleksitesini kapsamayabilir. Geliflimsel olarak,
süperior larengeal sinirin internal dal›n›n uzan›m› priform sinüsün medial duvar›ndaki mukozan›n alt›ndan
geçer, süperior ve larengeal sinir aras›ndaki tek anastomoz olan ansa Galen ans›n› yapar. Nörospesifik boyalar
yard›m›yla, tiroaritenoid kas içerisinde reküren ve süperior larengeal sinirler aras›nda tart›flmal› fakat rölatif olarak s›k bulunan ba¤lant›lar bildirilmifltir (7,I8,19). Baz›
araflt›rmac›lar, bilateral inervasyonlu interaritenoid kas›n
kontrlateral süperior larengeal sinirin internal dal›ndan
gelen sinirleri de kapsayan anastomozlar içerdi¤ini ileri
sürmüfltür (20,21).
Bu görüfllerin sinir ve kas anatomisi konusundaki kesin fizyolojik anlam› tespit edilmeyi beklemektedir fakat
larengeal anatominin geleneksel konsepti hassas müsküler özelleflme ve inervasyonun daha kompleks olma olas›l›¤›, düflünülenden daha fazla anastomotik yollar, sinir
dallar› ve terminal pleksuslar için gözden geçirilmektedir. Bu kapsaml› tablo sadece insan larenksinin inervasyonunu aç›klamak için de¤il ayn› zamanda bu inervasyonunun niçin disfonksiyonel hale geldi¤ini ve dinamik
cerrahi reinervasyonun neden u¤raflt›r›c› bir klinik problem oldu¤unu anlamaya yard›mc› olabilir.
Membranöz Vokal Kord
Aritenoidin vokal prosesinden tiroid kartilaj›n anterior
orta hatt›na kadar uzanan iki tabakal› doku vokal kord
olarak bilinir ve bu tabakalardan birini tiroaritenoid kas
yaparken di¤er tabaka bu kas›n üzerinde yer alan yumu-
flak dokudan oluflur. Bu, glottik kapanma için temel valv
yap›s›n› ve bizim özellikle ilgilendi¤imiz fonasyon için
gereken glottik rezistans› oluflturur. ‹kinci fonksiyon vokal kordun kenar›ndaki hassas ve kifliye özel mikro yap›ya ba¤›ld›r (bkz fiekil 49.8).
Vokal kordlar larenksin di¤er yüzeylerini ve trakeay›
kaplayan respiratuar epitelden farkl› olarak ince bir tabaka halindeki stratifiye skuamöz epitelle kapl›d›r. Bunun
alt›nda yer alan lamina propria fibröz proteinlerin esnek
tabakas› olup elastin kollajen ve di¤er ekstraselüler elemanlar› içerir, bunlar hep birlikte özelleflmifl biyomekanik özelliklerden sorumludur. Seyrek hücre popülasyonu
lamina propria komponentlerinin üretimi ve regülasyonundan sorumlu oldu¤u düflünülen fibroblastlardan
meydana gelir (32,33). Süperfisyel lamina propria, epitelin bazal membran›n›n hemen alt›nda uzan›r ve fibröz
protein konsantrasyonunu en az olan tabakad›r. Süperfisyel lamina propria s›kl›kla ve yanl›fll›kla potansiyel bir
boflluk gibi tarif edilmifltir. Gerçekte bir kal›nl›¤› vard›r
ve vokal kordun ortas›nda bu kitlenin kal›nl›¤› yaklafl›k
0,5mm’dir (34). Ayr› bir anatomik yap› olup pulmoner
plevra ve gö¤üs duvar› aras›nda oldu¤u gibi gerçek bir
potansiyel alan de¤ildir. S›v› enjeksiyonuna karfl› bir
miktar direnç gösterdi¤i do¤rudur fakat bu ayr› bir anatomik ayr›lmadan çok gevflek yap›s›ndan kaynaklan›r.
“Reinke bofllu¤u” fleklinde eskiden beri süregelen adland›rman›n yaratt›¤› bir yanl›fl alg›lama vard›r ve bu tabakan›n ad› “Reinke tabakas›” fleklinde modifiye edilebilir ya
da hiç kullan›lmayabilir. Süperfisyel lamina proprian›n
bir derinli¤i vard›r ve vokal kordlardaki lezyonlar› opere
eden kiflilerin yakalamas› için bir anahtar noktad›r.
Süperfisyel lamina proprian›n alt›nda orta ve derin tabakalar uzan›r. ‹ki tabaka birbirinden keskin bir flekilde
ayr›lmam›flt›r, bunun yerine derine do¤ru gittikçe elastin
fibrillerin konsantrasyonu azal›rken kollajen fibrillerin
konsantrasyonu artar. Sertlik; kollajen fibrillerinin konsantrasyonundaki art›fl ile orant›l› olarak fazlalafl›r. Bunlar birlikte vokal ligamenti oluflturur ve afla¤›daki konus
elastikusun duvar› ile devam eder. Süperfisyel lamina
propria ve epitel birlikte vokal kord mukozas›n› oluflturur (22). Mukozan›n derinlerinlerinde tiroaritenoid kas
uzan›r, bu yap› gördü¤ümüz gibi fonksiyonel olarak lamina proprian›n süperfisyel ve derin kompartmanlar›ndan farkl›d›r.
Fonatuar fizyolojinin tart›fl›lmas› s›ras›nda belirgin
hale gelen vokal kord yap›s› “örtü” ve “gövde” olarak ikiye ayr›lm›fl olup her biri fonasyon s›ras›nda rol oynayan
temel olarak farkl› fiziksel özelliklere sahiptir. Vokal kordun örtü bölümü; epiteli ve süperfisyel lamina propriay›
içerir. Ligament bir geçifl bölgesidir, baz› yazarlar taraf›ndan örtü baz› yazarlar taraf›ndan da gövde içerisinde gösterilmifltir ve gövde bölümünde tiroaritenoid kas vard›r
(22).
Glottik kapanman›n anatomisi oldukça önemli bir
fizyolojik anlam tafl›r. Kesitler incelendi¤inde, vokal
kordlar›n apeks bölümünde medialde keskin bir incelme
Bölüm 58: Ses: Anatomi, Fizyoloji ve Klinik De¤erlendirme
821
göstermedi¤i görülmüfl olup düzleflmifl ve hafif küntleflmifl bir kontur izlenmifltir. Sonuç olarak adduksiyon s›ras›nda vokal kordlar›n temas alan› vertikal boyuta sahiptir
(fonatuar flartlar›n ço¤unda) ve bir vokal kord mukozas›
di¤erine boydan boya yaklafl›rken tek planda oldu¤undan
daha genifl bir alana sahiptir. Bu tamamen sezgisel bir durum de¤ildir, çünkü sürekli ›fl›k alt›nda yap›lan larengoskopide (stroboskopi ›fl›¤›n›n aksine) vokal kordlar›n kapanmas› iki boyutlu bir olay izlenimi verme e¤ilimindedir, addüksiyon ve abdüksiyon ayn› yollar› izliyor gibi bir
yan›lg› yarat›r. Vokal kordun s›n›rlar› larenks kaslar›n›n
etkisiyle modifiye edilebilir, sonuçta ses oluflur.
ilave olarak yafllanmakta olan larenkste kifliden kifliye belirgin farkl›l›klar vard›r (31). Bu konuda pek çok keflfedilmeyi bekleyen nokta vard›r, fakat elde edilen bulgulara göre larengoskopik olarak vokal kordlar›n ortas›nda i¤
fleklinde aç›kl›k kalmas› (“bowing”) larengeal yafllanma
ile iliflkili olup sadece müsküler kitlenin kayb›n›n sonucu de¤ildir, medializasyon ile kolayl›kla bu aç›kl›k kapan›r, fakat vokal kordun örtü tabakas›n›n vibratuar özelliklerinde de de¤ifliklik meydana gelir.
Yaflla Birlikte Larenkste Meydana Gelen
De¤ifliklikler
Hava Yolunun Korunmas›
Yeni do¤an larenksinin farenksteki pozisyonu yetiflkinlere göre daha yüksektir (bkz fiekil 49.1). Bu pozisyonda
epiglotun süperior bölümü yumuflak dama¤›n üstüne gelerek solunum ve sindirim traktusunu birbirinden etkili
bir flekilde ay›r›r. Sözü edilen durum yeni do¤an›n efl zamanl› olarak emme ve solunum fonksiyonlar›n› yapabilmesi için gereken bir adaptasyondur. Ayn› zamanda yutma güvenli¤ini artt›ran bu pozisyon, yeni do¤an için maturasyonal olarak larenksin afla¤› inifli bafllayana kadar
burun solunumunu zorunlu hale getirir. Yetiflkinlerdeki
larenksin afla¤›da yer alan pozisyonu, bo¤ulma ve aspirasyon riskinin artmas› pahas›na, a¤›z ve dil ile yap›lan
ses modifikasyonlar› yard›m›yla fonasyonun ranj›n› ve
kompleksitesini artt›rma kapasitesi verir. Bu evrim
kompleks fonasyonun biyolojik avantajlar›nda aç›kça en
favori düzenlemedir.
Vokal kordun tabakal› yap›s› do¤umda yoktur, çocukluk dönemi boyunca bu tabakalar homojen ve hiperselüler mukozadan geliflir (22,25). Lamina propria tabakas› 2 ayl›kken izlenir, fakat bu süreç vokal kordlar›n temel olarak yetiflkin histolojik konfigürasyonu gösterdi¤i
yaklafl›k 13 yafl›na kadar tamamlanmaz. Bu pubertede larengeal çat›n›n geliflmeye bafllad›¤› dönemle kesiflir. Sözü
edilen geliflme yetiflkin erkek sesinin özelliklerinden büyük oranda sorumlu olan vokal kord uzunlu¤unun ve kal›nl›¤›n›n artt›¤› artmas› ile belirginleflir (24).
Larengeal de¤ifliklikleri, nörolojik ve pulmoner parankimal hastal›klar›n morbiditesinden ay›rmak zor oldu¤u için sadece yafllanman›n sonucunu de¤erlendirmek
oldukça kar›fl›kt›r. Bulgular, yafla ba¤l› de¤iflikliklerin ço¤unun nörolojik veya müsküler yap›da olmad›¤›n› düflündürmekte olup bunlar lamina propriadaki de¤ifliklikler ile birlikte olmak zorundad›r. Genel olarak metabolik
olarak daha az aktif olan süperfisyel lamina propria elementlerini fibroblastlar üretir (26–28). Sonuçta lamina
propria temel olarak elastin fibrillerinin kayb› sonucunda incelir (29). Genifl bir alanda kollajen miktar›ndaki
göreceli artma neticesinde sertlik fazlalafl›r (30). Bu de¤ifliklikler erkeklerde daha tipiktir. Kad›nlarda ise lamina
proprian›n ödemi aç›k olmayan nedenlerden dolay› daha
dikkat çekicidir (27). Cinsiyetler aras›ndaki bu farklara
F‹ZYOLOJ‹
Larenksin en önemli biyolojik fonksiyonu; en basit flekli
ile glottik kapanma yard›m›yla baflar›lan hava yolunun
korunmas›d›r. Karfl›laflt›rmal› anatomi çal›flmalar› göstermifltir ki akci¤erleri su giriflinden korumak için ilk larengeal yap›lar basit sfinkterlerdir (32) ve larenksin evrimsel
gelifliminin kökeninde amfibi hayat›n›n›n bulundu¤u düflünülmüfltür. ‹nsan larenksi flüphesiz çok daha karmafl›k
bir yap›d›r fakat vokal kordlar›n, ventriküler plikalar›n
ve epiglotun kapanmas› ile tiroaritenoid kas›n lateral
kompartman›ndaki belirgin özelleflmelerde izlenen mekanizman›n kal›nt›s› bu hareketin primer öneminin devam etti¤ini ima etmektedir. Hem mekanik hem de kimyasal olmak üzere çok say›da farkl› cins stimuluslara cevap veren larengeal sensorial reseptörlerin bulunmas› da
sürpriz de¤ildir. Fizyolojik normlardan deviasyonlar sonucu geliflen stimülasyonlar ile pH’a, klor iyonlar›na ve
iyon tuzlar›na spesifik sensitivite bulundu¤unu gösteren
kan›tlar vard›r (33). Bu refleks ark› ile tetiklenen larengeal kapanmay› süperior larengeal ve reküren sinirler meydana getirilir. Larengeal kapanman›n otomatisitesi araflt›rmac›lar taraf›ndan larengeal duyular›n devaml›l›¤›n›
kontrol eden klinik bir test fleklinde adapte edilmifltir
(34).
Larengospazm olay› henüz tam olarak tarif edilmemifl
faktörlerin sonucu olarak meydana gelen larengeal kapanman›n kal›c› ve abart›l› bir flekli olarak izlenir. Larengeal reseptörler apne, bronkokonstriksiyon, bradikardi
ve periferal vasküler rezistansta de¤ifliklik gibi ekstralarengeal cevaplar için tetikleyici görev yapabilir, bunlar›n
hepsinde bütün vagusa sempatikleri de içeren efferent cevaplar arac›l›k edebilir (33).
Bir spekülasyon olarak, ani infant ölümü sendromunun alt›nda yatan neden immatür nöral sistem taraf›ndan
oluflturulan kontrolsüz cevap ve muhtemelen larengofarengeal reflüye karfl› oluflan reaksiyon olabilir (35,36).
Öksürük ve bo¤az temizleme, hava yolunun korunmas› için respiratuar komponente katk› sa¤lar ve temel
mekanizman›n sa¤lam oldu¤unu gösterir, istemli yap›labilir. ‹nspirasyonu takiben meydana gelen glottik kapanma, kifliye subglottik hava bas›nc›n› artt›rmak ve irritan›
temizlemek ya da obstrüksiyonu gidermek için yüksek
bas›nçl› kuvvetli ekshalasyon yapma imkan› verir.
822
K›s›m V: Ses
Solunum
Larenks hava yolu boyutlar›n› düzenleyerek respirasyonda aktif olarak yer al›r. Larenksteki respiratuar aktivite
vokal kordlar›n tek abdüktör kas› olan posterior krikoaritenoid kasa (özellikle de horizontal karn›na) odaklanm›fl olup bu kas genellikle karfl› hareketi aktive eder ve
hatta diyafram kontraksiyonu (inspirasyon) ile oluflturulan hafif bir negatif intraluminal bas›nç art›fl› beklenir
(32,38). Ancak posterior krikoaritenoid kaslar respiratuar siklus s›ras›nda respiratuar kaslar ile birlikte sadece
ayna fazik aktivitesine girmez. Havan›n bas›nc›n›, ›s›s›n›,
nemini ve CO2 konsantrasyonunu monitörize eden reseptörlere ba¤›ms›z olarak cevap verme özelli¤ine sahip
görünmektedir (38,39).
Görüfl birli¤i olmayan konulardan biri de ekspirasyon
s›ras›nda vokal kord addüksiyonunun aktif addüksiyon
olup olmad›¤› veya sadece posterior krikoaritenoidde pasif relaksasyon meydana gelip gelmedi¤idir. Baz› durumlarda aç›kça görülmektedir ki addüksiyon gerçekten aktiftir ve glottik aç›kl›¤›n boyutu ekshalasyon süresinin
kontrolü yard›m›yla respiratuar h›z›n majör belirleyicisidir (40).
Valsalva Manevras›
Valsalva manevras›nda etkili torasik fiksasyon için rölatif
olarak yüksek bas›nçl› glottik kapanmaya ihtiyaç vard›r.
A¤›rl›k kald›rma, itme, oturur pozisyondan kalma ve t›rmanma gibi eforlu fiziksel aktivitelerin pek çok çeflidi torasik fiksasyon manevras›n›n bütünlü¤üne ba¤l›d›r veya
bu manevra ile artt›r›l›r. Sözü edilen aktivitelerin ranj› sadece bireylerin fiziksel durumlar›ndaki bozulma ile artar.
Klinik olarak, valsalva manevras›ndaki yetersizlik vokal
kord paralizisi gibi glottik yetmezlik durumlar›n›n en s›k
kar›flt›r›lan semptomlar›ndan biridir. S›kl›kla obstrüksiyon sonucu oluflan k›sa süreli nefes alma durumu ile kar›flt›r›l›r ve doktoru glottik yeterlili¤in yeniden oluflturulmas› için gereken ölçümlerden uzaklaflt›rabilir.
Ses
Larenksin ses oluflumundaki fonksiyonu; daha genifl olan
respiratuar sistemin entegre bir parça fleklindedir. Larenks, ayn› zamanda evrimsel geliflime ba¤l› olarak ve fonasyon için temel enerji kayna¤›n›n hava olmas› nedeniyle akci¤erlerin ve trakeabronflial a¤ac›n üzerinde yer al›r.
Larenksin distalinde farengeal, oral ve nazal kavitenin rezonatuar ve artikulatuar yap›lar› bulunmakta olup bunlar
fonasyon için mutlaka gerekli olmamas›na ra¤men larenksten ç›kan ses ürününü modifiye eder. Fonasyon sözü edilen elemanlar›n kompleks etkileflimi sonucu oluflur, bunlar›n sa¤l›kl› olmas›n›n d›fl›nda da baz› detaylar
vard›r. Ses oluflumunda, afla¤›da tart›fl›ld›¤› gibi pek çok
klinik durum için temsilci olabilen “modal register”›n
kullan›ld›¤› kesintisiz fonasyon s›ras›ndaki larengeal
fonksiyonlara odaklan›lm›flt›r. Çok say›da konu burada
yer almam›flt›r ve ilgilenen okuyuculara bu konuda Titze
(24) ve di¤erlerinin (4I,42) yapt›klar› ileri çal›flmalar›
araflt›rmalar› kuvvetle tavsiye edilir
Fonasyon; myoelastikaerodinamik teoride aç›kland›¤› gibi ekshalasyon havas› ile vokal kordlar›n kendine özgü biyofizik özelliklerinin siklik etkileflimi sonucunda
oluflur (3). Glottal siklus; hava bas›nc›n›n subglottisin
konverjan duvarlar›na karfl› akumülasyonu ile bafllar, havan›n ekshalasyonu kapal› veya ideal olarak kapanmaya
yaklaflm›fl vokal kordlara karfl› oluflur. Belli bir bas›nç
eflik de¤erine ulafl›nca hava sütunu vokal kordlar› taban›ndan itibaren itmeye bafllar. Daha önce tart›fl›ld›¤› gibi
vokal kordlar›n kapanmas›n›n vertikal boyutu vard›r ve
yükselen hava sütunu vokal kordlar› inferiordan süperiora do¤ru progresif bir flekilde ay›r›r (fiekil 58.1). Hava vokal kordlar aras›ndaki s›n›rlanm›fl alandan geçerken, supraglottik lümenin en genifl yerine gelene kadar h›zlan›r ve
bundan sonra tekrar yavafllar. Toplam enerji sabit kalmak zorundad›r bununla beraber artan h›z Bernoulli eflitli¤indeki iliflkilere göre s›n›rlanm›fl alanda bas›nc› düflürür. S›n›rlanm›fl alandan geçerken daha düflük olan bu
bas›nç (glottisin hemen üzerindeki bas›nca göre) glottik
kapanmada önemli bir faktördür.
Glottal hava sütunu geçifli s›ras›nda vokal kord dokular›n› laterale do¤ru iter. Bu dokular›n yap›sal elastisitesi
vard›r ve meydana gelen progresif deformasyon, dokular›n orta hatta dönmesi için gereken doku kuvvetlerinde
eflit derecede progresif art›fl ile sonuçlan›r. Bu kuvvetlerin
intraluminal bas›nçtaki düflme ile birlikte etki etmesi sonucunda alt glottal kenarda kapanma bafllar, hatta bu durum vokal kordun üst kenar› hava sütunu taraf›ndan ayr›l›rken bile izlenir. Sözü edilen vertikal faz fark› glottal
siklusun devam› için önemlidir ve stroboskopik veya
yüksek-h›zl› fotografik incelemelerde izlenen mukozal
dalgadan sorumludur. Glottis, orijinal konfigürasyonuna
yeniden ulaflt›¤› zaman siklus tekrarlan›r. Glottal siklusun özellikleri, vokal kordlar›n örtü tabakas›n›n elastisitesi ve viskozitesi ile intrensek larengeal kaslar›n aktivitesini içeren yap›sal doku e¤ilimlerine ve ekshalasyon havas› ile ç›kan enerjiye ba¤l›d›r.
Glottal siklusun vokal kord osilasyonlar›, düzenli olarak de¤iflen bas›nç içerisinde yer alan sabit bas›nçl› hava
sütununu de¤ifltirir ve bu durum fiziksel olarak alg›lad›¤›m›z ses ile korelasyon gösterir. Ses; di¤er periyodik olaylarda oldu¤u gibi bas›nç dalga formunun fiziksel özellikleri (amplitüd, frekans, dalga morfolojisi ve periyodisite)
ile tan›mlanabilir. Bunlar›n her biri s›ras›yla alg›lanan sesin fliddeti, perdesi ve ses kalitesi ile iliflkilidir. Bunlar,
glottik siklustaki aerodinamik (hava bas›nc›) veya myoelastik (doku anatomisi ve sertlik) da¤›l›m›n de¤iflimi ya
da en s›k ikisinin birlikte etki etmesi ile de¤iflebilir.
Bas›nç dalgas›n›n amplitüdü ses fliddeti veya ses yo¤unlu¤u fleklinde alg›lan›r. Artan ses fliddetinin anlam›;
basitçe subglottik hava bas›nc›n›n zorlu veya aktif eksha-
Bölüm 58: Ses: Anatomi, Fizyoloji ve Klinik De¤erlendirme
823
fiekil 58.1 Fonatuar glottik siklus
(Voiceproblem.org’un izniyle)
lasyon ile artm›fl olmas›d›r. Bununla beraber artan bas›nc› kompanse etmek için doku de¤ifliklikleri olmak zorundad›r veya bu durum vokal kordlar›n elastisitesini bast›rarak glottal siklusta bozulma meydana getirir. Bu olay
s›kl›kla denervasyona u¤ram›fl vokal kordlar› bulunan olgularda görülür. Çünkü paralizi geliflmifl bir vokal kordun sertli¤ini artt›rmak imkans›zd›r, artan bas›nç vokal
kordu basitçe laterale iter ve planlanan ba¤›rma yerine
nefesli kesintiler meydana gelir. Normal flartlar alt›nda
uygun kas kontraksiyonu (temel olarak tiroaritenoid fakat krikotiroid kas da rol al›r) ile meydana gelen artm›fl
vokal kord gerginli¤i glottal rezistans› artt›rarak glottal
siklusun devam› için gereken kuvvetlerin dengesini yeniden sa¤lar.
Temel frekans vokal kordlar›n osilasyon h›z›d›r ve temel olarak sesin alg›lanan perdesinden sorumludur. H›z;
bir taraftan vokal kord gerginli¤inin di¤er taraftan kitlenin fonksiyonudur. Perdenin kontrolü; krikoaritenoid ve
tiroaritenoid kaslar ile hava bas›nc› aras›ndaki etkileflim
ile olur. Krikotiroid kas›n kontraksiyonu vokal kordlar›n
boyunu uzat›r, gerginli¤ini artt›r›r, birim uzunlu¤a düflen
kitleyi azalt›r ve bu nedenle frekans› artt›r›r. Bunun aksi
olarak tiroaritenoidin kontraksiyonu vokal kordlar› k›-
salt›r, gerginli¤i azalt›r, birim uzunluk bafl›na düflen kitleyi artt›r›r ve sonuçta frekans azal›r. Ancak bütün ses yo¤unluklar› için bu iliflki do¤ru de¤ildir, düflük frekanslarda ve yüksek ses fliddetinde yap›lan fonasyonlarda sadece mukoza de¤il vokalis kas› da vibrasyona etki eder. Sonuç olarak bu kas›n kontraksiyonu gerginli¤i ve böylece
frekans› artt›r›r.
Temel olarak ses perdesinin kontrolünde, daha önce
anlat›lm›fl olan vokal kordlar›n “örtü” ve “gövde” fleklindeki anatomik yap›lar› önemli rol oynar. Gövdeyi, kitle
ve sertlik özelliklerinde kontraksiyon özelli¤i ile önemli
de¤ifliklikler oluflturabilen kas yapar. Örtü gevflek, visköz
ve müsküler olmayan bir yap›d›r, sertli¤i temel olarak
içerdi¤i ekstraselüler elemanlar ile ekstrinsik faktörlere
ba¤l›d›r. Bu iki bölge birbirinden ayr›lmam›fl olup fonasyon s›ras›nda temel olarak ayr› osilatör kitleler fleklinde
davran›rlar. ‹kisi birlikte çok çeflitli vokal kord uzunluklar› ve gerginlikleri boyunca glottal elastisiteyi korur ve
glottal siklusun bütünlü¤ü sa¤lan›r.
Gerçekte sesin perdesi ve fliddeti ayr› olaylar de¤ildir,
bunlar aerodinamik ve myoelastik olaylarla ba¤l›d›r. Hava bas›nc› art›nca vokal kordlar esneme e¤iliminde olup
824
K›s›m V: Ses
kitle azal›r ve gerilim artar, sonuçta frekans yükselir. Deneysel çal›flmalar istemli kompansasyon yokken frekans›n ses yo¤unlu¤u ile birlikte artt›¤›n› göstermifltir.
Genel anlamda, ses k›s›kl›¤› glottal siklusun alg›sal
olarak regülerite pertürbasyonu ve glottal yetmezlik sonucu oluflan nefesli ses ile iliflkilidir. Ses bozukluklar›n›n
klinik spektrumunun ak›lc› bir flekilde gözden geçirilmesi sonucunda bunlar›n çok çeflitli flekillerde ortaya ç›kabildi¤i görülmüfltür. Ödem, skarlar ve yafla ba¤l› de¤ifliklikler vokal kordun örtü tabakas›n›n sertli¤ini de¤ifltirir,
e¤er yeterli sa¤laml›kta olursa ödem de kitleyi de¤ifltirebilir. Kitle lezyonlar› glottik kapanma ile iliflkilidir ve vokal kordlar›n örtü tabakas›n›n elastisitesi ile esnekli¤ini
etkiler. Denervasyon vokal kordun gövde tabakas›n›n
kitle ve sertli¤ini de¤ifltirme yetene¤inde bozulma yarat›r, hatta bu durum adduksiyondaki glottik kapanma s›ras›nda da olur. E¤er vokal kordlar birbirine yaklaflamazsa fonatuar bas›nç eflik de¤eri artar, bazen bireyin kesintisiz fonasyon kapasitesinin ilerisine geçer.
DE⁄ERLEND‹RME
Anamnez
Enstrümantal akustik ve aerodinamik ölçüm düzenekleri
sa¤lanabilmesine ra¤men ses bozukluklar› uzun süre objektif klinik karakterizasyonlara direnç göstermifltir. Olgular›n ço¤unda önemli kiflisel ve sübjektif durumlar sadece ses flikayetlerini de¤il ayn› zamanda hastan›n tedavi
beklentilerini de etkiler. Sonuç olarak ses bozukluklar›n›n medikal de¤erlendirmesinde, bafl ve boyun flikayetleri olan hastalardan beklenen anamnezler taraf›ndan kapsanmam›fl baz› faktörlere dikkat etmek gerekir. Bunlar flikayetin özelliklerini, yap›s›n›, ciddiyetini ve hastan›n
beklentileri ile al›flkanl›klar›n› içermelidir. Bu yaklafl›mla
hastan›n ses problemlerinin neden oldu¤u fonksiyonel
k›s›tlamalar vurgulan›r.
Anamnez al›n›rken otolarengologlar ilk olarak hastan›n yard›m istedi¤i yetersiz ses üretimine bak›fl aç›s›n›
anlamak zorundad›r. Hastan›n ses problemini alg›lamas›
bireysel olup direk olarak vokal beklentilerin tipi ve miktar› ile iliflkili olabilir: örne¤in, bir ö¤retmenin “ses k›s›kl›¤›” kavram› bir flark›c›n›n ya da bir yap› ustas›n›nkinden farkl›d›r. “Ses k›s›kl›¤›” çok çeflitli olaylar› tarif eden
genifl bir kavramd›r ve ses kalitesindeki de¤iflikli¤i, seste
yorulma ile yetersiz ses fliddetini, artm›fl fonatuar efora
karfl›n k›s›tlanm›fl frekans aral›¤›n›, nefeslili¤i, bozulmufl
flark› sesi kalitesini veya di¤er özellikleri ifade etmek için
kullan›l›r. Hastan›n tespit etti¤i s›k›nt›lar klinisyen için
her zaman çok aç›k de¤ildir.
Bu flikayetlerin alg›lanmas› kiflisel öngörüleri yans›t›r.
Bireylerin sesleri ile ilgili beklentileri ve ihtiyaçlar› her
zaman mesleki beklentilerini veya kolayca de¤erlendirilebilen di¤er faktörleri direk olarak yans›tmaz ve s›kl›kla
otolarengologlar›n öngördü¤ünden farkl› olabilir. Disfonisi olan baz› bireyler hiçbir zaman t›bbi yard›m istemez-
ler ve var olan problemlerinden habersizdirler. Baz›lar›
ise sadece disfonilerinin malignite nedeniyle meydana
gelmedi¤inden emin olmak ister. Di¤er bir grup hasta s›radan dinleyiciler için aç›k olmayan fonatuar bozukluklardan yak›n›r ve bu hastalar profesyonel veya sosyal aktivitelerinin zarar gördü¤ünü düflünür. Bireylerin ses
problemlerinin ciddiyetini anlamak için baz› standart ve
istatistiksel olarak geçerlili¤i gösterilmifl anket formlar›
gelifltirilmifltir. Bunlar›n aras›nda “Voice Handicap Index
(VHI)” (44) ve “Voice Related Quality of Life (V-RQOL)”
(45) en yayg›n kullan›land›r. VHI-10 (46) ilk testin bir
özeti fleklindedir ve istatistiksel olarak geçerlili¤ini kaybetmeden kullan›m› daha kolay hele getirilmifltir. Bu incelemeler hastan›n motivasyonunu anlamak ve uygun tedavi önerilerinde bulunmak için yararl›d›r. Tedaviden
önce ve sonra kullan›lmas› ile sonuçlar›n de¤erlendirilmesi için önemli bir anlam tafl›makta olup de¤erlendirmelerin, tekniklerin ve çal›flmalar›n karfl›laflt›rmas›na imkan verir.
Fonasyonun glottal siklusun bütünlü¤üne ba¤l› oldu¤u görülmüfltür. Tipik flartlar alt›nda saniyedeki siklus
say›s› erkeklerde yaklafl›k 100’ken kad›nlarda 220’dir.
Vokal kordun örtü tabakas›na ait dokularda meydana gelen fiziksel stres, araflt›rmac›lar taraf›ndan belirlenen
özelliklerin sadece bafllang›c›d›r fakat düflünülmesi gereken bir konudur. Bu stres fonotravma olarak bilinir ve
vokal kordlar›n osilatuar özelliklerini de¤ifltirme potansiyeli vard›r, hatta lokal doku hasar›na yol açabilir. Hasta
sesini fazla veya olumsuz flartlarda kulland›¤› zaman fonotravma oluflturma ve vokal aparat›n geliflimine hasar
verme potansiyeline sahiptir. Benign vokal kord lezyonlar›n›n alt›nda yatan tek en önemli faktör fonotravma olabilece¤i için ses kullan›m›n›n özelliklerini de¤erlendirmek ses ile ilgili anamnezin temelinde yatan bir konudur.
Medikal faktörlerden ba¤›ms›z olarak fonotravma ses
kullan›m›n›n miktar› ve yo¤unlu¤u ile ilgilidir (genellikle bireyin profesyonel ihtiyaçlar›n›n sonucu, vokal beklentiye dönüflebilir), uygun olmayan flekilde veya afl›r› ses
kullan›m› genellikle yap›sal olarak konuflkan ve d›fla dönük kiflili¤in sonucudur. Örne¤in ö¤retmenlerin ses hastalar› olarak s›k baflvurduklar› bilinir, bu durum kiflisel
davran›fl faktörlerinden çok ifllerinin ac›mas›z vokal talepleri sonucu geliflir. Kiflisel hevesler ve talepler aras›ndaki ayr›m›n yap›lmas› uygun tedavi önerilerinin yap›labilmesi için çok önemlidir. Otolarengologlar genel olarak
fonasyonun davran›flsal bak›fl aç›s› hakk›nda çok az bilgiye sahiptir veya hiç e¤itim almam›flt›r. Muhtemelen sonuç olarak “vokal suistimal” “ses k›s›kl›¤›” gibi terim olarak çok genifl bir kullan›m alan›na sahiptir ve bazen otolarengolojide fonotravma için eflanlaml› olarak rasgele
kullan›lmaktad›r. Ancak bu her zaman do¤ru de¤ildir ve
hemen hiç yard›mc› olmaz, basitçe vokal problemleri için
hasta suçlanm›fl olur. Vokal problemlerin kontrolü konusunda tecrübesi ve becerisi olan konuflma-dil patologlar›
ses de¤erlendirmelerine özellikle davran›flsal konularda
belirgin bir derinlik katar. Konuflma-dil patologlar›
anamnezdeki faktörlere ve fonotravmaya yol açan birey-
VI
Travma
Grant S. Gillman
Dean M. Toriumi
K›s›m Çeviri Editörü: Dr. fiinasi Yalç›n
Karen H. Calhoun
66
Travman›n Esaslar›
James Chan Peter J. Koltai
Çeviri: Dr. Erol Kelefl
Travma, Amerika Birleflik Devletler’inde 40 yafl alt›ndaki
populasyonunda en s›k ölüm ve ifl kayb›na neden olan bir
sorundur (1). Amerika Birleflik Devletler’inde her y›l
travmaya ba¤l› 150.000 üzerinde ölüm meydana gelirken, 500.000’in üzerinde kal›c› sakatl›klar oluflmaktad›r.
Travma sonucu y›lda 30 ile 40 milyon civar›nda acil servislere baflvuru olmaktad›r (2). Travman›n ülke ekonomisine maliyeti ise önemli miktarlara ulaflmaktad›r. Travman›n ülke ekonomisine maliyeti, 2000 y›l›nda 117 milyar dolar› bulurken bu miktar tüm medikal harcamalar›n
%10’una denk gelmektedir (3). Tüm sa¤l›k harcamalar›
dikkate al›nd›¤›nda (obesite %9.1, sigara içicili¤i %14.4)
bu oran›n önemi dikkat çekicidir (4).
Travmada ölüm, çok erken, erken ve geç dönem ölüm
olmak üzere 3 kategoride incelenir. Çok erken ölümler
travmay› takibeden dakikalar içinde oluflur ve akut havayolu t›kan›kl›¤›, büyük damarlar›n rüptürü veya iç organ
yaralanmas› sonucu meydana gelir. Erken ölüm travmay›
takiben saatler içinde oluflur ve hemoraji, beyin etraf›nda
kan toplanmas› veya respiratuar sorunlar nedeniyle geliflir. Geç ölümler ise travmay› takiben haftalar içinde oluflur ve sepsis, çoklu organ yetmezli¤i bu duruma neden
olan olas› nedenlerdir.
Travmaya ba¤l› ölümlerin yar›dan fazlas› travmay› takiben dakikalar içinde olur. Dolay›s›yla travmay› takip
eden en erken süre içinde al›nacak önlemler ve tedavi, bu
oran› düflürecektir. Birçok ülkenin sa¤l›k kuruluflu travmaya karfl›; emniyet kemeri (5), bisiklet kasklar› (6), kan
alkol s›n›r› (7), atefl-güvenli¤i e¤itimi, genifl alanl› duman
durumunda alarm (8) gibi acil koruyucu stratejilerini baflar›l› flekilde uygulanmaktad›r. Erken ölümler travmay›
takip eden toplam ölümlerin 1/3’ünü oluflturur. Tüm
hastalar olmasa da birçok hasta travma sonras› erken
ölümlerden korunabilir. Travma sonras› h›zl› ve kabul
edilebilir efektif tedavi ile iyi yan›tlar al›nabilir. Bu hastalarda travmay› takiben hastane öncesi ve hastane veya
travma merkezlerindeki bak›m ile travma sonras› erken
ölümler aras›nda do¤ru orant› vard›r.
Olay yeri ölümlerinin ço¤unlu¤unda kafaya al›nan
darbe sonras› bilinç kayb›yla karakterize hipoventilasyon
durumlar› söz konusudur. Entübasyon bu durumlarda
hayat kurtar›c› olabilir. Bir di¤er hastane öncesi ölüm nedeni ise masif hemorajidir. Olay yerinde tak›lacak bir intravenöz kateter ile hemoraji kontrol alt›na al›nana kadar
sirkülatuar volüm deste¤i sa¤lanm›fl olur. Travma sonras› hastan›n hastaneye h›zl› transportu, cerrah, anestezist
ve profesyonel travma ekibi varl›¤› ile hasta güvence alt›na al›nabilir. Kent merkezlerinde hastalar›n transportu
için ambulans, k›rsal kesimlerde ise helikopter veya havayolu ulafl›m› bu hastalar›n hayatta kalmalar› aç›s›ndan
önemlidir.
Travmaya maruz kalm›fl hastalarda vücut fonksiyonlar›nda baz› de¤ifliklikler meydana gelir. Bunlar hemoraji, doku hipoksisi, hücresel hasar, vital organlar›n rüptürü olarak say›labilir. Masif yaralanmalara vücudun fizyolojik yan›t›, hem sistematik hem de lokal olarak meydana gelir. Sistematik yan›t p›ht›laflman›n oluflmas›, s›v›n›n
ekstravasküler sistemden sirkulatuvar sisteme akmas›,
kan ak›m›n›n beyin ve kalpte redistribüsyona u¤ramas›,
renal ve pulmoner fonksiyonlardaki de¤ifliklikler sonucu
asit-baz dengesinin bozulmas› olarak say›labilir. Metabolik de¤ifliklikler iskelet kaslar› ve ya¤ dokudaki y›k›m ile
vücudun travmaya yan›t›nda rol oynar. Lokal yan›t ise
immünolojik aktivasyon olarak lökosit mobilizasyonu,
akut faz protein sentezi, yaralanma alan›na enflamatuar
hücre migrasyonu, bafllang›ç olarak yaralanan damar çevresine yara onar›m› için fibroblast ak›m› olarak say›labilir. Onar›c› mekanizman›n travmal› hastalarda ortaya ç›k›fl›n› h›zland›rmak için, besin deste¤ine, s›v› replasman›na, yara iyileflmesi ve infeksiyonlara e¤ilime karfl› dikkatli olunmal›d›r (9,10).
NÖROENDOKR‹N YANIT
Travmaya hemostatik uyum, nöroendokrin sistem sayesinde olmaktad›r. Hemoraji, hipoksi ve doku yaralanma-
920
K›s›m VI: Travma
lar› nöroendokrin sistemde pik seviyede uyar› yapar. Ancak bu uyar› uzun süreli de¤ildir. A¤r›, santral sinir sisteminde hemostaz›n sa¤lanmas› amac›yla al›nan önemli bir
uyar›d›r. Hipotalamik yan›t ile hipofiz bezinden kortikotropin sal›n›m› olur ve bunun sonucu olarak adrenalden
kortizol sal›n›m› gerçekleflir. A¤r›, antidiüretik hormon
sal›n›m›nda de¤iflikli¤e neden olarak s›v› dengesini korur. Ayr›ca a¤r›, sempatik sinir sistemini de uyararak direk olarak adrenal bezden epinefrin sal›nmas›n› da sa¤lar.
Kan kayb›, vasküler bas›nç ve volum reseptörleri taraf›nda santral sinir sisteminin uyar›lmas› ile kardiyak
outputun düflmesine, periferal vasküler rezistans›n artmas›na ve vital organlara kan›n redistribüsyonunun artmas›na neden olur. Hipoksi ve hiperkapni kemoreseptör
stimulasyonuna neden olur. Bu durumda vazomotor aktivasyon sa¤lar ve respiratuvar sistemi hareketlendirir.
Daha sonraki basamakta, interlökin 1 taraf›ndan uyar›lan
hipotalamus travmaya yan›t olarak hipermetabolik durum oluflturarak ›s› art›fl›n› sa¤lar (11,12).
Travmaya ba¤l› olarak katabolik hormonlar; kortikotropin, kortizol, büyüme hormonu, glukagon, epinefrin,
norepinefrin yükselir. Buna karfl›n primer anabolik hormon olan insülinin plazma konsantrasyonu sempatik sinir sisteminin pankreas inhibisyonu yapmas›yla azal›r.
Travma sonras› hiperglisemi, insülinden ba¤›ms›z dokular olan beyin gibi dokular›n yaralanmas›yla oluflur.
Travma sonras› glukagon, kortizol ve katekolaminler
kan glukoz düzeyini yükselterek vücudu hipoglisemiye
karfl› korurlar. Pankreasta üretilen bir hormon olan glukagonun ana görevi karaci¤erde glukoneogenezi tetiklemektir. Travma sonras› sempatik stimulasyon ile pankreastan glukagon sekresyonu olur. Hipofizin anterior k›sm›ndan salg›lanan kortikotropin adrenal bezden kortizol
sal›n›m›n› art›r›r. Bu hormon ise iskelet kaslar›ndan aminoasit sal›n›m›n› ve karaci¤erde glukoneogenezi artt›rarak insülinin hipoglisemik etkisine z›t etki yapar.
Travma sonras› katekolamin sal›n›m›da söz konusudur. Epinefrin direk nörostimulasyon ile adrenal medulladan sal›n›r. Epinefrin, metabolizman›n sirkulatuvar sistemi için önemli bir faktördür. Epinefrinin hemodinamik
etkileri; vazokonstriksiyon, kardiyak h›z›n artmas›, miyokard kontraksiyon ve iletimin artmas› olarak say›labilir. Epinefrin ayn› zamanda karaci¤erde glukoneogenezi
art›r›r ve pankreastan insülin sal›n›m›n› azaltarak kan
glukoz düzeyini art›r›r. Norepinefrin sempatik sinir sisteminin primer nörostimulatörüdür. Norepinefrinin sirkulatuvar sistem ve vital organlar üzerine direk etkisi vard›r. Masif ve uzun süreli sempatik deflarj sonras› norepinefrin kan ak›m›na girer ve direk vazokonstriktör etki yaparak epinefrin etkisine benzer etki gösterir (9, 10).
METABOL‹K YANITLAR
Vücutta yaralanma sonras› süreç katabolizma olarak bilinir. Negatif nitrojen dengesi, hiperglisemi, ›s› üretimi ve
enflamasyon nedeniyle vücutta yüksek bir enerji gereksinimi mevcuttur. Enerji gereksiniminin artmas› sempatik
sinir sisteminin aktivitesinin artmas›na ve katekolamin
sal›n›m›na ba¤l›d›r. Bu dönemdeki primer enerji gereksinimi katabolik hormonlar›n etkisi sonucu lipit peroksidasyonu ile sa¤lanmaktad›r (9, 10).
Travma sonras› primer enerji kayna¤› olarak ya¤lar
kullan›lmakla beraber protein y›k›m›n›n da bu sürece
deste¤i vard›r. Katabolik hastalarda acil glukoz ihtiyac›
protein y›k›m› ile elde edilir. Lipid y›k›m›yla oluflan trigliserit ve gliserol yeniden glukoz oluflturulmas› için minimal derecede kullan›l›r. Sonuçta katabolik dönemin erken fazlar›nda acil glukoz ihtiyac›na protein y›k›m›yla cevap verilir. Bundan dolay› kaslarda h›zl› bir kay›p meydana gelir. Bu durum bir adaptif mekanizma olmakla beraber kal›c› veya uzun süreli durumlarda malnutrisyon,
multiple organ yetmezli¤i ve ölüme neden olabilir
(9,10,13-15).
TRAVMAYA MARUZ KALAN
HASTALARIN TEDAV‹S‹
Travmaya maruz kalan hastalarda tedavi ve yaflam› güçlendirici yaklafl›m›n anahtar›; travma merkezinde yap›lacak resüsitasyon ve tedaviye bafllang›ç zaman›d›r. Amerikan Cerrahi Koleji, travmaya maruz hastalarda hayat›n
devam›n› sa¤lamak ve yaral›ya erken müdahale aç›s›ndan
baz› uygulamalar gelifltirmifltir. Bu tedavi algoritmi 4 kategoriye ayr›l›r; birincil yaflam deste¤i, resüsitasyon, ikincil yaflam deste¤i ve nihai koruma.
Birincil yaflam deste¤i havayolu, solunum ve dolafl›m›n kontrol alt›na al›nmas›d›r. Resüsitasyon birincil
yaflam deste¤i ifllemiyle efl zamanl› olarak yürütülebilir.
‹kinicil yaflam deste¤i dönemi h›zl› ancak sistematik bafltan aya¤a olan fiziksel muayeneler ile olur. Primer ve sekonder survey döneminin en önemli parças› radyografik
çal›flmalar ve özellikle de ultrasonografidir. Yine kan tetkikleri ve kan grubu tayini yap›lmal›d›r. Bu dönemde vital bulgular kontrol edilir. Hasta stabil duruma geldikten
sonra detayl› tedavi uygulamas›na bafllan›r.
B‹R‹NC‹L YAfiAM DESTE⁄‹
Havayolu
Travma sonras› acil müdahale edilmesi ve dikkatli bir flekilde de¤erlendirilmesi gereken en önemli durum havayolu güvenli¤idir. Birçok durum (orofarenksin, larenksin,
trakean›n sekresyonlarla, kan veya yabanc› cisimlerle t›kanmas›) havayolu güvenli¤ini olumsuz yönde etkileyebilir. Fasiyal fraktür durumlar›nda orofarengial havayolu
kollaps› meydana gelebilir. Larenks veya trakeaya direk
Bölüm 66: Travman›n Esaslar›
921
fiekil 66.1 Yaral› hastada birincil yaflam deste¤i
esnas›nda servikal spinin stabilizasyonu.
al›nan travmalarda orofarenksin alt seviyelerinde obstrüksiyon yaflanabilir. Havayolu güvenli¤ini sa¤layabilmek için basit manevralardan karmafl›k manevralara kadar uygulamalar yap›labilir. Bunlar orofarenksin manuel
temizli¤inden, sekresyonlar›n aspirasyonuna kadar de¤iflebilir.
Havayolu güvenli¤i sa¤lan›rken, servikal spinal fraktür oluflumuna sebep olabilme riski nedeni ile dikkat
edilmesi gerekir. Bu nedenle boyun nötral pozisyonda ve
hareketsiz tutulmal›d›r. Travma ekibinden bir kifli diz çö-
ker pozisyonda hastan›n boynunu tutmal› ve hiperekstansiyondan korumal›d›r (fiekil 66.1). Spinal korda al›nm›fl bir hasar›n artmas›na neden olabilece¤inden kafan›n
çekilmesinden sak›n›lmal›d›r. Travma sonras› bilinç kayb› olan hastalarda mandibula afla¤› do¤ru çekilerek farengial kollapstan korunmaya çal›fl›lmal›d›r (fiekil 66.2).
E¤er hasta kendinde ise ve spontan nefes al›p veriyorsa nazofarengeal havayolu ile oksijen deste¤i sa¤lanmal›d›r. Hastada bilinç kayb› varsa airway yerlefltirilip nazal
kanül veya fasiyal maske ile hastaya oksijen deste¤i verilmelidir. E¤er bu yöntemler baflar›l› olmazsa daha agresif
fiekil 66.2 Bilinç kayb› olan hastalarda mandibula ve dilin afla¤› do¤ru çekilmesi.
922
K›s›m VI: Travma
tedavi yöntemlerine baflvurulur. Nazofarengeal entübasyon bu durumda tercih edilebilecek bir yöntemdir. Nazofarengeal entubasyon bilinci kapal› hastalarda kas gevfletici ve sedasyon ihtiyac› gerekmedi¤i için daha iyi tolere
edilebilecek bir yöntemdir. Maksillofasiyal travmalarda
nazotrakeal entübasyon tercih edilebilir.
E¤er nazotrakeal entübasyon uygulanamaz ise orotrakeal entübasyon uygulan›r. Ancak bunun için radyografik olarak servikal spinal fraktür olmad›¤›ndan emin
olunmal›d›r (16). Acil entübasyon uyguland›ktan sonra
entübasyon tüpü sabitlenmelidir. E¤er hasta bilinçsiz ve
servikal spinal fraktür d›fllanm›flsa orotrakeal entübasyon
deneyimli ellerde kolayl›kla uygulanabilir.
E¤er nazotrakeal entübasyon uygulanamaz ise orotrakeal entübasyon bir sonraki aflamad›r. Muhtemel bir servikal spinal k›r›¤› ekarte etmek amac›yla orotrakeal entübasyon öncesi lateral servikal grafi çekilmelidir (16). Ancak acil hava yolu kontrolünde orotrakeal entübasyon
endike ise radyografiye ve instabilizasyona zaman yoktur. Radyografi elde edilene kadar bag-mask ile entübasyon solunumu devam ettirmek için etkili bir yöntem olarak kullan›labilir. E¤er hasta bilinçsiz ve servikal spinal
fraktür d›fllanm›flsa orotrakeal entübasyon deneyimli ellerde kolayl›kla uygulanabilir. E¤er hastan›n bilinci aç›k
ise baflar›l› bir orotrakeal entübasyon için süksinil kolinle indüksiyon yap›lmal›d›r.
Entübasyon sonras› tüpün trakeada oldu¤undan
emin olmak için gö¤üs dinlenir ve entübasyon tüpünün
özafagusta veya ana bronfllardan birinde olmad›¤›ndan
emin olunur. Endotrakeal tüp pozisyonunun do¤rulanmas› amac›yla end-tidal karbondioksit volümüne bak›labilir. Do¤ru tüp lokalizasyonu karbondioksit ç›k›fl› ile anlafl›labilir. Karbondioksitin akci¤erlerden ç›k›fl› yoksa tüp
özefagusta veya kendine yeni bir yol oluflturmufltur. E¤er
hastada kardiyak arrest geliflmifl ise karbondioksit ç›k›fl›
tüpün do¤ru yerde oldu¤u konusunda güvenilir bilgi vermeyebilir. Böyle bir durumda gö¤üs radyografisi ile tüp
pozisyonu hakk›nda bilgi edinilebilir.
E¤er endotrakeal tüp yerlefltirilemiyorsa (fasiyal travma veya larengotrakeal travmal› hastalar gibi) cerrahi havayolu giriflimlerine ihtiyaç duyulabilir. Bunun için uygulanabilecek cerrahi giriflimler; krikotirotomi, trakeotomi, perkütan transtrakeal ventilasyon olarak say›labilir.
Acil durumlarda çocuklar için krikotirotomi en iyi
prosedürdür. Bu ifllem için 12 veya 14 numara intravenöz
kanül, krikotiroid membrandan trakeal lümene sokulur.
E¤er lümende oldu¤undan emin olunursa plastik kanül
ilerletilir. Ventilasyon 1 sn oksijen verip 4 saniye solu¤un
d›flar› verilmesini sa¤layacak flekilde yap›l›r ve buna 30
dakika devam edilir.
Cerrahi krikotomi eriflkin hastalarda tercih edilebilecek bir yöntemdir (fiekil 66.3). Bu ifllem krikotiroid
Cilt
insizyonu
Krikotirotomi
(krikotiroid
membran)
Bistirü sap›
krikotiroid
membranda
90° döndürülür
fiekil 66.3 Krikotirotomi.
Bölüm 66: Travman›n Esaslar›
membran üzerindeki alana yap›lan küçük vertikal cilt insizyonunu takip eden ve sonras›nda membran›n kendisine uygulanan horizontal insizyonu içermektedir. Bistüri
sap›n› tiroid ile krikoid kartilaj aras›nda 90 derece döndürerek endotrakeal tüp ya da trakeotomi tüpünün geçebilece¤i bir yol oluflturulur.
Larengeal ve trakeal travmal› hastalarda krikotirotomi uygulanamayaca¤›ndan acil trakeotomi gereklidir. Bu
tür hastalarda alternatif bir yöntem olan ve krikotirotomiye benzer bir teknik olan perkütanöz transtrakeal entübasyon yap›labilir. Travmal› hastalarda puls-oksimetre
monitorizasyonu oksijenizasyon durumunun belirlenmede ve erken müdahalede kritik öneme sahip yard›mc›
bir yöntemdir.
Solunum Deste¤i
Özellikle kafaya travma alm›fl hastalarda solunum yetmezli¤i s›k karfl›lafl›lan bir durumdur. Bu hastalarda servikal spinal yaralanma ekarte edilene kadar ambu yard›m›yla solunum deste¤i sa¤lanmal›d›r. Servikal spinal yaralanma ekarte edildikten sonra endotrakeal tüp tak›larak mekanik solunuma bafllan›r. Primer resüsitasyon s›ras›nda gö¤üs duvar› ve kosta k›r›klar› da de¤erlendirilmeli, bu patolojilerin hipoventilasyona sebep olabilecekleri unutulmamal›d›r. Bu patolojiler aras›nda emici pnö-
923
motoraks, a¤›r hemotoraks, tansiyon pnömotoraks say›labilir.
Emici pnömotoraks, gö¤üs duvar›ndaki defekt trakeal çaptan genifl oldu¤unda meydana gelmektedir. Aç›k
olan bu pencerede rezistans düflece¤inden inspirasyon ve
ekspirasyon s›ras›nda plevral aral›¤a hava ak›m› olacakt›r. Bu tür travmalarda entübasyon sonras› gö¤üs tüpü tak›larak pozitif bas›nçl› ventilasyon uygulamas› en iyi
yöntemdir.
A¤›r hemotoraks zaman kaybedilmeden müdahale
edilmesi gereken bir durumdur. Torasik kaviteye 1000
ile 1500 ml’lik bir kanama acil torakotomi gerektirir. Tüp
torakotomi 4. veya 5. interkostal aral›ktan mid-aksiller
hat üzerinde yap›l›r (fiekil 66.4). K›sa subkutanöz tünel
oluflturarak posterosüperior yönde ilerlenerek plevral
apekse do¤ru intraplevral aral›¤a tak›l›r. Saatte 200 ml’den fazla olan kanama torakotomi endikasyonudur.
Tansiyon pnömotoraks plevral, bronflial veya trakeal
y›rt›k sonras› havan›n plevral aral›¤a geçmesiyle oluflur.
Bunun sonucu ipsilateral akci¤er kollabe olur. Plevral bas›nç yükselince mediasten ve trakea karfl› tarafa itilerek
karfl› akci¤ere bas› yapar ve oksijenizasyon bozulur. Mediastinal sapma sonras›nda inferior ve süperior vena kavaya olan bas› venöz dönüflün bozulmas›yla birlikte hipotansiyon neden olabilir. Tansiyon pnömotoraks›n semptom ve bulgular› akut solunum durmas›, trakeal deviasyon, perküsyonda rezönans art›fl› ve travmal› tarafta solu-
fiekil 66.4 Tüp torokotomi. ‹nsizyon 4 veya 5. interkostal aral›ktan mid-aksiller hat üzerinde yap›l›r. A: K›sa subkutanöz intraplevral tünelin parmak disseksiyonu yolu ile oluflturulmas›. B: Tüpün posterior ve süperior yönde ilerlenerek plevral apekse geçirilmesi.
924
K›s›m VI: Travma
tükenmifl bir görünümdedir. Cilt so¤uk olup, t›rnak yata¤›ndaki kapiller dolma süresi uzam›flt›r. Susama hissi,
bulant› ve kusma yayg›nd›r. Kan bas›nc› düflük, nab›z
h›zl›, fakat zay›ft›r. Periferal venlerin zay›f doluflu intravenöz katater takmada zorluk yarat›r. fiok; hipovolemik
flok, nörojenik flok, kardiojenik flok ve septik flok fleklinde dört kategoride incelenir. ‹lk üçü travman›n akut faz›yla iliflkilidir.
Hipovolemik fiok
Hipovolemi, travma sonras› en s›k görülen flok sebebidir.
Altta yatan sebep ise s›kl›kla hemorajidir. Hemorajik flokun s›n›fland›r›lmas› resüsitasyonda kolayl›k sa¤lamaktad›r.
fiekil 66.5 Pnömotoraks›n tedavisi için i¤ne torasentez. ‹¤ne mid-klaviküler hatta ikinci interkostal aral›ktan sokulur.
num seslerinde azalmad›r. Tansiyon pnömotoraks›n tan›s› klinik olarak konulabilir. Tan›sal gö¤üs radyografileri
gö¤üs dekompresyonunu geciktirmemelidirler, çünkü bu
hastan›n ölümüne neden olabilir. Tansiyon pnömotoraks
da mid-klaviküler hatta ikinci interkostal aral›ktan 12
gauge çap›ndaki intravenöz kanülle torasentez yap›larak
havan›n ç›k›fl› sa¤lan›r ve sonras›nda gö¤üs tüpü tak›larak as›l tedavi uygulanmal›d›r (fiekil 66.5). Pnömotoraks
ayn› zamanda hipotansiyona yol açarak kardiyak fonksiyonlar› da etkileyebilir. Gö¤üs travmas› sonras›nda flok
tablosundan kurtulan hastalar ampirik gö¤üs ventilasyonuna ihtiyaç duyarlar.
Dolafl›m ve fiok
Hava yolu ve solunum sa¤land›ktan sonraki aflama dolafl›m› kontrol alt›na almak olmal›d›r. fiok, klinik olarak
kalbin vital organlara yeterli kan› sa¤layamamas› olarak
tarif edilebilir. Bu ise; kardiak disfonksiyon, kan kayb›,
vasküler rezistans›n kayb› ve venöz kapasitede art›fl sonras› oluflabilir (13). fioka oluflan selüler yan›t ise aerobik
ortam›n anaerobik hale gelmesi fleklinde olup, bunun sonucu laktik asidozdur. Hipoperfüzyonun devam etmesi
durumunda vital organlara oksijen da¤›l›m› yetersiz hale
gelerek asidoz derinleflir. Organ yetmezlikleri oksijenizasyon ve perfüzyonun düzelmemesi halinde ilerler ve
hasta ölür.
fiok, klinik belirtilerin çeflitlili¤ine göre de¤ifliklik
gösterir. Orta dereceli flokta, hasta huzursuz ve anksiyete
içindedir. E¤er ciddi bir flok durumu varsa hasta halsiz ve
Klas 1 hemoraji, kan volumünün %15’nin kaybedilmesi sonras›nda oluflur. Primer belirti orta dereceli anksiyetedir.
Klas 2 hemoraji, kan volumünün %15 ile %30 aras›nda kaybedilmesi sonras› oluflur. Sonuç olarak taflikardi ve takipne, anksiyete, kapiller dolumda
azalma ve idrar ç›k›fl›nda azalma meydana gelir.
Supin kan bas›nc› normaldir.
Klas 3 hemoraji, kan volumünün %30 ile %40 aras›nda kayb› ile oluflur. Hastalar genellikle afl›r› anksiyeteli olup, taflikardi, takipne, kapiller dolma zaman›nda uzama ve idrar ç›k›fl›nda belirgin azalma
görülür. Hipovoleminin sadece bu derecesinde
supin hipotansiyon meydana gelir.
Klas 4 hemoraji, kan volumünün %40’dan fazla kayb›
sonras›nda oluflur. Sonuç olarak derin bir hipotansiyon ve taflikardi vard›r. ‹drar ç›k›fl› tamamen
durmufltur ve mental durum anksiyeteden komaya kadar de¤ifliklik gösterir. Bu bulgular ise s›kl›kla letaldir.
Hipovolemi, h›zl› volüm replasman› ile düzeltilmelidir.
Bu hastalarda zor olmas›na ra¤men 14 gauge intravenöz
kateter kullan›larak antekubital ven, damar yolu için ço¤u hastada kolayl›k sa¤lar. Sistolik kan bas›nc› buna ra¤men hala düflük seyrediyorsa, damar yolu için cut-down
ile saphen ven kullan›labilir. Femoral ven ve subklavian
kateterizasyon, di¤er alternatif yollar olabilir, ancak cerrah bu bölgelerin anatomisine hakim olmal›d›r (17,10,12). Resüsitasyonda ringer laktat veya normal salin
solusyonlar› gibi kristaloidler tercih edilmektedir. Eriflkinlerde kan volumü total vücut a¤›rl›¤›n›n %7’si (ortalama 5 litre) civar›ndad›r. Çocuklarda bu oran %8 ile %9
aras›nda olup infantlarda %10 civar›ndad›r. Hastaya yap›lacak kristeloid replasman›n›n oran› ortalama kan kayb›
Bölüm 66: Travman›n Esaslar›
ve hastan›n ortalama kan volümü göz önünde bulundurularak hesaplanmal›d›r. Ortalama kan kayb›n›n her bir
mililitresi için 3 ml kristaloid solusyon verilmelidir. Bu
oran a¤›r hemorajilerde art›r›labilir. Bu infüzyon kan bas›nc› ve kalp at›m› kabul edilebilir düzeye gelene kadar
mümkün oldukça h›zl› flekilde verilmelidir. Daha sonraki replasmanlar ise idrar ç›k›fl›na göre ayarlanabilir (17,10,12).
Kristaloid solüsyonlar›n yetersiz kald›¤› durumda,
kan replasman› gereklili¤i do¤ar. Kural olarak supin hipotansif olarak acil servise getirilen travmal› hastada
transfüzyon gereksinimi vard›r. Resüsitasyonda kristaloid infüzyonu kilogram bafl›na 50 ml’ye ulaflt›¤›nda kan
transfüzyonuna gereksinim oldu¤unu göstermektedir.
Travmal› hastalarda tip-spesifik olmayan ve kroslanmadan verilen tam kan sonras› önemli komplikasyonlar oluflabilmektedir. Ancak bu durumlarda O grubu negatif
kan güvenli flekilde akut transfüzyon için kullan›labilir.
O negatif kana karfl› transfüzyon reaksiyonu minimaldir.
Kan komponentleri erken resüsitasyonda tercih edilmese de hemorajik flok için uygulanan a¤›r kristaloid ve
kan tansfüzyonu sonras›nda, dilüsyonel koagülopati geliflebilir. Oluflan dilüsyonel koagülopati ise taze donmufl
plazma ve trombosit transfüzyonu ile tedavi edilir. Trombositler ve taze donmufl plazma koagülopatinin derecesine göre verilir. Kural olarak on ünite banka kan› sonras›
ve daha sonra da her dört ünite için taze donmufl plazma
kullan›l›r. Trombosit süspansiyonu ise 15 ünite kan sonras› ve daha sonra da her befl ünite için trombosit süspansiyonu kullan›l›r. Koagülasyon parametreleri ise monitörize edilmelidir.
Hemorajik travmal› hastada özellikle eksternal hemoraji durumunda kanama minimal bask› ile kontrol alt›na
al›nmaya çal›fl›lmal›d›r. Direk bas› kan kayb›n› kontrol
alt›na alabilece¤inden turnikeler pek yard›mc› de¤ildir.
Körlemesine klempleme ise sinir hasar›na sebep olabilir.
Skalp kanamalar›n›n afl›r› olmas› durumunda geçici ve
h›zl› sütürasyon yap›labilir.
Hastalar›n bacak ve pelvis bölgesini saran askeri antiflok pantolonlar›, ekstremite dolafl›m›n› azaltarak santral
dolafl›m› düzenleyebilir. S›v› replasman›n›n yerini almasa
da hastane öncesi dönemde faydal› olabilir. Askeri antiflok pantolon kullananlarda, egzersiz yap›lmas›na dikkat
edilmelidir; çünkü abdominal kompartmandaki fliflkinlik
solunumu zay›flatabilir ve bacak kompartmanlar›ndaki
uzun süreli afl›r› fliflmeler kompartman sendromuna neden olabilir.
Nörojenik fiok
S›v› replasman tedavisinin amac› vital organ perfüzyonunu düzenlemektir. S›v› resüsitasyonunun baflar›s›; kan
925
bas›nc›, kalp h›z›, idrar ç›k›fl› gibi parametrelerin ölçümü
ile de¤erlendirilir. Bu parametrelerin resüsitasyona cevap
vermedi¤i görüldü¤ünde di¤er sebepler düflünülmelidir.
Bunlardan birisi beyin ve spinal kord travmas› sonras› geliflen, sempatik sinir sisteminin denervasyonu ile kendini
gösteren nörojenik floktur. Vazodilatasyon sonras› periferal vasküler rezistans düfler, bu nedenle de kan bas›nc›
düfler. Nörojenik flokta karakteristik olarak taflikardi
yoktur. Hastan›n ekstiremiteleri so¤uk de¤ildir ve anksiyeteye pek rastlanmaz. Nörolojik yaralanman›n kan›t› olmas› ile beraber sistemik araflt›rmalar ekarte edilmeden,
hiçbir hastaya nörojenik flok tan›s› konulmamal›d›r. Bunlar ortaya ç›kt›¤›nda, kaybolan vasküler tonusu tamir
edecek vazoprössör ajanlar verilir ve nörocerrahi müdahale için ayr›l›r (13).
Kardiojenik fiok
Kardiojenik flokta, myokard ana organlar için gerekli oksijenizasyonu sa¤layacak perfüzyonu oluflturamaz. Travmal› hastalar aras›nda, kardiojenik flok genellikle üç tip
yaralanma ile ba¤lant›l›d›r; tansiyon pnömotoraks, kardiak tamponad ve myokardial kontüzyon. Gerekli replasman›n yap›lmas›na ra¤men, persiste hipotansiyon varsa
kardiojenik floktan flüphelenilmelidir. Kardiyojenik flokun en yayg›n belirtisi juguler vende fliflme ve hipotansiyon olmas›na ra¤men santral venöz bas›nçta yükselmedir. Bu iflaretler yeterli s›v› replasman›na gidildi¤i sürece
oluflmayabilir. Kardiojenik flok, hipovolemik flok ile birlikte olabilir.
Tansiyon pnömotoraks›n; myokardiyal fonksiyon
üzerine olan etkisi venöz dönüflü azaltmas›na ba¤l›d›r.
‹ntratorasik bas›nc›n juguler venlere bas› yapmas› sonras›nda hipotansiyon oluflur. Tansiyon pnömotoraks, yine
acil bir durum olan kardiak tamponadla kar›flt›r›labilir;
çünkü her iki durumda da hipotansiyon ve venlerde distansiyon gözlenmektedir. Bu iki durumu ay›rmak ise yap›lacak torasentez ile mümkündür. Yap›lan torasentez
sonras›nda hastan›n klini¤inde düzelme görülmezse gö¤üsün karfl› taraf› için tekrarlan›r. Hastan›n durumunda
bir düzelme olmazsa, kardiak tamponad düflünülmelidir
ve hasta ampirik olarak tedavi edilmelidir. Yap›lan torasentez sonras›nda hastan›n klini¤inde düzelme görülmezse bu kardiak tamponad lehinedir.
Travmal› bir hastada geliflen kardiak tamponad, miyokard ile onu çevreleyen perikard aras›nda kan birikmesi sonucu oluflur. Akut olarak küçük miktarda kan›n birikmesi dahi tamponada sebep olabilir. Diastol s›ras›nda
ventriküler dolumda azalma oluflu ve koroner dolafl›m›n
bozulmas› ise tamponad sonras› oluflan kardiojenik flokun patofizyolojisini aç›klamaktad›r. Klasik kardiak tam-
926
K›s›m VI: Travma
‹K‹NC‹L YAfiAM DESTE⁄‹
Perikardial
alandaki
kan
fiekil 66.6 Akut kardiak tamponad için perikardiosentezin
sol subksifoid yaklafl›m yoluyla yap›lmas›.
ponad bulgular› hipotansiyon, juguler venöz distansiyon
ve kalp seslerinin derinden gelir flekilde duyulmas›d›r.
Özellikle gö¤üs duvar›na olan penetran travma sonras›,
hasta hipovolemik ise juguler venöz distansiyon görülmeyebilir
Kardiak tamponad›n tedavisi acil perikardiosentezdir
(fiekil 66.6). ‹fllem 14 veya 16 gauge kateterle sol subksifoid bölgeden sol omuz posterioruna do¤ru yap›l›r. 10 ile
20 ml kan aspire edilmesiyle miyokardial fonksiyonlarda
belirgin bir düzelme meydana gelmektedir.
Acil torakotomi kardiak arrest durumlar›nda travmal› hastan›n resüsitasyona cevap vermedi¤i zaman uygulanabilen bir yöntemdir. Kardiak yaralanmalarda veya torasik aorta y›rt›klar›nda acil torakotomi direk masaj olana¤› sa¤laman›n yan› s›ra a¤›r hemotoraks›n da kontrol
edilmesini sa¤lar.
Travma sonras› kardiojenik floka sebep olabilen bir
baflka durum ise kardiak kontüzyondur ve genellikle gö¤üse gelen künt travma sonras› oluflur. Yelken gö¤üs yan›nda anterior gö¤üs duvar›nda ekimotik renk de¤iflikli¤i izlenebilir. Ciddi myokardial kontüzyon nadir olmas›na ra¤men, künt gö¤üs travmas› sonras› yayg›nd›r.
Transtorasik veya transözefageal elektrokardiografi ile
myokardial kontüzyon tan›mlanabilir. Duvar motilitesi,
valvüler disfonksiyon, perikardial s›v› ve tamponad elektrokardiografi ile görülebilir. Tedavide amaç kardiak outputu sa¤layacak, ancak afl›r› s›v› yüklemesinden kaç›nacak resüsitasyonu sa¤lamak ve ventriküler aritmileri önlemektir. Bunun yan›nda travmal› yafll› hasta oran›n›n
artt›¤› düflünülürse; myokard enfarktüsü, aritmi veya
konjestif kalp yetmezli¤i gibi kazay› presipite edebilecek
tan›lar da dikkatlice ekarte edilmelidir (13).
‹kincil yaflam deste¤i, detayl› bir fizik muayenenin yap›larak resüsitasyon baflar›s›n› de¤erlendiren ad›md›r. Birincil yaflam deste¤inde hayat kurtar›c› öncelikler tamamland›ktan sonra, ikinci basamak müdahale ele al›n›r.
Bu araflt›rmalar›n geniflli¤i ve h›z› hastan›n yaralanmalar›n›n geniflli¤ine ba¤l›d›r ve kesin cerrahi uygulama için
gereklidir. Bu aflamada hastan›n mevcut durumu daha
detayl› bir flekilde analiz edilerek, uygulanacak cerrahi
prosedür gereklili¤i irdelenir. Hastan›n hikayesi al›narak;
travman›n mekani¤i, mevcut hastal›klar›, bilinen ilaç
alerjileri ve açl›k süresi kaydedilir. Bu s›rada bütün objektif çal›flmalar tamamlanmal›d›r. Rutin tetkikler aras›nda tam kan say›m›, gö¤üs radyografisi ve idrar analizi say›labilir. E¤er yüksek doz ilaç veya alkol intoksikasyon
flüphesi varsa toksikolojik çal›flmalarda yap›lmal›d›r. Hipotansiyon; kan grubu ve cross-matching’in yap›lmas›n›
gerektirecek bir nedendir. Rutin tetkikler aras›nda tam
kan say›m›, gö¤üs filmi ve idrar tahlili say›labilir. ‹laç zehirlenmesi veya alkol intoksikasyonu flüphesi durumunda toksikolojik çal›flma yap›labilir.
Kafa ve Spinal Yaralanmalar
Mental durum de¤iflikli¤i, santral sinir sistemi travmalar›nda en önemli ipucudur. Servikal spinal ve spinal kord
travmalar› genellikle multiple yaralanmalr›nda görülebilen yayg›n durumlard›r. Servikal, torasik ve lumber spinal grafiler çekilene kadar rijid immobilizasyon flartt›r.
Servikal spinal yaralanmas› olan hastalarda rijid bir kollar kullan›lmal› ve kum torbalar›yla desteklenmelidir (fiekil 66.7).
Mental durum de¤iflikli¤i; kortekse olan direk yaralanma, intrakranyal bas›nç art›fl› veya serebral perfüzyonda düflme sonucu meydana gelebilir. Mental durum ise
nörolojik bir s›n›fland›rma olan Glasgow koma skalas›na
göre de¤erlendirilir (Tablo 66.1). Bu skala; göz açma,
sözlü ve motor yan›tlara göre düzenlenmifltir. Sekizden
düflük bir skor ciddi kafa travmas›n› düflündürür. ‹leri
nörolojik de¤erlendirme ise; pupil refleksi, derin tendon
refleksleri ve rektal sfinkter tonusunun analizini içerir.
Ciddi kafa travmal› hastada nörolojik olmayan hipoventilasyon veya hipertansiyon gibi bulgulara da rastlanabilir.
Acil servislerde kafa travmal› bir hastaya müdahalenin temel amac›; serebral ödemi minimalize etmek ve intrakranyal bas›nç art›fl›n› azaltmak olmal›d›r. Bu amaç
hava yolunu kontrol ederek ve yeterli oksijenizasyonu
sa¤layarak gerçeklefltirilebilir. Ventilasyonun devam› için
karbondioksit seviyesi yaklafl›k olarak 35mm Hg olarak
Pediatrik Otolarengoloji
Charles M. Myer III
Ronald W. Deskin
K›s›m Çeviri Editörü: Dr. ‹brahim H›zalan
VII
74
Pediatrik
Otolarengoloji
Michael J. Cunningham
Çeviri: Dr. ‹stemihan Ak›n
Dr. Ozan Elverici
Çocukluk ça¤›nda karfl›lafl›lan otolarengolojik hastal›klar
geçmiflten günümüze genel otolarengolojinin ilgilendi¤i
konular›n ayr›lmaz bir parças›d›r. Pediatrik otolarengoloji çocuklar›n karfl› karfl›ya kald›¤› otoloarengolojik sorunlar› daha kapsaml› ele alabilmek üzere oluflturulmufl
bir alt uzmanl›k dal›d›r
Bu alt uzmanl›k dal›nda ortaya ç›kan yeni geliflmeler
genel otolarengolojideki geliflmelere ba¤l› oldu¤u kadar
pediatri ve anestezi bilim dallar›nda olan geliflmelerin de
izlerini tafl›maktad›r. Çocuklar›n yetiflkinlerden daha
farkl› özellikler tafl›d›klar›n›n saptanmas› ve tan› ve tedavide kendilerine has özellikler çerçevesinde ele al›nmalar›
gereklili¤inin ortaya ç›km›fl olmas› sonuçta çocuk hastaneleri veya hastanelerde çocuklar için ayr› birimler oluflturulmas› gereklili¤ini ortaya koymufltur. Çocuk hastanelerinde ya da çocuk servislerinde yatan hasta populasyonu akut enfeksiyonlar›n kontrolünün gelifltirilen yeni afl›lar ve antibiyotikler sayesinde daha iyi sa¤lanmas› sonucunda y›llar içerisinde de¤ifliklik göstermifltir. Günümüzde art›k çocuk hastalarda görülen kronik hastal›klar, enfeksiyöz olmayan progresif hastal›klar, maligniteler ve sakatl›klara ya da görüntü bozukluklar›na yol açan hastal›klar üzerinde daha çok durulmaktad›r. Böylesine karmafl›k
durumlarla karfl› karfl›ya kalan hastalar, koordine çal›flan,
ekiplerce, içlerinde otolarengologlar›n da oldu¤u multidisipliner bir yaklafl›mla de¤erlendirilmelidir.
Anesteziyoloji ve yo¤un bak›m ünitelerinin öncülü¤ünde kardiyorespiratuar yetmezli¤in patofizyolojisi yeni
gelifltirilen yöntemler ve teknolojideki geliflmeler sayesinde daha iyi anlafl›labilmifltir. Pediatrik yo¤un bak›m
ünitelerinin veya geliflmifl obstetrik merkezlerinin oldu¤u hastanelerde yeni do¤an yo¤un bak›m ünitelerinin gelifltirilmesi art›k genel sa¤l›k durumu daha kötü, daha
küçük yafllardaki, yenido¤an ve çocuklar›n hayatta kal›m
sürelerini ve tedavi baflar›lar›n› artt›rm›flt›r. Böyle çocuklar biz otolarengologlar›n ilaçlarla veya cerrahi yöntemlerle özellikle havayolunun sa¤lanmas› konusunda yard›mc› olmaya çal›flt›¤›m›z yeni bir grubu oluflturmaktad›r.
Otolarengoloji, bafl ve boyun cerrahisi alan›nda olan
bilimsel geliflmeler bilim dal›m›z içinde çocukluk yafl
grubu için yeni bir alt uzmanl›k dal›n› ortaya ç›karm›flt›r.
Fiberoptik, ›fl›kl› rigid endoskoplar›n infant ve küçük çocuklarda kullan›labilecek kadar küçük boyutlarda gelifltirilmifl olmas› bu yafl grubunda gözlenen konjenital ya da
kazan›lm›fl havayolu lezyonlar›na cerrahi giriflimi mümkün k›labilmektedir. Gelifltirilen yeni larengoskoplar ve
subglottoskoplar sayesinde pediatrik havayolu s›n›rs›z
bir flekilde görülebilmekte, lazer uygulmalar› yap›labilmekte ve inhalasyon anestezik ajanlar standard endotrakeal, Venturi a¤›zl›¤› veya spontan respiratuar teknikleri
yoluyla uygulanabilmektedir. Küçük çapl› fleksibl endoskoplar infant ve çocuklar uyan›kken üst hava yollar›n›n
dinamik bir flekilde de¤erlendirebilmesini kolaylaflt›rmakta ve bu skoplar›n oldukça ince uçlu olanlar› sayesinde entube infantlarda bile alt hava yollar› de¤erlendirebilmektedir.
Bilgisayarl› Tomografi (BT), Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) ve Say›sal Ç›kartmal› Anjio “digital
subtraction angiography” (DSA) da izlenen radyolojik
geliflmeler sayesinde hem konjenital malformasyonlar
hem de kitle lezyonlar›n de¤erlendirilmesi ve erken tan›nmas› sa¤lanm›flt›r. Bu yafl grubunda büyük benign lezyonlar kadar malign bafl ve boyun neoplazmlar›na anjiyografik embolizasyon, mikrovasküler cerrahi teknikler,
proton ›fl›nlama ve “gamma knife” teknolojileri içeren
daha kusursuz radyoterapi protokolleri ve yan etkileri
nedeniyle uzun dönem geliflme bozukluklar›na daha az
neden olan yeni kemoterapötik ajanlar yoluyla tedavi
yaklafl›mlar› oldukça geliflmifltir.
Polisomnografi çal›flmalar› obstrüktif lenfoid hipertrofisi olan çocuklar›n fizyolojik de¤erlendirmelerini
mümkün k›lm›flt›r. ‹mmünolojik antikor-antijen belirleme çal›flmalar› çeflitli enfeksiyöz hastal›klar için ve küçük
çocuklarda atopinin belirlenmesi için kullan›labilecek serolojik tan› yöntemlerini de beraberinde getirmifltir.
Elektronörografi, elektromiyografi, beyinsap› uyar›lm›fl
yan›tlar odyometrisi (BERA) ve otoakustik emisyon ölçümleri gibi elektrodiagnostik teknikler çocuklarda gö-
1048
K›s›m VII: Pediatrik Otolarengoloji
rülen duyu kay›plar›n› daha iyi de¤erlendirmemizi sa¤lam›flt›r. Lazerin kullan›m›, koklear implantlar, intraoperatif radyolojik görüntüleme sistemleri gibi daha birçok sayamad›¤›m›z yöntemler çocuklardaki otoloarengolojik
giriflimlerimize farkl› ufuklar açm›flt›r.
Akut ve kronik otolarengolojik problemleri olan çocuklar için teknolojideki bu geliflmeleri kullanabiliyor olmam›z daha ileri klinik araflt›rmalar yapmam›z› ve ilerisi
için bilgimizi daha da artt›rarak bu alt uzmanl›k için daha da donan›ml› olmam›z› sa¤layacakt›r. Pediatrik otolarengoloji t›pk› geriyatrik otolarengoloji gibi belirli bir organ sistemine ya da belirli bir hastal›k grubu üzerine çal›fl›lmas› d›fl›nda, belirli bir yafl grubuna odaklanmam›z›
da sa¤layacakt›r. Bu bölümde pediatrik popülasyona
özgü belirli hastal›klara de¤inilecektir.
BÜYÜME VE GEL‹fiME PATERNLER‹
Pediatrik otolarengoloji kulak, burun ve bo¤az gibi bafl
ve boyunda yer alan ve bunlar›n büyüme ve geliflmesiyle
iliflkili olarak ortaya ç›kan bozukluklar› ve hastal›klar› inceleyen bilim dal›d›r. Bireyde bir hastal›¤›n klinik
YAfiA GÖRE BOY VE K‹LO ERKEK 0-36 ay
görünümü ve hastal›¤›n sekeli bu kiflinin yafl› ve matürasyon durumu ile do¤rudan iliflkilidir. Çocuklar anatomik
ve fizyolojik olarak yetiflkinlerden farkl›d›rlar ve ayr›ca
neonatal ve infant döneminden oyun ça¤›, okul öncesi
dönem ve daha ileri yafllarda adolesansa uzanan süreçte
bulunduklar› geliflim dönemine göre farkl›l›klar göstermektedirler. Pediatrik otolarengoloji çocu¤un içinde bulundu¤u büyüme ve geliflme dönemini bilerek bu süreçte
normal paternden olan sapmalar› belirleyip, yafla uygun
tan›sal yöntemleri ve uygulanacak tedavide do¤ru yaklafl›mlarda bulunabilmelidir.
Beden geliflimini belirleyen temel özelliklerinin ölçümü, belirli bir sisteme ba¤l› kal›nmadan çocu¤un genel
sa¤l›k durumu veya hastal›¤› hakk›nda fikir sahibi olmam›z› sa¤lar. Tüm yafl gruplar›nda boy ve kilo ölçümleri ve
bir yafl›na kadar ek olarak bafl çevresi ölçümleri karfl›lafl›lan patolojik süreç hakk›nda fikir sahibi olmam›z› sa¤lar.
Çocu¤un büyüme paternini belirlemek amac›yla aylar ve
y›llar içinde yap›lan seri ölçümleri yans›tan grafikler kullan›lmaktad›r (bkz fiekil 74-1 ve 74-2). Bu ölçümlerde
göze çarpan normalden sapmalar iç ya da d›fl kaynakl› sorunlar için uyar›c› olmal›d›r.
YAfiA GÖRE UZUNLUK VE K‹LO ERKEK 2-18 yafl
fiekil 74.1 Erkeklerde izlenen büyüme e¤rileri (National Center for Health Statistics persentil e¤rileri).
1049
Bölüm 74: Pediatrik Otolarengoloji
YAfiA GÖRE BOY VE K‹LO ERKEK 0-36 ay
YAfiA GÖRE UZUNLUK VE K‹LO ERKEK 2-18 yafl
fiekil 74.2 K›zlarda izlenen büyüme e¤rileri (National Center for Health Statistics persentil e¤rileri).
Lenfoid tip
Postnatal büyüme
Ayr› organ sistemleri farkl› dönemlerde farkl› matürasyon dönemindedirler (bkz fiekil 74-3). Fetal dönemde
sinir sisteminde izlenen h›zl› geliflim yenido¤anda tan›k
oldu¤umuz nörokranyumun yüz yap›lar›na oranla daha
büyük olmas›yla sonuçlan›r.
‹nfant›n ya da erken çocukluk döneminin yüz hatlar›
bir kimsenin yetiflkinlik döneminde belirecek yüz görüntüsünün küçük bir görüntüsü de¤ildir. Infant›n aln› daha
ç›k›k ve yüzü göreceli olarak daha yuvarlak ve küçüktür.
Yüzün uzamas›, ilk süt diflleri ve kal›c› difllerin ç›kmas›yla birlikte mandibüler ve maksiller geliflime sekonderdir.
Çocukluk döneminde bu vertikal uzama sürdükçe, yüzün bafla göreceli oran› de¤ifliklik göstermekte ve adolesans›n ve eriflkinlik döneminin daha dar yüzü flekillenmektedir. Yüzdeki bu progresif uzama çocu¤un yüz profilinde de¤ifliklikle sonuçlan›r. Çocu¤un yanaklar› ve çenesi yass›laflm›fl, burnu küçülmüfl ve gözleri göreceli olarak daha büyük görünmektedir. Mandibuler ve maksiller
büyümeyle çene ve yanak kemikleri daha belirginleflir,
burnun ve supraorbital kenar›n büyümesi orbitan›n büyüklü¤ünü göreceli olarak daha küçük gösterir.
Burun delikleri do¤umda küçüktürler ve yaklafl›k olarak puberteye kadar sirküler flekillerini korurlar. Eriflkin
Nöral tip
Somatik tip
Genital tip
Yafl
fiekil 74.3 Postnatal dönemde çeflitli anatomik yap›lar›n
yafla göre geliflme düzeylerinin flematik karfl›laflt›rmas›.
1050
K›s›m VII: Pediatrik Otolarengoloji
fiekil 74.4 Yüz yap›s›n›n yaflla de¤iflimi (A) Yenido¤an (B) 5.yafl (C) 15.yafl (Stool SE, Marasovich W. Postnatal kraniofasiyel büyüme ve geliflme. Bluestone CD, Stool SE: Pediatric Otolaryngology, 2nd edition.Philadelphia: WB Saunders, 1990 izni ile).
fiekil 74.5 Yenido¤an ve eriflkinde kraniyofasiyel iskelet yap›lar›n›n karfl›laflt›r›lmas›. A: Lateral görünüm B: Anteroposterior görünüm.
Bölüm 74: Pediatrik Otolarengoloji
1051
fiekil 74.6 Paranazal sinüslerin geliflimi A: Yenido¤anda B: 10. y›l C: 15. y›l.
yüzüyle iliflkili olan oval ve uzunca burun delikleri adolesansta burundaki vertikal büyümeye ikincildir. Burnun
vertikal uzunlu¤unun ve projeksiyonunun artmas›n› sa¤layan temel etkenler nazal septum ve nazomaksiller pramidde yer alan osseöz ve kartilajinöz büyüme merkezleridir. Buruna yap›lacak elektif cerrahi müdaheleler bu nedenle tüm yüz gelifliminin tamamland›¤› adolesan dönemlerine ertelenmelidir. Bu kural›n istisnalar›, ciddi travmatik yaralanmalar veya yar›k dudakla iliflkili olan konjenital anomalilerdir. Bu durumlarda büyümenin de devam
ediyor olmas› deformitenin artmas›na neden olacakt›r.
Küçük anatomik yap›s›na ve artm›fl havayolu direncine ra¤men, yenido¤anlar temel olarak nazal yolla solunum gerçeklefltirmektedirler (bu bölümde ilerleyen konularda anatomik ve fizyolojik olarak neden nazal solunumun tercih edildi¤ine de¤inilecektir). Her ne kadar
her bir çocuk için bu nazal havayolu solunumunun derecesi ve süresi farkl›l›k gösterse de, do¤umda nazal hava
yolunun tamamen t›kanmas› s›kl›kla bir acildir. Tek tarafl› t›kan›kl›k bile yenido¤anda belirgin respiratuar distrese ve sekonder beslenme güçlü¤üne neden olacakt›r.
Daha büyük çocuklarda kronik nazal ve nazofarengeal
obstrüksiyonun en s›k nedeni lenfoid hipertrofidir ve a¤z› aç›k nefes alma, dilin anormal konumland›r›lmas› ve
kraniyofasiyal büyümede bozulma ile birliktedir. Adenoid facies olarak adland›r›lan sendrom, halen tart›flmal› bir
sebep sonuç iliflkisidir, ancak aç›k olarak görülmektedir
ki bir hastal›¤›n varl›¤› aktif olarak büyümekte olan çocukta bir sekel ile sonuçlanmaktad›r.
Paranazal sinüslerin geliflimi nazomaksiller ve fasiyal
geliflme ile do¤rudan iliflkilidir. Do¤umda maksiller ve
sfenoetmoidal sinüsler bulunmaktad›r, ancak küçük boyutlar› radyolojik olarak görüntülenebilmelerini engellemektedir. Maksiller sinüsteki belirgin büyüme yaklafl›k
olarak üçüncü yaflta bafllamaktad›r fakat maksiller sinüsün afla¤›ya do¤ru genifllemesi kal›c› difllerin ç›kt›¤› 7-8
yafla kadar gerçekleflememektedir. Maksiller sinüsün taban› 8 yafl›nda yaklafl›k olarak inferior konka seviyesindedir ve burun taban›ndaki konumuna 12 yafl›nda ulaflmaktad›r. Eriflkindeki boyutlar›n› adelosans›n ortalar›nda kazan›r. Ethmoid sinüsler nazal mukozan›n orta, süperior ve süprem nazal meatustan invajinasyonu sonucu
oluflur. Do¤umda mevcut olmalar›na ra¤men, çocuk 3- 7
yafllar›na gelinceye kadar belirgin pnömatizasyon ortaya
ç›kmamaktad›r. Eriflkin boyutlar›na ise 12-14 yaflta ulafl-
TABLO 74.1
PARANASAL S‹NÜS GEL‹fi‹M‹
Hacim (ml)
‹lk Görünüm
Maksiller
Etmoid
Sfenoid
Frontal
Fötal 3. hafta
Fötal 6. ay
Fötal 3. ay
1. y›l
Do¤um
0.13
0.06
0.02
3. y›l
10. y›l
14. y›l
2.5
0.16
0.68
0.08
10.4
2.4
1.8
1.0
11.6
4.8
2.1
3.6
Önemli Yafl
Do¤um
Do¤um
5. y›l
10-12. y›l
Schaeffer JP’den modifiye edilmifltir. ‹nsanlarda embriyoloji, burun, paranasal sinüsler, nasolakrimal kanallar ve olfaktuar organ geliflim ve anatomisi.
Philadelphia: Blakiston, 1920, izinleriyle.
1052
K›s›m VII: Pediatrik Otolarengoloji
maktad›rlar. Sfenoid sinüs nazal kubbe içinde geliflir;
bafllang›çta sfenoid kemi¤i pnömatize etmeseler de 4-5
yaflta klinik olarak belirginleflirler. Sfenoidin geliflimi her
ne kadar adelosans›n ortalar›nda sonuçlansa da, sfenoid
kemi¤in pnömatizasyon geniflli¤inin son hali büyük
oranda farkl›l›k gösterir. Frontal sinüsler frontal reses
bölgesinde orta meatuslar›n d›fla genifllemeleri sonucunda oluflurlar. Do¤umda tipik olarak frontal sinüsler mevcut de¤ildir, geliflmeleri yaflam›n üçüncü y›lda bafllar ve
adolesans boyunca tamamlan›r. Pnömatizasyonu son derece de¤iflkendir ve erken adolesansa kadar klinik olarak
çok da önemli olmayacak derecededir. Frontal sinüsün
arka duvar› ve taban› s›rayla anterior kraniyal fossa ve orbital yap›larla önemli anatomik komfluluklar içindedir.
Paranazal sinüslerin geliflimi konusunda osteomeatal
komplekse de¤inilmezse tart›flmam›z yar›m kalacakt›r.
Osteomeatal kompleks maksiller sinüs ostiumu, anterior
ethmoid sinüslerin ostiumlar›, orta meatus bölgesinde
frontal resesin kesiflme noktas›n› tan›mlamaktad›r. Bu ostiumlara aç›lan kanallar etmoid bulla,unsinat proses ve
orta konka taraf›ndan s›n›rland›r›lm›flt›r. Bu üç yap›da
geliflen anatomik geniflleme veya mukozal hipertrofi buraya aç›lan kanallarda daralmaya neden olarak maksilleretmoid-frontal sinüs drenaj›nda obstrüksiyona neden
olur. Çocuklar›n burnunun göreceli küçüklü¤ü,intrana-
zal sinüs cerrahisi için gerekli görüfl alan›n›n k›s›tl› olmas›na neden olarak bu cerrahiyi oldukça riskli bir hale getirmektedir. K›s›tl›l›klara ra¤men günümüzde gelifltirilen
uygun boyutlardaki yeni cerrahi aletler ve teleskoplar sayesinde pediatrik popülasyonda da fonksiyonel sinüs cerrahisi gün geçtike daha çok uygulanmaktad›r.
Do¤umda kulak kepçesi, eriflkindeki görünümünü ve
yerleflimini yüzün alt 1/3’lük bölümünün vertikal büyümesi neticesinde bir miktar yükselme göstermesi d›fl›nda
kazanm›flt›r. Kulak kepçesi 4-5 yaflta eriflkindeki boyutlar›n› yaklafl›k olarak kazanm›flt›r ve 9 yafl itibariyle tam
olarak eriflkin boyutlar›ndad›r. Küçük çocuklar›n yumuflak ve bükülgen kulak kartilaj› da bu dönemde matürasyona u¤rar. Bu dönemin önemi özellikle kartilaj manipülasyonunu gerektiren rekonstrüktif prosedürlerin zamanlamas› aç›s›ndan önemlidir.
Timpan membran do¤umda eriflkin boyutlar›ndad›r
ancak eksternal odituar kanal›n inkomplet ossifikasyonu
nedeniyle neredeyse horizontal pozisyondad›r ve bu nedenle yenido¤an›n kulak muayenesi s›ras›nda görülmesi
güçtür. Membran vertikal yerleflimini kanal ossifikasyonunun tamamland›¤› yaklafl›k ikinci yaflta kazan›r.
Östaki tüpünün geliflimi infant ve küçük çocuklar›n
orta kulak hastal›klar›na yatk›nl›¤›n› artt›ran önemli bir
özellik tafl›maktad›r. Do¤umda östaki tüpünün uzunlu¤u
‹nfant kula¤›
Eriflkin kula¤›
fiekil 74.7 Yenido¤an ve eriflkinde orta
kulak yap›lar› ve östaki tüpünün gelifliminin karfl›laflt›r›lmas› M: Malleus, I: ‹nkus, S:
Stapes, ET: östaki tüpü, TM: Timpan membran, EAC: d›fl kulak yolu.
Bölüm 74: Pediatrik Otolarengoloji
1053
fiekil 74.8 Temporal kemi¤in postnatal geliflimi. Mastoid kemik d›fl kulak kanal› ve stiloid
proçesin geliflimine dikkat edilmelidir. M: Mastoid, P: Petröz, S: Skuamoz SF: Stilomastoid
foramen, ST: Stiloid proçes TR: Timpanik halka (Kenna M, Hirose K, Embryology and the
developmental anatomy of the ear. In: Blueostone CD: Pediatric Otolaryngology 4. bask›, Philadelphia: WB Saunders, 2003:136).
eriflkindekinin %50’si kadard›r, oldukça horizontal yerleflmifltir ve nazofarenkse sert damak seviyesinde girer. Çocuk büyüdükçe östaki tüpünün uzunlu¤u ve çap› artar ve
inferiora do¤ru aç›lanma gösterir, çocuk 5-7 yafllar›na geldi¤inde nazofarenksteki konumunun son halini al›r.
Orta kulaktaki kemikçik zincir oluflumu do¤umda tamamlanm›flt›r. Orta kulak pnömatizasyonu da nerdeyse
tamamlanm›flt›r. Aksine mastoid antrum yaflam›n ilk bir
y›l› içinde belirgin flekilde geniflleme göstermekle birlikte mastoid pnömatizasyon art›fl› izlenmekte ve erken çocukluk döneminde geliflimi devam etmektedir. Postnatal
mastoid gelifliminin ço¤u lateral ve posterior yönde oluflmakta, mastoid ve stiloid prosesin tamamen geliflmesi çocuk 3 yafl›na geldi¤inde tamamlanmaktad›r. Bu dönem
içerisinde fasiyal sinirin ekstratemporal parças› k›smen
korumas›zd›r, bu nedenlede obstetrik hasar ve timpanomastoid ve parotis cerrahisi s›ras›nda risk alt›ndad›r. Bu
yafl grubunda mastoid korteksin ince oluflu mastoid enfeksiyonunun subperiosteal postauriküler yay›l›m› için
yatk›nl›¤› artt›rmaktad›r.
Temporal kemi¤in kemik ve membranöz labirenti
içeren petröz parças› do¤umda tamamen geliflimini tamamlam›flt›r. Yenido¤an iflitsel ve vestibüler fonksiyonlara do¤du¤u andan itibaren sahip olmal›d›r.
Yenido¤anda oral kavite küçüktür ve nazal solunum
yapmas›na neden olacak flekilde neredeyse tamamen dil
ile doldurulmufltur. Tamamiyle oluflmufl palatal yap›lar
sayesinde velofarengeal yetmezlik izlenmez ve larenksin
servikal seviyede daha yukarda olmas› sonucunda epiglot
ve yumuflak damak üst üste binecek flekilde yerleflmifltir
ki, bu da bebe¤e emme s›ras›nda gerekli nazofarengeal
havayolunun oluflmas›na yard›mc› olur. Bebek taraf›ndan
emilen süt ya da ald›¤› mamalar hava yolunu koruyacak
flekilde dil kökü ve lateralde epiglot taraf›ndan oluflturulan kanal yoluyla sindirim sistemine yönlendirilir. Mandibuladaki büyüme sonucunda oral kavite daha da genifller ve dil kökü eriflkinde bulunaca¤› hipofarengeal seviyeye iner. Bebe¤in büyümesi ile emme gittikçe oral, farengeal ve özefageal nöromüsküler hareketlerin senkronize bir flekilde birbirini izledi¤i daha karmafl›k bir yutma paterni kazan›r.
‹nfantta larenks solunum için bir ark olarak görev
yapmaya bafllar. Baflka hiçbir bafl ve boyun yap›s› yaflam
için bu derece önemli de¤ildir. Ayr›ca larenks iki mekanizma yoluyla alt solunum yollar›n› korur; bunlar yutma
s›ras›nda glottik ve supraglottik kapanma ve öksürük refleksidir. larenksin ses oluflumu ile ilgili görevi yard›m›yla infant kendisi için son derece önemli temel ihtiyaçlar›n› ifade edecek flekilde sesler ç›karabilir, bu iletiflim becerisinin hem karmafl›kl›¤› hem de önemi çocuk büyüdükçe daha da artar. Çocuklukta larenks anatomik olarak yetiflkindekinden belirgin olarak farkl›l›k gösterir.
Yenido¤anda bebe¤in emme yoluyla beslenebilmesi
için bu farkl›l›klar spesifik bir solunumun yap›lmas› ve
havayolunun korunmas› ifllevlerine yard›mc› olur. ‹nfant›n boynu göreceli olarak daha k›sad›r ve larenks daha
yüksek konumludur. ‹nfantta larenks istirahat halinde
üçüncü ya da dördüncü servikal vertabra seviyesindedir
ve yutma s›ras›nda birinci ya da ikinci servikal vertebra
seviyesine kadar yükselir. larenksin bu konumu daha öncede de¤indi¤imiz gibi epiglot ve yumuflak dama¤›n örtüflmesine katk› sa¤lar. Yaflla birlikte boyun yap›s› büyü-
Prematür infant
Term infant
Eriflkin
fiekil 74.9 Yenido¤an ve eriflkinde larenksin boyundaki
yerlefliminin karfl›laflt›r›lmas› (glottik seviye).
1054
K›s›m VII: Pediatrik Otolarengoloji
Eriflkin
‹nfant
Normal
posterior notch
Vokal kordun
anterior girifli
Yuvarlak anterior
tiroid kartilaj
fiekil 74.10 Yenido¤an ve eriflkinin larenks yap›lar›n› karfl›laflt›ran endoskopik görüntü. Yenido¤an larenksinde aritenoid kartilajlar›n daha büyük, troid kartilaj›n göreceli olarak
daha yuvarlak oldu¤u izlenmekte.
dükçe larenks git gide daha afla¤› seviyelere do¤ru; beflinci servikal vertebra seviyesine kadar alçal›r. Orofarenks
muayenesi s›ras›nda çocuklar›n ço¤unda epiglotu görebilmekteyiz ve çocuklarda larenksin daha yüksek yerleflimli bu konumuna flahit olmaktay›z.
‹nfantta solunum yollar›n›n obstrüksiyona yatk›n
oluflu solunum yollar›n›n daha küçük olmas›, yap›s›na
kat›lan ba¤ dokusu elemanlar›n›n daha esnek oluflu ve
havayollar›n›n baz› intrensek yap›lar› gibi nedenlere ba¤l›d›r. ‹nfantta epiglot daha sar›lm›fl ya da omega fleklinde-
‹nfant
koni flekli
dir, aritenoidler göreceli olarak daha büyüktür ve posterior glottisin büyük bir bölümünü kaplarlar. larenks bu
anatomik yap›s› nedeniyle larengomalaziye yatk›nd›r. ‹nfantta krikoid kartilaj›n çap› vokal kordlar›n uzunlu¤una
göre daha k›sad›r bu nedenle de subglottik bölge pediatrik havayolunun en dar bölümüdür.Çocuklar için
larenksin iç boyutlar›n›n bir huni fleklinde oluflu hem
inflamatuar ödemin geliflti¤i durumlarda hem de endotrakeal entübasyon s›ras›nda önemlidir.
Yaflam›n ilk üç y›l›nda infant larenksi hem uzunluk
hem de genifllik olarak h›zl› bir büyüme göstererek solunum s›k›nt›s›n›n geliflebilece¤i konjenital anomalilerde
hastaya havayolunun sa¤lanmas› için gerekebilecek giriflimler konusunda bizlere yard›mc› olur. Adolesansa kadar larengeal büyüme yavafllama göstererek devam eder
ancak bu dönemde tüm havayollar›n›n boyutlar›nda tekrar h›zl› bir büyüme izlenir. Adölesan dönemde krikoid
kartilaj ve tiroid kartilajda izlenen h›zl› geliflme ayn› zamanda anterior komissüre uzanan vokal kordlar›n aç›lanmas›nda da de¤iflime neden olur. Bu da puberte döneminde izlenen ses de¤iflikli¤inin bir parças›n› oluflturur.
‹nfantta tiroid kartilaj›n az geliflmifl olmas› anatomik
önemini daha da artt›rmaktad›r. Tiroid kartilaj orta hatta
vertikal prominensin olmamas› nedeniyle daha yayvand›r
ve larenksin daha yüksek yerleflimli olmas› nedeniyle de
hiyoid kemikle neredeyse üst üste gelmifltir. Krikoid kartilaj da daha küçüktür ve krikotiroid membran da palpe
edebildi¤imiz bir alandan ziyade daha çok bir yar›k gibidir. Trakeotomi ve krikotrioidotomi için anatomik nirengi noktalar› yenido¤anda ve infantta solunum s›k›nt›s›
halinde acil müdaheleyi zorlaflt›racak flekilde çok belirgin
de¤ildir. Bu nedenle de endotrakeal entübasyon küçük
çocuklarda akut olarak geliflebilen acil durumlarda havayolunun sa¤lanmas› için tercih edilmesi gereken giriflim
olmal›d›r.
Eriflkin
silindirik flekil
fiekil 74.11 Yenido¤anda larenksin krikoid kartilaj çap›n›n glottise oranla daha
küçük olmas› nedeniyle larenksin iç boyutlar›n›n daralan koni fleklindeki görünümü. Eriflkinde glottik ve subglottik çaplar
yaklafl›k olarak birbirine eflittir.
Bafl ve Boyun
Cerrahisi
Jonas T. Johnson
Anna Maria Pou
K›s›m Çeviri Editörü: Dr. fiefik Hoflal
VIII
100
Gen Terapisi
Michael J. Wareing
Anil K. Lalwani
Robert K. Jackler
Çeviri: Dr. Tevfik Sözen Dr. fiefik Hoflal
Farmakoterapi, cerrahi, kemoterapi ve radyoterapideki
süregelen geliflmelere ra¤men, bu geleneksel tedavi modaliteleri otolarengolojik bozukluklar›n tedavisinde s›n›rl› kalabilmektedirler (1). Moleküler biyoloji ve genetikteki dramatik geliflmeler moleküler seviyede hücresel
patolojiyi anlamam›za olanak sa¤lam›flt›r. Bu bulufllar
moleküler t›pta gen terapisini önemli basamaklara tafl›m›flt›r. Gen terapisi herhangi bir hastal›k iflleyiflini denetlemek ya da tedavi etmek amac› ile DNA veya RNA’n›n
transfer edilmesi esas›na dayanan bir ifllemdir (2). Gen
terapisi, tek bir karaci¤er enzimi eksikli¤inin sebep oldu¤u ciddi kombine immün yetmezlik sendromundaki gibi
tek gen bozukluklar›n›n tedavilerinin araflt›r›lmas› ile
bafllam›flt›r. Günümüzde gen terapisi ekzojen genlerin,
gen üreten büyüme faktörleri ve sitokinler gibi çözünebilir maddelerin üretimine kadar ilerlemifltir. Bu çal›flmalar, (kanser, ateroskleroz, otoimmün ve kardiyak bozukluklar vb) bir çok hastal›¤›n dokunun biyoloji ve mikro
çevresinin de¤ifltirilmesine dayanan gen terapisi ile tedavi edilebilece¤ini göstermifltir (3).
Terapotik amaçla kullan›lmak üzere yeniden yap›land›r›lm›fl genlerin insan vücuduna uygulanmas› birçok
farkl› yöntemle gerçeklefltirilebilir. Tekli gen bozuklu¤u
olan hastal›klarda hatal› veya kay›p olan genin hücreye
transfer edilmesi ile teoride sorunu giderebilmektedir. Bu
gen transferi, in-vivo olarak genetik vektörlerin do¤rudan enjeksiyonu ile yap›labilece¤i gibi, eks-vivo olarak
seçilen doku veya hücrelerin vücuttan ç›kar›lmas›, kültür
sisteminde manipule edilmesi ve daha sonra hedef canl›
veya hastaya tekrar uygulanmas› ile de gerçeklefltirilebilir
(fiekil 100.1). Örne¤in, kistik fibrozlu hastalarda respiratuar epiteldeki klor kanallar› disfonksiyoneldir. Etkilenen hücre veya dokuya viral vektörler veya nonviral nano parçac›klar arac›l›¤› ile klor kanallar› ile ilgili genin
ilave edilmesi ile, iyon de¤ifltirme bozuklu¤u iyilefltirilebilir ya da tamamen giderilebilir (invivo strateji) (4).
Eks-vivo stratejiye bir örnek ilk klinik denemelerden
olan malign melanom tedavisidir (5). Tümör cerrahi olarak hastadan al›nd›ktan sonra tümör infiltre eden lenfositler (TIL) toplan›r ve tümör spesimeninden ar›t›l›r. Saflaflt›r›lm›fl TIL hücre kültüründe üretilerek, içlerine retrovirüsler yard›m› ile tümör nekroz faktörünün (TNF)
geni nakledilir. Son basamakta tümöre özgül T‹L’ler intravenöz enjeksiyonla tekrar hastaya verilir. Bu lenfositler tümöre yönelirler ve sonuçta TNF üreten lenfositlerle
melanonum içerisinde TNF ö¤retilmifl olunur.
Gen terapisi ayr›ca somatik ve germ hücre gen terapisi olarak s›n›fland›r›labilir. Oldukça kabul gören ve hakk›nda genifl kapsaml› araflt›rmalar yürütülmekte olan somatik gen terapi, bireyin “ölümlü” hücreleri üzerinde etkilidir. Germ hücre gen terapisi ise kal›t›msal olarak bireyden bireye aktar›labilecek “ölümsüz” germ hücreleri
üzerinde etkili oldu¤undan oldukça tart›flmal›d›r. Germ
hücre gen terapisinin çekicili¤i, kal›t›msal hastal›klar›n
önlenmesi ve hatta tedavisinin yolunu açmas›yla kal›t›msal hastal›¤›n aktar›lmas›n› önlemesinden kaynaklanmaktad›r. DNA’n›n yap›s›nda de¤ifliklik yap›lmas›, önemli etik ve güvenlik kayg›lardan dolay› günümüzde yasaklanm›fl durumdad›r (6).
Gen terapisinin s›n›fland›r›lmas›nda gen ekspresyon
devaml›l›¤› da kullan›labilmektedir. “Kal›c›” ve “geçici”
gen terapisi olmak üzere iki ana s›n›fland›rma yap›lmaktad›r. Özel tasarlanm›fl viral vektörler ile uygulanan kal›c› gen transferi kronik ve tek gen defektine ba¤l› hastal›klar›n (kistik fibroz ve hemofili vb.) tedavisinde kullan›labilmektedir. Juvenil diabetus mellitus gibi insülin sal›n›m›n›n yetersiz oldu¤u veya hiç olmad›¤› hastal›klarda insülin sentez ettiren genin kal›c› olarak eklenmesi, ancak
insülin sal›n›m› hastan›n ihtiyac›na göre ayarlanabildi¤i
ve iyi kontrol edilebildi¤i durumlarda baflar›l›d›r. Bu gibi
insülin sal›n›m› üzerinde etki sa¤lanmas› teorik olarak
glukoza yan›t veren gen regülatör elementlerin üretilip
1392
K›s›m VIII: Bafl ve Boyun Cerrahisi
‹n Vivo
DNA veya Viral Vektörün
Direkt Enjeksiyonu
Otolog Hücre
Transplantasyonu
Dokunun Ç›kar›lmas›
Hücre D›fl›nda DNA veya Viral
Vektör Kullan›p Genin Eklenmesi
Doku ‹fllenmesi ve Hücre Kültürü
(‹n Vitro Komponent)
Eks Vivo
fiekil 100.1 Gen terapisinde iki ana strateji mevcuttur. ‹n vivo gen terapisi vektörün veya gen transfer arac›n›n direk olarak hedef hücre ya da hastaya aktar›lmas›. Eks vivo
gen terapisi arzu edilen dokudan biyopsi ile örnek elde edilip invitro kültür sisteminde bu
dokuya gen terapisini gerçeklefltirilmesi. ‹fllenmifl dokular otolog hücre transferi ile tekrar
hastaya aktar›lmaktad›r. Tümör afl› çal›flmalar› için bu tür hücreler tümör büyümesi veya
metastaz›n›n önlenmesi amac› ile ›fl›nlanmaktad›rlar.
gen terapi cihaz›na eklenmesi ile gerçeklefltirilebilir. Diabet kontrolü için gen terapisi ile kal›c› ve baflar›l› sonuçlara ulafl›lamam›fl olsada moleküler t›ptaki kompleks yap›y› göstermede faydal›d›r. Gen terapideki klinik baflar›
terapötik ajan›n güvenle hedeflenen dokudaki belirli
hücre tipine eklenebilmesi ve tedavi süresi içinde kontrol
edilebilmesiyle sa¤lanacakt›r. Bir hastal›¤›n moleküler
düzeyde anlafl›lmas› ve hastal›¤a moleküler düzeyde tan›
konulmas› moleküler t›bb›n önemli tamamlay›c› bileflenleridir.
GENLER‹N HÜCRE ‹Ç‹NE TRANSFER‹:
B‹L‹NEN VEKTÖRLER‹N GÖZDEN
GEÇ‹R‹LMES‹
Vektörler, istenen genin hedef hücre içine, y›k›ma u¤ramadan tafl›nmas›n›n etkinli¤ini art›rmak için tasarlanm›fl
araçlard›r. Bu ifli baflarmak için viral ve nonviral genetik
transfer olmak üzere iki ana strateji planlanm›flt›r (fiekil
100.2). Viral tafl›y›c›lara dayal› yaklafl›mda, zararl› ve toksik komponentleri ç›kart›lm›fl, yinede hücre içine girebilen, tek veya çoklu gen tafl›yabilen viral ajanlar kullan›l›r.
Baz› virüsler genlerini hedef hücre genomuna ekleyebilmekte, ve bu sayede potansiyel kal›c› veya uzun etkili gen
terapisine imkan sa¤lamaktad›rlar. Nonviral genetik
transfer ise, terapötik genlerin y›k›labilir zarflardan (Lipozomlar, nanoparçac›klar, polimerler, alt›n parçac›klar›
vb.) aktar›m› ile olmaktad›r. Nonviral genetik transferle
ço¤unlukla terapötik genin k›sa dönemli ekspresyonu ile
sa¤lanmaktad›r. Baz› gen stratejileri, gen ve regülatör elementlerinin en basit formu olan “ç›plak DNA”n›n eklenmesi esas›na dayan›r.
ADENOV‹RAL VEKTÖRLER
Gen terapi çal›flmalar›n›n vektörlere dayanan k›sm›n›n
%26’s›n› adenoviral vektörler kapsamaktad›r (7). Bir hastan›n intrahepatik yüksek doz rekombinan adenovirüs
Bölüm 100: Gen Terapisi
1393
Gen
Gen
Nükleus
Paketleme
Muhtemel
‹ntegrasyon
Gen
Viral Vektör
mRNA
Üretimi
Translosyon
Non-Viral Vektör
(Lipozom)
Protein
Ürünleri
fiekil 100.2 Gen transferi nükleik asitlerin transferi ile transfer edilmifl genin transkripsiyonu ve sonuçta bir proteinin eksprese edilmesi ile olur. DNA bir hücreye direk olarak girebildi¤i gibi bir hücreye DNA giriflinin etkinli¤i viral veya non viral vektörlerle art›r›labilir.
kullan›m› sonras› koagülopatiden kaybedilmesi üzerine
son zamanlarda adenoviral vektörlerin kullan›m›nda daha dikkatli davran›lmaya bafllanm›flt›r. Bu her ne kadar
çok yüksek dozda vektör kullan›m›na ba¤l› olmufl olsa da
henüz baflka hiç bir çal›flmada adenoviral vektöre ba¤›ml› toksisite gösterilmemifltir (8). Bir hücre adenovirüs
vektörü ile enfekte oldu¤unda virüs partikülü epizomal
kal›r (ör, viral genom hücre kromozomuna dahil olmaz).
Adenoviral vektör kullan›m›n›n önemli bir avantaj› yüksek çeflitlilikte hücre grubuna ba¤lanmas› ve yüksek etkinlikte fayda ile genlerini transfer etmesidir. Gen transferi birçok epitel hücresinde ekprese olan koksaki adenovirüs reseptörüne (CAR) ba¤lanarak gerçekleflir. Adenovektör, bir hücreye ba¤lan›p içine girmekle, vektörün nas›l dizayn edildi¤ine ba¤l› olarak günler ve aylar sürebilecek gen ekpresyonuna bafllar (9). Genetik olarak yeniden
infla edilen vektörler, özlerinde olan viral toksisitelerden
ar›nd›r›lm›fl ve ço¤alamaz hale getirilmifllerdir (10). Adenovektörler, immün yan›t oluflturabilecek ve hedef hücre
lizisine sebep olabilecek baz› ürünleri ekprese etmektedirler. Baz› viral genler hücresel immün yan›t modülatö-
rü olarak etki edebildi¤inden halen ne kadar genomun silinmesi gerekti¤i aç›k de¤ildir. fiekil 100.3’te ço¤alabilirli¤i hasarlanm›fl bir adenoviral vektörün yap›s› gösterilmektedir. Yap›lan çal›flmalarda, bir adenovirüs vektörünün E4 bölgesini silmekle vektörün hedef hücreye daha
az toksik davrand›¤› bulunmufltur (11). Atenüe adenoviral vektörlerle (fiekil 100.3’teki gibi) yap›lm›fl hayvan çal›flmalar›nda uygulanabilir doz aral›¤› içinde yüksek güvenilirlik s›n›r›nda çal›fl›labilinmektedir. Adenoviral vektörün tekrarlayan kullan›m›n› s›n›rlayan ilk basamak, dene¤in ba¤›fl›kl›k sisteminin ilk uygulama sonras› viral
vektöre karfl› uyar›lmas› ve immünite gelifltirmesidir.
Planlanan tedaviyi k›s›tlay›c› immün yan›t oluflumundan
kaç›nmak için steroid gibi antienflamatuar ilaçlar kullan›labilir ya da farkl› viral serotipler kullan›larak immün
yan›t oluflumundan kaç›n›labilir (12). Bölgesel kullan›mda (bafl boyun kanserlerindeki gibi) intralezyoner adenovirüs gen tedavisi uygulamalar›nda sistemik immün cevap genelde doz ba¤›ml›d›r.
1394
K›s›m VIII: Bafl ve Boyun Cerrahisi
Vahfli tip adenoviral vektörün
replikasyonda sorumlu DNA
bölgesinin ç›kart›lmas›
Yeni üretilen genler amplifiye
edilen silinmifl olan Ad genleri
yerine koyuluyor
Transfer edilecek gen amplifiye
edilip dilimlenip adenoviral
genomun ekleniyor
fiekil 100.3 Replikasyon yetene¤i kald›r›lm›fl adeno virüs E1 ve E3 bölgelerinin ç›kart›lmas› ile baflar›l›r. Ard›ndan boflalm›fl E1 bölgesine transferi planlanan gen yerlefltirilir ve yeni
oluflan yap› paketlenmifl hücre dizgisine aktar›l›r. Vektörler bu paketlenmifl hücre dizgisi
içerisinde ço¤alabilir. Bu sayede viral vektör amplifiye ve pürifiye edilmifl olur.
ADENO ‹L‹fiK‹L‹ V‹RÜS VEKTÖRLERi
Adeno iliflkili viral vektörler (A‹VV) patojenik olmayan
parvovirüsten oluflan tek zincirli DNA virüsüdür. Günümüzde 8 adet A‹VV bilinmektedir. Halen 25 A‹VV kullan›lan klinik gen çal›flmas› sürdürülmektedir (7). A‹VV’ in
belirgin avantaj› bölünen ve bölünmeyen genifl kapsamda hücre grubunu etkileyebilmesidir. ‹stenen gen üretiminin bafllang›c› viral vektörle etkilenim sonras› 3.güne
kadar bafllayabilmekle birlikte stabil gen üretilmesi 18 ay
kadar sürebilmektedir. A‹VV’ler boyut olarak küçük olmas›na ra¤men 14-kb’l›k terapotik özelli¤i olan geni aktarabilme özelli¤ine sahiptir. A‹VV’ler ço¤alabilmeleri
için mutlaka yard›mc› bir virüse ihtiyaç duyar. Sonuçta
ço¤ald›¤› hücrede latent enfeksiyon veya hedef hücrenin
lizisine sebep olabilir. Bir vektörün üretilmesi üç ayr› basamaktan oluflan karmafl›k bir olayd›r. (a) ‹çeri¤indeki
viral genleri tafl›nmas› planlanan teropatik genlerle de¤ifltirilmifl A‹VV, (b) A‹VV paketleme genlerini içeren bir
plazmid ve (c) paketleme hücre dizgisi. Bütün bunlar
yard›mc› viral hücreye transfer edilip (genelde herpes virüs veya adenovirüs) sonunda A‹VV replikasyonuna bafllanm›fl olunur (13). Vektör kompleksinden yard›mc› virüsu tamamen ç›kartmak zor olabilir ve sonunda hedef
hücreye veya konak dokuya düflük ihtimallede olsa vahfli tip viral genomu sokulmufl olabilir. A‹VV kullan›m›n›n
di¤er bir avantaj› 1010 cfu/ml (colony forming unit /ml)
ye kadar yo¤unlaflt›r›l›p gen terapi uygulamalar›nda kullan›labilir hale getirilebilmesidir. Yüksek say›da gen aktar›m›na izin veren yüksek say›da vektör transferi ve ekspresyonu terapotik etkinli¤ide beraberinde getirmektedir. A‹VV kullan›m›n›n di¤er bir potansiyel dezavantaj›
da vahfli tip A‹VV kullan›ld›¤›nda, genomunu insan genomunda 19q13.4 lokusunda yerlefltirebilme ihtimalidir.
Bu lokus insanda B hücreli lenfoma gelifliminden sorumludur ve bu sebepten dolay› A‹VV’lerin onkojenik olabilece¤i gerçe¤ini do¤ururur. Di¤er yandan rekombinant
A‹VV ler hedef hücrenin 19q13.4 lokusuna dahil olmaz,
hedef hücre kromozomuna gelifli güzel da¤›l›rlar. Bu gelifli güzel da¤›lma her ne kadar konak hücrede uygunsuz
etkiler oluflturmasa da yinede konak hücrede veya hücre
kültürlerinde istenmeyen yan etkileri do¤urabilir. Preklinik çal›flmalarda kanserli hücre dizilerinde tedavide kullan›lan A‹VV ile tafl›nan “ intihar “gen terapisi veya “anlams›z “ gen terapisi ile etkili sonuçlar al›nm›flt›r. Rekombinan viral vektörler bir çok ayr› amaç için kullan›labilen
ve uzun dönem için etkili sonuçlar do¤urabilen gen ekspresyonuna sebep olan viral vektörlerdir.
Bölüm 100: Gen Terapisi
HERPER V‹RÜS VEKTÖRLER‹
Herpes virüs vektörlerin ço¤u nörotropik herpes simpleks tip 1 (HSV-1) virüsu temel al›narak gelifltirilmifltir.
Günümüzde HSV vektörleri ile yürütülen kay›tl› 30 farkl› çal›flma bulunmaktad›r (7). HSV çift zincirli DNA virüsüdür ve latent enfeksiyona sebep olabilen, farkl› dokularda yayg›n olarak bulunabilen bir virüstür. HSV yüksek
bulafl›c›¤a sahiptir, dokudaki genoma dahil olmadan tekrar reaktive olarak orijinal enfeksiyon bölgesinde tekrarlayan enfeksiyonlar yapabilir. 30 yafl üstü popülasyonun
%90’nda geçirilmifl HSV enfeksiyonuna ba¤l› immünite
mevcuttur. HSV virüsü 152-kb’l›k genoma sahiptir. Lenti virüsten 15 kez , adenovirüsden 4 kez daha büyüktür.
Bu boyut fark› herpes virüsleri, terapotik gen tafl›ma aç›s›ndan di¤er virüslere nazaran eflsiz k›lmaktad›r. Totalde
HSV üzerindeki 84 gen, vektör fonksiyonlar› aç›s›ndan
gereksizdir ve bunlar›n ç›kart›lmas› ile tafl›y›c› kapasitesinde 40 kb’l›k kazanç elde edilir (14). HSV de bulunan
Timidin Kinaz (TK) enzimi aktivitesi ile ön ilaç olan
asiklovir sadece etkilenmifl hücrelerin içinde aktif moleküle dönüfltürülmektedir. Bu özellik herpes simpleks
vektörlerini istenmeyen hücrelerde intihar terapilerinde
kullan›lmas›na olanak sa¤lar. HSV intihar gen terapisi insan beyin kanseri hücreleri üzerinde klinik çal›flmalarda
denenmifltir (15). Ço¤almalar› hasarlanm›fl HSV-1 vektörleri 104 ve 108 cfu/ml’lik düzeylere kadar baflka bir
yard›mc› virüse ihtiyaç duyulmaks›z›n art›r›labilip saflaflt›r›labilmektedir. Viral vektörü ço¤alt›p saflaflt›rma ifllemi s›ras›nda yard›mc› viral hücre kulan›lmamas› elimine
edilememifl vahfli sufllardan kaynaklanabilecek potansiyel enfeksiyon ve yan etki risklerinide ortadan kald›rmaktad›r.
RETROV‹RUS VEKTÖRLER‹
Retrovirüsler özdefl flekilli iki RNA dizgisini içeren hedef
hücreyi enfekte ettikten sonra reverstranskriptaz enzimi
ile kendi genomlar›n› randomize fakat kal›c› biçimde konak hücre genomuna dahil edebilen viral yap›lard›r. Konak genomuna dahil edilen genler konak hücre ço¤almas›yla yeni nesillere aktar›lmakta ve bu sebepten dolay›
uzun vadede retroviral vektör kullan›m›n› güvenlik aç›dan s›k›nt›ya sokmaktad›r. Viral genomun boyutundan
dolay› (10 kb) bir vektörden çoklu veya büyük gen tafl›nmas› mümkün de¤ildir. Retrovirüsler aktif olarak bölünmekte olan hücreleri enfekte edebilmekte, bölünmesi
durmufl hücrelere bulaflmamaktad›r. Günümüzde retrovirüslere yönelik 263 çal›flma yürütülmektedir ve ço¤unlukla monogenik bozukluklardan kaynaklanan hastal›klar›n tedavisini içermektedir (7). Retrovirüsler kanser
hücre afl› tedavisinde eksvivo olarak daha önceki bölümlerde anlat›ld›¤› gibi kullan›lanabilmektedir. Bu çal›flmalarda gen transfer ifllemi birincil tedavi edici olay de¤ildir. Burada amaç doku mikro çevresini de¤ifltirerek indirek terapotik etki elde etmektir. Kanser afl› çal›flmalar› di¤er kanserler (beyin, akci¤er, bafl boyun) üzerinde kullan›lmak üzerine yürütülmektedir (3,5).
Retro virüs ile kodlanm›fl hücreler inklüzyon cisimciklerinin geliflimi d›fl›nda hücre biyolojisinde belirgin
1395
de¤ifliklik göstermezler. Rekombine retrovirüslerde vahfli
retrovirüsun genleri, terapotik amaçla kullan›lacak genler ve promotoru ile de¤ifltirilir. Replikasyon kay›p genlerin hücre dizgisi içerisinde tamamlanmas›na olanak sa¤layan bir gen paketi içerisinde geliflir. Göreceli olarak
yüksek miktarlarda 106 ila 107 cfu/ml’lik gen üretimi gerçekleflse de bu ürünler kona¤›n do¤al komplement sistem
kaskat›nda y›k›labilmektedirler. Hedef hücreye retroviral
ba¤lan›mda vektörler hedef hücreye penetre olduktan
sonra RNA genomlar›n› kona¤›n sitoplazmas›na b›rak›rlar. Ard›ndan viral Reverstranskriptaz provirüs say›lan
çift zincirli DNA’y› üretir. Provirüs üretildikten sonra konak kromozomuna entegre olur. Hücrelerin retroviral reverstranskriptaz ekspresyonunu bask›layabilmelerinden
dolay› konak hücre kromozomuna entegre olduktan sonra her zaman kal›c› ve uzun dönem gen ekspresyonu
mümkün olamaz. Retroviral vektörlerle ilgili bir di¤er sorun ise, retroviral vektörün insan endojen retrovirüsleri
ile rekombinasyonu ve konak içerisinde replikasyon becerisi olan retrovirüslerin geliflebilmesidir.
LENT‹V‹RÜS VEKTÖRLER‹
Lentivirüsler retrovirüslerin birer alt grubudur.Bu ailenin
üyeleri insan ve feline (kedigiller) immün yetmezlik virüslerini içermektedir (H‹V ve F‹V). Lentivirüsler sakin,
bölünmekte olmayan hücreleri en kuvvetli gen transfer
etme yetene¤i olan retrovirüsten bile 10 kat fazla etkileyebilmektedirler (16). Her ne kadar serokonversiyon geliflmesi ve rekombinat vahfli sufl oluflma ihtimali nedeniyle H‹V virüsleri ile insanda klinik çal›flma yapma konusunda belirgin çekinceler olsada Felin immün yetmezlik
virüsunun vahfli suflunun insanda patojenik olmamas›,
insandaki araflt›rmalarda kullan›labilirli¤inin göstergesidir.
Lenti virüslerin genel özellikleri retro virüslere benzerlik göstermektedir. Potansiyel hedef hücre aral›¤›,
vektörlerin yüzey yap›tafllar›n›n di¤er viral zarflar› taklit
edecek flekilde de¤ifltirilmesi ile geniflletilebilir. Karakteri en iyi bilinen lenti virüs H‹V dir. H‹V’nin gen kompleksi integraz ve matriks proteini içerir. Bu protein, provirüsun enfekte olmufl hedef hücre nüklear zarf›ndan giremebilmesini sa¤lar. F‹V insanlar› enfekte etmemektedir
fakat insan hücre kültürlerinde enfeksiyona sebep oldu¤u gösterilebilen sufllar› mevcuttur (17). Lentivirüs vektörleri ile gen terapisi yap›labilirli¤i çal›flmalar› halen test
aflamas›ndad›r. Uzun vadede bölünme göstermeyen hücreleri veya son bölünme aflamalar›na ulaflm›fl hücreleri etkileyebilmeleri ve uzun vadede de¤ifliklik oluflturabilmeleri lentivirüs vektörlerini, üzerlerinde araflt›rma yapmaya iyi birer aday haline getirmektedir. Uzun dönemde kal›c› etkili gen ekspresyonu yapabilecek vektörler yaratabilmek için lentivirüsleri üzerindeki çal›flma yapmak gerekmektedir.
NON V‹RAL GEN TRANSFER‹
Viral vektörlerle yap›lan gen transferleri üzerinde güvenlik endifleleri non viral gen transferi olas›l›klar›n› günde-
1396
K›s›m VIII: Bafl ve Boyun Cerrahisi
me getirmektedir. Nonviral vektörler terapötik olarak
kullan›lacak DNA’n›n negatif yüklü zinciri ile iliflkiye girecek katyonik yüklü kompleks moleküllerdir. Böyle bir
yap›lanma için tafl›y›c› ve nükleik asitten oluflan bir nano
parçac›k oluflumu gerekmektedir. Bu kompleks moleküller fazla miktarda pozitif yük içerdiklerinden hücre
membran› ile etkileflime girip endositozla hücrenin içine
girerler. Lipozom bazl› non viral vektörler pozitif yüklü
lipit parçac›klar›n›n emulsiyonlar›d›rlar ve flimdiye kadar
85 klinik çal›flmada kullan›lm›fllar›d›r (7). Bu katyonik lipitler amfofiliktir ve bir hidrofilik aminogrup, ve bir veya iki ya¤ asiti zinciri içermektedirler. Bu parçac›klar›n
yap›lar› multivalan lipitlerin kullan›lmas› ile DNA n›n
daha s›k›flt›r›lm›fl olarak tafl›nmas›na olanak sa¤layacak
biçimde flekillendirilebilir ve bu sayede ayn› anda daha
fazla miktarda terapotik gen aktar›lm›fl olur. Lipozomlar
ayr›ca protamin yard›m› ile de yap›land›r›labilir, arjininden zengin bir peptidin elektrostatik özelli¤i ile DNA daha da s›k›flt›r›labilir. Di¤er katyonik ajanlar, Polietileniminin (PE‹), poli-L-lizin (PLL) ve polivinilpropamin
(PVP) dir. Ayr›ca spermin ve sperminin denen do¤al poliaminler vard›r. Bunlar DNA’y› 50 ile 130 nm büyüklü¤ünde nanopartiküller halinde s›k›flt›rabilir (18). Non viral gen tafl›y›c›lar› bir çok alt grupta s›n›fland›r›labilmektedirler: (a) nükleus iflaretleyici sinyal ( N‹S) ekleyerek
nükleus veya sitozole gen tafl›nmas›n› art›ranlar (19); (b)
DNA’n›n s›k› kompleksler oluflturmas›n› sa¤lay›p nükleaz veya di¤er enzimlerce parçalara ayr›lmas›n›n engelleyenler; (c) belli hücre tiplerine yönlendirenler; (d) sitozolde DNA y› serbestlefltirenler; ve (e) dokuda DNA dan
ayr›l›p kontrolü veya devaml› gen ekspresyonu sa¤layanlar. Di¤er örnek DNA ya 4 ºC ila 20ºC yüklenebilen ›s›
duyarl› polimerdir. Bu polimerler 30.3ºC’de solüsyondan
jel haline döner ve enjekte edildi¤i dokuda yavafl sal›n›m›
ile uzun süreli etki oluflturabilirler (19).
Nonviral gen transferinin yap›s›ndan kaynaklanan
transfer potansiyelindeki düflüklü¤e ra¤men nonviral gen
transferinin etkinli¤ini sa¤layacak yard›mc› ilave tekniklerin gelifltirilmesine yönelik çal›flmalarda günden güne
artmaktad›r. Ultrasonografi, hedef hücre içerisindeki
membran geçirgenli¤ini art›rarak nonviral vektörün hücre içine al›nmas›n› ve gen transferini artt›r›c› etkiyi amaçlayan tekniklerden biridir (20). Ultrasonografi çözünmüfl
s›v›lar›n hücre içine hareketini art›rarak bu sayede DNA
giriflini kolaylaflt›rmakta ve endozomal dengesizli¤i destekleyerek terapotik genlerin h›zl› sal›n›m›n› uyar›r (21).
Terapötik genlerin h›zla sal›n›vermesi endozomal parçalanmadan sak›n›labilmesinden dolay› hayatidir. Yap›lan
baz› çal›flmalar ultrasonografinin kontrast› olarak kullan›lan mikro baloncuklar›n oligonükleotidler denen, gen
ekspresyonunu bask›layabilen, küçük DNA parçac›klar›
ba¤layabildi¤ini göstermektedir (22). Ultrasonografi ile
mikro baloncuklar parçalanabildi¤inden oligonükleotidlerin veya terapotik genlerin kontrollü sal›n›m› ultrasonografi yard›m› ile elde edilebilir (23).
Hücre zar›n›n alçak ve yüksek voltajda elektirik ak›m› ile elektrostatik bariyerinde delikler aç›lmas› ile de
gen tafl›nmas› ifllemi gerçeklefltirilebilir. Hücre zar› kapasitans›na bask›n gelecek harici bir elektirik alan› kullan›larak geçici ve geri dönüflümlü olarak hücre duvar› çökertilir. Bu teknik hücre içerisinde in vivo olarak uyguland›¤›nda, 1 kV cm-1l’lik harici elektrik alan›n› yaratmak
için i¤ne elektrotlar kullan›l›r (24). Hedef doku veya organ› tedavi etmek için tekrarlayan uygulamalar gerekmektedir. Bu teknik ayr›ca vasküler yap›larda büzülmeye
sebep olarak uygulanan bölgede ilac›n veya genin sabit
kalmas›na olanak sa¤lamaktad›r (25). Bu olay endotelyal
yap›lar›n daha duyarl› oldu¤u tümor gibi yap›larda daha
belirgindir, bu da tümor tedavisinde belirgin avantaj sa¤lamaktad›r (26). Potansiyel tedavi flekli planlan›rken her
vektörün farkl› özellikleri göz önünde bulundurulur. ‹nsanlarda gen terapisindeki karmafl›k faktörler ve mevcut
teknolojik k›s›tl›l›lar dahilinde, tek gen transfer yönteminin bütün klinik ihtiyaçlar› karfl›layabilece¤i flüphelidir.
Vektör biyolojisindeki mevcut bilgilerimiz artt›kça, istenen klinik uygulama için en uygun vektörün seçimi de
bizler için daha kolay olacakt›r.
Tedavi Özgüllü¤ünün Temin Edilmesi:
Vektörün Hücre veya Dokuya Hedeflenmesi
Terapötik genin istenen dokuya yönlendirildi¤inden
emin olman›n üç yolu mevcuttur.En basitinden, bafl boyun kanserleri gibi hastal›klarda terapötik moleküler yap› lezyon seviyesine enjekte edilebilir (Ör: tekrarlayan
a¤›z taban› kanseri). Vektörün moleküler modifikasyonu
ile genin yap›lanmas› vektörün hücrelere, belirli bir reseptörle veya yüzey molekülü ile yönlenmesini sa¤layabilir, ayr›ca uyar›c› bölge modifikasyonuyla genin belirli
dokularda ekspresyonunu sa¤lanabilir. Promoter bölge,
RNA polimeraz›n mRNA transkripsiyonunu bafllatmas›
için ba¤lanmas› gereken bölgedir. fiu anda vektörler
CMV veya simian virüs (SV40) promotorlerini kulllanmaktad›rlar. Bu promotörler doku spesifik olmamakla
birlikte yüksek düzeyde gen transferine izin vermektedirler. Özgül vektör ekspresyonunda yüksek seviyelere ulaflmak için doku spesifik promotörler kullan›larak, belirgin
promotörü ba¤layabilen dokuda gen ekspresyonunu baflarabilmek için çal›flmalar yürütülmeltedir. Siklooksijenaz 2 (COX-2) ço¤u dokuda, güçlükle tespit edilebilmektedir. Cox-2 tümor transkripsiyon faktörleri , büyüme faktörleri ve proenflamatuar sitokinler taraf›ndan indüklenebilir (27). Cox-2 promotörünü bir vektöre ekleyerek belli patolojik dokuda gen ekspresyonu sa¤larken
normal hücrelerde ço¤alma olmamaktad›r (28). Telomeraz enzimi kanser hücrelerinde apopitozisi engeller ve
kontrolsüz üremeyi uyar›r.
‹nsan telomeraz revers transkriptaz (‹TRT) enzimi
promotörü etkisi alt›ndaki vektörler bulunduklar› doku
çeflidinden ba¤›ms›z olarak sadece tümör hücrelerinde
çal›flmaktad›r (29). Di¤er kanser spesifik promotörler,
karsinoembriyojenik antijen (CEA), alfa feto protein
(aFP) (31), salg›sal lökoproteaz inhibitörüdür (SLP‹)
(32). Vektör gen ekspresyonunu kontrol eden gen s›ras›-
Bölüm 100: Gen Terapisi
n›n modifikasyonu kullan›larak vektörün malign doku
içerisine yönlendirilmesiyle zararl› genlerin aktar›lmas›ndan kaynaklanabilecek potansiyel zararlardan da kaç›n›lm›fl olunur.
Gen terapisinin daha etkin iflleyebilmesi için vektörlerin genifl hücre gruplar›na uygulanmas›ndan ziyade arzulanan dokuya hedeflenmesi gerekmektedir. Belirli hücre grubuna (kanser hücresi) hedeflenen vektörler çevre
doku ve organlar üzerinde potansiyel olarak daha az yan
etki riski tafl›maktad›r. Vektörlerin tekrar hedeflenmesi,
viral kapsid üzerinde modifikasyonlar yap›lmas› ile
mümkün k›l›nabilir. Adeno virüsler, ikozahedral yap›lardan oluflmufl 12 küresel topuz vari ç›k›nt›s› bulunan zarfsiz virüslerdir (33). Bu topuzlara koksaki adenovirüs reseptörleri ba¤lan›r (KAR) ve virüs endositoz ile hücre içine girebilir (fiekil 100.4) . Yeniden hedefleme iflleminin
ilk hedefi bu topuz bölgesidir. Yeniden hedeflemek için
bir çok farkl› strateji kullan›lmaktad›r (fiekil 100.5). Son
zamanlarda en ilgi çekici yeniden hedefleme yöntemlerinden biri endoteliyal hücre büyüme faktör reseptörü
(EGFR), fibroblast büyüme faktörü reseptörünün
1397
(FGFR) kullan›ld›¤› immünolojik yöntemdir. Bu yöntemde FGFR ve EGFR bir antikor parças›na ve bu da adenovirüsun d›fl›ndaki topuza kovalent olarak ba¤lanmaktad›r. Etkili viral ba¤lan›m ve gen transferi EGFR ve
FGFR sal›n›m›n yeterli oldu¤u durumlarda sa¤lanabilir.
Epitelyal orijinli bafl boyun bölgesi kanserlerinde bu geçerli koflul sa¤lanmaktad›r (34).
Di¤er bir yaklafl›m üç ayr› stratejinin bulundu¤u indirekt hedeflemedir. Bu stratejilerden birincisi tersine hedeflemedir. Bu hedeflenen dokuda seçilmifl reseptörlerin
bulafl›c›l›¤›n›n seçiçi olarak bask›lanabilirli¤idir (35).
‹kincisi proteaz hedeflemesidir. Seçilen hücredeki proteaz d›fl›ndaki dokunun bütün proteazlar›n›n bask›lanmas›
esas›na dayan›r (36). Üçüncüsü ise vektör üzerinde bir ligand ile hedef hücre üzerinde bir reseptörün etkileflmesi
ile oluflur. Bu ifllem hedef hücrenin uyar›lmas›, sinyal
üretiminin bafllamas›, sonuçta gen transferinin gerçekleflmesi ile olur (37). Bütün yeniden hedefleme stratejilerinin amac›, genetik vektörün belirli hücre tipine aktar›lmas› esnas›nda istenen terapötik gen aktar›m›n›n yan›nda non spesifik viral vektör kullan›m›na ba¤l› oluflabile-
Adenoviral Vektör
Hücre ‹çine Giriyor
Penton
•RGD motifi eflli¤inde
integrin ba¤lay›c›
Lif Topuzu
Lif Vas›tas›yla
Ba¤lanma
KAR
•KAR Ba¤lay›c›
‹ntegrinler
Koksaki
Adenovirüs
Reseptörü
Penton vas›tas›yla
içeri giriyor
fiekil 100.4 Adenoviral vektör girifli bafll›ca topuz bölgesine tutunma iflleminin gerçekleflmesi ile olur. ‹ntegrinler ve heparin vektöral giriflte ikincil rolü oynamaktad›rlar.
Di¤er
• Heparan
Sulfat ?
1398
K›s›m VIII: Bafl ve Boyun Cerrahisi
Ligand
Topuza yerleflmifl
ligant
Ba¤lay›c›
parça
Topuz
fiaft
Ligand
- AAs 404–
581
KAP
ba¤lay›c›
için
ç›kar›lm›fl
bölge
Dizayn
flaft›
(trimerik)
AAs 45–403
(22 tekrar)
AAs1 – 44
Kuyruk
Penton
taban›
Vahfli tip
lif
Moleküler
konjugat
De¤ifltirici
lif
Mutant
topuz
fiekil 100.5 Yerli vektörlere ba¤lanmay› de¤ifltirmek için çeflitli stratejiler kullan›labilmektedir.
cek istenmeyen yan etkileri minimuma indirmektir. Doku spesifik promotörlerle moleküler terapotikleri kombine ederek bir doku içerisindeki tek tip hücre grubu hedeflenebilir.
Tümör Tedavisine Terapotik Yaklafl›m
Gen terapisi ile tümör tedavisi bir çok farkl› formdan
oluflmaktad›r. Tümor hücrelerini öldüren gen tedavilerine, intihar› uyaran gen tedavisi veya gen yönlendirmeli
enzime dayal› ön ilaç tedavisi denmektedir. Bu tip tedavinin üç alt birimi vard›r: (a) ön ilac›n aktive edilmesi (b)
enzimin aktive edilmesi (genelde insan d›fl› kaynakl›) (c)
uygun genin tafl›nma ifllemi (38). Ön ilaç sistemik olarak
stabil halde bulunan bir molekül olmal› ve enzim taraf›ndan aktiflenece¤i hücre bölümüne uygun biçimde tafl›nabilmelidir. Aktiflenmifl ilaç etkili bir sitotoksin olmal›d›r.
Tercihen hücreleri hangi hücre döngüsünde olursa olsunlar öldürebilmelidir. Bu ilaçlar›n hedeflenen hücreye
komflu tümör hücrelerini de öldürebilmeleri gerekmektedir. Bu tip öldürmeye tan›k olma etkisi denilmektedir.
Herpes simpleks tip 1 timidin kinaz enzimi guanozin
bazl› ön ilaçlar› aktifler. Bu ilaçlar antiherpetik ilaç olarak
tasarlanm›fllard›r ve yayg›n olarak kullan›lmaktad›rlar.
Bu ön ilaçlara örnek olarak gansiklovir, asiklovir, valasiklovir say›labilir. Bunlar DNA içerisine DNA zincir uzamas›na engel olan deoksiguanozin trifosfat› (dGTP) eklemektedir (39). Hücre intihar›n› indükleyen di¤er bir enzim sitozin deaminazd›r (SD). SD prokaryot ve funguslar
için hayati önemi olan, fakat çok hücreli ökaryotlara etkisi olmayan sitozinin uralise dönüflmesini katalizler. SD
taraf›ndan 5-flourositozin etkin bir kemoterapotik ajan
olan 5 fluorourasile dönüfltürülür. Hücre intihar›n› desteleyici gen tedavisi renal hücre kanserlerinde denenmifl
olup, HSV-Tk gen tedavisine nazaran daha etkili oldu¤u
belirtilmifltir (40).
Ço¤u viral vektör ço¤alma özelli¤i olmaks›z›n veya
non patojenik olarak tasarlanm›flt›r. Viral replikasyon ve
tümör biyolojisindeki bildiklerimiz artt›kça onkolitik potansiyeli olan vektörler üretilmifltir. Bu viral vektörler kal›t›msal olarak hatal› p53 gen ekspresyonu bask›lanm›fl
hücrelere yönlendirilip ço¤alt›lm›fllard›r (41). p53’ü defektif hücre genle enfekte oldu¤unda viral replikasyona
olanak sa¤lan›r ve hücre yok edilir. Replike olmufl vektörler komflu tümör hücrelerine geçer ve ayn› sonu paylafl›r. Normal p53 ekspresyonuna sahip hücreler de ise
durum farkl›d›r. Viral vektörün girebilmesi için gerekli
reseptörü bulundurmas› için ifllem sa¤lam dokuda sonlan›r. OYNX-015 virüsü duruma göre p53 replike edebilen
bir adeno virüstür bir çok insan kanseri tedavisinde kullan›lm›flt›r. OYNX-015 kullan›m› güvenilir bir virüstür.
Tek bafl›na kullan›ld›¤›nda tümör remisyonu sa¤lamaktad›r ve standart KT rejimleri ile kombine edilebilmektedir
(43). Bu tedavi yaklafl›m› virüsün hücre lizisine sebep olmas›n› avantaj›n ve hücrenin moleküler temelini anlamam›za yard›mc› olan faydal› bir yaklafl›md›r. Daha önce
vurgulanm›fl olan di¤er gen tedavi yöntemleri tümör çevresini de¤ifltirerek etkilerini göstermektedir.
‹mmün sistem hedef hücre olarak iflaretlemifl hücreleri alg›lay›p yok edebilir. Dahas› bu hücreler hakk›nda
uzun vadeli immünitede gelifltirebilir. Majör kompa
tibilite kompleksi (MHC) gibi adezyon molekullerini tümör hücreleri normal hücrelere nazaran daha az miktarda sentezlemektedir ve bu sayede yabanc› hücre ya da tü-
IX
Otoloji
Barry E. Hirsch
Arun K. Gadre
K›s›m Çeviri Editörü: Dr. Naz›m Korkut
128
Kula¤›n
Geliflimi
Michael J. Wareing Anil K. Lalwani
Çeviri: Dr. Sefa Dereköy
Robert K. Jackler
Ses bilgisinin çevreden iflitsel kortekse iletimi için gerekli
olan yap›lar›n geliflimi kar›fl›k ve iç içe geçmifl bir ifllemdir. Kulak Burun Bo¤az hekimlerince karfl›lafl›lan pek çok
tabloyu anlamada anahtar ifllevi görmesi nedeniyle, geliflimin ana basamaklar›n› ve aralar›ndaki iliflkiyi anlamak arzu edilir bir durumdur. Geliflimsel sürecin bilincinde olmak, cerrah› anatomik iliflkiler konusunda uyar›r ve normalden farkl› önemli sapmalar› aç›kl›¤a kavuflturur.
Anormal geliflim klinik etkisi aç›s›ndan önemlidir, fakat ayn› zamanda da normal geliflimin kar›fl›kl›¤›n› çözmede rol al›r. Kula¤›n gelifliminin kritik dönemi, fertilizasyondan sonra iç kula¤›n ilk olarak belirdi¤i üçüncü
haftada bafllar. Kula¤›n iç, orta ve d›fl bölümleri farkl› embriyolojik kökenlere sahiptir ve geliflme her hangi bir evrede durdurulabilir. Sonuç hafiften fliddetliye kadar bir
anormallikler yelpazesidir. Bu farkl› kökenler aç›s›ndan,
bir bölümdeki bozukluk, mutlaka di¤er bölümde de bir
bozukluk varl›¤› anlam›na gelmez; fakat geliflim zaman›,
köken al›nan doku, anatomik özellikler ve fonksiyon yönünden yak›nl›klar›, ço¤ul malformasyonlar›n mümkün
oldu¤u anlam›na gelmektedir. Hastal›klar kal›tsal veya
spontan olmak üzere do¤umsal genetik bir hatadan yahut
da organogenezis döneminde teratojenik bir etkiden kaynaklanabilir. Bafl ve boyun bölgesi dokular›, embriyonun
ektoderm, mezoderm ve endoderm olmak üzere her üç
yapra¤›ndan da kaynaklan›r. Nöral krista hücreleri iskelet ve ba¤ dokusunun ço¤unlu¤unu olufltururken bafl ve
boyunda da önemli bir rol oynar. Bu hücreler nöral tüpün katlanmaya bafllad›¤› bileflkede, ektodermal yapraktan kaynaklan›rlar. Kula¤›n tüm bölümleri bir miktar nöral krista dokusu içerir. Bafl ve boyundaki mezodermal
pay, vücudun kalan bölümündekilere göre daha azd›r.
Kula¤›n gelifliminin öyküsü, hayat›n kendisinin bafllang›ç zaman›na kadar gider. Bal›klar, iflitme organ›n›n
bir iç denge organ›ndan kaynakland›¤› ilk ifliten organizmalar olarak görülürler. Bu erken evrimleflme döneminde bile, saçl› hücre düzeni yayg›n olarak kullan›mdayd›.
Hem amfibiler, hem de sürüngenler bal›¤›n denge labirentini miras edinmifllerdir, fakat bir iflitme organ›n›
edinmeden önce bal›k çizgisinden dallanma gösterirken,
kendilerine ait iflitsel labirentlerini gelifltirmeye devam
etmifllerdir. Havada iflitme gereksinimi, havada yay›lan
ancak labirent s›v›s›na iletilmek zorunda olan sesin empedans uyumsuzlu¤unu düzeltmek için bir iletim cihaz›n›n geliflimi ile sonuçlan›r. Memelilerdeki düzen, temel
sürüngen düzenine, özellikle ba¤›ms›z bir koklear sinirle
saçl› hücre dizilerinin ve orta kulak iletim sistemindeki
de¤iflikliklerle koruyucu bir d›fl kulak yolunun eklenmesiyle devam etti (1). Bu çal›flma boyunca, anlafl›lmas›na
yard›mc› olmak için, kula¤›n geliflimini kendi bileflenlerine ay›r›yoruz. Buna karfl›l›k bu de¤iflikliklerin efl zamanl› bir flekilde ortaya ç›kt›¤›n› hat›rlamak önemlidir. Kulak
geliflimine genel bir bak›fl, Tablo 128.1’de sunulmaktad›r.
AUR‹KÜLANIN GEL‹fi‹M‹
Son evrimsel görünüflünü muhafaza eden, d›fl kula¤›n aurikülas›, geliflimine kula¤›n di¤er bölümlerinden daha
geç bafllar. Gebeli¤in beflinci haftas›ndan sonra, birinci
brankiyal yar›¤›n her iki taraf›nda, birinci brankiyal
(mandibüler) ark üzerinde üç k›k›rdak nokta (tomurcuk) (1, 2 ve 3. noktalar) ve ikinci brankiyal (hyoid) arkta da üç k›k›rdak nokta (4, 5 ve 6. noktalar) ortaya ç›kar
(Tablo 128.1). ‹lk olarak 1 ve 6. k›k›rdak noktalar ayr›
olarak tan›mlanabilir; ama alt›nc› haftaya kadar hepsi be-
1870
K›s›m IX: Otoloji
TABLO 128.1
KULAK GEL‹fi‹M‹NE GENEL BAKIfi
Fötal Yafl (hft)
D›fl Kulak
Orta Kulak
3
4
5
‹ç Kulak
D›fl kulak yolu bafllar
Hiloklar belirginleflir
Tubotimpanik reses belirgindir
Kemikcikler mezanflimde
yo¤unlaflmaya bafllar
6
Tüm hiloklar belirgindir
Malleus ve inkus k›k›rdak modeller
halinde tan›nabilir
Auriküla tan›nabilir yap›dad›r;
derin meatus epitelyal band
fleklinde belirir
‹nkudomalleoler ve inkudostapedyal
eklemler flekillenir
7
8
9
Timpanik membran üç yaprakl›
yap›dad›r
Stapes anüler fleklini kaybeder; fasyal
sinir orta kulak içinde seyreder
10
11
12
Timpanik halka kemikleflmeye bafllar
16
Malleus, inkus, ve stapes
kemikleflmeye bafllar
18
20
Auriküla yetiflkin fleklini al›r
Meatal t›kaç bozunmaya bafllar
22
Timpanik kavite aç›lmaya bafllar
Antrum geliflmeye bafllar
23
24
26
28
30
34
Otik plak geliflir. VC belirir.
Otokist vard›r.
Otokist vestibüler ve koklear alanlara bölünür.
Semisirküler kanallar tomurcuklanmaya bafllar; VC ganglionu
bölünür
Süperior SSK tamamlan›r. Utrikül ve
sakkül vard›r; duktus koklearis
bafllar
Makula vard›r; kokleadaki duyusal
kabar›klar belirir
Duktus reuniens tan›nabilir; 11/2
koklear k›vr›m; krista vard›r.
Vakuoller membranöz labirenti
çeviren vasküler prekartilaj
içinde geliflir; otik kapsül kartilaj
modeli flekillenir
Sinir lifleri duyusal epitele girer; oval
pencere geliflir
21/2 koklear k›vr›mlar.
Saçl› hücreler kokleada vard›r;
sinaptik ba¤lant›lar vard›r
Otokoniyal membran vard›r; duktus koklearis üçgen fleklini al›r
Otik kapsülün kemikleflmesi bafllar
Duktus koklearis tam uzunlu¤una
eriflir; membranöz labirent tam
boyundad›r.
Korti tüneli her seviyede var; koklean›n bazal k›vr›m› fonksiyoneldir.
Otik kapsülün kemikleflmesi
tamamlan›r
Perilenfatik boflluk tamamlan›r
Fasiyal sinir yetiflkindeki ikinci dirse¤i
yapar
D›fl kulak yolu tam aç›kt›r
Malleus ve inkus kemikleflir
Kemikcikler aç›k orta kulak bofllu¤u
içinde yer al›rlar.
Mastoid haval› hücreleri geliflmeye
bafllar
VC, vestibulokoklear; SCC, semisirküler kanal; EAC, d›fl kulak yolu.
lirginleflir. Lobül ikinci ark üzerinde tan›nabilir. Sekizinci haftaya kadar, auriküla tan›nabilir bir yap›ya sahip olur
ve yetiflkin flekline k›k›rdak noktalar›n kat›l›m› farkedilebilir: Tomurcuk 1, tragus; tomurcuk 2, krus heliks; tomurcuk 3, asendan heliks; tomurcuk 4, horizontal heliks,
skafa’n›n üst bölümü ve antiheliks; ve tomurcuk 5, desandan heliks, skafan›n orta bölümü ve antiheliks; ve tomurcuk 6, antitragus ve heliksin inferior taraf› (2). Görüntünün ço¤unlukla böyle olmas›na karfl›l›k, krus heliksin ve asendan heliksin orijini hakk›nda belirsizlik var-
d›r; baz›lar› bu yap›lar›n ikinci arktan kaynakland›¤›na
inan›r (3). Çocuklukta ve geç dönem yetiflkinlikte de¤iflikliklerle büyümeye devam etmesine karfl›l›k, auriküla
temelde gebeli¤in yaklafl›k 18. haftas›na kadar yetiflkin
flekline eriflir.
Geliflimsel Anomaliler
Geliflmenin hiç olmad›¤› anotia’dan, küçük fakat normal
flekilli aurikülaya kadar genifl bir yelpazede auriküla deformitesi mevcuttur. Mikrotia, anotia ile normallik ara-
Bölüm 128: Kula¤›n Geliflimi
1871
6 haftal›k
18 haftal›k
7 haftal›k
fiekil 128.1 Aurikülan›n geliflimi. A: Alt› k›k›rdak nokta birinci ve ikinci brankiyal ark üzerinde oluflur. Hepsi gebeli¤in alt›nc› haftas›nda tan›nabilir. B: 7 haftal›k evre. C: 18. haftaya kadar, yetiflkin flekli tan›nabilir.
s›nda genifl bir yelpazeyi kapsar. Aurikülan›n üst bölümü
genellikle ileri derecede malforme veya hiç yoktur. Kulak
kepçesinde bir deformitenin varl›¤›, iflitme sisteminde
daha baflka kusurlar›n varl›¤›n› gösterebilir. Bu halin baz› minör deformitelerle birlikteli¤inin nadir olmas›na
karfl›l›k, fliddetli mikrotia ve anotia olgular› hemen daima
d›fl kulak yolu atrezisi ve orta kulak kusurlar›yla birliktedir (daha ileride görülecek). Auriküler anormallikler s›kl›kla izlenen bütün kromozomal anormalliklerde de mevcuttur ve bu nedenle bu durumlar›n yararl› iflaretleridir
(4).Auriküla deformitelerinin s›n›fland›r›lmas› ve tedavisi 180. Bölüm’de tart›fl›lmaktad›r.
DIfi KULAK YOLU VE ORTA KULA⁄IN
GEL‹fi‹M‹
D›fl Kulak Yolu
D›fl kulak yolu gebeli¤in dördüncü haftas›nda flekillenmeye bafllar (fiekil 128.2). Birinci ve ikinci brankiyal arklar aras›ndaki birinci brankiyal yar›k genifller ve ektoderm, birinci farengeal kesenin endodermine karfl›l›k gelecek flekilde ve bir oyuk oluflturmak üzere prolifere olur.
Bu oyuk, k›k›rdak d›fl kulak yolunun öncüsüdür. Bu düzenleme geçicidir, çünkü mezenflimal geliflim yar›k ve
keseyi ay›r›r. Gebeli¤in sekizinci haftas›ndan itibaren, d›fl
kulak yolunun derin bölümü, kulak zar›n›n disk fleklindeki öncüsüne do¤ru uzanan epitel hücre band› fleklinde
belirginleflir (3). Yaklafl›k 28 haftal›k gebelikte, bu epitel
çekirdek, timpanik membranla ba¤lant›ya izin verecek
flekilde medialden lateral tarafa do¤ru kanalize olur. Epitelyal çekirdek, kemik d›fl kulak yolunun öncüsüdür.
Timpanik Membran
Timpanik membran üç yaprakl› bir bafllang›ça sahiptir:
Lateralde birinci brankiyal yar›k taban›ndan ektoderm
orijinli epidermal yaprak olarak, medialde birinci farengeal kese endoderminden mukozal yaprak olarak ve arada sefalik mezodermle nöral krista mezenfliminden fibröz
yaprak olarak köken alm›flt›r (5). Bafllang›çta hemen hemen yatay flekilde olan kulak zar›, giderek e¤im kazan›r
ve yaklafl›k üç yafl›nda yetiflkin pozisyonuna gelir. Nöral
krista mezenfliminden türeyen timpanik ring kemi¤i yaklafl›k üç ayda kemikleflmeye bafllar.
Orta Kulak
Orta kulak kavitesi ve örtüsü ile östaki tüpü birinci farengeal kesenin geniflleyen ucundan geliflirken ikinci farengeal keseden de küçük bir katk› al›r. Bu, gebeli¤in dör-
1872
K›s›m IX: Otoloji
Kemikçikler
stapes
auriküla’n›n
primordiumu
oval pencere
tubotimpanik
reses
oval pencere
d›fl
kulak
yolu
yuvarlak pencere
fiekil 128.2 Orta kulak ve kulak kanal›n›n geliflimi. A: 5.
hafta. B: 10. hafta. C: 27. hafta.
düncü haftas›nda içe katlanm›fl brankiyal yar›¤›n ektoderminin karfl›s›na yerleflen tubotimpanik reses olarak
belirginleflir. Beflinci ve alt›nc› haftalarda, brankiyal yar›kla geliflen iç kulak aras›ndaki mezenflim, kemikçikleri
oluflturmak üzere yo¤unlaflma gösterir. Timpanik kavitenin geliflimi, endodermal kesenin süregelen genifllemesi
ve kemikçiklerle onlar›n destek yap›lar›n› sarmas›yla devam eder. Beflinci aya kadar küçük bir yar›k benzeri bir
yap› olarak kal›r, ama alt›nc› ayla beraber, genifllemeye
bafllar, öyle ki kemikçikler aç›k bir timpanik boflluk içinde yer al›r (6). Timpanik kavitenin epitimpanumdan antruma kadar geliflmesi 22. haftada bafllar ve do¤umda tamamlan›r. Mastoid haval› hücre sisteminin flekillenmesi
fötal hayat›n geç dönemlerinde bafllar; do¤umda antrum
mevcuttur ve çocukluk hayat› boyunca geliflmeye devam
eder. Pnömatizasyonun flekil ve yayg›nl›¤› oldukça de¤iflkendir. Temporal kemiklerin %30’unda mevcut olan petröz piramidin pnömatizasyonu, hayat›n üçüncü y›l›na
kadar bafllamaz (7). Do¤umda mastoid apeks geliflmemifltir ama sternokleidomastoid’in yap›flmas›n›n çekme
etkisi ile geliflir.
Kemikçiklerin as›l orijini uzun süredir tart›fl›lmaktayd›.
Ana kayna¤›n birinci ve ikinci brankiyal ark›n nöral krista mezenfliminin – Meckel k›k›rda¤› (birinci ark) ve Reichert k›k›rda¤› (ikinci ark), oldu¤u kesindir. Otik kapsülün stapes taban›n›n oluflumunda bir rolü vard›r (8).
Genel olarak malleus bafl›n›n, inkusun gövdesi ve k›sa
kolunun Meckel k›k›rda¤›ndan flekillendi¤i ve bafllang›çta k›k›rdak mandibulayla devam etti¤i kabul edilir. Trigeminal sinirin mandibuler dal› birinci ark›n siniridir; o nedenle de yine birinci brankiyal arktan türeyen tensor timpani kas›n› inerve eder. ‹nkusun uzun kolu, mallesun
manubriumu, stapesin süperstrüktürü ve stapes taban›n›n timpanik yüzeyi Reichert k›k›rda¤›ndan kaynaklan›r.
Fasiyal sinir ikinci ark›n siniridir; stapes kas›n› inerve
eder. Stapes taban›n›n vestibüler yüzeyi ve anüler ligaman otik kapsülün mezoderminden köken al›r (3) (fiekil
128.3).
Malleus ve inkus, ilk olarak gebeli¤in alt›nc› haftas›ndan itibaren k›k›rdak modeller biçiminde flekillenir.
Onalt›nc› haftada kemikleflmeye bafllarlar ve kemikleflmesi otuzuncu haftaya kadar hemen hemen tamamlan›r.
Stapes, malleus ve inkustan biraz daha önce belirir. Bafllang›çta halka fleklindedir ve daha sonra regresyona u¤rayan ikinci ark›n arteri olan stapediyal arter taraf›ndan penetre olur. Onuncu haftaya kadar, stapes bilinen üzengi
fleklini almaya bafllar. Onalt›nc› haftada bir masif merkezden kemikleflmenin bafllamas›na kadar, flekli gelecekteki
stapesin bir modeli halindedir. Fötal hayat boyunca, ince
mimari yap›s›n› gelifltirecek flekilde hacminde küçülme
gösterir.
Geliflme Bozuklu¤u
D›fl kulak yolu konjenital atrezisinde anormal geliflim
yelpazesi, kanal›n k›sa da olsa mevcut oldu¤u ve daha
sonra yetiflkin fleklini almadan kayboldu¤u gerçe¤ine paralellik gösterir. Ço¤u fliddetli atrezi olgusunda, bir kemik kitle timpanik ringin yerini al›r ve orta kulak kavitesinin d›fl duvar›n› oluflturur; mandibula kondili daha arkada yerleflmifltir. Daha seyrek olan membranöz atrezide,
d›fl kulak yolunun yerini fibröz bir kitle alm›flt›r. En hafif anomali tipi, Down sendromunda s›k rastlanan d›fl kulak yolunun stenozudur; bu tip anomalinin tan›s›, biriken debrislerin neden oldu¤u proksimal kolesteatom gibi komplikasyonlar öne ç›kmazsa güç olabilir. Konjenital
atrezi olgular›n %70’inde tek tarafl›d›r (9).
Atrezide göz önüne al›nacak di¤er bir nokta da kulak
kepçesinin veya orta kula¤›n efllik eden di¤er anomalilerinin varl›¤›d›r. Auriküler anomali, atrezi olgular›n›n
%94’ünde mevcuttur ve tüm bu yap›lar ilk iki brankiyal
ark ve aradaki brankiyal yar›ktan türedikleri için, orta
kula¤›n düzeni s›kl›kla bozulmufltur (10). Sonuçta ortaya ç›kan, mandibula gibi brankiyal arktan türeyen daha
Bölüm 128: Kula¤›n Geliflimi
1873
Anahtar
Otik kapsül:
sefalik mezoderm
2./Hyoid ark:
nöral krista
1./Mandibüler ark:
nöral krista
fiekil 128.3 Kemikçiklerin orijini-iki yorum.
farkl› anomalilerdir. Mikrotia veya anotia’l› çocuklar aras›nda, %20-40 olgu hemifasiyal mikrosomia, Treacher
Collins sendromu (mandibülofasiyal disostozis) veya
Goldenhar (oküloaurikülovertebral) sendrom gibi tan›nabilen bir sendromik malformasyona sahiptir (4,11). Bu
sendromik malformasyonlar 99. Bölüm’de tart›fl›lmaktad›r.
Kemikçik anomalileri, rudimenter kemikçik kitlesinden minör morfolojik kusurlara kadar genifl bir yelpazeyi içerir. Konjenital iletim tipi kusurlu çocuklar›n
%10’undan daha az›nda izlenen orta kulak deformiteleri,
efllik eden d›fl kulak yolu kusurlar› olmaks›z›n seyrektir
(12). Ancak tan›s› konmam›fl veya edinsel etkenlere ba¤lanan olgular nedeniyle, belki de bu oran olmas› gerekenden daha düflük gözükmektedir. Malleus, e¤er varsa bir
kemik atretik tabakaya hemen daima fiksedir ve inkudomalleoler füzyon veya fiksasyon yayg›n bir kusurdur. Stapediyal anormallikler daha az s›kl›ktad›r. Özellikle stapes
taban›, otik kapsülden farkl› geliflimi nedeniyle, efllik
eden fliddetli bir anormalli¤e ra¤men, normal mobiliteye
sahip olabilir (13).
Persistan stapediyal arter dünya çap›nda yaklafl›k 50
olguda bildirilmesine karfl›l›k, ilginç bir embriyolojik altyap› ile birlikte olan bir tablodur. Stapediyal arter, aortik
sak’dan dorsal aorta’ya giden ikinci ark arterinin kal›nt›s›d›r. Bu arter yaklafl›k 10 haftal›k gebelikte regrese olur,
rolünün ise internal ve eksternal karotid arterlerin öncüsü oldu¤u varsay›l›r. Arter persiste oldu¤unda, stapesin
kruralar› aras›ndan fallopian kanala do¤ru giden bir da-
mar, hipotimpanumda internal karotid arterden kaynaklan›r. Bu arter fallopian kanal›na girer ve öne genikülat
gangliona ve duraya do¤ru seyreder. Bu arterin klinik
önemi, olas› otoskleroz tedavisi veya koklear implantasyon için yap›lan orta kulak cerrahisi olgular›ndad›r (14).
Embriyolojik zeminli di¤er bir tablo konjenital kolesteatomdur. Bu hal anterior mezotimpanumda epidermoid
formasyonun atrofi hatas›ndan ortaya ç›kar.
‹ç kulak ayr› olarak geliflmesine ra¤men, yine de iç,
orta ve d›fl kulak anomalileri yaklafl›k %10 oran›nda birlikte bulunur (13). E¤er auriküla veya kulak kanal›n›n
geliflme bozuklu¤una ba¤l› problemlerle karfl›lafl›l›rsa,
iflitme sisteminin dikkatle de¤erlendirilmesi gerekir.
Konjenital atrezinin s›n›fland›r›lmas› ve tedavisi 137. bölümde tart›fl›lmaktad›r.
FAS‹YAL S‹N‹R‹N GEL‹fi‹M‹
Fasiyal sinir kula¤›n cerrahi anatomisinde oldukça
önemlidir. Sinirin kar›fl›k seyri, onu saran yap›lar›n gelifliminin bir sonucudur. Fasiyoakustik primordium, gebeli¤in üçüncü haftas›nda belirir ve beflinci haftas›na kadar
yedinci ve sekizinci kranyal sinirler belirginleflecek derecede ayr›l›r. Fasiyal sinir özellikle yüz mimik kaslar› olmak üzere ikinci ark yap›lar›n› inerve eder. Sekretomotor
ve spesifik duyusal lifler de yedinci haftaya kadar belirginleflen nervus intermedius’tan kaynaklan›rlar. Dilin ön
üçte ikilik bölümüne duyu hissini vermeden önce, birinci arka yönlenen korda timpani dördüncü haftada belir-
1874
K›s›m IX: Otoloji
gin hale gelir. Majör süperfisyel petrozal sinir alt›nc› haftada belirginleflir. Stapes siniri yedinci haftaya kadar tan›nabilir (15). ‹lk dirse¤in, geliflen otik kapsülce sinirin ileri itilmesinin sonucu olabilece¤i düflünülebilir. Fallop
kanal› otik kapsülün mezoderminden türer. Daha distalde, Fallop kanal› k›smen Reichert k›k›rda¤›ndan geliflir
(8). Onuncu haftada, fasiyal sinir orta kulakta ikinci dirse¤ini yapar ve d›fl ile orta kulak yap›lar› ile iliflkisi yetiflkinlerdekine göre çok daha önde yer al›r. Yirmialt›nc›
haftaya kadar, fallop kanal›n›n k›smen kemikle kapand›¤› görülür; sinir posteriora ilerler ve yetiflkinlerdekine
benzer bir pozisyona gelir. Proksimalde otik kapsülce
öne itilmesine benzer bir flekilde, sinir büyüyen timpanik
halka ve posterior timpanum yap›lar› taraf›ndan posteriora itilir ve meatus ile mastoid sistem taraf›ndan inferiora
çekilir. Fasiyal sinir temporal kemi¤in timpanik ve mastoid bölümleri aras›na gelir. Do¤um s›ras›nda, yüzeyel
yerleflik stilomastoid foramenden ç›kan fasiyal sinir, mastoid apeksteki geliflmelerle var›lan yetiflkindeki pozisyonuna göre daha yüzeyeldir.
Geliflme Bozuklu¤u
Konjenital d›fl veya orta kulak kusurlar›nda bu geliflim
flablonunun yans›mas›, fasiyal sinirin lateral temporal kemikte daha anterior ve yüzeyel seyri fleklindedir. Bu s›kl›kla yeni bir d›fl kulak yolunun beklenen pozisyonunun
fasiyal sinir taraf›ndan çaprazland›¤› anlam›na gelir (fiekil 128.4). Atrezik kulakl› olgular›n %50 kadar›nda, fasiyal sinir anormaldir (13).
Normal
95°’den 120°’ye
Oval pencere
ve stapes
Malleus-inkus füzyonu
Fasiyal sinir
Kondil
60°
Fasiyal
sinirin normal
seyri, 95°120°
VII
Yuvarlak pencere
fiekil 128.4 Fasiyal sinir atrezik
kulakta önde ve yüzeyseldir.
Bölüm 128: Kula¤›n Geliflimi
Stapesin konjenital baz› hastal›klar›, fasiyal sinirin
anormal geliflimi ile ilgilidir. Alt›nc› haftada sinirin anteriora göçü, geliflen stapesin otik kapsülle temasa geçmesini önler; sonuç rudimenter flekillenmedir (16). Fasiyal
sinir stapes etraf›nda da bölünebilir. Fallop kanal› dehisans›, normal bir varyasyon say›lacak kadar s›kt›r ve temporal kemi¤in yaklafl›k %25’inde mevcuttur. Oval pencere üzerine prolabe olmaya izin veren dehisans›n çok daha az s›kl›kta olmas›na karfl›l›k, en yayg›n dehisans bölgesi oval pencerenin üzerindedir.
‹Ç KULA⁄IN GEL‹fi‹M‹
Membranöz Labirent
‹ç kulak filogenetik olarak kula¤›n di¤er bölümlerine göre daha erken ortaya ç›kar ve buna ba¤l› olarak ilk geliflen bölümdür. Gestasyonun üçüncü haftas›n›n sonunda,
otik plak embriyonun sefalik ucunun lateral yüzeyinde,
kapanan nöral tüpün arka beyin bölümüyle temasta olan
ektodermin bir kal›nlaflmas› olarak diferansiye olabilir.
Yine ektodermden türeyen nöral tüp, santral sinir sistemini oluflturmaya yönelir. Bu temas k›sa ömürlüdür. Nöral tüpün kapanmas›na kadar, ince ektoderm tabakas›
onu nöral epitelden ay›r›r. Otik plak, membranöz labirentin öncüsü otokist veya otik vezikülü oluflturacak flekilde bir oyuk ve kapal› bir kese halinde invajine olur
(fiekil 128.5). ‹kinci ve üçüncü brankiyal arklar aras›nda
Nöral krista
Nöral tüp
Otik
plak
Notokord
Otik oyuk
Otik
vezikül
Hindbrain
fiekil 128.5 A-C: Gebeli¤in üç ve dördüncü haftas›nda iç
kula¤›n erken geliflimi-otokistin otik plaktan flekillenmesi.
1875
yerleflik olan otokistin sekizinci kranyal sinir taraf›ndan
desteklendi¤i tahmin edilebilir. ‹çe migrasyon gösterir,
fleklini de¤ifltirir ve dramatik olarak büyür, öyle ki onuncu haftaya kadar eriflkin fleklini, yirminci haftaya kadar
eriflkin boyutunu al›r (17) (fiekil 128.6).
Otokist genifllemektense uzar. Kraniyal bölümün s›n›rlar›, geliflen endolenfatik duktus olarak çizilir. Kaudal
bölüm, koklear duktus olmak üzere yönlenir ve ara bölüm olan utrikülosakküler alan vestibüler öncüdür. Bu
ayr›mlar gebeli¤in beflinci haftas›nda fark edilebilir. Vestibüler bölüm, koklear bölümden önce, daha eski filogenetik durumunu koruyarak hafifçe flekil almaya bafllar.
Vestibüler kesenin utriküler bölümünden, santral epitelin füzyonu ile semisirküler kanallara çevrilen üç d›fl cep
belirir. ‹lk olarak alt›nc› haftada süperior kanal tamamlan›r. Daha sonra posterior kanal tamamlan›r ve lateral kanal en son geliflendir. Utrikül ve sakkül alt›nc› haftada
geliflmeye bafllar ve utrikülosakküler duktusu meydana
getirir. Koklear duktus da, ba¤lant›n›n fark edilebilir flekilde daralmas› ile alt›nc› haftada sakkülden köken almaya bafllar; duktus reuniens sekizinci haftaya kadar görülebilir. Koklear duktus yirminci haftaya kadar tam uzunlu¤una eriflememekle beraber, sekizinci haftada 1.5 k›vr›m ve onuncu haftada 2.5 k›vr›ma sahip olacak flekilde
h›zla büyür (2).
Vestibüler sistemin duyusal epiteli, üç krista ve iki
maküla ile kokleadaki Corti organ› otokistin ektodermal
epitelinden kaynaklan›r. Bafllang›çta birbirlerine yak›n
olan bu alt› bölge, membranöz labirentin duvar›nda geliflir (3). Makula, hücre diferansiasyonuna efllik eden epitelin yo¤un proliferasyonu ile gebeli¤in alt›nc› haftas›nda
geliflir. Özellik gösteren hücreler ve otokoniyal membran
onikinci haftaya kadar belirginleflir. Kristan›n geliflimi bu
olaya paralel gider; sekizinci haftada ay›rt edilebilir ve
yirmiüçüncü haftada eriflkin flekline ulafl›r.
Koklean›n duyusal epiteli, kanal›n kendisi büyümekte ve sarmal fleklini al›rken, yedinci haftada geliflmeye
bafllar. Medial duvarda yer al›rken, epitel tabakalar› iki
kabar›kl›k fleklinde organize olur ve koklean›n uzunlu¤u
boyunca spiral flekil al›r. Daha büyük olan iç kabar›kl›k
iç saçl› hücrelere ve tektoriyal membrana dönüflür. Küçük olan d›fl kabar›kl›k, d›fl saçl› hücrelere dönüflür (18).
Destek hücreler her iki kabar›kl›ktan geliflir. ‹ç saçl› hücreler, baziler membran boyunca ayn› pozisyonu alacak
olan d›fl saçl› hücrelerden daha önce ortaya ç›kar ve böylelikle saçl› hücreler onbirinci haftadan itibaren fark edilebilirler (6). Koklean›n en bazal bölümü orta bazal bölümünün hafifçe arkas›nda uzanmas›na karfl›l›k, saçl› hücre geliflimi bafllang›çta koklean›n orta bazal bölgesinde
belirginleflir ve apekse do¤ru ilerler; bazal bölge maturasyonu apekse göre 1-2 hafta önde gider. Destekleyici hücreler ayn› yönde geliflir ve yirmibirinci haftada Corti tüneli her seviyede mevcuttur. Bu zaman civar›nda Corti
organ› en az›ndan bazal k›vr›m›nda fonksiyonel olur (2).
1876
K›s›m IX: Otoloji
(Erken 4. hafta)
Otokist
Endolenfatik kese
Süperior
semisirküler
kanal
Nöral
tüp
(9. hafta)
Post. semisirküler
kanal
(Geç 4. hafta)
Endolenfatik
yol
Endolenfatik
divertikül
Geliflen
koklea
(5. hafta)
Süperior semisirküler kanal
Ortak kirus
Ampulla
post. kanal
Utrikül
Duktus reuniens
Sakkul
Post. semisirküler kanal
Endolenfatik
kese
Lat. semisirküler
kanal
Süperior semisirküler kanal
Lateral
semisirküler
kanal
Geliflen
koklea
(6. hafta)
Süperior
semisirküler
kanal
Koklear
duktus
Endolenfatik kese
Post. semisirküler kanal
Endolenfatik
kanal
Utrikül
Ortak
krus
Duktus
reuniens
Lat. semisirküler
Sakkul
kanal
Utrikül
Sakkul
Koklear
yol
Koklear duktus
fiekil 128.6 A-E: Gebeli¤in 4. haftas›ndan 9. haftas›na kadar membranöz labirentin geliflimi.
Koklear duktusun flekli, ilk de¤ifliklikler bazal k›vr›mda
olmak üzere yaklafl›k onikinci haftada ovalden üçgene
do¤ru de¤iflmeye bafllar. Osseöz labirentin çevresindeki
mezoderm bu iflleme kat›l›r. Endolenfatik duktus ve kese, iç kula¤›n üçüncü trimaster’de geliflmeye devam eden
yegane bölümleridir. Tam büyüklü¤e eriflim, yetiflkin yafla kadar sa¤lanmaz (19).
Membranöz Labirent ‹nervasyonunun
Geliflimi
Fasiyoakustik primordium, gebeli¤in üçüncü haftas›nda
ortaya ç›kar. Ancak uniform bir kökene sahip de¤ildir.
Vestibülokoklear ganglionlar üçüncü haftada epitelden
ayr›larak primitif otokistin ektoderminden kaynaklan›r.
‹ç kula¤›n farkl› bölümlerinin inervasyonuna yönlenmesine karfl›l›k, vestibulokoklear ganglionun otik epiteldeki
ortak bir yerden kaynakland›¤› düflünülür. Buna ek olarak, nöral krista, ganglion destek hücrelerinin küçük bir
kayna¤›d›r (5).
Vestibülokoklear gangliondan lifler, hedef organlarca
yürütülen uyar›c› bir ifllemle, var›lan hedef organlara
do¤ru büyüyerek geliflir. Otokist vestibüler ve koklear
bölümlere bölünürken, vestibülokoklear ganglion bir
süperior ve bir inferior parçaya ayr›l›r. Süperior bölümün
Fasiyal Plastik ve
Rekonstrüktif Cerrahi
Grant S. Gillman
Dean M. Toriumi
K›s›m Çeviri Editörü: Dr. Faz›l Apayd›n
Karen H. Calhoun
X
Fasiyal, Bafl ve Boyun
160
Cerrahisinde Greftler ve
‹mplantlar
G. Richard Holt
Çeviri: Dr. Fuat Büyüklü,
Dr. Özcan Çakmak
Otolarengoloji ve bafl boyun cerrahisinde implantlar›n
biyoteknolojisi h›zla geliflmifltir. Difl hekimli¤i, ortopedi
ve biyomühendislik araflt›rmac›lar› taraf›ndan birçok teknik bulufllar yap›lm›flt›r.
‹MPLANTLARIN KARAKTER‹ST‹KLER‹
‹mplant materyali bileflim, sertlik, biyoy›k›labilirlik, gerilime direnç ve yorgunlu¤a göre nitelendirilir (1,2). Kitle
halindeki materyalin özellikleri, tasar›m ya da fizyokimyasal reaksiyonlar sonucu farkl›l›klar gösterebilir.
Fasiyal, bafl ve boyun implantlar› için materyaller ve klinik uygulamalar› Tablo 160.1’de özetlemifltir.
Metalik ‹mplantlar
Metalik aparatlar tek metal ya da birkaç metalin alafl›m›ndan oluflabilir. Alafl›mlar di¤er metallerin eklemesi ile
orijinal metalin kalitesini iyilefltirerek mekanik karakteristiklerini veya biyouyumlulu¤u artt›r›r. Fasiyal implantlarda kullan›lan bafll›ca metaller titanyum, paslanmaz
çelik ve tantalumdur. Alafl›mlar krom, aluminyum, kobalt, nikel, bak›r ve tungstendir.
Metaller düzenli, iyi tan›mlanm›fl, üç boyutlu s›ralanm›fl atomlar›n oluflturdu¤u mikroskobik kafes yap›yla
oluflan kristal benzeri materyallerdir. Kafes yap› ›s›tma,
so¤utma, s›k›laflt›rma ya da metalin fizik özelliklerini de¤ifltirme ile ayarlanarak özel sonuçlar elde edilebilir. Kafes yap›daki defektler metalin karakteristiklerini de¤ifltirebilir. Genifl yap›sal defektler d›fl bask›lara karfl› daya-
n›kl›l›kta yetmezli¤e neden olabilir. Metalik biyomateryaller elastiklik katsay›s›, gerilme gücü, uzama yüzdesi,
s›k›flma gücü, zorlanma, kesilme gücü ve katsay›s›na göre nitelendirilir. Stres, materyalin her kesit alan›na verilen yüklemeye dayanma yetene¤idir. Materyal, difl veya
maksillofasiyal implant›n fonksiyonel gereksinimlerini
kazanm›fl olarak dizayn edilmifl olmal›d›r.
‹mplant materyalleri için deneysel olarak strese karfl›
zorlanma e¤rileri üretilir. Bu e¤riler, kitle materyal hakk›nda, flekil ya da kal›nl›ktan ba¤›ms›z olarak bilgi sa¤lar.
Bunlar implant›n özel kullan›mlar›nda materyalin mekanik güçlere yan›t›n› tahmin etmek amac› ile kullan›labilir. Kesilme, s›k›flma, gerilme, burulma ve e¤ilme güçleri
implant için materyal seçiminde dikkate al›nm›fl olmal›d›r. Uzun süreli implantasyonda materyal yan›tlar›n›n
nas›l olaca¤›n› de¤erlendirmek için invitro yükleme çal›flmalar› yap›lmal›d›r. Birçok metal zamanla gevfler ve gevfleme metal yorgunlu¤una ve implant yetersizli¤ine neden olabilir. Paslanmaz çelik gibi nispeten daha k›r›lgan
olan metal bafllang›çta iyi fonksiyon görebilir ama uzun
süreli kullan›mda yorgunluk nedeniyle yetersiz kalabilir.
Tüm metaller canl› doku ile karfl›lafl›nca oksitlenir; kademeli sonuç birçok metal implantta yetersizliktir. Paslanmaz çelik demir, krom, nikel, molibdenum ve manganezin alafl›m›d›r, korozyona dirençlidir. Ancak, kademeli
plastik deformasyona u¤rayabilir.
Titanyum ve alafl›mlar› günümüzde kullan›lan
biyouyumlulu¤u en fazla olan metalik implantlard›r. Titanyum hafif a¤›rl›kl›d›r, korozyona dirençlidir ve yük-
2346
K›s›m X: Fasiyal Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi
TABLO 160.1
FAS‹AL, BAfi VE BOYUN ‹MPLANTLARI
Kategori
Metaller ve
metalik alafl›mlar
Polimerler
Seramikler
Non seramikler
Biyolojik materyaller
Biyomateryal
Klinik Uygulama
Paslanmaz çelik
Dikifller, fraktür kablolar›, rekonstrüksiyon barlar›
Kobalt alafl›mlar
Titanyum ve alafl›mlar›
Fraktür fiksasyon plaklar› ve vidalar
Mandibüler fraktür tablalar›, osteoentegre implantlar,
kranioplasti, orbital taban plaklar›
‹mplante edilebilen elektrotlar
Göz kapa¤› implant›
Kranioplasti, doku yap›flt›r›c›s›
Doku yap›flt›r›c›s›
Yumuflak doku augmentasyonu, doku geniflleticiler
Eklem protezi kaplamas›, vokal kord enjeksiyonlar›
Yumuflak doku augmentasyonu, orbital taban implant›
Yapay deri
Dikifller, onlay mefl, mandibüler tabla
Yumuflak doku augmentasyonu, temporomandibüler
protezler
Orta kulak kemikçik replasman›
Eklem protezi kaplamas›, kemik iletim dolgusu, kemik
augmentasyonu
Kranioplasti, yapay göz protezleri
Kemik dolgu, kranioplasti, kemik iletimi
Dikifller, implantlar
Zamanla serbestlenen ilaçlar gelifltirme, implantlar
Dermal augmentasyon, yumuflak doku deste¤i
K›k›rdak ya da kemik uyar›m›
Yumuflak doku dolgusu
Yumuflak doku dolgusu, augmentasyon
Platinyum – indium
Alt›n
Polimetil metakrilat
Siyanoakrilat
Silikon elastomerler
Politetrafloroetilen (PTFE)
Expanded PTFE
Poliüretan
Dakron, naylon polimerler
Yüksek dansiteli polietilen, gözenekli
Biyocam
Hidroksiapatit
Alüminyum oksit
Hidroksiapatit çimento
Poliglikolik asit
Polilaktik asit
Kollajen
Kemik uyar›c› proteinler
Hyaluronik asit
‹nsan aselüler dermisi
sek doku kabulüne sahiptir. Daha yumuflakt›r ve kemi¤e
tutturulmad›¤›nda güç yüklemesiyle deforme edilebilir.
Mandibular rekonstrüksiyonda ve fasiyal uygulamalarda
tespit vidalar› amac›yla titanyum baflar›l›d›r. Tantalum ve
vanadium mandibular rekonstrüksiyon için kemik tabla
olarak kullan›lmaktad›r, ama mekanik özellikleri titanyum
kadar iyi de¤ildir. Tantalum ve vanadium sert de¤ildir,
h›zla yorulabilir ve mandibula iyilefltikten sonra ç›kar›lmal›d›r. Paslanmaz çelik gibi baz› metalik implantlar kemikten daha iyi stres yan›t›na sahiptir. Bu, kemi¤in stres kalkan› ve yeni kemi¤in engelleyici formasyonuna yol açabilir. Metal implantlar, kemikte stabilize olduktan sonra, büyüme ve geliflmeye imkan sa¤lanmas› için ç›kar›lmal›d›r.
Seramikler
Seramikler mikroskobik kafes yap›s›na sahiptir. Di¤er taraftan cam seramiklerin flekilsiz atomik yap›s› vard›r. Birçok biyolojik implant cam seramik olup, silikon dioksit
(SiO2) ve bu cam içerisine gömülü kristal kafes materyallerin kombinasyonlar›ndan oluflur. Cam seramikler ›s›ya
dirençlidir ve ›s› floku oluflabildi¤inde kullan›labilir. Cam
seramikler vücutta iyi dayan›r. ‹yi tolere edilirler ve biyouyumludurlar. Ancak al›fl›lmam›fl partikül boyutu ve da¤›l›m› nedeniyle stres yo¤unlu¤undan ötürü çatlamaya
karfl› hassast›rlar. Klinik olarak bunlar›n k›r›lgan mater-
yaller olduklar› kabul edilir; afl›r› stres olas›l›¤›nda e¤ilmekten ziyade k›r›l›rlar. Bu özellikleri, cam seramik implantlar›n bafl ve boyunda kullan›m›n›, timpanik kemikçikler gibi minimal güç yüklemeli alanlarla k›s›tlar.
Alumina bilefliklerinden yap›lm›fl seramikler dental
implantlarda kullan›l›r. Ayg›t k›r›lma olmaks›z›n biyomekanik stres uygulamay› kolaylaflt›racak biçimde dizayn edilir. Hidroksiapatit seramiklerin di¤er bir formudur; biyoreaktif olarak karakterize edilir. Toz fleklinde elde edilir ve dental ve kemik yenilemede macun olarak
oluflturulur. Hidroksiapatit emilebilir ve kemik geçirgendir, kemik dansiteyi artt›r›r. Kemik zemin maddesi olarak var olan kalsiyum ve fosfor elementleriyle birleflir.
Hidroksiapatit fasiyal bafl ve boyun defektlerinde kemik
yenileme amac›yla kullan›ld›¤›nda, kemik bütünleflmesi
ve osseokonduksiyon için substrat sa¤layabilir.
Hidroksiapatit çimento (HAC) hidroksiapatitin solid
formuna benzemekle birlikte asl›nda nonseramiktir ve
kemik augmentasyon materyali, kemik defektleri doldurma macunu olarak kullan›labilir. Slow-setting HAC su
varl›¤›nda oluflurken Fast-setting HAC ifllemin bafllamas›
için fosfat solüsyonu gerektirir, haz›r olma zaman› en az
yar›ya düfler (8-10 dakika). Bu azalm›fl haz›r olma zaman› sementin, yumuflak doku alt›ndaki defektlerin doldurulmas› ve süzülmeye izin vermeden spesifik boflluklar›n
Bölüm 160: Fasiyal, Bafl ve Boyun Cerrahisinde Greftler ve ‹mplantlar
s›n›rland›r›lmas› gereklili¤inde kullan›m›nda klinik olarak önemlidir. HAC birçok klinisyen taraf›ndan özellikle
pediatrik hastalarda kranioplasti için tercih materyali oldu¤u düflünülmektedir. Ancak, paranazal sinüslerin mukozas›yla temastan kaç›n›lmal›d›r.
Polimerler
Hiçbir sentetik implant kemi¤in biyomekanik özelliklerini tam anlam›yla taklit edemez. Seramikler ve metaller
insan kemi¤inden daha serttir ve polimerler daha esnektir. Polimerler implantasyonda daha kullan›fll›d›r çünkü
mekanik özellikleri uygulamaya uygun olarak de¤ifltirilebilir. Bu özellikler uzunluk ve çapraz ba¤lant› ile iliflkili
yap›sal ve kimyasal bileflimden ileri gelir. Bu iki karakteristikteki de¤iflimler yumuflak ve narinden, sert ve k›r›lgana de¤iflen genifl yelpazeye neden olabilir. ‹mplant tasarlay›c›s›, özel bir durum için gerekli özellikleri sa¤layan
polimeri seçebilir.
S›kl›kla kullan›lan medikal polimerler poliuretanlar,
silikonlar ve polimetil metakrilatt›r. Bu polimerler oldukça sert ve biyouyumludur. Gözenekli lifler olarak sa¤land›¤›nda [politetrafloroetilen (PTFE), nylon, polilaktik asit
ve poliglikolik asit], hem sütür materyali hem de dokuma
yap› halinde olabilirler. Expanded PTFE [Gore-Tex (ePTFE)] yumuflak doku augmentasyonu veya damar tamiri için kullan›ld›¤›nda mükemmel biyouyumlulu¤a sahiptir. Polimer implantlar üzerindeki mekanik stres genellikle azd›r. Polimer implantlar mandibuler yenileme amaçl›
kullan›ld›¤›nda, metallere benzer olarak gerilme gücü,
elastiklik katsay›s›, stres, zorlanma gibi mekanik toleranslar aç›s›ndan test edilir. Çarp›flma testi, materyal kafa tas›
rekonstrüksiyonu için kullan›ld›¤›nda önemlidir. Kal›plama ve iflleme s›ras›nda oluflan internal defektler çatlaklara
ve implant yetersizli¤ine neden olabilir.
Polimerler termoplastik kal›plama (materyal kal›pta
›s›-yumuflatmayla flekillendirilir) ya da termosetting (çözünmez polimerler çapraz ba¤larla kuvvetlendirilir) yöntemiyle imal edilir. Sütür materyalleri, uygun çapta inceltilmifl iplik elde etmek için polimer so¤umadan önce metal kal›ptaki ince deliklerden geçirilme yöntemi ile flekillendirilir. Polimetil metakrilat, etil-2-siyanoakrilat ve butil-2-siyanoakrilat yap›flt›r›c› olarak kullan›mda histotoksik hücresel reaksiyonlar ve eksotermik reaksiyon meydana getirir. Polimer yap›flt›r›c›lar›n implant stabilizasyonunda kullan›m› de¤erlendirilmektedir.
Biyolojik Materyaller
‹nsan d›fl› biyolojik materyal greftler ve ksenogreftler s›kça doku augmentasyonu amac›yla kullan›lmalar› nedeniyle implant olarak kabul edilir. S›¤›r kollajen (enjekte
edilebilir solüsyon ya da levhalar) deri duyarl›l›k reaksiyonlar›n› azalt›lmaya ve rezorbsiyon süresini k›saltmaya
enzimatik olarak modifiye edilir. Al›c› makrofaj sistemi,
bu kollajeni yabanc› olarak alg›lad›¤›nda immunolojik
2347
defans kollajene karfl› antikor oluflturur. Çünkü kollajen
türler aras›nda birçok yönden benzerdir, bu problem eflsiz proteinlerde biyokimyasal de¤ifliklikle azalt›labilir ancak ortadan kald›r›lamaz. Poliglikolik asit ve polilaktik
asit gibi insan dermal kollajeni ve bazal membran› komponentlerinin senteziyle asit hidrolizi yoluyla yavafl rezorbe olan sütür ve implant materyalleri oluflturulmufltur. Bu materyaller hayvan kollajeninin yo¤un immunolojik yan›t›na neden olmaz. Ayn› zamanda implante edilebilen ilaç gelifltirme sistemlerinde uzun süreli sal›n›ml›
ilaçlarda tafl›y›c› olarak kullan›lmaktad›rlar.
‹nsan aselüler dermis matriksi kadavralardan elde
edilir, primer olarak yüzde yumuflak doku augmentasyon
materyali olarak kullan›l›r. Ayn› zamanda nazal septal
perforasyon tamiri amac›yla mukozal yapraklar›n aras›na
yerlefltirilerek dolgu ya da yap› iskelesi olarak ifle yarayabilir, aç›kta kalsa da, yüzeyi epitelizasyona olanak sa¤lar.
‹nsan allogreftinin antijenitesi hücrelerden d›fla filtreleme ile sa¤lan›r, bununla birlikte daha önceden var olan
vasküler yap›lar›n “hayalet kanallar›” dokunun revaskülarizasyonuna destek sa¤lar. Bu materyalin baz› hastalarda zamanla emilim e¤ilimi vard›r.
Emilebilir plak ve vidalar emilebilir sütür materyallerinden kesin olarak farkl› de¤ildirler. Bu kat› materyaller
genellikle biyopolimerler ve polilaktid ve poliglikolid kopolimerlerinden oluflturulur ve ›s›-ayarlama özellikleriyle kemik yüzey flekline uygun hale getirilebilir. Özellikle
metal plaklar›n stres kalkan›na yol açabilece¤i ve kemik
büyümesini engelleyebilece¤i pediatrik fraktür vakalar›nda düflünülmelidir.
‹mplantlar›n Yüzey Özellikleri
‹mplant materyalinin yüzeyi mikroskobik ve makroskobik olarak, görünüfl ve reaktiviteyle kitle materyalden
ay›rt edilebilir. Titanyum yüzeyi, hava ile karfl›laflt›¤›nda
titanyum oksit tabakas› oluflturur. Bu tabaka yaklafl›k 10
nm kal›nl›¤›ndad›r, seramik benzeri rol oynar ve mükemmel biyouyumluluk oluflumuna yard›m eder. ‹mplant›n
titanyum oksit tabakas›, implantasyondan sonra yavaflça
kal›nlafl›r.
‹mplantlara stabiliteyi artt›rmak için de¤iflik yüzey
yap›land›rma metodlar› uygulanmaktad›r. Örne¤in, asitle
yakarak afl›nd›rma ya da püskürtme yöntemi ile yüzeylerde gözenekler oluflturulmas›, çok küçük yüzey kabart›
alanlar› verir. Yüzey kabart›lar›nda kritik boyutlar vard›r:
çok küçük oldu¤unda protein matriks adsorbsiyonu için
etkisiz yüzey, çok genifl oldu¤unda ise matriks ile dolmayan, hücre yap›flmas› için gerekli ölü boflluk vard›r.
Kullan›m ya da ifllem s›ras›nda implant yüzeyi kontaminasyonu doku biyouyumunu azaltabilir. ‹mplant baflar›s›z oldu¤unda yüzey, efllik eden herhangi bir kontaminasyon için analiz edilmelidir. Özellikle radyofrekans
›fl›nlama temizlik ile uygun yüzey haz›rl›¤›, istenmeyen
partikülleri ve kimyasallar› temizleyebilir. Bu serbest yü-
2348
K›s›m X: Fasiyal Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi
zey enerjisini artt›r›r, daha iyonik gruplar› a盤a ç›kar›r
ve bafllang›ç protein matriks adsorbsiyonunu ve hücresel
yap›flma için substrat formasyonunu kolaylaflt›r›r. ‹mplant yüzeyi ve vücut dokusu aras›ndaki etkileflim biyouyumlulu¤un belirlenmesinde çok önemli bir faktördür.
‹mplant›n ak›beti, yüzeyinde oluflan olaylar ve ifllemlere
ba¤l› olup, implant yüzey özellikleri al›c› yan›t›n› belirler.
‹mplantlar›n Biyouyumlulu¤u
Hücreler implante edilen sentetik materyallerin yüzeyine
direkt olarak yap›flmazlar. Ekstraselüler matriksteki madde hücreyi yüzeye ba¤lar. Bu madde ilk hücre yap›flmas›
ve proliferasyon için esast›r. ‹htiyaç duyulan substrat
hücrelerin tipine göre de¤iflir. Kondroblastlar, osteoblastlar ve epitelyal hücreler gibi iyi farkl›laflm›fl hücreler, fibroblastlar gibi az farkl›laflm›fl hücrelerden daha farkl›
madde karakteristikleri gerektirir. Spesifik ekstraselüler
matriks proteinlerinin implant yüzeyine adsorbe oldu¤u
yerlerde fokal temaslar belirir. Fokal temaslar tipik olarak fibroblaslar ve epitel hücreleri gibi düflük hareketli
hücrelerde oluflur. Madde (implant yüzeyine adsorbe
olan protein tabakas›) içeri¤i s›k› hücre yap›flmas› için
çok önemlidir. Fibronektin, vitronektin, so¤uk-kat› globulin ve muhtemelen proteoglikanlar yap›flma için gerekli maddeyi sa¤lar.
Ekstraselüler matriks, hidrate glikozaminoglikan zincirleri a¤›n›n içinde kollajen, elastin ve fibronektin dokumas› içerir. Glikozaminoglikan zincirleri dev proteoglikan
moleküllerini oluflturmak için proteinlerle ba¤lanan polisakkarit zincirleriyle yüklenmifl uzun zincirlerdir. Hücre
membran reseptörleri ile etkileflim, implant yüzeyine adsorbe olan ekstraselüler matrikse hücresel yap›flma için
ba¤lant› sa¤lar. Doku hücreleri implant yüzeyine direkt
de¤il bir dizi kompleks protein eklentisi ile yap›fl›r.
‹mplant fasiyal yumuflak dokuya yerlefltirildi¤inde primer doku reaksiyonu protein adsorbsiyonu ve hücresel yap›flmay› içerir. Protein tabakaya yap›flan bask›n hücre fibroblastt›r. Birinci hafta içinde, fibroblastlar implant yüzeyinde ya da küçük boflluklarda immatür kollajen oluflturur. Yumuflak doku implant›na genel yan›t, fibröz kapsül
geliflimi ya da kollajen liflerinin içe büyümesidir, bu implant› sabitler. Silikon gibi düzgün implantlar, çok s›k olarak, gözenekli implant›n yapt›¤›ndan daha yo¤un kapsül
formasyonu yapar. E¤er implant çok reaktifse, yüzey kontaminasyonu varsa ya da biyoy›k›labilirse, doku yan›t› genellikle agresif makrofaj aktivitesi, artm›fl damarlanma,
üzerindeki deride y›k›lma ve implant›n at›l›m›d›r. Nötrofil
ya da makrofaj gibi inflamatuar hücrelerin görülmesi implante edilen materyale kötü doku yan›t›n› düflündürür.
‹mplant›n yerlefltirilmesinden sonra, protein adsorbsiyonu oluflur. ‹mplant koymak amac›yla kemik içinde
delik aç›lacaksa, kemik 45ºC–50ºC’den daha fazla ›s›t›lmamal›, ya da osteoblastlar ölmemelidir. Kemik içindeki
implant, h›zl› bir al›c› yan›t› tetikler. ‹lk aflama küçük he-
matom oluflumu ve kimyasal y›k›lma ürünlerinin basamakland›r›lmas›d›r. Bu maddeler kan damarlar›n› ve etraf dokudan hücrelerin hareketlerini etkiler. Kortikal kemi¤in damars›z olmas› nedeniyle, kan ürünlerinin ço¤u
kemi¤in ilik içeren boflluklar›ndan gelir.
‹kinci aflama doku organizasyonu, rejenerasyonu ve
tamiridir. Süre, hasar›n boyutu ve implantasyon sahas›n›n geometrisi ile iliflkilidir. Ekstraselüler gidiflatlar ve
hücre ifllevselli¤i, implanttan kaynaklanan çözünür ve
çözünmez partiküller ve implant›n kendisinin mekanik
etki sinden etkilenebilir. Tamirin üçüncü aflamas› remodeling olup, implant-al›c› doku iliflkisini etkiler, haftalar
ve aylar içinde oluflur. Stres, implanta komflu kemik üzerine uygun düzeylerde yüklenmelidir. Kemik- ba¤lanma
kuvveti, baflar›s›zl›k yaratmak için gerekli k›r›lma ve bükülme güçlerine uygun olarak hesaplanabilir. Kemik, sabitlemenin gerilme gücüne ana katk›da bulunan dokudur, di¤er dokular daha az önemlidir. Kemik implantla
temastaki bazal lamina tip IV kollajen, laminin ve proteoglikanlar› içerir. Bu temel materyal ünitleri mineralize
tabanda ya da bitifli¤inde depolan›r. Temel materyalin
mineralizasyonunun, bas›nc› da¤›tma, k›r›lma ve gerilim
yükleme için önemli oldu¤u düflünülmektedir.
HASTA ‹HT‹YAÇLARININ
DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹
Hastalar, implantlar ile tedavi uygulamalar›nda de¤iflkenlik gösterir. Bir çok implant travma, tümör eksizyonu do¤umsal defektlere ba¤l› problemlerde kullan›lmaktad›r.
Hedeflenen al›c› sahaya radyasyon hikayesi olan ço¤u hasta bölgeye uzak ya da radyasyon almam›fl dokular bölgeye
getirilmedikçe implantlar için iyi adaylar de¤illerdir. Bu,
en iyi sonucu almak için s›kl›kla birkaç aflamal› prosedürleri ve perioperatif hiperbarik oksijen tedavisini gerektirir.
‹mplant kullan›lmadan önce, hastan›n yara iyileflmesi
potansiyeli ve immünolojik durumu de¤erlendirilir. Afl›r›
sigara içen diyabet ya da hipertansiyon hastalar›, kemoterapi ya da immünsüpresif ilaç alan hastalar, yara enfeksiyonu ve implant at›l›m› için risk alt›ndad›rlar. ‹mplant›n
herhangibir komponentine karfl› duyarl›l›k hikayesi araflt›r›lmal›d›r. Metal implant›larda, daha ileride radyoterapi
planland›ysa, doz ayarlanmas›nda zorluk beklenilir.
Genç eriflkine fasiyal, bafl ve boyun için implant uygulanacaksa, kiflinin genel fiziksel aktivite düzeyi ve
sporlara ifltiraki sorulmal›d›r. ‹mplant kayb›n›n genel sebebi hematom formasyonu, implant gevsemesi ve at›lmaya neden olan travmad›r. Hasta temas sporlar›na ifltirak
etmemeye uymal› ya da implantasyon flüpheli aktivitenin
uzun sürmeyece¤i düflünülünceye kadar ertelenmelidir.
Ablatif kanser cerrahisini takiben geliflebilecek deformitelerin tedavisinde, protez implantasyonunun cerrahiden
1 y›l kadar sonra yap›lmak üzere ertelenmesine özen gösterilmelidir. Hasta implantasyondan sonra rezidüel ya da
reküren hastal›k ve implant rejeksiyonu aç›s›ndan uzam›fl periyotta gözlenmelidir.
Bölüm 160: Fasiyal, Bafl ve Boyun Cerrahisinde Greftler ve ‹mplantlar
‹mplantlar›n fonksiyonel gereklilikleri ile kozmetik
endikasyonlar› aras›nda farkl›l›k vard›r. Fonksiyonel
implant iyi restorasyon ve en düflük komplikasyon riskini karfl›layacak flekilde tercih edilir. Kozmetik uygulamalarda, ayn› zamanda emosyonel ve psikolojik geliflim dikkate al›n›r. Fonksiyonel vakalarda, al›c› dokunun durumu s›n›rlay›c› faktör olabilir, kozmetik implantasyonda
ise psikolojik faktörler a¤›rl›kla hesaplan›r.
Osseöz yenileme veya augmentasyon implantlar›nda
al›c› sahan›n radyolojik de¤erlendirmesi yap›l›r. Konvansiyonel fasiyal ve kafatas› grafileri osseöz anomalinin boyutunu de¤erlendirmede yetersizdir, bilgisayarl› tomografi (BT) gereklidir. Üç boyutlu BT, bilgisayar yard›ml›
dizayn ve fabrikasyon sistemine ba¤lanarak do¤ru protez
üretiminde kullan›labilir (3). Manyetik rezonans görüntüleme osseöz deformitelerin de¤erlendirilmesinde yard›mc› de¤ildir, yumuflak doku de¤erlendirmesi için kullan›l›r.
CERRAH‹ TEDAV‹
Preoperatif Öneriler
Hasta alloplastik veya biyolojik implantasyon için aday
ise, cerrah implantasyon ile iliflkili risk ve komplikasyonlar› tart›fl›r. Bunlardan bafll›calar› enfeksiyon, rejeksiyon
ve at›l›md›r. Yüz, bafl ve boyun bölgesinde makro hareket, implant alttaki dokuya s›k›ca tespit edilmedikçe olas›d›r. ‹mplant›n mikro hareketi beklenir ve arzulan›r,
çünkü implant al›c› doku karakteristiklerini tama yak›n
taklit etmelidir. Otoimmün rejeksiyon olas›d›r ama at›l›m›n genel nedenleri travma ve enfeksiyondur. Birçok
hasta cerrahi sonras› görünüflte ve fonksiyonda iyileflme
ister ve sonuç hakk›nda makul beklentilere ihtiyaç duyar.
‹mplantasyon yap›lmas› planlanan hastalara implantasyon yap›lm›fl baflka hastalar›n foto¤raflar›n›n gösterilmesi, her vaka eflsiz oldu¤u için tavsiye edilmez. Hastalara
bilgisayarl› fasiyal analiz esnas›nda baflar› garantisi ifade
ya da ima edilmemesi kofluluyla basit çizimler ve foto¤raflar gösterilmesi, hastan›n anlamas›na yard›mc› olur.
Cerrahi ‹mplantasyon
‹deal implant yoktur ancak baz› implantlar, afla¤›daki
önemli oldu¤u düflünülen özelliklere sahiptir:
Al›c› doku ile biyouyumluluk
Karsinojen olmayan karakter
Augmente etti¤i dokunun biyomekanik özelliklerini
taklit etme
Kolay üretim
Temel özelliklerini kaybetmeden sterilize edilebilme
yetene¤i
Doku ihtiyaçlar›na ba¤l› emilme ya da eksilme potansiyeli
Kullan›mdan önce kapsaml› araflt›rma
2349
Yüz, bafl ve boynun her bölgesi kendine has özelliklerde
implanta ihtiyaç duyar. Burada her bölge incelenmifltir,
ama spesifik cerrahi teknikler kitab›n di¤er bölgelerinde
ve medikal literatürde bulunmaktad›r. Tablo 160.2 cerrahi implantlar›n bölgeye özel seçimini özetlemektedir.
Saçl› Deri
Kafa derisi implantlar›n›n yap›m›na yönelik çok az çaba
harcanm›flt›r. Ço¤u saçl› deri cerrahisi saç yenileme
amaçl› yap›l›r ve greftler ya da flepler kullan›l›r. Genetik
kellik ve post travmatik defektlerin her ikisi için de genellikle otojen saç folikül üniti implantlar› kullan›l›r. Y›llar sonra foliküler greftlerin boyutu küçülmüfltür ve flu
an 1-5 folikül ünitinden oluflan, böylece defekti daha iyi
doldurarak kamufle etmeye olanak sa¤layan mikrofoliküler greftler kullan›lmaktad›r.
Silikon doku geniflleticileri saçl› deri kayb› sonras› rekonstrüksiyon için derinin genifllemesini sa¤lamada iyi ifl
görür. Genel olarak elastik olmayan saçl› deri genifllemesi, defektin boyutuna ba¤l› olarak, yeterli miktarda genifllemeyi elde etmek için 6-8 hafta gerektirir. Genifl, saç tafl›mayan saçl› deri defektleri eksize edilebilir ve yoksun
bölgeye saç tafl›yan geniflletilmifl saçl› deri ilerletilebilir/çevrilebilir. Uygun ön saç çizgisinin devam›na ve saç
büyüme yönüne dikkat edilmelidir.
Kafa Tas›
Alloplastik implantlarla kraniyoplasti en eski bafl ve boyun prosedürlerindendir (4). Polimetil metakrilat
(PMMA) katalist varl›¤›nda birkaç monomerden oluflturulur ve sertleflmeden önce defekte göre biçimlendirilir
(5). Delinebilir, flekillendirilebilir ve çevredeki kemi¤e
tespit edilebilir. Polimerizasyonu eksotermiktir ve implant sertleflirken sterildir. Titantum ve tantalum alafl›mlar› plak veya mefl-tabaka fleklinde kullan›ma haz›rd›r ve
ihtiyaca göre kesilebilir veya e¤ilebilir. fiekillendirilen
metal implantlar eksternal travma ile yavaflça deforme olmalar› nedeniyle, kafa tas› defektlerinde beyini koruyabilirler, bu özellikleriyle k›r›lgan ve travma ile k›r›labilir
olan polimetil metakrilattan farkl›l›k gösterirler.
HAC özellikle çocuklarda kraniyoplasti defektleri
için kullan›labilir (6). Küçük defektler çabuk haz›rlanabilen HAC kullan›larak uygun biçimde kal›planabilir.
Daha büyük defektler için, daha büyük HAC’lerin bilgisayar yard›ml› dizayn/bilgisayar eflli¤inde üretimi
(CAD/CAM) yap›labilir ve defekt içine küçük de¤iflikliklerle yerlefltirilebilir.
Kulak ve Temporal Kemik
Bafl ve boyuna protez uygulamada en iyi seçim kemi¤e saf
titanyum nesnelerin implantasyonudur. Bu sabit nesneler
yükleme öncesi tamamen kemikle bütünleflir (7,8). Bunlar, deri-delici mesnetler ve protez için ek m›knat›slar›
içeren alt›n köprü ile ba¤lant›l›d›r. Benzer implantlar daha iyi ses iletimi için iflitme yard›mc›lar›n›n temporal ke-
2350
K›s›m X: Fasiyal Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi
TABLO 160.2
SAHAYA GÖRE CERRAH‹ ‹MPLANTLAR
Saha
Biyomateryal
Klinik Uygulama
Kafa derisi
Kafa tas›
Silikon
Silikon, titanyum, tantalum, hidroksiapatit,
polimetil metakrilat
Silikon, gözenekli yüksek dansiteli
polietilen
Titanyum
Platinum-iridyum
Gözenekli polietilen
Titanyum
Silikon, hidroksiapatit, politetrafloroetilen
(PTFE), EPTFE
Polikarbonat
Metilselüler lif silikon
ePTFE, karbonPTFE, gözenekli yüksek
dansiteli polietilen, poliamid,
hidroksiapatit
Kollajen
‹nsan aselüler dermisi
Kalsiyum bazl› hidroksiapatit
Hyaluronik asit türevleri
Dakron polyester, naylon, titanyum
alafl›m
Paslanmaz çelik
Titanyum alafl›m
Titanyum
Silikon
Hidroksiapatit
Silikon, EPTFE, karbonPTFE, gözenekli
yüksek dansiteli polietilen, poliamid
ePTFE
Poliglikolik asit, poliglaktin 910,
polipropilen, paslanmaz çelik
Doku geniflletici
Kraniyoplasti
Elektrot kaplamas›
Osteoentegre implantlar
Kohlear elektrotlar
Auriküler rekonstrüksiyon
Osteoentegre implantlar
Orbital volüm
Kulak
Göz
Yüz
Mandibula
Boyun
mi¤e s›k›ca tespiti amac›yla kullan›labilir, özellikle konjenital kanal atrezisinde ve kronik timpanomastoiditte
ak›nt›l› cerrahi sonras› konvansiyonel kemik-iletim iflitme yard›mc›lar›na k›yasla önerilir.
Koklear implantlar kohlea içine yerlefltirilen uyar›
elektrotlar›n› içerir. Yüksek elektrik iletken ve minimal
doku-elektrot etkilefliminde minimal rektifikasyonlu iki
nadir metal olan platinum ve irridyumdan yap›l›rlar.
Mikrotia rekonstrüksiyonu amac›yla primer olarak
kaburga k›k›rda¤› kullan›lmaktad›r, kolay elde edilebilir,
kesilip flekillendirilebilir, hasta ile büyüme göstermektedir ve otojen bir materyaldir. Düflük oranda pnömotoraks, hipertrofik skar ya da keloid riski vard›r ve meme
geliflimi henüz oluflmam›fl olan bayanlarda do¤ru olarak
saptanamayabilir. Ek olarak, iyi sonuca ulaflmak, genellikle çok aflamal› ifllemler gerektirir. Bununla birlikte kaburga k›k›rda¤› mikrotia tamirinde alt›n standartt›r.
‹ntraoküler lens, yapay göz
Orbital taban fraktürü
Yumuflak doku ve kemik
augmentasyon
Dermal augmentasyon
Dermal augmentasyon
Yumuflak doku dolgusu
Yumuflak doku dolgusu
Rekonstrüksiyon tablas›
Rekonstrüksiyon tablas›
Travma için miniplaklar ve vidalar
Osteoentegre implantlar
Temporomandibüler menisküs
Kemik iletimi
Mentoplasti
Vasküler greftler ve dikifller
Yara kapama
Haz›r formda gözenekli polietilen implantlar baz› cerrahlar taraf›ndan tek ya da iki aflamal› rekonstrüksiyon
amac›yla kullan›l›r. Bu polimer temporopariyetal fasyal
flep ile sar›lmal›d›r ve flep kat ince deri flebi ile kaplan›r.
Bafllang›ç sonucu iyidir, ama fasyal flebin kayb›, deride
y›k›m, saçl› deride hipertrofik skar ve implant›n sertli¤i
nedeniyle potansiyel travma gibi komplikasyon riskleri,
kaburga k›k›rda¤›ndan daha yüksektir. ‹mplant›n yafl ile
birlikte büyümemesi nedeniyle yafla göre boyutland›rma
problemlidir.
Göz
Birçok cerrah orbital blow-out k›r›klar› sonras› orbital taban› desteklemek amac›yla silikon tabakalar kullan›l›r.
Bu materyalin biyouyumlulu¤u mükemmeldir ve do¤ru
boyutlan›p yerlefltirilirse, implant düflük at›l›m oran›na
sahiptir. Küçük k›r›klar için, Gelfilm gibi ince metil selüloz tabakalar› emilene ve skar dokusu oluflana kadar ge-
Bölüm 160: Fasiyal, Bafl ve Boyun Cerrahisinde Greftler ve ‹mplantlar
2351
fiekil 160.1 A: Tümör amaçl› orbital ekzantrasyon yap›lm›fl bayan hastada sa¤ orbital defekt ve titanyum
tespitlerin implantasyonu. B: ‹mplant eklenen m›knat›slarla yerine tutunur. C: Sa¤ orbital protezin manyetik eklentisi onu sabitler. (Courtesy of P.I. Branemark,
MD, Branemark Implant Centers and The Institute for
Experimental Biotechnology, Gothenberg, Sweden,
and Stephen S. Parel, MD, The University of Texas Health Science Center, San Antonio, Texas).
çici destek sa¤lamak amac›yla defekt üzerine yerlefltirilebilir. Travma sonras› enoftalmik gözde orbital volüm, kemik greftler ya da PTFE ya da silikon boncuklar, vitröz
alüminyum oksit ve PTFE kompoziti (Proplast II), hidroksiapatit, ya da ePTFE gibi inert maddelerle yenilenebilir. Geniflleticilerin oftalmolog ile konsültasyonla yerlefltirilmesi, postoperatif diplopiyi azaltabilir. Orbital kemik ile bütünleflmifl implantlar orbital ç›karma sonras›
protezin s›k›ca sabitlenmesinde baflar›yla kullan›lmaktad›rlar (fiekil 160.1). Ifl›nlamaya maruz kalan hastalarda
kemik implantlar hiperbarik oksijen tedavisi kullan›lmad›kça daha az baflar›l›d›r.
Orbital taban›n ciddi fraktürleri boyutu de¤ifltirilebilir titanyum implantlarla onar›labilir (9). Malzeme gerekli boyutta flekillendirilir ve bükülme yöntemiyle gerekli
olan anatomik bölgeye ayarlan›r. ‹mplant vidalarla orbital rime sabitlenebilir. Haz›r formda gözenekli polietilien
implantlar hipoftalmik/endoftalmik gözde, erken yerlefl-
tirme ya da ertelenmifl rekonstrüksiyonda, orbital taban›
destekleyici olarak kullan›labilir.
Baz› polietilien implantlar› flekillendirerek topografik
olarak orbital defekte uydurmak mümkündür. Yavafl emilen Poliglaktin 910’dan yap›lm›fl mefl implantlar orbita taban›n›n yenilenmesinde kullan›labilir. ePTFE’den yap›lm›fl
yumuflak doku pedleri (1-2 mm kal›nl›¤›nda) posttravmatik hipoftalmusta ve temporal augmentasyon için kullan›labilir. Enfeksiyon oran› düflüktür, yabanc› cisim reaksiyonu
minimaldir ve dokular içinde iyi kaynaflmas› vard›r (11).
Bu materyal yumuflak ve k›vr›labilirdir ve defektin boyut ve
flekline göre kolayca flekillendirilir. Poliglaktin sütürler
implant› medial ve lateral orbite s›k›ca tutturabilir.
Polikarbonlar gibi yeni polimerlerden üretilen taklit
göz küresi implantlar›, di¤er göz ile mükemmele yak›n
benzerlikte tasarlanabilir ve boyanabilir. Göz içi lens
implantlar, katarakt ç›kar›lmas›na maruz kalan hastalar
için özel belirlenmifl odaksal uzunlukta üretilmektedir.
2352
K›s›m X: Fasiyal Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi
Alt›n ve platin a¤›rl›klar fasiyal paralizili hastalar›n
rehabilitasyonunda baflar›yla kullan›lmaktad›r. A¤›rl›k
kullan›m› baz› vakalarda tarsorafi yerine geçebilir. Bu nadir metaller doku içinde inerttir ve ince üst göz kapa¤›
içinde iyi tolere edilirler. Tarsus kas›na dikilmesiyle alt›n
a¤›rl›k göz kapa¤›nda geri dönüfllü cerrahi alçalma sa¤lar
(12). Uygun a¤›rl›k, a¤›rl›k-boyutland›rma kiti ile seçilir.
Hasta oturtulur, arzu edilen kapak pozisyonuna ulafl›lana
kadar de¤iflik boyutlardaki a¤›rl›klar göz kapa¤›na yap›flt›r›l›r. A¤›rl›k sterilize edilir ve lokal anestezi ile yerlefltirilir. Bu, üst göz kapa¤› süperior levator kas›n›n gevflemesinin bafllamas›na yard›m ve kapanma için göz kapa¤› itici gücünü artt›rma amac›na hizmet eder.
Orta Yüz Augmentasyonu
Malar bölge, premaksilla ve bazen nazal dorsum augmentasyonu arzu edilir. Birçok cerrah›n k›k›rdak ya da kemik
gibi otojen dokular› tercih etmesine ra¤men alloplastik
materyaller artan baflar› ile kullan›lmaktad›r. Cerrahlar
de¤iflik yollarda mefl (poliglaktin 910, poliamid ve poliester), silikon kal›p, gözenekli PTFE ya da vitröz karbon
lifler ya da PTFE ile kombine aluminyum oksit partikülleri, ePTFE mefl ve BoneSource ve Norian gibi hidroksiapatitleri tercih eder (13-15). Karbon liflerin varl›¤› nedeniyle Proplast I siyaht›r, Proplast II karbonun alüminyum oksit partikülleriyle yer de¤ifltirmifl olmas›ndan dolay› beyazd›r. Lif a¤, gözenek boyutu, enflamatuar yan›t
ve yerine sabitlenebilmeleriyle iliflkili olarak her biyomateryalin avantajlar› ve dezavantajlar› vard›r. Hidroksiapatit çimento kal›n macun biçiminde gelir ve onlay greftler
olarak kal›planabilir ve flekillendirilebilir.
Supramid gibi poliamid ve Mersilen gibi poliester fiber
mefller göreceli olarak yüksek at›lma ve enfeksiyon oranlar› nedeniyle en az tercih edilen materyallerdir. Silikon kal›p mükemmel doku uyumlulu¤una sahiptir, bununla birlikte ön üretimlidir, flekillendirmeye az müsaade eder. Silikon kal›b›n ayn› zamanda fibröz doku kapsülü oluflturmas› nedeniyle eksternal travma ile kolayca bozulabilir.
PTFE gibi küçük gözenek boyutlu implantlarda uniform olarak doku içe büyümesi meydana gelir. ePTFE’nin
1-2 mm kal›nl›¤› nedeniyle fibroblastlar derinlemesine
do¤ru tamamen penetre olabilir, bu, Proplast ve MedPor
gibi daha kal›n gözenekli implantlarda herzaman mümkün olmamaktad›r. Tüm bu materyaller defekte uygun
olarak kesilebilir ve flekil verilebilir (fiekil 160.2). Fasiyal
augmentasyon tabakalar›na ek olarak, ePTFE’nin haz›r çene ve malar implant formlar› da vard›r. Fasiyal ve dudak
augmentasyonu ePTFE ile güvenli olarak yap›labilir (16).
Küçük implantlar› subperiostal olarak yerlefltirmek
mümkün olmas›na ra¤men, genifl implantlar›n periost alt›na yerlefltirilmesi alttaki kemikte bask› nekrozu oluflturarak rezorbsiyona neden olabilir. Alloplastik materyallerin nazal tip ve dorsumda kullan›m› tart›flmal›d›r. Sert silikon implantlar Asya’da kullan›lmaktad›r, ancak yüksek
at›lma oran›na sahiptirler. Baz› cerrahlar nazal dorsuma
silikon implant, nazal tip ve kolumellaya da otojen
auriküler k›k›rdak yerlefltirerek baflar›l› olmufllard›r, bu
daha önce bildirilen yüksek at›lma oran›n› düflürmüfltür
(17). Poliamid mefl, nazal dorsum augmentasyonunda
kullan›lmaktad›r, bununla birlikte yüksek at›lma ve enfeksiyon riski yarat›r. ePTFE burun tipinde augmentasyon amac›yla baflar›yla kullan›lmaktad›r (18). Bu greft
daha kal›n nazal dorsum dokular›nda tolere edilir, periosta s›k›ca tespit edilirse düflük migrasyon oran›na sahiptir. Yumuflakt›r ve daha sert olan silikondan daha “do¤al”
hisse sahiptir. ‹nsan aselüler dermisi nazal dorsum augmentasyonunda, özellikle otojen k›k›rdak kullan›ma haz›r olmad›¤›nda dolgu materyali olarak kullan›labilir. Bazen tamamen emilim söz konusudur ve bu durumda cerrah sekonder augmentasyon planlamal›d›r. Alloplastik
implantlar›n otojen k›k›rdak greftlerle de¤ifltirilmesiyle
baflar›l› sonuçlar bildirilmekte ve önerilmektedir (19)
Perioral ve Fasiyal
Perioral ve fasiyal k›r›fl›klar› olan baz› hastalar için k›r›fl›kl›klar›n azalt›lmas› ve dolgun dudaklar yap›lmas› artan
öneme sahip hale gelmifltir. Fasiyal plastik cerrahlar bu
sonuçlara ulaflmak amac›yla çok say›da alloplastik ve biyolojik implantlar kullan›rlar. ‹nsan aselüler dermisi, tüp
ePTFE implantlar ve otojen ya¤ dudaklar›n boyutunu,
projeksiyonunu artt›rma ve nazolabial oluklar›n derinli¤ini azaltma amac›yla kullan›lmaktad›r. ePTFE’nin tüp
formu yüz hareketleriyle serbestçe oynar görünür, buna
ra¤men baz› hastalarda varl›¤› farkedilebilir (20).
Submental ya da kar›ndan elde edilen ya¤ enjeksiyonlar› bu alanlar için biyolojik dolgu olarak ifl görür. Az
miktardaki bafllang›ç eritemi ve reaksiyon, ya¤ asitlerinin
y›k›l›m›na ba¤l› olabilir, ancak otojen doku genellikle iyi
tolere edilir. Elde etme tekni¤ine ba¤l› olarak biraz emilim
olabilir, bu yüzden genellikle fazla fliflirmeye riayet edilir.
Daha yeni yumuflak doku dolgular›, k›r›fl›k azaltma
ve yumuflak doku augmentasyonunda kollajen enjeksiyonlar›n›n yerini alabilir. Kalsiyum hidroksiapatit tabanl› enjekte edilebilir implant özellikle perioral ve glabellar
olmak üzere birçok yüz k›r›fl›kl›¤›nda kullan›labilir. Enjeksiyon sonras› bafllang›çta a¤r› ve k›sa süreli eritem bildirilmektedir (21). K›smi çapraz ba¤l› hyaluronik asit ve
tam çapraz ba¤l› hyaluron polimer di¤er dolgulard›r. Bu
dolgular yaklafl›k olarak s›ras›yla 6-12 ve 3-4 ay dokuda
kal›rlar. Uzun dönem data kullan›labilir oluncaya kadar
bu dolgu maddelerinin genifl kullan›m›nda dikkatli yaklafl›m savunulmaktad›r (22).
Mandibula
Mandibuler rekonstrüksiyon için kemik kayna¤› otojen
kemiktir. Tafl›y›c› tablalar naylon, Dacron poliester, titanyum ya da tantalumdan üretilir. Bunlar mandibula
fleklinde üretilir ve kay›p segmente benzer flekilde kesilir.
Çeflitli Konular
K›s›m Editörü: Byron J. Bailey
Shawn D. Newlands
K›s›m Çeviri Editörü: Dr. Orhan Y›lmaz
XI
T›bbi Etik Basamaklar
187
Sharen J. Knudsen Byron J. Bailey
Çeviri: Dr. Erkan Vuralkan
Hekim hasta iliflkisinin hastan›n iyili¤i aç›s›ndan önemli
oldu¤u kabul edilir. Toplum bu iliflkide güven, iyilik, gizlilik ve hasta taraf›nda olunmas›n› bekler. Hekim daha
yüksek standartlara ç›kar›l›rken; toplum, doktorlar› finansal olarak ve yüksek sosyal durumla ödüllendirir. Hekim hasta iliflkisi bozuldu¤u zaman da yo¤un toplum
bask›s› geliflir.
Bu bölümde günümüzde karfl›m›za ç›kan hekim hasta iliflkisi incelenmifltir. Ço¤u hekimin bu iliflkideki de¤ifliklikler nedeniyle flafl›rmalar›na ra¤men bir k›sm› da
hastalarla anlaml› iliflkiler kurarak imkanlar› iyi de¤erlendirmektedir. Hastalara önerdi¤imiz teknik karmafl›k
tan› ve tedavi yöntemlerimizin bulundu¤u bir algoritmimiz var. Ama ne zaman pahal› tekniklerin ve ço¤u kez de
invaziv tekniklerin kullan›m›n›n yararl› olaca¤›na karar
vermeliyiz.
TIBB‹ ET‹KTE YEN‹ AYKIRI DURUMLAR
T›bbi çal›flmalar›n biçimsel yöntemi teknik prosedürlerin
örneklemini ve t›bbi veri birikimini vurgulamaktad›r.
Etik içerisindeki çal›flmalar daha az dikkat çekmektedir,
araflt›r›c›lar etik çal›flmalar› daha az önemli gibi görmektedirler. Halbuki uygulamada etik ve yasal konular hasta
bak›m› hizmetinin merkezinde olabilmektedir.Çünkü
hastalar ve toplum, hekimlerin teknik beceriklilik ile uygulama yapmas›n› ve ayn› zamanda önemli etik konular›
tan›mlay›p cevaplamas›n› ümit ederler (1).
Yaflam ve ölüm kararlar›n›n verilmesi ihtiyac› ço¤u
kez ans›z›n olmaktad›r. Problemlerin ilerisi düflünülmedi¤i zaman sonuca ulafl›labilme yetene¤i azalmaktad›r.
Haz›rl›kl› olan hekimler güncel anahtar konulara karfl›
uyan›k olmal›d›rlar. Bunlar:
■ Hekimler yaflam› her zaman uzatmal›lar m›?
■ Giderleri kesmek olaylar› ç›kmaza sokmak m›d›r?
■ Hasta bak›m›n› kim kontrol eder?
■ Hekimler hastalar›na ne kadar›n› anlatmal›d›r?
■ Hekimler s›rlar›n› ne zaman aç›klamal›d›r?
■ Yasal olmak etik olmaya efl de¤er midir?
Bu sorulara yan›t bulmak kolay de¤ildir ve bu yan›tlar
evrensel de¤ildir. Hastan›n etik savunucusu olmak için
hekim güncel konularla yan yana olmal› ve diyaloga aç›k
olmal›d›r. Toplumsal fikirler, kurumsal rehberler ve hastane etik komitelerinin ortaya ç›kmas› geride yatan zor
kararlardaki yükü hafifletirler.
Olgu öyküleri etik ve medikolegal konulardaki çal›flman›n ö¤renilmesinde mükemmel bir kaynakt›r. Afla¤›daki olgular çeflitli etik ikilemler oluflturur, ilave sorular
oluflmas›n› sa¤lar ve düflündürürler; tam analiz sa¤lamazlar. Tüm olgular hayalidir ama kendi klinik deneyimlerimizden do¤rudan al›nm›flt›r.
T›bbi Eti¤in Prensipleri
Afla¤›daki aç›klamalar Amerikan T›p Derne¤i’nin T›bbi
Etik Kanunnamesi’ndendir (1).
1. Bir hekim, flefkatli ve insan haklar›na sayg›l› olacak
biçimde bir t›bbi hizmet sa¤lamaya adanm›fl olmal›d›r.
2. Bir hekim, hastalar›yla ve meslektafllar›yla dürüstçe
anlaflabilmeli, karakter ve yeterlili¤inde eksik olan
hekimleri veya hile yada düzenbazl›kla çal›flanlar› ortaya ç›karmal›d›r.
3. Bir hekim, kanuna sayg›l› olmal› ve hastan›n yarar›na
karfl›t olan koflullardaki de¤ifliklikleri araflt›rma sorumlulu¤unu kabul etmelidir.
4. Bir hekim, hastalar›n, meslektafllar›n›n ve di¤er sa¤l›k
çal›flanlar›n›n haklar›na sayg› duymal› ve yasal s›n›rlar içinde hasta mahremiyetini korumal›d›r.
5. Bir hekim, çal›flmaya, uygulamaya devam etmeli ve
bilimsel bilgilerini ilerletmeye devam etmelidir; uy-
2782
K›s›m XI: Çeflitli Konular
gun bilgiyi hastalara, meslektafllar›na ve halka ulaflt›rmal›d›r; konsültasyon yapmal›; gerekti¤i zaman di¤er
sa¤l›k çal›flanlar›n›n hünerini kullanmal›d›r.
6. Bir hekim, acil durumlar d›fl›nda uygun hasta bak›m›n› sa¤lamal›, kime hizmet verece¤i, kiminle birlikte
olaca¤› nerede sa¤l›k hizmeti verece¤i konusunda serbest olmal›d›r.
7. Bir hekim, geliflmifl toplum oluflmas›na katk›da bulunulan aktivitelere ifltirak etme sorumlulu¤unu kabul
etmelidir.
1. OLGU ÖYKÜSÜ: TIBB‹ HATALARI TARTIfiMAK
Sa¤ kula¤›na stapedektomi yap›lmas›na raz› olan bir
hastan›n kas›t olmadan sol kula¤›n› ameliyat ettiniz. Her
iki kulakta da bir miktar iletim tipi iflitme kayb› var ama
sa¤da daha kötüydü. Ameliyat esnas›nda konjenital
malformasyonlu inkusun stapes bafl›yla tenofibröz ba¤lant›s› oldu¤unu buldunuz; kemikçik zincir protezi ile
onar›m› tercih ettiniz. Ameliyat iyi gitti ve mükemmel bir
sonuç ald›n›z. Hastaya yanl›fl kula¤›n› ameliyat etti¤inizi
söylemenin en iyi yolu nedir?
Hekimlerin yan›lma pay› bir gerçektir. Aç›lan dava
bilgileri, h›zl›ca tarand›¤›nda en az›ndan 30 vakan›n yanl›fl kulakta ameliyat prosedürlerinden kaynakland›¤›n›
gösterir; gerçekte ilk haks›z fiilin oldu¤u olgular›n birinde yanl›fl kulak operasyonunu içerir. 400 hekimin t›bbi
hatalara karfl› kabul ettikleri davran›fllar gözden geçirildi¤inde, cevaplayanlar›n %43’ü yapt›klar› hatalar› hastaya
daima anlatt›klar› söylediler, %48’i bazen anlatt›klar›n›
söylediler. Cevaplayanlar›n dikkat çekti¤i uyar› ise “uygulamalar›n›zda hatalar›n olmayaca¤›n› düflünmeyin,
olacakt›r”.
Bu özel olguda cerrah di¤er kula¤› ameliyat etmeyi
önerebilir ve ücretinden vazgeçebilir.Hekim burada ihmalkard› ama iyi bir sonuç ald›; hasta gerçekten zarar
görmüfl olsayd› durum daha zor olacakt›. Hasta iyi bir
iflitme ile sonucun olmas›ndan dolay› sevinip kolayca hatay› ba¤›fllam›fl olabilir. Ayn› hasta e¤er cerrah›n hatay›
kapatmaya çal›flt›¤›n› fark etseydi ya da cerrah yanl›fl taraf›n ameliyat oldu¤unu reddetseydi nas›l hissederdi?
T›p Enstitüsü (IOM), ABD’deki t›bbi hatalar› konu
al›nd›¤› dikkatle haz›rlanm›fl bir rapor yay›nlad›(3). IOM,
bu ülkede her y›l yaklafl›k 100,000 gereksiz ölümün sa¤l›k çal›flanlar›n›n hatalar›ndan dolay› gerçekleflti¤ini tahmin ediyor. Bu ters olaylar›n say›s›n› azaltmak için hatalar›n bildirilmesini sa¤layan sistemlerin ve sa¤l›k hizmeti
ö¤elerinin yeniden yap›land›r›l›p daha iyi düzeye getirilmesini sa¤lamaktad›r (4). Her birimiz ofislerimizin, kliniklerimizin ve hastanelerimizin hastalar için daha güvenli olmas›n› sa¤lamay› bireysel sorumlulu¤umuz olarak üstlenmeliyiz.
Hatalar›n› kabul etmeyen hekimler kaçamak dil kullanan (dikkatsizlik veya kaza gibi kelimelerle) veya bilgi-
yi saklayanlar nihayetinde hastalar›n›n güvenini kaybederler.Hastalar›n kendi kendilerine hatay› saptayacak olmalar› ve dava açacak olmalar› risktir. Savunmada hekimin temize ç›kmas› zor olacakt›r, hekim yalanc›l›kla tan›nacakt›r.
2. OLGU ÖYKÜSÜ: YAfiAMIN SONU/YAfiAM KURTARMA
ÖLÇÜTLER‹NDE KISITLAMA
46 yafl›nda alkolik erkek ,ses k›s›kl›¤› ile genifl, yaklafl›k t›kay›c› düzeyde hipofarengeal tümörü var. Acil trakeotomi gerektiriyor, kendi iste¤i ile yap›l›yor. Postoperatif
hasta flu notu yaz›yor: “Ben akl› bafl›nday›m ve ölmek
için zaman›m geldiyse … öleyim. Beni makinede yaflatmay› deneyecek kimseyi cehenneme kadar takip edece¤im.” Suni araçlarla yaflamda kalmay› veya kardiyopulmoner canland›rmay› gerektirecek daha ileri durumlar› kabul etmiyor. Henüz kanser için tedaviyi kabul
etmedi. Bu adam›n yaflayan akrabas› veya vekili yok;
t›bbi olarak düflkün bir eriflkin ve sosyal olarak terkedilmiflti.
Trakeotomiyi takiben hastada deliryum tremens ve
neredeyse ölüm gerçekleflti. Durumunun daha kötüye
gitme durumunu geriye çevirmeye karar verme yetkisinin olmad›¤› zamandan beri hastan›n do¤al ölüm emrini iflaret edecek daha ileri f›rsat› olmad›.Tedavisiz, kanser bu hastay› mutlaka öldürecek; tedaviyle yaflama
flans› %20’den azd›r. Tedavi komplikasyon oluflumunu
art›rarak hastanede kal›fl süresini uzatacak, sosyal ba¤›ml›l›k oluflturacakt›r.
Siz bu adam› canland›r›r m›yd›n›z? Küçük bir kural
olarak böylesi bir fley var m›? Hastan›n stage IV hastal›¤›
için tedavi seçeneklerini araflt›r›lma f›rsat› yoktu. Onun
isteklerini denetleyecek veya taraf›na konuflacak hiçbir
aile üyesi yoktu. Tedavi ile devam eder miydiniz? Adam
fakir ve tedavi masraf› art›yor. Hastan›n yo¤un bak›mda
geçirdi¤i sürenin uzamas›na hakk› var m›?
Bu olguda bir çok konu ortaya ç›k›yor. Konulardan
biri hastan›n aç›kça söyledi¤i “canland›rmay›n” emri ama
hekime hastan›n veya yaflayan kiflinin emri olay› resmilefltirmemektedir. Baz› ülkelerde hasta taraf›na ait sa¤l›k
hükümlerini verebilmesi için baflka birini yetkili k›lan
sa¤l›k bak›m› için kal›c› vekalet yetkilisi kanunlaflt›r›lm›flt›r. Bu bilgilerden temel olan› hastan›n tercihlerini savunan vekilin yasal kifli olaca¤›d›r. Otoritenin yoklu¤unda mahkeme bir vasi atayabilir. Hastane temelinde olan
etik komiteler vasi ile ba¤lant›da hareketin yönünü tan›mlamada yard›mc› olabilir. Kanser tedavisinde acil cevaplara ihtiyaç duyulan ço¤u soru ileride öngörülebilecek ve çözülebilecektir.
Sonuçta hastan›n sosyoekonomik durumu anlaml›d›r. Hastan›n sa¤l›k bak›m› için talep büyüktür ama s›n›rs›z de¤ildir. Ortak kurum, sa¤l›k bak›m› kaynaklar›n› eflit
da¤›tmaya isteklidir, kiflisel hasta bak›m›n› belirlemede
bir d›fl faktörü flart koflar. Geleneksel sa¤l›k bak›m› ço¤u
Bölüm 187: T›bbi Etik Basamaklar
bask›y› önemsemez ve sadece hastan›n ihtiyaçlar›na sosyoekonomik durumuna bakmaks›z›n odaklan›r. Frank ve
Davidson, “Baz›lar› sosyoekonomik k›s›tlamalar›n kurumsal veya devletle ilgili hükümlerden has›l oldu¤unu
ve bütün kifliler için tutarl› olmas› gerekti¤ini tart›flmaktad›rlar” diye yazm›flt›rlar(5). Di¤erleri toplumsal fikirlerin bireyselli¤in seviyesinde hükümlere etkili oldu¤u zaman büyük tedbir uygulanmas› gerekti¤ini tart›flmaktad›r.Hekimin hükümetin belgelerle belirledi¤i kurum toplu hareketlerinin s›n›rlar›nda ve hastayla ilgili hizmet etmesi konusunda fikir birli¤i vard›r. Hekimler, baz› yaflamlar›n de¤ersiz oldu¤u ve yaflam›n sonland›r›labilmesi
fikirleri aras›nda bulan›kl›k çizgilerinin oldu¤u hüzünlü
tarihsel olaylar› hat›rlamal›d›r(6).
Yaflam deste¤ini sonland›rman›n en s›k ve en çeldirici ikilemler oldu¤u gösterilmektedir. Hastalar›m›z için en
önemli konu üzerinde odaklanan anahtar sorunlar›n bir
çal›flmas› ile karfl› karfl›ya gelinmektedir(7). Yaflam deste¤inin sonland›r›lmas›n›n vasf› tam olarak afla¤›daki befl
alana yönlendirmelidir:
1. A¤r› ve di¤er semptomlara yaklafl›m yeterli olmal›
2. Ölüm süresinin gereksiz yere uzat›lmas›ndan kaç›n›lmal›
3. Son günlerinde hasta için kontrol hissi sa¤lanmal›
4. Sevdi¤i kiflinin karar verme sorumlulu¤u hafifletilmeli
5. Hastan›n ailesi ile olan iliflkisi pekifltirilmeli
Bugünün karmafl›k t›bbi ikilemi, t›bbi gelenekleri,
etik, kanun, inanç, ekonomi ve felsefenin temel al›nd›¤›
flüphe ve kar›fl›kl›¤›n kar›fl›m›n› içerir. Farkl› gözlemcilerin bak›fl aç›lar›na ve arka plan›na ba¤l› olarak fikirler ayr›lmaktad›r. Ço¤u t›bbi kararlar kaynaklar›n harcamalar›
ile sonuçlan›r. Bu kaynaklar s›n›rl›d›r, herkesin ihtiyaçlar›n› karfl›lamada da yetersizdir. Toplum ve spesifik arac›lar›n (hekimler) t›bbi kayna¤›n da¤›t›m›n› önceliklere göre nas›l yapacaklar› gelecek on y›l süresince ana konu
olacakt›r. Deontologlar bu may›n tarlalar›nda önemli yol
göstericiler olacakt›r.
3. OLGU ÖYKÜSÜ: B‹L‹RK‹fi‹ TANIKLI⁄I
Küçük bir hatan›n oldu¤una inand›¤›n›z bir görevin kötüye kullan›m› vakas›nda savunma yap›yorsunuz. Davac› için gezici tan›k olarak istenilmeyen bir flöhret kazanm›fl olan bir bilirkiflinin atand›¤›n› saptad›¤›n›zda üzüntünüz anlafl›labilir oluyor. Böyle mahkeme salonu taktiklerine karfl› kendinizi nas›l savunursunuz?
Hekimleri bir bilirkifli olarak düflündü¤ünüzde; bir
problem hakk›nda özel bilgisine sayg› duyulan,özel tan›
ve stratejik yaklafl›m hakk›nda fikir sunan öncü bir araflt›r›c› akla gelir. New England Journal of Medicine’deki
olgu tart›flmalar›ndakine benzer flekilde kan›tlamay›
planlayabiliriz. Bilirkiflinin görüflleri mevcut verinin ob-
2783
jektif bir yorumu temelinde olabilir ve en iyi yorum bu
kifli taraf›ndan aç›klanabilir.
Mahkemedeki taraflar için hukuki süreç ne var ki bilirkiflili¤in farkl› bir resmini oluflturur. Mahkemeler bilirkiflili¤in niteliklerini tan›mlamada genifl bir toleransa sahiptir. Çünkü yasama organlar› kesin niteliklerini tan›mlamam›flt›r. Bilirkifliden daval› veya davac›n›n ikisinden
birinin durumunu desteklemesi beklenmektedir. Ço¤u
mahkeme bilirkifli tan›kl›¤›n›n kabul edilebilirli¤i üzerine rehber olan Tan›kl›k Federal Kanunlar›’ndan 702. kanuna ba¤l›d›r. 702. kanun kan›t›n do¤rulu¤unun anlafl›lmas›yla u¤raflan veya konuyla ilgili gerçe¤i tarif etmeye
yard›mc› olan kifli, bilirkifli tan›k olarak kabul edilebilir
diye söylemektedir. Bilirkiflinin vakay› kapsayan alanlar›
tan›mlamas› gerekti¤ini ve önerilen teorinin bu alan›n
üyeleri taraf›ndan da ço¤unlukla kabul gördü¤ünü göstermesi gerekti¤ini flart koflan önceki Frye kanunundan
daha özgür bir bilirkifli tan›k atamas›yla ilgili yorumdur.
Bilirkiflilik komisyonculu¤u hekimlerin elinde bulunan tan›kl›k görevi için bir ücret sa¤lamaktad›r. Bu uygulama bütünüyle yasald›r ancak Amerikan Barosu bile bu
komisyonculuk aktivitelerinin var olan etik problemleri
art›rd›¤›na dair görüflünü yay›nlam›flt›r. Dava ücreti al›nmas› bir bilirkifli için etik de¤ildir.
Gezici tan›kl›k için probleme gelince, yasal ifllemler
süresince bilirkifliye olan güvenin sars›lmas› en geçerli
taktiktir. Bu dava vekili taraf›ndan dikkatli bir sorgulama
ile yap›labilir: Bilirkifli kendisi son zamanlarda bu özel
durumda tedavi uygulam›fl m›? Bilirkifli son zamanlarda
cerrahi uygulama yapm›fl m›? Ne sonuçlar varm›fl? Savunman›n yapt›¤›ndan farkl› olarak iflleyiflin seyrindeki
veri deste¤i nedir, bunlar bir anekdot mudur yoksa gerçek zeminli midir? Gezici tan›k taraf›ndan verilen son kan›t duruflma süresince ortaya ç›kar›lm›fl olabilir. Kan›t
kaynaklar› çeflitli kurumlar taraf›ndan derlenmifltir. Bir
benzer konudaki bilirkifli taraf›ndan verilen kan›t bilirkifli görüflünü s›n›rlayabilir veya yemin alt›nda bir baflka
benzer vakada flimdiki kan›t bunlara taban tabana karfl›t
görüflleri destekliyorsa yalanc› flahitli¤e neden olur.
T›bbi davalar›n epidemisi bizim uzmanl›k alan›m›z›n
güncel uygulamalar›n› tamam›yla etkilemektedir. Tablo
187.1’de Amerikan Cerrahi Koleji’nin temel al›nd›¤› davalardaki iddia çeflitleri ve cerrahi uzmanl›k alan›ndaki
s›kl›klar gösterilmektedir. T›bbi savunma y›ll›k sa¤l›k bak›m giderlerini art›rmaktad›r, y›ll›k mesleki sorumluluk
sigorta ödemelerinin yüksek olmas› gibi, bu giderler
eninde sonunda hastalar taraf›ndan ödenir. Maalesef s›k›nt› çekenlerin de ald›¤› bak›m kalitesine ait giderleri art›rmaktad›r. Hekimlerin yasal sistemle iliflkiden çekinmesine neden olur ama iki faktör ak›lda tutulmal›d›r: E¤er
hiçbir mahkeme ma¤duriyeti telafi etmeyi sa¤lamazsa tek
alternatif yol fliddet yoluyla intikam almak olabilir.
As›l gerçek t›bbi uygulama standartlar›ndaki uzmanlar gibi bizim ilgimiz olmaks›z›n yasal sistemimizin uy-
2784
K›s›m XI: Çeflitli Konular
TABLO 187.1
MESLEK‹ YÜKÜMLÜLÜK DAVALARINDAK‹ ‹DD‹ALAR
Tip
Say› (%)
Usulsüz uygulanm›fl prosedür veya prosedürün uygulanmamas›
Tan›da hata veya yanl›fl tan›
Yanl›fl yönlendirme veya bilgilendirme
Yanl›fl tedavi
Endikasyon yokken veya kontrendike oldu¤unda uygulama
Yanl›fl hasta veya vücut bölümü
Toplama
127 (65.1)
37 (19.0)
12 (6.2)
10 (5.1)
8 (4.1)
1 (0.5)
195
a10 hastan›n iddialar› kodlanmam›flt›r.
Nora PF, Karnell LH. Liability pilot survey examines claims, expert witnesses. Am Coll Surg Bull 1990; 75:17, izniyle.
gun flekilde ifllev görmeyece¤idir. Biz ne zaman ilgili
olursak iyi t›bbi uygulamalar› desteklemek ve kötü t›bbi
uygulamalar karfl›s›nda olmak bizim görevimiz olur. Ayn› zamanda di¤er düflüncelerin üzerinde, en çok ilgiyi
gösterdi¤imiz hastalar›m›z›n flüpheci topluluktan oldu¤unu görüyoruz.
Amerikan sistemi; ücreti ödenen ve kiralanan, flah›sa
ba¤l› kalan daval› ve davac›y› mahkemede temsil eden
avukatlara her iki tarafa da hakk›n› vermeyi garanti etmektedir. Yasal mücadelede ücreti ödenen bilirkiflinin
kat›lmas›yla sorun ortaya ç›kar. Duruflman›n adil bir sonuca ulaflmas›nda kan›t oluflturaca¤› bir rehber meydana
getirilmesine ihtiyaç duyulur (9).
Bilirkiflilik, yay›n› destekleme temelinde savunulabilir oldu¤u, bilirkiflinin önceki kan›t›yla uyumlu oldu¤u,
yan›lt›c›, aldat›c› ve kand›r›c› olmad›¤› sürece yasal korumad›r. Ço¤u hakim çeflitli ortak mant›ksal standartlar›
olan bir bilirkifliye ihtiyaç duyar:
1. Kan›tlar›n›n oldu¤u alanda güncel ve önemli deneyime sahiptir.
2. Bilimsel ve t›bbi gerçekler hususunda dürüstçe tan›kl›k ederler.
3. Uygulamada üstün standartlar› ile al›fl›lm›fl kiflilerdir
(10).
4. OLGU ÖYKÜSÜ: HASTA G‹ZL‹L‹⁄‹
Human immunodeficiency virus (HIV) seropozitif hastan›z var ve cerrahiye ihtiyac› var. Deviye septum nazi ve
nazal polipozisin neden oldu¤u reküren sinüziti haricinde sa¤l›kl› bir kifliydi. O bunun potansiyel bir enfeksiyon
kayna¤› olabilece¤ine inan›yor. Hastan›n bu durumu 2
y›l önce tan› alm›fl ve bunu sigorta flirketinden saklamaya dikkat etmifl. HIV seropozitif durumu saptan›nca sigorta de¤erinin düflmesinden korktu¤u için size hastane personeline durumu anlatmaman›z için yalvar›yor.
Sinus cerrahisini yapar m›yd›n›z? Kart›nda HIV seropozitif durumunu belirtir miydiniz?
Baz› kifliler hekimlerin tüm hastalar›n seropozitif olmas›na ra¤men tedavi etmesi gerekti¤ini tart›flabilir. Ço¤u cerrah tüm hastalarda evrensel önlemleri kullan›r. En
iyi önlemlere ra¤men cerrahlar ellerine i¤ne bat›rabilirler. Baz› eldivenler kullan›m öncesi küçük delikler bulundurabilir. Ayr›ca cerrahtan bak›c›s›na kadar sa¤l›k çal›flanlar›na bu olanaklar› sa¤lamak imkans›zd›r, bu nedenle de ameliyat sonucunda AIDS virüsü ald›¤›n› aç›klayamayacakt›r. Ço¤u görüfl HIV pozitif hastaya elektif cerrahinin yap›lmas› fleklindedir. E¤er ameliyat elektif de¤ilse cerrah bu adam› ameliyat etmeye mecbur mudur?
Amerikan T›p Derne¤i (AMA) kay›tlar›nda hastan›n HIV
durumu tedaviyi reddetmek için etik kurallar› sa¤lamamaktad›r diyor. Ne var ki cerrahlar bu hastalar› invaziv
giriflimlere sevk eden kiflilerin uygulay›c›lar›n riskini almad›¤›n› tart›fl›yorlar. Sa¤l›k çal›flanlar›n›n riskine karfl›n
AIDS hastas›na faydal› olunabilece¤i düflünülmelidir:
Cerrahi giriflimin riskinden daha a¤›r gelecek olan net
endikasyonlar varl›¤›nda cerrahi giriflim endikedir.
Hekim, hastayla karfl›laflabilecek kiflilerin korunmas›
için korunmas› zorunlu oldu¤u için di¤er hastane çal›flanlar›n› hastan›n HIV durumundan haberdar etmelidir.
Bunu yapman›n bir yöntemi tan› belgelenmeden ima edilebilir; kan ve vücut s›v›lar›na karfl› ihtiyatl› olunmas› istenebilir. Di¤er yöntem ise tan› belgelenebilir ama kay›tlara geçirilmemesi talimat› verilebilir. Tüm bunlar›n ötesinde bulafl›c› hastal›k tafl›yan hastalara tedavi ve muayene hizmeti sunan sa¤l›k çal›flanlar›n›n haberdar olmas›
gerekir. Gizlilik s›r saklayan hastay› t›bbi itina göstermesi için özendirir.
5. OLGU ÖYKÜSÜ: UYGUNSUZ HASTA ‹STEKLER‹
Bir hasta sinüs hastal›¤›n›n fliddeti ve burun t›kan›kl›¤›n›n
neden oldu¤u olaylar› de¤ifltirerek septorinoplasti ameliyat›n›n sigorta kapsam›nda yap›labilmesi için sizden
yalan söylemenizi istiyor. Baflka sorun yok, ifllem sadece
kozmetik amaçl› olacak. Baflka bir cerrah›n bu iste¤e
olur dedi¤ini ifade ediyor. Siz nas›l cevap verirdiniz?
Bölüm 187: T›bbi Etik Basamaklar
Bu aç›k sözlü bir aldatma olgusudur. Bu örnekte cerrah›n çeflitli seçenekleri var:
■ Hastan›n iste¤ine uygun devam edilmesi.
■ Nazal deformiteye sekonder nazal fonksiyon bozuklu¤u oldu¤una dair yeniden ya da de¤iflik biçimde de¤erlendirme yaparak cerrahi için gerekçenin onaylanmas›.
■ ‹ste¤i tamam›yla reddedip hastaya uygun bir ödeme
plan› ile çözüm önerilebilir.
■ Baflka bir cerrah önerilebilir.
Her biri ile ilgili fayda ve riskleri de¤erlendirerek en
iyi seçene¤in seçilmesi isteniyor. Yakalanma riskini, aldatma zeminindeki hasta hekim iliflkisini, do¤rulardan
uzaklaflmaya meyilli kifli gibi bölgesel t›bbi kurum taraf›ndan iffla edilme riskini üstlenerek iste¤e basitçe uyum
sa¤lanabilir. Bu seçenekteki riskler abart›l› sunulmufl olmas›na ra¤men sonuçlar çok vahim olabilir.
Bazen hasta yap›lan ifllemin uygun olacak flekilde
kurgulanarak kay›tlar›n de¤ifltirilmesini ister. Baz› hastalar bunu kötü niyet olmadan yapar. Hiç kimseye zarar
vermeyen bir beyaz yalana benzer oldu¤u inanc›ndad›r.
Di¤er hastalar y›llard›r yüksek primler ödediklerini ve
hiç para almad›klar› yorumunu yapar, mant›kl› bulduklar› rasyonalizasyon temelli bir finansal form olarak aç›klamaktad›rlar. Baz›lar›n›n bahane buldu¤u bu tarz fleyi di¤er hastalar yapar ve örneklerinden bahsedebilirler.
Bir çok hasta neden etik ve yasal olmayarak t›bbi kay›tlar› yan›ltt›klar›n› ve herhangi bir durum alt›nda masraf›n geri ödenmesini mant›kl› bir flekilde aç›klar. Sizin
ofisinizden etik olmayan bir cerrah aray›fl› ile ayr›lan hasta en saçma karar fleklini denerler; böyle hastalar yapt›¤›n›z uygulamada önemli bir kayba u¤ratmazlar.
6. OLGU ÖYKÜSÜ: F‹RMA HED‹YELER‹
Büyük bir ilaç firmas›n›n sat›fl mümessili sizi ve sizin iki
partnerinizi Karaipler’de bal›k av› gezisine davet ediyor.
Gitmeyi istemenize ra¤men bu çeflit üretim promosyonlar›n›n etik kurallar›ndan endifle ediyorsunuz. Partneriniz
rahats›zl›¤›n› anlat›yor, bu hediyenin sizin t›bbi karar›n›z›
etkilemeyece¤i fikrine z›t düflüyor. Ayr›ca bu durum için
milyon dolar harcanmaktad›r ve baflka bir hekim daveti kabul edecekse siz neden reddediyorsunuz? Kayg›lar›n›z do¤ru mudur?
Kesinlikle! Amerikan Hekim Koleji(11) yeni görüflünü bildiren tutanakta afla¤›daki tutumu beyan etmektedir: “‹laç endüstrisi taraf›ndan hekimlere teklif edilen hediyeler, konukseverlik veya para yard›m› klinik yarg›n›n
objektif olmas›n› etkileyecekse veya baflkalar›na etkileyecek gibi görünecekse kabul edilmemelidir.” Kabul edilebilir aktivite ve iliflkileri belirlemek için yeterli bir ödül
2785
olarak, hekimler bu genelde bilinen anlaflmalar› isteyip
istemeyeceklerini kendilerine sormal›d›rlar.
T›bbi uygulamalar›n ça¤dafl flirket modellerinde Amerikan Otorinolarengoloji- Bafl Boyun Cerrahisi Akademisi Etik Komitesi’nin haz›rlad›¤› yeni yay›nda bu karmafl›k
konularla bafla ç›kmakta yard›mc› görüfller sunmaktad›r
(12).
Yeni çal›flmalar ilaç flirketlerinden hediyelerin kabulü
hakk›nda ço¤u hekimin serbest b›rak›lmas› görüflüne ters
bir görüflün var oldu¤unu göstermifltir (13,14). Daha
genç hekimler ve hastane personeli daha yafll› hekimlere
ve halka göre bu promosyon aktivitelerinin hasta bak›m›
kararlar›nda daha az etkili olaca¤›na inan›rlar. Özellikle
yüksek miktarda ilaç reçete eden, yo¤un hekimlerin hedef al›nmas›yla ilgili olarak; ilaç flirketlerinden para al›nmas›n›n, yüksek parasal de¤eri olan baz› hediye ve tatillerin kabul edilmesinin çeflitli etik çeldiriciler oldu¤u konusunda meslek birlikleri, deontologlar ve t›p alan›ndaki
bir çok lider aras›nda fikir birli¤i vard›r (15).
7. OLGU ÖYKÜSÜ: C‹NSEL SINIRLAR
Yetiflkinler, siz ve sizin genifl çal›flma grubunuzun ofis yöneticisi kendi istekleri ile romantik bir etkileflime girebilirler. K›sa bir iliflki sonras› aran›zdaki fleyler so¤ur ve iliflki
dostça biter. E¤er varsa, cinsel istismar için dava açma
riskiniz nedir?
Bu sorunun cevab› etkilendi¤ini hayal etti¤imiz taraflara göre daha karmafl›kt›r. Cinsel taciz flikayeti her çal›flan için s›k›nt› vericidir. Eflit ‹stihdam F›rsat› Komisyonu
cinsel tacizi flu flekilde tarif etmifltir: Çal›flma ortam›nda
sald›rgan veya göz korkutucu düflmanl›k yaratma veya kiflisel çal›flma performans›na afl›r› müdahale edici etki ve
amac› olan sözlü veya fiziksel temast›r. Federal kanunlar
15 veya daha fazla çal›flan›n oldu¤u yerlerde uygulan›r
ama bir kaç ülkede daha küçük iflletmeleri de kanunlar
içerir. Sadece arkadaflça olan bir davran›fl güncel kanunlara dayal› yap›lan genifl yorumlar alt›nda yasal olmayabilir.
Anayasa Mahkemesi’nin 1986’daki belirleyici bir
hükmü bu konuyu çok iyi aç›klar (16). Vinson v. Meritor Savings Bank vakas›nda kendi amiri ile cinsel iliflkisi
olan bir kad›na ait dava sunulmufltu. Kad›n bankada çal›flt›¤› 4 y›l boyunca tacizden flikayetçi olmad›. Terfi etmiflti ve kendili¤inden bulundu¤u pozisyondan ayr›ld›.
Davada parasal kayb› talep etmedi; yerine duygusal travma için maddi tazminat alabildi¤i davada kendini baflar›yla savundu. Anayasa Mahkemesi karar› cinsel tacizi
cinsel suçun bir flekli olarak kabul etmifltir. Kad›n›n iflini
kaybetmemifl veya parasal kayb› olmamas›na ra¤men
amirin hareketlerinin düflmanca ortam yaratmas›n›n yasal olmad›¤›n› bildirmifltir.
2786
K›s›m XI: Çeflitli Konular
Önemli maddi de¤eri olmayan zararlar cinsel sald›r›lardan sonuçlanmaktad›r. Çal›flan için cinsel taciz karfl›s›nda talepler mahkeme kayd›na ait bir konudur ve yerel
gazetelerde ortaya ç›kabilir. Yerel veya ülke t›p kurumu
veya hastane yönetim kurulu resmi oturum isteyebilir ve
imtiyazlar›n kayb› ile sonuçlanabilir. Sigortay› üstlenenler savunma masraf›n› veya zararlar›n ödenmesinden kaçabilirler. Çünkü cinsel taciz kas›tl› hareket olarak kabul
edilebilir, özellikle poliçeden ayr›l›r.
‹liflkili bir problem hekimler ve hastalar› aras›ndaki
cinsel temas›n hasta özerkli¤i ve yarar›na olan sayg› prensiplerine zarar verici etik tart›flmalar›n bulundu¤u iliflkileri yasaklamaktad›r. Sonuçta sunulan, erdem temelinde
tart›flma vard›r. fiöyle ki hekimler fedakarl›k ve kendini
geri planda tutmas› gibi mesleki erdemleriyle gurur duyabilmeli ve onlar› hastalarla cinsel iliflkiyi engelleyen bir
s›n›r gibi görmelidir (17).
Ço¤u kez bu iliflkilerin savunulmas› karfl›l›kl› r›za ile
anlaflman›n oldu¤u bir beyand›r. Bu tart›flma hekim-hasta iliflkisindeki güç dengesinin bozulmas› nedeniyle mahkemelerde ve ülke lisans kurullar›n›n hükümlerinde baflar›s›zl›¤›na vesile olmaktad›r.Ço¤u hastan›n farkl› incinebilirlik dereceleri vard›r ve yard›m almaya gelen hastalar› hekim bu s›n›rda kullanmamal›d›r. T›bbi uygulama
yüksek bir imtiyazd›r, bir hak de¤ildir (18).
Ço¤umuz hastaya hizmet etmeye ve hastalar› i¤fal etmek dahil sapk›nl›k ve kötülükten kaç›naca¤›m›za yemin
etmifltik. Oregon T›bbi Denetleme Kurulu’ndan yeni gelen sevindirici bir haber vard›: Toplumun ve hekimin e¤itim program› sayesinde bu bölgede cinsel kötü davran›fllara ait flikayetlerin say›s›nda azalma sa¤lanm›fl (19).
8. OLGU ÖYKÜSÜ: HATALI HEK‹M
Siz yerel hekimlerin yapt›klar›n›n ço¤unlukla görülebildi¤i küçük bir toplulukta yafl›yorsunuz. Sizin cerrah olan bir
meslektafl›n›z bir defadan fazla sosyal ortamlarda sarhofl olmufltu. Sosyal içici olmas›ndan daha fazla alkol
problemi oldu¤undan flüphelendi¤iniz bu durum acil
müdahalede yard›mc› olman›z ile anlafl›ld›. Hekim alkol
kokuyor, mant›ks›z teknik hata yap›yor ve hatal› kararlar
veriyor. Yard›mc› personeliniz bu davran›fl› hakk›nda endifleli olarak size yapaca¤›n›z fleyi soruyor.
Sizin sorumlulu¤unuz nedir, hekime yard›mc› olmak
m›, bu davran›fl› bildirmek mi? Kime bildirirsiniz? Hastay› bilgilendirir misiniz? E¤er kötü bir sonuca neden oldu¤u için dava edilmiflse efl daval› olarak sizin sorumlulu¤unuz nedir?
Suistimal konusu yeni de¤ildir ama bir hekim bu durumun içindeyse özellikle üzücüdür. AMA’n›n Adli ve
Etik Olaylar Kurulu taraf›ndan uygun davran›fl›n, durumun rapor edilmesi ve kötü durumdaki meslektafl›m›z›n
tedaviye çabalamas› için zorlaman›n görev oldu¤u aç›kça
ifade edilmifltir. Hekimin karfl›s›nda olunmas›nda, güvenilir kan›t toplanmas›nda ve kan›t›n yeniden gözden geçirilmesi için uygun davran›fl›n tarif edilmesindeki zorluk bildirilmemifltir. Güvenilirlik ve tedavi konular› esas
olan suistimal konusu ile birlikte seyir izler ama problemin çözümündeki en önemli fleydir. Yetkili organlar ço¤unlukla Devlet T›bbi Denetleme Kurulu veya devlet yada ülke t›p dernekleridir. Hasta veya hastan›n ailesi de¤ildir. Ölçütler hekimin ortaya ç›kmas›n› engeller ve kurul
son karar›n› al›ncaya kadar güvenilirli¤i korunur.
Çünkü cerrahi acildir ve elektif de¤ildir. Hatal› hekimin toplum için tehlikeli durumda oldu¤unu yetkili kurumlara bildirdi¤iniz ve yapt›klar›n› engelledi¤iniz için
jüri sizi suçsuz bulmas› gibi iyi bir sonuç vard›r. E¤er siz
görevlerinizi üstlenmemifl olsayd›n›z “Good Samaritan
Laws” (bu yasaya göre bafl› dertte olan birisini görüp de
yard›m etmemek suç say›lmaktad›r,Amerika ve Kanada’da geçerli kanun) ile kapsan›rd›n›z. Bundan baflka
avukat›n›z yard›mda bulunmam›fl olsayd›n›z durumun
daha kötü olaca¤›n› da iddia edebilirdi.
Bu olguda cerrah›n davran›fllar› hastaneyi de dava
edilme riskine sokmaktad›r. T›bbi personel haklar›n› kabul etmekle sorumludur ve hastane personelinin yetkili
üyeleri bilgilendirilmelidir. Tam bir araflt›rmada flüpheli
davran›fla tan›k olanlar›n yeminli ifadeleri ile do¤rulanm›fl bulgular› göstermesi mümkün olabilir. T›p lisans›n›n
iptali, ask›ya al›nmas› veya s›n›rlanmas›ndan daha az cezalara do¤ru; k›nama gibi, klinik haklar›n s›n›rlanmas›
veya medikal uygulaman›n izlenmesinin istenmesi gibi
cezalar›n s›ralamas› uzun bir seçim listesini içerir.
fiüpheli davran›fl› rakibi taraf›ndan belirtildi¤inde hatal› hekimin bildirilmesi zor olabilir. Özellikle, e¤er hasta hekimin girifliminden zarar görmüflse, suçlamalar ciddiyse durumu belgeleme ihtiyac›n› öngörmeniz gerekir.
Hatal› hekimlerle ilgilenmek her birimizin sorumlulu¤unda olan hayat›n kaç›n›lmaz bir gerçe¤idir. Hastalar›m›za, meslektafllar›m›za, mesle¤imize ve ilgili gerçeklerin
ortaya ç›kmas›na karfl› sorumluyuz. Etkilenen hekimlerin rehabilitasyon program›na bafllamas› için çal›flmal›y›z
(20).
Hatal› hekimin dahi belli haklar› vard›r. Suçlu bulunana kadar suçsuz kabul edilme, do¤ru yöntem ve araflt›rmada adil davran›lmas› hakk›na sahiptir. ‹lac›n ve alkolün oldu¤u olgularda rehabilitasyon, bozulma periyodundan kurtarma merkezli olmaktad›r.
SONUÇ
Bu bölümde klinik uygulamada s›kl›kla karfl›lafl›lan etik
ve yasal görüfllere genel bak›fl› sunduk. T›p, etik ve kanun aras›ndaki ara yüzlerde daima de¤ifliklik olmaktad›r.
Ama önemleri her y›l artmaktad›r (21).
Bölüm 187: T›bbi Etik Basamaklar
KAYNAKLAR
2787